תכנית עבודה מהווה מסגרת לביטוי אופרטיבי של אסטרטגיית הארגון ומאפשרת מעקב שוטף ומדידה מתמדת של השגת יעדיו.
על פי שיטה זו מוצגים כלל הנושאים בתוך כל הקטגוריות של כל תכניות העבודה ,בכל הרמות. תכניות עבודה של יחידות הארגון מוצגות למטה הארגון מדי תקופה מוגדרת ,מקבלות משוב ואישור ליישומן. לאחר מכן ,תכניות אלו מוצגות לכלל העובדים ביחידה לרתימתם ליישומן ולקידום תחושת הזדהות ושייכות ארגונית. מעקב אחר יישום התכנית תכניות עבודה נבנות לתקופות שונות, הנעות בדרך כלל בין שנה ל 5-שנים. על מנת להבטיח הפיכת תכנית עבודה לכלי ניהולי יישומי ורלוונטי ,יש להבנות
מעקב תקופתי של לפחות אחת לחצי שנה אחר ביצועה .במסגרת מעקב הסטאטוס מוערכים יעדי התכנית ומידת יישומם ,ומתבצעים השינויים הרלוונטיים .קיימת חשיבות לשקיפות תוצאות המעקבים אחר יישום התכנית לכלל העובדים ביחידה. סיכום תכנית עבודה מהווה מסגרת לביטוי אופרטיבי של אסטרטגיית הארגון ומאפשרת מעקב שוטף ומדידה מתמדת של השגת יעדיו .כמו כן ,תכנית זו מבהירה ציפיות ותחומי אחריות של כלל העובדים בארגון ,מגבירה תיאום בין הגורמים הרלוונטיים בתוך ומחוץ לארגון
ומהווה גשר בין המטה לבין העובדים. תכנית עבודה בתחום האיכות אינה שונה מהותית מעקרונות אלו ,אלא ממוקדת יותר בתחומה להצבת יעדי איכות ובניית תכנית עבודה שנתית לפעילויות האיכות אותן יש לבצע על מנת להשיג את יעדי האיכות .התכנית צריכה לכלול פעילויות לחיזוק הטמעת מדיניות ויסודות האיכות ,בניית סט מדדים לניטור מצב השגת היעדים ,סיכום ברור של המשאבים שיש להשקיע (זמן ,תקציב) על מנת לעמוד בתכנית וסיכום תקופתי של סטאטוס תכנית העבודה ,כשכל זה חייב להיעשות בשיתוף היחידות והמנהלים ובהלימה לאסטרטגיית הארגון.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 25
איך לעשות איכות
הכנת תכנית עבודה לתחום האיכות – מאסטרטגיה ארגונית למסגרת מעשית
ד"ר מירה מרם אדרי ,מרינה ליאוננקו, מרכז רפואי מאיר
הכנת תכניות עבודה תקופתיות מהווה חלק אינטגראלי של התפקיד הניהולי למנהלים בכל הרמות ,במערכת הבריאות בעולם ובארץ .תכנית עבודה הינה אמצעי לקביעת תהליכים ליישום חזון ואסטרטגיה של הארגון .היא מהווה מסגרת ,המרכזת והמפרטת את כלל התהליכים והמשאבים הנדרשים להשגת יעדי הארגון .תכנית עבודה מהווה בסיס לפעילות תקופתית .לפיכך, בניהול איכות נדרשת גם כן תכנית עבודה ייעודית ,המכוונת לקידום איכות ובטיחות הטיפול הקליני ולשיפור תשתיות שנחוצות למתן טיפול זה. התכנית מתעדכנת בהתאם לתמורות במערכת הבריאות ובעקבות הגדרתם והטמעתם של מדדי איכות בכל הרמות: מדדים בינלאומיים ,לאומיים ,מקומיים ועוד .תכניות עבודה נכתבות ברמות שונות :מרמת מטה ועד ליחידה נפרדת, כאשר חייבת להישמר אחידות בתכני המטה לצד הדגשת המיוחדות של כל יחידה ויחידה.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 24
עקרונות לבניית תכנית עבודה בכלל ולתחום האיכות בפרט בבסיסה של כל תכנית עבודה לכל תחום ,ובכלל זה גם תחום האיכות, נמצאים החזון ,הערכים והאסטרטגיה של הארגון .תכנית עבודה מורכבת ממספר קטגוריות ,שבחירתן מותאמת למדיניות הארגון ולמידת חשיבותן וישימותן ,והן עשויות להשתנות מעת לעת על פי מציאות משתנה. הקטגוריות העיקריות שנמצאות בתכניות העבודה במערכת הבריאות הינן מצוינות רפואית (ובתוכה מופיע בפירוט תחום האיכות הקלינית), מובילות וחדשנות ,חווית המטופל (תוך התייחסות לאיכות השירות כחלק מאיכות הטיפול) ,המשאב האנושי, שימוש מושכל במשאבים וניהול כלכלי. עקרון נוסף של בניית תכנית עבודה מתייחס להמשכיותה .בנוסף לבחירת יוזמות חדשות ליישום תקופתי ,תהליך בניית התכנית החדשה כולל בתוכו ניתוח של ההישגים והפערים מהתכניות הקודמות והסקת מסקנות לגבי ההמשך ואופן יישומן .תכנית עבודה נכתבת באופן שיטתי. מערך איכות בבית החולים צריך להיות מוכוון לפעילות רחבת-היקף להטמעת תרבות וליצירת תשתית ארגונית לניהול פעילות איכות מתודית מתמשכת ,הן ברמה המחלקתית והן ברמה חוצת- ארגון .הפעילות להשגת המטרה כוללת קביעת מדדים ,ריכוז וניהול מאגרי מידע, פיתוח מנגנון תמיכה למחלקות ויחידות, ליווי ,ניטור ,בקרה ,הכשרות והדרכות. בכל קטגוריה בתכנית העבודה מוצגים נושאים מרכזיים לקידום ,ומפורטת הדרך להשגתם .תכנון מפורט והגדרת יעדים מדידים (ברמת התהליך ו/או ברמת התוצאה) והמשאבים הנדרשים מסייע בהצלחה ביישום התכנית. אבני היסוד בתכנית כזו יכולים להיות : •הטמעת אקלים ארגוני מקדם איכות ובטיחות •הטמעת השימוש במסד נתונים רב-תחומי כבסיס לפעילות איכות ובטיחות המטופל •הובלת פרויקטים חוצי-ארגון והטמעתם בהלימה לתכנית העבודה של ביה"ח ופעילות פרואקטיבית לקידום בטיחות המטופל •הובלת תחום האיכות ובטיחות
המטופל במסגרת תכניות העבודה של ביה"ח ויעוץ מקצועי לתחום האיכות ,למנהלים בתכניות העבודה המחלקתיות •עדכון ועמידת המרכז הרפואי בסטנדרטים בינלאומיים בנושאי איכות ובטיחות הפיכת תכנית עבודה לתכנית אופרטיבית על מנת להשיג תועלת מתכנית עבודה, יש להפכה לתכנית אופרטיבית, המתארת מערכת יעדים עתידית ,לצד הדרך להשגתם .על מנת להמחיש את הנכתב לעיל ,להלן דוגמא מתוך תכנית העבודה של יחידת האיכות ,הבטיחות וניהול הסיכונים במרכז רפואי מאיר. אחת הקטגוריות בתכנית זו הינה - עמידת המרכז הרפואי בסטנדרטים בינלאומיים בנושאי איכות ובטיחות. היעד למטרה זאת הינו שותפות פעילה של היחידה בריכוז ובהובלת התהליכים הנדרשים לעמידה בדרישות המעודכנות של הJoint Commission International - )JCIבגרסת המבדק העדכנית שלהם, לצורך כך הוגדרו פעולות להשגת היעד: •הכרה והבנת הדרישות המעודכנות של ( JCIע"פ מהדורה )5על ידי חברי היחידה ובהתאם לתחומי אחריות •מיפוי הפערים בין המצב הקיים לנדרש בסטנדרטים החדשים •השתתפות פעילה של חברי היחידה בקבוצות עבודה ,על פי תחומי אחריות •השתתפות בפעילות ארגונית לצמצום הפערים למינימום האפשרי בכל תחומי הפעילות הנבדקים כמו כן ,הוגדרו אחריות ושותפות לביצוע של כל אחת מהפעולות הנ"ל ,הוגדר לו"ז ומדדי הצלחה ,כגון: •הצגה של כלל הפערים הקיימים בסטנדרטים החדשים בוועדת היגוי אקרדיטציה ובקבוצות עבודה רלוונטיות •קיום תכנית פעילות לצמצום הפערים, כולל לו"ז ותחומי אחריות •על פי התוצאות של בקרות שוטפות, קיימת הטמעת של לפחות 90% מנהלי ותהליכי עבודה חדשים הנגזרים מדרישות JCIהמעודכנות •עמידה בהצלחה במבדק במרץ 2015
למערכת ממוחשבת לתמיכה בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי היכולת לשפר את האיכות והבטיחות של הטיפול התרופתי ,ואף לצמצם את עלויות הטיפול. העדכון והתחזוקה של הידע במאגר המידע התרופתי. חלק מהמערכות מסוג זה פותחו בהיקפים שונים ע"י ארגוני רפואה. בשנים האחרונות מתעצם השימוש במערכות שפותחו ע"י חברות מסחריות. חברות אלו בונות ומתחזקות את בסיס המידע התרופתי ,ומפתחות כלי תוכנה נדרשים וכלי ממשק לרשומה הרפואית הממוחשבת .בין החברות המובילות בעולם בתחום נמנות First Databank, ,Wolters Kluwer Health, Cerner Multum ו .Micromedex-השימוש במערכות אלו הולך וגובר בארגוני הבריאות ,הן בבתי החולים והן בקהילה .דחיפה משמעותית להטמעת מערכת מסוג זה נובעת מהכללת חלק מהפונקציונאליות הקיימת בהן כקריטריון לקבלת מימון במסגרת התוכנית לעידוד ארגוני הרפואה בארה"ב לעבודה עם רשומה רפואית ממוחשבת ו.CPOE - אתגרים בהפעלת המערכת אתגר מרכזי בהפעלת מערכת מסוג זה הוא שלא להציף את הקלינאים בהתרעות-שווא ,באופן שעלול להוביל לתופעה המכונה " ."Alert fatigueריבוי התרעות שתוכנן אינו תורם מספיק לקבלת ההחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי עלול לפגום בתהליך העבודה ולגרום להתעלמות מהן. גם הצגת תוכן תמציתי וממוקד בהתרעה מהווה אתגר בפני עצמו .עודף מידע או מידע שאינו ממוקד דיו יכול להפחית את מידת השימוש במערכת.
במערכות שונות פותחו מספר מנגנונים שמטרתם להתמודד עם התופעה. לדוגמא ,סיווג דרגות חומרה לתגובות בין-תרופתיות והצגה "בדחיפה" רק של תגובות בדרגת חומרה גבוהה. בנוסף ,קיימים במערכות השונות כלים להתאמה ( )customizationשל אופן הצגת ההודעות ותוכנן ,על פי דרישות המשתמשים וצרכיהם .יחד עם זאת, מתקיים כל העת מאמץ מחקרי ויישומי לשפר את אופן הצגת ההתרעות ,כדי להשיג השפעה טובה יותר על החלטות הרופאים ועל תוצאים קליניים. לסיכום ,למערכת ממוחשבת לתמיכה בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי היכולת לשפר את האיכות והבטיחות של הטיפול התרופתי ,ואף לצמצם את עלויות הטיפול .ראוי לבחון אילו מרכיבי המערכת נחוצים לכל ארגון המתעתד לשלב את המערכת ברשומה הרפואית הממוחשבת שלו .כמו כן ,יש להביא בחשבון שלהטמעה של מערכת מסוג זה ומיצוי הפוטנציאל שלה נדרשת הקצאת משאבים בכדי להתאימה לצרכי הארגון. מקורות 1. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE ;Prevention Study Group. JAMA 1995 274:29-34. 2. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug
Events Prevention Study Group. JAMA 1997;277:307-11. 3. Bond CA, Raehl CL, Franke T, Medication errors in United States ;hospitals. Pharmacotherapy 2001 21:1023-36. 4. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277:301-6. 5. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press, 2001. 6. Jordan S, Tunnicliffe C, Sykes A. Minimizing side-effects: the clinical 'impact of nurse-administered 'side-effect checklists. J Adv Nurs 2002; 37:155-65. 7. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW, Effects of computerized physician order entry and clinical dystems on medication safety: a systematic review. Arch Intern Med 2003; 163:1409-16. 8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds.). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine, National Academy Press, 2000 9. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001;322:517-9.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 23
הדבר הגדול הבא :חדשנות באיכות
מערכות לתמיכה ממוחשבת בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי לשיפור איכות ובטיחות הטיפול
ד"ר ירון דנקמפ ,מנהל האינפורמטיקה הרפואית, אגף הרפואה ,חטיבת בתי החולים, שרותי בריאות כללית
שני דוחות שפורסמו ע"י המכון לרפואה בארה"ב ()IOM-Institute of Medicine העלו את המודעות לפערים הגדולים הקיימים במערכת הבריאות בין הטיפול המיטבי ,ובין זה הניתן בפועל .הדוח הראשון" ,לטעות זה אנושי :בניית מערכת בריאות בטוחה יותר" פורסם בשנת ,2000ובשנת 2001פורסם הדוח "חציית תהום האיכות :מערכת בריאות חדשה למאה ה ."21-בדוחות אלה הוצגה בעיית איכות הטיפול ובטיחות המטופל, הנובעת מריבוי הטעויות הרפואיות הניתנות למניעה .חלק מטעויות אלה הינן טעויות בטיפול התרופתי ,המהווה חלק מרכזי מהטיפול הרפואי .במחקר רחב-היקף שבחן את נושא הטעויות בתרופות ביותר מאלפיים בתי חולים בארצות הברית במשך שנה נמצא כי הן התרחשו אצל 5%מהמטופלים .עבודות אחרות בארצות הברית הראו כי יותר מחצי מליון מטופלים נפגעים או מתים מדי שנה בבתי חולים כתוצאה מאירועים לא צפויים מטיפול תרופתי ,וכי העלויות
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 22
הנגזרות מכך מגיעות בממוצע לכ 5.6-מיליון דולר לשנה לכל בית חולים .מחקרים ממדינות נוספות מראים גם הם כי לטעויות בטיפול תרופתי השפעה רבה על תחלואה ותמותה ועל עלויות הטיפול. הגורמים לטעויות בטיפול תרופתי תהליכי מתן הטיפול התרופתי בבתי החולים ובקהילה הם מורכבים .בבתי החולים התהליך מתחיל מזיהוי הצורך בטיפול וקבלת ההחלטה הטיפולית, ממשיך במתן ההוראות על ידי רופא והעברתן לרשומה הסיעודית ,כרוך בתקשורת עם צוות הסיעוד ,בית המרקחת וגורמים חיצוניים נוספים, ומסתיים במתן הטיפול עצמו ובהשגחה שלאחר מכן .כשל בטיפול הרפואי עלול להתרחש בנקודות זמן שונות בכל אחד משלבים אלה .מגוון הגורמים לטעויות כולל אי הכרה מספקת של התכשיר הרפואי ומכלול האינטראקציות שלו, שיבוש שם התכשיר ,אי הבנת הוראות השימוש ,כתיבת קיצורים ,כתב לא ברור ,תהליכי טיפול לקויים או שימוש שגוי .גם מתן הטיפול התרופתי בקהילה הוא תהליך רב-שלבי עם פוטנציאל לטעות בנקודות השונות .מעורבותם של גורמים מטפלים שונים ,עומס בעבודה וכשל בניטור לאחר הטיפול התרופתי נמצאו אף הם כגורמים לטעויות בטיפול תרופתי .עם זאת ,נמצא במספר מחקרים כי טעויות רבות בטיפול התרופתי הניתנות למניעה נגרמות בשלב של מתן ההוראה הרפואית. הסיבות לטעויות בשלב מתן ההוראות לטיפול הן בחירה שגויה של התרופה, מינון מוטעה ,תדירות או דרך מתן שגויה ,אי הבאה בחשבון של רגישות- יתר לתרופה ,תגובות בין-תרופתיות ידועות שלא נלקחו בחשבון ,אי התאמה לתפקודי הכליות והכבד וחוסר התייחסות לערכי מעבדה רלוונטיים ולמצבים שונים כגון הריון ,הנקה ועישון. מערכת ממוחשבת למתן הוראות לטיפול ולביצוען CPOE - ()Computerized Physician Order Entry
המושג "מערכת "CPOEמתייחס למגוון מערכות מחשב התומכות בתהליך מתן ההוראות הרפואיות לטיפול ובתהליכי
הזמנת בדיקות מעבדה ודימות. המערכת יכולה לתמוך בכל תהליכי העבודה הקשורים במתן ההוראות לטיפול תרופתי ובביצוען ,ועשויה לעמוד בפני עצמה ,או להשתלב ברשומה הרפואית הממוחשבת .השימוש במערכת CPOEלתמיכה בתהליך מתן הטיפול התרופתי נועד לשפר את איכות הטיפול ,בין היתר ע"י השגת סטנדרטיזציה ,קריאות ושלמות של ההוראות ,תוך שימוש במגוון מנגנונים הקיימים במערכות ממוחשבות .בנוסף, מערכת CPOEמהווה בסיס לשילוב של תמיכה ממוחשבת בהחלטות קליניות הנוגעות לטיפול התרופתי ,על בסיס מאגר מידע תרופתי חיצוני. פונקציונאליות ויתרונות של מערכות לתמיכה בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי מערכות אלו פועלות כך שעם רישום ההוראות לטיפול תרופתי בCPOE- נשלח מסר למערכת התמיכה בהחלטות המכיל את פרטי ההוראות ,ומכלול נתונים קליניים רלוונטיים מהרשומה הרפואית הממוחשבת .בשלב זה נערכת בדיקה של ההוראות ,ואם מתגלה בעיה נשלח מסר המכיל את פרטי הבעיה חזרה לרשומה הרפואית הממוחשבת. המסר מתורגם להתרעה ברשומה הממוחשבת המוצגת מיידית לקלינאי להתייחסות .היתרון הבולט בשימוש במערכת מסוג זה הוא שכל הוראה שנרשמת נבדקת בזמן אמת ,והמידע הרלוונטי מוצג באופן שוטף כחלק מתהליך העבודה .בנוסף ,מאגר המידע התרופתי מתעדכן באופן תדיר על בסיס ידע חדש שמתפרסם במקורות מקצועיים ובספרות המדעית. הפונקציונאליות של המערכות לתמיכה בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי כוללת בקרת מינונים – כולל מינוני ילדים וקשישים ,רגישויות-יתר ,תגובות בין-תרופתיות ,כפילות טיפולית, התאמת מינון לתפקוד הכליות והכבד, התאמת הטיפול התרופתי לערכי מעבדה רלוונטיים ,תגובות בין תרופה למחלה (כולל הורית-נגד לטיפול תרופתי במחלות מסוימות) ,התאמת הטיפול להריון ,הנקה ועישון ותגובות עם מזון. קיימת חשיבות רבה למהימנות ולרמת
הקופה תשלום חלקי בלבד עבור כל פעילות שולית נוספת .העיקרון המנחה מאחורי מקרה זה הינו להפחית את התמריץ המובנה שקיים לבתי החולים להרחיב את הפעילות הרפואית ולנצל ככל שניתן את התשתיות הקבועות. כאשר בית החולים מקבל תשלום חלקי על הפעילות הרפואית ,אשר גבוה מהעלות השולית שקיימת לו או כאשר קיימת הכנסה אלטרנטיבית גבוהה יותר (מקופת חולים אחרת או מבטח אחר) ,קיים לבית החולים תמריץ לבצע תיעדוף של חולים ממבטחים אחרים על פני מבוטחי הקופה .התמריץ יכול לגרום לבית החולים לקצר אשפוזים של מבוטחי הקופה ו/או לתת עדיפות במתן התורים למבוטחים אחרים.
בחודשים האחרונים מקדם משרד הבריאות תקנות אשר יחייבו את בתי החולים וקופות החולים להכליל במסגרת ההסכמים ביניהן גם נספח העוסק בנושא הרצף הטיפולי .התקנות יקבעו כי הצדדים צריכים להסדיר ביניהם את נושא העברת המידע בזמן בנוגע לאשפוזים ,הגדרת כללים לזמני המתנה לביצוע בדיקות במהלך ואחרי אשפוז ,נהלים לטיפול תרופתי והחלפת תרופות ,נהלים בכל הנוגע למתן מרשמים בשחרור ,מינוי גורם מקשר מטעם הקופה בבית החולים ועוד צעדים נוספים .צעדים אלו אמורים להכניס גם צד של רצף טיפולי ודאגה לטובת המטופל לתוך ההסכמים ,שהיום הינם בעיקרם כלכליים.
סט נוסף של תמריצים קשור לתפישה הקיימת היום בקופות החולים ,כי בתי החולים תמיד ישאפו שמיטות האשפוז יהיו בשימוש .לכן ,טוענות קופות החולים ,כי במידה והן יפעלו על מנת ליצור מסגרות מחליפות-אשפוז למבוטחיהן ,אשר יאפשרו שיחרור מוקדם של החולים מבתי החולים וקבלת טיפול המשכי בקהילה – לא יהיה כל חיסכון בעלויות .לטענתן ,בית החולים יאשפז במיטה שהתפנתה חולה אחר שעליו הקופה תצטרך לשלם ,ובמקביל הקופה תשלם גם עבור עלויות טיפול הבית .טענות מסוג זה עולות גם בנוגע מציאת מסגרות אשפוז אלטרנטיביות לשחרור חולים ממחלקות פנימיות. עם זאת ,חשוב לציין כי בתי החולים בישראל נמצאים בשיעור התפוסה הגבוה ביותר בקרב מדיניות הOECD- עם אחד משיעורי המיטות לאלף נפש הנמוכים ביותר .עובדות המעידות על כך שיתכן ומערכת האשפוז בישראל נמצאת בתעסוקה מלאה.
בבחינה של נושא התמריצים הכלכליים בנושא רצף קהילה-אשפוז ,יש לבחון גם את התמריצים הכלכליים שקיימים היום בכל הנוגע להפניית מטופלים על ידי קופות החולים למערכת הרפואה הפרטית .כיום ,כאשר מבוטח של קופת החולים צורך את שירותי הבריאות במערכת הפרטית במימון של תוכניות השב"ן או הביטוחים המסחריים ,קופת החולים הציבורית לא משלמת עבור הוצאות הטיפול .5כך קיים תמריץ כלכלי מובנה לקופות החולים לנווט את המבוטחים לקבל את הטיפול במערכת הפרטית .לרוב ,קבלת השירותים במערכת הפרטית מחלישה את הרצף הטיפולי ,הן עקב ריבוי גורמים מטפלים, והן עקב סוגיות הקשורות בהעברת המידע הרפואי בין המטפלים השונים.6 נדבך חשוב נוסף הקשור לרצף הטיפולי נוגע למקומו של הרופא הראשוני בקהילה כמנהל מקרה .כיום ,ברוב קופות החולים ,לא קיים שיוך של
מבוטחים לרופא ראשוני ,ואין רופא אשר מרכז את הטיפול במבוטח .ללא שינוי תפישתי של רוב קופות החולים ויצירת תפקיד של מנהל מקרה יהיה קושי לקדם את נושא הרצף הטיפולי. כנגד התמריצים הכלכליים הקיימים כיום ,אשר יוצרים תמריצים שליליים ליצירת רצף טיפול רפואי בין בתי החולים לקופות החולים ,יש לבחון קידום סדרה של צעדים ,אשר יבטיחו כי המבוטחים יקבלו את הטיפול המיטבי במערכת הבריאות הציבורית, תוך הגברת התיאום בין הגורמים השונים .בין הצעדים הללו ניתן למנות הכללת נספחים הנוגעים לרצף הטיפול בהסכמים בין הקופות לבתי החולים, בחינה של תשלום הקשור לאיכות הטיפול ,7נקיטת צעדים להפחתת התמריץ של הקופות לניווט המבוטחים לקבלת טיפול במימון פרטי ,הגדרה מחדש של תפקיד הרופא הראשוני, קביעה של מדדי איכות בנושא ופרסומם ועוד .על מנת לקדם צעדים אלו יש להציב את נושא הרצף הטיפולי כיעד מרכזי במערכת הבריאות ולקדמו בשיתוף קופות החולים ובתי החולים. מקורות .1קידר ,נ .אריאלי ,ד .חורב ,ט .השוואות בינלאומיות של מערכות בריאות: ארצות ה OECD -וישראל ,2011 -משרד הבריאות ,יוני ,2013ירושלים
http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/ OECD_2011.pdf 2. OECD (2012), OECD Reviews of Health Care Quality: Israel 2012: Raising Standards, OECD Publishing. http://dx.doi. org/10.1787/9789264029941-en
5במידה והמבוטח משלם על הרפואה הפרטית באמצעות תוכניות השב"ן ,קיים אמנם מימון באמצעות קופות החולים, אך יש לציין כי תוכניות השב"ן מתנהלות כקופה סגורה ,ואינן קשורות ישירות לתקציב הכללי של הקופה .במידה ותוכניות השב"ן גירעוניות ,יכולה הקופה לבקש לבצע שינויים בשב"ן ,כולל העלאת פרמיות מהציבור. 6עלול להיווצר מצב בו המבוטח מבצע ניתוח ואין לקופת החולים כל מידע על כך שהתבצע הניתוח ותוצאותיו. 7ישנן מדינות בהן ההסכמים בין המבטחים לבתי החולים כוללים סעיפים אשר מפחיתים את התשלום ככל שאחוז האשפוזים החוזרים מבית החולים עולה.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 21
התמריצים הכלכליים לפגיעה ברצף קהילה אשפוז במערכת הבריאות בישראל
במאמר קצר זה נבחן בראשי פרקים את התמריצים הכלכליים הקיימים במערכת הבריאות בנושא הרצף הטיפולי בקשר שבין קהילה ואשפוז.2 ניר קידר ,סגן ראש המינהל לתכנון אסטרטגי וכלכלי ,משרד הבריאות
קופות החולים ,אשר אחראיות מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי לספק לציבור המבוטחים את השירותים המנויים בתוספת השנייה לחוק ,הן הרוכשות העיקריות של שירותי בריאות מבתי החולים הכללים בישראל .3בחינה של מדגם מההסכמים בין בתי החולים לקופות החולים מהשנים האחרונות מראה כי עיקרם של ההסכמים עוסק ביחסים הכלכליים בין הצדדים ,ולא בצדדים הרפואיים-קליניים ובסוגיות הקשורות להבטחת רצף הטיפול במבוטחים. ההסכמים בין בתי החולים לקופות החולים כוללים מספר מרכיבים כלכליים המשפיעים במידה רבה על התמריצים של שני הצדדים בכל הנוגע לרצף הטיפולי .בשורות הבאות נביא מספר דוגמאות למרכיבים הכלולים בהסכמים אלו ונציין בקצרה כיצד הם דוחפים את הצדדים לא לקדם את רצף הטיפול במבוטחים.
בשנת 2012בחן ארגון ה OECD-את איכות מערכת הבריאות בישראל .מצד אחד ,זכתה מערכת הבריאות בדוח זה לשבחים רבים על איכות שירותי הבריאות בקהילה ,ומן הצד השני ,ציינו בארגון ה OECD-כי בכל נושא אספקת השירותים בבתי החולים יש מקום לשיפור .נושא הרצף הטיפולי נבחן אף הוא בדוח של הארגון ,אך לא זכה לתהודה בתקשורת הישראלית .מסקנות ארגון ה OECD-בנושא היו כי התיאום בין בתי החולים לקהילה אינו מספק, וכי באופן מפתיע זוהי הנורמה בישראל.1
"רצפות צריכה" -ההסכמים בין בתי החולים לקופות החולים כוללים לרוב מרכיב של רצפת צריכה .המשמעות של אותו הסעיף הינו שהקופה תשלם לבית החולים לפחות סכום מינימלי מסויים בשנת הפעילות ,ללא קשר לכמות רכש השירותים של אותה הקופה באותו בית חולים באותה השנה .לרוב ,הרצפה נקבעת ביחס לרכש השירותים של הקופה בבית החולים בשנים הקודמות. למרות שבשנת הפעילות השוטפת עקרונית כדאי לקופה לרכוש שירותים ברמה של "רצפת התשלום" ולהבטיח
נגישות של מבוטחיה לבית החולים, ייתכן שקופת החולים תעדיף לצמצם את רכש השירותים מבית החולים בשנה השוטפת .כך הקופה אמנם תשלם מחיר גבוה עבור השירותים שהיא רוכשת בשנה השוטפת ,אך תבטיח כי בשנים הבאות "רצפת התשלום" שלה תהיה נמוכה יותר. התנהגות זו עלולה לפגוע ברצף הטיפול ,מכיוון שהיא מעודדת את הקופה להגביל את חופש הבחירה של המבוטחים .הגבלת חופש הבחירה של המטופלים בבית החולים יכולה לגרום לכך שהמבוטח יאלץ לקבל את הטיפול הרפואי אצל מספר ספקים רפואיים ולא במקום מרכזי אחד .כמו כן ,יכולים להיווצר מקרים בהם המבוטח לא יוכל להמשיך לקבל טיפול בבית חולים בו הוא טופל בעבר .ריבוי נותני השירותים למבוטח מקשה על הרופא המרכז את הטיפול לנהל את הטיפול במבוטח בצורה המיטבית.4 מן הצד השני ,קיומה של "רצפת תשלום" עשוי לפגוע ברצף הטיפולי גם מן הכיוון ההפוך .כל עוד הקופה לא הגיעה לרצפת התשלום ואינה צופה כי תגיע אליה ,היא רואה בתשלום לבית החולים תשלום גלובלי ,אשר אינו קשור לכמות רכש השירותים ,דבר אשר נותן לה תמריץ להפנות לבית החולים גם במקרים בהם קיימת אלטרנטיבה קהילתית טובה יותר מבחינת הרצף הטיפולי. אלמנטים כלכליים נוספים הנוגעים לקשר בין בתי החולים וקופות החולים עוסקים בסוגייה של תשלומי קופת החולים לבית החולים בנוגע לצריכת שירותים גבוהה מזו של השנים הקודמות .במקרים אלו ,לרוב תשלם
"Given that Israel’s health funds finance the full range of a patient’s health care services, it is surprising that poor co-ordination "of care between primary care and hospitals is too often the norm in Israel today
2תודה לחברי ועד החברה הישראלית לאיכות ברפואה על רעיונות שהועלו בנושא והערות שניתנו במפגש ועד החברה מיום 7במרץ .2014 3בשנת 81% ,2012מההכנסות של המרכזים הרפואיים הממשלתיים מקורם היה מקופות החולים. 4יש לציין כי ,באופן עקרוני ,לקיומם של הסדרי בחירה בספקים רפואיים יש גם יתרונות ,אשר מאפשרים חיזוק של רצף הטיפול בחולה.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 20
1
אני רק שאלה...
צמצום הפער בין המצוי לרצוי ,בהתבסס על הידע המבוסס הקיים בתחום.
ד"ר עינת אלרן ,מנהלת המחלקה לניהול איכות ,מכבי שירותי בריאות
שאלה :מה הקשר בין מדד איכות לאיכות? הרי המדד מוגדר על פי קריטריונים קשיחים של מונה ומכנה, ואיכות בטיפול רפואי נתפרת על פי מידותיו של המטופל הפרטני! תשובה: מטרת מדידת איכות למפות תמונת מצב של קהילת מבוטחים ,לאתר פערים בין המצוי לרצוי ולתעדף השקעת משאבים בפעילות לשיפור איכות. מדידת האיכות מאפשרת גם מעקב אחר תוצאות הפעילות לשיפור :האם הפעילות הניבה את התוצאות הרצויות? ללא מדידת איכות ,לא היינו יכולים לזהות את הפערים באיכות .לכולנו ברור ,ש"תחושת בטן" והסקה ממקרים פרטיים אינה יכולה להוות תחליף להצגת נתונים הנסמכת על מדידה שיטתית ומוגדרת היטבYou manage" . ."what you measureניהול האיכות עוסק במדידה ,תהליכי שיפור וחוזר חלילה ,כדי להוביל מגמה מתמדת (ואינסופית) של
מדידת איכות עוסקת בשיעור המטופלים אשר טופלו "טיפול איכותי" מתוך אוכלוסיית המטופלים ,ואינה מודדת את הטיפול במטופל הפרטני. מכאן נובע ,לעיתים ,המתח הקיים אצל הגורם המטפל (רופא/ה ,אח/ות, איש מקצועות הבריאות) הנמדד על פי הגדרות מדד קשיחות אך מתאים את הטיפול למטופל הפרטני .על כן, אין ציפייה שמדד איכות יגיע לשיעור ביצוע של ,100%לעולם יהיו מטופלים חריגים שטיפול איכותי בהם אינו נכנס לקריטריונים הקשיחים של מדד איכות. מדידת איכות השוואתית אמורה לשקלל את תמהיל החולים ,אחרת לא ניתן להפיק ממנה מידע על השונות בין היחידות הנמדדות ועל הפער הקיים בין המצוי לרצוי. ,Avedis Donabedianרופא שהיה מאבות מחקר האיכות ברפואה הגדיר מדדי איכות מסוגים שונים :מדדי מבנה ( ,)structureמדדי תהליך ( )processומדדי תוצא ( .)outcomeמדדי מבנה בוחנים את מאפייני המתקן ,הארגון שבו מתרחש הטיפול ,לדוגמה ,שיעור הרופאים המומחים מבין רופאי הארגון .מדדי תהליך בוחנים את קיומו של תהליך נכון, לדוגמה ,ביצוע מדידת לחץ דם שנתית לחולי סוכרת .מדדי תוצא הינם היעד האמיתי של שירותי הבריאות ובוחנים את התוצא הסופי שאליו אנו שואפים להגיע .לדוגמה ,תמותת תינוקות.
במהלך טיפול ,לדוגמה זיהום נרכש במהלך אשפוז .מדידת בזבוז בוחנת האם הטיפול הרפואי ניתן תוך ניצול מיטבי של משאבים (כוח-אדם ,כסף ,נתונים). "מדד איכות טוב" מבוסס על קווים מנחים ברורים ועל best practices מקובלים ונבנה בשיתוף פעולה עם אנשי המקצוע בתחום .שיתוף הפעולה עם אנשי המקצוע חיוני כדי שמדדי האיכות יאומצו על ידי הגורמים המטפלים ולא יעוררו התנגדות. למעשה ,מדדי איכות הם המכשיר העוזר למנהלים לזהות את הפער בין הטיפול המצוי לטיפול באיכות המיטבית שניתן היה לתת (= הטיפול הרצוי) ברמת אוכלוסיות ,על מנת להתאים תכניות שיפור לצמצום הפער הזה .בעקבות תהליכי ההתערבות מדידת האיכות אמורה להציג את השיפור ולהתקדם לשלב הנמדד הבא שיציף את הפער הבא באיכות. בישראל קיימות שתי תכניות לאומיות למדדי איכות בבריאות :התכנית למדידת איכות ברפואת הקהילה והתכנית למדדי איכות בבתי החולים.
גישה נוספת לחלוקת מדדי האיכות מתבססת על קטגוריות של פערי איכות :מדדי תת-שימוש (,)underuse מדדי שימוש-יתר ( ,)overuseמדידה של שימוש לא נכון ( ,)misuseומדידת בזבוז ( .)wasteמדדי תת-שימוש מודדים כישלון לספק למטופל טיפול רפואי שהוכח כמועיל למצבו ,לדוגמה ,מתן סטטינים לחולי לב ,זוהי בעיית האיכות השכיחה ביותר .מדדי שימוש-יתר, מודדים טיפול אשר הנזק הפוטנציאלי ממנו עולה על התועלת ,לדוגמה מתן אנטיביוטיקה בזיהום וירלי .מדידה של שימוש לא נכון מתייחס לשיעור התרחשות אירועים הניתנים למניעה
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 19
9. Goldman LE, Walker R, Hubbard R, Kerlikowske K, Breast Cancer Surveillance Consortium. Timeliness of abnormal screening and diagnostic mammography follow-up at facilities serving vulnerable women. Med Care. 2013; 51: 307-14. 10. Malila N, Palva T, Malminiemi O, et al. Coverage and performance of colorectal cancer screening with the faecal occult blood test in Finland. J Med Screen 2011; 18:18-23. 11. Murff HJ, Gandhi TK, Karson AK, et al. Primary care physician attitudes concerning followup of abnormal test results and ambulatory decision support systems. Int J Med Informatics. 2003; 71:137-49 12. Richardson LC, Berkowitz Z. Adequacy of follow-up after an abnormal fecal occult blood test (FOBT) result . J Clin Oncol 2006; ASCO Annual Meeting Proceeding 24:603S.. 13. Singh H, Thomas EJ, Mani S, et al. Timely follow up of abnormal diagnostic imaging test resultsin an outpatient setting: are electronic medical records achieving their potential? Arch Int Med 2009; 169:1578-86. 14. Yabroff KR, Breen N, Vemon SW, Meissner HI, Freedman AN, BallardBarbash R. What factors are associated with diagnostic follow-up after abnormal mammograms? Findings from the US National Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004.; 13:723-32. 15. Zapka J, Taplin SH, Price RA, Cranos C, Yabroff R. Factors in quality Care—the case of follow-up to abnormal cancer screening tests—problems in the steps and interfaces of care. J Natl Cancer Inst Monogr 2010; 2010:58-71.
מקורות המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות.1 תכנית מדדי האיכות.ומדיניות הבריאות : ירושלים.לרפואת הקהילה בישראל .2006 , משרד הבריאות,מדינת ישראל המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות.2 התכנית הלאומית.ומדיניות הבריאות .למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל משרד, מדינת ישראל: ירושלים .2013 ,הבריאות סגירת המעגל.' ווירש ל.' לוי נ.3 תואר ראשון, עבודת גמר- הטיפולי אוניברסיטת,במינהל מערכות בריאות .2014 , באר שבע.בן גוריון 4. Callen JL, Westbrook JI, Georgiou A, Li J.Failure to follow up tests on ambulatory patients: A systematic review. J Gen Intern Med 2011; 27:1334-48. . 5. Carliner LS, Ma L, Hofmann M, Kerlikowske K. Language barriers, location of care, and delays in follow-up of abnormal mammograms. Med Care 2012; 50:171-8.. 6, Centers for Medicare & Medicaid Services . Mammography follow-up rates (OP-9). HHS:004121 . AHRQ National Quality Measures Clearinghouse. Available at http://www.qualitymeasures. ahrq.gov/ 7. Choi KS. Lee HY, Jun JK, Shin A, Park EC. Adherence to follow‐up after a positive fecal occult blood test in an organized colorectal cancer screening program in Korea, 2004–2008. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27:1070-7. 8. Colorectal Cancer Screening: FollowUp of Abnormal Results. Cancer Quality Council of Ontario. Available at http:// www.csqi.on.ca/ptjourney/screening/ colorectal_screening_follow_up/
?ומה חושבים השחקנים המרכזיים רופאים200-בסקר שנערך בקרב כ ראשוניים בארה"ב במטרה לבחון את עמדותיהם בנוגע למעקב נמצא כי פחות משליש מהרופאים היו מרוצים מתהליך המעקב אחר ממצאי בדיקות היו מרוצים מתהליך15% ורק,חריגים במחקר איכותני.ההודעה למטופל שנערך לאחרונה בישראל החוקרות ערכו ראיונות עומק עם מרואיינים האפידמיולוגיה,מתחום האונקולוגיה נציגי ציבור והאגודה,ורפואת המשפחה הייתה הסכמה.למלחמה בסרטן גורפת כי נושא המעקב אינו מטופל לשאלה מי אחראי על סגירת.כשורה הציג כל צד באופן,המעגל הטיפולי מפורט את הקשיים הכרוכים בהעברת .האחריות לסקטור אותו הוא מייצג כל המרואיינים הסכימו שיש למטופל אחריות לבריאותו בכלל ולהמשך הבירור כולם הסכימו, יחד עם זאת.בפרט שחלק מהמטופלים יתקשו במשימה או חוסר מסוגלות,זו מתוך חוסר הבנה .להתמודד עם התהליך מה עושים מחר בבוקר? חשוב להמשיך ולעבות את מאמצי משרד הבריאות לייצר נתונים אודות איכות המעקב אחר , במקביל.ממצאי בדיקות סקר בארץ יש צורך לפתח סטנדרטים ברורים ומדדים להערכת,להמשך בירור וטיפול חשוב לקדם.העמידה בסטנדרטים אלה את הנושא תוך יצירת שותפויות עם כולל נציגי,כל השחקנים הרלוונטיים ולשלב את הנושא במסגרת,מטופלים .העיסוק בצמצום פערים בבריאות
18 | עמוד1 גיליון מספר- איכות ברפואה
שבהם המצב טוב יחסית ,מטופלים לא מעטים אינם ממשיכים לבירור הממצאים .עלינו לזכור כי כדי להשיג את היתרון של סיקור לסרטן ,חייב להתקיים מעקב מתאים .נשאלת השאלה מיהם השחקנים המרכזיים בזירת המעקב ,וכיצד ניתן לגייס אותם? במדינת ישראל נכון להיום ,לא פורסמו נתונים על מעקב אחרי בדיקות סקר
למיניהן .לאחרונה החלה פעילות בנושא מעקב אחר בדיקות גם בארץ .בשנת 2013נערכו מספר דיונים במסגרת המועצות הלאומיות לבריאות בנושא זה .בתחילת שנת 2014פורסם חוזר מנהל הרפואה במשרד הבריאות הדורש מקופות החולים דיווח כולל למרכז הלאומי לבקרת מחלות על כל תהליך זימון נשים לבדיקות ממוגרפיה ,המשך
בירור וממצאי הפתולוגיה .מסתמנת בהמשך הרחבה של גישה זו לנושאים אחרים .למרות שזהו צעד בכיוון הנכון, יש צרוך לבצע חשיבה מעמיקה על נושא המעקב בהקשר של הסתכלות רב-מערכתית ,תוך הבנה מעמיקה של השחקנים ,המרכיבים המשפיעים על קיום המעקב ,והדרכים להסרת החסמים הרלוונטיים.
התרשים הבא הותאם מתוך מאמר שבו נסקרו מרכיבים של איכות טיפול בהקשר של מעקב אחר בדיקות לאיתור מוקדם של סרטן (.)13
מאפיינים לאומיים וחיצוניים •כיסוי ביטוחי (השפעת ביטוחים משלימים/פרטיים) •נגישות לרפואה שניונית •מקום מגורים •מדיניות הגופים המקצועיים •נורמות מקצועיות (קונצנזוס ,הנחיות קליניות) •מדידת איכות
מאפייני המטפל •מאפייני הרופא (התמחות ,נסיון ,תפיסת חומרה) •הכרת ההנחיות הקליניות •חסמים נתפסים ,נורמות ,יעילות הבדיקה •התנהגות הרופא (הסבר ,הפניה) •מגדר המטפל ,רגישות הצוות
מאפייני הארגון •מאפייני נגישות ונוחות :שעות עבודה, זמן המתנה ,שירותים באותו המתקן •מערכות מידע – תזכורות ,דוחות ,דיווח למטופל
תמיכה משפחתית/חברתית •תמיכה חברתית
מאפייני המטופל •סיכון נתפש •חומרת הממצא •כיסוי ביטוחי (או תפישת הכיסוי הביטוחי) •מאפיינים תרבותיים •אוריינות בריאותית •אמון במערכת ובמטפל •יכולת להגיע לשירות (מרחק ,ניידות ,טיפול בילדים) •השכלה ,גיל ,הכנסה •תדירות הביקורים/קשר עם רופא המשפחה
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 17
חצי עבודה?
האחריות לסגירת המעגל הטיפולי בבדיקות סקר
לשתי הבדיקות בשנת .2012במקביל, חלה עליה משמעותית גם בתיעוד בדיקות נוספות ,כגון לחץ דם ,שומנים בדם ,משקל וגובה. ליאורה ולינסקי ,מנהלת המחלקה לאיכות קלינית ,קופת חולים מאוחדת
בדיקות סקר נועדו לאתר ,לאבחן ולטפל באנשים בסיכון ,במטרה להפחית תחלואה ותמותה .כיום ניתן לומר שאנו עומדים בהצלחה רק בחלק הראשון של יעוד זה ,וכושלים במהות. בעשור האחרון חלה עליה מרשימה בביצוע בדיקות סקר באוכלוסייה במדינת ישראל .בתקופה זו חלה עליה של 30%בשיעור הנשים שביצעו בדיקת סקר לסרטן השד על פי ההמלצות, מ 52%-בשנת 2003ל 68%-בשנת ,2012ועליה אף דרמטית יותר בשיעור בדיקות לאיתור מוקדם של סרטן המעי הגס -מ 3.5%-ביצוע דם סמוי בצואה, ו 8.7%-לקולונוסקופיה ב 2003-ל54%-
למרות שניתן להתגאות בשיפור שירותי הסיקור בקהילה ,חשוב לזכור שמטרת בדיקות הסקר היא איתור מוקדם של תחלואה ,ולא הסקר עצמו .היום ,כעשור אחרי פיתוח תכנית המדדים הלאומית לרפואה בקהילה ,חובה עלינו להתחיל לבחון את יעילות התהליך כולו – דהיינו לשאול באם הגידול בבדיקות אכן מביא לגידול באבחון בטיפול ולירידה בתחלואה ובתמותה ,והאם זה קורה בצורה שוויונית. נושא המעקב אחר בדיקות החל לקבל תשומת לב רק בשנים האחרונות. בסקירה שפורסמה בשנת 2011 נמצאו רק 19פרסומים שדנו בנושא. המחברים דיווחו על חוסר מעקב ב 1%-מהמקרים עם חשד לממאירות, 11%מהמטופלים עם ממצאי דימות דחופים 62% ,מבדיקות הסוכר החריגות ו 11-35%מהמקרים עם ממצאי ממוגרפיה חיוביים .המחברים מצביעים על היעדר תהליכי מעקב מוסדרים, היעדר נהלים ברורים בנוגע למי ואיך מדווחים למטופלים וחסרים בהתייחסות לאחריות המטופל בתהליך .בסקר שנערך בקרב כ 2,000-נשים עם ממצא חיובי בממוגרפיה בארה"ב נמצא כי 9% לא ביצעו המשך בירור .אחד הממצאים המדאיגים במחקר היה כי הנשים בסיכון לחוסר מעקב היו בעלות השכלה נמוכה יותר (פחות מ 12-שנות לימוד) ,בבריאות פחות טובה ,ונשים שהתקשו לממן הוצאות בריאותיות באותה השנה. שני מחקרים עדכניים יותר חיזקו ממצאים אלו :לנשים שאינן דוברות אנגלית סיכון פי 2.3לעיכוב בטיפול אחרי ממצא חיובי ,ולנשים המקבלות שירות במתקן המשרת אוכלוסיות חלשות – קרי אוכלוסיות בעלות רמת
השכלה נמוכה ,הכנסה נמוכה, רב-תרבותיות, או בישובים לא עירוניים -סיכון גבוה יותר לחוסר מעקב ,או מעקב מאוחר יותר .בכל המחקרים שנסקרו נמצא כי כ 10%-מהנשים עם ממצא חיובי בממוגרפיה לא מתבצע מעקב כלל, או בפרק זמן סביר .גם במקרים בהם קיימים תהליכים מוסדרים בשילוב עם מערכת תזכורות ממוחשבת לא ניתן להגיע ל 100%-מעקב .קיימים היום גם מדדי איכות ראשוניים בנושא המעקב: דוגמה אחת היא מדד הבוחן את אחוז המטופלות שעברו בדיקה אבחנתית עד 45ימים לאחר ממוגרפיית סקר .חשוב להדגיש שהבסיס לפיתוח המדד במקרה זה היה שיקול כלכלי – חישוב עלות המועילות של ממוגרפיות סקר – ולאו דווקא איכות הטיפול. המעקב אחר בדיקות דם סמוי בצואה רעוע אף מזה של בדיקות ממוגרפיה. נמצא כי בארה"ב 67%ממטופלים עם ממצא בבדיקת דם סמוי עברו מעקב כלשהו ,ורק 51%עברו מעקב עפ"י ההמלצות .במדינות רבות החלו לקבוע סטנדרטים למעקב אחרי בדיקת דם סמוי חיובית. בבריטניה נקבע יעד של 85%מעקב, ושיעור המעקב עומד כעת על .81-83% בפינלנד קיימת תכנית סקר חלקית לבני ,60-69ושיעור המעקב עומד על .90% בקוריאה נעשים מאמצים לשפר את המעקב ,שדווח כעומד על .28% במחוז אונטריו בקנדה נקבע סטנדרט המלווה בהנחיות ברורות לפעולה, ואחוז ביצוע קולונוסקופיה חצי שנה לאחר בדיקת דם סמוי חיובית עלה מ 63%-ב 2008-ל 75%-ב. 2011- מסקירה קצרה זו ניתן לסכם כי קיימים פערים גדולים בין מדינות ובין אוכלוסיות בנוגע למעקב אחר ממצא חיובי בבדיקות סקר ,וגם במקומות
קיימים פערים גדולים בין מדינות ובין אוכלוסיות בנוגע למעקב אחר ממצא חיובי בבדיקות סקר ,וגם במקומות שבהם המצב טוב יחסית ,מטופלים לא מעטים אינם ממשיכים לבירור הממצאים .עלינו לזכור כי כדי להשיג את היתרון של סיקור לסרטן, חייב להתקיים מעקב מתאים.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 16
מקורות 11. Phillips JL, Davidson P, Newton PJ, DiGiacomo M. Supporting patients and their caregivers after-hours at the end of life: the role of telephone support. J Pain Symptom Manage 2008; 36:11-21. 12, Richards DA, Meakins J, Tawfic J, Godfrey L, Dutton E, Heywood P. Quality monitoring of nurse telephone triage: pilot study. J Adv Nurs 2004; 47:551-60. 13. Whitten PS, Mair F. Telemedicine and patient satisfaction current status and future directions. Telemed J E Health 2000; 6:417-24. 14. Wilson R, Hubert J. Resurfacing the care in nursing by telephone: lessons from ambulatory oncology. Nurs Outlook 2002; 50:160-4.
6. Hogenbirk J, Pong RW. An audit of the appropriateness of teletriage nursing advice. Telemed J E Health 2004; 10:5360. 7. Karagiannis GE, Stamatopoulos VG, Roussos G, Kotis T, Gatzoulis M. . Health and lifestyle management via interactive TV in patient with severe chronic cardiovascular disease. J Telemed Telecare 2006; 12:17-19. 8, Lattimer V, George S. Nurse telephone triage in out-of-hours primary care. Prim Care Manag 1996; 6: 3. 9. Lamothe L, Fortin JP, Labbe F, Gagnon MP. Impacts of telehomecare on patients, providers, and organizations. Implementation Science 2006; 12:363-9. 10. Louis AA, Turner T, Gretton M, Baksh A, Cleland JG. A systematic review of telemonitoring for the management of heart failure. Health Inform J 2003; 5:583-90.
1. Badge T, Segrin C, Meek P, Lopez AM, Bonham E, Sieger A. Telephone interpersonal counseling with women with breast cancer: symptom management and quality of life. Oncol Nurs Forum 2005;32:273-9. 2. Bashshur RL, Reardon TG, Shannon GW. Telemedicine: a new health care delivery system. Annu Rev Public Health 2000; 21:613-37. 3. Byers RL, Vezina A. Campbell HS. Measuring the Performance of Telephone information Services: A Literature Review. Central for Behavioral Research and Program Evaluation, 2002. 4. Chobanuk J, Pituskin E, Kashuba L. Bates J. Telephone triage in acute oncology. Can Nurse 1999; 95:30-2. 5. Effrink EJ, van der Rijt CC, van Boxtel RJ. Elswijk-de Vries P, van Zuijlen L, Stoter G. Problem solving by telephone in palliative care: Use of a predetermined assessment tool within a program of home technology. J Palliat Care 2002; 18:105-10.
שירות רופא ילדים אונליין של כללית מעניק את אחד משירותי הרפואה מרחוק ההמוניים .המרשימים והראשונים מסוגו בעולם
15 | עמוד1 גיליון מספר- איכות ברפואה
מוקד מומה הוא מוקד רב תחומי ,ראשון מסוגו במדינת ישראל ,פרי שיתוף פעולה של מכבי שירותי בריאות ומכון גרטנר.
היבטים אתיים וחוקיים הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית ,בראשות פרופ' רכס, הוציאה בשנת 2011נייר עמדה בנושא רפואה מרחוק .ע"פ מסמך זה "על אף יתרונותיה ,רפואה מרחוק יוצרת מציאות אתית ומשפטית חדשה ,והיא משנה את הקשר הרפואי המסורתי המבוסס על מפגש אישי בין הרופא למטופל. שימוש מושכל ברפואה מרחוק עשוי לשפר את הקשר המקצועי עם המטופל ואת הטיפול הניתן לו .קיים הכרח ,כי הן הרופא והן המטופל יזהו האחד את רעהו בוודאות מלאה ,כאשר מתקיים ביניהם קשר מקצועי מרחוק .על הרופא מוטלת אחריות מקצועית על איכות הטיפול גם ברפואה מרחוק ,ולפיכך עליו לשקול האם השאלה הרפואית הנדונה מתאימה למסגרת קשר כזה ,והאם קיים בידיו מידע המאפשר מתן תשובה מקצועית ראויה .במקרים שנדרשת בדיקה גופנית של המטופל או התרשמות בלתי אמצעית ממצבו הנפשי לא תינתן על ידי הרופא רפואה מרחוק .רפואה מרחוק מתנהלת על פי כל מערכות החוקים והכללים האתיים של הרפואה המסורתית .יש לקיים רפואה מרחוק רק בתנאים טכניים המאפשרים שמירת סודיות רפואית ,אבטחת המידע הרפואי ותיעודו". במאי ,2012הגדיר משרד הבריאות לראשונה אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק וכלל בתוכו התייחסויות למבנה ארגוני כללי של השירות ,אבטחת מידע ,יחסי מטפל-מטופל ,שימוש במכשור רפואי ,העברת תוכן רפואי מקצועי במולטימדיה ופעילויות ייחודיות בעת סיום המפגש. שירותי רפואה מרחוק בישראל בארץ קיימים מספר מיזמים של שירותי רפואה מרחוק המעניקים איכות טיפול, שומרים על רצף טיפול ונותנים טיפול שוויוני .להלן מספר דוגמאות: .1מוקד אונקולוגי הכללית היתה החלוצה בארץ בהפעלת מוקד טלפוני אונקולוגי-פליאטיבי ייחודי אשר הושק בפברואר ,2009בשיתוף האגודה למלחמה בסרטן .השירות מופעל ע"י אחיות אונקולוגיות מיומנות בתחום .הפנייה נעשית ישירות בטלפון שמספרו .*9585האחות רואה את התיק הרפואי של המטופל באמצעות מערכת
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 14
"אופק" .הייעוץ הניתן לפונים מתועד ומועבר לתיק האישי לרופא המשפחה, ובמידת הצורך גם לאחות האונקולוגית בקהילה ובביה"ח .השירות לווה מחקרית והוכחה יעילותו בשיפור איכות חיים והפחתת תסמינים ,שביעות רצון הפונים הייתה גבוהה ביותר ונצפתה הפחתה משמעותית בפניות למלר"ד .מכבי שירותי בריאות מפעילה מוקד אונקולוגי פליאטיבי יזום למטופלים עם דווח על שביעות רצון גבוהה של המשוייכים לשירות זה. .2רופא ילדים אונליין בסמרטפון שירות רופא ילדים אונליין של כללית מעניק את אחד משירותי הרפואה מרחוק ההמוניים המרשימים והראשונים מסוגו בעולם .השירות נותן מענה ליותר מ 8,000-ילדים מדי חודש ,כאשר קרוב ל 40%-מהשיחות מתקיימות בווידאו- צ'ט עם הרופא באמצעות סמארטפונים. הרופא ,היושב מהצד האחר של המסך, רואה גם בו בזמן את כל הנתונים הרפואיים הרלוונטיים מתוך התיק הרפואי של הילד באמצעות פרופיל "אופק" מורחב .סיכום השיחה עם הרופא עובר אוטומטית לתיק הרפואי של הילד. עם הכנסת הסמרטפון לתמונה – השימושים בווידאו המריאו .זה מראה כמה השוק בשל לשירות הזה ,וכמה הוא נותן מענה אמיתי לצורך אמיתי. כשנמצאים בדרך ,בטיול ,או בחופשה. לא תלויים במחשב ,ולא צריך לגרור את הילד מול מסך של מחשב נייח .כל הרופאים בו הם רופאים מומחים בלבד. מה ניתן לילדים? שירותי הכוונה ומידע, הפנייה למיון ,מתן מרשם דיגיטלי ישירות לבית המרקחת ומתן 'חופשת מחלת ילד' להורה .אחת ההצלחות הגדולות שלנו ,לפי פרופ' יחזקאל ויסמן, מנהל המלר"ד במרכז שניידר לרפואת ילדים המנהל גם את שירות רופא ילדים אונליין ,היא שעם הניסיון הקליני שצברנו במתן שירות לכחצי מיליון ילדים -כ 78%-מהפניות סוגרים את המעגל הטיפולי בצורה מוצלחת. לציין ש 40%-מהפניות הן מאיזורי פריפריה .ב 4-השנים האחרונות הוענק שירות ביותר מ 1,100-יישובים שונים, שברובם אין פתרון אחר – ובוודאי לא שיחה עם רופא מומחה – כאשר
המרפאות סגורות .רמת שביעות הרצון היתה גבוהה כבר מההתחלה ,אבל עם הכנסת השירות בסמרטפון רמת שביעות רצון עומדת על 9.8מתוך .10 .3מומה – מוקד רב תחומי מקוון ייחודי למכבי מוקד מומה הוא מוקד רב תחומי, ראשון מסוגו במדינת ישראל ,פרי שיתוף פעולה של מכבי שירותי בריאות ומכון גרטנר .המוקד נותן מענה למבוטחי מכבי הסובלים ממחלות כרוניות ,ופועל בשיתוף פעולה מלא עם רופא הקהילה ויחידות הטיפול השונות .המוקד מהווה רשת סיוע לניהול המחלה מרחוק ופועל בפריסה ארצית .הגישה לטיפול בחולים כרוניים מושתתת על עקרונות ניהול מערכתי של מחלה כרונית ובהתבסס על עבודת צוות רב-מקצועי ,כאשר הרופא המטפל בקהילה מנווט את המטופל לפי צרכיו .המטופל נמצא במרכז התכנית ,הנבנית על בסיס ידע ושאיפה לטפל במחלה באופן מיטבי, במטרה להגיע לאיזון אופטימאלי ולמנוע סיבוכים מיותרים .לצדו של הרופא המטפל והמטפלים השונים אחיות המומה מלוות ,עוקבות ומטפלות מרחוק אחר המטופלים .שביעות רצון הפונים לשירות גבוהה ,וקיים שיפור מובהק במצבם הנפשי של הפונים וכן שיפור בפעילויות הטיפול העצמי כולל אורחות חיים .המוקד מונה כיום כ 6,200-מנויים הסובלים ממגוון מצבים כרוניים ומאז הקמתו טיפל בכ9,000- מבוטחים .המוקד מטפל בחולי אי ספיקת לב ,מחלת ראות חסימתית, מרותקי בית ושבירים ,סוכרת ,סטומה, חולים הסובלים מפצע קשה-ריפוי וחולים אונקולוגיים. סיכום שירותי בריאות מרחוק מאפשרים שמירה על הרצף הטיפולי ,תוך שמירה על איכות הטיפול ושביעות רצון גבוהה של המטופלים .צרכי השירות והמטופל בעידן הדיגיטלי דורשים כח אדם מקצועי ,אקדמי ומיומן ,עם התמחות בתחום בו ניתן השירות .שירותים דיגיטליים מגדילים את הנגישות לבריאות ,ומצמצמים פערי בריאות, בדגש על הפריפריה .העידן הטכנולוגי עלול להדיר אוכלוסיות חלשות ,ועל מערכת הבריאות להבטיח זמינות ונגישות שירותי בריאות גם לאוכלוסיות אלו.
התחרות של הקופות על ליבו של הצרכן גוברת בשירותים הדיגיטליים וברשתות החברתיות
2.2הניטור מרחוק מאפשר לרופאים לעקוב אחר מטופלים הזקוקים לביקורים חוזרים במערכת הבריאות אשר עלולים להיות מוגבלים בניידות בשל מחלתם. 3.3השירות נמצא כמספק שביעות רצון גבוהה יותר למטופלים ,ועשוי להיות חסכוני יותר. 4.4רפואה מרחוק שימושית במיוחד עבור אוכלוסיות המתגוררות ביישובים מבודדים ולאזורים מרוחקים. 5.5הטכנולוגיה מאפשרת משוב מיידי למטופל בביתו באמצעות מכשירים מוכרים ,כמו מד לחץ הדם המשדר את המידע למטפל. 6.6הטכנולוגיה יעילה כאמצעי התקשורת בין רופא כללי ורופא מומחה שאינו בהכרח זמין פיזית במיקום המרוחק. יחד עם אלו ,קיימים חסרונות לרפואה מרחוק .כך למשל ,נראה כי רבים חוששים כי המעבר לרפואה טכנולוגית יפחית את היחס האישי שקיים במפגש מטפל-מטופל .מפגשים בווידאו לא בהכרח יכולים להחליף זמן יקר בין המטפל והמטופל ואפשרות לדיון אישי. כמו כן ,סיבוכים משפטיים מעלים עוד דגל אדום. ייתכן ששירות זה עשוי להיות יקר יותר מאשר המודל המוכר ,בו המטופל מבקר במרפאה ,מה גם שקשה להגדיר איך אנחנו משלמים עבור שירות שכזה .ומה
עם אותם חולים כרוניים שהמאפיין העיקרי שלהם הוא גילם המבוגר? האם יהיה זה פשוט לסגל אותם למציאות טכנולוגית שהיא חדשה עבורם? חשוב לציין שהתקשורת המתרחשת בשירות זה הינה תקשורת מרחוק שצריכה להיות באיכות גבוהה בכדי לפצות על המרחק ,בייחוד כיוון שהמטפל מתמודד עם הקושי לאבחן את הבעיה הקיימת מבלי לראות בעיניו את המטופל וללא אפשרות לטפל בו, אלא רק להנחות אותו לטפל בעצמו. נשאלת השאלה האם המידע שיקבל מהמטופל הינו מידע אמין המאפשר לו לבצע טיפול מיטבי. ההצלחה של יישום והקמת מערך רפואה מרחוק ושילובו בשירותי בריאות באופן שגרתי תלויים בכמה דברים: ראשית ,התחשבות בצרכי המטפלים וציפיותיהם ,שכן השתתפות המטפלים והמטופלים בקבלת החלטות מרכזית בנושא מקדמת שימוש בטכנולוגיה. שנית ,הקצאת משאבים אנושיים וחומריים על מנת לתמוך בפעילות, למרות שהיתרונות שלו יוצגו רק לאחר תקופה ארוכה של שימוש ,כאשר תוך כדי הפיתוח שלה ישנה מחויבות להשקעות חשובות בטווח הקצר .מכאן, שיישום מוצלח של הטכנולוגיה דורש אסטרטגיה מתקדמת והתחלה ביישומים בעלי יתרונות מוכחים..
דוגמא מוצלחת לשירותי רפואה מרחוק הזוכים לתאוצה בשנים האחרונות בעולם הינם מרכזי מידע בנושא מחלת הסרטן ,המספקים טווח רחב של שירותים ,כולל מתן מידע ,עצות ותמיכה פסיכולוגית וחברתית לחולים אונקולוגים ,למשפחותיהם ולקהל הרחב .בנוסף ,קיימים מוקדים טלפונים אונקולוגים-תומכים ,המטפלים באיזון סימפטומים והקלה על תופעות לוואי של הטיפול .נמצא כי 97%מהפניות של חולים אונקולוגים פליאטיביים למוקד טלפוני ייעודי טופלו ונפתרו במהלך שיחת הטלפון ,ורוב ההמלצות ()97% שניתנו בהם בוצעו .במחקרים בתחום נמצאה השפעה רגשית של השיחות, שהתבטאה בהפחתת חרדות ,שיפור מצב הרוח של הפונים בעקבות השיחה ותרומה לניהול סימפטומים ואיכות חיים .במרכזי מידע אונקולוגיים ,בדומה למרבית מרכזי המידע הטלפוניים ,קיים מערך מידע ממוחשב המסייע בתהליך קבלת החלטות ,הערכה ,סיווג ,ארגון וניהול הפניות הטלפוניות .שימוש בפרוטוקולים מובנים הינו אפקטיבי ונוח לשימוש .יש לציין ,שמורכבות החולה האונקולוגי מחייבת לעיתים שימוש ביותר מפרוטוקול אחד במהלך אותה פנייה .חשיבות השימוש בפרוטוקולים מודגשת אף יותר כשאין הכרות קודמת ומתמשכת בין האחות שבמוקד למטופל/פונה ,כפי שקורה בסיוע הטלפוני הניתן בקהילה.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 13
שירותי בריאות מרחוק
שירותי בריאות בקהילה ,לפיתוח טיפול עצמי של המטופל ולהקלת הלחץ על שירותי רפואה דחופה. גב' מלי קושא ()1 ד"ר גלית קאופמן ()2 ד"ר טניה קרדש ()3 מר ליאור וולף ()4 ( )1מנהלת פיתוח עסקי ,מוקד האחיות ,ההנהלה הראשית ,כללית ( )2ראש אגף סיעוד והמוקדים הרפואיים ,מכבי שירותי בריאות ( )3הנהלת מחוז צפון ,מכבי שירות בריאות ( )4ראש אגף רפואה מקוונת ,חטיבת הקהילה ,ההנהלה הראשית ,כללית
"שירותי בריאות מרחוק – מפגש המתבצע באמצעים טכנולוגיים ודרך תקשורת אלקטרונית למתן שירות בריאות מקצועי ומאורגן בין מטופל למטפל מזוהים ,לא בהכרח בחפיפת מקום וזמן( ".חוזר משרה"ב ,מינהל רפואה )15/2012 התפתחות דפוס "צרכנות" למתן שירות זמין במשך 24שעות ,הצורך בהפחתת עומסים על המערכת הרפואית והניסיונות להפחית עלויות הובילו להקמת מרכזי מידע בריאותיים לייעוץ והדרכה טלפוניים (ממ"ב) במדינות רבות בעולם ,כולל בישראל .ממ"ב מספקים שירות של הדרכה והנחיה באמצעות טלפון ,הניתן ע"י אחיות או אנשי מקצוע מנוסים אחרים ,שקיבלו הכשרה ייעודית. מוקדים טלפונים אלו מאפשרים לפונים אליהם לשאול שאלות ולקבל עצות לגבי מצבים בריאותיים שונים 24שעות ביממה 7 ,ימים בשבוע .הם תורמים להרחבת שוויוניות ,נגישות וזמינות
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 12
אנו חיים בעידן שבו הטכנולוגיה חודרת לכל תחום בחיינו .שירות דיגיטלי כיום מהווה סטנדרט בשירות .הפיכת המטופלים לשותפים אמיתיים צפויה להביא לעליה בהיענות לאימוץ פעולות ואורח חיים המקדמים את בריאותם, ולטיוב המעקב וההיענות למניעה, קידום בריאות ,וטיפול במצבי תחלואה כרונית 80% .מאוכלוסיית ישראל גולשת באינטרנט 80% ,מתוכם מחפשים מידע בריאותי .כ 25%-משנים את הטיפול שקבע להם הרופא לאחר גלישה באינטרנט. התקשורת האלחוטית הופכת את הרפואה בשלט רחוק לנגישה מתמיד: ניתוח שלם באמצעות רובוט מעבר לאוקיינוס ,חוות דעת מומחים באמצעות רפואה מרחוק ,רובוט-רופא המסייר במחלקה ובודק מטופלים (אושר לשיווק ע"י ה FDA-ב,)2013- תיק רפואי אישי והתייעצות עם מומחים באמצעות סמארטפונים בנושאי הריון, הנקה ,מחלות ילדים ועוד – מהווים כולם דוגמאות לכך .חוכמת ההמונים עתידה לשמש פלטפורמה למחקרים רפואיים. בישראל כל ארבע הקופות ממוחשבות בצורה מלאה 100% .מהמטפלים מחוברים מהמחשב במרפאה לרשומה הרפואית של המטופל בקופה .שיעור זה גבוה משמעותית מאשר במדינות רבות בעולם (לדוגמא ,רק 25% מהמטפלים בארה"ב מחוברים לרשומה הממוחשבת). רפואה מרחוק ( )telemedicineהינה שימוש באמצעי תקשורת ומידע טכנולוגי ,על מנת לספק טיפול רפואי ושירות מרחוק (רפואה מקוונת). רפואה מרחוק מאפשרת להתגבר על מחסומים של מרחק ולשפר את הגישה לשירותים רפואיים שאינם זמינים בתדירות הנחוצה ,כמו כן היא מהווה אמצעי להצלת חיים במצבי חירום. מדובר במכלול אמצעי התקשורת כגון טלפון ,רדיו ,פקס ,וידיאו או אמצעי אחר לשידור מידע רפואי המאפשרים
תקשורת בין המטופלים והצוות המטפל. ברפואה מרחוק המידע הרפואי מועבר לצורך ייעוץ בין מומחים ,או לשם ביצוע טיפולים רפואיים רחוקים .ישנן שתי דרכים לביצוע רפואה מרחוק :האחת בזמן אמת ,בה הקשר נוצר בזמן נתון בו המטפל והמטופל נמצאים בתקשורת כרגע ,בדרך כלל באמצעות וידאו או טלפון ,והשניה באמצעות תקשורת בפער זמנים ,למשל פקס או מייל או התייעצות בפורומים. טכנולוגיות לרפואה מרחוק האמצעי הבסיסי והנפוץ ביותר לרפואה מרחוק הנמצא בשימוש הינו הווידאו. כיום קיימת תקשורת דרך פיתוח מערכות וידאו לשיחה מרחוק באמצעות מחשב ביתי או טאבלט ,רפואה מרחוק מצויה בשימוש בתחום רפואת העור, אונקולוגיה ,אורתופדיה ,שיקום, גריאטריה ,פסיכיאטריה ורפואת אף-אוזן-גרון .הייעוץ הוא בעיקר בווידיאו ומניב שביעות רצון גבוהה, למעט בתחום הפסיכיאטריה. מכשירים בשימוש שגרתי במרפאות יכולים אף הם לשמש כאמצעי שידור מרחוק ,כמו מד לחץ דם ,משקל ,מד סטורציה ,מד סוכר (גלוקומטר) ,מכשיר אק"ג ,ועוד .אלו נמצאו כמתריעים טובים למערכת הממוחשבת של האחות .בהתייחס לשימוש ברפואה מרחוק במחלת הסוכרת נמצא ששימוש במד סוכר ,המשדר את תוצאות המדיה לאחיות וניהול מחלה טלפוני או בווידיאו ,מביא לתוצאי טיפול טובים יותר בהשוואה לטיפול שמרני ומפגש במרפאה במספר מרכזים רפואיים בעולם .תוצאים אלו כללו הפחתה באשפוזים על רקע סיבוכי הסוכרת, הקטנת מספר אירועי היפוגליקמיה ואיזון טוב יותר ש ערכי ,HbA1Cתוך ההעצמה מתמשכת של המטופל הסוכרתי על ידי הדרכות והסברים לניהול מצבים חריגים. לטכנולוגיה יתרונות רבים: 1.1שימוש ברפואה מרחוק מאפשר שידור הנתונים הרפואיים למומחה הרפואי או הרופא במועד הנוח לו, כך שלא נדרשת נוכחות של שני הצדדים במועד אחד.
Sharing medical information
בהדרגה חוברו לרשת אחת כל המנויים על רשת שירותי בריאות כללית ,כל בתי החולים הכלליים הממשלתיים ,שלוש קופות החולים הנוספות ובתי חולים כלליים נוספים כגון הדסה ולניאדו. בקרוב יושלם חיבור כל בתי החולים הכלליים בישראל וחיל הרפואה ,ובכך צפויה מדינת ישראל להיות בין המדינות הראשונות אשר מוסדות הבריאות המרכזיים שבה מרושתים באופן מלא. משרד הבריאות בחר להשתמש בטכנולוגיה ששימשה את כללית לרשת הממוחשבת שלה ,קרי זו של חברת .dbMotionהטכנולוגיה הזו מבוססת על כך שבכל פעם שנדרש ,נאספים הנתונים בזמן אמיתי מכל מקורותיהם האפשריים ברשת ,מוצגים למטפל בצורה מובנית ונגוזים מיד לאחר שהמטפל יוצא מהמערכת .כך לא נוצר מאגר מידע מרכזי ,אשר היה יכול להוות מקור לניצול לרעה של המידע הרפואי הרגיש שבו.
אף על פי שמדובר בפרויקט המבוסס על ארכיטקטורה מבוזרת ,פרויקט שמ"ר מחייב התייחסות מחמירה לשמירה על המידע הרפואי מהגעה לגורמים שאינם נדרשים לו לצורכי טיפול רפואי. החשש מפני זליגה של מידע רפואי, ובכך לפגיעה חמורה באמון שיש לאזרח במערכת הבריאות ,הוביל את משרד הבריאות לקבוע כללים נוקשים לגישה למערכת ולהטמעת אמצעים חדשניים לאבטחת המידע .כך ,למשל ,נקבע כי רופא בבית חולים יורשה לגשת למידע הרפואי של המטופל רק כאשר הוא מאושפז ותקופה של 30יום בלבד לאחר מכן; סוגי המידע הוגבלו בהתאם לתפקיד המטפל (רופא יכול לצפות בכל המידע ואילו מטפלים אחרים מוגבלים); המערכת מתעדת כל גישה לכל פריט מידע כך שבעת הצורך ניתן לקבוע מי צפה במידע ובמה צפה; ולבסוף ,יש כוונה לאפשר לכל אזרח שרוצה בכך לצאת מהרשת ( )opt outכך שהמידע שלו לא יועבר ממוסד רפואי אחד לשני.
שיתוף מידע רפואי בין מטפלים מחויב על מנת לשפר את איכות הטיפול הרפואי ולייעל אותו .אף שעולות סוגיות הקשורות בעודף מידע ,שעלול לפגוע בתהליך קבלת ההחלטות ובוודאי להאט אותו ,כף הזכות של מערכות שמ"ר גוברת .בפני מפתחי מערכת המידע הזו במשרד הבריאות עומדים מספר אתגרים להמשך ,החל מהקניית גישה של המטופל למידע ,המשך בהטמעתו המתוחכמת יותר ברשומה הרפואית של המוסד הספציפי תוך שמירה על תהליכי העבודה של הרופא ,וכלה בהטמעת סטנדרטים שיאפשרו איחוד של המידע שהגיע מגורם חיצוני עם זה של המוסד אליו הוא הגיע. השלמת התהליכים הללו תשפר עוד יותר את התרומה שיש למערכות שמ"ר לשיפור איכות הטיפול הרפואי ויעילותו.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 11
שיתוף מידע רפואי כאמצעי לשיפור רצף הטיפול ואיכות הטיפול הרפואי
פרופ' נחמן אש ,ראש חטיבת הבריאות ,מכבי שירותי בריאות אוניברסיטת אריאל ,בית הספר למקצועות הבריאות
מקצוע הרפואה מבוסס על מידע ,אותו מעבד המטפל על מנת לקבל החלטות מושכלות ביחס למטופל שניצב לפניו. המטפל אוסף נתונים :אנמנזה ,בדיקה גופנית ,בדיקות מעבדה ,הדמיה וכדומה. הוא מגבש את תוכנית הבירור והטיפול על בסיס המסקנות אותן הסיק מניתוח הנתונים שנאספו .באופן כללי ניתן לומר כי ככל שיש לפניו יותר מידע מדויק ורלבנטי ,כך הוא יקבל החלטות טובות יותר .זה מה שעמד בבסיס המסמך המפורסם של ארגון הרפואה האמריקאי שפורסם בשנת Crossing the( 2001 quality chasm: A new health system ,)for the 21st centuryאשר התווה את השימוש במערכות מידע רפואיות כאחד האמצעים לשיפור איכות הטיפול הרפואי. מדינת ישראל התברכה במערכת בריאות שהשכילה להשקיע משאבים ,ידע וזמן רב בהטמעת מערכות מידע בארגוני הבריאות :בתי החולים ,קופות החולים
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 10
ומוסדות נוספים .אין מדינות רבות בהן כל המערכת הקהילתית ממוחשבת וכל המפגשים בקהילה מתועדים ברשומות ממוחשבות .בתי החולים גם הם ממוחשבים ברובם ,ואלו בהם עדיין קיים תיעוד של המפגש הקליני בנייר ,צועדים קדימה בהדרגה. לצד הגאווה הגדולה שאנו חשים כאשר אנו מתארים את המחשוב הנרחב של מערכת הבריאות בישראל ,ישנו חיסרון אחד מרכזי :נעשה שימוש במערכות מידע רבות ושונות ,שלעיתים קרובות אינן מקושרות ואינן מעבירות מידע בין אחת לשנייה .הדבר נכון גם למערכות מידע בתוך ארגון מסוים ,ועל אחת כמה וכמה למערכות מידע בארגונים שונים .כך ,למשל ,בבתי חולים מסוימים מוטמע תיק רפואי קליני במחלקות בית החולים ואילו ביחידת טיפול נמרץ מוטמע תיק רפואי אחר .שתי המחלקות אינן מקושרות ,כך שכאשר עובר חולה מטיפול נמרץ למחלקה הפנימית או להיפך ,נדרש להדפיס את תמצית התיק הרפואי ,להעבירו פיזית ליעד הבא של החולה ,ושם להקליד את עיקרי הפרטים למערכת המידע החדשה .לתהליך זה יש כמובן חסרונות רבים ,החל מבזבוז זמנם של המטפלים ועד טעויות שמקורן בהקלדה מוטעית או באי הכנסת נתונים מרכזיים לרשומה הרפואית. העברת נתונים בין מוסדות רפואה שונים נדרשת בעיקר לשם שמירת רצף הטיפול .לאורך שנים נדרש המטפל בבית החולים לכתוב "מכתב שחרור" אשר אמור להגיע למטפל בקהילה, על מנת שזה ימשיך את הטיפול בחולה בהתאם למה שהתרחש בבית החולים .באופן דומה כאשר נשלח החולה על ידי רופא המשפחה לטיפול רפואי בבית החולים צייד אותו הרופא בהפניה כתובה שבה פירט את עיקרי מחלתו וההיסטוריה הרפואית שלו, כבסיס להמשך הטיפול במחלקה לרפואה דחופה ובמחלקות האשפוז. כך התפתחה לה תופעת "הצטאלע והפקאלע" – בהגיעו לגורם המטפל היה החולה מצטייד בפתק קטן מהרופא הקודם או בערמה של ניירת שאסף לאורך השנים והיוותה ,הלכה למעשה, את התיק הרפואי האישי שלו.
בעשור האחרון התפתחו ברחבי העולם פרויקטים רבים של שיתוף מידע רפואי (שמ"ר HIE – Health Information - .)Exchangeבארצות הברית מוסדו מאות רשתות מקומיות של שמ"ר בכל רחבי המדינה ,אך עדיין מוסדות רבים אינם מרושתים והדרך למיסוד רשת לאומית ()NwHIN – Nationwide HIE Network ארוכה מאוד .גם בבריטניה ,צרפת, אוסטרליה ,סינגפור ,שבדיה ,דנמרק ומדינות רבות אחרות יש פעילות בכוון, אך מדינות מעטות ,אם בכלל ,הגיעו לרמת רישות לאומית מלאה. עבודות רבות שנעשו בעולם הוכיחו את תרומתן של מערכות שמ"ר לאיכות הטיפול הרפואי ולשיפור יעילותו .שיפור האיכות מבוסס על כך שהמטפל מקבל את ההחלטות על בסיס מידע רחב יותר ומעודכן יותר .כך ,למשל ,יראה הרופא את תוצאת בדיקת הדם שנעשתה באותו יום במוסד רפואי אחר ,וגם את רישום התרופות שהחולה מקבל או אלו שהוא רגיש אליהן .בכל אחת מהדוגמאות הללו ניתן להעריך כי המידע שסופק לרופא תורם לקבלת החלטה נכונה יותר ומונע שגיאה. שמ"ר מסייע גם להתייעלות מערכת הבריאות ,בין השאר על ידי צמצום בדיקות מיותרות .בין אם נחסכת בדיקה שבוצעה לאחרונה במוסד אחר ותוצאתה זמינה למטפל הנוכחי ,ובין אם ביטול הצורך בבדיקה המיותרת נובע כתוצאה ממידע ,יש לצמצום בדיקות רפואיות מיותרות פן איכותי ופן כלכלי. במדינת ישראל החל הניסיון לשיתוף מידע רפואי בין בתי החולים והקהילה בשירותי בריאות כללית עוד לפני כחמש עשרה שנה .חברה קטנה מבאר שבע, ,dbMotionיצאה לפרוייקט ניסיוני בבית חולים סורוקה ובהמשך פיתחה רשת שמחברת את בתי החולים של הכללית והמרפאות בקהילה .לפני למעלה מעשור חוברו לרשת גם שני בתי חולים ממשלתיים (שיבא ורמב"ם) .מעט לאחר מכן החלה ביוזמת משרד הבריאות בחינה של הקמת "רשומה רפואית לאומית" ,אך הפרויקט לא התקדם. בנובמבר 2011יצא משרד הבריאות לדרך עם פרויקט לאומי של שמ"ר.
הכינוס השנתי ה 21-של החברה הישראלית לאיכות ברפואה איכות בראיית המטופל במרכז מהלכה למעשה
יום רביעי 5 ,בנובמבר 2014 מלון דייויד אינטרקונטיננטל ,תל אביב השנה הוגש לכינוס מספר חסר תקדים של תקצירים – מעל 430 תקצירים .תשובות סופיות על קבלת התקציר להצגה בכנס כהרצאה או כפוסטר יישלחו במהלך חודש אוגוסט. בתוכנית הכינוס: •הרצאת אורח של ,Susan Edgman-Levitanמנהלת המרכז ע"ש ג'ון סטוקל לחדשנות ברפואה ראשונית במרכז הרפואי Massachusetts General Hospitalבבוסטון ,ארה"ב, ומהמובילות בארה"ב ובעולם את תחום חווית ומרכזיות המטופל •הרצאות מוזמנות של המרצים המובילים בתחומם בנושאים נבחרים •מגוון מצגות של תוצאות עבודות המחקר הנבחרות •דיון בעבודות נבחרות בעזרת מתדיינים בכירים •רב שיח בנושא מרכזיות המטופל וחווית המטופל ככלים לקידום איכות הטיפול •תערוכת פוסטרים של עבודות בתחומי קידום האיכות והבטיחות •תצוגת החברות התומכות •פרסים למוסדות מצטיינים •פרסים לפוסטרים המצטיינים
לחצו כאן כבר עכשיו והבטיחו את מקומכם נשמח לראותכם, פרופ' רן בליצר יו"ר ועד החברה הישראלית לאיכות ברפואה
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 9
בכללית העלתה כי כדאי לקצר את משך הזמן החולף מאבחנה של סרטן השד ועד לקבלת טיפול ראשוני .הממצאים שנתקבלו תומכים בצורך להעריך את שיעורי ההגעה לטיפול דפיניטיבי בתוך זמן קצוב ממועד האבחנה הראשונית. רצף טיפול בתוך מרחב ארגוני זווית הסתכלות רחבה יותר על אופי המעבר בין שתי מסגרות הטיפול המרכזיות (בית חולים וקהילה) היא הרעיון של הקמת "מרחב מקצועי". מרחב מקצועי בנושאים רפואיים מוגדרים (למשל גסטרואנטרולוגיה, סרטן שד ,שבץ מוחי) מבוסס על הגורם המקצועי במרכז רפואי מוביל ועל מרפאות הקהילה באותו תחום רפואי במרחב הגיאוגרפי הסמוך .ניהול מרכזי אחד של המרחב המקצועי הכולל את השירותים בבית החולים ובקהילה מאפשר שיתוף פעולה מקצועי אחיד, מעקב מיטבי אחר המטופלים ,שיפור איכות הטיפול והשרות והתייעלות כלכלית .כל זאת לצד למידה והפריה הדדית בין אנשי הצוות באמצעות שיתוף ידע שנצבר בכל אחת מנקודות הקצה.
בשנת 2010הוקם מרחב גסטרואנטרולוגיה ,המבוסס על שיתוף פעולה בין המכון הפועל במרכז הרפואי רבין ובין מחוז דן-פתח תקווה של הכללית .במסגרת שילוב הכוחות תחת הנהלה אחת השתפרה הנגישות לקבלת ייעוץ אצל המומחים ,נרשמה התייעלות במתן הפניות להליכים אנדוסקופיים, רופאי המשפחה זכו להעשרה מקצועית בתחום ונבנו קווי תקשורת ישירים בינם לבין המכונים במרחב .במקביל, מתבצעת הערכה כמותית של הפעילות באמצעות כלים למדידת איכות שפותחו בעבודה משותפת עם הצוותים. הממצאים הראשוניים מלמדים כי קיימת מגמה עקבית של שיפור בכל המדדים שאומצו וכן קיצור במשך ההמתנה לפרוצדורות שכיחות וצמצום בעלויות. שיתוף פעולה בולט נוסף ברמה מרחבית גיאוגרפית מתקיים בין המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה ובין מחוז דרום בכללית ,אליו משתייכים מרבית המאושפזים במרכז הרפואי. המטרה הייתה להשתמש באופן מיטבי
במשאבי הקופה באזור הדרום ,המצויים הן בקהילה והן בבית החולים ,מתוך ראיית טובתו של המטופל .כחלק מהליך ההקמה ,ועל מנת להעריך את איכות הטיפול הקליני במרחב ,נבנתה מערכת מדידת איכות ייעודית ,הנתמכת במערכות מידע ,המיועדת למנהלים רפואיים וכוללת רשימות מטופלים שיש צורך קליני לקידום הטיפול בהם. המרחב ,שהוכרז רשמית בשנת ,2012 כולל מגוון רחב של פעילויות במקצועות שונים (אף-אוזן-גרון ,אורתופדיה, נוירולוגיה ,עיניים ,ועוד) בין מחלקות בבית החולים ומרפאות משויכות בקהילה .בכל אחד מהתחומים ,הוגדרה האחריות של כל אחד מהצדדים למהלכי הטיפול ,תוך מתן דגש על שיתוף הפעולה הנדרש בינם כדי לתת מענה מהיר ואיכותי למטופל .כחלק מהליך הפיתוח ,נידונה במסגרת וועדות היגוי שורה של נושאים מקצועיים ,בדגש על אחריות משותפת והעברת מידע בין הצוותים.
מסקנות ותוכניות להמשך בסיכומו של דבר ,ניתן לומר כי שמירה על רצף טיפול אצל מטפל יחיד ובין מסגרות טיפול שונות משפרת את איכות העשייה הרפואית ואת שביעות רצון המטופלים .ניהול רצף טיפול מחייב פיתוח כלים למדידתו ומערכות אחידות למעקב מתמשך ולהיזון חוזר להנהלות ולגורמי המקצוע .פיתוח כלים להערכת רצף טיפול מבוסס על תובנות מקצועיות והסכמה פרטנית עם הגורמים המטפלים ומלווה בכלים ארגוניים משפרי רצף כמו מודל המרחב המקצועי בדיסציפלינות רחבות או בנושאים מוגדרים.
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 8
שנה הוחלט על מדד מאוחד הבוחן את שיעור חולי מלנומה שביקרו אצל רופא עור או כירורג פלסטי במהלך שנה אחת. בחינה אמפירית של שיעורי הביצוע הצביעה על צורך בהתערבות מצד המערכת בקרב חולי מלנומה על מנת לשפר את המעקב אחר מצבם הבריאותי .ניתוח התוצאות העלה כי בקבוצות אוכלוסייה מסוימות קיימים חולי מלנומה שאינם מבקרים אצל רופא עור או כירורג פלסטי .לנוכח העדויות, נראה כי כדאי לשקול פעולות ממוקדות ופרטניות יותר בקרב חולי המלנומה הנמנים על קבוצות אלו. רצף הטיפול בין בית חולים וקהילה רצף הטיפול המתקיים בין בתי החולים ומרפאות הקהילה מעריך את מידת התיאום ומעבר המידע בין שתי זירות
את שיעור ההגעה לרופא משפחה בתוך 3ימים לאחר אשפוז עקב אוטם שריר הלב .המדד השני מעריך את שיעור הביקורים במרפאה הראשונית בתוך שבוע ממועד השחרור מאשפוז עקב החמרה באי ספיקת לב .ראייה עקיפה של אופי התיאום בין המסגרות נעשית בדרך של צמצום אשפוזים חוזרים של המטופלים וההערכה הכמותית של איכות השמירה על הרצף נמדדת בהיקף האשפוזים שלהם במהלך חצי שנה לאחר האשפוז הראשון. מדידות נוספות בהקשר של מעבר בין בית החולים והקהילה ,תוך מתן דגש על פעילותן של האחיות ,נבנו להערכת התוכנית לשחרור המתוכנן ,הפועלת בכללית מזה עשור במסגרת משרד האחות הראשית .קיימים מאמרים רבים בתחום הסיעוד על שחרור מתוכנן לאחר
תרומה חשובה נוספת של הרצף בין המסגרות היא שיפור הטיפול הרפואי באמצעות קיצור זמן ההמתנה בין נקודות מפתח בתהליך .אחד המדדים שפותחו בתחום זה הוא בחינת משך הזמן החולף מרגע האבחון הראשוני של סרטן השד ועד תחילת הטיפול .ההתמקדות בממאירות זו נובעת משכיחותה הגבוהה בקרב נשים בישראל ( 30%ממקרי הסרטן החדשים בנשים בשנת .)2010שיעור ההיארעות המתוקנן לגיל ,נכון ל,2010- היה 91/100,000בקרב נשים יהודיות ו 53/100,000-בנשים ערביות (לפי נתוני מרשם הסרטן הלאומי במשרד הבריאות, פברואר .)2013 יתרה מכך ,משך ההמתנה ממועד האבחנה הראשונית של סרטן השד ועד תחילת הטיפול זוכה להתייחסות בספרות על רקע קושי הולך וגובר במתן
"שמירה על רצף טיפול אצל מטפל יחיד ובין מסגרות טיפול שונות משפרת את איכות העשייה הרפואית ואת שביעות רצון המטופלים .ניהול רצף טיפול מחייב פיתוח כלים למדידתו ומערכות אחידות למעקב מתמשך ולהיזון חוזר להנהלות ולגורמי המקצוע".
הפעולה המרכזיות האלו .שני מדדים נבחרים המייצגים רצף מסוג זה מלווים מטופלים שאושפזו עקב אירוע חד ומשוחררים לבתיהם ,ובוחן את פרק הזמן שעבר עד יצירת הקשר עם הרופא המטפל בקהילה .המדד הראשון בוחן
אשפוז חד ,בדרך כלל בין בית החולים לבין הקהילה .מדידת הרצף הטיפולי בקרב מטופלים המשתחררים לקהילה ומידת המוכנות לקליטתם בה ,מתמקדת באופי הקשר והעברת המידע המתבצעת בין צוותי הסיעוד בשתי המסגרות.
מענה מהיר לעלייה בביקוש לשירותים. סקירה מקיפה של מחקרים בנושא, בהם תקופת המעקב היא 5שנים לפחות ,העלתה כי עיכוב בתחילת הטיפול היה קשור לקיצור משך ההישרדות .עבודה ראשונית שנעשתה
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 7
מדידה והערכה של רצף הטיפול בתי חולים ,קהילה ומה שביניהם
ד"ר דורון ש .קומנשטר, פרופ' ארנון ד .כהן, פרופ' שלמה וינקר, פרופ' חיים ביטרמן המחלקה למדידת איכות ומחקר, משרד רופא ראשי ,שירותי בריאות כללית
רצף טיפול הינו רכיב מרכזי בטיפול במטופל ,ומוגדר כטיפול קוהרנטי עם מעבר רציף במשך הזמן בין מטפלים שונים ומסגרות שונות .דפוס קשר מטפל-מטופל המאופיין ברצף טיפול גבוה ,כאשר הטיפול מרוכז אצל מטפל קבוע לאורך זמן ,נמצא קשור לשיפור באיכות הטיפול .שיפור זה כולל זיהוי טוב יותר של בעיות ,עלייה בדיוק האבחוני והיענות גבוהה יותר לנטילת תרופות ,ביצוע בדיקות סיקור לאיתור מוקדם של מחלות כגון סרטן ,קבלת שירותי רפואה מונעת כגון חיסונים, היענות גבוהה לביקורי מעקב ,ירידה בצריכת אשפוזים ,אשפוזים חוזרים, ביקורים במיון ומשך השהייה באשפוז. הניסיונות המוקדמים ביותר להגדרת רצף טיפול התבססו על הערכת שיעור הבדיקות שבוצעו על ידי רופא מסוים. בהמשך ,הספרות התמקדה בנושאים נוספים :טיפול על ידי המספר הנמוך ביותר של אנשי מקצוע ,רצף
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 6
הנתונים העובר בין המטפלים (" ,)"information continuityתקשורת טובה בין מטפלים העובדים בצוות או בין ספקי שירות שונים (",)"team continuity גישה עקבית לניהול החולה מכל הגורמים המטפלים המעורבים (" )"management continuityוקשר טיפולי מתמשך בין חולים וספקי טיפול (".)"relational continuity לאור חשיבות הנושא ,הכללית ,כחלק מהאסטרטגיה המוצהרת שלה, חוקרת ומפתחת כלים להערכת הרצף הטיפולי בתוך המסגרות השונות – רפואה ראשונית ,סיעוד ,רפואה יועצת ,ובמעברים בין צוותים הפועלים בקהילה ובבית-החולים ,אופי המעבר בין בית-חולים וקהילה ,וקשר דו-סטרי בין מחלקה או מכון בבית החולים לבין המחוז. המאמר הנוכחי סוקר את ההיבטים השונים של מדידה והערכה של רצף טיפול ומדגים זאת באמצעות מגוון כלים שפותחו בכללית תוך הסתייעות ושיתוף פעולה עם הגורמים המקצועיים הרלבנטיים ,בכל אחת מהמסגרות הטיפוליות השונות .הסוגיות המועלות בהמשך מתייחסות להיבטים שונים של רצף הטיפול ,וקדמו להן סקירה של הרקע התיאורטי של הכלים שפותחו, הערכת תרומתם האפשרית של הכלים באמצעות עבודות אמפיריות ,ובחינה של שיעורי הביצוע הקיימים בכללית (כבסיס לדיון לפני הטמעה). רצף הטיפול ברפואה הראשונית רצף הטיפול ברפואה הראשונית נתפש בעיקר כקשר שבין מטפל יחיד לבין מטופל ,הנמשך מעבר לאירועים ספציפיים של מחלה .הרצף נתפש כקשר בין המטופל והמטפלים שלו, וניתן לדמותו לחוזה של נאמנות בין המטופל ובין בעל האחריות הקלינית מטעם ספק שירותי הבריאות .הקשר הזה מוגדר לעתים כרצף לאורך זמן, קשר "אכפתי" או "רצף אישי" (" )"personal continuityומעודד את שיפור התקשורת בין הצדדים ,רמת האמון וההרגשה של אחריות מתמשכת. בתחום הסיעוד ,מדגישה הספרות את חשיבות העברת הנתונים ותיאום
הטיפול לאורך זמן ,עם דגש על תקשורת בין אחיות .המטרה היא לקיים גישה עקבית של טיפול בין אחיות ולהתאים באופן אישי את הטיפול לצרכים המשתנים של המטופלים. הממצאים האמפיריים לבחינת רצף הטיפול ברפואה הראשונית בכללית, שהתבססו על ארבעה מדדים נבחרים, העלו כי קיים קשר רציף ועקבי עם רופאי המשפחה בכללית .בנוסף, נמצא כי שמירה על רצף טיפולי גבוה קשורה במידה מסוימת לתוצאי בריאות שונים ,לרבות צמצום היקף הביקורים במחלקות לרפואה דחופה ובמרפאות החוץ ,וירידה באשפוזים .מצד שני ,רצף טיפולי גבוה אצל רופא המשפחה היה קשור לגידול במספר הפניות לרפואה יועצת .יתרון אחר של הרצף הוא היענות טובה יותר להמלצות מתחום הרפואה מונעת ,שבאה לידי ביטוי במדדי איכות של בדיקות סיקור לסרטן (ממוגרפיה, דם סמוי). רצף הטיפול בין רפואה יועצת לרפואה ראשונית רצף הטיפול המתקיים בין רפואה יועצת לרפואה ראשונית בקהילה והכלים שפותחו להערכתו ,הם תוצר של וועדות מקצועיות בתחום המדידה .אחד המדדים הבולטים הוא מידת המעקב אחר חולים עם אבחנה נוכחית או היסטורית של מלנומה .המדידה הוצעה לראשונה במסגרת התוכנית Physician )Quality Reporting Initiative (PQRI שהחלה ב ,2006 -ב,Medicare - והתמקדה בפיתוח מדדים ייחודיים לתחום רפואת העור. טיוטה לסט מרכזי של שלושה מדדי איכות בתחום הטיפול במלנומה נכתבה כבר בשנת .2006המכנה המשותף למדדי המלנומה היה מטופלים בכל גיל עם אבחנה עכשווית של מלנומה או היסטוריה של מלנומה ,אשר ביקרו אצל רופא לפחות פעם אחת ב 12-החודשים האחרונים .המדדים התמקדו במאפייני הטיפול שקיבלו חולי המלנומה ,ביניהם ( )1תיעוד היסטוריה של שינויים בשומות ושומות חדשות; ( )2בדיקה מלאה של העור ובלוטות הלימפה; ו)3(- ייעוץ למטופל לגבי בדיקה עצמית של העור ובלוטות הלימפה .בתום אותה
•כל יוזמה מסוג זה מחייבת שיתוף פעולה בין צוותים ובין מערכות ,הנבדלות זו מזו ביעדיהם ,דפוסי הפעילות ,זמינות לתקשורת ,התרבות הארגונית ועוד – פער מורכב לגישור ביחס לפעילות איכות תוך-ארגונית. •במקרים רבים ,מערכות המידע שהינן כלי מרכזי ובסיסי בהטמעת שינוי ,אינן תומכות בפעילות בתווך בין מערכות (ובין מערכות מחשוב). •קיימים תמריצים כלכליים שליליים לשיתוף פעולה ותיאום בין המערכות ,וחשדנות רבה הנובעת מהמאבק היומיומי בין הקהילה ובתי החולים על התקציב המוגבל והנשחק משנה לשנה במערכת הבריאות הציבורית. פעילות החברה לאיכות ברפואה בתחום רצף הטיפול: מכל הסיבות לעיל ,נדרשת פעילות ייעודית ,מכוונת, מבוססת-עובדות ומידע ורציפה ,כדי להביא לשינוי בר-קיימא להשגת טיפול רציף ואיכות בראיית המטופל במרכז .אין כיום גוף אשר קידום התחום מצוי בתחומי אחריותו ופעילותו ,ועל כן לקחנו על עצמנו להיות הגוף המוביל בתחום זה בישראל. במסגרת פעילות החברה לאיכות ברפואה לקידום שינוי הפרדיגמה בתחום רצף הטיפול ,הקמנו 10קבוצות עבודה
חברי ועד החברה הישראלית לאיכות ברפואה גב' ליאורה ולינסקי פרופ' רן בליצר – יו"ר מגר' שלומית ישי ד"ר עינת אלרן – מזכירה ד"ר לילך צולר פרופ' ארנון כהן -גזבר ד"ר איל צימליכמן גב' מלי קושא -מתאמת ד"ר גלית קאופמן פרופ' מאיר ברזיס גב' כלנית קיי גב' איריס דגן ד"ר טניה קרדש ד"ר יעקב דרייהר ד"ר יואב יחזקאלי ד"ר רחלי ווילף-מירון
העוסקות בהיבטים שונים של התחום – קביעת סטנדרטים, מדידת איכות ,פעילות רב-מקצועית סביב היבטים קליניים מוגדרים (כמו אי-ספיקת לב ,שבץ מוחי ,סרטן השד) ,כלכלת בריאות ותמריצים לרצף טיפולי ,ועידוד מחקר בתחום. מהלכים אלו כבר נושאים פירות .בין תוצרי הביניים ניתן למנות הקמת צוות משותף ראשון לתוכנית המדדים הלאומית בבתי החולים ,תוכנית מדדי האיכות בקהילה והחברה לאיכות ברפואה ,לשם יצירת סט מדדי איכות בתחום רצף הטיפול בי"ח-קהילה .הכנס השנתי בשנת 2014ייוחד לנושא "המטופל במרכז" ,ומעל לכל -שני גיליונות של כתב העת המדעי 'איכות ברפואה' ייוחדו לנושא זה ,והראשון שבהם לפניכם. המאמרים המופיעים בגיליון הוזמנו ונבחרו בקפידה ,בכדי לאפשר תמונה כוללת ומקיפה על העשייה בתחום זה בישראל והכיוונים לעתיד .אני מודה לעורך המסור ,ד"ר יעקב דרייהר, אשר הקדיש מעתותיו ומרצו לעריכה והכנת הגיליון לדפוס, לחברי ועד החברה המשקיעים מאמצים מתמשכים בעשייה המתוארת לעיל ,ולכל הכותבים על המאמרים החשובים הכלולים בגיליון.
פרטי יצירת קשר
אתר החברה /http://quality.doctorsonly.co.il
חפשו אותנו בפייסבוק" :החברה הישראלית לאיכות ברפואה" ליצירת קשרisraeliqualitymed@gmail.com : עיצוב וקונספט דרור הדדי 052-3595466 - www.expo4u.net
creative
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 5
פעילות החברה לאיכות ברפואה: מיקוד ברצף הטיפול
פרופ' רן בליצר חברים שלום, אני שמח וגאה להגיש לכם את הגיליון הראשון של 'איכות ברפואה' – כתב העת המדעי של החברה הישראלית לאיכות ברפואה. במחצית השנה שחלפה מאז נכנס ועד החברה החדש לתפקידו ,נמצאת החברה הישראלית לאיכות ברפואה בתנופת עשייה .עברנו תהליך אינטנסיבי לגיבוש חזון ויעדים עדכניים לפעילות החברה בשנים הקרובות .בין התוצאים המרכזיים של תהליך זה ניתן למנות את הפעילויות הבאות: •בניית קוריקולום להקמת תוכנית לימודים אקדמית בתחום איכות הטיפול -סדרת הרצאות בתחום זה תועלה בשנה הקרובה לאתר החברה. •פעילות לשילוב תחום האיכות בקוריקולום ובשאלות בבחינות התמחויות ברפואה ובסיעוד. •ייזום כנס שנתי בתחום היענות לטיפול (הכנס הראשון התקיים ב 10-ליוני .)2014 •חידוש פניו של אתר האינטרנט של החברה שהוא כעת אתר עדכני ומתעדכן תדיר ,לרבות newsletterעיתי ופרסום החלטות פרוטוקול ישיבות הוועד באופן שקוף ופומבי. זו הזדמנות להודות לגב' מלי קושא על המאמצים בתחזוקת האתר וקבוצת הפייסבוק .שאיפתנו היא להפוך את האתר למקור המידע המרכזי בישראל בתחום האיכות. •וכמובן – ייסוד כתב עת מדעי שייוחד לאיכות ברפואה ,ויהיה במה לעדכון ולמידה הדדית בין כלל הגורמים העוסקים באיכות ומנהל במערכת הבריאות בישראל.
אודות החברה הישראלית לאיכות ברפואה החברה הישראלית לאיכות ברפואה מאגדת בתוכה צוותים מולטידיסציפלינריים ונוסדה במטרה לקדם איכות ובטיחות במערכת הבריאות בישראל. חזון“ :הגורם המקצועי המוביל איכות במערכת הבריאות בישראל”
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 4
מיקוד ברצף הטיפול ו-
Coordinated Integrated people
centered Care
אחד המהלכים המרכזיים של החברה הינו מיקוד הפעילות בשנת 2014בתחום הזוכה לעניין רב (ויישום מינימלי) בשנים האחרונות בעולם האיכות ברפואה – שמירה על רצף הטיפול והשאיפה ל.coordinated integrated people-centered care - שמירה על רצף טיפולי עשויה להביא בו זמנית לתועלת בריאותית ומניעת נזק למטופל ,מניעת תסכול ופעילות חסרת-תוחלת ולא יעילה של הצוות הרפואי ,הקלת עומסים בני מניעה במערכת האשפוז ,וחיסכון במשאבים מבוזבזים, שיאפשר הסטתם לפעילות משמעותית .זהו מצב שבו כולם מרוויחים – המבוטח ומשפחתו ,המטפלים ,מערכת הבריאות ומקורות המימון שלה. מנסיוני כחבר בצוות העוסק בנושא זה בארגון הבריאות העולמי ,אני מתרשם שלמרות פוטנציאל ברור זה ,שהוכח מחקרית ,מעטות המערכות בעולם המצליחות לטפל בתחום רצף הטיפול ,ממספר סיבות: •אין גורם אחד הנושא באחריותיות ()accountability לפעילות בתווך. •שיפור בתחום זה מחייב לרוב שינויים מערכתיים בדפוסי עבודה ,ולא פעילות נקודתית – דבר קשה ומורכב לביצוע ביחס לפעילויות איכות אחרות.
ייעוד“ :הובלה והנחיה של קידום איכות הטיפול במערכת הבריאות בישראל בכל רבדיה ,תוך עידוד תהליך מתמיד ושקוף של מדידה ושיפור. הטמעת ההכרה במרכזיות העיסוק באיכות בעשייה השוטפת, בניהול ובחינוך הרפואי ,תוך חתירה לטיפול שהינו בטוח, מועיל ,יעיל ,שוויוני ,וממוקד בצרכיו והעדפותיו של המטופל".
דבר העורך | ד"ר יעקב דרייהר
הנחיות לשליחת מאמרים
אתם מחזיקים בידכם את הגיליון הראשון של "איכות ברפואה" ,כתב העת הרשמי של החברה הישראלית לאיכות ברפואה .מטרת כתב העת לשמש במה לכותבים בנושאי איכות במערכת הבריאות בישראל .כל אחד מהגיליונות יוקדש לנושא מרכזי אחד .הנושא בגיליון שלפניכם ,בהמשך לכנס החברה שנערך בנובמבר האחרון הינו "רצף הטיפול במערכת הבריאות".
מערכת "איכות ברפואה" תשמח לקבל מאמרים לכתב העת. כל גיליון של כתב העת יוקדש לנושא מרכזי אחד. הנושא המרכזי לגיליון מס' 3הינו "המטופל במרכז".
בין המאמרים בגיליון -כיצד מודדים רצף טיפול ,כלים לקידום רצף טיפול ,כגון הרשומה הממוחשבת הלאומית, רפואה מרחוק ,וסגירת המעגל הטיפולי .רצף הטיפול מעלה שאלות פתוחות ושנויות במחלוקת ,כגון השאלה האם מערכת הבריאות בישראל נותנת תמריצים להיעדר רצף ,הנדונה בגיליון זה. בנוסף לנושא המרכזי ,יופיעו מדי גיליון גם מדורים קבועים. במדור "הדבר הגדול הבא" מתוארים חידושים בנושא האיכות. המדור "איך לעשות מה" סוקר בקצרה נושאים נבחרים במתודולוגיה של איכות .במדור "אני רק שאלה" עונים המומחים שלנו לשאלות נפוצות בתחום האיכות .אתם מוזמנים לשלוח שאלות למדורים הבאים. כפי ששמתם לב ,מרבית הכותבים שלנו הפעם הם חברי ועד החברה הישראלית לאיכות ברפואה .נשמח לקבל מכם מאמרים לגיליונות הבאים .גם הגיליון הקרוב ,העתיד לצאת לאור בעוד כשלושה חודשים ,יעסוק בנושא "רצף הטיפול במערכת הבריאות" .הנחיות לשליחת מאמרים למערכת מופיעות בעמוד זה משמאל. בברכה, ד"ר יעקב דרייהר עורך "איכות ברפואה" isqjhc@gmail.com
את ההצעה למאמר (בהיקף של 2-3משפטים) יש לשלוח לעורך כתב העת בכתובת .isqjhc@gmail.comלאחר קבלת אישור עקרוני מהעורך ,יש לשלוח את המאמר המלא ע"פ ההנחיות הבאות: •המאמר יהיה בהיקף של 1,000-1,500מילים בקובץ .WORD •יש לציין את שמות המחברים והשיוך הארגוני שלהם. •אין חובה לצטט מקורות ביבליוגרפיים בגוף המאמר. •ניתן לצרף למאמר טבלאות ,תמונות ותרשימים .רצוי שהתמונות יהיו בצבע .את התמונה יש לשלוח כקובץ תמונה נפרד (לא במשולב עם קובץ ה )WORD-ברזולוציה מירבית. •רשימת המקורות צריכה לכלול לא יותר מ 10-מובאות. •הרשימה צריכה להיות מסודרת לפי א"ב של שמות המחברים ולא לפי סדר הציטוט במאמר. •מאמרים בשפה העברית יצוטטו בעברית .מאמרים בשפה אחרת יצוטטו באנגלית. •אופן הציטוט ייעשה ע"פ הדוגמא הבאה: מאמר מג'ורנאל מדעי 1. Hogenbirk J, Pong RW. An audit of the appropriateness of teletriage nursing advice. Telemed J E Health 2004; 10:53-60.
ספר 2. Byers RL, Vezina A. Campbell HS. Measuring the Performance of Telephone information Services: A Literature Review. Central for Behavioral Research and Program Evaluation, 2002.
אתר אינטרנט 4. Colorectal Cancer Screening: Follow-Up of Abnormal Results. Cancer Quality Council of Ontario. Available at _http://www.csqi.on.ca/ptjourney/screening/colorectal screening_follow_up/
•אם מספר המחברים קטן או שווה ל ,6-יש לצטט את כולם .במקרה שיש יותר מ 6-מחברים ,יצוטטו 3השמות הראשונים ולאחריהם . et al. •בנוסף למאמרים הרגילים ,ניתן לכתוב גם למדורים "איך לעשות איכות" (מאמרים מתודולוגיים על נושאים באיכות), "הדבר הגדול הבא" (חדשנות באיכות) ושאלות ותשובות למדור "אני רק שאלה". ניתן להגיש את המאמרים עד לתאריך .1.10.14
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 3
4
פעילות החברה לאיכות ברפואה: מיקוד ברצף הטיפול
6
מדידה והערכה של רצף טיפול בתי חולים ,קהילה ומה שביניהם
פרופ׳ רן בליצר
דורון ש .קומנשטר ,ארנון ד .כהן ,שלמה וינקר ,חיים ביטרמן
10
שיתוף מידע רפואי כאמצעי לשיפור רצף הטיפול ואיכות הטיפול הרפואי
12
שירותי בריאות מרחוק מלי קושא ,גלית קאופמן ,טניה קרדש ,ליאור וולף
16
חצי עבודה? האחריות לסגירת המעגל הטיפולי בבדיקות סקר
19
נחמן אש
ליאורה ולינסקי
אני רק שאלה... עינת אלרן
20
ניר קידר
22
הדבר הגדול הבא :חדשנות באיכות מערכות לתמיכה ממוחשבת בהחלטות הנוגעות לטיפול התרופתי לשיפור איכות ובטיחות הטיפול
התמריצים הכלכליים לפגיעה ברצף קהילה-אשפוז במערכת הבריאות בישראל
ירון דנקמפ
24
איך לעשות איכות: הכנת תכנית עבודה לתחום האיכות - מאסטרטגיה ארגונית למסגרת מעשית מירה מרם ,מרינה ליאוננקו
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 2
איכות ברפואה גיליון מספר | 1יולי 2014
רצף הטיפול
במערכת הבריאות
איכות ברפואה -גיליון מספר | 1עמוד 1