anxiety disorders roadmap

:‫אתרים מומלצים למידע נוסף‬ OCF.1 Anxiet disorder association – Freedom your feer-

www.freedomfromfear.com.3 NIMH-

2010 ‫ יוני‬13 ‫עודכן לאחרונה יום ראשון‬

www.adaa.org . 2 www.nimh.nih.gov .4

74 ‫ מתוך‬74 ‫עמוד‬

‫נספחים‪:‬‬ ‫ספרים מומלצים לקריאה בשפה העברית‬ ‫שם‬

‫מחבר‬

‫נושא‬

‫תוכן‬

‫חשכה נראית‬

‫עיירון‬

‫דיכאון‬

‫תיאור של דיכאון מפרי עטו של סופר שסבל‬ ‫מדיכאון‬

‫הפרעה דו קוטבית‬

‫נפש לא שקטה‬

‫תיאור של מחלה דו קוטבית ממחברת‬ ‫שסבלה מהפרעה וחקרה אותה‬

‫די לאובססיה‬

‫עדנה פואה‬

‫הילד שלא הפסיק להתרחץ‬

‫גודי‬

‫הפרעה טורדנית‬

‫תאור מפורט של עזרה עצמית לחולי ‪OCD‬‬

‫כפייתית‬ ‫‪PTSD‬‬

‫תיאור של טיפול בחולה ‪PTSD‬‬

‫‪OCD‬‬

‫תיאורים של מקרים שונים של ‪OCD‬‬

‫רפפורט‬

‫שנכתבו ע"י חוקרת מובילה בתחום‬

‫ספרות מומלצת בשפה האנגלית‪:‬‬ ‫‪1. The booker mirror‬‬ ‫טיפול על‬

‫‪Dismorphobia‬‬

‫‪2. Triumph over fear: A book of help and hope for people with anxiety, panic attacks‬‬ ‫‪and phobia- jerilya ross‬‬ ‫‪3. Its not all in your head‬‬ ‫‪Susan swdo and henrieta Leonard‬‬ ‫‪4. Social phobia from shyness to stage fright‬‬ ‫‪John r marshall‬‬ ‫‪5. Hope and help for your nerves‬‬ ‫‪Claire weeks‬‬

‫עמוד ‪ 73‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫עדיין לא נמצאת בשימוש קליני נרחב‪ ,‬ונדרשים ניסיון וצבירת נתונים נוספים‪ ,‬טרם‬ ‫שיימצא לה יישום קליני בתחום החרדה אך היא ללא ספק ‪ ,‬כמו בדיקות ההדמיה האחרות‬ ‫תורמת באופן משמעותי לשיפור ההבנה שלנו בנוגע לתהליכים המוחיים העומדים מאחורי‬ ‫הפרעות החרדה השונות‪.‬‬ ‫האם יש בדיקות דם או בדיקת מעבדה שמאתרת חרדה?‬ ‫אף על פי שאצל חלק מהחולים בחרדה ישנם כמה שינויים ביוכימים הנתנים למדידה‬ ‫בבדיקות מעבדה הרי‪ ,‬שטרם נמצאה בדיקה ספציפית לאבחון חרדה‪ .‬כיום חרדה עדיין‬ ‫מאובחנת על סמך סיפור המחלה‪ ,‬ההיסטוריה המשפחתית‪ ,‬בדיקת החולה ותצפית קלינית‪.‬‬ ‫ייתכן שבעתיד יימצאו סימנים מעבדתיים או גנטיים ספציפיים‪.‬‬ ‫האם קיים קשר בין חרדה לבין התפקוד המיני?‬ ‫אף על פי שלעיתים קרובות נמנעים )מטפלים וחולים כאחד( מלהתייחס לנושא חשוב ורגיש‬ ‫זה‪ ,‬הרי שלחרדה ולטיפול התרופתי יש השפעה משמעותית על התיפקוד המיני‪.‬‬ ‫העובדה שהחשק המיני מושפע מחרדה מוכרת לכל אחד‪.‬‬ ‫במצבי חרדה קיימת ירידה ניכרת בחשקה מיני )ליבידו( ‪ ,‬חשוב לציין שכמעט תמיד לא‬ ‫מדובר באין אונות )אימפוטנציה( ‪ ,‬אלא ירידה בחשק לקיים יחסי מין וביכולת להינות‬ ‫מהם‪ .‬עם שיפור בסימפטומים החרדתיים צפויה התעוררות מחודשת של החשק המיני‪.‬‬ ‫מובן שתופעה זו פוגעת בבני שני המינים ומטבע הדברים יש לה השפעה על בן או בת זוגו של‬ ‫החולה ועל הזוגיות‪ .‬רצוי מאוד להתייחס לנושא ללא חשש‪ .‬מדובר בסימפטום קליני‬ ‫לגיטימי לא פחות מכל סימפטום אחר ‪ ,‬ומטריד אולי במידה רבה יותר‪.‬‬ ‫האם קיים קשר בין תרופות נגד חרדה לבין התיפקוד המיני?‬ ‫במקרים מסוימים עלולות תרופות אלה לגרום לירידה בחשק המיני וביכולת להגיע לפורקן‬ ‫מיני )אורגזמה(‪ .‬תופעות אלה עשויות לחלוף תוך כדי טיפול‪ ,‬ומכל מקום עוברות לגמרי עם‬ ‫הפסקתו ‪ ,‬ואינן גורמות לנזק קבוע‪ .‬חשוב לזכור שירידה בתיפקוד המיני מאפיינת דיכאון‪.‬‬ ‫לכן טפול נגד דיכאון יביא בדרך כלל לשיפור התיפקוד המיני‪ ,‬בד בבד עם ההטבה בשאר‬ ‫הסימפטומים הדיכאוניים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 72‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫המסתובב בתנועה מעגלית‪ .‬במקרים מסוימים מזריקים לנבדק דרך אחר מוורידי הגפה‬ ‫העליונה חומר ניגוד‪ ,‬שיכול ל"צבוע" איזורים מסוימים ולהדגים ביתר בהירות תהליכים‬ ‫שונים‪ .‬הסי‪ .‬טי‪ .‬מאפשר קבלת תמונות ברמה גבוהה של דיוק‪ .‬במקרים שבהם חושד הרופא‬ ‫שהסיבה לדיכאון היא תהליך מוחי‪ ,‬כגון גידול‪ ,‬שטף דם או אוטם מוחי יופנה החולה‬ ‫לבדיקה שכזאת‪ .‬חשד זה מתבסס על נתונים קליניים אופייניים וחשוב לזכור שברוב‬ ‫המכריע של מקרי הדיכאון אין תהליך מוחי מסוג זה‪.‬‬ ‫מהי בדיקת אמ‪.‬אר‪.‬איי )‪?(MRI‬‬ ‫אלה הם ראשי תיבות של בדיקה הנקראת בעברית הדמיה בתהודה מגנטית‪ .‬בבדיקה זו‬ ‫משתמשים במגנט חיצוני גדול ‪ ,‬המשפיע על תנודת יוני המימן )‪ (H+‬בתאי רקמות הגוף‪.‬‬ ‫במהלך הבדיקה שוכב הנבדק בתוך מכשיר גדול )ורועש מאוד( ‪ .‬במקרים מסוימים יוזרק‬ ‫לנבדק חומר המסייע בזיהוי תהליכים גידוליים‪ .‬ה‪ MRI -‬מאפשר קבלת תמנוה מפורטת‬ ‫ומדוייקת אף יותר מזו המתקבלת בסי‪ .‬טי‪ .‬הבדיקה אסורה לבעלי קוצב לב‪ .‬אנשים‬ ‫שבגופם חלקי מתכת חייבים לדווח על כך לרופא או לטכנאי לפני הבדיקה‪.‬‬ ‫מהי בדיקת אי אי ג'י? ) ‪(EEG‬‬ ‫אלה הם ראשי תיבות של בדיקה הנקראת אלקטרואנצפלוגרפיה‪ .‬בבדיקה זו רושמים‬ ‫באמצעות אלקטרודות המוצמדות לקרקפת את הפעילות החשמלית המוחית‪ .‬בדיקה זו‬ ‫מסייעת בעיקר באבחון אפילפסיה )מחלת הנפילה( אך עשויה להצביע גם על בעיות מוחיות‬ ‫אחרות הבאות לידי ביטוי‪ ,‬בין השאר‪ ,‬בצורת סימפטומים התנהגותיים ודיכאוניים‪ .‬זוהי‬ ‫בדיקה פשוטה ולא מכאיבה‪ .‬לא מדובר בהעברת זרם למוח‪ ,‬אלא כאמור במדידה וברישום‬ ‫של הפעילות החשמלית הטבעית של המוח‪ .‬בדיקה זו מסייעת גם בניטור התגובה המןחית‬ ‫לטיפול בנזעי חשמל‪.‬‬ ‫מהי בדיקת ספקט מוח?‬ ‫‪ SPECT‬הן ראשי התיבות של שמה של שיטה ‪ ,‬המאפשרת הדמיה ומדידה של זרימת הדם‬ ‫באיבר הנבדק‪ .‬לצורך בדיקת זרימת הדם המוחית בשיטה זו‪ ,‬מזריקים איזוטופ מסומן‪,‬‬ ‫המסוגל לעבור ממחזור הדם אל כלי הדם במוח‪ .‬את הקרינה הנפלטת מאיזוטופ זה ניתן‬ ‫לגלות באמצעות גלאים הנמצאים במצלמה מיוחדת ‪ ,‬הממוקמת סביב ראשו של הנבדק‪.‬‬ ‫במצבים מסוימים זרימת הדם באזורי מוח שונים אינה תקינה‪ .‬ההפרעה בזרימה יכולה‬ ‫לבוא לידי ביטוי בתת זרימה‪ ,‬בזרימה מוגברת ובאסימטריה של זרימת הדם‪ .‬במצבי חרדה‬ ‫ודיכאון ניתן לראות דפוס מסוים של זרימת דם פתולוגית אצל חלק מהחולים‪ .‬בדיקה זו‬

‫עמוד ‪ 71‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הדן בטיפול התרופתי‪ ,‬ורצוי שיהיו זמינות בכל עת בידיו של מי שנוטל תרופות מעכבות‬ ‫מונואמינאוקסידז‪.(ׂMAO Inh) .‬‬ ‫שתיית אלכוהול אינה מומלצת לאנשים הנוטלים תרופות אנטי דיכאוניות‪ .‬יחד עם זאת‪,‬‬ ‫שתייה מבוקרת של כמה לגימות ‪ ,‬כמו כוסית יין לקידוש או הרמת כוסית בנסיבות‬ ‫חברתיות לא אמורה להוות בעיה‪.‬‬ ‫באותם מקרים שבהם טיפול בליתיום גורם לרעד‪ ,‬הימנעות ממשקאות המכילים קפאין‬ ‫)קפה‪ ,‬תה ‪ ,‬קוקה קולה( עשויה לעזור בהפחתת הרעד‪.‬‬ ‫מה מקומה של רפואה משלימה בטיפול בחרדה?‬ ‫כמו בתחומי רפואה אחרים‪ ,‬רוב הטיפולים של הרפואה המשלימה לא נבדקו במחקרים‬ ‫קליניים מבוקרים‪ .‬אם החולה מעוניין לנסות טיפול כזה‪ ,‬חשוב ביותר שהוא לא יעשה זאת‬ ‫במקום הטיפול הרפואי המקובל‪ ,‬ושהמטופל יוועץ קודם לכן ברופאו‪ ,‬שכן אחת הסכנות‬ ‫ברפואה משלימה היא ויתור על הטיפול הרפואי הבדוק והיעיל‪.‬‬ ‫כיצד לזהות מצב מאני בעודו "עדיין בחיתוליו"?‬ ‫המצב המאני יכול "לבצבץ" בתחילה באופן מרומז‪ .‬שינויים התנהגותיים קלים ‪ ,‬כגון‬ ‫רוגזנות או דיבור יתר ‪ ,‬הוצאת כסף מוגזמת וירידה בשינה ‪ ,‬יכולים להצביע על ראשיתה של‬ ‫אפיזודה מאנית‪ .‬בכל מקרה של חשד כזה רצוי לפנות לרופא‪ .‬זיהוי מוקדם ומדויק ‪ ,‬התחלת‬ ‫טיפול בזמן ובמידת הצורך גם אשפוז‪ -‬ימזערו את המשמעות ההרסנית שעלולה להיות‬ ‫להתקף מאני‪.‬‬ ‫האם יש מקום לשימוש בכדורי שינה בטיפול בחרדה?‬ ‫הפרעות בשינה מאפיינות את המצב החרדתי‪ .‬במקרים מסוימים ימליץ הרופא על שימוש‬ ‫זמני ובררני בכדורי שינה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב להימנע מנטילת כדורי שינה כדבר שבשגרה‪.‬‬ ‫הסיבה היא שלאחר כשבועיים שלושה של טיפול רציף עשויים להיכנס לטריטוריה של‬ ‫התמכרות‪ .‬ההתמכרות קשורה בין השאר בירידה בהשפעת המינון הקודם ‪ ,‬צורך בהעלאת‬ ‫המינון וסימנים של גמילה ‪ ,‬אם נעשה ניסיון להפסיק את הטיפול‪.‬‬ ‫מהי בדיקת ‪) CT‬סי טי(?‬ ‫אילו האם ראשי תיבות של בדיקה הנקראת‬

‫‪Computerized Tomograpy‬‬

‫)טומוגרפיה ממוחשבת( ‪ .‬בבדיקה זו משתמשים בקרני רנטגן לצורך צילום של האיבר‬ ‫הנבדק בכמה מישורים‪ .‬המחשב מעבד את הנתונים המתקבלים ממישורי הצילום השונים‬ ‫לכלל סדרת תמונות‪ .‬כדי לאפשר צילום מכמה מישורים‪ ,‬שוכב הנבדק בתוך מכשיר בדיקה‪,‬‬ ‫עמוד ‪ 70‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫האם קיים קשר בין דיכאון למתח חיצוני?‬ ‫גורמי דחק )סטרס( חיצוניים‪ ,‬כגון פרידה מבן זוג ‪ ,‬אובדן בן משפחה קרוב‪ ,‬פיטורין ממקום‬ ‫העבודה‪ ,‬כישלון עסקי או כלכלי‪ ,‬מחלה ‪ ,‬אירוע טראומתי כמו תאונה ומצבים דומים‪-‬‬ ‫עלולים לעודד ולזרז הופעה של אפיזודה דיכאונית ‪ .‬חשוב לציין שאנשים רבים עוברים‬ ‫אירועים מסוג זה מבלי לפתח מצב דיכאוני‪ .‬כלומר‪ ,‬ככל הנראה‪,‬שילוב של רקע ביוכימי‬ ‫וגנטי יחד עם גורמי דחק יכול להביא להתפתחות של דיכאון קליני‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬דיכאון‬ ‫עלול להתפרץ גם ללא גורמי דחק חיצוניים‪ ,‬או בעקבות גורם דחק שולי‪.‬‬ ‫האם זה "נורמלי" להגיב לאירועים קשים בצורה של חרדה או דיכאון?‬ ‫תגובה של עצב‪ ,‬מתח‪ ,‬ירידה בתיאבון והפרעות בשינה‪ ,‬המופיעים לאחר מאורע קשה‪ ,‬כגון‬ ‫פטירה של קרוב‪ ,‬נחשבים לתגובה מותאמת ונורמלית‪ ,‬כל עוד היא אינה נמשכת מעבר‬ ‫לתקופת זמן בת כשישה חודשים וכל עוד לא מופיעים סימפטומים קשים )אובדנות‪,‬‬ ‫מחשבות שווא והזיות( או ירידה קיצונית בתפקוד‪ .‬תגובה כזו היא אנושית ומעוררת‬ ‫אמפתיה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב לדעת שתגובה דיכאונית ממושכת או מסובכת עשויה להיות‬ ‫פתולוגית‪ .‬כשמדובר במצב החשוד כדיכאון קליני מומלץ לפנות לאבחון תמיד‪ .‬אם החשד‬ ‫יאושש‪ ,‬טיפול יכול להועיל ‪ ,‬להקל מאוד לא רק על ההתמודדות עם גורמי הדחק‪,‬אלא‬ ‫לשפר את גם את איכות החיים ‪,‬להחזיר את האדם לתפקוד רגיל ואפילו למנוע התאבדות‪.‬‬ ‫האם קיים קשר בין דיכאון לחרדה?‬ ‫בהחלט‪ .‬רבים מהסובלים מדיכאון מפתחים גם סימפטומים של חרדה‪ .‬חרדה )‪(anxiety‬‬ ‫היא ציפייה מתוחה לסכנה‪ ,‬לאיום או לביש מזל‪ ,‬המלווה בסימפטומים גופניים של מתח‬ ‫ובתחושת דכדוך‪ .‬לא מדובר בפחד )פוביה( ספציפי מאובייקט מסוים‪ ,‬מפעילות או ממצב‬ ‫כלשהם אלא בתחושה כללית ולא ממוקדת‪ .‬לתיאוריה הביולוגית הגורסת לקשר ביוכימי‬ ‫מוחי בין דיכאון לחרדה ניתן למצוא תמיכה בעובדה‪ ,‬שלרבות מהתרופות האנטי דיכאוניות‬ ‫יש גם אפקט סותר חרדה‪.‬‬ ‫האם יש צורך בדיאטה מסויימת בזמן חרדה או דיכאון?‬ ‫ככלל‪ ,‬מותר לאכול הכל‪ .‬מאחר שדיכאון מתאפיין לרוב בירידה בתאבון ובמשקל ‪ ,‬רצוי‬ ‫לשאוף לתזונה מאוזנת‪ ,‬המכילה את כל אבות המזון‪.‬‬ ‫יוצאים מכלל זה הם חולים המטופלים בתרופות המעכבות את האנזים מונואמינאוקסידז‬ ‫)‪ . (MAO‬במקרים אלה חשוב ביותר להקפיד על הנחיות ‪ ,‬ולהימנע מסוגי מזון ומשקאות‬ ‫מסויימים‪ ,‬העלולים לגרום תופעות לוואי קשות ואף מסוכנות‪ .‬הנחיות אלה מפורטות בפרק‬ ‫עמוד ‪ 69‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫האם נטילת תרופות נגד דיכאון על ידי אנשים בריאים עשויה לשפר את כושר התפקוד‬ ‫וההתמודדות שלהם?‬ ‫נטילת תרופות על ידי אנשים בריאים מיותרת‪ .‬נטילת תרופות נגד דיכאון‪ ,‬לא משפרת ולא‬ ‫ממריצה את התיפקוד או את מצב הרוח אצל אנשים בריאים‪.‬‬ ‫מה ההבדל בין פסיכולוג לפסיכיאטר?‬ ‫פסיכיאטר הוא רופא ‪ ,‬שלאחר תום לימודי הרפואה התמחה בפסיכיאטריה )משך התמחות‬ ‫בארץ הוא ‪ 4.5‬שנים( ‪ .‬כרופא‪ ,‬הפסיכיאטר מיומן בהכרה ובזיהוי גורמים פיסיולוגיים ‪,‬‬ ‫שיכולים לגרום לסימפטומים פסיכיאטרים כגון הפרעות במשק המלחים‪ ,‬בחילוף החומרים‬ ‫או בתפקודים הורמונליים‪ .‬פסיכיאטר מוסמך בין השאר לבצע בדיקות גופניות ומעבדתיות‪,‬‬ ‫כמו גם צילומים שונים ולרשום טיפול תרופתי‪ .‬בהכשרתו כפסיכיאטר הוא רוכש גם ידע‬ ‫וניסיון בתחום הטיפול השיחתי )פסיכותראפיה(‪.‬‬ ‫פסיכולוג קליני הוא בוגר החוג לפסיכולוגיה באונברסיטה‪ ,‬שעשה תואר שני בתחום הקליני‪.‬‬ ‫הוא עוסק באבחון באמצעות שיחה‪ ,‬ולעיתים גם באמצעות מבחנים פסיכולוגיים )טסטים‬ ‫פסיכודיאגנוסטיים( ומטפל בשיטות פסיכותרפויטיות‪.‬‬ ‫פסיכולוג התמחה בטיפולים פסיכוטרפויטים אך אינו מוסמך לבצע בדיקה גופנית או‬ ‫מעבדתית ‪ ,‬או לרשום תרופות‪ .‬אם יש צורך בכך‪ ,‬הוא יפנה את המטופל לפסיכיאטר‪.‬‬ ‫מה לעשות כשהחולה הדיכאוני מסרב לגשת לטיפול?‬ ‫לא מעט מהחולים הדיכאוניים ‪ ,‬ובעיקר אלה הסובלים מדיכאון לראשונה בחייהם‪,‬‬ ‫ממאנים בתחילה לגשת לטיפול‪ .‬קיימת לכך כמה סיבות וביניהן המחשבה "ששום דבר לא‬ ‫יכול לעזור לי"‪ ,‬הנובעת מתחושות היאוש וחוסר התקווה המאפיינים מצב דיכאוני‪ .‬לעיתים‬ ‫החולה סבור שהדיכאון הוא למעשה עונש שהוא ראוי לו ולכן אין מקום לפנות לטיפול‪.‬‬ ‫חולים אחרים חוששים מהתיוג )סטיגמה( החברתי הקשור בפנייה לטיפול פסיכיאטרי‪.‬‬ ‫ישנם כאלה החוששים מהטיפול התרופתי או מה"חשמל" ‪ .‬בקרב חולים הסובלים מדיכאון‬ ‫פסיכוטי ייתכנו כאלה המפתחים מחשבות רדיפה )פאראנואידליות( כלפי הצוות הרפואי ‪,‬‬ ‫ואולי גם כלפי בני המשפחה המבקשים להביאם לטיפול‪ .‬ככלל‪ ,‬אין דרך לכפות טיפול על‬ ‫מרבית החולים הדיכאוניים‪ .‬מומלץ לנסות לשכנע את החולה בעזרת בני המשפחה או‬ ‫מכרים הקרובים ביותר ‪ ,‬שבהם הוא נותן אמון‪ .‬אם ניתן‪ ,‬שיחה עם אדם שעבר מצב‬ ‫דיכאוני ונרפא ממנו עשויה להועיל‪ .‬החולה יווכח לדעת שמדובר בטיפול מוגדר ותכליתי ‪,‬‬ ‫שחששותיו המוקדמים אינם עולים בקנה אחד עם המציאות‪.‬‬

‫עמוד ‪ 68‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪.8‬דוקטור איך לקחת את התרופות ומתי?‬ ‫בעיקרון תרופות מסוג ‪ SSRI's‬ניתן לקחת פעם אחת ביום ולאחר האוכל‪ .‬לקיחת פעם‬ ‫ביום תקטין את הסיכון שנשכח לקחת את התרופות תעזור להגברת שיתוף הפעולה‬ ‫בטיפול‪.‬‬ ‫האם דיכאון זו מחלת נפש?‬ ‫דיכאון הוא מחלה ככל מחלה אחרת ‪ .‬למחלה זו סיבות ביולוגיות ופסיכולוגיות‪ .‬גם ביטוייה‬ ‫הקליניים )סימפטומים( הם גם נפשיים וגם סומטיים רפואיים והיא מגיבה לטיפולים‬ ‫פסיכולוגיים ולעיתים אף ניתן לשלב בניהם‪ .‬ההפרדה בין גוף לנפש היא גם לטעמנו‬ ‫מלאכותית שכן השניים שזורים זה בזה כקשר גורדי ומבחינה זו אין להתבייש בו )זו לא‬ ‫חולשה( דיכאון אינו "חולשה" ‪.‬‬ ‫האם תרופות נגד דיכאון ממכרות?‬ ‫לא‪ ,‬התרופות נגד דיכאון אינן ממכרות‪ .‬בניגוד לתרופות ההרגעה מסוג ואליום‪ ,‬ואבן‪,‬‬ ‫קסנקס ודומיו ותרופות שינה‪ ,‬התרופות נגד דיכאון אינן ממכרות‪ ,‬אינן גורמות שינויים‬ ‫באישיותו של המטופל‪ ,‬ולא "רואים" על מישהו שהוא נוטל אותן‪ .‬הסיבות להמלצה‬ ‫להפסקה הדרגתית של הטיפול בתרופות אלו נובעת מסיבות אחרות ובעיקר הפחתת הסיכון‬ ‫של התלקחות חוזרת של סימפטומים דיכאוניים‪.‬‬ ‫האם ניתן להשיג תרופות נגד דיכאון ללא מרשם רופא?‬ ‫לא‪ .‬לכל התרופות נגד דיכאון דרוש מרשם רופא‪ .‬חשוב מאוד שטיפול תרופתי נגד דיכאון‬ ‫ייעשה בשיקול דעת מקצועי‪ ,‬עם מעקב והדרכה נאותים‪ ,‬ותוך התחשבות במצב הבריאותי‬ ‫הכללי של המטופל‪.‬‬ ‫האם נטילה חד פעמית של תרופה נגד דיכאון תשפר את מצב הרוח לכמה שעות?‬ ‫לא‪ .‬נדרשים כמה שבועות של טיפול אנטי דיכאוני עד ליצירת השינויים הביוכימיים‬ ‫המוחיים הכרוכים בשיפור מצב הרוח‪ .‬נטילה חד פעמית או אקראית ולא סדירה של טיפול‬ ‫אנטי דיכאוני אינה יעילה‪ ,‬ובכל מקרה לא ניתן להשיג הטבה מידית של הסימפטומים‬ ‫הדיכאוניים‪ .‬לכן לא ניתן לקבוע שאדם אינו מגיב לתרופה נגד דיכאון‪ ,‬אלא אם כן הוא נטל‬ ‫אותה במינון מלא וכנדרש במשך של שישה שבועות‪.‬‬

‫עמוד ‪ 67‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫)רסיטל( אך גם לגבי תרופות אחרות מהכיוון הדומה‪ .‬בכולם לא נמצאה עליה בשכיחות‬ ‫מומים מולדים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ :‬בעקרון‪ ,‬ולאחר התייעצות עדכנית עם מרפאה טראטולוגית ‪ ,‬אפשר לקחת‬ ‫תרופות מסוג ‪ SSRIS‬בהריון )להוציא סרוקסט(‪ ,‬לקיחת תרופות אלו לא רק שנמצאה‬ ‫כבטוחה אלא גם באם הם משפיעות ‪ -‬עשויות להוריד את המתח של היולדת וגם בכך‬ ‫לכשלעצמו יש תרומה חיובית להתפתחות התוך רחמית של הילוד‪ .‬יוצא אם כן שלא רק‬ ‫שהתרופות לא מזיקות אלא שהם יכולות לעזור ‪ .‬לכן יש חשיבות רבה לבדיקה ספציפית‬ ‫ביחס לכל תרופה לגבי בטיחותה בהריון‪.‬‬ ‫‪ .6‬מה דוקטור לקחת ‪ 4‬כדורים? אולי אפשר פחות?‬ ‫המינון של התרופות קשור למספר מרכיבים ‪ ,‬סוג התרופה‪ ,‬עבור מה התרופה ניתנת‪,‬‬ ‫)אבחנה( הספיגה במעי ‪ ,‬יחס גומלין עם תרופות אחרות ומהירות הפרשה מהגוף‪.‬‬ ‫הרופא אמור לנסות ולמצוא את המנון המינימלי שיתן תוצאות אופטימיליות )מבחינה‬ ‫קלינית( תוך לקיחה בחשבון של מרכיבים כמו סוג ההפרעה )לדוגמא ב‪ OCD -‬נדרש‬ ‫מינון גבוה יחסית( והמנון הנדרש בתרופה מסויימת )לדוגמא מנון בינוני בתרופה כמו‬ ‫פבוקסיל הוא כ‪ 200 -‬מ"ג בעוד שמנון בינוני של תרופות מאותה משפחה )משפחת ה‪-‬‬ ‫‪ (SSRI's‬אך עם הרכב אחר כמו ציפרלקס )אסציטלופרם( והוא רק עשירית ואולי פחות‬ ‫‪ 10-15‬מ"ג‪ .‬לאחר שנקבע המינון על ידי הרופא ) דבר שנעשה בכובד ראש ולאחר שקול‬ ‫מדויק( חשוב להקפיד ולקחת את התרופות במינון שניתן ולפרק הזמן המומלץ‪ .‬הרבה‬ ‫פעמים המטופלים לא מקפידים על כך ולכן נפגע הטיפול בצורה ניכרת‪ .‬מבחינה זו ניתן‬ ‫להשוות את המינון לכוח שאנחנו צריכים על מנת לחלץ רכב תקוע‪ .‬יתכן כי איש אחד לא‬ ‫יספיק אך תוספת של אדם נוסף )במקרה זה כדור(‪ -‬תעזור‪ .‬גם אם תרופות זה עשוי‬ ‫להיות כך – תוספת מנון יכולה לשנות את התמונה??‪.‬‬ ‫‪ .7‬דוקטור חבר שלי לקח תרופות וזה מאוד עזר לו האם אתה יכול לרשום לי את‬ ‫התרופה הזו?‬ ‫בחירת התרופה קשורה לאבחנה המדויקת לפרופיל של סימפטומים להיסטוריה‬ ‫משפחתית )האם משהו הגיב לתרופה מסוימת או לא ( לתרופות אחרות שהמטופל לקח‬ ‫)וליחס הגומלין שלהם עם התרופה הנוספת( וכו'‪.‬‬ ‫מבחינה זו מה שהתאים ועזר לחבר לא בהכרח יתאים ויעזור לך‪.‬‬ ‫אפשר וחשוב להביע את רצונותיך בפני הרופא אך כדאי‪ ,‬לאחר שיחה עם הרופא לסמוך‬ ‫על כך שמערכת השיקולים המורכבת שלו בבחירת הטיפול המתאים תהיה הקו המנחה‬ ‫בטיפול ולא מה שאמר חבר זה או אחר‪.‬‬

‫עמוד ‪ 66‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .3‬מה בקשר להיפנוזה?‬ ‫השאיפה לפתרונות קלים – כאילו שאינם מצריכים השקעת מאמץ מצד המטופל ושיביאו‬ ‫לפתרון מהיר מובנת‪ .‬יחד עם זאת באם מסתכלים על יעילות טיפולים היפנוטים טיפולי‬ ‫ביופידבק טיפול ויטמינים וכו' דרך המסננת של מבחן מדעי אוביקטיבי ) ‪evidence base‬‬ ‫‪ (medicine‬אין הוכחות מדעיות ממשיות ליעילות טיפולים אילו‪.‬‬ ‫‪ .4‬מה בקשר ל‪ ?biofeedback -‬ראה תשובה לעיל‬ ‫‪ .5‬מה בקשר לויטמינים? ראה תשובה לעיל‬ ‫‪ .6‬אני לוקח ואבן\קסנקס\קלונקס‪ ,‬האם עלי להמשיך?‬ ‫כאמור הטיפול המקובל בתופעות חרדה קשור בעיקר לקבוצות ה‪ SSRI's -‬מעכבי‬ ‫ספיגה בררניים של סרוטונין ובמידה מסויימת גם ל‪(Serotonin Neradrendine -‬‬ ‫‪ -SNRI - (Reuptake Inhibitors‬מעכבי ספיגה נוראדרנרגים וסרוטונינרגיים ואולי‬ ‫גם ל‪ -(Mono Amine Oxidaze Inhibitors) MAO Inh -‬מעכבי פירוק של מונו‪-‬‬ ‫אמינים‪ .‬טיפול כרוני באחת מהתרופות המוזכרות )ששיכות כולם לקבוצת‬ ‫הבנזודיאזפינים( כרוך בסכנה של פתוח התמכרות )דהיינו צורך בגמילה הולכת ונמשכת‬ ‫במנון כדי להשיק את אותו אפקט וקושי להפסיק עקב סימני גמילה( ולכן מומלץ בכלל‬ ‫לבנות את הטיפול סביב ציר של תרופות מסוג ‪SSRIS, SNRIS, MAO INH‬‬ ‫ולהשתמש בבנזודיאזפינים רק כתוספת מעת לעת ולפי הצורך לא כטיפול קבוע‪.‬‬ ‫‪ .5‬בכוונתי להכנס להריון האם אני צריכה להפסיק את התרופות?‬ ‫הדעה הגורפת כי "אסור לקחת תרופות בהריון " הינה יותר מיתוס מאשר אמת מדעית‪.‬‬ ‫יש תרופות שניתן לקחתם בהריון ויש כאילו שאסור‪ ,‬יש תרופות שלא ניתן לקחתם‬ ‫בתחילת ההריון אך מותר בסופו וכו'‪.‬‬ ‫הדרך שבה נקבע אם לקחת כדור מסוים בהריון או לא ‪ ,‬קשור למעקב אחר שכיחות‬ ‫מומים מולדים לאחר שהיולדת לקחה את התרופה שבה אנו מתעניינים‪ .‬בארץ קיימות‬ ‫יחידות טראטולוגיות )יחידות העוקבות אחר מומים בתינוקות( שנותנות תשובה לכל‬ ‫פונה )לדוגמא יחידה טראטולוגית של פרופ' אור נוי בהדסה ואחרות(‪.‬‬ ‫באופן גורף עם תרופות מסוג ‪ SSRIS‬לא נמצאה עליה בשכיחות של מומים מולדים‬ ‫להוציא אולי את סרוקסט ‪ ,‬פקסט‪) ,‬פארוקסטין ( שהוא היחידי מקבוצה זו שאינו‬ ‫מומלץ לשינוי בהריון‪ .‬מידע נרחב קיים לגבי תרופה מסוג לוסטרל )סרטליין( וציפרמיל‬

‫עמוד ‪ 65‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫שאלות כלליות‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם הטיפול ממכר או משנה את האישיות?‬ ‫טיפול בתרופות השייכות לקבוצת‬

‫‪) SSRI`s‬כמו פרוזק‪ ,‬סרוקסט‪ ,‬רסיטל‪ ,‬צפרלקס‬

‫וכו'( לא גורם להתמכרות‪ ,‬אין תופעה של "התרגלות" לתרופה והיא לא משנה את‬ ‫האישיות‪ .‬לא ניתן לראות האם אדם נוטל את התרופה לא על ידי התבוננות ולא על ידי‬ ‫בדיקת דם‪ .‬אנשים שנוטלים את התרופה מדווחים על כך שהם חרדים פחות‪ ,‬שהם‬ ‫פחות פגיעים‪ ,‬פחות לוקחים ללב‪ .‬התרופות מקבוצת ה‪ SSRI's -‬עוזרות להתגבר על‬ ‫הבעיה אך לא ממכרות‪ .‬הדין ביחס לתרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים כמו ואבן‪ ,‬וליום‬ ‫‪ ,‬קסנקס‪ ,‬קלונקס וכו' הוא שונה‪ .‬ראשית לתרופות אלו אין מקום מרכזי בטיפול‬ ‫בהפרעות חרדה ושנית מכיון שבסוג זה של תרופות יש פוטנציאל להתמכרות )דהיינו‬ ‫צורך בעליה הולכת ונמשכת במינון על מנת להשיג את אותה התוצאה וקושי בהפסקת‬ ‫הטיפול עקב תופעות גמילה( מומלץ על לקיחת תרופות אילו לא באופן קבוע‪ .‬הכוונה‬ ‫היא ללקיחה של פעם – פעמיים בשבוע ורק לפי הצורך ומכל מקום לא יום אחר יום‬ ‫באופן קבוע ובמשך למעלה משבועיים‪ .‬ההסתייגות מלקיחה קבועה ולפרק זמן ארוך‬ ‫קשורה לרצון להמנע הממתקרבות לתחום הבעייתי של התמכרות‪.‬‬ ‫‪ .2‬האם הטיפול מזיק?‬ ‫לפני כל התערבות )כולל התערבות פסיכולוגית ( יש לשקול את מאזן הרווח וההפסד‪.‬‬ ‫ההחלטה לבסוף נלקחת אם כף הרווח מכריעה‪ .‬מה הנזק של הטיפול ב‪?SSRIS -‬‬ ‫נכון לזמן כתיבת ספר זה לא ידוע על בעיות לטווח ארוך עם התרופות‪ .‬התרופות גורמות‬ ‫לתופעות לוואי קצרות טווח שכולם הפיכות ‪ .‬לדוגמא‪ :‬הם עשויות לגרום לירידה‬ ‫בחשק המיני‪ ,‬ו\או ביכולת להגיע לאורגזמה‪ .‬הם עשויות להיות קשורות לעליה במשקל‬ ‫)לעיתים אנשים מדווחים על עליה ברצון לאכול – בעיקר מתוקים( או בכאבי ראש וכו'‪.‬‬ ‫כל התופעות הללו או שהם חולפות עם הזמן או שאם הורדת המינון\ הפסקת הטיפול‬ ‫המצב חוזר לקדמותו‪.‬‬ ‫מהצד השני התרופות עשויות לעזור בנושא של הפחתת מתח וחרדה‪ ,‬להפחתה בנושאים‬ ‫אילו יש השלכה מטיבה ברורה דם על המצב הפיסי שכן היא מקטינה את הסיכוי לעליה‬ ‫של לחץ דם‪ ,‬לבעיות קרדיאליות ‪ ,‬לסכרת וכו'‪.‬‬ ‫אם כן ‪ ,‬בשורה התחתונה אם התרופות אכן עוזרות יש לכך השפעה חיובית לא רק‬ ‫מבחינת החרדה לכשעצמה ואיכות החיים אלא גם להשלכות בריאותיות ברורות ‪.‬‬ ‫במקרה זה לדעתינו הכף נוטה לטובת המשך הטיפול בתרופות אלו גם מההיבט הפיזי‬ ‫)סומטי( קל וחומר מבחינת ההשפעה הכוללת‪.‬‬

‫עמוד ‪ 64‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫משך הטיפול ] ‪ .1‬מספר שבועות בהתחלה‪ .2 ,‬תופעות לוואי התחלתיות‪ .3 ,‬חוסר יעילות‪,‬‬ ‫‪ .4‬אחזקה ושמירת ההישגים‪ .5 ,‬עד מתי?‪ .6 ,‬הפסקה? [‬ ‫שכיח מאד שנדרשים מספר שבועות עד שהמטופל והסובבים אותו יחושו בהתחלת ההטבה‪.‬‬ ‫במילים אחרות חלק גדול התרופות הפסיכיאטריות בכלל ונוגדות החרדה והדיכאון דורשות‬ ‫שבועות מספר עד שהשפעתן תורגש‪.‬‬

‫על כן נדרשת בהתחלה סבלנות ואמונה בכוחן‪ .‬זו‬

‫משימה קשה ולא פשוטה לאדם המתענה בחרדותיו ודיכאונו‪ .‬לצערנו‪ ,‬אין קיצורי דרך של‬ ‫ממש‪ ,‬למעט אולי בעזרות זמנית בבנזודיאזיפינים המקלים על חלק מהסבל ההתחלתי‪ ,‬וגם‬ ‫זאת רק בחלק מהאבחנות‪ .‬הזמן הנדרש עד התחלת השיפור עשוי להיות שונה מאבחנה‬ ‫לאבחנה ‪ ,‬והוא נוטה להיות קצר יותר בפאניקה‪ ,‬ארוך יותר בדיכאון וכפיתיות‪ ,‬וארוך מאד‬ ‫] חודשיים‪ -‬שלושה[ בפוביה חברתית‪ .‬זמן נוסף עשוי להידרש אם המינון ההתחלתי לא‬ ‫הביא לגירוש כלל החרדות‪ ,‬היות ואז מומלץ לנסות גם מינון גבוה ואפילו המרבי המותר‪.‬‬ ‫שאלה חוזרת הינה כמה זמן צריך לארוך הטיפול‪ .‬הטפול יהיה קצר אם יופיעו תופעות‬ ‫לוואי קשות לסבל בימים ובשבועות הראשונים‪ ,‬או שלא תושג הקלה‪ .‬והיה והטפול עזר‬ ‫יהיה צורך לטול אותו לפי ההיסטוריה של הבעיות הנפשיות של המטופל‪ ,‬לרבות משכן‪,‬‬ ‫נטייתן לחזור‪ ,‬אבחנות נוספות וחומרתן‪ .‬גם לסיטואצית החיים בה שרוי המטופל‪ ,‬משקל‬ ‫בהחלטה אם להפסיק או לא‪ ,‬ומתי‪ .‬תקופות שהן יותר קריטיות כמו אמצע לימודים‪,‬‬ ‫התחלת עבודה חדשה‪ ,‬בחינות‪ ,‬וקשר זוגי חדש‪ ,‬הינן סיבה לעכב ההפסקה של תרופה‬ ‫מצליחה‪ ,‬שכן אלו זמנים בהם צפוי דחק גדול יותר‪ ,‬והישנות הפרעת החרדה‪ ,‬תזיק יותר‬ ‫מאשר בימים רגועים ולא מלחיצים‪.‬‬ ‫בחלק מהמקרים הממושכים ובעיקר הנישנים שבהם‪ ,‬צפוי לעיתים שידרש טפול תרופתי‬ ‫משך שנים ולפעמים אפילו שנים ארוכות‪.‬‬ ‫התוויות נגד ] ‪ .1‬עמדות אישיות‪ .2 ,‬בעיות גופניות רפואיות‪ .3 ,‬פרמקולוגיה[‬ ‫אם הגיע הפונה לעזרה נפשית דרך רופא המשפחה או הפסיכיאטר‪ ,‬נרמז מכך שהוא מוכן‬ ‫לטפול תרופתי‪ .‬למרות זאת‪ ,‬לעמדותיו ולדעותיו האישיות ביחס לטפול תרופתי בכלל‬ ‫וביחס לתכשיר מסוים עשויה להיות השפעה אותה צריך לקחת בחשבון‪ .‬נשמח אם ספרנו‬ ‫יקטין פערים בין המלצות הרופא לבין רצון המטופל‪ ,‬אולם בכל מקרה אין להתעלם‬ ‫מהעדפת המטופל‪ ,‬גם אם היא איננה מבוססת דיה מבחינה מקצועית‪ .‬מספר קטן מאד של‬ ‫מחלות גופניות מתנקש עם נוגדי החרדה\דיכאון עד כדי איסור לנטילתם‪ .‬כמו כן די נדיר‬ ‫מאד שיש איסור גמור על ערבוב תרופות אלו עם אחרות‪ .‬המידע על קיום מחלות אחרות‬ ‫ונטילת תרופות אחרות צריך להגיע לרופא‪.‬‬

‫עמוד ‪ 63‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫ככלל‪ ,‬יש יתרון מסוים דווקא לתכשירים ותיקים יותר היות והצטבר אודותם ניסיון רב‬ ‫בעולם‪ .‬על כן למטופל חדש העתיד לקבל את תרופתו הראשונה‪ ,‬רצוי לפתוח עם תכשיר בעל‬ ‫וותק‪ .‬לעיתים קרובות מתברר שרוב התרופות החדשות אינן חדישות ממש‪ ,‬יעילותן דומה‬ ‫לקודמות להן‪ ,‬פרופיל תופעות הלוואי שלהן לרבות הטרטוגניות שלהן לעובר אינם ידועים‬ ‫די והן יקרות יותר למשתמש ולמבטח‪ .‬ככלל התרופות הרבה יותר דומות זו לזו‪ ,‬מאשר‬ ‫שונות האחת מרעותה‪ ,‬עובדה שמורידה מהגורליות שבבחירה בין המועמדות המתאימות‪.‬‬ ‫מינון ] ‪ .1‬לפי הספר‪ .2 ,‬העלאה הדרגתית‪ .3 ,‬מספק‪ .4 ,‬המינימום היעיל האפשרי‪ .5 ,‬כל‬ ‫הטווח המותר‪ .6 ,‬אינטראקציות‪ .7 ,‬לאורך זמן‪ .8 ,‬הפסקה הדרגתית[‬ ‫שמונה הנקודות בסעיף זה מובאות התאם לסדר הכרונולוגי בו הן מופיעות מתהחלת‬ ‫הטיפול ועד סיומו אחרי הצלחתו‪ ,‬או כישלונו‪.‬‬ ‫המינון המתוכנן נקבע לפי המומלץ בספרות המקצועית והוא צריך להיות מספיק ולא נמוך‬ ‫מדי‪ ,‬כדי שיהיה סיכוי טוב להפיק התועלת מהתכשיר‪ .‬לכל תרופה מספרי מיליגרמים‬ ‫משלה‪ ,‬ועל כן המספר ‪ 250‬מ"ג בתרופה אחת‪ ,‬עשוי להיות בעצם‪ ,‬קטן מ ‪ 80‬מ"ג בתכשיר‬ ‫אחר‪.‬‬ ‫קצב העליה צריך להיות מאופק‪ .‬רצוי להקדיש מספר ימים להגעה למינון המטרה‪ ,‬ואף‬ ‫לבצע העלייה תוך פיצול המנה יומית למספר מנות משנה‪ .‬ההתחלה הדרגתית כזו‪ ,‬מקטינה‬ ‫את אירעותן של תופעות לוואי התחלתיות וגם את עוצמתן‪ .‬על ידי כך‪ ,‬מספר הנושרים‬ ‫המוקדמים מהטפול פוחת במידה המפצה על הארכת הזמן עד ההקלה בחרדה‪ .‬בניגוד‬ ‫לתחושה האינטואיטיבית‪ ,‬אין טעם להגיע מהתחלה למינון המרבי‪ ,‬היות ולא בהכרח יותר‬ ‫מיליגרמים‪ ,‬יהיו יעילים ומהירים יותר בהשוואה למינונים נמוכים ולעומת זאת הם מעלים‬ ‫הסיכון ליותר תופעות לוואי‪.‬‬ ‫אם מינון נמוך לא הועיל כלל או הועיל במידה חלקית בלבד‪ ,‬יש להמשיך ולעלות‪ ,‬ז"א‬ ‫להשתמש בכל טווח המינונים המותר כולל המרבי‪.‬‬ ‫המינון שהוכיח עצמו כאופטימאלי‪ ,‬כנגד ההפרעה הפעילה הוא גם המינון שיידרש בעת‬ ‫הטפול השוטף‪ .‬בשלב זה ניתן להתייחס לתרופה כמחזקת ההישג הטיפולי או כמונעת‬ ‫הישנות הבעיה‪ .‬לא נכונה המחשבה הרווחת לפייה‪ ,‬בעיה קשה דורשת מיליגרמים רבים‬ ‫ו"תרופה חזקה" ולעומת זאת‪ ,‬התמתנות הבעיה מצדיקה מינון מופחת‪.‬‬ ‫משנפלה ההחלטה לחדול מהטפול התרופתי לבעיה החרדה ]ראה גם הסעיף הבא העוסק‬ ‫במשך הטפול[‪ ,‬ראוי בד"כ לבצעה בהדרגה‪ ,‬אשר מומלץ שתהיה איטית עוד יותר מאשר‬ ‫ההדרגתיות שהומלצה להתחלה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 62‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫היה ובן משפחה טופל בתרופה פסיכיאטרית וזו עזרה לו או לא‪ ,‬ראוי להביא זאת בחשבון‪,‬‬ ‫בעיקר אם גם הוא סבל מהפרעת חרדה או דיכאון‪.‬‬ ‫חומרה ]‪ .1‬עוצמת החרדה\דיכאון‪ .2 ,‬דחיפות‪.3 ,‬אובדנות\אלימות‪.4 ,‬משך ההפרעה‪.5 ,‬‬ ‫הישנות[‬ ‫גורם החומרה על חמשת מרכיביה כמעט ואיננו משפיע על בחירת התכשיר‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫במצבי הדיכאון הנלווה והפרעות חרדה מאד קשות‪ ,‬הוא עשוי להביא להחלטה שלא‬ ‫להתמהמה בהתלבטויות מיותרות‪ ,‬היות והסבל והנזק הוא גדול‪ .‬במקרה חריגים בהם קים‬ ‫סיכון גדול לחיים בשל אובדנות רבה עשוי להידרש טפול תוך אישפוז פסיכיאטרי‪ .‬החומרה‬ ‫כן עשויה להיות שיקול בהחלטה כמה זמן להמשיך בטפול‪.‬‬ ‫תועלת לעומת סיכון ונזק‬ ‫זה השיקול בסיסי ביותר בכל התערבות שהיא ברפואה‪ ,‬וכל הפרוט בפרק זה‪ ,‬נועד בעצם‬ ‫להטותו לכף התועלת המירבית במחיר מינימלי‪ .‬התרופות נוגדות הפרעות חרדה ודיכאון‬ ‫הינן בטוחות ודי נוחות לשימוש‪ .‬עם זאת‪ ,‬ישנן מצבים בהם בחשבון המקודם הסיכוי‬ ‫לתועלת מסילוק הפרעת החרדה‪ ,‬נראה כלא מצדיק את הטירדה מתופעות הלוואי‪ .‬דוגמא‬ ‫לכך הוא מקרה בו הפרעת החרדה הינה קלה בלבד או אפילו תת‪-‬קלינית‪ ,‬או שעל סמך‬ ‫העבר האישי‪ ,‬סכנת ההתמכרות בנטילת תכשיר בנזודיאזיפיני‪) lorazepam -‬לוריון( או‬ ‫‪]alprzolam‬קנסקס‪ ,‬קסנגיס[ גבוהה יחסית‪.‬‬ ‫משטר ] ‪.1‬תרופה יחידה‪.2 ,‬מספר תרופות‪.3 ,‬סדר הגיוני‪.4 ,‬פשטות[‬ ‫ככלל‪ ,‬עדיף לטפל על ידי תכשיר יחיד‪ .‬בדרך זו קל יותר לזהות מה הועיל ומה גרם לתופעות‬ ‫לוואי‪ ,‬מספר הכדורים קטן יותר‪ ,‬הסיכוי להגיע למינון יעיל אבל בכ"ז מינימלי נדרש גדל‪,‬‬ ‫והסיכוי לאינטראקציות עם תרופות אחרות קטן‪ .‬מבחינת המטופל עצמו הפשטות‬ ‫שבנטילת תרופה יחידה מגדילה הסיכוי שהוא יטול כל כדוריו כנדרש ולא יתבלבל יתמרד‬ ‫וישכח‪ .‬פשטות תביא תועלת כזו גם אם התרופה תילקח רק‪ ,‬פעם ביממה‪ ,‬וזאת בתנאי‬ ‫שתכונותיה מתירות זו‪ .‬במקרים הנפוצים‪ ,‬בהם נדרשת התחלתן של מספר תרופות‪ ,‬בו‬ ‫זמנית או בהדרגה כמו גם בהפסקת תרופות קודמות והתחלת אחרות‪ ,‬צריכים להיקבע‬ ‫לוחות זמנים שפרטיהם ייחודיים מדי‪ ,‬מכדי לדון בהם כאן‪.‬‬ ‫התרופה ] ‪ .1‬ותיקות מול חדשות‪ .2 ,‬אופנתיות‪ .3 ,‬מחיר‪ .4,‬זמינות‪ .5 ,‬בסיס ראיות‬ ‫מספק[‬

‫עמוד ‪ 61‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫עקרונות הטפול התרופתי בהפרעות חרדה‬ ‫הקדמה‪ :‬אנו ממליצים לעיתים קרובות על טיפול תרופתי כנגד הפרעות חרדה‪ .‬לדעתנו‬ ‫כרופאים בכלל‪ ,‬וכמטפלים בהפרעות חרדה ודיכאון בפרט‪ ,‬לעיתים קרובות המטופלים‬ ‫יודעים ומבינים מעט מדי אודות תרופותיהם והשיקולים לבחירתן ולשינוים בהן‪ .‬ידע כזה‬ ‫של המטופל‪ ,‬יגביר ההיענות וההתמדה ההכרחיים לשם הצלחת הטפול התרופתי נוגד‬ ‫החרדה‪ .‬על כן‪ ,‬ראינו צורך להוסיף למטופל ולמשפחתו מידע בסיסי ולא להסתפק רק‬ ‫בשמות התכשירים הרלבנטיים ומינוניהם ]ראה נספח מספר ??[ ‪ .‬בכל מקרה וכפי שכבר‬ ‫ציינו‪ ,‬הרופא המטפל הוא הקובע מה התרופה המומלצת ומה דרך הלקיחה הרצויה ‪.‬‬ ‫]העקרונות יובאו במקבצים לפי ??? ‪ ,‬וזאת כדי להקל על הבנת ההיגיון שמאחוריהם ועל‬ ‫זכירתם‪.‬‬ ‫המטרה – היעד ] ‪.1‬אבחנה‪.2 ,‬תחלואה נילוות‪.3 ,‬סימפטום[‪.‬‬ ‫בראש ובראשונה‪ ,‬תבחר התרופה הפסיכיאטרית לפי האבחנה המרכזית‪ .‬האבחנה היא‬ ‫אוסף מוכר ומוסכם של סימנים ומיחושים אשר מתוארים בפרקים ??‪ , ??-‬כגון הפרעה‬ ‫כפיתית או פוביה חברתית‪.‬‬

‫צריך לזכור כי לכל אחת מהאבחנות מצויות מספר תרופות‬

‫אפשריות‪ ,‬והקלינאי יצטרך לבחור במי להתחיל ובאיזה תכשיר להמשיך אם מתעורר צורך‬ ‫להחליף‪.‬‬ ‫שיקול שני יהיה האבחנות הנפשיות והגופניות הנוספות שנילוות לאבחנה המרכזית‪ ,‬כגון‬ ‫הדיכאון‪ ,‬מניה דפרסיה ולחץ דם‪.‬‬ ‫תלונות מצומצמות יותר מאשר האבחנה‪ ,‬קרי‪ ,‬סימפטום‪ ,‬צריכות לקבוע הרבה פחות מי‬ ‫התרופה המועדפת‪ .‬על כן‪ ,‬קשיי הירדמות למשל‪ ,‬או חוסר תאבון‪ ,‬עם כל הסבל הרב עבור‬ ‫המטופל‪ ,‬יהוו לרוב רק גורם משני בבחירה התכשיר המרכזי‪ .‬בשל כך‪ ,‬חשיבותן של תרופות‬ ‫שינה‪ ,‬הנרשמות לעיתים מזומנות כל כך‪ ,‬יהיה נמוך יחסית בהשוואה לתרופה מקבוצת ה‪-‬‬ ‫‪ .SSRI‬עם הזמן‪ ,‬כשתרופה מהאחרונות תפעל ותעזור‪ ,‬צפויה להעלם גם הפרעת השינה‪.‬‬ ‫היסטוריה ]‪.1‬אישית‪.2 ,‬משפחתית[‬ ‫מידע על תגובת המטופל לתכשיר קודם‪ ,‬או על כשלון תרופה קודמת עבורו‪ ,‬או תופעות‬ ‫לוואי בעבר הינם בעלות חשיבות גבוהה ביותר‪ ,‬בהיותם מנבאים חזקים ליעילות ולקשיים‬ ‫הצפויים בניסיון התרופתי הבא‪ .‬על כן‪ ,‬מידע מבוסס על תועלת אישית מתרופה בעבר‪,‬‬ ‫חשוב פי כמה מהיות התכשיר חדש להיט‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬להיסטוריה הטיפולית כשהיא‬ ‫קיימת‪ ,‬יתרון על פני האופנה האחרונה‪ .‬לעיתים ‪ ,‬להיסטוריה התרופתית אישית יתרון‬ ‫אפילו על פני הרשום בספרים ובמאמרים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 60‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫חולשה וקלון (‪ ,‬טיפול קוגניטיבי שישנה את הכשלים המחשבתיים שאופייניים לחרדה‬ ‫חברתית )למשל‪" :‬אם הסמקתי כולם יחשבו שאין לי מה לומר וינדו אותי" ב "הסמקה‬ ‫אינה בהכרח סימן ללעג או בקורת"(‪ ,‬טיפול בהטיות הקשב שאופייניות לחרדה חברתית )‬ ‫הקשב מופנה לגוף האדם החרד במטרה לאתר סימני חרדה ובמקביל הקשב מופנה לאתר‬ ‫סימני דחייה כלפי החרד מהנמצאים בקירבתו‪-‬שני סוגי קשב אליה משמרים את החרדה‬ ‫ולא מאפשרים לה להחלש(‪ ,‬ולבסוף אימון בכישורים חברתיים )לימוד כיצד מנהלים שיחת‬ ‫חולין‪ ,‬מבקשים עזרה‪ ,‬מתנגדים‪ ,‬מתווכחים ועומדים על דעתנו(‪.‬‬ ‫הפרעת חרדה כללית‪:‬‬ ‫טיפול התנהגותי קוגניטיבי הינו יחסית טיפול חדש להפרעת חרדה כללית‪.‬‬

‫בשנים‬

‫האחרונות נערכו מספר מחקרים מבוקרים שמצביעים על יעילות טיפול התנהגותי‬ ‫קוגניטיבי בהפרעה זו כשתוצאות הטיפול נשמרות עד ‪ 9‬חודשים לאחר סיום הטיפול‪2/3- .‬‬ ‫‪ 3/4‬מהמטופלים מצבם ישתפר באופן משמעותי בעקבות הטיפול‪.‬‬ ‫הטיפול מתמקד בזיהוי הגורמים שמעלים את הדאגות של המטופל )למשל‪" :‬שמעתי עכשיו‬ ‫ברדיו שהיתה תאונה ב‪ ...‬בטח בעלי נפגע" או "בתי נסעה לטיול שנתי מביה"ס אני חוששת‬ ‫שזה יסתיים באסון"(‪ ,‬המרת המחשבות האוטומטיות הקטסטרופאליות במחשבות‬ ‫שמעוגנות במציאות )למשל‪ " :‬מה ההסתברות שדווקא בעלי נפגע בתאונה המדווחת" או‬ ‫"מדוע שטיול שנתי יסתיים באסון ? מה הראיות לכך ?"(‪,‬‬

‫תיקון טעויות בחשיבה‬

‫)ההסתברות להתרחשות אסון מול ההסתברות שארוע יעבור בשלום( ושינוי במוקד הקשב )‬ ‫למשל במקום לשמוע כל הזמן חדשות בכדי לוודא שלא ארע אסון‪ ,‬להמשיך בפעילות‬ ‫השגרתית(‪ .‬בטיפול גם מלמדים את המטופל להתמודד עם התסמינים הגופניים שנחווים‬ ‫בעת המצב המלחיץ‪.‬‬ ‫לסיכום‪:‬‬ ‫טיפול התנהגותי קוגניטיבי הוכח כטיפול יעיל במרבית הפרעות החרדה‪ .‬לאדם הסובל‬ ‫מומלץ לפנות לגורם מקצועי שמיומן בשיטה טיפולית זאת בכדי שבעייתו תטופל במהירות‬ ‫וכך יוכל לחזור לשגרת חייו‪.‬‬

‫עמוד ‪ 59‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הטיפול כולל הסבר על מהות התקפי פאניקה ואגורפוביה )ההתקפים מפחידים אך אינם‬ ‫מסוכנים‪ ,‬גם במצב של חרדה ניתן לתפקד(‪ ,‬חשיפה הדרגתית למצבים שמהם נמנע הסובל‬ ‫מחשש שמא ייתקף בהתקף‪ ,‬וטיפול קוגניטיבי שעיקרו תיקון הכשלים החשיבתיים )למשל‬ ‫"אם אעשה ספורט הדופק יעלה‪ ,‬אקבל התקף פאניקה ותישקף סכנה לחיי" ל"עלייה בדופק‬ ‫אינה סימן לכך שחיי בסכנה"(‪ .‬הטיפול מסייע להפחית את ההתנהגויות המגוננות‬ ‫שמשמרות את מצב החרדה )למשל ללכת רק בלווי‪ ,‬לצאת מהבית רק עם כדור הרגעה‬ ‫למקרה הצורך( ולהפחית את הבדיקות העצמיות והקשב לגוף )בדיקה עצמית של מערכת‬ ‫הנשימה‪ ,‬בדיקה של שווי משקל(‪.‬‬ ‫כפייתיות‪:‬‬ ‫מבין הטיפולים הפסיכולוגים טיפול הבחירה לכפייתיות הינו טיפול התנהגותי קוגניטיבי‬ ‫בטווח הארוך בין ‪ 50%-80%‬מהמטופלים מצבם משתפר באופן משמעותי בעקבות הטיפול‪.‬‬ ‫יש לציין שלמרות שיעורי ההצלחה חלק ניכר מהמטופלים נותרים עם סימפטומים‬ ‫כפייתיים אף כי מופחתים‪ .‬מוערך שבין ‪ 20%-30%‬מהמטופלים הכפייתיים אינם מגיבים‬ ‫לטיפול התנהגותי קוגניטיבי ובנוסף כ ‪ 20%‬נושרים מהטיפול לפני שמושג שיפור‪.‬‬ ‫העקרונות הטיפוליים העיקריים בטיפול הינם‪ :‬חשיפה למצב המאיים )למשל באדם שחרד‬ ‫מחיידקים‪ -‬נגיעה במשטח מלוכלך‪ ,‬אדם שחרד מהמחשבות שעולות בראשו ליד בית‪-‬כנסת‪,‬‬ ‫דווקא לעבור ליד בית הכנסת( ומניעת תגובה )הכוונה למניעת הטכסים שאופייניים‬ ‫לכפייתיות‪ :‬למשל באדם שמסבן את ידיו ‪ 8‬פעמים בכל רחצה‪ ,‬להסתפק ברחצה יחידה‪,‬‬ ‫אדם שבודק כשיוצא מביתו מספר פעמים אם כל מכשירי החשמל כבויים‪ ,‬לצאת מהבית‬ ‫ללא הבדיקה(‪.‬‬

‫כמו כן יטופלו בחלק הקוגניטיבי הדפוסים המחשבתיים שאופיניים‬

‫להפרעה‪ :‬רצון בבטחון מלא בכל דבר‪ ,‬התמודדות עם ספקות‪ ,‬קשי בלשאת אי וודאות‪,‬‬ ‫תחושת אחריות מכבידה ועוד‪.‬‬ ‫חרדה חברתית‪:‬‬ ‫חרדה חברתית מטופלת ביעילות בטיפול התנהגותי קוגניטיבי הן באופן פרטני והן באופן‬ ‫קבוצתי‪ .‬בשנים האחרונות נעשו מחקרים רבים שמצביעים על יעילות טיפול התנהגותי‬ ‫קוגניטיבי בהפרעה זו ושמירה של ההישגים שהושגו בטיפול ואף שיפור נוסף במשך תקופה‬ ‫ארוכה )עד ‪ 6‬שנים( ללא כל טיפול נוסף‪ .‬על פי רוב מדובר על ‪ 12-20‬מיפגשים טיפוליים‪.‬‬ ‫הטיפול כולל חשיפה למצבים מאיימים חברתית באופן הדרגתי )הן בטיפול והן ובעיקר בין‬ ‫מפגש טיפולי למשנהו(‪ ,‬הפחתה של ההתנהגויות המגוננות )למשל ‪ :‬אדם שבעת לחץ משפיל‬ ‫מבט יתרגל הסתכלות ישירה בעיני המדבר עימו‪ ,‬אדם שבכדי להפחית את החרדה שלו נוהג‬ ‫לשבת בשורות אחרונות כדי שלא יפנו אליו‪ ,‬יתרגל בהדרגה לשבת יותר קרוב לגרוי המאיים‬ ‫עבורו(‪ ,‬לימוד על הפער בין הסימנים הגופניים הסובייקטיבים לאוביקטיבים )אנשים עם‬ ‫חרדה חברתית סבורים בטעות שהסמקה‪ ,‬רעד‪ ,‬הזעה שלהם מייד בולטת לכל ונתפסת כאות‬ ‫עמוד ‪ 58‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫תקלות"(‪ ,‬אך הקשב פעמים רבות מופנה כלפי גרויים פנימיים בגופם )למשל אדם שסובל‬ ‫מהיפוכונדריה יקשיב לכל רחש בגופו כסמן אפשרי למחלה או אנשים עם חרדה חברתית‬ ‫יפנו את הקשב שלהם לדופק המהיר אותו הם חשים במצב חברתי מלחיץ(‪.‬‬ ‫בטיפול התנהגותי‪-‬קוגניטיבי מלמדים את המטופלים להטות את הקשב לדבר הרלוונטי‬ ‫עבורם באותו זמן במקום לגרויים הכביכול מאיימים )למשל אדם עם התקפי פאניקה ילמד‬ ‫להתרכז בעבודתו אף אם חש סחרחורות או חולשה‪ ,‬אדם שסובל מהפרעת חרדה כללית‬ ‫ילמד כיצד למרות המתח בעורפו להמשיך לנהוג במכוניתו(‪.‬‬ ‫ט‪.‬ה‪.‬ק בהפרעות חרדה‬ ‫בחלק הזה אתאר בקצרה מה הטיפול התנהגותי קוגניטיבי שמתאים להפרעות החרדה‬ ‫העיקריות ומה יעילות הטיפול בהפרעות אלה‪ .‬חשוב לזכור שטיפול התנהגותי קוגניטיבי‬ ‫דורש מעבר למיפגשים הטיפוליים תירגולים )מעין שיעורי בית( ואימון‪ .‬עבור מרבית‬ ‫המצבים ניתן לטפל או בטיפול תרופתי‪ ,‬או בטיפול התנהגותי קוגניטיבי או בשילוב של‬ ‫השניים‪.‬‬

‫פוביות ספציפיות‪:‬‬ ‫חשיפה הינה טיפול מהיר ויעיל בפוביות‪ .‬ברוב הפוביות הספציפיות ניתן לטפל במספר‬ ‫פגישות ספורות‪ .‬סקירה בנושא מצאה שטיפול התנהגותי היה יעיל וגרם לשיפור משמעותי‬ ‫ב ‪ 85%-70%‬מהמטופלים‪ .‬טיפול קוגניטיבי בנוסף לא מוסיף הרבה ליעילות הטיפול‪ .‬לפיכך‬ ‫הסובלים מפוביות‪ ,‬חשוב שבטיפול ייחשפו באופן‬ ‫הדרגתי ולפרקי זמן ממושכים למצבים מהם הם חוששים ובכך סיכוייהם להחלים‬ ‫מהפוביה גבוהים‪ .‬כיום יש אפשרות גם לחשיפה למצב המאיים בטכנולוגיה של "מציאות‬ ‫מדומה"‪ ,‬גם חשיפה כזו מגלה יעילות טיפולית‪.‬‬ ‫התקפי פאניקה עם ולא אגורפוביה‪:‬‬ ‫מחקרים רבים ומקיפים מצביעים שטיפול התנהגותי קוגניטיבי יעיל מאד לטיפול בהתקפי‬ ‫פאניקה עם וללא אגורפוביה‪ .‬השילוב של טיפול בחשיפה עם טיפול קוגניטיבי מביא לשיפור‬ ‫ניכר ב ‪ 2/3‬מהסובלים מהתקפי פאניקה עם אגורפוביה וב ‪ 85%‬מהסובלים מהתקפי‬ ‫פאניקה בלבד‪ .‬למרות היעילות הגבוהה של טיפול זה‪ ,‬אחוז המטופלים המגיעים למצב של‬ ‫בריאות מלאה מוערך בין ‪ 1/4‬ל ‪ .1/3‬אחד היתרונות של טיפול התנהגותי קוגניטיבי בהפרעה‬ ‫זו הינו יעילותו במניעת הישנות ההפרעה לאורך זמן‪ ,‬בהשוואה לטיפול תרופתי שלאחר‬ ‫הפסקתו יש יחסית הישנות גבוהה של התקפי הפאניקה‪ .‬כ ‪ 85%‬מהמטופלים עם הפרעה זו‬ ‫מגיבים בחיוב לטיפול לאחר ‪ 10-15‬מיפגשים טיפוליים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 57‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫שסובל מאגורפוביה‪ ,‬אולי יעז לנהוג מחוץ לעיר רק אם הוא מדבר כל הזמן בטלפון נייד עם‬ ‫מישהו מבני משפחתו‪ ,‬או למשל ייסע רק אם בכיסו כדורי הרגעה למקרה שיחוש לא טוב;‬ ‫דוגמא נוספת‪ ,‬אדם עם חרדה חברתית שחושש להיסתכל בעיניים של אנשים ישפיל את‬ ‫מבטו ובמצב זה כן יוכל לתקשר‪ .‬בפועל‪ ,‬התנהגויות אלה מחזקות את העיסוק בחרדה ולא‬ ‫מאפשרות להתמודד עם המצב כמות שהוא‪.‬התנהגויות אלה אמנם יקלו על מידת החרדה‪,‬‬ ‫אולם אם אנשים יוסיפו להשתמש במגוון "פטנטים" הרי שהחשיפה שיעשו לא תהיה שלמה‬ ‫ולפיכך לא יוכלו להיפטר מהחרדות‪ .‬בטיפול התנהגותי קוגניטיבי המטופל לומד ראשית‬ ‫לזהות את ההתנהגויות המגוננות שלו ולאחר מכן בהדרגה הוא מודרך כיצד להיפטר מהן‪.‬‬ ‫הבנייה קוגניטיבית‪:‬‬ ‫בטיפול התנהגותי קוגניטיבי מניחים שהפרעות חרדה נשמרות עקב אמונות לא מבוססות‬ ‫על הסכנות הפוטנציאליות שקיימות במצבים מסוימים ועל התוצאות השליליות שכרוכות‬ ‫בחשיפה למצבים אלה‪ .‬למשל אדם שסובל מהתקפי פאניקה חושב באופן שגוי שהוא עלול‬ ‫למות מהתקף לב או להתעלף במצב של ההתקף או אדם עם פוביה מטיסה יחשב שכל טיסה‬ ‫עלולה להסתיים באסון‪ .‬בט‪.‬ה‪.‬ק‪ :‬מלמדים את המטופלים‪ .1 :‬לזהות את המחשבות‬ ‫האוטומטיות שמתרחשות‬

‫במצבים מעוררי חרדה )למשל‪ :‬בחרדה חברתית‪ :‬כשאגיע‬

‫לראיון העבודה מייד אסמיק ואגמגם‪ /‬המראיין ילגלג עלי ‪ /‬לא יקבלו אותי לעבודה‪ /‬בכל‬ ‫ראיון זה יקרה מחדש ‪ /‬אשאר לעד ללא עבודה או בהפרעת חרדה כללית‪ :‬בתי איחרה‬ ‫מביה"ס‪ /‬בטח קרה לה משהו רע‪ /‬היא נפצעה קשה‪ /‬אף אחד לא יציל אותה( ‪ .2‬להעריך‬ ‫את מידת הדיוק והקשר למציאות של המחשבות האוטומטיות כנגד אינפורמציה‬ ‫אובייקטיבית )למשל‪ :‬האם אי פעם התעלפתי בהתקף פאניקה ? האם רוב הטיסות‬ ‫מסתימות באסון תעופה ?( ‪ .3‬להמיר את המחשבות האוטומטיות השגויות במחשבות‬ ‫מתקנות יותר הגיוניות )למשל‪ :‬בהתקף פאניקה לא מתעלפים‪ ,‬יש רק תחושה של סחרחורת‬ ‫או רוב האנשים משתמשים במטוס כיוון שמדובר בכלי תחבורה יחסית בטוח(‪.‬‬ ‫בטיפול מתרגלים את המטופל‪ ,‬לזהות את הכשלים שגורמים לו לדבוק באופן שגוי‬ ‫במחשבות האוטומטיות )למשל שגיאת הכללה‪ :‬אם נסעתי באוטו והרגשתי לא טוב‪ -‬תמיד‬ ‫בכל נסיעה בעתיד אחוש לא טוב(‬ ‫ולהמיר את החשיבה האוטומטית בחשיבה שמתבססת על עובדות‪ .‬שינוי זה בחשיבה יש לו‬ ‫תפקיד גם בריפוי הבעייה הנוכחית וגם בהפחתת הישנות הבעייה בעתיד‪.‬‬ ‫שינוי במוקד הקשב‪:‬‬ ‫תשומת הלב או הקשב של אנשים שסובלים מהפרעות חרדה מופנית לרוב דווקא לאותם‬ ‫מצבים שגורמים להם להגברה בחרדה‪ .‬הקשב לעיתים מופנה לגרויים חיצוניים )למשל‬ ‫אנשים עם פוביה מכלבים לרוב הולכים ברחוב כשמבטם מורד במטרה לאתר כלבים‪ ,‬או‬ ‫אנשים עם פוביה מטיסה לרוב קשובים במהלך הטיסה לקול המנועים במטרה "לאתר‬ ‫עמוד ‪ 56‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫שגם טיפול התנהגותי קוגניטיבי בהפרעות חרדה ולא רק תרופות מחוללים שינוי ביוכימי‬ ‫במח‪ .‬מחקר בתחום זה הולך ומתרחב וגורם לתאוצה ב שימוש בטיפול התנהגותי קוגניטיבי‬ ‫למרות היעילות המוכחת של טיפול התנהגותי קוגניטיבי בהפרעות חרדה‪ ,‬ולמרות שכיחות‬ ‫גבוהה של האוכלוסיה שסובלת מהפרעות חרדה‪ ,‬עדיין בארץ יש מעט מרכזים ומטפלים‬ ‫שמטפלים בשיטה זו‪ .‬מטופלים שסובלים מהפרעות חרדה עדייו על פי רוב יכולים להעזר‬ ‫בטיפול התנהגותי קוגניטיבי בשירות הציבורי והפרטי באופן מצומצם בלבד‪.‬‬ ‫מרכיבים עיקריים של טיפול התנהגותי קוגניטיבי‪:‬‬ ‫חשיפה‪:‬‬ ‫אנשים שסובלים מהפרעות חרדה על פי רוב נוטים להימנע מהמצב שמעורר בהם פחד או‬ ‫שבו הם סבורים שיחושו שלא בנוח‪ .‬בניגוד למצב של סכנה אמיתית‪ ,‬שבו יש הגיון להימנע‬ ‫מהמצב כדי לא להיפגע )למשל‪ :‬להסתובב לבד בשטח עויין ביטחונית(‪ ,‬הרי שהימנעות‬ ‫בהפרעות חרדה משמרת את הבעייה ופעמים רבות הבעיה נוטה להתרחב בעקבות‬ ‫ההימנעות‪ .‬למשל אנשים שסובלים מפחד מנהיגה‪ ,‬שבתחילה נמנעו מלנהוג מחוץ לעיר‪,‬‬ ‫עשויים למצוא עצמם חוששים בהמשך גם מלנהוג גם בעיר‪ ,‬דבר שקודם לכן נראה להם‬ ‫סביר‪ .‬לפיכך האסטרטגיה הראשונה שמופעלת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי בהפרעות‬ ‫החרדה‪ ,‬הינה באופן הדרגתי להחשף למצבים מעוררי החרדה‪ ,‬להבין שהחרדה במצבים‬ ‫אלה אמנם בתחילה עולה‪ ,‬אולם בהדרגה יורדת‪ .‬עיקרון החשיפה בטיפול התנהגותי‬ ‫קוגניטיבי אומר שככל שהחשיפה תהיה תכופה ולפרקי זמן ממושכים‪ ,‬אזי היא תהיה‬ ‫יעילה‪ .‬בחשיפה האדם לומד שניתן לתפקד במקביל לתחושת חרדה‪ ,‬דבר שעד כה נטה‬ ‫להימנע ממנו‪ .‬המטרה בחשיפה הינה להתייצב הן בפני גורמים חיצוניים שמלחיצים את‬ ‫המטופל )למשל לאדם חרד חברתית‪ ,‬לדבר בפני מועצת המנהלים במקום עבודתו( וגם בפני‬ ‫גירויים פנימיים ) למשל לאדם עם התקפי פאניקה לרוץ ולחוש את הדופק העולה(‪ .‬העיקרון‬ ‫בחשיפה הינו הדרגתי‪ ,‬למשל אדם שמפחד לעלות במעליות יתחיל לתרגל עלייה במעליות‬ ‫פחות מאיימות‪ ,‬בתחילה לקומות נמוכות ובהדרגה יתרגל עלייה לקומות גבוהות ובמעליות‬ ‫שיותר מאיימות עבורו‪ .‬המטופל מונחה בעשותו חשיפה לבצע ניטור עצמי של מידת החרדה‬ ‫שלו ולזהות סימנים מקדימים שגרמו לו טרם הטיפול להימנע מהמצב‪ .‬רוב הטיפול‬ ‫התנהגותי קוגניטיבי להפרעות חרדה משתמשים בחשיפה כאסטרטגיה מובילה במיכלול‬ ‫הטיפול‪.‬‬ ‫הפחתה של התנהגויות מגוננות‪:‬‬ ‫מאחר ולא תמיד ניתן להימנע ממצבים מלחיצים‪ ,‬אנשים עם הפרעות חרדה מרבים‬ ‫להשתמש בהתנהגויות מגוננות או "פטנטים" שמפחיתים את החרדה במצב הנתון‪ .‬הכוונה‬ ‫להתנהגויות שהאדם חושב שיפחיתו את חרדתו ויעזרו לו לשרוד את המצב‪ .‬למשל אדם‬ ‫עמוד ‪ 55‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫טיפול התנהגותי‪-‬קוגניטיבי בהפרעות חרדה‬ ‫ד"ר צופי מרום‬ ‫תמצית‪:‬‬ ‫הפרק יסקור את הטיפול ההתנהגותי‪-‬קוגניטיבי )‪(Cognitive Behavior Therapy‬‬ ‫כטיפול פסיכולוגי מוביל כיום כטיפול בבעיות נפשיות בכלל ובהפרעות חרדה בפרט‪ .‬יתוארו‬ ‫בקצרה המרכיבים העיקריים של טיפול התנהגותי קוגניטיבי ואסטרטגיות טיפוליות‬ ‫שמתאימות להפרעות החרדה העיקריות‪ .‬הפרק יצביע על יעילות טיפול התנהגותי קוגניטיבי‬ ‫כטיפול פסיכולוגי בהפרעות חרדה ולבסוף יצביע על העדר שימוש מספיק בטיפול זה בארץ‬ ‫וימליץ על הרחבת השימוש בו במערכות בריאות הנפש‪.‬‬ ‫הקדמה‪:‬‬ ‫במהלך ‪ 40‬השנים האחרונות חלה התפתחות ניכרת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי‪ ,‬שהוכר‬ ‫כטיפול יעיל במגוון הפרעות נפשיות )הפרעות חרדה‪ ,‬דכאון‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬היפוכונדריה‪,‬‬ ‫הפרעות אישיות ועוד(‪ .‬טיפול התנהגותי קוגניטיבי הינו הטפול הפסיכולוגי שנעשו עליו הכי‬ ‫הרבה מחקרים‪ ,‬לפיכך יעילותו נבדקה במחקרים מבוקרים והשוואתיים מול טיפולים‬ ‫אחרים‪ .‬טיפול התנהגותי קוגניטיבי להפרעות חרדה נחשב כיום לטיפול הפסיכולוגי היעיל‬ ‫ביותר לטיפול בהפרעות אלה‪ .‬המסקנה מתבססת על שורה ארוכה של מחקרים השוואתיים‬ ‫בתחום ב ‪ 30‬השנים האחרונות‪ .‬כיום נחשב טיפול התנהגותי קוגניטיבי להפרעות חרדה‬ ‫כטיפול הבחירה המוביל במרבית ארצות המערב‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי קוגניטיבי שמתבסס על מחקרים‪ ,‬קיים למרבית הפרעות החרדה‪ :‬פוביות‬ ‫ספציפיות‪ ,‬התקפי פאניקה עם וללא אגורפוביה‪ ,‬תיסמונת כפייתית‪ ,‬חרדה חברתית‪ ,‬הפרעת‬ ‫חרדה כללית‪ ,‬היפוכונדריה ותסמונת פוסט‪-‬טראומתית‪ .‬מחקרים גם מצביעים על יעילות‬ ‫טיפול התנהגותי קוגניטיבי בהפרעות חרדה בקרב ילדים ומתבגרים‪ .‬מדובר בטיפול ממוקד‬ ‫בבעייה‪ ,‬על פי רוב קצר ובעל יעילות גבוהה‪.‬‬ ‫בעשור האחרון עוברת מערכת הבריאות שינויים ניכרים‪ .‬היום רופאים ומטפלים נידרשים‬ ‫לטפל באופן שהוכיח יעילות אך יחד עם שמירה על יעילות כלכלית‬

‫‪COST‬‬

‫‪ EFFECTIVENESS‬ככל שניתן‪.‬לדרישה זו מתאים ט‪.‬ה‪.‬ק שמטפל ישירות בבעייה ונשען‬ ‫על ראיות טיפוליות‪.‬‬ ‫הבסיס התיאוריטי הרחב של ט‪.‬ה‪.‬ק מתרחב באופן תכוף ע"י מחקר פיזיולוגי שבודק‬ ‫שינויים גופנים )למשל שינויים בביוכימיה של המח( שמתרחשים כתוצאה מטיפול‬ ‫התנהגותי קוגניטיבי באופו דומה מחקרים רבים בודקים ומשווים יעילות טיפול התנהגותי‬ ‫קוגניטיבי להפרעות חרדה בהשוואה לטיפול תרופתי ולטיפול משולב‪ .‬המימצאים מצביעים‬

‫עמוד ‪ 54‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪".5‬עשה ואל תעשה" מטופל‬ ‫‪".‬עשה ואל תעשה" בן משפחה\ חברים‬ ‫‪ .6‬שאלות נפוצות‬ ‫כשפניתי למטפל הראשון הוא הבהיר לי שאני סובל מדיכאון‪ .‬לפני התחלת הטיפול‪ ,‬צעד‬ ‫ממנו מאוד חששתי בקשתי לשמוע דעת מומחה נוסף וזה אמר שהדיכאון הנו משני‬ ‫ובעייתי הינה בעצם בהפרעת חרדה‪ .‬כיצד אצא מהסתירה וחילוקי הדעות בין המומחים?‬ ‫יתכן מאוד ואין סתירה וניגוד אלא שכל מומחה מתייחס רק לחלק מהמכלול של בעיותיך‬ ‫הנפשיות‪ .‬קרוב לודאי שגם אצלך יש תחלואה נלווית‪ .‬ההחלטה איך להתחיל בטיפול צריכה‬ ‫להתבסס על שיקולים קליניים כמו איזה הפרעה חמורה יותר‪ ,‬במה תעדיף אתה לטפל‬ ‫בראשונה‪ ,‬באיזה בעיה המטפל מיומן יותר‪ ,‬זמינות הטיפולים ועלות כספית‪ .‬כפי שצויין‪,‬‬ ‫ככלל עדיפים טיפולים שהם יעילים הן נגד הפרעות החרדה שלך והן נגד דיכאון‪ ,‬כלומר‪,‬‬ ‫תרופות ממשפחת ה‪ SSRI -‬או ה‪ .SNRI -‬בנוסף‪ ,‬הולכות ומצטברות ראיות לכך שגם‬ ‫לטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי‪-‬התנהגותי ממוקד בהפרעות חרדה‪ ,‬כגון טיפול כנגד פוביה‬ ‫חברתית או הפרעת מתח לאחר טראומה‪ ,‬ישנה השפעה משמעותית להקל גם על הדיכאון‬ ‫הנלווה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 53‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .4‬תפקוד‪ :‬התכנסות‪ ,‬הסתגרות והימנעות חברתית‪ ,‬ירידה בתפקוד‪.‬‬ ‫חוסר ספציפיות זו הינם מחולשות ‪ ,‬מערכת האבחון אולם הוא משקף מציאות‬ ‫פסיכופתולוגית‪ .‬במקרים בהם חפיפת הסימנים והתסמינים היא השלטת‪ ,‬ראוי להעדיף‬ ‫אבחנת של הפרעת חרדה ודיכאון משולבת על פני שתיים או שלוש אבחנות נפרדות‪.‬‬ ‫‪ .4‬טיפול‬ ‫עם ההכרה שתחלואה נלווית שכיחה התבררו גם השלכותיה הטיפוליות השליליות‪.‬‬ ‫הנובעות מכך שהמטפל נוטה לזהות רק דיכאון ולטפל רק בו‪ .‬ישנה נטייה לרשום את‬ ‫תרופות ההרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים כגון ואליום ופחות תרופות המיועדות לטיפול‬ ‫בדיכאון ובהפרעות חרדה‪ .‬בנוסף ישנה התעלמות במקרה של אבחנה משולבת יש להתחיל‬ ‫את התרופה הדרגתיות ולהמשיך בו משך יותר זמן כשנלוות הפרעות חרדה לדיכאון‪ .‬בנוסף‬ ‫לכך‪ ,‬יתכן והטיפולים אינם מסייעים כראוי לאנשים הסובלים מתחלואה נלווית היות ואלו‬ ‫מתקשים יותר להישמע להנחיות הטיפוליות ובמערכת הציבורית הדחוקה בזמן אין די פנאי‬ ‫למורכבות הנדרשת לטיפול בתחלואה נלווית‪ .‬חלק מהסימנים הגופניים של הפרעת החרדה‬ ‫שלא זוהתה מתורגמים כתופעת לוואי של הטיפול התרופתי שהוחל ומביאה לקטיעתו‬ ‫המוקדמת הלא מוצדקת‪.‬‬ ‫האפשרות שההתחלה המוקדמת של הפרעות החרדה מתסבכת עם הזמן שחולף בהפרעות‬ ‫נוספות ובדיכאון מדגישה הצורך לאבחן ולטפל מוקדם וביעילות המרבית כבר בילדים‬ ‫ובנוער‪.‬‬ ‫תחלואה נלווית אמורה להשפיע גם על בחירה של התערבות טיפולית תוך מתן עדיפות‬ ‫לתכשירים או טכניקות שהן רחבות השפעה ולא ממוקדות מדי‪ .‬לדוגמא קיימת עדיפות‬ ‫לתרופות ממשפחת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין )‪ (SSRI‬או תרופות המעכבות ספיגה‬ ‫חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין )‪ (SNRI‬על פני הבנזודיאזפינים שלהם רק השפעה נוגדת‬ ‫הפרעת חרדה‪.‬‬ ‫מאגרי המידע אודות יעילות הטיפולים לתחלואה נלווית הינם מוגבלים היות ועד לאחרונה‬ ‫הוצאו חולים עם תחלואה נלווית מהמחקרים הטיפוליים ועבודות שפורסמו לאחרונה‬ ‫תומכות ברושם של המטפלים כי תרופות ממשפחת ‪ SSRI‬יעילות גם כנגד השלוב של‬ ‫דיכאון עם הפרעה טורדנית כפייתית‪ ,‬הפרעת מתח לאחר טראומה והפרעת חרדה מוכללת‪.‬‬

‫עמוד ‪ 52‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫היא הראשונית ומי הינה סיבוך שלה‪ .‬ברוב המקרים הפרעת החרדה קודמת לדיכאון בעיקר‬ ‫כשמדובר בפוביה חברתית‪ ,‬חרדת פרידה ופוביות פשוטות‪ .‬גם בחלק גדול מהדיכאונות‬ ‫הסימנים המקודמים יותר לגל הדיכאוני המתקרב הינם סימני חרדה‪ .‬לסדר הזה שבו לרוב‬ ‫חרדה קודמת לדיכאון הוצעו מנגנוני גרימה = הסברים מהתחומים הביולוגיים‬ ‫האטיולוגיים והקוגניטיביים‪ .‬אפשרות אחרת הינה שלא מדובר בגרימת ההפרעה השנייה‬ ‫על ידי הראשונה אלא בליקוי במנגנון בסיסי אחד‪ ,‬המתבטא בצורות קליניות שונות‬ ‫ובתיזמונים שונים בשלבי חיים‪ .‬מוסכם כשניצפת‪ ,‬תחלואה נלווית כל אחד מהסימפטומים‬ ‫צפוי להיות חמור יותר‪ ,‬ההפרעות ממושכות יותר ועמידות לטיפולים‪ ,‬התפקוד החברתי‬ ‫והתעסוקתי פגועים יותר והאובדנות מסוכנת יותר‪ .‬ההשלכות הפרקטיות שיש לתחלואה‬ ‫נלווית על אופן הטיפול תידונה בתת הסעיף הזה ‪.‬‬ ‫‪ .2‬סיפור מקרה‪:‬‬ ‫‪ .3‬אבחון ‪ -‬תסמיני דיכאון וחרדה‪:‬‬ ‫פירוט רב יותר של החרדה ניתן בפרקים של הפרעות החרדה השונות‪.‬‬ ‫תמצית הדיכאון הינם בסימנים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מצב רוח ירוד בצורת עצב ודכדוך עם נטייה לבכי‪ .‬לעיתים תחושות קרובות לתחושת‬ ‫מתח יחד עם הבעת פנים עצובה‪.‬‬ ‫‪ .2‬סימנים גופניים פיזיולוגיים‪ ,‬כגון‪ :‬שינוי בתאבון ובמשקל )לרוב הפחתה בשניהם(‪,‬‬ ‫מיעוט שינה‪ ,‬חוסר מרץ ועייפות‪ ,‬עצירות‪ ,‬וירידה בחשק המיני‪ .‬קיימת בקלה‬ ‫מסוימת לקראת הערב‪.‬‬ ‫‪ .3‬שינוי בחשיבה עם ירידה ביכולת ליהנות )אנהדוניה(‪ ,‬קושי בריכוז ומחשבות של‬ ‫חוסר ערך‪ ,‬חוסר תקווה ופסימיות וחוסר ישע‪ .‬כן מופיעות מחשבות של ייאוש ומוות‬ ‫עד כדי תוכנית אובדנית‪.‬‬ ‫‪ .4‬פגיעה תפקודית בתחומים מרכזיים בחיים‪.‬‬ ‫קיימת חפיפה בסימנים הנחשבים הן כחלק מדיכאון והן חלק מהפרעת חרדה‪:‬‬ ‫‪ .1‬רגשי‪ :‬מצב רוח רע וירוד עם רוגזנות ופחד עם מתח פנימי ואי‪-‬שקט הנראים לעין‪.‬‬ ‫‪ .2‬גופנית‪ :‬מיעוט שינה‪ ,‬מחושים‪ ,‬כאבים כרוניים‪ ,‬מחושים ובעיות במערכת העיכול‪,‬‬ ‫עייפות‪.‬‬

‫‪ .3‬חשיבה‪ :‬קשיי ריכוז‪ ,‬עיוות החשיבה בצורת דאגה מופרזות ורומינציות )???(‬ ‫שליליות‪.‬‬

‫עמוד ‪ 51‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הפרעה משולבת של חרדה ודיכאון ) ‪Mixed Anxiety and Depression Disorder,‬‬ ‫‪(MADD‬‬ ‫כשגברת חרדה פגשה את אדון דיכאון‪ -‬הפרעת השעטנז‬ ‫‪ .1‬רקע‪-‬תחלואה נלווית )‪ (co-morbidity‬מוגדרת כאירוע של מספר אבחנות חרדה ו\או‬ ‫דיכאון אצל אותו אדם‪ .‬המידע הראשון אודות שכיחותה הגבוהה מאוד של התופעה החל‬ ‫לזרום משנות ה‪ 80 -‬של המאה העשרים והא משוחזר שוב ושוב במחקרים מרחבי העולם‪,‬‬ ‫כתופעה מרכזית בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות‪.‬‬ ‫באופן מסורתי חרדה ודיכאון נתפסו מחד גיסא כלא כל כך שכיחות ומאידך כשתי בעיות‬ ‫נפרדות ושונות זו מזו‪ .‬שורת ממצאים אפידמיולוגים נרחבים ובאיכות טובה ערערו קשות‬ ‫שתי תפיסות אלה‪ .‬בשל כך הפרעה זו‪ ,‬תחלואה נלווית של דיכאון וחרדה‪ ,‬נחשבת מושג‬ ‫מרכזי בפסיכיאטריה עכשווית‪ .‬בפרק זה תוצג החשיבות של תחלואה נלווית של דיכאון‬ ‫וחרדה תוצג‪ ,‬החפיפה הגדולה וההבדלים בין דיכאון והפרעות החרדה‪ .‬יוצג מקרה משולב‬ ‫ותידונה ההשלכות הטיפוליות של תחלואה נלווית‪.‬‬ ‫תחלואה נלווית של דיכאון וחרדה הינה הכלל ולא היוצא מן הכלל בין הפונים לטיפול‪.‬‬ ‫תחלואה נלווית הינה תוצר של מערכות האבחון החדישות בפסיכיאטריה אשר בעת שהן‬ ‫מובנות‪ ,‬הן מעלות בדרך כלל מספר אבחנות נפשיות אצל כל פונה‪ .‬המתנגדים למושג של‬ ‫תחלואה נלווית טוענים כי זהו תוצר של ראיון יבש‪ ,‬קר וטכני המבטא את חולשותיו של‬ ‫האבחון הפסיכיאטרי‪ .‬המצדדים בקיום אבחנה של תחלואה נלווית רואים בה התקדמות‬ ‫גדולה בזכות איתור הרבה אבחנות אמינות‪ ,‬שיקוף טוב יותר של המציאות הקלינית‬ ‫המורכבות ומנוף למחקרים בסיסיים ולהערכת היקף הסבל והעלות של החרדה והדיכאון‪.‬‬ ‫העוסקים באבחון פסיכיאטרי בחרו או להותיר בנפרד כל אחת מהאבחנות ולכנות התופעה‬ ‫בשם תחלואה נלווית‪ ,‬או לאחדן יחד תחת כותרת אחרת כ "הפרעות חרדה‪ -‬דיכאון "‪ .‬את‬ ‫הגישה הראשונה המפצלת העדיפו הארגונים האמריקאיים ואת האחרונה המאחדת העדיף‬ ‫ארגון הבריאות העולמי‪.‬‬ ‫מהי הפרעה מעורבת של דיכאון וחרדה?‬ ‫לכ‪ 2\3 -‬מהסובלים מדיכאון תהיה גם לפחות הפרעת חרדה מלווה אחת ול‪ 1\2 -‬מהסובלים‬ ‫מהפרעת חרדה יהיה דיכאון‪ .‬יש הסוברים שסדר ההתחלות של ההפרעות השונות עשוי‬ ‫ללמד‬

‫מי מההפרעות היא הגורמת ומי משנית לחברתה‪ .‬או בניסוח אחר מי מההפרעות‬

‫עמוד ‪ 50‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫מדובר בפחד מופרז מחיה מגעילה אולם לא מסוכנת‪ ,‬החשש אינו משליך על החיים היום‬ ‫יומיים והסבל הנגרם לך איננו גדול‪ .‬על כן לא מדובר בפוביה‪ .‬עם זאת‪ ,‬במידה ואת חוששת‬ ‫מתיקנים ללא הרף גם בחורף למשל כאשר הם אינם נפוצים ואת נזהרת מפניהם כל העת‬ ‫הרי שבחומרה כזו מדובר בפוביה ראויה לטיפול‪.‬‬ ‫אני מתרשמת שלי ולחברותי יש יותר פחדים מאשר לגברים הסובבים אותנו‪ .‬האם לא‬ ‫מדובר רק בהסתרה חזקה יותר של גברים את פחדיהם?‬ ‫כמעט בכל המחקרים האפידמיולוגים עולה שפוביות שונות לרבות פוביה פשוטה‬ ‫ואגורפוביה רווחות יותר בקרב נשים‪ .‬הבדל זה בין המינים נכון לגבי רוב הפרעות החרדה‬ ‫והדיכאונות ואיננו סתם האשמה מתנשאת של הגברים‪.‬‬ ‫אשתי בת ‪ ,42‬מהנדסת העובדת בחברת היי‪-‬טק‪ .‬היא זכאית לאחזקת רכב גדול אולם כיון‬ ‫שאין לה רשיון נהיגה היא אינה זוכה לתשלום זה‪ .‬טענתה היא שבשיעורי הנהיגה‬ ‫המעטים שלקחה בעבר נלחצה מאוד וחששה כי לא תוכל לעמוד בפני מבחן נהיגה‪ .‬היש‬ ‫דרך לעזור לה לצאת מלחץ זה וללמוד נהיגה?‬ ‫סביר מאוד שאשתך סובלת מפובית נהיגה‪ .‬ברמה סוציואקנומית כשלכם‪ ,‬רוב הנמנעים‬ ‫מנהיגה בארץ סובלים מפוביה פשוטה מנהיגה ו\או אגרופוביה ‪ .‬הפוביה מנהיגה כרוכה‬ ‫בתלות ניכרת במסיעים אחרים‪ ,‬מאיבוד חופש תנועה ובמקרה שלכם גם באובדן ישיר של‬ ‫הכנסה‪ .‬אשתך באופן אישי‪ ,‬וכולכם בכלל‪ ,‬תצאו נשכרים מהדברת פובית הנהיגה‪ .‬במקרה‬ ‫זה האישה דחתה כל הצעה לטיפול והיא איננה נוהגת עד היום‪.‬‬

‫עמוד ‪ 49‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫בשנות העשרים נישאה ואז הלכה והתעצמה אימתה מהפיצוץ העז והלא צפוי בעת הרעמים‬ ‫ובשל כך העדיפה לחיות בדרום הארץ ‪ ,‬באזור בו מספר ימי הסערה הוא נמוך יחסית‪.‬‬ ‫לצערה‪ ,‬אילוצי פרנסה חייבו את בעלה להצפין והיא החלה לחשוש מהעונה הקרה כבר‬ ‫מראשית חודש ספטמבר‪ .‬משהגיעה עונה זו הקפידה להגיף היטב את ביתה ואפילו לאטום‬ ‫את אוזניה משך כל הלילה עם אטמי אוזניים‪ .‬בימים גשומים נרתעה מלצאת עם ילדיה‬ ‫הרכים לרחובות כדי להביאם לגן ולבית הספר מחשש שתופתע על ידי רעמים‪ .‬כשתש כוח‬ ‫סבלה פנתה לטיפול‪ .‬תוך טיפול משולב של תרופה )פארוקסטין ‪ 20‬מג'( וטיפול התנהגותי‬ ‫פרטני שנמשך ‪ 18‬פגישות השתפר מצבה בצורה מרשימה‪ .‬בעלה היה שותף פעיל בתרגוליה‬ ‫ובחשיפתה לרעש עז‪ .‬השיפור במצבה נשמר במשך ‪ 3‬חודשים האחרונים גם כשחדלה לטול‬ ‫טיפול תרופתי‪ .‬בימי ההולדת האחרונים של ילידיה נתלו בלונים בתקרה אם כי הקהל‬ ‫התבקש לפוצצם רק בסוף החגיגה‪ ,‬כדי שלא תופתע מדי‪.‬‬ ‫‪ .3‬אבחון‪:‬‬ ‫‪ .4‬טיפול‪:‬‬ ‫התנהגותי‪ :‬מבוסס ברובו על חשיפה‪ ,‬לרוב בתנאי אמת‪ .‬כלומר‪ ,‬חשיפה לגורם המצב‬ ‫המפחיד‪ .‬הקושי למטופל הינו בחרדה המתעוררת בעקבות החשיפה‪ ,‬אשר הינה הכרחית‬ ‫להשגת הריפוי‪ .‬שיעור ההצלחות בסוג הטיפול הזה הוא גדול‪.‬‬ ‫תרופות‪ :‬הערך של התרופות השונות כנגד פוביה פשוטה היה נראה כנמוך‪ .‬עם זאת‬ ‫לאחרונה פרסמו מעט עבודות קטנות המתארות בחיוב ערכן של תרופות מקבוצות המעכבי‬ ‫סרוטנין )‪ (SSRI‬ממשפחת הבנזודיאזפינים‪ .‬תרופות אלה‪ ,‬דוגמת אסיול אינן מקלות על‬ ‫פוביה פשוטה‪.‬‬ ‫‪ .6‬עשה ואל תעשה‪ -‬מטופל‬ ‫‪ .7‬עשה ואל תעשה‪ -‬בן משפחה‬ ‫‪.8‬שאלות נפוצות‪:‬‬ ‫אני חושש מאוד מנחשים למרות שאני גר בסביבה עירונית‪ .‬פחד זה מלווה אותי כבר כ‪35 -‬‬ ‫שנה‪ .‬האם ניתן לעזור לי לאחר שנים כה רבות?‬ ‫המשך ארוך של הפוביה הספציפית הזו איננו מונע מלטפל בה בהצלחה‪ .‬חלק גדול מאוד‬ ‫מהפרעות החרדה בכלל ופוביה פשוטה בפרט מגיבות היטב גם כשהן כרוניות‪.‬‬ ‫אני מתמלאת בפחד למראה תיקן – גו'ק וזועקת לעזרה מרוב פחד‪ .‬האם מדובר בפוביה‬ ‫קלינית?‬

‫עמוד ‪ 48‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫פוביה פשוטה )‪(Simple Phobia‬‬

‫פחד מופרז ממוקד= פוביה ממוקדת‬ ‫רקע‪-‬מהי פוביה פשוטה?‬ ‫פוביה פשוטה היא הפרעת חרדה בה מתקיימים חמשת המאפיינים הבאים‪:‬‬ ‫)א( פחד וחרדה גדולים‪) ,‬ב( המתעוררים נוכחת עימות וחשיפה לחפץ‪ ,‬פעולה או סיטואציה‪,‬‬ ‫)ג( מתעורר רצון עז להתחמק ולהימנע מגורם הדחק‪ ,‬זאת אומרת תהיה פעילות להימנע‬ ‫ממנו וכך להפחית חרדה‪) ,‬ד( האדם תופס שפחדו והימנעותו מופרזים ומוגזמים ו\או אינם‬ ‫נחלת רוב האנשים‪) ,‬ה( ישנה חרדה מקדימה מתעורר כבר מהידיעה שצפוי עימות = פגישה‬ ‫עם הגורם‪.‬‬ ‫פחדים מופרזים והתנהגות של הימנעות מוכרים היטב במגוון אבחנות פסיכיאטריות‬ ‫)לדוגמא‪ :‬הפרעת טורדנית כפייתית( אולם אבחנת פוביה פשוטה מותרת רק כשפוביה‬ ‫יחידה או מרובות הינם ההיבט השליט בתמונה הקלינית וכרוכות בסבל ניכר ו‪/‬או הפרעות‬ ‫תפקוד רציניות‪ .‬בפוביה פשוטה החרדה הינה מוגבלת בהיקפה ומרוכזת במעוררים‬ ‫ממוקדים‪ .‬החשש הינו לא מעצם החפץ‪ ,‬הפעולה או הסיטואציה אלא מתוצאותיה כלומר‬ ‫מנשיכת הכלב‪ ,‬מהכשת הנחשים במערה ומתאונת דרכים בשעת הנהיגה‪ .‬כיום מקובלת‬ ‫חלוקת פוביה פשוטה לתת קבוצות‪:‬‬ ‫א‪ .‬סביבה טבעית )סערות‪ ,‬מים וכו'( ‪,‬ב‪ .‬חיות )כלבים‪ ,‬עכבישים וכו'(‪ ,‬ג‪ .‬דם‪ ,‬זריקות‪ ,‬נזקים‬ ‫גופניים‪,‬ד‪ .‬מצבים )מעליות‪ ,‬גשרים ‪ ,‬מכוניות( ‪,‬ה‪ .‬שונות )החלקות‪ ,‬הקאה(‪ .‬לתת חלוקה זו‬ ‫בסיס מחקרי מסוים ויש לה מקבילה בפוביות של צעירים‪.‬‬ ‫‪ .2‬סיפור מקרה‪:‬‬ ‫מ‪ .‬בת ‪ ,34‬בוגרת אוניברסיטה‪ ,‬נשואה ובעלת שני ילדים‪ ,‬פנתה לטיפול בשל סבל ניכר‬ ‫שהתעורר אצלה מדי חורף‪ .‬פחדיה התמקדו בחשש מסערות ‪ ,‬ברקים ורעמים בחורף אשר‬ ‫מוכרים לה מאז סוף שנות העשרה לחייה‪ .‬כבר כילדה חששה מאוד מרעשים פתאומיים ועל‬ ‫כן היתה לחוצה ודרוכה בעת מסיבות‪ ,‬ימי הולדת בבית הספר היסודי בהן פוצצו חבריה‬ ‫בלונים ברעש אדיר ומבהיל‪ .‬עם הזמן החלה נלחצת כבר מתחילת המסיבה משראתה‬ ‫בלונים תלויים בתקרה‪ .‬מאוחר יותר החלה להילחץ בחגיגות ועצרות עם בהן נשמעו נפץ‬ ‫בעת ירי של זיקוקי די‪-‬נור על כן התחמקה מהשתתפות בהן‪ .‬עם גיוסה לצבא עורר מראש‬ ‫המטווח בטירונות את אימתה והיא הצליחה להשיג לעצמה פטור מיוחד ממנו‪.‬‬

‫עמוד ‪ 47‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫משפחתיים ובניהם חיקוי וחינוך והן גורמים ביולוגיים ובהן כמובן תורשה‪ .‬בצורה הרחבה‬ ‫יותר והקשה יותר‪ ,‬הלוא היא פוביה חברתית מכללת‪ ,‬עולה אחריותו של הגורם הגנטי‬ ‫בהשוואה לגורמים הסביבתיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬ברור שישנה תרומה ללמוד וחיקוי מהסביבה‬ ‫הקרובה וברור שמההורים‪.‬ככלל‪ ,‬המסקנה שמדובר באבחנה קלינית משקפת את אוסף‬ ‫התסמינים ואת החומרה ולא את הסיבות והגורמים לבעיה‪.‬‬ ‫קראתי בעיתונות דעות שפוביה חברתית אינה אבחנה אמיתית אלא יציר משותף של‬ ‫חברות התרופות והפסיכיאטרים שהפכו תכונה אנושית נפוצה ל"דיאגנוזה" האם באופן‬ ‫זה לא ספחו לעצמם ולאינטרסים שלהם עוד נתח מהחברה הנורמאלית?‬ ‫טענות חשדניות דומות מושמעות מדי פעם גם ביחס לענקי תרופות אחרים כגון חברות‬ ‫המפתחות תרופות לשיפור קשיים בתפקוד המיני ויש להתייחס אליהן בכובד ראש‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬בפוביה חברתית מוכללת ישנן מיגון גדול של חרדות והימנעויות‪ ,‬לרבות מבצוע‬ ‫פעילות יום יומיות שברור שאין מדובר בביישנות גרידא‪ .‬את המקרים הקיצוניים הללו או‬ ‫הספקנים החשדנים מכירים‪ .‬על פי מחקרים רבים ברור שהסובלים מפוביה חברתית‬ ‫מתמשכת נפגעים בתחומים רבים וחשובים בחייהם‪ .‬היקף הפגיעה הזו והדחק הרב הם‬ ‫ההצדקה לטיפול‪ .‬יעילות הטיפולים תוך מיעוט תופעות לוואי הינה הצדקה נוספת‬ ‫לטיפולים אלו ולאבחנה בכלל‪.‬‬ ‫אני מאוד ביישן אבל כשצפוי שאלחץ כמו לקראת ישיבה או מסיבה בדיסקוטק אני שותה‬ ‫אלכוהול וחש חופשי‪ .‬האם לא די בפתרון נקודתי מעשי זה?‬ ‫אלכוהול הוא אכן‪ ,‬מרגיע‪ ,‬יעיל ומסלק זמנית את הרתיעה חברתית‪ .‬עם זאת‪ ,‬הפתרון הזה‬ ‫עשוי לסבך אותך במרוצת הזמן בהתמכרויות לטיפה המרה‪ ,‬פוביה חברתית ידועה כמגדילה‬ ‫הסיכון להתמכרות לאלכוהול‪ ,‬לכן עדיף פתרון אחר התוקף ישירות את חוסר הבטחון‪.‬‬ ‫אני נרתע הרבה יותר מהרגיל משמוש בשירותים הציבוריים ובתאים שבבית ספרי על אף‬ ‫שהם סגורים‪ .,‬על כן‪ ,‬אינני שותה בבוקר ‪ ,‬אינני אוכל דבר בבית הספר ואני מתאפק‬ ‫מלעשות צרכי עד סיום הלימודים הארוכים‪ .‬האם מדובר בכפייתיות להיגיינה? לציין כי‬ ‫אינני פדנט במיוחד‪.‬‬ ‫שתי הפרעות חרדה באות בחשבון‪ :‬הפרעה טורדנית כפייתית או פוביה חברתית‪ .‬כאשר‬ ‫החשש שלך מזוהמה‪ ,‬גועל‪ ,‬ומפני הדבקות כנראה מדובר בכפייתיות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם אתה‬ ‫חושש מתגובת האחרים למשמע הרעש או הריח הרע שצפוי לבקוע מתא השירותים‪ ,‬כנראה‬ ‫מדובר בפוביה חברתית‪ .‬תיאורטית קיימת גם האפשרות שמדובר בהפרעה של אי שביעות‬ ‫רצון קשה ממראה הגוף )‪ ,(Body Dysmorphic Disorder, BDD‬אולם כנראה שאין זה‬ ‫המקרה שלך‪.‬‬

‫עמוד ‪ 46‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .1‬דע שביישנותך הרבה וחוסר ביטחונך הניכר‪ ,‬הם נפוצים מאוד וכ‪ 8% -‬מהאוכלוסייה‬ ‫הבוגרת הם כמוך‪ .‬אצל רבים זה נמשך כבר שנים ארוכות ובשל היותכם שקטים אין‬ ‫שמים לב כמה אתם נפוצים‪.‬‬ ‫‪ .2‬פנה לטיפול‪ .‬גם תרופות וגם טיפול קוגניטיבי התנהגותי הם טיפולים פשוטים‬

‫יחסית‪ ,‬מתאימים במידה סבירה וטומנים סיכוי טוב לשיפור גדול‪ .‬ראה אתר‪...‬‬ ‫‪" .3‬הסתכן" ככל יכולתך בקפיצות למים המפחידים הבין אישיים‪.‬‬ ‫אל תעשה‪:‬‬ ‫‪ .1‬אל תדחה ואל תעכב פניות והתקשרויות נדרשות בשל הרתיעה מאינטרקציה‬ ‫שתדרש‬ ‫‪ .2‬אל תתרץ‪ -‬לפחות לא באזני עצמך את המנעויות ממגע בין אישי‬ ‫‪ .3‬אל תדחה יותר את הפניה לאבחון וטיפול‬ ‫‪ .4‬אל תתבייש בביישנותך ובהסמקתך‬ ‫‪" .5‬עשה" ו"אל תעשה" – משפחה‬ ‫"אל תעשה"‬ ‫‪ .1‬החבאות אל הכלים וחוסר עמידה על שלך אינם סתם ותרנות‪ .‬יתכן ומדובר בפוביה‬ ‫חברתית ברת שיפור‪ .‬כמו יתר לחץ דם‪ ,‬פוביה חברתית הינה אויב שקט שאיננו מעורר‬ ‫סערות אבל מזיק בצנעה ובהתמדה‪ .‬ראוי לטפל וניתן להצליח בכך‪.‬‬ ‫‪ .2‬אי ביצוע מטלות המחייבות אינטראקציה בין אישית אינן בהכרח עצלנות " ראש קטן"‬ ‫או חוסר אחריות‪ .‬יתכן כי הן נובעות מרתיעה והימנעות פובית‪ .‬אם אכן כך‪ ,‬עודדו לבצע‬ ‫המטלה על אף החרדה‪ .‬בצוע המטלה אינו "גובה" התחשבנות לטווח הקצר בלבד‪ .‬לאורך‬ ‫ימים הגורמים בה מחמירים‪.‬‬ ‫‪ .3‬בישנות נוטה להתרכז במשפחות‪ .‬הסיבות לכך מגוונות‪ .‬על כן‪ ,‬אם כמה מכם בישנים‬ ‫יתכן ואין המדובר רק בביישנות במשפחה אלא בפוביה חברתית במשפחה‪.‬‬ ‫‪ .4‬פוביה חברתית שכיחה כבר בגילאים צעירים‪ ,‬כלומר‪ ,‬בילדות ובהתבגרות‪ .‬על כן‪ ,‬יש טעם‬ ‫לטפל מוקדם כדי להפחית נזקים‪ .‬גם הטיפולים בילדים הוכיחו את עצמם‪.‬‬ ‫‪ .6‬שאלות נפוצות‪:‬‬ ‫אני ביישן ושני בני ביישניים מאוד האם אין מדובר בחיקוי גרידא של דמות האב ולא‬ ‫בהפרעה נפשית רפואית קלינית?‬ ‫להסתכלותך שביישנות יתרה נוטה להתרכז במשפחות ישנן שפע ראיות והיא נתמכת על ידי‬ ‫מחקרים רבים‪ .‬ישנן ראיות לכך שלביישנות זו תורמים במשולב הן גורמים חברתיים לרבות‬ ‫עמוד ‪ 45‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הן התרופות שנבחנו ביסודיות הרבה ביותר עד היום‪ .‬המינון הממוצע הוא ‪ 30-40‬מ"ג‬ ‫‪ .2‬סרטרליין )לוסטרל(‬ ‫המינון המקובל הוא ‪ 50-200‬מ"ג ביום‬ ‫‪ .3‬אסיטלופרם )ציפרלקס( ‪ 10-20‬מ"ג ליום‬ ‫קו שני‪:‬‬ ‫‪.4‬בנזודיאזפינים )קלונזפאם( קלונקס‬ ‫אף שהמחקרים אינם רבים ‪ .‬היות ולתרופה ותיקה זו ‪,‬אין חברת תרופות תומכת‪ ,‬כולם‬ ‫מצביעים על יעילותה בפוביה חברתית‪ .‬המינון המקובל הוא כ‪ 1 -‬מ"ג‬ ‫‪5‬תרופות ממשפחת מעכבי פירוק מונואמינים )‪(MAOI‬‬ ‫פנלזין )נרדיל(לתרופה ותיקה זו יעילות מוכרת ואולי הגדולה ביותר כנגד הפוביה אך עם‬ ‫זאת‪ ,‬בשל תופעות לוואי‪ ,‬הצורך בזהירות בנטילת התרופות האחרות ומזונות שעברו‬ ‫תסיסה )כגון יין אדום וגבינות חריפות( וקשיי השגה בבית מרקחת בארץ ‪ ,‬היא השמורה‬ ‫לפוביה חברתית שהייתה עמידה למספר טיפולים תרופתיים ופסיכולוגיים קודמים‪ .‬הרבה‬ ‫מהפסיכיאטרים נרתעים כליל מהשימוש בה ולדעתנו שלא בצדק‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה חוקרת‬ ‫רבים מהסובלים מפוביה חברתית מאובחנים גם כסובלים מהפרעות אישיות בעיקר מהסוג‬ ‫הנארציסטי וזאת עקב החשש המוגזם של הפוביות הללו מפני פגיעה בכבודם ותדמיתם‪.‬‬ ‫אלה מופנים לפסיכותרפיה דינאמית לסוגיה לזיהוי גורמים אישיים בלתי מודעים‬ ‫שאחראים להפרעה ‪ .‬עד היום לא הצטברו ראיות ליעילות טיפולים פסיכולוגיים כאלו‬ ‫והמלצתנו לא להתחיל אותם בתחילת הטיפול ‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה התנהגותית קוגניטיבית )‪(CBT‬‬ ‫במרכזה עומדת חשיפה הדרגתית בתנאי אמת לסיטואציות החברתיות והבין‪ -‬אישיות‬ ‫המלחיצות‪ .‬תוספת של הבנית החשיבה מגדילה השיפור ומוסיפה לשמירתו לאורך זמן‪.‬‬ ‫הפסיכותרפיה הזו שומרת על הישגיה לאורך זמן גם כשיש וותק גדול בפוביה חברתית‪.‬‬ ‫מעודדים הדיווחים בהן הוצגה יעילות הפסיכותרפיה הזו גם עבור ילדים ונערים עם פוביה‬ ‫חברתית‪ .‬הטיפול אפשרי הן בטפול פרטני למטופל יחיד והן במסגרת קבוצתית שיתרונה‬ ‫טמון בקיום חשיפת אמת לאנשים אחרים כחלק אינטגראלי מהתהליך בקבוצה‪ .‬מספר‬ ‫המפגשים הינו בדרך כלל ‪.10-30‬‬ ‫‪" .5‬עשה" ו"אל תעשה" – מטופל‬ ‫עשה‪-‬‬

‫עמוד ‪ 44‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫משהשתחרר החל ללמוד‪ .‬אז בלטו קשייו לסדר דברים שונים בעזרת הטלפון‪ .‬הוא דחה‬ ‫טלפונים כדי לשכור דירה‪ ,‬כדי למצוא שותפים לדירה והתקשה להתווכח עם המשכירים‬ ‫אודות תיקונים שנדרשו או מגבלות בלתי סבירות שגזרו עליו‪ .‬כדי לעקוף רתיעותיו‬ ‫וביישנותו העדיף להשתמש בסיוע מהוריו ועל כן נתפס כלא עצמאי‪ .‬לעיתים דחה הטלפונים‬ ‫שוב ושוב ועורר הרושם שהוא עצלן ונרפה‪ .‬מחדליו לא נעלמו מעינייו והורידו עוד את ערכו‬ ‫העצמי בעיני עצמו‪ .‬סמוך לתום לימודיו זומן כמועמד לקורס יוקרתי במשרד החוץ ועבר‬ ‫בהצלחה את השלב הראשון – הכתוב‪ ,‬ועל כן הוזמן לשלב הבא בו ידע כי ישבו יחד כ‪10 -‬‬ ‫אנשים שידרשו לשוחח ביניהם בעניינים שונים‪ .‬הוא היה מבוהל וכמעט שלא פצה את פיו‪.‬‬ ‫בתום המפגש חש מבויש כמי שבמו ידיו השמיט הזדמנות חשובה ולא חוזרת‪ .‬תוך זמן לא‬ ‫רב התפתח דיכאון אשר כעבור מספר חודשים נצנצו בו גם מחשבות אובדניות‪ ,‬ועל כן פנה‬ ‫בבקשת עזרה‪ .‬במהלך בירור של בעיותיו הנוספות מעבר לדיכאון זוהתה הפרעת פוביה‬ ‫חברתית משמעותיות וממושכת‪.‬‬ ‫‪ .3‬אבחון‪ :‬שאלון לזיהוי פוביה חברתית‬ ‫‪ .4‬האם אתה ביישן הרבה יותר מהרגיל?‬ ‫‪ .5‬האם אתה נלחץ מאוד מלהביע את דעתך או להרצות לפני קהל\כיתה\עמיתים?‬ ‫‪ .6‬האם אתה נלחץ מלבצע פעולות שגרתיות לפני אחרים‪ ,‬למשל לאכול‪ ,‬לשתות‪,‬‬ ‫לכתוב‪ ,‬לשוחח בטלפון בנוכחות אחרים?‬ ‫‪ .7‬האם בשל סעיפים ‪ 1-3‬אתה מרגיש כי הפסדת דברים חשובים לך ?‬ ‫‪ .8‬האם סעיפים ‪ 1-4‬מלווים אותך שנים?‬ ‫‪.4‬טיפול‬ ‫בעשרים השנים בהן מתקיימת אבחנת פוביה חברתית התבססה מאוד ההכרה שבישנות‬ ‫מופרזת וחוסר בטחון מגיבים היטב לטיפולים השונים‪ .‬משך הטיפול התרופתי עד לתחילת‬ ‫הסתמנות ההטבה ארוך מאשר בהפרעות האחרות )‪ 6-14‬שבועות( ‪.‬ההישנות אחרי הפסקת‬ ‫טיפול תרופתי שכיחה פחות מאשר בהפסקת נוגדי חרדה להפרעות החרדה האחרות‪ .‬למרות‬ ‫הפופולאריות שהייתה לתרופות "נוגדות פחד במה" כדרלין אין הוכחות ליעילותן בטיפול‬ ‫בפוביה חברתית מוכללת‪ ,‬ועדיף להעזר בטיפולים שנסקור‪.‬‬ ‫תרופות‬

‫יש כאן קצת בלגן לגבי קו ראשון ושני‬

‫קו ראשון‪ :‬תרופות ממשפחת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין )‪(SSRI‬‬ ‫‪ .1‬פארוקסטין )סרוקסט‪ ,‬פאקסט(‬

‫עמוד ‪ 43‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫המוגזמת‪ .‬החלוקה הפנימית הנפוצה של פוביה חברתית הינה לפוביה חברתית ממוקדת‬ ‫אשר בה החרדה מתעוררת רק בשעות פעילות אחת או שתיים לבין פוביה חברתית מוכללת‬ ‫בה אינטראקציות חברתיות רבות ופעולות רבות מעוררות חרדה‪ .‬הצורה האחרונה היא‬ ‫הקשה יותר והיא היותר מצריכה טיפול‪.‬‬ ‫‪ .2‬סיפור מקרה‪:‬‬ ‫אפרים הינו גבר בסוף שנות ה‪ 20 -‬לחייו‪ .‬הוריו ילידי הארץ דור שלישי ליוצאי תימן‪ .‬כבר‬ ‫כילד הוא נתפס כשקט ומופנם שזוהה ככזה די מהר על ידי הגננות והמורות‪ .‬את לימודיו‬ ‫תפס במהירות את הנאמר והצליח בבחינות‪ .‬השקט וביישנות לא נראה חריג במיוחד‬ ‫במשפחתו וזוהה אינטואיטיבית כדומה לשקט האופייני כל כך לאימו‪ .‬בין תלמידי הכיתות‬ ‫בהן למד היה ידוע כמוכשר והיודע אשר רק לעיתים רחוקות יזם תשובה לשאלה גם אם‬ ‫הוא היחיד שידע לענות עליה‪.‬‬ ‫הוא נמנע מהשתתפות בפעילות חברתית המונית‪ ,‬כגון בטקסים‪ ,‬ראשות ועד‪ ,‬ומסיבות‪.‬‬ ‫התעורר אצלו קושי עצום לקראת טקס העלייה לתורה בבית הכנסת בהיותו בר מצווה והוא‬ ‫ניסה להימנע מכך בהצעה להחליפו בטיול או לחילופין לבטלו בטענה שהוא איננו מאמין‬ ‫באלוהים ובטקס דתי‪ .‬את הסיבה האמיתית מאחורי סירובו התקשה לבטא ושמר אותה‬ ‫לעצמו בשל התביישותו הרבה בבושתו ובחוסר בטחונו‪.‬‬ ‫בשל ביישנותו היו לו כל השנים שניים עד שלושה חברים בלבד שרק עמם חש בנוח ובטוח‪.‬‬ ‫מהזמנות רומנטיות מרומזות ואפילו גלויות ובוטות התעלם באלגנטיות או שדחה אותן‪ .‬כך‬ ‫התפתחה אודותיו דעה שהוא מתנשא‪ ,‬סנוב ושחצן‪ ,‬בעוד שהאמת הייתה הפוכה‪ .‬הוא‬ ‫כמהה לאהבה וקשר אולם חשש שבהמשך יזוהה כלא אטרקטיבי וחסר תוכן מעמיק‪ ,‬ולכן‬ ‫יושלך על ידי הבחורה‪ .‬רק בגיל ‪ 26‬זכה להיגאל מבתוליו לאחר מפגש עם בחורה עיקשת‬ ‫והיותו מבוסם מיין‪ .‬בשנות שרותו למד שאלכוהול מפחית במהירות את חששותיו והופך‬ ‫אותו למשוחרר ודברן‪ .‬למרבה הבעיה נטה לכך גם לפני הצגות וצורך לדבר בחברה כבעת‬ ‫סיום לימודיו אז משנדרש להציג בעל פה עשה זאת כשהוא מבוסם מדי‪ .‬בעת שירותו‬ ‫הצבאי ביחידה קרבית נחשב כחיל נבון ומסור‪ ,‬אלא שכל אימת שהועלה הרעיון לשבצו‬ ‫לקורס פיקודי‪ ,‬התנגד תוך שימוש בתירוצים שונים כגון רצונו להישאר בתוך הצוות שלו‬ ‫ובתוך יחידתו‪ .‬האמת הייתה שחשש מאוד מהקורס הפיקודי ומהעלייה בדרגה אשר יחייבו‬ ‫אותו להופיע לפני אנשים‪ ,‬להיות תקיף ולדרוש מהם לבצע‪ ,‬ולפעמים להתווכח עם בעלי‬ ‫דרגה גבוהים יותר‪.‬‬

‫עמוד ‪ 42‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫פוביה חברתית )‪(Social Phobia‬‬ ‫הפרעת הביישנות או הפרעת חוסר הבטחון העצמי והדימוי העצמי הירוד‬ ‫‪ .1‬רקע‪-‬מהי פוביה חברתית?‬ ‫פוביה חברתית הינה הפרעת חרדה שבמרכזה חרדות המתעוררות תדיר באינטראקציה‬ ‫בין ‪-‬אישית או בעת ביצוע פעולות שגרתיות בנוכחות אנשים‪ .‬החשש המרכזי הינו מפני‬ ‫התבזות והשפלה בפני אחרים‪ .‬האסוציאציה המיידית תהיה "פחד קהל" או "פחד במה"‬ ‫אלא שאלו הינן דוגמאות קיצוניות מייצגות היות שרק מעטים מאיתנו מופיעם לפני קהל‬ ‫והמונים‪.‬‬ ‫בפוביה חברתית החרדות מתעוררות בהרבה יותר סיטואציות אשר הינן יומיומיות ועל כן‬ ‫הסבל והנזק לחיים הוא גדול‪ .‬כבכל הפוביות קיימות גם הימנעות מהפעולה המלחיצה‪.‬‬ ‫אומנם הפתרון הזה מקל את החרדה אולם מחירו בפגיעה בתפקוד גבוה‪ .‬הדוגמאות‬ ‫הרווחות ביותר הינן מהתחומים הבין אישיים‪ :‬לדבר לפני אחרים‪ ,‬להציג נושא לפני קהל‪,‬‬ ‫לענות תשובה בכיתה‪ ,‬להגן על עמדה ודיעה בויכוח לדרוש דרישה מאחר וליזום צעד‬ ‫רומנטי‪ .‬דוגמאות טיפוסיות לפוביה חברתית בתחום הבצוע לפני אחרים הינם קושי לכתוב‪,‬‬ ‫לשתות‪ ,‬לאכול ולהקליד בעת שאחרים צופים‪ .‬הקשיים האחרונים בביצוע מדגישים את‬ ‫העובדה שלא מדובר בביישנות וצניעות שגרתיים גרידא‪ ,‬אלא בצורה קלינית של ביישנות‬ ‫וחוסר בטחון‪ .‬מאפיינים אחרים נוספים של פוביה חברתית כמו פוביות אחרות‪ ,‬הינם‬ ‫החרדה המוקדמת או "חרדה מקדימה" המתעוררת עוד שעות וימים טרם המפגש הבין‬ ‫אישי‪ ,‬והידועה כ"חרדת ציפייה" )‪ ,(expectatory anxiety‬וההכרה של הסובל\ת עצמו‬ ‫שביישנותו מופרזת ומוגזמת ואיננה כזו בקרב רוב האחרים‪ .‬בנוסף שכיחה ומיוחד היא‬ ‫הנטייה הפיזיולוגית להסמקה בנקל יחד עם הבושה הרבה שהסמקה זו תזוהה ותסגיר‬ ‫המבוכה ‪.‬‬ ‫פוביה חברתית הינה הפרעת החרדה הנפוצה ביותר ושכיחותה בקרב אוכלוסיות שונות‬ ‫בעולם הינו כ‪ 6% -‬עד ‪ .16%‬במילים אחרות ‪,‬בישראל לבדה ישנם קרוב לחצי מיליון אנשים‬ ‫הסובלים ממנה ורק מיעוט שבמיעוט מהם פנה לטיפול‪ ,‬אובחן וזכה לטיפול נאות ‪ .‬פוביה‬ ‫חברתית נוטה להתחיל כבר בגיל צעיר ועל כן יש לה השלכות שליליות על הישגי הסובל‬ ‫בבית הספר העממי והתיכון והלימודים אחר כך‪ .‬זו אבחנה חדשה יחסית ‪ ,‬שזוהתה‬ ‫והוגדרה רק לפני ‪ 30‬שנים‪ .‬הדחיפה העצומה והתבססותה כאבחנה מן המניין נבעה מראיות‬ ‫משכנעות מאד שטיפול תרופתי או טיפול התנהגותי מצליחים היטב נגד הביישנות‬ ‫עמוד ‪ 41‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫מה כל כך נורא בדאגנות יתר‪ ,‬או האם אנשי המקצוע לא הופכים כל אי נוחות לאבחנה‬ ‫פסיכיאטרית?‬ ‫ת‪ :‬במקרים הקליניים הדאגנות וההסתמנויות הפיזיולוגית כרוכות בסבל רב מאוד למוטרד‬ ‫ולעיתים קרובות גם סובלים הסובבים אותו‪ .‬בנוסף‪ ,‬ישנן ראיות מחקריות שאיכות החיים‬ ‫והתפקוד נפגעים גם הן ודוגמאות לכך הינן הפסד ימי עבודה והכנסה‪ ,‬ושימוש מופרז‬ ‫ומיותר בשירות רפואה‪.‬‬ ‫אני טיפוס מודאג אבל בארצנו העשירה בבעיות של ביטחון‪ ,‬אלימות וסכנות האם אין זה‬ ‫טבעי ומתבקש?‬ ‫ת‪ :‬אכן דאגות הינן טבעיות ואף מובנות ולא משונות אולם אבחנת חרדה מוכללת איננה‬ ‫יחודית לישראל והיא קיימת בקרב אנשים בארצות שלוות ורגועות‪ .‬עם זאת‪ ,‬אם אתה‬ ‫מודאג יותר מהאחרים סביבך‪ ,‬ולא בשל היותם חסרי אחריות‪ ,‬ואם אתה נתפס על ידי‬ ‫הסובבים אותך כ"לחוץ" מדי‪ ,‬יתכן ואתה סובל מהפרעת חרדה מוכללת‪ .‬מחושים גופניים‬ ‫שונים ללא הסבר רפואי משכנע יחד עם קשיי שינה ותחושת מתח עשויים לתמוך בהשערה‬ ‫באבחנתך כסובל מהפרעת חרדה מוכללת שערכה במתן כיון לטיפול יעיל‪.‬‬ ‫הכבר השתכנעתי שאני "לחוץ" מדי ושאני זקוק לטיפול מקצועי‪ .‬עם זאת‪ ,‬אני חושש‬ ‫שמטיפוס דאגן מדי איהפך לקל דעת‪ ,‬בלתי אחראי והורה רשלן ואדיש לגורל ילדיו‪ .‬מה‬ ‫הסיכון למהפך שלילי כזה?‬ ‫ת‪ :‬הטיפולים נוגדי החרדה תרופתיים ופסיכולוגיים כאחד מתקנים את המופרז והמוגזם‬ ‫שבחרדותינו ובמקרה זה את דאגנותנו ומתחנו‪ .‬הטיפולים המוצלחים אינם מעבירים אותנו‬ ‫לקוטב הנגדי מבחינת אופיינו‪ .‬לכן‪ ,‬אתה לא צפוי להזניח את הקרובים לך אלא להיות‬ ‫אחראי ושקול כרוב האנשים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 40‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫תרופות קו שני‪:‬‬ ‫‪ .3‬בנזודיאזפינים ודומיהם )אסיול‪ ,‬ואליום‪ ,‬ואבן‪ ,‬לוריואן וקסנקס(‬ ‫תכשירים אלו הוכיחו יעילות והם אלו הנרשמים לעיתים קרובות כמורידי חרדה כלליים‬ ‫ולא דווקא במכוון לאבחנת הפרעת חרדה מוכללת‪ .‬יתכן והם יעילים יותר כנגד המחושים‬ ‫הגופניים ויש להם השפעה מקלה מהירה יותר מהקודמים‪ .‬עם זאת ‪ ,‬לחלק מהמטפלים‬ ‫ישהסתייגות ניכרת ממתן טיפול בבנזודיאזפינים בשל חשש מתלות והתמכרות‪ .‬ועל כן לא‬ ‫רצוי לתת אותם למטופלים המוכרים כנוטים להתמכר‪ .‬כאמור‪ ,‬האפשרות לתלות יחד עם‬ ‫הדיכאון שמלווה את הפרעת חרדה מוכללת והצורך השכיח בטיפול תרופתי ממושך הופכים‬ ‫את התרופות בקו הראשון למועדפות‪.‬‬ ‫המידע המבוסס אודות טיפולים פסיכולוגיים יעילים כנגד הפרעת חרדה מוכללת איננו‬ ‫מרובה בעיקר בהשוואה לידע הקליני והבסיסי שהצטבר בהפרעת חרדה אחרות‪ .‬הטכניקות‬ ‫הקוגניטיביות כוללות בניה מחדש של החשיבה‪ ,‬תרגול נשימתי וטכניקות הרפיה והוא‬ ‫הראה יתרון משמעותי על פני טיפול פסיכואנליטי או פסיכודינמי וכן ועל פני רשימת‬ ‫המתנה לטיפול )כלומר‪ ,‬חוסר טיפול(‪ .‬לאורך זמן ויתכן ולטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי יתרון‬ ‫גם על פני התרופות‪.‬‬ ‫‪" .5‬עשה" ו"אל תעשה" – מטופל‬ ‫‪" .6‬עשה" ו"אל תעשה" – משפחה‬ ‫‪ .7‬שאלות נפוצות‬ ‫כיצד אוכל להבדיל בין דאגה עניינית כביטוי לאופי אחראי ורציני לבין דאגנות יתר‬ ‫שמגיעה לרמה קלינית?‬ ‫אין תשובה חותכת וזאת בשל העדר הפרדה אמיתית חדה בין דאגה אחראית לדאגה‬ ‫מופרזת‪ .‬אולם‪ ,‬כשבאופן חוזר התגובה לאירועים מגוונים הינה של תחזית לבעיות וקשיים‬ ‫רציניים ומטרידים יתכן ומדובר בהפרעת חרדה מוכללת‪ .‬בעיקר יש לחשוד באבחנה אם‬ ‫מתקיים הצירוף‪:‬‬ ‫‪ .1‬מרבית הסובבים אותי בדרך כלל אינם כה מודאגים‪.‬‬ ‫‪ .2‬ישנם סימפטומים גופניים פיזיולוגיים מגוונים חוזרים‪ ,‬לדוגמא כאבים שונים‪ ,‬קשיי‬ ‫שינה‪ ,‬שרירים תפוסים‪ ,‬מתח‪ ,‬דריכות ולחץ פנימי‪ ,‬עייפות לא מוסברת‪.‬‬ ‫‪ .3‬לא נמצא הסבר רפואי‪ ,‬פיזי מספק‪ ,‬ולא נמצאה אבחנה פזיולוגית שתתאים לרוב‬ ‫המחושים והתלונות לאורך זמן‪.‬‬

‫עמוד ‪ 39‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫טיפול תרופתי באפקסור במינון ממוצע הפחית את רוב חרדותיה והפך אותה לנינוחה עד‬ ‫שמרבית מכריה תמהו על המהפך באישיותה‪.‬‬ ‫‪ .3‬מבחן עצמי‪) :‬השאלות מנוסחות בלשון זכר אולם מכוונת לשני המינים(‬ ‫‪ .1‬האם באופן קבוע אני לחוץ יותר מאשר הסובבים אותי?‬ ‫‪ .2‬האם אני בדרך כלל מודאג יותר ובמספר בעיות גדול יותר מאשר הקרובים לי?‬ ‫‪ .3‬האם יש לעיתים תכופות מחושים וכאבים בלתי מוסברים ועייפות ממושכת ‪ ,‬קשיי‬ ‫הירדמות ונטייה להתעצבן בקלות?‬ ‫‪ .4‬האם תסמינים ‪ 1-4‬גורמים לי סבל ניכר‪ ,‬מכבידים או פוגעים בתפקוד ונמשכים‬ ‫לאורך זמן?‬ ‫‪.4‬טיפול‪:‬‬ ‫הניסיון הנצבר בטיפול בהפרעת חרדה מוכללת ובדאגנות היה מוגבל יחסית‪ .‬הסיבות לכך‬ ‫היו התחלואה הנלוות השכיחה וריבוי המיחושים הגופניים הלא ספציפיים והמשתנים‬ ‫תפיסת הפרעת חרדה מוכללת כאבחנה משנית בלבד הפריעו גם הן לצבירת ניסיון אבחוני‬ ‫טיפולי‪ .‬ההמלצות הנוכחיות מתרכזות במספר תכשירים שהם נוגדי חרדה ודיכאון יחדיו‬ ‫וטיפול קוגניטיבי שיפורטו גם בפרקים המתאימים‪.‬‬ ‫‪ .1‬ונלאפקסין )אפקסור‪ ,‬ונלה‪ ,‬ויפאקס(‬ ‫זוהי התרופה הראשונה שאושרה לה התוויה כנגד הפרעת חרדה מוכללת בצורתו העכשווית‪.‬‬ ‫האישור מבוסס על מחקרים גדולי היקף ולאורך זמן‪ .‬המינון ההתחלתי המקובל הוא ‪75‬‬ ‫מ"ג ליום‪.‬‬ ‫‪ .2‬פארוקסטין )סרוקסט‪ ,‬פאקסט(‬ ‫ההתוויה של תרופות אלה לטיפול בהפרעת חרדה מוכללת מבוססת על מחקרים גדולים‪.‬‬ ‫מינון התחלתי מקובל הוא ‪ 20‬מ"ג ליום ‪ .‬תכשירים נוספים מקבוצה זו )קבוצת ה‪,SSRI -‬‬ ‫מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת במוח של סרוטונין( הוכחו כיעילים בטיפול בהפרעת‬ ‫חרדה מוכללת‪.‬‬ ‫‪ .3‬ציטלופרם ואסיטלופרם )ציפרמיל‪ ,‬רסיטל‪ ,‬ציפרלקס(‬

‫עמוד ‪ 38‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫ש' נולדה בארץ וגדלה בבית מבוסס מבחינה כלכלית שהחיים בו התנהלו באורח שגרתי‪.‬‬ ‫היא הייתה ילדה חברותית ותלמידה טובה‪ .‬בשנות התיכון‪ ,‬ולאחר מכן באוניברסיטה הפכה‬ ‫להיות מוטרדת יותר ויותר לפני בחינות‪ ,‬תוך מחשבה‪-‬תחושה קבועה כי הפעם תכשל היות‬ ‫ולא הספיקה להתכונן כראוי‪ .‬בלילה טרם הבחינה התקשתה להירדם‪ ,‬היות ובמוחה חלפו‬ ‫להן שאלות אפשריות רבות עליהן לא תצליח לענות כראוי‪ .‬בנוסף נאלצה להיחפז לשירותים‬ ‫באופן דחוף ותכוף להשתנה ומתן צואה‪ .‬ציוניה היפים בעבר לא הצליחו לשכנעה שיש סיכוי‬ ‫רב שגם הפעם תצליח והיא נותרה חרדה ודאוגה גם לאחר שיצאה מהבחינה ועד להגעת‬ ‫הציונים‪ .‬בשל אבחנת "חרדת בחינות" ניתנה לה התרופה דרלין מספר שעות טרם הבחינה‪,‬‬ ‫שלפעמים הקלה בעת הבחינה ולפעמים לא‪.‬‬ ‫בלילות בשנה שלפני גיוסה לצבא הייתה מוטרדת ולחוצה יותר מכל חברותיה מהאי בהירות‬ ‫אודות מיקום שירותה ואחר כך חששה שלא תתקבל לקורס בו חפצה ובמהלכו היתה במתח‬ ‫רב והתקשתה לישון תוך תחזיות פסימיות שתודח‪ .‬במהלך שירותה החלה להיות מוטרדת‬ ‫בכל הקשור לבריאות הוריה ואחיה על אף שבעיותיהם היו זניחות ולא העסיקו אותם כל‬ ‫כך‪ .‬דאגנות זו הלכה והתעצמה ואחר כך כללה את שלום ילדיה שלה ואת שלום בן זוגה‪.‬‬ ‫בשל דאגנות זו למדו הוריה‪ ,‬בעלה וילדיה שחובה לדווח לה על הקורה איתם לעיתים‬ ‫קרובות ‪ ,‬שאם לא כן מתעצמת דאגתה לעיתים עד כדי "פיצוץ"‪ ,‬וכעס עצום לאחר מכן‪.‬‬ ‫לחילופין יש דווקא שנהגו להסתיר ממנה מידע אודות התפתחויות שונות מחשש לתגובת‬ ‫"פאניקה והיסטריה" שלה‪.‬‬ ‫עם הזמן התפתחו עימותים בינה ובין בני משפחתה היות ושאפה להגביל את נסיעותיהם‪,‬‬ ‫מנעה מהם יציאות לבילויים‪,‬טיולים ולמחנות עקב תסריטים אודות קטסטרופות אפשריות‪.‬‬ ‫היא נהגה להשאר ערה כל הלילה‪ ,‬והייתה מוקפצת בכל צלצול של טלפון תוך מחשבה‬ ‫אוטומטית שהנה מספרים לה על אסון שפקד מישהו מבני משפחתה‪ .‬קשיים שגרתיים‬ ‫בעסק המשפחתי היו מעוררים אצלה מחשבות אודות פשיטת רגל מתמשכת שתביא אותם‬ ‫לעוני גמור‪.‬‬ ‫בחלוף השנים זוהתה על ידי רופאת המשפחה ועל ידי קרוביה וידידיה כלחוצה תמיד ורואת‬ ‫שחורות ‪ ,‬קו אופי שהתבלט תמיד כניגוד וההיפוך של בעלה ואמה שתוארו כאופטימיים‬ ‫חסרי תקנה‪ .‬רק כעבור ‪ 30‬שנה הגיעה שולה ובעלה להכרה שאכן יש אמת בדעת חלק‬ ‫מרופאיה וחבריה שקיימת בעיה פסיכולוגית מאחורי חולשתה ודאגנותה העצומה‪ .‬כתבה‬ ‫שקראו בדרך מקרה אודות הפרעת חרדה מוכללת באותה העת שכנעה אותם סופית לפנות‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫עמוד ‪ 37‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הפרעת הדאגנות המופרזת‬ ‫‪ .1‬רקע‪-‬מהי הפרעת חרדה מוכללת?‬ ‫הפרעת חרדה מוכללת היא הפרעת חרדה אשר הקריטריונים העכשויים שלה מתמקדים‬ ‫בדאגנות מוגזמת בהשוואה לאנשים אחרים‪ .‬ההגזמה היא כפולה הן מבחינת עוצמת‬ ‫החרדה והן במגוון הרחב של הנושאים שמעוררים אותה‪ ,‬בבעיות וקשיים אשר לעיתים‬ ‫קרובות הם שוליים בעיניי הסביבה‪ .‬את הדאגנות הרבה והחרדה מלווים מיחושים גופניים‬ ‫שאינם כל כך ממוקדים כמו כאבי שרירים ותחושת מתח יחד עם קשיי הרדמות‪ ,‬עייפות‬ ‫מתמשכת ונטיה להתפרצויות‪ .‬הדאגנות מעכירה את חייו של הסובל ממנה ומקשה על חיי‬ ‫הסובבים אותו‪ .‬התפתחות המחלה הינה הדרגתית‪ ,‬ובניגוד להפרעות אימה אין הבזקים‬ ‫דרמטיים וקצרים של חרדה אלא מהלך רצוף‪ .‬תחילת המחלה מתרחשת בגיל מעט מאוחר‬ ‫יותר בהשוואה להפרעה טורדנית כפייתית ופוביה חברתית‪ ,‬והסובלים כמעט ו אינם פונים‬ ‫לפסיכיאטרים אלא דווקא לרופאי המשפחה ולמומחים ובפנייתם מוצגים המחושים‬ ‫הגופניים‪.‬ברור שמיחושים אלו אינם מעלים לרוב ממצא של ממש ולכן גם הטיפול הנרשם‬ ‫אינו מקל ממש‪.‬‬ ‫מאפיינים נוספים המייחדים את הפרעת החרדה המוכללת משאר הפרעות החרדה הינם‬ ‫העדר הימנעויות השכיחות מאוד בפוביות‪ ,‬הכ"א ‪ ,(OCD‬והפרעת מתח לאחר טראומה‪,‬‬ ‫נטייה לתחזיות וציפיות מפחידות‪ ,‬וכן סריקה וערנות מוגברת כלפי סיכונים ותקלות‬ ‫אפשריות‪ .‬בדרך כלל הפרעת חרדה מוכללת לא נתפסת על ידי הסובל ממנה כבעיה נפשית‪,‬‬ ‫אלא כסגנון ואופי רצויים או מופרזים‪ ,‬וזאת בשל ההיגיון הבסיסי שבדאגנות הרווחת‬ ‫והעדר מוזרות‪ .‬מסיבה זו שכיח מאוד אי אבחון נכון שלה גם בקרב אנשי המקצוע ‪.‬‬ ‫השכיחות של הפרעת חרדה מוכללת במהלך החיים הינה ‪ 5% - 3‬והיא מעורבת בדרך כלל‬ ‫עם הפרעות חרדה אחרות ו\או הפרעות דיכאון‪.‬‬ ‫‪.2‬סיפור מקרה‪:‬‬ ‫ש' הגיעה להערכה נפשית באמצע שנות ה‪ 40 -‬לחייה‪ ,‬לאחר שורה ארוכה ומגוונת של‬ ‫בירורים רפואיים שנועדו לאתר את הסיבה לעייפותה וחולשתה הכרונית‪ .‬מבין האבחנות‬ ‫השונות שהעלו הייתה גם מחלת היאפים הידועה גם כתסמונת התשישות הכרונית‪.‬‬ ‫תשישותה ומחושים יוחסו בעיקר לזיהום וירלי או להפרעה הורמונאלית וליוו פניות למגוון‬ ‫מומחים בענפי הרפואה שונים במרפאות וגם באשפוזים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 36‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫לצורך גובר והולך במינון על מנת להשיג את אותו אפקט )מה שמכונה סבילות( או לקושי‬ ‫בעת ההפסקה )מה שמכונה תופעות גמילה( ‪ .‬שתי תופעות אילו יחד תורמות לנושא של‬ ‫התמכרות לתרופה ולכן לא מומלץ על לקיחתם לטווח הארוך‪ .‬דרך אגב‪ ,‬מרבית המטופלים‬ ‫שלוקחים את התרופות בארנק כמעט ולא משתמשים בהם אך עצם המצאות התרופה נותן‬ ‫להם תחושת בטחון )"גלגל הצלה"( ומבחינה זו זה שמוש נכון בסוג תרופות זה‪ ,‬בהפרעה זו‪.‬‬

‫הפרעת חרדה מוכללת )‪(Generalized Anxiety Disorder, GAD‬‬ ‫עמוד ‪ 35‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫שאלות נפוצות‪:‬‬ ‫‪ .1‬דוקטור איך אני יכול להיות בטוח שזה לא באמת התקף לב?‬ ‫להפרעת פאניקה יש קריטריונים ברורים ומוכחים שאם ההיסטוריה הרפואית של המטופל‬ ‫מתאימה להם האבחנה של הפרעת פאניקה מתבקשת‪ .‬מבחינה זו התקפות )‪ (validity‬של‬ ‫אבחנת הפאניקה אינה נופלת מזו של אבחנה של התקף לב‪ .‬במקרה שלך )ובמקרים אחרים(‬ ‫התשובה היא אפילו יותר פשוטה – הרי הנושא נבדק בביקורים חוזרים ולא נמצאה סיבה‬ ‫קרויאלית מה שכן נמצא זה סיבה מוחית )הירידה בסף הרגשות לגירויים( ולכן האבחון‬ ‫והטיפול הוא בהתאם‪.‬‬ ‫‪ .2‬אם במצב שאין בו סכנה ממשית אני מקבל התקף ‪ ,‬מה יקרה במצב אמיתי?‬ ‫הנושא נבדק שוב ושוב ונמצא כי במצבי אמת תפקוד של חולי פאניקה הוא לפחות טוב כמו‬ ‫של אנשים שלא סובלים מהפרעה זו ולעיתים אפילו טוב יותר‪ .‬במצב של "אזעקת אמת"‬ ‫חולים עם היסטוריה של התקפי פאניקה תפקדו בצורה שמפתיעה לא רק את הסובבים‬ ‫אותם אלא גם את עצמם‪ .‬התפקוד של אנשים עם פאניקה בעת מלחמת המפרץ הראשונה‬ ‫)כולל בעת חבישת מסכות(‪ ,‬היה ללא פגם‪.‬‬ ‫‪ .3‬האם אני יכול להשתגע?ף לאבד שליטה?‬ ‫אחד מהסימנים המוכרים של התקפי פאניקה זה הפחד ש"אני ישתגע" מכיון שההפרעה‬ ‫שכיחה למדי ומכיון שהצטבר ניסיון ארוך ונכתב בנדון‪ ,‬ניתן לאמר בבטחון שהפאניקה לא‬ ‫קשורה לשיגעון‪ .‬אתה לא תשתגע‪ .‬ההרגשה הזאת מופיעה ומוכרת וזה סימן של ‪ ..‬ולא אות‬ ‫לבאות‪ .‬לא תשתגע‪ ,‬לא צריך אשפוז ולמעשה המהלך של ההפרעה הוא טוב למדי‪.‬‬ ‫‪ .4‬דוקטור מה יהיה ?‬ ‫הרוב המכריע )למעלה מ‪ (90% -‬של האנישם עם התקפי פאניקה – עם טיפול מתאים‪,‬‬ ‫חוזרים לתפקוד מלא ושלם ומגיעים להחלמה מלאה‪ .‬עוצמת וגודל התגובה לטיפול של‬ ‫התקפי פאניקה הם מההפרעות עם התגובה הטובה ביותר‪ .‬מבחינה זו אם הייתי צריך‬ ‫לבחור מבין ההפרעות החרדה ‪ ,‬הרי התקפי פאניקה היו אולי הבחירה השניה שלי )לאחר‬ ‫פוביות פשוטות( אך בודאי לפני הפרעת מתח לאחר טראומה ‪ PTSD‬והפרעה טורדנית‬ ‫כפייתי ‪ (OCD‬או אפילו הפרעת חרדה חברתית ‪SAD‬‬

‫‪ .5‬האם כדאי להשתמש בקסנקס‪ ,‬קלונקס או וליום?‬ ‫רבים מהמטופלים לוקחים תרופות הרגעה ב‪...‬ארנק‪ .‬הם מרגישים בטוח יותר שיש עימם‬ ‫כלי נשק נוסף למקרה ש‪ ...‬לדעתי‪ ,‬זה שמוש נכון בתרופות כאילו‪ .‬ניתן לקחת אותם רק בעת‬ ‫הצורך )התקף למשל( וגם אז למשכי זמן קצרים כמו שבועיים עד שלושה וגם אז לא באופן‬ ‫קבוע‪ .‬לקיחה של תרופות מסוג זה באופן קבוע מעבר לשבועיים‪ -‬שלושה מכניסה אותנו‬

‫עמוד ‪ 34‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪" .6‬עשה ואל תעשה" למטופל‬ ‫"עשה"‬ ‫‪ .1‬תמשיך את חייך כאילו אין לך הפרעת פאניקה‪ ,‬אל תמנע )ככל האפשר( מכל פעולה ‪,‬‬ ‫מצב ‪ ,‬נסיעה‪ ,‬עקב ההפרעה‪.‬‬ ‫‪ .2‬במקרה של התקף אל תפסיק \ תשנה את כל תוכניותיך לאותו יום‪ ,‬תמשיך בהם‬ ‫כמתוכנן‪.‬‬ ‫‪ .3‬קרא על ההפרעה ותלמד אודותיה והתמקד בטיפול תרופתי\חשיפתי בהתאם‬ ‫להנחיות המטפל‪.‬‬ ‫"אל תעשה"‬ ‫אל תחליט על עצמך שהטיפול לא עוזר\ מיותר \מוגזם‪ -‬לפני שינוי בטיפול‪ ,‬במינון התרופות‪,‬‬ ‫בסוגם‪ ,‬בחשיפות וכו' כדאי להתייעץ עם המטפל‪.‬‬ ‫"עשה " ו"אל תעשה"‪ -‬לבן משפחה‬ ‫"עשה"‬ ‫‪ .1‬כדאי ללמוד‪ ,‬לקרוא‪ ,‬להכיר טוב את הבעיה‪ ,‬עזרה ממקורות "טובים " יכולה לעזור‬ ‫לך – לעזור‪.‬‬ ‫‪ .2‬תהיה סובלני ומבין אבל אל תקבל שמדובר בנכות קבועה‬ ‫‪" .3‬אני חושב שאתה יכול לעשות זאת למרות איך שאתה מרגיש"‬ ‫‪ .4‬תדריך את המטופל לנשום לאט ועמוק‪ ,‬תגיד לו " אני ידוע כמה שזה קשה אבל זה‬ ‫לא מסוכן ואתה אמיץ"‬ ‫"אל תעשה"‬ ‫‪ .1‬תגונן‪ ,‬תלווה או תחנך המנעות בכל דרך שהיא במקום זאת תדרבן את המטופל‬ ‫להתקדם צעד אחד קטן בכיוון של פרידה ממעטפת ההמנעות‪.‬‬ ‫‪ .2‬אל תכנס לפאניקה כאשר המטופל נכנס להתקף‬ ‫‪ .3‬אל תקריב את חייך למענו או תפתח כעסים ותלונות כלפיו‬ ‫‪ .4‬אל תגיד "תהיה רגוע" – זה בדיוק מה שהוא לא יכול לעשות‬ ‫אל תגיד "אל תהיה חרד"‬ ‫אל תגיד "אל תהיה פחדן" – לא מדובר פה בכוחות‪ ,‬מדובר בהפרעה‬

‫עמוד ‪ 33‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫כמו פרוזק ‪ ,‬פלוטין )‪ , (Fluoxetin‬סרוקסט‪ ,‬פאסקט )‪ ,(Paroxetine‬לוסטרל )‪,(Sertaline‬‬ ‫פבוקסיל )‪ ,(Fluvoxamine‬ציפרמיל )‪ (Citaloprame‬או ציפרלקס )‪ .(Ecitalopram‬גם‬ ‫תרופות השייכות לקבוצה הנקראת ‪-TCA‬‬

‫‪ ((Trycyclic Antidepressants‬שכוללות‬

‫תרופות כמו טופרניל )‪ ,(Inipramine‬אנפרניל )‪ (Cholorimipramine‬או לקבוצה הנקראת‬ ‫‪ MAO- Inh- Mono Amine Oxida2 Inhibitors‬שכוללות תרופות כמו נרדיל )פנלזין( נמצאו‬ ‫יעילות ביחד עם שימוש בררני )סלקטיבי( ומושכל )מחושב( בתרופות הרגעה מקבוצה של‬ ‫‪ Highpotency Benzodiazepines‬כמו קסנקס )‪ ,(Alprazolan‬קלונקס )‪ (Clonazepine‬או‬ ‫לורזפם נכללות בטיפול‪.‬‬ ‫כלל הברזל בטיפול התרופתי הוא התחלה זהירה‪ ,‬מדודה ויואלית דהיינו‪ ,‬מינון נמוך של‬ ‫התרופות )חצי כדור למשל( ועליה הדרגתית במינון בסבילות לטיפול ; סבילות טובה‪ -‬יש "‬ ‫אור ירוק" לעליה במינון‪ ,‬החרפה בסימפטומים )מה שלעיתים קורה בהתחלת טיפול ב‪-‬‬ ‫‪ (Panic Disorder‬לא צריכה להרתיע אותנו מהמשך טיפול ‪ .‬החרפה בסימפטומים בתחילת‬ ‫הטיפול יכולה להעיד שהשינוי המבוקש – "הצפת" הקולטנים – אכן מתחיל‪.‬‬ ‫גם בטיפול בהפרעת פאניקה התגובה לטיפול היא איטית‪ -‬כחמישה שבועות לערך עד‬ ‫שיורגש השינוי המיוחד – עד שההתקפים יפחתו או שעוצמת התגובה להם תופחת‬ ‫משמעותית‪ .‬גם אם יקרה התקף התגובה אליו תהיה מינורית‪ -‬לא עוד שינוי תוכניות כולל‬ ‫אלא מהמורה קלה שלא גורמת לשינוי ממשי בהתנהלות‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי‪:‬‬ ‫בהפרעת פאניקה ההתמקדות היא קלה יחסית‪ ,‬חשיפה )לרוב מהקל לכבד( למקומות‪,‬‬ ‫מצבים שבהם היתה המנעות‪ ,‬לדוגמא‪ :‬פחד לנסוע במכונית למקום רחוק יטופל ע"י‬ ‫"מתיחת" קו תחום הנסיעה מטיפול לטיפול‪ .‬לדוגמא‪ :‬פחד ממקומות סגורים )מטוס( יטופל‬ ‫ע"י הגדרה הדרגתית של טווח הטיסה ופחד ממעליות יטופל ע"י נסיעה קצרה בתחילה עם‬ ‫אנשים ויורחב בהדרגה לנסיעה לקומות גבוהות יותר גם ללא אנשים נוספים במעלית‪.‬‬ ‫בסופו של התהליך‪ ,‬בסופו של הטיפול ההתנהגותי‪ ,‬המטופל יחשף בהדרגה לכל אותם‬ ‫מצבים ומקומות שמהם הוא נמנע בעבר על מנת להיווכח שגם במקומות\מצבים‬ ‫"מסוכנים" אין‬

‫התקף פאניקה‪ .‬בעידוד המטפל ותוך שימוש בטכניקות של טיפול‬

‫התנהגותי )ראה גם להלן פרק ‪ (9‬תתורגל חזרה הדרגתית אך מלאה לכל קשת התפקודים‬ ‫והמצבים שאדם נסוג מהם מאז תחילת ההפרעה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 32‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .5‬טיפול‬ ‫תוצאות הטיפול בהפרעת פאניקה הם לעיתים קרובות דרמטיות מבחינת השיפור הניכר‬ ‫שמושג; ברוב המכריע של המקרים הטיפול מביא לשיפור מלא בסימפטומים ומאפשר‬ ‫לסובל לחזור לתפקוד מלא )תוך המשך טיפול(‪ .‬כמו בהפרעות חרדה אחרות הטיפול מורכב‬ ‫משני אלמנטים‪ :‬טיפול תרופתי )שאינו טיפול מרגיע( ומטיפול התנהגותי המורכב מחשיפות‪.‬‬ ‫הטיפולים‪ ,‬אם הם עוזרים‪ ,‬מביאים להקטנה בעוצמת ההתקפים ותורמים לעליה ביכולת‬ ‫של האדם להגיב בצורה מאופקת )לא להיכנס לפאניקה(‪ .‬הטיפול התרופתי קשור לדרך שבה‬ ‫מובנת הפרעת פאניקה כעת‪ .‬לדעת חוקרים רבים מדובר למעשה באזעקת שווא של הגוף‪.‬‬ ‫בגופינו יש מערכת שנועדה להזעיק ולהתריע באם נשקפת לנו סכנה ממשית‪ .‬למשל‪ ,‬אם‬ ‫יורדת רמת החמצן ועולה רמת דו תחמוצת הפחמן מוטב שנהיה מודעים לכך ונגיב בהתאם‪.‬‬ ‫חלק מהמקרים של הפרעת פאניקה קשור לכך שמערכת ההתראה הופכת )מסיבות שלא‬ ‫תמיד ברורות( לרגישה מדי ומגיבה באזעקה כוללת ומלאה גם כאשר חל שינוי לא משמעותי‬ ‫)לדוגמא כאשר הירידה בריכוז החמצון היא מזערית(‪ .‬ניתן להשוות את המצב לסיטואציה‬ ‫שבה מערכת האזעקה באוטו מופעלת בטעות )קצר חשמלי או רוח חזקה( במקרה ‪ ,‬למרות‬ ‫שהאזעקה נשמעת במלוא עוצמתה היא עדיין אזעקת שווא‪.‬‬ ‫כך גם בהפרעת פאניקה; הסובל מההפרעה אינו מדמיין‪ -‬המוח אכן משדר שמדובר במצב‬ ‫חירום קיצוני‪ ,‬מצב שבו נשקפת סכנה לחיים‪ .‬האימה שהוא חש תגובה מותאמת לאזעקה‬ ‫הנשמעת ‪ .‬הבעיה היא שמדובר באזעקת שווא‪ .‬הטיפול התרופתי מכוון להעלאת "סף‬ ‫הרגישות" של הקולטים )שהפכו רגישים מדי(‪ .‬שינוי זה מבוצע על ידי "הצפתם" של‬ ‫הקולטנים ‪ .‬גירוי יתר זה גורם לאחר זמן לאפקט הרצוי ‪ -‬העלאת סף הרגישות‪ .‬למה הדבר‬ ‫דומה? אם אנשים עברו לגור מסביבה שקטה לסביבה רועשת חשיפה ממושכת )כמספר‬ ‫שבועות( לרעש גורמת לעליה בסף הרגישות לרעש‪ ,‬לאחר זמן הוא כבר לא כל כך מפריע כמו‬ ‫שהפריע בעבר‪ .‬כך קורה גם עם הטיפול התרופתי‪ .‬התרופות מביאות להצפה של הקולטנים‬ ‫)ולכן עלולות בתחילת הטיפול לגרום אפילו להחרפה מסוימת בחרדה(‪ .‬לאחר זמן )כשלושה‬ ‫– ארבעה שבועות( הקולטנים מאבדים מרגישותם )המופרזת( ואז שכיחות ההתקפים‬ ‫ועוצמתם יורדת‪ .‬בשלב הזה‪ ,‬נכנס שלב החשיפה שהוא השלב הבא בטיפול‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫הטיפול התרופתי בהפרעת פאניקה הוא בתרופות מסוג ה‪-‬‬

‫‪Selective ) SSRI'S‬‬

‫‪ (Serotonine Keuptake Inhibitor‬מעכבי ספיגה בררניים של סרוטונין‪ .‬המדובר בתרופות‬ ‫עמוד ‪ 31‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫מרכיב נוסף של הפרעת פאניקה הוא שההתקפים חוזרים ומופיעים לפחות פעם בשבוע או‬ ‫שמופיע חשש קבוע מהתקף נוסף ‪ ,‬או שנוצר שינוי בולט באורח חיים עקב חשש מהתקף‬ ‫חוזר‪.‬‬ ‫לסיכום‪:‬‬ ‫‪ .1‬ההתקף בלתי צפוי – כלומר לא קשור למצב פובי )ראה להלן( ולא קשור לפוביה‬ ‫חברתית )ראה להלן(‬ ‫‪ .2‬התקף חוזר או במקרה של התקף בודד‪ ,‬הוא משפיע בצורה ניכרת וממושכת על‬ ‫התפקוד‪.‬‬ ‫הקושי באבחון הפרעת פאניקה וכיצד לפתור אותו‪:‬‬ ‫אחת הבעיות הקשות עם הפרעת פאניקה זה להגיע לאבחון הנכון‪ .‬הפרעת פאניקה נחשבת‬ ‫לאחת "המתחזים הגדולים" של הרפואה משום שהסימפטומים יכולים להיות דומים לאילו‬ ‫של הפרעות אחרות כולל התקפי לב‪ ,‬סכרת‪ ,‬מחלות של בלוטת המגן‪ ,‬אנמיה‪ ,‬הפרעות בקצב‬ ‫הלב‪ ,‬מחלות נשימה כרוניות‪ ,‬הפרעות באלקטרולטים ‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫פיאוכרומציטומיה‪ ,‬בעיות נוירולוגיות שונות וכו'‪ .‬חלק מהאנשים שסובלים מהפרעת‬ ‫פאניקה עברו שורה ארוכה של בדיקות מתישות ויקרות ושנים של הפניות מרופא אחד לשני‬ ‫עד שזוהתה האבחנה הנכונה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬הפרעת פאניקה ניתן למעשה לאבחן תוך זמן‬ ‫קצר וללא צורך בבדיקות מרובות וזאת על סמך התיאור הקליני שכולל התקפים קצרים אך‬ ‫חוזרים והתפתחות של חרדה‪ ,‬המנעות‪ ,‬אגורופוביה וכו'‪.‬‬ ‫‪ .4‬איבחון עצמי‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם סבלת בשבועיים האחרונים מהתקף שכלל לפחות ‪ 4‬מהתסמינים הבאים‪:‬‬ ‫*דפיקות לב חזקות‬

‫* תחושת נמנום בידיים‬

‫* כאבי חזה‬

‫* גלי חום או גלי קור‬

‫* סחרחורת‪ ,‬בחילה‬

‫* תחושה של ניתוק מהמציאות‬

‫* קושי בנשימה‬

‫* פחד מאיבוד שליטה‬

‫* הזעה‬

‫* פחד שאתה הולך למות‬

‫‪ .2‬האם אתה חושש ללכת\לנסוע או להיות במקומות מסויימים מפחד שתקף התקף?‬ ‫‪ .3‬האם אתה נמנע מפעילות מסוימת עקב חשש מהתקף נוסף?‬ ‫באם התשובה היא כן על אחת משלוש השאלות האלו כדאי לפנות להמשך אבחון מקצועי‪.‬‬

‫עמוד ‪ 30‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫המקרה הזה מציג את הקושי להגיע לאבחנה ואת התלות הפתולוגית המתפתחת במקרי של‬ ‫התקפי פאניקה עקב הפחד להיות לבד‪ .‬החרדה המתמדת שבה נמצא האדם כל עוד לא‬ ‫נמסר לו על אבחנה מתאימה‪ ,‬והתכנון המדוקדק הנחוץ לפני כל פעילות מהווים נטל כבד‬ ‫מאוד על הסובלים ופוגמים בצורה משמעותית ביכולתו לתפקד ובמרקם המשפחתי‬ ‫והחברתי שלו כולל גם בשעות הפנאי‪.‬‬ ‫‪ .3‬אבחון‪ -‬מהם התסמינים של הפרעת פאניקה?‬ ‫הפרעת פאניקה היא הופעה של תסמינים באופן פתאומי‪ ,‬וללא סיבה )לא לאחר מתח נפשי‬ ‫ניכר‪ ,‬לא בעקבות טראומה‪ -‬אם זה לאחר טראומה אז מדובר ב‪Acute Stress ASR -‬‬

‫‪ Reaction‬ראה בפרק( ‪ ,‬לא בעקבות מאמץ גופני ניכר ולא בעקבות מצב גופני מסוים(‪.‬‬ ‫תסמינים אלה כוללים‪:‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‬ ‫‪ ‬דפיקות לב חזקות‬ ‫‪ ‬רעידות‬ ‫‪ ‬תחושת חנק‬ ‫‪ ‬תחושת עילפון‬ ‫‪ ‬תחושה של סחרחורת או אי יצבות‬ ‫‪ ‬הזעה‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‬ ‫‪ ‬בחילות‬ ‫‪ ‬גלי חום וקור‬ ‫‪ ‬נזלת‬ ‫‪ ‬חולשה‬ ‫‪ ‬פחד שהולכים למות‬ ‫‪ ‬אבוד שליטה‬ ‫‪ ‬פחד מפני שיגעון‬ ‫‪ ‬תחושה של ניתוק מהמציאות‬ ‫התקפי פאניקה נמשכים בדרך כלל דקות ספורות שבהם תחושת הפחד מרקיעה שחקים‬ ‫ובמשך תקופה זו לפחות ארבעה מתוך הסימפטומים המוזכרים לעיל מופיעים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 29‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .2‬סיפור מקרה‪:‬‬ ‫עו"ד ב' היה דוגמא למופת לחבריו ולמשפחתו‪ .‬יצירתי‪ ,‬פעלתן‪ ,‬אמביציוזי‪ ,‬מצליח בהופעות‬ ‫בבית משפט ועוסק גם בפעילות ציבורית‪ .‬גם הופעתו הייתה מרשימה וכן גם לשונו‪ -‬רהוטה‬ ‫ושופעת‪ .‬מתחת לכל המעטה הזה הסתתר קשר מאוד הדוק ) הדוק מדי כפי שנראה בהמשך(‬ ‫עם אשתו שהייתה מלווה אותו לכל מקום‪.‬‬ ‫ההתקף הראשון ארע שלוש שנים מוקדם יותר‪ .‬זה היה יום קיץ בהיר והזוג היה בנסיעה‬ ‫משותפת עם עוד זוג חברים נוסף לאילת‪ .‬החופשה אך החלה‪ ,‬הנסיעה עברה בהצלחה‪ ,‬לא‬ ‫היה כל גורם מתח‪ .‬קרוב מאוד לאילת עו"ד ב' נתקף בכאבים בחזה‪ ,‬הכאבים הקרינו לזרוע‬ ‫שמאל‪ ,‬הופיע קוצר נשימה ובעיקר תחושה ברורה וחדה של חרדה‪ .‬מבוהלים פנו בני הזוג‬ ‫לבית חולים אך בבדיקות מקיפות לא עלה כל ממצא‪ .‬מר ב' ניסה לשים את האירוע‬ ‫מאחוריו אך לאחר שלושה ימים בעת שקרא מאמר במשרדו הגיע בפתאומיות )וללא כל‬ ‫סיבה חיצונית( התקף נוסף‪ .‬שוב אותה מועקה ושוב אותה בהלה‪ ,‬פאניקה‪ ,‬שהנה הוא עומד‬ ‫למות‪ .‬עוד בדרך לבית החולים‪ 10 ,‬דקות מאוחר יותר‪ ,‬הכאב פחת והבהלה שכחה מעט‪.‬‬ ‫בדיקות חוזרות לא העלו דבר ועו"ד ב' סיים את הביקור בחדר מיון עם המלצה למנוחה ועם‬ ‫חיוך של "מה אתה מבלבל את המוח" של הרופא המתמחה שחתם על מכתב השחרור תחת‬ ‫כותרת של ב‪.‬מ‪.‬פ )בלי ממצא פתולוגי(‪.‬‬ ‫עו"ד ב' ואשתו לא הרגישו נוח עם התשובה מחדר מיון ופנו לבדיקה קרדיולוגית פרטית‪.‬‬ ‫בעודם ממתינים לפגישה אצל הפרופסור הידוע ויומיים לאחר ההתקף הקודם הופיע התקף‬ ‫נוסף‪ .‬המועקה והפאניקה חזרו והפעם גם עם חום והזעה‪ .‬הטיפול הקבוע בחדר מיון חזר על‬ ‫עצמו אך גם המבוכה גברה‪" :‬שוב פעם אתה?"‬ ‫הבדיקה אצל הפרופסור הידוע לא העלתה כל ממצא וכן גם בדיקות אצל שורה ארוכה של‬ ‫כמעט כל המי מי ברפואה בעיר האונברסיטאית בה הוא גר‪ .‬המצב הותיר את ב' עם‬ ‫התקפים חוזרים מחד אך ללא הסבר להם מאידך‪ .‬החרדות בהתאם הלכו וגברו ותפסו‬ ‫מקום מרכזי בחיים‪ .‬כל פעילות מחוץ לרוטינה כללה הכנה מדוקדקת של "איך אגיע לשם"‬ ‫ו"מי יוכל לעזור לי במקרה שיהיה התקף נוסף"? וההתקפים הנוספים אכן היו חדשות‬ ‫לבקרים‪ .‬כאן נכנסה לתמונה אשתו של ב' שהחלה ללוות אותו לכל המפגשים‪ .‬בני הזוג‬ ‫מצאו תירוצים למכביר להציג את "הליווי הצמוד" הזה אך יחד עם זאת חוסר העצמאות‬ ‫גבה גם מחיר כבד מבחינת הזוגיות‪ .‬יתר על כן החשש של ב' מפני נסיעה מחוץ לעירו הלך‬ ‫וגבר קל וחומר נסיעה הכרחית ארוכה בנושאי עבודה‪ .‬כך כאשר ב' דחה הצעה להתקדמות‬ ‫בעבודה )שהייתה כה חשובה לו( עקב ההכרח לקיים ישיבות קבועות מחוץ לטריטוריה שבה‬ ‫הוא מרגיש בטוח הוא פנה לטיפול‪.‬‬

‫עמוד ‪ 28‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫חרדה המטרימה )מלשון טרם‪ ,‬לפני( קשורה לתופעה שאדם מפתח פחד מהתקף הבא ולכן‬ ‫נמנע מלהימצא במקומות שבהם יהיה קשה לקבל עזרה )מטוס למשל(‪ .‬גם מצבים כמו‬ ‫הליכה לקולנוע או להצגה מציבים אתגר בפני אדם הלוקה בהפרעת פאניקה )"מה יקרה אם‬ ‫אקבל התקף באמצע ההצגה ואצטרך להקים את כל השורה כדי לצאת?"(‪ .‬במידה ובכל‬ ‫זאת מעיזים ללכת לקולנוע \ הצגה הרי שישתדלו לשבת ליד מעבר ויסמנו לעצמם מראש‬ ‫וביסודיות את כל פתחי המילוט האפשריים‪ .‬מצבים אחרים שבהם מילוט מידי קשה הם‬ ‫אמצעי תחבורה ציבוריים כמו רכבת ואוטובוס )וכמובן מטוס( אך גם להיות "תקוע" בפקק‬ ‫עשוי להיות גורם מלחיץ ‪ ,‬כמו גם ללכת לקניון‪ ,‬לעמוד בתור או להיות בחיק הטבע )מקום‬ ‫שבו אם יידרש חילוץ מיידי הוא לא ימצא(‪ .‬במקרים מסוימים אנשים עם התקפי פאניקה‬ ‫נמנעים מלסגור את בתיהם )כך שאם תתבקש עזרה הם לא יתקלו בדלת נעולה(‪.‬‬ ‫בתקופה שבה היו מכשירי הטלפון הניידים מסורבלים‪ ,‬נדירים ויקרים הם היו נחלתם של‬ ‫אנשי עסקים‪ ,‬אנשי ממשל ו‪ ...‬אנשים עם התקפי פאניקה )דרך מהירה וזמינה להזעיק‬ ‫עזרה(‪ .‬חולים עם התקפי פאניקה לעיתים מתקשים להתרחק מביתם כאשר הם ללא ליווי‪.‬‬ ‫דרך מסוימת להתגבר על החשש הוא על ידי מציאת בן לוויה‪ ,‬רצוי אדם שיודע על הבעיה‬ ‫ושעליו ניתן לסמוך כי הוא ידע להגיש עזרה ברגע שיבוא התקף‪ .‬כאשר חולה מסוים מצליח‬ ‫להשתחרר מהליווי הצמוד של בן לוויה הרי זו עדות מרשימה לשיפור במצבו‪.‬‬ ‫אגורופוביה והפרעת פאניקה‪:‬‬ ‫הפרעת פאניקה כאמור קשורה ברוב המכריע של המקרים עם אגורופוביה‪.‬‬ ‫אגורה‪ -‬זו מילה יונית לשוק )מכאן גם מקור השם של המטבע שהיה נהוג בעבר‪ -‬אגורה(‬ ‫ופוביה‪ -‬ביוונית פירושה פחד‪ .‬אנשים עם הפרעת פאניקה מפחדים ברוב המכריע )אך לא‬ ‫בכל המקרים( להיות במקומות הומים‪ .‬הם חוששים ממקומות הומים שכן‪ ,‬אם יקבלו‬ ‫התקף התוצאות יהיו מביכות; אנשים יתקהלו סביבם‪ ,‬יחזו בהם שהם מאבדים שליטה‬ ‫ובנוסף יהיה גם קושי ניכר בפינוי והוא עלול להתארך עקב קשיי נגישות וצפיפות‪.‬‬ ‫הכלל הוא שברוב המקרים אגורופוביה מתפתחת כתוצאה מהתקפי פאניקה )אך יש גם‬ ‫יוצאים מהכלל(‪ .‬ולכן במקרה של תלונות על אגורופוביה יש לדקדק באנמנזה )היסטוריה‬ ‫רפואית( של האדם על מנת לגלות האם זה לא חלק מהפרעת פאניקה‪ .‬אם אגרופוביה מהווה‬ ‫חלק מהפרעת פאניקה אז כמובן הטיפול הוא בהתאם‪ .‬הטפול מתמקד בגורם )התקפי‬ ‫הפאניקה( ותרגול של חשיפה למקומות הומים נעשה רק לאחר שמשיגים שליטה טובה‬ ‫בהתקפים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 27‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הפרעת פאניקה )‪(Panic Disorder‬‬ ‫אזעקת שווא או איך אפשר לחסוך בדיקות וגם להרגיש טוב‪.‬‬ ‫"בכיתי בהקלה כשהוסבר לי שהתופעה ממנה אני סובל היא מוכרת‪ .‬הפסיכיאטר דיבר על‬ ‫התקפי פאניקה כהפרעה‪ .‬כאשר הוא הסביר לי על מעורבות המוח בנושא‪ ,‬לבי החסיר‬ ‫פעימה‪ .‬התאפקתי מלפרוץ בבכי כאשר שאלתי אותו האם יש תקווה‪" ...‬כן הוא ענה‪ ,‬זו‬ ‫מחלה שניתנת לריפוי"‪) .‬אדם הסובל מהפרעת בעתה(‪.‬‬ ‫רקע‬ ‫תאר לעצמך מצב שבו פתאום‪ ,‬בלי סיבה )"כרעם ביום בהיר"( אתה מרגיש חש כאילו אתה‬ ‫נמצא בסכנת מוות‪ .‬אתה כאילו נחנק‪ .‬מופיע קוצר נשימה‪ ,‬ערפול‪ ,‬רעד‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬פעימות‬ ‫לב חזקות‪ ,‬כאבים בחזה והזעה‪ ,‬ומלווה אותן תחושה ברורה ומידית של התעלפות‪ .‬עם‬ ‫תחושה חריפה וחזקה שאתה עומד להשתגע ולאבד שליטה‪ .‬מצב מפחיד זה מריץ אנשים‬ ‫שוב ושוב לחדר מיון מתוך תחושה ברורה של סכנה ממשית‪ ,‬מסתיים לאחר בדיקות חוזרות‬ ‫בתשובה ש"אין לך כלום"‪ .‬התסמינים המתוארים כולם טיפוסים להפרעת פאניקה או‬ ‫בלועזית ‪.Panic Disorder‬‬

‫ננסה לתאר אדם שיוצא מחדר מיון או מבדיקה נוספת אצל קרדיולוג ‪ ,‬אנדוקרינולוג‪ ,‬רופא‬ ‫פנימי וכו' לאחר שנאמר לו שוב ש"אין לו כלום" והוא‪ ,‬חווה למחרת )או אפילו באותו יום(‬ ‫התקף פאניקה נוסף‪ .‬אדם זה עומד בפני דילמה לא פשוטה; מצד אחד הוא חש בכל רמ"ח‬ ‫אבריו וש"סה גידיו את ההתקף ומצד שני הבדיקה היא ב‪.‬מ‪.‬פ ) בלי ממצא פתולוגי(‪ .‬פער זה‬ ‫בין התחושה הפנימית החזקה של "משהו לא תקין" לבין הגיחוך הרפואי )ב‪.‬מ‪.‬פ( מחריף את‬ ‫החרדה במקום לצמצם אותה‪.‬‬ ‫בהדרגה נוצר מעגל המחלה הכולל את החרדה המטרימה וההימנעות )ציור ‪.(1‬‬ ‫התקף בעתה‬ ‫המנעות ממקומות שבהם‬ ‫קשה לקבל עזרה‬

‫עמוד ‪ 26‬מתוך ‪74‬‬

‫חרדה מטרימה‬ ‫)מלשון "טרם" דהיינו‬ ‫חרדה מפני חרדה(‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫ולזמן קצר ‪ ,‬לאחר מכן בהדרגה הארכת הזמן והוספה של שעות ערב ובהמשך חזרה מלאה‬ ‫להתנהלות של טרם הפריצה‪.‬‬ ‫‪ .3‬מאז שבעלי חזר משרות מילואים הוא עצבני‪ ,‬מנותן‪ ,‬נמנע מאירועים משפחתיים‪ .‬כל‬ ‫שאני מבקשת לדבר על זה הוא מגיב בכעס ואף בצעקות‪ .‬מה לעשות?‬ ‫התיאור עשוי להתאים ל" תסמונת מתח לאחר טראומה" ‪ .‬בצה"ל קיימת יחידה המכונה‬ ‫"היחידה לתגובות קרב" שמבצעת אבחון של אנשי מילואים ומציע גם טיפול באם זה נדרש‪.‬‬ ‫הפניה ליחידה זו הממומנת על ידי משרד הבטחון ‪ ,‬היא דרך מחלקת בריאות הנפש בצבא‬ ‫וכל חיל מילואים יכול לפנות ולקבל טיפול ללא צורך בהפניה מיוחדת או בהתחייבות‬ ‫כספית‪.‬‬ ‫‪ .4‬עברתי לפני שנים התעללות במקום עבודתי‪ -‬הממונה עלי נהג להקניט אותי בפני‬ ‫אחרים ולשלוח אותי למשימות "בלתי אפשריות" ‪ ,‬מאז אני סובל מ‪ . ...‬עו"ד שפגשתי‬ ‫הציע לי לתבוע בטענה שמדובר ב‪ . PTSD -‬מה דעתך?‬ ‫ההגדרה של ‪ PTSD‬מדברת על "סכנה לשלמות פיזית" ולא על התעללות‪ .‬מבחינה זו יהיה‬ ‫קשה להסתמך על מה שעבר כמחולל ‪ .‬יתר על כן ההתעסקות בנושא שאולי יניב לך פירות‬ ‫כספיים תגרום להחמרה קלינית‪ .‬במקום להמשיך במסלול החיים התביעה עשויה לתקוע‬ ‫אותך בבוץ של העבר ולהחריף את הסימפטומים‪ .‬הבחירה היא כמובן בידך אך מבחינה‬ ‫קלינית התשובה ברורה‪ -‬מבט לעתיד ולא התבוססות בעבר ובהתאם טיפול ולא תביעה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 25‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫חשוב לא להתייאש‪ .‬דווקא במצבים כאילו האדם נזקק לך יותר מאשר אי פעם‪.‬‬ ‫‪ .2‬לעודד‪ ,‬לחפש טיפול ולהתמיד בטיפול‪.‬‬ ‫זה לא פשוט משם שלעיתים טיפול פירושו להתמודד עם הטראומה ועם כל התחושות‬ ‫המפחידות הקשורות אליה‪ .‬הטיפול לוקח זמן ודורש מאמצים‪ .‬כאן בדיוק אתה יכול לעזור‬ ‫על ידי תמיכה ועידוד תוך כדי הטיפול‪ .‬המעורבות שלך ותמיכתך יכולים לעזור לאדם הנפגע‬ ‫לחפש טיפול ולהתמיד בו‪.‬‬ ‫‪ .3‬חזרה לשגרה‬ ‫עידוד לחזרה לשגרה עם הבעת תמיכה ואמונה ביכולתו של האדם לחזור לשגרה הם בהרבה‬ ‫פעמים המפתח להתנעת תהליך השיקום – תמוך בכך‪.‬‬ ‫"אל תעשה"‬ ‫שקיעה באירוע‪ ,‬התעסקות נמשכת במה שהיה תוקעת מקלות בגלגלי ההחלמה‪ .‬מבחינה זו‬ ‫הגשת תביעה\ עסוק משפטי בנושא הטראומטי יכולה אמנם להניב רווח כלכלי )ואולי גם‬ ‫מוסרי( אך יש לשקול זאת לאור זאת את הנזק האפשרי שהליך כזה עשוי לגרום ; העיסוק‬ ‫הנמשך בטראומה ובנסיבותיה עלולה לגרום למהמורות בדרך ההחלמה‪.‬‬ ‫שאלות נפוצות‪:‬‬ ‫‪ .1‬בעלי עבר ניתוח לב שהסתבך אך הוא מסרב לדבר על הפחדים שלו‪ .‬אמנם הוא מתפקד‬ ‫באורח תקין אך אני חוששת שההמנעות שלו לדון על הנושא תפריע לו – מה לעשות?‬ ‫* במחקרים שונים שנעשו לאחרונה נמצא כי לא תמיד הדחקה )המנעות מלדבר על נושאים‬ ‫כואבים( היא בהכרח משהו רע‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬נמצא כי אנשים עם מנגנוני הדחקה מפותחים נוטים פחות לפתח ‪ .PTSD‬בהיבט‬ ‫זה ההמלצה היא לכן לכבד את דפוס התגובה של הנפגע‪ .‬אם הוא רוצה לדבר על זה‪ -‬לאפשר‬ ‫לו ואם הוא מעדיף שלא לעלות את הנושא‪ -‬לכבד את רצונו‪.‬‬ ‫‪ .2‬מאז שפרץ לביתנו שודד אשתי מפחדת להשאר לבד בבית מחשש של פריצה חוזרת ‪.‬‬ ‫מצד אחד אני מבין אותה אך האם זה מה שנכון לעשות?‬ ‫החזרה לשגרת החיים הקודמת היא המפתח להשארת הארוע מאחור ולכניסה למסלול‬ ‫החלמה‪ .‬הפחד להשאר לבד בבית הוא מכשול בדרך החזרה לשגרה ולכן יש להתגבר עליו‪.‬‬ ‫הדרך תעשה על ידי "חשיבה הדרגתית" השארות מבוקרת לבד בבית בתחילה בשעות היום‬

‫עמוד ‪ 24‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪" .6‬עשה " ו"אל תעשה" ‪ -‬מטופל‬ ‫"עשה"‬ ‫‪ .1‬חשוב להפנים שמדובר בתגובה "נורמלית" לארוע "לא נורמלי" ושהדרך להחלמה עוברת‬ ‫ברחוב "החזרה לשגרה" ובתחנות של "התבוננות קדימה" עם אריזה קפדנית של הארוע‬ ‫והשארתו בעבר‪.‬‬ ‫‪ .2‬כמו בהפרעות חרדה אחרות המנעות היא "הסימן המסחרי" ‪ ,‬הפיתוי‪ ,‬הבחירה שלכאורה‬ ‫נראית טבעית ונכונה אך למעשה מהווה שמן על מדורת המחלה‪ .‬הדרך של "אנטי המנעות" ‪,‬‬ ‫של חריקת שיניים‪ ,‬גיוס תעצומות נפש ורתימתם למרכבת ההתגברות ל"על אף פי כן"‬ ‫מהווים את המצפן לטיפול הנכון‪.‬‬ ‫‪ .3‬תהיה סבלן ועם ציפיות ריאליות‬ ‫תהליך הריפוי יכול לקחת זמן )בהתחשב כמובן בחומרת התסמינים(‪ .‬הבנה שמדובר בזמן‬ ‫ארוך )חודשים ואף יותר( תעזור לך לשמור על אופטימיות ותמיכה בתקופה שהם נחוצים‬ ‫ביותר‪.‬‬ ‫‪ .4‬שמור על עצמך‬ ‫להיות שם עבור אדם שמחלים מטראומה הוא דבר מלחיץ לעיתים‪ .‬חשוב שתמצא זמן‬ ‫לשמור על עצמך‪ .‬מבחינה זו חשוב שתלמד להיות תומך מבלי לקחת על עצמך את התפקיד‬ ‫של המטפל‪.‬‬ ‫‪ .5‬שמור על קשר‬ ‫קל להרגיש בודד כאשר אתה נמצא בחברת אדם הסובל מ‪ . PTSD -‬לאחר הכול אתה הרי‬ ‫לא לבד‪ ,‬יש מידע רב על הנושא ויש ארגונים שונים שיכולים לענות על שאלות ותהיות‪ ,‬פנה‬ ‫לארגונים השונים ושמור על התעדכנות מתמדת בנושא‪.‬‬ ‫"עשה" ו"אל תעשה" – משפחה \ חברים‬ ‫"עשה"‬ ‫‪ .1‬קשה לראות כיצד בן משפחה או חבר קרוב מתמודד עם התוצאות של החשיפה‬ ‫לטראומה‪.‬‬ ‫במקרים רבים לא רק שאתה מודאג אלא גם הצעותיך לסיוע נדחים‪ .‬האדם נראה מרוחק‬ ‫ומנותק רגשית‪ .‬לעיתים הוא מתרגז בקלות ולעיתים אחרות הוא נראה רדום עקב שימוש‬ ‫יתר בתרופות‪.‬‬

‫עמוד ‪ 23‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫טיפול תרופתי‪ :‬יכול לעמוד בפני עצמו או לשמש כהשלמה לטיפול ההתנהגותי על ידי‬ ‫הקלה בתסמינים כגון הקלה בעוררות יתר‪ ,‬בהזכרות החוזרת ובקהות הרגשית‪ .‬טיפול‬ ‫תרופתי עשוי לעזור גם בשליטה בכעס‪ ,‬בעצבנות‪ ,‬נדודי שינה‪ ,‬סיוטים‪ ,‬פלשבקים ודיכאון‪.‬‬ ‫הטיפול התרופתי המקובל הוא בתרופות מסוג ‪) SSRI'S‬מעכבי ספיגה סלקטיביים של‬ ‫‪ SSRI'S‬סרוטונין( לדוגמא‪ :‬לוסטרל )‪ (sertaline‬או סרוקסט )‪ .(Paroxatine‬טיפול תרופתי‬ ‫נוסף הוא סימפטומטי לדוגמא‪ :‬עולות הפרעות שינה ניתן להוסיף טיפול בהתאם ל)לדוגמא‬ ‫‪ .(Prazosin‬אם מופיעות תנודות במצבי רוח ניתן להוסיף למיקטל )‪ (Lamortagine‬וכו'‪ .‬יחד‬ ‫ׂ‬ ‫עם זאת לא מומלץ על טיפול בתרופות מסוג וליום‪ ,‬ואבן‪ ,‬קלונקס‪ ,‬קסנקס וכו' באופן קבוע‬ ‫עקב פוטנציאל התמכרות הקשור לתרופות אלו‪.‬‬ ‫טיפולים נוספים‬ ‫טיפול משפחתי‪ :‬יכול לעזור לקרובים להבין ולהתמודד עם המחלה‪ .‬דרך הדרכה כזו ‪ ,‬בני‬ ‫משפחה יכולים למשל ללמוד שמה שנראה כדחייה מצד אדם עם הפרעת מתח לאחר‬ ‫טראומה‪ ,‬זוהי למעשה חלק מההפרעה‪ .‬טיפול משפחתי יכול גם לעזור לתקן את התקשורת‬ ‫הבין אישית במטרה להתקרב ליחסי גומלין תקינים‪.‬‬ ‫טיפול שיקומי‪ :‬אחד מהכלים היותר יעילים בהתמודדות עם ‪ PTSD‬היא חזרה לשגרה‪ .‬אבן‬ ‫יסוד מבחינה זו היא שמירה על שיגרת היום ‪,‬חזרה לעבודה ‪ ,‬שמירה על המנהגים‬ ‫והתפקידים בתא המשפחתי‪ .‬בהקשר זה טיפול שיקומי מוקדם מהווה מנוף שקשה להפריז‬ ‫בחשיבותו‪ ,‬להצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫מציאת טיפול‬ ‫ לטיפול בהפרעת מתח לאחר טראומה כמו בכל הפרעות החרדה‪ -‬חשוב להפנות‬‫לאנשי מקצוע עם התמחות והתמקצעות מיוחדת באבחון וטיפול בהפרעה הנדונה‪.‬‬ ‫הטיפול נעשה לרוב במסגרת מרפאתית‪ .‬רק במקרים קשים נדרש אשפוז מלא‪,‬‬ ‫בייחוד כאשר יש צורך בטיפול בבעיה נלוות כגון דיכאון עם נטיה אובדנית או‬ ‫התמכרות לשימוש בסמים או אלכוהול‪.‬‬

‫עמוד ‪ 22‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .4‬אבחון עצמי‬

‫השאלות מנוסחות בלשון זכר‪ ,‬אך מיועדות לנשים וגברים כאחד‪.‬‬ ‫‪ .1‬האם חווית או האם היית עד לאירוע שהיווה איום לחיים‪ ,‬או שגרם לפחד עצום‪ ,‬לחוסר‬ ‫אונים או לאימה? כן‬

‫לא‬

‫‪ .2‬האם אתה חווה מחדש את האירוע על ידי זיכרונות ו\או חלומות מעיקים וחוזרים‪ ,‬או‬ ‫תחושה כאילו האירוע קורה שנית )פלשבק(?‬

‫כן‬

‫לא‬

‫‪ .3‬האם אתה סובל ממועקה פיזית ו\או רגשית קשה כשאתה נחשף לדברים שמזכירים לך‬ ‫את האירוע?‬

‫כן‬

‫לא‬

‫‪ .4‬האם אתה משתדל להימנע ממצבים‪ ,‬אנשים או מקומות שמזכירים את האירוע?‬ ‫כן‬ ‫‪ .5‬האם איבדת עניין בפעילויות חשובות בחייך? כן‬

‫לא‬ ‫לא‬

‫‪ .6‬האם אתה מרגיש מנותק מאחרים ו‪/‬או שטווח הרגשות שלך מצומצם?‬

‫כן‬

‫לא‬

‫‪ .7‬האם מציקות לך בעיות שינה‪ ,‬עצבים או התפרצויות זעם‪ ,‬בעיות ריכוז‪ ,‬הרגשה שאתה‬ ‫דרוך‪ ,‬או קופצני באופן מוגזם לרעשים? כן‬

‫לא‬

‫‪ .8‬האם הסימפטומים מפריעים לך בחיי היום יום?‬

‫כן‬

‫לא‬

‫אם ב‪ 4 -‬מתוך ‪ 8‬מהשאלות ‪ ,‬ענית "כן" כדאי לפנות לאבחון מקצועי‪.‬‬ ‫‪ .5‬טיפול‪:‬‬ ‫ניתן לטפל בהפרעת מתח לאחר טראומה‪ .‬הטיפול כולל‪ ,‬כמו במרבית ההפרעות החרדה‪,‬‬ ‫טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי‪:‬‬ ‫הטיפול ההתנהגותי‪ :‬מתמקד בנושא ההימנעות ומתבצע על ידי חשיפה נמשכת‪ ,‬בסביבה‬ ‫מוגנת‪ ,‬לאירוע הטראומטי‪ .‬טיפול זה יכול להביא תועלת על ידי כך שהוא עוזר למטופלים‬ ‫לשנות את התגובות הפתולוגיות שלהם ולהמעיט בהתנהגות נמנעת‪ .‬טיפול התנהגותי הרבה‬ ‫פעמים משולב עם טיפול קוגניטיבי שמיועד לשנות דפוסי מחשבה העומדים בבסיס‬ ‫התנהגויות שונות‪ .‬גישות אלה יכולות להיות מופעלות בטיפול פרטני או קבוצתי )עוד על‬ ‫הטיפול ניתן לקרוא בפרק ‪.(9‬‬

‫עמוד ‪ 21‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫מתי התסמינים מופיעים?‬ ‫הפרעת מתח לאחר טראומה שונה מהפרעות חרדה אחרות מבחינת המהלך‪ :‬התסמינים‬ ‫שתוארו לעיל הם תגובה נורמטיבית‬

‫לאחר האירוע הטראומטי‪ .‬רק אם התסמינים‬

‫נמשכים מעבר לחודש התופעה מוגדרת כ‪ .PTSD -‬מבחינה זו‪ ,‬בחודש הראשון – באם‬ ‫קיימת תגובה רגשית קשה‪-‬‬

‫ניתנת דיאגנוזה של הפרעת מתח חריפה ) ‪Acute Stress‬‬

‫‪.(Disorder‬‬

‫אם התסמינים לא דועכים בהדרגה גם לאחר חודש ועדיין עונים לקריטריונים של הפרעת‬ ‫מתח לאחר טראומה האבחנה תשתנה מהפרעת מתח חריפה להפרעת מתח לאחר טראומה‪.‬‬ ‫אצל אחוז קטן מן האנשים הסובלים מהפרעת מתח לאחר טראומה )בין ‪ 5‬ל‪ (10%-‬יכול‬ ‫להיות פרק זמן ארוך בין האירוע הראשוני לבין התחלתם של התסמינים‪ .‬במקרים‬ ‫שעוברים לפחות שישה חודשים מהאירוע עד הופעת תסמינים התופעה נקראת – הפרעת‬ ‫מתח לאחר טראומה מושהה‪ .‬הפרעה מושהה לעיתים יכולה להופיע גם שנים רבות לאחר‬ ‫החשיפה לאירוע הטראומטי‪ .‬במקרה כזה האבחון של הפרעת מתח לאחר טראומה עלול‬ ‫להיות מסובך כיוון שהחולה והמטפלים נוטים לא ליחס חשיבות לאירוע טראומטי שקרה‬ ‫בעבר הרחוק או לחשוב שמדובר בתגובה נורמאלית לאירוע טראומטי‪ .‬לעיתים קרובות‬ ‫הנבדק לא מספר למטפל על אירוע טראומטי בעבר מתוך אמונה שזה לא חשוב או רלוונטי‬ ‫כעת‪ .‬לכן כאשר מחפשים עזרה מקצועית במקרה של דיכאון או חרדה‪ ,‬חשוב ביותר ליידע‬ ‫את המטפל אודות אירועים טראומטיים בעבר‪ .‬מידע זה יאפשר למטפל לשקול את‬ ‫האפשרות האם האירוע קשור לקשיים הנוכחים של הפונה‪.‬‬ ‫תחלואה נלווה‬ ‫קורה לעיתים קרובות שיש יותר מהפרעה אחת בו זמנית‪ .‬לדוגמא‪ :‬אנשים עם הפרעת מתח‬ ‫לאחר טראומה או הפרעת חרדה אחרת או דיכאון הרבה פעמים משתמשים באלכוהול ‪,‬‬ ‫כדורי הרגעה ולעיתים גם בסמים כדי להתמודד עם הלחץ )התופעה מכונה "טיפול תרופתי‬ ‫עצמי" או ‪ .(self medication‬במחקר שנעשה על די המכון הלאומי לבריאות נפשית‬ ‫בארצות הברית )‪ ,(NIMH‬נמצא כי לחצי מהמכורים לסמים או לאלכוהול בארצות הברית‬ ‫יש מחלה נפשית‪ .‬לעתים‪ ,‬הבעיות הקשורות לשימוש סמים מסתירות את התסמינים של‬ ‫הפרעת מתח לאחר טראומה‪ .‬במקרים אחרים‪ ,‬אדם עם הפרעת מתח לאחר טראומה עלול‬ ‫לסבול גם מדיכאון או הפרעות חרדה אחרות כגון התקפי פאניקה )ראה פרק מתאים(‪.‬‬ ‫במקרים אלו יש לטפל גם בהפרעות הנלוות כדי להביא לשיפור המיוחל‪.‬‬

‫עמוד ‪ 20‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .1‬הזכרות חוזרת‪ -‬סיוטים ו"פלשבקים" )‪(flashbacks‬‬ ‫אנשים עם הפרעת מתח לאחר טראומה חווים מחדש את האירוע ‪ -‬הזכרות חוזרת של‬ ‫החוויה הטראומטית מופיעה בתדירות גבוהה‪ ,‬או שהם נמצאים כל הזמן במאמץ נחוש‪,‬‬ ‫נמשך ומעייף להימנע מהזכרות חוזרת ומהצפה של האירוע הטראומטי‪ .‬החוויה הזו יכולה‬ ‫להתגלות במהלך השינה כסיוט‪ ,‬ובזמן ערות כ"פלשבק" או כהצפה פתאומית של רגשות‬ ‫ו\או דימויים הקשורים לטראומה‪ .‬הופעה פתאומית של זיכרונות טראומטיים‪ ,‬שמופיעים‬ ‫ללא אזהרה מראש‪ ,‬יכולה להיות חזקה עד כדי דמעות ומלווה לרוב בהזעה ו\או קצב לב‬ ‫מוגבר‪ .‬תוך כדי ה"פלשבק"‪ ,‬האדם נשאב שוב לאירוע הטראומטי מבחינה רגשית‪.‬‬ ‫אנשים מתחילים להתנהג בצורה )לא מודעת( כאילו הם בעצומה של הטראומה‪ .‬לדוגמא‪,‬‬ ‫אישה שעברה אונס עשויה להרגיש מאוימת בעת בדיקה רפואית‪ ,‬חייל לשעבר ששומע רעש‬ ‫מטוסים‪ ,‬עלול לחפש מקלט כאילו הוא תחת הפגזה‪ ,‬ניצול משריפה שמוצף בתחושה של אי‬ ‫שקט כאשר הוא נחשף לריח של אש וכו'‪.‬‬ ‫‪.2‬הימנעות מעשייה וממקומות והסתגרות ממשפחה ומחברים‬ ‫קטגוריה שנייה של תסמינים מאופיינת על ידי מאמץ להימנע מכל מצב‪ ,‬פעילות‪ ,‬או מקום‬ ‫שיכול להזכיר או לעורר זיכרונות מהאירוע הטראומטי‪ .‬הימנעות זו יכולה לכלול גם‬ ‫הסתגרות מחברים או ממשפחה‪ .‬אנשים הלוקים בהפרעת מתח לאחר טראומה חווים‬ ‫לעיתי קהות רגשית‪ ,‬שבמסגרתה הם מתקשים לחוות ולבטא את רגשותיהם‪ ,‬בייחוד לאלה‬ ‫הקרובים להם‪ .‬דפוס התנהגות זה יכול להביא למתח ביחסים בין אישיים כיוון שאחרים‬ ‫עלולים לפרש אותו בדחייה או התעלמות‪.‬‬ ‫ההתנהגות הנמנעת יכולה להפריע גם בפעילויות שגרתיות‪ ,‬למשל אדם שפיתח הפרעת מתח‬ ‫לאחר טראומה לאחר שוד עשוי לפחד להשאיר לבד‪ .‬אחרים נוטים לאבד עניין בפעילויות‬ ‫שאהבו בעבר‪ ,‬או להרגיש חסר תקווה בנוגע לעתיד‪ .‬תגובות אילו יכולות לגרום לתפקוד‬ ‫ירוד בעבודה ולבעיות קשות בתוך המשפחה‪.‬‬ ‫‪ .3‬עוררות יתר‪ -‬כעס פתאומי ותגובות אחרות‬ ‫הקבוצה השלישית של התסמינים כוללת תחושה חזקה של להיות כל הזמן "על המשמר"‪.‬‬ ‫בולט אז חוסר סבילות לרעשים‪ ,‬סף תסכול נמוך הכולל התפרצויות זעם קשות‪ ,‬עצבנות‪,‬‬ ‫בעיות זיכרון ונדודי שינה‪ .‬לעיתים התפרצויות הזעם הקשות המגיעות עד לסף של חוסר‬ ‫שליטה מפחידות עד כדי כך שהם מהוים את הגורם הדוחף לטיפול ‪.‬‬

‫עמוד ‪ 19‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הטיפול כפי שיתואר לעיל יכול לעצור את מעגל ההחרפה הזה ולעזור לאדם לחזור למסלול‬ ‫החיים‪ .‬לצאת משבי ההימנעות ולהינתק מעבותות הזיכרונות‪.‬‬ ‫התסמינים כוללים הזכרות חוזרת ושחזור נמשך של האירוע‪ ,‬ניסיון להימנע ממראות‪,‬‬ ‫קולות‪ ,‬ריחות ומצבים המזכירים את האירוע הטראומטי‪ ,‬קהות רגשית כללית‪ ,‬קושי‬ ‫להתרכז במטלות יום יומיות‪ ,‬רגישות לרעשים‪ ,‬התפרצויות זעם‪ ,‬וחלומות בעתה‪ .‬ברוב‬ ‫המקרים אנשים שעברו חוויה טראומטית מחלימים ללא טיפול – הרבה פעמים תוך כחודש‬ ‫ולעיתים לאחר כחצי שנה ‪ -‬שנה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬בממוצע כ‪ 20% -‬מהאנשים שהיו חשופים‬ ‫לאירוע קשה )האחוז תלוי בסוג האירוע‪ ,‬אך גם בעוצמתו ומשכו( לא מצליחים "לקבור" את‬ ‫האירוע והמחשבות עליו חיות‪ ,‬בועטות ומטרידות‪ .‬אילו הם האנשים שהתסמינים של‬ ‫הפרעת מתח לאחר טראומה יטרידו אותם במשך שנים ושצריכים לכן טיפול מקצועי‪.‬‬ ‫בציבור ‪ PTSD‬קשור לאירועים דרמטיים‪ ,‬מלחמה‪ ,‬רעידות אדמה‪ ,‬שטפונות‪ ,‬אירועי טרור‬ ‫וכו' אך למעשה הרוב המכריע קשור לאירועים טראומטיים מ"תוצרת בית" דהיינו תאונות‬ ‫דרכים‪ ,‬אונס‪ ,‬שוד מזוין‪ .‬אירועים נוספים העשויים להיות קשורים להפרעת מתח לאחר‬ ‫חבלה הם כל ארוע מסכן חיים כולל הקף לב‪ ,‬ניתוח וכו'‪.‬‬ ‫‪)Sequale‬תוצר( של מלחמה הוא‬ ‫ׁ‬ ‫למעשה ההכרה ב‪ PTSD -‬כתופעה "אזרחית" ולא רק כ‪-‬‬ ‫חדש יחסית בפסיכיאטריה‪ -‬רק בשנות ה‪ 80 -‬הוכנסה ‪ PTSD‬ל‪ DSM -‬וקיבלה הכרה‬ ‫כהפרעה שמופיעה בקשת רחבה של מצבים שרובם המכריע לא כאלה שנקרא עליהם‬ ‫בעיתון‪.‬‬ ‫מבחינה אטומית ‪ PTSD‬קשורה בעיקר לאיזורים במוח שנקראים היפודמפוס ואמיגדלה‪.‬‬ ‫היפוקמפוס הוא מרכז הזכרון האמוציונלי והאמיגדלה היא המקום שמרכז את הזכרונות‬ ‫הקשים ומפחידים ונותן למוח גם את ה"חותמת" האמוציונלית‪.‬‬ ‫‪ .3‬איבחון ‪ -‬מהם התסמינים של הפרעת מתח לאחר טראומה?‬ ‫יש להפרעת מתח לאחר טראומה מגוון רחב של תסמינים‪ .‬סוג התסמינים הספציפיים‪,‬‬ ‫מספרם והעוצמה שלהם שונה מאדם לאדם ולכן ייתכן שלשני אנשים עם הפרעת מתח‬ ‫לאחר טראומה יהיוו תסמינים שונים ‪.‬התסמינים מתחלקים לשלוש קטגוריות שונות‬ ‫הכוללות )‪ (1‬הזכרות חוזרת‪ (2) ,‬הימנעות ו‪ (3) -‬עוררות יתר‪ .‬אבחנה של הפרעת מתח לאחר‬ ‫טראומה מתבססת על קיום של אלמנט אחד לפחות מתוך כל קטגוריה‪ .‬בנוסף‪ ,‬על מנת‬ ‫שהתסמינים יובילו לאבחון של הפרעת מתח לאחר טראומה‪ ,‬הם חייבים להיות "חוזרים‪,‬‬ ‫נשנים ומעיקים" ‪.‬‬

‫עמוד ‪ 18‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫בתמונות המכונית שעולה עלי וגרמו לי לחוות את הארוע שוב ושוב גם כשמסביבי היה הכל‬ ‫רגוע‪.‬‬ ‫בחברה שלנו מלמדים אותנו על החשיבות שבהתגברות על מצבים קשים וחתירה קדימה‪,‬‬ ‫כל הזמן קדימה‪ .‬למעשה אנו מחונכים להרגיש שלא משנה מה שעברנו‪ ,‬שיש להסתכל‬ ‫קדימה ולהמשיך‪...‬‬ ‫בתחילה המראות רדפו אותי‪ ,‬התעוררתי בלילה שטוף זיעה‪ ,‬בוכה מחרדה‪ .‬כל מכונית‬ ‫הייתה נראית לי כסכנה פוטנציאלית ולכן היה עדיף להישאר בבית‪ .‬הרגשתי נורא אבל בכל‬ ‫זאת ניסיתי להמשיך משום שזה מה שחשבתי שצריך לעשות‪.‬‬ ‫האמת היא שמאז איני מכיר את חיי יותר‪ .‬שום דבר לא חזר להיות כמו שהיה ‪ .‬כל יציאה‬ ‫מחוץ לבית היא חוויה מפחידה ואני ממעיט לצאת ביום ובלילות‪ .‬אני מנסה לברוח ממכונית‬ ‫שדוהרת אלי בחלום ומתעורר מבועת מהסיוט‪.‬‬ ‫במשך היום אני נמצא אומנם פיסית בעבודה‪ ,‬אך מבחינה רגשית אני נפקד‪ .‬כל יום אני‬ ‫מבצע את תפקידי באופן אוטומטי אבל למעשה לא מרגיש כלום ולא רוצה להיות ליד אף‬ ‫אחד‪ .‬הזיכרונות רודפים אותי וקשה לי להתרכז‪ .‬שעות יכולות לעבור ואני בוהה‪ .‬כלום לא‬ ‫נעשה‪ .‬מרוב ייאוש ותסכול התחלתי לשתות אלכוהול ולקחת כדורי הרגעה‪ .‬עם הזמן‬ ‫הכמויות הלכו ועלו משום שהכמות שלקחתי בשבוע שעבר ואיכשהו הרגיעה‪ ,‬אותי כבר לא‬ ‫משפיעה עלי יותר‪.‬‬ ‫אני יודע שמשפחתי רואה את זה‪ ,‬רואה את הנוכח שהוא למעשה נעדר‪ ,‬נפקד רגשית‪.‬‬ ‫אני יודע שזה פוגע באחרים וזה גורם לי להרגיש גרוע יותר‪ .‬גם הסבלנות שלי ירדה‪ .‬רעש‬ ‫קטן‪ ,‬לדוגמא טריקת דלת‪ ,‬מקפיץ אותי בבהלה רבה‪ ,‬ומוסיקה רועשת פשוט מוציאה אותי‬ ‫מדעתי‪ .‬איזה מריבות יש לנו על זה‪ .‬כאשר בעת ויכוח מטופש על חניה ליד הבית הרגשתי‬ ‫שאני קרוב להכות את השכן במוט שהיה בידי באותו רגע הבנתי שאני באמת צריך לפנות‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫המקרה שלפנינו מתאר את המהלך הטיפוסי מחשיפה לאירוע טראומטי דרך החוויה מחדש‬ ‫של האירוע )פלשבק( ‪,‬ההימנעות מלצאת‪ ,‬ההתנתקות מהסביבה‪ ,‬הירידה בסבילות לרעשים‬ ‫והתקפי זעם‪ .‬בנוסף מתוארת גם תחלואה משנית שקשורה‬

‫למה שמכונה‬

‫‪self‬‬

‫‪ medication‬דהיינו‪ ,‬לניסיון )מזיק( לטיפול עצמי על ידי תרופות הרגעה‪ .‬בתחילה טיפול‬ ‫עצמי זה אומנם מקל )מרגיע( אך עם הזמן‪ ,‬עם פתוח סבילות לתרופות )ובמובן זה אלכוהול‬ ‫כמו גם הוליום הם תכשירי הרגעה( והוא גורם להחרפה נוספת של המצב וכך קורה שבנוסף‬ ‫לבעיה הראשונית מופיעה גם בעיה נוספת ; התמכרות לכדורי הרגעה ולאלכוהול שהם‬ ‫לכשעצמם יכולים לגרום לא רק לבעיות של התמכרות אלא גם לדיכאון‪.‬‬

‫עמוד ‪ 17‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הפרעת מתח לאחר טראומה )‪(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD‬‬ ‫הטראומה הנפשית‪ ,‬או מה קורה כאשר אדם נשאר רדוף ע"י זיכרונות טראומטיים‪.‬‬ ‫‪ .1‬רקע‬ ‫כאשר אנו מביטים אחורה על חיינו לפעמים צף זיכרון טוב‪ .‬לפעמים אנו נזכרים באירוע‬ ‫שלא התמודדנו איתו בהצלחה‪ ,‬וחושבים שהיינו רוצים הזדמנות נוספת‪ .‬לאחר אירוע‬ ‫טראומטי אנו לפעמים שקועים במחשבות אודותיו או שואלים שאלות על "מה היה אילו‪"...‬‬ ‫אך בסופו של דבר אנו מניחים את העבר בצד‪ ,‬וממשיכים קדימה‪ .‬הפרעת מתח לאחר‬ ‫טראומה מתייחסת לאותם אנשים ששורדים מבחינה פיסית אירוע טראומטי‪ ,‬אך מושפעים‬ ‫על ידו מבחינה נפשית בעוצמה כזו שאינם מסוגלים להמשיך ולחיות חיים נורמאליים‬ ‫מכיוון שהם "נרדפים" על ידי הזיכרונות ו"לכודים" בהם‪.‬‬ ‫אמנם נשים נוטות לסבול מהפרעת מתח לאחר טראומה לעיתים יותר קרובות מאשר‬ ‫גברים‪ ,‬אך לעומת זאת במלחמות נפגעים‪ ,‬מטבע העניין יותר גברים‪ .‬ההפרעה המוכרת‬ ‫בקרב חיילים כ"הלם קרב"‪ ,‬היא למעשה הפרעת מתח לאחר טראומה‪ .‬מעריכים כי בין ‪15‬‬ ‫ל‪ 30 -‬אחוזים מבין הגברים ששירתו במלחמות יום כיפור ושלום הגליל לקו בהפרעת מתח‬ ‫לאחר טראומה‪.‬‬ ‫כשחוויה טראומטית ממשיכה להפריע בפעילויות היום יום ‪,‬גם לאחר חודש יש לשקול האם‬ ‫מדובר בהפרעת מתח לאחר טראומה‪ ,‬או כפי שזה מכונה באנגלית )‪PTSD‬‬

‫‪Post‬‬

‫‪.(Traumatic Stress Disorder,‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬ההפרעה יכולה להופיע אצל כל אחד ובכל גיל‪ .‬מחקרים חדשים מראים‬ ‫שהפרעה זו נפוצה אצל ילדים יותר ממה שהאמינו עד כה‪ .‬ההפרעה נוטה להיות שכיחה‬ ‫יותר כאשר הטראומה קשה יותר ‪,‬כאשר לנפגע לא הייתה הכנה מתאימה‪ ,‬וכאשר יש פחות‬ ‫תמיכה וסיוע לאחר ההיחשפות לטראומה‪ .‬ההערכות העדכניות ביותר אומרות כי כ‪5-‬‬ ‫אחוזים של האוכלוסייה הכללית יסבלו מהפרעה זו בשלב זה או אחר בחייהם‪.‬‬ ‫‪ .2‬סיפור מקרה‬ ‫לפני כחמש שנים‪ ,‬בגיל ‪ ,24‬נפגעתי בתאונת דרכים‪.‬‬ ‫באותו בוקר הייתי בתחנת אוטובוס כאשר מכונית שנהגה איבד שליטה ופגעה בתחנה‪.‬‬ ‫בתחילה לא הייתי בטוח שנשארתי בחיים‪ .‬השקט שמסביב לאחר הפגיעה היה כל כך מוזר‪.‬‬ ‫ראיתי דם על גופי ודם נזל מהראש‪ .‬בבית החולים עברתי בדיקות אבל הכול נראה לא‬ ‫מציאותי‪ ,‬כאילו אני לא שם‪ .‬הפנים המחייכות של המבקרים היו לעיתים מתחלפות‬

‫עמוד ‪ 16‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫דם‪ .‬יחד עם זאת אם אני נותן אספירין לאדם עם כאבי ראש זה לא אומר שאני חושב שיש‬ ‫לו בעיות קרישה )או להפך(‪ .‬כך גם במצב בהט"כ ‪.‬‬

‫נמצא כי בחלק מהמקרים שאינם‬

‫מגיבים לטיפול בתרופות אנטי אובססיביות עשויות להיות שיפור באם נוסיף תרופות‬ ‫מקבוצה אחרת )כמו ריספרדל וסרוקואל( ‪ .‬מתן תרופות אילו לא אומר שאתם סובלים‬ ‫מסכיזופרניה אלא מצביע על מידע שהצטבר ושהדגים את יעילותם כאשר הם ניתנים‬ ‫)במינונים נמוכים( כתוספת לטיפול האנטי אובססיבי במקרים שלא הגיבו לטיפול כמקובל‪.‬‬ ‫‪ .7‬אני מוטרד מאוד מהופעתי החיצונית ואיני מעיז לצאת מהבית עקב כך‪ .‬גם הניתוח‬ ‫הפלסטי שעשיתי בהקשר זה‪ ,‬לא עזר‪ .‬מה לעשות?‬ ‫* מצב שבו האדם מוטרד מעוות או פגם כלשהוא שבאופן אוביקטיבי חסר משמעות )אך‬ ‫באופן סוביקטיבי מעורר מתח וחרדה בלתי פוסקים( קשור להט"כ‪ .‬יתר על כן במצבים‬ ‫מסוג זה נמצא כי טיפול באותם טכניקות ובאותם תרופות כמו שמטופלים בהט"כ עשויות‬ ‫להניב תוצאות טובות‪.‬‬ ‫‪ .8‬בעלי לא רוצה לזרוק שום דבר מהבית )"אולי אזדקק לו בעתיד"( והגיע למצב שכבר אין‬ ‫מקום לשבת ובקושי ניתן לזוז‪ .‬מה לעשות?‬ ‫* מצב זה כנראה קשור לתת סוג של הט"כ שנקראת "אספנות כפייתית"‪ .‬האדם הלוקה‬ ‫בהפרעה מתקשה להפרד מחפצים )לעיתים יש גם קושי לזרוק אריזות (‪ .‬באספנות כפייתית‬ ‫מומלץ טיפול התנהגותי או טיפול התנהגותי משולב עם טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫‪ .9‬אני תולשת שערות והמצב כל כך גרוע שנוצרה לי קרחת‪ .‬אני פניתי לרופא עור אך הם‬ ‫הפנו אותי אליך‪ ...‬האם אתה יכול לעזור?‬ ‫המצב שאת מתארת נקרא "תלישת – שיער" או ‪ tricotilomania‬והוא מצב מוכר השייך‬ ‫לקשת של הפרעות טורדניות כפייתיות‪ .‬עקרונות הטיפול דומים לטיפול בהט"כ וכוללות‬ ‫טיפול תרופתי ספציפי )בתרופות מעכבות סרוטנין( וטיפול התנהגותי שעבר התאמות‬ ‫הקשורות לבעיה הספציפית‪ .‬כמו במקרים אחרים בהט"כ לא ניתן להבטיח שיפור ב‪100% -‬‬ ‫מהמקרים אך הרוב המכריע ‪ %-60-7‬אכן נעזרים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 15‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫המשפחה\חבר לשותף פעיל בטיפול לפי הנחיית המטפל המקצועי הבקיא בטיפול המיוחד‬ ‫שנדרש בהפרעה טורדנית כפייתית‪ ,‬אך לא למטפל‪) .‬זה לא עובד(‪.‬‬ ‫‪ OCD‬שאלות נפוצות‬ ‫‪ .1‬ד"ר אני בודק כל כך הרבה פעמים עד שאני פוחד שאשתגע‪ .‬האם זה יכול לקרות?‬ ‫*הט"כ נשארת הט"כ ‪ .‬מי שסובל מההפרעה נחשף לסבל ניכר ולפגיעה משמעותית מאוד‬ ‫באיכות החיים אך הוא לא "ישתגע" ‪ .‬גם הצורך באשפוז הוא נדיר‪ .‬ברוב המכריע של‬ ‫המקרים ניתן )ורצוי( לטפל במסגרת מרפאתית‪.‬‬ ‫‪ .2‬אשתי מרגישה שאם נעבור לבית חדש )ונקי( היא לא תצטרך לעסוק יותר בניקיון‬ ‫*הפיתוי לפתור בעיה של ניקיון על ידי החלפה‪ ,‬מעבר ‪ ,‬פתרון טכני וכדומה הוא גדול‪ .‬אי‬ ‫אפשר להמלט מהבעיה על ידי כך שמחפשים פתרון חיצוני מכיון שמדובר בבעיה פנימית‬ ‫שתרדוף גם במקומות אחרים‪ .‬הפתרון אם כך נמצא בהתמודדות ישירה עם הבעיה‬ ‫)אנטי המנעות( ‪ .‬מעבר לבית חדש ונקי עשוי להקנות שקט למספר חודשים אך עד מהרה‬ ‫תעלה סיבה אחרת לאובססיה ‪.‬‬ ‫‪ .3‬שמעתי כי יש גם טיפול בעזרת ניתוח‪ .‬האם זה נכון?‬ ‫*אכן‪ .‬ניתן לבצע ניתוחי מוח שבחלק )כשליש עד שני שלישים ( יכול לעזור‪ .‬הניתוחים‬ ‫מבוססים על ביצוע נתק עצבי קטן באיזור מסוים במוח ‪ .‬כדאי לדעת שאפשרות כזו‬ ‫קיימת אך חשוב לשמור אותה כמוצא אחרון במקרים שבהם יש מצד אחד סבל ניכר‬ ‫ומאידך מוצו כל האפשרויות הטיפוליות וזאת משום שמדובר במהלך בלתי הפיך‪.‬‬ ‫‪ .4‬בני סובל גם מסכיזופרניה וגם מהפרעה טורדנית כפייתית ‪ ,‬האם המצב ידוע ומה‬ ‫ניתן לעשות?‬ ‫*במחקרים רבים נמצא כי בממוצע כ‪ 15% -‬מהחולים הסכיזופרנים סובלים מהפרעה‬ ‫טורדנית כפייתית )יחד עם זאת לא נמצא שיש קשר הפוך כלומר אין יותר פסיכוזות‬ ‫אצל חולי הט"כ(‪ .‬הטיפול המומלץ במקרה זה הוא על ידי טיפול מלא בסכיזופרניה‬ ‫ובמקביל טיפול מלא )תרופתי והתנהגותי( בהט"כ‪.‬‬ ‫‪ .5‬הרופא רשם לי תרופות אנטי פסיכוטיות )ריספרדל‪ ,‬סרוקסט( בנוסף לתרופות‬ ‫האנטיאובססיביות‪ .‬אם אני לא סובל מפסיכוזה אז למה הוא נתן לי את התרופות‬ ‫האלו?‬ ‫*תרופות נוגדות פסיכוזה אינם הקן הראשון בטיפול בהט"כ‪ .‬אם זאת במקרים עמידים‬ ‫רצוי לנסות גם הוספה של תרופות אילו‪ .‬ברפואה ידוע כי תרופות יכולות להיות יעילות‬ ‫במצבים שונים לדוגמא אספירין הינה תרופה יעילה גם נגד כאבי ראש אך גם נגד קרישת‬

‫עמוד ‪ 14‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫בחיינו על מנת להגיע להישגים )נגינה על פסנתר‪ ,‬משחקי טניס וכו'( גם כאן נחוץ‬ ‫תרגול על מנת להגיע לתוצאות‪.‬‬ ‫‪ .6‬המשך להיות פעיל‪ :‬זמן חופשי הוא "אויב"‪ .‬מחשבות אובססיביות נוטות "לפרוח"‬ ‫כאשר האדם אינו עסוק‪ .‬חשוב לכן לשמור על פעילות‪ ,‬לצאת מהבית‪ ,‬להתמיד‬ ‫בעבודה או בלימודים‪.‬‬ ‫‪ .7‬המנעות מפעילות עקב חשש הנוגע להפרעה טורדנית כפייתית היא "מלכודת דבש" –‬ ‫יש בכך הקלה רגעית אך היא מניעה את גלגלי ההפרעה ולכן יש לשמור בעקביות‬ ‫ובנחישות על המשך עבודה ולימודים ולדאוג בקפדנות לתעסוקה ולו רק ככלי‬ ‫טיפולי‪.‬‬ ‫"עשה" ו"אל תעשה" בהפרעה טורדנית כפייתית ‪ -‬בן משפחה\ חבר‬ ‫"עשה"‬ ‫אדם עם הפרעה טורדנית כפייתית יודע היטב שהוא סובל מהפרעה‪ .‬ההכרה בכך‬ ‫שהמחשבות הטורדניות והטקסים הנלווים אליהם הם מוגזמים או מיותרים היא הרי‬ ‫הבסיס לאבחנה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬התובנה שהטקסים מיותרים‪ ,‬המלווה בהכרח לעשותם‪,‬‬ ‫מובילה בהרבה מקרים לבושה‪ ,‬ומכאן הדרך קצרה לניסיון לטאטא את הבעיה מתחת‬ ‫לשטיח‪ ,‬להסתיר אותה או להתכחש לחומרתה‪ .‬מבחינה זו תפקיד ראשון וחשוב של בן‬ ‫משפחה או חבר היא לעודד פניה לאנשי מקצוע עם התמחות ספציפית בתחום זה לשם‬ ‫אבחון וטיפול‪.‬‬ ‫"אל תעשה" לעיתים קרובות קורה שבן משפחה או חבר נחלץ "לעזור" לאדם הסובל‬ ‫מהפרעה טורדנית כפייתית‪" .‬אם כל כך קשה לו להתרחץ בעצמו אולי כדאי שאעזור לו" או‬ ‫"אם הוא כל כך כועס שאני נכנס לבית מבלי להוריד את הנעליים בכניסה מדוע שלא אקל‬ ‫עליו?" עזרה זו שנראית כל כך מובנת ומתחשבת למעשה מזינה את גלגלי ההפרעה‪ .‬תוך כדי‬ ‫טיפול מקצועי יגלה בן המשפחה‪/‬חבר כי את הדאגה‪ ,‬האמפטיה והאהבה אפשר וחשוב‬ ‫להביע בדרכים אחרות ולא על ידי השתתפות ועזרה )פעילה או פסיבית( בטקסים‪.‬‬ ‫"אל תעשה" בקצה השני של קשת התגובות עשוי להופיע גם כעס‪ ,‬נוכח "ההתפנקות" של‬ ‫אותו אדם‪" :‬הוא\היא צריכים להפסיק עם זה וזהו"‪ .‬מכיוון שמדובר בהפרעה אמיתית‬ ‫ומוכרת‪ ,‬הרי שאמוציות‪ ,‬כעס ועונשים לא יעזרו‪ ,‬אלא הם אף עשויים להחריף את הבעיה‪.‬‬ ‫על כל הצדדים להבין מוקדם ככל האפשר שמדובר במצב שבו אף אחד לא אשם למרות‬ ‫שכולם סובלים‪ ,‬ושהפיתרון צריך להיות במישור של הטיפול המקצועי‪ .‬בטיפול הזה המטפל‬ ‫ינחה את האנשים הקרובים כיצד הם יכולים לעזור‪ .‬אם כן המטרה היא להפוך את בן‬ ‫עמוד ‪ 13‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫שיטת טיפול זו מבוססת על "אימון" מחודש של המוח "לקחת סיכונים"‪ .‬מחקרים רבים‬ ‫מצאו כי אם אדם לא מבצע את הטקס המסוים )רחצה לאחר נגיעה בלכלוך‪ ,‬בדיקה לאחר‬ ‫נעילה וכו'( שנעשה כדי להפחית את החרדה הנגרמת כתוצאה מן המחשבות הטורדנית‪ ,‬הרי‬ ‫שהחרדה אומנם נמשכת מספר שעות אך דועכת לאחר מכן‪ .‬כלומר‪ ,‬על המטופל לעבור‬ ‫)לעיתים בחירוק שיניים( את הגל הראשוני של החרדה‪ ,‬לא לבצע את "הטקס המרגיע"‪ ,‬וכך‬ ‫לבנות לאט לאט דפוס תגובה חדש למתח‪ -‬לא עוד טקסים )שהולכים ומסתבכים ומתארכים‬ ‫עם הזמן( אלא "ספיגה" של המתח והמשך תפקוד רגיל‪.‬‬ ‫כאשר שיטת טיפול זו משולבת עם טיפול תרופתי היא תורמת לתוצאות אופטימליות‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬גם אם הטיפול התרופתי עוזר‪ ,‬הרי שללא חשיפה מכוונת ומדורגת לגורמים מהם‬ ‫נמנע האדם בעבר‪ ,‬הטיפול בהרבה מקרים לא מגיע לתוצאות מיטיבות‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬הטיפול המומלץ כיום משלב גישה תרופתית וטיפול התנהגותי ולמעשה לא ניתן‬ ‫לומר על אדם שהוא לא הגיב לטיפול‪ ,‬אם הוא לא נחשף לטיפול מסודר ומתאים של שתי‬ ‫השיטות הללו‪.‬‬ ‫‪ " .6‬עשה" ו"אל תעשה" בהפרעה טורדנית כפייתית המטופל‬ ‫עשה‬ ‫‪ .1‬אתה לא לבד‪ .‬אחד מכל ‪ 50‬איש סובל מהפרעה זו ולרבים מהם יש סימפטומים‬ ‫דומים מאוד לשלך‪.‬‬ ‫‪ .2‬אתה לא הולך להשתגע ואין גם סיבה לבושה‪ .‬עליך להכיר בסימפטומים כפי שהם‪-‬‬ ‫תוצר של הפרעה מוחית )ביוכימית ותפקודית( שכעת אינה תחת שליטתך‪ ,‬אך עם‬ ‫טיפול מתאים תוכל להתגבר עליה‪.‬‬ ‫‪ .3‬בחר לך מטפל שבקיא בטיפול בהפרעה זו‪ .‬דבר על הסימפטומים שלך באופן מלא‬ ‫ופתוח איתו‪ .‬מטפל מנוסה בנושא יכיר את הסימפטומים שלך‪ ,‬ייקח אותם ברצינות‬ ‫ויציע טיפול יעיל בבעיה‪.‬‬ ‫‪ .4‬הצמד לטיפול‪ .‬יתכן ובתחילה הטיפול יראה קשה‪ ,‬אך יחד עם זאת‪ ,‬יש להמשיך‬ ‫ולהתמיד בטיפול התנהגותי או תרופתי בצורה קפדנית ואחראית‪ .‬בטיפול התרופתי‬ ‫בחודש או החודשיים הראשונים עשויים להיות תופעות לוואי )בחילות‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬ ‫ירידה בתפקוד המיני‪ ,‬השמנה‪ ,‬וכו'( בלי שיהיה שיפור‪ .‬למרות זאת‪ ,‬יש להמשיך‬ ‫ולקחת את הטיפול לפי ההוראות‪.‬‬ ‫‪ .5‬במהלך טיפול התנהגותי נדרשים משמעת עצמית ונחישות על מנת לבצע את‬ ‫התרגילים )"שיעורי בית"( שניתנו לך במהלך הפגישה‪ .‬כשם שנחוץ תרגול בכל שטח‬

‫עמוד ‪ 12‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪)esitalopram‬ציפרלקס(‪ .‬תרופות אלו מהוות את הבסיס לטיפול בהפרעה‪ ,‬אם כי במקרים‬ ‫מסוימים )למשל במקרה השכיח למדי של הפרעות "טיק" בנוסף להפרעה טורדנית‬ ‫כפייתית( יש להוסיף לטיפול זה תרופות ממשפחות אחרות )לדוגמא ‪haloperidol :‬‬ ‫הלידול(‪ .‬כאשר התרופות משפיעות )והן עוזרות ברוב המקרים אך לא בכולם(‪ ,‬השיפור‬ ‫מתבטא בכך שהיכולת של האדם להתנגד למחשבות או טקסים עולה בד בבד עם הקטנת‬ ‫החשיבות שהמטופל מקנה לבצוע הטקסים ) "אעשה זאת אחר כך" ו\או "שכחתי לבדוק‬ ‫שוב וזה כבר לא כל כך חשוב"( המתבטא בקצור משמעותי בזמן שמוקדש לביצוע‬ ‫הטקסים‪.‬‬ ‫אחד הדברים המאפיינים את הפרעה טורדנית כפייתית היא שהמינון שנדרש בתרופות אלו‬ ‫הוא בתחום הבינוני עד גבוה‪ .‬לדוגמא כדור אחד של פרוזק )פלואוקסטין( או סרוקסט‬ ‫)פרוקסטין( לא יעיל ברוב המקרים בהפרעה זו ויש צורך להגיע למינון של ‪ 2‬או ‪ 3‬כדורים‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬השפעת הטיפול עשויה להיות מורגשת רק לאחר שישה או שמונה שבועות‪ .‬מבחינה‬ ‫זו אם המטופל אומר לעצמו שהוא ינסה את התרופה לשבועיים שלושה או לחודש ואם עד‬ ‫אז היא לא תעזור הוא יפסיק הרי שבמקרה כזה אין טעם לקחת את התרופה מלכתחילה‪,‬‬ ‫פשוט משום שפרק זמן זה אינו מספיק‪ .‬בהיבט זה קיים כאן מצב מעט מורכב; מחד‬ ‫לוקחים כבר חודש ימים תרופות‪ ,‬סובלים לעיתים מתופעות לוואי )לדוגמא‪ :‬בחילות‪,‬‬ ‫הקאות‪ ,‬הפרעות בתפקוד המיני‪ ,‬כאבי ראש וכדומה( ומאידך‪ ,‬לרוב עדיין אין השפעה‬ ‫מיטיבה‪ .‬מבחינה זו הידיעה וההבנה שמדובר בתהליך ארוך היא חשובה מאין כמוה על מנת‬ ‫להתמיד בלקיחת התרופות עד להשגת האפקט הרצוי‪ .‬להבנה זו יש השלכה גם לגבי הפסקת‬ ‫הטיפול‪ .‬לעיתים ההשפעה של הפסקת הטיפול מורגשת רק כשלושה עד שישה חודשים )!(‬ ‫לאחר סיום נטילת התרופה‪ .‬בהיבט זה אם אדם הפסיק את הטיפול לא מרגיש כל שינוי‬ ‫במצבו שבועיים שלושה לאחר מכן‪ ,‬הוא עלול להגיע למסקנות מוטעות שהטיפול לא נחוץ לו‬ ‫יותר‪ .‬בעוד שלמעשה הדרך הנכונה לבחון את הצורך בהמשך טיפול תרופתי היא‬ ‫בפרספקטיבה של חודשים ) ולא של שבועות(‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי‬ ‫דרך טיפול נוספת בהפרעה טורדנית כפייתית היא על ידי טיפול התנהגותי‪ .‬המדובר בטפול‬ ‫המבוסס על חשיפה )או אנטי‪-‬הימנעות( ועל מניעת תגובה‪ .‬אם אדם מפחד מלכלוך‪,‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬חשוב שהוא דווקא ייחשף אליו‪ ,‬אך גם שלא יבצע את טקסי הניקיון והרחצה‬ ‫לאחר מכן! אם אדם חושב שלא סגר את הגז אזי חשוב שיצא מהבית בלי לבדוק ובלי לחזור‬ ‫אחר כך לבדיקה נוספת‪ ,‬וכדומה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 11‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ .4‬האם אתה מרגישה הכרח לסדר ולארגן את החפצים סביבך בצורה מוגזמת? )לפי סדר‬ ‫מסויים‪ ,‬בצבעים מסויימים וכו(‬ ‫‪ .5‬האם אתה מתקשה להפטר מחפצים ישנים אפילו מתוך תקווה שאי פעם תשתמש‬ ‫בהם?‬ ‫‪ .6‬האם הפעילויות הללו גוזלות לפחות שעה ביום?‬ ‫‪ .7‬האם הפעילויות הללו גורמות להפרעה ניכרת בתפקוד שלך או ביכולתך להגיע למימוש‬ ‫הפוטנציאל שלך?‬ ‫√ מומלץ לתת גם לבן משפחה \ חבר להביע את דעתו‪.‬‬ ‫אם התשובה היא כן לפחות ל‪ 2 -‬מתוך ‪ 7‬השאלות מומלץ לפנות לאבחון מקצועי‪.‬‬ ‫‪.5‬טיפול‬ ‫הידע שנבדק והתגבש ב‪ 25 -‬שנה האחרונות שינה באופן גורף את היכולת שלנו לעזור ולטפל‬ ‫בחולים עם הפרעה טורדנית כפייתית‪ .‬אחד הטיפולים שנמצאו יעילים בהפרעה הוא טיפול‬ ‫בתרופות ממשפחת ה‪) SRI -‬תרופות המעכבות ספיגה של סרוטנין במוח(‪.‬‬ ‫גם ההיבט הפסיכולוגי השתנה‪ .‬בעבר‪ ,‬הטיפול התבסס על המסורת האנליטית שהתמקדה‬ ‫בניסיונות לחשוף את הגורמים להפרעה טורדנית כפייתית בילדות המוקדמת‪ .‬כיום‪ ,‬הגישה‬ ‫הטיפולית בהפרעה טורדנית כפייתית היא של "כאן ועכשיו"‪ .‬הטיפול העכשווי הסיט את‬ ‫המוקד מהעבר לכיוון תרגול מעשי בהווה‪ ,‬במגמה לשפר את העתיד‪ .‬דהיינו‪ ,‬לחזור למעגל‬ ‫תעסוקתי‪ ,‬לימודים‪ ,‬חברה‪ ,‬משפחה וכדומה‪.‬‬ ‫הטיפול המומלץ כיום הוא שלוב של טיפול תרופתי עם וטיפול פסיכולוגי התנהגותי‪.‬‬ ‫הטיפולים יכולים להינתן בנפרד או במשולב‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫כאמור‪ ,‬הפרעה טורדנית כפייתית הינה הפרעה ייחודית בקרב הפרעות חרדה בכך שיש לה‬ ‫תגובה ספציפית רק לתרופות מסוימות מאוד; רק תרופות שגורמות למניעת ספיגה חוזרת‬ ‫של סרוטנין במוח ובכך מעלים את רכוז הסרוטנין בסינפסה )המרווח בין תאי העצב (‪,‬‬ ‫נמצאו יעילות בהפרעה זו‪ .‬במחקרים נרחבים שנעשו נמצאו כיום שבע תרופות שהוכחו‬ ‫כיעילות בטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית‪) chorimipramine :‬אנפרניל‪ ,‬מרוניל(‪,‬‬ ‫‪) fluoxetine‬פרוזאק‪ ,‬פריזמה‪ ,‬פלוטין(‪) fluvoxamine ,‬פאבוקסיל(‪,‬‬

‫‪paroxetine‬‬

‫)סרוקסט‪ ,‬פאקסט(‪) sertaline ,‬לוסטרל‪ ,‬סרטליין ‪-‬טבע(‪) citalopram ,‬ציפרמיל‪ ,‬רסיטל(‪,‬‬ ‫עמוד ‪ 10‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫סידור יתר‬ ‫א' חייבת לסדר את הבגדים והצעצועים בצאתה מהבית ובבואה‪ .‬הסדר חייב להיות כל כך‬ ‫מוקפד כך שאותם צעצועים ובגדים שסודרו מוטב שיישארו בלי שאיש אחר יגע בהם ‪ .‬על‬ ‫מנת לסדר "כיאות" חייבת א' להיות "מרוכזת" ולשם כך חייב להיות שקט‪ .‬כאשר התינוק‬ ‫בוכה‪ ,‬הטלפון מצלצל‪ ,‬או אין שקט מוחלט‪ ,‬הסידור לא מושלם ומתבלבל וא' צריכה לחזור‬ ‫מההתחלה על כל הפעולה‪.‬‬ ‫כאשר א' אחרה שוב ושוב לאסוף את תינוקה מהמעון )"הדברים לא היו מסודרים‬ ‫בהתאם"( והגננת איימה שהיא תאלץ להוציא את תינוקה מהמעון‪ ,‬פנתה א' לטיפול‪.‬‬ ‫‪ .3‬אבחון‪ -‬מהי הפרעה טורדנית כפייתית?‬ ‫הפרעה טורדנית כפייתית היא הפרעה המאופיינת על ידי מחשבות פולשניות בלתי רצוניות‬ ‫חוזרות )מרכיב זה נקרא אובססיה‪ ,‬ובעברית מחשבות טורדניות( ופעולות חוזרות שמטרתן‬ ‫בדרך כלל לנטרל את החרדה )מרכיב זה נקרא קומפולסיה‪ ,‬ובעברית מעשים כפייתיים(‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬אובססיה ביחס לניקיון תהיה מלווה בטקסי רחצה‪ ,‬אובססיה ביחס לבטיחות‬ ‫תהיה מלווה בבדיקה חוזרת ונשנית של הגז וכדומה‪.‬‬ ‫הסימפטומים של הפרעה טורדנית כפייתית קשורים בדרך כלל למחשבות טורדניות ביחס‬ ‫ל"זיהום"‪ ,‬חשש שמא פעולה מסוימת לא הושלמה כראוי ‪,‬ספקות ופחדים בנוגע‬ ‫לאלימות‪,‬לדת ‪ ,‬למין וכד'‪ .‬המחשבות נתפסות כזרות‪ ,‬מוזרות או מביכות‪ ,‬מחשבות שהאדם‬ ‫היה רוצה להימנע מהן אך הן חוזרות ומטרידות אותו‪ .‬בדרך כלל ומתוך רצון להפחית את‬ ‫המתח הקשור במחשבות הטורדניות‪ ,‬מבוצע "טקס" המתבטא בהתנהגות כפייתית ‪ ,‬למשל‪:‬‬ ‫רחיצת יתר )לרוב כתגובה לחשש מזיהום( ‪ ,‬בדיקה חוזרת כתגובה למחשבה טורדנית‬ ‫)"האם נעלתי את הדלת" ‪" ,‬האם סגרתי את הגז"‪ ,‬וכדומה(‪ ,‬חזרה על פעולות מספר פעמים‬ ‫מסוים או לסדור חפצים בצורה מסוימת ומוקפדת )כדי להמנע מ"אסון"(‪ ,‬שאלות חוזרות‬ ‫ונשנות )"האם באמת הובנתי כהלכה"?( ולקושי להפטר מחפצים )"אולי אזדקק להם‬ ‫פעם"(‪.‬‬ ‫‪ .4‬אבחון עצמי‪ -‬שאלון לזיהוי הפרעה טורדנית כפייתית‬ ‫‪ .1‬האם אתה בודק ‪/‬רוחץ יתר על המידה?‬ ‫‪ .2‬האם קיימת מחשבה שממשיכה להטריד אותך גם כאשר אתה מנסה להימנע ממנה?‬ ‫‪ .3‬האם לוקח לך זמן רב יותר מהרגיל להשלים פעילויות רוטיניות )רחצה‪ ,‬יציאה מהבית‬ ‫וכדומה(?‬

‫עמוד ‪ 9‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫טיפול משולב בתרופות וטיפול התנהגותי הביאו לשיפור ניכר‪ ,‬וכיום ג' מתפקד באופן רגיל‪.‬‬ ‫למרות שהוא עדיין מדי פעם חושש מפצע פתוח‪ ,‬הוא מסוגל להתגבר על כך מספר דקות‬ ‫וללא רחצה ולהמשיך בשגרת יומו‪.‬‬ ‫הפחד להזיק‬ ‫ל' פחדה להאכיל את תינוקה בדייסה מתוך חשש שהיא עלולה להרעיל אותו‪.‬‬ ‫ל' היא אם צעירה‪ ,‬אישה פעלתנית בעלת תואר ראשון במדעי החברה‪ ,‬ונשואה באושר לאיש‬ ‫עסקים צעיר ומצליח‪ .‬בשלב מוקדם של גידול הילד התקשתה ל' לרחוץ אותו משום‬ ‫שחששה שתזיק לו ‪ .‬סבתה המסורה והבעל הדואג מלאו את מקומה‪ .‬לאחר זמן החשש‬ ‫התפשט גם להכנת הדייסה )"יתכן כי בטעות שפכתי לדייסה נוזל ניקוי"(‪.‬‬ ‫בתחילה ניסתה ל' להתגבר על הנושא על ידי הפרדה בין חומרי ניקיון לצרכי האוכל‪ ,‬אך גם‬ ‫זה לא עזר‪,‬והחשש הלך והתפשט בהדרגה‪ .‬בשלב מסוים החליטה ל' לא לעבור יותר באזור‬ ‫חומרי הניקוי בסופר )"אולי בכל זאת משהו שם לי בטעות חומר ניקוי בעגלה ואני בטעות‬ ‫לא הבחנתי בכך ואז בטעות שמתי את זה במזון של הילדה"(‪ ,‬אך גם צעד זה לא עזר‪ .‬ל'‬ ‫החליטה לא להיכנס יותר למרכול ובקשה מבעלה לערוך את הקניות‪ .‬הצעד הבא היה לא‬ ‫ללכת יותר ברחוב שבו ממוקם הסופר )"אולי משהו בטעות שיצא מהמרכול שם את חומרי‬ ‫הניקוי באוכל שבתיק שלי"(‪ .‬כאשר הבדיקות אחרי חומרי ניקוי הלכו והחמירו והגיעו לכך‬ ‫שהיא לא הייתה מסוגלת להאכיל את הילדה‪ ,‬פנתה ג' לטיפול‪.‬‬ ‫בדיקה מיותרת או " ומה אם‪"...‬‬ ‫לש' יכול לקחת כמה שעות לנסוע ‪ 20‬דקות מהעבודה לביתו‪ .‬לא שמדובר כאן על ציר תנועה‬ ‫עמוס במיוחד או על רכב איטי‪ .‬אדרבא‪ ,‬התנועה בציר חלקה והרכב חדיש ‪ .‬הבעיה היא‬ ‫שש' חושש לאחר קפיצה מתונה בכביש שהוא דרס אדם‪ .‬המחשבה נראית לו טיפשית‪ ,‬אך‬ ‫הוא לא יכול להסירה מראשו‪ .‬על מנת להיות בטוח שבאמת "לא קרה כלום" חוזר ש' על‬ ‫עקבותיו ונוסע בזהירות באותו קטע דרך על מנת לוודא ש"אכן שום דבר לא קרה"‪ .‬הבדיקה‬ ‫לא מספקת אותו והוא מתקשר‪ ,‬עוד מהרכב‪ ,‬למשטרה ולבתי חולים לוודא אם תאונה‬ ‫קרתה באותו זמן ובאותו מקום‪.‬‬ ‫המוסכניק כבר רגיל לשאלות "המוזרות" של ג' בדבר בדיקה יסודית ששום פגיעה לא‬ ‫נגרמה למכונית וגם במוקד המשטרה ובחדרי מיון כבר התרגלו לשאלות הטורדניות של מר‬ ‫ש' ביחס לתאונה שאולי קרתה בקטע הכביש‪ ...‬בין השעות‪...‬‬ ‫כאשר ש' אחר פעם נוספת לישיבה חשובה ביותר )בדרך היו מספר קפיצות( והוזהר מפני‬ ‫פיטורים הוא פנה לטיפול‪.‬‬

‫עמוד ‪ 8‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫בהפרעה טורדנית כפייתית‪ ,‬תוך שימוש בטכנולוגיה זו‪ ,‬זוהה מסלול מסוים במוח )הנמצא‬ ‫באזור החלק הקדמי של המוח ועובר דרך גרעיני הבסיס( כפעיל יותר בהשוואה לאנשים‬ ‫שלא סובלים מהפרעה זו‪ .‬כמו כן‪ ,‬התגלה כי טיפולים שעזרו‪ ,‬הן תרופתיים והן‬ ‫פסיכולוגיים‪ ,‬גורמים לירידת הפעילות באזור זה עד לרמה נורמאלית‪.‬‬ ‫ממצא חשוב אחר במחקר הנוגע להפרעה טורדנית כפייתית הוא הקשר בינה לחומר כימי‬ ‫עצבי בשם סרוטנין‪ .‬יתכן כי פעילות היתר של הסרוטונין מונעת מהחולה להפעיל מנגנוני‬ ‫סינון ובקרה על מחשבותיו ופעולותיו‪.‬‬ ‫במחקר שנערך בארה"ב נמצא כי עוברות בממוצע כשבע שנים מרגע שהמחשבות הטורדניות‬ ‫והמעשים הכפייתיים מופיעים עד שהאדם פונה לטיפול‪ .‬מכיוון שבדרך כלל הסימפטומים‬ ‫הראשוניים מופיעים בשנות העשרה המאוחרות‪ ,‬נתון המתבגר\ת לתקופה ארוכה של‬ ‫הסתרה וסבל דווקא בתקופה כל כך קריטית להתפתחותו‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב לנסות ולאתר את‬ ‫הסימנים סמוך ככל האפשר להתחלתם על מנת להציע את הטיפול שקיים כעת לטיפול‬ ‫בהפרעה טורדנית כפייתית ובכך לצמצם לא רק את הסבל אלא גם את הפגיעה בהתפתחות‬ ‫האישית והחברתית של הנער\ה‪.‬‬ ‫‪ .2‬סיפור מקרה‪:‬‬ ‫מחלת הניקיון‬ ‫ג' הוא חוקר צעיר ומבטיח בתחום מדעי החיים‪ .‬מילדותו הוא היה עסוק בניקיון והקפיד‬ ‫עליו יותר מחבריו‪ ,‬אך תמיד נשאר בתחום הסביר‪.‬‬ ‫לפני מספר שנים‪ ,‬עם ידיעות על התפשטות האיידס בעולם‪ ,‬החל ג' להקפיד מאד על‬ ‫מקומות בהם נוגעים אנשים רבים‪ .‬ידיות‪ ,‬דלתות‪ ,‬ברזים‪ ,‬טלפון ציבורי‪ ,‬כסף ‪ ,‬כפתורי‬ ‫מעליות וכדומה עברו כולם חיטוי לפני שהוא העז לגעת בהם‪.‬‬ ‫עם השנים הפחד התפשט גם למגע עם אנשים‪ .‬ג' חשש ממגע עם אנשים שנראו כאילו הם‬ ‫בקבוצת סיכון או אנשים עם פצעים‪ .‬במקרים של כמעט מגע עם אנשים אלו היה על ג'‬ ‫להחליף ולכבס את בגדיו ‪ ,‬אם הוא לא עשה כן הבגד עצמו היה הופך למקור "מזוהם" או‬ ‫"מדבק" ואז הוא היה זורק אותו‪ .‬הפחדים של ג' הלכו והתרחבו )"ראיתי אותו פעם עם‬ ‫משהו שמוכר כהומוסקסואל כך שיכול להיות שהוא נדבק ממנו"( ובמקביל המגעים של ג'‬ ‫עם הסובבים אותו הלכו והצטמצמו והזמן שהוא הקדיש לטקסי רחצת וחיטוי בגדיו הלך‬ ‫ועלה‪ .‬ביקור של טכנאי‪ ,‬אינסטלטור ‪ ,‬שליח או אפילו אורח בבית הפך ל"אירוע" והצריך‬ ‫מעקב מדוקדק אחרי כל מה שהמבקר נגע בו וחיטוי מלא וללא פשרות של כל המקומות‬ ‫האלו )"מי יודע במה הוא נגע קודם‪ ("...‬בהזדמנות הראשונה‪ .‬כאשר הטקסים הלכו ומילאו‬ ‫את רוב היום‪ ,‬ואיחוריו לעבודה הביאו לשיחה נוקבת עם הממונה עליו‪ ,‬פנה מר ג' לטיפול‪.‬‬

‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הפרעה טורדנית כפייתית )‪(Obsessive Compulsive Disorder, OCD‬‬ ‫מחלת הספק‪ ,‬או ההשפעה הקשה של הפרעה בהערכת הסתברות )"ומה אם?"( על מהלך‬ ‫החיים‪.‬‬ ‫‪ .1‬רקע‬ ‫בעבר הלא רחוק הפרעה טורדנית כפייתית נחשבה להפרעה נדירה ועמידה לטיפול‪ .‬בעשרים‬ ‫וחמש השנים האחרונות הובהר כי למעשה מדובר במצב שכיח למדי כ‪ 2% -‬מהאוכלוסייה‬ ‫)אחד מכל חמישים איש( סובלים ממנה‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצאו דרכים יעילות לטיפול בהפרעה‪ .‬אנו‬ ‫כעת בעיצומו של מחקר החושף בצורה מרשימה את הרקע הביוכימי‪ ,‬את הבסיס המוחי של‬ ‫ההפרעה‪ ,‬ואת הקשר בניהם‪.‬‬ ‫אחד הסימנים המאפיינים את הפרעה טורדנית כפייתית זו ההסתרה‪ :‬האדם יודע היטב כי‬ ‫מה שהוא עושה הוא מיותר או מוגזם ולכן מנסה במיטב כוחו להעלים או להסתיר זאת‬ ‫מהסביבה‪ .‬הסודיות שבה סובלים מהפרעה טורדנית כפייתית עוטפים את המחשבות‬ ‫הטורדניות והמעשים הכפייתיים שלהם מונעת במקרים רבים לפנות לטיפול‪ .‬יתר על כן‪,‬‬ ‫במקרים רבים המחשבות הטורדניות קשורות למחשבות אגרסיביות )כמו פגיעה באחרים(‬ ‫או למחשבות מיניות מביכות‪ .‬במקרים אלו בנוסף למבוכה עולה גם בושה )"איך אני מסוגל‬ ‫לחשוב כאלו מחשבות?"( ופחד )"יאשפזו אותי"( ולכן הקושי בחשיפה אף גובר‪.‬‬ ‫בתחילה‪ ,‬רוב האנשים יכולים לשמור את הסימפטומים הטורדניים‪ -‬כפייתיים תחת‬ ‫שליטה‪ .‬אך עם הזמן‪ ,‬הטקסים נעשים יותר ויותר מורכבים והזמן שהם גוזלים מצטבר‬ ‫לשעות ארוכות ומגיע השלב שבו הם גורמים להפרעה ניכרת בתפקוד ובמימוש הפוטנציאל‬ ‫האישי‪.‬‬ ‫מבחינה קלינית‪ ,‬מה שמיחד את ההפרעה טורדנית כפייתית מהפרעות חרדה אחרות זו‬ ‫התגובה הספציפית שלה לסוג מאוד מסוים של תרופות‪ .‬במחקרים מבוקרים נמצא שוב‬ ‫ושוב כי רק תרופות המשפיעות על סרוטנין יעילות בהפרעה זו‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות פותחה אפשרות טכנית ל"צלם" את הפעילות המוחית באמצעות שיטה‬ ‫המכונה הדמיה מוחית פונקציונאלית )‪ .(SPECT, PET, MRI‬בשיטה זו ניתן לזהות אזורים‬ ‫פעילים יותר ופעילים פחות במוח ולאתר את השינויים שחלים בהם תוך כדי טיפול‪.‬‬ ‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫אנו המחברים‪ ,‬אנשי מקצוע עם עניין והתמחות מיוחדת בהפרעות חרדה‪ ,‬מאמינים כי‬ ‫הכניסה והנסיעה בנתיב ההחלמה כרוכה וקשורה בקבלת מידע על ההפרעה שממנה‬ ‫סובלים‪ .‬כשם שנרצה לברר ולדעת "הכול" על מסלול טיול שאותו נעבור או על מכשיר‬ ‫חשמלי שאותו אנו עומדים לרכוש‪ ,‬כך קל וחומר‪ ,‬חשוב לדעת‪ ,‬להכיר ולהעמיק את המידע‬ ‫בנוגע להפרעות שיכולות לשבש את חיינו בצורה כל כך קשה‪.‬‬ ‫התיאורים המקדימים וסיפורי המקרים אמורים לאפשר לקורא ללמוד יותר על הפרעות‬ ‫החרדה אך אין בכך תחליף למפגש עם רופא או איש מקצוע אחר אשר מיומנותם חיונית‬ ‫לאישור האבחנות ולארגון ניהול וטיפול‪.‬‬ ‫ספרון זה נועד להיות מבוא להפרעות החרדה השונות‪ ,‬הפרעות שמהם סובלים כה רבים‪.‬‬ ‫שהסבל שקשור בהם הוא כל כך קשה ושאחוז האנשים המאובחנים נכונה ומקבלים טיפול‬ ‫מתאים הוא כל כך קטן‪ .‬אם ספרון זה ישנה את המצב המתואר ולו באחוזים בודדים‪ ,‬בכך‬ ‫יהיה שכרינו‪.‬‬ ‫התיאורים המקדימים וסיפורי המקרים אמורים לאפשר לקורא הלא מקצועי‪ ,‬להתקרב‬ ‫להשערה אודות אבחנתו‪ .‬אין בכך תחליף למפגש עם רופא או איש מקצוע אחר אשר‬ ‫מיומנותם חיונית לאישור האבחנות ולארגון וניהול הטיפול‪.‬‬

‫השאלות מנוסחות בלשון זכר‪ ,‬אך מיועדות לנשים וגברים כאחד‪.‬‬

‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫‪ (Comorbidity‬הטיפול בחרדה מוביל גם לשיפור בדיכאון‪ .‬לעומת זאת ‪ ,‬אם נטפל בדיכאון‬ ‫)המשני( אך לא במקור )החרדה( הטיפול לא יביא לשיפור בר קיימא‪.‬‬ ‫לגבי כל אחת מששת הפרעות החרדה המפורטות בספרון זה ניתן בתחילה תיאור כללי קצר‬ ‫ולאחריו מופיע "סיפור מקרה" ובעקבותיו תיאור כולל התסמינים השונים המרכיבים את‬ ‫ההפרעה ומדריך לאבחון עצמי‪ .‬לאחר מכן מפורטים דרכי הטיפול המרכזיות שנבדקו‬ ‫ונמצאו יעילות מבחינה מדעית ) ‪ .(2008‬הפרק ממשיך בהסבר לגבי מצוות ה "עשה" ו "אל‬ ‫תעשה" ביחס להפרעות החרדה ומסתיים בתשובות לשאלות הנשאלות באופן תדיר‪.‬‬ ‫ספר זה נועד לאדם הסובל מהפרעת חרדה‪ ,‬לבן זוגו‪ ,‬לבן משפחה או חבר קרוב אחר‪ ,‬לא‬ ‫רק להבין מה מסתתר מאחורי ההגדרה הכללית של "חרדה" או "מתח"‪ ,‬אלא גם לדעת‬ ‫מה הטיפולים המקובלים וכיצד את\ה יכולים לעזור‪ .‬מבחינה זו הכתוב בספר משקף את‬ ‫מה שאנו נוהגים לאמר לפציינטים שלנו ומה שאנו סבורים שחשוב שהמטופלים ובני‬ ‫משפחותיהם ידעו‪.‬‬ ‫בהפרעות חרדה יש חשיבות רבה )יש אומרים אפילו מכרעת ( למעורבות הסביבה; בכל‬ ‫ההפרעות החרדה‪ ,‬הנטייה הטבעית היא להימנע; אדם עם פוביה ממקומות סגורים מנסה‬ ‫להימנע ממעליות‪ ,‬אדם המפחד לדבר בציבור ימנע מלתת הרצאות או אף לנהל ישיבות‪ ,‬מי‬ ‫שסובל מהתקפי פאניקה ינסה להימנע ממקומות שבהם יהיה קושי לקבל עזרה מיידית‬ ‫במקרה של התקף חרדה )מטוסים‪ ,‬מקומות מרוחקים‪ ,‬מקומות הומים‪ ,‬מופע שבהם אין‬ ‫אפשרות לשבת ליד מעבר וכו'(; מי שסובל מהפרעת מתח לאחר טראומה ינסה להימנע מכל‬ ‫מצב שמזכיר את האירוע הטראומטי )למשל האזור או האנשים שהיו קשורים לאירוע( ומי‬ ‫שסובל מ"מחלת הניקיון" )שהיא למעשה חלק מההפרעה טורדנית כפייתית(‪ ,‬ינסה להימנע‬ ‫ככל שיוכל ממגע או מקרבה לאזור של פחי אשפה‪ .‬כאמור‪ ,‬ההימנעות שכיחה במרבית‬ ‫הפרעות החרדה‪ ,‬ולצורך כך לעיתים קרובות "מגויס" בן משפחה או חבר שמתוך כוונה‬ ‫טובה ורצון כן לעזור משתף פעולה עם מעשה ההימנעות‪ ,‬מבלי להיות מודע לכך‬ ‫שההימנעות לכשעצמה מקבעת ומחזקת את החרדה‪.‬‬ ‫בספר זה יושם דגש מיוחד כיצד ניתן לעזור באופן שיסייע למי שסובל מהפרעת חרדה מחד‬ ‫אך לא לתמוך )באופן ישיר או עקיף( בהימנעות שהיא פתולוגית במהותה‪.‬‬ ‫הספר בנוי כמקשה אחת‪ ,‬אך כל אחת מההפרעות עומדת גם כיחידה עצמאית שניתן לקרוא‬ ‫אותה בנפרד ולקבל באופן ברור )כך אנו מקווים( תמונה מהימנה מדויקת ועדכנית ‪.‬‬

‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫הקדמה‬ ‫כשליש מהאוכלוסייה יסבלו בשלב זה או אחר של חייהם מאחת מהפרעות החרדה‬ ‫המוזכרות בספר‪ .‬שלב ראשון בטיפול‪,‬‬

‫הוא אבחון מדויק ‪ .‬האבחון יקבע‬

‫האם אכן‬

‫מדובר בהפרעת חרדה או בתגובה נורמטיבית‪ .‬אם אכן מדובר בהפרעת חרדה‪ ,‬יש לעשות‬ ‫צעד נוסף ולקבוע באיזה סוג של הפרעה מדובר‪ :‬הפרעה טורדנית כפייתית‪ ,‬התקפי פאניקה‪,‬‬ ‫פוביה חברתית‪ ,‬הפרעת מתח לאחר טראומה‪ ,‬הפרעת חרדה כללית או פוביה ספציפית‪.‬‬ ‫האבחון הנוסף חשוב שכן הוא מכוון לטיפול יותר יעיל בהפרעה‪.‬‬ ‫המושג הפרעות חרדה החליף את המושג נוירוזות אשר רווח במאה הקודמת‪ .‬השינוי משקף‬ ‫את התוספת הדרמטית בידע בשטחים כמו כימיה ‪ ,‬ביולוגיה ‪ ,‬פסיכולוגיה ‪ ,‬רפואה ו מדעי‬ ‫המוח‪.‬‬ ‫הפרעות החרדה מעוררות התלבטות אודות מיקום הגבול בין החרדה הסבירה‪,‬‬ ‫הנורמאלית‪ ,‬הבריאה לבין החרדה המופרזת‪ -‬הפתולוגית‪.‬‬ ‫להלן דוגמאות ‪:‬‬ ‫‪ ‬מתי חשש להתקרב למצוק הופך לפחד גבהים?‬ ‫‪ ‬מה ההבדל בין דאגנות נורמאלית לעומת דאגנות מופרזת?‬ ‫‪ ‬רוב האנשים יחושו לחץ מסוים לפני הופעה בפני קהל ‪ .‬מתי מדובר על ביישנות‪ ,‬מתי על‬ ‫מבוכה ומתי זה הופך להיות פוביה חברתית?‬ ‫‪ ‬מתי הקפדה על ניקיון והיגיינה שהינה לכשעצמה בריאה ואסתטית הופכת להפרעה‬ ‫כפייתית?‬ ‫‪ ‬אחוז מאוד גבוה מהאנשים הנקלעים לאירוע טראומטי גדול יצאו ממנו נסערים‬ ‫ונרגשים מתי תגובה נורמטיבית זו תהפך לפתולוגית ?‬ ‫הקו המפריד בין תגובה נורמלית לפתלוגית מוגדר לפי התפקוד והפגיעה בפוטנציאל ‪,‬‬ ‫אם בשלב מסוים ההתעסקות בנושא מפריעה לתפקוד הבין אישי ‪ ,‬המשפחתי או‬ ‫התעסוקתי או פוגעת ביכולתו של האדם לממש את הפוטנציאל שלו )"אני לא רוצה לנסוע‬ ‫לחו"ל כי אני פוחד ממטוסים"‪" ,‬אני לא מספיק לעשות את עבודתי כי אני בודק שוב ושוב"‪,‬‬ ‫"אני מפחד ללכת לישיבות בקומות גבוהות עקב פחד גבהים"‪" ,‬אני רבה עם בעלי וילדי כי‬ ‫הניקיונות לא מסתיימים" וכו'( הרי שיש מקום להתערבות‪.‬‬ ‫מאפיין בולט של הפרעות החרדה הינו הקשר ההדוק שבינם לבין דיכאון‪ .‬בד"כ הדיכאון‬ ‫מופיע כתגובה להפרעות החרדה‪ .‬במקרים אילו )המכונים "תחלואה נלווית‪,‬‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫תוכן עניינים‬

‫‪ ‬הקדמה‬ ‫‪ ‬הפרעה טורדנית כפייתית – פרופ' זהר ופרופ' חגי חרמש‬ ‫‪ ‬הפרעת מתח לאחר טראומה‪ -‬פרופ' זהר ופרופ' חגי חרמש‬ ‫‪ ‬הפרעת פאניקה‪ -‬פרופ' זהר ופרופ' חגי חרמש‬ ‫‪ ‬הפרעת חרדה מוכללת‪ -‬פרופ' חגי חרמש ופרופ' יוסף זהר‬ ‫‪ ‬פוביה חברתית‪ -‬פרופ' חגי חרמש ופרופ' יוסף זהר‬ ‫‪ ‬פוביה פשוטה‪ -‬פרופ' חגי חרמש ופרופ' יוסף זהר‬ ‫‪ ‬הפרעה משולבת של חרדה ודיכאון‪ -‬פרופ' חגי חרמש‬ ‫‪ ‬טיפול התנהגותי קוגניטיבי‪ -‬ד"ר צופי מרון‬ ‫‪ ‬עקרונות טיפול תרופתי‪ -‬פרופ' חגי חרמש ופרופ' יוסף זהר‬ ‫‪ ‬שאלות כלליות\ נפוצות‪ -‬פרופ' י‪.‬זהר ופרופ' חגי חרמש‬

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪74‬‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬

‫מפת הדרכים להפרעות חרדה‬ ‫המדריך השלם לפציאנט ולבן המשפחה‬ ‫)ללא מורא‪ -‬זיהוי וטיפול בהפרעות חרדה‬ ‫המדריך לפציאנט ולבן המשפחה(‬

‫פרופ' יוסף זהר‬

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪74‬‬

‫פרופ' חגי חרמש‬

‫עודכן לאחרונה יום ראשון ‪ 13‬יוני ‪2010‬‬