201112_Gynecology-Guidelines

‫פרופ‘ י‘ דור ‪ -‬יו“ר האגודה הישראלית לפוריות‪ .‬בי“ח שיבא‪.‬‬ ‫פרופ‘ א‘ לוין ‪ -‬בי“ח הדסה ירושלים‪.‬‬ ‫פרופ‘ ע‘ עמית ‪ -‬בי“ח איכילוב‪.‬‬ ‫פרופ‘ ד‘ לברן ‪ -‬בי“ח וולפסון‪.‬‬ ‫ד“ר מ‘ דירנפלד ‪ -‬בי“ח הכרמל‪.‬‬ ‫* בתהליכי ניסוח‪ .‬אשרור יופץ בנפרד‪.‬‬

‫‪- 365 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אין מגבלה של חלוקת ביציות ליותר מאשר נתרמת אחת ובתנאי שכל נתרמת‬ ‫תקבל ‪ 3‬ביציות לפחות‪.‬‬

‫תגמול התורמת‬ ‫תרומת ביציות תהיה ללא תשלום‪.‬‬ ‫התורמת תהיה זכאית להחזר הוצאות סביר‪.‬‬ ‫במידה והתורמת מטופלת בהפריה חוץ@גופית בעצמה‪ ,‬לא תהיה זכאית לתגמול‬ ‫נוסף‪ ,‬לבד מהקלות סבירות בתשלומים להם היא נדרשת בגין הטיפול בה עצמה‪.‬‬

‫רישום תורמות ונתרמות‬ ‫ינוהל רישום של התורמת והנתרמת )לפי המפורט בנספח מס‘ ‪ (*1‬ונתוני הרישום‬ ‫ישמרו בחשאיות מוחלטת ביחידה המטפלת‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬תרומת ביציות מתורמת שאיננה מטופלת‪ ,‬איננה ישימה ותינתן‬ ‫לביצוע רק לאחר חקיקה או היתר מתאימים‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Guidelines for Gamete and Embryo donation. American Society‬‬ ‫‪for Reproductive Medicine, 1999.‬‬ ‫‪2. Englert Y. and Govaerts I. Oocyte donation. Hum. Reprod., 13‬‬ ‫‪(Suppl. 2) ,90-97, 1998.‬‬

‫‪- 364 -‬‬

‫‪.ĦđĕĦđĞĚĥĚ ĦđĕĦĥĤđĦ ĦđĘēĚ ĦĘĘđĥĐ ĦĕĦēĠĥĚđ ĦĕĥĕČ ĐĕĤđĔĝĕĐ ¤‬‬ ‫‪.ĦĕĎđĘđģĜĕĎ Đģĕďčđ ďĥ Ħģĕďč ,ĦĕĜĠđĎ Đģĕďč ¤‬‬ ‫‪.ĝģĒąĕĕĔĘ Ħđģĕďč ¤‬‬ ‫‪.ĐĕĘėđ ďčė ĕďđģĠĦđ ęď ĦĤĕĠĝ ¤‬‬ ‫‪.ĦĕčĤĦđ ĦĕĘĘėĘ ěĦĥ ¤‬‬ ‫‪.VDRL, HIV, HCV, HBsAg - ĦđĕĎđĘđĤĝ Ħđģĕďč ¤‬‬ ‫‪.Rhąđ ęď Ďđĝ ¤‬‬ ‫‪ęĕĕĤĥĠČĐ ęĕĜđėĕĝĐ ĐĘ đĤčĝđĐĥ ĤēČĘ ĐĚđĤĦĘ čĦėč ĐĦĚėĝĐ ĐĞĕčĐ ĦĚĤđĦĐ ¤‬‬ ‫לבריאותה‪.‬‬ ‫‪.ĥďđē đĦđČč ĦđĤĐĘ ČĘ ĦĚĤđĦĘ ġĞĕĕĘ ĥĕ ¤‬‬ ‫בדיקות גנטיות נוספות לתורמת‪:‬‬ ‫באשר לבדיקות גנטיות יש לקבל הסכמה מדעת מראש מהתורמת לביצוע הבדיקות‬ ‫בעתיד או לשמור דם‪.‬‬

‫מגבלות הטיפול לתורמת הביציות‬ ‫‪ .1‬לתורמת שאינה מטופלת מספר טיפולי ההפריה החוץ@גופית יוגבל ל@‪.3‬‬ ‫‪ .2‬הטיפול להשראת ביוץ יהיה מתון ומבוקר‪ ,‬ובטיפול הראשון לא יעלה המינון‬ ‫היומי על ‪ 225‬יח‘ ‪.FSH‬‬

‫‪- 363 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫תנאים יסודיים לתורמת‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪.ěđĕĤĕĐ ĦĎĥĐ ęĥĘ ĦĕĠđĎąġđē ĐĕĤĠĐ Ęĥ ĐĤĔĚĘ ģĤ ĐĥĞĕĦ ĦĕĢĕč ĦĘĕĔĜ ¤‬‬

‫הגדרות‬ ‫תורמת‪:‬‬ ‫אישה המסכימה לתרום ביציות לאישה אחרת‪.‬‬ ‫נתרמת‪:‬‬ ‫מטופלת הזקוקה לתרומת ביציות להשגת היריון‪) .‬לפי אחת מההוריות שלעיל(‪.‬‬ ‫תורמת שנמצאת בטיפול ‪:IVF‬‬ ‫תורמת המטופלת בעצמה בהפריה חוץ@גופית‪.‬‬ ‫תורמת שאינה נמצאת בטיפול ‪:IVF‬‬ ‫תורמת שאינה זקוקה לטיפול הפריה חוץ@גופית‪ ,‬ומוכנה לתרום מביציותיה לאישה‬ ‫אחרת‪.‬‬

‫תנאים לקבלת נתרמת לטיפול‬ ‫אין הורית נגד מוחלטת להריון‪.‬‬

‫מי תוכל לתרום ביציות‬ ‫‪ .1‬נשים העוברות הפריה חוץ@גופית עבור עצמן ומוכנות לתרום חלק מהביציות‪.‬‬ ‫‪ .2‬נשים שאינן זקוקות לטיפולי פוריות ועומדות בתנאים היסודיים לתורמת‬ ‫ביציות )ראו להלן(‪.‬‬ ‫בכל מקרה תהיינה התורמות אנונימיות לנתרמות‪.‬‬ ‫גיל התורמת לא יעלה על ‪ 35‬שנים‪ .‬גיל תורמת שאינה מטופלת בהפריה חוץ@‬ ‫גופית יהיה מעל ‪.20‬‬

‫‪- 362 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪207‬‬

‫תרומת ביציות‬ ‫מאי ‪2000‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫מזה שנים תרומת ביציות היא טיפול רפואי מקובל‪ ,‬בארץ ובעולם‪ ,‬לאי@פוריות‪,‬‬ ‫בהוריות הבאות‪:‬‬ ‫‪ĐčđĎĦ) .ĦĦēĠđĚ ĦĕĦĘēĥ ĐčĤĒĤ đČ ĦđĘēĥ Ĥĝē ,ĕĦĘēĥ Ęĥė ęĞ ęĕĥĜ ¤‬‬ ‫שחלתית ירודה(‪.‬‬ ‫‪.ĐĘď ĦđėĕČč ęĕĤčđĞ đČ/đ ĦđĕĢĕč ĦđĤĢđĕ Ğđčģ ěĠđČčĥ ęĕĥĜ ¤‬‬ ‫‪.ĦĕĠđĎąġđē ĐĕĤĠĐ ĕĘđĠĕĔč ĦđĤĐĘ ęĕĤĒđē ĦđĜđĕĝĕĜč đĘĥėĜĥ ęĕĥĜ ¤‬‬ ‫‪.ĕĦđĞĚĥĚ ĕĔĜĎ ęĎĠĘ ĦđĕČĥĜ ęĕĥĜ ¤‬‬ ‫‪:45 ĘĕĎ ĘĞĚ ęĕĥĜ ¤‬‬ ‫תרומת ביציות מאישה מצריכה השראת ביוץ ושאיבת ביציות הכרוכה באי‬ ‫נוחות ובסיכון מסוים לתורמת‪.‬‬ ‫‪- 361 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫השכיחים אף הם בנשים עם ‪ ,PCOS‬מגדילים את הסיכון למחלות לב וכלי דם‬ ‫)‪ .(Cardio and Cerebrovascular Disease‬ירידה במשקל‪ ,‬דיאטה ופעילות‬ ‫גופנית עשויים להפחית סיכונים אלה‪ .‬יש עדיין צורך בהוכחות התומכות‬ ‫בטיפול ארוך טווח בתרופות להורדת רמת האינסולין במצבים אלה‪.‬‬ ‫‪ PCOS ęĞ ęĕĥĜč ¤‬קיים סיכון מוגבר להתפתחות סכרת הריון ויתר לחץ דם‬ ‫בהריון‪ .‬הסיכון לסרטן של רירית הרחם )‪ (Endometrial carcinoma‬גבוה פי‬ ‫חמש בנשים עם ‪ PCOS‬בהשוואה לאוכלוסיה הכללית בשל פעולה ממושכת‬ ‫של אסטרוגן שאינה מנוגדת על ידי פרוגסטרון )‪ .(Unopposed oestrogen‬ניתן‬ ‫למנוע זאת על ידי טיפול בתכשיר פרוגסטין באופן מחזורי או אחת לשלושה‬ ‫חדשים להשראת דמום רחמי‪.‬‬

‫הערות‬ ‫‪ .1‬התקבלו מאת פרופ‘ הרמן‪:‬‬ ‫‪ÂĕĦĘēĥ ĤĦĕ ĕđĤĕĎÂĘ ĦđĜĥĘ ÂĦĕĦĘēĥ ĤĦĕ ĦĕĕĤĎà ĞĕĠđĚĥ ęđģĚč ¤‬‬ ‫‪ 5-9 ęĕĚĕ ĔĤĔĕĢ ĠĕĚđĘė ¤‬במקום ‪.2-4‬‬ ‫‪ IVF ĕĘđĠĕĔ čđĤč ¤‬משתמשים בדיכוי עם ‪ GnRH agonist‬ותחת דיכוי זה‬ ‫אין טעם לתת ‪ GnRH agonist‬במקום ‪ hCG‬למניעת ‪.OHSS‬‬ ‫‪ Estrogen ¤‬במקום ‪.Oestrogen‬‬ ‫‪ .2‬התקבלה מאת ד“ר חגית דאום‪ ,‬מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬הדסה הר הצופים‬ ‫ירושלים‪:‬‬ ‫‪ USąč ĤđĔĕĜ ¤‬ולא ניתור‪.‬‬

‫‪- 360 -‬‬

‫‪ (Laparoscopic ovarian drilling-LOD) ĐĕĠđģĝđĤĠĘč ĦđĘēĥĐ ĤđĤĕē ¤‬באמצעות‬ ‫צריבה עם ‪ monopolar cautery‬או לייזר נמצא יעיל להשבת ביוץ ולהשגת‬ ‫הריון‪ ,‬בעיקר בנשים במשקל תקין ורמות גבוהות של ‪ .LH‬מספר החורים‬ ‫הרצוי הינו בין ‪ 4‬עד ‪ 10‬בכל צד בהתאם לגודל השחלה‪ .‬יתרונות הטיפול הם‬ ‫א‪ .‬טיפול חד פעמי ב‪ .‬שיעורים נמוכים מאד של הריונות מרובי עוברים ג‪ .‬ללא‬ ‫סיכון לגריית יתר שחלתית‪ .‬אצל נשים שאינן מבייצות בתוך שלושה חדשים‬ ‫מהניתוח ניתן להתחיל טיפול בכלומיפן ציטרט או בגונדוטרופינים במינון‬ ‫נמוך באופן מוצלח‪.‬‬ ‫‪ (IVF) ĦĕĠđĎ ġđē ĐĕĤĠĐ ĘđĠĕĔ ¤‬מבוצע בנשים עם ‪ PCOS‬וחסר ביוץ כאשר‬ ‫קיימים גורמים נוספים לאי פריון או כאשר הטיפולים להשראת ביוץ שהוזכרו‬ ‫למעלה לא הסתיימו בהצלחה‪ .‬מומלץ מינון התחלתי נמוך של גונדוטרופינים‬ ‫לגירוי שחלתי מבוקר‪ ,‬במיוחד במחזור הטיפול הראשון‪ .‬פרוטוקול טיפול המשלב‬ ‫אנטגוניסט של ‪ GnRH‬עשוי להפחית את הסיכון לגריית יתר שחלתית וכמוכן‬ ‫החלפת ‪ hCG‬במינון חד פעמי של ‪ GnRH agonist‬עבור נשים בסכנה מידית‬ ‫עשויה להיות חלופה מוצלחת יותר מביטול מחזור הטיפול או ‪ .Coasting‬לפי‬ ‫דיווחים אחרונים‪ ,‬תוספת של מטפורמין ואו טיפול מקדים עם גלולות למניעת‬ ‫הריון יכולים אף הם לסייע להצלחת הטיפול‪ .‬בנשים הנמצאות בסיכון לתסמונת‬ ‫גירוי יתר שחלתי‪ ,‬ניתן להקטין או למנוע את החשיפה לגונדוטרופינים על ידי‬ ‫שימוש בשיטת ‪ ,(In Vitro Maturation) IVM‬המבוססת על שאיבת זקיקים‬ ‫קטנים ללא גירוי שחלתי‪ ,‬או עם גירוי מינימאלי בלבד‪ ,‬והבשלת הביציות‬ ‫במעבדה‪.‬‬

‫השלכות ארוכות טווח לבריאותן של נשים עם ‪E8DH‬‬ ‫‪ PCOS ęĞ ęĕĥĜ ¤‬שהינן בעודף משקל‪ ,‬עם היפראינסולינמיה והיפראנדרוגנמיה‬ ‫נמצאות בסיכון גבוה להתפתחות סינדרום ‪ X‬בעתיד‪ .‬ללא טיפול‪ ,‬הסיכון‬ ‫להתפתחות סכרת מבוגרים גבוה פי ‪ ,7‬ויתר לחץ דם פי ‪ 4‬בהשוואה לאוכלוסייה‬ ‫הכללית‪ .‬שני מצבים אלה‪ ,‬וכן היפרליפידמיה והיפרהומוציסטאינמיה‬ ‫‪- 359 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫עוברים‪ .‬אין עוד מקום לשימוש בתבניות טיפול אחרות בגונדוטרופינים בנשים‬ ‫עם ‪.PCOS‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫שלילית על שגשוג האנדומטריום‪ .‬בנוכחות יותר משני זקיקים בשלים‬ ‫)<‪15‬ממ( הסיכון להריון מרובה עוברים מוגבר‪ .‬שימוש באולטראסונד עוזר‬ ‫גם לגלות ציסטות שחלתיות לפני התחלת מחזור הטיפול ועוזר גם בתזמון‬ ‫של מתן ‪.HCG‬‬ ‫ד‪ .‬שמוש ב ‪ HCG‬להשראת השלב הסופי של הביוץ אינו הכרחי בטיפול עם‬ ‫קלומיפן ואינו משפר את התוצאות אך עוזר בתזמון של קיום יחסים או הזרעה‬ ‫תוך רחמית‪.‬‬ ‫‪ĦČ ĤĕčĎĐĘ Ęđėĕĥ ,čĔĕĐ ĤėđĚ ĕĘČĤđČ ĦĤėĝ ďĎđĜ ĤĕĥėĦ đĜĕĐ ěĕĚĤđĠĔĚ ¤‬‬ ‫תדירות הביוץ בנשים עם ‪ ,PCOS‬קרוב לודאי על ידי הורדת רמות אינסולין‬ ‫ואנדרוגנים‪ .‬המינון המקובל להתוויה זו הוא ‪ 1500-2500‬מג‘ ליום בהתאם‬ ‫למשקל הגוף‪ .‬יעילותו אינה תלויה באבחנה מוכחת של תנגודת לאינסולין‪ ,‬אין‬ ‫עדות לכך שהוא טרטוגני והשאלה האם להמשיך אותו במהלך ההריון נותרה‬ ‫פתוחה ונשארת לשיקול דעתו של הרופא‪ ..‬השימוש במטפורמין יתכן כתכשיר‬ ‫יחיד בקו ראשון לטיפול‪ ,‬או בצרופים שונים עם כלומיפן ציטרט או כתוספת‬ ‫לכלומיפן בנשים שאינן מבייצות עם כלומיפן בלבד )‪.(Clomiphene Resistant‬‬ ‫תופעות לוואי במערכת העיכול הינן שכיחות‪ .‬מחקרים איכותיים שפורסמו‬ ‫לאחרונה מעידים על כך שכלומיפן יעיל באופן משמעותי ביותר להשגת ביוץ‬ ‫והריון בהשוואה למטפורמין‪ ,‬ששילוב כלומיפן עם מטפורמין מביא לתוצאות‬ ‫הדומות לאלה עם כלומיפן בלבד‪ ,‬אך יתכן שיש תועלת בשילוב כלומיפן עם‬ ‫מטפורמין בנשים שאינן מבייצות עם כלומיפן )‪ (Clomiphene Resistant‬לפני‬ ‫מעבר לטיפול בגונדוטרופינים במינון נמוך‪.‬‬ ‫‪ĖČ ,ěđĕĤĐĘ ČĕčĐĘđ ġđĕč ĦđĤĥĐĘ ďĞđĕĚ ĖđĚĜ ěđĜĕĚč ęĕĜĕĠđĤĔđďĜđĎč ĘđĠĕĔ ¤‬‬ ‫למנוע את הסיבוכים הקשורים עם התפתחות זקיקים מרובים כגון‪ :‬תסמונת‬ ‫גריית יתר שחלתית ) ‪ (Ovarian Hyperstimulation Syndrome‬והריונות‬ ‫מרובי עוברים‪ .‬על ידי שימוש במינון התחלתי של ‪ 50-75‬יח‘ ‪ FSH‬ליום‪,‬‬ ‫מבלי להעלות מינון זה במשך ‪ 7-14‬יום‪ ,‬והעלאות מינון מתונות של ‪25-37.5‬‬ ‫יח‘ לאחר מכן‪ ,‬ניתן להשיג שיעורי הריון של למעלה מ ‪ 20%‬למחזור טיפול‪,‬‬ ‫אך למנוע כמעט לחלוטין התפתחות גריית יתר שחלתית‪ .‬ושעור ההריונות‬ ‫מרובי העוברים בגישה זו נמוך מ@‪ .6%‬כאשר מתפתחים יותר משלושה זקיקים‬ ‫בקטר שווה או גדול מ ‪ 16‬ממ‘ המנעות ממתן ‪ HCG‬עשויה למנוע הריון מרובה‬ ‫‪- 358 -‬‬

‫‪ĦĤĚđē ĦĕēĠĐĘ ČđĐ ğČ Ęđėĕ ,ĦĤėĝč ĘđĠĕĔĘ ĘčđģĚđ ĤėđĚ ĤĕĥėĦ ,ěĕĚĤđĠĔĚ ¤‬‬ ‫שיעור יתר‪ ,‬אך אינו מומלץ בד“כ כקו טיפולי ראשוני כאשר שיעור יתר הוא‬ ‫התלונה העיקרית‪.‬‬

‫חסר ביוץ ואי פריון‬ ‫‪ĦĜĕĕĜđĞĚĐ ĘģĥĚ ğďđĞ ęĞ ĐĥČč ěđĥČĤĐ ĘđĠĕĔĐ đģ ĐĜĕĐ ĘģĥĚč ĐďĕĤĕ ¤‬‬ ‫בהריון‪ .‬ירידה של ‪ 5%‬או יותר במשקל הגוף עשויה לעיתים להספיק להשגת‬ ‫ביוץ והריון‪ ,‬וחשובה גם להפחתה בשיעורי ההפלות‪.‬‬ ‫‪ (Clomiphene Citrate) ĔĤĔĕĢ ěĠĕĚđĘė ¤‬הינה תרופת הבחירה כקו ראשון‬ ‫להשראת ביוץ‪.‬‬ ‫א‪ .‬המינון המומלץ במחזור הראשון הוא ‪ 50‬מג‘ ליום במשך חמישה ימים‪ ,‬החל‬ ‫מיום ‪ 2-5‬לוסת עצמוני או מושרה על ידי פרוגסטין‪ .‬במידה ואין משיגים‬ ‫ביוץ במינון זה עולים ל ‪ 100‬מג‘יום במחזור הבא ול@‪ 150‬מג‘ במחזור שלאחר‬ ‫מכן‪ ,‬במידה ואין ביוץ עם ‪100‬מג‘‪ .‬מינונים גדולים מ@‪150‬מג‘יום אומנם‬ ‫אפשריים אך יניבו מספר מאד מצומצם של הריונות נוספים‪ .‬אצל נשים עם‬ ‫חשד לתגובת יתר לקלומיפן אפשר בהחלט להתחיל עם ‪ 25‬מג‘יןם‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כלומיפן יגרום לביוץ בכ@‪ 75%‬מהמקרים והריון יושג בכ@‪ 40%-35‬מהמקרים‪.‬‬ ‫כשלון בהשגת ביוץ שכיח בנשים עם עודף משקל ניכר‪ ,‬וכן בנשים עם‬ ‫רמות גבוהות של ‪ ,LH‬אינסולין או אנדרוגנים בסרום‪ .‬במידה ומדובר על‬ ‫חסר תגובה לכלומיפן במינון של ‪ 150‬מג‘ ליום‪ ,‬עובי רירית רחם קטן מ@‪7‬‬ ‫ממ‘ בסמוך לביוץ‪ ,‬או כשלון בהשגת הריון בתוך ‪ 4-6‬מחזורים עם ביוץ‪ ,‬יש‬ ‫לשקול שינוי בגישה הטיפולית‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ניתור באולטראסונד של מחזור טיפול עם קלומיפן אינו הכרחי אך עשוי‬ ‫לשפר את יעילות ובטיחות הטיפול‪ ,‬על ידי הפחתת הסיכון להריון מרובה‬ ‫עוברים במקרה של תגובה חזקה‪ ,‬ואבחון מוקדם של המקרים עם השפעה‬ ‫‪- 357 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĐĜģČĘ ęĕĕĦĤđĝĚ ęĕĘđĠĕĔđ ĤĞĕĥ ĦĤĝĐĘ ęĕĕĜėĚ ęĕĞĢĚČč ęĎ ĥĚĦĥĐĘ ěĦĕĜ ¤‬‬ ‫עקשני‪ ,‬בעיקר בעת ההמתנה להשפעת הטיפול התרופתי‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫)שינוי באורח החיים( מהווים טיפול יעיל‪ .‬ירידה קלה של כ@‪ 5%‬או יותר במשקל‬ ‫יכולה להפחית משמעותית חומרת שיעור יתר ואקנה‪ ,‬ולהביא להסדרת המחזור‬ ‫ולביוץ‪ .‬יש לכן לתת הסבר מקיף ומעורר מוטיבציה לגבי אפשרויות אלה כבר‬ ‫בפגישת הייעוץ הראשונית‪.‬‬

‫שיעור יתר ואקנה‬ ‫בכ@‪ 92%‬עם שיעור יתר וכ@‪ 84%‬מהנשים עם אקנה מהווה ‪ PCOS‬את הגורם‬ ‫לתופעה‪.‬‬ ‫‪Čĕčĕĥ ęĕĕēĐ ēĤđČč ĕđĜĕĥ ĦđĕĐĘ ĖĕĤĢ ĘģĥĚ ğďđĞ ęĞ ęĕĥĜč ěđĥČĤĐ čĘĥĐ ¤‬‬ ‫לירידה במשקל‪ .‬ירידה של ‪ 5%-10‬במשקל הגוף יכולה להביא לשיפור משמעותי‬ ‫בשיעור יתר בתוך כששה חדשים במרבית הנשים‪.‬‬ ‫‪ Cyproterone Acetate (CPA 2 ĕĜĎđĤďĜČąĕĔĜČĐ ĤĕĥėĦĐ čđĘĕĥ ¤‬מג‘ ליום(‬ ‫ו@‪ Ethinyl Oestradiol (35‬מיקגר‘ ליום( )‪ (Diane 35‬הינו טיפול יעיל ביותר‬ ‫כאשר ניתן באופן מחזורי‪ .‬ניתן לראות שיפור ניכר באקנה בתוך שלושה חדשים‬ ‫ובשיעור יתר לאחר תשעה חדשי טיפול‪ .‬תוספת של ‪ CPA‬במינון של ‪10-100‬‬ ‫מג‘ ליום בעשרת הימים הראשונים של הטיפול המחזורי המשולב נמצאה יעילה‬ ‫במקרים קשים יותר‪ .‬שילוב אחר של הפרוגסטין האנטי@אנדרוגני ‪Drospirenone‬‬ ‫)‪ 3‬מג‘ ליום( ו@‪ 30) Ethinyl Oestradiol‬מיקגר‘ ליום( )‪ (Yasmin‬נמצא יעיל‬ ‫אף הוא בהתוויה זו‪.‬‬ ‫‪ĤĦĕ ĤđĞĕĥč ĕĔĕČ ĤđĠĕĥĘ ČđĐ ğČ Čĕčĕ ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ĦčĘđĥĚ ĐĘđĘĎč ĘđĠĕĔ ¤‬‬ ‫ובאקנה‪ ,‬אך טיפול זה פחות יעיל מאשר הטיפול בתרופות אנטי@אנדרוגניות‬ ‫ספציפיות‪.‬‬ ‫‪ ¤‬תכשירים אנטי@אנדרוגניים נוספים כוללים‪,Spironolactone ,Flutamide :‬‬ ‫‪ .Finasteride‬אלו נמצאים בשימוש בעיקר בארה“ב שבה השימוש ב@‪ CPA‬אינו‬ ‫מותר‪ .‬יש צורך להוסיף טיפול למניעת הריון בעת השימוש בתכשירים אלה‪.‬‬

‫‪- 356 -‬‬

‫היפראנדרוגניזם‪:‬‬ ‫סימנים קליניים של היפראנדרוגניזם כוללים‪ :‬שעור יתר‪ ,‬אקנה‪ ,‬התקרחות )עם‬ ‫תבנית גברית(‪ ,‬וויריליזציה משמעותית‪ .‬מאפיינים ביוכימיים כוללים רמות מוגברות‬ ‫של טסטוסטרון )‪ (Total‬ואנדרוסטנדיון‪ ,‬ואינדקס אנדרוגני מוגבר )‪Free Androgen‬‬ ‫‪.(Index‬‬ ‫שחלות פוליציסטיות‪:‬‬ ‫המצאות של ‪ 12‬או יותר זקיקים בגדל ‪ 2-9‬ממ‘ באחת מהשחלות ו‪/‬או נפח שחלה‬ ‫מוגבר )<‪ 10‬מל‘(‪ .‬ספירת הזקיקים אינה בתוקף בנוכחות זקיק בגודל יותר מ@‪9‬‬ ‫ממ‪.‬‬ ‫לקביעת האבחנה‪ ,‬אין בהכרח צורך בבצוע בדיקות מעבדה אלא על מנת לשלול‬ ‫חשד לתסמונות דומות כגון ‪) CAH‬בדיקת )‪17-Hydroxy-Progesterone‬‬ ‫או לשלול גידולים מפרישי אנדרוגנים )בדיקות ‪ .(DHEAS ,FIA ,T‬בדיקות‬ ‫תנגודת לאינסולין אינן תורמות לקביעת האבחנה ואינן אמינות‪ .‬במידה ומדובר‬ ‫על קביעת קו בסיס לצורך מעקב אחרי נשים עם חשד לתסמונת המטאבולית‪,‬‬ ‫הבדיקה המומלצת הינה ‪.OGTT‬‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול בנשים עם ‪ PCOS‬תלוי בתסמינים שבעטיים פונות הנשים לטיפול‪ .‬בין‬ ‫אם מדובר בתסמינים של היפראנדרוגניזם כמו שיעור יתר ואקנה‪ ,‬אוליגו‪ -‬או‬ ‫אמנוריאה‪ ,‬או חסר ביוץ‪ ,‬קו הטיפול הראשון בנשים הנמצאות בעודף משקל או‬ ‫עם השמנת יתר בולטת הינו ירידה במשקל‪.‬‬

‫ירידה במשקל‬ ‫עודף משקל שכיח במרבית הנשים עם ‪ .PCOS‬עודף שומן בגוו )‪ (Trunk‬ובבטן‬ ‫בנשים עם ‪ PCOS‬מחמיר תנגודת לאינסולין והיפראנדרוגניזם וכתוצאה מכך‬ ‫את חומרת התסמינים‪ .‬למרבה המזל‪ ,‬גם ההפך נכון‪ ,‬ולכן דיאטה ופעילות גופנית‬ ‫‪- 355 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫חסר ביוץ או מיעוט ביוצים‪:‬‬ ‫ביוץ מתרחש בתדירות של פחות מפעם בשלושים וחמישה יום‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪206‬‬

‫תסמונת השחלות‬ ‫הפוליציסטיות ‪E8DH -‬‬

‫ ‪ EdanXnhi^X DkVgn HncYgdbZ‬‬ ‫פברואר ‪2010‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הגדרה‬ ‫פגישת הקונצנזוס של ‪ ESHRE/ASRM‬שנערכה ברוטרדם הציעה את ההגדרה‬ ‫הבאה לתסמונת‪ ,‬אשר אומצה באופן נרחב‪:‬‬ ‫‪ .1‬קיום שניים משלושת התנאים הבאים מספיק לאישור האבחנה‪:‬חסר ביוץ או‬ ‫ביוץ מועט ונדיר )‪(Oligo- or Anovulation‬‬ ‫‪ .2‬היפראנדרוגניזם ביוכימי או קליני‬ ‫‪ .3‬מבנה פוליציסטי של השחלות בבדיקת על@שמע‬ ‫יש לשלול תסמונות בעלות מאפיינים דומים כמו ‪Congenital Adrenal Hyperplasia‬‬ ‫)‪ ,(CAH‬גידולים מפרישי אנדרוגנים‪ ,‬ותסמונת קושינג‪.‬‬ ‫‪- 354 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Garcia Velasco JA et al Fertil Steril 85 (3), 547-554 2

Gustafson RL et al Human Reprod 2006 21, 2830-2837

3. Manzanares MA et al Fertil Steril 2009 (Ehead of print) 4. Alvarez C et al L Clin Endocrinol Metab 2007 92 (8) (2931-7) 5. Alvarez C et al L Human Reprod 2007 22 (12), 3210-4 6. Lainas TG et al Reprod Biomed Online 2009 18 (1), 15-20 7. Lewitt N et al Human Reprod 1996 11 1399-402 8. The Practice Committee of the ASRM on OHSS Fertil Steril 90 Suppl 1 pages s188-s193 11/2008 9. Engmann L et al Fertil Steril 2008 89 (11), 84-91 10. Pozzobon EG. Et al Fertil Steril. 2006 Jan;85(1):112-20 11. Ferraretti, Ginaroli L, Tarlatzis BC. OHSS Serono Fertility Series 1997

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ אלדר@גבע‬,‫ רזיאל‬,‫ יונס‬,‫ קול‬,‫הורביץ‬

- 353 -

(Input & Output) ģďģđďĚ ęĕĘĒđĜ ěĒČĚ ¤ .ĐĥĕČĐ ĕďĕ ĘĞ ĦđĘčĝĜ ĦđĕđĚėĘ ĐĕĕĦĥ ĤđĔĕĜ ¤ .‫ מל‬500-1000 Ęĥ ĐĤĕĐĚ ęĕĘĒđĜ ĦĝĚĞĐ ¤ /‫ סמק‬20-30ąĚ ĤĦđĕ Ęĥ ěĦĥ ĐĥĤĠĐĘ ęđĤĎĦĥ ęĕĘĒđĜ ěĦĚ ěėĚ ĤēČĘ ¤ .‫לשעה‬ .‫ בסליין עדיף על רינגר בגלל הנטיה להיפונטרמיה והיפרקלמיה‬5% ĒđĤĔĝģď ¤ 12 ‫ עד‬4 ‫ וניתן לחזור כל‬,‫ שעות‬4 ‫ הניתן במשך‬,‫ גרם‬50-100 (25%) ěĕĚđčĘČ ¤ .‫שעות‬ Plasma@‫( )כ‬Hes) Hydroxyl Ethyl Starchąč đČ ĘĢĚĐč ęĎ ĥĚĦĥĐĘ ěĦĕĜ ¤ .‫( אך אלבומין עדיף‬Expanders

.38%ąĚ ĦđēĠ ČđĐ ĔĕĤģđĔĚĐ ęČ ģĤ ęĕĜĦĥĚč ĥĚĦĥĐĘ ěĦĕĜ ¤ .ęĕĘĒđĜĐ ěĦĚ ĦČ ĦĕĦđĞĚĥĚ ęĢĚĢĘ ĥĕ ĕĜĕĘģ ĤđĠĕĥ ĥĕĥė ¤ .Kayexelate ĦĦĘđ ĎģČ ĞĢčĘ ĐĕĚĘģĤĠĕĐč ¤ .ĖėĘ ĕĜĕĘģ ĖĤđĢ ĐČĤĕĜ ęĐč ęĕčĢĚĐ Ęėč ĕĘĤčĕĘ ĝĕĒĔĜĢĤĠ ¤ .‫ מ“ג מניעתי לכל אישה שמתאשפזת‬40 ěĝģĘģ ěĦĚ ĘđģĥĘ ĥĕ ¤ .ěĕĚĠđď ěĦĚ ĘđģĥĘ ĥĕ ĕĦĕĘĕė Ęĥė ĥĕ ęČ ¤ ĦģĝĠĐ ĘđģĥĘ ĥĕ ĘđĠĕĔĐ ĦđĤĚĘ ĦĕĜĕĘģ ĤďĤďĐĘ ĐėĕĥĚĚđ ěđĕĤĐč ĐĥČĐ ęČ ¤ .‫הריון‬

- 352 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

(8) ‫טיפול בנוזלים‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

15,000 ĘĞĚ ĝĕĒđĔĕĢđģĕđĘ ¤ mEq/l 135 ĦēĦĚ ĐĕĚĤĔĜđĠĕĐ ¤ mEq/l 5 ĘĞĚ ĐĕĚĘģĤĠĕĐ ¤ mL/min 50 ĦēĦĚ ěĕĜĕĔČĤģ ĕđĜĕĠ ¤

ęĕĞĤĠđĚ ďčė ĕďđģĠĕĦ ¤ ęĕĞĤĠđĚ ĐĥĕĤģ ĕďđģĠĦ ¤

(8) ‫הנחיות למעקב באישפוז‬ .‫ שעות בהתאם למצב האישה‬2-8 Ęė ęĕĕĜđĕē ęĕĜĚĕĝ ¤ .ĕĚđĕ ĘģĥĚ Ħģĕďč ¤ .(ĦĕĘČđĜĚĕč Đģĕďč ČĘĘ) ĦĕĚđĕ ĦĕĜĠđĎ Đģĕďč ¤ .(Fluid Intake and Output) ĕĜďĠģ ęĕĘĒđĜ ěĒČĚ ¤ ĦėĤĞĐĘ) ďčėĘ ĦēĦĚđ ěĔčč ĘĒđĜ ĦđĚėđ ĦđĘēĥ ĘďđĎĘ ĦĕĜđĝĤĔĘđČ ĐėĤĞĐ ¤ .(‫המיימת‬ .‫ לפי הצורך‬Pulse Oximerty Ęĥ ĤđĔĜ ¤ .ĖĤđĢĐ ĕĠĘ ĐĒē ęđĘĕĢ ¤ .8 ğĕĞĝč đĤėĒđĐĥ ęĕĤĔĚĤĠĘ ĦĕĚđĕ ęď Ħģĕďč ¤

- 351 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫דרכים להקטנת הסיכון‬ ‫במסגרת טיפולי פריון מרפאתיים )בקהילה(‬ ‫בטיפולים עם גונדוטרופינים יש לנקוט משנה זהירות כשרמת האסטרדיול מעבר‬ ‫ל@‪ 1500‬פיקוגרם‪/‬ליטר )‪ 5500‬פיקומול‪/‬ליטר(‪.‬‬ ‫מעבר לרמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות‪:‬‬ ‫‪ĘđĠĕĔĐ ĦģĝĠĐ ¤‬‬ ‫‪ěđėĕĝĘđ ĕđėĕĝĘ ĤčĝĐ ěĦĚ ęĞ ,(ĦĕĘČĔđĘ ĐėĕĚĦ ęĞ) ġđĕčĘ ĔĝĕĜđĎČ ěĦĚ ¤‬‬ ‫שבמרובה עוברים )והמלצה להפחתה(‪.‬‬ ‫‪.ĤĥĠČĐ ĦďĕĚč ĦĕĠđĎ ġđē ĐĕĤĠĐĘ ĕďĕĚ ĤčĞĚĘ ĤđĥĕČ ĦĘčģ ¤‬‬

‫מתי לאשפז‬ ‫יש לשקול אשפוז כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים )‪:(8‬‬ ‫‪ĕģĠĕĢ ĕđĤĕĎ ĕĜĚĕĝ đČ ęĕģĒē ěĔč ĕčČė ¤‬‬ ‫‪ĐĕĕĦĥđ ĐĘĕėČ ęĕĞĜđĚĐ ęĕĕĦđĞĚĥĚ ĦđČģĐđ ĦđĘĕēč ¤‬‬ ‫‪ĐĕĤđĜČ đČ ĐĕĤđĎĕĘđČ ¤‬‬ ‫‪Tense ascites ¤‬‬

‫‪ĐĚĕĥĜ ĤĢđģ ¤‬‬ ‫‪ěđĠĘĕĞ đČ ĦĤđēĤēĝ ,ęď ġēĘč ĐďĕĤĕ ¤‬‬ ‫‪45% ĘĞĚ ĔĕĤģđĔĚĐ - ĐĕĢĤĔĜĢĜđģđĚĐ :ĘđĘėĘ ęĕĕđĥĞ ęĕĕĦďčĞĚ ęĕĕđĜĥ ¤‬‬

‫‪- 350 -‬‬

‫‪ Carbegoline) 0.5) ĔĝĕĜđĎČ ěĕĚĠđď čđĘĕĥ ¤‬מ“ג מיום מתן ה@‪ hCG‬למשך‬ ‫‪ 8‬ימים ) ‪.(4,5‬‬ ‫‪ hCG ěĦĕĜ ęČ ¤‬ניתן גם לגדל העוברים לשלב בלסטוציסט ולהחזיר לפי‬ ‫שיקול קליני‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בפרוטוקל אנטגוניסט לנקוט משנה זהירות כשהרמה מאוד גבוהה )בערכים‬ ‫שהוזכרו לעיל(‪:‬‬ ‫‪ 0.2) ĔĝĕĜđĎČ ěĦĚ ¤‬מג דקפפטיל( לביוץ והקפאת עוברים‪ .‬אין מגבלה מבחינת‬ ‫רמת )‪.E2 (3‬‬ ‫‪ (coasting) ĘđĠĕĔ ĦĕĕĐĥĐ ¤‬עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז‬ ‫מתן ‪.(1) hCG‬‬ ‫‪ 0.2) ĔĝĕĜđĎČ ěĦĚ ¤‬מג דקפפטיל( לביוץ עם החזרת עוברים בתוספת גסטון‬ ‫‪ 50‬מ“ג ליום ואבורל ‪) 100‬מדבקות אסטרוגן(‪ 3 ,‬פעמים ליום כל יומיים מיום‬ ‫הדיקור )תוצאות טובות אך עבודה אחת( )‪(9‬‬ ‫בכל פרוטוקול‪ ,‬אם מסתמן פוטנציאל של גירוי יתר ניתן לעבור ל@‪IVM‬‬

‫בכל הטכניקות המוזכרות לעיל שבסופן ניתן ‪ hCG‬יש לזכור שעדיין הסינדרום‬ ‫יכול להתפתח למרות הירידה באסטרדיול )‪.(E2‬‬ ‫זאת ועוד‪ ,‬אם מתפתח גרוי יתר לאחר השאיבה יש לשקול להקפיא עוברים ולשלב‬ ‫את אחד האמצעים למניעה שהוזכרו קודם לכן‪.‬‬

‫‪- 349 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ t‬מתן ‪ hCG‬במנון מקובל )אוביטרל אחד‪/‬פרגניל אחד( והקפאת עוברים‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫דרכים להקטנת הסיכון בהפריה חוץ גופית‬ ‫א‪ .‬בפרוטוקול אגוניסט ארוך וקצר‪:‬‬ ‫יש לנקוט משנה זהירות כשהרמה של האסטרדיול מאוד גבוהה‪:‬‬ ‫‪13000 ěĕč ĘđĕďĤĔĝČĐ ĦđĚĤĥė ¤‬פיקומול‪/‬ליטר ]‪ 3500‬פיקוגר‪/‬מל[ ל@‪.14800‬‬ ‫‪ 4000] ĤĔĕĘ/ĘđĚđģĕĠ ¤‬פיקוגר‪/‬מל[ ו או יש מעל ‪ 20‬זקיקים בקוטר של ‪16‬‬ ‫מ“מ ומעלה‪.‬‬ ‫ברמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות‪:‬‬ ‫‪.ĦĔĘēđĚ ĘđĠĕĔ ĦģĝĠĐ ¤‬‬ ‫‪ (Coasting) ĘđĠĕĔ ĦĕĕĐĥĐ ¤‬עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז‬ ‫מתן ‪ ,(1) hCG‬במינון מלא או מופחת )רצוי השהייה של פחות מ ‪ 4‬ימים(‪.‬‬ ‫‪) hCG ěĦĚđ ĔĝĕĜđĎĔĜČ ěĦĚ ,ĔĝĕĜđĎČĐ ĦģĝĠĐ ¤‬בד“כ יום למחרת( כשרמות‬ ‫אסטרדיול יורדות )‪.(2‬‬ ‫‪.(6) OHSS ĕĜĚĝ ęĕēĦĠĦĚ ęČ ĦĕĘČĔđĘĐ ĐĒĠč ĔĝĕĜđĎĔĜČ ěĦĚ ¤‬‬ ‫‪ hCG ęĕĜĦđĜ đč čĢĚ Ęėč ¤‬ניתן לשקול הקפאת עוברים להפחתת גירוי יתר‬ ‫מאוחר‪.‬‬ ‫‪ hCG ęĕĜĦđĜ đč čĢĚ Ęėč ¤‬ניתן לשקול מתן דופמין אגוניסט )‪(Carbegoline‬‬ ‫מיום ה@‪ hCG‬למשך ‪ 8‬ימים )‪.(4,5‬‬ ‫ב‪ .‬כשהרמה גבוהה אך לא מעבר ל‪ 13000E‬פיקומול‪/‬ליטר(‪:‬‬ ‫‪ hCG ěĦĚ ¤‬במינון נמוך יותר והחזרת עוברים‪.‬‬

‫‪- 348 -‬‬

‫‪CLINICAL mild moderate severe ¤‬‬ ‫‪+ + + Abdominal Distention t‬‬ ‫‪+ + + GI symptoms t‬‬ ‫‪Ascites minimal US clin t‬‬ ‫‪+ - - Hydrothorax t‬‬ ‫‪+ - - Hemoconentration t‬‬ ‫‪+ - - Decreased renal function t‬‬ ‫‪Laboratory abnormal t‬‬

‫דרכים למניעה‬ ‫מכיוון שגירוי יתר עלול להופיע גם במצבים שאינם בגדר ”תגובה שחלתית מוגזמת“‬ ‫לא ניתן למנוע את הסינדרום לחלוטין‪ ,‬אך הכלים שבידינו יכולים להביא לצמצום‬ ‫משמעותי בהארעותו )‪.(10‬‬ ‫א‪ .‬זיהוי מראש של נשים בסיכון כולל אלו עם ‪ (Antral Follicle Count) AFC‬גבוהה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מתן מנון מתון של גונדוטרופינים ‪Soft Protocol -‬‬

‫ג‪ .‬בחירת פרוטוקול מתאים המאפשר מילוט )אנטגוניסט ואגוניסט לביוץ( ובכך‬ ‫לצמצום ניכר של התסמונת )‪.(7‬‬

‫‪- 347 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אבחנה וקלסיפיקציה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪205‬‬

‫מניעה וטיפול‬ ‫בגירוי יתר שחלתי‬ ‫נובמבר ‪2009‬‬

‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הגדרה‬ ‫תסמונת גירוי יתר )‪ (OHSS‬הינה תגובה מוגזמת לגירוי שחלתי כתוצאה משימוש‬ ‫בגונדוטרופינים‪ ,‬והשראת ביוץ על ידי מתן ‪.hCG‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬ ‫התסמונת המתאפיינת בדליפת נוזלים )‪ (Capillary Leak Syndrome‬מסיבית‬ ‫מהמערכת האינטרוסקולרית לחללים האקסטרווסקולרים )‪.(Third Space‬‬

‫גורמי סיכון‬ ‫גיל צעיר‪ ,‬משקל גוף נמוך‪ PCOS ,OHSS ,‬בעבר‪ ,‬ותגובה שחלתית מוגזמת‬ ‫בעבר )התפתחות מספר רב של זקיקים ו‪/‬או רמת אסטרדיול גבוהה( ובמתן ‪hCG‬‬ ‫לתמיכה לוטאלית‪.‬‬ ‫‪- 346 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

American Urological Association and the Practice Committee of the ASRM. Optimal evaluation of the infertile male. Fertil Steril 2006; 86 Suppl 4: S202-208.

4. The Practice Committee of the ASRM. Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2006; 86 Suppl 4: S93-95.

5. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucous interaction, 4th ed. NY: Cambridge University Press, 1999.

6. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, Swanson R.J, Matta J F, Oehninger S. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril 1988;49:112-117.

1/2001 -‫ נוהל לטיפול באישה ההרה‬:‫ משרד הבריאות‬.7 ‫רחם‬.‫ משהב“ר צ‬.8

- 345 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫היסטרוסקופיה‪ .‬לאחר מילוי והרחבת החלל‪ ,‬הסתכלות ישירה לחלל הרחם באמצעות‬ ‫סיב אופטי‪.(EBM 2b) .‬‬

‫גורם חצוצרתי וציפקי‬ ‫הערכת גורמים אלו תתבצע בשלב הראשון רק אם קיימת אנמנזה מכוונת‪ ,‬ובהיעדר‬ ‫סיבה אחרת לאי פוריות‪.‬‬ ‫הכלים האבחנתיים המקובלים הינם‪:‬‬ ‫‪ .1‬אולטראסאונד‪ .‬ניתן לאבחן באמצעותו אנדומטריומות וחסימת חצוצרות דיסטלית‬ ‫המלווה בהצטברות נוזל )הידרוסלפינקס(‪.‬‬ ‫‪ .2‬צילום רחם )‪ .(Hysterosalpingography‬בצילום מודגמות החצוצרות‪ ,‬המעבר‬ ‫דרכן ופיזור חומר הניגוד מהן לחלל הצפק‪ .‬ראה הוראות הנגד לביצוע הצילום‬ ‫)סעיף קודם(‪.‬‬ ‫‪ .3‬לפרוסקופיה‪ .‬מאפשרת הסתכלות ישירה באברי האגן והדגמה של מעבר צבע‬ ‫דרך החצוצרות‪.‬‬ ‫בהשוואה ללפרוסקופיה‪ ,‬לצילום רחם רגישות של ‪ 65%‬וסגוליות של ‪ 83%‬באבחון‬ ‫של פתולוגיות חצוצרתיות‪(EBM 2b) .‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s‬‬ ‫‪Health. Fertility assessment and treatment for people with fertility‬‬ ‫‪problems. Clinical guideline. RCOG Press, February 2004.‬‬ ‫‪2. The Practice Committee of the ASRM. Optimal evaluation of the‬‬ ‫‪infertile female. Fertil Steril 2006; 86 Suppl 4: S264-267.‬‬ ‫‪3. The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the‬‬ ‫‪- 344 -‬‬

‫יש להדגיש ש@‪) PCT‬גם אם הינו תקין( ‪ ,‬אינו מהווה תחליף לספרמוגרם‪.‬‬

‫הערכת חלל הרחם‬ ‫השיטות הקיימות להערכת חלל הרחם הינן‪:‬‬ ‫על קול‪ .‬הבדיקה מספקת מידע על האנדומטריום‪ ,‬הקונטור החיצוני של הרחם‪,‬‬ ‫השחלות והאגן‪ .‬באמצעות מילוי חלל הרחם בנוזל )הידרוסונוגרפיה( ניתן להרחיק‬ ‫את דופנות הרחם ולדמות את חלל הרחם ברמת דיוק גבוהה‪ .‬כמוכן ניתן‪ ,‬באמצעות‬ ‫אולטראסאונד תלת מימדי‪ ,‬לבצע רהקונסטיטוציה ממוחשבת תלת מימדית של‬ ‫חלל וגוף הרחם‪.‬‬ ‫צילום רחם )‪ .(Hysterosalpingography‬מילוי חלל הרחם בחומר ניגוד מאפשר‬ ‫את הדמייתו‪ .‬בנוסף מודגמות החצוצרות‪ ,‬המעבר דרכן ופיזור חומר הניגוד מהן‬ ‫לחלל הצפק‪.‬‬ ‫הוראות הנגד לביצוע הצילום הינן‪:‬‬ ‫‪ďđĎĕĜĐ ĤĚđēĘ ĦđĥĕĎĤ ¤‬‬ ‫‪Ĥĕďĝ ĕĦĘč ĕĚēĤ ęđĚĕď ¤‬‬ ‫‪ěđĕĤĐĘ ďĥē ¤‬‬ ‫‪ (PID) ĦĕĜĎČ ĦģĘď ¤‬בסמוך לביצוע הצילום‬ ‫צילום רחם יבוצע ‪ 2-5‬ימים לאחר סיום הדימום הוסתי בהתאם להוראות משהב“ר‪.‬‬ ‫יש להנחות את המטופלת המופנית לצילום רחם לא לקיים יחסי מין מתחילת הוסת‬ ‫ועד לביצוע הצילום‪.‬‬

‫‪- 343 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מסייע לשיפור שיעור ההריונות )‪ .(EBM 1b‬לפיכך ‪ PCT‬אינו נדרש כחלק‬ ‫מבירור אי הפוריות‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בירור ‪ Azoospermia‬החשודה כחסימתית )נפח הזירמה נמוך מ‪ 1E‬מ“ל(‪:‬‬ ‫יש לבצע בדיקת קיום תאי זרע בשתן לאחר אג‘קולציה במקרים של ‪Azoospermia‬‬ ‫או ‪ Cryptozoospermia‬כאשר נפח הזירמה נמוך מ@‪ 1‬מ“ל‪ ,‬קיים רקע של סכרת‬ ‫או ניתוח ערמונית‪ ,‬ולאחר שנשללה האפשרות של היפוגונאדיזם או ‪CBAVD‬‬ ‫)‪.(Congenital Bilateral Absence of Vas Deferens‬‬

‫‪ CBAVD‬מאובחן לרוב בבדיקה גופנית ומחייב בירור לקיום ‪.Cystic Fibrosis‬‬ ‫לגברים להם ‪ CBAVD‬קיים פגם בגן ה@ ‪Cystic Fibrosis Transmembrane‬‬ ‫‪ (CFTR) Conductance Regulator‬לפיכך יש לבדוק את קיומן של מוטציות‬ ‫‪ CFTR‬גם בבת הזוג ולתכננן במידת הצורך אבחון טרום לידתי או אבחון טרום‬ ‫השרשה תואם‪.‬‬ ‫במקרים בהם נמוש ‪ ,VAS Deferens‬ואבחנה של ‪ Retrograde Ejaculation‬או‬ ‫היפוגונדיזם אינה סבירה‪ ,‬יש לבצע בדיקת אולטרסאונד טרנס רקטלי )‪(TRUS‬‬ ‫ע“מ לבחון את קיומה של חסימה של ה ‪.Ejaculatory Duct‬‬ ‫‪ Azoospermia‬בלתי חסימתית נגרמת עקב היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי‪ ,‬או כשל‬ ‫של האשך )‪ (Testicular Failure‬ראשוני או משני‪.‬‬ ‫בכ@‪ 10-15%‬מהגברים להם ‪ Azoospermia‬בלתי חסימתית עקב כשל של האשך‪ ,‬ובכ‬ ‫‪ 5%‬מהגברים להם אוליגוספרמיה חמורה )ריכוז תאים> ‪ 5‬מליון‪/‬מ“ל( קיימות אנומליות‬ ‫כרומוזומליות‪ .‬לפיכך קריוטיפ מהוה חלק מהבירור המומלץ בגברים אלו‪.‬‬

‫צואר הרחם כגורם לאי פריון‬ ‫ייצור ריר צוארי בלתי תקין או יחס זרע@ריר צוארי בלתי תקין‪ ,‬אינם מהווים בד“כ‬ ‫גורם בלעדי לאי פוריות‪ .‬טיפול המשלב הזרקת זרע תוך רחמית או הפריה חוץ‬ ‫גופית עוקפים כל גורם צוארי התורם לאי פוריות‪ .‬יחד עם זאת בחינת ריר צואר‬ ‫הרחם מסייעת לאבחון תהליך דלקתי כרוני ואז נדרש טיפול בהתאם‪.‬‬ ‫מבחן שלאחר יחסי מין )‪ ,(PCT-Post Coital Test‬טרם ביוץ‪ ,‬משמש לאבחון של‬ ‫תקינות קיום יחסי מין והזרע‪ .‬מבחן ‪ PCT‬תקין מנבא הריון בכ@‪ 50%‬בלבד‪ ,‬ואינו‬ ‫‪- 342 -‬‬

‫‪ ¤‬תנועתיות‪ ,>50% :‬או ‪ 25%‬בתנועה מהירה וישירה )דרגה ‪ (a‬תוך ‪ 60‬דקות מאז‬ ‫מתן הזרע‬ ‫‪ ¤‬מורפולוגיה‪ 30% :‬תאים תקינים או ‪ 15%‬תאים תקינים ע“פ ‪Strict morphological‬‬ ‫‪criteria‬‬

‫‪ ¤‬חיות‪ 75% :‬או יותר חיים‬ ‫‪ ¤‬כדוריות לבנות‪ :‬מתחת ל@‪ 1‬מליון‪/‬מ“ל‪.‬‬ ‫‪ 1< Ęĥ ęđĕģ ¤‬מליון כ“ל‪/‬מ“ל זירמה מחייב ביצוע תרבית זרע ע“מ לשלול‬ ‫זיהום‪.‬‬ ‫יש לבצע בירור אנדוקריני אם ריכוז תאי הזרע נמוך מ@‪ 10‬מליון‪/‬מ“ל‪ ,‬התפקוד‬ ‫המיני אינו תקין‪ ,‬או שקיים רמז קליני לקיום אנדוקרינופאתיה‪ .‬הבירור הראשוני‬ ‫כולל רמת ‪ FSH‬וטסטוסטרון בדם‪.‬‬ ‫אולטראסאונד של שק האשכים נועד רק למקרים בהם קיים בשק ממצא משיש‬ ‫הדורש בירור‪ ,‬או במקרי אזוספרמיה או היסטוריה של אשך טמיר‪.‬‬ ‫וריקוצלה קיים ב ‪ 12%‬מהגברים להם בדיקת זרע תקינה‪ ,‬וב ‪ 25%‬מהגברים להם‬ ‫ספירת זרע בלתי תקינה‪ .‬הזיקה בין הפרעות בבדיקת הזרע לוריקוצלה אינה‬ ‫מוחלטת‪ .‬וריקוצלה מאובחן בבדיקה גופנית‪ .‬ממצא המאובחן באולטראסאונד אך‬ ‫אינו ניתן למישוש‪ -‬אינו משמעותי‪.(EBM 4).‬‬ ‫אבחנה של ‪ Azoospermia‬נקבעת לאחר ‪ 2‬בדיקות בהן מבצעים צנטריפוגציה‬ ‫של הזירמה במשך ‪ 15‬דקות במהירות גבוהה ) ‪ (g3000‬והיעדר תאי זרע בסריקת‬ ‫המשקע‪.‬‬

‫‪- 341 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ ¤‬סה“כ מספר תאי הזרע‪ 40 :‬מליון או יותר לזרמה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫התנאים התקניים למתן דגימת הזרע הינם‪:‬‬ ‫‪ 2-3‬ימי הימנעות מיחסי מין‪ .‬מתן הדגימה באוננות לתוך כוס נקיה בטמפרטורת החדר‪,‬‬ ‫או באמצעות יחסי מין תוך שימוש בקונדום מיוחד ללא חומרים קוטלי זרע‪ .‬את הדגימה‬ ‫ניתן לתת בבית או סמוך למעבדה‪ ,‬ובלבד שתגיע למעבדה תוך שעה אחת‪.‬‬ ‫ההגדרות המקובלות לליקויים בבדיקת הזרע הינן‪:‬‬ ‫‪Normospermia ĦĕĘĚĤđĜ ĐĚĤĕĒ ¤‬‬

‫‪ Oligoazoospermia ĦēĠđĚ ĞĤĒ ĕČĦ ĒđėĕĤ ¤‬תנועתיות לקויה של תאי הזרע‬ ‫‪Asthenospermia‬‬ ‫‪Teratospermia ĞĤĒĐ ĕČĦ Ęĥ ĐĜĕģĦ ČĘ ĐĕĎđĘđĠĤđĚ ¤‬‬

‫‪(OTA) Oligoteratoasthenosprermia ĐĕĎđĘđĠĤđĚđ ĦđĕĦĞđĜĦ ,ĒđėĕĤ ĕđģĕĘ ¤‬‬ ‫‪Azoospermia ĐĚĤĕĒč ĞĤĒ ĕČĦ ĤďĞĕĐ ¤‬‬ ‫‪Aspermia ĐĚĤĕĒ ĤďĞĕĐ ¤‬‬ ‫‪Cryptozoospermia ĐĒđėĤĕĝ ĤēČĘ ĐĚĤĕĒč ęĕďďđč ĞĤĒ ĕČĦ ęđĕģ ¤‬‬

‫ארגון הבריאות העולמי קבע ערכיי יחוס לספירת הזרע שהם‪:‬‬ ‫‪ ¤‬נפח ‪ :2.0‬מ“ל או יותר‬ ‫‪ ¤‬התנזלות‪ :‬תוך ‪ 60‬דקות‬ ‫‪ PH :7.2 ¤‬או יותר‬ ‫‪ ¤‬ריכוז‪ 20 :‬מליון תאים‪/‬מ“ל או יותר‬

‫‪- 340 -‬‬

‫‪ěĕĠđ ĖĥČ ,ĐĞĥĠĚ ,ĦĕĜđĚĤĞ ,ěĦĥĐ ÄĞĚ ĕēđĦĕĜ ĘĞ ĥĎďč ,ęĕēđĦĕĜ ¤‬‬ ‫‪ěĕĚ ĦđĘēĚ Ęĥ ĐĕĤđĔĝĕĐ ¤‬‬ ‫‪ęēĘ ĐĠĕĥēđ ,ęĕĕĝģđĔ ęĕĤĚđē ęĞ ĞĎĚ ,ĞđĢģĚ ¤‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬ ‫בדיקה גופנית כללית ומכוונת של בן הזוג היא חלק בלתי נפרד מברור הגורם‬ ‫הזכרי‪.‬‬ ‫הבדיקה המכוונת כוללת‪:‬‬ ‫‪.ĤđĞĕĥĐ ĦĤđĢđ (ęĕĕďĥĐ ĦđčĤĘ) ğđĎĐ ĦĤđĢĦ ¤‬‬ ‫‪ĝČĕďĠĝđĠĕĐ ĦĘĕĘĥĘ ĝđĔČĕĚĐ ęđģĕĚ ĘĘđė ĝĕĜĠĐ Ħģĕďč ¤‬‬ ‫‪ęĘďđĎ ĦĞĕčģđ ęĕėĥČĐ ĥđĥĕĚ ¤‬‬ ‫‪ĝĕĚĕďĕďĕĠČđ ĝĜĤĠď ĝČđ ĥđĥĕĚ ¤‬‬ ‫‪ĐĘĢđģĕĤđ ęĕĕģ ęČĐ ĞđčģĘ ĖĥČĐ ĕďĕĤđ Ęĥ ĥđĥĕĚđ Đģĕďč ¤‬‬ ‫בדיקת הזרע )ספרמוגרם(‪:‬‬ ‫לספרמוגרם רגישות גבוהה באבחון ליקוי פוריות גברי‪ ,‬אך הסגוליות של בדיקה‬ ‫בודדת בלתי תקינה היא נמוכה)‪ .(EBM 2b‬לפיכך אם הספרמוגרם הראשון אינו‬ ‫תקין‪ ,‬יש לחזור עליו‪ .‬תיאורטית‪ ,‬פרק הזמן האופטימלי לחזרה על בדיקת הזרע‬ ‫הינו ‪ 3‬חודשים‪ ,‬אך מקובל לחזור עליה כעבור ‪ 4-2‬שבועות‪ ,‬בייחוד אם הבדיקה‬ ‫הראשונה מראה חסר או מיעוט קיצוני של תאי זרע )‪ .(EBM 3-4‬אין צורך לחזור‬ ‫על ספרמוגרם אם הינו תקין‪.‬‬ ‫‪- 339 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ęĕĚĝ ,ĘđĐđėĘČ ,ěđĥĕĞ :ęĕĘĎĤĐ ¤‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫גורם זכרי‬ ‫הגורם הזכרי מהווה סיבה יחידה בכ@‪ 20%‬מהזוגות המתקשים להרות וגורם התורם‬ ‫להפרעה בפריון בכ@‪ 40%‬מהזוגות‪ ,‬ומתבטא לרוב בספירת זרע לא תקינה‪ .‬מחקרים‬ ‫רבים הראו שזוגות הרו באופן ספונטאני גם כאשר ספירות זרע היו נמוכות מאד‬ ‫ביחס לנורמה‪ ,‬אולם הזמן הממוצע עד ההריון ראשון התארך‪ .‬מומלץ להקדים‬ ‫בדיקת זרע אם קיים מידע קודם המראה סכוי מוגבר לפגיעה בזרע כגון היסטוריה‬ ‫של אשך טמיר‪ ,‬ווריקוצלה‪.‬‬ ‫בכל זוג לו אי פוריות ברור מרכיב הגבר יכלול‪:‬‬ ‫‪ĦĜđđėĚ ĐĒĜĚĜČ ¤‬‬ ‫‪ĦĕĘČģĕĒĕĠ Đģĕďč ¤‬‬ ‫‪ĞĤĒ Ħđģĕďč / Ħģĕďč ¤‬‬ ‫‪Ħģĕďč ĞđĢĕč ČĘĘ ĐĥĕČč ĦđĕĜĤďđē ĦđģĕďčĘ đČ ĘđĠĕĔĘ ęďģĦĐĘ ČĘ ġĘĚđĚ ¤‬‬ ‫זרע אחת לפחות‬ ‫בנוסף לאנמנזה הכללית‪ ,‬האנמנזה המכוונת כוללת‪:‬‬ ‫‪ěĕČđĥĕĜ ĤĠĝĚ ,ĕĦēĠĥĚ čĢĚ ,ĘĕĎ ¤‬‬ ‫‪ěĕĚ ĕĝēĕ ęđĕģ ĦđĤĕďĦđ ěĠđČ ¤‬‬ ‫‪ĦđĕĤđĠąĕČ đČ ĦđĕĤđĠ Ęĥ ĦĚďđģ ĐĕĤđĔĝĕĐđ ĦđĕĤđĠ ĕČ ĖĥĚ ¤‬‬ ‫‪ĦđďĘĕ ĦđĘēĚđ ĦĕĜĕĚ ĦđēĦĠĦĐ ¤‬‬ ‫‪ĦđĤĕČĚĚ ĦđĘēĚ đČ ĦĤėĝ ěđĎė ĞģĤ ĦđĘēĚ ¤‬‬ ‫‪ĦđĕĜđČėď ĕĔĜČ đČ ĦđĕĔđėĕĝĠ ĕĔĜČ ĦđĠđĤĦ ěđĎė ĕĜđĤė ěĦĚč ĦđĠđĤĦ ¤‬‬ ‫‪- 338 -‬‬

‫אנמנזה‪ .‬תבנית מחזור וסת סדירה כל ‪ 26-36‬יום מהווה אינדיקציה טובה לקיום‬ ‫ביוץ )‪ .(EBM 2‬נשים הסובלות מאוליגו@אמנוריאה קרוב לודאי שאינן מבייצות‬ ‫באופן סדיר‪ .‬בנשים אלו יש לקיים בירור לסיבת האל ביוץ ולהפנותם לטיפול‬ ‫המתאים‪ .‬בנשים להן אין תבנית וסת תקינה וסדירה‪ ,‬או בנשים אצלן קיימת תבנית‬ ‫וסת תקינה וסדירה אך סובלות מאי פוריות‪ ,‬יש לברר את קיום הביוץ‪.‬‬ ‫השיטות הפרוספקטיביות לאבחון הביוץ ועתויו הן‪:‬‬ ‫‪.Ęđģ ĘĞ Ħģĕďčč ęĕ/ĘĕčđĚ ęĕ/ģĕģĒ Ęĥ ĐĞĕģĠđ ĐĘĕďĎ ĤēČ čģĞĚ ¤‬‬ ‫‪ LH ĦĥĤĠĐč ĐĕĕĘĞ ¤‬בשתן הנמדדת בקיטים מסחריים יכולה לאבחן בסבירות‬ ‫טובה ביוץ‪ ,‬אך אינה מהווה הוכחה לקיומו‪.‬‬ ‫השיטות הרטרוספקטיביות לבירור קיום הביוץ הן‪:‬‬ ‫‪ďĞđĚ ęĤĔ ęĕĚĕ ĐĞčĥė) ĕĘČĔđĘĐ čĘĥĐ ĞĢĚČč ęďč ěđĤĔĝĎđĤĠĐ ĦĚĤ Ħģĕďč ¤‬‬ ‫הוסת הצפויה(‪ .‬רמת פרוגסטרון אמצע לוטאלית מעל ‪ nM/L 16‬מהווה הוכחה‬ ‫לקיום ביוץ )‪.(EBM 2b‬‬ ‫‪ (BBT) ĕĝĕĝč ğđĎ ęē čģĞĚ ¤‬אינו מהווה שיטה אמינה להוכחת או שלילת קיום‬ ‫ביוץ )‪.(EBM 2‬‬ ‫‪ČĘđ ,ĦĕĘČĕĤĔĚđďĜČ ĐĕĝĠđĕč ĦđĞĢĚČč ĦĕĘČĔđĘĐ ĐĒČĠĐ Ęĥ ĐėĤĞĐč ĖĤđĢ ěĕČ ¤‬‬ ‫קיימת תועלת קלינית בטיפול בפאזה לוטאלית קצרה לכאורה )‪.(EBM 1b-3‬‬ ‫‪ĦĚĤ ĦČ ģđďčĘ ĥĕ ĤĕďĜ ĕĜđĚĢĞ ġđĕč ěĐĘ đČ ĦđĢĕĕčĚ ěĜĕČ ĤĥČ ęĕĥĜč ¤‬‬ ‫הגונדוטרופינים‪ ,‬פרולקטין‪ ,‬טסטוסטרון ‪ DHEAS‬ו@‪ TSH‬בדם )‪.(EBM 4‬‬ ‫‪ĦđĕĤđĠąĕČč ĐėđĤė ĐĜĕČ ĖČ ġđĕčąĘČĘ ęđĤĎĘ ĐĘđĘĞ ęďč ĐĐđčĎ ěĕĔģĘđĤĠ ĦĚĤ ¤‬‬ ‫בנשים מבייצות‪ .‬לפיכך יש לבדוק את רמת הפרולקטין בדם בנשים אשר להן הפרעת‬ ‫ביוץ חמורה‪ ,‬או בנוכחות חשד קליני לקיום היפרפרולקטינמיה‪(EBM 3) .‬‬ ‫‪- 337 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫דרך הערכת הביוץ‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĦĘĕĔĜ .ęēĤĐ ĤČđĢđ ěďĘĐ ,ĐĕĤĞĐ ĘĞ ĦđĘėĦĝĐ ĦĘĘđėĐ ĦĕĎđĘđģĕĜĎ Đģĕďč ¤‬‬ ‫משטח ‪) PAP‬אם לא נלקח ונמצא תקין בשלוש השנים האחרונות(‪ .‬מישוש‬ ‫בימנואלי של הרחם והטפולות לקביעת גודל‪ ,‬צורה‪ ,‬מנח‪ ,‬ניידות וקיום גושים‬ ‫או גרגור‪.‬‬ ‫‪ ¤‬מומלצת השלמה של הבדיקה הגופנית באמצעות סקירת האגן באולטראסאונד‪.‬‬

‫הערכת הביוץ‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫הפרעות ביוץ קיימות בכ ‪ 15-20%‬מהזוגות הסובלים מאי פוריות ובכ ‪ 40%‬מהנשים‬ ‫הסובלות מאי פוריות‪ .‬יש להעריך את גורם הביוץ בכל זוג בלתי פורה כבר לפני‬ ‫שלב הטיפול הראשון‪.‬‬ ‫הפרעות הביוץ סווגו ע“י ארגון הבריאות העולמי לשלוש קבוצות‪:‬‬ ‫‪ .1‬כשל היפופיזרי ו‪/‬או היפותלמי)היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי(‪ .‬קבוצה זו‪ ,‬המהווה‬ ‫כ ‪ 10%‬ממקרי הפרעות הביוץ‪ ,‬מאופיינת ע“י אמנוריאה‪ ,‬רמת גונדוטרופינים‬ ‫נמוכה‪ ,‬רמת אסטרדיול נמוכה‪ ,‬ורמת פרולקטין תקינה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הפרעה תפקודית בציר ההיפותלמי@היפופיזרי שחלתי‪ .‬קבוצה זו מהווה ‪85%‬‬ ‫מהפרעות הביוץ‪ ,‬ומאופיינת ע“י אוליגו@אמנוריאה‪ ,‬הפרעות ברמת הגונדוטרופינים‬ ‫ורמת אסטרדיול תקינה‪ .‬הפרעה זו קיימת בעיקר בנשים הסובלות מתסמונת‬ ‫השחלה הפוליציסטית )הפרעת ביוץ‪ ,‬היפראנדרוגניזם‪ ,‬שחלות בעלות מראה‬ ‫פוליציסטי בבדיקת על קול(‪.‬‬ ‫‪ .3‬כשל שחלתי‪ .‬קבוצה זו מהווה כ@‪ 5%‬ממקרי הפרעות הביוץ‪ .‬בנשים‬ ‫הסובלות מכשל שחלתי קיימת אמנוריאה‪ ,‬רמת אסטרדיול נמוכה ורמת‬ ‫גונדוטרופינים גבוהה‪.‬‬

‫‪- 336 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

ęĦČĢđĦđ ęĕĚďđģ ĦđĜđĕĤĐ ¤ ČĕĤđĜĚĝĕď ęđĕģ ,ĦĝđĐ ĤđĒēĚ ěđĕĠĕČđ ĦĕĜčĦ ĖĤđČ ,ĐėĤĜĚč ĘĕĎ ¤ ęđĕģ ,ęĕĕĦđčĤĦ đČ ęĕĕĦď ęĕĕđđĕĢ ĘĞ ĐĤĕĚĥ ,ěĕĚ ĕĝēĕ ęđĕģ ĦđĤĕďĦđ ěĠđČ ¤ ‫דיספראוניה ושימוש באמצעי מניעה בעבר‬ ęĕĚďđģ ęĕĘđĠĕĔđ ęĕĤđĤĕč ĦđČĢđĦđ ĦđĕĤđĠĐ ĕČ ĖĥĚ ¤ ĦđďĘĕč ĦđčĤĘ ,ĤčĞč ęĕēđĦĕĜđ ĦđĘēĚ ¤ ěĕĚ ĦđĘēĚ đČ/đ ĦĕĜĎČ ĦģĘď Ęĥ ĐĕĤđĔĝĕĐ ¤ ‫ ובדיקות נוספות של‬PAP ĕēĔĥĚ ,ĦđĕĦĤĎĥ ĦđĕĎđĘđģĜĕĎ Ħđģĕďč ĦđČĢđĦ ¤ ‫צוואר הרחם בעבר‬ ĦđĕđĥĕĎĤđ ĕĦĠđĤĦ ĘđĠĕĔ ¤ ęĕĚĝč ĥđĚĕĥ đČ ĘđĐđėĘČ ĦĕĕĦĥ ,ěđĥĕĞ ,ĐđđĐčđ ĤčĞč ĐģđĝĞĦ ¤ ĐēĠĥĚč ĦđĕĤđĠ ĕČ đČ ĤđĎĕĠ ,ęĕĚđĚ ęđĕģ ¤ .ěĎČ/ěĔč ĕčČė ,ĤĦĕ ĤđĞĕĥ ,ĐČĕĤđĔģĘĎ ,ĦđĕĝĕĤĦ ĦđĞĤĠĐĘ ĦđĜđđėĚĐ ĦđĜđĘĦ ¤ :‫הבדיקה הגופנית המכוונת )באישה( כוללת‬ ĦĤđĞĥĦđ ĘģĥĚ ,ĐčđĎ ,ĝđĔĕčĐ ¤ ĦđĕĜĕĘģ ĦđĕĢģĕďĜĕČ ĠÂĞ ĤĒĞ Ħđģĕďč čđĘĕĥ) ęĕĕďĥĐđ ĝĕĤĦĐ ĦĔđĘč Ęĥ Đģĕďč ¤ (‫מקובלות‬ ęĕĥđĎ đČ ĦđČĘĚ ,ĦđĥĕĎĤ ęđĕģĘ ěĔčĐ Ħģĕďč ¤

- 335 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪204‬‬

‫בירור הזוג הבלתי פורה‬ ‫יולי ‪2009‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הקדמה‬ ‫אי פוריות היא אי הצלחה בהשגת הריון לאחר שנה של קיום יחסי מין סדירים‪.‬‬ ‫במטופלים בהם קיים חשד לקיום גורם אי פוריות‪ ,‬או שגיל האישה הינו ‪ 35‬ומעלה‪,‬‬ ‫יש לשקול בירור וטיפול מוקדם יותר בבני הזוג משום שקיימת ירידה בסיכוי‬ ‫להשגת הריון וללידה ככל שגיל האישה מתקדם )‪.(EBM 2b‬‬ ‫בכל אישה ‪ /‬זוג הפונה לאבחון או טיפול באי פוריות יש לבצע את כל הבדיקות‬ ‫המומלצות ע“י משהב“ר )נוהל לטיפול באישה ההרה ‪ 1/2001-‬סעיפים ‪(8.2.1.1-11‬‬ ‫לביצוע בתחילת הריון‪ ,‬להמליץ על נטילת חומצה פולית‪.‬‬

‫אנמנזה ובדיקה גופנית‬ ‫בנוסף לאנמנזה הכללית‪ ,‬האנמנזה המכוונת )באישה( כוללת‪:‬‬ ‫‪ěĕČđĥĕĜ ĤĠĝĚ ,ĕĦēĠĥĚ čĢĚ ,ĘĕĎ ¤‬‬

‫‪- 334 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

26. Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am.J.Obstet.Gynecol.

2002;187:1168-72.

27. Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin.Perinatol. 2005;29:330-37.

28. Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al.

Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.

Gynaecol. 1998;105:332-37.

29. Challis D, Gratacos E, Deprest JA. Cord occlusion techniques for selective termination in monochorionic twins. J.Perinat.Med. 1999;27:327-38.

30. Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al.

Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.

Gynaecol. 1998;105:332-37.

31. Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, Orlandi E, Nicolini U. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat.Diagn.

2005;25:766-71.

32. Taylor, MJ, Shalev E..,Fisk NM. Ultrasound guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for stage III/IV TTTS. Prenat Diag 2002;22:70-76

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫הפחתת עוברים‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$(+('$)).-(#Vhe

- 333 -

19. Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2000;12:87-92.

20. Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum.Reprod. 1995;10:818-25.

21. Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil.Steril.

2000;74:1051-52.

22. Rochon M, Stone J. Invasive procedures in multiple gestations.

Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2003;15:167-75.

23. Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, Orlandi E, Nicolini U. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat.Diagn.

2005;25:766-71.

24. Bhide A, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Comparison of feticide carried out by cordocentesis versus cardiac puncture.

Ultrasound Obstet.Gynecol. 2002;20:230-32.

25. Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am.J.Obstet.

Gynecol. 1999;181:893-97.

- 332 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

18. Sampson A, de Crespigny LC. Vanishing twins: the frequency of spontaneous fetal reduction of a twin pregnancy. Ultrasound Obstet.Gynecol. 1992;2:107-09.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

11. Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000;15:1619-23.

12. Yaron Y, Bryant-Greenwood PK, Dave N, Moldenhauer JS, Kramer RL, Johnson MP et al. Multifetal pregnancy reductions of triplets to twins: comparison with nonreduced triplets and twins.

Am.J.Obstet.Gynecol. 1999;180:1268-71.

13. Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al. Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction: international collaborative experience of more than one thousand cases.

Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;170:902-09.

14. Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world’s largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66.

15. Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am.J.Obstet.

Gynecol. 1993;168:799-804.

16. Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod. 1999;14:1875-78.

17. Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27.

- 331 -

4. Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000;15:1619-23.

5. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, Carpenter RJ, Goldberg JD, Ayoub MA et al. Improvement in outcomes of multifetal pregnancy reduction with increased experience. Am.J.Obstet.Gynecol.

2001;184:97-103.

6. Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril.

2004;81:1420-22.

7. Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39.

8. Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al.

A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins.

Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;170:874-79.

9. Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI, Sattar MA, Kamal A, Amin YM. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil.Steril. 1999;71:380-84.

10. Boulot P, Hedon B, Pelliccia G, Lefort G, Deschamps F, Arnal F et al. Multifetal pregnancy reduction: a consecutive series of 61 cases.

Br.J.Obstet.Gynaecol. 1993;100:63-68.

- 330 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ פוריות‬// ‫ניירות עמדה‬

3. Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol.

2005;29:321-29.

‫במרבית המקרים‪ ,‬אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות‬ ‫או דיקור מי השפיר‪ .‬בד“כ פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה‪ .‬כאשר מתקבלת‬ ‫החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות )ולפיכך סכנת פגות‬ ‫קיצונית(‪ ,‬במקרים אלו יש לדון עם בני הזוג על דחיית ההפחתה‪ .‬יתרונות דחיית‬ ‫ההפחתה )לרוב לשבוע ‪ ( 30-32‬הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה ומתפתחת לידה‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קימים סיכונים כגון‪:‬‬ ‫א‪ .‬התפתחות לידה טרם ביצוע ההפחתה ולידת העובר בעל המום‪.‬‬ ‫ב‪ .‬קושי בזיהוי העובר בעל ההפרעה‪ .‬לפיכך במידה וההפחתה הסלקטיבית נדחית‪,‬‬ ‫יש להחתים את בני הזוג על טופס הסכמה מדעת )נספח ג‘(‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ שלמה ליפיץ – יו“ר‪,‬‬ ‫פרופ‘ אהוד מרגליות‪,‬‬ ‫ד“ר בועז ווייס‪,‬‬ ‫ד“ר נילי ינאי‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol.‬‬ ‫‪2005;29:321-29.‬‬ ‫‪2. Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to‬‬ ‫‪twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol. 2004;18:631-44.‬‬

‫‪- 329 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫דחיית ההפחתה הסלקטיבית‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ב‪ .‬הפחתות סלקטיביות – ‪- Selective reduction 23‬‬ ‫כאשר מתגלה מום בהריון תאומים )או בהריון מרובה עוברים מסדר גבוה(‬ ‫יש לדון עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית‪ .‬גם כאשר מדובר‬ ‫במומים לטאליים יש לשקול את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית‪ .‬כתלות‬ ‫בסוג המום‪ ,‬שבוע ההריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת‪.‬‬

‫אופן ביצוע ההפחתה בהריונות ביכוריאלים‬ ‫ראשית יש לזהות את העובר נושא המום‪ .‬במידה ומדובר במום אנטומי‪ ,‬יש לסרוק‬ ‫את העוברים ולוודא את קיומו של המום וזיהוי העובר הפגוע‪ .‬במידה ומדובר על‬ ‫הפרעה כרומוזומלית יש לוודא כי העובר הנושא את ההפרעה זוהה באופן וודאי‬ ‫ומיקומו ברחם דווח במפורט‪ .‬במידה וקיים ספק לגבי זהות העובר בעל ההפרעה‬ ‫הכרומוזומלית מומלץ לבצע דיקור מי שפיר חוזר ולאבחן את ההפרעה בטכנולוגיה‬ ‫מהירה )כגון ‪ ( FISH‬אם הדבר ניתן‪ .‬טרם ההפחתה יש לקבל אישור מועדה להפסקת‬ ‫הריון )או ועדה עליונה בשבועות הרלוונטים(‪ .‬ההפחתה בהריונות ביכוריאלים‬ ‫מתבצעת על ידי דיקור ללב העובר‪ ,‬או לוריד הטבורי )‪ (24‬והזרקת חומר לטלי‬ ‫לעובר‪ .‬ההזרקה מתבצעת תחת הנחיית על@קול עד הדגמת אסיסטולה‪ .‬כחצי שעה‬ ‫לאחר ביצוע ההפחתה מומלץ לחזור על בדיקת העל@קול לווידוא אסיסטולה‪ .‬שיעור‬ ‫איבודי ההריון עד שבוע ‪ 24‬כתוצאה מההפחתה הוא כ@‪ 26;25 10%‬ושיעור זה גבוה‬ ‫יותר בהפחתה סלקטיבית המבוצעת בהריון שלישיה לעומת הריון תאומים‪.‬‬

‫אופן ביצוע ההפחתה בהריונות מונוכוריאלים‬ ‫השימוש ב@‪ KCl‬בהריונות מונוכוריאלים אסור עקב המצאות אנסטומוזות שלייתיות‪.‬‬ ‫לפיכך במקרים אלו יש לחסום את זרימת הדם אל העובר המופחת‪ .‬פעולה זו‬ ‫מתבצעת בטכניקות שונות )‪ ,( 27‬בכללן‪ :‬קשירת חבל הטבור ) ‪ (,28‬קואגולציה‬ ‫של חבל הטבור על@ידי מכשיר בי@פולארי וצריבה בלייזר של חבל הטבור או אזור‬ ‫האינסרציה שלו )‪ .( 29‬השיטה המקובלת ביותר כיום היא שימוש במכשיר בי@פולאר‬ ‫)‪( 30‬לצריבת חבל הטבור תחת הנחיית על@קול‪ .‬שיעור איבודי ההריון לאחר צריבה‬ ‫במכשיר בי@פולאר הוא כ@‪) 20%‬בשלשה שבועות שלאחר הפעולה( )‪(.32, 31‬‬

‫‪- 328 -‬‬

‫היתרון האפשרי בגישה הלדנית המוקדמת הוא ביצוע ההפחתה בשלב מוקדם של‬ ‫ההריון ובכך הפחתה של הפאן הפסיכולוגי של הפעולה על בני הזוג‪ .‬יש לציין כי‬ ‫גישה זו לא מגובה בעבודות כלשהן‪.‬‬

‫הריון שלישיה עם שני עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים‬ ‫ככלל מומלץ על הפחתת שני העוברים המונוכוריאלים והשארתו של העובר הבודד‬ ‫הנבדל ב@‪.Chorionicity‬‬

‫הפחתת עוברים ואיבחון טרום לידתי‪:‬‬ ‫הפחתת עוברים בשבועות ‪ 11-13‬מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי על@ידי ביצוע‬ ‫בדיקת שקיפות עורפית לעוברים‪ .‬ביצוע בדיקת סיסי שליה טרם ביצוע ההפחתה‬ ‫אינו מעלה את סיכוני הפחתת עוברים‪ .‬שיעור איבודי ההריון בהריונות שבהם‬ ‫בוצעה הפחתת עוברים משלישיה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי‬ ‫שליה טרם ההפחתה ‪ .(II-3) 19;20‬הפחתת העוברים )משלישיה לתאומים( איננה‬ ‫מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע דיקור מי שפיר‪ .‬שיעור אובדני ההריון‬ ‫בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא‬ ‫הפחתה )‪.(II-3)( 21‬‬

‫לסיכום‬ ‫א‪ .‬הפחתות עוברים משלישיות ומעלה הינה פעולה נפוצה ביותר )‪.(22‬‬ ‫מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההריון ומעלה‬ ‫ואת משקל הילודים בלידה‪ .‬במקביל‪ ,‬הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי‬ ‫הפגות המידיים‪ .‬יש להציע לכל זוג עם הריון מרובה עוברים של שלישיה‬ ‫ומעלה את האפשרות של הפחתת העוברים‪.‬‬

‫‪- 327 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĦĕĜČĔĜđĠĝ ĐĦēĠĐ ĥēĤĦĐĘ ĐĕđĥĞ ęĕĤčđĞĐ ĕčđĤĚ ĦđĜđĕĤĐĐ ĕĤģĚĚ ģĘēč ¤‬‬ ‫גם לאחר שבוע ‪(.18) 8‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫לפיכך המלצתנו היא‬ ‫בכל מקרה של הריון שלישיה יש לתת לזוג יעוץ לגבי האפשרות לביצוע הפחתה‬ ‫)בד“כ לתאומים( ולהדגיש את היתרונות בביצוע פעולה זו‪ .‬בהריונות רביעייה ומעלה‬ ‫יש להמליץ על ביצוע הפחתה )בד“כ לתאומים(‪ .‬במקרים מסוימים ולפי רצון בני‬ ‫הזוג ניתן לדון על הפחתה לעובר יחיד‪ .‬לאחר מתן הייעוץ‪ ,‬תחתום האשה על טופס‬ ‫ההסכמה אשר נוסח על@ידי משרד הבריאות והר“י )נספח א‘( המסביר בפרוט את‬ ‫היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים‪ .‬במידה ולאחר‬ ‫היעוץ‪ ,‬החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים ‪ ,‬יש להחתימם על טופס ייעודי‬ ‫שנוסח על@ידי משרד הבריאות והר“י ”סירוב לביצוע הפחתה“ )נספח ב‘(‪ .‬מכיוון‬ ‫שלא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד לא מומלץ להציע פרוצדורה זו‬ ‫בכל הריון תאומים‪ ,‬אולם במקרים מסוימים ולפי דרישת בני הזוג ניתן לדון על‬ ‫הפחתה מתאומים לעובר יחיד‪.‬‬

‫ביצוע הפחתת העוברים‬ ‫השלב הראשוני בביצוע הפחתת העוברים הוא זיהוי ה@‪ Chorionicity‬בבדיקת על@‬ ‫קול‪ .‬טרם ביצוע הפחתת העוברים יש לקבל אישור של וועדה להפסקת הריון‪.‬‬

‫במקורות ספרות מתוארות מספר דרכים לביצוע הפחתת‬ ‫עוברים‪.‬‬ ‫הדרך המקובלת והמתוארת ביותר היא בדיקור בגישה בטנית בשבועות ‪11-13‬‬ ‫להריון )‪ .(14; 13‬אולם קבוצות מסוימות מדווחות על הצלחות גם בהזרקה בגישה‬ ‫לדנית ‪ .15‬לחילופין ‪ ,‬ניתן לבצע הפחתת עוברים על@ידי שאיבת תוכן שק ההריון‬ ‫או דיקור לב העובר) ‪ (17;16‬בשבועות ‪ 6-8‬בגישה לדנית ובהרדמה כללית‪.‬‬

‫היתרונות בגישה הבטנית המבוצעת בשבועות ‪11-13‬‬ ‫‪ĦđĠĕģĥ Ħģĕďč ĕďĕ ĘĞ ĐĘđĞĠĐ ęĤĔ ĕĦďĕĘ ęđĤĔ ěđēčČ ĞĢđčĚ đĒ ĐĥĕĎč ¤‬‬ ‫עורפית‪ .‬ניתן גם לבצע דגימת סיסי שלייה‪ .‬באופן זה ניתן לברור את ההפחתה –‬ ‫קריא לבצע הפחתה סלקטיבית )‪ (Selective reduction‬במידה וקיים עובר בעל‬ ‫סיכונים משמעתיים להפרעות כרומוזומליות ואחרות‪.‬‬ ‫‪- 326 -‬‬

‫אנאליזה של ארבע עבודות פרוספקטיביות )‪ ( II-2 )(7-10‬המשוות הפחתה משלישיה‬ ‫לתאומים לעומת מעקב אחר הריון שלישיה הצביעה על ההבדלים המובהקים‬ ‫סטטיסטית הבאים‪:‬‬ ‫‪ěđĕĤĐĐ ĕďđčĕČ ĤđĞĕĥ ĦďĤđĐ ¤‬‬ ‫‪ 1500>) VLBW ĤđĞĕĥ ĦďĤđĐ ¤‬גרם(‬ ‫‪ĦĕĘĔĜđČĜ ĐĦđĚĦ ĤđĞĕĥ ĦďĤđĐ ¤‬‬ ‫‪36 Ğđčĥ ĕĜĠĘ ĦđďĕĘ ĤđĞĕĥ ĦďĤđĐ ¤‬‬ ‫‪ęĕĕĤĝĕģĐ ęĕēđĦĕĜĐ ĤđĞĕĥ ĦďĤđĐ ¤‬‬ ‫‪ďđĘĕĘ ěĢĚēč ĘđĠĕĔ ĤđĞĕĥ ĦďĤđĐ ¤‬‬ ‫אנליזה כללית של עבודות אלו לא הוכיחה מובהקות סטטיסטית בהורדת שיעור‬ ‫הלידות לפני שבוע ‪) 32‬אולם בעבודות מסוימות נצפה שיעור יתר משמעותי של‬ ‫לידות לפני שבוע ‪ (32‬מוות תוך@רחמי‪ ,NEC ,‬ואלח@דם לילוד‪.‬‬ ‫אנאליזה של עבודות רטרוספקטיביות המשוות את תוצאות ההפחתה לקבוצת‬ ‫ביקורת היסטורית )‪ (II-3‬מראה כי הפחתת עוברים מורידה באופן מובהק את‬ ‫שיעור הלידות המוקדמות ושיעור העוברים הקטנים מ@‪ 1500‬גרם‪ .‬כמו כן‪ ,‬בעבודות‬ ‫מסוימות‪ ,‬הפחתת העוברים הקטינה את הסיכון לאובדן ההריון כולו ‪.12;11‬‬

‫‪- 325 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫קובע ה@‪ Cochrane Database‬כי אין מספיק מידע בכדי לתמוך בהפחתת עוברים‬ ‫בהריונות מרובי עוברים )שלישיה ויותר( ‪ .6‬המקורות ספרות מתבססת בנושא זה‬ ‫על עבודות פרוספקטיביות לא רנדומאליות בהן מתבצעת השוואה בין קבוצה אשר‬ ‫ביצעה הפחתת עוברים לבין קבוצת ביקורת ללא הפחתה )דירוג ‪ EBM II-1‬ו‬ ‫‪ ( II-2‬ועבודות רטרוספקטיביות המשוות את תוצאות ההפחתה לקבוצת ביקורת‬ ‫היסטורית )‪.(II-3‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים‬ ‫מתייחס לשני מצבים שונים‬ ‫‪ .1‬הפחתה בהריון מרובה עוברים בסדר גבוה ‪Multifetal Pregnancy -‬‬ ‫)‪:Reduction- (MFPR‬‬

‫הפחתה של מספר עוברים בהריון רב עוברי )לרוב שלישיות ויותר( על מנת‬ ‫לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם‪ .‬הפחתה זו מבוצעת לרוב‬ ‫בשליש הראשון‪.‬‬ ‫‪ .2‬הפחתה סלקטיבית – ‪:Selective Reduction‬‬ ‫הריון מרובה עוברים )לרוב תאומים( עם עובר בעל מום )אנטומי‪ ,‬כרומוזומלי‪,‬‬ ‫אחר( או הפרעה אחרת‪ .‬מטרת ההפחתה היא למנוע לידת ילוד הצפוי לסבול‬ ‫מנכות ולאפשר את לידתו של העובר הבריא‪ ,‬קרוב ככל האפשר למועד‪ .‬הפחתה‬ ‫זו מבוצעת לרוב במהלך השליש השני או השלישי להריון‪ ,‬בעקבות אבחון המום‬ ‫)או בעיה אחרת( באחת מהבדיקות הטרום לידתיות )בדיקת סיסי שליה‪ ,‬דיקור‬ ‫מי שפיר וסקירת מערכות העובר(‪.‬‬

‫נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל‬ ‫הפחתה בהריון מרובה עוברים בסדר גבוה – ‪Multifetal Pregnancy Reduction‬‬ ‫)‪ – (MFPR‬במידה ומאובחן הריון מרובה עוברים‪ ,‬על הרופא המטפל לייעץ לבני‬

‫הזוג ולהציג בפניהם את סיכוני ההריון‪ .‬בשלב זה‪ ,‬מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת‬ ‫עוברים‪ .‬בשלב הייעוץ על הרופא המטפל להדגיש את הנקודות הבאות‪:‬‬ ‫‪:ęĕĤčđĞĐĚ ģĘē Ęĥ ĦđďĤĥĕĐĐ ĕĕđėĕĝ ĦČ ĤĠĥĘ ČĕĐ ęĕĤčđĞĐ ĦĦēĠĐ ĦĤĔĚ ¤‬‬ ‫להוריד את שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם‬ ‫את שיעור התמותה והתחלואה של הילודים הנותרים‪.‬‬ ‫‪ąė ČđĐ ęĕĚđČĦĘ ĐĕĥĕĘĥĚ ęĕĤčđĞ ĦĦēĠĐ ĦđčģĞč ěđĕĤĐĐ ĕďđčĕČ ĤđĞĕĥ ¤‬‬ ‫‪ .4.5-7.6%‬שיעור איבודי ההריון מהריונות רביעייה וחמישייה )לתאומים( הם‬ ‫כ@‪ 8%‬ו@‪ , 11%‬בהתאמה )‪.(II-1 , II-2, II-3‬‬ ‫עד עתה אין במקורות ספרות עבודה פרוספקטיבית רנדומאלית הבודקת את תוצאות‬ ‫הפחתת העוברים למול הריונות שלישיה ללא הפחתה‪ .‬לפיכך‪ ,‬בסיכום משנת ‪2003‬‬ ‫‪- 324 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪203‬‬

‫הפחתת עוברים‬ ‫אוקטובר ‪2008‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫שיעור ההריונות מרובי העוברים מושפע ממשתנים שונים כגון גזע‪ ,‬גיל היולדת‪,‬‬ ‫וולדנות‪ ,‬והשימוש בהשראת ביוץ והפריות מבחנה‪ .‬קיימת הסכמה כי שיעור‬ ‫הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה ככל שמספר העוברים גדל ‪ .1‬הסיבוכים‬ ‫המילדותיים בהריונות מרובי עוברים מפורטים במקורות ספרות וכוללים הפלות‪,‬‬ ‫לידות מוקדמות‪ ,‬שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך )‪ , (LBW‬תמותה סב@‬ ‫לידתית ועוד‪ .2‬שיעור הסיבוכים בהריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור‬ ‫הפגות‪ .‬שבוע הלידה החציוני בהריונות תאומים הוא ‪ 36-37‬לעומת שבוע ‪33‬‬ ‫בהריונות שלישיות‪ .‬כ@‪ 25%‬מהריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע ‪ 32‬וכ@‪3-7%‬‬ ‫מסתיימים בין השבועות ‪ 24‬ו@‪.4;283‬‬ ‫השלב הראשוני בגישה להריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה‪ .‬מרבית ההריונות‬ ‫מרובי העוברים )שלשיה ויותר( נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או‬ ‫טכנולוגיות פריון מתקדמות )‪ .(IVF‬שימוש מושכל באמצעים אלו עשוי להוריד‬ ‫את שיעור ההריונות מרובי העוברים‪.‬‬

‫‪- 323 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫פרופ‘ ז‪ .‬שוהם ‪ -‬מנהל היחידה לפוריות‪ ,‬מרכז רפואי קפלן‪.‬‬ ‫דר‘ מ‪ .‬בן עמי ‪ -‬מנהל מחלקת נשים ויולדות בי“ח פוריה‪.‬‬ ‫מליאת ”ועדת עמדה“ )לפי סדר א–ב(‪:‬‬

‫ח‪ .‬אברמוביץ; ג‪ .‬אוהל; מ‪.‬אטינגר; א‪ .‬אייבשיץ; ו‪ .‬אינסלר; י‪ .‬איצקוביץ; י‪ .‬בוקובסקי;‬ ‫י‪ .‬בייט; ש‪ .‬בלס; מ‪ .‬בן עמי; צ‪ .‬בן רפאל; א‪ .‬גולן; מ‪ .‬גלזרמן; י‪ .‬צור; י‪ .‬דיאמנט;‬ ‫ש‪ .‬זוהר; צ‪ .‬חגי; ח‪ .‬יפה; מ‪ .‬כץ; נ‪ .‬לאופר; ח‪.‬לבבי; לסינג; מ‪ .‬מזור; ש‪ .‬משיח; ש‪ .‬סגל;‬ ‫א‪ .‬שלו; נציג המחלקות שאינן נותנות מומחיות ‪ -‬ב‪ .‬חן;‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫גיל האשה בטיפולי הפריה חוץ גופית‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*'($&-.++#Vhe‬‬

‫‪- 322 -‬‬

‫‪ .1‬גיל מקסימלי של מטופלות ב@‪ ART‬עם ביציות הומולוגיות הוא ‪ .45‬מעל גיל‬ ‫זה סיכויי האשה להרות קלושים ביותר‪.‬‬ ‫‪ .2‬גיל מקסימלי של אישה לקבלת תרומת ביציות הוא ‪ 51‬שהוא גיל החציון של‬ ‫הפסקת מחזורי הוסת‪.‬‬ ‫יש לציין כי הסיכון לאישה במהלך ההריון והלידה בגיל מתקדם מעבר לגיל‬ ‫‪ 50‬גבוה יותר‪ ,‬וידוע גם על מקרי תמותה במהלך ההריון‪.‬‬ ‫‪ .3‬למרות האמור בסעיף ‪ 1-2‬אפשרי לטפל בנשים מבוגרות יותר תוך מידע על‬ ‫סיכויי הצלחת הטיפול והסיכונים הכרוכים בטיפול ובהריון ולידה וכל זאת‬ ‫לא על חשבון המערכת הציבורית‪ .‬משהוחלט על מתן טיפול לאישה מעל גיל‬ ‫‪ 45‬יש להקפיד על ברור מקיף של מצבה הבריאותי לשלילת הסיכונים במהלך‬ ‫הטיפול וההריון‪.‬‬ ‫‪ .4‬בנשים שגילן ‪ > 38‬יש לברר רמת ה@‪ FSH‬בתחילת המחזור )יום ‪ .(3‬אשה עם‬ ‫רמת ‪ FSH‬בסיסי של‪ IU/L 19/‬ומעלה לא תתקבל לטפול הפריה חוץ גופית‬ ‫מלווה בגירוי יתר שחלתי‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫יו“ר‪ :‬פרופ‘ י‪.‬דור ‪ -‬יו“ר האגודה הישראלית לפוריות מנהל היחידה להפריה חוץ‬ ‫גופית‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪.‬‬ ‫פרופ‘ א‪ .‬לוננפלד ‪ -‬מנהל היחידה לאנדרולוגיה‪ ,‬החטיבה למיילדות וגינקולוגיה‪,‬‬ ‫מרכז רפואי סורוקה‪.‬‬ ‫פרופ‘ ש‪ .‬סגל ‪ -‬מנהל מחלקת נשים ויולדות המרכז לפוריות הגבר‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫ברזילי‪.‬‬ ‫פרופ‘ ר‪ .‬רון@אל ‪ -‬מנהל היחידה להפריה חוץ גופית‪ .‬המרכז הרפואי אסף הרופא‪.‬‬

‫‪- 321 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫על כן עמדתו בסוגיה זו היא‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪202‬‬

‫גיל האשה‬ ‫בטיפולי הפריה חוץ גופית‬ ‫נובמבר ‪2000‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫קביעת הגיל המקסימלי לטיפולי פוריות בכלל ו@בטכנולוגיות מתקדמות של הפריה‬ ‫חוץ גופית בפרט‪ ,‬הינה סוגיה רפואית כלכלית‪ ,‬חברתית ואתית‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות קיימת עליה בשיעור המטופלות שגילם מעל ‪.40‬‬ ‫קיימת מקורות ספרות ענפה המצביעה על ירידה משמעותית בהצלחת טיפולי‬ ‫הפריון בגיל האישה מעל ‪ ,40‬ועל סיכויי הצלחה אפסיים מעל גיל ‪.45‬‬ ‫מאידך‪ ,‬סיכון לאישה מעצם הטיפולים וכן בהריון )סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מאורעות‬ ‫טרומאמבוליים‪ ,‬וכו‘( עולה משמעותית מעל גיל ‪.45‬‬ ‫הרופא בהידרשו לטפל בזוגות בהם גיל האשה מתקדם‪ ,‬חייב לשקול את סיכויי ההצלחה‬ ‫לעומת הסיכונים‪ .‬היות וסיכויי ההצלחה נמוכים יש להתחשב גם בהיבט הכלכלי‪.‬‬

‫‪- 320 -‬‬

‫‪ .3‬בנסיבות הבאות ניתן לשקול החזרה של מספר קדם עוברים הגדול משניים‪:‬‬ ‫א‪ .‬לאחר שלושה טיפולי הפריה חוץ גופית בהם הוחזרו עד שני קדם עוברים‬ ‫ללא השגת הריון‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בגיל אישה מעל ‪ 35‬שנים‪ ,‬אחרי ‪ 2‬החזרות של קדם עוברים ללא הריון‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בגיל האישה מעל ‪ 40‬שנים‪ ,‬החל מהחזרה ראשונה‪.‬‬ ‫‪ .4‬בכל מקרה לא יעלה מספר קדם העוברים המוחזרים לרחם על ‪.4‬‬ ‫‪ .5‬העלייה משניים לארבעה קדם עוברים צריכה להתבצע באופן הדרגתי‪.‬‬ ‫‪ .6‬בתרומת ביצית מספר קדם העוברים המוחזרים יקבע בהתאם לגיל התורמת‪.‬‬ ‫‪ .7‬בהחזרת קדם עוברים מופשרים יש לנהוג כנ“ל‪ ,‬בתוספת של קדם עובר אחד‬ ‫בכל הקטגוריות‪.‬‬ ‫‪ .8‬לצורך חישוב מספר המחזורים שעברה המטופלת יחשבו המחזורים של החזרת‬ ‫קדם עוברים טריים ומחזורים עם החזרת קדם עוברים מופשרים באותו אופן‪.‬‬ ‫‪ .9‬אישה שהרתה לאחר מספר טיפולי הפריה חוץ גופית‪ ,‬במחזור הטיפול שלאחר‬ ‫הלידה יוחזרו מספר קדם העוברים הדומה לזה שבו היא הרתה‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫יו“ר‪ :‬פרופ‘ ר‪ .‬רון@אל‪ ,‬ד“ר ע‪ .‬ברש‪ ,‬פרופ‘ נ‪ .‬לאופר‪ ,‬פרופ‘ א‪ .‬לוננפלד‪ ,‬פרופ‘ ב‪ .‬פיש‪,‬‬ ‫ד“ר א‪ .‬רבהון‪.‬‬

‫‪- 319 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .2‬במטופלת שגילה ‪ 30‬שנים או פחות ואשר יש לה עוברים איכותיים‪ ,‬יוחזר‬ ‫קדם עובר אחד בטיפול הראשון )לא כולל מקרים של אזוספרמיה לא חסימתית‬ ‫ואבחון גנטי טרום השרשתי(‪ .‬במידה ולא הושג הריון ניתן להחזיר עד שני קדם‬ ‫עוברים בשני הטיפולים הבאים‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪201‬‬

‫החזרת עוברים‬ ‫בתהליך הפריה חוץ גופית‬ ‫מאי ‪2010‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫הסיכוי להיריון‪ ,‬ולהיריון מרובה עוברים בשיטות הפריה חוץ‪-‬גופיות ושיטות הפריה‬ ‫חלופיות גדל ככל שעולה מספר קדם העוברים המוחזרים )”קדם עובר“ – מרגע‬ ‫ההפריה ועד שבוע לאחר ההפריה(‪ .‬היריון מרובה עוברים כרוך בלידות מוקדמות‬ ‫ובפגות על כל סיכוניה‪ .‬כאשר מתפתח היריון מרובה עוברים קיימת האפשרות‬ ‫להמליץ על דילול כאמצעי לשפר את תוחלת ההיריון‪ ,‬אך פעולה זו כרוכה בסיכון‬ ‫לאורך כל ההיריון‪ .‬לכן‪ ,‬הגבלת מספר קדם העוברים המוחזרים עשויה להפחית את‬ ‫שיעור ההריונות מרובי העוברים‪ ,‬בלי לפגוע כמעט בסיכויי ההיריון‪.‬‬

‫אשר על כן עמדתנו היא‬ ‫‪ .1‬מספר קדם העוברים המומלץ להחזרה בשלושת הטיפולים הראשונים הינו עד‬ ‫שניים בכל טיפול‪.‬‬

‫‪- 318 -‬‬

‫פוריות‬

‫‪- 317 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫ניירות עמדה ‪201-206‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬פוריות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ד“ר רועי משיח ‪ -‬יו“ר‪ ,‬חבר וועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫ד“ר חן גולדשמיט ‪ -‬יושב ראש החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫מנהל שרות אנדוסקופיה גינקולוגית – מרכז רפואי רבין‬ ‫ד“ר אריק אוחנה ‪ -‬חבר וועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫ד“ר משה בוסתן‬ ‫ד“ר יצחק פיינשטיין ‪ -‬חבר וועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫ד“ר מרדכי פנסקי ‪ -‬מנהל יחידה לאנדוסקופיה גינקולוגית בית החולים אסף הרופא‬ ‫ד“ר א‪ .‬ליסק ‪ -‬ס‪ .‬מנהל מח‘ נשים יולדות‪ ,‬מנהל יח‘ אנדוסקופיה גינקולוגית מרכז‬ ‫רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫ד“ר אבישלום שרון ‪ -‬מחלקת נשים המרכז הרפואי ”הלל יפה“‪ ,‬חדרה‪ ,‬חבר וועד‬ ‫של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‬

‫‪- 315 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬

6. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA et al (1998) Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum Reprod 13(4):867–872 7. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB (1997) Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 104(5):595–600 8. Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries.

RCOG Green-top Guideline No. 49, May 2008 9. Bakkum EA, Bongers M Bosteels J, et. al. ESGE Clinical Practice Guideline-Laparoscopic entry, 2009 10. Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ, Jamieson GG, Brown AR, Kolbe A (2003) Systematic review of the safety and effectiveness of methods used to establish pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 90(6):668–679

- 314 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

5. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson JB (2002) Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 17(5):1334–1342

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫או הטרוקאר הראשון אלא כאשר האשה שוכבת‬/‫אין להחדיר את מחט הורז ו‬k ¤ (8,9) 0 ‫ זוית‬-‫על שולחן ניתוחים ישר לגמרי‬ 9^gZXi :cign ‫השיטה הישירה‬ .(8) ‫בשיטה זו מוחדר הטרוקאר הראשון לחלל הצפק ללא ניפוח מקדים שלה בגז‬ :‫טרוקארים משניים‬ .ĠđģĝđĤĠĘĐ ĖĤď ĦđĘėĦĝĐ ĖđĦ ęĕĕĜĥĚ ęĕĤČģđĤĔ ĤĕďēĐĘ ĥĕ ¤ ĦĕēĔĥĐ đČ ĐģđĚĞĐ ĦėĤĞĚĐĚ ęď ĕĘė ęđģĕĚ ĕđĐĕĒĘ ęĕĤĕčĝ ęĕĞĢĚČ ĔđģĜĘ ĥĕ ¤ .‫של דופן הבטן‬ ,‫ לאחר מעבר של הפריטונאום‬.‫ מעלות לדופן הבטן‬90ąč ęĕĤČģđĤĔĐ ĦČ ĤĕďēĐĘ ĥĕ ¤ (9) ‫יש לכוון את הטרוקאר לכיוון האגן‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Van Der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ (2004) Bowel injury as a complication of laparoscopy. Br J Surg 91(10):1253–1258 2. Champault G, Cazacu F (1995) Laparoscopic surgery: injuries caused by trocars. (French Survey 1994) in reference to 103,852 interventions. J Chir (Paris) 132(3):109–113 3. Chapron C, Pierre F, Querleu D, Dubuisson JB (2001) Complications of gynaecological laparoscopy. Gynecol Obstet Fertil 29(9):605–612 4. Harkki-Siren P, Kurki T (1997) A nationwide analysis of laparoscopic complications. Obstet Gynecol 89(1):108–112 - 313 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫או מעלות את סיכוי ההצלחה‬ ‫‪k ¤‬יש לוודא שהגז זורם בחופשיות ובלחץ תוך בטני התחלתי נמוך מ@‪ 10‬מ“מ‬ ‫כספית )‪.(9‬‬ ‫‪k ¤‬יש לשים לב לניפוח סימטרי של הבטן‪.‬‬ ‫‪k ¤‬ניתן לנקש מעל איזור הכבד‪ .‬שמיעת החזר טימפאני )היעלמות העמימות(‬ ‫בניקוש מעל הכבד יכולה להעיד על ניפוח נכון של החלל‪.‬‬

‫כשלון בכניסה לבטן‪:‬‬ ‫במקרים של שני כשלונות בהחדרת מחט ורז או טרוקאר מומלץ לשקול טכניקה‬ ‫חליפית )‪.(9‬‬ ‫לפני הכנסת הטרוקאר יש לנפח את החלל הפריטונאלי ללחץ תוך בטני של ‪15‬‬ ‫מ“מ לפחות )‪ ,(9‬למעט במקרים חריגים‪ .‬אין חשיבות לכמות הגז המוחדרת בשלב‬ ‫הניפוח‪ ,‬אלא ללחץ בלבד‪.‬‬ ‫מומלץ להוריד את הלחץ התוך בטני ל@‪ 12-15‬מ“מ כספית )‪ (8‬לאחר החדרת‬ ‫הטרוקארים ושינוע המעי מהאגן‪ .‬הפחתת הלחץ מורידה את הלחץ מן הסרעפת‬ ‫ומכלי הדם הגדולים‪ ,‬עם כל הקשור בכך‪.‬‬ ‫השיטה הפתוחה ‪DeZc AVeVgdhXden‬‬ ‫נכנסים לחלל הצפק )בד“כ בטבור או מעליו בקו האמצע( בדרך הקלאסית של‬ ‫ביצוע לפרוטומיה )מזערית כמובן( הטרוקאר )ללא החלק הפנימי החד( מוחדר‬ ‫לחלל הצפק בראיה ישירה‪.‬‬ ‫‪k ¤‬מילוי חלל הצפק בגז מתבצע דרך שרוול הטרוקאר‬ ‫‪360 Ęĥ ĐĤĕģĝ ĞĢčĘđ ,ĠđģĝđĤĠĘ ĝĕĜėĐĘ ĥĕ ĒĎč ģĠĢĐ ĘĘē ĕđĘĚ ĤēČ ¤ k‬‬ ‫מעלות בחיפוש אחר פגיעות אפשריות וזיהוין‪.‬‬ ‫‪- 312 -‬‬

‫מיקום החתך הראשון‬ ‫‪k‬החדרת הטרוקאר הראשון תתבצע בטבור‪ ,‬או במיקום אחר לפי שיקול המנתח‪.‬‬ ‫ביניהם‪:‬‬ ‫‪ 3-2 ģēĤĚč ĕĘČĚĥ ĕĤĘđģĕčĘģąďĕĚ đģč ĦČĢĚĜĐ ĤĚĘĠ ĦďđģĜ ¤‬ס“מ מתחת‬ ‫קשת הצלעות )‪.(8,9‬‬ ‫‪,ĕčđĠĤĠđĝĐ ĤđĒĕČč ,ĤđčĔĐ ĘĞĚ ĞĢĚČĐ đģč :ęĐ ęĕĤēČ ęĕĕĤĥĠČ ĦđĚđģĚ ¤‬‬ ‫החדרה טרנס פונדלית‪ ,‬ודרך הפורניקס האחורי‪.‬‬

‫טכניקת הכניסה‬ ‫השיטה הסגורה )‪ (Closed Laparoscopy‬והשיטה הפתוחה )‪(Open Laparoscopy‬‬ ‫מקובלות‪ ,‬ואין יתרון לשיטה אחת על האחרת‪ .‬על המנתח להיות בקיא ובעל ניסיון‬ ‫בשיטה אותה הוא מבצע )‪.(9,10‬‬ ‫השיטה הסגורה ‪8adhZY AVeVgdhXden‬‬ ‫‪k ¤‬החדרת מחט ע“ש ורז תבוצע לאחר חתך ראשוני בעור‬ ‫‪:ęĐĕĜĕč .ĦđēĕĔč ĕĜēčĚ ĞđĢĕč ¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬

‫‪ęď ĕĘė đČ ĕĞĚĘ ĐĝĕĜė ĦĘĕĘĥĘ ĐčĕČĥ‬‬ ‫‪ĦđďĎĜĦĐ ĦģĕďčĘ ęĕĚ đČ ĤĕđČ ĦĤďēĐ‬‬ ‫‪ęĕĤďēđĚĐ ęĕĚ / ĤĕđČĐ Ęĥ ĐčĕČĥ ěđĕĝĜ‬‬ ‫‪.ĤđĔĘĠđĝĜĕČĐ ĕďĕ ĘĞ ġēĘ ĦĦ ĦďĕďĚ‬‬

‫חשוב לציין כי אין עדות חותכת שבדיקות אלו מורידות את שיעור הסיבוכים‬ ‫‪- 311 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪k ¤‬יש לרוקן את שלפוחית השתן לפני ביצוע לפרוסקופיה גינקולוגית )‪.(9‬‬ ‫‪ĕĜĠĘ ĐčĕģĘ ĐďĜđĒ ĤĕďēĐĘ ĥĕ ĤđčĔĐ ĐčđĎ ĘĞĚ ĦČĢĚĜ ĐĤĕďēĐ ĦďđģĜ ĤĥČ ¤ k‬‬ ‫כניסה לבטן‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מטרה‬ ‫מטרת נייר עמדה זה לסקור את אמצעי הבטיחות הלפרוסקופים הקיימים‪ ,‬ולתת‬ ‫המלצות תוך מגבלות המידע הקיים במקורות ספרות‪) .‬נדירות הסיבוכים ואופיים‬ ‫מקשים על ביצוע מחקר פרוספקטיבי ומגבילים את איכות המידע הקיים במקורות‬ ‫ספרות( )‪.(5-7‬‬

‫אמצעי בטיחות לפני הניתוח‬ ‫‪ (8) ĦĞďđĚ ĐĚėĝĐ ĖĕĘĐ ĞĢčĘ ĥĕ ¤‬ולהחתים את המטופלת על טופס ייעודי‬ ‫ללפרוסקופיה‪.‬‬ ‫‪k ¤‬הכנה מוקדמת של מערכת העיכול אינה נדרשת כשגרה‪ .‬הכנה תבוצע במקרים‬ ‫מסוימים לפי שיקול המנתח‪ ,‬אופי הפתולוגיה והפעילות הניתוחית‪k .‬‬ ‫‪,ęĕĚďđģ ęĕēđĦĕĜ Ęĥ ĦđģĘĢ ĕđĠĕĚ/ĕđĐĕĒĘ ěĔčĐ ĦČ ģđďčĘ ĥĕ ĐĘđĞĠĐ ĕĜĠĘ ¤‬‬ ‫אורגנומגליה וגושים‪.‬‬

‫מיכשור‬ ‫‪k‬על הכירורג להכיר את הציוד בו הוא משתמש )‪:(8‬‬ ‫א‪ .‬בשימוש במחט ורז‪/‬טרוקאר ראשון מסוג רב פעמי‪ :‬יש לבדוק את תקינותו‪/‬ה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בשימוש במחט‪/‬טרוקאר ראשון מסוג חד פעמי‪ :‬יש להשתמש במכשיר חדש בלבד‪.‬‬

‫השכבת החולה‬ ‫‪k ¤‬יש לשים לב לתנוחת הידיים והרגליים בכדי למנוע פגיעה עצבית או נזק‬ ‫לרקמות‪.‬‬ ‫‪k ¤‬האשה צריכה לשכב ישר לגמרי )‪(8,9‬‬

‫‪- 310 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪116‬‬

‫אמצעי בטיחות בלפרוסקופיה ‪-‬‬ ‫כניסה בטוחה לבטן‬ ‫פברואר ‪2011‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫‪k ¤‬לפרוסקופיה אבחנתית היא כלי חשוב במקרים בהם קיים צורך לאבחן פתולוגיה‬ ‫תוך בטנית‪.‬‬ ‫‪k ¤‬הלפרוסקופיה הניתוחית נחשבת כיום כטיפול הבחירה במגוון רחב של ממצאים‬ ‫גינקולוגיים‪ .‬יתרונותיה המובהקים הם ‪:‬משך אשפוז קצר יותר‪ ,‬החלמה וחזרה‬ ‫מהירה יותר לתפקוד שוטף‪ ,‬צורך מופחת במשככי כאבים‪ ,‬תוצאות קוסמטיות‬ ‫משופרות‪ ,‬פגיעה מופחתת ברקמות‪ ,‬שכיחות מופחתת של זיהומים ויצירה של‬ ‫פחות הדבקויות‪.‬‬ ‫‪k ¤‬גבולות השיטה תלויים באופי הפתולוגיה ‪,‬בבריאותה הכללית של המנותחת‬ ‫ובניסיונו וכישוריו של המנתח‪.‬‬ ‫‪k ¤‬שכיחות הסיבוכים בלפרוסקופיה נמדדת באחוזים בודדים‪ .‬רוב הסיבוכים‬ ‫קשורים בשלב הראשון של הפעולה‪ ,‬כלומר שלב הכניסה לבטן ) ‪(1-4‬‬ ‫‪- 309 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

9. Nuovo J, Melnikov J, Willan AR,Chan BK,Treatment outcomes of squamous intraepithelial lesions. Int J Gyn Obste 2000: 68: 25-33 10. Soutter WP, SasieniP, Panoskaltsis T, Long- term risk of invasive cervical cancer after treatment of cervical intraepithelial lesion Int J Cancer 2006:118:2048-55 11. Wang SS,Sherman ME, Hildesheim A, Lacey JV Jr, Deves S. Cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white women and black women in the United States for 1976-2000. Cancer 2004:100:1035-44 12. Paraskevaides E, arbyn A Sotiriadis A,Diakomanolis E, MartinHirsch P, Koliopoulus G,et al The role of HPV DNA testing in the folow up period after treatment for CIN : a systematic review of the literature: Cancer Treat Rev 2004:30:205-11.

13. Massad LS, Meyer PM. Predicting compliance with follow-up recommendations after colposcopy among indigent urban women Obste Gynecol 1999:94: 371-6

- 308 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

8. Moscicki AB Shiboski S, Hills NK, PowellRJ, Jag N, Hanson EN et al Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet 2004:364:1678-83.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Wright TC,Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D, 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma In Situ Lower Genital Tract Disease Vol11: No 4 : Oct 2007 p 223-239 2. Kyrgiou M, Koliopoulus G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E – Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systemic review and meta-analysis.Lancet 2006:367: 489 -98 3. Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, Paavonen J, Tapper AM.Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol 2007 : 109 (2) 309-13 4. Bruinsman F, Lumley J, Tan J, Qiunn M, Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth: BJOG 2007:114:70-80

‫ בורנשטיין‬,‫ שרוני א‬,‫ מושונוב ר‬,‫ שכטר א‬,‫ יפה א‬,‫ באלי ר‬,‫ מחולה י‬,‫ סיגלר א‬.5 ‫ כנס החברה‬-2007 2001 ‫ סקר כריתת לולאה של צוואר הרחם בישראל שנים‬.‫י‬ 28.11.2008 ‫הישראלית לקולפוסוקפיה ופתולוגיה של צוואר הרחם‬ 6. Stoler MH, Schiffman M Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interperpretations: realistic estimates from the ASCUS- LSIL triage study. JAMA 2001 : 285: 1500-5 7. Nobbenhius MA, Helmerhorst TJ,van den Brule AJ,Rozendal L, Voorhorst FJ, Bezemer PD, Cytological regression and clearance of high –risk human papillomavirus in women with an abnormal smear. Lancet 2001:358:1782-3.

- 307 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ד“ר סיגלר אפרים )מגיש המסמך(‬ ‫ד“ר ארבל@אלון שגית‬ ‫פרופ‘ בורנשטיין יעקב‬ ‫ד“ר בן@שחר ענבר‬ ‫פרופ‘ ברעם עמי‬ ‫ד“ר לביא עופר‬ ‫פרופ’ לוריא שמואל‬ ‫ד“ר מושונוב רמי‬ ‫ד“ר פרוס דיאנה )*(‬ ‫פרופ‘ קרנר ויקי )*(‬ ‫ד“ר שכטר אדואדרדו‬ ‫)*( חברות האיגוד הפתולוגי‪.‬‬

‫‪- 306 -‬‬

‫ארעות ‪ AIS‬בשנים האחרונות עלתה באר“הב פי ‪ 6‬עד לשכיחות של ‪/100,000‬‬ ‫‪ 1.25‬בשנת ‪ .(11) 1990‬הטיפול בנגעים אלו מאתגר ושנוי במחלוקת‪ AIS .‬במקרים‬ ‫רבים הוא רב מוקדי וקיימים גם נגעים ”מדלגים“‪ .‬על כן טיפול שמרני ומעקב‬ ‫אינם מקובלים באשה עם ‪.AIS‬‬ ‫עקב דיווחים על הישנות מגברת וסיכון מוגבר של נגע בשולי הניתוח בביצוע‬ ‫ניתוח כריתת לולאה לעומת כריתת חרוט עם סכין יש המצדדים שבכל מיקרה‬ ‫של ‪ AIS‬יש לבצע כריתת חרוט עם סכין‪ ,‬אך במידה שמבצעים כריתת לולאה‪,‬‬ ‫יש להוציא גליל של צוואר הרחם ולא חרוט‪.‬‬ ‫נשים אשר השלימו את תוכנית הילודה מומלץ שיעברו ניתוח כריתת רחם‪.‬‬ ‫נשים המעוניינות בהריונות נוספים צריכות להגיע למעקב כל ‪ 6‬חודשים הכולל‬ ‫קולפוסקופיה‪ ,‬משטח ציטולוגי הכולל דגימת רירית תעלת צוואר הרחם ובדיקת‬ ‫זני ‪.HPV‬‬ ‫בנשים שאינן עוברות כריתת רחם מומלץ מעקב משך שנים ארוכות‪.‬‬

‫‪- 305 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ניהול מיקרה עם ‪(6>H) 6YZcd 8VgX^cdbV ^c H^ij‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מעקב לאחר טיפול‬ ‫נשים שעברו טיפול עקב נגע טרום סרטני בצוואר הרחם מצויות בסיכון מוגבר‬ ‫לפתח סרטן צוואר הרחם משך כ@‪ 20‬שנה )‪.(11 ,10‬‬ ‫רוב ההישנויות מתרחשות בשנתיים הראשונות‪ .‬ב@‪ 5-15%‬ממטופלות )‪.(9‬‬ ‫אפשרויות המעקב אחרי טיפול הן משטחי פאפ‪ ,‬קולפוסקופיה‪ ,‬בדיקת זני ‪HPV‬‬

‫או שילוב של השיטות‪.‬‬ ‫בדיקת זני ‪ HPV‬היא בעלת רגישות של כ@‪ 90%‬לאחר ‪ 6‬חודשים מהטיפול )‪,(12‬‬ ‫בעוד שרגישות הציטולוגיה היא כ@‪ .70%‬אין מידע על תוספת הרגישות של‬ ‫הקולפוסקופיה‪.‬‬ ‫בנשים לאחר טיפול עקב ‪ CIN‬מומלץ מעקב של קולפוסקופיה ומשטח פאפ כל‬ ‫‪ 6‬חודשים משך שנתיים לפחות‪ ,‬בהמשך מעקב פאפ שנתי ל@‪ 10‬שנים לפחות‪,‬‬ ‫בהמשך מעקב שיגרתי‪.‬‬ ‫אם בדיקת זני ‪ HPV‬שלילית לאחר שנה האישה יכולה להמשיך מעקב פאפ שנתי‬ ‫ל@‪ 10‬שנים לפחות‪ ,‬ובהמשך מעקב שיגרתי‪.‬‬ ‫כאשר ‪ CIN 2-3‬מצוי בשולי כריתת הלולאה או ב@‪ ECC‬בסיום הפעולה ניתן‬ ‫לעקוב כל ‪ 4-6‬חודשים )‪ (2B‬או ניתן לבצע ניתוח כריתת לולאה חוזרת )‪(.3C‬‬ ‫כריתת רחם היא אפשרות מקובלת אם לא ניתן לבצע כריתת לולאה חוזרת עקב‬ ‫קיצור צוואר הרחם‪.‬‬ ‫במקרה של הישנות ‪ CIN 2-3‬ניתן לבצע כריתת לולאה חוזרת או ניתוח כריתת‬ ‫רחם )‪.(2B‬‬

‫‪- 304 -‬‬

‫אם תוצאת בדיקת זני ‪ HPV‬חיובית לזנים ‪ High RISK‬מומלץ לשקול טיפול‬ ‫של הרס אזור המעבר‪.‬‬ ‫כאשר משטח הפאפ שהוביל לאבחנה של ‪ CIN 1‬היה ‪HIGH SIL ,-AGC ,-NOS‬‬ ‫או ‪ ASC-H‬ניתן לבצע ‪:‬‬

‫א‪ .‬כריתת לולאה של צוואר הרחם‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מעקב כל ‪ 6‬חודשים הכולל קולפוסופיה וציטולוגיה‪ .‬כאשר אם מתגלה ממצא‬ ‫פתולוגי ‪ HSIL‬מומלץ לבצע כריתת לולאה‪.‬‬ ‫במידה שתוצאות המעקב תקינות לאחר ‪ 2‬משטחים שלילים‪ ,‬ניתן להפנות את‬ ‫האישה למעקב שיגרתי‪.‬‬ ‫בנערות ונשים עד גיל ‪ ,20‬הטיפול המומלץ הוא מעקב עד שנתיים ובנשים בהריון‬ ‫עם ‪ CIN 1‬הטיפול היחיד המומלץ הוא בדיקת קולפוסוקפיה ומשטח פאפ לאחר‬ ‫הלידה‪.‬‬ ‫טיפול בנגעים מסוג ‪8>C 2-3‬‬ ‫הטיפול המומלץ ב@‪ CIN 2-3‬הוא כריתת לולאה של צוואר הרחם‪.‬‬ ‫עקב סיכון של גילוי סרטן צוואר הרחם ב@‪ 2.4%‬מהנשים‪ ,‬טיפול בליזר או בהקפאה‬ ‫כאשר קולפוסקופיה מספקת אפשרי רק במקרים מיוחדים‪.‬‬ ‫כאשר מתגלה נגע של ‪ CIN 2‬בלבד בנשים צעירות עד גיל ‪ ,20‬יש מקום לשקול‬ ‫מעקב שמרני‪.‬‬

‫‪- 303 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אם בדיקת זני ‪ HPV‬שלילית מומלץ מעקב ‪ PAP‬שגרתי‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫שהנגע יחלוף עצמונית לאחר הלידה‪ .‬הטיפול של כריתת חרוט של צוואר הרחם‬ ‫בהריון בעל שיעור גדול של סיבוכים‪ ,‬סיכון גדול של הישנות המחלה או צורך‬ ‫בטיפול חוזר‪ .‬על כן מומלץ ביצוע כריתת לולאה בהריון רק במקרה של חשד‬ ‫לסרטן חודרני של צוואר הרחם‪.‬‬ ‫טיפול בנגעי ‪8>C 1‬‬ ‫ממצא של ‪ CIN 1‬בביופסיה או ‪ Low SIL‬בציטולוגיה מהווה קבוצה הטרוגנית‬ ‫שהאבחנה היא סובייקטיבית ומידת ההסכמה בין פתולוגים שונים היא כ@‪.(6)50%‬‬ ‫הריפוי העצמוני של נגעי ‪ CIN 1‬גבוה‪ ,‬קרוב ל@‪ (7) 70%‬ובנשים צעירות קרוב‬ ‫ל@‪.(8) 90%‬‬ ‫ממצא של ‪ CIN 2-3‬התגלה ב ‪ 20.3%‬מהנשים שעברו ניתוח עקב ‪ CIN 1‬בשנים‬ ‫‪ 2001-2007‬בישראל)‪ .(5‬הטיפול שנבחר צריך לקחת בחשבון את גיל האישה את‬ ‫רצונה בהריונות נוספים גורמי סיכון ואת הסיכון של הטיפול לעתיד המילדותי‬ ‫לעומת הסיכון של נגע בדרגה גבוהה יותר‪.‬‬ ‫טיפולים של הקפאה אידוי בלייזר או צריבה של אזור המעבר אינם מקובלים‬ ‫כאשר הקולפוסקופיה לא מספקת‪.‬‬ ‫באבחנה של ‪ CIN 1‬בביופסיה כאשר במשטח הפאפ המקדים לביופסיה היה ממצא‬ ‫של ‪ Low SIL ASC –US‬מומלץ מעקב של משטח פאפ וקולפוסקופיה כל ‪6‬‬ ‫חודשים או בדיקת זני ‪ HPV‬כל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫כעבור ‪ 12‬חודשים‪ ,‬אם שני משטחי פאפ שלילים או בדיקת זני ‪ HPV‬שלילית אז‬ ‫מומלץ המשך מעקב ציטולוגי שיגרתי‪.‬‬ ‫אם ממצא של ‪ CIN 1‬מתמיד משך שנתיים יש לשקול טיפול של הקפאה ליזר‬ ‫צריבה של אזור המעבר או כריתת לולאה‪.‬‬ ‫לפני החלטה על טיפול יש לשקול ביצוע ‪ HPV Typing‬אם לא בוצע קודם לכן‪.‬‬

‫‪- 302 -‬‬

‫מספר עובדות הנחו אותנו בכתיבת נייר העמדה‬ ‫‪ .1‬מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות הראו שניתוח כריתת לולאה של צוואר‬ ‫הרחם מגביר את הסיכון ללידה מוקדמת‪ ,‬לידת עובר במשקל נמוך‪ ,‬ופקיעת‬ ‫מים מוקדמת לעומת הרס אזור המעבר בעזרת ליזר )‪ .(2‬מאידך קיימות עבודות‬ ‫שגם טיפול של הרס אזור המעבר טומן בחובו סיכון של לידה מוקדמת )‪ (3‬וגם‬ ‫נשים עם ‪ CIN‬שלא טופלו‪ ,‬אלא המשיכו במעקב שמרני מצויות בסיכון מוגבר‬ ‫ללידה מוקדמת יחסית לאוכלוסיה הכללית )‪.(4‬‬ ‫‪ .2‬בישראל בנשים העוברות ניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם עקב ‪2-3‬‬ ‫‪ CIN‬ימצא בפתולוגיה סרטן צוואר הרחם ב@‪ 2.4%‬מהמקרים ונשים אשר טופלו‬ ‫בכריתת לולאה עקב ‪ CIN 1‬הפתולוגיה ב@‪ 20%‬תהיה ‪.(5) CIN 2-3‬‬ ‫‪ .3‬הסיבוך השכיח של ניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם בישראל הוא דימום‬ ‫מוגבר ב@‪ 2-3%‬מהנשים‪ .‬אין מידע על הסיכון ללידה מוקדמת בישראל עקב‬ ‫כריתת לולאה ולכן עלינו להסתמך על מידע מעבודת מחו“ל‪.‬‬

‫המלצות טיפול ‪ 8>C‬בישראל‬ ‫אוכלוסיות ייחודיות‬ ‫בנערות עד גיל ‪ 20‬הסיכון לפתח ממאירות הוא מאד נמוך ומאידך הסיכוי להבראה‬ ‫עצמית של נגעי ‪ CIN‬הוא גבוה ולכן יש לשאוף למעקב קפדני ולבצע טיפול רק‬ ‫במקרים חריגים )לדוגמא חשד גבוה לממאירות‪ ,‬חוסר הענות לבצע מעקב‪ ,‬אישה‬ ‫עם דיכוי חיסוני וכו“(‪.‬‬ ‫בנשים בהריון עם ‪ CIN 2-3‬ניתן לעקוב ולא לבצע כריתת לולאה במהלך ההיריון‪,‬‬ ‫שכן הסיכון להתפתחות ממאירות במשך תקופת ההיריון נמוך‪,‬קיים סיכוי רב‬ ‫‪- 301 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הטיוטה נשלחה בדואר לכל החברים בחברה לקולפוסקופיה לשם קבלת משוב והצעות‬ ‫לשינוים ותיקונים ואושרה בכנס השנתי של החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של‬ ‫צוואר הרחם ב@‪.28.11.2008‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪114‬‬

‫המלצות לטיפול בנגעים טרום‬ ‫סרטניים של צוואר הרחם ‪*8>C‬‬ ‫נובמבר ‪2010‬‬ ‫*‪8Zgk^XVa >cigVZe^i]Za^Va CZdeaVh^V‬‬

‫מבוא‬ ‫בכתיבת נייר עמדה זה הסתמכנו על ההמלצות של החברה האמריקאית לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם שפורסמו ב אוקטובר ‪ (1) 2007‬וההמלצות של החברה‬ ‫הבריטית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם מאפריל ‪.2004‬‬ ‫קוים מנחים תואמים את הזמן בו נכתבו והרופאים חייבים בכל מקרה להתאים את‬ ‫הטיפול למטופלת ולהמשיך להתעדכן בהתאם לפרסומים עדכניים‪.‬‬ ‫ההמלצות הללו גובשו במפגש של ועדת מומחים שכללה מומחים למחלות צוואר‬ ‫הרחם‪ ,‬גינקואונקולוגים‪ ,‬פתולוגים וציטולוגים ונבדקו במפגש משותף של כל‬ ‫הכותבים‪.‬‬

‫‪- 300 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ד“ר ארבל@אלון שגית‬ ‫פרופ‘ בורנשטיין יעקב‬ ‫ד“ר בן@שחר ענבר‬ ‫פרופ‘ ברעם עמי‬ ‫ד“ר לביא עופר‬ ‫פרופ’ לוריא שמואל‬ ‫ד“ר מושונוב רמי‬ ‫ד“ר סיגלר אפרים‬ ‫ד“ר פרוס דיאנה )*(‬ ‫פרופ‘ קרנר ויקי )*(‬ ‫ד“ר שכטר אדואדרדו‬ ‫)*( חברות האיגוד הפתולוגי‬

‫‪- 299 -‬‬

4. Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, Richart RM, Ferenczy A, Mielzynska I, Borgatta L. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol. 1998 May;178(5):962-6.

5. Schiffman M, Khan MJ, Solomon D, Herrero R, Wacholder S, Hildesheim A, Rodriguez AC, Bratti MC, Wheeler CM, Burk RD; PEG Group; ALTS Group. A study of the impact of adding HPV types to cervical cancer screening and triage tests. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 19;97(2):147-50.

6. Cuschieri KS, Cubie HA. The role of human papillomavirus testing in cervical screening. J Clin Virol. 2005 Mar;32 Suppl 1:S34-42.

7. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2007:197(4):346-355.

8. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2007:197(4):346-355.

9. 1- Pfister: Obstet Gynecol Clinics N Am 1996; 23:579-595 2- Paraskevaides E et al. The role of HPV DNA testing in the follow up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature. Cancer Treat Rev 2004;30:205-211 3- Bornstein J, Schwartz J, Perri A, Harroch J, Zarfati D. Tools for post LEEP surveillance. Obstst Gynecol Surv 2004;59:663-668

- 298 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

3. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999 Sep;189(1):12-9.

‫כיום קיימות מספר אפשרויות לשימוש קליני ב@‪:HPV Test‬‬ ‫‪ .1‬כסריקה ראשונית‪ ,‬בנוסף או במקום הפאפ‪ .‬אינה מקובלת כיום במדינת ישראל‪.‬‬ ‫בכל מקרה יש להמנע משימוש בבדיקה זו כבדיקת סריקה מתחת לגיל ‪.30‬‬ ‫‪ .2‬כבדיקת מיון לבירור שינוים קלים בפאפ על פי המלצות נייר העמדה‪.‬‬ ‫‪ .3‬כבדיקה אצל נשים שעברו קוניזציה ויש ספק עם הנגע הוצא בשלמות*‪.‬‬ ‫‪ .4‬כבדיקה טרם ביצוע קוניזציה אבחנתית אצל נשים עם משטחי פאפ חוזרים‬ ‫לא תקינים )‪ (LGSIL‬ו@‪ ASCUS‬ללא ממצא בקולפוסקופיה לשם מניעה של‬ ‫קוניזציות מיותרות‪.‬‬ ‫* בדיקת ה@‪ HPT Test‬במקרים אלה מהווה אמצעי מקובל בעזרתו אפשר‬ ‫למנוע טיפולים מיותרים )קוניזציה חוזרת או כריתת רחם( בשל הערך הניבוי‬ ‫השלילי הגבוה של הבדיקה‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫;‪1. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ‬‬ ‫‪ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2001 Consensus‬‬ ‫‪Guidelines for the management of women with cervical cytological‬‬ ‫‪abnormalities. JAMA. 2002 Apr 24;287(16):2120-9.‬‬ ‫‪2. Cheung AN, Szeto EF, Ng KM, Fong KW, Yeung AC, Tsun‬‬ ‫‪OK, Khoo US, Chan KY, Ng AW. Atypical squamous cells of‬‬ ‫‪undetermined significance on cervical smears: follow-up study of an‬‬ ‫‪Asian screening population. Cancer. 2004 Apr 25;102(2):74-80‬‬

‫‪- 297 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מבחן ‪ HPV‬נמצא יעיל מאוד אצל נשים עם ‪ ASCUS‬במסגרת הבירור הראשוני‪ ,‬וכן‬ ‫הוא רגיש מאוד בעת מעקב לאחר טיפול ניתוחי לאיתור הישנות של המחלה‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ברור משטח ‪6<8‬‬ ‫‪ AGS‬מופיעים בכ@‪ 0,3%‬ממשטחי הפאפ אך קשור בשיעור גבוה ל@‪CIN2-3‬‬

‫ולקרצינומה‪.‬‬ ‫גם קבוצה זו נחלקת לתת קבוצות‪:‬‬ ‫‪ AGC-NOS .1‬רומז על שינוים ראקטיבים‪.‬‬ ‫‪ AGC-Favor Neoplasia .2‬קיים בסבירות גבוה‪ ,‬חשד לדיספלסיה )‪AGC-‬‬ ‫‪ NOS‬קשור ל@‪ CIN2-3‬ב@‪ 9-40%‬מהמקרים‪ ,‬לעומת עד ‪ 96%‬בקבוצת ‪Favor‬‬ ‫‪.(Neoplasia‬‬

‫לפאפ רגישות נמוכה לגילוי נגעים אנדוצרויקלים‪ .‬אין מספיק נתונים כדי להמליץ‬ ‫על שימוש ב@‪ HPV Test‬במקום ברור על ידי קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫לכן ההמלצה היא‪ :‬לבצע קולפוסקופיה‪ ,‬ובנוסף ‪ .ECC‬כשהמטופלת היא בגיל ‪35‬‬ ‫ומעלה‪ ,‬או שהיא מתלוננת על דמם לא מוסבר קיימת הוריה לבצע גם ‪Endometrial‬‬ ‫‪.Sampling‬‬ ‫כאשר הבירור תקין‪ :‬אם מדובר ב@‪ AGC-NOS‬מומלץ לחזור על הפאפ כל ‪4-6‬‬ ‫חודשים עד לקבלת ‪ 4‬תשובות עוקבות של פאפ תקין‪ .‬כאשר התשובה היא ‪Favor‬‬ ‫‪ Neoplasia‬יש הוריה לקוניזציה )‪.(8‬‬ ‫שימוש ב–‪=EK I:HI‬‬ ‫כיום מתבצעים מחקרים לגבי שימוש במבחן ‪ HPV‬בשלושה מצבים‪:‬‬ ‫‪ .1‬כבדיקת סקר לשאת בצוואר )כתחליף או שילוב עם בדיקה ציטולוגית(‬ ‫‪ .2‬כבדיקה אצל נשים עם תוצאות בדיקה ציטולוגית בלתי תקינות‪.‬‬ ‫‪ .3‬כבדיקת מעקב לאחר פעולות ניתוחיות שמרניות‪.‬‬ ‫‪- 296 -‬‬

‫בקבוצה זו קיים אחוז גבוה של רגרסיה לפי מחקרים שונים‪ .‬הרגרסיה המצטברת‬ ‫ב@‪ 36‬חודשים היא כ@‪ 91%‬אך לעיתים תהליך זה לוקח מספר שנים‪.‬‬ ‫מומלץ לחזור על פאפ כל שנה‪ .‬אם בפאפ החוזר נמצא ‪ HGSIL‬ויותר מכך יש‬ ‫לבצע קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫אחרי ‪ 24‬חודשי מעקב אם נמצא ‪ ASCUS‬ויותר מכך יש לבצע קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫אין מקום לשימוש ב@‪ HPV DNA‬בקבוצה זו‪ ,‬וגם אם נבדק מסיבה כלשהיא אין‬ ‫לגרום לכך שהניהול יושפע מן התוצאות‪.‬‬ ‫ברור משטח ‪=<-H>A‬‬ ‫‪ HG-SIL‬ימצא בפחות מאחוז אחד מכלל משטחי הפאפ‪ ,‬אבל בכ@‪ 75%‬מהנבדקות‬ ‫יהיה ממצא זה קשור בנוכחות של ‪ ;CIN2-3‬וב@‪ 2%‬תמצא שאת פולשנית‪.‬‬ ‫לכן מומלץ לבצע קולפוסקופיה‪ ,‬ובמקרים שבקולפוסקופיה וב@‪ ECC‬לא מזהים‬ ‫ממצא פתולוגי קיימת הוריה לקוניזציה )לאחר בדיקה מחדש של משטח הפאפ(‪.‬‬ ‫יש לציין שפעולה זו מכפילה את הסיכון ללידות מוקדמות‪ ,‬לידת ילוד במשקל‬ ‫נמוך וירידת מיים מוקדמת‪ ,‬לפיכך יש מקום להפעיל שיקול דעת מיוחד בנשים‬ ‫המעוניינות בפוריות‪.‬‬ ‫אין הוריה לשימוש בבדיקות לנוכחות ‪ HPV‬דנ“א‪.‬‬ ‫יש מקום לשימוש בגישת ‪ See and Treat‬על ידי כריתת לולאה‪ .‬אך לא במתבגרות‬ ‫מאחר ומרבית הנגעים של ‪ CIN 2-3‬בקבוצה זו יעברו רגרסיה‪.‬‬ ‫אצל מתבגרות‪ ,‬אם לא התגלה ‪ CIN2,3‬בביופסיה בעקבות קולפוסקופיה יש מקום‬ ‫למעקב על ידי ציטולוגיה‪ ,‬קולפוסקופיה ו@‪ ECC‬מדי ‪ 6‬חודשים‪.‬‬

‫‪- 295 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ A<-H>A‬במתבגרות‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ ASCUS‬בנשים מדוכאות חיסון‪:‬‬ ‫‪ ASCUS‬שכיח אצל נשים עם ‪ HIV‬ואצל נשים עם מצב של דיכוי מערכת החיסון‬ ‫מסיבות אחרות בקבוצת נשים אלה יש לבצע קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫אפשר לבצע )‪ Endocervical Curettage (ECC‬לנשים אצלן לא נמצא כל נגע‬ ‫בקולפוסקופיה מספקת ואצל נשים עם קולפוסקופיה שאינה מספקת‪.‬‬ ‫ברור =‪6H8-‬‬ ‫מומלץ לבצע קולפוסקופיה בכל מקרה‪.‬‬ ‫במידה והקולפוסקופיה תקינה מומלץ לחזור על הפאפ כעבור ‪ 6‬ו@‪ 12‬חודשים או‬ ‫לבצע ‪ HPV TEST‬לאחר שנה‪.‬‬ ‫ברור משטח ‪A<-H>A‬‬ ‫‪ LG-SIL‬מופיע בכ ‪ 1.5%‬מכלל המשטחים וקשור ל@‪ CIN2-3‬ב@‪15-30%‬‬ ‫מהמקרים‪.‬‬ ‫קולפוסקופיה מומלצת לברור אצל נשים אלה למעט אצל מתבגרות‪.‬‬ ‫נמצא שבדיקה לזנים אונקוגנים של ‪ HPV‬חיובית בכ@‪ 83%‬מהמקרים לכן שיטה‬ ‫זו אינה יעילה בנשים בקבוצה זו‪.‬‬ ‫גם אם עוקבים בעזרת פאפ בלבד‪ ,‬נמצא שב@‪ 50‬עד ‪ 80%‬מהבדיקות החוזרות יהיו‬ ‫ממצאים פתולוגיים‪ ,‬כמו כן קיימת סכנה של איבוד ממעקב ואיחור באבחנת שאת‬ ‫ממארת‪ .‬לכן מומלץ בנשים אצלן התגלה ‪ LG-SIL‬לבצע קולפוסקופיה‪ .‬במידה‬ ‫והקולפוסקופיה תקינה )כולל ‪ ECC‬בנשים לא הרות( מומלץ לחזור על הפאפ‬ ‫כעבור ‪ 6‬ו@‪ 12‬חודשים‪ ,‬או‪ ,‬לבצע ‪ HPV TEST‬כעבור שנה‪.‬‬

‫‪- 294 -‬‬

‫במקרי ‪ ASC-US‬על פי ההנחיות‪ ,‬אפשרי להשתמש בכל אחת מהשיטות‬ ‫המוצעות)‪.(7‬‬ ‫חשוב לציין שבדיקה קולפוסקופית אחת יכולה להחמיץ נגעים לפיכך אם‬ ‫הקולפוסקופיה תקינה יש להמשיך במעקב‪ .‬המעקב יכלול בדיקת דנ“א כעבור‬ ‫שנה או פאפ כעבור ‪ 6‬ו@‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫אין מקום לביצוע בדיקת דנ“א במרווחים של פחות משנה‪.‬‬ ‫המטרה להגיע לשתי בדיקות רצופות שבהן התשובה היא‪:‬‬ ‫‪ ,Negative For Intraepithelial Neoplasia‬שלאחריהן יכולה האישה לשוב למעקב‬ ‫שגרתי‪.‬‬ ‫אם תשובה חוזרת של פאפ אינה תקינה יש לבצע קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ ASCUS‬במתבגרות וצעירות‪:‬‬ ‫במתבגרות‪ ,‬אצלן שעור נוכחות ה@‪ HPV‬גבוה במידה ניכרת לעומת נשים בוגרות‬ ‫מעל גיל ‪) 29‬כ@‪ 71%‬בין גילאי ‪ 18-22‬לעומת ‪ 31%‬בגיל ‪ ,(29‬הניהול המיטבי הינו‬ ‫מעקב באמצעות משטחים ציטולוגים חוזרים כעבור ‪ 6‬ו@‪ 12‬חודשים‪ .‬שימוש ב@‬ ‫‪ HPV DNA‬יגרום למספר גבוה של קולפוסקופיות מיותרות בעוד שזיהום ב@‬ ‫‪ HPV‬בגיל הזה מצביע על זיהום חולף ולא על זיהום פרסיסטנטי(‪ .‬לפיכך יש‬ ‫מקום להעדיף להשתמש בבדיקות פאפ חוזרות‪ .‬אחרי ‪ 12‬חודשים רק מתבגרות‬ ‫עם תשובה של ‪ HGSIL‬או חמורה יותר יופנו לקולפוסקופיה‪ .‬כאשר התשובה‬ ‫היא ‪ ,ASCUS‬אפשר להמתין עד ‪ 24‬חודשים‪ .‬במידה וממצא זה מתמיד או מופיע‬ ‫ממצא חמור ממנו יש לבצע קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ ASCUS‬בנשים בתקופת המנופאוזה‪:‬‬ ‫בדיקות ‪ HPV‬מאוד יעילות בקבוצה זו ולכן השימוש בן מומלץ‪.‬‬

‫‪- 293 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מבחן ‪ HPV‬שליליים‪ ,‬הוא בעל ‪ Negative Predictive Value‬מאוד גבוה ויכול‬ ‫לאפשר שינויים בשיגרת המעקב כגון הגדלת המרווחים בין הבדיקות ועוד )‪.(6‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .2‬בדיקות חוזרות של ‪ PAP‬כעבור ‪ 6‬ו@‪ 12‬חודשים‪ .‬קולפוסקופיה תבוצע רק במידה‬ ‫והבדיקה הציטולוגית החוזרת אינה תקינה )‪ ASC‬ומעלה(‪ .‬רגישות הבדיקה‬ ‫לגילוי ‪ CIN2-3‬היא ‪ .67%-85%‬יתרון השיטה הוא המחיר הזול‪ ,‬החסרונות הם‬ ‫עיכוב באבחנת ‪ CIN2-3‬או אף של סרטן‪ ,‬וכן קושי בהיענות לצורך במעקב‪.‬‬ ‫‪ .3‬בדיקה לנוכחות ‪) High Risk HPV-DNA‬שלושה עשר זנים(‪ .‬כ@‪ 99%‬ממקרי‬ ‫סרטן קשקשי בצוואר הרחם מכילים ‪ DNA‬של ‪ HPV‬אם מתגלים זנים ‪High‬‬ ‫‪ Risk‬תבוצע קולפוסקופיה )‪.(3‬‬ ‫במחקרים נמצאה עדיפות לשימוש בבדיקת נוכחות דנ“א על פני שתי האפשרויות‬ ‫האחרות מאחר והיא תחסוך בין ‪ 40-60%‬ממספר הקולפוסקופיות‪.‬‬ ‫יחס עלות תועלת של חלופה זו הוכח‪.‬‬ ‫במקרה והבדיקה נמצאה חיובית לזנים הנבדקים‪ ,‬יש לבצע קולפוסקופיה‪.‬‬ ‫הרגישות לגילוי ‪ CIN2-3‬בנשים עם ‪ ASC-US‬היא ‪ 83%-100%‬וה@‪Negative‬‬ ‫‪ Predictive Value‬הוא של ‪ ,98%‬כך שהעדר שלושה עשר זני ה@‪ ,HPV‬למעשה‬

‫שולל מחלה‪ ,‬ואין צורך לבצע קולפוסקופיה‪ .‬חסרונות השיטה הם שכיחות גבוהה של‬ ‫)‪ HPV (31%-60%‬בקרב נבדקות צעירות ולפיכך הפניות מרובות לקולפוסקופיה‬ ‫וביופסיה‪.‬‬ ‫אצל נשים עם בדיקת דנ“א ל@‪ HPV‬שלילית יש לחזור על בדיקה ציטולוגית‬ ‫כעבור ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫במקרה ונמצא ‪ ASC-US‬בבבדיקת ‪ LBC‬ניתן לבצע מאותה דגימה את בדיקת‬ ‫ה@‪ (HPV DNA Reflex) DNA‬ובכך להמנע מלהזמין את האישה לבדיקה חוזרת‬ ‫וכן להמנע מביצוע קולפוסקופיה מיותרת לאותן נשים השליליות ל@‪High Risk‬‬ ‫‪.(5) HPV‬‬ ‫כיום מאושרת בארה“ב בדיקת ‪ HPV‬ל@‪ 13‬זנים שונים )‪,(Hybrid Capture II - HCTII‬‬ ‫אשר מתבצעת במקביל לבדיקה הציטולוגית‪ ,‬לנשים מגיל ‪ 30‬ומעלה‪ ,‬או לנשים בכל‬ ‫גיל עם תוצאות לא ברורות‪,“Double Negative” .‬מושג המתאר גם ציטולוגיה וגם‬ ‫‪- 292 -‬‬

‫‪ 6H8 6ine^XVa HfjVbdjh 8Zaah‬‬

‫קבוצה זו מהווה כ@‪ 4%‬מהתשובות הציטולוגיות‪ ,‬וע“פ ‪ Bethesda 2001‬היא נחלקת‬ ‫לשתי תת קבוצות שניהולן שונה‪:‬‬ ‫‪.ASC-US - (US-Unknown Significance) .1‬‬ ‫‪.ASC-H- (Can Not Exclude Hsil) .2‬‬ ‫תדירות הדיווח של המעבדות על ‪ -US ASC‬היא כ@‪ 4.7%‬ושל ‪ASC-H‬‬

‫כ@‪.0.4%‬‬ ‫השיעור של שאת ממארת בקרב נשים עם ‪ -ASC‬נעה בין ‪ 0.1-0.2%‬והוא ומעט‬ ‫גבוה יותר בקרב נשים עם ‪.ASC-H‬‬ ‫השיעור של ‪ CIN 2-3‬בקרב נשים עם ‪ - ASC‬הוא ‪ 12%-7%‬לעומת ‪26-68%‬‬ ‫אצל נשים עם ‪.ASC-H‬‬ ‫נתונים אלו מצביעים על כך שנשים עם ‪ ASC‬זקוקות לבירור נוסף‪ ,‬עקב סיכון‬ ‫ל@‪ HSIL‬ואף לקרצינומה‪ .‬עם זאת יש לנסות להימנע מאי נוחות‪ ,‬חרדה ועלויות‬ ‫מיותרות‪.‬‬ ‫ברור ‪6H8-JH‬‬ ‫ישנן שלוש אפשרויות לנהל מקרים אלו‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביצוע קולפוסקופיה ‪ -‬היתרון הוא קבלת אינפורמציה מיידית על נוכחות או‬ ‫היעדר ממצא בעל חשיבות )רגישות כ@‪ 96%‬לגילוי מצב בלתי תקין בצוואר(‪.‬‬ ‫החסרונות הם חרדה מיותרת‪ ,‬עלויות גבוהות ולעיתים טיפולים מיותרים של‬ ‫נגעים שהיו חולפים ספונטנית‪.‬‬

‫‪- 291 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ניהול על פי התשובה של הבדיקה הציטולוגית‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĐģĕďčĘ ęĕČĦĐ ğđĝĕČ ĦČ ĞĢčĘ ęďđģ ĥĕ ,ěĕĚ ĦđĘēĚĘ ęĎ ģđďčĘ ĐĜđđėĐ ęČ ¤‬‬ ‫הציטולוגית‪.‬‬ ‫‪.ěđĢĕēĐ ĤČđđĢĐ Ęė ĦČ ğđĥēĘ ĥĕ ĕĘČĕďĕČ ěĠČč ¤‬‬ ‫‪.ęĕČĦč ĐĘď ĐĚĕĎďĘ ęđĤĎĘ ĕđĥĞ ęēĤĐ ĤČđđĢ ĦđĥĤĠĐ Ęĥ ĕĦĤĎĕĥ čđĎĕĜ ¤‬‬ ‫‪ĦČ ĤĕčĞĐĘđ ĞčģĘ ĥĕ ,ĤĕđČč ĥđčĕ ĕÂĞ ęĤĎĕĜĐ ĔģĠĕĔĤČ ĞđĜĚĘ ĦĜĚ ĘĞ ¤‬‬ ‫הדגימה במהירות האפשרית“‪.‬‬ ‫‪ěėĚ ĤēČĘđ (ěđĢĕēĐ ĐĠĘ čĕčĝĚ ) ěđĢĕēĐ ĤČđđĢĐ Ęĥ ĐĚĕĎď ęďđģ ĞĢčĘ ĥĕ ¤‬‬ ‫דגימה של התעלה בעזרת המברשת או מטוש‪.‬‬ ‫‪,ģĕĦĤĜĐđ ĤČđĢĐ Ęĥ ĐĠĕĤē ĦģĘď đČ ęđĚĕď ĦĞč ēĔĥĚĐ ĦēĕģĘĚ ĞĜĚĐĘ ĥĕ ¤‬‬ ‫או בנוכחות הפרשות דלקתיות‪ .‬במקרים אלה יש לדחות את ביצוע הבדיקה‬ ‫לאחר הטיפול המתאים‪.‬‬ ‫‪ĥĚĦĥĐĘ ĥĕ ĐĚđģĚčđ ĦĕĘģĕđĤĢđďĜČ ĦĥĤčĚč ĥđĚĕĥĚ ĞĜĚĐĘ ġĘĚđĚ ěđĕĤĐč ¤‬‬ ‫במטוש‪.‬‬ ‫לדעת האיגוד הגינקולוגי אין טכניקת מועדפת לנטילת משטח ציטולוגי לשם‬ ‫ביצוע סריקה‪ .‬אפשר להשתמש בשיטת המשטח הקונונציונלי או בשיטת ה@‪,LBC‬‬ ‫לפי שיקול דעת המטפל‪.‬‬ ‫מומלץ שתהיה בקרת איכות של המעבדות ע“י משרד הבריאות או גוף מוסמך אחר‪.‬‬

‫‪- 290 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪113‬‬

‫ניהול מטופלות עם תשובה‬ ‫לא תקינה של משטח ציטולוגי‬ ‫)משטח ‪ (E6E‬מצוואר הרחם‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫משטח ציטולוגי מצוואר הרחם )‪ (PAP Test‬משמש כאמצעי סריקה לגילוי מוקדם‬ ‫של מצבים טרום סרטניים וסרטן של צוואר הרחם‪.‬‬

‫שיטת נטילת משטח ציטולוגי מצוואר הרחם‬ ‫השיטה המועדפת לנטילת פאפ היא על ידי ספטולה מסוג ‪AYRE – Extended Tip :‬‬

‫בשילוב עם מברשת אנדוצרויקלית‪.‬‬ ‫‪ęĦĤčĞĐđ ĕĚĕĜĠĐđ ěđĢĕēĐ ęēĤĐ ĤČđđĢĚ ęĕĤĥđĜ ęĕČĦ Ęĥ ğđĝĕČč ĐėđĤė ĐĚĕĎď ¤‬‬ ‫לזכוכית נושאת או למדיום נוזלי לשם שליחתם לבדיקת ציטולוגית‪.‬‬ ‫‪.ĦĕĘČđĜĚĕčĐ ĐģĕďčĐ ĕĜĠĘ ĠČĠĐ ĦĘĕĔĜ ĦČ ĞĢčĘ ĥĕ ¤‬‬ ‫‪.(ĔĜģĕĤčđĘ) ĖėĝĚč ęĕČĦĐ ęđĐĕĒĚ ĞĜĚĕĐĘ ĥĕ ¤‬‬

‫‪- 289 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫?‪9. Sobel JD. What’s new in bacterial vaginosis and trichomoniasis‬‬ ‫‪Infect Dis Clin North Am 2005;19:387-406‬‬ ‫‪10. Spence D, Melville C. Vaginal discharge. BMJ 2007;335:1147-51‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫הנייר הוכן ע“י חברי ועד של החברה לרפואת נשים בקהילה‬

‫פרופ‘ שמואל לוריא ‪ -‬יו“ר הועדה‬ ‫דר‘ אידה אמודאי‬ ‫דר‘ רובי אמסטר‬ ‫דר‘ נגה פורת )יו“ר(‬ ‫דר‘ משה רויבורט‬ ‫דר‘ אדוארדו שכטר‬ ‫דר‘ יוחנן שמעוני‬

‫נספח ‪ :1‬קלסיפקציה של ‪ ;96‬לנזק פוטנציאלי‬ ‫לעובר לפי טרטוגניות‬ ‫קטגוריה ‪ :A‬אין סיכון לעובר לפי עבודות מבוקרות‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪ :B‬אין הוכחה לנזק בבני אדם‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪ :C‬לא ניתן לשלול נזק לעובר‪ .‬אולם תועלת פוטנציאלית מצדיקה נזק‬ ‫פוטנציאלי‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪ :D‬קיימת הוכחה לנזק פוטנציאלי‪ .‬אולם תועלת פוטנציאלית עולה על‬ ‫נזק פוטנציאלי‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪ :X‬קונאראינדקציה לשימוש בהריון‪.‬‬

‫‪- 288 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫ המידע לגבי‬.(Level III) ‫נמצאו יעילים בהחזרה של פלורה לדנית לאיתנה‬ .‫ שנוי במחלקות‬Lactobacillus Acudophilus

‫מקורות ספרות‬ 1. das Neves J, Pinto E, Teixeira B, Dias G, Rocha P, Cunha T, Santos B, Amaral MH, Bahia MF. Local treatment of vulvovaginal candidosis : general and practical considerations. Drugs 2008;68:1787-802.

2. Lurie S, Woliovich I, Rotmensch S, Sadan O, Glezerman M. Value of vaginal culture in management of acute vaginitis. Arch Gyn Obstet 2001;265:187-9.

3. Nailor MD, Sobel JD. Tinidazole for bacterial vaginosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5343-8.

4. Owen MK, Clenney TL. Management of vaginitis. Am Fam Physician. 2004;70:2125-32.

5. Reid G. Probiotic Lactobacilli for urogenital health in women .J Clin Gastroenterol. 2008;42:S234-6.

6. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006, Center for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:332-6.

7. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med. 1997;337:1896-903 8. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369:1961-71

- 287 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ Fluconazole 150 ¤‬מ“ג פומי אחת לשבוע עד ל@‪ 6‬חודשים )‪.(Level I‬‬ ‫‪ azole ĕÂĞ ČđĐ ġĘĚđĚĐ ĘđĠĕĔĐ ,ěđĕĤĐč ¤‬למיניהם הניתנים מקומית בתוך‬ ‫הלדן למשך ‪ 7‬ימים‪ Fluconazole) .‬הוא קטגוריה ‪ C‬ולכן מומלץ פחות(‬ ‫)‪.(Level III‬‬ ‫‪.ĎđĒĐ ěčĘ ĘĕčģĚ ĘđĠĕĔč ĖĤđĢ ěĕČ ¤‬‬

‫דלקת הלדן על רקע טריכומונס‬ ‫‪ .1‬ניתן לטפל ע“י אחת מהתרופות הבאות‪:‬‬ ‫‪ Metronidazole 2 g ¤‬כמנה פומית חד פעמית‬ ‫‪ Metronidazole 500 mg ¤‬פעמיים ביום למשך ‪ 5‬עד ‪ 7‬ימים‬ ‫‪ Tinidazole 2gr ¤‬כמנה פומית חד פעמית‬ ‫‪ Metronidazole) ĕĚĞĠ ďē ĕĚđĠ ĘđĠĕĔĘ ĦđĠĕďĞ ĥĕ ěđĕĤĐč ¤‬הוא קטגוריה‬ ‫‪ B‬ו@‪ Tinidazole‬קטגוריה ‪.(C‬‬ ‫‪ .2‬יש צורך לטפל בבן זוג‪.‬‬ ‫כאשר יש דלקת לדן על רקע טריכומונס‪ ,‬על מנת למנוע הדבקה נשנית‪ ,‬יש‬ ‫להימנע מיחסי מין עד סיום הטיפול באישה ובן זוגה )רמת המלצה ‪.(A‬‬

‫דלקת לדן על רקע ווגיניטיס אטרופי‬ ‫ניתן לטפל ע“י תכשירי אסטרוגן למיניהם המוחדרים ללדן בצורה של קרם‪,‬‬ ‫טבלייה או טבעת‪.‬‬

‫דלקת לדן על רקע לא זהומי‬ ‫‪.ĕĚđģĚĐ ĕđĤĕĎĘ ęĤđĎĐ Ęĥ ĐĤĝĐđ ĕđĐĕĒ ĕÂĞ ĘĠĔĘ ěĦĕĜ ¤‬‬ ‫‪:ProbioticsąĐ ĕĤĕĥėĦ ÂĞ ęĕĘđĠĕĔ ¤‬‬ ‫בנוסף לטיפול הקונבנציונאלי ניתן להשתמש בתכשירים המכילים ‪Lactobacillus‬‬ ‫‪ Rhamnosus GR-1‬ו@‪ Lactobacillus Reuteri RC-14‬מאחר וזנים אלו‬ ‫‪- 286 -‬‬

‫‪:Econazole ¤‬‬ ‫אובולה ‪ 1‬של ‪ 150‬מ“ג למשך ‪ 3‬ימים‬ ‫‪:Miconazole ¤‬‬ ‫קפסולה ‪ 1‬של ‪ 400‬מ“ג למשך ‪ 3‬ימים‬ ‫אפליקציה של קרם )‪ 2% (Cream‬למשך ‪ 7‬ימים‬ ‫‪ Azole ĕĤĕĥėĦ ¤‬פומיים‪:‬‬ ‫‪:Traconazole‬‬ ‫‪ 200‬מ“ג פעמיים ביום למשך ‪ 1‬יום‬ ‫‪:Fluconazole‬‬ ‫‪ 150‬מ“ג חד פעמי‬ ‫‪ .3‬במקרים של דלקת פטרייתית פשוטה חוזרת ניתן לטפל ע“י אחת מהאופציות‬ ‫הבאות‪:‬‬ ‫‪.ĐĐĒ ěđĜĕĚč ęďđģĐ ğĕĞĝĐĚ ęĕĘđĠĕĔĐ ďēČ ĘĞ čđĥ ĤđĒēĘ ěĦĜ ¤‬‬ ‫‪ Clotrimazole 500 ¤‬מ“ג בתוך הלדן אחת לשבוע במשך ‪ 3‬שבועות‬ ‫‪ Fluconazole 150 ¤‬מ“ג פומי ‪ 150 +‬מכ פומי נוסף כעבור ‪ 3‬ימים‬ ‫)‪.(Level I‬‬ ‫‪ Ketoconazole 400 ¤‬מ“ג פומי למשך ‪ 5‬ימים‬ ‫‪ .4‬במקרים של דלקת פטרייתית מורכבת ניתן לטפל ע“י אחת מהאופציות‬ ‫הבאות‪:‬‬ ‫‪ Clotrimazole 500 ¤‬מ“ג לתוך הלדן אחת לשבוע עד ל@‪ 6‬חודשים‪.‬‬

‫‪- 285 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אפליקציה של קרם )‪ 2% (Cream‬למשך ‪ 3‬ימים‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ěĦĕĜĥ ĐĒĚ ĐĜđĥ ĘđĠĕĔ ěĦĚ ĘđģĥĘ ĕČďė ,ĤĒđē ĕģďĕĕē ĝĕĒđĜĕĎđ Ęĥ ęĕĤģĚč ¤‬‬ ‫קודם וניתן להאריך את משך הטיפול עד ל@‪ 10-14‬יום‪.‬‬ ‫‪ĦđĕĔĚđĔĠĚĕĝČ ĦđĤĐč ĘđĠĕĔ ;ďčĘč ĦđĕĔĚđĔĠĚĕĝ ęĕĥĜĘ ġĘĚđĚ ĘđĠĕĔĐ - ěđĕĤĐč ¤‬‬ ‫שנוי במחלוקת ונתון לשיקול אינדיוידואלי‪ .‬במידה והוחלט לטפל‪ ,‬הטיפול‬ ‫המומלץ הוא פומי ע“י ‪ Clindamycin 300 mg‬פעמיים ביום למשך ‪ 7‬ימים או ע“י‬ ‫‪ Metronidazole 500 mg‬פומי פעמיים ביום למשך ‪ 5‬עד ‪ 7‬ימים )‪.(Level I‬‬ ‫‪.(Level III) ĎđĒĐ ěčĘ ĘĕčģĚ ĘđĠĕĔč ĖĤđĢ ěĕČ ¤‬‬

‫דלקת לדן על רקע פיטריה‬ ‫המלצות הטיפול שונות בין דלקת פטרייתית פשוטה ודלקת פטרייתית מורכבת‪.‬‬ ‫כמו כן מאחר וקיימים טיפולים מקומיים )לתוך הלדן( ופומיים‪ ,‬חשוב להבהיר‬ ‫שהבחירה בין דרכי הטיפול הנ“ל היא בעיקר בהתחשב בהעדפת המטופלת‪ .‬נשים‬ ‫עם דלקת פטרייתית מורכבת זקוקות לטיפול אגרסיבי יותר מאשר נשים עם‬ ‫דלקת פטרייתית פשוטה )רמת המלצה ‪ .(A‬בהקשר לטיפול‪ ,‬רצוי לציין שבישראל‬ ‫קיימים תכשירים לטיפול הנמכרים כ@‪ .(Over-The-Counter) OTC‬עמדתנו היא‬ ‫שיש עדיפות לבדיקה ומתן טיפול ע“י רופא על פני שימוש עצמי בתרופות ‪OTC‬‬ ‫)רמת המלצה ‪.(B‬‬ ‫‪ .1‬השאלה האם נשאיות אסימפטומטיות של פטריה בלדן זקוקות לטיפול נותרה‬ ‫פתוחה במקורות ספרות המדעית‪ ,‬ולכן כל עוד אין מסקנה ברורה‪ ,‬אין המלצה‬ ‫גורפת ומחייבת לטיפול במקרים אלו‪.‬‬ ‫‪ .2‬במקרים של דלקת פטרייתית פשוטה חריפה ניתן לטפל באחת מהתרופות‬ ‫הבאות‪:‬‬ ‫תכשירי ‪ Azole‬למיניהם הניתנים מקומית בתוך הלדן‪:‬‬ ‫‪:Clotrimazole ¤‬‬ ‫טבלייה ‪ 1‬של ‪ 200‬מ“ג למשך ‪ 3‬ימים‬ ‫טבלייה ‪ 1‬של ‪ 500‬מ“ג חד פעמית‬ ‫‪- 284 -‬‬

‫נהוג לחלק את המצבים של דלקת הלדן לדלקת חריפה ודלקת כרונית )או חוזרת(‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬נהוג לחלק את דלקת הלדן על רקע פטרייה לדלקת פטרייתית פשוטה‬ ‫ודלקת פטרייתית מורכבת‪ .‬דלקת פטרייתית פשוטה מאופיינית כמחלה קלה עד‬ ‫בינונית‪ ,‬כאשר מדובר בפחות מ@‪ 4‬אירועים לשנה והעדר גורמים מסבכים כמו הריון‪,‬‬ ‫סכרת או מצבים אימנוסופרסיביים למיניהם‪ .‬דלקת פטרייתית מורכבת מאופיינית‬ ‫כמחלה קשה‪ ,‬עם יותר מ@‪ 4‬אירועים לשנה או נוכחות של גורמים מסבכים כמו‬ ‫הריון או סכרת או מצבים אימנוסופרסיביים למיניהם או זיהום ע“י זני ‪Candida‬‬ ‫‪ .Non-Albicans‬כמובן שיתכן מצב בו קיימת יותר מאטיולוגיה אחת לדלקת הלדן‪.‬‬ ‫בכ@‪ 5-20%‬מנשים הסובלות מתסמינים של דלקת הלדן יש אתיולוגיה מעורבת‪.‬‬ ‫בנשים אלו מומלץ טיפול משולב במספר תרופות בהתאם לסוגי המחוללים‪.‬‬ ‫שטיפות )‪ (Douching‬למניעה או טיפול של דלקת לדן אינו מומלץ )רמת המלצה‬ ‫‪.(B‬‬

‫וגינוזיס חיידקי )‪(7VXiZg^Va KV\^cdh^h‬‬ ‫ניתן לטיפול ע“י אחת מהתרופות הבאות‪:‬‬ ‫‪ Clindamycin 100 mg ¤‬לתוך הלדן אחת ליום למשך ‪ 3‬ימים‬ ‫‪ (2%) Clindamycin cream ¤‬לתוך הלדן אחת ליום למשך ‪ 7‬ימים‬ ‫‪ Clindamycin 300 mg ¤‬פומי פעמיים ביום למשך ‪ 7‬ימים‬ ‫‪ (0.75%) Metronidazole gel ¤‬לתוך הלדן אחת ליום למשך ‪ 5‬ימים‬ ‫‪ Metronidazole 2 g ¤‬כמנה פומית חד פעמית‬ ‫‪ Metronidazole 500 mg ¤‬פומי פעמיים ביום למשך ‪ 5‬עד ‪ 7‬ימים‬ ‫‪ Tinidazole 2gr ¤‬כמנה פומית חד פעמית‬ ‫‪- 283 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בלבד‪ .‬לפיכך ‪ -‬אבחון של דלקת לדן יבוצע על פי אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‬ ‫ובדיקות עזר על פי הצורך )רמת המלצה ‪.(C‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪112‬‬

‫טיפול בדלקת הלדן ‪-‬‬ ‫וגיניטיס‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הקדמה‬ ‫דלקת הלדן שכיחה מאוד בנשים בוגרות ונדירה ביותר בילדות לפני הופעת הוסת‬ ‫הראשונה‪ .‬קשה לאמוד את השכיחות המדויקת של התופעה‪ ,‬יחד עם זאת‪ ,‬תסמינים‬ ‫של דלקת הלדן הם הסיבה השכיחה ביותר לפניה לבדיקה גינקולוגית‪ .‬ניתן לחלק את‬ ‫האטיולוגיה של דלקת הלדן לפי המפתח הבא‪ :‬וגינוזיס חיידקי )‪(Bacterial Vaginosis‬‬ ‫‪ ,14-50%‬פטרייה )‪ ,20-50% (Candida Vaginitis‬טריכומונס ‪ ,3-20%‬וגיניטיס‬ ‫אטרופית )‪ (Atrophic Vaginitis‬ווגיניטיס לא@זיהומית )‪.(Noninfectious Vaginitis‬‬ ‫וגינוזיס חיידקי מייצג שינוי מורכב בפלורה של הלדן המאופיין בירידה בריכוז‬ ‫חיידקי הלקטובצילוס ועליה בנוכחות וריכוז של חיידקים אנארוביים‪ .‬כ@‪85%‬‬ ‫מדלקות הנרתיק הפטרייתיות נגרמות ע“י ‪ Candida Albicans‬והיתר נגרמות‬ ‫ע“י ‪ Candida Glabrata‬או ע“י ‪ Candida Tropicalis‬או ע“י ‪.Candida Krusei‬‬ ‫ווגיניטיס לא@זיהומית מדמה סימנים של דלקת על רקע של פטריה‪ ,‬אלא שלמעשה‬ ‫היא תגובה לגורמי גירוי )‪ (Irritant‬שונים ומ“גוונים כמו קוטלי@זרע‪ ,‬פולידין‪,‬‬ ‫סבונים‪ ,‬בשמים‪ ,‬משחות אנטי@פטריוטיות וכד‘‪ .‬הסימפטומים של דלקת הלדן הם לא‬ ‫ספציפיים‪ ,‬כך שלא ניתן להבדיל בין האטיולוגיות השונות על סמך הסימפטומים‬ ‫‪- 282 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

23. Bushnell CD. Oestrogen and stroke in women: assessment of risk.

Lancet Neurol. 2005;4:743-51.

24. Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Use of combined oral contraceptives among women with migraine and nonmigrainous headaches: a systematic review. Contraception. 2006;73:189-94.

25. Kemmeren JM, Tanis BC, van den Bosch MA, Bollen EL, Helmerhorst FM, van der Graaf Y, Rosendaal FR, Algra A. Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral Contraceptives (RATIO) study: oral contraceptives and the risk of ischemic stroke. Stroke.

2002;33:1202-08 26. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: World Health Organization 2004.

- 281 -

16. Igarashi H, Sakai F, Kan S, Okada J, Tazaki Y. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with migraine. Cephalalgia.

1991;11:69-74 17. Pavese N, Canapicchi R, Nuti A, Bibbiani F, Lucetti C, Collavoli P, Bonuccelli U. White matter MRI hyperintensities in a hundred and twenty-nine consecutive migraine patients. Cephalalgia.

1994;14:342-5 18. De Benedittis G, Lorenzetti A, Sina C, Bernasconi V. Magnetic resonance imaging in migraine and tension-type headache.

Headache. 1995;35:264-8 19. Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a meta- analysis.

Arch Neurol. 2004;61:1366-8 20. Kurit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD, Launer LJ. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA. 2004;291:427-34 21. Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Infarcts in the posterior circulation territory in migraine. The populationbased MRI CAMERA study. Brain. 2005;128:2068-77 22. Kurth T, Gaziano JM, Cook NR, Logroscino G, Diener HC, Buring JE. Migraine and risk of cardiovascular disease in women.

JAMA. 2006;296:283-91

- 280 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

15. Stang PE, Carson AP, Rose KM et al. Headache, cerebrovascular symptoms and stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology. 2005;64:1573-1577

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

Research Council Study Group on Stroke in the Young. Lancet.

1996;347:1503-6 9. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Igl?sias S, Alp?rovitch A, Chedru F, d’Anglejan-Chatillon J, Bousser MG. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ. 1995;310:830-3 10. Chang CI, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ. 1999;318:13-18 11. Marini C, Carolei A, Roberts RS, Prencipe M, Gandolfo C, Inzitari D, Landi G, De Zanche L, Scoditti U, Fieschi C. Focal cerebral ischemia in young adults: a collaborative case-control study. The National Research Council Study Group. Neuroepidemiology.

1993;12:70-81 12. Donaghy M, Chang CL, Poulter N; European Collaborators of The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Duration, frequency, recency, and type of migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:747-50 13. Buring JE, Hebert P, Romero J, Kittross A, Cook N, Manson J, Peto R, Hennekens C. Migraine and subsequent risk of stroke in the physicians’ Health Study. Arch Neurol. 1995;52:129-134 14. Kurth T, Slomke MA, Kase CS et al. Migraine, headache and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology.

2005;64:1020-1026

- 279 -

1. Rasmussen BK. Epidemiology of Migraine. In: The Headaches 3rd edit. Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA editors. Lippincott Williams and Wilkins publ. Philadelphia, USA. 2006, pp 235-242 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders.

Cephalalgia. 2004;24:1-160 3. Waeber C, Moskowitz MA. Migraine as an inflammatory disorder.

Neurology. 2005;64:S9-15 4. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2005;330:63 5. MacClellan LR, Giles W, Cole J, Wozniak M, Stern B, Mitchell BD, Kittner SJ. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study.

Stroke. 2007;38:2438-45 6. Henrich JB, Horwitz RI. A controlled study of ischemic stroke risk in migraine patients. J Clin Epidemiol. 1989;42:773-80 7. Tzourio C, Iglesias S, Hubert JB, Visy JM, Alp?rovitch A, Tehindrazanarivelo A, Biousse V, Woimant F, Bousser MG. Migraine and risk of ischaemic stroke: a case-control study. BMJ. 1993;307:289-92 8. Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. The Italian National - 278 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬

‫דר‘ אמנון מוסק יו“ר החברה הישראלית לכאבי ראש ופנים‬ ‫פרופ‘ דניאל זיידמן יו“ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‬ ‫פרופ‘ נתן בורנשטין מטעם האגוד הנוירולוגי‬

‫נספח ‪1‬‬

‫‪- 277 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .6‬ההמלצות להלן ניתנו על סמך המידע הקיים בעת כתיבת הדו“ח והן תתעדכנה‬ ‫בהתאם למידע שיתווסף‪.‬‬

‫המלצות לטיפול בגלולות למניעת הריון‬ ‫בנשים הסובלות ממיגרנה‬ ‫לפני רישום גלולות למניעת הריון לאישה יש לברר אם היא סובלת ממיגרנה לפי‬ ‫הקריטריונים המקובלים )‪:(2‬‬ ‫‪ .1‬בנשים הסובלות ממיגרנה יש לקבוע אם מדובר במיגרנה עם אורה ולציין את‬ ‫תדירות התקפי המיגרנה עם אורה‪.‬‬ ‫‪ .2‬בנשים המטופלות בגלולות למניעת הריון חשוב להתעדכן ביחס לתסמינים‬ ‫שקשורים למיגנרה‪.‬‬ ‫‪ .3‬לאישה שאובחנה עם מיגרנה עם אורה בתדירות גבוהה )מעל ‪ 12‬פעמים בשנה(‪,‬‬ ‫אין לרשום גלולות למניעת הריון הכוללות אסטרוגן‪ .‬לנשים אלו ניתן לרשום‬ ‫גלולות למניעת הריון הכוללות פרוגסטרון בלבד‪.‬‬ ‫‪ .4‬לאישה המאובחנת עם מיגרנה עם אורה בתדירות נמוכה )פחות מ@‪ 12‬פעמים‬ ‫בשנה( או בנשים הסובלות ממיגרנה ללא אורה‪ ,‬ניתן לתת גלולות למניעת‬ ‫הריון הכוללות אסטרוגן‪.‬‬ ‫‪ .5‬לנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה בתדירות נמוכה )פחות מ@‪ 12‬פעמים בשנה(‬ ‫ואצלן מצוי גורם סיכון וסקולרי נוסף כגון‪ :‬עישון‪ ,‬יתר שומנים‪ ,‬מחלת לב‬ ‫איסכמית‪ ,‬מחלת כלי דם פריפרים‪ ,‬הפרעות קרישה או סוכרת‪ ,‬אין לרשום גלולות‬ ‫למניעת הריון הכוללות אסטרוגן‪ .‬לאחר שיקול בהתאם לגורם הסיכון שזוהה‪,‬‬ ‫ניתן לרשום לנשים אלו גלולה למניעת הריון הכוללת פרוגסטרון בלבד‪.‬‬ ‫‪ .6‬מומלץ להסביר לאישה שההגבלה על נטילת גלולות שמכילות אסטרוגן נובעת‬ ‫ממידע על גורמי הסיכון עבור נשים שסובלות ממיגרנה עם אורה‪.‬‬

‫‪- 276 -‬‬

‫קווי הנחייה לנטילת גלולות‬ ‫למניעת הריון בחולות מיגרנה‬ ‫כללי‬ ‫‪ .1‬נשים הסובלות ממיגרנה עם אורה‪ ,‬אך לא נשים הסובלות ממיגרנה ללא אורה‪,‬‬ ‫נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ איסכמי‪.‬‬ ‫‪ .2‬המידע הנוכחי מצביע שנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה בתדירות גבוהה‬ ‫)מעל ל ‪ 12‬פעמים בשנה( מהוות את קבוצת הסיכון הגבוהה לשבץ מוח איסכמי‬ ‫מבין הנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה‪.‬‬ ‫‪ .3‬המידע הנוכחי מצביע שהמרכיב האסטרוגני הכלול בגלולה למניעת הריון הוא‬ ‫הנושא את הסיכון הגבוה לשבץ מוח ולא המרכיב הפרוגסטרוני‪.‬‬ ‫‪ .4‬הדיווח להלן מתייחס לגלולות למניעת הריון‪ ,‬אך הוא מכוון לכלל אמצעי המניעה‬ ‫ההורמונאליים המשולבים )גלולות‪ ,‬מדבקות או טבעת ללדן(‪ .‬ההתייחסות שונה‬ ‫ביחס לאמצעי מניעה הורמונאליים המכילים פרוגסטרון בלבד )גלולות ]סראזט‬ ‫או מיקרולוט[‪ ,‬זריקה ]דפו‪-‬פרוברה[ או התקן תוך רחמי ]מירנה[(‪.‬‬ ‫‪ .5‬אבחנה של מיגרנה מומלץ לבצע על פי המאפיינים שפורסמו על ידי ה@‬ ‫‪ .International Headache Society‬לעזרה באבחנת מיגרנה וסוגיה ניתן לפנות‬ ‫לייעוץ נוירולוגי‪.‬‬

‫‪- 275 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫סיכום ממצאים אלו מצביע על הוכחות מבוססות שמיגרנה עם אורה קשורה עם סיכון‬ ‫גבוה לפתח שבץ מוח איסכמי וייתכן גם מחלת עורקים כליליים‪ ,‬בעוד שמיגרנה‬ ‫ללא אורה לא נמצאה באופן חד@משמעי כנושאת סיכון כזה‪ .‬הממצאים מעלים את‬ ‫ההשערה שמיגרנה עם אורה קשורה עם הפרעה וסקולרית סיסטמית‪ ,‬אך המנגנון‬ ‫בו מיגרנה מעורבת בהתפתחות מאורע איסכמי אינו ידוע‪ .‬אמנם הסיכון המוחלט‬ ‫לפתח מאורע איסכמי בחולים עם מיגרנה עם@אורה נמוך‪ ,‬אך חשיפתן של נשים‬ ‫הסובלות ממיגרנה עם אורה לגורם סיכון וסקולרי נוסף כמו הגלולות למניעת‬ ‫הריון מעלה אצלן משמעותית את הסיכון לשבץ מוח‪ .‬בהתאם ניתנות ההמלצות‬ ‫להלן‪ ,‬לאור חשיבותן הרבה של הגלולות למניעת הריון לבריאות הציבור )‪.(26‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫להתפתחות שבץ מוח בחלק ממחקרים רטרוספקטיביים אך סיכון כזה לא נמצא‬ ‫במחקרים פרוספקטיבים )‪.(15 ,14‬‬ ‫תמיכה נוספת בקשר בין מיגרנה ושבץ מוח מגיעה מקיומם של נגעים מוחיים תת@‬ ‫קליניים‪ ,‬בעיקר בחומר הלבן במוח‪ ,‬המתגלים בשכיחות גבוהה בהדמיית המוח בחולי‬ ‫מיגרנה )‪ .(16-18‬במטה@אנליזה של מחקרי הדמיה בתהודה מגנטית נמצא סיכוי‬ ‫גבוה למציאת נגעים מוחיים בחומר הלבן בחולי מיגרנה לעומת מי שאינו סובל‬ ‫ממיגרנה )‪ ,(OR 3.9; 95% CI 2.3-6.7‬וסיכוי זה היה גבוה גם בצעירים שסבלו‬ ‫ממיגרנה והיו חופשיים מגורמי סיכון וסקלרים אחרים )‪ .(19‬מסקנות דומות עלו‬ ‫ממחקר גדול בו נעשו בדיקות ‪ MRI‬של המוח לחולי מיגרנה וקבוצת ביקורת‪.‬‬ ‫בעבודה זו נמצא ריבוי משמעותי של אוטמים מוחיים תת‪-‬קליניים באזורי אספקת‬ ‫הדם האחורית של המוח בחולי מיגרנה לעומת קבוצת הביקורת ובמיוחד בקבוצת‬ ‫החולים שסבלו ממיגרנה עם אורה‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר של נגעים אלו נמצאה‬ ‫בחולים עם מיגרנה עם אורה שקרתה בתדירות של פעם ויותר בחודש )‪.(21 ,20‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬פורסמו לאחרונה מממצאי מחקר פרוספקטיבי גדול ממנו עולה שייתכן‬ ‫והקשר בין מיגרנה ומחלות וסקולריות אחרות אף רחב יותר‪ .‬לאחר ‪ 10‬שנות מעקב‬ ‫על יותר מ ‪ 27000‬נשים‪ ,‬נמצאו מי שדיווחו על מיגרנה עם אורה בסיכון משמעותי‪,‬‬ ‫כמעט פי ‪ ,2‬לפתח מחלה קרדיו@וסקולרית )שבץ מוח איסכמי‪ ,‬אוטם לבבי‪ ,‬תעוקת‬ ‫חזה ומוות מאירוע קרדיו@וסקולרי( בהשוואה לנשים שלא דיווחו על מיגרנה ולאחר‬ ‫התאמה לגורמי סיכון וסקולריים )‪ .(22‬במחקר זה לא נמצא שמיגרנה ללא אורה‬ ‫נושאת סיכון מוגבר למחלה קרדיו@וסקולרית‪.‬‬ ‫ממצאים אלו מצביעים על החשיבות בחשיפתן של חולות מיגרנה לגורמי סיכון‬ ‫וסקולריים מוכרים‪ ,‬כמו גלולות למניעת הריון‪ .‬המידע הנוכחי מראה שגם לאחר‬ ‫שכמות האסטרוגן בגלולות ירדה מתחת ל ‪ 50‬מיקרוגרם‪ ,‬עדיין מצביעות מרבית‬ ‫העבודות על סיכון גבוה לשבץ מוח בנשים המשתמשות בגלולות למניעת הריון‬ ‫)‪ .(24 ,23‬סיכון כפול לפתח שבץ מוח נמצא בנשים שהשתמשו בגלולות לעומת מי‬ ‫שלא השתמשו )‪ ,(OR 2.1; 95% CI 1.5-3.1‬כשמינון האסטרוגן לא שינה בצורה‬ ‫משמעותית את הסיכון ולא נמצא סיכון גבוה יותר בנשים שהשתמשו בגלולות‬ ‫פרוגסטיניות מדור@שלישי )‪.(25‬‬

‫‪- 274 -‬‬

‫בשנים האחרונות מסתמן שמיגרנה‪ ,‬ובעיקר מיגרנה עם אורה‪ ,‬מהווה גורם סיכון‬ ‫אפשרי להופעת שבץ מוח )‪ .(4-15‬במטה@אנליזה של ‪ 14‬מחקרים על הקשר בין‬ ‫מיגרנה ושבץ מוח נמצא שלחולים הסובלים ממיגרנה קיים סיכון מוגבר לשבץ‬ ‫מוח )סיכון יחסי מאוגד ‪ .(CI 1.89-2.48 95% ;2.16‬הסיכון היה מוגבר גם במי‬ ‫שסבלו ממיגרנה עם אורה )סיכון יחסי מאוגד ‪ (CI 1.61-3.19 95% ;2.27‬וגם במי‬ ‫שאובחנו עם מיגרנה ללא אורה )סיכון יחסי מאוגד‪CI 1.06-3.15) 95% ;1.83‬‬ ‫‪ .((4‬בשני מחקרים פרוספקטיבים שפורסמו לאחר דווח זה נמצא שלנשים שסבלו‬ ‫ממיגרנה עם אורה היה סיכוי גבוה פי ‪ 1.7‬ללקות בשבץ מוח לעומת נשים שלא‬ ‫סבלו ממיגרנה )סיכון יחסי; ‪ ,(CI 1.11-2.66) (14 95%‬ובעבודה שנייה נמצא סיכון‬ ‫מוגבר לשבץ מוח בחולי מיגרנה עם אורה )סיכון יחסי ‪(CI 0.96-4.44 95% ;2.07‬‬ ‫אם כי ממצא זה לא היה משמעותי )קרוב לוודאי בגלל דרך קביעת האבחנה( )‪.(15‬‬ ‫בשתי העבודות לא נמצאו חולים במיגרנה ללא אורה בסיכון מוגבר לשבץ מוח‬ ‫)‪ .(15 ,14‬במחקר אחר שבו נלמדו גורמי הסיכון לפתח שבץ מוח בנשים צעירות‬ ‫)‪ 15-49‬שנים( נמצאו נשים עם מיגרנה אפשרית וסימפטומים ראיתיים בסיכון פי‬ ‫‪ 1.5‬לפתח שבץ מוח )‪ (OR; 95% CI 1.1-2.0‬לעומת נשים ללא מיגרנה‪ .‬הסיכון‬ ‫לפתח שבץ מוח בנשים אלו היה גבוה יותר כאשר לנשים לא היו גורמי סיכון‬ ‫וסקולרים נוספים וכאשר תדירות המיגרנה היתה מעל ‪ 12‬פעמים בשנה );‪OR 1.7‬‬ ‫‪.(95% CI 1.1-2.8) (5‬‬ ‫הסיכון להתפתחות שבץ מוח נמצא גבוה במיוחד בנשים צעירות מגיל ‪ 45‬שנים‬ ‫שדיווחו על מיגרנה עם אורה ונע בין ‪ (OR; 95% CI 1.26-11.5) (10) 3.8‬ל ‪8.4‬‬ ‫)‪ (OR; 95% CI 2.33-30.1) (12‬ובמיוחד כאשר תדירות ההתקפים היתה יותר מ ‪12‬‬ ‫פעמים בשנה )‪ .(OR 10.4; 95% CI 2.18-49.4) (12‬ייתכן שסיכון זה נמשך גם בגיל‬ ‫מאוחר יותר )‪ .(15 ,14‬כאשר נבדקה ההשפעה ההדדית של מיגרנה וגורמי סיכון‬ ‫אחרים לשבץ מוח נמצא שהסיכון להתפתחות שבץ מוח עלה פי ‪ 3‬במעשנים )‪(9‬‬ ‫וכמעט פי ‪ 4‬בנוכחות שימוש בגלולות למניעת הריון )‪ .(10 ,9‬שילוב של מיגרנה‪,‬‬ ‫עישון ושימוש בגלולות למניעת הריון העלה את הסיכון אף יותר )‪ .(10 ,5‬לגבי‬ ‫מיגרנה ללא אורה הממצאים אינם חד משמעיים והיא נמצאה כנושאת סיכון גבוה‬ ‫‪- 273 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מוקדית המתרחשת על פי רוב כ@‪ 20-30‬דקות לפני תחילת הכאב )‪ .(2‬מבחינה‬ ‫פתו@פיזיולוגית נוצרת בעת התקף מיגרנה דלקת נוירוגנית סביב כלי הדם במוח‬ ‫עם הפרשת נוירופפטידים דלקתיים מסיומות העצב הטריגמינלי והתפתחות דלקת‬ ‫מוקדית סביב דופן כלי הדם במוח )‪.(3‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪111‬‬

‫מניעת הריון בחולות מיגרנה‬ ‫ספטמבר ‪2008‬‬

‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הסיבה לכתיבת ההמלצות‬ ‫מיגרנה הינה תופעה שכיחה ונחשבת כהפרעה שפירה‪ .‬עם זאת‪ ,‬מידע מצטבר‬ ‫מהשנים האחרונות מצביע על קשר מבוסס בין מיגרנה עם אורה ושבץ מוח‪ .‬מידע זה‬ ‫מביא לשינוי בגישה למיגרנה עם אורה ובהתאם‪ ,‬נדרשת היערכות כיצד להתייחס‬ ‫לחולים הסובלים ממיגרנה עם אורה וחשופים לגורמי סיכון וסקולריים אחרים‪.‬‬ ‫ההמלצות להלן תעסוקנה בגישה לנשים הסובלות ממיגרנה ונוטלות טיפול הורמונלי‬ ‫למניעת הריון שמהווה כשלעצמו גורם סיכון לשבץ מוח‪.‬‬

‫רקע מדעי‬ ‫מיגרנה הינה תופעה שכיחה המופיעה ב@‪ 15-18%‬מהנשים ו@‪ 6-12%‬מהגברים )‪.(1‬‬ ‫מיגרנה היא צורה של כאב ראש חזק הגורם לסבל רב והשפעה ניכרת על איכות‬ ‫החיים‪ ,‬כש@‪ 30%‬מחולי מיגרנה אינם מסוגלים לתפקד בעת ההתקף‪ .‬כ@‪20-30%‬‬ ‫מכלל חולי המיגרנה סובלים ממיגרנה עם אורה )‪ (1‬שהיא הפרעה נוירולוגית‬ ‫‪- 272 -‬‬

2011 â&#x20AC;Ť ×&#x201C;׌×&#x17E;×&#x2018;רâ&#x20AC;Ź// â&#x20AC;Ť ×&#x201D;×?×&#x2122;×&#x2019;×&#x2022;×&#x201C; ×&#x201D;×&#x2122;׊ר×?×&#x153;×&#x2122; ×&#x153;×&#x17E;×&#x2122;×&#x2122;×&#x153;×&#x201C;×&#x2022;ת ×&#x2022;×&#x2019;×&#x2122;× ×§×&#x2022;×&#x153;×&#x2022;×&#x2019;×&#x2122;×&#x201D;â&#x20AC;Ź// â&#x20AC;Ť ×&#x2019;×&#x2122;× ×§×&#x2022;×&#x153;×&#x2022;×&#x2019;×&#x2122;×&#x201D;â&#x20AC;Ź// â&#x20AC;Ť× ×&#x2122;×&#x2122;ר×&#x2022;ת ע×&#x17E;×&#x201C;×&#x201D;â&#x20AC;Ź

11. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al. Sustained efficacy VQ UP t ZFBST PG B CJWBMFOU - WJSVT MJLF QBSUJDMF WBDDJOF against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. The Lancet 2006; 367(9518):1247-55 12. Mao C, Koutsky L, Ault KA et al. Efficacy of Human Papillomavirus-16 Vaccine to Prevent Cervical Intraepithelial Neoplasia, A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2006;107:18â&#x20AC;&#x201C;27 13. HPV Vaccine - ACOG Recommendations. Obstetrics and Gynecology 2006;108;699.

14. ACIP recommendations to CDC. Last accessed Sep 11, 2006.

â&#x20AC;Ť ×&#x17E;׊×&#x2DC;×&#x2014; ׌×&#x2022;×&#x2022;×?רâ&#x20AC;Ź- â&#x20AC;Ť ׊×&#x153; ×&#x201D;×?×&#x2122;×&#x2019;×&#x2022;×&#x201C; ×&#x201D;×&#x2122;׊ר×?×&#x153;×&#x2122; ×&#x153;×&#x17E;×&#x2122;×&#x2122;×&#x153;×&#x201C;×&#x2022;ת ×&#x2022;×&#x2019;×&#x2122;× ×§×&#x2022;×&#x153;×&#x2022;×&#x2019;×&#x2122;×&#x201D;â&#x20AC;Ź7 â&#x20AC;&#x2DC;â&#x20AC;Ť× ×&#x2122;×&#x2122;ר ע×&#x17E;×&#x201C;×&#x201D; ×&#x17E;ץâ&#x20AC;Ź.15 .15â&#x20AC;Ť×&#x201D;ר×&#x2014;×? ×&#x153;×&#x2019;×&#x153;×&#x2022;×&#x2122; ×&#x17E;×&#x2022;ק×&#x201C;×? ׊×&#x153; ץר×&#x2DC;×&#x; ׌×&#x2022;×&#x2022;×?ר ×&#x201D;ר×&#x2014;×?â&#x20AC;Ź 16. Garland S et al, N Engl J Med 2007; 356:1928-43.

- â&#x20AC;Ť× ×&#x2122;×&#x2122;ר ע×&#x17E;×&#x201C;×&#x201D; פ×&#x2019; ת×&#x2022;קףâ&#x20AC;Ź =EK â&#x20AC;Ť×&#x2014;×&#x2122;ץ×&#x2022;×&#x; × ×&#x2019;×&#x201C; × ×&#x2019;×&#x2122;ף ×&#x201D;פפ×&#x2122;×&#x153;×&#x2022;×&#x17E;×&#x201D; ×&#x201D;×?× ×&#x2022;׊×&#x2122;â&#x20AC;Ź ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$(*(-$))'-*#Vhe

- 271 -

5. Munoz N, Bosch FX, De Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518–27.

6. Bosch F.X.(ed). HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer. Vaccine 2006;24:s1-s262.

7. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-51.

8. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial. Lancet 2004;364:1757-65.

9. Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6: 271–78.

10. Munoz N, Bosch FX, De Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518–27.

- 270 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

4. Bar-Am A, Gamzu R, Levin I, Fainaru O, Niv J, Almog B. Followup by combined cytology and human papillomavirus testing for patients post-cone biopsy: results of a long-term follow-up.

Gynecol Oncol. 2003 Oct;91(1):149-53

‫דר‘ רמי באלי‬ ‫דר‘ חנוך לבבי‬ ‫דר‘ גלית מימוני‬ ‫פרופ‘ פרנסיס מימוני )יושב|ראש איגוד רופאי הילדים(‬ ‫דר‘ יצחק סרוגו )האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות(‬ ‫פרופ‘ שמואל רשפון )איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל(‬ ‫דר‘ דניאל קוגלר‬ ‫* בסוגריים נרשמו השתייכויות היועצים שאינם חברי האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‪ 2 .‬למאי ‪2007‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Future 2 study group LANCET 2007:369:1861-8‬‬ ‫‪2. Menczer J, Fintsi Y, Arbel-Alon S, Tell L, Friedman E,‬‬ ‫‪Jackman A,Sherman L. The presence of HPV 16, 18 and p53‬‬ ‫‪immunohistochemical staining in tumor tissue of Israeli Jewish‬‬ ‫‪women with cervical and vulvarneoplasia. Eur J Gynaecol Oncol‬‬ ‫‪2000;21:30-34.‬‬ ‫‪3. Menczer J. The human papillomavirus vaccine and its relevance in‬‬ ‫‪Israel. Israel Med Assoc J (IMAJ) 2007;9:546-549/‬‬

‫‪- 269 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫יועצים*‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ט‪ .‬חיסון נשים המבוגרות מ‪ 26E‬שנים ובנים‪:‬‬ ‫מחקרים הבודקים יעילות החיסון בשתי קבוצות אלו עדיין לא הסתיימו‪ ,‬ויש‬ ‫לתת יעוץ פרטני לאישה בהתאם לגורמי הסיכון שלה ואין מקום להמלצה על‬ ‫חיסון גורף בנשים בקבוצת גיל זאת‪.‬‬ ‫י‪ .‬סקר ציטולוגי של צוואר הרחם‪:‬‬ ‫יש צורך להמשיך בביצוע ההמלצות הקיימות לבדיקות ציטולוגיות של צוואר‬ ‫הרחם‪ .‬נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ממליץ לבצע‬ ‫משטח צוואר הרחם בין גיל ‪ 25‬ל@‪ ,60‬אחת לשלש שנים‪ .‬הצורך להמשיך בבדיקות‬ ‫צוואר הרחם גם אצל מי שחוסנה נובע מכך שהחיסון הנדון מגן‪ ,‬כאמור‪ ,‬רק‬ ‫מפני ‪ 70%‬מזני הנגיף הפפילומה האנושי הגורמים לסרטן צוואר הרחם ו@‪90%‬‬ ‫מהזנים הגורמים ליבלות חרוטיות‪ .‬החיסון אינו תחליף לסקר ציטולוגי של‬ ‫צוואר הרחם‪(AII) .‬‬ ‫יא‪ .‬השפעת החיסון על בריאות הציבור‪:‬‬ ‫הצלחת החיסון‪ ,‬ברמת בריאות הציבור‪ ,‬הנה נגזרת ישירה של שיעור האוכלוסייה‬ ‫המחוסנת‪ .‬חיסון פרטני אצל נשים בוגרות צפוי להיות בעל השפעה חלקית‬ ‫בלבד‪ .‬יש לשאוף לחסן את כלל אוכלוסיית המתבגרות‪ ,‬לצורך הצלחה מרבית‬ ‫של החיסון‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ יעקב בורנשטיין‬ ‫דר‘ עמירם ברעם‬ ‫דר‘ אדוארדו שכטר‬ ‫דר‘ רמי מושונוב‬ ‫דר‘ אפריים סיגלר‬

‫‪- 268 -‬‬

‫ד‪ .‬חיסון של נשים שסבלו בעבר מממאירות תוך אפיתלית )‪:(CIN‬‬ ‫ניתן לחסן נשים אחרי שאובחנו כבר ב@‪ .CIN‬כדי שלא תפתחנה תחושת בטחון‬ ‫כוזבת ובעקבותיה חוסר היענות לביקורות סדירות ולטיפול במועד‪ ,‬יש להדריך‬ ‫נשים אלו כי התועלת מהחיסון היא מוגבלת ועליהן להתמיד ולעבור ביקורות‬ ‫צוואר הרחם ולטיפול על פי הנחיות הרופא המטפל‪(AI) .‬‬ ‫ה‪ .‬חיסון אינו טיפול‪:‬‬ ‫החיסון אינו מיועד לטפל במצבים טרום ממאירים של צוואר הרחם או ביבלות‬ ‫אברי המין‪ .‬בנשים עם מצבים אלו יש לטפל כמקובל‪(AII) .‬‬ ‫ו‪ .‬חיסון נשים הרות‪:‬‬ ‫הריון הינו הורית נגד לקבלת החיסון‪ .‬אמנם החיסון הוא בקטגוריה ‪ ,B‬כלומר‬ ‫שלא גרם למומים במחקרים שבוצעו בחיות‪ .‬בנוסף‪ ,‬במסגרת המחקרים הקליניים‬ ‫היו נשים שחוסנו והרו ושעור ההפלות והמומים לא היה גבוה אצלן מאשר אצל‬ ‫נשים שקיבלו אינבו )פלצבו(‪ .‬אצל נשים שהרו תוך כדי חיסון ולפני השלמת‬ ‫מתן כל שלש המנות‪ ,‬יש להשלים את יתר המנות לאחר הלידה‪ .‬עם זאת‪ ,‬קבלת‬ ‫חיסון במשך ההריון אינו הוראה להפסקת הריון‪(AII) .‬‬ ‫ז‪ .‬חיסון לנשים מניקות‪:‬‬ ‫לא ברור אם החיסון או הנוגדנים שנוצרו בתגובה אליו מופרשים בחלב‪ .‬נשים‬ ‫מניקות רשאיות להתחסן‪(BII) .‬‬ ‫ח‪ .‬חיסון חולים מדוכאי מערכת החיסון‪:‬‬ ‫מכיוון שהחיסון אינו חיסון חי‪ ,‬הרי נוכחות דיכוי חיסוני‪ ,‬כמו למשל עקב זהום‬ ‫ב@‪ ,HIV‬אינו מהווה הורית נגד למתן החיסון‪ .‬התגובה החיסונית עלולה להיות‬ ‫פחותה אצלן‪(BII) .‬‬

‫‪- 267 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫פחות יעיל כנגד זנים שכבר נחשפו אליהם‪ .‬אישה שנחשפה לנגיף לפני קבלת‬ ‫החיסון עלולה לפתח ממאירות תוך אפיתלית או סרטן למרות קבלת החיסון‪,‬‬ ‫ועליה להמשיך לעבור סקר למניעת סרטן צוואר הרחם‪(AI) .‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫לכל המקרים של יבלות חוזרות בדרכי הנשימה בילדים ומבוגרים‪ .‬החיסון רשום‬ ‫לבנות ונשים בגילאים ‪ 9-26‬שנים‪.‬‬ ‫החיסון הדו ערכי )‪ ,Cervarix (GSK‬מכיל את האנטיגנים של הזנים ‪ 16‬ו@‪) 18‬אינו‬ ‫כולל את הזנים הגורמים ליבלות החרוטיות(‪ .‬הוא אושר לשימוש בארץ בשנת ‪2008‬‬ ‫והוא רשום לבנות ונשים בגילאים ‪.45 – 10‬‬ ‫שני החיסונים בטוחים‪ ,‬ותופעות הלוואי שלהם מעטות‪ .‬ניסויים קליניים הוכיחו‬ ‫ששני החיסונים משרים תגובה חיסונית מצוינת‪ ,‬שני החיסונים הראו הגנה )אם‬ ‫כי נמוכה יותר( כנגד זנים עם פוטנציאל סרטני אשר לא כלולים בחיסון‪ ,‬בעיקר‬ ‫זנים ‪ 45‬ו@‪ .31‬יעילות לטווח ארוך‪ :‬שני החיסונים מקנים הגנה שנמשכת לפחות‬ ‫חמש שנים לאחר סדרת החיסון הראשונית‪ .‬ולאחרונה היו דיווחים על יעילות שני‬ ‫החיסונים ל@‪ .8-9‬שנים ‪.‬‬

‫המלצות‬ ‫א‪ .‬חיסון ילדות‪ ,‬מתבגרות ונשים צעירות‪:‬‬ ‫מומלץ לדון בחיסון כנגד נגיף הפפילומה האנושי‪ .‬המועד המתאים ביותר הוא‬ ‫בגיל ההתבגרות‪ ,‬לפני תחילת קיום יחסי מין‪ .‬מומלץ שהרופא המטפל יסביר‬ ‫על נגיף הפפילומה האנושי והמחלות שהוא גורם‪ ,‬יסביר על יתרונות החיסון‬ ‫במניעת מחלות הנגרמות על ידי הנגיף‪(AI) .‬‬ ‫ב‪ .‬בדיקה לנוכחות נגיף הפפילומה האנושי לפני מתן חיסון‪:‬‬ ‫אין צורך לבצע בדיקה מעבדתית לנגיף הפפילומה האנושי לפני מתן חיסון‪.‬‬ ‫לכך מספר סיבות‪ :‬בדיקת דנ“א בצוואר הרחם אינה יעילה לאיתור זיהום ישן‬ ‫שחלף ובדיקה סרולוגית אינה אמינה ואינה זמינה כיום‪ .‬בנוסף‪ ,‬כל עיכוב במתן‬ ‫החיסון על ידי הפניה לביצוע בדיקה מקדימה והמתנה לתשובה‪ ,‬עלולים להביא‬ ‫לירידה בהיענות לקבלת החיסון‪(AII) .‬‬ ‫ג‪ .‬חיסון של נשים פעילות מינית‪:‬‬ ‫ניתן לחסן נשים פעילות מינית‪ ,‬אף אם בעברן משטח פאפ פתולוגי או יבלות‬ ‫חרוטיות‪ ,‬שכן החיסון הארבע@ערכי עשוי למנוע מחלות הנגרמות מזני נגיף‬ ‫הפפילומה האנושי אליהם עדיין לא נחשפו‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש לידע נשים אלו שהחיסון‬ ‫‪- 266 -‬‬

‫יש לזכור שבישראל לא קיים סקר ציטולוגי מובנה לאומי‪ ,‬אלא בדיקות אופורטוניסטיות‬ ‫הממומנות מגיל ‪ 35‬שנים הן על ידי סל השירותים באמצעות קופות החולים‪ .‬על‬ ‫כן‪ ,‬אוכלוסיות במעמד סוציואקונומי גבוה יותר ועם מודעות רבה יותר עוברות‬ ‫סקר וטיפולי יתר אלו הן האוכלוסיות שגם יקבלו את החיסון‪ .‬ואילו השכבות‬ ‫הסוציואקונומיות הנמוכות יותר שהסיכון לסרטן צוואר הרחם בקרבן גבוה יותר‬ ‫לא פונות ואינן נקראות לביצוע פאפ ובהעדר מדיניות למתן חיסון לאוכלוסיה‬ ‫באופן מוסדר גם לא יפנו לקבלו‪ .‬במצב זה השפעת החיסון תהיה מזערית ומבחינת‬ ‫משאבי בריאות‪ ,‬המערכת תהפוך ליקרה ובזבזנית יותר ויעילה פחות‪.‬‬ ‫במידה ולאחר מתן הסבר מלא ומקיף‪ ,‬הוחלט על מתן החיסון‪ ,‬יש לבצעו על פי‬ ‫מדדים והנחיות רפואיים ומדעיים‪ ,‬כפי שהוגדרו בנייר עמדה זה‪.‬‬ ‫נייר עמדה מתייחס לגבי שני החיסונים הרשומים כעת במדינת ישראל‪ .‬החיסון‬ ‫הארבע ערכי של ‪ (Gardasil, MSD) HPV‬שאושר לשימוש ב@‪ 2007‬מכיל את‬ ‫האנטיגנים של הזנים ‪ 16‬ו@‪ ,18‬האחראים ל@‪ 70%‬מהמקרים של סרטן צוואר הרחם‪,‬‬ ‫ושל הזנים ‪ 6‬ו@‪ ,11‬האחראים ל@‪ 90%‬מהמקרים של יבלות באיברי המין וכמעט‬ ‫‪- 265 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫למרות התחלואה הנמוכה בישראל ועקב מספר נמוך ביותר של נשים הפונות‬ ‫לביצוע משטחי פאפ והעדר המלצה לביצוע סקר לכלל הנשים במדינת ישראל‪,‬‬ ‫נראה כי רצוי לידע על החיסון אך לידע גם על כך שיתכן צורך במנת חיסון נוספת‬ ‫בעתיד‪ ,‬ועל כך שהיעילות בנשים שנחשפו למגע מיני נמוכה מ‪ .99%‬יש להציג‬ ‫בפני המטופלת את כל האפשרויות הסבירות למניעה או גילוי מוקדם של סצ“ר‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אף תוכנית סקירה של פאפ אינה מסוגלת למנוע את כל מיקרי סצ“ר ממספר‬ ‫סיבות‪:‬‬ ‫הרגישות הנמוכה של הבדיקה ‪,‬סרטן שמתפתח מהר או סרטן שמתפתח בין ‪ 2‬בדיקות‬ ‫פאפ ‪,‬סצ“ר מסוג בלוטי שמתגלה במידה פחותה או ניהול בלתי הולם של משטח‬ ‫פתולוגי‪ .‬לפי נתוני מרכז הרישום הלאומי לסרטן‪ ,‬היארעות נגעים טרום סרטניים‬ ‫בדרגה )‪ 3 (CIN 3‬שדיווחם החל רק לאחרונה‪ ,‬עולה עם השנים והגיע לכ@‪/100000‬‬ ‫‪ ,14‬דהיינו כ@‪ 400‬נשים לשנה‪ ,‬למרות שאין לזהות עליה מקבילה בסצ“ר‪ .‬ההערכה‬ ‫היא שיש גם כ@‪ 1200‬נשים עם נגעים טרום סרטניים דרגה ‪) 2‬אבחנה אשר אינה‬ ‫מחויבת בדיווח(‪ .‬בישראל‪ .‬כ@‪ 0.5%‬מהאוכלוסיה סובלת מנגעים של יבלת חרוטית‬ ‫‪ Condyloma Acuminata‬באברי המין שגם היא מחלה המועברת במגע מיני‪ ,‬גורמת‬ ‫לאי@נוחות‪ ,‬הפרעה בתפקוד וטיפולים הכרוכים באי נוחות ובהוצאה כספית ניכרת‪,‬‬ ‫כגון‪ :‬טיפולי לייזר‪ ,‬הקפאה‪ ,‬צריבה‪ ,‬משחות וביקורים חוזרים אצל רופאים‪.‬‬ ‫סיכום עדכני של המחקרים שבדקו את יעילות החיסון ל@‪ HPV‬במניעת תהליכים‬ ‫טרום@סרטניים בכלל‪ ,‬מגלה כי החיסון מונע ‪ 99 %‬מנגעי ‪ CIN 2/3 AIS /‬הנגרמים‬ ‫עקב נגיף הפפילומה האנושי מזנים ‪ 16/18‬בנשים שקיבלו את החיסון בעת שהיו‬ ‫שליליות ל ‪ ,HPV 16/18‬נשארו שליליות עד חודש לאחר קבלת מנת החיסון‬ ‫השלישית‪ ,‬קיבלו ‪ 3‬מנות של חיסון ולא חרגו מפרוטוקול המחקר‪ .‬החיסון יעיל ב‬ ‫‪ 44%‬במניעה של נגעים‪ CIN 2/3 AIS/‬הנגרמים על ידי זני וירוס ‪ 16/18‬בנשים‬ ‫)‪ (ITT‬אשר אצלן נמצא דנ“א של ‪ HPV 16/18 -‬או ‪ CIN‬במועד מתן החיסון‬ ‫הראשוני או לא השלימו את כל מנות החיסון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יעילות החיסון במניעת‬ ‫מצבים טרום@ממאירים )‪ (CIN - II, III, ACIS‬הנגרמים מכל זני הנגיף השונים‬ ‫ושאינם כלולים בחיסון ובקבוצת נשים אשר כבר נשאו ‪ HPV 16/18‬או ‪CIN‬‬ ‫בזמן מתן החיסון הראשון‪ ,‬או לא השלימו את כל מנות החיסון )‪ (ITT‬היא ‪.18%‬‬ ‫לכן יש להדגיש את חשיבות מתן החיסון ליפני תחילת קיום יחסי מין ‪.‬כמו כן‪,‬‬ ‫יש להבהיר לנשים שקיבלו את החיסון כי עליהן להמשיך ולבצע מעקבי ‪PAP‬‬ ‫שגרתיים‪.‬‬

‫‪- 264 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪110‬‬ ‫נייר העמדה אושר ב–‪19.7.11‬‬

‫חיסון נגד נגיף הפפילומה‬ ‫האנושי ‪=EK‬‬ ‫יולי ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫מבוא‬ ‫הגילוי של הקשר בין זיהום ב@‪ HPV‬להתפתחות סרטן צוואר הרחם ופיתוח החיסון‬ ‫לנגיף זה‪ ,‬הינו חשוב ובעל משמעות מרחיקת לכת‪ .‬בישראל התחלואה בסרטן צוואר‬ ‫הרחם היא נמוכה ועל פי נתוני המרכז הלאומי הישראלי לסרטן‪ ,‬מאובחנות מדי שנה‬ ‫כ@‪ 190‬נשים עם סרטן חודרני וזעיר@פולשני של צוואר הרחם )סצ“ר(‪ .‬ההיארעות‬ ‫השנתית של סצ“ר בישראל היא ‪ 5-5.7/100000‬ולשם השוואה‪ ,‬באנגליה ההיארעות‬ ‫היא ‪, 100000/8.3‬בארה“ב כ@‪ 77./100000‬ובמדינות העולם השלישי מגיעים לכדי‬ ‫‪ 16-50/100,000‬ומעלה‪ .‬התמותה בישראל מסצ“ר גבוהה יחסית למדינות מפותחות‬ ‫והיא כ@‪ 2.3‬ל‪ 100.000‬כמו בחלק מארצות אירופה ובארה“ב‪.‬‬ ‫סקירה ציטולוגית ע“י משטח ‪ PAP‬יעילה במניעת תחלואה זו‪ .‬בארצות בהן מבוצע‬ ‫סקר ציטולוגי לאומי סדיר‪ ,‬היארעות סצ“ר ירדה בכ@‪ 70-90%‬במהלך השנים‪.‬‬ ‫בישראל לא חלה ירידה בתמותה ב@‪ 50‬השנים האחרונות וההישרדות ל@‪ 5‬שנים‬ ‫היא כ@‪.50%‬‬

‫‪- 263 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

11. Legro RS, Pauli JG, Kunselman AR, Meadows JW, Kesner JS, Zaino RJ, Demers LM, Gnatuk CL, Dodson WC. Effects of continuous versus cyclical oral contraception: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:420–429.

12. Merki-Feld GS, Seeger H, Mueck AO. Comparison of the proliferative effects of ethinylestradiol on human breast cancer cells in an intermittent and a continuous dosing regimen. Horm Metab Res 2008;40:206-209.

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ,‫ מוטי גולדנברג‬,‫ עמוס בר‬,‫ אידה אמודאי‬,‫ ראול אורבייטו‬,(‫דניאל זיידמן )יו“ר‬ ‫ יצחק פיינשטיין‬,‫ נגה פורת‬, ‫ אריה ישעיה‬, ‫יגאל וולמן‬ ‫חברי וועד החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה‬

- 262 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

10. Edelman A, Gallo MF, Nichols MD, Jensen JT, Schulz KF, Grimes DA. Continuous versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of randomized controlled trials. Hum Reprod 2006;21:573–8.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

3. Seidman DS, Yeshaya A, Berr A, Amodai I, Feinstein I, Finkel I, Gordon N, Porat N, Samuel D, Shiran-Makler E, Wolman I. Prospective follow-up of an extended regimen using oral contraceptive pills containing ethinyl estradiol and drospirenone.

(Submitted for publication).

4. Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Long-term safety of an extended-cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:92-6.

5. Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Safety and efficacy of an extended-regimen oral contraceptive utilizing continuous low-dose ethinyl estradiol. Contraception 2006;73:229-34.

6. Archer DF, Jensen JT, Johnson JV, Borisute H, Grubb GS, Constantine GD. Evaluation of a continuous regimen of levonorgestrel/ethinyl estradiol: phase 3 study results.

Contraception 2006;74:439-45.

7. Barreiros FA, Guazzelli CA, de Ara?jo FF, Barbosa R. Bleeding patterns of women using extended regimens of the contraceptive vaginal ring. Contraception 2007;75:204-8.

8. Miller L, Verhoeven CH, Hout J. Extended regimens of the contraceptive vaginal ring: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;106:473–82.

9. Stewart FH, Kaunitz AM, LaGuardia KD, Karvois DL, Fisher AC, Friedman AJ. Extended use of transdermal norelgestromin/ EE: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;105:1389–96.

- 261 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ראוי שהעלות השנתית של תכשירים הורמונאליים שנועדו לנטילה רציפה או‬ ‫ממושכת תהיה דומה לזו של תכשירים לנטילה מחזורית‪.EBM: III .‬‬

‫סיכום‬ ‫מחקרים רבים הראו כי נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫בטוחה ויעילה‪ .‬סך ימי הדמם פוחת‪ ,‬כמו גם השכיחות של נפיחות ודיסמנוריאה‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬נשים רבות חוות יותר הכתמות ודימומים בלתי צפויים במחזורים הראשונים‪,‬‬ ‫אך בעיות אלו פוחתות בשימוש ממושך יותר‪ .‬העדר וסתות עשוי להועיל ולהתאים‬ ‫לאורח החיים של נשים רבות‪ .‬הימנעות מווסת על ידי נטילה רציפה או ממושכת‬ ‫)מעל ‪ 28‬ימים( של אמצעי מניעה הורמונאליים זכתה ללגיטימיות עקב השימוש‬ ‫לטיפול באנדומטריוזיס‪ ,‬דיסמנוריאה ותסמינים שקשורים לווסת‪ .‬הימנעות מווסת‬ ‫על ידי נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים עשויה להביא‬ ‫תועלת נוספת לנשים‪ ,‬כולל שיפור בהיענות‪ ,‬יותר שביעות רצון‪ ,‬פחות תסמיני ווסת‪,‬‬ ‫וירידה בהיעדרויות מהעבודה או מהלימודים עקב הווסת‪ .‬מתן יעוץ לנשים ביחס‬ ‫לאמצעי המניעה השונים שעומדים לרשותן והצורות השונות שניתן ליטול אותם‬ ‫עשויה להגביר את המחויבות של נשים לשימוש נכון ולעלות את יעילותם‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF,‬‬ ‫‪Grimes DA. Continuous or extended cycle versus cyclic use‬‬ ‫‪of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane‬‬ ‫‪Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.:CD004695.‬‬ ‫‪DOI: 10.1002/14651858.CD004695.pub2.‬‬ ‫‪2. Guilbert E, Boroditsky R, Black A, Kives S, Leboeuf M, Mirosh M,‬‬ ‫;‪Senikas V, Wagner MS, Weir E, York-Lowry J, Reid R, Trussell J‬‬ ‫‪Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian‬‬ ‫‪consensus guideline on continuous and extended hormonal‬‬ ‫‪contraception, 2007. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(7 Suppl 2):‬‬ ‫‪S1-32.‬‬

‫‪- 260 -‬‬

‫הבטיחות קצרת טווח של נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫משולבים דומה לזו של נטילה מחזורית )‪.EBM: III .(2,10‬‬ ‫עובי רירית הרחם הוערך בבדיקת אולטרא‪-‬סאונד בנשים שנטלו באופן רציף או‬ ‫ממושך אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים ובכולן נמצא שעוביו פחות מ‪5 -‬‬ ‫מ“מ )‪.EBM: III .(1‬‬ ‫אין כיום עדות ישירה ביחס לבטיחות בטווח הארוך של נטילה רציפה או ממושכת‬ ‫של אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים )‪.EBM: III .(2,12‬‬ ‫נתונים מצטברים ביחס לבטיחות בטווח הארוך של גלולות למניעת הריון משולבות‬ ‫שנאספו בחמישים השנה האחרונות הינם מעודדים‪ .‬במידה וישנה עליה בסיכון‬ ‫בטווח הארוך שנובעת מנטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫משולבים בהשוואה לנטילה מחזורית‪ ,‬הרי שהיא קרוב לוודאי מינימאלית )‪.(1‬‬ ‫‪.EBM: III‬‬

‫עלות–תועלת‬ ‫נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים קשורה‬ ‫בירידה משמעותית בצריכה של מוצרי היגיינה בווסת בהשוואה לנטילה מחזורית‪.‬‬ ‫‪.EBM: I‬‬ ‫בהנחה שסך ההוצאה השנתית של אמצעי מניעה הורמונאליים נותרת נמוכה יותר‬ ‫מסך ההוצאה השנתית למוצרים ותרופות בעת הווסת‪ ,‬הרי שנטילה רציפה או‬ ‫ממושכת חוסכת לאישה בעלויות בהשוואה לנטילה מחזורית‪.EBM: III .‬‬ ‫בראיה של החברה יתכן ויהיה חיסכון בעלויות עם נטילה רציפה או ממושכת‬ ‫במונחים של ירידה בהיעדרויות ובביקורי רופאים בשל תלונות שקשורות לווסת‪.‬‬ ‫אבל‪ ,‬שיעור החיסכון לא ודאי וסביר שיהיה נמוך‪.EBM: III .‬‬

‫‪- 259 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הבטיחות‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫המלצות‬ ‫נשים שנוטלות באופן רציף או ממושך אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים‬ ‫צריכות לקבל יעוץ ביחס לדפוס הצפוי של הדמם‪.EBM: I-A .‬‬

‫שימוש שלא למניעת הריון‬ ‫בקרב נשים עם אנדומטריוזיס מוכח כירורגית נטילה רציפה או ממושכת של‬ ‫אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים במשך שישה חודשים נמצאה יעילה בהפחתה‬ ‫בשכיחות והעוצמה של דיסמנוריאה‪ ,‬דיספראוניה עמוקה‪ ,‬וכאבי אגן שאינם ויסתיים‬ ‫במהלך הטיפול‪.EBM: I .‬‬ ‫נשים רבות עם דמם רחמי לא תקין‪ ,‬כולל דימום שנובע משרירנים רחמיים‪ ,‬עשויות‬ ‫להנות מדיכוי הווסת עם נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫משולבים‪.EBM: III .‬‬ ‫נשים עם תת‪-‬קרישיות יכולות להיעזר בנטילה רציפה או ממושכת של אמצעי‬ ‫מניעה הורמונאליים משולבים על מנת להפחית את הדמם הווסתי‪.EBM: III .‬‬ ‫נשים שחוות תסמינים שקושרים להפסקה בנטילת הורמונים כמו בחילות‪ ,‬הקאות‪,‬‬ ‫רגישות בשדיים‪ ,‬נפיחות ושינויים במצב הרוח בעת המרווחים החופשיים מהורמונים‬ ‫תוך נטילה מחזורית‪ ,‬עשויות להפיק תועלת מנטילה רציפה או ממושכת של אמצעי‬ ‫מניעה הורמונאליים משולבים‪.EBM: II-2 .‬‬ ‫מיגרנות וכאבי ראש ווסתיים עשויים להשתפר עם נטילה רציפה או ממושכת של‬ ‫אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים‪.EBM: III .‬‬ ‫נשים בפרימנופאוזה עם דמם בעייתי ותסמינים ואזומוטוריים עשויות להרוויח‬ ‫מנטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים בהשוואה‬ ‫לנטילה מחזורית בגלל ההימנעות ממרווחים חופשיים מהורמונים‪.EBM: III .‬‬

‫‪- 258 -‬‬

‫מספר גלולות למניעת הריון נפוצות‪ ,‬שתוכננו במקור לשימוש מחזורי‪ ,‬נחקרו תוך‬ ‫מתן בטווח של טיפולים ממושכים ורציפים )‪.EBM: I .(2,3‬‬ ‫לאחרונה נבדקו גם מספר תכשירים ייעודיים למתן ממושך או רציף במספר‬ ‫פרוטוקולים )‪.EBM: I .(4-6‬‬ ‫ישנם מחקרים שהראו את היעילות של מתן הורמונים באופן רציף באמצעות טבעת‬ ‫)‪ (7,8‬או גלולות )‪.(9‬‬

‫יעילות והענות‬ ‫אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים יעילים למניעת הריון באותה מידה בנטילה‬ ‫רציפה‪ ,‬ממושכת או מחזורית )‪.EBM: I .(1‬‬ ‫לא נמצא הבדל בהיענות בנטילה מחזורית או ממושכת של גלולות )‪.(1‬‬ ‫‪.EBM: I‬‬

‫תופעות לוואי‬ ‫נטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים בהשוואה‬ ‫לנטילה מחזורית מובילה לירידה בסך ימי הדמם )‪.EBM: I .(1‬‬ ‫השכיחות של דמם בלתי צפוי ו‪/‬או הכתמה בעקבות נטילה רציפה או ממושכת‬ ‫של אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים דומה לזו שבנטילה מחזורית )‪(EBM: I‬‬ ‫ופוחתת עם הזמן בשני אופני הנטילה )‪.(EBM: II-2) (1,11‬‬ ‫חלק מהמחקרים ביחס לנטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫משולבים הראו שכיחות נמוכה של תופעות לוואי כמו כאבי ראש‪ ,‬גרד גנטאלי‪,‬‬ ‫נפיחות‪ ,‬וכאבי ווסת בהשוואה לנטילת מחזורית‪ ,‬אך מחקרים אחרים לא הראו‬ ‫הבדל )‪.EBM: I .(10‬‬

‫‪- 257 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫התכשירים‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אין כיום מגבלה ביחס למשך הנטילה המומלץ של גלולות ברצף‪.‬‬

‫רקע‬ ‫השימוש באופן רציף וממושך בתכשירים הורמונאליים משולבים למניעת הריון‪,‬‬ ‫לטיפול ושיפור איכות החיים‪ ,‬מהווה גישה מקובלת שמתבססת על מידע רפואי‬ ‫חדש ומצטבר )‪.(1‬‬ ‫מטרת נייר העמדה היא לשפר את המודעות למידע עדכני בנושא השימוש באמצעי‬ ‫מניעה הורמונאליים באופן רציף וממושך למניעת הריון )‪ .(2‬הדבר ישפר את היכולת‬ ‫לבחור באופן מושכל בין שימוש באמצעי מניעה הורמונאליים באופן רציף‪ ,‬ממושך‬ ‫או מחזורי‪ ,‬ועשוי לסייע בהפחתת שיעור ההריונות הבלתי מתוכננים ולשפר את‬ ‫איכות החיים על ידי הפחתת תסמינים בריאותיים הקשורים לווסת‪.‬‬ ‫אמצעי מניעה הורמונאליים‪ ,‬בעיקר כגלולות‪ ,‬מהווים נידבך מרכזי בשיטות למניעת‬ ‫הריון בישראל מתחילת שנות הששים‪ .‬הגלולות משמשות בעיקר למניעת הריון אך‬ ‫מציעות גם תועלות שאינן קשורות במניעת הריון‪ .‬באופן מסורתי ניתנות גלולות‬ ‫למניעת הריון באופן מחזורי במשך ‪ 21‬יום עם הפסקה של שבוע ללא גלולות או‬ ‫עם גלולות אינבו‪ .‬בעת שבוע ההפסקה נשים רבות סובלות מתסמינים הקשורים‬ ‫בהפסקה בנטילת ההורמונים‪ .‬לאחרונה משווקים תכשירים הורמונאליים למניעת‬ ‫הריון בהם קוצר מספר הימים ללא הורמונים )מינס‪ ,‬יאז( או שהוארך משך הזמן בין‬ ‫ההפסקות‪ .‬שינויים אלה באריזה נועדו לקצר את התנודות המחזוריות בהורמונים‬ ‫שהמשתמשות חוות‪.‬‬ ‫מאחר ונטילה רציפה או ממושכת של אמצעי מניעה הורמונאליים הינה גישה חדשה‬ ‫יחסית ושונה ממה שנאמר לנשים במשך שנים ביחס לחשיבות של הדמם החודשי‪,‬‬ ‫הרי שנשים רבות מעלות שאלות ואפילו נרתעות משימוש בשיטות אלו‪.‬‬ ‫הגישה של האישה ביחס לדמם לדני ווסת מושפעת מגורמים אישיים‪ ,‬דתיים‬ ‫ותרבותיים‪ .EBM: III .‬יש לקחת בחשבון גורמים אלה כאשר מייעצים לנשים‬ ‫ביחס לשימוש רציף או ממושך באמצעי מניעה הורמונאליים משולבים )‪.(2‬‬ ‫‪EBM: III-A.‬‬

‫‪- 256 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪109‬‬

‫נטילה ברצף של‬ ‫אמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫ספטמבר ‪2008‬‬

‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫אופן השימוש‬

‫שימוש רציף או ממושך באמצעי מניעה הורמונאליים שכיח ברחבי העולם בשיעורים‬ ‫משתנים )‪ .EBM: III .(1‬במידה ותוצע להן האפשרות‬ ‫נשים רבות‪ ,‬בכל קבוצות הגיל‪ ,‬ישקלו בחיוב שימוש רציף או ממושך באמצעי‬ ‫מניעה הורמונאליים )‪.EBM: III .(2‬‬ ‫ישנן נשים שנוטלות אמצעי מניעה הורמונאליים באופן רציף או ממושך מתוך‬ ‫העדפה אישית ונוחיותן )‪.EBM: III .(2‬‬ ‫ישנם רופאים שמייעצים לנשים כיצד להשתמש באמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫באופן רציף או ממושך )‪.EBM: III .(3‬‬ ‫‪- 255 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נספח א‘ ‪ -‬טבלת חישוב ‪*Bdge]dad\^X >cYZm‬‬ ‫‪ .1‬במקרה של ‪ MI‬קטן מחמש ו@‪ CA125‬בתחום הנורמה ניתן לפנות לגישה‬ ‫שמרנית‪.‬‬ ‫‪ .2‬אם ‪ MI‬קטן מחמש ו@‪ CA125‬מוגבר יש לבצע ברור ל@‪ CA125‬מוגבר‪.‬‬ ‫‪ .3‬אם ‪ MI‬חמש או יותר יש הוריה לגישה ניתוחית‪.‬‬ ‫*‬

‫)‬

‫(‬

‫'‬

‫& ‪9Wj[]eho‬‬

‫‪+‬‬

‫‪'%%"*%% *%%‬‬

‫‪&%%"'%%‬‬

‫‪*%"&%%‬‬

‫‪&%"*%‬‬

‫[‪Lebkc‬‬

‫ !‪8dbeaZm‬‬ ‫ ‪hda^Y‬‬ ‫ ‪Xnhi^X VgZVh‬‬ ‫ ‪ZmigVijbdgVa‬‬ ‫‪Ój^Y‬‬

‫‪&% Ñ‬‬

‫ ]‪Hbddi‬‬ ‫ ‪LVaa‬‬ ‫ ‪EVee^aVgn 8dbeaZm‬‬ ‫ ]‪IjhkYjkh[ Hbddi‬‬ ‫ ‪lVaa‬‬ ‫ ‪lVaa! Y^[[jhZ i]^X`Zc^c\ egd_ZXi^dc bdhian‬‬ ‫‪hdcdajXZci ZX]d\Zc^X^in Ð ( bb! Ñ ( bb‬‬ ‫‪hda^Y‬‬ ‫‪ÒcZ hZeiV‬‬

‫* מבוסס על מקור ‪ 1‬ברשימת המקורות ספרות‬

‫‪- 254 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ .EBM@‫ על פי ה‬II-2 ‫המידע ממאמרים אלו הינו בקלסיפיקציה‬ 1. van Nagell J.R , DePriest P.D.,. Management of adnexal masses in postmenopausal women. AJOG .2005:193, 30-5 2. Modesitt. et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumor less than 10 centimeters in diameter. ObstetGynecol.

2003:102(3), 594-599 3. Tingulstad et al. The risk of malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. ObstetGynecol. 1999:93(3), 448452 4. Nardo et al. Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: Is there a place for expectant management?. Obstet Gynecol. 2003: 102(3), 589-593 5. Oyelse et al. Asymptomatic postmenopausal simple ovarian cyst.

Obstet Gynecol Surv. 2002:57 (12), 803-809

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ בן ברוך‬ ‫פרופ‘ טפר‬ ‫פרופ‘ ראובית הלפרין‬ .‫ד“ר ויקס‬

- 253 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫עם סרטן שחלות אפיתליאלי מתקדם‪ CA125 .‬אינו ייחודי לסרטן השחלות והוא‬ ‫יכול להיות מוגבר במצבים שונים‪ ,‬שפירים וממאירים‪ ,‬בחלל הבטן ובית החזה‬ ‫שאינם קשורים לשחלות‪ .‬מצבים אלו פחות שכיחים בנשים לאחר גיל המעבר‪,‬‬ ‫דבר המשפר את יעילות הבדיקה באוכלוסייה זו‪ .‬אין מקום לשלוח בדיקת ‪CA125‬‬ ‫ללא התוויה רפואית‪.‬‬

‫אשר על כן עמדת האיגוד היא‬ ‫בכל אשה לאחר גיל המעבר אשר יתגלה אצלה בבדיקה פיזיקאלית או בבדיקת סונר‬ ‫ממצא שחלתי אסימפטומטי יש להשלים את הברור באמצעות סונר אגן כמפורט‬ ‫לעיל ומדידת רמת – ‪.CA125‬‬

‫הטיפול באשה בגיל המעבר עם ממצא שחלתי‬ ‫אסימפטומטי‬ ‫‪ .1‬ההחלטה באם לנקוט גישה שמרנית או ניתוחית היא החלטה קלינית המתייחסת‬ ‫למקרה הפרטני‪.‬‬ ‫‪ .2‬ניתן לנקוט בגישה שמרנית במקרה של ממצא ציסטי פשוט שקוטרו קטן מ@‪10‬‬ ‫ס“מ )מומלץ מעקב לאחר שלושה חודשים שיכלול בדיקה פיזיקאלית ‪,‬סונר‬ ‫וגינאלי‪ CA125 ,‬ואם אין שינוי מומלץ מעקב כל שישה חודשים(‪.‬‬ ‫‪ .3‬כעזר בקבלת החלטה ניתן להשתמש במודל המבוסס על ‪Morphology Index‬‬ ‫)‪ (MI‬כמפורט בטבלה בנספח א‘‪.‬‬

‫‪- 252 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪108‬‬

‫ציסטה שחלתית‬ ‫פשוטה אסימפטומתית‬ ‫באשה בגיל המעבר‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫בתקופת גיל המעבר אצל כ@‪ 3-7%‬מהנשים מתגלה בבדיקה פיזיקאלית שגרתית‬ ‫או בסונר שגרתי ממצא שחלתי‪ .‬כאשר ממצאים אלו עונים לקריטריון של ציסטה‬ ‫פשוטה הסיכוי לממאירות קטנה ביותר )כ@‪ (0.3%‬ורוב הציסטות הללו תעלמנה‬ ‫ללא כל צורך בהתערבות‪.‬‬ ‫על מנת לסווג את הממצאים השחלתיים המתגלים באופן אקראי יש צורך לאפיין‬ ‫את הממצאים מבחינה סונוגרפית ומבחינה מעבדתית‪.‬‬ ‫מבחינה סונוגרפית יש צורך לבדוק את מאפייני הציסטה כולל‪ :‬מספר מדורים‪,‬‬ ‫גודל‪ ,‬סדירות הדופן‪ ,‬מרקם ומאפייני דופלר‪.‬‬ ‫מבחינה מעבדתית ‪ CA125‬הינו מרקר לסרטן שחלות אשר מוגבר )מעל ‪u/ml‬‬ ‫‪ (35‬בכ@‪ 50%‬מהנשים עם סרטן שחלות אפיתליאלי שלב ‪ I‬ובמעל ‪ 90%‬מהנשים‬

‫‪- 251 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪13. Skates S, Troiano R, Knapp RC. Longitudinal CA125 detection‬‬ ‫‪of sporadic papillary serous carcinoma of the peritoneum. Int J‬‬ ‫‪Gynecol Cancer. 2003 Sep-Oct;13(5):693-6.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ עוזי בלר‪ .‬בי“ח שערי צדק )יו“ר(‬ ‫ד“ר עמי פישמן‪ .‬בי“ח מאיר‬ ‫ד“ר רמי איתן‪ .‬בי“ח בילינסון‬ ‫פרופ‘ אפרת להד‪ .‬בי“ח שערי צדק )גנטיקה(‬

‫‪- 250 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

7. King MC, Marks JH, Mandell JB; New York Breast Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science. 2003 Oct 24;302(5645):643-6.

8. Kauff ND, Mitra N, Robson ME, Hurley KE, Chuai S, Goldfrank D, Wadsworth E, Lee J, Cigler T, Borgen PI, Norton L, Barakat RR, Offit K. Risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation-negative hereditary breast cancer families. J Natl Cancer Inst. 2005 Sep 21;97 (18):1382-4.

9. Lu KH, Garber JE, Cramer DW, Welch WR, Niloff J, Schrag D, Berkowitz RS, Muto MG. Occult ovarian tumors in women with BRCA1 or BRCA2 mutations undergoing prophylactic oophorectomy. J Clin Oncol. 2000 Jul;18(14):2728-32.

10. Powell CB, Kenley E, Chen LM, Crawford B, McLennan J, Zaloudek C, Komaromy M, Beattie M, Ziegler J. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA mutation carriers: role of serial sectioning in the detection of occult malignancy. J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):127-32.

11. Colgan TJ, Murphy J, Cole DE, Narod S, Rosen B. Occult carcinoma in prophylactic oophorectomy specimens: prevalence and association with BRCA germline mutation status. Am J Surg Pathol. 2001 Oct;25(10):1283-9.

12. Rebbeck TR, Levin AM, Eisen A, Snyder C, Watson P, CannonAlbright L, Isaacs C, Olopade O, Garber JE, Godwin AK, Daly MB, Narod SA, Neuhausen SL, Lynch HT, Weber BL.Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 1999 Sep 1;91(17):1475-9.

- 249 -

3. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Van’t Veer L, Garber JE, Evans G, Isaacs C, Daly MB, Matloff E, Olopade OI, Weber BL; Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1616-22.

4. Rutter JL, Wacholder S, Chetrit A, Lubin F, Menczer J, Ebbers S, Tucker MA,Struewing JP, Hartge P. Gynecologic surgeries and risk of ovarian cancer in women with BRCA1 and BRCA2 Ashkenazi founder mutations: an Israeli population-based case-control study. J Natl Cancer Inst. 2003 Jul 16;95(14):1072-8.

5. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, Timmerman MM, Brody LC, Tucker MA. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997 May 15;336(20):1401-8.

6. Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, Devilee P, Bishop DT, Weber B, Lenoir G, Chang-Claude J, Sobol H, Teare MD, Struewing J, Arason A, Scherneck S, Peto J, Rebbeck TR, Tonin P, Neuhausen S, Barkardottir R, Eyfjord J, Lynch H, Ponder BA, Gayther SA, Zelada-Hedman M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1998 Mar;62(3):676-89.

- 248 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

2. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, Ellis NA, Boyd J, Borgen PI, Barakat RR, Norton L, Castiel M, Nafa K, Offit K Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1609-15.

‫‪ .5‬מכיון שקיים חשש שטיפול הורמונלי שכזה יעלה במעט הסיכון לחלות בסרטן‬ ‫השד‪ ,‬נשים רבות תמנענה מליטול טיפול הורמונלי‪ .‬במקרים שכאלו יש להמתין‬ ‫ולבחון הופעת תסמינים של גיל הבלות‪.‬‬ ‫‪ .6‬בהעדר תסמינים שכאלו‪ ,‬ניתן לתת טיפול תומך בלבד )דיאטה עשירת סידן‪,‬‬ ‫פעילות גופנית ותכשירים למניעת אוסטאופורוזיס( במידה ומופיעים תסמינים‪,‬‬ ‫ניתן לנסות טיפולים אלטרנטיביים בטרם יומלץ על טיפול הורמונלי‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫‪ .1‬הניתוח לכשמ“ס יעיל ומומלץ לנשים בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד‬ ‫והשחלה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הערכת הסיכון הינה בעלת חשיבות עליונה וחייבת להתבצע ע“י רופאי נשים‬ ‫וגנטיקאים המצויים בתחום ומעודכנים בנתונים‪.‬‬ ‫‪ .3‬נותרו עדיין שאלות ובעיות לא פתורות בהקשר לניתוח זה שלחלקן נקבל‬ ‫תשובות בשנים הקרובות‪ .‬עדכון סדיר בנושא זה חיוני להדרכת המטופלת‬ ‫האמורה לתת הסכמתה לפני הניתוח‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Domchek SM, Friebel TM, Neuhausen SL, Wagner T, Evans G,‬‬ ‫‪Isaacs C, Garber JE, Daly MB, Eeles R, Matloff E, Tomlinson GE,‬‬ ‫‪Van›t Veer L, Lynch HT, Olopade OI, Weber BL, Rebbeck TR‬‬ ‫‪Abramson Cancer Centre, Department of Medicine, University‬‬ ‫‪of Pennsylvania School of Medicine. Mortality after bilateral‬‬ ‫‪salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers:‬‬ ‫‪a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2006 Mar;7(3):191-3.‬‬ ‫‪- 247 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .4‬הגישה המקובלת היום הינה לתת לנשים אלו טיפול הורמונלי במינון נמוך‬ ‫)משולב אסטרוגן ופרוגסטרון( עד להגיען לגיל ‪ .50‬מכאן ואילך תהיה הגישה‬ ‫כפי שיומלץ לנשים בסיכון גבוה ובגיל מעבר פיסיולוגי‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הבדיקה הפתולוגית‬ ‫‪ .1‬חשיבות גדולה נתונה לעיבוד הבדיקה הפתולוגית של הרקמות המוצאות בניתוח‬ ‫]‪.[9-11‬‬ ‫‪ .2‬דרוש קשר ותיאום עם המעבדה הפתולוגית לעיבוד נכון של הרקמות‪ ,‬שכן‬ ‫זיהוי גידול ממאיר‪ ,‬גם אם הינו זעיר‪ ,‬חשוב ביותר להנחיית האשה לגבי הצורך‬ ‫בטיפול או ניתוח נוסף ומעקב מיוחד‪.‬‬

‫גיל ומועד לביצוע‬ ‫במרבית המקרים מומלץ לבצע את הניתוח עם השלמת התא המשפחתי‪ ,‬עפי“ר בגיל‬ ‫‪ 35‬עד ‪ .40‬התחלואה בסרטן השחלה משתנה בכעשור‪ ,‬בין המוטציות ‪BRCA1‬‬ ‫לאלו של ‪ ,BRCA2‬אולם היתרון של הניתוח בהקטנת התחלואה מסרטן השד‪,‬‬ ‫כרוך בביצוע הניתוח מוקדם ככל הניתן בגיל הפריון‪ .‬לפיכך‪ ,‬יש מקום להמליץ‬ ‫על הגיל המתאים ביותר לפי הנתונים הנ“ל ]‪(EBM= II-2) .[12 , 7 , 2-3‬‬

‫מעקב וטיפול הורמונלי >>>‪(:7B2‬‬ ‫‪ .1‬נשים שעברו ניתוח כשמ“ס נושאות סיכון שנע בין ‪ 3-5%‬לחלות בסרטן תוך@‬ ‫צפקי ממקור הצפק עצמו או משארית רקמת שחלה או חצוצרה‪.‬בשל עובדה זו‪,‬‬ ‫יש להמשיך במעקב סדיר הכולל בדיקת על@קול ובדיקת דם ל@‪ CA-125‬גם‬ ‫לאחר הניתוח בתדירות של אחת ל@‪ 6-12‬חודשים ]‪.[13‬‬ ‫‪ .2‬אין עדות מבוססת ליעילותו של המעקב אולם אין ספק שבשלב זה יש להמליץ‬ ‫לנשים בסיכון גבוה‪ ,‬מעקב שכזה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש להתמיד במעקב אחר בדיקת השד‬ ‫השגרתית כפי שמומלץ לנשים שבסיכון גבוה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הנושא של טיפול הורמונלי לנשים בתקופת הבלות‪ ,‬נמצא בחילוקי דעות‬ ‫בשנים האחרונות ]‪ .[10‬אולם יש לזכור כי נשים שעוברות כשמ“ס‪ ,‬עוברות לגיל‬ ‫הבלות באופן מלאכותי ונחשפות לחסר אסטרוגני בטרם עת‪ ,‬כולל תחלואת‬ ‫עצם ולב‪.‬‬

‫‪- 246 -‬‬

‫כשמ“ס הוא ניתוח אלקטיבי למניעת תחלואה ותמותה‪ .‬חשוב שההחלטה וההסכמה‬ ‫לניתוח יינתנו בעקבות ייעוץ מיטבי הכולל גם ייעוץ גנטי וביצוע בדיקה גנטית‬ ‫במידת הצורך‪.‬‬

‫טכניקת ניתוחית‬

‫))‪(;8C3??#‬‬

‫‪ .1‬הכלל החשוב בביצוע הניתוח הינו כריתה שלמה ומלאה של כל רקמת השחלה‬ ‫והחצוצרה‪ ,‬דו@צדדית‪ .‬בעת הניתוח יש לבחון היטב את חלל הבטן והאגן‬ ‫לזיהוי נגעים פריטונאליים‪ ,‬נגעים באומנטום או אחרים ולקחת נוזל שטיפה‬ ‫לציטולוגיה‪.‬‬ ‫‪ .2‬בחלק מהנשים שפיתחו סרטן שחלתי למרות שעברו ניתוח כשמ«ס קודם לכן‪,‬‬ ‫נותרה רקמת שחלה בניתוח הנ“ל‪.‬‬ ‫‪ .3‬באשר לצורך בכריתת הרחם‪ ,‬הדעות עדיין לא מגובשות‪ .‬נכון לנתונים העדכניים‪,‬‬ ‫הרי שכריתת הרחם מלווה בעליה בתחלואה‪ ,‬בעלות ובמשך ההתאוששות‪ .‬אין‬ ‫דיווחים על התפתחות סרטן חצוצרתי במקטע התוך@רחמי של החצוצרה ואף‬ ‫הסיכון לתהליך גידולי רחמי מסוג ‪ Papillary Serous‬לא הוכח חד@משמעית‬ ‫כקשור לנשאות של מוטציה בגנים ‪ BRCA1/2‬ועל כן שילוב כריתת הרחם‬ ‫בניתוח איננה הכרחית‪.‬‬ ‫‪ .4‬יחד עם זאת‪ ,‬בעיות אחרות ברחם עצמו‪ ,‬הצורך בטיפול בטמוקסיפן ושיקולי‬ ‫טיפול הורמונלי‪ ,‬עשויים להטות את הכף לביצוע כריתת הרחם בעת ביצוע‬ ‫כשמ“ס‪ .‬יש להמליץ ולבצע כריתה שכזו לאחר דיון מעמיק עם המטופלת וקבלת‬ ‫הסכמה מדעת‪(EBM = III) .‬‬ ‫‪ .5‬במרבית המרכזים מבוצע ניתוח כשמ“ס בגישה לפרוסקופית המאפשרת ביצוע‬ ‫נאות ושיקום מהיר‪ .‬אולם במקרים מסויימים הקשורים לשיקולי הרדמה‪,‬‬ ‫השמנת יתר או שיקולים ניתוחיים אחרים‪ ,‬אין לפסול ביצוע הניתוח בגישה‬ ‫של לפרוטומיה‪.‬‬

‫‪- 245 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ייעוץ והפנייה לפני ניתוח‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫א‪ .‬לאילו נשים מיועד הניתוח?‬ ‫ב‪ .‬מי יפנה ומה הייעוץ הנכון לפני הניתוח?‬ ‫ג‪ .‬מה היא הטכניקה הניתוחית המועדפת?‬ ‫ד‪ .‬מה הן הדרישות לביצוע בדיקה פתולוגית נאותה?‬ ‫ה‪ .‬באיזה גיל רצוי לבצע הפעולה?‬ ‫ו‪ .‬איך יש לעקוב ולטפל בנשים לאחר הניתוח?‬

‫סיכון גבוה‬

‫)'‪(;8C3??#‬‬

‫‪ .1‬נשים שבמשפחתן אירועים של סרטן שחלה ו‪/‬או סרטן שד ואשר נמצאו כנשאיות‬ ‫למוטציה באחד משני הגנים ‪ BRCA1‬או ‪ BRCA2‬הינן בסיכון של עד ‪50%‬‬ ‫לחלות בסרטן השחלה ובסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן השד‪ ,‬במהלך חייהן‬ ‫]‪ .[5-6‬כמו כן נמצא לאחרונה כי ישנו קשר בין שנת הלידה הכרונולוגית של‬ ‫האשה לסיכון לחלות גם בקרב הנשאיות ]‪ .[7‬ככל ששנת הלידה מאוחרת יותר‪,‬‬ ‫ישנה עליה בסיכון‪.‬‬ ‫‪ .2‬ככלל‪ ,‬הנתונים המצטברים מראים שבנוסף לנשאות‪ ,‬השפעות סביבתיות וגורמים‬ ‫גנטיים נוספים‪ ,‬קשורים להעלאת הסיכון‪.‬‬ ‫‪ .3‬בקבוצות הסיכון יש לכלול גם נשים שלהן רקע אישי של סרטן שד בגיל‬ ‫צעיר ו‪/‬או סיפור משפחתי בדרגות שונות של גידולים סרטניים בשחלה ושלא‬ ‫נמצאו כנשאיות למוטציות המוכרות )אם יש רק סיפור משפחתי של סרטן‬ ‫שד‪ ,‬יש עבודות טובות שאין סיכון יתר לסרטן שחלה לאחר שלילת מוטציות‬ ‫‪ . [BRCA1/2 ) [8‬הערכה מיטבית של הסיכון לתחלואה הינה מרכיב הכרחי‬ ‫בהפניית המטופלת לניתוח זה‪.‬‬

‫‪- 244 -‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪107‬‬

‫כריתת שחלות מניעתית‬ ‫ינואר ‪2007‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫מבוא‬ ‫‪ .1‬השימוש בכריתת שחלות להקטנת הסיכון )להלן כשמ“ס( )‪Risk Reducing‬‬ ‫‪ (Salpingo - Oophorectomy‬לחלות בסרטן השחלה‪ ,‬סרטן השד וסרטן החצוצרות‬

‫בנשים בסיכון גבוה‪ ,‬התרחב מאד בעשור האחרון‪ .‬עבודות מחקר מבוקרות היטב‬ ‫ונתונים שהצטברו במרכזים גדולים‪ ,‬הוכיחו כי יעילותו של ניתוח זה גבוהה וכי‬ ‫התחלואה המתלווה לניתוח‪ ,‬נמוכה ]‪ .[1-4‬בנשים בסיכון גבוה כשמ“ס מוריד‬ ‫משמעותית הן את התחלואה והן את התמותה מסרטן השחלה ומסרטן השד‪.‬‬ ‫‪ .2‬מכיון שנכון לעכשיו‪ ,‬איכות האלטרנטיבה‪ ,‬דהיינו‪ ,‬בדיקת סריקה שגרתית‬ ‫)‪ CA-125‬ו@‪ ,(US‬ירודה ובלתי מספקת‪ ,‬מופנות לניתוח כשמ“ס‪ ,‬גם נשים‬ ‫שאינן עונות לקריטריונים הנכונים של סיכון גבוה‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬יש מקום להתייחס בנייר עמדה זה למס‘ נקודות‪:‬‬

‫‪- 243 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫דניאל זיידמן )יו“ר(‬ ‫ראול אורבייטו‬ ‫אידה אמודאי‬ ‫עמוס בר‬ ‫מוטי גולדנברג‬ ‫יגאל וולמן‬ ‫מוטי חלק‬ ‫אריה ישעיה‬ ‫דגנית סמואל@אביטל‬ ‫נגה פורת‬ ‫יצחק פיינשטיין‬ ‫אשר שושן‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫הפסקת הריון‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$'*+,$'.)-.#Vhe‬‬

‫‪- 242 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

8. Say L, Kulier R, Gulmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy.

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD003037.

9. Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001777.

10. Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002855.

11. Burnett MA, Corbett CA, Gertenstein RJ.A randomized trial of laminaria tents versus vaginal for cervical ripening in first trimester surgical abortion. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27(1):38-42.

12. Kulier R, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Surgical methods for first trimester termination MISOPROSTOLof pregnancy.

Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002900 13. Autry AM, Hayes EC, Jacobson GF and Kirby RS. A comparison of medical induction and dilatation and evacuation for secondtrimester abortion. Am J Obstet Gynecol. 2002;(8), 187:393-7

- 241 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הריון כירורגית או יום לאחר נטילת המיזופרוסטול )ציטוטק( בהפסקת הריון‬ ‫תרופתית[‪.‬‬ ‫ניתן להחדיר התקן תוך רחמי מיד לאחר הפסקת הריון בשליש הראשון‪ ,‬אולם‬ ‫לאחר הפסקת הריון בשליש שני‪ ,‬עדיף להמתין עד שהרחם יעבור התכנסות‬ ‫)‪.(Involution‬‬ ‫להנחות את האישה להיבדק עד ‪ 6‬שבועות ממועד הפסקת ההריון לשם קבלת ייעוץ‪,‬‬ ‫לפי הצורך‪ ,‬באמצעים למניעת הריון והדבקה במחלות העוברות במגע מיני‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Leon Speroff, Philip D. Darney. Clinical Guide for Contraception.‬‬ ‫‪4th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2005.‬‬ ‫‪2. Fung Kee Fung K et al., Maternal-Fetal Medicine Committee,‬‬ ‫‪Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet‬‬ ‫‪Gynaecol Can. 2003;25(9):765-73‬‬

‫‪ .3‬חוק העונשין‪ ,‬תשל“ז )‪ (1977‬סימן ב‘ סעיפים ‪.312-321‬‬ ‫‪ .4‬חוזר מס‘ ‪ 36/87‬של מינהל רפואה‪ ,‬החטיבה לענייני בריאות במשרד הבריאות‪,‬‬ ‫”טיפול בנסיוב אנטי ‪ D‬בנשים בעלות סוג דם ‪ RH‬שלילי‪ ,‬מיום ‪.24.4.87‬‬ ‫‪ .5‬חוזר מס‘ ‪ 61/97‬של מינהל רפואה‪ ,‬החטיבה לענייני בריאות במשרד הבריאות‪,‬‬ ‫”מתן זריקת ‪ Anti D‬לנשים הרות בעלות סוג דם ‪ RH‬שלילי‪ ,‬מיום ‪.23.9.97‬‬ ‫‪ .6‬חוזר מס‘ ‪ 48/99‬של מינהל רפואה‪ ,‬החטיבה לענייני בריאות במשרד הבריאות‪,‬‬ ‫”הפסקת הריון מוקדם באמצעות תכשיר מיפג‘ין ‪Mifegyne®) Mifepristone -‬‬ ‫‪ (200 mg‬המוכר כ@‪ “RU 486‬מיום ‪.06.10.99‬‬ ‫‪ .7‬חוזר שרותי רפואה מס‘ ‪ 2/1/14‬מ‪ :28/12/1994-‬ועדות על@אזוריות להפסקת‬ ‫הריון בהריונות מעל שבוע ‪.23‬‬

‫‪- 240 -‬‬

‫‪ĥđĚĕĥĐ .ĐĘđĞĠĐ ĤēČĘ đČ ĖĘĐĚč ďĜđČĝČĤĔĘđČč ĥđĚĕĥĘ ēėđĚ ěđĤĦĕ ěĕČ ¤‬‬ ‫באולטראסאונד נתון לשיקול דעתו של המבצע‪.‬‬

‫הפעולות שיש לבצע לאחר הפסקת הריון‬ ‫‪ 30 ĖĥĚĘ ĐĥĕČĐ ĘĞ ĐēĎĥĐ ¤‬דקות‪ ,‬לפחות‪.‬‬ ‫‪ ,Anti D ĦĦĘ ęďĐ Ďđĝ ĕĠĘ ¤‬בטרם שחרורה של האישה‪ ,‬במינון הבא‪:‬‬ ‫עד שבוע ‪ :12‬לפחות ‪ 50‬מק“ג‪.‬‬ ‫משבוע ‪ 13‬ואילך‪ 300 :‬מק“ג‪.‬‬

‫המלצות והדרכה לאחר הפסקת הריון‬ ‫‪ĦģĝĠĐĚ ęĕĕĞđčĥ ĖđĦ ďĜđČĝČĤĔĘđČ Ħģĕďčđ ĦĕČđĠĤ ĦĤđģĕč ĘĞ ġĕĘĚĐĘ ¤‬‬ ‫הריון תרופתית‪.‬‬ ‫‪ ¤‬לשקול מתן תכשירי ברזל‪ ,‬למשך חודשיים‪ ,‬בייחוד אם ההמטוקריט נמוך מ@‪.35%‬‬ ‫‪ęĕĘđĘĞĐ ęĕĕĤĥĠČ ęĕėđčĕĝđ ĕđĠĢ ĖĘĐĚ ĦđďđČ ĞďĕĚđ ĐėĤďĐ ĐĥĕČĘ ĦĦĘ ¤‬‬ ‫להופיע לאחר הפעולה‪:‬‬ ‫יתכן דמם לדני לסירוגין‪ ,‬העלול להימשך עד הדמם הוסתי הבא‪.‬‬ ‫הדמם יכול להיות מלווה בפליטת קרישים‪ ,‬כאבי בטן והתכווצויות כמו בזמן ווסת‪.‬‬ ‫עליה לפנות בהקדם לרופא אם מופיע דמם מתגבר‪ ,‬כאב מתגבר או חום‪.‬‬ ‫עליה להימנע משימוש בטמפון ומקיום יחסי מין‪ ,‬כל עוד יש דמם לדני משמעותי‪.‬‬ ‫באישה עם וסתות סדירים צפוי שהמחזור הוסתי הראשון‪ ,‬לאחר הפסקת ההריון‪,‬‬ ‫יופיע תוך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪:ĐĞĕĜĚ ĕĞĢĚČ ĦĤĕēčč ĐĥĕČĘ ĞĕĕĝĘ ¤‬‬ ‫מומלץ להתחיל בנטילת גלולות מיד לאחר הפסקת ההריון ]ביום ביצוע הפסקת‬ ‫‪- 239 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫סיסי שליה ואין חובה לבצע בדיקה היסטולוגית‪.‬‬

ĦĔĤđĠĚ ĦĕČđĠĤ ĐĕĤđĔĝĕĐ ¤ ĦĕĔĜđđĘĤ ĦĕĜĠđĎ Đģĕďč ¤ ęď Ďđĝ ¤ ĦĕĜĕĘģ Đģĕďčđ ĦĕČđĠĤ ĐĕĤđĔĝĕĐ ĕĠĘ ĐĥĕĤģ ĕďđģĠĦđ ęď ĦĤĕĠĝ ¤

‫בדיקת אולטראסאונד לפני ביצוע הפסקת הריון‬ .ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐ Ęė ĕĜĠĘ Đčđē ¤ .ěđĕĤĐĐ ĘĕĎđ ęēĤč ěđĕĤĐĐ ĕģĥ ęđģĕĚđ ĤĠĝĚ ĦĞĕčģĘ ĐďĞđĜ ¤ .ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐ ĞđĢĕčĘ ĕČĜĦ ĐĜĕČ ĕĤčđĞ ģĠđď ĦĚĎďĐ ¤

:‫ביצוע הפסקת הריון‬ .ĐēĚđĚ ęĕĥĜ ČĠđĤ ĕ¸Ğ ĤėđĚ ĕČđĠĤ ďĝđĚč ģĤ ĞĢđčĦ ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐ ¤ .ęēĤĐ Ęĥ ĕēđĦĕĜ ěđģĕĤ ĦĤĒĞč đČ ĦđĠđĤĦ ěĦĚ ĕ¸Ğ ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐ ĞĢčĘ ěĦĕĜ ¤ ‫ שבועות‬23 ĘĞ ĐĘđĞ đĜĕČ ĤčđĞĐ ĕďĚĚ ĤĥČė ęēĤĐ Ęĥ ĕēđĦĕĜ ěđģĕĤ ĞĢčĘ ěĦĕĜ ¤ ‫ ריקון כירורגי‬:‫ בשבועות מתקדמים ועד שבוע זה טכניקת הביצוע‬.‫ ימים‬6@‫ו‬ ‫ שתיהן מקובלות ובחירת השיטה‬,‫או ריקון באמצעים תרופתיים ואח“כ גרידה‬ .‫תלויה במיומנות ובהחלטת הרופא המומחה האחראי על המקרה‬ ‫ שבועות הריון ומונע את הצורך‬7 ďĞ ěč ěđĕĤĐĘ ęđĕė ĘčĎđĚ ĕĦĠđĤĦ ĘđĠĕĔ ěĦĚ ¤ .‫בהרדמה כללית ברוב המקרים‬ ĦđēėđĜĘ čČĥĜĥ ĤĚđēĐ ĦČ ěđēčĘ ĥĕ ,ĐčĕČĥ ĕÂĞ ĦĞĢđčĚĐ ,ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐč ¤ - 238 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫בדיקות לפני הפסקת הריון‬

‫)‪ (1‬האישה היא למטה מגיל הנישואין‪ ,‬או מלאו לה ארבעים שנה;‬ ‫)‪ (2‬ההריון נובע מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי או מיחסי עריות‪ ,‬או שהוא שלא‬ ‫מנישואין;‬ ‫)‪ (3‬הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי;‬ ‫)‪ (4‬המשך ההריון עלול לסכן את חיי האישה או לגרום לאישה נזק גופני או נפשי“‪.‬‬ ‫לפי הנחיות משרד הבריאות‪ ,‬הועדות ה“רגילות“ להפסקת הריון ”רשאיות לדון רק‬ ‫בבקשות של נשים שגיל הריונן אינו עולה על ‪ 23‬שבועות“‪ ,‬בעוד ועדות ”על@אזוריות“‬ ‫מיוחדות רשאיות לדון בבקשות להפסקת הריון שגילו מעל ‪ 23‬שבועות‪.‬‬

‫הסכמה מדעת‬ ‫לפני ביצוע הפסקת הריון‪ ,‬יש למסור לאישה את המידע הבא‪:‬‬ ‫‪ ,(1%ąė) ęĕėđčĕĝ đĜėĦĕĕ ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐĘ ¤‬כפי שיפורט בעת ההחתמה על ההסכמה‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫‪,ĦđĚďģđĚ ĦđďĕĘĘ ĤčĎđĚ ěđėĕĝ ęĤđĎ ĐđđĐĚ ĐĜĕČ ěđĥČĤ ĥĕĘĥč ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐ ¤‬‬ ‫אי@פריון‪ ,‬הפלות עצמוניות )”טבעיות“(‪ ,‬הריון חוץ רחמי וסיבוכי הריון‪.‬‬ ‫‪ęĐ ěđĥČĤĐ ĥĕĘĥč ĦĞĢđčĚĥ ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐč ĐĦđĚĦĐđ ĐČđĘēĦĐ ĕĤđĞĕĥ ¤‬‬ ‫פחות מעשירית מאלו שקשורים בהפסקת הריון בשלב מאוחר‪ ,‬בשליש השני‬ ‫של ההריון‪.‬‬ ‫‪ĞđčĥĘ ęČĦĐč ěĐ ĦĕēđĦĕĜđ ĦĕĦĠđĤĦ ěđĕĤĐ ĦģĝĠĐ Ęĥ ĦđĜđĤĝēĐđ ĦđĜđĤĦĕĐ ¤‬‬ ‫ההריון‪.‬‬ ‫‪- 237 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫סעיף ‪) 316‬א( בחוק הנ“ל קובע‪” :‬הוועדה רשאית‪ ,‬לאחר שנתקבלה הסכמתה‬ ‫המודעת של האישה‪ ,‬לתת אישור להפסקת הריון‪ ,‬אם ראתה הצדקה לכך‪ ,‬מחמת‬ ‫אחת מאלה‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪106‬‬

‫הפסקת הריון‬ ‫בשליש ראשון ושני‬ ‫מרץ ‪2006‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫אמצעי המניעה המצויים כיום בשימוש יעילים ובטוחים‪ ,‬אך הם עדיין לא מספקים‬ ‫הגנה מוחלטת כנגד הריון לא רצוי‪ .‬גם בני זוג עם המודעות הגבוהה ביותר עלולים‬ ‫על כן לחוות הריון בלתי מתוכנן‪.‬‬ ‫חשוב להבהיר לנשים את הסיכונים הקשורים להפסקת הריון והאפשרויות השונות‬ ‫שעומדות לרשותן‪.‬‬

‫הבסיס החוקי‬ ‫חוק העונשין‪ ,‬תשל“ז )‪ (1977‬קובע‪ ,‬שהפסקת הריון‪ ,‬הנעשית ביודעין‪ ,‬הינה פעולה‬ ‫אסורה‪ ,‬אלא אם היא אושרה‪ ,‬מראש‪ ,‬ע“י ועדה שהוסמכה לכך‪ .‬אישור זה מחייב‬ ‫שביצוע הפסקת ההריון יהיה במוסד רפואי מוכר‪ .‬חריגה מהוראות חוק זה מהווה‬ ‫עבירה פלילית‪ ,‬שעונש בצידה‪.‬‬ ‫‪- 236 -‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ דניאל זיידמן )יו“ר(‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל@השומר‪.‬‬ ‫ד“ר אריה ישעיה‪ ,‬בית החולים לילדים שניידר‪.‬‬ ‫ד“ר נפתלי שני‪ ,‬מכבי שרותי בריאות‪ ,‬תל@אביב‪.‬‬ ‫פרופ‘ מוטי חלק‪ ,‬המרכז רפואי סורוקה‪ ,‬באר@שבע‪.‬‬ ‫ד“ר דגנית סמואל@אביטל‪ ,‬בית היולדות ליס‪ ,‬תל@אביב‪.‬‬ ‫ד“ר נגה פורת‪ ,‬מכבי שרותי בריאות‪ ,‬ראשון לציון‪.‬‬ ‫ד“ר ראול אורבייטו‪ ,‬בי“ח בלינסון‪ ,‬פתח@תקווה‪.‬‬ ‫ד“ר אידה אמודאי‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל@השומר‪.‬‬ ‫ד“ר ירדנה דנציגר‪ ,‬בית החולים לילדים שניידר‪ ,‬פתח@תקווה‪.‬‬ ‫פרופ‘ יעקב בורנשטיין‪ ,‬בית החולים לגליל המערבי‪ ,‬נהריה‪.‬‬

‫‪- 235 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫המסמך הוכן על ידי החברה הישראלית לאמצעי מניעה‪.‬‬

‫נקודות לייעוץ לאישה‬ .ěģĦĐ ĦĤďēĐ ĤēČĘ ďĕĕĚ ĐĘĕēĦĚ ěđĕĤĐ ĕĜĠĚ ĐĜĎĐ ¤ .ěģĦĐĐ ĦĤďēĐ ĦĞč ęēĤĐ čđģĕĜĘ ěđėĕĝ ęĕĕģ ¤ .ěģĦĐĐ ĦĤďēĐ ĤēČĘ ěđĥČĤĐ ĥďđēč ģĤ ĕĜĎČ ęđĐĕĒĘ ěđėĕĝč ĐĘģ ĐĕĘĞ ĥĕ ¤ ęĕĜģĦĐč ĔĞĚĘ ĤĦđĕ ďčėđ ĖĥđĚĚ ĦđĕĐĘ ĘđĘĞ ĕĦĝđĐ ęĚďĐ ěģĦĐ ęĞ ĐĥĕČč ¤ .‫עם פרגסטרון‬ ġĘĚđĚ ęđĚĕďĘ ĐĕĔĜ ęĞ ęĕĥĜ ĘĘđė ,ĐČĕĤđĜĚĝĕď đČ ĦđĕĎĤđĜĚ ęĞ ęĕĥĜĘ ¤ .‫לשקול להשתמש בהתקנים המכילים פרוגסטרון‬ .ěĕĚ ĕĝēĕč ĦđĤčĞđĚĐ ĦđĘēĚ ĕĜĠĚ ěĎĚ đĜĕČ ěģĦĐĐ ¤ ęĕĥĜĘ ĐČđđĥĐč ęēĤĘ ġđēĚ ĦđĜđĕĤĐĘ ěđėĕĝĐ ĦČ ěĕĔģĚ ĕĚēĤ ĖđĦĐ ěģĦĐĐ ¤ ,‫ללא אמצעי מניעה‬ .ęēĤĘ ġđēĚ ěđĕĤĐ ěėĦĕ ,ĕĚēĤ ĖđĦ ěģĦĐ ĦđēėđĜč ĦĤčĞĦĚĐ ĐĥĕČč ¤

- 234 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

ĐďĞđĐ ĤđĥĕČĘ ĐĘĕĞ ĐđĐĚ ,ČĘ ęČđ ČĢđĐ ęČ ,ěģĦĐ ĦđēėđĜč ěđĕĤĐ ,ĘČĤĥĕč ¤ .‫להפסקת ההריון‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

đČ ęĞ ĦĤėĝ ĦĚĎđďė ďĎĜ ĦđĕĤđĐĘ ĤčĞč đčĥēĜĥ ęĕčĢĚ ĘĘđė ,ęĕĤēČ ęĕčĢĚ ¤ .‫ אינן הוריות נגד מוחלטות‬,PID ‫ללא תלות באינסולין והיסטוריה של‬ ęĞ ĕĚēĤ ĖđĦ ěģĦĐ ĘĞ ġĕĘĚĐĘ ĤĦđĚ - ęĕĕĚēĤ ġđē ĦđĜđĕĤĐ ĐĤčĞčĥ ĐĥĕČĘ ¤ .‫נחושת או פרוגסטרון‬

‫הוריות כלליות‬ ĐĔĕĘĠĐ ĤđĞĕĥ ĕė ĦĞďĘ ĥĕ ĖČ ,ĐďĕĘ ĤēČĘ ďĕĚ ĐĒ ĕĞĢĚČ ěĕģĦĐĘ ěĦĕĜ ¤ ‫ אין‬.‫ שבועות לאחר הלידה‬4-8 ‫העצמונית נמוך יותר כאשר מועד ההתקנה הינו‬ ‫ במידה ונשללה‬,‫צורך להמתין לדמם וסתי לאחר הלידה לצורך החדרת ההתקן‬ .‫האפשרות שהאישה הרה‬ .ěģĦĐ ĦĝĜėĐ ĕĤēČ đČ ĕĜĠĘ ĕĦĞĕĜĚ ĕĔđĕčĕĔĜČ ĘđĠĕĔ ěĦĚč ĖĤđĢ ěĕČ ¤ ĕĔđĕčĕĔĜČ ĘđĠĕĔ ĘčģĘ ĦđėĕĤĢ ĕģďĕĕē ĝĕĔĕďĤģđďĜČĘ Ğđďĕ ěđėĕĝ ęĞ ęĕĥĜ ¤ .‫מונע בעת החדרה והוצאת התקן‬ ďĎĜ ĐĜĎĐč ĤĦđĕč ĘĕĞĕ ĕĚēĤ ĖđĦ ěģĦĐ - ęĕĜĎđĚ ČĘ ěĕĚ ĕĝēĕĘ ĐĠĕĥē ĤēČĘ ¤ .‫ ימים‬5 ‫הריון בתנאי שההתקן מוחדר תוך‬

‫הריון והתקן תוך רחמי‬ ČĘĘ ,đĦČĢđĐ ĤēČĘ ďĕĚ ĦđĤĐĘ ěĦĕĜđ ,ěđĕĤĠč ĞĎđĠ đĜĕČ ĕĚēĤ ĖđĦĐ ěģĦĐĐ ¤ .‫קשר למשך השימוש בהתקן‬ ěĦĕĜ ęČ ,đČĕĢđĐĘ ġĘĚđĚ ,ęēĤč ěģĦĐ ĦđēėđĜč ,ĖĥĚĐĘ ěĜėđĦĚĐ ěđĕĤĐč ¤ .‫לבצע זאת‬ ,ĤčđĞč ęĕĚđĚĘ đČ ĐēđĘČ ĐĘĠĐĘ ěđėĕĝč ĐĕĘĞ ěĕČ - ęēĤč ĤĦđĜ ěģĦĐĐđ ĐďĕĚč ¤ .‫אך קיימת היארעות גבוהה יותר של לידות מוקדמות‬

- 233 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪105‬‬

‫התקן תוך רחמי‬ ‫אפריל ‪2005‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫התקן תוך רחמי הינו אמצעי מניעה יעיל ובטוח ביותר‪ .‬חשוב להבהיר לנשים את‬ ‫הסיכונים הקשורים לשימוש בהתקן ולהדגיש בנוסף גם את היתרונות‪.‬‬

‫הוריות לשימוש בהתקן‬ ‫ניתן להמליץ על שימוש בהתקן לאישה ללא תלות בגילה ובולדנותה‪ ,‬לרבות‪,‬‬ ‫בכפוף לשיקול קליני בנשים צעירות שטרם ילדו‪.‬‬

‫הוריות נגד מוחלטות לשימוש בהתקן תוך רחמי‬ ‫‪.ěđĕĤĐ ¤‬‬ ‫‪.(PID) ĦđĘđĠĔč đČ ęēĤč ĘĕĞĠ ęđĐĕĒ ¤‬‬

‫‪- 232 -‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ דניאל זיידמן )יו“ר(‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל@השומר‪.‬‬ ‫ד“ר אריה ישעיה‪ ,‬בית החולים לילדים שניידר‪.‬‬ ‫ד“ר נפתלי שני‪ ,‬מכבי שרותי בריאות‪ ,‬תל@אביב‪.‬‬ ‫פרופ‘ מוטי חלק‪ ,‬המרכז רפואי סורוקה‪ ,‬באר@שבע‪.‬‬ ‫ד“ר דגנית סמואל@אביטל‪ ,‬בית היולדות ליס‪ ,‬תל@אביב‪.‬‬ ‫ד‪,‬ר נגה פורת‪ ,‬מכבי שרותי בריאות‪ ,‬ראשון לציון‪.‬‬ ‫ד“ר ראול אורבייטו‪ ,‬בי“ח בלינסון‪ ,‬פתח@תקווה‪.‬‬ ‫ד“ר אידה אמודאי‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל@השומר‪.‬‬ ‫ד“ר ירדנה דנציגר‪ ,‬בית החולים לילדים שניידר‪ ,‬פתח@תקווה‪.‬‬ ‫פרופ‘ יעקב בורנשטיין‪ ,‬בית החולים לגליל המערבי‪ ,‬נהריה‪.‬‬

‫‪- 231 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫המסמך הוכן על ידי החברה הישראלית לאמצעי מניעה‪.‬‬

ĤđĒēĚ ęďģ ĦĜđĚĝĦĘ ĦđĤđĥģĐ ĦđĞĠđĦ ĞđĜĚĘ đČ ĦĕēĠĐĘ ĐĘđėĕ ĐĘđĘĎĐ ¤ .(PMS) .ĦđĘđĘĎč ĖĥđĚĚ ĥđĚĕĥ ĤēČĘ ĦđĞĠĥĐ ¤ .ďĥĐ Ęĥ ĦĕĔĝĕĢđĤčĕĠ ĐĘēĚ đČ ĐĚđĜďČđĤčĕĠ Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥč ĐĦēĠĐ ¤ .(PID) ěĎČč ĦģĘď Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥč ĐĦēĠĐ ¤ .ĤĦĕ ĤđĞĕĥđ ĐĜģČ ĦĞĕĜĚ ¤ .ĦĕĦĝđ ĐĕĤĕĠĤđĠ ĦĞĕĜĚ ¤ .ĕĜĤĕĤĥ ęēĤ Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥč ĐĦēĠĐ ¤ . Rheumatoid Arthritis Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥč ĐĦēĠĐ ¤ ĦđĕČĤđĜĚđĎĕĘđČ ęĕĥĜč ęĢĞĐ ĦđĠĕĠĢ ĦČĘĞĐđ ęĢĞč ęĕĤĚđēĐ ğđĘĕē ĦĦēĠĐ ¤ .‫ופרימנופאוזליות‬ .ęēĤĐ ĦĕĤĕĤ ěĔĤĝ Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥč ĐĦēĠĐ ¤ .ĐĘēĥ ěĔĤĝ Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥč ĐĦēĠĐ ¤ .ĦĘđēĘēđ ĝĎ ĕĞĚ ěĔĤĝ Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥč ĐĦēĠĐ ¤

- 230 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

.ęēĤĘ ġđēĚ ĦđĜđĕĤĐ Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĐĘđĘĎĐ ¤

‫‪ ¤‬מצבים נוספים‪ :‬טרומבופלביטיס שטחי‪ ,‬מצבי סיכון לחסימה כלילית‪ ,‬רמות‬ ‫גבוהות מאד של טריגליצרידים‪ ,‬נטילה כרונית של תרופות המשפיעות על‬ ‫ספיגה או מטבוליזם של הגלולות‪.‬‬

‫נספח מס‹ ‪ - 1‬שימושים אפשריים‬ ‫והשפעות מיטיבות לגלולות למניעת הריון‬ ‫‪.ĦĝđĐ ĤđĒēĚ ĘĞ ĐĞĠĥĐ ¤‬‬ ‫‪ĕĦĘč ĕĦĝđ ęĚď ęĞ ęĕĥĜč ĥđĚĕĥĘ ĦĜĦĕĜđ ĦĝđĐ ĕĤđĒēĚ ĦČ ĐĤĕďĝĚ ĐĘđĘĎĐ ¤‬‬ ‫סדיר‪.‬‬ ‫‪ĕĦĝđ ęĚď ęĞ ęĕĥĜč ĥđĚĕĥĘ ĦĜĦĕĜđ ĕĦĝđĐ ęĚďĐ ĦđĚė ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĐĘđĘĎĐ ¤‬‬ ‫כבד ו‪/‬או ממושך‪ ,‬נשים עם חסר דם מאובדן ברזל על רקע דמם וסתי רב‪ ,‬כטיפול‬ ‫מונע בנשים עם אנדומטריוזיס ולבקרת דמם בנשים עם הפרעות המטולוגיות‬ ‫הכרוכות בנטייה לדמם‪.‬‬ ‫‪.(ĐČĕĤđĜĚĝĕď) ĤđĒēĚ ĕčČė Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĐĘđĘĎĐ ¤‬‬ ‫‪.ġđĕčĐ čđėĕĞĚ ĦĞčđĜĐ ĐĞĠĥĐ ¤‬‬ ‫‪.ĦđĕďđģĠĕĦ ĦđĕĦĘēĥ ĦđĔĝĕĢ Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĐĘđĘĎĐ ¤‬‬ ‫‪ġđĕčĐ ĦĞč ěĎČč ęĕčČė Ęĥ ĦđĞĤČĕĐ ĤđĞĕĥ ĦČ ĐĦĕēĠĚ ĐĘđĘĎĐ ¤‬‬ ‫)‪.(Mittelschmerz‬‬

‫‪- 229 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ ¤‬טרומבופיליות‪ :‬עבור אישה עם סיפור משפחתי המחשיד להיארעות יתר לפקקת‬ ‫)טרומבוזה( יש להמליץ על ביצוע בדיקות סקר לטרומבופיליות‪ ,‬ובמקרה של‬ ‫מציאת פתולוגיה לשקול מתן אמצעי מניעה חלופיים‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪.ěđĥĕĞ đĚė ,ęĕĠĝđĜ ěđėĕĝ ĕĚĤđĎ đČ ęď ĕĘė ĦĘēĚđ ĐĕĚďĕĠĕĘĤĠĕĐ ¤‬‬

‫הוריות נגד יחסיות‬ ‫שמחיבות שיפוט קליני והסכמה מודעת‬ ‫‪ ¤‬כאבי ראש מיגרנוטיים‪ :‬רצוי להימנע ממתן גלולות לנשים עם מיגרנות‬ ‫בעלות אאורה ממושכת או במידה וקיימים גורמים אחרים שמעלים את הסיכון‬ ‫לשבץ מוחי )‪ ,(Stroke‬כמו גיל מבוגר‪ ,‬עישון או יל“ד‪ .‬יש לציין שחלק מהנשים‬ ‫מדווחות על שיפור במיגרנות תוך נטילת גלולות‪.‬‬ ‫‪ 35ąĚ ĦđēĠ ĦđĜč ,ęĕĥĜ ¤‬שנה‪ ,‬בריאות פרט ללחץ דם מאוזן תרופתית‪ ,‬יכולות‬ ‫להשתמש בגלולות‪.‬‬ ‫‪ ¤‬ניתוח בחירה )אלקטיבי(‪ :‬מומלץ להפסיק את נטילת הגלולות ארבעה שבועות‬ ‫לפני ניתוח גדול‪ ,‬כאשר צפויה תקופה ארוכה של חוסר תנועה )אימוביליזציה(‪.‬‬ ‫חשוב להמשיך בנטילת הגלולות עד ביצוע ניתוח עיקור )סטריליזציה(‪ ,‬שבדומה‬ ‫לכל ניתוח קצר מציג סיכון מינימאלי לאישה‪.‬‬ ‫‪ĦĞč ĦčĐĢ đēĦĠĕ đĒ ĐĕĤđĔĝĕĐ ęĞ ęĕĥĜĐ Ęė ČĘ - ěđĕĤĐč ĦĕĦĚĕĝē ĦčĐĢ ¤‬‬ ‫נטילת גלולות‪ ,‬במיוחד לא עם גלולות במינון נמוך‪ ,‬אך מומלץ לבצע מעקב‬ ‫אחר תפקודי הכבד‪.‬‬ ‫‪ ¤‬סוכרת‪ :‬מניעה יעילה של הריון שקולה כנגד הסיכון הנמוך של סיבוכים באישה‬ ‫בת פחות מ@‪ 35‬שנה שבריאה פרט לסוכרת‪.‬‬ ‫‪ ¤‬מחלות כיס מרה‪ :‬גלולות לא גורמות לאבני מרה‪ ,‬אך עלולות להאיץ את‬ ‫התפתחות התסמינים כאשר לאישה יש אבנים בכיס המרה‪.‬‬ ‫‪ ¤‬עישון‪ :‬אצל אישה בת פחות מ@‪ 35‬שנה שמעשנת יותר מ@‪ 15‬סיגריות ליום‪.‬‬

‫‪- 228 -‬‬

‫בדיקות טרומבופיליה מיועדות רק לנשים עם גורמי סיכון מוכחים לקרישיות יתר‬ ‫וסיפור משפחתי ברור‪.‬‬

‫מעקב‬ ‫מומלצת פגישת מעקב תוך ‪ 3‬חודשים מתחילת נטילת הגלולות‪ ,‬לשם מתן יעוץ‬ ‫באשר לתופעות הלוואי והגברת ההיענות לנטילה נכונה של גלולות‪.‬‬ ‫מעקב שגרתי על ידי רופא נשים מומלץ פעם בשנה‪..‬‬ ‫באין הורית נגד ניתן להמשיך בנטילת גלולות עד תום גיל הפריון‪.‬‬

‫הוריות נגד )קונטרא–אינדיקציות( לנטילת גלולות‪:‬‬ ‫הוריות נגד מוחלטות‬ ‫‪(ĦĕĤČĜđĤđģ) ĦĕĘĕĘė ĐĚĕĝē ,ĦĕēđĚ ęď ĕĘė ĦĘēĚ ,ĦđĕĘđčĚČđčĚđĤĔ ĦđĞĤĠĐ ¤‬‬ ‫או היסטוריה של חסימה כלילית‪.‬‬ ‫‪ĦĤĒē ďĞ ĝĕĔĕĔĠĐ ęĞ ĘđĠĕĔĘ ĤđĝĕČ ĥĕ À ĦĕĦđĞĚĥĚ ęĕĞđĎĠ ďčė ĕďđģĠĦ ¤‬‬ ‫ערכי אנזימי הכבד לנורמה‪.‬‬ ‫‪.ďĥ ěĔĤĝĘ ďĥē đČ ďĥ ěĔĤĝ ¤‬‬ ‫‪.ěēčđČĚ ČĘ ĕĜďĘ ęĚď ¤‬‬ ‫‪.ěđĕĤĐ đČ ěđĕĤĐĘ ďĥē ¤‬‬ ‫‪ 35 ĦđĜč ĦđĜĥĞĚ ¤‬שנה ויותר‪.‬‬ ‫‪- 227 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ומדידת לחץ דם‪ .‬בדיקות מכוונות‪ ,‬כולל בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה‪ ,‬יבוצעו‬ ‫בהתאם להיסטוריה הרפואית‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪104‬‬

‫גלולות משולבות למניעת הריון‬ ‫ינואר ‪2005‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫נטילת גלולות למניעת הריון במינון נמוך הינה בטוחה ביותר‪ .‬הסיבה העיקרית‬ ‫לכך שמטופלות מפסיקות ליטול גלולות הינה חשש מתופעות לוואי‪ .‬חשוב על כן‬ ‫להבהיר לנשים את שיעור הסיכון בנטילת גלולות ולהדגיש בנוסף לסיכונים גם‬ ‫את היתרונות‪ .‬רופאים צריכים לסייע להעברת מסר זה ולוודא שהמטופלות יזכו‬ ‫לייעוץ הולם‪.‬‬

‫פגישה ראשונה‬ ‫בביקור בו ניתן בפעם הראשונה מרשם לגלולות למניעת הריון תילקח היסטוריה‬ ‫רפואית מפורטת תוך שימת לב מיוחדת לסיפור משפחתי וגורמי סיכון כמו עישון‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬יינתן למטופלת יעוץ בנושא הימנעות מהידבקות במחלות המועברות‬ ‫במגע מיני‪.‬‬ ‫ניתן להתחיל שימוש בגלולות למניעת הריון לאחר נטילת היסטוריה רפואית‬ ‫‪- 226 -‬‬

‫הוראות‪ :‬תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ‪ ISD‬ו‪/‬או היפרמוביליות‪.‬‬ ‫יעילות‪ :‬הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח )‪ 4‬שנים ויותר( כ@‪) 83%‬טווח ‪.(88%-75‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬קושי בריקון שלפוחית מעבר ל@‪ 4‬שבועות כ@‪ ;8%‬התפתחות חדשה‬ ‫)‪ (Novo DE‬של דחיפות במתן שתן כ@‪ ;7%‬ארוזיה של הנרתיק או השופכה כ@‪3%‬‬ ‫)שכיח יותר במתלים סינתטיים לעומת אורגניים(‪.‬‬ ‫‪:Minimal Invasive Sling Procedures‬‬ ‫שמות הניתוחים‪ (TVT) Tension Free Vaginal Tape :‬ודומיו המהווים למעשה‬ ‫ניתוחי מיתלה )‪ (Slings‬בגישה זעיר פלשנית‪.‬‬ ‫מנגנון‪ :‬יצירת תמיכה אחורית באזור השופכה האמצעית תוך בקרה ציסטוסקופית‪.‬‬ ‫הוראות‪ :‬תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ‪ ISD‬ו‪/‬או היפרמוביליות‪.‬‬ ‫יעילות‪ :‬מספר מחקרים מצביעים על ‪ TVT‬כיעיל לטווח קצר ובינוני‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫נכון למועד כתיבת נייר עמדה זה‪ ,‬אין מידע מבוסס לגבי יעילותם ובטיחותם של‬ ‫ניתוחים אלו במעקב ארוך טווח ובהשוואה לשיטות ניתוחיות מקובלות‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬קושי בריקון שלפוחית מעבר ל@‪ 4‬שבועות כ@‪ ;3%‬חדירת שלפוחית בשוגג‬ ‫עד ‪ ;10%‬במקרים נדירים תתכן פגיעה בכלי דם אגניים‪.‬‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$'*-($'.-%.#Vhe‬‬

‫‪- 225 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מנגנון‪ :‬יצירת תמיכה אחורית לאזור צוואר השלפוחית בעזרת מתלה אורגני או‬ ‫סינתטי‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מנגנון‪ :‬הרמת צוואר השלפוחית בגישה לדנית בעזרת מחטים מיוחדות תוך בקרה‬ ‫ציסטוסקופית‪.‬‬ ‫הוראות‪ :‬תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות‪.‬‬ ‫יעילות‪ :‬הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח )‪ 4‬שנים ויותר( כ@‪) 65%‬טווח ‪- 53‬‬ ‫‪.(79%‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬קושי בריקון שלפוחית מעבר ל@‪ 4‬שבועות כ@‪ ;5%‬התפתחות חדשה‬ ‫)‪ (Novo DE‬של דחיפות במתן שתן כ@‪.5%‬‬ ‫‪:Retropubic Suspensions‬‬ ‫שמות הניתוחים‪ Burch Arshal Marchetti Krantz :‬ואחרים‪.‬‬ ‫מנגנון‪ :‬הרמת צוואר השלפוחית בגישה בטנית וקיבועו למבנים אגניים על ידי‬ ‫תפרים מסיסים או בלתי מסיסים‪.‬‬ ‫הוראות‪ :‬תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות‪.‬‬ ‫יעילות‪ :‬הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח )‪ 4‬שנים ויותר( כ@‪) 84%‬טווח ‪.(88%-79‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬קושי בריקון שלפוחית מעבר ל@‪ 4‬שבועות כ@‪ ;5%‬התפתחות חדשה‬ ‫)‪ (Novo DE‬של דחיפות במתן שתן כ@‪ ;11%‬צניחת דופן נרתיק אחורית כ@‪.15%‬‬ ‫ניתוחים בקטגוריה זו ניתנים לביצוע בגישה בטנית ”פתוחה“ או גישה לפרוסקופית‪.‬‬ ‫יעילות הגישה הלפרוסקופית במעקב ארוך@טווח עדיין אינה ברורה דייה‪ ,‬הדיווחים‬ ‫מועטים ויתכן שמשקפים תוצאות עקומות למידה‪.‬‬ ‫‪:Sling Procedures‬‬ ‫שמות הניתוחים‪ PUBO - Vaginal Sling :‬ואחרים‪.‬‬

‫‪- 224 -‬‬

‫ראש צוות‪ :‬דר’ אסנת גרוץ ‪ -‬ליס‬ ‫חברי צוות‪:‬‬ ‫פרופ’ רמי לנגר ‪ -‬אסף הרופא‬ ‫דר’ מני אלקלעי ‪ -‬שיבא‬ ‫דר’ שמואל לוין ‪ -‬וולפסון‬ ‫דר’ דוד גולדשטיין ‪ -‬סורוקה‬

‫נספח א’ ‪ -‬קטגוריות ניתוחיות עיקריות‬ ‫לתיקון דליפת שתן במאמץ‬ ‫‪:Anterior Vaginal Repair‬‬ ‫שמות הניתוחים‪ Kelly-Kennedy :‬ואחרים‪.‬‬ ‫מנגנון‪ :‬חיזוק התמיכה בצוואר השלפוחית‪.‬‬ ‫הוראות‪ :‬תיקון צניחת שלפוחית מלווה בדליפת שתן במאמץ‪.‬‬ ‫יעילות‪ :‬הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח )‪ 4‬שנים ויותר( כ@‪) 60%‬טווח ‪.(47-72%‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬קושי בריקון שלפוחית מעבר ל@‪ 4‬שבועות זניח; התפתחות חדשה‬ ‫)‪ (Novo DE‬של דחיפות במתן שתן כ@‪.8%‬‬ ‫‪:Bladder Neck Needle Suspensions‬‬ ‫שמות הניתוחים‪ Pereyra ,Stamey ,Raz :‬ואחרים‪.‬‬ ‫‪- 223 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בהכנת נייר העמדה השתתפו‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫המלצות‬ ‫מומלץ לבצע הערכה אורודינמית לפני התערבות ניתוחית לתיקון דליפת שתן במאמץ‬ ‫‪ .‬טרם נקיטת ההתערבות הניתוחית יש לשקול ניסיון טיפולי שמרני‪ .‬ככלל ‪ -‬יעילות‪,‬‬ ‫עמידות ובטיחות במעקב ארוך@טווח הוכחה עד כה רק לגבי שני ניתוחים‪Burch - :‬‬ ‫‪ Colposuspension- Pubovaginal Sling Surgery‬עם מתלה פסיה אוטולוגית‪.‬‬ ‫מבין ההתערבויות הזעיר פולשניות הקיימות נראה ש@‪ TVT‬יעיל בטווח קצר‬ ‫ובינוני‪ ,‬אך אין מידע בהקשר ליעילותו ובטיחותו במעקב ארוך@טווח‪ .‬המידע בהקשר‬ ‫לשיטות זעיר פולשניות אחרות מועט ואינו מאפשר הסקת מסקנות‪.‬‬

‫בבחירת שיטת הניתוח יש לשקול את המשתנים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬סיבת הדליפה )היפרמוביליות ו‪/‬או ‪:(ISD‬‬ ‫ככלל‪ ,‬ניתוחי תליה )‪ (Suspensions‬יעילים לתיקון דליפה שסיבתה העיקרית‬ ‫היפרמוביליות‪ ,‬בעוד שניתוחי מתלה )‪ (Slings‬יעילים הן לתיקון ‪ ISD‬והן‬ ‫לתיקון היפרמוביליות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬גיל המטופלת‪ ,‬מצב בריאותה וסגנון חייה‪:‬‬ ‫ככלל‪ ,‬בנשים מבוגרות ו‪/‬או במצב בריאותי ירוד יש להעדיף ניתוחים זעיר‬ ‫פולשניים שיתרונם אפשרות ניתוח בהרדמה מקומית והחלמה יחסית מהירה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬צורך בשילוב ניתוחים נוספים )כגון כריתת רחם או תיקון צניחת אברי אגן‬ ‫בגישה בטנית או לדנית(‪.‬‬ ‫ד‪ .‬רצון המטופלת‪:‬‬ ‫לאחר שהוצגו בפניה האפשרויות הניתוחיות המתאימות‪ .‬הטיפול הראשוני‬ ‫המועדף ב@‪ Mixed Urinary Incontinence‬הינו טיפול תרופתי ו‪/‬או תרגול‬ ‫רצפת האגן‪ .‬התערבות ניתוחית למרכיב דליפת שתן במאמץ תבוצע באותם‬ ‫מקרים בהם מרכיב זה הינו העיקרי‪ ,‬או שנותר שכזה לאחר טיפול שמרני‪ .‬בנשים‬ ‫בהם נכשל ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ יש לבצע הערכה קלינית‬ ‫ואורודינמית מקיפה לזיהוי סיבת הכישלון‪ .‬אופן הטיפול‪ ,‬שמרני או ניתוחי‪,‬‬ ‫יותאם בהתאם לממצאים ובכפוף לסעיפים הקודמים‪.‬‬ ‫‪- 222 -‬‬

‫מונחים והגדרות‬ ‫‪:Stress Urinary Incontinence ¤‬‬ ‫דליפת שתן בעת מאמץ )שיעול‪ ,‬עיטוש‪ ,‬שינויי תנוחה וכדומה(‪.‬‬ ‫‪:Urge Urinary Incontinence ¤‬‬ ‫דליפת שתן מלווה או מוקדמת על ידי דחיפות‪.‬‬ ‫‪:Mixed Urinary Incontinence ¤‬‬ ‫דליפת שתן מעורבת‪ ,‬הן במאמץ והן זו הקשורה בדחיפות‪.‬‬ ‫‪:Genuine Stress Incontinence (GSI) ¤‬‬ ‫אבחון אורודינמי של דליפת שתן בלתי רצונית בעת עליית לחץ תוך בטני‬ ‫ובהעדר התכווצות שריר הדטרוסור‪.‬‬

‫דליפת שתן במאמץ עלולה להיגרם באחד‬ ‫או שילוב המנגנונים הבאים‬ ‫‪ Urethral Hypermobility‬פגיעה במנגנון התמיכה בצוואר השלפוחית‪ .‬מידת‬ ‫התנועתיות של צואר השלפוחית מוערכת בבדיקה קלינית‪ ,‬במדידת ‪ ,Q TIP‬או‬ ‫במדידת על@קול‪.‬‬ ‫‪ - (ISD) Intrinsic Sphincter Defficiency‬פגיעה במנגנון סוגר השופכה‪ .‬חומרת‬ ‫הפגיעה נמדדת אורודינמית )‪ VLPP – Valsalva Leak Point Pressure‬קטן מ@‪60‬‬ ‫ס“מ מים‪ ,‬או ‪ MUCP - Maximum Urethral Closure Pressure‬קטן מ@‪ 20‬ס“מ‬ ‫מים(‪.‬‬

‫‪- 221 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אשר על כן עמדת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה היא‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪103‬‬

‫הטיפול הניתוחי‬ ‫בדליפת שתן במאמץ‬ ‫דצמבר ‪2003‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫דליפת שתן הינה בעיה שכיחה ומטרידה המתרחשת בכשליש מאוכלוסיית הנשים‬ ‫הבוגרות‪ .‬בכמחצית מהמקרים המרכיב העיקרי או הבלעדי הינו דליפת שתן במאמץ‪.‬‬ ‫האבחנה נקבעת בבדיקה אורודינמית ואינה זהה בהכרח לתלונה או לסימן של דליפת‬ ‫שתן במאמץ‪ .‬אפשרויות הטיפול בדליפת שתן במאמץ כוללות טיפול שמרני )תרגול‬ ‫רצפת האגן‪ ,‬גירוי חשמלי‪ ,‬התקנים נרתיקיים( ו‪/‬או התערבות ניתוחית‪ .‬קיימות‬ ‫שיטות ניתוחיות רבות ובכללן גישות זעיר פולשניות חדישות )נספח א’(‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫קיים קושי בהשוואת יעילות הניתוחים השונים וזאת עקב מיעוט מחקרים מבוקרים‬ ‫ארוכי@טווח‪ ,‬העדר סטנדרטים להערכה טרום ניתוחית והעדר הגדרות מקובלות‬ ‫להצלחה ניתוחית‪ .‬קיים צורך בהכרת מגוון האפשרויות הניתוחיות ויעילותן כדי‬ ‫שקהילת הגינקולוגים תוכל לתת למטופליה הכוונה מושכלת‪.‬‬

‫‪- 220 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

ĘđĠĕĔ ğĕďĞĐĘ ,ĦđĜĥĞĚ ęĕĥĜčđ ĦđĕĘđčĚČđčĚđĤĔ ĦđĞĠđĦĘ ěđėĕĝ Ęĥ ęĕĤģĚč ¤ .‫דרך העור‬ .ĕĜĎđĤďĜČ ĤĕĥėĦ ĦĠĝđĦ ĘđģĥĘ đďĕčĕĘčđ ÂĐĕĎĤĜČÂč ĐďĕĤĕ Ęĥ ęĕĤģĚč ¤ ‫ ולשקול‬DD ĤĤčĘ ČĘĚ đČ ĕģĘē ěĠđČč ĐďĕĚĞ ĐĕĎđĘđĔĚđĔĠĚĕĝ Ęĥ ęĕĤģĚč ¤ .SSRI ‫תוספת‬ .ĦđĕĘĒđČĠđĜĚąĐĤĠ ęĕĥĜ ĘĢČ ĦĕĔģĘĕĠđĤĠ ĦđĘēĥ ĦĦĕĤėč ĔĕĞĚĐĘ ¤ ‫ או שלא עוצרות את הירידה‬T-score 2.5< ĐėđĚĜ ęĢĞ ĦđĠĕĠĢ ęĞ ęĕĥĜĘ ¤ .‫בצפיפות העצם עם אסטרוגן ניתן להוסיף תכשירים מסוגים אחרים‬

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫גיל מעבר‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*&'$&-.)(#Vhe

- 219 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הירידה המשמעותית ביותר בשכיחות סרטן השד הייתה אצל נשים שהיו יותר‬ ‫מ@‪ 80%‬הענות בזמן המחקר)> ‪.(Compliance 80%‬‬ ‫כלומר ה@‪ WHI‬מאשש ‪ 40‬שנות מחקר תצפיתי ואחר שהדגים את אפקט ההגנה‬ ‫הראשוני של טיפול הורמונלי על מחלות לב ותמותה‪ .‬בנוסף הוא הראה שאסטרוגן‬ ‫מפחית את שכיחות סרטן השד‪ .‬הסיכון בגיל זה זניח‪ ,‬ולא יותר גדול מכל טיפול‬ ‫אחר למניעת מחלות לב שקיים היום‪.‬‬ ‫מסתמן מכך שהנשים המנופאוזליות מגיבות באופן שונה מהותית ל@‪ E+P‬מאשר‬ ‫ל@‪ E‬בלבד‪ .‬אצל שטופלו באסטרוגן ללא תוספת פרוגסטרון נמצא פחות ‪MI‬‬ ‫ו@‪ , VTE‬פחות סרטן שד‪ ,‬קצת יותר סרטן הקולון יחסית למטופלות ב@‪ .E+P‬בכל‬ ‫שאר הפרמטרים לא היה הבדל‪ :‬שברים‪ CVA ,‬ותמותה‪ .‬מחקר אנגלי על כ@‪10%‬‬ ‫מתושבי אנגליה )‪ (111000‬עשה סימולציה ל@‪ WHI‬וגם הוא מצא שנשים אחרי‬ ‫היסטרקטומיה שונות מאלה שלא נותחו‪ ,‬בדומה ל@‪.WHI‬‬

‫תוספת ‪ - 2‬המלצות למתן טיפול הורמונלי פרטני‬ ‫‪.ĐĤĔĚĐ ČĕĐ ęĕĕēĐ ĦđėĕČ ĤđĠĕĥ ¤‬‬ ‫‪ĦđĘĕĞĠ ĘĞ ĐĥĎďĐ ęĞ ČĕĤč ęĕĕē ēĤđČ ĘĞ ġĕĘĚĐĘ ĥĕ ĕĦĠđĤĦ ěĦĚ ĕĜĠĘ ¤‬‬ ‫גופנית‪.‬‬ ‫‪.ĕčĕĔģĠČĐ ĤĦđĕč ĖđĚĜĐ ěđĜĕĚ ¤‬‬ ‫‪.ęēĤ ęĞ ęĕĥĜĘ ěđĤĔĝĎđĤĠ ěđĜĕĚč ĤĥĠČĐ Ęėė ĔĕĞĚĐĘ ¤‬‬ ‫‪.ĦĝđĐ ĦģĝĠĐĘ ĤĥĠČĐ Ęėė čđĤģ ĘĕēĦĐĘ ¤‬‬

‫‪- 218 -‬‬

‫‪ (RR) Âĕĝēĕ ěđėĕĝà ė ĤģēĚĐ ĦđČĢđĦ ĦĎĢĐ ¤‬היא מטעה ומבלבלת‪ .‬לדוגמא‪,‬‬ ‫הסיכון היחסי לחלות בסרטן השד היה כ ‪ 30%‬בקבוצת הטיפול ‪ .E+P‬במקרה זה‬ ‫מדובר בעליה מ ‪ 30‬מקרים ל ‪ 10.000‬מטופלות ל ‪ 38‬מקרים ל ‪ 10.000‬מטופלות‬ ‫לשנה‪ .‬כלומר הסיכון האמיתי הוא בעצם ‪ 8‬מקרים ל ‪ 10.000‬מטופלות‪ .‬התייחסות‬ ‫פשוטה לסיכון האבסולוטי נותנת אפשרות טובה יותר למטפל ולמטופל לקבוע‬ ‫דעה לגבי הטיפול‪.‬‬ ‫התייחסות כזו לתוצאות מתאימה לממצאים של מחקרי תצפית )‪,(Observational‬‬ ‫כמו מחקר האחיות שבדקו נשים בתקופת המעבר‪.‬‬ ‫מאז ‪ 2002‬פורסמו מספר מאמרים שבדקו את תוצאות המחקרים בהסתכלות‬ ‫יותר מדוקדקת‪ .‬האחרון שבהם בדק את הקשר בין כל הפרמטרים שנבדקו לגיל‬ ‫המטופלת‪.‬‬ ‫מה שנמצא בעיון מחדש בתוצאות ה@‪ WHI‬לגבי נשים צעירות )מתחילות טיפול‬ ‫לפני גיל ‪ (60‬הוא‪:‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬

‫‪ CE ,đčĢĘĠĘ Ħĕĝēĕ‬מפחית ‪ CHD‬ב@‪ 11) 37%‬מאורעות פחות ל@‪ 10.000‬נשים‬ ‫לשנה(‬ ‫‪ Stroke‬ב@‪ 2) 11%‬מקרים פחות ”(‬ ‫‪ New onset DM‬ב@‪ 14) 12%‬מקרים פחות ”(‬ ‫‪ 56) 30%ąč ĦđĚĢĞ ĕĤčĥ‬מקרים פחות ”(‬ ‫‪ 8) 18%ąč ďĥĐ ěĔĤĝ‬מקרים פחות ” (‬ ‫‪ 11) 29%ąč ĐĦđĚĦ ĐÂĝ‬מקרים פחות ”(‬

‫‪- 217 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ęđĕė .ěđĤĔĝĎđĤĠđ ěĎđĤĔĝČ Ęĥ ďēČ ğđĤĢđ ĦēČ ĐĠđĤĦč đĥĚĦĥĐ ĤģēĚč ¤‬‬ ‫ידועים הבדלים עקרוניים בין התכשירים השונים‪ ,‬המינונים השונים והצרופים‬ ‫בניהם‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ 18‬שנה לאחר המנופאוזה‪ .‬בשני המחקרים כמעט לא היה ייצוג לקבוצת הגיל‬ ‫הקריטית‪ ,‬של השנים הראשונות שלאחרמכאן‪ ,‬ברור שנשים סימפטומטיות‬ ‫כמעט שלא נכללו במחקר‪ .‬המשמעות של עובדה זו נחקרה במחקרים נוספים‪ ,‬וכן‬ ‫בקבוצת הגיל המתאימה במחקר ה@‪ WHI‬עצמו‪ ,‬והתוצאות שונות לחלוטין‪.‬‬ ‫רק לאחרונה פורסמו הנתונים של אותו מחקר ה@‪ WHI‬עם התייחסות לגיל‬ ‫המשתתפות והמרחק שלהן מהמנופאוזה‪ .‬ומסתבר שהסיכון לחלות במחלת‬ ‫לב בגילים ‪ 50-59‬או עד ‪ 10‬שנות מנופאוזה היה נמוך מקבוצת הפלצבו‪ .‬רק‬ ‫בקבוצת הנשים שהחלו טיפול הורמונלי אחרי גיל ‪ 70-79‬הייתה עליה קלה‬ ‫בסיכון‪ .‬בנוסף דווחו החוקרים על ירידה משמעותית סטטיסטית בתמותה בנשים‬ ‫שהחלו טיפול מוקדם יחסית לקבוצת הפלצבו‪.‬‬ ‫‪ĐČĤĐ ĤģēĚ đĦđČĚ ğĝđĜ ĤĚČĚđ ,ďĥĐ ěĔĤĝ ĕčĎĘ ęĎ ĐĥĞĜ ĦđČĢđĦĐ ěđģĕĦ ¤‬‬ ‫שבזרוע ‪ E+P‬העלייה בשכיחות סרטן השד הייתה לא משמעותית סטטיסטית‬ ‫ולא הייתה כלל בנשים שלא טופלו הורמונלית לפני גיוסם למחקר‪ .‬בנוסף ‪-‬‬ ‫תוצאות הזרוע של האסטרוגן בלבד לא זכו לאותה תהודה של הזרוע ‪.E+P‬‬ ‫הפחד הגדול מסרטן השד שתואר בזרוע של ‪ E+P‬לא נמצא בזרוע ‪ E‬בלבד‪.‬‬ ‫ולהיפך‪ ,‬נמצאה ירידה משמעותית בסרטן השד מסוג ‪ Ductal‬בקבוצת הטיפול‬ ‫לעומת הפלצבו‪ .‬כלומר אסטרוגן בלבד נמצא מגן מפני סרטן השד לאחר ‪7.1‬‬ ‫שנות טיפול‪.‬‬ ‫‪ĘđĠĕĔ ĦĘčģĘ ĐĜđĠĐ ĐĘĕĎĤĐ ĐĥĕČĐĚ ĐĦđĐĚč ĐĜđĥ ĐĦĕĕĐ ĤģēĚĐ ĦĢđčģ ¤‬‬ ‫הורמונלי בעיקר בגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם‪ :‬מעל ‪ 70%‬היו בקטגוריה‬ ‫של השמנה או השמנת יתר לפי ה@‪ BMI‬שתואר‪ ,‬וסבלו משכיחות רבה של‬ ‫יתר לחץ דם עורקי לפני התחלת הטיפול‪ .‬לפי נתוני הבסיס לרובם היו גורם‬ ‫או גורמי סיכון‪ .‬ואפשר להניח על נוכחות רובד טרשתי על הקורונרים או כלי‬ ‫הדם הצרברליים עוד לפני התחלת המחקר‪.‬‬ ‫‪ęĕĕĎđĘđĕĒĕĠđĔĠ ęĕĘďčĐ ęĕĚĕĕģđ ,ĦđĕĜđĤė ĦđĘēĚ ģđďčĘ ěĜėđĦ ĤģēĚĐĥ ěđđĕėĚ ¤‬‬ ‫בין נשים סימפטומטיות במנופאוזה לבין א@סימפטומטיות‪ .‬מול פלצבו ‪,‬המגויסות‬ ‫למחקר היו חופשיות מסימפטומים קלימקטריים‪ .‬מכאן קשה להסיק מקבוצה‬ ‫אחת על השניה‪.‬‬

‫‪- 216 -‬‬

‫‪28. JAMA. 2006;295:2057-2071.‬‬ ‫‪29. Ann. Intern. Med. 2006 Dec 19;145(12):924-5‬‬

‫תוספת ‪- 1‬‬ ‫עידכון טיפול הורמונלי ‪L=> 2007‬‬ ‫הגישה הנוכחית לגבי הטיפול ההורמונלי מבוססת על אינטרפרטציה ראשונית‬ ‫וחלקית של תוצאות מחקר ה@‪ WHI‬שפורסם ב@‪ 2002‬פרסום מסקנות המחקרים‬ ‫גרם להיווצרות ספקות‪ ,‬פחדים ובעיקר בלבול בקרב נשים והמטפלים בהן‪ .‬בשל‬ ‫השפעתן המכריעה של המחקרים על הגישה לטיפול ההורמונלי‪ ,‬יש צורך להבהיר‬ ‫את המגבלות ואת המסקנות שהתבררו מניתוחים נוספים של מחקר ה@‪WHI‬‬ ‫וממחקרים נוספים שהתפרסמו לאחרונה‪.‬‬ ‫ה@‪ WHI‬הוא מחקר ‪ RCT‬שתוכנן בין השאר לבדוק את היחס תועלת‪/‬נזק של טיפול‬ ‫הורמונלי לאחר המנופאוזה‪ ,‬בעיקר בקשר למניעת מחלות לב‪ ,‬הזדקנות מוחית‬ ‫וסיכון לסרטן השד‪ ,‬אבל נבדקה גם השפעת הטיפול על הסיכון לאוסטאופורוזיס‪,‬‬ ‫סרטן המעי‪ ,‬סכרת‪,‬והסיכון לתופעות טרומבואמבוליות‪ .‬החלק ההורמונלי של המחקר‬ ‫כלל זרוע של טיפול משולב אסטרוגן ‪ +‬פרוגטרון‪ ,‬וזרוע של אסטרוגן בלבד )נשים‬ ‫לאחר היסטרקטומיה(‪ .‬התוצאות הוערכו ב@‪ .Global index‬הטיפול כלל פרמרין‬ ‫‪ 0.625‬וארגסט ‪ 2.5‬מ“ג רצוף מול פלצבו‪ .‬הנשירה היתה ‪ 42%‬במטופלות ו@‪38%‬‬ ‫בקבוצת הפלצבו‪ .‬הזרוע אסטרוגן ‪ +‬פרוגסטרון הופסקה לאחר ‪ 5.2‬שנים בשל‬ ‫‪ Global index‬שהראה שהסיכון גדול מהתועלת‪ .‬נמצאה עליה בסיכון למחלות‬ ‫לב וכלי דם ועליה בסיכון לחלות בסרטן השד‪ .‬הזרוע של האסטרוגן בלבד הופסקה‬ ‫ב@‪ 2004‬לאחר ‪ 7.1‬שנים‪.‬‬ ‫המגבלות העיקריות של המחקרים‪:‬‬ ‫‪ WHIąĐ ĕĤģēĚ ĕĜĥ ¤‬בדקו את האפקט של טיפול הורמונלי על נשים בטווח‬ ‫הגילים שבין ‪ 50‬ל‪ .79-‬כאשר בגיל הממוצע היה ‪ , 63‬והמטופלות היו בממוצע‬ ‫‪- 215 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪27. Menopause. 2007: 14(3 Pt 1):347-9.‬‬

13. Bagger YZ menopause 2005;12(1):12-7 14. JAMA 2002 :288:321-333 15. Diabetes, Obesity and Metabolism 8 2006 538-554 SR 16. JAMA 2002 :288:321-333) 17. J Gen Intern Med 2004;19:791-804 18. JAMA 2006;295:1647-1657 19. Trudy Bush et al,Obstet Gyncol, 2001, Sept, 98;3:498-508 20. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.

21. JAMA 2004;291:1701-12.

22. Am J Obstet Gynecol 2007;196:342e1-e 23. Climacteric 2007;10:181-194 24. Circulation 2007;115;820-822 25. The position of the International Osteoporosis Foundation (PDF, 193.7 KB). Osteoporos Int (2005) 16:1-5.

26. Int J Nurs Pract 2006;12:21-27.

- 214 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

12. Neuroscience. 2006;138(3):1031-9. Epub 2005 Nov 28. Review.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫ד“ר משה זלוצובר‬ ‫ד“ר רוית נחום‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1782-1787 2. N Engl J Med 2007;356:2591-2602 3. Human reproduction 2007 ;22:1769-1777 4. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2003 Dec 10;46 Suppl 1:S7-S16.

5. The Cochrane collaboration 2005 ,Issue 4 6. Latest IMS Recommendations on Post menopausal hormone therapy, Climacteric 2007;10:1-14 7. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2007 May-Jun;14 (3 Pt 1):355-69; quiz 370-1.

8. JAMA. 2007;297:1465-1477 9. Arch Intern Med. 2006;166:357-365.

10. circulation 2003; 108e 11. J of women Health 2006;15(1):35-44.

- 213 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .5‬סידן‪ :‬צריכת הסידן צריכה להיות בתקופה זו של חיי האישה כ@‪ 1,500-1,000‬מ“ג‬ ‫סידן ליום‪ .‬לא ניתן להשיג רמה זו במזון רגיל ולכן בנוסף להקפדה על צריכת‬ ‫סידן במזון‪ ,‬יש ליטול תוספת סידן בכדורים במינון של לא פחות מ‪ 500-‬מ“ג‬ ‫סידן ליום‪( 26 ) .‬‬ ‫‪ .6‬תוספת ויטמין ‪ :D‬בזכות קרני השמש מקבל הגוף גם ויטמין ‪ D‬החשוב לבניית‬ ‫העצם‪ .‬מאחר והאוכלוסייה בעיקר המבוגרת נמנעת מסיבות מובנות מהחשיפה‬ ‫הרבה לשמש‪ ,‬יש מקום לצרוך גם תוספת ויטמין ‪ D 800-400‬יחידות בינלאומיות‬ ‫)רוב תכשירי הסידן המצויים בשוק מכילים גם תוספת זו(‪ ,‬שהוכחה בטיפול‬ ‫ובמניעת אוסטיאופורוזיס ויש לנטלה בכל מקרה‪ ,‬ללא קשר לסוג הטיפול אותו‬ ‫נוטלים‪.‬‬ ‫‪ .7‬ישנם תחליפים תרופתיים )כגון קלונידין‪ ,‬תכשירי‪ SNRI, SSRI .‬גאבאפנטין(‬ ‫אשר נמצאו יעילים בדרגות שונות בהקלת התסמינים הוזומוטוריים‪.‬‬ ‫‪ .8‬ישנם דיווחים סותרים באשר ליעילותם של תוספי מזון שונים )בעיקר איזופלאבונים‬ ‫ותמצית קוהוש@שחור( בשיפור תסמיני גיל@המעבר‪ .‬ישנן עדויות כי תזונה עשירה‬ ‫בתכשירי סויה משפרת פרופיל שומני הדם ותורמת לבריאות העצם‪(29 ,28 ,27) .‬‬ ‫‪ .9‬התכשירים המשווקים כ@”‪ “Bio-Identical‬לא נבדקו לניקיון‪ ,‬יעילות וסיכונים‪.‬‬ ‫מדידת רמות הורמוני המין השונים ברוק‪ ,‬שעל פיה נרשמים ”הורמונים“ אלה‪,‬‬ ‫אינה אמינה ולא יכולה לשמש בסיס לתכנון טיפול‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ ברי קפלן‬ ‫פרופ‘ אמנון בז‘זינסקי‬ ‫ד“ר גדעון קופרניק‬ ‫ד“ר מיכאל הירש‬ ‫ד“ר עמוס בר‬ ‫‪- 212 -‬‬

‫‪ .2‬ביספוספנטים‪ :‬מעכבי ספיגת עצם מקבוצת הביספוספונאטים נמצאים בשימוש‬ ‫נרחב לטיפול באוסטיאופורוזיס ומניעתה הודות ליעילותם המוכחת בהפחתת‬ ‫היארעות שברים אוסטיאופורוטיים בעמוד השדרה וצואר הירך ועצירת תהליך‬ ‫דלדול העצם‪ .‬הביספוספונאטים זמינים בגרסותיהם השונות יותר מעשור‪ .‬לחשיפה‬ ‫ארוכת טווח )למשך ‪ 7-10‬שנים( לביספוספונאטים פומיים אין השפעה שלילית‬ ‫על איכות העצם‪ ,‬והחששות שנבעו משיקולים תיאורטיים אינם נתמכים על ידי‬ ‫תוצאות מחקרים בחולי אוסטיאופורוזיס‪ .‬יעילותם של תכשירים אלה בהאטת‬ ‫קצב דלדול העצם נשמרת במידה חלקית לאחר הפסקתם‪ – .‬יעילים במניעה‬ ‫וטיפול באוסטאופרוזיס‪ ,‬ומונעים שברים בעמוד השדרה וצוואר הירך‪ .‬קיים דיון‬ ‫עכשווי לגבי משך הטיפול המומלץ ולגבי שילוב עם טיפול הורמונלי‪.‬‬ ‫קלציטונין ‪ -‬חלמון סינתטי הניתן בהזרקה או בתרסיס לאף‪ .‬לטיפול ממושך‬ ‫בקלציטונין השפעה חיובית על צפיפות העצם בחוליות‪ ,‬ובמידה פחותה בירך‪.‬‬ ‫כנראה עוזר בהפחתת כאבי גב‪ ,‬השפעה זו נופלת בעוצמתה מזו הנצפית לאחר‬ ‫טיפול עם ביספוספונאטים או הורמוני מין ונגזרותיהם‪ .‬נטילת התרופה בתרסיס‬ ‫עלולה לגרום לגירוי באף‪.‬‬ ‫‪ :(rPTH - - Teriparatide) .3‬התרופה היחידה בעלת פעילות בונה עצם‪ ,‬בעלת‬ ‫השפעה טובה גם על שברים מחוץ לעמוד השידרה‪) ,‬אין מספיק נתונים לגבי‬ ‫הירך(‪ ,‬יעילה בנשים עם סיכון גבוה לשברים‪ .‬ובאוסטיאופורוזיס קשה שלא‬ ‫הגיבה לטיפולים אחרים המונעים ספיגת עצם‪ .‬משך הטיפול מוגבל‪(25) .‬‬ ‫‪ :Tibolone .4‬הורמון הפועל בצורה סלקטיבית ברקמות השונות‪ .‬התוויות הנגד‬ ‫זהות לתכשירים ההורמונליים משולבים‪ .‬יעיל בשיפור תסמיני מנופאוזה )כולל‬ ‫ירידה בחימוד‪ ,‬ליבידו( ישנן עדויות כי יעיל גם במניעת ירידה בצפיפות העצם‪.‬‬ ‫השימוש בטיבולון כמעט אינו מעלה את סמיכות השד בבדיקות ממוגרפיה‪.‬‬ ‫בדומה לטיפול המשולב באסטרוגן ופרוגסטין גם בשימוש בטיבולון קיימים‬ ‫סיכונים לסרטן שד‪ ,‬רחם ושבץ מוחי‪.‬‬ ‫‪- 211 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫לאסטרוגן‪ ,‬אולם בשד וברחם ההשפעה מנוגדת לאסטרוגן‪ ,‬ולכן לעיתים מחמיר‬ ‫גלי חום )‪ (SERM’s -Raloxifene‬יעיל במניעה וטיפול באוסטאופורוזיס‪ ,‬הוכח‬ ‫כמונע שברים בעמוד השדרה‪ ,‬לא הוכחה מניעת שברים לגבי העצמות הארוכות‪.‬‬ ‫מפחית סיכון לסרטן השד בנשים‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫לכל התכשירים הפרוגסטטיבים הקיימים פעילות הגנתית על האנדומטריום‪.‬מאחר וקיימים‬ ‫הבדלים בתופעות הלוואי‪ .‬יש צורך להתאים את התכשיר והמינון לכל מטופלת‪.‬‬ ‫טיפול במינון נמוך ביותר של אסטרוגן ופרוגסטרון גורם להפחתת ההשפעה על‬ ‫האנדומטריום ולפחות דימומים ) ‪Climacteric 2007;10:181-194 (23‬‬ ‫ניתן להציע שימוש בהתקן תוך רחמי המכיל פרוגסטין בשילוב עם טיפול באסטרוגן‬ ‫סיסטמי‪ .‬לא נמצאה עליה בהיפרפלזיה או סרטן האנדומטריום בטיפול זה‪.‬‬ ‫דמם לא סדיר תוך טיפול הורמונלי דורש ברור‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה של סרטן רירית הרחם שמופיע כתוצאה מטיפול אסטרוגני טובה לעין ערוך‬ ‫מזו של סרטן רירית הרחם שמופיע ספונטנית‪) .‬תמותה של ‪ 1:10000‬לעומת ‪.(1:400‬‬ ‫אין מניעה לתת טיפול הורמונלי לנשים אחרי סרטן רירית הרחם ‪.STAGE 1‬‬ ‫טרומבואמבוליזם ומאורעות קרדיו‪E‬וסקולרים‬ ‫קיימת עלייה ב@ בטיפול הורמונלי בעיקר בשנה הראשונה לטיפול‪ ,‬אך הסיכון עדיין‬ ‫קטן‪ .‬יש הבדל בסיכון בין התכשירים השונים‪ ,‬מינון וצורת מתן התרופה‪ .‬הסיכון‬ ‫עולה עם הגיל )מינימלי מתחת לגיל ‪ ,(60‬וקשור להשמנה וטרומבופיליה‪.‬‬ ‫מסתמן שטיפול דרך העור אינו מעלה תופעות טרומבואמבוליות גם בנשים‬ ‫בסיכון‪(24) .‬‬

‫תכשירים נוספים לטיפול‬ ‫בתחלואה המלווה את גיל המעבר‬ ‫‪ :Raloxifene .1‬שייכת למשפחת ה@‪Selective Estrogen Receptor Modulators‬‬ ‫)‪ .(SERMs‬התרופות ממשפחה זו פועלות דרך הרצפטור לאסטרוגן על אתרים‬

‫שונים בגוף בהתאם לריכוז קולטנים לאסטרוגן מסוג אלפא או בטא ומכאן‬ ‫השפעתן השונה בין הרקמות השונות בגוף‪ :‬אויסטה פועלת בעצם בדומה‬ ‫‪- 210 -‬‬

‫כנראה קיימת עלייה מסוימת בשכיחות סרטן השד לאחר כ ‪ 5‬שנים של טיפול‬ ‫הורמונלי של אסטרוגן בשילוב פרוגסטרון‪ .‬הסיכון האבסולוטי נמוך יחסית ואינו‬ ‫יותר גדול מהעלייה בסיכון הקיימת במצבי סיכון כגון מנרך מוקדם )לפני גיל‬ ‫‪ ,(12‬מנופאוזה מאוחרת )מעל גיל ‪ ,(54‬היריון ראשון מעל גיל ‪ ,30‬חוסר לידות‬ ‫)נוליפרה(‪ ,‬השמנת יתר בנשים מנופאוזליות וצריכת אלכוהול בינונית‪.‬‬ ‫אין נתונים מספיקים לגבי ההבדלים בהשפעת התכשירים השונים – אסטרוגנים‬ ‫*‪ ,‬פרוגסטטינים‪ ,‬טיבולון‪ ,‬ואנדרוגנים לגבי סרטן השד‬ ‫טיפול באסטרוגן בלבד כנראה אינו כרוך בעליה בסיכון‪(18) .‬‬ ‫הסיכון לעליה בשכיחות סרטן השד עקב טיפול הורמונלי נעלם מספר שנים לאחר‬ ‫הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫בהתייחסות לביולוגיה של סרטן השד‪ ,‬המעבר מתא בריא לסרטני לוקח כ@‪ 8-11‬שנים‪.‬‬ ‫מכאן שממצא של עליה בשכיחות במחקרים שנמשכו לא יותר מ ‪ 5‬שנים הדגימה‬ ‫כנראה האצה של התהליך הממאיר )‪ (Propagation‬ולא התחלתו )‪.(Initiation‬‬ ‫במקרים מסוימים קיימת בעקבות טיפול הורמונלי‪ ,‬בעיקר בטיפול משולב עליה‬ ‫בצפיפות השד שיכולה לפגום בדיוק הממוגרפיה‪ .‬אין לעליה זו קשר לעליה‬ ‫בשכיחות המחלה‪.‬‬ ‫רוב המחקרים לא מצאו עלייה בתמותה מסרטן השד‪ ,‬אלא פרוגנוזה טובה יותר‬ ‫בנשים שחלו תוך כדי טיפול הורמונלי ותמותה נמוכה יותר‪(22 ,21 ,20 ,19) .‬‬ ‫סרטן הרחם‬ ‫טיפול אסטרוגני בלבד לנשים עם רחם יכול לגרום להיפרפלזיה של האנדומטריום‬ ‫עד הופעת סרטן האנדומטריום בתלות במינון‪.‬‬ ‫תוספת תכשיר פרוגסטטיבי מונעת את שגשוג האנדומטריום‪.‬‬ ‫‪- 209 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫שמדווחת היא קטנה ‪ ,‬השכיחות שונה במדינות שונות‪ ,‬גורמי סיכון רבים מעורבים‬ ‫והקשר הביולוגי – גנטי – הורמונלי מסובך‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ממצא זה בתוספת לידע על ההשפעה החיובית של טיפול הורמונלי על עובי‬ ‫אינטימה‪/‬מדיה של עורקי הקרוטיס‪ ,‬מדגישים את יעילות הטיפול ההורמונלי‬ ‫במניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם‪(11 ,10 ,9 ,8 ,1) .‬‬ ‫שיטיון )דמנסיה( ואלצהיימר‬ ‫להורמוני המין תפקיד מפתח בתפקוד מערכות שונות במוח‪ .‬וחסרונם גורם‬ ‫להפרעות תפקודיות‪ .‬השפעת טיפול הורמונלי על תפקודים שונים היא בעיקרה‬ ‫בשלבי מחקר‪.‬‬ ‫חלק מהמחקרים מדגימים ירידה משמעותית במחלת אלצהיימר אצל נשים שהחלו‬ ‫טיפול הורמונלי מיד עם המעבר למנופאוזה‪ ,‬עד לסיכון דומה לסיכון הקיים לגברים‬ ‫בגילים אלה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אותם מחקרים הראו שטיפול הורמונלי אינו יעיל למניעה‬ ‫או טיפול בדמנסיה בנשים שנים רבות לאחר הפסקת הוסת – )מעל ‪ .(65‬לא נצפה‬ ‫אפקט חיובי של טיפול הורמונלי על נשים חולות בשיטיון‪(13 ,12) .‬‬ ‫סרטן המעי‬ ‫קיימים מספר רב של דיווחים על ירידה בשכיחות סרטן המעי אצל נשים שנוטלות‬ ‫טיפול הורמונלי‪(14) .‬‬ ‫סוכרת‬ ‫טיפול הורמונלי מקטין את גורמי הסיכון לתסמונת מטבולית‪ .‬השמנה ביטנית‬ ‫)אנדרוגנית(‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬והסיכון להופעה של סוכרת מסוג ‪.2‬‬ ‫)‪(16 ,15‬‬ ‫תמותה‬ ‫טיפול הורמונלי הניתן לנשים מקדם עם הופעת המנופאוזה )מתחת לגיל ‪ (60‬גורם‬ ‫לירידה משמעותית בתמותה מכל הסיבות‪ .‬טיפול הניתן מאוחר )מעל גיל ‪ (60‬אינו‬ ‫משפיע על התמותה‪(17) .‬‬

‫הסיכונים הכרוכים בטיפול ההורמונלי‬ ‫סרטן השד‬ ‫הקשר בין הטיפול ההורמונלי לסרטן השד אינו קשר פשוט‪ .‬העלייה או הירידה‬ ‫‪- 208 -‬‬

‫מחלות לב וכלי דם‬ ‫לאסטרוגן אפקט משמעותי על מערכת הלב וכלי הדם‪ .‬חסר אסטרוגן כרוך בהאצת‬ ‫התחלואה הלבבית‪.‬‬ ‫העובדות המצטברות היום גם מחקרי ה@‪ ,RCT‬גם הבנה עמוקה יותר של מחקרי‬ ‫ה@‪ WHI‬וגם מחקרים רבים אחרים )‪ RCTs‬ותצפיתיים( תומכות בהנחה שהתחלת‬ ‫טיפול הורמונלי בשנים הראשונות לאחר הפסקת הוסת הינה בעלת השפעה מגינה‬ ‫על מערכת הלב וכלי הדם‪ .‬עבודות אלו הראו ירידה משמעותית במחלות לב אצל‬ ‫נשים שהחלו טיפול הורמונלי מיד עם המעבר למנופאוזה )מניעה ראשונית(‪ .‬ויש‬ ‫להתחשב בכך בתכנון ובהמלצות לגבי מועד התחלת הטיפול‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬תועלת‬ ‫זאת לא נצפתה‪ ,‬ואפילו קיימת עליה במאורעות קרדיאליים‪ ,‬בשימוש במינון‬ ‫סטנדרטי לנשים שהחלו טיפול מספר שנים רב לאחר המנופאוזה‪ .‬יתכן שהסיבות‬ ‫קשורות לכך שהטיפול ההורמונלי מקטין משמעותית את הסיכוי לפתח סוכרת‪,‬‬ ‫משפר את פרופיל הליפידים ובכך מפחית את הסיכון לתסמונת מטבולית‪ ,‬ומשפיע‬ ‫על גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיו@וסקולריות כמו טרשת בדפנות כלי הדם‪,‬‬ ‫או תפקוד האנדותל של כלי הדם הקורונרים‪.‬‬ ‫תוספת הפרוגסטרון כנראה מקטינה את האפקט ההגנתי של האסטרוגן על כלי‬ ‫הדם והלב‪ .‬לכל תכשיר פרוגסטטיבי אפקט שונה‪ ,‬וצריך להתחשב בו הן בהערכת‬ ‫תוצאות מחקרים והן בתפירת הטיפול המשולב‪(1) .‬‬ ‫נמצא בבדיקות קלציפיקציה של העורקים הקורונריים שטיפול מוקדם בסמוך להפסקת‬ ‫הוסת באסטרוגן הפחית באופן משמעותי )כ@‪ (60%‬את שעור שקיעת הסידן בכלי‬ ‫הדם לעומת טיפול בפלצבו‪ .‬בדיקה זו משקפת בצורה מדויקת ביותר את נוכחות‬ ‫וכמות הפלקים הארטריו@סקלרוטיים בכלי הדם‪ ,‬ואת הסיכון למחלה כלילית‪.‬‬

‫‪- 207 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בהתייחס ליעילות‪ ,‬לסיכון בהתחלת טיפול )בעיקר לפני גיל ‪ ,(60‬ניתן לשקול‬ ‫טיפול הורמונלי כבחירה ראשונה בנשים במנופאוזה שנמצאות בסיכון לשברים‬ ‫אוסטאופורוטיים‪ .‬יש להמליץ במיוחד על טיפול זה לנשים עם מנופאוזה מוקדמת‬ ‫פיזיולוגית או כירורגית‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫לירידה ברמת ההורמונים אפקט ישיר על מבנה ותפקוד הנרתיק‪ .‬הסימפטומים‬ ‫האופייניים הם דיספראוניה‪ ,‬צריבה ועקצוץ‪ ,‬צריבה במתן שתן‪ ,‬והרגשת יובש‬ ‫נרתיקי‪ .‬כל אלה יכולים להוסיף לירידה בליבידו‪ .‬טיפול הורמונלי מקומי יכול‬ ‫לשפר את תפקוד ומצב הנרתיק‪(7) .‬‬ ‫בעיות גופניות נוספות יכולות להשפיע על התפקוד המיני כמו דליפת שתן מכל‬ ‫סוג‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬הופעת מאורע מוחי ולעיתים סרטן השד‪.‬‬ ‫ברור שהטיפול בהפרעות בתפקוד המיני צריך לכלול התייחסות לכל הגורמים‪.‬‬ ‫בין הגורמים הרלוונטיים קיימת השפעה חיובית ישירה או עקיפה של הטיפול‬ ‫ההורמונלי‪ .‬במצבים מתאימים יש מקום לטיפול בתכשירים אנדרוגנייים‪.‬‬

‫שונות‬ ‫ההשפעה הטיפולית על תלונות אחרות הקשורות למנופאוזה‪ ,‬כגון הפרעות שינה‪,‬‬ ‫תחלואת מפרקים‪ ,‬ושינויים במצב הרוח היא אינדיבידואלית‪.‬‬ ‫לטיפול הורמונלי השפעה חיובית על הסחוס והמפרקים המתבטאת‪ ,‬בין השאר‪,‬‬ ‫בהקטנת הסיכון לפתח אוסטאוארטריטיס‬ ‫הורמוני המין משתתפים באופן משמעותי במטבוליזם הקולגן‪ .‬לכן‪ ,‬רקמת הסחוס‬ ‫רגישה ביותר לאסטרוגן וטיפול הורמונלי הוא בעל אפקט מגן על הסחוס‪.‬‬

‫האפקט המניעתי של הטיפול ההורמונלי‬ ‫אוסטאופורוזיס‬ ‫טיפול הורמונלי חליפי היא אופציה פרמקולוגית יעילה‪ ,‬אמינה וזולה למניעה‬ ‫וטיפול באוסטאופורוזיס בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ .‬הטיפול אפקטיבי למניעת‬ ‫שברים בכל האתרים – ע“ש‪ ,‬ועצמות אחרות כולל עצם הירך‪.‬‬ ‫טיפול באסטרוגן‪ ,‬מקטין את הסיכויים לנפילה כנראה דרך שיפור שווי המשקל‬ ‫והיציבה‪ ,‬שיפור תפקוד השריר‪ ,‬ושיפור ה‪Lean Body Mass.‬‬

‫‪- 206 -‬‬

‫עור‬ ‫הטיפול ההורמונלי משפיע משמעותית על השינויים החלים בהזדקנות העור‬ ‫שקשורים לחסר אסטרוגני‪ .‬הטבה בפרמטרים שונים של העור כמו עובי‪ ,‬כמות‬ ‫קולגן‪ ,‬ריכוז נוזלים והופעת קמטים נצפתה באזורים שונים בגוף‪ .‬נצפה שיפור‬ ‫משמעותי בריפוי פצע בנשים מנופאוזליות שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא‬ ‫מטופלות‪.‬‬

‫‪ FjVa^in d[ A^[Z‬איכות חיים‬ ‫לירידה ברמת הורמוני השחלה אפקט משמעותי על תפקוד רוב מערכות הגוף ועל‬ ‫הופעת סימפטומים אופייניים‪ ,‬כתוצאה מכך נגרמת פגיעה קשה באיכות החיים‬ ‫ובתפקוד המיני‪ .‬פגיעה מידית או מאוחרת באיכות החיים דורשת התייחסות‪ ,‬תיעוד‬ ‫וטיפול‪.‬‬ ‫נוכחות תסמיני גיל המעבר שמשבשים את מהלך החיים הרגיל‪ ,‬יכולה לשמש כסמן‬ ‫להופעת מחלות כרוניות בעתיד‪ .‬לטיפול הורמונלי חלק מרכזי בשיפור איכות‬ ‫החיים בתקופה זו‪ .‬משום כך בכל מצב של ירידה באיכות החיים על רקע תסמיני‬ ‫גיל המעבר מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי מתאים‪.‬‬ ‫יש לזכור שמכל הפרמטרים של רפואת גיל המעבר‪ ,‬נושא איכות החיים הוא‬ ‫האינדיווידואלי ביותר‪ ,‬ודורש התייחסות מותאמת‪.‬‬

‫מיניות‬ ‫בריאות מינית אצל האישה המנופאוזלית היא מערכת מורכבת שמושפעת מגורמים‬ ‫ביולוגיים‪ ,‬פסיכולוגיים וחברתיים‪ .‬משתנים כמו קיום בן@זוג‪ ,‬איכות היחסים איתו‪,‬‬ ‫וקשיים בתיפקודו המיני חשובים לא פחות מהשינויים ההורמונליים‪.‬‬

‫‪- 205 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫טיפול ההורמונלי בתכשירי אסטרוגן או אסטרוגן@פרוגסטין או אסטרוגן@אנדרוגן‬ ‫הוא הטיפול היעיל ביותר בתסמיני גיל המעבר‪,‬ובתחלואה אורוגניטלית‪ ,‬הקשורה‬ ‫לחסר אסטרוגן‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הוריות נגד‬ ‫הוריות נגד לטיפול הורמונלי‪) :‬ניתן לשקול התאמת טיפול בחלק מהמקרים( מחלת‬ ‫כבד פעילה‪ ,‬דמום נרתיקי ממקור לא ברור‪ ,‬טרומבוזיס וורידי‪ ,‬תסחיפים‪ ,‬קרישיות‬ ‫יתר‪ ,‬סמיכות לאירוע כלילי איסכמי‪ ,‬סרטן השד ורירית הרחם לפני סיום טיפול‬ ‫ראשוני‪.‬‬ ‫רצוי להדגיש שהמצבים הבאים אינם הוראת נגד אך מחייבים התייחסות קלינית ‪:‬‬ ‫רחם שרירני‪ ,‬שד פיברוציסטי או פיברוגלנדולרי )במצב זה יש לשקול הפסקת טיפול‬ ‫כ@‪ 2-4‬שבועות לפני ממוגרפיה(‪ ,‬מיגרנה‪ ,‬היפרטריגליצרידמיה משפחתית‪ ,‬אבני‬ ‫כיס@מרה‪ ,‬סיפור משפחתי של סרטן השד או סרטן שד ואנדומטריום בעבר‪ ,‬כריתת‬ ‫שחלות פרופילקטית בנשאיות ‪ ,BRCA1-2‬הפרעה בתפקודי כבד‪ .‬עישון‪.‬‬ ‫יש לשקול הפסקת טיפול הורמונלי כ@‪ 2-4‬שבועות לפני ניתוח אלקטיבי או מחלה‬ ‫המצריכים שכיבה ממושכת‪.‬‬

‫האפקט הטיפולי של התכשירים ההורמונליים‬ ‫התסמינים‪:‬‬ ‫ניתן לחלקם ל@‪ 4‬קבוצות‪ ,‬שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה‪:‬‬ ‫‪ .1‬תלונות וזו@מוטוריות כגון גלי חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬פלפיטציות ומיגרנות‪.‬‬ ‫‪ .2‬תלונות גופניות כגון נדודי שינה‪ ,‬כאבי שרירים ומפרקים‪ ,‬יובש בנרתיק‪ ,‬צריבה‬ ‫במתן שתן‪.‬‬ ‫‪ .3‬תלונות נפשיות כגון דיכאון‪ ,‬מתח‪ ,‬עייפות לא מוסברת‪ ,‬שינויים במצב הרוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬תלונות סקסואליות כגון ירידה בחימוד )ליבידו(‪ ,‬קושי בהשגת אורגזמה‪,‬‬ ‫דיספראוניה וירידה כללית בתפקוד המיני‪.‬‬

‫‪- 204 -‬‬

‫מנופאוזה מוקדמת‬ ‫נשים הסובלות ממנופאוזה מוקדמת‪ ,‬כירורגית או עצמונית‪ ,‬נמצאות בסיכון גבוה‬ ‫במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר‪ .‬בנשים אלו כדאי להמליץ‬ ‫על טיפול הורמונלי מוקדם‪.‬‬ ‫שילוב של טיפול הורמונלי עם תרופות מקבוצות אחרות‬ ‫טיפולים משולבים של הורמונים עם תרופות ממשפחות אחרות כמו ‪ ,SSRI‬ביפוספונטים‪,‬‬ ‫סטטינים‪ ,‬תכשירי טירואיד ואחרים‪ ,‬יכולים להיות יעילים בטיפול בתסמינים ואולי‬ ‫אף במניעת תחלואה )בעיקר אוסטאופורוזיס‪ ,‬מחלות לב או סרטן השד(‬

‫משך הטיפול‬ ‫אין המלצה גורפת לגבי הגבלת משך הטיפול )יש להתחשב בשיקולי תועלת ‪/‬‬ ‫סיכון(‪ .‬מאחר שההשפעה המיטיבה של הטיפול ההורמונלי קיימת כל עוד נוטלים‬ ‫את התרופות‪ ,‬ניתן להמשיכה כל עוד קיימת ההתוויה‪(6) .‬‬ ‫יש להמליץ על ביקורת חד@שנתית אשר בה‪:‬‬ ‫‪ .1‬יבוצעו בדיקות השגרה‬ ‫‪ .2‬ידון אורח החיים‬ ‫‪ .3‬ידון המשך הטיפול‪.‬‬

‫‪- 203 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫התוספת של טיפול אנדרוגני תופס תאוצה בעולם ומאושר באירופה‪ .‬בארה“ב‬ ‫ובארץ עדיין אינו מאושר‪ ,‬וניתן לרשמו בטופס ‪ 29‬ג‘‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫סימפטומים וגינליים הכוללים יובש בנרתיק‪ ,‬עקצוץ‪ ,‬צריבה וכאבים בזמן יחסי‬ ‫מין‪ ,‬הם פרוגרסיביים ואינם נעלמים מעצמם‪ .‬אם אטרופיה וגינלית אינה מטופלת‪,‬‬ ‫קיימת השפעה משמעותית על איכות החיים‪.‬‬ ‫מטרת הטיפול באטרופיה וגינלית‪ ,‬היא הפחתת הסימפטומים והחזרת הנרתיק‬ ‫למצבו הקודם‪ .‬רוב התופעות הוגינליות הקשורות לחסר באסטרוגן‪ ,‬חולפות במתן‬ ‫טיפול באסטרוגן מקומי‪.‬‬ ‫לנשים שטופלו בסרטן שאינו תלוי הורמונים‪ ,‬ההתייחסות היא כמו לנשים רגילות‪.‬‬ ‫אין מניעה בטיפול לידני לנשים עם היסטוריה של סרטן תלוי הורמונים‪ ,‬הטיפול‬ ‫יינתן בהתייעצות עם האונקולוג‪.‬‬

‫תכשירים אנדרוגנים‬ ‫לנשים הסובלות מתסמונת חסר אנדרוגנים )שמתבטאת בירידה בליבידו‪ ,‬ירידה‬ ‫בהרגשת ”אנרגיה“ ‪ ,‬עייפות לא מסברת וירידה בהרגשה הכללית ‪General -‬‬ ‫‪ (Well Being‬למרות טיפול באסטרוגן ובפרוגסטרון‪ ,‬ניתן לשקול תוספת תכשירי‬ ‫טיפול אנדרוגנים כגון טסטוסטרון‪ .‬לטיפול בטסטוסטרון אפקט חיובי על העצם‬ ‫והשריר‪.‬‬ ‫היות ואין התאמה בין רמת הטסטוסטרון בדם לבין המצב הקליני‪ ,‬מדידות של רמות‬ ‫האנדרוגנים אינן יעילות לתכנון טיפול באנדרוגנים‪.‬‬ ‫קבוצות הסיכון לתסמונת חסר האנדרוגנים הם‪ :‬נשים אחרי כריתת שחלות‬ ‫)‪ ,(BSO‬נשים עם מנופאוזה מוקדמת‪ ,‬טבעית או יטרוגנית‪ ,‬ונשים עם אי ספיקה‬ ‫אדרנלית‪.‬‬ ‫לאחרונה נמצאה יעילות בשיפור התפקוד המיני בטיפול בטסטוסטרון גם ללא‬ ‫טיפול נלווה בתכשירים אסטרוגניים‪(5) .‬‬ ‫‪Ref: The Cochrane collaboration 2005 ,Issue 4‬‬

‫‪- 202 -‬‬

‫יש לזכור שתופעות גיל המעבר יכולות להופיע עוד לפני הפסקת הוסת‪ ,‬וגם הן‬ ‫מגיבות היטב לטיפול הורמונלי מתאים‪(2 ,1) .‬‬ ‫הפרוגסטרון‪ :‬תוספת פרוגסטין נחוצה כדי להגן על רירית הרחם בלבד‪ .‬הסוג‪,‬‬ ‫המינון‪ ,‬והתכיפות צריכים להישקל מול תופעות הלוואי הרקמתיות והמטבוליות‪.‬‬ ‫ניתן להוסיף פרוגסטין באופן קבוע )‪ (Continuous‬או לסירוגין )‪.(Sequential‬‬ ‫אין העדפה קלינית לאחת מהשיטות‪ .‬היענות המטופלת היא שתיקבע‪ .‬אין צורך‬ ‫בתוספת פרוגסטין בנשים ללא רחם‪ .‬למעט במקרים של אנדומטריוזיס‪ ,‬ולאחר‬ ‫טיפול בסרטן רירית הרחם בדרגת ממאירות נמוכה שהסתיים בניתוח בלבד‪.‬‬ ‫צריך להדגיש שהתגובה לטיפול באסטרוגן בלבד שונה משמעותית מהתגובה לטיפול‬ ‫באסטרוגן ופרוגסטרון‪ .‬כנראה שתוספת פרוגסטרון סותרת בחלק מהמצבים את‬ ‫האפקט המיטיב של האסטרוגן‪ ,‬מוסיפה לתופעות הלוואי ומגדילה את הסיבוכים‬ ‫והסיכונים של הטיפול‪ .‬כדאי‪ ,‬לכן להקטין ככל האפשר את תוספת הפרוגסטרון‪.‬‬ ‫או להימנע מטיפול סיסטמי על ידי מתן תוך רחמי‪(4 ,3) .‬‬ ‫קיימים הבדלים עקרוניים בין הסוגים השונים צורת המתן והמינון של התכשירים‬ ‫הפרוגסטטיביים‪ .‬התאמה אישית חשובה‪.‬‬

‫טיפול מקומי באסטרוגן במינון‬ ‫נמוך לאטרופיה אורוגניטלית‬ ‫הטיפול התוך@נרתיקי יעיל נגד תלונות אורוגניטליות‪ ,‬כמעט שאינו נספג‪ ,‬כך‬ ‫שאינו מוסיף לרמה הסיסטמית‪ .‬ניתן לבדוק את ‪ pH‬הנרתיק להערכת הצלחת‬ ‫הטיפול‪ .‬אין צורך בתוספת פרוגסטרון לטיפול וגינלי מקומי‪.‬‬

‫‪- 201 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫התחלת טיפול שנים רבות )מעל ‪ 10‬שנים( לאחר המנופאוזה נמצאה יעילה בהקלת‬ ‫תופעות גיל המעבר‪ ,‬בטיפול באטרופיה נרתיקית‪ ,‬במניעת שברים אוסטאופורוטים‬ ‫והקטנת הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס‪ ,‬האטת הזדקנות העור‪ ,‬אך לעומת זאת‬ ‫ייתכן וכרוכה בעלייה מסוימת בסיכון למחלות לב וניוון מוחי בנשים בסיכון‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .1‬הטיפול בתסמיני גיל המעבר ובתהליכים הנלווים הינו מורכב ורב‪-‬תחומי‪ .‬מטרת‬ ‫נייר עמדה זה היא להגדיר את האפשרויות הטיפוליות‪ ,‬ובראשן הטיפול ההורמונלי‪,‬‬ ‫ולשים סייגים לטיפול‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש להמליץ לאישה לאמץ אורח חיים בריא‪ ,‬הכולל תזונה נכונה‪ ,‬הפסקת עישון‬ ‫ופעילות גופנית סדירה‪.‬‬

‫עקרונות הטיפול ההורמונלי‬ ‫התכשירים‪ :‬לאור הידע הנרחב על הפרמקולוגיה של התכשירים ההורמונליים‬ ‫השונים‪ ,‬המידע על סוג אחד של טיפול הורמונלי אינו מצביע בהכרח על פעילות‬ ‫של תכשירים אחרים‪.‬‬ ‫קיימים הבדלים מהותיים ביעילות ובתופעות הלוואי של כל אחד מהתכשירים‪.‬‬ ‫הבדלים אלה תלויים בצורת המתן )דרך הפה‪ ,‬דרך העור דרך הנרתיק או תוך‬ ‫רחמי(‪ ,‬סוג התכשיר‪ ,‬המינון‪ ,‬הצרופים השונים בין התכשירים ההורמונליים ומשך‬ ‫הטיפול‪ .‬לכל אחד פרופיל תועלת‪/‬סיכון שונה‪.‬‬ ‫ניתן להתאים לכל מטופלת תכשיר או צרוף תכשירים שיהיה בעל יעילות מכסימלית‬ ‫עם מינימום סיכונים‪.‬‬ ‫יש לטפל במינון ” הנמוך ביותר המתאים ” ולא לשאוף למינון ”נמוך“ או ”גבוה“‪.‬‬

‫תזמון‬ ‫במידה והוחלט על טיפול הורמונלי עיתוי התחלת הטיפול קובע את יעילותו‪.‬‬ ‫התחלת טיפול במועד קרוב למנופאוזה יעילה ביותר לטיפול בסימפטומים לסוגיהם‪,‬‬ ‫וכן למניעת אובדן עצם ושברים אוסטאופורוטיים ולמניעת אטרופיה של רקמת‬ ‫חיבור ואפיתל‪ .‬להתחלת טיפול בתקופה זו יש תועלת קלינית למניעת מחלות לב‬ ‫כלי דם‪ .‬וקרוב לודאי גם על תפקוד קוגניטיבי והופעת מחלות דמנטיות‪ .‬התחלה‬ ‫מוקדמת קשורה כנראה לירידה בתמותה מכל הסיבות‪.‬‬

‫‪- 200 -‬‬

‫יש לשקול קלינית ביצוע הבדיקות הבאות )אין חובה(‪:‬‬ ‫‪TSH ¤‬‬

‫‪.ęďč ĒđģđĘĎ ¤‬‬ ‫‪.ęďĐ ĕĜĚđĥ ĘĕĠđĤĠ ¤‬‬ ‫‪.ďčė ĕďđģĠĦ ¤‬‬ ‫‪Total Testosterone SHBG - ĦĕĒėĤĚ ĐĜđĘĦ ČĕĐ đďĕčĕĘč ĐďĕĤĕ ęČ ¤‬‬

‫בדיקות נוספות‪:‬‬ ‫‪ :PAP ¤‬בהתאם להנחיות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫‪ ¤‬דיגום רירית הרחם‪ :‬יש לשקול לדגום רירית רחם מעובה )מעל ‪ 5‬מ“מ באישה‬ ‫ללא טיפול הורמונלי‪ ,‬ומעל ‪ 7‬מ“מ באישה בטיפול הורמונלי( או בזמן דמם‬ ‫פוסט@מנופאוזלי‪.‬‬

‫נושאים הקשורים לרפואת המנופאוזה‬ ‫רפואת המנופאוזה מטפלת בשני שטחים עיקריים‪:‬‬ ‫‪.ĕĘĜđĚĤđĐ Ĥĝē Ęĥ ęĕčĢĚč ĘđĠĕĔ ¤‬‬ ‫‪.ĐĒđČĠđĜĚĘ ĦđĤđĥģĐ ĦđĕĜđĤė ĦđĘēĚč ĘđĠĕĔđ ĐĞĕĜĚ ¤‬‬

‫‪- 199 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בדיקות דם‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫המלצות לבדיקה גופנית ובדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪.ĦĕĎđĘđģĜĕĎ Đģĕďč ¤‬‬ ‫‪.ďĥ Ħģĕďč ¤‬‬ ‫‪.ęď ġēĘ Ħģĕďč ¤‬‬ ‫‪.ĐčđĎđ ĘģĥĚ ¤‬‬

‫בדיקות דימות‪:‬‬ ‫‪(ČĠđĤĐ Ęĥ ĕĜĕĘģĐ đĘđģĕĥĘ ,ĐĤĎĕĥ ĦģĕďčĘ ĐĕĤđĐ ěĕČ) .ĕĜĎČ ďĜđČĝąĐĤĔĘđČ ¤‬‬ ‫‪ęĕĕĦĜĥĘ ĦēČ) ĦđČĕĤčĐąďĤĥĚ Ęĥ ĦđĕĜėďĞĐ ĦđĕēĜĐĘ ęČĦĐč :ĐĕĠĤĎđĚĚ ¤‬‬ ‫מעל גיל ‪(50‬‬ ‫‪ DEXA ĤĕĥėĚč ČĕĐ ĦĢĘĚđĚĐ ĐģĕďčĐ :ęĢĞ ĦđĠĕĠĢ Ħģĕďč ¤‬בע“ש וצוואר‬ ‫הירך‪ .‬קימות גם שיטות בדיקה נוספות של צפיפות העצם כגון אולטרא סאונד‬ ‫וטומוגרפיה ממוחשבת‪.‬‬ ‫הבדיקה מומלצת בנשים‪:‬‬ ‫‪ .1‬בנשים בתחילת המנופאוזה‪.‬‬ ‫‪ .2‬בנשים בכל גיל עם גורמי סיכון‪.‬‬ ‫‪ .3‬בנשים מטופלות תרופתית )מעקב אחת לשנתיים(‪.‬‬

‫‪- 198 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

.ďčė ĦđĘēĚ ¤ .ęĕĤčĥ ¤ ĐĕĤđĔĝĕĐđ ,ęď ġēĘ ĤĦĕ ,ĐĕĚďĕĠĕĘĤĠĕĐ ,ĦĤėđĝ ,ěđĥĕĞ) čĘ ĦđĘēĚĘ ěđėĕĝ ĕĚĤđĎ ¤ .(‫משפחתית של כל אחד מהנ“ל‬ .ĦđĠđĤĦč ĥđĚĕĥ ¤ .ęĕĤēČ ęĕĕĎđĘđģĜĕĎ ęĕēđĦĕĜđ ęēĤ ĦĦĕĤė ¤ .ĦđĤĕČĚĚ ĦđĘēĚ ¤ .PMS ĦĕĦĝđđąęďģ ĦĜđĚĝĦ Ęĥ ĐĕĤđĔĝĕĐ ¤ ĐēĠĥĚĐđ ĘĞčĐ čĢĚ ,ĕēėđĜ ģđĝĕĞ ,ęĕĕĤĔČĕėĕĝĠ/ęĕĕĎđĘđėĕĝĠ ęĕčĢĚ ¤ .‫הקרובה‬

:‫באנמנזה משפחתית יש לשים דגש על‬ .ĝĕĒđĤđĠđČĔĝđČ ¤ .(ĝĎ ĕĞĚ ,ęēĤ ,ĐĘēĥ ,ďĥ) ĦđĤĕČĚĚ ¤ .ĦĕĦēĠĥĚ ĐĕĘĕĠđčĚđĤĔ ¤ .ęďąĕĘėđ čĘ ĦđĘēĚ ¤ .ĕēđĚ ěđđĕĜđ ĥĠĜ ĦđĘēĚ ¤

- 197 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .6‬נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית )‪ BSO‬לפני מנופאוזה( דורשות התייחסות‬ ‫מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית‪ .‬הירידה החדה ברמות ההורמונים‬ ‫האנדוגנים יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית‬ ‫הינה בעלת משמעות קלינית חשובה‪ .‬יש לזכור שהשחלה המנופאוזלית היא אבר‬ ‫אנדוקריני פעיל‪ ,‬שמיצר בין השאר כ ‪ 25%‬מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה‪.‬‬ ‫המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קלימקטרית קשה במיוחד‪,‬‬ ‫תגובה שונה לטיפול הורמונלי‪ ,‬ועליה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית‪ ,‬בסיכון‬ ‫למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם‪ ,‬אוסטאופורוזיס והפרעות בתפקוד‬ ‫המיני‪ .‬קיימת‪ ,‬כנראה‪ ,‬גם עליה בתמותה מכל הסיבות‪.‬‬

‫הגדרות‬ ‫‪ ¤‬מנופאוזה‪ ) :‬חידלון הווסת( הפסקת הווסת למשך ‪ 12‬חודשים או יותר‪ ,‬מלווה‬ ‫ברמת ‪ FSH‬גבוהה‪ .‬הערה‪ :‬במנופאוזה כירורגית או תרופתית ניתן להסתפק‬ ‫ברמות ‪ FSH‬גבוהות‪ .‬מעל ‪.40‬‬ ‫‪ ¤‬סביב המנופאוזה‪) :‬פרי@מנופאוזה( התקופה שלפני ואחרי הפסקת הווסת‪,‬‬ ‫המתאפיינת בדמם לא סדיר‪ ,‬תנודות הורמונליות ותסמינים מנופאוזלים‪.‬‬ ‫‪ ¤‬מנופאוזה מוקדמת‪ :‬מנופאוזה המופיעה לפני גיל ‪.40‬‬ ‫‪ ¤‬מנופאוזה כירורגית‪ :‬מנופאוזה שנובעת מכריתת השחלות )‪(BSO‬‬ ‫‪ :HT ¤‬טיפול הורמונלי לנשים במנופאוזה‪.‬‬

‫המלצות להתייחסות באנמנזה‪:‬‬ ‫‪.ęĕĤĕďĝ ČĘ ęĕĚđĚĕď Ęĥ ĐĕĤđĔĝĕĐ ¤‬‬ ‫‪.ďĥ ĦđĘēĚ ¤‬‬ ‫‪.ĦđĕĘđčĚČđčĚđĤĔ ĦđĞĠđĦ ¤‬‬ ‫‪- 196 -‬‬

‫‪ .4‬הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות‪ ,‬תוך התייחסות מגדרית )‪(Gender-Related‬‬ ‫מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית‪ ,‬יש להזדקנות‬ ‫השחלה משמעות קלינית משמעותית‪ .‬בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות‬ ‫לב וכלי דם‪ .‬האצה בתהליכי הרס העצם‪ ,‬הגורמת לעליה בסיכון לשברים‪ .‬מצבים‬ ‫בריאותיים כגון דליפת שתן במאמץ‪,‬האצה בשכיחות דיכאון שיטיון )דמנציה(‬ ‫ואלצהיימר‪ ,‬וירידה בתפקוד המיני‪ ,‬ופגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור‪ ,‬ריפוי‬ ‫פצע תקינות המפרקים‪ ,‬ופגיעה באברי חוש כגון ראיה ושמיעה‪ .‬ההאצה בתחלואה‬ ‫הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה‪ .‬קשורה בין השאר לשינויים המטבוליים‬ ‫שמתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של הסינדרום המטבולי‪,‬‬ ‫כגון עמידות לאינסולין‪ ,‬פרופיל השומנים‪ ,‬עליה בלחץ דם וקרישת יתר‪ .‬יש לזכור‬ ‫שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי‬ ‫החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים‪ .(Superimposed) .‬משום כך בביולוגיה של‬ ‫הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר‪ ,‬יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר‬ ‫לגיל המנופאוזלי‪.‬‬ ‫‪ .5‬בהתייחסות לנשים במנופאוזה יש להבדיל בין הקבוצות הבאות‪ ,‬השונות זו מזו‬ ‫באופן משמעותי מבחינה קלינית‪ ,‬טיפולית ופרוגנוסטית‪:‬‬ ‫א‪ .‬נשים סימפטומטיות שלא מכבר נכנסו למנופאוזה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬נשים א@סימפטומטיות שלא מכבר נכנסו למנופאוזה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬נשים מבוגרות מטופלות ב@‪HT‬‬

‫ד‪ .‬נשים מבוגרות א‪-‬סימפטומטיות לא מטופלות‪.‬‬ ‫מחקרים מסוג אקראי מבוקר )‪ RCT‬כמו ה@‪ WHI‬וה@‪ ( HERS‬בדקו בעיקר‬ ‫נשים מהקבוצה הרביעית‪ ,‬ואילו המחקרים התצפיתיים מסוג מחקר האחיות‬ ‫בדקו בעיקר נשים מהקבוצות הראשונה והשנייה‪.‬‬ ‫‪- 195 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .3‬המטרה העיקרית של רפואת גיל המעבר היא שמירה ושיפור איכות החיים של‬ ‫האישה המנופאוזלית בין אם האישה מתלוננת על תסמיני גיל מעבר ובין אם‬ ‫לא‪ ,‬תוך זיהוי והתייחסות לגורמי סיכון למחלות כרוניות‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĕÂĞ ĐĜđĤēČĘ đĞĢđĐĥ ĐďĚĞĐ ĦđĤĕĕĜĘ ĦđĝēĕĕĦĐč ĐĦĥĞĜ ĐďĚĞĐ ĤĕĕĜ ĦĜėĐ ¤‬‬ ‫החברות הבינלאומיות והמקורות ספרות העדכנית‬

‫כללי‬ ‫) ‪International Menopause Society (2007‬‬ ‫) ‪North American Menopause Society (2007‬‬ ‫) ‪European Menopause Society (2006‬‬ ‫)‪Guidelines From Pisa Workshop On Sexuality And Qol (2007‬‬

‫המנופאוזה מהווה נושא מרכזי בחיי החברה האנושית בתקופתנו‪ .‬מספר הנשים‬ ‫בגילאים אלה גדל והולך‪ .‬תקופה זו מהווה שיא בתפקוד‪ ,‬בניסיון‪ ,‬ובקריירה של‬ ‫האישה המודרנית; אך זו גם תקופה שבה מתחוללים שינויים משפחתיים וחברתיים‬ ‫משמעותיים‪ ,‬כמו גם שינויים בדימוי גוף‪ ,‬התחלת הופעתן של מחלות כרוניות‪,‬‬ ‫אצלה ובמשפחתה‪.‬‬ ‫הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר‪ ,‬מתבטאת לא רק‬ ‫באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך‪ .‬התסמינים‬ ‫והתהליכים הנגרמים עקב כך עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם‪.‬‬

‫קיימות מספר נקודות הראויות לדגש מיוחד‬ ‫‪ .1‬נושא הזדקנות האישה ורפואת המנופאוזה הוא אחד הנושאים הנחקרים ביותר‬ ‫ברפואה ככלל וברפואת נשים בפרט‪ .‬לפיכך‪ ,‬אין לשנות או לקבוע עמדה על‬ ‫סמך מאמר אחד או שניים‪ ,‬טובים ככל שיהיו‪ ,‬ללא התייחסות מעמיקה שתכלול‬ ‫את כל החומר המדעי הקיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬קיים שוני עצום בהתבטאות גיל המעבר בין כלל הנשים‪ ,‬הן במגוון ודרגת‬ ‫התסמינים והן בהשפעה הקלינית של החסר ההורמונלי‪ .‬מסיבה זו ההתייחסות‬ ‫לאישה המנופאוזלית חייבת להיות אישית‪.‬‬ ‫‪- 194 -‬‬

‫הגישה והטיפול‬ ‫באישה בגיל–המעבר‬ ‫‪2008‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫מבוא‬ ‫‪ ,2002 ĦĜĥ ĒČĚ ¤‬עת פרסום המאמר הראשון בסדרת מאמרי מחקר ה@‪,WHI‬‬ ‫)אשר ששינה באופן דרמטי את הגישה לאישה בגיל‪-‬המעבר( התבררו המגבלות‬ ‫והיתרונות של המחקר‪ ,‬נלמדו המגבלות הסטטיסטיות שלו‪ ,‬הבעיות בתכנון‬ ‫המחקר‪ ,‬והרלוונטיות של התוצאות‪.‬‬ ‫‪ĕđčĕĤ .ĐĚđĢĞ ĦĕĤČĘđĠđĠđ ĦĕČđĠĤ ĦĕĦĤđĥģĦ ĐĠĕĥēĘ ĐėđĒ ĤčĞĚĐąĘĕĎ ČĥđĜ ¤‬‬ ‫האינפורמציה הביא לבלבול רב אצל המטופלות והרופאים המטפלים‪ .‬נייר‬ ‫עמדה זה מסכם את הגישה לאישה בגיל@המעבר והטיפול בה ומציע הנחיות‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫‪ęďđģĐ ĐďĚĞĐ ĤĕĕĜ Ęĥ ĐčēĤĐđ ěđėďĞ đĜĕĐ ĐĒ ĐďĚĞ ĤĕĕĜ ¤‬‬

‫‪- 193 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪102‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

8. E. Hakama M, Pukkala E, Saastamoinen P: Selective screening; Theory and practice based on high risk groups of cervical cancer.

Journal of Epidemiology and community Health 1979, 33; 257-261.

9. Siegler E, Zarfati D, Sjchter E, Bar-Am A, Mushonov R, Bornstein J. Large loop excision of the transformation zone in Israel –2001.

Harefuah. 2004:143:327-34.

10. Sawaya GF, McConell KJ, Kulasingam SL, Lawson HW, Kerlikowske K, Melnikow J, Lee NC, Gildengorin G, Myers ER, Washington AE. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical cancer screenings. N Engl J Med. 2003; 349: 1501-9.

- ‫ניירות עמדה פגי תוקף‬ ‫משטח מצוואר הרחם לגילוי מוקדם‬ ‫של סרטן צוואר הרחם‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$*).-$+.++%#Vhe ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$().($)(-*'#Vhe

- 192 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

7. Matejka R., van Ballegoiijen M & al. Incidence of cervical cancer after several negative results by age 50: Prospective observational study - Br Med J 2009 ; 338;b 1354-61

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ גינקולוגיה‬// ‫ניירות עמדה‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ ארבל@אלון שגית‬.‫דר‬ ‫פרופ‘ בורנשטיין יעקב‬ ‫ סיגלר אפרים‬.‫דר‬ ‫ שכטר אדוארדו‬.‫דר‬ ‫החברה ה ישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והעריה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Anttila A , Pukkala E , Soderman B , Kallio M , Nieminen P , Hakama M. Effect of organized screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland 1963-1995 :recent increase in in cervical cancer incidence Int J Cancer 1999 ;83; 51-65 2. Quinn M & al : Br Med J 1999 ;318;904-908 3. Israel Cancer registry. Ministry of Health 4.C. www.gov.cancer last modified 8 May 2007 5. Sadan O, Schejter E, Ginat S, Bachar R Boaz M, Menczer J, Glezerman M. Premalignant lesions of the uterine cervix in a large cohort of Israeli Jewish women. Arch Gynecol Obstet. 2004 2;69:188-91.

6. Ben Baruh G., Beller U, Slaiter P, Factor I. Cervical Cancer in Israel.

Obstet Gyn Update. 1991; 4:9-18.

- 191 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĦĕĦĜĥąĦĘĦ ĐĤĕģĝĘ ĦĕĦĜĥ ĐĤĕģĝ ěĕč ĕĘđĥ ĘďčĐ ĘĞ ęĕČĤĚ ęĕčĤ ęĕĤģēĚ ¤‬‬ ‫)‪.(10‬‬

‫ועל כן‬ ‫‪ .1‬יש לשאוף לשימוש אחיד במונחים הנוגעים לממצאים פתולוגיים בצוואר הרחם‬ ‫על פי המינוח המעודכן לפי ‪.Bethesda‬‬ ‫‪ .2‬אין עדיפות לטכניקת פאפ מסוימת לביצוע סקירה‪ :‬ניתן להשתמש בשיטת‬ ‫הפאפ הקונבנציונלי או באמצעות ציטולוגיה מבוססת נוזל )”פאפ דק“(‪.‬‬ ‫‪ .3‬בישראל יש צורך בסקר רוטיני על ידי משטח צוואר הרחם החל מגיל ‪25‬‬ ‫בתדירות תלת שנתית‪.‬‬ ‫‪ .4‬בגיל ‪ ,65‬במידה ושלוש הבדיקות האחרונות היו תקינות‪ ,‬ניתן להפסיק את‬ ‫בדיקות הסקר‪.‬‬ ‫‪ .5‬במקרה של ממצא פתולוגי במשטח הפאפ יש לפעול לפי נייר עמדה מספר‬ ‫‪ ,113‬שאושר על ידי האיגוד הגינקולוגי ב@‪.5.5.2010‬‬ ‫בהנחיות אלו הכוונה היא לבצוע משטחי צוואר הרחם כסריקה למניעת סרטן צוואר‬ ‫הרחם בנשים בריאות אל@תסמיניות‪ .‬הן אינן באות כתחליף למשטחי פאפ וברור‬ ‫קליני ומעבדתי אשר יש לבצע מסיבות רפואיות )כגון ממצא צווארי‪ ,‬דמם במגע‪,‬‬ ‫חשיפה לדי@אתיל@סטילבסטרול זיהום ב@‪ HPV‬בעבר וכ“ו(‪.‬‬

‫‪- 190 -‬‬

‫‪ 50-č ĐĦĜĦĥĐ ČĘ ęēĤĐ ĤČđđĢ ěĔĤĝ ĦđĞĤČĕĐ ĘČĤĥĕč ¤‬השנים האחרונות‬ ‫והינה ‪ 5-6‬ל@‪100,000‬‬ ‫‪ .(3)( ěĔĤĝ ęđĥĕĤĘ ĒėĤĚĐ) ęĕĥĜ ¤‬בניגוד למגמה של ירידה בתמותה בארצות‬ ‫המתועשות‪ ,‬התמותה מסרטן צוואר הרחם בישראל אינה יורדת ואף קימת מגמה‬ ‫של עליה בתמותה‪.‬‬ ‫‪ 2002 ĦĜĥč ĘČĤĥĕč ęēĤĐ ĤČđđĢ ěĔĤĝĚ ĐĦđĚĦĐ ¤‬הייתה ‪ 2.3‬ל‪ 100,000-‬נשים‪,‬‬ ‫בדומה לחלק גדול ממדינות אירופה וארצות הברית‪.‬‬ ‫‪ĤĥČĚ ĐĘđĠė ĔĞĚė ČĕĐ ęēĤĐ ĤČđđĢ ěĔĤĝ ĦđĞĤČĕĐ đĘČ ĦđĢĤČčĥ ěĕĕĢĘ ĥĕ ¤‬‬ ‫בישראל )‪.(4‬‬ ‫‪ 1995 ĦĜĥĚ ĘēĐ ¤‬משטחי צוואר הרחם נכללים בסל הבריאות בין הגילאים‬ ‫‪ 35-54‬שנים‪ ,‬בתדירות תלת שנתית‪.‬‬ ‫‪ěĔĤĝ ēĦĠĘ ěđėĕĝ ĕĚĤđĎ ěđėĕĝ ęĞ ęĕĥĜĘ ĐģĕĤĝĐ ĦČ ĘĕčĎĐĘ ĤčĞč ĞĢđĐ ¤‬‬ ‫צוואר הרחם‪ .‬אלא שלא ניתן למצוא בישראל אוכלוסייה בסיכון גבוה לפי מוצא‬ ‫אתני‪ ,‬אזורי מגורים או גורמי סיכון רפואיים )‪ .(5,6‬מחקרים מארצות בהן יש‬ ‫סקר מאורגן מגדירים קבוצת סיכון ‪“ -‬כל אישה שיש לה צוואר רחם” )‪( 7‬‬ ‫ומראים שאין עלות תועלת בסקר של נשים עם ריבוי בני זוג בעברן או התחלה‬ ‫מוקדמת של קיום יחסי מין )‪.(8‬‬ ‫‪Ĥģĝč .ĐĕĕĝđĘėđČĐ Ęė ģĤĝĕĦ ęĐč ęĕČĘĕĎ Ęĥ ĦđĘđčĎ ĤĕďĎĐĘ ĥĕ ,ĖėĕĠĘ ¤‬‬ ‫שנערך ע“י החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם בישראל ‪ ,‬נמצא‬ ‫שכמחצית מהנשים עם נגעים טרום ממאירים בדרגה חמורה וסרטן בצוואר‬ ‫הרחם אובחנו מתחת לגיל ‪ (9) 35‬ועל כן החברה ממליצה להתחיל את תוכנית‬ ‫הסקירה בגיל ‪.25‬‬ ‫‪ 31% ¤‬ממקרי סרטן צוואר הרחם מתגלים בנשים מעל גיל ‪ 60‬שנה )רישום הסרטן‬ ‫המרכזי לישראל( ועל כן יש להמליץ על סקר פאפ עד גיל ‪ 65‬שנה‪.‬‬ ‫‪- 189 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫תמונת מצב בישראל‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס‘ ‪101‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫משטח מצוואר הרחם‬ ‫כבדיקת סריקה למניעת‬ ‫סרטן צוואר הרחם‬ ‫נובמבר ‪2010‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫מבוא‬ ‫משטח מצוואר הרחם )‪ (Pap Test‬משמש כאמצעי לסריקה לגילוי מצבים טרום‬ ‫סרטניים בצוואר הרחם‪ .‬נתונים אפידמיולוגים מסקנדינביה‪ ,‬קולומביה הבריטית‬ ‫)קנדה( בריטניה וניו זילנד מצביעים על ירידה של ‪ 70-90%‬בהופעת מחלה פולשנית‬ ‫ותמותה מסרטן צוואר הרחם בעקבות סקר פאפ מאורגן או כאשר קימת השתתפות‬ ‫של כ@‪ 70%‬מאוכלוסיית הנשים בסקר רצוני )‪( 1,2‬‬ ‫ברוב המדינות המפותחות קיימת תכנית לאומית המבצעת את הסקר החל מגיל‬ ‫‪ 20‬עד ‪ 30‬שנה בתדירות של כל ‪ 3-5‬שנים עד גיל ‪ 60-70‬שנה )‪.(2‬‬

‫‪- 188 -‬‬

‫גינקולוגיה‬

‫‪- 187 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫ניירות עמדה ‪101-116‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬גינקולוגיה ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .1‬יש לקחת בחשבון שבמצבי היפותרמיה יתכן דופק איטי ביותר העשוי להתגבר‬ ‫במקרה של חימום הוולד‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש לוודא חוסר דופק )בהאזנה עם סטטוסקופ(‪ ,‬תנועות נשימה‪ ,‬תנועות גוף‬ ‫במשך דקה לפחות‪.‬‬ ‫‪ .3‬לאחר שהתקיים האמור בסעיף ‪ 2‬יש לאשר את המוות באמצעות מכשיר‬ ‫לניטור חשמלי של פעימות הלב למשך דקה לפחות ולחזור על כך לאחר חצי‬ ‫שעה לפחות‪.‬‬ ‫‪ .4‬יש לתעד את הבדיקות בתיק הרפואי‬

‫‪- 185 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נספח ‪ :4‬קביעת מוות בלידה בגבול החיות‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נספח ‪ :3‬נתוני תמותה ותחלואה ארציים )‪(6‬‬

‫‪- 184 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫ תרשים זרימה בנושא‬:2 ‫נספח‬ ‫ הגישה בארה“ב‬- ‫ניהול הריון בגבול החיות‬

Published in Journal of Perinatology (2008) 28, S4–S8; doi:10.1038/jp.2008.42 1

I Seri and J Evans 1

Center for Fetal and Neonatal Medicine and the USC Division of Neonatal Medicine, Department of Pediatrics, Childrens Hospital Los Angeles and Women's and Children's Hospital of the LAC+USC Medical Center, Keck School of Medicine, University of California, Los Angeles, CA, USA 2 Division of Neonatology, Department of Medicine, The Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA

- 183 -

.1

.2

2

Table 1. Newborn Deaths by Gestational Age Completed Weeks of Gestation

Number of Deaths

Percentage of Deaths

21

12

100

22

56

79

23

216

70

24

301

50

25

379

25

26

436

20

27

519

10

28

569

8

29

535

5

30

472

3

31

362

5

32

225

7

33

185

5

34–42

156

5

Data from Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network,

- 182 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫ נתוני תמותה ותחלואה בארה“ב‬:1 ‫נספח‬

‫פרופ‘ קובי בר‪ -‬יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מנהל היחידה לרפואת האם‬ ‫והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫פרופ‘ יריב יוגב ‪ -‬מנהל חדרי לידה‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‪9‬‬ ‫ד“ר אלי גוטרמן‪ -‬מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‪ ,‬מחוז חיפה ‪,‬בית חולים‬ ‫כרמל‪ ,‬שרותי בריאות כללית‬ ‫‪9‬ד“ר סורינה גריסרו?גרנובסקי‪ -‬אחראית אגף מיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי שערי צדק‪,‬‬ ‫ירושלים‬ ‫ד“ר יורי פרליץ‪ -‬מנהל היחידה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי ע“ש ברוך פדה‪,‬‬ ‫פוריה‪ ,‬טבריה‬ ‫‪9‬ד“ר מיכל קובו‪ -‬מנהלת מחלקת יולדות‪ ,‬מרכז רפואי אדית וולפסון‪ ,‬חולון‪9‬‬ ‫פרופ‘ אייל ענתבי‪ -‬מנהל אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬

‫‪- 181 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫העידכון לנייר העמדה בוצע ע“י ועד החברה הישראלית לרפואת‬ ‫האם והעובר‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫)‪Neonatal Research Network. Pediatrics 2001, 107:E1. (Level II‬‬ ‫‪3. McEniery CM, Bolton CE, Fawke J, Hennessy E, Stocks‬‬ ‫‪J, Wilkinson IB, Cockcroft JR, Marlow N. Cardiovascular‬‬ ‫‪consequences of extreme prematurity: the EPICure study. J‬‬ ‫‪Hypertens 2011,29(7):1367-73 (Level II).‬‬ ‫‪4. ACOG practice bulletin. Perinatal care at the threshold of viability.‬‬ ‫‪2002, 38.‬‬ ‫‪5. Seri I, Evans J. Decision making at the threshold of infant viability.‬‬ ‫‪Journal of Perinatology 2008, 28, S4–S8. (Level III).‬‬

‫‪ .6‬מסד הנתונים של תינוקות במשקל לידה נמוך מאד ‪ 01500‬גרם או פחות‪ ,‬דו“ח‬ ‫מסכם ‪ -‬שנת ‪ ,2008‬היחידה לחקר הבריאות האישה והילד‪9 ,‬מכון גרטנר‪ ,‬תל‬ ‫השומר‪ ,‬המרכז הלאומי לבקרת מחלות )‪9 ,(ICDC‬תחום פרינטולוגיה ‪The Isreal‬‬ ‫‪Neonatal Network‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ' אריה הרמן‪ ,‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫פרופ' יעקב בר ופרופ' יוסי עזרא‪ ,‬החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‬ ‫פרופ' שאול דולברג ופרופ' קוינט‪ ,‬האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה‬ ‫פרופ' מתי ברקוביץ‪ ,‬האיגוד הישראלי לרפואת ילדים‬

‫‪- 180 -‬‬

‫לידה בטווח שבין ‪ 23) 23+0‬שבועות ו–‪ 0‬ימים( ו–‪23+6‬‬ ‫)‪ 23‬שבועות ו–‪ 6‬ימים(‬ ‫הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על שיעור שרידות מוגבל של פחות מעשירית‬ ‫מהילודים‪ .‬בהתאם‪ ,‬יש לנהל את הלידה ע“פ התוויות אימהיות בלבד‪ .‬זאת‪ ,‬למעט‬ ‫מקרים שבהם ההורים מבקשים באופן מפורש לנהל את הלידה גם ע“פ התוויה‬ ‫עוברית‪ .‬יש לזמן רופא ילדים לכל לידה בטווח הריון זה ובכל מקרה של לידת‬ ‫חי‪ ,‬הילוד יועבר לפגייה‪ .‬קביעת המוות תעשה ע“י רופא ילודים‪ ,‬תוך כדי שימוש‬ ‫באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב‪.‬‬

‫לידה בטווח שבין ‪ 24) 24+0‬שבועות ו–‪ 0‬ימים( ו–‪24+6‬‬ ‫)‪ 24‬שבועות ו–‪ 6‬ימים(‬ ‫הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על עליה בשרידות בגיל זה‪ .‬בהתאם‪ ,‬יש להמליץ‬ ‫להורים ניהול הלידה גם ע“פ התוויה עוברית‪ .‬יש לזמן רופא ילדים לכל לידה בטווח‬ ‫הריון זה ובכל מקרה של לידת חי‪ ,‬הילוד יועבר לפגייה‪ .‬קביעת המוות תעשה ע“י‬ ‫רופא ילודים‪ ,‬תוך כדי שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR.‬‬ ‫‪The EPICURE study: outcome to discharge from hospital for‬‬ ‫‪infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000, 106, 659‬‬‫)‪71. (Level II‬‬ ‫‪2. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ,‬‬ ‫‪et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute‬‬ ‫‪of Child Health and Human Development Neonatal Research‬‬ ‫‪Network, January 1995 through December 1996. NICHD‬‬ ‫‪- 179 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מדיניות בית החולים‪ ,‬תוך כדי שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית‬ ‫של הלב‪ .‬קביעת מותו של הוולד תיעשה ע“י רופא מיילד או רופא ילודים‪ ,‬ע“פ‬ ‫מדיניות בית החולים‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הגדרות‬ ‫לידה מוגדרת כסיום הריון של עובר במשקל גדול מ?‪ 500‬גרם ו‪/‬או בגיל הריון‬ ‫של ‪ 22+0‬שבועות ומעלה )‪ .(4‬מסמך זה דן בניהול לידה בטווח שבין ‪ 22+0‬ימים‬ ‫ו?‪ 24+6‬ימים המוגדרים כגבול החיות‪ .‬ההגדרה המקובלת של עובר בגבול החיות‬ ‫שנויה במחלוקת ולכן אין מסמך זה קובע את גיל החיות‪.‬‬

‫על כן עמדת האיגוד היא‪:‬‬ ‫כאשר מתחיל תהליך המוביל לסיום ההריון בטווח זה יש להעריך תחילה‪ ,‬על סמך‬ ‫מסמכי מעקב ההריון ובדיקות נוספות‪ ,‬את גיל ההריון המדויק‪ ,‬המשקל המוערך‬ ‫של העובר‪ ,‬מצב היולדת ומצב העובר‪ .‬הבעתיות הנובעת מלידה בגיל הריון זה‬ ‫תוצג להורים ע“י רופא מתחום המיילדות ובמידת האפשר גם ע“י רופא ילדים‪.‬‬ ‫ההחלטה לגבי ההתנהלות בלידה ואחריה לגבי מידת הטיפול בילוד תתקבל בשיתוף‬ ‫עם ההורים‪ .‬סמוך לפני יציאת הוולד‪ ,‬במקרים שבהם לא מבוצע ניטור רציף‪ ,‬יש‬ ‫לבדוק את חיותו‪ .‬רופא מיילד חייב להיות נוכח בלידה‪.‬‬ ‫להלן הקווים המנחים לגבי ההתנהלות המומלצת של לידות בגבול החיות הנגזרים‬ ‫מגיל ההריון ואשר גובשו בהמלצה משותפת של האיגודים המקצועיים הנוגעים‬ ‫בדבר )האיגוד למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬האיגוד לנאונטולוגיה‪ ,‬החברה לרפואת‬ ‫האם והעובר‪ ,‬והאיגוד לרפואת ילדים( וזאת בהתייחס לנתונים עולמיים )‪(1-5‬‬ ‫וארציים )‪:(6‬‬

‫לידה בטווח שבין ‪ 22) 22+0‬שבועות ו–‪ 0‬ימים( ו–‪22+6‬‬ ‫)‪ 22‬שבועות ו–‪ 6‬ימים(‬ ‫הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על סיכויי שרידות אפסיים של הילוד בגיל זה‪.‬‬ ‫בהתאם‪ ,‬יש לנהל את הלידה ע“פ התוויות אימהיות בלבד‪ .‬ההחלטה לגבי נוכחות‬ ‫רופא ילדים בלידה תתקבל בשיתוף פעולה עם ההורים ובהעדר החלטה כזו ע“פ‬ ‫מדיניות בית החולים בו מתנהלת הלידה‪ .‬במקרה שבו לא תוכננה נוכחות רופא‬ ‫ילדים יש ליידעו מראש על הלידה הצפויה וזימונו המיידי במידה והוולד חיוני‬ ‫)תנועות נשימה וגוף( והילוד יועבר לפגיה‪ .‬במקרה של וולד שאיננו חיוני וסימן‬ ‫החיים היחיד הוא דופק לב‪ ,‬המעקב יתקיים בחדר לידה או במחלקת ילודים ע“פ‬ ‫‪- 178 -‬‬

‫ניהול לידה בגבול החיות‬ ‫אוקטובר ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הקדמה‬ ‫השיפור בטיפול בעובר בגבול החיות הן במהלך ההיריון )שיפור במעקב טרום‬ ‫לידתי‪ ,‬שימוש בסטרואידים להבשלת ריאות העובר‪ ,‬שימוש באנטיביוטיקה במקרי‬ ‫פקיעה מוקדמת של קרומי מי השפיר ועוד( והן לאחר הלידה )טיפול נשימתי‬ ‫נמרץ‪ ,‬שימוש בסורפקטנט‪ ,‬סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העובר ועוד( הובילו‬ ‫בשנים האחרונות לירידה בשיעור התמותה אך ללא ירידה משמעותית בשיעורי‬ ‫התחלואה של הילוד‪ ,‬הן לטווח הקצר )מחלת ריאה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬פגיעה בגדילה ועוד(‬ ‫)‪ (1,2‬והן לטווח הארוך )התפתחות נוירולוגית‪ ,‬הפרעה קוגניטיבית ועוד( )‪ .(3‬לכן‪,‬‬ ‫ניהול לידה בגבול החיות הנו נושא מורכב עם השלכות רפואיות‪ ,‬אתיות‪ ,‬דתיות‬ ‫ואחרות‪ .‬בהתאם‪ ,‬ניהול לידה בגבול החיות דורש מעורבות של צוות בין תחומי‪,‬‬ ‫הכולל את הרופא המיילד ורופא הילדים ואשר צריך לדון על המקרה תוך שיתוף‬ ‫ההורים בדיון ובהחלטות אודות הניהול הרפואי‪ ,‬הנגזר מגיל ההריון‪ .‬קביעת מות‬ ‫יילוד בכל שבוע נעשית ע“י רופא‪ ,‬לאו דווקא ניאונטולוג‪ ,‬כמפורט בנספח מספר‬ ‫‪ 4‬בסוף המסמך‪.‬‬

‫‪- 177 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪27‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫שאר חברי הועד‪:‬‬

‫ד“ר אלי גוטרמן ‪ -‬מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‪ ,‬מחוז חיפה ‪,‬בית חולים‬ ‫כרמל‪ ,‬שרותי בריאות כללית‬ ‫ד“ר סורינה גריסרו?גרנובסקי ‪ -‬אחראית אגף מיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי שערי צדק‪,‬‬ ‫ירושלים‬ ‫ד“ר יורי פרליץ ‪ -‬מנהל היחידה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי ע“ש ברוך‬ ‫פדה‪ ,‬פוריה‪ ,‬טבריה‬ ‫ד“ר מיכל קובו ‪ -‬מנהלת מחלקת יולדות‪ ,‬מרכז רפואי אדית וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫פרופ‘ אייל ענתבי ‪ -‬מנהל אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬

‫‪- 176 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Copper RL, Goldenberg RL, DuBard MB, Davis RO. Risk factors for fetal death in white, black, and Hispanic women.

Collaborative Group on Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 1994;84:490-5.

2. Faye-Petersen OM, Guinn DA, Wenstrom KD. Value of perinatal autopsy. Obstet Gynecol 1999;94:915–20.

3. Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1923–35.

4. Pauli RM, Reiser CA. Wisconsin Stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1,000 referrals. Am J Med Genet 1994;50:135–53.

5. Incerpi MH, Miller DA, Samadi R, Settlage RH, Goodwin TM. Stillbirth evaluation: what tests are needed? Am J Obstet Gynecol 1998;178:1121–

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‬ ‫ פתח תקווה‬,‫ מרכז רפואי רבין‬,‫ מנהל חדרי לידה‬- ‫פרופ‘ יריב יוגב‬ ‫ מנהל היחידה לרפואת האם‬,‫ יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‬-‫פרופ‘ קובי בר‬ ‫ חולון‬,‫ מרכז רפואי וולפסון‬,‫והעובר‬

- 175 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נספח מעבדה‪:‬‬ ‫‪9‬הבדיקות המומלצות על פי שקול קליני ‪(Level A) :‬‬ ‫בדיקה‬

‫מבחנה‬

‫רוטינה‬

‫ס“ד‪ SMA ,‬מלא‪ ,‬תפקודי קרישה‬

‫שתן לכללית‬ ‫דם לסוג ‪ +‬סקר נוגדנים‬ ‫‪HBA1C‬‬

‫‪ (Kleihauer-Betke) KB‬ס“ד‪ .‬הערה‪ :‬יש לקחת את הבדיקה בהקדם!‬ ‫‪TORCH‬‬

‫סרולוגיה‬

‫‪Parvo Virus‬‬

‫סרולוגיה‬

‫‪VDRL‬‬

‫סרולוגיה‬

‫‪ APLA – ACL, LAC,‬סרולוגיה‪ ,‬קרישה‬ ‫‪AB2GP1‬‬ ‫סקר לטוקסיקולוגיה‬

‫מקלון יעודי לשתן‬

‫‪- 174 -‬‬

‫בדיקה‬

‫הערות‬

‫שקילת השליה‬ ‫והערכתה ‪/‬חבל‬ ‫טבור‬

‫יש לתעד ממצאים חריגים בעובר ‪ /‬שליה ‪ /‬חבל‬ ‫טבור בכתב‬

‫שקילת העובר‬ ‫‪ .5‬לאחר הלידה‬ ‫א‪ .‬מעקב וטיפול‬ ‫‪ĐĚđďėđ ĕĜďĕĘ ęĚď ,ęĕĜĚĝ ĤēČ ĐďĕĘ ĤēČĘ ĘčđģĚė čģĞĚ ¤‬‬ ‫‪ĐģĜĐ ĦĞĕĜĚĘ ĦđĠđĤĦ ¤‬‬ ‫‪ Anti D ¤‬במידת הצורך‬ ‫‪ĠĕĔđĕĤģĐ Ħģĕďč ĦČ ĞĢčĘ ęđģĚ ĥĕ ęČĐ ĔĘēđĕ ęČĦĐčđ ĕĔĜĎ ġđĞĕĕ ĦĚĘĥĐ ¤‬‬ ‫תוך שימוש בדגימת מי השפיר‪/‬עור‪ /‬במידה ונלקחו קודם לכן‬ ‫ב‪ .‬המלצות בשחרור‬ ‫‪ ¤‬השלמת בירור‬ ‫בירור מלא לתרומבופיליה – רק במידה ויש קליניקה מחשידה )‪/IUGR‬‬ ‫מיעוט מי שפיר(‪ ,‬שליה נראית עם אוטמים או סימני היפרדות )בלידה‪,‬‬ ‫או על פי דוח פתולוגיה בהמשך( )‪9(Level B‬‬ ‫‪ ¤‬המשך מעקב‬ ‫זימון היולדת לסכום הארוע ויעוץ לגבי ההמשך‬

‫‪- 173 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ב‪ .‬במידה ובני הזוג אינם מעוניינים בנתיחה ניתן להשלים את הבדיקות הבאות‪:‬‬ ‫)‪(Level B‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ב‪ .‬בדיקה גופנית מכוונת‬ ‫‪ďÂĘ ,ģĠđď ,ęđē :ęĕĕĜđĕē ęĕĜĚĝ ¤‬‬ ‫‪ęēĤĐ ĕĜĠ ĘĞ ĦđĥĕĎĤ ,ĕĚēĤ ĝđĜđĔ :ęēĤ ¤‬‬ ‫‪ĦĕĤČđđĢ ĐēĕĦĠ ,ęđĚĕď/ęĕĚ ĦďĕĤĕ ĦđēėđĜ :ĦĕĜďĘ Đģĕďč ¤‬‬ ‫ג‪ .‬סונר‬ ‫‪.ęĕĕĤčđĞ ęĕĕĜčĚ ęĕĕđĜĕĥĘ ęĕĜĚĝ , ĦĕĤčđĞ ĐĕĤĔĚđĕč :ĦđđĚĐ ĕđĦĕĞ ¤‬‬ ‫‪ĝĠđĤďĕĐ ĕĜĚĕĝ ,ĤĕĠĥ ĕĚ ĦđĚė ,ĐĕĘĥ ĐČĤĚ :ĐĕĎđĘđĕĦČ ¤‬‬ ‫‪ .3‬השראת לידה‬ ‫תהליך השראת הלידה יתבצע על פי הפרוטוקול המקובל להשראת לידה‪ ,‬כתלות‬ ‫בשבוע ההריון‪ ,‬משקל העובר‪ ,‬נוכחות צלקת רחמית ותנאי צוואר הרחם‪.‬‬ ‫‪ .4‬מהלך בחדר לידה‬ ‫א‪ .‬מומלץ להשלים את הבדיקות הבאות‪(Level A) :‬‬ ‫בדיקה‬

‫הערות‬

‫תרביות מהשליה‬ ‫שליה לפתולוגיה‬ ‫עובר לנתיחה‬

‫יש להמליץ ולוודא קבלת הסכמת ההורים‬

‫דגימת עור עוברי במידה ולא נשלחה דגימת מי שפיר לקריוטיפ‬ ‫רצוי לשלוח עור מאזור העורף של העובר‬ ‫לקריוטיפ‬ ‫יש לשמור את הדגימה בתמיסת סליין בטמפרטורת החדר‪.‬‬ ‫יש לקבל את הסכמת ההורים לביצוע הבדיקה‬

‫‪- 172 -‬‬

‫ברור נרחב הכולל בדיקות סרולוגיות‪ ,‬משטחים ותרביות ויראליות וחיידקיות‪ ,‬ברור‬ ‫גנטי והערכה מבנית של העובר‪ ,‬יכול להוביל לאיתור הסיבה‪ .‬החשיבות בכך היא‬ ‫הן מבחינת העברת המידע לבני הזוג והן מבחינת האפשרות למניעת חזרת ארוע‬ ‫דומה בהריון הבא‪.‬‬ ‫על כן עמדת האיגוד היא‪:‬‬

‫שלב טרם הלידה‬ ‫‪ .1‬כללי ‪ -‬אבחנה‬ ‫האבחנה תבוצע ע“י העדר הדגמת דופק עוברי בסונר ע“י הרופא האחראי‪.‬‬ ‫רופא ינהל שיחה עם בני הזוג במסגרתה יינתן הסבר לגבי המקרה כולל גורמים‬ ‫אפשריים‪ ,‬החשיבות בהשלמת הבירור והמשך המהלך הצפוי באשפוז‪ .‬מומלץ‬ ‫ליידע עובדת סוציאלית במקרה של מות עובר‪ ,‬שכן יש יתרון למתן ייעוץ‬ ‫ותמיכה כבר בשלב הראשוני‪.‬‬ ‫‪ .2‬הערכה‬ ‫א‪ .‬אנמנזה מכוונת‬ ‫‪ĦđĞđĜĦ ĦĥđēĦ ,ĕĤčđĞ ģĠđďĘ ěđĤēČ ďđĞĕĦ :ĕĚēĤ ĖđĦĐ ĦđđĚĐ ĕđĦĕĞ ¤‬‬ ‫אחרונה‬ ‫‪ęđē ĦĘēĚ ,ęđĚĕď/ęĕĤĕĢ ,ěĔč ĦĘčē :ęĤđĎ ¤‬‬ ‫‪ęĕĘĎĤĐ ,ĦđĠđĤĦ ,ĞģĤ ĦđĘēĚ :ĕČđĠĤ ĞģĤ ¤‬‬ ‫‪ęĕĕĤĥĠČ ěđėĕĝ ĕĚĤđĎ ĕđĐĕĒ :ĕēėđĜ ěđĕĤĐ ĖĘĐĚ ¤‬‬ ‫‪,ĝĕĒđčĚđĤĦ) ĤĦĕ ĦđĕĦĥĕĤģĘ ďĕĥēĚ ĕĦēĠĥĚ/ĕĥĕČ ĤđĠĕĝ :ĐēĠĥĚ ¤‬‬ ‫הפלות חוזרות‪ MI/CVA ,‬בגיל צעיר(‪ ,‬סיפור משפחתי מצד האם‪/‬אב‬ ‫של תסמונת‪/‬פיגור‪/‬הפרעה התפתחותית‪/‬מומים‬ ‫‪ĎđĒĐ ĕĜč ěĕč ĐēĠĥĚ ĦčĤģ ¤‬‬ ‫‪IUGR ,ěđĕĤĐ ĕėđčĝ ,ĦđĤĒđē ĦđĘĠĐ :ĕĦđďĘĕĕĚ ĤčĞ ¤‬‬

‫‪- 171 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ב?‪ 20-40%‬מכלל מקרי המוות העוברי למרות ברור נירחב לא ניתן להצביע על‬ ‫הסיבה המשוערת‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪23‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫מוות עוברי‬ ‫אוקטובר ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הגדרה‬ ‫מות עובר ברחם )‪ (IUFD‬מוגדר כעובר ללא רוח חיים בשבוע הריון < ‪ 20‬שבועות‬ ‫או במשקל < ‪ 500‬גרם כאשר גיל ההריון אינו וודאי‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫שכיחות מות עובר ברחם הינה כ?‪ 5-6/1000‬מס“ך הלידות‪ .‬כמחצית מן המקרים‬ ‫מתרחשים במהלך הטרימסטר השלישי )לאחר שבוע ‪ (28‬וחמישית המקרים לאחר‬ ‫שבוע ‪) 37‬במועד(‪ [1] .‬הגורמים המשוערים למות עובר מתחלקים לגורמים עובריים‪,‬‬ ‫שלייתיים או ע“ר מחלות אימהיות‪ .‬כ?‪ 25%‬מכלל מקרי המוות העובריים מקורם‬ ‫בהפרעות עובריות כגון מומים כרומוזומאליים )‪ ,(7-10%‬מומים מבניים )כ?‪.(15%‬‬ ‫כ?‪ 25-30%‬נוספים ממקרי המוות העוברי קשורים להפרעות בשליה ובחבל טבור‪,‬‬ ‫כאשר היפרדות שליה מהווה סיבה בכ?‪ 10-15%‬מכלל המקרים‪ .‬כ?‪ 10%‬מכלל מקרי‬ ‫מות עובר ניתנים לייחוס למחלות אימהיות כגון יל“ד‪ ,‬סוכרת ומחלות בלוטת‬ ‫המגן‪[2-5] .‬‬

‫‪- 170 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

6. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization..Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD007467 II-2, Level B 7. Eisenberg VH, Raveh D, Meislish Y, Rudensky B, Ezra Y, Samueloff A, Eidelman AI, Schimmel MS. Prevention of earlyonset neonatal group B streptococcal infection: is universal screening by culture universally applicable? Isr Med Assoc J. 2006 Oct;8(10):698-702. II-3, Level C 8. Marchaim D, Efrati S, Melamed R, Gortzak-Uzan L, Riesenberg K, Zaidenstein R, Schlaeffer F.Clonal variability of group B Streptococcus among different groups of carriers in southern Israel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Jul; 25(7):443-8. II-3, Level C 9. German L, Solt I, Bornstein J, Ben-Harush S, Ben-Elishai M, Weintraub Z. Is there an increase in the incidence of GBS carrier rates among pregnant women in northern Israel? Harefuah. 2006 Dec; 145(12):866-9, 944. II-3, Level C 10. Early-onset neonatal invasive group B streptococcal disease

.2011 ‫ מרץ‬.ICDC 2006-2010 ‫ בישראל בשנים‬,‫היארעות‬

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ 7 ‫מניעת תחלואה פרינטלית ע“י סטרפטוקוקוס‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$*'.%$+,*,-#Vhe

- 169 -

‫ בית חולים‬,‫ מחוז חיפה‬,‫ מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‬- ‫ד“ר אלי גוטרמן‬ ‫ שירותי בריאות כללית‬,‫כרמל‬ ‫ אשקלון‬,‫ מרכז רפואי ברזילי‬,‫ מנהל אגף נשים ויולדות‬- ‫פרופ‘ אייל ענתבי‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Stoll B, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Changes in pathogens causing earlyonset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med2002; 347: 240–7. II-2, Level B 2. Moore MR, Schrag SJ, Schuchat A. Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group B streptococcal disease on the incidence and ecology of early onset neonatal sepsis.

Lancet Infect Dis 2003; 3: 201–13. III, Level B 3. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R,Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002; 347: 233–9 II-2, Level B 4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2002; 51:1–18.

III, Level C 5. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Early Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. Guideline No.36. November 2003 III, Level C

- 168 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

,‫ מרכז רפואי שערי צדק‬,‫ אחראית אגף מיילדותי‬- ‫ד“ר סורינה גריסרו?גרנובסקי‬ ‫ירושלים‬

‫‪ – Penicillin .1‬מנת ההעמסה של ‪ 5‬מיליון יח‘‪ ,‬ובהמשך ‪ 2.5‬מיליון יח‘ כל ‪4‬‬ ‫שעות עד ללידה‪.‬‬ ‫‪ Ampicillin .2‬מנת ההעמסה של ‪ 2‬גרם‪ ,‬ולאחר מכן ‪ 1‬גרם כל ‪ 4‬שעות עד‬ ‫ללידה‪.‬‬ ‫במקרים של רגישות ל;‪ Penicillin‬ללא סיכון גבוה ל;‪:Anaphylaxis‬‬ ‫‪ Cefazolin 2 .1‬גרם ולאחר מכן ‪ 1‬גר‘ כל ‪ 8‬שעות במקרים של רגישות ל?‬ ‫‪ Penicillin‬עם סיפור של ‪ Anaphylaxis‬או אסטמה ברקע‪.‬‬ ‫‪ Clindamycin 900 .2‬מג‘ כל ‪ 8‬שעות עד ללידה או ‪ Erythromycin 500‬מג‘ כל‬ ‫‪ 6‬שעות עד ללידה‪.‬‬ ‫‪ .3‬במקרים של עמידות ל?‪ Clindamycin‬או ‪ Erythromycin‬יש לתת ‪Vancomycin‬‬

‫‪ 1‬גרם כל ‪ 12‬שעות עד ללידה‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ד“ר מוטי ברדיצ‘ב‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫פרופ‘ קובי בר ‪ -‬יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫ושאר חברי הועד‪:‬‬ ‫ד“ר יורי פרליץ ‪ -‬מנהל יחידת רפואת אם?עובר‪ ,‬מרכז רפואי ע“ש ברוך פדה‪,‬‬ ‫פוריה‪ ,‬טבריה‬ ‫פרופ‘ יריב יוגב ‪ -‬מנהל חדרי לידה‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‬ ‫ד“ר מיכל קובו ‪ -‬מנהלת מחלקת יולדות‪ ,‬מרכז רפואי אדית וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫‪- 167 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ורידית מאחר וניתן להגיע בדרך זו לריכוזים גבוהים במי השפיר‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אין הוראה לטיפול במצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬תרבית חיובית ל?‪ GBS‬בהריון קודם‪.‬‬ ‫‪ .2‬ניתוח קיסרי מתוכנן ללא לידה או פקיעת קרומי מי השפיר )ללא קשר לתוצאות‬ ‫תרבית ל?‪.(GBS‬‬ ‫‪ .3‬תרבית רקטו?וגינלית שלילית שבוצעה בטווח של ‪ 5‬שב‘ או פחות לפני הלידה‬ ‫ללא קשר לנוכחות גורמי סיכון בלידה‪.‬‬

‫נספח מס‘ ‪1‬‬ ‫אופן לקיחת תרבית ל;‪GBS‬‬

‫‪ .1‬יש לקחת משטח בעזרת מטוש מהאזור התחתון של הלדן )‪(Vaginal Introitus‬‬ ‫ולאחר מכן מהרקטום )ניתן להשתמש במטוש אחד או שניים(‪ .‬אין צורך להשתמש‬ ‫בספקולום‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש לשים את המטוש ב?‪ Transport Medium‬המאפשר הישרדות של ‪GBS‬‬

‫עד ‪ 4‬ימים בטמפרטורת החדר או בקרור‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש לציין על טופס הבדיקה שמדובר בתרבית ל?‪ GBS‬וכן לציין האם קיימת‬ ‫רגישות של המטופלת ל?‪ ,Penicillin‬על מנת שהמעבדה תבצע במידה של‬ ‫תרבית חיובית‪ ,‬בדיקת רגישות ל?‪ Clindamycin‬ו?‪.Erythromycin‬‬ ‫‪ .4‬את התרבית יש לזרוע על מצע סלקטיבי‪.‬‬

‫נספח מס‘ ‪2‬‬ ‫המלצות לטיפול מונע באנטיביוטיקה במהלך הלידה‪:‬‬ ‫‪ Penicillin‬הינו תכשיר הבחירה לטיפול מונע ב?‪ GBS .Ampicillin‬יכול להוות‬ ‫תכשיר אלטרנטיבי אך יש להעדיף את ה?‪ .Penicillin‬את הטיפול יש לתת תוך‬ ‫‪- 166 -‬‬

‫אשר על כן‪:‬‬

‫עמדת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫הנתונים בישראל אינם מצדיקים ביצוע בדיקות סקר לנשאות ל?‪ GBS‬לכלל‬ ‫הנשים ההרות‪.‬‬ ‫טיפול במהלך לידה מומלץ לפי גורמי הסיכון הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬לידה לפני ‪ 37‬שבועות מלאים‪.‬‬ ‫‪ .2‬ירידת מים הנמשכת מעל ‪ 18‬שעות‪.‬‬ ‫‪ .3‬חם במהלך הלידה מעל ‪.C 380‬‬ ‫‪ GBSbacteruria .4‬בהריון )בכל זמן וללא קשר לטיפול(‪.‬‬ ‫‪ .5‬ילוד קודם שחלה במחלה מוקדמת ב?‪.GBS‬‬ ‫‪ .6‬אישה שנמצאה חיובית ל?‪ GBS‬בבדיקת נשאות אשר בוצעה בסמוך ללידה‪.‬‬

‫‪- 165 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫חישוב להערכה של השפעות בדיקת סקר ל;‪ GBS‬בנשים הרות‬ ‫בישראל )‪:(NNT‬‬ ‫לפי נתוני נשאות ושיעור תחלואת ותמותת ילודים ב?‪ GBS‬בישראל ניתן לחשב‬ ‫שיש לטפל ב?‪ 892‬נשים הרות על מנת למנוע מקרה אחד של תחלואה וב‪8900-‬‬ ‫נשים הרות על מנת למנוע מקרה אחד של תמותת ילוד‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מחקרים קליניים הראו כי מתן אנטיביוטיקה לאם הנמצאת בסיכון להעברת החיידק‬ ‫לילוד במהלך הלידה‪ ,‬עשוי למנוע את המחלה המוקדמת בשבוע הראשון של חיי‬ ‫התינוק‪ ,‬המהווה כ?‪ 70%‬או יותר מסך תחלואת התינוקות )‪.(2‬‬ ‫רוב המחקרים בנושא ה?‪ GBS‬מגיעים מארה“ב עקב שיעור הנשאות הגבוה המוערך‬ ‫בכ?‪ 10-30%‬בקרב נשים הרות‪ .‬כתוצאה מכך הוצגו בשנת ‪ 1996‬קוים מנחים למניעה‬ ‫באמצעות ‪ (Intrapartum Antibiotic Prophylaxis (IAP‬על ידי מספר גופים;‬ ‫‪ (ACOG) American College of Obstetricians and Gynecologists‬בשיתוף עם‬ ‫ה?‪ CDC‬ובשיתוף עם ה?‪ .(American Academy of Pediatrics) AAP‬הללו המליצו‬ ‫על אחת משתי גישות‪ :‬האחת מבוססת על גורמי סיכון )‪(Risk-Based Approach‬‬ ‫והשנייה על סיקור )‪ (Screening‬המבוסס על תרביות הנלקחות מהאם בין השבוע‬ ‫ה?‪ 35-37‬להיריון‪ ,‬ללא ציון עדיפות לאחת משתי הגישות‪ .‬הכנסת הטיפול המונע‬ ‫באנטיביוטיקה במהלך הלידה הביאה בארה“ב לירידה ב ‪ 70%‬בתחלואה נאונטלית‬ ‫מ?‪ GBS‬מאז‪ ,‬מ?‪ 1.7/1000‬לידות חי ל?‪ 0.6/1000‬לידות חי‪.‬‬ ‫לאחר שנמצא בארצות הברית כי השיטה המבוססת על סיקור הנשים יעילה יותר‬ ‫משיטת גורמי הסיכון )‪ ,(3‬פורסמו ע“י ה ‪ CDC‬ב?‪ 2002‬קווים מנחים חדשים אשר‬ ‫בהם הומלץ לסקור את כל הנשים ההרות בשבוע ה?‪ 35-37‬ע“י תרבית הנלקחת‬ ‫מהלדן והרקטום לשם זיהוי נשאות ל?‪.(4) GBS‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬על פי גישת ה?‪ RCOG‬אין מקום לסיקור לפני הלידה ולטיפול‪ ,‬שכן‬ ‫לא הוכחה לדעתו השפעה על כלל הסיבות לתמותה נאונטלית‪ .‬בנוסף‪ ,‬הטיפול‬ ‫כרוך בחסרונות לאם ולילוד הכוללים תגובה אנפילקטית עם תמותה אפשרית‪,‬‬ ‫מדיקליזציה של הלידה והתקופה הנאונטלית‪ ,‬והופעת זיהומים בזנים עמידים‬ ‫לאנטיביוטיקה )‪.(6,5‬‬ ‫בעבודות בודדות שבוצעו בישראל בין השנים ‪ 2002-2007‬באזורי הצפון‪ ,‬הדרום‬ ‫וירושלים‪ ,‬נמצא שיעור נשאות של ‪ GBS‬הנע בין ‪ 16.4%-12.3%‬ובממוצע ‪14.2%‬‬ ‫)‪ .(7-9‬למרות שניכרת מגמה של עלייה בשכיחות הנשאות בין שנים אלו‪ ,‬עדיין מדווח‬ ‫בארץ על שיעור נמוך מזה המדווח בארה“ב‪ .‬בין השנים ‪ 2009-2010‬נמצא ששיעור‬ ‫היארעות של תחלואת ילודים מוקדמת מ?‪ GBS‬בישראל היה ‪0.26/1000-0.23‬‬ ‫לידות חי )‪ .(10‬שיעור זה נמוך מהתחלואה בארה“ב ובאירופה‪ ,‬גם לאחר הפעלת‬ ‫תכנית הסקר ‪.‬‬ ‫‪- 164 -‬‬

‫מניעת תחלואה פרינטלית‬ ‫ע“י סטרפטוקוקוס מקבוצה ‪7‬‬ ‫בנשים הרות בישראל‬ ‫אפריל ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הקדמה‬ ‫סטרפטוקוקוס ביתא המוליטי מקבוצה ‪) B‬להלן ‪ (GBS‬הוא אחד הגורמים המשמעותיים‬ ‫לתחלואה ותמותה זיהומית של הילוד‪ .‬קיימים שני סוגי תחלואה; תחלואה מוקדמת‬ ‫המתרחשת בשבוע הראשון של חיי הילוד ותחלואה מאוחרת )מלאחר שבוע ועד‬ ‫‪ 90‬יום( שבשניהם הביטוי הקליני דומה; אלח דם‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬דלקת קרום המח‪,‬‬ ‫דלקת בעצם או בפרק או בעור‪.‬‬ ‫נשאות הינה מצב בו החיידק נמצא בלדן האישה או בפי הטבעת ללא תסמינים‬ ‫קליניים כלשהם‪ ,‬ויכולה להיות קבועה או חולפת‪ .‬החיידק עלול לעבור לילוד מן‬ ‫האם באמצעות שאיפה של נוזל השפיר הנגועים או באמצעות הדבקה בעת המעבר‬ ‫בתעלת הלידה והסכנה לזיהום מוגברת בלידה מוקדמת )‪ .(1‬לא ידוע על העברה‬ ‫אנכית מהאם לעוברה במהלך הריון ללא פקיעת קרומי מי השפיר או ללא תהליך‬ ‫לידה פעיל‪.‬‬ ‫‪- 163 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪22‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

5. Betts T & Fox C, Proactive pre-conception counseling for women with epilepsy - is it effective? Seizure, 1999; 8: 322-327. Level III 6. Obesity in Pregnancy. ACOG Committee Opinion #315. Obstet Gynecol 2005 106: 671-675. Level III 7. The Role of Obstetrician-Gynecologist in the Assessment and Management of Obesity. ACOG Committee Opinion #319.Obstet Gynecol 2005 106: 895-899. Level III

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫ייעוץ טרום הריוני‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$*(+%$+-'+%#Vhe

- 162 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

4. Lumley J, Watson L, Watson M & al, Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev, 2001;(3):CD001056 Level III

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

:‫עידכון נייר העמדה בוצע בשני שלבים‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ 1 ‫שלב‬ ‫ נייר עמדה זה אושר ע“י ועד רפואת אם עובר קודם‬- ‫דר‘ שלומית ריסקין?משיח‬ ‘‫ פרופ‬,‫ פרופ‘ אייל ענטבי‬,‫ ד“ר יורי פרליץ‬,‫ ד“ר מוטי ברדיצב‬,‫)פרופ‘ יוסי עזרא‬ (‫ ד“ר אריאל מני‬,‫אייל סיוון‬

2 ‫שלב‬ ‫ מנהל היחידה לרפואת האם‬,‫ יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‬-‫פרופ‘ קובי בר‬ ‫ חולון‬,‫ מרכז רפואי וולפסון‬,‫והעובר‬

‫מקורות ספרות‬ 1. The Importance of Preconception Care in the Continuum of Women’ Health Care. ACOG Committee Opinion #313.Obstet Gynecol 2005 106: 665-666. Level III 2. Guidelines for perinatal care. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. 2002, 5th ed. Chapter 4: Antepartum care, Preconception care, p. 73-77.

Level III 3. Guidelines for women’s health care. American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002 2nd ed. Part 3: Patient care, Preconceptional care p. 163-169. Level III

- 161 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .5‬בדיקות סקר גנטיות – יש להפנות לבדיקות הסקר למחלות גנטיות‪ ,‬בתלות‬ ‫במוצא‪.‬‬

‫המלצות והדרכה‬ ‫‪ .1‬נטילת חומצה פולית מומלצת לכל הנשים לפחות ‪ 0.4‬מ“ג ביום החל מ‪ 3-‬חודשים‬ ‫לפני ההריון )‪ .(4‬לנשים בסיכון גבוה למומים במערכת העצבים המרכזית‪,‬‬ ‫מומלצת נטילת חומצה פולית במינון של ‪ 5‬מ“ג ביום‪.‬‬ ‫‪ .2‬בנשים עם מחלות כרוניות – מומלץ להעריך את חומרת המחלה והשפעתה על‬ ‫ההריון בשיתוף הרופא המטפל באופן קבוע במחלה ובמידת הצורך מרפאת הריון‬ ‫בסיכון גבוה‪ .‬מומלץ להרות רק לאחר איזון אופטימלי של המחלה‪ ,‬ובינתיים‬ ‫להמליץ על אמצעי מניעה מתאים‪ .‬בנשים המקבלות טיפול תרופתי קבוע יש‬ ‫להעריך את הצורך בטיפול והתאמתו להריון )‪.(5‬‬ ‫‪ .3‬יש להדריך את הנשים להימנע מעישון‪ ,‬שתית אלכוהול או שימוש בסמים‪.‬‬ ‫‪ .4‬עודף משקל טומן בחובו סיכון מוגבר לסיבוכי הריון‪ .‬מומלץ להפנות להתאמת‬ ‫דיאטה לירידה במשקל לפני ההריון )‪.(6,7‬‬ ‫‪ .5‬רצוי להתייחס לסביבת העבודה והסיכונים האפשריים להריון ובמידת הצורך‬ ‫בשיתוף רופא תעסוקתי‪.‬‬ ‫‪ .6‬בנשים עם עבר מילדותי כושל או סיבוכי הריון קודמים‪ ,‬מומלץ לבצע ברור ‪.‬‬ ‫‪ .7‬מומלץ להפנות לייעוץ גנטי זוגות עם סיפור משפחתי של מומים מולדים‪ ,‬פיגור‬ ‫שכלי‪ ,‬מחלות תורשתיות או נשואי קרובים מדרגה ראשונה‪.‬‬ ‫‪ .8‬יש לייעץ לגבי מרווחים בין הריונות‪ ,‬בעיקר בנשים לאחר ניתוח קיסרי‪.‬‬

‫‪- 160 -‬‬

‫בדיקות עזר ביעוץ טרום הריוני‬ ‫ניתן לשקול ביצוע מקדים מתוך רשימת הבדיקות המומלצות בהריון על ידי משרד‬ ‫הבריאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬ספירת דם‪ ,‬יש לבצע המוגלובין אלקטרופוריזה בנשים עם ‪ MCV <78‬או‬ ‫‪ MCH <27‬לשלילת תלסמיה‬ ‫‪ .2‬סוכר בצום‪.‬‬ ‫‪ .3‬סרולוגיה לעגבת‪.‬‬ ‫‪ .4‬סוג דם‪ Rh ,‬וסקר נוגדנים בעקבות תבחין ‪ Indirect Coomb’s‬חיובי‪.‬‬ ‫‪ .5‬שתן כללית ותרבית‪.‬‬ ‫‪ .6‬נוגדני אדמת בעת חשד קליני או פעילות מוגברת של אדמת ‪.‬‬ ‫‪ .7‬בדיקות סרולוגיה להפטיטיס ‪ B‬ו‪ CG‬ו‪ HIVG‬תבוצענה לנשים בסיכון להדבקה‪.‬‬ ‫בדיקות אפשריות נוספות עפ“י שיקול קליני אינדיבידואלי‪:‬‬ ‫‪ .1‬משטח צואר הרחם ‪ PAP -‬בהתאם להנחיות האיגוד בנייר העמדה הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪ .2‬תפקודי בלוטת התריס‪.‬‬ ‫‪ .3‬נוגדני אבעבועות רוח ‪ -‬בנשים עם סטאטוס חיסוני לא ברור )מחלה קלינית‬ ‫או קבלת חיסון(‪.‬‬ ‫‪ .4‬סקר נוגדנים למחלות מדבקות‪ CMV :‬וטוקסופלזמוזיס‪.‬‬

‫‪- 159 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ועל כן עמדת האיגוד הינה‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪21‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ייעוץ טרום הריוני‬ ‫יוני ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫הייעוץ הטרום הריוני חשוב לצורך מניעה והפחתה של מומים מולדים ולשיפור‬ ‫תוצאות ההיריון )‪.(1-3‬‬ ‫ייעוץ טרום הריוני מבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים‪ :‬הערכת גורמי סיכון‪,‬‬ ‫קידום בריאות והתערבות‪ .‬הערכת גורמי הסיכון יכולה לכלול‪ :‬היסטוריה רפואית‬ ‫ומילדותית‪ ,‬בדיקה גופנית וגינקולוגית ובדיקות מעבדה בהתאם לצורך הקליני‪.‬‬ ‫ייעוץ טרום הריוני יכול להנתן בעת ביקור טרום הריוני מתוכנן או לנשים בגיל‬ ‫הפוריות הפונות לברור אי פוריות‪ ,‬ובנסיבות נוספות כגון הוצאת התקן תוך רחמי‬ ‫או בקורת לאחר הפלה‪.‬‬ ‫היעוץ כולל נטילת אנמנזה הכוללת היסטוריה רפואית‪ ,‬מילדותית‪ ,‬משפחתית‪,‬‬ ‫רקע גנטי‪ ,‬הרגלים וחיסונים‪ .‬הבדיקה הגופנית תבוצע על פי שיקול קליני‪ .‬יש‪,‬‬ ‫להמליץ על נטילת חומצה פולית‪ ,‬ולהפנות לבדיקות עזר ‪,‬לסכמן ולתת המלצות‬ ‫נוספות לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪- 158 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

5. Fetal Heart Rate Monitoring: Freeman R.K. Garite T J. Nageotte M F; Lippincott Williams Wilkins edit 2003 P. 110-127 6. Electronic FHR monitoring: Research guidelines for interpretation. NICHD Research Planning Workshop Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385-90 7. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines George A. Macones, MD, Gary D. V. Hankins, MD, Catherine Y. Spong, MD, John Hauth, MD,and Thomas Moore, MD (Obstet Gynecol 2008;112:661–6) 8. ACOG Practice Bulletin number 106, July 2009 Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles

- 157 -

‫ בי“ח הדסה‬,‫דר‘ משה מנשה‬ ‫ בי“ח פוריה‬,‫דר‘ שמואל פנסקי‬ ‫ בי“ח נהריה‬,‫ד“ר עידו שולט‬ ‫ בי“ח העמק‬,‫ד“ר ראיד סלים‬ ‫ בי“ח הדסה‬,‫פרופ‘ יוסי עזרא‬ ‫ בי“ח רמב“ם‬,‫פרופ‘ זאב ויינר‬ 2009 ‫ ספטמבר‬- ‫אושר על ידי ועד החברה לרפואת האם והעובר‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Vintzileos et al: Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: A meta-analysis. Obstet Gynecol 85: 149-55, 1995.

2. Thacker SB, Stroup D, Chang M: Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3. Nelson KB et al: Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. New England J Med 334: 613-18, 1996.

4. The use of Electronic Fetal monitoring ; Evidence based Clinical Guidline No. 8, Royal college of Obstetricians and Gynaecologists, 2001: P12-17

- 156 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬

‫‪ .1‬שינוי תנוחת היולדת‪.‬‬ ‫‪ .2‬מתן חמצן במסכה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הזלפה תוך ורידית של נוזלים‪.‬‬ ‫‪ .4‬הפסקת מתן ה‪ OxytocinG‬או הקטנת המינון‪.‬‬ ‫‪ .5‬מתן תרופה טוקוליטית‪ ,‬אם יש טטניה‪.‬‬ ‫‪ .6‬מתן אפדרין‪ ,‬אם לחץ הדם נמוך‪.‬‬ ‫‪ .7‬הזלפת נוזל לתוך חלל הרחם )‪ ,(Amnioinfusion‬אם יש האטות משתנות‪.‬‬

‫תבחינים נוספים‪ ,‬המשמשים להערכת מצב העובר‪,‬‬ ‫בזמן הלידה‬ ‫כאשר ממצאי הניטור אינם מאפשרים הערכה של מצבו החמצוני של העובר‪,‬‬ ‫ניתן להסתייע בתבחיני גירוי של העובר או בבדיקות ‪ PH‬או לקטט בדם קפילרי‬ ‫מקרקפת העובר‪.‬‬ ‫תבחינים של גירוי העובר‪:‬‬ ‫ניתן לגרות את העובר באופן ידני‪ ,‬דרך הנרתיק‪ ,‬ע“י נקישה קלה על ראשו‪ ,‬או דרך‬ ‫דופן בטן האם‪ ,‬באמצעות לרינקס מלאכותי היוצר גירוי ויברו‪ -‬אקוסטי‪ .‬הופעת‬ ‫האצה בדופק העוברי )עליה של ‪ 15‬פעימות לדקה מעל הדופק הבסיסי( שוללת‪,‬‬ ‫בסבירות גבוהה‪ ,‬קיום חמצת עוברית‪ .‬העדר האצה‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬אינה מעידה‪,‬‬ ‫בהכרח‪ ,‬על חמצת‪.‬‬

‫‪- 155 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫החייאה תוך רחמית של העובר יכולה לכלול את הפעולות הבאות‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫משמעות‪:‬‬ ‫תבנית זו מעידה על מצב חומצי‪G‬בסיסי תקין של העובר‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מעקב שגרתי בלבד‪ ,‬ללא צורך בהתערבות‪.‬‬ ‫תבנית ביניים‬ ‫מאפיינים‪:‬‬ ‫תבנית שאינה עונה להגדרה של תבנית תקינה או של תבנית פתולוגית‪.‬‬ ‫משמעות‪:‬‬ ‫תבנית זו אינה מנבאת מצב חומצי‪G‬בסיסי בלתי תקין‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫תבנית זו מחייבת הערכה של מצב העובר‪ ,‬תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים‪.‬‬ ‫שימוש בתבחינים נוספים‪ ,‬להערכת מצבו‪ ,‬ובחינת תגובתו להחייאה תוך רחמית‬ ‫יאפשרו הערכה מחודשת של המצב וקביעת עיתוי החילוץ מהרחם‪.‬‬ ‫תבנית פתולוגית‬ ‫מאפיינים‪:‬‬ ‫תבנית עם ניטור סינוסואידלי או תבנית עם העדר שונות המלווה באחד הממצאים‬ ‫הבאים‪ :‬האטות מאוחרות נישנות‪ ,‬האטות משתנות נישנות או ברדיקרדיה‪.‬‬ ‫משמעות‪:‬‬ ‫תבנית זו מעידה על מצב חומצי‪G‬בסיסי בלתי תקין של העובר‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫תבנית זו מחייבת הערכת מצב לאלתר והחייאה תוך רחמית‪ .‬אם אין תגובה‬ ‫להתערבות זו ‪ -‬יש לחלץ את העובר בדרך המהירה והבטוחה ביותר‪.‬‬

‫‪- 154 -‬‬

‫פעילות רחמית )‪:(Uterine activity‬‬ ‫תאור הפעילות הרחמית‪ ,‬כחלק מממצאי הניטור‪ ,‬נחוץ לפענוח הניטור ולטיפול‬ ‫בקיפוח עוברי‪ .‬הערכת הפעילות הרחמית כוללת התיחסות לתדירות הצירים‪,‬‬ ‫למישכם‪ ,‬לעוצמתם ולפרקי ההרפיה ביניהם‪ .‬ההערכה הכמותית של תדירות‬ ‫הצירים תבוצע ע“י חישוב‪ ,‬בחלון זמן בן ‪ 30‬דקות‪ ,‬של מספר הצירים הממוצע‬ ‫בעשר דקות‪.‬‬ ‫פעילות רחמית תקינה‪:‬‬ ‫כאשר הממוצע הינו עד ‪ 5‬צירים בעשר דקות‪.‬‬ ‫פעילות טכיסיסטולית )‪:(Tachysystolic‬‬ ‫כאשר הממוצע גדול מ‪ 5G‬צירים בעשר דקות‪.‬‬ ‫יש לבחון אם הפעילות הטכיסיסטולית מלווה בהאטות בדופק העוברי‪.‬‬ ‫אין להשתמש בביטויים ‪ Hyperstimulation‬ו‪ ,HypercontractilityG‬מאחר ואינם‬ ‫מוגדרים‪.‬‬

‫סיווג תבניות הניטור העוברי‪,‬‬ ‫משמעותן והטיפול בהן )??? ‪:(B[l[b‬‬ ‫באבחון תבניות הניטור השונות‪ ,‬יש להתיחס לקצב הבסיסי‪ ,‬לשונות‪ ,‬להאצות‬ ‫ולהאטות‪ .‬מבחינים בשלוש תבניות ניטור‪ :‬תבנית תקינה‪ ,‬תבנית ביניים ותבנית‬ ‫בלתי תקינה )פתולוגית(‪.‬‬ ‫תבנית תקינה‬ ‫מאפיינים‪:‬‬ ‫תבנית שבה הקצב הבסיסי ‪ 110-160‬פעימות בדקה‪ ,‬השונות בטווח ‪ 6-25‬פעימות בדקה‬ ‫ואין האטות משתנות או מאוחרות‪ .‬בתבנית זו תתכנה האצות או האטות מוקדמות‪.‬‬ ‫‪- 153 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בתדירות של ‪ 3-5‬מחזורים בדקה ומשרעת של ‪ 5-15‬פעימות בדקה‪ ,‬הנמשכות‬ ‫יותר מ‪ 20G‬דקות‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האטה משתנה )‪:(Variable Deceleration‬‬ ‫האטה חדה בקצב לב העובר‪ ,‬בעומק של גדול מ‪ 15G‬פעימות לדקה הנמשכת בין‬ ‫‪ 15‬שניות ל‪ 2G‬דקות‪ ,‬מתחילתה ועד החזרה לקצב הבסיסי‪ .‬משך ההאטה‪ ,‬עיתויה‬ ‫ועומקה יכולים להיות שונים מציר לציר‪.‬‬ ‫האטות נישנות )‪:(Repetitive, Recurrent‬‬ ‫האטות המתלוות ל‪ 50%G‬מהצירים‪ ,‬לפחות‪ ,‬במקטע ניטור שאורכו ‪ 20‬דקות‪.‬‬

‫דרוג חומרת ההאטות המשתנות‬ ‫קיימים מספר מאפיינים המעידים על משמעות חמורה יותר של ההאטות המשתנות‬ ‫ועלולים לרמז על סיכון להיפוקסיה עוברית‪:‬‬ ‫‪ 70ąĚ ěĔģ čĢģĘ ďĞ ĐĔČĐ ¤‬פעימות בדקה‪ ,‬הנמשכת יותר מ‪ 60G‬שניות‪.‬‬ ‫‪.ĐĔČĐĐ ĖđĦčđ ĕĝĕĝčĐ čĢģč ĦđĜđĥ ĤďĞĐ ¤‬‬ ‫‪.ĕĝĕĝčĐ čĢģĘ ĦĕĔĕČ ĐĤĒē ¤‬‬ ‫‪.(Overshoot) ĕĝĕĝčĐ čĢģĐ Ęĥ ,ĐĔČĐĐ ęđĦč ,ĦėĥđĚĚ ĐĕĕĘĞ ¤‬‬ ‫‪.ĐĘ ęďģĥ čĢģĐĚ ĐĜđĥ đĜĕĐĥ ĕĝĕĝč čĢģĘ ,ĐĔČĐĐ ęđĦč ,ĐĤĒē ¤‬‬ ‫‪.(W-Shaped) ĦĕĒČĠĕč ĐĔČĐ ¤‬‬ ‫‪.(ÂęĕĕĠĦėÃ) ĐĜĦĥĚĐ ĐĔČĐĐ ĕĤēČĥ ĐĢČĐĐ đČ ĕĜĠĘĥ ĐĢČĐĐ ěďčđČ ¤‬‬ ‫האטה ממושכת )‪:(Prolonged Deceleration‬‬ ‫האטה בקצב לב העובר‪ ,‬של יותר מ‪ 15G‬פעימות לדקה‪ ,‬הנמשכת ‪ 2-10‬דקות‪ .‬האטה‬ ‫הנמשכת יותר מ‪ 10G‬דקות מהווה שינוי בקצב הלב הבסיסי‪.‬‬ ‫תבנית ניטור סינוסואידלית )‪:(Sinusoidal Pattern‬‬ ‫תבנית ניטור המאופיינת ע“י תנודות גליות בקצב הלב‪ ,‬בעלות מראה חלק )חוטי(‪,‬‬ ‫‪- 152 -‬‬

‫שונות מזערית‪ ,‬כממצא יחיד‪ ,‬הנמשכת פחות מ‪ 90G‬דקות ושאינה מלווה בהאטות‪,‬‬ ‫אינה מעידה בהכרח על היפוקסיה עוברית‪.‬‬ ‫מצב שינה של העובר‪ ,‬היכול להימשך ‪ 40‬דקות‪ ,‬ובמקרים נדירים אף ‪ 90‬דקות‪,‬‬ ‫יכול לגרום לשונות מזערית‪.‬‬ ‫מתכונות ניטור הקשורות בפעילות רחמית‪ ,‬נקראות מתכונות תקופתיות )‪(Periodic‬‬ ‫ומתכונות שאינן קשורת בפעילות זו נקראות מתכונות אפיזודיות )‪.(Episodic‬‬ ‫מתכונות הניטור הפריודיות נבדלות זו מזו לפי צורת ה“גל“ של השינוי‪ ,‬מעל או‬ ‫מתחת לקצב הבסיסי‪ .‬מבחינים בין שינוי ”חד“ )כאשר השינוי מגיע לשיאו תוך‬ ‫פחות מ‪ 30G‬שניות( לבין שינוי ”הדרגתי“ )כאשר השינוי מגיע לשיאו בפרק זמן‬ ‫העולה על ‪ 30‬שניות(‪.‬‬ ‫האצה )‪:(Acceleration‬‬ ‫עלייה חדה וחולפת בקצב הלב העוברי‪ ,‬של לפחות ‪ 15‬פעימות בדקה מעל הקצב‬ ‫הבסיסי‪ ,‬הנמשכת בין ‪ 15‬שניות ל‪ 2G‬דקות‪ ,‬מתחילתה ועד חזרתה לקצב הבסיסי‪.‬‬ ‫בעוברים מתחת לשבוע ‪ 32‬גובה ההאצה הינו לפחות ‪ 10‬פעימות לדקה ומישכה‬ ‫לפחות ‪ 10‬שניות‪.‬‬ ‫במהלך הלידה‪ ,‬העדר האצות‪ ,‬בנוכחות קצב בסיסי תקין‪ ,‬שונות תקינה והעדר‬ ‫האטות‪ ,‬אינו מעיד על קיפוח עוברי‪.‬‬ ‫האטה מוקדמת )‪:(Early Deceleration‬‬ ‫האטה הדרגתית בקצב לב העובר המתחילה עם הציר‪ ,‬מגיעה למינימום בשיא הציר‬ ‫והמסתיימת בו זמנית עם סוף הציר‪ .‬האטה זו מעוגלת‪ ,‬סימטרית ונראית כתמונת‬ ‫ראי של הציר‪.‬‬ ‫האטה מאוחרת )‪:(Late Deceleration‬‬ ‫האטה הדרגתית בקצב לב העובר‪ ,‬המתחילה לאחר תחילת הציר‪ ,‬מגיעה למינימום‬ ‫לאחר שיא הציר והחוזרת לדופק הבסיסי לאחר סוף הציר‪ .‬גם האטה זו מעוגלת‬ ‫וסימטרית‪ ,‬לרוב‪.‬‬ ‫‪- 151 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ניטור עם שונות מוגברת מכונה גם ניטור סלטטורי )‪.(Saltatory‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בשלבים המוקדמים של התפתחות היפוקסיה עוברית יש עליה בקצב הלב‬ ‫הבסיסי‪.‬‬ ‫טכיקרדיה )‪:(Tachycardia‬‬ ‫קצב לב בסיסי גדול מ‪ 160G‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫טכיקרדייה עוברית‪ ,‬שאינה מלווה בהאטות‪ ,‬אינה מעידה‪ ,‬לרוב‪ ,‬על היפוקסיה‬ ‫עוברית‪.‬‬ ‫ברדיקרדיה )‪:(Bradycardia‬‬ ‫קצב לב בסיסי קטן מ‪ 110G‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫שונות )‪ (Variability‬בקצב הלב הבסיסי‪:‬‬ ‫המדד החשוב ביותר באבחון מצבו המטבולי של העובר‪ ,‬בזמן הלידה‪ ,‬הינו‬ ‫השונות‪.‬‬ ‫הגדרה‪:‬‬ ‫תנודות )פלוקטואציות( בקצב הלב הבסיסי בתדירות של לפחות שתיים בדקה ומשרעת‬ ‫)אמפליטודה( משתנה‪ .‬כיום לא מבדילים בין שונות קצרת טווח לארוכת טווח והן‬ ‫מאובחנות כמדד יחיד‪ .‬מבחינים בארבע דרגות שונות‪ ,‬לפי גובה המשרעת‪:‬‬ ‫‪ .1‬העדר שונות )‪:(Absent Variability‬‬ ‫שונות בעלת גובה משרעת אפס )כמעט קו ישר(‪.‬‬ ‫‪ .2‬שונות מזערית )‪:(Minimal Variability‬‬ ‫שונות בעלת גובה משרעת קטן מ‪ 5G‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫‪ .3‬שונות תקינה‪ /‬בינונית )‪:(Moderate Variability‬‬ ‫שונות בעלת גובה משרעת בטווח ‪ 5-25‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫‪ .4‬שונות מוגברת )‪:(Marked Variability‬‬ ‫שונות בעלת גובה משרעת גדול מ‪ 25G‬פעימות לדקה‪.‬‬

‫‪- 150 -‬‬

‫במצבים הבאים רצוי לעבור מהאזנה לסירוגין לניטור אלקטרוני רציף‪:‬‬ ‫‪ .1‬דופק עוברי מעל ל‪ 160G‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫‪ .2‬דופק עוברי מתחת ל‪ 110G‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫‪ .3‬האטה בדופק העוברי‪.‬‬ ‫‪ .4‬הופעת גורם סיכון‪ ,‬אשר לא היה קיים עד כה‪ ,‬כגון דימום חריג‪ ,‬שימוש בפיטוצין‪,‬‬ ‫מקוניום‪ ,‬חום כנ“ל או שימוש באלחוש אפידורלי‪.‬‬

‫יש להשתמש בהגדרות הבאות לזיהוי‪,‬‬ ‫תיעוד ודיווח של הממצאים בניטור העוברי‬ ‫קצב הלב הבסיסי )‪:(Baseline fetal heart rate‬‬ ‫כדי לקבוע מהו קצב הלב הבסיסי של העובר‪ ,‬יש לבחון תרשים ניטור שאורכו‬ ‫לפחות ‪ 10‬דקות‪ .‬הקצב יעוגל למעלה בקירוב של ‪ 5‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫הגדרה‪:‬‬ ‫מספר הפעימות הממוצע בדקה‪ ,‬הנמדד במקטע ניטור יציב )ללא האצות או האטות‬ ‫ועם שונות קטנה מ‪ 25G‬פעימות בדקה(‪ ,‬שאורכו לפחות ‪ 2‬דקות‪.‬‬ ‫בהעדר תנאים אלה לא ניתן לקבוע את קצב הלב הבסיסי ובמצב זה ניתן לפנות‬ ‫למקטע של ‪ 10‬הדקות הקודמות‪.‬‬ ‫קצב לב בסיסי תקין‪ 110-160 :‬פעימות בדקה‪.‬‬

‫‪- 149 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האזנה לסירוגין תתבצע רק בלידות בסיכון נמוך )‪ (Level I‬וכל האזנה תימשך‬ ‫מתחילת הציר ועד דקה אחרי סיומו )‪ .(Level II‬אמנם לא ידוע מהי התדירות‬ ‫האופטימלית של ההאזנה לסירוגין‪ ,‬אולם יש המבצעים זאת לפחות כל ‪ 15‬דקות‪,‬‬ ‫בפאזה הפעילה של הלידה‪ ,‬ולפחות כל ‪ 5‬דקות‪ ,‬בשלב השני שלה‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מתי יש לנטר באופן רציף‬ ‫ומתי ניתן לעקוב ע“י האזנה לסירוגין‪ ,‬לדופק העובר?‬ ‫רצוי לבצע ניטור עוברי אלקטרוני רציף בכל לידה בסיכון גבוה‪ ,‬כגון במצבים‬ ‫הבאים )‪ (Level III‬או כאשר לא ניתן לבצע‪ ,‬בצורה מיטבית‪ ,‬האזנה לסירוגין‪:‬‬ ‫‪ .1‬יתר לחץ דם או מחלה אמהית משמעותית אחרת‪.‬‬ ‫‪ .2‬סכרת טרום הריונית או סכרת המטופלת על ידי אינסולין‪.‬‬ ‫‪ .3‬הפרדות שליה‪.‬‬ ‫‪ .4‬האטה בגדילת העובר )‪.(IUGR‬‬ ‫‪ .5‬פגות )גיל הריון קטן מ‪ 37-‬שבועות מלאים(‪.‬‬ ‫‪ .6‬מיעוט או ריבוי מי שפיר‪.‬‬ ‫‪ .7‬הריון מרובה עוברים‪.‬‬ ‫‪.Isoimmunization .8‬‬ ‫‪ .9‬מצג עכוז‪.‬‬ ‫‪ .10‬חום מ‪ 38G‬מעלות ויותר‪.‬‬ ‫‪ .11‬ניתוח קיסרי בעבר‪.‬‬ ‫‪ .12‬זירוז לידה‪.‬‬ ‫‪.13‬גיל הריון גדול מ‪ 42G‬שבועות‪.‬‬ ‫‪ .14‬קיום חשד לקיפוח עוברי‪.‬‬ ‫‪- 148 -‬‬

‫‪(Uterine activity) ĦĕĚēĤĐ ĦđĘĕĞĠĐ ¤‬‬ ‫בעת פענוח הממצאים‪ ,‬יש לבחון אם חל שינוי במצב העובר‪ ,‬בהשוואה למצבו הקודם‪,‬‬ ‫כפי שזה השתקף במקטעים קודמים של אותו ניטור או בניטורים קודמים‪.‬‬ ‫ידוע שהמוניטור מוגבל ביכולתו לאבחן קיפוח עוברי )‪ .(Level II‬בנוסף על היותו‬ ‫כלי בלתי מדויק‪ ,‬ההסכמה בין המפענחים גבוהה יותר כאשר הניטור תקין לחלוטין‬ ‫או כאשר הוא פתולוגי באופן מובהק‪ .‬בתבניות הביניים של הניטור‪ ,‬המהוות למעשה‬ ‫את מרבית המקרים‪ ,‬אי ההסכמה בין המפענחים הינה גדולה יותר‪ .‬ידוע‪ ,‬שאותם‬ ‫מפענחים עשויים לפענח את אותו ניטור באופן שונה‪ ,‬במועדים שונים‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫ידיעה של תוצאות הלידה עשויה להשפיע על האופן בו הניטור מפוענח‪ .‬בשל כך‬ ‫קיים שיעור גבוה של ”אזעקות שווא“ בהערכת מצב העובר‪ ,‬המסתמכת על הניטור‬ ‫)דהיינו‪ ,‬איבחון תבניות פתולוגיות‪ ,‬בעוברים שאינם מקופחים( )‪.(Level I‬‬ ‫בהשוואה להאזנה לסירוגין לדופק העוברי )‪ ,(Intermittent Auscultation‬נמצא‬ ‫שהניטור האלקטרוני הרציף של הדופק העוברי‪ ,‬במהלך הלידה‪ ,‬לווה בעלייה בשיעור‬ ‫הניתוחים הקיסריים והלידות המכשירניות ובהפחתת שיעור הפירכוסים בילוד‪.‬‬ ‫לא זו בלבד שהניטור האלקטרוני לא הפחית את שיעור שיתוק המוחין )‪ ,(CP‬אלא‬ ‫שרק בחלק מהמחקרים ניצפתה הפחתה בשיעור התמותה הסב‪G‬לידתית הקשורה‬ ‫לתשניק‪.‬‬ ‫יש לנטר את הדופק העוברי בכל לידה‪ ,‬ובהעדר סיבוכים ביולדת‪ ,‬אין עדיפות‬ ‫לשיטת ניטור אחת על פני שיטה אחרת‪ .‬השיטה תיקבע בהתאם לדרגת הסיכון של‬ ‫הלידה ולפי יכולת הצוות המטפל לבצע‪ ,‬בצורה מיטבית‪ ,‬האזנה לסירוגין לדופק‬ ‫העובר‪ .‬ניתן לבצע הפוגות בניטור הרציף‪ ,‬לביצוע פעולות שונות במהלך הלידה‪,‬‬ ‫או למילוי צרכי היולדת‪.‬‬

‫‪- 147 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪(Decelerations) ĦđĔČĐ ĦđēėđĜ ¤‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪20‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניטור דופק לב עובר בזמן לידה‬ ‫נובמבר ‪2009‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫מבוא‬ ‫מטרת נייר העמדה הינה להגדיר נהלים לשימוש נכון בניטור האלקטרוני של‬ ‫הדופק העוברי )המוניטור( בזמן הלידה‪ .‬מוסכם על הכל‪ ,‬שפענוח נכון של הממצאים‬ ‫במוניטור הינו תנאי הכרחי לניהול נאות של הלידה‪ .‬הדבר מחייב שימוש במינוח‬ ‫אחיד ומוסכם של ממצאי הניטור‪ ,‬ניתוח שיטתי של כל מדדי הניטור בתרשים‬ ‫וזיהוי שינויים בממצאי הניטור‪ ,‬המופיעים במהלך הלידה והמרמזים על התפתחות‬ ‫קיפוח עוברי‪.‬‬ ‫פענוח הניטור ותיעודו יתבססו על כל המדדים הבאים‪:‬‬ ‫‪(Baseline fetal heart rate) ĕĝĕĝčĐ čĘĐ čĢģ ¤‬‬

‫‪(Baseline variability) ĦĕĝĕĝčĐ ĦđĜđĥĐ ¤‬‬ ‫‪(Accelerations) ĦđĢČĐ ĦđēėđĜ ¤‬‬

‫‪- 146 -‬‬

‫קלסיפקציה של ‪ FDA‬לנזק פוטנציאלי לעובר לפי טרטוגניות‬ ‫קטגוריה ‪:A‬‬ ‫אין סיכון לעובר לפי עבודות מבוקרות‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪:B‬‬ ‫אין הוכחה לנזק בבני אדם‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪:C‬‬ ‫לא ניתן לשלול נזק לעובר‪ .‬אולם תועלת פוטנציאלית מצדיקה נזק פוטנציאלי‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪:D‬‬ ‫קיימת הוכחה לנזק פוטנציאלי‪ .‬אולם תועלת פוטנציאלית עולה על נזק‬ ‫פוטנציאלי‪.‬‬ ‫קטגוריה ‪: X‬‬ ‫קונאראינדקציה לשימוש בהריון‪.‬‬

‫‪- 145 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נספח א‬

8. Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990;10:390-5.

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫חברי ועד החברה לרפואת נשים בקהילה‬

‫פרופ‘ שמואל לוריא‬ ‫דר‘ אידה אמודאי‬ ‫דר‘ רובי אמסטר‬ (‫דר‘ נגה פורת )יו“ר‬ ‫דר‘ משה רויבורט‬ ‫דר‘ אדוארדו שכטר‬ ‫דר‘ יוחנן שמעוני‬

- 144 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

7. SOGC Clinical practice guideline No 120, October 2002. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-23

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

.(Level III) ‫להיות בעלת תועלת במקרים נבחרים‬

‫תפקיד האשפוז‬ ‫קיימת המלצה לאשפוז למטרת טיפול והערכה כאשר ההרה לא מסוגלת להחזיק‬ ‫ לאחר‬.(Level C) ‫נוזלים ללא הקאה במצב של העדר תגובה לטיפול בקהילה‬ ‫ המשך טיפול‬,‫אירוע של אשפוז בו נעשה בירור של סיבות פוטנציאליות אחרות‬ ‫ תמיכה תזונתית והתאמה של טיפול תרופתי יכולים להיעשות‬,‫ע“י רהידרציה‬ ‫ ההחלטה על אשפוז חוזר תתבסס על שיקול דעת‬.‫במסגרת מרפאות הקהילה‬ .‫אינדיווידואלי‬

‫מקורות ספרות‬ 1. ACOG Practice Bulletin No 52, April 2004. Nausea and vomiting of pregnancy.

2. Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, Tecsoi A, Hanck A, Kunovits G. The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy.

Arch Gynecol Obstet 1992;251:181–5.

3. Gill SK, Einarson A. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. Expert Opin Drug Saf 2007;6:685-94.

4. Golberg D, Szilagyi A, Graves L Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol.

2007;110:695-703.

5. GoodwinTM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35:401-17 6. Simon EP, Schwartz J.Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth. 1999;26:248-54 - 143 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫)‪.(Level I-A‬‬ ‫‪) (Zofran) Ondansteron ¤‬קטגוריה ‪ (B‬במינון פומי של ‪ 8‬מג‘ כל ‪ 12‬שעות‬ ‫יעיל כקו שני )‪.(Level I-A‬‬ ‫‪ B) ĐĕĤđĎĔģ) ęĕďĕČđĤĔĝ ¤‬נועד להרות שיזדקקו להזנה פראנטרלית בגלל ירידה‬ ‫במשקל‪ .‬יש להיזהר בשימוש לפני שבוע ‪ 10‬בשל סיכון לשפה שסועה‪ .‬אופן‬ ‫השימוש המקובל ביותר הוא ע“י ‪ Prednisone‬פומי במינון של ‪ 48‬מג‘ ליום ל‬ ‫‪ 3‬ימים עם ‪ Tapering Down‬במשך שבועיים )‪.(Level I-B‬‬

‫טיפולים תוך ורידיים )‪(>#K‬‬ ‫‪.(Level C) ĦđĥčĕĕĦĐ ĕĜĚĕĝ ęĞ ĦđĤĐĘ đďĞđĜ ęĕĕďĕĤđ ĖđĦ ęĕĘđĠĕĔ ¤‬‬ ‫‪ĦĚĘĥĐđ ĦđĕĔĕĘđĤĔģĘČ ĦđĞĤĠĐ Ęĥ ěđģĕĦĘ čĘ ĦĚĕĥ ĖđĦ ĦĜĦĕĜ ĐĕĢĤďĕĐĤĐ ¤‬‬ ‫חסרים של ויטמינים במידה וקיימים‪.‬‬ ‫‪ .IV ěĦĚč ĦđĠđĤĦĐ Ęĥ ęĕĢĘĚđĚĐ ęĕĜđĜĕĚĐ ¤‬הם‪:‬‬ ‫‪.Metoclopramide 10 mg X 3 I.V ¤‬‬ ‫‪.Promethazine 12.5-25 mg X4 I.V ¤‬‬ ‫‪.Ondansteron 8 mg X2 I.V ¤‬‬ ‫‪Continuous I.V. Ondansteron 1mg/h/24h ¤‬‬ ‫‪ďčČĘ ĦđėĕĥĚĚĥ ěđĕĤĐč ĤĦĕ ĦđČģĐ ęĞ ĦđĤĐĘ ĐďĞđĜ ĦĕĘĤĔĜČĤĠ ĐĜĒĐ ¤‬‬ ‫משקל למרות הטיפול נוגד הקאה )‪ .(Level II-2‬לפני כן‪ ,‬כדאי לשקול הזנה‬ ‫דרך זונדה )‪.(Level III‬‬

‫פסיכותרפיה‬ ‫שכיח שהפרעות מצב רוח נלוות לבחילה והקאה בהריון‪ .‬במידה וכן‪ ,‬אין מניעה‬ ‫לשימוש בתרופות אנטי‪-‬דכאוניות לפי הצורך‪ .‬יש מידע מועט מדי לגבי שימוש‬ ‫בשיטות פסיכותראפיות מסורתיות כטיפול בהקאות יתר בהריון‪ .‬היפנוזה יכולה‬

‫‪- 142 -‬‬

‫‪.(Level III-C) .ĐēđĜĚĐ ĦđĞĥ ĦČ ĘĕďĎĐĘ ġĞĕĕĘ ĥĕ ¤‬‬ ‫‪ęĕĥĜ ĘĢČ ďēđĕĚč ěđĕĤĐĘ ĐĝĕĜė ĕĜĠĘ ęĕĜĕĚĔĕđ ěĦĚ ĦĘēĦĐ ĘđģĥĘ ġĘĚđĚ ¤‬‬ ‫עם סיפור עבר של בחילה והקאה בהריון )‪.(Level I‬‬

‫טיפולים לא פרמקולוגיים‬ ‫‪ 1000 (Zingiber Officinale) ĤÄĎĜĕÄĎč ĥđĚĕĥĐ ¤‬מג‘ ליום נמצא יעיל אולם‬ ‫הבטיחות העוברית במינון זה טרם הובהרה )‪. (Level I-A‬‬ ‫‪ (Acupressure) ġēĘ ĦđďđģĜ đČ ĐĤđĔģĜđĠđģČč ĥđĚĕĥ ¤‬יכול להיות יעיל‬ ‫)‪. (Level I-A‬‬

‫טיפולים תרופתיים‬ ‫טיפולים תרופתיים יעילים ובעלי פוטנציאל טרטוגני נמוך‪ .‬הטיפולים מפורטים‬ ‫להלן לפי נדבכי השימוש‪ .‬לכל תרופה יש התייחסות של בטיחות השימוש לפי‬ ‫סיווג ה‪ FDAG‬לנזק פוטנציאלי לעובר לפי קטגוריות )נספח א(‪.‬‬ ‫‪) B6 ěĕĚĔĕđ ¤‬קטגוריה ‪ (A‬במינון פומי של ‪ 25‬מג‘ כל ‪ 8‬שעות מועיל כאמצעי‬ ‫מסייע )‪ (adjuvant‬בפרט )אך לא רק( לבחילות בוקר ויש להשתמש בו כקו ראשון‬ ‫)‪ .(Level I-A‬בישראל ויטמין ‪ B6‬נמצא במספר רב של תכשירי מולטיויטמין‬ ‫וגם בתכשיר בודד )‪ (Anacrodyne‬המכיל ‪ 30‬מג‘ של ויטמין ‪.B6‬‬ ‫‪ 12.5 Ęĥ ¤‬מג‘ כל ‪ 8‬שעות יעיל בהתקפים חריפים או התפרצויות של בחילה‬ ‫והקאה בהריון כתכשיר יחיד או בצירוף עם ויטמין ‪.(Level I-A) B6‬‬ ‫‪) (Pramin) Metoclopramide ¤‬קטגוריה ‪ (B‬במינון פומי של ‪ 10‬מג‘ כל שעות‬ ‫או רקטלי ‪ 20‬מג‘ כל ‪ 8‬שעות מקובל בשימוש )‪.(Level II-2‬‬ ‫‪) (Phenothiazine (Promethazine ¤‬קטגוריה ‪ (C‬במינון פומי של ‪12.5‬‬ ‫עד ‪ 25‬מג‘ כל ‪ 8‬שעות שימושי בדרגות חמורות של בחילה והקאה בהריון‬ ‫‪- 141 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪.(Level III-C) ĦđĜĔģ ĦđĜĚčđ ğđėĦ ěĠđČč ĘđėČĘ ġĞĕĕĘ ĥĕ ¤‬‬

.ĕĦďčĞĚ ĤđĤĕčĘ ĦđģđģĒ ěĜĕČ ĐČģĐđ ĐĘĕēč ęĞ ěđĕĤĐč ęĕĥĜĐ čđĤ ¤ Ęĥ ĐďĕďĚ ĕÂĞ ĐĥĞĕ čģĞĚĐ ,ĐĤĐĐ ĕÂĞ ĔĠĥĜĥ ĕĠė ęĕĜĕĚĝĦĐ ĦĤĚēĐ ęĞ ¤ .‫קטונים בשתן‬ :ČđĐ ĥĤďĜĐ ĤđĤĕčĐ ěđĕĤĐč ĤĦĕ ĦđČģĐ Ęĥ čĢĚč ¤ (ĐĒĘĕĚĞ ĘĘđė) ĐČĘĚ ĐĕĚĕė ¤ (ěĕčđĤĕĘĕč ĘĘđė) ďčė ĕďđģĠĕĦ ¤ (T3, T4, TSH) ěĎĚ ĦĔđĘč ďđģĠĦ ¤ (Level II-3) Helicobacter Pylori ĦĘĕĘĥĘ ĎđĘđĤĔĜČđĤĔĝĎĘ ĐĕĜĠĐ ¤ Gestational ) ĕĤĘđĚ ěđĕĤĐ ĘđĘĥĘ ĞĢđĚ ěđĕĤĐč ĤĦĕ ĦđČģĐ Ęĥ čĢĚč ¤ .‫( ע“י אולטרסאונד מכוון‬Throphoblastic Disease

,‫( לטיפול תרופתי‬Refractory) čĕĎĚ đĜĕČ ěđĕĤĐč ĐČģĐđ ĐĘĕēč Ęĥ čĢĚĐ ĤĥČė ¤ : (Level III-A) ‫יש לשלול סיבות פוטנציאליות לכך‬ (‘‫ וכד‬,‫ מחלה פפטית‬,‫ מחלה בליארית‬,‫מחלות גסטרואינטסטינליות )הפטיטיס‬ (Äďėđ ,ĐĕĘė ĕĜčČ ,ĕĦĘēĥ ĤđĒĕĥ ,ĝĕĔĕĤĠĕĜđĘđČĕĠ) ĦđĕĤĜĕĤđČĔĕĜĎ ĦđĘēĚ (Äďėđ ,ěđĝĕďČ ĦĘēĚ ,ĐĕĤĕĠĤđĠ ,ĝĕĒđďĕĢČđĔģ) ĦđĕĘđčĔĚ ĦđĘēĚ (Äďėđ ,ĕēđĚ ĘđďĕĎ ,ĐĜĤĎĕĚ) ĦđĕĎđĘđĤĕđĜ ĦđĘēĚ (Äďėđ ,ęĕĕĜĎđėĕĝĠ ęĕčĢĚ ,ĦđĠđĤĦ ĦĘĞĤĐ) ĦđĜđĥ

¤ ¤ ¤ ¤ ¤

‫טיפול ע“י שינוי אורח החיים‬ ĕĔĔČĕď ĕđĜĕĥĥ ĐēėđĐ ěĕČĥ ěđđĕėĚ ,ěĥĠĜ ĦđđČė ĘđėČĘ ĦđĤĐ ęĕĥĜĘ ġĞĕĕĘ ĥĕ ¤ . (Level III-C) ‫מועיל‬

- 140 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫הבירור המעבדתי והסונוגרפי‬

‫בחילה והקאה בהריון‬ ‫נובמבר ‪2009‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הגדרות‬ ‫בחילה והקאה בהריון הינן מצב שכיח מאוד אשר קיים בכ‪ 80%G‬מההרות בשליש‬ ‫הראשון של ההריון‪ .‬לתופעה מספר דרגות חומרה כאשר הדרגה הקלה ביותר‬ ‫ידועה בשם ”בחילות בוקר“ )‪ (Morning Sickness‬והדרגה הקשה ביותר מוגדרת‬ ‫כ“הקאות יתר בהריון“ )‪ .(Hyperemesis Gravidarum‬הניסיון לסווג את מצבי‬ ‫הבחילה וההקאה בהריון לפי דרגות חומרה שונות בהתאם למשך או מספר אירועי‬ ‫הקאה ביום אינו יעיל מבחינה קלינית )‪ .(Level II-2‬הקאות יתר בהריון מוגדרות‬ ‫כמצב מתמשך של הקאות בהריון שאינו מוסבר ע“י הפרעות אחרות וגורם לאיבוד‬ ‫של יותר מ‪ 5%G‬ממשקל ההרה עם הופעה של סימני התייבשות וקטונים בשתן‪.‬‬ ‫לעתים‪ ,‬בהקאות יתר בהריון קיימות הפרעות אלקטרוליטיות‪ ,‬הפרעות בתפקוד‬ ‫בלוטת מגן או כבד‪.‬‬

‫כללי‬ ‫טיפול מוקדם במצב של בחילה והקאה בהריון הוא חיוני על מנת למנוע התדרדרות‬ ‫למצב של הקאות יתר בהריון )רמת המלצה ‪.(B‬‬ ‫‪- 139 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪19‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫נכתב ע“י פרופ‘ יעקב בר‬

- 138 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

7. Cunnigham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams obstetrics. 23 ed. New York :McGraw-Hill, 567-618, 2005 (Level III).

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

.(5,6) ‫ללא כאב אפיגסטרי מלווה( או כל מצב הכרוך בקיפוח עוברי‬ ‫ מ“מ כספית( יש לטפל בתרופות להורדת‬160/110 ‫בערכי ל“ד חמורים )ערכים מעל‬ .(Level III) ‫ לבטלול או ניפדיפין‬,‫( כמו הידרלזין‬7) ‫ל“ד‬ ‫ אי ספיקה‬,‫ניתן לשקול ניטור פולשני במצבים המאופיינים בכשל לבבי חמור‬ .(Level II) ‫ או בצקת ריאות‬,‫ יתר לחץ דם שלא מגיב לטיפול רגיל‬,‫כלייתית‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Sibai BM, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 4;365(9461):785-99, 2005 (Level III).

2. Barker DJP, Mothers, Babies and Health in Later Life. Churchill Livingstone: London, 1998 (Level III).

3. Conde-Agudelo A, Belizan JM, Risk factors for preeclampsia in a large cohort ofLatin American and Caribbean women. BJOG 107, 75-83, 2000 (Level II-2) 4. Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group onHigh Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 183, S1-S22, 2000 (Level III).

5. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 171, 818-822, 1994 (Level I).

6. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJ. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 76, 1070-1075, 1990 (Level I).

- 137 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מחלה חמורה‬ ‫מוגדרת על סמך משתנים קליניים ומעבדתיים וכוללת‪ :‬יל“ד חמור המוגדר כגבוה‬ ‫או שווה לסיסטולי של ‪ 160‬ו‪/‬או דיאסטולי של ‪ 110‬מ“מ כספית‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬טשטוש‬ ‫ראיה‪ ,‬כאב ברום הבטן ואו בדיקות מעבדה לא תקינות‪ :‬כטרומבוציטופניה מתחת‬ ‫ל‪ ,100000G‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬הפרעה בתפקודי כליה כפרוטאינוריה מעל ‪5‬‬ ‫גרם ל‪ 24G‬שעות או עליה ברמת הקריאטינין בנסיוב‪ .‬כמו כן אוליגוריה של פחות‬ ‫מ‪ 400G‬מ“ל ליממה‪ ,‬או כל פגיעה באיבר מטרה כגון לב‪ ,‬ריאות‪ ,‬עיניים‪ .‬גם נוכחות‬ ‫של האטה בגדילה תוך רחמית נכללת בהגדרה של מחלה חמורה‪.‬‬

‫ניהול פרה–אקלמפסיה‬ ‫מניעה‪:‬‬ ‫לא קיים אמצעי מוכח בוודאות למניעת פרה‪G‬אקלמפסיה‪.‬‬ ‫אלחוש בלידה‪:‬‬ ‫השימוש באלחוש או הרדמה אזורית במהלך לידה או ניתוח קיסרי הוא בטוח ויעיל‪,‬‬ ‫למעט במקרה של הפרעות קרישה )‪.(Level I‬‬ ‫טיפול נוגד פרכוסים‪:‬‬ ‫מגנזיום סולפט היא תרופת הבחירה בפרה‪G‬אקלמפסיה חמורה ובאקלמפסיה )‪.(Level I‬‬ ‫מומלץ להמשיך בטיפול לפרק זמן של כ‪ 24G‬שעות אחרי הלידה‪.‬‬ ‫פרה‪D‬אקלמפסיה לא חמורה‪:‬‬ ‫מומלץ ליילד במועד או בסמוך לו‪ ,‬אך ניתן גם להמתין ללידה עצמונית עד ‪40‬‬ ‫שבועות מלאים‪ .‬בד“כ אין צורך בטיפול להורדת ל“ד ויש מקום לשקילת טיפול‬ ‫מגנזיום סולפט למניעת פרכוסים במהלך הלידה ואחריה‪.‬‬ ‫פרה‪D‬אקלמפסיה חמורה‪:‬‬ ‫הטיפול ברעלת הריון חמורה הוא יילוד האישה‪ .‬מתחת לשבוע ‪ 34‬ניתן לשקול ניהול‬ ‫שמרני פרט למצבים בהם יל“ד לא מגיב לטיפול‪ ,‬טרומבוציטופניה מתחת ל ‪,100,000‬‬ ‫כאב אפיגסטרי‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬אוליגוריה שלא מגיבה למתן נוזלים‪,‬‬ ‫הפרעה משמעותית בתפקודי כבד )לפחות פי ‪ 2‬מהנורמה של רמת טרנסאמינאזות‬ ‫‪- 136 -‬‬

‫‪ .1‬פרה‪D‬אקלמפסיה‪:‬‬ ‫תסמונת ספציפית להריון המתבטאת לאחר שבוע ‪ 20‬להריון ומתאפיינת ע“י‬ ‫הופעה חדשה של יל“ד המוגדר כשווה או מעל סיסטולי של ‪ 140‬ו‪/‬או דיאסטולי‬ ‫‪ 90‬מ“מ כספית בשתי מדידות בהפרש של חצי שעה המלווה בהפרשה לראשונה‬ ‫של חלבון בשתן המוגדרת כמעל ‪ 300‬מ“ג ל‪ 24G‬שעות‪ .‬יל“ד המלווה בכאב‬ ‫ראש‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬או הפרעה בבדיקות מעבדה ובמיוחד טרומבוציטופניה ועליה‬ ‫באנזימי כבד יכול להחשיד לפרה‪-‬אקלמפסיה‪.‬‬ ‫‪ .2‬יל“ד הריוני‪:‬‬ ‫יל“ד שאינו מלווה בפרוטאינוריה‪ ,‬מופיע בחצי השני של ההריון‪.‬‬ ‫‪ .3‬יל“ד כרוני‪:‬‬ ‫יל“ד המופיע לפני הריון‪ ,‬או לפני שבוע ‪ 20‬להריון‪ ,‬או יל“ד שנמשך מעבר‬ ‫ל‪ 12G‬שבועות לאחר הלידה‪.‬‬ ‫‪ .4‬פרה‪D‬אקלמפסיה‪D‬אקלמפסיה משנית ליל“ד כרוני‪:‬‬ ‫נשים עם יל“ד כרוני המפתחות פרה‪G‬אקלמפסיה‪.‬‬

‫אקלמפסיה‬ ‫פירכוסים ו‪/‬או אובדן הכרה שאינו קשור להפרעה אחרת במערכת העצבים המרכזית‬ ‫על רקע פרה‪G‬אקלמפסיה‪.‬‬ ‫מדידת לחץ הדם‪ :‬מחייבת מדידה במצב ישיבה‪ ,‬לפחות לאחר ‪ 10‬דקות מנוחה‬ ‫שימוש בשרוול מתאים‪.‬‬

‫‪- 135 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫קלסיפיקציה של קבוצות יל“ד בהריון ‪C>= (4) 2000 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪18‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫הגישה הטיפולית‬ ‫ליתר לחץ דם בהריון‬ ‫פברואר ‪2009‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫הקדמה‬ ‫מחלות יתר לחץ דם בהריון מערבות כ‪ 8%G‬מכלל הנשים בהריון וכרוכות בשיעור‬ ‫גבוה של תמותה ותחלואה אימהית‪ ,‬מהוות גורם מספר ‪ 2‬לתמותה אימהית בארצות‬ ‫מפותחות‪ ,‬ושיעור גבוה של תמותה ותחלואה של עוברים וילודים‪ ,‬בעיקר על‬ ‫רקע של לידה מוקדמת והאטה בגדילה תוך רחמית )‪ .(1‬רוב מקרי התחלואה‬ ‫והתמותה מתרחשים לנוכח פרה‪G‬אקלמפסיה ראשונית או משנית ליתר לחץ דם‬ ‫)יל“ד( כרוני או מחלת כלי דם אחרת‪ .‬להאטה בגדילה תוך רחמית המלווה מצבי‬ ‫יל“ד בהריון‪ ,‬והמופיעה בגיל הריון צעיר כאשר לעתים יש צורך ביילוד מוקדם‬ ‫למניעת הידרדרות במצב האם ו‪/‬או העובר‪ ,‬יש קשר להתפתחות תחלואה בגיל‬ ‫הילדות כהפרעות נוירולוגיות‪/‬התפתחותיות‪ ,‬או בגיל המבוגר המיוצגת ע“י‬ ‫תיאוריית ברקר על הקשר בין משקל לידה נמוך ותחלואה כיל“ד‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלת‬ ‫לב איסכמית ושבץ )‪ .(2‬שיעור פרה‪G‬אקלמפסיה עולה משמעותית ומדובר ב‪40%G‬‬ ‫עליה בין ‪ 1990‬ל‪1999G‬עקב עליה בגיל אימהי ועליה בשיעור הריון מרובה עוברים‬ ‫על רקע טיפולי פוריות )‪.(1,3‬‬

‫‪- 134 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

effects on the fetus—results of a randomized prospective longitudinal study. J Perinat Med 1993; 21:125–137 (Level II-2) 6. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:415–419 (Level II-1).

7. Langer O, Anyaegbunam A, Brustman L, Guidetti D, Levy J, Mazze R. Pregestational diabetes: insulin requirements throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;159:616–21. (Level II-3) 8. Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled trial. BMJ. 1999 6; 319(7219):1223-1227.

(Level-I) 9. Continuous subcutaneous insulin infusion. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl): S110. (Level III) 10. Gabbe SG, Carpenter LB, Garrison EA. New strategies for glucose control in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus in pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology Vol. 50 No. 4, 10141024. Lippincott Williams & Wilkins. (Level-III)

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫סוכרת טרום הריונית‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$(--'$*%-,'#Vhe

- 133 -

‫ פוריה‬,‫ המרכז הרפואי ע“ש ברוך פדה‬,‫ ד“ר יורי פרליץ‬:‫ראש צוות‬ .‫ ירושלים‬,‫ המרכז הרפואי הדסה עין כרם‬,‫ד“ר אורי אלחלל‬ ‫ פתח תקוה‬,‫ המרכז הרפואי ע“ש רבין‬,‫ד“ר יריב יוגב‬ .‫ עפולה‬,‫ המרכז הרפואי העמק‬,‫ד“ר זוהר נחום‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Jovanovic L, Peterson CM. Management of the pregnant, insulin dependent diabetic woman. Diabetes Care 1980:3:63-68.

(Level II-3).

2. Jovanovic L, Druzin M, Peterson CM. Effect of euglycemia on the outcome of pregnancy in insulin dependent diabetic women as compared with normal control subjects. Am J Med 1981; 71:921927. (Level II-2).

3. Garner P. Type 1 diabetes Mellitus and pregnancy. Lancet 1995; 346:157-161. (Level III).

4. Nutritional management during pregnancy in preexisting diabetes.

In: American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 3rd ed Alexandria, Virginia: ADA, 2000:70–86 (Level III) 5. Bung P, Bung C, Artal R, Khodiguian N, Fallenstein F, Sp?tling L. Therapeutic exercise for insulin-requiring gestational diabetics: - 132 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬

‫בכדי למנוע לידה טראומטית הן לעובר והן ליולדת‪ ,‬ולהוריד את שיעור כליאת‬ ‫הכתפיים ושיתוק ע“ש ‪ ,ERB‬מומלץ לבצע ניתוח קיסרי מתוכנן בהערכת משקל‬ ‫מעל ‪ 4,000‬גרם‪.‬‬

‫ניהול הלידה‬ ‫במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז שאינם עולים על ‪ 110‬מ“ג‪/‬ד“ל וזאת‬ ‫ע“י שימוש באינסולין בהזרקה תת עורית‪ ,‬תוך ורידית או המשך שימוש במשאבת‬ ‫אינסולין‪ .‬יילוד לדני מכשירני דורש שיקול מיוחד עקב הסיכון המוגבר לחבלה‬ ‫עוברית בלידה‪.‬‬

‫משכב הלידה‬ ‫במשכב הלידה יש לעודד הנקה ולהוריד את מינון האינסולין למחצית המינון שניתן‬ ‫לפני הלידה‪ ,‬או לחזור למינון הטרום הריוני ולהמשיך את האיזון ע“י בדיקות גלוקוז‬ ‫עצמיות‪ .‬אמצעי מניעה אפשריים כוללים גלולות משולבות במינון נמוך לנשים‬ ‫ללא ווסקולופטיה ושאינן מעשנות‪ ,‬ותכשירי פרוגסטין‪G‬בלבד לנשים עם מחלה‬ ‫ווסקולרית‪ .‬השימוש בהתקן תוך רחמי אינו כרוך בעליה בסיבוכים או בהפרעה‬ ‫לאיזון בנשים סוכרתיות‪.‬‬ ‫יש להדריך את הנשים לתכנן את ההריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל‪ ,‬רצוי‬ ‫במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר‪.‬‬

‫‪- 131 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫התיזמון האופטימלי של הלידה נקבע ע“פ שקלול הסיכונים ל‪ RDSG‬וסיבוכים‬ ‫נוספים הנובעים מאפשרות ללידה מוקדמת‪ ,‬מוות תוך רחמי‪ ,‬סיבוכים ווסקולריים‬ ‫נוספים‪ ,‬רמת האיזון‪ ,‬קצב גדילת העובר‪ ,‬וסיבוכים אימהיים אפשריים‪ .‬ניתן לאפשר‬ ‫הריון עודף במקרים נבחרים‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הטיפול במשאבת אינסולין‬ ‫שימוש במשאבת אינסולין מקובל ואפשרי‪ ,‬אך‪ ,‬לא קיימת הוכחה חד משמעית כי‬ ‫טיפול בהריון ע“י משאבת אינסולין עדיף )‪(Level-III) .(9‬‬

‫קטואצידוזיס‪:‬‬ ‫גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני‬ ‫ההריון או בהריון עצמו‪ ,‬זיהומים ודלקות‪ ,‬כשלון של משאבת אינסולין‪ ,‬היענות‬ ‫טיפולית נמוכה של המטופלת וטיפול בתכשירים טוקוליטיים ביטא מימטיים‬ ‫וקורטיקוסטרואידים‪.‬‬ ‫עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות‬ ‫מתאימות‪ .‬במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות אשלגן וגלוקוז ולהוסיף‬ ‫אשלגן או גלוקוז או שניהם לפי הצורך‪ .‬למרות שהתמותה האימהית היא נדירה‬ ‫במצב זה התמותה העוברית עלולה להגיע בין ‪ 10%-35%‬לפי דיווחים שונים‪ .‬בזמן‬ ‫קטואצידוזיס הניטור העוברי יכול להציג תמונה של האטות מאוחרות כביטוי‬ ‫לחמצת ואולם עם שיפור החמצת האימהית יחלפו גם ההאטות המאוחרות ויילוד‬ ‫מיידי לרוב אינו נידרש במצבים אלה‪.‬‬

‫מעקב ההריון‬ ‫בדיקת אולטרהסאונד בטרימסטר הראשון חיונית לוודא דופק עוברי ולתיארוך‬ ‫מדויק של ההריון‪ .‬סקירת מערכות מכוונת ואקו לב עוברי בין ‪ 20-24‬שבועות‬ ‫הריון לגילוי מומים עובריים‪ .‬בדיקות אולטרהסאונד למעקב אחר גדילת העובר‬ ‫וכמות המים‪ .‬החל משבוע ‪ 32‬להריון מומלץ מעקב אחר חיוניות העובר כגון ‪BPS,‬‬ ‫‪ NST‬בהתאם לחומרת המחלה ולגורמי סיכון נוספים‪ .‬רמות הגלוקוז במהלך ההריון‬ ‫ייבדקו בעזרת גלוקומטר‪ .‬ההרה תבצע ‪ 4-7‬בדיקות גלוקוז עצמיות ביממה‪.‬‬ ‫יש לבצע במהלך ההריון מעקב אחר התפקוד הכיליתי ובדיקת קרקעיות עיניים‬ ‫ע“פ הצורך‪.‬‬

‫‪- 130 -‬‬

‫טיפול דיאטני אישי יותאם לכל אישה הרה מיד עם אבחנת ההריון ע“י דיאטנית‬ ‫מוסמכת‪ .‬מטרת הטיפול הדיאטני להביא לרמות גלוקוז תקינות מחד ולמנוע קטוזיס‬ ‫מאידך‪ .‬יש להקפיד כי ערך הפחמימות בדיאטה לא יהיה נמוך מ ‪ 40%‬וזאת על‬ ‫מנת להימנע מקטוזיס )‪ (Level III) .(4‬נהוג להמליץ על ‪ 3‬ארוחות במהלך היום‬ ‫בשילוב ‪ 3-4‬חטיפים בין הארוחות‪ .‬חלוקת הקלוריות במשך היום מתבססת על‬ ‫התאמה אישית לכל הרה‪.‬‬

‫עקרונות הפעילות הגופנית‬ ‫פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת טרום הריונית הן לצורך ירידה‬ ‫במשקל והן לצורך שיפור האיזון הגליקמי ע“י הורדת התנגודת לאינסולין )‪(5,6‬‬ ‫)‪.(Level II‬‬ ‫יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל הרה בנפרד בהתאם ליכולתה‬ ‫ולמגבלות ההריון‪.‬‬

‫הטיפול באינסולין‬ ‫אינסולין‪:‬‬ ‫ממקור אנושי‪ ,‬הן קצר טווח והן לטווח בינוני‪ ,‬הוא התרופה המקובלת כיום בטיפול‬ ‫בסוכרת בהריון‪ .‬האנלוגים לאינסולין‪ ,‬קצרי הטווח בלבד‪ ,‬נמצאים בשימוש בהריון‬ ‫)קטגוריה ‪ .(B‬אין עדיין מספיק מידע אודות בטיחות השימוש בהריון באנלוג‬ ‫לאינסולין לטווח בינוני וארוך‪ .‬באופן כללי‪ ,‬מינון האינסולין מחושב בהתאם‬ ‫לגיל ההריון ומשקל האישה ההרה בעת התחלת הטיפול באינסולין‪ .‬יש להתאים‬ ‫את הטיפול באופן פרטני לכל הרה בנפרד ע“פ יעדי הטיפול המפורטים בטבלה‬ ‫לעיל )‪.(Level II) (7‬‬

‫הטיפול התרופתי הפומי‬ ‫אין מספיק מידע אודות בטיחות הטיפול התרופתי הפומי כטיפול יחיד במהלך‬ ‫ההריון באישה הסובלת מסוכרת טרום הריונית‪.‬‬ ‫‪- 129 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫עקרונות הטיפול הדיאטני‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫לקראת ההריון רצוי להתייחס לנקודות הבאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬לאזן את הסוכרת היטב ע“י דיאטה נכונה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬הפסקת הטיפול‬ ‫הפומי ומעבר לטיפול באינסולין במידת הצורך‪ .‬בנוסף‪ ,‬לבצע בדיקות גלוקוז‬ ‫עצמיות ובדיקות של ‪ ,HbA1c‬במטרה להגיע לערכים של פחות מ ‪ ,6.0%‬או‬ ‫קרוב ככל האפשר לערך זה‪.‬‬ ‫‪ .2‬תוספת של חומצה פולית במינון של ‪ 4-5‬מ“ג ליום במטרה להוריד את שכיחות‬ ‫מומי מערכת העצבים המרכזית‪.‬‬ ‫‪ .3‬ביצוע בדיקת קרקעיות עיניים וטיפול בלייזר במקרה של רטינופטיה‬ ‫פרוליפרטיבית‪ ,‬בדיקת התפקוד הכיליתי ולתכנן הפסקת השימוש בתרופות‬ ‫מסוג ‪.ACE inhibitors‬‬

‫איזון הסוכרת במהלך ההריון‬ ‫ערכי הגלוקוז המומלצים במהלך ההריון‪:‬‬ ‫ערך מקסימלי )מ“ג‪/‬ד“ל(‬ ‫צום בוקר ‪95‬‬ ‫טרום ארוחת צהריים‪ ,‬ערב ‪100‬‬ ‫שעה לאחר ארוחה ‪140‬‬ ‫שעתיים לאחר ארוחה ‪120‬‬

‫עקרונות הטיפול‬ ‫עקרון הטיפול בסוכרת טרום הריונית מבוסס על פעילות גופנית ודיאטה המשולבת‬ ‫בטיפול תרופתי‪ ,‬להשיג ערכי סוכר הדומים ככל האפשר לאישה ההרה הלא‬ ‫סוכרתית‪ .‬הטיפול הוכח כמיטיב הן מבחינת התוצאות הפרינטליות לטווח הקצר‬ ‫והן למניעת סיבוכים אימהיים במהלך ההריון והלידה )‪(Level-II) .(1-3‬‬

‫‪- 128 -‬‬

‫ניהול הריון ולידה לנשים הרות‬ ‫עם סוכרת טרום הריונית‬ ‫נובמבר ‪2008‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫סוכרת טרום הריונית מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ההריון‪ .‬שכיחות המחלה‬ ‫כ‪ 1%G‬מכלל ההריונות‪ .‬בהריון עם סוכרת טרום הריונית קיימת שכיחות גבוהה‬ ‫יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים התלויה בחומרת המחלה‪ ,‬בנוכחות בפגיעה‬ ‫באברי מטרה ובטיפול במהלך ההריון‪ .‬בין הסיבוכים האופיניים מומים מולדים‪,‬‬ ‫מות עובר ‪ ,‬נפרופתיה‪ ,‬רטינופטיה‪ ,‬קטואצידוזיס ועוד‪.‬‬

‫היעוץ הטרום הריוני‬ ‫צריך להתמקד באיזון הסוכרת לפני הכניסה להריון על מנת להפחית את שיעור‬ ‫הסיבוכים העובריים והאימהיים‪ .‬מומלץ לתכנן את ההריון ולהשתמש באמצעי‬ ‫מניעה עד להשגת איזון טוב‪.‬‬

‫‪- 127 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪17‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

22. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:415–419 (Level II-1) 23. Schaffer-Graf UM, Kjos SL, Fauzen OH, Buhling KJ, Siebert G et al. A randomized trial evaluating a predominantly fetal frowth based strategy to guide management od gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care 2004; 37(2):297-302 (Level II).

24. Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN, Wu PY, Mardrillejo NG, Gonzalez M. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 1994;17:275-283 (Level II-1) 25. Elliott BD, Schenker S, Langer O, Johnson R, Prihoda T. Comparative placental transport of oral hypoglycemic agents in humans: a model of human placental drug transfer. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171(3):653-660. (Level-II) 26. Elliott BD, Langer O, Schenker S, Johnson RF. Insignificant transfer of glyburide occurs across the human placenta. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165(4 Pt 1):807-812. (Level-II).

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫סוכרת הריונית‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$(--&$*%-+.#Vhe

- 126 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

effects on the fetus—results of a randomized prospective longitudinal study. J Perinat Med 1993; 21:125–137 (Level II-2)

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

Hospital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):146-56.

15. Ergin T, Lembet A, Duran H, Kuscu E, Bagis T, Saygili E, Batioglu S. Does insulin secretion in patients with one abnormal glucose tolerance test value mimic gestational diabetes mellitus?. Am J Obstet Gynecol 2002 02;186(2):204-209.

16. Retnakaran R, Zinman B, Connelly PW, Sermer M, Hanley AJ. Impaired glucose tolerance of pregnancy is a heterogeneous metabolic disorder as defined by the glycemic response to the oral glucose tolerance test. Diabetes Care. 2006;29(1):57-62 17. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med. 2005.

16; 352(24):2477-2486. (Level-I) 18. Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EM. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(4):989-997. (Level –II-2) 19. Nutritional management during pregnancy in preexisting diabetes.

In: American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 3rd ed Alexandria, Virginia: ADA, 2000:70–86 (Level III) 20. McFarland MB, Langer O, Conway DL, Berkus MD. Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough? Obstet Gynecol 1999; 93:978–982 (Level II-3) 21. Bung P, Bung C, Artal R, Khodiguian N, Fallenstein F, Sp?tling L. Therapeutic exercise for insulin-requiring gestational diabetics: - 125 -

9. Johnstone FD, Nasrat AA, Prescott RJ: The effect of established and gestational diabetes on pregnancy outcome. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:1009.

10. Alberti KG, Zimmet PZ Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15(7):539-53.

11. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S43-8.

12. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001;98(3):525-38.

13. Berger H, Crane J, Farine D, Armson A, De La Ronde S, Keenan-Lindsay L, Leduc L, Reid G, Van Aerde J; MaternalFetal Medicine Committee; Executive and Coundil fo the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24(11):894-912.

14. Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JW, Farine D, Cohen HR, McArthur K, Holzapfel S, Biringer A. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes. The Toronto Tri- 124 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

8. Barahona MJ, Sucunza N, Garcia-Patterson A, Hernandez M, Adelantado JM, Ginovart G, De Leiva A, Corcoy R. Period of gestational diabetes mellitus diagnosis and maternal and fetal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 ;84(7):622-7.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Powers AC: Diabetes mellitus. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed.

New York, McGraw-Hill, 2001, p 2109.

2. Sheffield JS, Casey BM, Lucas MJ, et al: Gestational diabetes: Effects of the degree of hyperglycemia and the gestational age at diagnosis. Soc Gynecol Invest 6:6A, 1999 3. Coustan DR. Gestational Diabetes in: National institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes in America.

2nd ed. Bethesda Maryland: NIDDK, 1995; NIH publication No. 95-1468:703-717.

4. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Sykora K. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose tolerance: pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA 1996 17;275(15):1165-70.

5. Cousins L. Obstetric complications in Reece EA, Coustan DR, eds. Diabetes Mellitus in pregnancy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:287-302.

6. Casey BM, Lucas MJ, Mcintire DD, Leveno KJ. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol. 1997;90(6):869-73 .

7. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus--how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol. 1989;161(3):646-53

- 123 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מעקב ההריון בסוכרת הריונית‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫מומלץ לבצע בדיקות עצמיות בתדירות שתקבע על סמך רמות הסוכר‪ ,‬בעזרת‬ ‫מכשיר ביתי הבודק רמות הסוכר בדם קפילרי‪ .‬מומלץ לבדוק את רמות הסוכר‬ ‫בין ‪ 4-7‬פעמים ביום‪ .‬ערכי הבדיקה העצמית בצום ושעה או שעתיים מתחילת כל‬ ‫הארוחות הגדולות הם בעלי החשיבות הגדולה יותר לתוצאות ההריון‪.‬‬ ‫תדירות הביקורים במרפאה לסוכרת הריונית תקבע לפי חומרת הסוכרת ומידת‬ ‫האיזון‪ .‬התדירות המקובלת לביקורים נעה בין ‪ 1-4‬שבועות‪.‬‬ ‫תדירות מומלצת לביצוע ניטור עוברי במהלך ההריון עם סוכרת הריונית לא נקבעה‬ ‫באופן חד משמעי‪ .‬מקובל לנטר את הנשים החל משבוע ‪ 32‬לפי גורמי הסיכון‬ ‫קיימים‪ ,‬כגון‪ :‬הצורך בטיפול תרופתי‪ ,‬איזון לא מספק של רמות הגלוקוז‪ ,‬היסטוריה‬ ‫מיילדותית כושלת ומחלת יל“ד‪ .‬הניטור כולל ‪ :‬פרופיל ביו פיסיקלי )‪ (BPS‬ו‪/‬‬ ‫או ‪ (NST) Non Stress Test‬בלבד לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל‪ .‬מומלץ‬ ‫לשקול יילוד יזום בהתאם לנוכחות גורמי סיכון אימהיים ועובריים‪ .‬בקביעת מועד‬ ‫היילוד יש להתחשב בבשלות הראתית המושגת מאוחר יותר בסוכרת הריונית לא‬ ‫מאוזנת‪ .‬בחשד למקרוסומיה עוברית )מעל ‪ 4000‬גרם( יש לשקול ניתוח קיסרי‬ ‫אלקטיבי ללא ניסיון לידה‪ .‬יש להמליץ על בדיקת ‪ OGTT 75‬גרם בין ‪6-12‬‬ ‫שבועות לאחר הלידה‪ ,‬בכדי לזהות נשים שלהן אי סבילות לגלוקוז או סוכרת‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ראש צוות ‪ -‬ד“ר יורי פרליץ‪ ,‬המרכז הרפואי ע“ש ברוך פדה‪ ,‬פוריה‬ ‫פרופ‘ ארנון ויז‘ניצר‪ ,‬המרכז הרפואי סורוקה‪ ,‬באר שבע‬ ‫ד“ר יריב יוגב‪ ,‬המרכז הרפואי ע“ש רבין‪ ,‬פתח תקוה‬ ‫פרופ‘ אייל סיוון‪ ,‬המרכז הרפואי ע“ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫‪- 122 -‬‬

‫מומלצת התאמת דיאטה אישית לכל אישה הרה ע“י דיאטנית מוסמכת‪ .‬אי השגת‬ ‫ערכי הגלוקוז הרצויים מחייבת טיפול תרופתי‪.‬‬

‫הפעילות הגופנית‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת בהעדר הוריות נגד‪.‬‬

‫הטיפול התרופתי‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫טיפול תרופתי יינתן לכל אישה הרה שאובחנה עם סוכרת הריונית אשר רמות‬ ‫הגלוקוז הרצויות )כמפורט בטבלה( אינן מושגות ע“י פעילות גופנית ודיאטה‪.‬‬ ‫אינסולין‪:‬‬ ‫ממקור אנושי‪ ,‬הן קצר טווח והן לטווח בינוני‪ ,‬הוא התרופה המקובלת כיום בטיפול‬ ‫בסוכרת הריונית‪.‬‬ ‫האנלוגים לאינסולין‪ ,‬קצרי הטווח בלבד‪ ,‬נמצאים בשימוש בהריון )קטגוריה ‪(B‬‬ ‫אין עדיין מספיק מידע אודות בטיחות השימוש בהריון באנלוג לאינסולין לטווח‬ ‫בינוני וארוך‪.‬‬ ‫גליבוריד‪:‬‬ ‫יתרונה הגדול של התרופה הוא הטיפול הפומי‪ .‬התרופה הוכחה כבעלת יעילות‬ ‫דומה ליעילות הטיפול באינסולין בטיפול בסוכרת הריונית‪ .‬לא נצפו סיבוכי הריון‬ ‫מיוחדים הקשורים לשימוש בתרופה‪ .‬מומלץ לתת גליבוריד מסוף הטרימסטר‬ ‫השני ובמהלך הטרימסטר השלישי‪ ,‬לנשים הרות אשר אינן משיגות את היעדים‬ ‫המטבוליים תחת טיפול בדיאטה ופעילות גופנית )‪.(Level‬‬ ‫מטפורמין‪:‬‬ ‫אין עדיין מספיק עדויות התומכות ביעילות ובבטיחות לטיפול ע“י מטפורמין‬ ‫בסוכרת הריונית‪.‬‬

‫‪- 121 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הדיאטה‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫האבחנה‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫ברוב המרכזים הרפואיים בישראל ובארה“ב מבצעים את האבחנה של הסוכרת‬ ‫ההריונית בשני שלבים‪ :‬בדיקת הסקר‪ ,‬ה‪ Glucose Challenge Test GCTG‬והבדיקה‬ ‫האבחנתית ‪ Oral Glucose Tolerance Test OGTT‬לפי הצורך‪ .‬יש להמליץ לבצע‬ ‫את בדיקת ה‪ GCTG‬בין ‪ 24-28‬שבועות הריון ללא צורך בהנחיות צום או דיאטה‬ ‫מיוחדת קודם לבדיקה‪ .‬לאחר שתיית ‪ 50‬גרם גלוקוז תימדד רמת הגלוקוז בפלזמה‪.‬‬ ‫ערך מעל ‪ 140‬מ“ג‪/‬ד“ל יחייב לבצע בהקדם האפשרי את הבדיקה האבחנתית‪:‬‬ ‫‪ .OGTT‬לאחר צום של ‪ 8-14‬שעות ימדדו ערכי הגלוקוז בפלזמה בצום‪ ,‬שעה‪,‬‬ ‫שעתיים ושלוש שעות אחרי שתיית ‪ 100‬גרם גלוקוז‪ .‬ערכי הגלוקוז יוגדרו פתולוגיים‬ ‫מעל ‪ 140 ,155 ,180 ,95‬מ“ג‪/‬ד“ל בהתאמה‪ .‬אבחנת סוכרת הריונית תיעשה במידה‬ ‫ושני ערכים ומעלה ימצאו פתולוגיים בבדיקה‪.‬‬ ‫כאשר קיימים לנשים ההרות גורמי סיכון לסוכרת הריונית יש לשקול לבצע את‬ ‫בדיקת הסקר ‪ GCT‬בטרימסטר הראשון להריון‪ ,‬ובמידה ותקינה‪ ,‬יש לחזור על‬ ‫בדיקת הסקר בין ‪ 24-28‬שבועות הריון‪ .‬בדיקת גלוקוז בצום מעל ‪ 125‬מ“ג‪/‬ד“ל‪,‬‬ ‫בדיקת גלוקוז אקראית או ‪ GCT‬מעל ‪ 200‬מ“ג‪/‬ד“ל‪ ,‬מגדירה סוכרת הריונית‬ ‫ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה )‪ .(Level II‬לצורך בדיקות‬ ‫הסקר והאבחנה אין להשתמש במכשירי ניטור גלוקוז ביתיים )גלוקומטר(‪ ,‬אלא‬ ‫רק ברמות גלקוז בפלזמה‪.‬‬

‫הטיפול‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫הטיפול בסוכרת הריונית מבוסס על דיאטה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬וטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון האישה ההרה הסוכרתית במהלך ההריון‪:‬‬ ‫ערך מקסימלי )מ“ג‪/‬ד“ל(צום בוקר ‪95‬‬ ‫טרום ארוחת צהריים‪ ,‬ערב ‪100‬‬ ‫שעה לאחר ארוחה ‪140‬‬ ‫שעתיים לאחר ארוחה ‪120‬‬ ‫הטיפול הדיאטני וההמלצה לפעילות גופנית יינתנו מייד עם אבחנת הסוכרת‬ ‫ההריונית‪.‬‬ ‫‪- 120 -‬‬

‫ניהול הריון ולידה בנשים עם‬ ‫סוכרת הריונית‬ ‫נובמבר ‪2008‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫סוכרת הריונית מוגדרת כמצב של אי‪G‬סבילות לגלוקוז המופיע או מאובחן לראשונה‬ ‫במהלך הריון‪ .‬שכיחותה של סוכרת הריונית הינה כ‪ 4-15%G‬כתלות בשכיחות סוכרת‬ ‫מסוג ‪ 2‬באוכלוסיה נתונה‪ .‬סוכרת הריונית מעלה את שיעור הסיבוכים האימהיים‬ ‫והעוברים כגון מחלות יתר לחץ דם‪ ,‬טראומה בלידה‪ ,‬לידות מכשירניות‪ ,‬ניתוחים‬ ‫קיסריים‪ ,‬מות העובר ברחם בעיקר ב‪ 4-8G‬שבועות אחרונים להריון‪ ,‬מקרוסומיה‪,‬‬ ‫פרע כתפיים‪ ,‬היפוגליקמיה נאונטלית ועוד‪ .‬השלכות ארוכות טווח אפשריות‬ ‫לנשים ההרות הן התפתחות סוכרת מסוג ‪ 2‬בעתיד‪ ,‬ולעוברים‪ :‬השמנת יתר וסוכרת‬ ‫בצעירותם‪.‬‬ ‫אשר על כן עמדת החברה היא‪:‬‬

‫‪- 119 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪16‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

21. Zhou L, Xiao B. Emergency contraception with Multiload Cu-375 SL IUD: a multicenter clinical trial.Contraception 2001;64:107-12.

22. Trussell J. The cost of unintended pregnancy in the United States.

Contraception. 2007;75:168-70.

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ,‫ מוטי גולדנברג‬,‫ עמוס בר‬,‫ אידה אמודאי‬,‫ ראול אורבייטו‬,(‫דניאל זיידמן )יו“ר‬ ,‫ יצחק פיינשטיין‬,‫ נגה פורת‬,‫אביטל‬G‫ דגנית סמואל‬,‫ אריה ישעיה‬,‫מוטי חלק‬ ‫אשר שושן‬

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫מניעת הריון בחירום‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$)%%,$*'+,.#Vhe

- 118 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

20. Liying Z, Bilian X. Preliminary analysis of a multicenter clinical trial using Multiload Cu 375SL for emergency contraception.Adv Contracept 1998;14:161-70.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

13. Ellertson C, Ambardekar S, Hedley A, Coyaji K, Trussell J, Blanchard K. Emergency contraception: randomized comparison of advance provision and information only. Obstet Gynecol 2001;98:570-5.

14. Ellertson C, Evans M, Ferden S, Leadbetter C, Spears A, Johnstone K, Trussell J. Extending the time limit for starting the Yuzpe regimen of emergency contraception to 120 hours. Obstet Gynecol 2003;101:1168-71.

15. Rodrigues I, Grou F, Joly J. Effectiveness of emergency contraceptive pills between 72 and 120 hours after unprotected sexual intercourse. Am J Obstet Gynecol 2001;184:531-7.

16. Gold MA, Wolford JE, Smith KA, Parker AM. The effects of advance provision of emergency contraception on adolescent women’s sexual and contraceptive behaviors. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17:87-96.

17. Hamoda H, Ashok PW, Stalder C, Flett GM, Kennedy E, Templeton A. A randomized trial of mifepristone (10 mg) and levonorgestrel for emergency contraception. Obstet Gynecol 2004;104:1307-13.

18. Alvarez F, Faundes A, Johansson E, Coutinho E. Blood levels of levonorgestrel in women following vaginal placement of contraceptive pills. Fertil Steril 1983;40:120-3.

19. Back DJ, Grimmer SF, Rogers S, Stevenson PJ, Orme ML. Comparative pharmacokinetics of levonorgestrel and ethinyloestradiol following intravenous, oral and vaginal administration. Contraception 1987;36:471-9.

- 117 -

7. Ngai SW, Fan S, Li S, Cheng L, Ding J, Jing X, Ng EH, Ho PC. A randomized trial to compare 24 h versus 12 h double dose regimen of levonorgestrel for emergency contraception. Hum Reprod 2005;20:307-11.

8. Bacic M, Wesselius de Casparis A, Diczfalusy E. Failure of large doses of ethinyl estradiol to interfere with early embryonic development in the human species. Am J Obstet Gynecol 1970;107:531-4.

9. Vasilakis C, Jick SS, Jick H. The risk of venous thromboembolism in users of postcoital contraceptive pills.Contraception 1999;59:79-83.

10. Raymond EG, Creinin MD, Barnhart KT, Lovvorn AE, Rountree W, Trussell J. Meclizine for prevention of nausea associated with emergency contraceptive pills: A randomized trial. Obstetrics and Gynecology 2000;95:271-277.

11. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation.

Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-433.

12. Ho PC, Kwan MS. A prospective randomized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception.

Hum Reprod 1993;8:389-92.

- 116 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

Apter D, Peregoudov A; WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002;360:1803-10.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

ĕĘĞč ęĜĕĐ ĐĠđēď ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ęĕĞĢĚČĘ ĦđĜĕĚĒĐđ ĞďĕĐ ,ĦđĞďđĚĐ ĦĤčĎĐ ¤ .‫חשיבות במאמץ להפחית את שיעור ההריונות הבלתי מתוכננים‬ ĦđĤĥĠČĘ ĝēĕč ěĐĘĥ ĦđĘĠđĔĚĐ čĤģč ĦđĞďđĚĐ ĦĤčĎĐĘ ĘđĞĠĘ ęĕėĕĤĢ ęĕČĠđĤ ¤ .‫של שימוש באמצעים למניעת הריון דחופה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. ACOG Practice Bulletin Number 69. Emergency contraception.

Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.

Obstet Gynecol 2005;106:1443-52.

2. Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006;38:90–6.

3. Raymond EG, Stewart F, Weaver M, Monteith C, Van Der Pol B. Impact of increased access to emergency contraceptive pills: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:1060-1.

4. Raymond EG, Trussell J, Polis CB. Population Effect of Increased Access to Emergency Contraceptive Pills: A Systematic Review.

Obstet Gynecol 2007;109:181-188.

5. Arowojolu AO, Okewole IA, Adekunle AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians.

Contraception. 2002;66:269-73.

6. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, Ng E, Gemzell-Danielsson K, Oyunbileg A, Wu S, Cheng W, Ludicke F, Pretnar-Darovec A, Kirkman R, Mittal S, Khomassuridze A, - 115 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫תופעות לוואי קצרות טווח כוללות‬ ‫‪ ¤‬בחילות והקאות‪:‬‬ ‫נטילת לוונורגסטרל קשורה בשיעור נמוך באופן מובהק של בחילות והקאות‬ ‫בהשוואה לגלולה המשולבת )‪.(Level I) (5,6,10-12‬‬ ‫‪ ¤‬דמם לדני לא סדיר‪:‬‬ ‫לאחר שימוש באמצעים למניעת הריון דחופה הדמם הווסתי בד“כ מתרחש‬ ‫בתוך שבוע לפני או אחרי המועד הצפוי )‪ . (11‬ישנן נשים שסובלות מהכתמות‬ ‫או דימום לא סדיר בשבוע או בחודש שלאחר הטיפול‪ .‬דמם בלתי סדיר‪ ,‬הנובע‬ ‫משימוש באמצעים למניעה הריון דחופה‪ ,‬חולף ללא טיפול )‪.(Level I) .(6‬‬ ‫‪ ¤‬תופעות לוואי נוספות‪:‬‬ ‫רגישות בשדים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬כאבי ראש ועייפות‪.‬‬

‫מעקב‬ ‫אין צורך במעקב מיוחד לאחר שימוש בגלולות למניעת הריון בחרום‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש‬ ‫להנחות את האישה לבצע בדיקת הריון במידה ויהיה לה איחור של יותר משבוע‪.‬‬ ‫)‪.(Level III) .(1‬‬ ‫יש להנחות את האישה לפנות לרופא במידה והיא תסבול מדימום בלתי סדיר‬ ‫ממושך או מכאבי בטן‪ .‬זאת בשל החשש מפני הפלה עצמונית או הריון חוץ רחמי)‪.(1‬‬ ‫)‪.(Level III‬‬

‫העלאת המודעות‬ ‫‪ďĢĕė ĦđĜĕčĚ ČĘ ,ĐĠđēď ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚ Ęĥ ĦđĤĥĠČĘ ĦđĞďđĚ ěĜĕČ ĦđčĤ ęĕĥĜ ¤‬‬ ‫ומתי להשתמש באמצעים הזמינים או שאינן ממשתמשות בהם בעת הצורך‪.‬‬ ‫‪,ēĕĘĢĕ ĐĠđēď ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ĦđĘđĘĎ Ęĥ ČĠđĤ ęĥĤĚ ČĘĘ ěĦĚĥ ĦĜĚ ĘĞ ¤‬‬ ‫על האישה ובן זוגה להיות מודעים לכך שהאמצעי זמין‪ ,‬ועליהם לדעת מתי‬ ‫להשתמש בו על מנת להשיג יעילות מרבית‪.‬‬ ‫‪- 114 -‬‬

‫‪ 9,500 ąĚ ĤĦđĕ đĘĘėĥ ęĕĤģēĚ ĐĜđĚĥč ¤‬נשים שהשתמשו בגלולות הלוונורגסטרל‬ ‫בלבד נמצא שאחוז ההריונות שנמנע היה בטווח של ‪ 59%‬עד ‪ ,94%‬כלומר זהו‬ ‫השיעור בו פחתו סיכויי האישה להרות )‪.(Level I) (5,6,10,11,12,17,22‬‬ ‫‪ČĘĘ ďďđč ĕĜĕĚ ĞĎĚ ĤēČĘ ĦđĤĐĘ ĕđėĕĝĐ ĦČ ĦĕēĠĚ ĘĤĔĝĎĤđĜđđĘ ĦĘđĘĎ ¤‬‬ ‫הגנה מכ‪ 8%G‬ל‪ ,1%G‬הפחתה של כ‪ 89%G‬בסיכון להריון לא מתוכנן‪ .‬נטילה תוך‬ ‫‪ 24‬שעות כנראה יעילה עוד יותר‪.‬‬ ‫‪ĦĘĕĔĜĚ ęĕĜĥ ĕĠ ĐĘĕĞĕ ďčĘč ĘĤĔĝĎĤđĜđđĘ ęĞ ĦđĘđĘĎ ĦĘĕĔĜĥ ēėđĐ ¤‬‬ ‫גלולות משולבות במצבי חרום‪ ,‬ולכן לוונורגסטרל הינו הטיפול המועדף )‪.(11‬‬ ‫)‪.(Level I‬‬ ‫‪ĤđĞĕĥč Ĥđĥģ ěĎđĚ ĕĦĘčĐ ĕĜĕĚĐ ĞĎĚĐĚ ęĕĚĕ ĐĥĕĚē ĖđĦ ęēĤĘ ĝĜėđĚĥ ěģĦĐ ¤‬‬ ‫הריון של ‪ 0.2%‬בלבד )‪(20,21‬‬

‫תופעות לוואי‬ ‫נטילת לוונורגסטרל במינון של ‪ 1.5‬מ“ג לא נמצאה עד כה בקשר עם סיבוכים‬ ‫חמורים או מקרי מוות )‪ .(9‬על כן בישראל אין צורך במרשם רופא על מנת לקנות‬ ‫את ”פוסטינור ניו“‪.(Level III) .‬‬ ‫מחקרים על מתן מינונים גבוהים של גלולות למניעת הריון מורים כי נטילת‬ ‫גלולות למניעה הריון דחופה לא מעלה את הסיכון להריון צעיר או להתפתחות‬ ‫העובר )‪.(Level III) .( 8‬‬ ‫אמצעים למניעה הריון דחופה אינם מעלים את הסיכון להריון חוץ רחמי‪ ,‬וכמו כל‬ ‫אמצעי המניעה‪ ,‬למעשה מפחיתים את הסיכון המוחלט להריון מחוץ לרחם ע“י‬ ‫הפחתה של הסיכוי הכולל להריון‪.(Level III) .‬‬

‫‪- 113 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫יעילות‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĦĞĕĜĚĘ ęĕĞĢĚČ ěĦĚ ĕĜĠĘ ĐďčĞĚ Ħđģĕďčč đČ ĦĕĜĠđĎ Đģĕďčč ĖĤđĢ ěĕČ ¤‬‬ ‫הריון דחופה‪.‬‬ ‫‪đČ ěđĕĤĐ Ħģĕďč ĦĘčģĘ ďĞ ĐĠđēď ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ęĕĞĢĚČ ěĦĚ ĦČ čėĞĘ ěĕČ ¤‬‬ ‫כאשר יחסי המין הלא מוגנים התרחשו בימים לא פוריים‪.‬‬ ‫‪ 72 ĖđĦ ĦđĘđĘĎ ěĦĚ ĕė đČĤĐ ęĕĚďģđĚ ęĕĤģēĚ ¤‬שעות לאחר המגע המיני יעיל‪,‬‬ ‫ועל כן בעבר זו הייתה ההמלצה‪ .‬מחקרים חדשים יותר הראו כי גלולות למניעת‬ ‫הריון דחופה יעילות באופן מתון עד ‪ 120‬שעות לאחר המגע הבלתי מוגן‪ ,‬ועל‬ ‫כן ההמלצה כיום היא לתת את הגלולות לנשים המעוניינות בכך עד ‪ 120‬שעות‬ ‫לאחר קיום יחסים )‪.(Level II)-2 .(6,13-15‬‬ ‫‪ęďģđĚ ĥđĚĕĥĘ ĘĕčđĐĘ ĐĕđĥĞ ĐĠđēď ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ęĕĞĢĚČ Ęĥ ĥČĤĚ ěĦĚ ¤‬‬ ‫יותר )‪.(Level I) (13,16‬‬ ‫‪ĘĤĔĝĎĤđĜđđĘĐ ĦĘđĘĎ ĦĘĕĔĜ ĤēČĘ ĦđĞĥ ĥđĘĥĚ ĦđēĠ ĐČĕģĐ ĐĥĕČĐđ ĐďĕĚč ¤‬‬ ‫מומלץ לתת לה מיד מנה נוספת‪.(Level III) .‬‬ ‫‪ģĕĦĤĜč ĐĚĥĐč ęĎ ĦđĘđĘĎĐ ĦČ ĦĦĘ ěĦĕĜ ĦđĤđĚē ĦđČģĐĚ ĦĘčđĝ ĐĥĕČĐ ęČ ¤‬‬ ‫)‪.(Level II)-3 .(18,19‬‬ ‫‪đĘĕĠČ ĦđĤĒđē ęĕĚĞĠ ęđĤēč ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ĘĤĔĝĎĤđĜđđĘ ĦĘđĘĎ ĦĦĘ ĤĥĠČ ¤‬‬ ‫באותו מחזור )‪.(Level III) .(1‬‬ ‫‪ĐČđđĥĐč ĐĞđčģ ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ĦđēĠ ĐĘĕĞĕ ęđĤēč ĦĥĚĥĚĐ ĘĤĔĝĎĤđĜđđĘ ĦĘđĘĎ ¤‬‬ ‫לאמצעי מניעה ארוכי טווח קיימים‪ .‬שימוש ממושך בגלולות לוונורגסטרל יחשוף‬ ‫את האישה לרמות הורמונים גבוהות יחסית ויהיה מלווה ביותר תופעות לוואי‪,‬‬ ‫כולל הפרעות בסדירות המחזור‪ .‬על כן‪ ,‬אין להשתמש בגלולות לוונורגסטרל‬ ‫למניעת הריון בחרום כאמצעי מניעה ארוך‪G‬טווח )‪.(Level III) (1‬‬

‫‪- 112 -‬‬

‫‪ĕĦĘčĐ ĕĜĕĚĐ ĞĎĚĐĚ ęĕĚĕ ĐĥĕĚē ĖđĦ ěģĦĐ ĝĕĜėĐĘ ěĦĕĜ .ĕĚēĤąĖđĦ ěģĦĐ ¤‬‬ ‫מוגן )‪ .(20,21‬אין מחקרים השוואתיים של התקן מול גלולות כאמצעי מניעה‬ ‫בחרום‪ .‬אמצעי זה מומלץ במיוחד לוולדניות שממילא מעוניינות באמצעי מניעה‬ ‫לטווח ארוך )‪.(Level I‬‬ ‫‪ĤĥđČĚ ĖČ ĐĠđēď ěđĕĤĐ ĦĞĕĜĚĘ ĥĚĥĘ Ęđėĕ ,ěđĔĝĕĤĠĠĕĚ ěđĤĔĝĎđĤĠąĕĔĜČĐ ¤‬‬ ‫לשימוש בישראל אך ורק לשם הפסקת הריון )‪.(Level I‬‬

‫אופן הפעולה‬ ‫נראה שאין מנגנון פעולה אחד עבור האמצעים למניעת הריון דחופה‪ ,‬אלא‬ ‫שההשפעה הינה בהתאם ליום במחזור בו קוימו יחסי המין ואמצעי המניעה‬ ‫שניתנו‪ .‬גם מתן פרוגסטרון וגם מתן גלולות משולבות גרם לדיכוי או עיכוב‬ ‫של הביוץ )‪ .(1‬מחקרים הראו שינויים היסטולוגיים וביוכימיים ברירית הרחם‬ ‫בעקבות נטילת הגלולות המשולבות‪ ,‬דבר המורה כי יתכן עיכוב של השתרשות‬ ‫הביצית המופרית ברירית הרחם‪ .‬נראה שהגלולות מפריעות גם לביוץ ולמעבר‬ ‫וחדירה של הזרע‪ ,‬אך לא נראה שהגלולות היו יכולות להיות כה יעילות רק על‬ ‫בסיס מנגנונים אלה‪.‬‬ ‫נוטים לעתים להתבלבל בין אמצעים למניעה הריון דחופה והפסקת הריון תרופתית‪.‬‬ ‫אבל‪ ,‬בעוד שתרופות להפסקת הריון משמשות להפסקת הריון קיים‪ ,‬אמצעים‬ ‫למניעה הריון דחופה יעילים רק לפני שההריון נקלט‪ .‬אמצעים למניעה הריון‬ ‫דחופה יכולים למנוע הריון במשך חמישה ימים ויותר שחולפים בין המגע המיני‬ ‫וההשרשה של הביצית המופרית‪ ,‬אך הם אינם יעילים לאחר ההשרשה‪.‬‬

‫אופן המתן‬ ‫יש לתת את האמצעים למניעת הריון דחופה מוקדם ככל האפשר לאחר יחסי המין‬ ‫הבלתי מוגנים‪ .‬מחקרים מורים שמתן של גלולות לוונורגסטרל או גלולות משולבות‬ ‫יעיל יותר ככל שהוא ניתן מוקדם יותר )‪.(Level I) (6,11,12‬‬ ‫‪- 111 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫או נורדט( ‪ ,‬שנלקחות במרווח ‪ 12‬שעות‪ .‬צרוף זה קשור ביותר תופעות לוואי‪,‬‬ ‫בעיקר בחילות‪ ,‬בהשוואה לתכשיר שמכיל פרוגסטרון בלבד )‪.(Level I‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫השימוש‪ ,‬אך לא הוכח כי היא מפחיתה את ההיארעות של הריונות לא מתוכננים‬ ‫)‪.(Level I)-1 (3,4‬‬

‫הוריות‬ ‫הוריות שכיחות כוללות כישלון של שימוש באמצעי מניעה )למשל קונדום שנקרע‬ ‫או שכחה של יותר מגלולה אחת למניעת הריון( או אי שימוש באמצעי מניעה‪.‬‬ ‫יש להציע מניעת הריון דחופה לאחר תקיפה מינית של אישה‪.‬‬

‫הוריות נגד‬ ‫אין הוכחות שקיימים מצבים רפואיים שמהווים איסור למתן אמצעים למניעת‬ ‫הריון בחירום )‪.(Level III) (1‬‬ ‫בשל משך הנטילה הקצר‪ ,‬הוריות נגד למתן גלולות משולבות למניעת הריון אינן‬ ‫נוגעות למתן אמצעים למניעת הריון דחופה‪ .‬לפי ארגון הבריאות העולמי אין‬ ‫מצב בו הסיכון שבנטילת אמצעים למניעת הריון דחופה עולה על היתרונות‪ .‬בין‬ ‫היתר מצוינים באופן ספציפי מצבים כמו היסטוריה של הריון חוץ רחמי‪ ,‬מחלת‬ ‫לב‪ ,‬מיגרנות או מחלת כבד‪ ,‬ונשים מניקות‪ .‬גם דמם לדני בלתי מאובחן או חשד‬ ‫להריון אינם מהווים סיבה לא לתת אמצעים למניעת הריון דחופה‪ ,‬למרות שאין‬ ‫הוריה למתן בנשים עם הריון מוכח‪ ,‬מאחר ולא תהיה במקרה זה כל השפעה )‪(1‬‬ ‫)‪.(Level III‬‬

‫אמצעים‬ ‫‪ 1.5 Ęĥ ĦēČ ĐĘđĘĎ .ďčĘč ěđĤĔĝĎđĤĠ ĘĕėĚĐ ĤĕĥėĦ ¤‬מ“ג של לוונורגסטרל‬ ‫שניטלת מיד לאחר היחסים הלא מוגנים )משווק בישראל תחת השם המסחרי‬ ‫”פוסטינור ניו“ )‪(New Postinor) (5-7). (Level I‬‬ ‫‪ ¤‬גלולות משולבות למניעת הריון‪ .‬שתי מנות שכל אחת מכילה ‪ 120‬מק“ג של‬ ‫אתניל אסטרדיול ועוד ‪ 0.6‬מ“ג של לוונורגסטרל )‪ 4‬טבליות של מיקרוגינון‬

‫‪- 110 -‬‬

‫מניעה דחופה של הריון‬ ‫יוני ‪2008‬‬

‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫מניעת הריון דחופה )‪ ,(Emergency Contraception‬שקרויה גם ”גלולת הבוקר‬ ‫שאחרי“ או מניעת הריון לאחר מגע מיני )‪ ,(Postcoital Contraception‬הינה‬ ‫טיפול שנועד למנוע הריון לאחר קיום יחסי מין ללא הגנה או עם הגנה לא מספקת‬ ‫)‪ .(1‬שימוש באמצעי מניעה לטווח ארוך הינו הדרך הטובה ביותר להפחתת שיעור‬ ‫ההריונות הלא רצויים‪ ,‬אך מניעת הריון דחופה הינה אפשרות טובה מאד כאשר‬ ‫שיטות אחרות נכשלו )‪.(Level III) (1‬‬ ‫נתונים מארה“ב מורים כי כמחצית מההריונות הינם בלתי מתוכננים‪ ,‬ומתוכם‬ ‫כמעט מחצית יסתיימו בהפסקת הריון‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬כמחצית מההריונות הלא‬ ‫מתוכננים אירעו בקרב נשים שהשתמשו באמצעי מניעה בחודש בו הרו )‪ .(2‬בישראל‬ ‫מידי שנה בעשור האחרון מבוצעות כעשרים אלף הפסקות הריון באישור הוועדה‪,‬‬ ‫מרביתם הריונות לא מתוכננים‪ .‬אחת הדרכים שהוצעו להפחתת שיעור ההריונות‬ ‫הלא מתוכננים הינה שימוש נרחב יותר באמצעים למניעת הריון בחירום )‪.(1‬‬ ‫העלאת הזמינות של גלולות המשמשות למניעת הריון דחופה מעלה את שיעור‬ ‫‪- 109 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪15‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

8. Sanchez-Ramos L, Huddleston JF. The therapeutic value of maintenance tocolysis: an overview of the evidence. Clin Perinatol 2003, 30:841– 854.

9. Tocolytic drugs for women in preterm labor. RCOG Clinical Guideline No. 1(B), October 2002.

10. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43, May 2003.

‫ בי“ח פוריה‬.‫הוכן ע“י פרופ‘ משה בן עמי‬

- 108 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

management of preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 2003, 188:1648-59.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352.pub2.

2. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002255.

3. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001060.

4. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003, 110:1045–1049.

5. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004452.pub2.

6. Smith GN. What are the realistic expectations of tocolytics? BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003, 110 (Suppl 20):103–106.

7. Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, Carey TS, Hartmann KE, Gavin NI, Hasselblad V, Idicula AE. Tocolytic treatment for the - 107 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ĝĤđģĐĚ ğĘēĥ ěĚĒĐđ ěĦĚĐ ďĞđĚĘ ęČĦĐč ğĝđĜ ĝĤđģ ěĦĚ ĘđģĥĘ ěĦĕĜ ¤‬‬ ‫הראשון )‪.(Level III‬‬ ‫‪ .2‬אנטיביוטיקה‪:‬‬ ‫טיפול אנטיביוטי אינו יעיל להארכת משך ההריון )‪ .(Level I‬מומלץ טיפול‬ ‫למניעת זיהום ב‪ GBSG‬בנשים עם לידה מוקדמת בלתי נמנעת‪.‬‬ ‫‪ .3‬טיפול טוקוליטי אחזקתי )‪ (maintenance‬לאחר עצירת לידה‪:‬‬ ‫עבודות מבוקרות מצביעות על כך שטיפול אחזקתי טוקוליטי מתמשך לאחר‬ ‫עצירת לידה אינו יעיל )‪.(Level I‬‬ ‫‪ .4‬מניעת לידה מוקדמת‪:‬‬ ‫טיפול פרוגסטטיבי נמצא כיעיל במניעת לידות מוקדמות ומשקלי לידה‬ ‫נמוכים בנשים בסיכון גבוה עקב לידה מוקדמת בעברן )‪ .(Level I‬ניתן לשקול‬ ‫טיפול זה‪ ,‬אך דרושים מחקרים מבוקרים גדולים יותר בטרם ניתן יהיה לקבוע‬ ‫המלצות ברורות‪.‬‬

‫דרך היילוד בלידה מוקדמת‬ ‫יש לנהל את הלידה עפ“י קריטריונים מילדותיים מקובלים‪ .‬לידה מוקדמת כשלעצמה‬ ‫אינה מהווה הורייה לניתוח קיסרי )‪.(Level II‬‬

‫‪- 106 -‬‬

‫‪ .5‬תרופות מעכבות ייצור פרוסטגלנדינים )‪:(Indomethacin‬‬ ‫תרופה זו נחשבת כיעילה יחסית‪ ,‬אך נושאת תופעות לוואי עובריות בשימוש‬ ‫ממושך )<‪ 72‬שעות( או לאחר ‪ 32‬שבועות להריון‪.‬‬ ‫‪ .6‬מגנזיום סולפט‪:‬‬ ‫יעילותה של תרופה זו לא הוכחה והיא כרוכה בתופעות לוואי אימהיות )‪.(Level I‬‬ ‫קיים ספק לגבי בטיחותה לעובר בטיפול לעצירת לידה‪ .‬אין מקום לשימוש‬ ‫שגרתי במגנזיום סולפט‪ ,‬אלא בנסיבות מיוחדות לפי שיקול הצוות המטפל‪.‬‬ ‫‪ .7‬תרופות בטא‪D‬מימטיות‪:‬‬ ‫ריטודרין במתן תוך‪G‬ורידי הייתה בעבר טיפול הבחירה‪ .‬השימוש בה ירד בעיקר‬ ‫עקב תופעות לוואי קרדיו‪G‬פולמונריות אימהיות מסכנות‪G‬חיים‪ .‬טרבוטלין תת‪G‬‬ ‫עורי עדיין נמצא בשימוש‪.‬‬

‫בחירת התכשיר הטוקוליטי‬ ‫באם נלקחה ההחלטה לתת טיפול טוקוליטי‪ ,‬ריטודרין היה בעבר טיפול הבחירה‪.‬‬ ‫כיום‪ ,‬השימוש בו אינו מקובל יותר‪ ,‬עקב השכיחות והחומרה של תופעות לוואי‬ ‫אימהיות‪ .‬אלטרנטיבות בעלות יעילות דומה‪ ,‬הדוחות את הלידה במספר ימים‪ ,‬אך‬ ‫עם פחות תופעות לוואי אימהיות )בעיקר חמורות(‪ ,‬הם תכשירים מסוג חוסמי תעלות‬ ‫סידן )‪ (Nifedipine‬או חוסמי רצפטורים לאוקסיטוצין )‪ .(Atosiban‬טרם ברור באם‬ ‫יש להם יתרון משמעותי מבחינת העובר או התוצאות הניאונטליות )‪.(Level I‬‬ ‫‪ .1‬סטרואידים‪:‬‬ ‫‪ 24–34 ĦđĞđčĥč ěĦĕĜĐ ęĕďĕČđĤĔĝ Ęĥ ďēČ ĝĤđģ ¤‬בעל יעילות מוכחת‬ ‫להפחתת התמותה והתחלואה הניאונטלית )‪ .(Level I‬היעילות והבטיחות‬ ‫של קורסים חוזרים אינה ברורה‪.‬‬

‫‪- 105 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .4‬תרופות חוסמות קולטנים לאוקסיטוצין )‪:(Atosiban‬‬ ‫תרופה זו בעלת יעילות יחסית דומה לתכשירים אחרים ופרופיל בטיחותי‬ ‫אימהי גבוה‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ניהול הטיפול בלידה מוקדמת‬ ‫בנוסף להערכה השיגרתית יש לבצע ניטור עוברי‪G‬רחמי‪ ,‬הערכה אולטרסונית‬ ‫ותרבית ל‪.GBSG‬‬ ‫דיקור מי שפיר‪ :‬בהתאם למידת החשד לזיהום תוך‪G‬רחמי‪ ,‬ניתן לשקול דיקור מי‬ ‫שפיר לשלילת זיהום )בהתאם לגיל ההריון ניתן גם לבדוק בשלות ריאתית(‪.‬‬ ‫טיפול בסטרואידים‪ :‬מומלץ בשבועות ‪ 34 – 24‬להריון )‪(Level I‬‬

‫טיפולים אפשריים לעצירת לידה‬ ‫אמצעים לא תרופתיים לטיפול בלידה מוקדמת כוללים מנוחה‪ ,‬הידרציה והימנעות‬ ‫מיחסי מין‪ .‬יעילות אמצעים אלה לא הוכחה )‪.(Level II‬‬ ‫‪ .1‬טיפול טוקוליטי‪:‬‬ ‫יש לשקול הצורך במתן טיפול טוקוליטי‪ .‬טיפול זה עשוי להאריך את משך‬ ‫ההריון ב‪ 2-7G‬ימים )ובכך לאפשר מתן סטרואידים(‪ .‬לא הוכחה יעילותו בדחיית‬ ‫לידה מוקדמת מעבר לשבוע ימים או בשיפור התוצאות הניאונטליות )‪.(Level I‬‬ ‫טיפול טוקוליטי בדרך כלל אינו נחוץ מעבר ל‪ 34G‬שבועות הריון‪.‬‬ ‫‪ .2‬הוראות נגד לטיפול טוקוליטי‪:‬‬ ‫‪ĤčđĞĘ đČđ ęČĘ ěđėĕĝč ĖđĤė ěđĕĤĐĐ ĖĥĚĐ ęĐč ęĕčĢĚ ¤‬‬ ‫‪ĦĚďģĦĚ ĦĕĤČđđĢ ĐēĕĦĠ ¤‬‬ ‫‪ .3‬תרופות חוסמות תעלות סידן‪:‬‬ ‫קבוצה זו נמצאת בשימוש נרחב לעצירת לידה מוקדמת עקב יעילותה‬ ‫היחסית ובטיחותה )‪ .(Level I‬התרופה השכיחה ביותר בשימוש מקבוצה זו‬ ‫הינה ‪.Nifedipine‬‬

‫‪- 104 -‬‬

‫הטיפול בלידה מוקדמת‬ ‫ינואר ‪2007‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫לידה מוקדמת הינה הסיבה המובילה לתמותה ותחלואה של ילודים‪ ,‬ואחת הסיבות‬ ‫השכיחות לאישפוז ביחידות לרפואת האם והעובר‪.‬‬

‫האבחנה של לידה מוקדמת מבוססת על הנתונים הבאים‬ ‫‪ .1‬גיל הריון לפני שבוע ‪37‬‬ ‫‪ .2‬התכווצויות רחמיות סדירות הגורמות לפחות לאחד מהשינויים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬דינמיקה צווארית מתועדת‬ ‫ב‪ .‬מחיקת צוואר של ‪ 80%‬או קיצור צוואר באולטרסאונד לידני‬ ‫ג‪ .‬פתיחה צווארית של ‪ 2‬ס“מ ויותר‪ .‬פיברונקטין עוברי יכול לשמש ככלי עזר‬ ‫לשלילת האבחנה‪.‬‬ ‫‪- 103 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪14‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ יוסי עזרא – הדסה ע“כ‬ ‫ד“ר ורד אייזנברג – הדסה ע“כ‬ ‫ד“ר מיכל שימחן – תה‘‘ש‬ ‫ שערי צדק‬- ‫ד“ר סורינה גריסרו‬

- 102 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

8. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1723-8.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Mercer B. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003:101;178-93.

2. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Oracle Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. Lancet 2001;357:979–88.

3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001058 4. ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists.

Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):75-84.

5. Mercer B, Miodovnik M, Thurnau G, Goldenberg R, Das A, Merenstein G, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes: A randomized controlled trial. JAMA 1997; 278:989–95.

6. Naef RW 3rd, Allbert JR, Ross EL, Weber BM, Martin RW, Morrison JC. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’ gestation: Aggressive versus conservative management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30.

7. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm Premature Rupture of Membranes: Is There an Optimal Gestational Age for Delivery? Obstet Gynecol 2005;105:12-7.

- 101 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מעקב בניהול שמרני ממתין‬ ‫המעקב באישפוז נועד להערכת מצב העובר וזיהוי סימנים של אמניוניטיס‪.‬‬ ‫המעקב המומלץ‪:‬‬ ‫א‪ .‬בדיקת סימנים חיוניים )חום‪ ,‬דופק ולחץ‪G‬דם( שלוש פעמים ביום‪.‬‬ ‫ב‪ NST X 1-2 .‬ביום‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ספירה לבנה מדי ‪ 2-7‬ימים‪.‬‬ ‫ד‪ .‬הערכה עלקולית של כמות מי השפיר פעמיים בשבוע‪.‬‬

‫שבוע ‪ 34‬ומעלה‪:‬‬ ‫לאור העליה בסיכון לכוריואמניוניטיס מצד אחד‪ ,‬וההפחתה בסיכונים העובריים‬ ‫כתוצאה מפגות מצד שני‪ ,‬קיימת המלצה לא להמשיך בניהול שמרני מעבר לשבוע‬ ‫‪ 34‬אלא במקרים מסויימים ולאחר דיון פרטני )‪.(Level I‬‬

‫מצבים מיוחדים הדורשים דיון פרטני‬ ‫א‪ .‬פקיעת קרומים מוקדמת וצירים לפני שבוע ‪ – 32‬ניתן לשקול מתן טוקוליטיקה‬ ‫למשך ‪ 24‬שעות )להשיג השפעה של סטרואידים(‪ ,‬בהעדר סימנים המחשידים‬ ‫לאמניוניטיס ולהיפרדות שיליה )‪(Level lll‬‬ ‫ב‪ .‬פקיעת קרומים מוקדמת בנוכחות תפר צוארי – העדויות במקורות ספרות לגבי‬ ‫הוצאת התפר‪ ,‬ברובן אינן חד משמעיות‪.‬‬ ‫ג‪ .‬פקיעת קרומים לאחר דיקור מי שפיר – יש להתייחס באופן פרטני‪.‬‬

‫‪- 100 -‬‬

‫שבוע ‪23-23+6‬‬ ‫מומלץ לדון עם היולדת על הסיכונים לאם‪ ,‬לעובר ולילוד ובהתאם לשקול באופן‬ ‫פרטני את ניהול ההריון והלידה‪ .‬יש לידע את האישה לגבי האפשרות לפנות‬ ‫לועדה להפסקת הריון‪.‬‬

‫שבועות ‪24-33+6‬‬ ‫א‪ .‬בהיעדר סימני זיהום )והוראות נגד אימהיות או עובריות( יש להמליץ על ניהול‬ ‫שמרני ממתין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הטיפול האנטיביוטי מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת‬ ‫להתפתחות לידה )‪ ,(latencyperiod‬מפחית תחלואה עוברית ואמניוניטיס‬ ‫קלינית )‪.(LevelI‬‬ ‫* מהנתונים הקיימים היום במקורות ספרות נראה )‪ (Level I‬שפרוטוקול המכיל‬ ‫אריטרומיצין )מקרוליד( הינו עדיף‪ ,‬וכן כי יש להימנע מאוגמנטין בשל העלייה‬ ‫בסיכון ל‪NECG‬‬ ‫* הטיפול האנטיביוטי אינו מהווה תחליף לטיפול שינתן למניעת תחלואה ב‪G‬‬ ‫‪ GBS‬במהלך הלידה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מתן קורס סטרואידים עד שבוע ‪ 32‬מקטין את הסיכון לסיבוכים הקשורים ל‪G‬‬ ‫‪ RDS, IVH, NEC‬ולתמותה ניאונטלית ואינו מגביר את הסיכון לתחלואה‬ ‫אמהית )‪.(Level I‬‬ ‫ד‪ .‬בהיעדר חשד לאמניוניטיס אין המלצה לדיקור מי שפיר באופן שגרתי‪.‬‬ ‫ה‪ .‬מתן טוקוליטיקה אגרסיבי אינו משפר את תוצאות ההריון ועלול להגביר את‬ ‫התחלואה האימהית )‪.(Level I‬‬

‫‪- 99 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההריון‪ ,‬אז כמובן שיש צורך בוועדה‬ ‫להפסקת הריון‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אבחנת פקיעת קרומים מוקדמת‬ ‫מסתמכת על אנמנזה ובדיקה בספקולום‪ .‬ניתן גם להיעזר בבדיקת ‪ ,US‬תבחין ניטרזין‬ ‫או ‪ ,Ferning‬ובמקרים של ספק הזרקת צבע )אינדיגו קרמין( למי השפיר‪.‬‬

‫ניהול פקיעת קרומים מוקדמת בקבלה‬ ‫ההחלטה על אופן ניהול המשך ההריון – יילוד או ניהול שמרני – תושפע מגיל‬ ‫ההריון‪ ,‬נוכחות סימני זיהום ומצב העובר‪.‬‬

‫בהערכה הראשונית מומלץ לכלול‪:‬‬ ‫א‪ .‬ניטור עוברי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬תרביות אנו‪G‬גניטליות ל‪GBSG‬‬

‫ג‪ .‬ספירת דם‪.‬‬ ‫ד‪ .U.S .‬לכמות מים ומצג‪.‬‬ ‫ה‪ .‬הערכת הסבירות לאמניוניטיס‪.‬‬ ‫ו‪ .‬יש להימנע במידת האפשר מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד ללידה‬ ‫מוקדמת וכשאין כוונה לזרז את הלידה )‪.(LevelI‬‬

‫לפני שבוע ‪23‬‬ ‫מומלץ לשקול הפסקת הריון )למעט מיקרים של פקיעה מוקדמת אחרי דיקור מי‬ ‫שפיר(‪ ,‬לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת‪-‬טווח‪ .‬בעובר‬ ‫שאינו בר חיות )הריון צעיר מ‪ 23G‬שבועות( מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של‬ ‫ניהול הריון בלתי תקין‪ ,‬הרי שאין צורך בוועדה להפסקת הריון‪ ,‬ההפך הוא הנכון‪.‬‬ ‫במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההריון יש לדאוג ליידע את‬ ‫האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת‪ .‬במידה שיש‬ ‫‪- 98 -‬‬

‫ניהול הריונות עם פקיעת קרומים‬ ‫מוקדמת לפני המועד )‪(EGDB‬‬ ‫פברואר ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫השכיחות של פקיעת קרומים לפני המועד היא כ‪ 1.7-3.5%G‬והיא הסיבה לכשליש‬ ‫מכלל הלידות המוקדמות‪ .‬ברוב המקרים )‪ (75%‬תתרחש הלידה תוך שבוע ממועד‬ ‫הפקיעה‪.‬‬ ‫הסיבוכים הקשורים לפקיעת קרומים לפני המועד הינם פגות וסיבוכיה‪ ,‬זיהום‬ ‫תוך רחמי‪ ,‬שמט חבל הטבור‪ ,‬הפרדות שלייה ומצגים פתולוגיים‪ .‬עקב כך פקיעת‬ ‫קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ותמותה עוברית מוגברת‪.‬‬

‫הגדרה‬ ‫פקיעת קרומי השפיר לפני תחילת הלידה ולפני שבוע ‪.37‬‬

‫‪- 97 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪13‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

1. Causes and treatment of post partum hemorrhage – Up To Date 2006 2. Williams obstetrics 22nd edition 3. ACOG Technical Bulletin No. 243, 1998

- 96 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬

‫ב‪ .‬תפרי חביקה כדוגמת ‪ B-Lynch -‬לאטוניה רחמית‬ ‫ג‪ .‬קשירה של עורקי הרחם‬ ‫ד‪ .‬קשירה של עורקי ה‪Internal IliacG‬‬

‫ה‪ .‬כריתת הרחם‪ .‬פעולה זו מוצדקת כפעולה ניתוחית ראשונית לצורך הצלת‬ ‫חיים או מניעת סיבוכים חמורים‪ ,‬על פי שיקול דעתו של המנתח‪ ,‬גם אם לא‬ ‫התאפשרה הסכמת היולדת‪.‬‬ ‫ו‪ .‬טמפונדה של חלל האגן )‪(packing‬‬ ‫‪ .3‬ניתן לשקול אמבוליזציה סלקטיבית של עורקי הרחם במקרים מתאימים‬ ‫‪ .4‬ניתן לשקול שימוש ב‪ Recombinant Activated Factor VII G‬במצבים חמורים‬ ‫מתאימים ועל פי שיקול דעתו של הרופא המטפל‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ראש צוות ‪ -‬פרופ‘ מרדכי חלק‪ ,‬בי“ח הלל»יפה חדרה‪,‬‬ ‫פרופ‘ אייל ענטבי ‪ -‬בי“ח ברזילי אשקלון‬ ‫פרופ‘ זיגי רוטמנש ‪ -‬בי“ח וולפסון חולון‬ ‫דר‘ ולפיש אסנת ‪ -‬בי“ח הלל‪G‬יפה חדרה‬

‫‪- 95 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫א‪ .‬המוסטזה של כלי דם מדמם‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אשר על כן עמדת האיגוד היא‪:‬‬

‫טיפול‬ ‫הטיפול בדימום מוקדם לאחר הלידה כולל מגוון של פעולות לא ניתוחיות וניתוחיות‬ ‫לעצירת הדימום‪ .‬יש להעריך במהירות את יעילות הפעולה שבוצעה ולהחליט על‬ ‫המשך הטיפול בהתאם‪ .‬סדר הפעולות המופיע בנייר זה אינו מחייב‪.‬‬

‫טיפול ב–=‪ EE‬קו ראשון‬ ‫‪ .1‬עיסוי רחם ולוודא ריקון השלפוחית‪.‬‬ ‫‪ .2‬עירוי תוך ורידי עם קנולה בעלת קוטר גדול‪ ,‬לקיחת בדיקות דם נדרשות‪,‬‬ ‫הזמנת מוצרי דם ומתן מהיר של נוזלים קריסטלואידים‪.‬‬ ‫‪ .3‬שימוש במכווצי רחם כמו אוקסיטוצין‪ ,‬מטרגין או פרוסטהגלנדינים )‪PG -E2,‬‬ ‫‪.(-E1, -F2a‬‬

‫‪ .4‬מתן של דם ומוצריו לפי הצורך‪ .‬במצבים קיצונים ניתן להשתמש במנות דם‬ ‫מסוג ‪ O‬שלילי‪.‬‬ ‫‪ .5‬הערכה של תעלת הלידה‪ :‬חלל הרחם‪ ,‬צוואר הרחם והנרתיק‪ .‬לפי הצורך‪ ,‬ריקון‬ ‫חלל הרחם ותיקון קרעים בתעלת הלידה‪.‬‬ ‫‪ .6‬יש לשקול ביצוע על קול להערכת הרחם ואיבחון דימום תוך ביטני‪.‬‬

‫טיפול ב–=‪ EE‬קו שני יכול לכלול אחד או יותר מהבאים‬ ‫‪ .1‬מילוי חלל הרחם ע“י קטטר בלוני עם או בלי הזלפת מכווצים )ניתן גם להשתמש‬ ‫באמצעים אחרים ליצירת טמפונדה(‪.‬‬ ‫‪ .2‬פתיחת חלל הבטן לצורך אחת או יותר מהפעולות הבאות‪:‬‬

‫‪- 94 -‬‬

‫אבחנה של ‪ PPH‬מתקיימת כאשר‪:‬‬ ‫‪ .1‬דימום מוגבר לאחר הלידה מוביל לסימפטומים )סחרחורת‪ ,‬עילפון( ו‪/‬או סימנים‬ ‫של היפוולמיה )ירידת ל“ד‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬מיעוט במתן שתן(‪.‬‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫‪ .2‬אובדן הדם המערך הינו מעל ‪ 500‬סמ“ק לאחר לידה נרתיקית או ‪ 1000‬סמ“ק‬ ‫לאחר ניתוח קיסרי‪ ,‬ביממה הראשונה לאחר הלידה‪ .‬יכולת הקלינאי להעריך‬ ‫את כמות הדימום בזמן אמת הינה מוגבלת‪ .‬בדרך כלל כמות הדימום המוערכת‬ ‫נמוכה מהכמות הנמדדת‪.‬‬

‫אטיולוגיה‬ ‫‪ .1‬דימום ממיטת השליה ‪ -‬במקרים של אטוניה רחמית‪ ,‬שארית שליה וקרומים‬ ‫בחלל הרחם‪ ,‬שליה נעוצה‪.‬‬ ‫‪ .2‬קרעים ברחם ובתעלת הלידה‬ ‫‪ .3‬פגיעה בתיפקוד מערכת הקרישה – ‪Coagulopathy‬‬

‫‪ .4‬בניתוח קיסרי ‪ -‬הרחבת החתך ברחם‪ ,‬פגיעה בכלי דם או המוסטזה לא‬ ‫מספקת‪.‬‬

‫גורמי סיכון‬

‫)?? ‪(B[l[b‬‬

‫‪ .1‬גורמי סיכון אנמנסטיים‪ PPH :‬בעבר‪ ,‬ולדנות גבוהה‪ ,‬ניתוח רחמי בעבר‬ ‫‪ .2‬גורמי סיכון במהלך ההריון‪ :‬פרה‪-‬אקלמפסיה ‪Overdistended Uterus ,‬‬

‫‪ .3‬גורמי סיכון במהלך הלידה‪ :‬שלב שלישי מאורך‪ ,‬לידה דיספונקציונלית )דיסטוציה(‪,‬‬ ‫לידה מכשירנית‪ ,‬כוריו»אמניוניטיס‪ ,‬לידה חטופה‬ ‫‪- 93 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אבחנה והגדרות‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪12‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫הטיפול בדימום מוקדם‬ ‫לאחר לידה ‪EE= -‬‬

‫ ‪ :Vgan EdhieVgijb =Zbdgg]V\Z‬‬ ‫ינואר ‪2007‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫דימום מוקדם לאחר הלידה )‪ ,(PPH‬הינו מצב חרום מיילדותי שיכול להופיע לאחר‬ ‫לידה נרתיקית או ניתוח קיסרי‪ .‬במרבית המקרים נובע הדימום מחוסר התכווצות‬ ‫מספקת של הרחם )אטוניה( ומופיע מיד לאחר הלידה‪ .‬מצב זה הינו גורם עיקרי של‬ ‫תחלואה ותמותה אימהיים ויכול להוביל להלם תת נפחי‪ ,‬כשל כלייתי‪ ,‬כשל נשימתי‬ ‫)‪ ,(ARDS‬פגיעה במערכת הקרישה‪ .‬שכיחותו נעה סביב ‪ 3‬אחוז מהלידות‪.‬‬ ‫על פי רוב‪ ,‬לא ניתן לצפות מראש דימום מוגבר לאחר הלידה‪ ,‬ועל כן אבן היסוד‬ ‫בטיפול יעיל הינה איבחון מהיר והתערבות‪ .‬ניהול אקטיבי של השלב השלישי של‬ ‫הלידה הוכח כמפחית את שכיחות הדימום המוקדם לאחר הלידה )‪.(Level I‬‬ ‫‪- 92 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003101.

5. ACOG Committee opinion No. 271. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2002; 99:679–680.

6. Rayburn WF. Preinduction Cervical Ripening: Basis and Methods of Current Practice. Obstet Gynecol Survey 2002; 57:683-92.

7. Hofmeyr GJ. Induction of labour with an unfavourable cervix. Best Practice & Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:777–794.

8. Wing DA. Induction of labor: Indications, techniques, and complications. UpToDate 14.2, April 2006.

‫הנייר הוכן על ידי פרופ‘ דן שרמן‬

- 91 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ IUGR‬או חשד למצוקה עוברית ‪ -‬הבשלת צוואר וגרימת לידה באמצעות‬ ‫פרוסטהגלנדינים אפשרית במסגרת מחלקה להריון בסיכון )עם אפשרות‬ ‫לניטור עוברי‪G‬רחמי( עד לשלב האקטיבי של הלידה‪.‬‬ ‫‪ .4‬הבשלת צוואר באמצעים מכאניים )בלון אקסטרה‪G‬אמניוטי( יכולה להתבצע‬ ‫במסגרת מחלקה להריון בסיכון‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מעקב וניטור )‪:(Level III‬‬ ‫‪ .1‬מומלץ לבצע ניטור )רחמי‪G‬עוברי( רצוף במהלך השימוש באוקסיטוצין בעירוי‪.‬‬ ‫יש להיזהר ממתן אוקסיטוצין תוך ‪ 6‬שעות מתחילת מתן הפרוסטהגלנדינים‪.‬‬ ‫השימוש באוקסיטוצין לפי פרוטוקול מחלקתי‪.‬‬ ‫‪ .2‬בהבשלת צוואר עם פרוסטהגלנדינים מומלץ ניטור למשך ‪ 30‬דקות תוך‬ ‫השעתיים הראשונות לאחר המתן‪.‬‬ ‫‪ .3‬הבשלת צוואר באמצעות בלון אקסטרה‪G‬אמניוטי אינה דורשת ניטור רציף‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. RCOG. Induction of Labour - Evidence-based Clinical Guideline‬‬ ‫‪No. 9. June 2001.‬‬ ‫‪2. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical‬‬ ‫‪methods for induction of labour. The Cochrane Database of‬‬ ‫‪Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001233.‬‬ ‫‪3. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical‬‬ ‫‪ripening and induction of labour. The Cochrane Database of‬‬ ‫‪Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD000941.‬‬ ‫‪4. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and‬‬ ‫‪PGF2a) for induction of labour at term. The Cochrane Database of‬‬ ‫‪- 90 -‬‬

‫ט‪ .‬התוויות נגד האופייניות לתכשיר שבשימוש‬

‫מקרים הדורשים שיקול מיוחד‬ ‫)החלטה לאחר ייעוץ רופא בכירמומחה(‪:‬‬ ‫במצבים הבאים קיים סיכון מוגבר לאם )קרע הרחם‪ ,‬לידה פתולוגית‪ ,‬דימום לאחר‬ ‫הלידה( ואו לעובר )מוות‪ ,‬תשניק‪ ,‬ציוני אפגר נמוכים( )‪. (Level II‬‬ ‫א‪ .‬לאחר ניתוח קיסרי רוחבי יחיד בסגמנט התחתון‬ ‫ב‪ .‬ולדנות גבוהה )<‪ 5‬לידות קודמות( – ‪Grandmultiparity‬‬

‫ג‪ .‬חשד למקרוסומיה ) הע‘ משקל < ‪ 4000‬גרם(‬ ‫ד‪ IUGR .‬ואו ניטור עוברי חשוד‬

‫‪ .7‬אופן הביצוע‪:‬‬ ‫א‪ .‬הכנה‪:‬‬ ‫‪ .1‬לפני ההחלטה על גרימת לידה יש לאמתלוודא את גיל ההריון‪ .‬ההערכה‬ ‫המילדותית לפני גרימת לידה חייבת לכלול‪ :‬היסטוריה רפואית ומילדותית‪,‬‬ ‫מנח ומצג העובר‪ ,‬מצב הצוואר‪ ,‬הערכה קלינית של משקל העובר וניטור‬ ‫עוברי‪G‬רחמי )‪ .(NST‬יש ליידע את היולדת לגבי הסיכונים והסיבוכים של‬ ‫השיטה‪ ,‬לקבל ולתעד את הסכמת היולדת להתערבות מקום )‪.(Level III‬‬ ‫‪ .2‬ככלל‪ ,‬גרימת לידה על ידי פקיעת קרומים )אמניוטומיה( ואו אוקסיטוצין‬ ‫תבוצע בחדר לידה‪.‬‬ ‫‪ .3‬בנשים בריאות ללא גורמי סיכון כמו‪ :‬ניתוח קיסרי קודם‪ ,‬ולדנות גבוהה‪,‬‬ ‫‪- 89 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ח‪ .‬שינויים בניטור העוברי הדורשים יילוד מיידי‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ו‪ .‬חשד למצוקה עוברית‬ ‫ז‪ .‬האטה בגדילה תוך רחמית )‪(IUGR‬‬ ‫ח‪ .‬מוות עוברי תוך רחמי )‪(IUFD‬‬ ‫ט‪ .‬מצבים נפשיים ‪ /‬פסיכולוגיים של האם‬ ‫י‪ .‬מחלות אימהיות – מחלות כליה‪ ,‬מחלת ראות כרונית‪ ,‬יתר לחץ דם כרוני‬

‫התוויות יחסיות‬ ‫מצבים נוספים בהם ניתן לבצע גרימת לידה במועד ‪ :‬הריון תאומים‪ ,‬עובר הגדול‬ ‫לגיל ההריון )מניעת פרע הכתף בהריונות סוכרתיים(‪ ,‬עבר מיילדותי כושל‪,‬‬ ‫צוואר בשל‪.‬‬

‫התוויות נגד‬ ‫א‪ .‬כל מצב אשר אינו מאפשר לידה נרתיקית )כמו שלית פתח מרכזית או‬ ‫מנח רוחבי(‬ ‫ב‪ .‬מצג שאינו ראש‬ ‫ג‪ .‬חשד למקרוזומיה )הערכת משקל מעל ‪ 4500‬גרם(‬ ‫ד‪ .‬קרע של הרחם בעבר‬ ‫ה‪ .‬נתוח קודם בגוף הרחם עם חתך משמעותי בעובי המיומטריום )כמתואר‬ ‫בדו“ח הנתוח(‬ ‫ו‪ .‬שניים או יותר ניתוחים קיסריים קודמים )למעט פקיעת קרומים בלבד(‬ ‫ז‪ .‬זיהום הרפס גניטלי פעיל‬

‫‪- 88 -‬‬

‫השימוש בפרוסטגלנדינים ובבלונים להבשלת צוואר הוכח כיעיל‪ ,‬עם שיעורים‬ ‫גבוהים של לידות וגינליות תוך ‪ 24‬שעות ושביעות רצון של המטופלות )‪.(Level I‬‬ ‫פעילות יתר של הרחם ) ‪ Tachysystole‬או ‪ (Hyperstimulation‬שכיחה יותר‬ ‫בשימוש בפרוסטגלנדינים‪ ,‬אך השימוש בבלונים כרוך בשיעור גבוה יותר של צורך‬ ‫באוקסיטוצין לאחר פליטת הבלון )‪ .(Level I‬השימוש בפרוסטגלנדינים לאחר‬ ‫ניתוח קיסרי כרוך בעלייה בסיכון לקרע הרחם )‪ ,(Level II‬לכן השימוש בו טעון‬ ‫שיקול מיוחד‪ .‬ניתן לשלב אמצעים מכאניים ותרופתיים‪ .‬הפשלה של הקרומים‬ ‫יעילה בקיצור פרק הזמן ללידה עצמונית‪ ,‬הפחתה בשיעור ההריון העודף ואינה‬ ‫כרוכה בעלייה בתחלואה הזיהומית של האם או הילוד )‪.(Level I‬‬

‫התוויות‬ ‫להלן רשימה של התוויות מקובלות לגרימת לידה‪ .‬בכל מקרה יש להתחשב בגיל‬ ‫ההריון‪ ,‬הסיכויים ללידה נרתיקית ומצב האם והעובר‪.‬‬ ‫א‪ .‬הריון עודף‬ ‫ב‪ .‬רעלת הריון או יתר לחץ דם הריוני )בהתאם לחומרה וגיל ההריון(‬ ‫ג‪ .‬סכרת הריונית וטרום הריונית במועד או למניעת מקרוזומיה‬ ‫ד‪ .‬פקיעה מוקדמת של הקרומים במועד או בסמוך למועד‬ ‫ה‪ .‬כוריואמניוניטיס‬

‫‪- 87 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫)עם וללא הזלפה של תמיסות לחלל האקסטרה‪G‬אמניוטי(‪ ,‬מרחיבים אוסמוטיים‬ ‫)למינריות(‪ ,‬הפשלה )‪ (Stripping‬או פקיעה של קרומים )אמניוטומיה(‪ .‬האמצעים‬ ‫התרופתיים כוללים‪ :‬עירוי תוך‪G‬ורידי של אוקסיטוצין ונגזרות של פרוסטגלנדינים‬ ‫מקבוצת ה‪ PGE1G‬או ‪) PGE2‬בצורת טבליות‪ ,‬ג‘ל‪ ,‬תמיסה‪ ,‬או פתילה עם שרוך(‬ ‫הניתנים בדרך הפה‪ ,‬הנרתיק‪ ,‬או הצוואר‪) .‬תכשירים מקבוצת ה‪ PGE1G‬טרם‬ ‫נרשמו בארץ להתוויה זו‪ ,‬אך יש מקורות ספרות נרחבת ליעילותם ובטיחותם‬ ‫בארצות מערביות(‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪11‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫השראת לידה‬ ‫והבשלת צוואר הרחם‬ ‫פברואר ‪2007‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫גרימת לידה מוגדרת כהתערבות לפני התחלה עצמונית של הלידה בהריונות מעבר‬ ‫לגבול החיות )‪ 23-24‬שבועות(‪ ,‬שמטרתה לגרום לצירי לידה‪ ,‬מחיקה ופתיחה של‬ ‫צואר הרחם ולידה נרתיקית של עובר חי‪ .‬ככלל‪ ,‬גרימת לידה מותווית במצבים בהם‬ ‫קיים סיכון לאם ואו לעובר בהמשך ההריון‪ .‬בכל מקרה יש לשקול את הסיכונים‬ ‫הפוטנציאליים שבגרימת הלידה למול הסיכונים שבהמשך ההריון והמתנה ללידה‬ ‫עצמונית‪ .‬השכיחות של גרימת לידה נעה בטווח של ‪ 10%-30%‬מסך כל הלידות‪.‬‬ ‫השראת לידה ייתכן וכרוכה בסיכון מוגבר ללידה בניתוח קיסרי או מכשירנית‪.‬‬

‫אמצעים ‪ /‬שיטות‬ ‫כאשר צוואר הרחם בשל‪ ,‬ניתן לגרום ללידה על ידי פקיעת הקרומים )‪(Amniotomy‬‬ ‫ואו עירוי תוך‪G‬ורידי של אוקסיטוצין‪ .‬כאשר קיים צורך בהשראת לידה אך צואר‬ ‫הרחם אינו בשל‪ ,‬ניתן לבצע הבשלת צוואר באמצעים מכאניים ואו תרופתיים‪ .‬בין‬ ‫האמצעים המכאניים יש למנות את השימוש בבלונים המנופחים מעבר לפי הפנימי‬ ‫‪- 86 -‬‬

‫גורמים עובריים‪ ,‬אימהיים ושלייתים ידועים להאטה בגדילה תוך רחמית‬

‫גורמים עובריים‬ ‫)מתחת לאחוזון ‪ 5‬לעקומת‬ ‫גדילה(‬

‫גורמים אימהיים‬

‫גורמים שלייתיים‬

‫הפרעות כרומוזומליות‬

‫מחלה כרונית‬ ‫)קרדיו‪G‬וסקולרית(‬ ‫ותסמונת ‪APLA‬‬

‫הפרדות שלייה כרונית‬

‫מומים מולדים‬ ‫מולטיפקטוריאלים‬ ‫)מבניים‪ ,‬תסמונות(‬

‫אם במשקל‪ ,‬גובה ומוצא‬ ‫אתני קטנים‬

‫אוטמים שלייתיים‬

‫הריון מרובה עוברים‬

‫תת‪G‬תזונה‪,‬‬ ‫חוסר עליה במשקל‬

‫שליית פתח‬

‫צריכת חומרים מזיקים‬ ‫עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים‬

‫אי ספיקה שלייתית‬

‫זיהומים ‪Toxoplasmosis‬‬ ‫‪ ,CMV‬ומחוללים אחרים‬

‫לפי נסיבות המקרה‬ ‫הפרעה בהטמעה גנטית‬ ‫)‪Aberrant Genomic‬‬ ‫‪,Imprinting‬‬ ‫‪(Unipaternal Disomy‬‬

‫הריון בתנאי חיים בגובה‬ ‫רב‪ ,‬הפרעה היפוקסית‬ ‫פרה‪G‬אקלמפסיה‬ ‫מומי רחם‬

‫‪- 85 -‬‬

‫שלייה קטנה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫טבלה ‪2‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫טבלה מס ‪ :1‬עקומות גדילה‬ ‫‪Birth weight for gestational age, percentiles by gender and parity for the study population‬‬

‫*לפי עקומות שפורסמו ע“י ‪ Dollberg‬מישראל‪ ,‬שנת ‪(5) 2005‬‬ ‫‪- 84 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

8. Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. Am J Ob Gyn 1993; 168: 547-555 9. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146 10. The GRIT study group. Infant well being at 2 years of age in the growth restriction intervention trial (GRIT): multicentred randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 513-520

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫ניהול הריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך‬ >J<G " >cigVjiZg^cZ <gdli] GZhig^Xi^dc - ‫רחמית‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*''$&-.+*#Vhe ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$(-.'$*%.'-#Vhe

‫ האטה בגדילה תוך רחמית‬- ‫נספח‬ 1 ‫טבלה מס‬ ‫עקומות גדילה לאוכלוסיה ישראלית לפי שבועות הריון מלאים )למשל משבוע‬ ‫( כולל פרוט אחוזונים‬32 ‫ להשתמש בערכי הטבלה עבור שבוע‬32+6 ‫ ועד‬32+0 ‫עבור נקבות וזכרים )במידה והמין אינו ידוע להשתמש בערכי הטבלה עבור זכרים‬ *(‫שהיא מחמירה יותר‬ - 83 -

‫ אשקלון‬,‫ מרכז רפואי ברזילי‬,‫ מנהל אגף נשים ויולדות‬- ‫פרופ‘ אייל ענתבי‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Regev R, Lusky A, Dolfin T, Litmanovitz I, Arnon S, Reichman B; Israel Neonatal Network. Excess mortality and morbidity among small-for-gestational-age premature infants: a population-based study. J Pediat 2003; 143: 186-191 2. Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of very premature small for gestational age infants: the first nine years of life. BJOG 1998; 105: 162-168 3. Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcome of very low birth weight. New Eng J Med 2008; 358: 1700-1711.

4. Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single birth: European collaborate study.

Lancet 2003; 362: 1106-1111 5. Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005 ;7(5): 311-314 6. Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin Perinat 2004; 28: 67-80 7. Manning FA. General principales and applications of ultrasonography. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine: principles and practice. Philadelphia: Saunders, 2004 - 82 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫ מחוז חיפה ובית חולים‬,‫ מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‬- ‫ד“ר אלי גוטרמן‬ ‫ שרותי בריאות כללית‬,‫כרמל‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‪ ,‬שלב ‪1‬‬ ‫פרופ‘ איל סיון – המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫דר‘ משה מנשה – המרכז הרפואי הדסה עין‪G‬כרם‪ ,‬ירושלים‬ ‫חברי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‪:‬‬ ‫פרופ‘ יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין‪G‬כרם‪ ,‬ירושלים‬ ‫פרופ‘ אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫דר‘ מוטי ברדיצ‘ב – המרכז הרפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫דר‘ אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות‪ ,‬תל‪G‬אביב‬ ‫לאחר דיון במועצה בוצע עידכון נוסף‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‪ ,‬שלב ‪2‬‬ ‫פרופ‘ קובי בר ‪ -‬יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫ד“ר יורי פרליץ ‪ -‬אחראי האגף המיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי ברוך פדה‪ ,‬פוריה‪ ,‬טבריה‬ ‫ד“ר יריב יוגב ‪ -‬רופא בכיר‪ ,‬היחידה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪,‬‬ ‫פתח תקווה‬ ‫ד“ר מיכל קובו ‪ -‬מנהלת מחלקת יולדות‪ ,‬מרכז רפואי אדית וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫ד“ר סורינה גריסרו‪G‬גרנובסקי ‪ -‬אחראית אגף מיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי שערי צדק‪,‬‬ ‫ירושלים‬ ‫‪- 81 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫עידכון של נייר עמדה קודם בוצע בשני שלבים‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫תיזמון ואופן היילוד‬ ‫א‪ .‬מומלץ מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית במיקרים בהם יתכן צורך‬ ‫בילוד מוקדם משבוע ‪ 34‬להריון‪.‬‬ ‫ב‪ .‬יש לשקול יילוד על פי גיל ההריון וחומרת הפגות ועל פי ניטור דופק לב‬ ‫העובר‪ ,‬מדדים ביו‪G‬פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם כמו‬ ‫במצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬העדר זרימה דיאסטולית או זרימה הפוכה בעורק הטבור‪.‬‬ ‫‪ .2‬ניטור עוברי לא תקין‪.‬‬ ‫‪ .3‬הופעת מחלות נלוות כגון יתר לחץ דם ו ‪ /‬או רעלת הריון‪.‬‬ ‫‪ .4‬מיעוט מי שפיר‪.‬‬ ‫‪ .5‬עדות לזרימות לקויות של המערכת הורידית העוברית‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ניתן לבצע ניהול שמרני בסמוך למועד או במועד במצבים אחרים‪(10).‬‬

‫ניהול הלידה‬ ‫צורת הלידה תיקבע על סמך שיקול מילדותי קליני‪.‬‬ ‫בלידה נרתיקית יכלל ניטור רציף במהלכה‪ .‬המידע שקיים כיום אינו מצביע על‬ ‫יתרון בניתוח קיסרי בכל מקרה‪.‬‬

‫‪- 80 -‬‬

‫ההחלטה האם המעקב של עובר הסובל מהאטה בגדילה תוך רחמית יעשה באופן‬ ‫אמבולטורי או במסגרת אשפוז תהיה על סמך משתנים קליניים‪.‬‬

‫אופן המעקב‬ ‫בעוברים החשודים לאי ספיקה שלייתית עם הערכת משקל קטנה מאחוזון ‪ 10‬או‬ ‫היקף בטן קטן מאחוזון ‪ 5‬כממצא מבודד המעקב יכלול‪ :‬מעקב גדילה‪ ,‬תנועות‬ ‫עובר ‪ ,‬ניטור דופק לב העובר‪ ,‬מדדים ביו‪G‬פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת‬ ‫לזרימת דם‪ .‬תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההריון‪ ,‬חומרת ההאטה בגדילה‬ ‫והאטיולוגיה המשוערת ותהיה בתדירות של לפחות שבוע‪.‬‬ ‫א‪ .‬תדירות השימוש בניטור דופק לב העובר – ‪ (Cardiotocography) CTG‬תעשה‬ ‫ע“פ חומרת ההפרעה בגדילה התוך רחמית ע“פ שיקולים קליניים מאחר ויעילותו‬ ‫במעקב אחר עוברים הסובלים מ‪ IUGRG‬לא הוכחה במחקרים כלשהם‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מדדים ביו‪G‬פיזיקאליים )‪ – (BPP- Biophysical profile‬למרות שאין כיום‬ ‫מחקר מבוסס המגדיר את החשיבות של הפרופיל הביופיסיקאלי במעקב אחרי‬ ‫עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך רחמית‪ ,‬קיימים נתונים רבים הקושרים‬ ‫בין מצב החמצוני של העובר לתבחין זה‪ .‬ולכן ניתן להשתמש בתבחין לצורך‬ ‫מעקב בתדירות ע“פ שיקול קליני‪ .‬למיעוט מי שפיר יש חשיבות מיוחדת ואבחנה‬ ‫זאת משמשת כמדד נוסף לשקילת יילוד בשל המתאם בין מיעוט מי שפיר לבין‬ ‫תחלואה ותמותה פרינטלית‪.‬‬ ‫ג‪ .‬שימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דם בעורק הטבורי הוכח כמדד שיכול‬ ‫לסייע בניהול של האטה בגדילה תוך רחמית כי באמצעותו ניתן לחזות סיכון‬ ‫מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית‪ .‬שימוש בדופלר בעורקים או ורידים נוספים‬ ‫בעובר או באם נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת‬ ‫המקרה וגיל ההריון‪(9) .‬‬

‫‪- 79 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מעקב וניהול ההריון‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ד‪ .‬ניתן להשתמש בנוסחאות שונות של הערכת המשקל‪ ,‬מאחר ואין נוסחה אחת‬ ‫שעדיפה באופן מובהק על‪G‬פני האחרות‪) .‬דרגה ‪(2‬‬ ‫ה‪ .‬שימוש באחוזון ‪ 5‬להערכת משקל מעלה את סגוליות אבחון ‪.IUGR‬‬ ‫)דרגה ‪(2‬‬ ‫ו‪ .‬במקרים של חשד להאטה בגדילה ניתן להעריך את קצב הגדילה על ידי מדידות‬ ‫חוזרות של הערכת משקל בהפרשים של לפחות שבועיים‪ .‬זיהוי שבירת אחוזוני‬ ‫גדילה מאפשר זיהוי מוקדם‪) .‬דרגה ‪(2‬‬ ‫יש להדגיש שהדיוק בהערכת המשקל בבדיקת על‪G‬קול מוגבל‪ .‬אי לכך ייתכן‪ ,‬כי‬ ‫משקל עוברים שהוערך כתקין לפני הלידה‪ ,‬יימצא כקטן מאחוזון ‪ 10‬לגיל ההיריון‬ ‫לאחר הלידה‪ .‬מצד שני ייתכן‪ ,‬שלאחר היריון שנוהל בהנחה שקיימת האטה בגדילה‬ ‫תוך‪G‬רחמית‪ ,‬יוולד עובר שמשקלו תקין‪.‬‬

‫המלצות לברור‬ ‫במקרים שבהם מדדי העובר‪/‬הערכת משקל נמצאים בטווח שבין אחוזון ‪5-10‬‬ ‫ללא גורם סיכון נוסף למומים כגון‪ :‬תסמונת גנטית משפחתית‪ ,‬הופעה מוקדמת‬ ‫של האטה בגדילה‪ ,‬או ריבוי מי שפיר‪ ,‬הסיכון למום מבני או לליקוי כרומוזומלי‬ ‫דומה לעוברים במשקל תקין‪ .‬במקרים בהם הערכת המשקל נמוכה מאחוזון ‪ 5‬או‬ ‫בהתקיים גורם סיכון נוסף‪ ,‬מומלץ יעוץ גנטי )‪ ,(8‬בירור זיהום תוך רחמי‪ ,‬ומום‬ ‫מבני )בדיקת אקו לב עובר וסקירת מערכות לפי נייר עמדה של האיגוד‪ ,‬במידה‬ ‫והללו לא בוצעו קודם לכן(‪.‬‬ ‫מומלץ לבצע הערכה לפי האטיולוגיה האפשרית )ראה טבלה מספר ‪ (2‬והמשך ברור‬ ‫על סמך הנתונים הקליניים המצטברים‪ .‬במקרים שהם במועד או סמוך למועד יש‬ ‫להעדיף‪ ,‬על פי הנתונים הקליניים‪ ,‬ילוד על פני ברור‪ .‬יש לדעת שברור תקין‬ ‫איננו שולל גורם עוברי להאטה בגדילה‪ ,‬אך במקרים בהם לא אובחן גורם עוברי‬ ‫יש לנהל את המקרה בהנחה שמדובר בעובר בריא‪.‬‬

‫‪- 78 -‬‬

‫להמליץ על אופן האבחון והניהול של הריון החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית‪.‬‬ ‫יש לציין שעד היום אין הוכחה מדעית חד משמעית שניהול או התערבות כזו או‬ ‫אחרת מורידים את שעור התמותה‪ ,‬התחלואה והסיבוכים במצב זה מכיוון שבחלק‬ ‫מן המקרים הנזק התוך רחמי כבר נוצר בשלבים מוקדמים של ההריון‪.‬‬

‫הגדרה‬ ‫בהעדר הגדרה מוסכמת להאטה בגדילה תוך‪G‬רחמית‪ ,‬חשד להאטה בגדילה תוך‪G‬‬ ‫רחמית עולה כאשר הערכת משקלו של העובר נמדדת מתחת לאחוזון ‪ 10‬לעקומת‬ ‫גדילה נורמאלית באוכלוסיה ישראלית )טבלה ‪ .(5) (1‬השימוש בעקומה זאת מתאפשר‬ ‫משבוע ‪ 25‬להריון ולפני כן יש להעזר בעקומות גדילה אחרות המתבססות על‬ ‫מספרים גדולים יותר‪ .‬שימוש באחוזון נמוך יותר לגיל הריון יגביר את סגוליות‬ ‫זיהוי תת‪G‬הקבוצה בסיכון מוגבר )‪.(6‬‬

‫אבחנה‬ ‫א‪ .‬אבחון האטה בגדילה מתבסס על ידיעת גיל ההריון המדוייק‪.‬‬ ‫ב‪ .‬גיל ההריון יקבע ע“פ תאריך וסת אחרון במידה ומחזורי וסת סדירים‪ ,‬אך יש‬ ‫לודא גיל הריון במידה ומחזורי וסת לא סדירים או קיים פער בין גיל ההריון‬ ‫לפי וסת אחרון ובדיקת על‪G‬קול‪ ,‬זאת בעזרת מידע על תאריך הביוץ )במידה‬ ‫וקיים מידע מסוג זה( או באמצעות בדיקת על קול‪ .‬תיקון לגיל ההריון ייעשה‬ ‫אם בדיקת על‪G‬קול שבוצעה ב‪ 13G‬השבועות הראשונים תגלה פער של יותר מ‪6G‬‬ ‫ימים‪ ,‬או אם בדיקת על‪G‬קול שבוצעה בין השבועות ‪ 14-20‬תגלה פער מעל ‪10‬‬ ‫ימים )‪.(7‬‬ ‫ג‪ .‬אבחון האטה בגדילה על סמך הערכת גודל הרחם או גובה הפונדוס של הרחם‬ ‫בסנטימטר היא בדיקה בעלת דרגת דיוק נמוכה‪ .‬לכן‪ ,‬אם קיים חשד להפרעה‬ ‫בגדילה יש לבצע בדיקת על‪G‬קול הכוללת מדידה ביומטרית של העובר‪.‬‬

‫‪- 77 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מטרה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪10‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניהול הריון עם עובר החשוד‬ ‫בהאטה בגדילה תוך רחמית‬ ‫אוגוסט ‪2010‬‬

‫רקע‬ ‫האטה בגדילה תוך רחמית מהווה תופעה שכיחה יחסית )‪ 5-10%‬מכלל ההריונות(‬ ‫וכרוכה בסיכון מוגבר לתמותה ותחלואה לטווח הקצר כתוצאה של מוות תוך רחמי‪,‬‬ ‫היפוקסיה תוך‪G‬רחמית‪ ,‬מצוקה עוברית במהלך הלידה‪ ,‬שאיפת מקוניום לריאות‪,‬‬ ‫היפוגליקמיה‪ ,‬פוליציטמיה וסיבוכים מטבוליים נאונטליים אחרים‪ ,‬לטווח הבינוני‬ ‫קיים שיעור מוגבר של שיתוק מוחין‪ ,‬הפרעות למידה וליקויים בתפקוד הקוגנטיבי‬ ‫)‪ .(1-4‬ההאטה בגדילה מהווה תת‪G‬קבוצה לקבוצה רבגונית של עוברים הקטנים‬ ‫לגיל ההריון‪ ,‬הקשורה לאטיולוגיות שונות‪ ,‬שיטות ניהול הריון שונות ופרוגנוזה‬ ‫שונה ממקרה למקרה‪ .‬ב‪ 70-50 %G‬מהעוברים הקטנים לגיל הריון הסיבה היא רקע‬ ‫סביבתי‪G‬משפחתי והללו אינם חשופים יותר מעוברים אחרים לסיבוכים תוך רחמיים‬ ‫או נאונטלים‪ .‬ככל שנגדיר האטה בגדילה באחוזון נמוך יותר לעקומת גדילה‬ ‫נורמאלית‪ ,‬יגבר הסיכוי לזיהוי תת‪G‬הקבוצה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה‪.‬‬ ‫‪- 76 -‬‬

‫פרופ‘ אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫דר‘ מוטי ברדיצ‘ב – המרכז הרפואי כרמל ‪,‬חיפה‬ ‫פרופ‘ איל סיון‪-‬המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫פרופ‘ יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין‪G‬כרם‪ ,‬ירושלים‬ ‫דר ’אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות‪ ,‬תל‪G‬אביב‬ ‫דר‘ יורי פרליץ‪ ,‬בי“ח פוריה‪ ,‬טבריה‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Walsh CA et al. Trends in intrapartum fetal death. 1979-2003.‬‬ ‫‪AJOG 2008; 198:47-1-7.‬‬ ‫‪2. Hack KE et al. Increased perinatal mortality and morbidity in‬‬ ‫‪monochorionic versus dichorionic twins. BJOG 2008; 115:58-67.‬‬ ‫‪3. Peaceman A et al. Infant morbidity and mortality associated with‬‬ ‫‪vaginal delivery in twin gestations. AJOG 2009; 200:462-.‬‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫ניהול הלידה בהריון רב עוברים‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*'&$&-.*,#Vhe‬‬

‫‪- 75 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מהלך הלידה לאחר לידת התאום הראשון‬ ‫‪.đĘĥ ģĠđďĐ ĦČ ĤĔĜĘđ ,ĕĜĥĐ ęđČĦĐ Ęĥ ēĜĚĐđ ĎĢĚĐ ĦČ ĦĕďĕĕĚ ģđďčĘ ĥĕ ¤‬‬ ‫‪ęđČĦĐ Ęĥ ĕĜďĕ ġđĘĕē ĞĢčĘ ġĘĚđĚ ĥČĤ đĜĕČĥ ēĜĚč đĜĕĐ ĕĜĥĐ ęđČĦĐ ĤĥČė ¤‬‬ ‫השני )‪ .(Total breech extraction‬ניתן לשקול היפוך חיצוני ויילוד‪.‬‬ ‫‪ĐďĕĘĘ ěĕĦĚĐĘ ěĦĕĜ ,ěĕģĦ đĘĥ ģĠđďĐ ĤđĔĕĜđ ĥČĤ ĎĢĚč ĕĜĥĐ ęđČĦĐ ĤĥČė ¤‬‬ ‫עצמונית‪ .‬פרק הזמן האידיאלי בין לידת התאום הראשון לשני הוא עד ‪ 30‬דקות‪.‬‬ ‫ניתן להשתמש באוקסיטוצין להחשת לידת התאום השני‪.‬‬ ‫‪ĦĥģčĚĐ ĐĥĕČ - ĕĤĝĕģ ēđĦĕĜ ĞĢčĘ ĥĕ ĕĜĥ ęđČĦĐ ďđĘĕĕč ĕĥđģ ęĕĕģđ ĐďĕĚč ¤‬‬ ‫ניתוח קיסרי‪ ,‬גם אם הוחלט שהיא מתאימה ללידה לידנית‪ ,‬תקבל הסבר על‬ ‫הסיכון בניתוח קיסרי בנסיבות הקיימות‪ .‬אם האישה תעמוד על דעתה יבוצע‬ ‫ניתוח קיסרי‪ ,‬אלא אם התנאים או מצבה הרפואי יגבירו משמעותית את הסיכון‬ ‫בביצוע הניתוח לפי החלטת הצוות המטפל‪.‬‬

‫השראת לידה בהריון תאומים‬ ‫ניתן לבצע השראת לידה בלידת תאומים לאחר שיקול דעת של רופא בכיר‬ ‫ובאמצעים המקובלים‬

‫‪- 74 -‬‬

‫מצבים שבהם קיימת אפשרות ליילוד קיסרי או יילוד לדני‬ ‫‪ .1‬עובר ראשון מצג עכוז ‪ Frank -‬או ‪ ,Complete‬אשר נתוניו היו מאפשרים‬ ‫לידת עכוז בעובר יחיד‪ ,‬ללא קשר למצגו של התאום השני‪.‬‬ ‫‪ .2‬במצבים שבהם עובר ראשון במצג ראש והשני במצג אחר ומשקלו המוערך קטן‬ ‫מ‪ 1700G‬גרם או גדול מ‪ 3500G‬גרם‪.‬‬ ‫הכנה ללידת תאומים‪:‬‬ ‫א‪ .‬דם זמין בבנק הדם‬ ‫ב‪ .‬עירוי נוזלים‬ ‫ג‪ .‬ניטור שני העוברים‬ ‫ד‪ .‬יכולת הרדמה זמינה‪ .‬יש יתרון במתן הרדמה אזורית‪.‬‬ ‫ה‪ .‬רופא ילדים זמין‬ ‫ו‪ .‬מכשיר אולטרסאונד זמין‬ ‫ז‪ .‬חדר ניתוח וצוות חדר ניתוח זמין‬ ‫ח‪ .‬נוכחים בלידה‪ :‬שני מיילדות ‪ /‬ים אשר אחד מהם הוא רופא בכיר במיילדות‬ ‫וגינקולוגיה או התורן הבכיר בחדרי הלידה‪.‬‬

‫‪- 73 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫אזורית‪ ,‬ורצוי שהתאום השני לא יהיה גדול )דיסקורדנט( לעומת התאום הראשון‪.‬‬ ‫יש להתכונן ללידה כמפורט בהמשך‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הוריות מוחלטות לניתוח קיסרי‬ ‫‪.ęĕĚđČĦ ĦďĕĘč ēđĦĕĜĘ ĐĕĤđĐ ęĎ ĐĜĕĐ ďĕēĕ ĎĢĚč ĕĤĝĕģ ēđĦĕĜĘ ĐĕĤđĐ Ęė ¤‬‬ ‫‪.ęĕĔđĕĜĚČđĜđĚ ęĕĜđĕĤđėđĜđĚ ęĕĚđČĦ ¤‬‬ ‫הוריות יחסיות לניתוח קיסרי‬ ‫‪.ěđĦēĦĐ ĔĜĚĎĝč ĕčēđĤ ĖĦēė ďĞđĦĚĐ ęďđģ ďēČ ĕĤĝĕģ ēđĦĕĜ ĤēČĘ čĢĚ ¤‬‬ ‫‪ 20% Ě ĤĦđĕč ĘđďĎ ĕĜĥĐ ęđČĦĐ Đč ęĕĚđČĦĐ ěĕč ĦđĕĔĜďĤđģĝĕď ¤‬ממשקל התאום‬ ‫הראשון שאינו במצג ראש‪.‬‬ ‫‪.ĐĕĥĕĘĥ ěđĕĤĐ ¤‬‬

‫תאום א‘ במצג ראש‪ ,‬תאום ב‘ במצג ראש‬ ‫דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית‪ .‬במצב זה ניתוח קיסרי יתבצע על פי‬ ‫ההוריות המיילדותיות המקובלות כמו בעובר יחיד‪ .‬המלצה זו מקובלת לכל גיל‬ ‫הריון באם ניתן לנטר היטב את העוברים‪ .‬יש להתכונן ללידה כמפורט בהמשך‪.‬‬

‫תאום א‘ במצג ראש‪ ,‬תאום ב‘ במצג שאינו ראש‬ ‫דרך היילוד במצב זה הינה שנויה במחלוקת‪ .‬מרבית המחקרים מראים כי התוצאות‬ ‫בשתי שיטות היילוד‪ ,‬נרתיקית ובניתוח קיסרי‪ ,‬הן דומות‪.‬‬ ‫נראה כי שיעור הסיבוכים המקובצים )‪ (composite‬הכוללים‪ :‬ציון אפגר נמוך‪,‬‬ ‫פציעה ‪ Injury -‬בלידה‪ ,‬התכווצויות ומות עובר‪ ,‬גדול במידה קלה בלידה נרתיקית‬ ‫לעומת ניתוח קיסרי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬שיעור הצורך בהנשמה גדול יותר בניתוחים‬ ‫קיסריים )‪.(3‬‬ ‫כאשר מתוכננת לידה נרתיקית‪ :‬משקל העוברים צריך להיות מעל ‪ 1500‬גרם‪,‬‬ ‫הצוות צריך להיות בעל יכולת לבצע חילוץ תאום שני‪ ,‬רצוי כי תהיה הרדמה‬ ‫‪- 72 -‬‬

‫בתאומים דיכוריונים מומלץ לא לעבור את השבוע ה ‪ 40‬להריון‪.‬‬

‫דרך הלידה‬ ‫לידת תאומים מתייחדת בשינויים החלים בסביבה התוך רחמית לאחר שנולד התאום‬ ‫הראשון‪ .‬שינויים אילו המסכנים את התאום השני כוללים‪ :‬היפרדות שלייה‪ ,‬צניחת‬ ‫חבל הטבור‪ ,‬ומצג פתולוגי של התאום השני‪ .‬תיתכן גם חולשת צירים לאחר לידת‬ ‫התאום הראשון‪ .‬שיעור הניתוחים הקיסריים של התאום השני לאחר לידה נרתיקית‬ ‫של התאום הראשון מגיע עד ל‪ 4%G‬בלידות ראש‪G‬ראש‪ ,‬ועד ל ‪ 20%‬בלידות ראש‪G‬‬ ‫עכוז או ראש‪G‬רוחבי )‪.(3‬‬ ‫הגורמים העיקריים בהחלטה על דרך הלידה בהריון תאומים הם‪ :‬שבוע ההריון‬ ‫בלידה‪ ,‬הערכת המשקל והמצגים של העוברים‪ .‬גורמים נוספים כוללים זמינות‬ ‫חדר ניתוח‪ ,‬וניסיון הצוות הרפואי בביצוע חילוץ התאום השני‪.‬‬ ‫בבדיקת שיעור הניתוחים הקיסריים בהריונות תאומים בארה“ב נמצא כי שיעור‬ ‫הניתוחים עלה מ‪ 54%G‬ב‪ ,1995G‬ל‪ 71%G‬ב‪ .(3) 2005G‬הסיבות לכך כוללות ירידה‬ ‫בניסיון הצוותים בחדרי הלידה בביצוע חילוץ של עובר שני במצג שאינו ראש וכן‬ ‫חשש כי לידה נרתיקית הינה פחות בטוחה לתאום השני‪.‬‬ ‫הצרופים של מצגי העוברים בהריונות תאומים הם‪ :‬תאום א‘ במצג ראש‪ ,‬תאום ב‘‬ ‫במצג ראש )כ‪ 42%G‬מלידות תאומים(‪ .‬תאום א‘ במצג ראש‪ ,‬תאום ב‘ במצג שאינו‬ ‫ראש )כ‪ 38%G‬מלידות תאומים(‪ .‬תאום א‘ במצג שאינו ראש‪ ,‬תאום ב‘ בכל מצג‬ ‫)כ‪ 19%G‬מלידות תאומים(‪.‬‬ ‫ההוריות לניתוח קיסרי בלידה מרובת עוברים מלבד ההתייחסות למצגי‬ ‫התאומים הינן‪:‬‬

‫‪- 71 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים מועד הלידה המקובל הוא בשבועות‬ ‫‪ 34-32‬להריון‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪9‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניהול הלידה‬ ‫בהריון רב עוברים‬ ‫פברואר ‪2011‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫שכיחות לידות תאומים היא כ‪ 2-3%G‬מלידות החי בארץ‪ .‬למרות זאת תרומת לידות‬ ‫תאומים לתחלואה ולתמותה של היילוד הינה גבוהה‪ .‬שיעור לידות תאומים מקרב‬ ‫הלידות המוקדמות לפני שבוע ‪ 37‬הוא כ‪ , 17%G‬ושיעורם מתוך מהלידות המוקדמות‬ ‫לפני שבוע ‪ 32‬הוא ‪ .24%‬יילודים בלידות תאומים מהווים אחוז ניכר מהיילודים‬ ‫המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ומהיילודים הסובלים משיתוק מוחין‪ .‬התמותה‬ ‫המתוארת בלידות תאומים הינה כפולה מהתמותה בלידות יחיד‪.‬‬ ‫זיהוי והערכה טרם הלידה של הריונות תאומים חיוניים לקביעת מועד הלידה‬ ‫ולניהול התקין של הלידה‪ .‬יש להקפיד על קבלת המידע לגבי הכוריוניות של‬ ‫התאומים‪ ,‬המצגים‪ ,‬מדדי הגדילה ומיקום השלייה‪.‬‬

‫מועד הלידה‬ ‫תאומים בהריונות מונוכוריונים נמצאים בסיכון יתר לתמותה‪ ,NEC ,‬ותחלואה‬ ‫נוירולוגית‪ .‬יש ליילד תאומים מונוכוריונים דיאמניוטים עד שבוע ‪ 37‬להריון )‪.(2‬‬ ‫‪- 70 -‬‬

‫טופס הסכמה מדעת‬ ‫לפני ביצוע שקיפות עורפית‪ ,‬סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת או בדיקה‬ ‫מכוונת‪ ,‬או בדיקה להערכת גודל‪ ,‬מומלץ להחתים את האישה על טופס הסכמה‬ ‫מדעת המתאים לבדיקה האמורה להתבצע‪ ,‬לאחר מתן הסבר על מגבלותיה‪ .‬מומלץ‬ ‫להשתמש בטופס אחיד המובא להלן‪.‬‬

‫נספחים‬ ‫‪ .1‬טפסי תשובה מומלצים‬ ‫‪ .2‬דף הסכמה לבדיקה‪.‬‬ ‫‪ .3‬סיכום עבודות אודות את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים‬ ‫באירופה ובארצות הברית‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫הנחיות לביצוע אולטרה–סאונד בהריון‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*'%$&-.*+#Vhe‬‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$*,++$,&,.%#Vhe‬‬

‫‪- 69 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מעקב‪ ,‬והסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם‪ .‬במקרים הדורשים‪ ,‬לדעתו של‬ ‫הבודק‪ ,‬התערבות רפואית דחופה יש לנסות לאתר את הרופא המטפל ואם לא ניתן‬ ‫ליצור עמו קשר ‪ -‬יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים‪.‬‬ ‫יש להסביר לאישה שקיום ההמלצה הוא באחריותה‪ .‬במציאות הקיימת במערכת‬ ‫הרפואית אין לרוב למבצעי הבדיקה אפשרות להקים מנגנון שיוודא העברת המידע‬ ‫לרופא המטפל‪ .‬אי לכך יש להסביר לאישה כי העברת המידע הוא באחריותה‪ .‬אין‬ ‫זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה‪G‬סאונד להציע לאישה הפסקת הריון או‬ ‫לציין בפניה את האפשרות לפנות לוועדה להפסקת הריון‪ ,‬אף אם הממצאים קשורים‬ ‫במומים אשר אינם מאפשרים חיים ו‪/‬או מלוויים בתחלואה משמעותית ‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫י“ז‪ .‬מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהיריון מרובה עוברים‪.‬‬ ‫י“ח‪ .‬חשד קליני ל‪.IUGRG‬‬

‫י“ט‪ .‬הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת )אם אין מידע על כך‬ ‫בבדיקה מהעבר הקרוב(‪.‬‬

‫תיעוד ודיווח‬ ‫ככלל יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה‪G‬סאונד‪ .‬אין‬ ‫הכרח לתת תשובה כתובה במקרים בהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך‬ ‫רפואי אחר‪ ,‬כגון כרטיס מעקב הריון‪ ,‬או ברשומה בתוך מוסד אישפוזי‪ ,‬כגון טופס‬ ‫מיון‪ ,‬גיליון אשפוז וכו‘‪ .‬רצוי לפרט את סוג הבדיקה בטופס התשובה‪ .‬מומלץ‬ ‫להשתמש בנוסח תשובה אחיד המובא בדוגמאות שלהלן‪ .‬בבדיקה שסוכמה כתקינה‬ ‫ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד‪ .‬אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה ‪ -‬רצוי‬ ‫לצרף לדו“ח הבדיקה תמונות‪ .‬קלטת‪ ,‬תקליטור או אמצעי מדיה אחרים המתעדים‬ ‫את הממצאים יכולים אף הם להוות אמצעי תיעוד נוסף או חליפי‪ ,‬אך אין חובה‬ ‫להשתמש בהם‪ .‬תיעוד ממצאים פתולוגים על ידי תמונות ייחשב כמספק לכל‬ ‫דבר ועניין‪ .‬תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון המבצע את הבדיקה‪ .‬כפי‬ ‫שצויין‪ ,‬בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה‬ ‫של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות‪ ,‬וזאת גם כאשר תוצאת המדידה תקינה‪.‬‬ ‫התשובה תימסר לאישה על מנת שזו תעביר‪/‬תראה אותה לרופא המטפל בין אם‬ ‫הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה‪ .‬יוסבר לאישה‬ ‫שהעברת המידע לרופא המטפל וכן יישום המלצות‪ ,‬אם היו כאלה‪ ,‬הם באחריותה‬ ‫ולא באחריות הבודק‪.‬‬

‫נוהל הטיפול בממצאים חריגים‬ ‫האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל של האישה‪ .‬אם יתגלה ממצא‬ ‫חריג הרופא הבודק יתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה‪ ,‬יתאר לנבדקת את‬ ‫הממצאים וימסור לה את דו“ח הבדיקה לצורך העברתו לרופא המטפל‪ .‬על הרופא‬ ‫המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף )כגון ייעוץ גנטי או ייעוץ‬ ‫על ידי מומחה הבקיא בתחום שבו נתגלתה בעיה(‪ ,‬בדיקות נוספות‪ ,‬המשך טיפול‪,‬‬ ‫‪- 68 -‬‬

‫א‪ .‬דימום נרתיקי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬חיות היריון כאשר לא נשמע דופק‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אימות גיל ההיריון כאשר יש ספק בכך‪.‬‬ ‫ד‪ .‬פער בין גודל הרחם לגיל ההיריון‪.‬‬ ‫ה‪ .‬חשד להריון מרובה עוברים‪.‬‬ ‫ו‪ .‬הערכת גיל הריון בערך בלתי תקין של חלבון עוברי‪.‬‬ ‫ז‪ .‬ממצא אגני‪.‬‬ ‫ט‪ .‬חשד לאנומליות של הרחם‪.‬‬ ‫י‪ .‬בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת‪.‬‬ ‫י“א‪ .‬מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שילית פתח ידועה‪.‬‬ ‫י“ב‪ .‬חשד להיפרדות שיליה ‪.‬‬ ‫י“ג‪ .‬קביעת מצג כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית‪ ,‬במועד הסמוך‬ ‫לתאריך הלידה המשוער ‪.‬‬ ‫י“ד‪ .‬הערכת ביופיסיקלית של העובר כשיש הוריה לכך‪ ,‬במסגרת מעקב הריון‬ ‫בסיכון‪.‬‬ ‫ט“ו‪ .‬חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר‪.‬‬ ‫ט“ז‪ .‬הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שליה או ל‪G‬‬ ‫‪.IUGR‬‬ ‫‪- 67 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ד‪ .‬כליות‬ ‫ה‪ .‬שלפוחית שתן‬ ‫אם בגלל סיבות טכניות לא ניתן לבדוק את אחד האיברים שברשימה‪ ,‬יצוין‬ ‫הדבר בתשובה‪ .‬בהריון מרובה עוברים יש לעתים קושי טכני משמעותי יותר‪.‬‬ ‫לא תמיד ניתן לבדוק בכל אחד מהעוברים את האברים שברשימה‪ .‬גם במקרה‬ ‫זה יצוין שעקב קושי טכני לא נבדקו איברים מסויימים‪.‬‬ ‫הדיווח על בדיקה מוגבלת זאת יכול להתבצע בטופס המוצע בנספח ל“בדיקת‬ ‫אולטרה‪G‬סאונד להערכת גודל בשליש השלישי“‪ ,‬כשבסעיף ההערות תתוסף‬ ‫רשימת האברים שנבדקו‪.‬‬ ‫‪ .5‬בדיקה מכוונת למערכות מסויימות‬ ‫הבדיקה המכוונת נועדה לבדוק מערכת‪/‬ות מסויימת‪/‬ות‪ ,‬אבר‪/‬ים מסויים‪/‬ים‬ ‫או את מצב העובר‪ ,‬בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה‪ .‬קיימים‬ ‫מצבי רקע המגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי‪ ,‬או שמתעוררת‬ ‫שאלה לגבי אבר מסויים בבדיקת אולטרה‪G‬סאונד שבוצעה לאישה )למשל‪ :‬חשד‬ ‫למום לב(‪ .‬הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובד“כ בהפניה‬ ‫מרופא מטפל או יועץ‪ .‬הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית‪ ,‬נרתיקית או במשולב‬ ‫על פי נסיבות המקרה וגיל ההריון‪ .‬בבדיקה יבדקו האברים או המערכת בהתאם‬ ‫לנסיבות המקרה ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות‪.‬‬ ‫‪ .6‬בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר‬ ‫בדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים‬ ‫או לצורך מטרה מוגדרת כגון זיהוי דופק העובר‪ ,‬מצג העובר‪ ,‬אורך צוואר הרחם‪,‬‬ ‫כמות המים‪ ,‬פרופיל ביופיסיקלי או מקום השיליה‪ .‬הבדיקה יכולה לכלול פרמטר‬ ‫בודד מהמצוין לעיל או מספר פרמטרים על פי הצורך הרפואי‪ .‬הבדיקה לא נועדה‬ ‫לסקירת אברי העובר או למדידת אבריו )אלא אם מדידה מסויימת או הערכת‬ ‫המשקל היתה הבקשה הספציפית(‪ .‬בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות המבוצעות‬ ‫בחדר מיון או בעת אישפוז‪ .‬הן נועדו לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואינן‬ ‫מהוות סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת‬ ‫לאיבחון סונוגרפי‪.‬‬ ‫‪- 66 -‬‬

‫יש לזכור כי היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי‪ .‬כ‪ 95%G‬מהעוברים‬ ‫ימצאו בתחום שבין ‪ 20%‬מתחת המשקל המוערך לבין ‪ 20%‬מעל משקל זה‪ .‬כ‪5%G‬‬ ‫מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ“ל‪ .‬סקירת מערכות אינה חלק מהבדיקה‬ ‫להערכת הגודל‪.‬‬ ‫הערה בדבר מוגבלות הבדיקה בשליש השלישי‪:‬‬ ‫בדיקת אולטרה‪G‬סאונד בשליש השלישי להריון מוגבלת מאד ביכולת דימות‬ ‫אברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני‪ .‬מיעוט המים היחסי‪ ,‬קיבעון‬ ‫בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה – כל אלה‬ ‫מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כל האיברים האמורים להיבדק‬ ‫בסקירת המערכות הרגילה‪.‬‬ ‫אי לכך‪ ,‬בהיעדר הוריה ייחודית )ר‘ בדיקות ‪ 5‬ו‪ ,(6G‬אין להפנות לסקירת מערכות‬ ‫אישה בשליש השלישי של ההריון‪ ,‬גם אם לא עברה סקירה במועד המקובל‪.‬‬ ‫אם בכל זאת הופנתה אישה לבדיקה בשליש השלישי מכיוון שלא עברה סקירה‬ ‫במועד‪ ,‬הרי בגלל המגבלות הטכניות‪ ,‬לא תהיה זאת סקירת מערכות כהגדרתה‬ ‫בסעיף ‪ ,3‬אלא בדיקה מוגבלת שבנוסף לפרטים שצוינו בתחילת סעיף זה )מדידות‪,‬‬ ‫כמות מים ומיקום שיליה(‪ ,‬יבדקו‪ ,‬במידת האפשר‪ ,‬גם הפרטים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬חדרי מוח לטרליים‬ ‫ב‪ .‬קיום ‪ 4‬מדורים בלב‬ ‫ג‪ .‬קיבה‬

‫‪- 65 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫יש לציין את תוצאת המדידה ואת שבוע ההריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה‬ ‫)בשבועות וימים(‪ .‬יש לציין גם את תחום הנורמה בגיל ההריון בו בוצעה הבדיקה‬ ‫במספרים או בייצוג גרפי‪ .‬לחילופין ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך‬ ‫הנמדד ‪ .‬מומלץ לציין את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש‪ .‬מיקום הסמנים‬ ‫בגולגולת )חוץ‪G‬פנים אן חוץ‪G‬חוץ( חייבת להיות עפ“י השיטה שבה השתמשו‬ ‫בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מגודל חריג של האיבר או מאסימטריה בולטת בין האיברים או הצדדים‪ ,‬ניתן‬ ‫להוסיף מדידות בהתאם לצורך‪ .‬הבדיקה איננה כוללת מדידת אורך צוואר‬ ‫הרחם כשגרה‪.‬‬ ‫‪ .4‬בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי‬ ‫מומלץ לבצע בדיקה להערכת גודל העובר בשליש השלישי וזאת גם בהריונות‬ ‫בסיכון נמוך )‪ .(Level III‬יצויין במפורש כל הבדיקה אינה מיועדת לקביעה‬ ‫או שינוי של גיל ההריון‪ .‬לקביעת גיל ההריון אורך העובר בשליש הראשון‬ ‫)‪ (CRL‬הוא המדויק ביותר‪ .‬הבדיקה להערכת הגודל בשליש השלישי נועדה‬ ‫לסייע בגילוי עובר קטן או גדול לגיל ההריון ולהערכת קצב הגדילה‪ .‬בנוסף‬ ‫לחשיבות המיילדותיות הקשורה לגודל העובר )‪ IUGR‬או מקרוזומיה(‪ ,‬הרי גם‬ ‫מבחינת גילוי מומים‪ ,‬יש מצבים פתולוגים שבהם קצב גדילת אברים מסוימים‬ ‫)למשל ראש או עצמות גפיים( מואט רק בשלבי הריון מאוחרים‪.‬‬ ‫בבדיקה זו יש לכלול את מיקום השיליה‪ ,‬כמות מי השפיר והמצג‪ .‬כאשר כמות‬ ‫מי השפיר לא נראית חריגה אין צורך להשתמש בשיטה הערכה כמותית‪ .‬כשיש‬ ‫רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר מומלץ להשתמש באחת השיטות המקובלות‬ ‫להערכה כמותית של המים )‪ AFI‬מתחת אחוזון ‪ 2.5‬או מעל אחוזון ‪ 97.5‬או‬ ‫מדידת כיס מים מתחת ‪ 2‬ס“מ או מעל ‪ 8‬ס“מ(‪.‬‬ ‫הפרמטרים הנבדקים להערכת הגדילה בשליש השלישי הם‪:‬‬ ‫א‪ .‬קוטר דו רקתי של הגולגולת )‪(BPD‬‬ ‫ב‪ .‬היקף הראש )‪(HC‬‬ ‫ג‪ .‬היקף הבטן )‪(AC‬‬ ‫ד‪ .‬אורך עצם ירך אחת )‪(FL‬‬ ‫ה‪ .‬הערכת משקל העובר )‪ (EFW‬על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות‬ ‫על מדדי הראש והבטן‪ ,‬הבטן והירך או שילוב ביניהם‪.‬‬

‫‪- 64 -‬‬

‫ג‪ .‬חזה‪:‬‬ ‫‪ .1‬ריאות‬ ‫‪ .2‬מבט ‪ 4‬מדורי הלב‬ ‫‪ .3‬מוצא העורקים הגדולים‬ ‫ד‪ .‬בטן ‪:‬‬ ‫‪ .1‬קיבה‬ ‫‪ .2‬כליות‬ ‫‪ .3‬כיס שתן‬ ‫‪ .4‬השרשת חבל הטבור בבטן העובר‬ ‫ה‪ .‬עמוד השדרה‬ ‫ו‪ .‬קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים‬ ‫)לא כולל אצבעות(‬ ‫ז‪ .‬מספר כלי הדם בחבל הטבור‬ ‫ח‪ .‬מיקום השיליה‬ ‫ט‪ .‬כמות מי השפיר‬ ‫י‪ .‬קיום דופק ותנועות‬ ‫יא‪ .‬בהריון מרובה עוברים‪ ,‬תכלול התשובה‪ ,‬בנוסף לנ“ל‪ ,‬ציון מספר שקי ההריון‪,‬‬ ‫מיקומם‪ ,‬מין כל עובר והתייחסות ל‪ chorionicityG‬ו‪.amnionicityG‬‬ ‫הערה‪ :‬הדגמת האברים אינה כוללת את מדידתם כשגרה‪ .‬אם הבודק מתרשם‬ ‫‪- 63 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .4‬קו האמצע ו‪) Cavum septi pellucidiG‬קיים רק בסקירה המאוחרת(‬ ‫ב‪ .‬פנים‪:‬‬ ‫‪ .1‬ארובות עיניים‬ ‫‪ .2‬שפתיים‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ניתנים לגילוי ולא כל המומים שדווח על אפשרות גילויים ניתנים לגילוי בכל‬ ‫מקרה‪ .‬כמו כן יש ליידע את האישה בכך שהמועד שבו ניתן לגלות לראשונה‬ ‫מום מסוים שונה ממום למום ואי לכך תוצאת הבדיקה מתייחסת רק למומים‬ ‫הניתנים לגילוי בגיל ההריון שבו מתבצעת הבדיקה‪.‬‬ ‫סקירת מערכות בשבועות ‪) 20-23‬אך לא לפני שבוע ‪ 19‬ולא אחרי שבוע ‪(25‬‬ ‫מומלץ לבצע לכל הנשים ההרות‪ ,‬גם לנשים שהריונן אינו בר‪G‬סיכון‪ .‬במקרים‬ ‫מיוחדים או על פי פנייה של האישה ניתן לבצע גם סקירה מוקדמת‪ ,‬בשבועות‬ ‫‪ ,13-17‬אולם גם אם נעשית סקירה מוקדמת‪ ,‬מומלץ לחזור על הסקירה בשלב‬ ‫מאוחר יותר‪ ,‬כמצויין בראשית פיסקה זאת‪.‬‬ ‫הפרמטרים למדידה ודיווח בסקירת המערכות הם‪:‬‬ ‫א‪ .‬קוטר דו רקתי של הגולגולת )‪(BPD‬‬ ‫ב‪ .‬היקף הראש )‪(HC‬‬ ‫ג‪ .‬היקף הבטן )‪(AC‬‬ ‫ד‪ .‬אורך עצם ירך אחת )‪(FL‬‬ ‫יש לציין את תוצאת המדידה ואת שבוע ההריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה‬ ‫)בשבועות וימים(‪ .‬יש לציין גם את תחום הנורמה בגיל ההריון בו בוצעה הבדיקה‬ ‫במספרים או בייצוג גרפי‪ .‬לחילופין ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך‬ ‫הנמדד ‪ .‬מומלץ לציין את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש‪ .‬מיקום הסמנים‬ ‫בגולגולת )חוץ‪G‬פנים אן חוץ‪G‬חוץ( חייבת להיות עפ“י השיטה שבה השתמשו‬ ‫בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה‪.‬‬ ‫האברים והמערכות לבדיקה ודיווח בסקירת מערכות העובר הם‪:‬‬ ‫א‪ .‬גולגולת ומוח )בחתך רוחבי(‪:‬‬ ‫‪ .1‬צורת הגולגולת בחתך רוחב‬ ‫‪ .2‬מוח קטן וציסטרנה מגנה‬ ‫‪ .3‬החדרים הצדדים במח והכורואיד פלקסוס‬ ‫‪- 62 -‬‬

‫‪ .2‬בדיקת שקיפות עורפית‬ ‫בדיקה זאת מומלצת כשיגרה אצל כל הנשים ומטרתה להעריך את הסיכון‬ ‫לתסמונת דאון‪ .‬היא מבוצעת בעוברים שגודלם )‪ (CRL‬בתחום ‪ 38‬עד ‪ 84‬מ“מ‬ ‫)ערכי הגודל הממוצעים בשבוע ‪ 11+0‬ובשבוע ‪ .(13+6‬הערכים המדוייקים תלויים‬ ‫בגבולות שנקבעו בטבלה או התוכנה שבה משתמש הבודק‪ .‬בהריון מרובה עוברים‬ ‫יש הנחיה של משרד הבריאות לביצוע הבדיקה )לפי חוזר משרד הבריאות מס‘‬ ‫‪ 50/51‬מ‪ 7G‬אוגוסט ‪ (2001‬עקב הרגישות הנחותה של סמני הדם לאיתור תסמונת‬ ‫דאון בהריון בהריונות אלה‪ .‬עם זאת המקורות ספרות הרפואית מוכיחה מעל‬ ‫לכל ספק שלבדיקה זאת ערך רפואי רב גם בהריון עם עובר יחיד‪.‬‬ ‫הבדיקה מבוצעת על פי הקריטריונים המקובלים במקורות ספרות והיא כוללת‬ ‫מדידת אורך העובר )‪ ,(CRL‬הדגמת דופק ומדידת השקיפות העורפית‪ .‬יש‬ ‫לציין בתשובה את הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון במועד הלידה‪ ,‬לפי הגיל‬ ‫והשקיפות‪ ,‬לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל בלבד‪ .‬בהריון‬ ‫מרובה עוברים‪ ,‬תכלול התשובה‪ ,‬בנוסף לנ“ל‪ ,‬ציון מספר שקי ההריון‪ ,‬מיקומם‬ ‫והתייחסות ל‪ chorionicityG‬ו‪ .amnionicityG‬בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך‬ ‫לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות‬ ‫)כולל הסמנים(‪ ,‬וזאת גם כאשר תוצאת המדידה תקינה‪.‬‬ ‫‪ .3‬סקירת מערכות‬ ‫בסקירת המערכות נבדקים אברים ומערכות בעובר וכן נבדק גודלם של אברים‬ ‫מסוימים‪ .‬הבדיקה ניתנת לביצוע בגישה נרתיקית‪ ,‬בטנית או שילוב בין השתיים‪,‬‬ ‫בהתאם לנסיבות ולגיל ההריון‪ .‬לעתים יש תנאים המקשים על ביצוע הבדיקה‪,‬‬ ‫כמו התכווצות של הרחם בעת בדיקה לידנית או כאשר דופן הבטן מעובה או עם‬ ‫צלקות )כשהבדיקה נעשית בגישה בטנית(‪ .‬במקרים אלה ש לציין את העובדה‬ ‫שהיה קושי טכני בבצוע הבדיקה‪ .‬יש ליידע את האישה בכך שלא כל המומים‬ ‫‪- 61 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בהריון מרובה עוברים‪ ,‬תכלול התשובה‪ ,‬בנוסף לנ“ל‪ ,‬ציון מספר שקי ההריון‪,‬‬ ‫מיקומם והתייחסות ל‪ chorionicityG‬ו‪ .amnionicityG‬ידיעת ה‪chorionicityG‬‬ ‫וה‪ amnionicityG‬חשובה לניהול ההריון ובשליש הראשון הקביעה קלה יותר‬ ‫מאשר בהמשך )פרט להריון תאומים מונואמניוטים שעלול לא להתגלות לפני‬ ‫שבוע ‪ .(8‬לכן חשוב לתעד את הבדיקה בתמונה שתכלול בחתך אחד לפחות‬ ‫שני שקים עם הקרומים הרלבנטים‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .2‬בדיקת שקיפות עורפית‬ ‫‪ .3‬סקירת מערכות‬ ‫‪ .4‬בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי‬ ‫‪ .5‬בדיקה מכוונת למערכות מסויימות‬ ‫‪ .6‬בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר‬ ‫בדיקות שגרה‪ :‬ארבע בדיקות אולטרה‪D‬סאונד שמומלץ לבצען כשגרה אצל‬ ‫כל אישה בהריון הן בדיקת השליש הראשון להריון )בדיקה ‪ ,(1‬בדיקת שקיפות‬ ‫עורפית )בדיקה ‪ ,(2‬סקירת מערכות )בדיקה ‪ (3‬בשבועות ‪) 20-23‬אך לא לפני‬ ‫שבוע ‪ 19‬ולא אחרי שבוע ‪ (25‬ובדיקה להערכת גודל בשליש השלישי )בדיקה ‪.(4‬‬ ‫בדיקות ‪ 5‬ו‪ 6D‬מבוצעות אך ורק עקב הוריה רפואית ברורה‪.‬‬ ‫מטרת הפרוט שלהלן הוא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם‬ ‫יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות‪ ,‬כאשר מתבצעת הבדיקה‪.‬‬ ‫‪ .1‬בדיקה בשליש הראשון להריון‬ ‫בדיקה קביעת גיל ההריון לפי אולטרה‪G‬סאונד מדויקת בשליש הראשון יותר‬ ‫מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר‪ .‬ידיעת גיל ההריון חשובה בניהולו של‬ ‫ההריון ובניתוח תוצאות של בדיקות הנעשות במהלך ההריון‪ .‬אי לכך מומלץ‬ ‫לבצע בדיקה בשליש הראשון לכל הנשים ההרות‪ ,‬גם לנשים שהריונן אינו בר‪G‬‬ ‫סיכון‪ .‬בדיקה זו ניתן לבצע בגישה בטנית‪ ,‬נרתיקית או משולבת לפי שיקול‬ ‫הרופא האחראי על הבדיקה‪ .‬מטרת הבדיקה היא לקבוע את מקום שק ההריון‪,‬‬ ‫חיות העובר וגילו‪ .‬יש למדוד את הגודל ראש‪G‬עכוז של העובר )‪ (CRL‬ולציין‬ ‫את הגודל הנמדד והשבוע שאליו מתאים גודל זה‪ .‬יצוין קיום או אי קיום דופק‬ ‫עוברי ויצוין מיקום שק ההריון )בתוך הרחם או במקום אחר(‪.‬‬ ‫בחשד להריון מחוץ לרחם יש להתייחס גם לממצאים רלבנטים בטפולים‬ ‫ולהימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן‪ .‬יצויין ששק הריון הנמצא מחוץ לרחם לא‬ ‫תמיד ניתן להדגמה‪.‬‬

‫‪- 60 -‬‬

‫הערכת גיל ההריון והתייחסות לתחומי נורמה‪:‬‬ ‫קביעת גיל ההריון בשליש הראשון מדויקת מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר‬ ‫והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש‪G‬עכוז של העובר )‪ .(CRL‬בשליש השני‬ ‫והשלישי‪ ,‬בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר‪ ,‬ישמשו להערכת גיל ההריון‬ ‫הפרמטרים הבאים‪:‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬

‫‪(BPD) ĦĘđĎĘđĎĐ Ęĥ ĕĦģĤ đď ĤĔđģ‬‬ ‫‪(HC) ĥČĤĐ ğģĕĐ‬‬ ‫‪(AC) ĕčēđĤ ĖĦēč ěĔčĐ ğģĕĐ‬‬ ‫‪(FL) ĖĤĕĐ ęĢĞ ĖĤđČ‬‬

‫ככל שההריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן קטן הדיוק בהערכת‬ ‫גיל ההריון‪ .‬ככלל מדידה נחשבת בתחום הנורמה כאשר הפער בין המדדים והערך‬ ‫הממוצע לגיל ההריון איננו חורג משתי סטיות תקן מעל הממוצע או מתחתיו‪ ,‬או‬ ‫כאשר הגודל הנמדד נמצא בין אחוזון ‪ 2.5‬ואחוזון ‪ .97.5‬לעיתים יש צורך בפער‬ ‫גדול יותר של שלוש או ארבע סטיות תקן כדי לקבוע פתולוגיה מסוימת‪ .‬יש‬ ‫לציין את גיל ההריון בשבועות וימים‪ ,‬את הערך הנמדד ואת שבוע ההריון הממוצע‬ ‫המתאים לערך שנמדד‪ .‬כמו כן יש לציין את טווח הנורמה במספרים או בייצוג‬ ‫גרפי‪ .‬לחילופין ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד‪ .‬בנוסף‪ ,‬מומלץ‬ ‫)אך אין חובה( לציין את מקור טבלת הייחוס שנעשה בה שימוש‪.‬‬

‫סוגי הבדיקות‬ ‫להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה‪G‬סאונד בהריון ‪:‬‬ ‫‪ .1‬בדיקה בשליש הראשון להריון‬

‫‪- 59 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .3‬התרומה של אולטרה‪G‬סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה‪G‬סאונד במיילדות לא‬ ‫הוכחה בשלב זה כבעלת ערך מוסף משמעותי ולפיכך אין חובה להשתמש בו‬ ‫או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הבהרות‬ ‫‪ .1‬בבדיקות האולטרה‪G‬סאונד השונות המבוצעות בהריון אין מדגימים כשגרה את‬ ‫כל האיברים שאופן הדגמתם תואר במקורות ספרות‪ .‬כמו כן לא ניתן לאבחן‬ ‫את כל המומים הקיימים בעובר ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים‬ ‫האפשרי דווח במקורות ספרות‪ .‬לגבי מומים רבים פורסמו במקורות ספרות‬ ‫הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלות מומים אלה כאשר הם קיימים‬ ‫בעובר‪ .‬אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות‪ ,‬כגון מגבלות המיכשור הקיים‪,‬‬ ‫גודל הממצא בחיים העובריים‪ ,‬מנח העובר‪ ,‬כמות מי השפיר‪ ,‬גיל ההריון ועוד‪.‬‬ ‫כך למשל פגם במחיצה הבין חדרית‪ ,‬שהוא מום הלב השכיח ביותר‪ ,‬מתגלה רק‬ ‫לעתים רחוקות‪ .‬בסיכום שני מחקרים שכללו יחד ‪ 81‬מרכזים ידועים באירופה‪,‬‬ ‫התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין חדרית‪ .‬מצורף למסמך זה‬ ‫נספח המסכם את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה‬ ‫ובארצות הברית‪.‬‬ ‫מומים מסוימים באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של ההריון ולא ניתן לגלותם‬ ‫כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר‪ .‬יש אף מומים שיתבטאו או שניתן יהיה‬ ‫לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה‪.‬‬ ‫ביצוע בדיקות ע“פ ההיקף המפורט להלן יאפשר גילוי מרב המומים המתפתחים‬ ‫בעובר‪ ,‬בכפוף לשבוע ההריון ויכולת הדימות‪ .‬עם זאת יש לזכור כי סימון איבר‬ ‫כ“תקין“‪ ,‬אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה‪ .‬משמעות‬ ‫ה“תקין“ היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל‪ ,‬לא הודגמו מומים‪.‬‬ ‫‪ .2‬היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי‬ ‫בכל המסגרות‪ .‬ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר‪ ,‬ללא התוויה רפואית מוגדרת‪,‬‬ ‫נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה אך אין‬ ‫להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים‪ .‬הפרמטרים אותם יש למדוד‬ ‫מפורטים בסוגי הבדיקה השונים‪ .‬אין אפשרות למדוד את כל האברים שפורסמו‬ ‫לגביהם ערכי נורמה‪ .‬יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים אך ורק כאשר‬ ‫הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית‪.‬‬

‫‪- 58 -‬‬

‫הנחיות לביצוע‬ ‫אולטרה–סאונד בהריון‬ ‫יוני ‪2011‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫החברה הישראלית לאולטרה‪G‬סאונד במיילדות וגינקולוגיה הפועלת במסגרת‬ ‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬הינה‬ ‫גוף מקצועי המיצג את חברי האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום לידתי‬ ‫בטכנולוגיה זו‪ .‬אחד מתפקידי החברה הוא להבטיח רמת בצוע בדיקות נאותה‬ ‫המתעדכנת עם התקדמות הידע והטכנולוגיה‪ .‬החברה הוסמכה על ידי האיגוד‬ ‫לקבוע את הראוי להתבצע בשטח זה‪.‬‬ ‫מסמך זה מחליף את ניירות העמדה הקודמים בנושא בדיקות אולטרה‪G‬סאונד במיילדות‬ ‫)נספח א‘ לנייר עמדה מס' ‪ ,6‬פברואר ‪ ,2000‬נייר עמדה מס' ‪] 8‬לשעבר ‪ [13‬שתוקפו‬ ‫החל בתאריך ‪ 1‬בפברואר ‪ (2007‬ומטרתו להנחות את קהילת הרופאים העוסקים‬ ‫בתחום זה ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטרה‪G‬סאונד בהריון‪.‬‬ ‫‪- 57 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪8‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

8. Schlesinger Y. Routine screening for CMV in pregnancy: opening the Pandora box? Isr Med Assoc J. 2007 May;9(5):395-7 (Level III) 9. Information about CMV for Clinicians and Others in Healthcare Settings : http://www.cdc.gov/cmv/ (Level III) 10. Farkas N, Hoffmann C, Ben-Sira L, Lev D, Schweiger A, Kidron D, Lerman-Sagie T, Malinger G. Does normal fetal brain ultrasound predict normal neurodevelopmental outcome in congenital cytomegalovirus infection? Prenat Diagn. 2011 Apr;31(4):360-6.

(Level II-3) 11. Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Dec;36(6):709-17. (Level II-2)

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ 8BK–‫ניהול הריון בחשד להידבקות ב‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*&($'&-(-#Vhe ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$*'.'$+,*-%#Vhe

- 56 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

7. ACOG practice bulletin. Perinatal viral and parasitic infections.

Number 20, Sep.13, 2000. American College of Obstetrics and Gynecologists. (Level III)

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫בית חולים‬, ‫ מחוז חיפה‬,‫ מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‬- ‫ד“ר אלי גוטרמן‬ .‫ שרותי בריאות כללית‬,‫כרמל‬ ‫ אשקלון‬,‫ מרכז רפואי ברזילי‬,‫ מנהל אגף נשים ויולדות‬- ‫פרופ‘ אייל ענתבי‬ ‫ חיפה‬,‫ מרכז רפואי כרמל‬,‫ד“ר מוטי ברדיצ‘ב‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Read JS, Cannon MJ, Stanberry LR, Schuval S. Prevention of motherto-child transmission of viral infections. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2008 Oct;38(9):274-97 (Level III) 2. Cannon MJ.Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S6-10. (Level III) 3. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol. 2007 SepOct;17(5):355-63. (Level III) 4. Stein O, Sheinberg B, Schiff E, Mashiach S, Seidman DS. Prevalence of antibodies to cytomegalovirus in a parturient population in Israel.

Isr J Med Sci. 1997 Jan;33(1):53-8.( Level II-2) 5. Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD, Veren DA, Page F, Alford CA. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus and clinical outcome.

JAMA. 1986 Oct 10;256(14):1904-8. (Level II-2) 6. Hagay ZJ, Biran G, Ornoy A, Reece EA. Congenital cytomegalovirus infection: a long-standing problem still seeking a solution. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jan;174(1 Pt 1):241-5. (Level III) - 55 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .3‬לאחר הלידה יש ליידע את רופאי היילודים על ילוד החשוד בהידבקות ב‪CMVG‬‬

‫לצורך השלמת הברור ושקילת מתן טיפול אנטיויראלי‪.‬‬

‫המלצות למניעת הדבקה בקרב נשים הרות )‪(9‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬ ‫‪¤‬‬

‫‪ğĕĎĜĐ ĦĤčĞĐ ĕėĤď ĘĞ ĤčĝĐ‬‬ ‫‪.ģđĤ đČ ęĕĘđĔĕĔ ,ęĕďĘĕ Ęĥ ĦđĥĤĠĐ ęĞ ĞĎĚ ĤēČĘ ęĕĕďĕ ĦĢĕēĤ‬‬ ‫‪ 6 ĘĕĎĘ ĦēĦĚ ęĕďĘĕ ģĥĜĘ ČĘ‬שנים באזור הפנים‪.‬‬ ‫‪.ęĕĤđĐĐ Ęĥ ĐĠĘ ęĕďĘĕ Ęĥ ęĕĢĢđĚ ĦĝĜėĐĚ ĞĜĚĕĐĘ‬‬ ‫‪.ęĕďĘĕ ęĞ ęĕĠĦđĥĚ ęĕĘėč ĐĕĕĦĥđ ĐĘĕėČĚđ ěđĒĚ ģđĘēĘĚ ĞĜĚĕĐĘ‬‬ ‫‪.ĦĕĥĕČ ĐĜĕĕĎĕĐ ĕĘĘė ĘĞ ďĕĠģĐĘ‬‬

‫הערה‬ ‫שפעול )ריאקטיבציה( וזיהום חוזר של ‪ CMV‬בהיריון‪ :‬אין די נתונים על המשמעות‬ ‫הקלינית של התלקחות חוזרת של ‪ CMV‬בהיריון והשפעותיה על העובר‪ .‬לפי רוב‬ ‫הדעות‪ ,‬הסכנה לזיהום סימפטומטי בעובר הנה נמוכה ביותר‪ ,‬ולכן ניתן להמשיך‬ ‫במעקב היריון רגיל ללא צורך בהמשך בירור מיוחד‪ .‬אם במעקב האולטרסוני‬ ‫מתגלים סימנים שהעובר נדבק בנגיף יש לנקוט בצעדים שתוארו לעיל‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ קובי בר ‪ -‬יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫ד“ר יורי פרליץ ‪ -‬אחראי האגף המיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי ע“ש ברוך פדה‪ ,‬פוריה‪,‬‬ ‫טבריה‬ ‫פרופ‘ יריב יוגב ‪ -‬רופא בכיר‪ ,‬היחידה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪,‬‬ ‫פתח תקווה‬ ‫ד“ר מיכל קובו ‪ -‬מנהלת מחלקת יולדות‪ ,‬מרכז רפואי אדית וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫ד“ר סורינה גריסרו‪G‬גרנובסקי ‪ -‬אחראית אגף מיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי שערי צדק‪,‬‬ ‫ירושלים‬ ‫‪- 54 -‬‬

‫א‪ .‬יש ‪ ,Seroconversion‬כלומר ‪ IgG‬הופך משלילי לחיובי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הופעת ‪.IgM‬‬ ‫ג‪ .‬נוכחות נוגדנים מטיפוס ‪ IgG‬בעלי כושר קישור )‪ (Avidity‬נמוך‪.‬‬

‫אבחון טרום–לידתי לעובר‬ ‫‪ęĕĕģđ ĐďĕĚčđ ĐĘĞĚ ĦđĔĤđĠĚĐ ĦđĘčĎĚĐ Ęĥč ĕĜđĥČĤ ęđĐĕĒ ěđēčČč ĕĥđģ čģĞ ¤‬‬ ‫חשד לזיהום אימהי ראשוני‪ ,‬חוזר או שפעול של ‪ CMV‬יש להשלים בירור‪.‬‬ ‫‪ CMVąč ĤčđĞĐ ĦđģčďĕĐ ĕđĐĕĒĘ ĐĤĕēčĐ Ħģĕďč ¤‬היא דיקור מי השפיר‪ .‬יש‬ ‫להעביר דגימה טרייה של מי השפיר מיידית למעבדה‪ .‬הבדיקות לזיהוי הנגיף‬ ‫הן באמצעות ‪ PCR‬ותרבית‪ .‬את הבדיקה רצוי לבצע לאחר שבוע ‪ 21‬להיריון‬ ‫ולאחר שעברו לפחות ‪ 6‬שבועות ממועד ההידבקות המשוער אם ידוע‪ ,‬כדי‬ ‫שרגישות הבדיקה תהיה נאותה‪ .‬יש להדגיש כי הן הרגישות והן הסגוליות של‬ ‫בדיקת מי השפיר אינן מוחלטות )‪.(7‬‬

‫המלצות להמשך מעקב ההיריון‬ ‫‪ .1‬במקרים שבהם נמצאה במי השפיר עדות להדבקה עוברית ב‪ ,CMVG‬יש לדון‬ ‫עם האישה‪/‬בני הזוג בדבר הסיכון לבריאות העובר ובנוגע להמשך או הפסקת‬ ‫ההריון‪ .‬במידה והוחלט על המשך ההריון מומלץ מעקב דימות הכולל אולטרסאונד‬ ‫ובמידת הצורך ‪ MRI‬עד השלבים המאוחרים של ההריון‪ .‬הנתונים העדכניים‬ ‫מראים כי הסיכוי לפגיעה עוברית ארוכת טווח בהעדר ממצאים הדמייתיים היא‬ ‫נמוכה ביותר ולכן יש לנהוג לפי חוזר מנכ“ל משרד הבריאות בנדון )‪.(10,11‬‬ ‫‪ .2‬בדיקת ‪ IgM‬מדם עוברי הנלקח מחבל הטבור )‪ (Cordocentesis‬לאבחנה איננה‬ ‫תורמת ואיננה מקובלת כיום‪.‬‬

‫‪- 53 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪ .4‬חשד סרולוגי לזיהום ראשוני ב‪ CMVG‬מתקבל כאשר מתקיים אחד או יותר‬ ‫מהבאים‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מרבית הנשים בארץ נחשפו לנגיף בעבר‪ .‬הוכחה לכך היא באמצעות נוכחות נוגדים‬ ‫מטיפוס ‪ IgG‬נגד ‪ CMV‬בנסיוב האישה לפני ההיריון בסקר שבוצע בארץ )‪.(4‬‬ ‫שיעור ההידבקות הראשונית בהיריון מגיע לכדי ‪ .(5) 1%-4%‬כיום לא ידוע טיפול‬ ‫נגד ‪ CMV‬באישה ההרה שנדבקה בנגיף‪ ,‬שיהיה יעיל במניעת ההידבקות של‬ ‫העובר או בהפחתת סיבוכיה של ההידבקות‪.‬‬ ‫סקר כללי לגילוי הידבקות ב‪ CMVG‬לפני ההיריון או בעת ההיריון אינו מקובל‬ ‫במדינות העולם‪ .‬זאת בשל שיטות מעבדה שונות‪ ,‬העדר התאמה בין ביטוי קליני‬ ‫לתוצאות המעבדה‪ ,‬והעדר סגוליות בין פרופיל סרולוגי לשיעור ההדבקה והפגיעה‬ ‫בעובר‪ .‬כמו כן אין חיסון יעיל למחלה ואין טיפול בהריון‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיים היעדר מידע‬ ‫באשר לעלות‪G‬תועלת הכרוכה בסקר כזה בארץ ובעולם )‪.(6-9‬‬ ‫אשר על כן עמדת האיגוד היא‪:‬‬

‫סיקור מונע לזיהום ב–‪ 8BK‬בהיריון וניהול היריון בחשד‬ ‫להדבקות ב–‪8BK‬‬ ‫‪ .1‬הנתונים כיום אינם מאפשרים לקבוע המלצה גורפת )כלל אוכלוסייה( לביצוע‬ ‫סקר סרולוגי ל‪ CMVG‬בנשים הרות‪.‬‬ ‫‪ .2‬מומלץ לבצע ברור סרולוגי לגילוי הידבקות ב‪ CMVG‬במקרים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬כאשר מתעורר חשד לפי תסמינים קלינים באישה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ממצאים סונוגרפים אצל העובר המעלים חשד כגון‪ :‬הרחבת חדרי מוח‪ ,‬מוקדים‬ ‫היפראקוגניים סביב חדרי המוח או בכבד‪ ,‬מיקרוצפליה‪ ,‬הידרופס עוברי ו‪/‬‬ ‫או האטה בגדילה תוך‪G‬רחמית‪.‬‬ ‫‪ .3‬ניתן לשקול בירור סרולוגי בקבוצות סיכון לזיהום ב‪ CMV G‬כגון‪ :‬נשים‬ ‫המתכננות הריון או בהריון ומועסקות במגע עם ילדים ומעונות יום‪ ,‬נשים תחת‬ ‫טיפול אימונוסופרסיבי וכדומה‪.‬‬

‫‪- 52 -‬‬

‫ניהול הריון בחשד להידבקות‬ ‫ב–‪(8nidbZ\Vadk^gjh) 8BK‬‬ ‫אפריל ‪2011‬‬

‫הקדמה‬ ‫הביטויים הקליניים של הידבקות ב‪ CMVG‬באישה ההרה‪ ,‬נעים ברוב המקרים מזיהום‬ ‫א‪G‬סימפטומטי ובמיעוט המקרים למחלת חום‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬הפרעה בתפקודי‬ ‫כבד ועוד‪ .‬תיתכן הידבקות ראשונית‪ ,‬הידבקות חוזרת‪ ,‬או שפעול )ריאקטיבציה(‬ ‫של הידבקות ישנה‪.‬‬ ‫שיעור ההעברה האנכית של ‪ CMV‬מן האישה ההרה לעובר הוא כ‪ 40%‬בזיהום‬ ‫ראשוני כתלות בגיל ההריון‪ ,‬וכ‪ 1%G‬בזיהום חוזר או בשפעול )‪ .(1,2‬סימנים קליניים‬ ‫בדרגות חומרה שונות מופיעים בכ‪ 20%‬מהיילודים שנדבקו )‪.(3‬‬ ‫הביטויים הקליניים של זיהום מולד ביילוד נעים בין זיהום א‪G‬סימפטומטי לבין פגיעה‬ ‫רב‪G‬מערכתית‪ .‬כ‪ 10%G‬מהיילודים יהיו סימפטומטיים כבר בעת הלידה‪ ,‬והמחלה‬ ‫עלולה להתבטא מאוחר יותר בעוד ‪ 15% - 10%‬מהנותרים‪ .‬הפגיעה המשמעותית‬ ‫והשכיחה ביילודים אלה היא פגיעה סנסורינאורלית בשמיעה‪ ,‬עד כדי חירשות‬ ‫מוחלטת‪ CMV .‬מולד מהווה סיבה מספר ‪ 1‬לחירשות מולדת ופיגור שכלי )בארצות‬ ‫מפותחות(‪ ,‬ולנכות קבועה בשיעור של ‪ 1/750‬לידות חי )‪.(3‬‬ ‫‪- 51 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪7‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫ניהול מעקב הריון בעל סיכון נמוך‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*%.$&-.(.#Vhe‬‬

‫נספח ‪ 1‬לנייר עמדה ‪ 6‬פג תוקף ‪-‬‬ ‫הנחיות לביצוע בדיקת על–קול במיילדות‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$',*.$((&-,#Vhe‬‬

‫‪- 50 -‬‬

‫שלב בהריון‬ ‫‪ 14-20‬שב‘‬

‫‪ 20-26‬שב‘‬

‫‪ 27‬שב‘‬ ‫עד הלידה‬

‫בדיקה‬

‫מטרת הבדיקה‬

‫הערות‬

‫תבחין משולש‪/‬מרובע‬ ‫)חלבון עוברי(‬ ‫)מבוצע בן ‪ 16-20‬שב‘(‬

‫הערכת סיכון לתסמונת‬ ‫דאון ומומים פתוחים‬ ‫במערכת העצבים‬

‫מומלצת וממומנת‬ ‫)או בתשלום סמלי לפי‬ ‫הקופה( ניתן לשלב עם‬ ‫סקר שליש >‬

‫בדיקת אולטרסאונד ‪-‬‬ ‫סקירת מערכות מוקדמת‬ ‫)מבוצע בין ‪ 14-16‬שב‘(‬

‫אבחון מומים‬

‫לא ממומנת‬

‫דיקור מי שפיר )מבוצע‬ ‫בין ‪ 16-22‬שב‘(‬

‫אבחון ליקויים‬ ‫כרומוזומליים ותסמונות‬ ‫גנטיות שונות )פרטים‬ ‫בייעוץ גנטי(‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬ ‫)בנות ‪ +35‬בתחילת‬ ‫ההיריון‪ ,‬המלצת יועץ‬ ‫גנטי על בסיס אנמנזה‪,‬‬ ‫סיכון מוגבר בבדיקת‬ ‫סקר מוכרת וממצאים‬ ‫המתפתחים בהריון(‬

‫בדיקת אולטרסאונד ‪-‬‬ ‫סקירת מערכות‬ ‫)מבוצע בין ‪ 19-24‬שב‘(‬

‫אבחון מומים‬

‫מומלצת וממומנת‬

‫בדיקת אולטרסאונד ‪-‬‬ ‫ממוקדת‬ ‫)כגון‪ :‬בדיקה מכוונת‬ ‫של איבר בסיכון למום‪,‬‬ ‫מיקום שליה‪ ,‬כמות מי‬ ‫שפיר‪ ,‬אורך צוואר הרחם‪,‬‬ ‫זרימות דם(‬

‫אבחון רפואי במצבים‬ ‫חריגים‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫אקו–לב עובר )ניתן לבצע‬ ‫גם בשליש ‪(III‬‬

‫אבחון מומי לב במקרים‬ ‫בסיכון או ע“פ ממצא‬ ‫חשוד בסקירת מערכות‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫מעבדה )ספירת דם‪,‬‬ ‫העמסת סוכר ‪ 50‬גר‘‪,‬‬ ‫שתן תרבית‪ ,‬סקר נוגדנים‬ ‫)לפני מתן ‪(6ci^ 9‬‬

‫מצב רפואי של האישה‬

‫מומלצת וממומנת‬

‫בדיקת אולטרסאונד ‪-‬‬ ‫שליש >>>‬

‫הערכת גדילה בשליש‬ ‫שלישי‬

‫מומלצת וממומנת‬

‫מוניטור‬

‫הערכת מצב העובר וקיום‬ ‫צירים‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫בדיקת אולטרסאונד‬ ‫ממוקדת‬ ‫)כגון‪ :‬בדיקה מכוונת של‬ ‫איבר בסיכון למום‪ ,‬ציון‬ ‫ביופיזיקלי‪ ,‬מיקום שליה‪,‬‬ ‫כמות מי שפיר‪ ,‬אורך‬ ‫צוואר הרחם‪ ,‬זרימות דם(‬

‫אבחון רפואי במצבים‬ ‫חריגים‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫משטח לדני ל–‪<7H‬‬

‫מתן טיפול אנטיביוטי‬ ‫מונע בלידה‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫בדיקת >‪BG‬‬

‫אבחון מומים )בעיקר מוח(‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫‪- 49 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫המשך נספח ‪ - 1‬בדיקות מוצעות במסגרת מעקב הריון )אוקטובר ‪(2011‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נספח ‪ :1‬דף מידע לגבי רשימת בדיקות מוצעות לידיעת‬ ‫נשים הרות במסגרת מעקב הריון )אוקטובר ‪(2011‬‬ ‫מגוון הבדיקות שיש ו\או ניתן לבצע בהריון רחב ביותר ויש להביאו לידיעת הנשים ההרות‪ -‬רצוי כבר‬ ‫בתחילת ההיריון‪.‬‬ ‫הרשימה כוללת‪:‬‬ ‫א‪ .‬בדיקות מומלצות )רובן ממומן במסגרת ”סל הבריאות“ או ע“י משרד הבריאות(‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בדיקות המבוצעות על פי שיקול קליני וממומנות בהתוויה רפואית‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בדיקות רשות שיש ליידע על האפשרות לבצען )לא ממומנות(*‪.‬‬ ‫* לתשומת לב הנשים ההרות‪ :‬ניתן לבצע בדיקות שונות )כולל ממומנות( באופן פרטי‪.‬‬ ‫שלב בהריון‬ ‫ביקור ‪1‬‬

‫‪ 10-13‬שב‘‬

‫בדיקה‬

‫מטרת הבדיקה‬

‫הערות‬

‫מעבדה שגרה )סוג‬ ‫דם‪+‬גורם =‪ ,G‬ספירת‬ ‫דם‪ ,‬סקר נוגדנים )קומבס‬ ‫לא ישיר(‪ ,‬שתן כללית‬ ‫ותרבית‪ ,‬סוכר בצום‪,‬‬ ‫סרולוגיה לסיפיליס(‬

‫מצב רפואי של האישה‬

‫מומלצת וממומנת‬

‫סרולוגיה )אדמת‪,‬‬ ‫צהבת ‪7, =>K, 8BK,‬‬ ‫‪IdmdeaVhbV, KVg^XZaaV,‬‬ ‫‪(EVgkd k^gjh‬‬

‫זיהוי הדבקה בהריון‬ ‫והגדרת מצב חיסוני‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫=‪IH‬‬

‫תפקוד בלוטת תריס‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫סקר גנטי )ע“פ ייעוץ(‬

‫זיהוי נשאות הורים של‬ ‫מחלות גנטיות‬

‫מומלצת וממומנת‬ ‫במחלות נבחרות‬

‫בדיקת אולטרסאונד ‪-‬‬ ‫שליש ‪I‬‬

‫מיקום‪ ,‬חיות‪ ,‬תיארוך‪ ,‬מס‘‬ ‫עוברים‬

‫מומלצת וממומנת‬

‫ייעוץ גנטי )ביקור ‪1‬‬ ‫ובהמשך לפי צורך(‬

‫ברור סיכון למומים‬ ‫ומחלות גנטיות )סיפור‬ ‫משפחתי‪ ,‬בני דודים‬ ‫דרגה >‪ ,‬מומים‪/‬ממצאים‬ ‫חריגים במהלך ההיריון(‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬

‫בדיקת אולטרסאונד ‪-‬‬ ‫שקיפות עורפית‬ ‫)מבוצע בין ‪ 11-13+6‬שב‘(‬

‫הערכת סיכון לתסמונת‬ ‫דאון )ת“ד(‬

‫ממומנת וממומנת בהריון‬ ‫מרובה עוברים‬ ‫מומלצת ולא ממומנת‬ ‫בהריון יחיד‬

‫סקר שליש ‪) I‬בדיקת‬ ‫מעבדה הנוספת לשקיפות‬ ‫עורפית(‬

‫שיפור הערכת סיכון‬ ‫לת“ד‬

‫מומלצת ולא ממומנת‬

‫סיסי שליה )מבוצע בין‬ ‫‪ 10-13‬שב‘(‬

‫אבחון מוקדם של ליקויים‬ ‫כרומוזומליים ותסמונות‬ ‫גנטיות שונות )פרטים‬ ‫בייעוץ גנטי( המאפשר‬ ‫סיום מוקדם של ההיריון‪.‬‬

‫ממומנת בהתוויה רפואית‬ ‫)בנות ‪ +35‬בתחילת‬ ‫ההיריון‪ ,‬המלצת יועץ‬ ‫גנטי על בסיס אנמנזה‪,‬‬ ‫סיכון מוגבר בבדיקת‬ ‫סקר מוכרת וממצאים‬ ‫המתפתחים בהריון(‬

‫‪- 48 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

6. Sheldon TA, Cullum N, Dawson D, Lankshear A, Lowson K, Watt I, et al. What’s the evidence that NICE guidance has been implemented? Results from a national evaluation using time series analysis, audit of patients’ notes, and interviews. Bmj. 2004 Oct 30;329(7473):999.

7. Liston R, Sawchuck D, Young D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Sep;29(9Suppl 4):S3-56.

8. Villar J, Ba’aqeel H, Piaggio G, Lumbiganon P, Miguel Belizan J, Farnot U, et al. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet. 2001 May 19;357(9268):1551-64.

9. Wilkinson SA, Miller YD, Watson B. The effects of a womanfocused, woman-held resource on preventive health behaviors during pregnancy: the pregnancy pocketbook. Women Health.

Jun;50 (4) :342-58.

10. Siddique J, Lantos JD, Vanderweele TJ, Lauderdale DS. Screening Tests during Prenatal Care: Does Practice Follow the Evidence?

Matern Child Health J. Nov 28.

11. Lauderdale DS, Vanderweele TJ, Siddique J, Lantos JD. Prenatal care utilization in excess of recommended levels: trends from 1985 to 2004. Med Care Res Rev. Oct;67(5):609-22.

12. Harkness M, Freer Y, Prescott RJ, Warner P. Implementation of NICE recommendation for a policy of routine antenatal anti-D prophylaxis: a survey of UK maternity units. Transfus Med. 2008 Oct;18(5):292-5.

- 47 -

‫ מרכז רפואי‬, ‫ מנהלת היחידה לרפואת האם והעובר‬- ‫גרנובסקי‬G‫ד“ר סורינה גריסרו‬ ‫ ירושלים‬,‫שערי צדק‬ ‫ מנהל היחידה לרפואת האם‬,‫ יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‬- ‫פרופ‘ קובי בר‬ ‫ חולון‬,‫והעובר מרכז רפואי וולפסון‬

‫מקורות ספרות‬ 1. Bernloehr A, Smith P, Vydelingum V. Antenatal care in the European Union: a survey on guidelines in all 25 member states of the Community. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Sep 1;122(1):22-32.

2. Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course.

Birth. 2001 Sep;28(3):202-7.

3. Haertsch M, Campbell E, Sanson-Fisher R. Important components of antenatal care: midwives’ and obstetricians views.

Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;36(4):411-6.

4. Fink A, Yano EM, Goya D. Prenatal programs: what the literature reveals. Obstet Gynecol. 1992 Nov;80(5):867-72.

5. Haertsch M, Campbell E, Sanson-Fisher R. What is recommended for healthy women during pregnancy? A comparison of seven prenatal clinical practice guideline documents. Birth. 1999 Mar;26(1):24-30.

- 46 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬

‫ד‪ .‬דימות‬ ‫בדיקות על‪G‬שמע )אולטראסאונד( תבוצענה בהתאם לנייר עמדה ‪ 8‬המיועד‬ ‫לנושא זה‪.‬‬

‫בדיקות שגרה בכל פגישה‬ ‫א‪ .‬מעקב סימנים בהריון יכללו‪ :‬משקל‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬בדיקת שתן לגילוי חלבון )סימנים‬ ‫יכולים להתבצע גם ע“י אחות(‪~.‬‬ ‫ב‪ .‬על הרופא לבדוק את גודל הרחם ואת דופק לב העובר‪ .‬מומלץ במידת האפשר‬ ‫לציין מנח‪/‬מצג עובר ובעיקר לקראת המועד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬על הרופא לעבור על תוצאות הבדיקות השונות שהאישה ההרה ביצעה‪.‬‬

‫תרופות‬ ‫יש להמליץ על תוספי חומצה פולית )לפחות ‪ 400‬מיקרוגרם‪/‬יום( בשליש הראשון‪.‬‬ ‫תוספת תכשירי ברזל תעשה לפי שיקול רפואי‪.‬‬

‫פגישה טרום לידה‬ ‫יש להנחות את ההרה לגבי הלידה בהתאם לנתונים‪ ,‬כולל הנחיות למעקב הריון‬ ‫עודף במידת הצורך‪.‬‬

‫‪- 45 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ג‪ .‬מעבדה ‪) Level III [10 ,5] :‬ראה נספח א(‬ ‫הערה לגבי ספירת דם‪:‬‬ ‫יש להפנות לבדיקת המוגלובין אלקטרופוריזה בנשים עם ‪ MCV<78‬או ‪MCH‬‬ ‫‪ < 27‬לשלילת תלסמיה‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫תכנון עיתוי הפגישות עם הרופא‬ ‫פגישה ‪ - 1‬בשליש הראשון‬ ‫פגישה ‪ - 2‬בשבוע ‪17-24‬‬ ‫פגישה ‪ - 3‬בשבוע ‪24-30‬‬ ‫פגישה ‪ - 4‬בשבוע ‪30-36‬‬ ‫פגישה ‪ 5-‬לקראת מועד הלידה‬ ‫]‪~level II-III, [8] level III [1,7‬‬

‫פגישה ראשונה‬ ‫‪T‬עיתוי הפגישה‪:‬‬ ‫הפגישה הראשונה בהיריון תתבצע בשבועות הראשונים לאחר הוכחת היריון‬ ‫בתבחין מקובל בדם או שתן או עד שבוע ‪ .10‬במסגרת הפגישה האישה תתקבש‬ ‫להשלים בדיקות אליהם הופנתה במסגרת ייעוץ טרום הריוני ) ראה נייר עמדה‬ ‫מס‘ ‪ ,(21‬ינתן הסבר על מעקב ההריון ויימסר דף מידע על הבדיקות השונות לפי‬ ‫שבוע ההריון )ראה נספח א(‪.‬‬ ‫תוכן הפגישה‪:‬‬ ‫א‪ .‬זיהוי גורמים אנמנסטיים‪Level III [2] :‬‬ ‫יש לקבל מהאישה ההרה היסטוריה רפואית כללית הכוללת הרגלים ורגישויות‬ ‫שונות‪ ,‬הסטוריה רפואית משפחתית‪ ,‬הסטוריה של מומים‪ ,‬קרבה משפחתית בין‬ ‫בני הזוג ודרגת הקרבה‪ ,‬והיסטוריה מיילדותית עדכנית‪ .‬כמו כן יש לברר גורמי‬ ‫סיכון תעסוקתיים והקשר אפשרי לסיבוכי הריון )חשיפה לחומרים טרטוגנים‪,‬‬ ‫גורמים מזהמים וכדומה(‪.‬‬ ‫ברשות האשה יהיו מסמכי מעקב הריון מעודכנים‪ ,‬ויש להנחותה להביא‬ ‫עמה את מסמכי ההריון לכל פניה לבדיקה או טיפול רפואי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בדיקה גופנית ראשונה תכלול‪[5 ,2] :‬‬ ‫‪ĘģĥĚđ ĐčđĎ ,ģĠđď ,ďÂĘ ¤‬‬ ‫‪ĦĕĜĠđĎ Đģĕďč ¤‬‬ ‫‪ĦĕĦđďĘĕĕĚ Đģĕďč ¤‬‬ ‫‪- 44 -‬‬

‫ניהול מעקב אישה הרה בהריון‬ ‫בסיכון נמוך‬ ‫אוקטובר ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫מעקב הריון באישה ההרה מתבצע בישראל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬ ‫נייר עמדה זה מסכם את הנוהל המקובל כיום במדינת ישראל‪ .‬יש לציין שרוב‬ ‫המדינות המפותחות נוהגות בשלב זה ע“פ הסכמת מומחים‪.Level III [1-3] .‬‬

‫הגדרת מעקב הריון בסיכון נמוך )טרום לידתי(‬ ‫הריון הינו בחזקת סיכון נמוך בהעדר מידע מוקדם לגבי סיכון לבריאות האם והעובר‬ ‫ו‪/‬או אם לא חל במשך ההריון שינוי מהמהלך התקין‪~Level III [2] .‬‬

‫מטרת המעקב הטרום לידתי‬ ‫‪ ¤‬לודא התפתחות תקינה של ההיריון מבחינת בריאות האם והעובר‪[9 ,8] .‬‬ ‫‪Level III‬‬

‫‪[1] ęĐč ĘđĠĕĔđ ĤčđĞĘ đČ/đ ęČĘ ěđėĕĝ ĕĚĤđĎ ĤđĦĕČ ¤‬‬ ‫‪- 43 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪6‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

8. Gardella C, Taylor M, Benedetti T, Hitti J, Critchlow C. The effect of sequential use of vacuum and forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2001;185;896-902.

9. Chiarelli P, Cockburn J. Promoting urinary continence in women after delivery: randomized controlled trial. BMJ 2002;324;1241.

10. Royal College of Obstericians and Gynaecologists: Operative Vaginal Delivery Guideline No. 26

- 42 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

7. Ezenagu LC, Kakaria R, Bofill JA Sequential use of instruments at operative vaginal delivery. Is it safe ? Am J Obstet Gynecol 1999;180;1446-9.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫ביילוד משולב ואקום ומלקחיים יש לקחת בחשבון את הסכנות האימהיות של ניתוח‬ ‫ והערכה‬,‫ הסכנה לטראומה עוברית‬,(‫קיסרי כאשר הראש נמוך )לאחר שולפן ריק‬ .(IIa ‫לגבי סיכויי ההצלחה של הפעולה מכשירנית הנוספת )רמת הוכחה‬ ‫נייר זה עודכן ע“י פרופ‘ איל סיון‬ ‫ואושר על ידי ועד החברה לרפואת האם והעובר‬

‫מקורות ספרות‬ 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Operative Vaginal Delivery: use of forceps and vacuum extractors for operative vaginal delivery. ACOG Practice Bulletin no. 17, June 2000.

Washington DC: ACOG 2000.

2. Johanson RB, Menon V.Vacuum extraction versus forcep s for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2).

3. SOGC Clinical practice guideline No 148, August 2004 Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 2004;26;747-53.

4. Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: A cohort study Lancet 2001; 358;1203-7.

5. Johanson RB, Menon V.Soft versus rigid vacuum extractor cups for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004(2).

6. Johanson RB, Heycock E, Carter J, Sultan AH, Walklate K, Jones PW. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: fiveyear follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynaecol 1999;106;544-9.

- 41 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫מי רשאי לבצע ו‪/‬או להשגיח‬ ‫על ביצוע ילוד מכשירני )רמת הוכחה ‪(>>W‬‬ ‫יילוד לדני בעזרת מכשירים יכול להתבצע על ידי מיילד מומחה או שאינו מומחה‪,‬‬ ‫שהוסמך על ידי מנהל חדר לידה או מנהל המחלקה או בהשגחתו של אותו רופא‪.‬‬ ‫במקרה חירום‪ ,‬שבו חיי העובר או היולדת בסכנה‪ ,‬רשאי כל רופא לבצע כל פעולה‬ ‫מן המתוארות למעלה‪.‬‬

‫היילוד המכשירני‬ ‫ילוד מכשירני כרוך ביתרונות וסיכונים שונים‪ .‬הסיבוכים הקשורים ליילוד בשולפן‬ ‫ריק כוללים המטומה של הקרקפת )‪ ,(Cephalhematoma‬ובמקרים נדירים דימומים‬ ‫ברשתית והמטומה סוב גליאלית )‪) (Subgaleal Hematoma‬רמת הוכחה ‪.(Ia‬‬ ‫לידת מלקחיים קשורה בשכיחות גבוהה יותר של קרעים בתעלת הלידה ובחבלות‬ ‫חיצוניות בפנים של היילוד‪.‬‬ ‫השוואה בין גביע שולפן ריק נוקשה לגביע גמיש העלתה כי שימוש בגביע גמיש‬ ‫היה קשור בעליה בשיעור כישלונות הפעולה‪ ,‬אך גם בירידה בחבלות לקרקפת‬ ‫היילוד )רמת הוכחה ‪.(Ia‬‬ ‫במצבים מיוחדים יוכל רופא מומחה לשקול ולבצע לידת שולפן ריק‪ ,‬כאשר הפתיחה‬ ‫עדיין לא מלאה או ראש גבוה מעל ה“ספינות“ )רמת הוכחה ‪.(III‬‬ ‫ניתן לבצע לידה בעזרת שולפן ריק גם במצבים אחרים מ‪.Anterior PosteriorG‬‬ ‫ניתן לבצע סיבוב ראש באמצעות מלקחיים )רמת הוכחה ‪.(III‬‬ ‫מספר המשיכות ומשך הזמן המותר לביצוע הפעולה המכשירנית מותנה בהתקדמות‬ ‫בירידת הראש‪ ,‬ולא יעלה בדרך כלל מעל ‪ 30‬דקות מתחילת המשיכות‪.‬‬ ‫ככלל מומלץ להפסיק את לידת שולפן הריק במידה והגביע נשמט שלוש פעמים‪.‬‬ ‫במקרה של כשל טכני רשאי מומחה לבצע ניסיון נוסף‪.‬‬ ‫‪- 40 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫ יש לקחת בחשבון את הסכנות והיתרונות של המשך‬:‫לגבי השאלה האם להתערב‬ ‫ )רמת הוכחה‬.‫ או ניתוח קיסרי‬,‫הלידה בשלב השני לעומת ביצוע ילוד מכשירני‬ .(III (>K ‫)רמת הוכחה‬

:‫הוריות נגד‬

.ęĕĜĠ ĎĢĚč ęđģČđč ĥđĚĕĥ ¤ .ĤčđĞĘ ĦđĞđďĕ ĐĥĕĤģ ĦđĞĤĠĐ ¤ (Osteogenesis Imperfecta :ěđĎė) ĤčđĞč ęĕĤčĥĘ ĐĕĕĔĜ ¤ .(‫ )הוראת נגד יחסית‬34 Ğđčĥ ĕĜĠĘ ęđģČđč ĥđĚĕĥ ¤

‫תנאים להתערבות‬ ęēĤĐ ĤČđđĢ Ęĥ ĐĤđĚĎ ĐēĕĦĠ ¤ ‫ בתחנת‬.(outlet) ‫ או ביציאה‬,(low) ĖđĚĜ ĐčđĎč ĥČĤĐ Ęĥ ęĕďģĚĐ ĕĚĤĎĐ đģĘē ¤ ‫( דרוש שיקול דעת ומיומנות מיוחדת בשל שיעור גבוה‬midpelvis) ‫אמצע האגן‬ .‫יותר של סיבוכים‬ ĐģĕĤ ěĦĥ ĦĕēđĠĘĥ ¤ ĦĕĜďĕĘ ĐďĕĘĘ ęĕČĦĚ ĦĕĜĕĘģ ĐėĤĞĐčĥ ěĎČ ¤ .ęĕĕēĤėĐ ęĜĕČ ĖČ ,ęĕĕđĢĤ ĥđēĘČđ ĐĕĚđĔđĕĒĕĠČ ¤ ĘĕĎĤ ĐďĕĘ Ĥďēč ĕĜĤĕĥėĚ ďđĘĕĕ ĞĢčĘ ěĦĕ ¤

- 39 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הגדרה‬ ‫גובה החלק המקדים יימדד בס“מ )‪ 5-‬עד ‪ (5+‬מעל או מתחת למישור הספינות‬ ‫)‪) ,(spines ischial‬גובה ‪ ,(0‬החלק המקדים הוא חלקו הגרמי של הראש‪.‬‬

‫הגדרות של לידות מכשירניות‬ ‫הגדרת מישורי האגן בהקשר ללידות מכשירניות‪:‬‬ ‫”מוצא האגן“ )‪:(Outlet‬‬ ‫הקרקפת נראית בפתח הנרתיק בלי פישוק השפתיים‪ ,‬כאשר חלקו הגרמי של הראש‬ ‫הגיע למוצא האגן והוא לחוץ על החיץ‪.‬‬ ‫נמוך באגן )‪:(LOW‬‬ ‫חלקו הגרמי המקדים של הראש מצוי בגובה ‪ 2+‬ס“מ או נמוך יותר‪ ,‬אך לא על‬ ‫מוצא האגן‪.‬‬ ‫”אמצע האגן“ )‪:(MID‬‬ ‫חלקו הגרמי המקדים של הראש מצוי בגובה ‪ 0‬עד ‪ 2+‬ס“מ‪.‬‬ ‫”גבוה באגן“ )‪:(HIGH‬‬ ‫חלקו הגרמי המקדים של הראש מצוי מעל הספינות‪.‬‬

‫הוריות אפשריות להתערבות ידנית‬ ‫או מכשירנית במצג ראש‬ ‫אימהיות‪:‬‬ ‫התארכות השלב השני‪ ,‬מצב אימהי המחייב סיום הלידה בהקדם‪ ,‬סיבה רפואית‬ ‫המונעת מן היולדת ללחוץ‪ ,‬תשישות או חוסר יכולת של היולדת ללחוץ‪.‬‬ ‫עובריות‪:‬‬ ‫שינויים בניטור המחשידים לקיפוח עוברי )‪.(Fetal Compromise‬‬

‫‪- 38 -‬‬

‫יילוד לידני מכשירני‬ ‫נובמבר ‪2008‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫רקע‪:‬‬ ‫שכיחות השימוש ביילוד לדני מכשירני הוא כ‪ 4-7G‬אחוז מכלל הלידות‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות ישנה עליה במודעות לגבי התחלואה העוברית והאימהית הקשורה ליילוד‬ ‫מכשירני‪ .‬אולם יש לזכור שגם ניתוח קיסרי בשלב השני של הלידה כרוך בתחלואה‬ ‫משמעותית לאם ולילוד והשלכות משמעותיות לגבי ההריונות והלידות הבאים‪.‬‬ ‫לכן יש צורך לשמר את האפשרות לבצע יילוד מכשירני‪ ,‬כאשר שמירה על כללי‬ ‫הבטיחות וקיום תנאים מתאימים יאפשרו לידה מכשירנית בטוחה לאם ולילוד‪.‬‬ ‫יילוד מכשירני מתייחס ליילוד ע“י שולפן ריק ו‪/‬או מלקחיים‪ .‬הבחירה של המכשיר‬ ‫)שולפן ריק‪/‬מלקחיים( תעשה בהתאם לניסיונו של המבצע והנסיבות הרפואיות‪.‬‬ ‫יש לזכור שלכל אחד מהמכשירים ישנם יתרונות‪ ,‬חסרונות וסכנות שאותם יש‬ ‫לקחת בחשבון בעת בחירת המכשיר המתאים‪.‬‬

‫‪- 37 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪5‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

9. Perlow JH, Wigton T, Hart J, Strassner HT, Nageotte MP, Wolk BM. Birth trauma. A five-year review of incidence and associated perinatal factors. J Reprod Med 1996;41: 754–760 10. Gordon M, Rich H, Deutschberger J, Green M. The immediate and long-term outcome of obstetric birth trauma. I. Brachial plexus paralysis. Am J Obstet Gynecol 1973; 117:51–56. 10. Bryant DR, Leonardi MR, Landwehr JB, Bottoms SF. Limited usefulness of fetal weight in predicting neonatal brachial plexus injury. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:686–689.

11. Friesen CD, Miller AM, Rayburn WF. Influence of spontaneous or induced labor on delivering the macrosomic fetus. Am J Perinatol 1995;12:63–66.

12. Leaphart WL, Meyer MC, Capeless EL. Labor induction with a prenatal diagnosis of fetal macrosomia. J Matern Fetal Med 1997;6:99–102.

13. Gonen O, Rosen DJ, Dolfin Z, Tepper R, Markow S, Fejgin MD. Induction of labor versus expectant management in macrosomia: a randomized study. Obstet Gynecol 1997;89:913–917.

- ‫נייר עמדה פג תוקף‬ ‫יילוד עובר החשוד כמקרוזומי‬ ]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*%,$&-.(+#Vhe

- 36 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

Gynecol Reprod Biol 1998;77:51–59.

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice Bulletin 22: Fetal Macrosomia. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000.

2. Henriksen T. The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:134–145.

3. Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005 ;7(5): 311-314.

4. Levine AB, Lockwood CJ, Brown B, Lapinski R, Berkowitz RL. Sonographic diagnosis of the large for gestational age fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol 1992; 79:55–58.

5. McFarland MB, Trylovich CG, Langer O. Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J Matern Fetal Med 1998;7:292–295.

6. Modanlou HD, Dorchester WL, Thorosian A, Freeman RK. Macrosomia—maternal, fetal and neonatal implications. Obstet Gynecol 1980;55:420–424.

7. Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles county + University of Southern California experience. Obstet Gynecol 1995;85:558–564.

8. Bérard J, Dufour P, Vinatier D, Subtil D, Vanderstichèle S, Monnier JC, et al. Fetal macrosomia: risk factors and outcome. A study of the outcome concerning 100 cases >4500 g. Eur J Obstet - 35 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בנשים עם פרע כתפיים בלידתן הקודמת יש להעריך את ארועי הלידה הקודמת‬ ‫ובאם נותר נזק קבוע לילוד‪ .‬יש להעריך את המשקל הנוכחי לעומת הקודם‪ .‬יש‬ ‫לדון עם היולדת על דרך הילוד‪ ,‬ליידעה שקיים סיכון של ‪ 10%‬לכליאת כתפיים‬ ‫חוזרת‪ ,‬ולשתף אותה בהחלטה‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ קובי בר ‪ -‬יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫ושאר חברי הועד‪:‬‬ ‫ד“ר יורי פרליץ ‪ -‬אחראי האגף המיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי ע«ש ברוך פדה‪ ,‬פוריה‪,‬‬ ‫טבריה‬ ‫ד“ר יריב יוגב ‪ -‬רופא בכיר‪ ,‬היחידה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪,‬‬ ‫פתח תקווה‬ ‫ד“ר מיכל קובו ‪ -‬מנהלת מחלקת יולדות‪ ,‬מרכז רפואי אדית וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫ד“ר סורינה גריסרו‪G‬גרנובסקי ‪ -‬אחראית אגף מיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי שערי צדק‪,‬‬ ‫ירושלים‬ ‫ד“ר אלי גוטרמן‪ -‬מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‪ ,‬מנהל המחלקה לבריאות‬ ‫האישה‪ ,‬מרפאת נהריה געתון‬ ‫פרופ‘ אייל ענתבי ‪ -‬מנהל אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫ד“ר מוטי ברדיצ‘ב‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬

‫‪- 34 -‬‬

‫‪ .1‬הערכת משקל בתחום שבין ‪ 4,000-4,500‬גרם‪.‬‬ ‫ניתן לאפשר לידה לדנית כאשר הערכת המשקל נמצאת בתחום זה‪ .‬בכל מקרה‬ ‫יש להפעיל שיקול קליני ולתעד אותו‪ .‬לעברה המיילדותי של האישה חשיבות‬ ‫גדולה‪ .‬למשל‪ ,‬לאישה שילדה בעבר תינוקות בקבוצת משקל זאת )‪Tested‬‬ ‫‪ (Pelvis‬סיכוי טוב יותר ללדת עובר במשקל דומה‪.‬‬ ‫מומלץ לשמור על הכללים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬הערכה מחודשת מתועדת בגיליון כאשר יש סטייה מקצב התקדמות לידה‬ ‫תקין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בזמן הלידה יהיה נוכח הרופא האחראי באותה עת בחדר הלידה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הערכת משקל גדולה מ‪ 4,500D‬גרם‪.‬‬ ‫בגלל הסיכון המוגבר לגרימת נזק הן לאם )קרעים פרינאליים מדרגה גבוהה‪ ,‬דמם‬ ‫מוגבר ונזק לשריר הסוגר( ולעובר )נזק ברכיאלי קבוע עקב פרע כתפיים‪ ,‬שברים‬ ‫בגולגולת ואספיקציה( מומלץ להעדיף יילוד בניתוח קיסרי )‪(II-1) .(10-6‬‬ ‫‪ .3‬המקורות ספרות הרפואית אינה מראה יתרון בהשראת לידה בחשד ל ‪ LGA‬או‬ ‫עובר מקרוזומי לצורך הפחתת שיעור הניתוחים הקיסריים או פרע הכתפיים‪.‬‬ ‫עדיין ניתן לשקול השראת לידה לאחר שבוע ‪ 39‬להריון ומדדי בישופ גבוהים‬ ‫)‪(II-1) .(11-13‬‬ ‫‪ .4‬אין מניעה מוחלטת מלידה נרתיקית של עובר החשוד כמקרוזומי בנשים שלאחר‬ ‫ניתוח קיסרי יחיד‪.‬‬

‫כליאת כתפיים ‪ -‬הגדרה ותיעוד‬ ‫כליאת כתפיים מוגדרת כלידה‪ ,‬אשר בה יש צורך לנקוט בפעולות מיוחדות ליילוד‬ ‫הכתפיים‪ ,‬בנוסף למשיכה מבוקרת כלפי מטה ואפיזיוטומיה או שחלפו ‪ 60‬שניות‬ ‫או יותר מעת לידת הראש ללידת שאר גוף היילוד‪.‬‬ ‫יש לתעד את הפעולות שנעשו לחילוץ התינוק‪ ,‬וכן לתת הערכה של מידת הקושי‬ ‫ומשך החילוץ‪.‬‬ ‫‪- 33 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫יולדת ללא סוכרת‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫שברוב המקרים )‪ (95%‬נזק זה חולף‪ .‬כמו כן‪ ,‬בלמעלה ממחצית המקרים של נזק‬ ‫למקלעת העיצבית הברכיאלית אין עדות למקרוזומיה וכליאת כתפיים‪.‬‬

‫הגדרה‬ ‫מקרוזומיה מוגדרת כמשקל לידה של ‪ 4,000‬גרם ומעלה ללא קשר לגיל ההריון‪.‬‬ ‫עובר גדול לגיל ההריון ‪ Large for Gestational Age - LGA‬מוגדר כיילוד‬ ‫הנולד ומשקלו מעל לאחוזון ‪ 90%‬בהתייחסות לגיל ההריון על סמך עקומת גדילה‬ ‫המבוססת על אוכלוסיה ישראלית )‪.(II-3)(3‬‬ ‫אשר על כן עמדת האיגוד היא‪:‬‬

‫אבחון‬ ‫להערכה קלינית של משקל העובר יש מגבלות המקשות על הדיוק כמו בהשמנת‬ ‫יתר אימהית‪ ,‬לנוכח ריבוי מי שפיר ובהריונות מרובי עוברים‪ .‬מידת הדיוק אף‬ ‫קטנה יותר בעוברים גדולים )‪ .(II-3)(4‬ביולדת המתקבלת לפני לידה יש לבצע‬ ‫הערכה קלינית של משקל העובר‪ .‬כאשר ההערכה הקלינית של גודל העובר גבוהה‬ ‫מ‪ 4,000G‬גרם‪ ,‬יש לשקול הוספת הערכה אולטרסונית במידה והתנאים מאפשרים‪.‬‬ ‫להערכת משקל העובר חשיבות יתר כאשר ההערכה הסונוגרפית האחרונה בוצעה‬ ‫ביותר מ‪ 10G‬ימים טרם הנוכחית‪ .‬במידה ויש הבדל בולט בין הערכת המשקל‬ ‫הקלינית ואולטרסונית‪ ,‬יקבע ניסיונו של הרופא האחראי באותה עת בחדר הלידה‪.‬‬ ‫יש להקפיד על תיעוד הערכת המשקל בגיליון ההרה‪.‬‬

‫ניהול הלידה של עובר החשוד כמקרוזומי‬ ‫יולדת סוכרתית‪:‬‬ ‫כאשר משקל העובר גדול מ‪ 4,000G‬גרם‪ ,‬שכיחות תופעת כליאת הכתפיים גבוהה‬ ‫יותר )‪ 20%‬בסוכרת הריונית לעומת ‪ 6%‬ללא סוכרת הריונית(‪ .‬אי לכך‪ ,‬יש להעדיף‬ ‫לידה קיסרית )‪.(II-1) (5‬‬

‫‪- 32 -‬‬

‫יילוד עובר החשוד‬ ‫כמקרוזומי‬ ‫פברואר ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫מבוא‬ ‫בעשורים האחרונים חלה עליה בשכיחות היילודים המקרוזומים עקב עליה בשכיחות‬ ‫השמנה אימהית מחד ועליה במשקלי הלידה הממוצעים מאידך כתוצאה משיפור‬ ‫באורחות החיים )‪.(1,2‬‬ ‫למרות השיפורים שחלו בשנים האחרונות בטיפול ביולדת ובאמצעי האבחון העל‪G‬‬ ‫קולי‪ ,‬שהביאו להקטנת התחלואה והתמותה העוברית והאימהית‪ ,‬עדיין קיימת‬ ‫הבעייתיות של מניעת ”לידה טראומתית“ ליילוד הגדול‪ .‬כליאת הכתפיים‪,‬‬ ‫ובעקבותיה תחלואה עוברית ואימהית מוגברת‪ ,‬הם הסיבוך המאיים ביותר על האם‬ ‫והעובר המקרוזומי‪.‬‬ ‫כליאת הכתפיים היא אירוע טראומתי שאינו ניתן לחיזוי ולמניעה באופן מוחלט‪.‬‬ ‫למרות המתאם בין אירעות כליאת כתפיים ומשקל העובר‪ ,‬יש לזכור כי רוב‬ ‫המקרים של כליאת הכתפיים מתרחשים ביילודים שמשקלם פחות מ‪ 4,000G‬גרם‪.‬‬ ‫נזק למקלעת העיצבית הברכיאלית הוא הנפוץ בעקבות כליאת כתפיים‪ ,‬למרות‬ ‫‪- 31 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪4‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫‪10. Kaimal AJ, Little SE, Obido AO, et al Cost-effectiveness of elective‬‬ ‫‪induction of labor at 41 weeks in nulliparous women. Am. J. Obstet.‬‬ ‫‪Gynecol. 2011;204:e1-9‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‬

‫ד“ר אלי גוטרמן ‪ -‬מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‪ ,‬מחוז חיפה ‪,‬בית חולים‬ ‫כרמל‪ ,‬שרותי בריאות כללית‬ ‫פרופ‘ קובי בר ‪ -‬יו“ר החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מנהל היחידה לרפואת האם‬ ‫והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫ניהול הריון שלאחר המועד‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*%+$&-.(*#Vhe‬‬

‫‪- 30 -‬‬

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

‫מקורות ספרות‬ 1. ACOG Practice Bulletin, Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, september 2004. management of postterm pregnancy. Obstet Gynecol. Sep 2004;104(3): 639.

2. Doherty L, Norwitz Er. Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr Opin Obstet Gynecol. 2008; 20:519. 547 .

3. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labor for improving birth outcome for women at or byond term.

Cochrane Database Syst Rrv. Oct 18 2006; CD004945.

4. Siozos C, Stanley KP. Prolonged pregnancy . Current Obstetrics & gynecology 2005. 15:73 5. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: Elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252.

6. Norwitz ER in UpTodate . Postterm pregnancy Last update Feb 2010 , Last literature review Jan 2011.

7. Nakling J, Backe B, Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation, Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:663 8. Caughey AB , Butler JR in eMedicine Obstetrics and Gynecology: Postterm pregnancy . update :sep 13, 2010http://emedicine. medscape.com/article/261369-overview 9. Mandruzzato G, Alfirevitc Z, Chervenac F, et al . Guidelines for the management of postterm pregnancy. J. perinat. Med. 2010; 38:111-119.

- 29 -

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫תיקון תאריך הלידה המשוער ייעשה כאשר ההפרש בין גיל ההריון הקליני לפי‬ ‫וסת אחרון והגודל האולטראסוני הוא מעל‪ .1~:‬שבוע במידה והאולטראסאונד בוצע‬ ‫עד שבוע ‪ .2~.(CRL) 13‬שבועיים במידה והאולטרסאונד בוצע בין שבוע ‪.20-14‬‬ ‫‪ .2‬סיווג היולדות לקבוצת הניטור או השראת הלידה בהתאם לקריטריונים הבאים‬ ‫)הריון בסיכון נמוך(‪:‬‬ ‫~א‪ .‬ניטור טרום לידתי‪ ~ :‬ככלל מומלץ לעקוב אחר תנועות העובר ע“י האישה‪.‬‬ ‫בהריון הנמשך מעבר ל‪ 287G‬יום )‪ 41‬שבועות( מומלצת הערכת מצב העובר‬ ‫שיכלול מעקב אלקטרוני אחר דופק לב העובר ומעקב אולטראסוני אחר כמות‬ ‫מי השפיר‪ .‬יש לבצע הערכה בתדירות של פעמיים בשבוע‪ .‬הערכה כזו מקטינה‬ ‫את הסיכונים לתמותה ותחלואה פרינטליים‪Level B [9 ,8 ,6 ,4 ,1] .‬‬ ‫~ב‪ .‬השראת לידה‪:‬‬ ‫‪.ďĘĕĘ ĥĕ ĤčđĞĐ đČ ęČĐ Ęĥ ěĕģĦĐ ęčĢĚĘ ĕĠĕĢĠĝ ěđėĕĝ ęĕĕģđ ĐďĕĚč ¤‬‬ ‫]‪Level B [1,2,4-9‬‬ ‫‪ 280ąĘ ĤčĞĚ ěđĕĤĐč ¤‬יום )‪ 40‬שבועות( ניתן להשרות לידה אם קיימים‬ ‫תנאים צוואריים המתאימים לכך‪.‬‬ ‫‪ĞđčĥĚ ĘēĐ ĐďĕĘ ĦČĤĥĐč ěĔģ ěđĤĦĕ ĘĞ ęĕĞĕčĢĚ ęĕĕđđĥėĞĐ ęĕĜđĦĜĐ ¤‬‬ ‫‪ 41‬בהריונות בסיכון נמוך ‪,‬עם תיארוך מדויק וזאת ללא קשר לתנאים‬ ‫הצוואריים‪ ,‬שתוביל להפחתה בשיעור היחסי של סיבוכים פרינטליים‬ ‫הכוללים תמותה וללא עליה בשיעור הניתוחים הקיסריים‪Level 2A .‬‬ ‫]‪[10 ,9 ,8 ,3-6‬‬ ‫‪ 42 Ğđčĥ ďĞ ĦĕĜĔĜđĠĝ ĐďĕĘĘ ěĕĦĚĐĘ ěĦĕĜ ěĕĕďĞ ¤‬כיוון שהעלייה בסיכון‬ ‫אבסולוטי לסיבוכים השונים הינו נמוך ביותר‪Level A .‬‬ ‫במידה והוחלט על המתנה מומלץ מעקב וניטור‪[3,4,9] Level B .‬‬ ‫‪ ¤‬בהריון עודף מעבר ל‪ 294G‬יום )‪ 42‬שבועות( מומלצת השראת לידה‪[1-9] .‬‬

‫‪- 28 -‬‬

‫לעומת שבוע ‪ .40‬הגורמים העיקריים לכך הינם תשניק‪G‬אספיקסיה ‪ ,‬שאיפת‬ ‫מיקוניום וזיהומים תוך רחמיים ‪ .‬בנוסף קיימת עליה בשיעור המקרוזומיה )משקל‬ ‫ילוד מעל ‪ 4000‬גרם( המביאה לעליה בשכיחות של לידה ממושכת‪ ,CPD ,‬פרע‬ ‫כתפיים וסיבוכים אורטופדיים ונוירולוגייים ‪[4-9 1,2] .‬‬ ‫תסמונת בשלות יתר )‪ ,(Postmaturity‬המופיעה בכ‪ 20%G‬מההריונות העודפים‬ ‫מתארת מאפייני תת תזונה כרוניים ‪ ,‬איבוד שומן תת‪G‬עורי ומסת שריר‪ ,‬דהידרציה‬ ‫וקילוף עור‪ .‬נמצא גם סיכון מוגבר למיעוט מי שפיר שמתבטא בין היתר בניטור לא‬ ‫תקין ‪ ,‬שאיפת מקוניום‪ ,‬וסיבוכים שלאחר הלידה הכוללים היפוגליקמיה‪ ,‬פרכוסים‬ ‫אי ספיקה נשימתית‪ ,‬כמו כן גם סיבוכים נוירולוגיים מאוחרים‪.‬‬ ‫הריון שלאחר המועד תואר כגורם סיכון בלתי תלוי לאנצפלופתיה שלאחר הלידה‬ ‫ולמוות בשנה הראשונה לחיי הילוד‪.‬‬

‫סיכונים לאם‬ ‫הסיבוכים לאם עולים גם הם בהדרגה משבוע ‪ 39‬ואילך וכוללים עליה בשכיחות‬ ‫פרע לידה‪ ,‬עליה בשיעור מקרי כוריואמניוניטיס‪ ,‬עליה בשכיחות קרעים בדרגה ‪3-4‬‬ ‫הקשורה למקרוזומיה‪ ,‬עלייה בשיעור לידה מכשירנית ועלייה בשיעור הניתוחים‬ ‫הקיסריים יחד עם סיכון יתר לסיבוכים כגון‪ :‬זיהומים רחמיים‪ ,‬דימום ואירועים‬ ‫טרומבואמבולים‪[1-9] .‬‬ ‫מקובל לבצע ניטור טרום לידתי לאחר מועד הלידה המשוער‪ ,‬במטרה לאתר‬ ‫הריונות שבהם תהליכי בשלות היתר מתרחשים בקצב מואץ‪ ,‬ואשר בהם השראת‬ ‫לידה אפשר שתמנע סיבוכים‪.‬‬

‫אשר על כן עמדת האיגוד היא‪:‬‬ ‫‪ .1‬קביעת גיל ההיריון המדוי ~ק~ניתן לבצע בעזרת מספר נתונים‪ :‬תאריך הווסת האחרון‬ ‫בנשים עם מחזור סדיר וספונטני‪ ,‬מועד הביוץ אם ידוע‪ ,‬בדיקת הריון )‪(BHCG‬‬ ‫אם בוצעה עד שבוע ממועד הווסת החסר‪ .‬בעקרון מומלץ להשתמש בבדיקת‬ ‫אולטראסאונד ועדיף ע“י מדידת ‪ CRL‬בשליש ראשון להריון ]‪.Level A [1‬‬ ‫‪- 27 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫חדה מתוארת החל משבוע ‪ ,40‬כאשר בשבוע ‪ 42‬נצפתה עליה של פי ‪ 2‬ב‪PNMG‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪3‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ניהול הריון שלאחר המועד‬ ‫אוקטובר ‪2011‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫דברי הסבר‬ ‫~הריון שלאחר המועד )‪ (Postterm Pregnancy‬מוגדר כהריון הנמשך מעבר ל‪294G‬‬ ‫יום )‪ 42‬שבועות(‪ [1] .‬קביעה מדויקת של גיל ההריון הינה חיונית לאבחנה‪ .‬השכיחות‬ ‫הינה בין ‪ 3G12%‬ומושפעת ממספר גורמים ובעיקר מהדיוק בקביעת גיל ההריון‪.‬‬ ‫]‪ [1,2‬שכיחות הריון עודף עם תיארוך מדויק שנתמך עי בדיקת אולטראסאונד‬ ‫בשליש הראשון הינה ‪ 2%‬בקירוב‪[6] .‬‬ ‫רוב מקרי הריון שלאחר המועד הינם מסיבה לא ידועה‪ .‬גורמי סיכון מוכרים הינם‪:‬‬ ‫יולדת מבכירה ‪ ,‬הריון קודם שנסתיים בלידה לאחר המועד ) סיכון פי ‪ ,(2-3‬גורמים‬ ‫גנטיים אימהיים‪ ,‬עובר ממין זכר‪ ,‬והשמנת יתר‪[1,2] .‬‬

‫סיכונים לעובר‬ ‫הסיכונים והסיבוכים בהריון שלאחר המועד הינם תהליכים הדרגתיים‪ ,‬המתרחשים‬ ‫החל מהמועד המשוער ללידה ושיעורם הולך ועולה עם התמשכות ההריון‪ .‬סיבוכי‬ ‫הריון שלאחר המועד כוללים עלייה בשיעור התמותה הפרינטלית – ‪ ,PNM‬עליה‬ ‫‪- 26 -‬‬

‫דר‘ מוטי ברדיצ‘ב – המרכז הרפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫פרופ‘ איל סיון – המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫פרופ‘ יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין‪G‬כרם‪ ,‬ירושלים‬ ‫פרופ‘ אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫לאחר דיון במועצה בתאריך ‪ 03.11.2010‬בוצע עידכון נוסף ע“י פרופ‘ קובי בר‪ -‬יו“ר‬ ‫החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון ונייר העמדה אושר‪.‬‬

‫ניירות עמדה פגי תוקף ‪-‬‬ ‫לידת עכוז‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$&*%*$&-.((#Vhe‬‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$'++-$(%..)#Vhe‬‬

‫‪- 25 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫חברי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‪:‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫הבהרות נוספות‬ ‫‪ .1‬מומלץ לבצע הערכה על קולית הכוללת הערכת משקל‪ ,‬עמדת הראש לפני‬ ‫קבלת ההחלטה על אופן היילוד‪.‬‬ ‫‪ .2‬ניתן לבצע כל אלחוש‪ ,‬כולל אלחוש אפידוראלי‪.‬‬ ‫‪ .3‬בהעדר מידע על שיטת היילוד העדיפה בעוברים שמתחת לשבוע ‪ 32‬הנמצאים‬ ‫במצג עכוז‪ ,‬ניתן לילדם הן בלידה לדנית והן בניתוח קיסרי‪ ,‬על פי החלטת‬ ‫הרופא הבכיר והפרוטוקול המחלקתי‪.‬‬ ‫‪ .4‬ניתן לבצע השראת לידה והחשת לידה בהתאם להתוויות מילדותיות רגילות‬ ‫על‪G‬פי שיקוליו של הרופא הבכיר‪.‬‬ ‫‪ .5‬ניתן לבצע לידת עכוז בגישה לדנית גם במבכירות בתנאי והיולדת עומדת‬ ‫בקריטריונים המופיעים בסעיף ההמלצות‪.‬‬ ‫‪ .6‬כשהלידה בשלב מתקדם רשאי המיילד הבכיר להחליט על ילוד לדני כפוף‬ ‫להמלצות ‪.1-4‬‬ ‫‪ .7‬בכל שלב בלידה הלדנית המתוכננת‪ ,‬כאשר היולדת מבקשת לבצע ניתוח קיסרי‪,‬‬ ‫יש לבצעו‪ ,‬אלא אם התנאים ו‪ /‬או מצבה הרפואי מהווים התווית נגד לביצוע‬ ‫ניתוח כזה‪.‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫דר‘ אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות‪ ,‬תל‪G‬אביב‬ ‫דר‘ משה מנשה – המרכז הרפואי הדסה עין‪G‬כרם‪ ,‬ירושלים‬

‫‪- 24 -‬‬

‫האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה סבור שיש לאפשר לידה לידנית של עובר‬ ‫במצג עכוז בהעדר התווית נגד ולאחר שהיולדת קיבלה הסבר והביעה את רצונה‬ ‫והסכמתה לכך‪.‬‬ ‫על כן עמדתנו היא‪:‬‬

‫המלצות‬ ‫‪ .1‬בעת קבלת יולדת עם עובר במצג עכוז יש להציג לה את הנתונים הנ“ל ולתעד‬ ‫זאת בכתובים‪.‬‬ ‫‪ .2‬אם תבחר היולדת בניסיון ללידה לדנית רופא מיילד בכיר חייב לבצע‬ ‫הערכה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הלידה תנוהל ע“י הרופא הבכיר בעזרת רופא נוסף‪.‬‬ ‫‪ .4‬רופא מרדים ורופא ילדים יהיו זמינים לחדר לידה בזמן היילוד‪.‬‬

‫התוויות נגד ליילוד לדני של עובר במצג עכוז יהיו‬ ‫‪ .1‬חוסר הסכמתה של היולדת ללידת עכוז לדנית‪.‬‬ ‫‪ .2‬משקל עובר שהוערך בהערכה קלינית או על‪G‬קולית מעל ‪ 3,800‬גרם או מתחת‬ ‫ל‪ 1,500G‬גרם‪.‬‬ ‫‪ .3‬עובר במצג רגליים‪.‬‬ ‫‪ .4‬זקיפות ראש של העובר בבדיקת על‪G‬קול‪.‬‬

‫‪- 23 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ניתן לשקול ניסיון מוקדם להיפוך חיצוני ביולדת עם מצג עכוז‪.‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪2‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫לידה במצג עכוז‬ ‫אושר בנובמבר ‪2010‬‬

‫דברי הסבר‬ ‫בלידה במועד נמצאים כ‪ 3%-4%G‬מכלל העוברים במצג עכוז‪ .‬שיעור זה משתנה‬ ‫עם גיל ההריון‪ ,‬ככל שגיל ההריון עולה שיעור העוברים במצג עכוז יורד‪ .‬בשבוע‬ ‫‪ 32‬שיעור מצג זה היינו ‪ ,7%‬ומתחת לשבוע ‪ 28‬שיעור זה מגיע לכ‪.25%G‬‬ ‫האבחנה של מצג עכוז יכולה להתבצע בבדיקה חיצונית או בבדיקה לדנית וניתן‬ ‫לאשרה בעל‪G‬קול‪ .‬גורמי הסיכון למצג זה כוללים‪ :‬לידה מוקדמת‪ ,‬מומים עובריים‪,‬‬ ‫מומים רחמיים‪ ,‬ריבוי מי שפיר ומיקום שליה פתולוגי‪ .‬שיעור תמותת העוברים‬ ‫סב‪G‬לידתית במצג עכוז גבוה פי ‪ 3-5‬בהשוואה לעוברים הנולדים במצג ראש‪ ,‬ללא‬ ‫קשר לאופן הלידה‪ .‬ניתוח קיסרי ביולדת עם מצג עכוז מבוצע בשיעורים גבוהים‬ ‫בארץ ובעולם‪.‬‬ ‫המקורות ספרות הרפואית חלוקה לגבי אופן לידת מצג עכוז‪ ,‬ובעקבות מאמרים‬ ‫מדעיים שבהם הועלתה ביקורת לגבי תוצאות מחקר פרוספקטיבי‪G‬אקראי שהראה‬ ‫ירידה בתמותה סב‪G‬לידתית בניתוח קיסרי‪ ,‬יש להתייחס לתוצאותיו בהסתייגות‪.‬‬ ‫המדיניות של ניתוח קיסרי מתוכנן במצג עכוז אינה מתייחסת למקרים בהם היולדת‬ ‫מגיעה בתהליך לידה מתקדם‪ ,‬או כאשר מדובר בעובר שני בהריון תאומים‪.‬‬

‫‪- 22 -‬‬

‫צוות הכנת נייר העמדה‬ ‫פרופ‘ ז‪ .‬רוטמנש – בי“ח וולפסון‬ ‫פרופ‘ ד‪ .‬שרמן – בי“ח אסף הרופא‬

‫נייר עמדה פג תוקף ‪-‬‬ ‫לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם‬ ‫‪]iie/$$lll#dW\nc#dg\#^a$h^iZ;^aZh$&$()'%$)'--'#Vhe‬‬

‫‪- 21 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה זה מחליף נייר עמדה זהה ממאי ‪1997‬‬

5. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335:689-95.

6. Smith GCS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous Cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. J Am Med Assoc 2002; 287:2684– 90.

7. SOGC Practice Guidelines No. 155: Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:164–174.

8. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004224.

- 20 -

2011 ‫ דצמבר‬// ‫ האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬// ‫ מיילדות‬// ‫ניירות עמדה‬

4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O’Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. . Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581-9.

‫‪ .1‬לאחר קבלת היולדת )בלידה פעילה( או לקראת גרימת לידה‪ ,‬ייעשו הכנות‬ ‫לניתוח קיסרי אפשרי‪ ,‬כולל לקיחת דגימות דם לסוג והצלבה והרכבת עירוי‬ ‫לשמירת הווריד )‪.(Level III‬‬ ‫‪ .2‬בשלב האקטיבי של לידה מומלץ ניטור אלקטרוני רציף )חיצוני או פנימי( של‬ ‫פעילות הרחם ושל דופק לב העובר )‪.(Level II‬‬ ‫‪ .3‬מומלץ מעקב תכוף )לפחות פעם בשעה( אחר מצב היולדת‪ ,‬העובר והתקדמות‬ ‫הלידה‪ .‬הקריטריונים להתקדמות הלידה זהים לאלה המקובלים בלידה רגילה‬ ‫)‪.(Level III‬‬ ‫‪ .4‬אין הוראות נגד למתן אוקסיטוצין להגברת צירי הלידה‪ ,‬לפי הנחיות ברורות‬ ‫ותוך מעקב צמוד אחר תגובת היולדת‪ ,‬הרחם‪ ,‬ודופק לב העובר )‪.(Level II‬‬ ‫‪ .5‬אין הוראת נגד לאלחוש אפידורלי‪.‬‬ ‫‪ .6‬אין צורך בבדיקה שגרתית לאחר הלידה של הסגמנט התחתון וחלל הרחם‪.‬‬

‫מקורות ספרות‬ ‫‪1. Guise JM, Berlin M, McDonagh M, Osterweil P, Chan B, Helfand‬‬ ‫‪M. Safety of Vaginal Birth After Cesarean: A Systematic Review.‬‬ ‫‪Obstet Gynecol 2004; 103:420 –9.‬‬ ‫‪2. Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery‬‬ ‫‪versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to‬‬ ‫‪1999. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1187-97.‬‬ ‫‪3. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of‬‬ ‫‪uterine rupture during labor among women with a prior cesarean‬‬ ‫‪delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8.‬‬

‫‪- 19 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ניהול ניסיון לידה לידני לאחר ניתוח קיסרי‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫ד‪ .‬עובר יחיד במצג ראש בהריון הנוכחי )ניתן לאפשר גם בהריון תאומים כאשר‬ ‫הראשון במצג ראש*(‬ ‫‪ .2‬מצבים שבהם מומלץ לבצע ניתוח קיסרי חוזר‬ ‫א‪ .‬חתך אורכי )ורטיקלי( או קלאסי קודם‬ ‫ב‪ 2 .‬ניתוחים קיסריים או יותר בעבר )ניתן לאפשר ‪ TOLAC‬לאחר ‪ 2‬ניתוחים‬ ‫קיסריים*(‬ ‫ג‪ .‬קרע רחם בעבר‬ ‫ד‪ .‬הערכת משקל העובר מעל ‪ 4500‬גרם בהריון הנוכחי‬ ‫ה‪ .‬קיימת הוראת נגד אחרת ללידה לדנית‪ ,‬כדוגמת שלית פתח‪.‬‬ ‫*במצבים אלו קיימות גישות שונות‪ ,‬אך ניתן לאפשר ניסיון לידה לאחר שיקול‬ ‫דעת‪.‬‬

‫הבשלת צוואר הרחם וגרימת לידה‬ ‫בנשים לאחר ניתוח קיסרי‬ ‫‪ĕĤĝĕģ ēđĦĕĜ ęĞ ęĕĥĜč ĐďĕĘ ĦĚĕĤĎđ ęēĤĐ ĤČđđĢ ĦĘĥčĐĘ ďĎĜ ĦČĤđĐ ěĕČ ¤‬‬ ‫קודם‪ ,‬שבחרו בניסיון לידה לידני )‪ .(TOLAC‬אך‪ ,‬מכיוון ששיעור הקרעים‬ ‫הרחמיים גבוה יותר בנשים שעוברות השראת לידה‪ ,‬דרושה הסכמה מתועדת‬ ‫של ההרה )‪.(Level II‬‬ ‫‪ĤĥČė .ęĕĚĕČĦĚ ĤČđđĢĐ ĕČĜĦ ĤĥČė ęĕĚđĤģĐ ĦĞĕģĠ ĕďĕąĘĞ ĐďĕĘĘ ęđĤĎĘ ěĦĕĜ ¤‬‬ ‫התנאים אינם מתאימים‪ ,‬ניתן להשתמש בשיטות מכניות מקומיות להבשלת‬ ‫צוואר )הפרדת קרומים‪ ,‬בלון‪ ,‬למינריה( )‪.(Level II‬‬ ‫‪,ĤĕĐĒ Ęđģĕĥ ĥĤđď ĐďĕĘ ĦĚĕĤĎ đČ ĤČđđĢ ĦĘĥčĐ ĖĤđĢĘ ěĕĢđĔĕĝģđČč ĥđĚĕĥ ¤‬‬ ‫והחלטה מתועדת של רופא בכיר‪.‬‬ ‫‪đČ ęēĤĐ ĤČđđĢ ĦĘĥčĐĘ ęĕĕĜĕďĜĘĎĔĝđĤĠ ęĕĤĕĥėĦč ĥĚĦĥĐĘ ČĘ ġĘĚđĚ ¤‬‬ ‫להשראת לידה‪ ,‬אלא במקרים מיוחדים )‪.(Level II‬‬

‫‪- 18 -‬‬

‫לידה לידנית של יולדת שבעברה ניתוח קיסרי אחד או יותר‬ ‫פתיחה חלקית או שלמה של צלקת הרחם = ‪Dehiscence Of Uterine Scar‬‬

‫היפרדות של חלק מעובי דופן הרחם‪ ,‬המלווה בתחלואה אימהית או עוברית‬ ‫מינימלית‪.‬‬ ‫קרע הרחם = ‪Uterine Rupture‬‬

‫קרע המערב את כל עובי דופן הרחם‪ ,‬סימפטומטי )דימום‪ ,‬כאב‪ ,‬שינוי בדופק לב‬ ‫עובר(‪ ,‬או שמחייב פעולה כירורגית דחופה‪.‬‬

‫כללי‬ ‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה תומך במתן ניסיון לידה נרתיקית לאחר‬ ‫ניתוח קיסרי במקרים המתאימים‪ ,‬כמפורט בהמשך‪.‬‬ ‫יש לדון עם היולדת על החסרונות והיתרונות )לאם‪ ,‬לעובר ולילוד( של ניסיון‬ ‫לידה לידנית לעומת ניתוח קיסרי חוזר‪ .‬בהעדר הוראות‪G‬נגד )להלן קטגוריה ‪,(2‬‬ ‫יש להציע ניסיון לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי אחד‪ ,‬רוחבי בסגמנט התחתון‪.‬‬ ‫קיימת הצדקה רפואית לביצוע ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר באישה שאינה מעוניינת‬ ‫בניסיון לידה לידנית )‪.(Level II‬‬ ‫את המצבים והלידות שלאחר ניתוח קיסרי ניתן לחלק ל‪ 2G‬קטגוריות ראשיות‬ ‫)‪:(Level II‬‬ ‫‪ .1‬ניתן לאפשר ניסיון לידה נרתיקית )‪ ,(TOLAC‬אם מתקיימים כל התנאים‬ ‫הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬היולדת הביעה רצון לניסיון לידה לידנית‪ ,‬לאחר שקיבלה הסבר על הסיכונים‬ ‫לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בעברה ניתוח קיסרי אחד בלבד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הניתוח הקיסרי היה בחתך רוחבי בסגמנט תחתון )ניתן לאפשר גם בצלקת‬ ‫לא ידועה*(‬

‫‪- 17 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי = ‪VBAC = Vaginal Birth After C/S‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫בעבודה פרוספקטיבית הגדולה במקורות ספרות )‪ (4‬לא נמצאו הבדלים מובהקים‬ ‫בתמותה האימהית ובמרבית גורמי התחלואה הקשה )צורך בכריתת רחם‪ ,‬דימום‬ ‫המחייב מתן דם‪ ,‬סיבוכים טרומבו‪G‬אמבוליים( בין יולדות המקבלות ניסיון לידה‬ ‫לבין אלה העוברות ניתוח אלקטיבי חוזר‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬קרע סיפטומטי של הרחם שכיח יותר בנשים שעברו ניסיון לידה‬ ‫בהשוואה לניתוח חוזר )כ‪ 0.5%G‬בלידות עצמוניות‪ 1-2% ,‬בלידות יזומות או עם‬ ‫זירוז( )‪.(Level II‬‬ ‫התחלואה האימהית נמוכה יותר לאחר ניסיון מוצלח של לידה לידנית לעומת‬ ‫ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר‪ ,‬אך היא גבוהה יותר לאחר כישלון ניסיון לידה לעומת‬ ‫ניתוח אלקטיבי חוזר‪.‬‬ ‫התחלואה בהריונות ובלידות הבאים )קרע הרחם‪ ,‬שלייה חודרת‪/‬נעוצה ו\או פתח(‬ ‫עולה עם העלייה במספר הניתוחים הקיסריים )‪ .(Level II‬ניסיון לידה לאחר‬ ‫ניתוח קיסרי מלווה גם בעלייה בסיכון לתמותה סב‪-‬לידתית )של העובר או הילוד(‬ ‫ובתחלואה חמורה עקב תשניק לעומת ניתוח קיסרי חוזר )‪ .(4‬אולם הסיכון לסיבוכים‬ ‫קשים בעובר או בילוד )אנצפלופטיה היפוקסית או מוות( הוא נמוך באופן כללי‬ ‫ומרבית המקרים קשורים בקרע הרחם )‪.(Level II‬‬ ‫אין אפשרות להעריך במדויק את סיכויי היולדת להצליח בניסיון לידה לידני‬ ‫לאחר ניתוח קיסרי‪.‬‬ ‫אשר על כן עמדת הוועדה היא‪:‬‬

‫הגדרות‬ ‫ניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי = ‪Trial Of Labor After C/S = TOLAC‬‬

‫הריון שבו ממתינים להתפתחות לידה עצמונית במודע‪ ,‬ו‪/‬או מאפשרים המשך‬ ‫תהליך לידה פעילה‪ ,‬או כאשר גורמים ללידה באמצעים מקובלים‪.‬‬ ‫ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר = ‪ERCS = Elective Repeat C/S‬‬

‫ניתוח קיסרי חוזר ומתוכנן )שאינו דחוף(‪ ,‬המבוצע לפני תחילת צירי הלידה‬ ‫‪- 16 -‬‬

‫לידה לדנית‬ ‫לאחר ניתוח קיסרי קודם‬ ‫מאי ‪2007‬‬ ‫במקום שהוא קיים‪ ,‬דירוג ֿה–‪ EBM‬יופיע בנטוי עם קו מתחת‬

‫מבוא‬ ‫בעשור האחרון עמדו הגישות הרפואיות כלפי לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי‬ ‫במרכז הדיונים של איגודים מקצועיים רבים בעולם‪ .‬הולדנות במדינת ישראל גבוהה‬ ‫באופן משמעותי מזו של רוב מדינות המערב כך שלא ניתן להשליך ישירות מן‬ ‫הגישות הרפואיות המקובלות במדינות אחרות על ישימותן בחברה הישראלית‪.‬‬ ‫המידע מעבודות שהשוו ניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי חוזר ביולדות לאחר‬ ‫ניתוח קיסרי הינו מוגבל ממספר סיבות‪ :‬אין עבודות מבוקרות אקראיות‪ ,‬יש מעט‬ ‫עבודות פרוספקטיביות‪ ,‬שיעור הסיבוכים הוא נמוך וקיימת אפשרות להטייה עקב‬ ‫הבדלים סוציו‪G‬דמוגרפיים‪.‬‬ ‫שיעורי ההצלחה של לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי )‪ (VBAC‬נעים בין ‪85%-50‬‬ ‫אצל נשים שבוחרות בניסיון לידה‪ .‬גורמים המנבאים סיכויי הצלחה גבוהים‬ ‫ללידה לידנית הם הורייה שאינה חוזרת לניתוח הקיסרי ולידה לידנית קודמת‬ ‫)‪.(Level II‬‬ ‫‪- 15 -‬‬

‫ניירות עמדה ‪ //‬מיילדות ‪ //‬האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‪ //‬דצמבר ‪2011‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪1‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫ניירות עמדה ‪1-22‬‬

‫מיילדות‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 114‬המלצות לטיפול בנגעים טרום סרטניים‬ ‫של צוואר הרחם ‪ 8>C‬‬

‫‪(%%‬‬

‫נייר עמדה מס' מספר ‪ - 116‬אמצעי בטיחות בלפרוסקופיה ‪-‬‬ ‫כניסה בטוחה לבטן‬

‫‪309‬‬

‫ניירות עמדה בנושא פוריות‬ ‫נייר עמדה מס' ‪ - 201‬החזרת עוברים בתהליך הפריה חוץ גופית‬

‫‪318‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 202‬גיל האשה בטיפולי הפריה חוץ גופית‬

‫‪320‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 203‬הפחתת עוברים‬

‫‪323‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 204‬בירור הזוג הבלתי פורה‬

‫‪334‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 205‬מניעה וטיפול בגירוי יתר שחלתי‬

‫‪346‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 206‬תסמונת השחלות הפוליציסטיות )‪(E8DH‬‬

‫‪354‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 207‬תרומת ביציות‬

‫‪361‬‬

‫‪- 11 -‬‬

‫ניירות עמדה בנושא גינקולוגיה‬ ‫נייר עמדה מס' ‪ - 101‬משטח מצוואר הרחם לגילוי מוקדם‬ ‫של סרטן צוואר הרחם‬

‫‪188‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 102‬גיל מעבר‬

‫‪193‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 103‬הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ‬

‫‪220‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 104‬גלולות למניעת הריון‬

‫‪226‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 105‬התקן תוך רחמי‬

‫‪232‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 106‬הפסקות הריון בשליש הראשון והשני‬

‫‪236‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 107‬כריתת שחלות מניעתית‬

‫‪243‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 108‬ציסטה שחלתית פשוטה אסימפטומתית‬ ‫באשה בגיל המעבר‬

‫‪251‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 109‬נטילה ברצף של אמצעי מניעה הורמונליים‬

‫‪255‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 110‬חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי ‪ =EK‬‬

‫‪263‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 111‬מניעת הריון לחולות מיגרנה‬

‫‪272‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 112‬טיפול בדלקת הלדן )וגיניטיס(‬

‫‪282‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 113‬ניהול מטופלות עם תשובה לא תקינה‬ ‫של משטח ציטולוגי )משטח ‪ (E6E‬מצוואר הרחם‬

‫‪289‬‬

‫‪- 10 -‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 11‬גרימת לידה והבשלת צוואר הרחם‬

‫‪86‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 12‬דמם אחר לידה‬

‫‪92‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 13‬ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת‬ ‫לפני המועד )‪(EGDB‬‬

‫‪97‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 14‬הטיפול בלידה מוקדמת‬

‫‪103‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 15‬מניעה דחופה של הריון‬

‫‪109‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 16‬סוכרת הריונית‬

‫‪119‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 17‬סוכרת טרום הריונית‬

‫‪127‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 18‬הגישה הטיפולית ליתר לחץ דם בהריון‬

‫‪134‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 19‬בחילה והקאה בהריון‬

‫‪139‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 20‬ניטור דופק לב העובר בזמן הלידה‬

‫‪146‬‬

‫עמדה ‪ - 21‬ייעוץ טרום הריוני‬

‫‪158‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 22‬מניעת תחלואה פרינטלית ע“י סטרפטוקוקוס ‪163 7‬‬ ‫נייר עמדה מס' ‪ - 23‬הנחיות לניהול מוות עוברי תוך רחמי‬

‫‪170‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 27‬ניהול לידה בגבול החיות‬

‫‪177‬‬

‫‪-9-‬‬

‫תוכן העניינים‬

‫ניירות עמדה בנושא מיילדות‬ ‫נייר עמדה מס' ‪ - 1‬לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם‬

‫‪15‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 2‬לידת עכוז‬

‫‪22‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 3‬ניהול הריון שלאחר המועד‬

‫‪26‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 4‬יילוד עובר החשוד כמקרוזומי‬

‫‪31‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 5‬ילוד לידני מכשירי‬

‫‪37‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 6‬ניהול מעקב אישה הרה בהריון בסיכון נמוך‬

‫‪43‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 7‬ניהול הריון בחשד להידבקות ב–‪ 8BK‬‬

‫‪51‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 8‬הנחיות לביצוע אולטרה–סאונד בהריון‬

‫‪57‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 9‬ניהול הלידה בהריון רב עוברים‬

‫‪70‬‬

‫נייר עמדה מס' ‪ - 10‬ניהול הריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה‬ ‫תוך רחמית ‪ >J<G " >cigVjiZg^cZ <gdli] GZhig^Xi^dc‬‬

‫‪76‬‬

‫‪-8-‬‬

‫רופא‪/‬ה יקר‪/‬ה‪,‬‬ ‫חברת טבע לקחה על עצמה מחוייבות לשיווק ופיתוח מוצרים רפואיים חדשים‬ ‫וחדשניים לבריאות הנשים ולחיים טובים יותר‪ ,‬לאורך כל מחזור חייהן‪.‬‬ ‫טבע ישראל משווקת כיום סל מוצרים ועתידה להביא מגוון רחב של מוצרים חדשים‬ ‫בשנים הקרובות‪ .‬המוצרים הינם פרי ייצור ופיתוח טבע וכמו כן מוצרים של חברות‬ ‫המיוצגות בישראל על ידי טבע‪.‬‬ ‫סל המוצרים הקיים והעתידי כולל מגוון פתרונות לתחומים שונים בהם מטופלת‬ ‫האישה בכל הגילאים; מתחילת תקופת הפריון ועד לאחר גיל המעבר‪.‬‬ ‫סל המוצרים העתידי בישראל יציע גלולות למניעת הריון הניטלות ברצף‪ ,‬ומוצרים‬ ‫נוספים למניעת הריון‪ .‬כמו כן‪ ,‬טיפולים בגיל המעבר וטיפולים בזיהומים וגינלים ביניהם‬ ‫מוצר ייחודי לטיפול ב‪. -‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יכלול תחום בריאות האשה גם מוצרים מתקדמים בתחומים של פוריות ואי‬ ‫שליטה במתן שתן המבוססים על טכנולוגיות ייחודיות ומתוחכמות‪.‬‬ ‫אנו בטבע ישראל‪ ,‬כמו גם בטבע כולה‪ ,‬מעמידים את מיטב הידע‪ ,‬הניסיון ומשאבי‬ ‫המחקר שלנו לטובת פיתוח ושיווק מגוון פתרונות לסגמנטים הרלוונטים לך‬ ‫ולמטופלותיך‪.‬‬

‫אנו תקווה כי ספר זה ישמש אותך ויהיה לך לעזר בעבודתך‪.‬‬

‫טבע גינקולוגיה‬

‫הפוגעת באוטונומיה המקצועית של הרופאים‪ .‬גורמים שונים עשויים לנהוג בצורה‬ ‫שונה מזו המופיעה בניירות העמדה‪ ,‬בהסתמך על גישה רפואית שונה או על פי‬ ‫שיקול דעתם‪ .‬עם זאת‪ ,‬ראוי שחברי האיגוד ייקחו בחשבון את העובדה שמערכות‬ ‫שונות – רפואיות‪ ,‬משפטיות וחברתיות – נותנות משקל לתוכן ניירות העמדה בעת‬ ‫הדיונים במסגרות השונות‪ .‬לפיכך‪ ,‬מומלץ שקובץ זה‪ ,‬המרכז את ניירות העמדה‬ ‫של האיגוד‪ ,‬יהיה זמין לשימוש חברי האיגוד‪.‬‬ ‫אנו מודים לטבע על מתן החסות להפקת הספר‪.‬‬

‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן‬ ‫בשם ועד האיגוד היוצא‬

‫חברי הועד הארצי היוצא‪:‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן – יו"ר‬ ‫פרופ' יעקב בורנשטיין – סגן‪ ,‬פרופ' אייל ענתבי ‪ -‬גזבר‪ ,‬פרופ' עמי פישמן ‪-‬‬ ‫מזכיר‪ ,‬פרופ' אריאל רבל – מזכיר‪ ,‬ד"ר אברהם פינקו – מזכיר‪ ,‬פרופ' חיים יפה‪,‬‬ ‫פרופ' אוסקר סדן‪ ,‬פרופ' מיכאל קופרמינץ‪ ,‬ד"ר נגה פורת‪ ,‬ד"ר אדם גבע‪,‬‬ ‫ד"ר מיכאל גל וד"ר עזאם מונזר ‪ -‬חברים‪.‬‬

‫‪-4-‬‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫‪ 8‬דצמבר ‪ ,2011‬י"ג כסלו תשע"ב‬ ‫עמיתיי‪,‬‬

‫הוועד הארצי של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה מתכבד למסור לחברי‬ ‫האיגוד "קובץ ניירות עמדה" עדכניים של האיגוד‪ .‬כולי תקווה כי זוהי תחילתה‬ ‫של מסורת של הפקה תקופתית של ספר אשר יופץ בקרב חברי האיגוד מדי שלוש‬ ‫שנים לקראת סיום פעילות הוועד הארצי‪.‬‬ ‫מפעל "ניירות עמדה" קרם עור וגידים בעת כהונתו של פרופ' משיח כיו"ר האיגוד‪.‬‬ ‫ממשיכיו‪ ,‬פרופ' לסינג ופרופ' שלו‪ ,‬פעלו רבות להרחבת הפרויקט וגם הוועד הנוכחי‬ ‫נרתם למשימה‪ .‬יבואו על הברכה צוותי חברי האיגוד וחברות הבת שיזמו וטרחו‬ ‫בהכנה‪ ,‬בראשות ובליווי היו"ר‪ ,‬והחברים שריכזו את הטיפול בהכנה ובהפקה של‬ ‫הספר מטעם הוועד הארצי )ד"ר קלנר‪ ,‬ד"ר חן‪ ,‬פרופ' רבל וד"ר פורת(‪ .‬הספר‪,‬‬ ‫פרי פעילות ברוכה זו‪ ,‬כולל קרוב ל‪ 50G‬ניירות עמדה בנושאי הליבה שבהם אנו‬ ‫עוסקים בחיי היום יום בקהילה ובבתי החולים‪ .‬בהכנת ניירות העמדה הושקע עמל‬ ‫רב והליך ההפקה כלל הכנת טיוטה על‪G‬ידי צוותים שעמם נמנים בכירי הרופאים‬ ‫בארץ‪ ,‬פרסום הטיוטה וקבלת הערות מעמיתים‪ ,‬ולבסוף דיון והכנסת שינויים‬ ‫מוסכמים לפני אישור סופי על‪G‬ידי חברי מליאת "ועדת ניירות עמדה" )גוף הכולל‬ ‫את חברי הוועד הארצי‪ ,‬את מנהלי מחלקות הנשים והיולדות בארץ‪ ,‬את יו"ר חברות‬ ‫הבת וכן נציגים של רופאי הקהילה(‪ .‬תקנון הכנת ניירות העמדה והפקתם שולב‬ ‫לאחרונה בתקנון האיגוד‪.‬‬ ‫ניירות העמדה מכילים מידע שימושי לעוסקים במיילדות‪ ,‬גינקולוגיה ופריון‪,‬‬ ‫המתבסס על ניסיון המומחים שעסקו בהכנתם‪ ,‬על מקורות ספרות רפואית עדכנית‬ ‫)מחקרים בדירוג מחקרי ראוי – ‪ (Evidence based‬ועל פרסומים של איגודים‬ ‫מקבילים בעולם המותאמים למציאות הישראלית‪ .‬אף כי ניירות העמדה מייצגים‬ ‫את ההסכמה הרחבה של גורמים מובילים במיילדות‪ ,‬גינקולוגיה ופריון לגבי‬ ‫אמות המידה הרפואיות המקובלות‪ ,‬הרי שאין לראות בהם הנחיה רפואית מחייבת‬ ‫‪-3-‬‬

‫ניהול הפקה‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫מפיקה בפועל‪ :‬טל פליק‬ ‫עיצוב‪ :‬סטודיו חדד‬

‫הספר הופק בחסות טבע‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬

‫קובץ ניירות עמדה‬ ‫דצמבר ‪ / 2011‬כסלו תשע“ב‬ ‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫דצמבר ‪ / 2011‬כסלו תשע“ב‬

‫קובץ ניירות עמדה‬

‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬