כתב העת של איגוד האורולוגים הישראלי דצמבר | 2010מבית ההסתדרות הרפואית בישראל
גיליון מס' | 1דצמבר 2010
כתב העת של איגוד האורולוגים הישראלי
מבית ההסתדרות הרפואית בישראל
תוכן עניינים:
חברי מערכת עורכי הגיליון: פרופ' אלכסנדר גרינשטיין
06לוח זמנים
לוח זמנים -הכינוס ה־30
עריכה לשונית: יעל לקסמן
08מידע כללי וחברי הועד
אירועים חברתיים ,חברי הוועד ,חברי כבוד ,רשימת כל יושבי הראש ומזכירי האיגוד
10רשימת החברות המציגות בתערוכה 14תוכנית מדעית
14 16 20 24 26
יום שלישי ,אולם עצי הארץ יום רביעי ,אולם עצי הארץ יום חמישי ,אולם עצי הארץ יום חמישי ,אולם צ'פלינס יום שישי ,אולם עצי הארץ
כתובת המערכת: רח' ז'בוטינסקי ,35בניין התאומים ,2 ת"ד ,3566רמת גן ,מיקוד 52136 טל' ,03-6100430 :פקס03-7519673 : דוא"לharefuah@ima.org.il :
28תקצירים
28 39 51 64 70
יום שלישי ,אולם עצי הארץ יום רביעי ,אולם עצי הארץ יום חמישי ,אולם עצי הארץ יום חמישי ,אולם צ'פלינס יום שישי ,אולם עצי הארץ
כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד .כמו־כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד. לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים.
80אינדקס
חברי איגוד האורולוגים הישראלי וקוראים יקרים, בשעה טובה יוצא לאור עיתון "הרפואה updateאורולוגיה" .הגיליון הינו יוזמה חדשה של ההסתדרות הרפואית בישראל ואיגוד האורולוגים הישראלי .מטרתו לשמש ככתב העת של איגוד האורולוגים הישראלי. מטרת העיתון היא לספק לקהל הקוראים עדכונים בתחום המדע היישומי ,הקליני והמחקרי בשטח האורולוגיה .החוברת הנוכחית מוקדשת לחידושים ולעדכונים בשטח האורולוגיה בישראל .בגיליון מופיעים התקצירים שנבחרו להיות מוצגים בכנס האורולוגי השנתי ה– 30במספר ,המתקיים ב– ,2010מתוך מחשבה שהללו משמעותיים לקהל הקוראים.
עורכים יועצים: פרופ' יהודה שינפלד פרופ' יהושע (שוקי) שמר פרופ' גד קרן
נוסף על כך מופיעים בגיליון גם התקצירים המוצגים בשטח הסיעוד האורולוגי במהלך הכנס. אני מקווה כי קריאה בחוברת והתעדכנות בחידושים הקיימים באורולוגיה הישראלית תגביר את המקצועיות והעניין שלנו באורולוגיה .כמו כן אני מקווה כי חוברת זו היא רק הראשונה בסדרת חוברות עדכון אשר יפורסמו במרוצת הזמן.
בהצלחה לכולנו, פרופ' אלכסנדר גרינשטיין עורך גיליון "הרפואה", עדכון ( )updateבאורולוגיה יו"ר איגוד האורולוגים הישראלי
פרסום ושיווק :קבוצת מדיה פארם אמיר דורון050-5569003 : גולן פרץ050-3003304 : www.mediafarm.co.il
צילום השער shutterstock
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
לוח זמנים יום שלישי 07.12.2010 13:00-11:00
התכנסות והרשמה
13:10-13:00
פתיחה וברכות
15:00-13:10
הצגת תקצירים :אנדו־אורולוגיה
15:30-15:00
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
16:45-15:30
הצגת תקצירים :גידולי הערמונית והאשכים
17:00- 16:45
הפסקה וביקור בתערוכה
18:00-17:00
הרצאת לוויין בחסות :Ferring "Firmagon – A Novel GnRH Blocker, "the new kid on the block
23:30-21:30
"קפה אורולוג" אולם צ'פלינס ,רויאל ביץ'
פרופ' חיים מצקין ,מנהל מחלקה אורולוגית ,המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ,תל אביב
יום חמישי 09.12.2010 07:00
10:10-09:30
"המרוץ האורולוגי ה־ ,2רצים לביצועים טובים יותר" (ריצה/הליכה 5 ,קילומטרים) בחסות באייר וכצט Astellas הרצאת אורח:
13:00-10:30
"Robotic Radical Prostatectomy, oes it make a difference?" Prof. Arieh L.Shalhav - Fritz Duda Professor, Chief,מליאת הסיעוד Section of Urology, Universityהאורולוגי of Chicago
הצגת תקצירים:
10:40-10:10
פאנל מומחים בסרטן הערמונית:
,Prof. Louis L.Pisters ,Prof. Arieh L.Shalhav
פרופ' אריה לינדנר 11:00-10:40
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
12:00-11:00
הרצאת אורח:
"Focal Therapy for Prostate Cancer: an "Answer to the Risk of Overtreatment Prof. Louis L.Pisters - Department of Urology, Division of Surgery, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
פרופ' חיים מצקין ,המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ,תל אביב
יום רביעי 08.12.2010 09:00-10:00
הרצאת אורח" :אינטרנט ורפואה" מר ליאור צורף
10:00-10:50
הרצאת אורח:
14:00-13:00
הפסקת צהריים וביקור בתערוכה
15:15-14:00
הצגת תקצירים :גידולי כליה
15:30-14:00
16:45-15:15
הצגת תקצירים :תפקוד דרכי השתן התחתונות
הצגת תקצירים
""Metabolic Syndrome, Testosterone and You Prof. Michael Zitzman - Institute of Reproductive Medicine, Universitätsklinikum Münster Münste, Germany
מנחה :פרופ' יוזה חן ,המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ,תל אביב 11:10-10:50
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
12:20-11:10
הרצאת אורח:
13:00-12:20
הצגת תקצירים :אורולוגיה של נשים
14:00-13:00
הפסקת צהריים וביקור בתערוכה
16:00-14:00
הצגת תקצירים :כירורגיה לפרוסקופית
17:00-16:00
הצגת תקצירים :מחקר בסיסי
17:10-17:00
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
19:00-17:10
ישיבה עסקית של חברים מן המניין בלבד של איגוד האורולוגים הישראלי
18:00-17:10
שיעור למתמחים באולם צ'פלינס:
21:00
קוקטייל וערב גאלה ,מופע של ישראל קטורזה, אולם "כנען" ,מלון הילטון
6
13:00-12:00
הצגת תקצירים :גידולי אפיתל המעבר
"Surgery for Locally Advanced Prostate Cancer: an "Opportunity for Cure or Effective Palliation Prof. Louis L.Pisters - Department of Urology, Division of Surgery, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
Surgery, The University of Texas Department of Urology, Division of - Prof. Louis L.Pisters M. D. Anderson Cancer Center
מליאת הסיעוד האורולוגי
17:00-16:45
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
18:00-17:00
הרצאת לוויין בחסות :Tec-o-pharm-libra "Central adverse effects under OAB treatment with anticholinergics: The role "of MDR1 and the blood-brain barrier Prof. Joachim Geyer – Institute for pharmacology and toxicology, Justus-Liebig-University Giessen
21:30
רוקדים עם אורולוגים – מסיבת ריקודים, אולם צ'פלינס ,רויאל ביץ'
יום שישי 10.12.2010 09:15-08:15
הרצאת אורח:
"The effect of advancing technology on patient care; the "case of laparoscopic renal cancer surgery Prof. Arieh L.Shalhav - Fritz Duda Professor, Chief, Section of Urology, University of Chicago
10:40-09:15
הצגת תקצירים :אורולוגיית ילדים
11:00-10:40
הפסקת קפה
11:50-11:00
הצגת תקצירים :גידולי אפיתל המעבר
12:00-11:50
דברי סיכום
איגוד האורולוגים הישראלי מביע את תודתו והערכתו לחברות ולגופים שסייעו לכינוס:
פלטינום
זהב
7
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
ועד האיגוד:
יו"ר האיגוד :פרופ' אלכסנדר גרינשטיין מזכיר :ד"ר דוד סלוצקר גזבר :ד"ר דן ליבוביץ חברים :ד"ר בנימין לבר, ד"ר אלכסנדר ציביאן, ד"ר איגור רומנובסקי ,ד"ר יוסף שמואלי
רשימת חברי כבוד:
דר' ששון מאיר 1991 - פרופ' קן מרקו 1991 - פרופ' פפאו אלפונס (ז"ל) 1996 - פרופ' סרוודיו צ'ירו (ז"ל)1996 - פרופ' סובר איבור 2001 - דר' לוריה אהרון (ז"ל) 2002 - פרופ' מני משה 2003 - דר' קידר שמעון (ז"ל) 2003 - פרופ' לזבניק יעקב (ז"ל) 2003 - דר' סביר אברהם 2004 - דר' ביטרמן ווילהלם 2004 - פרופ' בראף צבי 2005 - דר' ססבון אלכסנדר 2006 - פרופ' שולמן קלוד 2007 - פרופ' ניסנקורן ישראל – 2008 דר' ריכטר סנטיאגו (ז"ל) 2009 - פרופ' יחיא דניאל 2010 -
רשימת יו"רים ומזכירי איגוד:
– 1956יסוד החברה האורולוגית הישראלית – 1998הפיכת החברה לאיגוד האורולוגים הישראלי
יושבי ראש החברה/ איגוד האורולוגים הישראלי:
– 1956-1959ד"ר גלאס – 1960-1964ד"ר ביקליס – 1965-1968פרופ' י .לזבניק – 1969-1972פרופ' מ .קן – 1973-1976ד"ר ד .לוין – 1977-1980ד"ר א .לוריה – 1981-1984פרופ' א .פפאו – 1985-1988פרופ' פירסטטר – 1989-1992פרופ' י .ניסנקורן – 1993-1996פרופ' צ' .סרודיו – 1997-2000פרופ' פ .לבנה – 2001-2002פרופ' ד .פודה – 2003-2006פרופ' י .רמון – 2007-2008פרופ' י .קנטי – 2009-2010פרופ' א .גרינשטיין
מזכיר החברה/ איגוד האורולוגים הישראלי – 1960-1964ד"ר מ .פרט – 1965-1996ד"ר מ .ששון – 1997-2000פרופ' ח .מצקין – 2001-2004ד"ר א .ליבוביץ – 2005-2006ד"ר ג .גילון – 2007-2006ד"ר א .ליבוביץ – 2008-2007ד"ר ה .וינקלר – 2009-2010ד"ר ד .סלוצקר
8
מידע כללי ימים שלישי-שישי 10-7בדצמבר 2010 ל' בכסלו -ג' בטבת ,תשע"א מקום :מלון רויאל ביץ' ,אילת הרצאות מליאה :אולם "עצי הארץ" -קומה 2 ישיבת סיעוד :אולם צ'פלינס (קומת כניסה) תערוכה והפסקות קפה :לצד אולם הכינוס ובפואייה -קומה 2 ארוחת צהריים למשתתפי הכינוס (לא כולל בני זוג) :בימים רביעי וחמישי בשטח התערוכה -קומה 2 ארוחות :האירוח בבתי המלון הינו על בסיס חצי פנסיון. שפת הכינוס: שפת הכינוס עברית .הרצאות אורח תינתנה באנגלית. דלפק הכנס בלובי מלון רויאל ביץ': ביום שלישי ,07.12.10 ,משעה 10:00עד סיום הדיונים ביום רביעי וחמישי ,08-09.12.10 ,משעה 08:30עד סיום הדיונים ביום שישי ,10.12.10 ,משעה 07:30עד 12:00 הרשמה: בעת ההרשמה יקבלו המשתתפים מעטפת רישום הכוללת תג שמי ושובר למופע של ישראל קטורזה. המשתתפים מתבקשים לענוד את התג במשך הכינוס ולמסור את השובר בכניסה למופע.
אירועים חברתיים: יום שלישי 21:30 ,07.12.10 , "קפה אורולוג" אולם צ'פלינס ,מלון רויאל ביץ' יום רביעי 21:30 ,08.12.10 , קוקטייל וערב גאלה -מופע של ישראל קטורזה אולם "כנען" ,מלון הילטון מלכת שבא יום חמישי07:00 ,09.12.10 , המרוץ האורולוגי ה־ 5( 2קילומטרים) בחסות החברות באייר ישראל וכצט Astellas יום חמישי21:30 ,09.12.10 , מסיבת ריקודים אולם צ'פלינס ,מלון רויאל ביץ'
עזרים אור קוליים: אולם ההרצאות מצויד במחשב ובמקרן להקרנה על מסך גדול. התקנת מצגות נעשית מחוץ לאולם ההרצאות. יש לפנות לטכנאי הנמצא במקום.
מזכירות הכינוס: חברת "ארנון פז" רח' ברוך הירש ,14בני ברק 51202 טלפון ,03-6172092 :פקס03-6172070 : royg@arnon-paz.co.il
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
רשימת מציגים בתערוכה AstraZeneca (Israel) Ltd.
זרחין ,13רעננה טלפון 09-7406528 :פקס09-7406529 : AstraZeneca is a leading global pharmaceutical company with an extensive product portfolio spanning six major therapeutic areas: gastrointestinal, cardiovascular, infection, neuroscience, oncology
נטילה קבועה של סיאליס יומי מאפשרת להגיע לזקפה בעת גירוי מיני בכל זמן שייבחר ,בכול שעות היממה ,כפי שהיה בזמן שקדם להפרעה בזקפה. סיאליס מחזירה את הביטחון העצמי המיני ואת הספונטניות( )1ומקרבת את המטופלים שלך לחיים ללא הפרעה בזקפה בכך שהיא מציעה: יעילות גבוהה עד 36שעות עם סיאליס 20מ"ג לפי צורך()2 יעילות מתמשכת ,כל יום ,כל היום עם סיאליס 5מ"ג לנטילה יומית()3 למידע מלא יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות.
and respiratory. AstraZeneca has 66,000 employees worldwide and 16 research centers in 8 countries and invests $16 million each working day on discovering and developing new medicines.
®AVODARTיצרנית GlaxoSmithKline
רח' בזל 25פתח תקווה ,ת.ד ,10283 .מיקוד 49002 טלפון ,03-9297100 :פקס03-9297101 : מחקר ה–)CombAT) Combination therapy with Avodart and Tamsulosin
שהינו מחקר רנדומלי רב־מרכזי ,שנערך 4שנים ,בקרב 4,844גברים בסיכון גבוה להתקדמות ,BPHקבע כי הטיפול המשולב של אבודרט עם טמסולוסין הביא לשיפור משמעותי ומתמשך בסימפטומים ובאיכות החיים לסובלים מ– ,BPHיותר מכל אחד מהטיפולים בנפרד .בנוסף ,הטיפול באבודרט בשילוב עם טמסולוסין מפחית משמעותית את הסיכון לאצירת שתן חריפה ומצמצם את הצורך בניתוח הנובע מ–.BPH Ilex Medical Ltd.
רח' המלאכה ,21פארק אפק ,ראש העין 48091 טלפון ,03-9385535 :פקס03-9385505 : חברת אילקס מדיקל בע"מ היא מהחברות המובילות בארץ בתחום הדיאגנוסטיקה הקלינית .למעלה מ– 30שנה עוסקת החברה בשיווק ,הפצה ומכירה של מוצרי דיאגנוסטיקה למעבדות רפואיות בבתי חולים ,בבנקי דם ובקופות החולים ובמתן שירות יישומי וטכני למשתמשים בישראל ובחו"ל. החברה משווקת בארץ את בדיקת PCA3מתוצרת חברת - Gen-Probe בדיקה לא פולשנית להערכת הסיכון לסרטן הערמונית. Novartis Pharma Services AG
א.מ.י טכנולוגיות רפואיות
ת.ד ,596 .הוד–השרון 45105 טלפון ,09-7760310 :פקס09-7760353 : א.מ.י טכנולוגיות רפואיות הנה המשווקת הבלעדית של: STRIKER ENDOSKOPY, Q-MED-DEFLUX, TIMM MEDICAL, BARD, COLOPLAST - MALE PROSTESIS APPLIED.
באייר ישראל
רחוב החרש ,36הוד השרון 51200 טלפון ,097626700 :פקס097626730 : באייר הינה חברה רב־לאומית העוסקת שנים רבות בפיתוח טכנולוגיות לשיפור ושימור איכות החיים .בשנים האחרונות פיתחה באייר תחום חדש השייך ליחידה לרפואה כללית ,הממוקד כולו בבריאות הגבר .נכון להיום באייר ישראל משווקת שני מוצרים מתחום זה :לויטרה ונבידו. לויטרה -הטיפול החדש ביותר להפרעה בתפקוד המיני .לויטרה פועלת 12 שעות ומאפשרת בכך ספונטניות מרבית למטופלים ללא תלות בגילם ,גורם ההרפעה או חומרתה .ללויטרה יתרונות בטיפול בהפרעה בתפקוד המיני גם בקרב גברים עם הסובלים מסוכרת ,יתר לחץ דם וכדומה .רק לויטרה הוכחה במחקרים קליניים כמאריכה את משך זמן הזיקפה גם בקרב גברים עם מחלות רקע ובכך מאפשרת לזוגות הנאה מתמשכת .נבידו -טיפול חדשני לתסמונת חסר בטסטוסטרון .נבידו הינו תחליף הטסטוסטרון היחיד ששומר על רמות טסטוסטרון פיזיולוגיות לרוב ע"י 4זריקות בלבד בשנה. יחידת נוספת בחברה הינה יחידה לאונקולוגיה/המטולוגיה המציעה מגוון פתרונות ,ובהם :נקסבר ( - )Nexavarטיפול יעיל מאוד ,נוח ובטוח לחולי סרטן כליה עם מחלה מתקדמת .כלול בסל הבריאות.
יחידה עסקית אונקולוגיה ,השחם ,36רמת סיב ,פתח תקווה טלפון ,03-9201101 :פקס03-9223483 :
BRESLAUER LTD.ברסלויער בע"מ
חברת אלי לילי יצרנית סיאליס
עמל 58ב' קרית אריה ,פתח תקוה טל ,03-9187000 :פקס03-9222646 :
שנקר 11הרצליה פיתוח טלפון ,09-9606234/51 :פקס09-9576001 : סיאליס מאושרת על ידי רשויות הבריאות לגברים שסובלים מהפרעה בזקפה .סיאליס משווקת ביותר ממאה מדינות בעולם ומעל 26מיליון גברים הסובלים מהפרעה בזקפה טופלו בסיאליס מאז השקתה.בשנת 2009הושקה התרופה" סיאליס יומי" ( 2.5מ"ג ו 5מ"ג) ויחד עם "סיאליס לפי צורך" ( 10מ"ג ו 20מ"ג) מרחיבה את מגוון האפשרויות למתן טיפול בהפרעה בזקפה שיתאים לסגנון חייו של המטופל.
10
ברסלויער מספקת פתרונות נרחבים בתחום האורולוגיה לבתי חולים ומרפאות .נציגים בלעדיים של החברות הבאות: - KARL STORZאנדוסקופיה ,אנדואורולוגיה ,כירורגיה אורולוגית. - STORZ MEDICALריסוק אבנים ,ליטוטריפטור. - ERBEפתרונות לחיתוך והפרדת רקמות בעזרת מכשור אלקטרוכירורגי ובעזרת .WATERJET - MMSמערכות אורודינמיקהUroflowmeter ,Bladder Scanner Wireless ,
- DIASפתרונות לתיעוד והעברת תמונה ווידיאו.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
ג'ונסון אנד ג'ונסון מדיקל ישראל
שפיים 60990 טלפון ,09-9591168פקס 09-9601783 ג'ונסון אנד ג'ונסון מדיקל ישראל היא אחת החברות הבינלאומיות המובילות בתחומה .החברה מייצרת ציוד מתקדם למגוון פרוצדורות רפואיות הכוללות ניתוחים פתוחים וניתוחים אנדוסקופים . גטר ביו–מד
ז'בוטינסקי ,23רמת גן 52511 טלפון ,03-5761515 :פקס03-5761642 : נציגי חברת COOKלציוד מתכלה לאנדואורולוגיה ונציגי חברת AMS
לתותבים פניליים ,סוגר שתן מלאכותי ,אשכים ,רשתות לאי־שליטה ותיקון רצפת האגן אצל נשים וגברים ,וכן .HPS GREEN LASER FOR PROSTATE
דקסל פארמה (דקסון)
ת .ד ,50 .אור עקיבא 30600 טלפון ,04-6364030 :פקס04-6364004 : דקסל פארמה הינה חברת תרופות ישראלית עם פעילות בינלאומית העוסקת במחקר ,פיתוח ,ייצור ושיווק תרופות חדשניות וייחודיות, המבוססות על תרופות מוכרות. טק–או–פארם ליברה
ת.ד ,45054 .ירושלים 91450 טלפון ,02-5870875 :פקס02-5870873 : משווקת ,Spasmexהטיפול היעיל והבטוח לאי־שליטה במתן שתן.
עיניים ,אורולוגיה ,אא"ג ,הדמיה .נציגה של חברות מובילות בעולם כמו חברת מרטין ,בתחום האורולוגי והכירורגי ,חברת אלקון בתחום העיניים וניאון–קודן בתחום ההדמיה. מדטכניקה
אפעל ,5קרית אריה ,פתח תקווה 49002 טלפון ,03-9254040 :פקס03-9249977 : ציוד אנדואורולגי ,אופטיקות קשיחות וגמישות ,לאפ ,ריסוק אבנים ,תיעוד, אורולוגית ילדים ,ח"ן מתקדמים.
מדיליין בע"מ
רחוב בן גוריון 22שער העיר ,1הרצליה 46785 טל ,09-9512784 :פקס.09-9512794 : חברת מדיליין בע"מ הינה חברת תרופות המשווקת ,מייבאת ומייצרת תרופות מרשם ,בעיקר בתחומי האונקולוגיה ,ההמטולוגיה ,הפסיכיאטריה, הדרמטולוגיה ,הרפואה הפנימית OTC ,ומוצרים דרמו–קוסמטיים .בתחום האורולוגי חברת מדיליין משווקת את הפרמיקסון המיועד לטיפול ב– BPHקל עד בינוני ,ע"י מנגנון פעולה משולש :פעילות אנטי־אנדרוגנית, אנטי־פרוליפרטיבית ואנטי־דלקתית. מדיסון פארמה בע"מ
רח' השילוח ,10ת.ד 7090 .פתח תקוה 49170 טלפון ,03-9250250 :פקס03-9225740 : חברת מדיסון היא נציגה של חברות מובילות בתחום הפארמה, דיאגנוסטיקה וציוד רפואי .מדיסון מייצגת את חברת הציוד הרפואי הענקית Boston Scientificאשר לה ציוד מתכלה לאנדואורולוגיה ,ניתוחי
astellasכצט
אורו–גיניקולוגיה ורצפת האגן :מוליכים ,מרחיבים ,סטנטים ,הוצאת אבנים, קטטרים ומכשירי תפירה.
רח' החרש ,4א.ת .נווה נאמן ב' ,הוד השרון 45240 טלפון ,09-7626290 :פקס09-762386 :
מדיספק
חברת כצט ,נציגת ,astellasמשווקת וסיקר ,אומניק–אוקאס וטכוסיל. כצט הנה חברה המפתחת ,מייצרת ומשווקת מוצרים בהקשר הרחב של בריאות ,תזונה ,טיפוח ,התפתחות וצמיחה בתחומים של בני אדם ,בעלי חיים וצמחים. לבנט טכנולוגיות בע"מ
רחוב גלגלי הפלדה 18הרצליה46103 טלפון ,09-9521666פקס 09-9555428 לבנט טכנולוגיות בע"מ מייצגת זה 65שנה חברות מהידועות בעולם בתחום הרפואה .חברתנו הינה הוותיקה והמובילה בארץ בשיווק מערכות ואביזרים לאורודינמיקה מתוצרת חברת MEDIWATCHמקודם .DANTEC
התעשיה ,40ת.ד ,292 .יהוד 56101 טלפון ,03-6322036 :פקס03-6322099 : מדיספק נוסדה ב־ .1991החברה מפתחת ,מייצרת ומשווקת ציוד רפואי בטכנולוגיה גבוהה בתחום האורולוגיה ,קרדיו־וסקולאר ,אורטופדיה, ותרמותרפיה .מדיספק מספקת מוצרים חדשניים באיכות גבוהה העומדים בסטנדרטים של השוק העולמי. למדיספק ניסיון רב ומוכח בתחום טיפולי גלי ההלם במוסדות רפואיים רבים ומהמובילים בעולם כגון אוניברסיטת ג'ורג'טאון בוושינגטון ,ארה"ב .החברה מציעה פתרונות ייחודיים לפי הדרישות העסקיות של כל לקוח ולקוח המקבל את האיכות הגבוהה ביותר ,אמינות ומחיר אטרקטיבי .מדיספק פעילה במעל 70מדינות מסביב לעולם עם יותר מ־ 3000התקנות .החברה ממשיכה לפתח מכשירי רפואה בתחומים נוספים ולהתרחב לשווקים חדשים.
לוכסמבורג תרופות
השיטה ,8פארק תעשייה דרומי ,קיסריה 38900 טלפון 04-6309630 :פקס04-6309631 : לוכסמבורג תרופות נוסדה לפני 70שנה כחברה לשיווק כימיקלים .מזה כ– 20שנה מתמקדת בתחומי ציוד רפואי ותרופות ,ציוד רפואי לתחומי
מל -מפעלות רפואיים
אודם ,6ת.ד ,7166 .קרית מטלון ,פתח תקווה טלפון ,03-9244830 :פקס03-9245340 : משווקת טכנולוגיה הסינרגו לטיפול בסרטן שלפוחית השתן.
11
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
סאנופי אוונטיס
ת.ד 8090 .נתניה 42504 טלפון ,098633082/6 :פקס098651669 :
פרינג פרמצויטיקלס משווקת מינרין לנוקטוריה ולהרטבת לילה ודקפפטיל לסרטן הערמונית. פרינג פרמציוטיקלס מתמחה בפיתוח ושיווק מוצרים חדשניים בתחום האורולוגיה ,גינקולוגיה ומיילדות ,גסטרואנטרולוגיה ואנדוקרינולוגיה וחוגגת השנה 60שנות פעילות. פעילות החברה בתחומי המחקר מתמקדת בטיפולים המשתלבים עם התפקוד הטבעי של הגוף ,פרינג זכתה בהכרה בינלאומית בזכות הטכנולוגיות החדשניות שפיתחה לשיפור איכות חיי ילדים ומבוגרים בעולם
סאנופיאוונטיס היא חברת תרופות בינלאומית ,הגדולה באירופה והרביעית בגודלה בעולם .החברה עוסקת במחקר ,פיתוח ,ייצור ושיווק תרופות וחיסונים ברחבי העולם ,כשהמטה של החברה ממוקם בצרפת .החברה פרושה על פני כמאה מדינות בעולם ומועסקים בה כ– 100אלף עובדים. סאנופי אוונטיס מתמקדת בשבעה תחומי רפואה מרכזיים :מחלות לב וכלי דם ,קרישיות דם ,בעיות מטבוליזם ,אונקולוגיה ,בעיות במערכת העצבים, רפואה פנימית ,פנימית וחיסונים.
באתר הבינלאומיwww.ferring.com :
סלע מדיקל
צמל ביו–פארמה
אימבר 14פתח תקווה טל ,03-90434333 :פקס03-9045474 :
המגשימים ,20קרית מטלון ,פתח תקוה49170 , טל' ,073-7151111 :פקס 03-5480849 :
(Coloplast Surgical Urology (Porges
חדש Cystistat :תוצרת חברת ,Bioniche Pharmaתכשיר המיועד לטיפול ב– 3ההתוויות:
המשווקת הבלעדית של:
- Vantris, Testicular Prosthesis, Argus
Promedon
כולו .מידע נוסף ניתן לקבל באתר החברה הישראליwww.ferring.co.il :
Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis .1
Laser Peripherals
Bacterial infections Recurrent .2
GEM - Glubran 2
Radiation Induced Cystitis .3
הטיפול ב– , 40mg/50ml Cystistatמוכר בלמעלה מ– 30מדינות בעולם ועד פייזר פרמצבטיקה ישראל
רח' שנקר ,9הרצליה פיתוח ,ת.ד12133 . טלפון 09-9700500 :פקס09-9700501 :
כה בוצעו בו למעלה מ– 450,000טיפולים .כפי שהוכח מחקריתCystistat , מביא לירידה משמעותית בסימפטומים והוא ייחודי בכך שיכול לגרום לריפוי ב– ,PBS/ICתורם להפחתה משמעותית במס' הדלקות בשלפוחית השתן
ובהגדלת מרווח הזמן שבין הדלקות לסובלות מדלקות חוזרות בשלפוחית השתן ,ומסייע לירידה ברעילות ובסכנת ההידבקות במקרים של הקרנות. כל זאת ,לצד שיפור ניכר מאד באיכות החיים ובשביעות הרצון של המטופלים/ות בכל שלוש ההתוויות.
חברת פייזר ( )Pfizerהחוגגת השנה 162שנות פעילות היא חברת הביו־פארמה הגדולה בעולם .פייזר חוקרת ,מפתחת ,מייצרת ומשווקת תרופות מרשם ,חיסונים ומוצרי תזונה ,המיועדים לטיפול ומניעה של מחלות בבני אדם ובעלי חיים .החברה פועלת בשיתוף עם נותני שירותים רפואיים, ממשלות וקהילות בכל העולם על מנת לאפשר נגישות רחבה לתרופותיה ועל מנת להביא לשיפור מערכות הבריאות ולשירותי בריאות איכותיים ומהימנים בסטנדרטים הגבוהים ביותר .העובדים בפייזר פועלים מדי יום ביותר מ־ 150מדינות בכדי לעזור לאנשים לחיות חיים שמחים יותר ובריאים יותר ובכדי להפחית את הנטל הכלכלי של מחלות בעולם כולו .מידע נוסף על פייזר ניתן לקבל באתר החברה הישראלי www.pfizer.co.il :באתר
חב' קולופלסט ישראל משווקת מוצרים מתכלים בתחום הסטומה ,חבישות ואי שליטה בשתן ,קטטרים מסוככים מוכנים לשימוש ,Speedicath -
הבינלאומי www.pfizer.com :ו/או באמצעות עמוד החדשות של החברה
, Speedicath compactשקיות שתן ופנרוזים מתקדמים.
קולופלסט ישראל
התע"ש ,20בית הפעמון ,כפר סבא טלפון 09-7667030 :פקס09-7669118 :
בטוויטרhttp://twitter.com/pfizer_news :
שני טל פריגו ישראל
אימבר ,7קריית אריה ,ת.ד 10359 .פתח תקווה 49003 טל 03-9314177 :.פקס03-9314188 :
הלח"י ,21בני ברק 51200 טלפון 03-5773725 :פקס03-5773776 :
MDTECHמחטים ואקדחים לביופסיות.
יצרנית ומשווקת ,Testomaxטסטוסטרון ג'ל תוצרת כחול–לבן.
LIFE TECHמערכות וציוד מתכלה לאורודינמיקה. B&Kמכשירי אולטרא־סאונד. RICHARD WOLFציוד לפרסקופי.
פרינג פרמצויטיקלס
ת.ד ,3552 .א.ת .קיסריה טלפון 04-6309508 :פקס04-6309511 :
12
ANGIOTECHקטטרים וגיידואיירים. אמצעי תיעוד לווידיאו ותמונות. ALL WINקטטרים וגיידואיירים. SOLUSCOPEמכונות חיטוי ושטיפה.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
תוכנית מדעית שלישי
יום שלישי >> 07.12.10אולם עצי הארץ שלישי
13:00
אולם עצי הארץ
דברי פתיחה וברכות פרופ' אלכסנדר גרינשטיין -יו"ר האיגוד
13:10
אולם עצי הארץ
יו"ר :ד"ר מריו סופר ,מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ד"ר אלכס קונסטנטינובסקי ,מרכז רפואי פוריה ד"ר מרדכי דובדבני ,מרכז רפואי הדסה עין כרם ד"ר הרי וינקלר ,מרכז רפואי ע"ש שיבא שלישי
אולם עצי הארץ
האם לויקוציטוזיס כממצא חריג בודד בחולה הפונה עם עווית כליה לחדר מיון מייצג תגובת דחק? בחינת הקשר בין לויקוציטוזיס ונויטרופיליה להופעת תרבית שתן חיובית וסיבוכים תאמר עאבדין ,1דב פודה ,1יחזקאל לנדאו ,1שאפור ננדהקישור,1 גדעון לורבר ,1גנאדי זליצינקו ,1אריה לטקה ,1עפר גפרית,1 1 מרדכי דובדבני
שלישי
האם בזמן שינויי תנוחה בעת ביצוע ריסוק אבן בגישה מלעורית ( )PCNLיש סיכון לתזוזת הטובוס -מעקב באמצעות סיב אופטי שראל הלחמי ,1מיכל ברק ,2ולדימיר פוטילוב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה ,ישראל; 2מחלקת הרדמה ,בית החולים רמב"ם ,חיפה ,ישראל 2
שלישי
ניר פולק ,1רונן הולנד ,1דוד מרגל ,2דב לסק,1 1 פנחס לבנה ,2דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה שלישי
שלישי
שלישי
אולם עצי הארץ
14:00
חקירת קצב ההמסה של אבני חומצה אורית כתלות בריכוז חומצה אורית בתמיסה in-vitro איתי שגיא ,1פנחס לבנה ,1יצחק מסטאי ,2דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה -היחידה לטיפול באבנים בדרכי השתן ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון ,פתח תקווה 2הפקולטה לכימיה ,אוניברסיטת בר אילן ,רמת גן 1
אולם עצי הארץ
14:08
אולם עצי הארץ
טיפול אנדוסקופי בפגיעות שופכן המזוהות לאחר ניתוחים גינקולוגיים :עד מתי?
תומכן שופכני שנשכח: האם התופעה בלתי־נמנעת?
רועי מורג ,יעקב גולומב ,ערן שדות ,אורי רימון ,ברק רוזנצוויג , 1 הרי וינקלר ,1יעקב רמון ,1יורם מור 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2חטיבת הדימות ,היחידה לרדיולוגיה פולשנית ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 1
גדעון לורבר ,1עפר גפרית ,1שילה רוזנברג ,1תאמר עאבדין,1 אריה לטקה ,1ננדהקישור שאפור ,1יחזקאל לנדאו ,1דב פודה , 1 מרדכי דובדבני 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 1
14
13:50
תוצאות חיתוך אנדוסקופי של היצרות "עיקשת" בהשקת שופכן־שלפוחית במושתלי כליה לאחר כישלון הרחבה אנטגרדית באמצעות בלון
שלישי
אולם עצי הארץ
אולם עצי הארץ
בעז מושקוביץ ,1גיאנפולו קרפילו ,4זליקו מרקוביץ,2 ג'ובן דוקיץ ,2וזנה סטוינוביץ ,2בילינה מרקוביץ,2 1 ארנסטו סנטוס ,3שראל הלחמי ,1מיקי גרוס ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 2מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי סרביה ,בלגרד ,סרביה 3מחלקת רדיולוגיה ,בית החולים סן קרלוס ,מדריד ,ספרד 4מחלקת רדיולוגיה ,אוניברסיטת אינסובריה ,ורזה ,איטליה
13:42
רועי מנו ,1שי גולן ,1רונן הולנד ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה
ניסיון רב־מרכזי של שימוש בתומכן שופכני חדש ,Allium-URS ,המתרחב עצמונית ובעל קוטר רחב להיצרויות בשופכה האחורית
13:26
אולם עצי הארץ
1
1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 13:18
13:34
אורטרוסקופיה לאבני כליה (:)RIRS משמעות עקומת הלמידה
הצגת תקצירים :אנדואורולוגיה
13:10
אולם עצי הארץ
1
1
2
1
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
שלישי
אולם עצי הארץ
14:16
(Minipercutaneous
נפרוליטוטומיה מלעורית זעירה )Nephrolithotomyאצל מבוגרים :למה ומתי?
שלישי
אולם עצי הארץ
התחלואה בפעולות אנדואורולוגיות במושתלי כליה רועי מנו ,1רונן הולנד ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה
שלישי
14:32
אולם עצי הארץ
תוצאות אורטרוסקופיה גמישה לאבני כליה בגודל מעל 15מ"מ רונן הולנד ,1דב לסק ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ
1אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון ,פתח תקווה
שלישי
אולם עצי הארץ
האם אי־ספיקה כלייתית חריפה הינה התוויה להכנסת סטנט לשופכן באופן דחוף? ערן רוזנברג ,1אנדרה נוילנדר ,1איגור רומנובסקי ,1יעקב קנטי
1
1המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
שלישי
14:48
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 4מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 5מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 6מחלקת פתולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 7מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 8מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה
שלישי
אולם עצי הארץ
15:38
בדיקת PCA3לאבחון סרטן הערמונית ,ניסיון ישראלי
1
14:40
זיהוי גידול ערמונית במהלך כריתה רדיקלית של הערמונית על ידי מתמר ייעודי בטכניקת זוהר דותן,1אדוארד פרידמן ,2אריה לינדנר ,3יעקב רמון ,1דב פודה,4 יעקב ביג'ר ,5יורי קופולוביץ ,6גלינה פיזוב ,6יהודית זנדבק ,7רן כץ,4 8 עמוס שפירא ,4יניב שילה ,3עופר נתיב
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
15:30
Radio frequency near-field spectroscopy
איגור רומנובסקי ,1אלכסנדר טיקטינסקי ,1ערן רוזנברג,1 1 מוראד עסלי ,1אנדרה נוילנדר ,1יעקב קנטי
14:24
שלישי
אולם עצי הארץ
אולם עצי הארץ
הרכב אבנים בקבוצת חולים אשר טופלו בפינוי מלעורי איתי שטרנברג ,1יוסף פוטוק ,1אילן ליבוביץ ,1איתי ורדי
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא
ולדימיר יוטקין ,1גיא הידש ,1שילה רוזנברג ,1דב פודה
1
מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים
1
שלישי
15:46
אולם עצי הארץ
ערך הבדיקה הרקטלית בהערכת הערמונית אריאל ממבר ,1דמיטרי קוליקוב ,1אלון פרידמנס,1 ואהיל אבו ערפה ,1אורלי פרט ,1משה זילברמן ,1עפר שנפלד
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים
שלישי
15:54
אולם עצי הארץ
האם תוספת מנה אחת של אמינוגליקוזידים במהלך ביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית מקטינה את שיעור הזיהומים לאחר הביופסיה? גדעון לורבר ,1ולדימיר יוטקין ,1רן כץ ,1עפר גפרית ,1דב פודה
1
1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים שלישי
15:10
אולם עצי הארץ שלישי
הפסקת קפה וביקור בתערוכה שלישי
15:30
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :גידולי הערמונית והאשכים יו"ר :ד"ר מריו סופר ,מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ד"ר אלכס קונסטנטינובסקי ,מרכז רפואי פוריה
16:02
אולם עצי הארץ
כריתה לפרוסקופית רדיקלית של הערמונית בעזרת מערכת - da Vinci תוצאות אונקולוגיות ותפקודיות עפר גפרית ,1ננדהכישור שאפור ,1גיא הידש ,1רן כץ ,1עמוס שפירא,1 1 ולדימיר יוטקין ,1יחזקאל לנדאו ,1מרדכי דובדבני ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים
15
הרפואה | updateאורולוגיה
שלישי
דצמבר 2010
אולם עצי הארץ
16:10
יום רביעי
האם הרדמה כללית בביופסיה ראשונה של הערמונית מביאה לעלייה בשיעור גילוי הסרטן? גאזי פארס ,1יובל פרייפלד ,1מאי טל ,1יואל מץ ,1אבי שטיין,1 1 דימיטרי גולדין ,1אלכסנדר קפלון ,1יורם דקל 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי כרמל ,חיפה
>> 08.12.10אולם עצי הארץ רביעי
אולם עצי הארץ
09:00
הרצאת אורח :אינטרנט ורפואה מר' ליאור צורף
שלישי
אולם עצי הארץ
16:18
גישת המתנה דרוכה והשגחה פעילה אחר 48 מטופלים עם גידול סרטני ממוקם בבלוטת הערמונית המאופיין בסיכון נמוך :ניסוי במטופלים במרפאת חוץ לאורך 12שנים סרגיי קרבצ'יק ,1לאוניד לוביק ,1שמואל ציטרון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש ברזילי ,אשקלון 1
שלישי
16:26
אולם עצי הארץ
כריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות ראשונית ( )primary RPLNDבחולים עם סרטן האשכים -תוצאות מעקב ארוך טווח אוהד שושני ,1חנן גולדברג ,1עופר יוספוביץ ,1אלי רוזנבאום,1 1 ג'ק בניאל 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה
רביעי
הרצאות
שלישי
איתי שטרנברג ,1אילן ליבוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא 1
שלישי
אורחMetabolic Syndrome, Testosteron and You : 2
Institute of Reproductive Medicine, Universitätsklinikum Münste, Germany1
2המרכז הרפואי תל אביב ,ע"ש סוראסקי ,תל אביב רביעי
אולם עצי הארץ
10:50
הפסקת קפה וביקור בתערוכה רביעי
הרצאות
אולם עצי הארץ
11:10
אורחSurgery for Locally Advanced Prostate :
Cancer: an Opportunity for Cure of Effective Palliation
,1Prof. Louis Pistersד"ר דן ליבוביץ
2
,Departmaent of Urology, Division of Surgery1 The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
2המרכז הרפואי ,אסף הרופא ,צריפין
אולם עצי הארץ
12:20
אולם עצי הארץ
זמן עד לחזרת שפיכה בחולים לאחר ניתוח לכריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות אחרי טיפול כימותרפי עקב סרטן אשכים
16:45
10:00
,1Prof. Michael Zitzmanפרופ' יוזה חן
רביעי 16:34
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :אורולוגיה של נשים יו"ר :ד"ר גבריאל גילון ,מרכז רפואי ע"ש רבין, ד"ר יעקב סתיו ,מרכז רפואי אסף הרופא רביעי
אולם עצי הארץ
12:20
טיפולים ניתוחיים מתקדמים באורו־גינקולגיה: שיקום רפיון רצפת האגן וצניחת איברי האגן אולם עצי הארץ
מנחם נוימן ,2,1ולדימיר סוסנובסקי ,1יעקב בורנשטיין
1
האגף לבריאות האישה ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה 2משרד המנכ"ל ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 1
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
רביעי שלישי
17:00
הרצאות לוויין בחסות
אולם עצי הארץ
:FERRING
A Novel GnRH Blocker, the new-kid on the blicok Firmagon
פרופסור חיים מצקין 1מנהל מחלקה אורולגית ,המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי 1
16
12:28
אולם עצי הארץ
תגובה אוטונומית בעת ביצוע ציסטודיסטנציה בחולים עם חשד לדלקת בין רקמתית של שלפוחית השתן ()IC ארז לנג ,1יעקב סתיו
1
מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין
1
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
רביעי
12:36
אולם עצי הארץ
רביעי
14:16
אולם עצי הארץ
טיפולים ניתוחיים מתקדמים למניעת דלף שתן במאמץ בנשים 1,000 -ניתוחי TVTS
כריתה חלקית של כליה בגישה לפרוסקופית בגידולים מעל 4ס"מ ()T1B-T2
מנחם נוימן ,2,1ולדימיר סוסנובסקי ,1רנה טנדלר,1 1 מוחמד קיס ,1יעקב בורנשטיין
יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1עמי סידי
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
1מחלקת נשים ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה 2משרד המנכ"ל ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים רביעי רביעי
12:52
אולם עצי הארץ
שיטת Flamלהפחתת כאב ירכיים לאחר :TVT Obturatorהשוואה לשיטת de-Leval 1האגף לבריאות האישה ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה 2לשכת מנכ"ל בית החולים ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים
רביעי
אולם עצי הארץ
הפסקת צהריים וביקור בתערוכה רביעי
14:00
אולם עצי הארץ
ד"ר בעז מושקוביץ ,המרכז הרפואי בני ציון
1
1היחידה לאורולוגיה לפרוסקופית ,המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה
רביעי
14:32
אולם עצי הארץ
כריתה חלקית של הכליה בגישה לפרוסקופית (LPN) :הרחבת ההתוויות יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1מטביי ציביאן ,1שלווה בנימין,1 1 עמי סידי
רביעי
14:40
אולם עצי הארץ
השפעת הפנוימופריטוניום על התפקוד הכלייתי לאחר כריתת כליה לפרוסקופית תוך־צפקית בנוכחות כליה נגדית תקינה
יו"ר :ד"ר אנדריי נדו ,המרכז הרפואי ע"ש רבין ד"ר רן כץ ,המרכז הרפואי הדסה הר הצופים
כריתה לפרוסקופית חלקית של כליה בגושים תוך־כלייתים ללא מרכיב אקסופיטי
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
הצגת תקצירים :כירורגיה לפרוסקופית ד"ר אלכסנדר ציביאן ,המרכז הרפואי וולפסון
אנדריי נדו ,1עמיחי נבו
מנחם נוימן ,2,1ולדימיר סוסנובסקי ,1אלכס צימרמן ,1בני דיקר,1 1 יעקב בורנשטיין
13:00
14:24
אולם עצי הארץ
מוראד עסלי ,אלכסנדר טיקטינסקי ,נאסר גונידי ,ערן רוזנברג , 1 אנדרה נוילנדר ,1יעקב קנטי 1
1
1
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע רביעי
14:00
אולם עצי הארץ רביעי
ניתוחים אורולוגיים בגישה לפרוסקופית דרך נקב יחיד ()SILS 1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
רביעי
אולם עצי הארץ
Single Port Laparoscopic Urology - A Step In the Wrong Direction
אנדריי נדו ,1שחר אהרוני
כריתה לפרוסקופית חלקית של הטוחה
יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1עמי סידי
14:08
14:32
אולם עצי הארץ
1
1היחידה לאורולוגיה לפרוסקופית ,המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה
יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין,1 1 מטביי ציביאן ,1עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
רביעי
14:58
אולם עצי הארץ
גישה לפרוסקופית לתהליך תופס מקום בחלל אחור־צפקי יורי סטנבסקי ,אלכסנדר ציביאן ,שלווה בנימין ,מטביי ציביאן , 1 עמי סידי 1
1
1
1
מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
1
17
הרפואה | updateאורולוגיה
רביעי
דצמבר 2010
15:06
תיקון לפרוסקופי של
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :מחקר בסיסי
Parastomal hernias
יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,שלווה בנימין , 1 שלמה קייזר ,2עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון, 2מחלקת כירורגיה ב' ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
רביעי
כריתת כליה עם
1
15:14
אולם עצי הארץ
(XGP) Pyelonephritisבגישה לפרוסקופית - ניתוח מאתגר אך אפשרי
רביעי
ד"ר אמנון זיסמן ,המרכז הרפואי אסף הרופא
רביעי
'16:00
אולם עצי הארץ
רועי מורג ,1אינה נאומוב ,4,2דינה קזנוב ,2ערן שדות,1 ליאור גאלאזן ,2אוהד טולדנו ,2בן בורסי ,3מיכל לב,1 1 נדיר ארבר ,4,2שרה קראוס ,4,2יעקב רמון
מוראד עסלי ,1אלכסנדר טיקטינסקי ,1איגור רומנובסקי,1 1 יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
יו"ר :פרופ' עפר גפרית ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם
פולימורפיזם בגן CD24כסמן ביולוגי לזיהוי סרטן הערמונית ולהערכת פרוגנוזה
Xanthogranulomatous
15:22
רביעי
16:00
אולם עצי הארץ
אולם עצי הארץ
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2המרכז המשולב למניעת הסרטן ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב 3מחלקה פנימית ב' ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב 4בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת תל אביב ,תל אביב
קורס סימולציית כירורגיה אורולוגית זעיר־פולשנית -סיכום ניסיון ראשוני שי גולן ,1אנדריי נדו 1היחידה לאורולוגיה לפרוסקופית ,מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה 1
רביעי
15:30
רביעי
אולם עצי הארץ
כריתה לפרוסקופית של כליה פוליציסטית אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי ,1אלכסנדר ציביאן 1כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
רביעי
15:38
אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי ,1אלכסנדר ציביאן 1כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
רביעי
אולם עצי הארץ
פיילופלסטיה ופיילוליטוטומיה כניתוח משולב בגישה לפרוסקופית תוך־בטנית -סרט מוראד עסלי ,1אלכסנדר טיקטינסקי ,1איגור יוסים ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
18
ננדהקישור שאפור ,1דב פודה ,1יחזקאל לנדאו ,1שילה רוזנברג,1 1 עפר גופרית ,1דורון שטיינברג ,2מרדכי דובדבני מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית ,עין כרם ,ירושלים 2המעבדה לביופילם ,האוניברסיטה העברית ,ירושלים 1
רביעי
1
ציפויים המכילים תרופות בעלי יכולת שחרור איטי ומתמשך למניעת התפתחות שכבת החיידקים (ביופילם) על שטח הפנים של צנתרים המוחדרים למערכת השתן -פיתוח מודל מעבדתי
אולם עצי הארץ
כריתה לפרוסקופית של היחידה העליונה במערכת כפולה
15:46
16:08
אולם עצי הארץ
1
16:16
אולם עצי הארץ
חידון ידע אורולוגי דרך האינטרנט אלכסנדר גרינשטיין ,7אלכסנדר ציביאן ,1דן ליבוביץ ,2יוסף שמואלי,3 6 איגור רומנובסקי ,4דוד סלוצקר ,5בנימין לבר 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית החולים בילינסון, פתח תקווה 4מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע 5מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא 6מחלקת אורולוגיה ,שירותי בריאות כללית ,מרכז רפואי לין ,חיפה 7מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב
הרפואה | updateאורולוגיה
רביעי
דצמבר 2010
16:24
אולם עצי הארץ
יום חמישי >> 09.12.10אולם עצי הארץ
מיקרו־ RNAככלי לחיזוי הופעת מחלה גרורתית ותמותה התלויה בגידול בקרב חולי )cRCC( Renal cell cancer, conventional type זוהר דותן,1אדוארד פרידמן ,2איריס ברשק ,2רענן ברגר ,3ברק רוזנצויג ,1אפרת עזרא ,1איילת חזות ,4יעל ספקטור ,4יעקב רמון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 4רוזטה ,חברה ,נס ציונה 1
חמישי
09:30
אולם עצי הארץ
הרצאת אורח: ,Robotic Radical Prostatectomy ?does it make a difference Prof. Arieh L. Shalhav - Fritz Duda1 Professor, Chief, Section of Urology, University of Chicago1
רביעי
16:32
אולם עצי הארץ חמישי
הקשר בין התבטאות האנזים הפרנאז ומאפייני אגרסיביות בגידולי רקמת הכליה רועי פרפרה ,1דימיטרי פרטר ,1אילן נטע ,1אורי ברש,1 ישראל וולדבסקי ,1אינה נרודינצקי ,1עופר בן יוסף,1 1 דב אנגלשטיין ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה רביעי
16:40
10:10
אולם עצי הארץ
פאנל מומחים בסרטן הערמונית מנחה :ד"ר דן ליבוביץ
משתתפיםProf. Louis L.Pisters : Prof. Arieh L. Shalhav
פרופ' אריה לינדנר
אולם עצי הארץ
הכשרה אורו־אונקולוגית על איכות השפעה של בוט כריתה של סרטן ל על־ י ד השתן שלפוחית י הכו 1 1 דניאל קידר ,1דוד מרגל 1אוהד שושני ,1ג'ק בניאל ,1עופר יוספוביץ ת,בים
מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה
חמישי
10:40
אולם עצי הארץ
הפסקת קפה וביקור בתערוכה חמישי
11:00
אולם עצי הארץ
הרצאת אורח: רביעי
16:48
אולם עצי הארץ
שימוש בטכנולוגיה חדשנית ()Zetiq לאבחון היסטולוגי בין תאים ממאירים לשפירים במודל ביופסיות משלפוחית השתן עופר יוספוביץ ,1פבל אידלביץ ,2אוהד שושני ,1סוניה זילבר,1 1 דב טרקיאלטאוב ,2עדי אלקלס ,2ג'ק בניאל 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה 2זטיק טכנולוגיות בע"מ ,רמת גן רביעי
17:00
אולם עצי הארץ
הפסקת קפה וביקור בתערוכה רביעי
17:10
אולם עצי הארץ
רביעי
1
17:10
אולם עצי הארץ
ישיבה עסקית של חברים מן המניין האיגוד בלבד באיגוד האורולוגים הישראלי 20
an Answer to the Risk of Overtreatment
,Prof. Louis L. Pisters1פרופ' חיים מצקין
2
,Department of Urology, Division of Surgery The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 1
2המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ,תל אביב חמישי
10:10
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :גידולי אפיתל המעבר יו"ר :ד"ר עופר יוספוביץ ,המרכז הרפואי ע"ש רבין ד"ר גיורא טיקוצ'ינסקי ,המרכז הרפואי מאיר חמישי
12:00
אולם עצי הארץ
השפעת שטיפות אחזקה ב־ BCGלכיס השתן ( )maintenance therapyעל איכות חיי המטופלים -מחקר פרוספקטיבי תצפיתי
שיעור למתמחים Prof. Louis L. Pisters
:Focal Therapy for Prostate Cancer
מארי שי ,1גלית לואי ,1דניאל קידר ,1סופי מורוז ,1אגבריה פרסן,1 יוליה קוזניצוב ,1דוד מרגל ,1גבריאל גילון ,1סילביה אברג'ל,1 1 ג'ק בניאל ,1עופר יוספוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חמישי
12:08
אולם עצי הארץ
חמישי
13:00
אולם עצי הארץ
הפסקת צהריים וביקור בתערוכה
חולים עם מוביל איליאלי - מי מטפל בסטומה ביום־יום? מאיה מהין כהן ,1שרי רגב ,1רענן טל ,1סופי זרצר ,1ג'ק בניאל
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה
חמישי
14:00
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :גידולי כליה חמישי
12:16
אולם עצי הארץ
יו"ר :ד"ר זוהר דותן ,המרכז הרפואי ע"ש שיבא ד"ר דב אנגלשטיין ,המרכז הרפואי נהריה
הסתמנות הופעת גידולים אורותליאליים של המערכות העליונות בקרב חולי סרטן שלפוחית איתי שטרנברג ,1אילן ליבוביץ
חמישי
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא
חמישי
12:24
אולם עצי הארץ
קורלציה בין הממצאים בהדמיה לבין הממצאים באנדוסקופיה בחולים עם חשד לגידול אורותליאלי במערכת השתן העליונה :מחקר רטרוספקטיבי ניר קליינמן ,1ברק רוזנצוויג ,1זוהר דותן ,1מנחם לאופר ,1יורם מור,1 1 יעקב רמון ,1הרי וינקלר 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר
14:00
אולם עצי הארץ
שיעור התמותה שאינה קשורה לממאירות בחולי סרטן הכליה :השוואה בין חולים שעברו כריתת כליה חלקית ()PN וחולים שעברו כריתה כליה רדיקלית ()RN זוהר דותן ,1חן שפטר ,4ערן שדות ,1רועי פרפרה ,4מנחם לאופר,1 4 אדי פרידמן ,2רענן ברגר ,3יעקב רמון ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 4מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה
יום שלשבוע - 04:13-06:31 ,41.13.2067 ,ילדים חמישי
פוליפ של שופכן :הגישה האנדוסקופית אלכסנדר חייפץ ,1אלי תבדי ,1עמי סידי
1
1מחלקת כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
חמישי
12:40
אולם עצי הארץ
14:08
אולם עצי הארץ
גידול היברידי אונקוציטומה (:)RCC שכיחות במסד נתונים גדול אורית רז ,1מיקי הייפלר ,1דן ליבוביץ ,1איתי סבלר ,1ארז לנג,1 1 ז'אן־ז'אק פאטארד ,3מייקל גווט ,2אמנון זיסמן ,1אריה לינדנר 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין Urology, Princess Margaret Hospital, University Health 3 ,etworkטורונטו ,קנדה; Urology, Service d'urologie, CHU de ,Rennes, université Rennes,צרפת 2
תוצאות מעקב לטווח בינוני של טיפול משמר כליה ב־)UTT( Upper Tract TCC אזיק הופמן ,1רונן הולנד ,1דב לסק ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה
חמישי
12:48
אולם עצי הארץ
כריתה מלאה ואידוי פלסמה של גידול ענק של שלפוחית השתן בעזרת אנרגיה דו־קוטבית BIPOLAR TURis-PVBTבניתוח בודד אלכס קונסטנטינובסקי
1
1יחידת אורולוגיה ,מרכז רפואי פוריה ,טבריה ,ישראל
חמישי
14:16
אולם עצי הארץ
הטיפול הכירורגי בגידולי כליה בגודל 7-4ס"מ ( :)T1bהשוואה בין כריתה רדיקלית לחלקית - תוצאות אונקולוגיות ותפקוד כלייתי ערן שדות ,1זוהר דותן ,1מנחם לאופר,1אדוארד פרידמן ,2רענן ברגר,3 1 יעקב רמון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר
21
הרפואה | updateאורולוגיה
חמישי
דצמבר 2010
14:24
אולם עצי הארץ
חמישי
15:12
אולם עצי הארץ
השוואת טכניקות שונות בניתוחי NSS (כריתה חלקית לעומת אנוקלאציה של גידול)
המשמעות הקלינית של מעורבות כלי דם בגידולי כליה
ערן רוזנברג ,1איגור רומנובסקי ,1אנדרה נוילנדר,1 וילמוש מרמרשטיין ,2שרה אבו גאנם ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע 2המכון לאונקולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
ברק רוזנצויג ,1מנחם לאופר ,1הרי וינקלר,1אדוארד פרידמן ,3רענן 1 ברגר ,2יעקב רמון ,1זוהר דותן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר
1
חמישי
14:32
אולם עצי הארץ חמישי
הסכמה בין מדרגים של גידולים כלייתיים לפי מערכת R.E.N.A.L איתי סבלר ,1מיקי הייפלר ,1ליאור קופל ,2דן ליבוביץ ,1אמנון זיסמן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 2מחלקת רדיולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין
הצגת תקצירים :תפקוד דרכי השתן התחתונות 1
יו"ר :ד"ר שמואל ציטרון ,המרכז הרפואי ע"ש ברזילי ד"ר עפר שנפלד ,המרכז הרפואי שערי צדק חמישי
חמישי
14:40
טיפול בחמצן היפרבארי לחולים עם )RC( Radiation Cystitis
יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1סורין אליאס 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 2מכון הרנטגן ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון חמישי
2
אולם עצי הארץ
שכיחות וגורמי סיכון לדליפת שתן לאחר ניתוחים משמרי כליה בשל גידולי כליה תומר ארליך ,1יורם מור ,1מנחם לאופר,1אדוארד פרידמן ,2רענן 1 ברגר ,3יעקב רמון ,1זוהר דותן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר חמישי
14:56
אולם עצי הארץ
הדגמת גישתנו לשימור מרבי של רקמת כליה בנגעים סולידיים מרובים דו־צדדיים בעז מושקוביץ ,1שראל הלחמי ,1סימונה קרויטרו ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה חמישי
15:06
1
יניב שילה ,1שי אפרתי ,2אבישי סלע ,3אריה לינדנר ,1צבי סימון,4 מרק ויגודה ,5אליהו גז ,6אייל פניג ,7יעקב ברגן ,2גריגורי פישלב,2 1 יורם זיגל ,1אמנון זיסמן ,1דן ליבוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 2יחידת תא לחץ ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 4מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 5מחלקת אונקולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 6מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב 7מחלקת אונקולוגיה ,בית החולים בילינסון ,פתח תקווה חמישי
15:28
אולם עצי הארץ
מעקב פרוספקטיבי אחר תוצאות השימוש בשתל רירית הלחי לשחזור היצרויות בשופכה הבולבארית אריאל ממבר גולווניוק ,1בוריס צ'רטין ,2יחזקאל לנדאו,4 1 יהושוע גדור ,3עפר שנפלד 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 2מחלקת אורולוגיה ילדים ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 4מחלקת אורולוגיה ילדים ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים
אולם עצי הארץ חמישי
גידולי כליה המערבים את הווריד הנבוב התחתון ( - )IVCתוצאות הטיפול הכירורגי במרכז בודד ברק רוזנצויג ,1מנחם לאופר ,1הרי וינקלר,1אדוארד פרידמן,3 1 רענן ברגר ,2זוהר דותן ,1יעקב רמון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר
22
15:20
אולם עצי הארץ
אולם עצי הארץ
השימוש בסונר תוך־ניתוחי לאיתור גידולי כליה תוך־פרנכימתיים
14:48
15:20
אולם עצי הארץ
15:36
אולם עצי הארץ
השפעת מכשיר ה" "UroShieldעל כאב ואי־נוחות הנגרמים על ידי קטטר לניקוז השתן לאחר ניתוח מחקר אקראי מבוקר יצחק אפלבאום ,2יאיר לוי ,2חגית פורשר ,1עפר שנפלד 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 2הפקולטה לרפואה ,האוניברסיטה העברית ,ירושלים 1
הרפואה | updateאורולוגיה
חמישי
דצמבר 2010
15:44
אולם עצי הארץ
טיפול באי־נקיטת שתן במאמץ אצל גברים לאחר כריתת ערמונית בעזרת - (AdvanceTm) male slingניסיון בן שנתיים
חמישי
15:52
אילן גרינולד ,1בועז אפפל ,1נסאר סולימאן ,1עומר מסארווה,1 1 ירון עופר ,1יורם ורדי 1נוירו־אורולוגיה ,המרכז הרפואי רמב"ם ,חיפה
1
אולם עצי הארץ
תומכן שופכתי חדש Allium-RPSהמתרחב עצמונית ובעל קוטר רחב להיצרויות בשופכה האחורית ,ניסיון רב־מרכזי -תוצאות ראשוניות
חמישי
בעז מושקוביץ ,1שראל הלחמי ,1מיקי גרוס,1 פרננדו קסטילנוס ,2איגנציו אוטרו ,3פאבלו רודרו , 1 חואן פאבלו-סאנצז-יאקה ,5קרלוס הרננדס ,עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים סן פדרו ,לוגורנו ,ספרד 3מחלקת אורולוגיה ,בית החולים גואדאלחרה ,גואדאלחרה ,ספרד 4מחלקת אורולוגיה ,בית החולים גאלביז ,מלאגה ,ספרד 5מחלקת אורולוגיה ,בית החולים דונוסיטה ,סן סבסטיאן ,ספרד חמישי
חמישי
חמישי
1
אולם עצי הארץ
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
17:00
אולם עצי הארץ
אולם עצי הארץ
אילן גיאלצ'ינסקי ,1עפר גפרית ,1ולדימיר יוטקין ,1רן כץ ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים
16:50
הרצאות לוויין בחסות
האם יש צורך בבדיקה פתולוגית של רקמת ערמונית שנכרתה באבחנה של הגדלה שפירה?
16:08
מיקי גרוס ,1שראל הלחמי ,1בעז מושקוביץ ,1גיל מאייר ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה
חמישי
16:40
אולם עצי הארץ
ניסיוננו בהשתלת סוגר שופכתי - מעקב רטרוספקטיבי
4
16:00
טיפול בגלי הלם בעצמה נמוכה לגברים עם הפרעה בזקפה שאינם מגיבים לטיפול תרופתי במעכבי PDE5
Retro-Urethral
סטניסלב קוצ'רוב ,1ואהיל אבו ערפה ,1משה זילברמן,1 אלון פרידמנס ,1בוריס צ'רטין ,1דמיטרי קוליקוב ,1עפר שנפלד 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים
חמישי
16:32
אולם עצי הארץ
:TEC-O-PHARM-LIBRA
Central adverse effects under OAB treatment with 1
anticholinergics: The role of MDR1 and the blood-brain barrier
Prof. Joachim Geyer1 1 Institute for pharmacology and toxicology, Justus-Liebig-University Giessen
אולם עצי הארץ
עקמת הפין :פליקציה וקבירת הקשר ערן שדות ,1רועי מורג ,1יעקב רמון ,1חנני יעקב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 1
יום חמישי >> 09.12.10אולם צ'פלינס
חמישי
16:16
אולם עצי הארץ
השוואת שחזורי שופכה בגברים מעל ומתחת לגיל :70תוצאות ומעקב ארוך טווח אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי ,1אלכסנדר ציביאן 1מחלקת כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
חמישי
16:24
אולם עצי הארץ
חמישי
10:30
צ'פלינס
ישיבת מליאת הסיעוד האורולוגי יו"ר :גב' שמחה נוי ,מרכז רפואי וולפסון גב' סמירה עבאדי ,מרכז רפואי רמב"ם גב' עליזה שושן ,מרכז רפואי וולפסון גב' לובה בלין ,מרכז רפואי נהריה
האם ציסטוסקופיה אבחנתית כואבת? אלכסנדר גרינשטיין ,3,1סולומון סנדרוביץ ,2,1ניקולא מבג'יש 1מרפאת אורולוגיה ,מרכזים רפואיים אסותא ,תל אביב 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב 3
24
חמישי
10:30
פתיחה וברכות יו"ר העמותה :גב' עליזה שושן ,המרכז הרפואי וולפסון
צ'פלינס
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חמישי
צ'פלינס
10:45
הצגת תקצירים חמישי
צ'פלינס
10:45
מעורבות הצוות הסיעודי בגידולים ממאירים של הכליה
חמישי
12:00
הבירור המטבולי והמעקב אחר חולים הסובלים מאבנים חוזרות במערכת השתן – האם יש מקום לשיפור? גרה סאאד ,1רחל פימה ,ד"ר מרדכי דובדבני ,1פרופ' דב פודה 1המחלקה האורולוגית ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 1
עליזה שושן ,1נוי שמחה ,1דיזי רוקח ,1פנינה ניר,1 1 סימונה שטרן ,1פרופ' עמי סידי
חמישי
1המרפאה והמחלקה לכירורגיה אורולוגית ,מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
הפסקת צהריים וביקור בתערוכה חמישי
חמישי
צ'פלינס
11:00
צ'פלינס
צ'פלינס
12:15
צ'פלינס
14:00
הצגת תקצירים
מעורבות סיעודית בטיפול בסרטן כליה גרורתי אסתי חזות ,1כוכי ביטון ,1ד"ר שראל הלחמי
חמישי
1
1מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי בני ציון ,חיפה ,ישראל
חמישי
14:00
הדרכה מובנית ואחידה על־ידי הצוות הסיעודי כמסייעת להחלמה מהירה ובטוחה צ'פלינס
11:15
תהליך טיפולי במטופל הסובל מ־ TCCשל מערכת השתן העליונה ומחלת נפש – הצגת מקרה סוזי זאבי ,1פריד ג'מאל ,1נדאל אבו־מוך ,1אירית פרידמן ,1רונן רוב
1
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי הלל יפה ,חדרה
מריה איסייב ,1טובה פרג'ון ,1ד"ר אילן ליבוביץ,1 1 ד"ר אורי גור ,1ברוריה פיינשטיין 1מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי מאיר ,כפר סבא ,ישראל
חמישי
12:15
חמישי
11:30
חמישי
חמישי
14:30
צ'פלינס
פיתוח מערך איכות לקידום הדרכת מטופלים לקראת ניתוחים אורולוגיים
1
1מרפאה ומחלקה אורולוגית ,מרכז רפואי מאיר ,כפר סבא
11:45
1
צ'פלינס
היצרות בשופכה – חשיבות מעורבות צוות סיעודי רחל שחר ,1ד"ר אילן ליבוביץ ,1ד"ר אורי גור ,1מריה איסייב
צ'פלינס
יישומים של טיפול היפרבארי בנזקי קרינה ליאורה דובציס -סגנית אחות אחראית ,1ד"ר יעקב סתיו 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין
צ'פלינס
צ'פלינס
מצב חריף בשק האשכים – בדיקת מודעות הורים למשמעות המצב בילדים הפונים לחדר מיון איריס בראון ,1פנחס לבנה ,1יחזקאל וייסמן,2 1 ירון פוקס ,2דוד בן מאיר 1היחידה לאורולוגיית ילדים ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה 2המרכז לרפואה דחופה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה
גרה סאאד -אח ראשי ,1נורית פורת -מרכזת תחום איכות קלינית,2 1 דב פודה -מנהל מחלקה 1המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 2הנהלת הסיעוד ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים
חמישי
14:45
צ'פלינס
קידום העשייה הקלינית בסיעוד באמצעות בקרה תקופתית מתמשכת של האחות האחראית גרה סאאד -אח ראשי ,1נורית פורת -מרכזת תחום איכות קלינית,2 1 דב פודה -מנהל מחלקה 1המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 2הנהלת הסיעוד ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים
25
הרפואה | updateאורולוגיה
חמישי
דצמבר 2010
צ'פלינס
15:00
שישי
09:23
האם בדיקת ציסטוסקופיה קודמת משפיעה על דרגת הכאב בציסטוסקופיה חוזרת?
פין חבוי אחר ברית מילה מסורתית - האם בשל חיתוך בחסר של העורלה?
מר סולומון סנדרוביץ ,1ד"ר ניקולא מבג'יש,2 2 פרופ' אלכסנדר גרינשטיין 1אסותא מרכזים רפואיים ומחלקת אורולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב
עודד קסלר ,1אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי
חמישי
15:15
אולם עצי הארץ
1
1מחלקת כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
שישי
צ'פלינס
חשיבות ההדרכה לפני ביופסיה של הערמונית דרך החלחולת לצורך הפחתת חרדה ומניעת כאב גב' ליאורה ביר ,1R.N. B.Aגב' מזל כי־טוב ,1R.Nגב' ויולט מנדיל ,1R.N 1 ד"ר אלון פרידמנס ,1ד"ר עפר שנפלד ,1ד"ר דמיטרי קוליקוב 1המכון האורולוגי ,מרכז רפואי שערי צדק ,ירושלים
אולם עצי הארץ
09:31
שיטת מדידה חלופית להערכת נפח כיס שתן בבדיקה אורודינמית בילדים באמצעות הסחת דעת רועי מנו ,1פנחס לבנה ,1דוד בן מאיר
1
1היחידה לאורולוגיית ילדים ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה
שישי
אולם עצי הארץ
09:39
ניתוח פתוח להשתלת שופכנים לאחר כישלון טיפול אנדוסקופי -טכניקה, סיבוכים ושיעור ההצלחה בוריס צ'רטין ,2קסניה פרוסולוביץ' ,1אהרון שגיב ,1בעז מושקוביץ,1 1 עופר נתיב ,1שראל הלחמי
יום שישי
1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים שערי צדק ,ירושלים
>> 10.12.10אולם עצי הארץ שישי
הרצאת אורח:
08:15
אולם עצי הארץ
שישי
אולם עצי הארץ
09:47
Defluxלתיקון רפלוקס בילדים - מעקב פרוספקטיבי של 3שנים
The effect of advancing
technology on patient care; the case of laparoscopic renal cancer surgery
נסיב דלי ,1סעד אבו־סלאח ,1דימיטרי פרטר ,1דב אנגלשטיין
Prof. Arieh L.Shalhav - Fritz Duda Professor 1 Chief, Section of Urology, University of Chicago1
1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה
שישי שישי
09:15
יו"ר :ד"ר יעקב בן חיים ,המרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ד''ר דוד בן מאיר ,המרכז רפואי ע"ש רבין
שישי
אורטרוצל בילדים -תוצאות טיפול אנדוסקופי כתלות במאפיינים טרום־ניתוחיים רועי מנו ,1פנחס לבנה ,1דוד בן מאיר
1
1היחידה לאורולוגיית ילדים ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה
אולם עצי הארץ שישי
סעיף ענק ראשוני בשלפוחית השתן בילדים -עבודה רב־מרכזית אוהד שושני ,1דוד בן מאיר ,1יחזקאל לנדאו ,2פנחס לבנה 1מחלקת אורולוגיה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 1
26
אולם עצי הארץ
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :אורולוגית ילדים
09:15
09:55
1
אולם עצי הארץ
10:03
הטיפול האנדוסקופי ב־ VURבאמצעות הזרקת :Vantrisניסיון ראשוני ב־ 63שופכנים סטניסלב קוצ'רוב ,1ואהיל אבו ערפה ,1בוריס צ'רטין
1
1מחלקת אורולוגיה ילדים ,מרכז רפואי שערי צדק ,ירושלים
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
שישי
10:11
אולם עצי הארץ
שישי
11:08
הסיבות לכשל בהזרקת דפלוקס לפי בדיקה היסטולוגית של קצות שופכנים שנכרתו בעת ניתוח פתוח להשתלת שופכנים מחדש בילדים
מקומה של אורטרוסקופיה באבחון שאת אפיתליאלית של מערכת השתן העליונה בעידן ה־CTU
דוד בן מאיר ,1שרה מורגנשטרן ,2בצלאל סיון ,1רחל אפרת,3 1 פנחס לבנה 1היחידה לאורולוגית ילדים ,מחלקת אורולוגיה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל ,מרכז רפואי רבין ,פתח תקווה 2מחלקת פתולוגיה ,מרכז רפואי רבין ,פתח תקווה 3מחלקת הרדמה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל ,פ"ת
שי גולן ,1דוד ליפשיץ ,1אנדריי נדו 1מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי רבין ,פתח תקווה
שישי
10:19
אולם עצי הארץ
מאפיינים קליניים והדמייתיים של ילדים הסובלים ממערכת מאספת כפולה ,הגישה הניתוחית וסיבוכיה ערן רוזנברג ,1איגור רומנובסקי ,1עסלי מוראד ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
1
1
שישי
שישי
10:27
ניסיון ראשוני בילדים - Laparoscopic single site (LESS) surgery
בוריס צ'רטין ,1גנאדי לב ,1סטניסלב קוצ'רוב 1מחלקת אורולוגיה ילדים ,מרכז רפואי שערי צדק ,ירושלים
איתי שגיא ,2,1ג'ק בניאל ,1דוד מרגל ,1דב לסק,2 1 פנחס לבנה ,2,1עופר יוספוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה
שישי
אולם עצי הארץ
הפסקת קפה שישי
11:00
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :גידולי אפיתל המעבר יו"ר :ד"ר יצחק קוור ,המרכז הרפואי ע"ש שיבא ד"ר דניאל קידר ,המרכז הרפואי ע"ש רבין
שישי
שילה רוזנברג ,עמוס שפירא ,ולדימיר יוטקין , 1 רן כץ ,1עפר גפרית ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים
אולם עצי הארץ
מחקר השוואתי פרוספקטיבי בין FDG PET לבין PET Cholineלקביעת שלב המחלה של שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן
שי גולן ,1ולדימיר סופוב ,2דוד גרושר ,2ג'ק בניאל 1המערך האורולוגי ,מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה 2המכון לרפואה גרעינית ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה
1
1
11:32
אולם עצי הארץ
יעילות הטיפול הכימותרפי טרום כריתה רדיקלית של השלפוחית (RC) -ממצאים פתולוגיים לאחר ניתוח רועי מורג ,1ערן שדות ,1יורם מור ,1מנחם לאופר ,1אדוארד פרידמן,2 1 רענן ברגר ,3יעקב רמון ,1זוהר דותן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר שישי
11:00
11:24
אולם עצי הארץ
השפעת טיפול במנה אחת של דוקסורוביצין לאחר כריתה של גידולים ראשוניים שטחיים בשלפוחית על שיעור ההישנות המקומית
שישי
1
1
10:40
11:16
אולם עצי הארץ
שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן בחולי המודיאליזה -מאפיינים קלינים ותוצאות אונקולוגיות
שישי אולם עצי הארץ
אולם עצי הארץ
11:40
אולם עצי הארץ
ניבוי דרגת הממאירות של שאת שלפוחית השתן באמצעות מידע לא פולשני עפר גפרית ,1שאפור ננדהקישור ,1רן כץ ,2עמוס שפירא,1 ולדימיר יוטקין ,1יחזקאל לנדאו ,1מרדכי דובדבני ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה הר הצופים ,ירושלים 1
1
שישי
11:50
אולם עצי הארץ
דברי סיכום אלכסנדר גרינשטיין -יו"ר איגוד האורולוגים הישראלי
27
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
תקצירים גרף .2שיעור תרבית שתן חיובית לפי אחוז הנויטרופילים בסרום ()%
יום שלישי
35
>> 07.12.10אולם עצי הארץ
30 25
שלישי
13:10
15
אולם עצי הארץ
האם לויקוציטוזיס כממצא חריג בודד בחולה הפונה עם עווית כליה לחדר מיון מייצג תגובת דחק? בחינת הקשר בין לויקוציטוזיס ונויטרופיליה להופעת תרבית שתן חיובית וסיבוכים תאמר עאבדין ,1דב פודה ,1יחזקאל לנדאו ,1שאפור ננדהקישור,1 גדעון לורבר ,1גנאדי זליצינקו ,1אריה לטקה ,1עפר גפרית,1 1 מרדכי דובדבני 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים מבוא:
האינדיקציות המקובלות לאשפוז חולים הפונים לחדר מיון בשל עווית כליה ידועות וכוללות חום ,הפרעה בתפקודי כליות עקב חסימה וכאבים שאינם חולפים למרות טיפול תרופתי .הקשר בין לויקוציטוזיס להופעת זיהום קליני או סיבוכים מאוחרים בחולים עם עווית כליה אינו נבדק ,ומיוחס בדרך כלל לסטרס הגופני הנלווה .בעבודה זו בדקנו את הקשר בין לויקוציטוזיס ונויטרופיליה להופעת תרבית שתן חיובית וסיבוכים נלווים בחולים הפונים לחדר מיון בשל עווית כליה.
%
20 10
נויטרופיליה מתחת לערך נויטרופיליה מעל לערך 80%
5 70%
60%
50%
0
נויטרופילים בסרום
ניתן לצפות בשיעור גבוה יותר של תרבית שתן חיובית ברמות לויקוציטים של מעל 16,000וברמות נויטרופילים של מעל .60% סיבוכים הקשורים לאבנים במערכת השתן נמצאו ב– 28חולים (,)12.9% וכללו חום> 38ב– 21חולים -מתוכם 6חולים נזקקו לניקוז הכליה5 , חולים עם החמרה בתפקודי כליות ו– 2חולים עם עווית כליה מתמשכת. 2הקבוצות האחרונות טופלו בניקוז הכליה .הסיכויים לסיבוך כמתואר כתלות ברמות הלויקוציטים ובשיעור הנויטרופילים בסרום נמצא גבוה סטטיסטית באופן משמעותי ברמות לויקוציטים מעל ,16,000או ברמות נויטרופילים הגבוהות מ– ,80%כמפורט בטבלאות הבאות: p-Value
לויקוציטוזיס מעל לערך
לויקוציטוזיס מתחת לערך
0.551
)23 (13.7%
)5 (10.4%
8
0.685
)15 (13.9%
)13 (12%
10
0.315
)10 (16.7%
)18 (11.5%
12
0.085
)8 (21.6%
)20 (11.2%
14
0.001
)7 (38.9%
)21 (10.6%
16
0.009
)4 (40%
)24 (11.7%
18
p-Value
הסיכוי לקבלת תרבית שתן חיובית כתלות ברמות הלויקוציטים בסרום ובשיעור הנויטרופילים מודגם בתרשימים הבאים.
נויטרופיליה מעל לערך
נויטרופיליה מתחת לערך
0.775
)27 (13.1%
)1 (10%
50%
0.174
)25 (14.5%
)3 (6.8%
60%
גרף .1שיעור תרבית שתן חיובית לפי רמת לויקוציטים בסרום ()%
0.055
)21 (16.7%
)7 (7.8%
70%
0.004
)15 (23.1%
)13 (8.6%
80%
חולים ושיטות:
סקירה רטרוספקטיבית של הגיליונות הרפואיים של 216חולים ( 171גברים 45 ,נשים) בגיל ממוצע של 45שנים (טווח )88-14 שפנו לחדר מיון במוסדנו עקב עווית כליה ועברו בדיקת CTבטן ופרוטוקול אבנים שהדגים אבן במערכת השתן .לכל החולים בחדר המיון נבדקה ספירת הדם וכן נלקחה תרבית שתן .בעבודה זו בדקנו את הקשר בין לויקוציטוזיס ונויטרופיליה להופעת תרבית שתן חיובית ,סיבוכים הקשורים לחסימה (חום ,הפרעה בתפקודי כליה או כאב לא נשלט) ,מיקום האבן וגודלה. תוצאות:
35 30 25 15 10
לויקוציטוס מתחת לערך לויקוציטוס מעל לערך
5 0
18
28
16
14
12
לויקוציטים בסרום
10
8
%
20
לא נמצא קשר מובהק סטטיסטית בבחינת הקשר למיקום האבן וגודלה. סיכום ומסקנות:
רמות הלויקוציטים ושיעור הנויטרופילים בסרום מהווים גורם חשוב בהחלטה לאשפז חולה הפונה למיון בשל עווית כליה .יש לבחון בזהירות את מצבם של חולים עם רמות לויקוציטים בסרום הגבוהות מ– 16,000או שיעור נויטרופילים>.80%
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
שלישי
13:18
אולם עצי הארץ
ניסיון רב־מרכזי של שימוש בתומכן שופכני חדש ,Allium-URS ,המתרחב עצמונית ובעל קוטר רחב להיצרויות בשופכה האחורית בעז מושקוביץ ,1גיאנפולו קרפילו ,4זליקו מרקוביץ,2 ג'ובן דוקיץ ,2וזנה סטוינוביץ ,2בילינה מרקוביץ,2 1 ארנסטו סנטוס ,3שראל הלחמי ,1מיקי גרוס ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 2מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי סרביה ,בלגרד ,סרביה 3מחלקת רדיולוגיה ,בית החולים סן קרלוס ,מדריד ,ספרד 4מחלקת רדיולוגיה ,אוניברסיטת אינסובריה ,ורזה ,איטליה מבוא:
היצרות כרונית בשופכן מטופלת היום בהטיית שתן על ידי נקז כלייתי מלעורי (נפרוסטום) ,או באמצעות תומכן שופכני ()DJS המחייב החלפתו מדי כמה חודשים עקב האפשרות של היווצרות משקעים וחסימת הצינור. מטרה:
להעריך את יעילות התומכן השופכני החדש Allium-URSלטיפול בהיצרות כרונית של השופכן בהשוואה לטיפול המקובל כיום.
שלישי
13:26
אולם עצי הארץ
תומכן שופכני שנשכח :האם התופעה בלתי־נמנעת? גדעון לורבר ,1עפר גפרית ,1שילה רוזנברג ,1תאמר עאבדין,1 אריה לטקה ,1ננדהקישור שאפור ,1יחזקאל לנדאו ,1דב פודה , 1 מרדכי דובדבני 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 1
מבוא:
החדרת תומכן לשופכן הינה התערבות שכיחה בחולה האורולוגי הלוקה בחסימה של המערכת המאספת .מעצם היותם גופים זרים ,תומכנים אלו עלולים לנדוד ,להסתייד ,להיחסם או להזדהם .על מנת להקטין את שיעור הסיבוכים הללו מקובל להוציא או להחליף את תומכן בטווח של כ– 3חודשים מהחדרתו, כתלות בהגדרות היצרן .כדי למנוע סיבוכים אלו יש לעקוב אחר החולים הנושאים תומכן ,אולם לא אחת מתברר כי ישנם חולים אשר נשרו מהמעקב ומתגלים בשלב מאוחר עם תומכן שנשכח ועם אחד או יותר מהסיבוכים שתוארו .על פי המתואר בספרות, שיעור תופעה זו נע בין .12.5%-3.6%בעבודה זו אנו מתארים את יישומו של יומן מעקב ממוחשב אחר תומכנים אשר נועד למזער תופעה זו.
חולים ושיטות:
חולים ושיטות:
התומכן השופכני החדש Allium-URSמתנפח עצמונית, היות שהוא בנוי מניקל טיטניום ( ,)Nitinolוהוא שומר על קוטר רחב .התומכן עטוף כולו בקו–פולימר המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו .התומכן מוחדר אנטיגרדית או רטרוגרדית תחת שיקוף ,לאחר הרחבת ההיצרות בשופכן. התומכן הוחדר ל– 37חולים ( 46שופכנים) ב– 4מרכזים שונים (ישראל ,סרביה ,איטליה וספרד) .טרם הטיפול 29חולים נשאו נפרוסטום ו– 8חולים היו עם תומכן פנימי .DJSב– 20חולים מתוך נושאי הנפרוסטום התומכן הוכנס אנטיגרדית ,ב– 8חולים הוכנס התומכן רטרוגרדית ,וב– 9חולים היה שילוב של שתי הגישות .הסיבות להיצרות בשופכן היו :שאת גניקולוגית (חלק מהמטופלים היו לאחר טיפול קרינתי) ,שאת שלפוחית ,פגיעות יאטרוגניות (לאחר ,TUR-Tניתוחי בטן) ,השקות שופכן-מעי ודליפת שתן לאחר ניתוח.
פיתוח יומן תומכנים ממוחשב ושילובו ברשת המחשבים של בית החולים .כל מטופל שהוחדר לו תומכן תועד ברשומה שכללה את השדות הבאים :פרטי המטופל ,תאריך החדרת הסטנט ,אינדיקציה, צד הפעולה ,הרופא המבצע ותאריך הוצאת התומכן .היישום תוכנת להתריע במקרה שלא תועדה הוצאה או החלפה של תומכן בטווח שחרג מ– 3חודשים מהחדרתו .התרעה זו נשלחה במקביל ל– 3גורמים :הרופא המבצע ,מנהל היחידה לאנדואורולוגיה ומנהל המחלקה האורולוגית .ההתראה חדלה להופיע רק כאשר תועדה החלפה או הוצאה של הסטנט.
תוצאות:
תוצאות:
בין התאריכים 31/12/2009-1/1/2009הוחדרו במחלקתנו 180 תומכנים .ההוריות המובילות להחדרת התומכן היו :פרוצדורה נלוות לריסוק חוץ–גופי של אבנים ,במערכת השתן ,חסימה של שופכן עקב אבן ,גידול או היצרות. 78%מהתומכנים הוצאו או הוחלפו בטווח של 3חודשים מהחדרתם. יתר התומכנים ( )22%זוהו על ידי המערכת הממוחשבת כתומכנים מאוחרים ,והתרעה על כך נשלחה בהתאם .בעקבות זאת 90% מהתומכנים הללו הוצאו או הוחלפו בטווח של עד חודשיים מהמועד המתוכנן ,ואילו 10%הוצאו או הוחלפו בטווח שמעבר לכך .במהלך כל תקופת המעקב לא נמצא מטופל אשר נשר לחלוטין מהמעקב והוגדר בעקבות כך כנושא תומכן שנשכח.
משך המעקב היה 17חודשים בממוצע ( 59-1חודשים) .אף לא אחד מהתומכנים נחסם 13 .חולים נפטרו ממחלתם .נדידת התומכן הופיעה ב– 6חולים במהלך 8-1החודשים הראשונים ,והם הוצאו ממקומם .בשני חולים שבהם הנדידה הייתה מוקדמת ,התומכנים הוחלפו בחדשים .ב– 9חולים התומכן הוצא אנדוסקופית ללא כל קושי ,והחולים נשארו אסימפטומטיים עד למעקב מקסימלי של 45חודשים.
מסקנות:
תוצאות ביניים אלו מעידות על כך שהשימוש בתומכן השופכני החדש Allium-URSהינו אפשרי ,בטוח ויעיל .לקביעת מסקנות סופיות יש צורך במספר רב יותר של מקרים ובמעקב ארוך טווח.
יומן תומכנים ממוחשב הינו אמצעי יעיל למעקב אחר מטופלים הנושאים תומכן שופכני ,ובאפשרותו למזער את שיעור תופעת התומכן שנשכח .בעידן שבו אנו עדים לשימת דגש מיוחד על בקרת איכות רפואית ,ליומן שהוזכר לעיל חשיבות עליונה משיקולים מקצועיים ומשפטיים.
סיכום:
29
הרפואה | updateאורולוגיה
שלישי
דצמבר 2010
אולם עצי הארץ
13:34
האם בזמן שינויי תנוחה בעת ביצוע ריסוק אבן בגישה מלעורית ( )PCNLיש סיכון לתזוזת הטובוס -מעקב באמצעות סיב אופטי שראל הלחמי ,1מיכל ברק ,2ולדימיר פוטילוב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה ,ישראל; 2מחלקת הרדמה ,בית החולים רמב"ם ,חיפה ,ישראל מבוא: 2
תזוזה של הטובוס בזמן ניתוח בהרדמה כללית עשויה לגרום לסיבוכים קשים ואף לתמותה .ריסוק מלעורי של אבן כלייתית ( )PCNLכרוך ב– 3שינויי תנוחה משמעותיים של המנותח ,ולכן קיימת עלייה בסיכון לתזוזת הטובוס .מטרת המחקר לעקוב אחר מיקום הטובוס באמצעות מצלמה מובנית לכל אורך הניתוח. חולים ושיטות:
ב– 30מטופלים שעברו PCNLבוצעה אינטובציה באמצעות טובוס הכולל מצלמה אינטגרלית .במהלך הניתוח נמדד באופן רציף המרחק בין קצה הטובוס לקרינה באמצעות מוניטור ,וכל תזוזה מעבר ל– 1ס"מ תועדה. תוצאות:
ב– 100%מהמנותחים נרשמו תנודות קטנות מ– 1ס"מ במקביל לנשימה ולתנועות הלב .ב– 26%מהמנותחים נרשמו תזוזות של יותר מ– 1ס"מ לאחר שינויי תנוחה ,ב– 2חולים ( )7%תנועת הטובוס גרמה להיעלמות הקרינה ממסך המוניטור ,מצב שחייב מיקום מחודש של הטובוס בזמן הפעולה .בכל המקרים לא נרשמה הפרעה ברמת ריווי החמצן ,החמצן הדו–פחמני ולחץ האוויר בדרכי הנשימה במנותחים. סיכום ומסקנות:
שינויי התנוחה בזמן PCNLעשויים לגרום לסיבוכים הקשורים בסטיית הטובוס. טובוס עם מצלמה מובנית מאפשר זיהוי מיידי של שינוי מיקום הטובוס ועשוי למנוע סיבוכי הנשמה. שלישי
13:42
אולם עצי הארץ
אורטרוסקופיה לאבני כליה (:)RIRS משמעות עקומת הלמידה
חולים ושיטות: מתוך מאגר מידע רטרוספקטיבי של 430חולים שעברו RIRS
בשנים .2010-2001בוצעה השוואה של התוצאות בין שתי קבוצות של חולים עוקבים :קבוצה ( )N=33חולים שנותחו בשנתיים הראשונות ,וקבוצה )N=33( 2חולים שנותחו ב– .2010כל החולים נותחו על ידי אותו מנתח (ד"ל) .הוריות לפעולה ראשונית כללו בין השאר אבנים רדיולוסנטיות ,כישלון ריסוק חוץ־גופי וחולים הנושאים תומכן שופכני .משך המעקב הממוצע היה 6חודשים. תוצאות:
שתי קבוצות המטופלים היו זהות מבחינה דמוגרפית ,גודל האבן הממוצע ( 8.6ו– 12מ"מ בהתאמה) ,מיקום האבן ( 69%ו–51% בגביע התחתון בהתאמה) ומספר אבנים ממוצע ( 1.4ו–1.3 בהתאמה) RIRS .בוצע כפעולה ראשונית ב– 30%וב– 33%מהחולים בהתאמה .לא נצפה הבדל בשיעור הסיבוכים הבתר־ניתוחיים ובמשך האשפוז (חציון 2 -ימים) .משך הניתוח התקצר בקבוצה .2שיעור ה– stone freeב– 3חודשים היה 70%ו– 73%בהתאמה. שיעור המקרים לכל תיקון מכשיר עלה בקבוצה המאוחרת. סיכום ומסקנות:
בעוד שיעור הסיבוכים והתוצאות ב– RIRSלא משתנים משמעותית לאורך זמן ,זמני הניתוח מתקצרים ושרידות המכשור משתפרת .בנוסף נצפתה עלייה גדולה בשכיחות הפעולה .מגבלת המחקר היא שקשה להפריד בין שינויים הנובעים מניסיון מצטבר של המנתח לעומת שיפורים במכשור. שלישי
13:50
אולם עצי הארץ
תוצאות חיתוך אנדוסקופי של היצרות "עיקשת" בהשקת שופכן־שלפוחית במושתלי כליה לאחר כישלון הרחבה אנטגרדית באמצעות בלון רועי מנו ,1שי גולן ,1רונן הולנד ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה 1
מבוא: היצרות בהשקה בין השופכן לשלפוחית Ureterovesical - ,)UVJS( Anastomotic Junction Strictureהיא אחד הסיבוכים
האורולוגיים הנפוצים לאחר השתלת כליה ,עם שכיחות של .3.5% חולים אלה לרוב עוברים ניסיון טיפול ראשוני על ידי הרחבה אנטגרדית באמצעות בלון או בלון חותך ( .)cutting balloonקיים מעט מידע בנוגע לתוצאת פעולות אנדואורולוגיות ל– UVJSלאחר כישלון ראשוני של הרחבה.
ניר פולק ,1רונן הולנד ,1דוד מרגל ,2דב לסק,1 1 פנחס לבנה ,2דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה
בחולים מושתלי כליה לאחר כישלון ראשוני של הרחבה באמצעות בלון.
מבוא:
שיטות:
אורטרוסקופיה גמישה בכליה (,Retrograde Intrarenal Surgery או )RIRSהופכת להיות אחת הגישות הראשונות לטיפול באבני כליה .בדומה לניתוחים אנדוסקופיים מתקדמים אחרים ,הפעולה כרוכה בעקומת למידה .בעבודה זו השווינו את תוצאותינו בקבוצת חולים מוקדמת לעומת קבוצה שטופלה לאחרונה.
בחודשים ,5/2010-1/2000הופנו למוסדנו 43מושתלי כליה לביצוע פעולות אנדואורולוגיות .מקבוצה זו 12 ,עברו חיתוך היצרות אנדוסקופי רטרוגרדי לאחר ניסיון כושל אחד לפחות בהרחבת ההיצרות באמצעות בלון .הקריטריונים לבחירת החולים כללו היצרות קצרה מ– 1ס"מ באזור ה– .UVJהערכנו את מאפייני
30
מטרה: הערכת תוצאות החיתוך האנדוסקופי של היצרות "עיקשת" ב–UVJ
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
החולים ותוצאות הטיפול .הצלחת הטיפול הוגדרה כהיעדר תלונות והיעלמות החסימה בבדיקות הדמיה לאחר הפעולה.
הפירוק .ישנו הבדל משמעותי בקצב הפירוק בין התמיסות עם הריכוזים השונים של ח"א וקיים שיפור משמעותי בקצב הפירוק עם הירידה בריכוזי הח"א.
הזמן החציוני בין הטיפול הראשוני לטיפול האנדוסקופי היה 2.9 חודשים ( 62.1-1.3חודשים) .טרם הפעולה האנדוסקופיה 8 ,חולים ( )67%עברו ניסיון הרחבה בודד באמצעות בלון ו– 4חולים ()33% עברו 2ניסיונות ויותר .חיתוך אנדוסוקפי התבצע באמצעות סכין קרה ,לייזר ואלקטרודת Bugbeeב– 9חולים ( ,)75%ב– 2חולים ( )16.7%ובחולה אחד ( ,)8.3%בהתאמה .הזמן החציוני למעקב היה 48.1חודשים ( 68.6-2.4חודשים) .היצרות חוזרת הופיעה ב–2 חולים בזמן ממוצע של 4.7חודשים .אחוז ההצלחה הכולל עמד על .83.3%סיבוכים בתר ניתוחיים הופיעו ב– 3חולים ( )25%עם זיהום בדרכי השתן ותרבית שתן חיובית .כשל של השתל הופיע בחולה אחד ,אך לא היה קשור להיצרות חוזרת.
מסקנות: ,In-vitroהורדת ריכוז הח"א משפיע משמעותית על קצב הפירוק של אבני ח"א ב– pH 6.8והורדת ריכוז הח"א גם בתוך הטווח
תוצאות:
סיכום ומסקנות:
לאחר כישלון טיפול ראשוני של הרחבה באמצעות בלון ,חיתוך היצרות אנדוסקופי עשוי להיות חלופה יעילה לטיפול במקרים נבחרים של UVJSבמושתלי כליה. שלישי
14:00
אולם עצי הארץ
חקירת קצב ההמסה של אבני חומצה אורית כתלות בריכוז חומצה אורית בתמיסה in-vitro איתי שגיא ,1פנחס לבנה ,1יצחק מסטאי ,2דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה -היחידה לטיפול באבנים בדרכי השתן ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון ,פתח תקווה 2הפקולטה לכימיה ,אוניברסיטת בר אילן ,רמת גן מבוא: 1
ניסיון המסת אבני ח"א על ידי תרופות הניטלות דרך הפה ,הינו טיפול הבחירה במקרה שהן אינן חוסמות .בעבודתנו הקודמת נבדקה השפעת רמות ה– pHהשונות על קצב ההמסה של אבני ח"א ,ונמצא שה– pHהאופטימלי הוא .6.8אין מידע לגבי קצב ההמסה של ח"א בנוכחות רמות ח"א נמוכות או תקינות .לפיכך בדקנו ,In-vitro ,את הקינטיקה של המסת אבני ח"א בריכוזי ח"א שונים בנוכחות .pH 6.8 חולים ושיטות:
נבדקו אבנים שנאספו מחולים שעברו ריסוק מלעורי של אבני כליה. חקירת המבנה הגבישי של אבני ח"א נעשה בעזרת X-ray( XRD .)diffractionעל מנת לבדוק את קינטיקת ההמסה של אבני הח"א בוצעו בדיקות בטכניקת Time resolved UV-vis spectroscopy ברמות ח"א שונות בנוכחות .pH 6.8בשיטה זו מודדים את
השינויים ברמת החומצה האורית המומסת על ידי מדידת השינוי בבליעת האור האולטרה–סגול באורך גל של 290נ"מ. תוצאות:
מתוך סדרת הניסויים ,ניתן לראות כי ירידה ברוויון של הח"א גורמת לעלייה משמעותית בקצב הפירוק של אבני הח"א .העלייה הדרמטית ביותר נצפתה במעבר בין 20%רוויון (ריכוז של 50מ"ל/ ד"ל) לבין ריכוז של .0ריכוזים גבוהים יותר של רוויון100 ( 40% , מ"ל/ד"ל) ו– 137( 50%מ"ל/ד"ל) גורמים להאטה גדולה יותר בקצב
הנחשב תקין ( 91-31מ"ג/ד"ל) ,משפר משמעותית את קצב ההמסה .הדבר מרמז על תועלת אפשרית בטיפול באלופורינול בקבוצת חולים עם אבני ח"א בנוכחות ריכוז ח"א תקין בשתן. שלישי
14:08
אולם עצי הארץ
טיפול אנדוסקופי בפגיעות שופכן המזוהות לאחר ניתוחים גינקולוגיים :עד מתי? רועי מורג ,1יעקב גולומב ,1ערן שדות ,1אורי רימון ,2ברק רוזנצוויג,1 1 הרי וינקלר ,1יעקב רמון ,1יורם מור 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2חטיבת הדימות ,היחידה לרדיולוגיה פולשנית ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר מבוא:
כ– 75%מהפגיעות הטראומטיות לשופכן הינן היאטרוגניות ונגרמות בעיקר במהלך ניתוחים גינקולוגיים .בספרות קיימת מחלוקת באשר לאופן הטיפול המועדף בפגיעות אלו ,המזוהות בתקופה הבתר-ניתוחית המוקדמת ,דהיינו האם להסתפק בשלב הראשוני בניקוז ובהעברת תומכן במידת האפשר או להתערב כירורגית באופן מיידי. חולים ושיטות:
נסקרו נתוניהן של 20נשים (גיל ממוצע 47שנה) אשר אובחנו כסובלות מפגיעות שופכן לאחר ניתוחים גניקולוגיים ( 10ניתוחים לפרוסקופיים ו– 10בגישה "פתוחה") בין השנים .2010-2000 התסמינים הקליניים התבטאו על פי רוב בחום ,וכאבי מותן ,וב–5 מטופלות ( )25%הופיע דלף שתן מהנרתיק .לאישור האבחנה הקלינית בוצעו בדיקות הדמיה שכללו בדיקת על–קול (10 מקרים) ,טומוגרפיה ממוחשבת ( 9מקרים) ו–( MRIמקרה אחד), ובעקבותיהן הופנו המטופלות להכנסה מלעורית של נפרוסטום (11 מימין ו– 9משמאל) .צילומים אנטגרדיים בוצעו כעבור 4-2ימים לצורך הדגמת הדלף ( 6מקרים) או החסימה ( 14מקרים) ,ולאפיון מיקום הפגיעה ומידת חומרתה .במהלך הצילומים הועברו בהצלחה נפרואורטרוסטום ב– 12מקרים או סטנט פנימי ( )DJSב– 4מקרים. ב– 4מקרים נוספים ,שבהם הודגמה חסימה מלאה של השופכן, הושאר נפרוסטום. תוצאות:
צילומים אנטגרדיים חוזרים בוצעו באשפוז באופן שגרתי כעבור כ– 6שבועות .דלף פעיל מהשופכן הודגם בשלב זה רק ב– 2מקרב 6הנשים שבהן הודגם דלף שתן מהשופכן בצילומים הראשונים, ונשים אלו הופנו לניתוח .ב– 9מתוך 14הנשים אשר הדגימו דרגות היצרות שונות של השופכן נצפה מעבר תקין של חומר ניגוד ללא עדות להיצרות .במטופלת אחת נצפתה היצרות יחסית שהביאה להשארת הצנרת למשך 6שבועות נוספים ,ורק לאחר שבהדמיה 31
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חוזרת עדיין הודגמה היצרות הופנתה המטופלת לניתוח .ראוי לציין כי בכל 4הנשים שבהן הודגמה חסימה מוחלטת בצילומים הראשוניים ,בהדמיה החוזרת נצפתה היצרות משמעותית או חסימה שהצריכה התערבות ניתוחית.
בין הסיבוכים שנצפו כתוצאה מהניתוח :דימום ממושך מתעלת העבודה אצל חולה אחד ,תמת ריאתי מצד הניתוח אצל חולה נוסף והתפתחות דלקת חריפה של דרכי שתן אצל חולה אחר. כל החולים טופלו שמרנית .חולה אחד נזקק למתן שתי מנות דם במהלך ניתוח ולאחריו.
פגיעות היאטרוגניות בשופכן מהוות אתגר טיפולי .בהתבסס על ניסיוננו המבוסס על גישה אנדוסקופית שמרנית שננקטה בסדרה מצומצמת של מקרים והמצביע על שיעורי הצלחה של 66.6% בנשים עם דלף שתן מהשופכן ו– 64%בפגיעות שופכן חסימתיות, ניתן להמליץ על גישה זו כגישה טיפולית לגיטימית בשלב זיהוי הפגיעה וכחלופה אפשרית לניתוח מיידי באותן המטופלות שאינן סובלות מחסימה מוחלטת של השופכן.
סיכום ומסקנות:
סיכום ומסקנות:
שלישי
14:16
אולם עצי הארץ
נפרוליטוטומיה מלעורית זעירה ( )MINI-PERCבאינדיקציות נכונות אצל מבוגרים הינה שיטה בטוחה ונטולת סיבוכים בהשוואה לטכניקה של נפרוליטוטומיה מלעורית סטנדרטית (.)PCNL עם זאת ,תוצאות הניתוח שומרות על עליונות בהשוואה לתוצאות של טיפול בריסוק חוץ–גופי ( )ESWLשל אבני כליה. לפי ניסיוננו ,ניתן להמליץ על נפרוליטוטומיה מלעורית זעירה כטיפול ראשוני באבני כליה בקוטר שבין 3-1ס"מ אצל מבוגרים ,במיוחד במקרים של אבנים בגביע התחתון או בדיברטיקולה של הגביע.
(Minipercutaneous
נפרוליטוטומיה מלעורית זעירה )Nephrolithotomyאצל מבוגרים :למה ומתי?
איגור רומנובסקי ,1אלכסנדר טיקטינסקי ,1ערן רוזנברג ,1מוראד 1 עסלי ,1אנדרה נוילנדר ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
שלישי
אולם עצי הארץ
14:24
התחלואה בפעולות אנדואורולוגיות במושתלי כליה רועי מנו ,1רונן הולנד ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה 1
מבוא:
לפני כעשור פרסמו Helalו– Jackmanעבודות ראשונות על טכניקה חדשה של נפרוליטוטומיה מלעורית אצל ילדים ,תוך שימוש במכשיר בעל קוטר קטן ( .)Minipercutaneous Nephrolithotomyבמשך השנים האחרונות הצטבר מספר רב של עבודות על שימוש בטכניקה זו גם כטיפול באבני כליה אצל מבוגרים. חולים ושיטות:
בעבודה שלנו אנו בודקים את ניסיוננו בטיפול באמצעות MINI- PERCבאבני כליה אצל מבוגרים במשך שש השנים האחרונות, ובוחנים שינוי באינדיקציות הטיפוליות במקביל לצבירת הניסיון. במהלך שש השנים האחרונות 40חולים מבוגרים עם אבני כליה, בגיל ממוצע של 44.4שנים ( ,)75-19עברו במחלקתנו 43ניתוחים של נפרוליטוטומיה מלעורית זעירה .בין אינדיקציות לניתוח היו אבנים בדיברטיקולה של הגביע אצל 4חולים; אבנים בגביע התחתון או גביע עם צוואר ארוך וצר אצל 22חולים; ואבנים של אגן הכליה או אבן יציקה אצל 17חולים .יש לציין כי אצל רוב החולים ,ביצוע נפרוליטוטומיה מלעורית זעירה היה הטיפול הראשוני. הניתוחים בוצעו תוך שימוש בנפרוסקופ ילדים של חברת Wolf בקוטר 12-18Fעם פיתוח תעלת העבודה 14-21Fישירות לחלל הכליה שבה נצפתה האבן ,או דרך הגביע העליון -במקרים שבהם האבן נצפתה באגן הכליה או במקרים של אבן יציקה .ריסוק ופינוי האבנים בוצע תוך שימוש בליתוטריפטר פניאומאטי של חברת .Wolf תוצאות הניתוח נבדקו תוך ביצוע נפרוסטוגרם ,בדיקה על–קולית ופיאלוגרפיה תוך–ורידית אצל כל החולים. תוצאות:
הקוטר הממוצע של האבנים היה 2.2ס"מ ,הזמן הממוצע לניתוח היה 85דקות ,פינוי מלא של כל האבנים הושג ב– 95.6%מהמקרים לאחר פרוצדורה אחת ,וזמן האשפוז הממוצע היה 3.8ימים. 32
מבוא:
הטיפול בסיבוכים האורולוגיים במושתלי כליה התבצע באופן מסורתי באמצעות ניתוחים פתוחים שהם לרוב קשים טכנית .פעולות זעיר־ פולשניות התפתחו כחלופה אפשרית לטיפול במקרים של היצרות בשופכן ,תומכנים שנשכחו ,מחלת אבני כליה ונגעים אחרים בכליה. על אף שפעולות אנדוסקופיות כרוכות בפחות תחלואה מניתוחים פתוחים ,עדיין קיים בהן סיכון לסיבוכים משמעותיים. מטרה:
בדיקת התחלואה הנלווית לפעולות אנדואורולוגיות במושתלי כליה. חולים ושיטות:
בין השנים 43 ,2010-2000חולים מושתלי כליה עברו 65 פעולות אנדואורולוגיות שכללו :פעולות להוצאת תומכן שופכני או גוף זר 27 -פעולות ( ,)41.5%הרחבת היצרות בשופכן - 23פעולות ( ,)35%ריסוק אבנים 9 -פעולות ( ,)14%פעולות אבחנתיות 5 -פעולות ( ,)8%וכריתת גידול 1 -פעולה (.)1.5% כל החולים טופלו אנטיביוטית טרם הניתוח ,לפי תוצאות תרבית או מניעתית כמקובל .נפרוסטומיה הוחדרה טרם הפעולה במידת הצורך על ידי יחידת האנגיו .נסקרו הסיבוכים הניתוחיים בקבוצת המחקר. תוצאות:
הסיבוכים הניתוחיים כללו :זיהום עם תרבית חיובית ב– 5חולים ( ,)8%קשיים טכניים בפעולה ב– 2חולים ( ,)3%דימום שדרש החזר מנות דם בחולה אחד ( ,)2%ודלף סימפטומטי לתוך חלל הצפק בחולה אחד ( .)2%רוב הסיבוכים ( )89%הופיעו בחולים שעברו הרחבת היצרות בשופכן וריסוק אבנים ,בקבוצות אלה
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
אחוז הסיבוכים הכולל היה 22%ו– 33%בהתאמה .לא נצפה כשל בשתל משני לפעולה באף אחד מהחולים. סיכום ומסקנות:
חולים מושתלי כליה נחשבים קבוצת סיכון לסיבוכים שונים, בעיקר זיהומיים .הכנה מתאימה מונעת סיבוכים משמעותיים, אולם שיעור הסיבוכים הקלים יותר גבוה יחסית למקובל בטיפולים אנדוסקופיים.
שלישי
14:40
אולם עצי הארץ
האם אי־ספיקה כלייתית חריפה הינה התוויה להכנסת סטנט לשופכן באופן דחוף? ערן רוזנברג ,1אנדרה נוילנדר ,1איגור רומנובסקי ,1יעקב קנטי 1המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
1
מבוא: שלישי
אולם עצי הארץ
14:32
תוצאות אורטרוסקופיה גמישה לאבני כליה בגודל מעל 15מ"מ רונן הולנד ,1דב לסק ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ 1אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון ,פתח תקווה 1
מבוא:
PCNLנחשב טיפול הבחירה לאבני כליה גדולות מ– 20מ"מ, בעוד ריסוק חוץ גופי הוא טיפול הבחירה לאבנים בקוטר 10 מ"מ ומטה .לגבי אבנים בקוטר 20-10מ"מ ,ובפרט אבנים מעל 15מ"מ ,ישנה התלבטות בין אופציות הטיפול השונות .מטרת העבודה הנוכחית הייתה לבדוק תוצאות אורטרוסקופיה גמישה בכליה ( )RIRSלאבני כליה מעל 15מ"מ בהשוואה לתוצאות באבנים קטנות יותר. חולים ושיטות: מתוך מאגר מידע הכולל 430מטופלים עוקבים אשר עברו RIRS
במחלקתנו בשנים ,2009-2000אותרו 72חולים אשר עברו RIRSלאבנים גדולות :אבן אחת בקוטר 15מ"מ ומעלה או שתי אבנים בקוטר מצטבר של 15מ"מ ומעלה .בכל החולים נעשה שימוש בשרוול שופכני והיה צורך בשימוש בהולמיום לייזר. הריסוק נעשה in-situאו לאחר שינוע האבן לגביע העליון, והפירורים נשלפו בסלסלה .נתוני ההצלחה ב– 3חודשים בסדרת מטופלים זו הושוו לנתוני ההצלחה בסדרת מטופלי RIRSעם אבנים קטנות מ– 15מ"מ. תוצאות:
75%מהמטופלים נשאו תומכן DJלפחות 3שבועות טרם הפעולה .גודל האבן הממוצע היה 19.6מ"מ (טווח 28-15 מ"מ) .שיעור ההצלחה (חופשיים מאבנים +פירורים בלתי- משמעותיים) בחולים עם אבני כליה מעל ומתחת ל– 15מ"מ היה 74%ו– ,78%בהתאמה (ללא הבדל סטטיסטי) .שיעור הסיבוכים (בעיקר חום לאחר הפעולה) היה גבוה יותר משמעותית בקבוצת האבנים הגדולות ( 8%ו– ,5%בהתאמה) .ברוב המטופלים שלא היו חופשיים מאבנים בזמן המעקב נצפתה השארית בגביע התחתון.
אבנים בדרכי השתן הגורמות לעווית כלייתית הן סיבה שכיחה לפנייה לחדר המיון .כאשר לא ניתן להפחית את עוצמת הכאב באופן משמעותי ,קיים חשד לזיהום או לחסימה בדרכי השתן, והחולה מתאשפז לצורך המשך מעקב וטיפול .במסגרת הבירור נלקחת רמת קריאטינין בדם ,אשר משמשת להערכה ראשונית של התפקוד הכלייתי. מטרה:
להעריך את הצורך בהתערבות בחולים אשר מתאשפזים בשל עווית כלייתית והחמרה בתפקודי הכליות. חולים ושיטות:
בין החודשים 9/2010-1/2010אושפזו במחלקתנו 289חולים בשל עווית כלייתית .מתוכם 175חולים היו עם רמת קריאטינין תקינה בבדיקת הדם .לשאר 114החולים נמצאה עלייה ברמת הקריאטינין מעל 1.2מ"ג.% תוצאות:
מתוך 114החולים עם העלייה בערכי הקריאטינין (ממוצע 1.72 מ"ג ,%טווח 52 ,)1.2-8חולים ( )46%נזקקו להכנסת סטנט (9 בשל חום 13 ,בשל כאבים מתמשכים 11 ,בשל כליה בודדת ו–19 בשל חסימה וגודל אבן) 62 .חולים ( )54%לא נזקקו להתערבות במהלך האשפוז ( 56גברים ו– 6נשים ,גיל ממוצע 50.3שנים). מיקום האבן בחולים שנבדקו היה פיית השופכן ב– 21חולים, שופכן דיסטלי ב– 10חולים ,שופכן עליון ב– 23חולים ,ולאחר פליטה אצל .5הגודל הממוצע של האבן היה 5.2מ"מ (טווח 15- 2.5מ"מ) .רמת קריאטינין ממוצעת 1.64 -מ"ג( %טווח .)3.5-1.2 יחס אוראה/קריאטינין היה בממוצע ( 29.0טווח .)55-15אצל 60 חולים ( )52%נצפתה ירידה ברמת הקריאטינין לנורמה בהמשך (ממוצע 1.15מ"ג.)% סיכום ומסקנות:
בחולים המאושפזים בשל עווית כלייתית והחמרה בתפקודי כליות, אין להסתמך על רמות הקריאטינין בלבד כמדד להתערבות .על פי תוצאותינו ,ניתן לראות חזרה לנורמה של רמות הקריאטינין במחצית מן החולים .במקרים אלו ניתן לעקוב אחר החולים הללו, ובמידה ואין התוויה להתערבות דחופה (כגון חום ,כאב בלתי– נסבל וכו') ,לחסוך התערבות פולשנית לכמחציתם.
סיכום ומסקנות:
הטיפול באבני כליה מעל 15מ"מ ב– RIRSהוא יעיל ומניב תוצאות שאינן שונות משמעותית מטיפול באבנים קטנות יותר ,אם כי עם שיעור סיבוכים גבוה יותר .בדומה לעבודה קודמת ,גם סדרה זו מדגימה כי האנטומיה של הקוטב התחתון היא ככל הנראה הגורם העיקרי לכישלון בפינוי הספונטני של שאריות הפירורים בטווח הארוך. 33
הרפואה | updateאורולוגיה
שלישי
דצמבר 2010
אולם עצי הארץ
14:48
הרכב אבנים בקבוצת חולים אשר טופלו בפינוי מלעורי איתי שטרנברג ,1יוסף פוטוק ,1אילן ליבוביץ ,1איתי ורדי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא
1
סיכום ומסקנות:
בסדרה זו הרכב האבנים שונה מזה המדווח בספרות העולמית המערבית .לאור היעדר הבדל בהרכב ובשכיחות תרבית שתן חיובית בין קבוצת אבני יציקה לקבוצת האבנים אשר אינן אבני יציקה, ייתכן כי חשיבות זיהומים באטיולוגיה של יצירת אבני יציקה נמוכה מהמצוטט בספרות .למסקנה זאת עשויה להיות השלכה תפיסתית וטיפולית באבני כליה בכלל ובאבני יציקה בפרט.
מבוא:
פינוי מלעורי היא דרך הטיפול המקובלת בחולים עם עומס אבנים גדול .חלק ניכר מהאבנים הגדולות הן אבני יציקה ,אשר לפי הספרות רובן (עד )70%הן אבני זיהום. מטרה:
לבדוק את הרכב האבנים בקבוצת חולים אשר עברו פינוי מלעורי במחלקתנו. חולים ושיטות:
נתונים לגבי תצורת האבן ,כפי שתוארה בדימות טרום–ניתוחי, הרכב האבן ותרביות טרום–ניתוחיות של כלל החולים אשר עברו פינוי מלעורי של אבן מכליה מינואר 2007ועד מאי 2010נאספו באופן רטרוספקטיבי .השוואה בין הקבוצות בוצעה בניתוח χ2 ו– Fisher's exact testלהשוואה בין קבוצות קטנות. תוצאות:
במהלך תקופת המחקר בוצעו 118ניתוחים לפינוי מלעורי של אבני כליה. מאלו 43הוגדרו כאבני יציקה ו– 56הוגדרו כאבן שאינה אבן יציקה25 . חולים ,שאצלם הרכב האבן לא היה ידוע ,לא נכללו בניתוח הנתונים. נמצא כי כ– 2/3מהאבנים הינן אבני סידן ,כ– 20%אבני חומצה אורית ורק מיעוטן אבני זיהום (טבלה .)1לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בהרכב האבנים בין קבוצת אבני היציקה לקבוצת האבנים שאינן אבני יציקה ( .)p=0.296לא נמצא הבדל בהרכב האבנים בין אוכלוסייה יהודית לאוכלוסייה ערבית ( .)p=0.096לא נמצא הבדל בשכיחות תרבית שתן חיובית בין חולים עם אבני יציקה וחולים עם אבנים שאינן אבני יציקה (טבלה .)2 טבלה .1הרכב האבנים בחלוקה לפי תצורת האבן NonStaghorn
Staghorn
)28 (73.7%
)22 (61.1%
)48 (67.6%
Calcium stones
)15 (39.5%
)10 (27.8%
)24 (33.8%
Ca-Oxalate
)2 (5.3%
)6 (16.7%
)7 (9.9%
Ca-P Ca-Oxalate-P
)11 (28.9%
)6 (16.7%
)17 (23.9
)7 (18.4%
)8 (22.2%
)14 (19.7%
Uric Acid
)1 (2.6%
)5 (13.9%
)6 (8.5%
Struvite
)2 (5.3%
)1 (2.8%
)3 (4.2%
Cystine
38
36
71
Total
טבלה .2תרבית שתן טרום־ניתוחית בחלוקה לפי תצורת האבן
34
15:30
זיהוי גידול ערמונית במהלך כריתה רדיקלית של הערמונית על ידי מתמר ייעודי בטכניקת Radio frequency near-field spectroscopy
זוהר דותן ,אדוארד פרידמן ,אריה לינדנר ,יעקב רמון ,דב פודה , יעקב ביג'ר ,5יורי קופולוביץ ,6גלינה פיזוב ,6יהודית זנדבק ,7רן כץ,4 8 עמוס שפירא ,4יניב שילו ,3עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 4מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 5מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 6מחלקת פתולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 7מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 8מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 1
2
3
1
4
מבוא:
המטרה של כריתה רדיקלית של הערמונית הינה כריתה מלאה של הערמונית עם הגעה לגבולות שליליים ,שכן נוכחות תאי גידול בשוליים הכירורגיים קשורה להתקדמות המחלה יחסית למטופלים בעלי גבול כירורגי שלילי .הטכניקה הנוכחית להערכה תוך–ניתוחית של הגבול הכירורגי של הערמונית אינה מדויקת ,כרוכה בעלות ניכרת ובמשך זמן ממושך .המחקר הנוכחי העריך את יכולת המתמר הייעודי להבדיל בין רקמה גידולית לשפירה בזמן אמת במהלך כריתה רדיקלית של הערמונית. חולים ושיטות:
All Patients
0.393
שלישי
אולם עצי הארץ
Non-Staghorn P
Staghorn
)20 (35.7%
)19 (44.2%
)36 (64.3%
)Negative urine culture 24 (55.8%
Positive urine culture
בין 49 ,5/2009-11/2007מטופלים עברו כריתה רדיקלית של הערמונית ב– 4מרכזים רפואיים .במהלך הניתוח נעשה שימוש במתמר ייעודי לבדיקת רקמה טרייה מאתרים מרובים ,תוך וחוץ- קפסולריים .תוצאת הקריאה של המתמר הושוותה להערכה היסטולוגית מדויקת של האתרים שנבדקו. סיכום ומסקנות:
בסה"כ נבדקו 15,156מדידות בקרב 45מטופלים .הרגישות והסגוליות ליכולת ההפרדה בין רקמה גידולית לשפירה באזור האפקס וצוואר השלפוחית נמצאה בתלות בקוטר האזור הנבדק .עבור קוטר נבדק של 0.8מ"מ ומעלה הרגישות והסגוליות הינה של 95% CI:( 93.6% )95% CI: 93-95( 94.1% ,)88-98בהתאמה .הרגישות והסגוליות של יכולת המתמר להבדיל בין רקמה גידולית לשפירה בקרב כלל הרקמות התוך קפסולריות הינה של 95% CI:( 68.4% ,)95% CI: 73-87( 80.8% )67-69בהתאמה. דיון ומסקנות: מתמר המשתמש בטכנולוגיית Radio-Frequency near-field
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
spectroscopyיכול להפריד באופן מדויק בין רקמה גידולית לשפירה. ממדיו ומבנהו של המתמר מאפשרים שימוש בניתוח פתוח ,לפרוסקופי ורובוטי לצורך הערכה תוך־ניתוחית של גבול כירורגי במהלך כריתה רדיקלית של הערמונית. שלישי
אולם עצי הארץ
15:38
בדיקת PCA3לאבחון סרטן הערמונית ,ניסיון ישראלי
מטרה:
לנסות להעריך את מגבלות הבדיקה הרקטלית הן לגילוי שאת הערמונית והן להערכת גודל הערמונית.
ולדימיר יוטקין ,1גיא הידש ,1שילה רוזנברג ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 1
חולים ושיטות:
מבוא:
גילוי מוקדם של סרטן הערמונית בעזרת בדיקת ריכוז PSAבנסיוב לוקה בסגוליות נמוכה .גברים רבים עוברים ביופסיות חוזרות, לעתים מיותרות ,מהערמונית בשל שינויים ב– .PSAבשנים האחרונות נכנסה לשימוש בדיקה מולקולרית כמותית של ביטוי הגן DDR3בדגימות שתן ,לאחר עיסוי הערמונית ,להערכת הצורך בביופסיה חוזרת. חולים ושיטות:
גברים שהוצע להם לעבור ביופסיות חוזרות מהערמונית בשל שינויים מחשידים בריכוז ה– PSAבנסיוב ,אשר העדיפו לבצע לפני כן בדיקת ,PCA3עברו את הבדיקה במחלקתנו .ערך הסף נקבע כ– PCA scoreשל .35כאשר התוצאה הייתה גבוהה יותר המלצנו על ביופסיה חוזרת .איסוף הנתונים הוא רטרוספקטיבי. תוצאות: הבדיקה בוצעה ב– 227גברים 89% .מהגברים הופנו בשל ערכי PSA
חשודים למרות ביופסיה קודמת תקינה .יתר הגברים לא עברו ביופסיה של הערמונית טרם הבדיקה 128 .מטופלים עברו ביופסיות קודמות פעמיים או יותר .לאחר בדיקת 82 ,PCA3גברים עברו ביופסיה של הערמונית ,ומתוכם 50עברו את הביופסיה למרות PCA3 scoreקטן מ– .35סרטן הערמונית נמצא ב– 25מטופלים, מתוכם ב– 4גברים עם PCA3 scoreקטן מ– .35רגישות הבדיקה לגילוי סרטן הערמונית הייתה ,84%כושר הניבוי השלילי היה .92% בדיקת ביצועי )performance analysis( PCA3כאשר ערך הסף הוא 20הראתה רגישות של 100%וסגוליות של .51% סיכום ומסקנות: בדיקת PCA3עולה באורח משמעותי בביצועיה על בדיקת ריכוז ה– PSAבנסיוב .ניתן להיעזר בבדיקה בגברים עם PSAחשוד וביופסיות קודמות תקינות ,וגם בחולים עם PSAלא תקין שלא
עברו ביופסיות קודמות ,כאמצעי למניעת ביופסיות מיותרות. ייתכן שרצוי להוריד את ערך הסף המומלץ של PCA3 scoreל–20 כדי לשפר את רגישות הבדיקה. שלישי
15:46
מבוא:
בדיקה רקטלית הינה בדיקה נפוצה בפרקטיקה האורולוגית. הבדיקה ידועה ברגישותה הנמוכה לגילוי שאת הערמונית .גם בהערכת גודל הערמונית ,הבדיקה אינה מיטבית ורגישה .הבדיקה הרקטלית מסוגלת לבחון רק חלק מהערמונית ,וככל שגודלה של הערמונית גדל הרגישות של הבדיקה הרקטלית יורדת .לפעמים אזורים שלמים בערמונית לא ניתנים למישוש כלל.
אולם עצי הארץ
ערך הבדיקה הרקטלית בהערכת הערמונית אריאל ממבר ,1דמיטרי קוליקוב ,1אלון פרידמנס ,1ואהיל אבו ערפה , 1 אורלי פרט ,1משה זילברמן ,1עפר שנפלד 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 1
במחקר פרוספקטיבי אצל חולים אשר הופנו לביצוע בדיקת על–קול טרנס–רקטלית וביופסיות מהערמונית מדדנו את המרחק מפתח פי הטבעת עד לקצה הערמונית (אפקס) ומפתח פי הטבעת עד לבסיס הערמונית באמצעות מתמר על–קול טרנס– רקטלי .המדידות הושוו לאורך האצבע המורה של רופאי המכון האורולוגי במרכז הרפואי שלנו. תוצאות:
בין התאריכים 3/6/2010-4/3/2010בדקנו 95מטופלים אשר עברו בדיקת על–קול של ערמונית במרפאתנו .המרחק הממוצע מפתח פי הטבעת עד האפקס של הערמונית היה 5.2ס"מ (טווח של 7.5-3.0 ס"מ) ,והמרחק הממוצע מפתח פי הטבעת עד בסיס הערמונית היה 10.4ס"מ (טווח של 15.7-7.3ס"מ) .האורך הממוצע של האצבע המורה של הרופאים במרפאה היה 8.1ס"מ (טווח של 9-7ס"מ). לכן רק ב– 3.2%מהמקרים הצליחו הרופאים להגיע עם האצבע ולבחון את כל פני שטח הערמונית ,ב– 23.2%מהמקרים הצליחו הרופאים לבדוק את רוב הערמונית ( 75%משטח הערמונית), ב– 66.3%מהמקרים הצליחו הרופאים לבדוק חצי מהערמונית (50% מהשטח) ,וב– 93.7%מהמקרים הצליחו הרופאים לבדוק את האפקס של הערמונית ( 25%מהשטח) .הרגישות של הבדיקה הרקטלית בגילוי סרטן הערמונית הייתה 0.21והסגוליות הייתה .0.86 סיכום ומסקנות:
המיקום האנטומי ,גודל הערמונית ואורך האצבע המורה של הרופא הם הפקטורים אשר מגבילים את יעילות הבדיקה הרקטלית .מדדים ביומטריים אלו ,של החולים והרופאים ,מאפשרים ברוב המקרים בדיקה של חלק קטן בלבד מהערמונית .המחקר תומך בנחיצות בדיקות רגישות וספיציפיות יותר לזיהוי שאת הערמונית ומדגים את מגבלת הבדיקה הרקטאלית אפילו בהערכת אורך הערמונית. שלישי
15:54
אולם עצי הארץ
האם תוספת מנה אחת של אמינוגליקוזידים במהלך ביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית מקטינה את שיעור הזיהומים לאחר הביופסיה? גדעון לורבר ,1ולדימיר יוטקין ,1רן כץ ,1עפר גפרית ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים
1
מבוא:
בשנים האחרונות פורסמו כמה עבודות אשר הצביעו על עלייה 35
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
בשיעור הזיהומים הקשים שהצריכו אשפוז בשל חום גבוה וטיפול אנטי–בקטריאלי תוך–ורידי לאחר ביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית ,למרות טיפול מונע בקווינולונים .נמצא כי הסיבה לכך היא התפתחות של חיידקים יציבים לקווינולונים ורספרים במערכת העיכול .בעבודה זו ביקשנו לבדוק אם שילוב מנה אחת של גנטמיצין במהלך הביופסיה עם טיפול פומי בקווינולונים עשוי להקטין את שיעור הזיהומים לאחר הביופסיה. חולים ושיטות:
נעשתה סקירה רטרוספקטיבית של כל המטופלים שהתקבלו לאשפוז בתוך 10ימים לאחר ביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית, בשל אורוספסיס ,בין התאריכים .12/2009-1/2008כל המטופלים קיבלו טיפול אנטיביוטי פרופילקטי באופלוקסצין דרך הפה החל מערב הבדיקה ,למשך 3ימים .חלק מהמטופלים טופלו במנה אחת של גנטמיצין ( 80/160מ"ג) במהלך הביופסיה על פי שיקול דעתו של האורולוג המטפל. תוצאות:
מבין 879נבדקים שעברו ביופסיות של הערמונית בשנים 2008ו–,2009 31מטופלים ( )3.5%התקבלו לאשפוז עם תסמינים של אורוספסיס: חום ,צמרמורת ודיסאוריה .ל– 22מהם ( )71%הייתה תרבית שתן חיובית ול– 8מהם ( )26%הייתה תרבית דם חיובית .רק ב– 7מטופלים תרביות השתן והדם היו עקרות ,משום שהם החלו בטיפול אנטיביוטי אמפירי טרם קבלתם .נמצא כי שיעור הזיהומים הקשים בקרב 189 הגברים אשר טופלו באופלודקס ובמנה אחת של גנטמיצין 160מ"ג היה .2.1%מבין 442המטופלים שקיבלו אופלודקס בלבד 3.6% ,אושפזו לטיפול אנטיביוטי תוך־ורידי .מתוך 248גברים שטופלו באופלודקס ובמנה של 80מ"ג גנטמיצין לתוך השריר 4.4% ,סבלו מאורוספסיס.
p
מקדם מתאם
אי־הסכמה בין המדרגים
0.0001
0.86
)9/43 (21%
רדיוס
0.0001
0.57
)9/42 (21%
אקסופיטיות
0.039
0.32
)17/41 (42%
קרבה למע' מאספת
0.0001
0.61
)13/41 (32%
פולריות
)10/41 (24%
מיקום קדמי/אחורי
סיכום ומסקנות:
תוספת מנה אחת של גנטמיצין 160מ"ג לטיפול הפומי באופלודקס במטופלים העוברים ביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית הורידה את שיעור האשפוזים בשל ספסיס לאחר הפרוצדורה .מתן 80מ"ג גנטמיצין לא הביא לשיפור בשכיחות הזיהומים לאחר ביופסיה .ההבדל לא היה משמעותי מבחינה סטטיסטית בשל היחס בין גודל המדגם לשיעור הנמוך של הסיבוך הזיהומי ( .)p=0.33כדאי לשקול הגדלת מינון גנטמיצין ל– 240מ"ג או שימוש במנה אחת של אמיקצין 1ג' במטרה להביא לירידה נוספת בשיעור הזיהומים. 36
שלישי
16:02
אולם עצי הארץ
כריתה לפרוסקופית רדיקלית של הערמונית בעזרת מערכת - da Vinciתוצאות אונקולוגיות ותפקודיות עפר גפרית ,1ננדהכישור שאפור ,1גיא הידש ,1רן כץ ,1עמוס שפירא,1 1 ולדימיר יוטקין ,1יחזקאל לנדאו ,1מרדכי דובדבני ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים מבוא: הניתוח לכריתה לפרוסקופית באמצעות מערכת da Vinciמבוצע
במחלקתנו זה כשנה וחצי. מטרה:
לבחון את התוצאות האונקולוגיות והתפקודיות של ניתוח זה. חולים ושיטות:
בשנה וחצי האחרונות עברו במחלקתנו 43גברים (גיל ממוצע ,62 טווח )74-50ניתוח לכריתת ערמונית בעזרת מערכת .da Vinci תוצאות:
ה– PSAהממוצע טרום הניתוח היה 7.4נ"ג/מ"ל ,והגליסון החיצוני .7המהלך הניתוחי והבתר־ניתוחי היה טוב ברוב החולים .רק בחולה אחד היה צורך לעבור לניתוח פתוח .חולה אחד נזקק לחקירה לפרוסקופית של שדה הניתוח בגלל דימום, ולמתן דם .משך הניתוח בעשרת הניתוחים האחרונים היה 3שעות ,ואובדן הדם הממוצע 215סמ"ק 38/43 .המנותחים שוחררו לביתם ביום השני לאחר הניתוח ,והקטטר הוצא ביום ה– 7לאחר הניתוח ב– 40/43חולים .בבדיקה פתולוגית נמצאו שוליים ללא מעורבות גידול ב– )86%( 31/35מהחולים עם שלב ,T2וב– )57%( 4/7מהחולים עם שלב .T3לאחר מעקב חציוני של 6חודשים )95%( 41/43 ,מהחולים היו חופשיים מחזרה ביוכימית 6 .חודשים לאחר הניתוח 22/24 ,מהחולים ()91% אינם משתמשים בפדים .מתוך 13החולים בעלי פעילות מינית תקינה לפני הניתוח (דירוג )SHIM>17הנמצאים במעקב מעל 6חודשים לאחר הניתוח 9 ,פעילים מינית (עם או ללא חוסמי 5 2 ,)PDEמשתמשים בהזרקה תוך־מחילתית ,ו– 2נשרו ממעקב. סיכום ומסקנות:
הניתוח לכריתת ערמונית בעזרת רובוט הוא ניתוח ארוך יחסית לניתוחים פתוחים ,אך המהלך הבתר–ניתוחי הוא קצר ונטול סיבוכים ברוב החולים .התוצאות האונקולוגיות והתפקודיות של ניתוח זה דומות לתוצאות המדווחות בסדרות הגדולות של הניתוחים הפתוחים.
שלישי
16:10
אולם עצי הארץ
האם הרדמה כללית בביופסיה ראשונה של הערמונית מביאה לעלייה בשיעור גילוי הסרטן? גאזי פארס ,1יובל פרייפלד ,1מאי טל ,1יואל מץ ,1אבי שטיין,1 1 דימיטרי גולדין ,1אלכסנדר קפלון ,1יורם דקל 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי כרמל ,חיפה
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
מבוא:
ביופסיה ראשונה של הערמונית בגישה דרך החלחולת מתבצעת לרוב בהרדמה מקומית .הבדיקה כרוכה באי־נעימות ובכאב מקומי בזמן החדרת המתמר ובזמן הבדיקה עצמה .דברים אלו יכולים להגביל את יעילות הביצוע ,וכתוצאה מכך לא תמיד ניתן להגיע למקומות ספציפיים חשודים בערמונית .בחלק מהמקרים, בשל הכאבים וחוסר שיתוף הפעולה מצד החולה ,אף מסתפקים בלקיחת פחות דגימות. מטרה:
בעבודה רטרוספקטיבית חושב אחוז הגילוי של סרטן הערמונית במקרים של ביופסיה ראשונה שבוצעה בהרדמה כללית .התוצאות הושוו לתוצאות שפורסמו בספרות העולמית במקרים של ביופסיה ראשונה. חולים ושיטות:
בין התאריכים 31/08/2010-01/08/2009עברו כ– 39חולים ביופסיה טרנסרקטלית ראשונה בהרדמה כללית בבית החולים כרמל .ממוצע גיל החולים היה 64.9שנים ( 85-46שנים) .החולים עברו את הביופסיה בהרדמה כללית בשל הסיבות הבאות: )1מחלה של האנוס. )2חולים שלא שיתפו פעולה בהרדמה מקומית או שלא עמדו בבדיקה. )3חולים שסירבו לעבור את הבדיקה בהרדמה מקומית. נסרקו כל התיקים של החולים הנ"ל ,תוך התייחסות לרמת ה–PSA ולמספר הדגימות שנלקחו .נבדק שיעור התוצאות החיוביות לממאירות .כל הנתונים הושוו לספרות העולמית. תוצאות:
מתוך 39החולים שעברו לראשונה ביופסיה מהערמונית בהרדמה כללית נמצאו 20מקרים ( )51.2%עם סרטן .ממוצע הדגימות שנלקחו היה 18-12( 14.2דגימות) .ממוצע ה– PSAהיה 7.94 (.)54-0.93.38
היו להעריך את הבטיחות והיעילות של מודל זה במציאות של מרפאות קופת החולים. חולים ושיטות:
בין החודשים 3/2006-10/1998גויסו למחקר 48גברים עם סרטן ערמונית "בסיכון נמוך" .המעקב הושלם בין החודשים מרס-יוני .2010הקריטריונים להכללה היו גיל מטופלים בגיל 75-60שנים, PSA≤10 ,T1a/T1cנ"ג/מ"ל ,גליסון< ,6פחות מ– 3מוקדים עם מעורבות סרטנית כאשר בכל מוקד יש פחות מ– 30%מעורבות. הערכת השפעת תחלואה נוספת נעשתה על פי Charlson .)CCI( Comorbidity Indexעד 2004המטופלים היו תחת תוכנית המתנה דרוכה ( ,watchful waitingאו ה"ד) .החל משנת 2004כל המטופלים שנותרו ( )n=30הועברו לפרוטוקול של השגחה פעילה ( ,active surveillanceאו ה"פ). תוצאות:
תקופת המעקב הממוצעת אחר המטופלים הייתה 8.3שנים ,הגיל הממוצע היה 66.4±3.6ורמת PSAהממוצעת הייתה .7.2±3 בתחילת המחקר 7מטופלים ( )14.6%אובחנו כ– ,T1aבעוד האחרים אובחנו כ– 6 .T1cמטופלים עם תוצאת CCI>2נפטרו מסיבות אחרות ,ואף אחד לא נפטר מסרטן .במהלך המחקר 41.7% מהמטופלים עברו צורות פעילות של טיפול ( 7ה"ד ו– 13ה"פ). בקרב 5מטופלים ביופסיה חוזרת הדגימה תוצאות גבוהות של מדד גליסון )n=4( 7 :ו– .)n=1( 8מוקד סרטני בקוטר פחות מ–1 ס"מ דווח בקרב 6מבין 11המטופלים אשר עברו כריתת ערמונית רדיקלית; ב– 3מקרים מדד גליסון בבדיקה פתולוגית היה 7ו–,8בעוד שב– 2מקרים קוטר הגידול הסרטני היה גדול מ– 1ס"מ או שנמצאו כמה אזורים מולטיפוקליים .במהלך פרוטוקול ה"פ 5מטופלים המשיכו להגיע לביקורים קליניים ,אך סירבו לבצע ביופסיה חוזרת עקב גיל מבוגר/תחלואה נוספת .לכולם היו לפחות שתי תחלואות חמורות נוספות.
סיכום ומסקנות:
סיכום ומסקנות:
ביופסיה טרנסרקטלית ראשונה של הערמונית בהרדמה כללית מביאה לשיעור גילוי גבוה בהרבה מזו שמתבצעת בהרדמה מקומית בהתאם לנתונים בספרות העולמית (.)%40-%20 בהתעלם מחסרונות ההרדמה הכללית ,הכוללים מחיר גבוה וסיבוכי הרדמה ,השיטה הינה נוחה הן למטופל והן למבצע.
גישת ההמתנה הדרוכה יכולה להיחשב לאלטרנטיבה עצמית למודל טיפולי פעיל בקרב קבוצה נבחרת של מטופלים עם גידול סרטני בעל חלוקה טובה .גישה זו יכולה להועיל במיוחד למטופלים עם .CCI>2בחולים מבוגרים יותר עם תחלואה חמורה נוספת עדיפה גישה של המתנה דרוכה .קרוב ל–20.8% מהמטופלים הנבחרים עדיין נמצאים בסיכון ללקות בצורה אגרסיבית של סרטן.
שלישי
אולם עצי הארץ
16:18
גישת המתנה דרוכה והשגחה פעילה אחר 48 מטופלים עם גידול סרטני ממוקם בבלוטת הערמונית המאופיין בסיכון נמוך :ניסוי במטופלים במרפאת חוץ לאורך 12שנים סרגיי קרבצ'יק ,1לאוניד לוביק ,1שמואל ציטרון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש ברזילי ,אשקלון 1
מבוא:
חולים רבים מאובחנים כיום כסובלים מגידול סרטני קטן ,ממוקם ובעל חלוקה טובה של בלוטת הערמונית ,וגישת ההמתנה יכולה להועיל להם יותר בהשוואה לטיפול פעיל .מטרות המחקר שלנו
שלישי
16:26
אולם עצי הארץ
כריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות ראשונית ( )primary RPLNDבחולים עם סרטן האשכים -תוצאות מעקב ארוך טווח אוהד שושני ,1חנן גולדברג ,1עופר יוספוביץ ,1אלי רוזנבאום,1 1 ג'ק בניאל 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה מבוא:
ניתוח לכריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות ()RPLND 37
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
הינו אחת האפשרויות לטיפול בחולים עם גידול מסוג non- seminomaבשלב .Iבעשור האחרון קיימת נטייה גוברת
לרופאים ולחולים לבחור באופציות המעקב והכימותרפיה למרות היעדר נתוני מעקב ארוך טווח עבור האופציה האחרונה .על מנת לשמש בסיס להשוואה בין שיטות הטיפול השונות ,בחנו את תוצאות הניתוח המיידיות ואת התוצאות האונקולוגיות ואיכות החיים בטווח הארוך בחולים שעברו RPLNDראשוני. חולים ושיטות:
בין השנים 2008-1994עברו במוסדנו RPLNDראשוני 48חולים בגיל ממוצע של 24שנים (טווח 56-13שנים) .לאחר קבלת אישור ועדת הלסינקי ,נסקרו תיקי המטופלים לאיסוף מידע דמוגרפי ,היסטוריה רפואית ,נתונים קליניים ופתולוגיים ,המהלך הניתוחי ,וכן סיבוכים מוקדמים ומאוחרים .עדכון נתוני המעקב ארוך הטווח בוצע באמצעות שיחה טלפונית. תוצאות:
רוב הניתוחים בוצעו בשנים .)83% ,40/48( 2003-1995מכלל החולים ,ל– 43היה גידול מסוג non-( Germ cell tumor ,)seminomaל– 4היה stromal sex cord tumorsולחולה אחד היה .Leydig cell tumor בחולי 41 ,NSGCTנמצאו ב– stage1קליני ,ו– 2חולים היו בשלב .IIaברוב החולים ( )41/48בוצע שימוש בתבניות חד־צדדיות, ובכולם בוצע שימור עצבים מלא של השרשרת הסימפתטית הפאראורטברלית ,הסיבים הפוסט־גנגליונריים והפלקסוס ההיפוגסטרי בין כלי הכסל המשותפים .משך האשפוז הממוצע היה 6ימים ( 9-4ימים) .סיבוכים בתר־ניתוחיים מוקדמים כללו זיהום בפצע ב– 2חולים .במעקב מאוחר יותר נמצא בקע בצלקת הניתוח ב– 4חולים 46 .חולים דיווחו על שפיכה תקינה לאחר הניתוח ( 2ללא מידע) .ב– )37%( 16/43החולים עם NSGCTנמצאו תאי גידול בבלוטות הלימפה 11 .מתוכם טופלו בכימותרפיה משלימה ול– 5הוצע מעקב בלבד .במעקב ממוצע של 62חודשים נצפו 3הישנויות של ,NSGCTמחוץ לתבנית הניתוח ,עם תגובה טובה לטיפול והחלמה מלאה. סיכום ומסקנות:
RPLNDראשוני המבוצע במרכז המתמחה בטיפול בסרטן אשכים מאפשר משך אשפוז קצר ,שיעור סיבוכים נמוך ,שמירה על יכולת השפיכה והחלמה מלאה ממחלת הסרטן ללא צורך בטיפול נוסף ברוב החולים .תהליך ההחלמה ,תופעות הלוואי ואיכות החיים הכרוכים בטיפול כימותרפי ראשוני או מעקב וטיפול כימותרפי מאוחר צריכות להימדד כנגד תוצאות אלה .על החולה המאובחן ב– NSGCTבשלב מוקדם לקבל מידע מאוזן על אודות כלל אפשרויות הטיפול. שלישי
16:34
אולם עצי הארץ
זמן עד לחזרת שפיכה בחולים לאחר ניתוח לכריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות אחרי טיפול כימותרפי עקב סרטן אשכים איתי שטרנברג ,1אילן ליבוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא 1
38
מבוא:
כריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות תוך שימור העצבים הסימפתטיים משמרת את פליטת הזרע אצל הרוב המכריע של חולי סרטן האשכים .ניתוח לכריתת בלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות לאחר טיפול כימותרפי מאופיין בקושי רב יותר בשימור העצבים, ובנזק לעצבים המשומרים עקב משיכה בזמן הניתוח. מטרה:
לבדוק את משך הזמן מניתוח לכריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות תוך שימור העצבים אחרי טיפול כימותרפי ועד להופעת שפיכה קדמית. חולים ושיטות:
הרשומות הרפואיות של כלל החולים אשר עברו ניתוח לכריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות אחרי טיפול כימותרפי עקב סרטן אשכים במהלך שלוש שנים נסקרו באופן רטרוספקטיבי .נבדקו סוגי הגידולים באשכים ,מהלך הניתוח, ממצאים פתולוגיים בבלוטות הלימפה ומשך הזמן עד לחזרת השפיכה הקדמית. תוצאות:
במהלך תקופת המחקר עברו 9חולים כריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות אחרי טיפול כימותרפי עקב סרטן אשכים. בחולה אחד נמצא גידול ברטרופריטונאום ,ב– 4חולים נמצאה טרטומה בשלה וב– 4חולים נמצא פיברוזיס .בקרב חמישה חולים לא בוצע שימור עצבים עקב הממצאים התוך־ניתוחיים. שני חולים עברו ניתוח משמר עצבים דו–צדדי ,ושני חולים עברו ניתוח תוך שימור עצבים חד־צדדי .בכל ארבעת החולים עם שימור העצבים תועדה חזרת שפיכה במהלך המעקב .הזמן לחזרת השפיכה היה 11חודשים בממוצע ,כאשר ב– 3חולים הזמן שחלף עד לחזרת השפיכה היה שנה לפחות. סיכום ומסקנות:
על אף שברוב המכריע של החולים אשר עוברים כריתת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות עם שימור עצבים סימפתטים עקב סרטן אשכים תשומר השפיכה ,היעדר חזרת שפיכה מהווה גורם לחץ לאור העובדה שרוב חולים אלו הם בשיא גיל הפוריות והרצון להורות .לפי סדרה זו הזמן לחזרת השפיכה יכול להיות ממושך ,ורוב המקרים אורך מעל לשנה ,ולכן יש מקום להרגעת החולים גם במקרים שבהם עובר זמן ממושך ללא חזרת השפיכה.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
רביעי
יום רביעי >> 08.12.10אולם עצי הארץ
12:28
אולם עצי הארץ
תגובה אוטונומית בעת ביצוע ציסטודיסטנציה בחולים עם חשד לדלקת בין רקמתית של שלפוחית השתן ()IC
ֿ
ארז לנג ,1יעקב סתיו 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 1
רביעי
אולם עצי הארץ
12:20
טיפולים ניתוחיים מתקדמים באורו־גינקולגיה: שיקום רפיון רצפת האגן וצניחת איברי האגן מנחם נוימן ,2,1ולדימיר סוסנובסקי ,1יעקב בורנשטיין 1האגף לבריאות האישה ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה 2משרד המנכ"ל ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 1
מבוא:
צניחות הרחם ,כיס השתן והמעי הינם פרי הרניאציה ברצפת האגן ,והטיפול המתקדם כולל תיקון הבקע והמרת הפסציה הפגומה בפסציה סינתטית ,דהיינו ברשת .כיום ניתן לוותר על כריתת הרחם הצנוח .כך משתפר שיקום רצפת האגן ,נמנעים סיבוכי כריתת רחם והפגיעה התדמיתית ואף מתקצרת תקופת ההחלמה.
מטרה:
להעריך אם בעת ביצוע ציסטודיסטנציה אבחנתית ,קיימת תגובה אוטונומית שונה בין חולים שאצלם הודגמו סימנים אופייניים לדלקת רקמתית של שלפוחית השתן ( ,Interstitial cystitisאו )IC ובין אלה שלא הודגמו בהם תסמינים שכאלה.
טבלה .1השוואה בין שתי הקבוצות :קבוצה 1שבה נמצאו סימנים של ICוקבוצה 2שבה לא הודגמו ממצאים P-value
קבוצה 1
קבוצה 2
מס' חולים
28
10
מס' נשים ()%
)82( 23
)80( 8
NS
גיל הבלות ()%
)43( 10
)50( 4
NS
הערכת שיקום ניתוחי בעזרת רשת ובלא כריתת רחם לטיפול ברפיון רצפת האגן.
BMIממוצע
26.7±5.3
28.1±5
NS
ממוצע שנים עם תסמינים
5±4.8
5.1±4.5
NS
חולים ושיטות:
כאב על–חיקי ()%
)71( 20
)30( 3
>0.01
מוצג ניסיוננו בן 710ניתוחי רשת ( )JNJ ,Proliftלטיפול ברפיון תסמיני של רצפת האגן ,בנשים שהיו בקבוצת סיכון לחזרת הצניחה .נבחנים הסיבוכים התוך־ניתוחיים בכלל הקבוצה ותוצאות הטיפול בתת־הקבוצה שהשלימה מעקב של שנתיים.
דחיפות ()%
)92( 26
)90( 9
NS
פעילים מינית ()%
)71( 20
)40( 4
דיספראוניה ()%
)25( 5
)25( 1
NS
תוצאות:
דיסאוריה ()%
)75( 21
)70( 7
NS
גילאי המנותחות נעו בין 95-37שנים ,הוולדנות 9-1 -לידות. הסיבוכים התוך־ניתוחיים כללו 5פגיעות בכיס השתן שתוקנו במהלך הניתוח .הסיבוכים הבתר־ניתוחיים המוקדמים כללו 128 נשים שסבלו קושי ריקוני שנפתר בהתקנת צנתר שופכתי למשך עד שבוע ימים ו– 12נשים שסבלו מהמטומה .הניתוח נכשל ב–23 נשים ( 16 ,)3%מהן עברו ניתוח חוזר בהצלחה של .75%
מס' לידות ממוצע
2.1±1.2
2.2±1.4
NS
סוכרת ()%
)18( 5
)20( 2
NS
צניחת דפנות הלדן > דרגה II ((POP-Q
)13( 3
)12( 1
NS
ממוצע נפח ציסטומטרי מרבי ml -
229±45
272±36
>0.01
ממוצע הענות השלפוחית -
70±25
73±22
NS
ממוצע שארית שתן ml -
31±17
27.5±15
NS
ממוצע נפח שלפוחית בהרדמה ml -
778±330
786±420
NS
תסנין דלקתי כרוני בביופסיה
)50( 14
)40( 4
NS
תאי פיטום
)50( 14
)40( 4
N
ממוצע Δדופק
12±10
-7.2±6.8
p>0.001
ממוצע Δלחץ דם סיסטולי
23±14
-6.2±10
p>0.001
ממוצע Δלחץ דם דיאסטולי
20±12
-2.7±7.4
p>0.001
מטרה:
דיון:
השימוש ברשתות לשיקום רצפת אגן צנוחה מאפשר להימנע מכריתת הרחם הצנוח :בסדרת המטופלות המדווחת כאן כלולה תת-קבוצה של 130נשים אשר בחרו לשמר את הרחם הצנוח. שביעות רצונן הכוללת מן התוצאות האנטומיות והתפקודיות של הניתוח הייתה גבוהה מ– ,90%וכך גם השליטה בשתן .לגבי השליטה ביציאות עמדה שביעות הרצון על 80%בלבד ,ולגבי התפקוד המיני -על ,60%לעומת 10%לפני הניתוח. מסקנות:
השימוש ברשתות מניב תוצאות טיפוליות נאות בהשוואה לניתוחים בלא רשת ומאפשר את שימור הרחם הצנוח. * המחבר הראשון הינו מדריך כירורגי לחברת Gynecare
ml/cmH2O
39
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חולים ושיטות:
במהלך השנה האחרונה בוצעו במרכזנו 38פעולות אבחנתיות ל– .ICכל הפעולות בוצעו תחת הרדמה כללית .אף חולה לא נשא קוצב לב או טופל בחוסמי בטא .בכל המטופלים בוצעה ציסטודיסטנציה למשך כ– 10דקות ונלקחה ביופסיה אקראית מכיס השתן .החולים חולקו לשתי קבוצות )1 :חולים שבהם נמצאו סימנים אופייניים ל–( ICגלומרולציות או כיב ע"ש ;)Hunnerו– )2חולים שבהם לא הודגמו סימנים אלה .בוצעה השוואה של פרמטרים דמוגרפיים ,קליניים ,אורודינמיים והיסטולוגיים בין שתי הקבוצות .כמו כן בוצעה השוואה בשוני פרמטרים אוטונומיים (לחץ דם ודופק) בתום האינדוקציה ההרדמתית ובמהלך הציסטודיסטנציה. תוצאות:
פירוט ההשוואה בין שתי הקבוצות מופיע בטבלה .כאב על–חיקי שכיח יותר בקבוצה 71%( 1לעומת .)p<0.01 ,%30ממוצע נפח ציסטומטרי מרבי היה נמוך יותר משמעותית בקבוצה 229( 1 סמ"ק לעומת 272סמ"ק .)p<0.01 ,בקבוצה 1מצאנו שממוצעי הדופק ( ,)Δ=12לחץ הדם הסיסטולי ( )Δ=23והדיאסטולי ()Δ=20 עלו בצורה משמעותית בעת ביצוע הציסטודיסטנציה .לעומת זאת ,בקבוצה 2הפרמטרים האוטונומיים הנ"ל ירדו בזמן הפעולה ( .)p<0.001לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות בשאר הפרמטרים הקליניים ,האורודינמיים וההיסטולוגיים. סיכום ומסקנות:
בחולים עם ממצאים אנדוסקופיים התומכים ב–( ICגלומרולציות או כיב) קיימת תגובה אוטונומית ערה המתבטאת בעלייה בדופק הלב ובלחץ הדם הדיאסטולי והסיסטולי .כאב על–חיקי ורגישות יתר של השלפוחית באורודינמיקה שכיחים יותר בקבוצה זו. עובדות אלה מעלות את השאלה :האם ניתן להתייחס לחולים עם שינויים אנדוסקופיים באופן זהה לחולים ללא סימנים? ייתכן כי הכללה של חולי ICבתוך קבוצת תסמונת השלפוחית הכאובה ( )painful bladder syndromeאינה מתאימה. רביעי
12:36
אולם עצי הארץ
טיפולים ניתוחיים מתקדמים למניעת דלף שתן במאמץ בנשים 1,000 -ניתוחי TVTS מנחם נוימן ,1,2ולדימיר סוסנובסקי ,1רנה טנדלר,1 1 מוחמד קיס ,1יעקב בורנשטיין 1מחלקת נשים ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה משרד המנכ"ל ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים מבוא:
הניתוחים הרטרו–פוביים הפתוחים למניעת דלף שתן במאמץ בנשים הוחלפו בניתוחי מתלה לדניים זעיר–פולשניים ,דבר שהביא בכנפיו המעטה משמעותית מאוד בסיבוכים הניתוחיים הנלווים. הראשונים בין ניתוחי הסרט התת–שופכתי ( )TVTהזעיר־ פולשניים והמבוצעים לדנית ,היו אחור–חיקיים .היות שכך - התברר כי במקצתם נפגעו איברים אגניים. לפיכך הותמר המעבר מאחורי החיק במעבר דרך המפתחים האובטורטוריים .הפגיעות באיברי האגן אמנם פחתו בהתאמה, 40
אך התעוררה בעיה של כאבי ירכיים בגין מעבר בסמיכות לעצבי האובטורטור. מטרה:
בחינת התוצאות הטיפוליות של ניתוחי מתלה סרט חדישים, המוחדרים בחתך יחיד ובלא נקבי יציאה. חולים ושיטות:
מוצגת הסדרה הגדולה שפורסמה אי–פעם של ניתוחי ה–,TVTS 1,000במספר .ניתוח נתוני כל קבוצת המחקר מעלה מיעוט יחסי של סיבוכים תוך ניתוחיים 200 .המנותחות הראשונות השלימו מעקב של 30חודשים ,והמידע שנאסף לגביהן מלמד על שיעורי ריפוי גבוהים ועל מיעוט סיבוכים ניתוחיים לטווח הבינוני. תוצאות:
גילאי המנותחות נעים בין ,95-31הוולדנות .12-1 -הסיבוכים התוך־ניתוחיים כללו אירוע אחד של דמם לשפה הגדולה -לא נדרש עירוי תוצרי דם .הסיבוכים הבתר־ניתוחיים המוקדמים כללו כ– 5%של קושי ריקוני שדרש צנתור שופכתי של עד שבוע ימים, ו– 9נשים נזקקו להרפיית מתח עודף מן הסרט בחדר הניתוח. הסיבוכים הבתר־ניתוחיים המאוחרים כללו 6%של חישוף לדני ועוד 4%של כאב במין שטופלו כירורגית .שיעור הכישלונות עמד על 91% ,6%נרפאו כליל ו– 3%דיווחו על שיפור משמעותי. סיכום ומסקנות:
מהאמור לעיל עולה כי מזעור ניתוחי המתלה למניעת דלף שתן בנשים הינו נכון ,ואף עולים רעיונות לגבי שיפורים אפשריים נוספים במתלי הרשת. * המחבר הראשון הינו מדריך כירורגי לחברת Gynecare רביעי
12:44
אולם עצי הארץ
הטיפול בארוזיות לנרתיק של חומרים סינתטיים יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1דורון קורצ'ק,1 1 מטביי ציביאן ,1עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון מבוא:
ארוזיה לנרתיק של חומרים סינתטיים לאחר ניתוחי תיקון אי- נקיטת שתן וצניחת איברים אגניים ,היא בעיה חמורה המופיעה בשכיחות של .10%-0.5%אין בספרות המלצות ברורות לפתרון הבעיה וקיימים חילוקי דעות באשר לגישות הטיפוליות .אנו מדווחים כאן על הטיפול והמלצות לטיפול בבעיה זו. שיטות וחולות:
משנת 1998למעלה מ– 400נשים עברו במחלקתנו ניתוחים שבהם נעשה שימוש בחומר סינתטי לתיקון אי-נקיטת שתן וצניחת איברים אגניים .במהלך 7השנים האחרונות טופלו 16נשים בגילאים 84-38 שנים עם ארוזיה לנרתיק .קבוצה 1כללה 7נשים לאחר תיקון של צניחת איברי האגן באמצעות רשת סינתטית ובקבוצה 2נכללו 9 נשים לאחר ניתוח תיקון אי־נקיטת שתן על ידי מתלה סינתטי. הסימנים כללו :דיספראוניה ,10 -הפרשות ,10 -דימומים ,5 - כאבים ,2 -דיסוריה ,3 -נצור בין שופכה לנרתיק 3 .1 -נשים היו אסימפטומטיות.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
תוצאות:
קבוצה :1ב– 3מקרים הרשת הסינתטית הוצאה בשלמותה .בשתי חולות בוצע ניסיון ,שלא צלח ,לכסות את החלק הגלוי של הרשת על ידי מתלה מדופן הנרתיק .חולות אלה נותחו שוב והרשת הוצאה בשלמותה .בחולה אחת בוצעה כריתה של חלק הרשת החשוף בלבד ,וחולה אחרת הייתה אסימפטומטית ולכן לא טופלה. קבוצה 3 :2חולות לא נותחו ונמצאות במעקב (אחת סירבה לניתוח ו– 2אסימפטומטיות) 5 .חולות עברו כריתת חלק הסרט החשוף בלבד (אחת לאחר ניסיון קודם כושל של כיסוי החלק החשוף על ידי מתלה מדופן הנרתיק) .בכל החולות הסימנים הקליניים חלפו .הניתוחים הנ"ל לא הרעו את השליטה על השתן.
ניתוחים נלווים וסיבוכים מיידיים .גם לאחר הניתוח לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בשיעורי הריפוי והסיבוכים .מידת הכאב בירכיים הוערכה על ידי 9נשים מקבוצת de-Levalועל ידי 7 נשים מקבוצת Flamכקלה ,אך כאב בינוני נחווה על ידי 3נשים מקבוצת de-Levalוכלל לא בקבוצה השנייה .כאב קשה לא נחווה כלל על ידי המנותחות שבמחקר. מסקנות:
נראה ששיטת Flamלביצוע ניתוח ה– TVTOהינה ישימה ,בטוחה ויעילה כשיטת ,de-Levalומסתמן כי שיטה זו כרוכה ברמות כאב ירכיים מופחתות .יש לבחון את הדבר במחקרים נוספים. * המחבר הראשון הינו מדריך כירורגי לחברת Gynecare
סיכום ומסקנות:
.1ארוזיות הן לעתים אסימפטומטיות ומתגלות בבדיקה שגרתית. .2ערנות וחיפוש אחר ארוזיות מומלצת בהופעת סימנים מחשידים. .3כיסוי הרשת החשופה על ידי מתלה מהנרתיק מועד לכישלון. .4הטיפול המומלץ הוא הוצאת החומר הסינתטי כולו או כריתת החלק החשוף. .5יש לכלול סיבוך זה בהסכמה מודעת לניתוח. רביעי
12:52
אולם עצי הארץ
שיטת Flamלהפחתת כאב ירכיים לאחר :TVT Obturatorהשוואה לשיטת de-Leval מנחם נוימן ,2,1ולדימיר סוסנובסקי ,1אלכס צימרמן ,1בני דיקר,1 1 יעקב בורנשטיין 1האגף לבריאות האישה ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה 2לשכת מנכ"ל בית החולים ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים מבוא: ניתוח ה– TVTOפותח על ידי de-Levalכחלופה בטוחה לניתוחי ה– TVTהרטרופוביים .נמצא כי ה– TVTOהפחית במידה רבה את
היארעות הפגיעה בכיס השתן ,אך התברר כי הינו כרוך בשכיחות ניכרת של כאב ירכיים Flam .הציע העברת המחט הניתוחית מדיאלית יותר ,ובמהלך ניצב לקומפלקס האובטורטורי ,להפחתת כאב הירכיים שלאחר הניתוח. מטרה:
הערכת הבטיחות והיעילות של שיטת Flamלהתקנת סרט ה– TVTOוהשוואתה לשיטת .de-Leval חולים ושיטות:
תועדו פרוספקטיבית הנתונים הטרום־ניתוחיים ,התוך־ניתוחיים והבתר־ניתוחיים של מטופלות שאובחנו כסובלות מדלף של שתן במאמץ מוכח אורודינמית ואשר עברו את הניתוח הנדון40 : בשיטת de-Levalו– 40אחרות בשיטת .Flamמידת כאב הירכיים הוערכה סובייקטיבית בידי המנותחות על פי סולם אנלוגי (,)VAS מ–( 0היעדר כאב) ועד ( 10כאב שלא ניתן לעמוד בו) .רמות הכאב חולקו ל– 3קבוצות :כאב קל (עד וכולל רמה ,)3כאב בינוני (עד וכולל רמה )6וכאב קשה (רמה 7או יותר). תוצאות:
הנתונים הטרום–ניתוחיים והתוך–ניתוחיים נמצאו דומים בשתי הקבוצות ,ובכלל זה נתונים דמוגרפיים ,אבחנות רפואיות,
רביעי
14:00
אולם עצי הארץ
ניתוחים אורולוגיים בגישה לפרוסקופית דרך נקב יחיד ()SILS יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
מבוא:
לאחרונה פותחה ומיושמת שיטה לפרוסקופית חדשנית ,שבה הניתוח מתבצע דרך נקב יחיד .שיטה זו דורשת מכשור לפרוסקופי ומיומנות מתקדמים .יישום של שיטה זו בתחומי הכירורגיה השונים עשוי לשפר את תהליך ההחלמה ואת התוצאות הקוסמטיות ולמזער סיבוכים ,ולכן גורם להתענינות רבה של רופאים ומטופלים ברחבי העולם .אנו מציגים כאן ניסיון מצטבר בניתוחים דרך נקב אחד ,שלמיטב ידיעתנו הוא הראשוני והגדול בארץ. חולים ושיטות:
במהלך השנה וחצי האחרונות בוצעו במוסדנו 18ניתוחים ל–17 חולים בשיטת .SILS 3חולים עברו כריתה חלקית של כליה, אחד עבר כריתת טוחה ,לחולה אחר בוצעה כריתה חלקית של כליה וטוחה בו–זמנית ,ל– 3חולים בוצע תיקון בקע ,POVH לחולה אחד בוצע תיקון אשך בטני ,ל– 2חולים בוצעה כריתה פשוטה של כליה ,חולה אחד עבר כריתת כליה ושופכן ,חולה אחד עבר כריתת מסה רטרופריטונאלית ,חולה אחד עבר הוצאת אבן משופכן עליון ( ,)ureterolithotomyחולה אחד עבר ביופסיה של כליה בודדת ו– 2חולים עברו פתיחת ציסטה כלייתית ( )unroofingבגישה רטרופריטונאלית .הניתוחים בוצעו דרך נקודת כניסה אחת באזור הטבור עם שימוש בכלים מיוחדים כגון ,SILS One Portמספריים ומלקחיים רוטיקולריים ואופטיקה ארוכה. תוצאות:
גיל החולים נע בין 80-7שנים ,משך הניתוח (ממוצע) 143 - דקות .לא היו המרות לניתוח פתוח ,ניתוח אחד (כריתה חלקית של כליה) הומר לגישה לפרוסקופית קונבנציונלית עקב נוכחות כמה גידולים .בניתוח אחר של כריתה חלקית של הכליה הוכנס טרוקר בודד נוסף .האיברים שנכרתו הוצאו דרך נקב בטבור ,כך שלאחר הניתוח הצלקת מוסתרת לחלוטין .הכאב והאי־נוחות היו מינימליים ,וזמן ההחלמה היה קצר ביותר. 41
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
סיכום ומסקנות:
סיכום ומסקנות:
שיטה חדשנית של לפרוסקופיה דרך נקב אחד ( )SILSהוכחה כבת– ביצוע באינדיקציות ניתוחיות מגוונות .עם זאת ,מורכבות השיטה וצורך במכשור ניתוחי מיוחד מחייבים צבירת ניסיון רב בלפרוסקופיה כללית ,ולכן מומלץ לבצע ניתוחים אלו במרכזים נבחרים.
הטכנולוגיה העכשווית של single port laparoscopyאיננה בשלה לביצוע ניתוחים מורכבים .גם ניתוחים בדרגת קושי בסיסית נמצאים על גבול האי–בטיחות עקב החסרונות הטכניים שצוינו .בהיעדר הוכחות לגבי יתרונות ברורים על פני הגישה הלפרוסוקפית הקלאסית ,יש להמתין לשיפורים טכנולוגיים שיהפכו את גישת ה– single portלבטיחותית לחולה.
רביעי
14:08
אולם עצי הארץ
- Single Port Laparoscopic Urology
רביעי
14:16
אולם עצי הארץ
A Step In the Wrong Direction
אנדריי נדו ,1שחר אהרוני 1היחידה לאורולוגיה לפרוסקופית ,המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה 1
מבוא:
הגישה הלפרוסקופית החדישה ,single port ,הוצעה לאחרונה כתחליף אפשרי לגישה הלפרוסקופית הקלאסית .העבודה הנוכחית מציגה את תוצאות הניסיון הראשוני שלנו בגישה זאת. חולים ושיטות:
הניתוחים שנכללו במחקר הוגבלו לפרוצדורות הנחשבות לבסיסיות ביותר באורולוגיה לפרוסקופית ,לשם הערכה והתנסות במכשור החדיש :קשירה גבוהה חד־צדדית או דו–צדדית של וריד ספרמאטי (ב– 4וב– 2מנותחים בהתאמה) ו– unroofingשל ציסטות כלייתיות פשוטות סימפטומטיות (ב– 3מנותחים) .כל הניתוחים בוצעו על ידי מנתח בעל ניסיון נרחב באורולוגיה לפרוסקופית מתקדמת .לצורך הכרת הציוד החדיש השתתף המנתח בסדנת הדרכה הכוללת צפייה בניתוחים וביצוע ניתוחים בחיית מעבדה. הניתוחים בוצעו עם שני סוגי ציוד :מכשירים בעלי מפרק קצה המאפשרים כיפוף ( )Covidienומכשירם ללא מפרק אך בעלי עיקול כפול (.)Olympus תוצאות:
גיל החציון של המנותחים היה ,)67-18( 22משך הניתוח החציוני היה 50דקות ( .)80-35משך האשפוז הבתר־ניתוחי היה 18שעות בממוצע .כמות האנלגטיקה מסוג אופיאטים הייתה מינימאלית (מתחת ל– 10מ"ג מורפין לכל מנותח) לא נרשמו סיבוכים תוך ובתר־ניתוחיים .לא היה צורך בהוספת פורטים או במעבר לניתוח פתוח באף מקרה .כל המנותחים הביעו שביעות רצון מהמהלך הטיפולי ומהתוצאות הקוסמטיות (חתך טבורי בלבד). עם זאת ,במהלך הניתוח נצפו כמה קשיים טכניים משמעותיים המעלים לדעתנו שאלות לגבי בטיחות השיטה: דליפת גז מתמדת ומשמעותית המקשה על שמירת פנאומופריטונאום; התנגשות בין הידיים של המנתח וידיות מכשירי העבודה לבין ראש המצלמה ,גם כאשר האופטיקה בשימוש הנה ארוכה ( 60ס"מ); חיכוך גבוה של גוף מכשירי העבודה בתוך הפורטים ,ההופכים פעולות בסיסיות פשוטות לכאורה (דיסקציה עדינה) לקשות על גבול החוסר בטיחות; איבוד "תחושת המכשירים" ( )haptic feedbackעקב החיכוך הגבוה בתוך הפורט; העבודה עם מכשירים מוצלבים אינה אינטואיטיבית כלל ויוצרת בלבול וחוסר התמצאות יחסית בשדה הניתוח. 42
כריתה חלקית של כליה בגישה לפרוסקופית בגידולים מעל 4ס"מ ()T1B-T2 יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
מבוא:
ניתוח משמר כליה מקובל ומיושם כיום לטיפול בגידולי כליה עד 4ס"מ ( .)pT1aכריתת כליה חלקית בגישה לפרוסקופית ( ,Laparoscopic Partial Nephrectomyאו )LPNנחשבת ללפרוסקופיה מתקדמת ומתבצעת במרכזים ספורים .למרות חילוקי דעות על יישום LPNלגידולים ,>T1aניתוח זה מבוצע במרכזנו בכל עת שהדבר ניתן מבחינה טכנית .בהסתמך על מאגר נתונים הנאסף בצורה פרוספקטיבית ,מוצגת כאן השוואה של LPNבגידולים מעל 4ס"מ ( ,)T1b-T2לגידולים מדרגה .T1a חולים ושיטות:
בין החודשים 9/2009-7/2005עברו במחלקתנו 103חולים עם .LPNהחולים חולקו ל– 2קבוצות :קבוצה 1כללה חולים עם גידולים קטנים מ– 4ס"מ וקבוצה - 2מעל 4ס"מ .במחקר נכללו רק חולים עם מעקב של למעלה משנה .הנתונים שהושוו כללו: פרטים דמוגרפיים ,משך הניתוח ,זמן איסכמיה חמה ,איבוד דם, תוצאות פתולוגיות ושיעור הסיבוכים. תוצאות:
קבוצה 1כללה 77חולים בגיל ממוצע של 63.2שנים (טווח 83-24שנים) עם גודל גידול ממוצע של 25.1מ"מ (טווח 37-10 מ"מ) .בקבוצה 2נכללו 26חולים בגיל ממוצע של 63.1שנים (טווח 77-47שנים) עם גידולים בגודל ממוצע של 51.9מ"מ (טווח 110-40 מ"מ) .ל– 7חולים ( )9.1%מקבוצה 1ול– 5חולים ( )19.2%מקבוצה 2 בוצעו ניתוחים לפרוסקופיים משולבים כגון ריסוק אבנים בכליה או בשופכן ,כריתת כיס מרה ,טוחה ושחלות 8 .גידולים ( )10.3%בקבוצה 1ו– 7גידולים ( )26.9%בקבוצה 2היו ממוקמים בשער הכליה. במהלך מעקב ממוצע של 29.9חודשים (טווח )60-12לחולים עם RCCלא הודגמה הישנות מקומית או מרוחקת של המחלה למעט חולה 1מקבוצה ,1שפיתח גרורות בבלוטות פרה–אאורטליות. סיכום ומסקנות:
בהשוואת הקבוצות ,למעט משך הניתוח לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית מבחינת מהלך ניתוחי ,שיעור הסיבוכים ותוצאות אונקולוגיות .ניתוח משמר כליה ניתן לביצוע בגישה לפרוסקופית גם בגידולים כלייתיים הגדולים מ– 4ס"מ בצורה בטוחה ,עם כל היתרונות של כירורגיה זעיר–פולשנית.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
רביעי
14:24
אולם עצי הארץ רביעי
14:32
אולם עצי הארץ
כריתה לפרוסקופית חלקית של כליה בגושים תוך־כלייתים ללא מרכיב אקסופיטי
כריתה חלקית של הכליה בגישה לפרוסקופית (LPN) :הרחבת ההתוויות
אנדריי נדו ,1עמיחי נבו 1היחידה לאורולוגיה לפרוסקופית ,המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה מבוא:
יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1מטביי ציביאן ,1שלווה בנימין,1 1 עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
1
ניתוח משמר כליה בחולים עם גידול תוך–כלייתי ללא מרכיב מבוא: אקסופיטי מהווה אתגר כירורגי מיוחד .לחלק ניכר של חולים אלה למרות היישום הגובר של ,LPNעדיין רק פחות מחצי מהניתוחים מוצע ניתוח כריתת כליה .מוצגות תוצאות ניתוח משמר כליה משמרי הכליה מבוצעים בגישה לפרוסקופית .הסיבות לכך כוללת לפרוסקופי בסדרת חולים עם גידולים תוך–כלייתים ללא מרכיב בין היתר נוכחות של גידולים מרובים ,מיקום בשער הכליה וגודל הגידול> 4ס"מ .אנו מדווחים כאן על LPNבמקרים מורכבים עם אקסופיטי ועם כליה נגדית תקינה. השוואת התוצאות ל–" LPNשגרתי". חולים ושיטות: 388חולים עברו כריתה חלקית לפרוסקופית של כליה על ידי חולים ושיטות: מנתח אחד .מתוכם 14 ,התאימו להגדרה של גידול תוך–כלייתי ללא נסקר בסיס נתונים הנאגרים פרוספקטיבית של חולים שעברו מרכיב אקסופיטי .נתוניהם נסקרו וכללו נתונים דמוגרפיים ,טרום LPNבשנים .2009-2005החולים חולקו לשתי קבוצות בהתאם ובתר–ניתוחיים עם דגש על היארעות סיבוכים ,משך איסכמיה למאפייני הגידול" T1a :פשוט" (קבוצה :1בודד 4< ,ס"מ) ומורכב (קבוצה :2מרובים ,גידולי שאר הכליה ו/או > 4ס"מ) .נערכה חמה ותפקוד כלייתי בתר–ניתוחי. הטכניקה הניתוחית כללה גישה לפרוקסופית תוך–צפקית ,שימוש השוואה סטטיסטית :נתונים דמוגרפיים ,תוצאות פתולוגיות, בסונר תוך–ניתוחי לפרוסוקפי לצורך זיהוי הגידול ,חסימת עורק תוצאות הניתוחים והסיבוכים הקשורים בהם. כליה ,כריתת הגידול ותיקון הכליה. תוצאות: נבדקו 111מנותחים (קבוצה 66 - 1חולים ,קבוצה 45 - 2חולים). תוצאות: לכל המנותחים גידולי כליה מוצקים עם קוטר חציון 3ס"מ קבוצה 2כללה 14חולים עם גידולי שער הכליה 12 ,גידולים ( )3.2-1.5הממוקמים בקוטב התחתון ( 2מקרים) ,בקוטב העליון מרובים ו– 32גידולים> 4ס"מ ( 11-4.1ס"מ) .שניים מהקריטריונים ( 5מקרים) ,בין קטבי לטרלי ( 5מקרים) ובשפה הקדמית של שער הנ"ל היו ב– 7מקרים ושלושה ב– 3מקרים .זמן איסכמיה חמה הכליה ( 2מקרים) .ב– 2מקרים ( )7%בוצעה בסופו של דבר כריתת ואובדן דם היו דומים (ממוצע 24-ו– 25דקות 73 ,ו– 50סמ"ק). הכליה עקב הימצאות גידול נוסף (מקרה אחד) ואי־יכולת לאתר משך הניתוח היה ארוך יותר בקבוצה 190( 2ו– 150דקות, את הגידול במקרה נוסף (במקרה זה בוצע מעבר לניתוח פתוח .)P<0.001 ,סיבוכים היו ב– 10.6%בקבוצה 1וב– 11.1%בקבוצה 2 אך הגידול עדיין לא זוהה בוודאות ,ולכן הכליה נכרתה) .ב– .)P=1( 93%ב– 3מקרים הניתוח הומר לכריתה רדיקלית של הכליה (1 התהליך זוהה ונכרת בהצלחה בניתוח לפרוסקופי .חציון משך בקבוצה 1ו– 2בקבוצה .)2 האיסכמיה החמה היה 18דקות ( .)16 misikraN24אף חולה לא נזקק למתן דם במהלך הניתוח או לאחריו .פרט ל– 2המקרים Straightforward שבהם הכליה נכרתה לא נרשמו סיבוכים תוך או בתר–ניתוחיים Variable T1a Complex P- Value נוספים .בכל המקרים פרט לאחד ( )93%נמצא RCCמסוג clear number 66 45 9( cellמקרים) 2( chromophobe type ,מקרים)papillary , )OT (min )150 (120-180 190 (163-237) <0.001 (מקרה אחד) ו–( multilocular cysticמקרה אחד) .בכל המקרים )WIT (min )25 (18-28 )24 (19-31 0.581 נמצאו שוליים כירורגיים שלילים לגידול .ל– 11חולים עם RCC נתוני מעקב :בממוצע של 22חודשים ( )34-4לא נצפתה הישנות No clamping )7 (10.6% )1 (2.2% 0.094 גידולים באף מקרה. סיכום ומסקנות:
0.720
)100 (50-165
)73 (50-200
EBL
גידולים תוך–כלייתים ללא מרכיב אקסופיטי ניתנים להסרה Concomitant )6 (13.3% )6 (9.1% 0.542 surgery בטוחה ואינם מהווים הוריה לכריתת הכליה .עם זאת יש לדון עם החולה על אפשרות של צורך בכריתת הכליה במהלך הניתוח ,מאחר שבקבוצת גידולים אלה הסבירות לכך הינה סיכום ומסקנות: גבוהה יחסית. עם ניסיון הולם בלפרוסקופיה ניתן להרחיב התוויות ל– LPNמעבר לגידולי T1aקטנים ,בודדים ופריפריים .ניתן לטפל בגידולים יותר מורכבים ביעילות רבה תוך שילוב כירורגיה זעירה פולשנית עם שיטה משמרת נפרונים. 43
הרפואה | updateאורולוגיה
רביעי
דצמבר 2010
14:40
אולם עצי הארץ
השפעת הפנוימופריטוניום על התפקוד הכלייתי לאחר כריתת כליה לפרוסקופית תוך־צפקית בנוכחות כליה נגדית תקינה מוראד עסלי ,1אלכסנדר טיקטינסקי ,1נאסר גונידי ,1ערן רוזנברג,1 1 אנדרה נוילנדר ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע מבוא:
מילוי חלל הצפק בדו–תחמוצת הפחמן (פנוימופירטוניום) בניתוחים לפרוסקופיים מביא לירידה משמעותית בתפוקת הלב ולירידה בזרימת הדם לעורקי הכליה ,וכתוצאה מכך לירידה בתפוקת השתן במהלך הניתוח ובמשך כמה שעות לאחר מכן .המטרה בעבודה זו לאמוד את התפקוד הכלייתי לפני ולאחר כריתת כליה לפרוסקופית והשוואת הערכים טרם הניתוח ולאחריו. חולים ושיטות:
בחודשים 95 ,7/2010-7/2002מקרים עברו כריתת כליה מלאה בגישה לפרוסקופית תוך־בטנית בנוכחות כליה נגדית תקינה. נכללו רק המקרים עם תפקוד כלייתי תקין טרם הניתוח .לא נכללו מקרים שעברו כריתה לפרוסקופית אחור־צפקית .בכל המקרים נשמר לחץ של 15מ"מ כספית בחלל הבטן .בכל המקרים בוצעה בדיקת על–קול ( )USשל הכליות ,ב– 63מקרים בוצע מיפוי כליות ,וב– 71מקרים בוצעה בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והאגן והוכח גודל ותפקוד תקין של הכליה הנגדית .בכל המקרים נלקחו דגימות דם לקריאטינין ואוראה יום טרם הניתוח ,וכן יום ,חודש 3 ,חודשים ,חצי שנה ,שנה ושנתיים לאחר הניתוח. תוצאות:
מכלל 95המקרים היו 33זכרים ו– 62נקבות ,בגיל ממוצע של 51.7שנים 43 .מקרים עברו כריתת כליה ימנית ו– 52מקרים עברו כריתת כליה שמאלית .ממוצע המעקב 22.1חודשים ( 24-2חודשים) .הדימום הממוצע במהלך הניתוח היה 218 סמ"ק ( 1200-0סמ"ק) .משך הניתוח הממוצע היה 193.1דקות ( 360-90דקות) .ב– 9מקרים ( )9.5%היה צורך במתן דם .ב–4 מקרים ( )4.2%היה מעבר לניתוח פתוח .ב– 70מקרים ()73.7% הושאר מנקז ל– 3ימים בממוצע .ממוצע רמת הקריאטינין טרם הניתוח ,וכן יום ,חודש ,שלושה חודשים ,חצי שנה ,שנה ושנתיים לאחר הניתוח היה 0.95מ"ג/ד"ל 1.09 ,מ"ג/ד"ל, 1.00מ"ג/ד"ל 1.03 ,מ"ג/ד"ל 1.02 ,מ"ג/ד"ל 1.14 ,מ"ג/ד"ל ו– 1.08מ"ג/ד"ל ,בהתאמה ( .)p>0.05ממוצע רמת האוראה טרם הניתוח ,וכן יום ,חודש ,שלושה חודשים ,חצי שנה ,שנה ושנתיים לאחר הניתוח היו 34.9מ"ג/ד"ל 26.5 ,מ"ג/ד"ל44.8 , מ"ג/ד"ל 43.2 ,מ"ג/ד"ל 44.7 ,מ"ג/ד"ל 47.5 ,מ"ג/ד"ל ו–47.7 מ"ג/דל ,בהתאמה (.)p>0.05 סיכום ומסקנות:
התפקוד הכלייתי נשמר במשך שנתיים בגבולות הערכים התקינים לאחר כריתת כליה לפרוסקופית תוך־צפקית ,במקרים עם ערך תקין של קריאטינין וכליה נגדית תקינה טרם הניתוח. 44
רביעי
14:32
אולם עצי הארץ
כריתה לפרוסקופית חלקית של הטוחה יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין,1 1 מטביי ציביאן ,1עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון מבוא:
הגישה המקובלת בגידולי טוחה היא הסרת כל האיבר .עם זאת, לאחרונה הופיעו דיווחים בודדים על כריתה חלקית .אנו מציגים כאן סרט וידיאו המדגים ,לראשונה בישראל ,כריתת טוחה חלקית בגישה לפרוסקופית בשיטת .Clipless חולים ושיטות:
גבר בן ,51עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי ,עבר בירור שהדגים ממצא המפריש אלדוסטרון בגודל 2.5ס"מ בטוחה הימנית. בהשכבה על הצד הוחדרו 4תעלות עבודה בבטן הימנית העליונה. לאחר ניוד המעי הגס והתריסריון ,זוהה והופרד הווריד הנבוב עד למוצא הווריד הכלייתי הימני .בעזרת Ligasureהופרד הגבול התחתון של הטוחה תוך שימור כלי הדם .לאחר מכן בודדו הגבולות העליון והלטרלי של הטוחה ,שהופרדו מהכבד .במטרה לשמר את הספקת הדם לא בוצעה הפרדה באספקט המדיאלי. הממצא בטוחה זוהה ונכרת בעזרת .Ligasureהמוסטזה קפדנית הושלמה תוך שימוש בדבק .Glubranהממצא הוצא בשלמותו בשקית .Endobagהושאר נקז בלשכת הטוחה. תוצאות:
הניתוח ארך 65דקות ,עם איבוד דם של 45מ"ל .המהלך לאחר הניתוח היה תקין והחולה שוחרר לאחר יומים עם לחץ דם יציב ורמות אלדוסטרון תקינות 2 .חולים עברו ניתוח מסוג זה .הבדיקה הפתולוגית העלתה אדנומה של הטוחה. סיכום ומסקנות:
כריתת טוחה חלקית בגישה לפרוסקופית הינה שיטת טיפול בת־ ביצוע ,בטוחה ויעילה בחולים נבחרים.
רביעי
14:58
אולם עצי הארץ
גישה לפרוסקופית לתהליך תופס מקום בחלל אחור־צפקי יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1מטביי ציביאן,1 1 עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון מבוא:
הטיפול המקובל במסות רטרופריטונאליות הינו כריתה כירורגית רחבה .בספרות הרפואית קיימים דיווחים ספורים על גישה לפרוסקופית לכריתת תהליכים אלו ,ועד כה פורסמו תיאורי מקרה בלבד .אנו מציגים כאן את הסדרה הגדולה בספרות של כריתה תהליכים אחור־צפקיים בגישה לפרוסקופית.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חולים ושיטות:
מתוך מסד נתונים פרוספקטיבי אותרו 10חולים ( 6גברים) בגילאים 80-52שעברו ניתוחים לפרוסקופיים בשל תהליך תופס מקום בחלל האחור–צפקי. טכניקה :בשכיבה על הצד עם המותן הנגוע מורם ,מוחדרים 4טרוקרים בבטן העליונה .לאחר ניוד הקולון וכניסה לחלל הרטרופריטונאלי ,מזוהה התהליך ומופרד מהאיברים הסמוכים תוך כדי המוסטזיס קפדני .לאחר בידודו מכל הצדדים ,עם שוליים רחבים ,מוצא הגוש בשקית דרך חתך קטן בבטן התחתונה או דרך הרחבת אחת מתעלות הכניסה.
סביב הסטומה בוצע באמצעות רשת Gore-texמפוצלת שקובעה לדופן הבטן באמצעות טאקרים ,סביב המוביל האילאלי. תוצאות:
משך הניתוח היה 135-90דקות .לא היו סיבוכים במהלך הניתוח או המרות לניתוח פתוח .החולים שוחררו לביתם 3-2ימים לאחר הניתוח .חולה אחד נותח בשנית ,בגישה לפרוסקופית ,כעבור שנה וחצי עקב הישנות הבקע .באותו חולה ,כ– 4חודשים לאחר הניתוח השני הופיעו סימני זיהום הרשת ופיסטולה של מעי דק ,הרשת הוצאה בניתוח והפיסטולה נסגרה תחת טיפול שמרני .במעקב של 48-8 חודשים כל שאר חולים נותרו ללא הישנות הבקע עם בטן שטוחה.
תוצאות:
סיכום ומסקנות:
גודל התהליכים נע בין 16-2ס"מ .ב– 2מקרים בוצעה ביופסיה תחת בקרה לפרוסקופית ,באחרים בוצעה כריתה שלמה של התהליכים .בבדיקה פתולוגית :סרקומה ,1 -פיברוזיס רטרופריטונאלי ,1 -לימפומה ,1 -שוואנומה ,1 -ציסטה של הטוחה ,1 -ציסטה ללא שייכות לאיבר כלשהו ,2 -וב– 3מקרים הישנות מקומית של .RCCבמקרה אחד הוכנס תומכן לכליהבו–זמנית ,במקרה נוסף נכרת כיס המרה ,ובמקרה אחר -תוקן בקע מותני בגישה לפרוסקופית ונכרת גידול בכליה בודדת בשיטה פתוחה .סיבוכים כללו פגיעה בקולון ,שזוהתה ותוקנה במהלך הניתוח .לא נצפו הישנויות במעקב של 65-2חודשים.
הפשטות היחסית של תיקון לפרוסקופי של ,parastomal hernia תחלואה נמוכה ואחוזי הצלחה גבוהים הופכים ניתוח זה לניתוח הבחירה בתיקון בעיה נפוצה זו.
סיכום ומסקנות:
במקרים נבחרים ,גם הגישה הלפרוסקופית מתאימה לטיפול בגידולים רטרופריטונאליים ,מאפשרת ראות טובה וגישה מתאימה לדיסקציה אונקולוגית רחבה ,עם תחלואה נמוכה והחלמה מהירה. רביעי
תיקון לפרוסקופי של
15:06
אולם עצי הארץ
Parastomal hernias
יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,שלווה בנימין , 1 שלמה קייזר ,2עמי סידי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון, 2מחלקת כירורגיה ב' ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
1
מבוא:
בקע פרסטומלי לאחר יצירת מוביל אילאלי הינו סיבוך נפוץ ( ,)50%-5%הגורם לבעיות כגון כאבים וקשיים בהדבקת שקית השתן עם דליפות ופגיעה ניכרת באיכות החיים .תיקון הבקע תואר בשיטות שונות ,הכרוכות בחתך בטני ,לעתים עם יצירת סטומה חדשה והחלמה ארוכה ,בצד אחוזי הישנות ניכרים עד 76%המעלים תהיות לגבי יעילות הניתוח. עם התפתחות הכירורגיה הלפרוסקופית וצבירת ניסיון בתיקון ,POVHיישמנו ניסיון זה בתיקון Parastomal herniasואנו מדווחים כאן על גישה זו. חולים ושיטות:
6גברים בגילאים 84-65שנים עברו תיקון לפרוסקופי של .Parastomal herniasהתיקונים בוצעו בתקופה שבין 25-12חודשים לאחר כריתת כיס השתן .הניתוח בוצע דרך 4-3תעלות הכניסה .לאחר שחרור הדבקויות ,הפרדת המוביל האילאלי וגילוי הבקע ,תיקון החסר
רביעי
15:14
אולם עצי הארץ
כריתת כליה עם Xanthogranulomatous ) Pyelonephritis (XGPבגישה לפרוסקופית - ניתוח מאתגר אך אפשרי
מוראד עסלי ,1אלכסנדר טיקטינסקי ,1איגור רומנובסקי ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
1
מבוא:
הגישה הלפרוסקופית לכריתת כליה בשל מחלה שפירה או שאתית הופכת לניתוח סטנדרטי .אך ניתוחים לפרוסקופיים לכריתת כליה שאינה מתפקדת עם אבחנה ראשונית קלינית ורנטגנית שאכן מדובר ב– )XGP( Xanthogranulomatous Pyelonephritisנתפסים כניתוחים קשה ומהווים התוויית נגד יחסית לניתוח לפרוסקופי בשל החשש הגדול מקושי בניתוח ,סיבוכים תוך ובתר־ניתוחיים, ומהסיכוי הגדול להפוך ניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח. חולים ושיטות:
10מקרים עברו ניתוח לפרוסקופי לכריתת כליה שאינה מתפקדת בחודשים .8/2010-11/2002בכל המקרים נצפו דלקות חוזרות בדרכי השתן ,כאבים במותן ותמונה רנטגנית שאכן מדובר ב–XGP עם נפרוליטיאזיס ,תהליך דלקתי קשה סביב הכליה ותרביות שתן חיוביות 8 .מקרים היו עם פיונפרוזיס בעבר 2 .מקרים נותחו בעבר בגישה פתוחה בשל נפרוליטיאזיס .כל המקרים נותחו על ידי אותו צוות מנתחים. תוצאות:
טופלו 10מקרים 8 ,נשים ו– 2גברים ,בגיל הממוצע של 58.9שנים ( 85-45שנים) 4 .מקרים נותחו מימין ו– 6משמאל .אחוז התפקוד הממוצע של הכליות לפי מיפוי DMSAהינו .)8%-0%( 2%ממוצע הדימום היה 402סמ"ק ( 1000-50סמ"ק) ,משך הניתוח הממוצע היה 196.3דקות ( 340-123דקות) .ב– 2מקרים ניתן דם (5 .)20% מקרים נותחו בגישה תוך־צפקית ו– 4מקרים בגישה אחור־צפקית; במקרה האחרון הוחל בגישה אחור־צפקית והמשכנו בניתוח מתוך חלל הצפק .מעבר לניתוח פתוח התקיים במקרה אחד (.)10% זיהום בפצע הניתוח התקיים במקרה אחד (.)10% 45
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
סיכום ומסקנות: ניתוח לפרוסקופי לכריתת כליה שאינה מתפקדת תחת כותרת XGP
הינו ניתוח קשה עם אתגר לא קטן .אחוז המעבר לניתוח פתוח נמוך מהמצוין בספרות .אנו ממליצים על גישה לפרוסקופית לכריתת כליה עם XGPבמרכזים אשר רכשו ניסיון בניתוחים לפרוסקופיים. רביעי
15:22
אולם עצי הארץ
קורס סימולציית כירורגיה אורולוגית זעיר־פולשנית -סיכום ניסיון ראשוני שי גולן ,1אנדריי נדו 1היחידה לאורולוגיה לפרוסקופית ,מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה 1
מבוא:
מבוא:
כריתה לפרוסקופית של כליה פוליציסטית מהווה אתגר טכני. ההתוויות לניתוח כוללות תהליכים ממאירים ,זיהומים בציסטות, ופינוי חלל להשתלת הכליה .הגודל הניכר של הכליות מקשה על החדרת טרוקרים ,שליטה על כלי דם ומניפולציות עם הכליה .אנו מציגים כאן סרט וידיאו על כריתת כליה לפרוסקופית. חולים ושיטות:
בשכיבה על הצד מוחדר טרוקר 12מ"מ בשיטה פתוחה .מתבצעת החדרת 2טרוקרים 10 ,מ"מ ו– 5-1מ"מ ,תחת בקרה ויזואלית. מזהים את הכליות הממלאות את רוב חלל הבטן .משחררים את המעי הגס היורד .משחררים את הקוטב התחתון של הכליה תוך כדי שאיבת תוכן הציסטות .מזהים וחושפים את כלי הדם הכלייתיים .מגיעים לשליטה בכלי דם באמצעות .Endo-GIA משלימים את שחרור הכליה .מבצעים מורצלציה של הכליה באמצעות מורצלטור .gynecareמבצעים ביקורת המוסטזה ומשאירים נקז.
במקביל להתפתחות הכירורגיה הזעיר־פולשנית הופכים מכשירי סימולציה ואימון לחלק אינטגרלי בתהליך הכשרת המנתחים. העלייה במורכבות הטכנית של הפרוצדורות והתקדמות הרפואה בנושאי זכויות החולה מהווים זרזים להתפתחות זו.
2חולים נותחו בשיטה זו .הניתוח ערך כ– 5שעות .מתוך זה -המרצלציה ארכה שעתיים .מהלך הניתוח והמצב הבתר־ניתוחי תקינים.
מטרה:
סיכום ומסקנות:
הצגת ניסיוננו בקורס סימולציית כירורגיה אורולוגית זעיר־ פולשנית הראשון בישראל.
הוצגה כאו שיטה לפרוסקופית בטוחה ויעילה לכריתת כליות פוליציסטיות ענקיות.
תוצאות:
שיטות:
במהלך השנים 2010-2009נערכו 4מפגשי תרגול במרכז לסימולציה רפואית (מס"ר) בתל השומר .בכל מפגש תורגלו פעולות אנדואורולוגיות ולפרוסקופיות באמצעות מכשירי "מציאות מדומה" ומאמני קופסה ,ובהדרכת אורולוג בכיר מהתחום .בסוף כל מפגש מילאו המשתתפים שאלון ובו העריכו את תרומת המשימה לשיפור כישוריהם ,לפי דירוג מ–( 1כלל לא תרם) ועד ( 4תרם במידה רבה). תוצאות:
רביעי
אולם עצי הארץ
15:38
כריתה לפרוסקופית של היחידה העליונה במערכת כפולה אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי ,1אלכסנדר ציביאן 1כירוגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
בקורס השתתפו מתמחים מ– 7מחלקות אורולוגיות בארץ .בכל מפגש תורגלו 6מתמחים במשך 4שעות תוך מעבר בין 3תחנות עבודה כדלקמן .1 :סימולטור מציאות מדומה ""Uro-Mentor לתרגול פעולות אנדואורולוגיות; .2סימולטור מציאות מדומה " "Lap-Mentorלתרגול פעולות ופרוצדורות לפרוסקופיות; .3 "מאמן קופסה" -מעבדה לפרוסקופית יבשה .בטבלה 1מוצגת הערכת תרומת משימות הקורס לשיפור כישורי המשתתפים.
לא אחת נקרא האורולוג לטפל במערכת כפולה ללא תפקוד ביחידה העליונה ( .)Ectopic Ureter/Ureteroceleהטיפול המקובל לבעיה זו הינו ניתוחי ,ולרוב כולל כריתה של המחצית העליונה של המערכת הכפולה .אנו מציגים כאן סרט וידיאו על כריתה לפרוסקופית של המחצית העליונה של כליה עם מערכת כפולה.
מסקנות:
חולים ושיטות:
הניסיון הראשוני בקורס אורולוגיה זעיר־פולשנית מלמד על תחושת שביעות רצון של מתמחי אורולוגיה מדרך לימוד זו .בלטה משמעותית תרומת התרגול ב"מאמן קופסה" לסיפוק מהקורס.
חולה בן 51עם זיהומים חוזרים וכאבים במותן כתוצאה משופכן אקטופי במערכת כפולה משמאל המתנקז אל השופכה הפרוסטטית. טכניקה :בשכיבה על הצד ,החדרת 2טרוקרים של 10מ"מ ו– 5-2מ"מ .לאחר הכניסה לחלל האחור־צפקי מתבצע זיהוי והפרדה של 2השופכנים .לאחר מכן מתקיים שחרור השופכן של המערכת העליונה עד לאגן הכליה ,וחשיפת הכליה .מזהים את הגבול בין שתי המערכות .מגיעים לשליטה סלקטיבית על כלי הדם של המערכת העליונה של הכליה באמצעות סיכות .Hem-O-Lockלאחר מכן מתבצעת כריתה של המערכת
רביעי
אולם עצי הארץ
15:30
כריתה לפרוסקופית של כליה פוליציסטית אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי ,1אלכסנדר ציביאן 1כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
46
מבוא:
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
העליונה באמצעות סכין על–קולי .מתבצעת המוסטזה והנחת .Surgicellשני השופכנים נחשפים עד לשלפוחית .מתקיים זיהוי UVJשל המערכת התחתונה .מתבצעת חשיפת כניסתו של השופכן העליון לערמונית מתחת לפסציה האנדופלבית וניתוקו .בסופו של דבר מתבצעת השארת 2נקזי P-Jלאזור הכליה ולאזור השלפוחית. תוצאות:
הניתוח ארך כ– 210דקות .המהלך הבתר–ניתוחי היה תקין. החולה שוחרר ביום ה– 4לאחר הניתוח 2 .חולים נותחו בשיטה זו ,ועד היום (במעקב של כ– 20חודשים) הם נשארו אסימפטומטיים. סיכום ומסקנות:
אנו מציגים שיטה לפרוסקופית אמינה ויעילה ל–Upper Pole .Heminephrectomy
הוצא הקטטר .יומיים לאחר מכן הוצא הנקז 6 .שבועות לאחר הניתוח הוצא הסטנט. תוצאות:
משך הניתוח היה 240דקות .הניתוח עבר ללא דימום וללא סיבוכים תוך־ניתוחיים .משך האשפוז היה 6ימים .בדיקת IVP לאחר הוצאת הסטנט יצאה ללא אבנים וללא חסימה 5 .חודשים לאחר הניתוח החולה נותרה ללא סימפטומים ,ללא דלקות בדרכי השתן וללא כאבים במותן. סיכום ומסקנות:
ניתוח לפרוסקופי המשלב פיילוליטוטומיה ופיילופלסטיה הינו ניתוח בטוח ואפשרי .יש לשקול ניתוח בגישה זו טרם האופציה הניתוחית בגישה פתוחה במרכזים אשר רכשו ניסיון בניתוחים לפרוסקופיים. רביעי
רביעי
15:46
אולם עצי הארץ
פיילופלסטיה ופיילוליטוטומיה כניתוח משולב בגישה לפרוסקופית תוך־בטנית -סרט מוראד עסלי ,1אלכסנדר טיקטינסקי ,1איגור יוסים ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
1
מבוא:
PCNL
באבני כליה עם נפח גדול מוצע ניתוח Percutaneousnephrolithotomyכאופציה מועדפת .כאשר קיים שילוב של חסימה בגובה ה–UPJ Ureteropelvic Junction Obstructionואבנים בכליה ,אז PCNLעם אנדופיילוליטוטומיה הינה אופציה טיפולית ,אך הינה אופציה פחות מוצלחת כאשר מדובר בהידרונפרוזיס במידה בינונית–קשה .אנו מציגים סרטון לניתוח משולב הכולל פיילוליטוטומיה ופיילופלסטיה בו–זמנית בגישה לפרוסקופית תוך–בטנית. חולים ושיטות:
המטופלת היא בת 24עם דלקות חוזרות בדרכי השתן וכאבים בצד ימין של המותן .בבדיקות דימות USוטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והאגן הודגמו אבנים בכליה הימנית ,הידרונפרוזיס במידה בינונית–קשה מימין .מיפוי כליות הדגים הפרעה חסימתית בכליה הימנית ותפקוד יחסי של צד ימין .43%הוחלט על ניתוח לפרוסקופי משולב. לאחר פנוימופיריטוניום ,הוכנסו 5טרוקרים .התבצעה פתיחת ה– Toldt Lineבעזרת ,Ligasureוניוד המעי הגס מדיאלית. התבצעו חשיפת אגן הכליה ופתיחת אגן הכליה בחתך אורכי. נעשה שימוש בציסטוסקופ גמיש שהוכנס דרך אחד הטרוקרים דרך אגן הכליה ,ולאחריו סריקת הכליה והוצאת האבנים מתוכה בעזרת סלסלת ניטינול .הגדלנו את החתך האורכי עד מעבר לאזור .UPJהכנסנו סטנט פנימי .Double J ,בוצעה תפירת המעבר אגן כליה–שופכן לרוחב .הושאר נקז .חלל הבטן נסרק והתבצע וידוא שלא היו פגיעות במהלך הניתוח. יום לאחר הניתוח הוחל בכלכלה פומית 4 .ימים לאחר הניתוח
16:00
אולם עצי הארץ
פולימורפיזם בגן CD24כסמן ביולוגי לזיהוי סרטן הערמונית ולהערכת פרוגנוזה רועי מורג ,1אינה נאומוב ,4,2דינה קזנוב ,2ערן שדות,1 ליאור גאלאזן ,2אוהד טולדנו ,2בן בורסי ,3מיכל לב,1 1 נדיר ארבר ,4,2שרה קראוס ,2,4יעקב רמון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2המרכז המשולב למניעת הסרטן ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב 3מחלקה פנימית ב' ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב 4בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת תל אביב ,תל אביב מבוא:
Glycoproteinהינה מולקולה דמוית מוצין בעלת תפקיד חשוב בתהליך ההמטופויזיס ,אשר זוהתה כליגנד חילופי של ,P-selectinקולטן על תאי אנדותל פעילים וטרומבוציטים, ולכן CD24מעורב כנראה בהפצת תאים ממאירים ובהגברת הפוטנציאל המטסטטי של תאי הגידול CD24 .מתבטא במגוון רחב של ממאירויות ,ובפרט בסרטן הערמונית .עבודות קודמות הראו באמצעות אנליזה אימונוהיסטוכימית כי רמות הביטוי של CD24היו מוגברות בכ– 48%מסך הגידולים הראשוניים בערמונית ובכ– 68%מסך הגידולים המפושטים ,וכי ביטויו היה בקורלציה חזקה עם התקדמות מואצת של המחלה ,בסיכון יחסי של .3.2 מטרה:
לבדוק את הפולימורפיזם אלאנין–וולין בגן ל– CD24ואת רמות החלבון שלו בדם ההיקפי ,ואת תרומתם בהערכת הסיכון לסרטן הערמונית. חולים ושיטות:
התבצע מחקר עוקבה שבדק 61נבדקים החולים בסרטן הערמונית בשלבים שונים של המחלה ומספר זהה של נבדקים ללא עדות למחלה .נלקחה דגימת דם היקפי מכל מטופל. הופק דנ"א מכל בדיקת דם .הדנ"א עבר הכפלה בריאקציית ,PCRעם פריימרים ייחודיים לאזור השונות ב– CD24בעזרת ,)RFLP ( Restriction Fragment Length Polymorphism ובוצעה הערכה לשונות. 47
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
החיידקים (ביופילם) על שטח הפנים של צנתרים המוחדרים למערכת השתן -פיתוח מודל מעבדתי
תוצאות: טבלה .1אחוז נשאי השונות C248Tבגן CD24בקרב אוכלוסיית החולים בסרטן הערמונית בהשוואה לאוכלוסייה הבריאה.
ננדהקישור שאפור ,1דב פודה ,1יחזקאל לנדאו ,1שילה רוזנברג,1 1 עפר גופרית ,1דורון שטיינברג ,2מרדכי דובדבני 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית ,עין כרם ,ירושלים 2המעבדה לביופילם ,האוניברסיטה העברית ,ירושלים
Patients with prostate cancer )(n=61
Variant
מבוא:
56%
58
61%
37
Ala/Ala
37%
39
26%
16
Ala/Val
7%
7
13.1%
8
Val/Val
רובד החיידקים (ביופילם) המכסה את שטח הפנים של הצנתרים באורולוגיה מהווה גורם מרכזי להופעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן ,ואף לחסימת הצנתר .עד כה נעשה מאמץ רב לפיתוח שיטה למנוע את התפתחות הביופילם על גבי צנתרים אורולוגיים ,עד כה ללא הצלחה .צנתרים מצופים בחומרים משחררי תרופה מוכרים במקצועות הרפואה ולאחרונה גם באורולוגיה .בעבודה זו בדקנו ציפוי שאותו ניתן להציע לכל צנתר אורולוגי פשוט על ידי טבילתו בחומר ציפוי טרם החדרתו לגוף החולה.
Percentage of Carriers
Percentage Healthy of subjects Carriers )(n=104
טבלה .2רמת ביטוי
CD24
Normal
Prostate cancer
6,000
14,000
CD24 protein level)OD/mm2 (arbitrary unit
מטרה: CD24protein level in Healthy vs. Prostate Cancer patients
חולים ושיטות: CD24 protain level OD/mm^2 )(arbitrary units
Prostate Cancer
)Normal (0-0
20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
סיכום ומסקנות:
תוצאותינו הראו עלייה של פי שניים בגנוטיפ Val/Valאצל חולים בסרטן הערמונית בהשוואה לאוכלוסייה הבריאה .יתר על כן ,נמצא ביטוי מוגבר של רמות חלבון CD24בדם ההיקפי בחולים בהשוואה לנבדקים נורמליים ,כאשר כל נשאי השונות Val/Valהחולים הראו ביטוי מוגבר של החלבון. הממצאים מהמחקר הנוכחי הראו כי נשאות הפולימורפיזם C248T בגן ל– ,CD24ובייחוד הווריאנט ,Val/Valקשורה לנוכחות המחלה ולשלב הקליני של המחלה .יתרונו הגדול של מחקר זה על פני מחקרים אחרים הוא בכך שמחקר זה נעשה על דגימות של דם היקפי, הניתנות להשגה בקלות רבה יותר על פני ביופסיות של גידולים, מה שעשוי בעתיד להקל באופן משמעותי את יכולתנו לאבחן את הפרטים המצויים בקבוצת הסיכון וכן לנבא את הפרוגנוזה שלהם. רביעי
16:08
אולם עצי הארץ
ציפויים המכילים תרופות בעלי יכולת שחרור איטי ומתמשך למניעת התפתחות שכבת 48
פיתוח מודל מעבדתי לבחינת היעילות של מספר ציפויים המפרישים תרופות במניעת התפתחות שכבת הביופילם על שטח הפנים של צנתרים אורולוגיים. נבדקו שני מודלים מעבדתיים לבחינת ההשפעה האנטי בקטריאלית של ציפוי הצנתרים: )1המודל הסטטי -מקטעים של צנתרים המצופים בחומר בעלי יכולת הפרשה קבועה של חומרים אנטיבקטריאליים שונים הודגרו במצע חיידקים מסוג Pseudomonas aeruginosa ( )PAלמשך 48שעות. )2מודל זרימה -שתן מלאכותי הנגוע בחיידק PAהוזרם במהירות פיזיולוגית על גבי מקטעים של צנתרים המצופים בחומר בעלי יכולת הפרשה קבועה של חומרים אנטיבקטריאליים שונים למשך 48שעות. בכל מודל נבדקו 4חומרים מעכבי רובד חיידקים,Chlorhexidine : Triclosan ,)CPC( Cetylprinidium chlorideו– .Tannic acidבכל מודל הייתה קבוצת ביקורת שבה לא צופו הצנתרים כלל .בכל קבוצה בוצעו 5חזרות על הניסוי.לאחר תום זמן ההדגרה עברו מקטעי הצנתרים עיבוד שבו הוסרה שכבת רובד החיידקים ונמדדה צפיפותם האופטית על ידי ספקטרופוטומטר ,וכן נזרעה לתרבית למדידת מספר החיידקים ( ,Colony forming unitאו .)CFU תוצאות:
היווצרות שכבת הביופילם על שטח הפנים של צנתרים אורולוגיים המצופים בחומרים שונים כפי שנמדדה בצפיפות האופטית הייתה פחותה ב– 66%בציפוי כלורהקסידין ,וב– 33%עם ,CPCבהשוואה לקבוצת הביקורת שבה כלל לא בוצע ציפוי של הקטטר .הציפויים שהכילו Triclosanאו Tannic acidלא הפחיתו משמעותית את צמיחת רובד החיידקים של .PAכשנמדדו מושבות החיידקים ( )CFUעל שטח הפנים של הצנתרים ,לא נמצאו כלל מושבות חיידקים כשהתרופה הייתה כלורהקסידין ,וכמות המושבות הופחתה ל– 50%כשהציפוי הכיל CPCבהשוואה לביקורת. הציפויים שהכילו Triclosanאו Tannic acidלא הפחיתו את מספר מושבות החיידקים בהשוואה לביקורת.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
סיכום ומסקנות:
לכלורהקסידין יש היכולת האנטיבקטריאלית הגבוהה ביותר לעומת תרופות הציפוי האחרות .דרושות עבודות נוספות לבדיקת קצב הפינוי של כל תרופה ,הזמן האפקטיבי ובחינת הרעילות לגוף כמקובל. רביעי
אולם עצי הארץ
16:16
חידון ידע אורולוגי דרך האינטרנט אלכסנדר גרינשטיין ,7אלכסנדר ציביאן ,1דן ליבוביץ ,יוסף שמואלי , 6 איגור רומנובסקי ,4דוד סלוצקר ,5בנימין לבר 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית החולים בילינסון, פתח תקווה 4מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע 5מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא 6מחלקת אורולוגיה ,שירותי בריאות כללית ,מרכז רפואי לין ,חיפה 7מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב 2
3
מבוא:
לשם לימוד עצמי באמצעות רשת רפואה הועלה חידון ידע באורולוגיה לאתרים של קבוצות רופאים שונות. מטרה:
בחינת הידע והערכת הבדלים בין קבוצות רופאים שונות. חולים ושיטות:
בהקדמה לשאלון הוסבר שהשתתפות היא בעילום שם למטרות לימוד ,ושהמשיב מקבל את ציונו ואת התשובות הנכונות .השאלון כלל 10שאלות באורולוגיה כללית (רב–ברירתיות מבוססות על הספר Urologyשל )Campbel-Walshוהופץ לאורולוגים, לפנימאים ולרופאי משפחה. תוצאות:
662רופאים השיבו על השאלון .מהם 278רופאי משפחה ( 88 ,)42%פנימאים ( 126 ,)13%אורולוגים ( )19%ו– 170רופאים אחרים ( .)26%מכלל הרופאים 8% ,השיבו נכון על כל השאלות. השיעור הגבוה ביותר של המשיבים נכון על כל השאלות היה בקרב האורולוגים 21% -לעומת 5%מהרופאים האחרים ( .)p<0.001הציון הממוצע של המשיבים היה ,54כאשר הממוצע של האורולוגים היה 67לעומת 51לרופאים בהתמחויות אחרות ( .)P<0.001ב– 7מתוך 10השאלות ,התוצאות של האורולוגים היו טובות יותר משל הרופאים בהתמחויות האחרות ( .)P<0.01בשתי שאלות ההבדל היה בולט במיוחד :מה גורם לכאב הקשור לאבן בשופכן ( 76%לעומת )27%ומהי הסיבה השכיחה ביותר לטפטוף שתן קבוע ללא קשר לתנוחה או מאמץ ( 75%לעומת .)22%ב–2 שאלות שיעור העונים נכון היה נמוך יותר בקרב האורולוגים :מהו אחוז הסובלים מהפרעות בהשתנה כסימן ראשון בטרשת נפוצה ( 39%לעומת )44%והסיבה לכאב כרוני בשק האשכים (56% לעומת .)72% סיכום ומסקנות:
הרופאים מצאו עניין וראו בשאלון אתגר לבדיקת הידע שלהם והזדמנות להתעדכן בתשובות .הידע של הרופאים האורולוגים
היה טוב יותר באופן מובהק משל הרופאים האחרים .הציון הממוצע ושיעור המשיבים נכון על כל השאלות היו גבוהים באופן משמעותי בקרב האורולוגים לעומת הרופאים האחרים. רביעי
אולם עצי הארץ
16:24
מיקרו־ RNAככלי לחיזוי הופעת מחלה גרורתית ותמותה התלויה בגידול בקרב חולי )cRCC( Renal cell cancer, conventional type זוהר דותן ,אדוארד פרידמן ,איריס ברשק ,רענן ברגר ,ברק רוזנצויג ,1אפרת עזרא ,1איילת חזות ,4יעל ספקטור ,4יעקב רמון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 4רוזטה ,חברה ,נס ציונה 1
2
2
3
1
מבוא:
למיקרו– RNAמשמעות רגולטורית בתהליכים תאיים שונים. באופן תיאורטי ,מולקולות אלה יכולות לשמש מרקרים ביולוגיים בגידולים סרטניים .לאחרונה הודגם השימוש במיקרו–RNA להערכה פרוגנוסטית של גידולים סרטניים שונים .בעבודה זו נעשה שימוש בביטוי מיקרו– RNAלשם הערכת התקדמות הגידול בקרב ,cRCCמכלל 906מיקרו– RNAהזמינים להערכה. חולים ושיטות:
ממאגר הנתונים של מטופלים אשר עברו נפרקטומיה בשנים 2009-1987הכולל 1,606מטופלים אותרו חולים אשר נותחו בשל pT2-4 ,cRCCבשנים ,2006-1992עם זמן מעקב של שנתיים לפחות .בסך הכל אותרו 76חולים העונים על הקריטריונים ,מתוכם ל– 56נמצאה הרקמה המקורית .בקרב 50מהם הופק מיקרו– RNAבאופן המאפשר הערכה מספקת. נעשה שימוש בביטוי מיקרו– RNAלחיזוי הופעה של מחלה גרורתית או תמותה התלויה בגידול על פי הערכה חד־משתנית. הערכה רב–משתנית על ידי Cox Analysisבוצעה לגבי שלב הגידול ,נוכחות גרורות בבלוטות הלימפה בעת הניתוח ,גודל הגידול ,נתונים דמוגרפיים והמיקרו– RNAשנמצאו בהתאמה להתקדמות המחלה על פי הערכה חד-משתנית. תוצאות:
4מיקרו– RNAשונים נמצאו בהתאמה להתקדמות הגידול על הערכה חד-משתנית,mir-30a* ,miR-29c* ,miR-21* : .)p<0.05( miR-30eהערכה רב–משתנית על ידי Cox Analysis בקרב החולים שאצלם לא נמצאה מחלה גרורתית בעת האבחנה, העלתה כי המשתנים שבהם נמצא קשר להתקדמות המחלה כללו את גודל הגידול המקסימלי (,)p=0.024( miR-21* ,)p<0.05 *.)p=0.011( miR-29c סיכום ומסקנות:
פרופיל ביטוי של מיקרו– RNAמספק מידע פרוגנוסטי לגבי התקדמות המחלה בקרב חולי cRCCבשלב ,pT2-4מעבר לנתונים הקליניים הקיימים עתה .נתונים מולקולריים אלה הינם בני־שימוש לאיתור חולים בעלי סיכון מוגבר להתקדמות מחלתם לאחר הטיפול הכירורגי. 49
הרפואה | updateאורולוגיה
רביעי
דצמבר 2010
16:32
אולם עצי הארץ
הקשר בין התבטאות האנזים הפרנאז ומאפייני אגרסיביות בגידולי רקמת הכליה רועי פרפרה ,1דימיטרי פרטר ,1אילן נטע ,1אורי ברש,1 ישראל וולדבסקי ,1אינה נרודינצקי ,1עופר בן יוסף,1 1 דב אנגלשטיין ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה מבוא:
בממוצע כשליש מגידולי הכליה הממוקמים בעת האבחון הופכים גרורתיים במרוצת הזמן .הפרנאז הינו אנזים הפועל הן על פני התא והן בתוכו לפירוק שרשראות פולימריות של heparane .sulphateידוע כי לצורך חדירה של תאי גידול דרך האנדותל המכיל ריכוז גבוה של heparan sulphateנדרשת נוכחות מוגברת של הפרנאז .בעבר נמצאו הוכחות בשורות תאים הקושרות בין רמות גבוהות של הפרנאז ויכולת התא לשלוח גרורות .מטרת עבודתנו לבדוק את הקשר בין נוכחות האנזים הפרנאז בדגימות גידולי רקמת כליה ובין מאפייני גידול שונים כגון נוכחות גרורות ,סוג ההיסטולוגי ודרגת ההתמיינות של הגידול. חולים ושיטות: נוכחות האנזים הפרנאז נבדקה בדגימות מקובעות ב–H&E
של חולים אשר עברו כריתת כליה או ניתוח משמר רקמת כליה ( )NSSבין השנים .2009-2000נבדקו 197דגימות שונות שנלקחו מ– 64חולים ,מתוכם 26עם מחלה גרורתית ( 86דגימות) ו– 38עם מחלה ממוקמת ( 111דגימות) .דגימות מקובעות ב– H&Eנצבעו בעזרת נוגדנים .על מנת לקבוע את דרגת השונות בין אזורי גידול שונים נלקחו בממוצע 3.5דגימות מכל גידול .בכל דגימה הוגדרה נוכחות האנזים בעזרת שני מדדים :עוצמה (חלוקה ל– 4דרגות) והיקף הצביעה (חלוקה ל– 3דרגות). תוצאות:
נמצאה קורלציה בין עוצמת התבטאות ההפרנאז ונוכחותן של גרורות .ממוצע עוצמת הדגימות של החלבון בחולים עם מחלה מפושטת היה 1.494בהשוואה ל– 1.07בחולים עם מחלה מקומית ( .)p=0.0018ממוצע הפיזור של האנזים בדגימה היה דומה בשתי הקטגוריות ( 1.54בגידולים הגרורותיים לעומת 1.44בגידולים המקומיים) .נמצא הבדל בעוצמת התבטאות ההפרנז בין גידולים פפילריים וגידולי תאים בהירים (1.46 לעומת 1.05בהתאמה .)p=0.0167 ,השוואת עוצמת התבטאות ההפרנז בין נגעים בדרגות התמיינות נמוכות ( )4-3לדרגות התמיינות גבוהות ( )2-1הראתה הבדל משמעותי ,עם עוצמה של 1.42לעומת 1.22בהתאמה (.)p=0.0485
הגידול יכולה לנבא מהלך קליני ולהוות בסיס למתן טיפול משלים בגידולים מקומיים בדרגת סיכון גבוהה להתפשטות. רביעי
16:40
אולם עצי הארץ
השפעה של הכשרה אורו־אונקולוגית על איכות כריתה של סרטן שלפוחית השתן אוהד חלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה מבוא:
אחת הבעיות העיקריות של חולים עם סרטן לא פולשני של שלפוחית השתן ( )NMIBCהינה שיעור הישנות גבוה של 30%-70%בעבודות השונות .לאחרונה דווח כי הימצאות שריר דטרוזור בתכשיר הניתוחי מהווה גורם מנבא לחזרת הגידול בציסטוסקופיה הראשונה לאחר הניתוח ,וכי נוכחות שריר קשורה בניסיון המנתח. מטרה:
להעריך את השפעתה של הכשרה אורו–אונקולוגית על אחוזי הימצאות שריר בתכשיר הניתוחי. שיטות:
ה
תקצי
ר בו טל על
־ שעברודי TURBTבשנים -2009 סקרנו את תיקיהם של חולים י ה 2008והגבלנו את החיפוש לחולים שבהםכותבי דיווחםהמנתח על כריתה מלאה של הגידול .חולים שעברו כריתה מיידית חוזרת של גידול במסגרת re-stagingאו כריתת גידול מתוך סעיף לא נכללו .בעזרת ניתוח חד ורב–משתנים נבדקה השפעת הפרמטרים הבאים על נוכחות שריר דטרזור בתכשיר הניתוחי: ניסיון המנתח (אורו–אונקולוג) ,גיל ,מין ,גודל הגידול (גדול או קטן מ– 3ס"מ) ,מולטי-פוקאליות stage, grade ,ומיקום הגידול. ניסיון אורו–אונקולוגי הוגדר כתחום עיסוק עיקרי והשתלמות ספציפית בנושא. תוצאות:
מתוך 335החולים שנכללו במחקר נמצא שריר דטרוזור בתכשיר ב– 268חולים ( .)80%בניתוח הנתונים נכללו 16מנתחים .מנתחים שהינם אורו–אונקולוגים בהכשרתם ביצעו 113ניתוחים (,)34% מתוכם נמצא שריר בתכשיר ב– 99חולים ( .)88%לעומת זאת, אצל מנתחים ללא הכשרה אורו–אונקולוגית נמצא שריר בתכשיר רק ב– 169חולים () .)p<0.005 ,76%באנליזה רבת-משתנים נמצא כי גיל החולה ( ,)OR 1.03 95% CI 1.01-1.6גודל הגידול (OR )2.7 95% CI 1.23-5.8והכשרה אורו–אונקולוגית (OR 1.5 )95% CI 1.2-3.6היוו מנבאים בלתי-תלויים להימצאות שריר בתכשיר הניתוחי.
סיכום ומסקנות:
מסקנות:
תוצאות עבודתנו מלמדות על מתאם בין מידת ההתבטאות של האנזים הפרנאז לסוג ההיסטולוגי ,לדרגת ההתמיינות וליכולת ההתפשטות של גידולי הכליה .גידולים גרורתיים ובדרגת אגרסיביות גבוהה הראו התבטאות רבה יותר של האנזים ברקמה הגידולית. בעתיד יהיה ניתן לבדוק אם מידת התבטאותו של הפרנאז בתאי
הכשרה אורו–אונקולוגית משמשת מדד לאיכות כריתה אנדוסקופית של גידולים מכיס השתן .מחקרים נוספים נדרשים על מנת לאשרר תוצאות אלו ולקבוע את השלכותיהן האונקולוגיות לאורך זמן.
50
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
רביעי
16:48
אולם עצי הארץ
יום חמישי >> 09.12.10אולם עצי הארץ
שימוש בטכנולוגיה חדשנית ()Zetiq לאבחון היסטולוגי בין תאים ממאירים לשפירים במודל ביופסיות משלפוחית השתן עופר יוספוביץ ,1פבל אידלביץ ,2אוהד שושני ,1סוניה זילבר,1 1 דב טרקיאלטאוב ,2עדי אלקלס ,2ג'ק בניאל 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה 2זטיק טכנולוגיות בע"מ ,רמת גן מבוא:
בעבודה זו בחנו טכנולוגיה חדשנית לאבחון בין תאים ממאירים ושפירים במודל ביופסיות משלפוחית השתן ( .)CellDetect® Zetiq Technologies Ltd., Israelטכנולוגיית זטיק מבוססת על חתימה מטבולית ייחודית המאפיינת את התא הנאופלסטי לעומת התא השפיר ,ומאפשרת צביעת תאים בדגימות ציטולוגיה ורקמה. חולים ושיטות:
לאחר קבלת אישור ועדת הלסינקי נבחרו 58חולים שעברו לאחרונה ביופסיה משלפוחית השתן במרכזנו .מכל בלוק רקמה השמור בפרפין בוצעו 20חתכים נוספים וכל הסליידים נצבעו במקביל ב– H&Eובטכנולוגיית זטיק .צביעת זטיק מאבחנת בין תאים ממאירים (צביעה אדומה) ותאים שפירים (צביעה ירוקה) .נבדק המתאם בין תוצאות צביעת זטיק ומאפיינים היסטולוגיים .בנוסף ,ב– 15מתוך 58הדגימות בוצעה צביעה ל– Ki67ונבחן המתאם בין צביעת זטיק לאינדקס הפרוליפרטיבי. תוצאות:
המדגם כלל 22דגימות תקינות ו– 36דגימות של שאת אפיתל המעבר ( 17מסוג low gradeו– 19מסוג .)high gradeב–250 אזורים שונים שנבחנו על גבי הסליידים נצפה מתאם של 79%בין צביעה אדומה לנוכחות תאים ממאירים (כולל אזורי דיספלאזיה) ,ומתאם של 78%בין צביעה ירוקה לנוכחות תאים תקינים .שיעורי האי־התאמה בכל אחד מהצבעים היה כ–,15% וב– 7%-5%מהאזורים שנבחנו (תקינים וממאירים) נצפתה צביעה מעורבת (ירוק+אדום) .כמו כן נצפה מתאם של 97%בין צביעה אדומה לאינדקס פרוליפרטיבי גבוה ( .)Ki67>20%בכל אזורי הצביעה המעורבת נצפה אינדקס פרוליפרטיבי נמוך. מסקנות:
טכנולוגיית זטיק מאפשרת אבחנה יעילה בין תאים ממאירים ושפירים במודל ביופסיות רקמה מכיס השתן .המשמעות הקלינית של צביעה אדומה באזורים דיספלסטיים ,של צביעה ירוקה (לעומת אדומה) בתאי גידול ,ושל צביעה מעורבת (ירוק+אדום) צריכה להיבחן בעבודות נוספות .יישום טכנולוגיית זטיק באפליקציות נוספות לאבחון סרטן שלפוחית השתן ייבחן בתקופה הקרובה.
חמישי
12:00
אולם עצי הארץ
השפעת שטיפות אחזקה ב־ BCGלכיס השתן ( )maintenance therapyעל איכות חיי המטופלים -מחקר פרוספקטיבי תצפיתי מארי שי ,1גלית לואי ,1דניאל קידר ,1סופי מורוז ,1אגבריה פרסן,1 יוליה קוזניצוב ,1דוד מרגל ,1גבריאל גילון ,1סילביה אברג'ל,1 1 ג'ק בניאל ,1עופר יוספוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה מבוא:
בחולים המאובחנים עם שאת לא פולשנית של אפיתל המעבר בסיכון גבוה ( ,high grade Ta/T1עם או ללא ,)CISמומלץ טיפול משלים בשטיפות BCGלכיס השתן .משך הטיפול האופטימלי והתועלת הקיימת בשטיפות אחזקה ( )maintenanceנתון בפולמוס .בעבודה זו נבחנה השפעת טיפול מתמשך בשטיפות ( )BCGלכיס השתן על איכות חיי המטופלים. משתנה - חציון ()IQR
BASELINE
3חודשים 6חודשים שנה
P
IPSS
)7,15( 11
)2,12( 4
)2,12( 5
0.44 )1,5( 4
IPSS - QOL
)2,4( 3
)1,3( 2
)1,3( 2
0.76 )0,2( 1
(שאלה )8 נוקטוריה :פעמים בלילה
)1,3( 2
)1,2( 2
)2,3( 2
0.33 )1,2( 2
נוקטוריה :ממוצע משך הירדמות עד התעוררות ראשונה (שעות)
2.8
2.5
2.8
2.1
0.42
נוקטוריה :ממוצע מרווח השינה הארוך ביותר (שעות)
3.2
3.3
3.1
2.2
0.19
נוקטוריהbother : score
)1,3( 2
)1,3( 2
)1,2( 2
0.31 )1,2( 1
נפח השתנה ממוצע*
219
205
222
306
0.65
Flowmetry: Qmax
17.6
17
16.4
17.7
0.89
(ממוצע) שארית שתן (ממוצע)
41
62
42
36
0.17
IIEF score
10.9
12.1
12.6
12.04
0.62
* נפח השתן הכולל ב 24שעות/מספר השתנות 51
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חולים ושיטות:
לאחר קבלת אישור ועדת הלסינקי ,גויסו למחקר 34חולים (גיל ממוצע )67שטופלו במרכזנו בשטיפות BCGלכיס השתן. הטיפול כלל 6שטיפות אינדוקציה ולאחר מכן שטיפות אחזקה לפי פרוטקול .SWOGכל החולים מילאו יומני השתנה, וכן שאלוני IIEF ,IPSSונוקטוריה ,ובמקביל עברו בדיקות Uroflowmetryושארית שתן ( .)bladder scanהבדיקות ומילוי השאלונים בוצעו לפני תחילת הטיפולים ובנקודות הזמן 3חודשים 6 ,חודשים ,ושנה מיום סיום 6שטיפות האינדוקציה. השינוי בערכים לאורך נקודות הזמן חושב באמצעות פקודת nptrendבתוכנת .stata תוצאות:
ראה טבלה בעמוד הקודם. סיכום ומסקנות:
שטיפות אחזקה ב– BCGלכיס השתן אינן משפיעות על תסמיני מערכת השתן או על התפקוד המיני לאורך שנה מיום תחילת הטיפולים.
משביעת רצון עם שחרורם מבית החולים 34 .חולים ()52% מטפלים בסטומה עצמאית .נמצא קשר מובהק בין מגדר וטיפול עצמאי בסטומה -מבין החולים 85%מהנשים עצמאיות בטיפול בסטומה ,לעומת 44%בלבד מהגברים ( .)p=0.009לא נמצא קשר בין טיפול עצמי בסטומה לבין גיל ,מוצא ,נתונים סוציו– אקונומיים אחרים ,קבלת הסבר טרם הניתוח או הגורם המסביר. מידת הידע לטפל בסטומה בעת השחרור נמצאה כמנבאת טיפול עצמי לטווח ארוך ( .)p<0.001נמצא קשר בין טיפול עצמי בסטומה ואיכות חיים טובה (רמת הטרדה מהסטומה ,תחושת בריאות ,תפקוד יומיומי טוב) (.)p≤0.02 סיכום ומסקנות:
רק כמחצית מהחולים עם מוביל איליאלי מטפלים בסטומה בעצמם .מגדר נשי ומידת השליטה בסטומה בעת השחרור מנבאים טיפול עצמי לטווח הארוך .קיים מתאם בין טיפול עצמי ואיכות חיים טובה. חמישי
חמישי
12:08
אולם עצי הארץ
חולים עם מוביל איליאלי - מי מטפל בסטומה ביום־יום?
הסתמנות הופעת גידולים אורותליאליים של המערכות העליונות בקרב חולי סרטן שלפוחית איתי שטרנברג ,אילן ליבוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא 1
מאיה מהין כהן ,1שרי רגב ,1רענן טל ,1סופי זרצר ,1ג'ק בניאל 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה 1
מבוא:
חולים העוברים הטיה של השתן לסטומה עומדים בפני שינוי משמעותי מאוד בדימוי הגוף שלהם .הסטומה דורשת טיפול יומי ,התמצאות באמצעים הטכניים והתמודדות נפשית עם המצב הגופני החדש .התרשמנו כי קיימים הבדלים בין גברים ונשים בדרך ההתמודדות ,ובייחוד בנטילת תפקיד וטיפול עצמאי בסטומה. מטרה:
אפיון הבדלים בין–מגדריים וגורמים נוספים העשויים להשפיע על התמודדות מוצלחת עם הטיפול בסטומה אצל חולים עם מוביל איליאלי.
12:16
אולם עצי הארץ
1
מבוא:
גידולים אורותליאיים של המערכות העליונות מופיעים בקרב 7%-2%מחולי סרטן השלפוחית ,ולכן חולים אלו נמצאים במעקב דימותי קבוע הכרוך בחשיפה לקרינה. מטרה:
בדיקת ההסתמנות ודרך האבחנה של גידולי המערכות העליונות בקרב חולי סרטן שלפוחית השתן. חולים ושיטות:
הרשומות הרפואיות של כלל החולים אשר אובחנו כסובלים מגידול אורותליאלי של המערכות העליונות במהלך 4שנים נסקרו באופן רטרוספקטיבי .נבדקו שלב ודרגת המחלה בשלפוחית, שלב ודרגת הגידול בדרכי השתן העליונות והסיבה אשר הובילה לאבחנה (דימות רוטיני או תסמינים).
חולים ושיטות:
תוצאות:
אותרו 65חולים שעברו במחלקתנו כריתת שלפוחית השתן והטיה למוביל מעי בין השנים .2010-2005המטופלים התבקשו לענות על שאלון טלפוני שכלל פרטים דמוגרפיים ,מאפייני תהליך ההחלמה ,כולל ההכנה של החולה לטפל בסטומה באשפוז, אופן הטיפול בסטומה בבית ומדדי איכות חיים לאחר הניתוח. התשובות רוכזו במסד נתונים ונותחו סטטיסטית ,כולל ניתוח תיאורי ומבחנים השוואתיים.
במהלך תקופת המחקר אובחנו 32חולים כסובלים מגידול אורותליאלי של מערכות השתן העליונות 7 .חולים ( )21.9%אובחנו כסובלים מגידול במקביל לאבחנה ראשונה של סרטן שלפוחית15 , חולים ( )46.9%ללא היסטוריה של סרטן שלפוחית ו–)31.2%( 10 עם היסטוריה קודמת של סרטן שלפוחית .הזמן הממוצע מהאירוע הראשון של סרטן השלפוחית לאבחנה של גידול מערכות עליונות בחולים עם היסטוריה של סרטן שלפוחית היה 123חודשים .ב–3 מהחולים ( )30%עם היסטוריה של סרטן שלפוחית ובחולה אחד ( )14.3%עם אבחנה ראשונה של סרטן שלפוחית התגלה הגידול של המערכות העליונות בדימות רוטיני ללא תסמינים .בקרב חולים עם היסטוריה של סרטן שלפוחית סבלו 4משתן דמי 2 ,מאי־ספיקת כליות חדשה ,אחד מזיהום בדרכי השתן ,אחד מציטולוגיה ממאירה
תוצאות:
אוכלוסיית המחקר מנתה 13נשים ( )20%ו– 52גברים (,)80% הגיל הממוצע היה 72שנים (טווח 88-40שנים) .זמן המעקב הממוצע לאחר הניתוח היה 30חודשים (טווח 74-6חודשים). רק 32חולים ( )49%דיווחו כי ידעו לטפל בסטומה במידה 52
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
לא מוסברת ,בחולה אחד נמצא גידול של השופכן הרחיקני באופן מקרי בזמן כריתת שלפוחית השתן וב– 3חולים נמצא הידרונפרוזיס סונוגרפי טרם ביצוע בדיקת ( CTחלק מהחולים סבלו מכמה תסמינים) .בקרב חולים עם אבחנה ראשונה של סרטן שלפוחית אובחנו 3באופן מקרי בזמן ניתוח לכריתת שלפוחית ,וב– 3חולים נוספים נצפתה אי–ספיקת כליות חדשה טרם ביצוע הדימות אשר הוביל לאבחנה. סיכום ומסקנות:
רוב החולים עם היסטוריה של סרטן שלפוחית בסדרה זו אובחנו כסובלים מגידולים אורותליאליים של המערכות העליונות בעקבות הופעת תסמינים או בדימות ללא קרינה (סונר) ולא בדימות מעקב. בהסתייגות כי מדובר בסדרה קטנה ויש צורך בסדרה גדולה יותר לאישור ממצאים אלו ,ייתכן כי ניתן לעקוב אחר חולים אלו באופן סונוגרפי ולבצע בדיקות דימות הכרוכות בקרינה רק בחולים הסובלים מתסמינים ובחולים עם חשד סונוגרפי לגידולי מערכות עליונות.
לשאתות במערכת השתן העליונה ,בעוד שלא נמצאה כל שאת באנדוסקופיה. סיכום ומסקנות:
הקורלציה בין ממצאי ההדמיה לממצאי האנדוסקופיה דלה למדי. ב– 41%כלל אין קורלציה ,וב– 24%מהם היה ניתן לפספס גידול אילולא בוצעה אורטרוסקופיה .חמור עוד יותר היה אילו עברו 32חולים כריתת כליה מיותרת במערכת שלא נמצא בה כלל גידול .האורטרונפרוסקופיה הינה בדיקת חובה בכל עת שעולה החשד ל–.UTCC חמישי
12:32
אולם עצי הארץ
פוליפ של שופכן :הגישה האנדוסקופית אלכסנדר חייפץ ,1אלי תבדי ,1עמי סידי 1מחלקת כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
מבוא: חמישי
12:24
אולם עצי הארץ
קורלציה בין הממצאים בהדמייה לבין הממצאים באנדוסקופיה בחולים עם חשד לגידול אורותליאלי במערכת השתן העליונה :מחקר רטרוספקטיבי ניר קליינמן ,1ברק רוזנצוויג ,1זוהר דותן ,1מנחם לאופר ,1יורם מור,1 1 יעקב רמון ,1הרי וינקלר 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר מבוא: בחשד לגידולים אורותליאליים במערכת השתן העליונה ()UTCC
מתבצע לרוב בירור הדמייתי שכולל פיאלוגרפיה תוך־ורידית ( )IVPאו אורוגרפיה ממוחשבת ( .)CTUבהתאם לממצאים, ממשיכים לבירור אנדוסקופי ,היינו אורטרונפרוסקופיה (,)RIRS לשם נטילת ביופסיות ו/או כריתת הממצא על פי קווים מנחים. בעבודה זו בוצעה השוואה בין ממצאי ההדמיה הטרום־ניתוחיים לבין הממצא האנדוסקופי וההיסטופתולוגי .מטרת העבודה להעריך אם הממצאים הטרום־ניתוחיים מספקים ומאפשרים קבלת החלה טיפולית ,ואם אורטרונפרוסקופיה הינה בדיקה הכרחית ,או שמא ניתן לוותר עליה ,ובאילו מקרים. חולים ושיטות:
גידולים שפירים של המערכת העליונה הינם נדירים .גידולים אלו, הגורמים לחסימה ולדמם ,דורשים התערבות ניתוחית העלולה לגרום לאיבוד הכליה .אנו מציגים כאן סרט וידיאו שנושאו טיפול אנדוסקופי בפוליפ של שופכן. חולים ושיטות:
חולה בת 49עם דיסאוריה עברה סונר שגילה תהליך הממוקם בשופכן השמאלי .הבירור הושלם על ידי ציסטוסקופיה ו–CT-U שהדגימו תהליך פוליפוידי באורך של כ– 8ס"מ ,המבצבץ מהפייה השמאלית עם תנועות הנשימה. בתנוחת ליטוטומיה הוחדר לפייה השמאלית מוביל עד לכליה. בוצעה אורטרוסקופיה עם מכשיר קשיח .FR 8.9בסיס התהליך זוהה בשופכן האמצעי–התחתון אשר נכרת יחד עם דופן השופכן באמצעות סיב לייזר 365מיקרון .התהליך הוצא בשלמות באמצעות מלקחיים. פיאלוגרפיה רטרוגרדית הדגימה אקסטרווזציה לא משמעותית סביב השופכן האמצעי־התחתון .הושאר תומכן FR 6ל– 6שבועות. תוצאות:
הניתוח ארך כ– 15דקות .מהלך הניתוח ולאחריו התנהלו ללא סיבוכים .תשובה פתולוגית.Polypoid Hemangioma of Ureter : IVPשבוצע חודשיים לאחר הפעולה הדגים מערכת עליונה תקינה. סימפטומים שהיו לפני הניתוח נסוגו ,והחולה אסימפטומטית במעקב של כ– 24חודשים.
בתקופה שבין 9/2010-1/2004נבדקו 103חולים אשר הופנו לבירור בשל המטוריה או מעקב .TCCלכל החולים נלקחה דגימת שתן לציטולוגיה וכולם עברו הערכה הדמייתית שכללה IVPאו .CTU כל החולים עברו RIRSאבחנתי בשל ציטולוגיה חשודה או חיובית ו/ או ממצא חשוד ל– TCCבהדמיה .נסרקו כל גיליונות החולים והושוו תוצאות ממצאי ההדמיה לתוצאות האנדוסקופיה ולממצאיה (.)RIRS
הוצג כאן מקרה נדיר של פוליפ בשופכן אשר טופל בהצלחה באמצעים אנדוסקופיים.
תוצאות: 49חולים עברו RIRSמצד שמאל 46 ,מצד ימין ו– 8עברו RIRS
אולם עצי הארץ
דו–צדדית .גיל החולים הממוצע היה 66.4שנים ( .)93-26ב–42 חולים ( )41%מתוך 103לא נמצאה קורלציה בין ממצאי ההדמיה לאלה של האנדוסקופיה .מתוכם ב– 10חולים ( )24%הייתה הדמיה תקינה לחלוטין ,בעוד שבאורטרוסקופיה נמצא תהליך שאתי .ב– 32חולים ( )76%נמצאו בהדמיה ממצאים חשודים
סיכום ומסקנות:
חמישי
12:40
תוצאות מעקב לטווח בינוני של טיפול משמר כליה ב־)UTT( Upper Tract TCC אזיק הופמן ,1רונן הולנד ,1דב לסק ,1פנחס לבנה ,1דוד ליפשיץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה
1
53
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
מבוא:
הכריתה האנדוסקופית של גידולים מסוג Upper Tract TCCהיא גישה חדשנית הניתנת ליישום במקרים נבחרים בלבד .הדיווחים בנושא מועטים וכוללים מספר קטן יחסית של חולים .אנו מציגים את ניסיוננו בשנים האחרונות בטיפול בגישה זו.
של TURBTדו–קוטבית נובעים משימוש בתמיסה פיזיולוגית להזלפה ,להבדיל משטיפה היפואוסמוטית של גליצין או מים. טכנולוגיה זאת מאפשרת לבצע ניתוחים אנדוסקופיים ארוכים יותר ,לכרות שאתות גדולות יותר בסשן אחד ולא להיות תלויים בשל כמות השטיפה.
חולים ושיטות:
חולים ושיטות:
מתוך מאגר המידע הכולל 700,1אורטרוסקופיות אשר בוצעו בין השנים 2009-2000אותרו 24חולים ( )1.4%שעברו כריתה אנדוסקופית של .UTTהאינדקציות לכריתה כללו גידול בעל מראה פפילרי שטחי בקוטר עד כ– 1.5ס"מ הניתן לכריתה אנדוסקופית. הגידולים בכליה ובשופכן הפרוקסימלי נכרתו באמצעות הולמיום לייזר או אלקטרודת בגבי ,בעוד שבשופכן הדיסטלי נעשה שימוש באורטרורזקטוסקופ ( .)stortzבכל המקרים נלקחה ביופסיה מהגידול. פרוטוקול המעקב לאחר הניתוח כלל שילוב של IVPאו ,CT-Uשתן לציטולוגיה ,ציסטוסקופיה ואורטרוסקופיה בפרקי זמן מוכתבים או על פי ממצאים מחשידים .נתוני המעקב נאספו מתיקי החולים.
גבר בן ,85תייר ,עם רקע של יתר ל"ד והיצרות במוצא אבי העורקים ,אובחן לפי צילומי CTו– USכסובל משאת של כיס השתן בעקבות בירור של המטוריה מתמשכת .הגידול עבר את ה– 10ס"מ בגודלו ונראה ממוקם בדופן שמאל של כיס השתן .שתן לציטולוגיה -תאים החשודים כממאירים - CT Staging .ללא עדות לגרורות מרוחקות .ציסטוסקופיה -ממצא סולידי נמקי. הניתוח בוצע בהשכבת ליטוטומיה .נעשה שימוש במכשיר דו־ קוטבי ( ,)Surgmaster-Olympusבוצעה כריתה עד לשריר העמוק, ולהשלמת הפינוי של המסה הגדולה מאוד של הגידול בוצע גם אידוי פלזמה של גידול אנרגיה דו–קוטבית (Bipolar TURis- .)PVBTהשאת נכרתה באופן מלא .הניתוח ארך 120דקות ,נעשה שימוש ב– 30ליטר סליין ,המנותח היה יציב המודינמית במהלך הניתוח כולו ,ולא היו הפרעות אלקטרוליטיות.
תוצאות:
הגיל הממוצע של החולים בעת הניתוח היה 73.3שנים (טווח 89-49שנים) .התוצאות הפתולוגיות לאחר הכריתה הראשונית היו Ta low gradeב– 19חולים ,תוצאה לא אבחנתית ב– 4חולים ו– T1בחולה אחד .זמן המעקב הממוצע היה 21חודשים (טווח 9 .)58-6חולים פיתחו חזרה של המחלה בכיס השתן (זמן ממוצע 8 -חודשים לאחר הכריתה הראשונית) .באף חולה לא זוהתה ציטולוגיה חיובית TCC .low gradeבשופכן אובחן ב–9 חולים (בממוצע לאחר 9חודשי מעקב) ,כולם טופלו בכריתה אנדוסקופית חוזרת בהצלחה .בכל החולים נשמר התפקוד הכלייתי בתקופת המעקב .תמותה עקב UTTנצפתה בחולה אחד בלבד ( T1בעת האבחנה ,שסירב לטיפול אחר במחלתו) 3 .חולים נפטרו במהלך המעקב מסיבות שאינן קשורות ל–( TCCבממוצע 24חודשים לאחר הניתוח). סיכום ומסקנות:
תוצאות:
ההמוסטזה הייתה טובה במהלך הניתוח כולו ,מהלך הניתוח וגם הבתר־ניתוחי היה תקין וללא סיבוכים ,המטופל שוחרר ביום השני לאחר הפעולה .בתשובה היסטולוגית התקבל .Invasive TCC מסקנות:
הטיפול BIPOLAR TURis-PVBTמייצג חלופה מבטיחה ובטוחה לטיפול האנדוסקופי–מונופולרי הסטנדרטי עם יעילות טובה, תחלואה מופחתת ,התאוששות משביעת רצון ומהירה לאחר הניתוח אצל חולים שלא נועדו לכריתה רדיקלית של כיס השתן ומתוכננים לטיפול כימותרפי־קרינתי משלים .הכריתה מלאה של גידול ענק בסשן אחד בתחלואה מינימלית -ללא ספק מהווה יתרון טיפולי טוב.
כריתה אנדוסקופית משמרת כליה מהווה טיפול יעיל ב–UTT
בחולים עם גידולים שטחיים קטנים במעקב לטווח בינוני עם תוצאות טובות בשימור התפקוד הכלייתי .נראה שקיימת קורלציה טובה בין המראה האנדוסקופי לתשובה הפתולוגית ,המאפשרת אבחנה וטיפול בשלב אחד ,מיעוט ניתוחים חוזרים ותמותה. חמישי
12:48
אולם עצי הארץ
כריתה מלאה ואידוי פלסמה של גידול ענק של שלפוחית השתן בעזרת אנרגיה דו־קוטבית BIPOLAR TURis-PVBTבניתוח בודד אלכס קונסטנטינובסקי 1יחידת אורולוגיה ,מרכז רפואי פוריה ,טבריה ,ישראל 1
מבוא:
כריתה אנדוסקופית ( )TURBTשל שאתות לא פולשניות בכיס השתן בעזרת אנרגיה דו–קוטבית ואידוי פלסמה (BIPOLAR )TURis-PVBTהוצגו לאחרונה בכמה עבודות .היתרונות 54
חמישי
14:00
אולם עצי הארץ
שיעור התמותה שאינה קשורה לממאירות בחולי סרטן הכליה :השוואה בין חולים שעברו כריתת כליה חלקית ( )PNוחולים שעברו כריתה כליה רדיקלית ()RN זוהר דותן ,1חן שפטר ,4ערן שדות ,1רועי פרפרה ,4מנחם לאופר,1 4 אדוארד פרידמן ,2רענן ברגר ,3יעקב רמון ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 4מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה מבוא:
בגידולי כליה עד 7ס"מ PN ,מובילה לתוצאות אונקולוגיות זהות ל– PN .RNמאפשרת שימור רקמה כלייתית ושימוש התפקוד הכלייתי לאחר ניתוח .כמו כן נמצא רמז לירידה בתמותה שאינה קשורה לגידול בקרב חולים אשר עברו PNבהשוואה ל– .RNמטרת
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
העבודה הינה הערכה של סוג הניתוח ( RNמול )PNעל תמותה שאינה קשורה לגידול הכלייתי. חולים ושיטות:
סקרנו 1,235מטופלים אשר עברו כריתת כליה בשל גידול כלייתי ( )RCCבשני מרכזים רפואיים -תל השומר ( 911מטופלים - )74%ובני ציון ( 324מטופלים )26% -בשנים .2009-1987מכלל החולים )48.9%( 605 ,עברו PNושאר ה– )51.1%( 650עברו .RNהנתונים שנאספו כללו גיל ,מין ,מוצא ,מחלות רקע ,מיקום הגידול וממדיו ,TNM ,היסטולוגיה ,רמת הקראטינין לפני הניתוח ואחריו ,סיבוכים במהלך הניתוח ואחריו ,תמותה ,וכן סיבת תמותה מפורטת (התלויה בגידול ושאינה תלויה בגידול). תוצאות:
בין הנפטרים מסיבות שאינן אונקולוגיות )17%( 30 ,עברו ,PN בעוד )83%( 142עברו .)p=0.001( RNעל ידי שיטות רגרסיה נמצא כי למנותחים ב– RNסיכון גבוה יותר למות לעומת מנותחים ב– PNבסיכון יחסי העומד על 5.84-1.41 ,95%( 2.87 .)CIכמו כן נמצא כי האוכלוסייה הצעירה מ– 65שנים היא האוכלוסייה שעבורה סוג הניתוח הוא הגורם המשפיע ביותר על שרידות עתידית -כאשר היתרון הוא בפער של כ–20%-10% לטובת המנותחים אשר עברו .)P=0.01( PN סיכום ומסקנות:
ניתוח בגישה רדיקלית משפיע באופן מובהק על תמותה שאיננה אונקולוגית .למנותחים אלה סיכון גבוה יותר למות מאשר למנותחים בגישה שמרנית .היתרון משמעותי באוכלוסייה הצעירה מ– 65שנים ,בעוד שאצל חולים מבוגרים יותר אין הבדל משמעותי בתוחלת החיים בטווח מעקב של עד 14שנה. חמישי
14:08
אולם עצי הארץ
גידול היברידי אונקוציטומה (:)RCC שכיחות במסד נתונים גדול אורית רז ,1מיקי הייפלר ,1דן ליבוביץ ,1איתי סבלר ,1ארז לנג,1 זאן־ז'אק פאטארד ,3מייקל גווט ,2אמנון זיסמן ,1אריה לינדנר 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 2 Urology, Princess Margaret Hospital, University Health 3 ,Networkטורונטו ,קנדה; Urology, Service d'urologie, CHU de ,Rennes, université Rennesצרפת 1
תוצאות:
אותרו 222אונקוציטומות ( ,)8.8%הוכללו .213הגיל הממוצע 56% .13±62גברים .גודל הגוש 2.9±4.6ס"מ. גידול היברידי :ב– 5/213מקרים ( )2.3%אותר מרכיב RCC בכפיפה אחת עם אונקוציטומה בגוש בודד ,מביא לשכיחות כוללת של )0.2%( 5/2516של גידול היברידי (1 ,ccRCC 1 .)pRCC 3 ,chRCC גידולים סינכרוניים :ב– 15/213מקרים היה לפחות גידול נוסף אחד נפרד מהגוש העיקרי באותה כליה ( 6אונקוציטומות2 ,ccRCC 2 , אדנומה פפילרית 4 ,ציסטות 1 ,גידול היברידי) .ב– 9/213מקרים ( )4.2%נמצא גידול סינכרוני בכליה הנגדית ( 6אונקוציטומות2 , גידולים היברידיים ומקרה אחד שלא נותח). גידולים מטאכרוניים :במעקב ,באותם 38%מהחולים אשר עברו ניתוח משמר נפרונים ,לא נצפו בצד של הגוש העיקרי הופעת גידולים היברידיים או אונקוציטומות .התגלו )2.8%( 6/213גידולים מטאכרוניים בכליה הנגדית :שלוש אונקוציטומות 1 ,לא ידוע (לא נותח) ccRCC 1וגידול נוסף שהיה היברידי עם .ccRCC סיכום ומסקנות:
במקרה של ביופסיה טרום־ניתוחית מגוש בודד שתשובתה אונקוציטומה ,יש לצפות לממצא היברידי בהיסטולוגיה הסופית ב– 2.3%מהמקרים .מופע בו–זמני של RCCעם אונקוציטומה צפוי ב– 10/213מקרי אונקוציטומה ( .)4.7%בחישוב כולל ,בכל אוכלוסיית המחקר נצפו אי־פעם RCCואונקוציטומה באותו חולה ב– 12/2516מקרים ( ,)0.48%וברובם ( 9מקרים) נצפתה מורפולוגיה היברידית (.)0.36% חמישי
14:16
אולם עצי הארץ
הטיפול הכירורגי בגידולי כליה בגודל 7-4ס"מ ( :)T1bהשוואה בין כריתה רדיקלית לחלקית - תוצאות אונקולוגיות ותפקוד כלייתי ערן שדות ,1זוהר דותן ,1מנחם לאופר ,1אדוארד פרידמן ,2רענן ברגר,3 1 יעקב רמון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר
מבוא:
מבוא:
חשש מגידול היברידי מסוג אונקוציטומה ( )RCCמקשה על אימוץ גישה שמרנית לאונקוציטומה.
בגידולי כליה ,T1aכריתת כליה חלקית ( )PNמניבה תוצאות אונקולוגיות זהות לכריתת כליה רדיקלית ( ,)RNאך בנוסף קיים יתרון בתפקוד הכלייתי .מטרת עבודה זו להשוות את התוצאות האונקולוגיות והתפקוד הכלייתי של RNמול PNלגידולים בשלב קליני של .T1b
נבחן מסד נתונים משותף לאוני' תל–אביב ( ,)n=483אוניברסיטת Rennesבצרפת ( )n=1,180ו–University Health Network בטורונטו ,קנדה ( .)n=862בוצעו 525,2ניתוחי כליה לגוש ,נבחנו שכיחויות של אונקוציטומות וגידולים נלווים בחיפוש אחרי גידולים היברידיים .הגוש הגדול בכליה הוגדר כגוש העיקרי9 . מקרים ללא מידע מלא הוצאו מהאנליזה (.)4%
חולים ושיטות:
מטרה:
לבדוק שכיחות גידולים היברידיים מסוג אונקוציטומה (.)RCC חולים ושיטות:
סקרנו 276מטופלים אשר עברו כריתת PNאו RNלגידולי כליה בשלב קליני T1bבשנים .2009-1987השוואת הקבוצות נעשתה על ידי מבחן t-testו– .χ2ניתוח שרידות נעשה בשיטת .Kaplan-Meier תוצאות:
קבוצת PNכללה 74מטופלים ( )27%וקבוצת RNכללה 202מטופלים 55
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
( .)73%המעקב הממוצע היה 45חודשים לקבוצת RNו– 30חודשים לקבוצת ( .PN (P<0.01בקבוצת RNהגידולים היו גדולים יותר (5.5 ס"מ מול 4.7ס"מ .)P<0.001 ,גידולים שפירים נמצאו ב– 10%ממטופלי RNוב– 12%ממטופלי ( .PN (P-NSהשרידות הספציפית לממאירות ( )DSSוהשרידות ללא הישנות ( )PFPהיו זהות בין שתי הקבוצות ( .)P-NSניתוחים חוזרים עקב הישנות מקומית אירעו בשכיחות דומה לגבי שתי הקבוצות ( .)P-NSההחמרה הבתר־ניתוחית ברמת הקראטינין בנסיוב הייתה 0.17מ"ג לדציליטר בקבוצת PNלעומת 0.46מ"ג לדציליטר בקבוצת ( ,RN (P<0.05בעקבות PNהייתה ירידה פחותה בתפקוד הכלייתי המחושב בהשוואה לתוצאות לאחר RN ( 7ו– 17סמ"ק לדקה ל– 1.73מ"ר ,בהתאמה .כמו כן ,התקדמות מחלת כליה כרונית אירעה ב– 43%ממטופלי קבוצת RNלעומת 6%בקבוצת .PN (P<0.001) 1 סיכום ומסקנות: תוצאות מחקר זה מעידות כי PNלגידולים בשלב קליני T1b
מניבה תפקוד כלייתי עדיף בעוד התוצאות האונקולוגיות טובות כמו ב–.RN חמישי
אולם עצי הארץ
14:24
השוואת טכניקות שונות בניתוחי NSS (כריתה חלקית לעומת אנוקלאציה של גידול)
ערן רוזנברג ,1איגור רומנובסקי ,1אנדרה נוילנדר ,1וילמוש 1 מרמרשטיין ,2שרה אבו גאנם ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע 2המכון לאונקולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע מבוא:
בשנים האחרונות קיימת עלייה בכמות החולים המאובחנים כסובלים מתהליך תופס מקום בכליות .הירידה בגודלו הממוצע של הגידול ,והרצון לשמור על תפקוד מרבי של הכליות ,גרמו לעלייה בכמות הניתוחים משמרי הכליה .על מנת לוודא כריתה מלאה של הגידול ,היה מקובל להשאיר שוליים של כ– 1ס"מ ,אך בהדרגה מרחק זה קטן ,עד למצב שבו בוצעה אנוקלאציה של הגידול.
מטרה:
להשוות בין החולים אשר עברו כריתה חלקית של כליה לבין אנוקלאציה של הגידול. חולים ושיטות:
בין השנים 2009-2003עברו 89חולים כריתה חלקית ()NSS של הכליה 54 .חולים עברו כריתה חלקית של הגידול (partial ,)nephrectomyלעומת 35חולים אשר עברו אנוקלאציה (.)tumor enucleation תוצאות:
חזרה של הגידול נצפתה אצל 2חולים (מקבוצת החולים אשר נפטרו, חולה מכל קבוצה) .נתוני החולים שנפטרו והחולים שבתשובת הפתולוגיה שלהם התגלה גבול חיובי יוצגו ביתר פירוט בכנס. סיכום ומסקנות:
על פי תוצאותינו ,ניתן לראות כי קיים מספר לא מבוטל של מקרים שבהם מדובר על תהליך שפיר ,המתאים ל–.NSS בהשוואה בין שתי הקבוצות ,לא קיימים הבדלים משמעותיים ועולה כי ניתן לבצע אנוקלאציה של גידולי כליה במקרים המתאימים ל– ,NSSלצורך שמירה מרבית על התפקוד הכלייתי וללא עלייה בסיכון לחזרת הגידול .כל זאת ללא השפעה על ה–.disease specific mortality חמישי
14:32
אולם עצי הארץ
הסכמה בין מדרגים של גידולים כלייתיים לפי מערכת R.E.N.A.L איתי סבלר ,1מיקי הייפלר ,1ליאור קופל ,2דן ליבוביץ ,1אמנון זיסמן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 2מחלקת רדיולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין
1
מבוא:
דירוג R.E.N.A.L nephrometryמעניק ציון למורכבות כירורגית של מסות כלייתיות לפי קוטר ,אקסופיטיות ,קרבה למערכת המאספת ,פולאריות ומיקום קדמי או אחורי. חולים ושיטות:
כריתה חלקית ()PN
אנוקלאציה ()TE
להעריך את עקביות מתן ציון R.E.N.A.Lבין שני מדרגים.
מספר החולים
54
35
שיטות:
גיל ממוצע (טווח) ,שנים
)20-83( 60.1
)38-80( 61.3
צד (ימין/שמאל)
27/27
19/16
גברים/נשים
35/19
21/14
גודל ממוצע של גידול (טווח)
)1.5-9( 3.5
)1.4-6( 3.3
חולים אשר נפטרו במעקב
3
3
שוליים חיוביים בפתולוגיה
3
3
פתולוגיהclear cell :
32
22
Papillary
7
2
Chromophobe
2
1
אחר
13
9
56
44מסות כלייתיות דורגו על ידי שני אורולוגים באופן בלתי–תלוי. הדירוג בוצע לפי צילומי CTבחולים שבהם צילום ה– CTלפני כריתת הכליה שמור במערכת ה– pacsהמקומית של המוסד .נבחנו מתאמים שונים בין המדרגים. תוצאות:
שני אורולוגים קבעו דירוג R.E.N.A.Lממוצע לכלל אוכלוסיית המחקר של 2.247±7.7ו– .1.680±7.7התפלגות הסטיות בין המדרגים הייתה נורמלית .המתאם בדרוג R.E.N.A.Lהיה 0.741 ( ,)p=0.0001אך רק ב– 7מקרים הייתה הסכמה מלאה בכל חמשת הפרמטרים בין שני המדרגים ( ,)17%ב– 14מקרים הייתה הסכמה ב– 4/5פרמטרים ( ,)34%ב– 16מקרים הייתה הסכמה ב–3/5 פרמטרים ( )39%וב– 4מקרים הייתה הסכמה ב– 2/5פרמטרים ( .)10%אי–ההסכמה לפי פרמטרים מובאת בטבלה .1
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
אי־הסכמה בין המדרגים
מקדם מתאם
2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר
P
מבוא:
רדיוס
)21%( 9/43
0.86
0.0001
אקסופיטיות
)21%( 9/42
0.57
0.0001
קרבה למע' מאספת
)42%( 17/41
0.32
0.039
קיימת עלייה מתמדת במספר הניתוחים משמרי הכליה ( )NSSבשל תהליך תופס מקום .דליפת שתן מהווה סיבוך של הניתוח בשכיחות של .7%-2%
פולריות
)32%( 13/41
0.61
0.0001
מטרה:
מיקום קדמי/אחורי
)24%( 10/41
הערכת שכיחות התופעה ,גורמי סיכון ,אופן הטיפול ותוצאות תפקודיות לטווח ארוך.
סיכום ומסקנות:
חולים ושיטות:
מידת העקביות בדירוג מסות כלייתיות לפי מערכת R.E.N.A.Lאינה מרשימה .פרמטר הקרבה למערכת המאספת ומידת האקסופיטיות הם התורמים העיקריים לחוסר ההסכמה בין המדרגים.
בוצעה סקירה רטרוסקפטיבית של מטופלים אשר עברו NSSבשנים .2009-1987הסקירה כללה נתונים דמוגרפיים ,את נתוני הגידול הטרום־ניתוחיים ,וכן את נתוני הניתוח והמעקב .הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 61שנים עם מעקב ממוצע של 3.1שנים .קוטרו המרבי השכיח של הגידול הינו 3.2ס"מ (טווח 12-1ס"מ).
חמישי
14:40
אולם עצי הארץ
תוצאות:
השימוש בסונר תוך־ניתוחי לאיתור גידולי כליה תוך־פרנכימתיים יורי סטנבסקי ,1אלכסנדר ציביאן ,1שלווה בנימין ,1סורין אליאס 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 2מכון הרנטגן ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון
2
מבוא:
ניתוח משמר כליה הוא כיום ניתוח מקובל לתהליך תופס מקום כלייתי עד לגודל של 4ס"מ ,כאשר הגישה הלפרוסקופית ( ,)LPNהמהווה ניתוח לפרוסקופי מתקדם ,מיושמת ביותר מרכזים .גידולים שאינם בולטים מקופסית הכליה הם גורם "מרתיע" לגישה הלפרוסקופית מחשש לקשיים באיתור הגידול .אנו מציגים וידיאו המתאר יישום סונר במהלך ניתוח LPNלאיתור גידולים תוך־פרנכימתיים מוחלטים. חולים ושיטות:
לאחר חשיפת קופסית הכליה מוחדר מתמר של סונר לפרוסקופי דרך תעלת עבודה של 10מ"מ .בשלב זה ,רנטגנולוג המנוסה בסונר מצטרף לצוות הניתוח .גבולות הגידול מוגדרים ומסומנים בעזרת מחטים .בנוסף הסונר נותן הערכה מדויקת של עומק חדירת הגידול וקרבתו למערכת המאספת .לאחר איסוף המידע הסונוגרפי וסימון כל ההיקף נכרת הגידול בטכניקה המקובלת. תוצאות:
שיטה זו יושמה עד כה ב– 4חולים עם גידולים תוך־פרנכימתיים מוחלטים .הגידולים נכרתו בשלמותם עם שולי כריתה נקיים. סיכום ומסקנות:
השימוש בסונר תוך–ניתוחי מאפשר ביצוע ניתוח LPNבגידולים תוך–פרנכימתיים מוחלטים בצורה בטוחה ויעילה. חמישי
14:48
אולם עצי הארץ
שכיחות וגורמי סיכון לדליפת שתן לאחר ניתוחים משמרי כליה בשל גידולי כליה תומר ארליך ,1יורם מור ,1מנחם לאופר ,1אדוארד פרידמן ,2רענן 1 ברגר ,3יעקב רמון ,1זוהר דותן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר
דליפת שתן נמצאה בקרב 18מטופלים ( )3.1%מתוך .NSS 561 דליפה הייתה שכיחה יותר בקרב ניתוחים לפרוסקופיים יחסית לניתוחים שבוצעו בגישה פתוחה ( 3.4%מול 2.8%בהתאמה.)P=NS , לא נמצא גורם סיכון לניבוי דליפת שתן לאחר הניתוח למעט שנת הניתוח ,כלומר קיימת ירידה לאורך השנים בשכיחות דליפת שתן. כדי לשלול כי ירידת שכיחות הדליפה נבעה משינוי באופי הגידולים, נבדקו נתונים אלה ביחס לשנת הניתוח .לא נמצא קשר בין שנת הניתוח לנתוני הגידול ,מעבר לעלייה בשכיחות של גידולים מרכזיים לאחרונה .משך האשפוז בקרב חולים שבהם נמצאה דליפת שתן היה ארוך יותר יחסית לשאר החולים ( 21ימים מול 8.3ימים) 4 .חולים נזקקו לאקספלורציה כלייתית ,ובכולם בוצע ניתוח משמר כליה. סיכום ומסקנות:
שכיחות אירועי דליפת שתן לאחר ניתוח משמר כליה במוסדנו הינה 3.1%מכלל הניתוחים ונמצאת בסף התחתון של השכיחות המתוארת בספרות המקצועית .בכל המקרים בוצע טיפול משמר כמפורט ,ואף חולה לא נזקק לכריתה מלאה של הכליה בשל דליפת שתן .הגורם היחידי שנמצא בהתאמה להקטנת שכיחות דליפת שתן לאחר ניתוח משמר כליה הינו העלייה במיומנות בביצוע הניתוח. חמישי
14:56
אולם עצי הארץ
הדגמת גישתנו לשימור מרבי של רקמת כליה בנגעים סולידיים מרובים דו־צדדיים בעז מושקוביץ ,1שראל הלחמי ,1סימונה קרויטרו ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה
1
מבוא:
שימור מרבי של רקמת כליה תוך הסרה מלאה של הנגע הסרטני הינן המטרות העיקריות בניתוחי סרטן הכליה .בחולים עם נגעי כליה דו–צדדיים הסיכוי לתמותה עקב סיבוכי הדיאליזה עולים לא פעם על הסיכוי לתמותה מסרטן הכליה .ניתוחים משמרי כליה הם ניתוחים מאתגרים ,על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בנגעים מרובים דו–צדדיים. 57
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
בסרט שלפנינו נתאר את הטיפול בחולה עם נגעי כליה סולידיים מרובים דו–צדדיים. חולים ושיטות:
מתואר טיפול בחולה בן 60שסבל מנגעים כלייתיים רב–מוקדיים דו– צדדיים 8 :נגעים בכליה הימנית ו– 6נגעים בכליה השמאלית .במהלך הניתוחים השתמשנו בשיטות שונות על מנת לשמר את מרב הרקמה התפקודית ,ובהן הסרה כירורגית של הגושים תוך הימנעות מפגיעה ברקמה תקינה ,שימוש בדבק ביולוגי לצורך המוסטזיס ללא תפרים וכן הקפאה של חלק מהנגעים כתלות בגודלם ובקרבתם לכלי דם ראשיים של הכליה. תוצאות:
הניתוחים בוצעו בגישה מותנית דו–צדדית בשתי ישיבות נפרדות. מהלך הניתוחים היה תקין ,ההיסטולוגיה מהנגעים הדגימה סרטן כליה פפילארי בדירוג .2במהלך לאחר הניתוח החולה סבל מהמטומה פרי כלייתית וטופל שמרנית ,ולאחר הניתוח השני סבל מאורינומה אשר טופלה על ידי החדרת סטנט פנימי ,ומדמם מפסאודואנאוריזמה אשר טופל על ידי אמבולוזציה ארטריאלית. מאז הניתוחים עברו 32ו– 29חודשים ,בהתאמה ,והמטופל נותר ללא עדות להישנות מקומית או לפיזור סיסטמי ורמת הקראטינין בדם הנה 2.4מ"ג/ד"ל.
נמצאה מעורבות IVCטרום־ניתוח .בסך הכל נמצאו 19חולים אשר נותחו בשנים .2010-1992בקרב 4מהם ( )21%נמצאה מחלה גרורתית טרום הניתוח .זמן המעקב הממוצע היה 17.6חודשים (טווח 75-0.4חודשים). תוצאות:
בסך הכל נותחו 19חולים בגיל ממוצע של 52שנים (.)81-27 בקבוצה זו נמצאה שכיחות מוגברת של נשים ( )63%ושל גידול בצד ימין ( 5 .)68%מכלל החולים ( )26%נותחו תוך שימוש במכונת לב–ריאה בשל גידול המגיע לעלייה הימנית ( .)T3cהיתר נותחו בגישה בטנית שנקבעה בהתאם לגובה הטרומבוס הגידולי. 8חולים ( )42%נזקקו למנות דם סביב הניתוח .ב–)21%( 4 הופיעו סיבוכים בתר־ניתוחיים משמעותיים ,אך ללא תמותה סביב הניתוח .נוכחות פריצה לקפסולה ,לסינוס כלייתי ומעורבות אדרנל נמצאו בקרב 10% ,21% ,47%מהחולים ,בהתאמה .הסיווג הפתולוגי היה T3c ,T3bו– T4בקרב 12חולים ( 5 ,)63%חולים ( )23%וחולה בודד ( .)5%ההישרדות התלויה במחלה הייתה 57% בטווח של 5שנים מהניתוח בקרב החולים ללא גרורות בעת הניתוח.
סיכום ומסקנות:
סיכום מסקנות:
שימוש בטכנולוגיות חדישות אפשרו ,במקרה מיוחד זה ,שימור מרבי של רקמת כליה תפקודית והימנעות מדיאליזה על כל סיבוכיה ,תוך שליטה אונקולוגית מלאה על המחלה. ניתוחים משמרי רקמת כליה בנוכחות נגעים מרובים קשורים בשיעור סיבוכים גבוה מהרגיל.
הטיפול הכירורגי של גידולים המערבים את ה– IVCהינו מורכב, אך אינו מלווה בתמותה סביב הניתוח או בשכיחות סיבוכים משמעותיים .התוצאות האונקולוגיות הינן טובות בקרב החולים שבהם לא הודגמה מחלה גרותית בעת האבחנה.
חמישי חמישי
15:06
אולם עצי הארץ
גידולי כליה המערבים את הווריד הנבוב התחתון ( - )IVCתוצאות הטיפול הכירורגי במרכז בודד ברק רוזנצויג ,1מנחם לאופר ,1הרי וינקלר ,1אדוארד פרידמן,3 1 רענן ברגר ,2זוהר דותן ,1יעקב רמון 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר מבוא:
גידולי כליה ( )RCCמהווים 3%מכלל הגידולים הסולידיים .בין 10%-4%מהחולים מאובחנים כאשר הגידול חודר לווריד הכליה או ל– .IVCהטיפול הכירורגי נשאר הטיפול היעיל ביותר בגידולי כליה אף במקרים שבהם המחלה גרורתית .כריתת גידול המערב IVCמהווה אתגר כירורגי משמעותי. מטרה:
עבודה זאת באה לסקור את ניסיונו של מרכז בודד בהסרת גידולי כליה המערבים .IVC חולים ושיטות:
סקירה רטרוספקטיבית של בסיס נתונים במרכז שלישוני יחיד הכולל 1,606חולים אשר טופלו על ידי כריתת כליה .נבדקו החולים שבהם 58
15:12
אולם עצי הארץ
המשמעות הקלינית של מעורבות כלי דם בגידולי כליה ברק רוזנצויג ,1מנחם לאופר ,1הרי וינקלר,1אדוארד פרידמן ,3רענן 1 ברגר ,2יעקב רמון ,1זוהר דותן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר מבוא:
10%-4%מגידולי הכליה מאובחנים כאשר הגידול חודר לווריד הכליה או לווריד הנבוב התחתון ( .)IVCהעמקת הידע והבנת המשמעות הפרוגנוסטית של מעורבות כלי דם אף הביאו לשינוי פרוטוקולי .TNM מטרה:
עבודה זו באה לסקור את ניסיונו של מרכז בודד ,תוך התמקדות בקבוצת גידולי כליה המערבים כלי דם. חולים ושיטות:
סקירה רטרוספקטיבית של בסיס נתונים במרכז שלישוני יחיד הכולל 1,606חולים אשר טופלו על ידי כריתת כליה בשנים .2009-1988נבדקו 103חולים עם גידול המערב כלי דם .בקרב 19חולים ( )18%נמצאה מחלה גרורתית טרם הניתוח .זמן המעקב הממוצע היה 35חודשים.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
תוצאות:
54%מאותה קבוצת חולים היו חופשיים מגרורות לאחר 5שנים. משתנים אשר נמצאו בהתאמה להופעת מחלה גרורתית בטווח 5 שנים מהניתוח כללו הזדקקות לעירוי דם ( ,)p=0.0007מעורבות אדרנל ( ,)p=0.0002דירוג היסטולוגי )p=0.009( Gradeובלוטות לימפה חיוביות ( .)p=0.0011בחולים שהיו חופשיים מגרורות בניתוח נמצאה הישרדות תלויה במחלה (Cancer Specific ,Survivalאו )CSSשל 71%ב– 5שנים .הזדקקות לעירוי דם לאחר הניתוח ( )p=0.02מעורבות אדרנל ( ,)p=0.0005חדירה לסינוס כלייתי ( ,)p=0.0003בלוטות לימפה חיוביות ( )p<0.0001ומיקום הגידול ( )p=0.0009נמצאו קשורים בצורה מובהקת עם .CSSגובה מעורבות כלי הדם נמצא בקשר להישרדות התלויה בגידול ,אך ללא מובהקות סטטיסטית (.)0.09 סיכום ומסקנות:
בקבוצת החולים שבהם נמצא גידול המערב כלי דם ,ההישרדות התלויה בגידול בטווח 5שנים מהניתוח הייתה 71%מכלל החולים .במקביל, כ– 46%מכלל החולים ללא מחלה גרורתית בעת הניתוח פיתחו מחלה גרורתית בטווח מעקב זה .נמצאו משתנים לחיזוי התקדמות הגידול כמפורט מעלה .נתונים אלה מדגימים כי חולים שהיה להם גידול המערב כלי דם ,הינם בקבוצת סיכון משמעותי להתקדמות מחלתם ומועמדים לטיפול תרופתי משלים במידה ותוכח יעילותו.
חמישי
15:20
אולם עצי הארץ
הצגת תקצירים :תפקוד דרכי השתן התחתונות יו"ר :ד"ר שמואל ציטרון ,המרכז הרפואי ע"ש ברזילי ד"ר עפר שנפלד ,המרכז הרפואי שערי צדק
חלקית .לאחרונה דווח כי הטיפול בתא לחץ יעיל בהפגת המטוריה עקב .RCזוהי הסדרה השלישית בגודלה בעולם של מטופלים בחמצן היפרבארי בשל .RC חולים ושיטות:
נערך מחקר רטרוספקטיבי רב–מרכזי ,שבמהלכו נאספו נתונים רפואיים ודמוגרפיים של 27חולים ( 18גברים ו– 9נשים) שטופלו בחמצן היפרבארי בשל RCבהשנים חודשים .08/2010-12/2000 כל החולים עברו ציסטוסקופיה לפני הטיפול .הטיפולים בתא הלחץ ניתנו מדי יום 5 ,ימים בשבוע ,וכללו 100%חמצן בלחץ של 2 אטמוספירות למשך שעה וחצי. תוצאות:
ההתוויה לטיפול בקרינה הייתה סרטן הערמונית ב– 17חולים (,)63% סרטן הרחם ב– 5חולות ( ,)19%סרטן צוואר הרחם ב– 3חולות, סרטן הרקטום והנרתיק -חולה אחד בכל אחת מהקטגוריות .הגיל הממוצע של החולים בעת הטיפול היה 72.5שנים (טווח .)88-48 משך הזמן הממוצע בין סיום ההקרנות והתחלת הטיפול בתא הלחץ היה 7.8שנים (חציון 5שנים ,טווח 26-1שנים) .מספר הטיפולים הממוצע שניתן היה ( 23.4חציון ,30טווח .)53-3ל– 6חולים ()22% היו סיבוכים שכללו בארוטראומה של התופית ב– 4חולים ,ורטיגו ואפיסטקסיס בחולה אחד בכל אחת מהקטגוריות .ב– 22מתוך 27 חולים ( )81%חלפה ההמטוריה בתום הטיפול וב– 5חולים ()19% לא היה שיפור .במעקב חציוני של 18חודשים (טווח 1שבוע74- חודשים) ,ל– 12חולים ( )54%לא הייתה הישנות של דימום .ל–7 חולים ( )32%הייתה הישנות שלא הצריכה טיפול נוסף (חציון 6 - חודשים ,טווח ימים בודדים 24-חודשים). סיכום ומסקנות:
טיפול בחמצן היפרבארי יעיל בהפסקת המטוריה בחולים עם .RC הטיפול ממושך ,אך נסבל היטב ובטוח.
חמישי חמישי
15:20
אולם עצי הארץ
טיפול בחמצן היפרבארי לחולים עם )RC( Radiation Cystitis יניב שילה ,1שי אפרתי ,2אבישי סלע ,3אריה לינדנר ,1צבי סימון,4 מרק ויגודה ,5אליהו גז ,6אייל פניג ,7יעקב ברגן ,2גריגורי פישלב,2 1 יורם זיגל ,1אמנון זיסמן ,1דן ליבוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 2יחידת תא לחץ ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 3מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין 4מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 5מחלקת אונקולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 6מחלקת אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב 7מחלקת אונקולוגיה ,בית החולים בילינסון ,פתח תקווה מבוא: RCדווח ב־ 10%-3%מהחולים שטופלו בקרינה לאגן .אירועי
ההמטוריה האופייניים קשים לטיפול ,ויעילות הטיפולים הקיימים
15:28
אולם עצי הארץ
מעקב פרוספקטיבי אחר תוצאות השימוש בשתל רירית הלחי לשחזור היצרויות בשופכה הבולבארית אריאל ממבר גולווניוק ,1בוריס צ'רטין ,2יחזקאל לנדאו,4 1 יהושוע גדור ,3עפר שנפלד 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 2מחלקת אורולוגיה ילדים ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 4מחלקת אורולוגיה ילדים ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים מבוא: שתל רירית הלחי ( ,Buccal Mucosal Graftאו )BMGנחשב לרקמה
המועדפת לשימוש בניתוחים לשחזור השופכה כאשר יש צורך לתקן מקטעים ארוכים שאין לתקנם בכריתת ההיצרות והשקה קצה לקצה. מטרה:
לסקור פרוספקטיבית תוצאות ניתוחים לתיקון היצרויות בשופכה הבולבארית בלבד ,תוך שימוש ב– BMGבמשך מעקב באורך בינוני. 59
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חולים ושיטות:
בוצעה סקירה של בסיס נתונים פרוספקטיבי של ניתוחים לשחזור השופכה .נבחרו רק מנותחים שבהם היה שימוש בשתל רירית הלחי, ורק כאילה שבהם תוקנו היצרויות בשופכה הבולבארית בלבד. תוצאות:
מתוך 393ניתוחים לשחזור השופכה מצאנו 139שבהם נעשה שימוש בשתל מרירית הלחי .לאחר ניפוי כל החולים שבהם הייתה היצרות אשר כללה מקטעים נוספים של השופכה נשארה קבוצה הומוגנית של 64ניתוחים בחולים עם היצרויות בשופכה הבולבארית בלבד ,שבהם היה מעקב של 6חודשים לפחות .גיל החולים הממוצע היה .)80-15( 38 הם סבלו מהיצרות במשך 11שנה בממוצע בטרם נותחו .ההיצרויות היו באורך ממוצע של 5.2ס"מ ( .)8-3ב– 51חולים שתל הרירית הונח על הצד הדורזאלי של השופכה ,ב– 13על הצד הוונטראלי וב– 19בוצעה כריתה של הקטע המוצר ביותר ,השקה של דופן אחת והנחת שתל הרירית על הדופן החסרה (.)augmented anastomosis משך המעקב הממוצע אחר החולים היה 28חודשים ( .)111-6זרימת השתן המקסימלית הממוצעת בביקורת האחרונה הייתה 25מ"ל/ שנייה לעומת 4.45מ"ל/שנייה לפני הניתוחים .שארית השתן לאחר ההשתנה בביקורת האחרונה הייתה 45מ"ל בממוצע לעומת 223מ"ל לפני הניתוחים .תוך תקופת המעקב הייתה הישנות של ההיצרות ב–3 חולים ,שכולם עברו שתל דורזאלי .היצרויות חזרו תוך 10 ,6ו–67 חודשים לאחר הניתוחים .פיסטולה עורית נוצרה בחולה אחד .ניתן לכן לסכם את סיכוי ההצלחה תוך תקופת המעקב המדווחת בכ–.94% הסיבוכים כללו דמם ממקום נטילת השתל ב– 3חולים ,זיהום משמעותי בדרכי השתן ב– 5חולים ,המטומה או זיהום בפצע הניתוח ב– 4חולים, תסחיף ריאתי בחולה אחד ,הפרעה נוירופתית ברגליים ב– 4חולים (התופעה חלפה בכל החולים ,למעט אחד ,תוך 6חודשים) .ב– 3חולים מתוך אלה שעברו שתל רירית ונטראלי נדרש ניקוז במשך שבועיים נוספים עקב דליפת שתן מקו התפרים בשופכה באורטרוגרפיה 3 שבועות לאחר הניתוחים .באחד מהם ,כאמור ,נוצרה פיסטולה ,בעוד שבשניים הנותרים לא. סיכום ומסקנות:
שימוש בשתלי רירית הלחי לתיקון היצרויות ארוכות של השופכה הבולבארית מבטיח תוצאות מצוינות ,לפחות בזמן מעקב בינוני. ייתכן כי הנחת השתלים על האספקט הדורזאלי קשור ביותר סיכון להיצרות חוזרת ,והנחת השתלים באספקט הוונטראלי קשור בסיכון יתר לפיסטולה עורית. חמישי
15:36
אולם עצי הארץ
השפעת מכשיר ה" "UroShieldעל כאב ואי־נוחות הנגרמים על ידי קטטר לניקוז השתן לאחר ניתוח מחקר אקראי מבוקר יצחק אפלבאום ,2יאיר לוי ,2חגית פורשר ,1עפר שנפלד 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 2הפקולטה לרפואה ,האוניברסיטה העברית ,ירושלים מבוא: 1
כידוע ,קטטרים בכיס השתן גורמים לאי–נוחות ניכרת אצל המטופלים ,וכמו כן חושפים אותם לתחלואה כגון זיהומים בדרכי 60
השתן ,ונזק לרירית השופכה ולכיס השתן .עבודות קודמות בחיות הראו כי אנרגיה אקוסטית המועברת דרך הקטטר יכולה להפחית נזקים אלו .כמו כן הראינו בעבר בקבוצת חולים קטנה כי אנרגיה אקוסטית הנוצרת על ידי מכשיר UroShieldמפחיתה את הכאב ואי–הנוחות הנגרמים על ידי קטטר. מטרה:
לבחון את יעילות מכשיר ה– UroShieldלהפחתת הכאב והאי– נוחות הנגרמים על ידי קטטר בחולים מאושפזים לאחר ניתוחים אורולוגים ,במבחן אקראי מבוקר. חולים ושיטות:
במחקר נכללו 40חולים עם קטטרים ( )24-14Frבדרכי השתן לאחר ניתוחים במחלקה לאורולוגיה .החולים חולקו באופן אקראי פרוספקטיבי לקבוצת טיפול ולקבוצת ביקורת ביחס של .2:1מכשיר ה– UroShieldקּוּבַע לקטטרים של החולים בקבוצת הטיפול ביום הניתוח. החולים משתי הקבוצות מילאו שאלונים המתייחסים לכאב, לאי–נוחות ולעוויתות הקשורים בקטטר (סולם )10-0מדי יום עד להוצאת הקטטר או עד לשחרורם לביתם .מגיליונות האשפוז נאספו נתונים דמוגרפיים וכן נתונים לגבי תצרוכת תרופות נוגדות כאב .בדיקות שתן לכללית ניטלו מדי יום ותרביות שתן לפני הניתוחים וביום ה– 3לאחריהם. תוצאות:
27חולים טופלו במכשיר ה– UroShieldו– 13היו בקבוצת הביקורת .הקבוצות היו דומות מבחינת מאפייני החולים, הניתוחים ,גודל הקטטרים ומשך הקטטריזציה ( 13-1ימים). השימוש במכשיר ה– UroShieldהביא להפחתה משמעותית ( )p<0.05לעומת קבוצת הביקורת במידת הכאב הממוצע (2.2 לעומת ,)3.2האי־נוחות הממוצעת ( 2.8לעומת )4והעוויתות ( 2.5לעומת )3.6אשר נגרמו על ידי הקטטרים 63% .מהחולים בקבוצת ה– UroShieldנטלו תרופות נגד כאבים ,זאת לעומת 85%מהחולים בקבוצת הביקורת .בבדיקות תרביות השתן נמצאה בקטריאוריה רק ב– 5.3%מהחולים שטופלו במכשיר UroShield לעומת 10%מהחולים בקבוצת הביקורת. סיכום ומסקנות:
מחקר מבוקר אקראי זה הדגים כי אנרגיה אקוסטית הנוצרת בעזרת מכשיר ה– UroShieldמפחיתה את הכאב ,האי־נוחות והעוויתות הנגרמים על ידי קטטר בחולים לאחר ניתוחים אורולוגיים .קיים רושם כי המכשיר מסייע גם להפחתת הסיכון לבקטריאוריה בחולים אלו.
חמישי
15:44
אולם עצי הארץ
טיפול באי־נקיטת שתן במאמץ אצל גברים לאחר כריתת ערמונית בעזרת Retro-Urethral - (AdvanceTm) male slingניסיון בן שנתיים סטניסלב קוצ'רוב ,1ואהיל אבו ערפה ,1משה זילברמן,1 אלון פרידמנס ,1בוריס צ'רטין ,1דמיטרי קוליקוב ,1עפר שנפלד 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים
1
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
מבוא:
מבוא:
עד 10%מהחולים העוברים כריתת ערמונית רדיקלית סובלים מאי–נקיטת שתן במאמץ (post-prostatectomy ,incontinenceאו )PPIשגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים ,לדיכאון ולהפסדים .בשנים האחרונות ניתוח Advance male slingצובר פופולריות בעולם כאחת משיטות הטיפול היעלות באי–נקיטת שתן בגברים.
היצרות בשופכה האחורית שכיחה ,בעקר בעקבות ניתוחי הערמונית ובפרט לאחר ניתוח רדיקלי של הערמונית ,וכן לאחר חיתוך צוואר השלפוחית ( )TUIאו טראומה אגנית .ההצלחה בהרחבה חוזרת של היצרות בשופכה האחורית פחותה .חיתוך ההיצרות יעיל רק כאשר ההיצרות טבעתית וקצרה .הסמיכות לסוגר השופכתי הינה מגבלה בניסיון לאיוד הרקמה הפיברוטית. כמענה לבעיה זו פותח התומכן השופכתי .Allium-RPS
סיכום ניסיוננו בניתוח Advance male slingוהשוואתו עם תוצאות מדווחות בספרות.
מטרה:
מטרת המחקר:
חולים ושיטות: בין התאריכים 4/2010-1/2008נותחו במחלקתנו 12חולים עם PPI להשתלת .Advance male slingגיל החולים היה 64שנים בממוצע
( 10 .)73-53חולים ( )83.3%היו לאחר כריתת ערמונית רדיקלית ו– 2חולים ( )16.7%לאחר כריתת ערמונית בגישה אנדוסקופיה ( pad test .)TUR-Pשבוצע לפני הניתוח היה 315מ"ל בממוצע, וזרם השתן המקסימלי ( )Qmaxלפני הניתוח היה 26מ"ל/שנייה בממוצע .משך המעקב לאחר הניתוחים היה בממוצע 11.75חודשים ( 30-3חודשים) ,והמעקב כלל בדיקת זרם ( )Qmaxו–.pad test תוצאות:
7חולים ( )57%היו יבשים לחלוטין לאחר הניתוחים וניתן להגיד כי נרפאו ,שיפור משמעותי (הפחתה של יותר מ– 50%מכמות הדליפה על פי )pad testבדליפת שתן לאחר הניתוח נצפה ב–3 חולים נוספים ( .)25%לכן ניתן לדווח על הצלחת הניתוח ב–10 חולים ( 2 .)83%חולים ( )16.7%נותרו ללא שיפור ניכר .ה–pad testשבוצע לאחר הניתוחים היה בממוצע 90מ"ל .זרם השתן המקסימלי ( )Qmaxהממוצע לאחר הניתוחים היה 16מ"ל/שנייה. סיבוכים 2 :חולים ( )16.7%סבלו מעצירת שתן לאחר הניתוח ונגמלו מהקטטר תוך תקופה קצרה ,ב– 50%מהחולים נצפו כאבים פרינאליים כרוניים שחלפו בכולם תוך תקופת המעקב. סיכום ומסקנות: ניתוח retro-urethral (Advance) male slingהינו שיטת
טיפול יעילה בגברים הסובלים מאי־נקיטת שתן לאחר כריתת ערמונית .ניתוח זה פחות פולשני ומורכב מהשתלת סוגר מלאכותי. התוצאות שלנו מעודדות ותואמות את התוצאות בסדרות שפורסמו בספרות העולמית. חמישי
15:52
כתחליף להרחבות חוזרות ונשנות של השופכה האחורית או לפעולות אנדוסקופיות חוזרות. חולים ושיטות:
התומכן השופכתי Allium-RPSמתרחב עצמונית בגין היותו בנוי מניקל טיטאניום ( )Nitinolושומר על קוטר רחב. התומכן עטוף כולו בקו–פולימר המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו .תנאי הכרחי להצלחה הוא 15מ"מ של רקמה תקינה מהסוגר לכיוון צוואר השלפוחית .התומכן הוחדר תחת שיקוף ל– 10חולים בחודשים 3/2010-6/2009 ב– 6מרכזים שונים (בספרד ובישראל) ,לאחר חיתוך קודם של צוואר השלפוחית ( 7 .)BN-TUIחולים עברו את התהליך לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית ,חולה אחד לאחר HIFU לשאת הערמונית ,חולה אחד בעקבות פגיעה אגנית ,וחולה נוסף מסיבה יאטרוגנית. תוצאות:
משך המעקב הממוצע היה 5.5חודשים ( 10-3חודשים)2 . תומכנים נדדו ממקומם והוחלפו בחדשים .אף אחד מהתומכנים לא נחסם 2 .חולים אשר היו גם קודם לכן עם שליטה טובה בהטלת השתן נשארו כך גם לאחר החדרת התומכן ,והשאר משתמשים בחוסם חיצוני (.)Canningham clamp סיכום ומסקנות:
התומכן השופכתי החדש Allium-RPSהינו התומכן המכוסה הראשון שתוכנן להיצרויות שופכה אחורית ו/או צוואר השלפוחית .התוצאות הראשוניות מעידות שהוא בטוח ויעיל שומר על צוואר השלפוחית פתוח .במידה ותוצאות ממספררב יותר של מקרים יאוששו את הצלחתו ,תומכן זה יוכל לשמש פתרון חד–שנתי למקרים קשים אלו.
אולם עצי הארץ
תומכן שופכתי חדש Allium-RPSהמתרחב עצמונית ובעל קוטר רחב להיצרויות בשופכה האחורית ,ניסיון רב־מרכזי -תוצאות ראשוניות בעז מושקוביץ ,1שראל הלחמי ,1מיקי גרוס,1 פרננדו קסטילנוס ,2איגנציו אוטרו ,3פאבלו רודרו , 1 חואן פאבלו סאנצז יאקה ,5קרלוס הרננדס ,עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים סן פדרו ,לוגורנו ,ספרד 3מחלקת אורולוגיה ,בית החולים גואדאלחרה ,גואדאלחרה ,ספרד 4מחלקת אורולוגיה ,בית החולים גאלביז ,מלאגה ,ספרד 5מחלקת אורולוגיה ,בית החולים דונוסיטה ,סן סבסטיאן ,ספרד 4
להעריך את יעילות התומכן השופכתי החדש Allium-RPS
חמישי
16:00
אולם עצי הארץ
האם יש צורך בבדיקה פתולוגית של רקמת ערמונית שנכרתה באבחנה של הגדלה שפירה? אילן גיאלצ'ינסקי ,1עפר גפרית ,1ולדימיר יוטקין ,1רן כץ ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים
1
מבוא:
רקמת הערמונית שהוסרה במהלך ניתוח פתוח או דרך השופכה, בעקבות חסימה של מוצא השלפוחית ,נשלחת לבדיקה פתולוגית על מנת לשלול ממאירות .בעבר נמצא סרטן הערמונית 61
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
ב– 20%-10%מהמקרים .לאחרונה חולים רבים עוברים ביופסיות של הערמונית בהדרכת בדיקת על–קול ,תוך נטילת מספר רב של גלילי רקמה ,לצורך אבחון סרטן הערמונית טרם הניתוח .בנוסף, עם התפתחות שיטות חדישות לטיפול בערמונית חוסמת על ידי איוד ,כמו ,green laserלא נותרת רקמה להערכה פתולוגית לאחר הפעולה .מטרת העבודה היא לבחון מחדש את הצורך בבדיקה פתולוגית של הרקמה שנכרתה בניתוחים לכריתה פשוטה של הערמונית.
המוסטזה .עבודה זו סוקרת ומתארת חולים שנותחו בין השנים .2010-2007 תוצאות:
18מטופלים טופלו בטכניקה שלנו 17 .סבלו מעקמת נרכשת ו–1 מעקמת מולדת .בכל המטופלים התוצאות הקוסמטיות היו מספקות. המעקב אחרי 10מטופלים היה שנה 5 ,מטופלים 6חודשים ,ו–3 מטופלים 3חודשים .זמן המעקב הממוצע היה 8.8חודשים .בתקופה זו לא נצפו ארועים של כאב פין בתר־ניתוחי ,נודול ,או בעיות זקפה.
חולים ,שיטות ותוצאות:
סיכום ומסקנות:
נעשתה סקירה רטרוספקטיבית של הרשומות הרפואיות ותוצאות הבדיקות הפתולוגיות של 433מטופלים שעברו ניתוחי כריתת ערמונית בשל ערמונית חוסמת ( RPP 135ו– )TURP 303בין השנים 2010-2007במחלקתנו 120 .מטופלים עברו ביופסיות טרנסרקטליות של הערמונית טרם הניתוח בשל ריכוז גבוה של PSAבסרום או ממצא חשוד בבדיקה ידנית דרך החלחולת. נכללו במחקר רק מטופלים שבהם הביופסיות טרם הניתוח הראו רקמת ערמונית שפירה .רק ב– 12מנותחים ( )2.7%נמצאה ממאירות בבדיקה הפתולוגית של הרקמה שהוסרה בניתוח .ב–10 מהחולים שבהם נמצא סרטן לא נלקחו ביופסיות טרם הניתוח. ב– 2הראו הביופסיות טרם הניתוח .high grade PINב–10 מנותחים דרגת הממאירות לפי גליסון הייתה ,6ובמקרה אחד דרגה .5ב– 9מקרים שלב המחלה היה צריך לתקן .T1aרק בחולה אחד ,בן ,82נמצא גידול מדרגת גליסון 7ב– 20%מנפח הרקמה. במקרה זה לא נבדק PSAטרם הניתוח.
טכניקת הפליקציה שלנו מומלצת ליישום בעקמת של הפין לא יותר מ– 60מעלות. חמישי
16:16
אולם עצי הארץ
השוואת שחזורי שופכה בגברים מעל ומתחת לגיל :70תוצאות ומעקב ארוך טווח אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי ,1אלכסנדר ציביאן 1מחלקת כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
מבוא:
היצרות בשופכה הגברית הינה בעיה אורולוגית נפוצה .בגברים מעל גיל 70הרחבות הן הטיפול הנפוץ ,אולם אחוזי ההצלחה לטווח ארוך הינם מוגבלים .למרות זאת ,ניתוח שחזורי לרוב אינו עולה כאופציה טיפולית .בהתבסס על מסד נתונים פרוספקטיבי אנו מדווחים על שחזורי שופכה באוכלוסיית גברים מעל גיל ,70 והשוואתם לניתוחים זהים באוכלוסייה צעירה יותר.
סיכום ומסקנות: הסיכוי למצוא סרטן ערמונית ברקמה שנכרתה מה–transition zoneאצל מטופלים שעברו ביופסיות של הערמונית דרך החלחולת
חולים ושיטות:
לפני הניתוח נמוך מאוד .בדרך כלל גידול כזה אינו משמעותי ולא דורש טיפול נוסף .לפיכך אין משמעות מעשית לבדיקה הפתולוגית של הרקמה שנכרתה.
נאספו נתונים באופן פרוספקטיבי ל– 93חולים שעברו ניתוח שחזורי עקב היצרות בשופכה .הנתונים כללו :גיל ,אורך ,מיקום והסיבה להיצרות ,טיפולים קודמים ותוצאות השחזור. מיקום
חמישי
16:08
ערן שדות ,1רועי מורג ,1יעקב רמון ,1חנני יעקב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 1
מבוא:
שיטת הפליקציה לתיקון עקמת הפין היא מהירה ,זעיר־פולשנית, ואינה טומנת בחובה סיבוכים גדולים .אחד החסרונות של שיטה זו היא נודולים כואבים הנגרמים בשל הקשרים של התפרים הלא נספגים .בעבודה תאורטית זו אנו מפרטים את ההתאמה שפיתחנו לשיטת הפליקציה ,אשר בה קוברים את קשר הפליקציה עמוק בקורפורה. חולים ושיטות:
הפליקציה כוללת חתך של 5מ"מ בטוניקה .תפרי פוליפרופילן ,2-0כ– 2מ"מ משולי החתך ,בשיטת פנים-חוץ וחוץ-פנים, מתקנים את העקמת ,והקשר מבוצע עמוק .תפרים בודדים של חומצה פוליגליקולית סוגרים את החתך בטוניקה ויוצרים 62
קבוצה I
קבוצה II
קבוצה I
קבוצה II
Bulbar/ Bulbomembranous
21
50
)7-1( 2.6
)5-1( 2
Penile
6
16
)7-1( 3.4
)11-1( 4.1
Membranous
0
4
*
1
סוג ניתוח
קבוצה I
קבוצה II
End-to-End
19
47
Augmented Roof Strip
2
4
Orandi
4
2
Dorsal Graft
2
8
Ventral Graft
0
3
Circular Ventral Flap
2
1
DeSy
0
2
אולם עצי הארץ
עקמת הפין :פליקציה וקבירת הקשר
אורך ממוצע (ס"מ)
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
בין החודשים 93 ,5/2010-6/1996חולים עברו במחלקתנו ניתוח לשחזור שופכה 27 .חולים היו מעל גיל ( 70קבוצה )Iו– 66חולים היו מתחת לגיל ( 6קבוצה .)IIהנתונים וסוג הניתוח השחזורי מפורטים בטבלה. תוצאות:
כל הניתוחים עברו ללא סיבוכים משמעותיים ,עם מהלך בתר־ ניתוחי תקין .בתקופת מעקב ממוצעת של 5.26שנים (12 ,)13-1 חולים נפטרו .כל אחד מהם היה במעקב של שנה לפחות קודם לפטירה .בקבוצה ,IIל– 2חולים הופיעה דיברטיקולה אתסמינית. הישנות נצפתה ב– 4חולים בקבוצה 2 :Iחולים נזקקו להרחבות, 1היה מועמד לניתוח חוזר ,ולחולה נוסף הורחבה היצרות טבעתית קצרה על ידי מכשיר ציסטוסקופ גמיש ,לסך הכל של 88%הצלחה .בקבוצה IIנצפתה הישנות התופעה ב– 4חולים. 2נזקקו להרחבות ו– 2היו מועמדים לניתוח חוזר .סך ההצלחה היה .93% סיכום ומסקנות:
שחזור שופכה בגברים מעל גיל 70הינו ניתוח בטוח ויעיל ,ולכן אין להסתפק בהרחבות תקופתיות באוכלוסיית גיל זו .יש לאפשר להם שיפור באיכות החיים הנובע משחזור מוצלח. חמישי
16:24
אולם עצי הארץ
האם ציסטוסקופיה אבחנתית כואבת? אלכסנדר גרינשטיין ,3,1סולומון סנדרוביץ ,2,1ניקולא מבג'יש 1מרפאת אורולוגיה ,מרכזים רפואיים אסותא ,תל אביב 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב מבוא: 3
במרכז הרפואי אסותא השלום ,מרכזים רפואיים אסותא ,מבצעים כ– 30אורולוגים של אחת מקופות החולים ציסטוסקופיות אמבולטוריות .חלק מהנבדקים עובר ציסטוסקופיות חוזרות לשם מעקב אחרי מחלות מערכת השתן. מטרה:
להעריך את מידת הכאב בבדיקת ציסטוסוקפיה. חולים ושיטות:
במחקר נכללו 1,320ציסטוסקופיות אבחנתיות .ג'לי אזרקאין 2% שימש לשיכוך כאבים מקומי .לא ניתנו תרופות סיסטמיות לשיכוך כאבים .לאחר הפעולה התבקשו הנבדקים לדרג את עוצמת הכאב שחוו בבדיקה בסולם - 1( Visual analog scaleללא כאב- 10 , כאב בלתי־נסבל). תוצאות:
הגיל הממוצע של הנבדקים היה 63.3שנים ( 15-96שנים) .הנבדקים היו 929גברים ( )70%ו– 391נשים ( .)30%ל– 814נבדקים הייתה זו הבדיקה הראשונה מסוג זה בחייהם ו– 506עברו ציסטוסקופיה בעבר. 447ציסטוסקופיות ( 112גברים) בוצעו עם מכשיר קשיח .רק 56נשים עברו ציסטוסקופיה עם מכשיר גמיש .רמת הכאב הכללית הייתה .2.6 רמת הכאב בציסטוסקופיה הראשונה הייתה גבוהה משמעותית הן בגברים והן בנשים ,ללא קשר לסוג המכשיר ,מזו שבבדיקה חוזרת
( 2.8±1.6לעומת .)p<0.001 ,2.2±1.4גברים ככלל דיווחו על דרגת כאב גבוהה יותר משמעותית מאשר נשים ( 2.6±1.5לעומת ,2.4±1.4 .)p<0.04מכשיר קשיח מכאיב יותר מגמיש (בגברים 3.4±1.6לעומת ,2.5±1.6ובנשים 2.5±1.4לעומת .)p<0.001 ,1.9±1.1דרגת הכאב בציסטוסקופיה אינה גבוהה .רק ב– 75ציסטוסקופיות ( )5.7%דווח על דרגת כאב גבוהה מ–.5 סיכום ומסקנות:
בדיקת ציסטוסוקפיה אבחנתית איננה כואבת במידה המצדיקה משככי כאבים לפני הבדיקה או במהלכה .מעבר ציסטוסקופיה בעבר מקטין את דרגת הכאב בציסטוסקופיה הנוכחית .חולים העוברים ציסטוסוקפיה ראשונה בחייהם זקוקים להדרכה שונה בנושא הכאב מאשר חולים שעברו ציסטוסוקפיה בעבר. חמישי
16:32
אולם עצי הארץ
טיפול בגלי הלם בעוצמה נמוכה לגברים עם הפרעה בזקפה שאינם מגיבים לטיפול תרופתי במעכבי PDE5 אילן גרינולד ,1בועז אפפל ,1נסאר סולימאן ,1עומר מסארווה,1 1 ירון עופר ,1יורם ורדי 1נוירו־אורולוגיה ,המרכז הרפואי רמב"ם ,חיפה מטרות:
להעריך את השפעת הטיפול בגלי הלם בעוצמה נמוכה (ג"ה) על גברים שלא הגיבו לטיפול במעכבי .)PDE5i( PDE5 חומרים ושיטות:
גברים עם הפרעה בזקפה שלא הגיבו ל– PDE5iעברו הערכה לתפקוד הזקפה (תחת טיפול תרופתי) באמצעות שאלונים מתוקפים Rigidity ,)EDDS( IIEF-ED Domain score - )RS( Scaleועוד -וכן באמצעות מדידת התפקוד האנדותליאלי בפין .הכללנו גברים שדירגו את נוקשות הזקפה בין 2-0לפי RS (זקפה ללא חדירה) .הטיפול בג"ה כלל שתי פגישות שבועיות למשך 3שבועות ,הפסקה של 3שבועות ושוב שתי פגישות שבועיות למשך 3שבועות .בכל מפגש הופעלו ג"ה במשך 3דקות בחמישה אזורים אנטומיים באיבר המין וה–( crusבעוצמה של 0.09מיליג'אול/מ"מ 300 ,2מכות/אזור) .אחרי חודש ביצענו הערכה חוזרת של תפקוד הזקפה ,ובעקבותיה קיבל הנבדק 4 כדורי .PDE5iחודש לאחר מכן בוצעה הערכה נוספת של תפקוד הזקפה .כמדדים העיקריים להצלחה נקבעו השינויים בניקוד RS ו–.EDDS תוצאות:
24גברים בגילאים 78-41עם ניקוד EDDSממוצע התחלתי של ( 0.99±8.8תחת טיפול תרופתי) עברו טיפול בג"ה .חודש לאחר סיום הטיפול מצאנו עלייה משמעותית בניקוד EDDS ל– 1.11±13.6בממוצע (ללא טיפול תרופתי) .חודש לאחר שימוש אקטיבי ב–( PDE5iעד כה 15גברים) הייתה עלייה של 11.27 נקודות (ניקוד EDDSממוצע ( ,)p<0.001 ,1.33±0.07ולפי ה–,RS 80%הנבדקים נתנו ניקוד 3לנוקשות (מאפשר חדירה) 5 .גברים מתוך 15תחת טיפול ב– PDE5iעברו 25נקודות ב–EDDS (נורמליזציה) ומתפקדים באופן מלא .נמצאה עלייה משמעותית 63
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
בכל הפרמטרים של תפקוד אנדותליאלי .לא דווחו תופעות לוואי כלשהן. סיכום ומסקנות:
במרכזי איכות בעולם .התערבויות קודמות מעלות את הסיכון בכישלון עתידי של ה– ,AUSאך עדיין ,לאחר רוויזיה ניתן שוב להשיג שליטה מצוינת.
טיפול בג"ה היא שיטה חדשה שיכולה לטפל ביעילות בגברים עם הפרעות זקפה קשות שאינם מגיבים לטיפול תרופתי .עבודה זו מדגישה את ההשפעה הפיזיולוגית החיובית שיש לגלי הלם על מנגנון הזקפה.
יום חמישי -ישיבת סיעוד >> 09.12.10אולם צ'פלינס
חמישי
16:40
אולם עצי הארץ חמישי
ניסיוננו בהשתלת סוגר שופכתי - מעקב רטרוספקטיבי מיקי גרוס ,1שראל הלחמי ,1בעז מושקוביץ ,1גיל מאייר ,1עופר נתיב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה
1
מבוא:
סיכום תוצאות והערכת גורמי סיכון לתוצאה תת־מיטבית בהשתלת סוגר שופכתי מלאכותי. חולים ושיטות:
במהלך השנים 2010-2002ושלושה עברו 53מטופלים השתלת סוגר שופכתי מלאכותי ( )AUSבמרכז הרפואי בני ציון .עיבוד המטופל טרם הניתוח כלל אנמנזה מפורטת ,הערכת מידת הדלף, בדיקה אורודינמית וציסטוסקופיה. 48מטופלים ( )90%סבלו מאי־נקיטת שתן לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית 2 ,מטופלים לאחר כריתת השלפוחית עם יצירת שלפוחית אורטוטופית 2 ,מטופלים לאחר ניתוח על חיקי בשל הגדלה שפירה של הערמונית ,ומטופל אחד לאחר כריתה טרנסאורטרלית של הערמונית .מכלל מטופלים אלו17 , מטופלים ( )32%עברו התערבויות קודמות בניסיון לשפר את השליטה בשתן ( 8ניתוחי מתלה 5 ,ניתוחי ProActו– 4לאחר הזרקות של .)bulking agentsמכלל המטופלים 12 ,מטופלים ( )22%אף קיבלו טיפול קרינתי משלים למיטת הערמונית. לאחר התקופה הפריאופרטיבית ,כל המטופלים נשארו במעקב חד־שנתי להערכת מידת שביעות הרצון מהניתוח עם מעקב חציוני של 37חודשים. תוצאות:
מכלל המנותחים 6 ,מטופלים סבלו מדלף משני לאטרופיית לחץ של השופכה 4 .מתוכם עברו התערבות קודמת טרם השתלת ה– ,AUSואחד לאחר טיפול קרינתי .מטופל אחד נזקק להוצאת הסוגר לאחר זיהום בשל קטטריזציה טראומטית ,ומטופל אחד עבר הכנסת צנתר על–חיקי לאחר היצרות שופכתית פרוקסימלית לסוגר ואינו משתמש בסוגר. כל 6המטופלים שסבלו מדלף משני בשל אטרופיית לחץ עברו הערכה אורודינמית וציסטוסקופיה חוזרת ונותחו בשנית עם השתלת שרוול כפול של הסוגר ( )tandem AUSוחזרו לשליטה מצוינת בשתן. סיכום ומסקנות: ה– AUSעודנו נחשב לניתוח הבחירה במטופלים עם דליפת שתן
קשה .שעור ניתוחים חוזרים של 11%תואם תוצאות המושגות 64
10:45
צ'פלינס
מעורבות הצוות הסיעודי בגידולים ממאירים של הכליה עליזה שושן ,נוי שמחה ,דיזי רוקח ,פנינה ניר , 1 סימונה שטרן ,1פרופ' עמי סידי 1המרפאה והמחלקה לכירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
1
1
1
מבוא:
סרטן הכליה מהווה 5%-3%מכלל הגידולים במבוגרים ,השביעי בשכיחותו בגברים והשמיני בשכיחותו בנשים .יותר מ־70% מחולי סרטן הכליה RCCהם מסוג .Clear-Cell Carcinoma בשנים האחרונות הולך וגדל מספר המקרים של סרטן כליה המאובחנים בשלב מוקדם ,עקב שימוש גובר בהדמיה .למרות זאת ,כרבע מהמקרים מאובחנים בשלב מקומי מתקדם או גרורתי .בשליש מאלה שינותחו עם מחלה מוקדמת ,יאובחנו גרורות מרוחקות בזמן המעקב. קיימת עלייה מתמדת בשכיחות הופעת סרטן הכליה .כ־40% מהחולים במחלה מתים בעקבות מחלה גרורתית ,למרות הגילוי המוקדם .אנשים עם מחלה גרורתית חיים בממוצע 13חודשים, ומכאן הצורך הדוחק למצוא טיפול אפקטיבי ניתוחי–תרופתי ומעקב סיעודי. הטריאדה הקלאסית המאמתת הופעה של סרטן כליה כוללת כאב במותן ,שתן דמי ומסה בטנית נמושה .למעשה רק חלק קטן מן החולים המאובחנים כיום יגיע כך לרופא ,שכן 50%מהם יאובחנו במהלך הדמיה שבוצעה מסיבה שונה לחלוטין. גורמי הסיכון הידועים הם :עישון ,סביבת מגורים חשיפה לחומרים רעילים ,וכן עודף משקל ,יתר לחץ דם ,ומחלה ציסטית של הכליות עם כשל כלייתי מתקדם. גברים לוקים בסרטן כליות יותר מנשים ביחס של ,2:1והגיל הממוצע הוא 70-60שנה .רק ב־ 2%נמצא קשר גנטי להתפתחות הסרטן . מטרה:
בניית תוכנית מעקב יישומית במהלך מחלת סרטן כליה במטרה לנטר סימנים וסימפטומים לתפקוד כלייתי ולהישנות הגידול. חולים ושיטות:
121חולים ,גברים ונשים שנותחו בשנים 2009-2007עקב שאת כלייתי בגישה ניתוחית לפרסקופית חלקית/שלמה .טווח גילאים 88-27שנים ,חציון 57.5שנים ,ממוצע גיל 66.7שנים. נאספו נתונים רטרוספקטיביים מגיליונות החולים .המשתנים כללו:
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
משתנים דמוגרפיים ,גיל ,מחלות רקע ,גורמי סיכון ,עישון ,אלכוהול, סביבת מגורים ,היסטוריה רפואית ,אבחנה פתולוגית ,סוג הגידול וסוג הטיפול. סיכום ומסקנות:
א .עבודה זו מהווה בסיס להערכת העשייה הסיעודית. ב .מומלץ לבנות תוכנית מעקב על בסיס סטנדרטים בסיעוד אורולוגי ,ברמה בין–מוסדית ,על ידי מומחיות קליניות בסיעוד אורולוגי. מקצועיות האחות נמדדת בבקרה ובהבטחת איכות העשייה .ניתן להבטיח את איכות הטיפול במידה שרמת המקצועית הרצויה ברורה ,מוגדרת ומוסכמת .זאת מושגת בעזרת תוכנית מעקב וטיפול המקדמת כל עשייה. חמישי
11:00
צ'פלינס
מעורבות סיעודית בטיפול בסרטן כליה גרורתי אסתי חזות ,1כוכי ביטון ,1ד"ר שראל הלחמי 1מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי בני ציון ,חיפה ,ישראל 1
מבוא:
בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בתחום הרפואה האורו־ אונקולוגית בכלל ובתחום סרטן הכליה בפרט. בעבר ,במצב של מחלה גרורתית מתקדמת ,האופציות הטיפוליות היו מוגבלות מאחר שהגידול לא הגיב לכימותרפיה מסורתית ולהקרנות .כיום אופציות הטיפול בסרטן כליה מתקדם כוללות טיפולים חדישים–ביולוגים ,אשר הושגו בעקבות פריצת דרך בהבנה של הרקע למחלה והמנגנון התוך–תאי המוביל להתפתחותה .הטיפולים החדשים הינם ספציפיים יותר לתאי הגידול ,אך טומנים בחובם אתגר חדש הן עבור הצוות המטפל והן עבור המטופל. מטרה:
בניית מערך טיפול ומעקב משולב רפואי–סיעודי שעובר הכשרה מתמדת כדי לעמוד באתגרים הבאים: •להקנות למטופלים מידע ואוזן קשבת להתמודדות עם הטיפול החדשני. •לעקוב אחר התפתחות תופעות הלוואי ואתרן בשלב מוקדם. •לשפר ולשמר את איכות החיים של המטופל ואת תוצאות הטיפול במידת הניתן. •למנוע הפסקה של הטיפול ככל האפשר. •להעלות את המודעות וההתערבות הסיעודית במטופלי סרטן כליה. חולים ושיטות:
•יצירת צוות עבודה הכולל את הרופא המטפל ונציגי הסיעוד. •הכשרה מתמדת של הצוות. •הפניה של כל מטופל להערכה וייעוץ סיעודי כאשר נשקלת האפשרות למתן התרופה. •ליווי והכוונה על ידי האחות לגבי בדיקות ההכנה והמעקב הדרושים על מנת לוודא את מצבו של המטופל. •לאחר קבלת החלטה על הטיפול ,מתן הסברים על מינון,
פרוטוקול טיפולי ותופעות הלוואי מתבצעות על ידי האחות באופן פרטני לכל מטופל. •הכנת עלון הסבר למטופלים ,המסכם את פרטי ההדרכה וכולל פרטי התקשרות. •תיעוד צילומי של תופעות הלוואי לצורך מעקב אחר שיפור או החמרה במצב. •קיום קשר טלפוני שבועי יזום על ידי האחות לפחות אחת לשבוע ותיעוד של מצב החולה ברשומה. •השתתפות בפגישה בין הרופא המטפל למטופל כדי לעדכן על תופעות הלוואי ותגובה לטיפולים. סיכום ומסקנות:
•הניסיון קצר הטווח הראה שיפור מתמיד בידע ובמיומנות של הצוות המטפל. •המעקב אחר תופעות הלוואי מאפשר את איתורן בהקדם ומתן טיפול מונע מהיר ,המאפשר הארכה של משך הטיפול והמינון האופטימלי. •מעורבות האחות משפרת את זמינות המערכת לפניות החולים. •מעורבות האחות משפרת את הבנת החולים לגבי מהות הטיפול, מפחיתה חרדה של המטופלים ובני משפחותיהם ומשפרת את איכות החיים שלהם. המלצות:
אנו סבורים שבניית צוותי טיפול ומעקב העוברים הכשרה ייעודית בטיפולים מורכבים מאפשרת שיפור משמעותי בתוצאות ושיפור ניכר ברווחה ואיכות החיים של המטופלים. אנו ממליצים על עבודת צוות משולבת (רפואי–סיעודי) כדי להגיע לתוצאות טובות יותר. חמישי
11:15
צ'פלינס
תהליך טיפולי במטופל הסובל מ־ TCCשל מערכת השתן העליונה ומחלת נפש – הצגת מקרה סוזי זאבי ,1פריד ג'מאל ,1נדאל אבו־מוך ,1אירית פרידמן ,1רונן רוב 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי הלל יפה ,חדרה
1
תיאור המקרה:
אנו מציגים חולה הסובל מבעיה המשלבת מחלת נפש ומחלה גופנית .ברקע קיימת מחלת נפש מסוג סכיזופרניה מגיל 17 המתבטאת במופנמות ,בחשדנות ובהתנגדות להתערבויות של הצוות המטפל .כמו כן ,תוארו גם מקרים ספוראדיים של אלימות (מילולית) כלפי הצוות. מבחינה גופנית ,המטופל סובל משאת אפיתל המעבר בדרכי השתן שעבר מגוון רב של טיפולים כירורגיים ושמרניים הכוללים כריתת כליה ושופכן .חולה זה מטופל במחלקתנו משנת 2005במסגרת אשפוזים חוזרים עקב הישנות של המחלה. מבוא:
שאת אפיתל המעבר במערכת השתן העליונה היא מחלה נדירה. למחלה זו אפיונים השונים משאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן הן במהלכה והן בהתנהגותה .בשונה משאת שלפוחית השתן ,כאשר הגידול מתגלה במערכת המאספת העליונה 65
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
אפשרויות הטיפול השמרני מוגבלות יותר ובדרך כלל החולים עוברים ניתוח הכולל כריתה של הכליה והשופכן. חולים הסובלים ממחלה זו חווים התמודדות עם כלל הבעיות המאפיינות מחלה ממארת ,הן מבחינה פיזית והן מבחינה נפשית־ חברתית .מחלת נפש הקיימת ברקע מקשה על הצוות המטפל להשיג את יעדי הטיפול בשיטות השגרתיות. נתוני החולה:
גיל .73 :מצב משפחתי :רווק 5 ,אחים שהמטופל דוחה כל קשר איתם ,מתגורר בבית חולים פסיכיאטרי במחלקה פתוחה .שפת דיבור :עברית ,ערבית .הרגלים :מעשן כבד. מטרה:
לאמוד את הבעיות הייחודיות שהתעוררו במהלך הטיפול בחולה נפש הסובל ממחלה ממארת אגרסיבית ולהציג את ההתערבות הסיעודית התומכת והנדרשת. להציג תהליך שעבר הצוות המטפל במהלך ההתמודדות עם תגובות המטופל הייחודיות למצבו. להציג תהליך של שיתוף פעולה עם גורמים המטפלים מחוץ לבית החולים אשר יצר רצף טיפולי יעיל. סיכום ומסקנות:
תהליך התקשרות עם מטופל ייחודי זה מדגים מפרשת של התמודדויות עם מגוון רב של היבטים ברמה הקלינית והנפשית־ התנהגותית ,תוך כדי התמקדות בבעיות הייחודיות שהתעוררו. מודגש בעבודה זאת הצורך בהתגמשות של הצוות המטפל ובנקיטת דרכי פעולה לא סטנדרטיות (יצירתיות) בשאיפה להבטיח את השגת המטרות הטיפוליות. מתיאור מקרה זה ניתן ללמוד על האתגרים העומדים בפני הצוות המטפל בחולים מורכבים הסובלים מתחלואה כפולה אשר משלבת מחלה אורגנית ומחלת נפש. חמישי
צ'פלינס
11:30
היצרות בשופכה – חשיבות מעורבות צוות סיעודי רחל שחר ,1ד"ר אילן ליבוביץ ,1ד"ר אורי גור ,1מריה איסייב 1מרפאה ומחלקה אורולוגית ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא 1
מבוא:
היצרויות בשופכה תוארו עוד ביוון העתיקה ,כאשר הטיפול המקובל לאורך השנים היה הרחבת השופכה .במאה האחרונה, עם התקדמות הרפואה ,פותחו שיטות שונות לתיקון ההיצרויות בשופכה. השופכה (צינור השתן) בגבר היא צינור אלסטי באורך של כ־ 25-20ס"מ .חלקה הפנימי בנוי מרקמת אפיתל העטופה בשרירים ובכלי דם .מטרת השופכה היא הובלת שתן משלפוחית השתן אל החוץ .היצרות שופכתית נובעת מתהליך צלקתי בחלל השופכה .ההיצרות מקשה על השתנה וריקון כיס השתן ,לעתים עד כדי עצירה מוחלטת. מטרה:
•הצגת מקרה שבו מעורבות הסיעוד תרמה לאבחון הבעיה. 66
•העלאת מודעות הצוות הסיעודי. •בניית דף הדרכה למטופלים לפני ניתוח לתיקון היצרות בשופכה. חולים ושיטות:
א"ב ,בן ,49סטטוס בריאותי תקין ,מועמד לניתוח לכריתת הערמונית supra pubic prostatectomyבבית חולים במרכז הארץ, הגיע למרפאה כמלווה לאביו .תוך כדי שיחה העלה א"ב שאלות רבות ,שבעקבותיהן הוזמן לבדיקות שגרתיות במרפאה ,הכוללות ,PSAזרימת שתן ושארית שתן. לאחר בירור ראשוני ,בסונר דרכי השתן התקבל ממצא של הידרונפרוזיס קל דו־צדדי ,ובעקבות שארית שתן גדולה ( 1,000סמ"ק) נעשה ניסיון להכנסת קטטר ,שנכשל .עלה חשד להיצרות בשופכה ,שבעקבותיו הוכנס קטטר סופרא–פובי וא"ב אושפז להשגחה .המשך הבירור ,לאחר כמה שבועות ,כלל אורתרוציסטוגרפיה ואורתרוסקופיה .אובחנה היצרות קשה באורתרה הבולברית ,באורך 4-3ס"מ ,וא"ב עבר ניתוח לתיקון ההיצרות. תוצאות:
לאחר תיקון ההיצרות בשופכה ,המטופל עם זרימת שתן תקינה, ללא שארית ותפקוד מיני שחזר לתקינותו. סיכום ומסקנות:
חשיבות מודעות הצוות הסיעודי לאפשרות קיום אבחנה מבדלת. הקניית ידע בנושא היצרויות בשופכה. בעקבות העבודה נבנה דף הדרכה למטופלים לפני ניתוח לתיקון היצרות. חמישי
11:45
צ'פלינס
מצב חריף בשק האשכים – בדיקת מודעות הורים למשמעות המצב בילדים הפונים לחדר מיון איריס בראון ,1פנחס לבנה ,1יחזקאל וייסמן,2 1 ירון פוקס ,2דוד בן מאיר 1היחידה לאורולוגיית ילדים ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה 2המרכז לרפואה דחופה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה מבוא:
תסביב האשך הוא מצב חירום .עיכוב באבחנה או בטיפול עלול לגרום לנמק באשך. מטרה:
בדיקת מידת מודעות הורים שפנו למלר"ד עם ילד שסובל ממצב חריף בשק האשכים לאפשרות שמדובר בתסביב האשך. חולים ושיטות:
הורים לילדים שהגיעו לחדר מיון במוסדנו עם מצב חריף בשק האשכים בתקופה של 5חודשים בין השנים ,2010-2009נשאלו באופן ישיר או דרך הטלפון שאלון מובנה שמולא על ידי אחות המרפאה וכלל מופע ואופי הכאב ,הערכת עוצמת הכאב ,זמן ההגעה לבית החולים ומודעות ההורית לסיבות אפשריות שגורמות לכאב ומשמעותן. תוצאות:
תושאלו 75הורים לילדים בגיל ממוצע של 10.8שנים (טווח 10
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
חודשים 17-שנים) .זמן ההגעה הממוצע לבית החולים בעקבות הכאבים היה 30.70שעות והחציון 18שעות (טווח שעתיים- שבועיים). 37% ,40%ו־ 23%מההורים סברו שעוצמת הכאב הייתה קשה, בינונית או קלה בהתאמה 13% ,67% .ו־ 12%ידעו שהכאב היה בשק האשכים ,בבטן או במפשעה בהתאמה 75% .מסרו שהכאב הופיע באופן פתאומי 93% .מההורים לא ידעו על אפשרות שמקור הכאב הוא עקב תסביב האשך ומה המשמעות הנובעת מכך .רק 7%מההורים ידעו על אפשרות של תסביב האשך מהאינטרנט או מהיותם סגל רפואי.
מלאה לבירור מטבולי28 .חולים עם מחלת אבנים חוזרת תוך פחות משנתיים 4 ,חולים עם מחלת אבנים דו־צדדית 12 ,חולים עם אבנים גדולות 2 ,עם כליה יחידה או מושתלת ,ו־ 2ילדים. מבין חולים אלו 5 ,21 ,18 ,ו־ 4חולים עברו פליטה ספונטנית של אבנים ,טיפול בריסוק חוץ-גופי על ידי גלי הדף ,אורטרוסקופיה או ,PCNLבהתאמה. שיעור החולים שדיווחו כי קיבלו הסבר על הסיבות ליצירת אבנים בדרכי השתן ,דרכי הטיפול והמניעה היה 36 .25%חולים ()75% מעולם לא עברו הדרכה מסודרת בנושא ,ולא נעשה כל ניסיון לבירור מטבולי ולמתן טיפול מונע להופעת אבנים חוזרות.
סיכום ומסקנות:
מסקנות:
המודעות של הורים לתסביב האשך כגורם לכאב חד בשק האשכים והשלכותיו נמוכה מאוד .יש מקום להגברת המודעות על ידי הסברה המודעות לנושא זה ,ובכך לגרום לפנייה מהירה יותר לטיפול רפואי ולמניעת אובדן אשכים.
הצוות הסיעודי יכול לתרום תרומה חשובה בהדרכת החולים הסובלים ממחלת אבנים חוזרת -להסביר על הסיבות להיווצרות אבנים ,הצורך במעקב ,ברור מטבולי וטיפול מונע. חמישי
חמישי
12:00
צ'פלינס
הבירור המטבולי והמעקב אחר חולים הסובלים מאבנים חוזרות במערכת השתן – האם יש מקום לשיפור? גרה סאאד ,1רחל פימה ,ד"ר מרדכי דובדבני ,1פרופ' דב פודה 1המחלקה האורולוגית ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 1
מבוא:
אבנים בדרכי השתן הינן מחלה נפוצה ,השכיחה ב־5%-3% מהאוכלוסייה .סיכוייו של גבר ללקות באבני כליה במהלך חייו הינם .15%-10%חלק מהחולים סובלים מאבנים חוזרות ,לעתים קרובות בגלל מחלות מטבוליות ,מחלות תורשתיות או פגם אנטומי במערכת השתן .במקרים כאלה ,וכן בחולים עם כליה יחידה ,כליה מושתלת ,מחלת אבנים דו־צדדית או בילדים, מומלץ לבדוק את הסיבה להיווצרות התכופה של האבנים בכליות ולהתחיל בטיפול תרופתי מונע .חלק חשוב בטיפול בחולים אלה הוא הסבר על חשיבות המעקב הרפואי ,הבירור המטבולי והטיפול המונע. בעבודה זו בדקנו את שיעור החולים הסובלים מאבנים חוזרות בדרכי השתן ,שקיבלו הסבר ועברו מעקב מסודר ובירור מטבולי, ומקבלים טיפול מונע כמומלץ בספרות. חולים ושיטות:
חולים שפנו לראשונה למוסדנו עקב אבנים בדרכי השתן בין התאריכים 05/2010-09/2010נכללו בקבוצת המדגם .כל החולים נדרשו לענות על שאלון שכלל :פרטים דמוגרפיים ,היסטוריה של מחלת האבנים בדרכי השתן ,האם קיבלו הסבר על חשיבות המעקב והבירור המטבולי מרופא או מאחות ,האם ידוע להם סוג האבן ,האם מקבלים טיפול תרופתי או דיאטה מתאימה. תוצאות:
נאספו נתונים לגבי 70חולים ,מתוכם 20נשים ו־ 50גברים .הגיל הממוצע היה 47שנים (טווח 75-16שנים). מתוך כלל הקבוצה ,ל־ 48חולים ( )68.6%נמצאה אינדיקציה
14:00
צ'פלינס
הדרכה מובנית ואחידה על ידי הצוות הסיעודי כמסייעת להחלמה מהירה ובטוחה מריה איסייב ,1טובה פרג'ון ,1ד"ר אילן ליבוביץ,1 1 ד"ר אורי גור ,1ברוריה פיינשטיין 1מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי מאיר ,כפר סבא וישראל מבוא:
בארגוני בריאות מתנהלים תהליכי עבודה המחייבים את הצוות הסיעודי לעסוק בהדרכה .מאז חקיקת חוק יסוד :כבוד האדם וחירותו ,אנו עדים לעיסוק גובר בזכות החולה שלא יבוצע בו טיפול רפואי ללא הסכמתו המודעת .זכות זו מעוגנת בחוק זכויות החולה הקובע" :לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת ...לשם קבלת הסכמה מדעת ,ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו ,באורך סביר ,כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע"... לפני כ־ 2,000שנה ,הגה הפילוסוף הסיני קונפוציוס את הפתגם "תמונה אחת שווה אלף מילים" .בעבודה זו נדון ביעילות שיטת הדרכת מטופלים לפני ניתוחים אורולוגיים בעזרת מצגת ממוחשבת .במצגת המועברת ניתנת למטופל הדרכה הכוללת הסבר פרטני על הצפוי לו מיום האשפוז ועד המלצות להמשך טיפול לאחר שחרורו .המצגת מלווה בתמונות המדגימות ויזואלית את הבעיה וכוללת הסבר על ההליך הניתוחי ,ההחלמה ותהליך השיקום .הדרכה ממוחשבת נותנת ערך מוסף למטופלים ומשפחותיהם על ידי מתן ידע וכלים, אפשרות לשאול שאלות ולהפחית חרדות לגבי הצפוי .השילוב של הדרכה ויזואלית עם הדרכה בעל פה מגבירה את יעילותה מבחינת המטופל ומבחינת הצוות. תיאור המקרה:
ג"ו ,בן ,59הגיע לאשפוז יום לפני ניתוח לכריתת ערמונית בשעה 10:00בבוקר .לאחר שנשאל על ידי הצוות מדוע לא הגיע בשעה 14:00כפי שהודרך ,החל לכעוס .אחד מאנשי הצוות נאלץ להפסיק את עבודתו כדי להרגיע את המטופל .לאחר שנרגע ,החל לשאול שאלות בנוגע לצפוי לו באשפוז ולהליך הניתוחי ,אף על פי שעבר 67
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
הסבר והדרכה בטרום הניתוח. שבועיים לאחר שחרורו פנה ג"ו למיון עקב מקרוהמטוריה. באנמנזה שנעשתה למטופל עלה כי הדימום החל לאחר מאמץ בזמן יציאה .כשנשאל מדוע לא השתמש במרככי צואה כפי שהודרך ,טען שלא הודרך לכך. מתוך מקרה זה ורבים אחרים דומים שבהם מטופלים חזרו לאשפוז עקב תלונות שהיה ניתן למנוע ,הסקנו כי בעזרת מתן הדרכה ברורה ושיטתית על ידי הצוות הסיעודי ,תוך כדי מתן הדגשים רלוונטיים לסוג הניתוח והבהרת החשיבות למטופל ,נוכל ליצור אחידות בהדרכה במטרה למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד. מטרה:
1.1בניית שיטת הדרכה אחידה ומובנית לכלל הצוות הסיעודי. 2.2הקניית כלים וידע למטופל ומשפחתו לפני ניתוחים אורולוגיים, מתוך רצון לאפשר קבלת מידע מרבי על התהליך הצפוי סביב הניתוח. הכלים שבהם בחרנו להשתמש לצורך ההדרכה: •מצגת מובנית על פי סוג הניתוח ,המוצגת למטופל ומשפחתו על ידי הצוות הסיעודי ,בהגיעם לטרום–ניתוח. •בניית אגרת מובנית על פי סוג הניתוח ,הניתנת למטופל עם שחרורו ,לאחר הדרכתו על ידי הצוות הסיעודי. חמישי
צ'פלינס
14:07
יישומים של טיפול היפרבארי בנזקי קרינה ליאורה דובציס -סגנית אחות אחראית ,1ד"ר יעקב סתיו 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי אסף הרופא ,צריפין
1
בישראל מאובחנים מדי שנה כ־ 20,000חולי סרטן חדשים ,שמהם מטופלים בהקרנות כ־ 9,400ומתוכם כ־ 850חולים יפתחו נזקי קרינה מייננת .נזקים אלו יכולים להיגרם במהלך הטיפול הקרינתי, מיד אחריו ,או שנים לאחר סיום הטיפול .שישה חודשים לאחר תום ההקרנות מתחיל תהליך פרוגרסיבי ליניארי של נזק לכלי הדם שכולל איסכמיה ,התכייבות ופיברוזיס .מדיווחים עולה שאצל 6.5%מהמטופלות שעברו הקרנות כטיפול בסרטן צוואר הרחם התפתח .hemorrhagic radication cyctitisהתסמין הקלאסי הוא דימום מהשתן ,שטווח הופעתו נע בין חצי שנה ועד שנים רבות לאחר טיפולי ההקרנות .הדימום יכול להיות קל ולחלוף מעצמו ,או במקרה הקשה הוא עלול להיות מסיבי ומחייב התערבות רפואית מיידית .במקרים אלו הטיפול המקובל הוא הכנסת קטטר וביצוע שטיפה מתמדת של כיס השתן .עבודות מספר בדקו את יעילות הטיפול ההיפרבארי בחולות הסובלות מ־ ,hemorrhagic radiation cystitisודיווחו על שיעור הצלחה ממוצע של .70%החמצן הינו מרכיב מכריע ביכולת הריפוי של הפצע .הרעיון של טיפול בחמצן עם לחץ מוגבר מתבסס על העובדה כי הלחץ החלקי של החמצן ברקמות עולה משמעותית כאשר הגוף נתון בלחץ הגבוה מאטמוספירה אחת .כיום ישנן 15 הוריות לטיפול בתא לחץ הנמצאות בסל הבריאות ,ובהן פגיעה רקמתית כתוצאה מהקרנה. מקרה הלמידה שיתואר הוא של מטופלת שהתקבלה למחלקתנו עקב אבחנה של hemorrhagic radiation cystitisוטופלה בהצלחה בתא 68
לחץ .המטופלת ,אישה בת ,68עברה לפני כ־ 20שנה טיפול קרינתי בשל סרטן בנרתיק .היא התקבלה למחלקתנו מבית חולים אחר עקב דימום בשתן אשר נמשך שבועיים ללא הפסקה ולא חלף תחת טיפול שמרני של שטיפות .תוך כדי אשפוזה אצלנו היא טופלה בתא לחץ. במהלך אשפוזה ,שנמשך כחודש ,שיתפה אותנו המטופלת בתחושות של ייאוש וחוסר תקווה עקב אשפוזה הארוך והמייגע ,ובמקביל באמונה שבאמצעות הטיפול בתא לחץ תיפתר הבעיה .לאחר כ־8 טיפולים השתן החל להיות צלול והשטיפה נסגרה ,אך תוך יומיים שוב הוכנס קטטר והיא נזקקה להמשך שטיפה איטית ,כיוון שבהפסקת השטיפה היא סבלה מעצירת שתן לסירוגין .חלפו שבועיים נוספים עד אשר השתן הפך להיות צלול לגמרי ובעקבותיו הופסקה השטיפה והקטטר הוצא .סך הכול המטופלת עברה 20טיפולים בתא לחץ .היא שוחררה לביתה במצב כללי טוב וללא דימום ,עם הדרכה לאחר טיפול בחמצן בלחץ גבוה והנחיות למעקב רפואי. חמישי
14:30
צ'פלינס
פיתוח מערך איכות לקידום הדרכת מטופלים לקראת ניתוחים אורולוגיים גרה סאאד -אח ראשי ,1נורית פורת -מרכזת תחום איכות קלינית,2 1 דב פודה -מנהל מחלקה 1המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 2הנהלת הסיעוד ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים מבוא:
מתן מידע והדרכה למטופלים לפני ניתוח הינם חיוניים לקידום החלמה ולשיפור תחושת הרווחה של המטופל .מעבר לכך ,הדרכת המטופל מעוגנת בחוק זכויות החולה ומחובתו של הצוות המטפל להבטיחה .במחלקה האורולוגית הוטמע מערך איכות לקידום הדרכת המטופלים לקראת ניתוחים אורולוגיים .המערך מבוסס על העצמת האחיות למתן ההדרכה באמצעות הקניית ידע תיאורטי והדרכה מעשית כיצד לבצע את ההדרכה .בנוסף ,מתקיימת בקרה מתמשכת להערכת התהליך .הנושאים שעליהם מושם דגש בהדרכת המטופלים כוללים ,בין השאר :סיבוכים אפשריים ,התנהגות אחרי הניתוח, פגיעה באיכות חיים ,דרכי התמודדות ומיניות. חולים ושיטות:
בשנים 2009-2005נבחרו מדי שנה 3-2ניתוחים אורולוגיים ,ולגביהם נאסף חומר תיאורטי מבוסס ראיות .נבנתה מערכת להעשרת ידע הצוות הסיעודי בהרצאות ,במצגות ובסרטונים .בנוסף קיבלו האחיות הדרכה מעשית לביצוע ההדרכה .עבור כל סוג של ניתוח נערכה רשימת תיוג להדרכה ,ונכתבו חוברת מידע ושאלון להערכת תהליך ההדרכה, מנקודת מבטו של המטופל .כמו כן נערך מכתב שחרור סיעודי ייעודי ובו מפורטות הנחיות סיעודיות הקשורות לניתוח שעבר המטופל. ממצאי השאלונים שניתנו למטופלים הוצגו לצוות הסיעודי .פעולות משפרות נערכו בהתאם לנקודות התורפה שזוהו. תוצאות:
במהלך 4שנים כללה התוכנית הרב־שנתית 9ניתוחים שכיחים במחלקה ,כמו ,Radical Nephrectomy ,TURP ,TURT SVL ,Hydrocellectomy ,Radical Prostatectomyועוד. ממצאי השאלונים שיקפו מגמה של שיפור בחלק מהמדדים
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
שנבדקו .לדוגמה ,לגבי ניתוח TURTחל שיפור משמעותי בהתייחסות האחות (מ־ 45%ל־ )90%במדדים כמו הדרכת מטופלים לסיבוכים צפויים ,דרכי התמודדות ,פגיעה באיכות החיים ,מיניות ,מדדים שנוגעים למתן הדרכה פרטנית לגבי שיטת הניתוח והתמודדות עם כאב. סיכום ומסקנות:
הפעילות המתמשכת והמובנית שנערכה במחלקה האורולוגית לקידום הדרכת המטופלים הביאה לשיפור התהליכים הקשורים לאופן ביצוע ההדרכה וכן לשיפור ההדרכה מנקודת מבטם של המטופלים .כמו כן ,פעילות זו הביאה להבניית תהליכי עבודה מגוונים ,לשיפור במדדי איכות ובטיחות בטיפול הסיעודי, ולהעצמת תפקיד האחות. חמישי
14:45
צ'פלינס
קידום העשייה הקלינית בסיעוד באמצעות בקרה תקופתית מתמשכת של האחות האחראית גרה סאאד -אח ראשי ,1נורית פורת -מרכזת תחום איכות קלינית,2 1 דב פודה -מנהל מחלקה 1המחלקה לאורולוגיה ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים 2הנהלת הסיעוד ,המרכז הרפואי הדסה עין כרם ,ירושלים מבוא:
האחות האחראית הינה דמות מפתח ביכולת המחלקה להוביל ולקדם עשייה מקדמת איכות ובטיחות בטיפול .אחד הכלים העומדים לרשותה באתגר זה ,הוא ביצוע בקרות תקופתיות על יישום פעולות סיעודיות במגוון תחומים .בקרה שמבוצעת על ידי האחות האחראית מסייעת להעביר לצוות מסרים וערכים התומכים בעשייה קלינית מקצועית ,איכותית ובטוחה. במחלקתנו מבוצעות בקרות תקופתיות לגבי יישומם של נהלים והנחיות בעשייה הקלינית הסיעודית ,על ידי האח האחראי. בהתאם לממצאים ,נקבעים יעדי השיפור ומיושמות פעולות משפרות. חולים ושיטות:
תוצאות:
בעקבות הבקרה המתמשכת וצעדי השיפור שננקטו בעקבותיה ,חל שיפור משמעותי במדדים רבים שנבדקו .לדוגמה :בבקרה הראשונית נמצא כי רק עבור 50%מתרופות ה־ OTCנמצאה הוראה בתיק הרפואי .בהמשך שיקפו הבקרות שיפור ,ושיעור הימצאות ההוראה ל־ OTCעלה ל־ .71%גם תיעוד סיעודי של הוצאת ההוראות הרפואיות לרשומה הסיעודית עמד על 45%בבקרה הראשונית ועלה ל־ 82%לאחר ביצוע התערבות משפרת .לצד מדדים שבהם חל שיפור ,היו גם כאלו שבהם לא חל שיפור משמעותי .לדוגמה :תיעוד אומדן כאב ,חתימה על עירוי ורידי ותיעוד לקיחת תרבית שתן. סיכום:
ביצוע בקרה שגרתית על ידי האחות האחראית על תיעוד פעולות נבחרות בעשייה המקצועית מסייעת לקדם את איכות הטיפול במחלקה ,שכן היא תומכת בביצוע נכון ומלא של העשייה הסיעודית .מעורבותה של האחות האחראית בפעילויות המדגימות הלכה למעשה מעורבות אישית ביוזמות לשיפור איכות הוא תנאי בסיסי והכרחי ליצירת תרבות של איכות ובטיחות במחלקה. חמישי
15:00
צ'פלינס
האם בדיקת ציסטוסקופיה קודמת משפיעה על דרגת הכאב בציסטוסקופיה חוזרת? מר סולומון סנדרוביץ ,1ד"ר ניקולא מבג'יש,2 2 פרופ' אלכסנדר גרינשטיין 1אסותא מרכזים רפואיים ומחלקת אורולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ,תל אביב מבוא:
במרכז הרפואי של אסותא מרכזים רפואיים מבצעים כ־ 30אורולוגים של קופ"ח מכבי ציסטוסקופיות אמבולטוריות .חלק מהנבדקים עובר כמה ציסטוסקופיות לשם מעקב אחרי מחלות מערכת השתן. מטרה:
להעריך אם מעבר ציסטוסקופיה בעבר משפיע על דרגת הכאב בציסטוסקופיה הנוכחית.
נערך כלי לאיסוף נתונים על אופן הרישום והסימון של הנושאים הבאים :העתקת הוראות רפואיות מהגיליון הרפואי לרשומה הסיעודית ( 10מדדים) ,סימון מטופלים בסיכון ( 6מדדים), אומדן כאב ( 2מדדים) ,תיעוד חבישות ( 2מדדים) ,תיעוד עירוי נוזלים ( 3מדדים) ,תיעוד לקיחת תרבית שתן ( 2מדדים) ,הדרכת מטופלים (מדד אחד) .סה"כ 26מדדים .הבקרה נמשכה כשנה וחצי ,מינואר 2008ועד יולי .2009מדי חודש נבדקו במדגם של נוחות כ־ 18רשומות סיעודיות .הבקרה נעשתה על ידי האח האחראי במחלקה.
תוצאות:
ממצאי הבקרות הוצגו באופן תקופתי לצוות המחלקה במסגרת של ישיבות צוות ,ובשיתוף הצוות יושמו פעולות משפרות בתחומים שתיעודם נמצא לקוי .בנוסף ,במהלך ביצוע הבקרה ניתן לאחיות משוב אישי של האח האחראי על חסרים בתיעוד במדדים שנבדקו .באופן זה הועלתה רמת המודעות של הצוות הסיעודי לחשיבות התיעוד המדויק.
הגיל הממוצע של הנבדקים היה 63.3שנים ( 96-15שנים). הנבדקים היו 929גברים ( )70%ו־ 391נשים ( .)30%ל־814 נבדקים הייתה זו הבדיקה הראשונה מסוג זה בחייהם ו־ 506עברו ציסטוסקופיה בעבר 447 .ציסטוסקופיות ( 112גברים) בוצעו עם מכשיר קשיח .רק 56עברו ציסטוסקופיה עם ציסטוסקופ גמיש. רמת הכאב הכללית הייתה .2.6גברים ככלל דיווחו על דרגת כאב גבוהה יותר משמעותית מאשר נשים ( 2.6±1.5לעומת ,2.4±1.4
התערבות:
חולים ושיטות:
נכללו 1,320ציסטוסקופיות אבחנתיות שבוצעו בתאריכים .31/7/2009-1/1/2009ג'ל אזרקאין 2%שימש מקומית לשיכוך הכאבים .לא ניתנו תרופות סיסטמיות לשיכוך כאבים .לאחר הפעולה נתבקשו הנבדקים לדרג את עוצמת הכאב שחוו בבדיקה בסולם ,)VAS( Visual analog scaleכאשר = 1ללא כאב כלל ו־10 = כאב בלתי־נסבל.
69
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
.)p<0.04מכשיר קשיח מכאיב יותר מגמיש (בגברים 3.4±1.6 לעומת ,2.5±1.6ובנשים 2.5±1.4לעומת .)p<0.001 ,1.9±1.1דרגת הכאב בציסטוסקופיה אינה גבוהה .רק ב־ 75ציסטוסקופיות דווח על דרגת כאב גבוהה מ־ .5רמת הכאב בציסטוסקופיה הראשונה הייתה גבוהה משמעותית הן בגברים והן בנשים ,ללא קשר לסוג המכשיר ,מזו שבבדיקה חוזרת ( 2.8±1.6לעומת ,2.2±1.4 .)p<0.001
קשר בין חרדה לפני הבדיקה וכאב בזמן הבדיקה .בנוסף נצפה קשר מובהק בין מוצא פרסי ובין רמת כאב ורמת חרדה. סיכום ומסקנות:
הדרכה והכנה מובנית של הנבדקים על ידי הצוות המבצע את הביופסיה מורידה את רמת הכאב ורמת החרדה .אנו ממליצים להפנות את המטופלים להדרכה על ידי הצוות המבצע את הביופסיות.
סיכום ומסקנות:
מעבר ציסטוסקופיה בעבר משפיע על דרגת הכאב בציסטוסקופיה הנוכחית .נבדקים שעברו ציסטוסקופיה בעבר מדרגים את רמת הכאב בציסטוסקופיה החוזרת כנמוכה יותר .לפיכך חולים העוברים ציסטוסקופיה ראשונה בחייהם זקוקים להכנה שונה בנושא הכאב מחולים שעברו ציסטוסקופיה בעבר.
יום שישי >> 10.12.10אולם עצי הארץ
שישי חמישי
15:15
צ'פלינס
חשיבות ההדרכה לפני ביופסיה של הערמונית דרך החלחולת לצורך הפחתת חרדה ומניעת כאב גב' ליאורה ביר ,1R.N. B.Aגב' מזל כי־טוב ,1R.Nגב' ויולט מנדיל ,1R.N 1 ד"ר אלון פרידמנס ,1ד"ר עפר שנפלד ,1ד"ר דמיטרי קוליקוב 1המכון האורולוגי ,מרכז רפואי שערי צדק ,ירושלים מבוא:
ביופסיה של הערמונית דרך החלחולת הינה בדיקה אורולוגית אמבולטורית נפוצה .עם העלייה בתוחלת החיים והירידה בערכי הסף של ה־ PSAהמשמשים אינדיקציה לביופסיות ,יותר ויותר גברים עוברים את הבדיקה .למרות שימוש נרחב בהרדמה לצורך מניעת הכאב ,הבדיקה יכולה לגרום לחרדה ולאי–נוחות רבה. מטרה:
לבדוק אם הכנה והדרכה על ידי "הצוות המבצע" לפני הבדיקה יכולים להפחית את מידת החרדה ולמנוע כאב בזמן הפרוצדורה. חולים ושיטות:
מחקר פרוספקטיבי אשר כלל את כל החולים שעברו בד"ח בין התאריכים .19/4/2010-21/12/2009במחקר נכללו 142 גברים אשר עברו ביופסיה בהרדמה מקומית (Periprostatic .)blockהחולים ענו על שאלונים להערכת החרדה לפני תחילת הפרוצדורה ,ובסיום הפרוצדורה נשאלו לגבי הכאב .החולים חולקו לשתי קבוצות :קבוצה א' -מטופלים אשר עברו הדרכה על ידי הצוות המבצע את הביופסיה (צוות סיעודי של המכון האורולוגי) ,וקבוצה ב' -מטופלים אשר עברו הדרכה על ידי גורמים אחרים .ההדרכה על ידי צוות ארכה כרבע שעה וכללה הסברים על אופן ההכנה לפני הבדיקה ,מהלך הבדיקה עם ציורים, והסברים על סיבוכים אפשריים לאחר הבדיקה .מדדי חרדה וכאב הושוו בין הקבוצות .מידע דמוגרפי ונתונים רלוונטיים נרשמו. תוצאות:
63גברים נכללו בקבוצה א' ו־ 79גברים בקבוצה ב' .לא נצפה הבדל משמעותי סטטיסטי בין הקבוצות מבחינת גיל ,רמת ,PSAמספר ביופסיות קודמות ,אבחון סרטן ,רמת השכלה ומוצא .המטופלים מקבוצה א' סבלו פחות מחרדה וכאבים לעומת קבוצה ב' .נצפה 70
09:15
אולם עצי הארץ
סעיף ענק ראשוני בשלפוחית השתן בילדים -עבודה רב־מרכזית אוהד שושני ,דוד בן מאיר ,יחזקאל לנדאו ,פנחס לבנה 1מחלקת אורולוגיה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים מבוא: סעיף ראשוני ענק בילדים ( ,)GCBDהמוגדר כסעיף הנמדד כשליש 1
1
2
1
או יותר מנפח שלפוחית השתן ,הוא מצב נדיר עם מספר קטן של דיווחים בספרות. מטרה:
לדווח על ניסיוננו בטיפול בילדים עם .GCBD חולים ושיטות:
אותרו 9ילדים ( 7בנים 2 ,בנות) בגיל ממוצע של 14.5חודשים עם GCBDשנותחו בשני מרכזים בשנים .2010-2002נאספו רטרוספקטיבית נתונים דמוגרפיים ,מופע קליני ,דימות ,מהלך ותוצאות ניתוחיות ומעקב .התיקון הניתוחי כלל כריתת הסעיף והשתלה מחדש של השופכן. תוצאות:
מכלל הילדים ,ב– 4דווח על על–קול פרנטלי תקין ובאחרים נצפה הידרונפרוזיס חד–צדדי או דו–צדדי .אף לא בילד אחד נסרק הסעיף פרנטלית .המופע הקליני כלל אצירת שתן ב– 4ילדים, דלקת בדרכי השתן ב– 3ילדים ,וב– 2ילדים הסעיף נתגלה במסגרת מעקב הידרונפרוזיס בלא שהיו סימפטומים 4/9 .מהילדים היו במעקב ולא נותחו מיידית; ב– 2מהם נצפתה גדילה משמעותית של הסעיף ,באחד נצפתה החמרה בהידרונפרוזיס וירידת התפקוד היחסי ב– ,DMSAוילד אחר פיתח אצירת שתן חריפה. ב– 4מהילדים נמצא חשד לקיום הסעיף בעל–קול לאחר לידתם. בכל הילדים אובחנו הסעיפים על ידי ציסטוגרפיה .ל– 2ילדים לא היה רפלוקס ,ב– 4נצפה רפלוקס חד–צדדי וב– 2רפלוקס דו–צדדי. ב– 6מהילדים בוצע מיפוי ,DMSAב– 4הודגמו קליטה מופחתת או אזור דיספלסטי בצד הסעיף ,מיפוי אחד היה תקין ובמיפוי נוסף נמצאה קליטה יחסית מוגברת .ל– 7ילדים היה סעיף אחד (בכולם משמאל) ,לילד אחד היו 2סעיפי ענק ,אחד בכל צד ולילד נוסף היו
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
שלושה סעיפים ( 2קטנים מימין ו– 1ענק משמאל) .בכל הילדים הודגמה שופכה תקינה בציסטוגרפיה. זמן המעקב הממוצע היה 24.3חודשים (טווח 82-2חודשים). סיבוכים בתר–ניתוחיים כללו דלקת בדרכי השתן ב– 2ילדים, ובילד נוסף הופיע ,overflow incontinenceעם תגובה טובה למתן בטנכול .המעקב כלל בדיקת על–קול של דרכי השתן וציסטוגרפיה ( 6–12חודשים לאחר הניתוח) .בכל הילדים לא הודגמה חזרה של הסעיף .ב– 2ילדים הופיע הידרואורטרונפרוזיס חדש עקב חסימה קלה ב– UVJשחלפה ספונטנית .בילד נוסף נותר רפלוקס דו–צדדי לאחר הניתוח. סיכום ומסקנות:
GCBDמצריך טיפול כירורגי גם בילדים שאינם סימפטומטיים. תוצאות הניתוח טובות ,לרוב ללא הפרעות באגירה או בהטלת שתן למרות גודל הסעיפים שנכרתו.
שישי
09:31
אולם עצי הארץ
שיטת מדידה חלופית להערכת נפח כיס שתן בבדיקה אורודינמית בילדים באמצעות הסחת דעת רועי מנו ,1פנחס לבנה ,1דוד בן מאיר 1היחידה לאורולוגיית ילדים ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה מבוא: 1
נפח ציסטומטרי מקסימלי הינו מדד חשוב להערכת יכולת אגירת כיס השתן .בילדים קיים קושי בקביעת ערך זה בשל דיווח לקוי של תחושת מלאות בשלפוחית ( ,strong desireאו .)SDבבדיקות אורודינמיות במוסדנו ,נוכחנו לדעת כי קיימת שונות בנפח שבו מופיע SDבילדים כאשר דעתם מוסחת .לפיכך ,הבדלנו בין SD1 (ללא הסחת דעת) לבין ( SD2לאחר הסחת דעת). מטרה:
שישי
09:23
אולם עצי הארץ
פין חבוי אחר ברית מילה מסורתית - האם בשל חיתוך בחסר של העורלה? עודד קסלר ,1אלכסנדר חייפץ ,1עמי סידי 1מחלקת כירורגיה אורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,חולון 1
מבוא:
המצב של פין חבוי אחרי ברית מילה גורם לתסכול רב .האבחנה של הצוות הרפואי היא עודף עור בשל חיתוך לא מספיק של העורלה ,ולעתים הדבר גורם להורים ולרופאים לשקול ניתוח לכריתת עודף עור .בעבודה חקרנו האם חיתוך לא מספיק של העורלה הוא הסיבה לפין החבוי. חולים ושיטות:
במחקר נכללו 376תינוקות שעברו ברית מילה מסורתית על ידי .Mogen Clampלכל תינוק נמדדו אורך הפין ,אורך העורלה (העור מהקורונה עד קצה העורלה) ואורך העורלה אחר כריתתה .כעבור שנה בורר האם הופיע פין חבוי .נעשתה השוואה של הנתונים בין תינוקות ללא פין חבוי לכאלה שעם פין חבוי. תוצאות:
במחקר נכללו 290תינוקות שעברו ברית בגיל 8ימים ונבדקו אחרי שנה .ב– 30תינוקות ( )10.3%התפתח פין חבוי מלא או שמעל 50%מהעטרה נמצאה חבויה .האורך הממוצע של הפין, אורך העורלה לפני כריתתה ואורך העורלה הכרותה היו 16 ,27 ו– 22מ"מ בהתאמה לתינוקות ללא פין חבוי בהשוואה ל–,25.2 16.3ו– 19מ"מ בהתאמה לתינוקות עם פין חבוי .ב– 27תינוקות ( )9.3%נצפתה האפשרות של הופעת פין חבוי ,ומתוכם התפתח פין חבוי ב– 13תינוקות ( .)48%לעומת זאת ,ב– )5.8%( 17תינוקות ללא חשד לפני הברית ,התפתח פין חבוי. סיכום ומסקנות:
לראשונה מדווח על שכיחות הופעת הפין החבוי אחר ברית מילה מסורתית ( .)10%המדידות של אורך העורלה לפני הברית ואחריה בתינוקות עם וללא פין חבוי שוללות את האפשרות שהפין החבוי נגרם מחיתוך לא מספיק של העורלה.
לבחון אם קיימת שונות במתאם בין נפח כיס השתן הנמדד ב– SD1וב– SD2לבין נפח כיס השתן המצופה בילדים שעוברים בדיקה אורודינמית. חולים ושיטות:
בשנת 40 ,2010ילדים עברו הערכת SD2 ,SD1במהלך בדיקה אורודינמית במוסדנו בשל אי–נקיטת שתן ו/או דלקות חוזרות בדרכי השתן .הוצאו 7ילדים עם תחושה ירודה בשלפוחית ו/או רפלוקס .הסחת הדעת נערכה על ידי שאלון אחיד שבאמצעותו נשאל הילד עד שדיווח שוב שאינו יכול להתאפק .נפח כיס שתן מצופה חושב לפי ( .)ICCS 2006נבדק המתאם בין נפחי כיס השתן במדידות השונות. תוצאות:
בקבוצת המחקר נכללו 33ילדים 20 ,בנות ( )61%ו– 13בנים (,)39% בגיל ממוצע של 10שנים ( .)16.6-3.8נפח כיס השתן הממוצע ב– SD2 ,SD1ומצופה לפי גיל היה 177.4±95.5מ"ל236.8±109.5 , מ"ל ו– 307.2±72.3מ"ל בהתאמה .נמצא מתאם חזק יותר בין נפח הכיס המצופה לנפח הכיס הנמדד ב–)p=0.034 ,r=0.371( SD2 בהשוואה ל–.)p=0.103 ,r=0.289( SD1 סירום ומסקנות:
בקבוצת ילדים ללא ירידה בתחושה בשלפוחית ורפלוקס SD ,אינו משקף בצורה טובה נפח כיס שתן מצופה לפי גיל .נפח כיס השתן ב– SD2נמצא במתאם טוב יותר לנפח המצופה מאשר .SD1יש להמשיך ולבחון מדד זה ואת השלכותיו על אבחון וטיפול בילדים הזקוקים לבדיקה אורודינמית. שישי
09:39
אולם עצי הארץ
ניתוח פתוח להשתלת שופכנים לאחר כישלון טיפול אנדוסקופי -טכניקה, סיבוכים ושיעור ההצלחה בוריס צ'רטין ,קסניה פרוסולוביץ' ,אהרון שגיב ,בעז מושקוביץ , 1 עופר נתיב ,1שראל הלחמי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי בני ציון ,חיפה 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים שערי צדק ,ירושלים 2
1
1
1
71
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
מבוא:
חולים שיטות:
הזרקה אנדוסקופית הפכה להיות טיפול הבחירה לתיקון רפלוקס .החיסרון העיקרי בשיטה זו הינו שיעור ההצלחה, הנמוך יותר משיעור ההצלחה בניתוח פתוח .בספרות הרפואית קיים מאמר אחד בלבד המתאר את הטכניקה ,וכן את שיעור ההצלחה והסיבוכים בהשתלת שופכנים פתוחה לאחר כישלון הזרקת דפלוקס .מטרת העבודה הייתה לבדוק את הפרמטרים הנ"ל בילדים אשר עברו ראימפלנטציה פתוחה לאחר כישלון הזרקה אנדוסקופית.
נבדקו פרוספקטיבית נתוניהם של 48מטופלים עוקבים ( 77יחידות כליה) תוך הקפדה על שיטת ניתוח אחידה ואותו מנתח בכל הילדים. ההתוויות לניתוח היו אלו המקובלות בספרות .הצלחה טיפולית הוגדרה כהיעלמות הרפלוקס או הפחתתו לדרגה .I לבחינת השפעת עקומת הלמידה ,חולקו המטופלים לשתי קבוצות: )1ילדים שנותחו בתקופה )2 ;10/2008-3/2007ילדים שנותחו בתקופה .4/2010-11/2008
חולים ושיטות:
באופן רטרוספקטיבי נבדקו תיקיהם ותצלומי הרנטגן של ילדים אשר עברו השתלת שופכנים פתוחה לאחר כישלון הזרקה אנדוסקופית .נבדקו הטכניקה הניתוחית ,אופן הטיפול בגוש השיורי של החומר המוזרק ,סיבוכים וכן שיעור הצלחת הניתוח. תוצאות:
בין השנים 2010-2004אותרו 16מטופלים אשר עברו ניתוח פתוח להשתלת שופכנים לאחר כישלון הזרקת דפלוקס 11 .עברו השתלה חוץ–שלפוחיתית 4 ,בשיטת פוליטנו לדבטר ואחד לפי כהן .ב– 9השתלות שארית החומר האנדוסקופי נכרתה על ידי קילוף החומר מן השופכן בשלמותו ללא פגיעה בדופן השופכן, ב– 3מקרים שארית החומר נשאבה על ידי יצירת חתך בקופסית המדומה ושאיבת החומר דרכו ,וב– 4מקרים שבהם בוצעה השתלה חוץ–שלפוחיתית שארית החומר לא הופרדה מהשופכן והושתלה לתוך התעלה החדשה .באף מקרה לא נרשם סיבוך משמעותי ,ובכל המקרים סונר שבוצע 6שבועות לאחר הניתוח לא הדגים סמני חסימה .ציסטוגרם שבוצע 3חודשים לאחר הניתוח הדגים תיקון מלא של הרפלוקס בכל המקרים. מסקנות:
.1תיקון רפלוקס לאחר כישלון הזרקת דפלוקס נושא שיעור סיבוכים נמוך ושיעור הצלחה גבוה. .2מאחר שניתן לטפל בשארית החומר המוזרק על ידי כריתה שאיבה או השארה ,ניתן לבחור בכל שיטה פתוחה לתיקון הרפלוקס. .3שיעור ההצלחה של ניתוח פתוח גבוהה ,ויש לשקול ביצוע ניתוח פתוח במקרים שבהם שיעור הצלחת הניתוח הוא קריטי. שישי
09:47
אולם עצי הארץ
Defluxלתיקון רפלוקס בילדים - מעקב פרוספקטיבי של 3שנים נסיב דלי ,1סעד אבו־סלאח ,1דימיטרי פרטר ,1דב אנגלשטיין 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים לגליל המערבי ,נהריה
1
מבוא:
הקשר בין רפלוקס לזיהומים בדרכי השתן וצלקות בכליות עם
תוצאות:
טופלו 31בנות ו– 17בנים ,לכולם רפלוקס מוכח בציסטוגרפיה. ממוצע הגיל היה ( 5.8טווח )13-2שנים .תקופת המעקב נעה בין 42-5חודשים (ממוצע 23חודשים ,חציון 21חודשים). הצלחה לפי דרגות הרפלוקס לאחר הזרקה ראשונה: הצלחה לאחר הזרקה שניה .92% :רק 3נזקקו כעיקרון לטיפול נוסף ,אך 2נעלמו ממעקב ,ואחד ללא זיהום בשתן בחר בהמשך מעקב .התפלגות אחוזי ההצלחה (בהזרקה ראשונה) בקבוצה 1 = ;70%בקבוצה ;94% = 2ללא הבדל משמעותי בין 2הקבוצות באשר למספר הילדים ,המין ,הגיל או דרגת הרפלוקס .לא נצפו תופעות לוואי באוכלוסיית המחקר. סיכום ומסקנות:
ככלל ,התוצאות בעבודתנו זו מתאימות לאלו שבספרות המקצועית ( .)88%-85%למיטב ידיעתנו ,רק עבודה אחת בדקה את חשיבות עקומת הלמידה .בעבודתנו נצפה פער של 24%בין הקבוצה המוקדמת למאוחרת ( 70%ו– ,94%בהתאמה). דרגת רפלוקס
מס' ילדים
אחוז ילדים
אחוז הצלחה
I
10
21
100
II
7
14
86
III
29
60
89
IV
17
35
70
V
10
10
60
שישי
09:55
אולם עצי הארץ
אורטרוצל בילדים -תוצאות טיפול אנדוסקופי כתלות במאפיינים טרום־ניתוחיים רועי מנו ,1פנחס לבנה ,1דוד בן מאיר 1היחידה לאורולוגיית ילדים ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה מבוא: 1
הטיפול באורטרוצל נועד למנוע נזק כלייתי משני לחסימה .חיתוך אנדוסקופי של האורטרוצל מקובל כטיפול ראשוני. מטרה:
בחינת הקשר בין מאפיינים טרום־ניתוחיים לתוצאות הטיפול באורטרוצל בילדים ,ובחינת ההתוויות לניתוחים חוזרים.
פוטנציאל ליל"ד וירידה בתפקוד הכלייתי מוכר היטבDeflux . קיבל את אישור ה– PDAבשנת 2001ונמצא בשימוש רחב לתיקון
חולים ושיטות:
רפלוקס בילדים .אנו מציגים את ניסיוננו הפרוספקטיבי בהזרקת ,Defluxבהשוואה לתוצאות המקובלות בספרות המקצועית.
בין השנים 48 ,2010-2000ילדים ( 49יחידות כליה) טופלו כירורגית באורטרוצל במערכת כפולה .ברוב הילדים האורטרוצל
72
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
נוקר אנדוסקופית ,בחלקו התוך־שלפוחיתי ,באמצעות סכין קר. מקבוצת המחקר הוצאו 5ילדים שעברו ניתוח פתוח כטיפול ראשוני .נבדקו רטרוספקטיבית מאפיינים טרום־ניתוחיים, תוצאות הטיפול והתוויות לניתוח חוזר. תוצאות:
קבוצת המחקר כללה 43ילדים ( 44יחידות כליה) ,מתוכם 31נקבות ( )72%ו– 12זכרים ( ,)28%שנותחו בגיל חציוני של 6.3חודשים ( 29 ,)185.6-0.2מהם ( )67.4%מתחת לגיל שנה. ההסתמנות העיקרית הייתה הידרונפרוזיס טרום־לידתי ב–37 ילדים ( )86%וזיהום בדרכי השתן ב– 4ילדים ( .)9%המעקב החציוני היה 45.1חודשים ( 97.1-0.7חודשים). ב– 15יחידות כליה ( )34.1%נמצא אורטרוצל חוץ־שלפוחיתי, ב– 39יחידות נצפה בציסטוגרפיה טרום־ניתוחית רפלוקס איפסילטרלי וקונטרלטרלי ב– 17יחידות ( )43.6%וב– 10יחידות ( )25.6%בהתאמה. ב– 12ילדים ( )27.9%נדרש ניתוח חוזר ,שכלל ב– 10/12מקרים ( )83.3%ניתוח פתוח .התוויות לניתוח חוזר היו זיהומים חוזרים, היוותרות האורטרוצל ,ורפלוקס ב– 6ילדים ( ,)50%ב– 4ילדים ( )33.3%וב– 2ילדים ( ,)16.7%בהתאמה. לאחר חיתוך אורטרוצל תוך־שלפוחיתי נדרש ניתוח חוזר אחד בלבד ( .)3.4%אחוז המנותחים בשנית היה גבוה משמעותית במיקום אורטרוצל חוץ־שלפוחיתי ב– 11ילדים ( ,)73.3%נוכחות רפלוקס קונטראלטרלי ב– 7ילדים ( ,)70%וניתוח מתחת לגיל שנה ב– 11ילדים ( .)p<0.05 ,37.9%לא נצפה הבדל משמעותי בילדים עם רפלוקס איפסילטרי ,וכתלות בהסתמנות הראשונית. סיכום ומסקנות:
שיעור ההצלחה בחיתוך אורטרוצל תוך־שלפוחיתי גבוה מאוד לעומת שיעור הצלחה נמוך באורטרוצל חוץ־שלפוחיתי ובנוכחות רפלוקס קונטראלטרלי. לאור ממצאים אלה ,יש מקום לביצוע חיתוך אורטרוצל חוץ־ שלפוחיתי רק בילדים סימפטומטיים ,ובאחרים מומלץ מעקב וניתוח פתוח בגיל מאוחר יותר.
שישי
10:03
חולים ושיטות:
58ילדים ובני נוער ( 87שופכנים) עברו תיקון אנדוסקופי של VURבאמצעות הזרקת Vantris. 41חולים ( )70.7%שהינם 62 שופכנים ב־ 14בנים וב־ 27בנות בגילאי 15-1.3שנים (גיל ממוצע 5.9שנים) סיימו לפחות 3חודשי מעקב ועברו הדמיית ביקורת. ב־ 20חולים ( )48.8%הטיפול היה חד־צדדי וב־ 21חולים ()51.2% הטיפול היה דו־צדדי. מתוך 62שופכנים שטופלו ,רפלוקס ראשוני הופיע ב־41 שופכנים ( ,)66.7%ו־ 21שופכנים ( )33.3%היו מקרים מורכבים, מתוכם 15שופכנים ( )24.2%לאחר כישלון הזרקת Deflux, 5 שופכנים ( )8%של מערכת מאספת כפולה ושופכן אחד ()1.6% בחולה עם תסמונת .Prune Bellyרפלוקס דרגה Iהיה ב־7 שופכנים ( ,)11.3%דרגה IIב־ 11שופכנים ( ,)17.7%דרגה III ב־ 24שופכנים ( ,)38.7%דרגה IVב־ 16שופכנים ( )25.8%ודרגה Vב־ 4שופכנים (.)6.5% כמות החומר שהוזרקה לשופכן אחד נעה בין 2-0.2סמ"ק (ממוצע 0.9סמ"ק). המעקב לאחר הטיפול כלל בדיקה על־קולית חודש לאחר ההזרקה, ציסטוגרם 3חודשים לאחר ההזרקה ושנה לאחר ההזרקה .משך המעקב נע בין 14-3חודשים (ממוצע 8.5חודשים). תוצאות:
לאחר ההזרקה הראשונה תוקן הרפלוקס ב 52-שופכנים (,)83.9% בחולה אחת בוצעה הזרקה שניה מוצלחת מצד אחד ,ואחוז ההצלחה הכולל עומד כעת על .85.5%ב 5-שופכנים ()8.1% נצפתה ירידה בדרגת הרפלוקס והם לא נזקקו לטיפול נוסף .ב3- שופכנים ( )4.8%לא הודגם שיפור ,והם ממתינים להזרקה נוספת. חולה אחד סבל מזיהום בדרכי השתן עם חום ללא חזרת ,VUR לחולה אחרת הודגמה הידרונפרוזיס בצד של התיקון ,אך ללא עדות לחסימה במיפוי כליה 4 .חולים ( )6.5%עברו ציסטוגרם ביקורת לאחר שנה .אצל אף אחד לא נצפתה חזרת המחלה. סיכום ומסקנות:
ההתרשמות הראשונית שלנו היא שתיקון אנדוסקופי של VUR באמצעות הזרקת Vantrisהינו יעיל עם שיעור הצלחה סביר .אין ספק שדרוש המשך מעקב לאורך זמן והגדלת סדרת חולים.
אולם עצי הארץ
הטיפול האנדוסקופי ב־ VURבאמצעות הזרקת :Vantrisניסיון ראשוני ב־ 63שופכנים סטניסלב קוצ'רוב ,1ואהיל אבו ערפה ,1בוריס צ'רטין 1מחלקת אורולוגיה ילדים ,מרכז רפואי שערי צדק ,ירושלים מבוא: מאז אושר Defluxעל ידי ה־ FDAכחומר אולטימטיבי לטיפול 1
אנדוסקופי ,הפך הטיפול האנדוסקופי ברפלוקס שלפוחיתי שופכני ( )VURלטיפול הבחירה ברוב המרכזים בעולם .לאחרונה פורסמו כמה מחקרים המצביעים על אחוז גבוה של חזרת הרפלוקס לאחר הזרקה ראשונית מוצלחת של דפלוקס .המחברים מייחסים זאת לאפשרות של התפרקות ביולוגית של דפלוקס והיעלמותו ממקום ההזרקה .מטרת מחקרנו הנוכחי הייתה לבדוק את היעילות הראשונית של Vantris כחומר הבחירה לטיפול אנדוסקופי ב־.VUR
שישי
10:11
אולם עצי הארץ
הסיבות לכשל בהזרקת דפלוקס לפי בדיקה היסטולוגית של קצות שופכנים שנכרתו בעת ניתוח פתוח להשתלת שופכנים מחדש בילדים דוד בן מאיר ,1שרה מורגנשטרן ,2בצלאל סיון ,1רחל אפרת,3 1 פנחס לבנה 1היחידה לאורולוגית ילדים ,מחלקת אורולוגיה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל ,מרכז רפואי רבין ,פתח תקווה 2מחלקת פתולוגיה ,מרכז רפואי רבין ,פתח תקווה 3מחלקת הרדמה ,מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל ,פתח תקווה מבוא:
הזרקת דפלוקס מקובלת כטיפול ברפלוקס בדרגות 4-2בילדים עם אחוזי הצלחה פחותים בהשוואה להשתלת שופכנים 73
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
פתוחה .הועלו כמה אפשרויות לכשל בהזרקה כגון איבוד נפח של השתל ,נדידתו ומיקום תועה; אפשרויות אלה לא הוכחו.
להציג את מאפייני הילדים ,את הטיפול הניתוחי ואת הסיבוכים, לפי קבוצות גיל.
מטרה:
חולים ושיטות:
בדיקת קצות שופכנים שהורחקו בניתוח פתוח להשתלת שופכנים על מנת לנסות ולאפיין את הסיבה לכשל הניתוח האנדוסקופי.
ב– 20השנים האחרונות ,טופלו במוסדנו 57חולים הסובלים ממערכת מאספת כפולה בדרכי השתן ,אשר אובחנו עם שופכן אקטופי ו/או אורטרוצלה הקשורים לקוטב עליון .מתוכם 48 ילדים מתחת לגיל .18
חולים ושיטות:
נבדקו קצות שופכנים שנשלחו לבדיקה היסטולוגית בילדים שנותחו לאחר כישלון הזרקת דפלוקס בין השנים .2010-2008 התוויות לניתוח פתוח היו דלקות חוזרות בדרכי שתן ו/או התמדה או החמרת רפלוקס בדרגה 4לפחות .התכשירים נבדקו על ידי פתולוגית בכירה ,הוערכו תצורת הרקמה והמיקום המדויק של השתל בקצות השופכנים .כל הנבדקים עברו 2-1טיפולים. מקבוצת המחקר הוצאו ילדים עם מערכת מאספת כפולה ו/או אי־נקיטת שתן. תוצאות:
נותחו 22שופכנים ( 9דו–צדדי 4 ,חד-צדדי) ,ב– 13ילדים (7 בנות 6 ,בנים) בגיל ממוצע של 4.7שנים (טווח 11.1-2שנים). כמות דפלוקס ממוצעת בטיפול הראשון הייתה 0.8מ"ל לשופכן (טווח 1.5-0.5מ"ל) ובטיפול השני 1מ"ל לשופכן ( 2-0.4מ"ל). טווח הזמן בין הזרקה ראשונה לשניה היה 13.4חודשים (טווח 20-8חודשים) .רק בשופכן אחד נמצא השתל במיקום המדויק בין הרירית לשריר השופכן .ב– 21/22שופכנים נמצא השתל מחוץ לתת־רירית :ב– 2בין סיבי שריר השופכן ,ב– 14בין השריר לאדונטיציה ,וב– 5ברקמת השומן. סיכום ומסקנות:
בעבודה זו הוכח לראשונה שהסיבה השכיחה לכשל בהזרקת דפלוקס היא מיקום תועה של השתל .נדרש מספר רב יותר של מקרים על מנת לקבוע את תקפותן של סיבות נוספות שהועלו לכשל הטיפול האנדוסקופי .יש מקום לשיפור הטכניקה לזיהוי טוב יותר של המיקום הרצוי להזרקה.
תוצאות:
מתוך סך הילדים ,אצל )56%( 27ילדים האבחנה הייתה טרום־לידתית .אצל שאר 21הילדים ( )44%האבחנה הייתה מסיבה אחרת (לרוב 35 .)UTIילדים עברו כריתה חלקית של הקוטב העליון של הכליה 13 .הילדים הנותרים עברו טיפולים שונים לשימור התפקוד הכלייתי (ניקוז אורטרוצלהureteric , .)ureteroureterostomy ,reimplantationשאר נתוני הילדים יוצגו ביתר פירוט בכנס. סיבוכים לאחר הניתוח נצפו אצל 6ילדים (חום 2 -ילדים; ניקוז קולקציה 2 -ילדים; דימום במיטת הניתוח ופתיחה חוזרת ,ניתוח נוסף בשל זיהום בגדם השופכן) ,כאשר 3ילדים היו מתחת לגיל שנה ,ו– 3ילדים נוספים היו מעל גיל .9 סיכום ומסקנות:
האבחנה המוקדמת של ילדים הסובלים ממערכת כפולה הינה חשובה לצורך מניעת זיהומים בדרכי השתן ופגיעה בתפקוד כלייתי .בילדים הסובלים מתפקוד לקוי של הקוטב העליון של הכליה ,הגישה המועדפת כטיפול הבחירה הינה כריתה חלקית של החלק הלא מתפקד ,כאשר לא נצפתה כמות סיבוכים גבוהה יותר בקבוצת הילדים עד גיל שנה ,בהשוואה לילדים המבוגרים יותר. שישי
10:27
אולם עצי הארץ
ניסיון ראשוני בילדים -
שישי
10:19
אולם עצי הארץ
Laparoscopic single site (LESS) surgery
בוריס צ'רטין ,1גנאדי לב ,1סטניסלב קוצ'רוב 1מחלקת אורולוגיה ילדים ,המרכז הרפואי שערי צדק ,ירושלים 1
מאפיינים קליניים והדמייתיים של ילדים הסובלים ממערכת מאספת כפולה ,הגישה הניתוחית וסיבוכיה ערן רוזנברג ,1איגור רומנובסקי ,1עסלי מוראד ,1יעקב קנטי 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי סורוקה ,באר שבע
1
מבוא:
מבוא: LESSהינו השלב המתקדם ביותר באבולוציה של הכירורגיה
הלפרוסקופית .מאז התחלת השימוש בטכניקה הלפרוסקופית נעשו מאמצים רבים להפחית את מספר מקומות הכניסה של המכשירים הלפרוסקופיים במטרה למנוע דמם ,בקעים ופגיעה באיברים הפנימיים ,תוך כדי שיפור של התוצאות הקוסמטיות. הטכניקה של LESSהינה עדיין בחיתוליה באורולוגיה הלפרוסקופית של מבוגרים ,ועד עתה פורסם בספרות רק מקרה בודד אחד של כריתת כליה בטכניקה זאת אצל ילדים.
טיפול בילדים בעלי מערכת מאספת כפולה בדרכי השתן ,המלווים באורטרוצלה אקטופי ,הינו אתגר אבחנתי וטיפולי ,ולעתים הגישה הטיפולית שנויה במחלוקת .בעידן זה ,האבחנה הטרום־ לידתית עוזרת בזיהוי הבעיה בשלב מוקדם וכך ניתן להימנע ממצב שבו האבחנה מתבצעת כתוצאה מסיבוך זיהומי ,ולהימנע מפגיעה אפשרית בתפקוד הכלייתי. תזמון מועד ההתערבות הניתוחית מושפע מכמה גורמים ,ובהם גיל הילד ,מצבו הקליני ורמת התפקוד של הקוטב העליון.
חולים ושיטות:
מטרה:
במהלך השנה האחרונה עברו אצלנו 11ילדים ובני נוער 14
74
מטרה: אנחנו מדווחים על התוצאות הראשוניות שלנו בשימוש ב–LESS
בניתוחים שונים בילדים.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
ניתוחים לפרוסקופיים שונים תוך שימוש בטכניקת .LESS הנתונים הקליניים נאספו בצורה פרוספקטיבית 4 .חולים עברו כריתת כליה 2 ,חולים כריתת גונדות תוך–בטניות דו–צדדית ,חולה אחד עבר קשירת וריד ספרמטי דו–צדדית ( )BHLSVו– 4חולים עברו קשירת וריד ספרמאטי חד–צדדית (.)HLSV כל החולים עברו את הניתוח תוך שימוש ב–Multichannel single .)Covidean( laparoscopic port תוצאות: מסקנות:
הנתונים הראשונים שלנו מצביעים על כך שבשיטת LESSניתן לבצע ניתוח לפרוסקופי דרך כניסה בודדת עם תוצאות קוסמטיות משופרות וללא הארכה משמעותית של זמן הניתוח .אין ספק שביצוע ניתוחים שונים בשיטה זו בקבוצות גדולות של ילדים ייתן מענה על השאלה אם יש מקום לשימוש גורף ב– LESSבאורולוגיית ילדים. שישי
מטרה:
השוואת השימוש ב– PET CTעם C-11 Cholineלעומת F-18 FDGבקביעת היקף מחלת שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן.
ראה טבלה 1בתחתית העמוד.
על דרך הטיפול .בשנים האחרונות PET CTהוכנס לשימוש ככלי עזר לאבחון מחלה גרורתית .מחקרים ראשוניים הדגימו יכולת אבחנתית גבוהה לבדיקת PET CTעם המטבוליט המסומן .C-11 Cholineבשונה מאיזוטופים אחרים ,כגון F-18 ,FDGאיזוטופ זה אינו מופרש בשתן ובכך נמנע מיסוך ממצאים בדרכי השתן.
11:00
אולם עצי הארץ
מחקר השוואתי פרוספקטיבי בין לבין PET Cholineלקביעת שלב המחלה של שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן FDG PET
חולים ושיטות:
באופן עוקב ,בין השנים ,2009-2008ביצעו 18מטופלי שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן ,בדיקת PET CTעם C-11 Cholineוכן עם .F-18 FDGבאופן סמוי מפענוח ה–PET CTהופנו המטופלים לניתוח כריתה נרחבת של השלפוחית או לטיפול כימותרפי .נתונים קליניים ,פענוחי ה–PET CT והתוצאות ההיסטולוגיות רוכזו במסד נתונים .תוצאות ה–PET נבחנו בהשוואה לממצאים ההיסטולוגיים ולמעקב ההדמייתי והקליני .ערך הניבוי החיובי חושב עבור כל אחד מהאיזוטופים. תוצאות:
שי גולן ,1ולדימיר סופוב ,2דוד גרושר ,2ג'ק בניאל 1המערך האורולוגי ,מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון ,פתח תקווה 2המכון לרפואה גרעינית ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה 1
מבוא:
קביעת שלב המחלה הקליני של שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן ( )TCCהיא בעלת משמעות מכרעת בהחלטה
קבוצת הנבדקים מנתה 7נשים ( )39%ו– 11גברים (,)61% בגיל ממוצע של 65שנים (טווח 84-50שנים) 51 .ממצאים חיוביים הודגמו לפחות באחת משתי בדיקות ה– .PET CT מתוכם 12 ,היו בשלפוחית השתן ו– 39היו חוץ־שלפוחיתיים. ב– 11מהממצאים ( )21%לא הייתה התאמה בין הבדיקות4 . מוקדי פיזור גרורתי שהודגמו ב– PET FDGלא נצפו בבדיקת ה– Choline PETואילו ההפך אירע ב– 3מוקדי גידול בשלפוחית השתן .ערך הניבוי החיובי של PET FDGו– Choline PET היה 90.7%ו– 84.7%בהתאמה.
טבלה .1 חולה
גיל (שנים)
1
17
Bilateral Gonadectomy
2
5
Bilateral Gonadectomy
-
3
12
Nephrectomy
-
2ס"מ
4
1.8
Nephroureterectomy
-
2ס"מ
בטן תחתונה
5
6
Nephrectomy
-
2ס"מ
טבור
40
6
7
Nephrectomy
-
2ס"מ
טבור
60
1
7
12
BHLSV
-
2ס"מ
טבור
30
1
לא היו
8
12
HLSV
-
2ס"מ
טבור
30
1
לא היו
9
12
HLSV
-
2ס"מ
טבור
25
1
לא היו
10
13
HLSV
-
2ס"מ
טבור
25
1
לא היו
11
16
HLSV
-
2ס"מ
טבור
20
1
לא היו
שם הניתוח
אובדן דם
אורך חתך
מיקום הכנסת ה־Port
זמן הניתוח (דקות)
שהייה בבית החולים (ימים)
סיבוכים
-
2ס"מ
טבור
50
1
לא היו
2ס"מ
טבור
40
1
לא היו
טבור
80
2
לא היו
80
1
לא היו
1
לא היו לא היו
75
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
סיכום ומסקנות: למרות יתרון אפשרי של PET Cholineעל פני PET FDG
בזיהוי מעורבות שלפוחית השתן על ידי גידול ,אין למטבוליט זה יתרון באבחנת פיזור גרורתי .מעבר לכך ,נצפתה מגמה של יתרון ל– PET FDGבהדגמת ממצאים חוץ־שלפוחיתיים. שישי
11:08
אולם עצי הארץ
מקומה של אורטרוסקופיה באבחון שאת אפיתליאלית של מערכת השתן העליונה בעידן ה־CTU שי גולן ,1דוד ליפשיץ ,1אנדריי נדו 1מחלקת אורולוגיה ,מרכז רפואי רבין ,פתח תקווה 1
מבוא:
מקומה של אורטרוסקופיה אבחנתית בבירור החשד לשאת אפיתלאלית של מערכת השתן העליונה ( )TCCנבדק בעבודות בהיקפים קטנים בשנות ה– 80של המאה הקודמת .מאז הצטבר ניסיון קליני רב מחד גיסא וחל שיפור באיכות ההדמיה הלא פולשנית מאידך גיסא. מטרה:
בחינת תרומתה של אורטרוסקופיה בבירור החשד לשאת אפיתליאלית של מערכת השתן העליונה. חולים ושיטות:
מתוך 2,288אורטרוסקופיות שבוצעו במרכזנו בשנים 2010-2000אותרו 116פרוצדורות לבירור חשד ראשוני ל–TCC במערכת השתן העליונה .הנתונים הקליניים־הדמייתיים ,תוצאות האורטרוסקופיה והממצאים ההיסטולוגיים נאספו מתוך הרשומות הרפואיות ורוכזו במסד נתונים .הנתונים עברו ניתוח סטטיסטי תיאורי וכן חושבו ערכי הניבוי השלילי ( )NPVוהחיובי ( )PPVשל אמצעי הבירור (טומוגרפיה ממוחשבת ,על–קול וציטולוגיה בשתן). תוצאות:
אוכלוסיית המחקר מנתה 78גברים ( )67%ו– 38נשים ()33% בגיל ממוצע של 68שנים (טווח 90-16שנים) .בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת בפרוטוקול אורוגרפיה ( ,)CTUעל–קול וציטולוגיה בשתן היוו חלק מהבירור ב– 72% ,76%ו– 78%מהמטופלים, בהתאמה TCC .אובחן במהלך אורטרוסקופיה ב– 45מטופלים ( .)38%ה– NPVוה– PPVשל ,CTUעל–קול ,ציטולוגיה בשתן והדגמה רטרוגרדית (שבוצעה בתחילת הפעולה) היו80% : ו– 64% ,76%ו– 56% ,87%ו– 88% ,47%ו– ,84%בהתאמה. ב– 38מקרים אובחן פגם מילוי בבדיקת ה– CTUאשר החשיד ל– TCCשל מערכת השתן העליונה .ב– 29מתוכם ( )76%הממצא אומת באורטרוסקופיה ,ובשאר ( )24%האבחנה הייתה שונה. ב– 24מתוך 29הפעולות הייתה התערבות אבחנתית/טיפולית ו– 18מהמטופלים הופנו לבסוף לכריתת הכליה והשופכן .שאר המטופלים המשיכו במעקב. סיכום ומסקנות:
לאורטרוסקופיה תפקיד אבחנתי וטיפולי חשוב בבירור החשד ל– TCCבמערכת השתן העליונה .במחצית מהמטופלים שאצלם 76
הועלה חשד ל– TCCבבדיקת CTUנמנע ניתוח לכריתת הכליה בעקבות האורטרוסקופיה ,אם בשל אבחנה שונה ואם בשל טיפול אנדוסקופי שניתן במהלך הפעולה. שישי
11:16
אולם עצי הארץ
שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן בחולי המודיאלזיה -מאפיינים קלינים ותוצאות אונקולגיות איתי שגיא ,ג'ק בניאל ,דוד מרגל ,דב לסק , 1 פנחס לבנה ,2,1עופר יוספוביץ 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים בילינסון, פתח תקווה 2מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי רבין ,בית חולים השרון, פתח תקווה 2,1
1
1
2
מבוא:
מטופלי דיאליזה מהווים קבוצת חולים ייחודית המתאפיינת בתחלואה משמעותית ובתוחלת חיים קצרה יחסית .בעבודה זו נסקרו המאפייניים הקלינים ,דרכי הטיפול והתוצאות האונקולוגיות אצל חולי דיאליזה שפיתחו שאת אפיתל המעבר של שלפוחית השתן. חולים ושיטות:
מאגר נתוני החולים במרכז הרפואי רבין נסרק לאיתור כלל המטופלים בדיאליזה בין השנים 2010-1999שאובחנו במקביל עם שאת שלפוחית השתן .תיקי המטופלים נסקרו לצורך איסוף מאפיינים קליניים ,פתולוגיים ונתוני המעקב .שיעורי השרידות ללא התקדמות המחלה והשרידות הכוללת הוערכו בשיטת קפלן-מאייר. תוצאות:
המחקר כלל 15חולים ( 13גברים 2 ,נשים) בגיל חציוני של 71 שנים 14 .חולים ( )93%הסתמנו עם הפרשה דמית מהשופכה (אנוריים) או המטוריה ללא כאבים (אוליגוריים) .חציון ()IQR תקופת הדיאליזה עד אבחון השאת בכיס השתן היה 36חודשים ( 60-12חודשים) .מיעוט החולים ( )27%הסתמן עם מחלה לא חודרנית ( ,)Taורובם הציגו גידול פולשני cT1 :ב– 6חולים (,)40% cT2ב– 4חולים ( )27%ומחלה סיסטמית בחולה אחד .ב– 5חולים ( )33%שטופלו בשטיפות לשלפוחית השתן לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות 4 .חולים עברו total urinary exenteration (ללא כריתת שופכה) 2 :מתוכם נפטרו בתקופה הפריאופרטיבית המיידית ובאחד נצפתה תחלואה פריאופרטיבית בדרגה .IVמשך המעקב החציוני ( )IQRהיה 18חודשים ( 36-9חודשים) .שיעורי השרידות ללא התקדמות המחלה בשנה ,שנתיים ו– 5שנים היו 56% ,78%ו– ,42%בהתאמה .השרידות הכוללת בשנה ,שנתיים ו– 5שנים היו 45% ,66%ו– ,11%בהתאמה. סיכום ומסקנות:
שאת שלפוחית השתן בחולי המודיאליזה נוטה להתסמן כמחלה מתקדמת בעלת פרוגנוזה גרועה .התחלואה הכרוכה בניתוחי כריתת כיס השתן בקבוצת חולים זו עשויה להיות משמעותית וגבוהה מהרגיל ,ושיעורי השרידות הכוללת הינם נמוכים.
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
שישי
11:24
אולם עצי הארץ
שישי
11:32
אולם עצי הארץ
השפעת טיפול במנה אחת של דוקסורוביצין לאחר כריתה של גידולים ראשוניים שטחיים בשלפוחית על שיעור ההישנות המקומית
יעילות הטיפול הכימותרפי טרום־כריתה רדיקלית של השלפוחית (RC) -ממצאים פתולוגים לאחר ניתוח
שילה רוזנברג ,1עמוס שפירא ,1ולדימיר יוטקין,1 1 רן כץ ,1עפר גפרית ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים מבוא:
רועי מורג ,1ערן שדות ,1יורם מור ,1מנחם לאופר ,1אדוארד פרידמן,2 1 רענן ברגר ,3יעקב רמון ,1זוהר דותן 1מחלקת אורולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 2מחלקת פתולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר 3אונקולוגיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל השומר מבוא: למרות השימוש ב– RCלמטופלים בסרטן שלפוחית חודרני,
כ– 80%-70%מגידולי שלפוחית השתן מתגלים כגידולים שטחיים ועוברים כריתה אנדוסקופית .גידולים מדרגת התמיינות גבוהה לא חודרים ,בדרך כלל ,את הממברנה הבזאלית של רירית השלפוחית ,אך מצטיינים בשיעור גבוה של חזרה מקומית באזורים אחרים של השלפוחית .אחת הסיבות לכך היא זריעת תאי גידול המרחפים בחלל השלפוחית במהלך הניתוח ,באזורים שבהם רירית השלפוחית אינה שלמה .ניתן למנוע זאת על ידי טיפול אחד בכימותרפיה תוך־שלפוחיתית מיד לאחר סיום הניתוח. חולים ושיטות:
נעשתה השוואה רטרוספקטיבית של שתי קבוצות מטופלים שעברו כריתה אנדוסקופיה של גידולים ראשוניים בשלפוחית. כל קבוצה נותחה על ידי מנתח אחר .חולים מקבוצה אחת טופלו במנה אחת של דוקסורוביצין 50 ,מ"ג ב– 50סמ"ק סליין למשך שעה מיד בסיום הכריתה ואחר כך שטיפת השלפוחית במים מזוקקים .קבוצה שנייה טופלה על ידי שטיפת השלפוחית במים מזוקקים מיד לאחר הניתוח ,ולסירוגין במשך 12שעות .המעקב אחר החולים נמשך 24חודשים לפחות. במחקר נכללו רק חולים עם גידולים ראשוניים מדרגת ממאירות נמוכה ,ללא טיפול קודם ב– BCGאו טיפול קרינתי לאגן .המעקב כלל בדיקות שתן לציטולוגיה וציסטוסקופיה מדי 3חודשים לאחר הניתוח. תוצאות:
58מטופלים לא קיבלו טיפול ציטוטוקסי ,ל– 35היו גידולים בודדים ול– 23גידולים רב–מוקדיים 62 .מטופלים קיבלו טיפול תוך־שלפוחיתי בדוקסורוביצין .ל– 44מהם היה גידול יחיד ול–18 גידולים מרובים .שיעור החזרה של גידולים בתוך שנתיים בקרב החולים שלא קיבלו טיפול בדוקסורוביצין היה 68%לעומת 32% בלבד בקרב החולים שקיבלו טיפול זה .לא היה הבדל משמעותי בין החולים עם גידול יחיד :שיעור החזרה היה 20.6%ללא טיפול לעומת 16.2%לאחר טיפול ציטוטוקסי .במהלך המעקב, שנמשך 4-2שנים ,לא היה הבדל בשיעור החזרה המקומית בין הקבוצות. סיכום ומסקנות:
טיפול ציטוטוקסי תוך–שלפוחיתי במנה אחת של דוקסורוביצין מיד לאחר כריתה אנדוסקופית של גידולים שטחיים מדרגת ממאירות נמוכה או בינונית מורידה את שיעור החזרה המקומית בשנתיים הראשונות ב– .36%ההבדל בשיעור ההישנות בחולים עם גידולים בודדים או לאחר יותר משנתיים אינה משמעותית.
התפתחות של מחלה גרורתית ותמותה בשל הגידול מודגמות בשכיחות גבוהה ,משנית למחלה גרורתית סמויה .טיפול כימותרפי טרום–ניתוחי מעלה הישרדות לאחר כריתה רדיקלית של השלפוחית ביחס לחולים המטופלים על ידי RCבלבד. מטרה:
שכיחות תגובה פתולוגית מלאה ( )T0של טיפול כימותרפי טרום- כריתה רדיקלית של השלפוחית. חולים ושיטות:
באופן רטרוספקטיבי נסקרו התיקים הרפואים ,דו"חות הניתוח ודו"חות פתולוגיים של מטופלים שעברו במחלקתנו לאחר RC בשנים ,2010-2005בשל גידול שלפוחית .הטיפול הכימותרפי הטרום–ניתוחי כלל )Gemcitabine (G) ,Cisplatinum (C ) ,Paclitaxel (P) ,Carboplatin (CAלחוד או בשילוב של כמה סוגי טיפולים. תוצאות:
מתוך 104מטופלים שעברו כריתת שלפוחית במוסדנו30 , מטופלים ( )29%קיבלו טיפול כימותרפי טרום־ניתוחי בגיל ממוצע של 63שנים .השלב הקליני טרם הניתוח בקרב החולים שטופלו בכימותרפיה היה .T2-4התפלגות הטיפול 18 :מטופלים ( )60%טופלו על ידי C+G, 7מטופלים ( )23%על ידי ,CA+G שאר המטופלים ( )17%טופלו על ידי פרוטוקול שונה .שלב T0 נמצא בקרב 11מטופלים ( )37%מכלל חולים אלה .התוצאות הפתולוגיות בשאר החולים כללו CIS/T1, T2, T3ו– T4בקרב 27% ,13% ,10%ו– 13%מכלל המטופלים ,בהתאמה .הטיפול הכימותרפי שקיבלו המטופלים שבהם הודגם לאחר טיפול כימותרפי טרום־ניתוח stage 0כללו G+Cב– 7מטופלים (,)39% G+CAב– 4מטופלים ( ,)57%ופרוטוקול שונה בקרב )40%( 2 מטופלים. סיכום ומסקנות:
הנתונים הנוכחיים מדגימים את היעילות של כימותרפיה טרום־ניתוח .לא נמצא הבדל משמעותי באופן התגובה בין הפרוטוקולים השונים .נתונים אלה תומכים במתן טיפול כימותרפי טרום־ניתוח בחולים המופנים לכריתה רדיקלית של השלפוחית בשל סרטן השלפוחית חודרני.
77
הרפואה | updateאורולוגיה
שישי
דצמבר 2010
11:40
אולם עצי הארץ
הגידול ומיקומו ,מספר הגידולים ונוכחות הידרונפרוזיס) וממצאי השתן לציטולוגיה .במחקר נכללו 431חולים. תוצאות:
ניבוי דרגת הממאירות של שאת שלפוחית השתן באמצעות מידע לא פולשני עפר גפרית ,1שאפור ננדהכישור ,1רן כץ ,2עמוס שפירא,1 ולדימיר יוטקין ,1יחזקאל לנדאו ,1מרדכי דובדבני ,1דב פודה 1מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה עין כרם ,ירושלים 2מחלקת אורולוגיה ,בית החולים הדסה הר הצופים ,ירושלים 1
מבוא:
סרטן שלפוחית השתן הוא גידול בעל פנים רבות .רוב גידולי השלפוחית הם מדרגת ממאירות נמוכה ,ואינם מסוגלים לחדור את תת־הרירית ,אך מקצתם בעלי דרגת ממאירות גבוהה, ועלולים להתפשט מקומית ואף לאיים על חיי החולה .בעבודה זו בדקנו אם ניתן לנבא את דרגת הממאירות של סרטן השלפוחית בהתבסס על מידע לא פולשני.
בדיקה רבת־משתנים העלתה שלגיל החולה ,לנוכחות הידרונפרוזיס ,לציטולוגיה חיובית ,לגודל הגידול (סיכון לדרגת ממאירות גבוהה 55.7% ,43.3% ,29% ,14% :ו–69.4% בגידולים בגודל 3.0-2.6 ,2.5-2.1 ,2.0-1.6 ,1.5-0.5ומעל 3ס"מ בהתאמה) ,למיקום הגידול בשלפוחית בבדיקת העל–קול (סיכון לדרגת ממאירות גבוהה 67.5% ,47% ,28.8% :ו– 90.5%בגידולים בדפנות הצדדיים ,בדופן האחורי/בבסיס השלפוחית ,בדופן הקדמי ובכיפת השלפוחית בהתאמה) השפעה בעלת משמעות סטטיסטית בלתי־תלויה על הסיכון לסרטן מדרגת ממאירות גבוהה .נומוגרם שהורכב מחמשת המשתנים ניבא בדיוק רב את הסיכון לגידול מדרגת ממאירות גבוהה (השטח מתחת לעקומת ה– ROCהוא .)0.853
חולים ושיטות:
סיכום ומסקנות:
חולים שעברו בדיקת על–קול ובדיקת שתן לציטולוגיה לפני כריתת גידול (ראשון) בשלפוחית השתן נכללו במחקר .נבדקה השפעתם של הפרמטרים הבאים על הסיכון של החולה לסבול מסרטן מדרגת ממאירות גבוהה :גיל ומין החולה ,ממצאי בדיקת העל–קול (גודל
ניתן לנבא את דרגת הממאירות של גידולי שלפוחית שתן בדייקנות באמצעות מדדים לא פולשניים .למידע זה עשוי להיות שימושי בקביעת מידת הדחיפות להפניה לייעוץ אורולוגי ובקביעת סדרי עדיפות לניתוח.
הינכם מוזמנים לשריין את התאריכים 13-16/12/2011 לכנס השנתי ה־ 31של איגוד האורולוגים הישראלי שיתקיים באילת
78
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
אינדקס שמות
א אבו גאנם ,שרה אבו־מוך ,נדאל אבו־סלאח ,סעד אבו ערפה ,ואהיל אברג'ל ,סילביה
56 ,22 65 ,25
ברק ,מיכל
30 ,14
ברש ,אורי
50 ,20
ה
ברשק ,איריס
49 ,20
הולנד ,רונן הופמן ,אזיק
26 ,35 ,26 ,24 ,15 73 ,60
הידש ,גיא הייפלר ,מיקי
ג
51 ,20
גאלאזן ,ליאור
47 ,18
אהרוני ,שחר
42 ,17
גדור ,יהושוע
59 ,22
אוטרו ,איגנציו
61 ,24
גדעון לורבר
אידלביץ ,פבל
51 ,20
גווט ,מייקל
55 ,21
איסייב ,מריה
67 ,66 ,25
גולדברג ,חנן
37 ,16
אליאס ,סורין אלקלס ,עדי אנגלשטיין ,דב
הלחמי ,שראל
,29 ,26 ,25 ,24 ,22 ,14 72 ,65 ,64 ,61 ,57 ,30
הרננדס ,קרלוס
61 ,24
28
ו
57 ,22
גולדין ,דימיטרי
51 ,20
גולווניוק ,אריאל ממבר
59 ,22
גולומב ,יעקב
31 ,14
ויגודה ,מרק
59 ,22
וייסמן ,יחזקאל
66 ,25
50 ,26 ,21 ,20
אפפל ,בועז אפרתי ,שי
59 ,22
אפרת ,רחל
73 ,27
ארבר ,נדיר
47 ,18
ארליך ,תומר
57 ,22
ב 41 ,40 ,39 ,17 ,16
גולן ,שי גונידי ,נאסר גור ,אורי גז ,אליהו גילון ,גבריאל ג'מאל ,פריד גפרית ,עפר
,28 ,27 ,24 ,18 ,14 ,15 78 ,77 ,61 ,48 ,36 ,35 ,29
גרוס ,מיקי
64 ,61 ,29 ,24 ,14
גרושר ,דוד
75 ,27 63 ,24
ביטון ,כוכי
65 ,25
גרינולד ,אילן
ביר ,ליאורה
70 ,26
גרינשטיין ,אלכסנדר
בן חיים ,יעקב
,37 ,27 ,21 ,20 ,16 76 ,75 ,52 ,51 ,50
בן יוסף ,עופר
50 ,20
בנימין ,שלווה
,41 ,40 ,22 ,18 ,17 57 ,45 ,44 ,43 ,42
בן מאיר ,דוד
,27 ,26 ,25 73 ,72 ,71 ,70 ,66
בראון ,איריס
66 ,25
ברגן ,יעקב
59 ,22
ברגר ,רענן
,49 ,27 ,22 ,21 ,20 77 ,58 ,57 ,55 ,54
,24 ,18 ,14 ,8 ,5 69 ,63 ,49 ,26
ד דובדבני ,מרדכי
,27 ,25 ,18 ,15 ,14 78 ,67 ,48 ,36 ,29 ,28
דובציס ,ליאורה
68 ,25
דוקיץ ,ג'ובן
29 ,14
דותן ,זוהר
וינקלר ,הרי ורדי ,איתי ורדי ,יורם
58 ,53 ,31 ,22 ,21 ,14 34 ,15 63 ,24
51 ,20 ,16 65 ,25
בורסי ,בן
26
67 ,66 ,25
גיאלצ'ינסקי ,אילן
ביג'ר ,יעקב
בלין ,לובה
44 ,17
61 ,24
34 ,15
24
,30 ,27 ,18 ,14 76 ,75 ,46
59 ,22
47 ,18
80
56 ,55 ,22 ,21
36 ,16
אפלבאום ,יצחק
36 ,35 ,15
וולדבסקי ,ישראל
63 ,24
בניאל ,ג'ק
21
50 ,20
60 ,22
בורנשטיין ,יעקב
33 ,32 ,30 ,21 ,15 ,14
,34 ,27 ,22 ,21 ,20 ,15 77 ,58 ,57 ,55 ,54 ,53 ,49
דיקר ,בני
41 ,17
דלי ,נסיב
26
דקל ,יורם
36 ,16
ז זאבי ,סוזי
65 ,25
זיגל ,יורם
59 ,22
זילברמן ,משה
60 ,35 ,24 ,15
זילבר ,סוניה
51 ,20
זיסמן ,אמנון
59 ,56 ,55 ,22 ,21 ,18
זליצינקו ,גנאדי
28 ,14
זנדבק ,יהודית
34 ,15
זרצר ,סופי
52 ,21
ח חזות ,איילת
49 ,20
חזות ,אסתי
65 ,25
חייפץ ,אלכסנדר חן ,יוזה
,26 ,24 ,21 ,18 71 ,62 ,53 ,46 6
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
לנג ,ארז
ט 47 ,18
טולדנו ,אוהד
20
טיקוצ'ינסקי ,גיורא טיקטינסקי ,אלכסנד ר
לנדאו ,יחזקאל
,27 ,26 ,22 ,18 ,15 ,14 78 ,70 ,59 ,48 ,36 ,29 ,28
סאאד ,גרה
לסק ,דב
76 ,33 ,30 ,27 ,21 ,15 ,14
סבלר ,איתי
טל ,מאי
36 ,16
טל ,רענן
52 ,21
טנדלר ,רנה
40 ,17
מאיר ,ששון
טרקיאלטאוב ,דב
51 ,20
מבג'יש ,ניקולא מוראד ,עסלי מורגנשטרן ,שרה
61מורג ,רועי יאקה ,חואן פאבלו סאנצז יוטקין ,ולדימיר 78 ,77 ,61 ,36 ,35 ,27 ,24 ,15 מורוז ,סופי 47 ,18 יוסים ,איגור מור ,יורם יוספוביץ ,עופר 76 ,51 ,50 ,37 ,27 ,20 ,16 62 ,24 יעקב ,חנני מושקוביץ ,בעז 60
כ כהן ,מאיה מהין כי־טוב ,מזל
70 ,26
כץ ,רן
78 ,77 ,61 ,36 ,35 ,34 ,27 ,24 ,17 ,15
73 ,27 ,27 ,24 ,18 ,14 77 ,62 ,47 ,31 51 ,20 ,27 ,22 ,21 ,14 77 ,57 ,53 ,31 ,26 ,24 ,22 ,17 ,14 72 ,64 ,61 ,57 ,29
72 ,71 ,32 ,30 ,26 ,15 ,14
מסארווה ,עומר
63 ,24
מסטאי ,יצחק
31 ,14
מץ ,יואל
36 ,16
,54 ,53 ,27 ,22 ,21 77 ,58 ,57 ,55
סופר ,מריו
15 ,14
סטוינוביץ ,וזנה
29 ,14
סטנבסקי ,יורי
,41 ,40 ,22 ,18 ,17 57 ,45 ,44 ,43 ,42
סידי ,עמי סיון ,בצלאל סימון ,צבי
59 ,22
סלוצקר ,דוד
49 ,18 ,8
סלע ,אבישי
59 ,22
סנדרוביץ ,סולומון
מרמרשטיין ,וילמוש מרקוביץ ,בילינה מרקוביץ ,זליקו
29 ,14
47 ,18
לב ,מיכל לבנה ,פנחס לבר ,בנימין לואי ,גלית
סנטוס ,ארנסטו ספקטור ,יעל
49 ,20
סתיו ,יעקב
לוביק ,לאוניד לוי ,יאיר לורבר ,גדעון
עאבדין ,תאמר עבאדי ,סמירה
נאומוב ,אינה
49 ,18 ,8
נבו ,עמיחי
43 ,17
51 ,20
נדו ,אנדריי
לטקה ,אריה ליבוביץ ,אילן
59 ,56 ,55 ,49 ,22 ,21 ,20 ,18 ,8
עזרא ,אפרת
49 ,20
פאבלו־סאנצז־יאקה ,חואן פאטארד ,זאן־זאק
55 ,21
פארס ,גאזי
36 ,16
76 ,46 ,43 ,42 ,27 ,18 ,17 ,32 ,22 ,17 ,15 56 ,44 ,33
24
פודה ,דב
,25 ,24 ,18 ,15 ,14 ,48 ,36 ,35 ,34 ,29 ,28 ,27 78 ,77 ,69 ,68 ,67 ,61
פוטילוב ,ולדימיר
30 ,14
נטע ,אילן
50 ,20
פולק ,ניר
30 ,14
ניר ,פנינה
64 ,25
פוקס ,ירון
66 ,25
נרודינצקי ,אינה
50 ,20
פורשר ,חגית
60 ,22
ליבנה ,פנחס
33 ,30 ,15 ,14
לינדנר ,אריה
59 ,55 ,34 ,22 ,21 ,20 ,15 ,6
ליפשיץ ,דוד 76 ,33 ,32 ,31 ,30 ,27 ,21 ,15 ,14
עופר ,ירון
63 ,24
פוטוק ,יוסף
נתיב ,עופר
24
34 ,15
נוי ,שמחה
,38 ,34 ,25 ,21 ,16 ,15 67 ,66 ,52
29 ,28 ,14
פ 47 ,18
29 ,28 ,14
68 ,39 ,25 ,16
ע
נ
37 ,16נוילנדר ,אנדרה 60 ,22 35 ,29 ,28 ,15 ,14נוימן ,מנחם
69 ,63 ,26 ,24 29 ,14
,30 ,27 ,20 ,14 76 ,51 ,50 29 ,14
,25 ,24 ,21 ,18 ,17 ,44 ,43 ,42 ,41 ,40 ,26 71 ,64 ,62 ,53 ,46 ,45 73 ,27
20 ,16 ,6
56 ,22
41 ,40 ,39 ,17 ,16
סופוב ,ולדימיר
74 ,27 ,31 ,30 ,27 ,26 ,25 ,21 ,15 ,14 76 ,73 ,72 ,71 ,70 ,66 ,32
ליבוביץ ,דן
,32 ,27 ,18 ,17 ,15 74 ,47 ,45 ,44
מנדיל ,ויולט
ל
לב ,גנאדי
69 ,63 ,26 ,24
ממבר ,אריאל
מרגל ,דוד
לאופר ,מנחם
8
70 ,26
מצקין ,חיים
63 ,24 75 ,27
64 ,24
35 ,15
מנו ,רועי 52 ,21
56 ,55 ,22 ,21
סוסנובסקי ,ולדימיר
מ מאייר ,גיל
יצחק אפלבאום
69 ,68 ,67 ,25
סולימאן ,נסאר
,32 ,18 ,17 ,15 47 ,45 ,44
י
55 ,39 ,21 ,16
ס
41 ,40 ,39 ,17 ,16 24
69 ,68 ,25
,22 ,21 ,20 ,15 ,14
פורת ,נורית
,50 ,34 ,29 ,26 ,24
פיזוב ,גלינה
34 ,15
72 ,64 ,61 ,57 ,54
פיינשטיין ,ברוריה
67 ,25
81
הרפואה | updateאורולוגיה
דצמבר 2010
פימה ,רחל
67 ,25
קפלון ,אלכסנדר
36 ,16
שנפלד ,עפר
פישלב ,גריגורי
59 ,22
קראוס ,שרה
47 ,18
שפטר ,חן
פניג ,אייל
59 ,22
קרבצ'יק ,סרגיי
37 ,16
שפירא ,עמוס
פרג'ון ,טובה
67 ,25
קרויטרו ,סימונה
57 ,22
פרוסולוביץ' ,קסניה
72 ,26
קרן ,גד
פרט ,אורלי
35 ,15
קרפילו ,גיאנפולו
פרטר ,דימיטרי פרידמן ,אדוארד פרידמן ,אירית
65 ,25
29 ,14
70 ,60 ,35 ,26 ,24 ,15
פרייפלד ,יובל
36 ,16
רוב ,רונן
65 ,25
פרסן ,אגבריה
51 ,20
רודרו ,פאבלו
61 ,24
פרפרה ,רועי
54 ,50 ,21 ,20
רוזנבאום ,אלי
37 ,16
רוזנברג ,ערן 74 ,56 ,44 ,33 ,32 ,27 ,22 ,17 ,15
צורף ,ליאור ציביאן ,אלכסנדר
16
רוזנברג ,שילה
77 ,48 ,35 ,29 ,27 ,18 ,15 ,14
רוזנצוויג ,ברק
53 ,31 ,21 ,14
רוזנצויג ,ברק
58 ,49 ,22 ,20 ,27 ,22 ,18 ,15 ,8 74 ,56 ,49 ,45 ,33 ,32
רומנובסקי ,איגור
,24 ,22 ,18 ,17 ,8 ,44 ,43 ,42 ,41 ,40 62 ,57 ,49 ,46 ,45
רוקח ,דיזי
64 ,25
ציביאן ,מטביי
44 ,43 ,40 ,17
רז ,אורית
55 ,21
ציטרון ,שמואל
59 ,37 ,22 ,16
רימון ,אורי
31 ,14
צימרמן ,אלכס
41 ,17
צ'רטין ,בוריס
,59 ,27 ,26 ,24 ,22 74 ,73 ,72 ,60
קוור ,יצחק קוזניצוב ,יוליה קוליקוב ,דמיטרי קונסטנטינובסקי ,אלכס
27 51 ,20 70 ,60 ,35 ,26 ,24 ,15 54 ,21 ,15 ,14
קופולוביץ ,יורי
34 ,15
קופל ,ליאור
56 ,22
קוצ'רוב ,סטניסלב קורצ'ק ,דורון קזנוב ,דינה
74 ,73 ,60 ,27 ,26 ,24 40 47 ,18
קידר ,דניאל
51 ,50 ,27 ,20
קייזר ,שלמה
45 ,18
קיס ,מוחמד קישור ננדה ,שאפור
רמון ,יעקב
,21 ,20 ,18 ,15 ,14 ,47 ,34 ,31 ,27 ,24 ,22 77 ,62 ,58 ,57 ,55 ,54 ,53 ,49
ש
ק
40 ,17 78 ,28 ,27 ,14
קליינמן ,ניר
53 ,21
קנטי ,יעקב
,32, 27 ,22 ,18 ,17 ,15 74 ,56 ,47 ,45 ,44 ,33
שאפור ,ננדהכישור שגיא ,איתי שגיב ,אהרון שדות ,ערן
48 ,36, 29 ,18 ,15 ,14 76 ,31 ,27 ,14 72 ,26 ,27 ,24 ,21 ,18 ,14 77 ,62 ,55 ,54 ,47 ,31
שושני ,אוהד
70 ,51 ,50 ,37 ,26 ,20 ,16
שושן ,עליזה
64 ,25 ,24
שחר ,רחל
66 ,25
שטיין ,אבי
36 ,16
שטיינברג ,דורון
48 ,18
שטרנברג ,איתי
52 ,38 ,34 ,21 ,16 ,15
שטרן ,סימונה שילה ,יניב שי ,מארי שינפלד ,יהודה שמואלי ,יוסף
קסטילנוס ,פרננדו
61 ,24
שמחה ,נוי
קסלר ,עודד
71 ,26
שמר ,יהושע (שוקי)
82
53 ,21
ר רגב ,שרי
צ
78 ,77 ,36 ,34 ,27 ,15
ת תבדי ,אלי
52 ,21
פרידמנס ,אלון
54 ,21
5
50 ,26 ,20 ,34 ,27 ,22 ,21 ,20 ,15 77 ,58 ,57 ,55 ,54 ,49
70 ,60 ,59 ,35 ,26 ,24 ,22 ,15
64 ,25 59 ,34 ,22 ,15 51 ,20 5 49 ,18 ,8 64 ,25 5
G Geyer, Joachim
24 ,6
P L.Pisters, Louis
20, 16 ,6
S L.Shalhav, Arieh
26 ,20 ,6
z Zitzman, Michael
16 ,6