My Medic
Video
index
Home
Search Search by brand, generic ingredient, drug class or manufacturers
חדש
ספר מדיק
מדיק מובייל
אתר מדיק
| medic.co.ilהרשמו עכשיו באתר וקבלו מנוי שנתי בהנחה מיוחדת יחזאל-זמיר | 054-7568656דוא"ל sales@medic.co.il ֿ מדיק הוצאה לאור בע"מ | טלפון | 09-9581960 :לרכישת מנוי :רוני 31
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נע בין 0.6%ל־ ,18%וככלל מזוהה אצל 5%עד 10%מהמנותחים. במחקרים רטרוספקטיביים נמצאה היארעות של כ־ ,1:1,000מאלה כעשירית בלבד בוורידים המקורבים ,שם קיים פוטנציאל לתסחיף ריאתי .כותבי המאמר שבכותרת מזכירים כי מתן LMWHעלול להוביל לסיבוכים ,אך הם אינם מזכירים את שיעור הסיבוכים ,שיעור המגיע בספרות ל־ .8%נראה כי כאשר הסיכון ל־ DVTסימפטומטי או לתסחיף ריאתי נע בין 0.01%ל־ 0.05%ולתרופה המפחיתה שיעור זה סיבוכים בשיעור של ,8%סביר להימנע מטיפול מונע ל־ DVTבניתוחי ארתרוסקופיה ,אלא אם יש גורמי סיכון כמו DVTקודם, נטייה גנטית מוכחת ,גורמי סיכון כעישון או שימוש בגלולות למניעת היריון ,דליות ורידים חמורות ,ממאירות ,השמנת יתר בולטת ,גיל מתקדם מאוד ,עישון כבד או צפי לניתוח ארוך מאוד .בכל ניתוח ארתרוסקופיה חשוב לנקוט אמצעי המניעה הבסיסיים של ,DVTבהם בעיקר תנועה מיידית ודריכה מוקדמת. ב־ 2011סקרו חצרוני וחבריו באופן רטרוספקטיבי 418,323 ניתוחי ארתרוסקופיה שעברו 374,033מטופלים ,על פי בסיס הנתונים של מדינת ניו יורק .זוהו 117מקרים של תסחיף ריאתי (2.8 לכל 10,000ניתוחים) ומקרה מוות בודד .גורמי הסיכון להופעת תסחיף ריאתי היו עלייה בגיל המנותח ,ניתוח ארוך יותר ,נשים יותר מגברים ,והיסטוריה של מחלה ממארת. בסקירה של רמוס וחבריו אשר פורסמה בבסיס הנתונים של קוקרן ( ).Cochrone Data Base Syst. Revב־ 2007נמצא כי מוטב להימנע מטיפול מונע ל־ DVTבניתוחי ארתרוסקופיה ,כיוון שלא נמצא הבדל בין מנותחים שטופלו למניעה לבין מנותחים שלא טופלו, בהיארעות הנדירה מאוד כשלעצמה של DVTמשמעותי קלינית או של תסחיף ריאתי.
30
נובמבר 2014
האיגוד לארתרוסקופיה של צפון אמריקה ( )AANAסקר סיבוכים ב־ 118,590ניתוחי ארתרוסקופיה 0.12% .מהמטופלים (137 מקרים) סבלו מ־ DVTו־ 0.026%מהמנותחים לקו בתסחיף ריאתי, שהוביל לארבעה מקרי תמותה.
סיכום מאמר הסקירה של סון וחבריו ( )1מציג נתונים מעניינים בהקשר לתופעת ה־ DVTבניתוחי ארתרוסקופיה ,נתונים שיש לקבל במידה רבה של זהירות בכל הנוגע למשמעותם המעשית .אף ששיעור ההופעה של DVTשנמצא באמצעי הדמיה שונים אחרי ניתוחי ארתרוסקופיה הוא משמעותי ,וההיארעות במידה רבה ניתנת למניעה באמצעות מתן נוגדי קרישה ( ,)LMWHשיעור האירועים המתבטאים קלינית נמוך ביותר ,שיעור התסחיפים הריאתיים נמוך עוד יותר ,ועוד יותר נדירים האירועים של תסחיף ריאתי קטלני. העובדה ש־ DVTבעל משמעות קלינית הוא נדיר בהשוואה לשכיחות גבוהה יותר של סיבוכים ממתן ,LMWHמצדיקה ,ככל הנראה, הימנעות ממתן שגרתי של LMWHבניתוחי הארתרוסקופיה למיניהם, והסתפקות בניוד מוקדם ובדריכה מוקדמת ככל באפשר .רק אם יש סיבה ברורה או גורם סיכון משמעותי ל־ ,DVTיש מקום לשקול מתן טיפול נוגד קרישה מונע בעת הניתוח ואחריו.
Reference: 1. Sun Y, Chen D, Xu Z, Shi D, Dai J, Qin J, Jiang Q – Deep Venous Thrombosis After Knee Arthroscopy: A Systematic Review And Meta-Analysis. Arthroscopy, 2014 Mar 30, 406-412.
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
פקקת בוורידים העמוקים אחרי כירורגיה ארתרוסקופית פקקת בוורידים וארתרוסקופיה פרופסור גדעון מן מחברי משנה :ד"ר אסקיאל פלמנוביץ ,ד"ר ניב מרום ,ד"ר ערן דולב וד"ר יפתח חצרוני כירורגיה ארתרוסקופית ופגיעות ספורט ,מחלקה אורתופדית ,מרכז רפואי מאיר ,כפר-סבא
סון וחבריו פרסמו מאמר סקירה הנוגע לשכיחות של פקקת בוורידים העמוקים ( )DVTאחרי ניתוח ארתרוסקופי .המאמר ,אשר פורסם בירחון Arthroscopyבדצמבר ,2013כולל סקירה שיטתית ומטה־ אנליזה של מאמרים קודמים(.)1 הכותבים מקדימים ורושמים כי האירוע נדיר בכירורגיה ארתרוסקופית ,ונע בספרות בין 1.5%ועד ל־ 41.2%מכלל המנותחים .טווח היארעות גדול מסוג זה ,מעלה כמובן שאלה לגבי אמצעי האבחנה ומידת דיוקם .הכותבים מצטטים את מרלוביץ' ,אשר ב־ 2007הדגים ירידה בשכיחות התופעה מ־ 41.2%ל־ 2.8%בעקבות שימוש בהפרין במשקל מולקולרי נמוך ( ,)LMWHכגון הקלקסן (שם מסחרי) ,הנפוץ בשימוש היום. בשיחה מפרטים המחברים נתונים כלליים יותר הנוגעים ל־DVT באוכלוסייה הכללית -טגלקיס וחבריו ( ,)2013מצאו היארעות של 0.90ל־ 1,000שנות אדם ל־ DVTודאי ,ותמותה ל־ 30יום ולשנה של 10.6%ושל 23.01%בהתאמה .במאמרים של סון וחבריו לא הוזכרו שיעורי התסחיפים הריאתיים או מקרי התמותה. הכותבים זיהו בספרות 157מאמרים 136 ,מהם נפסלו, ומ־ 21המאמרים שנותרו נפסלו עוד ,8בשל היותם סקירות רטרוספקטיביות או כאלה שהתבססו על אמצעי אבחנה שאינם אמצעי הדמיה (סונוגרפיה או ונוגרפיה) ,אף שהמחברים מציינים את הבדלי הזיהוי הבולטים גם בין שתי שיטות אלו .ב־13 המאמרים שנכללו בסקירה 9 ,היו פרוספקטיביים לא מבוקרים, ועוד 4היו מחקרים פרוספקטיביים רנדומליים ( .)RCTכל ניתוחי הארתרוסקופיה ,כולל שחזורי רצועה ,נכללו באותה מטריה .ב־13 המאמרים נכללו 3,998מנותחים. סיכום הנתונים מראה כי כאשר ניתן טיפול מונע ב־ LMWHנע שיעור ההיארעות של DVTבין 0.1%ל־( 11.9%ממוצע של .)1.8% ב־ 36מקרים סבלו המטופלים מ־ DVT 4מקורב ,הנחשב מסוכן יותר, בשל הסיכון שהוא יוביל לתסחיף ריאתי. כאשר לא ניתן טיפול מונע ב־ LMWHנע שיעור ההיארעות של DVTבין 1.8%ל־( ,41.2%ממוצע של .)6.8%מתן LMWHהוריד את שיעור מקרי ה־ DVTהמקורבים מ־ 21.3%ל־ 11.1%מכלל מקרי ה־ .DVTבניתוח של מאמרי ה־ RCTבלבד ,נצפתה ירידה בהיארעות של DVTמקורב מ־ 1.5%ל־ 4 :0.3%מ־ 2,184מנותחים שניתן להם 29 ,LMWHמ־ 1,814מנותחים שלא ניתן להם טיפול מונע .הכותבים מדגישים שיעור נמוך זה אשר נצפה בשתי הקבוצות. כאמור לעיל ,לא מוזכר שיעור התסחיפים הריאתיים ושיעור מקרי המוות ,אם היו כאלה ,בסקירה זו.
הכותבים מזכירים בכמה מילים את הסיבוכים ממתן ,LMWH ומזכירים כי נטייה לקרישיות יתר תימצא בקרב כ־ 5%מהאוכלוסייה. באותה אוכלוסייה ,ובמקומות ובתנאים המועדים לתחלואה ב־,DVT מציעים המחברים לתת טיפול מונע. מאמר הסקירה הנדון נתמך במאמר מקורי מאוחר יותר של סון וחבריו ,מאותה קבוצת מחברים ,אשר פורסם בעיתון Arthroscopy ביולי .2014המחברים ביצעו ונוגרפיה ל־ 537חולים לאחר ניתוח ארתרוסקופיה מכל סוג שהוא .שיעור ההיארעות של DVTהיה ,14.9%מהם 3.7%היו מקרים של DVTסימפטומטי .עם זאת יצוין כי בין 537החולים לא היה אף מקרה של תסחיף ריאתי ,ולא היו מקרי מוות .בהתאם נמנעו הכותבים מלהמליץ על מתן טיפול מונע כגון LMWHאו לשלול טיפול כזה.
דיון נתוני ההיארעות של DVTהמופיעים במאמר הסקירה הנדון לעיל, רומזים כי אפשר לתת באופן שגרתי בניתוחי ארתרוסקופיה LMWH למטרת מניעה של היארעות . DVT הכותבים מסתמכים באבחנת DVTאך ורק על ממצאי הדמיה, ונוגרפיה או סונוגרפיה ,תוך הזכרת הדיוק הנמוך של בדיקת הסונוגרפיה ,אשר צוין כי רגישותה נעה בין 30%ל־ 85%בלבד. הכותבים לא כללו פרסומים המתבססים על אבחנה קלינית ,אף כי הם דנים במשמעות המחלה ומזכירים כי רוב מקרי ה־ DVTהם אסימפטומטיים ,ממצא התואם את מחקרם של שינדלר ודלזיאל ב־.2005 לדעתי המשמעות הקלינית הנמוכה ,ואף השולית ,של הופעת DVTבהדמיה בלבד ,היא עקב האכילס של המאמר .במכתב לעיתון Arthroscopyביולי השנה ,הזכיר אננד את המאמר שלו ושל חבריו שבו הם סקרו ניתוחים של שחזור הרצועה הצולבת הקדמית ()ACL ב־ 105מקרים שבהם נעשתה הערכה קלינית בלבד ל־ .DVTבכל הקבוצה לא זוהה ולו מקרה אחד של .DVT אנו ערכנו סקירת ספרות רחבה אשר פורסמה בעיתון “הרפואה" ב־ ,2008וסקירה מעודכנת פורסמה על ידינו בידיעון החברה הבין־ לאומית לכירורגיה של הברך ,לארתרוסקופיה ולטראומה בספורט ( )ISAKOSבשנת .2010משתי סקירות אלה עולה כי אירועים קליניים של ,DVTאירועים הבאים לידי ביטוי קליני מקומי או הגורמים לתסחיף ריאתי הם נדירים ביותר ,ונעים בין 1:2,000ל־ 1:5,000מניתוחי הארתרוסקופיה ,אף ששיעור ההיארעות של DVTהמאותר בהדמיה
29
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
תמונה :3טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד ( )CT-Arthrographyמדגימה בברך שמאל חסר סחוס נרחב באגף הלטרלי וחסר כמעט מלא של הסהרון החיצוני
מתלונן על מעידות ,על כאב ועל מגבלה בתפקוד. בבדיקה הקלינית בברך שמאל נמדד BMIגבוה מעט מהנורמה (מעל .)25מנח בווארוס קל .למטופל צליעה בעלת מאפיינים אנטלגיים וכן Thrustווארוס .טווח תנועה מלא ויציבות קדמית־ אחורית זהה לברך השנייה .יציבות קולטראלית :רושם של פתיחה לטרלית קלה יותר משמאל אך מאוד דומה לברך ימין. מבחני סהרונים :כאב דיפוזי בתא החיצוני של הברך בשתי הברכיים.
דיון באפשרויות הטיפול: מטרות הטיפול הן להקנות תחושת יציבות ,להפחית כאב ,לטפל בנזק שנגרם לסחוס ובהעדר המניסקוס ולמנוע התדרדרות במצבו של המטופל.
פתרונות מוצעים המשך טיפול שמרני: הטיפול כולל פיזיותרפיה ,הפחתת משקל ושימוש בתומכי ברך. אפשר לשקול אפוסתרפיה. הטיפול כולל גם שימוש בתוספי מזון והזרקות למיניהן. טיפול כירורגי אפשרי: ייצוב לטרלי של רקמות רכות ,כלומר שחזור LCLאו PLCאו שניהם. טיפול גרמי הכולל תיקון ציר הברך לשיפור תחושת היציבות. שילוב של טיפול ברקמה הרכה ותיקון ציר הברך. שילוב של השתלת מניסקוס וטיפול בסחוס הפגוע. הטיפול השמרני חשוב תמיד ,אך הספרות לא מכריעה חד־משמעית באיזה מהטיפולים המוצעים עדיף לנקוט למעט הורדה במשקל .עם זאת ,שילוב של טיפול שמרני עם שינוי באורח חיים יכול לשפר את התפקוד. תיקון רקמות רכות בלבד בצד החיצוני עשוי למנוע את הפתיחה הצדדית ואת תחושת אי־היציבות ,אך מבחינה קלינית וגם בהדמיה
28
אין עדות ברורה לנזק במבנים אלו .שילוב של השתלת מניסקוס והשתלת סחוס הוא ניתוח מורכב והאפשרות לחזות את תוצאותיו מוגבלת מאוד. טיפול גרמי ,כלומר שינוי ציר לוואלגוס כדי להימנע מה־Thrust הוא פתרון טכני אפשרי ,אולם פעולה זו עלולה להגדיל את העומס על התא החיצוני ואין בה כדי לטפל ברפיון הלטרלי .בשילוב של טיפול זה עם ניתוח להשתלת מניסקוס והשתלת סחוס ,הפעולה הפוכה מהנטייה במקרים אלו להוריד את העומס על התא הפגוע .כלומר, הפתיחה היא לטרלית ואם נרצה לשנות ציר לוולגוס ,כפי שסביר לעשות בסוג זה של אי יציבות ,נגביר את העומס על התא החיצוני שבו חסר מניסקוס ויש נזק לסחוס. בתיאוריה ,מניסקוס דיסקואידי מגדיל את המרווח המפרקי שבו הוא נמצא ,והוצאתו יכולה לגרום לרפיון מסוים ,אך במקרה זה לא הוצא כל המניסקוס ,ותחושת המעידה לא מובנת על רקע ההדמיה והממצאים הקליניים. בסקירת ספרות לא נמצאה התייחסות לאי־יציבות בעקבות כריתת מניסקוס דיסקואידי. נראה אם כן שעיקר התלונות הן על רקע פגיעה בסחוס התא החיצוני ,כלומר בעקבות שחיקה שחלה לאחר כמה שנים. רוב העבודות במקרים של כריתת מניסקוס דיסקואידי קרוע באופן נרחב מציינות שיפור מידי לאחר הניתוח ,אך אחריו צפויה במספר לא מבוטל מהמקרים התדרדרות הדרגתית במשך השנים (כ־10 שנים ויותר). במקרה הנידון מומלץ להימנע ככל הניתן מהתערבות כירורגית ולנסות לשפר את תפקוד המטופל בטיפולים לא כירורגיים .אם טיפולים אלה ייכשלו ,יש לשקול ניתוח שיקום סחוס והשתלת מניסקוס ,אך לא ניתן לצפות אם ניתוחים מורכבים אלה ייטיבו עם המטופל במקרה הנידון. הערה חשובה לסיכום -אנו יודעים כיום מהספרות בעשרות השנים האחרונות ,כי בעת קרע של המניסקוס בגיל צעיר ,בעשורים השני עד החמישי לחיים ,יש לעשות כל מאמץ על מנת לשמר את רקמת המניסקוס הצעירה אם הדבר אפשרי מבחינת מיקום הקרע וגודלו, וזאת כדי להפחית סיכון של שחיקת סחוסי הברך בהמשך החיים.
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
כריתת קרע נרחב במניסקוס דיסקואידי לטרלי ואי-יציבות הברך :הצגת מקרה ודיון קרע במניסקוס דיסקואידי לטרלי מציג המקרה :ד"ר ערן דולב .כירורגיה ארתרוסקופית ופגיעות ספורט ,מרכז רפואי מאיר ,כפר-סבא עורך הדיון במקרה :פרופסור גבריאל אגר .מנהל המערך האורתופדי ,מרכז רפואי אסף-הרופא ,צריפין
סיפור המקרה:
תמונה :2צילום ציר מדגים וארוס יחסי קל בברך שמאל
הולך רגל בן 31נפצע בתאונת דרכים בתשעה במאי .2010הוא נפגע בברך שמאל והוטל על המדרכה. בקבלתו למרפאה התלונן על כאב בברך שמאל ועל תחושת מעידות. בבדיקה גופנית נמצאו כמות קטנה של נוזל תוך־מפרקי ,רגישות במישוש סדק מפרקי לטרלי ,חסר יישור של 10מעלות ותבחינים מניסקיאליים שהצביעו על נזק לסהרון החיצוני .לא נמצאה אי־יציבות של הברך בהשוואה לברך השנייה (פתיחה לטרלית בווארוס דרגה קלה .)1-2 מבחן תהודה מגנטית ( )MRIהדגים קרע גדול בסהרון החיצוני, אשר היה ככל הנראה דיסקואידי .נמצא כי חלק גדול מהסהרון מונח בתוך תעלת הברך.
תמונה MRI :1מתוך סדרת בדיקות ההדמיה
בשל הממצא עבר החולה ניתוח ארתרוסקופיה של ברך שמאל בשישה ביולי .2012בבדיקה בהרדמה נמצאה ברגל זו יציבות זהה לרגל השנייה .בניתוח נצפה קרע גדול ומרוטש של הסהרון החיצוני אשר היה דיסקואידי במהותו .חלק גדול מהסהרון הקרוע היה מונח במרכז הברך (בתעלת הברך) .במהלך הניתוח בוצעה כריתה כמעט שלמה של הסהרון החיצוני. לאחר סיום השיקום המשיך החולה להתלונן על תחושת מעידה תכופה ועל קריסת הברך פנימה למנח ואלגוס .במקביל החל לסבול מכאב גם בברך השנייה ,ברך ימין ,ובמבחן תהודה מגנטית נמצא גם בברך זו סהרון לטרלי דיסקואידי קרוע. החולה עבר בירור נוסף ובמהלכו נבדק שוב .בבדיקה נמצאה אי־ יציבות לטרלית קלה בדרגה ,1-2בלי הבדל בהשוואה לברך השנייה, הליכה תוך רושם של Thrustונטייה לווארוס ,ורגישות באזור הסדק המפרקי הלטרלי.
סיכום ביניים: המטופל הוא גבר בן 31אשר נפגע בתאונת דרכים בברך שמאל .מיד לאחר התאונה התלונן על אי־יציבות ,על כאב בתא החיצוני של הברך ועל הגבלה בתנועה. בבדיקה גופנית והדמיה נמצאה פתולוגיה של הסהרון החיצוני. ב־ 6.7.12עבר המטופל ניתוח ארתרוסקופיה בברך שמאל ובמהלכו בוצעה כריתה משמעותית של הסהרון החיצוני. למרות הטיפול המתואר ולמרות טיפול לשיקום המטופל ,הוא
27
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
תמונה ‘ :8סגירת הדלת'
סיכום:
מומלץ בשלב זה לבצע הסננה של הרקמות באמצעות .0.5% תת־העור נסגר בעזרת תפרים נספגים ,והעור נסגר בעזרת תפרים בודדים. Marcaine
תכנית לאחר הניתוח: הברך מושמת בחבישה אלסטית מרופדת .פעילות גופנית אינה מוגבלת ומבוצעת לפי סיבולת ,למעט הישענות על ברך כפופה .את תפרי העור יש להוציא לאחר 10-14ימים.
26
לפעולה הכירורגית המתוארת היתרונות הללו: 1.הגישה היא דרך הגיד המעורב. 2.הגיד שאינו מעורב מורם עם הקורטקס .אין פגיעה בהמשכיותו, עם הפריאוסט של קדמת הטיביה. 3.שום שלב בפעולה אינו מוביל לפגיעה בחוזק הגיד. ‘4.סגירת הדלת' מונעת השארה של שולי קורטקס חדים שעלולים לפגוע בגיד. 5.מנגנון היישור של שרירי הארבע ראשי מוחלש על ידי הנמכה של הטוברוזיטי .בפעולה זו ההיחלשות היא זמנית .כוח המשיכה של הגיד המופעל על ה‘דלת‘ מוביל לבנייה של הטוברוזיטי לפי צורכי התפקוד של המטופל. יש לשים לב כי המטופל עלול שלא להבין את היתרון המכני של גובה הטוברוזיטי ולחוש אכזבה מההופעה של הבליטה אחר כמה שבועות ,ולכן יש להסביר זאת מבעוד מועד. השיטה הכירורגית המתוארת מספקת פתרון לתופעות המאוחרות של מחלת “אוסגוד־שלאטר" ,היא יעילה לכל הפתולוגיות ואינה מסכנת את התפקוד של מנגנון הפיקה. Reference: 1. Pihlajamäki HK; Mattila VM; Parviainen M; Kiuru MJ; Visuri TI. Long-term outcome after surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter disease in young men. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2350-8.
נובמבר 2014
תמונה :3סימון קווי ההתייחסות על העור ותיאור סכמטי של הפתולוגיה
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
תמונה :4חתך הגיד בצורת ותיאור סכמטי של הפעולה
Fish-mouth
תמונה :5הגיד הנגוע והחלק הגרמי הצמוד מוצאים כיחידה אחת
תמונה :6אוסטיאוטומיה תת-קורטיקלית לצדי הטוברוזיטי (‘פתיחת הדלת')
בחתך באורך כ־ 6ס"מ 3( ,ס"מ לכיוון הקריבני ו־ 3ס"מ לכיוון הרחיקני מפסגת הטוברוזיטי) ורוחבו המרבי ( 8–7מ"מ) הוא באזור הפסגה. כל שבב גרמי המחובר לגיד או הנמצא בתוך הגיד נעקר עם חלק הגיד הנכרת .שאר הגיד נותר מחובר למדרונות הטוברוזיטי. תיקון הטוברוזיטי :לאחר כריתת החלק האמצעי של הגיד ,המבנה הגרמי של הטוברוזיטי נחשף .החלק הבולט ברוחב של כשליש מהטוברוזיטי נכרת במישור קורונאלי תוך שימוש באוסטיאוטום. שני המדרונות הנותרים של הטוברוזיטי מופרדים מהעצם הספוגית
תמונה :7הקורטקס המורם משני הצדדים והנמכה של העצם הספוגית
באמצעות חיתוך תת-קורטיקלי אורכי (‘פתיחת הדלת') בצורת mouthמקביל לכריתת הגיד ,ומורמים מעט העצם הספוגית הנחשפת נכרתת או נדחסת לעומק של כ־3-4 מ"מ. הקורטקס שהורם קודם ,נדחף לשם ‘סגירת הדלת'. הגיד נתפר כדי לשמור את ה'דלת' סגורה ,תוך שימוש בשניים או שלושה תפרי 0.2נספגים. מעטפת הגיד נתפרת בכמה תפרי 0.2נספגים. fish
25
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
ניתוח Open-door tuberoplastyבמחלת “אוסגוד-שלאטר" ניתוח לסובלים ממחלת “אוסגוד-שלאטר" ד"ר אליהו אדר מנהל המחלקה האורתופדית ,המרכז הרפואי ע"ש א .וולפסון ,חולון
אפשר לחלק מטופלים הסובלים מהביטוי המאוחר של מחלת “אוסגוד־שלאטר" לשלוש קבוצות :בקבוצה הראשונה מטופלים שחל אצלם שינוי מבני של הטוברוזיטי ,אך ללא כל הפרעה סובייקטיבית בתחושה או בתפקוד; בקבוצה השנייה מטופלים שנוסף לשינוי המבני סובלים מתחושה של חוסר נוחות ,אך אינם סובלים מהפרעה תפקודית; בקבוצה השלישית מטופלים שחל אצלם שינוי מבני והם אף סובלים מכאב הגורם להפרעה בתפקוד ( .)1השכיחות של מחלת “אוסגוד־שלאטר" אינה ידועה ,מאחר שהקבוצה הראשונה לא נכללת תמיד ברשומות הרפואיות .יש לציין כי הנכללים בקבוצה הראשונה אינם זקוקים לטיפול או למעקב .הנכללים בקבוצה השנייה עשויים להזדקק לטיפול בתרופות ,לחבישות ולהתאמת רמת הפעילות הגופנית על מנת להקל על הסימפטומים .הנכללים בקבוצה השלישית עשויים להזדקק לשינוי משמעותי מאוד ברמת הפעילות או לטיפול כירורגי .הטיפול הכירורגי נדיר ביותר .שכיחותו באוכלוסייה הכללית אינה ידועה ,אך בקרב חיילים שכיחותו מוערכת בכ־42 ל־ 100,000חיילים. כאשר בוחרים בגישה הכירורגית ,השיטה המיושמת אמורה לתת מענה לכל מרכיבי הפתולוגיה ,שאם לא כן ,המטופלים יסבלו מבעיה נותרת כמו זיז גרמי ,שבב גרמי חופשי או שינויים בגיד הפיקה. מסקירה של הספרות הרפואית מסתבר כי יש כמה גישות כירורגיות לטיפול במקרים אלו -דרך גיד הפיקה צמוד לגיד להוצאת הגופים הגרמיים החופשיים ,כריתה של הטוברוזיטי ,או שילוב של גישות .כאשר דנים בכריתת הטוברוזיטי ,קשה למצוא תיאורים מדויקים של מידת הכריתה ,של אופן שימור הרצף הגידי ,של דרכי המניעה של היוותרות זיזי עצם או של דרכי שיקום הגובה התפקודי
תמונה :1מראה קליני וצילום רנטגן של מבוגר הסובל ממחלת “אוסגוד־שלאטר" (בלט ושבב גרמי בטוברוזיטי הטיביאלי ,סמוך לאזור החיבור של גיד הפיקה).
24
של הטוברוזיטי. הערכה מיטבית לפי הניתוח צריכה לכלול הערכה של תפקוד המטופל ,בדיקה קלינית ,צילומי רנטגן ואף .MRI בדיקת MRIהיא הכלי היעיל ביותר להערכה של מידת הפגיעה בגיד הפיקה ,והיא מספקת את המידע הנחוץ לגבי היקף רקמת הגיד הפגועה ורקמת הגיד הטובה ומיקומן ביחס למיקום השבבים הגרמיים.
שיטת ‘הדלת הפתוחה' ( )Open doorלתיקון הפתולוגיה של מחלת “אוסגוד־שלאטר" הניתוח מבוצע בהרדמה כללית ,ספינאלית או מקומית .הנחת חוסם עורקים אינה הכרחית. חתך עור :נעשה חתך באורך של כ־ 5ס"מ בקו האמצע .החתך מתחיל בפסגת הטוברוזיטי ונמשך 2.5ס"מ לכיוון המקורב ו־ 2.5ס"מ לכיוון המרוחק .הפרדה זהירה של תת־עור מאפשרת זיהוי של הענף העצבי האינפרה־פטלרי .בדרך כלל הענף העצבי עובר לרוחב החתך בחלקו המקורב .יש להגן על ענף זה בהמשך הפעולה על ידי הסטתו לכיוון המקורב או המרוחק לפי הצורך ,בעת הטיפול בגיד הפיקה. פתיחת גיד הפיקה :מעטפת הגיד נפתחת בחתך אורך של כ־5-6 ס"מ בקו האמצע ,ולאחר מכן מופרדת ,בצורה קהה ,מעל הגיד משני צדי החתך למרחק של כ־ 3-4מ"מ .הגבול הפנימי והגבול החיצוני של גיד הפיקה מסומנים באמצעות שתי מחטי 18Gהמוחדרות בשיפולי הטוברוזיטי .השליש האמצעי של הגיד מסומן מעל פסגת הטוברוזיטי. החלק האמצעי של הגיד נכרת בצורה חדה ,ב־,Fish-mouth incision
תמונ MRI :2של מטופל הסובל ממחלת “אוסגוד־שלאטר"
נובמבר 2014
הקרקע באופן אטי יותר .לחלק הקדמי של כף הרגל תמונה 3 שטח פנים רחב יותר מזה של העקב ,וכך הכוחות מתפזרים בקצב אטי יותר ובצורה יעילה יותר .יתר על כן ,זווית הרגל בעת הנחיתה היא פחות אנכית בנחיתת FFSוהמומנטום הופך לאחר מכן לאנרגיה סיבובית. בנחיתת ,RFSלעומת זאת ,הקרסול הוא ב־ dorsiflexionולכן הזווית אנכית יותר מאשר ב־.FFS הכוחות בריצת RFSהם כוחות פתאומיים עם ערכים גבוהים וטעונים שעוברים במהירות דרך הקרסול, השוק ,הברכיים ,הירך והגב .לכן ,נחיתה מסוג ,RFS הנפוצה בקרב רצים בנעליים ,עלולה לגרום לשכיחות גבוהה של פציעות הקשורות לריצה בכלל ,ולשברי מאמץ בטיביה וכן דלקת של הפציה הפלנטרית ( )plantar fasciitisבפרט.
השלכות קליניות לרופא המטפל תפקיד חשוב של יועץ בכל הקשור לנושא של בחירה בין ריצה יחפה ,ריצה בנעליים או ריצה בנעליים מינימליסטיות. שאלות נפוצות המופנות לרופא הן “איזה סוג ריצה טוב יותר למפרקים שלי?"“ ,איזה סגנון ריצה או נעל יפחית את שכיחות הפציעות?"“ ,האם אני יכול להמשיך לרוץ אם ריצה גורמת לי כאבים בברך או ברגל?" כדי לייעץ למטופלים הן במניעה והן בטיפול בפציעות הקשורות לריצה ,יש להכיר את כל הידוע על גורמי סיכון פוטנציאליים .הגורמים להתפתחות של פציעות הקשורות לריצה מחולקים לשלוש קטגוריות -גורמים מערכתיים ,גורמים הקשורים לאימונים וגורמי בריאות. הגורמים המערכתיים הם גיל ,מין ,משקל ,צורת הברך ,סוג הקשת בכף הרגל וגמישות .יש עדויות סותרות בשאלות אם גיל מתקדם ,יתר משקל וביומכניקה קשורים לפציעות בגפיים התחתונות .יש ראיות מוגבלות לכך שלנשים יש נטייה גדולה יותר לפציעות ירך ושגברים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפציעות שריר ההמסטרינג או השוק.
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
הגורמים הקשורים לאימונים הם תדירות הריצה, סוג השטח ,המרחק ,ניסיון ,גיל ,סוג הנעל וקצב הפעילות .יש עדויות סותרות לגבי הקשר בין הגדלת מספר ימי האימונים בשבוע ובין פציעות ירך ,וכן לגבי הקשר בין חוסר הניסיון בריצה ,קצב הריצה, ופציעות בגפיים התחתונות .כמו כן ,לא נמצא קשר משמעותי בין ריצה על משטח ספציפי ,אימונים בשטח הררי ,ריצה בחושך או בבוקר ובין פציעות בגפיים התחתונות .עם זאת כי נמצאו ראיות חזקות לכך שהגדלת מרחק הריצה בקרב גברים שיש להם רקע של פציעות קודמות ,היא גורם סיכון לפציעות נוספות בעתיד .יש לציין כי מרחק האימונים בשבוע הוא גורם סיכון שאפשר לשלוט בו ,ומחקרים מראים כי רצוי לא לרוץ יותר מ־ 64קילומטר בשבוע. גורמי הבריאות הם פציעה קודמת ,שהיא גורם סיכון בלתי ניתן לשינוי .רצים שסבלו בעבר מפציעה צריכים לשים לב במיוחד לסימני אזהרה המעידים על פציעה אפשרית ,לצמצם גורמי סיכון אחרים לפציעות ,ולקחת את הזמן הראוי כדי להתאושש באופן מלא מהפציעות שלהם. כתוצאה מהמידע שהתברר במחקרים ביומכניים ,קינמטיים וקינטיים שנערכו עד כה ואשר נערכה בהם השוואה בין ריצה יחפה לבין ריצה בנעליים ,הרופא יכול לייעץ לספורטאי איך לבחור את דפוס הריצה ואת סגנון הריצה שלו .אם אדם שרץ בנעליים מתלונן על התגברות הסימפטומים בברך ,הרופא יכול לייעץ לן לנחות ב־ MFSאו ב־ ,FFSאו אפילו לנסות ריצה בנעל מינימליסטית .לעומת זאת ,ריצה יחפה או ריצה בנעל מינימליסטית נוטה להגדיל את העומס מסביב לרגל התחתונה ולאזור הקרסול ,וכך להגדיל את הסיכון לפציעות באזורים אלה .בתרחיש כזה ,הרופא צריך לייעץ למטופל לנחות ב־ RFSאו אפילו לנסות נעלי ריצה שונות .יתר על כן ,המעבר לריצה יחפה מריצה בנעלי ריצה צריך להיעשות בזהירות ובהדרגה כדי למנוע פגיעה .ריצה יחפה על מדרכה חמה מאוד או במזג אוויר קר מאוד עלולה לפגוע בכפות הרגליים .כמו כן ,יש על המדרכה מסמרים, זכוכיות ,אבנים קטנות ועצמים אחרים שיכולים לחתוך את כפות הרגליים או להוביל לפגיעה בבהונות כפות הרגליים (תמונה .)3
23
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
ריצה יחפה לעומת ריצה בנעליים :האם יש להבדלים ביניהן משמעויות קליניות? ריצה יחפה יונתן קפלן ,פזיותרפיסט ,BPT, MSc ,חוקר בתהליך קבלת יהושע בראון ,פזיותרפיסטBPT,
PhD
המכון הירושלמי לפציעת ספורט ,מרכז לרנר ,האוניברסיטה העברית ,הר הצופים ,ירושלים
המגמה המודרנית של ריצה ברגליים יחפות (ריצה יחפה) התחילה ב־ 1960בעקבות רץ בשם אבבה ביקילה מאתיופיה .ביקילה תכנן לרוץ בנעלי ריצה ,אך לאדידס ,ספקית הנעליים האולימפיות ,אזלו נעלי הריצה במידתו .לאחר ניסיון כואב של ריצה בנעליים קטנות מדי, החליט ביקילה לרוץ יחף ,וזכה במרתון האולימפי ברומא .בשנות ה־70 המאוחרות עלתה הפופולריות של הריצה ,ויצרני נעליים פיתחו את נעל הריצה .למרות ההתפתחויות הטכנולוגיות בנעלי ריצה מודרניות, עד 79%מהרצים היום סובלים מפגיעות מדי שנה .בהתבסס על נתון זה בלבד ,הפכה הריצה היחפה לחלופה שנועדה למנוע פציעות ריצה מסוימות .אולם חששות רבים נותרו לגבי השאלה אם סגנון טבעי זה באמת מפצה על הפגיעות הביומכניות שנגרמות לעתים קרובות מנעלי ריצה מודרניות .חוקרים החלו לחקור ריצה יחפה ,ומספר הפרסומים בנושא זה בשנת 2012גדל פי שלושה בהשוואה לשנת .2005 ב־ 2009התנועה ה"מינימליסטית" פרצה בעולם הרצים .בספרו “ , "Born to Run: A Hidden Tribeקריסטופר מקדוגל תיאר את שיטת הריצה הייחודית של האינדיאנים מהשבט “טראומרה" :חברי השבט הזה מקניון הברזל במקסיקו רצים מאות קילומטרים בשבוע בסנדלים ללא הגבהה ,והתמיכה שהם מעניקים מינימלית .במקום לרוץ בצעדים ארוכים ולנחות בחוזקה על העקב ,רצים אלו השתמשו בתבנית דומה לריצה יחפה ,המאופיינת בצעדים קצרים וקלים ,בנעל שההגנה שהיא מעניקה מינימלית ובגמישות מקסימלית .היום למרות המגמה העולה של ריצה יחפה ,אין הוכחה לכך ששיטה זו מפחיתה את השכיחות של פציעות. לרץ יכול להיגרם נזק ניכר כאשר רגלו פוגעת בקרקע במהלך הריצה .פגיעת כף הרגל בקרקע יכולה להתרחש בשלוש דרכים:
תמונה 1
22
נחיתה על העקב קודם ( ,)RFS = Rearfoot strikersנחיתה על חלק האמצעי של כף הרגל ( )MFS= Midfoot strikersכאשר כף הרגל והעקב נוחתים בו זמנית ,ונחיתה קודם על החלק הקדמי של כף הרגל (.)FFS = Forefoot strikers ליברמן וחבריו 1מסווגים את הרצים לשלוש קטגוריות שונות: רצים בנעליים ,רצים ברגליים יחפות או רצים בנעלים מינימליסטיות (נעל שמעניקה מיגון מינימלי וגמישות מקסימלית) (תמונה .)1רובם המכריע של הרצים בנעליים פוגעים בקרקע בנחיתת RFSבעוד רצים ברגליים יחפות או בנעליים מינימליסטיות נוטים לנחות בנחיתת FFS ולעתים בנחיתת ( MFSתמונה .)2
תמונה :2נחיתת העקב בריצה יחפה לעומת נחיתת קדמת כף הרגל בנעלי ריצה (http://barefootrunning.fas.harvard. .edu/4BiomechanicsofFootStrike.html )Accessed 08 August, 2013
ליברמן וחבריו שואלים מה הם היתרונות של טכניקת נחיתה אחת על פני השנייה? בשימוש בטכנולוגיה כדי לפענח את הביומכניקה של הרצים ,הן בסגנון יחף והן בנעליים ,ליברמן וחבריו גילו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות .רצים יחפים ,שנוחתים נחיתת ,FFSחווים כוחות הפחותים פי שבעה מאשר רצים בנעלים אשר בהן נעשית נחיתה מסוג .RFSליברמן וחבריו מסבירים את הסיבה לכוחות ההתנגשות הנמוכים יותר על פי הקינמטיקה השונה של הגוף בעת הנחיתה .בשיטת ,FFSהרצים נוחתים בברך כפופה יותר ובמעט .plantarflexionלעומת זאת ב־ ,RFSהרץ נוחת בברך כמעט נעולה ביישור מלא והקרסול נמצא ב־ .dorsiflexionבנחיתה כאשר הברך בכיפוף והקרסול ב־ ,plantarflexionהרץ ב־ FFSתלוי יותר בשרירים שאמורים לספוג ולפזר את הכוחות בעת הנחיתה .קדמת כף הרגל מגיעה לעצירה מוחלטת ,ואילו העקב והרגל התחתונה ממשיכים לנחות .התנועה נשלטת על ידי שרירי התאומים ,וכף הרגל והשוק עצמאיות .כתוצאה מכך הגוף סופג את כוח תגובת
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
נמצא כל הבדל בין שתי הקבוצות .בעבודה אחרת נבדקה ההשפעה של הפעילות הגופנית על המומנט האדוקטורי של הברך ,שהוא מדד לעומס על התא המדיאלי של הברך ומנבא התקדמות של המחלה המבנית .אמנם נמצאה ירידה ברמת הכאב וחל שיפור ברמת התפקוד ,אך לא נראתה השפעה על המומנט האדוקטורי .ניתן לומר, כי על אף העובדה שנמצא כי פעילות גופנית מורידה את רמת הכאב, לא הוכח כי זו יכולה להשפיע על התקדמות המחלה באופן אובייקטיבי.
המלצות לטיפול
8-15חזרות עד 40%-60%ממספר החזרות המרבי האפשרי, 2-3פעמים בשבוע. 4.4פעילות אירובית בעוצמה של 40%-60%מהיכולת האירובית המרבית 20-30 ,דקות ביום 2-5 ,פעמים בשבוע. משך הפעילות בשבוע של מטופל הסובל מאוסטאוארתריטיס וגם מהשמנת יתר ,צריך להיות ארוך יותר. ירידה במשקל של יותר מ־ 5%מהמשקל או בקצב מהיר מ־0.24% בשבוע במשך 20שבועות תוביל לשיפור קליני ניכר.
בטיחות
הטיפול צריך להיות מותאם לגיל ,לרמת התפקוד ,למחלות רקע ולהעדפה אישית. לגבי סוג הפעילות המומלצת ,אין כל הוכחה לכך שסוג פעילות אחד מועיל יותר מאחרים ,למשל הליכה וחיזוק שרירים הובילו לאותן תוצאות לאחר 18חודשי פעילות .לרוב ,שילוב של פעילות אירובית ופעילות לחיזוק השריר הוא מיטבי כאשר מנסים לשפר את המדדים הקשורים לאוסטאוארתריטיס .תרגילי חיזוק יכולים לכלול עבודה על השריר הארבע ראשי ,על האבדוקטורים ועל האקסטנסורים של הירך ,גידי המיתר (המסטרינגס) ושרירי הסובך .פעילות אירובית יכולה לכלול הליכה ,אופניים או Stepperבישיבה .הפעילות הגופנית יכולה להתבצע בקבוצה ,בעזרת מאמן אישי או בבית ללא פיקוח .יש לציין כי נמצא שתכנית של פעילות בבית בפיקוח מאמן עדיפה על תכנית ללא פיקוח כלל .עוד נמצא כי אין ערך לגישה ״מינימליסטית״ הכוללת חלוקת עלון הסברה או הסבר מוסרט. תכנית הכוללת מפגשים קבוצתיים ,אימונים עם מאמן אישי והמשך פעילות בבית בפיקוח מובילה לתוצאות הטובות ביותר.
היכולת של חולים להתמיד לאורך זמן בתכנית האימונים היא מוגבלת וקובעת בסופו של דבר את האפקט של פעילות זאת לטווח ארוך. נמצא שחולים יתמידו בפעילות אם יימצאו בפיקוח של צוות רפואי יותר מאשר אם יתבקשו להיצמד לתכנית שעיקרה פעילות בבית. נוסף לכך האמונה של החולה ביכולת הפעילות לשפר את מצבו חשובה ,וכן הבנתו לגבי התהליך הפתולוגי .חולים המאמינים כי המחלה היא ביטוי “לשחיקה טבעית״ של הגוף ולמנגנון הזדקנות טבעי יתמידו פחות.
מינון
ניסיון אשר נרכש במחלקתנו
האיגוד הגריאטרי האמריקאי פרסם הנחיות לפעילות גופנית מומלצת לאנשים הסובלים מאוסטאוארתריטיס: 1.מתיחה של כל קבוצת שריר במשך 51-5שניות אחת ליום. 2.חיזוק איזומטרי (כיווץ שריר ללא שינוי באורכו) של כל קבוצת שרירים 1-10 -חזרות עד ל־ 40%-60%ממספר החזרות המרבי האפשרי אחת ליום. 3.חיזוק איזוטוני (כיווץ שריר במתח קבוע תוך קיצורו או התארכותו)
בבית חולים מאיר מיושמת תכנית אימון גופני לחולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס של הברך שבנה ופיתחה ד"ר אמיר רובין. התכנית נמשכת 12שבועות ומחולקת לשלושה חלקים של 4שבועות כל אחד .התכנית כוללת 6אימונים בשבוע המתחלקים לשלושה אימוני כוח ושלושה אימונים אירוביים .דרגת הקושי מותאמת באופן אישי והקושי עולה משלב לשלב .הנתונים עד כה מעודדים ,ואחוז גבוה של חולים מדווח על שיפור ניכר .תחושתנו היא כי לתכנית פוטנציאל רב לשפר את התחושה ואת התפקוד של מטופלים אלה ,ונראה כי היא עדיין לא מנוצלת במלואה בארץ.
תמונה :1 אוסטאוארתריטיס של הברך .היצרות המרווח המפרקי המדיאלי ,סקלרוסיס תת קורטיקאלי, אוסטאופיטים בשולי המפרק
תמונה :2אוסטאוארתריטיס של הירך .היצרות מרווח מפרקי ,סקלרוסיס תת קורטיקאלי ואוסטאופיטים בשולי המפרק
כאב בזמן פעילות במפרק המעורב הוא תופעה שכיחה .על המאמנים לא להפסיק או להגביל את האימון בשל הופעת כאבים או חוסר נוחות .למרות זאת ,כאבים עזים או נפיחות הנמשכים כמה שעות לאחר האימון מחייבים שינויים בתכנית האימונים.
התמדה
סיכום לפעילות גופנית תפקיד חשוב בטיפול באוסטאוארתריטיס .השיפור הוא קליני ,אך לא מבני .נמצא כי הטיפול יעיל ללא קשר לחומרת המחלה. מאמנים צריכים להתאים את סוג הפעילות ,את אופייה ואת מינונה באופן אישי לחולה ,ויש לבצע צעדים שיעודדו את המטופל להתמיד בפעילות. כאשר משלבים פעילות גופנית עם ירידה במשקל האפקט הוא מצטבר וההשפעה ניכרת. Reference: 1. Bennell KL, Hinman RS. A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee. J Sci Med Sport. 2011 Jan;14(1):4-9
21
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
פעילות גופנית כאמצעי לטיפול באנשים הסובלים מאוסטאוארתריטיס של מפרקי הברך והירך פעילות גופנית ואוסטאוארתריטיס ד"ר גיא מעוז פגיעות ספורט וארתרוסקופיה ,המחלקה האורתופדית ,מרכז רפואי מאיר ,כפר-סבא
רקע: אוסטאוארתריטיס היא מחלה כרונית התוקפת בעיקר את מפרקי הברך ,הירך ,עמוד השדרה הצווארי והמותני ומפרקים מסוימים בכפות הרגליים והידיים .אוסטאוארתריטיס היא גורם מוביל לכאב ולהגבלת פעילות .השכיחות הגבוהה ביותר של המחלה במפרקים נושאי משקל היא בברכיים .התהליך הפתולוגי של אוסטאוארתריטיס מערב את המפרק כולו ,כולל סחוס המפרק ,העצם הסובכונדראלית, רצועות ושרירים שחלו בהם שינויים מצטברים הכוללים היצרות של הסדק המפרקי ,אוסטאופיטים וסקלרוזיס .שינויים אלה מודגמים בצילומי רנטגן שגרתיים .גורמי הסיכון הם רבים וכוללים גיל מתקדם, מין (נקבה) ,משקל יתר (במיוחד במקרים שבהם המחלה מופיעה בברך) ,טראומה קודמת למפרק ,גנטיקה וחולשת שרירים .כאב הוא הסימפטום המרכזי של המחלה .במקרים רבים אין התאמה בין חומרת המחלה כפי שהיא נראית בצילומי הרנטגן לבין רמת הכאב .נוקשות ,כאב ,נפיחות וחוסר יציבות מובילים כולם למגבלה גופנית ונפשית ולירידה משמעותית באיכות החיים .חולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס מתקשים בפעילויות יום־יומיות כמו הליכה וטיפוס במדרגות .חלק גדול מהחולים סובלים גם ממחלות כרוניות נוספות כגון מחלת לב איסכמית וסוכרת ,ולא מגיעים לרמת הפעילות הנדרשת. נכון לזמן כתיבת שורות אלו אוסטאוארתריטיס היא מחלה חשוכת מרפא ואפשרויות הטיפול בה כוללות פיזיותרפיה -טיפול באמצעות פעילות גופנית וחיזוק שרירים ,טיפול בתרופות וניתוח .בכל הקווים המנחים שפורסמו על ידי האיגודים השונים ,נקבע כי פעילות גופנית היא נדבך חשוב בטיפול בשל קלות הביצוע ומכיוון שאין לה כמעט אפקט שלילי .
תפקיד התרגול הגופני כמרכיב בטיפול באוסטאוארתריטיס בשל הראיות הרבות המעידות על שיפור קליני אצל אנשים הסובלים מאוסטאוארתריטיס של הגפיים התחתונות ,פעילות גופנית נחשבת לאחת מאבני הדרך של הטיפול השמרני באוסטאוארתריטיס .המטרה של הפעילות הגופנית היא להקל על הכאב ולשפר את רמת התפקוד הגופני ,וכתוצאה מכך לאפשר לחולה ככל הניתן להמשיך לתפקד מבחינה חברתית ומקצועית .פעילות גופנית על בסיס קבוע משפרת מדדים פיזיולוגיים כגון חוזק שרירים ,טווחי תנועה ,פרופריוספציה ,שיווי משקל וסיבולת לב ריאה .יתרונות נוספים של פעילות גופנית הם שיפור בתנועתיות ,ירידה בסיכון לנפילות ,הפחתה במשקל ,שיפור במצב הנפשי
20
ומניעת הפרעות מטבוליות .כל פעילות שמחזקת את שרירי הגפיים התחתונות תוביל לשיפור ,היות שלחולשה של השרירים יש השפעה מכרעת על רמת הכאב ועל תפקוד החולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס של הגפיים התחתונות. בסקירת Chocraneשפורסמה ב־ 2008נסקרו 32עבודות שונות. תכניות הטיפול היו מגוונות וכללו פעילות פשוטה כגון חיזוק השריר הארבע ראשי ,פעילות בקבוצות ,פעילות אירובית ,טיפול ידני שעשה פיזיותרפיסט ,שיפור שיווי משקל וחיזוק שרירי מרכז השלד ופעילות בבית החולה בפיקוח .בסקירה נמצא שיפור בינוני ברמת הכאב והתפקוד בעקבות תכניות טיפול אלה .שיפור ברמה זאת דומה לשיפור המושג בעזרת נוגדי כאב פשוטים כגון אקמול ,אופטלגין או נוגדי דלקת, אך לטיפול באמצעות פעילות אין תופעות לוואי .בסקירות נוספות שפורסמו ב־ 2004וב־ 2008נמצא כי פעילות אירובית או פעילות לחיזוק שרירי הגפיים התחתונות משפרת מדדי כאב ,כוח ותפקוד. יש לציין כי פורסמו מחקרים רבים על אוסטאוארתריטיס של הברך, אך מעט מחקרים עסקו בנושא של פעילות גופנית ואוסטאוארתריטיס של הירך. בסקירת Chocraneשבוצעה ב־ 2009נמצא שאין מספיק נתונים המוכיחים כי פעילות גופנית יכולה להיות כלי יעיל לטיפול במחלה זאת .נתונים אלה אינם עולים בקנה אחד עם סקירה אחרת שפורסמה ב־ ,2008ולפיה תרגול פיזי הוביל לשיפור קליני ברמת הכאב אצל מטופלים שסבלו מאוסטאוארתריטיס של הירך.
הידרותרפיה הידרותרפיה מוצגת לעתים כסוג של פעילות המועיל מאוד לטיפול באוסטאוארתריטיס ,אך אין בספרות עבודות רבות התומכות בכך. בסקירה שהתפרסמה ב־ 2007נמצאו בסך הכול 6עבודות ראויות לעיבוד בנושא .בשילוב החולים של אוסטאוארתריטיס של הברך ושל הירך נמצא כי לטיפול זה השפעה קטנה עד בינונית על רמת התפקוד ואיכות החיים של החולים .לא נמצאה השפעה על יכולת ההליכה שלהם או על טווח התנועה במפרק .ניתן לומר כי הידרותרפיה היא טיפול אפשרי ,אך משיקולי עלות וזמינות היא לא יכולה לשמש כקו טיפול ראשון.
מדדים אובייקטיביים בכמה עבודות נבדק הקשר בין פעילות גופנית לשינויים ביומכניים או שינויים שהתקבלו בצילומי רנטגן אצל חולי אוסטאוארתריטיס של הברך. לדוגמה נבדקו שינויים בצילומי רנטגן לאחר 30חודשים של פעילות לחיזוק שרירים בהשוואה לתרגילים לשיפור טווח התנועה .לא
המטופלים שניתוח היה יכול לעזור להם באופן הניכר ביותר .למרות ניסיון של המחברים לא לכלול באוכלוסיית המחקר מטופלים שנמצאו אצלם שינויים ניווניים במפרק הברך (דרגת Kellgren-Lawrence קטנה מ־ ,)1בפועל נראו בארתרוסקופיה שינויים ניווניים של הסחוס המפרקי בברך אצל 80%מהמטופלים בקבוצת המניסקוטמיה החלקית ואצל 67%מהמטופלים בקבוצת הביקורת .על סמך כל אלה ועוד טוענים המקטרגים כי מסקנת המחברים באשר ליעילות של כריתה ארתרוסקופית חלקית של הסהרון בהשוואה לטיפול שמרני רחוקה מהמציאות ,וכי בדומה לטיפול בכל בעיה רפואית ,בחירה נכונה של מטופלים לטיפול זה היא המפתח להצלחת הטיפול. עבודות רבות מהשנים האחרונות הטילו ספק בעדיפות של כריתה ארתרוסקופית חלקית של סהרון הברך על פני טיפולים שמרניים .מנגד ,לאחרונה (יולי )2014פורסמה עבודה במגזין הרפואי ,Osteoarthritis and Cartilageובה הוצגו לראשונה תוצאות שונות מאלה שפורסמו עד כה .בעבודה זו של Gauffinנערכה השוואה בין היעילות של ניתוח ארתוסקופיה לכריתה חלקית של הסהרון ופיזיותרפיה לבין טיפול שמרני בפיזיותרפיה בלבד בקרב מטופלים מבוגרים הסובלים מתסמינים של פגיעה בסהרון הברך וללא סימני אוסטאוארתריטיס בצילומי רנטגן .במעקב של שנה חל שיפור משמעותי בשתי הקבוצות ,אולם בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח התוצאות היו טובות יותר (עם מובהקות סטטיסטית) במדדי כאב ותפקוד של הברך .גם בעבודה זו ,כמו בעבודות אחרות שהוזכרו קודם לכן ,מספר לא מבוטל של מטופלים בקבוצת הביקורת (כחמישית מהם) עברו במהלך שנת המעקב לקבוצת הניתוח ונותחו .עוד ציינו המחברים כי ההיענות לטיפול הפיזיותרפיה ולתכנית האימונים הייתה חלקית וכי ייתכן שהמינון של התרגולים והאימונים היה נמוך מדי. ניסיון להסיק מסקנות מוחלטות מהתוצאות הסותרות המוצגות מעלה קשיים רבים .ברור שמרבית העבודות שפורסמו עד כה לא הוכיחו עדיפות לטיפול הארתרוסקופיה על פני הטיפול השמרני,
אולם לא ניתן להתעלם מהבעיות באופן הביצוע ובניתוח התוצאות בחלק מהעבודות .יש לציין במיוחד את בעיית אוכלוסיית המחקר הקטנה בחלק מהעבודות ,את אחוז המעבר הגבוה של מטופלים בין זרועות המחקר השונות (לרוב מקבוצת הביקורת לקבוצת הניתוח), את הפרשנות הבעייתית בסוגיית הניתוח המדומה וכן את העדר ההתייחסות לסוג התסמינים בברך ולמאפייניהם (כאב בלבד לעומת נעילה של הברך וכו') .בהקשר זה נדרש המשך מחקר איכותי שבו יתמודדו החוקרים באופן מיטבי עם הבעיות שהוזכרו. לסיכום ,על בסיס המידע המוזכר מעלה וגם הסייגים ממנו ,יהיה זה נכון לטפל תחילה במקרה של קרע ניווני בסהרון אצל מטופל בוגר/מבוגר ( )Middle agedהסובל מתסמינים בברך באופן שמרני באמצעות פיזיותרפיה המבוססת על תכנית אימון מתאימה .כל העבודות שפורסמו עד כה הראו כי בניהול כזה של המקרה יש סיכוי גבוה להטבה משמעותית בתסמיני הברך ללא ניתוח .אצל מטופלים שהטיפול השמרני לא הועיל להם ,והם עדיין סובלים מתסמינים בברך לאחר תקופה של כמה חודשי ניסיון בטיפול השמרני ,יש לשקול ניתוחי ארתרוסקופיה .כאמור ,בכמה עבודות שפורסמו והוזכרו מעלה ,הייתה תופעה של מעבר (עד )30%בין קבוצת הביקורת (הפיזיותרפיה) לקבוצת ההתערבות במהלך המעקב במחקר ,וייתכן שעובדה זו מרמזת על כך שיש מקרים של קרעים ניווניים (שעדיין לא אופיינו די) שטיפול שמרני אינו יעיל עבורם .בהקשר זה חשוב לציין כי במקרים שבהם תסמיני הברך כוללים הפרעה מכנית קבועה או חוזרת לתפקוד הברך ,כדוגמת נעילה ,תפיסה ,תחושת גוף חופשי או מעידה ,יש לשקול ניתוח ארתרוסקופיה בשלב מוקדם.
Reference 1. R. Sihvonen, M. Paavola, A. Malmivaara, A. Joukainen, H. Nurmi, J. Kalske. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med 2013;369:2515–2524
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
תמונה מס' :1קרע סהרון חריף (חץ) בברך ללא שינויים ניווניים
תמונה מס' :2הקרע המופיע בתמונה לאחר כריתת ארתרוסקופיה חלקית של הסהרון .אפשר לראות שוליים יציבים והמשכיים של הסהרון לאחר הכריתה.
תמונה מס' :3קרע ניווני של הסהרון בברך עם שינויים ניווניים קלים
תמונה מס' :4הסהרון הניווני המופיע בתמונה 3לאחר כריתת ארתרוסקופיה של הקרע
ניתוח מלא שכלל כריתה חלקית של סהרון הברך בהשוואה לתוצאות ניתוח “מדומה" שכלל שטיפת ברך בלבד ( )Lavageבקרב מטופלים שסבלו מקרע ניווני בסהרון המדיאלי ושלא נמצאה אצלם עדות לשינוים מתקדמים במצב האוסטאוארתריטיס בצילום רנטגן146 . מטופלים עברו רנדומיזציה לניתוח רגיל מלא שכלל כריתה חלקית של סהרון או לניתוח מדומה .הניתוח המדומה בוצע כך שידמה עד כמה שאפשר את הניתוח האמתי בהיבטים של תחושת המטופל (בקשה של המכשור הרלוונטי על ידי המנתח ,מניפולציות של הברך המקובלות בניתוח רגיל ,משך זמן זהה של ההליך) .שתי הקבוצות קיבלו קווים מנחים זהים והמלצות זהות לתקופת השיקום שלאחר הניתוח (אביזרי עזר ,תכנית פעילות גופנית ועוד) .לאחר 12חודשים נבחנו התוצאות בשתי הקבוצות על בסיס כאבים בברך לאחר פעילות גופנית ,תפקוד הברך וכן מדד איכות חיים .החוקרים תיארו שיפור משמעותי בשתי הקבוצות במדדי הכאב ותפקוד הברך ומעל 80%של סיפוק מתוצאות הניתוח בשתי הקבוצות .לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות .המחברים סיכמו כי על סמך תוצאותיהם אפשר לטעון נגד הבחירה בארתרוסקופיה לכריתה חלקית של הסהרון עבור מטופלים הסובלים מקרע ניווני בסהרון. עבודה זו של Sihvonenעוררה גלים של ביקורות .עיקרן פורסמו
18
נובמבר 2014
במגזין הרפואי .Arthroscopyהמגזין הרפואי העוסק באורתופדיה ארתרוסקופית ייחד גם שני מאמרי מערכת לסוגיה זו ,ובהם מאשימים העורכים של Arthroscopyאת עורכי ה־ ,NEJMשבו פורסמה העבודה של ,Sihvonenכי הם מוטים נגד ניתוחי ארתרוסקופיה בברך .כל זאת לאור כשלים רבים בעבודה של Sihvonenשלא קיבלו כל התייחסות ופורשו באופן מטעה ,לאור עבודות שפורסו בעבר ב־ NEJMבנושאים של ארתרוסקופיות של הברך ושבכולן התקבלו תוצאות שליליות לגבי ניתוחי הארתרוסקופיה ,וכן לאור סירוב של NEJMלפרסם מכתב תגובה לעבודתו של Sihvonenהמפרט באופן מנומק את הכשלים בעבודה. עיקר הביקורת על עבודתו של Sihvonenמבוססת על הטענות האלה :אוכלוסיית מחקר קטנה שאינה מספיקה על מנת לקבוע הבדלים בין הקבוצות; העדר התייחסות למאפייני הקרעים בסהרון (מיקום ,עומק ,צורה ,ומורכבות); הניתוח המדומה שעברה קבוצת הביקורת אינו מדומה באמת וכלל שטיפה של המפרק -ייתכן שיש לשטיפה כזו יעילות בהקשר של קרעים בסהרון (הזזה/הוצאה של חלקיקים במפרק ,שינוי ההרכב של הנוזל הסינוביאלי ועוד) .מטופלים הסובלים מקרעים חמורים או מתסמינים מכניים של קרע בסהרון (כגון נעילות) הוצאו מאוכלוסיית המחקר ,אף על פי שייתכן שאלה
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
טיפול בקרע ניווני של סהרון הברך: השוואה בין כריתה חלקית של הסהרון בשיטה ארתרוסקופית לבין טיפול משקם ללא כריתת קרע הסהרון טיפול בקרע ניווני של סהרון הברך ד"ר ניב מרום כירורגיה ארתרוסקופית ופגיעות ספורט ,המחלקה האורתופדית ,מרכז רפואי מאיר ,כפר-סבא
כריתה חלקית של סהרון הברך המבוצעת בשיטה ארתרוסקופית ( )Arthroscopic Partial Meniscectomyהפכה בעשור האחרון לאחד ההליכים האורתופדיים השכיחים ביותר .מטרתה היא הקלה בתסמיני הברך הקשורים בקרע הסהרון באמצעות ניתוח .במהלך הניתוח מפרידים ומוציאים את החלקים הקרועים של הסהרון ועושים הטריה של שולי הסהרון הקרוע עד לקבלת שוליים יציבים ושלמים (תמונות 1ו־ .)2באמצעות ניתוח זה טיפלו בחולים שסבלו מסוגים שונים ומגוונים של קרעים בסהרון ובברכיים ,וחלקם סבלו אף מפתולוגיות נוספות. עבודות שפורסמו במהלך השנים הראו כי מטופלים רבים מדווחים על שיפור בתסמינים בברך לאחר כריתה חלקית ארתרוסקופית, בעיקר ירידה ברמה הכאב בברך ,תפקוד טוב יותר של הברך ועלייה באיכות החיים .עוד הראו העבודות הללו כי מדובר בהליך כדאי כלכלית (.)Costeffective עם העלייה המשמעותית בשכיחות ההליך ,החלו להופיע עבודות המערערות על עדיפותו של הניתוח בהשוואה לחלופות טיפול שמרניות אחרות .בתחילה היו אלה עבודות שביקרו את היעילות של טיפול השטיפה וההטריה הארתרוסקופית בברכיים שנמצאו בהן שינויים ניווניים במקרים שבהם המטופלים סובלים מאוסטאוארתריטיס של הברך .בעבודות אלה ,שבהן נעשה שימוש במודל כפול־סמיות פרוספקטיבי ,נמצא שבברכיים של מטופל הסובל מאוסטאוארתריטיס תסמינית ,התוצאות דומות בניתוח ארתרוסקופיה ,ניתוח מדומה ( )Sham surgeryאו טיפול שמרני מבוסס פיזיותרפיה .עבודות אלה ואחרות היו הבסיס להמלצות של איגודים כגון ה־)American Academy of Orthopedic Surgeons( AAOS לא לבצע טיפול שטיפה והטריה ארתרוסקופית למטופלים הסובלים מאוסטאוארתריטיס בברכיים. במרוצת השנים פורסמו עבודות שהראו שבמקרים של אוסטאוארתריטיס של הברך ,הימצאות קרעים ניווניים ( )Degenerativeשל סהרוני הברך אינה בהכרח מקור התסמינים בברך ,וכי תסמיני הברך מקושרים באופן ישיר לחומרת השינויים הניווניים במפרק ולא להימצאות קרע בסהרון .לכן החלו לבחון גם את יעילות הליכי הארתרוסקופיה שכללו כריתה חלקית של קרעים ניווניים בסהרון בהשוואה ליעילות של טיפולים שמרניים בקרעים
אלה .שאלות אלה נשאלו גם בהקשר של ברכיים שנמצאו בהן שינויים ניווניים במפרק הברך וגם בברכיים שנמצא בהן קרע ניווני של הסהרון ללא עדות לשינויים ניווניים מפרקיים (תמונות 3ו־.)4 מחקר פרוספקטיבי המשווה בין תוצאות של טיפול שמרני (פעילות גופנית מבוקרת) לבין ניתוח (כריתה חלקית של הסהרון ופעילות גופנית מבוקרת לאחר הניתוח) ,פורסם בשנת 2007ועודכן בהמשך לאחר המשך מעקב בשנת .2012המחקר בחן היבטים של תפקוד הברך וחזרה לפעילות גופנית בקרב 97מתנדבים שסבלו מתסמינים (כאב בתדירות יום־יומית) ,בני 56בממוצע (טווח 45- ,)64שנמצא אצלם ב־ MRIממצא של קרע מניסקוס ,ללא היסטוריה של חבלה לברך וללא שינויים אוסטאוארתריטיים קשים בצילום ( 0 = Kellgren-Lawrenceעד .)1המתנדבים חולקו אקראית לקבוצת התערבות (כריתת סהרון חלקית) וקבוצת ביקורת .שתי הקבוצות עברו תכנית אימון מבוקרת במשך 8שבועות וכן מילאו שאלונים הנוגעים לתפקוד הברך ותפקוד יום־יומי ,כאב ,תסמיני ברך, איכות חיים וכן רמת הפעילות הגופנית שהם יכולים לבצע .לאחר ההתערבות דיווחו המטופלים בשתי הקבוצות על שיפור במידת הכאב ,על שיפור בתפקוד של הברך ,על שיפור באיכות החיים ועל שביעות רצון .כריתה חלקית של סהרון הברך בשיטה ארתרוסקופית בשילוב עם תכנית אימון מבוקרת לא הובילה באופן מובהק לשיפור גדול יותר באף אחד מהמדדים שנבחנו בהשוואה לתכנית האימון המבוקרת לבדה .במעקב שנמשך כ־ 5שנים נוספות מצאו המחברים כי עדיין אין עדיפות להליך ארתרוסקופיה על פני פיזיותרפיה בלבד, אולם הם מציינים כי שליש מקבוצת הפיזיותרפיה (קבוצת הביקורת) עברו במהלך 14החודשים הראשונים של המעקב כריתה חלקית של הסהרון בארתרוסקופיה ורק אחריה חל אצלם שיפור בתסמיני הברך. בהמשך למגמה המערערת על היעילות של ניתוחי ארתרוסקופיה בברך בהשוואה לטיפולים חלופיים במקרים של קרעים ניווניים בסהרון ,פורסמה ב־ 2013אחת העבודות השנויות ביותר במחלוקת בנושא זה על ידי .]1[ Sihvonen et alהעבודה פורסמה במגזין הרפואי .New England Journal of Medicineעבודה במודל מחקר אקראי כפול־סמיות ,מבוקרת ניתוח מדומה ( )Sham procedureזו ,התבצעה במקביל בכמה מרכזים רפואיים בפינלנד ,ונבחנו בה התוצאות של
17
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
ה־ ITBהמושב צריך להיות בגובה שבו בתחתית מעגל הדיווש הברך תהיה בכיפוף של כ־ 35–30מעלות .גם למנח הדוושות יש השפעה על מתח הרצועה .דוושה המכוונת לסיבוב פנימי עשויה להעלות את המתח ולהחמיר את התסמינים. אין לכך תימוכין בספרות ,אך מדרסים לעתים יכולים להועיל בטיפול ב־ ITBSובמניעתו .הגבהה של העקבים יכולה להפחית את זווית כיפוף הברך בעת ה־ Foot Strikeוכך להפחית את התסמינים. מומלץ לחזור לפעילות באופן הדרגתי לאחר שאין כאבים בעת הליכה .רצוי להתחיל בריצות קצרות ומהירות ,מאחר שמחקרים הראו כי העומס על הרצועה בעת צעדים מהירים קטן יותר בהשוואה לעומס בעת ריצה קלה ואטית. אמנם אין מספיק עבודות שעוסקות בטיפול ב־ ,ITBSאך נראה כי עמוד התווך של הטיפול בבעיה הוא טיפול משקם ללא ניתוח .ברוב המקרים יחזרו המטופלים לרמת הפעילות שאליה היו מורגלים לאחר תקופה שבין שישה לשמונה שבועות.
מה־ ,ITBאותו חלק אשר צמוד לאפיקונדיל הלטרלי .מקובל להוציא פיסת רקמה של ITBבגודל של כ־ 2ס"מ באזור המתחכך עם האפיקונדיל הלטרלי .יש דיווחים על חזרה לפעילות מלאה של מטופלים לאחר תקופה של 7שבועות. הארכה של הרצועה באמצעות חתך בצורת Zתוארה גם היא כאפשרות לטיפול .בסדרה של 8חולים שטופלו בשיטה זו דווח על 100%הצלחה ועל חזרה לפעילות מלאה לאחר תקופה של 8שבועות. גם התוצאות של הסרה של הבורסה שמתחת ל־ ITBהיו חיוביות. לאחרונה דווח על טיפול בשיטה ארתרוסקופית .בשיטה זו נכרתה הרקמה הסינוביאלית בגומחה הצדית של הברך. התיאוריה בבסיס פעולה זו היא כי ה־ITBS נגרם כתוצאה מתהליך דלקתי של הסיבים המחברים בין ה־ ITBלאפיקונדיל הלטרלי. שביעות הרצון מטיפול זה עומדת על .97%
סיכום
ניתוח לטיפול ב־ITBS מ־ITBS
מצבם של רוב המטופלים הסובלים משתפר בעזרת טיפול משקם בלבד .הניתוח מיועד למטופלים שמצבם לא השתפר לאחר טיפול של 6חודשים לפחות במגוון הטיפולים שתוארו לעיל .קיים רושם כי חולים אשר הגיבו טוב להזרקה מקומית ,מגיבים טוב יותר לניתוח .הניתוחים מתחלקים לשלוש קבוצות -הטיפולים המלעוריים ,הניתוחים הפתוחים וניתוחי הארתרוסקופיה. שחרור מלעורי של ה־ ITBמבוצע דרך חתך באורך של כ־ 1ס"מ בהרדמה מקומית ,כשהברך מכופפת ל־ 90מעלות כדי להרחיק את ה־ ITBמהאפיקונדיל הלטרלי .המידע על תוצאות טיפול זה מוגבל מאוד. שחרור פתוח הוא אפשרות נוספת .בניתוח זה מסירים חלק
16
נובמבר 2014
ITBSהיא בעיה שכיחה מאוד בקרב אצנים ורוכבי אופניים .אין הסכמה בספרות לגבי הגורם לבעיה .הבנה של האנטומיה, לקיחת אנמנזה מתאימה וביצוע בדיקה גופנית מלאה מאפשרים למטפל להגיע לאבחנה הנכונה ולהתאים תכנית טיפול. עמוד התווך של הטיפול אינו ניתוח ,והטיפול העיקרי כולל מנוחה, קירור ,שימוש בתרופות נוגדות דלקת ,הזרקות מקומיות ,פיזיותרפיה ובעיקר הסברה ,חינוך והרגעה של המטופלים .ניתוחים הם נדירים ושמורים למטופלים שמצבם לא השתפר לאחר טיפול משקם של 6 חודשים לפחות. Reference 1. Strauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D: Iliotibial band syndrome: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Dec;19(12):728-36. Review
נובמבר 2014
גורמים אנטומיים אשר תורמים למתח מוגבר של הרצועה במנוחה ולעומס על החלק הלטרלי של הברך הם וארוס מוגבר של הברכיים ,פיתול פנימי מוגבר של הטיביה (,)Internal Tibial Torsion פרונציה של כף הרגל ,החולשה של השרירים האבדוקטוריים של מפרק הירך ,ובעיות נוירולוגיות .נוהרן וחבריו מצאו שהידוק מוגבר של פרקי הירכיים ורוטציה פנימית של הברך נמצאו יותר אצל אצניות שסבלו מ־ .ITBSפרדריקסון וחבריו מצאו כי אצל נבדקים אשר סבלו מ־ ITBSנמצא כוח אבדוקטורים מוחלש בצד הפגוע לעומת הצד הבריא ,וגם בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא סבלה מתסמינים כלשהם.
הערכת המטופל אנמנזה ובדיקה גופנית הן אבן היסוד של ההערכה .הצורך בבדיקות נוספות נדיר ומיועד לשלול בעיות אחרות אשר יכולות לדמות או להופיע במקביל לבעיה זו. תחילה מתלונן המטופל על כאב בצד החיצוני של הברך בעת מאמץ ,כגון ריצה או רכיבה על אופניים החולף במנוחה .הכאב מחמיר בעת ריצה בחוץ ,בעת ריצה במעלה או במורד ובעת ניסיון להארכת צעדי הריצה .באופן טיפוסי הכאב מופיע באזור שבין האפיקונדיל הלטרלי לחלק הדיסטלי של הרצועה באזור הזיז על שם גרדי .התסמינים דומים לרוב לאלה המופיעים בכל דלקת אחרת הפוגעת בגידים (טנדוניטיס) .בתחילת התהליך למטופל לא יהיו תלונות ולא יהיו ממצאים משמעותיים בבדיקה הגופנית .עם החמרת הבעיה ,הכאב יופיע בעת מאמץ וגם אחריו .לעתים הכאב יכול להימשך גם ימים אחדים לאחר המאמץ ,והוא חולף באופן הדרגתי. בשלבים מתקדמים יותר הכאב מופיע גם בפעילות יום־יומית ואינו חולף לאחר מנוחה. בעת המפגש עם המטופל יש לברר עמו את שגרת האימונים שלו, את מרחקי הריצה או הרכיבה ,את סוגי המשטחים שעליהם הוא נוהג להתאמן ,ואת מצב נעלי האימון שהוא נועל .עוד יש לשלול חבלה, הופעת נפיחות ותלונות מכניות כגון נעילות ובריחות של הברך ,אשר יכולים להעיד על פתולוגיות אחרות בברך. הבדיקה הגופנית צריכה לכלול בדיקה מלאה של הברך ושל פרק הירך .על מנת הן לאשש את השערת העבודה והן לשלול אפשרות של בעיות אחרות בברך ,כגון קרע במניסקוס הלטרלי ,שינויים ניווניים ,דלקת של הגיד הדו־ראשי ,פגיעה בפינה הפוסטרו לטרלית של הברך ושברי מאמץ .יש להעריך את מנח הברכיים כדי לשלול וארוס או ולגוס מוגברים .יש לוודא כי אין תפליט בברך וכי אין סימנים לפגיעה מניסקיאלית או סימני אי־יציבות של הברך .חשוב לשלול בעיות במפרק הירך ובעמוד השדרה המותני .לרוב הבדיקה הגופנית תהיה תקינה ,לעתים תימצא רגישות באספקט החיצוני של הברך כ־ 3–2ס"מ פרוקסימלית לקו המפרק. שני מבחני פרובוקציה משמשים לצורך הערכת מטופל שיש חשד כי הוא סובל מ־ .ITBSהמבחן על שם נובל ( ,)NOBLEמתבצע כאשר החולה שוכב פרקדן ,הברך כפופה ל־ 90מעלות ,ומיישרים אותה תוך כדי הפעלת לחץ על האפיקונדיל הלטרלי .אם המטופל חש כאב סביב 30מעלות של כיפוף הברך ,המבחן מוגדר כחיובי. המבחן על שם אובר ( )OBERלעומתו בודק את המתח של ה־.ITB מבחן זה מתבצע כאשר החולה שוכב על הצד של הברך התקינה, והבודק עומד מאחורי הנבדק .כשהברך מכופפת ל־ 90מעלות, הבודק מבצע פיסוק (אבדוקציה) של מפרק הירך ,מתיחה לאחור ואז
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
ניסיון להידוק (אדוקציה) של מפרק הירך .המבחן מוגדר כחיובי ,אם הבודק אינו מצליח לבצע את ההידוק ,ולמעשה הברך נשארת באוויר. כפי שהוזכר קודם ,בדיקות אלו אינן ספציפיות ל־ ,ITBSוחסר מידע לגבי רגישותן.
בדיקות הדמיה יש כמה בדיקות אשר עשויות לסייע באבחנה ולשלול אפשרות של בעיות אחרות העשויות להתבטא בכאב בצד החיצוני של הברך. צילומי ברך עשויים להצביע על בעיות כגון אוסטאוארתריטיס של הלשכה הידית ,בעיות פתלו־פמורליות ,שברי מאמץ וכן בעיות במפרק הטיביו פיבולרי .בבדיקת MRIניתן לראות אות גבוה ב־T2 באזור המגע שבין ה־ ITBלאפיקונדיל הלטרלי (תמונה .)2ה־ MRIיכול לשלול בעיות נוספות אשר לא ניתן לזהותן בצילום הרנטגן .בדיקה נוספת זמינה וזולה היא הסריקה העל־קולית ,אך הספציפיות שלה שנויה במחלוקת.
הטיפול ב־ITBS מטרת הטיפול היא הפחתת התהליך הדלקתי ,שיפור הגמישות של ה־ ,ITBשיפור היציבה ואיזון השרירים ותיקון ציר הגפה ,כולל כף הרגל במידת הצורך .בשלב החריף ,כמו בכל בעיה הנובעת משימוש יתר ,יכלול הטיפול הראשוני הפסקה זמנית של הפעילות הגורמת לכאב או התאמת פעילות אשר אינה מעוררת כאב .לעתים מנוחה זו וחזרה הדרגתית לפעילות הן טיפול המספק את התוצאה הרצויה. אפשר להוסיף גם טיפול בקירור ,עיסוי מקומי ,טפולים באולטרה־ סאונד ו־.TENS תרופות נוגדות דלקת כשלעצמן לא הוכחו כיעילות במקרים אלו ,אך יש כמה דיווחים בספרות שלפיהם טיפול בתרופות נוגדות דלקת בשילוב עם טיפולים אחרים יכול להיות יעיל .הזרקה מקומית של סטרואידים יכולה להקל על הכאב ואף לסייע באבחנה של .ITBSבמחקר שכלל 18מטופלים אשר טופלו בהזרקה מקומית של סטרואידים או במאלחש מקומי ,הודגם יתרון לטיפול בהזרקה מקומית של סטרואידים. עם חלוף השלב החריף יש להוסיף לטיפול מרכיב חשוב נוסף פיזיותרפיה .מטרתה להגמיש את הרצועה ,לחזק את השריריםולשפר את היציבה של המטופל .תכניות טיפול אופייניות כוללות תרגילי מתיחה של ה־ ITBוה־ TFLושימוש בגליל ספוג לצורך שחרור ה־ ITBוהידבקויות שנוצרו באזור .לאחר שהמטופל מצליח לבצע את תרגילי המתיחה ללא כאב אפשר להתקדם לשלב הבא ,ובו מחזקים את שרירי האגן ואת מפרק הירך .בעבודות שונות נמצא כי שרירים אלו ,ובעיקר השרירים האבדוקטוריים ,חלשים יותר אצל הסובלים מ־ .ITBS חינוך והדרכה לריצה ורכיבה נכונות בהשגחה והדרכה הם נדבך חשוב נוסף שמסייע להחזיר את המטופל לרמת הפעילות שאליה היה מורגל .על המטפל להעריך את תכנית האימון של המטופל ואת תנאי האימון שלו .אצל אצנים יש לבדוק את מצב הנעליים ,את תנאי השטח ואת המסלולים שבהם מתאמן המטופל( ,עליות וירידות קיצוניות ,קצב ריצה לא מתאים ועוד) .יש להעריך את מנח כף הרגל וציר הגפה כדי להתאים מדרס על פי צורך. אצל רוכבי אופניים חשוב לבדוק את גובה המושב .מושב גבוה או נמוך מדי עשויים להחמיר את התסמינים .כדי להפחית את העומס על
15
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
תסמונת “ברך-הרצים" (Runners' Knee :)Syndrome = Iliotibial Band Syndrome
מניעה וטיפול Iliotibial Band Syndrome ד"ר אבירם גולד החטיבה האורתופדית ,מרכז רפואי תל־אביב
הקדמה )ITBS( Iliotibial Band Syndromeהיא הסיבה השכיחה ביותר לכאב בצד החיצוני של הברך אצל ספורטאים .התופעה תוארה לראשונה על ידי ריין בשנת 1975ככאב בצד החיצוני של הברך בקרב טירונים של חיל הנחתים האמריקאי שעברו אימונים צבאיים בעצימות גבוהה. עם השנים גברה הפופולריות של ריצה חובבנית למרחקים ארוכים, וההיארעות של התופעה עלתה משמעותית. ההיארעות המדווחת של ITBSהיא 12%-1.6%בקרב אצנים. בקרב רוכבי אופניים 24%-15%מכלל הפציעות הנובעות משימוש היתר הן פציעות מסוג זה .חשוב לציין כי התופעה תוארה גם בענפי ספורט אחרים כגון חתירה ,סקי ,כדורגל ,כדורסל והוקי.
אנטומיה ה־ ITBהוא התעבות של ה־ Fascia-lataבאספקט הלטרלי של הירך (תמונה .)1ה־ ITBמתחיל באזור הטרוכנטר הגדול כחיבור של החלקים הפסציאליים של השריר טנסור פציה לטה (Tensor fascia ,)lataהגלוטאוס מדיוס ,והגלוטאוס מקסימוס .פרוקסימלית למפרק הברך יש ל־ ITBחיבורים למחיצה הבין שרירית ולזיז הסופרא־ קונדילרי ,הרצועה ממשיכה דיסטלית עד לחיבורה לזיז על שם גרדי, בחלק הצדי מקורב של הטיביה. התפקוד של ה־ ITBתלוי במנח הברך .כשהברך ישרה לגמרי הרצועה שוכנת קדמית לאפיקונדיל הלטרלי ,ומשמשת כמיישר אקטיבי של הברך .בכיפוף של כ־ 20-30מעלות ,הרצועה פוגשת את האפיקונדיל הלטרלי .בכיפוף של יותר מ־ 30מעלות הרצועה שוכנת מאחורי האפיקונדיל הלטרלי ומשמשת כמכופף אקטיבי של הברך.
האטיולוגיה של ITBS בתיאור הקלאסי של ,ITBSכיפוף ויישור חוזרים של הברך גורמים לחיכוך בין ה־ ITBלאפיקונדיל הלטרלי .פעילות זו גורמת לתהליך דלקתי בחלק המרוחק של הרצועה .תהליך זה מלווה בכאב ובהגבלה בתפקוד .כ להסביר את ההיארעות הגבוהה של ITBSבקרב רצים למרחקים ארוכים ,הציעו אורצ'ארד וחבריו שמקור התופעה בגלישה
14
של הרצועה ב"אזור תפס" ( .)Impingement Zoneגלישה זו קורית כאשר הברך במנח של כ־ 30מעלות כפף ,קרוב לזווית שבה פוגע העקב בקרקע בעת ריצה ( ,)Foot Strikeמה שיכול להסביר מדוע הכאב ב־ ITBSמופיע מיד לאחר המגע של כף הרגל בקרקע בעת ריצה .בעת ריצה בעליות ,בירידות ובקצב איטי ,זווית כיפוף הברך בעת פגיעת הרגל בקרקע היא קטנה יותר ,כך שהרצועה נמצאת זמן רב יותר באזור התפס ,ולכן במצבים אלו מחמירים התסמינים. לעומת זאת אצל רוכבי אופניים ,משך הזמן שבו נמצאת הרצועה באזור התפס קטן בכ־ ,50%ולכן ההיארעות של ITBSבקרב רוכבי אופניים נמוכה יותר. מחקרים אנטומיים ומחקרי הדמיה מאוחרים יותר קראו תיגר על תיאוריה זו .פיירקלף וחבריו דיווחו ש"מעצורים" אנטומיים וחיבורים של ה־ ITBלעצם הירך מונעים את התנועה קדימה־אחורה של הרצועה .הם סברו שהתנועה שרואים באזור הרצועה היא רק שינוי במתח סיבי הרצועה הקדמיים והאחוריים ,ושינוי זה יוצר אשליה של תנועה .הם הראו כי בין ה־ ITBלעצם הירך יש רקמה שומנית עשירה בכלי דם ובעצבים ,והסיקו מכך ששכבה זו נלחצת מתחת לרצועה וגורמת לכאבים .הם קראו לתופעה “Fascia Lata Compression . "Syndrome לפי הסבר אפשרי שלישי הבורסה סביב האפיקונדיל הלטרלי עוברת תהליך דלקתי שגורם לכאב ולהגבלה בתפקוד .בבדיקות MRI של מטופלים אשר סבלו מ־ ITBSנמצא אות גבוה בחלק המרוחק של ה־ ITBבאזור המגע עם האפיקונדיל הלטרלי .שיפור במצב המטופלים לאחר הסרה של רקמה זו חיזק את הטענה.
גורמי סיכון להתפתחות ITBS כמה מחקרים קליניים אשר בדקו חולים אשר סבלו מ־ ITBSזיהו גורמי סיכון אחדים העשויים להיות קשורים בתסמונת .טעויות באימון ,כולל שינויים תכופים ומהירים בשגרת האימונים ,ריצה בשיפוע ומרחקים מוגברים ,מצוטטים רבות כגורמי סיכון להתפתחות הבעיה .גם למשטח הריצה יכולה להיות השפעה .ריצה על משטחים קמורים יכולה להעלות את העומס על החלק הלטרלי של הברך .ריצה בירידות יכולה להחמיר את הבעיה עקב מנח מיושר יותר של הרגל בעת ה־ ,Foot Strikeושהות ארוכה יותר של הברך ב"אזור התפס של אורצ'רד".
איור 2
איור 1
בתחילת תהליך השיקום אי־אפשר להעריך בצורה מדויקת את היחס בין השרירים האנטגוניסטיים בברך הפגועה עקב החולשה היחסית של פושטי הברך .כדי למדוד את היחס בין השרירים האנטגוניסטיים (כופפי ברך יחסית לפושטי ברך) לאחר ניתוח לשחזור רצועה ,מומלץ להמתין לשלבים האחרונים של השיקום ,לקראת החזרה לרמת כוח מיטבית.
אופן ביצוע הבדיקה הליך הבדיקה השכיח ביותר כולל בדיקה קונצנטרית של 5חזרות של פושטי וכופפי הברך בשתי מהירויות 60 :ו־ 180מעלות בשנייה .לרוב הסקת המסקנות לגבי מצב הנבדק מתבססת על הנתונים שהתקבלו מהבדיקה במהירות של 60מעלות בשנייה .מהירות זו נמצאה גם כמתאימה ביותר לניתוח הצורה של עקומת הכוח .באיור מספר 3 ניתן לראות עקומת מומנט תקינה של פושטי הברך במהירות של 60 מעלות בשנייה .איור מספר 4מציג כמה דוגמאות של עקומות מומנט של פושטי הברך של שחקני כדורגל לאחר שחזור רצועה צולבת קדמית שלושה חודשים לאחר השחזור ,ללא שום סימנים קליניים למעט חולשה יחסית (טווח תנועה מלא ,ברך יציבה וללא כאב). ההפרעות השונות בעקומות הכוח מצביעות על כך שעדיין יש מגבלה במנגנון פיתוח הכוח של פושטי הברך ,למרות העדר סימנים קליניים. הגורמים למגבלה זו לא לגמרי ברורים ,אך ניתן לחלקם לגורמים מכניים המאופיינים בהפרעה אחת החוזרת על עצמה באותה זווית במפרק ,ולהפרעות עצביות המאופיינות בהפרעות בתדירות גבוהה באזורים שונים בטווח התנועה .לרוב ,ההפרעות בעקומות המומנט הנובעות ממקור עצבי נעלמות לאחר כמה שבועות של אימוני כוח. לעומתן ,חלק מההפרעות שמקורן מכני אינן חולפות גם בגמר
איור 3
איור 4
תהליך השיקום ,מה שמעיד על כך שקיימת עדיין בעיה כלשהי במפרק .ממצא זה חשוב בעיקר בהעדר סימנים קליניים נוספים. יש לזכור שלמרות חשיבות הבדיקה ,לא סביר לצפות שלתוצאות בדיקה איזוקינטית חד־מפרקית בקבוצת שרירים יהיה מתאם מושלם עם הביצועים הפונקציונליים של הנבדק .הסיבה לכך היא שרמת התפקוד תלויה במשתנים רבים ,וכוח השריר הוא רק אחד מהם. למרות זאת ,כמה מחקרים בדקו את המתאם בין שאלוני הערכה עצמית של תפקוד הברך לבין משתנים שנמדדו בבדיקה איזוקינטית. עבור פושטי הברך נמצאו מתאמים בטווח של 0.79—0.13ועבור כופפי הברך .0.80-0.17מקובל ש־ 0.4ומעלה ,הוא מתאם נאות כדי לספק עדות לקשר בין ההערכה העצמית לבין משתנים של בדיקה איזוקינטית. לסיכום ,פגיעה במבנים השונים במפרק הברך גורמת לשינויים מכניים ועצביים בתפקודו של המפרק ומפחיתה את היכולת להתמודד עם כוחות הגזירה והדחיסה אשר פועלים לייצוב המפרק ולשמירה על תנועה חלקה במהלך טווח התנועה בפשיטה ובכפיפה .שינויים אלה באים לידי ביטוי בנתונים מספריים ובהפרעות שונות בצורת העקומה האיזוקינטית .ממצאי הבדיקה האיזוקינטית יכולים לסייע לקלינאי לקבוע את רמת הפגיעה בהיבט התפקוד ,לעקוב אחר תהליך השיקום ,וכן לאותת במקרים מסוימים ובהעדר ממצאים קליניים נוספים ,כי תיתכן פגיעה כלשהי במפרק הברך .על כן יש לשקול לשלב כלי זה בתהליך האבחון הכולל .יש לזכור גם את יתרונו של הדינמומטר האיזוקינטי בתהליך האבחון של פגיעות במפרק הברך בכלל ושל פגיעה ברצועה הצולבת בפרט ,לפני ניתוח ואחריו ,שכן הוא נוח מאוד לשימוש ורמת הבטיחות שלו גבוהה מאוד .מכשיר זה יכול לתרום מידע חשוב בתהליך ההחלמה והשיקום בעקבות פציעות אלה.
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
בדיקות כוח איזוקינטיות בשיקום ברך לאחר פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית בדיקות איזוקינטיות של הברך פרופ' משה איילון ראש המעבדה לביומכניקה ,המכללה האקדמית במכון וינגייט
בדיקת כוח שריר נערכת בדרך כלל כדי לקבוע אם הנבדק סובל ממגבלות בתפקוד וכדי לסייע בקביעת תכניות שיקום .בדיקה ידנית של כוח שריר ( )MMT - Manual Muscle Testingהיא שגרתית ומקובלת לצורך הערכה קלינית ,ואולם שיטה זו מוגבלת מאוד ואינה מדויקת .במקרים שבהם נדרשת הגדרה מדויקת של כוח שריר, למשל לצורך אבחון או לשם מעקב ובקרה באוכלוסיות הזקוקות לשיקום עקב אטרופיה שרירית הנגרמת מאי־שימוש ממושך באיבר, מומלץ להשתמש בשיטות מדויקות יותר .אחת מהשיטות האלה היא בדיקה איזוקינטית של כוח השרירים. המושג של מאמץ איזוקינטי התפרסם בספרות בסוף שנות ה־.60 מכשירים איזוקינטיים (איור מס' )1מאפשרים למבצע להפעיל כוח מרבי לאורך טווח התנועה הרצוי במהירות זוויתית קבועה מראש. כאשר המהירות הזוויתית של האיבר מגיעה לזו שנקבעה מראש במכשיר ,הדינמומטר מספק מומנט נגדי כדי להבטיח תנועה במהירות זוויתית קבועה (איור :1דינמומטר איזוקינטי בבדיקות כוח מרבי של פושטי וכופפי הברך). למרות השימוש הרחב ורב־השנים במכשור איזוקינטי ,יש עדיין הסתייגות ממנו ,והיא נובעת מכך שהבדיקה הזו אינה מייצגת “תנאי אמת" והיא אינה “פונקציונלית" .טענה זו מתבססת על כך שהבדיקה מתבצעת במפרק בודד ללא נשיאת משקל ,בדרך כלל בישיבה ובמהירות קבועה .על אף טענה זו ,לבדיקה האיזוקינטית יש חשיבות בשל יכולתה לבדוק קבוצות שרירים סביב מפרק פגוע בסביבה מבוקרת ובטוחה .יש דוגמאות רבות של שימוש בדינמומטר האיזוקינטי בהקשר של מניעה ושל אימון ושיקום לאחר פציעות .נוסף על כך ,מחקרים רבים מראים כי תפקוד לקוי במפרק בא לידי ביטוי בערכיה ובצורתה של עקומת המומנט האיזוקינטית. לבדיקת מאמץ איזוקינטי יש שני יתרונות עיקריים על פני שיטות אחרות :א .השריר יכול לפתח כוח מרבי לאורך כל טווח התנועה .ב. המכשור האיזוקינטי בטוח לשימוש מפני שההתנגדות של הדינמומטר מותאמת למאמץ של הנבדק גם במקרים שבהם הוא מרגיש כאב או אי־נוחות ואינו מסוגל לפתח כוח. יש שתי גישות להערכה של עקומת מומנט איזוקינטי .הנפוצה ביותר היא הגישה הכמותית ,הכוללת כמה פרמטרים חשובים ,כגון המומנט המרבי והזווית במפרק שבה מופיע מומנט זה ,וכן העבודה המתבצעת לאורך טווח התנועה (איור .)2הפרשנות של הערכים יכולה לסייע בזיהוי פתולוגיות במפרקים ובשרירים .בגישה זו לאבחון יש לענות על שלוש שאלות מרכזיות בעת ניתוח תוצאות הבדיקה האיזוקינטית: 1.1האם ערכי המומנט המרבי מתאימים לנורמות של האוכלוסייה הנבדקת?
12
2.2האם היחס הבילטרלי (היחס בין ברך ימין לברך שמאל) נמצא בתחום הנורמה? 3.3האם היחס בין השרירים האנטגוניסטים (מיישרים מול מכופפים) תקין? אם התשובה לשלוש השאלות חיובית ,תוצאות הבדיקה מצביעות בדרך כלל על תפקוד תקין ,ואין צורך בהתערבות נוספת .אם המענה לאחת השאלות שלילי ,נדרשת התערבות שכוללת בירור אורתופדי או תכנית שיקום. הגישה השנייה ,המקובלת פחות ,היא ניתוח איכותי של הצורה של עקומת המומנט האיזוקינטי .אפשר לטעון שגישה זו רלוונטית יותר בהתבסס על העובדה שהיא מייצגת את יכולתו של הנבדק לפתח כוח בכל טווח התנועה .נקודת המוצא היא שעל מנת לייצר עקומת מומנט איזוקינטי נורמלית וחלקה במאמץ מרבי ,מפרק הברך והשרירים שנבדקים חייבים להיות תקינים ובריאים לחלוטין ,ללא כאב או פציעה. גורם מגביל כלשהו משפיע על היכולת לפתח כוח ,ולכן תופיע הפרעה בדפוס הרגיל של עקומת המומנט .קלינאים מנוסים טוענים כי יש ביכולתם לזהות פתולוגיות ספציפיות באמצעות תצפית על שינויים עקביים וספציפיים בצורה הנורמלית של עקומת מומנט (איור :2דוגמה לעקומת מומנט מרבי של פושטי וכופפי הברך בביצוע 5חזרות). ירידה ביכולת של פושטי הברך ( )Quadricepsלפתח כוח היא תופעה שכיחה לאחר פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית .ייתכן שהדבר נובע מניוון השריר על רקע עיכוב עצבי וייתכן שהדבר נובע מסיבות אחרות .בניגוד לפושטי הברך ,כופפי הברך ( )Hamstringsחשופים פחות לירידה ביכולת לפתח כוח לאחר פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית .עובדה זו תהיה נכונה בשלבים המוקדמים שלאחר ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת ,ובעיקר במקרים שבהם שחזור הרצועה נעשה על ידי גיד הפיקה הנלקח מהברך המנותחת .כאשר השתל נלקח מגידי פושטי הברך אפשר לצפות לירידה בכוח של כופפי הברך לאחר הניתוח. לתנועה תקינה לאחר שיקום מפגיעה ברצועה הצולבת הקדמית נדרש בין היתר איזון בילטרלי של פושטי וכופפי הברך (יחס בילטרלי נמוך מ־ )10%ויחס אנטגוניסטים תקין של כ־( 65%כופפי ברך יחסית לפושטי ברך) .פגיעה במנגנון פיתוח הכוח של פושטי הברך עלולה לפגוע ביחסים אלו .יתר על כן ,תפקוד כופפי הברך כמייצבים לברך מדגיש את החשיבות של יחס אנטגוניסטים תקין. לרוב ,היחס הבילטרלי בין פושטי הברך בתחילת תהליך השיקום גבוה מ־ .20%במקרים קיצוניים ,נמדדו יחסים בילטרליים הנעים בין 60%ל־ .80%היחס הבילטרלי של כופפי הברך בתחילת תהליך השיקום בדרך כלל טוב יותר ,והוא נע בתחום שבין 10%ל־.15%
נובמבר 2014
על היותם חומרים ללא רכיבים מן החי .פוטנציאל האלרגניות של חומרים אלה נמוך וכן הסיכוי להשפעות גומלין לא רצויות בינם לבין התא החי במבנה .מקורם של חומרים אחרים הנמצאים בשימוש הוא בחלבון כמו קולגן ,פיברינוגן ועוד ,והם תשתית טובה ליצירת מצעי נשיאה לתאים בשל תכונות כמו ספיגה ביולוגית ויכולת שליטה במצב הצבירה. נעשה שימוש גם בידע ובאמצעים מתחום הננוטכנולוגיה ליצירת מבנים תלת־ממדיים בתבניות שונות ,שנועדו ליצור תנאי אקלום מיטביים לתאים בתרבית והתאמה מדויקת לנגע באבר המטרה. כך אפשר ליצור למבנים תאיים מצע חד־שכבתי ,רב־שכבתי ,ארוג, מסולסל ועוד אין ספור תבניות שונות לפי הצורך .השיטות לבניית מצע בשיטות של ננוטכנולוגיה מבוססות על עיקרון של יצירת סיב ננומטרי בעזרת Hydrospiningאו בעזרת .Electrospining הניסיון להתחקות אחר תאים בעלי יכולת כונדרוגנית ראשונית הוביל להנחה שככל שהתאים בתרבית צעירים יותר ,כך גוברת יכולתם לשחזר את התכונות ההיאליניות של הסחוס .לאחרונה נערך ניסוי קליני שמומן על ידי חברת ,Zimmerובו הושתלו תאי סחוס אלוגניים מתורם צעיר מתחת לגיל ,13שהוגדרו כ־Particulated Juvenile Allograftבשם .Denovo NT/ETבהיבטים של יעילות ובטיחות הסתמנה הצלחה קלינית לניסוי .עם זאת ,מסיבות שונות ה־ FDAהתלה את המשך גיוס החולים למחקר קליני רחב היקף Post marketingעד הודעה חדשה. בהעדר פריצות דרך ובניסיון להגיע לרקמת סחוס שזמינותה תהיה גבוהה וכן שתהיה בטוחה לשימוש ,יעילה מבחינה קלינית, שהלוגיסטיקה שלה לא תהיה מורכבת מדי ושעלותה תהיה סבירה, נבדקת במסגרת פרויקט חממה אפשרות להשתמש ברקמה ממקור חיה -חזיר .Xenograft ,מדובר בשימוש בתאי סחוס מבודדים מהקונדיל המנדיבולרי של חזיר מסוג ,SPF Sinclair Minipigשלושה ימים לאחר המלטתו .הקונדיל המנדיבולרי אצל יונקים בתקופה שלאחר הלידה הוא משטח של מפרק סחוס היאליני ומרכז התגרמות ראשוני בעת ובעונה אחת (בניגוד לעצמות ארוכות). במסגרת מעבדה In-Vitroהודגמו כמה יתרונות חשובים של תאים ממקור ביולוגי זה. נמצא כי לתאי הסחוס המנדיבולרי בתנאי תרבית יש יכולת כונדרוגנית היאלינית עצמונית גבוהה ללא תוספי גדילה או מצעים מיוחדים .מקורם של תאי הסחוס הוא ה־ Craniofacial complexאשר מטבעו קצב הגדילה שלו מואץ (השוואת היחס בין הגולגולת לגוף אצל יילוד) ,עובדה הטומנת בחובה רמז להתאמה פוטנציאלית של תרביות רקמה להשתלה .כמו כן ,תאי הסחוס באפיפיזה בקונדיל המנדיבולרי ממוקמים אפיקלית ,בניגוד למיקומם באפיפיזות בעצמות ארוכות. לפיכך ,התאים נגישים לקצירה בקלות ואפשר לבודד אותם במעבדה ללא צורך בהליכים מורכבים. כידוע ,כל נושא חדש שיש לו פוטנציאל להיות “משנה משחק" מעורר תגובת יתר ראשונית .תגובה זו לא פסחה על תחום ה־ ACIוביטויה הוא בכמות גדולה מאוד של מיזמים העוסקים בחיפוש המענה האופטימלי לנגע הסחוס אצל אדם צעיר -ניסיון לרפא
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
ובמקביל למנוע התפתחות אוסטאוארתריטיס משנית (Secondary .)Osteoarthritisאמנם היעד עוד לא הושג במלואו ,אך נעשה צעד פורץ דרך .הונחה פלטפורמת מחקר רחבה ,נוצרה נקודת מפגש משמעותית בין מדענים ,קלינאים ויזמים ,והושגו הישגים קליניים לא מבוטלים. הסיבה המרכזית לחשיבות של שימור המומנטום ,היא התקווה שבתחום האורתופדיה הרגנרטיבית יוכלו בעתיד הלא רחוק לתת מענה לתופעה האפידמית של אוסטאוארתריטיס ראשונית.
תמונות :2 ,1 נגע סחוס בברך לפני השתלת תאי סחוס ואחריה.
Reference: 1. 1.Autologous chondrocyte implantation: a systematic review. Harris et al JBJS 2010 Sep 15; 92(12) : 2220-33
11
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
הנדסת רקמות ,אורתופדיה רגנרטיבית והשתלת סחוס אורתופדיה רגנרטיבית ד"ר גבריאל נירנברג מנהל השירות לחבלות ספורט והשתלת סחוסים ,המערך האורתופדי ,הקריה הרפואית רמב"ם ,חיפה
מעל 500,000מטופלים בארה"ב עוברים מדי שנה ניתוח ארתרוסקופיה של הברך ,בכ־ 60%מהניתוחים הללו מדווח על נזק לסחוס. אצל כשליש מן החולים הנזק בסחוס מטופל באמצעות ,Microfractureהמוכר כטיפול קו ראשון ,למרות בסיס מידע הולך וגדל ,קליני ומדעי ,המעיד על מגבלות הפעולה. לסחוס ההיאליני יכולת ריפוי מוגבלת בלבד .עובדה זו ,נוסף על גורמים סביבתיים כמו תרבות ספורט פנאי מתפתחת ,עלייה בתוחלת החיים וציפייה גבוהה לטיפול רפואי יעיל ,מציבה אתגר למחקר שמטרתו מציאת פתרון יעיל לריפוי נזק בסחוס. השתלות הסחוסים הפכו נפוצות יותר בשנת 1994בעקבות פרסום בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine שבו תוארה לראשונה סדרת חולים שעברו השתלת סחוס מתרבית 1 רקמה עצמונית. מאותה עת חלה התקדמות רבה בהבנת תהליכים ביולוגיים, וכיום תחום השתלות הסחוסים הוא חוד החנית במחקר ופיתוח באורתופדיה בפרט וברפואה רגנרטיבית בכלל. טכניקת ההשתלה כמו גם מבנה התא המושתל השתפרו לאין ערוך בהשוואה לעבר ,תוך יישום לקחים ממחקרים קליניים. בטכנולוגיית ה־ )Autologous Chondrocytes Implantation( ACIדור ,IIIסחוס בריא המכיל כונדרוציטים בוגרים נקצר בארתרוסקופיה מן הברך לשם יצירת תרבית רקמה .התאים מתחלקים בכמה “מעברים" ) )P'sעד קבלת כמות של 10עד 12מיליון תאים .מבנה תלת־ממדי Scafold, ,המיוצר מחומרים ביו־נספגים ממקורות שונים ומעוצב במגוון טכנולוגיות כולל עיבוד ננוטכנולוגי ,הוא השלד הסופי להשתלה בנגעים בסחוס. למרות ההתפתחות המואצת והישגיה ,לטכנולוגיית ה־ ACIכמה מגבלות שבגינן הטמעתה כטיפול קו ראשון שנויה במחלוקת .עם זאת ,מתגבשת אחידות דעים לגבי כמה אינדיקציות שבהן ACIמומלץ כטיפול קו ראשון ,וביניהן נגעים גדולים בפיקה או בטרוכלאה (ACI כפעולה מבודדת) ,או השתלות בשילוב עם ניתוחי HTOו־Patella .Maltracking ביסודה של הבעיה עומדת עובדה ביולוגית האופיינית לתא הסחוס 1אנקדוטה קצרה בעניין זה -במפגש אישי נזכר המחבר הראשון במאמרMats ,
,Brittbergבכינוס שנערך בלא אחר מאשר קיבוץ גינוסר בשנת ,1989ובו קבוצת החוקרים בראשותו של Lars Petersonהציגה פוסטר בנושא תרבית תאי סחוס. הפוסטר הוביל לביקורת שלילית נוקבת מצד המשתתפים ,ומאז ,כדברי הפתגם, “השאר הוא היסטוריה “ ...
10
ההיאליני -הוצאתו מסביבתו הטבעית ,לצורך תרבית רקמה למשל, מובילה לתהליך בלתי נמנע של דה־דיפרנציאציה ()Dedifferentiation הגורם לאובדן יכולת הביטוי של הפנוטיפ המקורי .במקרה של הכונדרוציט התוצאה היא העדר שורה ארוכה של סמנים ביולוגיים המעידים על יצירת מטריקס חוץ־תאי במאפיין היאליני כגון קולגן מסוג ,IIוסמנים אימונו־היסטוכימיים לרכיבים פרוטאוגליקניים וכונדרוגנטיים מוקדמים. התכונה המובילה של הסחוס ההיאלני ,Viscoelasticity ,אינה קיימת ,ובהעדר תכונה זו מואצת התפתחות אוסטאוארתריטיס (שחיקת הסחוס ההיאליני). העדר היכולת ליצור סחוס היאליני בתרבית רקמה ומגוון קשיים נוספים ,דרבנו את החוקרים לנסות למצוא פתרונות ביולוגיים מורכבים פחות מבחינה לוגיסטית וכלכלית. במחקר ובפיתוח נוסו ויושמו שיטות שונות לטיוב תוצר הרקמה בתרבית ,למשל על ידי הוספת פקטורי גדילה (כמו )FGFvבמוצר ® Biocart IIשפיתחה בישראל חברת ,Prochonביצוע “מיון" גנטי לזיהוי גנים כונדרוגניים דומיננטיים במוצר ® Chondrocelectשעשתה חברת Tigenixואשר מאושר כיום להשתלה באירופה ,או יצירת “תאים ביולוגיים" - Hydrostatic Bioreactors -לתרבית תאים בתנאי מתח חמצן ירוד במקביל להפעלת כוחות מכניים ,נוסף על הוספת פקטורי גדילה לתאים ,במוצר Neocartהנמצא בימים אלו בניסוי קליני Phase IIIבארה"ב בחסות חברת .Histogenics מוצר השתלה דור שלישי נפוץ יותר המאושר כיום להשתלה באירופה הוא ®Matrix Autologous Chondrocyts - MACI .Implantationאישורו התקבל לאחר פרסום תוצאות מחקר ,SUMMITשהוא ניסוי קליני רב־מרכזי שגויסו אליו 144חולים לצורך השוואה בין השתלת תאי סחוס לבין ביצוע .Microfractureבתוצאות מעקב של 24חודשים נמצא כי לטכניקת השתלת תאי הסחוס יתרון משמעותי סטטיסטית על פני ביצוע Microfractureבכל הנקודות הראשוניות (.)Primary end points ® המוצר היחיד המאושר להשתלה בארה"ב - Carticell -הוא מוצר דור ( ACI-Iאשר ממנו גם התפתחו הדורות העוקבים) וההתוויה שלו היא שימוש במתלה פריאוסטלי ליצירת תא ביולוגי על ידי תפירת המתלה לשולי הנגע בעזרת חוטי וייקריל .0/6התא נאטם בדבק ביולוגי לאחר הזרקת תרחיף התאים. מגוון הטכנולוגיות והחומרים לפיתוח מצעי נשיאה ()Scaffold לתאי הסחוס הוא רחב וכולל חומרים ממקור צמחי כגון Cytosan ו־ Agaroseוחומרים הידרוגליים נוספים ,אשר השימוש בהם נסמך
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
Tegner activity level Scale שאלון דרגת תפקוד על שם Tegner
דרגה 10
ספורט תחרותי ברמה ארצית ולאומית -כדורגל ,פוטבול אמריקאי ,רוגבי
דרגה 9
ספורט תחרותי ברמה אזורית -כדורגל ,כדורסל ,פוטבול אמריקאי ,רוגבי ,הוקי קרח ,האבקות ,התעמלות ()Gymnastics
דרגה 8
ספורט תחרותי -סקווש או בדמינטון ,פעילות של אתלטיקה על מסלול (קפיצות בעיקר) ,גלישת סקי במורד
דרגה 7
ספורט תחרותי -טניס ,ריצה ,כדור יד ,נהיגת מרוצים ספורט כתחביב -כדורגל ,כדורסל ,פוטבול אמריקאי ,רוגבי ,הוקי קרח ,סקווש ,ריצה
דרגה 6
ספורט כתחביב -טניס ובדמינטון ,כדור יד ,גלישת סקי במורד ,ריצה ( )Joggingלפחות 5פעמים בשבוע
דרגה 5
עבודה -עומס פיזי משמעותי ,למשל עבודה כפועל בניין
ספורט תחרותי -רכיבה על אופניים ,סקי מסוג Cross-country
ספורט כתחביב -ריצה על קרקע לא חלקה (שדות ,חול וכדומה) לפחות פעמיים בשבוע דרגה 4
עבודה -עומס פיזי בינוני ,למשל עבודה כנהג משאית
דרגה 3
עבודה -עומס פיזי קל יחסית ,למשל עבודה כאחות בבית חולים
דרגה 2
עבודה -עומס פיזי קל מאוד למשל הליכה על קרקע לא חלקה ,אבל לא הליכה עם משא על הגב ולא טיולי שטח ארוכים
דרגה 1
עבודה -בישיבה רוב הזמן למשל עבודת מזכירות וכדומה.
דרגה 0
מוגבלות משמעותית ,מצב של נכות או מחלה בשל הבעיה בברך שמזכה בקצבת נכות
(iHOT 12 (International Hip Outcome Tool שאלון איכות חיים לאנשים צעירים ופעילים הסובלים מבעיה במפרק הירך. הוראות: שאלות אלה מתייחסות לבעיות באזור מפרק הירך שייתכן שאתה סובל מהן ,כיצד בעיות אלה משפיעות על חייך ,והתחושות שאתה חש בעקבות בעיות אלה. אנא ציין את חומרת הבעיה בכל שאלה על ידי סימון קו במקום המתאים בסקאלה. אם אתה מסמן קו בצד ימין של הסקאלה ,המשמעות היא כי אתה חש מגבלה רצינית מאוד. אם אתה מסמן קו בצד שמאל של הסקאלה ,המשמעות היא שאתה לא חש מגבלה במפרק. אם את מציין את הקו באמצע הסקאלה ,המשמעות היא שאתה חש מגבלה בינונית. אנא סמן בשאלות הבאות את מידת המגבלה כפי שאתה חש בחודש האחרון: באופן כללי ,כמה כאב אתה חש במפרק הירך /במפשעה? כאב עז ------------------------------אין כאב כלל כמה קשה לך להתרומם מעלה מהרצפה או לרדת מטה אל הרצפה? קשה מאוד ----------------------------אין קושי כלל
עד כמה קשה לך לדחוף ,למשוך או להרים חפצים כבדים? באופן ניכר --------------------------לא בעייתי בכלל כמה אתה חושש מפעולות שינוי כיוון מהירות במהלך פעילות גופנית? חושש מאוד --------------------------לא חושש בכלל מהי עצמת הכאב שאתה חש באזור מפרק הירך לאחר פעילות? כאב ניכר ---------------------------אין לי כאב כלל כמה אתה חושש מהרמה או מנשיאת ילדים בגלל בעיית הירך? חושש מאוד ---------------------------לא חושש כלל כמה בעייתי מבחינתך לקיים יחסי מין לאור הבעיה במפרק הירך? בעייתי מאוד ---------------------------לא בעייתי כלל אם שאלה זו אינה רלוונטית או אם אינך חש בנוח לענות עליה ,אל תסמן דבר בסקאלה
מהו פרק הזמן שבו אתה חש את הבעיה במפרק הירך? כל הזמן -------------------------------לא חש כלל
כמה קשה לך ללכת מרחקים ארוכים? קשה מאוד ----------------------------אין קושי כלל
כמה אתה מוטרד מיכולתך לשמר את רמת הפעילות הגופנית הרצויה לך? מאוד מוטרד --------------------------לא מוטרד כלל
עד כמה את חש תחושת “חיכוך"“ ,תפיסות" ו"נקישות" במפרק הירך? באופן ניכר ----------------------------לא חש בכלל
עד כמה הבעיה במפרק הירך גורמת לך להסחת דעת? במידה רבה מאוד------------------------לא מסיח דעת
9
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
Kujala knee Scale שאלון מפרק פתלופמורלי בחר את התשובה המתאימה ביותר בכל קטגוריה (סמן עיגול אחד בכל קטגוריה): (השאלון מנוסח בלשון זכר ,אך מיועד לשני המינים) צליעה $ $לא קיימת $ $קלה או מידי פעם $ $חמורה וקבועה צורך בתמיכה בהליכה $ $הליכה ללא ציוד עזר וללא כאב $ $הליכה עם כאב או תמיכה $ $לא מסוגל לשאת משקל הליכה $ $אין הגבלה $ $יותר מ־ 2ק"מ $ $הליכה מוגבלת ל־ 2-1ק"מ $ $בלתי אפשרי עלייה או ירידה במדרגות $ $אין קושי $ $כאב קל בירידה $ $כאב גם בירידה וגם בעלייה $ $בלתי אפשרי כריעה ()Squatting $ $אין קושי $ $כאב בכריעה חוזרת כמה פעמים $ $כאב בכל כריעה בודדת $ $אפשרי רק בנשיאת משקל חלקית $ $לא אפשרי ריצה $ $אין קושי $ $כאב לאחר יותר מ־ 2ק"מ $ $כאב קל מהתחלת הריצה $ $כאב חזק $ $לא אפשרי קפיצה $ $אין קושי
5 3 0 5 3 0 5 3 2 0 10 8 5 0 5 4 3 2 0 10 8 6 3 0 10
$ $קושי קל $ $כאב קבו ע $ $לא אפשרי ישיבה ממושכת (ברכיים כפופות ב־ 90מעלות) $ $אין קושי $ $כאב אחרי פעילות גופנית $ $כאב קבוע $ $הכאב מצריך יישור של הברכיים לסירוגין $ $לא אפשרי חומרת הכאב בברך $ $לא קיים $ $קל בלבד ולעתים רחוקות $ $מפריע במהלך השינה $ $לעתים קרובות משמעותי ביותר $ $קבוע וחמור ביותר נפיחות בברך $ $לא קיימת $ $אחרי מאמץ גופני משמעותי $ $לאחר פעילות יומית רגילה $ $בכל ערב $ $כל הזמן תנועתיות חריגה של פיקת הברך (תת-פריקות וכדומה) $ $לא קיימת $ $לעתים בפעילות ספורט $ $לעתים בפעילות יומית $ $היה לפחות אירוע אחד מתועד של פריקה $ $תועדו יותר משתי פריקות דלדול שרירי הירך $ $אין דלדול $ $דלדול קל $ $דלדול חמור חסר טווח כיפוף של הברך $ $אין חסר כיפוף (טווח מלא בכיפוף) $ $חסר קל בטווח כיפוף $ $חסר חמור בטווח כיפוף
7 2 0 10 8 6 4 0 10 8 6 3 0 10 8 6 4 0 10 6 4 2 0 5 3 0 5 3 0
Marx activity level Scale שאלון דרגת תפקוד על שם Marx
אנא ציין באיזו תכיפות ביצעת כל אחת מארבע הפעולות הבאות במהלך השנה החולפת ,כאשר היית במצב הבריא והפעיל ביותר: (השאלון מנוסח בלשון זכר ,אך מיועד לשני המינים) פחות מפעם בחודש ריצה :במהלך משחק ספורט או לשם ריצה בלבד. פעולת “חיתוך" ( :)Cuttingשינוי כיוון חד במהלך ריצה. פעולת “האטה" ( :)Deceleratingעצירה חדה במהלך ריצה. תנועת “ציר" ( :)Pivotingשינוי כיוון הגוף תוך כדי “נעיצת" רגל אחת בקרקע .דוגמאות :סקי ,החלקה ( ,)Skatingבעיטה, הטלת כידון וכדומה ,חבטה בכדור (גולף ,טניס ,סקווש).
8
פעם אחת בחודש
פעם אחת בשבוע
3-2פעמים בשבוע
4פעמים בשבוע או יותר
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
IKDC Subjective knee evaluation form 2000 שאלון IKDCסובייקטיבי סמן את התשובה המתאימה ביותר עבור כל שאלה (השאלון מנוסח בלשון זכר ,אך מיועד לשני המינים). הערה :בחר בתשובה המתאימה ביותר בהנחה שאתה מבצע את הפעילות הנמרצת ביותר שאתה חש כי אתה מסוגל לבצע ,גם אם אינך מבצע פעילות זו בפועל. .1מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר שאתה יכולה לבצע בלי כאב משמעותי בברך? $ $פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה או תנועת רגל ציר כמו בכדורסל וכדורגל $ $פעילות כמו עבודה פיזית קשה ,גלישת סקי או טניס $ $פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית ,ריצה או ריצה קלה $ $פעילות קלה כמו הליכה ,עבודה בבית או עבודה בחצר $ $לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות, בגלל הכאב בברך
4 3 2 1 0
.2במהלך ארבעת השבועות האחרונים או מאז הפציעה ,כמה תכוף הכאב שלך (סולם ?)10-0 אין כאב כלל כאב תמידי 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 .3אם יש לך כאב ,כמה הוא חמור (סולם ?)10-0 חמור מאוד 7 6 5 4 3 2 1 0
8
.5מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר שאתה יכול לבצע בלי לסבול מנפיחות משמעותית בברך? $ $פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה או תנועת רגל ציר כמו בכדורסל וכדורגל $ $פעילות כמו עבודה פיזית קשה ,גלישת סקי או טניס $ $פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית ,ריצה או ריצה קלה $ $פעילות קלה כמו הליכה ,עבודה בבית או עבודה בחצר $ $לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות בגלל הנפיחות בברך
4 3 2 1 0
.6במהלך ארבעת השבועות האחרונים או מאז הפציעה, האם הברך שלך “ננעלה" או “ נתפסה"? $ $כן $ $לא
0 1
0
.8מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר שאתה יכול לבצע על בסיס קבוע? $ $פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה או תנועת רגל ציר כמו בכדורסל וכדורגל $ $פעילות כמו עבודה פיזית קשה ,גלישת סקי או טניס $ $פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית ,ריצה או ריצה קלה $ $פעילות קלה כמו הליכה ,עבודה בבית או עבודה בחצר $ $לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות, בגלל המגבלה של הברך
4 3 2 1 0
.9באיזו מידה הברך מפריעה לך לבצע את הפעולות הבאות (סמן “"X במקום המתאים לדרגת הקושי בכל סוג פעילות): אין קושי כלל ()4
אין כאב כלל 10 9
.4במהלך ארבעת השבועות האחרונים או מאז הפציעה ,כמה נוקשה או נפוחה הברך שלך? 4 $ $בכלל לא 3 $ $באופן קל 2 $ $באופן בינוני 1 $ $באופן משמעותי מאוד 0 $ $באופן קיצוני (דורש ניקוזים וכדומה)
.7מהי הפעילות הגופנית הנמרצת ביותר שאתה יכול לבצע בלי שהברך תאבד יציבות?
$ $פעילות נמרצת ביותר כגון קפיצה או תנועת רגל ציר כמו בכדורסל וכדורג ל $ $פעילות כמו עבודה פיזית קשה ,גלישת סקי או טניס $ $פעילות בינונית כמו עבודה פיזית בינונית ,ריצה או ריצה קלה $ $פעילות קלה כמו הליכה ,עבודה בבית או עבודה בחצר $ $לא מסוגל לבצע כל פעילות מאלה המתוארות, בגלל חוסר היציבות בברך
4 3 2 1
קושי קל ()3
קושי בינוני ()2
קושי ניכר ()1
לא מסוגל לבצע ()0
לעלות במדרגות לרדת במדרגות לכרוע על קדמת הברך ()Kneeling לכרוע ()Squatting ישיבה (ברך ב־90 מעלות) לקום מישיבה בכיסא לרוץ ישר לקפוץ ולנחות על הרגל הפגועה לבלום ולהתחיל תנועה במהירות
.10דרג את תפקוד הברך שלך כיום בעת פעילות היום־יום ,גם אם היא כוללות ספורט (סולם .)10-0 תפקוד מצוין חוסר תפקוד 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
7
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
דוגמת Harris Hip Scoreלוקה ב"אפקט תקרה" (“,)"Ceiling Effect וכך גם שאלונים דומים המיועדים למצבי שחיקה ניכרת במפרק הירך. במצב זה ,המטופל מדווח על כאב ועל אי־נוחות בפעילות ספורט ,אך בעת מילוי שאלון התפקוד ,הוא מקבל ניקוד מלא של 100נקודות. זאת כיוון שהשאלון אינו רגיש דיו וקשה לאתר באמצעותו מגבלה קלה בתפקוד .יוצא מכך שהמטופל חש מגבלה בתפקוד בחלק ניכר של היום ,כיוון שהוא עוסק בפעילות גופנית משמעותית ,אך המעקב הרפואי על פי שאלון כגון Harris Hip Scoreאינו אפשרי, מכיוון שהשאלון לא יכול לתת ביטוי למגבלה בתפקוד של המטופל (="אפקט תקרה") .על מנת לתת מענה ל"אפקט תקרה" זה, פותחו בשנים האחרונות שאלונים רגישים יותר ,אשר מאפשרים לבטא באופן כמותי גם מגבלות קלות במפרק הירך ,בעיקר אצל ספורטאים .הנפוצים שבין שאלונים אלה הםModified Harris Hip . Score, Hip Oucome Score Sports Subset/ ADL subset שאלון IHOT 12 לאחרונה פותח שאלון ייחודי ,פשוט מאוד למילוי ,אשר מיועד לאוכלוסייה זו של ספורטאים ואנשים צעירים ופעילים הסובלים מבעיה וממגבלה בתפקוד בשלבים הראשונים של פגיעה במפרק הירך .שאלון זה נקרא )IHOT (International Hip Outcome Tool ובגרסתו הראשונה כלל 33שאלות פשוטות ,הבוחנות את רמת הכאב ,תכיפותו ,יכולת המטופל לבצע פעילויות ספציפיות במפרק הירך ועוד ,ועבור כל שאלה על הנבדק לסמן קו על סקאלה באורך 10 ס"מ -סימון הקו במרחק 10ס"מ מקצה אחד של הסקאלה מזכה ב־ 10נקודות ,סימון קו במרחק 5ס"מ מקצה הסקאלה מזכה ב־5 נקודות וכן הלאה .לאחרונה פורסם שאלון זה בגרסה מקוצרת של 12שאלות בלבד ונמצא מהימן דיו .בסיום המענה על כל 12השאלות או על חלקן ,מסוכמים כל מרחקי הסימונים ,הסכום מחולק במספר השאלות שניתן להן מענה ,ולאחר מכן מוכפל ב־ 10על מנת לקבל ציון בין 0ל־.100
סיכום שאלוני תפקוד הם כלי חשוב במעקב קליני מיטבי והם אבן יסוד חשובה ביכולתנו האובייקטיבית להעריך את תוצאותיה של אסטרטגיית טיפול .יתרה מזאת ,הם רצויים מאוד בבואנו לעסוק בתיאור קליני טיפולי ,בעת הכנת מצגות ובעת כתיבה מדעית.
6
נובמבר 2014
נספח :1שאלוני דירוג תפקוד ורמת פעילות
Lysholm knee Scale שאלון מפרק ברך על שם Lysholm
בחר את התשובה המתאימה ביותר בכל קטגוריה (סמן עיגול אחד בכל קטגוריה) (השאלון מנוסח בלשון זכר ,אך מיועד לשני המינים): צליעה $ $לא קיימת $ $קלה או מידי פעם $ $חמורה וקבועה צורך בתמיכה בהליכה $ $הליכה ללא ציוד עזר $ $צורך במקל הליכה או בקב $ $לא מסוגל לשאת משקל טיפוס מדרגות $ $אין בעיה $ $קושי קל $ $עלייה צעד אחר צעד $ $בלתי אפשרי כריעה ( )Squatting $ $אין בעיה $ $קושי קל $ $לא מעבר לכיפוף הברכיים ל־ 90מעלות $ $בלתי אפשרי אי־יציבות הברך $ $הברך יציבה תמיד $ $לעתים רחוקות ,מתבטא בספורט ובעייפות קשה $ $לעתים קרובות בפעילות ספורט ובעייפות קשה $ $לעתים רחוקות בפעילות יומית פשוטה $ $לעתים קרובות בפעילות יומית פשוטה $ $בכל צעד בהליכה נפיחות הברך $ $לא קיימת $ $קיימת רק כאשר הברך מאבדת יציבות $ $רק בעייפות שרירים משמעותית $ $מופיעה בעייפות פשוטה $ $כל הזמן כאב הברך $ $לא קיים $ $לא קבוע ,קל בלבד ,רק בפעילות נמרצת $ $משמעותי כשהברך מאבדת יציבות $ $משמעותי במהלך פעילות נמרצת $ $משמעותי בהליכה של 2ק"מ $ $משמעותי בהליכה של פחות מ־ 2ק"מ $ $קבוע וחמור דלדול נפח שרירי הירך $ $אין דלדול $ $דלדול של 2-1ס"מ $ $דלדול גדול מ־ 2ס"מ
5 3 0 5 3 0 10 6 2 0 5 3 2 0 30 25 20 10 5 0 10 7 5 2 0 30 25 20 15 10 5 0 5 3 0
נובמבר 2014
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
תמונה :1צילום קדמי וצדי של אגן מפרקי הירך של גבר .בצילום אפשר לראות שינויים ניכרים של שחיקת סחוס והיצרות משמעותית של המרווח המפרקי במפרק ירך ימין .הכאב והגבלת התפקוד באו לידי ביטוי באופן משמעותי בחיי היום בפעולות פשוטות וכללו אף צליעה לעתים.
תמונה :2צילום קדמי וצדי של אגן מפרקי הירך של גבר צעיר העוסק בכדורגל מקצועני ובו לא נראים כל שינויים ניווניים .ניתן להבחין כי המרווח המפרקי שמור היטב .עם זאת ,בליטות קלות בקדמת צוואר הירך הן במפרק ירך שמאל והן במפרק ירך ימין גרמו ליצירת קרע בלברום ,והכאב שנוצר בא לידי ביטוי בעיקר בפעילות ספורט ולא בפעילות יומית פשוטה.
.(Knee osteoarthritis outcome score) KOOS (Western Ontario and McMaster Universities WOMAC )Oseoarthritis Index שאלוני רמת פעילות שאלון טגנר ()Tegner scale שאלון המעריך את דרגת הפעילות של הנבדק לפי סוג הספורט שהוא עוסק בו .הסולם נע בין 0ל־ - 10ספורטאי המתחרה ברמה הארצית בספורט הכולל שינויי כיוון רבים ,כגון כדורגל ,יקבל 10 נקודות ,ואילו ספורטאי העוסק בענפי ספורט אשר בהם מאמץ שינויי הכיוון והמהירות נמוך עד לא קיים יקבל ניקוד נמוך יותר. שאלון מרקס ()Marx scale שאלון המעריך את דרגת הפעילות של הנבדק לפי תדירות הפעילות הכרוכה בשינוי כיוון שמבצע הנבדק .ייחודו של השאלון ביחס לשאלון טגנר הוא בכך שהוא מתאר אופי של פעילות ולא סוג ספורט .בשאלון זה יש למלא את תדירות הפעולה עבור 4סוגי פעולות .בכל שורה ימלא הנבדק את התדירות המתאימה .עבור מילוי התדירות הנמוכה ביותר ,קרי “פחות מפעם בחודש" ,יתקבל ניקוד .0עבור מילוי תדירות “פעם אחת בחודש" יתקבל ניקוד ,1 וכן הלאה ,עד תדירות “ 4פעמים או יותר בשבוע" שעבורה יתקבל ניקוד .4בסיום יש לסכם את הניקוד המתקבל בכל אחד מסוגי הפעילות .הניקוד המרבי בשאלון הוא ,16והניקוד הנמוך ביותר הוא .0
שאלוני תפקוד המתאימים למקרים של פגיעות במפרק הירך באופן מסורתי היסטורי ,שאלוני תפקוד שנועדו לבחון את מפרק הירך התייחסו למטופלים הסובלים מפגיעות משמעותיות במפרק זה ,ובדרך כלל מדובר היה בהערכת תפקוד על רקע שינויים הנובעים משחיקה (אוסטאוארתריטיס) (תמונה .)1במקרים אלה מדובר על פי רוב במטופלים בעשור השישי ואילך לחייהם ,אשר סובלים לעתים מכאב וממגבלה המתבטאים אף בצליעה ברורה .במקרים חריגים אפשר לראות התבטאות של מצב זה גם באוכלוסייה צעירה מכך. אחד משאלוני התפקוד הנפוצים בהקשר זה מכונה Harris Hip .Scoreואולם ,בשנים האחרונות ,בעקבות התפתחות טכנולוגיות הדמיה מתקדמות והתפתחותה של יכולת האבחון הרפואי במצבים של פגיעה במפרק הירך בשלב מוקדם מאוד ,החלה לעלות השכיחות של אבחון פגיעות במפרק הירך בקרב אנשים צעירים יחסית הנמצאים בעשור השני עד העשור הרביעי לחייהם .בגילים אלה הפגיעה על פי רוב אינה באה לידי ביטוי בשינויים ניכרים הנובעים משחיקת סחוס ניכרת (תמונה ,)2אלא בפגיעה בלברום (,)Labrum הטבעת הסחוסית האוטמת את הוואקום של מפרק הירך ,או בפגיעה התחלתית בסחוס המפרק ממש .במקרים אלה ,כאשר אין שחיקה ניכרת בסחוס מפרק הירך ,המטופל לא מתאר צליעה בדרך כלל, אלא אי־נוחות וכאב אשר מחמירים בפעילות ספורט ,ולעתים המגבלה בתפקוד אינה משמעותית כלל בפעילות יומית פשוטה. מסתבר כי במקרים שבהם המטופל מגיע לבדיקת הרופא בשלב ההתחלתי המתואר של הפגיעה במפרק הירך ,שאלון דירוג תפקוד
5
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
הערכה מספרית של התפקוד ושל רמת הפעילות במקרים של פגיעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית של מפרק הברך ומפרק הירך שאלוני תפקוד וחשיבותם במקרים של פציעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית ד"ר יפתח חצרוני פגיעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית ,מרכז רפואי מאיר ,כפר-סבא הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת תל־אביב
הקדמה הערכה מספרית של תפקוד ורמת הפעילות של מטופל היא כלי חשוב בתהליך האבחון ,הטיפול ,והמעקב הרפואי .שימוש בכלי זה מחדד את יכולתנו להעריך שיפור או הרעה במצבו של המטופל ,להסיק מסקנות לגבי מידת הצלחתו או אי-הצלחתו של הטיפול ,ובסופו של דבר לקבל החלטות באשר לצורך בשינוי של אסטרטגיית הטיפול. באופן היסטורי הסתמכה הערכת מצבו הרפואי של המטופל על בדיקה פיזיקלית ,על ממצאים של אמצעי הדמיה ועל תיאור כללי של המטופל באשר לתחושותיו ,אך בשנים האחרונות מבינים טוב יותר את חשיבות השימוש בשאלונים מתוקפים בהערכה זו ,ובדרך כלל רואים בהם כלי הכרחי בכל הקשור לכתיבה מדעית לצורך הסקת מסקנות והפקת לקחים. שאלון תפקוד אשר נחשב ראוי לשימוש צריך להיות בעל שלושה מאפיינים עיקריים אשר הוכחו במהלך השנים במבחנים סטטיסטיים: “1.1מהימנות" ( )Reliabilityאו “תפוקתיות" (:)Reproducibility שאלון נחשב “מהימן" או “תפוקתי" אם מילוי חוזר של אותו השאלון על ידי אותו מטופל באותו מצב קליני יתבטא בתוצאת ניקוד דומה בכל פעם. “2.2תקפות" ( :)Validityשאלון נחשב תקף רק אם הוא מצליח למדוד את מה שהוא אמור למדוד .בדרך כלל שאלון מוגדר תקף אם תוצאותיו מעריכות את התפקוד ואת המגבלה באופן יחסי דומה, כאשר משתמשים בכלי בדיקה הנחשב “בדיקת הבחירה" (Gold- )standardעבור הערכת אותה בעיה רפואית. “3.3תגובתיות" ( :)Responsivenessהניקוד בשאלון צריך לשקף את מידת השיפור או ההרעה במצבו הקליני של המטופל או של האיבר הנבדק. להלן כמה שאלונים בין־לאומיים ותרגומם לעברית כפי שבוצע במחלקתנו (ראה נספח) .שאלונים אלה קשורים לתחום פציעות מפרק הברך ומפרק הירך ,והם מקובלים בתחום של פציעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית.
4
שאלוני תפקוד המתאימים למקרים של פגיעות במפרק הברך שאלון על שם לישהולם (:)Lysholm השאלון כולל 8פריטים ,והוא נבנה לשם הערכה של מטופלים הסובלים מפגיעה של רצועה בברך .הניקוד המרבי בשאלון הוא 100 נקודות ,וזהו הניקוד שיקבל נבדק ללא כל סימפטומים של פגיעה ברצועות או מגבלה בברך .הניקוד בשאלון נקבע לפי הקריטריונים הללו: 30נקודות עבור תחושת יציבות בברך 30 ,נקודות עבור תחושת כאב, 10נקודות עבור נפיחות 10 ,נקודות עבור עליית מדרגות 5 ,נקודות עבור צליעה 5 ,נקודות עבור שימוש באמצעי תמיכה 5 ,נקודות עבור יכולת כריעה ( )Squattingו־ 5נקודות עבור נפח השריר הארבע ראשי. שאלון (International Knee Documentation Committee score) IKDC בתחילה פותח שאלון המתבסס על 7מדדים אובייקטיבים .אלה כללו תפליט ,טווח תנועה ,יציבות הרצועות ,רעשים בתנועה ,פגיעה באזור קצירת השתל ,ממצאי רנטגן ומבחן ניתור בודד .לאחרונה פיתחה הוועדה שאלון סובייקטיבי נוח וקל לשימוש .השאלון מתייחס לאופן שבו המטופל תופס את יכולותיו ואת מצב הברך שלו .יש לשים לב כי הניקוד המרבי בשאלון זה ,כלומר הניקוד לאדם ללא כל פציעה ,הוא .87לכן ,על מנת לקבל את הערך המספרי של המטופל בסולם של 100–0יש לחלק את סכום הנקודות ב־ 87ולהכפיל ב־ .100בנספח מופיע חלקו הסובייקטיבי של השאלון. שאלון על שם קוג'לה ()Kujala scale שאלון זה תוכנן לצורך הערכת תפקוד המפרק הפתלו־פמורלי באופן ספציפי .הקטגוריות בשאלון זה הן צליעה ,צורך באמצעי תמיכה בהליכה ,מרחק הליכה ,עלייה או ירידה במדרגות ,כריעה ,ריצה, קפיצה ,ישיבה ממושכת ,חומרת כאב ,נפיחות הברך ,תנועתיות הפיקה ,דלדול השריר הארבע ראשי וטווח תנועות הברך .הסולם נע בין 0ל־ 100נקודות ,וכדי לקבל את הניקוד הכולל לשאלון יש לסכום את הניקוד בכל הקטגוריות. שני שאלונים נוספים שאפשר למצוא בנקל בספרות ואשר רלוונטיים לפציעות הברך הכרוניות ובעיקר כאשר יש כבר שינויים ארתריטיים הם השאלונים הללו:
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
דבר יו"ר החברה לכל החברים שלום, הוועד הנכנס של החברה לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה החל לפעול לפני כחצי שנה .במסגרת פעילותנו ,שמנו ליעד להשלים את פרסומו של גיליון זה אשר מאגד בתוכו כמה מאמרי דעה שכתבו מתמחים ורופאים מומחים ממרכזים שונים .רופאים אלה החליטו להקדיש מזמנם לקריאת חומר ולעיבודו בגיליון זה לרווחת כולנו ולשם הפצת ידע חשוב ובסיסי בתחומנו לרופאים אורתופדים נוספים החברים באיגוד ולרופאי משפחה אשר יעיינו בחומר בפורמט זה או בפורמט האינטרנטי .על תרומה זו אני רוצה להודות לכל אחד מהם .מטרת הוועד בהקשר זה היא להמשיך ולקדם עיתונות מסוג זה ,ואני קורא לכל רופא אשר מוצא בכך עניין ,לתרום מזמנו לכתיבת מאמרים נוספים בגיליונות הבאים. בהזדמנות זו אני רוצה להביא לידיעתכם כמה נושאים נוספים שבהם עוסק הוועד מתוך כוונה לקדם הפצת ידע ,הכשרת רופאים צעירים ושיתוף פעולה בין מרכזים. 1.1פרויקט ניקוד אקדמי של החברה לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה ( :)CM Arthroמטרתו של פרויקט זה היא לתגמל ולתמרץ בעיקר מתמחים בשלבי ההתמחות השונים לתרום מזמנם ולכתוב מאמרים בעיתונות כגון זו המוצגת כאן ,להציג מחקרים בכנסים ישראליים ,להשתתף באופן פעיל בכנסים חד- יומיים של החברה הנערכים כמה פעמים בשנה ,ועוד .הפרויקט מכונה ( CM-Arthroעל משקל CMEהכללי המוכר) .התגמול ניתן על בסיס צבירת נקודות בהתאם למידת ההשתתפות הפעילה באירועים אקדמיים אלה .בסוף הקדנציה של הוועד הנוכחי יוכרז הזוכה במרב הנקודות .הזוכה יתוגמל במימון של פעילות אקדמית בתחומנו -כנס בין־לאומי בחו"ל או מימון השתתפות בסדנת ניתוחי גופות בחו"ל .מסמך מפורט הופץ למנהלי מחלקות ומנהלי יחידות ארתרוסקופיה ואנו נמשיך לעדכן בהתקדמות פרויקט זה. 2.2פרויקט “לימודי העשרה" בתחום כירורגיה ארתרוסקופית של הברך למתמחים :מדובר בתכנית של כמה חודשים ועיקרה הוא מפגשים חד־יומיים אשר ייערכו בימי שישי ,ובהם מומחים ידונו עם המתמחים החברים בקבוצה בנושאים שונים (החל מאספקטים אנטומיים של הברך וכלה בטכניקות כירורגיות וטכניקות של שיקום בתחומנו) .החברים בקבוצה יידרשו לנכוח בכל המפגשים ולהכין הרצאות לפי הנחיות המרכז שבו ייערך המפגש .המטרה היא ליצור מחויבות של מתמחים הן מבחינת נוכחות במפגשים והן מבחינת הכנת חומר אקדמי והבעת דעה. מסמך בנושא הועבר למנהלי מחלקות ויחידות ארתרוסקופיה, והתכנית תחל לפעול ברבעון הראשון של .2015יש לציין כי מחזור מתמחים ראשון עבר את התכנית בשנת 2013ושביעות הרצון הייתה גבוהה. 3.3מחקרים קליניים רב־מרכזיים :ועד החברה הישראלית לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה רואה חשיבות לקידום מחקר קליני .יש יתרון בכך שאנשים ממרכזים שונים חברים בוועד ,שכן זו פלטפורמה לתכנון ולביצוע מחקרים רב־מרכזיים.
בימים אלה ממשיך להתנהל מחקר בנושא “השפעת הטיפול בחמצון היפרברי על ההסתמנות הקלינית וההדמייתית של ."SONKאת המחקר מוביל המרכז הרפואי אסף־הרופא (ד"ר יפתח בר מהמערך האורתופדי במרכז אחראי ראשי לפרויקט). למחקר הצטרף המרכז הרפואי מאיר ,ואנו מצפים להצטרפות מרכזים נוספים .הדבר דורש עבודה רבה ויוזמה מצד רכזי המחקר ,אך אנו סבורים שיש חשיבות למתן תשובה לשאלת המחקר הנידונה .יכולה להיות לכך השלכה קלינית ,וגם השלכה כלכלית רבת־משמעות -הכנסה או אי־הכנסה של טיפול זה לסל השירותים הציבורי .כוונתנו כוועד להתחיל בעריכת מחקר רב־ מרכזי נוסף במהלך 2015בתחום הכירורגיה של הברך .הנושא הספציפי יובא לידיעת החברים בחודשים הקרובים. 4.4השתלמות עמיתים בכירורגיה ארתרוסקופית ופציעות ספורט :פרויקט בתהליך התגבשות המשותף לחברה לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה ,החברה לרפואת ספורט ,האיגוד האורתופדי ,ואשר עבר את אישור הר"י מבחינת תכנים .התכנית עדיין לא יושמה ,אך יש כוונה לקדם את הנושא בעתיד תוך השלמת פערי תקינה ותשתית אקדמית מתאימה אשר תתפרס ככל הנראה על מספר מרכזים. 5.5מועדי כנסי החברה לשנת ( 2015עדכון מיקום המפגשים ופירוט נוסף של הנושאים הנדונים ייקבעו בהמשך): 13.2.15 מקום :מרכז רפואי “פוריה" .הנושא :שחזור ACLבפיזיס פתוח 8.5.2015 מקום :מרכז רפואי “מאיר" .הנושא :ניתוחי רביזיה לשחזור ACL 10.7.2015 מקום :יקבע בהמשך .הנושא :דיוני מקרים לפגיעות רצועתיות משולבות אוקטובר 2015מושב חברת הברך וארתרוסקופיה במסגרת כנס החברה לרפואת ספורט דצמבר 2015מושב כנס חברת הברך וארתרוסקופיה במסגרת כנס האיגוד הישראלי לכירורגיה אורתופדית. בהזדמנות זו אני רוצה שוב להודות לכל אלה שתרמו מזמנם לכתיבת גיליון זה ,ובאופן מיוחד לפרופסור גדעון מן על השקעת זמן בלתי נלאית באיגוד החומר המובא כאן וסיוע בעריכתו. שלכם, יפתח חצרוני בשם כל חברי הוועד ,דרור לינדנר ,עידן אילסר ,מאזן פלאח ,נסים אלקרינאווי ,והיו"ר היוצא -יפתח בר
3
הרפואה | updateכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
נובמבר 2014
גיליון מס' | 1נובמבר 2014
כתב העת של החברה הישראלית לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה
מבית ההסתדרות הרפואית בישראל
כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה חברי מערכת 4
הערכה מספרית של התפקוד ושל רמת הפעילות במקרים של פגיעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית של מפרק הברך ומפרק הירך ד"ר יפתח חצרוני
10הנדסת רקמות ,אורתופדיה רגנרטיבית והשתלת סחוס ד"ר גבריאל נירנברג
12בדיקות כוח איזוקינטיות בשיקום ברך לאחר פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית פרופ' משה איילון
20פעילות גופנית כאמצעי לטיפול באנשים הסובלים מאוסטאוארתריטיס של מפרקי הברך והירך
ד"ר גיא מעוז
22ריצה יחפה לעומת ריצה בנעליים: האם יש להבדלים ביניהן משמעויות קליניות? יונתן קפלן ,יהושע בראון
24ניתוח Open-door tuberoplasty
במחלת “אוסגוד-שלאטר"
ד"ר אליהו אדר
14תסמונת “ברך-הרצים" ('Runners Knee Syndrome = Iliotibial Band :)Syndromeמניעה וטיפול ד"ר אבירם גולד
27כריתת קרע נרחב במניסקוס דיסקואידי לטרלי ואי-יציבות הברך: הצגת מקרה ודיון
15טיפול בקרע ניווני של סהרון הברך: השוואה בין כריתה חלקית של הסהרון בשיטה ארתרוסקופית לבין טיפול משקם ללא כריתת קרע הסהרון
29פקקת בוורידים העמוקים אחרי כירורגיה ארתרוסקופית
ד"ר ניב מרום
מציג המקרה :ד"ר ערן דולב .עורך הדיון במקרה :פרופסור גבריאל אגר
פרופסור גדעון מן
דבר העורך כחלק ממאמצנו לשמר ולשפר את בטאון החברה לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה ,עבר עיתון החברה להיות חלק מסדרת עיתוני “הרפואה ”UPDATE ,המודפסים כחלק מפרסומי ההסתדרות הרפואית .במצורף תמצאו את העיתון הראשון הרואה אור במתכונת זו .בעיתון הנוכחי תמצאו חומר רב שעיקרו סיכום סקירות חשובות בתחום עיסוקנו בחברה הכולל את דעתו הביקורתית של המגיש, המבוססת כשלעצמה על אשר התפרסם בעבר ובהווה ועל ניסיונו שלו .בנוסף, תמצאו בחוברת הארות שונות ,בהן טכניקה ניתוחית ,והודעות של החברה.
2
אנו חוזרים ופונים לחברים בבקשה לשלוח לנו חומרים מפרי עיטם ,וכל סיכום או דיון המועלה בפני אנשי המחלקה יכול להישקל בהקשר האקדמי המתאים לפרסום בעתון זה בעתיד ,וכך להיחשף לקהל רחב ומגוון .אנו רואים בהפצת ידע חלק מתפקידנו ואנו נשמח לתרומתו של כל אחד מכם למאמץ משותף זה.
עורך הגיליון: ד"ר יפתח חצרוני פרופסור אלכס פינסטרבוש פרופסור גדעון מן עורכים יועצים: פרופ' יהודה שינפלד ,פרופ' גד קרן עריכה לשונית: הדס קינמון ד"ר חצרוני יפתח יו"ר : ד"ר לינדנר דרור מזכיר : ד"ר אלקרינאווי נסים חבר: ד"ר פאלח מאזן חבר: ד"ר אילסר עידן גזבר: יו"ר יוצא :ד"ר בר יפתח כתובת המערכת: רח' ז'בוטינסקי ,35בניין התאומים ,2 ת"ד ,3566רמת גן ,מיקוד 52136 טל' ,03-6100430 :פקס03-7519673 : דוא"לharefuah@ima.org.il : כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד .כמו כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד. לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים.
פרסום ושיווק :קבוצת מדיה פארם אמיר דורון050-5569003 : גולן פרץ050-3003304 : www.mediafarm.co.il
שלכם, ד”ר יפתח חצרוני פרופסור גדעון מן פרופסור אלכס פינסטרבוש צילום השערshutterstock :
כתב העת של החברה הישראלית לכירורגיה של הברך וארתרוסקופיה נובמבר | 2014מבית ההסתדרות הרפואית בישראל
כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה