הרפואה by MEDIC

HAREFUAH | JOURNAL OF THE ISRAEL MEDICAL ASSOCIATION | SINCE 1924

CONTENTS EDITOR-IN-CHIEF: Yehuda Shoenfeld, MD, FRCP (Hon.), MaACR

ARTICLES

ASSOCIATE EDITORS: Joshua Shemer, MD and Gad Keren, MD Manuscript and Production Editor: Michal Haddad-Levy Manager: Tali Simhon Editorial Secretary: Inbar Hagashi • Journal of the Israel Medical Association • Published by the Central Committee of the Israel Medical Association Harefuah: 35 Jabotinsky St., P.O.Box 3566, Ramat Gan, 52136, Israel. Tel: (972-3) 610 0430 Fax: (972-3) 751 9673 email: harefuah@ima.org.il All advertisements in this issue are put forward at the sole responsibility of the advertisers. Similarly, all articles are the responsibility of the authors alone. The Israel Medical Association and the editors of "Harefuah" are not accountable for the contents of any advertisement or article.

1/2014

Safe quadruplet gestation following peripartum discectomy for massive disc prolapse

39 Psychiatric advance directives – medical models into psychiatric medicine S. Mautner, M. Lachman, Z. Kaplan, A. Shalev

S. A. Naimer, A. Carni

Accessibility and compliance of Ethiopian immigrants to latent tuberculosis infection treatment

H. Bishara, L. Ore, H. Bshara, O. Vinitsky, N. Armaly, D. Weiler-Ravell

12 Intraoperative margin evaluation in breast-conservation surgery using margin probe technique

I. Melnik, I. Lifshitz, P. Weinshtein, B. Yoffe

15 Single incision laparoscopic combined cholecystectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and omentectomy R. Elazary, M. Abu-Gazala, A. Revel, A. Benshushan, A. I. Rivkind, Y. Mintz

EDITORIAL

17 The role of the immune system in the pathogenesis of hypertension A. Leibowitz, E. Grossman

REVIEWS

19 Dupuytren’s disease O. Sarig, A. Hass, M. Weizenbluth, A. Oron

22 Psychological and familial aspects of the familial breast and ovarian cancer genetic counseling process

A. Flugelman, G. Rennert, S. Eidelman

27 Universal prenatal screening for HIV in Israel – is it justified? S. Riskin-Mashiah

January 2014 VOL 153 NO. 1

32 New treatments for stroke and thromboembolism prevention in atrial fibrillation A. Shiyovich, V. Khalameizer, A. Katz

43 Neurosurgical aspects in the treatment of children with tuberous sclerosis complex J. Roth, I. Fried, S. Constantini

48 Confidence interval or P-value – similarities and differences between two important methods of statistical inference of quantitative studies G. Harari

PERSONAL PERSPECTIVE

52 Paid sickness absence during pregnancy – a justifiable social right for pregnant women or an unneeded social right leading to misuse? D. Rabinerson, R. Gabbai-Benziv, I. Rasooly

HISTORY AND MEDICINE

56 Dr. Joseph Chazanowicz (1844-1919) and the National Library in Jerusalem A. Ohry

JUDAISM AND MEDICINE

58 Jewish medical ethics – introduction B. Gesundheit, E. Zlotnick, M. Wygoda, A. Steinberg

60 LETTERS TO THE EDITOR 62 CAMERA OBSCURA POETRY AND MEDICINE 63 ENGLISH SUMMARIES

SUMMARIES

SAFE QUADRUPLET GESTATION FOLLOWING PERIPARTUM DISCECTOMY FOR MASSIVE DISC PROLAPSE Sody A Naimer1,2, Alon Carni1,3 1Division of Health in the Community, Department of Family Medicine, Siaal Research Center for Family Medicine and Primary Care - Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Israel 2Clalit Health Services, Shomron district, Israel 3Clalit Health Services, Southern district, Israel

Introduction: We would like to present a rare case of multiple gestation following a severe event of spinal cord morbidity during a previous singleton gestation. The medical literature carries a paucity of evidence regarding the future fate of pregnancies following gestational induced intervertebral disc prolapse. Case History: A 21 year old mother delivered a healthy boy after unbearable back pain. She subsequently developed urinary retention with laxity of the anal sphincter and underwent urgent L5-S1 discectomy. Following in vitro fertilization for infertility she conceived and was warned of the dangers of a gestation with quadruplets. The parents decided to continue the gestation regularly without intervention despite possible complications. At 31 weeks of gestation the mother delivered four normal male babies, each weighing over 1200 grams after a normal (supervised) pregnancy devoid of any back symptoms. This case demonstrates a novel clinical scenario of hitherto unreported major challenges to an established vulnerable vertebral column. Discussion: To the best of our knowledge this is the first report of a multiple gestation following severe spinal column pathology demanding surgical intervention in order to prevent long term handicap. We could not even locate a series of singleton gestations following such a clinical scenario. The favorable outcome observed in this case is very encouraging and can serve to reassure potential mothers who have experienced a similar previous episode as demonstrated here. Conclusion: Special caution must be taken when consulting pregnant patients. From this case history we may learn that precautions such as indefinite contraception after a previous incident of massive disc prolapse may be widely unnecessary.

•

ACCESSIBILITY AND COMPLIANCE OF ETHIOPIAN IMMIGRANTS TO LATENT TUBERCULOSIS INFECTION TREATMENT Hashem Bishara1,2, Liora Ore2,3, Haya Bshara1, Olga Vinitsky3, Najat Armaly1, Daniel Weiler-Ravell1 1Tuberculosis Clinic, Nazereth Hospital, Faculty of Medicine, Bar Ilan University, Galilee 2School of Public Health, Faculty of Social Welfare and Health Science, University of Haifa 3Ministry of Health, Northern district

Background: Since the incidence of TB has decreased in the developed countries, the diagnosis and treatment of latent

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

TB infection (LTBI) has assumed increasing importance. It is estimated that 5-10% of persons with LTBI go on to develop TB; therefore, the crucial role of LTBI treatment in eliminating TB is well recognized. However, levels of adherence are found to be consistently low, and noncompliance constitutes the major barrier for achieving the full benefits of LTBI treatment. Objective: 1. To estimate rates of treatment completion with an outreach - directly observed preventive treatment (DOPT), a program among Ethiopian immigrants (EI) at absorption centers treated for LTBI. 2. To determine if follow-up visits by a physician at their place of residence, vs. management at a TB Clinic (TBC), would further enhance the patient’s adherence. Methodology: Quasi experiment, retrospective cohort analysis of 495 medical records for all EI at absorption centers in Zefat who had started DOPT for LTBI and were followed up at absorption centers (2005-2006, study group SG), compared to patients followed up at a TBC (2008-2010, comparison group – CG). Free transportation to the TBC was provided for the CG. Findings: Altogether 495 EIs were included (263 in the SG and 232 in the CG group). Both groups had high completion rates (SG: 96.2% vs. CG: 93.1%, p=0.14). While demographic factors did not predict treatment completion, side effects were significantly associated with non-completion. Conclusion: High treatment completion rates among EI were achieved when DOPT outreach and cultural case management strategies were combined. In these circumstances, the physician follow-up location had no significant impact on treatment completion rates.

•

INTRAOPERATIVE MARGIN EVALUATION IN BREAST-CONSERVATION SURGERY USING MARGIN PROBE TECHNIQUE Idit Melnik, Ilia Lifshitz, Pioter Weinshtein, Boris Yoffe Department of General and Vascular Surgery, Barzilai Medical Center, Ashkelon affiliated with the Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev

Background: The most important prognostic factor after breast conservation surgery is surgical margin involvement. In cases where surgical margins are involved, the patient must return to the OR for a second operation. Therefore, there is a need for an intra-operative tool to assess the surgical margins. The Margin Probe technique was developed for this need. In this article we present our experience at the “Barzilai” Medical Center using the Margin Probe during breast conservation surgery. Methods: The Margin Probe technique is added to routine standard of care at “Barzilai” Medical Center. The device sends radiofrequency signals to the resected tissue and spectroscopy analysis provides data to the surgeon about the involvement of the surgical margins. In cases where the

SUMMARIES

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

device signals for positive margins, the surgeon expands the resection, in order to avoid a second surgery in the future. Results: From sixty four patients who underwent breast conservative surgery, twenty four (37.5%) underwent intraoperative additional re-excision due to positive margin signals from the Margin Probe device. From those patients, nine patients (37.5%) indeed had surgical margins involvement in the pathology analysis. From all patients, four (6.25%) underwent a second surgery, while only one patient had a false negative measurement from the device. Conclusions: According to our experience, using the Margin Probe technique is feasible, safe and reduces the rate of repeated operation.

•

SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC COMBINED CHOLECYSTECTOMY, BILATERAL SALPINGOOOPHORECTOMY AND OMENTECTOMY Ram Elazary1, Mahmoud Abu-Gazala1, Ariel Revel2, Avi Benshushan2, Avraham I. Rivkind1, Yoav Mintz1 1Department of Surgery and 2Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel

Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) is gaining popularity as a modality in surgery which reduces the number and size of skin incisions. General surgeons and urologists were the first to implement this technique, however, recently gynecologists have also started performing SILS procedures. We present the case of a 70 year old female who underwent a combined SILS procedure which included cholecystectomy, bilateral oophorectomy and omentectomy. The procedure lasted 100 minutes and the patient was discharged home the day after the operation. No operative or post-operative complications were noted. In this case report we present the technical details and demonstrate the collaboration between different disciplines which enables performing this complex and demanding procedure.

•

THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN THE PATHOGENESIS OF HYPERTENSION Avshalom Leibowitz, Ehud Grossman Internal Medicine D and Hypertension Unit, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Inflammation plays an important role in the pathogenesis of hypertension. Innate and adaptive immune response may contribute to this process. The mechanisms implicating immune response in hypertension are still elusive. To date, the evidence originates in three major areas of data: cytokine production, central nervous system (CNS) stimulation and kidney damage. The cytokine microenvironment can become proinflammatory and propagate low-grade inflammation, which may contribute to vascular injury and end-organ damage in hypertension. In addition, stimulation of the CNS by some stimuli (e.g.

angiotensin II) causes mild hypertension that may modulate peripheral immune responses leading to aggravation of blood pressure elevation. The immune response can induce kidney injury and also interfere with sodium excretion, further contributing to elevation of blood pressure.

•

DUPUYTREN’S DISEASE Oren Sarig, Abraham Hass, Mordehay Weizenbluth, Amir Oron The Department of Hand Surgery, Kaplan Medical Center, Rehovot, Israel

Dupuytren’s disease is a fibromatosis affecting the hand. The disease affects the hand and fingers and may present with a contracture causing increasing disability of the hand. We can treat the symptoms but not its cause. In this article we review the background, diagnosis and methods of treatment of the disease. Although the mainstay of treatment accepted by most is surgical, use of collagenase injections aimed at chemically disintegrating pathologic cords may emerge as an important addition to the armamentarium of treatments for Dupuytren’s disease.

•

PSYCHOLOGICAL AND FAMILIAL ASPECTS OF THE FAMILIAL BREAST AND OVARIAN CANCER GENETIC COUNSELING PROCESS Anath Flugelman1,2, Gad Rennert1,2, Shmuel Eidelman3 1The Department of Community Medicine and Epidemiology and the CHS National Cancer Control Center, Carmel Medical Center 2The Ruth and Bruce Rappaport Faculty of Medicine, the Technion, Haifa 3the School of Public Health, Haifa University

Breast cancer is the most prevalent malignancy among women, whilst ovarian cancer is less common but carries a graver prognosis. Carriers of the BRCA mutations have a fewfold higher risk for those diseases. Genetic counseling for the families at risk has been available for almost two decades, since the definition of the mutation. The existence of the deleterious mutation has implications beyond the individual level and touches the lives and future of many other family members. Being part of a BRCA family has medical as well as psychosocial implications. Various barriers and facilitators must be dealt with during the process of sharing the information with kins. Most families cope well with those issues, while some require the guidance of professionals. Special subpopulations, i.e. non-carrier women in BRCA families, young carriers and men who are under minimal personal threat but might transfer the mutation to their off springs, have special needs which should be addressed. The desired outcome of the counseling process is achievement of normal adaptation which balances life in the shadow of uncertainty and threat with the ability to lead a normal life. The process of counseling is multidisciplinary, and along with the advances in scientific and medical aspects, the ethical, legal and social implications (ELSI) have also been developed. The professional personnel escorting those families need to develop and maintain specific skills.

•

SUMMARIES

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

UNIVERSAL PRENATAL SCREENING FOR HIV IN ISRAEL – IS IT JUSTIFIED? Shlomit Riskin-Mashiah Department of Obstetrics and Gynecology, Carmel Medical Center and High Risk Pregnancy Clinic, Lin and Zvulun Women Health Centers, Haifa

Mother-to-child transmission (MTCT) of HIV occurs during pregnancy but mainly during delivery and also at breastfeeding. Early prenatal testing and diagnosis of HIV positive asymptomatic women along with proper treatment of women and newborns reduces the MTCT rate from 20-45% to less than 1-2%. Thus, in the last decade, universal prenatal screening for HIV is recommended in many developed countries in order to diagnose and treat carriers and prevent child infection. According to the Ministry of Health guidelines regarding “Early diagnosis and treatment of HIV positive reproductive-aged women”: HIV prevalence in the general population is low and therefore, prenatal HIV screening should be offered to high risk women (“when women or their sexual partner belong to one of the following risk groups: negotiated in unprotected occasional sex, drug addicts, sex service providers, immigrants from endemic areas and their children and those who had unprotected sex in endemic areas”). According to the guidelines, these women should be referred to an AIDS center for thorough explanations prior to testing (opt-in-approach). In the last decade approximately 10 children were diagnosed with HIV every year, only 2-6 of them were born in Israel. This article evaluates whether universal prenatal screening for HIV, similar to syphilis screening for example, is justified in Israel. HIV testing would be offered as part of the routine tests that each pregnant woman undergoes in early pregnancy and women can refuse testing (opt-outapproach). Careful appraisal of such a screening program shows that it is justified and might be an important step in preventing HIV transmission.

•

NEW TREATMENTS FOR STROKE AND THROMBOEMBOLISM PREVENTION IN ATRIAL FIBRILLATION Arthur Shiyovich1, Vladimir Khalameizer2, Amos Katz2 1Department if Internal Medicine E, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva, Israel 2Department of Cardiology, Barzilai Medical Center, Ashkelon

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in Western countries (prevalence 1-2%). Patients with AF have a 5-fold increased risk of stroke, and 15%-20% of all strokes are attributable to AF. Moreover, mortality, morbidity and economic burden from stroke complicating AF are particularly high. Thus, preventing stroke and thromboembolism is the cornerstone in AF management, with the vitamin K antagonist (VKA) – warfarin as the leading drug for many years. Although warfarin is effective in stroke reduction, only 55% of eligible patients with

AF received it, 28% of patients discontinue it by 1-year, rates of major bleeding are higher that 20% and patients remain in the therapeutic range (INR 2-3) only 58% of the time. Warfarin underuse results from its pharmacological properties including: genetic variability in metabolism, multiple drug and food interactions, unpredictable anticoagulant effects, narrow therapeutic window, and the resulting need for inconvenient monitoring. The combination of aspirin and clopidogrel was found to be less effective than warfarin. Hence, new treatments were recently evaluated for AF-related stroke and thromboembolic prevention including: direct thrombin inhibitors (dabigatran etexilate), oral selective factor Xa inhibitors (rivaroxaban and apixaban), and percutaneous left atrial appendage closure. Some of these drugs have demonstrated promising results in clinical studies, they are convenient to use and do not require monitoring. The downsides are lack of antidotes or specific blood assays to monitor the anticoagulant effect and the need for invasive procedure for installation. Herein, we review the new treatments and the available clinical evidence for their use in AF.

•

PSYCHIATRIC ADVANCE DIRECTIVES – MEDICAL MODELS INTO PSYCHIATRIC MEDICINE Sigal Mautner1, Max Lachman2, Zeev Kaplan3, Anat Shalev4 1Ministry of Health Rehabilitation, L.N. Tauber Foundation, Faculty of Medicine, School of Health Professions, Tel Aviv University 2Community Mental Health Department, Faculty of Social Welfare and Health, University of Haifa, Haifa 3Beer Sheva Mental Health Center, Ben Gurion University in the Negev 4Beer Sheva Mental Health Center

Since the year 2005, in the field of general medicine, the legislature in Israel determined ways to implement medically advanced directives according to the power of the law. Different states in the world had implemented parallel legislation for patients who suffer from mental illness. Psychiatric Advance Directives is a legitimate document which is valid in Australia, New Zealand, Scotland, England and in 25 countries in the U.S.A. Psychiatric advance directives (PAD`s) allow competent persons, through advance instructions, to state their preferences for future mental health treatment in the event of an incapacitating psychiatric crisis. Self Determination Theory, Self Care and Autonomy are dominant supportive approaches in the creation of Psychiatric Advance Directives. Research conducted on psychiatric advance directives shows positive potential benefits for mental health clients, therapists and psychiatrists. More research in that area must be conducted. Psychiatric advance directives are currently developed and implemented with the cooperation of the Tauber Foundation and the Beer Sheva Mental Health Center. This is the first step in learning of effective ways to use this intervention in Israel and change perceptions toward a positive connection between medical efficiency and client preferences.

•

SUMMARIES

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

NEUROSURGICAL ASPECTS IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX

PAID SICKNESS ABSENCE DURING PREGNANCY - A JUSTIFIABLE SOCIAL RIGHT FOR PREGNANT WOMEN OR AN UNNEEDED SOCIAL RIGHT LEADING TO MISUSE?

Jonathan Roth, Itzhak Fried, Shlomi Constantini Departments of Neurosurgery and Pediatric Neurosurgery Tel-Aviv Medical Center

Tuberous sclerosis complex (TSC) is a genetic syndrome, characterized by seizures, mental retardation, and a typical facial rash. Many patients have early onset seizures (usually during infancy) which are refractory to medical treatment. It has been shown that the neurocognitive decline in TSC patients is associated with the severity of seizures. The cerebral pathologies in TSC include – tubers (associated with seizures), benign tumors (subependymal giant cell astrocytomas – SEGAs), and intraventricular subependymal nodules (SENs). Until recent years, TSC patients with refractory seizures were only rarely considered to be suitable for epilepsy surgery. Over the past few years, several pre-surgical and surgical techniques have enabled patients to undergo epilepsy surgery with a high rate of seizure control. These techniques include invasive monitoring, mapping and resection of epileptogenic foci. The overall seizure outcome is around 75% seizure freedom. Additionally, benign brain tumors unique for TSC (SEGAs) present a treatment challenge. These tumors are typically located adjacent to the foramen of Monro. Without treatment the tumors may obstruct the CSF pathways leading to hydrocephalus. Current treatment options include surgical approaches, as well as medical treatment with mTOR inhibitors. The combination of medical and surgical treatments may decrease morbidity especially in partially resected tumors, multifocal tumors, or as neoadjuvant treatment in selected cases. In the current paper we review the neurosurgical aspects in the treatment of patients with TSC.

•

CONFIDENCE INTERVAL OR P-VALUE – SIMILARITIES AND DIFFERENCES BETWEEN TWO IMPORTANT METHODS OF STATISTICAL INFERENCE OF QUANTITATIVE STUDIES Gil Harari1,2 1Medistat - Statistics in Medicine 2School of Public Health, University of Haifa

Statistic significance, also known as p-value, and CI (Confidence Interval) are common statistics measures and are essential for the statistical analysis of studies in medicine and life sciences. These measures provide complementary information about the statistical probability and conclusions regarding the clinical significance of study findings. This article is intended to describe the methodologies, compare between the methods, assert their suitability for the different needs of study results analysis and to explain situations in which each method should be used.

•

David Rabinerson1, Rinat Gabbai-Benziv1, Iris Rasooly2 1Helen Schneider Hospital for Women, Rabin Medical Center, Petah Tikva 2Department for Community Services, Geriatrics Wing, Ministry of Health, Jerusalem

It is commonly accepted that pregnancy incurs an extra burden on the pregnant woman - both physically and mentally. Therefore, many Western countries have adopted social plans to enable pregnant women to leave their workplace without losing their income. This social right is only approved if there is a medical reason to believe that continued work might have an adverse effect on the mother or the fetus. In Israel, such a social benefit also exists. Data shows that the annual demand for this allowance is constantly increasing, while no improvement is found in preterm deliveries, or infant and maternal mortality. These facts raise the question of whether there is a justification to go on with the current policy regarding paid sickness absence during pregnancy. Furthermore, population analysis of pregnant women who require this social right in Israel may lead to a conclusion regarding its misuse. Misuse of social rights by pregnant women may, in turn, lead potential employers to refrain from hiring women in their reproductive age.

•

DR. JOSEPH CHAZANOWICZ (1844-1919) AND THE NATIONAL LIBRARY IN JERUSALEM Avi Ohry Reuth Medical Center, Tel Aviv and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Dr. Joseph Chazanowicz (1844-1919), was a Russian physician, and founder of the Jewish National Library in Jerusalem. After completing his studies at the Jewish school and at the gymnasium of Grodno, Chazanowicz went to Königsberg , Germany to study medicine and finished his studies in 1872. Returning to Russia, he began to practice at Byelostok’s Jewish hospital. Chazanowicz founded the Hovevei Ziyyon [“Lovers of Zion”) society and also the Linat ha-Zedek (“Hospice for the Poor”) - caring for the poor. In 1890 he visited Palestine and conceived the idea of founding a library in Jerusalem, together with the B’nai B’rith organization. In 1896 he sent his large collection of books, amounting to nearly 10,000 volumes, to Jerusalem as the beginning of the Abarbanel Library. The enlargement of this library and the collection of funds to erect a special building for it became the life-work of Chazanowicz.

•

‫‪Marketing Services Office‬‬ ‫‪For Novartis Consumer Health S.A.‬‬

‫רופא‪/‬ה ורוקח‪/‬ת נכבד‪/‬ה‪,‬‬ ‫נכבדים‪,‬‬ ‫מודיעהת‬ ‫‪NCH‬ורוקח‪/‬‬ ‫רופא‪/‬ה‬ ‫הבריאות אישר את העדכונים הבאים בעלון של התכשיר‪:‬‬ ‫שמשרד‬ ‫חברת‬

‫ינואר ‪2013‬‬

‫‪ Lamisil Cream‬למיסיל קרם‬ ‫חדש ‪Terbinafine‬‬ ‫תכשיר ‪HCL‬‬ ‫‪1%‬‬ ‫עדכונים בעלון לצרכן‪:‬‬

‫להודיע כי התכשיר‬ ‫שמחה‬ ‫בע"מ‬ ‫חברתכפי‪NCH‬‬ ‫הרישום‪:‬‬ ‫בתעודת‬ ‫שאושרה‬ ‫התויה‬

‫‪Fungal infections of the skin caused by dermatophytes such as trichophyton (e.g. T. rubrum, T. mentagrophytes,‬‬ ‫‪T. verrucosum, T. violaceum), Microsporum canis and Epidemophyton floccosum.‬‬ ‫‪Yeast infections of the skin, principally those caused by genus Candida (e.g. candida albicans).‬‬ ‫‪Pityriasis (tinea versicolor due to pityrosporum‬‬ ‫)‪orbiculaire (also known as malassezia furfur‬‬ ‫‪Lozenges‬‬ ‫לכסניות למציצה‬ ‫)‪For the treatment of Plantar - type tinea pedis (Moccasin type‬‬

‫ניקוטינל לכסניות ‪ 2‬מ"ג ‪Nicotinell Lozenges 2mg -‬‬ ‫כקו מחוק(‪:‬‬ ‫מידע‬ ‫והסרות‬ ‫תחתון‬ ‫יאות‬ ‫הבר‬ ‫משרד‬ ‫מסומנותעלבקוידי‬ ‫תוספותלשיווק‬ ‫להלן העדכונים העיקריים בלבד)אושר‬ ‫מתי אין להשתמש בתכשיר?‬ ‫אין להשתמש אם ידועה לך רגישות לאחד ממרכיבי התרופה‪.‬‬ ‫הינך ‪:‬מניקה‪Nicotine 2mg.‬‬ ‫וריכוזם‬ ‫הפעילים‬ ‫החומרים‬ ‫בתכשיר אם‬ ‫להשתמש‬ ‫אין‬ ‫אין להשתמש בתרופה מבלי להוועץ ברופא לפני התחלת הטיפול‪:‬‬ ‫אם הינך בהריון או מתכננת הריון שליש ראשון‪/‬אחרון או מניקה‬

‫פעילות רפואית‪:‬‬

‫תגובות בין‬ ‫תרופתיות‪:‬למבוגרים מעל גיל ‪18‬‬ ‫לגמילה מעישון‬ ‫עזר‬ ‫אם הינך נוטל‪/‬ת תרופה נוספת‪ ,‬או אם גמרת זה עתה הטיפול בתרופה אחרת‪ ,‬עליך לדווח לרופא המטפל כדי למנוע סיכונים או אי‪-‬יעילות‬ ‫מעשנים‪/‬ות שאין ביכולתם‪/‬ן להפסיק לעשן בבת אחת‪ ,‬יכולים‪/‬ות ליטול את הלכסניות כחלק‬ ‫הנובעים מתגובות בין תרופתיות‪.‬‬ ‫המטופל‪/‬תפסקנה לעשן לחלוטין‬ ‫בטרם יפסיקו‬ ‫מעישון‪,‬‬ ‫למרוח גמילה‬ ‫מתוכנית‬ ‫על האזור‬ ‫הדרגתית נוספים‬ ‫תכשירים רפואיים‬ ‫אין‬ ‫תופעות לוואי‪:‬‬ ‫בנוסף לפעילות הרצויה של התרופה‪ ,‬בזמן השימוש בה עלולות להופיע השפעות לוואי‪ ,‬כגון‪ :‬גרוד וקילוף בעור‬ ‫וכן ‪20‬‬ ‫מעל‬ ‫למעשנים‬ ‫בניקוטין )‬ ‫גבוהה‬ ‫תלות‬ ‫מיועד‬ ‫גלד‪ 2‬מ"ג‬ ‫למציצה‬ ‫כאב וגירוי במקום המריחה‬ ‫בעור‪,‬‬ ‫צריבה וכאב‬ ‫אדמומיות‪,‬‬ ‫העור‪,‬‬ ‫לבעליבגוון‬ ‫בעור‪ ,‬שינוי‬ ‫והפרעות‬ ‫לכסניותפצעים‪,‬‬ ‫בניקוטינלשכיחות‪:‬‬ ‫שימושלוואי שאינן‬ ‫התופעות‬ ‫יובש בעור‪,‬‬ ‫נדירות‪:‬‬ ‫סיגריותלוואי‬ ‫תופעות‬ ‫אקזמה‪ .‬ניקוטינל לכסניות למציצה ‪ 1‬מ"ג אינו מספיק עבורם‪.‬‬ ‫שהמינון של‬ ‫ולאנשים‬ ‫ביום(‬

‫מינון‪:‬‬

‫גירוי ועקצוץ מקומי‪ ,‬אדמומיות‪ .‬אם התופעות הנ"ל מתמשכות ו‪/‬או מטרידות יש לפנות לרופא‪.‬‬

‫מינון מקובל בהעדר הוראה אחרת מהרופא‪:‬‬

‫הפסק‪/‬י את הטיפול ופנה‪/‬י לרופא באם מופיעים סימנים של היכולים להיות סימפטומים של תגובה אלרגית‪ :‬קושי בנשימה ובבליעה‪,‬‬ ‫לכסנית אחת כל ‪ 2 – 1‬שעות‪ .‬המינון המקובל הוא ‪ 12 – 8‬לכסניות ביום‪.‬‬ ‫התנפחות של הפנים‪ ,‬שפתיים‪ ,‬לשון או גרון‪ ,‬גרד חמור בעור בליווי אדמומיות או שלפוחיות מורמות‪ .‬בכל מקרה שבו הינך מרגיש‪/‬ה‬ ‫אין להשתמש ביותר מ ‪ 15‬לכסניות ביממה‪.‬‬ ‫תופעות לוואי שלא צוינו בעלון זה‪ ,‬או אם חל שינוי בהרגשתך הכללית‪ ,‬עליך להתייעץ עם הרופא מיד‪.‬‬

‫אין לעבור על המנה המומלצת‬ ‫הוראה‬ ‫בהעדר‬ ‫מקובל‬ ‫מינון‬ ‫מרופא‪:‬לגיל ‪.18‬‬ ‫אחרתמתחת‬ ‫לילדים‬ ‫מיועדת‬ ‫אינה‬ ‫רופה זו‬ ‫ת‬

‫פטרת כף הרגל המופיעה בין אצבעות הרגליים )‪ ,(Tinea Pedis‬פטרת המפשעה‪ ,‬פטרת הגוף ‪ -‬למרוח פעם עד פעמיים ביום למשך שבוע ימים‪.‬‬ ‫במידה והטיפול הינו בקפלי עור‪ ,‬ניתן לכסות האזור בחבישת גזה‪ ,‬במיוחד בלילה‪ .‬יש להחליף הגזה בכל ריחה‪.‬‬ ‫הבריאות‪.‬האזור‪.‬‬ ‫משרדמלגרד את‬ ‫שבאתרלהמנע‬ ‫התרופותהנגוע‪ .‬יש‬ ‫מריחה על אזור‬ ‫לאחר כל‬ ‫הידיים‬ ‫לשטוף‬ ‫יש‬ ‫במאגר‬ ‫מפורסם‬ ‫לצרכן‬ ‫העלון‬ ‫מספר ימים‪ .‬בדרך כלל הטבה נראית כבר לאחר מספר‬ ‫שיפור במצב‬ ‫אם נראה‬ ‫המומלצת גם‬ ‫התקופה‬ ‫לקבלםלמשך‬ ‫את הקרם‬ ‫יש‬ ‫לאחרמ(‬ ‫‪ NCH‬בע"‬ ‫הרישום )‬ ‫לבעל‬ ‫על ידי פניה‬ ‫מודפסים‬ ‫למרוחניתן‬ ‫כמו כן‪,‬‬ ‫ימים‪ ,‬אולם הזיהום עלול לחזור אם לא מורחים את הקרם כפי שמומלץ או למשך הזמן המומלץ‪.‬‬ ‫אם לא חל שיפור במצבך תוך שבועיים יש לפנות לרופא‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬ושכחת למרוח הקרם בזמן‪ ,‬יש למרוח כשנזכרים ולהמשיך בזמנים כרגיל‪ .‬אם נזכרת רק בזמן המריחה הבאה‪ ,‬יש למרוח את‬ ‫במידה‬ ‫המנה הרגילה‪ .‬אין למרוח מנה כפולה במקום המנה שנשכחה‬

‫וגנר רוקח ממונה‬ ‫דיויד‬ ‫שים‪/‬י לב‪:‬‬

‫הדס אבן‪-‬עזרא רוקחת רישום‬

‫לא לבלוע! תרופה זו מיועדת לשימוש חיצוני בלבד‪ .‬יש להמנע ממגע עם עיניים‪ ,‬אף או פה או רקמות ריריות אחרות‪ .‬במידה ויש מגע עם‬ ‫העיניים‪ ,‬יש לשטוף היטב במים‪ .‬יש לפנות לרופא במידה ויש אי נוחות‪.‬‬ ‫יש להמנע ממגע של תינוקות בעור המטופל בתכשיר‬ ‫מכיוון שהזיהום עלול להיות מדבק‪ ,‬יש להקפיד על מגבת אישית וכדי למנוע זיהום חוזר‪ ,‬יש לכבס אותה בתכיפות‬ ‫העלון העדכני נשלח למאגר התרופות של משרד הבריאות‪.‬‬ ‫ניתן לקבל את העלון המודפס על ידי פניה לבעל הרישום‪ NCH :‬בע"מ‬ ‫אן‪.‬סי‪.‬אייץ ניוטרישין קונסיומר הלת בע"מ‬ ‫רח' המפלסים ‪ ,14‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה ‪49514‬‬ ‫ת‪.‬ד ‪ ,10226‬פתח תקווה ‪49002‬‬ ‫טל'‪ 03-9297900 :‬פקס‪03-9297919 :‬‬

‫בברכה‬ ‫הדס אבן‪-‬עזרא‬ ‫שביט פרגמן‬ ‫רוקחת‪NCH,‬‬ ‫ממונה‪Nutrition Consumer‬‬ ‫‪Health‬‬ ‫‪Ltd.‬‬ ‫מחלקת רישום‬ ‫רוקח‬

‫‪14 Hamefalsim St, Kiryat Arie , Petach Tikva 49514‬‬ ‫‪P.O. Box 10226, Petach Tikva 49002‬‬ ‫‪Tel: +972 (0)3-9297900, Fax: +972 (0)3-9297919‬‬

‫עדכוני עלונים‬

‫‪Nutrition Consumer Health Ltd.‬‬

‫בראי עקום‪ /‬פיוט ורפואה‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫פיוט ורפואה‬

‫בראי עקום‬ ‫אטרופיה מוחית‪...‬‬

‫דלדול של המוח‬

‫אקסטרא פירמידליות‪...‬‬

‫חוץ פירמידיות‬

‫ישנה לנצח‬ ‫עַל ַהמִיטָה ַהצְחֹורָה הִיא שְרּועָה‪,‬‬ ‫יָמִים רַּבִים ּבשֵינ ָה עַמוקָה‪.‬‬ ‫ש ַערָה אָסּוף ִּב ְקפִידָה‪.‬‬ ‫עֵינ ֵי ַה ּכבּויֹות‪ְ ,‬‬ ‫שמָה ְּב ַאּפָה ִּבז ְכּות מְכֹונ ָה‬ ‫נְ ָ‬ ‫ו ִספְרֹון ְּת ִהלִים ַתחַת רֹאשָה‪.‬‬ ‫הּוא אֹוחֵז ְּביָּדַה ו ְלֹוחֵש ַא ֲהבָה‪.‬‬ ‫ִּפ ְקחִי אֶת עֵינ ַיךְ‪ְ ,‬מבַקֵש‪.‬‬ ‫ֲאנ ִי ּכָאן לְ ִצדֵךְ‪ֹ ,‬לא נֹוטֵש‪.‬‬ ‫רַק ְּתנ ִי לִי סִימָן שֶשֹו ַמעַת‪,‬‬ ‫לְחִיצָה עַל ּכַף‪ִ ,‬מצְמּוץ שֶל ַע ְפעַף‪,‬‬ ‫אָז ֶא ֱהי ֶה ַהמְאּושָר ּבַ ָאדָם‪.‬‬ ‫ֲאנ ִי מּוכָן לְכֹל נֵדֶר‪ ,‬לַחֲזֹור ִּבתְשּובָה‪,‬‬ ‫ִמ ְקצֵה הַעֹולָם לְ ַהבִיא לָךְ ּתְרּופָה‪.‬‬ ‫שקֶט קֹורַעַת ְצפִירָה מְקּו ַטעַת‬ ‫אֶת ַה ֶ‬ ‫ו ְ ַא ֲחרֵיה קֹול ּדְ ָממַה דָקַה‪.‬‬

‫הרעלה חוזרת‪...‬‬

‫הרעלה נשנית‬

‫היסטוריה משפחתית‪...‬‬

‫אנמנזה משפחתית‬

‫חולים קשים ירוויחו מטיפול‬ ‫ומעקב‪...‬‬

‫חולים במצב קשה יפיקו תועלת מ‪...‬‬

‫יש לציין‪ ...‬יש להזכיר‪ ...‬יש לזכור‪...‬‬ ‫מעניין לציין וכדו'‪...‬‬

‫מיותר במאמר מדעי‪.‬‬ ‫יש להשמיט‬

‫אלטרנטיבות‪...‬‬

‫חלופות‬

‫העצב הקרניאלי‪...‬‬

‫עצב הגולגולת‬

‫שבץ‪...‬‬

‫אירוע מוח‬ ‫(‪)Stroke‬‬

‫התקף לב‪...‬‬

‫אוטם שריר הלב‬ ‫(‪)Myocardial infarction‬‬

‫הובחן גידול ממאיר‪...‬‬

‫הובחנה שאת ממאירה‬

‫חיים המרמן‪ /‬מרכז רפואי רמב"ם‬

‫התרופה נוספה לארסנל הטיפולים‪...‬‬

‫התרופה נוספה למערך הטיפולים‬

‫בבדיקה הפיזיקלית‪...‬‬

‫בבדיקה הגופנית‬

‫*שיר זה חובר על ידי לפני מספר שנים‪ .‬השנה הזדמן לי לקרוא את שירו המרגש‬ ‫של חנוך לווין ז"ל "היא ישנה עמוק"‪ ,‬שזכה ללחן נפלא של יוני רכטר יבל"א‪ .‬אני‬ ‫מקדיש את השיר פרי עטי "ישנה לנצח" כמחווה לשני יוצרים מופלאים‪.‬‬

‫כרוניקה‬

‫אלרגיה לחלב בילדים נעלמת לרוב לאחר גיל חמש שנים‬ ‫וודס וחב' (‪,)http://bit.ly/URP3gB J Allergy Clin Immunol 2013‬‬ ‫עקבו אחר ‪ 293‬ילדים בגילים ‪ 15-3‬חודשים שפיתחו אלרגיה‬ ‫לחלב והגיבו חיובית בתבחין עור‪ .‬בחציון זמן המחקר‪ ,‬שהיה ‪66‬‬ ‫חודשים‪ ,‬יותר ממחצית הילדים לא היו אלרגיים לחלב‪ ,‬כפי שנקבע‬ ‫לפי צריכת חלב‪.‬‬ ‫בגיל חמש שנים‪ 21% ,‬מהילדים שלא נרפאו מהאלרגיה‪ ,‬סבלו‬ ‫היטב מספר מוצרי חלב אפויים‪ .‬משתנים מנבאים להיעלמות‬

‫האלרגיה היו רמת נוגדנים מסוג מסוג ‪ IgE‬בזמן תחילת המעקב‪,‬‬ ‫וכן היקף התגובה בתבחין עור וחומרת דלקת עור אטופית‬ ‫(דרמטיטיס אטופית)‪.‬‬ ‫החוקרים פיתחו תוכנת חישוב המוצגת באינטרנט (במרשתת)‪,‬‬ ‫שבה יכולים הרופאים לחזות את מהלך התפתחות האלרגיה‬ ‫והיעלמותה‪ ,‬ולייעץ להורים בהתאם (‪.)http://www.cofargroup.org‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫כרוניקה‬

‫חיסון משולש לילדים‪ :‬עדיפות למתן החיסון לשריר הירך‬ ‫תגובות מקומיות לזריקות חיסון מהוות את השפעות הלוואי‬ ‫העיקריות בילדים‪ ,‬והן מעוררות דאגה בקרב ההורים‪ .‬כיום‬ ‫ההמלצה היא לתת את החיסון המשולש נגד צפדת (טטנוס)‪ ,‬קרמת‬ ‫(דיפתריה) והאנטיגן האל־תאי של שעלת‪ ,‬לילדים מתחת לגיל שלוש‬ ‫שנים לתוך שריר הירך‪ ,‬ולשריר הדלטואיד – רק אם הזרוע עבה דיה‪.‬‬ ‫במחקר שהוכללו בו ‪ 1.4‬מיליון ילדים שקיבלו מעל ‪ 6‬מיליון‬ ‫חיסונים בשנים ‪ ,2009-2002‬מצאו ג'קסון וחב' ( ‪http:// bit. ly/‬‬

‫‪62‬‬

‫‪ ,)ZPUM6Z Pediatrics 2013‬כי הזרקות החיסון המשולש לזרוע היו‬ ‫קשורות עם תופעות מקומיות בשיעורים גבוהים יותר מאשר‬ ‫לשריר הירך (‪ )RR=1.88‬בילדים בגילים ‪ 35-12‬חודשים‪ ,‬ובגילים‬ ‫‪ 6-3‬שנים נמצאו תופעות דומות (‪ .)RR=1.41‬חיסונים נגד שפעת‪,‬‬ ‫צהבת ‪ A‬שניתנו בזרוע לא גרמו להשפעות לוואי מקומיות‬ ‫בשכיחות משמעותית‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫מכתבים למערכת‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫נוימן‪ .‬לאחר פרישתו המשיך האיק במחקריו‬ ‫ופירסם מאמרים רבים‪ .‬במהלך חייו פרסם‬ ‫למעלה ממאה מאמרים וכתב ארבעה ספרים‪,‬‬ ‫פיתח והמציא מכשירים לניתוחי אף וסינוסים‪,‬‬ ‫ושכלל מכשירים קיימים‪ .‬בין חוליו המפורסמים‬ ‫היו זיגמונד פרויד ופרנץ קפקא‪.‬‬ ‫לאחר האנשלוס נאלץ לברוח מווינה ללונדון‬ ‫ב־‪ 1938‬ונפטר בעוני ב־‪.12.4.1941‬‬ ‫אבישי גולץ‬

‫הערכת הקשר שבין ברות (דיאטה)‬ ‫ים תיכונית לבין היארעות מחלת‬ ‫הסרטן בערבים בוגרים בישראל‬ ‫לכבוד העורך‬

‫במאמרם של אדלבי וחב'‪ ,‬שפורסם בגיליון‬ ‫יולי ‪ 2013‬של "הרפואה"‪ ,‬נדון הקשר שבין‬ ‫ברות ים תיכונית לבין היארעות סרטן בערבים‬ ‫בוגרים בישראל‪ .‬העבודה נעשתה במתכונת‬ ‫של מחקר מקרה–בקרה בעוקבת המבוטחים‬ ‫הערביים של שירותי בריאות כללית במחוז‬ ‫הצפון )‪ ,(nested case-control‬על ‪ 100‬חולים‬ ‫ומספר זהה בקבוצת בקרה‪ .‬הערכת החשיפה‬ ‫התבצעה באופן רטרוספקטיבי באמצעות תשע‬ ‫שאלות המתייחסות לדפוסי תזונה ים תיכונית‪,‬‬ ‫ואילו התוצא ‪ -‬היארעות סרטן כלשהו ‪ -‬נקבע‬ ‫באמצעות הצלבת העוקבה למאגר הנתונים‬ ‫של הרישום הלאומי לסרטן‪ .‬תוצאות העבודה‬ ‫הצביעו על קשר הפוך בין דפוס תזונה ים תיכוני‬ ‫לבין היארעות סרטן גם אחרי תקנון לערפלנים‬ ‫אפשריים‪ .‬הדבר היה נכון באופן ספציפי גם‬ ‫עבור סרטן הכרכשת (המעי הגס) והחלחולת [‪.]1‬‬ ‫הנושא מעניין וחשוב‪ ,‬אולם ברצוננו להצביע‬ ‫על מספר נקודות בעבודה שלא זכו להתייחסות‬ ‫מתאימה או שלא הודגשו בידי המחברים‪ ,‬מאחר‬ ‫שלדעתנו יש להן משקל לא מבוטל בהערכת‬ ‫התוצאות ובפרשנותן‪:‬‬ ‫‪1 .1‬ראשית‪ ,‬קשה מאוד להתייחס למחלות הסרטן‬ ‫כאל מקשה אחת‪ .‬מדובר במגוון גדול של‬ ‫למעלה מ–‪ 100‬מחלות‪ ,‬עם גורמי סיכון‪ ,‬טיפול‬ ‫ופרוגנוזה שונים ועם קשר שונה לתזונה‪ .‬אבל‬ ‫גם אם בחרו המחברים להתייחס לכל אבחנות‬ ‫הסרטן כאל מחלה אחת‪ ,‬היה מועיל להציג‬ ‫את התפלגות הסוגים השונים באוכלוסיית‬ ‫המחקר בכדי להעריך את התוצאות‪.‬‬ ‫‪2 .2‬שנית‪ ,‬נראה כי תבנית המחקר אינה‬ ‫לחלוטין ברורה למחברים; על פי השיטות‬ ‫המתוארות‪ ,‬זהו מחקר מקרה–בקרה‬ ‫בעוקבה של ערבים מבוטחי מחוז הצפון של‬ ‫שירותי בריאות כללית‪ .‬בכותרת באנגלית‬ ‫ובפרק ה"שיטות" בתקציר מוגדר המחקר‬ ‫כמחקר מקרה–בקרה‪ ,‬ואילו בפרק ה"דיון"‬ ‫במאמר עצמו נאמר "מחקר חתך כמו שלנו‬ ‫אינו מאפשר לקבוע קשר סיבתי"‪ .‬הדיוק‬ ‫במקרה זה חשוב‪ ,‬כי לכל אחת מתבניות‬

‫אלה יתרונות וחסרונות שיש להתייחס‬ ‫אליהם‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬מחקר חתך אכן אינו‬ ‫מאפשר להסיק לגבי קשר סיבתי‪ ,‬אולם‬ ‫מחקר מקרה–בקרה מאפשר לעשות זאת‪.‬‬ ‫‪3 .3‬שלישית‪ ,‬המחקר חשוף להטיית בחירה‬ ‫ולהטיית מידע‪ .‬מאחר ומדובר על מחקר‬ ‫מקרה בקרה שכלל ראיונות עם החולים‪,‬‬ ‫מטבע הדברים זכו להידגם למחקר רק מי‬ ‫ששרדו והגיעו לתום תקופת המעקב‪ .‬נתוני‬ ‫טבלה ‪ ,2‬המדגימים פרופיל בריא יותר של‬ ‫חולי הסרטן גם בעברם‪ ,‬מחשידים לקיומה‬ ‫של הטיית הישרדות כזאת (הטיית בחירה)‪,‬‬ ‫אולם בפרק ה"דיון" אין כל התייחסות‬ ‫לכך או להשלכות האפשריות על מימצאי‬ ‫המחקר‪ .‬באשר להטיית מידע‪ ,‬אומנם‬ ‫תבנית המחקר היא של סקר מקרה–בקרה‬ ‫המקנן בעוקבה‪ ,‬אבל בשונה מהתבנית‬ ‫הקלאסית הרגילה של מחקר כזה‪ ,‬במקרה‬ ‫הנוכחי איסוף המידע לגבי החשיפה נעשה‬ ‫לאחר התחלואה ולא באופן פרוספקטיבי‬ ‫עם הכניסה לעוקבה‪ .‬משום כך יש להביא‬ ‫בחשבון אפשרות של הטיית זיכרון‪ ,‬בפרט‬ ‫לנוכח העובדה שהנכללים החולים התבקשו‬ ‫לדווח על תזונתם בשנה שקדמה לאבחנה‪,‬‬ ‫אולם האבחנה עצמה נפרסה לאורך תקופה‬ ‫של עשר שנים‪ ,‬מאחר שבמחקר נכללו חולים‬ ‫שאובחנו במהלך התקופה ‪.2008-1999‬‬ ‫השאלה המתבקשת היא מה מידת התוקף‬ ‫של דיווח על התזונה בשנת ‪ 1998‬במי‬ ‫שחלו בשנת ‪ 1999‬ורואיינו בשנת ‪.2009‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬לא לגמרי ברור לאיזה שנה התבקשו‬ ‫"מקרי הבקרה" להתייחס בדווחם על‬ ‫הצריכה התזונתית שלהם‪ .‬לבסוף‪ ,‬הטיית‬ ‫מידע לגבי החשיפה יכולה לנבוע גם מכך‬ ‫שהנכללים במחקר שינו את תזונתם‬ ‫בעקבות המחלה‪ .‬מלבד כל אלה‪ ,‬נאמר כי‬ ‫חולי הסוכרת התבקשו לדווח על צריכתם‬ ‫הרגילה לפני שאובחנו כחולי סוכרת‪ .‬במצב‬ ‫זה ייתכן שההתייחסות היא לפרק זמן‬ ‫הארוך מעשר שנים‪ .‬לנקודות אלה משקל רב‬ ‫בהערכת תוצאות המחקר‪ ,‬אולם אין להן כל‬ ‫התייחסות בפרק ה"דיון"‪.‬‬ ‫‪4 .4‬רביעית‪ ,‬אין דיווח על התפלגות המין‬ ‫במדגם‪ ,‬אולם נמצא כי הנקה הייתה גורם‬ ‫מגן‪ .‬כדי להעריך זאת‪ ,‬חשוב לדעת בכמה‬ ‫נשים (מתוך ‪ 100‬החולים ו–‪ 100‬בבקרה)‬ ‫מדובר וכמה מהן דיווחו על הנקה‪.‬‬ ‫‪5 .5‬חמישית‪ ,‬לא ברור התוקף של כלי המחקר‪.‬‬ ‫אומנם נמסר בפרק ה"שיטות" כי נקבע‬ ‫שאלון תזונתי קצר ומתוקף‪ ,‬אולם על פי‬ ‫הביבליוגרפיה‪ ,‬מתברר שהשאלון פותח‬ ‫מחוץ לישראל (בסקר מב"ת‪ ,‬שמצוין גם הוא‬ ‫כמראה מקום‪ ,‬לא נכלל שאלון כזה)‪ ,‬והשאלה‬ ‫היא אם נעשה לו תיקוף בישראל או לפחות‬ ‫תיקוף חלקי‪ .‬בנוסף‪ ,‬מאחר שהמחקר נערך‬

‫באוכלוסייה ערבית‪ ,‬נשאלת השאלה אם‬ ‫נבדק התרגום של השאלון לשפה הערבית‬ ‫והאם הכלי הותאם למאפיינים הייחודיים של‬ ‫האוכלוסייה המוסלמית‪ ,‬המהווה מעל ‪50%‬‬ ‫ממדגם המחקר והנמנעת מצריכת אלכוהול‬ ‫מסיבות דת‪ ,‬שהרי צריכה מתונה של אלכוהול‬ ‫היא אחד ממאפייני הברות הים־תיכונית‪.‬‬ ‫‪6 .6‬שישית‪ ,‬במחקר כזה החולים מזווגים לקבוצת‬ ‫בקרה‪ .‬תבנית מחקר כזו מחייבת ניתוח‬ ‫סטטיסטי בכלים מתאימים‪ ,‬כגון במבחנים‬ ‫מתאימים ובתסוגה לוגיסטית מותנית מרובת‬ ‫משתנים (‪Conditional logistic regression‬‬ ‫‪ ,)models‬מה שלא נעשה כאן‪.‬‬ ‫‪7 .7‬שביעית‪ ,‬הבעייתיות של הנקודות שצוינו‬ ‫לעיל מתבטאת בטבלאות המוצגות‪ .‬כך‪,‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬מדד מסת הגוף‪ ,‬היקף המותניים‪,‬‬ ‫שיעור עודף המשקל ושיעור ההשמנה‪ ,‬כולם‬ ‫נמוכים בחולים בהשוואה לבקרות‪ ,‬הן עבור‬ ‫כלל סוגי הסרטן (טבלה ‪ )1‬והן עבור סרטן‬ ‫הכרכשת (המעי הגס) והחלחולת (טבלה ‪.)2‬‬ ‫מאחר שהשמנה ידועה כגורם סיכון לסרטן‬ ‫הכרכשת והחלחולת ולסוגי סרטן נוספים‪,‬‬ ‫התוצאות ההפוכות מרמזות כי למחלה‬ ‫הייתה השפעה על החולים‪ ,‬המתבטאת בין‬ ‫היתר בשינוי שיעורי ההשמנה ומדד מסת‬ ‫הגוף ויכולה להיגזר גם משינויים בברות‪.‬‬ ‫היה צורך להתייחס לתופעה זו של "סיבתיות‬ ‫הפוכה" (‪ (Reverse causality‬ב"דיון"‪.‬‬ ‫‪8 .8‬לבסוף‪ ,‬טבלה ‪ 2‬מעוררת תמיהות לגבי יכולת‬ ‫המחברים להתאים על פי גיל ומין בקרה‬ ‫נוספת לכל אחד מחולי סרטן הכרכשת‬ ‫והחלחולת (שבמקור היה לכל אחד מהם‬ ‫בקרה אחת בלבד)‪ ,‬וזאת מתוך ‪ 70‬הבקרות‬ ‫הנותרות‪ .‬אין לכך הסבר בטקסט‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬טבלה ‪ 3‬מעוררת צורך בהסברת חלק‬ ‫מימצאיה ודיון בהם‪ .‬לדוגמה‪ ,‬הקשר ההפוך‬ ‫בין היקף המותניים וסרטן‪ .‬אולם בדיון‬ ‫נדונים יותר המימצאים התיאוריים ופחות‬ ‫נדונים ההקשרים בין המשתנים השונים‪.‬‬ ‫‪9 .9‬בנוסף‪ ,‬על אף הצהרת המחברים כי זהו‬ ‫"מחקר חתך"‪ ,‬ב"תוצאות" וגם ב"דיון"‪,‬‬ ‫הניסוח מכיל ביטויים כמו "קשר מגן"‪ ,‬שאינו‬ ‫מקובל במחקר חתך ואינו מאפשר הסקה‬ ‫לגבי סיבתיות‪.‬‬ ‫ליטל קינן–בוקר‬

‫מרכז הלאומי לבקרת מחלות‪ ,‬משרד הבריאות‬

‫רחלי דנקנר‬

‫מכון גרטנר‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫& ‪1. Idilbi NM, Barchana M, Milman U‬‬ ‫‪Carel RS, Mediterranean diet in cancer‬‬ ‫‪patients and cancer free adult Arabs in‬‬ ‫‪Israel - a case-control study. Harefuah,‬‬ ‫‪2013; 152: 385-8.‬‬

‫‪61‬‬

‫מכתבים למערכת‬

‫ראשוני רופאי אא"ג בארץ‬ ‫ישראל‪1948-1911 :‬‬ ‫לכבוד העורך‬

‫‪60‬‬

‫במאמרו המעולה של אבישי גולץ [‪ ,]1‬שפורסם‬ ‫בגיליון יולי ‪ 2013‬של "הרפואה"‪ ,‬מוזכר ד"ר‬ ‫זלצברגר מהעלייה השלישית שהתמחה‬ ‫ברפואת אף אוזן וגרון בווינה אצל טובי‬ ‫המומחים‪ ,‬ביניהם הפרופסור מרקוס האיק‪.‬‬ ‫כאחד שבא מווינה‪ ,‬מבקש אני להרחיב מעט‬ ‫על האדם והרופא האיק‪ ,‬וינאי מתוך בחירה‪,‬‬ ‫כרבבות ומאות אלפי יהודים שנהרו ממזרחה‬ ‫של אירופה ומחבלי הארץ הנרחבים בשוליה‬ ‫של הממלכה האוסטרו–הונגרית‪ ,‬לעיר שהייתה‬ ‫לאגדה ולסמל של תקווה‪ ,‬לתרבות ולממשל צדק‬ ‫תחת כנפיו של השליט הסובלני‪ ,‬פרנץ–יוסף‪.‬‬ ‫מרקוס האיק נולד בנובמבר ‪ 1861‬בכפר קטן‬ ‫בהונגריה להורים עניים‪ .‬בכוחות עצמו הגיע‬ ‫לווינה ללימודי הרפואה ומכיוון שידיעותיו‬ ‫בגרמנית היו מועטות‪ ,‬למד את השפה מספריו‬ ‫של שייקספיר‪ ,‬שתורגמו לגרמנית‪ ,‬ומימן את‬ ‫לימודיו וחייו משיעורי עזר‪ .‬היה גיסו של‬ ‫הסופר המפורסם והרופא ד"ר ארתור שניצלר‬ ‫(ונישא לאחותו גיסלה‪ ,‬כנגד רצון אביה)‪.‬‬ ‫אביהם הרופא של ארתור ו–גיסלה‪ ,‬היה בין‬ ‫הראשונים באירופה שהפכו את מקצוע‬ ‫האא"ג לענף עצמאי וחשוב בכירורגיה‪ ,‬ועקב‬ ‫האנטישמיות המסורתית בווינה לפני מלחמת‬ ‫העולם הראשונה ואחריה ‪ -‬עיר בירה מושפלת‪,‬‬ ‫רעבה‪ ,‬שונאת‪ ,‬תוססת פוליטית ותרבותית‪,‬‬ ‫מלאת מהגרים וגולים ונעה בין כוחות קוטביים‬ ‫כנאציזם‪ ,‬קומוניזם וסוציאליזם ‪ -‬לא קודם‬ ‫אקדמית ומקצועית בפקולטה לרפואה‪.‬‬ ‫חותנו‪ ,‬הרופא האוטולרינגולוג ד"ר יוהאן‬ ‫שניצלר ורופאים בכירים אחרים (הדילמה‬ ‫וההתנכלות האנטישמית לרופאים היהודים‬ ‫מוצגת באופן מוחץ ומרשים במחזהו המפורסם‬ ‫של ארתור שניצלר "פרופסור ברנהרדי")‪,‬‬ ‫ייסדו את ה"פולי־קליניקה הווינאית" בסמוך‬ ‫לבית החולים הכללי (האוניברסיטאי) והפכו‬ ‫אותה למרכז תוסס ושאפתני מבחינה מעשית‬ ‫ואקדמית‪ .‬שלוש פעמים נדחתה בקשתו של‬ ‫האיק למינוי של דוצנט (מקביל לפרופסור שלא‬ ‫מהמניין) על ידי הוועדה האקדמאית‪ ,‬שתיעבה‬ ‫במיוחד את "הפלישה" של יהודי מזרח אירופה‬ ‫לווינה‪ .‬אך בסופו של דבר קיבל את המינוי הראוי‪.‬‬ ‫ד"ר האיק היה מורה וחוקר קליני בחסד‪,‬‬ ‫ומכל העולם ‪ -‬כולל ארה"ב ‪ -‬באו מתמחים‬ ‫להשתלם אצלו‪ .‬בשנת ‪ 1919‬מונה לראש‬ ‫מחלקת אא"ג בבית החולים האוניברסיטאי‬ ‫ תפקיד שבו כיהן עד צאתו לגמלאות בגיל‬‫‪ .71‬לתלמידיו נהג לומר‪Learn to find what :‬‬ ‫‪.you see, and not to see what you wish to find‬‬ ‫הוא הניח את היסודות לכירורגיה האנדו–‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫נאזאלית‪ ,‬כן פיתח שיטות חדשות בניתוחי‬ ‫שאתות הלארינקס וכתב שני ‪ Textbooks‬על‬ ‫מחלות הגתות הפארא־נזליות‪ ,‬והן על מחלות‬ ‫הלארינקס‪ ,‬טרכאה וברונכוסים‪.‬‬ ‫פרנץ קפקא‪ ,‬שסבל ייסורים קשים משחפת‬ ‫הלארינקס בשלב מתקדם הגיע מפראג‬ ‫למירפאה "יער וינה" בניהולו של האיק‪ ,‬בלוויית‬ ‫ידידו מקס ברוד לחפש מזור לייסוריו‪ .‬קבוצה‬ ‫של סופרים וינאים‪ ,‬ובראשם פרנץ וורפל (בעלה‬ ‫השלישי של אלמה מאהלר ומחבר "ארבעים‬ ‫הימים של מוסא דאג" ו"שירת ברנדוט")‪ ,‬ביקשו‬ ‫מהאיק שייתן תשומת לב מיוחדת לפרנץ קפקא‪,‬‬ ‫הסופר הדגול‪ ,‬והפרופסור שהצטיין בסרקזם‬ ‫ובציניות שלו הכריז שאין הוא מוכן לראות‬ ‫בקפקא אלא את החולה בחדר מספר כך וכך‪.‬‬ ‫הוא הגדיר זאת במילים אלו‪ ":‬פלוני ורפל כותב‬ ‫לי כי עלי לפעול דבר־מה למען פלוני קפקא‪ .‬אני‬ ‫יודע מי הוא קפקא‪ .‬זה הפציינט במספר ‪ .12‬אבל‬ ‫מי הוא ורפל?" [‪.]4-2‬‬ ‫האיק מת בגלות בלונדון באפריל ‪ 1941‬בגיל‬ ‫‪ ,79‬מיואש וחולה לנוכח הברבריות שכבשה‬ ‫את עירו ואת אירופה שלו‪ ,‬וכך חלק את גורלם‬ ‫של זיגמונד פרויד‪ ,‬סטפן צוייג ויוזף רוט‪.‬‬ ‫משה שטיין‬ ‫מכון אונקולוגיה‪ ,‬מרכז רפואי רמב"ם‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Golz A, The pioneer otolaryngologists‬‬ ‫‪in Erez-Israel:1911-1948 Harefuah,‬‬ ‫‪2013;152: 415-419.‬‬ ‫‪2. Max Brod: Franz Kafka: A biography.‬‬ ‫‪Am Oved Publishing house 1956 (In‬‬ ‫‪Germany).‬‬ ‫‪3. Arthur Schnizlers' Diaries (1879-1931) (12‬‬ ‫‪Bands) Publishing House of the Austrian‬‬ ‫‪Academy of Sciences (In Germany).‬‬ ‫‪4. In Memoriam Professor Marcus Hajek‬‬ ‫‪(1861-1941) Laryngoscope, 1941; 5:‬‬ ‫‪470-475.‬‬

‫ראשוני רופאי אא"ג בארץ‬ ‫ישראל‪1948-1911 :‬‬ ‫לכבוד העורך‬

‫תודה לכותב על הערותיו למאמר הנ"ל ועל‬ ‫הארותיו על קורות חייו של פרופ' מרקוס האיק‪.‬‬ ‫בספר "רפואת אף–אוזן–גרון בארץ–ישראל‬ ‫‪ ,11948-1911‬נכתב פרק מיוחד אודות "גדולי‬ ‫רופאי אף–אוזן–גרון יהודים‪ ,‬מוריהם של רופאי‬ ‫ארץ–ישראל"‪.‬‬ ‫בין הרופאים הללו נמצא גם פרופ' האיק‪,‬‬ ‫ואני מבקש להוסיף על קורות חייו ועל תרומתו‬ ‫החשובה למקצוע האף–אוזן–גרון‪ ,‬שהעמידה‬ ‫אותו ברשימת גדולי רופאי המקצוע בסוף‬

‫המאה ה–‪ 19‬ובתחילת המאה ה–‪:20‬‬ ‫פרופ' מרקוס האיק נולד ב־‪ 25.11.1861‬ב־‬ ‫‪ ,Versec‬עיירה קטנה בדרום־הונגריה‪ ,‬ילד עשירי‬ ‫לרוכל כפרי יהודי‪ .‬בגיל ‪ 13‬שנים‪ ,‬מצויד בכרטיס‬ ‫רכבת ופת לחם‪ ,‬עזב את ביתו ונסע לעיר‬ ‫הגדולה הסמוכה כדי ללמוד בבית ספר תיכון‪.‬‬ ‫חרף ילדותו ונעוריו הקשים הצליח לסיים‬ ‫את לימודיו כדוקטור לרפואה באוניברסיטת‬ ‫וינה בשנת ‪ .1885‬עם סיום הלימודים התקבל‬ ‫לפוליקליניקה של פרופ' יוהן שניצלר‪ ,‬רופא‬ ‫אף־אוזן־גרון יהודי מפורסם שניהל את‬ ‫המחלקה הלרינגולוגית בפוליקליניקה של‬ ‫אוניברסיטת וינה‪ .‬האיק התמסר ללימודי‬ ‫הלרינגולוגיה‪ ,‬שהייתה אז תחום חדש‪ ,‬ובמהרה‬ ‫רכש את הוקרתו של מנהלו ונשא לאישה את‬ ‫בתו‪ ,‬גיזלה‪ .‬בשנת ‪ ,1885‬בהיותו בן ‪ ,24‬פירסם‬ ‫את חיבורו הראשון "דלקת עצם האתמואיד‬ ‫הנמקית ויחסה אל התהוות פוליפים באף"‪.‬‬ ‫האיק ובנו של שניצלר‪ ,‬המחזאי והסופר‬ ‫המפורסם ארתור שניצלר‪ ,‬הוציאו בשנת ‪1894‬‬ ‫(סמוך למותו של שניצלר) ספר חשוב על־שמו‬ ‫"אטלס קליני ללרינגולוגיה עם הדרכה לאבחנה‬ ‫וריפוי של מחלות הגרון והגרוגרת"‪.‬‬ ‫לאחר מותו של שניצלר עזב האיק את‬ ‫הפוליקליניקה‪ ,‬והחל לעבוד במירפאתו הפרטית‬ ‫ובמירפאות קופות־החולים‪ .‬בשנת ‪ 1898‬ראה‬ ‫אור ספרו "פתולוגיה ותרפיה במחלות דלקתיות‬ ‫של גתות האף"‪ ,‬שנחשב עד היום ספר בסיסי‬ ‫וחשוב בנושא זה‪ .‬בתקופה זו הקדיש את זמנו‬ ‫לאף ולגתות האף‪ ,‬וכונה "אבי הניתוחים התוך־‬ ‫אפיים המודרניים"‪ .‬בשנים מאוחרות יותר‬ ‫פנה לחקור וללמוד גם את נושא הלרינגולוגיה‬ ‫והברונכו־אזופגוסקופיה‪ .‬במהרה התפרסם‬ ‫באירופה וארצות־הברית ותלמידים הגיעו אליו‬ ‫מכל העולם‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1900‬התמנה לראש המחלקה‬ ‫ללרינגולוגיה בפוליקליניקה על שם פרנץ‬ ‫יוזף‪ ,‬שם הוא עבד עד ‪ .1918‬בשנת ‪1919‬‬ ‫מונה כפרופסור וראש המירפאה ללרינגולוגיה‬ ‫באוניברסיטה של וינה‪ ,‬שתוך זמן קצר נחשבה‬ ‫לאחת המודרניות והטובות באירופה‪ .‬האיק‬ ‫הקים במירפאה שלו את אחד מבתי־הספר‬ ‫הטובים והמפורסמים ביותר‪ .‬רופאים רבים‬ ‫מרחבי העולם שיחרו לפתחה‪ ,‬ולא היה כמעט‬ ‫לרינגולוג חשוב בעולם שלא ביקר בה לפחות‬ ‫פעם אחת‪ .‬תלמידו ד"ר היינריך מרקוביץ העיד‬ ‫עליו כי "היה מורה דגול‪ ,‬שעל אף מעמדו קבל‬ ‫התנגדות הקולעת לעניין תמיד בכל הרצינות‬ ‫וגם עם הצעיר שבתלמידיו ניהל ויכוח חופשי‪,‬‬ ‫ושרכש יראת כבוד לעבודת רעהו"‪ .‬כמעט בכל‬ ‫השנים שבהן ניהל את המירפאה היה האיק גם‬ ‫יושב־ראש של החברה הווינאית ללרינגולוגיה‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1933‬פרש האיק לגמלאות‪ .‬לאחר‬ ‫פרישתו הצטמצמה המירפאה במידה ניכרת‬ ‫וסופחה למירפאה לאוטולוגיה שנוהלה על ידי‬

‫יהדות ורפואה‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫פילוסופית־רבנית כדי לבחון שאלות אתיות‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬נעשים‬ ‫מאמצים רבים ומבורכים לכלול חומרים ממדעי הרוח ולימודי‬ ‫אתיקה רפואית בפקולטות לרפואה ובהשתלמויות המקצועיות‪.‬‬ ‫אנו סבורים‪ ,‬כי סילבוס מסודר ונגיש באתיקה רפואית ביהדות‬ ‫יכול לתרום רבות בתוכנית הלימודים (לפחות כקורס בחירה) [‪.]9‬‬ ‫תחום חשוב ומרתק זה ראוי שייחשב כדיסציפלינה עצמאית עם‬ ‫מעורבות רב תחומית במחקר‪ ,‬כי היא רלוונטית לחברה הישראלית‬ ‫כולה וצריכה לייצג דעות וגישות רבות‪.‬‬ ‫על מנת לסגור פער זה‪ ,‬פיתחנו את האתר ‪www.jewishmedicalethics.org‬‬ ‫שבו משולב קורס מקוון‪ ,‬המציג באמצעות מצגות והרצאות מוקלטות‬ ‫סוגיות נבחרות באתיקה רפואית יהודית עם דיונים במקרים קליניים‬ ‫ודוגמאות היסטוריות‪ .‬בסוף כל הרצאה נמצאות שאלות כחומר‬ ‫למחשבה ולדיון‪ .‬האתר מציע קורס אקדמי מקוון בתחום "אתיקה‬ ‫רפואית ביהדות"‪ ,‬אשר התקבל במחלקה ללימודי יסוד ביהדות‬ ‫של אוניברסיטת בר אילן‪ .‬לאורך שנתיים הקורס המקוון הועבר‬ ‫בשלמותו בפקולטה לרפואה שלה בצפת‪ ,‬והוא פתוח לסטודנטים‬ ‫טבלה ‪:1‬‬

‫ממחלקות ומפקולטות אחרות‪ .‬העיסוק השיטתי באתיקה רפואית‬ ‫על פי מורשת ישראל יוכל לתרום באופן משמעותי להעשרת‬ ‫ההשכלה והעיסוק בערכים המקצועיים‪ ,‬ולהשפיע בעתיד על‬ ‫העשייה המקצועית‪ .‬הטכנולוגיה המודרנית תוכל לסייע בהוראת‬ ‫הנושא עם קבוצות דיון מקצועיות בנושא אתיקה רפואית ביהדות‪.‬‬ ‫מאמר מבוא זה הוא הראשון בסדרת מאמרים אשר מבקשים‬ ‫להציג את התחום לציבור קוראי "הרפואה"‪ .‬במקביל לקורס‬ ‫המקוון (טבלה ‪ )1‬בחרנו מבחר סוגיות ביו־אתיות מרכזיות שיש‬ ‫להן התייחסות במקורות מורשת ישראל‪ ,‬תוך הוספת התייחסות‬ ‫היסטורית‪ ,‬משפטית ובין־תרבותית‪ .‬אנו תקווה שמדור זה‪ ,‬יחד עם‬ ‫החומר באתר ובקורס המקוון‪ ,‬יעשירו את עולמם של רופאים ואחיות‬ ‫בנושאים אלו‪ ,‬ויסייעו להם בהתמודדות עם שאלות ביו־אתיות‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬בנימין גזונדהייט‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,90433 ,411 .‬אלון שבות‬ ‫טלפון‪ ,02-9309615 :‬פקס‪02-9933359 :‬‬ ‫נייד‪050-6558638 :‬‬ ‫דוא"ל‪b.gesund@gmail.com :‬‬

‫הסילבוס של המדור "אתיקה רפואית ביהדות" (במקביל לקורס‬ ‫המקוון באתר)‬

‫הנושאים‬

‫הערות (⇐ התייחסות לחוקים במדינת‬ ‫ישראל)‬

‫‪1‬‬

‫רפואה‪ ,‬רופאים‬ ‫ואתיקה רפואית‬ ‫במורשת ישראל‬

‫מעמד הרפואה; רופאים ושאלות‬ ‫ביו–אתיות במורשת ישראל‬

‫‪2‬‬

‫אמירת אמת‬ ‫לחולה‬

‫יחסי רופא–חולה (⇐ חוק זכויות החולה‪,‬‬ ‫התשנ"ו‪)1996-‬‬

‫‪3‬‬

‫סיכון עצמי‬ ‫להצלת הזולת‬

‫מחויבות הרופא לרפא; תרומת איברים‬ ‫(⇐ חוק השתלת אברים‪ ,‬התשס"ח‪)2008-‬‬

‫‪4‬‬

‫שביתת‬ ‫רופאים‬

‫חובת הרופא לרפא; זכויות עבודה של‬ ‫הרופאים (⇐ חוק יישוב סכסוכי עבודה‪,‬‬ ‫התשי"ז‪)1957-‬‬

‫‪5‬‬

‫ניסויים‬ ‫רפואיים‬ ‫בבעלי חיים‬

‫איסור צער בעלי חיים; חובת מחקר‬ ‫רפואי (⇐ חוק צער בעלי חיים {ניסויים‬ ‫בבעלי חיים}‪ ,‬התשנ"ד‪)1994-‬‬

‫‪6‬‬

‫פוריות‬

‫קביעת הורות; הפריה לאם חד הורית;‬ ‫"עקרות הלכתית" (⇐ חוק תרומת ביציות‪,‬‬ ‫התש"ע‪ ;2010-‬חוק הסכמים לנשיאת‬ ‫עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד)‪,‬‬ ‫התשנ"ו‪ ;1996-‬כללים בדבר ניהולו‬ ‫של בנק זרע והנחיות לביצוע הזרעה‬ ‫מלאכותית)‬

‫‪7‬‬

‫הפסקת הריון‬

‫מעמד העובר; זכויות האישה;‬ ‫אבחון טרום לידה (⇐ חוק העונשין‪,‬‬ ‫התשל"ז‪ ,1977-‬פרק י'‪ ,‬סימן ב' (הפסקת‬ ‫הריון); (⇐ תקנות העונשין (הפסקת‬ ‫הריון)‪ ,‬התשל"ח‪)1978-‬‬

‫‪8‬‬

‫טיפול בסוף‬ ‫החיים‬

‫המתת חסד; סבל ואיכות חיים של החולה‬ ‫(⇐ חוק החולה הנוטה למות‪,‬‬ ‫התשס"ו‪)2005-‬‬

‫‪9‬‬

‫קביעת רגע‬ ‫המוות‬

‫חוק קביעת רגע המוות; השתלת איברים‬ ‫והשתלת לב (⇐ חוק מוות מוחי–נשימתי‪,‬‬ ‫התשס"ח‪)2008-‬‬

‫‪10‬‬

‫ניתוח מתים‬

‫איסור ניוול המת; ניתוח המת לצורך‬ ‫לימוד רפואה‪ ,‬לצורך השתלת איברים‬ ‫(⇐ חוק האנטומיה והפתולוגיה‪,‬‬ ‫התשי"ג‪)1953-‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪Jewish religious attitude to‬‬ ‫‪medicine and its practice.‬‬ ‫‪New York: Bloch publishing‬‬ ‫‪co. 1959 revised edition‬‬ ‫תרגם לעברית‪ :‬עמנואל ;‪1975‬‬ ‫יעקובוביץ'‪" ,‬הרפואה והיהדות‬ ‫ מחקר השוואתי והיסטורי על‬‫יחס הדת היהודית לרפואה"‪,‬‬ ‫מוסד הרב קוק‪ ,‬תשכ"ו‬

‫אברהם שטינברג‪" ,‬אנציקלופדיה ‪8.‬‬ ‫הלכתית רפואית ‪ -‬הרופא‪,‬‬ ‫החולה והרפואה באספקלריית‬ ‫ההלכה ומחשבת ישראל‪ :‬כולל‬ ‫כל הידע ‪ ...‬בתחום הרפואה‬ ‫וההלכה מן המקרא וספרות‬ ‫חז"ל ועד לפוסקים ולחוקרים‬ ‫בימינו בתוספת הבהרות‪,‬‬ ‫הערות והארות מתחומי המדע‪,‬‬ ‫הרפואה‪ ,‬הפילוסופיה‪ ,‬האתיקה‬ ‫והמשפט"‪ ,‬ירושלים‪ ,‬המכון ע"ש‬ ‫ד"ר פלק שלזינגר ז"ל לחקר‬ ‫הרפואה על פי התורה ליד בית‬ ‫החולים שערי צדק‬ ‫תשס"ו‪ 7 ,2006 /‬כרכים‬ ‫‪(Encyclopedia of Jewish‬‬ ‫‪Medical Ethics - translated‬‬ ‫‪by Fred Rosner, Jerusalem,‬‬ ‫‪Feldheim Publishers, 2003).‬‬ ‫‪9. Gesundheit B & Shaham‬‬ ‫‪D, A Syllabus for Jewish‬‬ ‫‪Medical Ethics in the‬‬ ‫‪Context of General‬‬ ‫‪Bioethics. IMAJ,‬‬ ‫‪2008;10:397-400.‬‬

‫בני גזונדהייט "טוב שברופאים ‪1.‬‬ ‫לגיהינום?"‪ ,‬הרפואה ‪,2004‬‬ ‫‪621 ,598-604 ,)8( 143‬‬ ‫‪2. Rosner F (editor), Pioneers‬‬ ‫‪in Jewish medical ethics.‬‬ ‫‪Northvale, N.J.: Jason‬‬ ‫‪Aronson, 1997.‬‬ ‫‪3. Preuss J, Biblisch‬‬‫‪talmudische Medizin, Berlin,‬‬ ‫‪Karger, 1911 (translated‬‬ ‫‪and edited by Fred Rosner‬‬ ‫‪Biblical and Talmudic‬‬ ‫‪Medicine, Northvale, NJ/‬‬ ‫;‪Jerusalem, 2000‬‬ ‫לאחרונה ספרו יצא גם בעברית‬ ‫(בתרגומו ועריכתו של אורי‬ ‫וירצבורגר)‪ :‬יצחק פרויס‬ ‫"הרפואה במקרא ובתלמוד"‪,‬‬ ‫הוצאת מאגנס‪ ,‬נובמבר ‪2012‬‬ ‫(‪ 1022‬עמודים)‬ ‫‪4. Friedenwald H, The Jews‬‬ ‫‪and Medicine, N.Y.,‬‬ ‫‪John Hopkins Press,‬‬ ‫‪1944, Volumes.‬‬ ‫‪5. Zimmels HJ, Magicians,‬‬ ‫‪Theologians and Doctors,‬‬ ‫‪London, Edward‬‬ ‫‪Goldston & Son, 1952.‬‬ ‫דוד מרגלית "חכמי ישראל ‪6.‬‬ ‫כרופאים"‪ ,‬ירושלים‪ ,‬הוצאת‬ ‫הרב קוק‪ ,‬תשכ"ב‬ ‫‪7. Jakobovits I, Jewish medical‬‬ ‫‪ethics: a comparative and‬‬ ‫‪historical study of the‬‬

‫‪59‬‬

‫יהדות ורפואה‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫מבוא למדור על אתיקה רפואית ביהדות‬ ‫‪1‬‬

‫בנימין גזונדהייט‬ ‫‪2‬‬ ‫איתן זלוטניק‬

‫‪3‬‬

‫מיכאל ויגודה‬ ‫אברהם שטינברג‬

‫‪4‬‬

‫‪1‬לימודי יסוד ביהדות‪ ,‬אוניברסיטת בר אילן‪ ,‬רמת גן‬ ‫‪2‬הפקולטה לרפואה‪ ,‬אוניברסיטה עברית‪ ,‬ירושלים‬ ‫‪3‬תחום משפט עברי‪ ,‬משרד המשפטים‪ ,‬ירושלים‬ ‫‪4‬היחידה לאתיקה רפואית‪ ,‬מרכז רפואי שערי צדק‪ ,‬ירושלים‬ ‫מילות מפתח‪:‬‬ ‫אתיקה רפואית‬ ‫ביהדות; רפואה‬ ‫בתלמוד; אתיקה‬ ‫רפואית; הוראת‬ ‫אתיקה; רפואה‬ ‫והלכה‪.‬‬ ‫‪Key words:‬‬ ‫‪Jewish medical‬‬ ‫‪ethics; Medicine in‬‬ ‫‪Talmud; Medical‬‬ ‫‪ethics; Ethics‬‬ ‫‪education; Ethics‬‬ ‫‪of physicians.‬‬

‫סקירת הביבליוגרפיה שפורסמה על אתיקה רפואית‬ ‫ביהדות ומגמת המאמרים במדור זה‪ :‬במורשת ישראל‬ ‫קיימת הערכה רבה לרפואה ולרופאים [‪ .]1‬ספרות‬ ‫עשירה פורסמה בנושא מרכיביהם של המפגשים‬ ‫המגוונים בין יהדות ורפואה‪ ,‬ומוצג כאן מבחר מחקרים‬ ‫בסיסיים בתחום זה‪ :‬בספרות הפסיקה ההלכתית של‬ ‫"שאלות ותשובות" (שו"ת) יש התייחסות מתמדת‬ ‫לנושאים רפואיים‪ ,‬הן ברמה של פסיקה מעשית בחיי‬ ‫היומיום והן בדיונים מרתקים ביסודות האתיים על פי‬ ‫מקורות התלמוד; בכך ספרות השו"ת העשירה מהווה‬ ‫מקור ראשוני מרתק מתקופות רבות בנושאים אלה [‪.]2‬‬

‫>‬

‫ספרות השו"ת עוסקת במגוון המצבים שעלו במשך הדורות‬ ‫בהקשר של אתיקה רפואית‪ ,‬החל מנתיחת מתים ואמירת‬ ‫אמת לחולה סופני‪ ,‬וכלה בהפריות מבחנה ובשיבוט גנטי‪ .‬היא‬ ‫שואבת מהמקורות העתיקים ביותר של מורשת ישראל ומפיקה‬ ‫מהם תובנות ערכיות עם השלכות מעשיות לימינו‪ .‬מקורות ההלכה‬ ‫הם המערכת המשפטית העתיקה ביותר בתולדות האנושות‪ ,‬שיש‬ ‫לה תוקף נורמטיבי עד היום‪ .‬מתוקף עיסוקה בשאלות מעשיות‬ ‫בחיי היומיום‪ ,‬ספרות השו"ת אינה מהווה מסגרת מקיפה ושיטתית‪,‬‬ ‫שבה ניתן למצוא ריכוז של כל המידע שהצטבר על דילמות אתיות‬ ‫רפואיות תחת קורת גג אחת‪.‬‬ ‫בין הראשונים שחקרו בצורה מדעית וביקורתית את מקורות‬ ‫היהדות המתייחסים לרפואה היה ד"ר יוליוס פרויס (‪,1913-1861‬‬ ‫ברלין)‪ .‬הוא פרסם מחקר מקיף ומונומנטאלי בגרמנית על הרפואה‬ ‫במקרא‪ ,‬בתלמודים ובמדרשים (‪ ,]3[ )1911‬שבו הוא מציג בשיטתיות‬ ‫ידיעות וטיפולים רפואיים במקורות‪ .‬בדרכו של פרויס צעדו רבים‪,‬‬ ‫ונכתבו מחקרים היסטוריים רבים על נושאים כאלו [‪.]6-4‬‬ ‫למרות ההיקף הגדול של ספרו של פרויס‪ ,‬התייחסותו הייתה‬ ‫היסטורית‪ ,‬והוא התמקד בתקופת המשנה והתלמוד‪ .‬התפתחותה‬ ‫המהירה של הרפואה והשאלות החדשות שעלו בעקבותיה‪ ,‬חייבו‬ ‫פתרונות חדשים מתוך מקורות עתיקים‪ .‬הרב לורד ד"ר ישראל‬ ‫יעקובוביץ (‪ ,)1999-1921‬רבה הראשי של בריטניה (‪ ,)1991-1966‬עסק‬ ‫בספרו ‪ )1959( Jewish Medical Ethics‬בגישת התלמוד והספרות‬ ‫הפוסקים בנושאים מרכזיים של אתיקה רפואית‪ ,‬וכלל בו מחקר‬ ‫השוואתי עם דתות ותרבויות אחרות [‪ .]7‬בכך הוא פרץ דרך חדשה‬ ‫לניתוח ספרות ההלכה בהקשר היסטורי ובין־תרבותי‪ :‬הוא השכיל לשלב‬ ‫את מקורות ההלכה בדיונים הביו־אתיים המודרניים‪ ,‬על פי ההתקדמות‬ ‫הרפואית בתקופתו‪ ,‬עם מסרים ערכיים ומעשיים לרופאים בני זמננו‪.‬‬ ‫ספרו של הרב יעקובוביץ היה אומנם בגדר מעט המחזיק את‬ ‫המרובה‪ ,‬אך לא היה בו בכדי להקיף את מכלול הנושאים האתיים‬ ‫שהתחדשו ברפואה המודרנית‪ .‬יתרה מזו‪ ,‬הספר נכתב כדו שיח בין‬ ‫‪58‬‬

‫ההלכה לעולם הרפואה‪ ,‬ולא התייחס למימשק שבין עולם ההלכה‬ ‫לחוקי מדינת ישראל‪ .‬הרב פרופ' אברהם שטינברג (יליד ‪,1947‬‬ ‫ירושלים) פרסם "אנציקלופדיה רפואית הלכתית" מקיפה (‪,)2006‬‬ ‫המכילה דיונים רפואיים‪ ,‬היסטוריים ומשפטיים‪ ,‬יחד עם סקירה‬ ‫מעמיקה של המקורות היהודיים השונים עד לימינו [‪ .]8‬המחבר‬ ‫השאיר את חותמו בחוקים רבים של מדינת ישראל בתחומים אלה‪.‬‬ ‫חיבור נוסף בן זמננו‪ ,‬המקיף את הנושאים שהרפואה המודרנית‬ ‫עוסקת בהם‪ ,‬הוא הספר "נשמת אברהם" (‪ )2007‬של פרופ' אברהם‬ ‫סופר אברהם (יליד ‪ ,1932‬ירושלים)‪ ,‬שסידר את ספרות הפוסקים‬ ‫העשירה על פי סדר "שולחן ערוך" של רבי יוסף קארו (‪.)1575-1488‬‬ ‫בכך הוא מספק אוצר בלום לקוראים‪ ,‬המחפשים עדכון הלכתי‬ ‫בספרות ההלכה‪ ,‬לנוכח החידושים הרפואיים של הדורות האחרונים‪.‬‬ ‫ה"מכון ע"ש ד"ר פלק שלזינגר ז"ל לחקר הרפואה על פי התורה‬ ‫ליד בית החולים שערי צדק"‪ ,‬פעיל במחקר ופרסום בתחום זה‬ ‫(‪ ;)www.medethics.org.il‬הוא מוציא לאור את כתב העת "אסיא"‬ ‫(נוסד בשנת ‪ )1970‬ולאחרונה גם גרסה באנגלית בשם ‪Assia Jewish‬‬ ‫‪ .Medical Ethics‬כתבי עת אלה משמשים במה לדיונים הלכתיים‬ ‫בענייני רפואה‪ ,‬עם התייחסות לקידמה הרפואית ולחקיקה העדכנית‬ ‫במדינת ישראל‪.‬‬ ‫לדעתנו‪ ,‬ניתן להפיק תועלת רבה ממורשת ישראל העשירה‬ ‫בעידן המודרני‪ ,‬שבו מתמודדים הרופאים עם דילמות ערכיות‬ ‫חדשות; ההלכה והאתיקה היהודית ממשיכות להתעדכן ולהתפתח‬ ‫באופן מתמיד‪ .‬בצד היותן סמכות מחייבת לשומרי הלכה‪ ,‬הן יכולות‬ ‫לתרום תובנות ערכיות ותרבותיות גם למוקירי מסורת‪ ,‬המחפשים‬ ‫דיונים מעמיקים בשאלות אלה‪.‬‬ ‫רצוי שרופאים המטפלים בחולים יהודים ושותפים אִתם גם‬ ‫בהחלטות ערכיות חשובות לאורך הטיפול יכירו את עולם הערכים‬ ‫של מטופליהם; במדינת ישראל יש לכך חשיבות מיוחדת‪ ,‬כי נפגשים‬ ‫בה רופאים ומטופלים מרקעים תרבותיים–דתיים שונים; גם החוק‬ ‫בישראל מושתת באופן משמעותי על המקורות הקלאסיים של‬ ‫מורשת ישראל‪ .‬מאידך יש אתגר במשימה זו‪ ,‬כי יש להציג לציבור‬ ‫הרופאים הרחב את הערכים היסודיים העולים מהספרות המורכבת‬ ‫של מורשת ישראל בדרך אמינה‪ ,‬מאוזנת‪ ,‬מעניינת ורלוונטית עם‬ ‫השלכות מעשיות; ספרות ההלכה מתאפיינת בריבוי דעות‪ ,‬אשר‬ ‫מַפרָה את ההתמודדות עם בעיות חדשות‪ ,‬על פי הכלל התלמודי‬ ‫"אלו ואלו דברי א–להים חיים" (עירובין יג ע"ב‪ ,‬ובמקבילות)‪ .‬הצגת‬ ‫הספרות התלמודית וההלכתית הקלאסית לקוראי "הרפואה"‪ ,‬יכולה‬ ‫לפתוח אשנב לעולם מעניין בבמה מקצועית ורחבה של החברה‬ ‫הישראלית על ערכי היסוד של הרפואה וליצור דיונים מַפרים‪.‬‬ ‫המטרה במדור אינה לפסוק "הלכה למעשה"‪ ,‬אלא להציג את‬ ‫היסודות והשיקולים האתיים‪ .‬רבנים אינם מתמצאים בהכרח‬ ‫בשאלות מדעיות מודרניות‪ ,‬ורופאים קליניים אינם עוברים הכשרה‬

‫היסטוריה של הרפואה‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫הצדק"‪ ,‬ריפוי חולים‪" ,‬חובבי ציון" ובית הספרים העתידי [‪ .]5‬כציוני פעיל‬ ‫ומעורב‪ ,‬הוא השתתף בקונגרסים הציוניים‪ .‬כתומך בהקמת הספרייה‪,‬‬ ‫הוא העביר למעלה מ–‪ 9,000‬ספרים לירושלים‪ .‬בשנת ‪ 1919‬נפטר‬ ‫חזנוביץ' בעוני ובדחק בבית אבות ביקטרינוסלב‪ .‬עשור לאחר מותו‪,‬‬ ‫עבר בית הספרים למשכנו על הר הצופים בירושלים ונקרא בית דוד‬ ‫וולפסון [‪.]6,5‬‬ ‫בעיתון "דבר" נמסר בתאריך ‪ 31.1.1935‬על מלגה על שם ד"ר‬ ‫חזנוביץ'‪ ,‬שנתרמה בביאליסטוק על ידי שוחרי האוניברסיטה העברית‪.‬‬ ‫בידיעה נמסר‪ ,‬שרחוב בביאליסטוק נקרא על שמו של ד"ר חזנוביץ'‪,‬‬ ‫ואילו ביום ‪ 11.9.1936‬נכתבה ידיעה שקברו של חזנוביץ' נותר ללא‬ ‫מצבה עקב חוסר במימון‪ .‬בכל אתרי קהילת ביאליסטוק בעולם‪ ,‬שמו‬

‫של חזנוביץ' רשום בגאווה לצד בני העיר המפורסמים האחרים‪ :‬הרב‬ ‫שמואל מוהליבר ‪ -‬רופא העיניים וממציא שפת האספרנטו‪ ,‬ד"ר‬ ‫לודוויג זמנהוף‪ ,‬פרופ' ליפא סוקניק ‪ -‬מגלה המגילות הגנוזות ‪ ,‬פרופ'‬ ‫יצחק־איזידור זבלודובסקי ‪ -‬רופא שפרסם בעולם האקדמי את שיטת‬ ‫העיסוי הרפואי ועוד רבים אחרים‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬אבי עורי‬ ‫ת‪.‬ד‪ 2342 .‬סביון ‪56530‬‬ ‫טלפון‪03-6383666 :‬‬ ‫פקס‪03-6383649 :‬‬ ‫דוא"ל‪aohry@bezeqint.net :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪7. Bergman H, the history of‬‬ ‫‪the Israeli National Library‬‬ ‫‪until 1920. Jerusalem 1930.‬‬ ‫‪8. Chazanovitz, Joseph‬‬ ‫‪(1844-1919). The Blackwell‬‬ ‫‪Dictionary of Judaica.‬‬ ‫‪Cohn Sherbok D (Ed),‬‬ ‫‪Blackwell Publishing,‬‬ ‫‪1992. Blackwell Reference‬‬ ‫‪Online. 10 January 2012.‬‬

‫‪5. Kobrin R, Jewish Bialystok‬‬ ‫‪and its Diaspora. Indiana‬‬ ‫‪University Press, 2010.‬‬ ‫‪6. The Bialystoker Memorial‬‬ ‫‪Book - Der Bialystoker‬‬ ‫‪Yizkor Buch, the Bialystoker‬‬ ‫‪Center, New York 1982.‬‬ ‫‪http://www.zchor.org/‬‬ ‫‪bialystok/yizkor2.htm.‬‬

‫‪3. Chazanowitcz J, Ueber‬‬ ‫‪den Einfluss des Lichtes‬‬ ‫‪auf diphthierischen‬‬ ‫‪Organismus. University‬‬ ‫‪Königsberg, 1872 MD‬‬ ‫‪Dissertation.‬‬ ‫‪4. Chazanovicz Y, His speech‬‬ ‫‪to the Jewish people about‬‬ ‫‪the Library in Jerusalem‬‬ ‫‪.Warsaw, Hatzfira‬‬ ‫‪Publishing House, 1913.‬‬

‫‪1. The Israeli National and‬‬ ‫‪University Library, 1966,‬‬ ‫‪Jerusalem, 91 p.‬‬ ‫‪2. Klementinowski D, Dr.‬‬ ‫‪Joseph Chazanowicz, der‬‬ ‫‪idealis, natsyonalis un fols‬‬‫‪mensh. Aroysgegebn fun‬‬ ‫‪der Byalisoer Hisorisher‬‬ ‫‪Gezelshaf in Nyu-York, 1956.‬‬

‫כרוניקה‬

‫חלבון סויה אינו מונע הישנות סרטן הערמונית‬ ‫מחקרים אפידמיולוגיים הצביעו על שלצריכת סויה יש קשר‬ ‫הפוך להופעת סרטן הערמונית‪ .‬במחקרים שנערכו בבעלי‬ ‫חיים הודגמה פעילות מגנה של סויה בפני סוגי סרטן מסוימים‪.‬‬ ‫במחקר מבוקר אינבו נבדק הקשר בין צריכת סויה לבין הישנות‬ ‫של מקרי סרטן הערמונית בגברים שעברו כריתה של בלוטת‬ ‫הערמונית (‪.)BMJ 2013;310:f4392‬‬ ‫הנכללים במחקר נטלו במשך שנתיים ‪ 20‬גרם חלבון סויה‬

‫ואיסופלאבנואידים או אינבו שהכיל קזאין‪ ,‬ורמת ‪ PSA‬בדמם‬ ‫נבדקה כול ‪ 3-2‬חודשים‪ .‬ועדת המעקב עצרה את הניסוי לפני‬ ‫סיומו‪ ,‬כשחישבה כי ההסתברות שהסויה יגן בפני סרטן ערמונית‬ ‫היא ‪ 0.0012‬בלבד‪ .‬עם זאת‪ ,‬הצטברו נתונים ברי ניתוח מ‪159-‬‬ ‫איש‪ ,‬והמסקנה הייתה כי צריכת סויה אינה מגנה בפני הישנות‬ ‫סרטן הערמונית בגברים לאחר כריתת הבלוטה‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫כרוניקה‬

‫השפעת הפסקת עישון וטיפולים שונים‬ ‫על דיכאון וסיכון לאובדנות‬ ‫מעשנים רבים המחליטים להפסיק לעשן מתקשים בכך‪ ,‬ונעזרים‬ ‫בטיפולים שונים הכוללים תרופות דוגמת וארנקלין או בופרופיון‪.‬‬ ‫במשך השנים הועלו חששות שהטיפול בתרופות אלה עלול‬ ‫לגרום הפרעות נפשיות‪ ,‬כולל נטייה לאובדנות‪.‬‬ ‫תומס וחב' (‪ )BMJ 2013;347:14‬בדקו במחקר‪ ,‬האם הטיפול‬ ‫בתרופות הללו מסכן את המטופלים ומגביר את פוטנציאל‬ ‫האובדנות שלהם לעומת הטיפול בתחליפי ניקוטין‪ .‬מחקר זה‬ ‫נסמך על נתונים שכללו התאבדות או פגיעה עצמית אחרת וכלל‬

‫מספרים גדולים יותר של נכללים בהשוואה למחקרים קודמים‬ ‫בנושא‪ .‬במחקר זוהו ‪ 92‬אירועי התאבדות או פגיעה עצמית (‪326‬‬ ‫אירועים ל־‪ 100,000‬שנות אדם) וכן ‪ 1,094‬אנשים שנזקקו לטיפול‬ ‫בדיכאון (‪ 6,963‬אירועים ל־‪ 100,000‬שנות אדם)‪ .‬ניתוח המימצאים‪,‬‬ ‫שהיה מעמיק מאוד וכלל תיקונים למשתנים שונים‪ ,‬לא העלה‬ ‫סיכון מוגבר לאובדנות‪ ,‬פגיעה עצמית או דיכאון בקרב המטופלים‬ ‫בווארנקלין או בופרופיון לעומת אלה שטופלו בתחליפי ניקוטין‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫‪57‬‬

‫היסטוריה של הרפואה‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫ד"ר יוסף חזנוביץ' (‪)1919-1844‬‬ ‫והספרייה הלאומית בירושלים‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫ד"ר יוסף חזנוביץ'‪ ,‬איש ביאליסטוק‪ ,‬סטודנט לרפואה מצטיין‪ ,‬בוגר אוניברסיטת קניגסברג‬ ‫ואלמן חשוך ילדים‪ ,‬הקדיש את חייו לציונות‪ ,‬לעזרת עניי עמו‪ ,‬לרפואה ולהקמת בית‬ ‫ספרים לאומי בירושלים‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫ד"ר יוסף חזנוביץ'; ציונות; הומניזם; ספרים; הספרייה הלאומית‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Dr Joseph Chazanovitcz; Zionism; Humanism; Books; The Israeli National Library‬‬

‫הקדמה‬ ‫לצרפתים ולשבדים היה את הרופא הספרן גבריאל נודה ‪Gabriel‬‬ ‫'‪ ,)1653-1600( Naude‬לאקדמיה באוקספורד היה את הרופא‪ ,‬המדען‬ ‫והספרן ג'והן רדקליף (‪ ,)1714-1650( )John Radcliffe‬לווינאים היה‬ ‫את הרופא‪ ,‬הפילולוג‪ ,‬הבוטנאי והעורך סטיפן לדיסלב אנדליכר‬ ‫(‪ ,)1849-1804( )Stephan Ladislav Endlicher‬שסידר וארגן את‬ ‫הספרייה המלכותית‪ ,‬ולאמריקנים היה את הכירורג ג'והן שו בילינגס‬ ‫)‪ ,)1913-1839( )John Shaw Billings‬שייסד את הספרייה והמוזיאון‬ ‫של הצבא‪ ,‬וניהל את הספרייה הציבורית הגדולה של העיר ניו יורק‪.‬‬ ‫לנו יש את הרופא מביאליסטוק‪ ,‬ד"ר יוסף חזנוביץ'‪ ,‬ממייסדי הספרייה‬ ‫הלאומית בירושלים‪.‬‬

‫תקופתו של ד"ר יוסף חזנוביץ' ‪ -‬רקע‬ ‫בעיתון "חבצלת" בשנת תרל"ב‪ ,1872 ,‬פרסם ר' יהושע השל לוין‬ ‫מוולוז'ין קול קורא להקים בית ספרים בירושלים‪ .‬הוא התכוון לספרי‬ ‫דת ומסורת כמובן‪ .‬אך העניין יצא לפועל באופן חלקי‪ .‬בתחילה‪ ,‬נתנו‬ ‫יהודית ומשה מונטיפיורי את חסותם למיזם‪ ,‬אך מאבק בין פלגים‬ ‫דתיים ובין רבנים וחילוניים שם קץ לתוכנית‪ .‬בשנת ‪ ,1884‬חבורת‬ ‫משכילים ירושלמים ובראשם אליעזר בן יהודה‪ ,‬החליטו להקים‬ ‫ספרייה בשם "בית הספרים לבני ישראל"‪ .‬הייתה זו ספרייה צנועה‬ ‫ששוכנה בביתו של הרופא מאודסה‪ ,‬ד"ר שרשבסקי‪ .‬הברון רוטשילד‬ ‫סייע במימון הספרייה ואחזקתה‪ .‬שנת ‪ 1892‬נחשבת למעשה לשנת‬ ‫ייסוד הספרייה הלאומית בירושלים‪.‬‬ ‫חברי לשכת בני־ברית‪ ,‬ביניהם יחיאל מיכל פינס‪ ,‬דוד ילין וזאב יעבץ‪,‬‬ ‫החליטו להקים "בית ספרים מרכזי לספרות ישראל ולכול המתייחס‬ ‫לה גם בשפות אחרות" [‪ .]1‬הוחלט לקרוא לבית הספרים על שם דון‬ ‫יצחק אברבנאל‪ ,‬שהלך בראש מגורשי ספרד ‪ 400‬שנה קודם לכן‪ .‬בשנת‬ ‫תרנ"ד נמסרו הספרים שאוחסנו בביתו של ד"ר שרשבסקי לידי בית‬ ‫הספרים החדש על שם אברבנאל‪ .‬חברי בני ברית ברחבי העולם נרתמו‬ ‫למשימה‪ ,‬ופעיל חובבי ציון ברוסיה‪ ,‬יהושע סירקין‪ ,‬רכש ספריות‬ ‫שלמות כדי להעבירן לארץ ישראל‪ .‬בין הפעילים המרכזיים למען‬ ‫תחיית הספר העברי בירושלים‪ ,‬היה הרופא יוסף חזנוביץ'‪.‬‬

‫פועלו של ד"ר יוסף חזנוביץ'‬ ‫‪56‬‬

‫יוסף חזנוביץ' נולד בשנת ‪ 1844‬בגרודנו לאב סוחר ומסורתי‪ ,‬משכיל‬ ‫ומוסיקאי‪ ,‬שידע שפות רבות כולל עברית‪ ,‬והתאלמן כאשר יוסף היה‬

‫אבי עורי‬ ‫האגף לרפואה שיקומית‪ ,‬מרכז רפואי רעות‪,‬‬ ‫תל אביב‪ ,‬ואוניברסיטת תל אביב‬

‫עדיין ילד קטן‪ .‬תחילה חונך יוסף בסביבה חרדית‪ ,‬אך במהרה פנה‬ ‫להשכלה ותרבות כללית‪ .‬הוא לימד עצמו את השפה הרוסית‪ ,‬ועבר‬ ‫לבית ספר עברי בשפה הרוסית‪ .‬ידיד רוסי סידר לו עבודה כפקיד‬ ‫ולאחר סיום הגימנסיה נסע ללמוד רפואה בקניגסברג הפרוסית‪.‬‬ ‫כבר בשנה השלישית ללימודיו לקחו את יוסף שני מנהלי מחלקות‬ ‫תחת חסותם‪ :‬הפרופסור לכירורגיה בורוב‪ ,‬ומנהל המחלקה הפנימית‬ ‫ליידין‪ .‬אולם המצוקה הכלכלית הייתה קשה‪ ,‬ולכן התפרנס חזנוביץ'‬ ‫גם מהוראת השפה הרוסית‪ .‬בעת פרוץ מגפת החולירע נשכר על ידי‬ ‫העירייה לטפל בחולים תמורת שכר הולם‪ .‬עם פרוץ מלחמת פרוסיה־‬ ‫צרפת בשנת תרל"א‪ ,‬סופח חזנוביץ' בהמלצתו של פרופ' בורוב לצבא‬ ‫הגרמני‪ ,‬לשם טיפול בשבויים צרפתים בברלין‪ .‬לאחר מכן היה לאחד‬ ‫הרופאים הסניטרים שעבדו בעגלות הקיטור ההולכות בין ברלין לפריז‬ ‫[‪ .]2‬עם סיום לימודיו בשנת תרל"ב ופרסום עבודת הדיסרטציה [‪ ,]3‬שב‬ ‫לרוסיה ועמד בהצלחה בבחינות בפטרבורג‪ ,‬שם עבד‪ .‬כעבור שנה העתיק‬ ‫את משכנו לביאליסטוק‪ ,‬שם נישא לפרידה וילבושביץ‪ ,‬שנפטרה כעבור‬ ‫מספר שנים‪ ,‬ויוסף נותר באלמנותו‪ ,‬בדומה לאביו‪.‬‬ ‫חזנוביץ' עבד בבית החולים היהודי בעירו‪ ,‬והקדיש את עצמו‬ ‫לטיפול וייעוץ חינם לעניי עמו‪ .‬בשנת תרמ"ה נוסדה אגודת "לינת‬ ‫צדק" לתמיכה בעניים וד"ר חזנוביץ' היה ממייסדיה‪ .‬אך הרופא הצעיר‬ ‫לא הסתפק בעבודות אלו‪ .‬הוא אסף כספים לשיקום נפגעי הפוגרומים‪,‬‬ ‫והחל להתעניין בנושאים מגוונים הקשורים לארץ ישראל‪ .‬הוא ביקר‬ ‫בבתי חולים בווינה‪ ,‬פריס‪ ,‬מרסיי ואלכסנדריה‪ ,‬ובסופו של דבר הגיע‬ ‫בשנת ‪ 1890‬לארץ ישראל‪ .‬עקב פרוץ מגפת הכולרה‪ ,‬שב דרך אודסה‬ ‫לביאליסטוק‪ .‬הוא הצטרף לחובבי ציון ונסע לבקר שוב בארץ עם הרב‬ ‫מוהליבר‪ .‬ביתו של חזנוביץ' הפך למקום כינוסם של חובבי ציון בעירו‪.‬‬ ‫כשצץ במוחו הרעיון לייסד ספרייה בירושלים‪ ,‬החל לאסוף במרץ‬ ‫ולקנות ספרים חדשים וישנים‪ ,‬מבריאים ומחולים‪ ,‬מעשירים ומעניים‪.‬‬ ‫אולם הוא נתקל בקשיי מימון לתוכניתו השאפתנית‪ :‬ב"דבר אל העם‬ ‫העברי על אוצר הספרים בירושלים" [‪ ]4‬נכתב כך‪" :‬איננו צריכים‬ ‫להוסיף אמרים על הדברים החוצבים להבות אש שהתמלטו מפי‬ ‫העסקן הלאומי הגדול‪ ,‬הד"ר חזנוביטש‪...‬הלב יכאב לשמוע כי בית‬ ‫הספרים הלאומי זה שתלינו בו תקוות כל כך מרובות‪ ,‬עומד להיסגר‬ ‫מאפס כסף לכלכל את כל הוצאותיו‪ "...‬אוספו גדל והלך בהתמדה‪.‬‬ ‫בבקרו בירושלים‪ ,‬פגש את הסופר רי"מ פינס‪ ,‬את הרב אפרים כהן‪,‬‬ ‫מנהל בית הספר למל‪ ,‬ואת ר' דוד ילין‪ ,‬והדביקם בחלומו‪ .‬בביאליסטוק‬ ‫עירו‪ ,‬הקדיש את כול זמנו לרפואה‪ ,‬ציונות‪ ,‬מסורת ישראל וקיבוץ ספרים‪.‬‬ ‫חזנוביץ' נאלץ לעזוב את עירו ולעבור ללודז' עקב פרשייה אנטישמית‪.‬‬ ‫לדבריו‪ ,‬יהודי לודז' התחלקו בין חסידים לבין מתבוללים‪ ,‬ושניהם היו‬ ‫מאוסים בעיניו‪ .‬כשחזר לביאליסטוק‪ ,‬שב לפעילויותיו הקודמות‪" :‬לינת‬

‫מזווית אישית‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫‪disparities. Matern Child‬‬ ‫‪Health J, 2008;12:415-26.‬‬

‫בידרמן א'‪ ,‬לוי ע' ו–שורצמן פ'‪15. ,‬‬ ‫הגורמים הקשורים לאישורי‬ ‫חופשות מחלה‪ :‬מחקר‬ ‫מקרה–בקרה של רשת המחקר‬ ‫ברפאואת משפחה (רמב"ם)‪,‬‬ ‫הרפואה ‪.2010:149:4‬‬ ‫רבינרסון ד'‪ ,‬הגורמים הקשורים ‪16.‬‬ ‫לאישורי חופשות מחלה‪ :‬מחקר‬ ‫מקרה–בקרה של רשת המחקר‬ ‫ברפאואת משפחה (רמב"ם)‪.‬‬ ‫הרפואה‪.2011:150:299 ,‬‬ ‫‪17. Rabinerson D, Kaplan‬‬ ‫‪b & Glezerman M, The‬‬ ‫‪feminization of Obstetrics‬‬ ‫‪and Gynecology. Harefuah,‬‬ ‫‪2010;149:729-32.‬‬

‫‪12. Burdorf A, Brand T, Jaddoe‬‬ ‫‪VW & al, The effects of work‬‬‫‪related maternal risk factors‬‬ ‫'‪on the time of pregnancy‬‬ ‫‪preterm birth and birth‬‬ ‫‪weight: the generation R‬‬ ‫‪study. Occup Environ Med,‬‬ ‫‪2011;68:197-204.‬‬

‫‪maternal age. Hum‬‬ ‫‪Reprod, 2007;22:1264-72.‬‬ ‫‪9. Tsikouras P, Dafopoulos‬‬ ‫‪a, Trypsianis G & al,‬‬ ‫‪Pregnancies and their‬‬ ‫‪obstetric outcomein two‬‬ ‫‪selected age groups of‬‬ ‫‪teenage women in Greece.‬‬ ‫‪J Matern Fetal Neonatql‬‬ ‫‪Med, Jan 2012 (Epub‬‬ ‫)‪ahead of print‬‬

‫‪13. Niedhammer I,O'Mahony D,‬‬ ‫‪Daly S & al, Occupational‬‬ ‫‪predictors of pregnancy‬‬ ‫‪outcomes in Irish‬‬ ‫‪working women in the‬‬ ‫‪Lifeways cohort. BJOG,‬‬ ‫‪2009;116:943-52.‬‬

‫‪10. http://www.cbc.gov.‬‬ ‫‪il/reader/cw usr view‬‬ ‫‪SHTML?ID=580‬‬

‫‪14. Bell JF, Zimmerman FJ‬‬ ‫‪& Diehr PK, Maternal‬‬ ‫‪work and birth outcome‬‬

‫‪11. http://www.cbs.gov.il/‬‬ ‫‪www/publicactions/kidot/‬‬ ‫‪lidot_all_1.pdf‬‬

‫‪and work: Different‬‬ ‫‪experiences. J Occupation‬‬ ‫‪Environment Med,‬‬ ‫‪1998;40:964-8.‬‬ ‫‪6. Guendelman S, Pearl M,‬‬ ‫‪Graham s et al, Utilization‬‬ ‫‪of pay-in antenatal leave‬‬ ‫‪among working women‬‬ ‫‪in southern California.‬‬ ‫‪Matern and Child Health J,‬‬ ‫‪2006;10:63-73.‬‬ ‫‪7. www.btl.gov.il/‬‬ ‫‪Publicactions/survey/‬‬ ‫‪Documents/seker_239.pdf‬‬ ‫‪8. Luke & Brrown MB,‬‬ ‫‪Elevated risks of pregnancy‬‬ ‫‪complications and adverse‬‬ ‫‪outcomes with increasing‬‬

‫כרוניקה‬

‫חיזוי התפשטות מחלות זיהומיות ומגפות‬ ‫ההתמודדות עם מחלות זיהומיות הפורצות על פני כדור הארץ אינה‬ ‫פשוטה‪ .‬לשם הבנת מנגנוני ההתפשטות של המחלות יש לענות על‬ ‫מספר שאלות‪ :‬מה מקור המחלה? מה כיוון התפשטותה? מתי יש‬ ‫לצפות שהיא תגיע ליעד? בחישובים קודמים בנושא זה‪ ,‬הסתמכו‬ ‫החוקרים בעיקר על המרחק הפיסי בין האתרים הנבדקים‪.‬‬ ‫עתה מציעים ברוקמן והלבינג (‪ ,)Science 2013;342:1337‬שכדי‬ ‫לנתח את מקדמי ההתפשטות‪ ,‬יש להתחשב ב"מרחק האפקטיבי"‬

‫ולא הגיאוגרפי‪ .‬כלומר‪ ,‬אם שני אתרים קשורים ביניהם בקשר חזק‬ ‫– הם נחשבים קרובים אפקטיבית‪ ,‬גם אם הם רחוקים גיאוגרפית‪.‬‬ ‫על סמך גישה זו‪ ,‬החוקרים הצליחו בחיזוי זמן הגעה של מחלות או‬ ‫מקורן‪ ,‬כשהם מתבססים על נתונים מהתפרצות נגיף ‪ SARS‬בשנת‬ ‫‪ ,2003‬פנדמיית השפעת ‪ H1N1‬בשנת ‪ ,2009‬וכן התפרצות החיידק‬ ‫א' קולי במזון בגרמניה בשנת ‪.2011‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫כרוניקה‬

‫מיקרו רנ"א ‪ 128‬משפיע על התנהגות מוטורית בעכברים‬ ‫בקרת ההתנהגות המוטורית בבעלי חיים ובני אדם מחייבת‬ ‫הסתגלות מתמדת של מערכת העצבים לאותות בעלי עוצמה שונה‬ ‫וסוגים שונים‪.‬‬ ‫תאן וחב' (‪ )science 2013;342:1254‬מצאו‪ ,‬כי מיקרו רנ"א‬ ‫‪ ,)MIR128( 128‬המבוטא בתאי עצב בוגרים‪ ,‬מווסת פעילות‬ ‫מוטורית על ידי שליטה ברגישות התאים ובקרת האותות‪.‬‬ ‫‪ MIR128‬שולט בפעילות המוטורית על ידי עיכוב ההתבטאות של‬ ‫תעלות יונים ומרכיבי מערכת האותות החוץ תאית של מערכת‬

‫‪ ,ERK2‬המווסתת רגישות עצבית‪ .‬עיכוב ביטוי ‪ MIR128‬בעכברים‬ ‫בתאי עצב לאחר הלידה‪ ,‬גרם להגברת הפעילות המוטורית‬ ‫ולכפיון קטלני ( ‪ .)Fatal epilepsy‬ביטוי יתר של רנ"א זה מיתן‬ ‫את התגובה העצבית‪ ,‬עיכב פעילות מוטורית וגרם לפעילות‬ ‫מוטורית הקשורה במחלה דמוית־פרקינסון‪ .‬מימצאים אלה‬ ‫מעלים אפשרות‪ ,‬כי לרנ"א קטן זה יש פוטנציאל טיפולי בחולים‬ ‫עם כפיון והפרעות תנועה‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫‪55‬‬

‫מזווית אישית‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טבלה ‪:2‬‬

‫נשים שקיבלו גימלה לשמירת הריון לפי חודש ההריון שבו החלו לקבל את‬ ‫הגימלה ‪ -‬שנת ‪2010‬‬ ‫מקבלות גימלה‬ ‫(מספרים‬ ‫מוחלטים)‬

‫מקבלות‬ ‫גימלה‬ ‫(אחוזים)‬

‫ממוצע מספר‬ ‫הימים עבורם‬ ‫התקבלה גימלה‬

‫סך הכול‬

‫‪10,066‬‬

‫‪100‬‬

‫‪86‬‬

‫‪100‬‬

‫חודש ראשון‬

‫‪439‬‬

‫‪4.4‬‬

‫‪150‬‬

‫‪7‬‬

‫חודש שני‬

‫‪748‬‬

‫‪7.4‬‬

‫‪138‬‬

‫‪10.9‬‬

‫חודש שלישי‬

‫‪800‬‬

‫‪8‬‬

‫‪135‬‬

‫‪11.8‬‬

‫חודש רביעי‬

‫‪801‬‬

‫‪8‬‬

‫‪128‬‬

‫‪11.1‬‬

‫חודש חמישי‬

‫‪1,231‬‬

‫‪12.2‬‬

‫‪104‬‬

‫‪14.8‬‬

‫חודש שישי‬

‫‪2,044‬‬

‫‪20.3‬‬

‫‪78‬‬

‫‪19.2‬‬

‫חודש שביעי‬

‫‪2,695‬‬

‫‪26.8‬‬

‫‪55‬‬

‫‪18.5‬‬

‫חודש שמיני‬

‫‪1,273‬‬

‫‪12.8‬‬

‫‪40‬‬

‫‪6.4‬‬

‫חודש תשיעי‬

‫‪35‬‬

‫‪0.4‬‬

‫‪21‬‬

‫‪0.1‬‬

‫חודש הריון‬

‫‪54‬‬

‫שיעור (‪ )%‬מסך‬ ‫כל תשלומי‬ ‫הגימלה‬

‫תרומתה של הגש"ה בשיפור תוצאות ההריון ברמת האם‪ ,‬העובר או‬ ‫שניהם? בנתוני הביטוח הלאומי לא קיימת הצלבה בין מקבלות הגש"ה‬ ‫והתוצא המיילדותי שלהן ברמת האם‪ ,‬העובר או שניהם‪ .‬בנוסף‪ ,‬בנתוני‬ ‫הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ביחס לתחלואה של פגים‪ ,‬ותמותה סב–‬ ‫לידה ושל אמהות‪ ,‬לא מצוינות היולדות המעורבות בקבלת גש"ה‪.‬‬ ‫אולם העלייה במשתנה אחד ללא שיפור מוכח במשתנה השני‪ ,‬מעלה‬ ‫את השאלה בדבר נחיצותה של הגש"ה ככלי לשיפור תוצא עובר‪/‬אם עקב‬ ‫הימנעות בתשלום מעבודה במהלך ההריון והלידה‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬זכאות‬ ‫לגש"ה על פי לשון החוק היא עבור "אישה הנעדרת מעבודתה בתקופת‬ ‫ההריון בגלל בעיות רפואיות הקשורות בהריון או הנובעות ממנו"‪ .‬זוהי‬ ‫הגדרה רחבה ביותר הנתונה לאין ספור פרשנויות לקולא או לחומרה‪ .‬אין‬ ‫בנמצא הגדרות מפורטות ומדויקות שתקבענה באילו תנאים זכאית אישה‬ ‫בהריון לגש"ה ‪ -‬לא ברמת הביטוח הלאומי ולא ברמת המימסד הרפואי‬ ‫כמו האגודה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫במאמרים המתפרסמים בנושא בספרות העולמית‪ ,‬נמצא קשר בין‬ ‫תנאי עבודה לתוצא הריון ברמת האם‪ ,‬היילוד או שניהם [‪ ,]14-12‬אולם‬ ‫עולה גם מהפרסומים נטייה בקרב נשים ממדינות שונות לנצל הטבה‬ ‫כלכלית זאת שלא על רקע בריאותי [‪ .]3-1‬בשנת ‪ 2010‬פורסם בעיתון‬ ‫'הרפואה' מאמר של בידרמן וחב' [‪ ]15‬שכותרתו "הגורמים הקשורים‬ ‫לאישורי חופשות מחלה‪ :‬מחקר מקרה–בקרה של רשת המחקר ברפואת‬ ‫משפחה (רמב"ם)"‪ .‬במאמר זה בדקו המחברים את הסיבות השונות‬ ‫למתן אישורי מחלה על ידי רופאי משפחה‪ .‬במחקר נמצא‪ ,‬כי הסיבה‬ ‫הנסתרת השכיחה ביותר למתן אישור המחלה הייתה בקשת המטופל‪/‬ת‬ ‫(‪ .)84%‬עוד נמצא‪ ,‬כי לעובדים עצמאיים או שכירים המקבלים תגמול על‬ ‫אי היעדרות מעבודתם‪ ,‬הונפקו באופן משמעותי פחות אישורי מחלה‪.‬‬ ‫למאמר זה פורסמה תגובה תומכת מתחום רפואת הנשים בקהילה‬ ‫[‪ ,]16‬אשר בה נכתב כי לאישה בהריון התובעת גש"ה‪ ,‬מספר מנופי לחץ‬ ‫שהיא יכולה להפעיל על הרופא הניצב מולה‪ .‬אלה כוללים‪ :‬החלפת‬ ‫הרופא‪ ,‬העברת ביקורת עליו באוזני חברות‪ ,‬בנות משפחה ומטופלות‬ ‫אחרות (בין אם במישרין ובין אם בפורומים שונים באינטרנט)‪ ,‬כתיבת‬ ‫תלונה לממונים עליו (שלרוב אינם מגבים אותו) או מעבר לקופת חולים‬ ‫אחרת תוך ציון הסיבה כחוסר שביעות רצון מהרופא המטפל ‪ -‬אשר‬ ‫יכולה לגרום שוב לעימותים בינו לבין הממונים עליו בקופה‪ ,‬ועוד‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬הפוטנציאל לניצול הטבת הגש"ה מסיבה כלכלית גרידא מוצא‬ ‫תימוכין נוספים בעובדה ש–‪ 95%‬לערך מהמקבלות גש"ה הן שכירות‪.‬‬ ‫אין זה סביר להניח כי הריונות בקרב עצמאיות ו‪/‬או חברות קיבוץ או‬

‫מושב שיתופי הם בעלי סיכון קטן יותר מההריונות בקרב נשים שכירות‪.‬‬ ‫יתרה מכך‪ ,‬מספר לא מבוטל של נשים בהריון משיגות פטורים מלאים‬ ‫או חלקיים מעבודתן בזמן ההריון דרך המערכת של רפואה תעסוקתית‬ ‫ומפוצות על כך כלכלית דרך הביטוח הלאומי‪ ,‬כך ששיעור הפגיעה‬ ‫במעסיקים רב יותר מאשר אם נבחנים נתוני הגש"ה בלבד‪ .‬לאלה‬ ‫מצטרפות נשים בהריון המממשות לעיתים ימי מחלה הזקופים לזכותן‪,‬‬ ‫עובדה המגדילה אף יותר את העומס על מתן פתרונות למהלך עבודה‬ ‫תקין ברמת המעסיק ‪ -‬כל זאת עוד בטרם נגענו בנושא של חופשת לידה‬ ‫המגיעה לנשים לאחר הלידה או האיסור בחוק לפטר אישה בהריון למן‬ ‫ההודעה למעסיק על הריונה ועד חצי שנה לאחר הלידה‪.‬‬ ‫כל האמור לעיל עלול להתבטא באי נכונות של מעסיקים‪ ,‬להעסיק‬ ‫נשים בגיל הפוריות מחשש לשיבושים במקום העבודה‪ ,‬עקב היעדרות‬ ‫נשים בהריון בהיקף העלול לפגוע ברצף העבודה והקושי למצוא להן‬ ‫החלפה זמנית‪ .‬אנו עדים לדיונים לא מעטים בתקשורת הכתובה‬ ‫והאלקטרונית בנושא‪ ,‬העוסקים ברתיעה של מעסיקים להעסיק נשים‬ ‫בגיל הפוריות מסיבות של זכויות חברתיות הנוגעות להריון והמגובות‬ ‫בחקיקה‪ .‬נושא זה נדון גם מעל דפי עיתון "הרפואה" בהקשר של‬ ‫העסקת רופאות נשים (כגון הפטור מחובת ביצוע תורנויות למן החודש‬ ‫החמישי להריון) [‪.]17‬‬

‫המלצות‬ ‫יש מקום לדון מחדש בצורך הייעודי בשמירת הריון‪ ,‬שהוא נושא סקירה‬ ‫זו‪ ,‬הן ברמת המימסד הרפואי הרלבנטי והן ברמת הביטוח הלאומי‪,‬‬ ‫ולגבש מסקנות או כללים מצמצמים‪ ,‬אלא אם יוכח מדעית כי הם אכן‬ ‫משרתים את המטרה שלשמה נועדו‪ ,‬ואז לגבות את המסקנות בחקיקה‬ ‫מתאימה‪ .‬בהיבט הרחב יותר‪ ,‬יש לבחון את מערכת החקיקה החברתית‬ ‫בנושאי הריון ועבודה ולמצוא את שביל הזהב‪ ,‬שכן עולה הרושם כי‬ ‫הוא מופר מנקודת המבט של המעבידים‪ ,‬וזאת על מנת למנוע הירתעות‬ ‫מהעסקת נשים צעירות מחשש שתהרינה‪ ,‬היות שאנו מניחים כי אין‬ ‫חולק על הצורך בה‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬דוד רבינרסון‬ ‫נח ‪ ,3‬תל אביב‪698050 ,‬‬ ‫דוא"ל‪dadirabi@gmail.com :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪3. Romito P & Saurel‬‬‫‪Cubizolles MJ, Fair law:‬‬ ‫‪unfair practices? Benefits‬‬ ‫‪from protective legislation‬‬ ‫‪for pregnant workers in‬‬ ‫‪Italy and France. Soc Sci‬‬ ‫‪Med, 1992;35:1485-95.‬‬ ‫‪4. Mastrangelo G, Lange‬‬ ‫‪JH, Fadda E & al, The‬‬ ‫‪evaluation of health‬‬ ‫‪education campaign on‬‬ ‫‪the use of leave from‬‬ ‫‪work during pregnancy.‬‬ ‫‪BMC Public Health,‬‬ ‫‪2010;10:694-8.‬‬ ‫‪5. 5. Plante R & Melanfant‬‬ ‫‪R, Reproductive health‬‬

‫‪1. Sydsjo G & Sydsjo A,‬‬ ‫‪Newly delivered women's‬‬ ‫‪evaluation of personal‬‬ ‫‪health sastus and attitudes‬‬ ‫‪towards sickness absence‬‬ ‫‪and social benefits. Acta‬‬ ‫‪Obstet Gynecol Scand,‬‬ ‫‪2002;81:104-11.‬‬ ‫‪2. Larsson C, Sydsjo A,‬‬ ‫‪Alexanderson K $ Sydsjo‬‬ ‫‪A, Obstetricians' attitudes‬‬ ‫‪and opinions on sickness‬‬ ‫‪absence and benefits‬‬ ‫‪during pregnancy. Acta‬‬ ‫‪Obstet Gynecol Scand,‬‬ ‫‪2006;865-70.‬‬

‫מזווית אישית‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טבלה ‪:1‬‬

‫נשים שקיבלו גימלה לשמירת הריון ונשים שקיבלו דמי לידה‬ ‫(מספרים מוחלטים ואחוזים) ‪2010-1996‬‬

‫שנה‬

‫נשים‬ ‫שקיבלו‬ ‫גימלה‬ ‫לשמירת‬ ‫הריון‬

‫שיעור‬ ‫גידול‬ ‫שנתי‬

‫‪1996‬‬

‫‪3,058‬‬

‫‪-‬‬

‫‪58,097‬‬

‫‪1997‬‬

‫‪3,195‬‬

‫‪4.5‬‬

‫‪60,800‬‬

‫‪5.3‬‬

‫‪1998‬‬

‫‪3.495‬‬

‫‪9.4‬‬

‫‪64,545‬‬

‫‪5.4‬‬

‫‪1999‬‬

‫‪3,886‬‬

‫‪11.2‬‬

‫‪65,936‬‬

‫‪5.9‬‬

‫‪2000‬‬

‫נשים‬ ‫שקבלו‬ ‫דמי לידה‬

‫שיעור נשים שקיבלו‬ ‫גימלה לשמירת‬ ‫הריון מתוך נשים‬ ‫שקיבלו דמי לידה‬ ‫‪5.3‬‬

‫‪4,808‬‬

‫‪23.7‬‬

‫‪70,641‬‬

‫‪6.8‬‬

‫‪2001‬‬

‫‪4,583‬‬

‫‪4.7-‬‬

‫‪71,176‬‬

‫‪6.4‬‬

‫‪2002‬‬

‫‪4,590‬‬

‫‪0.2‬‬

‫‪72,377‬‬

‫‪6.3‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪4,352‬‬

‫‪5.2-‬‬

‫‪73,948‬‬

‫‪5.9‬‬

‫‪2004‬‬

‫‪4,420‬‬

‫‪1.6‬‬

‫‪77,505‬‬

‫‪5.7‬‬

‫‪2005‬‬

‫‪4,670‬‬

‫‪5.7‬‬

‫‪77,025‬‬

‫‪6.1‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪5,588‬‬

‫‪19.7‬‬

‫‪86,676‬‬

‫‪6.8‬‬

‫‪2007‬‬

‫‪6,744‬‬

‫‪20.7‬‬

‫‪86,042‬‬

‫‪7.8‬‬

‫‪2088‬‬

‫‪8,271‬‬

‫‪22.6‬‬

‫‪93,630‬‬

‫‪8.8‬‬

‫‪2009‬‬

‫‪9,415‬‬

‫‪13.8‬‬

‫‪97,715‬‬

‫‪9.6‬‬

‫‪2010‬‬

‫‪10,066‬‬

‫‪6.9‬‬

‫‪103,318‬‬

‫‪9.7‬‬

‫המדעית הידועה‪ ,‬כי הריונות בשני קצוות תקופת הפוריות נחשבים‬ ‫בדרגת סיכון גבוהה יותר לאישה ההרה ולעוברה [‪ .]9,8‬באותן שנים‪,‬‬ ‫שיעור הנשים הנשואות שקיבלו גש"ה מכלל הנשים שקיבלו גימלה‬ ‫זו עמד על ‪ 93%‬לערך בכל שנה נבדקת לעומת הרווקות‪ ,‬האלמנות‬ ‫והגרושות‪ ,‬שהיוו במצטבר רק ‪ 7%‬מכלל מקבלות הגש"ה‪ .‬לנוכח נתוני‬ ‫מספר האמהות החד הוריות‪ ,‬העומדים על ‪ 3.6%‬מכלל הנשים ששולמה‬ ‫להן גש"ה בשנת ‪ 2002‬ועד לשיעור של ‪ 4.2%‬בשנת ‪ ,2010‬ועל פי נתוני‬ ‫הביטוח הלאומי [‪ ,]10‬עולה כי קבוצות אלו תובעות ומקבלות גש"ה‬ ‫בשיעור גבוה ביחס לשיעורן מכלל היולדות‪.‬‬ ‫נתונים אלו מעלים אפשרות ל"ניצול חברתי" של הטבת הגש"ה‪,‬‬ ‫מאחר שאין הוכחות לכך שהריון בנשים חד הוריות הוא בדרגת סיכון‬ ‫גבוהה יותר לעומת הריון בנשים נשואות‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬באותן שנים‪ ,‬נשים‬ ‫העובדות כשכירות היוו ‪ 95.2%-94%‬מכלל הגש"ה‪ ,‬בעוד שבמקרים של‬ ‫נשים עצמאיות או חברות קיבוץ או מושב שיתופי‪ ,‬שבהם היעדרות‬ ‫מעבודה פוגעת מיידית בהכנסתן (במקרה של עצמאיות) או שאינה‬ ‫אמורה לפגוע בהכנסה או בצורכי הקיום (כמו במקרה של חברות‬ ‫הקיבוץ‪/‬מושב שיתופי) ‪ -‬מהוות רק ‪ 6%-4.8%‬מכלל מקבלות הגש"ה‪.‬‬ ‫האם משמעות הדבר היא כי הריון מסוכן ובעייתי יותר בנשים‬ ‫שכירות? בוודאי שלא‪ .‬אף דוגמה זו מעידה לטעמנו על ניצול לא ראוי‬ ‫של גש"ה מסיבות כלכליות‪ .‬בנוסף נמצא‪ ,‬כי משך הזכאות לגש"ה עמד‬ ‫על כחודשיים עד שלושה חודשים ב–‪ 60%‬לערך מהגמלאות ששולמו‬ ‫באותן השנים‪ ,‬וכי משך ההיעדרות הממוצע במהלך ההריון בקרב‬ ‫מקבלות הגש"ע עומד על ‪ 87-81‬ימים‪.‬‬ ‫על מנת לסבר את עיניהם של הקוראים‪ ,‬ובהתחשב בעובדה כי‬ ‫תקנות הביטוח הלאומי (גש"ה‪ ,‬התשנ"א ‪ )1991 -‬קובעות כי הסכום‬ ‫הבסיסי המינימאלי לתשלום הוא ‪ 282.5‬ש"ח ביום (החל ב–‪,)1.1.2012‬‬ ‫הרי שבחישוב מהיר וביחס לנתוני שנת ‪( 2010‬השנה האחרונה שלגביה‬ ‫קיימים נתונים מעודכנים באתר הביטוח הלאומי)‪ ,‬קיבלו ‪ 10,066‬נשים‬ ‫גש"ה כשמשך התשלום הממוצע לאישה באותה השנה עמד על ‪ 86‬ימים‪.‬‬

‫לפיכך‪ ,‬ובמכפלה המתבקשת‪ ,‬נקבל הוצאה ציבורית שנתית בסעיף גש"ה‬ ‫של כ־‪ .₪ 24,455,347‬הוצאה זו מהווה רק חלק קטן ממכלול הקצבאות‬ ‫המשולמות על ידי הביטוח הלאומי לנשים הרות ויולדות‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬נשאלת השאלה‪ :‬האם קיימת הצדקה רפואית למתן גש"ה‬ ‫ביחס של ‪ 9.7%‬מכלל הנשים ההרות בשנת ‪( 2010‬שנת הנתונים‬ ‫האחרונה כאמור)‪ ,‬כששיעור הזכאיות לגימלה זו גדל מדי שנה על פי‬ ‫נתוני הביטוח הלאומי? לשם כך יש לבדוק במקביל את תוצאות ההריון‪,‬‬ ‫ובמיוחד את שיעור לידות הפגים‪ ,‬התמותה הסב–לידתית ותמותת‬ ‫האמהות‪ ,‬ומתוך הנחה כי קבלת גש"ה מטרתה לשפר משתנים אלו‪.‬‬

‫נתוני סיבוכים מילדותיים‪ ,‬סב–לידתיים‬ ‫ותמותת אמהות בקרב יולדות בישראל‬ ‫על פי נתוני האתר של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנים ‪2008-2005‬‬ ‫(המעודכנים ביותר באתר) [‪ ,]10‬הרי שלגבי לידות פגים (נבחרו נתונים של‬ ‫לידות פגים במשקל לידה < ‪ 1,500‬ג' ‪ˆ ˆ -‬גימלה לשמירת הריון היא זכות‬ ‫הקטגוריה הקשה ביותר של לידות פג)‪,‬‬ ‫המוקנית בחוק הישראלי לאישה‬ ‫מצביעים הנתונים על ‪1,534-1,462‬‬ ‫הרה להיעדר מעבודתה‪ ,‬מטעמים‬ ‫פגים בשנה‪ ,‬אשר חייבו בין ‪-75,313‬‬ ‫של סיכון האם או העובר מסיבות‬ ‫‪ 81,311‬ימי אשפוז בפגיות בשנה והיוו‬ ‫בריאותיות הנובעות מההריון‪,‬‬ ‫מספר‬ ‫‪ 1%‬לערך באופן קבוע מכלל‬ ‫מבלי שתפגענה זכויותיה‬ ‫התקופה‪.‬‬ ‫לידות החי השנתי באותה‬ ‫הצבורות לימי מחלה וחופשה‪.‬‬ ‫כנ"ל‬ ‫פגים‬ ‫ב–‪ 41.4%‬של לידות‬ ‫אין בלשון החוק הגדרה מדויקת‬ ‫הסיבות‬ ‫עוברים‪.‬‬ ‫ההריון היה מרובה‬ ‫למצבים המחייבים או שוללים‬ ‫זה‬ ‫מילדותי‬ ‫לתוצא‬ ‫העיקריות שיוחסו‬ ‫הענקת גימלה לשמירת הריון‪.‬‬ ‫היו צירים מוקדמים (‪ ,)44.5%‬כש–‪19.5%‬‬ ‫מכלל היולדות בקטגוריה זו טופלו ˆ ˆנתוני הביטוח הלאומי מראים‬ ‫במשככי צירים ללא הצלחה‪ ,‬היפרדות‬ ‫עלייה מתמדת בדרישה‬ ‫שליה או שליית פתח מדממת (‪)17.4%‬‬ ‫ובאישור לקבלת גימלה‬ ‫ואמניוניטיס (‪ .)5.9%‬על פי הנתונים‪,‬‬ ‫לשמירת הריון‪ ,‬אך נתוני הלשכה‬ ‫כ–‪ 84.6%‬מכלל הנשים המעורבות‬ ‫המרכזית לסטטיסטיקה אינם‬ ‫בקטגוריה זו היו במעקב הריון שהחל‬ ‫מראים שינוי משמעותי בנתוני‬ ‫עוד לפני השבוע ה–‪ 13‬להתחלתו‪ ,‬כך‬ ‫לידות פגים‪ ,‬תמותת תינוקות‬ ‫שהתוצא ההריוני השלילי אינו ניתן‬ ‫ותמותת אמהות‪ .‬עובדות אלה‬ ‫לייחוס של הזנחה רפואית בשל ההרה‪.‬‬ ‫מעלות ספקות ביחס לנחיצותה‬ ‫אשר לתמותת תינוקות (המוגדרת‬ ‫של הגימלה לשמירת הריון‬ ‫כתמותת תינוקות בלידה ועד ל–‪12‬‬ ‫חודשים אחריה)‪ ,‬הרי שעל פי הנתונים ˆ ˆמניתוח האוכלוסייה התובעת‬ ‫גימלה לשמירת הריון קיים‬ ‫המופיעים באתר תמותת תינוקות‬ ‫חשד לניצול לרעה של זכות זו‪,‬‬ ‫בישראל קבועה וזהה לחציון של‬ ‫כשבשילוב עם זכויות חברתיות‬ ‫מדינות ה–‪ OECD‬בשנת ‪ - 2008‬בשנת‬ ‫אחרות המוקנות לנשים בהריון‬ ‫‪ 2009‬לדוגמה‪ ,‬היא עמדה על ‪606‬‬ ‫בישראל והמעוגנות בחקיקה‪,‬‬ ‫תינוקות לערך‪ ,‬המהווים שיעור תמותה‬ ‫ניצול יתר של הזכויות החברתיות‬ ‫ארצי ממוצע של ‪ 3.8:1,000‬לידות חי‪.‬‬ ‫בהריון עלול להוביל לפגיעה‬ ‫ביחס לתמותת אמהות בלידה‪,‬‬ ‫בתעסוקת נשים בגיל הפוריות‪.‬‬ ‫ועל פי אותו האתר‪ ,‬זהו שיעור בכלל‬ ‫האוכלוסייה בישראל העומד על ‪ 0.07-0.04‬ל–‪ 1,000‬לידות חי בין השנים‬ ‫‪ ,2007-2000‬בדומה לחציון במדינות ה–‪.OECD‬‬

‫נושא הגש"ה באספקלריית המציאות‬ ‫מנתונים אלו ניתן להסיק‪ ,‬כי חרף העלייה המתמדת בתשלום גש"ה‪,‬‬ ‫המעידה לכאורה על הגברת הצורך בשמירת הריון תוך הימנעות‬ ‫מעבודה‪ ,‬לא חל שינוי משמעותי בשיעור הלידות המוקדמות‪ ,‬תמותת‬ ‫התינוקות ותמותת האמהות‪ .‬לנוכח זאת נשאלת השאלה‪ :‬מהי בעצם‬

‫‪53‬‬

‫מזווית אישית‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫גימלה לשמירת הריון ‪ -‬זכות מוצדקת?‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫הריון מטיל מעמסה על גוף האישה ההרה ובוודאי שעל האישה ההרה העובדת‪ .‬לפיכך‬ ‫נקבעה במדינות שונות הזכות של אישה עובדת להפסיק את עבודתה בזמן הריון ומבלי‬ ‫שהכנסתה תפגע‪ ,‬אם נקבע כי העבודה עלולה לסכן אותה ו‪/‬או את עוברה‪ .‬בישראל‬ ‫מכונה זכות זו גימלה לשמירת הריון‪ .‬בסקירה הנוכחית מבוצעת השוואה בין נתוני‬ ‫הביטוח הלאומי‪ ,‬המעידים על עלייה מתמדת בדרישה לגימלת שמירת הריון‪ ,‬ואף‬ ‫בהתחשב בניכוי העלייה במספר הלידות השנתי‪ ,‬אל מול ניתוחי הלשכה המרכזית‬ ‫לסטטיסטיקה המציגים נתונים קבועים רב שנתיים ביחס ללידת פגים‪ ,‬תמותת תינוקות‬ ‫ותמותת אמהות‪ .‬תוצאות ההשוואה בין נתונים אלו מעלות את השאלה‪ :‬האם קיים טעם‬ ‫לזכות חברתית זו לנוכח היעדר הוכחות ליעילותה בהקטנת השכיחות של סיבוכי הריון‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬מניתוח פילוח האוכלוסייה הנזקקת לניצול הגימלה לשמירת ההריון‪ ,‬עולה‬ ‫חשד לכאורה לניצול לרעה של זכות חברתית זו ומובא דיון על הסיבות המאפשרות ניצול‬ ‫זה‪ .‬עוד קיימת התייחסות לנושא הזכויות החברתיות של נשים בהריון בכלל והשפעתן‬ ‫השלילית האפשרית על תעסוקת נשים בהריון‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫הריון‪ :‬זכויות חברתיות‪ :‬חופשה‪ :‬ביטוח לאומי‪ :‬שמירת הריון‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Pregnancy; Social rights; Sickness absence; Social security; Payment‬‬

‫הקדמה‬ ‫קיימת הסכמה מדעית וחברתית לכך שהריון מעמיס נטל פיזיולוגי‬ ‫ונפשי על האישה‪ ,‬וכי זהו מצב רפואי שאינו נטול סיכונים ‪ -‬הן לאם‬ ‫והן לעובר‪ .‬במקביל‪ ,‬ידוע הוא כי בימינו אנו‪ ,‬יותר ויותר נשים עובדות‬ ‫מחוץ לביתן‪ .‬לפיכך‪ ,‬במדינות לא מעטות ממדינות המערב‪ ,‬הוכר נטל‬ ‫נוסף זה על ידי הרשויות‪ ,‬ולכן נחקקו חוקים המקנים הקלות או מנוחה‬ ‫מעבודה לאישה ההרה בנסיבות רפואיות מסוימות‪ ,‬מבלי שתאבד‬ ‫מהכנסתה על רקע היעדרותה מעבודתה‪ ,‬כשהיקף הסיוע והתנאים‬ ‫לקבלתו משתנים כתלות בארץ המגורים [‪ .]2 ,1‬חוקים שכאלה קיימים‬ ‫בישראל‪ ,‬בסקנדינביה [‪ ,]2 ,1‬באירופה (איטליה וצרפת) [‪ ,]4, 3‬בקנדה‬ ‫[‪ ]5‬ובארה"ב [‪.]6‬‬ ‫בישראל‪ ,‬קיימים חוקים לסיוע לנשים עובדות בהריון ברמת המדינה‪.‬‬ ‫על פי אתר הביטוח הלאומי הישראלי [‪ ,]7‬גמלאות אלו כוללות‪)1( :‬‬ ‫מענק אשפוז (שתחולתו בשנת ‪ - )1954‬המכסה את דמי האשפוז‬ ‫בבית החולים לכל יולדת; (‪ )2‬מענק לידה ‪ -‬המיועד לרכישת ציוד‬ ‫ראשוני ליילוד‪ ,‬שיעורו משתנה מעת לעת והוא תלוי במספר היילודים‬ ‫בלידה נתונה; (‪ )3‬שמירת הריון (שתחולתה בשנת ‪ 1991‬על פי חוק)‬ ‫ שייעודה לפצות אישה עובדת הנאלצת להפסיק את עבודתה בזמן‬‫הריון עקב סיכון רפואי לה או לעובר‪ ,‬הנובע מהריונה; (‪ )4‬דמי לידה ‪-‬‬ ‫הנועדים לפצות את היולדת העובדת על חופשת הלידה (שאותה היא‬ ‫נאלצת ליטול על פי חוק עבודת נשים); (‪ )5‬קצבת לידה ‪ -‬המשולמת‬ ‫ליולדת של שלישיה ויותר‪ ,‬בתנאי שהיילודים נשארו בחיים למשך פרק‬ ‫זמן הקבוע בחוק; ו–(‪ )6‬קצבה מיוחדת ותגמול מיוחד ‪ -‬המשולמים‬ ‫אם היולדת נפטרה בזמן הלידה או תוך כשנה מיום הלידה‪ .‬בסקירה זו‪,‬‬ ‫אנו מתמקדים בגימלה המכונה שמירת הריון‪ ,‬שכן היא אמורה להיות‬ ‫ייחודית למצבים רפואיים חריגים ואינה ניתנת אוטומטית לכל הנשים‬ ‫ההרות והיולדות כשאר סוגי הגמלאות שפורטו‪.‬‬ ‫המטרה בסקירה זו היא לבדוק האם קיים צידוק לגימלת שמירת‬ ‫ההריון (גש"ה‪ )1‬המשולמת על ידי המוסד לביטוח הלאומי במתכונתה‬ ‫‪52‬‬

‫‪1‬גש"ה ‪ -‬גימלת שמירת הריון‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫דוד רבינרסון‬ ‫‪1‬‬ ‫רינת גבאי‬ ‫‪2‬‬ ‫איריס רסולי‬

‫‪1‬בית חולים לנשים שניידר‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪,‬‬ ‫פתח תקווה‬ ‫‪2‬הנהלת המחלקה לשירותים קהילתיים‪,‬‬ ‫האגף לגריאטריה‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬ירושלים‬

‫הנוכחית‪ ,‬בהתבסס על הנתונים המתפרסמים מטעם הביטוח הלאומי‬ ‫באתר האינטרנט הרשמי שלו [‪.]7‬‬

‫נתוני תשלום גש"ה בישראל ומאפייניה‬ ‫על פי נתוני הביטוח הלאומי‪ ,‬בטבלה מספר ‪ 1‬מפורטים במספרים‬ ‫מוחלטים ובאחוזים שיעורי הגש"ה ששולמו לנשים הרות בישראל בין‬ ‫השנים ‪ 2010-1999‬אל מול שיעור הנשים שקיבלו דמי לידה באותן‬ ‫השנים‪ .‬מהנתונים בטבלה עולה כי שיעור הגידול השנתי בתשלום‬ ‫הגש"ה עולה במירווח של ‪ ,-5.2% - +22.6%‬כששיעור הנשים ההרות‬ ‫שקיבלו גש"ה מכלל הנשים שילדו בפועל והיו זכאיות על כן לדמי לידה‬ ‫עלה מ–‪ 5.3%‬בשנת ‪ 1996‬ל–‪ 9.7%‬בשנת ‪ .2010‬נתונים אלו מצביעים‬ ‫על עלייה בדרישה (שהתקבלה על ידי הביטוח הלאומי) לגש"ה מצד‬ ‫הנשים ההרות וכן על שיתוף פעולה של המימסד הרפואי בתחום‬ ‫רופאי הנשים‪ ,‬האמורים להיות אמונים על פי חוק על ההמלצה לגש"ה‬ ‫המועברת לביטוח לאומי על ידי המבקשת‪.‬‬ ‫בטבלה ‪ 2‬מפורטת מצבת הנשים שקיבלו גש"ה בשנת ‪( 2010‬שנת‬ ‫קיום הנתונים העדכנית ביותר על פי נתוני הביטוח הלאומי) על פי‬ ‫חודש ההריון שבו החלו לקבל את הגימלה‪ .‬על פי נתוני טבלה זו‪ ,‬כ–‪30%‬‬ ‫לערך ממקבלות הגש"ה בשנה האמורה החלו לקבלה בהיותן בחודשים‬ ‫הראשונים להריונן והיוו כ–‪ 20%‬ממקבלות הגימלה באותה שנה‪ .‬כ–‪7%‬‬ ‫לערך מכלל מקבלות הגימלה בשנה זו‪ ,‬המהוות כ–‪ 13%‬מכלל מקבלות‬ ‫הגימלה באותה השנה‪ ,‬החלו לקבלה בהיותן בחודשים האחרונים להריונן‬ ‫(חודשים ‪ 8‬ו–‪ 9‬להריון)‪ .‬עוד נמצא‪ ,‬כי ‪ 98%‬מכלל הנשים שקיבלו גש"ה‬ ‫בשנת ‪ 2010‬קיבלו אותה ברציפות למן מועד תחולתה ועד לסיום ההריון‪.‬‬ ‫להלן נתונים מעניינים נוספים ביחס להתפלגויות שונות של מתן‬ ‫הגש"ה בשנים ‪ .]7[ 2010-2005‬כך‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬פילוח מקבלות הגש"ה‬ ‫על פי גיל האישה העלה‪ ,‬כי בין מקבלות גימלה זו באותן שנים עמד‬ ‫שיעור הנשים ההרות עד גיל ‪ 24‬שנים על ‪ ,11.1%-9.5%‬בעוד ששיעור‬ ‫הנשים ההרות שקיבלו את הגימלה בהיותן הרות מעל גיל ‪ 35‬שנים‬ ‫עמד על ‪ .25.8%-20%‬נתונים אלה הגיוניים בהתחשב במוסכמה‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫‪8. Estes WK, On the‬‬ ‫‪communication of‬‬ ‫‪information by displays‬‬ ‫‪of standard errors and‬‬ ‫‪confidence intervals.‬‬ ‫‪Psychonimic Bulletin,‬‬ ‫‪1997, 4; 330-341.‬‬

‫‪7. Bird KD, Confidence‬‬ ‫‪intervals for effect sizes‬‬ ‫‪in analysis of variance.‬‬ ‫‪Educational and‬‬ ‫‪Psychological Measurements,‬‬ ‫‪2002, 62; 197-226.‬‬

‫‪6. Belia S, Fidler F, Williams J‬‬ ‫‪& Cumming G, Researchers‬‬ ‫‪misunderstand confidence‬‬ ‫‪intervals and standard‬‬ ‫‪error bars. Psychol‬‬ ‫‪Methods, 2005; 10:389-96.‬‬

‫‪5. Altman DG, Machin D,‬‬ ‫‪Bryant TN & Garder MJ,‬‬ ‫‪Statistics with confidence:‬‬ ‫‪Confidence intervals and‬‬ ‫‪statistical guidelines (2nd‬‬ ‫‪ed.). 2000. London: British‬‬ ‫‪Medical Journal Books.‬‬

‫כרוניקה‬

‫סוד העמידות של תאי מלנומה לתרופות‬ ‫במחצית לערך מחולי המלנומה קיימת מוטציה זהה בגן הנקרא‬ ‫‪ ;BRAF‬גם זה מקודד לקינאזה‪ ,‬המעודדת צמיחת תאים‪ .‬גילוי‬ ‫חשוב במחקר הסרטן העלה‪ ,‬כי תת קבוצות של חולים מגיבות‬ ‫היטב לקבוצה חדשה של תרופות המכוונות למסלולי ‪,MAPK‬‬ ‫אשר דרכם פועל תוצר הגן ‪ .BRAF‬עם זאת‪ ,‬ברוב המטופלים‪,‬‬ ‫המחלה נשנית כעבור כשנה עקב התפתחות עמידות לתרופות‪.‬‬ ‫ג'והנסן וחב' )‪ )Nature 10/1038/nature 12688, 2013‬ניסו‬ ‫לברר כיצד מתפתחת עמידות זו‪ .‬החוקרים הסתייעו בטכנולוגיה‬

‫שאיפשרה להם לשפעל ‪ 16,000‬גנים בנפרד בשורת תאי מלנומה‪,‬‬ ‫שכללו מוטציה בגן ‪ .BRAF‬לאחר מכן "טופלו" התאים בתרופות‬ ‫ונבדק באילו מהתאים הללו חלו שינויים ברגישות לתרופה‪ .‬בין‬ ‫הגילויים נמצאה פגיעה באותות הקשורים ב־‪ MP‬מעגלי ובקבוצת‬ ‫גורמי (פקטורי) שעתוק החשובים בהתפתחות תאי מלנומה‪ .‬שני‬ ‫המסלולים הללו מציגים אסטרטגיות חדשות לעקיפת תופעת‬ ‫העמידות לתרופות בחולי מלנומה‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫כרוניקה‬

‫קוטלי חרקים קשורים לאנדומטריוזיס‬ ‫אנדומטריוזיס (רירית רחם תועה) נחשבת מחלה הקשורה‬ ‫לאסטרוגן‪ ,‬וכימיקלים בעלי פעילות הורמונאלית הנמצאים‬ ‫בסביבה עלולים להיות מעורבים בתופעה זו‪ .‬אפסון וחב' (‪Environ‬‬ ‫‪ )Health Perspect; DOI:10.1289/ehp.1306648‬בדקו האם קיים‬ ‫קשר בין קוטלי חרקים כלורו‪-‬אורגניים לבין אנדומיטריוזיס‪.‬‬ ‫החוקרים עקבו אחר נשים בגילים ‪ 49-18‬שנים‪ ,‬איתרו ‪ 248‬חולות‬ ‫אנדומיטריוזיס בשנים ‪ 2001-1996‬והשוו אותן לקבוצת בקרה‬

‫שכללה ‪ 500‬נשים‪ .‬התוצאות הצביעו על עלייה בסיכון למחלה‬

‫שהייתה קשורה עם עלייה בריכוז הקסכלורוהקסן (‪OR=1.7 )HCH‬‬ ‫ובריכוז החומר מירקס (‪ )MIREX‬בנסיוב הנבדקות ‪.OR=1.5‬‬

‫החוקרים מציינים‪ ,‬כי קוטלי חרקים אלה כבר אינם בשימוש‬ ‫בארה"ב מזה מספר עשורים‪ ,‬אך הם נשארו פעילים בסביבה ומצאו‬ ‫את דרכם לגוף האדם דרך שרשרת המזון‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫כרוניקה‬

‫יעילות ובטיחות של תרכיב נגד צהבת ‪A‬‬ ‫ארגון הבריאות העולמי ממליץ לחסן ילדים נגד צהבת ‪ A‬במדינות‬ ‫שבהן המחלה נפוצה‪ .‬תרכיב חי מוחלש נגד צהבת ‪ A‬פותח‬ ‫ונוסה בהצלחה בסין‪ ,‬ועתה מדווח על ניסוי דומה בהודו‪ .‬בהייב‬ ‫וחב' (‪ )Vaccine: Development and therapy 2013;4:1‬חיסנו ‪140‬‬ ‫ילדים בגילים שנה עד ‪ 12‬שנים‪ ,‬בתרכיב חי מוחלש – ‪BIOVAC‬‬ ‫‪ ,A‬זן ‪ ,H2‬בהזרקה לתת עור לשריר הדלטואיד‪ .‬שמונה שבועות‬ ‫לאחר ההזרקה‪ ,‬פיתחו ‪ 136‬ילדים נוגדנים ממגנים מטיפוס ‪IgM‬‬

‫בכייל של מעל ‪ 20‬מילי יחידות בינלאומיות‪/‬למ"ל‪ .‬שיעור ההיפוך‬ ‫הסרולוגי היה ‪ ,99%‬והמאפיינים הביוכימיים וההמטולוגיים‬ ‫נשארו בטווח הרגיל‪ .‬השפעות הלוואי שפיתחו הילדים היו‬ ‫שוליות ומתונות בעוצמתן‪.‬‬ ‫המחברים מסכמים‪ ,‬כי התרכיב החי המוחלש מזן ‪ H2‬שחוסנו בו‬ ‫הילדים בהודו‪ ,‬הוא אימונוגני ובטוח‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫‪51‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫תרשים ‪:1‬‬

‫מוצג ההפרש בין ממוצעי לחץ הדם הסיסטולי בין שתי קבוצות‪ .‬בתרשים מוצגים‬ ‫מספר מצבים שונים כתלות בגורמים שהשפעתם על רווח הסמך מכרעת‪ ,‬כמו‬ ‫גודל המידגם‪ ,‬השונות הנצפית ורמת הביטחון הננקטת‪ .‬בתרשים מודגם‪ ,‬כי רווח‬ ‫הסמך עבור הפרש לחץ הדם הממוצע צר יותר ובעל שונות קטנה יותר בקבוצה ‪B‬‬ ‫מאשר בקבוצה ‪ .A‬רמת ביטחון נמוכה מופיעה בקבוצה ‪ D‬וגודל מידגם גדול מופיע‬ ‫בקבוצה ‪ .F‬בדוגמה זו‪ ,‬אין כל הבדל משמעותי בין ממוצע לחצי הדם הסיסטוליים בין‬ ‫הקבוצות ‪ G,E,C‬היות שרווח הסמך להפרש הממוצעים מכיל אפוא את ערך האפס‪.‬‬ ‫כמו כן ניתן לראות כי השונות הגבוהה נצפתה בקבוצה ‪ ,C‬רמת הביטחון הגבוהה‬ ‫מצויה בקבוצה ‪ E‬וגודל המידגם הקטן מצוי בקבוצה ‪.G‬‬

‫‪A: 95% CI, N=100, STD=15 mmHg‬‬ ‫‪B: 95% CI, N=100, STD=10 mmHg‬‬ ‫‪C: 95% CI, N=100, STD=20 mmHg‬‬ ‫‪D: 90% CI, N=100, STD=20 mmHg‬‬ ‫‪E: 99% CI, N=100, STD=20 mmHg‬‬ ‫‪F: 99% CI, N=200, STD=20 mmHg‬‬ ‫‪G: 99% CI, N=50, STD=20 mmHg‬‬

‫‪90 100‬‬

‫‪70 80‬‬

‫‪60‬‬

‫‪40 50‬‬

‫‪30‬‬

‫‪20‬‬

‫‪10‬‬

‫‪0‬‬

‫‪-90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10‬‬

‫)‪Δ(mmHg‬‬

‫תרשים ‪:2‬‬

‫‪-100‬‬

‫בתרשים מוצג גבול משמעות קלינית ב–‪ .r‬הפרש של ‪ 4‬ממ"כ לפחות בלחץ הדם‬ ‫הסיסטולי בין שתי הקבוצות מוגדר‪ ,‬אפוא‪ ,‬כמשמעותי מבחינה קלינית‪ .‬אם‬ ‫הפרש לחץ הדם אינו משמעותי מבחינה קלינית וגם לא מבחינה סטטיסטית (‪,)A‬‬ ‫או מובהק סטטיסטית ומשמעותי מבחינה קלינית (‪ ,)B‬אזי הפרשנות למקרים אלו‬ ‫תהיה קלה‪ .‬אולם הבדלים מובהקים סטטיסטית בלחץ הדם יכולים להיות מתחת‬ ‫לגבול המשמעות הקלינית‪ ,‬ולפיכך חסרי חשיבות קלינית (‪ .)C‬מאידך‪ ,‬יכולים להיות‬ ‫הפרשים משמעותיים מבחינה קלינית בלחץ הדם הסיסטולי בין קבוצות הטיפול‪,‬‬ ‫למרות שלא הושגה מובהקות סטטיסטית (‪.)D‬‬

‫על סמך נתוני המדגם‪ .‬האומדן האחרון לא זכה לתשומת לב הולמת‬ ‫במהלך הדגשת החלטות ההסתברות‪.‬‬ ‫הערך המקובל לרמת מובהקות סטטיסטית הוא ‪ .0.05‬ערך זה הוצע‬ ‫על–ידי ‪ ,Fisher‬אשר העריך את התהליך כ"מבחן השערות" וקבע את‬ ‫דרגת ה–‪ α‬כ–‪ .0.05‬גבול ה–‪" ,0.05‬גבול הנוחות" של ‪ Fisher‬ל–‪ ,α‬הפך‬ ‫לידוע ולמקובל במשך השנים‪ ,‬כאשר אומץ על ידי עורכי כתבי עת‬ ‫ורשויות רגולטוריות שחיפשו קריטריון ברור לקביעת "מובהקות‬ ‫סטטיסטית"‪ .‬ערך ה–‪ p‬מעניק הסתברות מדויקת להתרחשות התוצאה‬ ‫ובכך יתרונו‪ .‬אולם הבעיה העיקרית הייתה שימוש בערך יחיד כגבול‬ ‫בלתי גמיש המכריע בין ה"משמעותי" ל"לא משמעותי"‪ .‬בהתאם‪,‬‬ ‫‪ Fisher‬הצהיר מאוחר יותר כי "אין בידי אף חוקר רמת משמעות‬ ‫מוגדרת מראש‪ ,‬אשר לפיה‪ ,‬באופן קבוע ובכל הנסיבות‪ ,‬הוא מקבל‬ ‫או דוחה השערות; יותר סביר כי יחשוב על כל מקרה לגופו של עניין‪,‬‬ ‫לאור הראייה והרעיונות"‪.‬‬ ‫רווח הסמך במחקר רפואי תומך באומדן המצביע על "החשיבות‬ ‫הסטטיסטית" ברמת המובהקות המוגדרת עבור הפרש של ממוצעים‬ ‫או עבור הערך ‪ 1‬בחישוב של יחס בין פרופורציות‪ .‬לרווח סמך יש‬ ‫יתרון בכך שניתן להשתמש בו לצורך מדידת "גודל הפרש התוצאה‬ ‫הנמדדת בין קבוצות"‪ ,‬יותר מאשר אינדיקציה פשוטה האם ההפרש‬ ‫מובהק מבחינה סטטיסטית או לא‪ .‬אם ה–‪ p-value‬גדול מ–‪ ,0.05‬כלומר‬ ‫"אינו מובהק מבחינה סטטיסטית"‪ ,‬האומדן של כמה גדול יכול להיות‬ ‫ההפרש שימושי במיוחד לסיוע בהימנעות ממסקנות מוטעות‪ ,‬כי לשתי‬ ‫הקבוצות יש תוצאות זהות‪.‬‬ ‫חשוב להבין כי שתי השיטות הסטטיסטיות ( ‪ p-values‬ורווחי‬ ‫הסמך)‪ ,‬וכן שיטות סטטיסטיות אחרות‪ ,‬הן כלי העוזר לנו להכריע‬ ‫האם התוצאות שהושגו במחקר אקראיות או לא אקראיות‪ .‬בהתאם‬ ‫להכרעה זו ובהתבסס על נתוני המדגם‪ ,‬ניתן להשליך מסקנות על‬ ‫האוכלוסייה הרלוונטית‪ .‬בנוסף‪ ,‬חשוב להתייחס להשלכה הקלינית‬ ‫של התוצאות‪ .‬ההשלכה המדעית מצוטטת בקביעות ובמונחים כגון‬ ‫הפרש מרשים‪ ,‬חשיבות ביולוגית או משמעות קלינית‪ .‬מבחינת סדר‬ ‫הפעולות‪ ,‬יש קודם לבחון ולזהות שאכן הושגו המטרות המדעיות‬ ‫מהמחקר ורק לאחר מכן לפנות לשיטות הסטטיסטיות לצורכי הוכחה‪.‬‬ ‫אין להפוך סדר פעולות זה‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬גיל הררי‬ ‫רחוב הברזל ‪ ,38‬רמת החייל‪ ,‬תל אביב‬ ‫טלפון‪03-6444465 :‬‬ ‫פקס‪03-6444467 :‬‬ ‫דוא"ל‪gil@medistat.co.il :‬‬

‫‪A: not statistically significant,‬‬ ‫‪not clinically relevant‬‬

‫‪B: statistically significant and clinically relevant‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪C: statistically significant, not clinically relevant‬‬

‫‪D: not statistically significant, clinically relevant‬‬

‫‪r‬‬

‫‪50‬‬

‫‪0‬‬

‫)‪Estimated RR difference (mmHg‬‬

‫‪IV.A: confidence interval.‬‬ ‫‪Optometry and vision‬‬ ‫‪science. American‬‬ ‫‪academy of optometry,‬‬ ‫‪1992; 69:658-661.‬‬

‫‪1. Prel JB, Hommel G, Rohrig‬‬ ‫‪B & Blettner M, Confidence‬‬ ‫?‪interval or p-value‬‬ ‫;‪DtschArztebl Int, 2009‬‬ ‫‪106:335-339.‬‬

‫‪4. Young KD & Lewis RJ,‬‬ ‫‪What is confidence? Part‬‬ ‫‪2: detailed definition‬‬ ‫‪and determination of‬‬ ‫‪confidence intervals.‬‬ ‫‪Ann Emerg Med,‬‬ ‫‪1997;30:311-318.‬‬

‫‪2. Wolfe R & Hanley J, If we're‬‬ ‫‪so different, why do we‬‬ ‫‪keep overlapping. When‬‬ ‫‪1 plus 1 doesn't make 2.‬‬ ‫‪CMAJ 2002; 166:65-66.‬‬ ‫‪3. Land PND & Chaset WW,‬‬ ‫‪Statistics notebook: entry‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫בתוך גבולות רווח הסמך אך קרובים לגבולות (העליון או התחתון)‪,‬‬ ‫מופיעים שוב במדגמים חוזרים בסבירות נמוכה‪ ,‬בהשוואה לערכים‬ ‫הקרובים לנקודת האומדן ( ‪ )Point estimate‬לפרמטר באוכלוסייה‪,‬‬ ‫הנמצאים במרכז רווח הסמך‪.‬‬ ‫עבור כל גודל של רווח סמך‪ ,‬נקודת האומדן המבוססת על המדגם‬ ‫היא האומדן הטוב ביותר לערך האמיתי של האוכלוסייה‪ .‬ערכים‬ ‫בסביבת נקודת האומדן הם לרוב סבירים והגיוניים‪ .‬תהליך שכיח‬ ‫הוא לבדוק האם רווחי סמך כוללים גבול מסוים‪ ,‬ואם לא‪ ,‬להתייחס‬ ‫למימצאים כמובהקים סטטיסטית‪ .‬זוהי גישה טובה לניצול המידע‬ ‫הנוסף ברווחי סמך‪ .‬במיוחד אם התוצאות קרובות לגבול רווח הסמך‪,‬‬ ‫קיימת האפשרות כי התוצאה יכולה להיות מובהקת עם מדגם גדול‬ ‫יותר‪ .‬כתבי עת העוסקים במחקר רפואי כמו גם העמותה הבינלאומית‬ ‫לעורכי מגזינים רפואיים (‪ ,)ICMJE‬ממליצים להשתמש ברווח סמך‪.‬‬ ‫רווח סמך הוא בעל ערך רב‬ ‫במיוחד בפירוש של תוצאות מחקרים קליניים אקראיים ומטה־‬ ‫אנליזות‪ .‬לפיכך‪ ,‬השימוש ברווח סמך נדרש כמעט תמיד לדיווח על‬ ‫תוצאות של מחקרים אלו (ר' מאפיינים מרכזיים של המדדים מובהקות‬ ‫סטטיסטית ורווח סמך בטבלה ‪ .)1‬כמו כן‪ ,‬על מנת להבין את משמעות‬ ‫חישוב רווח הסמך והסקת מסקנות על בסיסו (תרשימים ‪ 1‬ו–‪ ,2‬העומדים‬ ‫על הקשר בין השגת מובהקות סטטיסטית לחישוב רווח הסמך)‪.‬‬

‫מובהקות סטטיסטית לעומת משמעות קלינית‬ ‫"‪"A difference, to be a difference, must make a difference‬‬ ‫)‪(Gertrude Stein‬‬

‫מובהקות סטטיסטית מושגת כאשר חישוב ערך ה–‪ p‬מניב ערך הנמוך‬ ‫מרמת המובהקות המוצהרת למחקר‪ .‬יש להפריד בבירור את המובהקות‬ ‫הסטטיסטית לעומת הרלוונטיות הקלינית של תוצאות המחקר‪ .‬פרט‬ ‫לעוצמת ההשפעה או לגודל ההבדל‪ ,‬המובהקות הסטטיסטית מבטאת‬ ‫את גודל המדגם ואת שונות נתוני המדגם‪ .‬גם אם גבול המובהקות‬ ‫הסטטיסטית מוצהר מראש‪ ,‬עדיין על הקורא לשפוט את המשמעות‬ ‫הקלינית של ההבדלים המתקבלים ומשיגים מובהקות סטטיסטית‬ ‫עבור עצמו‪ ,‬וכן ביחס למקובל ולמושג בתחום העניין של המחקר‪ .‬הערך‬ ‫הכמותי של ההבדל בין הקבוצות במחקר יכול להיות בעל מובהקות‬ ‫סטטיסטית אם נלקח מדגם גדול‪ ,‬והוא יכול שלא להיות מובהק‬ ‫מבחינה סטטיסטית אם המדגם קטן יותר‪ .‬מאידך‪ ,‬תוצאות בעלות‬ ‫משמעות קלינית גבוהה אינן בלתי חשובות באופן אוטומטי אם לא‬ ‫הושגה מובהקות סטטיסטית; ייתכן שבמקרה כזה המדגם קטן מדי או‬ ‫שהשונות במדגם גדולה מדי (לדוגמה‪ ,‬אם קבוצת המטופלים הטרוגנית‬ ‫ביותר)‪ .‬מסיבה זו‪ ,‬החלטה למשמעות או חוסר משמעות על בסיס ערך‬ ‫ה–‪ p‬בלבד יכולה להיות פשטנית ולא מספקת עדות מכריעה‪.‬‬ ‫אין המובהקות הסטטיסטית שוות ערך למשמעות הקלינית‪ ,‬כך שעל‬ ‫החוקר לשפוט בנפרד את המימצאים בשני היבטים אלו ולא להתעלם‬ ‫אוטומטית מהמשמעות הקלינית בעת שלא מושגת מובהקות סטטיסטית‪.‬‬ ‫בשלב זה‪ ,‬נוכל לבקר את השיטה בה נוהגים כתבי עת מדעיים מסוימים‪,‬‬ ‫בשל העדפתם לפרסם תוצאות משמעותיות סטטיסטית‪ .‬במחקרים‬ ‫שונים הודגם‪ ,‬כי גישה זו רווחת בקרב חלק מכתבי עת בעלי השפעה‬ ‫רבה‪ ,‬דבר זה יוכל להטות את התוצאות ("העדפת פרסום")‪ .‬יתרה מכך‪,‬‬ ‫ניתן לראות לעיתים קרובות כי הפרש לא משמעותי מפורש כאילו אין‬ ‫הפרש כלל (לדוגמה‪ ,‬בין שתי קבוצות טיפול)‪.‬‬ ‫‪ p-value‬הגדול מ–‪ ,0.05‬מציין כי הראייה אינה מתאימה לדחות את‬ ‫השערת האפס‪ :‬לדוגמה‪ ,‬כי אין הבדל בין שני טיפולים חלופיים‪ .‬הדבר‬ ‫אינו רומז כי שני הטיפולים שווי ערך‪ .‬ההדרה הכמותית של מחקרים‬ ‫השוואתיים בצורת ביקורות מערכתיות או מטה–אנליזות‪ ,‬תוכל לסייע‬

‫טבלה ‪:1‬‬

‫מאפיינים מרכזיים של המדדים מובהקות סטטיסטית ורווח סמך‬ ‫רווח סמך‬

‫מובהקות סטטיסטית‬

‫רווח הסמך מכמת את הביטחון ביחס‬ ‫לערך האמיתי באוכלוסיה‬

‫ערך ה–‪ p‬הוא ההסתברות לקבל את‬ ‫השערת החוקר בטעות‪ ,‬על סמך תוצאות‬ ‫המדגם‬

‫מדד לבחינת השערת האפס‪ ,‬יותר‬ ‫אינפורמטיבי מערך ה–‪p‬‬

‫מדד לחוזק התוצאות ביחס להשערת‬ ‫האפס של החוקר‬

‫מספק מידע על מובהקות סטטיסטית‪,‬‬ ‫כמו גם על כיוון ועוצמת ההשפעה או‬ ‫הקשר‬

‫אינו מספק מידע לגבי עוצמת ההשפעה‬

‫המדד תלוי בשונות הנתונים ומספר‬ ‫המקרים במדגם אשר נבדק‪.‬‬ ‫מספק דיוק רב יותר במדגמים גדולים‬

‫מושפע מגודל המדגם ועוצמת ההשפעה‬

‫מאפשר לקבל החלטה לגבי המשמעות‬ ‫הקלינית של תוצאות המחקר‬

‫מדד ברור המאפשר קבלת החלטה מהירה‬ ‫באם ערך הוא מובהק סטטיסטית או‬ ‫שאינו‪ ,‬אולם עלול להטעות כיוון שיכול‬ ‫להוביל להחלטות קליניות המבוססות על‬ ‫חישובים סטטיסטים בלבד‬

‫בזיהוי הבדלים בעלי משמעות קלינית אשר לא זוהו מבחינה סטטיסטית‪,‬‬ ‫כיוון שמספר המקרים במחקרים אינדיבידואליים היה נמוך מדי‪.‬‬ ‫רק לאחר שהושגה משמעות קלינית מומלץ לבחון האם משמעות‬ ‫קלינית זו משיגה גם מובהקות סטטיסטית‪ ,‬כדי שנוכל לטעון שההבדלים‬ ‫הקליניים שנצפו אינם אקראיים או במילים אחרות ‪ -‬בעלי הסתברות‬ ‫גבוהה מאוד להיות אמיתיים‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫כאשר ערך ה–‪ p‬נלקח באופן יחיד ללא רווח סמך‪ ,‬ערך ה–‪ p‬מספק לנו‬ ‫ערך מחושב להסתברות הסטטיסטית של התוצאה‪ .‬באמצעות רמת‬ ‫מובהקות מוגדרת מראש‪ ,‬ערך ה–‪ˆ ˆ p‬נבחנת החשיבות והמשמעות‬ ‫מאפשר החלטה לגבי דחיית או קבלת‬ ‫של שיטות החישוב למובהקות‬ ‫השערת האפס‪ .‬רווח סמך מספק‬ ‫סטטיסטית והמונחים‬ ‫טווח סביר עבור הערך האמיתי‬ ‫ערך ה–‪ )p-value( p‬ורווח סמך‬ ‫באוכלוסיה‪ .‬באמצעות חישוב‬ ‫(‪.)Confidence Interval‬‬ ‫רווח הסמך נוכל לדווח על כיוון‬ ‫הקשר‪ ,‬עוצמת הקשר ומובהקותו ˆ ˆנערכת הבחנה בין מקרים‬ ‫הסטטיסטית‪ .‬כך‪ ,‬שני המדדים ‪-‬‬ ‫שבהם כדאי להשתמש רק בערך‬ ‫ערך ה–‪ p‬ורווח סמך ‪ -‬מהווים מדדים‬ ‫ה–‪ ,)p-value( p‬לבין מקרים בהם‬ ‫סטטיסטיים משלימים‪ .‬הדבר בא‬ ‫כדאי להשתמש רק ברווח הסמך‬ ‫לידי ביטוי בכך שאם ידועים גודל‬ ‫(‪ )Confidence Interval‬ומקרים‬ ‫המדגם‪ ,‬אומדן משתנה המטרה‬ ‫שבהם כדאי לשלב בין שניהם‪.‬‬ ‫במחקר ושונות הנתונים‪ ,‬אזי ניתן‬ ‫לחשב רווח סמך ממבחני השערות ˆ ˆנבחנת מהות הקשר בין ערך‬ ‫שעל בסיסם מחושבים ערכי ה–‪p‬‬ ‫ה–‪ )p-value( p‬ורווח סמך‬ ‫ולהיפך‪.‬‬ ‫(‪ ,)Confidence Interval‬עם חידוד‬ ‫רווח‬ ‫וחישוב‬ ‫חישוב ערכי ה– ‪p‬‬ ‫הדומה והשונה ביניהם והבנה‬ ‫הסמך מהווים שיטות הדדיות‬ ‫מדוע הם משלימים זה את זה‪.‬‬ ‫במהותן‪ ,‬אשר משלימות האחת‬ ‫את השנייה‪ .‬היות שהשיטות מתבססות על אותם עקרונות חישובים‬ ‫הסתברותיים‪ ,‬שתיהן יכולות להניב את התוצאות והמסקנות הנדרשות‪.‬‬ ‫החיסרון המדעי העיקרי בשתי השיטות הוא בכך ש"מובהקותן" היא‬ ‫מסקנה בלבד הנגזרת מעקרונות ההסתברות המתמטית ולא אומדן‬ ‫לחשיבות מהותית‪ ,‬דהיינו "גדולה" או "קטנה" של הבדל‪ ,‬אשר נצפה‬ ‫‪49‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫רווח סמך או מובהקות סטטיסטית ‪ -‬הדומה‬ ‫והשונה בין שתי שיטות חשובות בהסקה‬ ‫סטטיסטית ממחקרים כמותיים‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫מובהקות סטטיסטית‪ ,‬המכונה גם ערך ה–‪ ,)p-value( p‬ורווח סמך (‪,)Confidence Interval‬‬ ‫הם מדדים סטטיסטיים נפוצים ועיקריים בניתוח סטטיסטי של מחקרים בתחום הרפואה‬ ‫ומדעי החיים‪ .‬מדדים אלו מספקים מידע משלים לגבי ההסתברות הסטטיסטית והסקת‬ ‫מסקנות לגבי המשמעות הקלינית של מימצאי מחקר‪ .‬בסקירה זו מובאות השיטות‪,‬‬ ‫נערכת השוואה ביניהן‪ ,‬תוך עמידה על התאמתן לצרכים שונים בניתוח תוצאות‬ ‫מחקרים‪ ,‬וניתן הסבר באילו מצבים מומלץ לנקוט בכל שיטה‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫רווח סמך; מובהקות סטטיסטית; משמעות קלינית; הסקה סטטיסטית‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Confidence interval; Statistical significance; Clinical significance; Statistical inference‬‬

‫הקדמה‬ ‫מובהקות סטטיסטית‪ ,‬המכונה גם ערך ה–‪ ,)p-value( p‬ורווח סמך‬ ‫(‪ )Confidence Interval‬הם מדדים סטטיסטיים נפוצים ועיקריים בניתוח‬ ‫סטטיסטי של מחקרים בתחום הרפואה ומדעי החיים‪ .‬מדדים אלו‬ ‫מספקים מידע משלים לגבי ההסתברות הסטטיסטית והסקת מסקנות‬ ‫לגבי המשמעות הקלינית של מימצאי המחקר‪ .‬בעוד שהמובהקות‬ ‫הסטטיסטית מסייעת לקבוע האם ההבדלים שנצפו אקראיים או לא‪,‬‬ ‫רווח בר סמך מספק מידע לגבי הטווח שבו נמצא הערך האמיתי של‬ ‫המצב הנבדק‪ ,‬וכן לגבי הכיוון והחוזק של ההשפעה הנבדקת‪ .‬בסקירה‬ ‫זו מובאות השיטות‪ ,‬נערכת השוואה ביניהן‪ ,‬תוך עמידה על התאמתן‬ ‫לצרכים שונים בניתוח תוצאות מחקרים‪ ,‬וניתן הסבר באילו מצבים‬ ‫מומלץ לנקוט בכל שיטה‪.‬‬

‫מהי מובהקות סטטיסטית?‬

‫‪48‬‬

‫מובהקות סטטיסטית היא הסתברות לקבלה או דחייה של השערת‬ ‫האפס של החוקר‪ .‬הסתברות זו משקפת את ההוכחה לכך שתוצאות‬ ‫המחקר הן אקראיות או שאינן אקראיות‪ ,‬על סמך התפלגות תוצאות‬ ‫המידגם‪ .‬ערך ‪ p‬נמוך תומך בעדות חזקה לדחיית השערת האפס‬ ‫וקבלת השערת החוקר‪ .‬אם ערך ה–‪ p‬הוא מתחת לגבול שהוגדר מראש‬ ‫כרמת המובהקות של המחקר‪ ,‬התוצאות מצוינות כ"מובהקות מבחינה‬ ‫סטטיסטית"‪ .‬קרי‪ ,‬התוצאות אינן אקראיות‪ .‬במקרה כזה ניתן לטעון‬ ‫כי ערך ה–‪ ,p‬הוא ההסתברות שנדחה בטעות את השערת האפס על‬ ‫סמך נתוני המידגם‪.‬‬ ‫ערך ה–‪ p‬מציין את ההסתברות שההבדל בתוצאות עשוי להיות‬ ‫אקראי‪ .‬אם הערך שהתקבל קטן מהערך שנקבע‪ ,‬בדרך כלל ‪0.05‬‬ ‫(‪ ,)5%‬הסיכוי כי התוצאה שקיבלנו על סמך נתוני המדגם אקראית‪,‬‬ ‫נמוך מ–‪ .0.05‬על מנת לאפשר החלטה בין קבלת השערת האפס לבין‬ ‫דחייתה או קבלת ההשערה החלופית‪ ,‬רצוי לציין מראש את רמת‬ ‫המובהקות הנדרשת למחקר‪ .‬אם ה–‪ p-value‬קטן מסף זה‪ ,‬התוצאה‬ ‫נחשבת כבעלת מובהקות סטטיסטית‪ .‬מוסכם כי במקרה זה יש לדחות‬ ‫את השערת האפס ומתקבלת ההשערה החלופית‪ ,‬אשר לפיה מצויים‬ ‫הבדלים בין הקבוצות באופן סטטיסטי מובהק‪ .‬ערכי ה–‪ p‬כשלעצמם‬

‫‪2,1‬‬

‫גיל הררי‬

‫‪1‬מדיסטט ‪ -‬סטטיסטיקה ברפואה‬ ‫‪2‬בית הספר לבריאות הציבור‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬

‫אינם מאפשרים קביעה ישירה אודות כיוון הקשר או גודל ההפרש או‬ ‫הסיכון היחסי בין הקבוצות‪.‬‬

‫מהו רווח סמך‬ ‫רווח הסמך הוא טווח ערכי תוצאות המחקר המחושב באמצעות‬ ‫שיטות סטטיסטיות‪ .‬רווח הסמך כולל את המדד האמיתי המבוקש‬ ‫(כגון הממוצע האריתמטי‪ ,‬הפרש בין שני ממוצעים‪ ,‬יחס ההסתברויות‪,‬‬ ‫יחס הסיכונים‪ ,‬וכדומה)‪ ,‬עם הסתברות המוגדרת מראש (בדרך כלל‬ ‫‪ ,)95%‬כאשר רווח הסמך מכיל את הערך האמיתי של המדד האמור‪ .‬כך‪,‬‬ ‫רווח סמך של ‪ 95%‬מתייחס לכך שב–‪ 95‬לפחות מתוך כל ‪ 100‬מדגמים‬ ‫דומים הנבדקים‪ ,‬תתקבל תוצאה הנמצאת בתוך גבולות רווח הסמך‪.‬‬ ‫גודל רווח הסמך תלוי בגודל המדגם ובסטיית התקן של קבוצות‬ ‫המחקר‪ .‬גודל מדגם גדול‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬ישפר את רמת הביטחון‪ ,‬באופן כזה‬ ‫שתוצאות המחקר אכן תשקפנה את המציאות ולא תהיינה אקראיות ‪-‬‬ ‫מצב המתבטא ברווח סמך צר יותר‪ .‬רווח סמך רחב נובע ממידגם קטן‬ ‫או משונות גדולה בתוצאות המחקר‪ .‬כמו כן‪ ,‬גודל רווח הסמך מושפע‬ ‫מרמת הביטחון שנבחרה (היא ההסתברות)‪ .‬כך‪ ,‬רווח סמך של ‪ 99%‬יהיה‬ ‫רחב יותר מרווח סמך של ‪ .95%‬כלומר‪ ,‬אם ההסתברות גבוהה יותר‬ ‫לכלול את הערך האמיתי‪ ,‬רווח הסמך הופך רחב יותר‪ .‬מסקנות אודות‬ ‫מובהקות סטטיסטית אפשריות עם סיוע רווחי הסמך ביתר קלות‪ .‬אם‬ ‫רווח הסמך להפרשי הממוצעים אינו כולל את הערך אפס‪ ,‬ניתן לומר כי‬ ‫התוצאה מובהקת מבחינה סטטיסטית‪.‬‬ ‫המדדים הנקודתיים (כגון הממוצע האריתמטי) מספקים את‬ ‫האומדנים הטובים ביותר לערכים האמיתיים באוכלוסייה‪ ,‬אולם‬ ‫הם אינם מספקים כל מידע לגבי מידת דיוק התוצאות‪ .‬מידע זה יכול‬ ‫להתקבל מרווח הסמך‪ .‬לא ניתן לקבוע קביעה מדויקת אודות גודל‬ ‫ההפרש בין הפרמטרים הנאמדים על פי המדגם והערך האמיתי שלהם‬ ‫באוכלוסייה‪ ,‬כיוון שהערך האמיתי אינו ידוע‪ .‬אולם רווח סמך מאפשר‬ ‫לתאר את ההסתברות כי הערך האמיתי נמצא בטווח נתון‪ .‬כך‪ ,‬אם נתון‬ ‫רווח סמך‪ ,‬ניתן יהיה להסיק מספר מסקנות חשובות‪ .‬ראשית‪ ,‬ערכים‬ ‫מתחת לגבול התחתון של רווח הסמך או מעל הגבול העליון של רווח‬ ‫הסמך נשללים‪ ,‬וההסתברות לקבלם במדגמים חוזרים נמוכה מ–‪,5%‬‬ ‫בהנחה שחישבנו רווחי סמך ברמת ביטחון של ‪ .95%‬ערכים הנמצאים‬

‫‪City‬‬ ‫‪Clinics‬‬ ‫סיטי קליניקס‪.‬‬ ‫מגדל ויתניה‪ ,‬רמת החייל‬

‫הדמיה להמחשה בלבד‬

‫סיטי‬ ‫קליניקס‬ ‫רמת‬ ‫החייל‪.‬‬ ‫הזדמנות‬ ‫שלא‬ ‫תחזור‪.‬‬

‫שמים סוף‬ ‫לתשלום שכר‬ ‫הדירה‬

‫רק ‪ 600‬אלף ש"ח לקליניקה‬

‫מבצע השקה למהירי החלטה! בגמר מלא*‬

‫‪052-6454599‬‬ ‫‪sales@cityclinics.co.il‬‬

‫* ההצעה בתוקף לתקופה מוגבלת עבור משרד רפואי הכולל חדר המתנה וחדר רופא ברמת גמר‪ ,‬לפי המיפרט המלא הנמצא במשרדי החברה‬

‫סקירות‬

Childs Nerv Syst, 2010;26:1495-504. 3. Staley BA, Vail EA & Thiele EA, Tuberous sclerosis complex: diagnostic challenges, presenting symptoms, and commonly missed signs. Pediatrics, 2011;127:e117-25. 4. Numis AL, Major P, Montenegro MA & al, Identification of risk factors for autism spectrum disorders in tuberous sclerosis complex. Neurology, 2011;76:981-7. 5. Berhouma M, Management of subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis complex: the neurosurgeon's perspective. World J Pediatr, 2010;6:103-10. 6. Goh S, Butler W & Thiele EA, Subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis complex. Neurology, 2004;63:1457-61. 7. Katz JS, Milla SS, Wiggins GC & al, Intraventricular lesions in tuberous sclerosis complex: a possible association with the caudate nucleus. J Neurosurg Pediatr, 2012;9:406-13. 8. Moavero R, Pinci M, Bombardieri R & al, The management of subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis: a clinician's

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

perspective. Childs Nerv Syst, 2011;27:1203-10.

to surgery? J Neurosurg Pediatr, 2011;7:421-30.

9. Chu-Shore CJ, Major P, Camposano S & al, The natural history of epilepsy in tuberous sclerosis complex. Epilepsia, 2010;51:1236-41.

15. Evans LT, Morse R & Roberts DW, Epilepsy surgery in tuberous sclerosis: a review. Neurosurg Focus, 2012;32:E5.

10. Weiner HL, Carlson C, Ridgway EB & al, Epilepsy surgery in young children with tuberous sclerosis: results of a novel approach. Pediatrics, 2006;117:1494-502.

16. Moshel YA, Elliott R, Teutonico F & al, Do tubers contain function? Resection of epileptogenic foci in perirolandic cortex in children with tuberous sclerosis complex. Epilepsia, 2010;51:1242-51.

11. Chu-Shore CJ, Major P, Montenegro M & al, Cystlike tubers are associated with TSC2 and epilepsy in tuberous sclerosis complex. Neurology, 2009;72:1165-9. 12. Marcotte L, Aronica E, Baybis M & al, Cytoarchitectural alterations are widespread in cerebral cortex in tuberous sclerosis complex. Acta Neuropathol, 2012;123:685-93.

17. Englot DJ, Chang EF & Auguste KI, Vagus nerve stimulation for epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of response. J Neurosurg, 2011;115:1248-55. 18. Krueger DA, Care MM, Holland K & al, Everolimus for subependymal giantcell astrocytomas in tuberous sclerosis. N Engl J Med, 2010;363:1801-11.

13. Roth J, Olasunkanmi A, MacAllister WS & al, Quality of life following epilepsy surgery for children with tuberous sclerosis complex. Epilepsy Behav, 2011;20:561-5.

19. Bollo RJ, Berliner JL, Fischer I & al, Extraventricular subependymal giant cell tumor in a child with tuberous sclerosis complex. J Neurosurg Pediatr, 2009;4:85-90.

14. Carlson C, Teutonico F, Elliott RE & al, Bilateral invasive electroencephalography in patients with tuberous sclerosis complex: a path

20. Wadhwa R, Khan IS, Thomas JO & al, Hemorrhagic subependymal giant cell astrocytoma in a patient with tuberous sclerosis:

case report and review of the literature. Neurol India, 2011;59:933-5. 21. Rodgers SD, Bassani L, Weiner HL & al, Stereotactic endoscopic resection and surgical management of a subependymal giant cell astrocytoma: case report. J Neurosurg Pediatr, 2012;9:417-20. 22. Franz DN, Leonard J, Tudor C & al, Rapamycin causes regression of astrocytomas in tuberous sclerosis complex. Ann Neurol, 2006;59:490-8. 23. Yalon M, Ben-Sira L, Constantini S & al, Regression of subependymal giant cell astrocytomas with RAD001 (Everolimus) in tuberous sclerosis complex. Childs Nerv Syst, 2011;27:179-81. 24. Franz DN, Belousova E, Sparagana S & al, Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet, 2012. 25. Franz DN, Bissler JJ & McCormack FX, Tuberous sclerosis complex: neurological, renal and pulmonary manifestations. Neuropediatrics, 2010;41:199-208.

‫כרוניקה‬

‫תכנון תרופות חדשות נגד טפיל הבילהרציה‬ .‫ביוכימיות כסולפוטרנספראזה‬ ‫ זיהו החוקרים את המקור העצמאי לאיבוד‬,‫לאחר מכן‬ .‫התפקוד של הגן בטפילים טבעיים ובזני מעבדה עמידים לתרופה‬ ‫ניתוח קריסטלוגרפי של הקשר בין החלבון לתרופה האיר את‬ ‫ ומספק שיטה לתכנון נגזרות של‬,‫מנגנון הפעולה של התרופה‬ ‫ המסוגלות להרוג את שני זני הטפילים הנפוצים‬,‫אוקסמינקווין‬ ‫ מההדבקות‬99%‫ האחראים ליותר מ־‬,‫– מנסוני והמטופביום‬ .‫בבילהרציה בעולם‬ ‫איתן ישראלי‬

‫ מיליון הדבקות באפריקה ובדרום‬67‫טפיל הבילהרציה אחראי לכ־‬ ‫ פיתחו הטפילים‬,‫ של המאה הקודמת‬70‫ בשנות ה־‬.‫אמריקה‬ .‫עמידות לתרופה הנפוצה אוקסאמינקווין בברזיל‬ ‫) ניסו לברר מה גרם‬Science 2013;342:1385( '‫ואלנטים וחב‬ ‫להופעת העמידות וכיצד ניתן לגבור עליה על ידי תכנון תרופות‬ ‫ החוקרים זיווגו טפילים בעלי שונות בעמידות לתרופה‬.‫חדשות‬ ‫ וקבעו את העמידות או הרגישות בצאצאים‬,500 ‫של יותר מפי‬ ‫ הם זיהו אתר אחד שהיה מעורב בקביעה כמותית של‬.‫בדור השני‬ ‫ הגן הקובע זוהה על סמך בדיקות‬.6 ‫העמידות בכרומוזום מספר‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫תמונה ‪:3‬‬

‫‪ MRI‬של המוח‪ ,‬פרוטוקול ‪ T1‬עם גדוליניום‪ .‬ילדה בת עשר שנים לערך עם כאבי ראש‬ ‫מספר ימים‪ .‬ללא רקע ידוע של ט"ג (אם כי בבדיקת דימות היו גם גבשושים ו–‪.)SENs‬‬ ‫א‪ .‬שאת מסוג ‪ SEGA‬בחדר השמאלי החוסמת את המונרו השמאלי וגורמת להרחבת‬ ‫חדר שמאל‪ .‬ב‪ MRI .‬של המוח לאחר ניתוח המדגים כריתה מלאה של השאת‪ .‬הילדה‬ ‫חזרה לפעילות מלאה‪.‬‬ ‫ב'‬

‫א'‬

‫עדות לגדילתו בבדיקת דימות‪ .‬סימני דימות המחשידים לקיום שאת‬ ‫הם נגע גדול (מעל ‪ 1‬ס"מ)‪ ,‬אשר עובר האדרה הומוגנית‪ ,‬וממוקם‬ ‫בדופן הצדדי (הלטרלי) של החדר הצידי מול הפורמן של מונרו‪SEN .‬‬ ‫ו–‪ SEGA‬זהים גם מבחינה היסטולוגית‪.‬‬ ‫קיימות גישות ניתוחיות שונות לשאתות ה–‪ - SEGA‬גישות אינטר־‬ ‫המיספריות‪ ,‬טרנס־קורטיקליות ואנדוסקופיות [‪ .]21 ,5‬באופן כללי‪ ,‬רוב‬ ‫השאתות ניתנות לכריתה מלאה בשלבים המוקדמים‪ ,‬אולם שאתות‬ ‫נרחבות אשר מסננות אזורים פונקציונאליים כמו ההיפותלמוס‪,‬‬ ‫והפורניקס ‪ -‬לרוב אינם ניתנים לכריתה מלאה מבלי לסכן באופן‬ ‫משמעותי את החולה‪ .‬ההוריות לכריתת שאתות אלו הן‪ :‬תיעוד של‬ ‫גדילה והידרוקן הראש (הידרוצפלוס) עם תסמינים של לחץ תוך‬ ‫גולגולתי גבוה‪.‬‬ ‫הסיכונים העיקריים בניתוחים אלו הם הפרעות זיכרון‪ ,‬פגיעות‬ ‫בהיפותלמוס ובתלמוס‪ ,‬וחולשת צד גם לאחר כריתה מלאה של השאת‪.‬‬ ‫קיים סיכון של עד ‪ 30%‬להתפתחות הידרוקן ראש מאוחר‪ ,‬בעיקר‬ ‫בחולים עם הרחבת חדרים טרום ניתוחית‪ .‬הסיכונים הניתוחיים גדלים‬ ‫ככל שהשאת גדולה יותר‪ ,‬ככל שהוא מסנן יותר איברים סמוכים וככל‬ ‫שהחולה מבוגר יותר [‪.]6‬‬ ‫טבלה ‪:1‬‬

‫אבחנה מבדלת בין ‪ SEN‬ל–‪SEGA‬‬

‫‪46‬‬

‫‪SEN‬‬

‫‪SEGA‬‬

‫מיקום‬

‫צמוד לגרעין‬ ‫ה–‪,Caudate‬נלאורך‬ ‫השקע התלמו–קאודטי‬

‫לאורך השקע התלמו–‬ ‫קאודטי‪ ,‬מיקומים תוך‬ ‫חדריים אחרים או חוץ‬ ‫חדריים הם נדירים‬

‫היסטולוגיה‬

‫דומה‬

‫גודל‬

‫פחות מ–‪ 10‬מ"מ‬

‫יותר מ–‪ 10‬מ"מ‬

‫האדרה‬

‫לרוב קלה ‪ ,‬בעיקר‬ ‫היקפית‬

‫לרוב הומוגנית‬

‫הסתיידויות‬

‫ניכרות‬

‫קלות‪ ,‬בעיקר של‬ ‫בסיס הנגעים‬

‫הדרקון‬

‫לא‬

‫כן‬

‫גודל לאורך זמן‬

‫יציב‬

‫גדל‬

‫חלופות טיפוליות‬ ‫‪SEGA‬‬

‫קיימים מספר דיווחים על השפעת חסמי ‪ mTOR‬על שאתות‬ ‫[‪ .]23 ,22‬מנגנון ה–‪ mTOR‬מהווה את המנגנון הביולוגי שביסוד‬ ‫תסמונת הט"ג‪ ,‬ומהווה את אחד המנגנונים הקשורים בחלוקת תאים‪.‬‬ ‫במספר עבודות הודגם קשר ברור בין התערבות במנגנון ה–‪mTOR‬‬ ‫ובין ביטויים שונים של ט"ג במוח‪ ,‬בכליות ובריאות‪ .‬בשנת ‪2010‬‬ ‫פורסם מאמר פרוספקטיבי המתאר את השפעת התרופה ‪Everolimus‬‬ ‫(‪ )rad001‬על ‪ SEGA‬ב–‪ 28‬חולים‪ .‬בקרב ‪ 75%‬מהחולים צומצם נפח‬ ‫השאתות ב–‪ 30%‬לפחות‪ ,‬וב–‪ 32%‬מהם צומצם נפח השאתות ב–‪50%‬‬ ‫לפחות‪ .‬ההשפעה התבטאה תוך מספר שבועות‪ .‬מדיווחים אחרים ידוע‬ ‫כי הפסקה בנטילת התרופה גרמה להישנות הגדילה [‪ .]18‬אין דיווחים‬ ‫על ההשפעות ארוכות הטווח של נטילת התרופה‪ ,‬אך ידוע מטיפול‬ ‫באותה התרופה כנוגדת דחייה במושתלי כליה‪ ,‬כי הסיכונים נמוכים‬ ‫ביותר ועיקרם דלקת הקיבה וזיהומים בדרכי הנשימה העליונות‪ .‬גם‬ ‫בעבודה הנ"ל נמצאו השפעות לוואי קלות בלבד‪ ,‬ללא עלייה בשכיחות‬ ‫הזיהומים‪ .‬תוצאות דומות התקבלו מעבודת שלב שלישי (‪)Phase III‬‬ ‫שהוכללו בה ‪ 117‬חולים [‪ .]24‬פורסמו מחקרים נוספים על טיפול‬ ‫בחסמי ‪ mTOR‬כנגד השפעות מערכתיות אחרות בט"ג [‪.]25‬‬ ‫אין כיום הסכמה על הגישה המועדפת בטיפול בשאתות ה–‪.SEGA‬‬ ‫ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולה עם סימני לחץ תוך גולגולתי גבוה‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬בחולה שעבר כריתה חלקית או עם מספר נגעים עם עדות‬ ‫לגדילתם ‪ -‬יש עדיפות לטיפול התרופתי‪ .‬אולם בחולה צעיר עם עדות‬ ‫לגדילה משמעותית של ‪( SEGA‬בשלב שלפני יצירת לחץ תוך גולגולתי‬ ‫גבוה)‪ ,‬יש להביא בחשבון סיכון ניתוחי‪ ,‬אך עם סיכויי כריתה מלאה‬ ‫טובים‪ ,‬מול נטילת תרופה למשך שנים עם תגובה חלקית‪ .‬כאשר‬ ‫המצב הרפואי אינו דחוף‪ ,‬מוצגות פרשות חולים אלו בישיבה רב–‬ ‫דיסציפלינרית יחד עם הנירוכירורגים והאונקולוגים‪ ,‬והאפשרויות‬ ‫השונות נידונות יחד עם המשפחה‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫ט"ג היא הפרעה גנטית רב מערכתית עם ביטוי במערכת העצבים‬ ‫המרכזית בחלק גדול מהלוקים בה‪ .‬רוב החולים מפתחים פרכוסים‬ ‫העמידים לרוב לטיפולים תרופתיים‪ .‬בחלק מהחולים יש שאתות‬ ‫אופייניות במוח מסוג ‪ .SEGA‬בסקירתנו הרחבנו במקום החשוב של‬ ‫ניתוח כטיפול בכפיון עמיד ובכריתת השאתות בחולים אלה‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬יונתן רוט‬ ‫המחלקה לנירוכירורגיית ילדים‪ ,‬בית חולים לילדים על שם דנה‬ ‫מרכז רפואי סוראסקי‪ ,‬תל אביב‬ ‫רחוב ויצמן ‪ 6‬תל אביב‪ ,‬מיקוד ‪64239‬‬ ‫טלפון‪03-6974686 :‬‬ ‫פקס‪03-6973451 :‬‬ ‫דוא"ל‪jonaroth@gmail.com :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪2. Moavero R, Cerminara‬‬ ‫‪C & Curatolo P, Epilepsy‬‬ ‫‪secondary to tuberous‬‬ ‫‪sclerosis: lessons learned‬‬ ‫‪and current challenges.‬‬

‫‪1. Curatolo P, Bombardieri‬‬ ‫‪R & Jozwiak S, Tuberous‬‬ ‫‪sclerosis. Lancet,‬‬ ‫‪2008;372:657-68.‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫המוקד ומוציאים את האלקטרודות‪ .‬בגישה זו‪ ,‬ילדים עוברים מספר‬ ‫ניתוחים באשפוז אחד (לרוב ‪ 3-2‬ניתוחים) ומאושפזים זמן ממושך‪.‬‬ ‫למרות זאת‪ ,‬במחקר רטרוספקטיבי על חולי ט"ג שנותחו בגישה זו‪,‬‬ ‫ואשר חלקם לא היו מועמדים לניתוחים לפי ההוריות המקובלות‬ ‫בניתוחי כפיון‪ ,‬נמצא שיעור סיבוכים נמוך מאוד‪ ,‬ומעל ‪ 75%‬מהילדים‬ ‫היו ללא פרכוסים כלל או עם שיעור פרכוסים של פחות מ–‪10%‬‬ ‫בהשוואה למצב הטרום ניתוחי [‪.]13‬‬ ‫בשאלון להורים‪ ,‬ענו ‪ 37‬מתוך ‪ 39‬הורים כי היו חוזרים על כל סדרת‬ ‫הניתוחים חרף הקושי הכרוך בכך‪ ,‬וכי מעל ‪ 50%‬מהילדים ומשפחותיהם‬ ‫חוו שיפור משמעותי באיכות חייהם מאז הניתוחים‪ .‬בניתוח רב‬ ‫משתנים הדגמנו‪ ,‬כי גורם המשמעותי ביותר לשיפור באיכות החיים‬ ‫של הילדים ומשפחותיהם היה הפחתת הפרכוסים‪ .‬בניגוד לתחושה‬ ‫הרווחת‪ ,‬כי גישה זו של מספר ניתוחים כרוכה בסיכון גבוה‪ ,‬הראנו כי‬ ‫סיכון מצטבר זה איננו גבוה משמעותית מניתוח נירוכירורגי אלקטיבי‪.‬‬ ‫ניתן לכרות גבשושים (טוברים) באזורים תפקודיים עם תחלואה‬ ‫נמוכה‪ ,‬כפי שהראו ‪ Moshel‬וחב' [‪ - ]16‬כי גבשוש באזור תפקודי איננו‬ ‫כולל רקמה תפקודית‪ ,‬וכי כריתת גבשושים אלה אינה גורמת לפגיעה‬ ‫נירולוגית [‪.]16‬‬ ‫במאמר סקירה של ניתוחי כפיון בחולי ט"ג‪ ,‬נמצא כי ב–‪100%-25%‬‬ ‫מהמנותחים נעלמה לחלוטין מחלת הפרכוסים [‪ .]2‬עבודות אלו בוצעו‬ ‫על חולים בדרגות חומרה שונות של מחלת הפרכוסים‪ ,‬במרכזים שונים‬ ‫עם הוריות שונות לניתוח‪ ,‬ובגישות ניתוחיות שונות‪ .‬בנוסף‪ ,‬במרכזים‬ ‫רבים חולים עם מספר מוקדים אינם מנותחים כלל‪ .‬כאשר שוקלים‬ ‫הפניית חולי ט"ג לניתוח‪ ,‬נודעת חשיבות רבה לתיאום הציפיות בין‬ ‫הצוות המטפל והמשפחה‪ .‬זוהי מחלת כפיון קשה‪ ,‬פעמים רבות היא‬ ‫עמידה לטיפול ורב מוקדית‪ ,‬וניתוח כרוך באשפוז ממושך ובסיכונים‬ ‫ניתוחיים‪ ,‬וגם אז אין הבטחה כי יחול שיפור במחלת הפרכוסים‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬השפעתה של מחלת פרכוסים קשה על המוח המתפתח‪ ,‬יחד‬ ‫עם היכולת להביא לשיפור משמעותי באיכות חיי הילד ומשפחתו‪,‬‬ ‫מצדיקות גישה אגרסיבית‪.‬‬ ‫פורסמו מספר עבודות על שימוש בקוצב וגאלי ( ‪Vagal nerve‬‬ ‫‪ )stimulator=VNS‬בחולי ט"ג [‪ .]17‬בעבודות אלו נכללו ילדים ובוגרים‬ ‫עם מחלת פרכוסים עמידה‪ .‬חלק מהחולים עברו כריתות מוקדים בעבר‪.‬‬ ‫בקרב ‪ 80%‬לערך חלה ירידה של כשני שלישים במספר הפרכוסים‪ ,‬ללא‬ ‫סיבוכים משמעותיים‪ .‬מתוך שלושה חולים שעברו בהמשך כריתת‬ ‫מוקד‪ ,‬בשניים פסקו הפרכוסים‪ .‬המסקנות מעבודות אלו הן‪ ,‬כי התגובה‬ ‫לקוצב וגאלי בחולי ט"ג טובה‪ ,‬הסיכון בניתוחים אלו בחולי ט"ג קטן‪,‬‬ ‫ושימוש בקוצב וגאלי אינו מהווה הורית נגד לכריתת מוקד בהמשך‪.‬‬

‫חלופות טיפוליות‬ ‫טיפול בחסמי ‪mTOR( mTOR‬‬ ‫(‪ )Tumors‬מסוג ‪( SEGA‬כפי‬

‫לאחרונה פורסמו מספר דיווחים על‬ ‫‪ )inhibitors‬בחולי ט"ג עם שאתות‬ ‫שיפורט בהמשך)‪ .‬בעבודה פרוספקטיבית‪ ,‬נמצא שיפור משמעותי‬ ‫במספר הפרכוסים הקליניים וב–‪ VEEG‬כעבור שלושה ושישה חודשים‬ ‫מתחילת הטיפול בתרופה [‪ .]18‬כיום מבוצעות עבודות מוגדרות‬ ‫שנבדקת בהן השפעת חסמי ‪ mTOR‬על מחלת הפרכוסים‪ .‬נכון להיום‪,‬‬ ‫אין הוריה לטיפול ב–‪ mTORi‬לצורך איזון מחלת פרכוסים‪.‬‬

‫ניתוחים בשאתות מוח אופייניות‬ ‫בטרשת גבשושית (‪)Tuberous sclerosis‬‬ ‫שאתות המוח בט"ג הן מסוג ‪ .SEGA‬למרות שמן (אסטרוציטומות)‪ ,‬הן‬ ‫שאתות טבות (‪ )WHO I( )Benign tumors‬ממקור גליונוירונאלי (ולכן‬ ‫נקראות גם ‪ ,)Subependymal giant cell tumors - SGCT‬אשר אינן‬

‫תמונה ‪:2‬‬

‫בדיקת ‪ CT‬של המוח המדגימה קשריות (נודולות) תת–אפנדימליות ( ‪( )SENS‬חיצים)‪.‬‬ ‫קשריות אלו הן לרוב מסוידות וצמודות לגרעין ה–‪ .Caudate‬בנוסף מודגמת שאת מסוג‬ ‫‪( SEGA‬ראש חץ)‪ .‬שאתות אופייניות אלה צמודות לאזור המעבר בין ראש ה–‪Caudate‬‬ ‫והתלמוס‪ ,‬בסמיכות לפורמן של מונרו‪ ,‬ומכילות אזורים מסוידים קטנים בבסיס השאת‪.‬‬ ‫א'‬

‫ב'‬

‫עוברות התמרה ממאירה‪ .‬מאידך‪ ,‬שאתות אלו נוטות לגדול במהלך‬ ‫שני העשורים הראשונים לחיים [‪ .]6‬השאתות הללו ממוקמות לרוב‬ ‫בחדרים הצדדיים (לטרליים)‪ ,‬בסמיכות לפורמינות על שם מונרו‪,‬‬ ‫צמודות לאזור ראש גרעין ה–‪ ,Caudate‬לרוב חד צדדיות‪ ,‬ולעיתים‬ ‫מתבלטות לחדר השלישי (תמונות ‪ .)2,3‬דווח על מצבים נדירים של‬ ‫שאתות ‪ SEGA‬בחולי ט"ג שהיו חוץ חדריות או באזורים אחרים‬ ‫במערכת החדרים [‪.]19‬‬ ‫ˆ ˆטרשת גבשושית (טוברוס‬ ‫הסיכון העיקרי בשאתות הללו הוא‬ ‫סקלרוזיס) היא תסמונת עם‬ ‫חסימת מעברי ה–‪ CSF‬וגרימת הידרוקן‬ ‫ביטוי גופני נרחב‪ .‬מרבית‬ ‫ראש חד (‪ .)Acute‬התסמינים בחולים‬ ‫החולים במחלה זו מפתחים‬ ‫הללו הם סימני לחץ תוך גולגולתי‬ ‫פרכוסים‪ ,‬לרוב בשנים‬ ‫גבוה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬הפרעות‬ ‫הראשונות לחייהם‪ ,‬ופעמים‬ ‫ראייה (הנגרמות מפפילאדמה ודלדול‬ ‫רבות הם מפתחים עמידות‬ ‫אופטי) וירידה במצב ההכרה‪ .‬מצבים‬ ‫לתרופות‪ ,‬אשר גורמת לפגיעה‬ ‫אלה מסכני חיים ומחייבים ניתוח‬ ‫קוגניטיבית משמעותית‪.‬‬ ‫דחוף לכריתת השאת ולניקוז ה–‪.CSF‬‬ ‫דווח גם על דימומים עצמוניים בשאת‪,‬‬ ‫ˆ ˆגישות נירוכירורגיות מתקדמות‬ ‫אך אלה נדירים [‪.]20‬‬ ‫מאפשרות הפחתה משמעותית‬ ‫במדינות המערב‪ ,‬ילדים עם ט"ג‬ ‫ביותר בשיעור הפרכוסים‪,‬‬ ‫עוברים לרוב בדיקת דימות של המוח‬ ‫עד להפסקתם המוחלטת‪.‬‬ ‫בגיל צעיר עקב מחלת פרכוסים‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫שיפור זה מעלה משמעותית‬ ‫רוב שאתות ה– ‪ SEGA‬מאובחנות‬ ‫את איכות החיים של‬ ‫בעודן קטנות‪ .‬קיים דמיון רב בין‬ ‫החולים ובני משפחותיהם‪.‬‬ ‫שאתות ‪ SEGA‬וקשריות (נודולות)‬ ‫תת–אפנדימליות ( ‪ ,)SEN‬במיוחד‬ ‫ˆ ˆשאתות במוח (‪)Brain tumors‬‬ ‫כאשר השאתות קטנות‪ ,‬וקיים לעיתים‬ ‫אופייניות בטרשת גבשושית‬ ‫קושי בהבחנה ביניהן‪ .‬בספרות קיימים‬ ‫וניתנות לטיפול בכריתה‪,‬‬ ‫מספר קריטריונים להבחנה רדיולוגית‬ ‫או בחלק מהחולים‪ ,‬בטיפול‬ ‫בין ‪ SEN‬ל–‪ :SEGA‬לפי מיקום‪ ,‬גודל‬ ‫תרופתי עם חסמי ‪.mTOR‬‬ ‫והאדרה (טבלה) [‪ .]5‬אולם קיימת‬ ‫חפיפה בין המראה הרדיולוגי של שתי הפתולוגיות‪ ,‬ולכן בשלב מוקדם‬ ‫של השאת לא ניתן לקבוע האם המימצא הוא ‪ SEN‬ולכן אינו שאת‪ ,‬או‬ ‫שמא הוא ‪ - SEGA‬המחייב מעקב ולעיתים אף טיפול‪.‬‬ ‫‪45‬‬ ‫הקריטריון החשוב ביותר לאבחון נגע כשאת הוא כאשר קיימת‬

‫סקירות‬

‫תמונה ‪:1‬‬

‫‪ MRI‬פרוטוקול ‪ FLAIR‬מדגים גבשושים (טוברים)‪ .‬חלק מהגבשושים הם כיסתיים‬ ‫(ציסטיים) (ראש חץ)‪ ,‬בעוד שלאחרים אין מראה כיסתי (חיצים)‪ .‬המרכיבים הכיסתיים‬ ‫בבדיקת הדימות אינם כוללים מרכיב נוזלי‪ .‬גבשושים כיסתיים נמצאים בהקשר רב‬ ‫יותר לפרכוסים מאשר גבשושים שאינם כיסתיים‪.‬‬

‫וגרימת אפקט מסה‪ ,‬ובחסימת מעברי זרימת נוזל השידרה (‪.)CSF‬‬ ‫שאתות אלה הן הגורם השני בשכיחותו לתמותת ילדים עם ט"ג‬ ‫(הגורם העיקרי לתמותה בט"ג הוא מחלת כליה) [‪ .]8‬במאמר זה אנו‬ ‫סוקרים את היישומים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי ט"ג ‪ -‬לטיפול‬ ‫בפרכוסים ובשאתות‪.‬‬

‫ניתוחים כטיפול בפרכוסים‬

‫‪44‬‬

‫בקרב ‪ 90%-85%‬מחולי ט"ג מתפתחים פרכוסים [‪ .]9‬כשני שלישים‬ ‫מחולי ט"ג המפתחים פרכוסים מתחילים לפרכס לפני גיל שנה‪ ,‬והרוב‬ ‫המכריע מתחיל לפרכס בשנות החיים הראשונות [‪ .]9‬הפרכוסים‬ ‫בינקות הם לרוב מסוג ‪ ,Infantile spasms‬אולם בחולים רבים מופיעים‬ ‫פרכוסים מסוגים אחרים ‪ -‬כלליים וחלקיים (‪General and partial‬‬ ‫‪ .)seizures‬הטיפול הראשוני בפרכוסים הוא תרופתי (לרב ‪Vigabatrin‬‬ ‫[‪ ,)]2‬אך מעל ‪ 50%‬מהחולים עמידים לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫מקור הפרכוסים בט"ג אינו ברור‪ .‬מעבר מקובלת הייתה ההנחה‪ ,‬כי‬ ‫מקור הפרכוסים הוא בגבשושים עצמם ‪ -‬מעין מחוללים של פעילות‬ ‫כפיונית (אפילפטית)‪ ,‬בדומה להמרטומות היפותלמיות‪ ,‬ולכן סולקו‬ ‫בניתוח גבשושים שנחשדו כמוקד לפרכוסים‪ .‬בשנים האחרונות מקובלת‬ ‫הדעה כי מקור הפרכוסים במוח הצמוד לגבשושים‪ ,‬וכי לכריתת הטוברים‬ ‫בלבד יש השפעה מוגבלת על הפרכוסים [‪ .]10‬כמו כן‪ ,‬יש חולי ט"ג עם‬ ‫גבשושים רבים אך ללא פרכוסים‪ .‬גבשושים עם מראה כיסתי קשורים‬ ‫במחלת פרכוסים יותר מגבשושים ללא מרכיב כיסתי (‪ .]11[ )Cystic‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬פורסמו עבודות על כך כי בט"ג יש לכלל המח‪ ,‬גם לאזורים ללא עדות‬ ‫של גבשוש בבדיקת דימות‪ ,‬פוטנציאל להפוך מוקד לפרכוסים [‪.]12‬‬ ‫מרבית הפרכוסים מתחילים בתקופת הילדות המוקדמת ‪ -‬בזמן‬ ‫הקריטי ביותר מבחינת ההתפתחות הקוגניטיבית של המוח‪ .‬בחלק‬ ‫מהעבודות שפורסמו בנושא הודגם קשר ברור בין מידת השליטה‬ ‫על הפרכוסים ובין מידת הפגיעה הקוגניטיבית [‪ .]13 ,4‬ילדים אלו‬ ‫לוקים לעיתים בעשרות פרכוסים ביום‪ ,‬ולכן‪ ,‬השאיפה למיגור מחלת‬ ‫הפרכוסים קיימת גם במחיר של סיכון בניתוח‪ .‬עם זאת‪ ,‬רק חולים עם‬ ‫פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים הם מועמדים עקרוניים לניתוח‪.‬‬ ‫ניתוחים אלו אינם שגורים בחולי כפיון‪ ,‬ומחייבים ידע ומיומנות‬ ‫המכוונים למחלה‪ .‬אולם התוצאות ארוכות הטווח ביכולת מיגור‬ ‫הפרכוסים היא טובה‪ ,‬גם בחולים שמצבם מורכב יותר‪ ,‬דהיינו עם יותר‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫ממוקד פרכוסי אחד [‪ .]10‬כמו כן‪ ,‬בניגוד לחולי כפיון "רגילים"‪ ,‬המטרה‬ ‫בטיפול בחולי ט"ג איננה בהכרח הפסקה מלאה של הפרכוסים‪ ,‬אלא‬ ‫הפחתה משמעותית של תדירותם ומספרם‪.‬‬ ‫הבעיה העיקרית בגישה לחולה ט"ג הלוקה בפרכוסים בלתי נשלטים‬ ‫היא איתור המוקד המניע של הרשת החשמלית האפילפטוגנית‪ ,‬או‬ ‫האזור האפילפטוגני (‪ .)Epileptogenic zone‬כאשר חולה ט"ג חווה‬ ‫פרכוסים נשנים עם ביטוי קליני דומה‪ ,‬פעילות מוקדית ברורה ב–‪Video‬‬ ‫)‪ ,EEG (VEEG‬וגבשוש (‪ )Tuber‬בבדיקת דימות המתאים לפעילות ב–‬ ‫‪ EEG‬ולהסתמנות הקלינית‪ ,‬ההמלצה היא לכרות את הגבשוש‪ .‬עקב‬ ‫העדויות לחשיבות של המוח הצמוד לגבשוש בהיווצרות הפרכוסים‪,‬‬ ‫מקובל לבצע ניטור תוך ניתוחי של פעילות ה–‪Intraoperative( - EEG‬‬ ‫‪ ).elecrocorticography = ECOG‬אם מודגמת עדיין פעילות כפיונית‬ ‫שאריתית‪ ,‬מבוצעת הרחבת הכריתה לפי ההכוונה של ה–‪.ECOG‬‬ ‫הבעיה האופיינית בחולי ט"ג היא הגדרת האזור האפילפטוגני‪ .‬ה–‬ ‫‪ EEG‬בחולי ט"ג מראה במקרים רבים מספר מוקדים‪ ,‬ולעיתים‪ ,‬גם הצד‬ ‫של המוקד איננו ברור [‪ .]14‬בנוסף‪ ,‬חולים רבים מפתחים מספר סוגי‬ ‫פרכוסים ובבדיקת דימות מודגמים באותם חולים מספר גבשושים‪.‬‬ ‫במצב כזה‪ ,‬קשה לזהות את ההתאמה הברורה בין המוקד החשמלי ובין‬ ‫הגבשוש המסוים או האזור המדויק במוח המהווה את המוקד‪ .‬לנוכח‬ ‫קושי זה‪ ,‬חולי ט"ג רבים אינם נחשבים מועמדים לכריתה בניתוח‪.‬‬ ‫קיימות מספר שיטות עזר למציאת האזור האפילפטוגני‪ :‬ניטור ‪VEEG‬‬ ‫ממושך הוא הבדיקה הבסיסית‪ .‬המטרה בבדיקה היא רישום ממושך‪,‬‬ ‫כולל פעילות איקטלית ואינטר־איקטלית רבה ככל האפשר‪ .‬בדיקות‬ ‫עזר נוספות כגון‪PET-Alpha-methy-l-tryptophan :‬נ)‪(,(PET-AMT‬‬ ‫‪ ( PET - FDG ) PET - Fludeoxyglucose‬ו– ‪ ,SPECT‬מדגימות אזורים‬ ‫עם מטבוליזם וזרימת דם שונה מהרגיל ‪ -‬בהתאמה לאזורי פעילים‬ ‫כפיוניים [‪ )MEG( Magneto-encephalogram .]15,2‬מדגימה פעילות‬ ‫אלקטרומגנטית מוקדית ומשלבת את מיקום המוקד על בדיקת דימות‬ ‫של המוח‪ .‬למרות היישום הנרחב של בדיקות אלו בכפיון חד מוקדי‪,‬‬ ‫יישומן בט"ג מוגבל עקב נוכחות של מספר מוקדים והיעדר הרזולוציה‬ ‫בעת שהמוקדים נצפים בבדיקות העזר‪ .‬דהיינו‪ ,‬לא ניתן לדעת מהו המוקד‬ ‫הראשוני ומהם המוקדים המשניים‪ ,‬העשויים "להידלק" עקב היותם חלק‬ ‫מהרשת הכפיונית (האפילפטית)‪ .‬בנוסף‪ ,‬דרגת הרזולוציה במרחב של‬ ‫בדיקות אלו‪ ,‬דהיינו יכולתן להבחין בין שני גבשושים (טוברים) סמוכים‬ ‫ומי מהם מהווה את המוקד לפרכוסים‪ ,‬ירודה‪.‬‬ ‫לנוכח זאת‪ ,‬פותחה בשנים האחרונות גישה חדשנית של כריתה רב‬ ‫שלבית‪ .‬בגישה זו‪ ,‬שפורסמה לראשונה על ידי הצוות מ–‪ ,NYU‬יש צורך‬ ‫בידיעה ראשונית על הצד שבו נמצא המוקד [‪ .]10‬לעיתים קיים קושי‬ ‫במציאת צד המוקד על סמך ‪ ,VEEG‬ואז מבצעים ניטור פולשני על ידי‬ ‫הנחת אלקטרודות תת קשיתיות (סבדורליות) מפוזרות דו צדדיות [‪.]14‬‬ ‫מתוך ‪ 52‬חולי ט"ג שלא ניתן היה לבסס בהם את הצד של המוקד ב–‬ ‫‪ VEEG‬ועברו ניטור פולשני דו צדדי‪ ,‬הרי שב–‪ 15‬מהם ניתן היה למקד‬ ‫את האזור האפילפטוגני לצד אחד‪ ,‬ובשבעה מתוך ‪ 14‬חולים שעברו‬ ‫כריתת מוקד פסקו הפרכוסים כליל‪.‬‬ ‫לאחר ניטור ‪ VEEG‬של מספר ימים‪ ,‬מוצאים את הצד שבו מקדימה‬ ‫הפעילות החשמלית את הצד השני‪ .‬לאחר מכן מוצאות האלקטרודות‬ ‫(בניתוח נפרד)‪ .‬בשלב מאוחר יותר עובר הילד ניתוח נוסף להנחת‬ ‫רשת אלקטרודות בצד שבו נמצא המוקד‪ .‬האלקטרודות מונחות באזור‬ ‫החשוד כמוקד ובאזורים סמוכים‪ .‬בימים הבאים עובר הילד ניטור‬ ‫שמטרתו זיהוי מוקד פרכוסים ומיפוי אזורי תפקוד‪ ,‬אזורים מוטוריים‬ ‫ואזורי שפה‪ .‬לאחר שנאגר מספיק מידע‪ ,‬כורתים את המוקד הפעיל‪.‬‬ ‫באותו הניתוח מסירים את האלקטרודות שהושמו בניתוח הקודם‬ ‫ומניחים אלקטרודות חדשות באזורים סמוכים לאזור שנכרת‪ .‬המטרה‬ ‫בהנחת אלקטרודות אלו היא לזהות שאריות של אזורים פעילים‪.‬‬ ‫לאחר מספר ימים של ניטור פולשני‪ ,‬מבצעים כריתת שאריות‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫היבטים נירוכירורגיים בילדים עם‬ ‫טרשת גבשושית (‪)Tuberous sclerosis‬‬ ‫ומעורבות מערכת העצבים‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים‪ ,‬פיגור ותפרחת (‪)Rash‬‬ ‫אופיינית בפנים‪ .‬חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים‪,‬‬ ‫לרוב מגיל הינקות‪ .‬מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית‬ ‫נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים‪ .‬בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח‪ :‬גבשושים‬ ‫(טוברים ‪ ,)Tubers -‬שאתות במוח מסוג ‪,)Subependymal giant cell astrocytoma( SEGA‬‬ ‫ונגעים תת–אפנדימליים (‪.)Subependymal nodules - SENs‬‬ ‫עד לפני מספר שנים‪ ,‬חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות‬ ‫נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים‪ .‬ניתוחים‬ ‫אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו‪ ,‬מיפוי וכריתה של‬ ‫מוקדים‪ .‬התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של‬ ‫‪ ,75%‬גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬השאתות מסוג ‪ SEGA‬מציבות אתגר טיפולי‪ .‬אלו שאתות הממוקמות לרוב‬ ‫בחדרים הצידיים‪ ,‬בצמוד לפורמינות על שם מונרו‪ ,‬וללא טיפול הן עלולות לחסום את‬ ‫מעברי ה– ‪ CSF‬ולסכן את החולים‪ .‬גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות‬ ‫הטיפוליות‪ ,‬אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי ‪ mTOR‬הראו יעילות בהקטנת‬ ‫השאתות‪ .‬יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו‪ ,‬בעיקר בחולים עם מספר מוקדי‬ ‫שאת‪ ,‬בשארית שאת לאחר ניתוח‪ ,‬כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת‪ ,‬או‬ ‫כטיפול טרום ניתוחי ‪ -‬להקטנת השאת‪.‬‬ ‫בעבודה זו‪ ,‬אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫טרשת גבשושית (טוברוס סקלרוזיס); כפיון; שאת במוח; חסמי ‪mTOR‬‬ ‫‪.Tuberous sclerosis; Epilepsy; Subependymal giant cell astrocytoma (SEGA); Surgery; mTOR inhibitors‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫הקדמה‬ ‫טרשת גבשושית (‪( )Tuberous sclerosis‬ט"ג ) היא אחת התסמונות‬ ‫השכיחות מבין הפקומטוזות (‪ 1:6,000‬לידות)‪ .‬בקרב ‪ 85%‬תסמונת‬ ‫זאת קורית משנית למוטציה באחד משני גנים ‪ TSC1 -‬או ‪TSC2‬‬ ‫[‪ .]1‬כשני שלישים ממקרי הט"ג נגרמים עקב מוטציות עצמוניות‬ ‫(ספונטניות)‪ ,‬ואילו השאר על רקע תורשתי בהעברה אוטוזומית‬ ‫שולטנית (‪ .)Dominant autosomal‬אין הבדלים משמעותיים בפנוטיפ‬ ‫בין שתי המוטציות‪ ,‬אם כי ל–‪ TSC2‬יש נטייה לביטוי תוקפני יותר‬ ‫ובאותה מוטציה יש טווח פנוטיפי רחב [‪.]2‬‬ ‫השלישייה הקלינית על שם ווכט בט"ג היא פיגור‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬ותפרחת‬ ‫אופיינית בפנים‪ .‬ט"ג יכולה להתבטא במערכות גוף שונות ‪ -‬מוח‪,‬‬ ‫עיניים‪ ,‬עור‪ ,‬ציפורניים‪ ,‬כליות‪ ,‬לב‪ ,‬ריאות ואיברים פנימיים אחרים‪ .‬לכל‬ ‫מערכת גיל וצורת התבטאות אופיינית [‪ .]3‬גורמי התמותה העיקריים‬ ‫בט"ג הם מעורבות הכליות ושאתות במוח ( ‪ .)Brain tumors‬אולם‬ ‫טווח התחלואה רחב‪ ,‬החל ממעורבות מזערית של העור ועד פגיעה‬ ‫קשה במוח‪ .‬מעורבות מערכת העצבים בט"ג כוללת שלושה מרכיבים‪:‬‬ ‫גבשושים‪ ,‬קשריות תת–אפנדימליות (‪,)Subependymal nodules, SEN‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪1‬ט"ג ‪ -‬טרשת גבשושית ‪.Tuberous sclerosis‬‬

‫יונתן רוט‬ ‫יצחק פריד‬ ‫שלומי קונסטנטיני‬ ‫המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה‬ ‫לנירוכירורגיית ילדים‪ ,‬מרכז רפואי סוראסקי‪,‬‬ ‫תל אביב‬

‫ושאתות במוח מסוג ‪Subependymal giant cell astrocytomas‬נ )‪.(SEGA‬‬ ‫גבשושים הם המרטומות במוח‪ ,‬המערבות לרוב את אזורי קליפת‬ ‫המוח ואזורים תת קליפתיים‪ ,‬אך יכולים לערב אזורים נוספים כדוגמת‬ ‫המוחון‪ .‬גבשושים נוטים להיות יציבים בגודלם היחסי לשאר רקמת‬ ‫המוח‪ ,‬ואינם גורמים לאפקט מסה (תמונה ‪ .)1‬לעיתים יש לגבשושים‬ ‫מרכיב דמוי כיסה (‪ )Cystic‬בבדיקת דימות‪ .‬החשיבות הקלינית של‬ ‫גבשושים היא בגרימת פרכוסים‪ ,‬והקשר בין גבשוש לאוטיזם [‪.]4‬‬ ‫קשריות (‪ )Nodules‬תת–אפינדמליות הן נגעים תוך חדריים‪ ,‬הן‬ ‫לרוב קטנות מ–‪ 10-5‬מ"מ ומתבלטות מהדופן הצדדי (לטרלי) של‬ ‫החדרים הצידיים‪ .‬בשיעור של יותר מ–‪ 90%‬מחולי ט"ג מתפתחים‬ ‫נגעים תת–אפנדימליים (תמונה ‪ .)2‬נכון להיום‪ ,‬לא ידוע על משמעות‬ ‫קלינית לקשריות אלו‪ ,‬אך הועלתה סברה כי הן יכולות להתפתח‬ ‫לשאתות מסוג ‪ ,]6 ,5[ SEGA‬אם כי נושא זה שנוי במחלוקת [‪.]7‬‬ ‫שאתות מסוג ‪SEGA‬‬

‫שאתות אלה שכיחות בעיקר בחולי ט"ג ומתפתחות ב–‪20%-10%‬‬ ‫מהם‪ .‬הן לרוב תוך חדריות ומקורן מאזור ראש גרעין‬ ‫בסמוך לפורמן על שם מונרו‪ ,‬ונוטות לגדול במהלך שני העשורים‬ ‫הראשונים לחיים‪ .‬חשיבות שאתות אלו היא בשני מישורים ‪ -‬בגדילה‬ ‫ה–‪Caudate‬‬

‫‪43‬‬

‫סקירות‬

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

‫ביבליוגרפיה‬ 1. Atkinson JM, Advance Directive in Mental Health. Theory, Practice and Ethics. Jessica Kingsley Publishers, London and Philadelphia, 2007. 2. Joshi K, Psychiatric advance directives. Journal of Psychiatric Practice, 2003; 9: 303-306. 3. Zonenblik M, Psychiatric advance directives. Harefuah, 2002; 141:181-188. 4. Swanson JW, Swartz MS, Hannon MJ & al, Psychiatric Advance Directives: A Survey of Persons With Schizophrenia, Family Members, and Treatment Providers. International Journal of Forensic Mental Health, 2003; 2:73-86. 5. Dying Patient Act. 2005 6. Kusec S, Oreskovic S, Skegro M & al, Patient Education and Counseling. 2006; 60:294-300. 7. Trummer UF, Mueller UO, Nowak P & al, Does Physician-Patient Communication That Aims at Empowering Patient Improve Clinical Outcome? Patient Education and Counseling, 2006; 61: 299-306. 8. Priaulx E, Enforcing Advance Ditrctives. Protection & Advocacy News, 2003; 1:1-9. 9. Rieser SL, A Guidebook for Creating a Mental Health Advance Plan or Psychiatric Advance

Directive. Advance SelfAdvocacy Plan Guidbook, 2008; 1-32. 10. Scheyett AM, Kim M, Swanson JW & al, Psychiatric Advance Directives: A Tool for Consumer Empowerment and Recovery. Duke University Psychiatric Rehabilitation Journal,2007 31: 70-75. 11. Deci EL & Ryan RM, Intrinsic Motivation and self determination in human behavior. New York: Plenum, 1985. 12. Deci EL, Vallerand RJ, Pelletier LG & al, Motivation and education: The self-detemination perspective. Educational Psychologist, 1991;26, 325-346. 13. Deci EL & Ryan RM, The "What" and "Why" of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 2000;11:227-268. 14. Schloss PJ, Alper S & Jayne D, Self-determination for people with disabilities: Coice, risk and dignity. Exceptional Children, 1993;60:215-255. 15. Kozminsky L, Talking for Themselves: Self Advocacy of leatners with Learning Disabilities. Mofet Institute, 2004. 16. Jacobson N & Curtis L, Recovery as Policy in Mental Health Services: Strategies Emerging from

the States. Psychosocial Rehabilitation Journal, 2000; 23: 333-341. 17. Slade M, 100 Ways to Support Recovery: A Guide for Mental Health Professionals. Rethink Recovery Series, 2009;1: 1-31. 18. La Fond JQ & Srebnik D, The impact of mental health advance directives on patient perceptions of coercion in civil commitment and treatment decisions. International Journal of Law and Psychiatry, 2002; 25:537-555. 19. Swanson JW, Swartz MS, Elbogen EB & al, Facilitated Psychiatric Advance Directives: A Randomized Trial of an Intervention to Foster Advance Treatment Planning Among Persons With Severe Mental Illness. American Journal of Psychiatry, 2006;163: 1943-1951. 20. Srebnik DS, Rutherford LT, Peto T & al, The Content and Clinical Utility of Psychiatric Advance Directives. Psychiatric Servecis, 2005;56:592-598. 21. Henderson C, Flood C, Leese M & al, Effect of joint crises plans on use of compulsory treatment in psychiatry: single blind radomised controlled trial. British Medical Journal, 2004; 329, 136-139 (Abridged version).

22. Papageorgiou A, Janmohamed A, King M & al, Advance directives for patient compulsorily admitted to hospital with serious mental illness: Directive content and feedback from patients and professionals. Journal of Mental Health, 2004;13:379-388. 23. Backlar P & McFarland BA, Survey on Use of Advance Directives for Mental Health Treatment in Oregon. Psychiatric Services, 1996; 47: 1389-1389. 24. Backlar P & Can I, plan now for the treatment I would want if I were in crisis? A Guide to Oregon's Declaration for Mental Health Treatment. State of Oregon Office of Mental Helth Services, Mental Health and Developmental Disability Services Division, 1994. 25. Elbogen EB, Swartz MS, Van Dorn RA & al, Clinician decision-making and attitudes on implementing psychiatric advance directives. Psychiatric Services, 2006; 57: 350-355. 26. Swartz MS, Swanson JW, Van Dorn RA & al, "Patient Preferences for Psychiatric Advance Directives. International Journal of Forensic Mental Health, 2006; 5: 67 - 81. 27. Golan O, Advance directives for treatment of the dying patient. Harefuah, 2009; 148:248-249.

‫כרוניקה‬

‫כשישית מהזוגות המנסים להרות‬ ‫אינם מצליחים בכך לאחר שנה‬ ‫ בוצעו קרוב‬2010 ‫ בשנת‬.‫לאחר שנה של קיום יחסי מין לא מוגנים‬ ‫ כאשר הסיבות הנפוצות‬,‫ הפריות מבחנה בארה"ב‬150,000‫ל־‬ .‫לחוסר פוריות היו עקרות הגבר ודלדול רזרבות הביציות באישה‬ ‫איתן ישראלי‬

‫ נמצא כי‬,‫ שנים‬44-15 ‫ נשים בגילים‬7,600 ‫במחקר שהוכללו בו‬ ‫ לואיס וחב' מהמכונים הלאומיים‬.‫כשישית מהן לא הצליחו להרות‬ ,‫) מצאו‬http://bit.ly/13m4aUt Fertil Steril 2013( ‫לבריאות בארה"ב‬ ‫ מהזוגות שניסו להרות לא הצליחו בכך לפחות‬16%-15% ‫כי‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫כאשר האדם אינו סובל מהיעדר יכולת לקבלת החלטות על העדפותיו‬ ‫הרפואיות‪ .‬אפשרות זו מדגישה את יכולתו של האדם לתכנן את‬ ‫העדפותיו הטיפוליות כאשר הוא בשלבי ביניים של נסיגה נפשית‬ ‫ומעוניין למנוע החמרה נוספת במצבו‪.‬‬

‫מחקרים בנושא של הנחיות‬ ‫פסיכיאטריות מקדימות‬ ‫המחקר בתחום הנחיות פסיכיאטריות מקדימות בעולם נמצא בראשיתו‪,‬‬ ‫ונדרשת עבודת מחקר רבה בנושא‪ .‬בישראל‪ ,‬יישומן של הנחיות‬ ‫פסיכיאטריות מקדימות הוא ראשוני בלבד‪ :‬עד כה מילאו ‪ 24‬אנשים‬ ‫עם מחלות נפש מסמך זה‪ .‬בשלב זה חסרים נתוני מחקרים כמותיים‬ ‫ואיכותניים‪ ,‬אשר יאפשרו להאיר את ההשפעה של מילוי המסמך עבור‬ ‫אותם האנשים על תוצאות אשפוזם הפסיכיאטרי בעתיד‪.‬‬ ‫מסקירת מחקרים בעולם שנערכו בנושא‪ ,‬נמצא כי הנחיות פסיכיאטריות‬ ‫מקדימות יכולות לתרום‪ )1( :‬לשיפור הברית הטיפולית ולשביעות רצון של‬ ‫המטופלים מהטיפול [‪ )2( ;]19‬לשינוי חיובי של תחושת נורמליזציה של‬ ‫האדם את עצמו ‪ -‬כאשר מי שנכנס לבתי חולים עם הנחיות פסיכיאטריות‬ ‫מקדימות דיווח שהתייחסו אליו כ"פחות משוגע"‪ ,‬וכי קיבל מקום של כבוד‬ ‫והתחשבות בהעדפותיו [‪ )3( ;]10‬לשיפור היעילות הקלינית על ידי יצירת‬ ‫תוכניות טיפול אפקטיביות; (‪ )4‬ולניצול יעיל של המידע שניתן בהנחיות‬ ‫המקדימות שמולאו כגורם המזרז ומחזק את הטיפול הקליני [‪.]20‬‬ ‫במחקרים שנבדקה בהם היעילות הקלינית על פי מדדים כמותיים‬ ‫של מספר האשפוזים ומספר ימי האשפוז‪ ,‬הובחנו נתונים סותרים‪ ,‬ואין‬ ‫עדות ברורה ממחקרים על יעילות המילוי של הנחיות פסיכיאטריות‬ ‫מקדימות בהפחתת אשפוזים מיותרים [‪ .]22,21‬במחקר שנבדקה בו‬ ‫השפעת יישום ההנחיות הפסיכיאטריות המקדימות על מערך הטיפול‬ ‫בבריאות הנפש‪ ,‬נמצא כי יישומן יכול לתרום לשינוי ערכים במערך‬ ‫בריאות הנפש לקראת כבוד לאוטונומיה של האדם [‪ .]23‬עוד נמצא‬ ‫במחקר‪ ,‬כי היעדר ידע מספיק על מהן הנחיות מקדימות פסיכיאטריות‬ ‫והיעדר סיוע בהכנת מסמך‪ ,‬מהווים חסמים המונעים מקידום תהליכים‬ ‫של יצירת הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‪ .‬נמצא‪ ,‬כי מעורבותם‬ ‫של אנשי הטיפול בהכנת מסמך של הנחיות מקדימות מהווה גורם‬ ‫המפחית את החסמים למילוי שלהן [‪.]24,4‬‬ ‫רוב המטפלים מתחומים מקצועיים שונים‪ ,‬גילו עמדות חיוביות יותר‬ ‫כלפי הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‪ ,‬כאשר הבינו כי החוק אינו מחייב‬ ‫מטפלים לכבד את כלל ההעדפות הכתובות במסמך ‪ -‬כאשר שיקול‬ ‫הדעת המקצועי מחייב פעולה הסותרת את העדפות המטופל [‪.]25‬‬ ‫נמצא‪ ,‬כי משתנים אישיים כמנת משכל גבוהה יותר והכנסה גבוהה‪,‬‬ ‫גורמים להניעה (מוטיבציה) גבוהה בקרב אנשים הלוקים במחלת נפש‬ ‫למלא את ההנחיות ולהבנה עמוקה יותר של הערך במילוי המסמך [‪.]26‬‬ ‫תוצאות מחקרים ראשוניים מצביעות על פוטנציאל חיובי לניצול כלי‬ ‫זה במיסגרת שירותים במערך הפסיכיאטרי‪ .‬עם זאת ‪ Swanson‬וחב' [‪]4‬‬ ‫מציינים‪ ,‬כי לצד הפוטנציאל הקיים בכלי זה‪ ,‬רק מיעוט מצרכני בריאות‬ ‫הנפש ממלאים הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‪ .‬הסיבות לשימוש‬ ‫מועט בכלי הן היעדר מדיניות ברורה התומכת ביישומו ובקידומו של‬ ‫כלי זה במערך בריאות הנפש‪ ,‬מיעוט ידע על קיומן החוקי של הנחיות‬ ‫מקדימות פסיכיאטריות‪ ,‬ומיעוט ידע וכלים המסייעים להבנת הדרכים‬ ‫למילוי המסמך‪.‬‬

‫סיכום ומסקנות‬ ‫בישראל‪ ,‬קבע המחוקק התייחסות להפעלתן של הנחיות מקדימות‬ ‫רפואיות מתוקף חוק החולה הנוטה למות עבור הרפואה הכללית‪.‬‬ ‫בשונה מישראל‪ ,‬מדינות רבות בעולם יישמו חקיקה מקבילה עבור‬

‫אנשים הלוקים במחלות נפש‪ .‬הכנת מסמך של הנחיות רפואיות‬ ‫מקדימות‪ ,‬מבוססת על היכולת להבין ולתפוס תרחישים רפואיים‬ ‫שונים‪ ,‬ולקבל החלטות מושכלות בהתאמה להבנה זו‪ .‬בדומה לכך‪,‬‬ ‫האדם הממלא הנחיות מקדימות ˆ ˆאימוץ מודלים מן הרפואה‬ ‫פסיכיאטריות זקוק ליכולת להבין‬ ‫הכללית אל הרפואה‬ ‫מצבים רפואיים ונפשיים שונים‪ ,‬על‬ ‫הפסיכיאטרית יכול לתרום‬ ‫מנת לקבל החלטות לעתיד‪.‬‬ ‫להתפתחות תחום הטיפול‬ ‫בדיון של הרופאים והאחיות עם‬ ‫והשיקום הפסיכיאטרי‪ .‬מגמה זו‬ ‫המטופל לגבי ההנחיות הרפואיות‬ ‫מובילה להגברת חשיבות עיקרון‬ ‫המקדימות‪ ,‬מושם דגש על הצורך במתן‬ ‫האוטונומיה של האדם החולה‪.‬‬ ‫מידע רפואי רלוונטי והכשרה מתאימה‬ ‫לקיום דיון מסוג זה‪ .‬דיון זה כולל ˆ ˆהנחיות מקדימות פסיכיאטריות‬ ‫התייחסות למוות והיערכות לקראתו‪,‬‬ ‫מאפשרות לאדם הלוקה‬ ‫ועליו להתנהל כדיאלוג שמטרתו‬ ‫בהפרעה נפשית‪ ,‬לנהל ולתכנן‬ ‫להגיע להחלטה טיפולית המשרתת‬ ‫את מערך הטיפול והתמיכה‬ ‫את טובתו של החולה בנידון [‪.]27‬‬ ‫בזמני משבר נפשי עתידיים‪ ,‬זאת‬ ‫שאלות של היכולת להצגת התרחישים‬ ‫בשותפות עם גורמים בסביבתו‪.‬‬ ‫האפשריים עבור אדם עם מחלת נפש‪,‬‬ ‫מסגרת הזמן העומדת לרשות הצוות ˆ ˆתהליך פיתוח והטמעה‬ ‫המטפל והיכולת להקשבה לעמדותיו‬ ‫ראשוני של הנחיות מקדימות‬ ‫של המטופל‪ ,‬מתקיימות באופן דומה‬ ‫פסיכיאטריות מתקיים במהלך‬ ‫עבור הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‪.‬‬ ‫השנה האחרונה בשותפות עם‬ ‫בימים אלו‪ ,‬נערך פיתוח של ערכה‬ ‫גורמים רפואיים‪ ,‬מקצועיים‬ ‫למילוי הנחיות מקדימות עבור צרכני‬ ‫ואקדמאיים‪ .‬המרכז לבריאות‬ ‫בריאות הנפש בישראל מטעם קרן‬ ‫הנפש בבאר שבע הוא המרכז‬ ‫טאובר‪ ,‬ונעשה ניסיון חשוב לניצול כלי‬ ‫הרפואי הראשון שאימץ ניסיון‬ ‫זה והטמעתו במסגרת המרכז הרפואי‬ ‫הטמעה זה‪ ,‬וכיום נראית‬ ‫לבריאות הנפש בבאר שבע‪ ,‬כמרכז‬ ‫התעניינות בקרב גורמי‬ ‫רפואי מכוון החלמה‪ .‬ניסיון ראשוני זה‬ ‫טיפול ושיקום נוספים‪.‬‬ ‫מהווה תחילתה של למידה על הדרכים‬ ‫הרצויות והמועילות ליישום הנחיות פסיכיאטריות מקדימות עבור צרכני‬ ‫בריאות הנפש בישראל‪ ,‬ומהן הדרכים הרצויות המועילות להטמעת שינוי‬ ‫תפיסתי‪ ,‬מקצועי וארגוני המקדם את עיקרון האוטונומיה של האדם‬ ‫הלוקה במחלת נפש‪.‬‬ ‫התמיכה ביישומו של כלי זה‪ ,‬מחייבת מאנשי המקצוע במערך בריאות‬ ‫הנפש לבדוק שינוי מגישה התופסת את העדפותיו של האדם עם ההפרעה‬ ‫הנפשית כמנוגדת לעשייה רפואית יעילה‪ ,‬לקראת גישה התופסת את‬ ‫הקשר שבין עידוד ותמיכה בהעדפותיהם של צרכני בריאות הנפש לבין‬ ‫יעילות מעשית‪ .‬הטמעת התערבות של הנחיות מקדימות כוללת כיום‬ ‫תוכניות הכשרה עבור השותפים השונים ביצירתן והפעלתן של ההנחיות‬ ‫מקדימות‪ :‬צרכני בריאות הנפש ומשפחותיהם‪ ,‬הצוות המטפל במסגרת‬ ‫מירפאת המרכז הרפואי בבאר שבע‪ ,‬האמונה על ריכוז תחום זה; צוות‬ ‫מוביל במחלקות האשפוז וצוות מוביל במסגרות השיקום בקהילה‪.‬‬ ‫לצד חשיבות תפיסת הגורמים המעכבים והחסמים לקידום‬ ‫השימוש בכלי זה‪ ,‬אנו רואים היום ניצנים מעשיים ונכונות ממשית‬ ‫בהתמודדות עם האתגר והפוטנציאל הקיים עבור צרכני בריאות הנפש‬ ‫בשימוש במסמך זה‪ .‬חשיבות יצירת הקשר ואימוץ מודלים מן הרפואה‬ ‫הכללית באה לידי ביטוי במתן הזדמנויות שוות לאנשים הלוקים‬ ‫במחלות נפש‪ ,‬להדגשת התפיסה כי הרפואה הפסיכיאטרית היא חלק‬ ‫בלתי נפרד מהרפואה הכללית‪ ,‬וכי יחסי גומלין הדדיים הם בעלי ערך‬ ‫ותרומה רבה עבור השותפים השונים‪.‬‬

‫•‬

‫מחברת מכותבת‪ :‬סיגל מאוטנר‬ ‫רחוב אברהם שלונסקי ‪ ,17‬רעננה מיקוד ‪43592‬‬ ‫דוא"ל‪simautner@gmail.com :‬‬

‫‪41‬‬

‫סקירות‬

‫בין תקשורת יעילה ביחסים הטיפוליים לבין שביעות רצון המטופל‪,‬‬ ‫היענותו לטיפול ושיפור התוצאות הרפואיות‪ .‬במחקרים אלו נמצא‪ ,‬כי‬ ‫תקשורת יעילה (אפקטיבית) מועצמת כאשר מתאפשרת השתתפות‬ ‫פעילה של האדם החולה בתהליך קבלת החלטות בנוגע לטיפול [‪.]7,6‬‬ ‫בדומה לרפואה הכללית‪ ,‬גובר העניין בשנים האחרונות בקידום כתיבתו‬ ‫של מסמך בעל עקרונות דומים עבור צרכני בריאות הנפש‪.‬‬

‫הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‬

‫‪40‬‬

‫החקיקה במדינות שונות בעולם בנושא של הנחיות מקדימות‬ ‫פסיכיאטריות אינה אחידה בכל חלקיה [‪ .]1‬יחד עם זאת‪ ,‬בכל המדינות‬ ‫שנחקקו בהן הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‪ ,‬קיים אף סעיף המקנה‬ ‫לאנשי המקצוע זכות לסרב לאכיפת המסמך‪ ,‬זאת אם מעריכים כי‬ ‫העדפותיו האישיות של האדם סותרות את ההערכה הרפואית ועלולות‬ ‫להביא להחמרה או להיעדר טיפול הולם במצבו‪ .‬בכל מקרה של סירוב‬ ‫לאכיפת המסמך‪ ,‬יש להציג בצורה מפורטת את הסיבות שהובילו‬ ‫להפעלת שיקול הדעת בנדון [‪.]8‬‬ ‫ניתן להבחין בין שני סוגים עיקריים של הנחיות‪:‬‬ ‫ •הנחיות מנחות‪ :‬הנחיות לאיש הטיפול ולבית המשפט באשר לצעדים‬ ‫הננקטים‪ ,‬לדרך היעילה ביותר‪ ,‬ולהחלטות טיפוליות המיועדות‬ ‫לאירוע מוגדר שבו האדם אינו מסוגל להביע את רצונותיו‪ .‬ממלא‬ ‫המסמך יכול לבחור באדם תומך שיסייע בידו להפעיל את ההנחיות‬ ‫המקדימות בזמן משבר‪ .‬האדם הממלא מסמך כזה יכול לבחור‬ ‫במספר תומכים ולאו דווקא בתומך יחיד [‪.]9‬‬ ‫ •הנחיות מטעם מיופה כוח‪ :‬הנחיות המאפשרות לאדם לייעד‬ ‫אדם אחר‪ ,‬הנקרא סוכן‪ ,‬לקחת החלטות טיפוליות לטובת האדם‬ ‫בזמן משבר פסיכיאטרי‪ .‬היתרון בסוג זה של הנחיות מקדימות‬ ‫הוא בגמישות הניתנת לטיפול במצב בזמן אמת‪ ,‬במקום הניסיון‬ ‫לחזות כל תסריט אפשרי‪ .‬סוכן הוא מי שהאדם עם המוגבלות‬ ‫הנפשית מאמין בו‪ ,‬ושיכול להביא ולהסביר בפניו את הרגשתו‬ ‫לגבי אפשרויות הטיפול השונות [‪.]8‬‬ ‫מילוי המסמך יכול לכלול ארבעה חלקים‪ )1( :‬פרטים אישיים ומידע‬ ‫על המטפלים בקהילה; (‪ )2‬פרטים על הטיפול הנפשי והגופני שהאדם‬ ‫מקבל כיום‪ ,‬טיפולים מסייעים וסוגי טיפול שלא סייעו בעבר; (‪)3‬‬ ‫טיפול מועדף בזמן משבר; (‪ )4‬עזרה מעשית בזמן משבר‪ ,‬פרטיו של‬ ‫האדם הנאמן ומה עליו לעשות בזמן משבר‪ ,‬צרכים ייחודיים ואישיים‬ ‫של האדם‪ ,‬והנחיות לטיפול בתחומי חיים כמו משפחה וילדים או‬ ‫קשר עם המעסיק בעבודה‪.‬‬ ‫הנחיות מקדימות פסיכיאטריות יכולות להיות מועברות בעל פה‪,‬‬ ‫יחד עם זאת רצוי כי תהיינה רשומות במסמך כתוב‪ .‬בנוסף‪ ,‬האדם יכול‬ ‫למלא את המסמך בכוחות עצמו או בסיוע של אדם משמעותי נוסף‬ ‫אחד לפחות‪ .‬אדם משמעותי יכול להיות הרופא המטפל‪ ,‬מתאם הטיפול‪,‬‬ ‫בן משפחה‪ ,‬חבר או אדם אחר שיכול לסייע במילוי המסמך [‪.]9‬‬ ‫בשונה מהנחיות רפואיות מקדימות‪ ,‬הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‬ ‫אינן מתייחסות למצבים של מוות או אובדנות‪ ,‬אלא למצבים שבהם‬ ‫האדם עם ההפרעה הנפשית זקוק לאשפוז פסיכיאטרי‪ ,‬כשירותו הנפשית‬ ‫מעורערת ומידת האוטונומיה שלו מצטמצמת‪ .‬אשפוז פסיכיאטרי עלול‬ ‫ליצור אצל האדם עם ההפרעה הנפשית ניתוק מסביבתו הטבעית‪ ,‬יחד‬ ‫עם רגשות של ייאוש וחרדה מפני החזרה מבית החולים לקהילה‪ .‬הנחיות‬ ‫פסיכיאטריות מקדימות מכילות התייחסות הוליסטית לתחומי החיים‬ ‫השונים וליצירת תוכנית מוקדמת לשמירה על רצף החיים בתחומים‬ ‫כמו עבודה‪ ,‬לימודים או ניהול הבית‪ .‬תוכנית כזו יכולה לסייע בצמצום‬ ‫רמת הייאוש והחרדה מפני האשפוז ולקדם את תפיסת האשפוז כחלק‬ ‫מרצף שאינו ליניארי בתהליך ההחלמה‪ .‬בנוסף‪ ,‬המידע המתקבל ממילוי‬ ‫ההנחיות בנוגע לתוכנית הטיפול הרצויה עבור האדם בזמן האשפוז‪ ,‬יכול‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫לסייע לצוות בית החולים בחשיבה על ניהול תוכנית טיפול המפיקה את‬ ‫המרב מתקופת אשפוזו [‪.]9‬‬ ‫מרכיבים של בחירה‪ ,‬העצמה ומכוונות עצמית הם גורמים מרכזיים‬ ‫בתהליכי החלמה עבור אנשים עם מוגבלות נפשית‪ .‬אנשים הסובלים‬ ‫ממשברים פסיכיאטריים מדווחים על אובדן הבחירה והאוטונומיה באותו‬ ‫הזמן‪ ,‬על הפחתה ביכולתם לתקשורת‪ ,‬ועל קושי לנסח את העדפותיהם‬ ‫ורצונותיהם ביחס לאופן הטיפול‪ .‬במצב כזה אנשי המקצוע יכולים להחליט‬ ‫על אופן הטיפול המתקבל ללא שותפות האדם‪ .‬הנחיות פסיכיאטריות‬ ‫מקדימות תומכות בהעצמת תפיסתו של האדם כבעל ידע‪ ,‬יכולת לקבלת‬ ‫החלטות ומעורבות בתהליך הטיפול הנפשי שהוא מקבל [‪.]10‬‬ ‫המטרות המוצהרות של החוק החדש לטיפול בנפגעי נפש הן קידום‬ ‫שילובם בקהילה‪ ,‬אפשרות של מתן טיפול כפוי במירפאה במקום אשפוז‬ ‫בבית החולים‪ ,‬השארת החולה במסגרת המשפחה והקהילה‪ ,‬ושיתופו‬ ‫של החולה עצמו בטיפול הרפואי ובשיקום‪ .‬בנוסף‪ ,‬בחוק החדש מצוינים‬ ‫השינוי בתפיסת הטיפול במחלות הנפש וחשיבות המודעות הגוברת‬ ‫לזכויות האדם של החולה‪ ,‬כמו חירות ואוטונומיה‪ ,‬על ידי הגדרת תנאים‬ ‫מגבילים להפעלת הסמכות לכפייה (דברי הסבר להצעת חוק לטיפול‬ ‫בחולי נפש‪ ,‬התש"ן־‪ .)1990‬תמונת המצב הנוכחית של החוק לטיפול‬ ‫בחולי נפש‪ ,‬אינה מציעה התייחסות לדילמה שבין הזכות לבריאות ובין‬ ‫הזכות לחירות ואוטונומיה‪ ,‬ברצף שבין בחירה חופשית לבין כפייה‪.‬‬ ‫הנחיות פסיכיאטריות מקדימות הן כלי המאפשר לאדם לבחור את‬ ‫העדפותיו עבור זמנים בעתיד שבהם לא יוכל לבחור‪ ,‬ובאופן זה נותנות‬ ‫מענה מסוים לדילמה זו‪.‬‬

‫גישות תיאורטיות מרכזיות בהתערבות‬ ‫של הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‬ ‫תיאוריית ההכוונה העצמית‪:‬‬ ‫תיאוריית ההכוונה העצמית (‪ (Self-determination theory‬היא תיאוריית‬ ‫הניעה (מוטיבציה) פנימית‪ ,‬המבוססת על הגישה ההומניסטית‬ ‫הדוגלת ברווחת האדם (‪ ,)Well-being‬בפיתוח תחושת הערכה עצמית‪,‬‬ ‫בהתפתחות‪ ,‬במימוש הפוטנציאל שלו ובהסרת המכשולים לצמיחתו‬ ‫[‪ .]13-11‬הכוונה עצמית היא הנכונות של האדם לקחת אחריות על‬ ‫המטרות שלו‪ ,‬על הישגיו ועל כישלונותיו‪ ,‬ויכולתו של האדם לבחור‬ ‫ולהפוך את הבחירות האלו למנחות את פעולותיו [‪ .]14,11‬על מנת לעשות‬ ‫בחירות מתאימות‪ ,‬אנשים עם הכוונה עצמית אוספים מידע ומשתמשים‬ ‫בו‪ ,‬תוך כדי ויסות עצמי של התנהגותם [‪ .]15‬הנחיות פסיכיאטריות‬ ‫מקדימות מאפשרות לאדם לנהל משבר נפשי עתידי ולהשיג אוטונומיה‬ ‫במצבים שבהם שיפוטו וכשירותו הנפשית מעורערת‪ ,‬ובאופן זה להעצים‬ ‫מרכיבים של בחירה ומכוונות עצמית בתהליכי החלמה אישיים [‪.]16‬‬ ‫ניהול עצמי‪:‬‬ ‫ניהול עצמי של מחלה נפשית כולל מרכיבים רבים כגון‪ :‬הבנה‪ ,‬קבלת‬ ‫מידע ושותפות בקבלת החלטות ביחס לטיפול‪ ,‬צמצום הסיכון‬ ‫למשברים חוזרים‪ ,‬תמיכה בזהות העצמית במהלך משבר ומעבר למשבר‪,‬‬ ‫וצמצום אובדן האחריות העצמית של האדם בזמן משבר [‪ .]17‬הנחיות‬ ‫פסיכיאטריות מקדימות מהוות כלי נוסף המאפשר לאדם עם הפרעה‬ ‫נפשית ללמוד לנהל את מחלתו‪ .‬ייחודיותו של כלי זה היא בדגש הניתן‬ ‫ליצירת דרך מעשית לצמצום אובדן האחריות העצמית של האדם בזמן‬ ‫המשבר עצמו‪ :‬כלי זה מאפשר לאדם ליצור תוכנית טיפולית המועדפת‬ ‫עליו‪ ,‬עבור מצב משבר נפשי עתידי שבו לא יהיה מסוגל לקבל החלטות‬ ‫מסוג זה‪ ,‬או כאשר אינו מסוגל לנהל תקשורת עם הצוותים הטיפוליים‬ ‫על רצונותיו והעדפותיו [‪.]18‬‬ ‫‪ La Fond‬ו– ‪ ]18[ Srebnik‬אף מציינים במאמרם כי יש מדינות‬ ‫בארה"ב המתירות לתת תוקף להנחיות פסיכיאטריות מקדימות גם‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‬ ‫(‪ - )Psychiatric Advance Directives‬מהרפואה‬ ‫הכללית אל הרפואה הפסיכיאטרית‬ ‫‪1‬‬

‫תקציר‪:‬‬

‫בשנת ‪ ,2005‬קבע המחוקק בישראל התייחסות להפעלתן של הנחיות רפואיות‬ ‫מקדימות‪ ,‬מתוקף חוק החולה הנוטה למות‪ ,‬עבור הרפואה הכללית‪ .‬מדינות רבות בעולם‬ ‫יישמו חקיקה מקבילה עבור חולים הלוקים במחלות נפש במסגרת הנחיות פסיכיאטריות‬ ‫מקדימות‪" .‬הנחיות מקדימות לטיפול פסיכיאטרי" הוא מסמך חוקי הקיים בקנדה‪,‬‬ ‫אוסטרליה‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬סקוטלנד‪ ,‬אנגליה‪ ,‬וב–‪ 25‬מדינות בארה"ב‪ .‬המסמך נותן מענה‬ ‫לאובדן האוטונומיה והבחירה בזמנים של משבר נפשי‪ ,‬ומאפשר לאנשים להביע את‬ ‫רצונותיהם והעדפותיהם‪ ,‬ולתכנן את אופן הטיפול בזמן משבר עתידי‪.‬‬ ‫גישות עיקריות התומכות ביצירת מסמך של הנחיות מקדימות פסיכיאטריות הן‬ ‫אוטונומיה‪ ,‬הכוונה עצמית וניהול עצמי‪ .‬ממחקרים שנערכו בתחום הנחיות מקדימות‬ ‫פסיכיאטריות‪ ,‬עולה פוטנציאל חיובי לשימוש בכלי זה במסגרת השירותים במערך‬ ‫בריאות הנפש עבור אנשים עם הפרעות נפשיות‪ ,‬מטפלים ורופאים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬המחקר‬ ‫בתחום נמצא בראשיתו‪ ,‬ונדרשת עבודת מחקר רבה בנושא‪.‬‬ ‫בימים אלו נערך פיתוח של ערכה למילוי הנחיות מקדימות פסיכיאטריות עבור צרכני‬ ‫בריאות הנפש בישראל מטעם קרן טאובר‪ ,‬ונעשה ניסיון חשוב להטמעת כלי זה ויישומו‬ ‫במסגרת המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע‪ .‬ניסיון ראשוני זה מהווה תחילתה‬ ‫של למידה על דרכים רצויות ומועילות ליישום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות בישראל‪,‬‬ ‫ומקדם שינוי לקראת גישה התופסת את הקשר החיובי בין יעילות בעשייה הרפואית‬ ‫והטיפולית לבין תמיכה בהעדפותיהם של צרכני בריאות הנפש‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫הנחיות רפואיות מקדימות; הנחיות פסיכיאטריות מקדימות; תיאוריית ההכוונה העצמית; ניהול עצמי; אוטונומיה‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Medical advanced directives; Psychiatric advanced directives; Self determination theory; Self care; Autonomy‬‬

‫הקדמה‬ ‫"הנחיות מקדימות לטיפול פסיכיאטרי"‪ ,‬מהווה מסמך חוקי הקיים בקנדה‪,‬‬ ‫אוסטרליה‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬סקוטלנד‪ ,‬אנגליה‪ ,‬וב–‪ 25‬מדינות בארה"ב [‪.]1‬‬ ‫הנחיות פסיכיאטריות מקדימות נוצרו כדי לתת מענה לאובדן האוטונומיה‬ ‫והבחירה בזמנים של משבר נפשי‪ ,‬ומאפשרות לאנשים להביע את‬ ‫העדפותיהם ולתכנן את אופי הטיפול בזמן משבר בעתיד [‪ .]2‬אוטונומיה‬ ‫היא אחד העקרונות המובילים באתיקה הרפואית וביצירתן של הנחיות‬ ‫פסיכיאטריות מקדימות‪ .‬עיקרון זה מדגיש את זכותו של האדם החולה‬ ‫ליטול חלק בקבלת החלטות‪ ,‬תוך התייחסות למצבים שקיים בהם קושי רב‬ ‫ביישום האוטונומיה כאשר האדם החולה אינו בר שיפוט [‪.]3‬‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬בדומה לרפואה הכללית‪ ,‬נערכים מאמצים‬ ‫במערך השיקום והטיפול הפסיכיאטרי לפתח שירותים המבוססים על‬ ‫תפיסת חשיבות האוטונומיה‪ .‬אחת היוזמות מתבצעת במהלך השנתיים‬ ‫האחרונות במסגרת המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע בשיתוף‬ ‫פעולה של קרן לזלו נ' טאובר‪ ,‬איגוד הפסיכיאטריה הישראלי והמרכז‬ ‫להכשרה ולחקר שירותים ומדיניות בתחום בריאות הנפש באוניברסיטת‬ ‫חיפה‪ .‬יוזמה זו כוללת ניסיון לשלב ולהטמיע התערבות של הנחיות‬ ‫מקדימות פסיכיאטריות‪ ,‬כאשר יישום ההנחיות אינו מעוגן במסגרת‬ ‫חקיקה‪ .‬בימים אלו נראית אף התעניינות ראשונית בשימוש בהנחיות‬ ‫מקדימות בתחומים ושירותים נוספים במערך בריאות הנפש בישראל‪.‬‬ ‫במאמר זה מתואר מהן הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‪ ,‬הרקע‬

‫סיגל מאוטנר‬ ‫‪2‬‬ ‫מקס לכמן‬ ‫‪3‬‬ ‫זאב קפלן‬ ‫‪4‬‬ ‫ענת שלו‬

‫‪1‬סל שיקום‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬הפקולטה‬ ‫לרפואה‪ ,‬בית הספר למקצועות הבריאות‪,‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‪ ,‬רמת אביב‬ ‫‪2‬החוג לבריאות נפש קהילתית‪ ,‬הפקולטה‬ ‫למדעי הרווחה ובריאות‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬ ‫‪3‬המרכז לבריאות הנפש באר שבע‪,‬‬ ‫אוניברסיטת בן גוריון בנגב‪ ,‬באר שבע‬ ‫‪4‬המרכז לבריאות הנפש באר שבע‬

‫ליצירתן‪ ,‬מה הן כוללות‪ ,‬נסקרות גישות תיאורטיות מרכזיות המהוות‬ ‫בסיס ליצירתן ותפיסת חשיבותן‪ ,‬ונערכת סקירת מחקרים מכל‬ ‫העולם‪ ,‬במטרה ללמוד על התועלת האפשרית לצד החסמים והקשיים‬ ‫שבהפעלתן‪ .‬לבסוף‪ ,‬נדונה חשיבות הניסיון ללמידה הדדית ואימוץ‬ ‫מודלים מן הרפואה הכללית אל הרפואה הפסיכיאטרית‪.‬‬

‫הנחיות מקדימות רפואיות כבסיס ליצירתן‬ ‫של הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‬ ‫הבסיס לקביעת ההנחיות הוא יצירתן של הנחיות מקדימות רפואיות‬ ‫בתחום הרפואה הכללית‪ .‬הנחיות רפואיות מקדימות הוא מסמך חוקי‬ ‫כתוב‪ ,‬שנועד לסייע בניהול החלטות ביחס לסיום החיים‪ ,‬וכן להגביל‬ ‫התערבויות רפואיות מאריכות חיים כאשר הן נכשלות מלספק איכות חיים‬ ‫בעלת משמעות עבור אנשים הלוקים במחלה סופנית [‪ .]4‬בישראל‪ ,‬נחקק‬ ‫בשנת ‪ 2005‬חוק החולה הנוטה למות‪ .‬חוק זה מקנה לאזרח זכות למלא‬ ‫הנחיות רפואיות מקדימות לטיפול רפואי עתידי בחולה הנוטה למות [‪.]5‬‬ ‫תוצאות מחקרים על הנחיות מקדימות רפואיות מתחום הרפואה‬ ‫הכללית מצביעות על כך‪ ,‬שחולים אשר כתבו הנחיות מקדימות קיבלו‬ ‫טיפול רפואי בעלות נמוכה יותר ודיווחו על הפחתת החשש מקבלת‬ ‫טיפול בלתי רצוי‪ .‬בנוסף‪ ,‬נמצא כי ההנחיות מסייעות למתן גיבוי מוסרי‬ ‫ומשפטי לרופא המטפל‪ ,‬ומונעות ניגוד גישות תוך משפחתי ביחס‬ ‫לתוכניות הטיפול הרצויות [‪ .]3‬במחקרים אחרים מודגש הקשר החיובי‬

‫‪39‬‬

‫סקירות‬

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a 'real world' nationwide cohort study. Thromb Haemost, 2011;106:739-749. 11. Connolly S, Pogue J, Hart R & al, Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet, 2006;367(9526):1903-12. 12. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG & al, Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009;360:2066-78. 13. Connolly SJ, Eikelboom JW, Ng J & al, Net clinical benefit of adding clopidogrel to aspirin therapy in patients with atrial fibrillation for whom vitamin K antagonists are unsuitable. Ann Intern Med, 2011;155:579-86. 14. Calkins H, Kuck KH, Cappato R & al, 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions,

endpoints, and research trial design. Europace, 2012;14:528-606. 15. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Parcham-Azad K & al, Long-term open label extension of the prevention of embolic and thrombotic events on dabigatran in atrial fibrillation (PETROEx study). Circulation, 2008;118:18. 16. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S & al, Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009;361:1139-1151. 17. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD & al, Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet, 2010;376:975- 83. 18. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J & al, Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation, 2011;123:131-6. 19. Nagarakanti R & Ellis CR, Dabigatran in clinical practice Clin Ther, 2012;34:2051-60.. 20. Patel MR, Mahaffey KW, Garg & al, Rivaroxaban versus warfarin in

nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011; 365:883-891. 21. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ & al, Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011; 365:981-992. 22. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C & al, Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 201; 364: 806-817. 23. De Caterina R, Husted S, Wallentin L & al, New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndromes: ESC Working Group on Thrombosis-Task Force on Anticoagulants in Heart Disease Position Paper. J Am Coll Cardiol, 2012;59:1413-25. 24. ARYx Therapeutics announces results of phase 2/3 clinical trial on anticoagulant agent tecarfarin [Press release]. 8 July 2009. [ http://www. medicalnewstoday.com/ releases/156791.php] Accessed 26 April 2012. 25. Gangireddy SR, Halperin JL, Fuster V & al, Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: an assessment of net clinical benefit. Eur Heart J, 2012 Sep 24. 26. Block PC, Burstein S, Casale PN & al, Percutaneous left

atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC Cardiovasc Interv, 2009;2:594-600. 27. Park JW, Bethencourt A, Sievert H & al, Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv, 2011 ;77:700-6. 28. Viles-Gonzalez JF, Fuster V & Halperin JL, New anticoagulants for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011;22:948-55. 29. Ansell J, New Oral Anticoagulants Should Not Be Used as FirstLine Agents to Prevent Thromboembolism in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation, 2012;125:165-170. 30. van Ryn J, Stangier J, Haertter S & al, Dabigatran etexilate - a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost, 2010;103:1116-27.

‫כרוניקה‬

‫לתרכיב חדש נגד איידס אין הצלחה במניעת הדבקה‬ .‫ שבועות לאחר שאובחנה המחלה‬20‫ו־‬ ‫ לאחר שהחוקרים הבחינו‬,2013 ‫הניסוי הופסק באפריל‬ ‫ נכללים במחקר שלקו באיידס בקבוצת‬27 ‫ אובחנו‬.‫שאינו יעיל‬ ‫ לא נמצא הבדל במעמס הנגיפי‬.‫ בקבוצת האינבו‬21‫הטיפול ו־‬ ‫ משטר‬.‫ עותקי רנ"א נגיף למ"ל‬104.46‫ שהיה כ־‬,‫בין הקבוצות‬ ‫ החוקרים‬.‫החיסונים לא גרם להשפעות לוואי משמעותיות‬ ‫ כי תרכיב זה לא השפיע על שכיחות ההדבקה באיידס‬,‫מסכמים‬ .‫ועל המעמס הנגיפי‬ ‫איתן ישראלי‬

‫החוקרים מנסים שנים רבות לפתח תרכיב נגד מחלת האיידס‬ ‫ מפרסמת‬HVTN 505 study team ‫ קבוצת מחקר בשם‬.‫ללא הצלחה‬ Hammer & al NEJM ( ‫ניסוי נוסף בלתי מוצלח בתרכיב חדש‬ ‫ התרכיב מבוסס על דנ"א רקומביננטי שמכיל‬.)2013;369:2083 ‫ המקודדים‬HIV ‫ ושישה פלסמידים של נגיף‬5 '‫נגיף אדנו מס‬ ‫ התרכיב ניתן בשלוש זריקות‬.‫ ממספר זנים‬,‫לחלבונים של הנגיף‬ ‫ הנכללים היו‬.24 ‫ וזריקת דחף בשבוע‬,‫ שבועות‬8‫ ו־‬4 ,0 ‫– בזמנים‬ .‫ גברים או טרסנג'נדרים המקיימים יחסי מין עם גברים‬2,504 10 ‫ והמעמס הנגיפי נבדק‬,‫מחצית מהנכללים קיבלו זריקת אינבו‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫התרופה‪ ,‬טיפול בפחם פעיל‪ ,‬דיאליזה או מתן ‪Prothrombin complex‬‬ ‫‪ concentrate‬ו– ‪ ,]30[ Recombinant activated factor VII‬אם כי‬

‫מסקנות והשלכות קליניות‬ ‫בישראל‪ ,‬זמינות לטיפול בשלב זה שלוש חלופות תרופתיות עיקריות‬ ‫לוורפרין או לאספירין בחולים עם סיכון מוגבר לא"מ‪ .‬כל התרופות‬ ‫הללו פומיות ונוחות יותר לטיפול‪ ,‬עם פרופיל בטיחות טוב יותר‬ ‫ויעילות דומה או טובה יותר מוורפרין במניעת א"מ‪ .‬הניסיון שנצבר‬ ‫והולך מאשש את המימצאים במחקרים הקליניים‪ .‬אולם יש להקפיד‬ ‫על ההוריות הנכונות ועל בחירה נכונה של החולים גם לטיפול‬ ‫בתרופות אלו‪ ,‬שכן גם בתרופות אלו קיימת סכנת דמם וסיבוכים‪.‬‬ ‫החלופה הלא תרופתית העיקרית היא סגירה מלעורית של אוזנית‬ ‫הפרוזדור השמאלי באמצעות מכשיר ה–‪ WATCHMAN‬או ‪,Amplatzer‬‬ ‫אשר הדגימו הצלחה טיפולית דומה לחלופות התרופתיות ובעלי‬ ‫בטיחות כוללת זהה לוורפרין‪ ,‬המאפשרת את הפסקתו של טיפול זה‪.‬‬ ‫קיימת בעייתיות רבה בהשוואה בין החלופות השונות‪ ,‬מפני‬ ‫שעד כה כולן הושוו לוורפרין בלבד ולא זו מול זו‪ ,‬במחקרים בעלי‬ ‫אוכלוסיות בדרגת סיכון שונה לאירוע מוח‪ ,‬במרכזים שונים בעולם‬ ‫בהם האוכלוסייה שונה על כל המשתמע מכך‪ .‬השאלה העולה היא‪:‬‬ ‫האם לנוכח כל הנתונים הללו הגיע הזמן להחליף את הוורפרין בתרופות‬ ‫החדשות כקו ראשון? לצד התומכים הנלהבים וכאלה שאף הציעו‬ ‫אלגוריתמים לטיפול בהתבסס על אישור סופי של תרופות אלה [‪,]28,5‬‬ ‫יש בקהילה הרפואית כאלה הטוענים שסוגיות רבות טרם נענו‪ ,‬ולפיכך‬ ‫חוששים ואף מתנגדים לטיפול בהן כקו ראשון בשלב זה [‪.]29‬‬ ‫כך לדוגמה‪ ,‬נראה כי היתרונות היחסיים של התרופות החדשות‬ ‫מבחינת יעילות ובטיחות מול וורפרין‪ ,‬תלויים במידה רבה באיכות‬ ‫טיפול הנוגד הקרישה (‪ .)Anti coagulation‬לפיכך‪ ,‬בחולים המטופלים‬ ‫זמן רב עם שיעור גבוה של הימצאות בטווח טיפולי טוב ‪TTR Time‬‬ ‫‪ ,)in Therapeutic Range) >70%‬ללא בעיות מיוחדות‪ ,‬איננו ממליצים‬ ‫ליזום מעבר לתרופות החדשות בשלב זה‪ ,‬מאחר שהרווח הצפוי מזערי‬ ‫עד לא קיים‪.‬‬ ‫בניגוד לוורפרין‪ ,‬לתרופות החדשות אין עדיין נוגדנים (אנטידוטים)‪,‬‬ ‫ולמרות זמן מחצית החיים הקצר יחסית‪ ,‬חסר זה עלול להיות‬ ‫בעייתי במקרי הרעלה‪ ,‬מנת יתר או תאונה‪ ,‬וצורך בניתוח חירום‪.‬‬ ‫קיימים אלגוריתמים טיפוליים למקרי דמם הכוללים בנוסף להפסקת‬

‫יעילותם של אמצעים אלה לא נבדקה בצורה מספקת‪ .‬פיתוח הנוגדן‬ ‫(האנטידוט) נמצא בשלבי מחקר מואצים וצפוי תוך זמן לא רב להניב‬ ‫תוצר קליני‪.‬‬ ‫הנתונים לגבי השפעות ארוכות הטווח (שנים) של התרופות‬ ‫החדשות‪ ,‬מוגבלים בעיקר לתרופה הראשונה ה–‪ DE‬אולם התוצאות‬ ‫מעודדות‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חסרים נתונים לגבי יחסי גומלין עם תרופות‬ ‫הניתנות כטיפול בחולי לב כגון נוגדי איגור טסיות לאחר השתלת תומכן‬ ‫ומצבים אחרים‪ ,‬וחסרים נתוני מעקב ארוך טווח עבור מרבית תרופות‬ ‫אלו‪ .‬נושא העלויות הכלכליות עלול להציב מגבלה‪ ,‬מאחר שעלות‬ ‫התרופות החדשות גבוהה משמעותית מהתרופה ורפרין‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫התרופות נוגדות הקרישה הפומיות החדשות מחליפות כבר היום את‬ ‫הטיפול בוורפרין בחלק מן החולים‪ .‬הטיפול יהפוך בהדרגה לחלופה‬ ‫המועדפת למניעת תסחיפים ואירועי מוח בחולים עם פ"פ שמקורו‬ ‫אינו במסתמים‪ .‬העלייה הצפויה בטיפול בתרופות אלה נובעת מכך‬ ‫שהבטיחות ונוחות הטיפול עולות לעין ערוך על החסרונות של‬ ‫תרופות אלו‪ .‬נוכח היעילות והבטיחות הרבה של נוגדי הקרישה‬ ‫החדשים‪ ,‬אושרו תרופות אלו לטיפול בסל השירותים הרפואיים של‬ ‫‪ 2014‬בחולי פ"פ לא מסתמי בדרגת ‪( CHAD2 ≥ 3‬בנוסף להוריה‬ ‫הקיימת בחולים שמקבלים קומדין ולקו בשנה האחרונה באירוע‬ ‫מוח‪ ,‬או ‪ 2‬מדידות ‪ .)INR > 5‬בחולים שאינם יכולים לקבל טיפול נוגד‬ ‫קרישה‪ ,‬סגירה מלעורית צפויה להיות החלופה המועדפת‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬ארתור שיוביץ‬ ‫פנימית ה'‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬קמפוס בילינסון‪ ,‬פתח תקווה‬ ‫רחוב ז'בוטינסקי ‪39‬‬ ‫טלפון‪03-6937650 :‬‬ ‫פקס‪03-9376505 :‬‬ ‫דוא"ל‪Arthur.shiyovich@gmail.com :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪fibrillation using a novel‬‬ ‫‪risk factor-based approach:‬‬ ‫‪the Euro heart survey on‬‬ ‫‪atrial fibrillation. Chest,‬‬ ‫‪2010;137:263-272.‬‬

‫& ‪6. Mashal A, Katz A‬‬ ‫‪Shvartzman P, Atrial‬‬ ‫‪fibrillation: a primary‬‬ ‫‪care cross-sectional‬‬ ‫‪study. Isr Med Assoc J,‬‬ ‫‪2011;13:666-71.‬‬

‫‪9. Olesen JB, Lip GY, Hansen‬‬ ‫‪PR & al, Bleeding risk‬‬ ‫‪in 'real world' patients‬‬ ‫‪with atrial fibrillation:‬‬ ‫‪comparison of two‬‬ ‫‪established bleeding‬‬ ‫‪prediction schemes in‬‬ ‫‪a nationwide cohort.‬‬ ‫‪J Thromb Haemost,‬‬ ‫‪2011;9:1460 -1467.‬‬

‫‪7. Hart RG, Pearce LA,‬‬ ‫‪Rothbart RM & al, Stroke‬‬ ‫‪with intermittent atrial‬‬ ‫‪fibrillation: incidence and‬‬ ‫‪predictors during aspirin‬‬ ‫‪therapy. Stroke Prevention‬‬ ‫‪in Atrial Fibrillation‬‬ ‫‪Investigators. J Am Coll‬‬ ‫‪Cardiol, 2000; 35:183-7.‬‬

‫‪10. Olesen JB, Lip GY,‬‬ ‫‪Lindhardsen J & al, Risks‬‬ ‫‪of thromboembolism‬‬ ‫‪and bleeding with‬‬ ‫‪thromboprophylaxis‬‬

‫‪8. Lip GY, Nieuwlaat R,‬‬ ‫‪Pisters R & al, Refining‬‬ ‫‪clinical risk stratification‬‬ ‫‪for predicting stroke and‬‬ ‫‪thromboembolism in atrial‬‬

‫‪fibrillation. Ann Intern‬‬ ‫‪Med, 2007;146:857-67.‬‬ ‫‪4. Granger CB & Luciana‬‬ ‫‪V, Thromboembolism‬‬ ‫‪in Patients With Atrial‬‬ ‫‪Fibrillation and Risk‬‬ ‫‪Factors for Newer Oral‬‬ ‫‪Anticoagulants Should‬‬ ‫‪Be Used as First-Line‬‬ ‫‪Agents to Prevent Stroke‬‬ ‫‪or Thromboembolism.‬‬ ‫‪Circulation, 2012,‬‬ ‫‪125:159-164.‬‬ ‫‪5. Heeringa J, van der Kuip‬‬ ‫‪DA, Hofman A & al,‬‬ ‫‪Prevalence, incidence‬‬ ‫‪and lifetime risk of atrial‬‬ ‫‪fibrillation: the Rotterdam‬‬ ‫;‪study. Eur Heart J, 2006‬‬ ‫‪27:949-53.‬‬

‫‪1. Camm AJ, Kirchhof P,‬‬ ‫& ‪Lip GYH, Schotten U‬‬ ‫‪al, for the Task Force‬‬ ‫‪for the Management of‬‬ ‫‪Atrial Fibrillation of‬‬ ‫‪the European Society‬‬ ‫‪of Cardiology (ESC).‬‬ ‫‪Guidelines for the‬‬ ‫‪management of atrial‬‬ ‫‪fibrillation Eur Heart J,‬‬ ‫‪2010; 31:2369-429.‬‬ ‫‪2. Lip GY, Tse HF & Lane DA,‬‬ ‫‪Atrial fibrillation. Lancet,‬‬ ‫‪2012;379:648-61.‬‬ ‫& ‪3. Hart RG, Pearce LA‬‬ ‫‪Aguilar MI, Meta-analysis:‬‬ ‫‪antithrombotic therapy to‬‬ ‫‪prevent stroke in patients‬‬ ‫‪who have nonvalvular atrial‬‬

‫‪37‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טבלה ‪:3‬‬

‫סיכום תוצאות מחקרים קליניים עיקריים של נוגדי קרישה חדשים בחולי פרפור פרוזדורים‬ ‫התסמונת‬ ‫הקלינית‬

‫סוג המחקר‬ ‫והתרופות‬

‫‪Dabigatran‬‬ ‫‪Etexilate‬‬ ‫מינון ‪ 110‬מ"ג‬ ‫פעמיים ביום‬

‫‪]16[ RE-LY‬‬

‫פ"פ לא מסתמי‬

‫שלב ‪ ,III‬רב מרכזי‪,‬‬ ‫אקראי פתוח*‪.‬‬ ‫‪ Dabigatran‬מול‬ ‫ורפרין (‪.)2-3 INR‬‬

‫‪18,113‬‬

‫‪Dabigatran‬‬ ‫‪Etexilate‬‬ ‫מינון ‪ 150‬מ"ג‬ ‫פעמיים ביום‬

‫‪]16[ RE-LY‬‬

‫פ"פ לא מסתמי‬

‫שלב ‪ ,III‬רב מרכזי‪,‬‬ ‫אקראי ס פתוח*‪.‬‬ ‫‪ Dabigatran‬מול‬ ‫ורפרין (‪.)2-3 INR‬‬

‫‪18,113‬‬

‫תרופה‬

‫שם‬ ‫המחקר‬

‫‪N‬‬

‫תוצאות יעילות‬

‫בטיחות והשפעות לוואי‬

‫אירוע מוח מכל סוג או תסחיף מערכתי‪:‬‬ ‫‪ 1.53%‬מול ‪P<0.001 1.69%‬‬ ‫אירוע מוח דימומי‪ 0.12% :‬מול ‪P<0.001 0.38%‬‬ ‫תמותה מכל סיבה‪ 3.75% :‬מול ‪p=0.13 4.13%‬‬ ‫אוטם בשריר הלב‪ 0.72% :‬מול ‪p=0.07 0.53%‬‬

‫דימום משמעותי*‪2.7% :‬‬ ‫מול ‪.p=0.003 3.36%‬‬ ‫דימום ממערכת העיכול‪:‬‬ ‫‪ 1.12%‬מול ‪p=0.43 1.02%‬‬ ‫דימום תוך מוחי‪0.23% :‬‬ ‫מול ‪P<0.001 0.74%‬‬

‫אירוע מוח מכל סוג או תסחיף מערכתי‪:‬‬ ‫‪ 1.11%‬מול ‪P<0.001 1.69%‬‬ ‫אירוע מוח דימומי‪ 0.1% :‬מול ‪P<0.001 0.38%‬‬ ‫תמותה מכל סיבה‪ 3.64% :‬מול ‪p=0.051 4.13%‬‬ ‫אוטם בשריר הלב‪ 0.74% :‬מול ‪p=0.048 0.53%‬‬

‫דימום משמעותי*‪3.11% :‬‬ ‫מול ‪.p=0.31 3.36%‬‬ ‫דימום ממערכת העיכול‪:‬‬ ‫‪ 1.51%‬מול ‪P<0.001 1.02%‬‬ ‫דימום תוך מוחי‪ 0.3% :‬מול‬ ‫‪P<0.001 0.74%‬‬

‫מעכבים ישירים של תרומבין (‪)IIa‬‬

‫מעכבים ישירים של ‪Xa‬‬ ‫‪Rivaroxaban‬‬ ‫‪ 20‬מ"ג פעם‬ ‫ביום (‪15‬‬ ‫מ"ג בחולים‬ ‫נבחרים)‬

‫‪ROCKET-AF‬‬ ‫[‪]18‬‬

‫פ"פ לא מסתמי‬ ‫בסיכון בינוני–‬ ‫גבוה לאירוע מוח‬

‫שלב ‪ ,III‬רב‬ ‫מרכזי‪ ,‬אקראי‬ ‫כפול סמיות‪.‬‬ ‫‪ Rivaroxaban‬מול‬ ‫ורפרין (‪.)2-3 INR‬‬

‫‪14,264‬‬

‫משלב של אירוע מוח (איסכמי או דימומי)‬ ‫ותסחיף מערכתי‪ 1.7% :‬מול ‪P<0.001 2.2%‬‬ ‫אוטם בשריר הלב‪ 0.9% :‬מול ‪p=0.12 1.1%‬‬

‫דימום משמעותי ‪14.9% :‬‬ ‫מול ‪p=0.44 14.5%‬‬ ‫דימום תוך מוחי‪ 0.5% :‬מול‬ ‫‪p=0.02 0.7%‬‬ ‫דימום ממערכת העיכול‪:‬‬ ‫‪ 3.2%‬מול ‪P<0.001 2.2%‬‬

‫‪Apixaban‬‬ ‫‪ 5‬מ"ג (‪2.5‬‬ ‫בחולים‬ ‫נבחרים)‬ ‫פעמיים ביום‬

‫‪ARISTOTLE‬‬ ‫[‪]19‬‬

‫פ"פ לא מסתמי‬ ‫ו–≥‪ 1‬גורמי סיכון‬ ‫לאירוע מוח‬

‫שלב ‪ ,III‬רב מרכזי‪,‬‬ ‫אקראי כפול‬ ‫סמיות‪.‬‬ ‫‪ Apixaban‬מול‬ ‫ורפרין (‪)2-3 INR‬‬

‫‪18,201‬‬

‫אירוע מוח מכל סוג או תסחיף מערכתי‪:‬‬ ‫‪ 1.27%‬מול ‪1.6%P<0.001‬‬ ‫אירוע מוח דימומי‪ 0.24% :‬מול ‪P<0.001 0.47%‬‬ ‫אירוע מוח איסכמי או מסוג לא ידוע‪0.97% :‬‬ ‫מול ‪p=0.42 1.05%‬‬ ‫תמותה מכל סיבה‪ 3.52% :‬מול ‪p=0.047 3.94%‬‬

‫דימום משמעותי‪2.13% :‬‬ ‫מול ‪P<0.001 3.09%‬‬ ‫דימום תוך מוחי‪0.33% :‬‬ ‫מול ‪P<0.001 0.8%‬‬

‫‪Apixaban‬‬ ‫‪ 5‬מ"ג (‪2.5‬‬ ‫בחולים‬ ‫נבחרים)‬ ‫פעמיים ביום‬

‫‪AVERROES‬‬ ‫[‪]20‬‬

‫פ"פ לא מסתמי‬ ‫ו–≥‪ 1‬גורמי‬ ‫סיכון לאירוע‬ ‫מוח‪ .‬אשר לא‬ ‫מתאימים לטיפול‬ ‫בוורפרין‬

‫שלב ‪ ,III‬רב מרכזי‪,‬‬ ‫אקראי כפול‬ ‫סמיות‪Apixaban .‬‬ ‫מול אספירין (‪81-‬‬ ‫‪ 324‬מ"ג ליום)‬

‫‪5,599‬‬

‫אירוע מוח מכל סוג או תסחיף מערכתי‪1.6% :‬‬ ‫מול ‪P<0.001 3.7%‬‬ ‫אוטם בשריר הלב‪ 0.8% :‬מול ‪p=0.59 0.9%‬‬

‫דימום משמעותי‪ 1.4% :‬מול‬ ‫‪P=0. 57 1.2%‬‬ ‫דימום ממערכת העיכול‪:‬‬ ‫‪ 0.4%‬מול ‪p=0.7 0.4%‬‬ ‫דימום תוך מוחי‪ 0.4% :‬מול‬ ‫‪p=0.69 0.4%‬‬

‫‪$‬‬

‫*ירידה בערכי ההמוגלובין של ‪ 20‬גרם‪/‬ליטר לפחות‪ ,‬עירוי של שתי מנות דם לפחות או דימום תסמיני באזור או באיבר חיוניים‬ ‫‪$‬אחד מהבאים‪ :‬דימום שמסתיים במוות‪ ,‬מעורבות של אתר קריטי [(תוך מוחי‪ ,‬תוך עיני‪ ,‬פריקרדיאלי‪ ,‬תוך מפרקי‪ ,‬אחור צפקי (רטרו–פריטונאלי) או לתוך השריר עם תסמונת המדור) או בולט קלינית (ירידה‬ ‫של מעל ‪ 2‬גרם‪/‬ד"ל בהמוגלובין‪ ,‬או כזו שמצריכה עירוי של לפחות שתי מנות דם)‪ .‬דימום רלבנטי קלינית גם אם אינו גדול‪ :‬כזה המצריך התערבות רפואית (הפסקת טיפול‪ ,‬כאב‪ ,‬הגבלת פעילות‪ ,‬בדיקת רופא)‬ ‫‪)Prospective Randomized Open Blinded End-point( PROBE‬‬

‫‪WFN‬נ[‪ .]24‬תוצאות המחקרים שטרם הסתיימו יקבעו אם תרופות‬ ‫אלו ייכנסו ליישום קליני עתידי‪.‬‬

‫‪36‬‬

‫טיפולים פולשניים‪:‬‬ ‫החלופה העיקריות בחולים עם הורית נגד לוורפרין מהווה סגירה‬ ‫מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי‪ ,‬שבה נוצרים מרבית‬ ‫התסחיפים‪ .‬שני המכשירים העיקריים להוריה זו הם ה–‪WATCHMAN‬‬ ‫‪ Device‬וה–‪ Amplatzer cardiac plug‬אשר חוסמים את פתח האוזנית‪,‬‬ ‫ועל ידי כך מונעים יציאה של קרישי דם ממנה‪ .‬ה–‪WATCHMAN‬‬ ‫נצמד לדפנות הפנימיים של האוזנית באמצעות קרסי עגינה‪ ,‬ואילו‬ ‫ה–‪ Amplatzer‬נצמד לדפנות הפנימיים באמצעות טבעת מתרחבת‪,‬‬ ‫ומכיל טבעת חיצונית נוספת החוסמת את פתח האוזנית (בדומה‬ ‫למוצץ) המאפשרת חיפוי על ידי תאי אנתודל‪.‬‬ ‫במחקר ה– ‪ ]25[ PROTECT AF‬הושווה באקראי הטיפול ב–‬ ‫‪ WATCHMAN‬לעומת הטיפול בוורפרין ב–‪ 500‬חולים‪ ,‬ונמצא היעדר‬ ‫נחיתות ( ‪ )Non-inferiority‬של המכשיר במניעת א"מ בהשוואה‬

‫לתרופה‪ .‬אולם שיעור הסיבוכים עקב השתלת המתקן היה גבוה ב–‪70%‬‬ ‫מאשר בוורפרין‪ ,‬ויעילות השתלה זו נשמרת גם במעקב ארוך טווח‬ ‫לאחר סגירת האוזנית עם מתקן זה ללא טיפול בוורפרין [‪.]26‬‬ ‫בניתוח ‪ Post hoc‬של תוצאות ה–‪ PROTECT AF‬שנערך לאחרונה‪,‬‬ ‫שוקללה סך התועלת הקלינית (הבדלים בהיארעות של א"מ‪ ,‬דימום‬ ‫משמעותי‪ ,‬תפליט כפורת הלב ותמותה) של הטיפול ב–‪WATCHMAN‬‬ ‫בהשוואה לוורפרין‪ .‬נמצא כי התועלת עולה משמעותית ככל שקבוצת‬ ‫הסיכון בדרגה גבוהה יותר על פי דירוג ה–‪ CHADS2‬ובחולים שעברו‬ ‫הליך זה כמניעה שניונית [‪.]25‬‬ ‫ה–‪ Amplatzer‬הציג תוצאות מבטיחות בניסויים ראשוניים‪ ,‬אך‬ ‫טרם הושווה בניסוי מבוקר ואקראי [‪ .]27‬הטיפול המומלץ לאחר‬ ‫סגירת אוזנית הפרוזודור השמאלי הוא אספירין ‪ +‬קלופידוגריל‬ ‫במשך שישה חודשים ולאחר מכן טיפול קבוע באספירין בלבד‪ .‬שני‬ ‫המכשירים מאושרים לטיפול בישראל‪ ,‬ונכללו בסל השירותים של‬ ‫‪ 2013‬לחולים הלוקים בפ"פ‪ ,‬מצויים בסיכון גבוה לאירוע מוח ואינם‬ ‫יכולים להיות מטופלים בנוגדי קרישה בשל סיכון דמם גבוה‪.‬‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫פקקתיים־תסחיפיים וליותר דימומים בהשוואה לוורפרין בחולים אלה‪.‬‬ ‫יעילות ובטיחות ‪ DE‬נבדקה לאורך זמן במחקר ‪ RELY ABLE‬אשר‬ ‫הוא מחקר המשך למחקר ‪ ,RE-LY‬ונמצא כי במעקב של עד חמש שנים‬ ‫נשמרה עדיפות היעילות והבטיחות של ‪ DE‬מול קומדין‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬גם במעקב קליני שלא במסגרת מחקר‪ ,‬נמצא כי ‪DE‬‬ ‫בטיפול קליני שומר על התוצאות שנצפו במחקר ‪ .RE-LY‬כאשר‬ ‫נותנים לחולה ‪ ,DE‬חשוב לזכור את הנתונים הפרמקוקינטיים ולהדריך‬ ‫את החולה באשר לאופן הנטילה‪ :‬ליטול פעמיים ביום (‪ T1/2‬קצר)‪,‬‬ ‫להקפיד לא לדלג על נטילת המינונים‪ ,‬ובכל מקרה לא ליטול שתי מנות‬ ‫בהפרש הקטן משש שעות [‪ .]19‬במעבר מקומדין ל–‪ DE‬מומלץ להתחיל‬ ‫את ה–‪ DE‬רק לאחר תיעוד ‪ .INR<2‬יש להתאים את המינון לתפקודי‬ ‫הכליה של החולה‪ ,‬כאשר בחולים עם פינוי קריאטינין ‪ CrCl‬מעל ‪50‬‬ ‫מ"ל‪/‬דקה המינון הוא ‪ 150‬מ"ג; ‪ CrCl‬של ‪ 50-30‬מ"ל‪/‬דקה או מעל גיל‬ ‫‪ 80‬שנה המינון הוא ‪ 110‬מ"ג; ו–‪ CrCl<30‬מ"ל‪/‬דקה מהווה הורית נגד‬ ‫לנטילת התרופה‪.‬‬ ‫יש לעקוב אחר תפקודי הכליה‪ ,‬בפרט בחולים מעל גיל ‪ 75‬שנה ועם‬ ‫מחלות רקע המשפיעות על פינוי הכליות‪ .‬כאשר חולה מפונה להליך‬ ‫פולשני כמו ניתוח‪ ,‬יש להתאים את מתן ה–‪ DE‬לפי תפקודי הכליות‪:‬‬ ‫‪ - CrCl>80‬הפסקת הטיפול כיום יומיים לפני הניתוח; ‪CrCl= 80-50‬‬ ‫ הפסקת הטיפול ‪ 3-1‬לפני הניתוח; ‪ —CrCl= 50-30‬הפסקת הטיפול‬‫‪ 5-3‬ימים טרם הניתוח‪ .‬בבחירת פרק הזמן יש להתחשב גם בדרגת‬ ‫הסיכון לדימום (בהליכים עם סיכון גבוה לדימום יש להגדיל פרק זמן‬ ‫ההפסקה) [‪ .]19‬בנוסף‪ ,‬אין להסתמך על ערכי ‪ INR‬כמדד לנוגדי קרישה‬ ‫בחולים הנוטלים ‪.]DE [19‬‬

‫מעכבים ישירים של גורם (פקטור) ‪:Xa‬‬ ‫‪ Rivaroxaban - Xarelto‬הוא מעכב ישיר‪ ,‬הפיך וברירני (‪)Selective‬‬ ‫יותר לגורם ‪ Xa. ROCKET AF‬הוא מחקר פרוספקטיבי‪ ,‬אקראי כפול‬ ‫סמיות שהוכללו בו ‪ 14,264‬חולים; במסגר מחקר זה‪ ,‬נערכה השוואה‬ ‫בין הטיפול ב–‪ )RBN( Rivaroxaban‬במינון ‪ 20‬מ"ג‪/‬ביום ובין טיפול‬ ‫בוורפרין בכל הקשור להיארעות א"מ (איסכמי דימומי) ותסחיף‬ ‫מערכתי [‪ .]20‬הטיפול ב–‪ RBN‬נמצא יעיל לא פחות מוורפרין במניעת‬ ‫א"מ ותסחיף מערכתי (‪ 1.7%‬מול ‪HR=0.79 95% CI [0.66-0.96] 2.2‬‬ ‫‪ ,)P<0.001‬אך לא הגיע למובהקות סטטיסטית בהדגמת עליונות‬ ‫בניתוח נתוני כלל החולים ‪.ITT -‬‬ ‫החוקרים ביצעו תת־ניתוח שנבדקו בו רק נתונים החולים שטופלו‪.‬‬ ‫נמצאה עליונות של ‪ RBN‬על פני ורפרין במניעת א"מ‪ ,‬ודימומים אירעו‬ ‫בשכיחות דומה בשתי הקבוצות‪ .‬דימום תוך מוחי ואוטם שריר הלב‬ ‫אירעו בשכיחות נמוכה יותר‪ ,‬ואילו דימום ממערכת העיכול נמצא‬ ‫בשכיחות גבוהה יותר בטיפול ב–‪ RBN‬בהשוואה לטיפול בוורפרין [‪.]20‬‬ ‫למחקר זה יתרון משמעותי‪ ,‬מאחר שהוא נערך בצורה כפולת סמיות‪,‬‬ ‫בניגוד ל–‪ RE-LY‬לדוגמה‪ ,‬שהיה מחקר פתוח‪ .‬החיסרון במחקר היה‬ ‫בעובדה שמשך הזמן בטווח הטיפול עבור קבוצת הוורפרין היה ‪55%‬‬ ‫בלבד ‪ -‬נמוך מהמצופה במחקר כזה‪.‬‬ ‫לאחר הפסקת הטיפול‪ ,‬נמצאה בטווח זמנים של ‪ 7-2‬ימים היארעות‬ ‫גבוה יותר של תמותה‪ ,‬אוטם בשריר הלב ואירועי תסחיפים בקבוצת‬ ‫ה–‪ ;RBN‬עובדה זו מעלה חשש אפשרי מהתפתחות קרישיות יתר לאחר‬ ‫הפסקת הטיפול [‪ RBN .]21‬אושרה בנובמבר ‪ 2011‬על ידי ה–‪ FDA‬לטיפול‬ ‫מונע בפ"פ שאינו במסתמי הלב‪ .‬בסוף ‪ ,2011‬הוועדה האירופאית‬ ‫למוצרים תרופתיים בבני אדם (‪ )CHMP‬המליצה לאשר את ה–‪RBN‬‬ ‫למניעת א"מ ותסחיפים בחולים עם פ"פ שאינו במסתמים‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬הוכנסה התרופה לסל השירותים של ‪ 2012‬בהוריה זהה‬ ‫ל–‪ .DE‬מינון הטיפול ב–‪ RBN‬אף הוא מותאם לתפקודי הכליות (למרות‬ ‫שהפינוי ברובו אינו בכליות) וגורמי סיכון לדמם‪ .‬המינון הוא ‪ 20‬מ"ג‬ ‫פעם ביום כאשר ‪ CrCl <50‬ו–‪ 15‬מ"ג פעם ביום כאשר ‪.CrCl 15-50‬‬

‫סקירות‬

‫אין לתת התרופה כאשר ‪ .CrCl > 15‬תחילת הטיפול ומעבר מקומדין‬ ‫ל–‪ Rivaroxaban‬כאשר ערך ‪INR≤3‬‬

‫‪:Apixaban - Eliquis‬‬ ‫במחקר ‪ AVERROES‬הוכללו ‪ 5,599‬חולים שאינם מתאימים לטיפול‬ ‫בוורפרין וסווגו באקראי לשתי קבוצות טיפול‪ Apixaban :‬במינון ‪ 5‬מ"ג‬ ‫פעמיים ביום או אספירין (‪ 324-81‬מ"ג ליום) [‪ .]22‬הטיפול ב–‪Apixaban‬‬ ‫הפחית ב–‪ 55%‬את הסיכון לכל סוגי הא"מ או לתסחיף מערכתי לעומת‬ ‫אספירין (‪ 1.6%‬מול ‪.)HR=0.45, 95% CI [0.32-0.62], P<0.001 3.7%‬‬ ‫לא נמצא הבדל בשיעור התמותה או בדימום משמעותי או תוך מוחי‬ ‫בין שתי הקבוצות‪ ,‬אולם ‪ Apixaban‬הפחית את הסיכון לאשפוז ראשון‬ ‫עקב אירוע קרדיווסקולרי‪.‬‬ ‫במחקר ‪ ARISTOTLE‬השוו החוקרים בין טיפול ב– ‪Apixaban‬‬ ‫במינון ‪ 5‬מ"ג פעמיים ביום לבין וורפרין עם טווח מטרה ‪.INR 3-2‬‬ ‫החוקרים הכלילו במחקר זה ‪ 18,201‬חולים עם פ"פ כרוני שאינו‬ ‫במסתמי הלב‪ ,‬עם גורם סיכון אחד לפחות לאירוע פקקתי–תסחיפי‪.‬‬ ‫משך המעקב החציוני עמד על ‪ 1.8‬שנים [‪ Apixaban .]21‬הפחיתה את‬ ‫הסיכון להיארעות מישלב של א"מ ותסחיף מערכתי ב–‪ 21%‬בהשוואה‬ ‫לטיפול בוורפרין (‪ 1.27%‬מול ‪HR=0.79 95% CI [0.66-0.95], 1.6%‬‬ ‫‪ P=0.01‬עבור עליונות)‪ .‬נצפתה ירידה יחסית של ‪ 49%‬בשיעור של‬ ‫אירוע מוח דימומי (‪ )Hemorrhagic stroke‬בקבוצת ה–‪ ,Apixaban‬אך‬ ‫ללא הבדל בין הקבוצות בשיעור אירוע מוחי איסכמי‪ .‬בנוסף‪ ,‬הפחיתה‬ ‫‪ Apixaban‬את הסיכון לדימום משמעותי ב–‪ 31%‬ואת הסיכון לאוטם‬ ‫שריר הלב (לא מובהק)‪ ,‬עם ירידה כוללת בשיעור התמותה שהייתה על‬ ‫גבול המשמעות הסטטיסטית [‪ .]22‬התרופה אושרה לטיפול בארה"ב‬ ‫ובאירופה‪ ,‬בישראל הוכנסה התרופה לסל השירותים של ‪ .2013‬המינון‬ ‫המומלץ הוא ‪ 5‬מ"ג פעמיים ביום‪ ,‬יש לרדת למינון של ‪ 2.5‬מ"ג פעמיים‬ ‫ביום במידה והתקיימו שניים משלושת התנאים הבאים‪ :‬גיל ≥ ‪80‬‬ ‫שנים‪ ,‬משקל ≤ ‪ 60‬ק"ג‪ ,‬קריאטינין ≥ ‪ 1.5‬מ"ג‪/‬דל‬ ‫אין לתת התרופה כאשר ‪ CrCl < 15‬מ"ל לדקה‪.‬‬ ‫ומעבר מקומדין ל–‪ Apixaban‬דומה למעבר לקומדין ל–‪DE‬‬ ‫לאחרונה הושלם מחקר במעכב גורם (פקטור) ‪ Xa‬נוסף ‪ -‬ה–‬ ‫‪ .Edoxaban tosylate‬במחקר שלב ‪ ,III‬שהוכללו בו ‪ 21,105‬בני אדם‪,‬‬ ‫נבדקה התרופה (‪ )ENGAGE AF -48 TIMI‬והודגם היעדר נחיתות‬ ‫במניעת אירוע מוחי או תסחיפי בהשוואה לטיפול בתרופה ורפרין‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הודגמו שיעורי דימום ותמותה מסיבות קרדיאליות שהיו‬ ‫נמוכים בהשוואה לוורפרין‪ .‬התרופה עדיין לא אושרה לטיפול קליני‪.‬‬

‫תרופות נוספות בשלבים מוקדמים יותר של מחקר‪:‬‬ ‫ •‪ - Batrixaban‬סיים מחקר שלב ‪ II‬בשם ‪.EXPLORE-Xa‬‬ ‫ •‪ - YM150‬נמצא כיום במהלכו של מחקר שלב ‪.II‬‬ ‫מעכבים בלתי ישירים של גורם (פקטור) ‪:Xa‬‬ ‫‪ - Idrabiotaparinux‬היא נגזרת היפרמתילית של‬ ‫אשר ניתנת בזריקה שבועית ונחקרת כחלופה לוורפרין‪ .‬נמצא‬ ‫במחקר‪ ,‬כי גורם ליותר דימומים מוורפרין‪ ,‬ולכן המחקר הופסק טרם‬ ‫השלמתו [‪.]23‬‬

‫‪Fondaparinux‬‬

‫נוגדי ויטמין ‪:K‬‬ ‫‪ - Tecarfarin‬נוגד ויטמין ‪ K‬פומי העובר פירוק על ידי אסטרזות ולא‬ ‫על ידי מערכת ה–‪ ,CYP450‬ולכן ללא יחסי הגומלין הבין תרופתיים‬ ‫ועם מזונות שונים‪ ,‬כפי שמתרחש בתרופה ורפרין‪ .‬התרופה נבדקה‬ ‫במחקר שלב ‪ II/III‬בשם ‪ EmbraceAC‬ונמצא שאין לה יתרון על פני‬

‫‪35‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫תרשים ‪:1‬‬

‫מנגנוני פעולת תרופות נוגדות הקרישה החדשות בתהליך הקרישה‬

‫נוגדי ויטמין ‪K‬‬ ‫‪Tacarfarin‬‬

‫מעכבים ישירים‬ ‫של ‪Xa‬‬ ‫‪Rivaroxaban‬‬ ‫‪Apixaban‬‬ ‫‪Endoxaban‬‬ ‫‪Betrixaban‬‬ ‫‪YM150‬‬

‫מעכבים ישירים‬ ‫של ‪IIa‬‬

‫מעכבים בלתי‬ ‫ישירים של ‪Xa‬‬

‫‪Dabigatran‬‬ ‫‪etexilate‬‬ ‫‪AZD0837‬‬

‫‪Idrabiotaparinux‬‬

‫בסיכון לא"מ‪ ,‬ללא קשר לטיפולים אחרים או לאסטרטגיה טיפולית של‬ ‫שליטה בקצב או במיקצב [‪ .]7‬גם לאחר אבלציה מוצלחת לריפוי פ"פ‪,‬‬ ‫יש לשקול המשך טיפול נוגד קרישה לפי דרגת הסיכון של החולה לעבור‬ ‫אירוע תסחיפי [‪ .]14‬כל הטיפולים החדישים נבדקו עד כה בחולים עם‬ ‫פ"פ ללא מחלת מסתמי הלב (‪ )Non valvular‬או מחלת מסתמים בדרגה‬ ‫קלה–בינונית לכל היותר‪ ,‬ובכל מקרה ללא מסתם תותב‪.‬‬

‫מעכבי תרומבין (פקטור ‪ )IIa‬ישירים‬ ‫(‪:)Direct Thrombin Inhibitors‬‬ ‫‪ Dabigatran Etexilate (DE) - Pradaxa‬היא קדם תרופה (‪)Prodrug‬‬ ‫סינתטית הנקשרת ישירות ובאופן הפיך לאתר הקטליטי של תרומבין‪.‬‬ ‫‪ DE‬הופך בגוף ל–‪ Dabigatran‬על ידי אסטרזות בכבד ובפלסמה (טבלה‬ ‫‪ .]15[ )2‬במחקר שלב ‪ II‬בשם ‪ PETRO‬שנבדקו בו מינונים שונים של‬ ‫‪ ,DE‬נמצא כי מינון של ‪ 150‬מ"ג פעמיים ביום מקנה איזון מיטבי בין‬ ‫יעילות לבטיחות [‪.]15‬‬ ‫במחקר ה–‪( RE-LY‬שלב ‪ ,III‬פרוספקטיבי‪ ,‬אקראי ופתוח) הושוו‬ ‫שתי מנות (סמוי) של ‪ 110( DE‬מ"ג פעמיים ביום או ‪ 150‬מ"ג פעמיים‬ ‫ביום של ורפרין במינון מותאם ל–‪ .]16[ )INR 3-2‬הוכללו במחקר‬ ‫‪ 18,113‬חולים (דירוג ‪ CHADS2‬ממוצע ‪ )2.1‬עם פ"פ שאינו מסתמי‬ ‫(‪ )Non-valvular‬ולפחות גורם סיכון אחד לא"מ‪ .‬זמן הטיפול החציוני‬

‫היה שנתיים‪ .‬נמצא כי בהשוואה לוורפרין‪ DE ,‬במינון של ‪ 150‬מ"ג‬ ‫מפחית את הסיכון המשולב לא"מ ולאירוע תסחיפי ב–‪ 1.1%( 33%‬מול‬ ‫‪ )RR=0.66, 95% CI [0.53-0.82], P<0.001 ,1.69%‬ואת הסיכון לא"מ‬ ‫עקב דימום ב–‪ 0.1%( 74%‬מול ‪RR=0.26, 95% CI [0.14-0.49] ,0.38%‬‬ ‫‪ ,)P<0.001‬אך ללא הבדל בסיכוי לדימום משמעותי אחר‪.‬‬ ‫במינון של ‪ 150‬מ"ג נמצא חשד לא חד משמעי לעלייה קטנה בסיכון‬ ‫לאוטם שריר הלב בהשוואה לוורפרין (‪ 0.74%‬מול ‪RR=0.91, ,0.53%‬‬ ‫‪ .)95% CI [0.74-1.11], P=0.048‬במינון של ‪ 110‬מ"ג הודגמה יעילות‬ ‫במניעת א"מ ואירוע תסחיפי (‪ 1.53%‬מול ‪RR=0.91, 95% CI 1.69%‬‬ ‫‪ ,)[0.74-1.11], P<0.001‬אשר הפחיתה את שיעור הדימום המשמעותי‬ ‫(‪ 2.7%‬מול ‪]RR=0.8 95% CI [0.69-0.93], P=0.003) [16 3.36%‬‬ ‫בהשוואה לוורפרין‪ .‬סך שיעור התמותה היה ‪ 4.13%‬בשנה בקבוצת‬ ‫הוורפרין בהשוואה ל–‪ 3.75%‬בקבוצת המינון של ‪ 110‬מ"ג (‪)P=0.13‬‬ ‫ו–‪ 3.64%‬בקבוצת המינון של ‪ 150‬מ"ג (‪.)P=0.051‬‬ ‫שיעורי הפסקת הטיפול כעבור שנתיים היו גבוהים יותר במינון‬ ‫של ‪ 150‬מ"ג (‪ )20.7%‬ו–‪ 100‬מ"ג (‪ )21.2%‬בהשוואה לוורפרין (‪)16.6%‬‬ ‫(‪ .)p<0.001‬משך הזמן שבו ערכי ה– ‪ INR‬נשמרו בטווח הטיפולי הרצוי‬ ‫היה ‪ 64%‬בממוצע‪ ,‬אך נמצאה שונות רבה בין האתרים השונים‪ .‬הנושא‬ ‫עלול להיות בעייתי‪ ,‬מאחר שהניתוח בוצע בצורה של ‪Intention to‬‬ ‫‪ treat‬ולפיכך ייתכן והטה את הכף לטובת ‪ .DE‬לנוכח נתונים אלה‪ ,‬ערכו‬ ‫‪ Wallentin‬וחב' [‪ ]17‬ניתוח נוסף של הנתונים לפי טווחי ה–‪ ;INR‬הם‬ ‫מצאו‪ ,‬שלא חלו יחסי גומלין (אינטראקציות) משמעותיים בין טווח‬ ‫ה–‪ INR‬הממוצע במרכז מסוים לבין מינון של ‪ 110‬מ"ג או ‪ 150‬מ"ג‬ ‫מבחינת היארעות א"מ או תסחיפים; אולם השפעתו של ‪ DE‬הייתה‬ ‫משמעותית יותר על הפחתת שיעור התמותה‪ ,‬דימומים משמעותיים‪,‬‬ ‫ומישלב של תוצאות הדימומים והאירועים האיסכמיים במרכזים‬ ‫שבהם השליטה על ה–‪ INR‬הייתה נמוכה יותר‪.‬‬ ‫‪ DE‬נבדק גם בעת היפוך קצב בחולי פ"פ ונמצא יעיל כמו ורפרין‬ ‫[‪ .]18‬בהתבסס על תוצאות מחקר ה–‪ ,RE-LY‬אושר ‪ DE‬כטיפול מונע‬ ‫לא"מ בחולים עם פ"פ לא מסתמי על ידי מינהל המזון והתרופות‬ ‫האמריקאי (‪ ,)FDA‬סוכנות התרופות האירופאית וגופים בריאותיים‬ ‫נוספים ברחבי העולם‪ .‬ה–‪ FDA‬אישר את המינון של ‪ 150‬מ"ג בלבד‬ ‫(‪ 75‬מ"ג פעמיים ביום עבור חולים עם אי ספיקת כליות חמורה)‪,‬‬ ‫אך המינון של ‪ 110‬מ"ג אושר באירופה‪ ,‬בקנדה ובמדינות נוספות‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬התרופה הוכנסה לסל התרופות של ‪ 2012‬בחולי פ"פ עם‬ ‫‪ .CHADS2 Score ≥ 3‬מאחר שחולים עם פ"פ ומחלות מסתמי הלב‬ ‫בדרגה חמורה או כאלה עם מסתם תותב הוצאו ממחקרי מניעת‬ ‫הא"מ‪ ,‬הם אינם מועמדים לטיפול ב–‪ .DE‬לאחרונה פורסם מחקר שלב‬ ‫‪ II‬בשם ‪ ,RE-ALIGN‬אשר חוקריו בחנו את הטיפול ב–‪ DE‬בהשוואה‬ ‫לוורפרין בחולים עם פ"פ מסתמי ומצאו כי ‪ DE‬גרם ליותר אירועים‬

‫טבלה ‪:2‬‬

‫מאפיינים פרמקולוגיים של נוגדי קרישה חדשים בשלבים מתקדמים של מחקר למניעת אירוע מוח בפרפור פרוזדורים‬

‫שם התרופה‬

‫זמינות‬ ‫ביולוגית (‪)%‬‬

‫זמן מחצית‬ ‫חיים (שעות)‬

‫פינוי‬ ‫כבדי (‪)%‬‬

‫פינוי‬ ‫כלייתי (‪)%‬‬

‫צורת נטילה‬ ‫(פעמים ביום)‬

‫קיום נוגדן‬ ‫(אנטידוט)‬

‫פירוק ותגובות‬ ‫בין תרופתיות‬

‫מעכבים ישירים של תרומבין (‪)IIa‬‬ ‫‪Dabigatran Etexilate‬‬

‫‪6.5‬‬

‫‪80‬‬

‫‪17-12‬‬

‫‪2‬‬

‫_‬

‫מערכת ה–‪P-gp‬‬

‫מעכבים ישירים של ‪Xa‬‬

‫‪34‬‬

‫‪Rivaroxaban‬‬

‫‪80‬‬

‫‪11-7‬‬

‫‪28‬‬

‫‪66‬‬

‫‪1‬‬

‫_‬

‫‪CYP3A4, CYP2J2‬‬

‫‪Apixaban‬‬

‫‪50‬‬

‫‪12‬‬

‫‪73‬‬

‫‪27‬‬

‫‪1‬‬

‫_‬

‫‪ CYP3A4‬ו–‪P-gp‬‬

‫‪Edoxaban‬‬

‫‪100‬‬

‫‪10-8‬‬

‫‪35‬‬

‫‪60‬‬

‫‪1‬‬

‫_‬

‫לא ידוע‬

‫‪Batrixaban‬‬

‫‪34‬‬

‫‪20‬‬

‫‪95‬‬

‫<‪5‬‬

‫‪1‬‬

‫_‬

‫לא ידוע‬

‫‪YM150‬‬

‫‪82-25‬‬

‫‪20-18‬‬

‫לא ידוע‬

‫‪1/2‬‬

‫_‬

‫לא ידוע‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טבלה ‪:1‬‬

‫גורמי הסיכון וצורת החישוב של דירוגי הסיכון ‪CHADS2, CHA2DS2-VASc, HAS-BLED‬‬ ‫‪CHADS2‬‬ ‫(כל מדד למעט אירוע מוח = ‪ 1‬נק')‬

‫‪CHA2DS2-VASc‬‬ ‫(כל מדד למעט אירוע מוח וגיל > ‪ 1 = 75‬נק')‬

‫‪HAS-BLED‬‬ ‫(כל מדד = ‪ 1‬נק')‬

‫אי ספיקת לב‬

‫אי ספיקת לב‪/‬הפרעה בתפקוד חדר שמאל (מקטע פליטה < ‪)40%‬‬

‫יתר לחץ דם (סיסטולי >‪ 160‬ממ"כ)‬

‫יתר לחץ דם‬

‫הפרעה בתפקוד הכליות*‬

‫גיל≥‪75‬‬

‫גיל≥‪ 2( 75‬נק')‬

‫הפרעה בתפקוד הכבד**‬

‫סוכרת‬

‫אירוע מוח‬

‫אירוע מוח (‪ 2‬נק')‬

‫אירוע מוח‪/TIA/‬תסחיף (‪ 2‬נק')‬

‫אנמנזה של דימום או נטייה מוקדמת לדימום***‬

‫מחלה וסקולרית‬

‫‪$$‬‬

‫‪ INR‬לא יציב (אם על ורפרין)‬

‫‪$‬‬

‫גיל ‪65-74‬‬

‫גיל ≥‪65‬‬

‫מין‪ :‬נקבה‬

‫תרופות אחרות במקביל‬

‫‪$$$‬‬

‫אלכוהול‬ ‫דירוג מרבי (מקסימאלי) ‪ 6 -‬נק'‬

‫דירוג מרבי (מקסימאלי) ‪ 9‬נק'‬

‫דירוג מרבי (מקסימאלי) ‪ 9 -‬נק'‬

‫‪INR=International normalized ratio, TIA=transient ischemic attack‬‬ ‫*דיאליזה כרונית‪ ,‬מושתל כליה או קריאטנין≥‪µmol/L 200‬‬

‫**מחלת כבד כרונית או בילירובין כפול וטרנסאמינזות פי ‪ 3‬מהגבול העליון של הנורמה‬ ‫***דימום קודם אשר הצריך אשפוז או גרם לירידה של > ‪ g/L 2‬ו‪/‬או הצריך עירוי דם או נטייה מוקדמת לדימום‬

‫‪$‬משך זמן בטווח הטיפולי < ‪60%‬‬ ‫‪$$‬אוטם בשריר הלב בעבר‪ ,‬מחלה עורקית היקפית (‪ )Peripheral artery disease‬ו‪/‬או רובד‬ ‫(פלאק) בוותין (אבי העורקים)‬ ‫‪$$$‬אספירין או ‪NSAIDs‬‬

‫של אוזנית הפרוזדור השמאלי‪ .‬בעבודה זו אנו סוקרים את מגוון‬ ‫הטיפולים החדשים למניעת א"מ ותסחיפים בפ"פ‪.‬‬

‫למטרה זו הוא ‪( HAS-BLED‬טבלה ‪ .]9[ )1‬לדוגמה‪ ,‬בעבודה שפורסמה‬ ‫לאחרונה נמצאה תועלת בטיפול פומי בנוגדי קרישה עבור חולים עם‬ ‫‪ CHADS2≤0‬ו–‪ˆ ˆ CHA2DS2- ≤1‬לנוכח מגבלותיה הרבות של‬ ‫‪.]10[ VASc‬‬ ‫התרופה ורפרין‪ ,‬חלה תנופה‬

‫פ"פ שכיח יותר בגברים ועולה עם הגיל; בחולים מעל גיל ‪ 65‬שנה‬ ‫שכיחות פ"פ היא ‪ ;7.2%‬בחולים מעל גיל ‪ 75‬שנה שכיחותה ‪;10.3%‬‬ ‫ואילו מעל גיל ‪ 85‬שנה שכיחותה מגיעה ל–‪ .]5,2[ 17%‬דווח על עלייה‬ ‫של ‪ 12.6%‬בהיארעות פ"פ בשני העשורים האחרונים‪ ,‬וההערכה היא‬ ‫כי שיעור זה יוכפל עד שנת ‪.]5-2[ 2050‬‬ ‫בדרום ישראל נמצא‪ ,‬כי שכיחות פ"פ היא ‪ 1.5%‬באוכלוסיה מעל‬ ‫גיל ‪ 25‬שנה ו–‪ 9.3%‬בחולים בני ‪ 85‬שנה או יותר [‪ .]6‬פ"פ קשור למצבים‬ ‫רפואיים כגון יתר לחץ דם‪ ,‬מחלת לב ראשונית‪ ,‬מחלות ריאות‪ ,‬צריכת‬ ‫אלכוהול רבה‪ ,‬יתר תריסיות‪ ,‬דלקת‪ ,‬סוכרת‪ ,‬עישון והשמנה [‪ .]2‬פ"פ‬ ‫מתואר כתהליך מתקדם‪ ,‬אשר מתחיל לעיתים קרובות כאירועים‬ ‫קצרים ונדירים‪ ,‬ומתקדם לאירועים ארוכים ותדירים יותר [‪.]1‬‬

‫חלופות תרופתיות‬ ‫לוורפרין בטיפול‬ ‫בפרפור פרוזדורים‬

‫אפידמיולוגיה‬

‫פרפור פרוזדורים כגורם סיכון לאירוע מוח‬ ‫פרפור פרוזדורים קשור למצב פרותרומבוטי‪ ,‬ולפיכך לסיבוך הנפוץ‬ ‫והחשוב ביותר‪ :‬א"מ ופקקת תסחיפית [‪ .]2‬א"מ שנגרם כתוצאה מפ"פ‬ ‫הוא לרוב חמור וקטלני יותר (שיעור תמותה של ‪ 50%‬כעבור שנה)‬ ‫מאשר א"מ שאינו קשור לפ"פ [‪ .]2‬המנגנון העיקרי הוא היווצרות‬ ‫קריש דם‪ ,‬לרוב באוזנית של הפרוזדור השמאלי‪ ,‬אשר מגיע כתסחיף‬ ‫לכלי דם במוח וחוסם אותו‪ .‬נראה כי פ"פ התקפי (‪ ,)Paroxysmal‬מתמיד‬ ‫(‪ )Persistent‬וקבוע (‪ )Permanent‬טומנים בחובם סיכוי זהה לא"מ [‪.]7‬‬ ‫סיכון זה איננו אחיד ומשתנה בהתאם להימצאותם של גורמי סיכון‬ ‫נוספים‪ .‬הכלי המוכר ביותר לדירוג רמת הסיכון הוא ה–‪CHADS2‬‬ ‫(טבלה ‪ ,)1‬אך הערך מנבא שלו לא גבוה במיוחד [‪ ]2‬ולפיכך פותח‬ ‫דירוג ה–‪( CHA2DS2-VASc‬טבלה ‪ )1‬שנמצא כי הוא יעיל יותר בזיהוי‬ ‫חולים בסיכון נמוך‪ ,‬וברמת יעילות זהה ל–‪ ,CHADS2‬בזיהוי חולים‬ ‫בסיכוי גבוה [‪ .]8‬מלבד הסיכון לא"מ‪ ,‬יש להעריך גם את הסיכון‬ ‫לדימום משמעותי בטרם קבלת החלטה טיפולית‪ .‬הדירוג המקובל‬

‫בפיתוח טיפולים חדשים‪,‬‬ ‫פרמקולוגיים ולא פרמקולוגיים‪,‬‬ ‫יעילים‪ ,‬בטוחים ונוחים יותר‬ ‫לטיפול במניעת אירוע מוח‬ ‫ואירועים פקקתיים–תסחיפיים‬ ‫(‪ )Thromboembolic‬בפרפור פרוזדורים‪.‬‬

‫נוגדי איגור טסיות דם‪:‬‬ ‫במחקר ה–‪]11[ ACTIVE W‬‬ ‫הושווה המישלב של אספירין ˆ ˆתרופות הכוללות מעכבי תרומבין‬ ‫(‪ 100-75‬מ"ג) וקלופידוגרל (‪75‬‬ ‫ישירים ומעכבי גורם (פקטור)‬ ‫מ"ג) לוורפרין בקרב ‪ 6,706‬חולים‬ ‫‪ ,Xa‬שיעילותן הוכחה בניסויים‬ ‫עם פ"פ‪ .‬נמצא‪ ,‬כי ורפרין הפחית‬ ‫קליניים‪ ,‬נוחות לטיפול ואינן‬ ‫את הסיכון לא"מ ללא עלייה‬ ‫מצריכות ניטור מתמיד‪ .‬לטיפולים‬ ‫בדימומים משמעותיים‪ .‬במחקר‬ ‫אלה מספר חסרונות‪ ,‬כגון היעדר‬ ‫ה–‪ ]12[ ACTIVE A‬הושווה‬ ‫נוגדנים (אנטידוטים) בשלב זה‬ ‫מישלב זהה לטיפול באספירין‬ ‫ובדיקות ניטור סגוליות‪.‬‬ ‫בלבד בקרב ‪ 7,554‬חולים עם‬ ‫פ"פ וגורמי סיכון לא"מ אשר לא‬ ‫ˆ ˆהחלופה שאינה תרופה היא סגירה‬ ‫התאימו לטיפול בוורפרין‪ .‬הוספת‬ ‫מלעורית של אוזנית הפרוזדור‬ ‫קלופידוגרל לאספירין הפחיתה‬ ‫השמאלי‪ .‬שני המכשירים העיקריים‬ ‫את הסיכון לא"מ‪ ,‬אך גם העלתה‬ ‫להוריה זו הם ה–‪Watchman device‬‬ ‫את הסיכון לדימום בהשוואה‬ ‫וה–‪ ,Amplatzer cardiac plug‬החוסמים‬ ‫לאספירין בלבד‪ .‬במחקר שפורסם‬ ‫את פתח האוזנית ובאופן זה מונעים‬ ‫לאחרונה [‪ ,]13‬שנערכה בו‬ ‫יציאת קרישי דם ממנה‪.‬‬ ‫השוואה בין התועלת לסיבוכים‬ ‫של הוספת קלופידוגרל לאספירין ב–‪ 10,041‬חולים אשר רובם אינם‬ ‫מתאימים לטיפול בוורפרין‪ ,‬נמצא כי התועלת מזערית‪.‬‬ ‫כך פותחו נוגדי קרישה חדשים אשר פעילותם מכוונת בסגוליות‬ ‫גבוהה נגד תרומבין או גורם (פקטור) ‪—Xa‬אנזימי מפתח במנגנון‬ ‫הקרישה (תרשים ‪ .)1‬טיפול בנוגדי קרישה מומלץ בחולים הנמצאים‬ ‫‪33‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫חידושים ועדכונים בטיפולים למניעת‬ ‫אירוע מוח ותסחיפים בחולים‬ ‫עם פרפור פרוזדורים‬ ‫‪1‬‬ ‫ארתור שיוביץ‬ ‫ולדימיר חלמייזר‬ ‫‪3‬‬ ‫עמוס כץ‬

‫תקציר‪:‬‬

‫פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (‪ 2%-1%‬מהאוכלוסייה)‬ ‫במדינות המערב‪ .‬שיעור של ‪ 25%‬מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם‪.‬‬ ‫פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח‪ ,‬ו–‪20%-15%‬‬ ‫מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים‪ .‬שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח‬ ‫כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד‪ ,‬וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים‬ ‫ולנטל חברתי כלכלי גבוה‪ .‬לכן‪ ,‬מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד‬ ‫בטיפול בפרפור פרוזדורים‪ ,‬ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין ‪.K‬‬ ‫למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח ותמותה בחולי פרפור‬ ‫פרוזדורים‪ ,‬היא ניתנת כטיפול ב–‪ 55%‬בלבד מהחולים‪ ,‬עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים‪,‬‬ ‫שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (‪ )50%‬של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (‪INR‬‬ ‫‪ .)2-3‬אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים‪ :‬שונות גנטית‬ ‫במטבוליזם‪ ,‬יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים‪ ,‬השפעות נוגדות‬ ‫קרישה בלתי צפויות‪ ,‬חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה‪.‬‬ ‫בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים‪ .‬נמצא‪ ,‬כי המישלב של‬ ‫אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מורפרין‪ ,‬אך יעיל יותר‬ ‫מאספירין כטיפול חד–תרופתי‪ ,‬במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים‪ .‬לפיכך קיימת‬ ‫תנופה של פיתוח טיפולים חדשים‪ ,‬פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים‪ ,‬יעילים‪ ,‬בטוחים‬ ‫ונוחים יותר לטיפול‪ ,‬הכוללים‪ :‬מעכבי תרומבין ישירים כגון ‪ ,Dabigatran‬מעכבים גורם‬ ‫(פקטור) ‪ Xa‬כגון ‪ Rivaroxaban‬ו–‪ ,Apixaban‬ו–‪ Edoxaban‬וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה‬ ‫מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי‪ .‬יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים‬ ‫קליניים‪ ,‬ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד‪ .‬לטיפולים אלה מספר חסרונות‬ ‫כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות‪ ,‬או לחלופין פעולה פולשנית‪.‬‬ ‫בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים‪ ,‬וכן‬ ‫את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫פרפור פרוזדורים; אירוע מוח; נוגדי ויטמין ‪ ;K‬מעכבי גורם (פקטור) ‪ ;Xa‬מעכבי תרומבין (‪ ;)IIa‬סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי; ורפרין‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Atrial Fibrillation; Stroke; Factor Xa inhibitors; Direct thrombin inhibitors; Percutaneous left atrial appendage closure; Warfarin‬‬

‫הקדמה‬ ‫‪1‬‬

‫פרפור פרוזדורים (להלן פ"פ ) הוא הפרעת הקצב הממושכת‬ ‫(‪ )Sustained‬השכיחה ביותר‪ ,‬עם שכיחות של ‪ 2%-1%‬במדינות המערב‬ ‫[‪ .]1‬ההיארעות של פ"פ נמצאת במגמת עלייה‪ ,‬ואחד מכל ארבעה צפוי‬ ‫לפתח פ"פ במהלך חייו [‪ .]2‬נוכחות פ"פ מגבירה את הסיכון לאירוע‬ ‫מוח (להלן א"מ‪ ,)2‬לפקקת תסחיפית (תרומבואמבוליזם)‪ ,‬לאי ספיקת‬ ‫לב‪ ,‬לפגיעה באיכות החיים ולנטל כלכלי–חברתי [‪ .]1‬למעשה‪ ,‬הסיכון‬ ‫לא"מ עולה פי חמישה בחולים עם פ"פ ו–‪ 20%-15%‬מכלל אירועים‬ ‫אלה מיוחסים לפ"פ‪ .‬יתרה מזו‪ ,‬שיעורי התמותה והנכות מא"מ כסיבוך‬ ‫של פ"פ גבוהים במיוחד [‪ .]2‬אי לכך מניעת א"מ ופקקת תסחיפית‬ ‫הם מאבני היסוד באסטרטגיית הטיפול בפ"פ‪ .‬התרופות העיקריות‬ ‫להוריה זו הן נוגדי איגור הטסיות (כגון אספירין) ונוגדי ויטמין ‪,K‬‬ ‫‪32‬‬

‫‪1‬פ"פ ‪ -‬פרפור פרוזדורים‪.‬‬ ‫‪2‬א"מ ‪ -‬אירוע מוח‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬פנימית ה'‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬קמפוס‬ ‫בילינסון‪ ,‬פתח תקווה‬ ‫‪2‬המערך לקרדיולוגיה‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪,‬‬ ‫אשקלון‬

‫בראשה ורפרין (‪Warfarin‬נ[‪ ,)]WFN‬אשר נמצאו יעילות בהפחתת‬ ‫א"מ בשיעור של ‪ 22%‬ו–‪ ,64%‬בהתאמה [‪ .]3,2‬לפיכך‪ ,‬למרות יעילותה‬ ‫והיותה התרופה העיקרית לטיפול בפ"פ‪ WFN ,‬ניתנת ל–‪ 55%‬בלבד‬ ‫מהחולים העומדים בקריטריונים של ההוריה לתרופה [‪.]4‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬דווח כי ‪ 28%‬מהחולים המבוגרים המטופלים בתרופה‬ ‫מפסיקים את נטילתה כעבור שנה [‪ .]5‬דווח גם על שיעורי הדימום‬ ‫הגבוהים משמעותית בעקבות הטיפול בוורפרין‪ ,‬ושיעור נמוך‬ ‫של חולים בטווח הטיפול הרצוי (‪( )INR=2-3‬כ–‪ 50%‬בלבד) [‪.]4‬‬ ‫הטיפול החסר בוורפרין ויעילותו התת–מיטבית נובעים בעיקר‬ ‫ממאפייניו הפרמקולוגיים‪ :‬שונות גנטית במטבוליזם‪ ,‬יחסי‬ ‫גומלין עם תרופות ומזונות רבים‪ ,‬השפעות נוגדות קרישה בלתי‬ ‫צפויות‪ ,‬חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה‬ ‫נוחה‪ .‬לאחרונה אנו עדים לתנופה בחיפוש תחליפים לוורפרין‪,‬‬ ‫כגון מישלב של שני נוגדי איגור טסיות‪ ,‬פיתוח תרופות חדשות‬ ‫הפועלות במנגנון של עיכוב סגולי (ספציפי) של אנזים אחד‬ ‫במנגנון הקרישה וחלופות לא תרופתיות‪ ,‬כגון סגירה מלעורית‬

‫לעיניים שלך מגיע טיפה יותר‬ ‫ייחודי לטיפות עיניים בפנטן‬

‫"האפקט המשולב"‬ ‫לעיניים יבשות‬

‫בפנטן טיפות עיניים בעל האפקט‬ ‫המשולב‪ ,‬מעניק לחות וסיכוך לאורך‬ ‫זמן ומטפל ביעילות בעיניים יבשות‪.‬‬ ‫®‬

‫חדש!‬

‫שילוב ייחודי של חומצה היאלורונית ודקספנטנול‬ ‫‪ 20‬מיכלים חד פעמיים נוחים לנשיאה‬ ‫השפעה משככת ומרגיעה לאורך זמן‬ ‫ללא חומרים משמרים‬ ‫לשימוש גם למרכיבי עדשות מגע‬

‫סקירות‬

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

‫ביבליוגרפיה‬ 1. Bartlett J, The stages and natural history of HIV infection2012. Available from: http://www.uptodate. com/contents/the-stagesand-natural-historyof-hiv-infection. 2. Levy I, Shasha D & Grossman Z, AIDS - past, present and future. Harefuah, 2011;150 3 .3 ,304 ,246-50:Epub 2011/05/18. 3. Mepham SO, Bland RM & Newell ML, Prevention of mother-to-child transmission of HIV in resource-rich and -poor settings. BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011;118:202-18. Epub 2010/11/03. 4. World Health Organization., UNAIDS., UNICEF. Global HIV/ AIDS response : epidemic update and health sector progress towards universal access : progress report 2011. Geneva: World Health Organization; 2011. viii, 224 p. p. 5. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA & al, Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in healthcare settings. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2006;55(RR-14):1-17; quiz CE1-4. Epub 2006/09/22. 6. European Centre for Disease Prevention and Control. HIV testing: Increasing uptake and effectiveness in the European Union. 2010. Available from: http://ecdc. europa.eu/en/publications/ Publications/101129_TER_ HIV_testing_evidence.pdf. 7. European Collaborative S, Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral

therapy. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2005;40:45865. Epub 2005/01/26. 8. Townsend CL, CortinaBorja M, Peckham CS & al, Low rates of motherto-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS, 2008;22(8):973-81. Epub 2008/05/06. 9. Naver L, Lindgren S, Belfrage E & al, Children born to HIV-1-infected women in Sweden in 1982-2003: trends in epidemiology and vertical transmission. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2006;42:484-9. Epub 2006/07/01.

10. HIV‫ דו"ח‬:‫ איידס בישראל‬/ 1981- ‫אפידמיולוגי תקופתי‬ .2011.2011Available from: http://www.old.health. gov.il/Download/pages/ PeriodicReport2011.pdf. 11. Chemtob D & Grossman Z, Epidemiology of adult and adolescent HIV infection in Israel: a country of immigration. International journal of STD & AIDS, 2004;15:691-6. Epub 2004/10/14. 12. ,‫איידס בארץ‬/ ‫דווח תקופתי על‬ .2001 6/2001-1980 Available from: http:// www.old.health.gov. il/Download/pages/ ReportonHIV2001.pdf. 13. Mor Z, Chemtob D, Pessach N & Nitzan-Kaluski D, Human immunodeficiency virus in newborn of infected mothers: pregnancy, breast feeding and prevention. Harefuah, 2006;145:682-6, 701. Epub 2006/11.03/ 14. Agmon-Levin N, Elbirt D, Asher I & al, Prevention of human immunodeficiency virus mother-to-child transmission in Israel. International Journal of STD & AIDS, 2009;20:4736. Epub 2009/06/23.

15. ‫חוזר ראש שירותי בריאות‬ ‫ אבחון מוקדם של‬:‫הצבור‬ ‫האישה בגיל הפוריות הנושאת‬ .1998 ‫והטיפול בה‬ Available from: http:// www.health.gov.il/hozer/ mr04_1998.pdf. 16.1 ‫חוזר ראש שירותי בריאות‬ ‫הציבור אבחון מוקדם של‬ ‫האישה בגיל הפוריות הנושאת‬ .2007 ‫היוי והטיפול בה‬ Available from: http//: www.health.gov.il/hozer/ bz01_2007.pdf. 17. Wilson JMG & Jungner G, World Health Organization. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization; 1968. 163 p. p. 18. 18.1 ‫איידס‬/ ‫דיווח תקופתי על‬ .2002 6/2002-1980 ,‫בארץ‬ Available from: http:// www.old.health.gov. il/Download/pages/ HIV62002.pdf. 19. ,‫הפסקות הריון על פי החוק‬ 2011 1990-2010 Available from: http:// www.health.gov.il/ PublicationsFiles/ preg1990_2010.pdf. 20. Bartlett J, Diagnostic assays for HIV infection 2012. Available from: http://www.uptodate.com/ contents/diagnostic-assaysfor-hiv-infection. 21. :‫חוזר מנכ"ל משרד הבריאות‬ ‫הנחיות לביצוע בדיקות לניטור‬ .2011 ‫נשאות ל‬ Available from: http:// www.health.gov.il/hozer/ mk22_2011.pdf. 22. Mylonakis E, Paliou M, Lally M & al, Laboratory testing for infection with the human immunodeficiency virus: established and novel approaches. The American Journal of Medicine, 2000;109:568-76. Epub 2000/11/07. 23. Centers for Disease C, Prevention. Achievements in public health .Reduction in perinatal transmission of HIV infection--United States, 1985-2005. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2006;55(21):592-7. Epub 2006/06/03.

24. Chou R, Smits AK, Huffman LH & al, Force USPST. Prenatal screening for HIV: A review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine, 2005;143:38-54. Epub 2005/07/07. 25. Johansson KA, Pedersen KB & Andersson AK, HIV testing of pregnant women: an ethical analysis. Developing World Bioethics, 2011;11:109-19. Epub 2011/07/28. 26. Kapogiannis BG, Soe MM, Nesheim SR & al, Mortality trends in the US Perinatal AIDS Collaborative Transmission Study (1986-2004). Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2011;53:102434. Epub 2011/10/18. 27. Bramley D, Graves N & Walker D, The cost effectiveness of universal antenatal screening for HIV in New Zealand. AIDS, 2003;17:741-8. Epub 2003/03/21. 28. Graves N, Walker DG, McDonald AM & al, Would universal antenatal screening for HIV infection be cost-effective in a setting of very low prevalence? Modelling the data for Australia. The Journal of Infectious Diseases, 2004;190:166-74. Epub 2004/06/15. 29. Patrick DM, Money DM, Forbes J & al, Routine prenatal screening for HIV in a low-prevalence setting. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association Medicale Canadienne, 1998;159 :942-7: Epub 1998/12/03. 30. Rozenbaum MH, Verweel G, Folkerts DK & al, Costeffectiveness estimates for antenatal HIV testing in the Netherlands. International journal of STD & AIDS, 2008;19: 668-75. Epub 2008/10/01.

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫הנזקים האפשריים כוללים [‪ :]24‬נזקים נפשיים של חשש מפני אבחון‬ ‫מחלה קשה שעדיין יש לה סטיגמה ומשמעות חברתית‪ ,‬דיכאון וחשש‬ ‫מדחייה מצד בן או בת הזוג‪ .‬לאבחון נשאות בהריון נוספת גם חרדה‬ ‫לבריאותה ובריאות העובר והילוד‪ .‬לא צפוי נזק גופני מהבדיקה‪ ,‬אך‬ ‫תיתכן תשובה חיובית כזובה שתביא לבדיקות וטיפולים מיותרים‪.‬‬ ‫תיתכנה גם השפעות לוואי קשות‪ ,‬יחד עם סיבוכים מהטיפול או‬ ‫מהלידה בחיתוך הדופן ("קיסרי")‪.‬‬ ‫הנזקים האפשריים הם‪ :‬מתן טיפול תרופתי משולב לנשאיות‬ ‫שאינן זקוקות לו באותו שלב‪ ,‬אשר עלול להפחית מיעילות הטיפול‬ ‫בהן בעתיד; הפסקות הריון יזומות בנשים שאובחנו כנשאיות‬ ‫וחוששות מלידת ילד חולה; וכן נזק אפשרי לעוברים ולילודים עקב‬ ‫היחשפותם לטיפול התרופתי המשולב [‪.]24‬‬ ‫מצויים די והותר ציוד ואנשי מקצוע לצורך הבדיקה‪ ,‬אבחון‪,‬‬ ‫טיפול וניהול תוכנית הסקר‪ :‬כאמור‪ ,‬זוהי בדיקת דם נוספת המבוצעת‬ ‫במסגרת בדיקות השיגרה בתחילת ההריון‪ .‬הרופא המפנה יצטרך‬ ‫להוסיף הסבר קצר על הכנסת הבדיקה ולתת לאישה אפשרות שלא‬ ‫לבצעה‪ .‬בישראל‪ ,‬מבוצעות מדי שנה כ–‪ 280,000‬בדיקות סרולוגיות‬ ‫לאבחון ‪ HIV‬ב–‪ 10-8‬אזורים שונים‪ .‬בנוסף‪ ,‬נבדקות מדי שנה‬ ‫כ–‪ 300,000‬מנות דם ל–‪ .HIV‬בישראל‪ ,‬כ–‪ 160,000‬לידות בשנה‪ ,‬וכ–‬ ‫‪ 200,000‬הריונות‪ .‬מכאן‪ ,‬שבדיקת שיגרה לאבחון ‪ HIV‬בתחילת ההריון‪,‬‬ ‫תגדיל את מספר הבדיקות‪.‬‬ ‫על פי שיעור אבחון ‪ HIV‬של ‪ ,0.1%‬כשכמחצית מהנשים יודעות על‬ ‫היותן נשאיות לפני הריונן‪ ,‬הרי שמדי שנה צפויות ‪ 85-80‬נשים שאובחנו‬ ‫כנשאיות ‪ .HIV‬נשים אלו נדרשות לקבל ייעוץ והדרכה בנושא הדבקה‬ ‫ב–‪ ,HIV‬וקבלת טיפול מתאים בהריון ולאחריו להן ולילוד‪ .‬בישראל‪,‬‬ ‫מתגלים מדי שנה ‪ 400‬נשאים חדשים‪ ,‬כלומר תוספת של ‪ 20%‬לערך‬ ‫במספר הנשאים החדשים‪ ,‬זאת בנוסף ל–‪ 5,000‬איש שכבר אובחנו‬ ‫ונקבע להם טיפול‪ .‬כיום מבוצעת סקר ל–‪ HIV‬של גברים ושל נשים שאינן‬ ‫הרות‪ ,‬על פי קבוצות סיכון‪ .‬זוהי הרחבה של הוריות הסקר‪ ,‬כאשר יתר‬ ‫הפרמטרים מבחינת התוכנית זהים‪ .‬ביצוע בדיקות הדם‪ ,‬קיום מרכזים‬ ‫ייעודיים לטיפול‪ ,‬ניטור איכות ביצוע הבדיקות‪ ,‬מסירת התשובות לנשאים‬ ‫והמשך הטיפול בהם ‪ -‬מפורטים כולם בחוזר משרד הבריאות [‪.]21‬‬

‫יחס עלות תועלת של תוכנית הסקר‬ ‫חוקרים רבים בדקו את יחס העלות‪-‬תועלת הצפויה מתוכנית סקר‬ ‫[‪ .]30-27‬הנחות היסוד משתנות‪ ,‬אך הגורמים החשובים כוללים‬ ‫שיעור הימצאות נשאות ‪ HIV‬לא מאובחנת באוכלוסיית הנבדקות‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬שיעור הנשאות הכללי הוא ‪ .0.1%‬אין מידע מדויק לגבי‬ ‫שיעור הנשאיות הלא מאובחנות באוכלוסיית הנשים ההרות בישראל‪,‬‬ ‫המגיע ככל הנראה ל–‪.0.05%‬‬

‫שיעורי ההיענות לבדיקה‬ ‫הוכח בעולם‪ ,‬כי בדיקת סקר בהריון לנשאות ‪ HIV‬לכל הנשים בשיטת‬ ‫ה–‪ ,Opt-out‬מעלה את שיעורי ההיענות לבדיקה ל–‪ 90%-80%‬ואף‬ ‫יותר‪ .‬ביצוע הבדיקה בזמן מוקדם מספיק מאפשר לקבוע טיפול‬ ‫תרופתי‪ ,‬רצוי בתחילת השליש השני להריון‪ .‬בישראל‪ ,‬הרוב המכריע‬ ‫של הנשים ההרות מתחילות את מעקב ההריון בשליש הראשון‬ ‫ועוברות באותה תקופה את בדיקות הדם הראשוניות‪.‬‬

‫היענות לקבלת הטיפול הנדרש על כל מרכיביו‬ ‫גם בישראל היו אירועים ספורים של סירוב לקבלת טיפול תרופתי חרף‬ ‫מאמצי שכנוע והסברים [‪ .]14‬בארה"ב‪ ,‬מעל ‪ 90%‬מהנשים שנבדקו‬

‫קיבלו את תשובות הבדיקה ונקבע להן טיפול תרופתי‪ ,‬וסביר שנגיע‬ ‫לכך גם בישראל‪.‬‬ ‫ההיבטים הכלכליים של תוכנית הסקר כוללים את עלות בדיקות‬ ‫הסקר ל–‪ ,HIV‬כולל בדיקות נשנות כאשר התוצאה חיובית ואישור‬ ‫סופי בבדיקת ‪ ;Western blot‬הטיפול בנשאיות שאובחנו והצוות‬ ‫הרפואי הנדרש לכך לעומת עלות הטיפול בנשאיות בשלב מתקדם‬ ‫יותר; וטיפול בילודים נשאים‪.‬‬ ‫יעילות הסקר נמדדת גם בשנות החיים ללא מחלה בילודים שלא‬ ‫נדבקו‪ .‬במדידת היעילות נכללת גם תוספת שנות החיים באיכות טובה‬ ‫לנשים שאובחנו כנשאיות ‪ HIV‬בשלב מוקדם וטופלו בהקדם‪ ,‬ואת‬ ‫מניעת ההדבקה של אנשים אחרים עקב הטיפול באישה הנשאית‪.‬‬ ‫חישובי עלות תועלת בוצעו בארצות רבות ובמתווים שונים‪ .‬בכל‬ ‫החישובים‪ ,‬ואפילו במדינות עם שיעור נשאות נמוך מאוד של הנגיף‪,‬‬ ‫ובקרב נשים הרות לא מאובחנות‪ ,‬נמצא יחס עלות תועלת טוב‬ ‫המצדיק את ביצוע הסקר לכל הנשים בהריון‪.‬‬

‫חישוב עלות תועלת לתוכנית‬ ‫סקר ל–‪ HIV‬בנשים הרות בישראל‬ ‫על פי שיחה עם ד"ר שם טוב‪ ,‬מנהל המחלקה לאיידס ושחפת במשרד‬ ‫הבריאות‪ ,‬עלות בדיקת ‪ HIV‬היא ‪ .₪ 18‬עלות טיפול שנתית בנשא‬ ‫‪ HIV‬כולל בדיקות דם‪ ,‬ביקורות במירפאה וטיפול תרופתי מגיעה‬ ‫ל–‪( ₪ 43,000‬ללא אשפוזים)‪ .‬בהנחה כי הדבקה סב–לידה (פרינטאלית)‬ ‫של ילודים מגיעה ל–‪ 25%‬בנשים נשאיות שאינן מטופלות לעומת ‪1.5%‬‬ ‫בנשאיות מטופלות‪ ,‬ובהנחה ש‪ 90%-‬מהנשים נבדקות לנשאות ‪HIV‬‬ ‫בתחילת ההריון ו–‪ 90%‬מהמאובחנות כנשאיות מקבלות טיפול משולב‬ ‫ עלות ביצוע תוכנית הסקר לנשאות ‪( HIV‬דהיינו בדיקות הדם)‬‫מגיעה ל–‪ ₪ 3,240,000‬בשנה‪ .‬עלות טיפול בילד נשא ‪ ,HIV‬עם תוחלת‬ ‫חיים ממוצעת של ‪ 25‬שנים‪ ,‬מגיעה לכ–‪( ₪ 1,075,000‬ללא אשפוזים)‪.‬‬ ‫כיום‪ ,‬מתבצעת תוכנית סקר לנשים מקבוצות סיכון‪ ,‬אך אין‬ ‫מידע על יעילותה או עלותה‪ .‬בהנחה שמדי שנה מאובחנים ארבעה‬ ‫ילדים נשאים שנולדו בישראל‪ ,‬הרי שעל פי המודל‪ ,‬תוכנית הסקר‬ ‫תמנע לידת ‪ 3.05‬ילדים עם ‪ HIV‬בעלות של ‪ ₪ 1,246,809‬לילד בריא‪.‬‬ ‫הפעלת תוכנית סקר כזו מחייבת גם תוכנית לניטור והערכת יעילותה‬ ‫(שיעור הנשים שנבדקו והסיבות לסירוב‪ ,‬מספר הנשאיות שאובחנו‪,‬‬ ‫כמה טופלו ומאיזה שלב)‪ ,‬ולבדוק כל ילוד חדש שיתגלה לאחר התחלה‬ ‫תוכנית הסקר כנשא ‪ HIV‬והנסיבות שהביאו לכך‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫כפי שהובא בסקירה זו‪ ,‬על כל הנשים בהריון לעבור בדיקת סקר‬ ‫לנשאות ‪ ,HIV‬מאחר שאיידס איננה רק מחלה של אנשים מקבוצות‬ ‫סיכון מוגדרות‪ ,‬כפי שמעידה גם הסטטיסטיקה בישראל‪ .‬רק‬ ‫התייחסות למחלת האיידס כמו אל כל מחלה מדבקת אחרת‪ ,‬תאפשר‬ ‫למנוע את המשך ההדבקה ולמגרה בעתיד‪ .‬בשלב הראשון‪ ,‬מניעת‬ ‫הדבקה סב לידה (פרינטאלית) אפשרית כבר היום‪ ,‬אך רק באמצעות‬ ‫תוכנית סקר לכלל הנשים ההרות‪ .‬לבדיקת דם אחת יש הפוטנציאל‬ ‫להציל חיי אדם רבים‪.‬‬

‫•‬

‫מחברת מכותבת‪ :‬שלומית ריסקין־משיח‬ ‫מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי כרמל‬ ‫רחוב מיכ"ל ‪ ,7‬חיפה ‪34362‬‬ ‫טלפון‪04-8250252 :‬‬ ‫פקס‪04-8258075 :‬‬ ‫דוא"ל‪shlomitri@gmail.com :‬‬

‫‪30‬‬

‫סקירות‬

‫לא מוגנים" קיים בקרב חלק גדול מהנשים בהריון‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬אם‬ ‫נסתכל על התפלגות הנשים שאובחנו כנשאיות ‪/HIV‬איידס בישראל‪,‬‬ ‫הרי שכ–‪ 60%‬מוצאן ממדינות אנדמיות‪ ,‬כ–‪ 8%‬נדבקו עקב חשיפה‬ ‫לסמים בהזרקה (גם בעבר ושלא תמיד מודות בכך)‪ 4.4% ,‬הן בנות זוג‬ ‫של גברים מקבוצת סיכון ידועה‪ ,‬ובשאר‪ ,‬כ–‪ ,28%‬מקור ההדבקה אינו‬ ‫ידוע‪ .‬מכאן‪ ,‬שבדיקה במתווה של משרד הבריאות לא תזהה גם במצב‬ ‫מיטבי (אידיאלי) ‪ 40%-30%‬מהנשאיות‪.‬‬

‫הבדיקה‬ ‫לאבחון הדבקה ב–‪ HIV‬עובר הנבדק בדיקת דם פשיטה‪ .‬על פי‬ ‫התוכנית המוצעת‪ ,‬היא מבוצעת יחד עם בדיקות השיגרה האחרות‬ ‫לנשים בתחילת ההריון‪ .‬אבחון הדבקה ב–‪ HIV‬אפשרי בארבע דרכים‪:‬‬ ‫מציאת נוגדנים לנגיף‪ ,‬זיהוי אנטיגן נגיפי ‪ ,p24‬זיהוי רנ"א נגיפי וגידול‬ ‫הנגיף בתרבית‪ .‬בדיקת הקומבו‪ ,‬הנהוגה כיום‪ ,‬משלבת בדיקת נוגדנים‬ ‫והימצאות אנטיגן נגיפי‪ ,‬ומזהה נשאות ל–‪ HIV‬תוך שבעה שבועות‬ ‫ממועד ההדבקה עם רגישות וסגוליות (ספציפיות) מעל ‪.]22-20[ 99.5%‬‬ ‫יתרה מכך‪ ,‬הבדיקה לאנטיגן הנגיפי ‪ p24‬מאפשרת לרוב אבחון מוקדם‬ ‫יותר כבר בתוך כשבועיים מההדבקה‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר לתוצאה‬ ‫שלילית כזובה היא בדיקה בסמוך מדי למועד ההדבקה‪.‬‬ ‫על פי מודל הבדיקה המקובל בישראל ובעולם‪ ,‬כל בדיקה המפורשת‬ ‫כחיובית נבדקת שוב בקיט קומבו אחר‪ ,‬ואז מבוצע האימות הסופי [‪.]21‬‬ ‫בשיטת ‪ Western blot‬במרכז הארצי לאימות איידס בתל השומר‪ .‬כל זה‬ ‫מבטיח זיהוי נכון של מרבית הנשאיות שנבדקות עם תוצאות חיוביות‬ ‫כזובות (‪ )False positive‬של פחות מ ‪ ,0.1%‬גם באזורים עם שיעורי אבחון‬ ‫נמוכים מאוד של נשאות ‪ .HIV‬בנוסף‪ ,‬חוזר משרד הבריאות "הנחיות‬ ‫לביצוע בדיקות לניטור נשאות ל–‪ ,"HIV‬כולל נוהל ברור לערכי הסף‬ ‫להתייחסות בבדיקה‪ ,‬פירוט לגבי איתור אנשים שנמצאו נשאים‪ ,‬אופן‬ ‫העברת תוצאות בדיקה חיוביות והפניה לטיפול‪ ,‬ודרך העברת תוצאות‬ ‫בדיקה חיוביות והפניה לטיפול‪ ,‬והמשך בירור של תוצאות גבוליות [‪.]21‬‬ ‫על הבדיקה להיות מקובלת על האוכלוסייה‪ :‬בישראל‪ ,‬שיעור ביצוע‬ ‫בדיקות השיגרה להריון גבוה‪ ,‬בכל המגזרים‪ ,‬והדבר נכון גם לבדיקה‬ ‫לעגבת‪ ,‬המועברת אף היא ביחסי מין לא מוגנים‪ .‬ביצוע הבדיקה כבדיקת‬ ‫סקר לכל הנשים בהריון מפחית מהסטיגמה של הבדיקה‪ .‬במחקרים‬ ‫הודגם‪ ,‬כי שיעור הקבלה של בדיקת סקר לכל הנשים ההרות גבוה‪ ,‬וכי רק‬ ‫מטופלים ספורים מסרבים לעבור בדיקה בשיטת ה–‪ .]23,9,6[ Opt out‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬תיתכן התנגדות של מגזרים מסוימים‪ ,‬בעיקר חרדים מכל הדתות‪,‬‬ ‫התופסים את האיידס כמחלה של "הומוסקסואלים‪ ,‬זונות ומזריקי‬ ‫סמים" בלבד‪ ,‬כש"האדם הטהור במעשיו לא ידבק"‪ .‬קבוצות אלו עשויות‬ ‫להתנגד לתוכנית בשל ההוצאה הכספית‪ ,‬ללא התייחסות לתועלת שלה‪.‬‬

‫טיפול‬

‫‪29‬‬

‫אבחון מוקדם של נשאים וטיפול בזמן מונע החמרה במצבם הבריאותי‪,‬‬ ‫ומקטין את שיעור התחלואה והתמותה‪ .‬המטרה בביצוע בדיקות הסקר‬ ‫היא להדגים כיצד לאתר נשים נשאיות‪ ,‬על מנת לטפל בהן בזמן ולמנוע‬ ‫את העברת הנגיף לילוד‪ .‬כפי שפורט קודם לכן‪ ,‬הטיפול המשולב יכול‬ ‫למנוע העברה של הנגיף לילוד ולהקטין את שיעורי ההדבקה לשיעור‬ ‫הנמוך מ–‪ .1%‬בישראל‪ ,‬קיים מערך כלל ארצי של מרכזים רפואיים בבתי‬ ‫החולים‪ ,‬אשר מעניקים טיפול מקיף לחולי האיידס בכל השלבים‪.‬‬ ‫איידס נחשבת מחלה קשה כהגדרת החוק‪ ,‬ולכן הטיפול התרופתי‬ ‫כלול במסגרת חוק ביטוח בריאות [‪ ]13‬וניתן חינם על ידי כל קופות‬ ‫החולים (כולל לנשים הרות ללא ביטוח רפואי ושאינן תושבות)‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬משנת ‪ 2005‬נכללים בסל הבריאות גם תחליפי חלב לתינוקות של‬ ‫נשים נשאיות ‪( HIV‬על מנת למנוע העברת הנגיף בעקבות הנקה) [‪.]13‬‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫עם השנים השתפר גם הקשר עם אוכלוסיות הנשאים השונות‪ ,‬על מנת‬ ‫להבטיח נטילה סדירה של הטיפול התרופתי ויעילות מיטבית שלו‪.‬‬

‫תוכנית בדיקות הסקר‬ ‫ההמלצה כיום היא לבצע בדיקה ל–‪ HIV‬רק לנשים הרות מקבוצות‬ ‫הסיכון [‪ .]16‬אולם בשיטה זו לא מאובחנות נשים נשאיות רבות ואין‬ ‫יכולת להגדרה טובה יותר של קבוצות הסיכון‪ .‬אין לי (ולמיטב ידיעתי‬ ‫גם למשרד הבריאות) כל מידע לגבי עלות הסקר כפי שהיא מבוצעת‬ ‫כיום‪ ,‬כולל טיפול בנשאיות שאובחנו ובילדים החולים‪ .‬לכן‪ ,‬תוכנית‬ ‫סקר של כל הנשים בהריון מתאימה יותר ותזהה את רב הנשאיות בזמן‬ ‫ותמנע לידת ילדים חולים‪.‬‬ ‫מצויות עדויות לכך שתוכנית הסקר מקובלת על גורמי הרפואה‬ ‫והציבור‪:‬‬ ‫ •מההיבט הקליני ‪ -‬במדינות מפותחות תוכנית סקר ל–‪ HIV‬לכל‬ ‫הנשים בהריון מבוצעת כבר מעל לעשור ובהצלחה רבה‪ .‬במדינות‬ ‫אלו‪ ,‬בנוסחים שונים‪ ,‬הבדיקה מומלצת‪/‬מוצעת לכל הנשים בביקור‬ ‫הסב לידה הראשון‪ ,‬כשהאישה יכולה לבחור לסרב לבדיקה‪ .‬באותן‬ ‫מדינות [‪ ,]24,6‬בדיקת הסקר התקבלה היטב עם שיעור סירוב נמוך‪.‬‬ ‫יתרה מכך‪ ,‬הכנסת הבדיקה כסקר לכל ולא לקבוצות הסיכון בלבד‪,‬‬ ‫הפחיתה את התיוג (סטיגמה) מהבדיקה‪ ,‬הן מבחינת המטופל והן‬ ‫מבחינת המטפל‪ ,‬ובכך העלה מאוד את שיעורי ביצוע הבדיקה [‪.]6‬‬ ‫גורמים רפואיים בישראל ממליצים על הכנסת הבדיקה כשגרה‬ ‫בהריון מזה זמן [‪ ,]14‬אך משרד הבריאות מתנגד‪.‬‬ ‫ •מההיבט החברתי ‪ -‬במדינות שבהן הונהגה תוכנית סקר‪ ,‬ובעיקר‬ ‫במדינות מתפתחות ובחברות שמרניות‪ ,‬לא כל הנשים נבדקות‬ ‫ומטופלות ממגוון סיבות [‪ - ]6,4,3‬עוני וקושי להגיע לטיפול‪ ,‬מעקב‬ ‫הריון מאוחר‪ ,‬תיוג (סטיגמה) של המחלה והחולים‪ ,‬וחשש מפני‬ ‫דחייה‪ ,‬נידוי‪ ,‬אלימות ואף התעללות במקרה של נשאות‪ ,‬אי אמון‬ ‫בבדיקה‪ ,‬צורך באישור בן הזוג לפני ביצוע הבדיקה‪ ,‬אי ידיעה לגבי‬ ‫יעילות הטיפול במניעת מחלת הילוד‪ ,‬אבל גם חוסר ארגון מספק של‬ ‫המערכת הרפואית עם אספקה לא סדירה של תבחיני בדיקה‪ ,‬תרופות‬ ‫וצוות רפואי לטיפול וייעוץ‪ .‬בנוסף‪ ,‬חלק מהאנשים חוששים עדיין‬ ‫מאבחון מחלה הנתפסת עדיין כמחלה קטלנית‪ .‬חלק מבעיות אלו‬ ‫עלול לקרות גם בישראל ויש להיערך לכך‪.‬‬ ‫ •מההיבט האתי ‪ -‬המלצה לבדיקה לקבוצות סיכון בלבד אינה אתית‪,‬‬ ‫שכן האישה שאינה נחשבת לקבוצת סיכון על ידי הצוות הרפואי או‬ ‫שאינה מודעת לבדיקות הללו‪ ,‬מופלית לרעה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬היא‬ ‫עלולה להיות חולה יותר‪ ,‬עם תוחלת חיים קצרה יותר ולסכן את‬ ‫בריאות ילדה‪ .‬מנגד‪ ,‬הצעה של המימסד הרפואי לבצע סריקת ‪HIV‬‬ ‫לכל הנשים ההרות‪ ,‬עם אפשרות לסירוב של האישה לבדיקה ‪,Opt out‬‬ ‫עלולה להסתיים בבדיקת ‪ HIV‬שהאישה למעשה לא הייתה‬ ‫מעוניינת לעבור‪ ,‬למרות התועלת בכך לילוד שלה [‪ .]25‬בנוסף‪ ,‬יש‬ ‫חשיבות עליונה לשמור על סודיות רפואית של האישה הנשאית‪.‬‬ ‫התועלת מתוכנית הסקר רבה יותר מהנזקים האפשריים הכרוכים‬ ‫בבדיקה‪ ,‬באבחון ובטיפול‪ :‬התועלת כוללת מניעת הדבקת הילוד במחלה‬ ‫כרונית קשה ומסכנת חיים‪ ,‬המחייבת טיפול מורכב ומקצרת את תוחלת‬ ‫החיים‪ ,‬שהיא ‪ 75‬שנים בערך בממוצע‪ .‬במחקר שנערך‪ 94% ,‬מהילדים‬ ‫שחלו וטופלו בטיפול משולב שרדו מעל עשור [‪ ]26‬וסביר שיחיו עד‬ ‫גיל ‪ 30-20‬שנה‪ .‬בנוסף‪ ,‬אבחון מוקדם של נשאיות וטיפול מקטין את‬ ‫הסיכון להתקדמות המחלה‪ ,‬משפר את איכות החיים ותוחלת החיים של‬ ‫האישה‪ ,‬ומקטין את הסיכון להדבקת צאצאים נוספים בעתיד‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫זיהוי נשא מביא לזיהוי אנשים נוספים שאיתם בא במגע‪ ,‬והסיכון של‬ ‫אדם המאובחן כנשא להדביק אנשים אחרים‪ ,‬קטן יותר‪.‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫בהריון‪ .‬הערכת תוכנית הסקר נעשתה על פי הקריטריונים של ה–‪WHO‬‬

‫תפוצת ‪ HIV‬בישראל‬

‫[‪ ]17‬והוועדה הלאומית הבריטית לתוכניות סקר‪.‬‬

‫על פי הדו"ח השנתי האחרון של המחלקה לשחפת ואיידס [‪ ]10‬בסוף‬ ‫‪ ,2010‬חיים כיום בישראל ‪ 5,249‬נשאים וחולים‪ ,‬וההערכה היא שיש עוד‬ ‫כ–‪ 2,500‬נשאים שטרם אובחנו‪ .‬מכאן‪ ,‬ששיעור נשאות ‪ HIV‬בישראל‬ ‫עומד על כ–‪ .0.1%‬בשנים האחרונות חלה עלייה חדה בשיעור הנדבקים‬ ‫והמאובחנים ב–‪ HIV‬בישראל‪ .‬בעשור הראשון למגיפה אובחנו כ–‪60‬‬ ‫נדבקים חדשים בשנה‪ ,‬לעומת יותר מ–‪ 200‬בשנה בעשור השני [‪.]11‬‬ ‫בשנים האחרונות מדווח מדי שנה בישראל על ‪ 400‬נשאים חדשים‬ ‫של ‪ ,HIV‬מתוכם כ–‪ 120‬נשים [‪ .]10‬הרכב הנשאים אף הוא השתנה‪.‬‬ ‫רוב החולים היו הומוסקסואלים; אך על פי הדו"ח האחרון‪ 2,267 ,‬מבין‬ ‫הנשאים הן נשים (‪ ,)34.5%‬רובן בגיל הפוריות [‪.]10‬‬

‫העברה של ‪ HIV‬מאם לילוד בישראל‬ ‫בעשור האחרון‪ ,‬דווח על פי נתוני משרד הבריאות [‪ ]12,10‬על ‪13‬‬ ‫נדבקים באיידס ו–‪ 98‬נשאים נוספים של ‪ HIV‬בקרב ילודים ‪ -‬דהיינו‬ ‫כ–‪ 10‬הדבקות ילדים חדשות מדי שנה‪ .‬רק חלק מהילדים נולדו בישראל‪,‬‬ ‫לפי הערכות שונות ‪ 6-2‬ילודים בשנה‪ .‬במאמר של חוקרים מהמחלקה‬ ‫לשחפת ואיידס במשרד הבריאות [‪ ]13‬עולה‪ ,‬כי שיעור ההדבקה הסב‬ ‫לידה של ילדים שנולדו בישראל בשנים ‪ 2003-1996‬היה ‪,6%-4%‬‬ ‫כאשר ‪ 75%‬מהילודים הם לנשים ממוצא אתיופי‪ Agmon-Levin .‬וחב'‬ ‫מצאו [‪ ]14‬בסקר של ‪ 300‬הריונות בשנים ‪ ,2005-2000‬שיעור הדבקה‬ ‫של ‪ ,3.6%‬ו–‪ 73%‬מהילודים היו ממוצא אפריקאי‪ .‬שיעורי ההדבקה היו‬ ‫גבוהים יותר באבחון מאוחר של נשאות ‪.HIV‬‬

‫בדיקות סקר לאבחון‬ ‫בנשים הרות בישראל‬

‫‪HIV‬‬

‫על פי חוזר ראש שירותי בריאות הציבור משנת ‪" ,]15[ 1998‬שיעורי‬ ‫הימצאות הדבקה ב–‪ HIV‬באוכלוסייה הכללית הם נמוכים‪ ,‬ולפיכך‬ ‫אין הצדקה אפידמיולוגית להמליץ על בדיקות סינון לכלל הנשים‬ ‫ההרות‪ .‬הסיכון העיקרי להדבקה ב–‪ HIV‬בקרב נשים בגיל הפוריות‬ ‫הוא כשהנשים‪/‬בני זוגן המיניים משתייכים לאחת מהקבוצות הבאות‪:‬‬ ‫מקיימים יחסי מין מזדמנים ללא הגנה; צורכים סמים באמצעות‬ ‫הזרקה לווריד; ספקי שירותי מין ב"תעשיית המין"; עולים ממדינות‬ ‫מאזורים אנדמיים לאיידס וילדיהם; או אנשים שקיימו יחסי מין‬ ‫מזדמנים לא מוגנים בעת שהיו באזור אנדמי"‪.‬‬ ‫על פי אותו חוזר‪ ,‬יש לזהות את הנשים המשתייכות לאחת מקבוצות‬ ‫הסיכון ולהפנותן לאחד ממרכזי ה–‪ AIDS‬בישראל‪ ,‬על מנת לקבל הסבר‬ ‫מקיף והסכמה קודם לבדיקה‪ .‬חוזר זה יצא כאשר שיעור ההדבקה ב–‪HIV‬‬ ‫בישראל היה ‪ ,2:100,000‬ויעילות האבחון והטיפול הייתה נמוכה יותר‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 2007‬יצא חוזר נוסף באותו נושא‪ ,‬אך למרות שמגפת האיידס‬ ‫השתנתה מאוד‪ ,‬המלצות משרד הבריאות נותרו בעינן [‪.]16‬‬

‫האם יש הצדקה בישראל להפעלת תוכנית‬ ‫סקר ל–‪ HIV‬לכל הנשים בהריון‬ ‫מטרת התוכנית היא לזהות נשאיות לא ידועות של ‪ HIV‬בתחילת ההריון‪,‬‬ ‫על מנת לתת להן טיפול בזמן ולמנוע הדבקה ב–‪ HIV‬של הילוד‪ .‬נוהל‬ ‫משרד הבריאות [‪ ]16‬מתמקד בנשים מקבוצות סיכון לפני הבדיקה; יש‬ ‫להסביר לאישה על חשיבות הבדיקה ולהפנות את הנשים שמסכימות‬ ‫לכך‪ ,‬לעבור אותה בחינם בקופת חולים או במרכז לאיידס )‪.)Opt in screen‬‬ ‫ההצעה הנוכחית דנה בתוכנית סקר לכל הנשים בהריון בגישה של‬ ‫‪ ,Opt-out‬כפי שהונהגה במדינות אחרות וכחלק מבדיקות שגרה‬

‫המחלה‬ ‫בישראל‪ ,‬כל אישה הרה עוברת סידרה של בדיקות כדי להבטיח את‬ ‫בריאותה ובריאות העובר‪ ,‬וכל הילודים עוברים בדיקות לזיהוי מוקדם‬ ‫של מחלות מולדות‪ .‬לדוגמא‪ ,‬עגבת היא מחלה העוברת ביחסי מין‬ ‫ומהאם לעובר במהלך ההריון‪ .‬בהוראת משרד הבריאות‪ ,‬בדיקות‬ ‫השיגרה לכל הנשים בהריון‪ ,‬כוללות בדיקה לעגבת‪ ,‬על מנת לאתר‬ ‫ולטפל בנשים החולות ולמנוע לידת ילודים עם עגבת מלידה‪.‬‬ ‫הבדיקה מבוצעת בתחילת ההריון‪ ,‬ללא צורך בהסכמה מיוחדת‪.‬‬ ‫מהדוחות האפידמיולוגיים של משרד הבריאות עולה‪ ,‬כי בעשור‬ ‫האחרון דווחו ‪ 2,983‬חולי עגבת‪ ,‬מתוכם רק ‪ 38‬מקרים של עגבת‬ ‫מלידה‪ ,‬כשהסקר והטיפול מנעו הדבקות נוספות‪ .‬בדיקות הסקר לילודים‬ ‫כוללות בדיקות לאבחון תת תריסיות מלידה ופנילקטונוריה‪ .‬להשוואה‪,‬‬ ‫בישראל מאובחנים ‪ 10‬ילודים בשנה ˆ ˆהדבקה סב לידה (פרינטאלית)‬ ‫לערך עם פנילקטונוריה‪ ,‬כשמתן‬ ‫בנגיף הכשל החיסוני הנרכש‬ ‫טיפול תזונתי יכול למנוע פיגור‬ ‫(‪ (HIV‬של ילד מאימו מתרחשת‬ ‫שכלי‪ .‬בשנים האחרונות נוספו על‬ ‫במהלך ההריון‪ ,‬אך בעיקר‬ ‫ידי משרד הבריאות בדיקות סקר‬ ‫במהלך הלידה ובעקבות הנקה‪.‬‬ ‫למחלות נוספות נדירות יותר‪ .‬מכאן‪,‬‬ ‫זיהוי מוקדם בהריון של אישה‬ ‫שאבחון נשאיות ‪ HIV‬בהריון מהווה‬ ‫נשאית ‪ ,HIV‬וטיפול נאות בה‬ ‫מבחינת‬ ‫מטרה בריאותית חשובה‪ ,‬הן‬ ‫ובילוד‪ ,‬יכולים להקטין את‬ ‫כזו‬ ‫נשאות‬ ‫ההשלכות החמורות של‬ ‫שיעורי ההדבקה מ–‪45%-20%‬‬ ‫שנדבק‬ ‫הילוד‬ ‫(תמותה מוקדמת של‬ ‫לשיעור הנמוך מ–‪.2%-1%‬‬ ‫וטיפול תרופתי מורכב לכל החיים)‬ ‫והן מבחינת היקף ההדבקה אשר ˆ ˆעל פי נוהל משרד הבריאות‪,‬‬ ‫בדיקות סקר ל–‪ HIV‬מומלצות‬ ‫דומה למחלות אחרות שמונהגות בהן‬ ‫רק לנשים הרות מקבוצות‬ ‫בדיקות סקר‪.‬‬ ‫הסיכון‪ ,‬למרות שבעשור‬ ‫שאר ההתערבויות למניעה‬ ‫האחרון אובחנו כעשר הדבקות‬ ‫ראשונית של המחלה בוצעו ככל‬ ‫חדשות של ילדים ב–‪ ,HIV‬אשר‬ ‫שניתן‪ :‬בדיקת סקר לנשים בהריון‬ ‫חלקם נולדו בישראל‪.‬‬ ‫נועדה לזהות בזמן את הנשים‬ ‫הנשאיות הלא ידועות לצורך טיפול‬ ‫הולם בהן (מניעה שניונית) ומניעת ˆ ˆבדיקת סקר ל–‪ HIV‬לכל הנשים‬ ‫ההרות יכולה למנוע הדבקה‬ ‫הדבקת הילוד (מניעה ראשונית של‬ ‫סב לידה של הילודים‪ ,‬והיא‬ ‫המחלה)‪ .‬בישראל מומלץ לערוך ביצוע‬ ‫אפשרית ומוצדקת כבר היום‪.‬‬ ‫בדיקות סקר ל–‪ HIV‬לנשים הרות רק‬ ‫מקבוצות סיכון‪ .‬הסיבות העיקריות לשיעור ההדבקה הגבוה יחסית‬ ‫בישראל הן אי זיהוי מוקדם של הנשים הנשאיות ואי קבלת טיפול‪ .‬ביצוע‬ ‫בדיקת סקר המבוססת על גורמי סיכון תלוי הן במטפל (שאמור להכיר‬ ‫את כל גורמי הסיכון ולתשאל לעומק על מנת לגלות את הנשים בקבוצות‬ ‫הסיכון) והן במטופלת (בהבנתה את גורמי הסיכון בנושא‪ ,‬בהערכתה‬ ‫ששייכת לקבוצת סיכון ובנכונותה למסור מידע אמין)‪.‬‬ ‫בסקר של משרד הבריאות [‪ ]18‬משנת ‪ 2000‬בקרב הגילים ‪45-18‬‬ ‫שנים‪ ,‬נמצא כי ‪ 50%‬בלבד מכלל הפנויים והפנויות משתמשים‬ ‫בקונדום בכל פעם שהם מקיימים יחסי מין‪ .‬בסקר דומה שערך הוועד‬ ‫למלחמה באיידס בשנת ‪ 2009-2007‬נמצא‪ ,‬כי כרבע מהישראלים אינם‬ ‫משתמשים לרוב בקונדום בעת קיום יחסי מין מזדמנים‪ ,‬וכשליש מכלל‬ ‫הישראלים וכמחצית מהישראלים בגילים ‪ 34-25‬שנים ויתרו לפחות‬ ‫פעם אחת על שימוש בקונדום‪ .‬מעיד על כך גם השיעור הגבוה של‬ ‫הריונות לא רצויים והפסקות הריון‪ .‬על פי דו"ח משרד הבריאות‪,‬‬ ‫מבוצעות בישראל כ–‪ 20,000‬הפסקות הריון בשנה‪ 60% ,‬מהן לא בשל‬ ‫מחלת האם או העובר [‪ .]19‬מכאן שגורם הסיכון של "קיום יחסי מין‬ ‫‪28‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫האם מוצדק להפעיל תוכנית בדיקות‬ ‫סקר לנגיף הכשל החיסוני הנרכש‬ ‫(‪ )HIV‬בנשים הרות בישראל?‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫הדבקה סב לידה (פרינטאלית) בנגיף הכשל החיסוני הנרכש ( ‪ (HIV‬של ילד מאימו‬ ‫מתרחשת במהלך ההריון‪ ,‬אך בעיקר במהלך הלידה ובעקבות הנקה‪ .‬זיהוי מוקדם בהריון‬ ‫של אישה נשאית ל–‪ ,HIV‬וטיפול נאות בה ובילוד‪ ,‬יכולים להקטין את שיעורי ההדבקה‬ ‫מ–‪ 45%-20%‬לשיעור הנמוך מ–‪ .2%-1%‬לכן‪ ,‬במדינות מפותחות רבות מומלץ בעשור‬ ‫האחרון לבצע סקר של כל הנשים בתחילת ההריון ל–‪ ,HIV‬על מנת לאבחן נשאיות בהקדם‬ ‫ולטפל בהן וכך למנוע הדבקת ילודים‪.‬‬ ‫על פי נוהל משרד הבריאות בנושא "אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות שהיא‬ ‫נשאית ‪ HIV‬והטיפול בה"‪ ,‬שיעורי איתור ‪ HIV‬באוכלוסייה הכללית נמוכים‪ ,‬ולפיכך מומלץ‬ ‫על בדיקות סינון רק לנשים הרות מקבוצות הסיכון ("כשהנשים או בני זוגן המיניים‬ ‫משתייכים לאחת מהקבוצות הבאות‪ :‬מקיימים יחסי מין מזדמנים ללא הגנה; צורכים‬ ‫סמים; ספקי שירותי מין ב"תעשיית המין"; עולים ממדינות מאזורים אנדמיים לאיידס;‬ ‫וכן ילדיהן או אנשים שקיימו יחסי מין מזדמנים לא מוגנים בעת שהיו באזור אנדמי")‪.‬‬ ‫על פי אותו חוזר‪ ,‬יש לאבחן נשים אלו ולהפנותן לאחד ממרכזי האיידס בישראל‪ ,‬על מנת‬ ‫לקבל הסבר מקיף והסכמה קודם לבדיקה )‪ .)Opt-in approach‬בעשור האחרון אובחנו‬ ‫כ–‪ 10‬הדבקות חדשות בשנה של ילדים‪ ,‬מהם ‪ 6-2‬שנולדו בישראל‪.‬‬ ‫במאמר זה נבחנת הסוגיה של הפעלת תוכנית סקר ל–‪ HIV‬לכל הנשים בתחילת הריון‬ ‫בישראל‪ ,‬כפי שמבוצע במחלת העגבת ובמחלות נוספות‪ .‬הכוונה היא להמליץ על בדיקת‬ ‫‪ HIV‬לכל הנשים ההרות כחלק משיגרת הבדיקות‪ ,‬כשהאישה רשאית לסרב לביצוע‬ ‫הבדיקה )‪ .)Opt-out approach‬בחינה מדוקדקת של ההצדקה לביצוע תוכנית סקר כזו‬ ‫על כל היבטיה‪ ,‬כפי שמוצג במאמרנו‪ ,‬מעידה על כך שהתוכנית אפשרית ואף כדאית‪,‬‬ ‫ועשויה להוות שלב נוסף במניעת המשך ההדבקה ב–‪.HIV‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫איידס‪ ;HIV/‬הדבקה סב לידה (פרינטאלית); הריון; תוכנית סקר; בדיקות סקר ל–‪.HIV‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.AIDS/HIV; Mother-to-child transmission; Pregnancy; Screening program‬‬

‫הקדמה‬ ‫נגיף הכשל החיסוני הנרכש (‪ )HIV‬מועבר במגע ישיר עם נוזלי גוף‬ ‫של נשא בקיום יחסי מין‪ ,‬בחשיפה לדם ובהעברה סב לידה [‪ .]1‬לאחר‬ ‫ההדבקה קיים שלב אי תסמיני ארוך של מספר שנים‪ ,‬שבמהלכו רק‬ ‫בדיקה סרולוגית ל־‪ HIV‬מאפשרת לאבחן אדם שנדבק בנגיף [‪.]1‬‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬הטיפול היעיל במחלה האריך את חיי הנשאים‬ ‫והפך את האיידס למחלה כרונית [‪ .]2‬עיתוי התחלת הטיפול התרופתי‬ ‫שנוי במחלוקת‪ ,‬אך בנשים בהריון מקובל טיפול תרופתי משולב על‬ ‫מנת למנוע את הדבקת הילוד [‪.]3,2‬‬

‫העברה של ‪ HIV‬מאם לילוד ומניעת ההדבקה‬

‫‪27‬‬

‫שיעור של כ–‪ 50%‬מנשאי ‪ HIV‬בעולם הן נשים‪ ,‬רובן בגיל הפוריות [‪.]4‬‬ ‫ללא טיפול מתאים‪ 45%-20% ,‬מהילודים לנשים נשאיות ידבקו בנגיף‪.‬‬ ‫ההדבקה עשויה להתרחש במהלך ההריון‪ ,‬אך בעיקר בזמן הלידה או‬ ‫לאחריה באמצעות הנקה‪ .‬ניתן להקטין את הסיכון להדבקה לשיעור‬ ‫הנמוך מ־‪ 2%-1%‬על ידי זיהוי נשאיות ‪ ,HIV‬יחד עם מתן טיפול משולב‬ ‫במהלך ההריון והלידה‪ ,‬ביצוע ניתוח לחיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי")‪,‬‬

‫שלומית ריסקין־משיח‬ ‫המחלקה לרפואת נשים ויולדות‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי כרמל‪ ,‬והמירפאה להריון בסיכון גבוה‪,‬‬ ‫המרכזים לבריאות האישה ‪ -‬לין וזבולון‪,‬‬ ‫שירותי בריאות כללית‪ ,‬חיפה‬

‫הימנעות מהנקה ומתן טיפול נוגד ‪ HIV‬לילוד במשך שישה שבועות [‪.]5‬‬ ‫מכאן‪ ,‬שהמפתח למניעת העברת הנגיף מהאם לילוד הוא איתור‬ ‫האישה ההרה הנשאית ומתן טיפול מונע יעיל‪ .‬מדיניות בדיקות הסקר‬ ‫ל–‪ HIV‬בנשים הרות בעולם השתנתה עם השנים‪ .‬בשנים הראשונות‪,‬‬ ‫וללא טיפול‪ ,‬בדיקות בוצעו רק בחשד קליני למחלה‪ .‬עם השיפור‬ ‫בבדיקות‪ ,‬המליץ ה–‪ CDC‬בשנות השמונים לנשים הרות מקבוצות‬ ‫הסיכון למחלה‪ ,‬לעבור בהסכמתן בדיקה לאיתור ‪ .]5[ HIV‬בדיקות‬ ‫הסקר בוצעו לאחר מתן הסבר על המחלה‪ ,‬דרכי ההדבקה ומניעה‪,‬‬ ‫וקבלת הסכמה מהאדם לביצועה )‪.(Opt-in approach‬‬ ‫בשנות התשעים נמצא‪ ,‬כי טיפול תרופתי ולידה בניתוח לחיתוך‬ ‫הדופן מקטינים את שיעור ההדבקה הסב לידה ב–‪ .HIV‬בעקבות זאת‪,‬‬ ‫ועם הופעת הטיפול התרופתי המשולב‪ ,‬שונו ההמלצות לבדיקות סקר‬ ‫ל–‪ HIV‬בהריון‪ .‬משנת ‪ 2001‬ממליץ ה–‪ CDC‬על בדיקה לאיתור ‪HIV‬‬ ‫לכל הנשים‪ ,‬כחלק משיגרת הבדיקות להריון‪ ,‬כאשר האישה רשאית‬ ‫לסרב לביצוע הבדיקה )‪ .)Opt-out approach‬מדינות אירופה [‪ ]6‬וארגון‬ ‫הבריאות העולמי [‪ ]4‬אימצו אף הם גישה זו‪ .‬שינוי הגישה לבדיקת ‪HIV‬‬ ‫התקבל לרב בחיוב ובעקבות כך נרשמה בשנים האחרונות ירידה חדה‬ ‫במספר הילודים שנדבקו‪ .‬כיום שיעורי ההדבקה הם ‪ 2%‬בארה"ב [‪]5‬‬ ‫ובאירופה [‪ 1.2% ,]7‬באנגליה ו–‪ 0.6%‬בשבדיה [‪.]9‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫‪29. McInerney-Leo A, Biesecker‬‬ ‫‪BB, Hadley DW & al, BRCA‬‬ ‫‪1/2 testing in hereditary‬‬ ‫‪breast and ovarian cancer‬‬ ‫‪families II: impact on‬‬ ‫‪relationships. Am J of Med‬‬ ‫‪Genet, 2005;133A:165-9.‬‬ ‫‪30. Halpren J, From detached‬‬ ‫‪concern to empathy.‬‬ ‫‪2001;Oxford University‬‬ ‫‪Press. Oxford.‬‬

‫‪testing. Annals of Oncol,‬‬ ‫‪2006;17:1090-5.‬‬ ‫‪28. Bradbury AR, Patrick‬‬‫‪Miller L, Pawlowski K‬‬ ‫‪& al, Learning of your‬‬ ‫‪parent's BRCA mutation‬‬ ‫‪during adolescence or‬‬ ‫‪early childhood: a study‬‬ ‫‪of offspring experience.‬‬ ‫‪Psycho-Oncology,‬‬ ‫‪2009;18;2:200-8.‬‬

‫‪ovarian cancer- a systemic‬‬ ‫‪review. Familial Cancer,‬‬ ‫‪2009;8;3:221-9.‬‬ ‫‪27. van Oostrom I, Meijers‬‬‫‪Heijboer H, Brocker-Vriends‬‬ ‫‪HJT & al, Experience‬‬ ‫‪of parental cancer in‬‬ ‫‪childhood is a risk‬‬ ‫‪factor for psychological‬‬ ‫‪distress during genetic‬‬ ‫‪cancer susceptibility‬‬

‫‪ovarian cancer families:‬‬ ‫‪a qualitative study of‬‬ ‫‪the BRCA-negative‬‬ ‫‪experience. Health Expect,‬‬ ‫‪2008;11:220-31.‬‬ ‫‪25. Valverde DK, Why me? Why‬‬ ‫‪not me? J of Genet Counsel,‬‬ ‫‪2006;15;6:461-463.‬‬ ‫‪26. Stromsvik N, Raheim M,‬‬ ‫‪Oyen N & al, Men in‬‬ ‫‪the women's world of‬‬ ‫‪hereditary breast and‬‬

‫כרוניקה‬

‫השפעת הטיפול בטסטוסטרון על בריאות הגברים‬ ‫גברים בעלי רמה נמוכה של טסטוסטרון בדם‪ ,‬מטופלים בהורמון‬ ‫זה‪ ,‬והטיפול נפוץ יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬אין מספיק נתונים על בטיחות‬ ‫הטיפול בהורמון זה‪ .‬מחקר רפואי שכלל טיפול הורמונאלי‬ ‫בגברים בעלי נטייה למחלות לב וכלי דם‪ ,‬הופסק עקב אירועי לב‪.‬‬ ‫ויגן וחב' (‪ )JAMA 2013;310:1829‬ניסו לבדוק את הקשר בין‬ ‫טיפול בטסטוסטרון ותמותה מכל סיבה‪ ,‬אוטם שריר הלב או אירוע‬ ‫מוח בקרב אזרחים ותיקים יוצאי צבא בין השנים ‪.2011-2005‬‬ ‫שיעור האירועים הכללי היה ‪ 19.9%‬בקבוצה שלא טופלה בהורמון‬

‫לעומת ‪ 25.7%‬בקבוצת המטופלים (הבדל סיכון כללי ‪ .)5.8%‬נקבע‬ ‫במימצאים‪ ,‬כי למטופלים היה סיכון מוגבר של ‪ 1.29‬להשפעות‬ ‫לוואי‪ .‬לא היה הבדל בין גברים שלקו במחלת עורקי הלב ובין‬ ‫גברים שלא חלו במחלה כזו‪ .‬החוקרים מסכמים‪ ,‬כי בגברים‬ ‫מבוגרים בעלי רמת טסטוסטרון נמוכה מ־‪ 300‬נאנוג'‪/‬ד"ל‪ ,‬טיפול‬ ‫הורמונאלי מגביר את הסיכון לתמותה מסיבות שונות‪ .‬הם מציעים‬ ‫לקחת נתונים אלה במסגרת השיקול להוריית טסטוסטרון בגברים‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫כרוניקה‬

‫צריכת ויטמינים אינה מונעת אוטם שריר הלב‬ ‫ואינה משפרת תפקוד שכלי‬ ‫חילוקי דעות קיימים בין החוקרים באשר לסוגיה של השפעת‬ ‫צריכת ויטמינים על הבריאות‪ .‬תוצאות מחקרים עדכניים בנושא‬ ‫נוטות לשלול את הצורך בנטילת ויטמינים לשיפור הבריאות‪,‬‬ ‫ובשני מחקרים חדשים שנערכו בנושא נמצא כי לא חל שיפור‬ ‫בתפקוד השכלי או בהפחתת הסיכון ללקות באוטם שריר הלב‪.‬‬ ‫לאמאס וחב' )‪ )Ann Intern Med 2013;159:797‬בדקו בניסוי‬ ‫אקראי‪ ,‬כפול סמיות ומבוקר אינבו‪ ,‬האם צריכת ‪ 28‬ויטמינים‬ ‫ומינרלים במינון גבוה משפיעה על אירועי לב וכלי דם‪1,708 .‬‬ ‫מטופלים בני ‪ 50‬שנים ומעלה שלקו באוטם שריר הלב לפחות‬ ‫שישה שבועות לפני הניסוי‪ ,‬אשר רמת הקריאטינין בדמם הייתה‬ ‫‪ 2‬מ"ג‪/‬ד"ל או פחות מכך‪ ,‬הוכללו בניסוי‪ .‬חציון הגיל היה ‪ 65‬שנים‬ ‫ו־‪ 18%‬מהם היו נשים‪ .‬הנכללים במחקר נטלו ויטמינים במשך‬ ‫חציון של ‪ 31‬חודש והמעקב נערך במשך ‪ 55‬חודשים‪ .‬המימצאים‬

‫‪28‬‬ ‫‪26‬‬

‫העלו‪ ,‬כי צריכת ויטמינים במינון גבוה לא הפחיתה את שיעור‬ ‫אירועי הלב וכלי דם בצורה משמעותית‪.‬‬ ‫גרודסטיין וחב' (‪ )Ann Intern Med 2013;159:806‬בדקו את‬ ‫השפעת הצריכה של ויטמינים על היכולת השכלית בניסוי‬ ‫מבוקר אינבו‪ ,‬כפול סמיות ואקראי המעקב נערך במשך ‪12‬‬ ‫שנים‪ .‬הנסיינים היו כ־‪ 6,000‬רופאים גברים בני ‪ 65‬שנים ומעלה‪.‬‬ ‫נבדקו התפישה השכלית הכללית‪ ,‬הזיכרון ורהיטות הדיבור‪.‬‬ ‫לא נמצא כל הבדל במאפיינים הללו בין קבוצת הניסוי לקבוצת‬ ‫הבקרה שנטלה אינבו‪ .‬הכותבים מסיקים‪ ,‬כי צריכת ויטמינים‬ ‫אינה משפרת את היכולת השכלית‪ ,‬בהסתייגות שקבוצת הניסוי‬ ‫קיבלה תזונה טובה וייתכן שמינון תוספי הוויטמינים לא היה‬ ‫גבוה דיו‪.‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫זמין בישראל החיסון היחיד‬ ‫למניעת הרפס זוסטר‬ ‫‪1‬‬

‫לכל שאלה פנו ל‬ ‫‪ *4929‬מוקד רפואי המסייע לך בכל‬ ‫שאלה הנוגעת להרפס זוסטר ו‪ZOSTAVAX®-‬‬ ‫כולל רשימת בתי מרקחת בהם ניתן לרכוש‬ ‫את החיסון‪ ,‬והסבר על אופן ההתחסנות‪.‬‬ ‫המוקד פעיל בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪9:00-21:00‬‬ ‫וביום ו' בין ‪9:00-12:00‬‬ ‫* המוקד מופעל ע”י חברת שר”ן ובאחריותה‬

‫‪www.zoster.co.il‬‬ ‫לפני מתן מרשם נא עיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות‬ ‫‪ .1‬חוזר ראש שירותי בריאות הציבור‪ ,‬המלצות משרד הבריאות למתן חיסון נגד שלבקת חוגרת‪ ,‬יוני ‪.2012‬‬ ‫התמונות משמשות למטרות המחשה בלבד‪ .‬אין הן מעידות כי הדוגמניות או הדוגמנים סובלים ממחלה כלשהי‪.‬‬

‫סקירות‬

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

‫ הן מקפידות בדרך כלל על המעקבים המומלצים‬,‫ בנוסף‬.‫והמחקר‬ .‫ונוטות לאמץ אורח חיים בריא‬

‫לסיכום‬ ‫ ובתחום מחלות הסרטן‬,‫הייעוץ הגנטי הוא תחום חדש יחסית ברפואה‬ ‫ להבין‬,‫ יש להמשיך לחקור‬.‫המשפחתיות הוא קיים פחות מעשרים שנה‬ ‫ולהרחיב את עולם הידע לגבי ההשלכות הרגשיות הכבדות של מצב‬ ‫ האוכלוסייה המתוארת בסקירה זו מתמודדת עם דילמות‬.‫הנשאות‬ ‫ לצוות המקצועי בתחום‬.‫ המשפחתי והחברתי‬,‫מורכבות במישור האישי‬ [30] ‫ נדרשים כישורים ומיומנויות ספציפיות‬,‫ ובכללו היועץ הגנטי‬,‫זה‬ .‫שיסייעו בעדם להעניק ליווי אמפתי ותומך למשפחות ולהעצימן‬

•

‫ ענת פליגלמן‬:‫מחברת מכותבת‬ ‫המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה‬ ‫והמרכז הארצי לבקרת בשרב"כ‬ 34362 ‫ חיפה‬,7 ‫ רחוב מיכל‬,‫מרכז רפואי כרמל‬ 04-8250474 :‫טלפון‬ 04-8344358 :‫פקס‬ cmdanath@clalit.org.il :‫דוא"ל‬

‫ היא קבוצת הנשים‬,‫ ייחודית במאפייניה‬,‫תת קבוצה נוספת‬ ‫ אשר לעיתים קרובות מעוצבים חייהן מילדות על ידי מחלת‬,‫הצעירות‬ ‫ דודות ואף‬,‫ סבתות‬,‫או אובדן אם ודמויות נשיות משמעותיות אחרות‬ ‫ האבל על אובדן האם עשוי להיות מתמשך‬.]28,27[ ‫אחיות בוגרות‬ ‫ אשר‬,‫ובלתי מעובד ולהביא לאבל מסובך יותר באובדנים נוספים‬ ‫ אובדן אם בגיל ההתבגרות פוגע‬.‫צפויים להתרחש במשפחות אלו‬ ‫ והיא שינוי יחסי הורה–ילד ורכישת‬,‫במשימת ההתפתחות של גיל זה‬ ‫ ומכיוון שמדובר בסרטן שד או‬,‫ מעבר לעצם אובדן האם‬.‫עצמאות‬ ‫ נערות הנמצאות בשלב ההתבגרות המינית בעת זו עשויות‬,‫שחלות‬ ‫ חלק מהנשים‬.‫לפתח חרדות כלפי בריאות השד והפוריות שלהן‬ ‫הצעירות ממשיכות לשמור על תפיסת סיכון עצמי מוגזמת ללא קשר‬ ‫לתוצאות הייעוץ; ייתכן עקב כך שהדימוי של חייהן בעתיד נוצר במידה‬ .]29,27[ ‫רבה בגיל צעיר יותר על ידי הזדהות עם האם‬ ‫ על הנשאיות לתכנן את עתידן בתוך‬,‫בשונה מנשים אחרות בגילן‬ ‫ עד הגעתן לגיל בו צפוי שיהיה עליהן לעבור ניתוחים‬,‫מסגרת זמן קצוב‬ ‫ קיים חשש‬,‫ לגבי בן זוג עתידי‬.‫בעלי השלכות על פוריות ודימוי גוף‬ ‫ אמהות‬.‫מתיוג ומפגיעה בסיכוי להינשא והתלבטות עד כמה יש לשתפו‬ ‫צעירות חוששות מיתמות שתפקוד את ילדיהן בבוא תורם ומהעברת‬ ‫ נמצא כי צעירות מסתגלות‬,‫ למרות כל המתואר‬.]27[ ‫המוטציה אליהם‬ ‫ ומוצאות עידוד בהתקדמות בתחום הטכנולוגיה‬,‫לרוב באופן תקין‬

‫ביבליוגרפיה‬ 1. http.//globalscan.iarc. fr.factsheet.asp 2. Rennert G, Bislan-Naggan S, Barnett-Grinness O & al, Clinical Outcomes of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. NEJM, 2007;357;2:115-123. 3. Resta R, Biesecker BB, Bennett RL & al, A new definition of genetic counseling: National Society of Genetic Counselors' task force report. J of Gen Couns, 2006;15;2:77-83. 4. Offit K & Thom P, Ethical and legal aspects of cancer genetic testing. Seminars in Oncol, 2007;435-443. 5. Forrest K, Simpson SA, Wilson BJ & al, To tell or not to tell: barriers and facilitators in family communication about genetic risk. Clin Genet, 2003;64;4:317-26.

6. 2000 ,‫ התשס"א‬,‫חוק מידע גנטי‬ ‫מדינת ישראל‬ 7. Genetic Information and Nondiscrimination Act (GINA) of 2008. The Library of Congress.

8. Harris M, Winship I, Spriggs M, Controversies and ethical issues in cancergenetics clinics. Lancet Oncol, 2005;6:301-10. 9. http://www.ornl.gov/sci/ techresources/Human_ Genome/elsi/elsi.shtml 10. Clarke A, Richards M, Kerzin-Storrar & al, Genetic professionals' reports of nondisclosure of genetic risk information within families. Europ J of Human Genet, 2005;13:556-562.

to the disclosure of BRCA mutation tests in hereditary breast-ovarian cancer families. Cancer Genet and Cytogenet, 2006;165:91-97. 15. Daly MB, Barsevick A, Miller SM & al, Communicating genetic test results to the family: a six-step, skills-building strategy. Fam Community Health, 2001;24;3:13-26.

11. Offit K, Greogor E, Turner S & al, The "duty to warn" a patient's family members about hereditary diseases risks. JAMA, 2004;292;12:1469-73.

16. Kasparian AN, Wakefield CE & Meiser B, Assessment of psychological outcomes in genetic counseling research: an overview of available measurement scales. J Genet Counsel, 2007;16:693-712.

12. Baile WF, Buckman R, Lenzi R & al, SPIKES- A six-step protocol for delivering bad news: application to the patients with cancer. The Oncologist, 2000;5:302-11. 13. DeMarco TA & McKinnon WC, Life after BRCA1/2 testing: family communication and support issues. Breast Disease, 2006-2007;27:127-136.

17. Pasacreta JV, Psychosocial issues associated with genetic testing for breast and ovarian cancer risk: an integrative review. Cancer Invest, 2003;21;4:588-623. 18. McAllister M , Payne K, MacLeod R, Nicholls S & al, Patient empowerment in clinical genetics services. J Health Psychol, 2008;13:895-905.

14. Lynch TH, Snyder C, Lynch JF & al, Patient response

19. Biesecker B & Erby L, Adaptation to living with

a genetic condition or risk: mini review. Clin Genet, 2008;74;5:401-7. 20. Daum H, Sagi M, Pikarsky E & al, Prophylactic oophorectomy among carriers of BRCA1/2 mutations - demographic and pathologic data. Harefuah, 2006;145:1:13-7, 79-80. 21. Graves KD, Vegella P, Poggi EA & al, Long-term psychological outcomes of BRCA1/BRCA2 testing: differences across affected status and risk-reducing surgery choice. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2012;21:3:445-55. 22. Hilgart JS, ColesB & Iredale R, Cancer genetic risk assessment for individuals at risk of familial breast cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2012;2:CD003721. 23. Hall M & Olopade OI, Confronting genetic tests disparities: knowledge is power. JAMA, 2005;293;14:1783-5. 24. Bakos AD, Hutson SP, Loud JT & al, BRCA mutationnegative women from hereditary breast and

26 25

‫כי רק במדנס‬ ‫מבינים רופאים!‬

‫בלעדי במדנס‬

‫פוליסת אובדן כושר עבודה‬ ‫ייחודית לרופאים‬ ‫הפוליסה כוללת‪:‬‬ ‫הגדרת עיסוק מורחבת המכסה את כל העיסוקים הרפואיים‪.‬‬ ‫פיצוי כפול‪ ,‬במקרה של אי יכולת הפעלת הקליניקה הפרטית‪.‬‬ ‫כיסוי עד גיל ‪!70‬‬ ‫פרמיה קבועה ומוכרת לצרכי מס‪.‬‬ ‫ועוד ועוד‪....‬‬

‫לפרטים צור קשר בטל‪03-6380387 :‬‬

‫או במייל‪odedg@madanes.com :‬‬

‫תחיה את החיים‪ ,‬אנחנו איתך‪.‬‬ ‫בית מדנס‪ ,‬רח' השלושה ‪ 2‬ת"א | טל‪03-6380000 :‬‬ ‫‪www.madanes.com | info@madanes.com‬‬

‫* המידע והתנאים המפורטים בפרסום זה כוללים תמצית של תנאי פוליסות הביטוח התקפות‬ ‫במועד הפרסום‪ ,‬כפופים לנוסח המלא של הפוליסה וניתנים לשינויים לפי שיקול דעת המבטחים‪.‬‬

‫סקירות‬

‫השלילה באמצעות אי התפתחות מרכיבים פתולוגיים והפרעות‬ ‫נפשיות והן באמצעות מרכיבים חיוביים כגון אפקט חיובי‪ ,‬הערכה‬ ‫עצמית‪ ,‬השתלבות מוצלחת בחיים של משפחה וחברים והרגשת‬ ‫‪.Well being‬‬

‫‪24‬‬

‫ככל שמטרות החיים נמצאות תחת איום גדול יותר וככל שרבה‬ ‫אי הוודאות לגבי העתיד‪ ,‬רב יותר הדחק וההסתגלות קשה יותר‪ .‬רוב‬ ‫המטופלים והמשפחות מתמודדים בצורה טובה עם מצב הדחק גם ללא‬ ‫עזרה מקצועית‪ ,‬אולם כשליש מהנשאים המאובחנים אינם מצליחים‬ ‫להסתגל ולהתמודד עם מצב הסיכון הגנטי‪ ,‬ויש לזהותם בכדי לאפשר‬ ‫סיוע ותמיכה נוספים‪ .‬בהערכת הסתגלות נבדק הן מרכיב התהליך‬ ‫(‪ )Process‬והן התוצא )‪ (Outcome‬ומהיותו תהליך דינמי‪ ,‬מקובל לבדוק‬ ‫אותו בצורה מתמשכת )‪ (Longitudinal‬על פני טווחי זמן קצר (מספר‬ ‫חודשים)‪ ,‬בינוני וארוך (מספר שנים)‪ ,‬שאילו משכי מעקב הולמים‬ ‫עבור מוטציה המוכרת מספר שנים רב יחסית‪.‬‬ ‫משך הזמן שעשוי לחלוף מאז הידיעה לגבי הנשאות ועד להופעת‬ ‫מחלה יכול להיות קצר‪ ,‬להימשך עשרות שנים‪ ,‬או שכלל לא תתפתח‬ ‫מחלה‪ ,‬ועקב חדירות בלתי מלאה וטווח סיכונים של המוטציות השונות‬ ‫לא ניתן לחשב את הסיכון האישי‪ .‬תקופת זמן זו ייחודית במאפייני‬ ‫אי–הוודאות שלה ואין לה תקדימים בתהליכים דומים שנחקרו בעבר‪.‬‬ ‫מספר אתגרים התפתחותיים עומדים בפני הנשים ומשפחותיהן‪ ,‬והם‪:‬‬ ‫להביא למרב השליטה בבריאות ואת הלכידות המשפחתית‪ ,‬למזער‬ ‫את הפגיעה במרקם היחסים המשפחתיים‪ ,‬להתעדכן במידע חדיש‬ ‫לגבי המחלה‪ ,‬לחיות עם איום מושהה המאיים לפגוע בעתיד ועם‬ ‫אי הוודאות ולאזן את הצעדים הרפואיים עם צורך להיות "נורמלי"‪.‬‬ ‫תהליך ההסתגלות ארוך הטווח והמתמשך משקף בניית איזון בין ידע‬ ‫על הסיכון המתמיד לבין רצון לחיות חיים תקינים‪.‬‬ ‫במהלך הזמן מתרחשת דינאמיקה‪ ,‬ניכרת השפעת פעולות שנעשו‬ ‫בטווח המיידי ויש ללמוד לחיות עם בחירות שנעשו בזמנן [‪.]20‬‬ ‫בתקופה המיידית שלאחר הייעוץ‪ ,‬משקיעים הנשאים מאמץ רב‬ ‫בהתמודדות אישית‪ ,‬ביחד עם הצורך להעביר את הידע לשאר קרוביהם‪.‬‬ ‫בחלוף הזמן גוברת ההבנה שיש להמשיך להשקיע מאמצים‪ ,‬כדי למנוע‬ ‫מתחים‪ ,‬ועל מנת לשמור על מערכת יחסים טובה ולכידות משפחתית‪.‬‬ ‫בנוסף נדרשים תיאום ציפיות ולעיתים ויתור על רצון לתמיכה ולהבנה‪.‬‬ ‫תחום משמעותי הדורש הסתגלות הוא הדאגה לדור הבא‪ :‬בתקופה‬ ‫הראשונה הדגש הוא על רגשי אשם ובהמשך גוברת ההתלבטות כיצד‬ ‫להעביר את המסר‪ .‬גם כאן יש התגברות של מרכיב האופטימיות עם‬ ‫תקווה לפתרונות טובים יותר בעתיד‪ .‬נשים צריכות לחיות עם בחירות‬ ‫שהן עושות לאחר הייעוץ‪ :‬מעקב שמרני או ניתוחים‪ .‬כעבור מספר שנים‪,‬‬ ‫מופנים מאמצי ההסתגלות לכיוון השלמה וקבלה של תוצאות הפעולות‬ ‫שנבחרו בזמנו‪ :‬התמודדות עם חרטה על כי פעלו בצורה מסוימת ולא‬ ‫אחרת‪ ,‬חיים עם השינויים בגופן לאחר הניתוחים‪ ,‬המחיר ואף ההקרבה‬ ‫שהן הקריבו כדי להפחית את הסיכון לחלות למינימום האפשרי‪.‬‬ ‫בנשאיות קיימת לא רק המתנה לאובדן (‪ )Anticipatory loss‬למחלת‬ ‫הסרטן הצפויה בעתיד‪ ,‬אלא אובדן כבד הקיים כבר בהווה‪ :‬ניתוחים‬ ‫הפוגעים בדימוי הגוף הנשי ובמיניות‪ ,‬ואובדן פוריות בגיל צעיר‪.‬‬ ‫כבר בתחילת ההסתגלות נמצא‪ ,‬כי נשים תופשות באופן חיובי את‬ ‫עצם קבלת הידע‪ ,‬הממצב אותן באופן מדויק ביחס לסיכון במשפחה‪,‬‬ ‫וכי עם השנים מתבהרת הבנת משמעות התוצאות‪ .‬גם המעקב אחר‬ ‫הסתגלות לטווח ארוך מעודד [‪ :]22,21‬נשאיות מרגישות כי עומדים‬ ‫לרשותן אמצעים וכוחות שלא היו קיימים בעבר וכי יש להן סיכוי‬ ‫לאריכות ימים בהשוואה לבנות המשפחה בדורות הקודמים‪ ,‬הודות‬ ‫לאמצעים שנקטו בהם‪ .‬הן חשות ברות מזל בהשוואה לאימהות ולסבות‬ ‫ומכירות תודה על כי הן חיות בזמן הנוכחי‪ ,‬בו יש ידע ואפשרויות‬ ‫בחירה [‪.]23‬‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫קשיים המאפיינים קבוצות‬ ‫ייחודיות במשפחות נשאיות‬ ‫ברורים מעליהם הקשיים עימן מתמודדות נשים שנמצאו כנשאיות‪,‬‬ ‫אשר נמצאות הן בסיכון אישי גבוה והן בסיכון להעברת המוטציה‬ ‫הגנטית‪ ,‬אך גם נשים שנמצאו כלא נשאיות או גברים‪ ,‬שהסיכון‬ ‫האישי שלהם נמוך בהרבה‪ ,‬ניצבים בפני התמודדויות מורכבות‪ .‬נשים‬ ‫שנבדקו ונמצאו כבלתי נשאיות ממשיכות לשאת משא נפשי כבד‪ ,‬עקב‬ ‫היותן חלק ממשפחה בסיכון גבוה [‪ .]17‬לאחר בדיקה שלילית‪ ,‬רצוי‬ ‫וצפוי תהליך של העתקת תפיסת הסיכון (‪)Shifting risk perception‬‬ ‫שהוא מעבר מ"הנחת יסוד" אישית לגבי קיום סיכון גבוה‪ ,‬למצב של‬ ‫סיכון רגיל‪ .‬תהליך זה איננו פשוט ומובן מאליו‪.‬‬ ‫לא תמיד מתרחשת העתקת תפיסת הסיכון [‪ ]24‬בצורה תקינה‪,‬‬ ‫וחלק ממשיכות להאמין כי למרות הבדיקה השלילית הן נמצאות עדיין‬ ‫בסיכון גבוה מהאוכלוסייה‪ ,‬כגון בשל קיום מוטציה שטרם זוהתה‪.‬‬ ‫חלק גדול מהנשים עברו את חייהן הבוגרים בתחושת הסיכון הגבוה‬ ‫ובציפייה (שהפכה לחלק אינטגרלי מאישיותן) להופעה בלתי נמנעת‬ ‫של הסרטן המשפחתי‪ .‬דינמיקה בעייתית נוספת עשויה להתפתח‬ ‫בקשרים בין נשים שנמצאו בלתי נשאיות ובין בנות המשפחה‬ ‫הנשאיות‪ ,‬במיוחד אלו שחוו מחלה‪ ,‬שמעתה נגזר עליהן לנוע במסלולי‬ ‫חיים שונים‪ .‬קשה לפתח הרגשת רווחה והקלה במחיצת אחות אשר‬ ‫נמצאה כנשאית‪ ,‬ובמיוחד אם חלתה (‪ .)Survivor guilt‬הנשאיות עצמן‬ ‫חשות תחושות שליליות מורכבות‪ ,‬אשר אינן מכוונות בהכרח כלפי‬ ‫אחיותיהן‪ .‬מחד גיסא‪ ,‬ייתכן כי ייווצר שבר קשה לאיחוי בינן ובין‬ ‫"בנות המזל"‪ ,‬ומאידך גיסא‪ ,‬לעיתים קרובות חשות הנשאיות תחושת‬ ‫הקלה לגבי אחיותיהן (במיוחד צעירות מהן או שטרם הקימו משפחה)‪.‬‬ ‫משפחות בעלות משאבים של קשר משפחתי טוב‪ ,‬תמיכה‪ ,‬תקשורת‬ ‫ויכולת עיבוד של הנושאים הללו‪ ,‬יכולות ביתר קלות לשחרר את הלא‬ ‫נשאיות להמשיך בחייהן [‪.]25‬‬ ‫מקומם של גברים בעולם סרטן השד והשחלות [‪ ]26‬הוא תחום‬ ‫שבתחילה לא נחקר דיו‪ ,‬בשל התייחסות לנשאות ‪ BRCA‬כמצב‬ ‫שממוקד בנשים‪ .‬אמנם האיום הבריאותי האישי על הגברים מופחת‪,‬‬ ‫אך הפגיעה בדמויות נשיות מרכזיות בחייהם ‪ -‬אמהות‪ ,‬אחיות ובנות ‪-‬‬ ‫משליכה גם עליהם‪ ,‬ואף בצורה מורכבת יותר‪ .‬המניע העיקרי של גברים‬ ‫להיבדק הוא אחריות ודאגה לבנותיהם‪ .‬קיים טווח גדול של תגובות‬ ‫וביניהן תוארו רגשי אשם על העמדת הבנות בסיכון‪ ,‬שינוי היחס ליותר‬ ‫סובלני ואוהד כלפיהן‪ ,‬וחשש מהעברת המידע לבנות בגיל ההתבגרות‪.‬‬ ‫גברים עשויים לפתח מצוקה נפשית יותר מנשים ומתקשים ביותר‬ ‫במסירת התוצאות לילדיהם‪ .‬גברים שלא נמצאו נשאים‪ ,‬אך שאחיותיהן‬ ‫נשאיות‪ ,‬מהווים קבוצה בעלת מאפיינים מיוחדים‪ ,‬כגון העדפת תרחיש‬ ‫שלפיו היו הם נמצאים כנשאים במקום האחות הנמצאת בסיכון גבוה‬ ‫יותר‪ .‬השאתות העשויות לפגוע בנשאים (למרות היותם בסיכון נמוך‬ ‫יחסית) הן שאתות שד וערמונית‪ ,‬אשר כרוכות בפגיעה פוטנציאלית‬ ‫בגבריות‪ .‬תפיסת הבריאות והפנייה לשירותי בריאות בקרב גברים‬ ‫שונות בגברים בהשוואה לנשים‪ ,‬במיוחד כאשר יש איום וקונפליקט‬ ‫על תפיסת העצמיות הגברית‪ .‬מנקודת מבט גברית‪ ,‬בריאות היא מצב‬ ‫הקשור בשליטה ובחוסר היפגעות‪ ,‬באוטונומיה על קבלת החלטות‪,‬‬ ‫לעומת מצב של קורבן לנסיבות‪ .‬מנגנון הגנה של הימנעות באמצעות‬ ‫הכחשה או הדחקה שכיח יותר בגברים כדי להתמודד עם החרדה‬ ‫המציפה‪ :‬יש המאמינים כי מקרי הסרטן במשפחה נבעו מסיבות‬ ‫סביבתיות ויש הסוברים בטעות כי המוטציה מועברת רק באמצעות‬ ‫נשים או כי הם דומים לאב אשר זכה לאריכות ימים‪ .‬גברים מציינים את‬ ‫המערך הרפואי כמקור תמיכה עיקרי עבורם‪ ,‬שחשיבותו רבה אף יותר‬ ‫מהמשפחה; לכן עבורם מתאים הייעוץ הגנטי כמקור מידע ותמיכה‬ ‫מבלי להעלות את רמת החרדה‪.‬‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫הסוגיות הללו בשילוב עם הידע הרפואי–מדעי‪ .‬עקרונות אתיים‬ ‫עשויים להתנגש זה עם זה‪ ,‬כגון במצב שבו נשא אינו מוכן להעביר‬ ‫את המידע לבני משפחתו [‪ .]10‬האינטרסים המנוגדים במקרה זה הם‪,‬‬ ‫מחד גיסא‪ ,‬זכות הנבדק לסודיות ולאוטונומיה ונזק שייגרם לו כתוצאה‬ ‫מהחשיפה‪ ,‬ומאידך‪ ,‬תועלת לבני המשפחה לעומת נזק שעשוי להיגרם‬ ‫למספר רב של פרטים כתוצאה מאי הידיעה‪ .‬בעולם אין אחידות דעים‬ ‫לגבי הסוגיה על מי מוטלת החובה ליידע בני משפחה בסיכון ועד כמה‬ ‫פעילים אמורים היועצים להיות ב"חובה להזהיר" מבלי לפגוע באמון‬ ‫[‪ ,]11‬אך מעבר לטווח הסקירה לדון בתחום מאתגר זה‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬אם קיימת התנגדות ליידוע בני משפחה‪ ,‬מוסדר הנושא‬ ‫באמצעות ועדת אתיקה [‪ ,6‬פרק ד' סעיף ‪ .]20‬לאחר שמיעת טיעוני‬ ‫הנבדק‪ ,‬על הוועדה להשתכנע כי המידע הגנטי נחוץ לשם שמירה או‬ ‫שיפור בריאות בן משפחה‪ ,‬למנוע מוות‪ ,‬מחלה או נכות בבן משפחה‪,‬‬ ‫גם זה שטרם נולד‪ ,‬כי אין דרך אחרת להשיג מטרה זו‪ ,‬וכי התועלת‬ ‫לבני המשפחה עולה על הנזק שייגרם לנבדק ממסירתו‪.‬‬

‫נשאות מוטציה גנטית כבשורה רעה‬ ‫בשורה רעה היא הודעה המשנה את מציאות חייו של אדם‪ ,‬מאיימת על‬ ‫בריאותו הנפשית או הגופנית בהווה‪ ,‬משנה ומצמצמת את אפשרויותיו‬ ‫לעתיד שתכנן‪ .‬אופן מתן הבשורה מהווה סוגיה מוכרת שהספרות דנה‬ ‫בה בהרחבה [‪ .]12‬כאשר המחלה גנטית‪ ,‬תהליך האובדן אינו משליך‬ ‫רק על הפרט‪ ,‬אלא גם על משפחתו וצאצאיו העתידיים‪ :‬בנוסף לאובדן‬ ‫התפיסה העצמית של האדם כבריא‪ ,‬נפגעת הבריאות של יקיריו‪ ,‬עם‬ ‫אובדן היכולת להביא לעולם צאצא נטול מגבלות ושווה לאחרים‪.‬‬ ‫במצב מיוחד זה לרוב הנבדק ולא איש מקצוע רפואי הוא אשר‬ ‫מעביר את הבשורה לבני המשפחה האחרים‪ ,‬ולכן יש לחקור ולהבין‬ ‫את הקשיים הייחודיים בתהליך ולתת בידיו כלים שיכשירוהו להתמודד‬ ‫עם משימה זו‪ .‬נשים נוטות לקבל את תפקיד אחראיות הבריאות‬ ‫במשפחה והן לרוב אלו אשר מתחילות ומובילות את תהליך הייעוץ‬ ‫ונוטלות עליו אחריות [‪ .]13‬רוב רובן של הנבדקות מכירות בזכות‬ ‫המשפחה לדעת ומוכנות לשתף את בני המשפחה‪ ,‬בעיקר קרובים‬ ‫מדרגה ראשונה [‪ .]5‬עם זאת‪ ,‬בתוך משפחה נתונה יכולים להתקיים‬ ‫במקביל אופני תקשורת וכן דעות שונות‪ ,‬אשר יוצרים בפוטנציאל‬ ‫מתח רב סביב השאלה אם‪ ,‬למי‪ ,‬כיצד ומתי לגלות [‪.]14‬‬ ‫חסמים משמעותיים ברמה אישית הם חוסר ידע והבנה של תהליך‬ ‫התורשה‪ ,‬חוסר ביטחון בכישורי תקשורת אישיים‪ ,‬חשש מגרימת‬ ‫צער לאנשים יקרים‪ ,‬וכן פחד מתיוג ומדחייה מצד בני המשפחה‪.‬‬ ‫חסמים פוטנציאליים ברמה המשפחתית הם משברים בלתי מעובדים‬ ‫למיניהם‪ ,‬כגון גירושים‪ ,‬פרידה או נישואין מחדש לאחר מות בן‬ ‫משפחה חולה‪ ,‬מגורים במרחק גיאוגרפי או נתק רגשי‪ .‬גורמים מקלים‬ ‫הם הרגשת לכידות משפחתית ויכולת הסתגלות לשינויים‪ .‬המתנה‬ ‫ממושכת מידי של חודשים או שנים‪ ,‬בציפייה לשעת כושר משפחתית‬ ‫מתאימה‪ ,‬עלולה להזיק‪ ,‬מאחר שבני משפחה עלולים לחלות במהלך‬ ‫תקופה זו‪ .‬על בסיס פרוטוקולים מתוקפים‪ ,‬המקנים לאנשי מקצוע‬ ‫רפואיים כישורים שניתן להטמיעם בשלבים שונים של חינוך רפואי‪,‬‬ ‫כגון פרוטוקול ‪ ,]12[ SPIKES‬נבנו מודלים המרחיבים את המודל‬ ‫‪ SPIKES‬ומקנים לנשא כישורים להתמודדות עם משימתו [‪.]15‬‬

‫התגובה הנפשית לקבלת המידע הגנטי [‪]16‬‬ ‫למרות חששות שהועלו בתחילת תקופת מיפוי הגנום האנושי‪,‬‬ ‫התברר במהלך השנים כי התגובות הנפשיות לגילוי הנשאות אינן‬ ‫חורגות מהתקין‪ .‬תהליך ההתאוששות מהיר יחסית ואיננו נמשך לרוב‬ ‫יותר מחודש [‪.]17‬‬

‫סקירות‬

‫בתחום הגנטיקה אין מרפאים אלא מציעים ייעוץ‪ ,‬לכן לא ניתן‬ ‫להתבסס על מדדי בריאות וחולי המקובלים בענפי רפואה אחרים‬ ‫כדי להעריך את ההתערבות‪ ,‬אלא על מודלים מתחומים בריאותיים‬ ‫טיפוליים קרובים‪ ,‬כגון פסיכולוגיית הבריאות‪ .‬הוגדרו מספר‬ ‫תוצאים נפשיים רצויים של הייעוץ‪ ,‬שניתן להעריכם על ידי מספר‬ ‫רב של מדרגים מתוקפים [‪ :]16‬רכישת הבנה וידע (לדוגמא ‪BGKQ‬‬ ‫‪,)-Breast Cancer Genetic Counseling Knowledge Questionnaire‬‬ ‫יכולת קבלת החלטות (‪ ,)Decision Conflict Scale‬הסתגלות נפשית‬ ‫(‪,)MICRA-Multi dimensional Impact of Cancer risk Assessment‬‬ ‫שליטה והתמודדות (‪ ,)PPC-Perceived Personal Control‬תפקוד‬ ‫המשפחה ותקשורת משפחתית ( ‪FCQ-Family Communication‬‬ ‫‪ .)Questionnaire‬שביעות הרצון מתהליך הייעוץ עצמו אף היא‬ ‫ברת הערכה (נמדדת לדוגמא על ידי ‪GCSS-Genetic Counseling‬‬ ‫‪ .)Satisfaction Scale‬מתוך התוצאים הרצויים‪ ,‬המשמעותיים ביותר‬ ‫הם השגת העצמה והסתגלות טובה‪.‬‬ ‫השאיפה היא שפרט אשר נפגע ממחלה או נמצא בסיכון גבוה‬ ‫לחלות‪ ,‬ישיג שליטה בחייו ואחריות על קבלת החלטות נכונות עבורו‬ ‫ועבור משפחתו וצאצאיו‪ .‬העצמה [‪ ]18‬ניתנת להגדרה כמערכת‬ ‫אמונות המאפשרת השגת מטרה זו והיא כוללת מספר מרכיבים‪:‬‬ ‫ •קבלת החלטות‪ :‬אמונה שניתן לבצע החלטות בריאות וחיים‬ ‫חשובות בדרך מודעת‪ .‬במרכיב זה‬ ‫קיים מימד בין־דורי‪ ,‬כי החלטות ˆ ˆלייעוץ לגבי סיכון משפחתי‬ ‫מוגבר לסרטן השד והשחלות‬ ‫עשויות לבוא לידי ביטוי בדור‬ ‫יש השלכות נפשיות רבות‪.‬‬ ‫ההמשך‪.‬‬ ‫תובנות לגבי ההשלכות‬ ‫ •ידע והבנה‪ :‬אמונה שיש מספיק‬ ‫הנפשיות נותנות לעוסקים‬ ‫מידע לגבי המחלה‪ ,‬כולל סיכונים‬ ‫בתחום כלים המאפשרים‬ ‫לפרט ולמשפחה ולגבי כל טיפול‪,‬‬ ‫לסייע לפרט ולמשפחה‬ ‫מניעה ותמיכה הקיימים‪ .‬הידע‬ ‫בהתמודדותם עם נשאות גנטית‪.‬‬ ‫הוא דרך להשגת שליטה בחיים‪.‬‬ ‫ •"ארגז כלים" (אינסטרומנטליות)‪:‬‬ ‫היכולת לתעל משאבי בריאות ˆ ˆבמהלך שנות המעקב‬ ‫נמצא‪ ,‬כי ההתמודדות‬ ‫ותמיכה סוציאלית לתועלת כל‬ ‫וההסתגלות הן לרוב תקינות‪.‬‬ ‫המשפחה‪ ,‬ליזום ולנקוט פעולה‪,‬‬ ‫לא להיות סבילים בלבד ולהמתין‬ ‫ˆ ˆאוכלוסיות מיוחדות‬ ‫רק למה שיינתן על ידי המערכת‪.‬‬ ‫במשפחות נשאיות מוטציות‬ ‫ •תקווה‪ :‬היכולת להתבונן אל‬ ‫המגדילות סיכון לסרטן שד‬ ‫העתיד בתקווה בכל הנוגע לעתיד‬ ‫ושחלות משפחתי‪ ,‬מועדות‬ ‫האישי והמשפחתי‪ .‬בתחום‬ ‫לקשיים בהסתגלות ובהן יש‬ ‫המחלות התורשתיות‪ ,‬כוללת‬ ‫לרכז את משאבי התמיכה‪.‬‬ ‫השגת העצמה גם את תחושת‬ ‫המטופלים שהם תורמים לבריאות קרוביהם ויקיריהם בהווה‬ ‫וצאצאיהם בדורות הבאים‪ ,‬על ידי כך שהם מבצעים את הבדיקה‬ ‫הגנטית ונכללים במחקר רפואי‪ .‬גם אם הגורל האישי קודר‪ ,‬מושגת‬ ‫שליטה על ידי תרומה לשיפור מצב האחרים במשפחה‪ .‬במחלות‬ ‫תורשתיות‪ ,‬בשונה ממצבי חולי אחרים‪ ,‬קיים ה"איום המושהה"‬ ‫(‪ ,(Delayed threat‬בשל פגיעה אפשרית בדורות הבאים‪ .‬איום‬ ‫מושהה עשוי לגרום לדחק גדול אף יותר מאשר איום מיידי‪ ,‬בשל‬ ‫אי הוודאות האופפת את העתיד ובשל הספק לגבי התממשות‬ ‫האיום‪ .‬לכן מרכיב התקווה לגבי העתיד חשוב ומרכזי בתוך השגת‬ ‫ההעצמה‪.‬‬ ‫ •הסתגלות (‪ )Adaptation‬לחיים עם סיכון גנטי [‪ :]19,17‬בני‬ ‫האדם הם בעלי חוסן נפשי (‪ ,)Resilient‬ומסוגלים לצאת ממשברי‬ ‫חיים כשהם מחוזקים ובעלי מקורות כוח‪ .‬תכונה זו דורשת את‬ ‫היכולת להיאבק באופן יעיל‪ ,‬להפיק לקחים ולהטמיע את ניסיון‬ ‫החיים‪ .‬הסתגלות היא מצב נפשי מורכב ביותר שמוגדר הן בדרך‬ ‫‪23‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫היבטים נפשיים ומשפחתיים בתהליך ייעוץ‬ ‫לסרטן שד ושחלות משפחתי‬ ‫‪2,1‬‬

‫תקציר‪:‬‬

‫סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים‪ .‬סרטן השחלות נפוץ פחות‪ ,‬אך ממאיר‬ ‫ביותר‪ ,‬כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון‬ ‫לחלות במחלות אלו‪ .‬מאז גילוי המוטציה‪ ,‬מזה קרוב לעשרים שנה‪ ,‬קיים ייעוץ גנטי‬ ‫עבור סרטן שד ושחלות משפחתי‪ .‬לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים‪,‬‬ ‫אך גם חברתיים‪ ,‬נפשיים ורגשיים‪ .‬גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ‪,‬‬ ‫מתן ההנחיות והתמיכה‪ .‬במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם‬ ‫תחום זה על מרכיביו החברתיים‪ ,‬האתיים והחוקיים‪ .‬קיום מוטציה למחלה ממארת‬ ‫במשפחה מהווה בשורה רעה‪ ,‬אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט‪ ,‬וקיימים חסמים‬ ‫וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה‪ .‬רוב המשפחות מתמודדות עם קושי‬ ‫זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך‪ .‬התוצאים הרצויים לתהליך‬ ‫הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך‬ ‫בעזרה מקצועית‪ .‬תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה‪,‬‬ ‫החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים‪ .‬אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם‬ ‫קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של‬ ‫נשאים‪ ,‬נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה‪ ,‬אך אינם נפגעים‬ ‫כמעט בעצמם‪ .‬לצוות המקצועי המלווה את משפחות‪ ,‬ובכללן היועץ‪ ,‬נדרשים כישורים‬ ‫ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫סרטן שד ושחלות משפחתי; ייעוץ גנטי; חסמים וגורמים מקלים; העצמה; הסתגלות תקינה‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Familial Breast and ovarian cancer; Genetic counseling; Barriers and facilitators; Empowerment; Normal adaptation‬‬

‫‪1‬המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה‬ ‫והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫‪2‬הפקולטה לרפואה רפפורט‪ ,‬הטכניון‬ ‫‪3‬בית הספר לבריאות הציבור‪ ,‬אוניברסיטת‬ ‫חיפה‪ ,‬חיפה‬

‫הקדמה‬

‫הייעוץ הגנטי‬

‫הידע לגבי המרכיב הגנטי בסרטן השד והשחלות‪ ,‬הקיים מזה קרוב‬ ‫לעשרים שנה‪ ,‬הביא עימו את הצורך בייעוץ למשפחות הנושאות‬ ‫את המוטציות ונמצאות בסיכון גבוה‪ .‬פרט להשלכות הרפואיות‪ ,‬יש‬ ‫לאיתור המוטציה השלכות רגשיות ונפשיות על הפרט ועל המשפחה‪.‬‬ ‫גורמים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ‪ ,‬מתן ההנחיות והמעקב‪.‬‬ ‫המטרה בסקירה זו היא להביא הדגשים חשובים בהתמודדות הנשאים‬ ‫ומשפחותיהם‪ ,‬עם ההשלכות המיידיות ולאורך זמן של המידע הגנטי‬ ‫החמור‪ ,‬המשפיע על חייהן‪.‬‬

‫בד בבד עם ההתפתחות המדעית והרפואית‪ ,‬הותוו והונחו יסודות‬ ‫גם לתהליך המורכב של הייעוץ‪ .‬הגדרה מקובלת לייעוץ גנטי הוצעה‬ ‫בשנת ‪ 2006‬על ידי ‪:]3[ National Society of Genetic Counselors‬‬ ‫"תהליך של סיוע למטופלים להבין ולהסתגל למשמעויות הרפואיות‪,‬‬ ‫הנפשיות והמשפחתיות של התרומה הגנטית למחלתם‪ .‬התהליך‬ ‫כולל את השלבים הבאים‪ :‬פירוש של התולדות הרפואיים של הפרט‬ ‫והמשפחה כדי לבצע הערכת סיכון למחלה‪ ,‬הקניית ידע לגבי דרכי‬ ‫תורשה‪ ,‬אבחון‪ ,‬טיפול‪ ,‬מניעה‪ ,‬משאבים ומחקר‪ ,‬וייעוץ בכדי לקדם‬ ‫בחירות מושכלות והסתגלות למצב הסיכון או למחלה"‪.‬‬ ‫המידע על הנשאות חורג מגבולות התחום האישי–פרטי‪ ,‬כיוון‬ ‫שהוא חיוני בצורה ישירה לחייהם ולגורלם של אנשים נוספים [‪.]4‬‬ ‫העברת המידע לבני המשפחה האחרים מהווה חוויה קשה ומציפה‪,‬‬ ‫ומטופלים צריכים לעבור קודם לכך תהליך של הטמעה ועיבוד הסיכון‬ ‫שלהם עצמם לפני שהם מתפנים לחלוק זאת עם אחרים‪ .‬לתהליך‬ ‫שיתוף המידע יש חסמים (‪ )Barriers‬וגורמים מקלים (‪)Facilitators‬‬ ‫[‪ ]5‬וחשוב להכירם לשם התערבות בשעת הצורך‪ .‬למרות הקושי‪ ,‬רוב‬ ‫המשפחות מסוגלות להעביר את המידע בכוחותיהן‪ ,‬והן נעזרות ביועץ‬ ‫רק אם נדרשות תמיכה וסיוע‪.‬‬ ‫תחום הייעוץ הגנטי מוסדר על פי חוק בישראל‪ ,‬שהייתה בין‬ ‫הראשונות לעגן את הנושא בחקיקה בשנת ‪ ,]6[ 2000‬בדומה למדינות‬ ‫אחרות במדינות המערב (בארה"ב ‪ .]7[ )2008 GINA‬למצב הנשאות‬ ‫יש השלכות אתיות‪ ,‬חוקיות וחברתיות על הפרט ועל המשפחה [‪.]8‬‬ ‫חלק אינטגרלי בפרויקט הגנום האנושי מאז היווסדו הוא תחום ‪ELSI‬‬ ‫( ‪ ,]9[ )Ethical, Legal and Social Issue‬מודל המדגיש את חשיבות‬

‫המרכיב הגנטי במחלות ממאירות‬

‫‪22‬‬

‫ענת פליגלמן‬ ‫‪2,1‬‬ ‫גד רנרט‬ ‫‪3‬‬ ‫שמואל אידלמן‬

‫סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים‪ ,‬כשהסיכון ללקות בו בקרב‬ ‫האוכלוסייה הכללית הוא ‪ 12.5%‬במהלך החיים‪ .‬סרטן השחלה אומנם‬ ‫נפוץ פחות‪ ,‬בסיכון של ‪ ,1.5%‬אך ממאיר יותר [‪ .]1‬לחלק משאתות‬ ‫השד והשחלה יש מרכיב גנטי‪ .‬מוטציות בגנים ‪ BRCA1‬או ‪,BRCA2‬‬ ‫המועברות בצורת תורשה שולטנית (דומיננטית) בעלת חדירות בלתי‬ ‫מלאה‪ ,‬מגבירות פי כמה את הסיכון לחלות [‪ :]2‬הסיכון לסרטן השד נע‬ ‫בין ‪ ,80%-50%‬והסיכון לסרטן השחלות נע בין ‪.40%-15%‬‬ ‫באשר לגברים‪ ,‬משמעות הנשאות היא סיכון המוגבר בצורה‬ ‫מתונה (בהשוואה להגברת הסיכון בנשים) לחלות במחלות ממאירות‬ ‫מסוימות‪ ,‬בעיקר סרטן שד וערמונית‪ ,‬ואפשרות העברת המוטציה‬ ‫לצאצאיהם‪ ,‬בדומה לנשים‪ .‬חשוב לזהות בני משפחה הנושאים‬ ‫מוטציות‪ ,‬משום שניתן לנקוט אמצעים לגילוי מוקדם או להפחתת‬ ‫הסיכון על ידי מעקב מוגבר או ניתוחים מתאימים‪.‬‬

‫לעצירות קשה‬ ‫יש פתרון‬

‫גליצרין פורטה‬

‫משחרר במהירות‬ ‫מהעצירות‬

‫ל ניתן‬ ‫בקהשיג‬ ‫כ ופ”ח‬ ‫ו ללית‬ ‫מכבי!‬

‫גליצרין פורטה‪-‬פתילת גליצרין אחת במקום שתיים‬ ‫בסקר שנערך בקרב גסטרואנטרולוגים נמצא כי יותר מ‪ 40%-‬מהמטופלים משתמשים‬ ‫ביותר מפתילת גליצרין אחת להקלה חד פעמית‪.‬‬ ‫ שימוש בפתילה אחת‪ ,‬במקום בשתיים‪.‬‬ ‫ מקל על העצירות בתוך כ‪ 15-‬דקות עד‬ ‫כשעה‪.‬‬ ‫ מאפשר הרגשת שיחרור מהירה ושליטה‬ ‫על זמני יציאה‪.‬‬ ‫ מסייע במתן פתרון למצבים של נפיחות‬ ‫בבטן‪ ,‬חוסר נוחות‪ ,‬גזים וכאבי בטן‬ ‫הנובעים ממצבים של עצירות קשה‪.‬‬ ‫ פתילה לטיפול מקומי‪ ,‬שאינה גורמת‬ ‫לכאבי בטן המאפיינים משלשלים‪.‬‬ ‫ניתן‬

‫להשיג‬

‫בבתי‬

‫ מקל על כל סוגי העצירות‪ ,‬זו הנובעת‬ ‫מתנועה פריסטלטית איטית במעי‬ ‫(עצירות תפקודית) או בקושי במעבר‬ ‫היציאה בחלחולת (כגון‪ :‬אנזימוס)‪.‬‬ ‫ משלשל היפראוסמוטי ולובריקנט‪ ,‬המיועד‬ ‫להקלה בעצירות‪.‬‬ ‫ מכיל ‪Glycerin 3.2 gr‬‬

‫המרקחת‬

‫המובחרים‪.‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫הסיבוכים כוללים‪ :‬חוסר יכולת לשחרר את הכוויצה ועקב כך הגבלה‬ ‫ביישור‪ ,‬הגבלה בכיפוף‪ ,‬פגיעה בעצב דיגיטאלי‪ ,‬פגיעה בעורקים‪ ,‬נמק של‬ ‫מתלה העור‪ ,‬נמק של האצבע‪ ,‬פגיעה בגיד מכופף‪ CRPS ,‬והישנות מקומית‬ ‫של המחלה‪ .‬שיעורי ההישנות לאחר ניתוח נעים בין ‪.]12[ 54%-8%‬‬

‫‪ Pulley‬וגם ‪ CRPS ,DVT‬וטנדיניטיס‪.‬‬ ‫שיעורי ההישנות המקומית לאחר זריקה הם ‪ ,20%-10%‬אם כי‬ ‫לא נערכו עדיין מחקרים ארוכי טווח‪ .‬לאחר זריקה אחת‪ 85% ,‬לערך‬ ‫מהמטופלים פיתחו נוגדנים נגד הרעלן‪ ,‬ונכון להיום אין מחקר ארוך‬ ‫טווח המדגים או משווה את היעילות לאחר זריקה נוספת באותו‬ ‫החולה [‪.]3‬‬

‫טיפול באנזימים‬

‫טיפולים בעתיד‬

‫כיום ניתן לטפל בכוויצות במתן זריקות של אנזימים מסוג קולגנזות‬ ‫של חיידק הקלוסטרידיום‪ .‬החל משנת ‪ 2010‬הוצא אישור מטעם ה–‬ ‫‪ FDA‬לשיווק התכשיר ( ‪ .)Xiapax‬קולגנזה היא אנזים השייך לקבוצת‬ ‫ה–‪ .Metalloprotease‬האנזים פעיל נגד כל סוגי הקולגן‪ ,‬אך ידוע על‬ ‫פעילות נמוכה נגד קולגן סוג ‪ .4‬לעובדה זו חשיבות ניכרת‪ ,‬מפני‬ ‫שסוג זה של קולגן הוא הנפוץ ביותר בממברנת הבסיס של כלי הדם‬ ‫ובמעטפת העצבים ההיקפיים‪ .‬ואכן‪ ,‬בניסויים קליניים הודגמו שיעורי‬ ‫פגיעה נמוכים מאוד למבנים חשובים אלו‪ .‬בטכניקה זו על פי רוב לא‬ ‫ניתן להגיע ליישור מלא של האצבעות [‪.]13‬‬ ‫החומר מוזרק ישירות לשרוך ויום לאחר ההזרקה מבוצעת‬ ‫מניפולציה בה האצבע מיושרת והכוויצה משוחררת‪ .‬לעיתים יש‬ ‫צורך ביותר מזריקה אחת‪ .‬במחקר הקליני הגדול ביותר שפורסם‬ ‫עד כה בוצעו יותר מ–‪ 2,600‬זריקות ביותר מ–‪ 1,000‬חולים‪ .‬התגובות‬ ‫המיידות לזריקה ברוב החולים הן כאב‪ ,‬נפיחות וגרד באזור ההזרקה‪.‬‬ ‫עד כה לא נצפו תגובות אלרגיות מערכתיות‪ .‬השפעות הלוואי המשניות‬ ‫כוללות לימפאדנופתיה ב–‪ 12.4%‬מהחולים‪ ,‬כאב מיפרקים (ארתרלגיה)‬ ‫ב–‪ 3.9%‬מהמקרים ופרסטזיה באצבעות ב–‪ 8.9%‬מהחולים‪ .‬השפעות‬ ‫הלוואי החמורות כללו קרע של הגידים בשלושה חולים (‪ :)0.2%‬קרע‬

‫נערך כיום מחקר לטיפול גנטי לייצור יתר של קולטנים "פגומים" ל–‬ ‫‪ .TGF-β‬הקולטנים מוחדרים למיופיברובלסטים על ידי תיווך של נגיף‬ ‫אדנו‪ .‬פעולה זו מאפשרת להקטין או למנוע את העירור הפתולוגי‬ ‫(‪ )Pathologic stimulation‬של ‪ TGF-β‬על המיופיברובלסטים ויצירת‬ ‫הכוויצות [‪.]5‬‬

‫סיבוכים מניתוח‬

‫®‬

‫לסיכום‬ ‫מחלת דופויטרן גורמת לכוויצה של כף היד והאצבעות‪ ,‬ובעקבות זאת‬ ‫לנכות גוברת והולכת‪ .‬הטיפול בחולים אלה ממוקד בתסמינים‪ ,‬ועל‬ ‫פי רוב מבוצעת בניתוח פציאקטומיה חלקית של הרקמה הנגועה‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬אורן שריג‬ ‫המחלקה לכירורגיה של היד‬ ‫המרכז הרפואי קפלן‪ ,‬רחובות‬ ‫טלפון‪08-9441611 :‬‬ ‫פקס‪08-9441795 :‬‬ ‫דוא"ל‪orens@clalit.org.il :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪10. Hueston JT,‬‬ ‫‪Dermofasciectomy for‬‬ ‫‪Dupuytren’s disease. Bull‬‬ ‫‪Hosp Jt Dis, 1984; 44:224-232.‬‬ ‫‪11. McGrouther D, Dupuytren’s‬‬ ‫‪contracture. In: Green D,‬‬ ‫‪Hotchkiss R, Pederson W‬‬ ‫‪& al, Green’s Operative‬‬ ‫‪Hand Surgery, 5thed.‬‬ ‫‪Edinburgh: Churchill‬‬‫‪Livingstone; 2005:159-185.‬‬ ‫‪12. Elliot D, The early history‬‬ ‫‪of contracture of the‬‬ ‫‪palmar fascia. J Hand Surg‬‬ ‫‪[Br], 1989; 14:25.‬‬ ‫‪13. Desai SS & Hentz VR, The‬‬ ‫‪treatment of Dupuytren‬‬ ‫‪disease. J Hand Surg Am,‬‬ ‫‪2011;36:936-42.‬‬

‫‪21‬‬

‫‪7. Hueston JT, The table top‬‬ ‫‪test. Hand, 1982;14:100-3.‬‬ ‫‪8. Lermusiaux J-L, Lellouche‬‬ ‫‪H, Badois J-F & al, How‬‬ ‫‪should Dupuytren’s disease‬‬ ‫‪be managed in 1997? Rev‬‬ ‫;‪Rhum (Engl Ed), 1997‬‬ ‫‪64:775-776.‬‬ ‫‪9. Van Rijssen AL, Gerbrandy‬‬ ‫‪FSJ, Linden HT & al, A‬‬ ‫‪comparison of the direct‬‬ ‫‪outcomes of percutaneous‬‬ ‫‪needle fasciotomy and‬‬ ‫‪limited fasciectomy for‬‬ ‫‪Dupuytren’s disease: a‬‬ ‫‪6-week follow-up study. J‬‬ ‫‪Hand Surg [Am],‬‬ ‫‪2006; 31:717-725.‬‬

‫‪Edinburgh: Churchill‬‬‫‪Livingstone; 2011:141-158.‬‬ ‫‪4. Black EM & Blazar PE,‬‬ ‫‪Dupuytren disease: an‬‬ ‫‪evolving understanding‬‬ ‫‪of an age-old disease.‬‬ ‫‪J Am Acad Orthop Surg,‬‬ ‫‪2011;19:746-57.‬‬ ‫‪5. Al-Qattan MM, Factors‬‬ ‫‪in the pathogenesis of‬‬ ‫‪Dupuytren’s contracture.‬‬ ‫‪J Hand Surg Am,‬‬ ‫‪2006;31:1527-34.‬‬ ‫& ‪6. Baird KS, Crossan J‬‬ ‫‪Ralston SH, Abnormal‬‬ ‫‪growth factor and cytokine‬‬ ‫‪expression in Dupuytren’s‬‬ ‫‪contracture. J Clin‬‬ ‫‪Pathol, 1993;46:425-8.‬‬

‫‪1. Hurst LC & Badalamente‬‬ ‫‪M, Associated diseases.‬‬ ‫‪In: McFarlane RM,‬‬ ‫‪McGrouther DA, Flint MH‬‬ ‫‪(Ed). Dupuytren’s Disease:‬‬ ‫‪Biology and Treatment,‬‬ ‫‪vol 5, The Hand and Upper‬‬ ‫‪Limb Series, Edinburgh:‬‬ ‫;‪Churchill Livingstone‬‬ ‫‪1990:253-260.‬‬ ‫‪2. Tubiana R, Leclercq C,‬‬ ‫‪Hurst LC & al, Dupuytren’s‬‬ ‫‪Disease. London, Martin‬‬ ‫‪Dunitz, 2000.‬‬ ‫‪3. Hurst L, Dupuytren’s‬‬ ‫‪contracture. In: Wolfe S,‬‬ ‫‪et al ed. Green’s Operative‬‬ ‫‪Hand Surgery, 6th ed.‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫על הרצועות האנכיות של כף היד‪ .‬הרצועות האופקיות לרוב אינן‬ ‫מפתחות כוויצות‪.‬‬ ‫המחלה מתחילה ברוב החולים בהתפתחות קשרית קפל העור‬ ‫הרחיקני‪ .‬הקשרית יכולה להיות מעט רגישה‪ .‬ככל שהזמן מתקדם‪,‬‬ ‫מתפתחת הקשרית לשרוך המתפשט לאורך כף היד והאצבעות‬ ‫ומתכווץ‪ .‬ברוב החולים הזרת והקמיצה מושפעות יותר מאצבעות‬ ‫אחרות (תמונה ‪.)1‬‬

‫תמונה ‪:1‬‬

‫צילום במהלך ניתוח של שרוך מעובה לפני כריתה‬

‫הטיפול במחלת דופויטרן‬ ‫נכון לכתיבת שורות אלו‪ ,‬לא ניתן לרפא את החולים‪ .‬המטרה בטיפול‬ ‫היא לשחרר את הכוויצות‪ ,‬כך שיתאפשר יישור מלא של האצבעות‬ ‫ובאופן זה לשפר את תפקוד היד‪ .‬ניתוח הוא הטיפול הנפוץ ביותר‪,‬‬ ‫אך מצויה היום אפשרות חדשה של ‪ ,Enzymatic Fasciotomy‬שתידון‬ ‫בהמשך בסעיף נפרד‪.‬‬

‫טיפול שמרני‬ ‫קיימת אפשרות לטיפול באמצעות סדים במסגרת ריפוי בעיסוק‪.‬‬ ‫קיימים שני סוגי סדים‪ :‬סטטי ודינאמי‪ .‬בסד סטטי מופעל כוח תמידי‬ ‫על המיפרק בכל מהלך חבישתו‪ .‬בסד דינאמי מופעל כוח על ידי גומייה‬ ‫כנגד התנגדות פעילה של החולה [‪.]13‬‬ ‫ניתוח‬ ‫ניתוח כולל מספר אפשרויות היכולות להיות מסווגות לשתי קבוצות‬ ‫של סוגי ניתוחים‪ .‬האפשרות הראשונה היא פציוטומיה שבה הכוויצה‬ ‫משוחררת על ידי ביצוע חתך בשרוך‪ .‬אפשרות זו כוללת פציוטומיה‬ ‫סגורה באמצעות מחט או פציוטומיה פתוחה‪ .‬האפשרות השנייה‬ ‫פציאקטומיה שבה מסולקת הרקמה הפתולוגית‪ ,‬וקיימים גם כאן‬ ‫מספר ניתוחים אפשריים [‪.]3‬‬ ‫ההוריות לניתוח הן כוויצה של ‪ 30‬מעלות או יותר במיפרק ה–‬ ‫‪ ,Metacarpal phalangeal‬או ‪ 20‬מעלות או יותר במפרק ‪ .PIP‬כמפורט‬ ‫לעיל‪ ,‬גם תבחין ‪ Table top‬חיובי בכל זווית מהווה הוריה לניתוח‪ .‬ככל‬ ‫שממתינים יותר עם הטיפול‪ ,‬הכוויצה מחמירה ועקב כך קשה יותר‬ ‫לטפל במחלה ולהגיע ליישור מלא של האצבעות וכף היד גם בשל‬ ‫התקצרות וכיווץ של רקמות אחרות כגון גידים‪ ,‬או כוויצה של קופסית‬ ‫ורצועות המיפרקים‪.‬‬ ‫פציוטומיה באמצעות מחט פותחה על ידי קבוצת ריאומטולוגים‬ ‫צרפתיים‪ .‬הליך זה פולשני פחות מאפשרויות פולשניות אחרות‪ .‬ההליך‬ ‫מבוצע באמצעות מחט מספר ‪ ,25‬ומורכב מדקירות מרובות וחריצות‬ ‫של השרוך תוך יישור האצבע הנגועה‪ .‬שיעורי הסיבוכים מטכניקה זו‬ ‫נמוכים יחסית וכוללים קרע של הגידים המכופפים ב–‪ 0.05%‬מהחולים‬ ‫ופגיעה בעצב דיגיטאלי עם שיעורי הישנות גבוהים של ‪ 60%‬ויותר‬ ‫תוך שלוש שנים‪ .‬טכניקה זו מאפשרת לרוב להגיע לשיפור ביישור‬ ‫האצבעות‪ ,‬אך לרוב לא ליישור מלא [‪.]9,8‬‬ ‫פציוטומיה פתוחה‪:‬‬ ‫בטיפול זה מבוצע חתך בעור מעל אזור מיפרק ה–‪ MCP‬ומבוצע חתך‬ ‫נוסף בצורה אופקית‪ .‬שיעורי ההישנות של המחלה לאחר גישה זו‬ ‫גבוהים וגם שיעורי הפגיעה בעצבים הדיגיטאליים ניכרים‪ .‬נכון‬ ‫לכתיבת שורות אלו‪ ,‬לא קיים מחקר השוואתי של שיטה זו לעומת‬ ‫שיטות מקובלות אחרות‪ ,‬כגון פציוטומיה פתוחה [‪.]13‬‬ ‫פציאקטומיה חלקית‪:‬‬ ‫זוהי האפשרות המועדפת על ידי רוב מנתחי כף היד בישראל‬ ‫ובעולם‪ .‬בטכניקה זו משוחררת הכוויצה מהעור‪ ,‬העצבים‪ ,‬כלי הדם‬

‫הדיגיטאליים והגידים המכופפים‪ ,‬ולבסוף נכרתת הרקמה הפתולוגית‪.‬‬ ‫לעיתים נדרשים ניתוחים נוספים‪ ,‬כגון שחרור קופסית המיפרק‪.‬‬

‫עקרונות הניתוח הם כדלקמן‪:‬‬ ‫‪1 .1‬חיתוך העור והרמת מתלים מעל אזור השרוך לחשיפת הרקמה‬ ‫הפתולוגית‪.‬‬ ‫‪2 .2‬כריתת הרקמה ושחרור מבנים לכודים‪.‬‬ ‫‪3 .3‬בתירה מרקמה בריאה‪.‬‬ ‫הסרת התפרים מבוצעת כעבור ‪ 14-10‬ימים‪ .‬במחלקתנו אנו נוהגים‬ ‫להתחיל בפיזיותרפיה‪ ,‬הכוללת הפעלה של היד והאצבעות ברוב‬ ‫המנותחים כבר ביום הראשון‬ ‫לאחר הניתוח‪ .‬הפעלה מלאה של ˆ ˆהמחלה על שם דופויטרן‬ ‫מאופיינת בקשריות ושרוכים‬ ‫האצבעות לאחר הסרת התפרים‬ ‫שמקורם בחיתולית הכפית של כף‬ ‫ופעילות מאומצת עם היד‪ ,‬כגון‬ ‫היד‪ ,‬אשר יכולים להוביל לכוויצה‬ ‫סחיבת משאות כבדים או פעילות‬ ‫קבועה מתקדמת והולכת‪.‬‬ ‫ספורטיבית‪ ,‬מתאפשרות לאחר ‪21‬‬ ‫יום‪ .‬במקרים של כוויצות חמורות‬ ‫שבהן יש מרכיב של כוויצה בקופסית ˆ ˆההוריה המקובלת לניתוח‬ ‫היא אי יכולת להניח‬ ‫המיפרק‪ ,‬קשה ולעיתים אף לא ניתן‬ ‫יד שטוחה על שולחן‪.‬‬ ‫להגיע ליישור מלא של האצבעות‪.‬‬ ‫בחולים אלו‪ ,‬אנו מתחילים לאחר‬ ‫ˆ ˆלניתוח המקובל נוספה‬ ‫הוצאת התפרים בטיפול המשלב‬ ‫לאחרונה אפשרות להזרקה‬ ‫הפעלה וסדים דינאמיים (סד עם‬ ‫מקומית של אנזים הקולגנזה‬ ‫גומיות) ליישור פעיל של האצבעות‬ ‫במהלך היום‪ ,‬וכן סדים סטאטיים ליישור סביל (פסיבי) בשעות הלילה‪.‬‬ ‫ניתוח אפשרי נוסף הוא ‪ .Dermatofasciectomy‬בטכניקה זו‪ ,‬נכרתת‬ ‫הרקמה הנגועה יחד עם העור מעליה‪ .‬ניתן לסגור את פצע הניתוח על‬ ‫ידי שתלי עור בעובי מלא או להשאיר את פצע הניתוח פתוח לריפוי‬ ‫משני‪ .‬טכניקה זו מפחיתה את שיעורי הישנות המחלה‪ ,‬אך אינה מונעת‬ ‫זאת לחלוטין‪ .‬הניתוח נרחב‪ ,‬עם זמן החלמה ממושך‪ ,‬ולכן לרוב אינו‬ ‫מיושם [‪]11, 10‬‬ ‫‪20‬‬

‫סקירות‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫המחלה על שם דופויטרן‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫המחלה על שם דופויטרן מופיעה בכף היד והאצבעות‪ .‬המחלה גורמת לכוויצה‬ ‫(‪ )Contracture‬גוברת והולכת של האצבעות‪ ,‬ובעקבות זאת להפרעה בתפקוד היד התקין‪.‬‬ ‫הטיפול במחלה כיום מכוון לטפל בתסמיני המחלה ולא בגורם לה‪ .‬בסקירה זו מפורטים‬ ‫הרקע למחלה‪ ,‬האבחון ודרכי הטיפול במחלה זו‪ .‬ניתוח הוא לרוב הטיפול המקובל‪ ,‬והוא‬ ‫יכול לכלול כריתה מלאה או חלקית של החיתולית (‪ )Fascia‬הנגועה או לחלופין חיתוך‬ ‫וניתוק של השרוכים‪.‬‬ ‫לאחרונה‪ ,‬קיימת אפשרות טיפול חדשנית של זריקות של האנזים קולגנזה‪ ,‬שמטרתן‬ ‫לפרק באמצעות אנזימים את השרוכים המכווצים‪ .‬טיפול זה מצטרף למערך הטיפולים‬ ‫המצויים בידי הרופא המטפל‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫דופויטרן; פציקטומיה; קולגנזה‪ ,‬חיתולית‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Dupuytren; Fasciectomy; Clostridium collagenase; Fascia‬‬

‫הקדמה‬ ‫המחלה על שם דופויטרן היא מחלה של רקמת החיתולית הכפית‬ ‫(‪ )Palmar fascia‬בכף היד‪ .‬המחלה גורמת לכוויצות (‪)Contractures‬‬ ‫בחלק הכפי של כף היד‪ ,‬ובעקבות זאת להגבלה בתפקוד כף היד‬ ‫והאצבעות‪ .‬שכיחות היארעות המחלה באוכלוסיה היא ‪ 9%‬בגברים‬ ‫ו–‪ 3%‬בנשים [‪ .]1‬השכיחות בעולם נעה בין ‪ ,]2[ 6%-3%‬והיא נפוצה‬ ‫יותר בקרב עמים נורדיים ונדירה בשחורים‪.‬‬ ‫המחלה מופיעה בשכיחות יתר במקרים של חולי סוכרת‪,‬‬ ‫אלכוהוליסטים‪ ,‬חולי כפיון‪ ,‬מעשנים‪ ,‬נשאי ‪ HIV‬וחולי איידס‪ .‬מצבים‬ ‫אלו אינם גורמים למחלה באופן ישיר‪ ,‬אך אנשים עם מחלות רקע אלו‬ ‫ועם רקע תורשתי מתאים‪ ,‬רגישים ככל הנראה לגורם המחולל‪ ,‬אשר‬ ‫מוציא מאיזון את חילוף החומרים של הקולגן וגורם למחלה [‪.]3‬‬ ‫בחלק מהחולים עם מחלה מפושטת ( ‪ ,)Diathesis‬זו מופיעה‬ ‫באזורים נוספים בגוף‪ ,‬כגון בכף הרגל (שם היא קרויה ‪Ledderhose’s‬‬ ‫‪ )disease‬ובפין (‪ .)Peyronie’s disease‬המאפיינים של חולים אלה הם‪:‬‬ ‫זכרים לבנים‪ ,‬פגיעה בשתי כפות הידיים‪ ,‬אנמנזה משפחתית ומחלה‬ ‫הפורצת לרוב לפני גיל ‪ 50‬שנה [‪ .]4‬מאפיין נוסף של מחלת דופויטרן‬ ‫הוא הופעת כריות בצד הגבי (דורסלי) של מיפרקי ה–‪ PIP‬והם מכונים‬ ‫‪ .Garrod nodules‬דווח גם על מקרים נדירים ביותר בשורש היד [‪.]4‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬

‫‪19‬‬

‫השערות רבות הועלו באשר לגורמים למחלת דופויטרן‪ .‬המאפיין‬ ‫העיקרי של המחלה הוא ייצור יתר של קולגן מסוג ‪ TGF-β .3‬הוא‬ ‫הגורם העיקרי לעירור (‪ )Stimulation‬וייצור היתר של קולגן סוג ‪ 3‬על‬ ‫ידי המיופיברובלסטים‪ .‬ידוע‪ ,‬כי גם ה–‪ IL-1‬ממלא תפקיד משמעותי‪.‬‬ ‫תורשה מהווה מרכיב ברור בהיארעות המחלה‪ ,‬ולאחרונה אף‬ ‫התגלה סוג של המחלה עם רקע גנטי ברור במנגנון של העברה בתורשה‬ ‫מיטוכונדרית [‪ .]5‬חוקרים גילו מנגנון טראומטי‪ ,‬שבו נפילה וחבלה‬ ‫במנגנון של יישור יתר של היד או האצבע‪ ,‬גורמים לקרע רצועות רקמת‬ ‫החיתולית; בעקבות הקרע מיוצרים ביתר של ‪ IL-1‬הגורמים לעירור‬ ‫המיופיברובלסטים בחולים המועדים לכך [‪.]6‬‬ ‫האבחנה נקבעת לרוב על סמך הבדיקה הגופנית בלבד‪ .‬בבדיקה‬ ‫הגופנית ניתן למשש תחילה קשרית (‪ )Nodule‬נוקשה בכף היד‪ ,‬לרוב‬

‫אורן שריג‬ ‫אברהם הס‬ ‫מרדכי ויצנבליט‬ ‫אמיר אורון‬ ‫המחלקה לכירורגיה של היד‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫קפלן‪ ,‬רחובות‬

‫באזור שמעל מיפרקי ה–‪ Metacarpal phalangeal‬שמתפתחת בהדרגה‬ ‫לשרוך (‪ )Cord‬לאורך עצם המסרק ועד לאצבע‪ .‬בהמשך מתפתחת‬ ‫כוויצה (‪ )Contracture‬בכיפוף של כף היד והאצבעות בדרגות חומרה‬ ‫שונות‪ .‬בחולים אלה‪ ,‬העור מעל הקשרית ו‪/‬או השרוך מתעבה‪ .‬תסמין‬ ‫נוסף הוא ‪ Pitting‬של העור מעל אזור הרקמה הפתולוגית עקב‬ ‫התכווצות של סיבים אנכיים של רקמת החיתולית [‪.]4‬‬ ‫תבחין ‪ Table top‬עם תוצאה "חיובית"‪ ,‬מהווה הוריה לניתוח‪ ,‬והוא‬ ‫מכונה גם תבחין ‪ .Hueston‬בבדיקה זו‪ ,‬הנבדק אינו יכול להניח את‬ ‫הצד הכפי של כף היד על שולחן בצורה שטוחה עקב הכוויצה [‪.]7‬‬ ‫הקשריות‪ ,‬השרוכים והכוויצות הם פתוגנומונים למחלת דופויטרן ואין‬ ‫צורך בצילומי רנטגן‪ ,‬אמצעי דימות נוספים או ביופסיה לצורך אבחון‬ ‫והחלטה על המשך הטיפול‪.‬‬ ‫לעיתים‪ ,‬אם עולה חשד לדלקת מיפרקים ניוונית או כאשר הכוויצה‬ ‫קיימת זמן ממושך‪ ,‬נדרש צילום של המיפרקים המעורבים‪ .‬צילום כזה‬ ‫מאפשר להעריך את קיומם של שינויים במיפרקים התורמים לכוויצה‪,‬‬ ‫המצריכים התייחסות במהלך הניתוח המתוכנן או מייתרים אותו‪ ,‬בשל‬ ‫חוסר הסיכוי להשיג את ביטול הכוויצה בכיפוף [‪ .]3‬האבחנה המבדלת‬ ‫של מחלת דופויטרן כוללת אצבע הדק (‪ )Trigger finger‬ו–‪Stenosing‬‬ ‫‪ .tenosynovitis‬המחלות הללו גורמות לכאבים מעל אזור ה–‪A1 pulley‬‬ ‫ולתפס ( ‪ )Triggering‬של האצבע‪ .‬על פי רוב‪ ,‬הקשריות והשרוכים‬ ‫במחלת דופויטרן אינם גורמים לכאבים‪ .‬אבחנות נוספות אפשריות‬ ‫הן שאתות (‪ )Tumors‬בכף היד‪ ,‬אך בחולים אלו לרוב אין עיבוי של‬ ‫העור ו–‪ Pitting‬מעל אזור הנגע [‪.]4‬‬

‫אנטומיה‬ ‫העור בצד הכפי של כף היד מחובר לשלד באופן הדוק על ידי רצועות‪.‬‬ ‫הרצועות יוצרות מערך המשכי כמארג שתי וערב לצורך תפקוד כף היד‪.‬‬ ‫מבנה ייחודי זה נועד להצמיד את העור למקומו כדי לאפשר לפיתה או‬ ‫צביטה‪ .‬פורסמו בספרות הרפואית תיאורים רבים על מערכת מורכבת‬ ‫זו‪ ,‬ועל מנתח כף היד להכירה באופן מושלם‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬רצועות סמוכות גם למבנים אחרים‪ ,‬לרבות הגידים‬ ‫המכופפים של כף היד‪ ,‬השרירים הפנימוניים (האינטרינסיים)‪ ,‬העצבים‬ ‫וכלי הדם‪ .‬במחלת דופויטרן‪ ,‬הכוויצה של הרצועות והשרוכים לוכדת‬ ‫לעיתים מבנים אלו ויש לשחררם בניתוח [‪ .]5‬המחלה משפיעה לרוב‬

‫במת המערכת‬

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

‫ וכי בעתיד ניתן יהיה למנוע‬,‫זה יתפתח‬ ‫התפתחות יתר לחץ דם ופגיעה באברי מטרה‬ .‫על ידי מניפולציות של מערכת החיסון‬

•

‫ אהוד גרוסמן‬:‫מחבר מכותב‬ '‫מחלקה פנימית ד‬ ‫והיחידה ליתר לחץ דם‬ ‫מרכז רפואי שיבא‬ 52621 ‫תל השומר‬ 03-5302834 :‫טלפון‬ 03-5302835 :‫פקס‬ grosse@post.tau.ac.il :‫דוא"ל‬

‫לסיכום‬ ‫ לא ברור עדיין מהו גורם ההדק‬,‫ראשית‬ ‫המוביל לשינוי באיזון העדין ולשפעול מערכת‬ ‫ ובעקבות זאת להתפתחות יתר לחץ‬,‫החיסון‬ ‫ האם אלה גורמים חיצוניים כמו זיהום‬.‫דם‬ Auto( ‫(מחלות חניכיים?) ייצור נוגדנים עצמי‬ ‫) או שמא משתנים גנטיים שונים‬antigens ‫ כל המידע‬,‫(רגישות יתר לאנגיוטנסין)? בנוסף‬ ‫המצוי בידינו בשלב זה נובע מעבודות מחקר‬ ‫ ואין עדיין מידע מספק ממחקרים‬,‫בחיות‬ ‫ אנו מקווים כי המחקר בתחום‬.‫בבני אדם‬

‫ כי בעכברים‬,‫] הראו‬14[ '‫ וחב‬Crowley Severe Combined ( ‫עם חסר חיסוני חמור‬ ‫ התגובה‬,)Immunodeficiency - SCID ‫ שונה בהשוואה לעכברים‬II ‫לאנגיוטנסין‬ ‫ מודגמת עלייה‬SCID –‫ בעכברי ה‬.‫מזן הבר‬ ‫ פרוסטגלנדינים ופרוסטציקלינים‬,NO ‫בייצור‬ ‫ שהייתה בהתאמה לעלייה בהפרשת‬,‫בכליה‬ .]14[ ‫ לכמות השתן וללחץ הדם הנמוך‬,‫הנתרן‬ '‫ וחב‬Kasal–‫] ו‬8[ '‫ וחב‬Barhoumi ‫בעבודות של‬ ‫ הודגמו בנוסף שינויים במבנה כלי הדם‬,]10[ ‫ בתגובה להזרקת תאי‬,‫ומאזן ציטוקינים שונה‬ .T reg ‫ לעומת הזרקת‬T effector

‫ביבליוגרפיה‬ 1. Okuda T & Grollman A, Passive transfer of autoimmune induced hypertension in the rat by lymph node cells. Tex Rep Biol Med, 1967;25:257-264 2. Leibowitz A & Schiffrin EL, Immune mechanisms in hypertension. Curr Hypertens Rep, 2011;13:465-472 3. Schiffrin EL, The immune system: Role in hypertension. Can J Cardiol, 2012. 4. Rodriguez-Iturbe B, Pons H, Quiroz Y & al, Mycophenolate mofetil prevents salt-sensitive hypertension resulting from angiotensin II exposure. Kidney Int, 2001;59:2222-2232.

5. Rodriguez-Iturbe B, Quiroz Y, Nava M & al, Reduction of renal immune cell infiltration results in blood pressure control in genetically hypertensive rats. Am J Physiol Renal Physiol, 2002;282:F191-201. 6. Guzik TJ, Hoch NE, Brown KA & al, Role of the t cell in the genesis of angiotensin ii induced hypertension and vascular dysfunction. J Exp Med, 2007;204:2449-2460. 7. Vinh A, Chen W, Blinder Y & al, Inhibition and genetic ablation of the b7/ cd28 t-cell costimulation axis prevents experimental hypertension. Circulation, 2010;122:2529-2537. 8. Barhoumi T, Kasal DA, Li MW & al, T regulatory

lymphocytes prevent angiotensin ii-induced hypertension and vascular injury. Hypertension, 2011;57:469-476. 9. Madhur MS, Lob HE, McCann LA & al, Interleukin 17 promotes angiotensin ii-induced hypertension and vascular dysfunction. Hypertension, 2010;55:500-507. 10. Kasal DA, Barhoumi T, Li MW & al, T regulatory lymphocytes prevent aldosteroneinduced vascular injury. Hypertension, 2012;59:324-330. 11. Viel EC, Lemarie CA, Benkirane K & al, Immune regulation and vascular inflammation in genetic hypertension. Am J

Physiol Heart Circ Physiol, 2010;298:H938-944. 12. Leibowitz A, Rehman A, Paradis P & al, Role of t regulatory lymphocytes in the pathogenesis of high-fructose diet-induced metabolic syndrome. Hypertension, 2013. 13. Harrison DG, Guzik TJ, Lob HE & al, Inflammation, immunity, and hypertension. Hypertension, 2011;57:132-140. 14. Crowley SD, Song YS, Lin EE & al, Lymphocyte responses exacerbate angiotensin ii-dependent hypertension. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2010;298:R1089-1097.

‫כרוניקה‬

‫ מעדיף קולטנים של עופות‬H7N9 ‫נגיף השפעת מזן‬ ,‫ אלפא של עופות‬203 ‫ וכן העדפה חזקה לקשירה לקולטן‬,‫אלפא‬ ‫ מבנה קריסטלוגרפי של‬.H7 ‫המוכר על ידי כל הנגיפים מזנים‬ )‫ ושישה מכלולים (קומפלקסים‬H7 N9 ‫ההמאגלוטינין בנגיף‬ ‫ הבהירו את הבסיס המבני להעדפת ההכרה של‬,‫עם גליקנים‬ ‫ כי נגיפי‬,‫ מימצאים אלה מעלים אפשרות‬.‫קולטנים מעופות‬ ‫ כיום אינם מותאמים להעברה יעילה בין‬H7N9 ‫האדם מסידרה‬ .‫בני אדם‬ ‫איתן ישראלי‬

‫ העלתה חששות באשר‬2013 ‫ בשנת‬H7N9 ‫התפרצות השפעת מזן‬ .‫ליכולתו של הנגיף להיות מועבר לבני אדם ולגרום למגיפות‬ ‫ והגליקופרוטאין בהמאגלוטינין ברוב זני‬,‫מקור הנגיף בעופות‬ ,226 ‫ נושא שייר של החומצה האמינית לאוצין בעמדה‬H7 N9 ‫ לקולטנים‬,‫ הפנדמיים‬H2N3‫ ו־‬H2N2 ‫שהוא שריד להתאמה של זני‬ .‫של אדם‬ ‫) בדקו את הגליקנים‬Science 2013;342:1230( '‫צ'ו וחב‬ 6-2 ‫ ומצאו קשירה זניחה לקולטן האדם‬H7 ‫בהמאגלוטינין‬

‫במת המערכת‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫תפקידה של מערכת החיסון‬ ‫בהתפתחות יתר לחץ דם‬ ‫אבשלום ליבוביץ'‬ ‫אהוד גרוסמן‬ ‫מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‪ ,‬רמת גן‬

‫ממידע רב שהצטבר בשני העשורים האחרונים מסתבר‪ ,‬כי תהליכי דלקת ועקה‬ ‫חמצונית מהווים מרכיב משמעותי בהתפתחות מחלות לב וכלי דם‪ ,‬כולל יתר לחץ‬ ‫דם‪ .‬אולם הגורם להנעת תהליכים אלו עדיין אינו ידוע‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הועלתה הסברה‪ ,‬כי מרכיבים שונים של מערכת החיסון מלידה‬ ‫(‪ ,)Innate‬כגון מאקרופגים‪ ,‬ומערכת החיסון הנרכשת (‪ ,)Adaptive‬בעיקר לימפוציטים‬ ‫מסוג ‪ ,T‬אחראים ‪ -‬לפחות באופן חלקי ‪ -‬לערור תהליכי הדלקת‪ .‬עדויות ראשונות לכך‬ ‫ניתן לראות כבר מעבודות שנערכו בסוף שנות השישים [‪ .]1‬אולם תחום זה של המחקר‬ ‫ננטש בשל חוסר הבנה מספק של המערכת‪ .‬עם התקדמות ההבנה של מבנה ותפקוד‬ ‫מערכת החיסון‪ ,‬פורסמו בשנים האחרונות מספר עבודות שהוכח בהן הקשר בין מערכת‬ ‫החיסון להתפתחות יתר לחץ דם‪ ,‬עם מספר הצעות למנגנונים אפשריים [‪.]3,2‬‬ ‫מילות מפתח‪:‬‬ ‫תגובות מלידה‬ ‫של מערכת‬ ‫החיסון; תגובות‬ ‫נרכשות של‬ ‫מערכת החיסון;‬ ‫לימפוציטים;‬ ‫יתר לחץ דם;‬ ‫אינטרליקינים;‬ ‫ציטוקינים‪.‬‬ ‫‪Key words:‬‬ ‫‪Adaptive and‬‬ ‫‪innate immune‬‬ ‫‪responses; T‬‬ ‫‪effector and T‬‬ ‫)‪regulatory (Treg‬‬ ‫;‪lymphocytes‬‬ ‫;‪Hypertension‬‬ ‫;‪Interleukins‬‬ ‫‪Cytokines.‬‬

‫‪17‬‬

‫>‬

‫מערכת החיסון מחולקת לשתי זרועות‬ ‫עיקריות‪ :‬א‪ .‬חיסון מלידה‬ ‫‪ - )immunity‬תגובה מהירה המתווכת בעיקר‬ ‫על ידי מאקרופגים; ב‪ .‬חיסון נרכש (‪Adaptive‬‬ ‫‪ ,)immunity‬תגובה מכוונת מחולל‪ ,‬מדויקת‬ ‫אך איטית יותר‪ .‬השחקנים העיקריים בזרוע‬ ‫זו הם הלימפוציטים‪ .‬מצויים יחסי גומלין‬ ‫בין המערכות‪ ,‬גם בהתפתחות יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫אולם במאמר זה אנו מתמקדים רק בתפקיד‬ ‫הלימפוציטים‪ ,‬וביתר דיוק ‪ -‬לימפוציטים‬ ‫מסוג ‪.T‬‬ ‫היום ידוע כי תא ‪ T‬נאיבי יכול להתמיין‬ ‫למספר סוגי תאים ‪ T effector -‬ו–‪T regulatory‬‬ ‫)‪ ,(reg‬בהתאם לציטוקינים השונים המופעלים‬ ‫עליו‪ .‬תאי ‪ T effector‬הם תאים המעודדים‬ ‫דלקת ומשתתפים במלחמה של הגוף נגד‬ ‫מחוללים שונים‪ .‬תאי ה– ‪ Effector‬מסווגים‬ ‫לשתי קבוצות עיקריות ‪T helper ( Th ) -‬‬ ‫המבטאים את הקו–רצפטור ‪ ,CD4‬ותאי ‪T‬‬ ‫רעלניים (ציטוטוקסיים)‪ ,‬המבטאים את הקו–‬ ‫רצפטור ‪ .CD8‬באוכלוסיית תאי ה–‪T helper‬‬ ‫מצויים מספר תתי אוכלוסייה‪Th2 ,Th1 :‬‬ ‫ו–‪ ,Th17‬כאשר כל תת אוכלוסייה מאופיינת‬ ‫בהפרשת ציטוקינים שונים (‪ Th1‬מפרישים‬ ‫בעיקר ‪ IFN-γ‬ו–‪ Th2 ;IL-2‬מפרישים בעיקר‬ ‫‪ IL-4‬ו–‪ ;IL-5‬ואילו ‪ Th17‬מפרישים בעיקר‬ ‫‪ IL-17A,F‬ו–‪ IL-21‬ו–‪ )IL-22‬היוצרים תגובה‬ ‫חיסונית אופיינית‪ .‬בניגוד לתאים אלו‪ ,‬תאי ‪T‬‬ ‫‪ regulatory‬מדכאים את התגובה החיסונית‪,‬‬ ‫וחשובים בשמירת האיזון החיסוני בגוף‬ ‫ובהכרת העצמי‪ .‬תאים אלו מבטאים ‪ CD4‬או‬ ‫( ‪Innate‬‬

‫‪ CD8‬ובנוסף מבטאים ‪ .CD25‬תא ‪ T‬נאיבי‬ ‫מתמיין ל– ‪ T reg‬בהשפעת גורם השעתוק‬ ‫‪ ,X-linked forkhead/winged helix‬המוכר גם‬ ‫כ–‪.]3[ Foxp3‬‬ ‫כבר בשנת ‪ 2002‬הראו ‪Rodriguez-Iturbe‬‬ ‫וחב' [‪ ]5,4‬בשני מודלים שונים של לחץ דם‬ ‫בחולדות (חולדות רגישות מלח ובחולדות עם‬ ‫יתר לחץ דם מלידה)‪ ,‬כי טיפול במיקופנולט‬ ‫מופטיל (תרופה המדכאת לימפוציטים)‬ ‫מפחית הסננת לימפוציטים לכליה ומונע‬ ‫עליית לחץ דם‪ .‬אולם פריצת הדרך העיקרית‬ ‫נעשתה על ידי ‪ Guzik‬וחב' [‪( ]6‬ממעבדתו של‬ ‫ד"ר דויד הריסון)‪ ,‬שהראו כי בעכברים חסרי‬ ‫הגן ‪,(RAG1) Recombination activating gene 1‬‬ ‫המאופיינים בהיעדר לימפוציטים מסוג ‪T‬‬ ‫ו– ‪ ,B‬לחץ הדם אינו עולה בתגובה לטיפול‬ ‫באנגיוטנסין ‪ II‬או בדאוקסיקורטיקוסטרון‬ ‫אצטט‪ .‬השתלת לימפוציטים מסוג ‪ ,T‬אך לא‬ ‫מסוג ‪ ,B‬גרמה לעליית לחץ דם בעכברים [‪.]6‬‬ ‫עבודה זו סיפקה את ההוכחה כי לימפוציטים‬ ‫מסוג ‪ T‬הכרחיים להתפתחות יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫לכל הפחות במודלים המערבים את מערכת‬ ‫הרנין־אנגיוטנסין־אלדוסטרון‪ .‬בהמשך הראו‬ ‫‪ Vinh‬וחב' [‪ ,]7‬כי גם בעכברים מזן בר‬ ‫(בסקירה זו עכברי זן הבר הם מזן ‪,)C57BL/6J‬‬ ‫דיכוי פעילות תאי ‪ T‬על ידי חסימה (תרופתית‬ ‫או גנטית) של ציר השפעול הכפול ‪B7/CD28‬‬ ‫ההכרחי לפעילות תאי ‪ ,T‬מונע השראת יתר‬ ‫לחץ דם על ידי אנגיוטנסין ‪.]7[ II‬‬ ‫היות שהתפתחות יתר לחץ דם תלויה‬ ‫בתהליכים דלקתיים‪ ,‬נראה הגיוני שתאים‬

‫מסוג ‪ ,T effector‬המעודדים תהליכים אלו‪,‬‬ ‫משמעותיים יותר לתהליך ‪ -‬ואכן ניתן‬ ‫לראות כי הזרקת ‪ T effector‬לעכברים‬ ‫מגבירה את עליית לחץ הדם כתגובה לטיפול‬ ‫באנגיוטנסין ‪ .]8[ II‬ככל הנראה‪ ,‬יש משמעות‬ ‫לכל אחת מתת האוכלוסיות השונות של תאי‬ ‫‪ Madhur .T effector‬וחב' [‪ ]9‬הראו‪ ,‬כי בניגוד‬ ‫לעכברים מזן הבר‪ ,‬המעלים לחץ דם כתגובה‬ ‫לטיפול באנגיוטנסין ‪ II‬לאורך כל זמן הטיפול‪,‬‬ ‫עכברים שאינם מבטאים את הגן ל–‪,IL-17‬‬ ‫מעלים את לחץ הדם רק בימים הראשונים‬ ‫לטיפול באנגיוטנסין ‪ ,II‬אולם לאחר ימים‬ ‫ספורים לחץ הדם חוזר לנורמה [‪.]9‬‬ ‫מקומם של תאי ‪ T reg‬אף הוא לא נפקד‪.‬‬ ‫‪ Barhoumi‬וחב' [‪ ]8‬ו–‪ Kasal‬וחב' [‪ ]10‬הראו‪ ,‬כי‬ ‫הזרקת תאי ‪ T reg‬לעכברים מונעת התפתחות‬ ‫יתר לחץ דם בתגובה לטיפול באנגיוטנסין ‪II‬‬ ‫ובאלדוסטרון‪ Viel .‬וחב' [‪ ]11‬הדגימו במודל‬ ‫גנטי הנגזר מחולדות רגישות למלח‪ ,‬כי שינוי‬ ‫בכרומוזום ‪ 2‬מפחית את העלייה בלחץ הדם‬ ‫בתגובה למלח בחולדות‪ ,‬וכי שינויים אלו‬ ‫כרוכים בעלייה בהסננת תאי ‪ T reg‬לכלי הדם‬ ‫הגדולים‪ .‬בעבודה שפורסמה לאחרונה הודגם‪,‬‬ ‫כי במודל של חולדות עם תסמונת חילוף‬ ‫חומרים (תסמונת מטבולית) נפגע התפקוד‬ ‫של תאי ‪ ,T reg‬המתבטא בירידה בייצור‬ ‫‪ IL-10‬מהלימפוציטים שבודדו מהטחול של‬ ‫החולדות [‪.]12‬‬ ‫מספר מנגנונים אפשריים הועלו על מנת‬ ‫להסביר את מקומם של תאי ‪ T‬בהתפתחות‬ ‫יתר לחץ דם‪ :‬קשר למערכת העצבים המרכזית‪,‬‬ ‫השפעה של הכליות‪ ,‬השפעה ישירה על מבנה‬ ‫כלי הדם ושינוי במרקם ייצור הציטוקינים‪.‬‬ ‫בסדרת עבודות אלגנטיות שנערכו‬ ‫במעבדתם של ‪ Harrison‬וחב' [‪ ]13‬הודגם‪,‬‬ ‫כי מתן אנגיוטנסין ‪ II‬משפיע על מערכת‬ ‫העצבים המרכזית‪ ,‬אשר גורם לעלייה בייצור‬ ‫רדיקלים חופשיים‪ .‬כתגובה‪ ,‬חלה עלייה‬ ‫בפעילות הסימפתטית‪ ,‬המעלה את מספר‬ ‫הלימפוציטים בזרם הדם‪ .‬חסימה מרכזית של‬ ‫כל אחד מהשלבים הללו מונעת את העלייה‬ ‫בלימפוציטים ומפחיתה את העלייה בלחץ‬ ‫הדם [‪.]13‬‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫במסגרת הפעולות שנקטנו לשיפור טכניקות‬ ‫החדרת שרוול‪ ,‬שיאפשר ביצוע פעולה הכרחית‬ ‫תמונה ‪:1‬‬ ‫הניתוח בחתך יחיד‪ ,‬פיתחנו מספר פתרונות‬ ‫זו‪ .‬בנוסף‪ ,‬נעזרנו בכלים ניתוחיים בעלי מגוון‬ ‫התקן ייעודי מהסוג שנבחר לביצוע‬ ‫טכניים המשפרים את יכולתו של המנתח‬ ‫תנועה מרחבי גדול מהכלים המקובלים בגישה‬ ‫הניתוח המתואר‪ .‬באמצעי זה ניתן‬ ‫לבצע ניתוחים אלו באופן בטוח ויעיל‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫הלפרוסקופית הקלאסית‪ .‬בכלים אלו קיים מיפרק‬ ‫להחדיר לחלל הבטן מספר כלי ניתוח‪.‬‬ ‫אנו מקפידים להסתייע במיטב כלי הניתוח‬ ‫נוסף בסמוך לקצותם‪ ,‬המאפשר פעולות מגוונות‬ ‫החדשניים ובהם‪ ,‬מכשירי ניתוח שבסמוך לקצה‬ ‫ומדויקות יותר‪.‬‬ ‫שלהם קיים מיפרק נוסף המאפשר תמרון רב יותר‬ ‫התשובה הפתולוגית התקבלה עם תום‬ ‫בהשוואה לכלים הרגילים המשמשים בניתוח‬ ‫כריתת המרירה והוצאתה מחלל הבטן‪ .‬התברר‪,‬‬ ‫זעיר פולשני‪ .‬כיום‪ ,‬במרבית הניתוחים השכיחים‬ ‫כי זהו רכיב שאתי המוגדר בינוני‪ ,‬ועל כן הוחלט‬ ‫כדוגמת‪ :‬כריתת תוספתן‪ ,‬כריתת שחלה וכריתת‬ ‫על כריתת התרב (האומנטום)‪ .‬כריתת התרב‬ ‫המרירה‪ ,‬הזמן הנדרש לביצועם איננו ארוך באופן‬ ‫בוצעה בסיוע איזמל ניתוחים על קולי והושלמה‬ ‫משמעותי בהשוואה לניתוחים אלו המבוצעים‬ ‫כמקובל בניתוחים לשאתות שמקורן בשחלה‪.‬‬ ‫בגישה הזעיר פולשנית הרגילה‪ ,‬דהיינו מספר‬ ‫משך הניתוח עמד על ‪ 100‬דקות ולא אירעו בו‬ ‫סיבוכים ניתוחיים כלשהם‪ .‬המהלך בתר ניתוחי עבר אף הוא ללא כל שרוולי עבודה דרך מספר חתכי ניתוח‪.‬‬ ‫אירוע חריג‪ .‬בתשובה פתולוגית סופית דווח על שאת כיסתית מסוג‬ ‫שיתוף הפעולה במסגרת הטיפול בחולה זו איפשר ביצוע ניתוח‬ ‫‪ .Serous adenofibroma‬במעקב במירפאה שבועיים לאחר הניתוח‪ ,‬לא זהה דרך חתך בודד וזו בהשוואה ל–‪ 5-4‬חתכים שהיו נדרשים לביצוע‬ ‫נצפו כל סיבוכים‪ ,‬והחולה הביעה את שביעות רצונה מהטיפול המשולב‪ .‬הניתוח בגישה הזעיר פולשנית המקובלת‪ ,‬ובכך אנו רואים את‬ ‫התרומה של גישה ניתוחית זו למטופל‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתוח זה סימן במרכזנו‬ ‫את המעבר מביצוע ניתוחים גינקולוגיים פשוטים יחסית בחתך בודד‬ ‫דיון‬ ‫כדוגמאת כריתת שחלה לשימור פוריות (טרם התחלת כימותרפיה‬ ‫גישה זעיר פולשנית זו וביצוע חתך יחיד עשויים להוות יתרון למטופל‪ .‬לנשים שלקו במחלה ממארת)‪ ,‬לביצוע ניתוחים מורכבים כדוגמת‬ ‫אולם התקנת כלי הניתוח בצמידות רבה זה לזה טומנת בחובה מספר כריתת שתי הטפולות והתרב (אומנטום)‪.‬‬ ‫קשיים [‪ :]3‬האחד‪ ,‬יכולת תמרון פחותה של כלי הניתוח והמצלמה‬ ‫הלפרוסקופית לנוכח צימוד המכשירים זה לזה‪ .‬השני‪ ,‬תמונת הניתוח‬ ‫לסיכום‬ ‫נרכשת מאותו כיוון שממנו מוחדרים מכשירי הניתוח ‪ -‬פרט המקשה‬ ‫על תפיסת המרחב והבנתו על ידי המנתח בשלבי התנסותו הראשוניים ביצוע ניתוחים במספר אתרים תוך בטניים דרך חתך יחיד‪ ,‬הוא שלב‬ ‫בטכניקה זו‪ .‬השלישי‪ ,‬בחלקו הארי של הניתוח נדרש המנתח לבצע את נוסף בפיתוחה של טכניקת ניתוח זו‪ .‬שיתוף פעולה בין רופאי המחלקה‬ ‫הפעולה כאשר הכלים בהם הוא אוחז מוצלבים בחלל הבטן‪ ,‬דהיינו ידיו לכירורגיה כללית והמחלקה לנשים איפשר את ביצועו של ניתוח‬ ‫מפעילות זרועות ניתוחיות מנוגדות בתוך חלל הבטן‪.‬‬ ‫חדשני זה‪ .‬נראה כי בעתיד הקרוב‪ ,‬נתנסה בניתוחים משולבים נוספים‬ ‫פרט זה מצריך אימון רב וככל הנראה מחייב עקומת למידה מתונה יותר‪ ,‬בטכניקה זו‪ ,‬בשילוב עם הגישה הרובוטית דרך חתך יחיד [‪.]5‬‬ ‫עד להשגת המיומנות הנדרשת‪ .‬כאמור‪ ,‬הקשיים שתוארו מגושרים לאחר‬ ‫אימון בטכניקה זו בבדיקת דימות ניתוחית ובהגברת יישומה‪ ,‬כפי שאנו‬ ‫מחבר מכותב‪ :‬רם אלעזרי‬ ‫עדים לכך היום בקרב הכירורגים הכלליים‪ ,‬האורולוגים ורופאי הנשים‪.‬‬ ‫המחלקה לכירורגיה כללית‪ ,‬בית חולים הדסה עין כרם‬ ‫במרכזנו‪ ,‬מנתח שמעוניין להתנסות בטכניקה זו‪ ,‬חייב ליטול חלק בקורס‬ ‫ת‪.‬ד‪ 12000 .‬ירושלים ‪91120‬‬ ‫לביצוע ניתוח דרך חתך יחיד המועבר על ידי רופאים המנוסים בתחום‪.‬‬ ‫טלפון‪02-6778800 :‬‬

‫•‬

‫תמונה ‪:2‬‬

‫פקס‪02-6449412 :‬‬ ‫דוא"ל‪ramelazary@hadassah.org.il :‬‬

‫המראה של שדה הניתוח הנשקף מבעד למצלמה הלפרוסקופית‪.‬‬ ‫בתמונה ניתן להבחין במכשיר ניתוח בעל קצה מכופף מעט‪,‬‬ ‫האוחז בטפולה הימנית‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪incision laparoscopic‬‬ ‫‪cholecystectomy: lessons‬‬ ‫‪learned for success. Surg‬‬ ‫‪Endosc, 2011;25:404-7.‬‬ ‫‪4. Han HJ, Choi SB, Kim WB,‬‬ ‫‪Choi SY, Single-incision‬‬ ‫‪multiport laparoscopic‬‬ ‫‪cholecystectomy: things‬‬ ‫‪to overcome. Arch Surg,‬‬ ‫‪2011;146:68-73.‬‬ ‫‪5. Haber GP, White MA,‬‬ ‫‪Autorino R & al, Novel‬‬ ‫‪robotic da Vinci instruments‬‬ ‫‪for laparoendoscopic‬‬ ‫‪single-site surgery. Urology,‬‬ ‫‪2010;76:1279-82.‬‬

‫‪1. Rao PP, Rao PP & Bhagwat‬‬ ‫‪S, Single-incision‬‬ ‫‪laparoscopic surgery‬‬ ‫‪- current status and‬‬ ‫‪controversies. J Minim‬‬ ‫‪Access Surg, 2011;7:6-16.‬‬ ‫‪2. Surico D, Gentilli S, Vigone‬‬ ‫‪A & al, Laparoendoscopic‬‬ ‫‪single-site surgery for‬‬ ‫‪treatment of concomitant‬‬ ‫‪ovarian cystectomy‬‬ ‫‪and cholecystectomy. J‬‬ ‫‪Minim Invasive Gynecol,‬‬ ‫‪2010;17:656-9.‬‬ ‫‪3. Shussman N, Schlager A,‬‬ ‫‪Elazary R & al, Single-‬‬

‫‪16‬‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫כריתה משולבת של המרירה‪ ,‬שתי הטפולות והתרב‬ ‫(אומנטום) בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫בשנים האחרונות‪ ,‬אנו עדים להתפתחות גישת הניתוח הזעיר פולשני דרך חתך יחיד [‪.]1‬‬ ‫עד לא מכבר היו אלו הכירורגים הכלליים והאורולוגים שהיוו את החלוצים בתחום‪ ,‬ואילו‬ ‫לאחרונה החלו גם רופאי הנשים לאמץ גישה ניתוחית זו [‪ .]2‬מובאת במאמר זה פרשת‬ ‫חולה שעברה ניתוח לכריתת המרירה‪ ,‬שתי טפולותיה והתרב (האומנטום) בגישה זעיר‬ ‫פולשנית דרך חתך יחיד‪ .‬הניתוח בוצע על ידי צוות שהורכב ממנתחים כלליים ומרופאי‬ ‫נשים‪ .‬משך הניתוח עמד על ‪ 100‬דקות‪ .‬במהלך הניתוח ואחריו לא נצפו סיבוכים כלשהם‪.‬‬ ‫החולה שוחררה לביתה להמשך מעקב במירפאה למחרת הניתוח‪ .‬במאמר זה מובאים‬ ‫פרטים טכניים הקשורים בניתוח חדשני זה בפרט ובגישה הזעיר פולשנית בחתך יחיד‬ ‫בכלל‪ .‬כמו כן‪ ,‬שיתוף הפעולה בין רופאים מתחומי עשייה שונים תורם לביצוע ניתוחים‬ ‫מורכבים וחדשניים דוגמת ניתוח זה‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫ניתוח בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד; כריתת מרירה; כריתת טפולות; כריתת תרב (אומנטום)‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Single incision laparoscopic surgery; Cholecystectomy; Oophorectomy; Omentectomy‬‬

‫‪1‬המחלקה לכירורגיה כללית‪2 ,‬מחלקת‬ ‫נשים ויולדות‪ ,‬בית חולים הדסה עין כרם‬ ‫והאוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‬

‫הקדמה‬

‫אך הסימן על שם מרפי נמצא שלילי‪ .‬בבדיקות הדם נתגלו ערכים‬

‫בשלושת העשורים האחרונים‪ ,‬צוברת תאוצה הגישה הזעיר פולשנית‬ ‫לביצוע ניתוחים בחלל הבטן‪ .‬זרם חדשני בגישה זו הוא ביצוע ניתוחים‬ ‫בגישה לפרוסקופית דרך חתך יחיד במקום מספר חתכים כמקובל‬ ‫בגישה הלפרוסקופית הקלאסית [‪ .]1‬ביצוע הניתוח הלפרוסקופי דרך‬ ‫חתך יחיד מאפשר לנצל את יתרונותיה של הגישה הזעיר פולשנית אף‬ ‫עוד יותר‪ .‬הפחתת מספר החתכים תורמת להשגת תוצאה קוסמטית‬ ‫טובה יותר‪ ,‬להפחתת עוצמת הכאב הבתר ניתוחי ולצמצום הסיכון‬ ‫הכולל לסיבוכים בפצע הניתוח‪ ,‬לרבות זיהום והיווצרות בקע‪.‬‬ ‫אומנם כריתת תוספתן והמרירה נמנות על הניתוחים הראשונים‬ ‫שתוארו בגישה זו [‪ ,]3‬אך במרוצת הזמן בוצעו ניתוחים מורכבים נוספים‬ ‫כגון‪ :‬כריתת טחול‪ ,‬כריתת הכרכשת‪ ,‬כריתת הכיליה‪ ,‬כריתת יותרת הכיליה‪,‬‬ ‫ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית ועוד רבים אחרים [‪ .]4‬עד לא מכבר‬ ‫אומצה שיטה זו על ידי הכירורגים הכלליים והאורולוגים‪ ,‬אולם לאחרונה‬ ‫אנו עדים ליישום נרחב של גישה זו במסגרת הכירורגיה הגינקולוגית‪.‬‬ ‫במרכזנו‪ ,‬ביצענו למעלה ממאה ושלושים ניתוחים שונים בגישה‬ ‫זו‪ ,‬וחלק לא מבוטל מהם בוצעו על ידי רופאי מחלקת הנשים‪ ,‬בשיתוף‬ ‫ובחניכה של סגל המחלקה לכירורגיה כללית‪ .‬בפרשת חולה זו לקתה‬ ‫המטופלת בהתקפי עווית במרה ומהעברת אבנים בדרכי המרה עקב אבנים‬ ‫במרירה‪ .‬בנוסף‪ ,‬התגלתה בגופה באקראי כיסה (ציסטה) שמקורה בשחלה‪.‬‬ ‫לצורך הטיפול בחולה זו‪ ,‬הוקם צוות משולב מכירורגים כלליים ומרופאי‬ ‫נשים‪ ,‬אשר ביצע את הניתוח לכריתת המרירה‪ ,‬התרב (האומנטום) ושתי‬ ‫טפולותיה בגישה לפרוסקופית דרך חתך יחיד‪ .‬במאמר זה מפורט הליך‬ ‫הניתוח‪ ,‬ומובאות סגולותיה של גישה זו בחולה הנוכחית בפרט ובחולים‬ ‫אחרים בכלל‪.‬‬

‫(‪ 55‬יח'‪/‬ל'‪ 134 ,‬יח'‪/‬ל' ו–‪ 91‬יח'‪/‬ל' בהתאמה)‪ .‬שאר רמות האנזימים‬ ‫המיוחסים לכבד‪ ,‬לדרכי המרה ולבלב‪ ,‬נמצאו בערכי הנורמה‪.‬‬ ‫בסקירת על שמע של אברי הבטן הודגמו המימצאים הבאים‪ :‬מרירה‬ ‫מעט תפוחה המכילה אבנים מרובות‪ ,‬דופנה ללא עיבוי יתר וללא נוזל‬ ‫מסביב לה‪ ,‬הרחבה קלה של דרכי המרה שבתוך הכבד ומחוצה לו‪ ,‬בנוסף‪,‬‬ ‫הודגמה כיסה מורכבת בקוטר ‪ 6‬ס"מ בפיזור השחלה השמאלית‪ .‬החולה‬ ‫טופלה בצום ובעירויי נוזלים לתוך הווריד‪ ,‬ואושפזה במחלקתנו לצורך‬ ‫השגחה לנוכח האפשרות של העברת אבנים מהמרירה אל דרכי המרה‬ ‫וכן לצורך בירור המימצא הגינקולוגי‪ .‬במסגרת אישפוזה חל שיפור ניכר‬ ‫בעוצמת הכאב וערכי האנזימים חזרו לטווח התקין (לנורמה)‪ .‬בדיקתה‬ ‫על ידי רופאי הנשים והיעזרות במכשיר על שמע תוך לדני (וגינלי)‪,‬‬ ‫איששו את המימצאים שעלו בסקירת על השמע הראשונית‪ .‬רמת‬ ‫‪ CA125‬בדמה הייתה ‪ 35‬ננוגרם‪/‬מ"ל‪ .‬בתום שבוע אשפוז‪ ,‬בחלוף כל‬ ‫תסמיניה ובהסכמת המטופלת‪ ,‬הוחלט על ביצוע ניתוח משולב‪.‬‬ ‫הניתוח בוצע תחת הרדמה כללית תוך קנית כשהחולה מושכבת‬ ‫פרקדן‪ .‬ביצענו חתך של ‪ 2‬ס"מ בעור דרך הטבור‪ .‬שכבת החותלת‬ ‫נחתכה באותו אזור לאורך של ‪ 2.5‬ס"מ‪ .‬הוחדר התקן לפרוסקופי‬ ‫ייעודי לניתוחים דרך חתך יחיד המכיל שלושה שרוולים להחדרת כלים‬ ‫ניתוחים ומצלמה בקטרים ‪ 12-5‬מ"מ (תמונה ‪ .)1‬חלל הצפק נופח‬ ‫באמצעות גז דו תחמוצת הפחמן ללחץ של ‪ 15‬ממ"כ‪ .‬התמונה בניתוח‬ ‫נרכשה באמצעות מצלמה המחוברת ללפרוסקופ בקוטר ‪ 5‬מ"מ ובעל‬ ‫זווית צפיית עומק של ‪ 30‬מעלות (תמונה ‪.)2‬‬ ‫בחלק הראשון של הניתוחים‪ ,‬שתי הטפולות נכרתו באמצעות איזמל‬ ‫ניתוחים על קולי (‪ .)Harmonic scalpel‬שתי הטפולות חולצו מחלל‬ ‫הבטן על ידי שליפתן ביחד עם ההתקן הייעודי שהוחדר באזור הטבור‪.‬‬ ‫פיסה מרקמת הכיסה נשלחה לבדיקה פתולוגית תוך ניתוחית בשיטת‬ ‫החתך הקפוא‪ .‬בשלב השני של הניתוח‪ ,‬המרירה נכרתה בדרך המקובלת‬ ‫דרך חתך בודד‪ .‬בשלב זה‪ ,‬הסתייענו באמצעי המותקן במהלך הניתוח‬ ‫בתוך חלל הבטן‪ ,‬המאפשר דחיפה כלפי מעלה של המרירה ותלייתה על‬ ‫גבי הסרעפת‪ .‬בדרך זו ניתן לפנות את שני שרוולי העבודה (נוסף על‬ ‫שרוול המצלמה) להפעלת כלי הניתוח‪ ,‬מבלי להיזדקק לחתך נוסף לצורך‬

‫מפרשת החולה‬

‫‪15‬‬

‫‪1‬‬ ‫רם אלעזרי‬ ‫מחמוד אבו־גזאלה‬ ‫‪2‬‬ ‫אריאל רבל‬ ‫‪2‬‬ ‫אבי בן־שושן‬ ‫‪1‬‬ ‫אברהם י‪ .‬ריבקינד‬ ‫‪1‬‬ ‫יואב מינץ‬

‫‪1‬‬

‫חולה בת ‪ 70‬שנה ללא כל מחלות רקע ידועות‪ ,‬הובהלה לחדר המיון‬ ‫לנוכח כאבי בטן עזים מזה מספר שעות בפיזור הרביע הימני העליון‪.‬‬ ‫בבדיקתה הגופנית נמצא כי ערכי הסימנים החיוניים היו בגדר‬ ‫הנורמה‪ .‬במישוש דופן הבטן הופקה רגישות קלה ברביע הימני העליון‬

‫גבוהים מעט מהנורמה של האנזימים הבאים‪ SGPT ,SGOT :‬ו־‪GGTP‬‬

‫מכשירי שמיעה‬ ‫התור הזה נראה לכם מוכר‪?...‬‬

‫תור‪...‬מה‬ ‫מחלקים כאן??‬

‫חתמו לך כבר‬ ‫על הנספח?‬ ‫אני כבר לא יודעת‬ ‫על מה חתמו לי‬ ‫ועל מה לא‪...‬‬

‫כמה זמן אתה‬ ‫כבר בתור?‬

‫כבר יותר‬ ‫מחודשיים‪!...‬‬

‫קיבלת כבר אישור‬ ‫לרכישת מכשיר שמיעה?‬

‫למכ אישורים‬ ‫שירי‬ ‫שמיעה‬

‫איפה‪!?...‬‬

‫רק ב‪-‬‬

‫כל ההחזרים בלי הטרטו רים!‬ ‫הקדישו שתי דקות עכשיו ‪ -‬וחסכו חודשים ארוכים בתורים מייגעים בעתיד!‬ ‫שיקום שמיעה תורם באופן ניכר לשיפור איכות החיים‪,‬‬ ‫ושיקום נכון ויסודי דורש השקעה של משאבים‪ ,‬מאמץ‪ ,‬ידע ונסיון‪.‬‬ ‫הקלינאים של שטיינר מתאימים מכשירי שמיעה ומשקמים שמיעה מאז ‪.1949‬‬ ‫בשטיינר תקבלו את חבילת השיקום הטובה בישראל‪:‬‬ ‫מכשירי שמיעה דיגיטליים הטובים בעולם ‪ -‬תוצרת פונאק (שוויץ) ווידקס (דנמרק)‬ ‫קלינאי תקשורת מצטיינים העוברים את ההכשרה המקצועית ביותר בתחום‬ ‫שרות אישי ומצויין שהוא שם דבר ומודל לחיקוי כבר ‪ 64‬שנה‬ ‫אישור בלעדי לייצור מכשירי שמיעה מטעם מכון התקנים הישראלי (‪)ISO 13485‬‬

‫מיוחד לחברי כללית! כל ההחזרים ‪ -‬בלי הטרטורים!‬ ‫הסדרים והנחות לחברי כל הקופות ‪ -‬משרתים נאמנה את חברי כל קופות החולים ‪-‬‬ ‫צ‬ ‫י‬ ‫י‬ ‫ו‬ ‫ל‬ ‫ר‬ ‫י‬ ‫כללית‪ ,‬מכבי‪ ,‬מאוחדת ולאומית ‪ -‬מאז ‪!1949‬‬ ‫ר‬ ‫לעד‬ ‫ב‬ ‫פואי‬

‫כון‬

‫‪ISO‬‬ ‫‪13485‬‬

‫התקנים הישראלי‬

‫שטיינר ‪ -‬כי על איכות השמיעה לא מתפשרים!‬

‫א‬ ‫יש‬

‫ור‬

‫‪-‬‬

‫מ‬

‫‪ 85‬מכוני שמיעה מדן ועד אילת‬

‫אום אל פחם אופקים אילת אשדוד אשקלון באר שבע בית שמש בני ברק בת ים באקה אל ג'רביה גדרה דלית אל כרמל הוד השרון הרצליה הרצליה פיתוח זכרון יעקב‬ ‫חולון חיפה ‪ -‬הדר חיפה ‪ -‬אחוזה טבריה טייבה יבנה יקנעם ירושלים כוכב יאיר כפר יאסיף כפר סבא כפר קרע כרמיאל לוד מגדל העמק מג'דל שמס מודיעין‬ ‫מודיעין עילית מכבים מעלות נהריה נצרת נצרת עילית נתיבות נתניה עפולה ערבה פתח תקווה צפת קרית אונו קרית ביאליק קרית מוצקין קרית גת קרית מלאכי‬ ‫קרית ספר קרית שמונה ראמה ראש העין ראשון לציון רחובות רמלה רמת גן רמת החייל רעננה שדרות שפרעם תל אביב תל השומר‬

‫ס נ י ף ר א ש י ‪ -‬רח’ עבאס ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 9400 .‬חיפה טל‪ ,04-8521514 .‬פקס‪i n f o @ s t e i n e r. c o . i l 04-8538938 .‬‬

‫‪w w w. s t e i n e r. c o . i l‬‬

‫מאמרים‬

2014 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬153 ‫הרפואה • כרך‬

‫ביבליוגרפיה‬ 1. http://www.cancer.org.il 2. Fowble B, Schultz D, Overmoyer B & al, The influence of young age on outcome in early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994;30:23-69. 3. Fowble B, Schultz DJ, Overmoyer B & al, The influence of young age on outcome for life, relapse, and second primary tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992;23:969-975. 4. Fisher B, Jeong JH, Anderson S & al, Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med, 2002;347:567-575. 5. Recht A, Connolly JL, Schnitt T & al, The effect of young age on tumor recurrence in the treated breast after conservative surgery and radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1988;14:3-10. 6. Kurtz J, Jacquiemier J, Amalric R & al, Breastconserving therapy for macroscopically multiple cancers. Ann Surg, 1990;212:38-44.

7. Bedwinek JM, Perez CA, Kramer S & al, Irradiation as the primary management of stage I and II adenocarcinoma of the breast. Cancer Clin Trials, 1980;3:11-18. 8. Chu A, Cope O, Russo R & al, Patterns of locoregional recurrence and results in stages I and II breast cancer treated by irradiation following limited surgery. Am J Clin Oncol, 1984;7:221-229. 9. Harris JR, Botnick L, Bloomer WD & al, Primary radiation therapy for early breast cancer: the experience at the Joint Center for Radiation Therapy. Int J RadiatOncolBiol Phys, 1981;7:1549-1552. 10. Smitt M, Nowels K, Carlson R & al, Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation. Int J Radiat OncolBiol Phys, 2003;57:979-985. 11. Tafra L, Fine R, Whitworth P & al, Prospective randomized study comparing cryoassisted and needle-wire localization of ultrasound

visible breast tumors. Am J Surg, 2006; 192: 462-470. 12. Menes TS, Tartter PA, Bleiweiss I & al, The consequence of multiple re-excisions to obtain clear lumpectomy margins in breast cancer patients. Ann Surg Oncol, 2005;12 : 1-5. 13. McLaughlin SA, OchoaFrongia LM, Patil SM & al, Influence of frozensection analysis of sentinel lymph node and lumpectomy margin status on reoperation rates in patients undergoing breastconservation therapy. J Am Coll Surg, 2008; 206 :76-82. 14. Mullenix PS, Cuadrado DG, Steele SR & al, Secondary operations are frequently required to complete the surgical phase of therapy in the era of breast conservation and sentinel lymph node biopsy. Am J Surg, 2004; 187 :643-646. 15. Aziz D, Rawlinson E, Narod SA & al, The Role of re-excision for positive margins in optimizing local disease control after breast conserving surgery for cancer. Breast J, 2006;12:331. 16. Anscher MS, Jones P, Prosnitz LR & al, Local

failure and margin status in early-stage breast carcinoma treated with conservation surgery and radiation theraphy. Ann Surg, 1993;218:22. 17. Tartter PI, Kaplan J, Bleiweiss I & al, Lumpectomy margins, re-excision and local recurrence of breast cancer. AM J Surg, 2000; 179:81. 18. Allweiss TM, Kaufman Z, Lelcuk S & al, A prospective, randomized, controlled, multicenter study of a real-time, intraoperative probe for positive margin detection in breastconserving surgery. Am J, 2008; 196:483. 19. Karni T, Pappo I, Sandbank J & al, A device for real-time, intraoperative margin assessment in breast-conservation surgery. Am J Surg, 2007; 194 :467-473. 20. Pappo I, Spector R, Schindel A & al, Diagnostic performance of a novel device for real- time margin assessment in lumpectomy speciemens. Journal of surgical Research, 2009; 1-5.

‫כרוניקה‬

‫המוצא ההיסטורי של יהודי אשכנז הוא באירופה‬ ‫ בעבודה הנוכחית מובאות תוצאות‬.‫להתחקות אחר מקורותיהן‬ ‫ המהוות‬,‫המצביעות על כך שכל ארבע האמהות העיקריות‬ ‫ מקורן‬,‫ מהשונות של הדנ"א המיטוכנודרי של יהודי אשכנז‬40%‫כ־‬ .‫באירופה הפרהיסטורית ולא במזרח התיכון‬ ‫ נמצא במחקר כי לרוב המייסדות הזוטרות‬,‫יתרה מכך‬ ‫ כי‬,‫ המחברים מסיקים‬.‫שורשים עמוקים במקורות אירופיים‬ ‫המקורות האימהיים של האשכנזים הם באירופה ולא הובאו‬ .‫ ככל הנראה במנגנון של התבוללות‬,‫מהמזרח‬ ‫איתן ישראלי‬

‫ אך בין‬,‫המוצא ההיסטורי של יהודי אשכנז זכה למחקר מקיף‬ ,‫ קבוצת חוקרים מאנגליה‬.‫החוקרים קיימים חילוקי דעות בעניין זה‬ ‫ ניסו‬,‫ בראשות מרתה קוסטה‬,‫ איטליה ומדינות נוספות‬,‫פורטוגל‬ .‫לרדת לעומק הסוגיה על סמך מוצא הדנ"א של מיטוכונדריות‬ ‫ ולכן אופיין יכול‬,‫מיטוכונדריות עוברות אך ורק דרך האמהות‬ Nature communications 2013;4: Article no( ‫להצביע על מוצאן‬ ‫ הדנ"א המיטוכונדרי המופיע באשכנזים מצביע על ארבע‬.)2543 ‫“אמהות מייסדות" עיקריות ועל מספר רב נוסף של מייסדות‬ ‫ שכיחותן של ה"זוטרות" באוכלוסיה נמוכה ולכן קשה‬.‫זוטרות‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫תמונה ‪:1‬‬

‫מערכת המרג'ין פרוב הכוללת יחידת בקרה ומכשיר בדיקה ידני‬

‫תוצאות‬ ‫בין אוקטובר ‪ 2010‬ועד ליולי ‪ 2012‬נותחו ‪ 64‬מטופלות בניתוח‬ ‫משמר שד באמצעות מכשיר ה–‪ Margin Probe‬במרכז הרפואי ברזילי‬ ‫באשקלון‪ .‬טווח הגילים הוא ‪ 86-43‬שנים עם ממוצע של ‪.66.9±10.3‬‬ ‫מאפייני השאתות‪ 39 :‬נשים לקו בסרטן שד חודרני‪ 15 ,‬נשים לקו‬ ‫ב–‪ DCIS‬ו–‪ 10‬נשים נוספות לקו במחלה מעורבת של שאת חודרנית‬ ‫ובנגעים טרום ממאירים‪.‬‬ ‫בעשרים־וארבע מהחולות (‪ )37.5%‬נערכו הרחבות בכריתת‬ ‫הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר‪ .‬מתוכן‪ ,‬בתשע (‪)37.5%‬‬ ‫אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה‪.‬‬ ‫להרחבות שבוצעו לא היו השלכות שליליות על התוצאה הקוסמטית‬ ‫של הניתוח‪ .‬מסך כל החולות‪ ,‬ארבע חולות (‪ )6.25%‬נאלצו לעבור‬ ‫ניתוח נשנה‪ .‬רק בחולה אחת הראה המכשיר מדידת שווא כזובה (‪False‬‬ ‫‪ ,)negative‬ואילו שלוש החולות האחרות נאלצו לעבור ניתוח נוסף‬ ‫בשל הופעת מחלה מפושטת‪ .‬לא נתקלנו בהיבטים בטיחותיים בזמן‬ ‫הפעלת המכשיר‪ .‬בשתי חולות‪ ,‬מכשיר הבדיקה הידני לא הסתנכרן‬ ‫עם מערכת הבקרה והיה צורך להחליפו‪ ,‬אך אירוע זה לא השפיע על‬ ‫מהלך הניתוח התקין‪.‬‬

‫דיון ומסקנות‬

‫תמונה ‪:2‬‬

‫הפעלת מכשיר המרג'ין פרוב בעת הניתוח‬

‫התוצאות מראות‪ ,‬כי השימוש במכשיר תורם להשגת תוצאה ניתוחית‬ ‫מוצלחת ולהפחתת הצורך בניתוחים נשנים‪ .‬התוצאות שלנו מחזקות‬ ‫ומאששות תוצאות מחקרים נוספים שנערכו עם המכשיר‪ ,‬שהודגמו‬ ‫בהם יעילות גבוהה של המכשיר בזיהוי שוליים נגועים בשאת והפחתה‬ ‫של ‪ 56%‬בשיעור הניתוחים הנשנים [‪.]20-18‬‬ ‫אומנם מוזכרות בספרות טכניקות להערכת שוליים תוך ניתוחית‬ ‫באמצעות דימות על שמע (‪ ,)US‬אך זו הערכה מאקרוסקופית בלבד‪,‬‬ ‫אשר מזהה לרוב את עיקר השאת ולא את שולי השאת‪ .‬השיטה‬ ‫המיקרוסקופית של חתך בהקפאה לשש פאות דגימת הכריתה בזמן‬ ‫הניתוח גוזלת זמן רב מידי‪ ,‬נותנת תשובה מצומצמת בהיקף האזור‬ ‫הנבדק‪ ,‬ומוגבלת להערכת גידולים חודרניים ולא ל–‪ .DCIS‬הערכה‬ ‫כללית של כריתת השאת )‪ )Gross Assessment‬אף היא מאקרוסקופית‬ ‫ומוגבלת מאוד‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬למנתח השד אין כיום כלי תוך ניתוחי מספק להערכת מצב‬ ‫שולי הכריתה של מחלות ממאירות חודרניות‪ ,‬בעיקר שאתות טרום‬ ‫ממאירות‪ .‬הערכה מספקת של מצב השוליים מתקבלת רק כעבור‬ ‫מספר ימים ‪ -‬עם קבלת תשובת הבדיקה הפתולוגית המקיפה ‪-‬‬ ‫וחלק לא מבוטל מהחולות נקראות לניתוח נוסף‪ ,‬ממש בסמוך לניתוח‬ ‫הראשון‪.‬‬ ‫טכנולוגיית ה–‪ Margin probe‬מהווה כלי בזמן הניתוח להערכת‬ ‫מעורבות שולי הניתוח‪ .‬בדיקה יסודית של דגימת הכריתה וההרחבות‬ ‫הנוספות‪ ,‬גוזלות מספר דקות קטן בלבד‪ .‬לפי ניסיוננו‪ ,‬מערכת ה–‬ ‫‪ Margin probe‬יעילה‪ ,‬בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים‬ ‫הנשנים‪.‬‬

‫•‬

‫מתפתחת של השד ומיועדות לניתוח משמר שד‪ .‬האבחנה מבוססת‬ ‫על בדיקות דימות ממוגרפיות אשר אושררו בבדיקות היסטולוגיות‬ ‫באמצעות ביופסיה‪ .‬המטופלות היו ללא שתלים תותבים בשד‬ ‫המנותח‪ ,‬ללא ניתוח קודם בשד וללא טיפול כימותרפיה מקדים‬ ‫(‪.)Neoadjuvant therapy‬‬

‫מחבר מכותב‪ :‬בוריס יופה‬ ‫המחלקה לכירורגיה כללית וכלי דם‬ ‫המרכז הרפואי ברזילי‬ ‫ההסתדרות ‪ ,2‬אשקלון ‪78278‬‬ ‫מסונף לפקולטה למדעי הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון בנגב‬ ‫טלפון‪08-6745656 :‬‬ ‫פקס‪08-6745719 :‬‬ ‫דוא"ל‪yoffe@barzi.health.gov.il :‬‬

‫‪13‬‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טכנולוגיה לשמירת שוליים נקיים במהלך‬ ‫ניתוחים משמרי שד‪ :‬יחידת בקרה ומכשיר‬ ‫בדיקה ידני ‪ -‬מערכת ה–"‪*"Margin Probe‬‬ ‫עידית מלניק‬ ‫איליה ליבשיץ‬ ‫פיוטר ויינשטיין‬ ‫בוריס יופה‬

‫תקציר‪:‬‬

‫רקע‪ :‬הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי‬ ‫הניתוח‪ .‬בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית‪ ,‬החולה נאלצת לעבור ניתוח‬ ‫כריתה נשנה‪ .‬מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים‪.‬‬ ‫מכשיר הקרוי "‪ "Margin probe‬של ‪ Dune Medical Devices‬ומבוסס על ספקטרוסקופיה‬ ‫של תדרי רדיו‪ ,‬הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו‪ .‬מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי"‬ ‫באמצעות מכשיר ה–"‪ "Margin probe‬במהלך הניתוח‪.‬‬ ‫שיטות‪ :‬בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף‪ ,‬כתוספת לסטנדרט הטיפולי‬ ‫המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי‪ .‬כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה‬ ‫העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק‪ .‬המכשיר שולח אותות תדרי רדיו‬ ‫לתוך הרקמות‪ ,‬ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות‬ ‫תאים סרטניים בשולי השאת‪ .‬כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר‪ ,‬מבוצעת בזמן הניתוח‬ ‫הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬מתוך ‪ 64‬מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד‪ ,‬ב–‪ )37.5%( 24‬בוצעה הרחבה‬ ‫בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר‪ .‬מתוכן‪ ,‬בתשע (‪ )37.5%‬אכן נמצאו‬ ‫בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה‪ .‬מסך כל החולות‪ ,‬ארבע חולות‬ ‫(‪ )6.25%‬נאלצו לעבור ניתוח נשנה‪ ,‬כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא‬ ‫כזובה (‪.)False negative‬‬ ‫סיכום‪ :‬לפי ניסיוננו‪ ,‬מערכת ה" ‪ "Margin probe‬היא יעילה‪ ,‬בטיחותית ומפחיתה את‬ ‫שיעור הניתוחים הנשנים‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫למפקטומיה; ניתוח משמר שד; מעורבות שולי ניתוח; סרטן השד; הערכת שולי ניתוח; מכשיר ‪.Margin probe‬‬ ‫‪.Lumpectomy; Breast conservation surgery; Surgical margin involvement; Breast cancer; Surgical margin assessment‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫הקדמה‬

‫‪12‬‬

‫סרטן השד נחשב למחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים בעולם‬ ‫כולו‪ .‬מדי שנה נוספות בישראל כ–‪ 4,000‬נשים חולות בסרטן השד‪,‬‬ ‫כך שהסיכון לתחלואה עומד על אחת מתוך שמונה נשים [‪ .]1‬רוב‬ ‫החולות הנזקקות לניתוח עוברות ניתוח מסוג למפקטומיה ‪ -‬כריתת‬ ‫השאת ושימור השד‪ .‬קיימים מספר גורמים המשפיעים על התוצאה‬ ‫האונקולוגית הבתר ניתוחית‪ ,‬ביניהם‪ :‬גיל החולה‪ ,‬דרגת הממאירות‪,‬‬ ‫מחלה רב מרכזית ורבת גורמים‪ ,‬ומעורבות שולי הניתוח [‪.]6-2‬‬ ‫מתוך הגורמים הללו‪ ,‬למעורבות שולי הניתוח יש את ההשפעה‬ ‫המכרעת ביותר [‪ .]10-7‬לפיכך‪ ,‬על המנתח לשאוף לסיום הניתוח‬ ‫במצב של מרווח מספק שלשוליים נקיים‪ ,‬בטרם טיפול ההקרנות‬ ‫המשלים‪ .‬שיעורי הניתוחים הנשנים המדווחים בספרות הרפואית‬ ‫העולמית עומדים על ‪ .]14-11[ 50%-20%‬משמעותו של ניתוח נשנה‬ ‫היא קריטית וכוללת‪ :‬הגברת הסיכון לזיהומים בתר–ניתוחיים‪ ,‬הוצאות‬ ‫רפואיות גדולות יותר ותוצאה קוסמטית פחות טובה באזור הכריתה‬ ‫[‪ .]17-15‬לפיכך‪ ,‬קיים עניין גדול ביישום טכנולוגיות חדשניות להערכת‬ ‫מצב השוליים בזמן הניתוח‪ ,‬על מנת לאפשר תוצאות מיטביות לניתוח‬ ‫הכריתה הראשון‪.‬‬ ‫טכנולוגיית ה–‪ ,Margin probe‬המבוססת על ספקטרוסקופיה של‬ ‫תדרי רדיו ופותחה למטרה זו‪ .‬כאשר בטיחותו ויעילותו של המכשיר‬

‫המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫מסונף לפקולטה למדעי הבריאות‪,‬‬ ‫אוניברסיטת בן גוריון בנגב‪ ,‬באר שבע‬

‫*המכשיר משווק תחת השם ‪ Margin Probe‬על ידי‬ ‫חברת ‪.Dune Medical Devices‬‬

‫בהפחתת שיעור הניתוחים הנשנים דווחה כבר בספרות [‪ .]20-18‬אנו‬ ‫מציגים את ניסיוננו במרכז הרפואי ברזילי בניצול מכשיר זה בהערכת‬ ‫מצב שולי השאת שסולקה‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫מערכת ‪ )Dune Medical Devices( Margin Probe‬מבוססת על‬ ‫ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו (‪ ,)Radio Frequency Spectroscopy‬וכוללת‬ ‫יחידת בקרה ומכשיר בדיקה ידני סטרילי לשימוש חד פעמי (תמונה ‪.)1‬‬ ‫המערכת מאפשרת למדוד את ההחזר החשמלי המתקבל מן הרקמות‬ ‫שבהן היא באה במגע במהלך הניתוח (תמונה ‪ .)2‬באמצעות השוואת‬ ‫המדידות מהשאת הסרטנית שנכרתה לנתוני מוליכות חשמלית ידועים‬ ‫של רקמות‪ ,‬המערכת מאפיינת את הרקמה כסרטנית‪/‬ממאירה או בריאה‪.‬‬ ‫בחינת המכשיר נערכה במסגרת שימוש שוטף‪ ,‬כתוספת לסטנדרט‬ ‫הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי "ברזילי"‪ .‬מדידות המכשיר בוצעו‬ ‫על רקמת הכריתה העיקרית‪ .‬במהלך הניתוח מיד לאחר הסרת השאת‪,‬‬ ‫קצה המכשיר הידני מוצמד לגוש שהוסר ואותות תדרי רדיו משודרים‬ ‫לתוך הרקמות ומוחזרים ליחידת הבקרה‪ .‬יחידת הבקרה מבצעת‬ ‫פענוח לקביעת מצב הרקמות ובו במקום מספקת למנתח נתונים לגבי‬ ‫הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת‪.‬‬ ‫הקריטריונים לשימוש במכשיר היו‪ :‬חולות שאובחנו עם קרצינומה‬

‫כל שיעול והברונכולט שלו‬ ‫משפחת הברונכולטים‪ ,‬מתאימה לשיעול על בסיס‬ ‫אלרגי‪ ,‬ויראלי או חיידקי‪ .‬השפעה מיידית ומהירה‪.‬‬ ‫‪ - Broncholate #‬לשיעול המלווה בגודש ונזלת‪.‬‬ ‫‪ - Broncholate Forte #‬לשיעול חזק וטורדני מכיל גם קודאין‪ ,‬המאפשר שנת לילה‬ ‫שלווה‪ ,‬יקיצה רעננה בכך שיפור באיכות החיים‪.‬‬ ‫‪ - Broncholate Plus #‬לשיעול והצטננות המלווים בחום וכאבים מכיל גם פארצטמול‪,‬‬ ‫היחיד בקבוצה בטבליות‪.‬‬ ‫‪ - Broncho Kid #‬לטיפול בשיעול ילדים‪ ,‬בטעם תות שילדים אוהבים לשיפור ההענות‪.‬‬ ‫‪ - Broncho-D #‬להקלה בשיעול כרוני שאינו מאפשר שינה‪ ,‬המתאים גם לסוכרתיים‪.‬‬

‫*ניתן להשיג בקופ"ח כללית‪ ,‬מכבי ולאומית‪.‬‬

‫לפרטים ולהזמנת דוגמא יש להתקשר לשרות לקוחות “מדיטק”‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טבלה ‪:4‬‬

‫שכיחות השפעות הלוואי וההוריות לחומרתן‪ ,‬לפי קבוצה (‪)N=495‬‬ ‫סה"כ‬ ‫(‪)N=495‬‬

‫מחקר‬ ‫(‪)N=263‬‬

‫בקרה‬ ‫(‪)N=232‬‬

‫‪p‬‬

‫השפעות לוואי‬ ‫סה"כ‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫גרד‪/‬תיפרחת‬ ‫אחר (עייפות‪ ,‬כאב ראש)‬

‫‪)9.7( 48‬‬ ‫‪)5%( 25‬‬ ‫‪)1%( 5‬‬ ‫‪)3.6%( 18‬‬

‫‪)5.7%( 15‬‬ ‫‪)4.9%( 13‬‬ ‫‪)0.0%( 0‬‬ ‫‪)0.8%( 2‬‬

‫‪)14.2%( 33‬‬ ‫‪)5.2%( 12‬‬ ‫‪)2.2%( 5‬‬ ‫‪)6.9%( 16‬‬

‫‪0.001‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.001‬‬

‫הפסקת טיפול בגין‬ ‫השפעות לוואי‬ ‫סה"כ (‪)N=48‬‬ ‫זמנית‬ ‫סופית‬

‫‪)60.4%( 29‬‬ ‫‪)31.2%( 15‬‬ ‫‪)29.1%( 14‬‬

‫‪)60.0%( 9‬‬ ‫‪)40.0%( 6‬‬ ‫‪)20.0%( 3‬‬

‫‪)60.6%( 20‬‬ ‫‪)27.2%( 9‬‬ ‫‪)33.3%( 11‬‬

‫‪0.01‬‬ ‫‪0.09‬‬

‫פגיעה בכבד‬

‫‪)1.4%( 7‬‬

‫‪)0.4%( 1‬‬

‫‪)2.6%( 6‬‬

‫‪0.055‬‬

‫דירוג חומרת הצהבת ‪-‬‬ ‫דרגה ‪ 1‬דרגה ‪2‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬

‫בקרב העולים במהלך שלושים השנים האחרונות או במאפיינים‬ ‫הדמוגרפיים של העולים בתקופת המחקר‪.‬‬ ‫שיעור הדיווח על השפעות לוואי (‪ )9.7%‬היה גבוה יחסית למדווח‬ ‫בספרות [‪ - ]9-6‬מימצא שעשוי להיות קשור לתשאול יזום על ידי‬ ‫האחיות‪ .‬בנוסף‪ ,‬השפעות הלוואי בעבודה הנוכחית היו קלות ונכללות‬ ‫בהגדרה של דרגה ‪ I‬ו–‪ II‬לעומת השפעות לוואי המדווחות בספרות‬ ‫שהן בדרגות ‪ III‬ו– ‪ .[5] IV‬אנו משערים‪ ,‬כי היעדר השפעות לוואי‬ ‫חמורות נבע‪ ,‬בין היתר‪ ,‬מאיתור השפעות הלוואי בשלב מוקדם‬ ‫והפסקת הטיפול בטרם תחול ההחמרה‪.‬‬

‫שכיחות השפעות הלוואי נמצאה גבוהה יותר בקבוצת המטופלים‬ ‫במלש"ח‪ ,‬בהשוואה למטופלים במרכז הקליטה (‪ 14.2%‬לעומת ‪5.7%‬‬ ‫בהתאמה‪ .)p=0.001 ,‬בנוסף‪ ,‬בחלוקה לתת קבוצות‪ ,‬עלתה שכיחות‬ ‫גבוהה יותר של השפעות לוואי בלתי סגוליות ושל תלונות על גרד‬ ‫בקבוצת הבקרה בהשוואה לקבוצת המחקר‪ .‬ייתכן גם שחלק מהתלונות‬ ‫הבלתי סגוליות הללו הופיעו אחרי הנסיעה הארוכה מצפת למשל"ח‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫שיעורי השלמת הטיפול בשחפת כמוסה‪ ,‬הניתן לעולים מאתיופיה על‬ ‫ידי יישוג אחיות‪ ,‬תחת השגחה ישירה‪ ,‬עם מעורבות מגשרים והבטחת‬ ‫נגישות למלש"ח‪ ,‬היו גבוהים במיוחד ולא הושפעו ממיקום המעקב‬ ‫הרפואי‪ .‬כדי לבדוק את ההשפעה של שיטת הטיפול תחת השגחה‬ ‫בקרב אוכלוסיית העולים מאתיופיה המתגוררים במרכזי קליטה על‬ ‫שיעורי השלמת הטיפול‪ ,‬יש צורך לבדוק במחקר השוואתי נוסף את‬ ‫ההיענות לטיפול תחת השגחה ישירה לעומת טיפול עצמוני‪.‬‬

‫•‬

‫שלמי תודה‪ :‬תודתנו לצוות לשכת בריאות נפת צפת על העזרה שהגישו לצורך‬ ‫ביצוע עבודה זו‪ ,‬ובפרט‪ :‬גב' דורית רגב‪ ,‬אחות מפקחת נפתית‪ ,‬גב' יעל קנדליק‪,‬‬ ‫אחות אפידמיולוגית‪ .‬כמו כן אנו מודים לגב' יפה נוימן אחות אחראית מרכזי‬ ‫קליטה וגב' פיבי קובי אחות מרכזת נושא השחפת‪ ,‬אשר בין היתר דאגו לחלוקת‬ ‫התרופות לעולים במרכזי הקליטה‪ .‬תודה למר אדלאללו איילי אשר לווה את‬ ‫המטופלים ומלא תפקיד כמגשר בתקופת המחקר‪ .‬לבסוף‪ ,‬ברצוננו להודות‬ ‫באופן מיוחד לגב' ראומה כהן‪ ,‬רכזת נושא אם וילד‪ ,‬אשר הכינה את הנתונים‪.‬‬

‫מחבר מכותב‪ :‬האשם בשארה‬ ‫מרכז לטיפול בשחפת‪ ,‬בית חולים‪ ,‬נצרת‬ ‫טלפון‪ ,04-6028819 :‬פקס‪04-6028857 :‬‬ ‫דוא"ל‪hashimbishara@nazhosp.com :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪treatment for latent‬‬ ‫‪tuberculosis. Eur Respir J,‬‬ ‫‪2007; 30: 728-35.‬‬ ‫‪9. Bishara H, Or L & Weiler‬‬‫‪Ravell D, Compliance‬‬ ‫‪with Latent Tuberculosis‬‬ ‫‪preventive therapy: A‬‬ ‫‪public health challenge.‬‬ ‫‪Harefuah, In press.‬‬ ‫‪10. Goldberg SV, Wallace J,‬‬ ‫‪Jackson JC & al, Cultural‬‬ ‫‪case management of latent‬‬ ‫‪tuberculosis infection.‬‬ ‫‪Int J Tuberc Lung Dis,‬‬ ‫‪2004; 8: 76-82.‬‬ ‫‪11. Wartski SA, Tuberculosis in‬‬ ‫‪Ethiopian immigrants. Isr J‬‬ ‫‪Med Sci, 1991;27:288-92.‬‬

‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬

‫‪6. Moverman HY, Daftary‬‬ ‫‪A, Franks J & Colson PW,‬‬ ‫‪Adherence to treatment‬‬ ‫‪for latent tuberculosis‬‬ ‫‪infection: systemic review‬‬ ‫‪of studies in US and‬‬ ‫‪Canada. Int J Tuberc Lung‬‬ ‫‪Dis, 2008; 11: 1235-1254.‬‬ ‫‪7. Bibi H, Weiler-Ravell‬‬ ‫‪D, Shoseyov D & al,‬‬ ‫‪Compliance to Treatment‬‬ ‫‪of Latent Tuberculosis‬‬ ‫‪Infection in a Region in‬‬ ‫‪Israel. IMAJ, 2002;4:13-16.‬‬ ‫‪8. Rennie TW, Bothamley‬‬ ‫‪GH, Engova D & Bates IP,‬‬ ‫‪Patient choice promotes‬‬ ‫‪adherence in preventive‬‬

‫‪American Thoracic Society‬‬ ‫‪and the Centers for Disease‬‬ ‫‪Control and Prevention.‬‬ ‫‪Am J Respir Crit Care‬‬ ‫‪Med, 2000;161:S221-S247.‬‬ ‫‪4. Chemtob D, Leventhal A,‬‬ ‫‪Berlowitz Y & al, The new‬‬ ‫‪national program for‬‬ ‫‪tuberculosis elimination‬‬ ‫‪in Israel. Harefuah,‬‬ ‫‪2002;141:265-71.‬‬ ‫‪5. Common toxicity criteria‬‬ ‫‪version 2.0. Bethesda, MD:‬‬ ‫‪Cancer Therapy Evaluation‬‬ ‫‪Program, 1999.‬‬ ‫‪Accessed at http://www.‬‬ ‫‪eortc.be/services/doc/ctc/‬‬ ‫‪ctcv20_4-30-992.pdf.‬‬

‫‪1. Chemtob D, Leventhal‬‬ ‫‪A & Weiler-Ravell D,‬‬ ‫ ‪Tuberculosis in Israel‬‬‫‪main epidemiological‬‬ ‫‪aspects. Harefuah,‬‬ ‫‪2002;141:226-232.‬‬ ‫& ‪2. Mor Z, Lerman Y‬‬ ‫‪Leventhal A, Pre‬‬‫‪immigration screening‬‬ ‫‪process and pulmonary‬‬ ‫‪tuberculosis among‬‬ ‫‪Ethiopian migrants‬‬ ‫‪in Israel. Eur Respir J,‬‬ ‫‪2008;32:413-8.‬‬ ‫‪3. Targeted tuberculin testing‬‬ ‫‪and treatment of latent‬‬ ‫‪tuberculosis infection.‬‬ ‫‪Joint Statement of the‬‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טבלה ‪:2‬‬

‫התפלגות מאפיינים דמוגרפיים ואפידמיולוגיים של המטופלים‪ ,‬לפי קבוצה (‪)N=495‬‬ ‫מחקר‬ ‫(מרכז הקליטה)‬ ‫(‪)N=263‬‬

‫ביקורת‬ ‫(מלש"ח)‬ ‫(‪)N=232‬‬

‫השפעות לוואי‪:‬‬ ‫‪p‬‬

‫מאפיינים דמוגרפיים‪:‬‬ ‫מיגדר‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬

‫‪)55.5%( 146‬‬ ‫‪)44.5%( 117‬‬

‫‪)53.0%( 123‬‬ ‫‪)47.0%( 109‬‬

‫‪0.58‬‬

‫גיל (שנים)‬ ‫‪>35‬‬ ‫‪≤35‬‬

‫‪)66.1%( 174‬‬ ‫‪)33.8%( 89‬‬

‫‪)65.5%( 152‬‬ ‫‪)34.5%( 80‬‬

‫‪0.90‬‬

‫מצב משפחתי‬ ‫נשוי‬ ‫רווק‪/‬אחר‬

‫‪)51.3%( 135‬‬ ‫‪)48.6%( 128‬‬

‫‪)49.1%( 114‬‬ ‫‪)50.8%( 118‬‬

‫‪0.73‬‬

‫מאפיינים אפידמיולוגיים‬ ‫הורייה לטיפול‬ ‫מגעים‬ ‫לא מגעים‬

‫‪)2.6%( 7‬‬ ‫‪)97.3%( 256‬‬

‫‪)2.1%( 5‬‬ ‫‪)97.8%( 227‬‬

‫‪0.72‬‬

‫טבלה ‪:3‬‬

‫הקשר בין השלמת הטיפול ומאפיינים דמוגרפיים וקליניים נבחרים (‪)N=495‬‬ ‫סה"כ‬ ‫(‪)N=495‬‬

‫השלימו טיפול‬ ‫(‪)N=469‬‬

‫לא השלימו‬ ‫טיפול (‪)N=26‬‬

‫‪p‬‬

‫מיגדר‬ ‫זכרים‬ ‫נקבות‬

‫‪)100%( 269‬‬ ‫‪)100%( 226‬‬

‫‪)95.2%( 256‬‬ ‫‪)94.2%( 213‬‬

‫‪)4.8%( 13‬‬ ‫‪)5.8%( 13‬‬

‫‪0.64‬‬

‫קבוצות גיל (שנים)‬ ‫‪≥18‬‬ ‫‪19-35‬‬ ‫‪≤36‬‬

‫‪)100%( 173‬‬ ‫‪)100%( 153‬‬ ‫‪)100%( 169‬‬

‫‪)94.8%( 164‬‬ ‫‪)94.8%( 145‬‬ ‫‪)94.6%( 160‬‬

‫‪)5.2%( 9‬‬ ‫‪)5.2%( 8‬‬ ‫‪)5.4%( 9‬‬

‫‪0.99‬‬

‫מצב משפחתי‬ ‫נשוי‬ ‫אחר‬

‫‪)100%( 249‬‬ ‫‪)100%( 246‬‬

‫‪)95.2%( 237‬‬ ‫‪)94.3%( 232‬‬

‫‪)4.8%( 12‬‬ ‫‪)5.7%( 14‬‬

‫‪0.66‬‬

‫הוריה לטיפול‬ ‫שגרתי‬ ‫מגע‬

‫‪)100%( 483‬‬ ‫‪)100%( 12‬‬

‫‪)97.9%( 459‬‬ ‫‪)2.1% ( 10‬‬

‫‪)92.3%( 24‬‬ ‫‪)7.7%( 2‬‬

‫‪0.13‬‬

‫השפעות לוואי‬ ‫לא‬ ‫כן‬

‫‪)100%( 447‬‬ ‫‪)100%( 48‬‬

‫‪)97.3%( 435‬‬ ‫‪)70.8%( 34‬‬

‫‪)2.7%( 12‬‬ ‫‪)29.2%( 14‬‬

‫מערכת עיכול‬ ‫גרד‬ ‫אחר‬

‫‪)100%( 25‬‬ ‫‪)100%( 5‬‬ ‫‪)100%( 18‬‬

‫‪)72.0%( 18‬‬ ‫‪)60.0%( 3‬‬ ‫‪)72.2%( 13‬‬

‫‪)28.0%( 7‬‬ ‫‪)40.0%( 2‬‬ ‫‪)27.8%( 5‬‬

‫‪10‬‬

‫היה גבוה פי ‪ 14.9‬בהיעדר השפעות לוואי לעומת הסיכוי כאשר היו‬ ‫השפעות לוואי (‪.(OR: 14.9; 95% CI: 5.8-38.0‬‬

‫‪p<0.001‬‬

‫‪0.001‬‬ ‫‪0.034‬‬ ‫‪0.001‬‬

‫ההשוואה‪ .)p=0.14 ,‬שישה–עשר מטופלים (שלושה בקבוצת המחקר‬ ‫ו–‪ 13‬בקבוצת הבקרה) שלא השלימו טיפול ב–‪ ,INH‬החלו והשלימו מערך‬ ‫טיפולי בריפמפין )‪ .(RIF‬לפיכך‪ ,‬שיעורי השלמת הטיפול הסופי גבוהים‬ ‫אף יותר‪.‬‬ ‫בהשוואה בין מאפייני המטופלים שהשלימו טיפול לעומת מטופלים‬ ‫שלא השלימו (טבלה ‪ ,)3‬לא נמצא קשר מובהק עם המאפיינים‬ ‫הדמוגרפיים (מיגדר‪ ,‬קבוצת גיל‪ ,‬מצב משפחתי) או האפידמיולוגיים‬ ‫(מגע לחולה שחפת לעומת מטופל עם תבחין מנטו שגרתי חיובי)‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬נמצא קשר מובהק בין אי השלמת טיפול לבין קיום‬ ‫תלונות על השפעות לוואי )‪ .(p<0.001‬הסיכוי )‪ (Odds‬להשלמת הטיפול‬

‫השפעות לוואי נצפו ב–‪ 9.7%‬מכלל המטופלים (טבלה ‪ ,)4‬ובשכיחות‬ ‫גבוהה יותר (פי ‪ )2.5‬בקרב קבוצת המטופלים במלש"ח‪ ,‬בהשוואה‬ ‫למטופלים במרכז הקליטה (‪ 14.2%‬לעומת ‪ 5.7%‬בהתאמה‪.)p=0.001 ,‬‬ ‫עיקר השוני בשכיחות השפעות הלוואי בין שתי הקבוצות נבע‬ ‫משכיחות גבוהה יותר של תלונות כלליות (עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי‬ ‫ראש) ושל גרד (דרגה ‪ )1‬בקבוצת המטופלים במלש"ח [‪ .]5‬מאידך‪,‬‬ ‫שכיחות השפעות לוואי הקשורות למערכת העיכול הייתה דומה בין‬ ‫שתי הקבוצות (‪.)p=0.99‬‬

‫דיון‬ ‫המימצא הבולט בעבודה הנוכחית הוא השיעור הגבוה של השלמת‬ ‫טיפול ב–‪ INH‬בשחפת כמוסה (‪ )94.7%‬בקרב אוכלוסיית העולים‬ ‫מאתיופיה המתגוררים במרכזי קליטה בנפת צפת‪ .‬שיעור השלמת‬ ‫טיפול זה גבוה בהשוואה לשיעורים המדווחים סביב ‪ 50%‬בטיפול‬ ‫ב–‪ ,INH‬והוא אף עולה על שיעור השלמת הטיפול ב–‪ RIF‬המדווח‬ ‫בספרות [‪ .]9-6‬אנו סבורים‪ ,‬כי הסיבות האפשריות לשיעורי השלמת‬ ‫הטיפול הגבוהים באוכלוסיית העולים מאתיופיה הן כדלקמן‪:‬‬ ‫‪1 .1‬גישת טיפול ייחודית ‪ -‬מנוהלת על ידי צוות אחיות בריאות הציבור‬ ‫ומבוססת על יישוג ומתן טיפול תחת השגחה במתחם המגורים של‬ ‫העולים‪.‬‬ ‫‪2 .2‬מקום מגורי העולים במרכזי קליטה ‪ -‬הקל על משימת יישוג‬ ‫המטופלים וחלוקת התרופות‪.‬‬ ‫‪3 .3‬מעורבותם של מגשרים מתוך קהילת העולים [‪ - ]10‬המגשרים‪,‬‬ ‫שהיו עולים ותיקים מאתיופיה השולטים היטב בשפה העברית‪,‬‬ ‫תודרכו בכל הקשור למחלת השחפת ולטיפול בשחפת כמוסה‪ .‬אותם‬ ‫מגשרים ליוו את המטופלים לטיפול ולמעקב הרפואי במלש"ח או‬ ‫במרכז הקליטה וגם בעת חלוקת הטיפול על ידי האחיות‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫הם דאגו להבאת המטופלים שלא הגיעו לקבלת התרופות וסייעו‬ ‫בהבאת המטופלים להסעות למלש"ח‪ .‬כמו כן‪ ,‬המגשרים ליוו את‬ ‫המטופלים המופנים למירפאת קופת החולים לצורך בירור נוסף‪.‬‬ ‫בניגוד לרעיון שעמד מאחרי הפעלת שלוחה של המלש"ח במרכזי‬ ‫הקליטה‪ ,‬כי מעקב רפואי במתחם המגורים ישפר את שעורי השלמת‬ ‫הטיפול בשחפת כמוסה‪ ,‬לא נמצא קשר מובהק בין שיעורי השלמת‬ ‫הטיפול לבין מיקום המעקב הרפואי‪ .‬מתברר‪ ,‬כי בתנאים של יישוג‬ ‫העולים ומתן טיפול תחת השגחה תוך מעורבות מגשרים‪ ,‬הושגו‬ ‫שיעורי השלמת טיפול גבוהים בקרב כלל המטופלים‪ .‬לא נמצא ערך‬ ‫מוסף להבאת הצוות הרפואי אל המטופלים לעומת השיטה המקובלת‬ ‫של מעקב במלש"ח‪ ,‬אך זאת תוך הסעה נוחה הלוך ושוב‪ .‬בשתי השיטות‬ ‫הייתה הקפדה לתת למטופלים גישה נוחה לצוות המטפל‪ .‬בנוסף‪ ,‬לא‬ ‫נמצא קשר משמעותי בין מאפיינים דמוגרפיים (מיגדר‪ ,‬קבוצות גיל‪,‬‬ ‫מצב משפחתי) וסוג ההוריה לטיפול לבין שיעורי השלמת הטיפול‪.‬‬ ‫השוואת המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של האוכלוסייה‬ ‫לפי קבוצה (מחקר‪/‬בקרה) לא העלתה הבדלים משמעותיים‬ ‫בהתפלגות המטופלים לפי מיגדר‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי או הוריה‬ ‫לטיפול (טבלה ‪ .)2‬יתרה מכך‪ ,‬שיעור העולים מאתיופיה עם מנטו‬ ‫חיובי בעבודה זו זהה לשיעור של ‪ 26%‬שדווחו בקרב העולים‬ ‫מאתיופיה לישראל באמצע שנות השמונים [‪ .]11‬מימצאים‬ ‫אלה מעידים על כך‪ ,‬שלא חל שינוי בשיעורי ההדבקה בשחפת‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫טבלה ‪:1‬‬

‫התפלגות הסיבות להוצאה מהמחקר‪ ,‬לפי קבוצה‬

‫הסיבה להוצאה מהמחקר‬

‫מחקר‬ ‫(מרכז קליטה)‬ ‫(‪)N=284‬‬

‫בקרה‬ ‫(מלש"ח)‬ ‫(‪)N=254‬‬

‫‪P‬‬

‫המטופלים עברו לאזור אחר‬

‫‪)3.9%( 11‬‬

‫‪)4.7%( 12‬‬

‫‪0.60‬‬

‫הריון‬

‫‪)1.1%( 3‬‬

‫‪)0.4%( 1‬‬

‫‪0.63‬‬

‫זיהום ‪/HIV‬צהבת (הפטיטיס)‬

‫‪)2.4%( 7‬‬

‫‪)3.6%( 9‬‬

‫סה"כ‬

‫‪)7.4%( 21‬‬

‫‪)8.7%( 22‬‬

‫‪0.46‬‬

‫‪3 .3‬לבחון את שיעורי השפעות הלוואי בקרב כלל המטופלים ואת‬ ‫חומרתן‪.‬‬

‫שיטות המחקר‬ ‫ •תבנית המחקר‪.Quasi experiment :‬‬ ‫ •אוכלוסיית המחקר‪ :‬כל העולים מאתיופיה שנקלטו בשלשה מרכזי‬ ‫קליטה בנפת צפת משנת ‪.2010-2005‬‬ ‫ •הקריטריונים להכללה במחקר‪ :‬עולים שהופנו לבדיקה במלש"ח‬ ‫נצרת על ידי לשכת הבריאות צפת עקב תבחין מנטו חיובי והוחלט‬ ‫לגביהם כי קיים צורך במתן טיפול בשחפת כמוסה‪.‬‬

‫הקריטריונים להוצאה מהמחקר‪:‬‬ ‫מטופלים העונים על לפחות אחד מהקריטריונים הבאים הוצאו מהמחקר‪:‬‬ ‫ •עולים אשר במהלך המעקב עזבו את מרכזי הקליטה‪.‬‬ ‫ •עולים אשר קיבלו (והשלימו) טיפול בשחפת כמוסה או בשחפת‬ ‫פעילה בעבר‪.‬‬ ‫ •עולים אשר במסגרת הבירור במלש"ח אובחנה אצלם מחלת‬ ‫שחפת פעילה‪.‬‬ ‫ •מטופלים שלקו בזיהום על ידי נגיף דלקת הכבד או הכשל החיסוני‬ ‫הנרכש (בהיותם במעקב רפואי ותחת טיפול תרופתי נגד נגיפים‬ ‫שעלול לגרום להשפעות לוואי‪ ,‬ועקב כך להטיה בתוצאות)‪.‬‬ ‫ •נשים שהיו בהריון במהלך תקופת המעקב‪ ,‬כיוון שמקובל לא‬ ‫להתחיל טיפול בשחפת כמוסה ולהפסיקו בזמן הריון (פרט לאותם‬ ‫מקרים שהאישה נדבקה בנגיף הכשל החיסוני או שהיא מגע של‬ ‫חולה שחפת פעילה)‪.‬‬ ‫ •מטופלים שהתחילו מעקב רפואי בשנת ‪ 2007‬במרפאת מרכז‬ ‫הקליטה והמשיכו אותו במלש"ח בבית החולים נצרת‪.‬‬ ‫גודל המדגם‪ :‬מספר המטופלים המזערי (המינימאלי) הנדרש לאיתור‬ ‫הפרש פרופורציות של ‪( 10%‬כאשר שיעור השלמת טיפול בקבוצה‬ ‫אחת הינו ‪ 80%‬ובקבוצה השנייה ‪ )90%‬עם אלפא של ‪ 0.05‬ובדיקה חד‬ ‫צדדית עבור עוצמה של ‪ 0.9‬הוא ‪ 434‬מטופלים (‪ 217‬בכל קבוצה)‪.‬‬ ‫מקורות מידע ותהליך איסוף הנתונים‪:‬‬ ‫נתונים דמוגרפיים‪ ,‬אפידמיולוגיים וקליניים נבחרים‪ ,‬ונתוני המעקב‬ ‫של המטופלים (מקום קבלת הטיפול‪ ,‬מין‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי; חשיפה‬ ‫כן‪/‬לא לחולה שחפת‪ ,‬תאריך הזמנה למעקב ותאריך הגעה אליו‪ ,‬סוג‬ ‫וחומרת השפעות הלוואי) נאספו מהרשומות הרפואיות על ידי אחות‬ ‫המלש"ח‪ ,‬שלא הייתה מודעת להשערות המחקר והוקלדו לקובץ של‬ ‫תוכנה ייעודית‪.‬‬ ‫המשטר הטיפולי‪:‬‬ ‫הטיפול בעולים הללו התבסס על מתן איזוניאזיד )‪ ,(INH‬במינון של ‪15‬‬ ‫מ"ג‪/‬ק"ג במבוגרים (המינון עוגל לכפולות של ‪ 50‬מ"ג) ושל ‪ 20‬מ"ג‪/‬ק"ג‬

‫לילדים (עיגול המנה מעלה לכפולות של ‪ 50‬מ"ג) ועד למינון מרבי של‬ ‫‪ 900‬מ"ג למנה‪ ,‬פעמיים בשבוע‪ .‬חלוקת התרופות במהלך כל תקופת‬ ‫המחקר נעשתה בתדירות של פעם בשבוע‪ ,‬במירפאות מרכזי הקליטה‪,‬‬ ‫על ידי צוות אחיות קבוע מלשכת הבריאות צפת‪ .‬המטופלים נטלו מנה‬ ‫של תרופה במירפאה וקיבלו מנה נוספת לנטילה עצמית בבית‪ .‬אחיות‬ ‫שחילקו את התרופות שאלו את המטופלים מדי שבוע על תלונות‬ ‫הקשורות להשפעות לוואי מהטיפול‪ .‬לגבי מטופלים שעלה חשד כי הם‬ ‫עלולים לפתח השפעות לוואי‪ ,‬נעשתה התייעצות עם רופא המלש"ח‪,‬‬ ‫שנתן הנחיות לגבי הבירור הנדרש והמשך או הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫השלמת טיפול הוגדרה כקבלת טיפול במשך שישה חודשים לפחות‪,‬‬ ‫במהלך תקופה של עד תשעה חודשים‪ ,‬קרי קבלת לפחות ‪ 52‬מנות‬ ‫של התרופה‪ ,‬פרט לילדים מתחת לגיל חמש שנים ומגעים של שחפת‬ ‫מדבקת‪ ,‬שנתבקשו להשלים תשעה חודשי הטיפול‪.‬‬

‫המטופלים סווגו לשתי קבוצות‪:‬‬ ‫‪1 .1‬קבוצת המחקר (מעקב רפואי במרכז הקליטה) ‪ -‬עולים שטופלו‬ ‫בתקופה ‪ 2006-2005‬על ידי רופא המלש"ח במירפאה שבמרכז‬ ‫הקליטה‪.‬‬ ‫‪2 .2‬קבוצה ההשוואה (מעקב רפואי במלש"ח נצרת) ‪ -‬עולים שטופלו‬ ‫על ידי רופא המלש"ח בתקופה ‪ ,2010-2008‬כאשר בתקופה זו‬ ‫אורגנו הסעות‪ ,‬ללא עלות למטופלים‪ ,‬ממרכזי הקליטה למלש"ח‬ ‫נצרת וחזרה‪.‬‬ ‫הניתוח הסטטיסטי בוצע באמצעות תוכנת ‪ .SPSS‬נעשה עיבוד חד‬ ‫משתנים לבחינת הקשר בין כל אחד מהמשתנים הבלתי תלויים‪,‬‬ ‫הדמוגרפיים והקליניים‪ ,‬ומשתנה התוצאה‪ :‬השלמת טיפול מונע (כן‪/‬‬ ‫לא)‪ .‬קשרים עם משתנים בלתי תלויים קטגוריאליים נבחנו באמצעות‬ ‫תבחיני ‪ χ‬בריבוע‪ .‬קשרים עם משתנים רציפים נבדקו באמצעות‬ ‫תבחין ‪ t‬או תבחין ‪ Mann-Whitney‬כשההתפלגות אינה נורמאלית‪.‬‬ ‫אישור ועדה אתית‪ :‬להצעת המחקר ניתן אישור ועדת הלסינקי של‬ ‫בית חולים נצרת‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫במהלך השנים ‪ 2010-2005‬נקלטו ‪ 3,386‬עולים חדשים מאתיופיה‬ ‫במרכזי קליטה בנפת צפת‪ ,‬מתוכם ל–‪ 25.1%‬היה תבחין מנטו ראשון‬ ‫או שני שפורש כחיובי (‪ 26.9%‬בזכרים‪ 23.2% ,‬בנקבות‪.)p>0.01 ,‬‬ ‫שיעור תבחין המנטו שפורש כחיובי עלה באופן מובהק (‪ )p>0.001‬עם‬ ‫הגיל מ–‪ 17.6%‬בקרב קבוצת הגיל עד ‪ 18‬שנים ל–‪ 37.4%‬בקבוצת הגיל‬ ‫‪ 34-19‬שנים ו–‪ 41.9%‬בקבוצת הגיל של ‪ 35‬שנים ומעלה‪ .‬מתוך ‪722‬‬ ‫עולים עם מנטו חיובי שהופנו למלש"ח במהלך השנים ‪,2010-2005‬‬ ‫אובחנו ‪ 12‬עולים כלוקים בשחפת פעילה‪ ,‬ו–‪ 538‬עולים הופנו במהלך‬ ‫השנים ‪ 2006-2005‬ו–‪ 2010-2008‬למלש"ח‪ .‬מתוך קבוצה זו הוצאו‬ ‫מהמחקר ‪ 43‬מטופלים (סיבות הוצאה מהמחקר מפורטות בטבלה ‪,)1‬‬ ‫כך שבמחקר נכללו ‪ 495‬מטופלים‪ ,‬מהם ‪ )53.1%( 263‬בקבוצת המחקר‬ ‫(מעקב במרכז הקליטה) ו–‪ )46.9%( 232‬בקבוצת הבקרה‪.‬‬ ‫השוואת המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים בין קבוצת מחקר‬ ‫לקבוצת בקרה לא העלתה הבדלים משמעותיים בהתפלגות המטופלים‬ ‫לפי מיגדר‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬או הוריה לטיפול (טבלה ‪.)2‬‬

‫שיעורי השלמת הטיפול‪:‬‬ ‫שיעורי השלמת הטיפול היו גבוהים בשתי הקבוצות‪ ,‬ללא הבדל‬ ‫משמעותי ביניהן (‪ 96.2%‬בקבוצת המחקר לעומת ‪ 93.1%‬בקבוצת‬

‫‪9‬‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫נגישות והיענות העולים מאתיופיה‬ ‫לטיפול בשחפת כמוסה‬ ‫תקציר‪:‬‬

‫רקע‪ :‬בעקבות הירידה בשיעור החולים בשחפת במדינות המתועשות‪ ,‬חשיבות הטיפול‬ ‫בשחפת כמוסה עלתה נוכח ההערכה כי ‪ 10%-5%‬מהאנשים עם שחפת כמוסה יחלו‬ ‫בהמשך בשחפת‪ .‬מאידך‪ ,‬שיעורי השלמת הטיפול הנמוכים בקרב מטופלים אלה מהווים‬ ‫מכשול עיקרי בפני הפקת מלוא התועלת האפשרית מהטיפול‪.‬‬ ‫מטרות‪ :‬א‪ .‬לבדוק את שיעורי השלמת הטיפול בשחפת כמוסה בקרב עולים מאתיופיה‬ ‫המתגוררים בנפת צפת‪ ,‬אשר טופלו על ידי יישוג ( ‪ )Outreach, reaching out‬אחיות‬ ‫בריאות הציבור תחת השגחה ישירה עם מעורבות מגשר מתוך קהילת המטופלים; ב‪.‬‬ ‫לבחון האם מעקב רפואי הנערך בסמוך למתחם מגורי העולים מלווה בשיעורי השלמת‬ ‫טיפול גבוהים יותר‪ ,‬לעומת מעקב רפואי שגרתי המתבצע במרכז לטיפול בשחפת‬ ‫(מלש"ח)‪ ,‬המרוחק ממרכזי הקליטה‪.‬‬ ‫שיטות‪ :‬נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי מסוג ‪ Quasi experiment‬שכלל איסוף נתונים‬ ‫מתיקים רפואיים של ‪ 495‬עולי אתיופיה שנקלטו במרכזי קליטה בנפת צפת במהלך‬ ‫השנים ‪ .2010-2005‬העולים סווגו לשתי קבוצות‪ :‬א‪ .‬קבוצת המחקר שכללה ‪263‬‬ ‫מטופלים‪ ,‬אשר טופלו בשנים ‪ 2006-2005‬בתוך מרכזי קליטה; ב‪ .‬קבוצת השוואה של‬ ‫‪ 232‬עולים שטופלו בשנים ‪ ,2010-2008‬כאשר המעקב הרפואי נערך במלש"ח נצרת‪,‬‬ ‫תוך סידור הסעה ישירה ללא עלות למטופלים עד למלש"ח ובחזרה‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬שיעורי השלמת הטיפול התרופתי באיזוניאזיד היו גבוהים (‪ ,)94.7%‬ללא הבדל‬ ‫משמעותי בשיעורי השלמת הטיפול בין קבוצת המחקר לקבוצת הבקרה‪ .‬לא נמצא קשר‬ ‫מובהק בין השלמת טיפול למאפיינים דמוגרפיים ולא נצפו השפעות לוואי חמורות‪.‬‬ ‫מסקנות‪ :‬שיעורי השלמת הטיפול בשחפת הכמוסה בקרב העולים מאתיופיה באמצעות‬ ‫יישוג וטיפול תחת השגחה‪ ,‬בהינתן סידור נגישות נוח ותוך מעורבות מגשרים היו גבוהים‬ ‫בהשוואה למדווח בספרות‪ .‬בתנאים אלה‪ ,‬מיקום המעקב הרפואי (מרכז קליטה לעומת‬ ‫מלש"ח הממוקם מחוצה לו) לא לווה בהבדל משמעותי בשיעורי השלמת הטיפול‪ .‬על כן‬ ‫ניתן להסתפק במערך השגרתי ואין צורך בהשקעה הנוספת הכרוכה בהגעת המטפלים‬ ‫למקום מגורי העולים‪ ,‬כדי להשיג שיעורי השלמת טיפול גבוהים‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫יישוג; מהגרים; השגחה ישירה‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Outreach; Immigrants; Directly observed‬‬

‫הקדמה‬

‫‪8‬‬

‫החל מאמצע שנות השמונים של המאה הקודמת נצפתה עלייה בשיעורי‬ ‫התחלואה בשחפת במדינות המערב ובכלל זה בישראל‪ .‬הגורם העיקרי‬ ‫לעליית התחלואה ממחלת השחפת בישראל הוא היותה מדינה קולטת‬ ‫עלייה ממדינות שבהן שכיחות השחפת גבוהה‪ ,‬כגון מדינות חבר‬ ‫העמים ואתיופיה [‪.]1‬‬ ‫בשני העשורים האחרונים עלו לישראל יותר משמונים אלף יוצאי‬ ‫אתיופיה ‪ -‬אשר מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כמדינה עם עומס‬ ‫תחלואה גבוה בשחפת‪ .‬על מנת לאפשר בקרת התחלואה וזיהוי מהיר של‬ ‫חולים בשחפת פעילה בקרב העולים‪ ,‬מתבצע בישראל איתור פעיל של‬ ‫מקרי המחלה הפעילה ואיתור שחפת כמוסה [‪ .]2‬תהליך האבחון מתבסס‬ ‫על בדיקת צילום בית חזה ותבחין מנטו (תגובת העור לטוברקלין)‪ .‬עולים‬ ‫עם תבחין מנטו חיובי ועולים עם מימצא חשוד בצילום בית החזה מופנים‬ ‫למרכז לטיפול בשחפת (מלש"ח) להמשך בירור וטיפול‪ .‬לאחר שלילת‬ ‫מחלת שחפת פעילה ניתן לרוב טיפול בשחפת כמוסה [‪.]3‬‬ ‫הבירור והטיפול בגין שחפת כמוסה בקרב העולים מאתיופיה‬ ‫המתגוררים במרכזי קליטה בנפת צפת‪ ,‬מתבצעים באחריות מלש"ח‬

‫‪2,1‬‬

‫האשם בשארה‬ ‫‪3,2‬‬ ‫ליאורה אור‬ ‫‪1‬‬ ‫האיא בשארה‬ ‫‪3‬‬ ‫אולגה ויניצקי‬ ‫‪1‬‬ ‫נגאת ארמלי‬ ‫‪1‬‬ ‫דניאל ויילר רבאל‬ ‫‪1‬מרכז לטיפול בשחפת‪ ,‬בית חולים נצרת‪,‬‬ ‫הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל‬ ‫‪2‬בית הספר לבריאות הציבור‪ ,‬הפקולטה למדעי‬ ‫הרווחה והבריאות‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬ ‫‪3‬לשכת הבריאות המחוזית‪ ,‬מחוז צפון‪ ,‬משרד‬ ‫הבריאות‬

‫*עבודה זו מהווה חלק מעבודת גמר מחקרית‬ ‫(תזה) שהוגשה כמילוי חלק מהדרישות לקבלת‬ ‫תואר "מוסמך האוניברסיטה" בבריאות הציבור‪,‬‬ ‫בית הספר לבריאות הציבור‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‪,‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות‪.‬‬ ‫לצורך ביצוע העבודה ניתן מענק מחקר מהמכון‬ ‫הלאומי לחקר מדיניות ושירותי הבריאות‬ ‫ומהליגה למניעת מחלות ריאה בישראל‪.‬‬

‫נצרת אשר הוקם בשנת ‪ 1997‬במסגרת התוכנית הלאומית למיגור‬ ‫השחפת בישראל [‪ .]4‬המעקב הרפואי נערך בשנים ‪2007-2005‬‬ ‫במירפאה שהופעלה במרכזי הקליטה בשאיפה להגביר את היענות‬ ‫העולים לטיפול‪ .‬לנוכח נתונים ראשוניים המעידים על שיעורים גבוהים‬ ‫של השלמת הטיפול בשחפת הכמוסה הניתן בהשגחה ישירה‪ ,‬הועבר‬ ‫המעקב הרפואי החל משנת ‪ 2008‬למלש"ח בבית החולים נצרת‪.‬‬

‫מטרות‬ ‫‪1 .1‬לבדוק את שיעורי השלמת הטיפול בשחפת כמוסה בקרב עולים‬ ‫מאתיופיה המתגוררים במרכזי קליטה בנפת צפת‪ ,‬כאשר הטיפול ניתן‬ ‫באמצעות יישוג (‪ ,)Outreach‬תחת השגחה ועם מעורבות מגשרים‪.‬‬ ‫‪2 .2‬לבדוק האם קיים קשר בין שיעורי השלמת הטיפול בשחפת‬ ‫כמוסה לבין המאפיינים הבאים‪:‬‬ ‫א ‪ .‬מקום המעקב הרפואי (מירפאה במרכז קליטה‪ /‬מלש"ח בית‬ ‫חולים נצרת)‪.‬‬ ‫ב ‪ .‬המאפיינים הדמוגרפיים של המטופלים (גיל‪ ,‬מין)‪.‬‬ ‫ג ‪ .‬תלונות על השפעות לוואי‪.‬‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫התקנת צנתר שתן יצאו ‪ 400‬מ"ל שתן ובמקביל אובחנו ירידה בתחושה‬ ‫באזור חיץ הנקבים ( ‪ )Perineum‬וירידה במתח השרירי של שריר‬ ‫פי הטבעת‪ .‬בדיקת ‪ )Straight leg raising( SLR‬הייתה חיובית ב–‪10‬‬ ‫מעלות‪ ,‬בבדיקת דימות הודגם בלט דיסק בגובה המרווח הבין חולייתי‬ ‫‪ ,L5-S1‬והחולה הוכנסה לחדר ניתוח לצורך ביצוע ‪ Laminectomy‬של‬ ‫‪ L5‬ו–‪ Partial laminectomy‬של ‪.S1‬‬ ‫במהלך הניתוח‪ ,‬כאשר נחשף אזור הדיסק‪ ,‬נראה בלט דיסק גדול‬ ‫מאוד שלחץ על שורש ‪ S 1‬והחולה עברה כריתה של ה– ‪Annulus‬‬ ‫‪ fibrosus‬אשר בלט‪ .‬בסיום הניתוח היה רושם לשחרור מלא של הלחץ‬ ‫משורשי ‪ L5‬ו–‪ ,S1‬ואכן המטופלת חזרה מהר מאוד לפעילות מלאה‪.‬‬ ‫לאחר הניתוח קיבלו בני הזוג המלצות רפואיות סותרות לגבי הריון‬ ‫בעתיד‪ ,‬והמטופלת ובעלה החליטו כי הם ינסו להרות שוב‪ .‬אולם בשל‬ ‫הפרעה בפוריות נזקקה האישה לטיפולי הפריה חוץ גופית‪ .‬שמונה‬ ‫שנים לאחר הלידה הראשונה הוחזרו חמישה עוברים לרחמה של‬ ‫המטופלת‪ .‬בשבוע ה–‪ 20‬להריונה נצפו ברחם שלושה עוברים זכרים‬ ‫ובשבוע ה–‪ 23‬נצפה העובר הרביעי‪.‬‬ ‫למרות המלצות הצוות הרפואי לבצע הפחתה יזומה של מספר‬ ‫העוברים‪ ,‬בחרה האם ‪ -‬מתוך דעה צלולה והבנה מלאה של הסיכונים‬ ‫האפשריים ‪ -‬להמשיך את ההריון מבלי להפחית במספר העוברים‪ ,‬תוך‬ ‫מוכנות להתמודד עם כל סיבוך שעלול לנבוע מכך‪ ,‬בין אם לגופה שלה‬ ‫ובין אם לעוברים ברחמה‪ .‬במפתיע‪ ,‬ההריון הסתייע מבלי שהמטופלת‬ ‫סבלה כלל מכאבי גב או מסיבוכים אחרים כלשהם‪.‬‬ ‫בתחילת השבוע ה–‪ 31‬להריונה פיתחה המטופלת צירים מוקדמים‬ ‫ויולדה בניתוח לחיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי")‪ .‬נולדו ארבעה תינוקות‬ ‫זכרים בריאים ושלמים במשקל מעל ‪ 1,200‬גרם כל אחד‪ .‬הן האם והן‬ ‫היילודים התאוששו כמקובל ובאופן מלא מהלידה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫השכיחות של פריצת דיסק בהריון עומדת על ‪ 1:10,000‬הריונות‪,‬‬ ‫ופחות מ–‪ 2%‬מפריצות הדיסק גורמות לתסמונת זנב הסוס או‬ ‫תסמינים נירולוגיים מתקדמים‪ .‬אולם על הרופאים המטפלים להיות‬ ‫ערים לאפשרות של מצבים אלו בהריונות‪ ,‬לכך שהם מהווים מצבי‬ ‫חירום ולכך שנדרש טיפול דחוף ללא קשר לשלב ההריון [‪.]2‬‬ ‫המטופלת הייתה מעוניינת להרות‪ ,‬ולנוכח היעדר מידע רפואי‬ ‫מבוסס באשר לסיכונים אפשריים לעמוד השידרה‪ ,‬קיבלה מידע רפואי‬ ‫סותר מרופאים שונים‪ ,‬נותרה חסרת אונים ונאלצה לקבל החלטה‬ ‫בעצמה‪ .‬לא ניתן לדעת האם עמוד השידרה היה עומד בעומס של‬ ‫לידה לדנית (נרתיקית) נוספת‪ ,‬אך מהלך הריונה הראשון מרמז על כך‬ ‫שההריון והלידה תרמו להחמרה בתסמיני בלט הדיסק‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫פרשת חולה זו ייחודית‪ ,‬מאחר שמובאת בה השתלשלות עניינים‬ ‫שאינה מתוארת בספרות המקצועית‪ .‬חשוב לנקוט בזהירות יתרה‬ ‫בהמלצות למטופלות‪ ,‬ואין צורך להימנע מהריון בעתיד גם עם בלט‬ ‫דיסק נרחב‪.‬‬

‫•‬

‫מחבר מכותב‪ :‬סודי נמיר‬ ‫המחלקה לרפואת משפחה‪ ,‬אוניברסיטת בן־גוריון בנגב‬ ‫ת‪.‬ד ‪ ,653‬באר שבע ‪84105‬‬ ‫טלפון‪ ,08-6477433 :‬פקס‪08-6477623 :‬‬ ‫דוא"ל‪sodyna@clalit.org.il :‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪Lumbar discectomy in‬‬ ‫‪pregnancy. Int J Gynaecol‬‬ ‫‪Obstet, 2006;92:167-169.‬‬ ‫‪6. Ashkan K, Casey AT, Powell‬‬ ‫‪M & Crockard HA, Back‬‬ ‫‪pain during pregnancy and‬‬ ‫‪after childbirth: an unusual‬‬ ‫‪cause not to miss. JR Soc‬‬ ‫‪Med, 1998;91:88-90.‬‬

‫‪the influence of timing‬‬ ‫‪on surgical outcome. Eur‬‬ ‫‪Spine J, 2007;16:2143-2151.‬‬ ‫‪4. Fast A, Shapiro D,‬‬ ‫‪Ducommun EJ & al, Low‬‬‫‪back pain in pregnancy.‬‬ ‫‪Spine, 1987;12:368-371.‬‬ ‫‪5. Abou-Shameh MA, Dosani‬‬ ‫‪D, Gopal S & McLaren AG,‬‬

‫‪2. McCarthy MJ, Aylott CE,‬‬ ‫‪Grevitt MP & Hegarty J,‬‬ ‫‪Cauda equina syndrome:‬‬ ‫‪factors affecting long-term‬‬ ‫‪functional and sphincteric‬‬ ‫‪outcome. Spine,‬‬ ‫‪2007;32:207-216.‬‬ ‫‪3. Qureshi A & Sell P, Cauda‬‬ ‫‪equina syndrome treated‬‬ ‫‪by surgical decompression:‬‬

‫‪1. Busse JW, Bhandari‬‬ ‫‪M, Schnittker JB & al,‬‬ ‫‪Delayed presentation of‬‬ ‫‪cauda equina syndrome‬‬ ‫‪secondary to lumbar disc‬‬ ‫‪herniation: functional‬‬ ‫‪outcomes and health‬‬‫‪related quality of life.‬‬ ‫‪CJEM, 2001;3:285-291.‬‬

‫כרוניקה‬

‫חלקיקי ננו בני שלוש שכבות למיגור תאי סרטן‬ ‫אחת הצורות של סרטן השד נקראת “שלילית בשלישית"‬ ‫( ‪ ,)Triple negative‬שהיא צורה אלימה אשר אינה מגיבה היטב‬ ‫לכימותרפיה‪ .‬פאולה המונד וחב' ממכון קוך שב־ ‪ ,MIT‬פיתחו‬ ‫חלקיקי ננו המסוגלים למגר תאי סרטן אלה ואחרים‪.‬‬ ‫החלקיקים בנויים שכבה על גבי שכבה‪ ,‬כאשר החיצונית‬ ‫בנויה חומצה היאלורונית שתפקידה להביא את החלקיקים‬ ‫לתאי הסרטן ולהצמידם אליהם‪ ,‬שכבה אמצעית מכילה ‪SIRNA‬‬

‫ייחודי‪ ,‬המעכב את פעילות משאבות תאי סרטן (האמורות‬ ‫לסלק כימיקלים מן התא)‪ ,‬ושכבה פנימית מכילה תרופה בשם‬ ‫דוקסורוביצין‪.‬‬ ‫בניסוי בעכברים בהיקף קטן הצליחו החוקרים לכווץ שאתות‬ ‫סרטניות בצורה משמעותית ובחלק מהעכברים אף להעלימן‬ ‫כליל (‪.)ACS Nano. 2011 June 28; 5(6): 4284–4292‬‬ ‫איתן ישראלי‬

‫‪7‬‬

‫מאמרים‬

‫הרפואה • כרך ‪ • 153‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2014‬‬

‫הריון בטוח של רביעייה לאחר ניתוח‬ ‫כריתת דיסק במהלך הריון קודם‬ ‫בשל שמט דיסק (‪ )Disc prolapse‬נרחב‬ ‫‪2,1‬‬

‫סודי נמיר‬ ‫אלון קרני‬

‫תקציר‪:‬‬

‫הקדמה‪ :‬במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה הרה עם עובר יחיד‪ ,‬שנזקקה לניתוח‬ ‫דחוף לכריתת דיסק בסמיכות ללידה‪ ,‬בשל שמט דיסק נרחב (מאסיבי)‪ .‬הריון נוסף‬ ‫ומרובה עוברים (רביעייה) הסתיים בהצלחה וללא סיבוכים‪ .‬אין בספרות הרפואית תיעוד‬ ‫של גורל הריון מרובה עוברים עוקב לאחר הריון שנסתיים בשמט דיסק נרחב‪.‬‬ ‫מפרשת החולה‪ :‬צעירה בת ‪ 21‬ילדה בן זכר לאחר כאבי גב קשים מנשוא‪ .‬לאחר הלידה‬ ‫היא פיתחה אצירת שתן‪ ,‬רפיון הסוגר של שריר פי הטבעת‪ ,‬ועברה כריתה של הדיסק‬ ‫הבין–חולייתי של המרווח ‪ .L5-S1‬בשל בעיית פוריות‪ ,‬עברה האישה טיפולים‪ ,‬הרתה‬ ‫בהפריה חוץ גופית והוזהרה באשר לסיכונים של הריון עם רביעייה‪ .‬למרות הסיבוכים‬ ‫האפשריים‪ ,‬החליטו ההורים להמשיך את ההריון כרגיל ללא התערבות‪ .‬בשבוע ‪31‬‬ ‫להריון ילדה האם ארבעה בנים בריאים בעלי משקל מעל ‪ 1,200‬גרם כל אחד‪ ,‬לאחר‬ ‫הריון בהשגחה צמודה‪ ,‬ללא כל תלונות מיוחסים לגב‪ .‬פרשת חולה זו מדגימה מצב קליני‬ ‫חדש‪ ,‬שלא דווח עליו בעבר‪ ,‬של בעיה רפואית משמעותית לעמוד השידרה באישה הרה‬ ‫עם רקע ברור של פגיעות‪.‬‬ ‫דיון‪ :‬למיטב ידיעתנו‪ ,‬זוהי פרשת החולה הראשונה שפורסמה בספרות על הריון מרובה‬ ‫עוברים לאחר פריצת דיסק קשה‪ ,‬שחייב ניתוח באישה בסמיכות ללידה במטרה למנוע‬ ‫נכות קשה‪ .‬אף לא נמצאו סדרות על גורל הריונות רגילים לאחר פתולוגיה כה קשה של‬ ‫עמוד השידרה‪ .‬התוצאה החריגה לטובה של פרשת חולה זו‪ ,‬מעודדת מאוד ומרגיעה‬ ‫אמהות פוטנציאליות שנקלעו למצב קליני מקביל‪.‬‬ ‫סיכום‪ :‬מפרשת חולה זו ניתן ללמוד‪ ,‬כי חשוב לנקוט מישנה זהירות במתן המלצות‬ ‫למטופלות בכלל ולמטופלות בהריון בפרט‪ .‬בפרשות דומות נראה כי אין חובה להימנע‬ ‫מהריון בעתיד לתקופה בלתי מוגבלת‪ ,‬גם בנשים עם בלט דיסק נרחב קודם‪.‬‬

‫מילות מפתח‪:‬‬

‫שמט דיסק נרחב (מאסיבי); הריון מרובה עוברים; תסמונת זנב הסוס; רביעייה‪ ,‬כריתת דיסק‪.‬‬

‫‪:KEY WORDS‬‬

‫‪.Cauda equina syndrome; Intervertebral disc displacement; Low back pain; Multiple gestation; Quadruplets; Postpartum care‬‬

‫‪6‬‬

‫‪3,1‬‬

‫‪1‬החטיבה לבריאות בקהילה‪ ,‬המחלקה‬ ‫לרפואת המשפחה‪ ,‬מרכז סיאל למחקר‬ ‫ברפואת משפחה ורפואה ראשונית ‪-‬‬ ‫הפקולטה למדעי הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן‬ ‫גוריון בנגב‬ ‫‪2‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מחוז שומרון‬ ‫‪3‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מחוז דרום‬

‫הקדמה‬

‫מפרשת החולה‬

‫בספרות הרפואית פורסם מידע מועט לגבי הריון בנשים שחוו‬ ‫בהריונן הקודם בלט דיסק נרחב שהביא לכדי ניתוח כריתת דיסק‪.‬‬ ‫בחיפוש ספרות ב–‪ Medline‬החל משנת ‪ ,1965‬לא נמצאה פרשת חולה‬ ‫עם הריון מרובה עוברים לאחר שמט דיסק קשה בהריון קודם‪ ,‬עם‬ ‫מאפיינים קליניים שחייבו ניתוח‪.‬‬ ‫בלט דיסק בין חולייתי עלול לגרום ללחץ על שורשי עצבי חוט‬ ‫השידרה ואף לתסמונת זנב הסוס‪ .‬הכרת התסמונת נחוצה וחשובה‪,‬‬ ‫על מנת למנוע עיכוב בטיפול העלול לגרום לסיבוכים קשים [‪.]3-1‬‬ ‫תסמונת זנב הסוס המופיעה בזמן הריון היא נדירה [‪ ,]6-4‬וידוע מעט‬ ‫מאוד על המשמעות של עומסים עתידיים על עמוד שידרה ש"חווה"‬ ‫תסמונת זו‪.‬‬ ‫במאמר זה מדווח על פרשת חולה שנזקקה לעבור ניתוח דחוף‬ ‫לכריתת דיסק בסמיכות ללידה‪ ,‬בשל שמט דיסק נרחב במהלך הריון‬ ‫עם עובר יחיד‪ ,‬אשר לאחריו נשאה בהצלחה הריון מרובה עוברים‬ ‫(רביעייה) ללא סיבוכים‪.‬‬

‫אנו מביאים במאמרנו פרשת חולה‪ ,‬צעירה בריאה בת ‪ 21‬שנים‪,‬‬ ‫שנקלטה להריון באופן עצמוני (ספונטני) ובמהלך הריונה לא סבלה‬ ‫מבעיות הריון חריגות‪ .‬במהלך החודש השלישי להריונה החלה‬ ‫הצעירה לסבול מכאבי גב ובהמשך אף הופיעה חולשה של רגל שמאל‪.‬‬ ‫החולה עברה בירור ראשוני שכלל אף צילום רנטגן‪ ,‬אשר נשללה בו‬ ‫בעיה גרמית כלשהי‪ .‬בשבוע ה–‪ 25‬להריונה‪ ,‬נבדקה המטופלת בחדר‬ ‫מיון בשל חרלת (‪ )Urticaria‬וכאבי גב עזים‪ .‬בשבוע ה–‪ 42‬להריונה‬ ‫הופנתה לחדר מיון בשל כאבי גב בלתי נסבלים לשקילת השראת‬ ‫לידה‪ ,‬אך ההחלטה הגינקולוגית הייתה לא להשרות לידה‪.‬‬ ‫שלושה ימים לאחר מכן פיתחה המטופלת צירי לידה‪ ,‬אך במקביל‬ ‫לא יכלה לעמוד על רגליה או לעלות בעצמה למיטת היולדת ולבסוף‬ ‫יולדה תוך הסתייעות בהזלפת ‪ .Oxytocin‬בשעות שלאחר הלידה‬ ‫החמירו כאבי הגב והמטופלת לא יכלה להתהלך במחלקה או לגשת‬ ‫למחלקת היילודים לראות את ילדה‪.‬‬ ‫ביום הרביעי לאחר הלידה פיתחה המטופלת אצירת שתן‪ .‬לאחר‬

‫הרפואה | עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל | נוסד ‪1924‬‬

‫תוכן ‪1/2014‬‬ ‫מאמרים‬ ‫‪_6‬‬

‫הריון בטוח של רביעייה‬ ‫לאחר ניתוח כריתת דיסק‬ ‫במהלך הריון קודם בשל שמט‬ ‫דיסק (‪ )Disc prolapse‬נרחב‬

‫‪_8‬‬

‫נגישות והיענות העולים‬ ‫מאתיופיה לטיפול‬ ‫בשחפת כמוסה‬

‫‪_12‬‬

‫טכנולוגיה לשמירת שוליים‬ ‫נקיים במהלך ניתוחים‬ ‫משמרי שד‪ :‬יחידת בקרה‬ ‫ומכשיר בדיקה ידני ‪-‬‬ ‫מערכת ה–"‪"Margin Probe‬‬

‫‪_15‬‬

‫כריתה משולבת של‬ ‫המרירה‪ ,‬שתי הטפולות‬ ‫והתרב (אומנטום) בגישה זעיר‬ ‫פולשנית דרך חתך יחיד‬

‫ס' נמיר‪ ,‬א' קרני‬

‫ה' בשארה‪ ,‬ל' אור‪ ,‬ה' בשארה‪ ,‬א' ויניצקי‪,‬‬ ‫נ' ארמלי‪ ,‬ד' ו' רבאל‬

‫ע' מלניק‪ ,‬א' ליבשיץ‪ ,‬פ' ויינשטיין‪ ,‬ב' יופה‬

‫ר' אלעזרי‪ ,‬מ' אבו־גזאלה‪ ,‬א' רבל‪,‬‬ ‫א' בן־שושן‪ ,‬א' י' ריבקינד‪ ,‬י' מינץ‬

‫ינואר ‪2014‬‬ ‫טבת–שבט תשע"ד‬ ‫כרך ‪153‬‬ ‫חוב' ‪1‬‬

‫‪ _32‬חידושים ועדכונים בטיפולים‬ ‫למניעת אירוע מוח ותסחיפים‬ ‫בחולים עם פרפור פרוזדורים‬

‫עורך ראשי‪ :‬יהודה שינפלד‬ ‫עורך משנה‪ :‬יהושע (שוקי) שמר‬ ‫סגן עורך‪ :‬גד קרן‬

‫‪ _39‬הנחיות פסיכיאטריות מקדימות‬

‫חברי המערכת‪:‬‬

‫א' שיוביץ‪ ,‬ו' חלמייזר‪ ,‬ע' כץ‬

‫)‪-)-Psychiatric Advance Directives‬‬

‫מהרפואה הכללית אל‬ ‫הרפואה הפסיכיאטרית‬

‫ס' מאוטנר‪ ,‬מ' לכמן‪ ,‬ז' קפלן‪ ,‬ע' שלו‬

‫‪ _43‬היבטים נירוכירורגיים‬ ‫בילדים עם טרשת גבשושית‬ ‫(‪)Tuberous sclerosis‬‬ ‫ומעורבות מערכת העצבים‬ ‫י' רוט‪ ,‬י' פריד‪ ,‬ש' קונסטנטיני‬

‫‪ _48‬רווח סמך או מובהקות‬ ‫סטטיסטית ‪ -‬הדומה והשונה‬ ‫בין שתי שיטות חשובות בהסקה‬ ‫סטטיסטית ממחקרים כמותיים‬ ‫ג' הררי‬

‫מזווית אישית‬

‫‪ _52‬גימלה לשמירת הריון ‪-‬‬ ‫זכות מוצדקת?‬

‫ד' רבינרסון‪ ,‬ר' גבאי‪ ,‬א' רסולי‬

‫אופיר דב‬ ‫אפשטיין יורם‬ ‫בלום ארנון‬ ‫בן־ציון צחי‬ ‫בס אריה‬ ‫ברזילי אשר‬ ‫ברנר יצהל‬ ‫ברקאי גד‬ ‫דן מיכאל‬ ‫הלוי אריאל‬ ‫וולפין גרשון‬ ‫ויצמן שמעון‬ ‫זמישלני צבי‬ ‫טובי אליאס‬

‫טל סיגל‬ ‫ישראלי אבי‬ ‫מייזנר ישראל‬ ‫סגל ערן‬ ‫עמיטל הווארד‬ ‫עתניאל דרור‬ ‫פילר גיורא‬ ‫קופולוביץ יורי‬ ‫קורנובסקי רן‬ ‫קסלר ענת‬ ‫קרייס יצחק‬ ‫רענני פיה‬ ‫שגיא טלי‬

‫עורכת לשונית‪ :‬מיכל חדד–לוי‬ ‫אחראית מערכת‪ :‬טלי שמחון‬ ‫מזכירת מערכת‪ :‬ענבר חגאשי‬ ‫מח' פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬

‫במת המערכת‬ ‫‪_17‬‬

‫תפקידה של מערכת החיסון‬ ‫בהתפתחות יתר לחץ דם‬

‫א' ליבוביץ‪ ,‬א' גרוסמן‬

‫‪ _56‬ד"ר יוסף חזנוביץ' (‪)1919-1844‬‬ ‫והספרייה הלאומית בירושלים‬

‫כתובת מערכת הרפואה‪:‬‬ ‫רח' זבוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03–6100430 :‬פקס‪03–7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬

‫יהדות ורפואה‬

‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות‬ ‫המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן גם תוכן המאמרים‬ ‫הוא על אחריות הכותבים בלבד‪ .‬לעורכי העיתון‬ ‫ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות‬ ‫לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫היסטוריה של הרפואה‬

‫א' עורי‬

‫סקירות‬ ‫‪_19‬‬

‫המחלה על שם דופויטרן‬

‫א' שריג‪ ,‬א' הס‪ ,‬מ' ויצנבליט‪ ,‬א' אורון‬

‫‪ _58‬מבוא למדור על‬ ‫אתיקה רפואית ביהדות‬

‫ע' פליגלמן‪ ,‬ג' רנרט‪ ,‬ש' אידלמן‬

‫‪ _60‬מכתבים למערכת‬

‫‪ _22‬היבטים נפשיים ומשפחתיים‬ ‫בתהליך ייעוץ לסרטן שד‬ ‫ושחלות משפחתי‬ ‫‪ _27‬האם מוצדק להפעיל תוכנית‬ ‫בדיקות סקר לנגיף הכשל‬ ‫החיסוני הנרכש (‪)HIV‬‬ ‫בנשים הרות בישראל?‬ ‫ש' ריסקין־משיח‬

‫ב' גזונדהייט‪ ,‬א' זלוטניק‪ ,‬מ' ויגודה‪,‬‬ ‫א' שטינברג‬

‫מועד סיום עריכת החוברת‪13.1.2014 :‬‬ ‫‪HAREFUAH‬‬ ‫‪JOURNAL OF THE ISRAEL‬‬ ‫‪MEDICAL ASSOCIATION‬‬

‫‪ _62‬בראי עקום‪ /‬פיוט ורפואה‬ ‫‪ _63‬תקצירי המאמרים באנגלית‬ ‫שער הגיליון‪http://www.gettyimages.com :‬‬

‫לכניסה לאתר‬ ‫אנא סרקו את הברקוד‬

‫רשום בישראל‬

Synthroid. Provide a precise dose of LT4 when the thyroid can’t. Choose Synthroid: SynThroid is the number one prescribed levothyroxine brand¹ SynThroid has been helping patients in Canada & USA for over 50 years² SynThroid meets the revised FdA potency specifications for all levothyroxine sodium products³ Available in 2 tablet doses 50 and 100 mcg indiCation: SynThroid -Levothyroxine sodium is used for the following indications: hypothyroidism, Pituitary TSh Suppression ContraindiCationS: Levothyroxine is contraindicated in patients with untreated subclinical (suppressed serum TSh level with normal T3 and T4 levels) or overt thyrotoxicosis of any etiology and in patients with acute myocardial infarction. Levothyroxine is contraindicated in patients with uncorrected adrenal insufficiency since thyroid hormones may precipitate an acute adrenal crisis by increasing the metabolic clearance of glucocorticoids (see PrECAUTionS). SynThroid is contraindicated in patients with hypersensitivity to any of the inactive ingredients in SynThroid tablets. 1. iMS Monthly Prescription Volume, August 1, 2003 through november 1, 2010 2. data on file. Abbott Laboratories, Limited. 3. Questions and answers on levothyroxine sodium products. US Food and drug Administration Web site: www.fda.gov/drugs/drugSafety/PostmarketdrugSafetyinformationforPatientsandProviders/ucm161266.htm. Accessed July 8, 2009. For more information please see full prescribing information. Abbott Medical Laboratories LTd, Atidim Science Park Bldg.4, PoB 58099, Tel Aviv 61580 TEL 03-7691000 FAX 03-7691012

for people with type 2 diabetes 6 6

GEN-012-03/13-V1

No other basal insulin is more effective 1,2

*For the approved indication and handling, please refer to the approved physician leaflets at the Israeli MoH website. References: 1. Philis-Tsimikas A. et al. Clin Ther 2006;28 (10):1569-81. 2. Rosenstock J. et al. Diabetologia 2008; 51: 408-416. 3. IMS Health Inc. IMS MDAS (2011) 4. EMA website. 5. Unnikrishnan A. et al . Int J Clin Pract . 2009 Nov; 63(11):1571-7 6. Physician leaflet. 7. Novo Nordisk Israel website. 8. Novomedlink website Novomedlink.com.

We invest more in diabetes research than any other company 8

We care for the person not just the disease

With a wide portfolio of diabetes products7

Backed by over a decade of clinical use 4

The most prescribed rapid-acting insulin worldwide 3

One insulin in One device for

Simple & Effective intensification 5

Tel: 1-700-700-326 www.novonordisk.co.il

‫עיתון הרפואה של ישראל | מבית ההסתדרות הרפואית בישראל | נוסד ‪1924‬‬

‫ינואר ‪ ,2014‬טבת–שבט תשע"ד כרך ‪ ,153‬חוב' ‪1‬‬

‫‪12‬‬

‫טכנולוגיה לשמירת שוליים‬ ‫נקיים במהלך ניתוחים‬ ‫משמרי שד‪ :‬יחידת בקרה‬ ‫ומכשיר בדיקה ידני ‪-‬‬ ‫מערכת ה–"‪"Margin probe‬‬

‫ע' מלניק‪ ,‬א' ליבשיץ‪ ,‬פ' ויינשטיין‪ ,‬ב' יופה‬

‫‪17‬‬

‫תפקידה של מערכת‬ ‫החיסון בהתפתחות‬ ‫יתר לחץ דם‬

‫א' ליבוביץ‪ ,‬א' גרוסמן‬

‫‪22‬‬

‫היבטים נפשיים‬ ‫ומשפחתיים בתהליך‬ ‫ייעוץ לסרטן שד‬ ‫ושחלות משפחתי‬

‫ע' פליגלמן‪ ,‬ג' רנרט‪ ,‬ש' אידלמן‬

‫‪27‬‬

‫האם מוצדק להפעיל‬ ‫תוכנית בדיקות סקר לנגיף‬ ‫הכשל החיסוני הנרכש (‪)HIV‬‬ ‫בנשים הרות בישראל?‬ ‫ש' ריסקין־משיח‬

‫‪32‬‬

‫חידושים ועדכונים‬ ‫בטיפולים למניעת אירוע‬ ‫מוח ותסחיפים בחולים‬ ‫עם פרפור פרוזדורים‬

‫א' שיוביץ‪ ,‬ו' חלמייזר‪ ,‬ע' כץ‬

‫‪43‬‬

‫היבטים נירוכירורגיים‬ ‫בילדים עם טרשת‬ ‫גבשושית (‪Tuberous‬‬ ‫‪ )sclerosis‬ומעורבות‬ ‫מערכת העצבים‬ ‫י' רוט‪ ,‬י' פריד‪ ,‬ש' קונסטנטיני‬

‫"המחלה על שם דופויטרן מופיעה‬ ‫בכף היד והאצבעות‪ ,‬גורמת לכוויצה‬ ‫גוברת והולכת של האצבעות‪ ,‬ובעקבות‬ ‫זאת להפרעה בתפקוד היד התקין"‪.‬‬

‫‪19‬‬

‫‪www.ima.org.il/‬‬ ‫‪harefuah‬‬

‫א' שריג‪ ,‬א' הס‪ ,‬מ' ויצנבליט‪ ,‬א' אורון‬

‫‪ISSN 0017-7768‬‬

‫עמ'‬

‫המחלה על שם דופויטרן‬

‫יוצא לאור ע"י‬ ‫ההסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל‬