עיניים

‫“יובש כרוני בעיניים זה סיפור לא נעים בכלל‪,‬‬ ‫בזכות רופא העיניים לסיפור שלי יש סוף טוב”‪.‬‬ ‫ל בסל התרופות‬ ‫כלו‬ ‫‪* 2014‬‬

‫להגברת יצירת דמעות בחולים אשר יצירת הדמעות‬ ‫שלהם מופחתת עקב מצב דלקתי המלווה ביובש‪.‬‬ ‫הגברת יצירת הדמעות לא נצפתה בחולים המטופלים בתכשירים נוגדי דלקת‬ ‫לטיפול מקומי (אנטי אינפלמטורים) או בחולים המטופלים בפקקים לדרכי הדמעות‬

‫‪dryeye.co.il‬‬

‫אופן הרישום‬ ‫*נכון לחודש אפריל ‪ 2014‬ועשוי להשתנות לפי הוראות הקופה‬

‫דרך רישום\ אבחון‬

‫הערות‬

‫קיים בסל?‬

‫סיבת מרשם‬ ‫יובש כרוני‬ ‫‪keratoconjunctivitis sicca‬‬

‫לא‬

‫ע"פ הוראות קופות החולים (בטבלה מטה)‬

‫ניתן לרכישה גם דרך בית‬ ‫מרקחת טלפארמה‬

‫‪GVHD‬‬

‫כן‬

‫למאובחני ‪GVHD‬‬

‫מחיר מנה בכפוף לאישור‬

‫סיוגרן‬

‫כן‬

‫למאובחני תסמונת שיוגרן‬

‫מחיר מנה בכפוף לאישור‬

‫עבור התוויה של יובש כרוני בעיניים (‪keratoconjunctivitis sicca (KCS‬‬ ‫קופ”ח‬ ‫קופח כללית‬

‫דרך הרישום‬ ‫לסובלים ממחלות רקע אוטואימוניות‬

‫אישור‬

‫מחיר‬

‫הערות‬

‫אישור רופא מחוזי‬

‫‪278‬‬

‫למחזיקי כללית מושלם בלבד‬

‫בכפוף לאישור מוקד‬ ‫אישור תרופות‬

‫‪278‬‬

‫למבוטחי מכבי זהב וכסף‬

‫מאוחדת‬

‫לסובלים מיובש כרוני בעיניים‬

‫בכפוף לאישור‬ ‫מוקד אישור תרופות‬

‫‪278‬‬

‫לאומית‬

‫לסובלים מיובש כרוני בעיניים‬

‫בכפוף לאישור‬ ‫מוקד אישור תרופות‬

‫‪278‬‬

‫בית מרקחת‬ ‫טלפארמה‬

‫לחברי כל קופות החולים‬

‫ללא צורך באישורים‬

‫‪345‬‬

‫מכבי שירותי בריאות לטיפול ב ‪Keratoconjuctivitis‬‬ ‫‪Sicca‬‬

‫כולל משלוח עד בית הלקוח!‬

‫העיניים‬ ‫יצורבות?‬ ‫בשות?‬

‫סדרת הילו קומוד‬ ‫היעילה‬ ‫לטיפול ביובש בעיניים‬

‫לקבלת דוגמיות התנסות חינם‬ ‫נא פנו לדקלה‪09-9510537 :‬‬

‫או במייל‪dikla.kivema@gmail.com :‬‬

‫‪www.kivema.biz‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ לטווח שבין ‪ 40‬ס"מ לשני מטרים‪ ,‬ולמעשה אינה מתאימה לאנשים‬‫העובדים מול צג מחשב‪ .‬עדשות מולטיפוקל‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬מאפשרות‬ ‫התאמה לכל המרחקים והטווחים‪ .‬שיקול נוסף הקיים אצל חלק‬ ‫מהמטופלים הוא השיקול האסתטי‪ :‬בעדשות הביפוקל קיים קו מפריד‬ ‫בין האזורים‪ ,‬שאינו קיים בעדשות המולטיפוקל‪ .‬אזור הקו המפריד הוא‬ ‫“שטח מת" שבו אין ראייה כלל ולכן עדשות ביפוקל מתאימות למקרים‬ ‫בודדים ונדירים בלבד‪.‬‬

‫הילד שלי צריך ביפוקל לתיקון פזילה‪ .‬האם אפשר לתת לו‬ ‫מולטיפוקל?‬ ‫מטרת משקפי הביפוקל בילדים היא לאלץ את הילד להתבונן דרך אזור‬ ‫הקריאה וכך להפעיל פחות את השריר (אקומודציה מופחתת)‪ .‬פעולה‬ ‫זו מפחיתה את הפזילה האקומודטיבית‪ .‬מסיבה זו החלון בעדשת‬ ‫הביפוקל ממוקם גבוה יחסית‪ ,‬כך שהילד נאלץ להסתכל דרכו במבט‬ ‫מקרוב‪ .‬במקרים מסוימים ניתן להתאים לילד מולטיפוקל במקום‬ ‫ביפוקל‪ ,‬אך זה דורש שיתוף פעולה מצידו וייעשה רק לאחר המלצה‬ ‫מפורשת של הרופא המטפל או האורטופטיסט‪.‬‬

‫האופטומטריסט הציע לי ציפוי לעדשות‪ .‬האם הוא באמת‬ ‫הכרחי?‬ ‫הציפוי עשוי לשפר את חוויית השימוש בעדשות‪ .‬הבחירה בציפוי תלויה‬ ‫במשתמש והמבחר הוא רחב‪ ,‬החל מציפוי מונע שריטות שיאריך את‬ ‫חיי העדשה ויגן עליה‪ ,‬דרך ציפוי מונע סנוור (אנטי‪-‬רפלקס) ואפילו‬ ‫ציפוי דוחה אבק‪ .‬עדשה איכותית לרוב תגיע עם ציפוי שמאריך את‬ ‫חייה ומעצים את מעבר האור‪ .‬אופטומטריסטים רבים ממליצים לא‬ ‫לוותר על הציפוי‪ ,‬לרבות במרשמים גבוהים שבהם יש משמעות רבה‬ ‫לציפויים מבחינת אחוז מעבר האור‪.‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫האם ניתן להרכיב עדשות מולטיפוקל על כל מסגרת?‬ ‫רוב מסגרות המשקפיים שנמכרות היום מתאימות להרכבת עדשות‬ ‫מולטיפוקליות‪ .‬יש צורך במרווח של ‪ 18-17‬מ"מ ממרכז האישון עד‬ ‫קצה המסגרת התחתון וכ–‪ 10‬מ"מ עד לקצה העליון‪ .‬לעתים המרווח‬ ‫קטן יותר‪ ,‬אך בדרך כלל רצוי לבחור במסגרות גדולות יותר מהמינימום‬ ‫האפשרי‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬האופטומטריסט מודד את המסגרת שנבחרה‬ ‫ובוחן את התאמתה בהתאם לנתוני התקנת העדשות‪ .‬נתוני עדשות‬ ‫מולטיפוקל יכולים להשתנות בהתאם לצורה שבה מונחת המסגרת‬ ‫על הפנים‪.‬‬

‫מה הן העצות לשימוש נכון במולטיפוקל?‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫מדוע קיימים הבדלים משמעותיים במחירי העדשות? איך‬ ‫אדע איזה סוג מתאים לי?‬ ‫מחיר העדשות תלוי בגורמים רבים ועשוי לנוע בין ‪ 1,000‬שקל ל–‪8,000‬‬ ‫שקל לזוג עדשות‪ .‬כדאי לקנות עדשות בהתאם לתקציב‪ ,‬למרשם‬ ‫ולהמלצת האופטומטריסט‪.‬‬

‫ ‬

‫ •טכנולוגיה ‪ -‬ככל שנעשה שימוש בטכנולוגיה מתקדמת ומשוכללת‬ ‫יותר‪ ,‬כך מחיר העדשה יהיה יקר יותר‪ .‬טכנולוגיה מתקדמת‬

‫ ‬

‫הגורמים העיקריים המשפיעים על מחיר העדשה‪:‬‬

‫‪18‬‬

‫מאפשרת להגיע לעובי דק יותר של העדשה‪ ,‬לפחות עיוותים‬ ‫במעבר בין המוקדים‪ ,‬לטווח ראייה רחב יותר ולנוחות מרבית בעת‬ ‫השימוש‪ .‬כל זאת תוך התאמה אישית לצורכי הלקוח (גודל‪ ,‬רוחב‪,‬‬ ‫שטח‪ ,‬זווית של כל אזור וכדומה) ושליטה עליהם‪.‬‬ ‫•חומר גלם ‪ -‬לחומר הגלם המשמש לעשיית העדשות יש השפעה‬ ‫על מחירן‪ .‬מספרים גבוהים יותר דורשים חומר גלם דק ויקר יותר‪:‬‬ ‫‪.1.74 ,1.67 ,1.6 ,1.56 ,1.49‬‬ ‫•יצרן ‪ -‬כמו בכל מוצר שאנו רוכשים‪ ,‬כך גם בתחום האופטיקה‪.‬‬ ‫למותג איכותי ולניסיון מקצועי יש ביטוי גם במחיר‪.‬‬ ‫•פוטו ‪ -‬מחירן של עדשות מתכהות בשמש הוא תמיד יקר יותר‪,‬‬ ‫בכל חברה ובכל מותג‪.‬‬ ‫•תוספות וציפויים מיוחדים (ציפוי מראה לדוגמה) ‪ -‬אלה עולים יותר‪.‬‬

‫•מדידה ‪ -‬כאשר המשקפיים מוכנים‪ ,‬יש למדוד אותם בחנות‬ ‫ובנוכחות האופטומטריסט‪ ,‬שיציג בפני הלקוח את השימוש הנכון‬ ‫בהם ובאזורי הראייה כדי למנוע טשטוש וכאבי ראש‪.‬‬ ‫•סבלנות ‪ -‬לא כולם מסתגלים מיד למולטיפוקל‪ .‬יש אנשים המסתגלים‬ ‫בתוך מספר שעות ואחרים יידרשו למספר שבועות‪ .‬כדי שההסתגלות‬ ‫תהיה מהירה יותר‪ ,‬כדאי להרבות בהרכבת המשקפיים בימים הראשונים‪.‬‬ ‫•ביקורת וייעוץ ‪ -‬כאשר מתעוררת בעיה כלשהי‪ ,‬חשוב לחזור‬ ‫לחנות ולהתייעץ עם האופטומטריסט‪ .‬לעתים יש צורך לכוון את‬ ‫המשקפיים על גבי הפנים או לקבל הסבר נוסף על שימוש נכון‬ ‫במשקפיים‪ ,‬שעשוי לעזור משמעותית להסתגלות מהירה ולשביעות‬ ‫רצון מהעדשה‪.‬‬ ‫•אזורי מיקוד ‪ -‬חפשו את האזורים בעדשה שבהם הראייה שלכם‬ ‫ממוקדת ולא את האזורים שבהם הראייה אינה מושלמת‪.‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫משקפי מולטיפוקל‬

‫בחירת משקפי מולטיפוקל‬ ‫מר דרור דקל‬ ‫אופטומטריסט ‪ ,B.Sc‬מדריך בתכנית העשרת אופטומטריסטים ב"אופטיקנה"‬

‫מ‬

‫טופלים רבים רואים ברופא העיניים שלהם סמכות מקצועית‬ ‫עליונה ופעמים רבות סומכים על תשובותיו גם כאשר לא‬ ‫ממש מדובר בתחום ההתמחות העיקרי שלו‪ .‬להלן מבחר‬ ‫שאלות שכיחות בנושא מולטיפוקל שמטופלים נוהגים לשאול‪ ,‬ולצידן‬ ‫התשובות המלאות מפי אופטומטריסט מוסמך‪.‬‬

‫יש לי שני זוגות משקפיים‪ ,‬לקריאה ולראייה לרחוק‪ .‬האם‬ ‫כדאי לי לעבור למולטיפוקל?‬ ‫הכל תלוי בנוחות השימוש האישי‪ .‬אנשים רבים זקוקים לפתרון אופטי‬ ‫למספר טווחים ומרחקים‪ ,‬ונאלצים להרכיב זוג משקפיים אחד לעבודה‬ ‫משרדית כדי לקרוא חומר מודפס וזוג אחר לעבודה מול המחשב‪ ,‬למשל‪.‬‬ ‫מולטיפוקל הוא הפתרון האופטימלי עבור אותם אנשים שלא רוצים‬ ‫להחליף במהלך היום מספר זוגות משקפיים ובוחרים בזוג אחד אשר‬ ‫מעניק פתרון לכל טווח המרחקים ואותו ניתן להרכיב לאורך כל היום‪.‬‬ ‫מבחינה כלכלית‪ ,‬זוג אחד של משקפי מולטיפוקל עולה כמו שניים–‬ ‫שלושה זוגות חד מוקדיים ולעתים מחירו זול יותר‪.‬‬

‫האם כל אופטומטריסט יכול להתאים משקפי מולטיפוקל?‬ ‫חשוב מאוד למדוד ולהזמין משקפיים רק אצל אופטומטריסט מוסמך ורצוי‬ ‫שיהיה בעל ניסיון בהתאמת מולטיפוקל‪ .‬יש לוודא כי האופטומטריסט‬ ‫מבטיח אחריות מלאה על התאמת המשקפיים‪ ,‬כך שבמקרה של חוסר‬ ‫התאמה או בעיה בהסתגלות‪ ,‬הוא ידע לתת מענה ופתרון‪ ,‬עד לשביעות‬ ‫רצון מלאה‪.‬‬

‫אחריות על התאמת המשקפיים כוללת את כיוון המשקפיים‪ ,‬בדיקת‬ ‫כל הפרמטרים‪ ,‬בדיקת ראייה מחדש‪ ,‬בדיקת העדשות‪ ,‬ביצוע תיקון או‬ ‫שינוי מכל סוג ובמידת הצורך‪ ,‬אף התאמת שני זוגות נפרדים‪ ,‬האחד‬ ‫למרחק והשני לקריאה‪.‬‬ ‫כדאי לדעת שרוב הקשיים במשקפי מולטיפוקל נפתרים באמצעות‬ ‫כיוון ואיפוס מדויקים של המסגרת בהתאם לתווי הפנים של המטופל‪.‬‬

‫איזה מידע יש לתת לאופטומטריסט טרם רכישת‬ ‫המשקפיים?‬ ‫יש לתת לאופטומטריסט מידע מדויק ומעשי על תפקודי הראייה‬ ‫והשימוש היומי הרצוי מהמשקפיים‪ ,‬כך שיוכל לבצע בדיקת ראייה‬ ‫מדויקת ולהתאים את עדשת המולטיפוקל הנכונה בהתאם לטווחי‬ ‫הראייה הנדרשים מהשימוש‪ .‬לדוגמה‪ ,‬רואה חשבון זקוק לאזור קריאה‬ ‫רחב יחסית עם שטח ראייה סביר למרחק‪ ,‬ואילו נהג מקצועי זקוק‬ ‫לאזורי ראייה רחבים יותר למרחק ופחות לאזורי קריאה ומחשב‪.‬‬ ‫ספרנית זקוקה לאזור קריאה רחב מאוד וגבוה ותופרת זקוקה לאזור‬ ‫קריאה רחב מאוד ונמוך‪ .‬כיום‪ ,‬יש עדשות מולטיפוקל הבנויות עם אזורי‬ ‫ראייה רחבים יותר לכל טווח וטווח‪ ,‬וניתן אף להתאימן לזווית המסגרת‬ ‫בהתאם לצורכי הלקוח‪.‬‬

‫איזה סוג עדיף‪ ,‬מולטיפוקל או ביפוקל?‬ ‫בשימוש בעדשת ביפוקל‪ ,‬המטופל מקבל פתרון אופטי לשני מרחקים‪,‬‬ ‫לקריאה ולמרחק‪ .‬אולם‪ ,‬עדשת הביפוקל אינה מתאימה למרחק הביניים‬

‫‪17‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫עין עם זווית פתוחה ועליית לחץ כתוצאה מ– ‪ ,PXF‬סינדרום פוזנר–‬ ‫שלוסמן או סיבות אחרות‪.‬‬ ‫העין החולה לעתים קשה לבדיקה עקב כאב ובצקת קרנית‪ ,‬אך‬ ‫ממצא של זווית רחבה בעין הקונטרה–לטרלית צריך תמיד להציב סימן‬ ‫שאלה מעל אבחנת העבודה של ‪.acute primary angle closure‬‬ ‫במקרה השלישי‪ ,‬איני נכנס לדיון האם הטיפול הניתוחי–רפרקטיבי‬ ‫המיטבי בהיפראופ בגיל ‪ ,61‬ללא קטרקט או עם התחלת ‪nuclear‬‬ ‫‪ ,sclerosis‬הוא לייזר או החלפת עדשה‪ .‬אולם במקרה זה‪ ,‬בדיקת‬ ‫גוניוסקופיה (או‪ ,‬אם המשאבים קיימים‪ ,‬הדמיית הזווית ב–‪ US‬או ‪)OCT‬‬ ‫לפני ניתוח הלייזר היתה מצביעה בבירור על זווית סגורה; אפשר היה‬ ‫להפנות את המטופלת לביצוע אירידוטומיה ולאחר מכן להעריך שוב‬ ‫את הזווית‪ .‬בגלל המרכיב הפקומורפי הבולט בבדיקה הקלינית‪ ,‬אני‬ ‫מעריך שגם לאחר האירידוטומיה היה סיכוי משמעותי שהזווית היתה‬ ‫נשארת סגורה‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬הייתי ממליץ לה לעבור ניתוח החלפת‬ ‫עדשה עם עדשה תוך–עינית מולטיפוקלית‪ ,‬ניתוח שהיה פותר גם את‬ ‫בעיית הרפרקציה וגם את הסיכון לפתח בעתיד גלאוקומה סגורת זווית‬ ‫כרונית‪ .‬חשוב לציין שהספרות העכשווית מתמלאת בהדרגה במאמרים‬ ‫על הוצאת עדשה כטיפול בשלבים השונים של ‪.chronic angle clsoure‬‬

‫תת־שימוש ושימוש לא מיטבי בגונוסקופיה‬ ‫תת–שימוש ושימוש לא מיטבי בגונוסקופיה הן בעיות מוכרות שתועדו‬ ‫בספרות (‪ .)3-1‬מחקר ישראלי הראה שאם לא מבצעים גוניוסקופיה‬ ‫בבדיקה שגרתית של מבוגר היפראופ‪ ,‬יש ‪ 17%‬סיכון לפספס זווית‬ ‫סגורה שמועמדת לאירידוטומיה פרופילקטית בלייזר (‪ .)4‬קיימת‬ ‫המלצה דומה של איגוד הגלאוקומה העולמי לכלול גוניוסקופיה בבדיקה‬ ‫שגרתית (‪ .)5‬רוב הקוראים יסכימו שמיומנות בבדיקה גוניוסקופית‬ ‫מוזנחת לעתים קרובות במהלך ההתמחות ולכן אינה זמינה לרופא‬ ‫העיניים בהמשך הדרך‪ .‬מאחר שבדיקה עם עדשת ‪ 4‬מראות אינה‬ ‫מצריכה שימוש במתילצלולוז ואינה מצריכה סיבוב העדשה על העין‪,‬‬ ‫בידיים מיומנות זו בדיקה קצרה ביותר‪.‬‬

‫‪16‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫השאלה מה צריך לקרות כדי שהמתמחה אכן יצבור את המיומנות‬ ‫במהלך חמש שנים של התמחות? קודם כל העדשה צריכה להיות זמינה‬ ‫למתמחה‪ ,‬או באמצעות רכישה אישית או רכישה של מספר עדשות‬ ‫כאלו על ידי המחלקה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫בדיקת הגוניוסקופיה צריכה להיות חובה בכל בירור של מטופל‬ ‫עם גלאוקומה‪ .‬אידיאלית‪ ,‬הדרכת המתמחה תיעשה במנורת סדק‬ ‫שמחוברת למערכת וידאו עם מסך‪ ,‬שמאפשרת להדגים ולדון‬ ‫בממצאים בזמן ביצוע הבדיקה‪ .‬עם צבירת המיומנות‪ ,‬יגיעו אבחונים‬ ‫נכונים יותר של גלאוקומות פתוחות זווית משניות כגון המקרה הנ״ל של‬ ‫‪ pigmentary glaucoma‬או אבחונים מוקדמים של נאו–וסקולריזציה של‬ ‫הזווית‪ ,‬ואבחון נכון ומוקדם של גלאוקומה סגורת זווית על שלל סוגיה‬ ‫כגון ‪ plateau iris‬וסגירה פקומורפית‪ .‬הסיפוק של המטפל והרווח של‬ ‫המטופל שווים את ההשקעה‪.‬‬

‫ספרות‪:‬‬ ‫‪1. Quigley HA, Friedman DS, Hahn SR. Ophthalmology. Evaluation of‬‬ ‫‪practice patterns for the care of open-angle glaucoma compared‬‬ ‫‪with claims data: the Glaucoma Adherence and Persistency Study.‬‬ ‫‪2007 Sep;114(9):1599-606.‬‬ ‫‪2. Palmberg P. Shedding light on gonioscopy.Arch Ophthalmol. 2007‬‬ ‫‪Oct;125(10):1417-8.‬‬ ‫‪3. Lieberman MF1, Congdon NG, He M. The value of tests in the‬‬ ‫‪diagnosis and management of glaucoma. Am J Ophthalmol. 2011‬‬ ‫‪Dec;152(6):889-899.‬‬ ‫‪4. Barkana Y, Dekel I, Goldich Y, Morad Y, Avni I, Zadok D. Angle closure‬‬ ‫‪in Caucasians--a pilot, general ophthalmology clinic-based study. J‬‬ ‫‪Glaucoma. 2012 Jun-Jul;21(5):337-41‬‬ ‫‪5. http://www.e-igr.com/MR/index.php?issue=82&MRid=167‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫חשיבות ביצוע גוניוסקופיה‬

‫מאמר דעה‪ :‬חשיבות ביצוע גוניוסקופיה‬ ‫כחלק מבדיקת עיניים שגרתית‬ ‫ד״ר יניב ברקנא‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬המרכז רפואי אסף הרופא‬

‫תיאור מקרה ‪1‬‬ ‫אישה בת ‪ 45‬אובחנה כסובלת מחסימת וריד מרכזי ברשתית מסוג‬ ‫איסכמי‪ .‬שלושה חודשים לאחר האירוע החריף‪ ,‬במהלך מעקב וטיפול‪,‬‬ ‫הגיעה לחדר מיון עם עין כואבת‪ .‬נמדד לת״ע ‪ ,45‬נצפתה זווית סגורה‬ ‫עם סינכיות ‪ 360‬מעלות ונאווסקולריזציה של הזווית‪ .‬החולה הופנתה‬ ‫לניתוח פילטרציה‪.‬‬

‫תיאור מקרה ‪2‬‬ ‫אישה בת ‪ 60‬הגיעה למיון עם כאב וירידה חדה בראייה בעין ימין‪ .‬אובחן‬ ‫התקף זווית סגורה‪ .‬האישה טופלה תרופתית להורדת הלת״ע‪ ,‬בוצעה‬ ‫אירידוטומיה בלייזר והחולה הוזמנה כעבור שבוע לביצוע אירידוטומיה‬ ‫בעין השנייה‪ .‬בביקורת נמדד לת״ע ‪ ,45‬נצפתה נאו–וסקולריזציה‬ ‫בקשתית ובזווית‪ ,‬הזווית היתה סגורה עם סינכיות ‪ 360‬מעלות‪ .‬נראו‬ ‫דימומים ברשתית‪ ,‬ובעין השמאלית נראתה זווית רחבה‪ .‬החולה‬ ‫הופנתה לניתוח פילטרציה‪.‬‬

‫תיאור מקרה ‪3‬‬ ‫אישה בת ‪ 61‬עם היפראופיה ‪ +5‬בשתי העיניים התעניינה בניתוח‬ ‫להסרת המשקפיים‪ .‬פנתה למכון פרטי ועברה בהצלחה ‪ .PRK‬פנתה‬ ‫לבדיקה בקופת החולים עקב יובש בעיניים‪ ,‬ובבדיקה נצפתה זווית‬ ‫סגורה אפוזיציונלית ‪ 360‬מעלות בשתי העיניים‪ ,‬עם מרכיב פקומורפי‬ ‫בולט‪ .‬הופנתה לביצוע אירידוטומיה‪.‬‬

‫תיאור מקרה ‪4‬‬ ‫אישה בת ‪ 70‬פיתחה לת״ע גבוה בעקבות ניתוח קטרקט עם פתיחת‬ ‫קפסולה אחורית והשתלת עדשה בסולקוס‪ .‬לאחר כשנה של טיפול‬ ‫תרופתי להורדת לת״ע‪ ,‬בדיקת גוניוסקופיה הדגימה פיגמנטציה רבה‬ ‫של הטרבקולום רק בעין זו‪ ,‬אובחנה ‪ pigmentary glaucoma‬משנית‬ ‫לשפשוף הקשתית‪ ,‬והוצע למטופלת החלפת עדשה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫ארבע הדוגמאות הנ״ל הן מקרים הממחישים את חשיבות ביצוע‬ ‫גוניוסקופיה כחלק מבדיקת העיניים השגרתית‪ .‬במקרה הראשון‪,‬‬ ‫ידוע שנאו–וסקולריזציה של הקשתית ו‪/‬או הזווית מתפתחת בחלק‬ ‫מהמקרים בחודשים הראשונים בעקבות חסימת וריד רשתית‪ ,‬וידוע‬ ‫שבחלק ממקרים אלה צומחים כלי דם בזווית לפני שניתן לראות כלי‬

‫דם על הקשתית‪ .‬אם זה מאובחן מוקדם‪ ,‬בשלב שיש רק כלי דם בזווית‬ ‫אבל לא סגירה עם הידבקויות פיברו–ווסקולריות‪ ,‬טיפול מהיר בנוגדי‬ ‫‪ VEGF‬ובהמשך ‪ PRP‬הוא טיפול‬ ‫שמציל את הזווית! אך אם האבחון‬ ‫מחקר ישראלי הראה‬ ‫מתאחר בימים–שבועות‪ ,‬הזווית‬ ‫שאם לא מבצעים‬ ‫נסגרת באופן בלתי הפיך‪.‬‬ ‫גוניוסקופיה בבדיקה‬ ‫במקרה השני‪ ,‬שימוש רוטיני‬ ‫שגרתית של מבוגר‬ ‫בגוניוסקופיה ואבחון נכון של‬ ‫היפראופ‪ ,‬יש ‪17%‬‬ ‫הממצאים בבדיקה היה מביא‬ ‫סיכון לפספס זווית‬ ‫לבדיקת העין השמאלית ולאבחון‬ ‫סגורה שמועמדת‬ ‫זווית רחבה בה‪ .‬כמו בכל מקרה‬ ‫לאירידוטומיה‬ ‫של מה שנראה כהתקף חריף‬ ‫פרופילקטית בלייזר‬ ‫של זווית סגורה ראשונית‪ ,‬חובה‬ ‫לבדוק את הזווית בעין השנייה‪ ,‬ואם נצפית בה זווית רחבה‪ ,‬יש להטיל‬ ‫ספק באבחנה‪ .‬במקרה זה הזווית נסגרה משנית לנאו־וסקולריזציה‬ ‫בעקבות חסימת וריד רשתית מרכזי‪ ,‬אך יש מקרים שבהם קיימת‬ ‫סגירת זווית חדה עקב סיבות אחרות כגון תפליט כורואידלי‪ ,‬או אפילו‬

‫‪15‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫רפואי)‪ .‬גודל המדגם נע בין ‪ 200‬ל–‪ 1,300‬מנותחים‪ .‬זמן המעקב נע‬ ‫בין שבועיים לשלושה חודשים לאחר הניתוח‪ .‬תוצאות המאמרים הללו‬ ‫היו מעורבות‪ ,‬מחקר אחד מצא שאין קשר לניסיון המנתח ולכמות‬ ‫הסיבוכים‪ .‬שני המחקרים האחרים (שניהם מאותו מרכז) מצאו ירידה‬ ‫בשכיחות תופעות הלוואי עם עלייה בניסיון המנתח‪ .‬בעיות מתודולוגיות‬ ‫אותרו גם במחקרים אלה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫המחברים מסכמים כי סקירת הספרות שביצעו לא מצאה הוכחות‬ ‫ליעילות או לבטיחות מוגברת של ניתוח הקטרקט הנעזר בפמטוסקונד‬ ‫לייזר לעומת השיטה המקובלת‪.‬‬ ‫הסיבוכים הייחודיים לטכניקת הניתוח הנעזרת בפמטוסקונד לייזר‬ ‫קשורים ברובם לעגינה (‪ )doking‬של ה–‪ ,Laser-patient interface‬אשר‬ ‫ייתכן שמופחתים עם צבירת ניסיון על ידי המנתח‪ .‬כמות הסיבוכים של‬ ‫שתי השיטות נמצאה ברת השוואה‪ .‬עדויות מוגבלות נמצאו לירידה‬ ‫ב–‪ EPT‬בטכניקת הניתוח הנעזרת בפמטוסקונד לייזר‪ .‬חדות הראייה‬ ‫המותקנת לרחוק נמצאה דומה בשתי הטכניקות‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬הספרות הנוכחית לוקה במתודולוגיה של המחקרים ומקשה‬ ‫על הסקת מסקנות‪ .‬מרבית המחקרים כללו קבוצות בעלות מדגם‬ ‫קטן–בינוני‪ ,‬השיטות לא היו מספיק ברורות במיוחד לגבי גורמי ההכללה‬ ‫וההוצאה מהמחקר‪ .‬לרוב‪ ,‬ירודים קשים‪ ,‬מטופלים עם תחלואה נלוות‪,‬‬ ‫בעיות בקרנית‪ /‬ארובה או בעיות שיתוף פעולה‪ ,‬הוצאו מהמחקרים‪.‬‬

‫תמונה אחת שווה‬ ‫צילום במנורת סדק של עדשה‬ ‫אקרילית הידרופילית מעוותת‬ ‫בתוך קופסית שעברה‬ ‫פימוזיז‪ ,‬משיכת הזונולות‬ ‫ודיסלוקציה‪ .‬בפימוזיז בשלבים‬ ‫הראשונים ניתן לטפל על ידי‬ ‫חיתוך הקופסית בלייזר או‬ ‫במספריים‪ .‬בחולה זו הפימוזיז‬ ‫היה כה מתקדם עם עיוות ניכר‬ ‫במנח העדשה וחולשת זונולות‪,‬‬ ‫דבר שהצריך את החלפתה‪.‬‬ ‫החולה נותחה להסרת ירוד‬ ‫והשתלת עדשה זו ב־‪.1999‬‬ ‫העדשה הוצאה והוחלפה‬ ‫בעדשה אחרת ב־‪.2011‬‬ ‫הצילום באדיבות גב' טטיאנה‬ ‫קורן‪ ,‬צלמת אופתלמית‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי אסף הרופא‪.‬‬

‫‪14‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫במחקרים רבים המטופל עצמו בחר האם לבצע את הניתוח בעזרת‬ ‫הלייזר‪ .‬מרבית העבודות (פרט לשתיים) הצהירו על אלמנט כלכלי שיכול‬ ‫היה להשפיע על המחברים ‪ .)financial conflicts of interest( -‬כמו כן‪,‬‬ ‫המחקרים בוצעו במספר מועט של מרכזים רפואיים והניתוחים בוצעו‬ ‫על ידי מספר מצומצם של מנתחים שהיו גם מחברים באותן עבודות‪.‬‬ ‫לא ברור גם האם היתה חפיפה באוכלוסיות המחקר שתוארו בעבודות‬ ‫השונות (רובן יצאו מאותם מרכזים‪ ,‬כאמור)‪.‬‬ ‫ניתן לסכם כי נכן להיום לא קיימת עדות ברורה בספרות ליתרון של‬ ‫אחת הטכניקות על פני האחרת במרבית הנקודות של יעילות ובטיחות‬ ‫הניתוח שנבדקו‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬רובן המוחלט של העבודות הקיימות כיום‬ ‫בספרות לוקות במתודולוגיה שלהן וברובן גם מרכיב אפשרי של‬ ‫קונפליקט כלכלי‪.‬‬ ‫קהילת רופאי העיניים תמשיך לעקוב אחרי ההתקדמות של מכשירי‬ ‫הלייזר והשתלבותם בניתוח הקטרקט תוך כדי ציפייה לעבודות מחקר‬ ‫מבוקרות ואובייקטיביות אשר יבדקו את יתרונות שילוב המערכת‬ ‫בניתוח הקטרקט ויבהירו בצורה טובה יותר את יתרונות שילוב הלייזר‬ ‫בניתוח הקטרקט‪ ,‬במידה שקיימות‪.‬‬

‫ספרות‪:‬‬ ‫‪1. Quifiones A, Gletitsmann K, Freeman M, et al. Benfits and Harms of‬‬ ‫‪Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery: A Systematic Review,‬‬ ‫‪Washington (DC) Department of Veterans Affairs: 2013 December.‬‬

2015 ‫מאי‬

‫ניתוח קטרקט בלייזר‬

‫הרפואה‬update | ‫עיניים‬

‫ סיכום ההשפעות של ניתוח קטרקט בעזרת פמטוסקונד לייזר‬.1 ‫טבלה‬ For each study design: Number of studies (combined sample size)

Findings

Visual acuity

2 RCTs (N=189) 4 NRCS (N=306)

No significant differences

Low

No differences in visual acuity outcomes found in either of the randomized trials. Unclear risk of bias for trials, low consistency, coherence and applicability of estimated effects across studies, small to medium sample sizes and conflicts of interest lower the strength of evidence.

Effective phacoemulsification time

1 RCT (N=76) 4 NRCS (N=615) 1 NCS (N=160)

Mixed findings

Low

Trial found no significant reduction in EPT for FSL group. Two of the large nonrandomized studies (N=550) reported significant reductions in favor of FLACS. Remaining three studies found no significant differences. Unclear risk of bias for trial, low consistency, coherence and applicability of estimated effects across studies and conflicts of interest lower the strength of evidence.

Quality of life

None

None

No evidence

None of the included studies reported on quality of life outcomes.

Intraoperative complications*

3 NRCS (N=1,900) 3 NCS (N=285)

Higher IOP for FLACS; Few additional complications for FLACS

Moderate to Low

Low incidence of complications with FLACS, though increases in IOP reported across studies. Low applicability of estimated effects lowers the strength of evidence.

Postoperative complications**

1 RCT (N=76) 1 NRCS (N=150) 1 NCS (N=160)

Mixed findings

Low

Trial found no significant differences and medium-sized cohort study (N=150) found significantly reduced endothelial loss for the FLACS group. Unclear risk of bias for trial, low consistency and coherence of estimated effects across studies, small to medium sample sizes and conflicts of interest lower the strength of evidence.

Costs

None

None

No evidence

None of the included studies reported on costs of FLACS compared to conventional cataract surgery.

Outcome

Strength of Evidence

Comments

Abbreviations: RCT = randomized controlled trial; NRCS = non-randomized comparative studies; NCS = non-comparative studies; FLACS = femtosecond laser assisted cataract surgery; EPT = effective phacoemulsification time; IOP = intraocular pressure *Intraoperative complications include: capsular blockage, capsular tear, dislocated nucleus, docking failure **Postoperative complications include: infection, retinal swelling/cystoid macular edema, intraocular decentration, corneal edema

‫המחברים מסכמים כי הם מצאו עדויות בחוזק חלש־בינוני לתופעות‬ ‫ גם כאן הועלתה דאגה‬.‫לוואי של הטכניקה הנעזרת בפמטוסקונד לייזר‬ .‫ממתודולוגיית (אופן התכנון והביצוע) המאמרים‬ ‫ השוואת תופעות הלוואי בין שתי הפרוצדורות‬.3 .‫תשעה מחקרים השוו בין תופעות הלוואי של שתי טכניקות הניתוח‬ ‫ זמן המעקב נע בין שבוע‬.‫ מנותחים‬400–‫ ל‬25 ‫גודל המדגם נע בין‬ ‫ הכוללות מיקום‬,‫ דיווחים על תופעות הלוואי‬.‫לשנה לאחר הניתוח‬ ‫ בצקת מקולרית ושארית טעות‬,‫ עובי הקרנית‬,‫העדשה המלאכותית‬ .‫ נמצאו דומים בין שתי השיטות‬,‫רפלקטיבית‬ ‫מחקר אחד הראה ירידה באובדן תאי אנדותל הקרנית בטכניקת‬ ‫ באופן‬.‫הניתוח הנעזרת בפמטוסקונד לייזר לעומת הניתוח המקובל‬ ‫כללי נמצאו עדויות בעלות חוזק חלש–בינוני לכך שתופעות הלוואי בין‬ .‫ בעיות מתודולוגיות נמצאו גם במאמרים אלה‬.‫שתי הטכניקות דומות‬ ‫ מה הן העדויות שניסיון המנתח קשור לירידה בשכיחות תופעות‬.4 ?‫הלוואי בניתוח הנעזר בפמטוסקונד לייזר‬ ‫הקשר בין ניסיון המנתח לירידה בתופעות לוואי בניתוח הנעזר‬ ‫בפמטוסקונד לייזר דווח בשלושה מחקרים (שניים מהם מאותו מרכז‬

13

‫ מה הן תופעות הלוואי הייחודיות שתוארו לניתוח קטרקט הנעזר‬.2 ?‫בפמטוסקונד לייזר‬ ‫נמצאו שבעה מאמרים שדנו בתופעות לוואי ייחודיות לטכניקת הניתוח‬ .‫הנעזרת בפמטוסקונד לייזר‬ ‫גודל הסיבוכים הייחודיים‬ ‫המדגם במאמרים אלו נע בין‬ ‫לטכניקת הניתוח‬ ‫ מנותחים‬1,300 –‫ ל‬25 ‫ותקופת הנעזרת בפמטוסקונד‬ ‫המעקב נעה בין מיד‬ ‫לאחר לייזר קשורים ברובם‬ ‫הניתוח לשלושה חודשים לאחר‬ )doking( ‫לעגינה‬ ‫ שני נושאים עיקריים של‬.‫הניתוח‬ Laser-patient–‫של ה‬ :‫תופעות לוואי לטכניקה זו אותרו‬ ‫ אשר ייתכן‬,interface ‫ תופעות לוואי כתוצאה מקושי‬.‫א‬ ‫שמופחתים‬ ‫ שינוי‬.‫ ב‬.Laser-patient interface–‫ב‬ ‫עם צבירת ניסיון‬ ‫בלחץ התוך–עיני הנמדד במהלך‬ ‫על ידי המנתח‬ ‫ חמישה מחקרים‬.‫הפרוצדורה‬ ‫ במספר קטן של מטופלים‬.Laser-patient interface–‫דיווחו על קושי ב‬ ‫ ניסיון עגינה שני של‬,‫תועדה שבירת הואקום תוך כדי הפרוצדורה‬ ‫ שני מחקרים מדדו‬.‫ ונטישה של פעולת הלייזר‬Laser-patient interface–‫ה‬ ‫פלוקטואציות בלחץ התוך–עיני במהלך הפרוצדורה של הלייזר עם עליית לחץ‬ .‫תוך–עיני במהלך הפרוצדורה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫ניתוח קטרקט בעזרת פמטוסקונד לייזר ‪-‬‬ ‫העדויות נכון למרץ ‪2014‬‬ ‫ד"ר גיא קליינמן‬ ‫מנהל שירות הקטרקט‪ ,‬המרכז הרפואי קפלן‪ ,‬רחובות‪ ,‬יו"ר חוג קטרקט של איגוד רופאי העיניים‬

‫ב‬

‫שנים האחרונות נכנס לשימוש הפמטוסקונד לייזר ככלי‬ ‫עזר בניתוח קטרקט‪ .‬בעזרת הפמטוסקונד ניתן לבצע‬ ‫מספר שלבים של הניתוח הכוללים‪ :‬חתכים בקרנית‪,‬‬ ‫קפסולורקסיס וחתכים בתוך העדשה‪ .‬בתום פעולת הלייזר‪ ,‬המנותח‬ ‫מועבר לחדר הניתוח (יש מקומות שבהם הלייזר נמצא כבר בחדר‬ ‫הניתוח)‪ .‬החתכים החלקיים בקרנית נפתחים‪ ,‬הקפסולורקסיס מוצא‬ ‫במידה ובוצע בשלמות או שהוא מושלם ידנית ואז הוא מוצא מהלשכה‬ ‫הקדמית של העין‪ .‬בהמשך‪ ,‬העדשה‪ ,‬שבה נעשו חריצים מקדימים על‬ ‫ידי הלייזר‪ ,‬נשאבת בעזרת מכשיר הפאקו כמקובל‪ .‬המשך הניתוח‬ ‫הכולל הוצאת הקורטקס של העדשה‪ ,‬השתלת העדשה וסגירת העין‪,‬‬ ‫מתבצע כמקובל‪.‬‬

‫היתרונות העיקריים שהוצעו לניתוח הנעזר‬ ‫בפמטוסקונד לייזר‪:‬‬ ‫ •דיוק רב יותר והדירות בביצוע החתכים בקרנית ‪ -‬ככל הנראה יש‬ ‫לכך חשיבות בעיקר לביצוע חתכי ‪ LRI‬להורדת אסטיגמטיזם‪.‬‬ ‫ •ביצוע קפסולורקסיס מושלם מרכזי ועגול ‪ -‬יש טענה שכך‬ ‫משתפרת תוצאת הרפרקציה של הניתוח בשל דיוק והדירות‬ ‫במיקום העדשה המלאכותית בעין‪.‬‬ ‫ •ירידה בכמות האנרגיה הדרושה לריסוק ושאיבת העדשה וכפועל‬ ‫יוצא מכך פגיעה מופחתת בתאי אנדותל הקרנית‪.‬‬

‫החסרונות העיקריים בשימוש בפמטוסקונד לייזר ככלי עזר‬ ‫בניתוח קטרקט‪:‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫•עלייה משמעותית בעלות הניתוח‪.‬‬ ‫•עלייה במשך זמן הניתוח‪.‬‬ ‫•קיים גרף לימוד לשימוש בלייזר עם סיבוכים ייחודיים ללייזר (שבירת‬ ‫ואקום ויצירת חתך חלקי או חתכים בתוך סטרומת הקרנית במקום‬ ‫בעדשה‪ ,‬תיאורים של נפילת גרעין לזגוגית‪ ,‬קושי בהסרת הקורטקס‬ ‫בשל חיתוך הקורטקס על ידי לייזר ללא השארת שניצים לתפיסת‬ ‫הקורטקס)‪.‬‬ ‫•עליית לחץ בזמן הואקום של פעולת הלייזר ויצירת שטפי דם תת‬ ‫לחמיתיים‪.‬‬ ‫•קושי במקרים של מפתח עפעפיים קטן‪ ,‬עיניים שקועות‪ ,‬עכירות‬ ‫בקרנית‪ ,‬אישונים צרים‪ ,‬עדשות בשלות‪.‬‬

‫לאחרונה פורסמה סקירה של ועדה של ה–‪ Veterans Affairs‬שדנה‬ ‫בעדויות הנוכחיות בספרות ליתרונות ולנזקים שבשימוש בפמטוסקונד‬ ‫לייזר ככלי עזר לניתוח קטרקט‪ .‬בסקירה זו נסקרו ‪ 51‬מאמרים‬ ‫שפורסמו והצגות בכנסים לאחר שנסקרו ‪ 468‬כותרות ואבסטקרטים‬ ‫שנמצאו בחיפוש אלקטרוני ועוד ‪ 436‬שנמצאו בחיפוש ידני (‪.)1‬‬

‫השאלות שנדונו בסקירה הן‪:‬‬ ‫‪ .1‬מה הן העדויות שלניתוח קטרקט בעזרת פמטוסקונד לייזר יש תוצאות‬ ‫טובות יותר מאשר בטכניקת הניתוח המקובלת?‬ ‫נמצאו תשעה מאמרים שהשוו בצורה יעילה בין שתי הטכניקות‪.‬‬ ‫מתוכם‪ ,‬שלושה מחקרים היו ‪medium-sized randomized controlled‬‬ ‫‪ trails‬ושישה מחקרים היו ‪ .observational studies‬גודל המדגם נע בין‬ ‫‪ 25‬ל–‪ 400‬מנותחים ותקופת המעקב נעה בין שבועיים לשנה‪ .‬החוקרים‬ ‫ניסו לבצע מטה–אנליזה של המחקרים אך בשל השונות הרבה ביניהם‬ ‫לא ניתן היה לבצע זאת‪.‬‬ ‫התוצאות השכיחות ביותר שנבדקו במחקרים אלו היו‪ :‬חדות‬ ‫הראייה המתוקנת לרחוק (‪ )CDVA‬וזמן פאקו אפקטיבי (‪ .)EPT‬תוצאות‬ ‫המחקרים האינדיבידואליים הראו כי אין הבדל משמעותי סטטיסטי‬ ‫בתוצאות חדות הראייה המתוקנת לרחוק (חוזק העבודות היה בינוני)‪.‬‬ ‫תוצאות ה–‪ EPT‬היו מעורבות‪ :‬בחלק מהעבודות לא היה הבדל בין שתי‬ ‫הטכניקות ובחלק אחר היה יתרון קל לטובת טכניקת הניתוח הנעזרת‬ ‫בפמטוסקונד לייזר‪.‬‬ ‫אף מחקר לא בדק השפעה על איכות חיי המטופלים‪ .‬הועלתה דאגה‬ ‫לגבי המתודולוגיה של ביצוע המחקרים‪ ,‬בעיקר בשל העובדה שהם‬ ‫בוצעו במספר מרכזים קטן (שש מהעבודות הללו בוצעו במרכז אחד‬ ‫בהונגריה) ובפוטנציאל ההטיה בבחירת המנותחים‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫גנטיקה וניוון מקולרי‬

‫טבלה ‪ .1‬התפלגות שכיחויות של השינויים הגנטיים‬ ‫בקרב אוכלוסיית הנבדקים‬

‫תמונה ‪ .1‬התפלגות אוכלוסיית המחקר על פי הטיפול‬ ‫המומלץ לפי ‪ Awh‬וחבריו (‪)%‬‬

‫שכיחות (‪)%‬‬ ‫‪C0A0‬‬

‫‪4.94‬‬

‫‪C0A1‬‬

‫‪7.41‬‬

‫‪C0A2‬‬

‫‪0‬‬

‫‪C1A0‬‬

‫‪12.35‬‬

‫‪C1A1‬‬

‫‪18.52‬‬

‫‪C1A2‬‬

‫‪11.11‬‬

‫‪C2A0‬‬

‫‪13.58‬‬

‫‪C2A1‬‬

‫‪22.22‬‬

‫‪C2A2‬‬

‫‪9.88‬‬

‫טבלה ‪ .2‬התפלגות הנבדקים לפי מצב נשאותם‬ ‫והטיפול המועדף לפי ‪ Awh‬וחבריו‬ ‫‪)%( Frequency‬‬

‫‪Best AMD Treatment‬‬

‫‪C0A0‬‬

‫‪4.94‬‬

‫‪-‬‬

‫‪C0A1‬‬

‫‪7.41‬‬

‫‪Zinc‬‬

‫‪C0A2‬‬

‫‪0‬‬

‫‪Zinc‬‬

‫‪C1A0‬‬

‫‪12.35‬‬

‫‪AO‬‬

‫‪C1A1‬‬

‫‪18.52‬‬

‫‪AO+Zinc‬‬

‫‪C1A2‬‬

‫‪11.11‬‬

‫‪Zinc‬‬

‫‪C2A0‬‬

‫‪13.58‬‬

‫‪AO‬‬

‫‪C2A1‬‬

‫‪22.22‬‬

‫‪-‬‬

‫‪C2A2‬‬

‫‪9.88‬‬

‫‪-‬‬

‫באופן דומה‪ ,‬בחרנו לבדוק את התפלגות השינויים המדוברים‬ ‫בקרב אוכלוסיית החולים עם נמ"ג בדרגת חומרה בינונית המטופלים‬ ‫במרפאת העיניים בבית החולים אסף הרופא‪ .‬בעבודה זו נכללו ‪81‬‬ ‫חולים אשר דגימות דם פריפריות שלהם נבדקו לנוכחות השינוי ‪Y402H‬‬ ‫בגן ל–‪ CFH‬ו–‪ A69S‬בגן ל–‪ ARMS2‬באמצעות ‪DYN( Real-Time PCR‬‬ ‫‪ .)diagnostics Ltd. Israel‬גם אנו בחרנו לקדד את מצב הנשאות של‬ ‫הנבדקים על פי הנוסחה שפורטה לעיל‪.‬‬ ‫התפלגות הנבדקים לפי מצב הנשאות לשינויים הגנטיים דומה לזו‬ ‫שהוצגה במחקרם של ‪ Awh‬וחבריו‪ ,‬והיא מוצגת בטבלה מס' ‪ .1‬בניתוח‬ ‫המסתמך על מסקנות המחקר לעיל‪ ,‬בדקנו איזה שיעור מאוכלוסיית‬ ‫הנבדקים יכול להפיק תועלת מטיפולים השונים מאלה המומלצים על‬ ‫פי מסקנות ‪.AREDS‬‬ ‫רק כחמישית (‪ )18.52%‬מאוכלוסיית הנבדקים נמצאה נשאית‬ ‫לשילוב ‪ ,C1 A1‬וככזו צפויה להגיב באופן מיטבי לטיפול במשלב‬

‫‪ - AREDS‬אנטיאוקסידנטים ואבץ‪ .‬מעל רבע (‪ )25.93%‬מהנבדקים‬ ‫נמצאו כבעלי פוטנציאל לתגובה מיטבית לטיפול באנטיאוקסידנטים‬ ‫בלבד (‪ .)C1A0, C2A0‬בכחמישית (‪ )18.52%‬הטיפול המועדף הוא באבץ‬ ‫בלבד (‪ .)C0A1, C0A2, C1A2‬גם בעבודתנו‪ ,‬שיעור החולים שתגובתם‬ ‫לטיפול אינה צפויה לשנות לטובה את המהלך הטבעי של המחלה הוא‬ ‫משמעותי ועומד על כ–‪ .37%‬ריכוז הממצאים מוצג בטבלה מס' ‪.2‬‬ ‫התפלגות החולים על פי הטיפול המומלץ להם לפי ‪ Awh‬וחבריו מוצגת‬ ‫בתמונה מס' ‪.1‬‬

‫סיכום‬ ‫ממצאינו מציגים תמונה דומה לזו המוצגת במאמר של ‪ Awh‬וחבריו‪,‬‬ ‫לפיה החלק הארי של החולים נושא גנוטיפ שונה מזה שנמצא כמתאים‬ ‫לטיפול מלא על פי המלצות ‪ .AREDS‬כבר כיום נעשה שימוש במידע‬ ‫הגנטי בחולים הומוזיגוטיים לשינוי בגן ל–‪ ,CFH‬עימם נדונה התועלת‬ ‫המוגבלת של הטיפול בתוספי התזונה ומתקבלת החלטה טיפולית‬ ‫לאחר מחשבה רבה‪.‬‬ ‫לאור העלייה בתפוצת הבדיקה הגנטית וזמינותה‪ ,‬הרי שאם יחול‬ ‫בקרב ציבור המטפלים שינוי מחשבתי שיאפשר אימוץ מסקנותיו של‬ ‫המחקר‪ ,‬ייתכן כי בעתיד הטיפול בחולים בנמ"ג בדרגת חומרה בינונית‬ ‫ומעלה ישתנה ויותאם לנתוניו הגנטיים האישיים של המטופל‪.‬‬

‫ספרות‪:‬‬ ‫‪1. Awh CC, Lane AM, Hawken S, Zanke B, Kim IK. CFH and ARMS2‬‬ ‫‪Genetic Polymorphisms Predict Response to Antioxidants and Zinc‬‬ ‫‪in Patients with Age-related Macular Degeneration. Ophthalmology.‬‬ ‫‪2013 Nov;120(11):2317-23.‬‬

‫‪11‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫שכיחות שינויים גנטיים בחולי נמ"ג ישראלים‬ ‫ לקראת טיפול מותאם גנטית‬‫ד"ר נדב שושני‪ ,‬ד"ר ערן פרס‬ ‫המרכז הרפואי אסף הרופא‪ ,‬צריפין‬

‫נ‬

‫יוון מקולרי הקשור לגיל (נמ“ג) הוא הסיבה העיקרית המובילה‬ ‫לעיוורון בקרב מטופלים מעל גיל ‪ 65‬בעולם המערבי‪ .‬בישראל‪,‬‬ ‫היארעות מקרי העיוורון החדשים בקבוצת גיל זו בשל נמ"ג היא‬ ‫הגבוהה ביותר‪ ,‬יותר מרטינופתיה סוכרתית ומגלאוקומה שנחשבות‬ ‫למחלות בנות מניעה‪ .‬הפער גדל ככל שגיל המטופל עולה‪.‬‬ ‫מחקר ה–‪ ,AREDS‬המחקר הפרוספקטיבי הגדול ביותר שהתפרסם‬ ‫על חולי נמ"ג‪ ,‬בחן את השימוש בתוספי מזון המכילים נוגדי חמצון‬ ‫(בטא קארוטן‪ ,‬ויטמין ‪ C‬וויטמין ‪ )E‬בליווי אבץ וסלניום באוכלוסיית חולי‬ ‫נמ"ג‪ .‬תוצאות המחקר‪ ,‬שבו השתתפו ‪ 4,757‬חולים‪ ,‬הראו כי הטיפול‬ ‫המשולב מאט את התקדמות המחלה בחולים בדרגת חומרה בינונית‬ ‫או מתקדמת בכ–‪ 34%‬על פני ‪ 6.3‬שנים‪ .‬בעקבות מסקנות המחקר‪,‬‬ ‫מיוצרים ומשווקים תכשירים המכילים את המשלב לעיל לשימוש‬ ‫יומיומי בקרב האוכלוסיה שעשויה להפיק מכך תועלת‪ .‬עם זאת‪ ,‬עלותם‬ ‫הבלתי מבוטלת של התכשירים (כ–‪ 1,000‬שקל לשנה) ותופעות הלוואי‬ ‫הפוטנציאליות עקב שימוש רציף בהן‪ ,‬מחייבות הפעלה של מערכת‬ ‫שיקולים רחבה טרם החלטה על טיפול‪.‬‬

‫הבסיס הגנטי לנמ"ג‬ ‫מאז ‪ ,2005‬שבה החלו להתפרסם עבודות על הבסיס הגנטי לנמ"ג‪ ,‬ועד‬ ‫היום חלה עלייה רציפה ותלולה במספר הפרסומים המדעיים על הקשר‬ ‫בין שינויים גנטיים מסוימים לבין חומרת המחלה‪ .‬מספר אתרים זוהו‬ ‫כבעלי קשר אפשרי לנמ"ג‪ .‬בין המובילים שבהם נמנים השינוי ‪Y402H‬‬ ‫בגן ל–‪ CFH‬והשינוי ‪ A69S‬בגן ‪.ARMS2‬‬ ‫ההיגיון הביולוגי בהשפעת השינוי בגן ל– ‪ CFH‬על חומרת נמ"ג‬ ‫נעוץ בתפקידה של מערכת המשלים בפתוגנזה של המחלה‪ .‬מערכת‬ ‫המשלים משופעלת ביתר בדלקת הכרונית בממשק שבין שכבת אפיתל‬ ‫הפיגמנט של הרשתית לממברנת ברוקס‪ .‬פעילותו התקינה של ‪CFH‬‬ ‫היא עיכוב הפיכת ‪ C3‬ל–‪ ,C3b‬ובכך עצירת הפעלה בלתי מבוקרת של‬ ‫מערכת המשלים‪ .‬אבץ‪ ,‬בתורו‪ ,‬הוא מעכב של פעילות ‪ .CFH‬ההנחה‬ ‫הרווחת היא כי התוצר החלבוני הפגום בנוכחות השינוי ‪ Y402H‬מוביל‬ ‫לרגולציה חלקית או חסרה של הפעלת המשלים‪ ,‬ובכך לקיום תהליך‬ ‫דלקתי לא מבוקר‪ .‬על אף שתפקודו המדויק של התוצר החלבוני של‬ ‫‪ ARMS2‬לא הובהר‪ ,‬ביטויו הגדול ביותר הוא במיטוכונדריה‪ ,‬וככזה הוא‬ ‫ככל הנראה לוקח חלק במפגש בין רדיקלים חופשיים לנוגדי חמצון‪.‬‬ ‫השינויים הגנטיים הנ"ל הוכחו במספר רב של עבודות כמקושרים‬ ‫לחומרת מחלה גדולה יותר‪ .‬לנשאים לשינוי ‪ Y402H‬בגן ל– ‪ CFH‬יש‬ ‫סיכוי גדול יותר לפתח נמ"ג‪ ,‬שיעור תגובה נמוך יותר לטיפול במשלב‬ ‫‪ ,AREDS‬וכן לטיפול בהזרקות ‪ anti-VEGF‬לחלל הזגוגית‪ .‬גם לנשאי‬ ‫השינוי ‪ A69 S‬בגן ל–‪ ARMS2‬סיכון מוגבר לנמ"ג‪ ,‬ובייחוד למחלה‬

‫‪10‬‬

‫נאו–וסקולרית‪ ,‬סיכון מוגבר למחלה דו צדדית ולהופעה מוקדמת‬ ‫(הנשאות שקולה מבחינת סיכון לעלייה של עשר שנים בגיל החולה)‬ ‫ושיעור תגובה נמוך יותר להזרקות ‪.Anti-VEGF‬‬ ‫בשלהי ‪ 2013‬התפרסמה עבודה של ‪ Awh‬וחבריו (‪ )1‬שעוררה הדים‬ ‫רבים‪ .‬תוך שימוש בבסיס הנתונים המקורי של מחקר ‪ ,AREDS‬נבחרו‬ ‫‪ 995‬חולים מקטגוריה ‪ 3‬אשר אחריהם התקיים מעקב במשך למעלה‬ ‫מעשור ודגימות הדם שלהם נשמרו על ידי החוקרים‪ .‬שינויים גנטיים‬ ‫המקושרים ל–‪ AMD‬נבדקו ב–‪ DNA‬שהופק‪ .‬נמצא שהשינויים הגנטיים‬ ‫היחידים שנקשרו לתגובתיות הטיפולית היו בגנים ‪ CFH‬ו–‪ARMS2‬‬ ‫הנזכרים לעיל‪ .‬כל נבדק קודד לפי מצב נשאותו לשינויים בגן ל–‪CFH‬‬ ‫(‪ - C0‬הומוזיגוט לאלל התקין‪ - C1 ,‬הטרוזיגוט‪ - C2 ,‬הומוזיגוט‬ ‫לאלל שבסיכון) ובגן ל–‪ A0, A1, A2( ARMS2‬בהתאמה)‪ .‬כך נוצרו תשע‬ ‫קבוצות ייחודיות‪ .‬שימוש בטכנולוגיות ובידע עדכני אפשרו לבקר מחדש‬ ‫בנתוני ‪ AREDS‬ולבצע מחקר עוקבה רטרוספקטיבי על בסיס מאגר‬ ‫הנתונים הגדול הקיים‪ ,‬וניתוח פרטני של התגובה לטיפולים השונים‬ ‫שנוסו במחקר ה–‪.AREDS‬‬ ‫במחקר נמצא כי רק שיעור קטן יחסית מאוכלוסיית החולים‬ ‫(‪ )22.6%‬יצא נשכר מהטיפול המלא במשלב ‪ ,AREDS‬ובאמצעותו‬ ‫הושגה ההפחתה הניכרת ביותר‬ ‫כבר כיום נעשה‬ ‫בהתקדמות המחלה‪ .‬לעומתם‪,‬‬ ‫שימוש במידע‬ ‫נשאות לאללים בסיכון של ‪ARMS2‬‬ ‫גנטי בחולים‬ ‫נקשרה ככלל לתגובה טיפולית‬ ‫הומוזיגוטיים לשינוי‬ ‫טובה ביותר לאבץ (‪C0A1, C0A2,‬‬ ‫בגן ל־‪ ,CFH‬עימם‬ ‫‪ ,)C1 A 2‬בעוד נשאות לאללים‬ ‫נדונה התועלת‬ ‫בסיכון של ‪ CFH‬בלבד קושרה‬ ‫המוגבלת של‬ ‫לתגובה טיפולית טובה יותר‬ ‫הטיפול בתוספי מזון לאנטיאוקסידנטים (‪.)C1A0, C2A0‬‬ ‫לשיעור לא מבוטל של הנבדקים (‪ )C0A0, C2A1, C2A2 ,28.93%‬לא‬ ‫נמצא כל טיפול עדיף‪ ,‬ולפיכך המלצה על טיפול על עלותו וסיכוניו‬ ‫הפוטנציאליים לא נמצאה עדיפה על הימנעות ממנו‪.‬‬ ‫ההסתייגויות מהמחקר של ‪ Awh‬וחבריו‪ ,‬שמערער את הדוגמות‬ ‫שהנחו את המטפלים בנמ"ג בעשור האחרון‪ ,‬התמקדו בתקפות‬ ‫הסטטיסטית של הממצאים‪ .‬עם זאת‪ ,‬בשל פיתוח הבדיקות הגנטיות‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬התאפשר רק לאחרונה לבצע בדיקה לזיהוי מצב‬ ‫הנשאות של המטופלים‪ .‬לפיכך‪ ,‬בחינה רטרוספקטיבית של הנתונים‬ ‫הקיימים לאור המידע החדש שנוסף אינה מבטאת הטיה‪ ,‬שכן בפועל‬ ‫אין משמעות למועד קביעת מצב הנשאות‪ .‬בהעדר מחקר פרוספקטיבי‬ ‫בממדים דומים בעתיד הנראה לעין‪ ,‬הרי שלבחינה מחודשת של ממצאי‬ ‫‪ AREDS‬יש חשיבות רבה בגיבוש מדיניות טיפולית המבוססת על המידע‬ ‫שהתווסף כעשור לאחר פרסום המחקר המקורי‪.‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫ביומכאניקה של הקרנית‬ ‫בשנת ‪ ,2008‬רנדלמן ועמיתיו מדדו את חוזק המתיחה של רצועות‬ ‫סטרומה של קרנית מעומקים שונים בתוך הקרנית‪ .‬הם מצאו מתאם‬ ‫שלילי מובהק בין עומק סטרומה והחוזק המכאני שלה במתיחה‪ .‬ליתר‬ ‫דיוק‪ ,‬הקרנית הקדמית (‪ 40%‬הקדמיים) חזקה פי שניים מה–‪60%‬‬ ‫האחוריים של סטרומה‪.‬‬ ‫לאחרונה‪ Knox Cartwright ,‬ועמיתיו ביצעו מחקר על עיני אדם‬ ‫ומצאו שיצירת חתך הצד של מתלה הלזיק הביאה להחלשה של‬ ‫הקרנית באותה מידה כמו יצירת המתלה עצמו‪ ,‬עם החלשה הרבה‬ ‫יותר משמעותית כשעומק החתכים‬ ‫הנתונים כיום‬ ‫היה ‪ 160‬מיקרון לעומת ‪ 90‬מיקרון‪.‬‬ ‫מצביעים על כך‬ ‫מצד השני‪ ,‬החלשת הקרנית היתה‬ ‫שהחתך הקטן‬ ‫זהה בשני העומקים אם רק בוצע‬ ‫בשיטת ה–‪SMILE‬‬ ‫החתך הלאמלרי ללא חתכי הצד‪.‬‬ ‫מבטיח ניתוח‬ ‫החוקרים הגיעו למסקנה שבזמן‬ ‫בטוח יותר ועין‬ ‫יצירת מתלה לזיק‪ ,‬חתכי הצד‬ ‫האנכיים (שמבוצעים בלזיק אבל לא יבשה פחות מאשר‬ ‫ב–‪ )SMILE‬הם התורמים העיקריים בלזיק‪ ,‬כיוון שעצבי‬ ‫הקרנית הקדמיים‬ ‫להחלשת קרנית ‪ -‬הרבה יותר‬ ‫נפגעים פחות‬ ‫מאשר החתך האופקי הלאמלרי‬ ‫(שמבוצע בין שכבות הקרנית בניתוח ה–‪ .)SMILE‬מאחר שבשיטת ה–‬ ‫‪ SMILE‬לא מבוצעים חתכי צד‪ ,‬צפוי שניתוח זה יהיה עדיף מבחינה‬ ‫ביומכאנית על לזיק‪ ,‬ובמיוחד בהשוואה ללזיק עם מתלה עבה‪.‬‬ ‫היות שהחלשת הקרנית בחתך לאמלרי בלבד אינה תלויה בעומק‬ ‫החתך‪ ,‬הרי שאת ניתוחי ה–‪ SMILE‬ניתן לבצע עמוק בתוך הסטרומה‪.‬‬ ‫לאמיתו של דבר‪ ,‬חיתוך העדשה בניתוח ה–‪ SMILE‬עמוק יותר בקרנית‬ ‫יכול לעזור לשמר גם את הכוח המכאני של הקרנית השטחית וגם את‬ ‫סיבי העצבים העוברים בקרנית השטחית‪ .‬העמקת חיתוך ה–‪SMILE‬‬ ‫לקרנית העמוקה יותר מאפשרת‪ ,‬אם כן‪ ,‬להרחיב את אפשרויות‬ ‫התיקון הרפרקטיבי לאוכלוסיות שכיום הן פסולות לביצוע לזיק או ‪PRK‬‬ ‫מחשש להחלשת יתר של הקרנית‪.‬‬

‫סיבוכים אפשריים‬ ‫סיבוכים בניתוחי ה–‪ SMILE‬הם נדירים אך קיימים‪ .‬הסיבוכים כוללים‬ ‫את הסיבוכים הרגילים של לייזרי פמטו–שניה כגון אובדן ואקום במהלך‬ ‫החיתוך או היווצרות בועות בסטרומה ( ‪ .)OBL‬במקרים אלה יכול‬ ‫המנתח להפסיק את הניתוח (מבלי להוציא את העדשה) ללא כל סיכון‬ ‫או נזק למטופל (הבועות בסטרומה ייעלמו והחתך הלאמלרי יתאחה‬ ‫במהרה)‪ .‬הניתוח יוכל להתבצע במועד מאוחר יותר ללא כל סיכון‪ ,‬או‬ ‫שהמטופל יוכל לבחור לעבור לזיק או ‪.PRK‬‬

‫סיכון אחר ייחודי ל– ‪ SMILE‬הוא הסרה לא שלמה של העדשה‬ ‫הסטרומלית‪ .‬הדבר עלול לגרום לאברציות בקרנית וניתן לנסות‬ ‫להימנע מכך על ידי הפרדה טובה ומלאה של העדשה הסטרומלית‬ ‫לפני הוצאתה וכן על ידי בדיקה שגרתית של שלמות העדשה מתחת‬ ‫למיקרוסקופ מיד לאחר הוצאתה (ואם אינה שלמה ‪ -‬על ידי חיפוש‬ ‫והוצאת שאריות העדשה)‪.‬‬ ‫במקרה של רפרקציה שארית אחרי ניתוח בשיטת ‪ ,SMILE‬ניתן‬ ‫תמיד לבצע תיקון ב–‪ PRK‬או לזיק‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬החודש (אפריל ‪ )2014‬פורסמו תוצאות טיפול של ‪1,800‬‬ ‫עיניים אשר טופלו בשיטת ‪ SMILE‬בין ינואר ‪ 2011‬למרץ ‪2013‬‬ ‫במחלקת העיניים בארהוס‪ ,‬דנמרק (‪ .)1‬סך כל אחוז הסיבוכים שדווח‬ ‫היה נמוך ביותר‪ .‬בין השאר דווחו סיבוכים כמו קרעים קטנים בפתח‬ ‫הניתוח (‪ )1.8%‬וקושי בהוצאת העדשה (‪ ,)1.9%‬פרפורציה של המתלה‬ ‫(‪ )0.3%‬ואובדן ואקום במהלך הניתוח (‪ .)0.8%‬אחרי הניתוח נצפתה‬ ‫עכירות קלה ב–‪ 8%‬ותגובה באינטרפייס ב–‪ .0.3%‬שביעת הרצון היתה‬ ‫גבוהה מאוד עם ‪ 99.8%‬שבעי רצון מתוצאות הניתוח‪.‬‬

‫ניתוחי ה–‪ SMILE‬בעתיד‬ ‫נכון להיום‪ ,‬לייזר ה–‪ VisuMax‬ניתן לתכנות כדי לטפל באברציות מסדר‬ ‫גבוה שהן סימטריות (כגון ‪ .)spherical aberrations‬למרות שכיום‬ ‫אין אפשרות לבצע טיפולים מותאמים אישית עם פרופילים מודרכי‬ ‫‪ Wavefront‬או טופוגרפיה‪ ,‬הרי שמכשירים עתידיים סביר להניח שיכילו‬ ‫אפשרויות אלו‪.‬‬ ‫יש מספר מודולים בפיתוח ב–‪ ,Carl Zeiss Meditec‬כולל טיפולים‬ ‫אספריים לשימוש בתיקונים גבוהים וכן טיפולים להיפראופיה‪.‬‬ ‫מחקרים על שימור העדשה הסטרומלית שהוצאה בניתוח ‪SMILE‬‬ ‫הראו שניתן להקפיא את העדשה ושנים אחר כך להפשיר אותה‬ ‫ולהשתילה חזרה ‪ -‬אולי כדי לתקן פרסביופיה‪ .‬אפשרות אחרת תהיה‬ ‫להשתיל עדשה סטרומלית זו בתוך כיס סטרומלי בחולה היפראופי‬ ‫לתיקון היפראופיה גבוהה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫ניתוח ה–‪ SMILE‬הולך ותופס מקום בעולם ככלי נוסף במגוון הכלים‬ ‫העומדים לרשות מנתחי הרפרקציה‪ .‬המחקר הקליני עבור אישור ה–‬ ‫‪ FDA‬התחיל בתחילת ‪ 2012‬והוא נמצא בתהליכי אישור מתקדמים‪.‬‬ ‫בסופו של דבר יש סיבה טובה להאמין שניתוחי ה–‪ SMILE‬יתחרו בלזיק‬ ‫על החלק הארי של שוק ניתוחי הרפרקציה‪.‬‬ ‫הנתונים כיום מצביעים על כך שהחתך הקטן בשיטת ה– ‪SMILE‬‬ ‫מבטיח ניתוח בטוח יותר ועין יבשה פחות מאשר בלזיק‪ ,‬כיוון שעצבי‬ ‫הקרנית הקדמיים נפגעים פחות‪ .‬בנוסף‪ ,‬בניתוחי ה– ‪ SMILE‬רקמת‬ ‫הסטרומה הקדמית החזקה נשארת שלמה ויכולה לתרום לחוסנה‬ ‫ביומכאנית של הקרנית‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬ניתוח כזה‪ ,‬ללא חיתוך קרנית‪,‬‬ ‫יכול בהחלט לקסום למטופלים רבים‪.‬‬

‫ספרות‪:‬‬ ‫‪1. Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than‬‬ ‫‪1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology.‬‬ ‫‪2014 Apr;121(4):822-8‬‬

‫‪9‬‬

‫הסרת משקפיים‬

‫של הוצאת העדשה)‪ .‬עקב כך גם סימני העין היבשה הם פחותים‬ ‫וההתאוששות היא מהירה יותר עם נוחות רבה יותר למטופל לאחר‬ ‫ניתוח‪ .‬נושא זה נבדק במחקר שבו בדקו תחושת קרנית ב–‪ 39‬עיניים‬ ‫לאחר ניתוח בשיטת ה–‪ ,SMILE‬והתוצאות הושוו למנותחי לזיק דומים‪.‬‬ ‫נמצא שתחושת קרנית מתאוששת לרמה המקורית כשלושה חודשים‬ ‫לאחר ניתוח בשיטת ‪ ,SMILE‬לעומת ‪ 12-6‬חודשים לאחר לזיק‪.‬‬ ‫תוצאות דומות הוכחו במחקר פרוספקטיבי השוואתי בין לזיק ל–‪SMILE‬‬ ‫שבוצע עם מיקרוסקופ קונפוקלי‪.‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫הסרת משקפיים בשיטת ‪ - SMILE‬ניתוחי‬ ‫הרפרקציה של העתיד?‬ ‫פרופ' אור קיזרמן‬ ‫מנהל שירות הקרנית‪ ,‬המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬הפקולטה למדעי הבריאות – אוניברסיטת בן גוריון בנגב‪ ,‬מנהל רפואי ‪ Care Vision‬ישראל‬

‫ה‬

‫חודש פורסמו תוצאות הטיפול של ‪ 1,800‬עיניים אשר טופלו‬ ‫בשיטת ‪SMILE‬נ( ‪)Small Incision Lenticule Extraction‬‬ ‫במחלקת העיניים בארהוס‪ ,‬דנמרק (‪ .)1‬על פניו‪ ,‬השיטה‬ ‫נראית מדויקת‪ ,‬בטוחה ואמינה‪ .‬נשאלת השאלה‪ ,‬האם מדובר בעתיד‬ ‫של ניתוחי הרפרקציה?‬ ‫ניתוחי "שליפת עדשה מהקרנית" (‪Refractive Lenticule Extraction‬‬ ‫‪ )- ReLEx‬לתיקון קוצר ראייה ואסטיגמציה התפתחו בקצב אדיר בשנים‬ ‫האחרונות‪ .‬טכניקה ניתוחית זו מבוססת על חיתוך פרוסה מהקרנית‬ ‫באמצעות לייזר פמטו–שניה במקום אבלציה עם לייזר אקסימר‪.‬‬ ‫‪ ReLEx‬מורכב משתי טכניקות שונות‪ :‬הסרת העדשה לאחר הרמת‬ ‫מתלה קרנית (כמו בלזיק) ‪ -‬שיטה הנקראת ‪FLEX - Femtosecond‬‬ ‫‪ Lenticule Extraction‬ומשיטה מתקדמת יותר הנקראת ‪.SMILE‬‬ ‫ניתוח בשיטת ‪ SMILE‬כרוך בשימוש בלייזר פמטו–שניה (‪)VisuMax‬‬ ‫לחיתוך שכבת קרנית דמוית עדשה בתוך הסטרומה העמוקה של‬ ‫הקרנית‪ .‬פיסת קרנית זו נשלפת אחר כך מהקרנית דרך חתך קטן‬ ‫(‪ 2‬עד ‪ 4‬מ"מ) (תמונה מס' ‪ .)1‬זו הפעם הראשונה שמבוצע ניתוח‬ ‫רפרקציה מלא בלייזר פמטו–שניה בלבד ללא לייזר אקסימר‪.‬‬

‫יתרונות שיטת‬

‫ה–‪SMILE‬‬

‫לניתוח בשיטת ה– ‪ SMILE‬יש מספר יתרונות בהשוואה לניתוחי‬ ‫האקסימר לייזר ‪ PRK -‬או לזיק‪ .‬בכל טיפול בעזרת לייזר אקסימר‪ ,‬קרן‬ ‫הלייזר צריכה לעבור דרך האוויר ולפגוע ולאדות שכבות מהסטרומה‬ ‫של הקרנית‪ .‬עקב כך טיפולי האקסימר סובלים מאי ודאות מסוימת‬ ‫עקב הבדלים במידת ההידרציה והלחות של הסטרומה‪ ,‬תנודות בשטף‬ ‫הלייזר (‪ )LASER Fluency‬באוויר‪ ,‬הפסדי אנרגיה עקב השתקפויות‬ ‫והשפעות של גורמים סביבתיים אחרים שקשה לשלוט בהם (לחות‪,‬‬ ‫טמפרטורה וכדומה)‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬ניתוח בשיטת ‪ ,SMILE‬המבוצע בליזר פמטו–שניה‪,‬‬ ‫לא מושפע כמעט ממשתנים סביבתיים‪ .‬המשתנה היחידי המשפיע‬ ‫על מידת הסרת הרקמה הוא הדיוק של המערכת האופטומכאנית של‬ ‫הלייזר‪ ,‬שאינה מושפעת מתנאים סביבתיים‪ .‬על כן‪ ,‬סביר להניח כי‬ ‫ניתוחי ה–‪ SMILE‬מדויקים יותר ויש פחות צורך לפתח נומוגרמות אישית‬ ‫למכונות שונות‪ ,‬למיקומים‪ ,‬לתנאי סביבה או מנתחים‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬דיוק הניתוח בשיטת ה– ‪ SMILE‬הוא גבוה בתיקונים‬ ‫גבוהים כמו בקטנים‪ ,‬כשהמשתנה היחידי הוא המרחק בין החתך‬ ‫העליון והתחתון‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬כיוון שזאת טכנולוגיה חדשה יחסית‪,‬‬ ‫עדיין קיימים רק מעט פרסומים בנושא‪ .‬דיווחים מוקדמים מצביעים‬ ‫על דיוק גבוה בטיפולים בקוצר ראייה גבוה‪ ,‬שם ניתוחי האקסימר‬ ‫פחות מדויקים‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫תמונה ‪ .1‬בניתוח ‪ SMILE‬מוסרת פיסת קרנית‬ ‫דמויית עדשה מעומק הקרנית דרך חתך צר‬ ‫בשוליים ובכך מתוקנת הרפרקציה‪ .‬הניתוח‬ ‫יכול לתקן כיום קוצר ראייה עד מינוס ‪10‬‬ ‫דיופטר ואסטיגמטיזם עד ‪ 6‬דיופטר‬

‫טכניקה ניתוחית‬ ‫הטכניקה הכירורגית לניתוח בשיטת ‪ SMILE‬היא פשוטה למי שמיומן‬ ‫בניתוחי פמטו–לזיק ובניתוחים לאמלריים של הקרנית (‪.)DALK ,DSAEK‬‬ ‫לאחר רכישת מיומנות‪ ,‬ניתוח ה–‪ SMILE‬יכול להיות קצר יותר מפמטו–‬ ‫לזיק היות שבעוד בפמטו–לזיק דרוש מעבר בין שני מכשירי לייזר ‪-‬‬ ‫האחד לביצוע המתלה והשני לביצוע האבלציה‪ ,‬הרי שב–‪ SMILE‬מכשיר‬ ‫אחד מבצע את כל הטיפול‪.‬‬

‫עצבוב הקרנית ועין יבשה אחרי ניתוחי רפרקציה‬ ‫הקרנית היא אחת מהרקמות המעוצבבות ביותר בגוף‪ .‬צרורות סיבי‬ ‫עצבים בתוך הסטרומה הקדמית נעים רדיאלית מהפריפריה לכיוון‬ ‫הקרנית המרכזית‪ .‬שם העצבים חודרים את שכבת הבאומן ויוצרים‬ ‫רשת של סיבי עצב המכונים "המקלעת העצבית תת אפיטליאלית"‪,‬‬ ‫המסתעפת אנכית ואופקית בין שכבת הבאומן ותאי האפיתל‪.‬‬ ‫בלזיק‪ ,‬צרורות העצבים התת אפיטליאלים וצרורות העצבים‬ ‫בסטרומה השטחיות נחתכים על ידי המיקרוקרטום או הפמטו–ליזר‬ ‫וסיבי העצבים היחידים שלא נפגעים מהחיתוך הם אלה שנכנסים‬ ‫למתלה דרך הציר (‪ .)hinge‬בהמשך גם האבלציה על ידי האקסימר‬ ‫לייזר מגלחת הרבה סיבי עצב בסטרומה‪ ,‬והתוצאה היא לרוב‬ ‫התפתחות יובש וירידה משמעותית ברגישות קרנית עד אשר העצבים‬ ‫מתחדשים כשישה חודשים לאחר הניתוח‪ .‬גם בניתוחי ה–‪ PRK‬מתבצע‬ ‫אידוי של שכבת עצבים אלה וגם שם שכיח למצוא יובש אחרי הניתוח‪.‬‬ ‫ב–‪ ,SMILE‬לעומת זאת‪ ,‬סיבי העצבים בסטרומה הקדמית ניזוקים‬ ‫פחות‪ ,‬כיוון שאין חיתוך של הסטרומה הקדמית (חוץ מהאזור הקטן‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫טיפול בקרטוקונוס‬

‫טיפול ביצירת קשרי צילוב בקרטוקונוס‬ ‫ד"ר אליה לוינגר‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי‪ ,‬תל אביב‬

‫ק‬

‫רטוקונוס היא מחלה אקטאטית‪ ,‬כלומר מצב שבו מופיעות‬ ‫הידקקות והתבלטות של הקרנית ללא עדות לתהליך דלקתי‪.‬‬ ‫חשוב לציין שהמנגנון הפתופיזיולוגי של המחלה לא ברור‬ ‫אך נמצא קשר הדוק בין קרטוקונוס ואטופיה יחד עם שפשוף עיניים‬ ‫במטופלים אלה‪ .‬במחקרים קודמים נצפה כי בקרנית עם קרטוקונוס‬ ‫יש ירידה בקשיחותה הביומכאנית‪ .‬קשיחות זו מגיע רק עד ‪ 60%‬מהערך‬ ‫הנורמלי הנמדד בקרניות בריאות‪ .‬עם הידקקות והיחלשות הקרנית‪ ,‬חל‬ ‫שינוי בקמירות ונוצרת התבלטות של הקרנית המובילה לקוצר ראייה גבוה‪,‬‬ ‫לאסטיגמציה גבוהה‪ ,‬לעלייה באברציות תוך–עיניות ובמקרים מתקדמים‬ ‫שבהם המחלה מתקדמת‪ ,‬אף לצלקות בקרנית הגורמות לירידה ולפגיעה‬ ‫משמעותית בחדות הראייה וביכולת התפקודית של המטופל בחיי היומיום‪.‬‬ ‫שכיחות המחלה עומדת על ‪ 1‬ל–‪ 2,000‬איש מכלל האוכלוסיה והיא‬ ‫בדרך כלל מאובחנת בתחילת העשור השני לחיים‪ .‬ברוב המקרים‪,‬‬ ‫המחלה באה לידי ביטוי בשתי העיניים אך לא תמיד באופן שווה‪ .‬חשוב‬ ‫לציין כי ‪ 20%‬מהמטופלים הסובלים מקרטוקונוס עלולים להזדקק בשלב‬ ‫מסוים לניתוח השתלת קרנית כתוצאה מהתקדמות המחלה‪.‬‬ ‫הטיפול בקרטוקונוס הוא פועל יוצא של חומרת המחלה‪ .‬במצבים קלים‬ ‫ניתן לשפר את חדות הראייה בעזרת משקפיים בלבד‪ ,‬אך עם התקדמות‬ ‫המחלה יש צורך בשימוש בעדשות מגע רכות או קשות‪ .‬במקרים‬ ‫מתקדמים יותר או כאשר מופיע חוסר סבילות לעדשות מגע‪ ,‬ניתן לשקול‬ ‫טיפול ניתוחי להוספת טבעות בקרנית‪ .‬טיפול זה יכול להקטין ולשטח את‬ ‫קמירות הקרנית ובחלק מהמקרים לאפשר מחדש הרכבת עדשות מגע‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬עם התקדמות המחלה וירידה קשה בחדות הראייה‪ ,‬אין מנוס מניתוח‬ ‫השתלת קרנית‪ .‬ניתוח השתלת הקרנית מבוצע בטכניקה של השתלת‬ ‫קרנית בעובי מלא או כניתוח השתלת קרנית בטכניקה למלרית‪.‬‬ ‫מאחר שמחלת הקרטוקונוס היא הגורם העיקרי להשתלת קרנית‬ ‫ומשפיעה על מטופלים בגיל צעיר‪ ,‬היה חשוב למצוא דרכים אחרות לטיפול‬ ‫במצבים ההתחלתיים של המחלה ולמנוע את התקדמותה‪ .‬על ידי עצירת‬ ‫התקדמות המחלה ניתן‪ ,‬בסופו של דבר‪ ,‬למנוע את הצורך בהתערבות‬ ‫ניתוחית‪ .‬דרך טיפולית כזו‪ ,‬שהוצגה לפני מעט יותר מעשור‪ ,‬מושתתת על‬ ‫עיקרון של יצירת קשרי צילוב בקרנית‪ ,‬הגורמת להקשחתה ולחיזוקה ועל ידי‬ ‫כך מונעת את התקדמות המחלה ובחלק מהמקרים אף מקטינה את מידת‬ ‫קמירות הקרנית ואת האסטיגמציה ומשפרת את הראייה‪.‬‬

‫עיקרון קשרי הצילוב‬ ‫עיקרון קשרי הצילוב ידוע זה עשרות שנים מתעשיית הפולימרים‬ ‫והפלסטיק שבה יוצרים קשרים קוולנטים בין שרשראות ארוכות של‬ ‫פולימרים ועל ידי כך גורמים לחיזוק ולהקשחה של החומר‪.‬‬ ‫בתחילה‪ ,‬קשרי צילוב נחקרו במטופלים הסובלים מסוכרת ואשר‬ ‫בהם נצפתה שכיחות נמוכה יותר של קרטוקונוס‪ .‬ההנחה היתה‬ ‫שבקרניות אלו נוצרים קשרי צילוב עקב מחלת הסוכרת הגורמים‬

‫להקשחתה ובכך נמנעת הופעת קרטוקונוס‪ .‬בהמשך‪ ,‬טיאו זיילר וחבריו‬ ‫הראו הקשחה של רקמת קרנית על ידי שימוש בקרניים אולטרה סגוליות‬ ‫(‪ )UV‬ובשימוש של ריבופלבין (ויטמין ‪ )B2‬אשר משמש כפוטוסנסיטאיזר‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי ריבופלבין משמש בטיפול בשני תפקידים‪ ,‬בעת‬ ‫ובעונה אחת‪ .‬תפקידו האחד הוא כפוטוסנסיטאיזר ‪ -‬כחומר אשר‬ ‫תורם רדיקלים חופשיים שבהמשך משתתפים בתהליך יצירת קשרי‬ ‫הצילוב הקוולנטים בין מולקולות הקולגן בקרנית‪ .‬תפקידו השני של‬ ‫ריבופלבין בטיפול הוא כחומר מגן אשר סופג את הקרינה ומגן על תאי‬ ‫האנדותל של הקרנית וכן על עדשת העין‪.‬‬ ‫מהלך הטיפול די פשוט וכולל מספר שלבים‪ :‬הסרת שכבת האפיתל‬ ‫בקוטר של ‪ 9-7‬מ"מ‪ ,‬הזלפה וספיגה של הריבופלבין בריכוז איזוטוני ‪0.1%‬‬ ‫עם דקסטרן על פני הקרנית במשך ‪ 30‬דקות ובהמשך‪ ,‬הקרנה של הקרנית‬ ‫בקרניים אולטרה סגוליות במשך ‪ 30‬דקות נוספות ובעוצמה של ‪.mW/cm2 3‬‬ ‫חשוב לציין כי עובי מינימלי של ‪ 400‬מיקרון מומלץ לאחר הסרת האפיתל‬ ‫כהגנה על שכבת תאי האנדותל‪ .‬במקרים עם קרניות דקות‪ ,‬ניתן להשתמש‬ ‫בריבופלבין היפוטוני אשר מעבה את הקרנית ומאפשר טווח ביטחון גדול‬ ‫יותר‪ .‬זהו משך טיפול זה הוא ארוך וכדי לקצרו‪ ,‬אפשר לנסות לקצר את משך‬ ‫החדרת הריבופלבין לקרנית ובנוסף לשנות את עוצמת הטיפול‪.‬‬ ‫חדירת הריבופלבין למשתית הקרנית משתפרת על ידי שינוי‬ ‫הנוסחה שלו‪ .‬לאחרונה נעשה שימוש גם בזרמים חשמליים עדינים‬ ‫(‪ )iontophoresis‬המאיצים את חדירותו לקרנית וללשכה‪ .‬הכפלת עוצמת‬ ‫האור (ללא שינוי בסך כל כמות האנרגיה)‪ ,‬למשל‪ ,‬יכולה לקצר את משך‬ ‫הטיפול במחצית‪ ,‬ולכן כיום מכשירים מסוימים משתמשים בעוצמות אור‬ ‫גבוהות על המקצרות את משך הטיפול לעשר דקות ואף לשלוש דקות‪.‬‬ ‫במקביל לניסיון לקצר את משך הטיפול‪ ,‬קיימת גם האפשרות‬ ‫להשאיר את שכבת האפיתל (‪ .)Epi-On vs. Epi-Off( )1‬חלק מהרופאים‬ ‫נוקטים בטכניקה זו מאחר שהיא פחות פולשנית ומאפשרת למטופל‬ ‫חזרה מהירה יותר וללא כאבים לחיי השגרה‪ .‬היתרון הגדול בהשארת‬ ‫האפיתל הוא הקטנת הסיכוי לזיהום‪ ,‬הימנעות ממצבי חוסר סגירה של‬ ‫האפיתל והקטנת הסיכוי להופעת עכירות בקרנית‪ .‬מצד שני‪ ,‬יש דיווחים‬ ‫המצביעים על כך שכאשר משאירים את שכבת האפיתל‪ ,‬מידת החדירה‬ ‫של הטיפול קטנה יותר ולכן האפקט הטיפולי מופחת‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬לפני כעשור הוצגה בפנינו האפשרות ליצור קשרי צילוב בקרנית‬ ‫אשר יכולים לעצור ולעכב את התקדמות מחלת הקרטוקונוס‪ .‬בעתיד‪,‬‬ ‫שינויים בעוצמות ההקרנה‪ ,‬בחירת החומר הפעיל בטיפול ואופן החדרתו דרך‬ ‫האפיתל או בלעדיו‪ ,‬ישנו פעם נוספת את אופן ומהלך הטיפול בקרטוקונוס‪.‬‬

‫ספרות‪:‬‬ ‫‪1. Kocak I, Aydin A, Kaya F, Koc H. Comparison of transepithelial corneal‬‬ ‫‪collagen crosslinking with epithelium-off crosslinking in progressive‬‬ ‫]‪keratoconus. J Fr Ophtalmol. 2014: 25 [Epub ahead of print‬‬

‫‪7‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫תרשים ‪ .2‬תדפיס ‪ GPA SUMMARY‬המאפשר סקירה מהירה ונוחה של היסטוריית הבדיקות שביצע המטופל באותו‬ ‫המכשיר‪ .‬בראש הדף מופיעות שתי הבדיקות הישנות ביותר באותו מכשיר‪ ,‬בחלק התחתון הבדיקה הנוכחית ובאמצע גרף‬ ‫המראה את ה–‪ VFI‬בכל הבדיקות הקודמות שבוצעו באותו מכשיר כפונקציה של גיל המטופל‪ ,‬קו רגרסיה המחושב עבור‬ ‫נקודות אלו ו״ממשיך״ חמש שנים קדימה‪ ,‬ו–‪ - rate of progression‬באחוז לשנה (‪ 3%‬של ‪ VFI‬הם בערך ‪ dB 1‬של ‪)MD‬‬

‫להתרשם אם יש או אין החמרה משמעותית לאורך השנים ומה הקצב‬ ‫שלה‪ .‬יש לציין כי התוכנה מחשבת ‪ VFI‬גם עבור בדיקות ישנות‪ ,‬שבזמן‬ ‫שבוצעו עדיין לא היה קיים אינדקס זה‪ ,‬אך בתנאי שבוצעו בשיטת ‪.SITA‬‬ ‫כלומר‪ ,‬בבדיקה שאינה בשיטת ‪ ,SITA‬לא רק שלא יתקבל ‪ VFI‬עבורה‬ ‫היום אלא גם בעתיד ‪ VFI‬לא יוכל להיות מחושב עבורה‪.‬‬ ‫למרות שכלי זה הוא יעיל ביותר‪ ,‬לצערי הוא עדיין לא זמין‬ ‫לחלוטין‪ ,‬וזאת כיוון שהמטופל לא מבצע את כל הבדיקות באותו‬ ‫מכשיר‪ .‬אפילו אם הוא תמיד נבדק באותו מכון‪ ,‬ובמכון זה יש מספר‬ ‫מכשירי ‪ ,Humphrey‬נכון להיום הם אינם מחוברים ברשת ולכן‬ ‫אין אינטגרציה של כל היסטוריית הבדיקות‪ .‬קיימת תוכנה בשם‬ ‫‪ FORUM‬של חברת צייס שעושה אינטגרציה מסוג זה‪ ,‬אך היא עדיין‬ ‫לא בשימוש בישראל‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫כמובן‪ ,‬אין בכוונתי לעשות ‪ reductio ad absurdum‬של המידע‬ ‫בתדפיס שדה הראייה למספר בודד (למשל‪ ,‬יש חשיבות מכרעת‬ ‫למיקום הסקוטומה‪ ,‬ובייחוד אם היא מערבת או מאיימת על מרכז‬ ‫הראייה)‪ ,‬אבל אני סבור שהעיקרון של ‪ rate of progression‬והשימוש‬ ‫הקליני במעקב אחרי קצב שינוי ״ממוצע״ השדה יכולים לעזור מאוד‬ ‫במעקב היומיומי אחרי חולי גלאוקומה‪ ,‬כך שנאבחן שינויים מסוכנים‬ ‫בזמן ונקבל החלטות טיפוליות טובות יותר‪.‬‬

‫ספרות‪:‬‬ ‫‪1. 8 Consensus Meeting: Progression of Glaucoma. Available at:‬‬ ‫‪http://www.worldglaucoma.org/pages/Consensus/C8.htm.‬‬ ‫‪th‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫תרשים ‪ .1‬דוגמה לדף מעקב שבעזרתו ניתן לעקוב אחרי ״ממוצע״ שדה הראייה לאורך כל חיי המטופל‪,‬‬ ‫להעריך את קצב השינוי ולצפות באיזה גיל תהיה פגיעה משמעותית בתפקוד הראייתי‬

‫‪5‬‬

‫חידושים בגלאוקומה‬

‫בארבע שנים‪ ,‬כלומר ‪ 0.5‬דציבל לשנה‪ .‬כמה ״דציבלים״ יש לנו בעין?‬ ‫בשדה נורמלי ‪ MD‬הוא אפס; בעין ללא ראייה כלל ה–‪ MD‬יהיה ‪dB‬נ‪.-30‬‬ ‫‪ MD - 22 dB‬הוא הגדרה לעיוורון לפי הביטוח הלאומי בארצות הברית‬ ‫(‪ MD -15 .)8‬הוא אובדן של חצי מהשדה‪ ,‬ואפשר להתייחס לערך זה כאל‬ ‫מדד לפגיעה קשה בתפקוד‪ .‬היינו רוצים לשמור את כל המטופלים שלנו‬ ‫מעל ערך זה לאורך החיים‪ .‬ובכן‪ ,‬למטופלת לעיל‪ ,‬עם החמרה של ‪0.5‬‬ ‫דציבל שנה ו–‪ MD‬של ‪ ,-8‬נותרו עוד ‪ 7‬דציבל עד ל–‪ 15‬ולכן בקצב ההחמרה‬ ‫הנוכחי תגיע לערך זה בעוד ‪ 14‬שנה‪.‬‬ ‫העיקרון של ‪rate‬‬ ‫משך החיים הממוצע כיום במדינת‬ ‫‪of progression‬‬ ‫ישראל הוא ‪ 79‬שנה לגברים ו–‪ 83‬שנה‬ ‫והשימוש הקליני‬ ‫לנשים‪ .‬אם המטופלת שלנו בת ‪,60‬‬ ‫ראייתה עלולה להיפגע באופן משמעותי במעקב אחרי קצב‬ ‫שינוי ״ממוצע״‬ ‫הרבה לפני סוף חייה‪ ,‬מה שאינו מתקבל‬ ‫השדה יכולים‬ ‫על הדעת‪ .‬כלומר‪ ,‬גם אם המטופלת‬ ‫עשתה עשר בדיקות ראייה בארבע לעזור מאוד במעקב‬ ‫שנים ‪ -‬וקביעת ההחמרה על פיהן היומיומי אחרי חולי‬ ‫היא מסובכת ‪ -‬חישוב פשוט ומהיר גלאוקומה‪ ,‬באבחון‬ ‫שינויים מסוכנים‬ ‫שמסתמך רק על השדה הישן והחדש‬ ‫בזמן ובקבלת‬ ‫ביותר מגדיר את ההתקדמות שלה‬ ‫כמסוכנת וצריך לגרור פעולה מיידית החלטות טיפוליות‬ ‫טובות יותר‬ ‫כמו שינוי טיפול או הפניה למומחה‬ ‫גלאוקומה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם המטופלת בת ‪ ,80‬גם אם הלחץ בעין מעט‬ ‫גבוה‪ ,‬אפשר בהחלט לדחות החלטה על ניתוח ולהמשיך לעקוב‪ ,‬זאת כיוון‬ ‫שהסיכון לפגיעה באיכות החיים כתוצאה מהניתוח עלול להיות גדול יותר‬ ‫מהמשך החמרה בשדה הראייה‪.‬‬

‫מובן שעדיף לראות את התמונה המלאה של כל בדיקות שדה‬ ‫הראייה‪ ,‬ולא רק את הראשונה והאחרונה‪ .‬לשם כך‪ ,‬אפשר להשתמש‬ ‫במערכת צירים של גיל החולה וה–‪( MD‬או ה–‪ )VFI‬ולשרטט נקודה בודדת‬ ‫עבור כל שדה‪ ,‬כפי שתואר על ידי אנדרס הייל (‪ .)21‬דפי מעקב כאלה‬ ‫חולקו בעבר על ידי חברת טרדיס גת (תרשים מס' ‪ .)1‬לאחר שרטוט‬ ‫הנקודות החדשות‪ ,‬אפשר לדמיין קו לינארי שעובר דרכן‪ ,‬להעריך‬ ‫באופן גס את קצב ההתקדמות ולצפות מה יקרה בשנים הבאות‪ ,‬לפי‬ ‫גיל המטופל‪ .‬לדעתי‪ ,‬כשמטופל מגיע עם בדיקה חדשה‪ ,‬שרטוט נקודה‬ ‫בודדת כזו מאפשר הערכה מהירה וקלה יותר של סטטוס המחלה‬ ‫מאשר השוואה עם כל תדפיסי הבדיקות הקודמות‪ .‬בנוסף‪ ,‬שיטת עבודה‬ ‫זו מאפשרת לחלוק את המידע עם המטופל ‪ -‬לא רק הרופא יכול‬ ‫לראות שהשדה יציב (או לא) במשך שנים‪ ,‬אלא ניתן להציג זאת בפני‬ ‫המטופל ולהרגיעו (או לספק נימוק משכנע מדוע צריך לשנות טיפול)‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬לרוב רופאי העיניים יש גישה למערכת אוטומטית המבצעת‬ ‫מעקב מסוג זה‪ .‬כל שנדרש הוא לבקש בטופס ההפניה לשדה ראייה‪ ,‬לצרף‬ ‫תדפיס של ״‪GPA summary‬״‪ .‬בלחיצת כפתור פשוטה של הטכנאי‪ ,‬יודפס‬ ‫תרשים (ראו תרשים מס' ‪ )2‬הכולל בחלק העליון מידע על שתי הבדיקות‬ ‫הישנות ביותר שבוצעו באותו המכשיר‪ ,‬בחלק התחתון מידע על הבדיקה‬ ‫הנוכחית‪ ,‬ובאמצע תיאור גרפי של ‪ VFI‬כפונקציה של גיל המטופל‪ ,‬הכולל‬ ‫נקודת ‪ VFI‬עבור כל בדיקה שבוצעה בעבר באותו המכשיר‪.‬‬ ‫המחשב מספק גם פונקצית רגרסיה לינארית שניתן להתרשם‬ ‫ממנה באופו גרפי וגם מספר ‪ -‬קצב שינוי ‪ VFI‬באחוזים לשנה‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫המחשב מאריך את קו הרגרסיה וצופה מה יהיה ה–‪ VFI‬בעוד חמש‬ ‫שנים‪ ,‬אם יתמיד קצב ההחמרה הנוכחי (רוב חולי הגלאוקומה אכן‬ ‫מתקדמים בצורה לינארית)‪ .‬במבט קצר אחד בתרשים זה‪ ,‬ניתן‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫מעקב אחרי שדות ראייה במטופל עם‬ ‫גלאוקומה ‪ -‬חידושים והצעות מעשיות‬ ‫ד״ר יניב ברקנא‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬המרכז הרפואי אסף הרופא‪ ,‬יו"ר החוג לגלאוקומה‬

‫ה‬

‫בה נודה‪ ,‬אף לא אחד מאיתנו מתלהב לפרוס על השולחן‬ ‫שישה תדפיסי שדה ראייה בניסיון להבין אם יש או אין‬ ‫הידרדרות משמעותית בראייה של מטופל הגלאוקומה‪,‬‬ ‫שמצידו שואל בדאגה‪“ ,‬האם אני מתעוור?״ ובד בבד המזכירה מסמנת‬ ‫בקוצר רוח שחדר ההמתנה מלא‪ .‬חוסר ההתלהבות הזה מובן‪ .‬בכל‬ ‫אחד מהתדפיסים מופיעות ‪ 52‬נקודות בדיקה‪ ,‬בכל אחת מהן נמדד‬ ‫הסף לגירוי אור‪ ,‬ההפרש בין סף זה לערך הנורמלי וההסתברות‬ ‫הסטטיסטית שהפרש זה חריג‪ .‬בשש בדיקות יש ‪ 324‬נקודות! ואנו‬ ‫צריכים להבחין לא רק אם חל שינוי במספר הנקודות‪ ,‬אלא גם אם‬ ‫הוא אמיתי‪ ,‬הדיר ולא תוצאה של פלוקטואציות פיזיולוגיות‪ .‬ובכן‪,‬‬ ‫אפשר להירגע‪.‬‬ ‫בפגישת קונצנזוס של טובי מומחי הגלאוקומה מכל העולם‬ ‫הוכרז רשמית שמשימה זו היא בלתי אפשרית למוח האנושי‪ .‬ואכן‪,‬‬ ‫מחקרים מראים שקיימים חילוקי דעות בין רופאי עיניים ואף בין‬ ‫מומחי גלאוקומה‪ ,‬בהגדרת החמרה בתדפיסי שדות ראייה‪ - .‬אך מה‬ ‫עם המטופל? הוא מתעוור או לא? ובכן‪ ,‬באותה פגישת קונצנזוס גם‬ ‫המליצו שכדאי להיעזר במערכות עיבוד נתונים ממוחשבות כדי לקבוע‬ ‫אם יש או אין התקדמות במחלה (‪ .)1‬הבה נזכור‪ :‬אמנם ללחץ תוך עיני‪,‬‬ ‫למראה העצב ולבדיקות ‪ OCT‬יש חשיבות רבה‪ ,‬אך הדרך היחידה לדעת‬ ‫אם ראייתם של חולי הגלאוקומה נשמרת היא לשלוח אותם לבדיקות‬ ‫שדה ראייה ולוודא שאין החמרה משמעותית בשדה הראייה‪.‬‬

‫מהי החמרה בשדה הראייה?‬ ‫נהוג לחשוב שהחמרה היא העמקה של סקוטומה קיימת‪ ,‬התרחבות‬ ‫של סקוטומה קיימת או הופעה של סקוטומה חדשה‪ .‬בתרשימי שדה‬ ‫הראייה אנו תרים אחרי נקודות שחורות חדשות שלא הופיעו קודם לכן‬ ‫או מספרים שליליים יותר באותן נקודות‪ .‬כאמור‪ ,‬זוהי משימה קשה‬ ‫ביותר‪ .‬במונחים סטטיסטיים‪ ,‬אנחנו מבצעים ‪ - event analysis‬האם‬ ‫קרה אירוע מסוים (החמרה) ‪ -‬כן או לא‪ .‬שיטה אחרת‪ ,‬פופולרית‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬היא ‪ .trend analysis‬כלומר‪ ,‬לא החלטה דרמטית‬ ‫היתה בנוגע להחמרה‪ ,‬אלא מהו קצב ההחמרה במטופל המסוים‪.‬‬ ‫יש לזכור‪ ,‬שהמטרה המעשית בטיפול באדם עם גלאוקומה היא לא‬ ‫לעצור את התקדמות המחלה (זו כמובן מטרה עילאית‪ ,‬אבל בהרבה‬ ‫מקרים היא בלתי אפשרית‪ ,‬לפחות ללא טיפול אגרסיבי מאוד)‬ ‫אלא לשמר אצל המטופל‪ ,‬עד ליומו האחרון‪ ,‬תפקוד ראייתי טוב‬ ‫(‪ .)2‬אפשר לכמת את קצב ההתקדמות בכל נקודה ונקודה בשדה‪,‬‬ ‫אבל אז נחזור אל מערבולת המספרים המסחררת שתוארה לעיל‪.‬‬ ‫מה‪ ,‬אם כן‪ ,‬ניתן לעשות? אפשר‪ ,‬באופן פשוט למדי‪ ,‬לסכם את כל‬ ‫החסרים בשדה למספר בודד‪ ,‬מעין ממוצע‪ ,‬ולבחון את השינוי שחל‬ ‫רק בממוצע זה לאורך זמן‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫ממוצעי הסטיות ככלי מעקב‬ ‫הממוצע המוכר לכולם הוא ״ממוצע הסטיות״ של כל ‪ 54‬הנקודות‪,‬‬ ‫כלומר ה–‪ .Mean Deviation - MD‬מסתבר שממוצע זה הוא כלי מצוין‬ ‫למעקב אחרי שינויים בשדה הראייה‪ .‬מחקרים הראו שה–‪ MD‬היה טוב‬ ‫כמו שיטות מיצוע מסובכות‪ ,‬כמו אלו למשל שהומצאו עבור מחקרי‬ ‫ה–‪ AGIS‬או ה–‪ .)5-3( CIGTS‬זה שנים רבות ניתן להדפיס במכשיר ה–‬ ‫‪ Humphrey‬תדפיס שמראה את התקדמות ה–‪ MD‬לאורך השנים‪ ,‬אבל‬ ‫משום מה מעטים הם רופאי העיניים המשתמשים בכך‪ .‬ייתכן שאחת‬ ‫הסיבות לכך היא שהתקדמות (או הוצאה של) קטרקט לאורך השנים‬ ‫מפריעה לניתוח השינוי ב–‪.MD‬‬ ‫זה כעשור וחצי נמצא בשימוש ממוצע דומה‪ ,‬ה–‪Visual Field Index‬‬ ‫‪ .)6( - VFI‬גם ערך זה הוא ממוצע של כל הסטיות מהנורמה בשדה‬ ‫הראייה‪ ,‬אבל במקום למצע את ערכי ה–‪ ,total deviation‬המיצוע הוא‬ ‫של ערכי ה–‪( pattern deviation‬לפחות עד ‪ MD‬של ‪ 20‬דציבל‪ .‬מעבר‬ ‫לכך‪ ,‬גם ‪ VFI‬מבוסס על ה–‪ .)total deviation‬כיוון שכך‪ ,‬ערך זה אמור‬ ‫להיות פחות רגיש לשינויים כלליים בשדה הראייה‪ ,‬ובחולה גלאוקומה‬ ‫הכוונה בעיקר להתקדמות (או הוצאה של) קטרקט (‪.)7‬‬ ‫‪ VFI‬מתחיל ב–‪ 100%‬בעין בריאה ונגמר באפס אחוזים בעין עיוורת‪.‬‬ ‫בטבלה מס' ‪ 1‬מופיעים ערכים מקבילים מקורבים של ה–‪ - MD‬המוכר‬ ‫וה–‪ VFI‬החדש‪ .‬ה–‪ VFI‬מופיע אוטומטית בתדפיס שדה הראייה מעל‬ ‫ערך ה–‪ ,MD‬אם הבדיקה נעשתה במכשיר ‪ Humphrey‬יחסית חדש ועם‬ ‫תוכנה מעודכנת ‪ -‬צירוף טכני שנמצא ברב המכונים בישראל‪ .‬כדי‬ ‫לקבל ‪ ,VFI‬הבדיקה צריכה להיות מסוג ‪ ;SITA‬בתרשים של בדיקת ‪FULL‬‬ ‫‪ THRESHOLD‬או ‪ - FASTPAC‬ה–‪ VFI‬לא יופיע‪.‬‬ ‫טבלה ‪ .1‬ערכים מקבילים של ‪Visual Field Index - VFI‬‬ ‫ו–‪Mean Deviation - MD‬‬

‫‪)%( VFI‬‬

‫‪)dB( MD‬‬

‫‪68.5‬‬

‫‪-12‬‬

‫‪58‬‬

‫‪-15‬‬

‫‪40‬‬

‫‪-20‬‬

‫‪33‬‬

‫‪-22‬‬

‫על פי מחקר השוואתי של המחבר ‪ -‬נשלח לפרסום‬

‫מעקב אחרי קצב ההחמרה ‪-‬‬

‫‪rate of progression‬‬

‫אם למטופלת מסוימת יש שני שדות ראייה שנבדקו בהפרש של ארבע‬ ‫שנים‪ ,‬בשדה הישן ‪ MD 6 dB‬ובחדש ‪ ,dB - 8‬אזי השדה החמיר ב–‪dB 2‬‬

‫גיליון מס' ‪ | 1‬מאי ‪2015‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ 4‬‬

‫מעקב אחרי שדות ראייה‬ ‫במטופל עם גלאוקומה ‪-‬‬ ‫חידושים והצעות מעשיות‬ ‫ד״ר יניב ברקנא‬

‫‪ 7‬‬

‫טיפול ביצירת‬ ‫קשרי צילוב בקרטוקונוס‬ ‫ד"ר אליה לוינגר‬

‫‪ 8‬‬

‫הסרת משקפיים בשיטת‬ ‫‪ - SMILE‬ניתוחי הרפרקציה‬ ‫של העתיד?‬ ‫פרופ' אור קיזרמן‬

‫‪ 12‬ניתוח קטרקט בעזרת‬ ‫פמטוסקונד לייזר ‪ -‬העדויות‬ ‫נכון למרץ ‪2014‬‬ ‫ד"ר גיא קליינמן‬

‫‪ 15‬מאמר דעה‪ :‬חשיבות‬ ‫ביצוע גוניוסקופיה‬ ‫כחלק מבדיקת‬ ‫עיניים שגרתית‬ ‫ד״ר יניב ברקנא‬

‫‪ 17‬בחירת משקפי מולטיפוקל‬ ‫מר דרור דקל‬

‫‪ 10‬שכיחות שינויים גנטיים‬ ‫בחולי נמ"ג ישראלים ‪ -‬לקראת‬ ‫טיפול מותאם גנטית‬ ‫ד"ר נדב שושני‪ ,‬ד"ר ערן פרס‬

‫עורך‪:‬‬ ‫פרופ' דוד צדוק‬ ‫חברי המערכת‪:‬‬ ‫ד״ר יניב ברקנא‬ ‫ד"ר אליה לוינגר‬ ‫פרופ' אור קיזרמן‬ ‫ד"ר נדב שושני‬ ‫ד"ר ערן פרס‬ ‫ד"ר גיא קליינמן‬ ‫דרור דקל‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫עורכת בפועל‪ :‬אסתר קטן‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬

‫דבר העורך‬ ‫קוראים יקרים‪,‬‬ ‫אנו‪ ,‬באיגוד רופאי העיניים‪ ,‬שמחים‬ ‫להציג בפניכם את הגיליון הראשון של‬ ‫עיתון האיגוד כחלק מרשת עיתוני “הרפואה"‬ ‫של ההסתדרות הרפואית‪ .‬כתב העת יהווה‬ ‫מקור מידע אמין וזמין לעדכון הידע של כלל‬ ‫רופאי העיניים בישראל‪ .‬העיתון יופיע במהדורה‬ ‫מודפסת ובמהדורה דיגיטלית שתישלח בדואר‬ ‫אלקטרוני לרופאים חברי האיגוד ותוצג לעיון גם‬ ‫באתר האיגוד‪.‬‬ ‫בפתח הגיליון סקירה של ד"ר יניב ברקנא‬ ‫בנוגע לניהול מעקב אחרי שדות ראייה בחולה‬ ‫גלאוקומה; ד"ר אליה לוינגר סוקר את שיטות‬ ‫הטיפול החדשות לצילוב קולגן (‪)crosslinking‬‬ ‫ופרופ' אור קייזרמן מעדכן לגבי שיטות חדשות‬ ‫בניתוחי רפרקציה‪ .‬עוד סוקרים ד"ר נדב שושני‬

‫חברי מערכת‬

‫וד"ר ערן פרס את נושא שכיחות השינויים‬ ‫הגנטיים בחולי נמ"ג ישראלים; ד"ר גיא קליינמן‬ ‫מביא את הפרסומים האחרונים בספרות לגבי‬ ‫ניתוח קטרקט בעזרת פמטוסקונד לייזר‪ ,‬ד"ר‬ ‫יניב ברקנא כותב על חשיבות ביצוע גוניוסקופיה‬ ‫כחלק מבדיקת עיניים שגרתית‪ ,‬והאופטומטריסט‬ ‫דרור דקל מסכם סוגיות שכיחות בנושא משקפי‬ ‫ועדשות מולטיפוקל‪.‬‬ ‫אני בטוח שהקוראים ימצאו עניין רב בסקירות‬ ‫אלו‪ .‬שיתוף פעולה של כולנו עם עורך העיתון‬ ‫יתרום רבות להוצאת גליונות מעניינים ומפרים‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דויד צדוק‬ ‫יו"ר איגוד רופאי העיניים‬

‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות‬ ‫והמאמרים‪.‬‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫צילום השער‪shutterstock.com :‬‬

‫מבית ג'ונסון & ג‘ונסון‬

‫טכנולוגיות חדשניות לנוחות‪,‬‬ ‫ראייה ובריאות יוצאים מן הכלל‬ ‫גורם הרטבה מובנה לנוחות מתמשכת‬

‫‪1,2‬‬

‫גורם הרטבה‬ ‫חוסמי ‪UV‬‬

‫מים‬

‫מעבר חמצן גבוה‬ ‫עדשה‬ ‫חמצן‬

‫חוסמי ‪ UVA‬ו‪ UVB-‬עוזרים להגן מפני קרינת ‪UV‬‬

‫‪3‬‬

‫‪UVA‬‬ ‫‪UVB‬‬

‫אור נראה‬ ‫חוסמי ‪UV‬‬

‫טכנולוגיית ‪ASD - Accelerated Stabilisation Design‬‬

‫לראייה בהירה וחדה לבעלי אסטיגמציה‬

‫‪4,5‬‬

‫איזור דקיק מתחת לעפעף‬ ‫שיפוע מואץ‬ ‫איזור אופטי‬ ‫נקודות ייצוב‬ ‫שיפוע מואץ‬ ‫איזור דקיק מתחת לעפעף‬

‫אנחנו בג'ונסון & ג'ונסון ויז'ן קר שואפים ליצירת‬ ‫עדשות מגע המציעות ראייה ונוחות‬ ‫יוצאות מן הכלל‪ ,‬ובנוסף‪ ,‬גם תומכות בהרכבה‬ ‫בריאה של עדשות מגע‪.‬‬

‫זמין גם‬ ‫לאסטיגמציה‬

‫‪ - ACUVUE‬מותג עדשות המגע‬ ‫‪6‬‬ ‫מס' ‪ 1‬בעולם‪.‬‬ ‫®‬

‫כל מוצרי ®‪ ACUVUE‬הינם בעלי חסימת ‪ UV‬מדרגה ‪ 1‬או ‪ 2‬ועוזרים לתת הגנה מפני מעבר של קרינת ‪ UV‬מזיקה אל הקרנית ופנים העין‪ .‬עדשות מגע חוסמות ‪ UV‬אינן מהוות תחליף למשקפיים חוסמי ‪ UV‬כגון‪ :‬משקפי מגן או משקפי‬ ‫שמש חוסמי ‪ ,UV‬מאחר והן אינן מכסות לחלוטין את העין והאזור סביב לה‪.‬‬ ‫‪ .2 .Morgan PB, et al. Ocular physiology and comfort in neophyte subjects fi tted with DD SiH CLs. CLAE (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.clae2012.12.001 .1‬נתונים מקובץ ‪ ,Data on file 2010‬סקר שנערך עם מרכיבי ®‪ACUVUE® OASYS‬‬ ‫(סה"כ ‪ )1,207‬ומרכיבי ‪( ACUVUE® OASYS® for ASTIGMATISM‬סה"כ ‪ ,)316‬בין הגילאים ‪ ,18-64‬באנגליה‪ ,‬גרמניה‪ ,‬רוסיה‪ ,‬איטליה‪ ,‬צרפת ופולין‪ ,‬בשנת ‪.Walsh K. UV radiation and the eye. Optician 2009; 237 (6204): 26-33 .3 .2012‬‬ ‫‪.Chamberlain P et al. Fluctuation In Visual Acuity During Soft Toric Contact Lens Wear. OVS 2011; 88: E534-538 .4‬‬

‫‪.McIlraith R et al. Toric lens orientation and visual acuity in non-standard conditions. CLAE 2010; 33:23-26 .5‬‬

‫‪ .6‬משפחת המוצרים של ®‪ ACUVUE‬הם מותג עדשות המגע הנמכר ביותר במדינות הבאות‪ :‬ארה"ב‪ ,‬יפן‪ ,‬אנגליה‪ ,‬קוריאה הדרומית‪ ,‬רוסיה‪ ,‬קנדה‪ ,‬טיוואן‪ ,‬סין וסינגפור‪ .‬מתבסס על נתוני צד שלישי ובלתי תלוי (ינואר‪-‬נובמבר ‪.)2012‬‬ ‫®‪ ,HYDRACLEAR® ,LACREON® ,ACUVUE® OASYS® for ASTIGMATISM ,ACUVUE® OASYS® ,1-DAY ACUVUE® MOIST® for ASTIGMATISM ,1-DAY ACUVUE® MOIST® ,1-DAY ACUVUE® TruEye® ,ACUVUE‬ו‪INNOVATION FOR HEALTHY VISION™ -‬‬ ‫הינם שמות מסחריים רשומים של חברת ג'ונסון & ג'ונסון ויז'ן קר‪ ,‬חטיבה של ג'יי סי הלת' קר בע"מ‪.JJVC 2014 © .‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬ ‫מאי ‪ | 2014‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫כיצד תוכלו לעקוב בקלות ‪-‬‬ ‫יחסית אחרי קצב שינוי ‪-‬‬ ‫״ממוצע״ שדות הראייה ‪-‬‬ ‫בחולי גלאוקומה ‪-‬‬ ‫הקשר בין שינויים גנטיים ‪-‬‬ ‫לבין חומרת מחלת הנמ"ג ‪-‬‬ ‫האם ניתוח קטרקט בסיוע ‪-‬‬ ‫פמטוסקונד לייזר עדיף ‪-‬‬ ‫על טכניקת הניתוח המקובלת ‪-‬‬