הרפואה UPDATE: עיניים

‫מדור פרסומי‬

‫תכשיר העיניים‬ ‫היחיד עם ויטמין ‪A‬‬ ‫חזר לישראל‬

‫יובש בעיניים הוא אחת התופעות הנפוצות בעולם‪ .‬במקרים רבים (מדובר בעשרות אחוזים) היובש הוא‬ ‫סימפטום של דלקת שפת העפעף 'בלפריטיס' (‪ .)Blepharitis‬אם אתם מתעוררים בבוקר עם עיניים יבשות‬ ‫ועם קרום על העפעפיים‪ ,‬יש לכם ככל הנראה בלפריטיס‪ .‬הטיפול המומלץ להקלה על התופעות הדלקתיות‬ ‫הוא באמצעות תכשיר ‪ Vit-A-Pos‬עם תרכובת שמני לחות ‪ -‬והיחיד בישראל המכיל ויטמין ‪ ,A‬המסכך‬ ‫את משטח העין ופועל לניקוי הנקבוביות ולצמצום תופעות הדלקת בעפעף‪ .‬תפוצת התופעה והביקוש העצום‬ ‫לתכשיר הייחודי יצרו מחסור עולמי זמני שהסתיים בימים אלה‪ .‬אז אם יש לכם יובש בעיניים ו‪/‬או דלקת‬ ‫עפעף‪ ,‬אל תשפשפו את העיניים – גשו עכשיו לבית המרקחת הקרוב‪ .‬אין צורך במרשם‬

‫דמעות של שמחה‪ :‬הסתיים המחסור העולמי בתכשיר ‪ Vit-A-Pos‬לטיפול ביובש בעיניים ובתופעות דלקתיות בעפעפיים‬ ‫ה ח ד ש ו ת ה ח מ ו ת ה ן ש ת כ ש י ר ויט‪-A -‬פוס‬ ‫(‪ )Vit-A-Pos‬חוזר למדפים בכל העולם וגם בישראל‪,‬‬ ‫לאחר מחסור עולמי שנמשך מספר שבועות עקב עלייה‬ ‫דרמטית בביקושים לתכשיר ברחבי העולם‪.‬‬ ‫מי שמכיר את ויט‪-A-‬פוס והשתמש בו בעבר ודאי‬ ‫כבר נמצא בדרך לבית המרקחת הקרוב‪ .‬מי שלא מכיר‬ ‫ודאי רוצה לדעת על מה ההתרגשות‪ ,‬ועבור מי שסובל‬ ‫מיובש כרוני בעיניים ומתופעות דלקתיות בעפעף מדובר‬ ‫בלא פחות מבשורה מרגשת עד דמעות (במובן הכי‬ ‫פשוט של המילה)‪.‬‬

‫הטיפול המשולב‬

‫המלצה לטיפול יום‪+‬לילה ביובש ובתופעות דלקתיות בעיניים‬

‫ויט‪-A-‬פוס‬

‫טיפול לילה‬ ‫סיכה שומנית לתופעות‬ ‫דלקת שפת העפעף‬

‫הילו‪-‬קומוד‬

‫טיפול יום‬ ‫שוטף להקלה‬ ‫על יובש בעיניים‬

‫יובש בעיניים | לא מה שחשבתם‬ ‫יובש בעיניים הוא תופעה נפוצה מאוד‪ .‬למעשה‪ ,‬כמעט‬ ‫כל אחד חווה יובש בעיניים ואף מספר פעמים בחייו‪.‬‬ ‫הגורמים לתופעה הם רבים‪ ,‬החל מישיבה ממושכת מול‬ ‫מסך המחשב‪ ,‬צפייה מרובה בטלוויזיה‪ ,‬מזג אוויר שרבי‪,‬‬ ‫שהייה ממושכת בחדרים ממוזגים וחוסר שינה‪ .‬היובש‬ ‫בעיניים בא לידי ביטוי בגירוי מציק ‪" -‬מרגישים את‬ ‫העין"‪ .‬במצב תקין לא צריך להרגיש את העין‪.‬‬ ‫המצב הטבעי של העין הוא לחות הנוצרת משילוב בין‬ ‫הדמעות לבין תרכובות שומניות המופרשות מנקבוביות‬ ‫העפעפיים‪ .‬הדמעות והתרכובות השומניות מתקשרות‬ ‫ביניהן באמצעות פאזה מחברת ובכך נשמרת הלחלוחית‬ ‫במשטח העין העדין‪ .‬מכונה משומנת‪ .‬כאשר אחד מן‬ ‫הרכיבים חסר‪ ,‬מורגש יובש‪.‬‬ ‫זה נשמע מוכר ופשוט‪ ,‬אך מסתבר כי במקרים רבים‬ ‫היובש הוא לא פחות מתסמין של דלקת כרונית בשם‬ ‫בלפריטיס (‪ - )Blepharitis‬דלקת שפת העפעף‪.‬‬

‫בלפריטיס | לא חייבים לסבול‬ ‫במחקר שבוצע בארה"ב נמצא כי כ‪ 80%-‬מהאנשים‬ ‫שהתלוננו על יובש בעיניים סבלו למעשה מבלפריטיס‪.‬‬ ‫המחקר מצביע על כך שרבים מהלוקים בבלפריטיס‬ ‫כלל אינם מודעים לכך ומתייחסים למחלה כאל יובש‬ ‫עיניים רגיל‪.‬‬ ‫כאשר הנקבוביות בעפעפיים נסתמות מתפתחת‬ ‫דלקת‪ .‬במצב זה‪ ,‬בנוסף לתחושת היובש בעיניים‪ ,‬יש גם‬ ‫תופעות של קשקשים על הריסים וקרום בוקר; אנשים‬ ‫שלקו בבלפריטיס מתעוררים בבוקר עם שכבה של‬ ‫הפרשות המקשה על פקיחת העיניים‪.‬‬ ‫מכירים את התופעה? אם כן אז היובש בעיניים מעיד על‬

‫דלקת שפת העפעף בלפריטיס ולכן יש לטפל לא רק ביובש‬ ‫בעיניים אלא גם בתופעות הנוספות שגורמת הדלקת‪.‬‬ ‫טיפול ביובש בעיניים באמצעות טיפות או משחות‬ ‫'רגילות' אמנם מקל על הגירוי הנלווה ליובש אך אינו‬ ‫מטפל בגורמים ליובש‪ .‬טיפול בגירוי בלבד (התסמין)‬ ‫עלול הלכה למעשה להחמיר את הדלקת (הגורם)‪.‬‬ ‫התוצאה היא סבל מתמשך שעלול לפגוע באיכות החיים‬ ‫ואף לגרום נזק לעין‪.‬‬ ‫תכשיר ויט‪-A-‬פוס מקל גם על תסמינים הקשורים‬ ‫בדלקת הבלפריטיס‪.‬‬

‫‪ | Vit-A-Pos‬היחיד עם ויטמין ‪A‬‬ ‫בשונה מטיפות עיניים ומשחות לטיפול ביובש‬ ‫בעיניים‪ ,‬ויט‪-A-‬פוס הייחודי מטפל גם בתופעות של‬ ‫הדלקת עצמה‪ .‬אמנם בלפריטיס נחשבת למחלה קשה‬ ‫לריפוי‪ ,‬אך שימוש בתכשיר ויט‪-A-‬פוס עשוי להקל‬ ‫ולצמצם תופעות הדלקת‪ .‬לאורך זמן מורגשת הקלה הן‬ ‫בתסמיני היובש והן בתופעות האחרות של הדלקת‪.‬‬ ‫מה הופך את ויט‪-A-‬פוס לכל כך מבוקש?‬ ‫לויט‪-A-‬פוס הרכב ייחודי המכיל תרכובות שומנים‬ ‫יעילות במיוחד‪ ,‬בשילוב בלעדי של ויטמין ‪ .A‬הרכב זה‬ ‫פועל במשולב‪ :‬הוא דואג מצד אחד להחזיר את הלחות‬ ‫לעיניים ומצד שני התרכובת השומנית שהוא מכיל‬ ‫מסככת את משטח העין‪ ,‬מחזירה את הלחות ומעלימה‬ ‫את תחושת היובש והגירוי הלא נעים שכרוך בה‪ .‬כל זה‬ ‫ללא חומרי שימור וללא פוספטים המשמשים בתכשירים‬ ‫רגילים ועלולים אף לגרום נזק במקרה של בלפריטיס‪.‬‬ ‫אבל המרכיב הייחודי הבא בתכשיר ראוי לחשיפה‬ ‫מיוחדת‪ ,‬בשל יעילותו הגדולה על פן אחר בהשפעות‬

‫הטיפול‪ :‬ויט‪-A-‬פוס‪ ,‬כפי שמרמז שמו של התכשיר‪,‬‬ ‫מכיל בנוסף ויטמין ‪ A‬החיוני לשמירה על תקינות‬ ‫הקרנית ולחמית העין‪ .‬לויטמין ‪ A‬השפעה ישירה על‬ ‫המצב הדלקתי ולכן ויט‪-A-‬פוס הוא התכשיר היחיד‬ ‫שמתערבב עם נוזל הדמעות ומקל גם על תסמינים‬ ‫הקשורים בדלקת הבלפריטיס‪ .‬ויט‪-A-‬פוס‪ ,‬כאמור‪ ,‬הוא‬ ‫התכשיר היחיד המשווק בישראל שמכיל ויטמין ‪.A‬‬ ‫במאמר מקצועי אכן מציין ד"ר דוד צדוק‪ ,‬סגן מנהל‬ ‫מחלקת עיניים באסף הרופא‪ ,‬כי ויט‪-A-‬פוס הוא היחיד‬ ‫שמכיל ויטמין ‪ A‬ולכן הוא יעיל מאוד הן ליובש בסיסי‬ ‫בעיניים והן לתופעות הנוצרות כתוצאה מדלקת עפעף‬ ‫העין‪ ,‬בלפריטיס‪ .‬עוד מצויין שם‪ :‬קיימים אמנם תכשירים‬ ‫נוזליים לעזרה ראשונה במצבים של חוסר בנוזל‪ ,‬אבל‬ ‫התכשיר הזה עונה גם על הצורך בטיפול בתהליכים‬ ‫עמוקים יותר שמחייבים נוכחות של ויטמין ‪.A‬‬ ‫טיפול משולב עם ויט‪-A-‬פוס הנלחם בתסמיני‬ ‫היובש ובתופעות שיוצרת דלקת שפת העפעף יחד עם‬ ‫טיפות להקלת היובש‪ ,‬כמו תכשירי סדרת הילו‪-‬קומוד‪,‬‬ ‫נותן מענה מושלם לסובלים מיובש בעיניים כתוצאה‬ ‫מבלפריטיס ומתסמינים מציקים אחרים‪.‬‬ ‫ויט‪-A-‬פוס נמכר ללא צורך במרשם‪.‬‬

‫‪09-9510537‬‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬

‫ניתן להשיג בקופות החולים המובחרות‬

‫‪My Medic‬‬

‫‪Video‬‬

‫‪index‬‬

‫‪Home‬‬

‫‪Search‬‬ ‫‪Search by brand, generic ingredient, drug class or manufacturers‬‬

‫חדש‬

‫ספר מדיק‬

‫מדיק מובייל‬

‫אתר מדיק‬

‫‪ | medic.co.il‬הרשמו עכשיו באתר וקבלו מנוי שנתי בהנחה מיוחדת‬ ‫יחזאל‪-‬זמיר ‪ | 054-7568656‬דוא"ל ‪sales@medic.co.il‬‬ ‫ֿ‬ ‫מדיק הוצאה לאור בע"מ | טלפון‪ | 09-9581960 :‬לרכישת מנוי‪ :‬רוני‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫טיפול תרופתי לקרצינומת תאי בסיס‬ ‫של העפעפיים‬ ‫ד"ר אורן בנימיני‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי אסף הרופא‬

‫ה‬

‫טיפול המקובל בקרצינומת תאי בסיס ‪BASAL CELL -‬‬ ‫‪ - )BCC( CARCINOMA‬הוא כריתה כירורגית של הנגע‪ .‬במקרים‬ ‫מסוימים משולב הטיפול הכירורגי בהקרנות‪ .‬לצערנו במקרים‬ ‫מסוימים הטיפול הכירורגי אינו מספק או אינו אפשרי‪ .‬חולים מבוגרים מאוד‬ ‫או כאלו הסובלים ממחלות ומבעיות סיסטמיות מורכבות אינם מסוגלים‬ ‫לעמוד בניתוחים מורכבים‪ .‬במקרים אחרים הגידול גדול או מפושט מכדי‬ ‫לאפשר הסרה כירורגית מוצלחת או שיש גידולים חוזרים רבים‪ .‬הטיפול‬ ‫בחולים אלו מאתגר במיוחד‪ ,‬והוביל בשנים האחרונות לפיתוח תרופות‬ ‫שמטרתן להתמודד עם מקרים קשים ומורכבים כגון אלה‪.‬‬ ‫הטיפול התרופתי ל–‪ BCC‬מבוסס על מחקרים גנטיים שהתפרסמו‬ ‫לראשונה בשנות התשעים וקשרו בין מוטציות בגנים של מסלול‬ ‫ההדג'הוג ‪ - Hedgehog (Hh) Pathway -‬לבין ‪ .BCC‬מסלול זה מעורב‬ ‫בצמיחת תאים והתמיינות שלהם במהלך התפתחות העובר‪ .‬בעור‪,‬‬ ‫זהו המסלול האחראי לרגולציה של התפתחות זקיקי השיער ובלוטות‬ ‫החלב‪ .‬ברקמות בוגרות בדרך כלל המסלול אינו פעיל‪ .‬הפעלה לא‬ ‫תקינה של מסלול ההדג'הוג גורמת להתרבות לא מבוקרת של תאים‬ ‫ולאנגיוגנזה‪ .‬במחקרים שונים שהשוו בין עור בריא לעור נגוע ב–‪BCC‬‬ ‫נמצא ביטוי יתר של גורמים שונים במורד המסלול‪.‬‬ ‫המסלול מבוסס על ‪ 4‬מרכיבים עיקריים‪ .1 :‬ליגנד ההדג'הוג ‪-‬‬ ‫‪Hedgehog Ligand‬נ(‪ :)Hh‬אחראי על התחלת הפעילות של המסלול‬ ‫כולו‪ .2 .‬מתמר הסיגנל מפני השטח של התא ‪:)SMO( Smoothened -‬‬ ‫באופן רגיל הוא מדוכא על ידי ‪ PTCH‬וכך נמנע המשך הקסקדה‪.3 .‬‬ ‫קולטן ההדג'הוג ליגנד ‪The Hedgehog Lignand Receptor, Pathed -‬‬ ‫( ‪ :)PTCH‬אחראי לעיכוב הפעילות של ‪ .SMO‬פעילותו של חלבון זה‬ ‫גורמת ל–‪ SMO‬להישאר בתוך וזיקולות אנדוזומיות הרחק מפני השטח‬ ‫של התא‪ .4 .‬גורמי השעתוק ‪ :Gli -‬קבוצה של חלבונים ציטוזוליים אשר‬ ‫הפעלתם גורמת להתבטאות של גנים הגורמים להתרבות ולהתמיינות‬ ‫של תאים‪ .‬כאשר ‪ Hh‬נקשר ל–‪ ,PTCH‬מוסר האפקט המעכב את ה–‪,SMO‬‬ ‫והחלבון עובר לפני השטח של התא‪ SMO .‬מופעל גורם להפעלת‬ ‫קבוצת חלבונים הגורמים לפוספורילציה של גורמי הטרנסקריפציה‬ ‫‪ .Gli‬חלבוני ‪ Gli‬שעברו פוספורילציה נודדים לגרעין התא‪ ,‬וגורמים‬ ‫להתבטאות של גנים להתרבות והתמיינות‪.‬‬ ‫הפעלה לא תקינה של מסלול ההדג'הוג יכולה להתרחש בשני‬ ‫מוקדים עיקריים‪ :‬מוטציות הגורמות להפסקת הפעילות של ‪ PTHC‬או‬ ‫מוטציות הגורמות להפעלה לא מבוקרת של ‪ .SMO‬ברוב המקרים של‬ ‫‪ BCC‬נמצא שהמוטציה שגורמת לבעיה היא מסוג הגורם להפסקת‬ ‫הפעילות של ‪ .PTCH‬בסך הכול ב–‪ 90%‬ממקרי ‪ BCC‬נמצאה פעילות‬ ‫לא תקינה של מסלול ההדג'הוג‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 2012‬אישר ה–‪ FDA‬את התרופה ויזמודג'יב (‪)Vismodegib‬‬ ‫לטיפול ב–‪ BCC‬גרורתי או מפושט מקומית‪ .‬תכשיר זה הוא מולקולה‬

‫‪22‬‬

‫קטנה שהונדסה ספציפית לעיכוב תוך־תאי של מסלול ההדג'הוג‪.‬‬ ‫המולקולה נקשרת באופן סלקטיבי לחלבון ‪ Smoothened‬וחוסמת את‬ ‫הפעלת המסלול כולו‪ ,‬וכך מונעת גדילה והתפתחות של ‪ .BCC‬במחקרים‬ ‫קליניים נמצא שהתכשיר מעכב ביטוי של חלבונים האחראים על התרבות‬ ‫של התאים ביותר מ–‪ 50%‬אצל ‪ 73.5%‬מהחולים‪ .‬בעבודות ‪PHASE 1‬‬ ‫נמצאה תגובה חלקית או מלאה לטיפול בתכשיר בקרב ‪60%-50%‬‬ ‫מהחולים הסובלים ממחלה גרורתית או מקומית מתקדמת‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי השכיחות ביותר של התרופה הן התכווצויות‬ ‫שרירים‪ ,‬שינוי בתחושת הטעם‪ ,‬עייפות‪ ,‬התקרחות ובחילה‪ .‬במחקרים‬ ‫הראשוניים עד ‪ 30%‬מהחולים סבלו מתופעות לוואי בדרגה ‪ 3‬ו–‪8.8%‬‬ ‫מתופעות לוואי בדרגה ‪ .4‬היפונתרמיה הייתה תופעת הלוואי השכיחה‬ ‫ביותר בדרגות אלו‪.‬‬ ‫בכמה מחקרים ‪ Phase 2‬נמצאה תגובה של ‪ 45%-30%‬לטיפול‬ ‫בחולים בסרטן גרורתי ושל ‪ 43%-21%‬לטיפול בחולים הסובלים מגידול‬ ‫מפושט באופן מקומי‪ .‬בקבוצת מחקרים אלו סבלו כל החולים מתופעת‬ ‫לוואי אחת לפחות‪ 25% .‬סבלו מתופעת לוואי בדרגה ‪ 3‬או ‪ .4‬התופעות‬ ‫השכיחות היו אבדן משקל‪ ,‬התכווצויות שרירים ועייפות‪.‬‬ ‫התרופה נמצאה יעילה במיוחד בקבוצת החולים הסובלים מתסמונת‬ ‫גורלין‪ .‬תסמונת זו‪ ,‬הנקראת גם ‪ ,Basal Cell Nevus Syndrome‬קשורה‬ ‫למוטציה ספציפית בגן המקודד לאחד החלבונים המרכזיים במסלול‬ ‫ההדג'הוג‪ .‬שכיחות המחלה ‪ 1:57,000‬וצורת הביטוי שלה משתנה‪.‬‬ ‫התסמונת כוללת מומים מולדים רבים כמו ריבוי אצבעות‪ ,‬חוסר תנועה‬ ‫של הבהונות‪ ,‬עצמות מטקרפליות קצרות‪ ,‬פנים רחבות‪ ,‬מומים בצלעות‬ ‫ובשיניים ושכיחות יתר של גידולים שונים כמו מדולובלסטומה‪ .‬חולים אלו‬ ‫מפתחים במהלך חייהם ‪ BCC‬רבים על פני כל הגוף‪ .‬בעבודה שנעשתה‬ ‫במסגרת ‪ PHASE 2‬השתתפו ‪ 41‬חולים בתסמונת גורלין‪ .‬חלקם קיבלו‬ ‫ויזמודג'יב וחלקם קיבלו אינבו‪ .‬במחקר נמצאה ירידה משמעותית‬ ‫סטטיסטית בקצב ההופעה של גידולים חדשים בקבוצת המחקר ‪2 -‬‬ ‫בשנה בקרב חולים מטופלים לעומת ‪ 29‬גידולים חדשים בקרב חולים‬ ‫שקיבלו אינבו‪ .‬כמו כן נמצאה ירידה משמעותית בגודל הגידולים ‪ -‬ירידה‬ ‫של ‪ 65%‬בקבוצת הטיפול לעומת ‪ 11%‬בקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬מוקדם עדיין להספיד את הטיפול הכירורגי ב–‪ ,BCC‬אך‬ ‫השימוש בתרופות מוכוונות על ידי מעכבי מסלול ההדג'הוג נראה מבטיח‬ ‫בטיפול בחולי ‪ BCC‬מתקדם או גרורתי או בחולים שאינם מועמדים‬ ‫מתאימים לניתוח‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Targeted Therapy for Orbital and Periocular Basal Cell Carcinoma‬‬ ‫‪and Squamous Cell Carcinoma. VT Yin, ML Pfeiffer, B Esmaeli.‬‬ ‫‪Ophthal Plast Reconstr Surg, Vol. 1, No. 2, 2013‬‬

‫מדור פרסומי‬

‫האם ידעתם שבחלק ניכר מטיפות העיניים שאתם צורכים יש פוספטים וחומרים משמרים שעלולים להזיק לעין ולקרנית? רופאים מזהירים‬

‫יובש בעיניים?‬ ‫הילו קומוד הכי יעיל‪ ,‬הכי בטוח‬ ‫(ובלי פוספטים וחומרים משמרים)‬

‫יובש בעיניים‬ ‫עאילוכולתלפהרגואעייה‬ ‫ב‬

‫יותר ויותר אנשים הסובלים מיובש בעיניים‪ ,‬גירוד‪ ,‬צריבה ואדמומיות‪ ,‬מגלים לאחרונה עובדה חשובה‪ :‬תכשיר עיניים איכותי צריך לא רק להיות‬ ‫יעיל‪ ,‬אלא גם לשמור על בריאות העיניים הרגישות ולכן הם בודקים שאינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים‪ .‬מחקר עדכני של מכון אוניברסיטאי‬ ‫אירופי‪ ,‬חושף‪" :‬שימוש בפוספטים בטיפות עיניים עלול לגרום במקרים מסויימים נזק לעין ולקרנית"‪ .‬הדור החדש של הילו קומוד מבית ‪,Kivema‬‬ ‫) וחומרים משמרים ומתאים‬ ‫תכשיר העיניים האיכותי‪ ,‬המבוקש והיעיל בשוק‪ ,‬חושף פורמולה ייחודית‪ :‬הוא הראשון שאינו מכיל פוספטים (‬ ‫לשימוש עד חצי שנה לאחר הפתיחה (לעומת ‪ 3‬חודשים בתכשירים אחרים)‪ .‬עוד יתרון ייחודי‪ :‬הוא מפיק טיפות מדידות ומדויקות | רופאי עיניים‬ ‫בכירים ממליצים‪" :‬הילו קומוד"‪ ,‬היעיל והבטוח ביותר בטיפול ביובש בעיניים‪ .‬כי עם עיניים לא משחקים‬

‫אם גם אתם סובלים מיובש כללי‬ ‫בעיניים ומתופעות יותר מובהקות‬ ‫כמו גירוד‪ ,‬צריבה ואדמומיות‪ ,‬יתכן‬ ‫מאוד שאתם סובלים מתופעה‬ ‫נפוצה המכונה במילון הרפואי‬ ‫'תסמונת העין היבשה' (‪ )D.E.S‬או‬ ‫בשמה הנפוץ יותר‪ :‬יובש בעיניים‪.‬‬ ‫שעות ארוכות מול מסך המחשב או הטלוויזיה‪,‬‬ ‫נהיגה ממושכת‪ ,‬ובעצם כל מאמץ ממוקד ומתמשך‪,‬‬ ‫עלולים לגרום ליובש בעיניים‪ .‬כאשר העיניים אינן‬ ‫מייצרות דמעות בכמות מספקת או בהרכב נכון‪ ,‬מדובר‬ ‫בתסמונת העין היבשה‪ .‬המצב מלווה בגירוי מתמיד‬ ‫של העיניים וצריבה שגורמים לאי נוחות ולעיתים‬ ‫גם לראייה לקויה‪ .‬הטיפול משתנה בהתאם לעוצמת‬ ‫היובש (עוצמת הגירוי המטריד) והוא כולל מטיפות‬ ‫עיניים ליובש קל ועד לטיפות לטיפול ביובש קשה‪.‬‬ ‫מומחים מובילים מאירים את העיניים בכל הנוגע‬ ‫לתופעות היובש בעיניים‪ ,‬כמו גם לרגישות הרבה‬ ‫הקשורה לטיפול בהן‪ .‬פרופ' דוד צדוק‪ ,‬סגן מנהל מחלקת‬ ‫עיניים בבית החולים אסף הרופא – מתוך מאמר באתר‬ ‫‪" :BEOK‬כ‪ 15%‬מהאוכלוסייה סובלים מתסמונת העין‬ ‫היבשה‪ .‬התופעה ניתנת לאבחון על ידי רופא עיניים‪,‬‬ ‫הבודק את העפעפיים ואת העין החיצונית‪ .‬האבחון‬ ‫המהיר חשוב‪ ,‬שכן לאורך זמן תסמיני היובש מציקים‬ ‫ואף מחריפים כתוצאה מהיווצרות דלקות‪ .‬הסובלים‬ ‫מיובש בעין בדרגה קלה‪ ,‬למשל‪ ,‬יטופלו בתמיסות לחות‬ ‫ובטיפות תחליף דמעות"‪.‬‬ ‫ד"ר אירית ברקת‪ ,‬מנתחת עיניים בבית החולים‬ ‫תל‪-‬השומר – מתוך מאמר באתר דוקטורס‪" :‬חשוב‬ ‫להשתמש בתכשירים שאינם מכילים את החומר‬ ‫המשמר ‪ ,BAK‬אשר קיים בתכשירים ותיקים‪ ,‬ואשר‬ ‫הוכח שהוא עצמו דווקא גורם נזק לעין החיצונית"‪.‬‬

‫תופעה‪ :‬קונים "רק בלי פוספטים וחומרים משמרים"‬

‫ומאחר שעם עיניים באמת לא משחקים‪ ,‬חשוב‬ ‫מאוד לשים לב לפרט החשוב והרגיש הבא‪ :‬גם היום‬ ‫חלק מהתכשירים לטיפול ביובש בעיניים עדיין‬ ‫מכילים פוספטים וחומרים משמרים‪ .‬תכשירים‬ ‫אלה מקלים על הגירוי אך באותה עת הפוספטים‬ ‫והחומרים המשמרים שהם מכילים‪ ,‬הוכחו כבעלי‬ ‫פוטנציאל לגרום נזק לעין החיצונית ועלולים להזיק‬ ‫גם לקרנית העין‪.‬‬ ‫מחקר עדכני של מכון מחקר אוניברסיטאי אירופי‬ ‫מוביל‪ ,‬מאשר אף הוא את היתכנות הנזק וחושף‪:‬‬ ‫"שימוש בפוספטים ובחומרים משמרים בטיפות עיניים‬

‫סדרת הילו קומוד דור התכשירים החדש לטיפול ביובש בעיניים‬ ‫ליובש קל‬ ‫עד קשה‬ ‫הילו קומוד‬ ‫מכיל חומצה היאלורונית (חומר‬ ‫טבעי הקיים בעין ובדמעות)‪,‬‬ ‫טיפות התכשיר הופכות לג'ל בתוך‬ ‫העין ומייצרות שכבת הגנה על‬ ‫הקרנית המונעת יובש בעין‬

‫ליובש קל‬ ‫פרש קומוד‬

‫מאוד (לילה ויום)‬ ‫הילו ג׳ל‬

‫מיועד בעיקר לסובלים מעייפות‬ ‫מול מחשב‪ ,‬מבוסס על פובידון‬ ‫ומאפשר עין לחה לאורך זמן‪ ,‬אינו‬ ‫גורם לטשטוש בראייה‬

‫עלול לגרום במקרים מסויימים נזק לעין ולקרנית"‪.‬‬ ‫ואכן‪ ,‬בבתי המרקחת תוכלו למצוא תכשירים‬ ‫כאלה ואחרים‪ ,‬יעילים יותר או פחות‪ ,‬אלא שבעקבות‬ ‫אותם מחקרים רפואיים שעקבו אחר נזקים הנגרמים‬ ‫לעין במהלך הטיפול בתכשירים שונים‪ ,‬בולטת‬ ‫לאחרונה תופעה חדשה‪ :‬יותר ויותר אנשים הסובלים‬ ‫מהתופעות שפורטו‪ ,‬מפנימים ומגלים כי תכשיר‬ ‫עיניים איכותי צריך לא רק לשמור על בריאות‬ ‫העיניים הרגישות‪ ,‬הם בודקים (ודורשים) שהתכשיר‬ ‫בו ישתמשו אינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים‪.‬‬

‫הדור החדש של התכשירים ליובש בעיניים‬

‫אם כך ודאי מרגיע לדעת שהיום קיימות טיפות‬ ‫עיניים שהן גם יעילות יותר וגם בטוחות יותר לטיפול‬ ‫ביובש בעיניים‪ .‬הדור החדש של הילו קומוד מבית‬ ‫‪ ,Kivema‬התכשיר האיכותי‪ ,‬המבוקש והיעיל בשוק‪,‬‬ ‫חושף פורמולה ייחודית המיישמת פריצת דרך מדעית‬ ‫ונתמכת כבר על‪-‬ידי תקנים מחמירים ביותר‪ :‬הוא‬ ‫הראשון שאינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים‪ .‬אם‬ ‫תרצו‪ ,‬הילו‪-‬קומוד הוא בדיוק מה שהיה חסר – טיפות‬ ‫עיניים שמחזירות את הלחות הנחוצה לעיניים ‪ -‬בלי‬ ‫לגרום להן נזק‪ .‬חשוב במיוחד למי שסובל באופן כרוני‬ ‫מיובש בעיניים ומשתמש בטיפות עיניים באופן תדיר‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬מדובר בסדרת הפרימיום ("הרולס רויס")‬ ‫של תכשירי הטיפול ביובש בעין והיא כוללת שלושה‬ ‫תכשירים המיועדים לטיפות ברמות יובש שונות‪ ,‬שניים‬ ‫מתוכם‪ ,‬מכילים חומצה היאלורונית חיונית הנמצאת‬ ‫באופן טבעי בנוזל הדמעות של האדם‪ .‬הילו קומוד‪,‬‬ ‫ליובש קל עד קשה; פרש קומוד‪ ,‬ליובש קל בעיניים;‬ ‫הילו ג'ל‪ ,‬ליובש קשה מאוד (לילה ויום)‪ ,‬המכיל ריכוז‬ ‫גבוה פי ‪ 2‬של חומצה היאלורונית ופי ‪ 5‬צמיגות‪.‬‬

‫חסכוני בכל מימד‬

‫ליובש קשה‬

‫לסדרת הילו קומוד עוד שורה של יתרונות שהופכים‬

‫מכיל ריכוז של פי ‪ 2‬חומצה‬ ‫היאלורונית ופי ‪ 5‬צמיגות‪,‬‬ ‫המספקת לחות לאורך זמן‬ ‫ללא הפרעות בראייה‬

‫אותה לבחירה האולטימטיבית‪ :‬פטנט ייחודי מאפשר‬ ‫שימוש בטוח בתכשירי הילו קומוד עד חצי שנה‪,‬‬ ‫לעומת עד ‪ 3‬חודשים בלבד בתכשירים אחרים‬ ‫(משתלם פעם אחת)‪ .‬פטנט עולמי נוסף מבטיח‬ ‫‪ 300‬טיפות אפקטיביות במינון מדוד ומדויק לכל‬ ‫טיפה (חסכוני ומשתלם פעם שנייה)‪ .‬את החיסכון‬ ‫הגדול (פעם שלישית) משלים היום מחיר מיוחד‬ ‫של הילו קומוד בקופות החולים‪ .‬עבור הסובלים‬ ‫מיובש בעיניים מדובר בבשורות מרגשות עד דמעות‪.‬‬ ‫רופאי עיניים בכירים אימצו‪ ,‬כאמור‪ ,‬את סדרת‬ ‫הילו קומוד והם ממליצים על השימוש בה‪ .‬הסדרה‬ ‫המומלצת לטיפול ביובש בעיניים אמנם אינה מחייבת‬ ‫מרשם של רופא‪ ,‬אך היא נמכרת בבתי המרקחת‬ ‫ובחנויות הפארם מאחורי הדלפק‪ ,‬אצל הרוקח‪ ,‬ולא על‬ ‫המדפים המסחריים‪ .‬ההמלצה ברורה‪ :‬לפני הכל לוודא‬ ‫ולהבטיח שהתכשיר שתקבלו לא יכיל פוספטים וגם‬ ‫לא חומרים משמרים כלשהם‪.‬‬ ‫המלצה יותר ממוקדת‪ :‬לבקש מהרוקח הילו‪-‬קומוד‬ ‫ואפשר להתייעץ עמו לגבי התכשיר המתאים ביותר‬ ‫בסדרה זו (הילו קומוד‪ ,‬פרש קומוד או הילו ג'ל) ‪-‬‬ ‫בהתאם לעוצמת היובש בעיניים‪.‬‬

‫ש‬

‫אל את הרופא‬

‫‪09-9510537‬‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫תמונה ‪ .1‬צביעה ב־‪ Lissamine green‬של פני השטח‬ ‫לפני התאמת עמ"ס‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫הראייה לעומת עדשה רגילה ב–‪ 3‬שורות לפחות לפי לוח ‪ ETDRS‬או‬ ‫לוח מקביל לו‪.‬‬

‫תופעות לוואי וסיבוכים‬

‫תמונה ‪ .2‬צביעה ב־‪ Lissamine green‬של פני השטח לאחר‬ ‫התאמת עמ"ס‪ .‬ניתן לראות כי האיזורים שכוסו‬ ‫ע"י העדשה אינם קולטים צבע‪ ,‬מה שמלמד על שיקום‬ ‫האפיתל באיזורים אלה‬

‫כמה חברות מסחריות עסקו בפיתוח עמ"ס עם הגדלה אופטית‬ ‫מובנית‪ ,‬לשימוש של חולים שראייתם ירודה‪ .‬עם זאת‪ ,‬העובי הממוצע‬ ‫של העדשות שפותחו היה ‪ 1.6‬מ"מ (להשגת הגדלה ממוצעת של‬ ‫‪ .)X2.8‬עובי זה אינו מאפשר העברת חמצן טובה לפני השטח של‬ ‫הקרנית‪ ,‬ולפיכך לא מאפשר הרכבה של העדשות לאורך זמן‪ .‬המשך‬ ‫הפיתוח עוסק בשיפור חדירות העדשות לחמצן‪.‬‬ ‫שימוש אפשרי נוסף‪ ,‬המתבסס על יציבותן של העדשות ושמירתן‬ ‫על מרכוז‪ ,‬הוא מציאות רבודה‪ ,‬דהיינו הקרנת תוכני מידע שימושיים‬ ‫ישירות על פני עדשת המגע‪ .‬לטכנולוגיה זו השלכות מסחריות‪ ,‬צבאיות‬ ‫ואזרחיות מגוונות‪.‬‬

‫עלויות והתוויות‬ ‫התאמת עמ"ס‪ ,‬שמחירן המלא עומד על כ–‪ 1,500$-1,000$‬לעדשה‪,‬‬ ‫מתאפשרת לבגירים (מעל גיל ‪ )18‬בהתוויה של קרטוקונוס‪ ,‬בסבסוד‬ ‫בסכום של עד ‪ 1,500-1,000‬ש"ח לעדשה‪ .‬לצעירים מגיל ‪ ,18‬בהתאם‬ ‫להנחיות משרד הבריאות‪ ,‬יינתן מימון חלקי בהתאמת עמ"ס בהתוויות‬ ‫של קרטוקונוס‪ ,‬קרטוגל ובוסואקטזיות אחרות‪ ,‬דוגמת ‪Pellucid‬‬ ‫‪ .Marginal Corneal Degeneration‬לצורך כך נדרשת המלצת רופא‬ ‫מומחה‪ ,‬ובמקרים חריגים יידונו התוויות נוספות במסגרת ועדות‬ ‫חריגים‪ .‬ככלל‪ ,‬חריגות תידון כאשר עמ"ס עשויה לשפר את חדות‬

‫‪20‬‬

‫תופעת הלוואי השכיחה ביותר של הרכבה ממושכת של עמ"ס‬ ‫מקושרת להצטברות של עכירויות ופסולת בנוזל הדמעות הכלוא בין‬ ‫העדשה לעין‪ ,‬היכולה להוביל לירידה של עד ‪ 2‬שורות בחדות הראייה‬ ‫לאחר הרכבה רציפה של ארבע שעות‪ .‬פתרונות אפשריים הם תעלות‬ ‫שחלוף נוזל בשולי העדשה או הוצאתה והרכבתה מחדש לאחר ניקוי כל‬ ‫כמה שעות‪ .‬האפשרות האחרונה עלולה להפחית את היענות החולים‬ ‫לעמ"ס‪ ,‬אך היא משפרת את‬ ‫תופעת הלוואי‬ ‫הנוחות‪ ,‬את חדות הראייה ואת‬ ‫של‬ ‫ביותר‬ ‫השכיחה‬ ‫הבטיחות בהרכבת העדשות‪.‬‬ ‫הרכבה ממושכת‬ ‫בין תופעות הלוואי הלא‬ ‫מקושרת‬ ‫של עמ"ס‬ ‫חמורות לאחר הרכבת עמ"ס‬ ‫של‬ ‫להצטברות‬ ‫(ברובן ‪ )PMMA‬היו גדילת כלי‬ ‫עכירויות ופסולת‬ ‫דם על הקרנית‪ ,‬בצקת‪ ,‬ארוזיות‬ ‫בנוזל הדמעות הכלוא ודלקת פפילרית של הלחמית‪.‬‬ ‫בין העדשה לעין‬ ‫בעמ"ס מודרניות שיעור הסיבוכים‬ ‫פוחת‪ ,‬אך תלונות המטופלים עדיין נפוצות‪ .‬בעבודה של ‪Percego et al.‬‬ ‫שנכללה בסקירה‪ ,‬כ–‪ 20%‬מהנבדקים דיווחו על קשיים בהרכבת‬ ‫העדשות או בהסרתן‪ ,‬כ–‪ 10%‬דיווחו על הפרעות בראייה כולל ערפול‪,‬‬ ‫טשטוש או הילות‪ ,‬וכ–‪ 10%‬דיווחו על אי–נוחות או על כאב‪.‬‬ ‫תופעת הלוואי החמורה של עמ"ס מקושרת להעברת חמצן מעטה‬ ‫ולהעדר מחזור של נוזל הדמעות‪ .‬אלו מעלים את הסבירות לזיהום משני‬ ‫של פני השטח (הפגועים ממילא לרוב) של משטח העין‪ ,‬ולהתפתחות‬ ‫קרטיטיס חיידקית ממזהם אחד או מכמה מזהמים‪ .‬כאשר ההתוויה‬ ‫לטיפול היא כוויות‪ ,‬עולה שכיחות זיהומי פסאודומונס ו–‪ ,MRSA‬בייחוד‬ ‫בקרב חולים מאושפזים הסובלים מכוויות באברים נוספים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫עמ"ס הן אפשרות טיפול טובה לקרניות שיש בהן עיוותים ניכרים‬ ‫ולמחלות משטח העין‪ .‬התאמתן היא אתגר שניתן להתמודד עמו הן‬ ‫באמצעות ניסיון קליני נרכש והן תוך שימוש בטכנולוגיות דימות של‬ ‫טופוגרפיית הקרנית והלימבוס‪ .‬התחום דינמי ומצוי בפיתוח מתמיד‪ ,‬הן‬ ‫לשימושים קליניים והן לשימושים נוספים גם בעיניים בריאות‪.‬‬ ‫העבודות שבחנו את יעילותן ואת בטיחותן של עדשות אלה נערכו‬ ‫לרוב במרכזים בעלי ניסיון רב בעמ"ס‪ ,‬ולפיכך קשה להסיק מהן מסקנות‬ ‫דומות כאשר מדובר במטפלים שניסיונם בתחום מועט‪ .‬נדרשת עבודה‬ ‫נוספת שתבחן את השינויים הביוכימיים באגם הדמעות תחת העדשה‪,‬‬ ‫ואת משמעותם הקלינית‪ .‬על אף שהרכבה רציפה נהוגה על ידי מטפלים‬ ‫רבים‪ ,‬נמצא שהיא מקושרת לשכיחות גבוהה יותר של קרטיטיס‬ ‫חיידקית‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Modern scleral contact lenses: A review. van der Worp E, Bornman‬‬ ‫‪D, Ferreira DL, Faria-Ribeiro M, Garcia-Porta N, González‬‬‫‪Meijome JM. Cont Lens Anterior Eye. 2014 Aug;37(4):240-50. doi:‬‬ ‫‪10.1016/j.clae.2014.02.002. Epub 2014 Mar 12.‬‬

‫הגנה על משטח העין‬ ‫עד לעשור האחרון הגנה על משטח העין הייתה הסיבה המרכזית‬ ‫להתאמת עמ"ס למבוגרים ולילדים‪ .‬שימוש במאגר זעיר המכיל נוזל‬ ‫ומכסה שטח פנים גדול מאפשר הגנה מפני התייבשות פני השטח‪.‬‬ ‫בטבלה מפורטות ההתוויות השכיחות להתאמת עמ"ס לצורך הגנה‬ ‫על פני השטח הקדמיים של העין (טבלה ‪.)1‬‬ ‫המשותף למצבים המתוארים לעיל הוא הפרעה לשלמות פני השטח‬ ‫הקדמיים של הקרנית‪ ,‬בין אם מסיבות מכניות ובין אם בשל הפרעה‬ ‫בהרטבתה בדמעות או בשחלוף נוזל הדמעות‪ .‬לפיכך‪ ,‬עמ"ס מתאימות‬ ‫לטיפול בשלב מתקדם של עין יבשה כרונית‪ ,‬המוביל להגבלת התפקוד‬ ‫בשל פגיעה בחדות הראייה ולפגיעה בתחושת הנוחות בעין‪ .‬קביעה זו‬ ‫זכתה ב–‪ 2007‬לגיבוי‪ ,‬כאשר ‪ Dry eye Workshop‬המליצו להשתמש‬ ‫בעמ"ס במקרים אלו‪ ,‬ובייחוד בקרב חולים שמחלת פני השטח שלהם‬ ‫מלווה בהצטברות תוצרי פסולת‪ ,‬הפרשות ופילמנטים בנוזל הדמעות‬ ‫ועל פני השטח של הקרנית‪ .‬יצוין כי במקרים אלה נדרשת הסרה‬ ‫תכופה של העדשות לצורך ניקוין‪ ,‬בעיקר בשל הירידה בחדות הראייה‪.‬‬ ‫בעבודות השונות שנסקרו נמצא כי בקרב חולים שטופלו בהתוויות‬ ‫אלה‪ ,‬שיעור השיפור בחדות הראייה‪ ,‬בנוחות בעין ובצמצום הצורך‬ ‫בתחליפי דמעות עלה על ‪.50%‬‬ ‫התאמת עמ"ס בהתוויות אלה מצריכה כיסוי מלא של הקרנית‬ ‫והגובלת ללא מגע של העדשה‪ ,‬תוך יצירת מאגר של נוזל בין הקרנית‬ ‫לעדשה‪ .‬בהתאמת עמ"ס בהתוויות אחרות נדרש מאגר דמעות בעובי של‬ ‫‪ 300-100‬מיקרון כתנאי להתאמה טובה של העדשה‪ ,‬ואילו בהתאמת‬ ‫עמ"ס לחולים במחלת פני השטח נדרש מאגר דמעות של ‪ 300‬מיקרון‬ ‫ומעלה‪ ,‬לצורך לחלוח והזנה של פני השטח של הקרנית והגובלת‪.‬‬ ‫אפקט נוסף שניתן להשיג על ידי שימוש בעמ"ס הצבועות בגוון כהה‬

‫פגיעה‬ ‫אפיתליאלית‬ ‫ממושכת ‪ /‬חוזרת‬

‫‪ Exposure Keratitis1.1‬או מחלה אחרת‬ ‫המובילה ליובש וארוזיות אפיתליאליות‬ ‫‪2.2‬פגמים אפיתליאליים עיקשים‪/‬‬ ‫ממושכים‬ ‫‪Neurotrophic Keratopathy3.3‬‬ ‫‪Atopic Keratoconjunctivitis4.4‬‬

‫‪5.5‬כוויות כימיות ותרמיות‬ ‫‪ Sjogren’s Syndrome6.6‬הכולל פגיעה‬ ‫תסמונות‬ ‫בפני השטח העיניים‬ ‫המובילות לפגיעה‬ ‫בפני השטח של‬ ‫‪Steven Johnson’s Syndrome7.7‬‬ ‫העיניים‬ ‫‪Graft Versus Host disease8.8‬‬

‫‪Ocular Cicatricial Pemphigoid9.9‬‬

‫מצבים הנובעים‬ ‫מסגירה חלקית‪/‬‬ ‫חסרה של‬ ‫העפעפיים‬

‫‪1010‬קולובומה בעפעף‬ ‫‪1111‬בלט עין‬ ‫‪1212‬אקטרופיון‬ ‫‪1313‬שיתוק עצב הפנים‬ ‫‪1414‬רטרקציית עפעף לאחר ניתוח‬

‫מצבים הנובעים‬ ‫מפגיעה מכנית‬ ‫בקרנית‬

‫‪1515‬טריכיאזיס‬ ‫‪1616‬אנטרופיון‬

‫מניעת סימבלפרון ‪1717‬כוויות‪ /‬פציעות המצריכות שימור‬ ‫הפורניקס‬

‫הוא הפחתת הסנוור המשני של חולים אלו‪ ,‬אשר סביר שנובע מפיזור‬ ‫קרני האור הפוגע בפני השטח הפגועים‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬כמה חוקרים בחנו את השימוש בעמ"ס ככלי להעברה‬ ‫מבוקרת של תרופות לפני השטח של העין‪ .‬כך‪ ,‬השימוש בנוזל המכיל‬ ‫אנטיביוטיקה בזמן שיקום אפיתל הקרנית‪ ,‬טיפול ביולוגי בנוגדי ‪VEGF‬‬ ‫להתמודדות עם ניאו–וסקולריזציה‪ ,‬ומודולטורים של תעלות סידן ‪-‬‬ ‫נבחנו לטיפול בכאב הנלווה למצב‪.‬‬ ‫עבודה נוספת שנסקרה‪ ,‬של ‪ ,Schornak et al.‬הראתה כי שיעור‬ ‫ההצלחה הגבוה ביותר בהגנה על משטח העין הושג בקרב חולים‬ ‫הסובלים מקרטופתיה נוירוטרופית‪ ,‬קרטופתיה מחשיפה‪Graft ,‬‬ ‫‪ Versus Host disease‬וחסר בתאי גזע לימבליים‪ .‬באשר לשאר‬ ‫ההתוויות נדרש מדגם גדול יותר על מנת להסיק מסקנות‪.‬‬ ‫משך הרכבת העדשות יכול להיות מחוון טוב לסבילות ולהצלחת‬ ‫הטיפול‪ .‬ברוב העבודות שנסקרו משך ההרכבה הממוצע נע בין ‪8‬‬ ‫ל־‪ 16‬שעות‪ .‬יש בכך כדי להעיד על הצלחה בהתאמת העדשות‪ ,‬אם כי‬ ‫ראוי לציין שהמטופלים לא נשאלו על נוחות ההרכבה של העדשות‪ ,‬וכי‬ ‫נערכה בחינה של משך ההרכבה בלבד‪.‬‬

‫שימושים אפשריים נוספים‬ ‫עמ"ס צבועות משמשות להפחתת סנוור במקרים שבהם פגמים בקשתית‬ ‫מונעים את תפקודה התקין‪ ,‬למשל במקרים של לבקנות או ‪.aniridia‬‬ ‫בזכות אחיזתן החזקה בפני השטח בעיניים‪ ,‬עמ"ס שימושיות במיוחד‬ ‫לעוסקים בספורט מים פעיל ‪ -‬פולו‪ ,‬שייט בקאנו‪ ,‬צלילה וסקי מים‪.‬‬

‫עדשות מגע סקלרליות‬

‫‪ )HOA‬בקרניות אירגולריות בעקבות קרטוקונוס‪ ,‬לאחר השתלת קרנית‬ ‫ובעקבות ניתוחי רפרקציה‪ .‬בזכות המבנה הייחודי של עמ"ס מובטחת‬ ‫תזוזה מינימלית שלהן‪ ,‬ובשל כך מרכוז העדשה משופר והתיקון הרצוי‬ ‫מושג ונשמר‪ .‬תכונה זו מאפשרת את התאמת העדשות גם למטופלים‬ ‫הסובלים מפרסביופיה ולמטופלים המעוניינים בתיקון רב–מוקדי‪.‬‬ ‫ברוב ההתוויות יתבצע ניסיון ראשוני להתאמת עדשות קורנאו–‬ ‫סקלרליות‪ .‬במקרים שבהם הכיפה הנוצרת מעדשה קורנאו–סקלרלית‬ ‫אינה מספקת‪ ,‬יש צורך בעדשות מיני–סקלרליות או סקלרליות גדולות‪.‬‬ ‫עדשות מיני סקלרליות נותנות מענה טוב בהגנה על התפרים לאחר‬ ‫השתלת קרנית בעובי מלא‪ ,‬וכן מסייעות למניעת ארוזיות חוזרות על‬ ‫ידי כיסוי האפיתל והסטרומה הדקה הנותרת שטחית לשתלי ‪intacs‬‬ ‫המשמשים לשיפור הראייה בקרטוקונוס‪ .‬עדשות סקלרליות גדולות‬ ‫שימושיות באקטזיות חמורות הכוללות הרמה משמעותית של פני‬ ‫השטח הקדמיים של הקרנית‪.‬‬ ‫למרות האמור לעיל‪ ,‬סדרות שונות מראות כי שיעור התאמת עמ"ס‬ ‫במקרים של קרטוקונוס עדיין נמוך‪ ,‬ייתכן שבשל חוסר היכרות מספק‬ ‫של המטפלים עם הטכנולוגיה המתפתחת‪.‬‬ ‫המטרה הראשית בטיפול בעמ"ס בהתוויה זו היא שיפור חדות‬ ‫הראייה‪ .‬באחת העבודות שנסקרו ( ‪ ,).Pullum et al‬שהייתה אחת‬ ‫מהגדולות מסוגה וכללה ‪ 1,560‬עיניים‪ ,‬הושגה חדות ראייה של ‪6/9‬‬ ‫ומעלה אצל ‪ 78.7%‬מהעיניים שהותאמה להן עמ"ס בשל אקטזיות או‬ ‫קרניות אירגולריות לאחר ניתוח‪ .‬לשם השוואה‪ ,‬תוצאה דומה מבחינת‬ ‫חדות הראייה הושגה רק אצל ‪ 29.9%‬מהחולים שהותאמה להם עמ"ס‬ ‫בעקבות מחלה של פני השטח של הקרנית‪.‬‬

‫טבלה ‪ .1‬ההתוויות השכיחות להתאמת עמ"ס לצורך‬ ‫הגנה על פני השטח הקדמיים של העין‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫עדשות מגע סקלרליות – עבר‪ ,‬הווה ועתיד‬ ‫אופטומטריסט אלון ברנדווין‪ ,‬ד"ר נדב שושני‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬ביה"ח אסף הרופא‬

‫מבוא‬ ‫עדשות מגע סקלרליות (עמ"ס) הוא שם כולל לעדשות מגע בקוטר גדול‬ ‫(מעל ‪ 15‬מ"מ) הנתמכות ברקמת הלובן או בקרנית והלובן‪ .‬השימוש‬ ‫בעמ"ס‪ ,‬שדעך מאז שנות ה–‪ 60‬של המאה העשרים לאחר המצאת‬ ‫עדשות המגע הקרניתיות הקשות ובהמשך הרכות‪ ,‬גובר לאחרונה‪,‬‬ ‫ונעשה בו שימוש מחקרי‪ ,‬קליני ומסחרי‪ .‬מטפלים רבים מגיעים בשנים‬ ‫האחרונות להבנה כי עמ"ס הן פתרון חלופי להשתלת קרנית במקרים‬ ‫שבהם עיוותים טופוגרפיים בקרנית גורמים לכשל בהתאמת עדשות‬ ‫מגע מסוגים אחרים‪.‬‬ ‫מאמר הסקירה של ‪ van der Worp‬וחבריו הראה כי מספר האזכורים‬ ‫בפרסומים מדעיים לעמ"ס מצוי בעלייה חדה בעשור האחרון‪ ,‬לאחר‬ ‫מעל שלושה עשורים שבהם העיסוק בתחום היה זניח (תרשים ‪.)1‬‬

‫היסטוריה‬ ‫היסטורית‪ ,‬עדשות המגע הראשונות שבהן נעשה שימוש לפני כ–‪125‬‬ ‫שנים היו עדשות סקלרליות שיוצרו מזכוכית מנופחת‪ .‬המעבר‬ ‫לטכניקות חדשניות של עיבוד זכוכית ב–‪ 1936‬ולשימוש ב– ‪PMMA‬‬ ‫בעדשות מגע בשנות ה–‪ 40‬של המאה העשרים הובילו להתאמה טובה‬ ‫יותר שלהן לפני השטח הקדמיים של העין‪ ,‬באמצעות טכניקות הטבעה‬ ‫בגבס‪ .‬עם זאת‪ ,‬מגרעת משמעותית של העדשות הייתה העדר חדירות‬ ‫לחמצן‪ ,‬מה שמנע הרכבה ממושכת והוביל לסבל ניכר בקרנית‪ .‬קידוח‬ ‫חורים בעדשות אפשר כניסת אויר‪ ,‬אך הוביל ליובש באזורים שלא‬ ‫כוסו בנוזל‪ .‬פריצת דרך נוספת הושגה לאחר כשלושה עשורים‪ ,‬כאשר‬ ‫פותחו עדשות מגע רכות מהידרוג'ל ובהמשך מסיליקון הידרוג'ל‪,‬‬

‫תרשים ‪ .1‬מספר האיזכורים הפרסומים מדעיים‬ ‫לעדשות מגע סקלרליות נמצא בעלייה‬ ‫‪12‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1945‬‬ ‫‪1947‬‬ ‫‪1949‬‬ ‫‪1951‬‬ ‫‪1953‬‬ ‫‪1955‬‬ ‫‪1957‬‬ ‫‪1959‬‬ ‫‪1961‬‬ ‫‪1963‬‬ ‫‪1965‬‬ ‫‪1967‬‬ ‫‪1969‬‬ ‫‪1971‬‬ ‫‪1973‬‬ ‫‪1975‬‬ ‫‪1977‬‬ ‫‪1979‬‬ ‫‪1981‬‬ ‫‪1983‬‬ ‫‪1985‬‬ ‫‪1987‬‬ ‫‪1989‬‬ ‫‪1991‬‬ ‫‪1993‬‬ ‫‪1995‬‬ ‫‪1997‬‬ ‫‪1999‬‬ ‫‪2001‬‬ ‫‪2003‬‬ ‫‪2005‬‬ ‫‪2007‬‬ ‫‪2009‬‬ ‫‪2011‬‬ ‫‪2013‬‬

‫‪0‬‬

‫מספר פרסומים‬

‫‪10‬‬

‫‪18‬‬

‫סיווג‬ ‫בשלהי ‪ 2013‬נטבעו על ידי ‪)SLS( Scleral Lens education Society‬‬ ‫קווים מנחים לסיווג עמ"ס‪ ,‬אשר טרם פרסומם סווגו לפי גודלן בלבד‪.‬‬ ‫העדשות מסווגות לפי הרקמה שבה הן נתמכות‪ :‬עדשות הנתמכות‬ ‫בקרנית ובלובן מכונות עדשות קורנאו–סקלרליות‪ ,‬ועדשות הנתמכות‬ ‫בלובן בלבד מכונות עדשות סקלרליות‪ .‬את הקבוצה האחרונה ניתן‬ ‫לחלק בהתאם לפי גודל העדשה ‪ -‬לעדשה מיני–סקלרלית שוליים של‬ ‫עד ‪ 3‬מ"מ מגבול הקשתית הנראה‪ ,‬ולעדשה סקלרלית גדולה שוליים‬ ‫רחבים יותר‪ .‬ככלל‪ ,‬עבור עין ממוצעת שהקרנית שלה בקוטר ‪ 12‬מ"מ‪,‬‬ ‫עדשה בקוטר של עד ‪ 18‬מ"מ תיחשב מיני–סקלרלית‪ ,‬ועדשה בקוטר‬ ‫גדול יותר ותחשב עדשה סקלרלית גדולה‪.‬‬ ‫התאמת העדשות‪ ,‬אשר נעשית על פי רוב תוך שימוש בערכת‬ ‫עדשות ניסיון‪ ,‬מצריכה ניסיון קליני‪ ,‬תוך שימוש במערכת שיקולים‬ ‫רחבה‪ ,‬הכוללת את ההתוויה לשימוש בעדשה‪ ,‬היכרות עם מבנה פני‬ ‫השטח במעבר בין הקרנית לגובלת ועל פני הלובן‪ ,‬והצורך בהתאמות‬ ‫פרטניות באזורים שבהם התאמה מיטבית אינה מתאפשרת‪ .‬השימוש‬ ‫ב–‪ OCT‬של המקטע הקדמי להערכת זווית המעבר בין הקרנית לגובלת‬ ‫יכול לשפר את התאמת העדשות במקרים מסובכים‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הוא‬ ‫מאפשר מדידה מדויקת של כמות הנוזל בין העדשה לקרנית‪.‬‬

‫התוויות להתאמת עמ"ס‬ ‫‪14‬‬

‫שנה‬

‫שאפשרו מעבר של חמצן דרכן‪ .‬פיתוח זה אפשר להשתמש בעדשות‬ ‫מגע רכות‪ ,‬מה שהוביל לזניחה הדרגתית של השימוש בעדשות‬ ‫סקלרליות‪ .‬בשנים האחרונות פותחו טכניקות להתאמה ממוחשבת‪,‬‬ ‫המתאפיינת בדיוק ובהדירות גבוהים‪ ,‬וכן חומרים בעלי חדירות גבוהה‬ ‫לחמצן (‪ ,)DK>100‬המאפשרים חזרה לשימוש בעמ"ס בהתוויות שבהן‬ ‫הן נדרשות‪.‬‬

‫ככלל‪ ,‬נעשה שימוש בעמ"ס כאשר עדשות מגע מסוגים אחרים אינן‬ ‫מסוגלות לספק חדות ראייה טובה מספיק‪ ,‬לכסות היטב את משטח‬ ‫העין החיצוני‪ ,‬או כאשר הן אינן נסבלות על ידי המטופל‪.‬‬

‫שיפור חדות הראייה‬ ‫ההתוויה השכיחה להתאמת עמ"ס היא עיוות טופוגרפי בקרנית‪ ,‬אשר‬ ‫ניסיון לפצות עליו באמצעות עדשות מגע קרניתיות קשות לא צלח‪,‬‬ ‫דוגמת קרטוקונוס מתקדם‪ ,‬אקטזיות נוספות‪ ,‬ומצב לאחר השתלת‬ ‫קרנית עם אסטיגמטיזם שיירי ניכר‪ .‬השכיחות הממוצעת של התוויות‬ ‫אלה בסדרות שונות שפורסמו עולה על ‪.60%‬‬ ‫עמ"ס מפחיתות עיוותים מסדר גבוה (‪High Order Aberrations,‬‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫‪:Impending Macular Hole‬‬ ‫מצב שבו ב–‪ fellow eye‬של עין הלוקה ב–‪ FTMH‬יש ‪ .VMT‬במצב זה לא‬ ‫נשללת האפשרות של רזולוציה ספונטנית‪.‬‬

‫‪:(LMH) Lamellar Macular Hole‬‬ ‫הגדרה‪ :‬קיום ‪ 4‬המאפיינים האלה‪ .1 :‬עיוות של הקונטור הפובאלי‪ .2 .‬חסר‬ ‫בשכבות הפנימיות של הפובאה‪ .3 .‬סכיזיס ‪intra retinal .4‬נ(‪.)splitting‬‬

‫תמונה ‪ .3‬תמונות ‪ OCT‬של חור מקולרי בעובי מלא‬ ‫א‪.‬‬

‫ב‪.‬‬

‫‪:Macula Pseudohole‬‬ ‫הגדרה‪ :‬קיום ‪ 4‬המאפיינים האלה‪ .1 :‬שקיעה של קצוות הפובאה‪.2 .‬‬ ‫‪ ERM‬סמוכה‪ ,‬עם פתח מרכזי‪.3 .‬שולי ה–‪ pit‬הפובאלי תלולים‪ ,‬והעובי‬ ‫הפובאלי הוא בגדר הנורמה (אין הידקקות של המרכז)‪ .4 .‬אין אבדן‬ ‫רקמה (תמונה ‪.)6‬‬ ‫המאפיין החשוב ביותר של ‪ Pseudohole‬הוא עיוות קונטור פובאלי‬ ‫שעלול להיות מדרון תלול במקרים של ‪ .ERM‬הדרך הקלה להבחין בין‬ ‫‪ Pseudohole‬לבין ‪ LMH‬היא שבמקרים של ‪ Pseudohole‬אין חסר רקמה‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬ ‫שיטת הסיווג שתוארה לעיל פשוטה‪ ,‬קלה לזיכרון‪ ,‬מבוססת על מחקרים‪,‬‬ ‫שימושית מבחינה קלינית ומאפשרת לחזות את תוצאות הטיפול ולעשות‬ ‫הערכה אחידה במחקרים קליניים‪ .‬בעזרתה הקלינאים יכולים להשתמש‬ ‫בשפה משותפת בכל הנוגע למחלות ויטראומקולריות‪ .‬לנוחיותכם מצורפת‬ ‫טבלת הסיכום של מסקנות חברי פאנל ה–‪ .IVTS‬חשוב להבין שההגדרות‬ ‫ושיטת הסיווג הם בבחינת הצעה וכי מערכות מסוג זה הן מערכות דינמיות‬ ‫הנתונות לשינויים‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Duker JS1, Kaiser PK, Binder S, de Smet MD, Gaudric A, Reichel E, Sadda‬‬ ‫‪SR, Sebag J, Spaide RF, Stalmans P. The International Vitreomacular‬‬ ‫‪Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction,‬‬ ‫‪and macular hole. Ophthalmology. 2013 Dec;120(12):2611-9‬‬

‫תמונה ‪ .5‬תמונת ‪ OCT‬של‬

‫הפסקה של כל שכבות הרשתית מה־‪ ILM‬ועד ל־‪ RPE‬ומבנה של חור‬ ‫מקולרי בעובי מלא‪ .‬נראית הידרציה ציסטית בשולי החור‪ .‬א‪ .‬חור‬ ‫מקולרי קטן בעובי מלא ועדות לקישור זגוגיתי לשולי החור‪ .‬גודל‬ ‫החור קטן מ־‪ 250‬מיקרון‪ .‬ב‪ .‬חור מקולרי בינוני בעובי מלא ללא עדות‬ ‫לקישור זגוגיתי לשולי החור‪ .‬יש לציין אופרקול בפני הזגוגית‪ .‬שולי החור‬ ‫מורמים ונראית בהם הידרציה ציסטית‪ .‬גודל החור ‪ 400–250‬מיקרון‪.‬‬

‫תמונה ‪ .4‬צורת מדידת גודל החור המקולרי‬

‫הפסקה של כל שכבות הרשתית מה־‪ ILM‬ועד ל־‪ RPE‬ומבנה של חור‬ ‫מקולרי בעובי מלא‪ .‬גודל החור נקבע כגודל הפתח המינימלי המוצג‬ ‫בחתך ה־‪( OCT‬המקום שבו שפתי החור קרובות ביותר) ונמדד באמצעות‬ ‫קליפר מכשיר ה־‪.OCT‬‬

‫‪LMH‬‬

‫עיוות של הקונטור הפובאלי‪ ,‬חסר בשכבות הפנימיות של הפובאה‬ ‫ו־‪ .lateral splitting‬יש לציין כי שכבת הפוטורצפטורים נראית‪.‬‬

‫תמונה ‪ .6‬תמונת ‪ OCT‬של פסידו–חור‬

‫עיוות ה־‪ PIT‬הפובאלי עם מבנה של פסידו חור ושוליים תלולים‪.‬‬ ‫בשולי החור יש עיבוי ניכר על רקע ‪ ERM‬מעובה‪ .‬עובי רצפת החור‬ ‫הוא בגדר הנורמה ללא חסר רקמה פובאולרית‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫סיווג מחלות ויטראומקולריות‬

‫סיווג‪ :‬מחלקים ‪ FTMH‬על פי שלושה פרמטרים‪:‬‬ ‫ •גודל החור ‪ -‬חור קטן (<‪ 250‬מיקרון)‪ ,‬בינוני (‪ 400-250‬מיקרון) או‬ ‫גדול (>‪ 400‬מיקרון)‪( .‬תמונה ‪.)3‬‬ ‫ •מצב הזגוגית ‪ -‬קיום או העדר קישור זגוגיתי לשולי החור (תמונה ‪.)3‬‬ ‫ •הגורם לחור ‪ -‬גורם ראשוני‪ ,‬בעבר נקרא אידיופטי (על רקע משיכה‬ ‫זגוגיתית) או שניוני (בעקבות טראומה או מחלה נלווית שגרמה‬ ‫לחור‪ ,‬ושלילת ‪ VMT‬קודם)‪.‬‬ ‫רק חורים מקולריים קטנים או בינוניים עם ‪ VMT‬נלווה מתאימים לטיפול‬ ‫ויטראוליזיס פרמקולוגי (תמונה ‪.)A 3‬‬ ‫בעניין גודל החור ומיקום המדידה הייתה הסכמה מלאה בין חברי‬ ‫ה–‪ .IVTS‬לא מדובר עוד על פתח עליון‪ ,‬תחתון ומרכזי‪ ,‬אלא גודל החור‬ ‫נקבע כגודל הפתח המינימלי המוצג בחתך ה–‪ OCT‬ונמדד באמצעות‬ ‫קליפר במכשיר ה–‪( OCT‬תמונה ‪.)4‬‬ ‫כאמור‪ ,‬בתיאור חור מקולרי לא מסווגים את החור לפי ה–‪stages‬‬ ‫‪ I-IV‬של ‪ Gass‬או ה–‪ stages I-III‬על פי ‪ ,OCT‬אלא הסיווג נקבע על פי‬ ‫גודל החור ומצב הזגוגית בלבד‪.‬‬

‫‪ .4‬אין פגיעה בשכבת הפוטורצפטורים‪( .‬תמונה ‪)5‬‬ ‫הדרך הקלה להבחין בין ‪ FTMH‬ל– ‪ LMH‬היא בעזרת זיהוי שכבת‬ ‫הפוטורצפטורים בבסיס החור הלמלרי‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫שיטה אנטומית חדשה לסיווג‬ ‫מחלות ויטראומקולריות באמצעות‬ ‫‪The OCT international Vitreomacular‬‬ ‫‪Traction study group classification‬‬

‫ד"ר דפנה גולדנברג‬ ‫רשתית והדמיה ‪ -‬אחראית על ההדמיה האופטית‪ ,‬מרכז רפואי ת"א‪ ,‬מנהלת השירות ל־‪ ,OCT‬אסותא השלום‬

‫ה‬

‫כניסה של בדיקת ה– ‪ OCT‬לרפואת העיניים לפני כשני‬ ‫עשורים שינתה באופן דרמטי את יכולת האבחון של מחלות‬ ‫ויטראומקולריות ואפשרה לרופאי העיניים לעקוב אחרי המחלות‬ ‫הללו באופן עקבי ומדויק‪ .‬אולם אליה וקוץ בה ‪ -‬המעבר מבדיקת עיניים בעזרת‬ ‫מנורת סדק להדמיה בעזרת ‪ OCT‬הוביל לשלל הגדרות ושיטות סיווג למחלות‬ ‫אלו‪ ,‬שלא עלו בקנה אחד ואף סתרו זו את זו‪ .‬העדר הגדרות וסיווג אחידים‬ ‫הובילו לחוסר אחידות בדיווחים וכפועל יוצא גם בהחלטות לגבי הטיפול‪ .‬על‬ ‫מנת להגיע להסכמה רחבה באשר להגדרה ולסיווג של המחלות‪ ,‬פאנל של ‪10‬‬ ‫מומחים למחלות ויטראורטינליות ‪international Vitreomacular Traction‬‬ ‫)‪ )Study (IVTS) Group‬פיתח שיטת סיווג אנטומית אשר מבוססת על בדיקת‬ ‫‪ OCT‬למחלות פני השטח הוויטראומקולרים (‪ .)VMI‬נייר עמדה של הפאנל‬ ‫פורסם ב–‪ Ophthalmology‬בדצמבר ‪ 2013‬ולהלן תמציתו‪.‬‬ ‫הפאנל דן בהגדרות ובסיווג של שלושה מצבים‪Vitreomacular Adhesion :‬‬ ‫(‪,)VMA‬נ ‪Vitreomacular) Traction‬נ(‪)VMT‬נו–‪ .Macular Hole‬לשם הגדרה‬ ‫של כל מצב יש צורך בקריטריונים אנטומיים שיופיעו בתמונת ‪ OCT‬אחת‪.‬‬ ‫לשם הסיווג של כל מצב יש למדוד את גודל החיבור הוויטראלי או הנגע‬ ‫ולקבוע אם נראה מצב ויטראלי או ויטראורטינלי מלווה‪.‬‬

‫‪:VMA‬‬ ‫הגדרה‪ :‬קיום ‪ 3‬המאפיינים הבאים‪ .1 :‬היפרדות חלקית של פני הזגוגית‬ ‫האחוריים באזור הפריפובאלי‪ .2 .‬חיבור זגוגיתי ב–‪ 3‬המ"מ המרכזיים של‬ ‫הפובאה ‪ .3‬אין שינוי משני כלשהו במבנה הקונטור או הרשתית הסמוכה‬ ‫(תמונה ‪.)1‬‬

‫תמונה ‪ .1‬תמונות ‪ OCT‬של‬ ‫א‪.‬‬

‫‪VMA‬‬

‫‪:VMT‬‬ ‫הגדרה‪ :‬קיום ‪ 3‬המאפיינים הבאים‪ .1 :‬היפרדות חלקית של פני הזגוגית‬ ‫האחוריים באזור הפריפובאלי‪ .2 .‬חיבור זגוגיתי ב–‪ 3‬המ"מ המרכזיים‬ ‫של הפובאה‪ .3 .‬החיבור הזגוגיתי מלווה בעיוות הקונטור‪ ,‬בשינוי מבני‬ ‫תוך־רשתי או בהרמה פובאלית נוירוסנסורית מעל ה–‪ ,PRE‬אך ללא עדות‬ ‫להפרעה בכל שכבות הרשתית (כלומר ללא חור מלא) (תמונה ‪.)2‬‬ ‫סיווג‪ :‬חלוקת ה–‪ ,VMT‬דומה לחלוקה ב–‪ VMA‬ומתבססת על אותם‬ ‫שני קריטריונים‪:‬‬ ‫ •גודל החיבור הזגוגיתי ‪ -‬למקומי <‪ 1500‬מיקרון או נרחב >‪1500‬‬ ‫מיקרון (תמונה ‪.)2‬‬ ‫ •קיום מצב רטינלי נלווה ‪ -‬ל–‪ isolated‬או ‪concurrent‬‬ ‫ההגדרה החדשה של ‪ VMT‬הכלילה בתוכה את מה שהוגדר בעבר‬ ‫כשלבים ‪ 1a‬ו–‪ 1b‬של חור מקולרי‪.‬‬

‫‪:(FTMH) Full thickness macular hole‬‬ ‫הגדרה‪ :‬פגם אנטומי בכל שכבות הרשתית הנירוסנסורית מה–‪ ILM‬ועד ל–‪.RPE‬‬

‫תמונה ‪ .2‬תמונת ‪ OCT‬של‬

‫‪VMT‬‬

‫ב‪.‬‬

‫נראית היפרדות חלקית של פני הזגוגית האחוריים‪ ,‬חיבור מרכזי בתוך‬ ‫‪ 3,000‬מיקרון מרכזיים‪ .‬הקונטור שמור ואין בו או ברשתית הסמוכה‬ ‫שינוי משני מבני כלשהו‪ .‬א‪ VMA .‬מקומי (אורך הקישור הזגוגיתי קטן‬ ‫מ־‪ 1,500‬מיקרון)‪ ,‬ללא מחלת רשתית נלווית (‪.)focal, isolated VMA‬‬ ‫ב‪ VMA .‬נרחב (אורך הקישור הזגוגיתי גדול מ־‪ 1,500‬מיקרון)‪ ,‬ללא‬ ‫מחלת רשתית נלווית (‪.)broad, isolated VMA‬‬

‫‪16‬‬

‫סיווג‪ :‬חלוקת ה–‪ VMA‬מתבססת על שני קריטריונים‪:‬‬ ‫ •גודל החיבור הזגוגיתי ‪ -‬למקומי <‪ 1500‬מיקרון או נרחב >‪1500‬‬ ‫מיקרון (תמונה ‪.)1‬‬ ‫ •קיום מצב רטינלי נלווה ‪ -‬ל–‪ isolated‬כשלא מלווה בהפרעת רשתית‬ ‫כלשהי או ל–‪ concurrent‬בנוכחות ‪.AMD/DME/RVO‬‬

‫נראית היפרדות חלקית של פני הזגוגית האחוריים‪ ,‬חיבור מרכזי בתוך‬ ‫‪ 3,000‬מיקרון מרכזיים‪ .‬ניכר עיוות קונטור פובאלי ושינוי מבני תוך רשתי‬ ‫בצורת הידרציה ציסטית‪ .‬ה־‪ VMT‬הוא מקומי (אורך הקישור הזגוגיתי‬ ‫קטן מ־‪ 1,500‬מיקרון)‪ ,‬וללא מחלת רשתית נלווית (‪.)focal, isolated VMT‬‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫מטופלים בקפדנות יתרה ובעיקר לתאם ציפיות לגבי תוצאות הניתוח‪.‬‬ ‫ניתוחי ה–‪ RLE‬במתכונתם הנוכחית עדיין אינם נותנים מענה ראוי ומלא‬ ‫לבעיה‪.‬‬ ‫זהו שדה מחקר שבו נדרשת התקדמות רבה‪ ,‬ועוד רחוקה הדרך‬ ‫לפתרון המושלם למטופלים אלה‪ .‬זוהי גם מסקנתם של ‪ Luger‬וחבריו‬ ‫במאמרם ב־‪.Cornea, 2013 May, 32 (5) 644-52‬‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Alio Jl, Chaubard JJ, Caliz A, et al. Correction of Presbyopia by‬‬ ‫‪Technovision Central Multifocal Lasik (Presbylasik). J Refractive‬‬ ‫‪Serg. 2006, 22: 453-460‬‬

‫תמונה אחת שווה‬

‫צילומי פלואורסצאין אנג'יוגרפיה למקטע הקדמי‬ ‫הזרקת החומר זהה לתהליך צילום הרשתית‪ ,‬אלא שיש לקחת בחשבון זמן‬ ‫הגעה ארוך יותר לקשתית מאשר לרשתית‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬רוב המידע מוצג‬ ‫ב־‪ 3-2‬הדקות הראשונות לאחר הגעת החומר‪ ,‬ולאחר מכן הקונטרסט יורד‬ ‫מאוד ועמו יורדת גם איכות הצילומים‪.‬‬

‫כדי לקבל את הצילומים האיכותיים ביותר‪ ,‬יש להשתמש במערכת לייזר‬ ‫קונפוקלי לצילום – השימוש במצלמות פונדוס 'רגילות' אינו מספק‬ ‫צילומים טובים דיים‪ .‬כאן מודגמים כלי דם חדשים‪ ,‬בקשתית (תמונה‬ ‫ימנית) ובקרנית (תמונה שמאלית)‪.‬‬ ‫איתן פריאל‪ ,‬מנהל אגף עיניים‪ ,‬מור בני ברק‬

‫‪15‬‬

‫היפראופיה בגיל הפרסביופיה‬

‫למיניהם שלמעשה חופפים לניתוחי ה–‪ ,RLE‬כולל‪ ,‬בחלק מהמקרים‪,‬‬ ‫הצורך להחליף את העדשה הרב־מוקדית בעדשה “רגילה"‪ .‬ברור כי‬ ‫מנותחי הלייזר יזדקקו בהמשך חייהם לניתוחי ירוד‪ ,‬וכיום יש מערכות‬ ‫ביומטריות מדויקות‪ ,‬בהן נוסחאות ה–‪ IOL MASTER‬וה–‪ ORA‬שבהן יש‬ ‫התייחסות ספציפית למנותחי רפרקציה על פי סוגי הניתוחים השונים‪,‬‬ ‫וכן מיפויי קרנית מתקדמים המאפשרים לנתח ולהגיע למסקנה איזו‬ ‫עדשה תהיה המתאימה ביותר‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬אין ספק שלא נמצא עד היום הפתרון המושלם המשלב תיקון‬ ‫רוחק ראייה ופרסביופיה‪ .‬יתרונם של ניתוחי הלייזר הוא היכולת לבצע‬ ‫הדמיה של תוצאות הטיפול בעזרת עדשות מגע‪ ,‬העובדה כי שתי העיניים‬ ‫מנותחות בו זמנית‪ ,‬מיידיות התוצאה וכמובן העלויות הנמוכות יותר לעומת‬ ‫ניתוחי ה–‪ .RLE‬עם זאת‪ ,‬חסרונם הוא זמניות התוצאה‪ ,‬ולכן עלינו לברור‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫‪ .2‬ניתוחי לייזר לתיקון‬ ‫פרסביופיה ורוחק ראייה‬ ‫ד״ר עמי הירש‬ ‫מנהל רפואי‪" ,‬עיניים" ו"עתידים מדיקל סנטר"‬

‫נ‬

‫יתוחי לייזר לתיקון רוחק ראייה ופרסביופיה נערכים שנים רבות בכמה‬ ‫שיטות שכיחות בהתאם לתוצאות בדיקת המטופלים ולרצונם‪.‬‬ ‫אפשר לטפל בבעיית הראייה למרחק בשתי העיניים כך‬ ‫שהמטופל ימשיך להזדקק למשקפי קריאה בשיטת ‪( MONOVISION‬עין‬ ‫דומיננטית למרחק ולא דומיננטית לקריאה)‪ ,‬ואפשר לטפל במועמדים‬ ‫המתאימים מבחינת הנתונים בשיטת ‪ PRESBYLASIK‬שהיא טכנולוגיה‬ ‫חדשה יחסית ונותנת מענה כטיפול מולטיפוקלי‪.‬‬ ‫את ניתוחי הלייזר לרוחק ראייה משולבת פרסביופיה מומלץ לבצע‬ ‫בגילים ‪ 40‬עד ‪ 55‬שנה‪ ,‬שכן מעבר לגיל זה תיתכנה התפתחות קטרקט‬ ‫והופעת רוחק ראייה של הגיל‪ ,‬ושביעות הרצון של המטופלים תהיה יחסית‬ ‫מוגבלת בזמן‪ .‬כמובן שבגיל ‪ 55‬ומעלה עדיף תיקון ראייה למרחק בלבד‪.‬‬ ‫שיטת ה–‪ PRESBYLASIK‬מתבססת על עיקרון של יצירת אי מרכזי‬ ‫בקוטר ‪ 3‬מ"מ במרכז הקרנית (‪ )Central Island‬המאפשר להשתמש‬ ‫בטווחי הראייה השונים בשני מוקדי ראייה ‪ -‬מרכזי והיקפי (בדומה‬ ‫לשימוש בעדשות מולטיפוקליות בניתוחי ירוד)‪.‬‬ ‫בדיקת ההתאמה חייבת להיות קפדנית ביותר ולעולם לא יבוצע‬ ‫ניתוח שסך השיפור בו גדול מ–‪( +4.00‬לדוגמא ‪ 2.00‬למרחק ו–‪2.00‬‬ ‫לקריאה) וכאשר דרגת הפרסביופיה של המטופל גדולה מ– ‪.2 D‬‬ ‫בבדיקת הראייה הסובייקטיבית‪ ,‬על האופטומטריסט להוסיף ‪+0.50‬‬ ‫בשתי העיניים למרחק‪ ,‬ובמצב זה חדות הראייה למרחק חייבת להיות‬ ‫לפחות ‪ 6/9‬ולקריאה ‪ .5J‬שיטה זו נמצאת במחקר קליני בארה"ב‪.‬‬ ‫כיום ה–‪ FDA‬מאפשר רק טיפול ‪ PRESBYLASIK‬בעין הלא דומיננטית‪.‬‬ ‫הטיפול לראייה למרחק בעין הדומיננטית הוא בשיטת ‪ LASIK‬רגילה‪.‬‬ ‫ד"ר ‪ Alio‬מ–‪ Alicante‬ספרד וד"ר ‪ Tamayo‬מ–‪ Bogota‬קולומביה מבצעים‬ ‫את ניתוחי ה–‪ PRESBYLASIK‬בצורה של ‪:MODIFIED MONOVISION‬‬ ‫הניתוח מתבצע בשתי העיניים כניתוח מולטיפוקלי ומושם דגש בעין‬ ‫הדומיננטית על שיפור הראייה למרחק ובעין הלא דומיננטית על שיפור‬ ‫הראייה לקריאה (לקריאה תוספת של ‪ 0.50+‬בלבד על ה–‪ BCVA‬מרחק)‪.‬‬ ‫במאמרו מצא ‪ Alio‬כי בשיטה הזו ניתוח הלייזר גורם להופעה של פחות‬ ‫אברציות חדשות בקרנית וזאת על אף שניתח מטופלים עד גיל ‪.68‬‬ ‫לגבי החשש מצורך ב"תיקונים" בלייזר בעתיד‪ ,‬גם אני כבר ביצעתי‬ ‫תיקון של הראייה למרחק למטופלת אחת‪ ,‬ובמיפויים לאחר התיקון לא‬ ‫נמצא כל שינוי בצורת הקרנית‪.‬‬ ‫בניגוד לעדשת מגע או ל– ‪ IOL‬מולטיפוקליים (ניתוחי ‪RLE -‬‬ ‫‪ ,)Refractive Lens Exchange‬בטיפולי לייזר אפשר לדייק יותר בשל‬ ‫יכולת המרכוז ביחס לציר הראייה (תוך התחשבות בזווית ‪ Kappa‬ועוד)‪.‬‬ ‫לגבי היסטוריית הטיפולים מסוג זה‪ ,‬יש לזכור כי טיפול הלייזר‬ ‫הראשון בקרנית שמטרתו הייתה להשיג תוצאה מולטיפוקלית בוצע‬ ‫כבר ב–‪ 1992‬על ידי ‪ Moreira‬וחבריו‪ ,‬ואכן רוב הסדרות בספרות‬ ‫המתארת ניתוחי ‪ PRESBYLASIK‬עוסקות ברוחק ראייה‪ ,‬ומדובר בדרך‬ ‫כלל במטופלים צעירים שדרגת הפרסביופיה שלהם לא עולה על ‪.2D‬‬

‫‪14‬‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫לכל השיטות לתיקון פרסביופיה בסקלרה בקרנית או בעדשה מגבלות‬ ‫מסוגים שונים‪ ,‬ולפיכך פעולות אלה טובות פחות מטיפול בשתי העיניים‪,‬‬ ‫המוביל לראייה מיטבית למרחק (לדוגמה ירידה ב־‪,Sensitivity Contrast‬‬ ‫הופעת ‪ halos‬ו–‪ .)glare‬עד היום לא נמצאה שיטת הטיפול האידאלית‬ ‫לפתרון פרסביופיה‪ ,‬ומכאן שבחירת המטופלים‪ ,‬הסבר לגבי הזמניות של‬ ‫תוצאות הטיפול ותיאום ציפיות‪ ,‬הם הבסיס להצלחת הניתוח‪.‬‬ ‫במחקר של ‪ ALIO‬וחבריו נבחרו מטופלים מבוגרים יחסית שדרגת‬ ‫הפרסביופיה אצלם הייתה גבוהה מ–‪ .D2‬במחקר נבדקו ‪ 50‬עיניים‬ ‫של מטופלים בני ‪ ,68-51‬ואלה היו במעקב במשך ‪ 18‬חודשים‪76% .‬‬ ‫מהמטופלים דיווחו על שביעות רצון גבוהה‪ 72% ,‬לא נזקקו למשקפיים‪.‬‬ ‫‪ 7‬עיניים איבדו שורה או יותר מה– ‪ BCVA‬למרחק ו–‪ 6‬מהן טופלו‬ ‫והחלימו‪ 8 .‬עיניים איבדו שורה או יותר לקריאה‪.‬‬ ‫אין ספק שלא נמצא עד היום הפתרון המושלם לטיפול ברוחק ראייה‬ ‫ובפרסביופיה‪ .‬יתרונם של ניתוחי הלייזר הוא היכולת לדייק ולמרכז‬ ‫את הטיפול בקרנית‪ .‬בבדיקת המטופלים אפשר לבצע הדמיה של‬ ‫תוצאות הטיפול בעזרת עדשות מגע (שתי עיניים למרחק‪ ,‬מונוויז'ן או‬ ‫מולטיפוקל)‪ .‬יש לזכור כי בניתוחים להשתלת עדשות מולטיפוקליות‬ ‫או “רב־מוקדיות" (‪ )RLE‬עלול להיווצר מצב של חוסר שביעות רצון‬ ‫של המטופלים ‪ -‬בסדרות שונות נמצא חוסר שביעות רצון מניתוחים‬ ‫אלו בשיעור של ‪ - 18%-7%‬אשר “גורר" אחריו תיקון של שארית‬ ‫הרפרקציה למרחק בעזרת טיפול משלים באקסימר לייזר‪ .‬בעקבות‬ ‫תיקון הראייה למרחק יאבד חלק‬ ‫את ניתוחי הלייזר‬ ‫גדול מיכולת הראייה לקרוב‪ .‬עד‬ ‫משולבת‬ ‫לרוחק ראייה‬ ‫היום‪ ,‬רוב העדשות המוצגות‬ ‫מומלץ‬ ‫פרסביופיה‬ ‫כרב–מוקדיות (הן הרפרקטיביות‬ ‫לבצע בגילים ‪ 40‬עד‬ ‫והן הדיפרקטיביות) הן למעשה‬ ‫‪ 55‬שנה‪ ,‬שכן מעבר‬ ‫עדשות דו–מוקדיות‪ ,‬ובחלק‬ ‫לגיל זה תיתכנה‬ ‫מהעדשות התיקון לקריאה‬ ‫קטרקט‬ ‫התפתחות‬ ‫לא מוגדר‪ ,‬ומנופק על ידי‬ ‫והופעת רוחק ראייה‬ ‫החברות השונות בסדרי גודל‬ ‫של הגיל‪ ,‬ושביעות‬ ‫משתנים‪ .‬במצבים רבים‬ ‫המטופלים‬ ‫הרצון של‬ ‫מדווחים מטופלים על שביעות‬ ‫מוגבלת‬ ‫יחסית‬ ‫תהיה‬ ‫רצון ממשקפיים מולטיפוקליים‬ ‫ומביעים אכזבה מאיכות ומחדות הראייה לאחר ניתוחי ה–‪ ,RLE‬זאת‬ ‫בשל העובדה שאי אפשר להדגים למטופלים את תוצאות הניתוח‪,‬‬ ‫בניגוד לניתוחי הלייזר לסוגיהם השונים‪ ,‬שבהם ניתן בעזרת עדשות מגע‬ ‫להדגים את התוצאות האופטיות ולאפשר הן למטופלים והן למנתח‬ ‫לקבל משוב על שביעות הרצון ממצבי האופטיקה השונים (מונוויז'ן‪,‬‬ ‫רב־מוקדי או שתי עיניים למרחק)‪.‬‬ ‫אין ספק כי על מטופלים העוברים ניתוחי לייזר להבין את המשמעות‬ ‫של זמניות תוצאות הניתוח‪ ,‬שכן תופעת הפרסביופיה והופעת רוחק‬ ‫ראייה יוצרות רמת תסכול אופטית גבוהה באוכלוסיית מטופלים זו‪,‬‬ ‫שעד גיל ‪ 45-40‬נהנתה מראייה מושלמת לכל הטווחים (בניגוד לקצרי‬ ‫הראייה)‪ .‬כאמור‪ ,‬ניתוחי הלייזר לתיקון פרסביופיה ורוחק ראייה‬ ‫מוגבלים מבחינת יכולת התכנון האופטי בשיטת המונוויז'ן עד ‪+4.00‬‬ ‫ובניתוחי ה–‪ PB‬עד ‪ +4.00‬כולל התכנון לקריאה‪ ,‬וזאת על אף שבסדרות‬ ‫שונות תיקון רוחק הראייה מתבצע עד ‪“ .+5.00‬תכנון" לא פחות חשוב‬ ‫(גם אם הוא פסיכולוגי בחלקו) הוא התייחסות לכך שבניתוחי לייזר‬ ‫מנותחות שתי העיניים והתוצאה האופטית היא מידית‪ .‬שביעות רצון‬ ‫המטופלים בניתוחים אלה היא כמעט מידית‪ ,‬ואילו בניתוחי ה– ‪RLE‬‬ ‫יש להמתין פרק זמן מסוים בין ניתוח עין אחת לניתוח העין השנייה‪,‬‬ ‫וכמובן שתקצר היריעה מלפרט את כל התקלות וסיבוכי ניתוחי הירוד‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫החלפה רפרקטיבית של העדשה הטבעית (‪ )RLE‬והשתלת ‪:MFIOL‬‬ ‫מדובר בניתוח הזהה לחלוטין לניתוח הסרת ירוד‪ ,‬אך במקרה זה אין‬ ‫מדובר בירוד‪ .‬במהלך השנים השתפרו טכניקות הניתוח תוך הקטנת‬ ‫גודל החתך וקיצור משך הניתוח וזמן ההחלמה‪ .‬נוסף על כך חל מהפך‬ ‫באיכות העדשות המושתלות וביכולתן לתקן גם צילינדר אם קיים‬ ‫(‪ .)2MFTIOL‬כניסת הפמטוסקונד–לייזר לתחום ניתוחי הירוד מאפשרת‬ ‫לתכנן באופן מדויק יותר את תיקון האסטיגמציה באמצעות חתכי ‪.3AK‬‬ ‫ניתוח ‪ RLE‬אינו חף מחסרונות‪ .‬מדובר בניתוח תוך–עיני‪ ,‬ומתוקף כך הוא‬ ‫נחשב חודרני יותר בהשוואה לאקסימר–לייזר‪ ,‬והסיכונים הכרוכים בו זהים‬ ‫לאלה בניתוח הסרת ירוד שגרתי‪ .‬תופעות לוואי העלולות להופיע אצל חלק‬ ‫מהמטופלים הן הילות וסנוור בלילה‪ .‬כמו כן מדובר בניתוח שאינו מבוצע‬ ‫בדרך כלל בשתי העיניים באותו המועד‪ ,‬אלא בשני מועדים נפרדים‪ ,‬והוא גם‬ ‫כרוך בעלויות גבוהות יותר מאלו של ניתוח האקסימר–לייזר‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬לניתוח ה–‪ RLE‬יתרונות משמעותיים ביחס לאקסימר–לייזר‪:‬‬ ‫‪1.1‬מגוון סוגי ה–‪ :MFIOL‬חלק מהעדשות הקרוי רב–מוקדיות הן למעשה‬ ‫דו–מוקדיות‪ ,‬אך למרות זאת חלק גדול מהמטופלים מדווח על כושר‬ ‫ראייה טוב בכל טווח המרחקים‪ .‬לחלק מעדשות אלה יכולת תלת־‬ ‫מוקדית שנועדה לשפר הראייה בטווח הביניים‪ .‬כמו כן‪ ,‬בשנים האחרונות‬ ‫נכנסו לשוק עדשות המאפשרות התאמה ספציפית לצורכי המטופל‬ ‫מבחינת טווח התיקון‪ :‬למשל‪ ,‬לאדם המבלה את רוב שעות היום מול‬ ‫מסך המחשב אפשר לבחור בעדשה ‪ MFIOL‬המתמקדת בטווח הרחוק‬ ‫ובטווח הביניים‪ ,‬תוך תוספת של ‪ ,+1.75D‬לעומת אדם המרבה לקרוא‪,‬‬ ‫שעבורו עדיפה תוספת אופטית גבוהה יותר של ‪.+3.00D‬‬

‫‪- Multifocal-toric-intraocular lens2‬‬ ‫‪AK - Arcuate keratotomy 3‬‬

‫‪MFTIOL‬‬

‫‪RLE+MFIOL‬‬

‫אקסימר־לייזר‬

‫‪+‬‬

‫‪-‬‬

‫‪+++‬‬

‫‪-‬‬

‫צורך בניתוח נוסף (ירוד)‬

‫‪-‬‬

‫‪+‬‬

‫ביומטריה פשוטה‬

‫‪++‬‬

‫‪-‬‬

‫אפשרות לתוספת מלאה‬ ‫לקריאה‬

‫‪+++‬‬

‫‪++/+‬‬ ‫(תלוי גיל)‬

‫הילות‪/‬סנוור‬

‫‪++‬‬

‫‪+‬‬

‫עלות גבוהה יותר‬

‫‪++‬‬

‫‪+‬‬

‫ניתוח ‪ 2‬עיניים במועד אחד‬

‫‪-‬‬

‫‪+‬‬

‫כמעט ללא‬ ‫הגבלה‬

‫מוגבל עד‬ ‫‪+5.00D‬‬

‫יתרון‪/‬חסרון‬ ‫ניתוח תוך־עיני‬ ‫יציבות לאורך זמן‬

‫הגבלת התיקון האופטי‬

‫היפראופיה בגיל הפרסביופיה‬

‫עם זאת‪ ,‬יש לשיטה זו חסרונות לא מבוטלים‪:‬‬ ‫‪1.1‬אי–תלות במשקפיים באופן מוחלט? סביר להניח שלא‪ .‬אם בוצע תיקון‬ ‫היפראופי מלא לשתי העיניים לא נפתרה בעיית הקריאה‪ ,‬היות שבכל‬ ‫מקרה יזדקק המטופל למשקפי קריאה‪ .‬אם בוצע טיפול היפראופי מלא‬ ‫בעין אחת ובשנייה כוונה מיופיה (מונוויז'יין)‪ ,‬רוב המנתחים לא יכוונו‬ ‫למונוויז'ין מלא (‪ -2.5D‬עד ‪ )-3.00D‬אלא למונוויז'ין חלקי (עד ‪)-1.5D‬‬ ‫על מנת לאפשר למטופל הסתגלות נוחה‪ .‬גם אם בוצע ליטוש לייזר רב–‬ ‫מוקדי (פרסבילזיק‪ ,‬סופראקור) אין מדובר ברוב המקרים בתיקון מלא‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬אם לוטשה הקרנית באחת מהשיטות שפורטו‪ ,‬סביר להניח שעל‬ ‫אף הטיפול יזדקק המטופל לתוספת אופטית בחלק ממטלות היום־יום‪.‬‬ ‫במחקר שצוטט בסעיף הקודם [‪ ]1‬הראו החוקרים‪ ,‬ש־‪ 90%‬ממטופלי‬ ‫ה–‪ RLE‬דיווחו על אי–תלות מוחלטת במשקפיים‪ 8% ,‬דיווחו על צורך‬ ‫במשקפי קריאה לפעמים‪ ,‬ו–‪ 2%‬דיווחו על צורך במשקפיים בעת נהיגה‪.‬‬ ‫בקרב מנותחי האקסימר–לייזר ‪ 16%‬דיווחו על צורך במשקפי קריאה‬ ‫ו–‪ 0%‬דיווחו על צורך במשקפי מרחק‪ .‬עם זאת סביר להניח שאם‬ ‫המחקר היה נמשך לאורך זמן מעקב ארוך יותר‪ ,‬הצורך במשקפי קריאה‬ ‫בקבוצת האקסימר–לייזר היה עולה בהדרגה‪ ,‬לעומת הישארות המצב‬ ‫ללא שינוי בקבוצת ה–‪.RLE‬‬ ‫‪2.2‬זמניות הטיפול‪ :‬אם בוצע ליטוש למבוגר–צעיר (‪ ,)50-40‬ותוכנן מונוויז'ין‪,‬‬ ‫הטיפול יהיה מספק למשך זמן קצוב‪ ,‬היות שכושר האקומודציה של‬ ‫העדשה פוחת‪ ,‬ובשלב מסוים יזדקק המטופל בכל מקרה לתוספת‬ ‫אופטית לקריאה‪ .‬אצל אדם מבוגר יותר (‪ )60-55‬העובר ליטוש‪ ,‬שעון‬ ‫הספירה לאחור מבחינת הופעת ירוד החל כבר לפעול‪ ,‬ויש סיכוי שאותו‬ ‫מטופל יזדקק לניתוח נוסף (הסרת ירוד) המצריך חישוב ביומטרי מורכב‬ ‫יותר‪ ,‬שנים ספורות בלבד לאחר הליטוש‪.‬‬

‫טבלה מס' ‪ .1‬יתרונות וחסרונות ‪ RLE -‬בהשוואה‬ ‫לאקסימר–לייזר‬

‫‪2.2‬יכולת רב–מוקדית לאורך זמן‪ :‬העדשות התוך–עיניות מיועדות להישאר‬ ‫בעין עשרות שנים‪ ,‬ולכן האפקט הרב–מוקדי של העדשות בניתוח זה‬ ‫אינו זמני כמו בניתוח האקסימר–לייזר‪ ,‬אלא נמשך שנים ארוכות‪.‬‬ ‫‪3.3‬תוספת אופטית לטווח הקרוב‪ :‬בניתוח האקסימר–לייזר המיועד‬ ‫לתיקון זוקן־ראייה יש הגבלה מסוימת של כוח התיקון האופטי‪.‬‬ ‫השארת כוח דיופטרי גדול בעין המכוונת לקריאה תאפשר יכולת‬ ‫ראייה טובה יותר לצורכי קריאה‪ ,‬אך הדבר עלול ליצור פער גדול מדי‬ ‫בין העיניים ואף הפרעה לראייה בתנאי תאורה ירודה ובנהיגת לילה‪.‬‬ ‫בשימוש בעדשות ‪ MFIOL‬ניתן לבחור במגוון תוספות אופטיות לפי‬ ‫צורכי המטופל‪ ,‬כולל תוספת המתאימה לצורכי קריאה (‪,)+3.00D‬‬ ‫אך יש לזכור כי גם בניתוח זה ייתכנו תסמינים בלתי רצויים נלווים‪.‬‬ ‫‪4.4‬היעדר צורך בניתוח בעתיד‪ :‬מכיוון שרוב הסיכויים שבגיל מסוים‬ ‫יעלה הצורך בניתוח להסרת ירוד‪ ,‬מנותחי האקסימר–לייזר יזדקקו‬ ‫בשלב כלשהו לניתוח נוסף‪ ,‬ואילו ממנותחי ה–‪ RLE‬ייחסך ניתוח כזה‪.‬‬

‫סיכום‪:‬‬ ‫בחירת המטופלים רחוקי הרואי בגיל זוקן הראייה לניתוחי אקסימר–לייזר או‬ ‫‪ RLE‬חשובה ביותר‪ .‬בבחירת הניתוח יש להתחשב בגיל המטופל‪ ,‬במקצועו‪,‬‬ ‫בפעילות היום־יומית שלו ובהרגלי הקריאה שלו‪ .‬בשיחה עם מטופלים‬ ‫אלה יש להקדיש זמן להסבר מפורט על אפשרויות הטיפול ועל היתרונות‬ ‫והחסרונות של כל אחת מהשיטות (טבלה מס' ‪ .)1‬ניתוח אקסימר–לייזר‬ ‫לקבוצה זו של מטופלים אינו בהכרח ניתוח הבחירה האידאלי בייחוד מעל גיל‬ ‫‪ 50‬וכשרֹוחק הראייה משמעותי יותר‪ .‬ניתוח לייזר במצב זה עשוי להתגלות‬ ‫כפתרון זמני וחלקי‪ .‬הניתוח היחיד המסוגל להציע לקבוצת מטופלים זו‬ ‫פתרון יעיל ויציב לאורך זמן המאפשר יכולת טובה לראייה בטווח הרחוק‬ ‫והקרוב במקביל‪ ,‬הוא ניתוח ‪ RLE‬ושימוש בעדשה רב–מוקדית ‪ -‬טיפול זה‬ ‫נחשב פתרון מצוין שהולך ותופס את מקומו כחלופה ראויה‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Barisić A, Gabrić N, Dekaris I, Romac I, Bohac M, Jurić B. Comparison‬‬ ‫‪of different presbyopia treatments: refractive lens exchange with‬‬ ‫‪multifocal intraocular lens implantation versus LASIK monovision.‬‬ ‫‪Coll Antropol. 2010 Apr;34 Suppl 2:95-8.‬‬

‫‪13‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫‪ :debate‬טיפול בהיפראופיה בגיל‬ ‫הפרסביופיה – מה הטיפול הניתוחי המועדף?‬ ‫הקדמה‪:‬‬ ‫‘זוקן–ראייה' (פרסביופיה) היא ההפרעה הרפרקטיבית השכיחה ביותר‬ ‫בקרב מבוגרים‪ ,‬הקורית כאשר אמפליטודת האקומודציה הולכת ופוחתת‪.‬‬ ‫בקרב אנשים בעלי ראייה תקינה ואנשים הסובלים מרוחק ראייה קל‪ ,‬הצורך‬ ‫במשקפי קריאה עולה בסביבות גיל ‪ .40‬לסובלים מרוחק ראייה נדרש‬ ‫בהמשך גם תיקון אופטי למרחק‪ .‬אצל אנשים הסובלים מקוצר ראייה לעומת‬ ‫זאת‪ ,‬מתרחש תהליך הפוך ‪ -‬הצורך במשקפי קריאה נדחה לגיל מאוחר‬ ‫יותר‪ ,‬ועל מנת לקרוא‪ ,‬קצר הרואי מסיר את משקפי המרחק שהוא מרכיב‪.‬‬ ‫הפתרונות לבעיית ‘זוקן הראייה' מגוונים וכוללים את האפשרויות האלה‪:‬‬ ‫‪1.1‬תיקון אופטי באמצעים שאינם ניתוח (משקפיים מסוג בי–טרי–‬ ‫מולטיפוקל‪ ,‬עדשות מגע או השריית מונוויז'ין בדרגות שונות לפי‬ ‫צורכי המטופל וגילו)‪.‬‬ ‫‪2.2‬תיקון אופטי באמצעות ניתוח‪ .‬הניתוחים המקובלים כיום כוללים‬ ‫שימוש באקסימר–לייזר בשיטות שונות או החלפה רפרקטיבית של‬ ‫העדשה הטבעית (‪.)1RLE‬‬ ‫‪ .RLE - Refractive lens exchange1‬שם נוסף הוא ‪.Clear lens extraction‬‬

‫‪ .1‬החלפה רפרקטיבית‬ ‫של העדשה (‪)RLE‬‬ ‫ד״ר אורי מלר‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי קפלן‬

‫בקרב הסובלים מרוחק ראייה חמור (> ‪ )+5.00‬תוצאות הליטוש‬ ‫באקסימר–לייזר אינן משביעות רצון ושיעור הנסיגה אינו זניח‪ ,‬כך‬ ‫שבחירה בסוג ניתוח זה מלכתחילה אינה הבחירה האידאלית‪.‬‬ ‫גם במקרים של ירוד‪ ,‬ואפילו קל‪ ,‬הבחירה באקסימר–לייזר אינה‬ ‫נכונה‪ ,‬מכיוון שסביר שתוך זמן קצר הירוד יתקדם והטיפול בלייזר יועיל‬ ‫לזמן קצר בלבד‪.‬‬ ‫בקבוצת האנשים בני ‪ 40‬עד ‪ 60‬הלוקים ברֹוחק ראייה בינוני ובעלי‬ ‫עדשות זכות‪ ,‬ניתן לבחור בשתי גישות לניתוח‪:‬‬ ‫‪1.1‬אקסימר–לייזר (תיקון מלא בשתי העיניים‪ ,‬מונוויז'יין או ליטוש רב–מוקדי)‬ ‫‪ RLE2.2‬עם השתלת עדשה מלאכותית רב–מוקדית (‪)1MFIOL‬‬ ‫בספרות המקצועית פורסמו בשנים האחרונות לא מעט מאמרים‬ ‫העוסקים בניתוח ה–‪ RLE‬ובסוגים שונים של עדשות רב–מוקדיות‪ ,‬אך‬

‫‪- Multifocal intraocular lens1‬‬ ‫‪12‬‬

‫‪MFIOL‬‬

‫במ ֲע ָמת‪ 2‬זה אדון בניתוחים לטיפול ב'זוקן–ראייה' של מבוגר הסובל מרוחק‬ ‫ַ‬ ‫ראייה‪ ,‬תוך התמקדות בפתרון ה–‪ RLE‬וביתרון בשיטה זו בהשוואה לליטוש‬ ‫הקרנית באמצעות אקסימר–לייזר‪.‬‬

‫קריטריונים לניתוח אנשים שראייתם תקינה‬ ‫ואנשים הסובלים מרוחק ראייה‪:‬‬ ‫ניתוח כלשהו לאנשים שראייתם תקינה ולאנשים הלוקים ברוחק ראייה‬ ‫קל (עד ‪ )+0.75‬הוא טיפול שנוי במחלוקת‪ ,‬היות שמדובר באנשים‬ ‫שרואים היטב למרחק‪ ,‬וניתוח במצב זה במטרה לשפר את ראייתם‬ ‫לטווח הקרוב עלול ליצור שינוי לרעה בראייתם למרחק‪ .‬לכן הגישה של‬ ‫רוב המנתחים היא לא לנתח אנשים אלה‪.‬‬

‫‪2‬מעמת ‪-‬‬

‫‪Debate‬‬

‫אין ספרות רבה שבה נעשתה השוואה בין שתי טכניקות הניתוח ‪-‬‬ ‫‪ RLE‬ואקסימר–לייזר‪ .‬מחקר פרוספקטיבי שהתפרסם בשנת ‪]1[ 2010‬‬ ‫השווה בין שתי שיטות אלה בקרב מטופלים הסובלים מקוצר ראייה‬ ‫ומרוחק ראייה בגיל ‘זוקן הראייה'‪ :‬כל קבוצה כללה ‪ 50‬מטופלים (‪100‬‬ ‫עיניים)‪ .‬בקבוצה אחת בוצעו ניתוחי ‪ RLE‬תוך שימוש ב–‪ MFIOL‬ובשנייה‬ ‫ניתוחי ‪ LASIK‬עם כיוון למונוויז'ין של ‪ -0.5D‬עד ‪ -1.25D‬בהתאם‬ ‫לגיל‪ .‬בניתוח התוצאות לא הפרידו החוקרים בין המטופלים קצרי‬ ‫הרואי לרחוקי הרואי‪ ,‬כך שקשה להתרשם ספציפית לגבי אוכלוסיית‬ ‫הסובלים מרוחק ראייה‪ .‬מסקנות המחקר היו שתוצאות שתי השיטות‬ ‫טובות ויעילות לטיפול ב'זוקן הראייה'‪ .‬שביעות הרצון של המטופלים‬ ‫הייתה טובה (‪ ,)8.2-9.2/10‬ומרבית המטופלים השיבו שהיו חוזרים‬ ‫על הפרוצדורה שוב (‪ .)96%-94%‬המאמר הראה שהטיפול באקסימר–‬ ‫לייזר עם מונווז'ין הוביל לתוצאות טובות בראייה למרחק ולטווח‬ ‫הביניים‪ ,‬בעיקר בקרב מטופלים בני ‪ .50-40‬מעל גיל ‪ 50‬עלה הצורך‬ ‫במשקפי קריאה בקרב מטופלים אלה‪ .‬בקבוצת המטופלים שעברה‬ ‫ניתוחי ‪ RLE‬עם ‪ MFIOL‬התקבלו תוצאות טובות בראייה למרחק ובטווח‬ ‫הקריאה‪ ,‬שהובילו לאי–תלות גבוהה בהרכבת משקפיים בהשוואה‬ ‫לאקסימר–לייזר‪.‬‬

‫אקסימר–לייזר‪:‬‬ ‫יתרונות האקסימר–לייזר ברורים‪ .‬מדובר בניתוח חודרני פחות שאינו‬ ‫תוך–עיני‪ .‬הוא מבוצע לרוב בשתי העיניים באותו מועד‪ ,‬וזמן ההחלמה‬ ‫ממנו קצר מאוד ונטול כאבים‪.‬‬

A difference that matters The first and only PG/BB fixed combination without BAK.6,7 Powerful IOP - lowering efficacy.1-7

References: 1. Kitazawa Y; for the travoprost 0.004%/timolol 0.5% BAK-free study group. Travoprost 0.004%/timolol 0.5% fixed combination with and without benzalkonium chloride: a comparison of safety and efficacy. Submitted for publication. 2. Konstas AG, Mikropoulos D, Haidich AB, Ntampos KS, Stewart WC. Twenty-four-hour intraocular pressure control with the travoprost/timolol maleate fixed combination compared with travoprost when both are dosed in the evening in primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 2009;93(4):481-485. 3. Barnebey HS, Orengo-Nania S, Flowers BE, et al. The safety and efficacy of travoprost 0.004%/timolol 0.5% fixed combination ophthalmic solution. Am J Ophthalmol. 2005;140(1):1-7. 4. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer H, et al. A 1-year study to compare the efficacy and safety of once-daily travoprost 0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost 0.005%/ timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Eur Jâ&#x20AC;&#x2122;Ophthalmol. 2007;17(2):183-190. 5. Denis P, Andrew R, Wells D, Friren B. A comparison of morning and evening instillation of a combination travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution. Eur J Ophthalmol. 2006;16(3):407-415. 6. Pauly A, Liang H, Riancho L, Baudouin C, Brignole-Baudouin F. Ocular surface safety of a new antiglaucoma BAK-free fixed combination of travoprost 0.004%/timolol 0.5% versus BAK-preserved travoprost 0.004%/timolol 0.5% and latanoprost 0.005%/timolol 0.5% ophthalmic solutions: an in vivo toxicity study. Poster presented at: European Glaucoma Society (EGS), 9th Congress; September 12-17, 2010; Madrid, Spain. 7. Nakib Z, Liang H, Baudouin C, Brignole-Baudouin F. A comparative toxicological study between benzalkonium- and polyquad-containing antiglaucoma fixed combinations of travoprost 0.004%/timolol 0.5% on conjunctival epithelial cells using microtitration fluorimetric assays on live cells. Poster presented at: European Glaucoma Society (EGS), 9th Congress; September 12-17, 2010; Madrid, Spain.

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫סימפטומים ונשירה‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא כי לאורך זמן ילדים מעדיפים להרכיב‬ ‫עדשות מגע רכות‪.‬‬ ‫על איש המקצוע להתאים את עדשות המגע בגיל צעיר יחסית‪ ,‬לשם‬ ‫שליטה בקוצר הראייה‪ .‬מצב זה מעורר לעתים חששות בקרב הורי‬ ‫הילדים בהקשר לגיל שבו אפשר להתחיל להרכיב עדשות מגע‪ .‬הדעה‬ ‫הרווחת בקרב אנשי המקצוע היא שניתן להרכיב עדשות מגע מגיל בר–‬ ‫מצווה או גיל בת–מצווה ‪ -‬גיל ‪ 13‬אצל בנים וגיל ‪ 12‬אצל בנות‪ .‬המחברים‬ ‫ממליצים להתחיל להרכיב עדשות מגע אם הילד מגלה אחריות‪ ,‬בגרות‪,‬‬ ‫יכולת טיפול‪ ,‬נכונות ועקביות בהרכבת העדשות‪ .‬מכאן שניתן להרכיב‬ ‫עדשות מגע‪ ,‬בעיקר לשליטה בקוצר ראייה‪ ,‬בגיל מוקדם למדי‪.‬‬

‫סכנות וסיבוכי עדשות מגע‬ ‫‪ Wang C‬ועמיתיו (פורסם בכתב העת פדיאטריה בשנת ‪ )2010‬בדקו‬ ‫במחקר רחב היקף ורב–מרכזי את הסיבות לפנייה לחדרי המיון עקב‬ ‫אביזרים רפואיים בקרב האוכלוסייה הפדיאטרית בארה"ב (עד גיל ‪.)21‬‬ ‫תוצאות המחקר חשפו כי במקום הראשון (‪ )23%‬היו סיבוכי עדשות‬ ‫מגע ובמקום השני (‪ )8%‬מחטי מזרקים‪.‬‬ ‫מרכיבי עדשות מגע חשופים לסכנות ולסיבוכים רבים‪ ,‬בעיקר‬ ‫מרכיבי עדשות שאינם מגיעים לביקורות באופן סדיר ושאינם מטפלים‬ ‫כהלכה בעדשות המגע‪ .‬הסיבוכים הקשים ביותר נובעים מדלקת קרנית‬ ‫זיהומית‪ .‬סיבוכים נוספים קשורים לסיבות מכניות וטראומטיות‪ ,‬כגון‬ ‫פציעות של הקרנית (ארוזיות)‪,‬‬ ‫טיפול בעדשות‬ ‫‪ corneal warpage‬וכדורי מוצין‪.‬‬ ‫מגע מצליח למנוע‬ ‫סיבוכי דלקת ואלרגיה כוללים‬ ‫התקדמות של קוצר‬ ‫בעיקר ‪)IK( infiltrative keratitis‬‬ ‫ראייה באופן חלקי‪.‬‬ ‫ו–‪giant papillary conjunctivitis‬‬ ‫( ‪ .)GP C‬סיבוכים מטבוליים ההצלחות של עדשות‬ ‫כוללים קשת רחבה של סיבוכי מגע למנוע התקדמות‬ ‫היפוקסיה ( ‪ ,(hypoxia‬לרבות של קוצר ראייה תלויות‬ ‫בסוג הסגמנט ובסוג‬ ‫צמיחת כלי דם חדשים בקרנית‪,‬‬ ‫מיקרו–ציסטות ובצקות בקרנית‪ .‬העיצוב האופטי שלהן‬ ‫יש לציין כי התאמת והרכבת עדשות אורטו–קיי דורשת ניטור‬ ‫קפדני במיוחד בגלל אופי הרכבת העדשה‪ .‬הנתונים מצביעים על כך‬ ‫שבעיקר מטופלים צעירים מרכיבים עדשות וכי הם ישנים עם העדשות‬ ‫וסובלים מהידקקות הקרנית‪ ,‬ואלו גורמי סיכון מוגבר לזיהומי קרנית‪.‬‬

‫במחקר שנערך בסין‪ ,‬טייוואן והונג קונג בקרב מרכיבי עדשות אורטו–קיי‬ ‫בני ‪ 8‬עד ‪ 15‬התגלתה שכיחות גבוה ביותר של זיהום קרנית חיידקי‬ ‫( ‪ .)microbial keratitis‬זיהום הקרנית הנפוץ ביותר (כ–‪ )38%‬נבע‬ ‫ממקור פסאודומונס אארוגינוזה (‪ )Pseudomonas aeruginosa‬ואחריו‬ ‫זנים שונים של אקנתמבה (‪.)33%‬‬

‫סיכום‬ ‫טיפול בעדשות מגע מצליח למנוע התקדמות של קוצר ראייה באופן חלקי‪.‬‬ ‫ההצלחות של עדשות מגע למנוע התקדמות של קוצר ראייה תלויות בסוג‬ ‫הסגמנט ובסוג העיצוב האופטי שלהן‪ .‬עדשות מגע קשות אינן משפיעות‬ ‫על התקדמות קוצר הראייה כיוון שהשפעתן ניכרה בהשטחת הקרנית‪ .‬גם‬ ‫עדשות מגע רכות אינן משפיעות על קוצר הראייה‪ ,‬אך נתונים ראשונים‬ ‫מראים כי לעדשות מגע רכות בעלות עיצוב דו–מוקדי ורב–מוקדי יש‬ ‫יכולת להשפיע על השליטה בקוצר הראייה‪ .‬נמצא כי שימוש בעדשות‬ ‫בטכניקת אורטוקרתולוגיה מוביל להאטה בהתקדמות קוצר הראייה‬ ‫בקצב של ‪ .-0.30D‬טיפול בעדשות מגע רב–מוקדיות המתקנות את‬ ‫התשבורת ההיקפית היה יעיל במידה דומה לזו של עדשות בעלות עיצוב‬ ‫האורטוקרתולוגיה‪ .‬לעדשות אלו פרופיל בטיחות גבוה ביחס לעדשות מגע‬ ‫אורטו–קיי וכיום הן העדשות המועדפות לשליטה בקוצר ראייה‪ .‬לילדים‬ ‫מומלצות גם עדשות מגע רב–מוקדיות חד–יומיות‪ ,‬אך עלותן גבוהה‬ ‫בכ–‪ 30%‬מזו של עדשות חד–יומיות חד–מוקדיות‪ .‬תחום הטיפול בעדשות‬ ‫המגע לשליטה בקוצר ראייה בישראל אינו פורה כלל‪ .‬אנשי המקצוע‬ ‫בישראל ביצעו פחות מ–‪ 1%‬מהתאמות אלו בשנת ‪( 2013‬מתוך סך‬ ‫ההתאמות של עדשות מגע‪ ,‬סקר יורולנס ‪ .)2013‬בצרפת לעומת זאת‪,‬‬ ‫‪ 14%‬מסך ההתאמות של עדשות מגע‪ ,‬היו התאמות של עדשות מגע‬ ‫לשליטה בקוצר ראייה‪ .‬העלייה בשכיחות קוצר הראייה בחברה המודרנית‬ ‫מציבה אתגר בפני המערכת הרפואית והיא ראויה לטיפול‪ .‬האטת קצב‬ ‫התקדמות קוצר הראייה היא אפשרית‪ ,‬ונראה כי טיפולים כאלה יוצעו‬ ‫לציבור הרחב בשנים הקרובות‪ .‬השאלה הנותרת היא האם טיפולים אלה‬ ‫יעילים מבחינת עלות–תועלת למערכת הציבורית?‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Sivak J. The cause(s) of myopia and the efforts that have been made‬‬ ‫‪to prevent it. Clin Exp Optom 2012 November;95(6):572-82‬‬

‫תמונה אחת שווה‬ ‫צילום ‪( RED FREE‬באור ירוק) מדגים את הימצאות מחלת ה־‪.Idiopathic Macular Telangiectasia‬‬ ‫יש ירידה אופיינית בשקיפות הרשתית סביב המקולה‪ ,‬כבר בשלבים המוקדמים‪ ,‬שבהם קשה‬ ‫לפעמים להגיע לאבחנה חד־משמעית‪ .‬צילום זה נותן בידינו כלי אבחוני ראשון במעלה‪ ,‬יחד‬ ‫עם תמונת ה־‪.OCT‬‬ ‫איתן פריאל‪ ,‬מנהל אגף עיניים‪ ,‬מור בני ברק‬

‫‪10‬‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫עדשות מגע רכות דו–מוקדיות (ביפוקליות)‬ ‫מחקרים שבדקו טיפול בילדים הסובלים מאזופוריה וקוצר ראייה‬ ‫באמצעות משקפיים בעלי עדשות דו–מוקדיות ורב–מוקדיות‪ ,‬הובילו‬ ‫למחקרים על עדשות מגע לטיפול בקוצר ראייה במחקר אקראי כפול‬ ‫סמיות נבחנה מניעת ההתקדמות של קוצר ראייה‪ .‬בקרב מרכיבי‬ ‫עדשות מגע רכות דו–מוקדיות‪ .‬במחקר נבדקו שתי ילדות בנות ‪,12‬‬ ‫קצרות רואי הסובלות מאזופוריה‪ ,‬ונערכה השוואה בינן לבין מרכיבי‬ ‫עדשות מגע רכות חד–מוקדיות במהלך שנה‪ .‬השינויים בהתקדמות‬ ‫קוצר הראייה אצל הילדות לא היו אחידים‪ .‬אצל הנבדקת הראשונה לא‬ ‫חלה התקדמות בקוצר הראייה והיא עמדה על ערך של ‪ ,+0.13D‬ואילו‬ ‫אצל הנבדקת השנייה חלה התקדמות אטית בקוצר הראייה בערך של‬ ‫‪ -0.28D‬בהשוואה לעדשות המגע החד–מוקדיות‪ .‬להתארכות אורך העין‬ ‫לאחר שנה בקרב מרכיבי העדשות הדו–מוקדיות היה דפוס דומה ביחס‬ ‫לתשבורת של הנבדקות‪ Aller .‬ועמיתיו הציגו נתונים נוספים (תוספות‪,‬‬ ‫‪ )6O phthalmic and Physiological Optics 200‬במחקר פרוספקטיבי‬ ‫שנערך במשך שנה‪ .‬המחקר בדק ‪ 38‬ילדים שהרכיבו עדשות מגע‬ ‫דו–מוקדיות בהשוואה ל–‪ 40‬ילדים שהרכיבו עדשות מגע חד–מוקדיות‪.‬‬ ‫במחקר נמצא כי בקבוצת הילדים שהרכיבו עדשות מגע דו–מוקדיות‬ ‫התקדמות קוצר הראייה הייתה ‪ -0.22D‬לעומת ‪ -0.78D‬בקבוצת‬ ‫הילדים שהרכיבו עדשות מגע חד–מוקדיות‪ .‬סיכומי שני מחקרים‬ ‫שנערכו בתחום מופיעים בטבלה מס' ‪.6‬‬

‫עדשות מגע רכות רב–מוקדיות (מולטיפוקליות)‬ ‫עד עתה‪ ,‬מחקר יחיד בדק את ההשפעה של עדשות מגע רכות רב–‬ ‫מוקדיות על התקדמות קוצר הראייה‪ .‬במחקר נבדקו ‪ 40‬ילדים בני ‪ 8‬עד‬ ‫‪ 11‬שנים שקיבלו מרשם של ‪ -1.00‬עד ‪( -6.00‬עד ‪ 1.00‬אסטיגמציה)‬ ‫במשך שנתיים (טבלה מס' ‪ .)7‬במחקר השתתפו שתי קבוצות‪.‬‬ ‫בקבוצה הראשונה הילדים הרכיבו עדשות מגע רכות רב–מוקדיות מסוג‬

‫‪ Proclear ® Multifocal‬ובקבוצה השנייה הרכיבו הילדים עדשות מגע‬ ‫רכות חד–מוקדיות‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר הראו שהתקדמות קוצר הראייה בקבוצת מרכיבי‬ ‫העדשות הרב–מוקדיות הייתה ‪ -0.51 D‬ואילו בקבוצת הנבדקים‬ ‫שהרכיבו עדשות מגע חד–מוקדיות הייתה ההתקדמות ‪ -1.03D‬לאחר‬ ‫שנתיים‪ .‬התארכות העין הייתה ‪ 0.41‬מ"מ ו–‪ 0.29‬מ"מ אצל מרכיבי‬ ‫עדשות מגע חד–מוקדיות ועדשות מגע רכות רב–מוקדיות בהתאמה‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר תומכות בתוצאות שהתקבלו במחקרים שנערכו‬ ‫במודל חיות‪ ,‬לרבות תרנגולות ומודל קופים‪.‬‬

‫עדשות מגע רכות רב–מוקדיות‬ ‫לשליטה בתשבורת ההיקפית‬ ‫לאחרונה נמצא במחקרים כי טשטוש היקפי ברשתית הוא גורם מרכזי‬ ‫בהתארכות העין‪ ,‬ומכאן שיש חשיבות לתשבורת ההיקפית בשליטה על‬ ‫קוצר ראייה‪ .‬לאור זאת נבדק טיפול בעדשות מגע רב–מוקדיות למניעת‬ ‫התקדמות קוצר הראייה‪.‬‬ ‫עדשות מגע לשליטה בתשבורת ההיקפית הן עדשות מגע רב–‬ ‫מוקדיות למניעת התקדמות קוצר הראייה‪ ,‬ופעולתן דומה לפעולת‬ ‫עדשות מגע בהתוויה של זוקן ראייה תוך התמקדות בתשבורת‬ ‫ההיקפית מסוג רוחק ראייה‪ .‬כיום יש שתי עדשות מגע בעיצוב זה‪,‬‬ ‫עדשת ®‪ MiSight‬של חברת ‪ CooperVision‬ועדשת מגע בייצור מיוחד‬ ‫של ‪.)BHVI( The Brien Holden Vision Institute‬‬ ‫התיקון של קוצר הראייה נעשה במרכז העדשה‪ ,‬ומחלק זה כוח‬ ‫העדשה עולה בצורה הדרגתית (בעיצוב קונצנטרי) עד להיקפה‪,‬‬ ‫והתוספת למרשם של קוצר הראייה מגיעה עד ל–‪.+2.00D‬נ ‪Phillips‬‬ ‫ו– ‪( Anstice‬פוסטר‪)Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:E2232 ,‬‬ ‫בדקו את יעילות עדשות המגע בשליטה בתשבורת ההיקפית בקרב‬ ‫‪ 40‬ילדים בני ‪ 11‬עד ‪ 14‬שנים במשך שתי תקופות של עשרה חודשים‪.‬‬ ‫במחקר השתתפה גם קבוצת ביקורת של ילדים שהרכיבו עדשת מגע‬ ‫חד–מוקדית‪ .‬תוצאות המחקר הראו שעדשות אלו הצליחו להוריד את‬ ‫התקדמות קוצר הראייה ב–‪ 45%‬במהלך עשרה חודשים‪ .‬עדשה בעלת‬ ‫מבנה דומה נבדקה גם במחקר אקראי פרוספקטיבי במשך שנה שבו‬ ‫נבדקו ‪ 45‬ילדים סינים בני ‪ 7‬עד ‪ 11‬שסבלו מקוצר ראייה של ‪-0.75D‬‬ ‫עד ‪( -3.50D‬עם פחות מ– ‪ 1.00D‬אסטיגמציה) בהשוואה למרכיבי‬ ‫משקפיים‪ .‬לאחר שנת מעקב תוצאות המחקר הראו כי התקדמות‬ ‫קוצר הראייה ואורך העין פחתו ב–‪ 34%‬וב–‪ 33%‬בהתאמה בקבוצת‬ ‫הילדים שהרכיבו את עדשת המגע לשליטה ההיקפית לעומת קבוצת‬ ‫הילדים שהרכיבה משקפיים‪ .‬נבחנה ההשפעה של העדשות על תפקודי‬ ‫ראייה שונים‪ ,‬ונמצא כי הן השפיעו לרעה במידה מועטה על איכות‬ ‫הראייה בלבד‪ .‬סיכומי שני המחקרים על היכולת של עדשות מגע‬ ‫לשלוט בתשבורת ההיקפית מופיעים בטבלה מס' ‪.5‬‬

‫היענות ילדים להרכבת עדשות מגע‬ ‫מחקר אקראי חד–סמיות שנערך בקרב ‪ 237‬ילדים בני ‪ 8‬עד ‪ 11‬שנים‬ ‫השווה בין התפיסה העצמית בעת הרכבת משקפיים לתפיסה העצמית‬ ‫בעת הרכבת עדשות מגע‪ .‬במחקר נמצא כי הרכבת עדשות מגע משפרת‬ ‫בצורה משמעותית את המראה הפיזי‪ ,‬את היכולת האתלטית ואת היכולת‬ ‫החברתית בהשוואה להרכבת משקפיים‪ .‬הרכבת עדשות מגע אצל ילדים‬ ‫משפרת מעט את חדות הראייה אצל מרכיבי עדשות מגע קשות‪ ,‬אך‬ ‫הרכבת עדשות מגע כאלה מלווה בדיווחים רבים על אי–נוחות‪ ,‬סימנים‪,‬‬

‫‪9‬‬

‫עדשות מגע וקוצר ראיה‬

‫דיווחים על האטת הגידול בקוצר הראייה בקרב נבדקים שהשתמשו‬ ‫בעדשה זו רק בעין אחת‪ ,‬הובילו למחקר שבדק את השפעת הרכבת‬ ‫העדשות האלה על ‪ 35‬ילדים שהושוו ל–‪ 35‬ילדים מרכיבי משקפיים‪.‬‬ ‫במחקר נמצא כי לאחר שנתיים של הרכבת עדשות‪ ,‬חלה האטה של‬ ‫‪ 50%‬בקצב גידול אורך העין ובעומק הלשכה הקדמית‪ .‬במחקר אחר‬ ‫נמצא כי קצב העלייה במספר היה אטי משמעותית בקרב מרכיבי‬ ‫העדשות‪ ,‬וכי הגידול באורך העין היה קטן ב–‪ 53%‬בקבוצת מרכיבי‬ ‫עדשות אורטו–קיי לעומת קבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫במחקר נוסף שנמשך שנתיים התקבלו תוצאות מרשימות פחות‪.‬‬ ‫במחקר נמצא כי בהרכבת עדשות מגע אורטו–קיי‪ ,‬טעות התשבורת‬ ‫שהתקדמה בסיום המחקר (ערך ספייר אקוויוולנטי) הייתה ‪D‬נ‪2.59±1.66‬‬ ‫ בקבוצת הביקורת (משקפיים) ו–‪ - 2.55±1.86D‬בקרב מרכיבי עדשות‬‫אורטוקרתולוגיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬אורך העין גדל ב–‪ 0.13‬מ"מ יותר בקבוצת‬ ‫הביקורת בהשוואה לקבוצת מרכיבי עדשות אורטו–קיי‪.‬‬ ‫במחקר נוסף נערכה השוואה בין ‪ 43‬נבדקים שהרכיבו עדשות‬ ‫אורטו–קיי לבין ‪ 37‬נבדקים שהרכיבו משקפיים חד–מוקדיים‪ ,‬ונמצא כי‬ ‫עדשות אורטו–קיי האטו ב–‪ 52%‬את קצב התארכות העין לאחר שנתיים‬ ‫של מעקב‪ .‬מחקרים נוספים שבדקו מדגם נבדקים רחב ועקבו אחריהם‬ ‫במשך שנתיים תמכו אף הם בנתונים אלו‪ .‬מחקר נוסף שבחן קבוצת‬ ‫גילים דומה בתקופת מחקר קצרה יותר מצא כי עדשות אורטו–קיי‬ ‫האטו ב–‪ 63%‬את קצב התארכות העין‪.‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫השימוש בעדשות מגע לשליטה בקוצר ראייה‬ ‫‪2‬‬

‫ד"ר ניר ארדינסט‪ 1‬ופרופ' יאיר מורד‬

‫‪1‬מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי הדסה‪ ,‬בית החולים הדסה עין כרם‬ ‫‪2‬מחלקת עיניים‪ ,‬המרכז הרפואי אסף הרופא‬

‫ק‬

‫וצר ראייה הוא בעיה בריאותית ציבורית משמעותית‪,‬‬ ‫ושכיחותו נמצאת במגמה של עלייה מתמדת‪ .‬קוצר ראייה‬ ‫מתפתח לרוב מגיל ‪ 6‬עד גיל ‪ 10‬וידוע כי קצב ההתפתחות‬ ‫של קוצר הראייה מהיר ביותר בקרב ילדים סביב גילאי העשרה‬ ‫המוקדמים‪ ,‬ומתייצב באופן יחסי סביב גיל ‪ 16‬שנים‪.‬‬ ‫תאוריות ותהליכים רבים נקשרו להתקדמות של קוצר הראייה‪,‬‬ ‫לרבות פעילות אקומודציה מוגברת על ידי השריר הציליארי‪ ,‬שחרור‬ ‫של מדיאטורים כימיים המשפיעים על גדילת הסקלרה והרשתית‬ ‫וטשטוש היקפי (איור מס' ‪ .)1‬בשנים האחרונות נבדקו שיטות שונות‬ ‫למניעת התקדמות קוצר הראייה‪ ,‬לרבות תרגילי עיניים‪ ,‬משוב ביולוגי‬ ‫(ביופידבק)‪ ,‬אמצעים אופטיים‬ ‫בשנים האחרונות‬ ‫ותכשירים פרמקולוגיים‪ .‬תרגילי‬ ‫נבדקו שיטות שונות‬ ‫עיניים ומשוב ביולוגי לא נמצאו‬ ‫למניעת התקדמות‬ ‫יעילים במחקרים‪ .‬עוד נמצא‬ ‫קוצר הראייה‪ ,‬לרבות‬ ‫כי תת–תיקון של קוצר ראייה‬ ‫תרגילי עיניים‪ ,‬משוב‬ ‫מגביר את התקדמות קוצר‬ ‫ביולוגי (ביופידבק)‪,‬‬ ‫הראייה; עדשות משקפיים‬ ‫אמצעים אופטיים‬ ‫בעיצוב דו–מוקדי או רב–מוקדי‬ ‫(ביפוקל ומולטיפוקל) הובילו ותכשירים פרמקולוגיים‬ ‫להאטה קלה בקצב ההתקדמות של קוצר הראייה אצל ילדים קצרי‬ ‫רואי הסובלים מאזופוריה ומפיגור של יכולת האקומודציה ( ‪lag of‬‬ ‫‪ ;)accommodation‬תכשירים אנטי–מוסקריניים הצליחו למנוע במידה‬ ‫הרבה ביותר את ההתקדמות של קוצר הראייה; שימוש בעדשות מגע‬ ‫הצליח לעתים לפתור את הבעיה ולעתים לא‪ ,‬ומטרתו של המאמר‬ ‫הנוכחי היא לסקור את המחקרים שנערכו בתחום השליטה בקוצר‬ ‫ראייה באמצעות עדשות המגע‪.‬‬

‫עדשות מגע רכות‬ ‫במחקר אקראי מבוקר שנמשך שלוש שנים בקרב ‪ 175‬ילדים בני ‪11‬‬ ‫עד ‪ 14‬שנים בדקו את התקדמות קוצר הראייה בקרב ילדים שהרכיבו‬ ‫עדשות רכות ובקרב ילדים שהרכיבו משקפיים‪ .‬במחקר לא נמצא הבדל‬ ‫משמעותי בין הקבוצות‪ .‬מחקר נוסף ערך השוואה בין ‪ 247‬מרכיבי‬ ‫עדשות מגע רכות לבין ‪ 237‬מרכיבי משקפיים במהלך שלוש שנים‪.‬‬ ‫במחקר נמצא כי התקדמות קוצר הראייה בקרב מרכיבי עדשות‬ ‫המגע הרכות הייתה ‪ 0.06D‬יותר מאשר בקרב מרכיבי המשקפיים‬ ‫לאחר שנת מעקב‪ .‬בסיום שלוש שנות המחקר לא נמצא כל הבדל‬ ‫בהתקדמות קוצר הראייה‪ ,‬באורך העין ובקימורי הקרנית בין מרכיבי‬ ‫עדשות המגע לבין מרכיבי המשקפיים‪ .‬במחקר נוסף שערך השוואה‬ ‫בין מרכיבי עדשות מגע רכות לבין מרכיבי עדשות מגע קשות נמצא‬ ‫כי ייתכן שלהרכבת עדשות מגע רכות יש אפקט שלילי (מאיץ) על‬ ‫התקדמות קוצר הראייה (טבלה מס' ‪ .)1‬המחקר הראה כי קוצר ראייה‬

‫‪8‬‬

‫בקרב ילדים שהרכיבו עדשות קשות התקדם בצורה משמעותית פחות‬ ‫בהשוואה לילדם שהרכיבו עדשות מגע רכות‪.‬‬

‫עדשות מגע קשות נושמות‬ ‫בשני מחקרים ראשוניים שבדקו את התקדמות קוצר הראייה בקרב‬ ‫מרכיבי העדשות הקשות התקבלו תוצאות מעודדות‪ :‬במחקר הראשון‬ ‫הותאמו עדשות מגע קשות לקבוצת המחקר ומשקפיים לקבוצת‬ ‫הביקורת‪ .‬קצב העלייה במספר היה נמוך יותר אצל מרכיבי עדשות‬ ‫המגע הקשות בתקופת זמן של שנה לעומת מרכיבי המשקפיים‪.‬‬ ‫המחקר זכה לביקורת כיוון שנראה היה כי חלק מהתהליך של עצירת‬ ‫קוצר הראייה נבע מהשפעה חולפת של העדשה על קמירות הקרנית‪,‬‬ ‫וזו נעלמה לאחר הפסקת השימוש בעדשה‪ .‬השערה זו נתמכה גם על‬ ‫ידי מחקר נוסף של ‪ Walline JJ‬ועמיתיו‪ .‬במחקר זה נבדקו כ–‪ 100‬ילדים‬ ‫שקיבלו עדשות קשות או רכות‪ .‬נמצא כי קוצר הראייה התקדם פחות‬ ‫אצל מרכיבי העדשות הקשות בעיקר עקב גידול אטי יותר בקמירות‬ ‫הקרנית‪ ,‬ולא בגלל עלייה שונה באורך העין‪ .‬מחקר נוסף שבחן מאות‬ ‫ילדים מסינגפור הצביע על כך שלא נמצא כל הבדל בין מרכיבי העדשות‬ ‫למרכיבי המשקפיים‪ .‬עדשות מגע מסוגים שונים‪ ,‬ובפרט עדשות‬ ‫מגע קשות‪ ,‬עלולות לגרום ל–‪ .corneal warpage‬מצב זה גורם לשינוי‬ ‫בקימורי הקרנית בשל גורמים מכניים ומטבוליים‪ .‬לסיכום‪ ,‬המחקרים‬ ‫תומכים בעמדה שונה מהדעה שרווחה בקרב אנשי המקצוע בעבר כי‬ ‫עדשות מגע קשות מונעות התקדמות של קוצר ראייה‪ .‬תהליך השליטה‬ ‫בקוצר הראייה לא היה כרוך בהאטה של התארכות העין‪ ,‬ומכאן‬ ‫שהרכבת עדשות מגע קשות אינה יעילה במניעת ההתקדמות של‬ ‫קוצר ראייה‪ .‬ההאטה בהתקדמות קוצר הראייה בזמן הרכבת עדשות‬ ‫המגע הקשות נבעה משינוי של קמירות הקרנית בזמן הרכבת עדשות‬ ‫המגע‪ ,‬והשפעה זאת התפוגגה לאחר הפסקת הרכבת העדשות (טבלה‬ ‫מס' ‪ .)2‬תמיכה נוספת לנתונים אלו התקבלה במחקר רב–מרכזי בשם‬ ‫‪ .CLAMP‬המחקר בחן נבדקים רבים לאורך ‪ 3‬שנים‪ .‬במחקר זה לא‬ ‫נמצא כל יתרון לעדשות מגע קשות במניעת התקדמות של קוצר ראייה‬ ‫(טבלה מס' ‪.)8‬‬

‫אורטוקרטולוגיה‬ ‫אורטוקרטולוגיה שייכת למשפחה של עדשות מגע שפרופיל העיצוב‬ ‫שלהן הוא של גיאומטריה הפוכה‪ .‬זוהי טכניקה שבה מרכיבים עדשת‬ ‫מגע על העין במשך הלילה‪ ,‬בזמן השינה‪ .‬העדשה משנה את קמירות‬ ‫הקרנית כך שבבוקר לאחר הסרתה נשארת קמירות שטוחה יותר של‬ ‫הקרנית‪ ,‬המאפשרת תיקון אופטי של קוצר הראייה‪ .‬מחקרים רבים‬ ‫נערכו בתחום זה (טבלה מס' ‪ ,)3‬בהם כמה מחקרים רב–מרכזיים‪,‬‬ ‫רובם בוצעו בעשור האחרון (טבלה מס' ‪.)4‬‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫בסדרה של ‪ 30‬המטופלים הראשונים שניתחתי בקנדה באמצעות‬ ‫הטראבקטום‪ ,‬במעקב לאורך שנה ממוצע הלת"ע ירד ל־‪16.1‬נ‪/-‬‬ ‫‪6.47‬נ‪ .+‬זוהי ירידה של כ–‪ 30%‬בלת"ע (‪ .)p=0.038‬מספר סוגי התרופות‬ ‫גם הוא ירד ל־‪0.72/-1.22‬נ‪ - +‬ירידה של כ–‪ 66%‬במספר סוגי התרופות‬ ‫(‪.)p=0.001‬‬ ‫ניתוח ה–‪ MIGS‬באמצעות הטראבקטום מבוצע כיום בארץ‪ ,‬בשלב‬ ‫זה במסגרות הפרטיות בלבד‪ .‬לשם קבלת הסמכה לביצוע ניתוחים‬ ‫אלה‪ ,‬יש לעבור הכשרה תיאורטית והכשרה מעשית (ב–‪ )wet lab‬ולנכוח‬ ‫בניתוח כמשקיף‪ .‬כיום המחבר הוא היחיד בארץ המוסמך להכשיר‬ ‫מנתחים חדשים בטכנולוגיה זו‪ ,‬והוא בעל ניסיון רב בתחום ניתוחי‬ ‫ה–‪ MIGS‬בכלל‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ניתוחי ה– ‪ MIGS‬מבוצעים דרך חתך קטן בקרנית‪ ,‬הם‬ ‫גורמים נזק מזערי בלבד לרקמה‪ ,‬הם יעילים‪ ,‬רמת הבטיחות שלהם‬ ‫גבוהה והשיקום לאחר הניתוח מהיר‪ .‬חשוב לערוך מחקרים נוספים‬ ‫בנושא כדי לתמוך בטכנולוגיה חדישה זו‪ .‬לניתוחי ה–‪ MIGS‬יש מקום‬ ‫חשוב באלגוריתם הניתוח של מנותחי הגלאוקומה‪ ,‬ומקומם ממשיך‬ ‫להתבהר ככל שהשנים חולפות‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future‬‬ ‫‪directions. Hady Saheb and Iqbal Ike K. Ahmed. Current Opin‬‬ ‫‪Ophthlamol 2012, 23:96-104.‬‬

‫תמונה אחת שווה‬

‫תמונות צבע ו־‪ FA WIDE FIELD‬בעין עם רטינופתיה סוכרתית‪ .‬בתמונת‬ ‫צבע‪ ,‬זו התמונה שנראית בבדיקה‪ ,‬נראה שקיימת פתולוגיה מינימלית‪.‬‬ ‫בצילום ‪ FA‬ניתן לראות שהמחלה הרבה יותר מפושטת ומשמעותית‪,‬‬

‫עם אזורי ‪ non-perfusion‬בהיקף וכן אזורים של ‪ NV‬אשר לא נראים‬ ‫באזור הקוטב האחורי‪.‬‬ ‫איתן פריאל‪ ,‬מנהל אגף עיניים‪ ,‬מור בני ברק‬

‫‪7‬‬

‫ניתוחי גלאוקומה‬

‫במחקר נוסף המעיד על יתרונות ניתוח ה–‪ MIGS‬השוו בין שתי קבוצות‬ ‫מנותחים ‪ -‬מנותחים שעברו בעבר ניתוח טראבקטום ואחריו ניתוח‬ ‫טראבקולקטומיה‪ ,‬ומטופלים שעברו טראבקולקטומיה בלבד ללא‬ ‫התערבות קודמת‪ .‬התוצאות לאחר הניתוח היו זהות בשתי הקבוצות‪.‬‬ ‫תוצאות אלה מאששות את אחד המאפיינים של ניתוחי ה–‪ ,MIGS‬שהם‬ ‫אינם משפיעים על ההצלחה של ניתוחים פולשניים בעתיד‪.‬‬ ‫מחקרים נוכחיים ועתידיים יסייעו למנתחים להבין טוב יותר את נושא‬ ‫תנגודת ניקוז מי הלשכה ואת המיקום לביצוע ניתוחי ה–‪ .MIGS‬ידוע לנו‬ ‫שהרביע הנזלי תחתון‪ ,‬הוא המקום שבו נמצאות מרבית תעלות הניקוז‪,‬‬ ‫ושם יש לשקול להתמקד בניתוח‪ .‬גישה טמפורלית לניתוח (ישיבת‬ ‫המנתח לצד המטופל) או גישה עליונה (ישיבת המנתח בראש מיטת‬ ‫המטופל) מאפשרות להגיע בנוחות לרקמת המטרה הנזלית התחתונה‪.‬‬ ‫מומלץ כי מחקרים נוספים יתמקדו בכימות ההשפעה המיטבית על‬ ‫הניקוז בניתוחי תעלת שלם‪ .‬בניתוחי הטראבקטום יש להתייחס לגודל‬ ‫הזווית המטופלת‪ ,‬ובניתוחים אחרים למספר המסתמים שמחדירים לזווית‪.‬‬ ‫כדי לבצע ניתוחי ‪ ,MIGS‬יש לבצע גוניוסקופיה במהלך הניתוח‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬יש להטות את המיקרוסקופ ואת ראש המטופל ולוודא שגישת‬ ‫המנתח מותאמת לכך‪ .‬חידושים בנושא זה מתמקדים בניסיון לשפר את‬ ‫הגישה לזווית הניקוז באמצעות עדשות חדשות‪ ,‬מכשירים אנדוסקופיים‬ ‫וסיבים אופטיים‪.‬‬ ‫נושא נוסף לדיון הוא השיפור באיכות החיים של מנותחי הגלאוקומה‬ ‫וכן הירידה בצורך בטיפול בטיפות‪ .‬כמו כן יש משמעות רבה להורדת‬ ‫העלויות‪ ,‬הן למטופל והן למערכות הבריאות הציבוריות‪.‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫ניתוחי גלאוקומה בפולשניות מזערית –‬ ‫‪Micro-Invasive Glaucoma Surgery – MIGS‬‬

‫ד"ר ניר שוהם־חזון‬ ‫מנהל תחום גלאוקומה‪ ,‬קטרקט וניתוחי מקטע קדמי מתקדמים‪ ,‬מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬

‫ג‬

‫לאוקומה היא מחלה המובילה לפגיעה בעצב הראייה ולצמצום בשדה‬ ‫הראייה‪ .‬גלאוקומה יכולה להוביל אף לעיוורון אם אינה מטופלת‪.‬‬ ‫הניתוח לטיפול בגלאוקומה פתוחת זווית נחלק לשניים‪:‬‬ ‫‪1.1‬התערבות שיכולה להשפיע על הפחתה בייצור מי הלשכה (‪decreasing‬‬ ‫‪.)aqueous inflow‬‬ ‫‪2.2‬הגברת הניקוז (‪.)increasing outflow‬‬ ‫ההתערבות השגרתית הרווחת היא ניתוח המשפר את הניקוז‪ ,‬הנחלק‬ ‫גם הוא לניתוח “חיצוני" ( ‪ ,)Ab-externo‬כדוגמת טרבקולקטומיה‬ ‫(‪ ,)Trabeculectomy‬ולניתוח המתבצע מתוך העין ‪' -‬פנימי' (‪,)Ab-interno‬‬ ‫כדוגמת הטראבקטום ( ‪ )Ab- interno Trabeculotomy‬וה– ‪iStent‬‬ ‫(‪.)Trabecular micro-bypass stent‬‬ ‫ניתוח לשיפור בניקוז הוא פזיולוגי יותר‪ ,‬שכן אנו סבורים שעיקר‬ ‫הבעיה בגלאוקומה פתוחת–זווית הוא הניקוז ב– ‪juxtacanalicular‬‬ ‫‪.trabecular meshwork‬‬ ‫בעשור האחרון אנו עדים להתפתחותן של כמה אפשרויות העומדות‬ ‫בפני מנתח הגלאוקומה ולעתים גם מנתח הירוד‪ ,‬המשלבות ניתוח‬ ‫ירוד לחולה גלאוקומה והתערבות מזערית לטיפול בגלאוקומה‪ ,‬ללא‬ ‫הסיכונים והסיבוכים והמעקב הצמוד המאפיינים ניתוחי גלאוקומה‬ ‫שגרתיים כגון זיהום‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬דימום‪ ,‬אי–נוחות מכר הסינון‬ ‫(‪ ,)dysesthesia‬התערבויות מרובות לאחר הניתוח וכו'‪.‬‬ ‫המאמר שבסימוכין מגדיר את המאפיינים העיקריים של התערבות‬ ‫מיני–פולשנית ( ‪)MIGS- Minimally Invasive Glaucoma Surger y‬‬ ‫בניתוחים החדשניים‪:‬‬ ‫‪1.1‬ניתוח על ידי חתך מזערי הנעשה דרך הקרנית‪ ,‬ואינו מערב את‬ ‫הלחמית‪ .‬דבר זה מונע הצטלקות של הלחמית או פגיעה ישירה‬ ‫בה‪ ,‬ומאפשר בעתיד ניתוח פולשני‪ ,‬כגון טרבקולקטומיה או ניתוח‬ ‫מסתם‪ .‬גישה זו מאפשרת מבט ישיר על מבנה הזווית והתערבות‬ ‫מזערית בזווית הניקוז‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬התערבות תוך פגיעה מזערית ברקמת המטרה‪ ,‬ושמירה על המבנה‬ ‫האנטומי והפיזיולוגי‪ .‬המוצר בו משתמשים אמור להיות בעל התאמה‬ ‫מרבית לרקמה (‪ ,)biocompatibility‬וכזה שמאפשר ניקוז פזיולוגי‪.‬‬ ‫‪3.3‬בנוגע ליעילות ההתערבות‪ ,‬עליה להיות יעילה במידה בינונית לפחות‪.‬‬ ‫‪4.4‬פרופיל בטיחות גבוה‪ .‬העדר סיבוכים המוכרים מניתוחים הכוללים כר‬ ‫סינון ‪ -‬כגון היפוטוניה‪ ,choroidal effusion ,‬דימום סופראכורוידאלי‪,‬‬ ‫התרדדות של הלשכה הקדמית‪ ,‬היווצרות ירוד‪ ,‬כפל ראייה‪ ,‬סיבוכי כר‬ ‫סינון כגון דיסאסטזיה הנגרמת מכר הסינון ואנדופטלמיטיס‪.‬‬ ‫‪5.5‬החלמה מהירה מהניתוח והשפעה מזערית על איכות החיים של‬ ‫המנותחים‪.‬‬ ‫חשוב לציין שניתוחי ה–‪ MIGS‬צריכים להיות קלים ומהירים לביצוע ובעלי‬ ‫עקומת למידה קצרה‪ ,‬כדי שגם מנתחי גלאוקומה ומנתחי ירוד יוכלו לבצעם‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫יעילות ניתוח ה–‪ MIGS‬היא בינונית בהשוואה לניתוחים פולשניים‬ ‫יותר‪ ,‬כגון הטרבקולקטומיה וניתוחי המסתם‪ .‬אמנם יש פשרה ביעילות‬ ‫השיטה‪ ,‬אך זו מאפשרת טיפול שהסיכון בו נמוך יותר‪ .‬משמעות‬ ‫היעילות הבינונית היא שאין לצפות לירידת הלחץ התוך־עיני (לת"ע) כפי‬ ‫שקורה בניתוחים פולשניים‪ ,‬אלא לירידה של כ–‪ 30%‬בלת"ע בהשוואה‬ ‫למצב לפני הניתוח‪ .‬כמו כן‪ ,‬אין לצפות להפסקה מוחלטת של שימוש‬ ‫בטיפות‪ ,‬אלא להפחתת כמות הטיפות בכ–‪.60%‬‬ ‫בהשוואה לניתוחים פולשניים‪ ,‬ההתוויה לניתוחי ‪ MIGS‬לרוב לא‬ ‫תכלול מטופלים הסובלים מגלאוקומה מתקדמת או מטופלים הזקוקים‬ ‫ללחץ מטרה נמוך מאוד ללא טיפול בטיפות‪ .‬לאור השינוי ביעילות‬ ‫הטיפול ולאור השיפור בבטיחות‪ ,‬יש לשקול את ניתוחי ה– ‪MIGS‬‬ ‫באלגוריתם הטיפול שלנו בשלב מוקדם יותר‪.‬‬ ‫המאמר שבסימוכין סוקר את הטכנולוגיות הקיימות בעולם‬ ‫ונכללות בהגדרת ה– ‪ .MIGS‬המיקוד של סקירה זו יהיה ‪Ab-Interno‬‬ ‫‪ Trabeculotomy-Trabectome‬כיוון שניתוח ה–‪ MIGS‬היחיד המאושר‬ ‫כיום בארץ הוא הטראבקטום‬ ‫בעשור האחרון אנו‬ ‫(‪.)Trabectome‬‬ ‫עדים להתפתחותן‬ ‫ניתוח הטראבקטום מבוצע דרך‬ ‫של כמה אפשרויות‬ ‫חתך זעיר של ‪ 1.7-1.6‬מילימטר‬ ‫מנתח‬ ‫העומדות בפני‬ ‫בקרנית‪ .‬קוטר ידית המכשיר הוא‬ ‫ולעתים‬ ‫הגלאוקומה‬ ‫‪ 19.5‬גייג' (‪ .)guage‬מטרת הניתוח‬ ‫הירוד‪,‬‬ ‫גם מנתח‬ ‫היא להסיר פס של הטרבקולום‬ ‫המשלבות ניתוח ירוד ושל הקיר הפנימי של תעלת שלם‬ ‫לחולה גלאוקומה‬ ‫ולחשוף תעלות ניקוז (‪Collector‬‬ ‫מזערית‬ ‫והתערבות‬ ‫‪ .)Channels‬את הניתוח ניתן‬ ‫בגלאוקומה‬ ‫לטיפול‬ ‫לבצע בעזרת חומר ויסקואלסטי או‬ ‫מים‪ ,‬שכן המכשיר מאפשר הזרקת נוזל פעילה (‪)continuous irrigation‬‬ ‫ללשכה הקדמית לצורך שמירה על לשכה עמוקה‪.‬‬ ‫לפני כל ניתוח יש לשקול התערבויות קודמות או נוספות באותה‬ ‫העין‪ .‬במחקר שבחן מטופלים שעברו טרבקולופלסטיה ושהיו אמורים‬ ‫לעבור ניתוח טראבקטום‪ ,‬לא נמצא הבדל בתוצאה לאחר הניתוח‬ ‫בין שתי הקבוצות לאחר ‪ 12‬חודשים‪ .‬בהשוואה פרוספקטיבית‬ ‫לאורך שנה בין שתי הקבוצות ‪ -‬באחת מטופלים שעברו ניתוח ירוד‬ ‫וטראבקולקטומיה‪ ,‬ובשנייה מטופלים שעברו ניתוח ירוד וטראבקטום‪,‬‬ ‫נמצא שחלה ירידה בלת"ע (בממ"כ) מ–‪23.0/-10.7‬נ‪ +‬ל–‪11.0/-5.7‬‬ ‫‪+‬בקבוצה הראשונה‪ ,‬ומ–‪22.1/-5.5‬נ‪ +‬ל–‪15.4/-3.1‬נ‪ +‬בשנייה (השינוי‬ ‫בלת"ע היה משמעותי בשתי הקבוצות)‪ .‬מאפיין ההצלחה במחקר‬ ‫נמצא שווה בשתי הקבוצות (וזאת לפי הקריטריונים של מחקר ה–‪Tube‬‬ ‫‪ .)versus Trab‬נמצא שהירידה בלת"ע והיארעות סיבוכים היו גדולים‬ ‫יותר בקבוצת הירוד והטרבקולקטומיה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫ינואר ‪2015‬‬

‫דבר העורך‬ ‫עמיתות ועמיתים‪,‬‬ ‫ידידי פרופ' דוד צדוק‪ ,‬יו"ר האיגוד‪ ,‬יזם עיתון זה וערך את גיליונו‬ ‫הראשון‪ .‬מאחר שפעילותו הרבה הובילה אותו אל סף פשיטת‬ ‫רגל מבחינת הזמן העומד לרשותו‪ ,‬נפלה בחלקי ההזדמנות להחליפו‪.‬‬ ‫מטרת העיתון היא להציג עדכונים חשובים ורלוונטיים לעבודה היום–‬ ‫יומית של כולנו‪ ,‬בשפה ממוקדת ומעשית‪ .‬אנו מתכננים להוציא לאור‬ ‫גיליון חדש פעמיים בשנה‪ .‬אני מודה למומחים שתרמו מהידע שלהם‬ ‫וכתבו‪ ,‬וקורא לאחרים להציע את שירותם לטובת חברי האיגוד‪ ,‬ולסייע‬ ‫באיתור נושאים חשובים ובכתיבת סקירות ועדכונים בעיתון זה‪.‬‬ ‫בגיליון זה כמה כתבות‪ ,‬ואני מקווה שתמצאו אותן מעניינות‪ .‬האם גם‬ ‫אתם אומרים כמה פעמים ביום להורים מאוכזבים ש"אין מה לעשות"‬ ‫כשמספר המשקפיים עולה? ובכן‪ ,‬פרופסור יאיר מורד והאופטומטריסט‬ ‫ניר ארדינסט מזכירים לנו שזה לא מדויק ולא אוניברסלי‪ .‬כשמבוגר הסובל‬ ‫מהיפראופיה ומפרסביופיה שואל על האפשרות להיפטר ממשקפיים‬

‫באמצעות ניתוח‪ ,‬תציעו לו ניתוח תשבורת בלייזר או החלפת עדשה? ד"ר‬ ‫אורי מלר וד"ר עמי הירש מציגים את היתרונות‪ ,‬החסרונות‪ ,‬ההתוויות‬ ‫והתוויות–הנגד של כל אחת מהשיטות‪ .‬ד"ר ניר שוהם הוא נציג ישראלי‬ ‫מנוסה ופעיל במהפכה המתחילה ומתהווה בניתוחי הגלאוקומה‪ ,‬והוא‬ ‫מציג כאן תמונה עדכנית בנושא זה‪ .‬הידעתם שיש תרופה (!) ל–‪basal cell‬‬ ‫‪ ?carcinoma‬ד"ר אורן בנימיני מעדכן על חידוש דרמטי זה‪ .‬כידוע מכשיר‬ ‫ה–‪ OCT‬הוא חיוני ברפואת הרשתית כיום‪ ,‬ד"ר דפנה גולדנברג “מיישרת קו"‬ ‫עבורנו במינוח ובהגדרת הממצאים הקשורים בממשק זגוגית–רשתית‪ .‬ד"ר‬ ‫נדב שושני והאופטומטריסט אלון ברנדווין מעדכנים על הטיפול באמצעות‬ ‫עדשות מגע סקלרליות‪ ,‬המספקות מזור לראייה ומשטח עין פגוע במקרים‬ ‫שבהם כל טיפול אחר נכשל‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר יניב ברקנא‬ ‫עורך העיתון‬

‫דבר היו"ר‬ ‫נכבדיי‪,‬‬ ‫עברו שישה חודשים והנה יוצא לאור העיתון השני של איגוד‬ ‫רופאי העיניים‪ .‬אמנם מטרת העיתון היא לעדכן את חברי האיגוד‬ ‫בנושאים השונים ברפואת עיניים‪ ,‬אך זו גם הזדמנות לעדכן בפעילויות‬ ‫האיגוד‪:‬‬ ‫‪1.1‬האיגוד פעל במסגרת האיגודים השונים של הר"י לביטול הסעיפים‬ ‫בחוק ההסדרים שנגעו להצרת פעילות הרופאים במסגרות הפרטיות‪,‬‬ ‫דבר שהיה פוגע בעיקר בציבור הרחב ובהמשך גם ברופאי עיניים‬ ‫שאינם מנתחים במערכת הפרטית‪ .‬משרד האוצר ומשרד הבריאות‬ ‫הציעו להקטין את הפעילות הפרטית על ידי הטלת מסים דרקוניים על‬ ‫פעילות פרטית ופגיעה בחופש העיסוק של הרופאים‪ .‬אין דופי ברעיון‬ ‫של הורדת ההוצאה הלאומית לבריאות‪ ,‬אך לשם כך יש לאפשר‬ ‫להרחיב את השירות במערכת הציבורית ולא רק לסגור את המערכת‬ ‫הפרטית‪ .‬לדוגמה‪ ,‬כ–‪ 50%‬מניתוחי הקטרקט מבוצעים במערכת‬ ‫הפרטית‪ ,‬ולשם הסטת הניתוחים מהמערכת הפרטית למערכת‬ ‫הציבורית יש להכין ולהרחיב את האחרונה‪.‬‬ ‫‪2.2‬תחום נוסף שהאיגוד החל להשקיע בו הוא תחום החינוך הרפואי‪ .‬השנה‬ ‫ערכנו קורס בנירואופתלמולוגיה בהנחייתו של ד"ר טרוב במתכונת‬ ‫הקורס שהוא עורך בכל העולם‪ ,‬ואנו כבר מתכוננים לקורס ה–‪OCT‬‬

‫‪4‬‬

‫המקיף שייערך בשנה הבאה‪.‬‬ ‫‪3.3‬השנה לא הצלחנו להכניס טכנולוגיות חדשות לסל התרופות‪ .‬למרות‬ ‫שעל פי פירסומי הפרוטוקולים מישיבות ועדת סל התרופות‪ ,‬תרופות‬ ‫ה–‪ anti VEGF‬השונות דורגו גבוה מאוד‪ .‬הפנייה של כמחצית מהתוספת‬ ‫הכספית לסל בשנת ‪ 2015‬הועברה לטיפול בהפטיטיס‪ ,‬ולא נותר‬ ‫מספיק תקציב לטפל באנשים המתעוורים ממחלה הניתנת לטיפול‪.‬‬ ‫‪4.4‬הנושא של “עוזר רופא עיניים" נמצא בשלבים סופיים של חקיקה והכנת‬ ‫הסילבוס להכשרת העוזרים‪.‬‬ ‫‪5.5‬סילבוס ההתמחות ברפואת עיניים הותאם ל–‪ .2014‬נושא ששת חודשי‬ ‫הרוטציה במהלך ההתמחות במחלקת עיניים שאינה מחלקת האם‬ ‫עדיין נמצא בדיונים במועצה המדעית‪ ,‬ואנו פועלים לפתור את הבעיות‬ ‫בתחום זה‪.‬‬ ‫אני מצפה מכל רופאי העיניים להצטרף לאיגוד ולהעלות רעיונות‬ ‫ונושאים המחייבים טיפול‪ .‬תודה מיוחדת לכל הרופאים התורמים‬ ‫מזמנם וממרצם לקידום האיגוד‪ ,‬ותודה לכל כותבי המאמרים והדעות‬ ‫בעיתון‪ .‬בהצלחה לד"ר יניב ברקנא עורך העיתון‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דויד צדוק‬ ‫יו"ר איגוד רופאי העיניים‬

‫גיליון מס' ‪ | 2‬ינואר ‪2015‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ 6‬‬

‫ניתוחי גלאוקומה בפולשנות‬ ‫מזערית ‪Micro-Invasive -‬‬ ‫‪Glaucoma Surgery - MIGS‬‬ ‫ד"ר ניר שוהם־חזון‬

‫‪ 8‬‬

‫השימוש בעדשות מגע‬ ‫לשליטה בקוצר ראייה‬ ‫ד"ר ניר ארדינסט ופרופ' יאיר מורד‬

‫‪ :debate 1‬טיפול בהיפראופיה‬ ‫‪ 2‬‬ ‫בגיל הפרסביופיה ‪ -‬מה‬ ‫הטיפול הניתוחי מועדף?‬ ‫‪ :1‬החלפה רפרקטיבית‬ ‫ ‬ ‫של העדשה (‪)RLE‬‬ ‫ד״ר אורי מלר‬

‫‪ :2 14‬ניתוחי לייזר לתיקון‬ ‫פרסביופיה ורוחק ראייה‬

‫‪ 16‬שיטה אנטומית חדשה לסיווג‬ ‫מחלות ויטראומקולריות‬ ‫באמצעות ‪The OCT‬‬ ‫‪international Vitreomacular‬‬ ‫‪Traction study group‬‬ ‫‪classification‬‬ ‫ד"ר דפנה גולדנברג‬

‫‪ 18‬עדשות מגע סקלרליות ‪-‬‬ ‫עבר‪ ,‬הווה ועתיד‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורך‪:‬‬ ‫ד"ר יניב ברקנא‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬

‫אופטומטריסט אלון ברנדווין‪,‬‬ ‫ד"ר נדב שושני‬

‫‪ 22‬טיפול תרופתי‬ ‫לקרצינומת תאי בסיס‬ ‫של העפעפיים‬ ‫ד"ר אורן בנימיני‬

‫ד"ר עמי הירש‬

‫עריכה לשונית‪ :‬הדס קינמון‬

‫תמונת השער‪ :‬צילום קרקעית העין בטכנולוגיית ‪MultiColor‬‬

‫בצילום השער ניתן לראות הדגמה של ממברנה אפי־רטינלית (‪ )ERM‬אשר צולמה בטכנולוגיה זו‪,‬‬ ‫המבליטה במיוחד את הממשק הרשתי־זגוגיתי‪ .‬הצילום נעשה במערכת ‪ Spectralis‬המותאמת לכך‪.‬‬ ‫המערכת משתמשת בשלושה לייזרים בו־זמנית (איפרא־אדום באורך גל ‪ ,820 nm‬ירוק ‪ 515 nm‬וכחול‬ ‫‪ )488 nm‬בכדי ליצור את צילומי הצבע הייחודיים‪.‬‬ ‫צמד תמונות זה ממחיש את ההבדל בין צילום קרקעית העין במצלמת פונדוס סטנדרטית‬ ‫(תמונה ימנית) לבין צילום בטכנולוגיית ‪( MultiColor‬תמונה שמאלית)‪ .‬בצילום במצלמת פונדוס‬ ‫סטנדרטית יש קושי בהדמייה עקב עכירות במדיה‪ ,‬ואילו לצילום בטכנולוגיית ‪ MultiColor‬יש‬ ‫יתרונות בשל המערכת הקונפוקלית (‪ )CONFOCAL SCANNING LASER‬המאפשרת הדמיה איכותית‬ ‫דרך עכירויות כגון ירוד‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬השימוש בלייזרים בעלי אורכי גל שונים מבליט ממצאים‬ ‫משכבות שונות – ממברנה אפי־רטינלית מעל הרשתית וכלי הדם של הדמית מתחת לרשתית‪.‬‬ ‫איתן פריאל‪ ,‬מנהל אגף עיניים‪ ,‬מור בני ברק‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות‬ ‫והמאמרים‪.‬‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

DME

Treatment of adult patients with visual impairment due to diabetic macular edema1 LUC 11.14 – Oct 2014

AMD

RVO

Treatment of patients with neovascular (wet) age-related macular degeneration1

Tr e a t m e n t o f v i s u a l impairment due to macular edema secondary to retinal vein occlusion1

mCNV

Treatment of visual impairment due to choroidal neovacularzation (CNV) secondary to pathologic myopia (PM)1

1. Lucentis® registration certificate as approved by the Israeli MoH

‫ למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי‬,‫ה‬/‫ה נכבד‬/‫רופא‬ 03-9201102 :‫ טלפון‬,‫תקווה‬-‫ פתח‬,‫ רמת סיב‬36 ‫נוברטיס פארמה סרוויסס איי ג'י רחוב שחם‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬ ‫ינואר ‪ | 2015‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫השימוש בעדשות מגע ‪-‬‬ ‫לשליטה בקוצר ראייה ‪-‬‬ ‫‪ :debate‬טיפול בהיפראופיה בגיל ‪-‬‬ ‫הפרסביופיה ‪ -‬אקסימר־לייזר ‪-‬‬‫או החלפה רפרקטיבית ‪-‬‬ ‫של העדשה (‪- ?)RLE‬‬‫טיפול תרופתי לקרצינומת ‪-‬‬ ‫תאי בסיס של העפעפיים ‪-‬‬