The Israeli Orthopaedic Association by MEDIC

Â´ÂĄÂ¤ÂĽÂŹ Â&#x153;Â¨Â¨ Â´ÂĄÂ&#x;Â§ ÂĄÂ¤Â¨Â´ÂÂł ÂŠÂ&#x; ÂĽÂľÂĽÂ´Âł ÂĽÂŹÂ°ÂŞ Â ÂľÂ&#x;ÂŁ Â ÂŹÂ&#x17E;Â ÂśÂŞÂ´ ÂśÂĄÂ¨ÂĽÂŽÂĽÂ? ÂśÂĄÂŹÂĄÂĽÂ¨ÂŽ

Â´ÂśÂĄÂĽ Â¨ÂĽÂŽÂĽ Â¨ÂĄÂ°ÂĽÂ¤ Â&#x153;ÂĄÂ Â&#x17E; ÂŞ ÂĄÂ¤Â¨Â´ÂÂł Âł ÂŞÂ¨ ÂśÂ°Â¨ÂŁÂ ÂŁÂĄÂśÂĽÂŹ Â´ÂŁÂ&#x153;Â¨ ÂŠÂĽÂ¨ÂĄÂŁÂ? VTE ÂśÂŽÂĽÂŹÂŞÂ¨ ÂŚÂ´Â? ÂĄÂ&#x153; ÂŚÂ´ÂĽ ÂĽÂłÂ´Â°ÂŞ

ÂśÂŁÂ§ÂĄÂŞ ÂśÂĄÂŁÂĽÂ¤Â?

ÂŠÂĽÂ¨ÂĄÂ°ÂĽÂ¤Â ÂĄÂŞÂ§ ÂŁÂĄÂ¤Â? Â&#x17E; ÂŞ ÂĄÂ¤Â¨Â´ÂÂł ÂŠÂĄÂĽÂ§ ÂŠÂĽÂ¨Â?ÂĄÂłÂŞÂ

Xarelto (Rivaroxaban) - Short Prescribing Information Xarelto 10 mg film-coated tablets. Each tablet contains 10 mg rivaroxaban. Therapeutic indications: Prevention of VTE in adult patients undergoing elective hip or knee replacement surgery. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients, Clinically significant active bleeding, Hepatic disease associated with coagulopathy and clinically relevant bleeding risk, Pregnancy and lactation. Special warnings and precautions for use: Haemorrhagic risk The following sub-groups of patients, should be carefully monitored for signs of bleeding complications Renal impairment: Use is not recommended in patients with creatinine clearance < 15 ml/min. Xarelto is to be used with caution in patients with creatinine clearance 15 - 29 ml/min. Hepatic Xarelto is contraindicated in patients with hepatic disease associated with coagulopathy and clinically relevant bleeding risk Interaction with other medicinal products: The use of Xarelto is not recommended in patients receiving concomitant systemic treatment with azole-antimycotics or HIV protease inhibitors. Other haemorrhagic risk factors congenital or acquired bleeding disorders, uncontrolled severe arterial hypertension ,active ulcerative gastrointestinal disease, recent gastrointestinal ulcerations, vascular retinopathy, recent intracranial or intracerebral haemorrhage, intraspinal or intracerebral vascular abnormalities, recent brain, spinal or ophthalmological surgery. Spinal/epidural anaesthesia or puncture: Patients are to be frequently monitored for signs and symptoms of neurological impairment. An epidural catheter is not to be removed earlier than 18 hours after the last administration of rivaroxaban. The next rivaroxaban dose is to be administered not earlier than 6 hours after the removal of the catheter. If traumatic puncture occurs the administration of rivaroxaban is to be delayed for 24 hours. Undesirable effects Bleedings or anaemia, nausea, increased GGT and an increase in transaminases, bleeding from any tissue or organ, weakness, asthenia, paleness, dizziness, headache or unexplained swelling Reference: 1. Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AGG et al. Oral Rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. J Bone Joint Surg (Br)2009;91B:636-644 L.IL.GM.07.2011.0064

Â¨Â¤ ÂŤÂĄÂ´ÂľÂ Â&#x;ÂĄÂ ÂľÂ´ÂŁÂ ÂŁÂ´ ÂŞ ÂŽÂ? Â¨Â&#x153;Â´ÂľÂĽ Â´ÂĽÂĽÂ&#x153;Â?

fracture. J Sports Sci, 1987;5:155–163. 13. Matheson G O, Clement D B, Mckenzie D C, Taunton J E, LloydSmith D R, MacIntyre J G, Stress fractures in athletes: a study of 320 cases. Am J Sports Med, 1987;15:46–58. 14. McCormick JJ, Bray CC, Davis WH, Cohen BE, Jones CP 3rd, Anderson RB, Clinical and computed tomography evaluation of surgical outcomes in tarsal navicular stress fractures. Am J Sports Med, 2011 Aug;39(8):1741-8. Epub 2011 Apr 22. 15. Moyer J, Gaugham JP, Torg JS, Management of tarsal Navicular stress fractures: Conservative vs. surgical treatment – a meta analysis. Temple University Journal of Orthopeadic Surgery and Sports Medicine, Spring 2008;3:85-89. 16. Pavlov H, Torg JS, Freiberger RH, Tarsal navicular stress fractures: radiographic evaluation. Radiology, 1983 Sep;148(3):641-5. 17. Piekarski K, Munroe M, Transport mechanism operating between blood supply and osteocytes in long bones. Nature, 1977;269:80-82. 18. Saxena A, Fullem B, Hannaford D, Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic c l a ss i fi ca t i o n s y ste m . J Fo o t A n k le S u rg , 2 0 0 0 M a r Apr;39(2):96-103. 19. Saxena A, Fullem B. Comment on Torg et al, "management of tarsal navicular stress fractures: conservative versus surgical treatment". Am J Sports Med, 2010 Oct;38(10). 20. Saxena A, Fullem B, Navicular stress fractures: A prospective study on athletes. Foot Ankle Int, 2006 Nov;27(11):917-21 21. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden BP, Management of tarsal navicular stress fractures: Conservative versus surgical treatment: A meta-analysis. Am J Sports Med, 2010 May;38(5):1048-53. 22. Torg JS, Pavlov H, Cooley LH, Bryant MH, Arnoczky SP, Bergfeld J, et al, Stress fractures of the tarsal navicular. A retrospective review of twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am, 1982 Jun;64(5):70012. 23. Towne LC, Blazina ME, Cozen LN, Fatigue fracture of the tarsal navicular. J Bone Joint Surg Am, 1970 Mar;52(2):376-8. 24. Zwas S T, Elkanovitch R, Frank G, Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in stress fractures. J Nucl Med, 1987;28:452–457.

‫ביבליוגרפיה‬ 1. Brukner P, Bradshaw C, Kahn K M, White S, Crossley K, Stress fractures: a review of 180 cases. Clin J Sport Med, 1996;6:85–89. 2. Burne SG, Mahoney CM, Forster BB, Koehle MS, Taunton JE, Khan KM, Tarsal navicular stress injury: Long-term outcome and clinicoradiological correlation using both computed tomography and magnetic resonance imaging. Am J Sports Med, 2005 Dec;33(12):1875-81. 3. Fitch KD, Blackwell JB, Gilmour WN, Operation for non-union of stress fracture of the tarsal navicular. J Bone Joint Surg Br, 1989 Jan;71(1):105-10. 4. Fowler JR, Gaughan JP, Boden BP, Pavlov H, Torg JS, The nonsurgical and surgical treatment of tarsal navicular stress fractures. Sports Med, 2011 Aug 1;41(8):613-9. doi: 10.2165/11590670000000000-00000. 5. Geslien G E, Thrall J H, Espinosa J L, Older R A, Early detection of stress fractures using 99mTc-polyphosphate. Radiology, 1976;121:683–687. 6. Goergen TG, Venn-Watson EA, Rossman DJ, Resnick D, Gerber KH, Tarsal navicular stress fractures in runners. Am J Roentgenol, 1981 Jan;136(1):201-3. 7. Golano P, Farinas O, Saenz I, The anatomy of the navicular and periarticular structures. Foot Ankle Clin, 2004 Mar;9(1):1-23. 8. Ingalls J, Wissman R, The os supranaviculare and navicular stress fractures. Skeletal Radiol, 2011 Jul;40(7):937-41. Epub 2011 Apr 13 9. Khan KM, Brukner PD, Kearney C, Fuller PJ, Bradshaw CJ, Kiss ZS, Tarsal navicular stress fracture in athletes. Sports Med, 1994 Jan;17(1):65-76. 10. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC, Outcome of conservative and surgical management of navicular stress fracture in athletes. eighty-six cases proven with computerized tomography. Am J Sports Med, 1992 Nov-Dec;20(6):657-66. 11. Mann JA, Pedowitz DI, Evaluation and treatment of navicular stress fractures, including nonunions, revision surgery, and persistent pain after treatment. Foot Ankle Clin, 2009 Jun;14(2):187-204. 12. Martin A D, McCulloch R G, Bone dynamics: stress, strain, and

‫ מטה אנליזה של הצלחת טיפול ראשוני בשברי עצם הסירה‬:2 ‫טבלה‬ [Moyer J, Temple University Journal of Orthopeadic Surgery and Sports Medicine, 2008] Totals

#Others

Burne 2005

Saxena 2006

Saxena 2000

Bojanic 1997

Kahn 1992

Fitch 1989

Torg 1982

250

70/73 96%

15/15

2/2

6/6

18/18

19/22

17/22 77%

4/4

4/5

41/92 45%

1/5

8/13

54/66 82%

6/6

10/10

N ‫מספר‬ ‫ שב' ללא‬6 ‫גבס‬ ‫דריכה‬ '‫ שב‬6>‫גבס‬ ‫ללא דריכה‬

9/13

13/13

‫מחבר‬/‫סה"כ‬

8/13

9/34

13/18

2/9

‫דריכה מותרת‬ ‫ הפסקת‬,‫)גבס‬ (‫פעילות‬

9/9

12/20

12/16

2/2

§ ‫ניתוח‬

‫§ ניתוח כולל קיבוע פנימי עם שתל עצם או בלעדיו‬

Gets the pain off the joint ®

s High Safety Proﬁle s The Doubled Advantage s Proven Efﬁcacy

¶¡ ¥´ ´µª ¥ ¥ ¨® ´µ¡ µ ¥°§ °¡´¨ «¡¨® «¥¥®¨ µ¥ p©µ´ª «¶ª ¥¬°¨

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫שניהם סבלו משבר שלם ותזוזה )דרגה ‪ ,(III‬ואף על פי שהקבוצה קטנה‬ ‫מכדי להסיק מסקנות‪ ,‬המחברים מתרשמים שלדרגת השבר מלכתחילה‬ ‫יש השפעה על סיכויי הצלחת הניתוח ]‪.[14‬‬

‫טיפול באמצעות ניתוח‬ ‫הניתוח במקרים אלו נעשה בגישה גבית ]‪ .[11,3‬עצם הסירה נחשפת‬ ‫לאחר דיסקציה עדינה תוך הימנעות מפגיעה בכלי הדם )כולל עורק‬ ‫דורזליס פדיס( ובעצבים )‪ .(DPN‬כלי הדם והעצבים מוסטים מדיאלית‪,‬‬ ‫הפריאוסט נחתך לאורך‪ ,‬והשבר נחשף‪ .‬ניתן להפריד את שני חלקי השבר‬ ‫בעדינות באמצעות למינה ספרדר קטן‪ .‬כפית קטנה משמשת לגירוד‬ ‫שולי השבר ומבנים ציסטיים‪ ,‬אם קיימים‪ .‬שתל עצם נלקח מהעקב או‬ ‫מהטיביאל פלטו סמוך לברך ברגל המנותחת‪ .‬הקיבוע מתבצע על ידי‬ ‫בורג אחד או שני ברגים חלולים‪ ,‬בקוטר של ‪ 4.5-3.5‬מ"מ‪ ,‬המוברגים‬ ‫מהצד המדיאלי ללטראלי )אפשר גם להפך( )תמונה ‪ .[11,3] (4,1‬לעצם‬ ‫הסירה מבנה מורכב‪ ,‬קמור וקעור בכמה מישורים‪ ,‬ובמצב כזה קשה יותר‬ ‫לפענח את השיקוף ולוודא שהבורג לא עובר דרך משטחים מפרקיים‬ ‫כלשהם או חודר אליהם‪ .‬מצב זה נכון במיוחד במקרים שבהם בוחרים‬ ‫לקבע את העצם והשבר בדרך מלעורית )למשל בעת טיפול בספורטאים‬ ‫הסובלים משבר ללא תזוזה‪ ,‬ורוצים לחזור לפעילות במהרה(‪.‬‬

‫סיבוכים‬ ‫בלי טיפול מתאים יסבול הספורטאי מהמשך כאבים ומקושי בביצוע‬ ‫פעילות ספורטיבית‪ .‬במקרים שבהם אין החלמה של השבר תוך זמן‬ ‫מסוים )עקב חוסר אבחון וטיפול או לעתים למרות טיפול( יתפתח חוסר‬ ‫איחוי‪ .‬ברנטגן יבוא הדבר לידי ביטוי במבנים ציסטיים בשולי השבר‪.‬‬ ‫העצם‪ ,‬ובפרט החלק הלטראלי שלה‪ ,‬עשויים לסבול מנמק אווסקולארי‪.‬‬ ‫שינויים ניווניים יתפתחו בתוך שנים אחדות‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬שינויים אלה‬ ‫יערבו ראשית את המפרק הטאלו נביקולרי‪ ,‬ואילו המפרק בין הנביקולר‬ ‫לעצמות הקונאיפורמיות יפתח שינויים ניווניים רק במועד מאוחר יותר‪.‬‬ ‫העצם הנמקית תעבור תמט כולל אובדן אורך של העמודה המדיאלית‬

‫)ומנח של ‪.(Pes Adductus‬‬ ‫כאשר יש נמק של העצם הנביקולרית‪ ,‬ובפרט אם יש שינויים ניווניים‪,‬‬ ‫יש לאחות את המפרק המעורב‪ ,‬על פי רוב המפרק הטאלונביקולרי‬ ‫)‪) (talonavicular arthrodesis‬תמונה ‪ .(5‬איחור באיחוי המפרק יוביל‬ ‫לעיוות נוסף של כף הרגל‪ ,‬לשינויים ניווניים במפרקים נוספים‪ ,‬לצורך‬ ‫בניתוח נרחב יותר‪ ,‬וכן לתוצאות תפקודיות פחות טובות ]‪.[11‬‬

‫סיכום‬ ‫שברים בעצם הנביקולרית הם הפרעה לא שכיחה אך ראויה לציון בקרב‬ ‫ספורטאים‪ .‬מבחינה קלינית השבר מתבטא בכאב דיפוזי עמום המופיע‬ ‫במאמץ‪ ,‬ומיקומו לא מאוד מוגדר‪ .‬הבדיקה תגלה על פי רוב רגישות‬ ‫מעל העצם הנביקולרית או בסמיכות לה‪ ,‬אך לעתים יש קושי למקם את‬ ‫הכאב באופן מדויק‪ .‬צילומי הרנטגן יהיו תקינים במקרים רבים‪ ,‬בפרט‬ ‫בשלבים הראשונים של ההפרעה‪ .‬לאור כל זאת‪ ,‬איחור באבחנה אינו‬ ‫נדיר‪ .‬האבחנה נעשית בעיקר על ידי טומוגרפיה ממוחשבת‪ ,‬שמדגימה‬ ‫את השבר בבהירות בחתכים קורונאליים ואקסיאליים‪ .‬מיפוי העצם חיובי‬ ‫תמיד‪ ,‬אך הוא אינו ספציפי‪ .‬תחילה מערב השבר את החלק הגבי של‬ ‫העצם‪ ,‬בהמשך הוא מערב את כל העצם ללא תזוזה ובשלב מתקדם‬ ‫יותר אפשר לזהות גם תזוזה וסימני חוסר איחוי‪ ,‬עד כדי התפתחות נמק‬ ‫של החלק הלטראלי של עצם הסירה והתפתחות שינויים ניווניים‪.‬‬ ‫הטיפול המומלץ בשלבים הראשונים )שבר ללא תזוזה( הוא קיבוע‬ ‫בגבס מגף ללא דריכה ל ‪ 8-6‬שבועות‪ .‬אם טיפול זה נכשל או אם מופיעים‬ ‫שינויים ציסטיים וסימני חוסר איחוי‪ ,‬יש מקום לבצע ניתוח שיכלול גירוד‬ ‫של שולי השבר‪ ,‬השתלת עצם וקיבוע על ידי ברגים חלולים )אחד או‬ ‫שניים(‪ .‬יש הגורסים כי יש לבצע קיבוע מילעורי על ידי בורג חלול כבר‬ ‫בשלבים הראשונים‪ ,‬על מנת להשיג איחוי ודאי יותר בזמן קצר יותר‬ ‫ולהחזיר את הספורטאי לפעילות מהר יותר‪ .‬הסכימה האבחנתית ‬ ‫טיפולית מובאת בטבלה ‪.1‬‬

‫טבלה ‪ :1‬סיווג שברי מאמץ של עצם הסירה‬

‫‪48‬‬

‫דרגה‬

‫תיאור‬

‫הדגמה בצילום רנטגן‬

‫טומוגרפיה ממוחשבת‬

‫הערות‬

‫טיפול‬

‫‪0‬‬

‫תגובת מאמץ ‪stress-‬‬ ‫‪reaction‬‬

‫שלילי‬

‫תקין )בצקת עצם‬ ‫ב ‪(MRI‬‬

‫בצקת עצם ב ‪MRI‬‬

‫הפסקת פעילות‪ ,‬גבס‬ ‫לחודש ימים‬

‫‪I‬‬

‫‪Incomplete fracture‬‬

‫נראה ב ‪24%-0%‬‬

‫חריץ בצד הגבי בלבד‬

‫‪II‬‬

‫‪Complete fracture‬‬

‫חיובי ב ‪80%‬‬

‫קו שבר סגיטאלי‪ ,‬חוצה‬ ‫את כל העצם‬

‫‪III‬‬

‫‪Non Union‬‬

‫חיובי‬

‫סקלרוזיס ו‪/‬או מבנים‬ ‫ציסטייים בשולי השבר‬

‫‪IV‬‬

‫‪AVN + Degenerative‬‬ ‫‪changes‬‬

‫סקלרוזיס )‪(AVN‬‬ ‫ושינויים ניווניים‬

‫סקלרוזיס‪ ,‬פרגמנטציה‬ ‫)לטראלית בעיקר(‬ ‫שינויים ניווניים‬ ‫במפרקים הסמוכים‬

‫גבס מגף ללא דריכה‬ ‫ל ‪ 8–6‬שבועות‬ ‫בד"כ במעבר בין שליש‬ ‫אמצעי ללטראלי‬

‫גבס מגף ללא דריכה‪8–6 ,‬‬ ‫שבועות‪ /‬בספורטאים‬ ‫לשקול גם קיבוע על ידי‬ ‫בורג חלול‬ ‫קיבוע פנימי )בורג חלול(‬ ‫ושתל עצם‬

‫בשלבים מתקדמים יש‬ ‫צמצום בנפח העצם‬

‫איחוי מפרק טלונביקולרי‬ ‫)‪ -/+‬נביקולו‪-‬‬ ‫קונאיפורמי(‬

‫תמונה ‪ :4‬אישה בת ‪ ,54‬ספורטאית הרצה כתחביב‬ ‫)‪ ,(jogging‬פנתה עקב כאב עמום בכף רגל שמאל מזה‬ ‫כ ‪ 5-4‬שנים‪ .‬בבדיקה נמצאה רגישות באזור הנביקולר‬ ‫קרפיטציות מועטות והגבלה קלה בתנועה פריטלארית‪.‬‬ ‫‪4‬א‪,‬ב ‪ :‬צילומי כף הרגל במבטים ‪ ,AP‬ואלכסוני‪ ,‬מדגימים‬ ‫סקלרוזיס של העצם הנביקולרית‪ .‬במבט ‪ AP‬נראה‬ ‫היטב חוסר האיחוי של שבר סמוך לקוטב הלטראלי של‬ ‫העצם )בין שני זוגות הקווים(‪.‬‬ ‫‪ 4‬ג ‪ :‬חתכים אקסיאליים של טומוגרפיה ממוחשבת‬ ‫המדגימים את חוסר האיחוי של השבר עם התפתחות‬ ‫שינויים ניווניים טאלונביקולאריים‪.‬‬ ‫‪ 4‬ד‪,‬ה ‪ :‬צילום רנטגן במבט ‪ LAT‬ואלכסוני שנעשה‬ ‫כשלושה חודשים לאחר ניתוח לאיחוי המפרק הטאלו ‬ ‫נביקולרי‪.‬‬

‫תמונה ‪ :5‬הדמיה בתהודה מגנטית של כף רגל עם‬ ‫שבר מאמץ של עצם הסירה של כדורגלן בן ‪ 22‬הסובל‬ ‫ממחושים מזה כחודשיים‪5 .‬א‪ :‬חתך סגיטאלי ב ‪,1T‬‬ ‫ובו נראה קו רוחבי כהה המתאים לשבר‪ .‬הממצא אינו‬ ‫בולט כמו בטומוגרפיה הממוחשבת )תמונה ‪1‬ב(‪ ,‬אך‬ ‫שינוי האות בכל הנביקולר בולט מאוד ומתאים לבצקת‬ ‫תגובתית במח העצם‪5 .‬ב‪ :‬חתך סגיטאלי ‪ 2T‬מדגים‬ ‫סיגנל מוגבר בכל הנביקולר‪ ,‬המתאים לבצקת‪ .‬קו‬ ‫השבר אינו מודגם‪ .‬באבחנה המבדלת נמק של העצם‪.‬‬ ‫אוסטיאופורוזיס חולף עשוי ליצור בצקת מוגברת במח‬ ‫העצם‪ ,‬אך זו בד"כ לא תהיה מוגבלת לעצם אחת בלבד‪.‬‬ ‫‪5‬א‬

‫‪5‬ב‬

‫‪4‬א‬

‫‪4‬ב‬

‫‪4‬ג‬

‫‪4‬ד‬

‫‪4‬ה‬

‫הראשוני בשבר מאמץ של עצם הסירה הוא גבס והימנעות מדריכה‬ ‫למשך שישה שבועות לפחות ]‪.[10‬‬ ‫‪ Moyer‬ושותפיו מאוניברסיטת טמפל בפילדפיה ערכו מטה אנליזה של‬ ‫הספרות הרפואית לגבי תוצאות הטיפולים בשברי מאמץ של הנביקולר‬ ‫]‪ .[15‬הם ערכו אנליזה בכמה שכבות בהתאם למידע שהיה ברשותם‪.‬‬ ‫נמצא שלדרגת השבר )שלם או חלקי( לא הייתה השפעה משמעותית על‬ ‫תוצאות הטיפול‪ .‬גם לזמן מהופעת התסמינים ועד התחלת הטיפול לא‬ ‫הייתה השפעה משמעותית מבחינה סטטיסטית‪ ,‬אם כי הייתה עדיפות‬ ‫להתחלת טיפול מוקדם יותר‪ .‬טיפול שכלל גבס ו‪/‬או הפסקת פעילות‪,‬‬ ‫אך אפשר דריכה הצליח בפחות ממחצית המקרים )‪ 41‬שברים מתוך ‪92‬‬ ‫החלימו‪ .(44.5% ,‬טיפול בגבס ללא דריכה למשך ‪ 6‬שבועות לפחות היה‬ ‫מוצלח ‪ 96% -‬מהשברים נרפאו )‪ 70‬מתוך ‪ (73‬ואילו טיפול באמצעות‬ ‫ניתוח הצליח ב ‪ 82%‬מהמקרים )‪ 54‬מתוך ‪ .(66‬גם טיפול בגבס ללא‬ ‫דריכה למשך זמן קצר )פחות משישה שבועות( היה כרוך בשיעורי כישלון‬ ‫גבוהים יחסית )‪ 77%‬הצלחה בלבד( ]‪ .[15‬הנתונים מופיעים בטבלה ‪.2‬‬ ‫הממצאים סוכמו ופורסמו בשנת ‪ 2010‬על ידי ‪ TORG‬וחב' בירחון‬ ‫האמריקאי לרפואת ספורט‪ ,‬תוך שהם משווים בין טיפול ללא דריכה‪,‬‬ ‫טיפול עם דריכה וניתוח ]‪ .[21‬לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין‬ ‫טיפול בניתוח לטיפול שמרני ללא דריכה )‪ ,(P=.6441‬אך הייתה עדיפות‬ ‫לטיפול שמרני )‪ 96%‬הצלחה( בהשוואה לטיפול בניתוח )‪ 82%‬הצלחה(‪.‬‬ ‫טיפול שהתיר דריכה היה משמעותית פחות מוצלח מטיפול ללא דריכה‬ ‫)‪ (P=.0001‬או מניתוח )‪ .(P<.0003‬המחברים סיכמו שטיפול שמרני בגבס‬ ‫ללא כל דריכה הוא הטיפול הבסיסי )‪ (standard of care‬לשברי מאמץ‬ ‫בעצם הסירה‪ ,‬דרגה ‪ (incomplete) I‬או דרגה ‪.[21] complete) II‬‬ ‫קביעה זו מעוררת מחלוקת‪ .‬המתנגדים לקביעה זו טוענים כי בשברים‬ ‫דרגה ‪ II‬החזרה לתפקוד לאחר ניתוח תהיה מהירה יותר‪ ,‬ולכן דווקא ניתוח‬ ‫אמור להיות טיפול הבחירה אצל ספורטאים מקצוענים ]‪ .[19‬הקבוצה‬ ‫של ‪ TORG‬מתעקשת שעל פי המטה אנליזה שלהם דרגת השבר לא‬ ‫השפיעה על תוצאת הטיפול ]‪ .[4‬במאמר שהתפרסם באוגוסט ‪2011‬‬ ‫נעשתה טומוגרפיה ממוחשבת כביקורת לכל המטופלים )‪ (10‬שעברו‬ ‫ניתוח לטיפול בשבר בעצם הסירה‪ .‬אצל שני חולים אובחן חוסר איחוי‪.‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫]‪ .[11,2‬עם זאת חשוב להדגיש שהשבר מודגם בבירור בטומוגרפיה‬ ‫הממוחשבת שהיא מדד הזהב לאבחנה של השבר‪.‬‬ ‫מכאן‪ ,‬שבחלוקת השברים לדרגות חומרה‪ ,‬בדרגה הראשונה נראה‬ ‫שבר המערב רק את החלק הגבי של עצם הסירה‪ ,‬בדרגה השנייה השבר‬ ‫יהיה מלא וישתרע מהקורטקס הגבי עד לצד הפלנטארי של הנביקולר‬ ‫ובדרגה השלישית השבר ילווה בסקלרוזיס של שולי העצם ובשינויים‬ ‫ציסטיים ]‪.[11,10,9,2‬‬ ‫יש להגדיר שבר שהסתבך לכלל נמק אוסקולארי של הנביקולר‬ ‫)בדרך כלל ביטויו יהיה פרגמנטציה של החלק הלטראלי( כשבר בדרגה‬ ‫‪ .4‬לאחרונה הציעו ‪ Sexena‬ו ‪ Fullem‬להוסיף דרגה ‪ .0.5‬בדרגה זו‬ ‫יש תגובת מאמץ של עצם הסירה‪ .‬שינויים ובעיקר בצקת עצם נראים‬ ‫ב‪ ,MRI-‬אך טומוגרפיה ממוחשבת אינה מדגימה זאת ]‪ .[19‬בהתאמה‬ ‫לסיווגים מקובלים ניתן לקרוא לכך דרגה ‪) 0‬טבלה ‪.(1‬‬ ‫‪ Towne‬היה הראשון לתאר שברי מאמץ של העצם הנביקולרית בשנת‬ ‫‪ .[23] 1970‬בסדרה רב מרכזית‪ ,‬שהייתה הסדרה הגדולה הראשונה‬ ‫מסוגה תיארו ‪ Torg‬וחב' ב ‪ 21 1982‬מקרים של שבר מאמץ של‬ ‫הנביקולר ]‪ .[22‬כל המקרים היו אצל ספורטאים‪ ,‬והגיל הממוצע של‬ ‫הופעת השבר היה ‪ 21.8‬שנים‪.‬‬ ‫בשל הקושי לאבחן את השברים‬ ‫שברים בעצם‬ ‫בהדמיה רגילה‪ ,‬נעשתה‬ ‫חודשים הנביקולרית הם הפרעה‬ ‫האבחנה בין חודש ל ‪36‬‬ ‫לא שכיחה אך ראויה‬ ‫מתחילת המחושים )זמן ממוצע‬ ‫עד לאבחנה ‪ 7.2 -‬חודשים(‪ .‬קווי לציון בקרב ספורטאים‪.‬‬ ‫השבר היו סגיטאליים ומוקמו מבחינה קלינית השבר‬ ‫מתבטא בכאב דיפוזי‬ ‫בשליש האמצעי של הנביקולר‪.‬‬ ‫תחילה טופלו ‪ 19‬חולים בדרך עמום המופיע במאמץ‪,‬‬ ‫ומיקומו לא מאוד‬ ‫שמרנית ושניים נותחו‪ .‬גבס מגף‬ ‫מוגדר‪ .‬הבדיקה תגלה‬ ‫ללא נשיאת משקל למשך ‪8-6‬‬ ‫שבועות היה טיפול הבחירה על פי רוב רגישות מעל‬ ‫העצם הנביקולרית או‬ ‫ב ‪ 10‬מטופלים‪ 4 ,‬טופלו בגבס‬ ‫עם דריכה ו ‪ 5‬טופלו ללא גבס‪ ,‬בסמיכות לה‪ ,‬אך לעתים‬ ‫יש קושי למקם את‬ ‫אך עם הגבלת פעילות פיזית‪.‬‬ ‫הכאב באופן מדויק‪.‬‬ ‫הטיפול המוצלח ביותר היה גבס‬ ‫ללא דריכה ‪ -‬כל המטופלים‬ ‫שקיבלו טיפול זה החלימו ]‪.[22‬‬ ‫עם הזמן תוארו סדרות נוספות של אתלטים הסובלים משברי מאמץ‬ ‫בעצם הסירה‪ Fitch .‬תיאר בשנת ‪ 29 1989‬מקרים‪ 18 :‬חולים טופלו‬ ‫בגבס עם דריכה‪ ,‬מתוכם ‪ 13‬החלימו‪ 19 .‬שברים אצל ‪ 18‬חולים נותחו‬ ‫)‪ 12‬שברים לא מלאים‪ 6 ,‬שברים מלאים ושבר אחד עם ציסטה(‪ .‬בניתוח‬ ‫נעשה גירוד של השבר‪ ,‬ניקוי הציסטה אם הייתה ושתל עצם עם קיבוע‬ ‫פנימי‪ .‬מבין ‪ 16‬החולים שהיו זמינים למעקב ‪ 12‬החלימו ושבו לפעילות‬ ‫רגילה בתוך ‪ 12-5‬חודשים ]‪.[3‬‬ ‫‪ Khan‬וחב' תיארו בשנת ‪ 1992‬את הסדרה הנרחבת ביותר עד‬ ‫כה של שברי מאמץ של הנביקולר‪ ,‬שכללה ‪ 86‬שברים‪ .‬כולם אובחנו‬ ‫באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת ]‪ 19 .[10‬מתוך ‪ 22‬מטופלים )‪,(86%‬‬ ‫שטופלו בגבס ללא דריכה חזרו לספורט‪ ,‬בהשוואה ל ‪ 9‬מתוך ‪34‬‬ ‫שהוגבלו בפעילות‪ ,‬אך המשיכו לדרוך )‪ 34%‬הצלחה(‪ 11 .‬מתוך ‪15‬‬ ‫שטופלו בניתוח )בדרך כלל לאחר כישלון טיפול שמרני של הגבלת‬ ‫פעילות אך עם דריכה( הצליחו לחזור לפעילות‪ .‬יש לציין שמקבוצת‬ ‫המטופלים שהטיפול בהם באמצעות טיפול שמרני עם הגבלת פעילות‬ ‫בלבד נכשל‪ 7 ,‬מטופלים הושמו בגבס ללא דריכה לשישה שבועות לפחות‬ ‫וכולם חוץ מאחד החלימו‪ .‬מסקנת המחברים הייתה שטיפול הבחירה‬

‫‪46‬‬

‫תמונה ‪ :3‬שבר מאמץ של עצם הנביקולרית של שחקן‬ ‫כדורגל בן ‪ ,24‬המתלונן על כאבים מזה כחצי שנה‪.‬‬ ‫צילומי רנטגן פוענחו כתקינים‪3 .‬א‪ :‬מבט ‪ AP‬של כף‬ ‫הרגל‪ ,‬בהגדלה לאזור הפתולוגי‪ .‬הצילום נראה תקין‪,‬‬ ‫אולם בחינה מדוקדקת מדגימה קו החשוד כקו שבר‬ ‫החוצה את העצם לרוחבה בהיבט הלטראלי שלה )חצים(‪.‬‬ ‫‪3‬ב‪ :‬טומוגרפיה ממוחשבת מדגימה את השבר‪ .‬בחתך‬ ‫הקורונאלי המוצג כאן נראה מרווח בשבר עם ציסטות‬ ‫זעירות משני צדי השבר‪ .‬אלו מרמזות על הכרוניות של‬ ‫התהליך )דרגה ‪ ,(III‬והיוו גורם תומך בטיפול ניתוחי‪.‬‬ ‫‪3‬ג‪ :‬לאחר ניתוח לחשיפת השבר‪ ,‬גירוד שוליו לצורך‬ ‫רענון והשתלת שתל עצם )נלקח מהעקב(‪ .‬השבר שוחזר‬ ‫וקובע על ידי שני ברגים חלולים בקוטר ‪ 4.0‬מ"מ‪ .‬מבט‬ ‫‪ AP‬לאחר ‪ 6‬שבועות מדגים את הקיבוע של השבר‪ .‬קשה‬ ‫לקבוע בוודאות שהשבר התחבר‪ ,‬אולם היעדר שינויים‬ ‫משניים‪ ,‬כולל מרווח באזור השבר‪ ,‬בשילוב עם שיפור‬ ‫קליני מרמזים על כך שהשבר התחבר‪ .‬אם יש ספק ניתן‬ ‫לערוך טומוגרפיה ממוחשבת חוזרת )הצילומים באדיבות‬ ‫ד"ר נוני ברוק ופרופ' ג'ים ברודסקי(‪.‬‬ ‫‪3‬א‬

‫‪3‬ב‬

‫‪3‬ג‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫‪2‬א‬

‫העצם הנביקולרית מאוחרת‪ .‬להבדיל משברי מאמץ‬ ‫נמצאת בין העצמות של המסרקים‪ ,‬הכאב והמחושים‬ ‫הקונאיפורמיות לא מלווים בדרך כלל בנפיחות‬ ‫מקדימה וראש הטלוס חריגה‪ .‬לעתים קשה להבדיל בין‬ ‫מאחור‪ ,‬ויש לה צורה שבר מאמץ לתסמונת שימוש‬ ‫של פרוסה אליפטית יתר‪ .‬רמז לשבר המאמץ נעוץ‬ ‫קמורה מקדימה בהופעת הכאב בזמן המאמץ‬ ‫וקעורה מאחור‪ .‬בעוד שבתסמונת שימוש היתר‬ ‫בשל צורתה ובשל הכאב נוטה להופיע לאחר‬ ‫המיקום הייחודי שלה הפעילות הגופנית‪.‬‬ ‫הבדיקה הפיזיקאלית‬ ‫היא נושאת לחצים‬ ‫מתאפיינת ברגישות למישוש‬ ‫גבוהים מאוד‪.‬‬ ‫עצם הסירה‪ ,‬בעיקר באזור הגבי‬ ‫והגבי לטראלי שלה‪ .‬עם זאת‪ ,‬תיתכן רגישות למישוש והנעה של העמודה‬ ‫המדיאלית כולה‪ .‬לעתים תהיה הגבלה ביישור הקרסול או בטווח התנועה‬ ‫במפרק הסבתלארי‪ .‬הממצאים‪ ,‬כאמור‪ ,‬לא ספציפיים ולא בולטים‪.‬‬ ‫אפשר לבקש מהנבדק לקפוץ על רגל אחת פעמים אחדות‪ ,‬פעולה‬ ‫שעשויה לעורר את הכאב‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‬

‫‪2‬ב‬

‫היות שהמחושים עמומים ולא תמיד ממוקדים בעצם הנביקולרית האבחנה‬ ‫המבדלת די רחבה ‪ -‬שבר מאמץ של המסרקים )בעיקר בסיס מסרק‬ ‫‪ ,(2‬דלקת של החיתולית הפלנטארית‪ ,‬דלקת של גידי ‪tibialis posterior‬‬ ‫ו‪ ,tibialis anterior-‬קרע של רצועת הקפיץ‪ ,‬לכידה של העצב הפרונאלי‬ ‫השטחי או העמוק‪ ,‬שינויים ניווניים באי אילו מהמפרקים הסמוכים וכן‬ ‫נקיעת אמצע כף הרגל‪ ,‬חבלת ‪ Lisfranc‬וכד'‪ .‬אוסטיאואיד אוסטיאומה‬ ‫לא קשורה למאמצים‪ ,‬אך גם היא יכולה להופיע אצל אתלטים בתאלוס‬ ‫או בעצמות הטרזאליות האחרות‪ ,‬בפרט בגיל צעיר שבו מופיע על פי‬ ‫רוב שבר המאמץ‪ .‬תהליך זה ייראה כמובן במיפוי עצם כמו שבר מאמץ‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית ובמידת הצורך טומוגרפיה ממוחשבת אמורים לסייע‬ ‫בהבחנה בין המקרים השונים‪.‬‬

‫הדמיה וסיווג‬ ‫‪2‬ג‬

‫צילומי רנטגן של שתי כפות הרגליים בעמידה במבט קדמי אחורי )‪,(AP‬‬ ‫במבט צדדי ובמבט אלכסוני מסייעים בזיהוי השבר רק במיעוט מהמקרים‬ ‫)‪ 18%‬לפי ‪ ,(Pavlov‬אך יש לבצעם כדי שישמשו בסיס להמשך וכן כדי‬ ‫לשלול פתולוגיות אחרות ]‪ .[23,16,11‬במצבים מתקדמים השבר כן‬ ‫ייראה בצילומי רנטגן רגילים‪ ,‬ובמצבים מתקדמים עוד יותר ניתן יהיה‬ ‫לראות גם את השינויים הציסטיים בנביקולר )תמונה ‪ .(3‬שינויים ניווניים‬ ‫מתפתחים לאחר כמה שנים במקרים שבהם השבר אינו מטופל )תמונה‬ ‫‪ .(4‬מיפוי עצם הוא בעל רגישות גבוהה מאוד )למעשה ‪ 100%‬אחרי ‪48‬‬ ‫שעות( אך סגוליותו נמוכה ]‪ .[24,5‬טומוגרפיה ממוחשבת של כפות‬ ‫הרגליים היא בדיקת הבחירה‪ .‬יש לעשותה בחתכים דקים של ‪ 1.0‬או‬ ‫‪ 1.5‬מ"מ וברה קונסטרוקציה במישורים קורונאליים וסגיטאליים על‬ ‫מנת להדגים את השבר‪ ,‬את היקפו ואת דרגתו‪ ,‬וכן כדי לבחון את קיומם‬ ‫של שינויים משניים‪ ,‬ציסטיים ו‪/‬או ניווניים )תמונה ‪ .(3‬החתכים הדקים‬ ‫נחוצים על מנת להדגים את השבר בשלבים התחלתיים‪ ,‬כאשר הוא אינו‬ ‫שלם ומערב בעיקר את החלק הגבי של עצם הסירה )תמונה ‪.[11,6] (1‬‬ ‫‪ MRI‬עשוי להדגים בצקת בעצם‪ ,‬המופיעה כבר בשלבים הראשונים של‬ ‫ההפרעה‪ ,‬אשר יכולה להיראות כמערבת גם את כל העצם )תמונה ‪(5‬‬

‫‪45‬‬

‫שברי העצם הנביקולרית‬

‫תמונה ‪ :2‬טומוגרפיה ממוחשבת של כף הרגל‪:‬‬ ‫חתך אקסיאלי )‪2‬א( וסגיטאלי )‪2‬ב( מדגימים שבר‬ ‫מאמץ של הנביקולר אצל אשה בת ‪ ,52‬הסובלת מסוכרת‬ ‫ונוירופתיה גבולית‪ .‬האשה לוקה בקיצור של שריר‬ ‫התאומים‪ ,‬הגורם להעמסת יתר של אמצע כף הרגל‬ ‫בכל צעד‪ ,‬כך שהעומס המצטבר גרם במקרה זה לשבר‬ ‫מאמץ גם ללא פעילות מוגברת מאוד כפי שרואים אצל‬ ‫אתלטים‪ .‬הטיפול היה הארכת שריר התאומים וקיבוע‬ ‫השבר על ידי בורג חלול בדרך מילעורית‪2 .‬ג‪ :‬צילום‬ ‫רנטגן של כף הרגל במבט ‪ AP‬ואלכסוני‪ .‬מדגים את‬ ‫הבורג המייצב את השבר וסוגר את המרווח שבין שני‬ ‫חלקי העצם‪ ,‬וכך מאפשר איחוי מהיר יותר‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫שברי מאמץ‬ ‫של העצם הנביקולרית בכף הרגל‬ ‫‪Stress Fractures of the Tarsal Navicular Bone‬‬ ‫ד"ר איל מלמד‬ ‫השירות לכף רגל וקרסול‪ ,‬רמב"ם‪ ,‬הקריה הרפואית לבריאות האדם‪ ,‬חיפה‪.‬‬

‫ש‬

‫ברי מאמץ של העצם הנביקולרית ממשיכים להיות מקור‬ ‫לתסכול ולדאגה אצל רופאים‪ ,‬אצנים חובבים וספורטאים‬ ‫מקצועיים כאחד‪ ,‬וגרמו לסיום מוקדם של הקריירה של לא‬ ‫מעט ספורטאים‪ .‬המחושים העמומים והלא מוגדרים‪ ,‬מיעוט הסימנים‬ ‫האובייקטיביים בבדיקה‪ ,‬וצילומי רנטגן הנראים תקינים בשלבים הראשונים‪,‬‬ ‫גורמים לאבחנה מאוחרת של שברי מאמץ של הנביקולר‪ ,‬לעתים לאחר‬ ‫שכבר נגרם נזק בלתי הפיך‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬שברים המאובחנים בשלב‬ ‫מוקדם ומטופלים בהתאם מחלימים כמעט ללא יוצא מן הכלל‪ .‬נדירותן‬ ‫היחסית של פגיעות אלו ]‪ [13‬מקשה אף היא על האבחנה‪ .‬מכאן שמודעות‬ ‫לאופן האבחנה של שברים אלו היא תנאי הכרחי למניעת פגיעה קבועה‬ ‫או צורך בטיפול ממושך במטופל הלוקה בפגיעה לא נפוצה‪ ,‬אך ראויה‬ ‫לציון זו‪.‬‬

‫רקע )אנטומיה וביומכניקה(‬ ‫העצם הנביקולרית היא ‪ keystone‬בעמודה המדיאלית של כף הרגל‬ ‫ומתווכת בהעברת הכוחות מהקרסול אל העקב ואל הצד המדיאלי של כף‬ ‫הרגל‪ .‬בפרט מוטלים עומסים גבוהים על עצם זו בשלב ה ‪ ,toe off‬כאשר‬ ‫כל משקל הגוף נישא על העמודה המדיאלית של כף הרגל‪ .‬זהו גם שלב‬ ‫הבלימה בריצה‪ ,‬כאשר הספורטאי נוחת על בהונות כפות הרגליים‪ .‬העצם‬ ‫הנביקולרית נמצאת בין העצמות הקונאיפורמיות מקדימה וראש הטלוס‬ ‫מאחור‪ ,‬ויש לה צורה של פרוסה אליפטית קמורה מקדימה וקעורה מאחור‬ ‫]‪ .[7‬בשל צורתה ובשל המיקום הייחודי שלה היא נושאת לחצים גבוהים‬ ‫מאוד‪ .‬היא מתחברת במפרק לעצמות הללו‪ ,‬שלפניה ומאחוריה באמצעות‬ ‫הפנים הסחוסיים הגדולים בצד הקדמי והאחורי שלה‪ .‬בשל המשטחים‬ ‫הסחוסיים הנרחבים אספקת הדם לשולי העצם מוגבלת‪ .‬העורק הטביאלי‬ ‫והדורזאליס פדיס מספקים דם דרך אחיזת הגיד הטיביאלי האחורי באזור‬ ‫הגבשוש של עצם הסירה והרצועות במשטח הגבי והפלנטארי בחלק‬ ‫הלטראלי שלה‪ .‬מצב דברים זה גורם לאספקת דם דלילה לחלק האמצעי‬ ‫של עצם זו‪ .‬אזור החולשה הוא אזור המעבר בין השליש האמצעי לשליש‬ ‫הלטראלי של עצם זו‪ ,‬ובאזור זה ייווצרו שברי המאמץ ]‪. [17‬‬ ‫בשלבים הראשונים השבר פוגע בחלק הגבי של עצם הסירה )תמונה‬ ‫‪ .(1‬עם המשך הפעילות מתקדם השבר לכיוון פלנטארי ונראה אותו כקו‬ ‫שבר מלא )תמונה ‪ .(2‬בהמשך יהיה השליש הלטראלי של הנביקולר‬ ‫מנותק מהחלק המדיאלי‪ ,‬ויופיעו סימנים של חוסר איחוי ושינויים‬ ‫ניווניים ]‪ Wissman .[11,10,9,2‬ו ‪ Ingalls‬תיארו לאחרונה שני מקרים‬ ‫של קשר בין שבר מאמץ של העצם הנביקולרית לעצם אקססורית‬ ‫סופראנביקולרית ]‪.[8‬‬

‫‪44‬‬

‫הסתמנות קלינית‬ ‫שברי מאמץ של העצם הנביקולרית מופיעים בדרך כלל אצל אתלטים‬ ‫צעירים ואקטיביים‪ ,‬אך עשויים להופיע גם בקרב אצנים חובבנים בגילים‬ ‫מתקדמים יותר‪ .‬הסיבה לשבר היא המצב האנטומי של עצם הסירה‬ ‫המתואר לעיל‪ ,‬ועומסים מוגברים עקב פעילות מרובה של האתלט‪.‬‬ ‫יש לשים לב לעומס מוגבר באמצע כף הרגל‪ ,‬בשל נוקשות של גיד‬ ‫אכילס ו‪ /‬או שריר התאומים‪ ,‬המגדיל את הסיכון לשבר מאמץ‪ ,‬ויכול‬ ‫לגרום לשבר מאמץ גם בקרב אנשים שאינם ספורטאים )תמונה ‪.(2‬‬ ‫במרבית הסדרות הגיל הממוצע של הופעת השבר הוא שנות העשרים‬ ‫המוקדמות‪ .‬שני שלישים מהסובלים הם גברים‪ 5% .‬לערך סובלים משבר‬ ‫בשתי כפות הרגליים ]‪ .[11‬המחושים מופיעים באופן הדרגתי ‪ -‬האתלט‬ ‫מתלונן על כאב עמום המופיע בדרך כלל בזמן ריצה באזור אמצע כף‬ ‫הרגל‪ ,‬לעתים בקשת המדיאלית ולעתים נדירות יותר באזור הפלנטארי‪.‬‬ ‫המיקום לעתים דיפוזי וקשה להגדרה‪ .‬בעת מנוחה יש הקלה בכאב‪.‬‬ ‫לעתים קרובות עוצמת הכאב אינה גבוהה‪ ,‬עובדה הגורמת לפנייה‬

‫תמונה ‪ :1‬חתכים אקסיאליים של טומוגרפיה‬ ‫ממוחשבת של כפות הרגליים‪ ,‬המדגימים שבר מאמץ‬ ‫בלתי שלם של עצם הסירה‪ .‬קו השבר הסגיטאלי נראה‬ ‫בבירור‪ .‬שבר זה יטופל בגבס מגף למשך שישה שבועות‬ ‫ללא דריכה עם סיכויי החלמה טובים מאוד‪.‬‬

intervertebral disc surgery. J Neurosurg, 1978: 48(2):259-63. 22. Lehmann TR, LaRocca HS, Repeat lumbar surgery. A review of patients with failure from previous lumbar surgery treated by spinal canal exploration and lumbar spinal fusion. spine, 1981 6(6):615-9. 23. Chin-wern C, Faile Back Surgery Syndrome. Pain Medicine, 2011:12:577-606. 24. Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al, Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. J Bone Joint Surg Am, 1990;72:403–8. 25. Carragee EJ, Alamin T, Miller JL, Carragee JM, Discographic, MRI and Psychosocial determinants of low back pain disability and remission: A prospective study in patients with benign back Pain. Spine, J. :2005:5:24-35. 26. Voorhies RM, Jiang X, Thomas N, Predicting outcome in the surgical treatment of lumbar radiculopathy using the Pain Drawing Score, McGill Short Form Pain Questionnaire, and risk factors including psychosocial issues and axial joint pain. Spine J, 2007;7(5):516-24. 27. Houten JK, Nasser R, Baxi N, Clinical Assessment of Percutaneous Lumbar Pedicle Screw Placement Using the O-arm Multidimensional Surgical Imaging System. Neurosurgery, 2011 Sep 23. [Epub ahead of print] 28. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD, Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine, 2009;34(10):1094-109. 29. Junge A, Fröhlich M, Ahrens S, Hasenbring M, Sandler A, Grob D, Dvorák J, Predictors of bad and good outcome of lumbar spine surgery. A prospective clinical study with 2 years' follow up. Spine, 1996;21(9):1056-64.

3. Kambin P, Vaccaro A, Arthroscopic microdiscectomy. 2003;3(suppl 1):60–4. 4. Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L, Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one–year randomized study. Spine, 1993;18:24–7. 5. Henrikson L, Schmidt V, Eskesen V, et al, A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg, 1996;10:289–93. 6. Huang T-J, Hsu RW-W, Li Y-Y, Less systemic cytokine response in patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy. J Orthop Res, 2005;23:406–11. 7. Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, et al, A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg, 1999;81:958–65 8. Arts MP, Brand R. et al, Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for the treatment of lumbar disk herniation: 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Neurosurgery, 2011 69:135-44; 9. Weber H, Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with ten years of observation. Spine, 1983;8:131–40. 10. Carroll SE and Weisel SW, Neurologic complications and lumbar laminectomy. A standardized approach to the multiply-operated lumbar spine. Clin. Orthop Relat Res, 1992: 284:14-23. 11. Logroscino CA, Proietti L, Pola E, Scaramuzzo L, Tamburrelli FC, A minimally invasive posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spine instabilities. Eur Spine J, 2011: 20 Suppl 1:S41-5. 2011 12. Lieberman IH, Togawa D, Kayanja MM, Reinhardt MK, Friedlander A, Knoller N, Benzel ECBone-mounted miniature robotic guidance for pedicle screw and translaminar facet screw placement: Part I-Technical development and a test case result. Neurosurgery, 2006 :59:641-50. 13. Nakashima H, Sato K, Ando T, Inoh H, Nakamura H, Comparison of the percutaneous screw placement precision of isocentric C-arm 3-dimensional fluoroscopy-navigated pedicle screw implantation and conventional fluoroscopy method with minimally invasive surgery. J Spinal Disord Tech, 2009 Oct;22(7):468-72. 14. Schizas C, Tzinieris N, Tsiridis E, Kosmopoulos V, Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop, 2009: 33(6):1683-8. 15. Wiesner L, Kothe R, Rüther W, Anatomical evaluation of two different techniques for the percutaneous insertion of pedicle screws in the lumbar spine. Spine, 1999; 24:1599–603. 16. Mannion RJ, Nowitzke AM, Wood MJ, Promoting fusion in minimally invasive lumbar interbody stabilization with low-dose bone morphogenic protein-2-but what is the cost? Spine J. 2011: 11(6):527-33. 17. Glassman SD, Carreon LY, Djurasovic M et al, Posterolateral lumbar spine fusion with INFUSE bone graft. Spine J, 2007:7: 44-9 18. Okuda S, Iwasaki M, Miyauchi A, Aono H, Morita M, Yamamoto T, Risk factors for adjacent segment degeneration after PLIF. Spine, 2004:29(14):1535-40. Review. 19. Molinari, Robert W, Sagittal plane decompensation. Current Opinion in Orthopaedics, 2005: 16(3 148-151 20. Bridwell KH, Lewis SJ, Rinella A, Lenke LG, Baldus C, Blanke K., Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 2004;86-A Suppl 1:44-50. 21. Law JD, Lehman RA, Kirsch WM, Reoperation after lumbar

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫‪ Back Syndrome‬כמו מר ישראלי משתייכים לקבוצה זו כ ‪ 10%‬ואף‬ ‫יותר ממנותחי עמוד השדרה ]‪.[22,21‬‬

‫עבודה )כמו מר ישראלי במקרה שלנו( וחולים המעורבים בתביעה‬ ‫משפטית בנוגע לבעיה בגבם ]‪ .[26‬כנראה שקבוצת הגורמים‬ ‫הקשורים לבחירה לקויה של החולים היא הגדולה ביותר וגם הקשה‬ ‫ביותר לאבחון‪.‬‬

‫‪ .1‬אבחנה לקויה‪ :‬למשל היצרות התעלה שלא אובחנה ולא טופלה‬ ‫או כאבים לאורך הירך שנובעים מארטרוזיס של מפרק הירך ולא‬ ‫מהגב‪ .‬משתייכת לכאן גם קבוצה לא קטנה של מטופלים אשר נותחו‬ ‫בגלל ממצא הדמייתי אשר אין לו כל קשר לסבלו של החולה‪ .‬ניתן‬ ‫למצוא שינויים ניווניים אסימפטומטיים בעמוד השדרה כבר בעשור‬ ‫השני לחיים ושכיחותם עולה‬ ‫ניתן לקטלג את מר‬ ‫עם הגיל ]‪ .[24‬לא אחת תולה‬ ‫הרופא המטפל‪ ,‬שלא בצדק‪ ,‬ישראלי באותה קבוצה‬ ‫של מנותחי עמוד‬ ‫את כאבי הגב של המטופל‬ ‫שדרה לא מרוצים‪,‬‬ ‫שלו בשינויים אלה‪ .‬מסיבה‬ ‫חולים ה עוברים‬ ‫זו‪ ,‬דווקא כיום כשקיימים כל‬ ‫ניתוחים חוזרים‬ ‫כך הרבה כלי עזר לאבחנה‪,‬‬ ‫ושמכונים קבוצת‬ ‫נודעת חשיבות גדולה עוד יותר‬ ‫הסובלים מ )‪(FBS‬‬ ‫לאנמנזה הרפואית ולממצאים‬ ‫‪Failed Back Syndrome‬‬ ‫הקליניים‪ .‬רק אנמנזה טובה‬ ‫כמו מר ישראלי‬ ‫ובדיקה גופנית מדוקדקת יוכלו‬ ‫משתייכים לקבוצה‬ ‫לאשר או לשלול את הקשר‬ ‫זו כ ‪ 10%‬ואף יותר‬ ‫הפתולוגיים‬ ‫בין הממצאים‬ ‫ממנותחי עמוד השדרה‬ ‫שנמצאו בבדיקות ההדמיה‬ ‫לכאבים שמהם סובל המטופל‪ .‬לדוגמה‪ ,‬חולה שסובל מהקרנות של‬ ‫כאבים אל מאחורי שוק ימין המלווים בירידה בתחושה לפי דרמטום‬ ‫‪ S1‬והיעדר החזר אכילס וסובל מלחץ על שורש ‪ .S1‬אם בבדיקת‬ ‫טומוגרפיה ממוחשבת ו ‪ MRI‬יימצאו דיסקוסים פרוצים בגבהים‬ ‫‪ L3-L4‬ו ‪ L5-S1‬אז גם אם הדיסק הפרוץ בגובה ‪ L3-L4‬נראה גדול‬ ‫יותר ‪ -‬לא הוא זה שגורם לסימפטומים‪ ,‬שכן אין כל אפשרות שהוא‬ ‫יגרום ללחץ על שורש ‪.S1‬‬

‫בשנים האחרונות השתפרה מאוד ההבנה שלנו לגבי עמוד השדרה‬ ‫והאיזון הדרוש לו במישורים השונים על מנת לאפשר תפקוד תקין ונטול‬ ‫כאב‪ .‬השתפרו גם יכולת האבחון שלנו באמצעות טכנולוגיות מתקדמות‬ ‫כמו ‪ MRI‬והדיוק שלנו בניתוחים בשל הכנסת אמצעי עזר בניתוח כמו‬ ‫רובוטיקה‪ ,‬מכשירים לניטור במהלך הניתוח ]‪ [12,11‬ו ‪ CT‬נייד ]‪.[27‬‬ ‫אמצעים אלה היו אמורים לשפר את תוצאות הניתוחים‪ ,‬אך למרות זאת‬ ‫אחוז הכישלונות לא השתנה‪ .‬מכאן עולה שכנראה שאנו לוקים )וייתכן‬ ‫שאף יותר מבעבר( בבחירת החולים ]‪.[28‬‬ ‫מאמצים רבים הושקעו ומושקעים כדי להפחית את מספר החולים‬ ‫הלא מרוצים ולנסות ולמצוא את הפרמטרים להצלחת הניתוח‪ .‬בכל‬ ‫העבודות שעוסקות בנושא‪ ,‬היכולת לנבא כישלון הייתה רחוקה מ ‪100%‬‬ ‫והיכולת לנבא הצלחה הייתה נמוכה אף יותר‪ .‬בקרב חולים הסובלים‬ ‫מפריצת דיסק נמצא שמנבאים טובים להצלחה היו כאבים ברגל יותר‬ ‫מבגב‪ ,‬חולים שאצלם הבעיה בגב הייתה רק פריצת דיסק‪ ,‬חולים שלא‬ ‫המתינו זמן רב עד לניתוח‪ ,‬חולים שבניתוח כריתה שעברו נכרת רק‬ ‫הפרגמנט הלוחץ על העצב‪ ,‬חולים שדירגו את עצמת הכאב כגבוהה‬ ‫אך לא הגבוהה ביותר וחולים שתיארו כאב ממוקד ולא כאב מפוזר‬ ‫באזורי גוף שונים ]‪.[29‬‬ ‫אין ספק שלניסיון ו"לאמת הפנימית" שלנו יש חלק חשוב בניבוי‬ ‫התוצאות‪ .‬לא מזמן הוצגה באחד הכנסים בארץ עבודה של ד"ר‬ ‫פינקלשטיין מטורונטו‪ ,‬אשר הראה שאחד המנבאים הטובים ביותר‬ ‫להצלחת הניתוח הייתה תחושתו הפנימית של המנתח לגבי סיכויי‬ ‫ההצלחה‪ .‬מדובר במשתנה בעייתי שכן אי אפשר לכמת אותו ואי אפשר‬ ‫גם ללמד אותו את הדורות הבאים‪.....‬‬

‫ל ‪ [23] FBS‬יש גורמים רבים וניתן לסווג אותם לכמה קבוצות‪:‬‬

‫‪ .2‬טכניקה כירורגית לא מתאימה‪ :‬למשל יצירת אי יציבות יאטרוגנית‬ ‫של הסגמנט המנותח בזמן ביצוע הלמינקטומיה עקב‪ ,‬למשל‪ ,‬הסרה‬ ‫של מפרק הפאסט בטעות ונזק לשורש בעת הסטה קיצונית שלו‬ ‫בזמן הניתוח‪.‬‬ ‫‪ .3‬כישלון בהשגת מטרות הניתוח‪ :‬למשל דה קומפרסיה לא מושלמת‬ ‫בזמן ביצוע למינקטומיה‪ ,‬אי השגת איחוי גרמי של העצם שהושתלה‬ ‫לצורך קיבוע עמוד השדרה וקיבוע בעמדה לא פיזיולוגית )כמו במקרה‬ ‫המתואר לעיל(‬ ‫‪ .4‬התקדמות המחלה‪ :‬למשל פריצת דיסק בגובה הניתוח או בגובה שכן‪,‬‬ ‫שחיקה שלו או הופעת אי יציבות בגובה שכן )כמו במקרה שתואר‬ ‫לעיל(‪ ,‬הופעת אי יציבות עקב עומסי יתר המופעלים על סגמנט‬ ‫החוליות השכן‪ ,‬הצטלקויות באזור הניתוח‪ ,‬זיהומים ודימומים‪.‬‬ ‫‪ .5‬בחירה לקויה של החולים‪ :‬למשל חולים דיכאוניים‪ ,‬חולים בחרדה‬ ‫וחולים עם התנהגות כאב כרוני שהציפיות שלהם מהניתוח היו‬ ‫מוגזמות‪ .‬נמצא שלמשתנים הנפשיים אצל חולים אלה הייתה השפעה‬ ‫הרבה יותר גדולה על תוצאות הניתוח מאשר לממצאים הפתולוגיים‬ ‫]‪ .[25‬לקבוצה זו שייכים חולים המשייכים את מוגבלותם לתאונת‬

‫‪42‬‬

‫סיכום‬ ‫למרות האמור לעיל יש לזכור שרוב מנותחי הגב מרוצים‪ .‬אנו עוסקים‬ ‫בטיפול באחת מתסמונות הכאב הקשות ביותר התוקפת לעתים קרובות‬ ‫אנשים צעירים‪ ,‬ויש לה לכן השפעה לא רק על תפקודו של החולה אלא‬ ‫גם על משפחתו וסביבתו הקרובה‪ .‬מסיבה זו אפשר לשמוע לא אחת‬ ‫ממנותח גב מרוצה שהוא חש מהפך משמעותי בחייו ובחיי משפחתו‪.‬‬ ‫יחד עם זאת יש לזכור שיש גם לא מעט חולים שלא הצלחנו לעזור להם‪.‬‬ ‫ניתן לסווג את הגורמים לאי הצלחה לכמה קבוצות‪ :‬אבחון לא נכון של‬ ‫גורמי הכאב‪ ,‬סיבוכים בניתוח‪ ,‬המשך טבעי של התהליכים הניווניים‬ ‫ובחירה לקויה של החולים‪.‬‬ ‫גם כיום בעידן טכנולוגיות האבחון והכירורגיה המשופרות‪ ,‬מספרם‬ ‫היחסי של "הלא מרוצים" לא פחת‪ .‬לכן דווקא כיום חשיבות הבדיקה‬ ‫הקלינית והשיפוט הקליני עלתה‪ ,‬ולעתים קרובות צריך לדעת מתי לעצור‪,‬‬ ‫שכן ניתוח נוסף עלול להיות דווקא הפתרון הפחות חכם‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Gibson J N and Waddell G, Surgical Interventions for Lumbar Disc‬‬ ‫‪Prolapse: Updated Cochrane Review Spine, 2007: 32(16):1735-47.‬‬ ‫‪2. Kahanovich N, Viola K, McCulloch JA, Limited surgical discectomy‬‬ ‫‪and microdiscectomy: a clinical comparison. Spine, 1989;14:79 81.‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הניתוח עובר ללא חוזר למנתח‪ ,‬וזה מספר לו‬ ‫בעיות אך לאחר בהתרגשות שרק לאחרונה הוא‬ ‫תקופה שבמהלכה חש קיבל את הגיליון האחרון של‬ ‫מר ישראלי טוב הוא ‪No. 11 :2011) Spine Journal‬‬ ‫חוזר עם אותם כאבים‪ (6 .‬המוקדש ל ‪ BMP‬ושעולה ממנו‬ ‫גם הפעם הכאבים שאכן החומר מזרז כנראה את‬ ‫מכאניים באופיים‪ ,‬האיחוי הגרמי‪ ,‬אך בשונה ממה‬ ‫היינו כאלה המופיעים שדווח קודם לכן‪ ,‬יש לו תופעות‬ ‫בשינויי תנוחה של הגב‪ .‬לוואי‪ ,‬והציסטות הן תהליך של‬ ‫אוסטאוליזיס שנגרם על ידי ה ‬ ‫‪ .BMP‬עוד הוא מספר לו שמסתבר שחלק גדול מהדיווחים הראשונים‬ ‫על היעדר תופעות לואי של ה ‪ BMP‬הגיעו ממחקרים שפורסמו על ידי‬ ‫חוקרים שהיה להם קשר כלכלי עם החברה שפיתחה את החומר‪ .‬הוא‬ ‫מסיק שכנראה הסיבה לחזרת הכאב היא הדיסק בגובה ‪ L3-L4‬שנמצא‬ ‫ב ‪ MRI‬הקודם תקין והפעם הוא ניראה שחוק ומוצר )ולא הציסטות‪ ,‬אשר‬ ‫כאמור נמצא שהן אינן לוחצות על מבנים עצביים(‪ .‬מדובר ב ‪Adjacent‬‬ ‫‪ ,Level Disease‬היינו מצב שבו מואצת השחיקה בסגמנט מעל או מתחת‬ ‫לסגמנט המקובע‪ ,‬שחיקה הנובעת מתנועתיות יתר באזור‪ ,‬והיא משנית‬ ‫להיעדר התנועה בסגמנט המקובע‪ .‬אף על פי שהתופעה מוכרת‪ ,‬עדיין יש‬ ‫הטוענים שמדובר בתהליכי שחיקה טבעיים של הדיסק ללא קשר לקיבוע‬ ‫שנעשה בסגמנט השכן ]‪.[18‬‬ ‫מר ישראלי נשלח לטיפולים שמרניים שלא הביאו לשיפור במצבו‬ ‫והוא מסכים לעבור ניתוח קיבוע גם של חוליות ‪ .L3-L4‬הניתוח עובר‬ ‫בהצלחה‪ ,‬ועל פי צילומי הביקורת מושג איחוי גרמי טוב גם של סגמנט‬ ‫זה‪ .‬גם הפעם לאחר תקופה קצרה הוא חוזר למנתח עם כאבים בעלי‬ ‫אופי מכאני‪ .‬בבדיקה נראית הטיה של גופו לפנים ובצילומים נראה‬ ‫שהלורדוזיס המותני בחוליות המקובעות אבד מכיוון שהן קובעו למעשה‬ ‫ביישור‪ .‬מר ישראלי לא יכול היה לפצות על איבוד הלורדוזיס בתנועתיות‬ ‫יתר של הדיסקים השכנים‪ ,‬שכן בצילומים נמצאו אצלו שינויים ניווניים‬ ‫במרווחי הדיסק האחרים שהגבילו את התנועה בהם‪ .‬מדובר במצב‬ ‫המכונה ‪ ,Sagittal plane decompensation‬היינו כאבים על רקע הטיה‬ ‫לפנים של הגוף הגורמת לכאבים‪ .‬כאבים אלו נגרמים בשל שימוש יתר‬ ‫בשרירי הגב‪ ,‬המתאמצים ללא הצלחה למשוך חזרה את עמוד השדרה‬ ‫המותני למצב של לורדוזיס ]‪.[19‬‬ ‫מר ישראלי עובר ניתוח נוסף של )‪Pedicle Substraction (PSO‬‬ ‫‪ . Osteotomy‬בניתוח זה בגישה אחורית מרוקנים את חוליה ‪ L3‬מהעצם‬ ‫הקנצלוטית שלה ו"מועכים" את חלקה האחורי על מנת לשוב וליצור‬ ‫לורדוזיס מותני תוך הארכת הקיבוע‪ ,‬במקרה שלו ל ‪ .[20] L1‬מר ישראלי‬ ‫היה די מרוצה לתקופת מה ובצילומי ביקורת נראה שהלורדוזיס המותני‬ ‫שוחזר יפה וגם הושג איחוי גרמי טוב‪ .‬משגם לאחר ניתוח זה חזר מר‬ ‫ישראלי עם כאבים הוא עבר ניתוח להוצאת הברגים במחשבה שהכאב‬ ‫נובע אולי מתגובה דלקתית של הגוף לקורוזיה של הברגים‪ .‬ניתן היה‬ ‫להוציאם‪ ,‬שכן משהושג איחוי גרמי הם למעשה "סיימו את תפקידם"‪.‬‬ ‫הניתוח לא שינה את מצבו של מר ישראלי בצורה משמעותית והמנתח‪,‬‬ ‫מתוסכל ואובד עצות‪ ,‬החל להטיל ספק באמינותו של המנותח‪.‬‬

‫דיון‬ ‫אין לי ספק שכל מנתח עמוד שדרה שקורא את תולדותיו של מר ישראלי‬ ‫נזכר בכמה חולים שבהם טיפל ושסיפור חייהם דומה‪ .‬ניתן לקטלג את‬ ‫מר ישראלי באותה קבוצה של מנותחי עמוד שדרה לא מרוצים‪ ,‬חולים‬ ‫העוברים ניתוחים חוזרים ושמכונים קבוצת הסובלים מ )‪Failed (FBS‬‬

‫‪41‬‬

‫תסמונת הגב הכשל‬

‫ושהברגים לא חדרו דרך דופנות הפדיקולים לתעלת השדרה החוצה‪,‬‬ ‫כפי שקורה בכ ‪10%‬מהמקרים ]‪ .[15‬יחד עם זאת‪ ,‬הצילומים מדגימים‬ ‫שלא הושג איחוי גרמי של הסגמנט המקובע‪ .‬האיחוי הגרמי מושג‬ ‫באמצעות שתלי עצם הנלקחים מהלמינה ומהזיזים הקוצניים שנכרתים‬ ‫בניתוח או מכנף האגן‪ .‬שתלי עצם אלה מונחים בין הזיזים הרוחביים‬ ‫של החוליות המקובעות או במרווח הבין חולייתי במקום הדיסק שהוסר‬ ‫)בדרך כלל עם משתל קשיח(‪ .‬הדבר מבטיח קיבוע גרמי ארוך טווח‬ ‫ומתמשך‪ .‬היעדר החיבור הגרמי היה צפוי במקרה של מר ישראלי‪,‬‬ ‫שכן בהחדרת הברגים בשיטה הזעיר פולשנית יש קושי טכני להניח‬ ‫בצורה טובה מספיק עצם בין הזיזים הרוחביים או בין החוליות ]‪.[16‬‬ ‫מר ישראלי עובר ניתוח נוסף של קיבוע ‪ L4-L5‬בגישה קדמית על ידי‬ ‫משתל בין חולייתי מתוגבר ב )‪,Bone Morphogenic Protein (BMP‬‬ ‫חומר ביולוגי יקר ביותר‪ ,‬הידוע ביכולתו לשפר משמעותית את מידת‬ ‫האיחוי הגרמי עם כמעט אפס תופעות לוואי ]‪.[17‬‬ ‫גם הפעם הניתוח עובר ללא בעיות אך לאחר תקופה קצרה של‬ ‫הטבה הכאבים שבו‪ .‬צילומי ביקורת שעבר כעבור ‪ 3‬חודשים מראים‬ ‫שמטרת הניתוח הושגה ושנוצר איחוי גרמי של שתי החוליות המקובעות‪.‬‬ ‫הטומוגרפיה הממוחשבת שנעשתה לבירור הכאבים ובהמשך גם בדיקת‬ ‫‪ MRI‬הדגימו "ציסטות" בחלק האחורי של חוליה ‪ .L4‬הן נראות שפירות‬ ‫ואינן לוחצות על מבנים עצביים‪ ,‬אך לא ברור מה גרם להופעתן‪ .‬הוא‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫"תסמונת הגב הכשל" – בעיה גם בעידן‬ ‫החידושים והטכנולוגיות המתקדמות‬ ‫פרופ' יגאל מירובסקי‬ ‫מנהל מחלקה אורתופדית ב'‪ ,‬בי"ח "אסף הרופא" צריפין מסונף לאוניברסיטת תל אביב‬

‫מבוא‬ ‫מי מאיתנו לא חש בתחילת דרכו כרופא שהוא יהיה זה שיעשה את‬ ‫ההבדל‪ ,‬הוא ילמד ויישם טכנולוגיות חדשות‪ ,‬יראה בעיות בדרך אחרת‪,‬‬ ‫יחדש וישיג תוצאות כמו שאף אחד אחר לפניו לא השיג‪ .‬מצויד בידע‪,‬‬ ‫בטכנולוגיה ובמיומנות מקצועית הוא מתחיל את דרכו בעולם המורכב‬ ‫של כירורגיית עמוד שדרה‪ .‬הניתוחים עוברים בדרך כלל ללא סיבוכים‪,‬‬ ‫אבל בשלב כלשהו מופיע חולה לא מרוצה‪ .‬הוא חוזר אליו בתלונות דומות‬ ‫לאלה שבגללן הוא נותח‪ ,‬ומצטרפים אליו כעבור זמן מנותחים נוספים‬ ‫שציפיותיהם מהניתוח לא מולאו‪ .‬אותו רופא מתחיל לשאול שאלות‪,‬‬ ‫מופיעים אצלו ספקות והוא מנסה להבין איפה טעה‪ .‬הוא מבצע צילומים‬ ‫חדשים‪ ,MRI ,‬בדיקות מעבדה ו ‪ ,EMG‬אך הם לא מדגימים כל בעיה‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬נראה בבירור שהפתולוגיה שהוא אבחן כבר לא קיימת‪.‬‬ ‫מאוכזב ומתוסכל הוא ניצב מול העימות הבלתי נמנע בין הטכנולוגיה‬ ‫למציאות‪ ,‬בין מיומנות מקצועית לחסרים בהבנה של גורמי הכאב‪ ,‬בין‬ ‫החדשנות והתעוזה למורכבותו של המין האנושי‪.‬‬

‫המקרה‬ ‫מר ישראלי )שם בדוי( הינו עובד כפיים בן ‪ ,51‬הסובל כבר ‪ 4‬חודשים‬ ‫מכאבים מתמשכים ברגל ימין‪ .‬הכאבים הופיעו בזמן שהתכופף בעבודה‬ ‫להרים ארגז כבד‪ .‬בצילומי ‪ CT‬נמצא דיסק מותני פרוץ בגובה ‪L4-L5‬‬ ‫הלוחץ על שורש ‪ L5‬מימין‪ .‬הוא טופל עד כה בתרופות נוגדות כאב‬ ‫ודלקת‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬טיפולים אלטרנטיביים וזריקות אפידוראליות‪ ,‬אך‬ ‫הוא לא מצליח לחזור לעבודה‪ .‬על פי הספרות הרפואית‪ ,‬לאחר תקופה‬ ‫כה ארוכה כ ‪ 90%‬מהחולים כמוהו היו מחלימים רק מעצם העובדה‬ ‫שחלף זמן מספיק ולאו דווקא מיעילות הטיפולים שהם קיבלו ]‪.[1‬‬ ‫הוא מגיע למסקנה שעליו לעבור ניתוח ומחפש באינטרנט מה הדרך‬ ‫הטובה ביותר לעשות זאת‪ .‬הוא מוצא שאת הדיסק ניתן להסיר בשיטות‬ ‫שונות‪ .‬כל השיטות הן בגישה אחורית ‪ -‬קיימת הגישה המסורתית של‬ ‫דיסקטומיה פתוחה והתווספו לה עם השנים מיקרודיסקטומיות שבהן‬ ‫נכרת הדיסק באמצעות מיקרוסקופ וכן כריתה של הדיסק בשיטות‬ ‫אנדוסקופיות הממזערות את החתך בעור ואולי אף מאפשרות החלמה‬ ‫מהירה יותר ]‪ .[3,2‬מבולבל הוא פונה לבדוק בעזרת חבר רופא איזו‬ ‫טכנולוגיה תוביל לתוצאות הטובות ביותר‪ .‬הוא מגלה שלמעשה אין‬ ‫עבודות טובות המשוות בין השיטות‪ ,‬אך מהעבודות שנעשו הוא מבין כי‬ ‫אין הבדל בתוצאות ובשכיחות הסיבוכים כשנעשה שימוש במיקרוסקופ‬ ‫או כשלא נעשה בו שימוש ]‪ .[4‬עוד הוא מוצא שאמנם אין עדיין עבודות‬ ‫השוואתיות טובות לגבי דיסקטומיה אנדוסקופית‪ ,‬אך לא נראה כיום‬ ‫שהיא משיגה תוצאות טובות יותר ]‪ .[7-5‬הוא מבין גם שניתן לבצע‬ ‫את הניתוח דרך "שרוול הולכה" שמקטין את החתך בעור‪ ,‬אך מסתבר‬ ‫שגם הוא לא משנה את התוצאות ]‪.[8‬‬

‫‪40‬‬

‫הוא בוחר מנתח שהחבר המליץ עליו והניתוח אכן עובר ללא סיבוכים‪.‬‬ ‫לאחר תקופה שבה חש טוב הוא חוזר למנתח בתלונה שהכאבים חזרו‪,‬‬ ‫והפעם הם לא כל כך מקרינים לרגל אלא ממוקמים בעיקר בגב‪ .‬הוא‬ ‫מגלה שהוא למעשה לא היחיד ושכרבע מהמנותחים אינם שבעי רצון‬ ‫מהניתוח‪ .‬עוד הוא מוצא שאכן יש למנותחים יתרון בתוצאות לטווח הקצר‬ ‫לעומת אלה שלא נותחו‪ ,‬אך אחרי ‪ 10‬שנים אחוז המרוצים בין אלה שלא‬ ‫נותחו ואלה שנותחו למעשה זהה ]‪ .[9‬הרופא המנתח שולח אותו לבצע‬ ‫‪ MRI‬ביקורת ובדיקות מעבדה שמדגימים שהניתוח נעשה כהלכה ‪-‬‬ ‫אין זיהום וגם פרגמנט הדיסק‬ ‫מר ישראלי )שם בדוי( הפרוץ הוסר )הדבר חשוב לאור‬ ‫הינו עובד כפיים בן ‪ ,51‬שיעור של ‪ 15%‬של פריצות‬ ‫הסובל כבר ‪ 4‬חודשים דיסק חוזרות באזור המנותח או‬ ‫מכאבים מתמשכים בגבהים שכנים( ]‪ .[10‬ה ‪MRI‬‬ ‫ברגל ימין‪ .‬הכאבים מדגים שהדיסק בגובה הניתוח‬ ‫הופיעו בזמן שהתכופף )ב ‪ (L4-L5‬נראה "שחור" וצר‬ ‫בעבודה להרים ארגז יותר ויש בצקת של לוחיות‬ ‫כבד‪ .‬בצילומי ‪ CT‬נמצא הקצה משני עברי הדיסק כביטוי‬ ‫דיסק מותני פרוץ לתהליך השחיקה של הדיסק‪.‬‬ ‫בגובה ‪ L4-L5‬הלוחץ הוא נשלח לטיפולים שמרניים‪,‬‬ ‫על שורש ‪ L5‬מימין‪ .‬אך הללו אינם מועילים‪ .‬הרופא‬ ‫הוא טופל עד כה המנתח מאבחן שהבעיה היא‬ ‫בתרופות נוגדות כאב מכאנית ושהכאב שממנו סובל‬ ‫ודלקת‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬מר ישראלי נובע מתנועתיות‬ ‫טיפולים אלטרנטיביים פתולוגית בסגמנט ‪,L4-L5‬‬ ‫וזריקות אפידוראליות‪ ,‬ומציע להפסיק תנועה זו על ‬ ‫אך הוא לא מצליח ידי ניתוח קיבוע של ‪.L4-L5‬‬ ‫לחזור לעבודה‪ .‬הוא ממליץ לבצע את הקיבוע‬ ‫בשיטה זעיר פולשנית שבה‬ ‫הברגים המשמשים לקיבוע מוחדרים דרך הפדיקולים ‪ -‬שהם "גשר‬ ‫המעבר" אל החוליה ‪ -‬תוך שיקוף רנטגן ]‪ .[11‬על מנת לשפר את‬ ‫דיוק הכנסת הברגים הוא מציע להשתמש ברובוט המכוון את החדרת‬ ‫הברגים ]‪.[12‬‬ ‫הניתוח עובר ללא בעיות אך לאחר תקופה שבמהלכה חש מר‬ ‫ישראלי טוב הוא חוזר עם אותם כאבים‪ .‬גם הפעם הכאבים מכאניים‬ ‫באופיים‪ ,‬היינו כאלה המופיעים בשינויי תנוחה של הגב‪ .‬הוא קורא‬ ‫שאכן ניתוחי הקיבוע הזעיר פולשניים מקצרים את משך האשפוז‪ ,‬אך‬ ‫הם לא יעילים כמו הקיבוע הפתוח לתיקון עיוותים במישור הסגיטלי‪,‬‬ ‫זאת בשל הקושי לבצע מניפולציות של החוליות עם ברגים המוחדרים‬ ‫בשיטה זו‪ .‬הוא גם מגלה שאמנם הטראומה בהחדרת הברגים בשיטה‬ ‫הזעיר פולשנית קטנה יותר‪ ,‬אך לא מדובר בניתוח נטול טעויות ]‪[13‬‬ ‫ואין עדיין הוכחות לכך שהוא מביא לתוצאות טובות יותר ]‪ .[14‬גם‬ ‫הפעם הוא עובר בדיקות הדמיה המדגימות שהניתוח נעשה כהלכה‬

Ä&#x201C; Ä? !ÄĽ

-Ä? Ä&#x2DC;Ä&#x2018;Ä Ä&#x2022;Ä&#x201D;Ä&#x2DC; Ä&#x2122;Ä&#x17D; ÄŚÄ¤ÄĽÄ&#x2018;Ä&#x152;Ä&#x161; Ä&#x2018;Ä&#x2022;ÄĽÄ&#x2014;Ä&#x17E;Ä&#x161;

Chronic Musculoskeletal Pain

Diabetic Neuropathic Pain

Fibromyalgia

Du uloxe etine e as hydrochloride ydr 60 30 ,Duloxetine as HCL ,Cymbalta mbalta

yC Cymbalta balta is indicated dicated icated cated for f r the treatment ttrea treatmen tmen off major ma r depressive de episodes. yCymbalta Cymbalta is indicated for the th management of neuropathic pain associated with diabetic w diabe diabeti peripheral eriphera neurop neuropathy opa hy (DN (DNP).. yCyymbalta balt is indicated for the treatment of generalized anxiety disorder (GAD) yCymbalta ta is indicated for

yCymba Cymbalta iss indicated indica d for the th h management manag ent of o chronic chro h i musculoskeletal l k l t l pain i when h other th therapies have failed or are contra-indicated. This has been een est established ished iin studies tudies in patien patientss with chronic low back pain (CLBP) and chronicc pain due to osteoarthritis osteoarthritis. 2008 20

CY111143

2011 ‫נובמבר‬

‫ מקטע העצם המכיל את הגידול נכרת ושוחזר‬:7 ‫תמונה‬ .‫על ידי משתל מתכת‬

scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res, 1989;249:256-64. 4. Ward WG, Holsenbeck S, Dorey HJ, Spang J, Howe D, Metastatic disease of the femur: surgical treatment. Clin Orthop Relat Res, 2003;415 Suppl:S230-44. 5. Ve n a V E , H s u J , R o s i e r R N , O ' K e e fe RJ , Pe lv i c reconstruction for severe periacetabular metastatic disease. Clin Orthop Relat Res, 1999;362:171-80.

‫ | אורתופדיה‬update‫הרפואה‬

‫ הרס גרמי ניכר וקריסה‬,‫ נגע גרורתי נרחב‬:6 ‫תמונה‬ .‫מכאנית של עצם הירך המרוחקת‬

‫השרידות של מטופלים הסובלים ממחלת עצם גרורתית נקבעת על‬ ‫ לממצא אשר הוביל לניתוח ולטכניקת הניתוח‬.‫פי היקף המחלה הכולל‬ ‫ האפקט המשמעותי ביותר של ניתוחים‬.‫עצמה אין כל השפעה על התהליך‬ ‫ תוצאות תפקודיות טובות מושגות אצל‬.[5,4] ‫אלה הוא השיפור בכאב‬ ‫ מהמנותחים מדווחים על חזרה מקומית של‬10% ‫רוב המטופלים ורק‬ .[7,6] ‫או על כשל של הקיבוע‬/‫הגידול ו‬

6. Bickels J, Kollender Y, Wittig JC, Meller I, Malawer MM, Function after resection of humeral metastases; analysis of 59 consecutive patients. Clin Orthop Relat Res, 2000;437:201-8.

1. Roodman GD, Mechanisms of bone metastasis. N Eng J Med, 2004;350:1655-54.

7. Wedin R, Bauer HCF, Wersall P, Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones. Clin Orthop Relat Res, 1999;358:128-39.

2. Bickels J, Dadia S, Lidar Z, Surgical management of metastatic bone disease. J Bone Joint Surg Am, 2009;91:1503-16.

‫ביבליוגרפיה‬

3. Mirels H, Metastatic disease in long bones. A proposed

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫תמונה ‪ :3‬הגידול נחשף ומורחק‬ ‫מעצם הזרוע על ידי גירוד‬ ‫)‪.(Curettage‬‬

‫מכאנית מלאה באמצעי קיבוע שאינם ביולוגיים‪ .‬השילוב האופטימאלי‬ ‫מבחינה מכאנית הוא שילוב בין אמצעי קיבוע מתכתיים לדבק אקרילי‬ ‫)‪.[2] (Polymethylmethacrylate‬‬ ‫‪ .3‬לאחר ההחלמה מהניתוח יופנו רוב המטופלים לטיפול הקרנות‬ ‫משלים וזאת מכיוון שקיים עדיין גידול מיקרוסקופי בשדה הניתוח‪,‬‬ ‫שעלול לגרום לחזרה מקומית של הגידול‪ .‬לא נעשה שימוש באמצעי‬ ‫קיבוע ביולוגיים בניתוחים אלה‪ ,‬מכיוון שטיפול כזה בהקרנות יפגע‬ ‫בתהליכי ההחלמה של אמצעים אלה‪.‬‬

‫תמונה ‪ :4‬ניקוי מכאני נוסף של‬ ‫חלל הגידול )‪(High-speed burr‬‬

‫מחלת עצם גרורתית‬

‫תמונה ‪ :2‬איור המדגים נגע גרורתי‬ ‫של עצם הזרוע המקורבת מימין‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫תמונה ‪ :5‬קיבוע על ידי שילוב אמצעים‬ ‫מתכתיים ודבק אקרילי‪ .‬קיבוע מסוג זה מעניק יציבות‬ ‫מכאנית מיידית לגפה המנותחת ומאפשר הפעלה‬ ‫מיידית של הזרוע‪.‬‬

‫אי הקפדה על עקרונות אלה מובילה לעתים קרובות לכישלון הניתוח‪,‬‬ ‫שבא לידי ביטוי בחזרה מקומית מהירה של הגידול ו‪/‬או בכשל מכאני‬ ‫של הקיבוע‪ .‬לעתים הרס העצם על ידי הגידול כה ניכר‪ ,‬עד שלא נותר‬ ‫אלא לכרות את מקטע העצם המעורב ולשחזר את המקטע החסר‬ ‫הגרמי בעזרת משתל )תמונות ‪ .(7-6‬שיטות אלה של ניתוחים משמרי‬ ‫גפה פותחו בתחילה עבור גידולים ראשוניים של העצם‪ ,‬אולם הניסיון‬ ‫הרב אשר נצבר עם השנים הפך את הניתוחים הללו לבטוחים ואת‬ ‫אחוז הסיבוכים בהם לקטן‪ ,‬וכך אפשר לבצעם באוכלוסיית המטופלים‬ ‫הסובלים ממחלת עצם גרורתית‪.‬‬ ‫התוויה שכיחה נוספת לניתוח היא שבר מאיים של עצם נושאת משקל‪.‬‬ ‫במצבים אלה הגידול גרם להרס ניכר של העצם המעורבת והחליש אותה‬ ‫מבחינה מכאנית‪ .‬ההחלשה המכאנית הזו עלולה לגרום לשבר בעקבות‬ ‫חבלה קלה‪ ,‬ולכן‪ ,‬כצעד מניעתי‪ ,‬העצם מקובעת בניתוח עוד קודם לכן‪.‬‬ ‫ישנם מדדים רבים להגדרתו של שבר מאיים‪ .‬מדדים אלה מתבססים‬ ‫על נתונים קליניים ורדיולוגיים וכוללים את מאפייני הנגע בצילום )הורס‬ ‫עצם או יוצר עצם(‪ ,‬מיקומו האנטומי של הגידול‪ ,‬היקף העצם שנפגעה‬ ‫וקיומה של תסמונת כאב הקשורה לנגע ]‪.[3‬‬ ‫ניתוח אשר בוצע כהלכה מאפשר התחלת תפקוד ונשיאת משקל‬ ‫ללא דיחוי‪ .‬לאחר החלמת הפצע‪ ,‬המטופלים מופנים לטיפול הקרנות‬ ‫משלים כדי להפחית את שיעורי החזרה המקומית של הגידול‪ .‬מנת‬ ‫טיפול בקרינה היא בדרך כלל ‪ , 3000-3500Gy‬מחולקת לכמה מנות‬ ‫טיפול וניתנת כשבועיים עד חודש לאחר הניתוח‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫הטיפול במחלת עצם גרורתית‬ ‫באמצעות ניתוח‬ ‫פרופסור יעקב ביקלס‬ ‫היחידה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב‬

‫ה‬

‫שלד הוא המערכת השלישית בשכיחותה‪ ,‬משנית לריאות‬ ‫ולכבד‪ ,‬לפיזור גרורתי של מחלה ממארת‪ .‬ההערכה היא‬ ‫שכ ‪ 350,000‬מטופלים נפטרים מדי שנה בארה"ב לאחר‬ ‫שאובחנו כסובלים ממחלת עצם גרורתית ]‪ .[1‬גידולים של הערמונית‪,‬‬ ‫השד‪ ,‬הריאה ובלוטת התריס הם המקור לכ ‪ 80%‬מגרורות אלה‪.‬‬ ‫המיקומים האנטומיים השכיחים ביותר של גרורות גרמיות הם חוליות‬ ‫עמוד השדרה‪ ,‬עצם הירך‪ ,‬עצם הזרוע‪ ,‬חגורת האגן והצלעות‪.‬‬ ‫גרורות גרמיות הן בעיה קלינית ייחודית‪ ,‬כיוון ששלמות השלד היא‬ ‫תנאי הכרחי לרוב הפעולות הגופניות שאנו מבצעים‪ .‬מסיבה זו גרורות‬ ‫גרמיות הן גורם משמעותי ביותר להידרדרות באיכות חייהם של חולי‬ ‫סרטן ‪ -‬הן גורמות לכאבים ויוצרות מגבלה תפקודית‪ .‬הרוב המכריע של‬ ‫הנגעים האלה מטופל ביעילות ללא צורך בניתוח באמצעות כימותרפיה‪,‬‬ ‫הקרנה‪ ,‬טיפולים הורמונליים וביספוספונאטים‪ .‬התערבות באמצעות‬ ‫ניתוח נדרשת בהתוויות שלהלן‪:‬‬

‫תמונה ‪ :1‬צילום רנטגן ‪ -‬שבר פתולוגי של‬ ‫עצם הירך המקורבת‪ .‬ניכר הרס של העצם על ידי הגידול‬ ‫ובמורד העצם ניתן לראות מעורבות נוספת של קירות‬ ‫העצם על ידי הגידול‪.‬‬

‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬

‫שבר פתולוגי‬ ‫שבר פתולוגי מאיים )‪(Impending pathological fracture‬‬ ‫תסמונת כאבים קשה בשל נגע גרורתי‪ ,‬אשר אינה נשלטת בעזרת‬ ‫תרופות והקרנות‬ ‫נגע גרורתי בודד במחלות ממאירות מסוימות‬

‫שבר פתולוגי בעצם נושאת משקל הוא ההתוויה השכיחה ביותר לניתוח‬ ‫)תמונה ‪ .(1‬ניסיון לטפל בשברים אלה בדרכים אחרות )למשל קיבוע‬ ‫בגבס( נדון בדרך כלל לכישלון‪ ,‬מכיוון שרקמת העצם בסביבת השבר‬ ‫איננה רקמת עצם בריאה המסוגלת לחולל תהליך ריפוי תקין של שבר‪.‬‬ ‫קיבוע של שבר פתולוגי באמצעות ניתוח אמור להיות הליך יעיל ונטול‬ ‫סיבוכים‪ ,‬המאפשר למטופל לחזור בהקדם לשגרת חייו ולטיפולים‬ ‫הרפואיים שלהם הוא נזקק‪ .‬כישלון בהשגת יעדים אלה פוגע באיכות‬ ‫החיים של קבוצת מטופלים‬ ‫ניתוח אשר בוצע‬ ‫אומללה שאיכות חייהם ירודה‬ ‫כהלכה מאפשר‬ ‫עוד טרם הגעתם לניתוח‪.‬‬

‫התחלת תפקוד‬ ‫ונשיאת משקל ללא‬ ‫דיחוי‪ .‬לאחר החלמת‬ ‫הפצע‪ ,‬המטופלים‬ ‫מופנים לטיפול הקרנות‬ ‫משלים כדי להפחית‬ ‫את שיעורי החזרה‬ ‫המקומית של הגידול‪.‬‬

‫מטופלים המועמדים לניתוח‬ ‫בשל מחלת עצם גרורתית‬ ‫חייבים לעבור עיבוד מדוקדק‬ ‫) ‪ (Staging‬של מחלתם לפני‬ ‫הניתוח‪ .‬תכליתו של תהליך זה‬ ‫לספק מידע לצוות הכירורגי‬ ‫על המאפיינים האנטומיים של‬ ‫הגרורה המיועדת לניתוח‪ ,‬על‬ ‫קיומן של גרורות נוספות ועל מצבו האונקולוגי הכללי של המטופל‪.‬‬ ‫ניתוח מבוצע בתיאום עם הצוות האונקולוגי המטפל ובאישורו כדי לוודא‬ ‫שהליך הניתוח ופרק ההחלמה והשיקום אחריו אינם פוגעים בתוכניות‬ ‫טיפול אחרות‪.‬‬ ‫קיבוע שברים פתולוגיים באמצעות ניתוח היא מיומנות ייחודית‪ ,‬השונה‬ ‫מהותית מעקרונות הקיבוע של שברים הנגרמים כתוצאה מחבלה‪.‬‬ ‫עקרונות ייחודיים אלה נגזרים מהמאפיינים הביולוגיים של הרקמה‬ ‫הפגועה )תמונות ‪:(5-2‬‬ ‫‪ .1‬מכיוון שהשבר הפתולוגי נגרם בשל גידול‪ ,‬לניתוחים אלה שני שלבים‬ ‫עקרוניים‪ :‬הסרת הגידול וקיבוע השבר‪ .‬הצלחת הניתוח תיבחן על פי‬ ‫שני מדדים אלה ‪ -‬האם הושגה שליטה מקומית בגידול והאם הושג‬ ‫קיבוע מכאני יציב של השבר?‬ ‫‪ .2‬שיטת הקיבוע שונה אף היא ‪ -‬מכיוון שהנחת היסוד היא שלא יתקיים‬ ‫תהליך טבעי של ריפוי השבר‪ ,‬על המנתח להשיג בניתוח יציבות‬

‫‪36‬‬

‫תוכן שיווקי‬

‫סיבוכי דמם במחקרי טיפול מונע‬ ‫בניתוחי החלפת ברכיים ‪ -‬חדש מול קיים‬ ‫מחבר‪ :‬ד"ר אהרן לובצקי‬

‫ה‬

‫פרין רגיל היה בשימוש שנים רבות אך למרות‬ ‫מחקרים משנות השבעים והשמונים אשר‬ ‫הוכיחו את יעילותו השימוש בתרופה זו דעך‬ ‫בגלל זמינות ביולוגית לא טובה‪ ,‬ריבוי תופעות‬ ‫לוואי‪ ,‬והצורך במתן בזריקה משך מספר פעמים ביממה‪.‬‬ ‫הפרינים נמוכי משקל מוליקולרי )הנמ"מ( תפסו את מקום‬ ‫ההפרין כיוון שענו היטב על רוב החסרונות שצוינו תוך‬ ‫ששמרו על יעילות ובטיחות טובים בטיפול והפכו תוך זמן‬ ‫קצר לטיפול נוגד הקרישה הפראנטרלי השכיח בעולם‪.‬‬ ‫מקובל כיום לתת את הטיפול לתקופות ממושכות לאחר‬ ‫ניתוחי מפרקים‪.‬‬

‫אירועי דמם הוגדרו כתוצא הבטיחות העיקרי במחקרים‬ ‫אלה‪ .‬ריברוקסבן )קסרלטו – מעכב ‪ (Xa‬ופרדקסה )דביגטרן –‬ ‫מעכב תרומבין( הן התרופות החדשות אשר אושרו לשימוש‬ ‫בארץ למניעת פקקת לאחר החלפת מפרקים‪ .‬סיכום של‬ ‫שיעורי הדמם )כולל דמם עיקרי ומסכן חיים ודמם משמעותי‬ ‫קלינית( במחקרי תרופות אלה מראה כי סיבוכי דמם אלה‬ ‫דווחו בכײַ‪ 3.4%‬עם קלקסן לעומת ‪ 4.0%‬תחת טיפול בתרופות‬ ‫החדשות‪ .‬חשוב לציין בהקשר זה כי דמם לאתר הניתוח‬ ‫אירע בשיעור משמעותי מתוך כלל סיבוכי הדמם‪ .‬דמם זה‬ ‫בעל משמעות בניתוחים אורטופדיים שכן הוא עלול להביא‬ ‫לזיהום משני ולכישלון הניתוח ולחייב ניתוח חוזר‪.‬‬

‫החיסרון העיקרי של הנמ"מ הוא המתן הפראנטרלי שלהם אשר‬ ‫תרם להיווצרות החשש שמא ההיענות לטיפול תהיה נמוכה‬ ‫בגלל הצורך בטיפול ממושך‪ .‬מסיבות אלה ואחרות אנו עדים‬ ‫בשנים האחרונות לפיתוח מואץ של תרופות נוגדות קרישה‬ ‫חדשות אשר מנסות להוכיח את יעילותן ובטיחותן בשורה‬ ‫רחבה של ניסויים קליניים הצצים חדשות לבקרים‪.‬‬

‫הנסיון העולמי בשימוש בתרופות החדשות מצטבר‬ ‫ומדיווחים ראשונים למדנו כי יש צורך לנקוט בזהירות‬ ‫מירבית בבחירת החולים שיטופלו ובבחירת מינוני הטיפול‬ ‫שכן מספר פרסומים ואזהרות רשמיות הצביעו על שיעורי‬ ‫דמם גבוהים בחולים מבוגרים או חולים עם הפרעת תיפקוד‬ ‫כלייתי‪ .‬יש לזכור כי לתרופות אלה אין אנטידוט רשמי‬ ‫ובמחקר שפורסם לפני זמן קצר נמצא כי טיפול בדמם יעיל‬ ‫רק בחלק מן התרופות ולא באחרות‪ .‬דיווחים אחרים תיארו‬ ‫צורך עודף בניתוחים חוזרים בחולים המטופלים בתרופות‬ ‫חדשות בגלל שיעורי דמם גבוהים יותר‪.‬‬

‫שתי קבוצות של תרופות חדשות מובילות את מירוץ‬ ‫הפיתוח‪ .‬הקבוצה האחת היא מעכבי פקטור ‪ X‬פעיל‬ ‫לקרישת הדם והקבוצה השנייה מעכבת את התרומבין –‬ ‫אנזים מרכזי במערכת הקרישה‪ .‬שתי התרופות פועלות‬ ‫באופן ישיר על חלבון המטרה שלהן )ללא צורך באנטיײַ‬ ‫תרומבין(‪ ,‬ניטלות פומית ויתרונן הפרמקולוגי הוא זמן‬ ‫מחצית חיים ארוך יותר עם תחילת פעילות מהירה‪ .‬חסרונן‬ ‫העיקרי הוא בהיעדר אנטידוט ובהיעדר בדיקת מעבדה‬ ‫לבחון את אפקט התרופה בעת הצורך‪ .‬תרופות אלה נחקרו‬ ‫באינטנסיביות בשנים האחרונות במחקרי ניתוחי החלפת‬ ‫מפרקים‪ .‬לבדיקת יעילותן ובטיחותן בהשוואה לקלקסן‬ ‫אשר הפך להיות הטיפול המונע המקובל בעולם‪ .‬נכון להיום‬ ‫מחקרים אלה כללו מעל לײַ‪ 32,000‬משתתפים ובכולם עברו‬ ‫החולים רנדומיזציה לטיפול בתרופה חדשה או בקלקסן‬ ‫למשך טיפול מקובל )בין ‪ 14–35‬ימים( כאשר התוצאים‬ ‫העיקריים במחקר היו מקרי הפקקת התסמיניים וכן אלה‬ ‫אשר לא היו תסמיניים ונמצאו בוונוגרפיה מנדטורית אשר‬ ‫נערכה בימים ‪ 10–14‬לאחר הניתוח לכל החולים‪.‬‬

‫חשוב לזכור כי תוצאות אלה באות ממחקרים קליניים בהם‬ ‫מתקיימת בחירה של חולים אשר לא בהכרח משקפים את‬ ‫אוכלוסיית החולים המנותחת במחלקות השונות ואכן‬ ‫במחקרים אלה כשליש מן החולים נפסלו מסיבות שונות‪.‬‬ ‫מעבר לכך בין המחקרים השונים קיימת שונות גדולה‬ ‫בפרמטרים מרובים ובהם תיזמון הטיפול ביחס לניתוח‪ ,‬מינוני‬ ‫הטיפול השונים בצפון אמריקה לעומת אירופה‪ ,‬בהגדרה של‬ ‫תוצאי המחקר ובמיוחד בהגדרה של סיבוכי הדמם‪ .‬השונות‬ ‫בהגדרה של גורמים אלה ואחרים מקשה מאד על ההשוואה‬ ‫בין התרופות השונות‪ ,‬כל זאת מבלי להיכנס כלל לשיקולי‬ ‫עלותײַתועלת של הטיפולים השונים‪.‬‬ ‫הכותב‪ :‬ד"ר אהרן לובצקי‪ ,‬רופא בכיר‪ ,‬המרכז להמופיליה‬ ‫וקרישת הדם‪ ,‬בי"ח שיבא תל השומר‪.‬‬

1982;167: 43-49. 60. Hardin GT, Bach BR, et al, Endoscopic single incision ACL reconstruction using patellar tendon autograft: surgical technique. Am J Knee Surg, 1992;5: 144-155. 61. Harner CD, Marks PH, et al, Anterior cruciate ligament reconstruction: Endoscopic versus two-incision technique. Arthroscopy, 1994;10: 502-512. 62. Jones KG, Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one third of the patellar ligament – a follow-up report. J Bone Joint Surg, 1970;52A: 1302-1308. 63. Lipscomb AB, Johnston RK, et al, Evaluation of hamstring strength following use of semitendinosus and gracilis tendons to reconstruct the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med, 1982;10: 340-342.

the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am, 1974; 56:223-235. 40. Woods GA, Indelicato PA et al, The Gore-Tex anterior cruciate ligament prosthesis. Two versus three year results. Am J Sports Med, 1991;19:48-55. 41. Frank CB, Jackson DW, The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg-Am, 1997;79:15561576. 42. Litwin Y, Nitinol – A Novel Anterior Cruciate Ligament Prosthesis. Presentation: EFOST, Brussles, Belgium. Nov. 2010. 43. Good L, Odensten M et al, Failure of a bovine xenograft for reconstruction of the anterior cruciate ligament. Acta Orthop Scand, 1989; 60(1): 8-12.

64. Cho KO, Reconstruction of the anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis. J Bone Joint Surg, 1975;57A: 608-612.

44. Howe JG, Johnson RJ et al, Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps patellar tendon graft. Part I. Long term followup. Am J Sports Med, 1991; 19: 447-457.

65. Kurosawa M, Yoshiya S, et al, A biomechanical comparison of of different surgical techniques of graft ﬁxation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1987;15: 225-229.

45. Johnson LL, The outcome of a free autogenous semitendinosus tendon graft in human anterior cruciate reconstructive surgery: A histological study. Arthroscopy, 1993; 9:131-142.

66. Friedman MJ, Arthroscopic semitendinosus (gracilis) reconstruction for anterior cruciate ligament deﬁciency. Thechniques in Orthopaedics, 1988;2:74-80.

46. McRae S, Chanal J, et al, A survey study of members of the Canadian Orthopaedic Association regarding the natural history and treatment of anterior cruciate ligament injury. AOSSM Annual Meeting. Keystone, Colorado, July 2009, 97–12.

67. Howell SM, Arthroscopically assisted technique for preventing roofimpingement of anterior cruciate ligament graft illustrated by the use of an autogenous double-looped semitendinosus and gracilis graft. Operative techniques in Sports Medicine, 1993;1: 5865. 68. Rosenberg TD, Technique for endoscopic method of ACL reconstruction. Technical bulletin, 1993 Acufex Microsurgical. Mansfield MA. 69. Pinczewski L, Two year results of endoscopic reconstruction of isolated ACL ruptures with quadruple hamstring tendon autograft and interference screw fixation. AAOS Annual meeting, 1997, SanFrancisco, CA. 70. Miller MD, Olszewsky AD, Posterior tibial tunnel placement to avoid anterior cruciate ligament graft impingement by the intercondylar roof. An in vitro and in vivo study. Am J Sports Med, 1997; 25:818-822. 71. Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, Steadman RJ, Fu FH, Woo SL, Knee stability and graft fubction following anterior cruciate ligament reconstruction; comparison between 11 o'clock and 10 o'clock femoral tunnel placement. Arthroscopy, 2003; 19:297-304. 72. Yagi M, Wong EK, Kanamori A, Debski RE, Fu FH, Woo SL, Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2002; 30:660-666. 73. Tashman S, Collon D, Anderson K, Kolowitch P, Anderst W, Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2004; 32:975-983. 74. Zelle BA, Brucker PU, Feng MT, Fu FH, Anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Med, 2006; 36:99-108. 75. Takeuchi R, Saito T, Mituhashi S, Suzuki E, Yamada I, Koshino T, Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using bone-hamstring-bone composite graft. Arthroscopy, 2002; 18:550-555.\

47. Palmer I, On the injuries to the ligaments of the knee joint: a clinical study. Acta Chir Scand Suppl, 1938; 53. 48. Jones KG, Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg Am, 1970; 52:838-839. 49. Alm A, Gillquist J, Reconstruction of the anterior cruciate ligament by using the medial third of the patellar ligament: treatment and results. Acta Chir Scand, 1974; 140:289-296. 50. Clancy WG, Nelson DA et al, Anterior cruciate ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg Am,1982; 64:352-359. 51. Schatzman L, Brunner P et al, Effect of cyclic preconditioning on the tensile properties of human quadriceps tendons and patellar ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1998;6: S56-S61. 52. Collins HR, Hughston JC et al, The meniscus as a cruciate ligament substitute. Am J Sports Med, 1974;2: 11-21. 53. Ivey FM, Blazina ME et al, Intra-articular substitution for anterior cruciate insufﬁciency. A clinical comparison between patellar tendon and meniscus. Am J sports Med,1980;8: 405-410. 54. Macey H, A new operative procedure for repair of ruptured cruciate ligament of the knee. Joint Surg Gynecol Obstet, 1939;69: 108-109. 55. Simonian PT, Harrison SD et al, Assesment of morbidity of semitendinosus and gracilis tendon harvest for ACL reconstruction. Am J Knee Surg, 1997;10: 54-59. 56. Maeda A, Shino K et al, Anterior cruciate ligament reconstruction with multistranded autogenous semitendinosus tendon. Am J Sports Med, 1996;24: 504-509. 57. Wirth CJ, Kohn D, Revision anterior cruciate surgery: Experience from Germany. Clin Orthop, 1996;325: 110-115. 58. Prodromos CC, Fu FH et al, Controversies in soft-tissue anterior cruciate ligament reconstruction: Grafts, bundles, tunnels, ﬁxation, and harvest. J Am Acad Orthop Surg, 2008; 16: 376-384. 59. Dandy DJ, Flanagan JP et al, Arthroscopy and the management of the ruptured anterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res,

2011 ‫נובמבר‬

1982;10:103-107 20. Sherman MF, Lieber L, Bonamo JR, Podesta L, Reiter I, The long-term followup of primary anterior cruciate ligament repair: deﬁning a ration- ale for augmentation. Am J Sports Med, 1991;19:243-255. 21. Murray MM, Current status and potential for primary ACL repair. Clin Sports Med, 2009; 1:51-61 22. Murray MM, Spindler KP. Abreu E. Muller JA. Nedder A. Kelly M. Frino J. Zurakowski D. Valenza M. Snyder BD. Connolly SA, Collagen-platelet rich plasma hydrogel enhances primary repair of the porcine anterior cruciate ligament; J Orthop Res, 2007; 25(1): 81-91 23. Hunt, P, Schefﬂer SU, Unterhauser FN, Weiler A, A model of softtissue graft anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arch Orthop Trauma Surg, 2005. 24. Hsu et al, Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2010, 2:12 25. Slocum DB, Larson RL, Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis and a clinical test to demonstrate its presence. J Bone Joint Surg Am, 1968; 50:211-225.

‫ | אורתופדיה‬update‫הרפואה‬

.‫על תוצאות הטיפול‬ ‫הטיפול בקרעי הרצועה הצולבת הקדמית באמצעות ניתוח עבר כברת‬ ‫ אך נראה שיש עוד מרחק לעבור עד להגעה למנוחה‬,‫דרך ארוכה עד היום‬ ‫ תחום הניתוחים האורתופדיים ורפואת הספורט עומדים בפתחו‬.‫ולנחלה‬ ,‫ חידושים והתקדמות בתחומים כמו ביולוגיה מולקולרית‬.‫של עידן מלהיב‬ ‫טיפול גנטי והנדסת רקמות בשילוב עם טכנולוגיות רובוטיות וסיוע ניתוחי‬ .‫ יכולים לאפשר בעתיד הלא רחוק שחזור אנטומי מיטבי‬,‫ממוחשב‬

‫ביבליוגרפיה‬ 1. Galen C, On the usefulness of parts of the body. May MT (Trans). Ithaka, New York Cornell University Press. 1968. 2. Weber W, Weber E, Mechanik der menschlichen Gehwerkzeuge. Gφttingen. 1836. 3. Bonnet A, Traite de maladies articulaires. 2'eme edition. 1853; 354-357. 4. Noulis G, Entorse du genou. These No. 142. Fac Med Paris 1875; 1-53.

26. Slocum DB, Larson RL, Pes anserinus transplantation. A surgical procedure for control of of rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg Am, 1968; 50:226-242.

5. Segond P, Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Bureaux du progrès médical, 1879.

27. Nicholas JA, The ﬁve-one reconstruction for antero-madial instability of the knee. Inducations, technique and the results of of ﬁfty two patients. J Bone Joint Surg Am, 1973; 55: 899-922.

6. Hey Groves EW, The cruciate ligaments of the knee joint. Their function, rupture and operative treatment of the same. Br J surg, 1919;7: 50n5-515

28. Noyes FR, DeLucas JL et al, Biomechanics of anterior cruciate ligament failure: an analysis of strain rate sensitivity and mechanisms of failure in primates. J Bone Joint Surg Am, 1974; 56:236-253.

7. Krenn L, Das Schubladensymptom bei anscheinend gesunden kniegelenken. Der Chirurg, 1934; 7:324-327.

29. Kennedy JC, Fowler PJ, Medial and anterior instability of the knee. An anatomical and clinical study using stress machines. J Bone Joint Surg Am, 1971; 53:1257-1270.

9. Torg JS, Conrad W et al, Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med, 1976; 4: 84-91

30. Galway RD, Beaupre A et al, Pivot shift: a clinical sign of symptomatic anterior cruciate insufﬁciency. J Bone Joint Surg Br, 1972; 54: 763-764.

10. Frobell RB, Roos EM et al, A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med, 2010; 363: 331-342.

31. Losee RE, Johnson TR et al, Anterior subluxation of the lateral tibial plateau. A diagnostic test and operative repair. J Bone Joint Surg Am, 1978; 60: 1015-1030.

11. Battle WH, A case of open section of the knee joint for irreducible traumatic dislocation. Clinical Society of London Transactions, 1900; 33: 232-233.

32. Andrews JR, Sanders R, A "mini-reconstruction" technique in treating antero-lateral rotary instability (ALRI). Clin Orthop Relat Res, 1983; 172: 93-96.

12. Mayo Robson AW, Ruptured crucial ligaments and their repair by operation. Ann Surg, 1903; 37: 716-718.

33. Butler DL, Noyes FR et al, Ligamentous restraints to anteroposterior drawer in the human knee. J Bone Joint Surg Am, 1980; 62: 259-280. 34. Insall J, Joseph D et al, Bone block ilio-tibial band transfer for anterior cruciate insufﬁciency. J Bone Joint Surg Am, 1981; 63:560-569. 35. Grood ES, Noyes FR, Cruciate ligament prosthesis: strength, creep and fatigue properties. J Bone Joint Surg Am, 1976; 58: 1083-1088. 36. Lange F, Uber die sehnenplastik. Verh Dtsch Orthop Ges, 1903 2: 10-12. 37. Blazina ME, Biomechanical discussion of the polyﬂex ligament in late reconstructions of injured ligaments of the knee. In: Late reconstruction of injured ligaments of the knee. Springer-Verlag, 1978: 22-32. 38. Woods GA, Homsy CA et al, Proplast leader for use in cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1979; 7:314-320. 39. Kennedy JC, Weinberg HW et al, The anatomy and function of

8. Ritchey SJ, Ligamentous distruption of the knee: A review with analysis of 28 cases. Armed Forces Med J, 1960; 11: 167-176

13. Hey Groves EW, Operation for the repair of the crucial ligaments. Lancet, 1917; 2: 674-675. 14. Campbell WC, Repair of the ligaments of the knee: Report of a new operation for the repair of the anterior cruciate ligament. Surg Gynecol Obstet, 1936; 62: 964-968. 15. Feagin JA, Experience with isolate tears of the anterior cruciate ligaments. A report of 36 cases. Presented at: American Academy of Orthopedic Surgeons annual meeting; February 1, 1972; Washington, DC. 16. Macintosh DLm\, Tregonning RJ. A follow-up study and evaluation of 'over the top' repair of acute tears of the anterior cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Br, 1977; 59: 505. 17. Feagin JA, Curl WW, Isolated tear of the anterior cruciate ligament. 5 year follow-up study. Am J Sports Med, 1976; 4:95-100. 18. Marshall JL, Warren RF et al, The anterior cruciate ligament: a technique of repair and reconstruction. Clin Orthop Relat Res, 1979; 143:97-106. 19. Marshall JL, Warren RF, Wickiewicz TL, Primary surgical treatment of anterior cruciate ligament lesions. Am J Sports Med,

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫החולשות של הליך זה היו נוקשות לטווח הארוך ומעל לכל בעיות‬ ‫במנגנון היישור )פיקה וגיד פיקה(‪ .‬מסיבה זו החל ליפסקומב )‪(Lipscomb‬‬ ‫בשנת ‪ 1982‬להשתמש בגידי שרירי הירך האחוריים )סמיטנדינוזוס‬ ‫וגרציליס( ולחברם ל ‪ pes anserinus‬כמקור לשתל ולעגנם לשוקה‬ ‫]‪ .[63‬יש לציין כי הליך דומה שהשתמש רק בגיד הסמיטנדינוזוס תואר‬ ‫כבר קודם לכן‪ ,‬בשנת ‪ ,1975‬על ידי צ'ו )‪.[64] (Cho‬‬ ‫בשנת ‪ ,1987‬יפני בשם קורוסאקה )‪ (Kurosaka‬הראה שהחוליה‬ ‫החלשה בשרשרת המכאנית שהשתל מהווה‪ ,‬היא נקודת הקיבוע שלו‪.‬‬ ‫הוא ביצע מחקר בגופות והראה שברגים ספוגיים בקוטר ‪ 9‬מ"מ יעילים‬ ‫וחזקים משמעותית מכל צורות הקיבוע האחרות שהיו בשימוש ]‪.[65‬‬ ‫בתוך שנים אחדות החלו לייצר ברגים אלה מחומרים נספגים כגון חומצה‬ ‫פולי לקטית )‪ (PLA‬וחומצה פולי גליקולית )‪.(PGA‬‬ ‫בשנת ‪ 1988‬השתמש פרידמן )‪ (Friedman‬בשתל שריר ירך אחורי‬ ‫עצמוני בעל ‪ 4‬סלילים בשיטה ארתרוסקופית ]‪ .[66‬על בסיס הליך זה‬ ‫פיתחו מנתחים שונים כמו האוול )‪ ,[67] (Howell‬רוזנברג )‪(Rosenberg‬‬ ‫]‪ [68‬וליאו פינצ'בסקי )‪ [69] (Leo Pinczewsky‬הליכים שבהם נעשה‬ ‫שימוש באותו שתל ב ‪ 3‬או ‪ 4‬סלילים‪ ,‬תוך שימוש בצורות קיבוע שונות‬ ‫של השתל ‪ -‬ברגים רגילים‪ ,‬ברגים נספגים‪ ,‬כפתורי נעיצה )‪Endo-‬‬ ‫‪ - Button‬איור ‪ ,(7‬עוגני פולי אתילן‪ ,‬ברגים מוצלבים )‪ ,(Cross pins‬ברגי‬ ‫ביניים )‪ - Interference screw‬איור ‪ (8‬ועוד‪ .‬שנים אלה התאפיינו בשפע‬ ‫רעיונות ופיתוחים שונים בעיקר בנושא קיבוע השתל לירך המרוחקת‬ ‫ולשוקה המקורבת‪.‬‬

‫מיקום השתל‬ ‫במרוצת השנים החלו מנתחים להעריך את חשיבות התפקוד של‬ ‫הרצועה הצולבת הקדמית ואת חשיבות המיקום האנטומי של השתל‬ ‫ושל התעלות‪.‬‬ ‫אחת הטעויות השכיחות שנעשו בתחילת הדרך‪ ,‬הייתה מיקום‬ ‫קדמי מדי של התעלה בעצם השוקה או בעצם הירך‪ .‬טעות זו הובילה‬ ‫לצביטה של השתל ביישור‪ ,‬עובדה שהובילה להגבלת טווחים ובסופו‬ ‫של דבר לכשל של השתל‪ .‬מיקום התעלה המיטבי בשוקה הוא החלק‬ ‫האחורי של חיבור הרצועה המקורית‪ ,‬כ ‪ 6‬מ"מ קדמית לרצועה הצולבת‬ ‫האחורית ]‪ .[70‬בהתאם למידע הביו מכאני שהצטבר‪ ,‬פותחו מובילים‬ ‫מיוחדים ומותאמים לתעלות‪ ,‬שאפשרו קידוח מדויק יותר ומיטבי‪ .‬ככל‬ ‫שההליכים הארתרוסקופיים הפכו להליכים "פנימיים מוחלטים" )‪All‬‬ ‫‪ ,(inside‬התפתחו מובילים שאפשרו מיקום טוב יותר ואחורי ככל‬ ‫שחפצו של התעלות בירך המרוחקת מבלי לפרוץ את היקף העצם‪.‬‬ ‫גם ההכרה בחשיבות כיוון התעלות והזווית שלהן במישור הקורונלי‬ ‫והסגיטלי התפתחה‪ .‬חשיבות מיקומן במישור הסגיטלי באה לידי ביטוי‬ ‫בייחוד בשימוש בשתל "עצם גיד פיקה עצם"‪ .‬בשתל מסוג זה טעות‬ ‫במיקום עלולה לגרום לבליטת החלק הגרמי של השתל מהתעלה‬ ‫וכתוצאה מכך לקיבוע לא תקין של השתל‪ .‬בהליכים שבהם נעשה שימוש‬ ‫בשתל רקמה רכה בלבד‪ ,‬חשיבות המישור הסגיטלי פחות משמעותית‪.‬‬ ‫בהתייחס למישור הקורונלי‪ ,‬לו )‪ (Loh‬וחבריו ]‪ [71‬הדגימו כי מנח אנכי‬ ‫מדי של השתל )בכיוון שעה ‪ ,(12‬מקנה אמנם יציבות מספקת במישור‬ ‫קדמי אחורי במבחן לחמן‪ ,‬אך לוקה ביציבות הסיבובית לעומת תעלות‬ ‫שנקדחו בכיוון השעה ‪ .10‬בכך הם הראו שבמישור הקורונלי‪ ,‬מנח אופקי‬ ‫יותר יחסית של השתל עדיף‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫שחזור דו צברי מול חד צברי‬ ‫)‪(Single vs. Double Bundle‬‬ ‫למרות ההתקדמות לאורך השנים והתוצאות הקליניות הטובות של‬ ‫שחזורי הרצועה הצולבת הקדמית‪ ,‬אף אחת משיטות הניתוח הנוכחיות‬ ‫אינה מצליחה לשחזר בצורה אמיתית את הקינמטיקה האנטומית‬ ‫הטבעית של הברך‪ .‬מחקרים ביו מכאניים הראו שגם מיקום אנטומי‬ ‫של שתל חד צברי )‪ (Single Bundle‬לא עזר בשחזור הקינמטיקה‬ ‫הסיבובית התקינה ]‪ .[72‬גם תוצאות מחקרים שנעשו ‪ IN-VIVO‬תוך‬ ‫שימוש בסטריאו רדיוגרפיה במהירות גבוהה בניסיון לבחון עמידות בפני‬ ‫עומסים סיבוביים משולבים תמכו בממצאים אלו ]‪ .[73‬אחת הדאגות‬ ‫המרכזיות הנובעות מחוסר היכולת לשחזר את הקינמטיקה התקינה‬ ‫היא הסיכון המוגבר האפשרי להתפתחות מוקדמת של ארתריטיס‬ ‫ניוונית בברך המנותחת כתוצאה מכוחות גזירה רבים יותר במדור‬ ‫המדיאלי ]‪.[73‬‬ ‫לאור ממצאי המחקרים הקינמטיים הללו‪ ,‬נעשה ניסיון מתמשך לפתח‬ ‫שיטות חדשות להשגת שחזור אנטומי יותר של ה ‪ .ACL‬כבר לפני שנים‪,‬‬ ‫בניתוח אנטומי של הרצועה‪ ,‬זוהו שני צברים‪ :‬הצבר הקדמי אמצעי‬ ‫)אנטרו מדיאלי( והצבר האחורי חיצוני )פוסטרו לטראלי(‪ ,‬המתפקדים‬ ‫בצורה שונה האחד ביחס לשני בהתאם למיקום הברך לאורך ציר הכיפוף‬ ‫והיישור של הברך‪ .‬כמה מנתחים הדגישו בשנים האחרונות את החשיבות‬ ‫של שחזור כל אחד מהצברים הללו באופן נפרד או שחזור דו צברי ]‪[74‬‬ ‫)איור ‪ .(9‬המטרה היא שחזור והשגת מיקום אנטומי ככל שניתן של כל‬ ‫צבר בפני עצמו‪ ,‬על מנת להשיג יציבות קדמית אחורית ויציבות סיבובית‬ ‫מדויקות יותר‪ .‬מחקרים בגופות של שחזורים דו צבריים הראו כי שיטה זו‬ ‫מובילה לשחזור טוב יותר של קינמטיקת ברך תקינה‪ .‬למרות התוצאות‬ ‫הטובות בטווח הקצר ]‪ ,[75‬נותר לראות האם שיטה זו משיגה קינמטיקה‬ ‫טובה יותר ותוצאות קליניות טובות יותר גם בטווח הארוך‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫העיסוק ברצועה הצולבת הקדמית והשלכות הפגיעה בה מתפרס על‬ ‫שלוש המאות האחרונות‪ .‬לאורך ההיסטוריה התפתחה ההבנה באשר‬ ‫לחשיבותה התפקודית והמבנית ובמקביל ההבנה באשר לחשיבות הניסיון‬ ‫להשיב תפקוד זה לברך הפגועה‪ .‬המודעות תפסה תאוצה מתחילת‬ ‫המאה ה ‪ 20‬והובילה לניסיונות רבים לתקוף את הבעיה מכיוונים שונים ‪-‬‬ ‫חתירה להבנת הביו מכאניקה של הרצועה‪ ,‬פיתוח אמצעי אבחון קליניים‬ ‫והדמייתיים והבנת חשיבות השחזור האנטומי‪ .‬במקביל לכל אלה התפתח‬ ‫הטיפול בבעיה באמצעות ניתוח‪.‬‬ ‫כיום עומדים לרשותם של המנתחים האורתופדיים כלים רבים‬ ‫להתמודד עם הבעיה‪ .‬הם יכולים להשתמש בשיטות ניתוח שונות ובסוגי‬ ‫שתלים שונים כדי לשחזר את הרצועה הפגועה‪ .‬למרות התוצאות‬ ‫הקליניות הטובות‪ ,‬במחקרים עם מעקב ארוך טווח ישנן עדיין עדויות‬ ‫מטרידות על אחוז גבוה של התפתחות מוקדמת של ארתרוזיס בברכיים‬ ‫המנותחות‪ .‬עובדה זו מצביעה על הצורך להמשיך לייעל את השיטות‬ ‫הקיימות ולפתח שיטות חדשות להשגת תוצאות מיטביות לא רק בטווח‬ ‫הקצר אלא בעיקר בטווח הארוך‪.‬‬ ‫החתירה להשגת תוצאות מיטביות מעוררת גם לא מעט מחלוקות‬ ‫באשר לסוג השתל המיטבי‪ ,‬לאופיו המבני )חד מול דו צברי(‪ ,‬למיקום‬ ‫השתל ולשיטות למיקום מיטבי של התעלות וכן באשר לשיטות ולכלים‬ ‫לקיבוע השתל‪ .‬מחלוקות אלה מזינות את הדחף הבלתי פוסק לעריכת‬ ‫מחקרים קליניים רבים ולבחינה מדוקדקת של כל גורם שעלול להשליך‬

‫‪31‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫הפוליפרופילן זכה לשימוש הנרחב ביותר מבין שתלים אלה‪ ,‬בייחוד‬ ‫השתל המוכר בשם ‪[39] (LAD) Ligament Augmentation Device‬‬ ‫שנעשה בו שימוש לחיזוק של שתל ביולוגי בשני קצוות או בקצה אחד‬ ‫בלבד‪ .‬ב ‪ ,1981‬דנדי )‪ (Dandy‬היה הראשון שהשתמש בשתל סיבי פחם‪,‬‬ ‫אך התוצאות לא היו מספקות‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬נצפו סיבוכים בשימוש בשתל‬ ‫זה וביניהם משקעי פחם במפרק הברך ובכבד‪ .‬השתלים המלאכותיים‬ ‫כשלו כולם בשל נטייתם להימתח או להתפורר עם הזמן‪ ,‬דבר שגרם‬ ‫לכאבים‪ ,‬לתפליטים חוזרים ולחוסר יציבות ]‪ .[40‬במעקב של ‪ 15‬שנה‬ ‫אחר ‪ 855‬ניתוחי שתלי ‪ ACL‬מלאכותיים נמצא כשלון של ‪78%-40%‬‬ ‫]‪ .[41‬נוסף על הדיווחים על כישלונם של השתלים המלאכותיים‪ ,‬החלו‬ ‫מתרבים הדיווחים הראשוניים על הצלחת השחזורים התוך פרקיים עם‬ ‫שתלים ביולוגיים עצמוניים‪ ,‬וכך דעך רעיון השימוש בהם‪.‬‬ ‫כיום נעשים ניסיונות להשתמש בשתל מלאכותי פרי פיתוח ישראלי‪,‬‬ ‫העשוי מתכת הקרויה ניטינול )‪Nickle-Titanium Naval Ordnance‬‬ ‫‪ .[42] (Laboratory - Nitinol‬מדובר בשתל העשוי מסגסוגת ניקל ‬ ‫טיטניום בעלת תכונות סופר אלסטיות המסוגלת לחקות את תכונות‬ ‫האלסטיות של ה ‪ ACL‬האנושי‪ .‬שתלים שונים‪ ,‬ובהם ‪ Stents‬לכלי הדם‪,‬‬ ‫נמצאים כבר היום בשימוש נרחב בתחומים שאינם אורתופדיים‪ .‬ניסויים‬ ‫קליניים ראשוניים בבני אדם תוך שימוש בשתל זה לשחזור הרצועה‬ ‫הצולבת הקדמית מתבצעים בימים אלה‪.‬‬

‫סוגי שתלים‬ ‫לאורך ההיסטוריה של ניתוחי שחזור הרצועה הצולבת הקדמית נעשה‬ ‫שימוש בסוגים שונים של שתלים‪ .‬רוב השתלים היו והינם שתלים ביולוגיים‬ ‫עצמוניים )‪ ,(AUTOGRAFT‬ובהדרגה החלו להשתמש גם בשתלים מתורם‬ ‫)‪ .(Allograft‬בסוף שנות ה ‪ 80‬ובשנות ה ‪ 90‬נעשו כמה ניסיונות לבצע‬ ‫שחזורים בעזרת שתלים מחיה )‪ .[43] (Xenograft‬נסיונות אלו כשלו‬ ‫ולא הצליחו להוביל להטמעה מספקת של השתל‪ .‬גם כיום‪ ,‬עם השיפור‬ ‫בטכניקות ההכנה וניקוי השתלים‪ ,‬נעשים ניסיונות להשתמש בשתלים‬ ‫מחיה‪ .‬כיום השתלים השכיחים ביותר הם שתל גיד הפיקה )שתל עצם ‬ ‫גיד פיקה עצם( ]‪ [44‬ושתל ההמסטרינגס )סמיטנדינוזוס גרציליס מקופל‬ ‫לארבע( ]‪ ,[45‬ובשנים האחרונות עברה השליטה משתלי גיד פיקה‬ ‫לשתלי ההמסטרינגס ]‪ .[46‬פלמר )‪ (Palmer‬תיאר את השימוש בשתל‬ ‫גיד פיקה עוד ב ‪ .[47] 1936‬באותה שנה קמפבל )‪ (Campbell‬תיאר‬ ‫גם הוא שימוש בשתל גיד פיקה ]‪ ,[14‬אך לא נעשה בשתל זה שימוש‬ ‫נרחב עד להתפתחותן של שיטות השחזור התוך פרקיות בסוף שנות‬ ‫ה ‪ .70‬בשתל זה נלקח השליש המדיאלי של גיד הפיקה שנותר מחובר‬ ‫בחלקו המרוחק‪ ,‬והועבר דרך תעלות בשוקה ובעצם הירך‪ .‬השימוש‬ ‫בחלק האמצעי של גיד הפיקה תואר על ידי ‪ Jones‬בשנות ה ‪[48] 30‬‬ ‫והשימוש בשתל חופשי שהורכב מעצם גיד פיקה עצם‪ ,‬ופותח לראשונה‬ ‫בגרמניה‪ ,‬הופיע זמן קצר לאחר מכן ]‪ .[49‬יעילותו הודגמה בארה"ב‬ ‫על ידי ‪ .[50] Clancy‬שתל זה הפך פופולרי בשל תכונות עומס המתח‬ ‫הגבוה שלו )‪ 2,300‬ניוטון בקירוב(‪ ,‬קשיחותו )‪ 620‬ניוטון‪/‬מ"מ( ]‪[51‬‬ ‫והיכולת להשיג קיבוע קשיח בשל הקצוות הגרמיים שלו‪.‬‬ ‫בתחילת שנות ה ‪ 70‬הופיעו כמה פרסומים על שימוש במניסקוס‬ ‫המדיאלי‪/‬פנימי כשתל לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית ]‪ [52‬ונעשה‬ ‫בו שימוש עד ‪.[53] 1980‬‬ ‫‪ Macey‬תיאר לראשונה את השימוש בשתל המסטרינגס ב ‪1939‬‬ ‫]‪ Zarins .[54‬ו ‪ Rowe‬הפכו את השיטה למקובלת כשפרסמו את‬ ‫תוצאות השחזורים שביצעו בעזרת שתל סמיטנדינוזוס וחיזוקם על ידי‬ ‫שיטת מקינטוש ‪ .2‬אחד מיתרונותיו הוא הנזק המופחת יחסית לאתר‬

‫‪30‬‬

‫לקיחתו )‪ .[55] (Donor Site Morbidity‬השימוש בשתל המסטרינגס‬ ‫התפתח בהדרגה ממבנה של גדיל בודד למבנה ארבע גדילי המורכב‬ ‫משתל סמיטנדינוזוס וגרציליס‪ ,‬המקופלים שניהם לחצי ומשולבים זה‬ ‫בזה ]‪ .[56‬לשתל זה תכונות עומס מתח גבוהות )עד ‪ 4,108‬ניוטון(‪.‬‬ ‫שתל נוסף שנעשה בו שימוש הוא שתל גיד הארבע ראשי )עמידות‬ ‫בעומס מתח של עד ‪ 2,352‬ניוטון(‪ .‬השתמשו בו בעיקר כשתל חלופי‪,‬‬ ‫בייחוד במקרי שחזורים חוזרים של ה ‪ ,[57] ACL‬או במקרים שבהם‬ ‫הפגיעה בברך הייתה רב רצועתית‪.‬‬ ‫שתלים מתורם )‪ (Allografts‬צברו פופולריות בעשור האחרון בשל‬ ‫כמה יתרונות כגון היעדר נזק לאתר הלקיחה‪ ,‬התאוששות מיידית מהירה‬ ‫יותר לאחר הניתוח‪ ,‬פחות כאב לאחר הניתוח וקיומם של שתלים גדולים‬ ‫יותר לצורך שחזור דו צברי‪ .‬לשתלים אלו גם חסרונות כמו הסיכון לזיהום‪,‬‬ ‫העברת מחלות מהתורם‪ ,‬סכנה של תגובה חיסונית‪ ,‬עלויות יקרות‬ ‫והטמעה איטית יותר של השתל ביחס לשתלים עצמוניים ]‪.[58‬‬ ‫כיום השתלים מתורם שנעשה בהם שימוש הם בעיקר שתלי גיד פיקה‬ ‫וגיד אכילס‪ ,‬אך גם שתלי ‪ Tibialis Anterior‬או ‪.Posterior‬‬

‫השימוש בארתרוסקופיות‬ ‫בתחילת דרכם של השחזורים התוך פרקיים‪ ,‬הם בוצעו בגישה פתוחה‬ ‫למפרק הברך )ארתרוטומיה( כדי להבטיח מיקום נכון של התעלות‬ ‫ולהעביר את השתל תוך השגחה ויזואלית ישירה‪ .‬בתחילת שנות ה ‪,80‬‬ ‫הודות להתפתחויות טכנולוגיות מתקדמות‪ ,‬הפך השימוש בארתרוסקופ‬ ‫)‪ (Arthroscope‬ובעזרים הנלווים לאפשרי ונגיש‪ .‬מנתחים רכשו מיומנויות‬ ‫שימוש בציוד החדש ובדקו איך לייעל ולשכלל את השחזורים התוך ‬ ‫פרקיים תוך שימוש בשיטה החדישה ]‪ .[59‬תחילה בוצעו ניתוחים אלה‬ ‫בגישה של ‪ 2‬חתכים‪ :‬חתך בשוקה הקדמית וחתך בחלקו החיצוני של‬ ‫הקונדיל החיצוני בירך‪ .‬עם הזמן התפתח גם הציוד הנלווה לניתוחים‬ ‫אלה‪ ,‬כמו למשל המוביל‪ ,‬שאפשר מיקום נכון של התעלות ושיפור של‬ ‫שיטות קיבוע השתל‪ ,‬עובדה שגרמה לירידה בצורך לבצע חתך נוסף‬ ‫באזור הירך החיצוני‪ .‬הגישה של חתך אחד בניתוחים אלה הפכה לגישה‬ ‫הרווחת בתחילת שנות ה ‪ ,90‬כשהחלו לבצע קידוח תוך פרקי של התעלה‬ ‫בעצם הירך ]‪ .[60‬מחקרים שהשוו ניתוחים ארתרוסקופיים לשיטת שני‬ ‫החתכים )חתך נוסף בירך המרוחקת החיצונית( הראו תוצאות תפקודיות‬ ‫שוות‪ ,‬אך לגישת החתך האחד היו יתרונות קוסמטיים וכן נמצאה ירידה‬ ‫במורבידיות בתקופה הקרובה לאחר הניתוח בשיטה זו ]‪ .[61‬כיום‪,‬‬ ‫הניתוחים הארתרוסקופיים מאפשרים לבצע את כל השלבים תוך השגחה‬ ‫ויזואלית ישירה דרך מצלמה‪ ,‬ללא צורך בפתיחת הפרק‪.‬‬ ‫שנות ה ‪ 80‬היו שנים של פריחת הניתוחים הארתרוסקופיים‬ ‫והתבססותם‪ ,‬תוך הבנה טובה יותר של חשיבות מיקומם של אתרי‬ ‫חיבור השתל‪ ,‬ואנשים כמו לאני ג'ונסון )‪ ,(Lanny Johnson‬רוברט‬ ‫מטקלף )‪ (Robert Metcalf‬וג'ון ג'ויס השלישי )‪ (John Joyce III‬היו‬ ‫בין פורצי הדרך הראשונים והמובילים בתחום‪.‬‬ ‫אחד ההליכים שבלט בפשטותו היחסית ובתוצאות הטובות שהפיק והפך‬ ‫לרווח הוא ההליך על שם ג'ונס )‪ .[62] (Jones procedure‬בהליך זה השתל‬ ‫היה שתל עצם גיד עצם חופשי מהשליש האמצעי של גיד הפיקה‪.‬‬ ‫הליך זה עבר כמה התאמות ושינויים עם השנים‪ ,‬כולם הובילו לתוצאות‬ ‫טובות‪ .‬במבט לאחור‪ ,‬ניתן לייחס את התוצאות הטובות שהושגו לא‬ ‫רק להליך עצמו‪ ,‬אלא גם להבנה האנטומית והמכאנית שהשתפרה‪,‬‬ ‫לאבחון מוקדם ולטיפול מוקדם בפציעות אלה‪ .‬כל אלה גרמו לירידה‬ ‫בהיארעותן של פגיעות נלוות נוספות )פגיעות סהרונים ופגיעות סחוס(‬ ‫שיכלו להשפיע על התוצאה הסופית‪.‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫איור ‪:7‬‬ ‫קיבוע שתל באמצעות מקבע‬

‫איור ‪:8‬‬ ‫קיבוע שתל באמצעות בורג מסוג‬

‫‪Endo-Button‬‬

‫‪Interference Screw‬‬

‫וחיבר אותן לנקודה חוץ פרקית על הקונדיל החיצוני בירך‪ .‬שיטות אלה‬ ‫גרמו לירידת התזוזה הצירית )‪ ,(pivot shift‬אך לא נתנו מענה תפקודי‬ ‫דינמי הולם ונטו להיכשל עם הזמן‪ .‬שכיחות גבוהה של לייפת פרקית‬ ‫)‪ (arthroﬁbrosis‬ותלונות שונות על אי יציבות תפקודית גרמו לזניחתן‬ ‫של שיטות אלה‪.‬‬

‫שחזורים תוך פרקיים‬ ‫עד תחילת שנות ה ‪ ,80‬עבר הדגש בניתוחי שחזור ‪ ACL‬מהמבנים‬ ‫המרכיבים את קופסית הברך לרצועה עצמה‪ .‬החשיבות הקלינית של‬ ‫מבחן לחמן תפסה תאוצה לקראת סוף שנות השבעים‪ ,‬כפי שתואר על ‬ ‫ידי ‪ TORG‬וחבריו ]‪ Noyes .[9‬פרסם בתחילת שנות השמונים מחקר ובו‬ ‫הוא הגדיר בבירור את ה ‪ ACL‬כמייצב הראשי לתת פריקה קדמית של‬ ‫עצם השוקה ]‪ .[33‬כתוצאה מתובנות אלו ובניסיון ליישמן‪ ,‬מנתחים החלו‬ ‫לשנות את שיטות הניתוח כדי לתת מענה אנטומי יותר לבעיה‪ ,‬והשימוש‬ ‫בשיטות שחזור תוך פרקיות החל לתפוס תאוצה‪ .‬אחד הראשונים‬ ‫שהעבירו שתל תוך פרקי היה ‪ Insall‬ב ‪ .[34] 1981‬הוא העביר רצועת‬ ‫‪ (Ilio-Tibial Band) ITB‬שנותקה בחלקה המרוחק במהלך תוך פרקי‬ ‫וקיבע אותה לחלק הקדמי של עצם השוקה‪ .‬מקינטוש )‪(Macintosh‬‬ ‫פיתח גרסה של שיטה זו ‪ -‬הוא ניתק את שתל ה ‪ ITB‬בחלקו המקורב‬ ‫מיתר הרצועה‪ ,‬האריך את מעברו מעל לקונדיל הפמוראלי החיצוני‬ ‫ומשם העבירו תוך פרקית‪ ,‬דרך תעלה בתוך השוקה )הליך "מקינטוש‬ ‫‪ - "2‬איורים ‪ 3‬ו ‪ .(4‬מאוחר יותר‪ ,‬בגרסה נוספת לשיטה זו‪ ,‬מקינטוש‬ ‫החל להשתמש בשתל גיד ארבע ראשי פיקה שקולף מהחלק הקדמי‬

‫איור ‪:9‬‬

‫שחזור דו צברי )‪Double‬‬ ‫‪(Bundle‬‬

‫של הפיקה והושאר מחובר בחלקו המרוחק‪ .‬חלקו המקורב של השתל‬ ‫הועבר דרך השקע הפרקי )‪ (Notch‬וקובע לחלק הפמוראלי החיצוני‬ ‫)הליך "מקינטוש ‪ - "3‬איורים ‪ 5‬ו ‪ .(6‬בשל העובדה שהשתל לא היה שווה‬ ‫לכל אורכו והיה דק באזור הקדם פיקה‪ ,‬הוא נטה להיכשל‪ .‬כדי לחזק את‬ ‫האזור הדק בשתל‪ ,‬נעשה קיפול כלפי מטה של רצועת גיד ארבע ראשי‬ ‫)גרסת מרשל מקינטוש( ]‪ [19‬או שהוסף חומר מלאכותי לחיזוק‪.‬‬

‫שתלים מלאכותיים‬ ‫לאור כישלונם של השחזורים הראשוניים והשחזורים המחוזקים ובמקביל‬ ‫להתפתחות השחזורים התוך פרקיים‪ ,‬התפתח השימוש בשתלים‬ ‫מלאכותיים ]‪ .[35‬ראוי לציין‪ ,‬כי למעשה השימוש הראשון בשתל מלאכותי‬ ‫נעשה כבר בשנת ‪ .1903‬גרמני בשם לאנגה )‪ (F. Lange‬ממינכן‪ ,‬ביצע‬ ‫שחזור והשתמש בשתל משי קלוע שהוא חיבר לגיד הסמיטנדינוזוס‪,‬‬ ‫אך ניסיון זה נכשל ]‪ .[36‬הרעיון המוביל היה שימוש בשתל שיהיה חזק‬ ‫ועמיד יותר משתלי רקמה רכה תוך צמצום הנזקים הנגרמים מנטילת‬ ‫השתל מאתר נוסף‪ .‬המחקרים הקליניים הראשונים השתמשו בשתל‬ ‫העשוי תרכובת פוליאתילן שנקרא פוליפלקס )‪ .(Polyﬂex‬השתל כשל‬ ‫כיוון שלא היה חזק מספיק וכן בשל בעיה בקליטתו לתוך העצם באתרי‬ ‫החיבור ]‪ .[37‬לאחר מכן פותח שתל טפלון שנקרא פרופלסט )‪(Proplast‬‬ ‫שתוכנן עם נקבוביות כדי לאפשר התפתחות רקמה מקומית‪ ,‬אך גם‬ ‫שתל זה כשל בתוך שנה שנתיים מהניתוח ]‪ .[38‬שתלים מלאכותיים‬ ‫נוספים כגון שתלי סיבי פחם )‪ ,(Carbon Fiber‬גורטקס )‪,(Gore-Tex‬‬ ‫דקרון )‪ (Dacron‬ופוליפרופילן )‪ (Polypropylen‬פותחו ונוסו‪ .‬שתל‬

‫‪29‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫תיקונים ראשוניים )‪(Primaty repairs‬‬ ‫הניסיונות המוקדמים ביותר לטיפול בקרעים של הרצועה הצולבת‬ ‫הקדמית באמצעות ניתוח התמקדו בשחזור ראשוני‪ .‬בשנת ‪ ,1900‬בריטי‬ ‫בשם באטל )‪ [11] (Battle‬תיאר תוצאות מוצלחות שנתיים לאחר ניתוח‬ ‫לשחזור הרצועה‪ .‬ככל הנראה‪ ,‬הניתוח הראשון בהיסטוריה לשחזור‬ ‫הרצועה הצולבת בוצע על ידי מאיו רובסון )‪(A.W. Mayo Robson‬‬ ‫ב ‪ 1895‬באנגליה ]‪ ,[12‬אך פורסם רק ב ‪ .1903‬בניתוח זה נתפרו שתי‬ ‫הרצועות הצולבות הקרועות לאתרי חיבורן בעצם הירך‪ .‬התוצאות היו‬ ‫טובות‪ ,‬ללא סיבוכים במעקב של ‪ 6‬שנים‪ .‬בריטי אחר בשם היי גרובס‬ ‫)‪ [13] (Hey Groves‬הבחין שלעתים קרובות הרצועה נקרעת באופן‬ ‫שאינו מאפשר תפירה ישירה‪ ,‬והציע בשנת ‪ 1917‬תחליף ‪ -‬שחזור תוך‬ ‫שימוש בשתל פציה לאטה )‪ (Fascia Lata‬שנותק מהשוקה‪ ,‬הועבר דרך‬ ‫תעלות בירך ובשוקה ונתפר לפריאוסטאום‪/‬מעטפת העצם בשוקה‪.‬‬ ‫בשנות ה ‪ 30‬בארה"ב‪ ,‬קמפבל )‪ (Campbell‬תיאר לראשונה שיטה‬ ‫שבה נעשה שימוש בשתל גיד פיקה ]‪ .[14‬הוא השתמש בשליש המדיאלי‬ ‫של הגיד שהועבר דרך תעלה בשוקה ובעצם הירך וביצע תפירה למעטפת‬ ‫העצם ביציאה מהתעלה בירך‪ .‬אחוז לא קטן מהשחזורים שביצע היה‬ ‫בספורטאים והוא עמד על חשיבות השחזור המוקדם במטופלים אלה‪,‬‬ ‫שמאפשר חזרה לפעילות גופנית ‪ 10-6‬חודשים לאחר הניתוח‪ .‬אמריקאי‬ ‫נוסף‪ ,‬מייסי )‪ ,(Macey‬היה הראשון שהשתמש בשתל ‪.semitendinosus‬‬ ‫הגיד נותר מחובר לשוקה והועבר‬ ‫ככל הנראה‪ ,‬הניתוח‬ ‫דרך תעלה בשוקה ובעצם הירך‬ ‫הראשון בהיסטוריה‬ ‫ונתפר למעטפת העם באזור‬ ‫לשחזור הרצועה‬ ‫מוצא התעלה בעצם הירך‪ .‬בין‬ ‫הצולבת בוצע על ‬ ‫שנות ה ‪ 40‬לשנות ה ‪ 60‬חל‬ ‫ידי מאיו רובסון )‪A .W.‬‬ ‫קיפאון מבחינת התפתחות‬ ‫הטיפול בקרעי ‪ ACL‬באמצעות ‪ (Mayo Robson‬ב ‪1895‬‬ ‫ניתוח והדיון התמקד בשאלה‬ ‫באנגליה‪ ,‬אך פורסם‬ ‫אם טיפול באמצעות ניתוח הוא רק ב ‪ .1903‬בניתוח זה‬ ‫באמת נחוץ‪.‬‬ ‫נתפרו שתי הרצועות‬ ‫בשנות ה ‪ 70‬המוקדמות חלה‬ ‫הצולבות הקרועות‬ ‫התעוררות מחודשת בתחום‪.‬‬ ‫לאתרי חיבורן בעצם‬ ‫ב ‪ 1972‬פייגין )‪[15] (Feagin‬‬ ‫הירך‪ .‬התוצאות היו‬ ‫תיאר תוצאות ראשוניות טובות‬ ‫טובות‪ ,‬ללא סיבוכים‬ ‫צבאית‬ ‫בקרב ‪ 41‬צוערי אקדמיה‬ ‫במעקב של ‪ 6‬שנים‪.‬‬ ‫)ווסט פוינט( שעברו שחזור‬ ‫ראשוני והציגו תוצאות טובות לאחר שנתיים של מעקב‪ .‬תוצאות אלו‬ ‫נתמכו על ידי מקינטוש )‪ (Macintosh‬שהציג גם הוא תוצאות טובות של‬ ‫שחזורים ראשוניים בעבודה שהתפרסמה ב ‪ 1977‬ובה תיאר תפירה‬ ‫של הרצועה מאחורי הקונדיל החיצוני ]‪ .[16‬עם זאת‪ ,‬העניין בשחזורים‬ ‫ראשוניים פחת משמעותית לאחר פרסום תוצאות מעקב של ‪ 5‬שנים‬ ‫אחרי אותם צוערים שנותחו על ידי פייגין‪ :‬מעל ‪ 50%‬מהמנותחים פיתחו‬ ‫אי יציבות והידרדרות תפקודית ]‪.[17‬‬ ‫ב ‪ ,1979‬מרשל )‪ (Marshall‬פרסם התאמה בשיטה של מקינטוש‪,‬‬ ‫שהפכה לשיטה המועדפת באותה תקופה ]‪ .[18‬פרסומים נוספים של‬ ‫מרשל ושרמן במהלך שנות ה ‪ 80‬וה ‪ 90‬הציגו תוצאות טובות במעקב‬ ‫קצר טווח‪ ,‬אך נסיגה משמעותית במעקב ארוך טווח ]‪ .[20,19‬במהלך ‪30‬‬ ‫השנים האחרונות‪ ,‬עם התפתחות שיטות השחזור )‪(Reconstruction‬‬ ‫ופיתוח הארתרוסקופיה‪ ,‬ההתלהבות מהתיקון הראשוני הלכה וירדה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬לאור ניתוח מחדש של תוצאות שחזורים ראשוניים‬ ‫שבוצעו בעבר וניסיונות להבין את הסיבות לכישלונם‪ ,‬ישנה תחייה‬

‫‪28‬‬

‫מחודשת של הרעיון‪ ,‬בשל העובדה כי הוא יכול להתאים לסוג מסוים‬ ‫של קרעי ‪ .[21] ACL‬מרתה מאריי )‪ (Murray‬הציגה ב ‪ 2007‬מודל של‬ ‫חזירים שסבלו מקרעים מלאים של ה ‪ ACL‬ועברו תיקון ראשוני על ‬ ‫ידי תפרים נספגים וחיזוק על ידי הזרקה של ‪collagen-platelet rich‬‬ ‫‪ .plasma hydrogel‬היא השוותה טיפול זה לתיקון ראשוני בלבד ללא‬ ‫אוגמנטציה והראתה פוטנציאל לשיפור בתכונות הביו מכאניות של‬ ‫הרצועה בשלב מוקדם ]‪ .[22‬בוצעו מבחנים ביו מכאניים‪ ,‬ובקבוצת‬ ‫התיקון הראשוני עם תפרים נספגים ואוגמנטציה על ידי הזרקה של‬ ‫‪ collagen-platelet composite‬נמצא חוזק של הרצועה של מעל‬ ‫‪ 50%‬בהשוואה לרצועה תקינה לאחר מעקב של ‪ 4‬שבועות‪ ,‬תוצאה‬ ‫טובה יותר מהתוצאות המקובלת לאחר שחזור ‪) ACL‬שעומד על ‪25%‬‬ ‫לאחר ‪ 4‬שבועות ]‪.([23‬‬ ‫כביטוי לתחייה המחודשת של רעיון השחזור הראשוני וכחלק‬ ‫מהשאיפה להשיג רצועה אנטומית ככל שניתן‪ ,‬נעשות לאורך העשור‬ ‫האחרון עבודות רבות‪ ,‬חלקן תוך שימוש בתוספת ביולוגית כמו גורמי‬ ‫גדילה‪ ,‬שמטרתן לבחון כיצד אפשר להשיג תוצאות מיטביות בשיטת‬ ‫השחזור הראשוני ]‪.[24‬‬

‫שחזורים חוץ פרקיים‬ ‫בשנות ה ‪ 70‬כבר היה ברור שפגיעת ‪ ACL‬מובילה לאי יציבות תפקודית‬ ‫ושקיים צורך בסוג כלשהו של שחזור מבני לטיפול בבעיה‪ .‬בסוף שנות‬ ‫ה ‪ 60‬טבעו סלוקום )‪ (Slocum‬ולארסון )‪ (Larson‬את רעיון אי היציבות‬ ‫הסיבובית של הברך ]‪ .[25‬הם הבחינו שפציעה במנגנון ואלגוס וסיבוב חיצוני‬ ‫מובילים לפגיעה ברצועה הצדית הפנימית )‪ ,(MCL‬בקפסולה האחורית‬ ‫הפנימית וב ‪ .ACL‬כתוצאה מכך‪ ,‬הגישות לניתוח התמקדו בטיפול באותה‬ ‫אי יציבות סיבובית בציר הקדמי פנימי‪ .‬סלוקום ולארסון תיארו שיטה‬ ‫שמטרתה למנוע תת פריקה של השוקה‪ .‬השיטה כללה העברת חלק מה ‬ ‫‪ pes anserinus‬והסטתו לטראלית לכיוון קו האמצע‪ ,‬קיפול הקפסולה‬ ‫האחורית פנימית והזזת ה ‪ MCL‬לעמדה מקורבת ואחורית יותר ]‪.[26‬‬ ‫ב ‪ ,1973‬ניקולס )‪ (Nicholas‬פרסם שיטה שהפכה לשיטה מקובלת מאוד‬ ‫באמצע שנות ה ‪ 70‬ונקראה שיטת ה"חמישה בעלות אחד" ]‪ .[27‬שיטה זו‬ ‫התבססה על השחזור של סלוקום ולארסון בתוספת מניסקטומיה‪/‬יישור‬ ‫של המניסקוס הפנימי וקידום של שריר ה ‪Vastus Medialis Oblique‬‬ ‫)‪ .(VMO‬שיטות אלה הורידו את יסוד התזוזה הסיבובית‪ ,‬אך הן כשלו‬ ‫בפתרון בעיית אי היציבות הקדמית ]‪.[28‬‬ ‫עוד ב ‪ 1971‬הראו קנדי )‪ (Kennedy‬ופאולר )‪ (Fowler‬במחקר אנטומי‬ ‫שה ‪ ACL‬יכול להיפגע גם ללא מעורבות של הקפסולה ושל מבנים בצד‬ ‫הפנימי ]‪ .[29‬שנה לאחר מכן תוארה "תופעת תזוזת הציר" )‪pivot shift‬‬ ‫‪ (phenomenon‬על ידי גאלווי )‪ (Galway‬ומקינטוש )‪.[30] (Macintosh‬‬ ‫בהתבסס על ממצאים אלה התפתחו תיאוריות אי יציבות סיבובית בציר‬ ‫קדמי חיצוני והחלו להתמקד בשיטות לניתוח שמטרתן להגביל את‬ ‫תת הפריקה של השוקה מהכיוון החיצוני‪ .‬מקינטוש תיאר שיטה חוץ ‬ ‫פרקית‪ ,‬שבה נעשה שימוש ברצועת שתל פציה לאטה )‪,(Fascia Lata‬‬ ‫השיטה נקראה בהמשך שיטת "מקינטוש ‪) "1‬איור ‪ .(1‬בהמשך פיתח‬ ‫שיטת ניתוח תוך פרקית שהתבססה על שיטה זו ונקראה "מקינטוש ‪."2‬‬ ‫שיטות נוספות שהשתמשו בשתל ‪ ITB‬תוארו במקביל באותה תקופה‬ ‫על ידי לוסיי וחבריו )‪ [31] (Losee et al‬ואנדרוס וסנדרס )‪Andrews‬‬ ‫‪ .[32] (and Sanders‬לוסיי וחבריו תיארו העברה של שתל ‪ ITB‬דרך‬ ‫תעלה חוץ פרקית‪ ,‬דרך שריר הסובך החיצוני ואז תחת הרצועה הצדית‬ ‫החיצונית )תמונה ‪ .(4‬אנדרוס ]‪ [32‬שאף לפתח שיטת שחזור שניתן‬ ‫יהיה לבצע גם בכיפוף וגם ביישור‪ .‬הוא יצר שתי רצועות מתוך ה ‪ITB‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫איור ‪ – 4‬מקינטוש ‪:2‬‬ ‫העברת שתל ה ‪ ITB‬בשיטת‬ ‫‪ Over The Top‬מעל לקונדיל‬ ‫הפמורלי ודרך תעלה תוך פרקית‬ ‫בעצם השוקה‬

‫איור ‪ – 5‬מקינטוש ‪:3‬‬ ‫לקיחת שתל גיד פיקה‬ ‫)שליש אמצעי( שנותר מחובר‬ ‫בחלקו המרוחק‬

‫איור ‪ – 6‬מקינטוש ‪:3‬‬

‫ניתוח רצועה צולבת‬

‫איור ‪- 1‬מקינטוש ‪:1‬‬ ‫שחזור חוץ פרקי בעזרת‬ ‫רצועת ‪ ITB‬שהועברה דרך החיץ‬ ‫הבין שרירי ומתחת לרצועה‬ ‫הקולטרלית‬ ‫החיצונית )‪(LCL‬‬

‫איור ‪ – 2‬הליך על שם ‪:Losee‬‬ ‫דומה לשיטת מקינטוש ‪1‬‬ ‫בתוספת העברת שתל‬ ‫ה ‪ ITB‬דרך תעלה חוץ פרקית‬ ‫בעצם הירך ואחר כך דרך החלק‬ ‫החיצוני )לטראלי( של שריר‬ ‫ה ‪Gastrocnemius‬‬

‫איור ‪ – 3‬מקינטוש ‪:2‬‬ ‫לקיחת שתל ‪ ITB‬וניתוקו‬ ‫בחלקו המקורב‬

‫העברת השתל דרך ה ‪Notch‬‬

‫וקיבועו לעצם הירך בצדה החיצוני‬ ‫)לטראלי(‬

‫‪27‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫התפתחות הטיפול בקרעים‬ ‫ברצועה הצולבת הקדמית באמצעות ניתוח –‬ ‫מבט היסטורי‬ ‫ד"ר ליאור לבר‪ ,1‬ד"ר עומר מי דן‪ ,1‬ד"ר אסקיאל פלמנוביץ'‪ ,1‬ד"ר אייל יעקובי‪ ,1‬ד"ר דרור לינדנר‪ ,3‬ד"ר עידן‬ ‫ופרופ' גדעון מן‪1,2‬‬

‫אילסר‪4‬‬

‫‪1‬המחלקה האורתופדית והיחידה לרפואת ספורט‪ ,‬בי"ח "מאיר"‪ ,‬כפר סבא; ‪2‬מרכז ריבשטיין‪ ,‬מכון וינגייט‪ ,‬נתניה; ‪3‬המחלקה האורתופדית‪ ,‬בי"ח "אסף הרופא"‪,‬‬ ‫צריפין; ‪4‬המחלקה האורתופדית‪ ,‬מרכז רפואי "הדסה"‪ ,‬ירושלים‬

‫ה‬

‫רצועה הצולבת הקדמית היא הרצועה הנחקרת ביותר‬ ‫באורתופדיה‪ .‬מאות מאמרים הקשורים לרצועה מתפרסמים‬ ‫מדי שנה‪ .‬הניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הוא אחד ההליכים‬ ‫השכיחים ביותר המבוצעים על ידי מנתחי ספורט וברכיים היום‪.‬‬ ‫בשל אחוזי ההצלחה הגבוהים של טכניקות הניתוח העכשוויות‪ ,‬שחזור‬ ‫אנטומי תוך פרקי הוא האפשרות המומלצת כיום במקרים שבהם נדרש‬ ‫ניתוח‪ .‬עם זאת‪ ,‬התפתחותן של טכניקות הניתוח השונות לרמת היעילות‬ ‫והתוצאות המושגות כיום‪ ,‬ארכה מעל מאה שנה‪.‬‬ ‫ככל שההכרה בחשיבותה‬ ‫של הרצועה הצולבת הקדמית הטיפול בקרעי הרצועה‬ ‫הצולבת הקדמית‬ ‫התפתחה‪ ,‬תוארו עוד גישות‬ ‫באמצעות ניתוח‬ ‫ושיטות לטיפול בקרע של‬ ‫הרצועה‪ .‬הניסיונות הראשונים התפתח לאורך השנים‬ ‫ועבר תמורות רבות‪,‬‬ ‫התמקדו בשחזור ראשוני והניבו‬ ‫החל מתיקון ראשוני‪,‬‬ ‫תוצאות לא מספקות‪ .‬בהמשך‬ ‫דרך חיזוק חוץ פרקי‬ ‫השתנתה הגישה‪ ,‬והחלו לבצע‬ ‫שחזור חוץ פרקי תוך שימוש ועד לשחזורים התוך ‬ ‫במבנים מקומיים‪ .‬עם הזמן‪,‬‬ ‫פרקיים והשימוש‬ ‫חשיבותו של שחזור תוך פרקי‪,‬‬ ‫בארתרוסקופיות‬ ‫אנטומי ככל האפשר‪ ,‬נעשתה‬ ‫ובשתלים ביולוגיים‪.‬‬ ‫ברורה ומרב המאמצים הופנו‬ ‫במקביל‪ ,‬נעשו לאורך‬ ‫רקמה‬ ‫לחקירתם של שתלי‬ ‫ההיסטוריה ניסיונות‬ ‫בבד‬ ‫בד‬ ‫ושתלים מלאכותיים‪.‬‬ ‫לתת משקל גם לטיפול‬ ‫עם התפתחות השיטות והיכולות שמרני‪ ,‬וגם בימים אלה‬ ‫הארתרוסקופיות‪ ,‬שחזורים תוך נמשך הדיון בנושא זה‪.‬‬ ‫פרקיים באמצעות שתלי רקמה‬ ‫רכה הפכו לגישה המקובלת‪ ,‬וזה המצב עד היום‪ .‬על בסיס גישה זו‬ ‫נעשים מאמצים כל העת לשפר את השיטות הקיימות ולייעל אותן‪.‬‬ ‫הדיון כיום עוסק במיקום מיטבי של השתל ובניסיונות להשיג שחזור‬ ‫אנטומי ככל שניתן‪ ,‬כמו השחזור הדו צרורי‪/‬דו אגדי‪ .‬כדי להבין טוב‬ ‫יותר את ההקשר ואת ההיגיון של דיון זה יש להכיר את הגישות ואת‬ ‫שיטות הניתוח שרווחו ונזנחו במאה השנים האחרונות‪.‬‬ ‫מטרתו של מאמר זה היא לסקור את התפתחותן של שיטות אלה‬ ‫ולהקנות בסיס להערכת אסטרטגיות טיפול חדשות‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫קרע ברצועה הצולבת הקדמית )‪ (ACL‬הוא פציעה שפוגעת במאות אלפי‬ ‫בני אדם ברחבי העולם מדי שנה‪ .‬למרות הטיפולים הקיימים‪ ,‬שכיחותם של‬

‫‪26‬‬

‫שינויים ניווניים של מפרק הברך בתוך עשור וחצי מהפציעה היא גבוהה‪.‬‬ ‫עובדה זו מעוררת עניין הן מבחינה מדעית והן מבחינה קלינית‪ ,‬ועולה‬ ‫ממנה הצורך לשפר את התוצאות לטווח ארוך ולמנוע שינויים אלו‪.‬‬ ‫קיומה של הרצועה הצולבת הקדמית מוכר מימיו של קלאודיוס‬ ‫גאלן )‪ (Galen‬במאה ה ‪ ,[1] 2‬אך חוסר יציבות של הברך הקשור‬ ‫בפתולוגיה של הרצועה הוזכר עוד קודם לכן על ידי היפוקרטס‪ .‬תהליך‬ ‫ההכרה בחשיבות הרצועה החל במאה ה ‪ 19‬וארך שנים לא מעטות‪.‬‬ ‫כבר בשנת ‪ 1936‬האחים וובר )‪ (Weber‬מגוטינגן שבגרמניה הבחינו‬ ‫בתזוזה לא טבעית של השוקה במישור הקדמי אחורי לאחר חיתוך של‬ ‫הרצועה הצולבת הקדמית ]‪ .[2‬הם תיארו את שני הצברים של הרצועה‬ ‫והיו הראשונים לתאר את המתח השונה בכל אחד מהצברים במנחי‬ ‫כיפוף שונים ]‪ .[2‬בשנת ‪ ,1845‬בונט הצרפתי )‪ (Amade Bonnet‬מליון‪,‬‬ ‫תיאר סימנים המצביעים על קרע חריף של הרצועה הצולבת הקדמית‬ ‫]‪ .[3‬ב ‪ ,1875‬יווני בשם ג'ורג' נוליס )‪ (George K. Noulis‬תיאר את‬ ‫תפקידה של הרצועה הצולבת הקדמית והציע מבחן לבדיקת הרצועה‬ ‫שהיה זהה למבחן לחמן ]‪ .[4‬ב ‪ ,1879‬צרפתי בשם פול סגונד )‪Paul‬‬ ‫‪ (F. Segond‬תיאר שבר תלישה בשוליים הקדמיים חיצוניים של מישור‬ ‫השוקה )‪ .(Tibial Plateau‬הוא מצא כי שבר כזה קשור תדירות לקרעים‬ ‫של הרצועה הצולבת הקדמית ]‪ .[5‬גם היי גרובס )‪ ,(Hey Groves‬תוך‬ ‫התעלמות מפרסומו של נוליס‪ ,‬תיאר ב ‪ 1920‬את ההחלקה הקדמית‬ ‫של עצם השוקה בעת כיפוף קל והטיה של המשקל על רגל אחת ]‪.[6‬‬ ‫עוד ב ‪ ,1948‬אלברט טרילאט )‪ (Albert Trillat‬מליון בצרפת טען כי‬ ‫יש לבדוק את הברך ביישור כמעט מלא ונהג ללמד את תלמידיו לחפש‬ ‫את התזוזה המורגשת בזמן שמניעים את השוקה לפנים ולאחור‪ .‬קודם‬ ‫לכן‪ ,‬ב ‪ ,1934‬אוסטרי בשם קרן )‪ (Krenn‬פרסם מאמר ובו הוא תיאר‬ ‫את ממצא "המגירה" לתזוזה של השוקה ביחס לעצם הירך במישור‬ ‫הסגיטלי בזוויות שונות של כיפוף הברך ]‪ .[7‬ריצ'י )‪ [8] (Ritchey‬תיאר‬ ‫ב ‪ 1960‬מבחן לבדיקת יציבות הברך ביישור כמעט מלא‪ ,‬וגם תיאורו‬ ‫זהה למבחן לחמן‪ .‬היה זה רק ב ‪ ,1976‬שג'וזף טורג )‪(Joseph Torg‬‬ ‫]‪ ,[9‬אחד מתלמידיו של ג'ון לחמן )‪ ,(John Lachman‬נתן למבחן לחמן‬ ‫תוקף רשמי‪.‬‬ ‫הטיפול בקרעי הרצועה הצולבת הקדמית באמצעות ניתוח התפתח‬ ‫לאורך השנים ועבר תמורות רבות‪ ,‬החל מתיקון ראשוני‪ ,‬דרך חיזוק‬ ‫חוץ פרקי ועד לשחזורים התוך פרקיים והשימוש בארתרוסקופיות‬ ‫ובשתלים ביולוגיים‪ .‬במקביל‪ ,‬נעשו לאורך ההיסטוריה ניסיונות לתת‬ ‫משקל גם לטיפול שמרני‪ ,‬וגם בימים אלה נמשך הדיון בנושא זה ]‪.[10‬‬ ‫שיטות הניתוח השתפרו בעשורים האחרונים בשל הידע הרב שנרכש‬ ‫בעקבות הבנת מדעי היסוד מאחורי מבנה זה והעקרונות הביו מכניים‬ ‫העומדים בבסיסו וכן בשל מחקרים קליניים רבים‪.‬‬

čĎđ ęĕĕėĤč ĕčČėĘ ĕČđĠĤ ĘđĠĕĔ *čČėč ĐĦēĠĐ ĘĞ ęĕēđđďĚ ĐĕĠĤĦĝđĠČč ęĕĘĠđĔĚĐĚ 85% *ďđģĠĦč ĤđĠĕĥ ĘĞ ęĕēđđďĚ ĐĕĠĤĦĝđĠČč ęĕĘĠđĔĚĐĚ 88%

,ĦĕĥĕČ ĐĚČĦĐđ ġđĞĕĕ ĦĥĕĎĠĘ

**ęĕĘđēĐ ĦđĠđģ ĦđĠĦĦĥĐčđ ĦĕĤģēĚ ēėđĚ

*2767 :đĎĕĕē

* Independent telephone survey conducted by network research in Nov.2009 amongst 150 Apos Therapy patients in UK ** Clinical Biomechanics, 2010 | BMC Musculoskeletal Disorders | Elbaz A et al. SPINE 2009

2011 ‫נובמבר‬

‫ | אורתופדיה‬update‫הרפואה‬

navigation systems with conventional surgical technique. J Bone Joint Surgery Br. 2006;88:1401-1405.

cervical and the thoracic spine and a review of the ﬁrst 120 procedures. J Neurosurgery 2000;92:175-180/

26. Nogler M. Kessler O, Prassl A. Donnelly B. Streicher R. Sledge JB. Krismer M. Reduced variability of acetabular cup positioning with yhe use of an imageless navigation system. Clin.orthop Relat Res. 2004;426:159-163.

7. Arand M. Hartwig E. Kinzl L. et al. Spinal navigation in cervical fractures – a preliminary clinical study on Judet-osteosynthesis of the axis. Comput Aided Surg. 2001;6:170-175/

27. Woolseon ST. Mow CS. Syquia JF, Laninn JV, Schurman DJ. Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision. J Bone Joint Surg Am.2004;86:1353-1358.

8. DiGioia AM. Jaramaz B. Blackwell M. et al. The Otto Aufrance Award: Image guided navigation system to measure intraoperative acetabular implant aligment. Clin Orthop 1998;355:8-22. 9. Delp SL. Stulberg SD. Davis B, et al. Computer assisted knee replacement. Clin Orthop 1998;354:49-56.

28. Murphy SB, Ecker TM, Tannast M. THA performed using conventional and navigated tissue preserving techniques. Clin Ortthop Relat Res. 2006;453:160-167.

10. Krackow KA. Bayers-Thering M. Philips MJ. et-al. A new technique for determining proper mechanical axis aligment during total knee replacement. Orthopedics 1999;22:698-702.

29. Kelly C. Swank L. Role of Navigation in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 1:153-158.

11. Klos TV. Habets RJ. Banks AZ. et al. Computer assistance in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop 1998;354:65-69.

30. Cimerman M. Kristan A: Preoperative planning in pelvic and acetabular surgery: The value of advanced computerized planning models. Injury 2007;38:442-449. 31. Kendoff D. Citak M. Gardner MJ. Gosling T. Krettek C. Hufner T: Navigated femoral nailing using noninvasive registration of the contralateral intact femur to restore anteversion: Technique and clinical use. J Orthop Trauma 2007;21:725-730.

12. Langlotz F. Bachler R. Berlemann U. et al. Computer assistance for pelvic osteotomies. Clin Orthop 1998;354:92-102. 13. Hfstetter R. Slomczykowski M. Sati M. Nolte LP: Fluoroscopy as an imaging means for computer-assisted surgical navigation. Comput Aided Surg. 1999;4:65-76.

32. Grutzner PA. Suhm N: Computer aided long bone fracture treatment. Injury 2004;35 Suppl 1: S-A57-S-A64.

14. Atesok K. Finkelstein J. Khoury A .et al: The use of intraoperatrive three dimensional imaging (ISO-C-3D) in ﬁxation of intraarticular fractures. Injury 2007;38:1163-1169.

33. Mosheiff R. Khoury A. Weil Y. Liebergal M: First generation computerized ﬂuoroscopic navigation in percutaneous pelvic surgery. J Orthop Trauma 2004;18:106-111.

15. Fleute M. Lavall’ee S. Julliard R. Incorporating a statistically based shape model into a system of Computer-assisted anterior cruciate ligament surgery. Med Image Anal 1999;3:209-222.

34. Schep NW. Haverlag R. Van vugt AB: Computer-assisted versus conventional surgery for insertion of 96 cannulated iliosacral screws in patients with post partum pelvic pain. J Trauma 2004;57:1299-1302.

16. Siebert W. Mai S. Kober R. et al. Technique and ﬁrst clinical results of robot assisted total knee replacement. Knee 2002;9:173-180

35. Stockle U. Schaser K. Konig B: Image guidance in pelvic and acetabular surgery: Expectations, Success and limitations. Injury 2007;38:450-462. 36. Chong KW. Wong MK. Rikharji IS. Howe TS: The use of computer navigation in preforming minimally invasive surgery for intertrochanteric hip fractures: The experience in Singapore. Injury 2006;37:755-762. 37. Suhm N. Messmer P. Zuna I. Jacob LA. Regazzoni P: Fluoroscopic guidance versus surgical navigation for distal locking of intramedullary implants: A prospective, controlled clinical study. Injury 2004;35:567-574. 38. Gelalis D. Nikolaos K. Pakos E. Politis N: Accuracy of pedicle screw placement: A systemic review of prospective in vivo studies comparing free hand, ﬂuoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J 2011 .DoI 10.1007/s00586-011-2011-3 [Epub ahead of print]. 39. Laine T. Schlenzka D. Makitalo K. Tallroth K. Nolte LP. Visarius H: improved accuracy of pedicle screw insertion with computerassisted surgery. A prospective clinical trial of 30 patients. Spine 1997;22:1254-1258. 40. Jackson DW, Simon TM: History of computer-assisted orthopedic surgery in sports medicine. Sports Med Arthrosc. 2008;16(2):62-66. 41. Cheng T, Zhang GY, Zhang XL: Does computer navigation system really improve early clinical outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction? A meta-analysis and systemic review of randomized controlled trials. Knee 2011 Mar 31 [Epub ahead of print].

17. Gurion R. Liebegal M: Challenges of Technology Integration and Computer-Assisted Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 1:6-13. 18. Bathis H. Perlick L. Tingrat M. Luring C. Zurakowski D. Grifka J. Aligment in total knee arthroplasty. A comparison of computerassisted surgery with the conventional technique. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:682-687. 19. Chauhan SK. Scott RG. Breidahl W. Beaver RJ. Computer assisted knee arthroplasty versus a conventional jig-based technique. A randomized, prospective trial. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:372377. 20. Young-Hoo K. Jun-Shik K. Yoowang C. Oh-Ryong K. Computerassisted surgical navigation does not improve the aligment and orientation of the components in Total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg AM. 2009;91:9-14. 21. Biedermann R. Tonin A. Krismer M. Rachbauer F. Eibl G. Stockl B. Reducing the risk for dislocation after total hip arthroplasty: the effect of orientation of the acetabular component. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:762-769. 22. Kennedy JG. Rogers WB. Soffe KE. Sullivan RJ. Griffen DG. Sheehan LJ. Effect of acetabular component orientation on recurrent dislocation, Pelvic osteolysis, Polyethylene wear and component migration. J Arthroplasty.1998;13:530-534. 23. Digioia AM 3rd, Jaramaz B, Playsechuk LY, Moody JE, Nikou C, Labarca RS, Levinson TJ, Picard F. Comparison of a mechanical acetabular aligment guide with computer placement of the socket. J Arthroplasty. 2002;17:359-364. 24. Hassan DM, Jhonston GH, Dust WN, Watson G, Dolovich AT. Accuracy of intraoperative assessment of acetabular prosthesis placement. J Arthroplasty. 1998;13:80-84. 25. Honi M. Schwieger K. Salineros M. Jacobs J. Morlock M. Wimmer M. Orientation of the acetabular component. A comparison of ﬁve

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫מסמר תוך לשדי‪ :‬לשימוש ב ‪ CAOS‬יכולים להיות יתרונות בשלבים‬ ‫שונים של הכנסת מסמר תוך לשדי‪ .‬לאחר הכנסת ה ‪ TRACKER‬לעצם‬ ‫מצולמת תמונה קדמית ותמונה צדית‪ .‬התמונות נשמרות במחשב ושימוש‬ ‫סימולטני בהן יכול להגדיר בדיוק רב את נקודת הכניסה של המסמר‪,‬‬ ‫את מיקומם של בורגי הנעילה ושל ברגים חוסמים כ ‪ POLLER‬וכל‬ ‫זאת בחתכים מינימליים‪ .‬על אף היתרון הפוטנציאלי‪ ,‬עבודות אחדות‬ ‫של ‪ Grutzner‬וחבריו הראו תוצאות פחות טובות בהכנסת הברגים‬ ‫בסיוע ‪ CAOS‬בהשוואה לשימוש בשיטה הקונבנציונלית‪ ,‬אך במודלים‬ ‫במעבדה הודגמו ‪ 100%‬הצלחה ]‪.[32‬‬ ‫קיבוע מלעורי באמצעות ברגים‪ :‬קיבוע מלעורי באמצעות ברגים‬ ‫חלולים נחשב לפעולה מאתגרת מבחינה טכנית‪ ,‬בייחוד בשברי אגן‬ ‫ואצטבולום‪ ,‬בשל האנטומיה המורכבת וטווח הבטיחות הצר‪ .‬קיבוע‬ ‫שברים בסיוע ‪ CAOS‬באגן הוכח כיעיל בכמה עבודות שבדקו את יעילות‬ ‫השיטה בשברים בתזוזה מינימלית בסקרום‪ ,‬באגן‪ ,‬באצטבולום וכן‬ ‫בשברים שיוצרים הפרעה למפרק הסקרואיליאקי ]‪.[34,33‬‬

‫יתרונות אפשריים לשימוש ב ‪ CAOS‬בטראומה‬ ‫‪ .1‬חדירה מינימלית ודיוק רב יותר ‪ -‬על אף העבודות המתארות את‬ ‫הטכנולוגיות החדשות והפוטנציאל הגלום בהן‪ ,‬לא נעשה עדיין מחקר‬ ‫אשר הוכיח באופן מובהק דיוק רב יותר של ה ‪ CAOS‬ביחס לשיטות‬ ‫הקונבנציונליות וכן לא נבדקו והושוו תוצאות ארוכות טווח בין שתי‬ ‫השיטות‪.‬‬ ‫‪ .2‬חשיפה מופחתת לקרינה ‪ -‬הדמיה במהלך הניתוח תוך שימוש‬ ‫ב ‪ C-arm‬נרחב נעשית כיום במרבית הניתוחים האורתופדיים‪.‬‬ ‫יחידות ה ‪ CAOS‬לכשעצמן אינן מייצרות קרינה מייננת‪ .‬כמה עבודות‬ ‫כבר מצאו כי מערכות ‪ CAOS‬היוצרות את שדה הניתוח הווירטואלי‬ ‫מפחיתות את זמן החשיפה לקרינה בכמה ניתוחים אורתופדיים ביחס‬ ‫לשיטות הקיימות ]‪.[36,35‬‬ ‫חסרונות השימוש ב ‪ CAOS‬בטראומה‬ ‫‪ .1‬הארכת משך הניתוח ‪ -‬בכל המחקרים הקליניים אשר בדקו שימוש‬ ‫ב ‪ CAOS‬בטראומה נמצאו זמני ניתוח ממושכים יותר בכל חלקי‬ ‫הניתוח )עד כ ‪ 40‬דקות יותר בסה"כ באחד המחקרים(]‪ . [37‬נוסף‬ ‫לכך‪ ,‬גם משך הזמן מרגע ההרדמה עד לחתך הראשון נמצא ארוך‬ ‫יותר ‪ 26 -‬דקות לפי מחקרים של ‪ Atesok‬וחבריו ]‪.[14‬‬ ‫‪ .2‬סרבול בתפעול חדר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ .3‬עלויות גבוהות‪.‬‬

‫השימוש ב ‪ CAOS‬בניתוחי עמוד שדרה‬ ‫השימוש הנרחב והעיקרי כיום של ‪ CAOS‬בניתוחי עמוד שדרה הוא‬ ‫בהכנסת ברגים פדיקולריים‪ .‬בשל הקרבה של חוט השדרה ושל כלי‬ ‫דם‪ ,‬אי דיוק בהכנסת בורג פדיקולרי יכול להוביל לתוצאות הרסניות‪.‬‬ ‫שיעורי מיקום שגוי גבוהים‪ ,‬מורפולגיית פדיקלס משתנה ושינוי בגודל‬ ‫גוף החוליות הובילו לחיפוש שיטות לשיפור הדיוק בהכנסת הברגים‬ ‫הפדיקולריים‪.‬‬ ‫השיטות הקיימות כיום להכנסת ברגים פדיקולריים הן שיטת יד‬ ‫חופשית‪ ,‬הכנסה תוך כדי שיקוף‪ ,‬ניווט מבוסס טומוגרפיה ממוחשבת‬ ‫וניווט מכוון פלואורוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ Gelalis‬וחבריו ערכו מטה אנליזה של ‪ 26‬עבודות קליניות שכללו‬ ‫‪ 1,105‬חולים ו ‪ 6,617‬ברגים פדיקולריים שהוכנסו בשיטות שונות‪ .‬הם‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫פיתוחים טכנולוגיים מצאו כי אחוז הדיוק בהכנסה‬ ‫נוספים שיהפכו את מלאה של בורג פדיקולרי בשיטת‬ ‫מערכות ה ‪ CAOS‬לקלות היד החופשית נע בין ‪ 69%‬ל ‪94%‬‬ ‫יותר לתפעול יצמצמו עם נטייה לסטייה מדיאלית‪,‬‬ ‫את הזמן הדרוש בשיטת ההכוונה על ידי שיקוף‬ ‫להפעלתן ולכיולן אחוז הדיוק נע בין ‪ 28%‬ל ‪,85%‬‬ ‫ויאפשרו למנתחים בעת שימוש בניווט ) ‪(CAOS‬‬ ‫להפוך מערכות מבוסס על הדמיית טומוגרפיה‬ ‫ייחודיות אלו לשמישות ממוחשבת הדיוק נע בין ‪89%‬‬ ‫יותר‪ .‬מערכות ל ‪ 100%‬עם סטייה לטראלית‪,‬‬ ‫ובשיטת ניווט )‪ (CAOS‬מבוססת‬ ‫דיגיטליות לתכנון‬ ‫פלואור וסקופיה נע אחוז הדיוק‬ ‫מוקדם שנמצאות כיום‬ ‫בין ‪ 81%‬ל ‪.92%‬‬ ‫בשימוש רחב משפרות‬ ‫לאור עבודה זו ועבודות‬ ‫מנתחים‬ ‫את היכולת של‬ ‫נוספות ניתן לקבוע כי בהכנסת‬ ‫ופחות‬ ‫יותר‬ ‫מנוסים‬ ‫ברגים פדיקולריים יש יתרון‬ ‫ניתוחים‬ ‫עם‬ ‫להתמודד‬ ‫לשימוש ב ‪ CAOS‬הן מבחינת‬ ‫אורתופדיים שונים‪.‬‬ ‫רמת הדיוק והן מבחינת‬ ‫הבטיחות‪ ,‬שכן פגיעה בקורטקס לטראלי נקשרה לפחות סיבוכים‬ ‫נוירולוגיים מאשר פגיעה בקורטקס מדיאלי ]‪.[39,38‬‬

‫סיכום‬ ‫לניתוחים אורתופדיים הנערכים בסיוע מחשב יש את הפוטנציאל לגרום‬ ‫לשינוי מהותי באופי הניתוחים האורתופדיים ובאיכותם‪ .‬עלותן הגבוהה‬ ‫של המערכות‪ ,‬המורכבוּת שבהפעלתן ועקומת הלמידה עד להגעה‬ ‫לתוצאות טובות מהוות חסם לשימוש נרחב יותר בשיטות אלו בתחומי‬ ‫האורתופדיה השונים‪ .‬חסם נוסף הוא מיעוט מחקרים המעידים על יתרון‬ ‫חד משמעי לניתוחי ‪ CAOS‬בהשוואה לשיטות הקונבנציונליות במדדים‬ ‫שונים כגון דיוק בניתוח ובתוצאות ארוכות טווח‪ .‬פיתוחים טכנולוגיים‬ ‫נוספים שיהפכו את מערכות ה ‪ CAOS‬לקלות יותר לתפעול יצמצמו את‬ ‫הזמן הדרוש להפעלתן ולכיולן ויאפשרו למנתחים להפוך מערכות ייחודיות‬ ‫אלו לשמישות יותר‪ .‬מערכות דיגיטליות לתכנון מוקדם שנמצאות כיום‬ ‫בשימוש רחב משפרות את היכולת של מנתחים מנוסים יותר ופחות‬ ‫להתמודד עם ניתוחים אורתופדיים שונים‪ .‬השימוש ההולך ומתרחב‬ ‫במערכות אלו מעיד על הצורך להיעזר בטכנולוגיות מתקדמות לשיפור‬ ‫התוצאות הניתוחיות ועל היתרונות הגלומים בכך‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Merloz P, Tonetti J, Pitter L, Coulomb M, Lavalle’e S, Sautot P:‬‬ ‫‪Pedicle screw placement using image guided techniques. Clin‬‬ ‫‪Orthop Relat Res 1998; 354:39-48.‬‬ ‫‪2. Brown RA. A computerized tomography-computer graphics‬‬ ‫‪approach to stereotaxic localization. J Neurosurgeons‬‬ ‫‪1979:50:715-20‬‬ ‫‪3. Jackson DW, Simon TM: History of computer-assisted orthopaedic‬‬ ‫‪surgery in sports medicine. Sports Med Arthrosc 2008; 16:62-66.‬‬ ‫‪4. Kivnac A, Emil H: Computr-assisted Trauma Surgery. J Am Acad‬‬ ‫‪Orthop Surg 2010;18:247-258.‬‬ ‫‪5. Nobuhiko S: Computer-assisted Orthopedic Surgery. J Orthop Sci‬‬ ‫‪2003;8:442-448.‬‬ ‫‪6. Bogler C. Wigﬁeld C. Image guided surgery: application to the‬‬

‫‪23‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫‪ Young-Hoo Kim‬וחבריו השוו בין ‪ 160‬מטופלים אשר עברו החלפת‬ ‫מפרק ברך דו צדדית‪ .‬מפרק אחד הוחלף תוך שימוש ב ‪ CAOS‬ומפרק‬ ‫שני הוחלף באופן קונבנציונלי‪ .‬הדיוק בהכנסת המשתלים וציר העמדת‬ ‫המשתלים בשני המקרים נמדד‪ ,‬ובוצע מעקב קליני אחר המטופלים‬ ‫במשך ‪ 4-3‬שנים‪ ,‬על פי ה ‪ .knee society score‬לא נמצאו הבדלים‬ ‫מובהקים בדיוק הכנסת המשתלים או בציר שהושג‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬לא נמצא‬ ‫הבדל מובהק ב ‪ knee society score‬בין שתי הברכיים‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫נמצא זמן ניתוח ארוך יותר וזמן חסם עורקים ארוך יותר בניתוחים‬ ‫שבהם נעשה שימוש ב ‪.[20] CAOS‬‬ ‫המצדדים בשימוש ב ‪ CAOS‬בניתוחים להחלפת מפרק הברך מייחסים‬ ‫את ההבדלים בין המחקרים השונים לסוג המערכת שהייתה בשימוש‪,‬‬ ‫לניסיון המנתח ולאופן ההערכה הבתר ניתוחית‪.‬‬

‫השימוש ב ‪ CAOS‬בהחלפת מפרק הירך‬

‫השימושים הנוכחיים ב ‪ CAOS‬בניתוחים להחלפת מפרק הירך באים‬ ‫לידי ביטוי בכמה מדדים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מיקום מדויק יותר של המרכיב האצטבולרי של המשתל‪.‬‬ ‫‪ .2‬מדידה של ההבדלים באורך הרגליים לפני הניתוח ובמהלכו‪.‬‬ ‫‪ .3‬אפשרות לבצע את הפעולה בדרגת חשיפה מופחתת )‪minimal‬‬ ‫‪.(invasive‬‬ ‫‪ .4‬מיקום מדויק יותר של המשתלים בניתוחי ‪.resurfacing‬‬ ‫מיקום נכון ומדויק של המרכיב האצטבולרי חשוב למניעת תסמונת‬ ‫צביטה‪ ,‬פריקות‪ ,‬אוסטיאוליזיס של האגן‪ ,‬נדידת אצטבולום ושחיקת‬ ‫משתל הפוליאתילן עקב מנח אנכי מדי ]‪ Digioa .[22,21‬וחבריו מצאו‬ ‫וריאביליות גבוהה ומובהקת עד כדי ‪ 78%‬במיקום לא תקין של המרכיבים‬ ‫האצטבולריים בניתוחים שבוצעו באמצעים מכאניים ]‪ .[23‬גם ‪Hassan‬‬ ‫וחבריו הדגימו חוסר מהימנות של מיקום משתל אצטבולרי באמצעים‬ ‫מכאניים‪ .‬הם תיארו בעבודתם ‪ 21‬משתלים אצטבולריים מתוך חמישים‬ ‫שמוקמו מחוץ לטווח המקובל ]‪ .[24‬בכמה עבודות נמצא כי שימוש‬ ‫ב ‪ CAOS‬בהחלפת מפרק הירך מפחית את הווריאביליות של מיקום‬ ‫המרכיב האצטבולרי וציר האגן ]‪ .[26 ,25‬יש לציין כי ברוב העבודות‬ ‫מוזכר כי רמת דיוק גבוהה יותר מושגת לאחר עקומת למידה המשתנה‬ ‫ממנתח למנתח‪.‬‬ ‫שימוש נוסף של ‪ CAOS‬בהחלפות מפרק ירך הוא האפשרות לניתוחים‬ ‫בחשיפה מופחתת‪ .‬בעבודות שנעשו בעבר הועלה החשש כי החלפות‬ ‫מפרק בחשיפה מופחתת יגרמו למיקום שגוי של המשתלים כפי שהודגם‬ ‫בעבודתם של ‪ Woolson‬וחבריו ]‪ .[27‬עבודות אלו לא בדקו ניתוחים שבהם‬ ‫נעשה שימוש ב ‪ Murphy .CAOS‬וחבריו השוו ניתוחים בחשיפה מופחתת‬ ‫בשימוש ב ‪ CAOS‬להחלפות מפרק ירך קונבנציונליות ללא שימוש ב ‬ ‫‪ ,CAOS‬ולא מצאו הבדל במיקום המשתלים בין שתי השיטות ]‪.[28‬‬ ‫הבדלים באורך הרגליים הם אחת הסיבות הבולטות לחוסר שביעות‬ ‫רצון של מטופלים מניתוח להחלפת מפרק הירך‪ Kelly .‬וחבריו‬ ‫הדגימו כי לשימוש ב ‪ CAOS‬יש פוטנציאל להפחית את הסיכון לחוסר‬ ‫שוויון זה ]‪.[29‬‬ ‫על אף היתרונות העולים מהשימוש ב ‪ CAOS‬בניתוח החלפת מפרק‬ ‫ירך‪ ,‬כמה עבודות מדגימות את המגבלות הייחודיות לניתוח זה מעבר‬ ‫לחסרונות הכלליים של ‪ CAOS‬שהוזכרו לעיל‪ .‬שיטת הכיול המקובלת‬ ‫כיום לאגן צריכה להתבצע בשכיבה על הגב‪ .‬משמעות הדבר היא שיש‬ ‫להתחיל בתנוחה זו ורק לאחר הכיול להשכיב את המטופל על הצד‪,‬‬ ‫דבר שמתבטא בתוספת זמן לניתוח כולו‪ .‬ככל שמגבלות אלו יצומצמו‬ ‫על ידי התפתחות הטכנולוגיה‪ ,‬כך תגדל ההצדקה להשתמש ב ‪CAOS‬‬ ‫בניתוחים להחלפת מפרק הירך ]‪.[29‬‬

‫‪22‬‬

‫השימוש ב ‪ CAOS‬בניתוחי‬ ‫שחזור רצועה צולבת קדמית‬ ‫בניתוחים אלו קיים אי דיוק במיקום תעלת הגיד בכ ‪ 40%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫שימוש ב ‪ CAOS‬הדגים תוצאות מדויקות יותר במיקום התעלה ביחס‬ ‫לשיטות הקונבנציונליות ]‪ Cheng .[40‬וחבריו ביצעו מטה אנליזה שסקרה‬ ‫חמש עבודות‪ ,‬ובהן השוו בין ניתוחי שחזור רצועה בשימוש ב ‪ CAOS‬לבין‬ ‫ניתוחים שבוצעו ללא שימוש ב ‪ .CAOS‬הם מצאו כי אין הבדל מובהק‬ ‫בין שתי הקבוצות בהערכה הקלינית של המנותחים על פי קריטריונים‬ ‫של יציבות ואיכות חיים ]‪ .[41‬החיסרון של השימוש ב‪ CAOS-‬היה‬ ‫הארכת הניתוח ב ‪ 17-8‬דקות‪ .‬בעתיד עשוי ‪ CAOS‬לשמש בניתוחים‬ ‫לשחזור רצועה צולבת קדמית‪ ,‬הן לצורכי מחקר והן לטיפול‪ ,‬בכמה‬ ‫אופנים‪ :‬התאמה אישית של מיקום התעלה למטופל‪ ,‬איזון המתח בגידים‬ ‫באופן מדויק במהלך הניתוח וביצוע אוסטאוטומיית יתד עם שחזור‬ ‫גידים ובלעדיו‪.‬‬

‫השימוש ב ‪ CAOS‬בטראומה‬ ‫כיום‪ ,‬האפליקציות העיקריות שבהן נעשה שימוש או נבדק מחקרית‬ ‫שימוש ב ‪ CAOS‬בטראומה הן‪:‬‬ ‫‪ .1‬תכנון מוקדם בעיקר לשברים באגן‪.‬‬ ‫‪ .2‬שחזור מדויק יותר במקרים של שברים בעצמות ארוכות‪ ,‬בייחוד‬ ‫אלו שמיועדים לקיבוע בהמשך על ידי מסמרים תוך לשדיים‪.‬‬ ‫‪ .3‬הכנסת ונעילת מסמרים תוך לשדיים‪.‬‬ ‫‪ .4‬הכנסה מלעורית מדויקת יותר של ברגים חלולים לקיבוע שברים‬ ‫בסקרום‪ ,‬באצטבולום ובאגן‪.‬‬ ‫‪ .5‬הוצאת מקבעים כדוגמת ברגים חלולים מאזור האגן‪.‬‬ ‫תכנון מוקדם‪ :‬שברים בטבעת האגן ובאצטבולום הם מהמאתגרים‬ ‫ביותר לטיפול מבין הפציעות האורתופדיות‪ .‬הבנה מלאה של אנטומיית‬ ‫השבר הכרחית לקבלת תוצאה טובה‪ .‬לאחרונה פותחו תוכנות מחשב‬ ‫אשר מאפשרות לבצע את כל שלבי הניתוח באופן וירטואלי‪.‬‬ ‫‪ Cimerman and Kristan‬דיווחו על ניסיונם בתכנון מוקדם בעזרת‬ ‫התוכנה‪ ,‬המבוססת על נתוני טומוגרפיה ממוחשבת של ‪ 26‬מנותחים‬ ‫שסבלו משברים באצטבולום‪ .‬ב ‪ 24‬מתוך ‪ 26‬מקרים הגישה הניתוחית‬ ‫שתוכננה היא זו שבוצעה‪ ,‬ב ‪ 14‬מקרים הקיבוע שתוכנן בוצע במלואו‬ ‫וב ‪ 11‬מקרים הוא בוצע באופן חלקי‪ .‬המחברים המליצו על שימוש‬ ‫בתוכנה המאפשרת תכנון מוקדם בשל הרלוונטיות הקלינית שלה וכן‬ ‫בשל היותה כלי חינוכי ולימודי ראשון במעלה ]‪.[30‬‬ ‫שחזור שברים‪ :‬באופן תיאורטי קיים פוטנציאל לשחזור מדויק יותר של‬ ‫שברים בעצמות ארוכות בשימוש ב ‪ .CAOS‬סימון החלק הפרוקסימלי‬ ‫של השבר‪ ,‬החלק הדיסטלי והמסמר התוך לשדי יכול לאפשר הסתכלות‬ ‫דינמית על מנח השבר ועל המסמר תוך כדי שחזור‪ .‬באופן מעשי לא‬ ‫דווח עדיין על ביצוע מלא של הפעולה ועל השוואה למצב הקיים‪ ,‬כך‬ ‫שקשה להגדיר עדיין עד כמה יעיל השימוש‪ Kndoff .‬וחבריו דיווחו על‬ ‫שימוש בשיטה הנ"ל בשחזור שברים בעצם הפמור תוך סימון חלק השבר‬ ‫הפרוקסימלי‪ ,‬הדיסטלי המסמר וכן הרגל הבריאה‪ .‬לאחר השחזור ולפני‬ ‫הנעילה של הברגים הרחיקניים בוצעה השוואה של דרגת האנטי ורסיה‬ ‫בין הרגל הבריאה לזו עם השבר וכל אנטי ורסיה שזוהתה תוקנה במהלך‬ ‫הניתוח באמצעות סיבוב החלק הרחיקני של השבר ]‪.[31‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫‪ .3‬ניווט ללא תמונה‪ :‬שיטה זו פותחה בעיקר לניתוחי החלפת מפרק‬ ‫הברך ]‪ .[10,9‬השיטה אינה מצריכה צילום לפני הניתוח או במהלכו‬ ‫ליצירת התמונה האנטומית הממוחשבת המנחה את המנתח‪ .‬בשיטה‬ ‫זו התמונה האנטומית הממוחשבת נוצרת ממידע קינטי )תנועתי(‬ ‫המתקבל ממפרקים‪ ,‬ממידע מורפולוגי )צורתי( המתקבל מהעצמות‬ ‫הארוכות‪ ,‬או משניהם גם יחד ]‪ .[15‬המידע מתקבל מהנחת מסגרות‬ ‫המשדרות אינפרה אדום על האגן‪ ,‬עצם הפמור‪ ,‬עצם השוק וכף‬ ‫הרגל‪ .‬בשלב שני מחושבים מרכזי הירך‪ ,‬הברך והקרסול כמרכזי‬ ‫התנועה היחסית של מסגרות האינפרה האדום ולאחר מכן מוגדרות‬ ‫נקודות ייחוס‪ .‬נקודות הייחוס נקבעות על ידי מגע של המנתח בנקודות‬ ‫אנטומיות מוגדרות מראש סביב הברך‪ ,‬שמהן ניתן לחשב את כלל‬ ‫הצירים של הברך‪ .‬בהתאם לנקודות אלו ובהתאם למימדי המשתל‬ ‫המתוכנן נעשית הכוונה בניתוח‪.‬‬

‫ניתוח באמצעות רובוט‬ ‫מערכת הניווט בניתוח כוללת את הדמיית שדה הניתוח ואת הדגמת‬ ‫מיקום כלי הניתוח‪ ,‬אך על אף יכולת הניווט המתקדמת המנתח עלול‬ ‫שלא למקם את כלי הניתוח באופן מדויק בהתאם לתכנון‪ .‬על מנת לתת‬ ‫מענה לבעיה זו קיים הרובוט‪.‬‬ ‫ישנם שלושה סוגים של מערכות רובוט לניתוח‪:‬‬ ‫‪ .1‬מערכת הממקמת שרוולים מנחים למקדחים או למסורים‪ ,‬שדרכם‬ ‫מעביר המנתח את כלי הניתוח ומבצע את הפעולה הנדרשת‪.‬‬ ‫‪ .2‬מערכת שמגבילה את טווח התנועות של כלי הניתוח לגבולות הגזרה‬ ‫שנקבעו בתכנון הקודם לניתוח‪ .‬הגבלה זו מבוצעת על ידי זרוע רובוטית‬ ‫האוחזת בכלי הניתוח ומאפשרת למנתח תנועה חופשית כל עוד‬ ‫אינו חורג מגבולות הגזרה‪ .‬הרובוט אינו מבצע תנועה אקטיבית של‬ ‫הכלים כדוגמת מערכת ‪.ACROBOT‬‬ ‫‪ .3‬מערכת אקטיבית כדוגמת ‪ ROBODOC‬אשר בה מבצע הרובוט את‬ ‫פעולות הניתוח כפי שהללו הוגדרו בתכנון הקודם לניתוח ]‪.[16‬‬ ‫בעת שימוש ברובוטים במהלך ניתוחים יש להקפיד על עקרונות אחדים‪.‬‬ ‫יש לוודא כי ניתן לשמור על סטריליות ולבצע סטריליזציה לכלל הרובוט‪,‬‬ ‫לגוף‪ ,‬לזרועות ולכלי הניתוח‪ .‬רצוי גם לוודא שמשקלו של הרובוט לא יהיה‬ ‫גדול מדי‪ .‬עוד יש לוודא כי הרובוטים מסוגלים לפעול מספקי כוח עצמאיים‬ ‫שימשיכו להפעיל אותם גם במקרים של תקלות באספקת החשמל‪ ,‬אשר‬ ‫יכולות לגרום להפסקת פעילות הרובוט או לתנועות לא מדויקות של‬ ‫הזרועות‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬יש לתכנת את הרובוט כך שקצב הפעולות שהוא‬

‫בניתוח בסיוע מחשב‬ ‫מבוצעת דיגיטציה של‬ ‫אנטומיית המנותח‬ ‫וכן נעשה עיבוד של‬ ‫התמונות באמצעות‬ ‫מערכת ממוחשבת‪,‬‬ ‫ובסופו של תהליך תכנון מוקדם‬ ‫משולבים כלי הניתוח שימוש המחשב הנפוץ ביותר‬ ‫בתוך התמונה כיום בניתוחים אורתופדיים‬ ‫האנטומית הממוחשבת הוא תוכנות המאפשרות תכנון‬ ‫המתקבלת‪ .‬בשיטה‬ ‫מוקדם‪ .‬לתכנון לפני הניתוח‬ ‫זו נוצרת סביבה‬ ‫חשיבות רבה באורתופדיה‪.‬‬ ‫וירטואלית ויזואלית‬ ‫התכנון המוקדם מאפשר לצוות‬ ‫שבה יכול המנתח‬ ‫לנווט את כלי הניתוח לזהות בעיות אפשריות‪ ,‬לחשוב‬ ‫ביחס לעצמות באופן על הקיבוע והשחזור המתאימים‬ ‫מודע ומדויק יותר ביותר‪ ,‬לחסוך בזמן‪ ,‬להעריך‬ ‫במהלך הניתוח‪ .‬את ההתאמה של משתלים‬ ‫מבצע לא יהיה מהיר מדי‪ ,‬על‬ ‫מנת שהמנתח יוכל לבקר את‬ ‫הפעולות המתבצעות ולהתערב‬ ‫במידת הצורך ]‪. [5‬‬

‫אפשריים ולנתח דפוסי פעולה‬

‫אפשריים על פי התקדמות הניתוח‪.‬‬ ‫בעבר נהוג היה לצייר את השברים כדי להבין את צורתם ובהתאם‬ ‫לכך לצייר את השחזור ואת הקיבוע‪ .‬הדיגיטציה של תמונות ההדמיה‬ ‫הביאה לפיתוחן של תוכנות לתכנון מוקדם כגון ‪ TraumaCad‬אשר‬ ‫מאפשרות לתכנן באופן מדויק את מהלכי הניתוח של החלפות מפרקים‪,‬‬ ‫אוסטאוטומיות ומגוון ניתוחים אורתופדיים נוספים‪.‬‬ ‫על אף ההבטחה הגדולה והפוטנציאל הגלום ב ‪ CAOS‬לשנות את‬ ‫פני הכירורגיה האורתופדית‪ ,‬ישנם חסמים רבים המונעים את הפיכתו‬ ‫של ה ‪ CAOS‬לתחום מוביל‪ Libergal .‬ו ‪ Rivkin‬היטיבו לתאר חסמים‬ ‫אלו במאמר פרי עטם‪ .‬הם התייחסו לחסמים כגון מגבלה פסיכולוגית‬ ‫להסתייע במחשב‪ ,‬שמרנות‪ ,‬קושי לרכוש טכניקות ניתוח שונות הנובע‬ ‫מקושי בהפעלת המערכות הממוחשבות‪ ,‬עקומת למידה המחייבת את‬ ‫כל חברי צוות חדר הניתוח‪ ,‬מגבלות ארגונומיות של חדרי הניתוח )קושי‬ ‫להתאים עצמם לציוד הנלווה( ולבסוף עלות כלכלית גדולה ]‪.[17‬‬

‫השימוש ב ‪ CAOS‬בהחלפות מפרקים‬ ‫מטרת הניתוחים להחלפת מפרקים היא להקל כאב ולהחזיר את המפרק‬ ‫לתפקוד תקין‪ .‬מטרה זו יכולה להיות מושגת אם מקפידים על כמה‬ ‫עקרונות בסיסיים כדוגמת החזרת הציר התקין לגפה‪ ,‬תיקון דפורמציות‪,‬‬ ‫החזרת טווח תנועה תקין‪ ,‬שימור יציבות המפרק‪ ,‬השתלה מדויקת של‬ ‫המפרקים ואיזון הרקמות הרכות סביב המפרק‪.‬‬ ‫חלק מהקשיים בהחלפת המפרקים נובעים מקושי לעמוד בעקרונות‬ ‫הבסיסיים הללו בשל חוסר יכולתן של העין והיד האנושיות לדייק במידה‬ ‫הרצויה‪.‬‬

‫השימוש ב ‪ CAOS‬בהחלפת מפרק הברך‬ ‫החלפת מפרק ברך היא הניתוח האורתופדי שבו נעשה השימוש הנרחב‬ ‫ביותר ב ‪ .CAOS‬היתרון של שימוש ב ‪ CAOS‬בניתוחי החלפת מפרק‬ ‫הברך הוא בעיקר השגת דיוק רב יותר במיקום המשתל הפמוראלי‬ ‫והמשתל הטיביאלי וכן השגת ציר משופר יותר‪ ,‬בייחוד במישור הקורונלי‬ ‫]‪ .[19,18‬יחד עם זאת‪ ,‬בעבודות אחדות לא הודגם הבדל מובהק בדיוק‬ ‫במיקום המשתלים ובציר בין החלפות מפרק ברך בשימוש ב ‪CAOS‬‬ ‫לבין השיטות הקונבנציונליות‪.‬‬

‫‪21‬‬

‫שימושי מחשב‬

‫‪ .2‬ניווט מבוסס פלאורוסקופיה‪ :‬בשיטה זו התמונות היוצרות את‬ ‫התמונה האנטומית הממוחשבת מושגות במהלך הניתוח על ידי‬ ‫‪ C-ARM‬שנמצא ברוב חדרי הניתוח האורתופדיים ]‪ .[13‬התמונות‬ ‫יוצרות מפה אשר על פיה ממקם המנתח את הברגים‪ ,‬את המסמרים‬ ‫ומשתלים נוספים‪ .‬כיום ישנם מכשירי ‪ C-ARM‬איזוצנטריים‬ ‫המאפשרים לצלם תמונות תלת מימדיות באיכות של טומוגרפיה‬ ‫ממוחשבת וכן מאפשרים ניווט תלת מימדי ובזמן אמת בחדר הניתוח‬ ‫ללא צורך בכיול מוקדם‪ .‬החיסרון העיקרי בשיטה זו הוא נפח סריקה‬ ‫מוגבל )‪ ,(12cm3‬המגביל אותה לשימוש באזורים גרמיים גדולים‬ ‫דוגמת האגן ועצמות ארוכות‪ ,‬אך היא הוכחה כיעילה יותר בשברים‬ ‫בקלקניאוס‪ ,‬בפלטו טיביאלי‪ ,‬באצטבולום וכן שברים ברדיוס הרחיקני‬ ‫ובראש הפמור ]‪ .[14‬ככלל‪ ,‬שיטת הניווט הפלאורוסקופי היא הזולה‬ ‫ביותר והשימושית ביותר בניתוחי טראומה אורתופדית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫שימושי מחשב באורתופדיה –‬ ‫עבר‪ ,‬הווה ועתיד‬ ‫זקס עופר‪ ,‬פלד אלי ונורמן דורון‬ ‫מחלקת אורתופדיה ב'‪ ,‬רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה ע"ש ברוס רפפורט‪ ,‬הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל‪ ,‬חיפה‪.‬‬

‫תקציר‬ ‫ניתוחים אורתופדיים בסיוע מחשב מבוצעים על ידי דיגיטציות של אנטומיית‬ ‫המנותח‪ ,‬עיבוד התמונות המתקבלות במערכת ממוחשבת והכנסת‬ ‫כלי הניתוח לתוך הסביבה‬ ‫טכנולוגיות ניתוח‬ ‫הווירטואלית המתקבלת‪ .‬בדרך‬ ‫זו יכול המנתח לנווט את הכלים בסיוע מחשב מתאימות‬ ‫ואת פעולותיו באופן יעיל יותר‪ .‬לניתוחים אורתופדיים‪.‬‬ ‫עצמות‪ ,‬מפרקים‬ ‫היתרונות המיוחסים לשיטות‬ ‫אלו מאז החלו להשתמש בהן ורקמות חוץ מפרקיות‬ ‫משמשים כנקודות‬ ‫הם בין היתר ארגון טוב יותר‬ ‫של מהלך הניתוח‪ ,‬דיוק רב יותר ייחוס אנטומיות יציבות‬ ‫בפעולות‪ ,‬השגת ציר ועמדות‬ ‫וקבועות‪ .‬עובדה זו‬ ‫טובים יותר‪ ,‬הכנסה מדויקת מאפשרת לבצע תכנון‬ ‫יותר של משתלים ויכולת לתעד מוקדם מפורט ולקיים‬ ‫ולהעריך את תוצאות הניתוח‪ .‬במהלך הניתוח מעקב‬ ‫החסרונות המיוחסים לשיטות מדויק אחר התקדמות‬ ‫אלו הם‪ ,‬בין היתר‪ ,‬הארכת זמן‬ ‫ומיקום כלי הניתוח‬ ‫למהלך‬ ‫הניתוח‪ ,‬הוספת חתכים‬ ‫ביחס לתכנון המוקדם‪.‬‬ ‫הניתוח‪ ,‬עלויות גבוהות ועקומת‬ ‫למידה של כלל הצוות המנתח‪ .‬כיום נעשה שימוש בניתוחים בסיוע‬ ‫מחשב בתחומים שונים באורתופדיה‪ .‬במאמר זה נסקור את שיטות‬ ‫ה ‪ (Computer Assisted Orthopedics Surgery) CAOS‬הקיימות‬ ‫ואת אופן שילובן בניתוחים אורתופדיים‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫ניתוחים אורתופדיים בסיוע מחשב משלבים טכנולוגיות הדמיה‪ ,‬מחשוב‬ ‫ורובוטיקה מתקדמות‪ .‬מאז הופעתם לראשונה בסוף שנת ‪ 1990‬חלה‬ ‫התקדמות מהירה ביכולות ובתחומים שבהם נעשה שימוש ב ‪CAOS‬‬ ‫כחלק מההתפתחויות הטכנולוגיות בתחומי ההדמיה והמחשוב ]‪.[1‬‬ ‫ניתוח בסיוע מחשב פותח לראשונה לשם איתור תהליכים תופסי‬ ‫מקום במוח תוך שימוש בעקרונות תלת ממדיים ]‪ .[2‬מאז התפתחה‬ ‫טכנולוגיה זו היא כוללת גם תחומים נוספים ובהם אורתופדיה‪ .‬טכנולוגיות‬ ‫ניתוח בסיוע מחשב מתאימות לניתוחים אורתופדיים‪ .‬עצמות‪ ,‬מפרקים‬ ‫ורקמות חוץ מפרקיות משמשים כנקודות ייחוס אנטומיות יציבות וקבועות‬ ‫]‪ .[3‬עובדה זו מאפשרת לבצע תכנון מוקדם מפורט ולקיים במהלך‬ ‫הניתוח מעקב מדויק אחר התקדמות ומיקום כלי הניתוח ביחס לתכנון‬ ‫המוקדם‪ .‬לעומתן רקמות אלסטיות ורכות משתנות במהלך הניתוח‬ ‫וקשה לקבוע נקודות ייחוס מוקדמות באופן מדויק שאפשר יהיה לאתר‬ ‫במהלך הניתוח‪ .‬קושי זה קיים גם בניתוחי קיבוע שברים‪ ,‬למרות היותם‬

‫‪20‬‬

‫מבנים קשיחים‪ .‬המטרה העיקרית של ‪ CAOS‬היא להפוך את הניתוח‬ ‫האורתופדי למותאם יותר למטופל‪ ,‬לפחות חודרני ולמדיד‪ .‬מרכיבי‬ ‫מערכות ה ‪ CAOS‬כוללים הדמיה ותכנון מוקדמים‪ ,‬הוצאה לפועל של‬ ‫התכנון המקדים במהלך הניתוח והערכה בתר ניתוחית‪ .‬במאמר זה‬ ‫נסקור את השימושים השונים הקיימים כיום ב ‪ CAOS‬ואת יעילותם‬ ‫במגוון תחומים באורתופדיה‪.‬‬

‫כיצד מתבצע ‪?CAOS‬‬ ‫בניתוח בסיוע מחשב מבוצעת דיגיטציה של אנטומיית המנותח וכן‬ ‫נעשה עיבוד של התמונות באמצעות מערכת ממוחשבת‪ ,‬ובסופו של‬ ‫תהליך משולבים כלי הניתוח בתוך התמונה האנטומית הממוחשבת‬ ‫המתקבלת‪ .‬בשיטה זו נוצרת סביבה וירטואלית ויזואלית שבה יכול‬ ‫המנתח לנווט את כלי הניתוח ביחס לעצמות באופן מודע ומדויק יותר‬ ‫במהלך הניתוח‪.‬‬ ‫מערכת ה ‪ CAOS‬מורכבת מהחלקים הבאים‪:‬‬ ‫מערכת עיבוד תמונה ממוחשבת‪ ,‬מצלמה אופטית הקולטת קרני אינפרה ‬ ‫אדום‪ ,‬משדרי אינפרה אדום המחוברים לאתר הניתוח‪ ,‬מסגרת אינפרה ‬ ‫אדום המחוברת למקור התמונה‪ ,‬משדרי אינפרה אדום המחוברים לכלי‬ ‫הניתוח ומוניטור ]‪.[4‬‬ ‫מחשוב אנטומיית המנותח יכול להתבצע לפני הניתוח או במהלכו‬ ‫בהתאם למערכת הניווט‪.‬‬ ‫ישנם שלושה סוגים של מערכות ניווט לניתוח ]‪:[5‬‬ ‫‪ .1‬ניווט מבוסס תמונה‪ :‬בשיטה זו התמונה האנטומית הממוחשבת‬ ‫מתקבלת מעיבוד של תמונות הדמיה וולויומטריות מוקדמות כדוגמת‬ ‫טומוגרפיה ממוחשבת‪ ,‬תהודה מגנטית או בדיקת על שמע )‪.(US‬‬ ‫כיום משתמשים בעיקר בטומוגרפיה ממוחשבת המתבצעת לפני‬ ‫הניתוח ומוזנת למערכת הממוחשבת‪ .‬במהלך הניתוח מבוצע כיול‬ ‫בין התמונה המוקדמת לאנטומיית המנותח‪ ,‬באמצעות קביעת‬ ‫נקודת ייחוס‪ .‬כיול זה יכול להתבצע על ידי השוואת שלוש נקודות‬ ‫ייחוס בשדה הניתוח למיקומן בתמונה המוקדמת‪ .‬ניתן להגדיל את‬ ‫דיוק הכיול באמצעות ניתוח מקדים שבו מוחדר פין ייחוס לעצם‪ ,‬אך‬ ‫שיטה זו מצריכה ניתוח נוסף כולל הסיכונים הנלווים לו וכן מתווספת‬ ‫סכנת זיהום בהכנסת פין הייחוס‪ .‬לאחר הכיול מבוצע הניווט על פי‬ ‫מיקום המנתח בשדה הניתוח ביחס לסביבה האנטומית הממוחשבת‪.‬‬ ‫שיטת הניווט משמשת כיום בניתוחים אורתופדיים שונים כדוגמת‬ ‫החדרת ברגים פדיקולריים לעמוד השדרה ]‪ ,[7,6‬החלפות מפרק‬ ‫הירך ]‪ ,[8‬החלפות מפרק הברך ]‪ ,[10,9‬שחזור הרצועה הצולבת‬ ‫הקדמית ]‪ [11‬ואוסטאוטומיות בעצמות האגן ]‪.[12‬‬

Flupirtine maleate 400 mg

°¯º° »´Ã¸·° È²¶ ¹»³½

Ç¸ÇÈ³ É½ÆÇ À´¿´· É¸¸ÃÇ³ ¼Á ¼¸°¯º É»Æ³ °»È½³ ¸²´¶¸¸ ³»´ÁÃ ¾´¿±¿½ ²»È´ ¼¸Ç¸ÇÈ ¸°¯º° É¶º´½ É´»¸Á¸ »Á° »´Ã¸· ¹È´½½ »´Ã¸·´ ³°´· É´¿Á³ ¼¸ÇÈÃ¯½³ É´»¸°À´ É´¶¸·° »¸Ã´ÇÃ ¼´¸° ¼ÁÃ É¶¯ ³¸»°·

1. Devulder J. CNS Drugs 2010;24(10):867-881. 2. Klawe C., Maschke M. Expert Opin Pharmacother 2009 ;10(9):1495 -1500 3. Katadolon SmPC

°¯º° »´Ã¸·° È²¶ ¹»³½

2011 ‫נובמבר‬

10. Lähteenmäki HE, Virolainen P, HiltunenA, Heikkilä J, Nelimarkka OI, results of early operative treatment of rotator cuff tears with acute symptoms. J ShoulderElbow Surg, 2006;15(2):148-153. 11. Neer CS, Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am, 1972;54(1):41-50 12. Johansson JE, Barrington TW, Coracoacromial ligament division. Am J Sports Med, 1984; 12(2):138-141 . 13. Milano G, Grasso A, Salvatore M, Zarelli D, Deriu L, Fabbriciani C, Arthroscopic rotator cuff repair with and without subacromial decompression: Aprospective randomized study. Arthroscopy. 2007;23(1):81-88. 14. Gartsman GM, Khan M, Hammerman SM, Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am, 1998;80(6):832-840.

‫ | אורתופדיה‬update‫הרפואה‬

‫שימוש בטלאי קסנוגרפט‬ ‫בתיקון פתוח של קרעים בגודל בינוני עד מסיבי של הש"מ תוך שימוש‬ ‫ לאוגמנטציה של תיקון‬,‫בקסנוגרפט העשוי מסב מוקוזה של מעי חזיר‬ ‫הקרע באזור השקת הגיד היו תוצאות פחות טובות מתיקון קרע ללא‬ ‫[ ותיקון כזה אף הוביל לתגובה של רגישות יתר‬17,16] ‫שימוש בטלאי‬ ‫ אין‬.‫ לפיכך שיטה זו אינה מומלצת יותר‬.‫ אחוזים‬30 ‫ עד‬20 ‫בשיעור של‬ ‫מספיק מידע שיתמוך בשימוש באלוגרפט ובקסנוגרפט של רקמה רכה‬ .‫לסגירת מרווח בש"מ אשר אינו ניתן לריפוי‬

‫ כאוגמנטציה‬PRP ‫שימוש ב‬ ‫לאחר ניתוח לתיקון קרע‬

18. Tabata S, Kida H, Takahara M,Yamaguchi S, Masuda K, A comparative study of non-surgical treatment and surgical treatment of complete tears of the rotator cuff, in Takagashi N, ed: The Shoulder: Proceedings of the Third International Conference on Surgery of the Shoulder. Tokyo, Japan, Professional Postgraduate Service, 1987, pp 241-244.

‫( הוא תכשיר דם המכיל ריכוז טסיות‬Platlate Rich Plasma) PRP ‫ בשנים האחרונות נעשה בו שימוש להאצת ריפוי תהליכים‬.‫ופקטורי גדילה‬ ‫ קרע בגיד אכילס וקרעים‬,‫ ניווניים וטראומטיים כגון מרפק טניס‬,‫דלקתיים‬ ‫ לאזור אחיזת הש"מ‬PRP ‫ קיימים דיווחים על הזרקה של‬.‫בגידים אחרים‬ ‫[ בדקו באמצעות‬23] '‫ וחב‬Barber .‫לשם האצת תהליך הריפוי ללא ניתוח‬ .‫ את שיעור הקרעים החוזרים לאחר ניתוח בשתי קבוצות מנותחים‬MRI ‫ פיברין מטריקס קונסטרקט לאחר ניתוח‬PRP ‫האחת שהשתמשה ב‬ ‫ שיעור הקרעים‬PRPFM ‫ בקבוצת ה‬.PRPFM ‫והשנייה לא השתמשה ב‬ ‫ הודגם הבדל‬.‫ בקבוצה הביקורת‬60% ‫ לעומת‬30% ‫לאחר ניתוח עמד על‬ ‫ חסרונה הגדול של‬.ASES score ‫ אך לא ב‬Rowe score ‫סטטיסטי ב‬ ‫עבודה זו הוא שימוש בטכניקת ניתוח של "שורה אחת" שידוע כי היא‬ ‫ וכן שיעור גדול מאוד של קרעים‬,"‫יעילה פחות מטכניקת "שתי שורות‬ .‫ ס"מ‬3 ‫חוזרים במקרים של קרע בגודל של פחות מ‬ ‫ עדיין אין מחקרים השוואתיים המראים‬,PRP ‫למרות שימוש נרחב ב‬ .‫את יתרונותיו לטווח ארוך לאחר ניתוח לתיקון קרע של הש"מ‬

19. Busheri Botser I, Shapira S, Oran A, Avivi E and Pritsch (Perry) M, Signiﬁcance of plain radiograph in shoulder pain diagnosis. Harefuah, 2011 150 (9) 742-746.

‫ביביליוגרפיה‬

20. Barber FA, Hrnack SA, Snyder SJ, Hapa O, Rotator cuff repair healing inﬂuenced by platelet-rich plasma construct augmentation. Arthroscopy, 2011 Aug;27(8):1029-35 .

1. Milgrom C, Schafﬂer M, Gilbert S, et al, Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br, 1995;77(2):296-298

21. Randelli P, Arrigoni P, Ragone V, Aliprandi A, Cabitza P, Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 2011 Jun;20(4):518-28.

2. Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS, et al, MR imaging of the rotator cuff: peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population. AJR Am J Roentgenol, 1996;166(4):863-867

22. Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, et al, Optimizing the Management of Rotator Cuff Problems. J Am Acad Orthop Surg, June 2011 vol. 19 no. 6 368-379

3. Yamanaka K, Matsumoto T, The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res, 1994;(304):68-73

23. Barber FA, Hrnack SA, Snyder SJ, Hapa O, Rotator cuff repair healing inﬂuenced by platelet-rich plasma construct augmentation. Arthroscopy, 2011 Aug;27(8):1029-35.

4. Ainsworth R, Physiotherapy rehabilitation in patients with massive,irreparable rotator cuff tears.Musculoskeletal Care, 2006;4(3):140-151

15. Mihata T, Watanabe C,y , Fukunishi K, Ohue M, Tsujimura T, Fujiwara K,Kinoshita M, Functional and Structural Outcomes of Single-Row Versus Double-Row Versus Combined Double-Row and Suture-Bridge Repair for Rotator Cuff Tears. Am J Sports Med, 2011 Jul 22. 16. Iannotti JP, Codsi MJ, Kwon YW, Derwin K, Ciccone J, Brems JJ, Porcine small intestine submucosa augmentation of surgical repair of chronic two-tendon rotator cuff tears: A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 2006;88(6):1238-1244. 17. Walton JR, Bowman NK, Khatib Y, Linklater J, Murrell GA, Restore orthobiologic implant: Not recommended for augmentation of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg Am, 2007;89(4):786-791.

5. Goldberg BA, Nowinski RJ, Matsen FA III: Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res, 2001; (382):99-107. 6. Arroll B, Goodyear-Smith F Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract, 2005;55(512):224-228 7. Darlington LG, Coomes EN, The effects of local steroid injection for supraspinatus tears. Rheumatol Rehabil, 1977;16(3):172-179. 8. Fearnley ME, Vadasz I, Factors inﬂuencing the response of lesions of the rotator cuff of the shoulder to local steroid injection. Ann Phys Med, 1969; 10(2):53-63. 9. Bassett RW, Coﬁeld RH, Acute tears of the rotator cuff: The timing of surgical repair. Clin Orthop Relat Res, 1983;(175):18-24.

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫שרוול מסובב‬

‫תיקון של קרעים כרוניים‪,‬‬ ‫סימפטומטיים ומלאים באמצעות ניתוח‬ ‫מחקר אחד ]‪ [18‬משווה בין טיפול באמצעות ניתוח לטיפול ללא ניתוח‬ ‫ומדגים יתרון משמעותי לניתוח‪ ,‬אך גם בו ההתפלגות של קרעים‬ ‫טראומטיים ולא טראומטיים הייתה שונה מאוד‪ .‬מחקרים רבים נוספים‬ ‫עומדים על המשמעות השלילית לפרוגנוזה לאחר ניתוח של הניוון השומני‬ ‫בשרירים במקרים של קרע כרוני‪ ,‬אך עדיין נמצא שיפור ניכר לאחר‬ ‫ניתוח‪ .‬למרות היעדר מחקרים השוואתיים יש מקום לשקול תיקון של‬ ‫קרעים כאלו באמצעות ניתוח‪.‬‬

‫אקרומיופלסטיה רוטינית בעת תיקון קרע‬ ‫‪ [12,11] Neer‬המליץ על אקרומיופלסטיה‪ ,‬שחרור של הרצועה‬ ‫הקורקואקרומיאלית‪ ,‬כחלק מפרוצדורה שגרתית של תיקון קרע של‬ ‫הש"מ בניתוח "פתוח"‪ .‬פרוצדורות אלו מבוצעות בדרך שגרה גם עם‬ ‫המעבר לניתוחים ארתרוסקופיים‪ ,‬והרציונל התיאורטי לביצועם הוא‬ ‫להרחיב את המרווח הסב אקרומיאלי ולמנוע לחץ אקסטריניזי על הגיד‬ ‫ועל איזור תיקון הקרע על מנת לסייע בריפוי של הקרע‪ .‬בשני מחקרים‬ ‫פרוספקטיביים השוואתיים אקראיים ]‪ [14,13‬לא הודגם יתרון בתוצאות‬ ‫לטווח קצר וטווח ביניים )‪ 15‬חודשים במחקר אחד ושנתיים במחקר‬

‫השני לאחר ניתוח( בקרב מנותחים שעברו אקרומיופלסטיה בנוסף‬ ‫לתיקון הקרע‪ .‬עם זאת אין מספיק מידע לגבי השפעת דקומפרסיה‬ ‫סב אקרומיאלית על מהלך ההחלמה והשיקום הראשוני וייתכן‬ ‫שקיימת השפעה חיובית מבחינת כאב ותפקוד בשלבים הראשונים‬ ‫לאחר הניתוח‪.‬‬

‫טכניקות ארתרוסקופיות לתיקון הקרע‪:‬‬ ‫שימוש בעוגנים בשורה אחת או בשתי שורות‪,‬‬ ‫שימוש בעוגנים מול תעלות עצם‬ ‫)‪(Suture Anchors v/s Bone Tunnels‬‬ ‫ו ‪Suture Bridge‬‬ ‫מחקרים פרוספקטיביים מדגימים יתרון ניכר לשימוש בעוגנים בשתי‬ ‫שורות על פני תיקון על ידי עוגנים בשורה אחת‪ .‬תוצאות תיקון קרע‬ ‫של השרוול המסובב תוך שימוש בעוגנים או שימוש בתעלות עצם היו‬ ‫דומות‪ ,‬אך אין מחקרים השוואתיים פרוספקטיביים אקראיים שהשוו‬ ‫בין שתי השיטות‪ .‬מחקר רטרוספקטיבי אחד מצא יתרון ניכר לשימוש‬ ‫בטכניקת ‪ suture bridge‬בהשוואה לתיקון בשורה אחת או בשתי‬ ‫שורות‪ .‬בטכניקה זו יוצרים מעין גשר של חוטים בין השורה המדיאלית‬ ‫ללטראלית‪ ,‬תוך הצמדה של הגיד לעצם באזור ה ‪ footprint‬בגבשושית‬ ‫הגדולה ]‪.[15‬‬

‫‪17‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫עדכונים בטיפול‬ ‫בקרעים של השרוול המסובב‬ ‫ד"ר אריאל אורן‬ ‫יו"ר החברה לכירורגיה של הכתף והמרפק‪ ,‬היחידה לכירורגיה של הכתף‪ ,‬המערך האורתופדי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא ‪ ,‬תל השומר‪ ,‬רמת גן‬

‫הקדמה‬ ‫תחלואה הנובעת משרוול מסובב )ש"מ( היא מגוונת )צביטה‪ ,‬קרע חלקי‬ ‫או קרע מלא בעובי הגיד‪ ,‬משקע סידן(‪ ,‬בעלת אטיולוגיה שונה )כרונית‬ ‫או טראומטית( ובדרגות חומרה שונות )קרע מלא מול חלקי‪ ,‬הבדלים‬ ‫בגודל הקרע‪ ,‬במיקומו ובצורתו ודרגות שינויים שומניים בשרירים(‪.‬‬ ‫התחלואה מופיעה בגילים שונים ונשאלת השאלה אם קרע א תסמיני‬ ‫צריך בכלל להיכלל ב"תחלואה" של השרוול המסובב‪.‬‬ ‫מטרתה של סקירה זו לבחון את דרכי הטיפול בקרע של הש"מ‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי לשם אבחנה יש להתייחס באופן מדוקדק לתלונות‪,‬‬ ‫למשכן ולצורת הופעתן‪ ,‬לבדיקה הפיזיקאלית ובכלל זה מצב השרירים‬ ‫ותפקודם ולמבחנים הפרובוקטיביים השונים‪ ,‬כולל מבחנים תרפואיטים‪.‬‬ ‫יש צורך בבדיקות הדמיה שונות‪ ,‬וצילום הרנטגן יהיה הבדיקה הראשונה‬ ‫והמנדטורית בכל בירור של כאב או הפרעה בכתף ]‪ .[19‬חשוב לציין‬ ‫את תרומתה של בדיקת ה ‪ MRI‬להערכת דרגת הניוון השומני בשרירי‬ ‫השרוול המסובב‪ .‬נתונים אלה ישמשו בתהליך קבלת ההחלטות באשר‬ ‫לטיפול המתאים‪.‬‬ ‫עבודות שונות המבוססות על ‪ MRI‬ואולטרה סאונד מדגימות קרעים‬ ‫אצל נבדקים אסימפטומטיים בשכיחות תלוית גיל‪ 30% :‬מעל לגיל ‪,50‬‬ ‫‪ 40%‬מעל לגיל ‪ 50% ,60‬מעל לגיל ‪ 70‬ו ‪ 80%‬מעל לגיל ‪ .80‬באופן כללי‬ ‫קיימת חלוקה שווה בין קרעים חלקיים למלאים ]‪.[3,2,1‬‬

‫טיפול לא כירורגי‬ ‫בקרעים של השרוול המסובב‬ ‫‪ ¤‬טיפול באמצעות תרופות נוגדות דלקת‪ :‬מטרת הטיפול היא להקל‬ ‫על הכאבים ולשפר את התפקוד בעקבות כך‪ .‬אין מחקרים מבוקרים‬ ‫המדגימים שינוי מהמהלך הטבעי של הקרע לאורך ציר הזמן‪ .‬יש‬ ‫לזכור כי תרופות אלו מעכבות ריפוי וחיבור עצם ולכן יש לשקול את‬ ‫יעילותן לאחר קרע או לשם שיכוך כאב לאחר ניתוח לתיקון קרע‪.‬‬ ‫‪ ¤‬פיזיותרפיה‪ :‬המטרה הראשונית של הפיזיותרפיה היא להקל על‬ ‫הכאבים ‪ ,‬לשפר את התפקוד ולהגביר את הפעילות היומיומית‪ ,‬כולל‬ ‫פעילות פנאי‪ ,‬תוך שמירה על הישגים אלו לאורך זמן‪ .‬המחקרים‬ ‫לגבי יעילותו של תרגול בפיקוח פיזיותרפיסט או של תרגול בבית‬ ‫אינם מצביעים על יתרון ארוך טווח מעבר למהלך הטבעי של קרעים‬ ‫בשרוול המסובב ]‪ .[5,4‬בין הטיפולים הפיזיקליים נמנים חימום‪ ,‬קירור‪,‬‬ ‫‪ ,TENS‬אולטרה סאונד מקומי‪ ,‬טיפול בפולסים אלקטרומגנטיים‬ ‫)‪ ,(PEMF‬מסאז'ים למיניהם ועוד טכניקות ברפואה המשלימה‪ .‬אין‬ ‫הוכחות מחקריות לגבי יעילותם של טיפולים אלו‪.‬‬ ‫‪ ¤‬הזרקה סב אקרומיאלית של קורטיקוסטרואידים‪ :‬השפעתה‬

‫‪16‬‬

‫של הזרקה זו היא בעיקרה קצרת טווח ]‪ .[6‬אין מאמרים מבוקרים‬ ‫המתארים את ההשפעה ארוכת הטווח של ההזרקה‪ .‬יש לשקול את‬ ‫תופעות הלוואי של ההזרקה‪ ,‬בפרט אם המטופל סובל ממחלות‬ ‫שעלולות להיות מושפעות מהזרקה זו‪ ,‬כגון יתר לחץ דם וסוכרת‬ ‫)במיוחד ללא איזון תרופתי(‪ .‬ההזרקה משפיעה באופן מקומי‬ ‫על הגיד ולכן מומלץ להימנע מהזרקה של יותר משלוש זריקות‬ ‫בתקופה של כמה חודשים‪ ,‬ובכל אופן לא להזריק יותר מחמש‬ ‫הזרקות בתקופה כזו‪.‬‬

‫טיפול כירורגי מוקדם‬ ‫בקרעים טראומטיים של הש"מ‬ ‫קרעים טראומטיים של הש"מ נדירים יחסית‪ :‬שיעורם הוא כ ‪10%-5%‬‬ ‫מכלל הקרעים ]‪ [10,9‬ובדרך כלל הם מופיעים אצל מטופלים צעירים‬ ‫יותר‪ .‬כאשר קיימת הערכה קלינית וכן הערכה באמצעות הדמיה‬ ‫של קרעים טראומטיים מלאים בעובי הגיד בקרב נבדקים צעירים יש‬ ‫קונצנזוס לגבי תיקון באמצעות ניתוח‪ .‬כמה מחקרים בחנו את תוצאות‬ ‫התיקון כתלות במועד הניתוח‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי לשם‬ ‫במחקר שביצעו ‪ Bassett‬ו ‬ ‫אבחנה יש להתייחס‬ ‫‪ [9] Coﬁeld‬בשנת ‪1983‬‬ ‫בקבוצת מנותחים אשר עברו באופן מדוקדק לתלונות‪,‬‬ ‫תיקון של קרע טראומטי תוך למשכן ולצורת הופעתן‪,‬‬ ‫‪ 3‬חודשים מהפגיעה‪ ,‬הודגם‬ ‫לבדיקה הפיזיקאלית‬ ‫יתרון בקבוצת המנותחים ובכלל זה מצב השרירים‬ ‫שעברו ניתוח לתיקון הקרע‬ ‫ותפקודם ולמבחנים‬ ‫תוך ‪ 3‬שבועות לעומת אלו‬ ‫הפרובוקטיביים‬ ‫שנותחו לאחר ‪ 3‬שבועות‬ ‫השונים‪ ,‬כולל מבחנים‬ ‫ויותר‪ .‬במחקר שני משנת‬ ‫תרפואיטים‪ .‬יש צורך‬ ‫‪ 26 ,[10] 2006‬מטופלים‬ ‫בבדיקות הדמיה‬ ‫טראומטיים‬ ‫שסבלו מקרעים‬ ‫שונות‪ ,‬וצילום‬ ‫ושיעור‬ ‫שבועות‪,‬‬ ‫נותחו תוך ‪3‬‬ ‫הרנטגן יהיה הבדיקה‬ ‫ההצלחה היה גבוה )‪ 20‬דיווחו‬ ‫הראשונה והמנדטורית‬ ‫על‬ ‫על תוצאות מצוינות ו ‪4‬‬ ‫בכל בירור של כאב‬ ‫מחקר‬ ‫תוצאות טובות(‪ .‬אין‬ ‫או הפרעה בכתף‬ ‫השוואתי לגבי מועד הניתוח‬ ‫והשפעתו על התוצאות‪ ,‬אך קיימת הסכמה כי תיקון מוקדם עדיף‪ .‬כאשר‬ ‫יש נוקשות והגבלות בתנועה לאחר קרע טראומטי יש התלבטות לגבי‬ ‫המועד המומלץ לניתוח‪ .‬מחד מומלץ לנתח מוקדם ולמנוע אטרופיה‬ ‫שרירית ומאידך נוקשות טרם ניתוח עלולה להתגבר לאחר הניתוח‬ ‫ולהיות מחסום בתהליך השיקום‪ .‬יש למצוא את שביל הזהב מבחינת‬ ‫מועד הניתוח‪ ,‬ולשקול אפשרות של שחרור כירורגי של הידבקויות‬ ‫בעת הניתוח‪.‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫החלפת מפרק הירך‬

‫משתל עם סטם מטפיזרי קצר ומנגד משתל קונבנציונאלי‬

‫משתל מסוג ‪Resurfacing‬‬

‫עבודות מעודכנות על אורך חיי המשתל של מפרק הירך בקרב‬ ‫מטופלים צעירים שהושתלו אצלם משתלים באיכות גבוהה )‪High‬‬ ‫‪ (Quality‬הדגימו תוצאות ארוכות טווח מצוינות במעקב של עשרים‬ ‫שנה ויותר )לפי ‪.([4] Kim‬‬ ‫תוצאות אלה מעודדות את ציבור המנתחים להציע את הניתוח‬ ‫למטופל הצעיר ללא היסוס‪ .‬בהתאם לכך כמות המטופלים הצעירים‬ ‫המועמדים להחלפת מפרק ירך שחוק עולה בהתמדה‪.‬‬ ‫המוטיבציה לנתח גם בגיל צעיר נובעת הן מטכנולוגיות הייצור‬ ‫הגבוהות של המשתלים והן מפיתוח משתלי רוויזיה חדשים בטכניקת‬ ‫ייצור גבוהה שעשויים לתת פתרון הולם למשתל מפרק ירך שכשל‬ ‫אצל מטופל צעיר‪.‬‬ ‫הבעיה המרכזית‪ ,‬על פי דיווחים בספרות הקשורה לשימוש במשתלים‬ ‫בטכנולוגיה גבוהה‪ ,‬היא העלות הגבוהה מאוד של המשתלים ושל הציוד‬ ‫הנלווה להם )‪ .(Cost Effectiveness‬נתונים אלה מעיקים על מערכות‬ ‫הבריאות השונות ]‪.[5‬‬

‫משתל עם משטחי נשיאה קרמי מול קרמי‬

‫ביביליוגרפיה‬ ‫‪1. Charnley J. Arthroplasty of the hip.A new operation.Lancet. 1961‬‬ ‫‪: 1 : 1129-1132‬‬ ‫‪2. Kurtz S. et al. Future patient demand for primary and revision joint‬‬ ‫‪replacement. Clin Orthop Relat Res (2009)467: 2606-2612‬‬ ‫‪3. Mcminn D.J.W. et al. Indications and results of hip resurfacing.‬‬ ‫‪International Orthopaedics(SICOT)(2011)35:231-237‬‬ ‫‪4. Kim Y-H. et al. Comparison of total hip replacement with and‬‬ ‫‪without cement in patients younger than 50 years of age. J Bone‬‬ ‫‪Joint Surg (Br)vol 93-B no.4 april 2011 449-455‬‬ ‫‪5. Kurtz S. et al.Projections of primary and revision hip and knee‬‬ ‫‪arthroplasty in the united states from 2005 to 2030. J Bone Joint‬‬ ‫‪Surg (Am)2007: 89: 780-785‬‬ ‫‪6. D'Antonio J.A. et al. Hydroxyapatite coated implants.Total hip‬‬ ‫‪arthroplasty in the young patient. Clin Orthop Relat Res. 1997‬‬

‫לפיכך‪ ,‬יש צורך להשתמש באופן מושכל ואחראי בציוד המשמש‬ ‫להחלפת מפרק הירך ולדאוג לתמהיל הנכון של סוגי משתלים בקרב‬ ‫מטופלים בכל הגילים‪ .‬על ידי כך ניתן להגיע לתוצאות המיטביות‬ ‫בפרוצדורת החלפת מפרק הירך‪.‬‬

‫‪nov:344:124-138‬‬ ‫‪7. Zyweil MG. et al. Survival of hard-on-hard bearings in total hip‬‬ ‫‪arthroplasty: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2011 jun‬‬ ‫‪: 469(6): 1536-1546‬‬

‫‪15‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫החלפת מפרק הירך של המטופל הצעיר‬ ‫‪Update of T.H.A. In Young Patients‬‬ ‫א‪ .‬גרטי‪ ,‬מ‪ .‬יאסין‪ ,‬מ‪ .‬וייסברוט‬ ‫המחלקה לאורתופדיה‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬בית חולים "השרון"‪ ,‬פתח תקוה‬

‫ה‬

‫חלפת מפרק הירך יוחדה היסטורית לטיפול‬ ‫באוסטאוארטריטיס סימפטומטית אצל מטופלים מבוגרים‪,‬‬ ‫וזאת לפי עבודותיו של סר ג'ון צרנלי ]‪ [1‬בשנות השישים‬ ‫של המאה הקודמת‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬חולים צעירים הסובלים ממחלה הכרוכה בשחיקה של‬ ‫הסחוס במפרק הירך‪ ,‬לא נותחו גם אם היו סימפטומטיים‪ ,‬בשל החשש‬ ‫מניתוחים חוזרים בעתיד בעקבות כשל הקשור באורך חיי המשתל‬ ‫לאחר שימוש בו לאורך זמן‪ ,‬וכן בשל הצרכים והדרישות הגבוהות יחסית‬ ‫מהמשתל אצל חולים אלה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות חלו שינויים בולטים בכל הקשור לניתוח חולים צעירים‬ ‫הסובלים מאוסטאוארטריטיס‬ ‫לעומת ‪ 32%‬של‬ ‫סימפטומטית של מפרק הירך‪.‬‬ ‫השינויים הללו קשורים לפיתוח החלפות מפרק הירך‬ ‫בקרב מטופלים‬ ‫מואץ של משתלים חדשים שיוצרו‬ ‫צעירים מגיל ‪65‬‬ ‫בטכנולוגיות על ושהדיוק והסיומת‬ ‫שנים בשנת ‪,1993‬‬ ‫שלהם מיטביים‪ ,‬זאת נוסף‬ ‫לשיפורים הניכרים בתחום טוהר בשנת ‪ 2006‬האחוזים‬ ‫הסגסוגות שמהן עשויים משתלי‬ ‫עלו ל ‪ 46%‬והצפי‬ ‫המתכת‪.‬‬ ‫להחלפות מפרק‬ ‫גורם נוסף לשינוי הגישה הם‬ ‫הירך במטופלים‬ ‫משטחי הנשיאה ) ‪(Bearings‬‬ ‫צעירים עד גיל ‪65‬‬ ‫של משתלי מפרק הירך‪ .‬משטחי‬ ‫שנים בשנת ‪2011‬‬ ‫הנשיאה החדשים הם דור חדש של הוא כ ‪ .50%‬שיעור זה‬ ‫משטחים‪ ,‬והם עשויים מחומרים עשוי לעלות ל ‪52%‬‬ ‫קשיחים )להבדיל ממשטחי‬ ‫לקראת שנת ‪2030‬‬ ‫הפוליתילאן המסורתיים(‪ ,‬למשל‬ ‫משטחי נשיאה של מתכת על מתכת‪ ,‬קרמי על קרמי‪ ,‬קרמי על מתכת‬ ‫]‪.[7‬‬ ‫משטחי הנשיאה הקשיחים הללו הוכיחו את עצמם בתנאי מעבדה ויש‬ ‫להם תכונות של עמידות יוצאת דופן לאורך זמן‪ .‬תכונות אלו הכרחיות‬ ‫לחולים הצעירים‪ ,‬שהם בעלי פוטנציאל לביצוע פעילות גופנית רבה‬ ‫ושחלקם פעילים בתחומי ספורט מגוונים‪.‬‬ ‫דור חדש זה של משתלי מפרק הירך עם משטחי הנשיאה החדשים‪,‬‬ ‫כרוך בעלויות כספיות גבוהות ונטל כלכלי ניכר על המבטחים של‬ ‫המטופלים הללו‪ .‬הנטל הכלכלי עולה באופן משמעותי בעת השימוש‬ ‫במשתלי יוקרה אלו‪.‬‬ ‫שיפור נוסף במשתלי מפרק הירך המיועדים למטופלים צעירים‪ ,‬הוא‬ ‫מגוון גדלים של משטחי הנשיאה )‪ .(Bearings‬היכולת להשתמש בכמעט‬ ‫כל גודל של משטח נשיאה מאפשרת לשחזר במדויק את האנטומיה‬ ‫המקורית של מפרק הירך השחוק וכך לשפר בצורה משמעותית את‬ ‫היציבה במפרק החדש‪ ,‬את התפקוד במפרק ואת אורך חייו‪.‬‬

‫‪14‬‬

‫בעבודה שפורסמה על ידי ‪ [2] Kurt. Bozic‬נעשתה הערכה‬ ‫סטטיסטית עתידית של צורכי האוכלוסייה האמריקאית בנושא החלפות‬ ‫מפרק בהשוואה לצרכים שהיו בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫מעבודות אלו עולה כי לעומת ‪ 32%‬של החלפות מפרק הירך בקרב‬ ‫מטופלים צעירים מגיל ‪ 65‬שנים בשנת ‪ ,1993‬בשנת ‪ 2006‬האחוזים‬ ‫עלו ל ‪ 46%‬והצפי להחלפות מפרק הירך במטופלים צעירים עד גיל ‪65‬‬ ‫שנים בשנת ‪ 2011‬הוא כ ‪ .50%‬שיעור זה עשוי לעלות ל ‪ 52%‬לקראת‬ ‫שנת ‪ .2030‬כמות החלפות מפרק הירך אצל מטופלים צעירים מעל גיל‬ ‫‪ 65‬צפויה לעלות משנת ‪ 2006‬ועד לשנת ‪ 2030‬פי ‪ 6‬לערך‪.‬‬ ‫בין המשתלים הייעודיים למטופלים צעירים הסובלים משחיקת מפרק‬ ‫הירך אפשר לציין כמה תכונות ומאפיינים‪:‬‬

‫מעטה חיצוני )‪- (Coating‬‬ ‫‪ .1‬משתלים ללא צמנט עם ציפוי ‪ Porous Coated‬לעגינה איתנה לפי‬ ‫עקרון ה ‪ .Press Fit‬למשתלים אלו פוטנציאל צמיחת עצם מירך‬ ‫המטופל למשתל‪.‬‬ ‫‪ .2‬משתלים ללא צמנט עם ציפוי הידרוקסי אפטיט )‪ .(H.A.‬משתלים‬ ‫אלו מגרים אינדוקציה מהירה של העצם למשתל‪.‬‬ ‫משטח נשיאה )‪- (Bearings‬‬ ‫‪ .1‬ישנם כמה סוגים של משטחי נשיאה‪ :‬מתכת מול מתכת‪ ,‬קרמי מול‬ ‫קרמי וקרמי מול מתכת‪.‬‬ ‫‪ .2‬מגוון רחב של גדלים מ ‪ 28‬מ"מ ומעלה‪.‬‬ ‫מודולריות )‪– (Modularity‬‬

‫מרבית המשתלים הם מודולריים‪ .‬ישנם משתלים בעלי מדולריות גבוהה‬ ‫המאפשרים שימוש ב ‪) off set‬הרחקה( נרחב בהגדלה או הקטנה של‬ ‫זווית המשתל הפמורלי )ורוס‪ ,‬ולגוס‪ ,‬רטרו ורסיה או אנטורסיה(‪.‬‬ ‫היבט נוסף המייחד את קבוצות משתלי מפרק הירך המיועדות‬ ‫למטופלים צעירים הוא יכולת שימור העצם‪.‬‬

‫המשתלים המאפיינים קבוצות אלה הם‪:‬‬ ‫‪Resurfacing T.H.A‬‬ ‫‪Methaphyseal Stem T.H.A‬‬

‫עבודות של ‪ Mc.Minn‬ושותפיו ]‪ [3‬הראו יעילות ותוצאות מצוינות בשימוש‬ ‫במשתל ‪ Resurfacing‬ואחוזי רוויזיה מועטים של ‪ 2.2%‬במעקב ממוצע‬ ‫של ‪ 12‬שנים‪ ,‬בקרב מטופלים בגיל ממוצע של ‪ 55‬שנים‪ .‬משתלים‬ ‫אלה נמצאים בשימוש מועט יחסית בשל דיווחים סותרים באשר לאורך‬ ‫חיי המשתל ובשל סתירות לגבי ה ‪ Design‬של משתלים אלה )חלק‬ ‫מהמשתלים הללו כשלו בשל ‪ Design‬לקוי(‪.‬‬

5BCMFUT 4BDIFUT

Potent analgesic effect Rapid onset of action As rapid as an injectable formulation Improved gastric tolerability once daily

2011 ‫נובמבר‬

Orthop Clin North Am, 2011 Jul;42(3):297-302. Epub 2011 Jun 8. PubMed PMID: 21742141. 34. Herring JA, Legg-Calvé-Perthes disease: a review of current knowledge. Instr Course Lect, 1989;38:309-15. 35. Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R, The natural history of Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am, 1981 Sep;63(7):1095-108. 36. Harris WH, Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res, 1986 Dec;(213):20-33. 37. Legg AT, The end results of coxa plana. Bone loint Surg Br, 1927; 25:26. 317. 38. Hefti F, Clarke NM, The management of Legg-Calvé-Perthes' disease: is there a consensus? : A study of clinical practice preferred by the members of the European Paediatric Orthopaedic Society. J Child Orthop, 2007 Mar;1(1):19-25. 39. Petrie JG, Bitenc I, The abduction weight-bearing treatment in Legg-Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br, 1971 Feb;53(1):5462. 40. Axer A, Gershuni DH, Hendel D, Mirovski Y, Indications for femoral osteotomy in Legg-Calvé-Perthes disease. Clin Orthop Relat Res, 1980 Jul-Aug;(150):78-87. 41. Willett K, Hudson I, Catterall A, Lateral shelf acetabuloplasty: an operation for older children with Perthes' disease. J Pediatr Orthop, 1992 Sep-Oct;12(5):563-8. 42. Aldegheri R, Trivella G, Saleh M, Articulated distraction of the hip. In: de Bastiani G, Apley G, Goldberg A, eds. Orthoﬁx external ﬁxation in trauma and orthopaedics. London: Springer Verlag, 2000:60512. 43. Aldegheri R, Trivella G, Saleh M, Articulated distraction of the hip: conservative surgery for arthritis in young patients. Clin Orthop, 1994;301:94-101. 44. Maxwell SL, Lappin KJ, Kealey WD, McDowell BC, Cosgrove AP, Arthrodiastasis in Perthes' disease. Preliminary results. J Bone Joint Surg Br, 2004 Mar;86(2):244-50. 45. Segev E, Ezra E, Wientroub S, Yaniv M, Treatment of severe late onset Perthes' disease with soft tissue release and articulated hip distraction: early results. J Pediatr Orthop B, 2004 May;13(3):15865. 46. Segev E, Ezra E, Wientroub S, Yaniv M, Hayek S, Hemo Y, Treatment of severe late-onset Perthes' disease with soft tissue release and articulated hip distraction: revisited at skeletal maturity. J Child Orthop, 2007 Oct;1(4):229-35. 47. Hosny GA, Articulated distraction. Orthop Clin North Am, 2011 Jul;42(3):361-4. 48. Herring JA, Kim HT, Browne R, Legg-Calve-Perthes disease. Part II: Prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome. J Bone Joint Surg Am, 2004 Oct;86-A(10):2121-34. 49. Little DG, Legg-Calvé-Perthes disease: the effect of treatment on outcome. J Bone Joint Surg Am, 2005 May;87(5):1164-5; author reply 1164-5.

‫ | אורתופדיה‬update‫הרפואה‬

13. Wingstrand H, Bauer GC, Brismar J, Carlin NO, Pettersson H, Sundén G, Transient ischaemia of the proximal femoral epiphysis in the child. Interpretation of bone scintimetry for diagnosis in hip pain. Acta Orthop Scand, 1985 Jun;56(3):197-203. 14. Green NE, Griffin PP, Intra-osseous venous pressure in LeggPerthes disease. JBone Joint Surg Am, 1982 Jun;64(5):666-71. 15. Heikkinen E, Lanning P, Suramo I, Puranen J, The venous drainage of the femoral neck as a prognostic sign in Perthes' disease. Acta Orthop Scand, 1980 Jun;51(3):501-3. 16. Hall AJ, Barker DJ, Dangerfield PH, Taylor JF, Perthes' disease of the hip in Liverpool. Br Med J (Clin Res Ed), 1983 Dec 10;287(6407):1757-9. 17. Loder RT, Schwartz EM, Hensinger RN, Behavioral characteristics of children with Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop, 1993 Sep-Oct;13(5):598-601. 18. Molloy MK, Macmahon B, Birth weight and Legg-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am, 1967 Apr;49(3):498-506. 19. Harrison MH, Turner MH, Jacobs P, Skeletal immaturity in Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br, 1976 Feb;58(1):37-40. 20. Tanaka H, Tamura K, Takano K, Inoue N, Yoshioka H, Odera K, Takaya Y, Ono T, Ando H, Taguchi Y, Serum somatomedin A in Perthes' disease. Acta Orthop Scand, 1984 Apr;55(2):135-40. 21. Kitsugi T, Kasahara Y, Seto Y, Komai S, Normal somatomedin-C activity measured by radioimmunoassay in Perthes' disease. Clin Orthop Relat Res, 1989 Jul;(244):217-21. 22. Barker DJ, Hall AJ, The epidemiology of Perthes' disease. Clin Orthop Relat Res, 1986 Aug;(209):89-94. 23. Crossan JF, Wynne-Davies R, Fulford GE, Bilateral failure of the capital femoral epiphysis: bilateral Perthes disease, multiple epiphyseal dysplasia, pseudoachondroplasia, and spondyloepiphyseal dysplasia congenita and tarda. J Pediatr Orthop, 1983 Jul;3(3):297-301. 24. Waldenstrom H, The definite form of the coxa plana. Acta Radiol, 1922;1:384-394. 25. Catterall A, The natural history of Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br, 1971 Feb;53(1):37-53. 26. Christensen F, Søballe K, Ejsted R, Luxhøj T, The Catterall classification of Perthes' disease: an assessment of reliability. J Bone Joint Surg Br, 1986 Aug;68(4):614-5. 27. Herring JA, Neustadt JB, Williams JJ, Early JS, Browne RH, The lateral pillar classification of Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop, 1992 Mar-Apr;12(2):143-50. 28. Herring JA, Kim HT, Browne R, Legg-Calve-Perthes disease. Part I: Classification of radiographs with use of the modified lateral pillar and Stulberg classifications. J Bone Joint Surg Am, 2004 Oct;86-A(10):2103-20. 29. Ritterbusch JF, Shantharam SS, Gelinas C, Comparison of lateral pillar classification and Catterall classification of Legg-CalvéPerthes' disease. J Pediatr Orthop, 1993 Mar-Apr;13(2):200-2. 30. Futami T, Kasahara Y, Suzuki S, Ushikubo S, Tsuchiya T, Ultrasonography in transient synovitis and early Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br, 1991 Jul;73(4):635-9. 31. Fasting OJ, Bjerkreim I, Langeland N, Hertzenberg L, Nakken K, Scintigraphic evaluation of the severity of Perthes' disease in the initial stage. Acta Orthop Scand, 1980 Aug;51(4):655-60. 32. Comte F, De Rosa V, Zekri H, Eberlé MC, Dimeglio A, Rossi M, Mariano-Goulart D, Confirmation of the early prognostic value of bone scanning and pinhole imaging of the hip in Legg-CalvéPerthes disease. J Nucl Med, 2003 33. Dimeglio A, Canavese F, Imaging in legg-calvé-perthes disease.

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫ההכלה‪ .‬עבודות מוקדמות שפורסמו על ידי פרופסור אנטול אקסר‬ ‫ז"ל מבית חולים אסף הרופא תומכות בשיטה זו ]‪ .[40‬שינוי היחס‬ ‫בין ראש הירך למכתש מביא להסטת האזור הפגיע בחלק הקדמי‬ ‫לטראלי משפת האצטבולום לעומק המכתש וכך מפחית את הלחץ‬ ‫הנקודתי עליו ומוביל להכלה של הראש‪ .‬שינוי הזווית בכיוון וארוס‬ ‫גורמת להשפעות חיוביות אחרות פרט להכלה‪ ,‬וביניהן הפחתה של‬ ‫הלחץ המפרקי שמופעל על ראש הירך‪ .‬כמו בשיטות השמרניות‬ ‫להכלת ראש הירך‪ ,‬הניתוח צריך להתבצע בשלבים המוקדמים‬ ‫של המחלה לפני תחילת הרה אוסיפיקציה כדי שיוכל להשפיע על‬ ‫עיצוב ראש הירך‪.‬‬ ‫‪ :Innominate Osteotomy ¤‬כמוזכר לעיל‪ ,‬ניתן להשיג הכלה של‬ ‫הצד הקדמי לטראלי גם על ידי סיבוב המכתש לטראלית‪ ,‬תוך ביצוע‬ ‫אוסטיואטומיה דרך עצם האיליום באגן‪ .‬כמו בניתוח הווארוס של‬ ‫ראש הירך‪ ,‬חייבת להיות יכולת הכלה והתאמה בין שני המשטחים‬ ‫המפרקיים ‪ -‬זה של ראש הירך וזה של האצטבולום‪ .‬ניתן לבדוק זאת‬ ‫באמצעות ארתרוגרפיה לפני ביצוע הניתוח‪ .‬יש הממליצים לשלב‬ ‫את האוסטיאוטמיה באגן יחד עם זו של הפמור המקורב וכך להביא‬ ‫להכלה מקסימלית של ראש הירך‪ .‬בדרך זו ניתן להפחית את שיעור‬ ‫הווארוס הנדרש באוסטיאוטומיה של הפמור ולמזער את תופעות‬ ‫הלוואי של השיטה‪ ,‬קרי קיצור הרגל והחלשת האבדוקציה‪.‬‬ ‫‪ :Shelf Arthroplasty ¤‬על מנת להכיל את ראש הירך ניתן להגדיל‬ ‫את שטח הכיסוי של ראש הירך על ידי הגדלת השטח הגרמי שמעליו‪,‬‬ ‫תוך הוספת רקמת עצם בהמשך לשפה העליונה לטראלית של‬ ‫האצטבולום‪ .‬מצדדי השיטה טוענים לתוצאות טובות גם במקרים‬ ‫החמורים בקרב בני ‪ 8‬שנים ומעלה שנמצאה אצלם מעורבות של‬ ‫העמודה הלטראלית בדרגה ‪ B‬ו ‪ .[41] C‬כיסוי החלק הלטראלי‬ ‫קדמי בצורה זו מונע גדילת יתר של אזור זה ומקטין את עיוות‬ ‫ראש הירך‪.‬‬ ‫‪ :Arthrodiasthasis ¤‬בשיטה זו מורכב מקבע חיצוני משני צדי פרק‬ ‫הירך שבעזרתו מתבצעת מתיחה של ראש הירך כנגד האגן תוך‬ ‫הרחקת ראש הירך מתקרת האצטבולום שבה הוא נתון‪ .‬בדרך‬ ‫זו מופחת משמעותית הלחץ המכאני על ראש הירך‪ .‬השיטה‬ ‫יושמה לראשונה במצבים של כונדרוליזיס )ספיגת סחוס המפרק(‬ ‫אוסטיאוארטריטיס ונמק אווסקולארי של ראש הירך ]‪ [42‬ונמצא כי‬ ‫היא מעודדת תהליכי ריפוי על ידי יצירת רקמת חיבור באזורי ההרס‬ ‫של ראש הירך‪ ,‬כאשר נוצר מרווח בינו לבין תקרת האצטבולום‬ ‫]‪ .[43‬כמה עבודות הציגו תוצאות מעודדות בטיפול בילדים הסובלים‬ ‫ממחלת פרטס ]‪ ,[44‬גם בדרגות קשות של המחלה ]‪ .[45‬הביקורת‬ ‫על עבודות אלו מתמקדת בפרסום תוצאות לטווח קצר בלבד‪ ,‬בדיווח‬ ‫על קבוצות קטנות‪ ,‬בהיעדר קבוצת ביקורת מספקת ובהכללת‬ ‫אינדיקציות מגוונות‪ .‬ואכן‪ ,‬התוצאות לטווח ארוך היו פחות מעודדות‬ ‫]‪ .[46‬השיטה מקובלת כטיפול הצלה )‪ (salvage‬אפשרי כאשר מדובר‬ ‫בחולים מבוגרים הסובלים מהגבלה קשה בטווחי התנועה ]‪.[47‬‬ ‫לסיום יש להציג את תוצאותיו של מחקר פרוספקטיבי מבוקר רב מרכזי‬ ‫שפורסם בשנת ‪ ,2004‬ובו נעשה ניסיון להעריך את תוצאות הטיפול‬ ‫באמצעות ניתוח ההכלה בקבוצות גיל שונות ובדרגות חומרה שונות‬ ‫]‪ .[48‬במחקר פרוספקטיבי זה נכללו ‪ 438‬חולים עם ‪ 451‬מפרקים נגועים‬ ‫במחלה‪ ,‬מהם ‪ 337‬חולים )‪ 345‬מפרקים( היו במעקב עד לבגרותם‪.‬‬ ‫החולים חולקו לחמש קבוצות טיפול‪ :‬קבוצה ללא טיפול‪ ,‬קבוצה שעברה‬ ‫טיפול להכלה על ידי מחוך‪ ,‬קבוצה שטופלה על ידי תרגול לשמירה‬ ‫על טווחי התנועה‪ ,‬קבוצה שעברה ניתוח אוסטיאוטומיה של הפמור‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫וקבוצה שבה בוצעה האוסטיואטומיה באיליום‪ .‬כל החולים היו בני ‪12-6‬‬ ‫בזמן האבחנה‪ .‬הערכת חומרת המחלה נעשתה לפי סיווגו של הרינג‬ ‫)לפי מידת מעורבות העמודה הלטראלית ‪ -‬ר' לעיל(‪ .‬הערכת תוצאות‬ ‫הטיפול נעשתה לאחר סיום הגדילה וסווגה לפי צילומי הרנטגן בשיטת‬ ‫‪) Stulberg‬ר' לעיל(‪ .‬בניתוח התוצאות לא נמצא הבדל בין קבוצות‬ ‫הטיפול השמרניות‪ ,‬כולל זו שלא טופלה כלל‪ ,‬וגם לא בין הקבוצות‬ ‫שטופלו באמצעות ניתוח‪ .‬לפיכך איחדו את קבוצות הטיפול לשתי‬ ‫קבוצות ‪ -‬שמרנית וניתוחית‪ .‬מתודיקה זו זכתה לביקורת רבה ]‪.[49‬‬ ‫מסקנת המחברים הייתה שבקרב חולים מעל גיל ‪ 8‬שנים בזמן הופעת‬ ‫המחלה‪ ,‬שחומרת המחלה שלהם היא בסיווג ‪ B‬או ‪) C/B‬ר' לעיל( טיפול‬ ‫להכלת ראש הירך באחת משיטות הניתוח תביא לתוצאה סופית טובה‬ ‫יותר בהשוואה לטיפול שמרני או להיעדר טיפול‪ .‬מפרקי ירך בקרב‬ ‫חולים שחומרת המחלה שלהם היא בסיווג ‪ C‬לא יושפעו מכל טיפול‬ ‫והפרוגנוזה לגביהם גרועה בכל מקרה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫למרות הידע הנרחב בתחום האפידמיולוגי והפתופיזיולוגי‪ ,‬למרות‬ ‫הידע באשר לביטויי המחלה בהדמיה לסוגיה ולמרות הכרת המדדים‬ ‫הפרוגנוסטיים‪ ,‬קיימת עדיין מחלוקת לגבי בחירת הטיפול המיטבי‬ ‫במקרים פרטניים‪ .‬היעדר מידע עובדתי ברמה גבוהה ממחקרים‬ ‫פרוספקטיביים מבוקרים ארוכי טווח‪ ,‬כמו גם קושי בחיזוי השפעת‬ ‫הטיפול על המהלך הטבעי במקרים פרטניים ‪ -‬הם הסיבה לקושי‬ ‫בקבלת החלטה באשר לטיפול המתאים ביותר‪ .‬נדרש עדיין מחקר רב‬ ‫בתחום מדעי היסוד על מנת למצוא את הטיפול הביולוגי שעשוי להוביל‬ ‫לריפוי המחלה ולמניעת סיבוכים בעתיד‪.‬‬

‫ביביליוגרפיה‬ ‫‪1. Waldenstrom H, Der obere Tuberkulose collumner. Z Orthop Chir‬‬ ‫‪1909;24:48.‬‬ ‫‪2. Legg AT, An obscure affection of the hip joint. Clin Orthop Relat‬‬ ‫‪Res, 2006 Oct;451:11-3.‬‬ ‫‪3. Perthes G. Uber arthritis deformans juvenilis. Dtsch Z Chir.‬‬ ‫‪1910;107:111.‬‬ ‫‪4. Schwarz E, The classic. A typical disease of the upper femoral‬‬ ‫‪epiphysis. Clin Orthop Relat Res, 1986 Aug;(209):5-12.‬‬ ‫‪5. Perthes G, Osteochondritis deformans juvenilis. Arch Klin Chir,‬‬ ‫‪1913;101:779.‬‬ ‫‪6. Phemister DB. Perthes' disease. Surg Gynecol Obstet, 1921;33:87.‬‬ ‫‪7. Riedel G, Pathologic anatomy of osteochondritis deformans coxae‬‬ ‫‪juvenilis. Zentralbl chir, 1922;49:1447.‬‬ ‫‪8. Waldenstrom H, The deﬁnite form of the coxa plana. Acta Radiol,‬‬ ‫‪1922; 1:384-394.‬‬ ‫‪9. Gallistl S, Reitinger T, Linhart W, Muntean W, The role of inherited‬‬ ‫‪thrombotic disorders in the etiology of Legg-Calvé-Perthes disease.‬‬ ‫‪J Pediatr Orthop, 1999 Jan-Feb;19(1):82-3.‬‬ ‫‪10. Rand C, Pearson TC, Heatley FW, Avascular necrosis of the femoral‬‬ ‫‪head in sickle cell syndrome: a report of 5 cases. Acta Haematol,‬‬ ‫‪1987;78(2-3):186-92.‬‬ ‫‪11. Orzincolo C, Castaldi G, Scutellari PN, Bariani L, Pinca A, Aseptic‬‬ ‫‪necrosis of femoral head complicating thalassemia. Skeletal Radiol,‬‬ ‫‪1986;15(7):541-4.‬‬ ‫‪12. Théron J, Angiography in Legg-Calvé-Perthes disease. Radiology,‬‬ ‫‪1980 Apr;135(1):81-92.‬‬

‫‪11‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫בגלל שינויים ארטריטיים ניווניים נמצאה שכיחות גבוהה יחסית של‬ ‫חולים שלקו במחלת פרטס בעברם ]‪.[36‬‬

‫טיפול‬ ‫כאמור‪ ,‬המידע לגבי מהלך המחלה כאשר אין כל התערבות טיפולית‬ ‫הוא מוגבל‪ .‬עובדה זו מקשה על הערכת התרומה של טיפולים שונים‬ ‫לשינוי המהלך הטבעי של המחלה‪ .‬גם מספרן הקטן יחסית של סדרות‬ ‫מפורסמות‪ ,‬במיוחד לאחר פילוח לקבוצות חולים בדרגת מעורבות‬ ‫שונה ‪ -‬מקשה על הסקת מסקנות באשר לדרכי הטיפול המועדפות‪.‬‬ ‫חוסר אחידות במדדי הצלחה או כישלון‪ ,‬חוסר אחידות בין החוקרים‬ ‫בקביעת דירוג המחלה בשיטות השונות‪ ,‬התבססות המחקרים על‬ ‫סדרות חולים ללא קבוצות ביקורת נאותות וריבוי המשתנים המשפיעים‬ ‫על המטופלים השונים ‪ -‬תורמים אף הם לחוסר הוודאות‪ .‬הטיפול צריך‬ ‫להינתן במקרים שבהם ידוע כי הפרוגנוזה אינה טובה‪ ,‬אך ניתן עדיין‬ ‫להשפיע על מהלך המחלה‪ .‬אין מקום לטיפול במקרים שבהם התוצאה‬ ‫הצפויה היא טובה גם ללא טיפול )סיווג ‪ 1‬לפי ‪ , Catterall‬או סיווג ‪A‬‬ ‫לפי שיטת העמודה הלטראלית(‪ .‬ישנה מחלוקת לגבי הצורך בטיפול‬ ‫במקרים שבהם הפרוגנוזה גרועה‪ ,‬שכן יש הטוענים כי אף התערבות‬ ‫טיפולית לא תוכל לשנות את מהלך המחלה במקרים אלו‪.‬‬ ‫הרעיון של הורדת משקל מעל המפרק הנגוע‪ ,‬למרות היותו נכון‬ ‫אינטואיטיבית‪ ,‬נפסל כבר בשלבים המוקדמים של חקר המחלה‪ ,‬ו ‪Legg‬‬ ‫עצמו קבע ב ‪ 1927‬שהורדת עומס מן המפרק אינה משנה את התוצאה‬ ‫הסופית ]‪ .[37‬הסיבה נעוצה כנראה בלחץ משמעותי שפועל על ראש‬ ‫הירך גם בשכיבה וללא נשיאת משקל על הרגל‪.‬‬ ‫רעיון ההכלה )‪ (containment‬משמש בסיס הן לשיטות טיפול‬ ‫שמרניות והן לטיפול בעזרת ניתוח‪ .‬בבסיס הרעיון ‪ -‬פיזור לחצים‬ ‫אחיד על ראש הירך תוך מניעת בלט לטראלי של ראש הירך מתוך‬ ‫האצטבולום‪ ,‬ועיצוב ראש ירך כנגד תבנית אצטבולום עגולה‪.‬‬ ‫בעבודה משנת ‪ ,2007‬אשר בדקה את מידת ההסכמה בקרב ‪151‬‬ ‫מומחים לגבי בחירת שיטת הטיפול בארבעה מקרים שונים של ילדים‬ ‫הלוקים במחלת פרטס‪ ,‬נמצא כי קיימת הסכמה במקרי הקיצון בלבד‬ ‫)כגון היעדר צורך בניתוח לילדים מתחת לגיל ‪ 6‬שטווחי התנועה שלהם לא‬ ‫נפגעו(‪ .‬לגבי מקרים שבהם הפרוגנוזה הייתה לא טובה הראו המחברים‬ ‫שבחירת הטיפול המועדף נשענה בעיקר על ניסיונם האישי של המטפלים‬ ‫ולא על נתונים מדעיים מוצקים ]‪.[38‬‬

‫שמירת טווחי התנועה‬ ‫אין ספק כי המטרה המרכזית בכל טיפול היא שחזור טווח התנועות‪ .‬זו‬ ‫יכולה להיות מושגת על ידי מנוחה בלבד תוך הפחתת כאב המאפשרת‬ ‫שחזור התנועות או על ידי הפעלת המפרק תוך כדי מנוחה בשכיבה‬ ‫בעזרת מערכת קפיצים ומתלים המאפשרים שמירה על תנועת מפרק‬ ‫הירך בלי להעמיס עליו‪ .‬לעתים כאשר טווח התנועות מוגבל על רקע‬ ‫קיצור האדוקטורים ‪ -‬מומלץ אף ניתוח להארכת שרירים אלו לשיפור‬ ‫יכולת הפישוק‪ .‬הפעלת מפרק הירך ופישוק מביאים את האזורים‬ ‫הלטראליים של ראש הירך אל תוך האצטבולום‪ .‬כך נשמרת צורתו‬ ‫הכדורית של ראש הירך ופיזור הלחצים על פני ראש הירך נשמר בצורה‬ ‫אחידה‪ .‬המשך הכוויצה )קונטרקטורה( לכיוון אדוקציה יביא בהכרח‬ ‫לעיוות ראש הירך ולבלט של חלקו הלטראלי אל מחוץ למכתש ובכך‬ ‫יביא לעיוות שאינו מאפשר עוד קיום טווחי תנועה פיזיולוגיים‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫טיפולים להכלת ראש הירך‬ ‫דרך טובה להערכת יכולת הכיסוי של ראש הירך היא בדיקה בהרדמה‬ ‫תוך שימוש בארתרוגרפיה‪ .‬זו מאפשרת להעריך האם ראש הירך ניתן‬ ‫להכלה על ידי האצטבולום‪ ,‬ואם כן ‪ -‬באילו תנוחות מתאפשר הדבר‪.‬‬ ‫מידע זה יתרום להחלטה על שינוי היחסים בין ראש הירך לאצטבולום‬ ‫אם בדרך שמרנית תוך שימוש בסדים וקיבועים‪ ,‬ואם באמצעות ניתוח‬ ‫שבו יבוצע חיתוך של העצם ושינוי הזווית בין ראש הירך לעצם הפמור‪.‬‬ ‫היעדר יכולת להכיל את האזור הלטראלי של ראש הירך בזמן אבדוקציה‬ ‫מכונה ‪ - hinged abduction‬מצב שבו החלק הלטראלי של ראש‬ ‫הירך ננעץ בשפת המכתש וציר התנועה עובר מאזור מרכז ראש הירך‬ ‫)המצב התקין( לנקודת המשען על שפת האצטבולום‪ .‬עיוות ראש הירך‬ ‫בדרגה זו הוא שלב שממנו והלאה קיימת קונטרה אינדיקציה לטיפול‬ ‫הכלה מכל סוג שהוא‪.‬‬ ‫‪ ¤‬טיפולים שמרניים להכלת ראש הירך כוללים שימוש בגבסים ובסדים‬ ‫מסוגים שונים‪ Petrie .‬הראה ששימוש בגבסים על שתי הרגליים‪,‬‬ ‫באופן ששומר על הפישוק ועל הסיבוב הפנימי על ידי חיבור הגבסים‬ ‫זה לזה בעזרת מקל רוחבי בתנוחה הרצויה ‪ -‬מאפשר הכלה טובה‬ ‫וריפוי גם עם נשיאת משקל מלאה ]‪ .[39‬שימוש בגבס הקרוי על‬ ‫שמו מומלץ לאחר הארכת גידים אדוקטוריים‪ ,‬כשלב ביניים לפני‬ ‫מעבר לשימוש בסדים או כטיפול דפיניטיבי‪ .‬סדים רבים פותחו‬ ‫במהלך הזמן במרכזים שונים‬ ‫)יוסטון‪ ,‬טורונטו‪ ,‬אטלנטה קיימת עדיין מחלוקת‬ ‫לגבי בחירת הטיפול‬ ‫ועוד( והמשותף להם הוא‬ ‫המיטבי במקרים‬ ‫שמירה על ראש הירך במנח‬ ‫פרטניים‪ .‬היעדר‬ ‫מוכל באצטבולום‪ ,‬קרי‬ ‫מידע עובדתי ברמה‬ ‫אבדוקציה ורוטציה פנימית‪.‬‬ ‫גבוהה ממחקרים‬ ‫יתרון הסדים על פני הגבס‬ ‫פרוספקטיביים‬ ‫הוא שניתן להסירם ולשלב‬ ‫תכניות שיקום הכוללות גם מבוקרים ארוכי טווח‪,‬‬ ‫הפעלת ברכיים וקרסוליים‪.‬‬ ‫כמו גם קושי בחיזוי‬ ‫הסדים מאפשרים הליכה תוך‬ ‫השפעת הטיפול‬ ‫נשיאת משקל ושמירה על‬ ‫על המהלך הטבעי‬ ‫מנח הפישוק בו זמנית‪ .‬בדיקת במקרים פרטניים ‪ -‬הם‬ ‫טווחי התנועה נעשית תוך הסיבה לקושי בקבלת‬ ‫כדי הטיפול בסדים ובמקרה החלטה באשר לטיפול‬ ‫של איבוד טווחים מומלץ על‬ ‫המתאים ביותר‬ ‫אשפוז ומתיחה‪ .‬לעתים יש‬ ‫צורך בארתרוגפיה חוזרת כדי להעריך אם יכולת ההכלה של ראש‬ ‫הירך עדיין נשמרת‪ .‬השימוש בסדים נמשך לאורך כל שעות היממה‬ ‫כל עוד ראש הירך לא הגיע לשלב הרה אוסיפיקציה וסכנת התמט‬ ‫המתמשך קיימת‪ .‬משך הטיפול יכול לנוע בין חצי שנה לשנה וחצי‪.‬‬ ‫אי הנוחות הכרוכה בשימוש במחוך עלולה לגרום להיענות נמוכה‬ ‫לשיטת טיפול זו‪.‬‬ ‫‪ ¤‬ניתוחים להכלת ראש הירך מאפשרים להימנע מהצורך בשימוש‬ ‫ממושך בסדים‪ ,‬ומאפשרים הפעלה מוקדמת של המפרק‪ .‬הכלה על ‬ ‫ידי ניתוח אפשרית באמצעות ניתוח בצד הפמוראלי תוך שינוי זווית‬ ‫ראש הירך ביחס למכתש‪ ,‬ניתוחים באגן המשנים את מנח המכתש‬ ‫ביחס לראש הירך או שילובן של שתי השיטות‪.‬‬ ‫‪ Varus Osteotomy ¤‬של החלק המקורב בעצם הירך עם סיבוב‬ ‫ראש הירך במישור האופקי או בלעדיו‪ ,‬היא דרך שכיחה להשגת‬

Æ°´

¼¸¸·´Æ¯ ¼¸°¯º» ¸²¸¸½ Ç´Ç¶È

¸·´Æ¯ °¯º° »´Ã¸·» ¾Ã´É¯ ³ ¼ ¸ ° ¯ º » È ¼ ¸ ° Å ½ ¾ ´ ´ ± ½ » » ¸ Á ¸ » ´ Ã ¸ · É½±´²º ¼¸¸·´Æ¯ ¾´É¶É °± °¯º x ¶´É¸¿ Ç¶¯»È °¯º x ·Ç´ÃÀ É´Á¸ÅÃ´ ³½´¯Ç· x

THE POWER TO O STOP THE PAIN PAIN IMMEDIATELY. IMM

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫את קבוצת הביניים ‪ B/C‬למקרים שבהם יש חוסר ודאות באשר לשיוך‬ ‫ראש הירך לאחת משתי הקבוצות ‪ B‬או ‪ .[28] C‬להבדיל מהחלוקה לפי‬ ‫‪ ,Catterall‬מתבססת חלוקה זו על צילומי רנטגן במנח קדמי אחורי‬ ‫)‪ (AP‬בלבד בשלב הפרגמנטציה‪ .‬יתרונה של חלוקה זו הוא יכולתה לנבא‬ ‫את חומרת המחלה‪ .‬קורלציה גבוהה נמצאה בין הסיווג לאחת משלוש‬ ‫קבוצות החומרה לבין התוצאה הסופית ]‪ .[27‬כמו כן נמצאה אמינות‬ ‫גבוהה במבדק שונות בין מחברים שונים ]‪.[29‬‬

‫שיטות הדמיה נוספות‬ ‫כאמור‪ ,‬צילומי הרנטגן הם הבסיס לאבחנה‪ ,‬לסיווג מעקב ולהערכת‬ ‫הפרוגנוזה‪ .‬יחד עם זאת שיטות הדמיה נוספות יכולות לשמש לצורך‬ ‫אבחנה והערכת מידת הנזק‪ .‬שיטות אלו מוזכרות כאן בקצרה‪.‬‬ ‫‪ ¤‬אולטרה סאונד‪ :‬יכול להדגים בשלבים המוקדמים של המחלה תגובה‬ ‫דלקתית המתבטאת גם בהימצאות נוזל יתר במפרק‪ .‬עיבוי קופסית‬ ‫ואי סדירות של ראש הירך הודגמו גם כן ]‪.[30‬‬ ‫‪ ¤‬מיפוי עצמות‪ :‬הבדיקה רגישה מאוד לשלבי המחלה הראשונים ]‪[31‬‬ ‫ויכולה להראות גם את שיעור המעורבות‪ .‬יש הממליצים להשתמש‬ ‫בבדיקה זו לצורך קביעת סוג הטיפול על פי מידת התפשטות המחלה‬ ‫בראש הירך ]‪.[32‬‬ ‫‪ ¤‬תהודה מגנטית )‪ :(MRI‬יתרונה של השיטה ביכולתה להדגים את‬ ‫ראש הירך הסחוסי‪ ,‬את מידת ההתאמה למכתש וגם את מידת‬ ‫הבצקת במח העצם המקדימה את שלב הנמק ]‪ .[33‬הבדיקה טובה‬ ‫גם לשלבים הראשונים של המחלה לפני הופעת השינויים האופייניים‬ ‫המזוהים בצילום רנטגן‪.‬‬ ‫‪ ¤‬ארתרוגרפיה‪ :‬מדגימה את מבנה הראש הסחוסי אשר אינו נראה‬ ‫בצילומי הרנטגן‪ .‬ארתרוגרפיה נעשית לעתים קרובות לפני ניתוח‬ ‫על ידי הזרקת חומר ניגודי למפרק הירך וצילום מנח ראש הירך‬ ‫בתנוחות שונות‪ .‬כמו כן ניתן להדגים באמצעותה בצורה דינמית את‬ ‫תנועת ראש הירך ואת התאמתו בתנוחות השונות למכתש‪ ,‬ובכך‬ ‫לסייע בקבלת החלטה באשר לטיפול המתאים ]‪.[33‬‬

‫ביטויה הקליני של המחלה‬ ‫תלונות‬

‫מאפיינים גופניים והתנהגותיים בקרב ילדים הסובלים ממחלת פרטס‬ ‫צוינו לעיל‪ .‬בשלביה הראשונים מתאפיינת המחלה בצליעה ואינה מלווה‬ ‫בהכרח בכאב‪ .‬לעתים קרובות ההורים מבחינים בצליעה לפני הופעת‬ ‫תלונות סובייקטיביות‪ .‬הצליעה נקשרת לפעילות מאומצת בעיקר‪.‬‬ ‫התלונות בעיקרן הן על כאב במפשעה‪ ,‬אך לעתים קרובות מאוד הכאב‬ ‫מועתק לצד הפנימי של הברך‪ ,‬ואז מתמקדות תלונות הכאב בברך‪.‬‬ ‫לעתים רחוקות יותר ממוקד הכאב באזור הטרוכנטר הגדול או בקדמת‬ ‫הירך‪ .‬חומרת הכאב תלויה במידת המאמץ‪ .‬לביטוי המחלה בהמשך‬ ‫יש אופי גלי ‪ -‬תקופות של החמרה בכאב ובצליעה שיכולות להימשך‬ ‫שבועות אחדים ואחריהן תקופות של הקלה‪ ,‬שבמהלכן נותרת צליעה‬ ‫קלה המלווה באי נוחות ובכאב בהתאם לדרגת המאמץ‪.‬‬

‫בדיקה גופנית‬

‫תסמיני המחלה באים לידי ביטוי בצליעה שמקורה הן בכאב והן בחולשה‬ ‫אבדוקטורית‪ ,‬שאף תימצא במבחן טרנדלנבורג חיובי‪ ,‬קרי הטיית האגן‬ ‫לצד הנגדי בזמן נשיאת משקל על רגל אחת‪ .‬הגבלת טווח תנועות מפרק‬ ‫הירך בשלבים הראשונים מקורה בכיווץ של השרירים האדוקטוריים על‬

‫‪8‬‬

‫רקע הכאב‪ .‬כיווץ זה מגביל את הפישוק )אבדוקציה( ויוצר סיבוב פנימי‬ ‫של מפרק הירך‪ .‬עם חלוף הזמן מתקבעים הדפוסים של ההגבלה בטווחי‬ ‫התנועה‪ .‬במקרים קלים יכולה ההגבלה לחלוף לגמרי‪ ,‬מאחר שמקורה‬ ‫בכיווץ השרירים האדוקטוריים במפשעה שיכולים להתרפות כאשר‬ ‫הכאב פוחת‪ .‬במקרים אחרים תישאר הגבלה בטווחי התנועה בכיוון‬ ‫אבדוקציה ורוטציה פנימית בגלל קיצור אמתי של שרירי המפשעה‪.‬‬ ‫במקרים שבהם ראש הירך מאבד את צורתו הכדורית‪ ,‬תלווה תנועת‬ ‫כיפוף מפרק הירך בסיבוב חיצוני‪ .‬במקרים הקשים תיוותר תנועת‬ ‫כיפוף ויישור בלבד ואפשר יהיה לראות הגבלה ניכרת בפישוק וביכולת‬ ‫לסיבוב פנימי וחיצוני‪ .‬בשלבים אלו עיוות ראש הירך הוא שמכתיב את‬ ‫ההגבלה בטווחי התנועה ולא רק השינויים בשרירי המפשעה‪ .‬קיצור‬ ‫הגפה יבוא לביטוי במקרים שבהם עיוות ראש הירך מלווה בהפרעת‬ ‫גדילה של צוואר הירך וכשצורתו פחוסה‪.‬‬ ‫קיים מתאם בין שלבי המחלה וחומרתה‪ ,‬כפי שהם משתקפים‬ ‫בצילומי הרנטגן לבין הביטוי הקליני‪ .‬עיוות ראש הירך וקריסתו בשלבי‬ ‫הפרגמנטציה ילוו בהחמרה בצליעה‪ ,‬בכאב ובמידת ההגבלה של טווחי‬ ‫התנועה‪ .‬בשלבי הבנייה מחדש חומרת הכאב פוחתת בדרך כלל‪ ,‬אך‬ ‫נותרת ההגבלה בטווחי התנועה‪ .‬ישנו גם מתאם בין מידת עיוות ראש‬ ‫הירך בשלבי המחלה האחרונים לבין ההגבלה בטווחי התנועה‪.‬‬

‫מהלך טבעי וגורמים פרוגנוסטיים‬ ‫מאחר שעם זיהוי המחלה בתחילת המאה ה ‪ 20‬החלו גם להתערב‬ ‫במהלך המחלה ולטפל בה‪ ,‬יש מעט מאוד מידע ונתונים ברורים לגבי‬ ‫המהלך הטבעי של המחלה‪ .‬רוב תיאורי "המהלך הטבעי" מתבססים‬ ‫על סדרת חולים אשר טופלו בדרכים הנחשבות ל"לא משפיעות" על‬ ‫המהלך הטבעי‪ .‬הניסיון המצטבר מראה שחומרת המחלה משפיעה‬ ‫באופן ישיר על תוצאתה הסופית‪ .‬במקרים קלים תיתכן חזרה לתפקוד‬ ‫מלא ללא מגבלות בתום תקופת‬ ‫עיוות ראש הירך‬ ‫הכאב‪ .‬המקרים הקשים עלולים‬ ‫וקריסתו בשלבי‬ ‫להסתיים במגבלה משמעותית‬ ‫הפרגמנטציה ילוו‬ ‫בתנועות מפרק הירך תוך הגבלה‬ ‫בהחמרה בצליעה‪,‬‬ ‫משמעותית בתפקוד‪ .‬על הקשר‬ ‫בין הסיווג בצילום הרנטגן למידת בכאב ובמידת ההגבלה‬ ‫של טווחי התנועה‪.‬‬ ‫מעורבות ראש הירך עמדנו‬ ‫בשלבי הבנייה‬ ‫לעיל‪ .‬פרט למידת מעורבות‬ ‫ראש הירך‪ ,‬הגורם המשמעותי‬ ‫מחדש חומרת הכאב‬ ‫השני שיש להתייחס אליו בעת‬ ‫פוחתת בדרך כלל‪,‬‬ ‫מתן פרוגנוזה הוא גיל הילד בזמן‬ ‫אך נותרת ההגבלה‬ ‫הופעת המחלה‪ .‬ככל שהילד‬ ‫בטווחי התנועה‪.‬‬ ‫צעיר יותר כך התוצאה הסופית‬ ‫טובה יותר‪ .‬מקובל להתייחס לגיל ‪ 6‬שנים כאל גבול שאם המחלה‬ ‫מופיעה עד אליו‪ ,‬התוצאה נחשבת לטובה מאוד‪ .‬כמו כן גיל ‪ 9‬שנים‬ ‫נקבע כגבול שהופעת המחלה אחריו כרוכה בתוצאה החמורה ביותר‪.‬‬ ‫נמצא גם מתאם בין משך ביטוי המחלה לתוצאה ]‪ .[34‬התוצאה בטווח‬ ‫הארוך תלויה במידת העיוות של ראש הירך והתאמתו )‪(congruency‬‬ ‫לאצטבולום עם סיום תהליכי העיצוב בסוף הגדילה‪ .‬לצורך קביעת מידת‬ ‫העיוות וחוסר ההתאמה למכתש‪ ,‬פותחה שיטת הסיוג של ‪-Stulberg‬‬ ‫‪ .[35] Cooperman‬הם מתארים חמש תצורות של ראש הירך והתאמתו‬ ‫לאצטבולום עם סיום המחלה‪ .‬יש מתאם גבוה בין סיווג זה לניבוי הופעת‬ ‫אוסטיאוארטריטיס לפני גיל ‪ .50‬כך או אחרת‪ ,‬בבחינה רטרוספקטיבית‬ ‫של אוכלוסיות חולים שנזקקו לניתוח החלפה שלמה של ראש הירך‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫השוליים החיצוניים ובגלישה לכיוון דיסטאלי של סחוס הגדילה על חשבון‬ ‫המטפיזה‪.‬‬ ‫מתוארות ארבע צורות כלליות של ראשי הירך בתום תהליך המחלה‪:‬‬ ‫א‪ .‬ראש גדול )‪ :(Coxa Magna‬התגרמות הסחוס ההיאליני המשגשג‪.‬‬ ‫ב‪ .‬עצירת גדילה‪ :‬צוואר קצר וראש ירך יחסית עגול‪ ,‬מלווה בעצירת‬ ‫הגדילה בחלק המרכזי של הצוואר‪ ,‬או עיוות עם הטיית ראש הירך‬ ‫לטראלית‪ ,‬אם עצירת הגדילה התרחשה בצד החיצוני )לטראלי( של‬ ‫סחוס הגדילה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ראש ירך עם עיוות לא אחיד מתהליך ההרס והבנייה הלקוי כמפורט‬ ‫לעיל‪.‬‬ ‫ד‪ .‬הצורה הפחות שכיחה ‪ :osteochondritis dissecans -‬שבר העובר‬ ‫דרך העצם התת סחוסית תוך ניתוק חלק מהעצם ומסחוס המפרק‬ ‫הקשור אליו‪ .‬צורה זו נפוצה במקרים שבהם הנזק האיסכמי ארע‬ ‫בשלב מאוחר ללא פוטנציאל ריפוי מספק‪.‬‬ ‫מובן שמידת מעורבות ראש הירך‪ ,‬אך גם פוטנציאל הריפוי‪ ,‬עומדים‬ ‫בבסיס הפרוגנוזה‪ .‬אלו נגזרות של מידת הפגיעה כמו גם של גיל הילד‬ ‫בזמן האבחנה‪ ,‬פוטנציאל העיצוב מחדש של ראש הירך ושלב התחלת‬ ‫הטיפול‪.‬‬

‫ביטוי התופעה בצילומי רנטגן‬ ‫מאחר שהאבחנה‪ ,‬הדירוג‪ ,‬המעקבים וגם המדדים הפרוגנוסטיים של‬ ‫המחלה ותוצאותיה מתבססים בעיקרם על צילומי הרנטגן‪ ,‬חשוב מאוד‬ ‫להכיר את אופן הביטוי ברנטגן של אותם תהליכים פתולוגיים בשלבים‬ ‫השונים‪ .‬צילומי הרנטגן מבוססים על שתי התנוחות המקובלות לצילום‬ ‫מפרקי הירך‪ ,‬קרי צילום בזווית קדמית אחורית )‪ (AP‬וצילום בכיפוף‬ ‫אבדוקציה ורוטציה חיצונית )‪.(Frog leg lateral position‬‬ ‫יש להכיר את שלבי המחלה ולדרגה‪ ,‬על פי ביטויה בצילום‬ ‫הרנגטן‪ ,‬לשם קבלת החלטה באשר לטיפול המתאים ומתן פרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪ Waldensröm‬המוזכר לעיל היה הראשון לסווג את שלבי המחלה כפי‬ ‫שהם באים לידי ביטוי בצילומי הרנטגן ]‪ .[24‬על סיווג זה מבוססת גם‬ ‫שיטת הסיווג המקובלת היום‪.‬‬ ‫‪ ¤‬השלב המוקדם )תואם לשלב האיסכמי נמקי של המחלה(‪ :‬בשלב‬ ‫זה עדיין אין ביטוי ברור ברנטגן‪ .‬ייתכן שתודגם צפיפות מוגברת של‬ ‫אזורים באפיפיזה‪ ,‬צפיפות שהולכת ומתפשטת עם חלוף הזמן‪.‬‬ ‫לעתים ייראה ראש הירך מעט קטן ביחס לצד השני על רקע ההפרעה‬ ‫בצמיחתו‪ .‬הרחבה של הסדק המפרקי המדיאלי יכולה להיראות בגלל‬ ‫תהליכי הדלקת ובשל ריבוי נוזל סינוביאלי‪ ,‬אך גם בגלל היפרטרופיה‬ ‫סחוסית של ראש הירך‪ .‬גם בצקת של הליגמנטום טרס הודגמה‬ ‫בטומוגרפיה ממוחשבת‪ .‬שלב זה יכול להימשך עד ‪ 12‬חדשים )ממוצע‬ ‫של ‪ 6‬חודשים(‪ .‬ככל שחולף הזמן כך תיראה האפיפיזה רדיואופקית‬ ‫יותר‪ .‬הופעת אזורים רדיולוסנטיים במרכז האפיפיזה מסמלת את‬ ‫תחילתו של השלב הבא‪.‬‬ ‫‪ :Fragmentation ¤‬שלב ספיגת העצם הנמקית‪ .‬אזורים רדיולוסנטיים‬ ‫מופיעים על פני כל מרכז הגרעון של ראש הירך‪ .‬מראה ראש הירך‬ ‫כעת מורכב מאזורים שקופים )לוצנטים( ומאזורים דחוסים )אופקים(‪.‬‬ ‫בשלב זה ניתן לראות על פי רוב גם ירידה בגובה החלק המגורם של‬ ‫האפיפיזה‪ .‬שלב הפרגמנטציה ארוך ויכול להימשך עד ‪ 3‬שנים )ממוצע‬ ‫של ‪ 8‬חודשים(‪ .‬שלב זה מסתיים עם תחילת תהליך הבנייה של ראש‬ ‫הירך‪ .‬במקרים קלים מאוד לא תיראה פרגמנטציה ברורה של ראש‬ ‫הירך ותהליכי הריפוי יחולו ישירות במרכז ההתגרמות הדחוס‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫חשוב מאוד להכיר את ‪ :Reos si ﬁc ation ¤‬שלב‬ ‫אופן הביטוי ברנטגן הריפוי‪ .‬תחילתו בהופעת עצם‬ ‫של אותם תהליכים מתחדשת באזורים התת ‬ ‫פתולוגיים בשלבים סחוסיים בהיקף ראש הירך‪.‬‬ ‫השונים‪ .‬צילומי הליכי ההתגרמות מתחילים‬ ‫הרנטגן מבוססים במרכז ראש הירך ומתפשטים‬ ‫על שתי התנוחות מדיאלית ולטראלית‪ .‬החלק‬ ‫המקובלות לצילום הקדמי של ראש הירך הוא‬ ‫מפרקי הירך‪ ,‬קרי האחרון להתגרם‪ .‬האזורים‬ ‫צילום בזווית קדמית השקופים מתמלאים בעצם‬ ‫אחורית )‪ (AP‬וצילום ראשונית‪ ,‬שתבשיל בהמשך‪,‬‬ ‫בכיפוף אבדוקציה ובניית קוריות העצם תתרחש‬ ‫ורוטציה חיצונית כחלק מתהליך ההבשלה של‬ ‫העצם‪ .‬שלב זה ארוך מאוד והוא‬ ‫מסתיים עם התגרמות כל ראש הירך‪ .‬שלב זה נמשך בממוצע עד ‪4‬‬ ‫שנים‪ ,‬עם טווח רחב מאוד של ‪ 122–2‬חודשים‪ .‬בשלב זה ייתכן עיצוב‬ ‫חלקי של ראש הירך שעשוי לחזור חלקית לצורתו הכדורית‪.‬‬ ‫‪ :Residual ¤‬בשלב זה ממשיכים תהליכי העיצוב מחדש של צורת‬ ‫ראש הירך‪ ,‬אך לא מודגם עוד שינוי במרקם העצם‪ .‬שינוי בצורת‬ ‫ראש הירך אפשרי עד לסיום הגדילה ובגרות השלד‪ ,‬שמציינים את‬ ‫סיום שלבי המחלה‪ .‬בתום שלב זה מתקבלת צורתו הסופית של‬ ‫ראש הירך‪ .‬כמה סיווגים של חומרת המחלה על פי ממצאי הרנטגן‬ ‫הוצעו במשך השנים‪ .‬הסיווג של ‪ [25] Catterall‬שהוצע לפני למעלה‬ ‫מארבעים שנה מורכב אך כוללני והוא משמש גם היום לסיווג חומרת‬ ‫המחלה ולציון מידת המעורבות של ראש הירך‪ .‬הסיווג מתבסס על‬ ‫צילומים במנח קדמי אחורי )‪ (AP‬ו ‪ .Frog Lateral‬באופן כללי נקבע‬ ‫סיווג ראש הירך על פי המיקום ועל פי שיעור מעורבות המחלה‬ ‫בראש הירך‪ .‬בקבוצה ‪ 1‬נראה נזק בחלק הקדמי של ראש הירך‬ ‫בלבד‪ .‬בקבוצה ‪ 2‬נראית התפשטות של הנזק גם לחלק המרכזי‬ ‫של ראש הירך‪ .‬בקבוצות אלו עדיין אין עיוות משמעותי של ראש‬ ‫הירך והפרוגנוזה נחשבת לטובה‪ .‬בקבוצה ‪ 3‬אזור הפרגמנטציה‬ ‫נרחב וכולל את רוב נפחו של ראש הירך‪ ,‬ללא האזור המדיאלי‬ ‫והאזור הלטראלי של האפיפיזה‪ .‬בקבוצה ‪ 4‬ניכרת מעורבות של‬ ‫ראש הירך כולו‪ Catterall .‬קבע גם ארבעה סימנים בצילומי הרנטגן‬ ‫המרמזים על פרוגנוזה גרועה ונכללים במושג ‪:head at risk signs‬‬ ‫סובלוקסציה לטראלית של ראש הירך‪ ,‬הסתיידות לטראלית לראש‬ ‫הירך‪ ,‬איזון )הוריזונטליזציה( של סחוס הגדילה וממצא לוצנטי בצורת‬ ‫יתד לטראלית המערב את האפיפיזה והמטפיזה הלטראליים )‪Gage‬‬ ‫‪ .(sign‬חסרונה של שיטת הסיווג הוא במורכבותה ובמוגבלותה לשלב‬ ‫הפרגמנטציה בלבד‪ .‬אמינותה במבחני שונות שערכו בוחנים שונים‬ ‫נמצאה נמוכה ]‪.[26‬‬ ‫שיטת הסיווג הנפוצה כיום מתבססת על מידת המעורבות של השליש‬ ‫החיצוני בלבד של האפיפיזה‪ .‬הערכת מידת המעורבות נעשית ביחס‬ ‫למעורבות של אותו אזור בצד הבריא ]‪ .[27‬החשיבות שניתנת בחלוקה‬ ‫זו לעמודה הלטראלית )מבין שלוש עמודות שוות ברוחבן( של האפיפיזה‬ ‫נובעת מן העובדה שאזור זה הוא האזור נושא המשקל‪ ,‬המגן על העמודה‬ ‫המרכזית מקריסה‪ .‬מידת הנזק מוערכת באחת משלוש קבוצות ‪B ,A‬‬ ‫ו ‪ .C‬בקבוצה ‪ A‬הנזק בא לידי ביטוי בצורה מינימלית ולא ניכרת הנמכה‬ ‫בגובה העמודה‪ ,‬בקבוצה ‪ B‬אזור השקיפות בעמודה הלטראלית מערב‬ ‫פחות מ ‪ 50%‬מגובה העמודה המקורי‪ ,‬ובקבוצה ‪ C‬ניכרת מעורבות של‬ ‫למעלה מ ‪ 50%‬מגובה העמודה הלטראלית‪ .‬לאחרונה הוסיפו חוקרים‬

‫פתוגנזה‬ ‫על מנת להבין את הביטוי של המחלה ברנטגן ולבחון את השפעת‬ ‫הטיפולים על המחלה‪ ,‬יש להכיר את השינויים הפתולוגיים המתרחשים‬ ‫בראש הירך לאורך שלבי המחלה השונים‪ .‬הדגימות הפתולוגיות‬ ‫המתוארות בספרות מקורן בחולים שנפטרו בעודם חולים במחלה‪ ,‬או‬ ‫בביופסיות מליבת ראש הירך שנלקחו בזמן ארתרוגרפיות‪ .‬השינויים‬ ‫הפתולוגיים מתוארים כאן כרצף‪ ,‬על פי שלבי המחלה‪.‬‬ ‫עצם ומח עצם נמקים נמצאים בשלב האוסקולרי של המחלה‪.‬‬ ‫קוריות העצם נמצאו מעוכות‪ ,‬האוסטיאוציטים מנוונים ונמצאו שרידים‬ ‫של עצם מתה‪ ,‬הממלאים את החללים שביו הקוריות‪ .‬כמו כן נמצאו‬ ‫שרידים אקראיים של עצם מתפקדת‪ .‬בשלבים המוקדמים לא נראית‬ ‫עדיין יצירת עצם חדשה‪ .‬באזורים שבהם הפגיעה מערבת את העצם‬ ‫התת סחוסית ‪ -‬נראית התעבות של החלק החיצוני של סחוס המפרק‪,‬‬ ‫כיוון שהוא מוזן מן הנוזל הסינוביאלי‪ .‬באופן זה לא מושפעות השכבות‬ ‫החיצוניות מההפרעה באספקת הדם לסחוס המבני של ראש הירך‪ .‬בשלב‬ ‫זה נמצאה גם אי סדירות במבנה העמודות בשכבה ההיפרטרופית של‬ ‫הפיזיס והעצם רכה מן הרגיל‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬בשלבים אלו צורתו העגולה‬

‫‪Legg Calvé Perthes‬‬

‫ואף יותר( נמצא בשכיחות של עד ‪ 89%‬בקרב החולים במחלה ]‪ .[19‬גם‬ ‫הפרעה הורמונלית בהורמוני הגדילה‪ ,‬שמתבטאת ברמת סומטומדין ‪A‬‬ ‫ו ‪ C‬נמוכה‪ ,‬נמצאה אצל חולים אלו ]‪ .[20‬עבודות אחרות סתרו ממצאים‬ ‫אלו והדגימו דווקא פרופיל הורמוני גדילה תקין ]‪ .[21‬אנמנזה של חבלה‬ ‫בילדים עם מחלת פרטס נמצאה קשורה במיוחד לילדים "מועדים למחלה"‬ ‫הנמנים עם קבוצת הסיכון הנ"ל‪ ,‬אולם כמו במצבים רבים באורתופדיית‬ ‫ילדים‪ ,‬בראייה לאחור קיים לעתים קרובות סיפור שמעיד על חבלה‬ ‫ונקשר למחלה באופן נסיבתי בלבד‪ .‬הקשר ל ‪transient synovitis‬‬ ‫אינו ברור בשל האופי הדלקתי ממילא המתלווה למחלה בתחילתה‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬במחקר רטרוספקטיבי נמצאה היסטוריה של ‪transient‬‬ ‫‪ synovitis‬בשכיחות של ‪ 3%-1%‬בקרב הלוקים בפרטס‪.‬‬ ‫קשה להעריך את שכיחות המחלה ואין נתונים לגבי שכיחותה בישראל‪.‬‬ ‫בעבודות אפידמיולוגיות בליברפול‪ ,‬שם שכיחות המחלה היא מן הגבוהות‬ ‫באנגליה‪ ,‬נמצא כי השכיחות היא ‪ 15.6:100,000‬בקרב ילדים שגילם‬ ‫פחות מ ‪ 15‬שנים ]‪ .[22‬טווח הגילים השכיח של המחלה הוא ‪ 4‬עד ‪8‬‬ ‫שנים‪ .‬יש גם מקרים של הופעת המחלה בגילים מאוחרים יחסית של‬ ‫גיל ההתבגרות‪ .‬יש גם תיאור של מקרים שהתגלו אצל פעוטות בני‬ ‫שנתיים‪ .‬בגילים אלו ההחלמה תמיד מלאה ויש המפרידים מקרים אלו‬ ‫ומשייכים אותם לתופעה המוכרת כ ‪ - Meyer's Dysplasia‬פגיעה של‬ ‫מפרקי הירך עם מאפיינים ברנטגן של מחלת פרטס בקרב פעוטות‪,‬‬ ‫המסתיימת תמיד בהחלמה מלאה‪ .‬בעבודות קודמות נמצא גם קשר‬ ‫משפחתי להופעת המחלה‪ ,‬אך הממצא שנוי במחלוקת בעיקר עקב‬ ‫חשד שהקשר המשפחתי שנמצא בעבודות קודמות שויך למחלת פרטס‬ ‫בטעות‪ ,‬בעוד שמדובר היה בדיספלזיה אפיפיזרית משפחתית ]‪.[23‬‬ ‫לסיכום ניתן לומר כי כיום ידוע על מצבים רבים ומגוונים מתחומים‬ ‫שונים הקשורים באופן נסיבתי למחלה‪ ,‬גם אם אין הקשר פתוגנטי ברור‬ ‫בינם לבין ההפרעה בזרימת הדם לראש הירך‪ .‬סביר להניח שקיימת‬ ‫תרומה מסוימת של כמה גורמים המחוללים יחד את המחלה‪ .‬ריבוי‬ ‫הגורמים והשוני בשכיחותם יכול להסביר את קשת ההסתמנות הרחבה‬ ‫של המחלה ולרמוז שאולי מדובר בקבוצת מחלות שונות הבאות כולן‬ ‫לידי ביטוי בפגיעה בהתפתחות התקינה של ראש הירך‪ .‬התייחסות‬ ‫כזו תוכל להסביר את השונות הרבה במהלך המחלה ובפרוגנוזה של‬ ‫הילדים הלוקים בה‪.‬‬

‫קשה להעריך את של ראש הירך נשמרת‪.‬‬ ‫שלבי הריפוי הראשוניים‬ ‫שכיחות המחלה ואין‬ ‫נתונים לגבי שכיחותה מתאפיינים בספיגתה של העצם‬ ‫בישראל‪ .‬בעבודות הנמקית והחלפה הדרגתית‬ ‫אפידמיולוגיות ) ‪(creeping substitution‬‬ ‫בליברפול‪ ,‬שם שכיחות שלה בעצם מתחדשת‪ .‬נראית‬ ‫המחלה היא מן פריצה של רקמה וסקולארית‬ ‫הגבוהות באנגליה‪ ,‬לתוך אזורי הנמק תוך ספיגת‬ ‫נמצא כי השכיחות העצם הנמקית בפעילות‬ ‫היא ‪ 15.6:100,000‬אוסטיאוקלסטית‪ .‬אירועי‬ ‫אוטם חוזרים מפריעים לבניית‬ ‫בקרב ילדים שגילם‬ ‫העצם הראשונית באזורים שונים‬ ‫פחות מ ‪ 15‬שנים‪ .‬טווח‬ ‫ומשיבים את התהליך לתחילתו‪.‬‬ ‫הגילים השכיח של‬ ‫ממצא זה של אוטמים חוזר על‬ ‫המחלה הוא ‪ 4‬עד ‪8‬‬ ‫עצמו בתיאורים פתולוגיים של‬ ‫שנים‪ .‬יש גם מקרים של‬ ‫ראשי הירך המעורבים‪ .‬עובי‬ ‫הופעת המחלה בגילים‬ ‫סחוס המפרק אינו משתנה‬ ‫מאוחרים יחסית של‬ ‫ונותר עבה עם שכבות של‬ ‫גיל ההתבגרות‪.‬‬ ‫סחוס היאליני עשיר באספקת‬ ‫דם הנוסף מתחת לסחוס המפרק התקין‪ .‬במקרים שבהם נראית‬ ‫השטחה של ראש הירך ‪ -‬מיוחסת זו לתמט של המרכיבים הגרמיים‬ ‫או לספיגתם כמצוין לעיל‪ .‬יחד עם זאת תולים אחרים את העיוות בראש‬ ‫הירך בבנייה לקויה של האפיפיזה מלכתחילה‪ :‬הפרעה בתהליכי יצירת‬ ‫המשתית )מטריקס( של סחוס ראש הירך יוצרת סחוס אפיפיזרי לקוי‪,‬‬ ‫וזה גורם מצדו לתהליכי התגרמות מופרעים‪ .‬בראש הירך המתחדש‬ ‫ניתן למצוא מרכיבים פיברוטיים וסחוסיים ורקמת גרעון‪ .‬רקמת העצם‬ ‫המתחדשת עצמה היא בעלת מאפיינים של עצם תקינה לגמרי‪ .‬רקמת‬ ‫עצם הדומה לקאלוס שנוצר בשברים נמצאה אצל חולים שמשך המחלה‬ ‫אצלם רב יותר‪.‬‬ ‫ממצא מעורר עניין הוא הימצאותם של שינויים פתולוגיים גם בראש‬ ‫הירך שלא אובחן כנגוע‪ ,‬והוא מרמז למקור סיסטמי של המחלה‪ .‬שינויים‬ ‫אלו כוללים התעבות של סחוס המפרק בדומה לראש הירך בצד הנגוע‪,‬‬ ‫הפיכת סחוס הגדילה )הפיזיס( לדק יותר והפרעה בארגון התאי שלו‪.‬‬ ‫בשונה מהממצאים בצד המעורב‪ ,‬לא נראתה כניסת תאי סחוס )אשר לא‬ ‫עוברים תהליכי התגרמות( מסחוס הגדילה לאזור הגרמי המטפיזרי‪ .‬כן‬ ‫נמצאה סתימה בכלי הדם המזינים של ראש הירך )‪(nutrient arteries‬‬ ‫ויצירת רקמת סחוס לא תקינה בהיקפם‪.‬‬ ‫העיוות של ראש הירך במהלך השנים מיוחס אם כן לקריסה מכאנית‪,‬‬ ‫אך גם לצמיחה לא אחידה של ראש הירך ולהתגרמות לקויה של סחוס‬ ‫הגדילה‪ .‬בעוד שבניית סחוס המפרק נפגעת מאספקת הדם הלקויה‪,‬‬ ‫ממשיכה רקמת הסחוס השטחית שניזונה מהנוזל הסינוביאלי לשגשג‪.‬‬ ‫הפרעות הגדילה של האפיפיזה והפיזיס מתבטאות גם בסגירת פיזיס‬ ‫)עצירת גדילה( מוקדמת שאינה בהכרח אחידה לרוחב סחוס הגדילה‪.‬‬ ‫זו מצדה מותירה ראש ירך על צוואר קצר וטרוכנטר גדול‪ ,‬ארוך יחסית‬ ‫לצוואר‪ .‬תהליכי הריפוי אם כן אינם אחידים ואינם סימטריים‪ ,‬ולכן יגרמו‬ ‫לעיוות נוסף של ראש הירך‪ .‬גם מבנה המכתש משפיע על עיצוב ראש‬ ‫הירך ועומד לכן בבסיס רעיון הטיפול על ידי הכלה )‪,(containment‬‬ ‫כמפורט בהמשך‪ ,‬אך אין ספק שגם עיוות ראש הירך מביא לעיוות‬ ‫המכתש‪ ,‬בייחוד בחלק הלטראלי‪.‬‬ ‫שינויים מטפיזריים תוארו גם כן‪ .‬אלו התבטאו במח שומני‪ ,‬בנגעים‬ ‫הורסי עצם בעלי שוליים סקלרוטיים )ציסטות מטפיזריות( ובפלישת‬ ‫תאי סחוס מדיסקת הגדילה לתוך המטפיזה‪ ,‬אך גם בהרחבה של‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫‪Legg Calvé Perthes Disease‬‬ ‫ד"ר וייגל דניאל‬ ‫היחידה לאורתופדיית ילדים‪ ,‬מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל‪ ,‬פתח תקווה‬

‫כללי‬ ‫מחלת ‪) Legg Calvé Perthes‬להלן מחלת פרטס(‪ ,‬היא אחת מן‬ ‫המחלות שבהן ניכרת עדיין אי הסכמה בין החוקרים והרופאים בתחומים‬ ‫רבים‪ .‬בסקירה זו ננסה לעמוד על הקושי בהבנת המחלה ועל הקושי‬ ‫בהסכמה לגבי הטיפול בה‪ .‬כמה עובדות ברורות לעוסקים בתופעה‪:‬‬ ‫בסיס הבעיה הוא הפרעה בזרימת דם לאפיפיזה של ראש הירך‪ .‬אירוע‬ ‫זה מביא לרצף תהליכים ‪ -‬העצם שניזוקה מוחלפת בעצם חדשה‬ ‫בתהליך של ספיגה ובנייה מחדש ושינויים בתכונות המכאניות של ראש‬ ‫הירך בתקופה זו הם הגורמים לעיוות ראש הירך‪ .‬עיצוב הראש לצורתו‬ ‫הסופית מתרחש במהלך ההתבגרות ועד לסיום הצמיחה‪ .‬חומרת המחלה‬ ‫משתנה ממקרה למקרה ומעורבות דו צדית קיימת ב ‪10%‬עד ‪ 20%‬מן‬ ‫המקרים‪ .‬שכיחותה מקסימלית בגילים ‪ 4‬עד ‪ 12‬שנים‪ .‬שכיחותה בקרב‬ ‫בנים גבוהה פי ‪ 4-5‬משכיחותה‬ ‫‪ Riedel‬היה הראשון‬ ‫בקרב בנות‪ .‬עובדות אלו אינן‬ ‫להדגים תהליכי בנייה‬ ‫שנויות במחלוקת‪.‬‬ ‫והרס )פעילות תאים‬ ‫מרבית הפרסומים על‬ ‫אוסטיואבלסטיים‬ ‫מחלת פרטס עד היום‬ ‫ואוסטיואקלסטיים(‬ ‫מתרכזים באטיולוגיה אפשרית‪,‬‬ ‫באפידמיולוגיה ובמדדים‬ ‫המתרחשים בו זמנית‬ ‫פרוגנוסטיים של המחלה‪ .‬בכל‬ ‫באותו מקום‪ .‬הוא‬ ‫אחד מן התחומים האלו קיימת‬ ‫תיאר איים של עצם‬ ‫אי בהירות‪ ,‬ובעיקר בעניין מתה המוקפים ברקמת‬ ‫השפעת הטיפולים המוצעים‪.‬‬ ‫גרעון עשירה בתאי‬ ‫השאלה אם ניתן בכלל להשפיע‬ ‫ענק‪ Riedel .‬גם תיאר‬ ‫על המהלך הטבעי של המחלה הרס של סחוס הגדילה‬ ‫צריכה להתבסס ראשית על‬ ‫עצמו והתעבות של‬ ‫הבנת האטיולוגיה‪ ,‬על הכרת‬ ‫סחוס המפרק‬ ‫המהלך הטבעי של המחלה‬ ‫ועל הפקטורים הפרוגנוסטיים שלה‪ .‬בכל אלו קיימת עדיין אי בהירות‬ ‫כמתואר בהמשך‪.‬‬

‫היסטוריה‬ ‫שמה של המחלה נגזר משמותיהם של שלושה חוקרים שתיארו את‬ ‫התופעה בשנת ‪ Arthur Legg - 1910‬האמריקאי‪Jacques Calvé ,‬‬ ‫הצרפתי ו ‪ George Perthes‬הגרמני‪ .‬קדם להם בשנה ‪Henning‬‬ ‫‪ Waldenström‬השוודי אשר תיאר את המחלה‪ ,‬אך ייחס אותה לשחפת‬ ‫של מפרק הירך ]‪ .[1‬בעוד ש ‪ Legg‬תיאר את המחלה כתוצאה של‬ ‫חבלה הגורמת להשטחת ראש הירך ]‪ ,[2‬שיער ‪ Perthes‬כי מדובר‬ ‫בתהליך דלקתי ניווני )‪ (arthritis deformans juveniles‬של מפרק‬ ‫הירך בדומה לאוסטיאוארטריטיס אצל מבוגרים ]‪ Calvé .[3‬ייחס את‬ ‫התופעה לאיחור בהתגרמות ראש הירך‪ .‬שותפו של ‪ Perthes‬היה‬ ‫פתולוג בשם ‪ .Schwarz‬הוא היה הראשון לתאר את אספקת הדם‬

‫‪4‬‬

‫לראש הירך ]‪ ,[4‬ותרם להבנה של ‪ Perthes‬את המחלה כתהליך לא‬ ‫דלקתי המגביל את עצמו )‪ (Self limiting‬ופוגע באפיפיזה שעברה‬ ‫שלבים של הרס ובנייה מחדש ]‪ .[5‬העבודות הפתולוגיות של ‪Perthes‬‬ ‫וגם עבודות דומות מאוחרות יותר הדגימו איי סחוסים בראש הירך‬ ‫הנגוע והיעדר תסנינים דלקתיים‪ ,‬עובדה שהביאה את החוקרים לקבוע‬ ‫שמדובר בתופעה מקבוצת המחלות ‪Phemister .Osteochondritis‬‬ ‫)‪ (1921‬היה הראשון לתאר את הממצא ההיסטולוגי האופייני של שילוב‬ ‫בין עצם נמקית‪ ,‬רקמת גרעון‪ ,‬שרידים של עצם ישנה ועצם חדשה‬ ‫בתהליכה בנייה‪ .‬כמו כן הוא הדגים נוכחות של אוסטיואקלסטים בריכוז‬ ‫גבוה‪ .‬בשלב זה עדיין יוחס התהליך לזיהום או לדלקת ]‪ Riedel .[6‬היה‬ ‫הראשון להדגים תהליכי בנייה והרס )פעילות תאים אוסטיואבלסטיים‬ ‫ואוסטיואקלסטיים( המתרחשים בו זמנית באותו מקום‪ .‬הוא תיאר איים‬ ‫של עצם מתה המוקפים ברקמת גרעון עשירה בתאי ענק‪ Riedel .‬גם‬ ‫תיאר הרס של סחוס הגדילה עצמו והתעבות של סחוס המפרק ]‪.[7‬‬ ‫סיווג הרנטגן הראשון המשמש בסיס לסיווגים מאוחרים יותר ניתן על ‬ ‫ידי ‪ Waldenström‬שעקב אחר ‪ 22‬חולים במחלה עד לבגרות ]‪.[8‬‬ ‫הטיפולים הראשונים התבססו על נתונים אלו ועל התפישה הרווחת‬ ‫באותה עת שמנוחה מוחלטת היא מרפא לתחלואים רבים‪.‬‬

‫אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‬ ‫הכרה בכך שהפרעה באספקת הדם היא מקור ההפרעה‪ ,‬הובילה את‬ ‫החוקרים לבדוק גורמים שעלולים להביא להפרעה בזרימת הדם לראש‬ ‫הירך‪ ,‬ובראשם הפרעות קרישה‪ .‬התיאוריה שקיימת הפרעה בהמסת‬ ‫קרישי דם ‪ -‬חסר פקטורים ‪ C‬ו ‪ S‬הגורם להיפופיברינוליזס ‪ -‬נחשבה‬ ‫במשך זמן רב לגורם עיקרי להפרעה‪ ,‬אך לא נתמכה על ידי עבודות‬ ‫מאוחרות ]‪ .[9‬הפרעות המטולוגיות כגון המוגלובינופתיות מסוג אנמיה‬ ‫חרמשית וטלסמיה נמצאו קשורות למחלה ]‪ .[11,10‬הפרעה בזרימת‬ ‫הדם במערכת העורקים נמצאה כשנבדקה זרימת הדם לראש הירך‬ ‫בעורקי ה ‪ superior capsular‬בקרב ‪ 11‬ילדים ‪ 5‬חודשים לאחר תחילת‬ ‫הופעת התסמינים ]‪ ,[12‬ונמצאה עדות ברורה להתחדשות הזרימה‬ ‫במעקבים‪ .‬הוכחה אחרת המדגימה הפרעה בזרימת הדם לראש הירך‬ ‫נמצאה במיפוי עצם שהדגים תת קליטה מתמשכת בשלבים המוקדמים‬ ‫של המחלה ]‪ .[13‬נמצאו גם הפרעות בניקוז הווריד של ראש הירך בחולי‬ ‫פרטס‪ .‬לחץ מוגבר בוורידים המנקזים כמו גם ניקוז מוגבר דרך ורידים‬ ‫שונים מן הרגיל נמצאו בעבודות אחרות ]‪ .[14‬נמצא קשר בין חומרת‬ ‫הנזק לאפיפיזה‪ ,‬כפי שנראה בצילומי רנטגן‪ ,‬לבין מידת ההפרעה בניקוז‬ ‫הווריד ]‪.[15‬‬ ‫תיאוריות אחרות מתייחסות לילדים "מועדים למחלה" )‪predisposed‬‬ ‫‪ .(child‬פרופיל אפידמיולוגי של ילדים אלו מראה קשר למצבים של‬ ‫הפרעות גדילה והתפתחות‪ ,‬חסר תזונתי‪ ,‬התפתחות וגדילה באזורים‬ ‫עירוניים צפופים ]‪ ,[16‬הפרעות קשב וריכוז )‪ ,[17] (ADHD‬משקל לידה‬ ‫נמוך ]‪ ,[18‬מצג פתולוגי בלידה‪ ,‬מצב סוציאקונומי נמוך‪ ,‬גיל הורים מבוגר‬ ‫ולידות מאוחרות במשפחות מרובות ילדים‪ .‬איחור בגיל העצמות )שנתיים‬

‫נובמבר ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אורתופדיה‬

‫גיליון מס' ‪ | 1‬נובמבר ‪2011‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לאורתופדיה‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪04‬‬

‫‪Legg Calvé Perthes Disease‬‬ ‫ד"ר וייגל דניאל‬

‫‪ 14‬החלפת מפרק הירך של המטופל הצעיר‬ ‫‪Update of T.H.A. In Young Patients‬‬ ‫א‪ .‬גרטי‪ ,‬מ‪ .‬יאסין‪ ,‬מ‪ .‬וייסברוט‬

‫‪ 16‬עדכונים בטיפול בקרעים של‬ ‫השרוול המסובב‬ ‫ד"ר אריאל אורן‬

‫‪ 20‬שימושי מחשב באורתופדיה – עבר‪,‬‬ ‫הווה ועתיד‬ ‫זקס עופר‪ ,‬פלד אלי ונורמן דורון‬

‫‪ 36‬הטיפול במחלת עצם גרורתית‬ ‫באמצעות ניתוח‬ ‫פרופ' יעקב ביקלס‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורך‪:‬‬

‫‪" 40‬תסמונת הגב הכשל" – בעיה גם‬ ‫בעידן החידושים והטכנולוגיות‬ ‫המתקדמות‬ ‫פרופ' יגאל מירובסקי‬

‫‪ 44‬שברי מאמץ של העצם הנביקולרית‬ ‫בכף הרגל ‪Stress Fractures of the‬‬

‫פרופ' דן עטר‬ ‫סגן עורך‪:‬‬ ‫פרופ' משה סלעי‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬

‫‪Tarsal Navicular Bone‬‬ ‫ד"ר איל מלמד‬

‫פרופ יהודה שיינפלד‬ ‫פרופ' גד קרן‬

‫‪ 26‬התפתחות הטיפול בקרעים ברצועה‬ ‫הצולבת הקדמית באמצעות ניתוח –‬ ‫מבט היסטורי‬

‫פרופ' שוקי שמר‬

‫ד"ר ליאור לבר‪ ,‬ד"ר עומר מי דן‪,‬‬ ‫ד"ר אסקיאל פלמנוביץ'‪ ,‬ד"ר אייל יעקובי‪,‬‬ ‫ד"ר דרור לינדנר‪ ,‬ד"ר עידן אילסר‬ ‫ופרופ' גדעון מן‬

‫עריכה לשונית‪ :‬הדס קינמון‬ ‫מח' פרסום ושיווק‪ :‬מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬

‫חברים יקרים‪,‬‬

‫הכנס השנתי של האיגוד הישראלי לאורתופדיה‬ ‫הוא הבמה הראויה להשקה רשמית של‬ ‫"הרפואה ‪ update‬אורתופדיה" ‪ -‬כתב העת‬ ‫החדש של האיגוד הישראלי לאורתופדיה‪.‬‬ ‫הרעיון להוצאתו לאור של כתב עת זה‪,‬‬ ‫לראשונה בתולדות האיגוד‪ ,‬החל להירקם לפני‬ ‫כשנה וחצי‪ ,‬והתוצאה מונחת עתה לפניכם‪.‬‬ ‫החוברת כוללת מגוון תכנים ותחומים‪ ,‬כולם‬ ‫פרי תרומתן והירתמותן של החברות השונות‬ ‫באיגוד‪ .‬חוברת זו תחולק לכל באי הכנס וכן‬ ‫תישלח בדואר יחד עם עיתון ”הרפואה" לכל‬ ‫חברי האיגוד‪.‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬תשלח הר"י באמצעות‬ ‫מערכת ‪ ,DoctorsOnly‬המנהלת את אתר‬ ‫האיגוד‪ ,‬גרסה אלקטרונית של החוברת לרופאי‬ ‫משפחה‪ ,‬לרופאי ילדים ולפנימאים‪.‬‬

‫תודתי ותודת קהילת האורתופדים לכל‬ ‫הרופאים שלקחו חלק בכתיבת המאמרים‪.‬‬ ‫תודה גם לפרופסור יהודה שיינפלד ולמערכת‬ ‫”הרפואה" על הייעוץ וההכוונה‪.‬‬ ‫כולי תקווה כי הפצת מידע אורתופדי בעברית‬ ‫על ידי האיגוד הישראלי לאורתופדיה ובחסות‬ ‫ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬תהפוך עד‬ ‫מהרה למסורת שנתית‪ ,‬ותהיה לבמה חשובה‬ ‫להחלפת מידע ודעות באשר לעשייה בשדה‬ ‫הרפואה האורתופדית‪.‬‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופסור דן עטר‬

‫עורך "הרפואה ‪ update‬אורתופדיה"‬ ‫צילום השער‪shutterstock.com :‬‬

‫‪3‬‬

THE POWER TO MOVE YOU ®

ÂÈ˘ÎÚÂ ˘„Á ÔÂÈÓ ‚“Ó ≥∞

Í˘ÓÏ ÚÈÙ˘Ó ÍÂ˙ ÚÈÙ˘Ó

24 24 ˙ÂÚ˘ ˙Â˜„

In a clinical study to evaluate onset of action: / Onset of analgesia occurred in as early as 24 minutes after dosing / Analgesia persisted for as long as 24 hours

‡ÙÂ¯Ï ÔÂÏÚ· ÔÈÈÚÏ ˘È Ì˘¯Ó Ô˙Ó ÈÙÏ ˙Â‡È¯·‰ „¯˘Ó È“Ú ¯˘Â‡˘ ÈÙÎ

∫Ï˘ ÌÈÓÂËÙÓÈÒ· ‰Ï˜‰Ï ‰ÂÂ˙ÂÓ ‰ÈÒ˜Â˜¯‡ OSTEOARTHRITIS

RHEUMATOID ARTHRITIS ACUTE GOUTY ARTHRITIS

New Strength

New Indication

30 mg 60 mg

ANKYLOSING SPONDYLITIS

90 mg

ÆÌÂÈ· ÌÚÙ ¨˙Á‡ ‰ÈÏ·Ë

120 mg

ÆıÏÓÂÓ‰ ÈÏÓÈÒ˜Ó‰ ÈÓÂÈ‰ ÔÂÈÓ‰ ÂÈ‰ ‰ÈÂÂ˙‰ ÏÎ Ï˘ ÔÂÈÓ‰ „·Ï· ÌÈÈËÂ˜‡‰ ÌÈÓÂËÙÓÈÒ‰ Ï˘ ‰ÙÂ˜˙‰ ÍÏ‰Ó· ÏÂÙÈËÏ „ÚÂÈÓ‰ ÈÓÂÈ‰ ÔÂÈÓ‰ ÂÈ‰ ‚“Ó ±≤∞ ‰ÈÒ˜Â˜¯‡ ™ Æ®ÏÂÙÈË ÈÓÈ ∏ „ÚÏ Ï·‚ÂÓ© Æ˙Â‡È¯·‰ „¯˘Ó È“Ú ¯˘Â‡˘ ÈÙÎ ¨‡ÙÂ¯Ï ÔÂÏÚ· ÔÈÈÚ ‡ È‡ÂÂÏ ˙ÂÚÙÂ˙Â ˙Â¯‰Ê‡ ¨„‚ ˙ÂÈÂÂ˙‰ È·‚Ï ÛÒÂ Ú„ÈÓÏ

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לאורתופדיה‬ ‫נובמבר ‪ | 2011‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫החלפת מפרק הירך של‬ ‫המטופל הצעיר‬ ‫עדכונים בטיפול‬ ‫בקרעים של‬ ‫השרוול המסובב‬ ‫"תסמונת הגב‬ ‫הכשל" – בעיה גם‬ ‫בעידן החידושים‬ ‫והטכנולוגיות‬ ‫המתקדמות‬ ‫התפתחות הטיפול‬ ‫בקרעים ברצועה‬ ‫הצולבת הקדמית‬ ‫באמצעות ניתוח –‬ ‫מבט היסטורי‬