הרפואה UPDATE: כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה

‫‪My Medic‬‬

‫‪Video‬‬

‫‪index‬‬

‫‪Home‬‬

‫‪Search‬‬ ‫‪Search by brand, generic ingredient, drug class or manufacturers‬‬

‫חדש‬

‫ספר מדיק‬

‫מדיק מובייל‬

‫אתר מדיק‬

‫‪ | medic.co.il‬הרשמו עכשיו באתר וקבלו מנוי שנתי בהנחה מיוחדת‬ ‫יחזאל‪-‬זמיר ‪ | 054-7568656‬דוא"ל ‪sales@medic.co.il‬‬ ‫ֿ‬ ‫מדיק הוצאה לאור בע"מ | טלפון‪ | 09-9581960 :‬לרכישת מנוי‪ :‬רוני‬ ‫‪31‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נע בין ‪ 0.6%‬ל־‪ ,18%‬וככלל מזוהה אצל ‪ 5%‬עד ‪ 10%‬מהמנותחים‪.‬‬ ‫במחקרים רטרוספקטיביים נמצאה היארעות של כ־‪ ,1:1,000‬מאלה‬ ‫כעשירית בלבד בוורידים המקורבים‪ ,‬שם קיים פוטנציאל לתסחיף‬ ‫ריאתי‪ .‬כותבי המאמר שבכותרת מזכירים כי מתן ‪ LMWH‬עלול‬ ‫להוביל לסיבוכים‪ ,‬אך הם אינם מזכירים את שיעור הסיבוכים‪ ,‬שיעור‬ ‫המגיע בספרות ל־‪ .8%‬נראה כי כאשר הסיכון ל־‪ DVT‬סימפטומטי‬ ‫או לתסחיף ריאתי נע בין ‪ 0.01%‬ל־‪ 0.05%‬ולתרופה המפחיתה‬ ‫שיעור זה סיבוכים בשיעור של ‪ ,8%‬סביר להימנע מטיפול מונע ל־‬ ‫‪ DVT‬בניתוחי ארתרוסקופיה‪ ,‬אלא אם יש גורמי סיכון כמו ‪ DVT‬קודם‪,‬‬ ‫נטייה גנטית מוכחת‪ ,‬גורמי סיכון כעישון או שימוש בגלולות למניעת‬ ‫היריון‪ ,‬דליות ורידים חמורות‪ ,‬ממאירות‪ ,‬השמנת יתר בולטת‪ ,‬גיל‬ ‫מתקדם מאוד‪ ,‬עישון כבד או צפי לניתוח ארוך מאוד‪ .‬בכל ניתוח‬ ‫ארתרוסקופיה חשוב לנקוט אמצעי המניעה הבסיסיים של ‪ ,DVT‬בהם‬ ‫בעיקר תנועה מיידית ודריכה מוקדמת‪.‬‬ ‫ב־‪ 2011‬סקרו חצרוני וחבריו באופן רטרוספקטיבי ‪418,323‬‬ ‫ניתוחי ארתרוסקופיה שעברו ‪ 374,033‬מטופלים‪ ,‬על פי בסיס‬ ‫הנתונים של מדינת ניו יורק‪ .‬זוהו ‪ 117‬מקרים של תסחיף ריאתי (‪2.8‬‬ ‫לכל ‪ 10,000‬ניתוחים) ומקרה מוות בודד‪ .‬גורמי הסיכון להופעת‬ ‫תסחיף ריאתי היו עלייה בגיל המנותח‪ ,‬ניתוח ארוך יותר‪ ,‬נשים יותר‬ ‫מגברים‪ ,‬והיסטוריה של מחלה ממארת‪.‬‬ ‫בסקירה של רמוס וחבריו אשר פורסמה בבסיס הנתונים של‬ ‫קוקרן (‪ ).Cochrone Data Base Syst. Rev‬ב־‪ 2007‬נמצא כי מוטב‬ ‫להימנע מטיפול מונע ל־‪ DVT‬בניתוחי ארתרוסקופיה‪ ,‬כיוון שלא‬ ‫נמצא הבדל בין מנותחים שטופלו למניעה לבין מנותחים שלא טופלו‪,‬‬ ‫בהיארעות הנדירה מאוד כשלעצמה של ‪ DVT‬משמעותי קלינית או של‬ ‫תסחיף ריאתי‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫האיגוד לארתרוסקופיה של צפון אמריקה (‪ )AANA‬סקר סיבוכים‬ ‫ב־‪ 118,590‬ניתוחי ארתרוסקופיה‪ 0.12% .‬מהמטופלים (‪137‬‬ ‫מקרים) סבלו מ־‪ DVT‬ו־‪ 0.026%‬מהמנותחים לקו בתסחיף ריאתי‪,‬‬ ‫שהוביל לארבעה מקרי תמותה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫מאמר הסקירה של סון וחבריו (‪ )1‬מציג נתונים מעניינים בהקשר‬ ‫לתופעת ה־‪ DVT‬בניתוחי ארתרוסקופיה‪ ,‬נתונים שיש לקבל במידה‬ ‫רבה של זהירות בכל הנוגע למשמעותם המעשית‪ .‬אף ששיעור‬ ‫ההופעה של ‪ DVT‬שנמצא באמצעי הדמיה שונים אחרי ניתוחי‬ ‫ארתרוסקופיה הוא משמעותי‪ ,‬וההיארעות במידה רבה ניתנת‬ ‫למניעה באמצעות מתן נוגדי קרישה (‪ ,)LMWH‬שיעור האירועים‬ ‫המתבטאים קלינית נמוך ביותר‪ ,‬שיעור התסחיפים הריאתיים נמוך‬ ‫עוד יותר‪ ,‬ועוד יותר נדירים האירועים של תסחיף ריאתי קטלני‪.‬‬ ‫העובדה ש־‪ DVT‬בעל משמעות קלינית הוא נדיר בהשוואה לשכיחות‬ ‫גבוהה יותר של סיבוכים ממתן ‪ ,LMWH‬מצדיקה‪ ,‬ככל הנראה‪,‬‬ ‫הימנעות ממתן שגרתי של ‪ LMWH‬בניתוחי הארתרוסקופיה למיניהם‪,‬‬ ‫והסתפקות בניוד מוקדם ובדריכה מוקדמת ככל באפשר‪ .‬רק אם יש‬ ‫סיבה ברורה או גורם סיכון משמעותי ל־‪ ,DVT‬יש מקום לשקול מתן‬ ‫טיפול נוגד קרישה מונע בעת הניתוח ואחריו‪.‬‬

‫‪Reference:‬‬ ‫‪1. Sun Y, Chen D, Xu Z, Shi D, Dai J, Qin J, Jiang Q – Deep Venous Thrombosis After Knee‬‬ ‫‪Arthroscopy: A Systematic Review And Meta-Analysis.‬‬ ‫‪Arthroscopy, 2014 Mar 30, 406-412.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫פקקת בוורידים העמוקים אחרי כירורגיה‬ ‫ארתרוסקופית‬ ‫פקקת בוורידים וארתרוסקופיה‬ ‫פרופסור גדעון מן‬ ‫מחברי משנה‪ :‬ד"ר אסקיאל פלמנוביץ‪ ,‬ד"ר ניב מרום‪ ,‬ד"ר ערן דולב וד"ר יפתח חצרוני‬ ‫כירורגיה ארתרוסקופית ופגיעות ספורט‪ ,‬מחלקה אורתופדית‪ ,‬מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר‪-‬סבא‬

‫סון וחבריו פרסמו מאמר סקירה הנוגע לשכיחות של פקקת בוורידים‬ ‫העמוקים (‪ )DVT‬אחרי ניתוח ארתרוסקופי‪ .‬המאמר‪ ,‬אשר פורסם‬ ‫בירחון ‪ Arthroscopy‬בדצמבר ‪ ,2013‬כולל סקירה שיטתית ומטה־‬ ‫אנליזה של מאמרים קודמים(‪.)1‬‬ ‫הכותבים מקדימים ורושמים כי האירוע נדיר בכירורגיה‬ ‫ארתרוסקופית‪ ,‬ונע בספרות בין ‪ 1.5%‬ועד ל־‪ 41.2%‬מכלל‬ ‫המנותחים‪ .‬טווח היארעות גדול מסוג זה‪ ,‬מעלה כמובן שאלה לגבי‬ ‫אמצעי האבחנה ומידת דיוקם‪ .‬הכותבים מצטטים את מרלוביץ'‪ ,‬אשר‬ ‫ב־‪ 2007‬הדגים ירידה בשכיחות התופעה מ־‪ 41.2%‬ל־‪ 2.8%‬בעקבות‬ ‫שימוש בהפרין במשקל מולקולרי נמוך (‪ ,)LMWH‬כגון הקלקסן (שם‬ ‫מסחרי)‪ ,‬הנפוץ בשימוש היום‪.‬‬ ‫בשיחה מפרטים המחברים נתונים כלליים יותר הנוגעים ל־‪DVT‬‬ ‫באוכלוסייה הכללית ‪ -‬טגלקיס וחבריו (‪ ,)2013‬מצאו היארעות של‬ ‫‪ 0.90‬ל־‪ 1,000‬שנות אדם ל־‪ DVT‬ודאי‪ ,‬ותמותה ל־‪ 30‬יום ולשנה של‬ ‫‪ 10.6%‬ושל ‪ 23.01%‬בהתאמה‪ .‬במאמרים של סון וחבריו לא הוזכרו‬ ‫שיעורי התסחיפים הריאתיים או מקרי התמותה‪.‬‬ ‫הכותבים זיהו בספרות ‪ 157‬מאמרים‪ 136 ,‬מהם נפסלו‪,‬‬ ‫ומ־‪ 21‬המאמרים שנותרו נפסלו עוד ‪ ,8‬בשל היותם סקירות‬ ‫רטרוספקטיביות או כאלה שהתבססו על אמצעי אבחנה‬ ‫שאינם אמצעי הדמיה (סונוגרפיה או ונוגרפיה)‪ ,‬אף שהמחברים‬ ‫מציינים את הבדלי הזיהוי הבולטים גם בין שתי שיטות אלו‪ .‬ב־‪13‬‬ ‫המאמרים שנכללו בסקירה‪ 9 ,‬היו פרוספקטיביים לא מבוקרים‪,‬‬ ‫ועוד ‪ 4‬היו מחקרים פרוספקטיביים רנדומליים (‪ .)RCT‬כל ניתוחי‬ ‫הארתרוסקופיה‪ ,‬כולל שחזורי רצועה‪ ,‬נכללו באותה מטריה‪ .‬ב־‪13‬‬ ‫המאמרים נכללו ‪ 3,998‬מנותחים‪.‬‬ ‫סיכום הנתונים מראה כי כאשר ניתן טיפול מונע ב־‪ LMWH‬נע‬ ‫שיעור ההיארעות של ‪ DVT‬בין ‪ 0.1%‬ל־‪( 11.9%‬ממוצע של ‪.)1.8%‬‬ ‫ב־‪ 36‬מקרים סבלו המטופלים מ־‪ DVT 4‬מקורב‪ ,‬הנחשב מסוכן יותר‪,‬‬ ‫בשל הסיכון שהוא יוביל לתסחיף ריאתי‪.‬‬ ‫כאשר לא ניתן טיפול מונע ב־‪ LMWH‬נע שיעור ההיארעות של‬ ‫‪ DVT‬בין ‪ 1.8%‬ל־‪( ,41.2%‬ממוצע של ‪ .)6.8%‬מתן ‪ LMWH‬הוריד את‬ ‫שיעור מקרי ה־‪ DVT‬המקורבים מ־‪ 21.3%‬ל־‪ 11.1%‬מכלל מקרי ה־‬ ‫‪ .DVT‬בניתוח של מאמרי ה־‪ RCT‬בלבד‪ ,‬נצפתה ירידה בהיארעות‬ ‫של ‪ DVT‬מקורב מ־‪ 1.5%‬ל־‪ 4 :0.3%‬מ־‪ 2,184‬מנותחים שניתן להם‬ ‫‪ 29 ,LMWH‬מ־‪ 1,814‬מנותחים שלא ניתן להם טיפול מונע‪ .‬הכותבים‬ ‫מדגישים שיעור נמוך זה אשר נצפה בשתי הקבוצות‪.‬‬ ‫כאמור לעיל‪ ,‬לא מוזכר שיעור התסחיפים הריאתיים ושיעור מקרי‬ ‫המוות‪ ,‬אם היו כאלה‪ ,‬בסקירה זו‪.‬‬

‫הכותבים מזכירים בכמה מילים את הסיבוכים ממתן ‪,LMWH‬‬ ‫ומזכירים כי נטייה לקרישיות יתר תימצא בקרב כ־‪ 5%‬מהאוכלוסייה‪.‬‬ ‫באותה אוכלוסייה‪ ,‬ובמקומות ובתנאים המועדים לתחלואה ב־‪,DVT‬‬ ‫מציעים המחברים לתת טיפול מונע‪.‬‬ ‫מאמר הסקירה הנדון נתמך במאמר מקורי מאוחר יותר של סון‬ ‫וחבריו‪ ,‬מאותה קבוצת מחברים‪ ,‬אשר פורסם בעיתון ‪Arthroscopy‬‬ ‫ביולי ‪ .2014‬המחברים ביצעו ונוגרפיה ל־‪ 537‬חולים לאחר ניתוח‬ ‫ארתרוסקופיה מכל סוג שהוא‪ .‬שיעור ההיארעות של ‪ DVT‬היה‬ ‫‪ ,14.9%‬מהם ‪ 3.7%‬היו מקרים של ‪ DVT‬סימפטומטי‪ .‬עם זאת יצוין כי‬ ‫בין ‪ 537‬החולים לא היה אף מקרה של תסחיף ריאתי‪ ,‬ולא היו מקרי‬ ‫מוות‪ .‬בהתאם נמנעו הכותבים מלהמליץ על מתן טיפול מונע כגון‬ ‫‪ LMWH‬או לשלול טיפול כזה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫נתוני ההיארעות של ‪ DVT‬המופיעים במאמר הסקירה הנדון לעיל‪,‬‬ ‫רומזים כי אפשר לתת באופן שגרתי בניתוחי ארתרוסקופיה ‪LMWH‬‬ ‫למטרת מניעה של היארעות ‪. DVT‬‬ ‫הכותבים מסתמכים באבחנת ‪ DVT‬אך ורק על ממצאי הדמיה‪,‬‬ ‫ונוגרפיה או סונוגרפיה‪ ,‬תוך הזכרת הדיוק הנמוך של בדיקת‬ ‫הסונוגרפיה‪ ,‬אשר צוין כי רגישותה נעה בין ‪ 30%‬ל־‪ 85%‬בלבד‪.‬‬ ‫הכותבים לא כללו פרסומים המתבססים על אבחנה קלינית‪ ,‬אף‬ ‫כי הם דנים במשמעות המחלה ומזכירים כי רוב מקרי ה־‪ DVT‬הם‬ ‫אסימפטומטיים‪ ,‬ממצא התואם את מחקרם של שינדלר ודלזיאל‬ ‫ב־‪.2005‬‬ ‫לדעתי המשמעות הקלינית הנמוכה‪ ,‬ואף השולית‪ ,‬של הופעת‬ ‫‪ DVT‬בהדמיה בלבד‪ ,‬היא עקב האכילס של המאמר‪ .‬במכתב לעיתון‬ ‫‪ Arthroscopy‬ביולי השנה‪ ,‬הזכיר אננד את המאמר שלו ושל חבריו‬ ‫שבו הם סקרו ניתוחים של שחזור הרצועה הצולבת הקדמית (‪)ACL‬‬ ‫ב־‪ 105‬מקרים שבהם נעשתה הערכה קלינית בלבד ל־‪ .DVT‬בכל‬ ‫הקבוצה לא זוהה ולו מקרה אחד של ‪.DVT‬‬ ‫אנו ערכנו סקירת ספרות רחבה אשר פורסמה בעיתון “הרפואה"‬ ‫ב־‪ ,2008‬וסקירה מעודכנת פורסמה על ידינו בידיעון החברה הבין־‬ ‫לאומית לכירורגיה של הברך‪ ,‬לארתרוסקופיה ולטראומה בספורט‬ ‫(‪ )ISAKOS‬בשנת ‪ .2010‬משתי סקירות אלה עולה כי אירועים קליניים‬ ‫של ‪ ,DVT‬אירועים הבאים לידי ביטוי קליני מקומי או הגורמים לתסחיף‬ ‫ריאתי הם נדירים ביותר‪ ,‬ונעים בין ‪ 1:2,000‬ל־‪ 1:5,000‬מניתוחי‬ ‫הארתרוסקופיה‪ ,‬אף ששיעור ההיארעות של ‪ DVT‬המאותר בהדמיה‬

‫‪29‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫תמונה ‪ :3‬טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד (‪ )CT-Arthrography‬מדגימה בברך שמאל חסר סחוס נרחב‬ ‫באגף הלטרלי וחסר כמעט מלא של הסהרון החיצוני‬

‫מתלונן על מעידות‪ ,‬על כאב ועל מגבלה בתפקוד‪.‬‬ ‫בבדיקה הקלינית בברך שמאל נמדד ‪ BMI‬גבוה מעט מהנורמה‬ ‫(מעל ‪ .)25‬מנח בווארוס קל‪ .‬למטופל צליעה בעלת מאפיינים‬ ‫אנטלגיים וכן ‪ Thrust‬ווארוס‪ .‬טווח תנועה מלא ויציבות קדמית־‬ ‫אחורית זהה לברך השנייה‪ .‬יציבות קולטראלית‪ :‬רושם של פתיחה‬ ‫לטרלית קלה יותר משמאל אך מאוד דומה לברך ימין‪.‬‬ ‫מבחני סהרונים‪ :‬כאב דיפוזי בתא החיצוני של הברך בשתי‬ ‫הברכיים‪.‬‬

‫דיון באפשרויות הטיפול‪:‬‬ ‫מטרות הטיפול הן להקנות תחושת יציבות‪ ,‬להפחית כאב‪ ,‬לטפל‬ ‫בנזק שנגרם לסחוס ובהעדר המניסקוס ולמנוע התדרדרות במצבו‬ ‫של המטופל‪.‬‬

‫פתרונות מוצעים‬ ‫המשך טיפול שמרני‪:‬‬ ‫הטיפול כולל פיזיותרפיה‪ ,‬הפחתת משקל ושימוש בתומכי ברך‪.‬‬ ‫אפשר לשקול אפוסתרפיה‪.‬‬ ‫הטיפול כולל גם שימוש בתוספי מזון והזרקות למיניהן‪.‬‬ ‫טיפול כירורגי אפשרי‪:‬‬ ‫ייצוב לטרלי של רקמות רכות‪ ,‬כלומר שחזור ‪ LCL‬או ‪ PLC‬או שניהם‪.‬‬ ‫טיפול גרמי הכולל תיקון ציר הברך לשיפור תחושת היציבות‪.‬‬ ‫שילוב של טיפול ברקמה הרכה ותיקון ציר הברך‪.‬‬ ‫שילוב של השתלת מניסקוס וטיפול בסחוס הפגוע‪.‬‬ ‫הטיפול השמרני חשוב תמיד‪ ,‬אך הספרות לא מכריעה חד־משמעית‬ ‫באיזה מהטיפולים המוצעים עדיף לנקוט למעט הורדה במשקל‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬שילוב של טיפול שמרני עם שינוי באורח חיים יכול לשפר את‬ ‫התפקוד‪.‬‬ ‫תיקון רקמות רכות בלבד בצד החיצוני עשוי למנוע את הפתיחה‬ ‫הצדדית ואת תחושת אי־היציבות‪ ,‬אך מבחינה קלינית וגם בהדמיה‬

‫‪28‬‬

‫אין עדות ברורה לנזק במבנים אלו‪ .‬שילוב של השתלת מניסקוס‬ ‫והשתלת סחוס הוא ניתוח מורכב והאפשרות לחזות את תוצאותיו‬ ‫מוגבלת מאוד‪.‬‬ ‫טיפול גרמי‪ ,‬כלומר שינוי ציר לוואלגוס כדי להימנע מה־‪Thrust‬‬ ‫הוא פתרון טכני אפשרי‪ ,‬אולם פעולה זו עלולה להגדיל את העומס‬ ‫על התא החיצוני ואין בה כדי לטפל ברפיון הלטרלי‪ .‬בשילוב של טיפול‬ ‫זה עם ניתוח להשתלת מניסקוס והשתלת סחוס‪ ,‬הפעולה הפוכה‬ ‫מהנטייה במקרים אלו להוריד את העומס על התא הפגוע‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫הפתיחה היא לטרלית ואם נרצה לשנות ציר לוולגוס‪ ,‬כפי שסביר‬ ‫לעשות בסוג זה של אי יציבות‪ ,‬נגביר את העומס על התא החיצוני‬ ‫שבו חסר מניסקוס ויש נזק לסחוס‪.‬‬ ‫בתיאוריה‪ ,‬מניסקוס דיסקואידי מגדיל את המרווח המפרקי שבו‬ ‫הוא נמצא‪ ,‬והוצאתו יכולה לגרום לרפיון מסוים‪ ,‬אך במקרה זה לא‬ ‫הוצא כל המניסקוס‪ ,‬ותחושת המעידה לא מובנת על רקע ההדמיה‬ ‫והממצאים הקליניים‪.‬‬ ‫בסקירת ספרות לא נמצאה התייחסות לאי־יציבות בעקבות‬ ‫כריתת מניסקוס דיסקואידי‪.‬‬ ‫נראה אם כן שעיקר התלונות הן על רקע פגיעה בסחוס התא‬ ‫החיצוני‪ ,‬כלומר בעקבות שחיקה שחלה לאחר כמה שנים‪.‬‬ ‫רוב העבודות במקרים של כריתת מניסקוס דיסקואידי קרוע באופן‬ ‫נרחב מציינות שיפור מידי לאחר הניתוח‪ ,‬אך אחריו צפויה במספר‬ ‫לא מבוטל מהמקרים התדרדרות הדרגתית במשך השנים (כ־‪10‬‬ ‫שנים ויותר)‪.‬‬ ‫במקרה הנידון מומלץ להימנע ככל הניתן מהתערבות כירורגית‬ ‫ולנסות לשפר את תפקוד המטופל בטיפולים לא כירורגיים‪ .‬אם‬ ‫טיפולים אלה ייכשלו‪ ,‬יש לשקול ניתוח שיקום סחוס והשתלת‬ ‫מניסקוס‪ ,‬אך לא ניתן לצפות אם ניתוחים מורכבים אלה ייטיבו עם‬ ‫המטופל במקרה הנידון‪.‬‬ ‫הערה חשובה לסיכום ‪ -‬אנו יודעים כיום מהספרות בעשרות השנים‬ ‫האחרונות‪ ,‬כי בעת קרע של המניסקוס בגיל צעיר‪ ,‬בעשורים השני‬ ‫עד החמישי לחיים‪ ,‬יש לעשות כל מאמץ על מנת לשמר את רקמת‬ ‫המניסקוס הצעירה אם הדבר אפשרי מבחינת מיקום הקרע וגודלו‪,‬‬ ‫וזאת כדי להפחית סיכון של שחיקת סחוסי הברך בהמשך החיים‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫כריתת קרע נרחב במניסקוס דיסקואידי לטרלי‬ ‫ואי‪-‬יציבות הברך‪ :‬הצגת מקרה ודיון‬ ‫קרע במניסקוס דיסקואידי לטרלי‬ ‫מציג המקרה‪ :‬ד"ר ערן דולב‪ .‬כירורגיה ארתרוסקופית ופגיעות ספורט‪ ,‬מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר‪-‬סבא‬ ‫עורך הדיון במקרה‪ :‬פרופסור גבריאל אגר‪ .‬מנהל המערך האורתופדי‪ ,‬מרכז רפואי אסף‪-‬הרופא‪ ,‬צריפין‬

‫סיפור המקרה‪:‬‬

‫תמונה ‪ :2‬צילום ציר מדגים וארוס יחסי קל בברך שמאל‬

‫הולך רגל בן ‪ 31‬נפצע בתאונת דרכים בתשעה במאי ‪ .2010‬הוא נפגע‬ ‫בברך שמאל והוטל על המדרכה‪.‬‬ ‫בקבלתו למרפאה התלונן על כאב בברך שמאל ועל תחושת מעידות‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית נמצאו כמות קטנה של נוזל תוך־מפרקי‪ ,‬רגישות‬ ‫במישוש סדק מפרקי לטרלי‪ ,‬חסר יישור של ‪ 10‬מעלות ותבחינים‬ ‫מניסקיאליים שהצביעו על נזק לסהרון החיצוני‪ .‬לא נמצאה אי־יציבות‬ ‫של הברך בהשוואה לברך השנייה (פתיחה לטרלית בווארוס דרגה‬ ‫קלה ‪.)1-2‬‬ ‫מבחן תהודה מגנטית (‪ )MRI‬הדגים קרע גדול בסהרון החיצוני‪,‬‬ ‫אשר היה ככל הנראה דיסקואידי‪ .‬נמצא כי חלק גדול מהסהרון מונח‬ ‫בתוך תעלת הברך‪.‬‬

‫תמונה ‪ MRI :1‬מתוך סדרת בדיקות ההדמיה‬

‫בשל הממצא עבר החולה ניתוח ארתרוסקופיה של ברך שמאל‬ ‫בשישה ביולי ‪ .2012‬בבדיקה בהרדמה נמצאה ברגל זו יציבות זהה‬ ‫לרגל השנייה‪ .‬בניתוח נצפה קרע גדול ומרוטש של הסהרון החיצוני‬ ‫אשר היה דיסקואידי במהותו‪ .‬חלק גדול מהסהרון הקרוע היה מונח‬ ‫במרכז הברך (בתעלת הברך)‪ .‬במהלך הניתוח בוצעה כריתה כמעט‬ ‫שלמה של הסהרון החיצוני‪.‬‬ ‫לאחר סיום השיקום המשיך החולה להתלונן על תחושת מעידה‬ ‫תכופה ועל קריסת הברך פנימה למנח ואלגוס‪ .‬במקביל החל לסבול‬ ‫מכאב גם בברך השנייה‪ ,‬ברך ימין‪ ,‬ובמבחן תהודה מגנטית נמצא גם‬ ‫בברך זו סהרון לטרלי דיסקואידי קרוע‪.‬‬ ‫החולה עבר בירור נוסף ובמהלכו נבדק שוב‪ .‬בבדיקה נמצאה אי־‬ ‫יציבות לטרלית קלה בדרגה ‪ ,1-2‬בלי הבדל בהשוואה לברך השנייה‪,‬‬ ‫הליכה תוך רושם של ‪ Thrust‬ונטייה לווארוס‪ ,‬ורגישות באזור הסדק‬ ‫המפרקי הלטרלי‪.‬‬

‫סיכום ביניים‪:‬‬ ‫המטופל הוא גבר בן ‪ 31‬אשר נפגע בתאונת דרכים בברך שמאל‪ .‬מיד‬ ‫לאחר התאונה התלונן על אי־יציבות‪ ,‬על כאב בתא החיצוני של הברך‬ ‫ועל הגבלה בתנועה‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית והדמיה נמצאה פתולוגיה של הסהרון החיצוני‪.‬‬ ‫ב־‪ 6.7.12‬עבר המטופל ניתוח ארתרוסקופיה בברך שמאל ובמהלכו‬ ‫בוצעה כריתה משמעותית של הסהרון החיצוני‪.‬‬ ‫למרות הטיפול המתואר ולמרות טיפול לשיקום המטופל‪ ,‬הוא‬

‫‪27‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫תמונה ‪‘ :8‬סגירת הדלת'‬

‫סיכום‪:‬‬

‫מומלץ בשלב זה לבצע הסננה של הרקמות באמצעות‬ ‫‪.0.5%‬‬ ‫תת־העור נסגר בעזרת תפרים נספגים‪ ,‬והעור נסגר בעזרת‬ ‫תפרים בודדים‪.‬‬ ‫‪Marcaine‬‬

‫תכנית לאחר הניתוח‪:‬‬ ‫הברך מושמת בחבישה אלסטית מרופדת‪ .‬פעילות גופנית אינה‬ ‫מוגבלת ומבוצעת לפי סיבולת‪ ,‬למעט הישענות על ברך כפופה‪ .‬את‬ ‫תפרי העור יש להוציא לאחר ‪ 10-14‬ימים‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫לפעולה הכירורגית המתוארת היתרונות הללו‪:‬‬ ‫ ‪1.‬הגישה היא דרך הגיד המעורב‪.‬‬ ‫ ‪2.‬הגיד שאינו מעורב מורם עם הקורטקס‪ .‬אין פגיעה בהמשכיותו‪,‬‬ ‫עם הפריאוסט של קדמת הטיביה‪.‬‬ ‫ ‪3.‬שום שלב בפעולה אינו מוביל לפגיעה בחוזק הגיד‪.‬‬ ‫ ‪‘4.‬סגירת הדלת' מונעת השארה של שולי קורטקס חדים שעלולים‬ ‫לפגוע בגיד‪.‬‬ ‫ ‪5.‬מנגנון היישור של שרירי הארבע ראשי מוחלש על ידי הנמכה של‬ ‫הטוברוזיטי‪ .‬בפעולה זו ההיחלשות היא זמנית‪ .‬כוח המשיכה של‬ ‫הגיד המופעל על ה‘דלת‘ מוביל לבנייה של הטוברוזיטי לפי צורכי‬ ‫התפקוד של המטופל‪.‬‬ ‫יש לשים לב כי המטופל עלול שלא להבין את היתרון המכני של‬ ‫גובה הטוברוזיטי ולחוש אכזבה מההופעה של הבליטה אחר כמה‬ ‫שבועות‪ ,‬ולכן יש להסביר זאת מבעוד מועד‪.‬‬ ‫השיטה הכירורגית המתוארת מספקת פתרון לתופעות‬ ‫המאוחרות של מחלת “אוסגוד־שלאטר"‪ ,‬היא יעילה לכל הפתולוגיות‬ ‫ואינה מסכנת את התפקוד של מנגנון הפיקה‪.‬‬ ‫‪Reference:‬‬ ‫‪1. Pihlajamäki HK; Mattila VM; Parviainen M; Kiuru MJ; Visuri TI. Long-term outcome after‬‬ ‫‪surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter disease in young men. J Bone Joint‬‬ ‫‪Surg Am. 2009;91:2350-8.‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫תמונה ‪ :3‬סימון קווי ההתייחסות על העור‬ ‫ותיאור סכמטי של הפתולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫תמונה ‪ :4‬חתך הגיד בצורת‬ ‫ותיאור סכמטי של הפעולה‬

‫‪Fish-mouth‬‬

‫תמונה ‪ :5‬הגיד הנגוע והחלק הגרמי הצמוד מוצאים כיחידה אחת‬

‫תמונה ‪ :6‬אוסטיאוטומיה תת‪-‬קורטיקלית לצדי הטוברוזיטי‬ ‫(‘פתיחת הדלת')‬

‫בחתך באורך כ־‪ 6‬ס"מ‪ 3( ,‬ס"מ לכיוון הקריבני ו־‪ 3‬ס"מ לכיוון הרחיקני‬ ‫מפסגת הטוברוזיטי) ורוחבו המרבי (‪ 8–7‬מ"מ) הוא באזור הפסגה‪.‬‬ ‫כל שבב גרמי המחובר לגיד או הנמצא בתוך הגיד נעקר עם חלק הגיד‬ ‫הנכרת‪ .‬שאר הגיד נותר מחובר למדרונות הטוברוזיטי‪.‬‬ ‫תיקון הטוברוזיטי‪ :‬לאחר כריתת החלק האמצעי של הגיד‪ ,‬המבנה‬ ‫הגרמי של הטוברוזיטי נחשף‪ .‬החלק הבולט ברוחב של כשליש‬ ‫מהטוברוזיטי נכרת במישור קורונאלי תוך שימוש באוסטיאוטום‪.‬‬ ‫שני המדרונות הנותרים של הטוברוזיטי מופרדים מהעצם הספוגית‬

‫תמונה ‪ :7‬הקורטקס המורם משני הצדדים והנמכה‬ ‫של העצם הספוגית‬

‫באמצעות חיתוך תת‪-‬קורטיקלי אורכי (‘פתיחת הדלת') בצורת‬ ‫‪ mouth‬מקביל לכריתת הגיד‪ ,‬ומורמים מעט‬ ‫העצם הספוגית הנחשפת נכרתת או נדחסת לעומק של כ־‪3-4‬‬ ‫מ"מ‪.‬‬ ‫הקורטקס שהורם קודם‪ ,‬נדחף לשם ‘סגירת הדלת'‪.‬‬ ‫הגיד נתפר כדי לשמור את ה'דלת' סגורה‪ ,‬תוך שימוש בשניים או‬ ‫שלושה תפרי ‪ 0.2‬נספגים‪.‬‬ ‫מעטפת הגיד נתפרת בכמה תפרי ‪ 0.2‬נספגים‪.‬‬ ‫‪fish‬‬

‫‪25‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫ניתוח ‪ Open-door tuberoplasty‬במחלת‬ ‫“אוסגוד‪-‬שלאטר"‬ ‫ניתוח לסובלים ממחלת “אוסגוד‪-‬שלאטר"‬ ‫ד"ר אליהו אדר‬ ‫מנהל המחלקה האורתופדית‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש א‪ .‬וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫אפשר לחלק מטופלים הסובלים מהביטוי המאוחר של מחלת‬ ‫“אוסגוד־שלאטר" לשלוש קבוצות‪ :‬בקבוצה הראשונה מטופלים שחל‬ ‫אצלם שינוי מבני של הטוברוזיטי‪ ,‬אך ללא כל הפרעה סובייקטיבית‬ ‫בתחושה או בתפקוד; בקבוצה השנייה מטופלים שנוסף לשינוי‬ ‫המבני סובלים מתחושה של חוסר נוחות‪ ,‬אך אינם סובלים מהפרעה‬ ‫תפקודית; בקבוצה השלישית מטופלים שחל אצלם שינוי מבני והם‬ ‫אף סובלים מכאב הגורם להפרעה בתפקוד (‪ .)1‬השכיחות של מחלת‬ ‫“אוסגוד־שלאטר" אינה ידועה‪ ,‬מאחר שהקבוצה הראשונה לא נכללת‬ ‫תמיד ברשומות הרפואיות‪ .‬יש לציין כי הנכללים בקבוצה הראשונה‬ ‫אינם זקוקים לטיפול או למעקב‪ .‬הנכללים בקבוצה השנייה עשויים‬ ‫להזדקק לטיפול בתרופות‪ ,‬לחבישות ולהתאמת רמת הפעילות‬ ‫הגופנית על מנת להקל על הסימפטומים‪ .‬הנכללים בקבוצה‬ ‫השלישית עשויים להזדקק לשינוי משמעותי מאוד ברמת הפעילות או‬ ‫לטיפול כירורגי‪ .‬הטיפול הכירורגי נדיר ביותר‪ .‬שכיחותו באוכלוסייה‬ ‫הכללית אינה ידועה‪ ,‬אך בקרב חיילים שכיחותו מוערכת בכ־‪42‬‬ ‫ל־‪ 100,000‬חיילים‪.‬‬ ‫כאשר בוחרים בגישה הכירורגית‪ ,‬השיטה המיושמת אמורה לתת‬ ‫מענה לכל מרכיבי הפתולוגיה‪ ,‬שאם לא כן‪ ,‬המטופלים יסבלו מבעיה‬ ‫נותרת כמו זיז גרמי‪ ,‬שבב גרמי חופשי או שינויים בגיד הפיקה‪.‬‬ ‫מסקירה של הספרות הרפואית מסתבר כי יש כמה גישות‬ ‫כירורגיות לטיפול במקרים אלו ‪ -‬דרך גיד הפיקה צמוד לגיד להוצאת‬ ‫הגופים הגרמיים החופשיים‪ ,‬כריתה של הטוברוזיטי‪ ,‬או שילוב של‬ ‫גישות‪ .‬כאשר דנים בכריתת הטוברוזיטי‪ ,‬קשה למצוא תיאורים‬ ‫מדויקים של מידת הכריתה‪ ,‬של אופן שימור הרצף הגידי‪ ,‬של דרכי‬ ‫המניעה של היוותרות זיזי עצם או של דרכי שיקום הגובה התפקודי‬

‫תמונה ‪ :1‬מראה קליני וצילום רנטגן של מבוגר הסובל‬ ‫ממחלת “אוסגוד־שלאטר" (בלט ושבב גרמי בטוברוזיטי‬ ‫הטיביאלי‪ ,‬סמוך לאזור החיבור של גיד הפיקה)‪.‬‬

‫‪24‬‬

‫של הטוברוזיטי‪.‬‬ ‫הערכה מיטבית לפי הניתוח צריכה לכלול הערכה של תפקוד‬ ‫המטופל‪ ,‬בדיקה קלינית‪ ,‬צילומי רנטגן ואף ‪.MRI‬‬ ‫בדיקת ‪ MRI‬היא הכלי היעיל ביותר להערכה של מידת הפגיעה‬ ‫בגיד הפיקה‪ ,‬והיא מספקת את המידע הנחוץ לגבי היקף רקמת‬ ‫הגיד הפגועה ורקמת הגיד הטובה ומיקומן ביחס למיקום השבבים‬ ‫הגרמיים‪.‬‬

‫שיטת ‘הדלת הפתוחה' (‪ )Open door‬לתיקון‬ ‫הפתולוגיה של מחלת “אוסגוד־שלאטר"‬ ‫הניתוח מבוצע בהרדמה כללית‪ ,‬ספינאלית או מקומית‪ .‬הנחת‬ ‫חוסם עורקים אינה הכרחית‪.‬‬ ‫חתך עור‪ :‬נעשה חתך באורך של כ־‪ 5‬ס"מ בקו האמצע‪ .‬החתך‬ ‫מתחיל בפסגת הטוברוזיטי ונמשך ‪ 2.5‬ס"מ לכיוון המקורב ו־‪ 2.5‬ס"מ‬ ‫לכיוון המרוחק‪ .‬הפרדה זהירה של תת־עור מאפשרת זיהוי של הענף‬ ‫העצבי האינפרה־פטלרי‪ .‬בדרך כלל הענף העצבי עובר לרוחב החתך‬ ‫בחלקו המקורב‪ .‬יש להגן על ענף זה בהמשך הפעולה על ידי הסטתו‬ ‫לכיוון המקורב או המרוחק לפי הצורך‪ ,‬בעת הטיפול בגיד הפיקה‪.‬‬ ‫פתיחת גיד הפיקה‪ :‬מעטפת הגיד נפתחת בחתך אורך של כ־‪5-6‬‬ ‫ס"מ בקו האמצע‪ ,‬ולאחר מכן מופרדת‪ ,‬בצורה קהה‪ ,‬מעל הגיד משני‬ ‫צדי החתך למרחק של כ־‪ 3-4‬מ"מ‪ .‬הגבול הפנימי והגבול החיצוני של‬ ‫גיד הפיקה מסומנים באמצעות שתי מחטי ‪ 18G‬המוחדרות בשיפולי‬ ‫הטוברוזיטי‪ .‬השליש האמצעי של הגיד מסומן מעל פסגת הטוברוזיטי‪.‬‬ ‫החלק האמצעי של הגיד נכרת בצורה חדה‪ ,‬ב־‪,Fish-mouth incision‬‬

‫תמונ ‪ MRI :2‬של מטופל הסובל‬ ‫ממחלת “אוסגוד־שלאטר"‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫הקרקע באופן אטי יותר‪ .‬לחלק הקדמי של כף הרגל תמונה ‪3‬‬ ‫שטח פנים רחב יותר מזה של העקב‪ ,‬וכך הכוחות‬ ‫מתפזרים בקצב אטי יותר ובצורה יעילה יותר‪ .‬יתר‬ ‫על כן‪ ,‬זווית הרגל בעת הנחיתה היא פחות אנכית‬ ‫בנחיתת ‪ FFS‬והמומנטום הופך לאחר מכן לאנרגיה‬ ‫סיבובית‪.‬‬ ‫בנחיתת ‪ ,RFS‬לעומת זאת‪ ,‬הקרסול הוא ב־‬ ‫‪ dorsiflexion‬ולכן הזווית אנכית יותר מאשר ב־‪.FFS‬‬ ‫הכוחות בריצת ‪ RFS‬הם כוחות פתאומיים עם ערכים‬ ‫גבוהים וטעונים שעוברים במהירות דרך הקרסול‪,‬‬ ‫השוק‪ ,‬הברכיים‪ ,‬הירך והגב‪ .‬לכן‪ ,‬נחיתה מסוג ‪,RFS‬‬ ‫הנפוצה בקרב רצים בנעליים‪ ,‬עלולה לגרום לשכיחות‬ ‫גבוהה של פציעות הקשורות לריצה בכלל‪ ,‬ולשברי‬ ‫מאמץ בטיביה וכן דלקת של הפציה הפלנטרית‬ ‫(‪ )plantar fasciitis‬בפרט‪.‬‬

‫השלכות קליניות‬ ‫לרופא המטפל תפקיד חשוב של יועץ בכל הקשור לנושא של בחירה‬ ‫בין ריצה יחפה‪ ,‬ריצה בנעליים או ריצה בנעליים מינימליסטיות‪.‬‬ ‫שאלות נפוצות המופנות לרופא הן “איזה סוג ריצה טוב יותר‬ ‫למפרקים שלי?"‪“ ,‬איזה סגנון ריצה או נעל יפחית את שכיחות‬ ‫הפציעות?"‪“ ,‬האם אני יכול להמשיך לרוץ אם ריצה גורמת לי‬ ‫כאבים בברך או ברגל?" כדי לייעץ למטופלים הן במניעה והן בטיפול‬ ‫בפציעות הקשורות לריצה‪ ,‬יש להכיר את כל הידוע על גורמי סיכון‬ ‫פוטנציאליים‪ .‬הגורמים להתפתחות של פציעות הקשורות לריצה‬ ‫מחולקים לשלוש קטגוריות ‪ -‬גורמים מערכתיים‪ ,‬גורמים הקשורים‬ ‫לאימונים וגורמי בריאות‪.‬‬ ‫הגורמים המערכתיים הם גיל‪ ,‬מין‪ ,‬משקל‪ ,‬צורת הברך‪ ,‬סוג‬ ‫הקשת בכף הרגל וגמישות‪ .‬יש עדויות סותרות בשאלות אם‬ ‫גיל מתקדם‪ ,‬יתר משקל וביומכניקה קשורים לפציעות בגפיים‬ ‫התחתונות‪ .‬יש ראיות מוגבלות לכך שלנשים יש נטייה גדולה יותר‬ ‫לפציעות ירך ושגברים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפציעות שריר‬ ‫ההמסטרינג או השוק‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫הגורמים הקשורים לאימונים הם תדירות הריצה‪,‬‬ ‫סוג השטח‪ ,‬המרחק‪ ,‬ניסיון‪ ,‬גיל‪ ,‬סוג הנעל וקצב‬ ‫הפעילות‪ .‬יש עדויות סותרות לגבי הקשר בין הגדלת‬ ‫מספר ימי האימונים בשבוע ובין פציעות ירך‪ ,‬וכן‬ ‫לגבי הקשר בין חוסר הניסיון בריצה‪ ,‬קצב הריצה‪,‬‬ ‫ופציעות בגפיים התחתונות‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא נמצא קשר‬ ‫משמעותי בין ריצה על משטח ספציפי‪ ,‬אימונים‬ ‫בשטח הררי‪ ,‬ריצה בחושך או בבוקר ובין פציעות‬ ‫בגפיים התחתונות‪ .‬עם זאת כי נמצאו ראיות חזקות‬ ‫לכך שהגדלת מרחק הריצה בקרב גברים שיש להם‬ ‫רקע של פציעות קודמות‪ ,‬היא גורם סיכון לפציעות‬ ‫נוספות בעתיד‪ .‬יש לציין כי מרחק האימונים בשבוע‬ ‫הוא גורם סיכון שאפשר לשלוט בו‪ ,‬ומחקרים מראים‬ ‫כי רצוי לא לרוץ יותר מ־‪ 64‬קילומטר בשבוע‪.‬‬ ‫גורמי הבריאות הם פציעה קודמת‪ ,‬שהיא גורם‬ ‫סיכון בלתי ניתן לשינוי‪ .‬רצים שסבלו בעבר מפציעה צריכים לשים לב‬ ‫במיוחד לסימני אזהרה המעידים על פציעה אפשרית‪ ,‬לצמצם גורמי‬ ‫סיכון אחרים לפציעות‪ ,‬ולקחת את הזמן הראוי כדי להתאושש באופן‬ ‫מלא מהפציעות שלהם‪.‬‬ ‫כתוצאה מהמידע שהתברר במחקרים ביומכניים‪ ,‬קינמטיים‬ ‫וקינטיים שנערכו עד כה ואשר נערכה בהם השוואה בין ריצה יחפה‬ ‫לבין ריצה בנעליים‪ ,‬הרופא יכול לייעץ לספורטאי איך לבחור את‬ ‫דפוס הריצה ואת סגנון הריצה שלו‪ .‬אם אדם שרץ בנעליים מתלונן‬ ‫על התגברות הסימפטומים בברך‪ ,‬הרופא יכול לייעץ לן לנחות ב־‬ ‫‪ MFS‬או‪ ‬ב־‪ ,FFS‬או אפילו לנסות ריצה בנעל מינימליסטית‪ .‬לעומת‬ ‫זאת‪ ,‬ריצה יחפה או ריצה בנעל מינימליסטית נוטה להגדיל את העומס‬ ‫מסביב לרגל התחתונה ולאזור הקרסול‪ ,‬וכך להגדיל את הסיכון‬ ‫לפציעות באזורים אלה‪ .‬בתרחיש כזה‪ ,‬הרופא צריך לייעץ למטופל‬ ‫לנחות ב־‪ RFS‬או אפילו לנסות נעלי ריצה שונות‪ .‬יתר על כן‪ ,‬המעבר‬ ‫לריצה יחפה מריצה בנעלי ריצה צריך להיעשות בזהירות ובהדרגה כדי‬ ‫למנוע פגיעה‪ .‬ריצה יחפה על מדרכה חמה מאוד או במזג אוויר קר‬ ‫מאוד עלולה לפגוע בכפות הרגליים‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש על המדרכה מסמרים‪,‬‬ ‫זכוכיות‪ ,‬אבנים קטנות ועצמים אחרים שיכולים לחתוך את כפות‬ ‫הרגליים או להוביל לפגיעה בבהונות כפות הרגליים (תמונה ‪.)3‬‬

‫‪23‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫ריצה יחפה לעומת ריצה בנעליים‪ :‬האם יש‬ ‫להבדלים ביניהן משמעויות קליניות?‬ ‫ריצה יחפה‬ ‫יונתן קפלן‪ ,‬פזיותרפיסט‪ ,BPT, MSc ,‬חוקר בתהליך קבלת‬ ‫יהושע בראון‪ ,‬פזיותרפיסט‪BPT,‬‬

‫‪PhD‬‬

‫המכון הירושלמי לפציעת ספורט‪ ,‬מרכז לרנר‪ ,‬האוניברסיטה העברית‪ ,‬הר הצופים‪ ,‬ירושלים‬

‫המגמה המודרנית של ריצה ברגליים יחפות (ריצה יחפה) התחילה‬ ‫ב־‪ 1960‬בעקבות רץ בשם אבבה ביקילה מאתיופיה‪ .‬ביקילה תכנן‬ ‫לרוץ בנעלי ריצה‪ ,‬אך לאדידס‪ ,‬ספקית הנעליים האולימפיות‪ ,‬אזלו‬ ‫נעלי הריצה במידתו‪ .‬לאחר ניסיון כואב של ריצה בנעליים קטנות מדי‪,‬‬ ‫החליט ביקילה לרוץ יחף‪ ,‬וזכה במרתון האולימפי ברומא‪ .‬בשנות ה־‪70‬‬ ‫המאוחרות עלתה הפופולריות של הריצה‪ ,‬ויצרני נעליים פיתחו את‬ ‫נעל הריצה‪ .‬למרות ההתפתחויות הטכנולוגיות בנעלי ריצה מודרניות‪,‬‬ ‫עד ‪ 79%‬מהרצים היום סובלים מפגיעות מדי שנה‪ .‬בהתבסס על נתון‬ ‫זה בלבד‪ ,‬הפכה הריצה היחפה לחלופה שנועדה למנוע פציעות ריצה‬ ‫מסוימות‪ .‬אולם חששות רבים נותרו לגבי השאלה אם סגנון טבעי זה‬ ‫באמת מפצה על הפגיעות הביומכניות שנגרמות לעתים קרובות מנעלי‬ ‫ריצה מודרניות‪ .‬חוקרים החלו לחקור ריצה יחפה‪ ,‬ומספר הפרסומים‬ ‫בנושא זה בשנת ‪ 2012‬גדל פי שלושה בהשוואה לשנת ‪.2005‬‬ ‫ב־‪ 2009‬התנועה ה"מינימליסטית" פרצה בעולם הרצים‪ .‬בספרו‬ ‫“‪ , "Born to Run: A Hidden Tribe‬קריסטופר מקדוגל תיאר את‬ ‫שיטת הריצה הייחודית של האינדיאנים מהשבט “טראומרה"‪ :‬חברי‬ ‫השבט הזה מקניון הברזל במקסיקו רצים מאות קילומטרים בשבוע‬ ‫בסנדלים ללא הגבהה‪ ,‬והתמיכה שהם מעניקים מינימלית‪ .‬במקום‬ ‫לרוץ בצעדים ארוכים ולנחות בחוזקה על העקב‪ ,‬רצים אלו השתמשו‬ ‫בתבנית דומה לריצה יחפה‪ ,‬המאופיינת בצעדים קצרים וקלים‪ ,‬בנעל‬ ‫שההגנה שהיא מעניקה מינימלית ובגמישות מקסימלית‪ .‬היום למרות‬ ‫המגמה העולה של ריצה יחפה‪ ,‬אין הוכחה לכך ששיטה זו מפחיתה‬ ‫את השכיחות של פציעות‪.‬‬ ‫לרץ יכול להיגרם נזק ניכר כאשר רגלו פוגעת בקרקע במהלך‬ ‫הריצה‪ .‬פגיעת כף הרגל בקרקע יכולה להתרחש בשלוש דרכים‪:‬‬

‫תמונה ‪1‬‬

‫‪22‬‬

‫נחיתה על העקב קודם (‪ ,)RFS = Rearfoot strikers‬נחיתה על חלק‬ ‫האמצעי של כף הרגל (‪ )MFS= Midfoot strikers‬כאשר כף הרגל‬ ‫והעקב נוחתים בו זמנית‪ ,‬ונחיתה קודם על החלק הקדמי של כף הרגל‬ ‫(‪.)FFS = Forefoot strikers‬‬ ‫ליברמן וחבריו‪ 1‬מסווגים את הרצים לשלוש קטגוריות שונות‪:‬‬ ‫רצים בנעליים‪ ,‬רצים ברגליים יחפות או רצים בנעלים מינימליסטיות‬ ‫(נעל שמעניקה מיגון מינימלי וגמישות מקסימלית) (תמונה ‪ .)1‬רובם‬ ‫המכריע של הרצים בנעליים פוגעים בקרקע בנחיתת ‪ RFS‬בעוד רצים‬ ‫ברגליים יחפות או בנעליים מינימליסטיות נוטים לנחות בנחיתת ‪FFS‬‬ ‫ולעתים בנחיתת ‪( MFS‬תמונה ‪.)2‬‬

‫תמונה ‪ :2‬נחיתת העקב בריצה יחפה לעומת נחיתת קדמת‬ ‫כף הרגל בנעלי ריצה (‪http://barefootrunning.fas.harvard.‬‬ ‫‪.edu/4BiomechanicsofFootStrike.html‬‬ ‫‪)Accessed 08 August, 2013‬‬

‫ליברמן וחבריו שואלים מה הם היתרונות של טכניקת נחיתה אחת‬ ‫על פני השנייה? בשימוש בטכנולוגיה כדי לפענח את הביומכניקה‬ ‫של הרצים‪ ,‬הן בסגנון יחף והן בנעליים‪ ,‬ליברמן וחבריו גילו הבדלים‬ ‫משמעותיים בין שתי הקבוצות‪ .‬רצים יחפים‪ ,‬שנוחתים נחיתת‬ ‫‪ ,FFS‬חווים כוחות הפחותים פי שבעה מאשר רצים בנעלים אשר‬ ‫בהן נעשית נחיתה מסוג ‪ .RFS‬ליברמן וחבריו מסבירים את הסיבה‬ ‫לכוחות ההתנגשות הנמוכים יותר על פי הקינמטיקה השונה של‬ ‫הגוף בעת הנחיתה‪ .‬בשיטת ‪ ,FFS‬הרצים נוחתים בברך כפופה יותר‬ ‫ובמעט ‪ .plantarflexion‬לעומת זאת ב־‪ ,RFS‬הרץ נוחת בברך כמעט‬ ‫נעולה ביישור מלא והקרסול נמצא ב־‪ .dorsiflexion‬בנחיתה כאשר‬ ‫הברך בכיפוף והקרסול ב־‪ ,plantarflexion‬הרץ ב־‪ FFS‬תלוי יותר‬ ‫בשרירים שאמורים לספוג ולפזר את הכוחות בעת הנחיתה‪ .‬קדמת‬ ‫כף הרגל מגיעה לעצירה מוחלטת‪ ,‬ואילו העקב והרגל התחתונה‬ ‫ממשיכים לנחות‪ .‬התנועה נשלטת על ידי שרירי התאומים‪ ,‬וכף‬ ‫הרגל והשוק עצמאיות‪ .‬כתוצאה מכך הגוף סופג את כוח תגובת‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫נמצא כל הבדל בין שתי הקבוצות‪ .‬בעבודה אחרת נבדקה ההשפעה‬ ‫של הפעילות הגופנית על המומנט האדוקטורי של הברך‪ ,‬שהוא מדד‬ ‫לעומס על התא המדיאלי של הברך ומנבא התקדמות של המחלה‬ ‫המבנית‪ .‬אמנם נמצאה ירידה ברמת הכאב וחל שיפור ברמת‬ ‫התפקוד‪ ,‬אך לא נראתה השפעה על המומנט האדוקטורי‪ .‬ניתן לומר‪,‬‬ ‫כי על אף העובדה שנמצא כי פעילות גופנית מורידה את רמת הכאב‪,‬‬ ‫לא הוכח כי זו יכולה להשפיע על התקדמות המחלה באופן אובייקטיבי‪.‬‬

‫המלצות לטיפול‬

‫‪ 8-15‬חזרות עד ‪ 40%-60%‬ממספר החזרות המרבי האפשרי‪,‬‬ ‫‪ 2-3‬פעמים בשבוע‪.‬‬ ‫‪4.4‬פעילות אירובית בעוצמה של ‪ 40%-60%‬מהיכולת האירובית‬ ‫המרבית‪ 20-30 ,‬דקות ביום ‪ 2-5 ,‬פעמים בשבוע‪.‬‬ ‫משך הפעילות בשבוע של מטופל הסובל מאוסטאוארתריטיס וגם‬ ‫מהשמנת יתר‪ ,‬צריך להיות ארוך יותר‪.‬‬ ‫ירידה במשקל של יותר מ־‪ 5%‬מהמשקל או בקצב מהיר מ־‪0.24%‬‬ ‫בשבוע במשך ‪ 20‬שבועות תוביל לשיפור קליני ניכר‪.‬‬

‫בטיחות‬

‫הטיפול צריך להיות מותאם לגיל‪ ,‬לרמת התפקוד‪ ,‬למחלות רקע‬ ‫ולהעדפה אישית‪.‬‬ ‫לגבי סוג הפעילות המומלצת‪ ,‬אין כל הוכחה לכך שסוג פעילות‬ ‫אחד מועיל יותר מאחרים‪ ,‬למשל הליכה וחיזוק שרירים הובילו לאותן‬ ‫תוצאות לאחר ‪ 18‬חודשי פעילות‪ .‬לרוב‪ ,‬שילוב של פעילות אירובית‬ ‫ופעילות לחיזוק השריר הוא מיטבי כאשר מנסים לשפר את המדדים‬ ‫הקשורים לאוסטאוארתריטיס‪ .‬תרגילי חיזוק יכולים לכלול עבודה‬ ‫על השריר הארבע ראשי‪ ,‬על האבדוקטורים ועל האקסטנסורים של‬ ‫הירך‪ ,‬גידי המיתר (המסטרינגס) ושרירי הסובך‪ .‬פעילות אירובית‬ ‫יכולה לכלול הליכה‪ ,‬אופניים או ‪ Stepper‬בישיבה‪ .‬הפעילות הגופנית‬ ‫יכולה להתבצע בקבוצה‪ ,‬בעזרת מאמן אישי או בבית ללא פיקוח‪ .‬יש‬ ‫לציין כי נמצא שתכנית של פעילות בבית בפיקוח מאמן עדיפה על‬ ‫תכנית ללא פיקוח כלל‪ .‬עוד נמצא כי אין ערך לגישה ״מינימליסטית״‬ ‫הכוללת חלוקת עלון הסברה או הסבר מוסרט‪.‬‬ ‫תכנית הכוללת מפגשים קבוצתיים‪ ,‬אימונים עם מאמן אישי‬ ‫והמשך פעילות בבית בפיקוח מובילה לתוצאות הטובות ביותר‪.‬‬

‫היכולת של חולים להתמיד לאורך זמן בתכנית האימונים היא מוגבלת‬ ‫וקובעת בסופו של דבר את האפקט של פעילות זאת לטווח ארוך‪.‬‬ ‫נמצא שחולים יתמידו בפעילות אם יימצאו בפיקוח של צוות רפואי‬ ‫יותר מאשר אם יתבקשו להיצמד לתכנית שעיקרה פעילות בבית‪.‬‬ ‫נוסף לכך האמונה של החולה ביכולת הפעילות לשפר את מצבו‬ ‫חשובה‪ ,‬וכן הבנתו לגבי התהליך הפתולוגי‪ .‬חולים המאמינים כי‬ ‫המחלה היא ביטוי “לשחיקה טבעית״ של הגוף ולמנגנון הזדקנות‬ ‫טבעי יתמידו פחות‪.‬‬

‫מינון‬

‫ניסיון אשר נרכש במחלקתנו‬

‫האיגוד הגריאטרי האמריקאי פרסם הנחיות לפעילות גופנית מומלצת‬ ‫לאנשים הסובלים מאוסטאוארתריטיס‪:‬‬ ‫ ‪1.‬מתיחה של כל קבוצת שריר במשך ‪ 51-5‬שניות אחת ליום‪.‬‬ ‫ ‪2.‬חיזוק איזומטרי (כיווץ שריר ללא שינוי באורכו) של כל קבוצת‬ ‫שרירים ‪ 1-10 -‬חזרות עד ל־‪ 40%-60%‬ממספר החזרות המרבי‬ ‫האפשרי אחת ליום‪.‬‬ ‫ ‪3.‬חיזוק איזוטוני (כיווץ שריר במתח קבוע תוך קיצורו או התארכותו)‬

‫בבית חולים מאיר מיושמת תכנית אימון גופני לחולים הסובלים‬ ‫מאוסטאוארתריטיס של הברך שבנה ופיתחה ד"ר אמיר רובין‪.‬‬ ‫התכנית נמשכת ‪ 12‬שבועות ומחולקת לשלושה חלקים של ‪ 4‬שבועות‬ ‫כל אחד‪ .‬התכנית כוללת ‪ 6‬אימונים בשבוע המתחלקים לשלושה‬ ‫אימוני כוח ושלושה אימונים אירוביים‪ .‬דרגת הקושי מותאמת באופן‬ ‫אישי והקושי עולה משלב לשלב‪ .‬הנתונים עד כה מעודדים‪ ,‬ואחוז גבוה‬ ‫של חולים מדווח על שיפור ניכר‪ .‬תחושתנו היא כי לתכנית פוטנציאל‬ ‫רב לשפר את התחושה ואת התפקוד של מטופלים אלה‪ ,‬ונראה כי‬ ‫היא עדיין לא מנוצלת במלואה בארץ‪.‬‬

‫תמונה ‪:1‬‬ ‫אוסטאוארתריטיס‬ ‫של הברך‪ .‬היצרות‬ ‫המרווח המפרקי‬ ‫המדיאלי‪ ,‬סקלרוסיס‬ ‫תת קורטיקאלי‪,‬‬ ‫אוסטאופיטים בשולי‬ ‫המפרק‬

‫תמונה ‪ :2‬אוסטאוארתריטיס‬ ‫של הירך‪ .‬היצרות מרווח‬ ‫מפרקי‪ ,‬סקלרוסיס תת‬ ‫קורטיקאלי ואוסטאופיטים‬ ‫בשולי המפרק‬

‫כאב בזמן פעילות במפרק המעורב הוא תופעה שכיחה‪ .‬על‬ ‫המאמנים לא להפסיק או להגביל את האימון בשל הופעת כאבים‬ ‫או חוסר נוחות‪ .‬למרות זאת‪ ,‬כאבים עזים או נפיחות הנמשכים כמה‬ ‫שעות לאחר האימון מחייבים שינויים בתכנית האימונים‪.‬‬

‫התמדה‬

‫סיכום‬ ‫לפעילות גופנית תפקיד חשוב בטיפול באוסטאוארתריטיס‪ .‬השיפור הוא‬ ‫קליני‪ ,‬אך לא מבני‪ .‬נמצא כי הטיפול יעיל ללא קשר לחומרת המחלה‪.‬‬ ‫מאמנים צריכים להתאים את סוג הפעילות‪ ,‬את אופייה ואת מינונה‬ ‫באופן אישי לחולה‪ ,‬ויש לבצע צעדים שיעודדו את המטופל להתמיד‬ ‫בפעילות‪.‬‬ ‫כאשר משלבים פעילות גופנית עם ירידה במשקל האפקט הוא‬ ‫מצטבר וההשפעה ניכרת‪.‬‬ ‫‪Reference:‬‬ ‫‪1. Bennell KL, Hinman RS. A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of‬‬ ‫‪the hip and knee. J Sci Med Sport. 2011 Jan;14(1):4-9‬‬

‫‪21‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫פעילות גופנית כאמצעי לטיפול באנשים הסובלים‬ ‫מאוסטאוארתריטיס של מפרקי הברך והירך‬ ‫פעילות גופנית ואוסטאוארתריטיס‬ ‫ד"ר גיא מעוז‬ ‫פגיעות ספורט וארתרוסקופיה‪ ,‬המחלקה האורתופדית‪ ,‬מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר‪-‬סבא‬

‫רקע‪:‬‬ ‫אוסטאוארתריטיס היא מחלה כרונית התוקפת בעיקר את מפרקי‬ ‫הברך‪ ,‬הירך‪ ,‬עמוד השדרה הצווארי והמותני ומפרקים מסוימים‬ ‫בכפות הרגליים והידיים‪ .‬אוסטאוארתריטיס היא גורם מוביל לכאב‬ ‫ולהגבלת פעילות‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר של המחלה במפרקים‬ ‫נושאי משקל היא בברכיים‪ .‬התהליך הפתולוגי של אוסטאוארתריטיס‬ ‫מערב את המפרק כולו‪ ,‬כולל סחוס המפרק‪ ,‬העצם הסובכונדראלית‪,‬‬ ‫רצועות ושרירים שחלו בהם שינויים מצטברים הכוללים היצרות של‬ ‫הסדק המפרקי‪ ,‬אוסטאופיטים וסקלרוזיס‪ .‬שינויים אלה מודגמים‬ ‫בצילומי רנטגן שגרתיים‪ .‬גורמי הסיכון הם רבים וכוללים גיל מתקדם‪,‬‬ ‫מין (נקבה)‪ ,‬משקל יתר (במיוחד במקרים שבהם המחלה מופיעה‬ ‫בברך)‪ ,‬טראומה קודמת למפרק‪ ,‬גנטיקה וחולשת שרירים‪ .‬כאב‬ ‫הוא הסימפטום המרכזי של המחלה‪ .‬במקרים רבים אין התאמה‬ ‫בין חומרת המחלה כפי שהיא נראית בצילומי הרנטגן לבין רמת‬ ‫הכאב‪ .‬נוקשות‪ ,‬כאב‪ ,‬נפיחות וחוסר יציבות מובילים כולם למגבלה‬ ‫גופנית ונפשית ולירידה משמעותית באיכות החיים‪ .‬חולים הסובלים‬ ‫מאוסטאוארתריטיס מתקשים בפעילויות יום־יומיות כמו הליכה‬ ‫וטיפוס במדרגות‪ .‬חלק גדול מהחולים סובלים גם ממחלות כרוניות‬ ‫נוספות כגון מחלת לב איסכמית וסוכרת‪ ,‬ולא מגיעים לרמת הפעילות‬ ‫הנדרשת‪.‬‬ ‫נכון לזמן כתיבת שורות אלו אוסטאוארתריטיס היא מחלה חשוכת‬ ‫מרפא ואפשרויות הטיפול בה כוללות פיזיותרפיה ‪ -‬טיפול באמצעות‬ ‫פעילות גופנית וחיזוק שרירים‪ ,‬טיפול בתרופות וניתוח‪ .‬בכל הקווים‬ ‫המנחים שפורסמו על ידי האיגודים השונים‪ ,‬נקבע כי פעילות גופנית‬ ‫היא נדבך חשוב בטיפול בשל קלות הביצוע ומכיוון שאין לה כמעט‬ ‫אפקט שלילי ‪.‬‬

‫תפקיד התרגול הגופני כמרכיב בטיפול‬ ‫באוסטאוארתריטיס‬ ‫בשל הראיות הרבות המעידות על שיפור קליני אצל אנשים הסובלים‬ ‫מאוסטאוארתריטיס של הגפיים התחתונות‪ ,‬פעילות גופנית נחשבת‬ ‫לאחת מאבני הדרך של הטיפול השמרני באוסטאוארתריטיס‪ .‬המטרה‬ ‫של הפעילות הגופנית היא להקל על הכאב ולשפר את רמת התפקוד‬ ‫הגופני‪ ,‬וכתוצאה מכך לאפשר לחולה ככל הניתן להמשיך לתפקד‬ ‫מבחינה חברתית ומקצועית‪ .‬פעילות גופנית על בסיס קבוע משפרת‬ ‫מדדים פיזיולוגיים כגון חוזק שרירים‪ ,‬טווחי תנועה‪ ,‬פרופריוספציה‪ ,‬שיווי‬ ‫משקל וסיבולת לב ריאה‪ .‬יתרונות נוספים של פעילות גופנית הם שיפור‬ ‫בתנועתיות‪ ,‬ירידה בסיכון לנפילות‪ ,‬הפחתה במשקל‪ ,‬שיפור במצב הנפשי‬

‫‪20‬‬

‫ומניעת הפרעות מטבוליות‪ .‬כל פעילות שמחזקת את שרירי הגפיים‬ ‫התחתונות תוביל לשיפור‪ ,‬היות שלחולשה של השרירים יש השפעה‬ ‫מכרעת על רמת הכאב ועל תפקוד החולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס‬ ‫של הגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫בסקירת ‪ Chocrane‬שפורסמה ב־‪ 2008‬נסקרו ‪ 32‬עבודות שונות‪.‬‬ ‫תכניות הטיפול היו מגוונות וכללו פעילות פשוטה כגון חיזוק השריר‬ ‫הארבע ראשי‪ ,‬פעילות בקבוצות‪ ,‬פעילות אירובית‪ ,‬טיפול ידני שעשה‬ ‫פיזיותרפיסט‪ ,‬שיפור שיווי משקל וחיזוק שרירי מרכז השלד ופעילות‬ ‫בבית החולה בפיקוח‪ .‬בסקירה נמצא שיפור בינוני ברמת הכאב‬ ‫והתפקוד בעקבות תכניות טיפול אלה‪ .‬שיפור ברמה זאת דומה לשיפור‬ ‫המושג בעזרת נוגדי כאב פשוטים כגון אקמול‪ ,‬אופטלגין או נוגדי דלקת‪,‬‬ ‫אך לטיפול באמצעות פעילות אין תופעות לוואי‪ .‬בסקירות נוספות‬ ‫שפורסמו ב־‪ 2004‬וב־‪ 2008‬נמצא כי פעילות אירובית או פעילות לחיזוק‬ ‫שרירי הגפיים התחתונות משפרת מדדי כאב‪ ,‬כוח ותפקוד‪.‬‬ ‫יש לציין כי פורסמו מחקרים רבים על אוסטאוארתריטיס של הברך‪,‬‬ ‫אך מעט מחקרים עסקו בנושא של פעילות גופנית ואוסטאוארתריטיס‬ ‫של הירך‪.‬‬ ‫בסקירת ‪ Chocrane‬שבוצעה ב־‪ 2009‬נמצא שאין מספיק נתונים‬ ‫המוכיחים כי פעילות גופנית יכולה להיות כלי יעיל לטיפול במחלה‬ ‫זאת‪ .‬נתונים אלה אינם עולים בקנה אחד עם סקירה אחרת שפורסמה‬ ‫ב־‪ ,2008‬ולפיה תרגול פיזי הוביל לשיפור קליני ברמת הכאב אצל‬ ‫מטופלים שסבלו מאוסטאוארתריטיס של הירך‪.‬‬

‫הידרותרפיה‬ ‫הידרותרפיה מוצגת לעתים כסוג של פעילות המועיל מאוד לטיפול‬ ‫באוסטאוארתריטיס‪ ,‬אך אין בספרות עבודות רבות התומכות בכך‪.‬‬ ‫בסקירה שהתפרסמה ב־‪ 2007‬נמצאו בסך הכול ‪ 6‬עבודות ראויות לעיבוד‬ ‫בנושא‪ .‬בשילוב החולים של אוסטאוארתריטיס של הברך ושל הירך‬ ‫נמצא כי לטיפול זה השפעה קטנה עד בינונית על רמת התפקוד ואיכות‬ ‫החיים של החולים‪ .‬לא נמצאה השפעה על יכולת ההליכה שלהם או על‬ ‫טווח התנועה במפרק‪ .‬ניתן לומר כי הידרותרפיה היא טיפול אפשרי‪ ,‬אך‬ ‫משיקולי עלות וזמינות היא לא יכולה לשמש כקו טיפול ראשון‪.‬‬

‫מדדים אובייקטיביים‬ ‫בכמה עבודות נבדק הקשר בין פעילות גופנית לשינויים ביומכניים או‬ ‫שינויים שהתקבלו בצילומי רנטגן אצל חולי אוסטאוארתריטיס של הברך‪.‬‬ ‫לדוגמה נבדקו שינויים בצילומי רנטגן לאחר ‪ 30‬חודשים של‬ ‫פעילות לחיזוק שרירים בהשוואה לתרגילים לשיפור טווח התנועה‪ .‬לא‬

‫המטופלים שניתוח היה יכול לעזור להם באופן הניכר ביותר‪ .‬למרות‬ ‫ניסיון של המחברים לא לכלול באוכלוסיית המחקר מטופלים שנמצאו‬ ‫אצלם שינויים ניווניים במפרק הברך (דרגת ‪Kellgren-Lawrence‬‬ ‫קטנה מ־‪ ,)1‬בפועל נראו בארתרוסקופיה שינויים ניווניים של הסחוס‬ ‫המפרקי בברך אצל ‪ 80%‬מהמטופלים בקבוצת המניסקוטמיה‬ ‫החלקית ואצל ‪ 67%‬מהמטופלים בקבוצת הביקורת‪ .‬על סמך כל אלה‬ ‫ועוד טוענים המקטרגים כי מסקנת המחברים באשר ליעילות של‬ ‫כריתה ארתרוסקופית חלקית של הסהרון בהשוואה לטיפול שמרני‬ ‫רחוקה מהמציאות‪ ,‬וכי בדומה לטיפול בכל בעיה רפואית‪ ,‬בחירה‬ ‫נכונה של מטופלים לטיפול זה היא המפתח להצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫עבודות רבות מהשנים האחרונות הטילו ספק בעדיפות של‬ ‫כריתה ארתרוסקופית חלקית של סהרון הברך על פני טיפולים‬ ‫שמרניים‪ .‬מנגד‪ ,‬לאחרונה (יולי ‪ )2014‬פורסמה עבודה במגזין הרפואי‬ ‫‪ ,Osteoarthritis and Cartilage‬ובה הוצגו לראשונה תוצאות שונות‬ ‫מאלה שפורסמו עד כה‪ .‬בעבודה זו של ‪ Gauffin‬נערכה השוואה‬ ‫בין היעילות של ניתוח ארתוסקופיה לכריתה חלקית של הסהרון‬ ‫ופיזיותרפיה לבין טיפול שמרני בפיזיותרפיה בלבד בקרב מטופלים‬ ‫מבוגרים הסובלים מתסמינים של פגיעה בסהרון הברך וללא סימני‬ ‫אוסטאוארתריטיס בצילומי רנטגן‪ .‬במעקב של שנה חל שיפור‬ ‫משמעותי בשתי הקבוצות‪ ,‬אולם בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח‬ ‫התוצאות היו טובות יותר (עם מובהקות סטטיסטית) במדדי כאב‬ ‫ותפקוד של הברך‪ .‬גם בעבודה זו‪ ,‬כמו בעבודות אחרות שהוזכרו קודם‬ ‫לכן‪ ,‬מספר לא מבוטל של מטופלים בקבוצת הביקורת (כחמישית‬ ‫מהם) עברו במהלך שנת המעקב לקבוצת הניתוח ונותחו‪ .‬עוד ציינו‬ ‫המחברים כי ההיענות לטיפול הפיזיותרפיה ולתכנית האימונים הייתה‬ ‫חלקית וכי ייתכן שהמינון של התרגולים והאימונים היה נמוך מדי‪.‬‬ ‫ניסיון להסיק מסקנות מוחלטות מהתוצאות הסותרות המוצגות‬ ‫מעלה קשיים רבים‪ .‬ברור שמרבית העבודות שפורסמו עד כה לא‬ ‫הוכיחו עדיפות לטיפול הארתרוסקופיה על פני הטיפול השמרני‪,‬‬

‫אולם לא ניתן להתעלם מהבעיות באופן הביצוע ובניתוח התוצאות‬ ‫בחלק מהעבודות‪ .‬יש לציין במיוחד את בעיית אוכלוסיית המחקר‬ ‫הקטנה בחלק מהעבודות‪ ,‬את אחוז המעבר הגבוה של מטופלים בין‬ ‫זרועות המחקר השונות (לרוב מקבוצת הביקורת לקבוצת הניתוח)‪,‬‬ ‫את הפרשנות הבעייתית בסוגיית הניתוח המדומה וכן את העדר‬ ‫ההתייחסות לסוג התסמינים בברך ולמאפייניהם (כאב בלבד לעומת‬ ‫נעילה של הברך וכו')‪ .‬בהקשר זה נדרש המשך מחקר איכותי שבו‬ ‫יתמודדו החוקרים באופן מיטבי עם הבעיות שהוזכרו‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬על בסיס המידע המוזכר מעלה וגם הסייגים ממנו‪ ,‬יהיה‬ ‫זה נכון לטפל תחילה במקרה של קרע ניווני בסהרון אצל מטופל‬ ‫בוגר‪/‬מבוגר (‪ )Middle aged‬הסובל מתסמינים בברך באופן שמרני‬ ‫באמצעות פיזיותרפיה המבוססת על תכנית אימון מתאימה‪ .‬כל‬ ‫העבודות שפורסמו עד כה הראו כי בניהול כזה של המקרה יש סיכוי‬ ‫גבוה להטבה משמעותית בתסמיני הברך ללא ניתוח‪ .‬אצל מטופלים‬ ‫שהטיפול השמרני לא הועיל להם‪ ,‬והם עדיין סובלים מתסמינים בברך‬ ‫לאחר תקופה של כמה חודשי ניסיון בטיפול השמרני‪ ,‬יש לשקול‬ ‫ניתוחי ארתרוסקופיה‪ .‬כאמור‪ ,‬בכמה עבודות שפורסמו והוזכרו‬ ‫מעלה‪ ,‬הייתה תופעה של מעבר (עד ‪ )30%‬בין קבוצת הביקורת‬ ‫(הפיזיותרפיה) לקבוצת ההתערבות במהלך המעקב במחקר‪ ,‬וייתכן‬ ‫שעובדה זו מרמזת על כך שיש מקרים של קרעים ניווניים (שעדיין לא‬ ‫אופיינו די) שטיפול שמרני אינו יעיל עבורם‪ .‬בהקשר זה חשוב לציין‬ ‫כי במקרים שבהם תסמיני הברך כוללים הפרעה מכנית קבועה או‬ ‫חוזרת לתפקוד הברך‪ ,‬כדוגמת נעילה‪ ,‬תפיסה‪ ,‬תחושת גוף חופשי או‬ ‫מעידה‪ ,‬יש לשקול ניתוח ארתרוסקופיה בשלב מוקדם‪.‬‬

‫‪Reference‬‬ ‫‪1. R. Sihvonen, M. Paavola, A. Malmivaara, A. Joukainen, H. Nurmi, J. Kalske. Arthroscopic‬‬ ‫‪partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med‬‬ ‫‪2013;369:2515–2524‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫תמונה מס' ‪ :1‬קרע סהרון חריף (חץ) בברך‬ ‫ללא שינויים ניווניים‬

‫תמונה מס' ‪ :2‬הקרע המופיע בתמונה‬ ‫לאחר כריתת ארתרוסקופיה חלקית של‬ ‫הסהרון‪ .‬אפשר לראות שוליים יציבים‬ ‫והמשכיים של הסהרון לאחר הכריתה‪.‬‬

‫תמונה מס' ‪ :3‬קרע ניווני של‬ ‫הסהרון בברך עם שינויים‬ ‫ניווניים קלים‬

‫תמונה מס' ‪ :4‬הסהרון הניווני המופיע‬ ‫בתמונה ‪ 3‬לאחר כריתת ארתרוסקופיה‬ ‫של הקרע‬

‫ניתוח מלא שכלל כריתה חלקית של סהרון הברך בהשוואה לתוצאות‬ ‫ניתוח “מדומה" שכלל שטיפת ברך בלבד (‪ )Lavage‬בקרב מטופלים‬ ‫שסבלו מקרע ניווני בסהרון המדיאלי ושלא נמצאה אצלם עדות‬ ‫לשינוים מתקדמים במצב האוסטאוארתריטיס בצילום רנטגן‪146 .‬‬ ‫מטופלים עברו רנדומיזציה לניתוח רגיל מלא שכלל כריתה חלקית‬ ‫של סהרון או לניתוח מדומה‪ .‬הניתוח המדומה בוצע כך שידמה עד‬ ‫כמה שאפשר את הניתוח האמתי בהיבטים של תחושת המטופל‬ ‫(בקשה של המכשור הרלוונטי על ידי המנתח‪ ,‬מניפולציות של הברך‬ ‫המקובלות בניתוח רגיל‪ ,‬משך זמן זהה של ההליך)‪ .‬שתי הקבוצות‬ ‫קיבלו קווים מנחים זהים והמלצות זהות לתקופת השיקום שלאחר‬ ‫הניתוח (אביזרי עזר‪ ,‬תכנית פעילות גופנית ועוד)‪ .‬לאחר ‪ 12‬חודשים‬ ‫נבחנו התוצאות בשתי הקבוצות על בסיס כאבים בברך לאחר‬ ‫פעילות גופנית‪ ,‬תפקוד הברך וכן מדד איכות חיים‪ .‬החוקרים תיארו‬ ‫שיפור משמעותי בשתי הקבוצות במדדי הכאב ותפקוד הברך ומעל‬ ‫‪ 80%‬של סיפוק מתוצאות הניתוח בשתי הקבוצות‪ .‬לא היו הבדלים‬ ‫מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות‪ .‬המחברים סיכמו כי על‬ ‫סמך תוצאותיהם אפשר לטעון נגד הבחירה בארתרוסקופיה לכריתה‬ ‫חלקית של הסהרון עבור מטופלים הסובלים מקרע ניווני בסהרון‪.‬‬ ‫עבודה זו של ‪ Sihvonen‬עוררה גלים של ביקורות‪ .‬עיקרן פורסמו‬

‫‪18‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫במגזין הרפואי ‪ .Arthroscopy‬המגזין הרפואי העוסק באורתופדיה‬ ‫ארתרוסקופית ייחד גם שני מאמרי מערכת לסוגיה זו‪ ,‬ובהם מאשימים‬ ‫העורכים של ‪ Arthroscopy‬את עורכי ה־‪ ,NEJM‬שבו פורסמה העבודה‬ ‫של ‪ ,Sihvonen‬כי הם מוטים נגד ניתוחי ארתרוסקופיה בברך‪ .‬כל זאת‬ ‫לאור כשלים רבים בעבודה של ‪ Sihvonen‬שלא קיבלו כל התייחסות‬ ‫ופורשו באופן מטעה‪ ,‬לאור עבודות שפורסו בעבר ב־‪ NEJM‬בנושאים‬ ‫של ארתרוסקופיות של הברך ושבכולן התקבלו תוצאות שליליות‬ ‫לגבי ניתוחי הארתרוסקופיה‪ ,‬וכן לאור סירוב של ‪ NEJM‬לפרסם‬ ‫מכתב תגובה לעבודתו של ‪ Sihvonen‬המפרט באופן מנומק את‬ ‫הכשלים בעבודה‪.‬‬ ‫עיקר הביקורת על עבודתו של ‪ Sihvonen‬מבוססת על הטענות‬ ‫האלה‪ :‬אוכלוסיית מחקר קטנה שאינה מספיקה על מנת לקבוע‬ ‫הבדלים בין הקבוצות; העדר התייחסות למאפייני הקרעים בסהרון‬ ‫(מיקום‪ ,‬עומק‪ ,‬צורה‪ ,‬ומורכבות); הניתוח המדומה שעברה קבוצת‬ ‫הביקורת אינו מדומה באמת וכלל שטיפה של המפרק ‪ -‬ייתכן שיש‬ ‫לשטיפה כזו יעילות בהקשר של קרעים בסהרון (הזזה‪/‬הוצאה של‬ ‫חלקיקים במפרק‪ ,‬שינוי ההרכב של הנוזל הסינוביאלי ועוד)‪ .‬מטופלים‬ ‫הסובלים מקרעים חמורים או מתסמינים מכניים של קרע בסהרון‬ ‫(כגון נעילות) הוצאו מאוכלוסיית המחקר‪ ,‬אף על פי שייתכן שאלה‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫טיפול בקרע ניווני של סהרון הברך‪:‬‬ ‫השוואה בין כריתה חלקית של הסהרון‬ ‫בשיטה ארתרוסקופית לבין טיפול משקם‬ ‫ללא כריתת קרע הסהרון‬ ‫טיפול בקרע ניווני של סהרון הברך‬ ‫ד"ר ניב מרום‬ ‫כירורגיה ארתרוסקופית ופגיעות ספורט‪ ,‬המחלקה האורתופדית‪ ,‬מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר‪-‬סבא‬

‫כריתה חלקית של סהרון הברך המבוצעת בשיטה ארתרוסקופית‬ ‫(‪ )Arthroscopic Partial Meniscectomy‬הפכה בעשור האחרון לאחד‬ ‫ההליכים האורתופדיים השכיחים ביותר‪ .‬מטרתה היא הקלה בתסמיני‬ ‫הברך הקשורים בקרע הסהרון באמצעות ניתוח‪ .‬במהלך הניתוח‬ ‫מפרידים ומוציאים את החלקים הקרועים של הסהרון ועושים הטריה‬ ‫של שולי הסהרון הקרוע עד לקבלת שוליים יציבים ושלמים (תמונות‬ ‫‪ 1‬ו־‪ .)2‬באמצעות ניתוח זה טיפלו בחולים שסבלו מסוגים שונים‬ ‫ומגוונים של קרעים בסהרון ובברכיים‪ ,‬וחלקם סבלו אף מפתולוגיות‬ ‫נוספות‪.‬‬ ‫עבודות שפורסמו במהלך השנים הראו כי מטופלים רבים מדווחים‬ ‫על שיפור בתסמינים בברך לאחר כריתה חלקית ארתרוסקופית‪,‬‬ ‫בעיקר ירידה ברמה הכאב בברך‪ ,‬תפקוד טוב יותר של הברך ועלייה‬ ‫באיכות החיים‪ .‬עוד הראו העבודות הללו כי מדובר בהליך כדאי‬ ‫כלכלית (‪.)Costeffective‬‬ ‫עם העלייה המשמעותית בשכיחות ההליך‪ ,‬החלו להופיע‬ ‫עבודות המערערות על עדיפותו של הניתוח בהשוואה לחלופות‬ ‫טיפול שמרניות אחרות‪ .‬בתחילה היו אלה עבודות שביקרו את‬ ‫היעילות של טיפול השטיפה וההטריה הארתרוסקופית בברכיים‬ ‫שנמצאו בהן שינויים ניווניים במקרים שבהם המטופלים סובלים‬ ‫מאוסטאוארתריטיס של הברך‪ .‬בעבודות אלה‪ ,‬שבהן נעשה שימוש‬ ‫במודל כפול־סמיות פרוספקטיבי‪ ,‬נמצא שבברכיים של מטופל‬ ‫הסובל מאוסטאוארתריטיס תסמינית‪ ,‬התוצאות דומות בניתוח‬ ‫ארתרוסקופיה‪ ,‬ניתוח מדומה (‪ )Sham surgery‬או טיפול שמרני‬ ‫מבוסס פיזיותרפיה‪ .‬עבודות אלה ואחרות היו הבסיס להמלצות של‬ ‫איגודים כגון ה־‪)American Academy of Orthopedic Surgeons( AAOS‬‬ ‫לא לבצע טיפול שטיפה והטריה ארתרוסקופית למטופלים הסובלים‬ ‫מאוסטאוארתריטיס בברכיים‪.‬‬ ‫במרוצת השנים פורסמו עבודות שהראו שבמקרים של‬ ‫אוסטאוארתריטיס של הברך‪ ,‬הימצאות קרעים ניווניים‬ ‫(‪ )Degenerative‬של סהרוני הברך אינה בהכרח מקור התסמינים‬ ‫בברך‪ ,‬וכי תסמיני הברך מקושרים באופן ישיר לחומרת השינויים‬ ‫הניווניים במפרק ולא להימצאות קרע בסהרון‪ .‬לכן החלו לבחון גם‬ ‫את יעילות הליכי הארתרוסקופיה שכללו כריתה חלקית של קרעים‬ ‫ניווניים בסהרון בהשוואה ליעילות של טיפולים שמרניים בקרעים‬

‫אלה‪ .‬שאלות אלה נשאלו גם בהקשר של ברכיים שנמצאו בהן‬ ‫שינויים ניווניים במפרק הברך וגם בברכיים שנמצא בהן קרע ניווני של‬ ‫הסהרון ללא עדות לשינויים ניווניים מפרקיים (תמונות ‪ 3‬ו־‪.)4‬‬ ‫מחקר פרוספקטיבי המשווה בין תוצאות של טיפול שמרני‬ ‫(פעילות גופנית מבוקרת) לבין ניתוח (כריתה חלקית של הסהרון‬ ‫ופעילות גופנית מבוקרת לאחר הניתוח)‪ ,‬פורסם בשנת ‪ 2007‬ועודכן‬ ‫בהמשך לאחר המשך מעקב בשנת ‪ .2012‬המחקר בחן היבטים של‬ ‫תפקוד הברך וחזרה לפעילות גופנית בקרב ‪ 97‬מתנדבים שסבלו‬ ‫מתסמינים (כאב בתדירות יום־יומית)‪ ,‬בני ‪ 56‬בממוצע (טווח ‪45-‬‬ ‫‪ ,)64‬שנמצא אצלם ב־‪ MRI‬ממצא של קרע מניסקוס‪ ,‬ללא היסטוריה‬ ‫של חבלה לברך וללא שינויים אוסטאוארתריטיים קשים בצילום‬ ‫(‪ 0 = Kellgren-Lawrence‬עד ‪ .)1‬המתנדבים חולקו אקראית‬ ‫לקבוצת התערבות (כריתת סהרון חלקית) וקבוצת ביקורת‪ .‬שתי‬ ‫הקבוצות עברו תכנית אימון מבוקרת במשך ‪ 8‬שבועות וכן מילאו‬ ‫שאלונים הנוגעים לתפקוד הברך ותפקוד יום־יומי‪ ,‬כאב‪ ,‬תסמיני ברך‪,‬‬ ‫איכות חיים וכן רמת הפעילות הגופנית שהם יכולים לבצע‪ .‬לאחר‬ ‫ההתערבות דיווחו המטופלים בשתי הקבוצות על שיפור במידת‬ ‫הכאב‪ ,‬על שיפור בתפקוד של הברך‪ ,‬על שיפור באיכות החיים ועל‬ ‫שביעות רצון‪ .‬כריתה חלקית של סהרון הברך בשיטה ארתרוסקופית‬ ‫בשילוב עם תכנית אימון מבוקרת לא הובילה באופן מובהק לשיפור‬ ‫גדול יותר באף אחד מהמדדים שנבחנו בהשוואה לתכנית האימון‬ ‫המבוקרת לבדה‪ .‬במעקב שנמשך כ־‪ 5‬שנים נוספות מצאו המחברים‬ ‫כי עדיין אין עדיפות להליך ארתרוסקופיה על פני פיזיותרפיה בלבד‪,‬‬ ‫אולם הם מציינים כי שליש מקבוצת הפיזיותרפיה (קבוצת הביקורת)‬ ‫עברו במהלך ‪ 14‬החודשים הראשונים של המעקב כריתה חלקית‬ ‫של הסהרון בארתרוסקופיה ורק אחריה חל אצלם שיפור בתסמיני‬ ‫הברך‪.‬‬ ‫בהמשך למגמה המערערת על היעילות של ניתוחי ארתרוסקופיה‬ ‫בברך בהשוואה לטיפולים חלופיים במקרים של קרעים ניווניים‬ ‫בסהרון‪ ,‬פורסמה ב־‪ 2013‬אחת העבודות השנויות ביותר במחלוקת‬ ‫בנושא זה על ידי ‪ .]1[ Sihvonen et al‬העבודה פורסמה במגזין הרפואי‬ ‫‪ .New England Journal of Medicine‬עבודה במודל מחקר אקראי‬ ‫כפול־סמיות‪ ,‬מבוקרת ניתוח מדומה (‪ )Sham procedure‬זו‪ ,‬התבצעה‬ ‫במקביל בכמה מרכזים רפואיים בפינלנד‪ ,‬ונבחנו בה התוצאות של‬

‫‪17‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫ה־‪ ITB‬המושב צריך להיות בגובה שבו בתחתית מעגל הדיווש הברך‬ ‫תהיה בכיפוף של כ־‪ 35–30‬מעלות‪ .‬גם למנח הדוושות יש השפעה‬ ‫על מתח הרצועה‪ .‬דוושה המכוונת לסיבוב פנימי עשויה להעלות את‬ ‫המתח ולהחמיר את התסמינים‪.‬‬ ‫אין לכך תימוכין בספרות‪ ,‬אך מדרסים לעתים יכולים להועיל בטיפול‬ ‫ב־‪ ITBS‬ובמניעתו‪ .‬הגבהה של העקבים יכולה להפחית את זווית‬ ‫כיפוף הברך בעת ה־‪ Foot Strike‬וכך להפחית‬ ‫את התסמינים‪.‬‬ ‫מומלץ לחזור לפעילות באופן הדרגתי לאחר‬ ‫שאין כאבים בעת הליכה‪ .‬רצוי להתחיל בריצות‬ ‫קצרות ומהירות‪ ,‬מאחר שמחקרים הראו כי‬ ‫העומס על הרצועה בעת צעדים מהירים קטן‬ ‫יותר בהשוואה לעומס בעת ריצה קלה ואטית‪.‬‬ ‫אמנם אין מספיק עבודות שעוסקות בטיפול ב־‬ ‫‪ ,ITBS‬אך נראה כי עמוד התווך של הטיפול‬ ‫בבעיה הוא טיפול משקם ללא ניתוח‪ .‬ברוב‬ ‫המקרים יחזרו המטופלים לרמת הפעילות‬ ‫שאליה היו מורגלים לאחר תקופה שבין שישה‬ ‫לשמונה שבועות‪.‬‬

‫מה־‪ ,ITB‬אותו חלק אשר צמוד לאפיקונדיל הלטרלי‪ .‬מקובל להוציא‬ ‫פיסת רקמה של ‪ ITB‬בגודל של כ־‪ 2‬ס"מ באזור המתחכך עם‬ ‫האפיקונדיל הלטרלי‪ .‬יש דיווחים על חזרה לפעילות מלאה של‬ ‫מטופלים לאחר תקופה של ‪ 7‬שבועות‪.‬‬ ‫הארכה של הרצועה באמצעות חתך בצורת ‪ Z‬תוארה גם היא‬ ‫כאפשרות לטיפול‪ .‬בסדרה של ‪ 8‬חולים שטופלו בשיטה זו דווח על‬ ‫‪ 100%‬הצלחה ועל חזרה לפעילות מלאה‬ ‫לאחר תקופה של ‪ 8‬שבועות‪.‬‬ ‫גם התוצאות של הסרה של הבורסה‬ ‫שמתחת ל־‪ ITB‬היו חיוביות‪.‬‬ ‫לאחרונה דווח על טיפול בשיטה‬ ‫ארתרוסקופית‪ .‬בשיטה זו נכרתה הרקמה‬ ‫הסינוביאלית בגומחה הצדית של הברך‪.‬‬ ‫התיאוריה בבסיס פעולה זו היא כי ה־‪ITBS‬‬ ‫נגרם כתוצאה מתהליך דלקתי של הסיבים‬ ‫המחברים בין ה־‪ ITB‬לאפיקונדיל הלטרלי‪.‬‬ ‫שביעות הרצון מטיפול זה עומדת על‬ ‫‪.97%‬‬

‫סיכום‬

‫ניתוח לטיפול ב־‪ITBS‬‬ ‫מ־‪ITBS‬‬

‫מצבם של רוב המטופלים הסובלים‬ ‫משתפר בעזרת טיפול משקם בלבד‪ .‬הניתוח‬ ‫מיועד למטופלים שמצבם לא השתפר לאחר‬ ‫טיפול של ‪ 6‬חודשים לפחות במגוון הטיפולים‬ ‫שתוארו לעיל‪ .‬קיים רושם כי חולים אשר הגיבו‬ ‫טוב להזרקה מקומית‪ ,‬מגיבים טוב יותר לניתוח‪ .‬הניתוחים מתחלקים‬ ‫לשלוש קבוצות ‪ -‬הטיפולים המלעוריים‪ ,‬הניתוחים הפתוחים וניתוחי‬ ‫הארתרוסקופיה‪.‬‬ ‫שחרור מלעורי של ה־‪ ITB‬מבוצע דרך חתך באורך של כ־‪ 1‬ס"מ‬ ‫בהרדמה מקומית‪ ,‬כשהברך מכופפת ל־‪ 90‬מעלות כדי להרחיק את‬ ‫ה־‪ ITB‬מהאפיקונדיל הלטרלי‪ .‬המידע על תוצאות טיפול זה מוגבל‬ ‫מאוד‪.‬‬ ‫שחרור פתוח הוא אפשרות נוספת‪ .‬בניתוח זה מסירים חלק‬

‫‪16‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫‪ ITBS‬היא בעיה שכיחה מאוד בקרב אצנים‬ ‫ורוכבי אופניים‪ .‬אין הסכמה בספרות‬ ‫לגבי הגורם לבעיה‪ .‬הבנה של האנטומיה‪,‬‬ ‫לקיחת אנמנזה מתאימה וביצוע בדיקה‬ ‫גופנית מלאה מאפשרים למטפל להגיע‬ ‫לאבחנה הנכונה ולהתאים תכנית טיפול‪.‬‬ ‫עמוד התווך של הטיפול אינו ניתוח‪ ,‬והטיפול העיקרי כולל מנוחה‪,‬‬ ‫קירור‪ ,‬שימוש בתרופות נוגדות דלקת‪ ,‬הזרקות מקומיות‪ ,‬פיזיותרפיה‬ ‫ובעיקר הסברה‪ ,‬חינוך והרגעה של המטופלים‪ .‬ניתוחים הם נדירים‬ ‫ושמורים למטופלים שמצבם לא השתפר לאחר טיפול משקם של ‪6‬‬ ‫חודשים לפחות‪.‬‬ ‫‪Reference‬‬ ‫‪1. Strauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D: Iliotibial band syndrome: evaluation and manage‬‬‫‪ment. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Dec;19(12):728-36. Review‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫גורמים אנטומיים אשר תורמים למתח מוגבר של הרצועה‬ ‫במנוחה ולעומס על החלק הלטרלי של הברך הם וארוס מוגבר של‬ ‫הברכיים‪ ,‬פיתול פנימי מוגבר של הטיביה (‪,)Internal Tibial Torsion‬‬ ‫פרונציה של כף הרגל‪ ,‬החולשה של השרירים האבדוקטוריים של‬ ‫מפרק הירך‪ ,‬ובעיות נוירולוגיות‪ .‬נוהרן וחבריו מצאו שהידוק מוגבר‬ ‫של פרקי הירכיים ורוטציה פנימית של הברך נמצאו יותר אצל אצניות‬ ‫שסבלו מ־‪ .ITBS‬פרדריקסון וחבריו מצאו כי אצל נבדקים אשר‬ ‫סבלו מ־‪ ITBS‬נמצא כוח אבדוקטורים מוחלש בצד הפגוע לעומת‬ ‫הצד הבריא‪ ,‬וגם בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא סבלה מתסמינים‬ ‫כלשהם‪.‬‬

‫הערכת המטופל‬ ‫אנמנזה ובדיקה גופנית הן אבן היסוד של ההערכה‪ .‬הצורך בבדיקות‬ ‫נוספות נדיר ומיועד לשלול בעיות אחרות אשר יכולות לדמות או‬ ‫להופיע במקביל לבעיה זו‪.‬‬ ‫תחילה מתלונן המטופל על כאב בצד החיצוני של הברך בעת‬ ‫מאמץ‪ ,‬כגון ריצה או רכיבה על אופניים החולף במנוחה‪ .‬הכאב‬ ‫מחמיר בעת ריצה בחוץ‪ ,‬בעת ריצה במעלה או במורד ובעת ניסיון‬ ‫להארכת צעדי הריצה‪ .‬באופן טיפוסי הכאב מופיע באזור שבין‬ ‫האפיקונדיל הלטרלי לחלק הדיסטלי של הרצועה באזור הזיז על שם‬ ‫גרדי‪ .‬התסמינים דומים לרוב לאלה המופיעים בכל דלקת אחרת‬ ‫הפוגעת בגידים (טנדוניטיס)‪ .‬בתחילת התהליך למטופל לא יהיו‬ ‫תלונות ולא יהיו ממצאים משמעותיים בבדיקה הגופנית‪ .‬עם החמרת‬ ‫הבעיה‪ ,‬הכאב יופיע בעת מאמץ וגם אחריו‪ .‬לעתים הכאב יכול‬ ‫להימשך גם ימים אחדים לאחר המאמץ‪ ,‬והוא חולף באופן הדרגתי‪.‬‬ ‫בשלבים מתקדמים יותר הכאב מופיע גם בפעילות יום־יומית ואינו‬ ‫חולף לאחר מנוחה‪.‬‬ ‫בעת המפגש עם המטופל יש לברר עמו את שגרת האימונים שלו‪,‬‬ ‫את מרחקי הריצה או הרכיבה‪ ,‬את סוגי המשטחים שעליהם הוא נוהג‬ ‫להתאמן‪ ,‬ואת מצב נעלי האימון שהוא נועל‪ .‬עוד יש לשלול חבלה‪,‬‬ ‫הופעת נפיחות ותלונות מכניות כגון נעילות ובריחות של הברך‪ ,‬אשר‬ ‫יכולים להעיד על פתולוגיות אחרות בברך‪.‬‬ ‫הבדיקה הגופנית צריכה לכלול בדיקה מלאה של הברך ושל פרק‬ ‫הירך‪ .‬על מנת הן לאשש את השערת העבודה והן לשלול אפשרות‬ ‫של בעיות אחרות בברך‪ ,‬כגון קרע במניסקוס הלטרלי‪ ,‬שינויים‬ ‫ניווניים‪ ,‬דלקת של הגיד הדו־ראשי‪ ,‬פגיעה בפינה הפוסטרו לטרלית‬ ‫של הברך ושברי מאמץ‪ .‬יש להעריך את מנח הברכיים כדי לשלול‬ ‫וארוס או ולגוס מוגברים‪ .‬יש לוודא כי אין תפליט בברך וכי אין סימנים‬ ‫לפגיעה מניסקיאלית או סימני אי־יציבות של הברך‪ .‬חשוב לשלול‬ ‫בעיות במפרק הירך ובעמוד השדרה המותני‪ .‬לרוב הבדיקה הגופנית‬ ‫תהיה תקינה‪ ,‬לעתים תימצא רגישות באספקט החיצוני של הברך‬ ‫כ־‪ 3–2‬ס"מ פרוקסימלית לקו המפרק‪.‬‬ ‫שני מבחני פרובוקציה משמשים לצורך הערכת מטופל שיש‬ ‫חשד כי הוא סובל מ־‪ .ITBS‬המבחן על שם נובל (‪ ,)NOBLE‬מתבצע‬ ‫כאשר החולה שוכב פרקדן‪ ,‬הברך כפופה ל־‪ 90‬מעלות‪ ,‬ומיישרים‬ ‫אותה תוך כדי הפעלת לחץ על האפיקונדיל הלטרלי‪ .‬אם המטופל‬ ‫חש כאב סביב ‪ 30‬מעלות של כיפוף הברך‪ ,‬המבחן מוגדר כחיובי‪.‬‬ ‫המבחן על שם אובר (‪ )OBER‬לעומתו בודק את המתח של ה־‪.ITB‬‬ ‫מבחן זה מתבצע כאשר החולה שוכב על הצד של הברך התקינה‪,‬‬ ‫והבודק עומד מאחורי הנבדק‪ .‬כשהברך מכופפת ל־‪ 90‬מעלות‪,‬‬ ‫הבודק מבצע פיסוק (אבדוקציה) של מפרק הירך‪ ,‬מתיחה לאחור ואז‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫ניסיון להידוק (אדוקציה) של מפרק הירך‪ .‬המבחן מוגדר כחיובי‪ ,‬אם‬ ‫הבודק אינו מצליח לבצע את ההידוק‪ ,‬ולמעשה הברך נשארת באוויר‪.‬‬ ‫כפי שהוזכר קודם‪ ,‬בדיקות אלו אינן ספציפיות ל־‪ ,ITBS‬וחסר מידע‬ ‫לגבי רגישותן‪.‬‬

‫בדיקות הדמיה‬ ‫יש כמה בדיקות אשר עשויות לסייע באבחנה ולשלול אפשרות‬ ‫של בעיות אחרות העשויות להתבטא בכאב בצד החיצוני של הברך‪.‬‬ ‫צילומי ברך עשויים להצביע על בעיות כגון אוסטאוארתריטיס של‬ ‫הלשכה הידית‪ ,‬בעיות פתלו־פמורליות‪ ,‬שברי מאמץ וכן בעיות‬ ‫במפרק הטיביו פיבולרי‪ .‬בבדיקת ‪ MRI‬ניתן לראות אות גבוה ב־‪T2‬‬ ‫באזור המגע שבין ה־‪ ITB‬לאפיקונדיל הלטרלי (תמונה ‪ .)2‬ה־‪ MRI‬יכול‬ ‫לשלול בעיות נוספות אשר לא ניתן לזהותן בצילום הרנטגן‪ .‬בדיקה‬ ‫נוספת זמינה וזולה היא הסריקה העל־קולית‪ ,‬אך הספציפיות שלה‬ ‫שנויה במחלוקת‪.‬‬

‫הטיפול ב־‪ITBS‬‬ ‫מטרת הטיפול היא הפחתת התהליך הדלקתי‪ ,‬שיפור הגמישות של‬ ‫ה־‪ ,ITB‬שיפור היציבה ואיזון השרירים ותיקון ציר הגפה‪ ,‬כולל כף‬ ‫הרגל במידת הצורך‪ .‬בשלב החריף‪ ,‬כמו בכל בעיה הנובעת משימוש‬ ‫יתר‪ ,‬יכלול הטיפול הראשוני הפסקה זמנית של הפעילות הגורמת‬ ‫לכאב או התאמת פעילות אשר אינה מעוררת כאב‪ .‬לעתים מנוחה‬ ‫זו וחזרה הדרגתית לפעילות הן טיפול המספק את התוצאה הרצויה‪.‬‬ ‫אפשר להוסיף גם טיפול בקירור‪ ,‬עיסוי מקומי‪ ,‬טפולים באולטרה־‬ ‫סאונד ו־‪.TENS‬‬ ‫תרופות נוגדות דלקת כשלעצמן לא הוכחו כיעילות במקרים‬ ‫אלו‪ ,‬אך יש כמה דיווחים בספרות שלפיהם טיפול בתרופות נוגדות‬ ‫דלקת בשילוב עם טיפולים אחרים יכול להיות יעיל‪ .‬הזרקה מקומית‬ ‫של סטרואידים יכולה להקל על הכאב ואף לסייע באבחנה של‬ ‫‪ .ITBS‬במחקר שכלל ‪ 18‬מטופלים אשר טופלו בהזרקה מקומית‬ ‫של סטרואידים או במאלחש מקומי‪ ,‬הודגם יתרון לטיפול בהזרקה‬ ‫מקומית של סטרואידים‪.‬‬ ‫עם חלוף השלב החריף יש להוסיף לטיפול מרכיב חשוב נוסף‬ ‫ פיזיותרפיה‪ .‬מטרתה להגמיש את הרצועה‪ ,‬לחזק את השרירים‬‫ולשפר את היציבה של המטופל‪ .‬תכניות טיפול אופייניות כוללות‬ ‫תרגילי מתיחה של ה־‪ ITB‬וה־‪ TFL‬ושימוש בגליל ספוג לצורך שחרור‬ ‫ה־‪ ITB‬והידבקויות שנוצרו באזור‪ .‬לאחר שהמטופל מצליח לבצע את‬ ‫תרגילי המתיחה ללא כאב אפשר להתקדם לשלב הבא‪ ,‬ובו מחזקים‬ ‫את שרירי האגן ואת מפרק הירך‪ .‬בעבודות שונות נמצא כי שרירים‬ ‫אלו‪ ,‬ובעיקר השרירים האבדוקטוריים‪ ,‬חלשים יותר אצל הסובלים מ־‬ ‫‪.ITBS‬‬ ‫חינוך והדרכה לריצה ורכיבה נכונות בהשגחה והדרכה הם נדבך‬ ‫חשוב נוסף שמסייע להחזיר את המטופל לרמת הפעילות שאליה‬ ‫היה מורגל‪ .‬על המטפל להעריך את תכנית האימון של המטופל‬ ‫ואת תנאי האימון שלו‪ .‬אצל אצנים יש לבדוק את מצב הנעליים‪ ,‬את‬ ‫תנאי השטח ואת המסלולים שבהם מתאמן המטופל‪( ,‬עליות וירידות‬ ‫קיצוניות‪ ,‬קצב ריצה לא מתאים ועוד)‪ .‬יש להעריך את מנח כף הרגל‬ ‫וציר הגפה כדי להתאים מדרס על פי צורך‪.‬‬ ‫אצל רוכבי אופניים חשוב לבדוק את גובה המושב‪ .‬מושב גבוה או‬ ‫נמוך מדי עשויים להחמיר את התסמינים‪ .‬כדי להפחית את העומס על‬

‫‪15‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫תסמונת “ברך‪-‬הרצים" (‪Runners' Knee‬‬ ‫‪:)Syndrome = Iliotibial Band Syndrome‬‬

‫מניעה וטיפול‬ ‫‪Iliotibial Band Syndrome‬‬ ‫ד"ר אבירם גולד‬ ‫החטיבה האורתופדית‪ ,‬מרכז רפואי תל־אביב‬

‫הקדמה‬ ‫‪ )ITBS( Iliotibial Band Syndrome‬היא הסיבה השכיחה ביותר לכאב‬ ‫בצד החיצוני של הברך אצל ספורטאים‪ .‬התופעה תוארה לראשונה‬ ‫על ידי ריין בשנת ‪ 1975‬ככאב בצד החיצוני של הברך בקרב טירונים‬ ‫של חיל הנחתים האמריקאי שעברו אימונים צבאיים בעצימות גבוהה‪.‬‬ ‫עם השנים גברה הפופולריות של ריצה חובבנית למרחקים ארוכים‪,‬‬ ‫וההיארעות של התופעה עלתה משמעותית‪.‬‬ ‫ההיארעות המדווחת של ‪ ITBS‬היא ‪ 12%-1.6%‬בקרב אצנים‪.‬‬ ‫בקרב רוכבי אופניים ‪ 24%-15%‬מכלל הפציעות הנובעות משימוש‬ ‫היתר הן פציעות מסוג זה‪ .‬חשוב לציין כי התופעה תוארה גם בענפי‬ ‫ספורט אחרים כגון חתירה‪ ,‬סקי‪ ,‬כדורגל‪ ,‬כדורסל והוקי‪.‬‬

‫אנטומיה‬ ‫ה־‪ ITB‬הוא התעבות של ה־‪ Fascia-lata‬באספקט הלטרלי של הירך‬ ‫(תמונה ‪ .)1‬ה־‪ ITB‬מתחיל באזור הטרוכנטר הגדול כחיבור של‬ ‫החלקים הפסציאליים של השריר טנסור פציה לטה (‪Tensor fascia‬‬ ‫‪ ,)lata‬הגלוטאוס מדיוס‪ ,‬והגלוטאוס מקסימוס‪ .‬פרוקסימלית למפרק‬ ‫הברך יש ל־‪ ITB‬חיבורים למחיצה הבין שרירית ולזיז הסופרא־‬ ‫קונדילרי‪ ,‬הרצועה ממשיכה דיסטלית עד לחיבורה לזיז על שם גרדי‪,‬‬ ‫בחלק הצדי מקורב של הטיביה‪.‬‬ ‫התפקוד של ה־‪ ITB‬תלוי במנח הברך‪ .‬כשהברך ישרה לגמרי הרצועה‬ ‫שוכנת קדמית לאפיקונדיל הלטרלי‪ ,‬ומשמשת כמיישר אקטיבי של‬ ‫הברך‪ .‬בכיפוף של כ־‪ 20-30‬מעלות‪ ,‬הרצועה פוגשת את האפיקונדיל‬ ‫הלטרלי‪ .‬בכיפוף של יותר מ־‪ 30‬מעלות הרצועה שוכנת מאחורי‬ ‫האפיקונדיל הלטרלי ומשמשת כמכופף אקטיבי של הברך‪.‬‬

‫האטיולוגיה של ‪ITBS‬‬ ‫בתיאור הקלאסי של ‪ ,ITBS‬כיפוף ויישור חוזרים של הברך גורמים‬ ‫לחיכוך בין ה־‪ ITB‬לאפיקונדיל הלטרלי‪ .‬פעילות זו גורמת לתהליך‬ ‫דלקתי בחלק המרוחק של הרצועה‪ .‬תהליך זה מלווה בכאב ובהגבלה‬ ‫בתפקוד‪ .‬כ להסביר את ההיארעות הגבוהה של ‪ ITBS‬בקרב רצים‬ ‫למרחקים ארוכים‪ ,‬הציעו אורצ'ארד וחבריו שמקור התופעה בגלישה‬

‫‪14‬‬

‫של הרצועה ב"אזור תפס" (‪ .)Impingement Zone‬גלישה זו קורית‬ ‫כאשר הברך במנח של כ־‪ 30‬מעלות כפף‪ ,‬קרוב לזווית שבה פוגע‬ ‫העקב בקרקע בעת ריצה (‪ ,)Foot Strike‬מה שיכול להסביר מדוע‬ ‫הכאב ב־‪ ITBS‬מופיע מיד לאחר המגע של כף הרגל בקרקע בעת‬ ‫ריצה‪ .‬בעת ריצה בעליות‪ ,‬בירידות ובקצב איטי‪ ,‬זווית כיפוף הברך‬ ‫בעת פגיעת הרגל בקרקע היא קטנה יותר‪ ,‬כך שהרצועה נמצאת‬ ‫זמן רב יותר באזור התפס‪ ,‬ולכן במצבים אלו מחמירים התסמינים‪.‬‬ ‫לעומת זאת אצל רוכבי אופניים‪ ,‬משך הזמן שבו נמצאת הרצועה‬ ‫באזור התפס קטן בכ־‪ ,50%‬ולכן ההיארעות של ‪ ITBS‬בקרב רוכבי‬ ‫אופניים נמוכה יותר‪.‬‬ ‫מחקרים אנטומיים ומחקרי הדמיה מאוחרים יותר קראו תיגר על‬ ‫תיאוריה זו‪ .‬פיירקלף וחבריו דיווחו ש"מעצורים" אנטומיים וחיבורים‬ ‫של ה־‪ ITB‬לעצם הירך מונעים את התנועה קדימה־אחורה של‬ ‫הרצועה‪ .‬הם סברו שהתנועה שרואים באזור הרצועה היא רק שינוי‬ ‫במתח סיבי הרצועה הקדמיים והאחוריים‪ ,‬ושינוי זה יוצר אשליה של‬ ‫תנועה‪ .‬הם הראו כי בין ה־‪ ITB‬לעצם הירך יש רקמה שומנית עשירה‬ ‫בכלי דם ובעצבים‪ ,‬והסיקו מכך ששכבה זו נלחצת מתחת לרצועה‬ ‫וגורמת לכאבים‪ .‬הם קראו לתופעה “‪Fascia Lata Compression‬‬ ‫‪. "Syndrome‬‬ ‫לפי הסבר אפשרי שלישי הבורסה סביב האפיקונדיל הלטרלי‬ ‫עוברת תהליך דלקתי שגורם לכאב ולהגבלה בתפקוד‪ .‬בבדיקות ‪MRI‬‬ ‫של מטופלים אשר סבלו מ־‪ ITBS‬נמצא אות גבוה בחלק המרוחק של‬ ‫ה־‪ ITB‬באזור המגע עם האפיקונדיל הלטרלי‪ .‬שיפור במצב המטופלים‬ ‫לאחר הסרה של רקמה זו חיזק את הטענה‪.‬‬

‫גורמי סיכון להתפתחות ‪ITBS‬‬ ‫כמה מחקרים קליניים אשר בדקו חולים אשר סבלו מ־‪ ITBS‬זיהו גורמי‬ ‫סיכון אחדים העשויים להיות קשורים בתסמונת‪ .‬טעויות באימון‪ ,‬כולל‬ ‫שינויים תכופים ומהירים בשגרת האימונים‪ ,‬ריצה בשיפוע ומרחקים‬ ‫מוגברים‪ ,‬מצוטטים רבות כגורמי סיכון להתפתחות הבעיה‪ .‬גם‬ ‫למשטח הריצה יכולה להיות השפעה‪ .‬ריצה על משטחים קמורים‬ ‫יכולה להעלות את העומס על החלק הלטרלי של הברך‪ .‬ריצה‬ ‫בירידות יכולה להחמיר את הבעיה עקב מנח מיושר יותר של הרגל‬ ‫בעת ה־‪ ,Foot Strike‬ושהות ארוכה יותר של הברך ב"אזור התפס של‬ ‫אורצ'רד"‪.‬‬

‫איור ‪2‬‬

‫איור ‪1‬‬

‫בתחילת תהליך השיקום אי־אפשר להעריך בצורה מדויקת את היחס‬ ‫בין השרירים האנטגוניסטיים בברך הפגועה עקב החולשה היחסית של‬ ‫פושטי הברך‪ .‬כדי למדוד את היחס בין השרירים האנטגוניסטיים (כופפי‬ ‫ברך יחסית לפושטי ברך) לאחר ניתוח לשחזור רצועה‪ ,‬מומלץ להמתין‬ ‫לשלבים האחרונים של השיקום‪ ,‬לקראת החזרה לרמת כוח מיטבית‪.‬‬

‫אופן ביצוע הבדיקה‬ ‫הליך הבדיקה השכיח ביותר כולל בדיקה קונצנטרית של ‪ 5‬חזרות של‬ ‫פושטי וכופפי הברך בשתי מהירויות‪ 60 :‬ו־‪ 180‬מעלות בשנייה‪ .‬לרוב‬ ‫הסקת המסקנות לגבי מצב הנבדק מתבססת על הנתונים שהתקבלו‬ ‫מהבדיקה במהירות של ‪ 60‬מעלות בשנייה‪ .‬מהירות זו נמצאה גם‬ ‫כמתאימה ביותר לניתוח הצורה של עקומת הכוח‪ .‬באיור מספר ‪3‬‬ ‫ניתן לראות עקומת מומנט תקינה של פושטי הברך במהירות של ‪60‬‬ ‫מעלות בשנייה‪ .‬איור מספר ‪ 4‬מציג כמה דוגמאות של עקומות מומנט‬ ‫של פושטי הברך של שחקני כדורגל לאחר שחזור רצועה צולבת‬ ‫קדמית שלושה חודשים לאחר השחזור‪ ,‬ללא שום סימנים קליניים‬ ‫למעט חולשה יחסית (טווח תנועה מלא‪ ,‬ברך יציבה וללא כאב)‪.‬‬ ‫ההפרעות השונות בעקומות הכוח מצביעות על כך שעדיין יש מגבלה‬ ‫במנגנון פיתוח הכוח של פושטי הברך‪ ,‬למרות העדר סימנים קליניים‪.‬‬ ‫הגורמים למגבלה זו לא לגמרי ברורים‪ ,‬אך ניתן לחלקם לגורמים‬ ‫מכניים המאופיינים בהפרעה אחת החוזרת על עצמה באותה זווית‬ ‫במפרק‪ ,‬ולהפרעות עצביות המאופיינות בהפרעות בתדירות גבוהה‬ ‫באזורים שונים בטווח התנועה‪ .‬לרוב‪ ,‬ההפרעות בעקומות המומנט‬ ‫הנובעות ממקור עצבי נעלמות לאחר כמה שבועות של אימוני כוח‪.‬‬ ‫לעומתן‪ ,‬חלק מההפרעות שמקורן מכני אינן חולפות גם בגמר‬

‫איור ‪3‬‬

‫איור ‪4‬‬

‫תהליך השיקום‪ ,‬מה שמעיד על כך שקיימת עדיין בעיה כלשהי‬ ‫במפרק‪ .‬ממצא זה חשוב בעיקר בהעדר סימנים קליניים נוספים‪.‬‬ ‫יש לזכור שלמרות חשיבות הבדיקה‪ ,‬לא סביר לצפות שלתוצאות‬ ‫בדיקה איזוקינטית חד־מפרקית בקבוצת שרירים יהיה מתאם מושלם‬ ‫עם הביצועים הפונקציונליים של הנבדק‪ .‬הסיבה לכך היא שרמת‬ ‫התפקוד תלויה במשתנים רבים‪ ,‬וכוח השריר הוא רק אחד מהם‪.‬‬ ‫למרות זאת‪ ,‬כמה מחקרים בדקו את המתאם בין שאלוני הערכה‬ ‫עצמית של תפקוד הברך לבין משתנים שנמדדו בבדיקה איזוקינטית‪.‬‬ ‫עבור פושטי הברך נמצאו מתאמים בטווח של ‪ 0.79—0.13‬ועבור‬ ‫כופפי הברך ‪ .0.80-0.17‬מקובל ש־‪ 0.4‬ומעלה‪ ,‬הוא מתאם נאות כדי‬ ‫לספק עדות לקשר בין ההערכה העצמית לבין משתנים של בדיקה‬ ‫איזוקינטית‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬פגיעה במבנים השונים במפרק הברך גורמת לשינויים מכניים‬ ‫ועצביים בתפקודו של המפרק ומפחיתה את היכולת להתמודד עם‬ ‫כוחות הגזירה והדחיסה אשר פועלים לייצוב המפרק ולשמירה על‬ ‫תנועה חלקה במהלך טווח התנועה בפשיטה ובכפיפה‪ .‬שינויים אלה‬ ‫באים לידי ביטוי בנתונים מספריים ובהפרעות שונות בצורת העקומה‬ ‫האיזוקינטית‪ .‬ממצאי הבדיקה האיזוקינטית יכולים לסייע לקלינאי לקבוע‬ ‫את רמת הפגיעה בהיבט התפקוד‪ ,‬לעקוב אחר תהליך השיקום‪ ,‬וכן‬ ‫לאותת במקרים מסוימים ובהעדר ממצאים קליניים נוספים‪ ,‬כי תיתכן‬ ‫פגיעה כלשהי במפרק הברך‪ .‬על כן יש לשקול לשלב כלי זה בתהליך‬ ‫האבחון הכולל‪ .‬יש לזכור גם את יתרונו של הדינמומטר האיזוקינטי‬ ‫בתהליך האבחון של פגיעות במפרק הברך בכלל ושל פגיעה ברצועה‬ ‫הצולבת בפרט‪ ,‬לפני ניתוח ואחריו‪ ,‬שכן הוא נוח מאוד לשימוש ורמת‬ ‫הבטיחות שלו גבוהה מאוד‪ .‬מכשיר זה יכול לתרום מידע חשוב בתהליך‬ ‫ההחלמה והשיקום בעקבות פציעות אלה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫בדיקות כוח איזוקינטיות בשיקום ברך לאחר‬ ‫פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית‬ ‫בדיקות איזוקינטיות של הברך‬ ‫פרופ' משה איילון‬ ‫ראש המעבדה לביומכניקה‪ ,‬המכללה האקדמית במכון וינגייט‬

‫בדיקת כוח שריר נערכת בדרך כלל כדי לקבוע אם הנבדק סובל‬ ‫ממגבלות בתפקוד וכדי לסייע בקביעת תכניות שיקום‪ .‬בדיקה ידנית‬ ‫של כוח שריר (‪ )MMT - Manual Muscle Testing‬היא שגרתית‬ ‫ומקובלת לצורך הערכה קלינית‪ ,‬ואולם שיטה זו מוגבלת מאוד ואינה‬ ‫מדויקת‪ .‬במקרים שבהם נדרשת הגדרה מדויקת של כוח שריר‪,‬‬ ‫למשל לצורך אבחון או לשם מעקב ובקרה באוכלוסיות הזקוקות‬ ‫לשיקום עקב אטרופיה שרירית הנגרמת מאי־שימוש ממושך באיבר‪,‬‬ ‫מומלץ להשתמש בשיטות מדויקות יותר‪ .‬אחת מהשיטות האלה היא‬ ‫בדיקה איזוקינטית של כוח השרירים‪.‬‬ ‫המושג של מאמץ איזוקינטי התפרסם בספרות בסוף שנות ה־‪.60‬‬ ‫מכשירים איזוקינטיים (איור מס' ‪ )1‬מאפשרים למבצע להפעיל כוח‬ ‫מרבי לאורך טווח התנועה הרצוי במהירות זוויתית קבועה מראש‪.‬‬ ‫כאשר המהירות הזוויתית של האיבר מגיעה לזו שנקבעה מראש‬ ‫במכשיר‪ ,‬הדינמומטר מספק מומנט נגדי כדי להבטיח תנועה‬ ‫במהירות זוויתית קבועה (איור ‪ :1‬דינמומטר איזוקינטי בבדיקות כוח‬ ‫מרבי של פושטי וכופפי הברך)‪.‬‬ ‫למרות השימוש הרחב ורב־השנים במכשור איזוקינטי‪ ,‬יש‬ ‫עדיין הסתייגות ממנו‪ ,‬והיא נובעת מכך שהבדיקה הזו אינה מייצגת‬ ‫“תנאי אמת" והיא אינה “פונקציונלית"‪ .‬טענה זו מתבססת על כך‬ ‫שהבדיקה מתבצעת במפרק בודד ללא נשיאת משקל‪ ,‬בדרך כלל‬ ‫בישיבה ובמהירות קבועה‪ .‬על אף טענה זו‪ ,‬לבדיקה האיזוקינטית‬ ‫יש חשיבות בשל יכולתה לבדוק קבוצות שרירים סביב מפרק פגוע‬ ‫בסביבה מבוקרת ובטוחה‪ .‬יש דוגמאות רבות של שימוש בדינמומטר‬ ‫האיזוקינטי בהקשר של מניעה ושל אימון ושיקום לאחר פציעות‪ .‬נוסף‬ ‫על כך‪ ,‬מחקרים רבים מראים כי תפקוד לקוי במפרק בא לידי ביטוי‬ ‫בערכיה ובצורתה של עקומת המומנט האיזוקינטית‪.‬‬ ‫לבדיקת מאמץ איזוקינטי יש שני יתרונות עיקריים על פני שיטות‬ ‫אחרות ‪ :‬א‪ .‬השריר יכול לפתח כוח מרבי לאורך כל טווח התנועה‪ .‬ב‪.‬‬ ‫המכשור האיזוקינטי בטוח לשימוש מפני שההתנגדות של הדינמומטר‬ ‫מותאמת למאמץ של הנבדק גם במקרים שבהם הוא מרגיש כאב או‬ ‫אי־נוחות ואינו מסוגל לפתח כוח‪.‬‬ ‫יש שתי גישות להערכה של עקומת מומנט איזוקינטי‪ .‬הנפוצה ביותר‬ ‫היא הגישה הכמותית‪ ,‬הכוללת כמה פרמטרים חשובים‪ ,‬כגון המומנט‬ ‫המרבי והזווית במפרק שבה מופיע מומנט זה‪ ,‬וכן העבודה המתבצעת‬ ‫לאורך טווח התנועה (איור ‪ .)2‬הפרשנות של הערכים יכולה לסייע‬ ‫בזיהוי פתולוגיות במפרקים ובשרירים‪ .‬בגישה זו לאבחון יש לענות על‬ ‫שלוש שאלות מרכזיות בעת ניתוח תוצאות הבדיקה האיזוקינטית‪:‬‬ ‫‪1.1‬האם ערכי המומנט המרבי מתאימים לנורמות של האוכלוסייה‬ ‫הנבדקת?‬

‫‪12‬‬

‫‪2.2‬האם היחס הבילטרלי (היחס בין ברך ימין לברך שמאל) נמצא‬ ‫בתחום הנורמה?‬ ‫‪3.3‬האם היחס בין השרירים האנטגוניסטים (מיישרים מול מכופפים)‬ ‫תקין?‬ ‫אם התשובה לשלוש השאלות חיובית‪ ,‬תוצאות הבדיקה מצביעות‬ ‫בדרך כלל על תפקוד תקין‪ ,‬ואין צורך בהתערבות נוספת‪ .‬אם המענה‬ ‫לאחת השאלות שלילי‪ ,‬נדרשת התערבות שכוללת בירור אורתופדי‬ ‫או תכנית שיקום‪.‬‬ ‫הגישה השנייה‪ ,‬המקובלת פחות‪ ,‬היא ניתוח איכותי של הצורה של‬ ‫עקומת המומנט האיזוקינטי‪ .‬אפשר לטעון שגישה זו רלוונטית יותר‬ ‫בהתבסס על העובדה שהיא מייצגת את יכולתו של הנבדק לפתח כוח‬ ‫בכל טווח התנועה‪ .‬נקודת המוצא היא שעל מנת לייצר עקומת מומנט‬ ‫איזוקינטי נורמלית וחלקה במאמץ מרבי‪ ,‬מפרק הברך והשרירים‬ ‫שנבדקים חייבים להיות תקינים ובריאים לחלוטין‪ ,‬ללא כאב או פציעה‪.‬‬ ‫גורם מגביל כלשהו משפיע על היכולת לפתח כוח‪ ,‬ולכן תופיע הפרעה‬ ‫בדפוס הרגיל של עקומת המומנט‪ .‬קלינאים מנוסים טוענים כי יש‬ ‫ביכולתם לזהות פתולוגיות ספציפיות באמצעות תצפית על שינויים‬ ‫עקביים וספציפיים בצורה הנורמלית של עקומת מומנט (איור ‪ :2‬דוגמה‬ ‫לעקומת מומנט מרבי של פושטי וכופפי הברך בביצוע ‪ 5‬חזרות)‪.‬‬ ‫ירידה ביכולת של פושטי הברך (‪ )Quadriceps‬לפתח כוח היא‬ ‫תופעה שכיחה לאחר פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית‪ .‬ייתכן שהדבר‬ ‫נובע מניוון השריר על רקע עיכוב עצבי וייתכן שהדבר נובע מסיבות‬ ‫אחרות‪ .‬בניגוד לפושטי הברך‪ ,‬כופפי הברך (‪ )Hamstrings‬חשופים‬ ‫פחות לירידה ביכולת לפתח כוח לאחר פגיעה ברצועה הצולבת‬ ‫הקדמית‪ .‬עובדה זו תהיה נכונה בשלבים המוקדמים שלאחר ניתוח‬ ‫לשחזור הרצועה הצולבת‪ ,‬ובעיקר במקרים שבהם שחזור הרצועה‬ ‫נעשה על ידי גיד הפיקה הנלקח מהברך המנותחת‪ .‬כאשר השתל‬ ‫נלקח מגידי פושטי הברך אפשר לצפות לירידה בכוח של כופפי הברך‬ ‫לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫לתנועה תקינה לאחר שיקום מפגיעה ברצועה הצולבת הקדמית‬ ‫נדרש בין היתר איזון בילטרלי של פושטי וכופפי הברך (יחס בילטרלי‬ ‫נמוך מ־‪ )10%‬ויחס אנטגוניסטים תקין של כ־‪( 65%‬כופפי ברך יחסית‬ ‫לפושטי ברך)‪ .‬פגיעה במנגנון פיתוח הכוח של פושטי הברך עלולה‬ ‫לפגוע ביחסים אלו‪ .‬יתר על כן‪ ,‬תפקוד כופפי הברך כמייצבים לברך‬ ‫מדגיש את החשיבות של יחס אנטגוניסטים תקין‪.‬‬ ‫לרוב‪ ,‬היחס הבילטרלי בין פושטי הברך בתחילת תהליך השיקום‬ ‫גבוה מ־‪ .20%‬במקרים קיצוניים‪ ,‬נמדדו יחסים בילטרליים הנעים‬ ‫בין ‪ 60%‬ל־‪ .80%‬היחס הבילטרלי של כופפי הברך בתחילת תהליך‬ ‫השיקום בדרך כלל טוב יותר‪ ,‬והוא נע בתחום שבין ‪ 10%‬ל־‪.15%‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫על היותם חומרים ללא רכיבים מן החי‪ .‬פוטנציאל האלרגניות של‬ ‫חומרים אלה נמוך וכן הסיכוי להשפעות גומלין לא רצויות בינם לבין‬ ‫התא החי במבנה‪ .‬מקורם של חומרים אחרים הנמצאים בשימוש הוא‬ ‫בחלבון כמו קולגן‪ ,‬פיברינוגן ועוד‪ ,‬והם תשתית טובה ליצירת מצעי‬ ‫נשיאה לתאים בשל תכונות כמו ספיגה ביולוגית ויכולת שליטה במצב‬ ‫הצבירה‪.‬‬ ‫נעשה שימוש גם בידע ובאמצעים מתחום הננוטכנולוגיה ליצירת‬ ‫מבנים תלת־ממדיים בתבניות שונות‪ ,‬שנועדו ליצור תנאי אקלום‬ ‫מיטביים לתאים בתרבית והתאמה מדויקת לנגע באבר המטרה‪.‬‬ ‫כך אפשר ליצור למבנים תאיים מצע חד־שכבתי‪ ,‬רב־שכבתי‪ ,‬ארוג‪,‬‬ ‫מסולסל ועוד אין ספור תבניות שונות לפי הצורך‪ .‬השיטות לבניית‬ ‫מצע בשיטות של ננוטכנולוגיה מבוססות על עיקרון של יצירת סיב‬ ‫ננומטרי בעזרת ‪ Hydrospining‬או בעזרת ‪.Electrospining‬‬ ‫הניסיון להתחקות אחר תאים בעלי יכולת כונדרוגנית ראשונית‬ ‫הוביל להנחה שככל שהתאים בתרבית צעירים יותר‪ ,‬כך גוברת‬ ‫יכולתם לשחזר את התכונות ההיאליניות של הסחוס‪ .‬לאחרונה נערך‬ ‫ניסוי קליני שמומן על ידי חברת ‪ ,Zimmer‬ובו הושתלו תאי סחוס‬ ‫אלוגניים מתורם צעיר מתחת לגיל ‪ ,13‬שהוגדרו כ־‪Particulated‬‬ ‫‪ Juvenile Allograft‬בשם ‪ .Denovo NT/ET‬בהיבטים של יעילות‬ ‫ובטיחות הסתמנה הצלחה קלינית לניסוי‪ .‬עם זאת‪ ,‬מסיבות שונות ה־‬ ‫‪ FDA‬התלה את המשך גיוס החולים למחקר קליני רחב היקף ‪Post‬‬ ‫‪ marketing‬עד הודעה חדשה‪.‬‬ ‫בהעדר פריצות דרך ובניסיון להגיע לרקמת סחוס שזמינותה‬ ‫תהיה גבוהה וכן שתהיה בטוחה לשימוש‪ ,‬יעילה מבחינה קלינית‪,‬‬ ‫שהלוגיסטיקה שלה לא תהיה מורכבת מדי ושעלותה תהיה סבירה‪,‬‬ ‫נבדקת במסגרת פרויקט חממה אפשרות להשתמש ברקמה‬ ‫ממקור חיה ‪ -‬חזיר‪ .Xenograft ,‬מדובר בשימוש בתאי סחוס מבודדים‬ ‫מהקונדיל המנדיבולרי של חזיר מסוג ‪ ,SPF Sinclair Minipig‬שלושה‬ ‫ימים לאחר המלטתו‪ .‬הקונדיל המנדיבולרי אצל יונקים בתקופה‬ ‫שלאחר הלידה הוא משטח של מפרק סחוס היאליני ומרכז התגרמות‬ ‫ראשוני בעת ובעונה אחת (בניגוד לעצמות ארוכות)‪.‬‬ ‫במסגרת מעבדה ‪ In-Vitro‬הודגמו כמה יתרונות חשובים של‬ ‫תאים ממקור ביולוגי זה‪.‬‬ ‫נמצא כי לתאי הסחוס המנדיבולרי בתנאי תרבית יש יכולת‬ ‫כונדרוגנית היאלינית עצמונית גבוהה ללא תוספי גדילה או מצעים‬ ‫מיוחדים‪ .‬מקורם של תאי הסחוס הוא ה־‪ Craniofacial complex‬אשר‬ ‫מטבעו קצב הגדילה שלו מואץ (השוואת היחס בין הגולגולת לגוף אצל‬ ‫יילוד)‪ ,‬עובדה הטומנת בחובה רמז להתאמה פוטנציאלית של תרביות‬ ‫רקמה להשתלה‪ .‬כמו כן‪ ,‬תאי הסחוס באפיפיזה בקונדיל המנדיבולרי‬ ‫ממוקמים אפיקלית‪ ,‬בניגוד למיקומם באפיפיזות בעצמות ארוכות‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬התאים נגישים לקצירה בקלות ואפשר לבודד אותם במעבדה‬ ‫ללא צורך בהליכים מורכבים‪.‬‬ ‫כידוע‪ ,‬כל נושא חדש שיש לו פוטנציאל להיות “משנה משחק"‬ ‫מעורר תגובת יתר ראשונית‪ .‬תגובה זו לא פסחה על תחום ה־‬ ‫‪ ACI‬וביטויה הוא בכמות גדולה מאוד של מיזמים העוסקים בחיפוש‬ ‫המענה האופטימלי לנגע הסחוס אצל אדם צעיר ‪ -‬ניסיון לרפא‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫ובמקביל למנוע התפתחות אוסטאוארתריטיס משנית (‪Secondary‬‬ ‫‪ .)Osteoarthritis‬אמנם היעד עוד לא הושג במלואו‪ ,‬אך נעשה צעד‬ ‫פורץ דרך‪ .‬הונחה פלטפורמת מחקר רחבה‪ ,‬נוצרה נקודת מפגש‬ ‫משמעותית בין מדענים‪ ,‬קלינאים ויזמים‪ ,‬והושגו הישגים קליניים לא‬ ‫מבוטלים‪.‬‬ ‫הסיבה המרכזית לחשיבות של שימור המומנטום‪ ,‬היא התקווה‬ ‫שבתחום האורתופדיה הרגנרטיבית יוכלו בעתיד הלא רחוק לתת‬ ‫מענה לתופעה האפידמית של אוסטאוארתריטיס ראשונית‪.‬‬

‫תמונות ‪:2 ,1‬‬ ‫נגע סחוס בברך לפני השתלת תאי סחוס ואחריה‪.‬‬

‫‪Reference:‬‬ ‫‪1. 1.Autologous chondrocyte implantation: a systematic review.‬‬ ‫‪Harris et al JBJS 2010 Sep 15; 92(12) : 2220-33‬‬

‫‪11‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫הנדסת רקמות‪ ,‬אורתופדיה‬ ‫רגנרטיבית והשתלת סחוס‬ ‫אורתופדיה רגנרטיבית‬ ‫ד"ר גבריאל נירנברג‬ ‫מנהל השירות לחבלות ספורט והשתלת סחוסים‪ ,‬המערך האורתופדי‪ ,‬הקריה הרפואית רמב"ם‪ ,‬חיפה‬

‫מעל ‪ 500,000‬מטופלים בארה"ב עוברים מדי שנה ניתוח‬ ‫ארתרוסקופיה של הברך‪ ,‬בכ־‪ 60%‬מהניתוחים הללו מדווח על נזק‬ ‫לסחוס‪.‬‬ ‫אצל כשליש מן החולים הנזק בסחוס מטופל באמצעות‬ ‫‪ ,Microfracture‬המוכר כטיפול קו ראשון‪ ,‬למרות בסיס מידע הולך‬ ‫וגדל‪ ,‬קליני ומדעי‪ ,‬המעיד על מגבלות הפעולה‪.‬‬ ‫לסחוס ההיאליני יכולת ריפוי מוגבלת בלבד‪ .‬עובדה זו‪ ,‬נוסף‬ ‫על גורמים סביבתיים כמו תרבות ספורט פנאי מתפתחת‪ ,‬עלייה‬ ‫בתוחלת החיים וציפייה גבוהה לטיפול רפואי יעיל‪ ,‬מציבה אתגר‬ ‫למחקר שמטרתו מציאת פתרון יעיל לריפוי נזק בסחוס‪.‬‬ ‫השתלות הסחוסים הפכו נפוצות יותר בשנת ‪ 1994‬בעקבות‬ ‫פרסום בכתב העת הרפואי ‪New England Journal of Medicine‬‬ ‫שבו תוארה לראשונה סדרת חולים שעברו השתלת סחוס מתרבית‬ ‫‪1‬‬ ‫רקמה עצמונית‪.‬‬ ‫מאותה עת חלה התקדמות רבה בהבנת תהליכים ביולוגיים‪,‬‬ ‫וכיום תחום השתלות הסחוסים הוא חוד החנית במחקר ופיתוח‬ ‫באורתופדיה בפרט וברפואה רגנרטיבית בכלל‪.‬‬ ‫טכניקת ההשתלה כמו גם מבנה התא המושתל השתפרו לאין‬ ‫ערוך בהשוואה לעבר‪ ,‬תוך יישום לקחים ממחקרים קליניים‪.‬‬ ‫בטכנולוגיית ה־‪ )Autologous Chondrocytes Implantation( ACI‬דור‬ ‫‪ ,III‬סחוס בריא המכיל כונדרוציטים בוגרים נקצר בארתרוסקופיה‬ ‫מן הברך לשם יצירת תרבית רקמה‪ .‬התאים מתחלקים בכמה‬ ‫“מעברים"‪ ) )P's‬עד קבלת כמות של ‪ 10‬עד ‪ 12‬מיליון תאים‪ .‬מבנה‬ ‫תלת־ממדי‪ Scafold, ,‬המיוצר מחומרים ביו־נספגים ממקורות שונים‬ ‫ומעוצב במגוון טכנולוגיות כולל עיבוד ננוטכנולוגי‪ ,‬הוא השלד הסופי‬ ‫להשתלה בנגעים בסחוס‪.‬‬ ‫למרות ההתפתחות המואצת והישגיה‪ ,‬לטכנולוגיית ה־‪ ACI‬כמה‬ ‫מגבלות שבגינן הטמעתה כטיפול קו ראשון שנויה במחלוקת‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬מתגבשת אחידות דעים לגבי כמה אינדיקציות שבהן ‪ ACI‬מומלץ‬ ‫כטיפול קו ראשון‪ ,‬וביניהן נגעים גדולים בפיקה או בטרוכלאה (‪ACI‬‬ ‫כפעולה מבודדת)‪ ,‬או השתלות בשילוב עם ניתוחי ‪ HTO‬ו־‪Patella‬‬ ‫‪.Maltracking‬‬ ‫ביסודה של הבעיה עומדת עובדה ביולוגית האופיינית לתא הסחוס‬ ‫‪ 1‬אנקדוטה קצרה בעניין זה ‪ -‬במפגש אישי נזכר המחבר הראשון במאמר‪Mats ,‬‬

‫‪ ,Brittberg‬בכינוס שנערך בלא אחר מאשר קיבוץ גינוסר בשנת ‪ ,1989‬ובו קבוצת‬ ‫החוקרים בראשותו של ‪ Lars Peterson‬הציגה פוסטר בנושא תרבית תאי סחוס‪.‬‬ ‫הפוסטר הוביל לביקורת שלילית נוקבת מצד המשתתפים‪ ,‬ומאז‪ ,‬כדברי הפתגם‪,‬‬ ‫“השאר הוא היסטוריה ‪“ ...‬‬

‫‪10‬‬

‫ההיאליני ‪ -‬הוצאתו מסביבתו הטבעית‪ ,‬לצורך תרבית רקמה למשל‪,‬‬ ‫מובילה לתהליך בלתי נמנע של דה־דיפרנציאציה (‪)Dedifferentiation‬‬ ‫הגורם לאובדן יכולת הביטוי של הפנוטיפ המקורי‪ .‬במקרה של‬ ‫הכונדרוציט התוצאה היא העדר שורה ארוכה של סמנים ביולוגיים‬ ‫המעידים על יצירת מטריקס חוץ־תאי במאפיין היאליני כגון קולגן‬ ‫מסוג ‪ ,II‬וסמנים אימונו־היסטוכימיים לרכיבים פרוטאוגליקניים‬ ‫וכונדרוגנטיים מוקדמים‪.‬‬ ‫התכונה המובילה של הסחוס ההיאלני‪ ,Viscoelasticity ,‬אינה‬ ‫קיימת‪ ,‬ובהעדר תכונה זו מואצת התפתחות אוסטאוארתריטיס‬ ‫(שחיקת הסחוס ההיאליני)‪.‬‬ ‫העדר היכולת ליצור סחוס היאליני בתרבית רקמה ומגוון קשיים‬ ‫נוספים‪ ,‬דרבנו את החוקרים לנסות למצוא פתרונות ביולוגיים‬ ‫מורכבים פחות מבחינה לוגיסטית וכלכלית‪.‬‬ ‫במחקר ובפיתוח נוסו ויושמו שיטות שונות לטיוב תוצר הרקמה‬ ‫בתרבית‪ ,‬למשל על ידי הוספת פקטורי גדילה (כמו ‪ )FGFv‬במוצר‬ ‫® ‪ Biocart II‬שפיתחה בישראל חברת ‪ ,Prochon‬ביצוע “מיון" גנטי‬ ‫לזיהוי גנים כונדרוגניים דומיננטיים במוצר ®‪ Chondrocelect‬שעשתה‬ ‫חברת ‪ Tigenix‬ואשר מאושר כיום להשתלה באירופה‪ ,‬או יצירת‬ ‫“תאים ביולוגיים" ‪ - Hydrostatic Bioreactors -‬לתרבית תאים בתנאי‬ ‫מתח חמצן ירוד במקביל להפעלת כוחות מכניים‪ ,‬נוסף על הוספת‬ ‫פקטורי גדילה לתאים‪ ,‬במוצר ‪ Neocart‬הנמצא בימים אלו בניסוי‬ ‫קליני ‪ Phase III‬בארה"ב בחסות חברת ‪.Histogenics‬‬ ‫מוצר השתלה דור שלישי נפוץ יותר המאושר כיום להשתלה‬ ‫באירופה הוא ®‪Matrix Autologous Chondrocyts - MACI‬‬ ‫‪ .Implantation‬אישורו התקבל לאחר פרסום תוצאות מחקר‬ ‫‪ ,SUMMIT‬שהוא ניסוי קליני רב־מרכזי שגויסו אליו ‪ 144‬חולים לצורך‬ ‫השוואה בין השתלת תאי סחוס לבין ביצוע ‪ .Microfracture‬בתוצאות‬ ‫מעקב של ‪ 24‬חודשים נמצא כי לטכניקת השתלת תאי הסחוס יתרון‬ ‫משמעותי סטטיסטית על פני ביצוע ‪ Microfracture‬בכל הנקודות‬ ‫הראשוניות (‪.)Primary end points‬‬ ‫®‬ ‫המוצר היחיד המאושר להשתלה בארה"ב ‪ - Carticell -‬הוא‬ ‫מוצר דור ‪( ACI-I‬אשר ממנו גם התפתחו הדורות העוקבים) וההתוויה‬ ‫שלו היא שימוש במתלה פריאוסטלי ליצירת תא ביולוגי על ידי תפירת‬ ‫המתלה לשולי הנגע בעזרת חוטי וייקריל ‪ .0/6‬התא נאטם בדבק‬ ‫ביולוגי לאחר הזרקת תרחיף התאים‪.‬‬ ‫מגוון הטכנולוגיות והחומרים לפיתוח מצעי נשיאה (‪)Scaffold‬‬ ‫לתאי הסחוס הוא רחב וכולל חומרים ממקור צמחי כגון ‪Cytosan‬‬ ‫ו־‪ Agarose‬וחומרים הידרוגליים נוספים‪ ,‬אשר השימוש בהם נסמך‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫‪Tegner activity level Scale‬‬ ‫שאלון דרגת תפקוד על שם ‪Tegner‬‬

‫דרגה ‪10‬‬

‫ספורט תחרותי ברמה ארצית ולאומית ‪ -‬כדורגל‪ ,‬פוטבול אמריקאי‪ ,‬רוגבי‬

‫דרגה ‪9‬‬

‫ספורט תחרותי ברמה אזורית ‪ -‬כדורגל‪ ,‬כדורסל‪ ,‬פוטבול אמריקאי‪ ,‬רוגבי‪ ,‬הוקי קרח‪ ,‬האבקות‪ ,‬התעמלות (‪)Gymnastics‬‬

‫דרגה ‪8‬‬

‫ספורט תחרותי ‪ -‬סקווש או בדמינטון‪ ,‬פעילות של אתלטיקה על מסלול (קפיצות בעיקר)‪ ,‬גלישת סקי במורד‬

‫דרגה ‪7‬‬

‫ספורט תחרותי ‪ -‬טניס‪ ,‬ריצה‪ ,‬כדור יד‪ ,‬נהיגת מרוצים‬ ‫ספורט כתחביב ‪ -‬כדורגל‪ ,‬כדורסל‪ ,‬פוטבול אמריקאי‪ ,‬רוגבי‪ ,‬הוקי קרח‪ ,‬סקווש‪ ,‬ריצה‬

‫דרגה ‪6‬‬

‫ספורט כתחביב ‪ -‬טניס ובדמינטון‪ ,‬כדור יד‪ ,‬גלישת סקי במורד‪ ,‬ריצה (‪ )Jogging‬לפחות ‪ 5‬פעמים בשבוע‬

‫דרגה ‪5‬‬

‫עבודה ‪ -‬עומס פיזי משמעותי‪ ,‬למשל עבודה כפועל בניין‬

‫ספורט תחרותי ‪ -‬רכיבה על אופניים‪ ,‬סקי מסוג ‪Cross-country‬‬

‫ספורט כתחביב ‪ -‬ריצה על קרקע לא חלקה (שדות‪ ,‬חול וכדומה) לפחות פעמיים בשבוע‬ ‫דרגה ‪4‬‬

‫עבודה ‪ -‬עומס פיזי בינוני‪ ,‬למשל עבודה כנהג משאית‬

‫דרגה ‪3‬‬

‫עבודה ‪ -‬עומס פיזי קל יחסית‪ ,‬למשל עבודה כאחות בבית חולים‬

‫דרגה ‪2‬‬

‫עבודה ‪ -‬עומס פיזי קל מאוד‬ ‫למשל הליכה על קרקע לא חלקה‪ ,‬אבל לא הליכה עם משא על הגב ולא טיולי שטח ארוכים‬

‫דרגה ‪1‬‬

‫עבודה ‪ -‬בישיבה רוב הזמן למשל עבודת מזכירות וכדומה‪.‬‬

‫דרגה ‪0‬‬

‫מוגבלות משמעותית‪ ,‬מצב של נכות או מחלה בשל הבעיה בברך שמזכה בקצבת נכות‬

‫(‪iHOT 12 (International Hip Outcome Tool‬‬ ‫שאלון איכות חיים לאנשים צעירים ופעילים הסובלים מבעיה במפרק הירך‪.‬‬ ‫הוראות‪:‬‬ ‫שאלות אלה מתייחסות לבעיות באזור מפרק הירך שייתכן שאתה סובל‬ ‫מהן‪ ,‬כיצד בעיות אלה משפיעות על חייך‪ ,‬והתחושות שאתה חש בעקבות‬ ‫בעיות אלה‪.‬‬ ‫אנא ציין את חומרת הבעיה בכל שאלה על ידי סימון קו במקום המתאים‬ ‫בסקאלה‪.‬‬ ‫אם אתה מסמן קו בצד ימין של הסקאלה‪ ,‬המשמעות היא כי אתה חש‬ ‫מגבלה רצינית מאוד‪.‬‬ ‫אם אתה מסמן קו בצד שמאל של הסקאלה‪ ,‬המשמעות היא שאתה לא‬ ‫חש מגבלה במפרק‪.‬‬ ‫אם את מציין את הקו באמצע הסקאלה‪ ,‬המשמעות היא שאתה חש‬ ‫מגבלה בינונית‪.‬‬ ‫אנא סמן בשאלות הבאות את מידת המגבלה כפי שאתה חש בחודש‬ ‫האחרון‪:‬‬ ‫באופן כללי‪ ,‬כמה כאב אתה חש במפרק הירך‪ /‬במפשעה?‬ ‫כאב עז ‪ ------------------------------‬אין כאב כלל‬ ‫כמה קשה לך להתרומם מעלה מהרצפה או לרדת מטה אל הרצפה?‬ ‫קשה מאוד ‪ ----------------------------‬אין קושי כלל‬

‫עד כמה קשה לך לדחוף‪ ,‬למשוך או להרים חפצים כבדים?‬ ‫באופן ניכר ‪ --------------------------‬לא בעייתי בכלל‬ ‫כמה אתה חושש מפעולות שינוי כיוון מהירות‬ ‫במהלך פעילות גופנית?‬ ‫חושש מאוד‪ --------------------------‬לא חושש בכלל‬ ‫מהי עצמת הכאב שאתה חש באזור מפרק הירך לאחר פעילות?‬ ‫כאב ניכר‪ ---------------------------‬אין לי כאב כלל‬ ‫כמה אתה חושש מהרמה או מנשיאת ילדים בגלל בעיית הירך?‬ ‫חושש מאוד ‪ ---------------------------‬לא חושש כלל‬ ‫כמה בעייתי מבחינתך לקיים יחסי מין לאור הבעיה במפרק הירך?‬ ‫בעייתי מאוד‪ ---------------------------‬לא בעייתי כלל‬ ‫אם שאלה זו אינה רלוונטית או אם אינך חש בנוח לענות עליה‪ ,‬אל תסמן דבר בסקאלה‬

‫מהו פרק הזמן שבו אתה חש את הבעיה במפרק הירך?‬ ‫כל הזמן ‪-------------------------------‬לא חש כלל‬

‫כמה קשה לך ללכת מרחקים ארוכים?‬ ‫קשה מאוד ‪ ----------------------------‬אין קושי כלל‬

‫כמה אתה מוטרד מיכולתך לשמר את רמת‬ ‫הפעילות הגופנית הרצויה לך?‬ ‫מאוד מוטרד ‪ --------------------------‬לא מוטרד כלל‬

‫עד כמה את חש תחושת “חיכוך"‪“ ,‬תפיסות" ו"נקישות" במפרק הירך?‬ ‫באופן ניכר‪ ----------------------------‬לא חש בכלל‬

‫עד כמה הבעיה במפרק הירך גורמת לך להסחת דעת?‬ ‫במידה רבה מאוד‪------------------------‬לא מסיח דעת‬

‫‪9‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫‪Kujala knee Scale‬‬ ‫שאלון מפרק פתלופמורלי‬ ‫בחר את התשובה המתאימה ביותר בכל קטגוריה‬ ‫(סמן עיגול אחד בכל קטגוריה)‪:‬‬ ‫(השאלון מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך מיועד לשני המינים)‬ ‫צליעה‬ ‫‪$ $‬לא קיימת ‬ ‫‪$ $‬קלה או מידי פעם ‬ ‫‪$ $‬חמורה וקבועה ‬ ‫צורך בתמיכה בהליכה‬ ‫‪$ $‬הליכה ללא ציוד עזר וללא כאב ‬ ‫‪$ $‬הליכה עם כאב או תמיכה ‬ ‫‪$ $‬לא מסוגל לשאת משקל ‬ ‫הליכה‬ ‫‪$ $‬אין הגבלה ‬ ‫‪$ $‬יותר מ־‪ 2‬ק"מ ‬ ‫‪$ $‬הליכה מוגבלת ל־‪ 2-1‬ק"מ ‬ ‫‪$ $‬בלתי אפשרי ‬ ‫עלייה או ירידה במדרגות‬ ‫‪$ $‬אין קושי ‬ ‫‪$ $‬כאב קל בירידה ‬ ‫‪$ $‬כאב גם בירידה וגם בעלייה ‬ ‫‪$ $‬בלתי אפשרי ‬ ‫כריעה (‪)Squatting‬‬ ‫‪$ $‬אין קושי ‬ ‫‪$ $‬כאב בכריעה חוזרת כמה פעמים ‬ ‫‪$ $‬כאב בכל כריעה בודדת ‬ ‫‪$ $‬אפשרי רק בנשיאת משקל חלקית ‬ ‫‪$ $‬לא אפשרי ‬ ‫ריצה‬ ‫‪$ $‬אין קושי ‬ ‫‪$ $‬כאב לאחר יותר מ־‪ 2‬ק"מ ‬ ‫‪$ $‬כאב קל מהתחלת הריצה ‬ ‫‪$ $‬כאב חזק ‬ ‫‪$ $‬לא אפשרי ‬ ‫קפיצה‬ ‫‪$ $‬אין קושי ‬

‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬

‫‪$ $‬קושי קל ‬ ‫‪$ $‬כאב קבו ‬ ‫ע‬ ‫‪$ $‬לא אפשרי ‬ ‫ישיבה ממושכת (ברכיים כפופות ב־‪ 90‬מעלות)‬ ‫‪$ $‬אין קושי ‬ ‫‪$ $‬כאב אחרי פעילות גופנית ‬ ‫‪$ $‬כאב קבוע ‬ ‫‪$ $‬הכאב מצריך יישור של הברכיים לסירוגין ‬ ‫‪$ $‬לא אפשרי ‬ ‫חומרת הכאב בברך‬ ‫‪$ $‬לא קיים ‬ ‫‪$ $‬קל בלבד ולעתים רחוקות ‬ ‫‪$ $‬מפריע במהלך השינה ‬ ‫‪$ $‬לעתים קרובות משמעותי ביותר ‬ ‫‪$ $‬קבוע וחמור ביותר ‬ ‫נפיחות בברך‬ ‫‪$ $‬לא קיימת ‬ ‫‪$ $‬אחרי מאמץ גופני משמעותי ‬ ‫‪$ $‬לאחר פעילות יומית רגילה ‬ ‫‪$ $‬בכל ערב ‬ ‫‪$ $‬כל הזמן ‬ ‫תנועתיות חריגה של פיקת הברך (תת‪-‬פריקות וכדומה)‬ ‫‪$ $‬לא קיימת ‬ ‫‪$ $‬לעתים בפעילות ספורט ‬ ‫‪$ $‬לעתים בפעילות יומית ‬ ‫‪$ $‬היה לפחות אירוע אחד מתועד של פריקה ‬ ‫‪$ $‬תועדו יותר משתי פריקות ‬ ‫דלדול שרירי הירך‬ ‫‪$ $‬אין דלדול ‬ ‫‪$ $‬דלדול קל ‬ ‫‪$ $‬דלדול חמור ‬ ‫חסר טווח כיפוף של הברך‬ ‫‪$ $‬אין חסר כיפוף (טווח מלא בכיפוף) ‬ ‫‪$ $‬חסר קל בטווח כיפוף ‬ ‫‪$ $‬חסר חמור בטווח כיפוף ‬

‫‪7‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪Marx activity level Scale‬‬ ‫שאלון דרגת תפקוד על שם ‪Marx‬‬

‫אנא ציין באיזו תכיפות ביצעת כל אחת מארבע הפעולות הבאות במהלך השנה החולפת‪ ,‬כאשר היית במצב הבריא והפעיל ביותר‪:‬‬ ‫(השאלון מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך מיועד לשני המינים)‬ ‫פחות מפעם‬ ‫בחודש‬ ‫ריצה‪ :‬במהלך משחק ספורט או לשם ריצה בלבד‪.‬‬ ‫פעולת “חיתוך" (‪ :)Cutting‬שינוי כיוון חד במהלך ריצה‪.‬‬ ‫פעולת “האטה" (‪ :)Decelerating‬עצירה חדה במהלך ריצה‪.‬‬ ‫תנועת “ציר" (‪ :)Pivoting‬שינוי כיוון הגוף תוך כדי “נעיצת"‬ ‫רגל אחת בקרקע‪ .‬דוגמאות‪ :‬סקי‪ ,‬החלקה (‪ ,)Skating‬בעיטה‪,‬‬ ‫הטלת כידון וכדומה‪ ,‬חבטה בכדור (גולף‪ ,‬טניס‪ ,‬סקווש)‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫פעם אחת‬ ‫בחודש‬

‫פעם אחת‬ ‫בשבוע‬

‫‪ 3-2‬פעמים‬ ‫בשבוע‬

‫‪ 4‬פעמים‬ ‫בשבוע או יותר‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫‪IKDC Subjective knee evaluation form 2000‬‬ ‫שאלון ‪ IKDC‬סובייקטיבי‬ ‫סמן את התשובה המתאימה ביותר עבור כל שאלה (השאלון מנוסח בלשון‬ ‫זכר‪ ,‬אך מיועד לשני המינים)‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬בחר בתשובה המתאימה ביותר בהנחה שאתה מבצע את‬ ‫הפעילות הנמרצת ביותר שאתה חש כי אתה מסוגל לבצע‪ ,‬גם אם אינך‬ ‫מבצע פעילות זו בפועל‪.‬‬ ‫‪ .1‬מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר שאתה יכולה לבצע בלי‬ ‫כאב משמעותי בברך?‬ ‫‪$ $‬פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה או תנועת רגל ציר‬ ‫כמו בכדורסל וכדורגל ‬ ‫‪$ $‬פעילות כמו עבודה פיזית קשה‪ ,‬גלישת סקי או טניס ‬ ‫‪$ $‬פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית‪ ,‬ריצה או ריצה קלה ‬ ‫‪$ $‬פעילות קלה כמו הליכה‪ ,‬עבודה בבית או עבודה בחצר ‬ ‫‪$ $‬לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות‪,‬‬ ‫בגלל הכאב בברך ‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪ .2‬במהלך ארבעת השבועות האחרונים או מאז הפציעה‪ ,‬כמה תכוף‬ ‫הכאב שלך (סולם ‪?)10-0‬‬ ‫אין כאב כלל‬ ‫כאב תמידי ‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .3‬אם יש לך כאב‪ ,‬כמה הוא חמור (סולם ‪?)10-0‬‬ ‫חמור מאוד ‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪8‬‬

‫‪ .5‬מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר שאתה יכול לבצע בלי‬ ‫לסבול מנפיחות משמעותית בברך?‬ ‫‪$ $‬פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה‬ ‫או תנועת רגל ציר כמו בכדורסל וכדורגל ‬ ‫‪$ $‬פעילות כמו עבודה פיזית קשה‪ ,‬גלישת סקי או טניס ‬ ‫‪$ $‬פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית‪ ,‬ריצה או ריצה קלה ‬ ‫‪$ $‬פעילות קלה כמו הליכה‪ ,‬עבודה בבית או עבודה בחצר ‬ ‫‪$ $‬לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות בגלל הנפיחות בברך ‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪ .6‬במהלך ארבעת השבועות האחרונים או מאז הפציעה‪,‬‬ ‫האם הברך שלך “ננעלה" או “ נתפסה"?‬ ‫‪$ $‬כן ‬ ‫‪$ $‬לא ‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪0‬‬

‫‪ .8‬מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר‬ ‫שאתה יכול לבצע על בסיס קבוע?‬ ‫‪$ $‬פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה‬ ‫או תנועת רגל ציר כמו בכדורסל וכדורגל ‬ ‫‪$ $‬פעילות כמו עבודה פיזית קשה‪ ,‬גלישת סקי או טניס ‬ ‫‪$ $‬פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית‪ ,‬ריצה או ריצה קלה ‬ ‫‪$ $‬פעילות קלה כמו הליכה‪ ,‬עבודה בבית או עבודה בחצר ‬ ‫‪$ $‬לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות‪,‬‬ ‫בגלל המגבלה של הברך ‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪ .9‬באיזו מידה הברך מפריעה לך לבצע את הפעולות הבאות (סמן “‪"X‬‬ ‫במקום המתאים לדרגת הקושי בכל סוג פעילות)‪:‬‬ ‫אין קושי‬ ‫כלל (‪)4‬‬

‫אין כאב כלל‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬

‫‪ .4‬במהלך ארבעת השבועות האחרונים או מאז הפציעה‪ ,‬כמה נוקשה‬ ‫או נפוחה הברך שלך?‬ ‫‪4‬‬ ‫‪$ $‬בכלל לא ‬ ‫‪3‬‬ ‫‪$ $‬באופן קל ‬ ‫‪2‬‬ ‫‪$ $‬באופן בינוני ‬ ‫‪1‬‬ ‫‪$ $‬באופן משמעותי מאוד ‬ ‫‪0‬‬ ‫‪$ $‬באופן קיצוני (דורש ניקוזים וכדומה) ‬

‫‪ .7‬מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר‬ ‫שאתה יכול לבצע בלי שהברך תאבד יציבות?‬

‫‪$ $‬פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה או‬ ‫תנועת רגל ציר כמו בכדורסל וכדורג ל‬ ‫‪$ $‬פעילות כמו עבודה פיזית קשה‪ ,‬גלישת סקי או טניס ‬ ‫‪$ $‬פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית‪ ,‬ריצה או ריצה קלה ‬ ‫‪$ $‬פעילות קלה כמו הליכה‪ ,‬עבודה בבית או עבודה בחצר ‬ ‫‪$ $‬לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות‪,‬‬ ‫בגלל חוסר היציבות בברך ‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫קושי קל‬ ‫(‪)3‬‬

‫קושי‬ ‫בינוני‬ ‫(‪)2‬‬

‫קושי‬ ‫ניכר‬ ‫(‪)1‬‬

‫לא‬ ‫מסוגל‬ ‫לבצע‬ ‫(‪)0‬‬

‫לעלות במדרגות‬ ‫לרדת במדרגות‬ ‫לכרוע על קדמת‬ ‫הברך (‪)Kneeling‬‬ ‫לכרוע‬ ‫(‪)Squatting‬‬ ‫ישיבה (ברך ב־‪90‬‬ ‫מעלות)‬ ‫לקום מישיבה‬ ‫בכיסא‬ ‫לרוץ ישר‬ ‫לקפוץ ולנחות על‬ ‫הרגל הפגועה‬ ‫לבלום ולהתחיל‬ ‫תנועה במהירות‬

‫‪ .10‬דרג את תפקוד הברך שלך כיום בעת פעילות היום־יום‪ ,‬גם אם‬ ‫היא כוללות ספורט (סולם ‪.)10-0‬‬ ‫תפקוד מצוין‬ ‫חוסר תפקוד ‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪7‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫דוגמת ‪ Harris Hip Score‬לוקה ב"אפקט תקרה" (“‪,)"Ceiling Effect‬‬ ‫וכך גם שאלונים דומים המיועדים למצבי שחיקה ניכרת במפרק הירך‪.‬‬ ‫במצב זה‪ ,‬המטופל מדווח על כאב ועל אי־נוחות בפעילות ספורט‪ ,‬אך‬ ‫בעת מילוי שאלון התפקוד‪ ,‬הוא מקבל ניקוד מלא של ‪ 100‬נקודות‪.‬‬ ‫זאת כיוון שהשאלון אינו רגיש דיו וקשה לאתר באמצעותו מגבלה‬ ‫קלה בתפקוד‪ .‬יוצא מכך שהמטופל חש מגבלה בתפקוד בחלק‬ ‫ניכר של היום‪ ,‬כיוון שהוא עוסק בפעילות גופנית משמעותית‪ ,‬אך‬ ‫המעקב הרפואי על פי שאלון כגון ‪ Harris Hip Score‬אינו אפשרי‪,‬‬ ‫מכיוון שהשאלון לא יכול לתת ביטוי למגבלה בתפקוד של המטופל‬ ‫(="אפקט תקרה")‪ .‬על מנת לתת מענה ל"אפקט תקרה" זה‪,‬‬ ‫פותחו בשנים האחרונות שאלונים רגישים יותר‪ ,‬אשר מאפשרים‬ ‫לבטא באופן כמותי גם מגבלות קלות במפרק הירך‪ ,‬בעיקר אצל‬ ‫ספורטאים‪ .‬הנפוצים שבין שאלונים אלה הם‪Modified Harris Hip‬‬ ‫‪. Score, Hip Oucome Score Sports Subset/ ADL subset‬‬ ‫שאלון ‪IHOT 12‬‬ ‫לאחרונה פותח שאלון ייחודי‪ ,‬פשוט מאוד למילוי‪ ,‬אשר מיועד‬ ‫לאוכלוסייה זו של ספורטאים ואנשים צעירים ופעילים הסובלים‬ ‫מבעיה וממגבלה בתפקוד בשלבים הראשונים של פגיעה במפרק‬ ‫הירך‪ .‬שאלון זה נקרא )‪IHOT (International Hip Outcome Tool‬‬ ‫ובגרסתו הראשונה כלל ‪ 33‬שאלות פשוטות‪ ,‬הבוחנות את רמת‬ ‫הכאב‪ ,‬תכיפותו‪ ,‬יכולת המטופל לבצע פעילויות ספציפיות במפרק‬ ‫הירך ועוד‪ ,‬ועבור כל שאלה על הנבדק לסמן קו על סקאלה באורך ‪10‬‬ ‫ס"מ ‪ -‬סימון הקו במרחק ‪ 10‬ס"מ מקצה אחד של הסקאלה מזכה‬ ‫ב־‪ 10‬נקודות‪ ,‬סימון קו במרחק ‪ 5‬ס"מ מקצה הסקאלה מזכה ב־‪5‬‬ ‫נקודות וכן הלאה‪ .‬לאחרונה פורסם שאלון זה בגרסה מקוצרת של‬ ‫‪ 12‬שאלות בלבד ונמצא מהימן דיו‪ .‬בסיום המענה על כל ‪ 12‬השאלות‬ ‫או על חלקן‪ ,‬מסוכמים כל מרחקי הסימונים‪ ,‬הסכום מחולק במספר‬ ‫השאלות שניתן להן מענה‪ ,‬ולאחר מכן מוכפל ב־‪ 10‬על מנת לקבל‬ ‫ציון בין ‪ 0‬ל־‪.100‬‬

‫סיכום‬ ‫שאלוני תפקוד הם כלי חשוב במעקב קליני מיטבי והם אבן יסוד‬ ‫חשובה ביכולתנו האובייקטיבית להעריך את תוצאותיה של‬ ‫אסטרטגיית טיפול‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬הם רצויים מאוד בבואנו לעסוק‬ ‫בתיאור קליני טיפולי‪ ,‬בעת הכנת מצגות ובעת כתיבה מדעית‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫נספח ‪ :1‬שאלוני דירוג תפקוד ורמת פעילות‬

‫‪Lysholm knee Scale‬‬ ‫שאלון מפרק ברך על שם ‪Lysholm‬‬

‫בחר את התשובה המתאימה ביותר בכל קטגוריה‬ ‫(סמן עיגול אחד בכל קטגוריה)‬ ‫(השאלון מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך מיועד לשני המינים)‪:‬‬ ‫צליעה ‬ ‫‪$ $‬לא קיימת ‬ ‫‪$ $‬קלה או מידי פעם ‬ ‫‪$ $‬חמורה וקבועה ‬ ‫צורך בתמיכה בהליכה ‬ ‫‪$ $‬הליכה ללא ציוד עזר ‬ ‫‪$ $‬צורך במקל הליכה או בקב ‬ ‫‪$ $‬לא מסוגל לשאת משקל ‬ ‫טיפוס מדרגות ‬ ‫‪$ $‬אין בעיה ‬ ‫‪$ $‬קושי קל ‬ ‫‪$ $‬עלייה צעד אחר צעד ‬ ‫‪$ $‬בלתי אפשרי ‬ ‫כריעה (‪ )Squatting‬‬ ‫‪$ $‬אין בעיה ‬ ‫‪$ $‬קושי קל ‬ ‫‪$ $‬לא מעבר לכיפוף הברכיים ל־‪ 90‬מעלות ‬ ‫‪$ $‬בלתי אפשרי ‬ ‫אי־יציבות הברך‬ ‫‪$ $‬הברך יציבה תמיד ‬ ‫‪$ $‬לעתים רחוקות‪ ,‬מתבטא בספורט ובעייפות קשה ‬ ‫‪$ $‬לעתים קרובות בפעילות ספורט ובעייפות קשה ‬ ‫‪$ $‬לעתים רחוקות בפעילות יומית פשוטה ‬ ‫‪$ $‬לעתים קרובות בפעילות יומית פשוטה ‬ ‫‪$ $‬בכל צעד בהליכה ‬ ‫נפיחות הברך‬ ‫‪$ $‬לא קיימת ‬ ‫‪$ $‬קיימת רק כאשר הברך מאבדת יציבות ‬ ‫‪$ $‬רק בעייפות שרירים משמעותית ‬ ‫‪$ $‬מופיעה בעייפות פשוטה ‬ ‫‪$ $‬כל הזמן ‬ ‫כאב הברך‬ ‫‪$ $‬לא קיים ‬ ‫‪$ $‬לא קבוע‪ ,‬קל בלבד‪ ,‬רק בפעילות נמרצת ‬ ‫‪$ $‬משמעותי כשהברך מאבדת יציבות ‬ ‫‪$ $‬משמעותי במהלך פעילות נמרצת ‬ ‫‪$ $‬משמעותי בהליכה של ‪ 2‬ק"מ ‬ ‫‪$ $‬משמעותי בהליכה של פחות מ־‪ 2‬ק"מ ‬ ‫‪$ $‬קבוע וחמור ‬ ‫דלדול נפח שרירי הירך‬ ‫‪$ $‬אין דלדול ‬ ‫‪$ $‬דלדול של ‪ 2-1‬ס"מ ‬ ‫‪$ $‬דלדול גדול מ־‪ 2‬ס"מ ‬

‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫תמונה ‪ :1‬צילום קדמי וצדי של אגן מפרקי הירך של גבר‪ .‬בצילום אפשר לראות שינויים ניכרים של שחיקת סחוס והיצרות‬ ‫משמעותית של המרווח המפרקי במפרק ירך ימין‪ .‬הכאב והגבלת התפקוד באו לידי ביטוי באופן משמעותי בחיי היום‬ ‫בפעולות פשוטות וכללו אף צליעה לעתים‪.‬‬

‫תמונה ‪ :2‬צילום קדמי וצדי של אגן מפרקי הירך של גבר צעיר העוסק בכדורגל מקצועני ובו לא נראים כל שינויים ניווניים‪ .‬ניתן‬ ‫להבחין כי המרווח המפרקי שמור היטב‪ .‬עם זאת‪ ,‬בליטות קלות בקדמת צוואר הירך הן במפרק ירך שמאל והן במפרק ירך‬ ‫ימין גרמו ליצירת קרע בלברום‪ ,‬והכאב שנוצר בא לידי ביטוי בעיקר בפעילות ספורט ולא בפעילות יומית פשוטה‪.‬‬

‫‪.(Knee osteoarthritis outcome score) KOOS‬‬ ‫‪(Western Ontario and McMaster Universities WOMAC‬‬ ‫‪)Oseoarthritis Index‬‬ ‫שאלוני רמת פעילות‬ ‫שאלון טגנר (‪)Tegner scale‬‬ ‫שאלון המעריך את דרגת הפעילות של הנבדק לפי סוג הספורט‬ ‫שהוא עוסק בו‪ .‬הסולם נע בין ‪ 0‬ל־‪ - 10‬ספורטאי המתחרה ברמה‬ ‫הארצית בספורט הכולל שינויי כיוון רבים‪ ,‬כגון כדורגל‪ ,‬יקבל ‪10‬‬ ‫נקודות‪ ,‬ואילו ספורטאי העוסק בענפי ספורט אשר בהם מאמץ שינויי‬ ‫הכיוון והמהירות נמוך עד לא קיים יקבל ניקוד נמוך יותר‪.‬‬ ‫שאלון מרקס (‪)Marx scale‬‬ ‫שאלון המעריך את דרגת הפעילות של הנבדק לפי תדירות‬ ‫הפעילות הכרוכה בשינוי כיוון שמבצע הנבדק‪ .‬ייחודו של השאלון‬ ‫ביחס לשאלון טגנר הוא בכך שהוא מתאר אופי של פעילות ולא‬ ‫סוג ספורט‪ .‬בשאלון זה יש למלא את תדירות הפעולה עבור ‪ 4‬סוגי‬ ‫פעולות‪ .‬בכל שורה ימלא הנבדק את התדירות המתאימה‪ .‬עבור‬ ‫מילוי התדירות הנמוכה ביותר‪ ,‬קרי “פחות מפעם בחודש"‪ ,‬יתקבל‬ ‫ניקוד ‪ .0‬עבור מילוי תדירות “פעם אחת בחודש" יתקבל ניקוד ‪,1‬‬ ‫וכן הלאה‪ ,‬עד תדירות “‪ 4‬פעמים או יותר בשבוע" שעבורה יתקבל‬ ‫ניקוד ‪ .4‬בסיום יש לסכם את הניקוד המתקבל בכל אחד מסוגי‬ ‫הפעילות‪ .‬הניקוד המרבי בשאלון הוא ‪ ,16‬והניקוד הנמוך ביותר‬ ‫הוא ‪.0‬‬

‫שאלוני תפקוד המתאימים למקרים של פגיעות במפרק הירך‬ ‫באופן מסורתי היסטורי‪ ,‬שאלוני תפקוד שנועדו לבחון את מפרק‬ ‫הירך התייחסו למטופלים הסובלים מפגיעות משמעותיות במפרק‬ ‫זה‪ ,‬ובדרך כלל מדובר היה בהערכת תפקוד על רקע שינויים הנובעים‬ ‫משחיקה (אוסטאוארתריטיס) (תמונה ‪ .)1‬במקרים אלה מדובר על‬ ‫פי רוב במטופלים בעשור השישי ואילך לחייהם‪ ,‬אשר סובלים לעתים‬ ‫מכאב וממגבלה המתבטאים אף בצליעה ברורה‪ .‬במקרים חריגים‬ ‫אפשר לראות התבטאות של מצב זה גם באוכלוסייה צעירה מכך‪.‬‬ ‫אחד משאלוני התפקוד הנפוצים בהקשר זה מכונה ‪Harris Hip‬‬ ‫‪ .Score‬ואולם‪ ,‬בשנים האחרונות‪ ,‬בעקבות התפתחות טכנולוגיות‬ ‫הדמיה מתקדמות והתפתחותה של יכולת האבחון הרפואי במצבים‬ ‫של פגיעה במפרק הירך בשלב מוקדם מאוד‪ ,‬החלה לעלות השכיחות‬ ‫של אבחון פגיעות במפרק הירך בקרב אנשים צעירים יחסית‬ ‫הנמצאים בעשור השני עד העשור הרביעי לחייהם‪ .‬בגילים אלה‬ ‫הפגיעה על פי רוב אינה באה לידי ביטוי בשינויים ניכרים הנובעים‬ ‫משחיקת סחוס ניכרת (תמונה ‪ ,)2‬אלא בפגיעה בלברום (‪,)Labrum‬‬ ‫הטבעת הסחוסית האוטמת את הוואקום של מפרק הירך‪ ,‬או בפגיעה‬ ‫התחלתית בסחוס המפרק ממש‪ .‬במקרים אלה‪ ,‬כאשר אין שחיקה‬ ‫ניכרת בסחוס מפרק הירך‪ ,‬המטופל לא מתאר צליעה בדרך כלל‪,‬‬ ‫אלא אי־נוחות וכאב אשר מחמירים בפעילות ספורט‪ ,‬ולעתים‬ ‫המגבלה בתפקוד אינה משמעותית כלל בפעילות יומית פשוטה‪.‬‬ ‫מסתבר כי במקרים שבהם המטופל מגיע לבדיקת הרופא בשלב‬ ‫ההתחלתי המתואר של הפגיעה במפרק הירך‪ ,‬שאלון דירוג תפקוד‬

‫‪5‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫הערכה מספרית של התפקוד ושל‬ ‫רמת הפעילות במקרים של פגיעות ספורט‬ ‫וכירורגיה ארתרוסקופית של מפרק‬ ‫הברך ומפרק הירך‬ ‫שאלוני תפקוד וחשיבותם במקרים של פציעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית‬ ‫ד"ר יפתח חצרוני‬ ‫פגיעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית‪ ,‬מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר‪-‬סבא‬ ‫הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל־אביב‬

‫הקדמה‬ ‫הערכה מספרית של תפקוד ורמת הפעילות של מטופל היא כלי חשוב‬ ‫בתהליך האבחון‪ ,‬הטיפול‪ ,‬והמעקב הרפואי‪ .‬שימוש בכלי זה מחדד את‬ ‫יכולתנו להעריך שיפור או הרעה במצבו של המטופל‪ ,‬להסיק מסקנות‬ ‫לגבי מידת הצלחתו או אי‪-‬הצלחתו של הטיפול‪ ,‬ובסופו של דבר לקבל‬ ‫החלטות באשר לצורך בשינוי של אסטרטגיית הטיפול‪.‬‬ ‫באופן היסטורי הסתמכה הערכת מצבו הרפואי של המטופל על‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪ ,‬על ממצאים של אמצעי הדמיה ועל תיאור כללי של‬ ‫המטופל באשר לתחושותיו‪ ,‬אך בשנים האחרונות מבינים טוב יותר‬ ‫את חשיבות השימוש בשאלונים מתוקפים בהערכה זו‪ ,‬ובדרך כלל‬ ‫רואים בהם כלי הכרחי בכל הקשור לכתיבה מדעית לצורך הסקת‬ ‫מסקנות והפקת לקחים‪.‬‬ ‫שאלון תפקוד אשר נחשב ראוי לשימוש צריך להיות בעל שלושה‬ ‫מאפיינים עיקריים אשר הוכחו במהלך השנים במבחנים סטטיסטיים‪:‬‬ ‫‪“1.1‬מהימנות" (‪ )Reliability‬או “תפוקתיות" (‪:)Reproducibility‬‬ ‫שאלון נחשב “מהימן" או “תפוקתי" אם מילוי חוזר של אותו‬ ‫השאלון על ידי אותו מטופל באותו מצב קליני יתבטא בתוצאת‬ ‫ניקוד דומה בכל פעם‪.‬‬ ‫‪“2.2‬תקפות" (‪ :)Validity‬שאלון נחשב תקף רק אם הוא מצליח למדוד‬ ‫את מה שהוא אמור למדוד‪ .‬בדרך כלל שאלון מוגדר תקף אם‬ ‫תוצאותיו מעריכות את התפקוד ואת המגבלה באופן יחסי דומה‪,‬‬ ‫כאשר משתמשים בכלי בדיקה הנחשב “בדיקת הבחירה" (‪Gold-‬‬ ‫‪ )standard‬עבור הערכת אותה בעיה רפואית‪.‬‬ ‫‪“3.3‬תגובתיות" (‪ :)Responsiveness‬הניקוד בשאלון צריך לשקף‬ ‫את מידת השיפור או ההרעה במצבו הקליני של המטופל או של‬ ‫האיבר הנבדק‪.‬‬ ‫להלן כמה שאלונים בין־לאומיים ותרגומם לעברית כפי שבוצע‬ ‫במחלקתנו (ראה נספח)‪ .‬שאלונים אלה קשורים לתחום פציעות‬ ‫מפרק הברך ומפרק הירך‪ ,‬והם מקובלים בתחום של פציעות ספורט‬ ‫וכירורגיה ארתרוסקופית‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫שאלוני תפקוד המתאימים למקרים של פגיעות במפרק הברך‬ ‫שאלון על שם לישהולם (‪:)Lysholm‬‬ ‫השאלון כולל ‪ 8‬פריטים‪ ,‬והוא נבנה לשם הערכה של מטופלים‬ ‫הסובלים מפגיעה של רצועה בברך‪ .‬הניקוד המרבי בשאלון הוא ‪100‬‬ ‫נקודות‪ ,‬וזהו הניקוד שיקבל נבדק ללא כל סימפטומים של פגיעה‬ ‫ברצועות או מגבלה בברך‪ .‬הניקוד בשאלון נקבע לפי הקריטריונים הללו‪:‬‬ ‫‪ 30‬נקודות עבור תחושת יציבות בברך‪ 30 ,‬נקודות עבור תחושת כאב‪,‬‬ ‫‪ 10‬נקודות עבור נפיחות‪ 10 ,‬נקודות עבור עליית מדרגות‪ 5 ,‬נקודות‬ ‫עבור צליעה‪ 5 ,‬נקודות עבור שימוש באמצעי תמיכה‪ 5 ,‬נקודות עבור‬ ‫יכולת כריעה (‪ )Squatting‬ו־‪ 5‬נקודות עבור נפח השריר הארבע ראשי‪.‬‬ ‫שאלון ‪(International Knee Documentation Committee score) IKDC‬‬ ‫בתחילה פותח שאלון המתבסס על ‪ 7‬מדדים אובייקטיבים‪ .‬אלה כללו‬ ‫תפליט‪ ,‬טווח תנועה‪ ,‬יציבות הרצועות‪ ,‬רעשים בתנועה‪ ,‬פגיעה באזור‬ ‫קצירת השתל‪ ,‬ממצאי רנטגן ומבחן ניתור בודד‪ .‬לאחרונה פיתחה‬ ‫הוועדה שאלון סובייקטיבי נוח וקל לשימוש‪ .‬השאלון מתייחס לאופן‬ ‫שבו המטופל תופס את יכולותיו ואת מצב הברך שלו‪ .‬יש לשים לב כי‬ ‫הניקוד המרבי בשאלון זה‪ ,‬כלומר הניקוד לאדם ללא כל פציעה‪ ,‬הוא‬ ‫‪ .87‬לכן‪ ,‬על מנת לקבל את הערך המספרי של המטופל בסולם של‬ ‫‪ 100–0‬יש לחלק את סכום הנקודות ב־‪ 87‬ולהכפיל ב־‪ .100‬בנספח‬ ‫מופיע חלקו הסובייקטיבי של השאלון‪.‬‬ ‫שאלון על שם קוג'לה (‪)Kujala scale‬‬ ‫שאלון זה תוכנן לצורך הערכת תפקוד המפרק הפתלו־פמורלי באופן‬ ‫ספציפי‪ .‬הקטגוריות בשאלון זה הן צליעה‪ ,‬צורך באמצעי תמיכה‬ ‫בהליכה‪ ,‬מרחק הליכה‪ ,‬עלייה או ירידה במדרגות‪ ,‬כריעה‪ ,‬ריצה‪,‬‬ ‫קפיצה‪ ,‬ישיבה ממושכת‪ ,‬חומרת כאב‪ ,‬נפיחות הברך‪ ,‬תנועתיות‬ ‫הפיקה‪ ,‬דלדול השריר הארבע ראשי וטווח תנועות הברך‪ .‬הסולם נע‬ ‫בין ‪ 0‬ל־‪ 100‬נקודות‪ ,‬וכדי לקבל את הניקוד הכולל לשאלון יש לסכום‬ ‫את הניקוד בכל הקטגוריות‪.‬‬ ‫שני שאלונים נוספים שאפשר למצוא בנקל בספרות ואשר רלוונטיים‬ ‫לפציעות הברך הכרוניות ובעיקר כאשר יש כבר שינויים ארתריטיים‬ ‫הם השאלונים הללו‪:‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫דבר יו"ר החברה‬ ‫לכל החברים שלום‪,‬‬ ‫הוועד הנכנס של החברה לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬ ‫החל לפעול לפני כחצי שנה‪ .‬במסגרת פעילותנו‪ ,‬שמנו ליעד‬ ‫להשלים את פרסומו של גיליון זה אשר מאגד בתוכו כמה מאמרי‬ ‫דעה שכתבו מתמחים ורופאים מומחים ממרכזים שונים‪ .‬רופאים‬ ‫אלה החליטו להקדיש מזמנם לקריאת חומר ולעיבודו בגיליון זה‬ ‫לרווחת כולנו ולשם הפצת ידע חשוב ובסיסי בתחומנו לרופאים‬ ‫אורתופדים נוספים החברים באיגוד ולרופאי משפחה אשר יעיינו‬ ‫בחומר בפורמט זה או בפורמט האינטרנטי‪ .‬על תרומה זו אני רוצה‬ ‫להודות לכל אחד מהם‪ .‬מטרת הוועד בהקשר זה היא להמשיך ולקדם‬ ‫עיתונות מסוג זה‪ ,‬ואני קורא לכל רופא אשר מוצא בכך עניין‪ ,‬לתרום‬ ‫מזמנו לכתיבת מאמרים נוספים בגיליונות הבאים‪.‬‬ ‫בהזדמנות זו אני רוצה להביא לידיעתכם כמה נושאים נוספים שבהם‬ ‫עוסק הוועד מתוך כוונה לקדם הפצת ידע‪ ,‬הכשרת רופאים צעירים‬ ‫ושיתוף פעולה בין מרכזים‪.‬‬ ‫‪1.1‬פרויקט ניקוד אקדמי של החברה לכירורגיה של הברך‬ ‫וארתרוסקופיה (‪ :)CM Arthro‬מטרתו של פרויקט זה היא לתגמל‬ ‫ולתמרץ בעיקר מתמחים בשלבי ההתמחות השונים לתרום‬ ‫מזמנם ולכתוב מאמרים בעיתונות כגון זו המוצגת כאן‪ ,‬להציג‬ ‫מחקרים בכנסים ישראליים‪ ,‬להשתתף באופן פעיל בכנסים חד‪-‬‬ ‫יומיים של החברה הנערכים כמה פעמים בשנה‪ ,‬ועוד‪ .‬הפרויקט‬ ‫מכונה ‪( CM-Arthro‬על משקל ‪ CME‬הכללי המוכר)‪ .‬התגמול ניתן‬ ‫על בסיס צבירת נקודות בהתאם למידת ההשתתפות הפעילה‬ ‫באירועים אקדמיים אלה‪ .‬בסוף הקדנציה של הוועד הנוכחי יוכרז‬ ‫הזוכה במרב הנקודות‪ .‬הזוכה יתוגמל במימון של פעילות אקדמית‬ ‫בתחומנו ‪ -‬כנס בין־לאומי בחו"ל או מימון השתתפות בסדנת‬ ‫ניתוחי גופות בחו"ל‪ .‬מסמך מפורט הופץ למנהלי מחלקות ומנהלי‬ ‫יחידות ארתרוסקופיה ואנו נמשיך לעדכן בהתקדמות פרויקט זה‪.‬‬ ‫‪2.2‬פרויקט “לימודי העשרה" בתחום כירורגיה ארתרוסקופית‬ ‫של הברך למתמחים‪ :‬מדובר בתכנית של כמה חודשים ועיקרה‬ ‫הוא מפגשים חד־יומיים אשר ייערכו בימי שישי‪ ,‬ובהם מומחים‬ ‫ידונו עם המתמחים החברים בקבוצה בנושאים שונים (החל‬ ‫מאספקטים אנטומיים של הברך וכלה בטכניקות כירורגיות‬ ‫וטכניקות של שיקום בתחומנו)‪ .‬החברים בקבוצה יידרשו לנכוח‬ ‫בכל המפגשים ולהכין הרצאות לפי הנחיות המרכז שבו ייערך‬ ‫המפגש‪ .‬המטרה היא ליצור מחויבות של מתמחים הן מבחינת‬ ‫נוכחות במפגשים והן מבחינת הכנת חומר אקדמי והבעת דעה‪.‬‬ ‫מסמך בנושא הועבר למנהלי מחלקות ויחידות ארתרוסקופיה‪,‬‬ ‫והתכנית תחל לפעול ברבעון הראשון של ‪ .2015‬יש לציין כי‬ ‫מחזור מתמחים ראשון עבר את התכנית בשנת ‪ 2013‬ושביעות‬ ‫הרצון הייתה גבוהה‪.‬‬ ‫‪3.3‬מחקרים קליניים רב־מרכזיים‪ :‬ועד החברה הישראלית‬ ‫לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה רואה חשיבות לקידום‬ ‫מחקר קליני‪ .‬יש יתרון בכך שאנשים ממרכזים שונים חברים‬ ‫בוועד‪ ,‬שכן זו פלטפורמה לתכנון ולביצוע מחקרים רב־מרכזיים‪.‬‬

‫בימים אלה ממשיך להתנהל מחקר בנושא “השפעת הטיפול‬ ‫בחמצון היפרברי על ההסתמנות הקלינית וההדמייתית של‬ ‫‪ ."SONK‬את המחקר מוביל המרכז הרפואי אסף־הרופא (ד"ר‬ ‫יפתח בר מהמערך האורתופדי במרכז אחראי ראשי לפרויקט)‪.‬‬ ‫למחקר הצטרף המרכז הרפואי מאיר‪ ,‬ואנו מצפים להצטרפות‬ ‫מרכזים נוספים‪ .‬הדבר דורש עבודה רבה ויוזמה מצד רכזי‬ ‫המחקר‪ ,‬אך אנו סבורים שיש חשיבות למתן תשובה לשאלת‬ ‫המחקר הנידונה‪ .‬יכולה להיות לכך השלכה קלינית‪ ,‬וגם השלכה‬ ‫כלכלית רבת־משמעות ‪ -‬הכנסה או אי־הכנסה של טיפול זה לסל‬ ‫השירותים הציבורי‪ .‬כוונתנו כוועד להתחיל בעריכת מחקר רב־‬ ‫מרכזי נוסף במהלך ‪ 2015‬בתחום הכירורגיה של הברך‪ .‬הנושא‬ ‫הספציפי יובא לידיעת החברים בחודשים הקרובים‪.‬‬ ‫‪4.4‬השתלמות עמיתים בכירורגיה ארתרוסקופית ופציעות‬ ‫ספורט‪ :‬פרויקט בתהליך התגבשות המשותף לחברה לכירורגיה‬ ‫של הברך וארתרוסקופיה‪ ,‬החברה לרפואת ספורט‪ ,‬האיגוד‬ ‫האורתופדי‪ ,‬ואשר עבר את אישור הר"י מבחינת תכנים‪ .‬התכנית‬ ‫עדיין לא יושמה‪ ,‬אך יש כוונה לקדם את הנושא בעתיד תוך‬ ‫השלמת פערי תקינה ותשתית אקדמית מתאימה אשר תתפרס‬ ‫ככל הנראה על מספר מרכזים‪.‬‬ ‫‪5.5‬מועדי כנסי החברה לשנת ‪( 2015‬עדכון מיקום המפגשים ופירוט‬ ‫נוסף של הנושאים הנדונים ייקבעו בהמשך)‪:‬‬ ‫‪13.2.15‬‬ ‫מקום‪ :‬מרכז רפואי “פוריה"‪ .‬הנושא‪ :‬שחזור ‪ ACL‬בפיזיס פתוח‬ ‫‪8.5.2015‬‬ ‫מקום‪ :‬מרכז רפואי “מאיר"‪ .‬הנושא‪ :‬ניתוחי רביזיה לשחזור ‪ACL‬‬ ‫‪10.7.2015‬‬ ‫מקום‪ :‬יקבע בהמשך‪ .‬הנושא‪ :‬דיוני מקרים לפגיעות רצועתיות‬ ‫משולבות‬ ‫אוקטובר ‪ 2015‬מושב חברת הברך וארתרוסקופיה במסגרת כנס‬ ‫החברה לרפואת ספורט‬ ‫דצמבר ‪ 2015‬מושב כנס חברת הברך וארתרוסקופיה במסגרת כנס‬ ‫האיגוד הישראלי לכירורגיה אורתופדית‪.‬‬ ‫בהזדמנות זו אני רוצה שוב להודות לכל אלה שתרמו מזמנם לכתיבת‬ ‫גיליון זה‪ ,‬ובאופן מיוחד לפרופסור גדעון מן על השקעת זמן בלתי‬ ‫נלאית באיגוד החומר המובא כאן וסיוע בעריכתו‪.‬‬ ‫שלכם‪,‬‬ ‫יפתח חצרוני‬ ‫בשם כל חברי הוועד‪ ,‬דרור לינדנר‪ ,‬עידן אילסר‪ ,‬מאזן פלאח‪ ,‬נסים‬ ‫אלקרינאווי‪ ,‬והיו"ר היוצא ‪ -‬יפתח בר‬

‫‪3‬‬

‫הרפואה‪ | update‬כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬

‫נובמבר ‪2014‬‬

‫גיליון מס' ‪ | 1‬נובמבר ‪2014‬‬

‫כתב העת של החברה הישראלית לכירורגיה‬ ‫של הברך וארתרוסקופיה‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫כירורגיה של הברך‬ ‫וארתרוסקופיה‬ ‫חברי מערכת‬ ‫‪ 4‬‬

‫הערכה מספרית של התפקוד ושל‬ ‫רמת הפעילות במקרים של פגיעות‬ ‫ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית של‬ ‫מפרק הברך ומפרק הירך‬ ‫ד"ר יפתח חצרוני‬

‫‪ 10‬הנדסת רקמות‪ ,‬אורתופדיה‬ ‫רגנרטיבית והשתלת סחוס‬ ‫ד"ר גבריאל נירנברג‬

‫‪ 12‬בדיקות כוח איזוקינטיות‬ ‫בשיקום ברך לאחר פגיעה‬ ‫ברצועה הצולבת הקדמית‬ ‫פרופ' משה איילון‬

‫‪ 20‬פעילות גופנית כאמצעי‬ ‫לטיפול באנשים הסובלים‬ ‫מאוסטאוארתריטיס של‬ ‫מפרקי הברך והירך‬

‫ד"ר גיא מעוז‬

‫‪ 22‬ריצה יחפה לעומת ריצה בנעליים‪:‬‬ ‫האם יש להבדלים ביניהן‬ ‫משמעויות קליניות?‬ ‫יונתן קפלן‪ ,‬יהושע בראון‬

‫‪ 24‬ניתוח ‪Open-door tuberoplasty‬‬

‫במחלת “אוסגוד‪-‬שלאטר"‬

‫ד"ר אליהו אדר‬

‫‪ 14‬תסמונת “ברך‪-‬הרצים" ('‪Runners‬‬ ‫‪Knee Syndrome = Iliotibial Band‬‬ ‫‪ :)Syndrome‬מניעה וטיפול‬ ‫ד"ר אבירם גולד‬

‫‪ 27‬כריתת קרע נרחב‬ ‫במניסקוס דיסקואידי לטרלי‬ ‫ואי‪-‬יציבות הברך‪:‬‬ ‫הצגת מקרה ודיון‬

‫‪ 15‬טיפול בקרע ניווני של סהרון הברך‪:‬‬ ‫השוואה בין כריתה חלקית של הסהרון‬ ‫בשיטה ארתרוסקופית לבין טיפול‬ ‫משקם ללא כריתת קרע הסהרון‬

‫‪ 29‬פקקת בוורידים העמוקים אחרי‬ ‫כירורגיה ארתרוסקופית‬

‫ד"ר ניב מרום‬

‫מציג המקרה‪ :‬ד"ר ערן דולב‪ .‬עורך הדיון‬ ‫במקרה‪ :‬פרופסור גבריאל אגר‬

‫פרופסור גדעון מן‬

‫דבר העורך‬ ‫כחלק ממאמצנו לשמר ולשפר את‬ ‫בטאון החברה לכירורגיה של הברך‬ ‫וארתרוסקופיה‪ ,‬עבר עיתון החברה להיות‬ ‫חלק מסדרת עיתוני “הרפואה ‪”UPDATE‬‬ ‫‪ ,‬המודפסים כחלק מפרסומי ההסתדרות‬ ‫הרפואית‪ .‬במצורף תמצאו את העיתון‬ ‫הראשון הרואה אור במתכונת זו‪ .‬בעיתון‬ ‫הנוכחי תמצאו חומר רב שעיקרו סיכום‬ ‫סקירות חשובות בתחום עיסוקנו בחברה‬ ‫הכולל את דעתו הביקורתית של המגיש‪,‬‬ ‫המבוססת כשלעצמה על אשר התפרסם‬ ‫בעבר ובהווה ועל ניסיונו שלו‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫תמצאו בחוברת הארות שונות‪ ,‬בהן טכניקה‬ ‫ניתוחית‪ ,‬והודעות של החברה‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫אנו חוזרים ופונים לחברים בבקשה‬ ‫לשלוח לנו חומרים מפרי עיטם‪ ,‬וכל סיכום‬ ‫או דיון המועלה בפני אנשי המחלקה יכול‬ ‫להישקל בהקשר האקדמי המתאים לפרסום‬ ‫בעתון זה בעתיד‪ ,‬וכך להיחשף לקהל רחב‬ ‫ומגוון‪ .‬אנו רואים בהפצת ידע חלק מתפקידנו‬ ‫ואנו נשמח לתרומתו של כל אחד מכם‬ ‫למאמץ משותף זה‪.‬‬

‫עורך הגיליון‪:‬‬ ‫ד"ר יפתח חצרוני‬ ‫פרופסור אלכס פינסטרבוש‬ ‫פרופסור גדעון מן‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‪ ,‬פרופ' גד קרן‬ ‫עריכה לשונית‪:‬‬ ‫הדס קינמון‬ ‫ד"ר חצרוני יפתח‬ ‫יו"ר ‪:‬‬ ‫ד"ר לינדנר דרור‬ ‫מזכיר ‪:‬‬ ‫ד"ר אלקרינאווי נסים‬ ‫חבר‪:‬‬ ‫ד"ר פאלח מאזן‬ ‫חבר‪:‬‬ ‫ד"ר אילסר עידן‬ ‫גזבר‪:‬‬ ‫יו"ר יוצא‪ :‬ד"ר בר יפתח‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫שלכם‪,‬‬ ‫ד”ר יפתח חצרוני‬ ‫פרופסור גדעון מן‬ ‫פרופסור אלכס פינסטרבוש‬ ‫צילום השער‪shutterstock :‬‬

‫כתב העת של החברה הישראלית לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה‬ ‫נובמבר ‪ | 2014‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫כירורגיה של הברך‬ ‫וארתרוסקופיה‬