איכות ברפואה | יולי 2014

‫תכנית עבודה מהווה מסגרת לביטוי אופרטיבי של אסטרטגיית הארגון‬ ‫ומאפשרת מעקב שוטף ומדידה מתמדת של השגת יעדיו‪.‬‬

‫על פי שיטה זו מוצגים כלל הנושאים‬ ‫בתוך כל הקטגוריות של כל תכניות‬ ‫העבודה‪ ,‬בכל הרמות‪.‬‬ ‫תכניות עבודה של יחידות הארגון‬ ‫מוצגות למטה הארגון מדי תקופה‬ ‫מוגדרת‪ ,‬מקבלות משוב ואישור ליישומן‪.‬‬ ‫לאחר מכן‪ ,‬תכניות אלו מוצגות לכלל‬ ‫העובדים ביחידה לרתימתם ליישומן‬ ‫ולקידום תחושת הזדהות ושייכות‬ ‫ארגונית‪.‬‬ ‫מעקב אחר יישום התכנית‬ ‫תכניות עבודה נבנות לתקופות שונות‪,‬‬ ‫הנעות בדרך כלל בין שנה ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫על מנת להבטיח הפיכת תכנית עבודה‬ ‫לכלי ניהולי יישומי ורלוונטי‪ ,‬יש להבנות‬

‫מעקב תקופתי של לפחות אחת לחצי‬ ‫שנה אחר ביצועה‪ .‬במסגרת מעקב‬ ‫הסטאטוס מוערכים יעדי התכנית‬ ‫ומידת יישומם‪ ,‬ומתבצעים השינויים‬ ‫הרלוונטיים‪ .‬קיימת חשיבות לשקיפות‬ ‫תוצאות המעקבים אחר יישום התכנית‬ ‫לכלל העובדים ביחידה‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫תכנית עבודה מהווה מסגרת לביטוי‬ ‫אופרטיבי של אסטרטגיית הארגון‬ ‫ומאפשרת מעקב שוטף ומדידה מתמדת‬ ‫של השגת יעדיו‪ .‬כמו כן‪ ,‬תכנית זו‬ ‫מבהירה ציפיות ותחומי אחריות של‬ ‫כלל העובדים בארגון‪ ,‬מגבירה תיאום בין‬ ‫הגורמים הרלוונטיים בתוך ומחוץ לארגון‬

‫ומהווה גשר בין המטה לבין העובדים‪.‬‬ ‫תכנית עבודה בתחום האיכות אינה שונה‬ ‫מהותית מעקרונות אלו‪ ,‬אלא ממוקדת‬ ‫יותר בתחומה להצבת יעדי איכות ובניית‬ ‫תכנית עבודה שנתית לפעילויות האיכות‬ ‫אותן יש לבצע על מנת להשיג את יעדי‬ ‫האיכות‪ .‬התכנית צריכה לכלול פעילויות‬ ‫לחיזוק הטמעת מדיניות ויסודות‬ ‫האיכות‪ ,‬בניית סט מדדים לניטור‬ ‫מצב השגת היעדים‪ ,‬סיכום ברור של‬ ‫המשאבים שיש להשקיע (זמן‪ ,‬תקציב)‬ ‫על מנת לעמוד בתכנית וסיכום תקופתי‬ ‫של סטאטוס תכנית העבודה‪ ,‬כשכל‬ ‫זה חייב להיעשות בשיתוף היחידות‬ ‫והמנהלים ובהלימה לאסטרטגיית‬ ‫הארגון‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪25‬‬

‫איך לעשות איכות‬

‫הכנת תכנית עבודה לתחום האיכות – מאסטרטגיה ארגונית למסגרת מעשית‬ ‫ ‬

‫ד"ר מירה מרם אדרי‪ ,‬מרינה ליאוננקו‪,‬‬ ‫מרכז רפואי מאיר‬

‫הכנת תכניות עבודה תקופתיות מהווה‬ ‫חלק אינטגראלי של התפקיד הניהולי‬ ‫למנהלים בכל הרמות‪ ,‬במערכת‬ ‫הבריאות בעולם ובארץ‪ .‬תכנית עבודה‬ ‫הינה אמצעי לקביעת תהליכים ליישום‬ ‫חזון ואסטרטגיה של הארגון‪ .‬היא‬ ‫מהווה מסגרת‪ ,‬המרכזת והמפרטת את‬ ‫כלל התהליכים והמשאבים הנדרשים‬ ‫להשגת יעדי הארגון‪ .‬תכנית עבודה‬ ‫מהווה בסיס לפעילות תקופתית‪ .‬לפיכך‪,‬‬ ‫בניהול איכות נדרשת גם כן תכנית‬ ‫עבודה ייעודית‪ ,‬המכוונת לקידום איכות‬ ‫ובטיחות הטיפול הקליני ולשיפור‬ ‫תשתיות שנחוצות למתן טיפול זה‪.‬‬ ‫התכנית מתעדכנת בהתאם לתמורות‬ ‫במערכת הבריאות ובעקבות הגדרתם‬ ‫והטמעתם של מדדי איכות בכל הרמות‪:‬‬ ‫מדדים בינלאומיים‪ ,‬לאומיים‪ ,‬מקומיים‬ ‫ועוד‪ .‬תכניות עבודה נכתבות ברמות‬ ‫שונות‪ :‬מרמת מטה ועד ליחידה נפרדת‪,‬‬ ‫כאשר חייבת להישמר אחידות בתכני‬ ‫המטה לצד הדגשת המיוחדות של כל‬ ‫יחידה ויחידה‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪24‬‬

‫עקרונות לבניית תכנית עבודה בכלל‬ ‫ולתחום האיכות בפרט‬ ‫בבסיסה של כל תכנית עבודה לכל‬ ‫תחום‪ ,‬ובכלל זה גם תחום האיכות‪,‬‬ ‫נמצאים החזון‪ ,‬הערכים והאסטרטגיה‬ ‫של הארגון‪ .‬תכנית עבודה מורכבת‬ ‫ממספר קטגוריות‪ ,‬שבחירתן מותאמת‬ ‫למדיניות הארגון ולמידת חשיבותן‬ ‫וישימותן‪ ,‬והן עשויות להשתנות מעת‬ ‫לעת על פי מציאות משתנה‪.‬‬ ‫הקטגוריות העיקריות שנמצאות‬ ‫בתכניות העבודה במערכת הבריאות‬ ‫הינן מצוינות רפואית (ובתוכה מופיע‬ ‫בפירוט תחום האיכות הקלינית)‪,‬‬ ‫מובילות וחדשנות‪ ,‬חווית המטופל‬ ‫(תוך התייחסות לאיכות השירות כחלק‬ ‫מאיכות הטיפול)‪ ,‬המשאב האנושי‪,‬‬ ‫שימוש מושכל במשאבים וניהול כלכלי‪.‬‬ ‫עקרון נוסף של בניית תכנית עבודה‬ ‫מתייחס להמשכיותה‪ .‬בנוסף לבחירת‬ ‫יוזמות חדשות ליישום תקופתי‪ ,‬תהליך‬ ‫בניית התכנית החדשה כולל בתוכו‬ ‫ניתוח של ההישגים והפערים מהתכניות‬ ‫הקודמות והסקת מסקנות לגבי ההמשך‬ ‫ואופן יישומן‪ .‬תכנית עבודה נכתבת‬ ‫באופן שיטתי‪.‬‬ ‫מערך איכות בבית החולים צריך להיות‬ ‫מוכוון לפעילות רחבת‪-‬היקף להטמעת‬ ‫תרבות וליצירת תשתית ארגונית לניהול‬ ‫פעילות איכות מתודית מתמשכת‪ ,‬הן‬ ‫ברמה המחלקתית והן ברמה חוצת‪-‬‬ ‫ארגון‪ .‬הפעילות להשגת המטרה כוללת‬ ‫קביעת מדדים‪ ,‬ריכוז וניהול מאגרי מידע‪,‬‬ ‫פיתוח מנגנון תמיכה למחלקות ויחידות‪,‬‬ ‫ליווי‪ ,‬ניטור‪ ,‬בקרה‪ ,‬הכשרות והדרכות‪.‬‬ ‫בכל קטגוריה בתכנית העבודה מוצגים‬ ‫נושאים מרכזיים לקידום‪ ,‬ומפורטת‬ ‫הדרך להשגתם‪ .‬תכנון מפורט והגדרת‬ ‫יעדים מדידים (ברמת התהליך ו‪/‬או‬ ‫ברמת התוצאה) והמשאבים הנדרשים‬ ‫מסייע בהצלחה ביישום התכנית‪.‬‬ ‫אבני היסוד בתכנית כזו יכולים להיות ‪:‬‬ ‫ •הטמעת אקלים ארגוני מקדם איכות‬ ‫ובטיחות‬ ‫ •הטמעת השימוש במסד נתונים‬ ‫רב‪-‬תחומי כבסיס לפעילות איכות‬ ‫ובטיחות המטופל‬ ‫ •הובלת פרויקטים חוצי‪-‬ארגון‬ ‫והטמעתם בהלימה לתכנית העבודה‬ ‫של ביה"ח ופעילות פרואקטיבית‬ ‫לקידום בטיחות המטופל‬ ‫ •הובלת תחום האיכות ובטיחות‬

‫המטופל במסגרת תכניות העבודה‬ ‫של ביה"ח ויעוץ מקצועי לתחום‬ ‫האיכות‪ ,‬למנהלים בתכניות העבודה‬ ‫המחלקתיות‬ ‫ •עדכון ועמידת המרכז הרפואי‬ ‫בסטנדרטים בינלאומיים בנושאי‬ ‫איכות ובטיחות‬ ‫הפיכת תכנית עבודה לתכנית‬ ‫אופרטיבית‬ ‫על מנת להשיג תועלת מתכנית עבודה‪,‬‬ ‫יש להפכה לתכנית אופרטיבית‪,‬‬ ‫המתארת מערכת יעדים עתידית‪ ,‬לצד‬ ‫הדרך להשגתם‪ .‬על מנת להמחיש את‬ ‫הנכתב לעיל‪ ,‬להלן דוגמא מתוך תכנית‬ ‫העבודה של יחידת האיכות‪ ,‬הבטיחות‬ ‫וניהול הסיכונים במרכז רפואי מאיר‪.‬‬ ‫אחת הקטגוריות בתכנית זו הינה ‪-‬‬ ‫עמידת המרכז הרפואי בסטנדרטים‬ ‫בינלאומיים בנושאי איכות ובטיחות‪.‬‬ ‫היעד למטרה זאת הינו שותפות פעילה‬ ‫של היחידה בריכוז ובהובלת התהליכים‬ ‫הנדרשים לעמידה בדרישות המעודכנות‬ ‫של ה‪Joint Commission International -‬‬ ‫‪ )JCI‬בגרסת המבדק העדכנית שלהם‪,‬‬ ‫לצורך כך הוגדרו פעולות להשגת היעד‪:‬‬ ‫ •הכרה והבנת הדרישות המעודכנות‬ ‫של ‪( JCI‬ע"פ מהדורה ‪ )5‬על ידי חברי‬ ‫היחידה ובהתאם לתחומי אחריות‬ ‫ •מיפוי הפערים בין המצב הקיים‬ ‫לנדרש בסטנדרטים החדשים‬ ‫ •השתתפות פעילה של חברי היחידה‬ ‫בקבוצות עבודה‪ ,‬על פי תחומי‬ ‫אחריות‬ ‫ •השתתפות בפעילות ארגונית לצמצום‬ ‫הפערים למינימום האפשרי בכל‬ ‫תחומי הפעילות הנבדקים‬ ‫כמו כן‪ ,‬הוגדרו אחריות ושותפות לביצוע‬ ‫של כל אחת מהפעולות הנ"ל‪ ,‬הוגדר לו"ז‬ ‫ומדדי הצלחה‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫ •הצגה של כלל הפערים הקיימים‬ ‫בסטנדרטים החדשים בוועדת‬ ‫היגוי אקרדיטציה ובקבוצות עבודה‬ ‫רלוונטיות‬ ‫ •קיום תכנית פעילות לצמצום הפערים‪,‬‬ ‫כולל לו"ז ותחומי אחריות‬ ‫ •על פי התוצאות של בקרות שוטפות‪,‬‬ ‫קיימת הטמעת של לפחות ‪90%‬‬ ‫מנהלי ותהליכי עבודה חדשים הנגזרים‬ ‫מדרישות ‪ JCI‬המעודכנות‬ ‫ •עמידה בהצלחה במבדק במרץ ‪2015‬‬

‫למערכת ממוחשבת לתמיכה בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי היכולת לשפר את האיכות‬ ‫והבטיחות של הטיפול התרופתי‪ ,‬ואף לצמצם את עלויות הטיפול‪.‬‬ ‫העדכון והתחזוקה של הידע במאגר‬ ‫המידע התרופתי‪.‬‬ ‫חלק מהמערכות מסוג זה פותחו‬ ‫בהיקפים שונים ע"י ארגוני רפואה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות מתעצם השימוש‬ ‫במערכות שפותחו ע"י חברות מסחריות‪.‬‬ ‫חברות אלו בונות ומתחזקות את בסיס‬ ‫המידע התרופתי‪ ,‬ומפתחות כלי תוכנה‬ ‫נדרשים וכלי ממשק לרשומה הרפואית‬ ‫הממוחשבת‪ .‬בין החברות המובילות‬ ‫בעולם בתחום נמנות ‪First Databank,‬‬ ‫‪,Wolters Kluwer Health, Cerner Multum‬‬ ‫ו‪ .Micromedex-‬השימוש במערכות‬ ‫אלו הולך וגובר בארגוני הבריאות‪ ,‬הן‬ ‫בבתי החולים והן בקהילה‪ .‬דחיפה‬ ‫משמעותית להטמעת מערכת מסוג זה‬ ‫נובעת מהכללת חלק מהפונקציונאליות‬ ‫הקיימת בהן כקריטריון לקבלת מימון‬ ‫במסגרת התוכנית לעידוד ארגוני‬ ‫הרפואה בארה"ב לעבודה עם רשומה‬ ‫רפואית ממוחשבת ו‪.CPOE -‬‬ ‫אתגרים בהפעלת המערכת‬ ‫אתגר מרכזי בהפעלת מערכת מסוג‬ ‫זה הוא שלא להציף את הקלינאים‬ ‫בהתרעות‪-‬שווא‪ ,‬באופן שעלול להוביל‬ ‫לתופעה המכונה "‪ ."Alert fatigue‬ריבוי‬ ‫התרעות שתוכנן אינו תורם מספיק‬ ‫לקבלת ההחלטות הנוגעות לטיפול‬ ‫התרופתי עלול לפגום בתהליך העבודה‬ ‫ולגרום להתעלמות מהן‪.‬‬ ‫גם הצגת תוכן תמציתי וממוקד‬ ‫בהתרעה מהווה אתגר בפני עצמו‪ .‬עודף‬ ‫מידע או מידע שאינו ממוקד דיו יכול‬ ‫להפחית את מידת השימוש במערכת‪.‬‬

‫במערכות שונות פותחו מספר מנגנונים‬ ‫שמטרתם להתמודד עם התופעה‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬סיווג דרגות חומרה לתגובות‬ ‫בין‪-‬תרופתיות והצגה "בדחיפה" רק של‬ ‫תגובות בדרגת חומרה גבוהה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬קיימים במערכות השונות כלים‬ ‫להתאמה (‪ )customization‬של אופן‬ ‫הצגת ההודעות ותוכנן‪ ,‬על פי דרישות‬ ‫המשתמשים וצרכיהם‪ .‬יחד עם זאת‪,‬‬ ‫מתקיים כל העת מאמץ מחקרי ויישומי‬ ‫לשפר את אופן הצגת ההתרעות‪ ,‬כדי‬ ‫להשיג השפעה טובה יותר על החלטות‬ ‫הרופאים ועל תוצאים קליניים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬למערכת ממוחשבת לתמיכה‬ ‫בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי‬ ‫היכולת לשפר את האיכות והבטיחות‬ ‫של הטיפול התרופתי‪ ,‬ואף לצמצם את‬ ‫עלויות הטיפול‪ .‬ראוי לבחון אילו מרכיבי‬ ‫המערכת נחוצים לכל ארגון המתעתד‬ ‫לשלב את המערכת ברשומה הרפואית‬ ‫הממוחשבת שלו‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש להביא‬ ‫בחשבון שלהטמעה של מערכת מסוג זה‬ ‫ומיצוי הפוטנציאל שלה נדרשת הקצאת‬ ‫משאבים בכדי להתאימה לצרכי הארגון‪.‬‬ ‫מקורות‬ ‫‪1. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et‬‬ ‫‪al. Incidence of adverse drug events‬‬ ‫‪and potential adverse drug events.‬‬ ‫‪Implications for prevention. ADE‬‬ ‫;‪Prevention Study Group. JAMA 1995‬‬ ‫‪274:29-34.‬‬ ‫‪2. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et‬‬ ‫‪al. The costs of adverse drug events‬‬ ‫‪in hospitalized patients. Adverse Drug‬‬

‫‪Events Prevention Study Group. JAMA‬‬ ‫‪1997;277:307-11.‬‬ ‫‪3. Bond CA, Raehl CL, Franke T,‬‬ ‫‪Medication errors in United States‬‬ ‫;‪hospitals. Pharmacotherapy 2001‬‬ ‫‪21:1023-36.‬‬ ‫‪4. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS,‬‬ ‫‪Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug events‬‬ ‫‪in hospitalized patients. Excess length‬‬ ‫‪of stay, extra costs, and attributable‬‬ ‫‪mortality. JAMA 1997; 277:301-6.‬‬ ‫‪5. Committee on Quality of Health Care‬‬ ‫‪in America. Crossing the Quality Chasm:‬‬ ‫‪A New Health System for the 21st‬‬ ‫‪Century. Institute of Medicine, National‬‬ ‫‪Academy Press, 2001.‬‬ ‫‪6. Jordan S, Tunnicliffe C, Sykes A.‬‬ ‫‪Minimizing side-effects: the clinical‬‬ ‫'‪impact of nurse-administered 'side-effect‬‬ ‫‪checklists. J Adv Nurs 2002; 37:155-65.‬‬ ‫‪7. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW,‬‬ ‫‪Effects of computerized physician order‬‬ ‫‪entry and clinical dystems on medication‬‬ ‫‪safety: a systematic review. Arch Intern‬‬ ‫‪Med 2003; 163:1409-16.‬‬ ‫‪8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson‬‬ ‫‪MS (Eds.). To Err is Human: Building a‬‬ ‫‪Safer Health System. Washington DC:‬‬ ‫‪Committee on Quality of Health Care in‬‬ ‫‪America. Institute of Medicine, National‬‬ ‫‪Academy Press, 2000‬‬ ‫‪9. Vincent C, Neale G, Woloshynowych‬‬ ‫‪M. Adverse events in British hospitals:‬‬ ‫‪preliminary retrospective record review.‬‬ ‫‪BMJ 2001;322:517-9.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪23‬‬

‫הדבר הגדול הבא‪ :‬חדשנות באיכות‬

‫מערכות לתמיכה ממוחשבת בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי לשיפור איכות ובטיחות הטיפול‬

‫ד"ר ירון דנקמפ‪ ,‬מנהל‬ ‫האינפורמטיקה הרפואית‪,‬‬ ‫אגף הרפואה‪ ,‬חטיבת בתי החולים‪,‬‬ ‫שרותי בריאות כללית‬

‫שני דוחות שפורסמו ע"י המכון לרפואה‬ ‫בארה"ב (‪)IOM-Institute of Medicine‬‬ ‫העלו את המודעות לפערים הגדולים‬ ‫הקיימים במערכת הבריאות בין הטיפול‬ ‫המיטבי‪ ,‬ובין זה הניתן בפועל‪ .‬הדוח‬ ‫הראשון‪" ,‬לטעות זה אנושי‪ :‬בניית‬ ‫מערכת בריאות בטוחה יותר" פורסם‬ ‫בשנת ‪ ,2000‬ובשנת ‪ 2001‬פורסם הדוח‬ ‫"חציית תהום האיכות‪ :‬מערכת בריאות‬ ‫חדשה למאה ה‪ ."21-‬בדוחות אלה הוצגה‬ ‫בעיית איכות הטיפול ובטיחות המטופל‪,‬‬ ‫הנובעת מריבוי הטעויות הרפואיות‬ ‫הניתנות למניעה‪ .‬חלק מטעויות אלה‬ ‫הינן טעויות בטיפול התרופתי‪ ,‬המהווה‬ ‫חלק מרכזי מהטיפול הרפואי‪ .‬במחקר‬ ‫רחב‪-‬היקף שבחן את נושא הטעויות‬ ‫בתרופות ביותר מאלפיים בתי חולים‬ ‫בארצות הברית במשך שנה נמצא כי הן‬ ‫התרחשו אצל ‪ 5%‬מהמטופלים‪ .‬עבודות‬ ‫אחרות בארצות הברית הראו כי יותר‬ ‫מחצי מליון מטופלים נפגעים או מתים‬ ‫מדי שנה בבתי חולים כתוצאה מאירועים‬ ‫לא צפויים מטיפול תרופתי‪ ,‬וכי העלויות‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪22‬‬

‫הנגזרות מכך מגיעות בממוצע‬ ‫לכ‪ 5.6-‬מיליון דולר לשנה לכל בית‬ ‫חולים‪ .‬מחקרים ממדינות נוספות מראים‬ ‫גם הם כי לטעויות בטיפול תרופתי‬ ‫השפעה רבה על תחלואה ותמותה ועל‬ ‫עלויות הטיפול‪.‬‬ ‫הגורמים לטעויות בטיפול תרופתי‬ ‫תהליכי מתן הטיפול התרופתי בבתי‬ ‫החולים ובקהילה הם מורכבים‪ .‬בבתי‬ ‫החולים התהליך מתחיל מזיהוי הצורך‬ ‫בטיפול וקבלת ההחלטה הטיפולית‪,‬‬ ‫ממשיך במתן ההוראות על ידי רופא‬ ‫והעברתן לרשומה הסיעודית‪ ,‬כרוך‬ ‫בתקשורת עם צוות הסיעוד‪ ,‬בית‬ ‫המרקחת וגורמים חיצוניים נוספים‪,‬‬ ‫ומסתיים במתן הטיפול עצמו ובהשגחה‬ ‫שלאחר מכן‪ .‬כשל בטיפול הרפואי עלול‬ ‫להתרחש בנקודות זמן שונות בכל אחד‬ ‫משלבים אלה‪ .‬מגוון הגורמים לטעויות‬ ‫כולל אי הכרה מספקת של התכשיר‬ ‫הרפואי ומכלול האינטראקציות שלו‪,‬‬ ‫שיבוש שם התכשיר‪ ,‬אי הבנת הוראות‬ ‫השימוש‪ ,‬כתיבת קיצורים‪ ,‬כתב לא‬ ‫ברור‪ ,‬תהליכי טיפול לקויים או שימוש‬ ‫שגוי‪ .‬גם מתן הטיפול התרופתי בקהילה‬ ‫הוא תהליך רב‪-‬שלבי עם פוטנציאל‬ ‫לטעות בנקודות השונות‪ .‬מעורבותם של‬ ‫גורמים מטפלים שונים‪ ,‬עומס בעבודה‬ ‫וכשל בניטור לאחר הטיפול התרופתי‬ ‫נמצאו אף הם כגורמים לטעויות‬ ‫בטיפול תרופתי‪ .‬עם זאת‪ ,‬נמצא במספר‬ ‫מחקרים כי טעויות רבות בטיפול‬ ‫התרופתי הניתנות למניעה נגרמות‬ ‫בשלב של מתן ההוראה הרפואית‪.‬‬ ‫הסיבות לטעויות בשלב מתן ההוראות‬ ‫לטיפול הן בחירה שגויה של התרופה‪,‬‬ ‫מינון מוטעה‪ ,‬תדירות או דרך מתן‬ ‫שגויה‪ ,‬אי הבאה בחשבון של רגישות‪-‬‬ ‫יתר לתרופה‪ ,‬תגובות בין‪-‬תרופתיות‬ ‫ידועות שלא נלקחו בחשבון‪ ,‬אי‬ ‫התאמה לתפקודי הכליות והכבד וחוסר‬ ‫התייחסות לערכי מעבדה רלוונטיים‬ ‫ולמצבים שונים כגון הריון‪ ,‬הנקה ועישון‪.‬‬ ‫מערכת ממוחשבת למתן הוראות‬ ‫לטיפול ולביצוען ‪CPOE -‬‬ ‫(‪)Computerized Physician Order Entry‬‬

‫המושג "מערכת ‪ "CPOE‬מתייחס למגוון‬ ‫מערכות מחשב התומכות בתהליך מתן‬ ‫ההוראות הרפואיות לטיפול ובתהליכי‬

‫הזמנת בדיקות מעבדה ודימות‪.‬‬ ‫המערכת יכולה לתמוך בכל תהליכי‬ ‫העבודה הקשורים במתן ההוראות‬ ‫לטיפול תרופתי ובביצוען‪ ,‬ועשויה לעמוד‬ ‫בפני עצמה‪ ,‬או להשתלב ברשומה‬ ‫הרפואית הממוחשבת‪ .‬השימוש‬ ‫במערכת ‪ CPOE‬לתמיכה בתהליך‬ ‫מתן הטיפול התרופתי נועד לשפר את‬ ‫איכות הטיפול‪ ,‬בין היתר ע"י השגת‬ ‫סטנדרטיזציה‪ ,‬קריאות ושלמות של‬ ‫ההוראות‪ ,‬תוך שימוש במגוון מנגנונים‬ ‫הקיימים במערכות ממוחשבות‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫מערכת ‪ CPOE‬מהווה בסיס לשילוב של‬ ‫תמיכה ממוחשבת בהחלטות קליניות‬ ‫הנוגעות לטיפול התרופתי‪ ,‬על בסיס‬ ‫מאגר מידע תרופתי חיצוני‪.‬‬ ‫פונקציונאליות ויתרונות של מערכות‬ ‫לתמיכה בהחלטות הנוגעות לטיפול‬ ‫התרופתי‬ ‫מערכות אלו פועלות כך שעם רישום‬ ‫ההוראות לטיפול תרופתי ב‪CPOE-‬‬ ‫נשלח מסר למערכת התמיכה בהחלטות‬ ‫המכיל את פרטי ההוראות‪ ,‬ומכלול‬ ‫נתונים קליניים רלוונטיים מהרשומה‬ ‫הרפואית הממוחשבת‪ .‬בשלב זה נערכת‬ ‫בדיקה של ההוראות‪ ,‬ואם מתגלה בעיה‬ ‫נשלח מסר המכיל את פרטי הבעיה‬ ‫חזרה לרשומה הרפואית הממוחשבת‪.‬‬ ‫המסר מתורגם להתרעה ברשומה‬ ‫הממוחשבת המוצגת מיידית לקלינאי‬ ‫להתייחסות‪ .‬היתרון הבולט בשימוש‬ ‫במערכת מסוג זה הוא שכל הוראה‬ ‫שנרשמת נבדקת בזמן אמת‪ ,‬והמידע‬ ‫הרלוונטי מוצג באופן שוטף כחלק‬ ‫מתהליך העבודה‪ .‬בנוסף‪ ,‬מאגר המידע‬ ‫התרופתי מתעדכן באופן תדיר על‬ ‫בסיס ידע חדש שמתפרסם במקורות‬ ‫מקצועיים ובספרות המדעית‪.‬‬ ‫הפונקציונאליות של המערכות לתמיכה‬ ‫בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי‬ ‫כוללת בקרת מינונים – כולל מינוני‬ ‫ילדים וקשישים‪ ,‬רגישויות‪-‬יתר‪ ,‬תגובות‬ ‫בין‪-‬תרופתיות‪ ,‬כפילות טיפולית‪,‬‬ ‫התאמת מינון לתפקוד הכליות והכבד‪,‬‬ ‫התאמת הטיפול התרופתי לערכי‬ ‫מעבדה רלוונטיים‪ ,‬תגובות בין תרופה‬ ‫למחלה (כולל הורית‪-‬נגד לטיפול תרופתי‬ ‫במחלות מסוימות)‪ ,‬התאמת הטיפול‬ ‫להריון‪ ,‬הנקה ועישון ותגובות עם מזון‪.‬‬ ‫קיימת חשיבות רבה למהימנות ולרמת‬

‫הקופה תשלום חלקי בלבד עבור כל‬ ‫פעילות שולית נוספת‪ .‬העיקרון המנחה‬ ‫מאחורי מקרה זה הינו להפחית את‬ ‫התמריץ המובנה שקיים לבתי החולים‬ ‫להרחיב את הפעילות הרפואית ולנצל‬ ‫ככל שניתן את התשתיות הקבועות‪.‬‬ ‫כאשר בית החולים מקבל תשלום חלקי‬ ‫על הפעילות הרפואית‪ ,‬אשר גבוה‬ ‫מהעלות השולית שקיימת לו או כאשר‬ ‫קיימת הכנסה אלטרנטיבית גבוהה‬ ‫יותר (מקופת חולים אחרת או מבטח‬ ‫אחר)‪ ,‬קיים לבית החולים תמריץ לבצע‬ ‫תיעדוף של חולים ממבטחים אחרים‬ ‫על פני מבוטחי הקופה‪ .‬התמריץ יכול‬ ‫לגרום לבית החולים לקצר אשפוזים של‬ ‫מבוטחי הקופה ו‪/‬או לתת עדיפות במתן‬ ‫התורים למבוטחים אחרים‪.‬‬

‫בחודשים האחרונים מקדם משרד‬ ‫הבריאות תקנות אשר יחייבו את‬ ‫בתי החולים וקופות החולים להכליל‬ ‫במסגרת ההסכמים ביניהן גם נספח‬ ‫העוסק בנושא הרצף הטיפולי‪ .‬התקנות‬ ‫יקבעו כי הצדדים צריכים להסדיר‬ ‫ביניהם את נושא העברת המידע בזמן‬ ‫בנוגע לאשפוזים‪ ,‬הגדרת כללים לזמני‬ ‫המתנה לביצוע בדיקות במהלך ואחרי‬ ‫אשפוז‪ ,‬נהלים לטיפול תרופתי והחלפת‬ ‫תרופות‪ ,‬נהלים בכל הנוגע למתן‬ ‫מרשמים בשחרור‪ ,‬מינוי גורם מקשר‬ ‫מטעם הקופה בבית החולים ועוד צעדים‬ ‫נוספים‪ .‬צעדים אלו אמורים להכניס‬ ‫גם צד של רצף טיפולי ודאגה לטובת‬ ‫המטופל לתוך ההסכמים‪ ,‬שהיום הינם‬ ‫בעיקרם כלכליים‪.‬‬

‫סט נוסף של תמריצים קשור לתפישה‬ ‫הקיימת היום בקופות החולים‪ ,‬כי‬ ‫בתי החולים תמיד ישאפו שמיטות‬ ‫האשפוז יהיו בשימוש‪ .‬לכן‪ ,‬טוענות‬ ‫קופות החולים‪ ,‬כי במידה והן יפעלו על‬ ‫מנת ליצור מסגרות מחליפות‪-‬אשפוז‬ ‫למבוטחיהן‪ ,‬אשר יאפשרו שיחרור‬ ‫מוקדם של החולים מבתי החולים וקבלת‬ ‫טיפול המשכי בקהילה – לא יהיה כל‬ ‫חיסכון בעלויות‪ .‬לטענתן‪ ,‬בית החולים‬ ‫יאשפז במיטה שהתפנתה חולה אחר‬ ‫שעליו הקופה תצטרך לשלם‪ ,‬ובמקביל‬ ‫הקופה תשלם גם עבור עלויות טיפול‬ ‫הבית‪ .‬טענות מסוג זה עולות גם בנוגע‬ ‫מציאת מסגרות אשפוז אלטרנטיביות‬ ‫לשחרור חולים ממחלקות פנימיות‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬חשוב לציין כי בתי החולים‬ ‫בישראל נמצאים בשיעור התפוסה‬ ‫הגבוה ביותר בקרב מדיניות ה‪OECD-‬‬ ‫עם אחד משיעורי המיטות לאלף נפש‬ ‫הנמוכים ביותר‪ .‬עובדות המעידות על‬ ‫כך שיתכן ומערכת האשפוז בישראל‬ ‫נמצאת בתעסוקה מלאה‪.‬‬

‫בבחינה של נושא התמריצים הכלכליים‬ ‫בנושא רצף קהילה‪-‬אשפוז‪ ,‬יש לבחון‬ ‫גם את התמריצים הכלכליים שקיימים‬ ‫היום בכל הנוגע להפניית מטופלים על‬ ‫ידי קופות החולים למערכת הרפואה‬ ‫הפרטית‪ .‬כיום‪ ,‬כאשר מבוטח של קופת‬ ‫החולים צורך את שירותי הבריאות‬ ‫במערכת הפרטית במימון של תוכניות‬ ‫השב"ן או הביטוחים המסחריים‪ ,‬קופת‬ ‫החולים הציבורית לא משלמת עבור‬ ‫הוצאות הטיפול‪ .5‬כך קיים תמריץ‬ ‫כלכלי מובנה לקופות החולים לנווט את‬ ‫המבוטחים לקבל את הטיפול במערכת‬ ‫הפרטית‪ .‬לרוב‪ ,‬קבלת השירותים‬ ‫במערכת הפרטית מחלישה את הרצף‬ ‫הטיפולי‪ ,‬הן עקב ריבוי גורמים מטפלים‪,‬‬ ‫והן עקב סוגיות הקשורות בהעברת‬ ‫המידע הרפואי בין המטפלים השונים‪.6‬‬ ‫נדבך חשוב נוסף הקשור לרצף הטיפולי‬ ‫נוגע למקומו של הרופא הראשוני‬ ‫בקהילה כמנהל מקרה‪ .‬כיום‪ ,‬ברוב‬ ‫קופות החולים‪ ,‬לא קיים שיוך של‬

‫מבוטחים לרופא ראשוני‪ ,‬ואין רופא‬ ‫אשר מרכז את הטיפול במבוטח‪ .‬ללא‬ ‫שינוי תפישתי של רוב קופות החולים‬ ‫ויצירת תפקיד של מנהל מקרה יהיה‬ ‫קושי לקדם את נושא הרצף הטיפולי‪.‬‬ ‫כנגד התמריצים הכלכליים הקיימים‬ ‫כיום‪ ,‬אשר יוצרים תמריצים שליליים‬ ‫ליצירת רצף טיפול רפואי בין בתי‬ ‫החולים לקופות החולים‪ ,‬יש לבחון‬ ‫קידום סדרה של צעדים‪ ,‬אשר יבטיחו‬ ‫כי המבוטחים יקבלו את הטיפול‬ ‫המיטבי במערכת הבריאות הציבורית‪,‬‬ ‫תוך הגברת התיאום בין הגורמים‬ ‫השונים‪ .‬בין הצעדים הללו ניתן למנות‬ ‫הכללת נספחים הנוגעים לרצף הטיפול‬ ‫בהסכמים בין הקופות לבתי החולים‪,‬‬ ‫בחינה של תשלום הקשור לאיכות‬ ‫הטיפול‪ ,7‬נקיטת צעדים להפחתת‬ ‫התמריץ של הקופות לניווט המבוטחים‬ ‫לקבלת טיפול במימון פרטי‪ ,‬הגדרה‬ ‫מחדש של תפקיד הרופא הראשוני‪,‬‬ ‫קביעה של מדדי איכות בנושא ופרסומם‬ ‫ועוד‪ .‬על מנת לקדם צעדים אלו יש‬ ‫להציב את נושא הרצף הטיפולי כיעד‬ ‫מרכזי במערכת הבריאות ולקדמו‬ ‫בשיתוף קופות החולים ובתי החולים‪.‬‬ ‫מקורות‬ ‫‪ .1‬קידר‪ ,‬נ‪ .‬אריאלי‪ ,‬ד‪ .‬חורב‪ ,‬ט‪ .‬השוואות‬ ‫בינלאומיות של מערכות בריאות‪:‬‬ ‫ארצות ה‪ OECD -‬וישראל ‪ ,2011 -‬משרד‬ ‫הבריאות‪ ,‬יוני ‪ ,2013‬ירושלים‬

‫‪http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/‬‬ ‫‪OECD_2011.pdf‬‬ ‫‪2. OECD (2012), OECD Reviews of‬‬ ‫‪Health Care Quality: Israel 2012: Raising‬‬ ‫‪Standards, OECD Publishing.‬‬ ‫‪http://dx.doi.‬‬ ‫‪org/10.1787/9789264029941-en‬‬

‫‪ 5‬במידה והמבוטח משלם על הרפואה הפרטית באמצעות תוכניות השב"ן‪ ,‬קיים אמנם מימון באמצעות קופות החולים‪,‬‬ ‫אך יש לציין כי תוכניות השב"ן מתנהלות כקופה סגורה‪ ,‬ואינן קשורות ישירות לתקציב הכללי של הקופה‪ .‬במידה ותוכניות‬ ‫השב"ן גירעוניות‪ ,‬יכולה הקופה לבקש לבצע שינויים בשב"ן‪ ,‬כולל העלאת פרמיות מהציבור‪.‬‬ ‫‪ 6‬עלול להיווצר מצב בו המבוטח מבצע ניתוח ואין לקופת החולים כל מידע על כך שהתבצע הניתוח ותוצאותיו‪.‬‬ ‫‪ 7‬ישנן מדינות בהן ההסכמים בין המבטחים לבתי החולים כוללים סעיפים אשר מפחיתים את התשלום ככל שאחוז האשפוזים‬ ‫החוזרים מבית החולים עולה‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪21‬‬

‫התמריצים הכלכליים לפגיעה ברצף קהילה אשפוז‬ ‫במערכת הבריאות בישראל‬

‫במאמר קצר זה נבחן בראשי פרקים את‬ ‫התמריצים הכלכליים הקיימים במערכת‬ ‫הבריאות בנושא הרצף הטיפולי בקשר‬ ‫שבין קהילה ואשפוז‪.2‬‬ ‫ניר קידר‪ ,‬סגן ראש המינהל לתכנון‬ ‫אסטרטגי וכלכלי‪ ,‬משרד הבריאות‬

‫קופות החולים‪ ,‬אשר אחראיות מתוקף‬ ‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי לספק‬ ‫לציבור המבוטחים את השירותים‬ ‫המנויים בתוספת השנייה לחוק‪ ,‬הן‬ ‫הרוכשות העיקריות של שירותי בריאות‬ ‫מבתי החולים הכללים בישראל‪ .3‬בחינה‬ ‫של מדגם מההסכמים בין בתי החולים‬ ‫לקופות החולים מהשנים האחרונות‬ ‫מראה כי עיקרם של ההסכמים עוסק‬ ‫ביחסים הכלכליים בין הצדדים‪ ,‬ולא‬ ‫בצדדים הרפואיים‪-‬קליניים ובסוגיות‬ ‫הקשורות להבטחת רצף הטיפול‬ ‫במבוטחים‪.‬‬ ‫ההסכמים בין בתי החולים לקופות‬ ‫החולים כוללים מספר מרכיבים כלכליים‬ ‫המשפיעים במידה רבה על התמריצים‬ ‫של שני הצדדים בכל הנוגע לרצף‬ ‫הטיפולי‪ .‬בשורות הבאות נביא מספר‬ ‫דוגמאות למרכיבים הכלולים בהסכמים‬ ‫אלו ונציין בקצרה כיצד הם דוחפים‬ ‫את הצדדים לא לקדם את רצף הטיפול‬ ‫במבוטחים‪.‬‬

‫בשנת ‪ 2012‬בחן ארגון ה‪ OECD-‬את‬ ‫איכות מערכת הבריאות בישראל‪ .‬מצד‬ ‫אחד‪ ,‬זכתה מערכת הבריאות בדוח‬ ‫זה לשבחים רבים על איכות שירותי‬ ‫הבריאות בקהילה‪ ,‬ומן הצד השני‪ ,‬ציינו‬ ‫בארגון ה‪ OECD-‬כי בכל נושא אספקת‬ ‫השירותים בבתי החולים יש מקום‬ ‫לשיפור‪ .‬נושא הרצף הטיפולי נבחן‬ ‫אף הוא בדוח של הארגון‪ ,‬אך לא זכה‬ ‫לתהודה בתקשורת הישראלית‪ .‬מסקנות‬ ‫ארגון ה‪ OECD-‬בנושא היו כי התיאום‬ ‫בין בתי החולים לקהילה אינו מספק‪,‬‬ ‫וכי באופן מפתיע זוהי הנורמה בישראל‪.1‬‬

‫"רצפות צריכה" ‪ -‬ההסכמים בין בתי‬ ‫החולים לקופות החולים כוללים לרוב‬ ‫מרכיב של רצפת צריכה‪ .‬המשמעות של‬ ‫אותו הסעיף הינו שהקופה תשלם לבית‬ ‫החולים לפחות סכום מינימלי מסויים‬ ‫בשנת הפעילות‪ ,‬ללא קשר לכמות רכש‬ ‫השירותים של אותה הקופה באותו‬ ‫בית חולים באותה השנה‪ .‬לרוב‪ ,‬הרצפה‬ ‫נקבעת ביחס לרכש השירותים של‬ ‫הקופה בבית החולים בשנים הקודמות‪.‬‬ ‫למרות שבשנת הפעילות השוטפת‬ ‫עקרונית כדאי לקופה לרכוש שירותים‬ ‫ברמה של "רצפת התשלום" ולהבטיח‬

‫נגישות של מבוטחיה לבית החולים‪,‬‬ ‫ייתכן שקופת החולים תעדיף לצמצם‬ ‫את רכש השירותים מבית החולים בשנה‬ ‫השוטפת‪ .‬כך הקופה אמנם תשלם מחיר‬ ‫גבוה עבור השירותים שהיא רוכשת‬ ‫בשנה השוטפת‪ ,‬אך תבטיח כי בשנים‬ ‫הבאות "רצפת התשלום" שלה תהיה‬ ‫נמוכה יותר‪.‬‬ ‫התנהגות זו עלולה לפגוע ברצף‬ ‫הטיפול‪ ,‬מכיוון שהיא מעודדת את‬ ‫הקופה להגביל את חופש הבחירה של‬ ‫המבוטחים‪ .‬הגבלת חופש הבחירה של‬ ‫המטופלים בבית החולים יכולה לגרום‬ ‫לכך שהמבוטח יאלץ לקבל את הטיפול‬ ‫הרפואי אצל מספר ספקים רפואיים‬ ‫ולא במקום מרכזי אחד‪ .‬כמו כן‪ ,‬יכולים‬ ‫להיווצר מקרים בהם המבוטח לא יוכל‬ ‫להמשיך לקבל טיפול בבית חולים בו‬ ‫הוא טופל בעבר‪ .‬ריבוי נותני השירותים‬ ‫למבוטח מקשה על הרופא המרכז את‬ ‫הטיפול לנהל את הטיפול במבוטח‬ ‫בצורה המיטבית‪.4‬‬ ‫מן הצד השני‪ ,‬קיומה של "רצפת‬ ‫תשלום" עשוי לפגוע ברצף הטיפולי‬ ‫גם מן הכיוון ההפוך‪ .‬כל עוד הקופה לא‬ ‫הגיעה לרצפת התשלום ואינה צופה‬ ‫כי תגיע אליה‪ ,‬היא רואה בתשלום‬ ‫לבית החולים תשלום גלובלי‪ ,‬אשר אינו‬ ‫קשור לכמות רכש השירותים‪ ,‬דבר אשר‬ ‫נותן לה תמריץ להפנות לבית החולים‬ ‫גם במקרים בהם קיימת אלטרנטיבה‬ ‫קהילתית טובה יותר מבחינת הרצף‬ ‫הטיפולי‪.‬‬ ‫אלמנטים כלכליים נוספים הנוגעים‬ ‫לקשר בין בתי החולים וקופות החולים‬ ‫עוסקים בסוגייה של תשלומי קופת‬ ‫החולים לבית החולים בנוגע לצריכת‬ ‫שירותים גבוהה מזו של השנים‬ ‫הקודמות‪ .‬במקרים אלו‪ ,‬לרוב תשלם‬

‫‪"Given that Israel’s health funds finance the full range of a patient’s health care services, it is surprising that poor co-ordination‬‬ ‫"‪of care between primary care and hospitals is too often the norm in Israel today‬‬

‫‪ 2‬תודה לחברי ועד החברה הישראלית לאיכות ברפואה על רעיונות שהועלו בנושא והערות שניתנו במפגש ועד החברה‬ ‫מיום ‪ 7‬במרץ ‪.2014‬‬ ‫‪ 3‬בשנת ‪ 81% ,2012‬מההכנסות של המרכזים הרפואיים הממשלתיים מקורם היה מקופות החולים‪.‬‬ ‫‪ 4‬יש לציין כי‪ ,‬באופן עקרוני‪ ,‬לקיומם של הסדרי בחירה בספקים רפואיים יש גם יתרונות‪ ,‬אשר מאפשרים חיזוק של רצף‬ ‫הטיפול בחולה‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪20‬‬

‫‪1‬‬

‫אני רק שאלה‪...‬‬ ‫ ‬

‫צמצום הפער בין המצוי לרצוי‪ ,‬בהתבסס‬ ‫על הידע המבוסס הקיים בתחום‪.‬‬

‫ד"ר עינת אלרן‪ ,‬מנהלת המחלקה‬ ‫לניהול איכות‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬

‫שאלה‪ :‬מה הקשר בין מדד איכות‬ ‫לאיכות? הרי המדד מוגדר על פי‬ ‫קריטריונים קשיחים של מונה ומכנה‪,‬‬ ‫ואיכות בטיפול רפואי נתפרת על פי‬ ‫מידותיו של המטופל הפרטני!‬ ‫תשובה‪:‬‬ ‫מטרת מדידת איכות למפות תמונת‬ ‫מצב של קהילת מבוטחים‪ ,‬לאתר פערים‬ ‫בין המצוי לרצוי ולתעדף השקעת‬ ‫משאבים בפעילות לשיפור איכות‪.‬‬ ‫מדידת האיכות מאפשרת גם מעקב‬ ‫אחר תוצאות הפעילות לשיפור‪ :‬האם‬ ‫הפעילות הניבה את התוצאות הרצויות?‬ ‫ללא מדידת איכות‪ ,‬לא היינו יכולים‬ ‫לזהות את הפערים באיכות‪ .‬לכולנו‬ ‫ברור‪ ,‬ש"תחושת בטן" והסקה ממקרים‬ ‫פרטיים אינה יכולה להוות תחליף‬ ‫להצגת נתונים הנסמכת על מדידה‬ ‫שיטתית ומוגדרת היטב‪You manage" .‬‬ ‫‪ ."what you measure‬ניהול האיכות עוסק‬ ‫במדידה‪ ,‬תהליכי שיפור וחוזר חלילה‪ ,‬כדי‬ ‫להוביל מגמה מתמדת (ואינסופית) של‬

‫מדידת איכות עוסקת בשיעור‬ ‫המטופלים אשר טופלו "טיפול איכותי"‬ ‫מתוך אוכלוסיית המטופלים‪ ,‬ואינה‬ ‫מודדת את הטיפול במטופל הפרטני‪.‬‬ ‫מכאן נובע‪ ,‬לעיתים‪ ,‬המתח הקיים‬ ‫אצל הגורם המטפל (רופא‪/‬ה‪ ,‬אח‪/‬ות‪,‬‬ ‫איש מקצועות הבריאות) הנמדד על‬ ‫פי הגדרות מדד קשיחות אך מתאים‬ ‫את הטיפול למטופל הפרטני‪ .‬על כן‪,‬‬ ‫אין ציפייה שמדד איכות יגיע לשיעור‬ ‫ביצוע של ‪ ,100%‬לעולם יהיו מטופלים‬ ‫חריגים שטיפול איכותי בהם אינו נכנס‬ ‫לקריטריונים הקשיחים של מדד איכות‪.‬‬ ‫מדידת איכות השוואתית אמורה לשקלל‬ ‫את תמהיל החולים‪ ,‬אחרת לא ניתן‬ ‫להפיק ממנה מידע על השונות בין‬ ‫היחידות הנמדדות ועל הפער הקיים בין‬ ‫המצוי לרצוי‪.‬‬ ‫‪ ,Avedis Donabedian‬רופא שהיה מאבות‬ ‫מחקר האיכות ברפואה הגדיר מדדי‬ ‫איכות מסוגים שונים‪ :‬מדדי מבנה‬ ‫(‪ ,)structure‬מדדי תהליך (‪ )process‬ומדדי‬ ‫תוצא (‪ .)outcome‬מדדי מבנה בוחנים את‬ ‫מאפייני המתקן‪ ,‬הארגון שבו מתרחש‬ ‫הטיפול‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬שיעור הרופאים‬ ‫המומחים מבין רופאי הארגון‪ .‬מדדי‬ ‫תהליך בוחנים את קיומו של תהליך נכון‪,‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬ביצוע מדידת לחץ דם שנתית‬ ‫לחולי סוכרת‪ .‬מדדי תוצא הינם היעד‬ ‫האמיתי של שירותי הבריאות ובוחנים‬ ‫את התוצא הסופי שאליו אנו שואפים‬ ‫להגיע‪ .‬לדוגמה‪ ,‬תמותת תינוקות‪.‬‬

‫במהלך טיפול‪ ,‬לדוגמה זיהום נרכש‬ ‫במהלך אשפוז‪ .‬מדידת בזבוז בוחנת האם‬ ‫הטיפול הרפואי ניתן תוך ניצול מיטבי‬ ‫של משאבים (כוח‪-‬אדם‪ ,‬כסף‪ ,‬נתונים)‪.‬‬ ‫"מדד איכות טוב" מבוסס על קווים‬ ‫מנחים ברורים ועל ‪best practices‬‬ ‫מקובלים ונבנה בשיתוף פעולה עם‬ ‫אנשי המקצוע בתחום‪ .‬שיתוף הפעולה‬ ‫עם אנשי המקצוע חיוני כדי שמדדי‬ ‫האיכות יאומצו על ידי הגורמים‬ ‫המטפלים ולא יעוררו התנגדות‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬מדדי איכות הם המכשיר העוזר‬ ‫למנהלים לזהות את הפער בין הטיפול‬ ‫המצוי לטיפול באיכות המיטבית שניתן‬ ‫היה לתת (= הטיפול הרצוי) ברמת‬ ‫אוכלוסיות‪ ,‬על מנת להתאים תכניות‬ ‫שיפור לצמצום הפער הזה‪ .‬בעקבות‬ ‫תהליכי ההתערבות מדידת האיכות‬ ‫אמורה להציג את השיפור ולהתקדם‬ ‫לשלב הנמדד הבא שיציף את הפער‬ ‫הבא באיכות‪.‬‬ ‫בישראל קיימות שתי תכניות לאומיות‬ ‫למדדי איכות בבריאות‪ :‬התכנית למדידת‬ ‫איכות ברפואת הקהילה והתכנית למדדי‬ ‫איכות בבתי החולים‪.‬‬

‫גישה נוספת לחלוקת מדדי האיכות‬ ‫מתבססת על קטגוריות של פערי‬ ‫איכות‪ :‬מדדי תת‪-‬שימוש (‪,)underuse‬‬ ‫מדדי שימוש‪-‬יתר (‪ ,)overuse‬מדידה‬ ‫של שימוש לא נכון (‪ ,)misuse‬ומדידת‬ ‫בזבוז (‪ .)waste‬מדדי תת‪-‬שימוש מודדים‬ ‫כישלון לספק למטופל טיפול רפואי‬ ‫שהוכח כמועיל למצבו‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬מתן‬ ‫סטטינים לחולי לב‪ ,‬זוהי בעיית האיכות‬ ‫השכיחה ביותר‪ .‬מדדי שימוש‪-‬יתר‪,‬‬ ‫מודדים טיפול אשר הנזק הפוטנציאלי‬ ‫ממנו עולה על התועלת‪ ,‬לדוגמה מתן‬ ‫אנטיביוטיקה בזיהום וירלי‪ .‬מדידה‬ ‫של שימוש לא נכון מתייחס לשיעור‬ ‫התרחשות אירועים הניתנים למניעה‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪19‬‬

9. Goldman LE, Walker R, Hubbard R, Kerlikowske K, Breast Cancer Surveillance Consortium. Timeliness of abnormal screening and diagnostic mammography follow-up at facilities serving vulnerable women. Med Care.

2013; 51: 307-14.

10. Malila N, Palva T, Malminiemi O, et al. Coverage and performance of colorectal cancer screening with the faecal occult blood test in Finland. J Med Screen 2011; 18:18-23.

11. Murff HJ, Gandhi TK, Karson AK, et al. Primary care physician attitudes concerning followup of abnormal test results and ambulatory decision support systems. Int J Med Informatics. 2003; 71:137-49 12. Richardson LC, Berkowitz Z. Adequacy of follow-up after an abnormal fecal occult blood test (FOBT) result . J Clin Oncol 2006; ASCO Annual Meeting Proceeding 24:603S..

13. Singh H, Thomas EJ, Mani S, et al.

Timely follow up of abnormal diagnostic imaging test resultsin an outpatient setting: are electronic medical records achieving their potential? Arch Int Med 2009; 169:1578-86.

14. Yabroff KR, Breen N, Vemon SW, Meissner HI, Freedman AN, BallardBarbash R. What factors are associated with diagnostic follow-up after abnormal mammograms? Findings from the US National Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004.; 13:723-32.

15. Zapka J, Taplin SH, Price RA, Cranos C, Yabroff R. Factors in quality Care—the case of follow-up to abnormal cancer screening tests—problems in the steps and interfaces of care. J Natl Cancer Inst Monogr 2010; 2010:58-71.

‫מקורות‬ ‫ המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות‬.1 ‫ תכנית מדדי האיכות‬.‫ומדיניות הבריאות‬ : ‫ ירושלים‬.‫לרפואת הקהילה בישראל‬ .2006 ,‫ משרד הבריאות‬,‫מדינת ישראל‬ ‫ המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות‬.2 ‫ התכנית הלאומית‬.‫ומדיניות הבריאות‬ .‫למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל‬ ‫ משרד‬,‫ מדינת ישראל‬: ‫ירושלים‬ .2013 ,‫הבריאות‬ ‫ סגירת המעגל‬.'‫ ווירש ל‬.'‫ לוי נ‬.3 ‫ תואר ראשון‬,‫ עבודת גמר‬- ‫הטיפולי‬ ‫ אוניברסיטת‬,‫במינהל מערכות בריאות‬ .2014 ,‫ באר שבע‬.‫בן גוריון‬ 4. Callen JL, Westbrook JI, Georgiou A, Li J.Failure to follow up tests on ambulatory patients: A systematic review.

J Gen Intern Med 2011; 27:1334-48. .

5. Carliner LS, Ma L, Hofmann M, Kerlikowske K. Language barriers, location of care, and delays in follow-up of abnormal mammograms. Med Care 2012; 50:171-8..

6, Centers for Medicare & Medicaid Services . Mammography followup rates (OP-9). HHS:004121 .

AHRQ National Quality Measures Clearinghouse. Available at http://www. qualitymeasures.ahrq.gov/hhs/content. aspx?id=44004 7. Choi KS. Lee HY, Jun JK, Shin A, Park EC. Adherence to follow‐up after a positive fecal occult blood test in an organized colorectal cancer screening program in Korea, 2004–2008. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27:1070-7.

8. Colorectal Cancer Screening: FollowUp of Abnormal Results. Cancer Quality Council of Ontario. Available at http://www.csqi.on.ca/cms/one. aspx?portalId=258922&pageId=273067#.

U8_KN5DlonM

?‫ומה חושבים השחקנים המרכזיים‬ ‫ רופאים‬200-‫בסקר שנערך בקרב כ‬ ‫ראשוניים בארה"ב במטרה לבחון את‬ ‫עמדותיהם בנוגע למעקב נמצא כי‬ ‫פחות משליש מהרופאים היו מרוצים‬ ‫מתהליך המעקב אחר ממצאי בדיקות‬ ‫ היו מרוצים מתהליך‬15% ‫ ורק‬,‫חריגים‬ ‫ במחקר איכותני‬.‫ההודעה למטופל‬ ‫שנערך לאחרונה בישראל החוקרות‬ ‫ערכו ראיונות עומק עם מרואיינים‬ ‫ האפידמיולוגיה‬,‫מתחום האונקולוגיה‬ ‫ נציגי ציבור והאגודה‬,‫ורפואת המשפחה‬ ‫ הייתה הסכמה‬.‫למלחמה בסרטן‬ ‫גורפת כי נושא המעקב אינו מטופל‬ ‫ לשאלה מי אחראי על סגירת‬.‫כשורה‬ ‫ הציג כל צד באופן‬,‫המעגל הטיפולי‬ ‫מפורט את הקשיים הכרוכים בהעברת‬ .‫האחריות לסקטור אותו הוא מייצג‬ ‫כל המרואיינים הסכימו שיש למטופל‬ ‫אחריות לבריאותו בכלל ולהמשך הבירור‬ ‫ כולם הסכימו‬,‫ יחד עם זאת‬.‫בפרט‬ ‫שחלק מהמטופלים יתקשו במשימה‬ ‫ או חוסר מסוגלות‬,‫זו מתוך חוסר הבנה‬ .‫להתמודד עם התהליך‬ ‫מה עושים מחר בבוקר? חשוב להמשיך‬ ‫ולעבות את מאמצי משרד הבריאות‬ ‫לייצר נתונים אודות איכות המעקב אחר‬ ,‫ במקביל‬.‫ממצאי בדיקות סקר בארץ‬ ‫יש צורך לפתח סטנדרטים ברורים‬ ‫ ומדדים להערכת‬,‫להמשך בירור וטיפול‬ ‫ חשוב לקדם‬.‫העמידה בסטנדרטים אלה‬ ‫את הנושא תוך יצירת שותפויות עם‬ ‫ כולל נציגי‬,‫כל השחקנים הרלוונטיים‬ ‫ ולשלב את הנושא במסגרת‬,‫מטופלים‬ .‫העיסוק בצמצום פערים בבריאות‬

18 ‫ | עמוד‬1 ‫ גיליון מספר‬- ‫איכות ברפואה‬

‫שבהם המצב טוב יחסית‪ ,‬מטופלים‬ ‫לא מעטים אינם ממשיכים לבירור‬ ‫הממצאים‪ .‬עלינו לזכור כי כדי להשיג‬ ‫את היתרון של סיקור לסרטן‪ ,‬חייב‬ ‫להתקיים מעקב מתאים‪ .‬נשאלת‬ ‫השאלה מיהם השחקנים המרכזיים‬ ‫בזירת המעקב‪ ,‬וכיצד ניתן לגייס אותם?‬ ‫במדינת ישראל נכון להיום‪ ,‬לא פורסמו‬ ‫נתונים על מעקב אחרי בדיקות סקר‬

‫למיניהן‪ .‬לאחרונה החלה פעילות בנושא‬ ‫מעקב אחר בדיקות גם בארץ‪ .‬בשנת‬ ‫‪ 2013‬נערכו מספר דיונים במסגרת‬ ‫המועצות הלאומיות לבריאות בנושא‬ ‫זה‪ .‬בתחילת שנת ‪ 2014‬פורסם חוזר‬ ‫מנהל הרפואה במשרד הבריאות הדורש‬ ‫מקופות החולים דיווח כולל למרכז‬ ‫הלאומי לבקרת מחלות על כל תהליך‬ ‫זימון נשים לבדיקות ממוגרפיה‪ ,‬המשך‬

‫בירור וממצאי הפתולוגיה‪ .‬מסתמנת‬ ‫בהמשך הרחבה של גישה זו לנושאים‬ ‫אחרים‪ .‬למרות שזהו צעד בכיוון הנכון‪,‬‬ ‫יש צרוך לבצע חשיבה מעמיקה על‬ ‫נושא המעקב בהקשר של הסתכלות‬ ‫רב‪-‬מערכתית‪ ,‬תוך הבנה מעמיקה של‬ ‫השחקנים‪ ,‬המרכיבים המשפיעים על‬ ‫קיום המעקב‪ ,‬והדרכים להסרת החסמים‬ ‫הרלוונטיים‪.‬‬

‫התרשים הבא הותאם מתוך מאמר שבו נסקרו מרכיבים של איכות טיפול‬ ‫בהקשר של מעקב אחר בדיקות לאיתור מוקדם של סרטן (‪.)13‬‬

‫מאפיינים לאומיים וחיצוניים‬ ‫ •כיסוי ביטוחי‬ ‫(השפעת ביטוחים משלימים‪/‬פרטיים)‬ ‫ •נגישות לרפואה שניונית‬ ‫ •מקום מגורים‬ ‫ •מדיניות הגופים המקצועיים‬ ‫ •נורמות מקצועיות‬ ‫(קונצנזוס‪ ,‬הנחיות קליניות)‬ ‫ •מדידת איכות‬

‫מאפייני המטפל‬ ‫ •מאפייני הרופא‬ ‫(התמחות‪ ,‬נסיון‪ ,‬תפיסת חומרה)‬ ‫ •הכרת ההנחיות הקליניות‬ ‫ •חסמים נתפסים‪ ,‬נורמות‪ ,‬יעילות‬ ‫הבדיקה‬ ‫ •התנהגות הרופא (הסבר‪ ,‬הפניה)‬ ‫ •מגדר המטפל‪ ,‬רגישות הצוות‬

‫מאפייני הארגון‬ ‫ •מאפייני נגישות ונוחות‪ :‬שעות עבודה‪,‬‬ ‫זמן המתנה‪ ,‬שירותים באותו המתקן‬ ‫ •מערכות מידע – תזכורות‪ ,‬דוחות‪ ,‬דיווח‬ ‫למטופל‬

‫תמיכה משפחתית‪/‬חברתית‬ ‫ •תמיכה חברתית‬

‫מאפייני המטופל‬ ‫ •סיכון נתפש‬ ‫ •חומרת הממצא‬ ‫ •כיסוי ביטוחי‬ ‫(או תפישת הכיסוי הביטוחי)‬ ‫ •מאפיינים תרבותיים‬ ‫ •אוריינות בריאותית‬ ‫ •אמון במערכת ובמטפל‬ ‫ •יכולת להגיע לשירות‬ ‫(מרחק‪ ,‬ניידות‪ ,‬טיפול בילדים)‬ ‫ •השכלה‪ ,‬גיל‪ ,‬הכנסה‬ ‫ •תדירות הביקורים‪/‬קשר עם רופא‬ ‫המשפחה‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪17‬‬

‫חצי עבודה?‬

‫האחריות לסגירת המעגל הטיפולי בבדיקות סקר‬

‫לשתי הבדיקות בשנת ‪ .2012‬במקביל‪,‬‬ ‫חלה עליה משמעותית גם בתיעוד‬ ‫בדיקות נוספות‪ ,‬כגון לחץ דם‪ ,‬שומנים‬ ‫בדם‪ ,‬משקל וגובה‪.‬‬ ‫ליאורה ולינסקי‪ ,‬מנהלת המחלקה‬ ‫לאיכות קלינית‪ ,‬קופת חולים‬ ‫מאוחדת‬

‫בדיקות סקר נועדו לאתר‪ ,‬לאבחן ולטפל‬ ‫באנשים בסיכון‪ ,‬במטרה להפחית‬ ‫תחלואה ותמותה‪ .‬כיום ניתן לומר שאנו‬ ‫עומדים בהצלחה רק בחלק הראשון של‬ ‫יעוד זה‪ ,‬וכושלים במהות‪.‬‬ ‫בעשור האחרון חלה עליה מרשימה‬ ‫בביצוע בדיקות סקר באוכלוסייה‬ ‫במדינת ישראל‪ .‬בתקופה זו חלה עליה‬ ‫של ‪ 30%‬בשיעור הנשים שביצעו בדיקת‬ ‫סקר לסרטן השד על פי ההמלצות‪,‬‬ ‫מ‪ 52%-‬בשנת ‪ 2003‬ל‪ 68%-‬בשנת‬ ‫‪ ,2012‬ועליה אף דרמטית יותר בשיעור‬ ‫בדיקות לאיתור מוקדם של סרטן המעי‬ ‫הגס‪ -‬מ‪ 3.5%-‬ביצוע דם סמוי בצואה‪,‬‬ ‫ו‪ 8.7%-‬לקולונוסקופיה ב‪ 2003-‬ל‪54%-‬‬

‫למרות שניתן להתגאות בשיפור שירותי‬ ‫הסיקור בקהילה‪ ,‬חשוב לזכור שמטרת‬ ‫בדיקות הסקר היא איתור מוקדם של‬ ‫תחלואה‪ ,‬ולא הסקר עצמו‪ .‬היום‪ ,‬כעשור‬ ‫אחרי פיתוח תכנית המדדים הלאומית‬ ‫לרפואה בקהילה‪ ,‬חובה עלינו להתחיל‬ ‫לבחון את יעילות התהליך כולו – דהיינו‬ ‫לשאול באם הגידול בבדיקות אכן‬ ‫מביא לגידול באבחון בטיפול ולירידה‬ ‫בתחלואה ובתמותה‪ ,‬והאם זה קורה‬ ‫בצורה שוויונית‪.‬‬ ‫נושא המעקב אחר בדיקות החל לקבל‬ ‫תשומת לב רק בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫בסקירה שפורסמה בשנת ‪2011‬‬ ‫נמצאו רק ‪ 19‬פרסומים שדנו בנושא‪.‬‬ ‫המחברים דיווחו על חוסר מעקב‬ ‫ב‪ 1%-‬מהמקרים עם חשד לממאירות‪,‬‬ ‫‪ 11%‬מהמטופלים עם ממצאי דימות‬ ‫דחופים‪ 62% ,‬מבדיקות הסוכר החריגות‬ ‫ו‪ 11-35%‬מהמקרים עם ממצאי‬ ‫ממוגרפיה חיוביים‪ .‬המחברים מצביעים‬ ‫על היעדר תהליכי מעקב מוסדרים‪,‬‬ ‫היעדר נהלים ברורים בנוגע למי ואיך‬ ‫מדווחים למטופלים וחסרים בהתייחסות‬ ‫לאחריות המטופל בתהליך‪ .‬בסקר‬ ‫שנערך בקרב כ‪ 2,000-‬נשים עם ממצא‬ ‫חיובי בממוגרפיה בארה"ב נמצא כי ‪9%‬‬ ‫לא ביצעו המשך בירור‪ .‬אחד הממצאים‬ ‫המדאיגים במחקר היה כי הנשים בסיכון‬ ‫לחוסר מעקב היו בעלות השכלה נמוכה‬ ‫יותר (פחות מ‪ 12-‬שנות לימוד)‪ ,‬בבריאות‬ ‫פחות טובה‪ ,‬ונשים שהתקשו לממן‬ ‫הוצאות בריאותיות באותה השנה‪.‬‬ ‫שני מחקרים עדכניים יותר חיזקו‬ ‫ממצאים אלו‪ :‬לנשים שאינן דוברות‬ ‫אנגלית סיכון פי ‪ 2.3‬לעיכוב בטיפול‬ ‫אחרי ממצא חיובי‪ ,‬ולנשים המקבלות‬ ‫שירות במתקן המשרת אוכלוסיות‬ ‫חלשות – קרי אוכלוסיות בעלות רמת‬

‫השכלה נמוכה‪ ,‬הכנסה נמוכה‪,‬‬ ‫רב‪-‬תרבותיות‪,‬‬ ‫או בישובים לא עירוניים ‪ -‬סיכון גבוה‬ ‫יותר לחוסר מעקב‪ ,‬או מעקב מאוחר‬ ‫יותר‪ .‬בכל המחקרים שנסקרו נמצא‬ ‫כי כ‪ 10%-‬מהנשים עם ממצא חיובי‬ ‫בממוגרפיה לא מתבצע מעקב כלל‪,‬‬ ‫או בפרק זמן סביר‪ .‬גם במקרים בהם‬ ‫קיימים תהליכים מוסדרים בשילוב עם‬ ‫מערכת תזכורות ממוחשבת לא ניתן‬ ‫להגיע ל‪ 100%-‬מעקב‪ .‬קיימים היום גם‬ ‫מדדי איכות ראשוניים בנושא המעקב‪:‬‬ ‫דוגמה אחת היא מדד הבוחן את אחוז‬ ‫המטופלות שעברו בדיקה אבחנתית עד‬ ‫‪ 45‬ימים לאחר ממוגרפיית סקר‪ .‬חשוב‬ ‫להדגיש שהבסיס לפיתוח המדד במקרה‬ ‫זה היה שיקול כלכלי – חישוב עלות‬ ‫המועילות של ממוגרפיות סקר – ולאו‬ ‫דווקא איכות הטיפול‪.‬‬ ‫המעקב אחר בדיקות דם סמוי בצואה‬ ‫רעוע אף מזה של בדיקות ממוגרפיה‪.‬‬ ‫נמצא כי בארה"ב ‪ 67%‬ממטופלים עם‬ ‫ממצא בבדיקת דם סמוי עברו מעקב‬ ‫כלשהו‪ ,‬ורק ‪ 51%‬עברו מעקב עפ"י‬ ‫ההמלצות‪ .‬במדינות רבות החלו לקבוע‬ ‫סטנדרטים למעקב אחרי בדיקת דם‬ ‫סמוי חיובית‪.‬‬ ‫בבריטניה נקבע יעד של ‪ 85%‬מעקב‪,‬‬ ‫ושיעור המעקב עומד כעת על ‪.81-83%‬‬ ‫בפינלנד קיימת תכנית סקר חלקית לבני‬ ‫‪ ,60-69‬ושיעור המעקב עומד על ‪.90%‬‬ ‫בקוריאה נעשים מאמצים לשפר את‬ ‫המעקב‪ ,‬שדווח כעומד על ‪.28%‬‬ ‫במחוז אונטריו בקנדה נקבע סטנדרט‬ ‫המלווה בהנחיות ברורות לפעולה‪,‬‬ ‫ואחוז ביצוע קולונוסקופיה חצי שנה‬ ‫לאחר בדיקת דם סמוי חיובית עלה‬ ‫מ‪ 63%-‬ב‪ 2008-‬ל‪ 75%-‬ב‪. 2011-‬‬ ‫מסקירה קצרה זו ניתן לסכם כי‬ ‫קיימים פערים גדולים בין מדינות ובין‬ ‫אוכלוסיות בנוגע למעקב אחר ממצא‬ ‫חיובי בבדיקות סקר‪ ,‬וגם במקומות‬

‫קיימים פערים גדולים בין מדינות ובין אוכלוסיות בנוגע למעקב אחר ממצא חיובי‬ ‫בבדיקות סקר‪ ,‬וגם במקומות שבהם המצב טוב יחסית‪ ,‬מטופלים לא מעטים אינם‬ ‫ממשיכים לבירור הממצאים‪ .‬עלינו לזכור כי כדי להשיג את היתרון של סיקור לסרטן‪,‬‬ ‫חייב להתקיים מעקב מתאים‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪16‬‬

‫מקורות‬ 11. Phillips JL, Davidson P, Newton PJ, DiGiacomo M. Supporting patients and their caregivers after-hours at the end of life: the role of telephone support. J Pain Symptom Manage 2008; 36:11-21.

12, Richards DA, Meakins J, Tawfic J, Godfrey L, Dutton E, Heywood P. Quality monitoring of nurse telephone triage: pilot study. J Adv Nurs 2004; 47:551-60.

13. Whitten PS, Mair F. Telemedicine and patient satisfaction current status and future directions. Telemed J E Health 2000; 6:417-24.

14. Wilson R, Hubert J. Resurfacing the care in nursing by telephone: lessons from ambulatory oncology. Nurs Outlook 2002; 50:160-4.

6. Hogenbirk J, Pong RW. An audit of the appropriateness of teletriage nursing advice. Telemed J E Health 2004; 10:5360.

7. Karagiannis GE, Stamatopoulos VG, Roussos G, Kotis T, Gatzoulis M. . Health and lifestyle management via interactive TV in patient with severe chronic cardiovascular disease. J Telemed Telecare 2006; 12:17-19.

8, Lattimer V, George S. Nurse telephone triage in out-of-hours primary care. Prim Care Manag 1996; 6: 3.

9. Lamothe L, Fortin JP, Labbe F, Gagnon MP. Impacts of telehomecare on patients, providers, and organizations.

Implementation Science 2006; 12:363-9.

10. Louis AA, Turner T, Gretton M, Baksh A, Cleland JG. A systematic review of telemonitoring for the management of heart failure. Health Inform J 2003; 5:583-90.

1. Badge T, Segrin C, Meek P, Lopez AM, Bonham E, Sieger A. Telephone interpersonal counseling with women with breast cancer: symptom management and quality of life. Oncol Nurs Forum 2005;32:273-9.

2. Bashshur RL, Reardon TG, Shannon GW. Telemedicine: a new health care delivery system. Annu Rev Public Health 2000; 21:613-37.

3. Byers RL, Vezina A. Campbell HS. Measuring the Performance of Telephone information Services: A Literature Review. Central for Behavioral Research and Program Evaluation, 2002.

4. Chobanuk J, Pituskin E, Kashuba L. Bates J. Telephone triage in acute oncology. Can Nurse 1999; 95:30-2.

5. Effrink EJ, van der Rijt CC, van Boxtel RJ. Elswijk-de Vries P, van Zuijlen L, Stoter G. Problem solving by telephone in palliative care: Use of a predetermined assessment tool within a program of home technology. J Palliat Care 2002; 18:105-10.

‫שירות רופא ילדים אונליין של כללית מעניק את אחד משירותי הרפואה מרחוק ההמוניים‬ .‫המרשימים והראשונים מסוגו בעולם‬

15 ‫ | עמוד‬1 ‫ גיליון מספר‬- ‫איכות ברפואה‬

‫מוקד מומה הוא מוקד רב תחומי‪ ,‬ראשון מסוגו במדינת ישראל‪ ,‬פרי שיתוף פעולה של מכבי שירותי‬ ‫בריאות ומכון גרטנר‪.‬‬

‫היבטים אתיים וחוקיים‬ ‫הלשכה לאתיקה של ההסתדרות‬ ‫הרפואית‪ ,‬בראשות פרופ' רכס‪,‬‬ ‫הוציאה בשנת ‪ 2011‬נייר עמדה בנושא‬ ‫רפואה מרחוק‪ .‬ע"פ מסמך זה "על אף‬ ‫יתרונותיה‪ ,‬רפואה מרחוק יוצרת מציאות‬ ‫אתית ומשפטית חדשה‪ ,‬והיא משנה‬ ‫את הקשר הרפואי המסורתי המבוסס‬ ‫על מפגש אישי בין הרופא למטופל‪.‬‬ ‫שימוש מושכל ברפואה מרחוק עשוי‬ ‫לשפר את הקשר המקצועי עם המטופל‬ ‫ואת הטיפול הניתן לו‪ .‬קיים הכרח‪ ,‬כי הן‬ ‫הרופא והן המטופל יזהו האחד את רעהו‬ ‫בוודאות מלאה‪ ,‬כאשר מתקיים ביניהם‬ ‫קשר מקצועי מרחוק‪ .‬על הרופא מוטלת‬ ‫אחריות מקצועית על איכות הטיפול גם‬ ‫ברפואה מרחוק‪ ,‬ולפיכך עליו לשקול‬ ‫האם השאלה הרפואית הנדונה מתאימה‬ ‫למסגרת קשר כזה‪ ,‬והאם קיים בידיו‬ ‫מידע המאפשר מתן תשובה מקצועית‬ ‫ראויה‪ .‬במקרים שנדרשת בדיקה גופנית‬ ‫של המטופל או התרשמות בלתי‬ ‫אמצעית ממצבו הנפשי לא תינתן‬ ‫על ידי הרופא רפואה מרחוק‪ .‬רפואה‬ ‫מרחוק מתנהלת על פי כל מערכות‬ ‫החוקים והכללים האתיים של הרפואה‬ ‫המסורתית‪ .‬יש לקיים רפואה מרחוק‬ ‫רק בתנאים טכניים המאפשרים שמירת‬ ‫סודיות רפואית‪ ,‬אבטחת המידע הרפואי‬ ‫ותיעודו‪".‬‬ ‫במאי ‪ ,2012‬הגדיר משרד הבריאות‬ ‫לראשונה אמות מידה להפעלת שירות‬ ‫בריאות מרחוק וכלל בתוכו התייחסויות‬ ‫למבנה ארגוני כללי של השירות‪ ,‬אבטחת‬ ‫מידע‪ ,‬יחסי מטפל‪-‬מטופל‪ ,‬שימוש‬ ‫במכשור רפואי‪ ,‬העברת תוכן רפואי‬ ‫מקצועי במולטימדיה ופעילויות ייחודיות‬ ‫בעת סיום המפגש‪.‬‬ ‫שירותי רפואה מרחוק בישראל‬ ‫בארץ קיימים מספר מיזמים של שירותי‬ ‫רפואה מרחוק המעניקים איכות טיפול‪,‬‬ ‫שומרים על רצף טיפול ונותנים טיפול‬ ‫שוויוני‪ .‬להלן מספר דוגמאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬מוקד אונקולוגי‬ ‫הכללית היתה החלוצה בארץ בהפעלת‬ ‫מוקד טלפוני אונקולוגי‪-‬פליאטיבי ייחודי‬ ‫אשר הושק בפברואר ‪ ,2009‬בשיתוף‬ ‫האגודה למלחמה בסרטן‪ .‬השירות‬ ‫מופעל ע"י אחיות אונקולוגיות מיומנות‬ ‫בתחום‪ .‬הפנייה נעשית ישירות בטלפון‬ ‫שמספרו ‪ .*9585‬האחות רואה את התיק‬ ‫הרפואי של המטופל באמצעות מערכת‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪14‬‬

‫"אופק"‪ .‬הייעוץ הניתן לפונים מתועד‬ ‫ומועבר לתיק האישי לרופא המשפחה‪,‬‬ ‫ובמידת הצורך גם לאחות האונקולוגית‬ ‫בקהילה ובביה"ח‪ .‬השירות לווה מחקרית‬ ‫והוכחה יעילותו בשיפור איכות חיים‬ ‫והפחתת תסמינים‪ ,‬שביעות רצון הפונים‬ ‫הייתה גבוהה ביותר ונצפתה הפחתה‬ ‫משמעותית בפניות למלר"ד‪ .‬מכבי‬ ‫שירותי בריאות מפעילה מוקד אונקולוגי‬ ‫פליאטיבי יזום למטופלים עם דווח על‬ ‫שביעות רצון גבוהה של המשוייכים‬ ‫לשירות זה‪.‬‬ ‫‪ .2‬רופא ילדים אונליין בסמרטפון‬ ‫שירות רופא ילדים אונליין של כללית‬ ‫מעניק את אחד משירותי הרפואה‬ ‫מרחוק ההמוניים המרשימים והראשונים‬ ‫מסוגו בעולם‪ .‬השירות נותן מענה ליותר‬ ‫מ‪ 8,000-‬ילדים מדי חודש‪ ,‬כאשר קרוב‬ ‫ל‪ 40%-‬מהשיחות מתקיימות בווידאו‪-‬‬ ‫צ'ט עם הרופא באמצעות סמארטפונים‪.‬‬ ‫הרופא‪ ,‬היושב מהצד האחר של המסך‪,‬‬ ‫רואה גם בו בזמן את כל הנתונים‬ ‫הרפואיים הרלוונטיים מתוך התיק‬ ‫הרפואי של הילד באמצעות פרופיל‬ ‫"אופק" מורחב‪ .‬סיכום השיחה עם‬ ‫הרופא עובר אוטומטית לתיק הרפואי‬ ‫של הילד‪.‬‬ ‫עם הכנסת הסמרטפון לתמונה –‬ ‫השימושים בווידאו המריאו‪ .‬זה מראה‬ ‫כמה השוק בשל לשירות הזה‪ ,‬וכמה‬ ‫הוא נותן מענה אמיתי לצורך אמיתי‪.‬‬ ‫כשנמצאים בדרך‪ ,‬בטיול‪ ,‬או בחופשה‪.‬‬ ‫לא תלויים במחשב‪ ,‬ולא צריך לגרור‬ ‫את הילד מול מסך של מחשב נייח‪ .‬כל‬ ‫הרופאים בו הם רופאים מומחים בלבד‪.‬‬ ‫מה ניתן לילדים? שירותי הכוונה ומידע‪,‬‬ ‫הפנייה למיון‪ ,‬מתן מרשם דיגיטלי‬ ‫ישירות לבית המרקחת ומתן 'חופשת‬ ‫מחלת ילד' להורה‪ .‬אחת ההצלחות‬ ‫הגדולות שלנו‪ ,‬לפי פרופ' יחזקאל ויסמן‪,‬‬ ‫מנהל המלר"ד במרכז שניידר לרפואת‬ ‫ילדים המנהל גם את שירות רופא‬ ‫ילדים אונליין‪ ,‬היא שעם הניסיון הקליני‬ ‫שצברנו במתן שירות לכחצי מיליון‬ ‫ילדים ‪ -‬כ‪ 78%-‬מהפניות סוגרים את‬ ‫המעגל הטיפולי בצורה מוצלחת‪.‬‬ ‫לציין ש‪ 40%-‬מהפניות הן מאיזורי‬ ‫פריפריה‪ .‬ב‪ 4-‬השנים האחרונות הוענק‬ ‫שירות ביותר מ‪ 1,100-‬יישובים שונים‪,‬‬ ‫שברובם אין פתרון אחר – ובוודאי‬ ‫לא שיחה עם רופא מומחה – כאשר‬

‫המרפאות סגורות‪ .‬רמת שביעות הרצון‬ ‫היתה גבוהה כבר מההתחלה‪ ,‬אבל‬ ‫עם הכנסת השירות בסמרטפון רמת‬ ‫שביעות רצון עומדת על ‪ 9.8‬מתוך ‪.10‬‬ ‫‪ .3‬מומה – מוקד רב תחומי מקוון‬ ‫ייחודי למכבי‬ ‫מוקד מומה הוא מוקד רב תחומי‪,‬‬ ‫ראשון מסוגו במדינת ישראל‪ ,‬פרי שיתוף‬ ‫פעולה של מכבי שירותי בריאות ומכון‬ ‫גרטנר‪ .‬המוקד נותן מענה למבוטחי‬ ‫מכבי הסובלים ממחלות כרוניות‪ ,‬ופועל‬ ‫בשיתוף פעולה מלא עם רופא הקהילה‬ ‫ויחידות הטיפול השונות‪ .‬המוקד מהווה‬ ‫רשת סיוע לניהול המחלה מרחוק ופועל‬ ‫בפריסה ארצית‪ .‬הגישה לטיפול בחולים‬ ‫כרוניים מושתתת על עקרונות ניהול‬ ‫מערכתי של מחלה כרונית ובהתבסס‬ ‫על עבודת צוות רב‪-‬מקצועי‪ ,‬כאשר‬ ‫הרופא המטפל בקהילה מנווט את‬ ‫המטופל לפי צרכיו‪ .‬המטופל נמצא‬ ‫במרכז התכנית‪ ,‬הנבנית על בסיס ידע‬ ‫ושאיפה לטפל במחלה באופן מיטבי‪,‬‬ ‫במטרה להגיע לאיזון אופטימאלי‬ ‫ולמנוע סיבוכים מיותרים‪ .‬לצדו של‬ ‫הרופא המטפל והמטפלים השונים‬ ‫אחיות המומה מלוות‪ ,‬עוקבות ומטפלות‬ ‫מרחוק אחר המטופלים‪ .‬שביעות רצון‬ ‫הפונים לשירות גבוהה‪ ,‬וקיים שיפור‬ ‫מובהק במצבם הנפשי של הפונים‬ ‫וכן שיפור בפעילויות הטיפול העצמי‬ ‫כולל אורחות חיים‪ .‬המוקד מונה כיום‬ ‫כ‪ 6,200-‬מנויים הסובלים ממגוון מצבים‬ ‫כרוניים ומאז הקמתו טיפל בכ‪9,000-‬‬ ‫מבוטחים‪ .‬המוקד מטפל בחולי אי‬ ‫ספיקת לב‪ ,‬מחלת ראות חסימתית‪,‬‬ ‫מרותקי בית ושבירים‪ ,‬סוכרת‪ ,‬סטומה‪,‬‬ ‫חולים הסובלים מפצע קשה‪-‬ריפוי‬ ‫וחולים אונקולוגיים‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫שירותי בריאות מרחוק מאפשרים‬ ‫שמירה על הרצף הטיפולי‪ ,‬תוך שמירה‬ ‫על איכות הטיפול ושביעות רצון גבוהה‬ ‫של המטופלים‪ .‬צרכי השירות והמטופל‬ ‫בעידן הדיגיטלי דורשים כח אדם‬ ‫מקצועי‪ ,‬אקדמי ומיומן‪ ,‬עם התמחות‬ ‫בתחום בו ניתן השירות‪ .‬שירותים‬ ‫דיגיטליים מגדילים את הנגישות‬ ‫לבריאות‪ ,‬ומצמצמים פערי בריאות‪,‬‬ ‫בדגש על הפריפריה‪ .‬העידן הטכנולוגי‬ ‫עלול להדיר אוכלוסיות חלשות‪ ,‬ועל‬ ‫מערכת הבריאות להבטיח זמינות‬ ‫ונגישות שירותי בריאות גם לאוכלוסיות‬ ‫אלו‪.‬‬

‫התחרות של הקופות על ליבו של הצרכן גוברת בשירותים הדיגיטליים וברשתות החברתיות‬

‫‪2.2‬הניטור מרחוק מאפשר לרופאים‬ ‫לעקוב אחר מטופלים הזקוקים‬ ‫לביקורים חוזרים במערכת הבריאות‬ ‫אשר עלולים להיות מוגבלים בניידות‬ ‫בשל מחלתם‪.‬‬ ‫‪3.3‬השירות נמצא כמספק שביעות רצון‬ ‫גבוהה יותר למטופלים‪ ,‬ועשוי להיות‬ ‫חסכוני יותר‪.‬‬ ‫‪4.4‬רפואה מרחוק שימושית במיוחד עבור‬ ‫אוכלוסיות המתגוררות ביישובים‬ ‫מבודדים ולאזורים מרוחקים‪.‬‬ ‫‪5.5‬הטכנולוגיה מאפשרת משוב מיידי‬ ‫למטופל בביתו באמצעות מכשירים‬ ‫מוכרים‪ ,‬כמו מד לחץ הדם המשדר את‬ ‫המידע למטפל‪.‬‬ ‫‪6.6‬הטכנולוגיה יעילה כאמצעי התקשורת‬ ‫בין רופא כללי ורופא מומחה שאינו‬ ‫בהכרח זמין פיזית במיקום המרוחק‪.‬‬ ‫יחד עם אלו‪ ,‬קיימים חסרונות לרפואה‬ ‫מרחוק‪ .‬כך למשל‪ ,‬נראה כי רבים‬ ‫חוששים כי המעבר לרפואה טכנולוגית‬ ‫יפחית את היחס האישי שקיים במפגש‬ ‫מטפל‪-‬מטופל‪ .‬מפגשים בווידאו לא‬ ‫בהכרח יכולים להחליף זמן יקר בין‬ ‫המטפל והמטופל ואפשרות לדיון אישי‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬סיבוכים משפטיים מעלים עוד‬ ‫דגל אדום‪.‬‬ ‫ייתכן ששירות זה עשוי להיות יקר יותר‬ ‫מאשר המודל המוכר‪ ,‬בו המטופל מבקר‬ ‫במרפאה‪ ,‬מה גם שקשה להגדיר איך‬ ‫אנחנו משלמים עבור שירות שכזה‪ .‬ומה‬

‫עם אותם חולים כרוניים שהמאפיין‬ ‫העיקרי שלהם הוא גילם המבוגר?‬ ‫האם יהיה זה פשוט לסגל אותם‬ ‫למציאות טכנולוגית שהיא חדשה‬ ‫עבורם? חשוב לציין שהתקשורת‬ ‫המתרחשת בשירות זה הינה תקשורת‬ ‫מרחוק שצריכה להיות באיכות גבוהה‬ ‫בכדי לפצות על המרחק‪ ,‬בייחוד כיוון‬ ‫שהמטפל מתמודד עם הקושי לאבחן‬ ‫את הבעיה הקיימת מבלי לראות בעיניו‬ ‫את המטופל וללא אפשרות לטפל בו‪,‬‬ ‫אלא רק להנחות אותו לטפל בעצמו‪.‬‬ ‫נשאלת השאלה האם המידע שיקבל‬ ‫מהמטופל הינו מידע אמין המאפשר‬ ‫לו לבצע טיפול מיטבי‪.‬‬ ‫ההצלחה של יישום והקמת מערך‬ ‫רפואה מרחוק ושילובו בשירותי בריאות‬ ‫באופן שגרתי תלויים בכמה דברים‪:‬‬ ‫ראשית‪ ,‬התחשבות בצרכי המטפלים‬ ‫וציפיותיהם‪ ,‬שכן השתתפות המטפלים‬ ‫והמטופלים בקבלת החלטות מרכזית‬ ‫בנושא מקדמת שימוש בטכנולוגיה‪.‬‬ ‫שנית‪ ,‬הקצאת משאבים אנושיים‬ ‫וחומריים על מנת לתמוך בפעילות‪,‬‬ ‫למרות שהיתרונות שלו יוצגו רק לאחר‬ ‫תקופה ארוכה של שימוש‪ ,‬כאשר‬ ‫תוך כדי הפיתוח שלה ישנה מחויבות‬ ‫להשקעות חשובות בטווח הקצר‪ .‬מכאן‪,‬‬ ‫שיישום מוצלח של הטכנולוגיה דורש‬ ‫אסטרטגיה מתקדמת והתחלה ביישומים‬ ‫בעלי יתרונות מוכחים‪..‬‬

‫דוגמא מוצלחת לשירותי רפואה מרחוק‬ ‫הזוכים לתאוצה בשנים האחרונות‬ ‫בעולם הינם מרכזי מידע בנושא‬ ‫מחלת הסרטן‪ ,‬המספקים טווח רחב‬ ‫של שירותים‪ ,‬כולל מתן מידע‪ ,‬עצות‬ ‫ותמיכה פסיכולוגית וחברתית לחולים‬ ‫אונקולוגים‪ ,‬למשפחותיהם ולקהל‬ ‫הרחב‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימים מוקדים טלפונים‬ ‫אונקולוגים‪-‬תומכים‪ ,‬המטפלים באיזון‬ ‫סימפטומים והקלה על תופעות לוואי‬ ‫של הטיפול‪ .‬נמצא כי ‪ 97%‬מהפניות של‬ ‫חולים אונקולוגים פליאטיביים למוקד‬ ‫טלפוני ייעודי טופלו ונפתרו במהלך‬ ‫שיחת הטלפון‪ ,‬ורוב ההמלצות (‪)97%‬‬ ‫שניתנו בהם בוצעו‪ .‬במחקרים בתחום‬ ‫נמצאה השפעה רגשית של השיחות‪,‬‬ ‫שהתבטאה בהפחתת חרדות‪ ,‬שיפור‬ ‫מצב הרוח של הפונים בעקבות השיחה‬ ‫ותרומה לניהול סימפטומים ואיכות‬ ‫חיים‪ .‬במרכזי מידע אונקולוגיים‪ ,‬בדומה‬ ‫למרבית מרכזי המידע הטלפוניים‪ ,‬קיים‬ ‫מערך מידע ממוחשב המסייע בתהליך‬ ‫קבלת החלטות‪ ,‬הערכה‪ ,‬סיווג‪ ,‬ארגון‬ ‫וניהול הפניות הטלפוניות‪ .‬שימוש‬ ‫בפרוטוקולים מובנים הינו אפקטיבי ונוח‬ ‫לשימוש‪ .‬יש לציין‪ ,‬שמורכבות החולה‬ ‫האונקולוגי מחייבת לעיתים שימוש‬ ‫ביותר מפרוטוקול אחד במהלך אותה‬ ‫פנייה‪ .‬חשיבות השימוש בפרוטוקולים‬ ‫מודגשת אף יותר כשאין הכרות‬ ‫קודמת ומתמשכת בין האחות שבמוקד‬ ‫למטופל‪/‬פונה‪ ,‬כפי שקורה בסיוע‬ ‫הטלפוני הניתן בקהילה‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪13‬‬

‫שירותי בריאות מרחוק‬

‫שירותי בריאות בקהילה‪ ,‬לפיתוח טיפול‬ ‫עצמי של המטופל ולהקלת הלחץ על‬ ‫שירותי רפואה דחופה‪.‬‬ ‫גב' מלי קושא (‪)1‬‬ ‫ד"ר גלית קאופמן (‪)2‬‬ ‫ד"ר טניה קרדש (‪)3‬‬ ‫מר ליאור וולף (‪)4‬‬ ‫(‪ )1‬מנהלת פיתוח עסקי‪ ,‬מוקד‬ ‫האחיות‪ ,‬ההנהלה הראשית‪ ,‬כללית‬ ‫(‪ )2‬ראש אגף סיעוד והמוקדים‬ ‫הרפואיים‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬ ‫(‪ )3‬הנהלת מחוז צפון‪ ,‬מכבי שירות‬ ‫בריאות‬ ‫(‪ )4‬ראש אגף רפואה מקוונת‪ ,‬חטיבת‬ ‫הקהילה‪ ,‬ההנהלה הראשית‪ ,‬כללית‬

‫"שירותי בריאות מרחוק – מפגש‬ ‫המתבצע באמצעים טכנולוגיים ודרך‬ ‫תקשורת אלקטרונית למתן שירות‬ ‫בריאות מקצועי ומאורגן בין מטופל‬ ‫למטפל מזוהים‪ ,‬לא בהכרח בחפיפת‬ ‫מקום וזמן‪( ".‬חוזר משרה"ב‪ ,‬מינהל‬ ‫רפואה ‪)15/2012‬‬ ‫התפתחות דפוס "צרכנות" למתן שירות‬ ‫זמין במשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬הצורך בהפחתת‬ ‫עומסים על המערכת הרפואית‬ ‫והניסיונות להפחית עלויות הובילו‬ ‫להקמת מרכזי מידע בריאותיים לייעוץ‬ ‫והדרכה טלפוניים (ממ"ב) במדינות רבות‬ ‫בעולם‪ ,‬כולל בישראל‪ .‬ממ"ב מספקים‬ ‫שירות של הדרכה והנחיה באמצעות‬ ‫טלפון‪ ,‬הניתן ע"י אחיות או אנשי מקצוע‬ ‫מנוסים אחרים‪ ,‬שקיבלו הכשרה ייעודית‪.‬‬ ‫מוקדים טלפונים אלו מאפשרים לפונים‬ ‫אליהם לשאול שאלות ולקבל עצות‬ ‫לגבי מצבים בריאותיים שונים ‪ 24‬שעות‬ ‫ביממה‪ 7 ,‬ימים בשבוע‪ .‬הם תורמים‬ ‫להרחבת שוויוניות‪ ,‬נגישות וזמינות‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪12‬‬

‫אנו חיים בעידן שבו הטכנולוגיה חודרת‬ ‫לכל תחום בחיינו‪ .‬שירות דיגיטלי‬ ‫כיום מהווה סטנדרט בשירות‪ .‬הפיכת‬ ‫המטופלים לשותפים אמיתיים צפויה‬ ‫להביא לעליה בהיענות לאימוץ פעולות‬ ‫ואורח חיים המקדמים את בריאותם‪,‬‬ ‫ולטיוב המעקב וההיענות למניעה‪,‬‬ ‫קידום בריאות‪ ,‬וטיפול במצבי תחלואה‬ ‫כרונית‪ 80% .‬מאוכלוסיית ישראל גולשת‬ ‫באינטרנט‪ 80% ,‬מתוכם מחפשים‬ ‫מידע בריאותי‪ .‬כ‪ 25%-‬משנים את‬ ‫הטיפול שקבע להם הרופא לאחר גלישה‬ ‫באינטרנט‪.‬‬ ‫התקשורת האלחוטית הופכת את‬ ‫הרפואה בשלט רחוק לנגישה מתמיד‪:‬‬ ‫ניתוח שלם באמצעות רובוט מעבר‬ ‫לאוקיינוס‪ ,‬חוות דעת מומחים‬ ‫באמצעות רפואה מרחוק‪ ,‬רובוט‪-‬רופא‬ ‫המסייר במחלקה ובודק מטופלים‬ ‫(אושר לשיווק ע"י ה‪ FDA-‬ב‪,)2013-‬‬ ‫תיק רפואי אישי והתייעצות עם מומחים‬ ‫באמצעות סמארטפונים בנושאי הריון‪,‬‬ ‫הנקה‪ ,‬מחלות ילדים ועוד – מהווים כולם‬ ‫דוגמאות לכך‪ .‬חוכמת ההמונים עתידה‬ ‫לשמש פלטפורמה למחקרים רפואיים‪.‬‬ ‫בישראל כל ארבע הקופות ממוחשבות‬ ‫בצורה מלאה‪ 100% .‬מהמטפלים‬ ‫מחוברים מהמחשב במרפאה לרשומה‬ ‫הרפואית של המטופל בקופה‪ .‬שיעור‬ ‫זה גבוה משמעותית מאשר במדינות‬ ‫רבות בעולם (לדוגמא‪ ,‬רק ‪25%‬‬ ‫מהמטפלים בארה"ב מחוברים לרשומה‬ ‫הממוחשבת)‪.‬‬ ‫רפואה מרחוק (‪ )telemedicine‬הינה‬ ‫שימוש באמצעי תקשורת ומידע‬ ‫טכנולוגי‪ ,‬על מנת לספק טיפול רפואי‬ ‫ושירות מרחוק (רפואה מקוונת)‪.‬‬ ‫רפואה מרחוק מאפשרת להתגבר על‬ ‫מחסומים של מרחק ולשפר את הגישה‬ ‫לשירותים רפואיים שאינם זמינים‬ ‫בתדירות הנחוצה‪ ,‬כמו כן היא מהווה‬ ‫אמצעי להצלת חיים במצבי חירום‪.‬‬ ‫מדובר במכלול אמצעי התקשורת כגון‬ ‫טלפון‪ ,‬רדיו‪ ,‬פקס‪ ,‬וידיאו או אמצעי‬ ‫אחר לשידור מידע רפואי המאפשרים‬

‫תקשורת בין המטופלים והצוות המטפל‪.‬‬ ‫ברפואה מרחוק המידע הרפואי מועבר‬ ‫לצורך ייעוץ בין מומחים‪ ,‬או לשם ביצוע‬ ‫טיפולים רפואיים רחוקים‪ .‬ישנן שתי‬ ‫דרכים לביצוע רפואה מרחוק‪ :‬האחת‬ ‫בזמן אמת‪ ,‬בה הקשר נוצר בזמן נתון‬ ‫בו המטפל והמטופל נמצאים בתקשורת‬ ‫כרגע‪ ,‬בדרך כלל באמצעות וידאו או‬ ‫טלפון‪ ,‬והשניה באמצעות תקשורת‬ ‫בפער זמנים‪ ,‬למשל פקס או מייל או‬ ‫התייעצות בפורומים‪.‬‬ ‫טכנולוגיות לרפואה מרחוק‬ ‫האמצעי הבסיסי והנפוץ ביותר לרפואה‬ ‫מרחוק הנמצא בשימוש הינו הווידאו‪.‬‬ ‫כיום קיימת תקשורת דרך פיתוח‬ ‫מערכות וידאו לשיחה מרחוק באמצעות‬ ‫מחשב ביתי או טאבלט‪ ,‬רפואה מרחוק‬ ‫מצויה בשימוש בתחום רפואת העור‪,‬‬ ‫אונקולוגיה‪ ,‬אורתופדיה‪ ,‬שיקום‪,‬‬ ‫גריאטריה‪ ,‬פסיכיאטריה ורפואת‬ ‫אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪ .‬הייעוץ הוא בעיקר‬ ‫בווידיאו ומניב שביעות רצון גבוהה‪,‬‬ ‫למעט בתחום הפסיכיאטריה‪.‬‬ ‫מכשירים בשימוש שגרתי במרפאות‬ ‫יכולים אף הם לשמש כאמצעי שידור‬ ‫מרחוק‪ ,‬כמו מד לחץ דם‪ ,‬משקל‪ ,‬מד‬ ‫סטורציה‪ ,‬מד סוכר (גלוקומטר)‪ ,‬מכשיר‬ ‫אק"ג‪ ,‬ועוד‪ .‬אלו נמצאו כמתריעים‬ ‫טובים למערכת הממוחשבת של‬ ‫האחות‪ .‬בהתייחס לשימוש ברפואה‬ ‫מרחוק במחלת הסוכרת נמצא ששימוש‬ ‫במד סוכר‪ ,‬המשדר את תוצאות המדיה‬ ‫לאחיות וניהול מחלה טלפוני או‬ ‫בווידיאו‪ ,‬מביא לתוצאי טיפול טובים‬ ‫יותר בהשוואה לטיפול שמרני ומפגש‬ ‫במרפאה במספר מרכזים רפואיים‬ ‫בעולם‪ .‬תוצאים אלו כללו הפחתה‬ ‫באשפוזים על רקע סיבוכי הסוכרת‪,‬‬ ‫הקטנת מספר אירועי היפוגליקמיה‬ ‫ואיזון טוב יותר ש ערכי ‪ ,HbA1C‬תוך‬ ‫ההעצמה מתמשכת של המטופל‬ ‫הסוכרתי על ידי הדרכות והסברים‬ ‫לניהול מצבים חריגים‪.‬‬ ‫לטכנולוגיה יתרונות רבים‪:‬‬ ‫‪1.1‬שימוש ברפואה מרחוק מאפשר שידור‬ ‫הנתונים הרפואיים למומחה הרפואי‬ ‫או הרופא במועד הנוח לו‪,‬‬ ‫כך שלא נדרשת נוכחות של שני‬ ‫הצדדים במועד אחד‪.‬‬

‫‪Sharing medical information‬‬

‫בהדרגה חוברו לרשת אחת כל המנויים‬ ‫על רשת שירותי בריאות כללית‪ ,‬כל בתי‬ ‫החולים הכלליים הממשלתיים‪ ,‬שלוש‬ ‫קופות החולים הנוספות ובתי חולים‬ ‫כלליים נוספים כגון הדסה ולניאדו‪.‬‬ ‫בקרוב יושלם חיבור כל בתי החולים‬ ‫הכלליים בישראל וחיל הרפואה‪ ,‬ובכך‬ ‫צפויה מדינת ישראל להיות בין המדינות‬ ‫הראשונות אשר מוסדות הבריאות‬ ‫המרכזיים שבה מרושתים באופן מלא‪.‬‬ ‫משרד הבריאות בחר להשתמש‬ ‫בטכנולוגיה ששימשה את כללית לרשת‬ ‫הממוחשבת שלה‪ ,‬קרי זו של חברת‬ ‫‪ .dbMotion‬הטכנולוגיה הזו מבוססת על‬ ‫כך שבכל פעם שנדרש‪ ,‬נאספים הנתונים‬ ‫בזמן אמיתי מכל מקורותיהם האפשריים‬ ‫ברשת‪ ,‬מוצגים למטפל בצורה מובנית‬ ‫ונגוזים מיד לאחר שהמטפל יוצא‬ ‫מהמערכת‪ .‬כך לא נוצר מאגר מידע‬ ‫מרכזי‪ ,‬אשר היה יכול להוות מקור‬ ‫לניצול לרעה של המידע הרפואי הרגיש‬ ‫שבו‪.‬‬

‫אף על פי שמדובר בפרויקט המבוסס‬ ‫על ארכיטקטורה מבוזרת‪ ,‬פרויקט שמ"ר‬ ‫מחייב התייחסות מחמירה לשמירה‬ ‫על המידע הרפואי מהגעה לגורמים‬ ‫שאינם נדרשים לו לצורכי טיפול רפואי‪.‬‬ ‫החשש מפני זליגה של מידע רפואי‪,‬‬ ‫ובכך לפגיעה חמורה באמון שיש לאזרח‬ ‫במערכת הבריאות‪ ,‬הוביל את משרד‬ ‫הבריאות לקבוע כללים נוקשים לגישה‬ ‫למערכת ולהטמעת אמצעים חדשניים‬ ‫לאבטחת המידע‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬נקבע כי‬ ‫רופא בבית חולים יורשה לגשת למידע‬ ‫הרפואי של המטופל רק כאשר הוא‬ ‫מאושפז ותקופה של ‪ 30‬יום בלבד‬ ‫לאחר מכן; סוגי המידע הוגבלו בהתאם‬ ‫לתפקיד המטפל (רופא יכול לצפות בכל‬ ‫המידע ואילו מטפלים אחרים מוגבלים);‬ ‫המערכת מתעדת כל גישה לכל פריט‬ ‫מידע כך שבעת הצורך ניתן לקבוע מי‬ ‫צפה במידע ובמה צפה; ולבסוף‪ ,‬יש‬ ‫כוונה לאפשר לכל אזרח שרוצה בכך‬ ‫לצאת מהרשת (‪ )opt out‬כך שהמידע‬ ‫שלו לא יועבר ממוסד רפואי אחד לשני‪.‬‬

‫שיתוף מידע רפואי בין מטפלים מחויב‬ ‫על מנת לשפר את איכות הטיפול‬ ‫הרפואי ולייעל אותו‪ .‬אף שעולות סוגיות‬ ‫הקשורות בעודף מידע‪ ,‬שעלול לפגוע‬ ‫בתהליך קבלת ההחלטות ובוודאי להאט‬ ‫אותו‪ ,‬כף הזכות של מערכות שמ"ר‬ ‫גוברת‪ .‬בפני מפתחי מערכת המידע‬ ‫הזו במשרד הבריאות עומדים מספר‬ ‫אתגרים להמשך‪ ,‬החל מהקניית גישה‬ ‫של המטופל למידע‪ ,‬המשך בהטמעתו‬ ‫המתוחכמת יותר ברשומה הרפואית של‬ ‫המוסד הספציפי תוך שמירה על תהליכי‬ ‫העבודה של הרופא‪ ,‬וכלה בהטמעת‬ ‫סטנדרטים שיאפשרו איחוד של המידע‬ ‫שהגיע מגורם חיצוני עם זה של המוסד‬ ‫אליו הוא הגיע‪.‬‬ ‫השלמת התהליכים הללו תשפר עוד‬ ‫יותר את התרומה שיש למערכות שמ"ר‬ ‫לשיפור איכות הטיפול הרפואי ויעילותו‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪11‬‬

‫שיתוף מידע רפואי כאמצעי לשיפור רצף הטיפול‬ ‫ואיכות הטיפול הרפואי‬

‫פרופ' נחמן אש‪ ,‬ראש חטיבת‬ ‫הבריאות‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬ ‫אוניברסיטת אריאל‪ ,‬בית הספר‬ ‫למקצועות הבריאות‬

‫מקצוע הרפואה מבוסס על מידע‪ ,‬אותו‬ ‫מעבד המטפל על מנת לקבל החלטות‬ ‫מושכלות ביחס למטופל שניצב לפניו‪.‬‬ ‫המטפל אוסף נתונים‪ :‬אנמנזה‪ ,‬בדיקה‬ ‫גופנית‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬הדמיה וכדומה‪.‬‬ ‫הוא מגבש את תוכנית הבירור והטיפול‬ ‫על בסיס המסקנות אותן הסיק מניתוח‬ ‫הנתונים שנאספו‪ .‬באופן כללי ניתן לומר‬ ‫כי ככל שיש לפניו יותר מידע מדויק‬ ‫ורלבנטי‪ ,‬כך הוא יקבל החלטות טובות‬ ‫יותר‪ .‬זה מה שעמד בבסיס המסמך‬ ‫המפורסם של ארגון הרפואה האמריקאי‬ ‫שפורסם בשנת ‪Crossing the( 2001‬‬ ‫‪quality chasm: A new health system‬‬ ‫‪ ,)for the 21st century‬אשר התווה את‬ ‫השימוש במערכות מידע רפואיות‬ ‫כאחד האמצעים לשיפור איכות הטיפול‬ ‫הרפואי‪.‬‬ ‫מדינת ישראל התברכה במערכת בריאות‬ ‫שהשכילה להשקיע משאבים‪ ,‬ידע וזמן‬ ‫רב בהטמעת מערכות מידע בארגוני‬ ‫הבריאות‪ :‬בתי החולים‪ ,‬קופות החולים‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪10‬‬

‫ומוסדות נוספים‪ .‬אין מדינות רבות בהן‬ ‫כל המערכת הקהילתית ממוחשבת וכל‬ ‫המפגשים בקהילה מתועדים ברשומות‬ ‫ממוחשבות‪ .‬בתי החולים גם הם‬ ‫ממוחשבים ברובם‪ ,‬ואלו בהם עדיין קיים‬ ‫תיעוד של המפגש הקליני בנייר‪ ,‬צועדים‬ ‫קדימה בהדרגה‪.‬‬ ‫לצד הגאווה הגדולה שאנו חשים כאשר‬ ‫אנו מתארים את המחשוב הנרחב של‬ ‫מערכת הבריאות בישראל‪ ,‬ישנו חיסרון‬ ‫אחד מרכזי‪ :‬נעשה שימוש במערכות‬ ‫מידע רבות ושונות‪ ,‬שלעיתים קרובות‬ ‫אינן מקושרות ואינן מעבירות מידע בין‬ ‫אחת לשנייה‪ .‬הדבר נכון גם למערכות‬ ‫מידע בתוך ארגון מסוים‪ ,‬ועל אחת‬ ‫כמה וכמה למערכות מידע בארגונים‬ ‫שונים‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬בבתי חולים מסוימים‬ ‫מוטמע תיק רפואי קליני במחלקות‬ ‫בית החולים ואילו ביחידת טיפול נמרץ‬ ‫מוטמע תיק רפואי אחר‪ .‬שתי המחלקות‬ ‫אינן מקושרות‪ ,‬כך שכאשר עובר חולה‬ ‫מטיפול נמרץ למחלקה הפנימית או‬ ‫להיפך‪ ,‬נדרש להדפיס את תמצית התיק‬ ‫הרפואי‪ ,‬להעבירו פיזית ליעד הבא של‬ ‫החולה‪ ,‬ושם להקליד את עיקרי הפרטים‬ ‫למערכת המידע החדשה‪ .‬לתהליך זה‬ ‫יש כמובן חסרונות רבים‪ ,‬החל מבזבוז‬ ‫זמנם של המטפלים ועד טעויות שמקורן‬ ‫בהקלדה מוטעית או באי הכנסת נתונים‬ ‫מרכזיים לרשומה הרפואית‪.‬‬ ‫העברת נתונים בין מוסדות רפואה‬ ‫שונים נדרשת בעיקר לשם שמירת רצף‬ ‫הטיפול‪ .‬לאורך שנים נדרש המטפל‬ ‫בבית החולים לכתוב "מכתב שחרור"‬ ‫אשר אמור להגיע למטפל בקהילה‪,‬‬ ‫על מנת שזה ימשיך את הטיפול‬ ‫בחולה בהתאם למה שהתרחש בבית‬ ‫החולים‪ .‬באופן דומה כאשר נשלח‬ ‫החולה על ידי רופא המשפחה לטיפול‬ ‫רפואי בבית החולים צייד אותו הרופא‬ ‫בהפניה כתובה שבה פירט את עיקרי‬ ‫מחלתו וההיסטוריה הרפואית שלו‪,‬‬ ‫כבסיס להמשך הטיפול במחלקה‬ ‫לרפואה דחופה ובמחלקות האשפוז‪.‬‬ ‫כך התפתחה לה תופעת "הצטאלע‬ ‫והפקאלע" – בהגיעו לגורם המטפל היה‬ ‫החולה מצטייד בפתק קטן מהרופא‬ ‫הקודם או בערמה של ניירת שאסף‬ ‫לאורך השנים והיוותה‪ ,‬הלכה למעשה‪,‬‬ ‫את התיק הרפואי האישי שלו‪.‬‬

‫בעשור האחרון התפתחו ברחבי העולם‬ ‫פרויקטים רבים של שיתוף מידע רפואי‬ ‫(שמ"ר ‪HIE – Health Information -‬‬ ‫‪ .)Exchange‬בארצות הברית מוסדו מאות‬ ‫רשתות מקומיות של שמ"ר בכל רחבי‬ ‫המדינה‪ ,‬אך עדיין מוסדות רבים אינם‬ ‫מרושתים והדרך למיסוד רשת לאומית‬ ‫(‪)NwHIN – Nationwide HIE Network‬‬ ‫ארוכה מאוד‪ .‬גם בבריטניה‪ ,‬צרפת‪,‬‬ ‫אוסטרליה‪ ,‬סינגפור‪ ,‬שבדיה‪ ,‬דנמרק‬ ‫ומדינות רבות אחרות יש פעילות בכוון‪,‬‬ ‫אך מדינות מעטות‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬הגיעו‬ ‫לרמת רישות לאומית מלאה‪.‬‬ ‫עבודות רבות שנעשו בעולם הוכיחו‬ ‫את תרומתן של מערכות שמ"ר לאיכות‬ ‫הטיפול הרפואי ולשיפור יעילותו‪ .‬שיפור‬ ‫האיכות מבוסס על כך שהמטפל מקבל‬ ‫את ההחלטות על בסיס מידע רחב יותר‬ ‫ומעודכן יותר‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬יראה הרופא‬ ‫את תוצאת בדיקת הדם שנעשתה באותו‬ ‫יום במוסד רפואי אחר‪ ,‬וגם את רישום‬ ‫התרופות שהחולה מקבל או אלו שהוא‬ ‫רגיש אליהן‪ .‬בכל אחת מהדוגמאות הללו‬ ‫ניתן להעריך כי המידע שסופק לרופא‬ ‫תורם לקבלת החלטה נכונה יותר ומונע‬ ‫שגיאה‪.‬‬ ‫שמ"ר מסייע גם להתייעלות מערכת‬ ‫הבריאות‪ ,‬בין השאר על ידי צמצום‬ ‫בדיקות מיותרות‪ .‬בין אם נחסכת בדיקה‬ ‫שבוצעה לאחרונה במוסד אחר ותוצאתה‬ ‫זמינה למטפל הנוכחי‪ ,‬ובין אם ביטול‬ ‫הצורך בבדיקה המיותרת נובע כתוצאה‬ ‫ממידע‪ ,‬יש לצמצום בדיקות רפואיות‬ ‫מיותרות פן איכותי ופן כלכלי‪.‬‬ ‫במדינת ישראל החל הניסיון לשיתוף‬ ‫מידע רפואי בין בתי החולים והקהילה‬ ‫בשירותי בריאות כללית עוד לפני כחמש‬ ‫עשרה שנה‪ .‬חברה קטנה מבאר שבע‪,‬‬ ‫‪ ,dbMotion‬יצאה לפרוייקט ניסיוני בבית‬ ‫חולים סורוקה ובהמשך פיתחה רשת‬ ‫שמחברת את בתי החולים של הכללית‬ ‫והמרפאות בקהילה‪ .‬לפני למעלה‬ ‫מעשור חוברו לרשת גם שני בתי חולים‬ ‫ממשלתיים (שיבא ורמב"ם)‪ .‬מעט לאחר‬ ‫מכן החלה ביוזמת משרד הבריאות‬ ‫בחינה של הקמת "רשומה רפואית‬ ‫לאומית"‪ ,‬אך הפרויקט לא התקדם‪.‬‬ ‫בנובמבר ‪ 2011‬יצא משרד הבריאות‬ ‫לדרך עם פרויקט לאומי של שמ"ר‪.‬‬

‫בכללית העלתה כי כדאי לקצר את משך‬ ‫הזמן החולף מאבחנה של סרטן השד‬ ‫ועד לקבלת טיפול ראשוני‪ .‬הממצאים‬ ‫שנתקבלו תומכים בצורך להעריך את‬ ‫שיעורי ההגעה לטיפול דפיניטיבי בתוך‬ ‫זמן קצוב ממועד האבחנה הראשונית‪.‬‬ ‫רצף טיפול בתוך מרחב ארגוני‬ ‫זווית הסתכלות רחבה יותר על אופי‬ ‫המעבר בין שתי מסגרות הטיפול‬ ‫המרכזיות (בית חולים וקהילה) היא‬ ‫הרעיון של הקמת "מרחב מקצועי"‪.‬‬ ‫מרחב מקצועי בנושאים רפואיים‬ ‫מוגדרים (למשל גסטרואנטרולוגיה‪,‬‬ ‫סרטן שד‪ ,‬שבץ מוחי) מבוסס על הגורם‬ ‫המקצועי במרכז רפואי מוביל ועל‬ ‫מרפאות הקהילה באותו תחום רפואי‬ ‫במרחב הגיאוגרפי הסמוך‪ .‬ניהול מרכזי‬ ‫אחד של המרחב המקצועי הכולל את‬ ‫השירותים בבית החולים ובקהילה‬ ‫מאפשר שיתוף פעולה מקצועי אחיד‪,‬‬ ‫מעקב מיטבי אחר המטופלים‪ ,‬שיפור‬ ‫איכות הטיפול והשרות והתייעלות‬ ‫כלכלית‪ .‬כל זאת לצד למידה והפריה‬ ‫הדדית בין אנשי הצוות באמצעות שיתוף‬ ‫ידע שנצבר בכל אחת מנקודות הקצה‪.‬‬

‫בשנת ‪ 2010‬הוקם מרחב‬ ‫גסטרואנטרולוגיה‪ ,‬המבוסס על שיתוף‬ ‫פעולה בין המכון הפועל במרכז הרפואי‬ ‫רבין ובין מחוז דן‪-‬פתח תקווה של‬ ‫הכללית‪ .‬במסגרת שילוב הכוחות תחת‬ ‫הנהלה אחת השתפרה הנגישות לקבלת‬ ‫ייעוץ אצל המומחים‪ ,‬נרשמה התייעלות‬ ‫במתן הפניות להליכים אנדוסקופיים‪,‬‬ ‫רופאי המשפחה זכו להעשרה מקצועית‬ ‫בתחום ונבנו קווי תקשורת ישירים‬ ‫בינם לבין המכונים במרחב‪ .‬במקביל‪,‬‬ ‫מתבצעת הערכה כמותית של הפעילות‬ ‫באמצעות כלים למדידת איכות שפותחו‬ ‫בעבודה משותפת עם הצוותים‪.‬‬ ‫הממצאים הראשוניים מלמדים כי‬ ‫קיימת מגמה עקבית של שיפור בכל‬ ‫המדדים שאומצו וכן קיצור במשך‬ ‫ההמתנה לפרוצדורות שכיחות וצמצום‬ ‫בעלויות‪.‬‬ ‫שיתוף פעולה בולט נוסף ברמה‬ ‫מרחבית גיאוגרפית מתקיים בין המרכז‬ ‫הרפואי האוניברסיטאי סורוקה ובין‬ ‫מחוז דרום בכללית‪ ,‬אליו משתייכים‬ ‫מרבית המאושפזים במרכז הרפואי‪.‬‬ ‫המטרה הייתה להשתמש באופן מיטבי‬

‫במשאבי הקופה באזור הדרום‪ ,‬המצויים‬ ‫הן בקהילה והן בבית החולים‪ ,‬מתוך‬ ‫ראיית טובתו של המטופל‪ .‬כחלק‬ ‫מהליך ההקמה‪ ,‬ועל מנת להעריך את‬ ‫איכות הטיפול הקליני במרחב‪ ,‬נבנתה‬ ‫מערכת מדידת איכות ייעודית‪ ,‬הנתמכת‬ ‫במערכות מידע‪ ,‬המיועדת למנהלים‬ ‫רפואיים וכוללת רשימות מטופלים שיש‬ ‫צורך קליני לקידום הטיפול בהם‪.‬‬ ‫המרחב‪ ,‬שהוכרז רשמית בשנת ‪,2012‬‬ ‫כולל מגוון רחב של פעילויות במקצועות‬ ‫שונים (אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪ ,‬אורתופדיה‪,‬‬ ‫נוירולוגיה‪ ,‬עיניים‪ ,‬ועוד) בין מחלקות‬ ‫בבית החולים ומרפאות משויכות‬ ‫בקהילה‪ .‬בכל אחד מהתחומים‪ ,‬הוגדרה‬ ‫האחריות של כל אחד מהצדדים למהלכי‬ ‫הטיפול‪ ,‬תוך מתן דגש על שיתוף‬ ‫הפעולה הנדרש בינם כדי לתת מענה‬ ‫מהיר ואיכותי למטופל‪ .‬כחלק מהליך‬ ‫הפיתוח‪ ,‬נידונה במסגרת וועדות היגוי‬ ‫שורה של נושאים מקצועיים‪ ,‬בדגש על‬ ‫אחריות משותפת והעברת מידע בין‬ ‫הצוותים‪.‬‬

‫מסקנות ותוכניות להמשך‬ ‫בסיכומו של דבר‪ ,‬ניתן לומר כי שמירה‬ ‫על רצף טיפול אצל מטפל יחיד ובין‬ ‫מסגרות טיפול שונות משפרת את‬ ‫איכות העשייה הרפואית ואת שביעות‬ ‫רצון המטופלים‪ .‬ניהול רצף טיפול‬ ‫מחייב פיתוח כלים למדידתו ומערכות‬ ‫אחידות למעקב מתמשך ולהיזון חוזר‬ ‫להנהלות ולגורמי המקצוע‪ .‬פיתוח‬ ‫כלים להערכת רצף טיפול מבוסס על‬ ‫תובנות מקצועיות והסכמה פרטנית‬ ‫עם הגורמים המטפלים ומלווה בכלים‬ ‫ארגוניים משפרי רצף כמו מודל המרחב‬ ‫המקצועי בדיסציפלינות רחבות או‬ ‫בנושאים מוגדרים‪.‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪8‬‬

‫שנה הוחלט על מדד מאוחד הבוחן את‬ ‫שיעור חולי מלנומה שביקרו אצל רופא‬ ‫עור או כירורג פלסטי במהלך שנה אחת‪.‬‬ ‫בחינה אמפירית של שיעורי הביצוע‬ ‫הצביעה על צורך בהתערבות מצד‬ ‫המערכת בקרב חולי מלנומה על‬ ‫מנת לשפר את המעקב אחר מצבם‬ ‫הבריאותי‪ .‬ניתוח התוצאות העלה כי‬ ‫בקבוצות אוכלוסייה מסוימות קיימים‬ ‫חולי מלנומה שאינם מבקרים אצל רופא‬ ‫עור או כירורג פלסטי‪ .‬לנוכח העדויות‪,‬‬ ‫נראה כי כדאי לשקול פעולות ממוקדות‬ ‫ופרטניות יותר בקרב חולי המלנומה‬ ‫הנמנים על קבוצות אלו‪.‬‬ ‫רצף הטיפול בין בית חולים וקהילה‬ ‫רצף הטיפול המתקיים בין בתי החולים‬ ‫ומרפאות הקהילה מעריך את מידת‬ ‫התיאום ומעבר המידע בין שתי זירות‬

‫את שיעור ההגעה לרופא משפחה בתוך‬ ‫‪ 3‬ימים לאחר אשפוז עקב אוטם שריר‬ ‫הלב‪ .‬המדד השני מעריך את שיעור‬ ‫הביקורים במרפאה הראשונית בתוך‬ ‫שבוע ממועד השחרור מאשפוז עקב‬ ‫החמרה באי ספיקת לב‪ .‬ראייה עקיפה‬ ‫של אופי התיאום בין המסגרות נעשית‬ ‫בדרך של צמצום אשפוזים חוזרים של‬ ‫המטופלים וההערכה הכמותית של‬ ‫איכות השמירה על הרצף נמדדת בהיקף‬ ‫האשפוזים שלהם במהלך חצי שנה‬ ‫לאחר האשפוז הראשון‪.‬‬ ‫מדידות נוספות בהקשר של מעבר בין‬ ‫בית החולים והקהילה‪ ,‬תוך מתן דגש‬ ‫על פעילותן של האחיות‪ ,‬נבנו להערכת‬ ‫התוכנית לשחרור המתוכנן‪ ,‬הפועלת‬ ‫בכללית מזה עשור במסגרת משרד‬ ‫האחות הראשית‪ .‬קיימים מאמרים רבים‬ ‫בתחום הסיעוד על שחרור מתוכנן לאחר‬

‫תרומה חשובה נוספת של הרצף בין‬ ‫המסגרות היא שיפור הטיפול הרפואי‬ ‫באמצעות קיצור זמן ההמתנה בין‬ ‫נקודות מפתח בתהליך‪ .‬אחד המדדים‬ ‫שפותחו בתחום זה הוא בחינת‬ ‫משך הזמן החולף מרגע האבחון‬ ‫הראשוני של סרטן השד ועד תחילת‬ ‫הטיפול‪ .‬ההתמקדות בממאירות זו‬ ‫נובעת משכיחותה הגבוהה בקרב‬ ‫נשים בישראל (‪ 30%‬ממקרי הסרטן‬ ‫החדשים בנשים בשנת ‪ .)2010‬שיעור‬ ‫ההיארעות המתוקנן לגיל‪ ,‬נכון ל‪,2010-‬‬ ‫היה ‪ 91/100,000‬בקרב נשים יהודיות‬ ‫ו‪ 53/100,000-‬בנשים ערביות (לפי נתוני‬ ‫מרשם הסרטן הלאומי במשרד הבריאות‪,‬‬ ‫פברואר ‪.)2013‬‬ ‫יתרה מכך‪ ,‬משך ההמתנה ממועד‬ ‫האבחנה הראשונית של סרטן השד‬ ‫ועד תחילת הטיפול זוכה להתייחסות‬ ‫בספרות על רקע קושי הולך וגובר במתן‬

‫"שמירה על רצף טיפול אצל מטפל יחיד ובין מסגרות טיפול שונות משפרת את איכות העשייה‬ ‫הרפואית ואת שביעות רצון המטופלים‪ .‬ניהול רצף טיפול מחייב פיתוח כלים למדידתו‬ ‫ומערכות אחידות למעקב מתמשך ולהיזון חוזר להנהלות ולגורמי המקצוע"‪.‬‬

‫הפעולה המרכזיות האלו‪ .‬שני מדדים‬ ‫נבחרים המייצגים רצף מסוג זה מלווים‬ ‫מטופלים שאושפזו עקב אירוע חד‬ ‫ומשוחררים לבתיהם‪ ,‬ובוחן את פרק‬ ‫הזמן שעבר עד יצירת הקשר עם הרופא‬ ‫המטפל בקהילה‪ .‬המדד הראשון בוחן‬

‫אשפוז חד‪ ,‬בדרך כלל בין בית החולים‬ ‫לבין הקהילה‪ .‬מדידת הרצף הטיפולי‬ ‫בקרב מטופלים המשתחררים לקהילה‬ ‫ומידת המוכנות לקליטתם בה‪ ,‬מתמקדת‬ ‫באופי הקשר והעברת המידע המתבצעת‬ ‫בין צוותי הסיעוד בשתי המסגרות‪.‬‬

‫מענה מהיר לעלייה בביקוש לשירותים‪.‬‬ ‫סקירה מקיפה של מחקרים בנושא‪,‬‬ ‫בהם תקופת המעקב היא ‪ 5‬שנים‬ ‫לפחות‪ ,‬העלתה כי עיכוב בתחילת‬ ‫הטיפול היה קשור לקיצור משך‬ ‫ההישרדות‪ .‬עבודה ראשונית שנעשתה‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪7‬‬

‫מדידה והערכה של רצף הטיפול‬ ‫בתי חולים‪ ,‬קהילה ומה שביניהם‬

‫ד"ר דורון ש‪ .‬קומנשטר‪,‬‬ ‫פרופ' ארנון ד‪ .‬כהן‪,‬‬ ‫פרופ' שלמה וינקר‪,‬‬ ‫פרופ' חיים ביטרמן‬ ‫המחלקה למדידת איכות ומחקר‪,‬‬ ‫משרד רופא ראשי‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫כללית‬

‫רצף טיפול הינו רכיב מרכזי בטיפול‬ ‫במטופל‪ ,‬ומוגדר כטיפול קוהרנטי עם‬ ‫מעבר רציף במשך הזמן בין מטפלים‬ ‫שונים ומסגרות שונות‪ .‬דפוס קשר‬ ‫מטפל‪-‬מטופל המאופיין ברצף טיפול‬ ‫גבוה‪ ,‬כאשר הטיפול מרוכז אצל מטפל‬ ‫קבוע לאורך זמן‪ ,‬נמצא קשור לשיפור‬ ‫באיכות הטיפול‪ .‬שיפור זה כולל זיהוי‬ ‫טוב יותר של בעיות‪ ,‬עלייה בדיוק‬ ‫האבחוני והיענות גבוהה יותר לנטילת‬ ‫תרופות‪ ,‬ביצוע בדיקות סיקור לאיתור‬ ‫מוקדם של מחלות כגון סרטן‪ ,‬קבלת‬ ‫שירותי רפואה מונעת כגון חיסונים‪,‬‬ ‫היענות גבוהה לביקורי מעקב‪ ,‬ירידה‬ ‫בצריכת אשפוזים‪ ,‬אשפוזים חוזרים‪,‬‬ ‫ביקורים במיון ומשך השהייה באשפוז‪.‬‬ ‫הניסיונות המוקדמים ביותר להגדרת‬ ‫רצף טיפול התבססו על הערכת שיעור‬ ‫הבדיקות שבוצעו על ידי רופא מסוים‪.‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬הספרות התמקדה בנושאים‬ ‫נוספים‪ :‬טיפול על ידי המספר הנמוך‬ ‫ביותר של אנשי מקצוע‪ ,‬רצף‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪6‬‬

‫הנתונים העובר בין המטפלים‬ ‫("‪ ,)"information continuity‬תקשורת טובה‬ ‫בין מטפלים העובדים בצוות או בין‬ ‫ספקי שירות שונים ("‪,)"team continuity‬‬ ‫גישה עקבית לניהול החולה מכל‬ ‫הגורמים המטפלים המעורבים‬ ‫("‪ )"management continuity‬וקשר‬ ‫טיפולי מתמשך בין חולים וספקי טיפול‬ ‫("‪.)"relational continuity‬‬ ‫לאור חשיבות הנושא‪ ,‬הכללית‪ ,‬כחלק‬ ‫מהאסטרטגיה המוצהרת שלה‪,‬‬ ‫חוקרת ומפתחת כלים להערכת הרצף‬ ‫הטיפולי בתוך המסגרות השונות‬ ‫– רפואה ראשונית‪ ,‬סיעוד‪ ,‬רפואה‬ ‫יועצת‪ ,‬ובמעברים בין צוותים הפועלים‬ ‫בקהילה ובבית‪-‬החולים‪ ,‬אופי המעבר‬ ‫בין בית‪-‬חולים וקהילה‪ ,‬וקשר דו‪-‬סטרי‬ ‫בין מחלקה או מכון בבית החולים לבין‬ ‫המחוז‪.‬‬ ‫המאמר הנוכחי סוקר את ההיבטים‬ ‫השונים של מדידה והערכה של רצף‬ ‫טיפול ומדגים זאת באמצעות מגוון‬ ‫כלים שפותחו בכללית תוך הסתייעות‬ ‫ושיתוף פעולה עם הגורמים המקצועיים‬ ‫הרלבנטיים‪ ,‬בכל אחת מהמסגרות‬ ‫הטיפוליות השונות‪ .‬הסוגיות המועלות‬ ‫בהמשך מתייחסות להיבטים שונים של‬ ‫רצף הטיפול‪ ,‬וקדמו להן סקירה של‬ ‫הרקע התיאורטי של הכלים שפותחו‪,‬‬ ‫הערכת תרומתם האפשרית של הכלים‬ ‫באמצעות עבודות אמפיריות‪ ,‬ובחינה‬ ‫של שיעורי הביצוע הקיימים בכללית‬ ‫(כבסיס לדיון לפני הטמעה)‪.‬‬ ‫רצף הטיפול ברפואה הראשונית‬ ‫רצף הטיפול ברפואה הראשונית‬ ‫נתפש בעיקר כקשר שבין מטפל יחיד‬ ‫לבין מטופל‪ ,‬הנמשך מעבר לאירועים‬ ‫ספציפיים של מחלה‪ .‬הרצף נתפש‬ ‫כקשר בין המטופל והמטפלים שלו‪,‬‬ ‫וניתן לדמותו לחוזה של נאמנות בין‬ ‫המטופל ובין בעל האחריות הקלינית‬ ‫מטעם ספק שירותי הבריאות‪ .‬הקשר‬ ‫הזה מוגדר לעתים כרצף לאורך זמן‪,‬‬ ‫קשר "אכפתי" או "רצף אישי"‬ ‫("‪ )"personal continuity‬ומעודד את שיפור‬ ‫התקשורת בין הצדדים‪ ,‬רמת האמון‬ ‫וההרגשה של אחריות מתמשכת‪.‬‬ ‫בתחום הסיעוד‪ ,‬מדגישה הספרות‬ ‫את חשיבות העברת הנתונים ותיאום‬

‫הטיפול לאורך זמן‪ ,‬עם דגש על תקשורת‬ ‫בין אחיות‪ .‬המטרה היא לקיים גישה‬ ‫עקבית של טיפול בין אחיות ולהתאים‬ ‫באופן אישי את הטיפול לצרכים‬ ‫המשתנים של המטופלים‪.‬‬ ‫הממצאים האמפיריים לבחינת רצף‬ ‫הטיפול ברפואה הראשונית בכללית‪,‬‬ ‫שהתבססו על ארבעה מדדים נבחרים‪,‬‬ ‫העלו כי קיים קשר רציף ועקבי עם‬ ‫רופאי המשפחה בכללית‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫נמצא כי שמירה על רצף טיפולי גבוה‬ ‫קשורה במידה מסוימת לתוצאי בריאות‬ ‫שונים‪ ,‬לרבות צמצום היקף הביקורים‬ ‫במחלקות לרפואה דחופה ובמרפאות‬ ‫החוץ‪ ,‬וירידה באשפוזים‪ .‬מצד שני‪ ,‬רצף‬ ‫טיפולי גבוה אצל רופא המשפחה היה‬ ‫קשור לגידול במספר הפניות לרפואה‬ ‫יועצת‪ .‬יתרון אחר של הרצף הוא היענות‬ ‫טובה יותר להמלצות מתחום הרפואה‬ ‫מונעת‪ ,‬שבאה לידי ביטוי במדדי איכות‬ ‫של בדיקות סיקור לסרטן (ממוגרפיה‪,‬‬ ‫דם סמוי)‪.‬‬ ‫רצף הטיפול בין רפואה יועצת‬ ‫לרפואה ראשונית‬ ‫רצף הטיפול המתקיים בין רפואה‬ ‫יועצת לרפואה ראשונית בקהילה‬ ‫והכלים שפותחו להערכתו‪ ,‬הם תוצר של‬ ‫וועדות מקצועיות בתחום המדידה‪ .‬אחד‬ ‫המדדים הבולטים הוא מידת המעקב‬ ‫אחר חולים עם אבחנה נוכחית או‬ ‫היסטורית של מלנומה‪ .‬המדידה הוצעה‬ ‫לראשונה במסגרת התוכנית ‪Physician‬‬ ‫)‪Quality Reporting Initiative (PQRI‬‬ ‫שהחלה ב‪ ,2006 -‬ב‪,Medicare -‬‬ ‫והתמקדה בפיתוח מדדים ייחודיים‬ ‫לתחום רפואת העור‪.‬‬ ‫טיוטה לסט מרכזי של שלושה מדדי‬ ‫איכות בתחום הטיפול במלנומה נכתבה‬ ‫כבר בשנת ‪ .2006‬המכנה המשותף‬ ‫למדדי המלנומה היה מטופלים בכל גיל‬ ‫עם אבחנה עכשווית של מלנומה או‬ ‫היסטוריה של מלנומה‪ ,‬אשר ביקרו אצל‬ ‫רופא לפחות פעם אחת ב‪ 12-‬החודשים‬ ‫האחרונים‪ .‬המדדים התמקדו במאפייני‬ ‫הטיפול שקיבלו חולי המלנומה‪ ,‬ביניהם‬ ‫(‪ )1‬תיעוד היסטוריה של שינויים‬ ‫בשומות ושומות חדשות; (‪ )2‬בדיקה‬ ‫מלאה של העור ובלוטות הלימפה; ו‪)3(-‬‬ ‫ייעוץ למטופל לגבי בדיקה עצמית של‬ ‫העור ובלוטות הלימפה‪ .‬בתום אותה‬

‫ •כל יוזמה מסוג זה מחייבת שיתוף פעולה בין צוותים ובין‬ ‫מערכות‪ ,‬הנבדלות זו מזו ביעדיהם‪ ,‬דפוסי הפעילות‪ ,‬זמינות‬ ‫לתקשורת‪ ,‬התרבות הארגונית ועוד – פער מורכב לגישור‬ ‫ביחס לפעילות איכות תוך‪-‬ארגונית‪.‬‬ ‫ •במקרים רבים‪ ,‬מערכות המידע שהינן כלי מרכזי ובסיסי‬ ‫בהטמעת שינוי‪ ,‬אינן תומכות בפעילות בתווך בין מערכות‬ ‫(ובין מערכות מחשוב)‪.‬‬ ‫ •קיימים תמריצים כלכליים שליליים לשיתוף פעולה ותיאום‬ ‫בין המערכות‪ ,‬וחשדנות רבה הנובעת מהמאבק היומיומי בין‬ ‫הקהילה ובתי החולים על התקציב המוגבל והנשחק משנה‬ ‫לשנה במערכת הבריאות הציבורית‪.‬‬ ‫פעילות החברה לאיכות ברפואה בתחום רצף הטיפול‪:‬‬ ‫מכל הסיבות לעיל‪ ,‬נדרשת פעילות ייעודית‪ ,‬מכוונת‪,‬‬ ‫מבוססת‪-‬עובדות ומידע ורציפה‪ ,‬כדי להביא לשינוי בר‪-‬קיימא‬ ‫להשגת טיפול רציף ואיכות בראיית המטופל במרכז‪ .‬אין כיום‬ ‫גוף אשר קידום התחום מצוי בתחומי אחריותו ופעילותו‪ ,‬ועל‬ ‫כן לקחנו על עצמנו להיות הגוף המוביל בתחום זה בישראל‪.‬‬ ‫במסגרת פעילות החברה לאיכות ברפואה לקידום שינוי‬ ‫הפרדיגמה בתחום רצף הטיפול‪ ,‬הקמנו ‪ 10‬קבוצות עבודה‬

‫חברי ועד החברה הישראלית לאיכות ברפואה‬ ‫גב' ליאורה ולינסקי‬ ‫פרופ' רן בליצר – יו"ר‬ ‫מגר' שלומית ישי‬ ‫ד"ר עינת אלרן – מזכירה‬ ‫ד"ר לילך צולר‬ ‫פרופ' ארנון כהן ‪ -‬גזבר‬ ‫ד"ר איל צימליכמן‬ ‫גב' מלי קושא‪ -‬מתאמת‬ ‫ד"ר גלית קאופמן‬ ‫פרופ' מאיר ברזיס‬ ‫גב' כלנית קיי‬ ‫גב' איריס דגן‬ ‫ד"ר טניה קרדש‬ ‫ד"ר יעקב דרייהר‬ ‫ד"ר יואב יחזקאלי‬ ‫ד"ר רחלי וילף‪-‬מירון‬

‫העוסקות בהיבטים שונים של התחום – קביעת סטנדרטים‪,‬‬ ‫מדידת איכות‪ ,‬פעילות רב‪-‬מקצועית סביב היבטים קליניים‬ ‫מוגדרים (כמו אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬סרטן השד)‪ ,‬כלכלת‬ ‫בריאות ותמריצים לרצף טיפולי‪ ,‬ועידוד מחקר בתחום‪.‬‬ ‫מהלכים אלו כבר נושאים פירות‪ .‬בין תוצרי הביניים ניתן‬ ‫למנות הקמת צוות משותף ראשון לתוכנית המדדים הלאומית‬ ‫בבתי החולים‪ ,‬תוכנית מדדי האיכות בקהילה והחברה לאיכות‬ ‫ברפואה‪ ,‬לשם יצירת סט מדדי איכות בתחום רצף הטיפול‬ ‫בי"ח‪-‬קהילה‪ .‬הכנס השנתי בשנת ‪ 2014‬ייוחד לנושא "המטופל‬ ‫במרכז"‪ ,‬ומעל לכל ‪ -‬שני גיליונות של כתב העת המדעי 'איכות‬ ‫ברפואה' ייוחדו לנושא זה‪ ,‬והראשון שבהם לפניכם‪.‬‬ ‫המאמרים המופיעים בגיליון הוזמנו ונבחרו בקפידה‪ ,‬בכדי‬ ‫לאפשר תמונה כוללת ומקיפה על העשייה בתחום זה בישראל‬ ‫והכיוונים לעתיד‪ .‬אני מודה לעורך המסור‪ ,‬ד"ר יעקב דרייהר‪,‬‬ ‫אשר הקדיש מעתותיו ומרצו לעריכה והכנת הגיליון לדפוס‪,‬‬ ‫לחברי ועד החברה המשקיעים מאמצים מתמשכים בעשייה‬ ‫המתוארת לעיל‪ ,‬ולכל הכותבים על המאמרים החשובים‬ ‫הכלולים בגיליון‪.‬‬

‫פרטי יצירת קשר‬ ‫אתר החברה‬ ‫חפשו אותנו בפייסבוק‪" :‬החברה הישראלית לאיכות ברפואה"‬ ‫ליצירת קשר‪israeliqualitymed@gmail.com :‬‬ ‫‪/http://quality.doctorsonly.co.il‬‬

‫עיצוב וקונספט‬ ‫דרור הדדי ‪052-3595466 -‬‬ ‫‪www@expo4u.net‬‬

‫‪creative‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪5‬‬

‫פעילות החברה לאיכות ברפואה‪:‬‬ ‫מיקוד ברצף הטיפול‬

‫פרופ' רן בליצר‬ ‫חברים שלום‪,‬‬ ‫אני שמח וגאה להגיש לכם את הגיליון הראשון‬ ‫של 'איכות ברפואה' – כתב העת המדעי של החברה‬ ‫הישראלית לאיכות ברפואה‪.‬‬ ‫במחצית השנה שחלפה מאז נכנס ועד החברה החדש‬ ‫לתפקידו‪ ,‬נמצאת החברה הישראלית לאיכות ברפואה בתנופת‬ ‫עשייה‪ .‬עברנו תהליך אינטנסיבי לגיבוש חזון ויעדים עדכניים‬ ‫לפעילות החברה בשנים הקרובות‪ .‬בין התוצאים המרכזיים‬ ‫של תהליך זה ניתן למנות את הפעילויות הבאות‪:‬‬ ‫ •בניית קוריקולום להקמת תוכנית לימודים אקדמית בתחום‬ ‫איכות הטיפול ‪ -‬סדרת הרצאות בתחום זה תועלה בשנה‬ ‫הקרובה לאתר החברה‪.‬‬ ‫ •פעילות לשילוב תחום האיכות בקוריקולום ובשאלות‬ ‫בבחינות התמחויות ברפואה ובסיעוד‪.‬‬ ‫ •ייזום כנס שנתי בתחום היענות לטיפול (הכנס הראשון‬ ‫התקיים ב‪ 10-‬ליוני ‪.)2014‬‬ ‫ •חידוש פניו של אתר האינטרנט של החברה שהוא כעת‬ ‫אתר עדכני ומתעדכן תדיר‪ ,‬לרבות ‪ newsletter‬עיתי ופרסום‬ ‫החלטות פרוטוקול ישיבות הוועד באופן שקוף ופומבי‪.‬‬ ‫זו הזדמנות להודות לגב' מלי קושא על המאמצים בתחזוקת‬ ‫האתר וקבוצת הפייסבוק‪ .‬שאיפתנו היא להפוך את האתר‬ ‫למקור המידע המרכזי בישראל בתחום האיכות‪.‬‬ ‫ •וכמובן – ייסוד כתב עת מדעי שייוחד לאיכות ברפואה‪ ,‬ויהיה‬ ‫במה לעדכון ולמידה הדדית בין כלל הגורמים העוסקים‬ ‫באיכות ומנהל במערכת הבריאות בישראל‪.‬‬

‫אודות החברה הישראלית לאיכות ברפואה‬ ‫החברה הישראלית לאיכות ברפואה מאגדת בתוכה צוותים‬ ‫מולטידיסציפלינריים ונוסדה במטרה לקדם איכות ובטיחות‬ ‫במערכת הבריאות בישראל‪.‬‬ ‫חזון‪“ :‬הגורם המקצועי המוביל איכות במערכת הבריאות‬ ‫בישראל”‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪4‬‬

‫מיקוד ברצף הטיפול ו‪-‬‬

‫‪Coordinated Integrated people‬‬

‫‪centered Care‬‬

‫אחד המהלכים המרכזיים של החברה הינו מיקוד הפעילות‬ ‫בשנת ‪ 2014‬בתחום הזוכה לעניין רב (ויישום מינימלי) בשנים‬ ‫האחרונות בעולם האיכות ברפואה – שמירה על רצף הטיפול‬ ‫והשאיפה ל‪.coordinated integrated people-centered care -‬‬ ‫שמירה על רצף טיפולי עשויה להביא בו זמנית לתועלת‬ ‫בריאותית ומניעת נזק למטופל‪ ,‬מניעת תסכול ופעילות‬ ‫חסרת‪-‬תוחלת ולא יעילה של הצוות הרפואי‪ ,‬הקלת עומסים‬ ‫בני מניעה במערכת האשפוז‪ ,‬וחיסכון במשאבים מבוזבזים‪,‬‬ ‫שיאפשר הסטתם לפעילות משמעותית‪ .‬זהו מצב שבו כולם‬ ‫מרוויחים – המבוטח ומשפחתו‪ ,‬המטפלים‪ ,‬מערכת הבריאות‬ ‫ומקורות המימון שלה‪.‬‬ ‫מנסיוני כחבר בצוות העוסק בנושא זה בארגון הבריאות‬ ‫העולמי‪ ,‬אני מתרשם שלמרות פוטנציאל ברור זה‪ ,‬שהוכח‬ ‫מחקרית‪ ,‬מעטות המערכות בעולם המצליחות לטפל בתחום‬ ‫רצף הטיפול‪ ,‬ממספר סיבות‪:‬‬ ‫ •אין גורם אחד הנושא באחריותיות (‪)accountability‬‬ ‫לפעילות בתווך‪.‬‬ ‫ •שיפור בתחום זה מחייב לרוב שינויים מערכתיים בדפוסי‬ ‫עבודה‪ ,‬ולא פעילות נקודתית – דבר קשה ומורכב לביצוע‬ ‫ביחס לפעילויות איכות אחרות‪.‬‬

‫ייעוד‪“ :‬הובלה והנחיה של קידום איכות הטיפול במערכת‬ ‫הבריאות בישראל בכל רבדיה‪ ,‬תוך עידוד תהליך מתמיד ושקוף‬ ‫של מדידה ושיפור‪.‬‬ ‫הטמעת ההכרה במרכזיות העיסוק באיכות בעשייה השוטפת‪,‬‬ ‫בניהול ובחינוך הרפואי‪ ,‬תוך חתירה לטיפול שהינו בטוח‪,‬‬ ‫מועיל‪ ,‬יעיל‪ ,‬שוויוני‪ ,‬וממוקד בצרכיו והעדפותיו של המטופל‪".‬‬

‫דבר העורך | ד"ר יעקב דרייהר‬

‫הנחיות לשליחת מאמרים‬

‫אתם מחזיקים בידכם את הגיליון הראשון של "איכות‬ ‫ברפואה"‪ ,‬כתב העת הרשמי של החברה הישראלית לאיכות‬ ‫ברפואה‪ .‬מטרת כתב העת לשמש במה לכותבים בנושאי‬ ‫איכות במערכת הבריאות בישראל‪ .‬כל אחד מהגיליונות יוקדש‬ ‫לנושא מרכזי אחד‪ .‬הנושא בגיליון שלפניכם‪ ,‬בהמשך לכנס‬ ‫החברה שנערך בנובמבר האחרון הינו "רצף הטיפול במערכת‬ ‫הבריאות"‪.‬‬

‫מערכת "איכות ברפואה" תשמח לקבל מאמרים לכתב העת‪.‬‬ ‫כל גיליון של כתב העת יוקדש לנושא מרכזי אחד‪.‬‬ ‫הנושא המרכזי לגיליון מס' ‪ 3‬הינו "המטופל במרכז"‪.‬‬

‫בין המאמרים בגיליון ‪ -‬כיצד מודדים רצף טיפול‪ ,‬כלים‬ ‫לקידום רצף טיפול‪ ,‬כגון הרשומה הממוחשבת הלאומית‪,‬‬ ‫רפואה מרחוק‪ ,‬וסגירת המעגל הטיפולי‪ .‬רצף הטיפול מעלה‬ ‫שאלות פתוחות ושנויות במחלוקת‪ ,‬כגון השאלה האם מערכת‬ ‫הבריאות בישראל נותנת תמריצים להיעדר רצף‪ ,‬הנדונה‬ ‫בגיליון זה‪.‬‬ ‫בנוסף לנושא המרכזי‪ ,‬יופיעו מדי גיליון גם מדורים קבועים‪.‬‬ ‫במדור "הדבר הגדול הבא" מתוארים חידושים בנושא האיכות‪.‬‬ ‫המדור "איך לעשות מה" סוקר בקצרה נושאים נבחרים‬ ‫במתודולוגיה של איכות‪ .‬במדור "אני רק שאלה" עונים‬ ‫המומחים שלנו לשאלות נפוצות בתחום האיכות‪ .‬אתם‬ ‫מוזמנים לשלוח שאלות למדורים הבאים‪.‬‬ ‫כפי ששמתם לב‪ ,‬מרבית הכותבים שלנו הפעם הם חברי‬ ‫ועד החברה הישראלית לאיכות ברפואה‪ .‬נשמח לקבל מכם‬ ‫מאמרים לגיליונות הבאים‪ .‬גם הגיליון הקרוב‪ ,‬העתיד לצאת‬ ‫לאור בעוד כשלושה חודשים‪ ,‬יעסוק בנושא "רצף הטיפול‬ ‫במערכת הבריאות"‪ .‬הנחיות לשליחת מאמרים למערכת‬ ‫מופיעות בעמוד זה משמאל‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר יעקב דרייהר‬ ‫עורך "איכות ברפואה"‬ ‫‪isqjhc@gmail.com‬‬

‫את ההצעה למאמר (בהיקף של ‪ 2-3‬משפטים) יש לשלוח‬ ‫לעורך כתב העת בכתובת ‪ .isqjhc@gmail.com‬לאחר קבלת‬ ‫אישור עקרוני מהעורך‪ ,‬יש לשלוח את המאמר המלא ע"פ‬ ‫ההנחיות הבאות‪:‬‬ ‫ •המאמר יהיה בהיקף של ‪ 1,000-1,500‬מילים בקובץ‬ ‫‪.WORD‬‬ ‫ •יש לציין את שמות המחברים והשיוך הארגוני שלהם‪.‬‬ ‫ •אין חובה לצטט מקורות ביבליוגרפיים בגוף המאמר‪.‬‬ ‫ •ניתן לצרף למאמר טבלאות‪ ,‬תמונות ותרשימים‪ .‬רצוי‬ ‫שהתמונות יהיו בצבע‪ .‬את התמונה יש לשלוח כקובץ‬ ‫תמונה נפרד (לא במשולב עם קובץ ה‪ )WORD-‬ברזולוציה‬ ‫מירבית‪.‬‬ ‫ •רשימת המקורות צריכה לכלול לא יותר מ‪ 10-‬מובאות‪.‬‬ ‫ •הרשימה צריכה להיות מסודרת לפי א"ב של שמות‬ ‫המחברים ולא לפי סדר הציטוט במאמר‪.‬‬ ‫ •מאמרים בשפה העברית יצוטטו בעברית‪ .‬מאמרים בשפה‬ ‫אחרת יצוטטו באנגלית‪.‬‬ ‫ •אופן הציטוט ייעשה ע"פ הדוגמא הבאה‪:‬‬ ‫מאמר מג'ורנאל מדעי‬ ‫‪1. Hogenbirk J, Pong RW. An audit of the appropriateness of‬‬ ‫‪teletriage nursing advice. Telemed J E Health 2004; 10:53-60.‬‬

‫ספר‬ ‫‪2. Byers RL, Vezina A. Campbell HS. Measuring the‬‬ ‫‪Performance of Telephone information Services: A Literature‬‬ ‫‪Review. Central for Behavioral Research and Program‬‬ ‫‪Evaluation, 2002.‬‬

‫אתר אינטרנט‬ ‫‪4. Colorectal Cancer Screening: Follow-Up‬‬ ‫‪. et al.‬‬ ‫‪of Abnormal‬‬ ‫‪Results. Cancer Quality Council of Ontario. Available at‬‬ ‫_‪http://www.csqi.on.ca/by_patient_journey/screening/colorectal‬‬ ‫‪followup‬‬

‫ •אם מספר המחברים קטן או שווה ל‪ ,6-‬יש לצטט את‬ ‫כולם‪ .‬במקרה שיש יותר מ‪ 6-‬מחברים‪ ,‬יצוטטו ‪ 3‬השמות‬ ‫הראשונים ולאחריהם‬ ‫ •בנוסף למאמרים הרגילים‪ ,‬ניתן לכתוב גם למדורים "איך‬ ‫לעשות איכות" (מאמרים מתודולוגיים על נושאים באיכות)‪,‬‬ ‫"הדבר הגדול הבא" (חדשנות באיכות) ושאלות ותשובות‬ ‫למדור "אני רק שאלה"‪.‬‬ ‫ניתן להגיש את המאמרים עד לתאריך ‪.1.10.14‬‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫פעילות החברה לאיכות ברפואה‪:‬‬ ‫מיקוד ברצף הטיפול‬

‫‪6‬‬

‫מדידה והערכה של רצף טיפול‬ ‫בתי חולים‪ ,‬קהילה ומה שביניהם‬

‫פרופ׳ רן בליצר‬

‫דורון ש‪ .‬קומנשטר‪ ,‬ארנון ד‪ .‬כהן‪ ,‬שלמה וינקר‪ ,‬חיים ביטרמן‬

‫‪10‬‬

‫שיתוף מידע רפואי כאמצעי לשיפור‬ ‫רצף הטיפול ואיכות הטיפול הרפואי‬

‫‪12‬‬

‫שירותי בריאות מרחוק‬ ‫מלי קושא‪ ,‬גלית קאופמן‪ ,‬טניה קרדש‪ ,‬ליאור וולף‬

‫‪16‬‬

‫חצי עבודה?‬ ‫האחריות לסגירת המעגל הטיפולי בבדיקות סקר‬

‫‪19‬‬

‫נחמן אש‬

‫ליאורה ולינסקי‬

‫אני רק שאלה‪...‬‬ ‫עינת אלרן‬

‫‪20‬‬

‫ניר קידר‬

‫‪22‬‬

‫הדבר הגדול הבא‪ :‬חדשנות באיכות‬ ‫מערכות לתמיכה ממוחשבת בהחלטות הנוגעות לטיפול‬ ‫התרופתי לשיפור איכות ובטיחות הטיפול‬

‫התמריצים הכלכליים לפגיעה ברצף קהילה‪-‬אשפוז‬ ‫במערכת הבריאות בישראל‬

‫ירון דנקמפ‬

‫‪24‬‬

‫איך לעשות איכות‪:‬‬ ‫הכנת תכנית עבודה לתחום האיכות ‪-‬‬ ‫מאסטרטגיה ארגונית למסגרת מעשית‬ ‫מירה מרם‪ ,‬מרינה ליאוננקו‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪2‬‬