Update eyes- May 2015

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬ ‫מאי ‪ | 2015‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ - EGS guidelines 2014‬טרמינולוגיה ‪-‬‬ ‫וקווים מנחים לאבחון מחלת ‪-‬‬‫הגלאוקומה ולטיפול בה ‪-‬‬ ‫הטיפול בחולה הסובל מצפיות ‪-‬‬ ‫(‪ )FLOATERS‬תסמיניות ‪-‬‬ ‫חומרי מילוי המבוססים על חומצה ‪-‬‬ ‫היאלורונית ברפואת עיניים ‪- -‬‬ ‫האם נמצא תחליף לניתוחים? ‪-‬‬

DME

Treatment of adult patients with visual impairment due to diabetic macular edema1 LUC 11.14 – Oct 2014

AMD

RVO

Treatment of patients with neovascular (wet) age-related macular degeneration1

Tr e a t m e n t o f v i s u a l impairment due to macular edema secondary to retinal vein occlusion1

mCNV

Treatment of visual impairment due to choroidal neovacularzation (CNV) secondary to pathologic myopia (PM)1

1. Lucentis® registration certificate as approved by the Israeli MoH

‫ למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי‬,‫ה‬/‫ה נכבד‬/‫רופא‬ 03-9201102 :‫ טלפון‬,‫תקווה‬-‫ פתח‬,‫ רמת סיב‬36 ‫נוברטיס פארמה סרוויסס איי ג'י רחוב שחם‬

‫גיליון מס' ‪ | 3‬מאי ‪2015‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ 6‬‬

‫‪- EGS guidelines 2014‬‬ ‫טרמינולוגיה וקווים‬ ‫מנחים לאבחון מחלת‬ ‫הגלאוקומה ולטיפול בה‬ ‫ד"ר נועה גפן‬

‫‪ 10‬היפרופיה ופזילה ‪ -‬האם באמת‬ ‫אפשר להבין את הקשר ביניהן?‬ ‫ד"ר יונינה רון־קלע‬

‫‪ 12‬מחלה הקשורה ל־‪IgG4‬‬

‫וביטוייה בעיניים‬ ‫ד״ר זינה אלמר‬

‫‪ 16‬חידושים בהשתלות קרנית‪:‬‬ ‫ניתוח דיסאק ‪ -‬דק‪ ,‬דק‪ ,‬דק‬

‫‪Ultrathin Descemet stripping‬‬ ‫‪automated endothelial‬‬ ‫‪keratoplasty‬נ(‪)UT-DSAEK‬‬

‫‪ 18‬הטיפול בחולה הסובל‬ ‫מצפיות (‪)FLOATERS‬‬ ‫תסמיניות‬ ‫ד״ר סני רובוביץ‬

‫‪ 20‬דיספוטופסיות שליליות‬ ‫וחיוביות לאחר ניתוח‬ ‫קטרקט‪ :‬סיבות נפוצות‪,‬‬ ‫דרכי מניעה וטיפול‬ ‫ד״ר נדב בלפר‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורך‪:‬‬ ‫ד"ר יניב ברקנא‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬

‫‪ 24‬חומרי מילוי המבוססים‬ ‫על חומצה היאלורונית‬ ‫ברפואת עיניים ‪ -‬האם‬ ‫נמצא תחליף לניתוחים?‬ ‫ד"ר יאיר רובינשטיין‪,‬‬ ‫ד"ר מוריס הרטשטיין‬

‫ד"ר יואב נחום‪ ,‬פרופ' אירית בכר‬

‫עריכה לשונית‪ :‬הדס קינמון‬

‫תמונת הפונדוס של‬ ‫מטופלת בעשור השלישי‬ ‫של חייה הסובלת‬ ‫מ־‪GYRATE ATROPHY‬‬ ‫תמונת הפונדוס של מטופלת בעשור השלישי של חייה הסובלת מ־ ‪.GYRATE ATROPHY‬‬

‫מדובר במחלה גנטית נדירה מאוד‪ ,‬הנובעת מפגיעה בתפקודו של האנזים ‪ornithine‬‬ ‫‪aminotransferase‬נ(‪ .)OAT‬המחלה מאופיינת בהפרעה פרוגרסיבית בראייה‪ ,‬שמתחילה‬

‫בעיוורון לילה וצמצום הולך וגובר של שדה הראייה ההיקפי‪ ,‬ומתקדמת לפגיעה בראייה‬ ‫המרכזית‪ .‬לעתים ההפרעה בראייה מלווה בפגיעה סיסטמית‪ .‬בתמונה אפשר לראות נגעים‬ ‫אופייניים למחלה על היקף הרשתית‪ .‬חולה זו סובלת גם מתופעות לא אופייניות – בצקת‬ ‫מקולרית והמרטומות של עצבי הראייה‪.‬‬

‫ד״ר ערן פרס‪ ,‬מנהל המרפאה והמעבדה האופטלמוגנטית על שם מטלאו‪ ,‬מרכז רפואי אסף הרופא‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות‬ ‫והמאמרים‪.‬‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫דבר העורך‬ ‫עמיתות ועמיתים‪,‬‬ ‫לפניכם הגיליון השלישי של עיתון הסקירות הרשמי של איגוד‬ ‫רופאי העיניים‪.‬‬ ‫בגיליון זה כמה עדכונים אקטואליים‪ .‬איגוד הגלאוקומה האירופאי‬ ‫פרסם לאחרונה עדכון להמלצותיו באשר לאבחון גלאוקומה וטיפול‬ ‫בה ‪ -‬ד״ר גפן קראה את החוברת במלואה והיא מציגה בפנינו מבחר‬ ‫חידושים ודגשים ממנה; ד״ר רון מסבירה מה ידוע על הקשר בין רוחק‬ ‫ראייה להופעת פזילה אצל ילדים‪ ,‬וממליצה מתי כדאי לתת משקפיים‬ ‫לילדים אלה; ד״ר אלמר מסכמת עבורנו את כל המידע הקיים על‬ ‫מחלה ״חדשה״‪ ,‬מחלה דלקתית רב־מערכתית המתבטאת גם סביב‬ ‫העין‪ ,‬וקשורה להופעת רמה גבוהה של אימונוגלובולין ‪ IgG4‬בדם; תחום‬ ‫השתלות הקרנית ממשיך להתפתח במהירות‪ ,‬מה שמוביל לניתוחים‬ ‫חדשניים וראשי תיבות חדשים‪ .‬ד״ר נחום ופרופ׳ בכר מציגים לנו את‬ ‫שיטת ה־‪ DSAEK‬הדקה במיוחד; כולנו מטפלים באנשים המתלוננים על‬ ‫‪ floater‬מעצבן בזגוגית‪ .‬בסקירתו המרתקת טוען ד״ר רובוביץ שבמיעוט‬

‫מהמקרים הפרעה זו אינה נעלמת עם הזמן והחולה אינו מתרגל אליה‪,‬‬ ‫ולאור ההתקדמות בטכנולוגיית ניתוחי המקטע האחורי‪ ,‬אפשר לעתים‬ ‫לשקול ניתוח לניקוי הזגוגית; ד״ר בלפר מציג בפנינו סקירה עדכנית‬ ‫על התופעה המוכרת של מנותחי קטרקט שרואים ‪ ,6/6‬אך אינם‬ ‫מרוצים‪ ,‬וזאת בשל מגוון תופעות שרק את חלקן אנו מבינים; לסיום‪,‬‬ ‫ד״ר רובינשטיין וד״ר הרטשטיין מציגים בפנינו אלטרנטיבה‪ ,‬שאינה‬ ‫ניתוח‪ ,‬למגוון ניתוחים פלסטיים לתיקון בעיות קוסמטיות ובעיות תפקוד‬ ‫באזור העפעפיים והפנים‪.‬‬ ‫אני מודה לכל המומחים שתרמו לגיליון זה‪ ,‬וקורא לאחרים לתרום‬ ‫לגיליונות הבאים‪ .‬כמו־כן אני מבקש לעודד את כל הרופאים לתעד‬ ‫בצילום מקרים מעניינים ולחלוק אתנו מקרים אלה מעל דפי עיתון זה‪.‬‬ ‫קריאה מהנה וכנס מוצלח‬ ‫יניב ברקנא‬

‫דבר היו"ר‬ ‫שנה עברה מאז צאת הגיליון הראשון של עיתון איגוד רופאי העיניים‬ ‫כחלק מרשת עיתוני “הרפואה“ של ההסתדרות הרפואית‪ .‬מה‬ ‫שבתחילה נראה כזמני הפך למציאות קבועה עם צאת הגיליון השלישי‬ ‫של כתב העת‪ .‬פרסום הגיליונות התאפשר הודות לעבודה קשה של עורך‬ ‫כתב העת‪ ,‬ד"ר יניב ברקנא‪ ,‬ושל הכותבים השונים‪.‬‬ ‫העיתון מציג מאמרי סקירה ועדכון ומדור מחלוקת‪ .‬המחלוקות בעולם‬ ‫הרפואה נובעות מהבדלי תפיסה ‪ -‬תפיסת הרפואה כמדע מדויק‬ ‫שאפשר להחיל עליו את כללי הסטטיסטיקה הפשוטה לעומת תפיסת‬ ‫הרפואה כאמנות בשל השוני הגנטי הגדול בין בני האדם‪ .‬מחלוקת זו‬ ‫באה לידי ביטוי בסדרת מאמרים ובדיבייט שנערך בכנס ה־‪ AAO‬ב־‪2014‬‬

‫‪4‬‬

‫לגבי הצורך בבדיקה גנטית לשם התאמת הטיפול בוויטמינים במחלת‬ ‫ה־ ‪ .AMD‬הוויכוח נסב בעיקרו על העיבוד הסטטיסטי של תוצאות‬ ‫מחקרי ה־‪ AREDS‬השונים‪ .‬מאמר מעניין בנושא הבנת הסטטיסטיקה‬ ‫פורסם בינואר ‪ 2014‬בעיתון ‪ Ophthalmology‬וכותרתו הייתה ‪Use of‬‬ ‫‪.Statistical Analyses in the Ophthalmic Literature‬‬ ‫שיתוף פעולה של כולנו עם עורך העיתון יתרום מאוד להוצאת עיתון‬ ‫מעניין ומלמד‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דויד צדוק‬ ‫יו"ר איגוד רופאי העיניים‬

‫מדור פרסומי‬

‫תכשיר העיניים‬ ‫היחיד עם ויטמין ‪A‬‬ ‫חזר לישראל‬

‫יובש בעיניים הוא אחת התופעות הנפוצות בעולם‪ .‬במקרים רבים (מדובר בעשרות אחוזים) היובש הוא‬ ‫סימפטום של דלקת שפת העפעף 'בלפריטיס' (‪ .)Blepharitis‬אם אתם מתעוררים בבוקר עם עיניים יבשות‬ ‫ועם קרום על העפעפיים‪ ,‬יש לכם ככל הנראה בלפריטיס‪ .‬הטיפול המומלץ להקלה על התופעות הדלקתיות‬ ‫הוא באמצעות תכשיר ‪ Vit-A-Pos‬עם תרכובת שמני לחות ‪ -‬והיחיד בישראל המכיל ויטמין ‪ ,A‬המסכך‬ ‫את משטח העין ופועל לניקוי הנקבוביות ולצמצום תופעות הדלקת בעפעף‪ .‬תפוצת התופעה והביקוש העצום‬ ‫לתכשיר הייחודי יצרו מחסור עולמי זמני שהסתיים בימים אלה‪ .‬אז אם יש לכם יובש בעיניים ו‪/‬או דלקת‬ ‫עפעף‪ ,‬אל תשפשפו את העיניים – גשו עכשיו לבית המרקחת הקרוב‪ .‬אין צורך במרשם‬

‫דמעות של שמחה‪ :‬הסתיים המחסור העולמי בתכשיר ‪ Vit-A-Pos‬לטיפול ביובש בעיניים ובתופעות דלקתיות בעפעפיים‬ ‫ה ח ד ש ו ת ה ח מ ו ת ה ן ש ת כ ש י ר ויט‪-A -‬פוס‬ ‫(‪ )Vit-A-Pos‬חוזר למדפים בכל העולם וגם בישראל‪,‬‬ ‫לאחר מחסור עולמי שנמשך מספר שבועות עקב עלייה‬ ‫דרמטית בביקושים לתכשיר ברחבי העולם‪.‬‬ ‫מי שמכיר את ויט‪-A-‬פוס והשתמש בו בעבר ודאי‬ ‫כבר נמצא בדרך לבית המרקחת הקרוב‪ .‬מי שלא מכיר‬ ‫ודאי רוצה לדעת על מה ההתרגשות‪ ,‬ועבור מי שסובל‬ ‫מיובש כרוני בעיניים ומתופעות דלקתיות בעפעף מדובר‬ ‫בלא פחות מבשורה מרגשת עד דמעות (במובן הכי‬ ‫פשוט של המילה)‪.‬‬

‫הטיפול המשולב‬

‫המלצה לטיפול יום‪+‬לילה ביובש ובתופעות דלקתיות בעיניים‬

‫ויט‪-A-‬פוס‬

‫טיפול לילה‬ ‫סיכה שומנית לתופעות‬ ‫דלקת שפת העפעף‬

‫הילו‪-‬קומוד‬

‫טיפול יום‬ ‫שוטף להקלה‬ ‫על יובש בעיניים‬

‫יובש בעיניים | לא מה שחשבתם‬ ‫יובש בעיניים הוא תופעה נפוצה מאוד‪ .‬למעשה‪ ,‬כמעט‬ ‫כל אחד חווה יובש בעיניים ואף מספר פעמים בחייו‪.‬‬ ‫הגורמים לתופעה הם רבים‪ ,‬החל מישיבה ממושכת מול‬ ‫מסך המחשב‪ ,‬צפייה מרובה בטלוויזיה‪ ,‬מזג אוויר שרבי‪,‬‬ ‫שהייה ממושכת בחדרים ממוזגים וחוסר שינה‪ .‬היובש‬ ‫בעיניים בא לידי ביטוי בגירוי מציק ‪" -‬מרגישים את‬ ‫העין"‪ .‬במצב תקין לא צריך להרגיש את העין‪.‬‬ ‫המצב הטבעי של העין הוא לחות הנוצרת משילוב בין‬ ‫הדמעות לבין תרכובות שומניות המופרשות מנקבוביות‬ ‫העפעפיים‪ .‬הדמעות והתרכובות השומניות מתקשרות‬ ‫ביניהן באמצעות פאזה מחברת ובכך נשמרת הלחלוחית‬ ‫במשטח העין העדין‪ .‬מכונה משומנת‪ .‬כאשר אחד מן‬ ‫הרכיבים חסר‪ ,‬מורגש יובש‪.‬‬ ‫זה נשמע מוכר ופשוט‪ ,‬אך מסתבר כי במקרים רבים‬ ‫היובש הוא לא פחות מתסמין של דלקת כרונית בשם‬ ‫בלפריטיס (‪ - )Blepharitis‬דלקת שפת העפעף‪.‬‬

‫בלפריטיס | לא חייבים לסבול‬ ‫במחקר שבוצע בארה"ב נמצא כי כ‪ 80%-‬מהאנשים‬ ‫שהתלוננו על יובש בעיניים סבלו למעשה מבלפריטיס‪.‬‬ ‫המחקר מצביע על כך שרבים מהלוקים בבלפריטיס‬ ‫כלל אינם מודעים לכך ומתייחסים למחלה כאל יובש‬ ‫עיניים רגיל‪.‬‬ ‫כאשר הנקבוביות בעפעפיים נסתמות מתפתחת‬ ‫דלקת‪ .‬במצב זה‪ ,‬בנוסף לתחושת היובש בעיניים‪ ,‬יש גם‬ ‫תופעות של קשקשים על הריסים וקרום בוקר; אנשים‬ ‫שלקו בבלפריטיס מתעוררים בבוקר עם שכבה של‬ ‫הפרשות המקשה על פקיחת העיניים‪.‬‬ ‫מכירים את התופעה? אם כן אז היובש בעיניים מעיד על‬

‫דלקת שפת העפעף בלפריטיס ולכן יש לטפל לא רק ביובש‬ ‫בעיניים אלא גם בתופעות הנוספות שגורמת הדלקת‪.‬‬ ‫טיפול ביובש בעיניים באמצעות טיפות או משחות‬ ‫'רגילות' אמנם מקל על הגירוי הנלווה ליובש אך אינו‬ ‫מטפל בגורמים ליובש‪ .‬טיפול בגירוי בלבד (התסמין)‬ ‫עלול הלכה למעשה להחמיר את הדלקת (הגורם)‪.‬‬ ‫התוצאה היא סבל מתמשך שעלול לפגוע באיכות החיים‬ ‫ואף לגרום נזק לעין‪.‬‬ ‫תכשיר ויט‪-A-‬פוס מקל גם על תסמינים הקשורים‬ ‫בדלקת הבלפריטיס‪.‬‬

‫‪ | Vit-A-Pos‬היחיד עם ויטמין ‪A‬‬ ‫בשונה מטיפות עיניים ומשחות לטיפול ביובש‬ ‫בעיניים‪ ,‬ויט‪-A-‬פוס הייחודי מטפל גם בתופעות של‬ ‫הדלקת עצמה‪ .‬אמנם בלפריטיס נחשבת למחלה קשה‬ ‫לריפוי‪ ,‬אך שימוש בתכשיר ויט‪-A-‬פוס עשוי להקל‬ ‫ולצמצם תופעות הדלקת‪ .‬לאורך זמן מורגשת הקלה הן‬ ‫בתסמיני היובש והן בתופעות האחרות של הדלקת‪.‬‬ ‫מה הופך את ויט‪-A-‬פוס לכל כך מבוקש?‬ ‫לויט‪-A-‬פוס הרכב ייחודי המכיל תרכובות שומנים‬ ‫יעילות במיוחד‪ ,‬בשילוב בלעדי של ויטמין ‪ .A‬הרכב זה‬ ‫פועל במשולב‪ :‬הוא דואג מצד אחד להחזיר את הלחות‬ ‫לעיניים ומצד שני התרכובת השומנית שהוא מכיל‬ ‫מסככת את משטח העין‪ ,‬מחזירה את הלחות ומעלימה‬ ‫את תחושת היובש והגירוי הלא נעים שכרוך בה‪ .‬כל זה‬ ‫ללא חומרי שימור וללא פוספטים המשמשים בתכשירים‬ ‫רגילים ועלולים אף לגרום נזק במקרה של בלפריטיס‪.‬‬ ‫אבל המרכיב הייחודי הבא בתכשיר ראוי לחשיפה‬ ‫מיוחדת‪ ,‬בשל יעילותו הגדולה על פן אחר בהשפעות‬

‫הטיפול‪ :‬ויט‪-A-‬פוס‪ ,‬כפי שמרמז שמו של התכשיר‪,‬‬ ‫מכיל בנוסף ויטמין ‪ A‬החיוני לשמירה על תקינות‬ ‫הקרנית ולחמית העין‪ .‬לויטמין ‪ A‬השפעה ישירה על‬ ‫המצב הדלקתי ולכן ויט‪-A-‬פוס הוא התכשיר היחיד‬ ‫שמתערבב עם נוזל הדמעות ומקל גם על תסמינים‬ ‫הקשורים בדלקת הבלפריטיס‪ .‬ויט‪-A-‬פוס‪ ,‬כאמור‪ ,‬הוא‬ ‫התכשיר היחיד המשווק בישראל שמכיל ויטמין ‪.A‬‬ ‫במאמר מקצועי אכן מציין ד"ר דוד צדוק‪ ,‬סגן מנהל‬ ‫מחלקת עיניים באסף הרופא‪ ,‬כי ויט‪-A-‬פוס הוא היחיד‬ ‫שמכיל ויטמין ‪ A‬ולכן הוא יעיל מאוד הן ליובש בסיסי‬ ‫בעיניים והן לתופעות הנוצרות כתוצאה מדלקת עפעף‬ ‫העין‪ ,‬בלפריטיס‪ .‬עוד מצויין שם‪ :‬קיימים אמנם תכשירים‬ ‫נוזליים לעזרה ראשונה במצבים של חוסר בנוזל‪ ,‬אבל‬ ‫התכשיר הזה עונה גם על הצורך בטיפול בתהליכים‬ ‫עמוקים יותר שמחייבים נוכחות של ויטמין ‪.A‬‬ ‫טיפול משולב עם ויט‪-A-‬פוס הנלחם בתסמיני‬ ‫היובש ובתופעות שיוצרת דלקת שפת העפעף יחד עם‬ ‫טיפות להקלת היובש‪ ,‬כמו תכשירי סדרת הילו‪-‬קומוד‪,‬‬ ‫נותן מענה מושלם לסובלים מיובש בעיניים כתוצאה‬ ‫מבלפריטיס ומתסמינים מציקים אחרים‪.‬‬ ‫ויט‪-A-‬פוס נמכר ללא צורך במרשם‪.‬‬

‫‪09-9510537‬‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬

‫ניתן להשיג בקופות החולים המובחרות‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫‪ - EGS guidelines 2014‬טרמינולוגיה‬ ‫וקווים מנחים לאבחון מחלת‬ ‫הגלאוקומה ולטיפול בה‬ ‫ד"ר נועה גפן‬ ‫מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר סבא‬

‫ח‬

‫ •מחקרים אקראיים מבוקרים (‪ )RCTs‬מאפשרים לתרגם עובדות‬ ‫מדעיות להמלצות קליניות‪.‬‬ ‫ •על הרופאים להתחשב בגורמים כלכליים‪ ,‬ללא תלות בעושר ובשפע‬ ‫המצויים באזור שבו הם פועלים באירופה‪ ,‬על מנת לאפשר טיפול‬ ‫מתמשך בחולים‪.‬‬ ‫ •הכותבים אינם תומכים באף אחד מהמוצרים‪ ,‬הפרוצדורות‪,‬‬ ‫המוסדות או הארגונים המופיעים בספר‪.‬‬

‫וג הגלאוקומה האירופי (‪)European Glaucoma Society - EGS‬‬ ‫הוא גוף גדול הכולל את טובי מומחי הגלאוקומה באירופה‪.‬‬ ‫את היוזמה להקמת החוג העלו בשנת ‪ 1978‬אריק גרווי (‪Erik‬‬ ‫‪ )Greve‬מהולנד‪ ,‬וולפגנג ליידקר (‪ )Wolfgang Leydhecker‬מגרמניה וג'ולס‬ ‫פרנסיוס (‪ )Jules Francois‬מבלגיה‪ .‬המפגש הראשון של החוג נערך‬ ‫ב–‪ Ghent‬אשר בבלגיה ושנה לאחר מכן‪ ,‬בשנת ‪ ,1979‬נוסד החוג באופן‬ ‫רשמי‪ .‬נשיאו הנבחר הראשון היה ג'ולס פרנסיוס‪ .‬הקונגרס הראשון‬ ‫של החוג נערך ב–‪ 1980‬בברייטון‬ ‫אשר מטרת הטיפול היא‬ ‫באנגליה‪ ,‬ובמהלך השנים הפך ה–‪EGS‬‬ ‫לשמר את תפקודי‬ ‫לאיגוד משמעותי ומשפיע‪.‬‬ ‫חברי החוג נפגשים מדי כשנתיים‪ ,‬הראייה ואת איכות‬ ‫חיי המטופלים‬ ‫ובמפגשם האחרון אשר נערך בריוויירה‬ ‫בעלות מינימלית‪.‬‬ ‫של ניס בצרפת‪ ,‬הושקה מהדורתו‬ ‫העלות נמדדת‬ ‫הרביעית של “ספר הספרים" של‬ ‫האיגוד‪ Terminology and Guideline ,‬בשלושה פרמטרים‪:‬‬ ‫‪ .for Glaucoma‬כותביו הראשיים הם אי–נוחות‪ ,‬תופעות‬ ‫רוג'ר היטצ'ינגס (‪ )Roger Hitchings‬לוואי ועלות כספית‬ ‫הבריטי (כיהן כנשיא ה–‪ EGS‬בעת פרסום הספר) ושני האחראים להדרכה‬ ‫בכתיבתו‪ :‬קרלו טרברסו מג'נובה שבאיטליה (‪ )Carlo E Traverso‬המכהן‬ ‫כיום כראש האיגוד ואנדרס הייל ממלמו שבשוודיה (‪.)Anders Heijl‬‬ ‫קשה לסכם בכתבה קצרה ספר שלם הסוקר את כל הידוע והמקובל‬ ‫כיום באבחון מחלת הגלאוקומה ובטיפול בה‪ .‬על כן בחרתי להתמקד‬ ‫בהצגת מטרותיו ועיקרי מסריו של מסמך מפואר זה‪.‬‬ ‫מטרת הספר היא לייצר תשתית מדעית‪ ,‬מבוססת ואחידה‪,‬‬ ‫המשקפת את עמדות ה–‪ EGS‬בנוגע לאבחנה של גלאוקומה ולטיפול בה‪.‬‬ ‫הוא נועד ללמד רופאי עיניים המטפלים בחולי גלאוקומה או במטופלים‬ ‫שיש חשד כי הם חולים במחלה זו וכן לספק תמיכה לרופאים אלה‪.‬‬ ‫כותבי הספר סרקו בשיטתיות מופלאה את הספרות שפורסמה בנושא‬ ‫והוסיפו לסקירה גם את פרשנותם האישית‪ .‬הרבה מהמידע מוצג בצורה‬ ‫גרפית ובתרשימי זרימה נוחים ופשוטים‪ .‬ההמלצות בספר מדורגות על‬ ‫פי חוזקן (‪ - I‬המלצה חזקה‪ - II ,‬המלצה חלשה או הצעה)‪ ,‬ואיכות‬ ‫ההמלצות מדורגת אף היא מ–‪( A‬איכות מדעית גבוהה) עד ‪( D‬איכות‬ ‫מדעית נמוכה‪ /‬קונצנזוס)‪.‬‬

‫פרק ההקדמה דן בהרחבה בדלות המשאבים ומדגיש שמטרת הטיפול‬ ‫היא לשמר את תפקודי הראייה ואת איכות חיי המטופלים בעלות‬ ‫מינימלית‪ .‬העלות נמדדת בשלושה פרמטרים‪ :‬אי–נוחות‪ ,‬תופעות‬ ‫לוואי ועלות כספית‪ .‬לצורך כך יש לזהות את המועמדים לטיפול‪ :‬חולי‬ ‫גלאוקומה או אנשים המצויים בסיכון גבוה ללקות בגלאוקומה אשר‬ ‫עלולים לסבול במהלך חייהם מפגיעה באיכות החיים כתוצאה ממחלתם‪.‬‬ ‫לאחר שזוהו דורשי הטיפול‪ ,‬יש לקבוע עבורם את לחץ המטרה (‪target‬‬ ‫‪ .)IOP‬המושג “לחץ מטרה" מקבל תשומת לב מיוחדת‪ .‬הכותבים מדגישים‬ ‫את חשיבות ההגדרה של לחץ זה ומציעים להשיגו באמצעות הטיפולים‬ ‫האלה‪ :‬תרופות‪ ,‬לייזר ולבסוף ניתוחים‪ .‬ניטור התקדמות המחלה צריך‬ ‫להיעשות באמצעות מעקב אחר עצב הראייה ושדות הראייה‪ .‬נושא‬ ‫ההיענות לטיפול נדון במפורט תוך הגדרת כמה מונחי יסוד‪Compliance, :‬‬ ‫‪Adherence, Persistence, Assiduity‬נ(= ‪.)constant effort‬‬ ‫הספר מציג גרף חשוב העוסק בהערכת הירידה בתפקודי הראייה‬ ‫כפונקציה של הזמן‪ ,‬תוך התייחסות לגורם המרכזי המכונה “קצב‬ ‫ההידרדרות" או ‪Rate of progression‬נ( ‪ )RoP‬הייחודי לחולה‪ .‬קצב‬ ‫זה תלוי בכל גורמי הסיכון הייחודיים למטופל‪ ,‬לרבות עובי הקרנית‪,‬‬ ‫ההיסטוריה המשפחתית‪ ,‬מבנה הזווית‪ ,‬הלחץ התוך–עיני והתנודות‬ ‫החלות בו ונוכחות של פיגמנט או פסאודואקספוליאציות‪ .‬בשקלול‬ ‫מוצע להתחשב גם בתוחלת החיים הצפויה של המטופל‪ ,‬במידת הנזק‬ ‫לעצב הראייה ולשדה הראייה ובמחלות הסיסטמיות שבהן הוא לוקה‪.‬‬ ‫בספר מוזכרים מאמרי הדגל השונים שפורסמו בעשורים‬ ‫האחרונים‪ ,‬ובעיקר המאמרים שעסקו בהשוואה בין טיפול בלחץ לאי–‬ ‫טיפול בו (‪ .)CNTGS ,EMGT, OHTS ,EGPS‬הספר מתרכז גם במאמרים‬ ‫המשווים בין טיפולים שונים (‪.)CIGTS AGIS‬‬

‫הספר פותח בהצהרות העקרוניות הללו‪:‬‬

‫עמדת הכותבים ביחס לבדיקות סקר לגלאוקומה‪:‬‬

‫ •הטיפול הקליני בחולה הגלאוקומה מותאם אישית לחולה‪ ,‬לרופא‬ ‫העיניים המטפל ולסביבה הסוציואקונומית שבה הם מצויים‪.‬‬

‫מחצית מחולי הגלאוקומה אינם מאובחנים ברוב מדינות המערב‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬ה–‪ EGS‬מביע עמדה ברורה בנוגע לבדיקות הסקר וטוען כי‬

‫‪6‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫בשנים האחרונות הוצף השוק במכשירים שונים למדידת לחץ תוך–‬ ‫עיני‪ .‬רשימת המכשירים כוללת בעיקר את המכשירים האלה‪Dynamic :‬‬ ‫‪contour tonometer, Non-contact tonometer (NCT), ORA, Ocuton‬‬ ‫‪ .S, Rebound tonometer (Icare), TonoPen, Transpalpebral‬הספר דן‬ ‫במכשירים אלה בהרחבה תוך שהוא משווה את כולם למכשיר הגולדמן‬ ‫(‪ )GAT- Goldman applanation tonometer‬שהוא עדיין סטנדרט הייחוס‪.‬‬ ‫מן הנתונים עולה כי ההבדל הממוצע בתוצאות הבדיקה ביחס לערך‬ ‫הנמדד בגולדמן היה הקטן ביותר ב–‪TonoPen‬נ(‪ )0.2‬וב–‪Non-contact‬‬ ‫‪tonometer‬נ(‪ .)0.3‬ה– ‪ NCT‬הראה גם את אחוזי ההתאמה הגבוהים‬ ‫ביותר לגולדמן (‪ 69%‬מהמדידות היו בטווח ≤ ‪ 2‬ממ"כ ביחס לגולדמן)‪.‬‬ ‫ההבדל הגדול ביותר נמדד ב–‪Ocuton S‬נ(‪ )2.7‬ואחריו ב–‪DCT‬נ(‪.)1.8‬‬ ‫הספר מתייחס גם לעדשת המגע (‪ )Sensimed triggerfish‬המודדת את‬ ‫השינויים החלים בצומת בין הקרנית לבין הסקלרה‪ .‬מרכזים רפואיים‬ ‫רבים בארץ נטלו חלק במחקר העולמי שבדק את השימוש בעדשה‬ ‫זו‪ .‬ה–‪ EGS‬טוענים שאין עדיין תמיכה מספקת המצדיקה שימוש קליני‬ ‫במכשיר זה‪.‬‬ ‫הכותבים מסכמים את הנושא בכך שאין תמיכה מדעית המצדיקה‬ ‫שימוש באף אחד מהמכשירים כחלופה ל–‪ ,GAT‬ואין להשתמש בהם‬ ‫באופן שגרתי בחולים הסובלים מגלאוקומה או בכאלה שיש חשד כי‬ ‫הם סובלים מכך‪ ,‬אלא בנסיבות מיוחדות‪.‬‬

‫גורמי הסיכון לגלאוקומה‪:‬‬

‫מהי תדירות המעקב המומלצת לחולי‬ ‫גלאוקומה? אילו בדיקות יש לערוך בכל ביקור?‬

‫גוניוסקופיה הייתה ונותרה בדיקת הבחירה להערכת הזווית‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫המחברים מונים את יתרונות השימוש בשיטות הדימות השונות של‬ ‫המקטע הקדמי והזווית (‪UBM, anterior segment OCT, Scheimpflug‬‬ ‫‪ .)cameras‬היתרונות העיקריים הם מתן הסבר למנגנון סגירת‬ ‫הזווית וביצוע מדידות נפח דינמיות של הזווית בתנאי תאורה משתנים‬ ‫(‪ .)volumetric measurements‬למרות יתרונות אלה‪ ,‬בדיקות הדימות‬ ‫אינן בבחינת תחליף לגוניוסקופיה‪.‬‬

‫עומס החולים והעדר זמינות הרופאים מקשים על קביעת מדיניות‬ ‫מעקב אחר החולים שתהיה הן בטוחה והן אפשרית‪ .‬אחת הטבלאות‬ ‫המועילות במיוחד במסמך מציגה את פרוטוקול המעקב המומלץ אחר‬ ‫החולים‪ ,‬תוך התחשבות בדרגת מחלתם ובגורמי הסיכון שלהם‪.‬‬ ‫תדירות המעקב המומלצת ללוקים ב– ‪ OHT‬היא אחת ל–‪24-12‬‬ ‫חודשים‪ .‬התדירות המומלצת לחולי ‪ POAG‬היא מדי ‪ 12-6‬חודשים‪,‬‬ ‫בהתאם למצבם (כמפורט בטבלה)‪ .‬בבדיקת החולה יש להעריך בעיקר‬ ‫את מצב הדסקה‪ ,‬את שדה הראייה ואת הלחץ התוך–עיני‪ .‬הכותבים‬ ‫ממליצים על ביצוע בדיקת ‪ OCT RNFL‬כל ‪ 3-2‬שנים‪.‬‬

‫בדיקת החולים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מדידת לחץ תוך־עיני‪:‬‬

‫‪ .2‬בדיקת הזווית‪:‬‬

‫‪ .3‬בדיקת שדה הראייה‪:‬‬ ‫בדיקת שדה הראייה מסוג ‪ Threshold‬הפכה לסטנדרט לצורך אבחון‬ ‫מטופלים שיש חשד כי הם סובלים מגלאוקומה ומעקב אחר מטופלים‬ ‫אלה ואחר חולי גלאוקומה מאובחנים (‪Standard Automated Perimetry‬‬ ‫‪ .)- SAP‬האלגוריתמים הנפוצים באירופה הם ‪Humphrey 24-2‬‬ ‫‪ SITA standard‬וגם ‪( SITA fast‬הבדיקה קצרה יותר אך מציגה שונות‬ ‫גדולה יותר)‪ .‬הכותבים טוענים כי אין הוכחות מדעיות מספקות לכך‬ ‫שלבדיקות ממוחשבות אחרות כמו ‪ SWAP ,FDT ,HEP‬וכן ‪ HRP‬יש‬ ‫יתרונות בהשוואה ל–‪.SAP‬‬ ‫ביצוע בדיקת שדה ראייה לצורך אבחנה‪ :‬כאשר מודגם נזק בבדיקת‬ ‫שדה הראייה נהוג לחזור על הבדיקה לצורך אישוש האבחנה‪ .‬מעניין‬ ‫לציין כי המחברים גורסים כי כאשר הנזק המודגם בשדה הראייה אופייני‬ ‫לגלאוקומה ועולה בקנה אחד עם שאר הממצאים הקליניים אין הכרח‬ ‫לחזור על הבדיקה‪ .‬אבחון התקדמות המחלה‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬מחייב על‬

‫בספר יש התייחסות לגורמי הסיכון לגלאוקומה‪ .‬כצפוי‪ ,‬אין חידושים‬ ‫של ממש בנושא זה‪ ,‬אך מעניין לציין שלחץ הפרפוזיה בעין (‪Ocular‬‬ ‫‪ )perfusion pressure‬נכלל רשמית ברשימת גורמי הסיכון למחלת‬ ‫הגלאוקומה‪.‬‬ ‫לחץ תוך–עיני כגורם סיכון לגלאוקומה הוא נושא שנדון בספר‬ ‫בהרחבה‪ .‬תשומת לב מיוחדת מוקדשת לסובלים מ– ‪Ocular‬‬ ‫‪hypertension‬נ( ‪ .)OHT‬המחברים ממליצים להשתמש במחשבון‬ ‫הסיכונים שפותח על סמך ה– ‪ OHTS-EGPS‬כדי לחשב את הסיכון‬ ‫של הלוקים ב–‪ OHT‬לפתח גלאוקומה בתוך חמש שנים‪ .‬עם זאת‪ ,‬הם‬ ‫מדגישים שאין להסתמך על תוצאות החישוב לגבי נבדקים הצעירים‬ ‫מגיל ‪ ,40‬שאינם מהגזע הלבן או מאפריקה או שהלחץ התוך–עיני‬ ‫שלהם נמוך מ–‪ 22‬ממ"כ‪ .‬כמו כן הם מזהירים כי המחשבון אינו משקלל‬ ‫משתנים כמו היסטוריה משפחתית של גלאוקומה‪ ,‬תוחלת חיים צפויה‪,‬‬ ‫פסאודואקספוליאציות ועוד‪.‬‬

‫הטיפול‪:‬‬ ‫הכותבים מציעים אלגוריתם טיפול המוצג בטבלאות מסודרות‪.‬‬ ‫מומלץ לטפל ב–‪ OHT‬כאשר הלחצים הם ‪ high twenties‬ומעלה‪ ,‬גם‬ ‫אם אין גורמי סיכון נוספים‪ .‬כאשר מדובר ב–‪ POAG‬או ‪ NTG‬יש לטפל‬ ‫בשיטת השלבים‪ :‬יש לפתוח בטיפול בתרופות‪ ,‬אחריו יש לעבור ללייזר‬ ‫טרבקולופלסטי (באינדיקציות המתאימות) ורק כשאלה נכשלו מומלץ‬ ‫לנתח‪ .‬לחץ המטרה הוא ‪ 15-8‬ממ"כ בעקומה יומית או ירידה של ‪30%‬‬ ‫מלחץ הבסיס‪ .‬מומלץ להימנע מתרופות בעלות השפעה מכווצת כלי‬ ‫דם (‪ )Vasoconstrictive‬ומתרופות היפוטנסיביות סיסטמיות‪.‬‬ ‫על אף שה–‪ EGS‬ממליץ עדיין על התחלת טיפול בתרופה היפוטנסיבית‬ ‫אחת (מונותרפיה)‪ ,‬הוא מחדש בכך שהוא ממליץ לשקול לצמצם את‬ ‫פרק הזמן החולף עד לביצוע שינויים בטיפול‪ .‬הכותבים טוענים שיש‬ ‫לאמץ את השימוש בתרופות קומבינציה בשלבים מוקדמים יותר‬

‫‪7‬‬

‫אבחון גלאוקומה וטיפול‬

‫אין מאמרים שיטתיים איכותיים המצדיקים בדיקות סקר לגלאוקומה‬ ‫והמוכיחים את יעילותן במניעת נזק‪ .‬המודלים הכלכליים מציגים מאזן‬ ‫עלות–תועלת שאינו חד–משמעי‪ ,‬ואין ביסוס מדעי המוכיח עדיפות‬ ‫לתבחין מסוים או לשילוב תבחינים‪.‬‬

‫פי הכותבים הוכחה של התקדמות הנזק בשני שדות ראייה לפחות‪.‬‬ ‫דירוג חומרת המחלה‪ :‬ה–‪ EGS‬ממליץ להשתמש בקלסיפיקציית‬ ‫‪ Hodapp‬לדירוג חומרת המחלה‪ .‬מדובר בשיטה מסועפת‪ ,‬המבוססת‬ ‫על חלוקת החולים לפי דרגת הנזק לשדה הראייה כפי שהוא בא לידי‬ ‫ביטוי ב–‪Mean deviation‬נ(‪ )MD‬ולפי קרבת הסקוטומות לחמש המעלות‬ ‫המרכזיות בשדה הראייה‪ .‬פרטים נוספים על השיטה מוצגים באתר‬ ‫‪.www.eugs.org‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫ואף מיד‪ .‬בספר מוזכרות שתי תרופות קומבינציה חדשות ‪ -‬האחת‬ ‫היא תרופת הקומבינציה הראשונה שאינה מכילה בטא־בלוקרים‬ ‫(‪ )Brinzolamide 1% + brimionidine tartrate 0.2%‬והשנייה היא‬ ‫ה–‪ ,Simbrinza‬המכילה ‪.Tafluprost 0.0015% + Timolol 0.5%‬‬

‫השימוש בתרופות היפוטנסיביות גנריות‪:‬‬ ‫ה–‪ EGS‬מגדיר את התרופות הגנריות לעיניים כ"נושא בעייתי" מאחר‬ ‫שקשה להוכיח “דמיון הכרחי" (‪ )Essential similarity‬לתרופת המקור‪.‬‬ ‫להבדיל מתרופות סיסטמיות שרמתן נמדדת בפלזמה‪ ,‬מדידת ריכוזי‬ ‫התרופות בעין אינה ישימה‪ .‬הכותבים מתייחסים גם לבעייתיות הנעוצה‬ ‫בכך שלא נחוצים מחקרים קליניים לצורך אישור השימוש בתרופות‬ ‫גנריות באופתלמולוגיה‪ ,‬והם ממליצים לנטר את הלחץ התוך–עיני‬ ‫בדקדקנות במקרים שבהם הטיפול מוחלף לטיפול גנרי‪.‬‬ ‫הספר מתייחס בפירוט לטיפול המומלץ בגלאוקומה המשנית‬ ‫למחלות שונות‪.‬‬ ‫הגישה לטיפול בגלאוקומה על רקע אובאיטיס (‪- )uveitic glaucoma‬‬ ‫ראוי לציין כי בניגוד לעבר‪ ,‬ה–‪ EGS‬ממליץ על טיפול בפרוסטגלנדינים‬ ‫כטיפול קו ראשון בגלאוקומה על רקע אובאיטיס כל עוד האובאיטיס‬ ‫נשלטת‪ .‬הוא שוב מחדד את העובדה שיש להימנע מביצוע טיפול בלייזר‬ ‫טרבקולופלסטי (גם ‪ ALT‬וגם ‪ )SLT‬לחולים אלה‪.‬‬ ‫‪ - Steroid respond‬גורמי הסיכון לעליית לחץ על רקע סטרואידים‬ ‫( ‪ )Steroid responders‬כוללים ‪ ,POAG‬היסטוריה משפחתית של‬ ‫גלאוקומה‪ ,‬מיופיה‪ ,‬מחלת פרקים ראומטית וקצוות הגיל (זקנים וטף)‪.‬‬ ‫הטיפול המומלץ לגלאוקומה הנגרמת על רקע שמן סיליקון ‪-‬‬ ‫מאחר שהוצאת שמן הסיליקון אינה מספיקה בחלק מהמקרים‪,‬‬ ‫ומכיוון שלניתוחי פילטרציה קונבנציונליים פרוגנוזה גרועה‪ ,‬הטיפול‬ ‫המומלץ מבוסס בעיקר על ציקלואבלציה (‪Trans scleral / endoscopic‬‬ ‫‪ )cycloablation‬ועל השתלת נקזים (‪.)Glaucoma drainage devices‬‬

‫הטיפול בגלאוקומה סגורת זווית חריפה ‪ -‬טיפול מקומי בתרופות‬ ‫ומתן אצטאזולאמיד פומי‪ .‬אם ההתקף אינו נעצר בתוך שעה‪ ,‬מומלץ‬ ‫לשקול טיפול בלייזר אירידופלסטי (‪ .)laser iridoplasty‬לטענת הכותבים‬ ‫מומלץ להיעזר בו אפילו קודם למתן תכשירים היפר–אוסמוטיים‪.‬‬ ‫הטיפול בגלאוקומה סגורת זווית הכוללת נזק גלאוקומטוטי ברור ‪-‬‬ ‫הכותבים ממליצים להתחיל בטיפול בלייזר אירידוטומי‪ ,‬ואם הלחץ אינו‬ ‫יורד‪ ,‬לשקול ניתוח פקואמולסיפיקציה‪ ,‬כריתת עדשה זכה ולאחריה‬ ‫השתלת עדשה‪.‬‬ ‫גישת ה– ‪ EGS‬לניתוחי הגלאוקומה הזעיר–פולשניים ( ‪Minimally‬‬ ‫‪ - invasive glaucoma surgery (MIGS‬הכותבים מחלקים את הניתוחים‬ ‫החדשים לפי סוג הפילטרציה‪:‬‬ ‫ •ניקוז תת–לחמיתי ( ‪,)Sub conjunctiva /Transcleral filtration‬‬ ‫לדוגמה‪.InnFocus Microshunt :‬‬ ‫ •ניקוז סופרה–כורואידלי‪ ,‬לדוגמה‪.Glaukos iStent Supra, CyPass :‬‬ ‫ •ניקוז דרך תעלת שלם ‪ ,Schlemm's canal‬לדוגמה‪,Glaukos iStent :‬‬ ‫‪Trabectome ,(ab-Interno) Canaloplasty‬נ(‪.)ab-Externo‬‬ ‫ניתוחי הפילטרציה המקובלים‪ ,‬לרבות הטרבקולקטומי והנקזים‬ ‫השונים‪ ,‬נידונים בספר בהרחבה גם כן‪ .‬מוזכרים מאמרי ההשוואה‬ ‫הגדולים לרבות ה–‪ TVT‬וה–‪ ABC‬שסוקרו במהדורות ‪ Eye update‬בעבר‪,‬‬ ‫ולכן לא יפורטו בסקירה זו‪.‬‬ ‫אפשר להוריד את הספר ללא תשלום מהאתר הרשמי של ה–‪,EGS‬‬ ‫בכתובת‪ .www.eugs.org :‬הוא כתוב בצורה נהירה‪ ,‬עניינית ושיטתית‪.‬‬ ‫המידע המופיע בו מבוסס על מחקרים בדרגות חוזק שונות‪ ,‬ועל כן‬ ‫יש להיזהר בפרשנותו‪ .‬עם זאת‪ ,‬מדובר במסמך חי ודינמי המוסיף‬ ‫להתעדכן ולהתפתח‪ .‬זהו סמן ימני לכל העוסקים במלאכה‪ ,‬ועל אף‬ ‫שאין לו תוקף משפטי‪ ,‬אימוץ מושכל של ההנחיות המופיעות בו יכול‬ ‫להועיל לרפואת ההמונים‪ ,‬אך גם לטיפול בחולה הבודד‪.‬‬

‫תמונה אחת שווה‬ ‫בן ‪ 64‬הסובל מרוחק־ראייה (‪ )+3‬חווה התקף סגירת זווית בעין ימין‪,‬‬ ‫ואחריו נותר עם הידבקויות מפושטות של הקשתית לקרנית (תמונה‬ ‫‪ )1‬ולחץ תוך־עיני של מעל ‪ 30‬על אף טיפול בתרופות‪.‬‬ ‫במקום ניתוח להורדת הלחץ הוא עבר ניתוח הוצאת עדשה שקופה‬ ‫‪ .goniosynechialysis +‬חצי שנה לאחר הניתוח הלחץ התוך־עיני שלו‬ ‫הוא ‪ 14‬ללא טיפול בתרופות‪ .‬אזור הזווית בתמונה ‪( 1‬שעה ‪ )12‬מודגם‬ ‫פתוח בתמונה ‪ .2‬תמונה ‪ 3‬מדגימה את צלקת הפיגמנט שנשארה על‬ ‫הקרנית ומעידה על אירוע הסגירה‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫ד"ר יניב ברקנא‪ ,‬מרכז רפואי אסף הרופא‬

‫‪1‬‬

‫‪8‬‬

‫‪3‬‬

‫זמין בקופות החולים‬

‫להקלה זמנית בצריבה גירוי ואי נוחות הנובעים‬ ‫מיובש בעין או חשיפה לרוח או שמש‪.‬‬ ‫יכול לשמש כהגנה בפני גירוי נוסף‪.‬‬

‫אין להשתמש אם ידועה רגישות לאחד ממרכיבי התרופה‪.‬‬ ‫אין להשתמש בתכשיר אם צבע התמיסה השתנה או התמיסה עכורה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫היפרופיה ופזילה ‪ -‬האם באמת אפשר‬ ‫להבין את הקשר ביניהן?‬ ‫ד"ר יונינה רון־קלע‬ ‫מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל‪ ,‬יחידת עיניים ילדים ופזילה‬

‫ר‬

‫וחק ראייה הוא מצב נורמלי אצל ילדים המאפשר גדילה של‬ ‫העין עם הגיל ואמטרופיניזציה המתרחשת בעיקר בשנה‬ ‫הראשונה לחיים‪ .‬אצל ילדים אלה יש טווחים נורמליים של רוחק‬ ‫ראייה לפי גיל‪ ,‬אך יש ילדים שיתפתחו אצלם פזילה ואמבליופיה אם לא‬ ‫יטופלו‪ .‬לעומתם יש ילדים שגם אם לא יטופלו‪ ,‬יתפתחו אצלם מערכת‬ ‫ראייה וחדות ראייה תקינות‪ .‬אי–לכך‪ ,‬במצבים רבים יש התלבטות לגבי‬ ‫התאמת משקפיים לילדים הסובלים מרוחק ראייה‪.‬‬ ‫על מנת לנסות לקבל מדדים נוספים היכולים לרמוז על הצורך‬ ‫‪1‬‬ ‫במשקפיים במקרים של רוחק ראייה של ילדים‪ ,‬פורסם מאמר סקירה‬ ‫אשר ניסה להסביר מדוע רק‬ ‫ייתכן שהיחס בין‬ ‫אצל חלק מהילדים‬ ‫הסובלים הגורמים השונים אשר‬ ‫מהיפרופיה מתפתחת פזילה‪.‬‬ ‫השכיחות של אזוטרופיה מפעילים אקומודציה‬ ‫משתנה עם הגיל‬ ‫בקרב ילדים בני ‪ 72-6‬חודשים‬ ‫ומאפשר הימנעות‬ ‫עומדת על ‪ .2%-1%‬הגיל‬ ‫מפזילה בגיל קטן‬ ‫השכיח להופעה של פזילה מסוג‬ ‫אזוטרופיה אקומודטיבית הוא ‪ 3-2‬שנים‪ ,‬ולכן טיפול בהיפרופיה צריך‬ ‫להתחיל לפני גיל זה‪ .‬השכיחות של היפרופיה משמעותית (‪ +3.5D‬או‬ ‫יותר בכל מרידיאן) היא כ–‪ 5%‬בקרב בני ‪ 9-6‬חודשים‪ .‬הליך נורמלי של‬ ‫אמטרופיניזציה יוביל לירידה הדרגתית במידת ההיפרופיה‪.‬‬ ‫כאשר בוחנים את הקשר בין רוחק ראייה לפזילה בקרב ילדים בני‬ ‫‪ 8-1‬שנים‪ ,‬אפשר לראות כי אצל כ–‪ 10%‬בלבד תתפתח פזילה מסוג‬ ‫אזטרופיה אקומודטיבית כאשר הרפקציה הנמדדת היא ‪ D2+‬עד ‪D3+‬‬ ‫לעומת ‪ 60%‬כאשר הרפקציה גדולה מ–‪.D5+‬‬ ‫מעבר להיפרופיה מוחלטת‪ ,‬גם אנאיזומטרופיה היפרופית מעלה את‬ ‫השכיחות של אזוטרופיה‪ .‬הבדל של דיופטר אחד מעלה את השכיחות‬ ‫של פזילה גם בקרב ילדים אשר מאובחנים כסובלים מהיפרופיה נמוכה‬ ‫יחסית‪.‬‬ ‫היסטוריה משפחתית היא גורם סיכון משמעותי נוסף להתפתחות‬ ‫של פזילה מסוג אזוטרופיה אקומודטיבית‪ .‬נמצא אחוז גבוה של קרובי‬ ‫משפחה בדרגה ראשונה אשר מאובחנים כסובלים מאזוטרופיה‬ ‫אקומודטיבית בקרב ילדים הסובלים ממצב זה‪.‬‬ ‫מכאן ההנחה היא כי מתן משקפיים לילדים שנמצאה אצלם‬ ‫היפרופיה גבוהה מהמצופה לגילם‪ ,‬תמנע הופעה של פזילה‪ .‬ברם‪,‬‬ ‫תוצאות מחקרים אשר בחנו את השפעת הטיפול במשקפיים על‬ ‫מניעה של פזילה לא היו חד–משמעיות ואף הראו הופעה של פזילה‬ ‫באחוז דומה אצל ילדים מטופלים ואצל ילדים לא מטופלים‪ .‬כן נמצא‬ ‫במחקרים כי חלה ירידה ניכרת באחוזי האמבליופיה בקרב ילדים‬ ‫שטופלו באמצעות משקפיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬אצל אחוז ניכר מהילדים שסבלו‬ ‫מהיפרופיה גבוהה ולא טופלו‪ ,‬לא התפתחה פזילה‪ .‬מכאן שיש גורמים‬ ‫נוספים אשר משפיעים על הופעת הפזילה‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫הרעיון אשר מנחה טיפול בתינוק או בילד אשר נבדק ומאובחנת‬ ‫אצלו היפרופיה ללא פזילה מסוג אזוטרופיה‪ ,‬הוא מניעה‪ .‬על ידי‬ ‫הורדת השימוש המוגבר באקומודציה‪ ,‬תופחת הקונברגנציה וכך תרד‬ ‫הסבירות להתפתחות של אזוטרופיה אקומודטיבית‪.‬‬ ‫אקומודציה וקונברגנציה קשורות זו לזו והפעלת אחת מהן תגרור‬ ‫אחריה את הפעלת השנייה‪ .‬ככל שהמאמץ האקומודטיבי גדול יותר‬ ‫כך גדל טווח הקונברגנציה‪ .‬אצל תינוקות וילדים‪ ,‬לעומת מבוגרים‪,‬‬ ‫הקונברגנציה הנדרשת היא קטנה יותר בשל מרחק קטן יותר בין‬ ‫האישונים‪ .‬ייתכן שזה גורם מגן בפני אזוטרופיה אקומודטיבית‬ ‫אצל תינוקות שיש להם היפרופיה “נורמלית" גבוהה יותר משאר‬ ‫האוכלוסייה‪.‬‬ ‫אפשרות נוספת היא שתינוקות וילדים קטנים אינם משתמשים‬ ‫באקומודציה מלאה לעומת ילדים גדולים יותר‪ ,‬ולכן הפזילה מופיעה‬ ‫אצלם מאוחר יותר‪ .‬בעבודות אשר בדקו את הנושא נמצא כי תינוקות‬ ‫מגיל ‪ 3‬חודשים ומעלה משתמשים באקומודציה בצורה דומה למבוגרים‪,‬‬ ‫כך שתאוריה זו נפסלה כגורם מגן מפני פזילה בקרב תינוקות‪.‬‬ ‫נמצא גם שכבר בגיל ‪ 3‬חודשים תינוקות מתמקדים בעצמים‬ ‫קרובים‪ .‬לעומת זאת הוכח כי זמן מאמץ הראייה הרציף עולה מ–‪3‬‬ ‫שניות בגיל שנה ל–‪ 8‬שניות בגיל ‪ 3‬שנים וחצי‪ ,‬וייתכן שזה מה שחושף‬ ‫ילדים הסובלים מהיפרופיה בגיל זה לאזוטרופיה אקומודטיבית‪.‬‬ ‫כאשר דנים באקומודציה יש לדון בגורמים אשר מפעילים‬ ‫אקומודציה‪ .‬התגובה האקומודטיבית מופעלת על ידי תחושת טשטוש‪,‬‬ ‫קונברגנציה‪ ,‬אקומודציה טונית ותחושת קרבה‪ .‬תחושת קרבה תופעל‬ ‫על ידי תנועה של חפץ‪ ,‬שינוי בגודל מוכר ופרספקטיבה‪ .‬תחושת קרבה‬ ‫אצל ילדים תתורגם למצמוץ‪ ,‬תנוחת ראש‪ ,‬העדפת מבט והושטת יד‬ ‫לחפץ‪ .‬נמצא שהתגובה האקומודטיבית לתנועה של חפץ מופיעה כבר‬ ‫בגיל ‪ 4-2‬שבועות ומתבטאת במצמוץ‪ .‬ייתכן כי בשלב מוקדם תגובת‬ ‫האקומודציה לתחושת קרבה לא מפעילה את התגובה הקונברגנטית‬ ‫וכך לא נגרמת פזילה‪ ,‬ולהפך בקרב אלו אשר כן מפתחים פזילה‪ .‬מושג‬ ‫מעניין ומובן פחות באקומודציה הוא האקומודציה הטונית אשר נראה כי‬ ‫היא אינה מפעילה קונברגנציה וייתכן שהיא גורם מגן נוסף מפני פזילה‪.‬‬ ‫לעומת זאת הוכח כי היחס בין קונברגנציה לאקומודציה הוא גדול‬ ‫יותר בקרב ילדים בהשוואה למבוגרים‪.‬‬ ‫לסיכום נושא האקומודציה ופזילה ניתן לומר כי ייתכן שהיחס בין‬ ‫הגורמים השונים אשר מפעילים אקומודציה משתנה עם הגיל ומאפשר‬ ‫הימנעות מפזילה בגיל קטן‪.‬‬ ‫אם מנסים לבודד קונברגנציה מאקומודציה הרי שנמצא כי‬ ‫הקונברגנציה קיימת כבר בגיל כמה ימים‪ ,‬אך התגובה הנמדדת היא‬ ‫הרבה פחות מדויקת בגיל זה מאשר בגיל ‪ 4-2‬חודשים‪ .‬דיוק התגובה‬ ‫הקונברגנטית ומהירותה שווים בגיל ‪ 3‬חודשים ואצל מבוגרים‪.‬‬ ‫קונברגנציה לא תקינה תגרום לדיפלופיה‪ ,‬ולא ברור אם לתינוקות יש‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫מתחת לגיל שנה‬

‫בין גיל שנה לשנתיים‬

‫בין גיל שנתיים לשלוש‬

‫היפרופיה ללא פזילה‬

‫‪ 6.00+‬או יותר‬

‫‪ 5.00+‬או יותר‬

‫‪ 4.50+‬או יותר‬

‫היפרופיה עם אזוטרופיה‬

‫‪ 2.50+‬או יותר‬

‫‪ 2.00+‬או יותר‬

‫‪ 1.50+‬או יותר‬

‫אנאיזומטרופיה (ללא פזילה*) (הבדל של)‬

‫‪ 2.50+‬או יותר‬

‫‪ 2.00+‬או יותר‬

‫‪ 1.50+‬או יותר‬

‫*כאשר יש אנאיזומטרופיה עם פזילה יש לתקן כל בעיה רפרקטיבית‬ ‫מבוסס על המלצות האיגוד האמריקני לרפואת עיניים (‪ )AAO‬שהתפרסמו ב־‪2012‬‬

‫מנגנון אשר מוביל למיזוג תמונות בזוויות גדולות יותר או אם הם באמת‬ ‫חווים דיפלופיה‪.‬‬ ‫הגורמים המפעילים של קונברגנציה הם תמונות שונות וחדות מכל‬ ‫עין‪ ,‬קרבה‪ ,‬מצב טוני והפעלת אקומודציה‪ .‬ייתכן שהמצב הטוני אצל‬ ‫תינוקות וילדים הסובלים מהיפרופיה הוא של דיברגנציה ולא קונברגנציה‬ ‫על מנת להגן מפני פזילה‪ .‬יש גם להביא בחשבון את מידת החדות של‬ ‫התמונה המתקבלת בכל עין‪ ,‬התלויה כמובן גם בהתפתחות הנוירולוגית‪.‬‬ ‫גם בנושא הקשר בין קונברגנציה לפזילה אפשר לסכם ולומר כי ייתכן‬ ‫שהיחס בין הגורמים השונים אשר מפעילים קונברגנציה הוא המשפיע על‬ ‫התפתחות פזילה‪ ,‬בייחוד בקרב הסובלים מהיפרופיה גבוהה‪.‬‬ ‫ישנם גורמים פיזיולוגיים ומכניים אשר נראה כי הם מעורבים‬ ‫בהתפתחות פזילה‪ .‬כפי שכבר תואר‪ ,‬מקובל לחשוב שילדים קטנים‬ ‫חשופים למאמץ אקומודטיבי גדול יותר מאשר מבוגרים‪ ,‬בשל‬ ‫ההיפרופיה הנורמלית‪ ,‬ולעומת זאת המרחק בין האישונים אצל‬ ‫ילדים הוא קטן יותר כך שהמאמץ הקונברגנטי הוא קטן יותר‪ .‬גורמים‬ ‫נוספים אשר הועלו כמשפיעים הם עדשה גמישה יותר אצל ילדים‬ ‫שייתכן שזקוקה לגירוי עצבי חלש יותר לשם הפעלת אקומודציה ועין‬ ‫קטנה יותר אשר גורמת לכוח אינרציה קטן יותר בקונברגנציה‪ .‬לפיכך‪,‬‬ ‫העצבוב הנדרש להשגת אקומודציה תקינה אצל ילדים הוא לא ברור‪.‬‬

‫מדוע רק חלק מהסובלים מהיפרופיה יפתחו פזילה?‬ ‫כאשר עוקבים אחר ילדים הסובלים מהיפרופיה‪ ,‬אפשר לראות כי חלקם‬ ‫עוברים הליך נורמלי של אמטרופיניזציה‪ ,‬חלקם נותרים עם היפרופיה‬ ‫אך לא מתפתחת אצלם פזילה‪ ,‬ואצל ‪ 20%‬מאלו הסובלים מהיפרופיה‬ ‫של ‪ +3.5D‬ומעלה מתפתחת אזוטרופיה‪ .‬ייתכן שגורמי סיכון דוגמת‬ ‫היסטוריה משפחתית‪ ,‬אנאיזומטרופיה וראייה דו–עינית משפיעים על‬ ‫התוצאות‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬ייתכן שהגורם הוא בחירה לא מודעת בראייה‬ ‫חדה אשר בשבילה נעשה שימוש באקומודציה‪ ,‬ואשר מובילה ליתר‬ ‫קונברגנציה‪ ,‬פזילה‪ ,‬דיפלופיה ואמבליופיה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬העדפה לא‬ ‫מודעת להימנעות מראייה כפולה מובילה לתת–שימוש באקומודציה‬ ‫ולטשטוש ראייה‪ ,‬אך לא לפזילה‪ .‬יש עבודות אשר קושרות בין איכות‬ ‫יכולת האקומודציה לפזילה‪ ,‬אך המסקנות לא ברורות ולעתים סותרות‪.‬‬

‫כמו כן דווח כי יש ילדים אשר מתפתחת אצלם פזילה למרות הרכבת‬ ‫משקפיים להיפרופיה אשר אובחנה ללא פזילה‪ .‬מדוע? לא ברור‪.‬‬

‫אז מה יגן על ילדים מפזילה?‬ ‫באופן קלאסי מדובר על כמה גורמים‪:‬‬ ‫ •הקטנת המאמץ האקומודטיבי‬ ‫ •יחס ‪( AC/A‬אקומודציה לקונברגנציה‪ /‬אקומודציה) נמוך‬ ‫ •טווחי ‪ veregence‬גדולים‬ ‫ •יכולת הפעלת אקומודציה ללא קונברגנציה‬ ‫נראה כי היחס בין הגורמים השונים מגן במידה מסוימת מפזילה‪ .‬לא‬ ‫ברור אילו גורמים משתנים לאורך הילדות ומובילים לפזילה וכיצד אנחנו‬ ‫יכולים להתערב‪.‬‬ ‫מתן משקפיים היא הדרך הקלאסית כיום למנוע אמבליופיה‪.‬‬ ‫ההשפעה על פזילה אשר תופיע כאשר הילד יוריד את המשקפיים ברורה‬ ‫פחות‪ .‬פרט למתן משקפיים יש הערכות נוספות אשר באופן תאורטי‬ ‫כדאי לבצע על סמך הנכתב במאמר זה‪ .‬יישומן בשטח כרגע הוא מחקרי‬ ‫בלבד וקשה‪.‬‬ ‫ההמלצות הקלאסיות לבדיקות סקר ומתן משקפיים (טבלה ‪ )1‬הן‬ ‫עדיין העיקרון המנחה‪ ,‬אך עבודות נוספות נדרשות כדי להבין את הקשר‬ ‫הלא מובן מאליו בין היפרופיה לאזוטרופיה‪.‬‬ ‫כאשר ניגשים לבדוק ילד אשר הופנה לבדיקת עיניים שגרתית או‬ ‫בחשד לפזילה חשוב מאוד לבצע בדיקת עיניים אשר כוללת רפרקציה‬ ‫ציקלופלגית‪ .‬אמנם לעתים קשה מאוד לבדוק במדויק את מידת‬ ‫ההיפרופיה‪ ,‬אך הרפלקס הרטינוסקופי הציקלופלגי יכול לתת גם‬ ‫הערכה איכותית למידת ההיפרופיה‪ .‬ככל שהרפלקס עמום יותר אזי‬ ‫ההיפרופיה גבוהה יותר‪ ,‬ועם מעט ניסיון אפשר לדעת מיד אם הטווח‬ ‫הוא נורמלי ושווה או שיש צורך במדידה מדויקת יותר‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Babinsky, E. and T.R. Candy, Why do only some hyperopes become‬‬ ‫‪strabismic? Invest Ophthalmol Vis Sci, 2013. 54(7): p. 4941-55.‬‬

‫‪11‬‬

‫קשר בין היפרופיה ופזילה‬

‫טבלה מס' ‪ .1‬התאמת משקפיים לילדים הסובלים מהיפרופיה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫מחלה הקשורה ל־‪ IgG4‬וביטוייה בעיניים‬ ‫ד״ר זינה אלמר‬ ‫נוירו־אופתלמולוגיה‪ ,‬מרכז רפואי אסף הרופא‬

‫תקציר‬ ‫מחלה הקשורה ל–‪ )IgG4-related disease( IgG4‬היא מחלה דלקתית‬ ‫רב–מערכתית בעלת אטיולוגיה לא ברורה‪ ,‬המופיעה לרוב אצל גברים‬ ‫בגיל העמידה ומעלה‪ .‬ביטויי המחלה מגוונים וכמעט כל איבר יכול‬ ‫להיות מעורב בה‪ .‬המחלה מאגדת בתוכה מחלות רבות שהיו מוכרות‬ ‫בעבר‪ ,‬ובשנים האחרונות נמצא קשר ביניהן‪.‬‬ ‫מחלה בעיניים הקשורה ל–‪)IgG4-related ophthalmic disease( IGg4‬‬ ‫מערבת לרוב את בלוטות הדמעות ואת ארובות העיניים ומתבטאת‬ ‫במיוזיטיס של השרירים החוץ–עיניים‪ ,‬בפרינויריטיס של עצב הראייה‬ ‫ושל העצב הטריגמינלי ובהסננה דלקתית של השומן בארובת העין‪ .‬זיהוי‬ ‫הגדלה של העצב האינפרה–אורביטלי ב–‪ MRI‬אופייני למחלה זו‪.‬‬ ‫האבחנה היא היסטופתולוגית‪ ,‬והמאפיינים המרכזיים הם הסננה‬ ‫של לימפוציטים ותאי פלסמה רבים חיוביים ל–‪ ,IgG4‬פיברוזיס במבנה‬ ‫קומתי )‪ (storiform fibrosis‬ודלקת ורידים חסימתית ( ‪obliterative‬‬ ‫‪ .)phlebitits‬ב–‪ 70%‬מהמקרים רמת ה–‪ IgG4‬בדם גבוהה‪.‬‬ ‫בשלב הדלקתי מטפלים במחלה באמצעות סטרואידים‪ .‬התגובה‬ ‫לטיפול תלויה במידת הפיברוזיס‪ ,‬ובמקרים רבים המחלה חוזרת‪ .‬קו שני‬ ‫לטיפול הן תרופות אימונוסופרסיביות ונוגדי תאי ‪.)B cell depletion( B‬‬

‫הקדמה‬

‫שרירים ופרקים מלווים את המחלה‪.‬‬ ‫ההסתמנות תלויה באיברים הנפגעים מהמחלה‪ .‬לרוב החולים הם‬ ‫גברים מבוגרים הסובלים מתסמינים הקשורים להגדלה של האיבר‬ ‫הפגוע‪ ,‬כגון צהבת‪ ,‬הידרונפורזיס או הגדלה של בלוטות הדמע והרוק‪.‬‬ ‫עם הזמן וללא טיפול תתפתח פיברוזיס של האיברים הפגועים ואי–‬ ‫ספיקה המובילה לפגיעה קבועה בתפקוד‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש סיכון להתפתחות‬ ‫ממאירות‪ .‬ל–‪ 40%‬מהחולים היסטוריה ארוכה של אלרגיה ושל אטופיה‪.‬‬ ‫בהמשך יפורטו ביטויי המחלה בהתאם לאיברים הפגועים‪ ,‬תוך‬ ‫התמקדות במעורבות של העיניים או של הארובות‪.‬‬

‫ארובות ובלוטת הדמעות‬ ‫ל–‪IgG4-related ophthalmic disease-( IgG4‬‬

‫מחלת עיניים הקשורה‬ ‫‪ )IgG4-ROD‬מאופיינת בהגדלה של בלוטות הדמעות בשתי העיניים‬ ‫וכן בעיבוי העצב האינפרה–אורביטלי‪ ,‬במיוזיטיס ובנוירופטיה אופטית‬ ‫קומפרסיבית‪ .‬שכיחים פחות הם סקלריטיס וחסימת דרכי הדמעות‪.‬‬ ‫אצל החולים נראות לרוב נפיחות בעפעפיים העליונים וצניחה של‬ ‫העפעף בשני הצדדים‪.‬‬ ‫בניגוד למחלה דלקתית אידיופתית של הארובה‪ ,‬ב– ‪IgG4-ROD‬‬ ‫נפגעים לרוב שני הצדדים‪ ,‬ללא כאבים‪ ,‬והתקדמותה אטית וכרונית‪.‬‬ ‫לכך יכולים להתלוות נפיחות של בלוטות הרוק התת–לסתיות ויובש‬ ‫כתוצאה מדלקת של בלוטת הדמעות‪.‬‬

‫התייחסות למחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬מופיעה בספרות החל משנת‬ ‫‪ .2003‬המחלה מאגדת בתוכה מחלות שונות ויכולה לדמות דלקת‬ ‫כלי דם מפושטת‪ ,‬מחלות זיהומיות או גידולים‪ .‬מודעות למחלה ואבחון‬ ‫מוקדם חשובים מאוד‪ ,‬מאחר שאפשר לטפל במחלה ביעילות‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬ ‫שכיחות המחלה אינה ברורה מאחר שהיא מוכרת רק בעשר השנים‬ ‫האחרונות ואבחנתה מחייבת מודעות גבוהה של הצוות הרפואי ועריכת‬ ‫ביופסיה‪ .‬חציון הגיל לאבחנה הוא ‪.67‬‬ ‫הביטויים העיקריים של המחלה הם דלקת אוטואימונית של הלבלב‬ ‫)‪ ,(autoimmune pancreatitis‬דלקת של בלוטות הרוק (‪,)sialadenitis‬‬ ‫דלקת בלוטת הדמעות ופיברוזיס של הרטרופריטונאום (‪retroperitoneal‬‬ ‫‪ .)fibrosis‬בניגוד לרוב המחלות האוטואימוניות‪ ,‬מחלה זו פוגעת בגברים‬ ‫פי שלושה יותר מאשר בנשים‪ ,‬פרט למקרה של מעורבות באזור‬ ‫הראש־צוואר‪ ,‬אז שכיחותה שווה בשני המינים‪.‬‬

‫ביטויי המחלה‬ ‫מהלך המחלה אטי לרוב ותת–חריף‪ .‬יכולות להיות הפוגות ארוכות‬ ‫במחלה ולאחר מכן חזרות של התסמינים‪ .‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאבי‬

‫‪12‬‬

‫טבלה מס' ‪ .1‬מצבים שנחשבו בעבר למחלות מבודדות‬ ‫וכעת הם חלק מהמחלה הקשורה ל–‪:IgG4‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•‪Autoimmune pancreatitis‬‬ ‫•‪( Eosinophilic angiocentric fibrosis‬מערב את הארובות ואת‬ ‫ודרכי הנשימה העליונות)‬ ‫•‪Fibrosing mediastinitis‬‬ ‫•‪Hypertrophic pachymeningitis‬‬ ‫•‪( Inflammatory pseudotumour‬מערבת את הארובות‪ ,‬הריאות‪,‬‬ ‫הכליות ואיברים נוספים)‬ ‫•‪( Küttner's tumour‬מערבת את בלוטת הרוק התת־לסתית)‬ ‫•‪( Mikulicz's disease‬מערבת את בלוטות הרוק והדמעות)‬ ‫•‪( Multifocal fibrosclerosis‬מערבת את הארובות‪ ,‬בלוטת התריס‪,‬‬ ‫הרטרופריטונאום והמדיאסטינום)‬ ‫•‪Periaortitis and periarteritis‬‬ ‫•‪Inflammatory aortic aneurysm‬‬ ‫•‪Retroperitoneal fibrosis‬‬ ‫•‪Riedel's thyroiditis‬‬ ‫•‪Sclerosing mesenteritis‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫אבחנה מבדלת של‬

‫‪IG4-ROD‬‬

‫‪ ANCA‬ווסקוליטיס יכולה לגרום לדלקת ארובה אידיופתית הכוללת‬ ‫רמות ‪ IgG4‬גבוהות בדם ועלייה במספר תאי הפלסמה החיוביים ל–‪.IgG4‬‬ ‫מחלות אלה כוללות מחלת ווגנר )‪ ,(Wegener‬צ'ורג שטראוס ‪(Churg‬‬ ‫)‪ Strauss‬ו–‪ .microscopic polyangiitis‬כאב סביב ארובת העין יבדיל‬ ‫חולים אלה מחולים במחלה הקשורה ל–‪.IgG4‬‬ ‫גם במחלת קסטלמן )‪ (Castelman's disease‬חלה עלייה ברמת ה–‪,IgG4‬‬ ‫ובדיקת רמת אינטרלאוקין ‪ 6‬בסרום תבדיל אותה מ–‪.IgG4-ROD‬‬

‫מעורבות חוץ־עינית של המחלה‬ ‫בלוטות רוק‪ :‬מחלת מיקוליץ‪ ,‬המוכרת שנים רבות כפוגעת בבלוטות‬ ‫הדמעות ובבלוטות הרוק הפרוטידית והתת–לסתיות‪ ,‬נחשבת היום‬ ‫מחלה הקשורה ל–‪ .IgG4‬הגדלה מבודדת של הבלוטות התת–לסתיות‬ ‫שכיחה במקרה זה‪ .‬הגדלת בלוטות הרוק אינה מלווה בכאב ויש צורך‬ ‫בביופסיה כדי להבדילה מלימפומה‪.‬‬ ‫אף‪ ,‬אוזן וגרון‪ :‬נזלת אלרגית‪ ,‬סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף‬ ‫מופיעים אצל רבים מן החולים במחלה הקשורה ל–‪ .IgG4‬חלק‬ ‫מהחולים סובלים מתופעות אלרגיות כגון אסטמה‪ ,‬אאוזינופיליה קלה‬ ‫עד בינונית ורמות ‪ IgE‬גבוהות במשך שנים רבות לפני פרוץ המחלה‪.‬‬ ‫הגדלת בלוטות הלימפה‪ :‬הגדלת בלוטות הלימפה יכולה להיות‬ ‫כללית או ממוקמת סמוך לאיבר הפגוע‪ .‬הבלוטות אינן רגישות‪ .‬יש‬ ‫לשלול מחלת קסטלמן‪.‬‬ ‫מעורבות של אבי העורקים‪ :‬דלקת של האאורטה (אאורטיטיס)‬ ‫כתוצאה ממחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬יכולה לגרום למפרצת או לקרע‬ ‫(דיסקציה) באבי העורקים‪.‬‬

‫פיברוזיס רטרופריטונאלית ודלקת כרונית סביב אבי העורקים‬

‫(פריאאורטיטיס)‪ :‬פיברוזיס רטרופריטונאלית מתבטאת בכאבי גב‪,‬‬

‫כליות‪ :‬מחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬גורמת נפריטיס טובולו–אינטרסטיציאלית‬ ‫עם רמות משלים נמוכות מאוד‪ .‬הפגיעה בתפקוד יכולה להיות קשה‬ ‫ולהגיע לכדי אי–ספיקת כליות סופנית‪ .‬מחצית מהחולים יסבלו מהידרוקן‬ ‫הכליה בשל חסימה של השופכנים‪.‬‬ ‫לבלב‪ :‬דלקת לבלב אוטואימונית מסוג ‪ 1‬הקשורה לרמות ‪ IgG4‬גבוהות‬ ‫מתבטאת בצהבת חסימתית ובכאבי בטן ומלווה ב–‪sclerosing‬‬ ‫‪ .cholangitis‬אצל מחצית מהחולים מתפתחת סוכרת משנית‪ .‬אפשר‬ ‫להבדיל בין מחלה ממארת של הלבלב לבין דלקת לבלב אוטואימונית לפי‬ ‫מאפיינים ב–‪ ERCP ,CT‬ו–‪.PET‬‬ ‫מערכת העצבים המרכזית‪ :‬מעורבות של רקמת התווך (הפרנכימה)‬ ‫המוחית נדירה‪ .‬מחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬היא אחת הסיבות השכיחות‬ ‫ביותר ל־‪ ,hypertrophic pachymeningitis‬המתבטאת בכאב ראש‬ ‫כרוני‪ ,‬בכפל ראייה ובאיבוד ראייה‪ .‬זוהי מחלה כרונית דלקתית–‬ ‫פיברוטית הגורמת לעיבוי מפושט או ממוקם של הדורה בראש או‬ ‫בחוט השדרה‪ .‬המחלה יכולה להיגרם על ידי ‪ ANCA‬ווסקוליטיס‪,‬‬ ‫הפוגעת בעיקר בנשים‪ ,‬או על ידי מחלה הקשורה ל–‪ ,IgG4‬השכיחה‬ ‫יותר בקרב גברים‪ .‬בנוזל המוח והשדרה יהיה ריבוי לימפוציטים ורמת‬ ‫חלבון גבוהה‪ .‬רמת ‪ IgG4‬גבוהה בנוזל המוח והשדרה יכולה לעזור‬ ‫לאבחנה‪ .‬ייתכן שחלק מהחולים שאבחנו אצלם טולוסה האנט סובלים‬ ‫למעשה ממחלה הקשורה ל–‪.IgG4‬‬ ‫בלוטת יותרת המוח‪ :‬דלקת של בלוטת יותרת המוח (היפופיזיטיס)‬ ‫על רקע מחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬גורמת להפרעות הורמונליות‪ ,‬וב–‪MRI‬‬ ‫נראית הגדלה של האוכף התורכי ועיבוי של גבעול יותרת המוח‪ .‬דלקת‬ ‫של בלוטת יותרת המוח הקשורה ל–‪ IgG4‬מופיעה יותר אצל גברים‬ ‫מבוגרים‪ ,‬בניגוד לדלקת לימפוציטית של יותרת המוח (‪lymphocytic‬‬ ‫‪ )hypophisitis‬הפוגעת בעיקר בנשים‪ .‬כמו כן‪ ,‬בניגוד לדלקת‬ ‫לימפוציטית של יותרת המוח שאינה מתפשטת לאיברים סמוכים‪,‬‬ ‫דלקת של יותרת המוח הקשורה ל–‪ IgG4‬תוארה עם סינוסיטיס‪ ,‬דלקת‬ ‫של הארובה ופכימנינגיטיס‪.‬‬

‫היסטולוגיה‬ ‫המאפיינים ההיסטולוגיים המרכזיים של המחלה הם הסננה של‬ ‫לימפוציטים ושל תאי פלסמה‪ ,‬דלקת ורידים חסימתית ופיברוזיס‬ ‫במבנה קומתי‪ .‬הלימפוציטים רב–שבטיים (פוליקלונליים)‪ .‬גם הסננת‬ ‫אאוזינופילים שכיחה‪ ,‬ואילו נויטרופילים נדירים‪ .‬בבלוטות הדמע ובקשרי‬ ‫לימפה לא נראת פיברוזיס במבנה קומתי‪.‬‬ ‫מספר רב של תאי פלסמה חיוביים ל–‪ IgG4‬בדגימת הרקמה הוא‬ ‫פתוגנומוני למחלה‪ .‬היחס בין תאי הפלסמה החיוביים ל–‪ IgG4‬לבין‬ ‫התאים החיוביים ל–‪ IgG‬צריך להיות לפחות ‪ 40%‬לצורך האבחנה‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬ ‫תפקיד ה–‪ IgG4‬בפתוגנזה של המחלה אינו ברור‪ .‬תאי ‪ B‬חיוביים ל–‪IgG4‬‬

‫הם כנראה פנוטיפ מווסת‪ ,‬אך לא ברור אם הם פתוגנים או משניים‬

‫‪13‬‬

‫‪ IgG4‬וביטוייה בעיניים‬

‫בהדמיה אפשר יהיה לראות הגדלה של בלוטות הדמעות‪ ,‬ללא הרס‬ ‫של העצם‪ .‬לצורך האבחנה דרושה ביופסיה‪ ,‬בעיקר כשהתהליך חד–‬ ‫צדדי ואין מעורבות של איברים נוספים‪.‬‬ ‫פגיעה בשרירים החוץ–עיניים מופיעה לרוב אחרי פגיעה בבלוטת‬ ‫הדמעות ומתאפיינת בכאבים בהנעת העין ובכפל ראייה‪ .‬יש להבדיל‬ ‫בין מיוזיטיס על רקע מחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬לבין הגדלת השרירים‬ ‫החוץ–עיניים על רקע מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס‪.‬‬ ‫פגיעה בעצב האינפרה–אורביטלי ועיבוי שלו אופייניים למחלה‪ ,‬אך‬ ‫לא גורמים להפרעות תחושה‪.‬‬ ‫יש ‪ 16‬מקרים של פגיעה של עצב הראייה שתוארו בספרות‪ .‬ברוב‬ ‫המקרים מדובר בנוירופתיה כתוצאה מלחץ של גוש ארובתי על עצב‬ ‫הראייה )‪.(compressive optic neuropathy‬‬ ‫יש כמה תיאורים של התפתחות לימפומה מסוג ‪ MALT‬בקרב חולי‬ ‫‪ .IgG4-ROD‬במחקר יפני רב–מוקדי נמצא כי ‪ IgG4-ROD‬אחראית‬ ‫לכרבע מהמחלות הלימפופרוליפרטיביות של ארובת העין ביפן‪.‬‬ ‫אמנם מחלה סיסטמית הקשורה ל–‪ IgG4‬שכיחה יותר בקרב גברים‪,‬‬ ‫אך ‪ IgG4-ROD‬מופיעה באופן שווה בקרב נשים ובקרב גברים‪ .‬אצל‬ ‫חולי ‪ IgG4-ROD‬נמצאה שכיחות גבוהה של אסטמה ושל נזלת אלרגית‪.‬‬

‫מותניים ובטן תחתונה‪ ,‬בבצקת ברגליים ובהידרוקן הכליה (הידרונפרוזיס)‪.‬‬ ‫מחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬מובילה לשני שלישים מהמקרים של פיברוזיס‬ ‫רטרופריטונאלית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫טבלה מס' ‪ .2‬קריטריונים לאבחנה של מחלה‬ ‫הקשורה ל־‪:IgG4‬‬ ‫ •הגדלה של איבר אחד או של כמה איברים;‬ ‫ •‪;IgG4>135mg/dl‬‬ ‫ •בהיסטולוגיה נראים לימפוציטים ותאי פלסמה רבים ופיברוזיס‪.‬‬ ‫מעל ‪ 40%‬מתאי הפלסמה החיוביים ל־‪ IgG‬הם ‪.IgG4+‬‬

‫‪ 1+2+3‬חד משמעי‬ ‫‪ 1+3‬קרוב לוודאי‬ ‫‪ 1+2‬אפשרי‬

‫לביטויי המחלה‪ .‬הדעות חלוקות אם להפסיק טיפול אחרי ‪ 6-3‬חודשים‬ ‫או להמשיך טיפול אחזקה בסטרואידים במינון נמוך‪.‬‬ ‫השיפור הקליני מהיר אחרי נטילת סטרואידים‪ .‬יש לחזור על בדיקת‬ ‫סרולוגיה שבועיים אחרי התחלת הטיפול‪ .‬אם לא חל שיפור בעקבות‬ ‫הטיפול בסטרואידים‪ ,‬יש לבחון אבחנות אחרות‪ ,‬ובמיוחד ממאירות‪.‬‬ ‫שיעור החזרה של המחלה אחרי הפסקת הטיפול הוא כ־‪.50%‬‬ ‫תרופות כמו אזתיופרין‪ ,‬מיקופנטולט מופטיל ומתוטרקסאט‬ ‫מסייעות לטיפול במחלה זו ונועדו למנוע טיפול ארוך טווח בסטרואידים‪,‬‬ ‫אך תרופות אלה לא נבדקו במחקרים פרוספקטיביים מבוקרים‪ .‬גם‬ ‫ריטוקסימב‪ ,‬תרופה הנוגדת ‪ CD20‬וגורמת לירידה בכמות תאי ‪,B‬‬ ‫נוסתה בהצלחה‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬ ‫למחלה‪ .‬כנראה שתאי ‪ CD4+ T‬משופעלים אחראים לפתוגנזה ולהפעלה‬ ‫של מקרופאג'ים‪ ,‬מיופיברולבסטים ופיברובלסטים ליצירת פיברוזיס‪.‬‬ ‫תאי ‪ B‬מציגי אנטיגן נכנסים גם הם לרקמה הפגועה והם גם אחראים‬ ‫לשימור תאי הזיכרון ‪.CD4+ T‬‬

‫אבחנה‬ ‫האבחנה נעשית באמצעות ביופסיה וקורלציה קלינית‪ .‬בדיקת ‪PET CT‬‬

‫יכולה לעזור בקביעת מידת הפגיעה של איברים שונים מהמחלה וגם‬ ‫לסייע במעקב אחרי התגובה לטיפול‪ .‬רמת ‪ IgG4‬גבוהה בדם אינה מדד‬ ‫רגיש מספיק וגם לא ספציפי לאבחנה‪ ,‬אך הבדיקה יעילה כבדיקת סקר‬ ‫ולצורך מעקב אחרי תגובה לטיפול‪.‬‬

‫הפרוגנוזה טובה‪ ,‬אך שכיחות ההופעה של ממאירות ‪ 3‬שנים‬ ‫אחרי אבחנה של מחלה הקשורה ל–‪ IgG4‬גדולה משכיחותה בכלל‬ ‫האוכלוסייה‪ ,‬לכן דרוש מעקב צמוד‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫לאחרונה מאובחנים יותר ויותר מקרים של מחלה הקשורה ל–‪.IgG4‬‬ ‫חשובה מודעות גבוהה למחלה לצורך אבחון מוקדם וטיפול יעיל‪ .‬מהלך‬ ‫קליני אטי וממושך של נפיחות בעפעפיים ופגיעה דו–צדדית בארובת‬ ‫העין המלווה בפגיעה באיברים נוספים וסיפור קודם של אסטמה‬ ‫צריכים להחשיד ולהוביל לבירור מתאים‪ .‬דרוש מחקר נוסף לצורך‬ ‫הבנת האפידמיולוגיה והאימונופתולוגיה של מחלה זו‪.‬‬

‫טיפול‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫הטיפול במחלה הוא טיפול בסטרואידים במינון ‪ 1.0-0.6‬מ"ג לק"ג‬ ‫ליום במשך ‪ 4-2‬שבועות‪ ,‬ולאחר מכן ירידה הדרגתית במינון בהתאם‬

‫‪1. Terumi Kamisawa, Yoh Zen, Shiv Pillai, John H Stone. IgG4‬‬‫‪related disease. The Lancet Dec. 2014: 1-12‬‬

‫‪14‬‬

‫צורב? מגרד? יבש? ‪!EYERONIC‬‬ ‫תמיסת עיניים להקלת היובש‪ ,‬השפעה מיידית ולאורך זמן‬

‫‪ - EYERONIC‬מכיל חומרים טבעיים ללא חומר משמר‬ ‫תופעת היובש בעיניים הינה תופעה נפוצה‪ .‬שכיחותה עולה עם הגיל ומאופיינת בעיקר‬ ‫בתחושות צריבה‪ ,‬גרד‪ ,‬אדמומיות‪ .‬יובש בעיניים קשור לגורמים פנימיים כגון‪ :‬מחלות סיסטמיות‪,‬‬ ‫מחלות עיניים‪ ,‬נטילת תרופות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים‪ .‬ולגורמים חיצוניים כגון‪ :‬ניתוחי לייזר‪,‬‬ ‫הרכבת עדשות מגע‪ ,‬תנאי מזג אוויר‪ ,‬קריאה וישיבה ממושכת מול המחשב‪ ,‬נהיגה ממושכת‪.‬‬

‫‪EYERONIC‬‬ ‫ תמיסה ללא חומר משמר המאפשרת שימוש ארוך טווח ללא נזק לעין‪.‬‬ ‫ תמיסה סטרילית המכילה חומצה האילורונית בריכוז ‪ ,0.1%‬הנמצאת באופן‬ ‫טבעי בזגוגית העין‪.‬‬ ‫ היענות גבוהה לטיפול תודות לנוחות השימוש ותחושה נעימה במגעה עם העין‪.‬‬ ‫ מתאימה לשימוש בכל דרגות העין היבשה‪.‬‬ ‫ ניתנת לשילוב עם טיפולים מקומיים אחרים בעין וסיסטמיים אותם נוטל החולה‪.‬‬ ‫ מתאימה למבנה האנטומי של העין ופילם הדמעות‪.‬‬ ‫ משווקת בבקבוקונים חד יומיים עם סגירה חוזרת לשימוש למשך ‪ 12‬שעות‪.‬‬ ‫ מומלץ ע"י רופאי העיניים הבכירים בישראל‪.‬‬ ‫ניתן להשיג בקופ”ח כללית‪ ,‬מכבי‪ ,‬לאומית‪ ,‬ברשתות הפארם ובבתי מרקחת מובחרים‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫חידושים בהשתלות קרנית‪ :‬ניתוח דיסאק ‪-‬‬ ‫דק‪ ,‬דק‪ ,‬דק ‪Ultrathin Descemet stripping‬‬ ‫‪automated endothelial keratoplasty‬נ(‪)UT-DSAEK‬‬ ‫ד"ר יואב נחום‪ ,‬פרופ' אירית בכר‬ ‫מרכז רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‪ ,‬ישראל‬

‫‪Descemet stripping automated endothelial keratoplasty‬נ(‪)DSAEK‬‬ ‫הוא ניתוח שבו מושתלת למלה אחורית של קרנית תורם הכוללת‬ ‫סטרומה בעובי חלקי‪ ,‬דצמט ואנדותל‪ .‬בשנים האחרונות נפוץ והתבסס‬ ‫מאוד השימוש ב– ‪ ,DSAEK‬וכיום שיטה זו אינה רק סוג השתלת‬ ‫הקרנית הנפוץ ביותר לטיפול באי–ספיקת אנדותל הקרנית‪ ,‬אלא גם‬ ‫סוג השתלת הקרנית‬ ‫הנפוץ ברוב המחלקות בארץ‬ ‫מכלל סוגי ההשתלות בארה"ב‪.‬‬ ‫לניתוח יתרונות משמעותיים על שבהן מבצעים ניתוחי‬ ‫‪ DSAEK‬משתמשים‬ ‫פני השתלת קרנית בעובי מלא‬ ‫בשנים האחרונות‬ ‫‪Penetrating Keratoplasty‬נ(‪:)PKP‬‬ ‫במערכת של חברת‬ ‫הניתוח אינו מצריך פתיחה נרחבת‬ ‫‪ Horizon‬בסכינים‬ ‫של הקרנית המובילה לסיכון של‬ ‫בעובי ‪ 450‬מיקרון‬ ‫דימום סופרה–כורוידלי אקספולסיבי‬ ‫לייצור שתלים‬ ‫במהלך הניתוח ושל פעירת פצע‬ ‫דקים בחיתוך יחיד‬ ‫הניתוח בשנים שלאחריו‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫הניתוח כמעט נייטרלי מבחינת תשבורת‪ ,‬וכך מתאפשר שיקום מהיר‬ ‫הרבה יותר של הראייה ביחס ל–‪.PKP‬‬ ‫המונח ‪Ultrathin DSAEK‬נ(‪ )UT-DSAEK‬מתייחס ל–‪ DSAEK‬שבמהלכו‬ ‫נעשה שימוש בשתל בעובי של ‪ 100‬מיקרון או פחות‪ .‬הטכניקה להכנה‬ ‫של שתלים דקים ולהשתלתם פותחה כפתרון ביניים בין ניתוח ‪DSAEK‬‬ ‫לניתוח ‪Descemet membrane endothelial keratoplasty‬נ(‪- )DMEK‬‬ ‫ניתוח שבו מושתלות ממברנת דסמט ושכבת תאי האנדותל בלבד‪,‬‬ ‫ללא סטרומה של התורם‪ .‬מטרת ה–‪ UT-DSAEK‬להגיע לחדות הראייה‬ ‫המצוינת שמושגת בניתוחי ‪ DMEK‬ועם זאת להימנע מהקשיים הטכניים‬ ‫ועקומת הלמידה התלולה הכרוכים בקילוף העדין של שתל ה–‪DMEK‬‬ ‫מקרנית התורם‪ ,‬בפריסתו בלשכה הקדמית (שתל ‪ DMEK‬מתגלגל לכדי‬ ‫מגילה מיד לאחר קילופו)‪ ,‬ובהדבקתו לשכבת הסטרומה של המקבל‪.‬‬

‫תמונה מס' ‪ .1‬צילום‬ ‫‪ OCT‬של שתל דק שהוכן‬ ‫בטכניקת חיתוך כפול‬

‫‪16‬‬

‫אפשר להשתמש בשתל ‪ DSAEK‬דק בכל עין שבה אפשר לבצע ניתוח‬ ‫‪ DSAEK‬רגיל‪ ,‬לרבות מקרים מורכבים שאינם מתאימים או אינם‬ ‫אידיאליים ל–‪ :DMEK‬עיניים אפאקיות‪ ,‬עדשה תוך–עינית קדמית‪ ,‬חסרים‬ ‫גדולים בקשתית‪ ,‬ויזואליזציה נמוכה‪ ,‬תינוקות ועוד‪.‬‬

‫הכנת השתל הדק באמצעות מיקרוקרטום‬ ‫אפשר לייצר שתלים דקים על ידי ביצוע שני חיתוכים למלריים בעומקים‬ ‫שונים ‪ ,Double Pass Technique -‬או על ידי ביצוע חיתוך למלרי עמוק‬ ‫יחיד ‪ .Single Pass Technique -‬אפשר לבצע את החיתוכים על ידי‬ ‫מיקרוקרטום או על ידי לייזר‪.‬‬ ‫השיטה שבה עושים שני חיתוכים באמצעות מיקרוקרטום פותחה על‬ ‫ידי פרופ' ‪ Busin‬מאיטליה‪ ,‬מתוך מחשבה שככל שהחיתוך עמוק יותר‪,‬‬ ‫כך גדל טווח הטעות של המיקרוקרטום ועמו גדלה גם האפשרות לניקוב‬ ‫קרנית התורם‪ .‬בטכניקה זו‪ ,‬לאחר הנחת הקרנית על לשכה קדמית‬ ‫מלאכותית ‪artificial‬נ(‪ ,)anterior chamber‬נערכת בדיקת פכימטריה‬ ‫במרכזה ונבחר הלהב לחיתוך הראשון‪ ,‬בגודל ‪ 300-350‬מיקרון (שלב‬ ‫ה–‪ .)Debulking‬לאחר החיתוך הראשון נמדד שוב עובי הקרנית ומבוצע‬ ‫החיתוך השני בעומק של ‪ 90‬עד ‪ 130‬מיקרון‪ ,‬העומק המדויק נקבע על‬ ‫פי נומוגרמה (שלב ה–‪ .)Refinement‬אפשר לקלף את האפיתל מהשתל‬ ‫לפני החיתוך הראשון כדי לדקק אותו עוד יותר‪ .‬מאחר שבנקודת הכניסה‬ ‫של הלהב לרקמה החיתוך עמוק יותר מאשר בהמשך החיתוך‪ ,‬נקודת‬ ‫ההתחלה של החיתוך השני נמצאת מול נקודת ההתחלה של החיתוך‬ ‫הראשון‪ .‬פעולה זו לא רק מונעת ניקוב בנקודת הכניסה‪ ,‬אלא גם תורמת‬ ‫לייצור שתלים אחידים יותר מבחינת עוביים‪ .‬בתמונה ‪ 1‬מופיע צילום‬ ‫‪ OCT‬של שתל דק שהוכן בטכניקת חיתוך כפול‪ .‬אפשר להתרשם‬ ‫מעוביו של השתל העומד על כ–‪ 60‬מיקרון‪ ,‬ומההומוגניות של העובי בין‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫‪Modified Busin Glide‬‬

‫המרכז לפריפריה‪ .‬לאחרונה החלו החברות ‪ Moria‬ו–‪ Horizon‬להשתמש‬ ‫במערכות חיתוך בעלות להבים מדויקים בעובי ‪ 450‬ואף ‪ 500‬מיקרון‪,‬‬ ‫המאפשרים הכנת שתלים דקים בחיתוך יחיד‪ .‬חברת ‪ Gebauer‬משווקת‬ ‫מערכת מיקרוקרטום הכוללת להב אחיד בגובה מתכוונן ופכימטר‬ ‫מובנה‪ ,‬המאפשרת חיתוך שתל דק בעובי שנקבע מראש ובדיוק רב‪.‬‬ ‫ברוב המחלקות בארץ שבהן מבצעים ניתוחי ‪ DSAEK‬משתמשים בשנים‬ ‫האחרונות במערכת של חברת ‪ Horizon‬בסכינים בעובי ‪ 450‬מיקרון‬ ‫לייצור שתלים דקים בחיתוך יחיד‪ ,‬אולם לא פורסמו נתונים מישראל לגבי‬ ‫העובי הסופי של השתלים שהתקבל כתוצאה מהשימוש בציוד זה‪ .‬למיטב‬ ‫ידיעתנו לא מיוצרים בישראל שתלים בחיתוך כפול ולא משתמשים‬ ‫בלהבים החדשים של חברת ‪ Moria‬המשמשים לניתוחי ‪.UT-DSAEK‬‬ ‫ידוע לנו כי יש מנתחים המזמינים שתלים דקים שנחתכו מבעוד מועד‬ ‫בבנקי קרניות בחו"ל (‪.)Pre-cut‬‬

‫הכנת השתל הדק באמצעות לייזר‬ ‫קיימות כמה פלטפורמות לחיתוך רקמת התורם בלייזר ‪,Femtosecond‬‬ ‫המאפשרות הכנת שתלים דקים ל–‪ ,DSAEK‬לדוגמה ‪ Femto-LDV-Z‬של‬ ‫חברת ‪ Ziemer‬או ‪ Intralase FS60‬של חברת ‪ .Abbott‬בספרות מתואר‬ ‫חיתוך שתלים דקים באמצעות חיתוך לייזר יחיד או כפול‪ ,‬ואף באמצעות‬ ‫חיתוך ראשון במיקרוקרטום ואז חיתוך שני בלייזר‪ ,‬אולם לאחרונה דווח‬ ‫כי בחיתוך שתלי ‪ DSAEK‬בלייזר נוצרים שתלים פחות טובים מבחינת‬ ‫האחידות של עובי השתל ומבחינת החספוס של המשטח שנוצר לאחר‬ ‫החיתוך‪ .‬מחקר אחר הדגים כי חדות הראייה של מטופלים שעברו‬ ‫השתלה של שתלי ‪ DSAEK‬שהוכנו על ידי לייזר פחות טובה מזו של‬ ‫מטופלים שעברו השתלה של שתלים שהוכנו על ידי מיקרוקרטום‪,‬‬ ‫ונראה כי השימוש בלייזר למטרה זו לא יהיה נפוץ גם בעתיד‪ .‬בישראל‬ ‫לא מיוצרים כיום שתלי ‪ DSAEK‬או ‪ UTDSAEK‬באמצעות לייזר‪.‬‬

‫המשך הניתוח‬ ‫לאחר חיתוך השתל‪ ,‬המשך הניתוח אינו שונה מהותית מניתוח ‪DSAEK‬‬

‫רגיל ‪ -‬סימון השתל‪ ,‬חיתוכו‪ ,‬הטענתו על מגלש (‪ )glide‬או מערכת‬ ‫הזרקה‪ ,‬הכנסתו ללשכה הקדמית והדבקתו באמצעות אוויר לקרנית‬

‫תוצאות ה־‪ - UT-DSAEK‬האם שתל דק מוביל‬ ‫לראייה טובה יותר?‬ ‫כמה מחקרים הגיעו לתוצאות סותרות לגבי הקשר בין עובי השתל‬ ‫לבין חדות הראייה בניתוח ‪ .DSAEK‬מחקרים אלו נבדלים זה מזה בעובי‬ ‫השתלים שנכללו בהם‪ ,‬בעיקר בעובי השתלים הדקים בכל מחקר‪,‬‬ ‫ובערכי הסף שבהם השתמשו לצורך הגדרת שתל דק‪ .‬אין כמעט‬ ‫מחקרים גדולים שבחנו את התוצאות של ‪ .UT-DSAEK‬נ‪ Busin‬דיווח‬ ‫ב–‪ 2013‬על תוצאות מעקב של שנתיים אחר ‪ 285‬מטופלים‪ .‬בסדרה‬ ‫זו לאחר שנתיים חדות הראייה של ‪ 48.8%‬מהמטופלים הייתה ‪6/6‬‬ ‫או יותר‪ ,‬והסיכוי לאפיזודת דחייה שנה לאחר הניתוח עמד על ‪,2.4%‬‬ ‫תוצאות דומות לאלו של ‪ DMEK‬וטובות משמעותית מאלו שתוארו עבור‬ ‫‪ .DSAEK‬בימים אלו מתנהל בהולנד מחקר רב מרכזי בשם ‪The Dutch‬‬ ‫‪ ,Ultrathin DSAEK Study‬המשווה תוצאות של ‪ DSAEK‬רגיל לאלו של‬ ‫‪ .UT-DSAEK‬תוצאות ראשוניות של מחקר זה הוצגו ב–‪ ESCRS‬ב–‪2014‬‬ ‫ומהן עולה כי בקבוצת המטופלים שעברו ‪ UT-DSAEK‬התוצאות טובות‬ ‫יותר ודומות לתוצאות ניתוח ‪ .DMEK‬תוצאות ‪ DMEK‬ו–‪ UT-DSAEK‬טרם‬ ‫הושוו ישירות‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫‪ UT-DSAEK‬היא טכניקה המאפשרת השגת תוצאות קליניות מצוינות‪,‬‬ ‫ללא שינוי מהותי בטכניקה ביחס ל– ‪ DSAEK‬רגיל‪ .‬המשך השיפור‬ ‫בטכניקות הייצור של שתלים יאפשר בעתיד הנראה לעין שימוש‬ ‫בשתלים דקים בניתוח ‪ DSAEK‬באופן שגרתי‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Busin M, Albé E. Does thickness matter: ultrathin Descemet‬‬ ‫‪stripping automated endothelial keratoplasty. Curr Opin‬‬ ‫‪Ophthalmol. 2014;25(4):312-8.‬‬

‫‪17‬‬

‫חידושים בהשתלות קרנית‬

‫תמונה מס' ‪ .2‬הדגמת הטענה של שתל דק על גבי‬

‫המקבל שהוסרו ממנה שכבות האנדותל והדסמט מבעוד מועד‪ .‬תמונה‬ ‫‪ 2‬מדגימה הטענה של שתל דק על גבי ‪ .Modified Busin Glide‬גרסה זו‬ ‫של המגלש מותאמת במיוחד לשתלים דקים‪ ,‬והיא כוללת אזנית המקלה‬ ‫על העברת השתל הדק מה–‪ .Punch Block‬בשונה משתל רגיל‪ ,‬השתל‬ ‫הדק צף במים ואפשר “לדוג" אותו באמצעות האזנית‪ .‬הזזת השתל‬ ‫הדק על גבי ה–‪ Glide‬דורשת עדינות רבה יותר מזו הדרושה להזזת שתל‬ ‫רגיל‪ .‬אחת הדרכים לזהות שהשתל דק היא נטייתו להישאר מקופל‬ ‫כאשר מקפלים אותו על החלק הרחב של המגלש‪ ,‬בניגוד לשתל רגיל‬ ‫הנוטה להיפתח בחזרה‪ ,‬עד שמקדמים אותו לכיוון פתח היציאה של‬ ‫המגלש‪ .‬התנהגות השתל הדק בלשכה הקדמית דומה לזו של שתל‬ ‫‪ DSAEK‬רגיל‪ .‬הוא נפתח מאליו‪ ,‬בדרך כלל ללא צורך במניפולציות‪.‬‬ ‫השתל הדק נוטה יותר להתהפך ביחס לשתל רגיל‪ ,‬ויש להקפיד על‬ ‫סימון טוב של אות אסימטרית לפני ההשתלה‪ ,‬ולשים לב למנח השתל‬ ‫ברגע הכנסתו ללשכה‪ .‬את השתל הדק אפשר להכניס דרך חתך קטן‬ ‫מזה המשמש להכנסת שתל בעובי רגיל של עד ‪ 3‬מ"מ (!)‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫הטיפול בחולה הסובל מצפיות‬ ‫(‪ )FLOATERS‬תסמיניות‬ ‫ד״ר סני רובוביץ‬ ‫מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר־סבא‬

‫ה‬

‫פרעת ראייה בשל צפיות (‪ )FLOATERS‬היא אחת מבעיות‬ ‫העיניים השכיחות המובילות מטופלים להיבדק אצל רופא‬ ‫העיניים‪ ,‬ואחת התלונות הנפוצות מבין התלונות הקשורות‬ ‫לראייה‪ .‬בחלק קטן מהמקרים נמצא בבדיקה כי אכן יש בזגוגית‬ ‫עכירויות ניכרות‪ ,‬מעבר למתאים לגיל החולה‪.‬‬ ‫עכירויות אלו יכולות לנבוע ממגוון בעיות‪ ,‬ובהן הבעיות האלה‪:‬‬ ‫דימומים בזגוגית בעבר שעברו התארגנות (למשל לאחר קרע ברשתית‬ ‫או אצל חולי סוכרת שדיממו)‪ ,‬עכירויות לאחר אובאיטיס בעבר שכלל‬ ‫ויטראיטיס‪ ,‬חולי ‪ PVD‬שיש להם “ממברנת" ‪ PVD‬עבה ועכורה מעבר‬ ‫לרגיל‪ ASTEROID HYALOSIS ,‬ועוד‪ .‬במקרים אלו אפשר לראות בבדיקה‬ ‫שהזגוגית עכורה מהרגיל‪ ,‬כלומר יש בבדיקת הרופא ממצא אובייקטיבי‬ ‫המסביר את תלונות החולה‪ ,‬וההחלטה לגבי טיפול נעשית בהתאם‬ ‫למצב ולבעיה והיא בדרך כלל פשוטה יחסית‪ .‬לא אדון במקרים אלו‬ ‫במאמר זה‪.‬‬ ‫הבעיה מורכבת יותר במרבית מקרי הצפיות‪ ,‬שבהם העכירות‬ ‫בזגוגית קלה לעתים ותואמת את הצפוי לגילו של החולה‪ ,‬ובדרך כלל‬ ‫נובעת מ–‪ PVD‬בעל מראה “רגיל"‪ ,‬שהוא למעשה שינוי צפוי ונורמלי‬ ‫אצל חולה בגיל זה‪ .‬לעתים קרובות תלונות החולה ומידת ההפרעה‬ ‫הנגרמת לו מבחינה סובייקטיבית‪ ,‬גדולות ביחס לממצא האובייקטיבי‬ ‫בבדיקה‪ ,‬ואלו המקרים השכיחים והבעייתיים יותר שבהם אדון במאמר‬ ‫זה‪ .‬חלק מהמטופלים הסובלים מצפיות מתוסכלים וסובלים יותר ממה‬ ‫שרוב רופאי העיניים חושבים‪ .‬לשם המחשת היקף הבעיה‪ ,‬ריכזתי כאן‬ ‫מעט ממה שניתן למצוא באינטרנט בנושא‪:‬‬ ‫ •‪ - /http://floatertalk.yuku.com‬אתר צ'אט ובו דיונים ושיחות‬ ‫של מאות חולים המתלוננים על צפיות‪ .‬באתר יש גם המלצות על‬ ‫טיפולים שונים‪ ,‬המלצות על רופאים והמלצות על מנתחים שיש‬ ‫להם גישה “מבינה" ומנתחים המוכנים לנתח חולים אלו במדינות‬ ‫שונות‪ .‬מדהים גם לקרוא עדויות הממחישות עד כמה סובלים חלק‬ ‫מהמטופלים‪ ,‬אפילו עד כדי ניסיונות אובדניים ושינוי אורח חיים‪.‬‬ ‫ •‪ - /http://howtogetridofeyefloaters.net‬שלל המלצות לטיפולים‬ ‫טבעיים לצפיות‪ ,‬כולל עיסויים לעיניים‪ ,‬תזונה ועוד‪.‬‬ ‫ •‪ - /http://www.oneclearvision.org/support‬אתר נרחב הכולל‬ ‫צ'אט של חולים‪ ,‬המלצות על טיפולים שונים‪ ,‬המלצות על קליניקות‬ ‫ורופאים ועוד‪.‬‬ ‫ •‪ - /http://www.eye-floaters.info‬לחובבי המיסטיקה והמוזרויות‪,‬‬ ‫אתר המסביר על צפיות ברמות של מודעות‪ ,‬רוחניות ומיסטיקה‪.‬‬ ‫כמובן שכמו בכל בעיה נפוצה המטרידה מטופלים רבים‪ ,‬ואשר קשה‬ ‫להעניק לה טיפול רפואי הולם‪ ,‬יש ברשת גם שלל אתרים העוסקים‬ ‫בבעיית הצפיות ומציעים ומפרסמים רופאים‪ ,‬ספרי הדרכה‪ ,‬טיפולים‪,‬‬ ‫וקליניקות‪ .‬להלן כמה דוגמאות לאתרים מסוג זה‪:‬‬

‫‪18‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•‪/http://vitreousfloatersolutions.com/faqs‬‬ ‫•‪/http://www.eyefloaters.com‬‬ ‫•‪/http://www.naturaleyecare.com/eye-conditions/eye-floaters‬‬ ‫•‪http://www.aboutfloaters.com/cure.htm‬‬ ‫•‪/http://www.eye-floaters-cure.com‬‬ ‫•‪/http://www.eyefloatersnomore.net‬‬

‫מדובר אם כן בבעיה אמתית עבור מטופלים רבים‪ .‬חלקם מתוסכל ואינו‬ ‫מרוצה מהיעדר טיפול בבעיה‪ ,‬וחלקם סובל מעבר למה שנראה לנו‬ ‫תואם את חומרת הבעיה‪ .‬בתחום זה אף נערכו כמה מחקרים למשל‬ ‫‪http://one.aao.org/editors-choice/patient-survey-degenerative‬‬‫‪ ,floaters-have-signific‬המופיע באתר ה–‪ .AAO‬במחקר זה נבדקה‬ ‫השפעת הצפיות על איכות חיי המטופלים‪ ,‬ומודגמת בו לא רק ההשפעה‬ ‫על איכות החיים‪ ,‬אלא גם העובדה שההפרעה אינה פוחתת עם הזמן‪,‬‬ ‫וייתכן שההנחה הרווחת בקרב רופאי עיניים רבים כי ההפרעה מצפיות‬ ‫הולכת ופוחתת עם הזמן וכי המטופלים “מתרגלים"‪ ,‬אינה נכונה‪ .‬גם‬ ‫‪ WAGLE‬וחבריו פרסמו ב–‪ AM J OPHTHALMOL‬ביולי ‪ 2011‬מחקר‬ ‫על השפעת הצפיות על איכות חיי המטופלים‪ .‬מהמחקר עולה כי‬ ‫‪ 11%‬מהמטופלים הסכימו לסיכון חיים או למוות מסיבוכי הרדמה‪,‬‬ ‫ו–‪ 7%‬מהחולים הסכימו לסיכון‬ ‫חולים רבים אינם‬ ‫לעיוורון מסיבוכי ניתוח בעין‪ ,‬רק‬ ‫תשובות‬ ‫מוכנים לקבל‬ ‫כדי להיפטר מההפרעה‪.‬‬ ‫מקובלות‬ ‫שהיו אולי‬ ‫מדובר אם כן בבעיה שכיחה‬ ‫בעבר כמו “תחיה עם‬ ‫ומטרידה מאוד עבור חלק‬ ‫זה"‪ ,‬ו"תתרגל עם‬ ‫מהמטופלים‪ ,‬ונוסף על כך‬ ‫ומעוניינים‬ ‫הזמן"‪,‬‬ ‫חלקם אינם שבעי רצון‬ ‫החיים‬ ‫איכות‬ ‫את‬ ‫לשפר‬ ‫מהתשובה של הרופא‪ .‬מכיוון‬ ‫ואת הראייה שלהם‬ ‫שמדובר בבעיה שנוטה להיות‬ ‫יציבה ולא פרוגרסיבית‪ ,‬וכן מכיוון שהיא אינה גורמת לנזק כרוני מצטבר‬ ‫ונתפסת גם כחלק תקין מהזדקנות העין‪ ,‬רופאי עיניים נוטים להפחית‬ ‫מחשיבותה ומהערכת סבל המטופלים‪ .‬חולים רבים אינם מוכנים לקבל‬ ‫תשובות שהיו אולי מקובלות בעבר כמו “תחיה עם זה"‪ ,‬ו"תתרגל עם‬ ‫הזמן"‪ ,‬ומעוניינים לשפר את איכות החיים ואת הראייה שלהם‪ ,‬ויעידו על‬ ‫כך גם מנתחי רפרקציה ומנתחי קטרקט‪ ,‬המנתחים כיום בשגרה עיניים‬ ‫בריאות שראייתן טובה‪ ,‬רק כדי לשפר איכות החיים של מטופלים שלפני‬ ‫כמה שנים בוודאי לא היו מנותחים (במקרה של ניתוחי רפרקציה לעתים‬ ‫קרובות מדובר גם בניתוח לשתי העיניים בו–זמנית)‪ .‬אכן‪ ,‬אצל מרבית‬ ‫החולים‪ ,‬לאחר הסבר נכון ומרגיע לגבי מקור הצפיות והבהרה שהתופעה‬ ‫שפירה‪ ,‬עם הזמן נעשים התסמינים מטרידים פחות‪ ,‬אולם עדיין נותרת‬ ‫השאלה מה לעשות עם אותם חולים הסובלים מתסמינים מטרידים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫לסיום‪ ,‬על אף אי–ההסכמה בנוגע לטיפול המיטבי לבעיה זו‪ ,‬יש כמה‬ ‫נקודות שכדאי להקפיד עליהן בגישה לחולים אלו‪:‬‬ ‫ •בחירת חולים‪ .‬אי אפשר להגזים בחשיבות הבחירה הנכונה של‬ ‫המנותחים בהתוויה זו‪ .‬חשוב לוודא שמדובר בתסמינים הקשורים‬ ‫לראייה בלבד ולא בבעיות נוספות‪ ,‬וכן שאין מדובר בבעיות‬ ‫סומטיזציה נפשיות או בחולה התולה שלל בעיות מכל תחומי החיים‬ ‫שלו בצפיות‪.‬‬ ‫ •תיאום ציפיות‪ .‬יש להבהיר למטופל כי מטרת הטיפול לשפר ככל‬ ‫הניתן את התסמינים שלו‪ ,‬ואם הם לא יעברו לגמרי‪ ,‬לפחות יהפכו‬ ‫לנסבלים ולא יפגעו באיכות חייו‪ .‬לא בכל מקרה ניתן להעביר‬ ‫ב–‪ 100%‬את התסמינים‪ ,‬ויש לציין זאת‪.‬‬ ‫ •זמן‪ .‬אצל מרבית החולים הסבר מרגיע והמתנה של ‪ 3-2‬חודשים‬ ‫הופכים את הבעיה לנסבלת‪ .‬אני בדרך כלל לא מפנה חולה כזה‬ ‫לניתוח בלי להמתין ‪ 3-2‬חודשים‪ ,‬לבדוק אותו ולשוחח עמו שנית‪,‬‬ ‫ולוודא שהבעיה עדיין מפריעה במידה המצדיקה ניתוח (חשוב לציין‬ ‫שוב ‪ -‬לא מדובר בחולים הסובלים מעכירות אובייקטיבית ניכרת‬ ‫בזגוגית‪ ,‬אלא בחולים הסובלים מצפיות “רגילות" של ‪.)PVD‬‬ ‫ •מדובר בניתוח‪ .‬לאחרונה מאמרים ואתרי אינטרנט רבים מכנים‬ ‫ניתוחים אלו במגוון שמות כמו ‪ FLOATERECTOMY‬או ‪MINIMALLY‬‬ ‫‪ ,INVASIVE RETINAL SURGERY‬שמטרתם להפוך את הניתוח‬ ‫למאיים פחות ואולי להשפיע בכך על נכונות החולה לעבור אותו‪.‬‬ ‫אני לא משתמש בשמות האלו‪ .‬לדעתי הם מטעים וממעיטים שלא‬ ‫בצדק את הסיכון הקטן‪ ,‬אך הקיים‪ ,‬בכל ניתוח ויטרקטומיה‪ .‬כל‬ ‫חולה שהתסמינים מפריעים לו במידה שהוא מעוניין בניתוח‪ ,‬צריך‬ ‫להכיר את סיכויי וסיכוני הניתוח‪ ,‬ולא נכון לדעתי לנסות ולמזער‬ ‫אותם (אם כי כאמור‪ ,‬הסיכונים ידועים ולא שכיחים‪ ,‬ולא יוצאי דופן‬ ‫ביחס לניתוחי עיניים אחרים)‪.‬‬ ‫ •גורמי סיכון‪ .‬יש לבדוק היטב ולשלול לפני הניתוח גורמי סיכון‬ ‫שעלולים לסבך את הניתוח או להגדיל את הסיכון אחריו‪ ,‬כמו לאטיס‬ ‫היקפי ברשתית‪ ,‬מיופיה גבוהה וקרעים היקפיים‪.‬‬

‫‪19‬‬

‫הפרעות ראייה‬

‫ה–‪ ,FDA‬ואינו מוכר על ידי ביטוחים רפואיים במרבית המדינות‪ ,‬הוא‬ ‫כרוך בעלות ניכרת‪.‬‬ ‫מדובר אם כן בנושא שנוי במחלוקת ואין תשובה יחידה נכונה עבור‬ ‫כל החולים‪ .‬יש רופאים המסרבים לבצע ויטרקטומיה בהתוויה של‬ ‫צפיות בטענה שהם לא מבצעים ניתוח שיש בו סיכון כלשהו לפתרון‬ ‫בעיה לא פרוגרסיבית שאינה גורמת לנזק לעין ואינה גורמת לפגיעה‬ ‫משמעותית בראייה (בניגוד לתופעות הלוואי של הניתוח שכן יכולות‬ ‫לסכן את הראייה)‪ .‬עם זאת‪ ,‬ייתכן שרופאים אלו מתעלמים מסבל‬ ‫ניכר של מטופלים רבים ומפגיעה באיכות חייהם‪ ,‬ולמעשה הם מפנים‬ ‫בדרך זו את החולים לחפש טיפולים אחרים או מנתחים אחרים (מעניין‬ ‫מה חושבים הרופאים האלו‪ ,‬אגב‪ ,‬על ניתוח רפרקציה דו–עיני לבחור‬ ‫בן ‪ 18‬שרואה ‪ 6/6‬עם משקפיים? או על ניתוח קטרקט לאדם עם‬ ‫ראייה ‪ .)?6/7.5‬אין להתעלם מכך שיש כיום חוסר נכונות של מטופלים‬ ‫רבים לסבול מפגיעה באיכות חייהם‪ ,‬וכאמור חלקם מוכנים לקבל על‬ ‫עצמם את הסיכון של טיפול יאג או ניתוח ויטרקטומיה‪ .‬להערכתי‪,‬‬ ‫כפי שההתוויות בניתוחי קטרקט ובניתוחי רפרקציה משתנות עם‬ ‫השנים‪ ,‬וחולים מעוניינים באיכות חיים ובראייה טובה ומנותחים גם‬ ‫במקרים שבעבר לא נהגו לנתח בהם‪ ,‬כך יקרה גם בניתוחי צפיות‪ .‬עם‬ ‫השנים נכונות החולים להשלים עם הפרעה בראייה תלך ותרד‪ ,‬ויותר‬ ‫מטופלים ידרשו טיפול‪ .‬מניסיוני‪ ,‬מנותחים אלו לעתים קרובות אסירי‬ ‫תודה ומרוצים מאוד מהתוצאה‪.‬‬

‫מ־‪FLOATERS‬‬

‫ומעוניינים בטיפול‪ .‬יש שני טיפולים שלגביהם יש פרסומים ברמות שונות‪,‬‬ ‫ושאפשר לשקול במקרים אלו‪ :‬ניתוח ויטרקטומיה ולייזר יאג‪.‬‬ ‫יש בספרות סדרות רבות המתארות ניתוחי ויטרקטומיה לטיפול‬ ‫בצפיות והתוצאות טובות בסך הכול‪ .‬דוגמאות לסדרות היותר גדולות הן‬ ‫של ‪ TAN‬מה–‪AJ‬נ‪ 2011‬שבה השתתפו ‪ 116‬חולים‪ ,‬של ‪SCHULZ-KEY‬‬ ‫מה– ‪ACTA OPHTHALMOL‬נ‪ 2011‬שבה נערכו ‪ 73‬ניתוחים‪SEBAG ,‬‬ ‫מ–‪RETINA‬נ‪ 2014‬שבה נערכו ‪ 76‬ניתוחים‪ ,‬ו–‪ DE-NIE‬מה–‪GRAEFES‬‬ ‫‪ 2013‬שבה נערכו ‪ 110‬ניתוחים‪ .‬המסקנה מהמאמרים היא שניתוח‬ ‫ויטרקטומיה לחולים נבחרים הסובלים מצפיות תסמיניות משפר מאוד‬ ‫את התסמינים ואת איכות החיים של מרבית המנותחים‪ ,‬על אף כל‬ ‫הסיכונים ותופעות הלוואי המקובלים בניתוחים אלו בשגרה (הסיכון‬ ‫העיקרי הוא סיכון של כ–‪ 2%-1%‬להיפרדות רשתית בהמשך‪ ,‬ויש גם‬ ‫סיכון של פחות מ–‪ 0.1%‬לאנדופתלמיטיס‪ ,‬סיבוכים סביב–הניתוח של‬ ‫עליית לחץ‪ ,‬היפוטוניה זמנית או דמם מהזגוגית‪ ,‬וכמובן התפתחות של‬ ‫קטרקט אצל חולים פאקיים תוך פרק זמן של כחצי שנה עד ‪ 3‬שנים‬ ‫בדרך כלל)‪ WILKINSON .‬כתב מאמר מערכת בעיתון ‪ AJO‬ביוני ‪,2011‬‬ ‫שנראה לי תקף גם היום‪ ,‬ובו דיון בטיעונים בעד ונגד ניתוחי ויטרקטומיה‬ ‫בהתוויה של צפיות‪ .‬בסיכום הסדרות והמאמרים שפורסמו על ניתוחים‬ ‫אלו‪ ,‬הוא מציין כי התוצאות בכל הסדרות מצביעות על שביעות רצון‬ ‫גבוהה של אחוז גבוה מאוד של המטופלים‪ ,‬אך הטיפול כרוך כמובן‬ ‫בכל הסיכונים המקובלים כיום בניתוחי ויטרקטומיה (פורטו לעיל)‪.‬‬ ‫הוא מדגיש כי במקרים אלו בחירת המקרים ומיונם חשובה‪ ,‬וכי‬ ‫ההסכמה מדעת לניתוח חיונית וחייבת לכלול הסבר מפורט על סיכוני‬ ‫הניתוח בהשוואה לשפירות היחסית של הבעיה‪ ,‬אך גם התייחסות‬ ‫לסבל ולהפרעה הניכרת שמהם סובלים חלק מהחולים‪ .‬הוא מסכם‬ ‫שבניתוחים אלו‪ ,‬אפילו יותר מבמרבית ניתוחי העיניים‪ ,‬השקילה של‬ ‫התועלת שבניתוח וההפרעה הנגרמת לחולה‪ ,‬לעומת הסיכון ותופעות‬ ‫הלוואי‪ ,‬צריכה להיעשות בכל מקרה לגופו‪.‬‬ ‫טיפול שני שיש לגביו מידע מסוים הוא יאג לייזר ויטראוליזיס‪.‬‬ ‫בטיפול זה מבצעים למעשה פירוק או פירור של צפיות גדולות ל"אבק"‬ ‫של חלקיקים‪ ,‬ומקווים שבמצב זה ההפרעה לראייה תהיה פחותה‪.‬‬ ‫לאחרונה יש אף חברות שמפרסמות מכשירי לייזר “ייעודיים" לטיפולי‬ ‫‪ OFF LABEL‬לצפיות (למשל‪http://www.ellex.com/treatment- :‬‬ ‫‪ .)/parents/vitreolysis‬יש בספרות כמה סדרות של חולים שטופלו‬ ‫ביאג‪ ,‬למשל ‪ WU FU TSAI‬מה–‪BJO‬נ‪ 1993‬שבה טיפלו ב–‪ 15‬עיניים‪,‬‬ ‫ו– ‪ GERBRANDY‬שהציג ב– ‪ ESCRS‬טיפול ב–‪ 56‬עיניים‪ .‬נוסף על כך‬ ‫פורסמו סדרות המשוות בין טיפולי יאג לייזר לניתוחי ויטרקטומיה‬ ‫מבחינת תוצאות‪ ,‬שביעות רצון המטופלים ותופעות לוואי ‪ -‬למשל‬ ‫‪ DEL ANEY‬מ– ‪EYE‬נ‪ 2002‬שבה נערכה השוואה ביו ‪ 42‬עיניים‪ ,‬או‬ ‫‪ GOLDSMITH‬ב–‪ DJO‬מ–‪ 2007‬שבה נערכה השוואה בין ‪ 31‬עיניים‪.‬‬ ‫כמה מסקנות עולות מקריאת כל החומר‪ :‬ראשית‪ ,‬אצל חולים‬ ‫נבחרים הסובלים מתסמינים גם טיפול זה מוביל לשיפור אצל חלק‬ ‫ניכר מהחולים‪ .‬שנית‪ ,‬עקומת הלמידה של הטיפול ארוכה יחסית‪,‬‬ ‫והוא אינו דומה לטיפולי יאג כמו קפסולוטומיה‪ .‬שלישית‪ ,‬הטיפול אינו‬ ‫יעיל עבור חולים הסובלים מעכירויות מרובות מאוד או גסות‪ ,‬ואף‬ ‫אסור לבצעו במקרה של צפיות הממוקמות קרוב לרשתית או קרוב‬ ‫לעדשה אצל חולים פאקיים‪ .‬פורסמו גם תיאורי מקרים של פגיעה‬ ‫בעדשה וברשתית מטיפולי יאג במקרים אלו‪ ,‬ובכל מקרה מדובר‬ ‫לעתים בכמה טיפולים לא קצרים‪ ,‬שרמת הסיכון בהם קטנה‪ ,‬אך לא‬ ‫מבוטלת‪ .‬במרבית הסדרות‪ ,‬התסמינים של רוב החולים השתפרו‪ ,‬אך‬ ‫לא נעלמו לגמרי‪ ,‬והטיפול היה מעט פחות יעיל מניתוח ויטרקטומיה‬ ‫בהקלת התסמינים‪ .‬כמו כן‪ ,‬מכיוון שהטיפול אינו מאושר על ידי‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫דיספוטופסיות שליליות וחיוביות‬ ‫לאחר ניתוח קטרקט‪ :‬סיבות נפוצות‪,‬‬ ‫דרכי מניעה וטיפול‬ ‫ד״ר נדב בלפר‬ ‫מרכז רפואי סורוקה‬

‫נ‬

‫יתוח הקטרקט הוא אחד הניתוחים השכיחים ביותר בעולם‪,‬‬ ‫ואחוזי ההצלחה שלו גבוהים מאוד ומשפרים את הראייה ואת‬ ‫איכות החיים‪ .‬אצל חלק קטן מן החולים הפרעות אופטיות‬ ‫אשר נובעות מהשתלת העדשה התוך־עינית (‪ )IOL‬מובילות לתלונות‬ ‫סובייקטיביות על איכות הראייה‪ ,‬כגון אור מסנוור‪ ,‬הילות‪ ,‬רצועות‬ ‫אור‪ ,‬נצנוצים‪ ,‬צלליות ואובך‪ .‬אף על פי שתופעות אלו נסבלות על ידי‬ ‫המטופלים בדרך כלל‪ ,‬לעתים רחוקות הן מפריעות מאוד ובמקרים‬ ‫מסוימים המנותחים אף מדווחים על מצב גרוע יותר מזה שלפני‬ ‫הניתוח‪ ,‬ונראה כי במקרים אלה התערבות היא מוצדקת‪.‬‬ ‫הראשונים שהשתמשו במושג דיספוטופסיה היו רוב טסטר ושות'‪ .‬הם‬ ‫השתמשו במונח זה לתיאור מגוון תופעות לא רצויות בראייה בעיניים פאקיות‬ ‫ופסאודופאקיות‪ .‬המונחים דיספוטופסיה שלילית (ד"ש) ודיספוטופסיה‬ ‫חיובית (ד"ח) צברו פופולריות בשנים האחרונות‪ .‬ד"ש מתוארת כאזורים‬ ‫כהים או צלליות‪ ,‬בדרך כלל בשדה הראייה הטמפורלי‪ .‬ד"ח מתוארת‬ ‫כתופעת לוואי של אזורים בהירים‪,‬‬ ‫השכיחות של‬ ‫אשר כוללת קשתות‪ ,‬רצועות‪,‬‬ ‫דיספוטופסיות‬ ‫טבעות והילות‪ .‬לעתים רחוקות‬ ‫המדווחות על ידי‬ ‫ד"ש וד"ח מתקיימות בו–זמנית‪.‬‬ ‫מטופלים שעיניהם‬ ‫ככל הנראה שתי התופעות נובעות‬ ‫מתבניות לא רצויות אשר מונחות פסאודופאקיות היא‬ ‫על גבי הרשתית ומתקיימות רק נדירה‪ ,‬אבל בהתחשב‬ ‫בשכיחות ניתוחי‬ ‫בתנאי תאורה מסוימים או תלויות‬ ‫הקטרקט‪ ,‬מנתחי‬ ‫במיקום מקור אור מסוים‪ .‬השכיחות‬ ‫הקטרקט צפויים‬ ‫של דיספוטופסיות המדווחות על ידי‬ ‫מטופלים שעיניהם פסאודופאקיות לפגוש מטופלים כאלו‬ ‫היא נדירה‪ ,‬אבל בהתחשב בשכיחות ניתוחי הקטרקט‪ ,‬מנתחי הקטרקט‬ ‫צפויים לפגוש מטופלים כאלו‪ .‬במחקרים הודגם שבמקרים שבהם החולים‬ ‫נשאלים ספציפית לגבי תלונות מסוג זה‪ ,‬שכיחות התופעה נעה בין ‪33%‬‬ ‫ל–‪ .78%‬חשוב מאוד לזהות דיספוטופסיות‪ ,‬כיוון שנמצא מתאם שלילי בין‬ ‫תלונות אלו לבין שביעות רצון המטופלים אשר עברו ניתוח קטרקט ותיקון‬ ‫טוב של חדות הראייה‪ .‬הבנה טובה יותר של הסיבות לתופעה ושל דרכי‬ ‫הטיפול בה חשובה ביותר למנתח הקטרקט כדי שיוכל להתאים לכל מטופל‬ ‫את הטיפול המתאים ביותר‪.‬‬

‫דיספוטופסיה שלילית‬ ‫התיאור הנפוץ ביותר של ד"ש הוא צל כהה בשדה הראייה הטמפורלי‪ .‬אף‬ ‫על פי שהתופעה תוארה תחילה בעיניים לאחר השתלת עדשה אקרילית‬ ‫בעלת קצוות מרובעים וכוח רפרקטיבי גבוה‪ ,‬יש כיום תיאורים דומים גם‬

‫‪20‬‬

‫בקרב מטופלים בעלי עדשות העשויות מחומרים ועיצובים שונים‪ .‬אמנם‬ ‫שינויים בעיצוב קצוות העדשות הנמיכו את הסיכוי להופעת ד"ח‪ ,‬אך ד"ש‬ ‫ממשיכה להיות בעיה גם כיום‪ .‬הסיבות לד"ש אשר נמשכת זמן רב עדיין‬ ‫לא ברורות לגמרי‪ .‬אחת ההנחות היא שד"ש זמנית‪ ,‬אשר נמשכת זמן‬ ‫קצר לאחר הניתוח‪ ,‬נובעת מבצקת בקרנית באזור טמפורלי של חתכי‬ ‫הניתוח‪ .‬אף על פי שהתסמינים לא הצריכו החלפת ‪ ,IOL‬אשר ושות'‬ ‫תיארו ד"ש בשכיחות של ‪ 15.2%‬ביום לאחר ניתוח‪ ,‬וזו ירדה ל–‪2.4%‬‬ ‫לאחר שנתיים‪ .‬באשר לסיבות לד"ש אשר נמשכת לאורך זמן‪ ,‬הוצעו כמה‬ ‫אפשרויות נוספות כגון גבולות קטומים של החלק האופטי של העדשה‬ ‫המושתלת‪ ,‬אינדקס רפרקציה גבוה (תלוי בעיקר בחומר שממנו עשויה‬ ‫העדשה)‪ ,‬שקיפות של הקופסית הנזאלית ההיקפית והשתקפות של גבול‬ ‫הקפסולוטומיה הקדמית‪ .‬עם זאת‪ ,‬התאוריה הרווחת ביותר כיום הוצעה‬ ‫על ידי הולאדיי ושות' אשר הדגימו שד"ש נוצרת כאשר קרני האור העוברות‬ ‫דרך הגבול ההיקפי של ה–‪ IOL‬נשברות מאחורי אלו העוברות דרך המשטח‬ ‫האחורי‪ ,‬וכך נוצר ביניהן צל‪ .‬תאוריה זו מסבירה כמעט את כל התופעות‬ ‫שדווחו בתצפיות קליניות‪ .‬גורמים המובילים להופעת התסמינים היו אישון‬ ‫קטן‪ ,‬מרחק של ‪ 1.23–0.06‬מ"מ בין האישון לבין העדשות האקריליות‬ ‫בעלות הגבולות החדים‪ ,‬ורשתית נזאלית פונקציונלית הנפרשת לפני הצל‪.‬‬ ‫גורמים משניים היו גודל זווית אלפא (הזווית בין ציר הראייה לציר האופטי‬ ‫של העין)‪ IOL ,‬בעלת אינדקס רפרקטיבי גבוה והמיקום הנזאלי של האישון‬ ‫יחסית לציר האופטי של העין‪.‬‬

‫דרכים למניעת דיספוטופסיה שלילית והטיפול בה‬ ‫שכיחות החלפת ‪ IOL‬בקרב חולים הסובלים מד"ש עומדת על ‪.0.13%‬‬ ‫חולים אשר סובלים במיוחד מדיספוטופסיות אלו יכולים לבחור בין‬ ‫כמה אפשרויות לטיפול‪ ,‬ובהן העברת העדשה לסולקוס‪ ,‬הוספת‬ ‫עדשה משנית ( ‪ )piggyback IOL‬בסולקוס‪ ,‬לכידת אופטיק מהופכת‬ ‫וקפסולוטומיה קדמית בעזרת ‪ Nd:YAG‬לייזר‪ .‬הולאדיי ושות' צפו‬ ‫כי הדרך היעילה ביותר להעלים את הד"ש היא להחליף את ה– ‪IOL‬‬ ‫המותאמת ללשכה אחורית ב– ‪ IOL‬המותאמת ללשכה קדמית‪ ,‬או‬ ‫להחליפה ל–‪ IOL‬בעלת גבולות עגולים לגמרי‪ .‬החלפה לעדשה העשויה‬ ‫סיליקון‪ ,‬השתלת עדשה משנית ולכידת אופטיק מהופכת יכולות לשפר‬ ‫את התסמינים‪ ,‬אך לא להבטיח את היעלמותם‪ .‬לפי תחזיות אלו‪,‬‬ ‫מחברים נוספים תיארו שד"ש חלפה כאשר ‪ IOL‬הוכנסה לסולקוס‪.‬‬ ‫לאחרונה דווח על מקרים שבהם ‪ Nd:YAG‬לייזר בסקטור נזאלי של‬ ‫הקופסית הקדמית המסתיר את האופטיק‪ ,‬גרם להיעלמות מלאה של‬ ‫התסמינים בשלוש עיניים‪ ,‬ולהיעלמות חלקית שלהם בשתי עיניים‪ .‬כפי‬ ‫שהולאדיי ושות' חזו‪ ,‬עכירות של הקופסית הקדמית המכסה את ה–‪IOL‬‬

‫‪www.doctorsonly.co.il‬‬

‫ארה"ב‪ :‬רופא הורשע‬ ‫בגרימת מוות בשל רישום‪-‬‬ ‫יתר של משכבי כאב‬ ‫מערכת דוקטורס אונלי | ‪22/7/2014‬‬

‫הרופא הורשע בכך שסיפק מרשמים למשככי כאבים‬ ‫למטופלים שהראו בבירור סימני התמכרות‪ ,‬והתעלם‬ ‫מאזהרות כי הוא מעמיד את חייהם בסכנה > לידיעה המלאה‬

‫‪doctorsonly.co.il‬‬

‫כל מה שמעניין רופאים‬ ‫חדשות | דעות | מינויים | מחקרים | איגודים | אתיקה | משפט | כתבי עת | דרושים | סקרים | ארועים‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מגדילה את הסיכוי לד"ש אצל כל המטופלים‪ ,‬כיוון שהאור מתפזר‬ ‫וקרניים תועות מגיעות לגבול האחורי החד של האופטיק‪.‬‬

‫דיספוטופסיה חיובית‬ ‫ד"ח נגרמת בדרך כלל ממקור אור נקודתי‪ ,‬וההנחה היא שברוב‬ ‫המקרים הגורם לה הוא אור תועה אשר מוקרן על הרשתית‪ .‬סוגים‬ ‫מסוימים של ‪ IOL‬יכולים להיות גורם התורם לתסמינים הללו ובהם‬ ‫עדשות אקריליות בעלות גבולות מרובעים שנוצרו כדי להקטין את‬ ‫הסיכוי לעכירות בקופסית האחורית‪ .‬עדשות אלה מרכזות קרני אור‬ ‫תועה לצורת קשת על הרשתית‪ ,‬ומתקבל כחצי סהר או טבעת חלקית‬ ‫בהיקף‪ .‬לפי אותו מודל‪ ,‬עדשות ‪ IOL‬בעלות גבולות מעוגלים נוטות לפזר‬ ‫אור תועה על אזור נרחב יותר ברשתית‪ ,‬וכך מפחיתות את עוצמת‬ ‫התמונה המסנוורת‪ .‬במאמרים נוספים הוכיחו שעדשה מועדפת היא‬ ‫‪ IOL‬בעלת גבולות קדמיים מעוגלים וגבולות אחוריים חדים‪ .‬מחברים‬ ‫אחרים מציעים שעדשות ‪ IOL‬בעלות כוח רפרקטיבי גבוה תורמות‬ ‫לד"ח‪ ,‬כיוון שאור אשר משתקף מהרשתית אל המשטח האחורי של‬ ‫ה–‪ IOL‬עלול להשתקף בחזרה‪.‬‬

‫דרכים למניעת דיספוטופסיה חיובית והטיפול בה‬ ‫רוב המטופלים הסובלים מד"ח מסוגלים לסבול את התסמינים ללא כל‬ ‫התערבות‪ .‬לאלו הסובלים תסמינים מתמשכים ובלתי נסבלים‪ ,‬החלפת‬ ‫‪ IOL‬תוארה כאפשרות מוצלחת באופן חלקי‪ .‬דביסון ושות' החליפו ‪IOL‬‬ ‫ב–‪ 5‬עיניים שהייתה בהן עדשה אקרילית לעדשה העשויה מ–‪ PMMA‬או‬ ‫מסיליקון בתוך הקופסית ולאחר הניתוח נעלמו התסמינים‪ .‬לחילופין‪,‬‬ ‫פארבוויץ ושות' החליפו עדשות העשויות מ– ‪ PMMA‬וסיליקון ב– ‪IOL‬‬ ‫אקריליות וב–‪ 9‬מקרים נעלמו התלונות‪ .‬מחקרים נוספים נדרשים כדי‬ ‫להגדיר את תכונות ה–‪ IOL‬אשר מגבירות ד"ח וכן לזהות גורמי סיכון‬ ‫אצל המטופלים‪ .‬השאיפה כיום היא לפתח עדשות בהתאם לעקרונות‬ ‫האופטיים אשר מסייעים במניעת ד"ח‪.‬‬

‫עדשות רב־מוקדיות‬ ‫עדשות רב–מוקדיות רפרקטיביות ודפרקטיביות מאפשרות שיפור של‬ ‫חדות הראייה למרחק ומפחיתות את התלות במשקפיים‪ ,‬כיוון שהן‬

‫‪22‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫מאפשרות הצגה בו–זמנית של תמונות על הרשתית באמצעות כמה‬ ‫נקודות פוקליות ולא אחת בלבד‪ .‬בסקירה אחרונה של קוקריין נראה‬ ‫כי הראייה למרחק של מטופלים המרכיבים עדשות מולטיפוקליות‬ ‫דומה לזו של מטופלים המרכיבים עדשות חד–מוקדיות‪ ,‬ונוסף על‬ ‫כך תלותם במשקפיים נמוכה יותר מזו של מושתלי העדשות החד–‬ ‫מוקדיות‪ .‬עם זאת‪ ,‬אצל מושתלי עדשות רב–מוקדיות הודגמה ירידה‬ ‫ברגישות ובניגודיות ועלייה בשכיחות של הילות וסנוורים‪ .‬בהתחשב‬ ‫במשטח המורכב של עדשות אלו‪ ,‬לא מפתיע שנוצרות סטיות משניות‬ ‫לאור תועה יותר מאשר בעת השתלת עדשות חד–מוקדיות‪ .‬במאמר‬ ‫פרוספקטיבי שפורסם לאחרונה הושוו עדשות חד–מוקדיות לעדשות‬ ‫מולטיפוקליות בקרב ‪ 75‬מטופלים‪ .‬למרכיבי עדשות רב–מוקדיות הייתה‬ ‫תלות נמוכה יותר במשקפיים‪ ,‬אך בסך הכול הם סבלו מדיספוטופסיות‬ ‫מרובות יותר באופן משמעותי‪.‬‬ ‫לאחר השתלת עדשה רב–מוקדיות והופעת דיספוטופסיות או‬ ‫טשטוש ראייה יש לשקול אמטרופיה ואסטיגמטיות‪ ,‬עכירות בקופסית‬ ‫האחורית‪ ,‬עין יבשה‪ ,‬אישון גדול‪ ,‬אי–מרכוז ‪ IOL‬ושאריות עדשה‪ .‬טיפול‬ ‫שמרני הוכח כמוצלח אצל ‪ 81%‬מהמטופלים‪ ,‬ורק ב–‪ 7%‬מהמקרים‬ ‫היה צורך בהחלפת העדשה‪ .‬במאמר רטרוספקטיבי שנערך לאחרונה‬ ‫שבו נבחנו ‪ 50‬עיניים‪ ,‬נמצא שהחלפת ‪ IOL‬הייתה אפשרות סבירה‬ ‫למטופלים לא מרוצים‪ .‬שביעות הרצון השתפרה משמעותית מ–‪1.22‬‬ ‫(סטיית תקן ‪ )0.55‬ל–‪( 3.78‬סטיית תקן ‪ )0.97‬בקנה מידה שנע בין ‪1‬‬ ‫(מאוד לא מרוצה) ל–‪( 5‬מרוצה מאוד)‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫אף על פי שניתוחי קטרקט מודרניים נחשבים למוצלחים ביותר‪,‬‬ ‫דיספוטופסיות לאחר השתלת עדשה חד–מוקדית עלולות לפגוע באיכות‬ ‫החיים של מספר קטן של חולים‪ .‬תלונות סובייקטיביות שכיחות יותר‬ ‫בקרב מושתלי עדשות רב–מוקדיות‪ ,‬ומצריכות במקרים נדירים החלפת‬ ‫עדשה‪ .‬מחקרים רבים וכן עבודות תאורטיות הבהירו את המנגנון‬ ‫העומד בבסיס הד"ש והד"ח‪ .‬לאחר אפיון התלונות של המטופלים‪,‬‬ ‫יכולים המנתחים לשקול אפשרויות טיפול שיתאימו ברוב המקרים‪.‬‬ ‫בסופו של דבר‪ ,‬הבנה טובה יותר של גורמי הסיכון ושל הגורמים‬ ‫לדיספוטופסיות תאפשר מיטוב של עיצוב מבנה העדשה המושתלת‬ ‫ושל בחירת המטופלים אשר יוביל לצמצום התלונות הסובייקטיביות‬ ‫לאחר ניתוחי קטרקט‪.‬‬

‫‪My Medic‬‬

‫‪Video‬‬

‫‪index‬‬

‫‪Home‬‬

‫‪Search‬‬ ‫‪Search by brand, generic ingredient, drug class or manufacturers‬‬

‫חדש‬

‫ספר מדיק‬

‫מדיק מובייל‬

‫אתר מדיק‬

‫‪ | medic.co.il‬הרשמו עכשיו באתר וקבלו מנוי שנתי בהנחה מיוחדת‬ ‫יחזאל‪-‬זמיר ‪ | 054-7568656‬דוא"ל ‪sales@medic.co.il‬‬ ‫ֿ‬ ‫מדיק הוצאה לאור בע"מ | טלפון‪ | 09-9581960 :‬לרכישת מנוי‪ :‬רוני‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫חומרי מילוי המבוססים על חומצה‬ ‫היאלורונית ברפואת עיניים ‪-‬‬ ‫האם נמצא תחליף לניתוחים?‬ ‫ד"ר יאיר רובינשטיין‪ ,‬ד"ר מוריס הרטשטיין‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬בי"ח אסף הרופא‬

‫ההיסטוריה של חומרי מילוי‬ ‫חומרי מילוי קוסמטיים משמשים יותר מ–‪ 30‬שנה לניתוחים קוסמטיים‬ ‫ורפואיים‪ .‬השימוש בחומרים אלה בשנים האחרונות כתחליף לניתוחים‬ ‫אוקולופלסטיים נמצא בשימוש הולך וגובר‪ .‬במאמר זה נציג בפניכם סקירה‬ ‫כללית של ההיסטוריה‪ ,‬המאפיינים והסוגים השונים של חומרי מילוי‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1934‬בודדו מאייר ופלמר חומצה היאלורונית מזגוגית‬ ‫(ויטראוס) של עופות‪ .‬החומר נקרא חומצה היאלורונית שכן הוא בודד‬ ‫מהיאלואיד (ויטראוס) והכיל חומצה גלוקורונית‪ .‬חומצה היאלורונית היא‬ ‫גליקוזאמינוגליקן הנמצא באופן טבעי בדרמיס‪ ,‬בסחוס‪ ,‬בנוזל סינוביאלי‬ ‫וברקמות חיבור כמרכיב חשוב במטריקס החוץ–תאי אשר מסייע‬ ‫בשמירה על הנפח התקין של הרקמה ועל העמידות שלה‪ .‬הרכבו הכימי‬ ‫כולל יחידות של דו–סוכרים המכילות חומצה גלוקואורונית ו–‪ N‬אצטיל‬ ‫גלוקוזאמין‪ .‬זהו חומר פריק‬ ‫ה־‪ FDA‬אישר את‬ ‫מבחינה ביולוגית שאינו אימונוגני‪ ,‬חומרי המילוי השונים‬ ‫והוא בעל איכויות ויסקואלסטיות‬ ‫כתכשירים רפואיים‬ ‫והיגרוסקופיות (מגדיל נפח בספיגה‬ ‫(‪)medical device‬‬ ‫של מים)‪ .‬החיסרון העיקרי בחומצה‬ ‫ולא כתרופות‪ ,‬ועל‬ ‫המהיר‬ ‫היאלורונית הוא הפירוק‬ ‫כן הם קרויים בשמם‬ ‫של החומר תוך יום עד יומיים‪ .‬על‬ ‫המסחרי ולא הגנרי‬ ‫כן פותח קרוס לינקינג שלו ל–‪1,4‬‬ ‫‪ (BDDE) butanediol diglycidyl ether‬אשר מאפשר ייצור תרכובת‬ ‫יציבה ונוזלית פחות‪ ,‬אשר מתפרקת לאט יותר‪.‬‬ ‫בשנות השבעים החלו להשתמש באיכויות הוויסקואלסטיות של‬ ‫החומר בניתוחי עיניים‪ .‬עד שנות השמונים של המאה העשרים עוד‬ ‫היה מקובל להפיק את החומר מכרבולת של תרנגולים‪ .‬בשל תגובות‬ ‫אלרגיות לחלבון שיורי בחומר המיוצר מעופות‪ ,‬כיום נעשה שימוש‬ ‫בחומצה היאלורונית המיוצרת מחיידקי ‪.Streptococcus equi‬‬

‫סוגים של חומרי מילוי‬ ‫חומרי המילוי שונים זה מזה בכמה תכונות כגון נפח‪ ,‬יציבות הקרוס‬ ‫לינקינג‪ ,‬אחוז החומצה ההיאלורונית החופשית‪ ,‬ריכוז החומר וגמישותו‪.‬‬ ‫במאמר מוסגר נדגיש כי יש סוגים נוספים של חומרי מילוי המבוססים‬ ‫על קולגן ועל קלציום הידרוקסילאפטיט וחומרי מילוי קבועים כגון‬ ‫סיליקון ו–‪ .PMMA‬במאמר זה לא נדון בחומרים אלו‪.‬‬ ‫החלוקה של חומצות היאלורוניות היא בראש ובראשונה לחומרים‬ ‫ביפאזיים ומונופאזיים‪ .‬חומרים ביפאזיים כגון ‪ Restylane‬ו– ‪Perlane‬‬

‫‪24‬‬

‫הם חלקיקים של חומצה היאלורונית בקרוס לינקינג בתוך נוזל‪,‬‬ ‫וההבדל ביניהם נעוץ בגודל החלקיקים (‪ 250 - Restylane‬מיקרומטר‬ ‫ו–‪ 550 - Perlane‬מיקרומטר בריכוזים שונים)‪ .‬חומרים מונופאזיים‬ ‫כגון ‪ Juvederm‬הם ג'ל יציב של חומצה היאלורונית בקרוס לינקינג‬ ‫ללא חלקיקים‪ .‬כך לדוגמה ההידרופיליות של הג'ל נקבעת על פי ריכוז‬ ‫החומצה ההיאלורונית בג'ל‪ .‬אחוז הקרוס לינקינג בתמיסה קובע את‬ ‫יציבות הג'ל לאורך זמן‪ .‬המאפיינים של התמיסות השונות קובעים‬ ‫את הצמיגות‪ ,‬הגמישות והזרימה של הג'ל‪ ,‬ומשפיעים על היכולת שלו‬ ‫להישאר במקום ההזרקה‪.‬‬ ‫המחקרים הראשונים שנערכו בתחילת העשור הקודם השוו בין‬ ‫זריקות החומצה ההיאלורונית לבין זריקות קולגן‪ ,‬והראו כי כעבור חצי‬ ‫שנה כ–‪ 60%‬מהמטופלים בזריקות חומצה היאלורונית נהנו משיפור‬ ‫במצבם‪ ,‬לעומת ‪ 9%‬בלבד מהמטופלים בקולגן‪ .‬כמו כן היה צורך‬ ‫בכמות חומר מופחתת כדי להגיע לאותה השפעה‪ .‬פרופיל תופעות‬ ‫הלוואי של שני המוצרים היה דומה‪.‬‬ ‫יש להדגיש כי ה–‪ FDA‬אישר את חומרי המילוי השונים כתכשירים‬ ‫רפואיים (‪ )medical device‬ולא כתרופות‪ ,‬ועל כן הם קרויים בשמם‬ ‫המסחרי ולא הגנרי (בניגוד לזריקות בוטולינום למשל)‪.‬‬ ‫החל משנת ‪ 2010‬מגיע חלק גדול מהחומרים עם לידוקאין ואפינפרין‪,‬‬ ‫אשר מובילים להפחתת הדימומים ואי–הנוחות ומאפשרים הזרקה‬

‫טבלה מס' ‪ .1‬חומצות היאלורוניות שאישר ה־‪:FDA‬‬ ‫‪Name‬‬

‫‪Year‬‬

‫‪Restylane‬‬

‫‪2003‬‬

‫‪Juvederm Ultra‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪Juvederm Ultra Plus‬‬

‫‪2006‬‬

‫‪Perlane‬‬

‫‪2007‬‬

‫‪Juvederm XC‬‬

‫‪2010‬‬

‫‪Restylane L‬‬

‫‪2010‬‬

‫‪Perlane L‬‬

‫‪2010‬‬

‫‪Belotero‬‬

‫‪2011‬‬

‫‪Juvederm volumna XC‬‬

‫‪2013‬‬

‫‪Restylane Silk‬‬

‫‪2014‬‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫חומצה היאלורונית‬

‫תמונה מס' ‪ .1‬תיקון‬ ‫אקטרופיון תחתון‬ ‫בעזרת חומרי מילוי‬ ‫ללא ניתוח‬

‫באמצעות מחט קטנה יותר ובמנח שטחי יותר‪ ,‬וכך משפרים את התוצאות‬ ‫ואת נוחות החולה‪.‬‬

‫שימושים רפואיים אוקולריים ופריאוקולריים‬ ‫בשנים האחרונות גובר השימוש בחומרי מילוי מבוססי חומצה היאלורונית‬ ‫כדי לפתור בעיות רפואיות אשר האלטרנטיבה לתיקונן היא הליך כירורגי‬ ‫בלבד‪ .‬טיפול במצבים קלים של אקטרופיון תחתון‪ ,‬בלפרופלסטיה‪ ,‬טיפול‬ ‫ברטרקציה של העפעף התחתון‪ ,‬מילוי של חלל ארובת העין לחולים‬ ‫שנושאים שתל‪ ,‬הורדת העפעף העליון כתחליף למשקולת זהב‪ ,‬מילוי‬ ‫חלל תת–עורי מתחת לעפעפיים התחתונים ואיזון שומן פריאוקולרי ‪-‬‬ ‫את כל אלה אפשר במקרים רבים לבצע באמצעות חומרי מילוי מבוססי‬ ‫חומצה היאלורונית‪.‬‬ ‫היתרונות העיקריים של ההליך הם היכולת להימנע מניתוח ומכל‬

‫הסיבוכים הפוטנציאליים שלו (זיהומים‪ ,‬סיבוכי הרדמה‪ ,‬תוצאות לא‬ ‫מוצלחות‪ ,‬צלקות והתאוששות לא מוצלחת) והיכולת לתת למטופל‬ ‫מענה מידי ונטול כאבים וקשיים במרפאה או בחדר הניתוח‪.‬‬ ‫החיסרון העיקרי של ההליך הוא העובדה שלעתים מדובר בתיקון זמני‬ ‫אשר יש לחזור עליו כעבור שנה או שנתיים‪ ,‬אך זהו גם יתרון‪ ,‬שכן אפשר‬ ‫לעשות התאמות לפי הצורך באותו מועד‪ ,‬הזדקנות העור ועוד‪.‬‬

‫כיצד מזריקים?‬ ‫חשוב לוודא תחילה מהי ההיסטוריה הרפואית של החולה‪ ,‬והאם הוא‬ ‫מעשן או נוטל נוגדי קרישה‪.‬‬ ‫מומלץ לקרר את אזור ההזרקה כדי לעודד כיווץ של כלי הדם‪,‬‬ ‫להוריד את הנפיחות ולהקטין את הסיכוי להמטומות‪ .‬הזרקות מיקרו‬ ‫בולוס בתנועה עדינה יפחיתו פגיעה ברקמה וסיכוי לסיבוכים‪.‬‬

‫תמונה מס' ‪ .2‬אחרי מילוי מתחת לעפעף תחתון ולפני מילוי מתחת לעפעף תחתון (משמאל‪ :‬לפני‪ ,‬מימין‪ :‬אחרי)‬

‫‪25‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫מאי ‪2015‬‬

‫סיבוכים‬

‫סיכום‬

‫הסיבוכים הנפוצים הם ראשית אלו הקשורים לטכניקת ההזרקה‪ ,‬ובהם‬ ‫אי–סדירות של מתאר העור‪ ,‬אודם‪ ,‬בצקת‪ ,‬שטפי דם‪ ,‬רגישות באזור‬ ‫ההזרקה והיראות החומר המושתל‪ .‬תופעת לוואי של רגישות יתר‬ ‫לחומצה היאלורונית מופיעה אצל ‪ 1‬מכל ‪ 5,000‬מטופלים‪.‬‬ ‫סיבוכים נדירים עשויים לכלול אנגיואדמה‪ ,‬זיהומים‪ ,‬תגובות‬ ‫אלרגיות מידיות או מאוחרות‪ ,‬נדידת החומר לאתרים אחרים‪ ,‬היווצרות‬ ‫גרנולומה או נודולה דלקתית‪ ,‬וכן הזרקה לתוך כלי דם ואובדן ראייה‬ ‫בשל חסימת כלי דם ברשתית‪ .‬יש לוודא כי יש היאלורונידז זמין (אנזים‬ ‫המפרק חומצה היאלורונית) למקרה שבו יהיה צורך בתיקון‪ ,‬למשל‬ ‫במקרים שבהם נוצרות גבשושיות או בצקת משמעותית או מקרים‬ ‫שבהם מתעורר חשש לחסימת כלי דם‪.‬‬

‫חומרי מילוי מבוססי חומצה היאלורונית הם פריצת דרך משמעותית‬ ‫וכלי נוסף בארגז הכלים של רופא העיניים אשר בעזרתו אפשר כיום‬ ‫לתת מענה טוב ואיכותי לצרכים רפואיים ממשיים‪ ,‬לחסוך ניתוחים‬ ‫ולספק חוויית טיפול חיובית ומוצלחת למטופל‪ .‬אנו צופים שמכיוון‬ ‫שחומרים רבים נמצאים כעת בתהליך פיתוח ורישוי‪ ,‬וגם בשל הדרישה‬ ‫מצד המטופלים‪ ,‬תחום זה יצבור פופולריות רבה בשנים הקרובות ויהיה‬ ‫כר נרחב להתמחות ולחידושים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Kontis T. Contemporary Review of Injectable Facial fillers; JAMA‬‬ ‫‪Facial Plast Surg. Vol 15(No 1) Feb 2013‬‬

‫תמונה אחת שווה‬ ‫ממצא אקראי של נגע כורוידאלי בעין‬ ‫שמאל אצל אישה בת ‪ ,27‬ללא תסמינים‬ ‫(תמונה ‪ .)1‬בדיקת על־שמע הדגימה‬ ‫מרכיב תוך־עיני ופריצה של דופן גלגל‬ ‫העין בגובה כולל של ‪ 7‬מ"מ (תמונה‬ ‫‪ .)2‬המאפיינים האקוסטיים מתאימים‬ ‫למלנומה כורוידאלית שפרצה לארובה‪.‬‬ ‫בבדיקה ראשונית בניתוח נמצאה‬ ‫מתחת לשריר הישר התחתון מסה‬ ‫לבנה המחוברת לדופן גלגל העין‬ ‫(תמונה ‪ .)3‬נוזל לבנבן נוקז מתוכה‪.‬‬ ‫בבדיקה פתולוגית נשללה האפשרות‬ ‫כי מדובר בממאירות והאבחנה שניתנה‬ ‫הייתה ציסטה תוך־סקלרלית (תמונה ‪,4‬‬ ‫דופן ציסטה מצופה אפיתל)‪.‬‬ ‫האטיולוגיה להיווצרות ציסטה‬ ‫תוך־סקלרלית במיקום אחורי יחסית‬ ‫בגלגל העין אצל מבוגר‪ ,‬ללא חבלה‬ ‫או ניתוח‪ ,‬אינה ידועה‪ .‬ייתכן שמדובר‬ ‫בגילוי מאוחר של פגם מולד‪ .‬על אף‬ ‫שמדובר במקרה נדיר‪ ,‬יש לכלול‬ ‫אותו באבחנה המבדלת של מלנומה‬ ‫כורוידאלית הפורצת את דופן העין‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫‪3‬‬

‫‪2‬‬

‫‪4‬‬

‫ד"ר עידו דידי פביאן ‪ -‬מכון העיניים ע"ש גולדשלגר‪ ,‬בית החולים ע"ש שיבא‪ ,‬תה"ש‪ .‬כעת בתת־התמחות בגידולים בעיניים ב־‪Ocular oncology service, Moorfields‬‬ ‫‪Eye Hospital and The Department of Ophthalmology, St Bartholomew's Hospital, London, UK‬‬ ‫‪Dr. Mandeep Sagoo - Ocular oncology service, Moorfields Eye Hospital and The Department of Ophthalmology, St Bartholomew's Hospital, London, UK‬‬

‫‪26‬‬

‫מדור פרסומי‬

‫האם ידעתם שבחלק ניכר מטיפות העיניים שאתם צורכים יש פוספטים וחומרים משמרים שעלולים להזיק לעין ולקרנית? רופאים מזהירים‬

‫יובש בעיניים?‬ ‫הילו קומוד הכי יעיל‪ ,‬הכי בטוח‬ ‫(ובלי פוספטים וחומרים משמרים)‬

‫יובש בעיניים‬ ‫עאילוכולתלפהרגואעייה‬ ‫ב‬

‫יותר ויותר אנשים הסובלים מיובש בעיניים‪ ,‬גירוד‪ ,‬צריבה ואדמומיות‪ ,‬מגלים לאחרונה עובדה חשובה‪ :‬תכשיר עיניים איכותי צריך לא רק להיות‬ ‫יעיל‪ ,‬אלא גם לשמור על בריאות העיניים הרגישות ולכן הם בודקים שאינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים‪ .‬מחקר עדכני של מכון אוניברסיטאי‬ ‫אירופי‪ ,‬חושף‪" :‬שימוש בפוספטים בטיפות עיניים עלול לגרום במקרים מסויימים נזק לעין ולקרנית"‪ .‬הדור החדש של הילו קומוד מבית ‪,Kivema‬‬ ‫) וחומרים משמרים ומתאים‬ ‫תכשיר העיניים האיכותי‪ ,‬המבוקש והיעיל בשוק‪ ,‬חושף פורמולה ייחודית‪ :‬הוא הראשון שאינו מכיל פוספטים (‬ ‫לשימוש עד חצי שנה לאחר הפתיחה (לעומת ‪ 3‬חודשים בתכשירים אחרים)‪ .‬עוד יתרון ייחודי‪ :‬הוא מפיק טיפות מדידות ומדויקות | רופאי עיניים‬ ‫בכירים ממליצים‪" :‬הילו קומוד"‪ ,‬היעיל והבטוח ביותר בטיפול ביובש בעיניים‪ .‬כי עם עיניים לא משחקים‬

‫אם גם אתם סובלים מיובש כללי‬ ‫בעיניים ומתופעות יותר מובהקות‬ ‫כמו גירוד‪ ,‬צריבה ואדמומיות‪ ,‬יתכן‬ ‫מאוד שאתם סובלים מתופעה‬ ‫נפוצה המכונה במילון הרפואי‬ ‫'תסמונת העין היבשה' (‪ )D.E.S‬או‬ ‫בשמה הנפוץ יותר‪ :‬יובש בעיניים‪.‬‬ ‫שעות ארוכות מול מסך המחשב או הטלוויזיה‪,‬‬ ‫נהיגה ממושכת‪ ,‬ובעצם כל מאמץ ממוקד ומתמשך‪,‬‬ ‫עלולים לגרום ליובש בעיניים‪ .‬כאשר העיניים אינן‬ ‫מייצרות דמעות בכמות מספקת או בהרכב נכון‪ ,‬מדובר‬ ‫בתסמונת העין היבשה‪ .‬המצב מלווה בגירוי מתמיד‬ ‫של העיניים וצריבה שגורמים לאי נוחות ולעיתים‬ ‫גם לראייה לקויה‪ .‬הטיפול משתנה בהתאם לעוצמת‬ ‫היובש (עוצמת הגירוי המטריד) והוא כולל מטיפות‬ ‫עיניים ליובש קל ועד לטיפות לטיפול ביובש קשה‪.‬‬ ‫מומחים מובילים מאירים את העיניים בכל הנוגע‬ ‫לתופעות היובש בעיניים‪ ,‬כמו גם לרגישות הרבה‬ ‫הקשורה לטיפול בהן‪ .‬פרופ' דוד צדוק‪ ,‬סגן מנהל מחלקת‬ ‫עיניים בבית החולים אסף הרופא – מתוך מאמר באתר‬ ‫‪" :BEOK‬כ‪ 15%‬מהאוכלוסייה סובלים מתסמונת העין‬ ‫היבשה‪ .‬התופעה ניתנת לאבחון על ידי רופא עיניים‪,‬‬ ‫הבודק את העפעפיים ואת העין החיצונית‪ .‬האבחון‬ ‫המהיר חשוב‪ ,‬שכן לאורך זמן תסמיני היובש מציקים‬ ‫ואף מחריפים כתוצאה מהיווצרות דלקות‪ .‬הסובלים‬ ‫מיובש בעין בדרגה קלה‪ ,‬למשל‪ ,‬יטופלו בתמיסות לחות‬ ‫ובטיפות תחליף דמעות"‪.‬‬ ‫ד"ר אירית ברקת‪ ,‬מנתחת עיניים בבית החולים‬ ‫תל‪-‬השומר – מתוך מאמר באתר דוקטורס‪" :‬חשוב‬ ‫להשתמש בתכשירים שאינם מכילים את החומר‬ ‫המשמר ‪ ,BAK‬אשר קיים בתכשירים ותיקים‪ ,‬ואשר‬ ‫הוכח שהוא עצמו דווקא גורם נזק לעין החיצונית"‪.‬‬

‫תופעה‪ :‬קונים "רק בלי פוספטים וחומרים משמרים"‬

‫ומאחר שעם עיניים באמת לא משחקים‪ ,‬חשוב‬ ‫מאוד לשים לב לפרט החשוב והרגיש הבא‪ :‬גם היום‬ ‫חלק מהתכשירים לטיפול ביובש בעיניים עדיין‬ ‫מכילים פוספטים וחומרים משמרים‪ .‬תכשירים‬ ‫אלה מקלים על הגירוי אך באותה עת הפוספטים‬ ‫והחומרים המשמרים שהם מכילים‪ ,‬הוכחו כבעלי‬ ‫פוטנציאל לגרום נזק לעין החיצונית ועלולים להזיק‬ ‫גם לקרנית העין‪.‬‬ ‫מחקר עדכני של מכון מחקר אוניברסיטאי אירופי‬ ‫מוביל‪ ,‬מאשר אף הוא את היתכנות הנזק וחושף‪:‬‬ ‫"שימוש בפוספטים ובחומרים משמרים בטיפות עיניים‬

‫סדרת הילו קומוד דור התכשירים החדש לטיפול ביובש בעיניים‬ ‫ליובש קל‬ ‫עד קשה‬ ‫הילו קומוד‬ ‫מכיל חומצה היאלורונית (חומר‬ ‫טבעי הקיים בעין ובדמעות)‪,‬‬ ‫טיפות התכשיר הופכות לג'ל בתוך‬ ‫העין ומייצרות שכבת הגנה על‬ ‫הקרנית המונעת יובש בעין‬

‫ליובש קל‬ ‫פרש קומוד‬ ‫מיועד בעיקר לסובלים מעייפות‬ ‫מול מחשב‪ ,‬מבוסס על פובידון‬ ‫ומאפשר עין לחה לאורך זמן‪ ,‬אינו‬ ‫גורם לטשטוש בראייה‬

‫עלול לגרום במקרים מסויימים נזק לעין ולקרנית"‪.‬‬ ‫ואכן‪ ,‬בבתי המרקחת תוכלו למצוא תכשירים‬ ‫כאלה ואחרים‪ ,‬יעילים יותר או פחות‪ ,‬אלא שבעקבות‬ ‫אותם מחקרים רפואיים שעקבו אחר נזקים הנגרמים‬ ‫לעין במהלך הטיפול בתכשירים שונים‪ ,‬בולטת‬ ‫לאחרונה תופעה חדשה‪ :‬יותר ויותר אנשים הסובלים‬ ‫מהתופעות שפורטו‪ ,‬מפנימים ומגלים כי תכשיר‬ ‫עיניים איכותי צריך לא רק לשמור על בריאות‬ ‫העיניים הרגישות‪ ,‬הם בודקים (ודורשים) שהתכשיר‬ ‫בו ישתמשו אינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים‪.‬‬

‫הדור החדש של התכשירים ליובש בעיניים‬

‫אם כך ודאי מרגיע לדעת שהיום קיימות טיפות‬ ‫עיניים שהן גם יעילות יותר וגם בטוחות יותר לטיפול‬ ‫ביובש בעיניים‪ .‬הדור החדש של הילו קומוד מבית‬ ‫‪ ,Kivema‬התכשיר האיכותי‪ ,‬המבוקש והיעיל בשוק‪,‬‬ ‫חושף פורמולה ייחודית המיישמת פריצת דרך מדעית‬ ‫ונתמכת כבר על‪-‬ידי תקנים מחמירים ביותר‪ :‬הוא‬ ‫הראשון שאינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים‪ .‬אם‬ ‫תרצו‪ ,‬הילו‪-‬קומוד הוא בדיוק מה שהיה חסר – טיפות‬ ‫עיניים שמחזירות את הלחות הנחוצה לעיניים ‪ -‬בלי‬ ‫לגרום להן נזק‪ .‬חשוב במיוחד למי שסובל באופן כרוני‬ ‫מיובש בעיניים ומשתמש בטיפות עיניים באופן תדיר‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬מדובר בסדרת הפרימיום ("הרולס רויס")‬ ‫של תכשירי הטיפול ביובש בעין והיא כוללת שלושה‬ ‫תכשירים המיועדים לטיפות ברמות יובש שונות‪ ,‬שניים‬ ‫מתוכם‪ ,‬מכילים חומצה היאלורונית חיונית הנמצאת‬ ‫באופן טבעי בנוזל הדמעות של האדם‪ .‬הילו קומוד‪,‬‬ ‫ליובש קל עד קשה; פרש קומוד‪ ,‬ליובש קל בעיניים;‬ ‫הילו ג'ל‪ ,‬ליובש קשה מאוד (לילה ויום)‪ ,‬המכיל ריכוז‬ ‫גבוה פי ‪ 2‬של חומצה היאלורונית ופי ‪ 5‬צמיגות‪.‬‬

‫חסכוני בכל מימד‬

‫ליובש קשה‬

‫מאוד (לילה ויום)‬ ‫הילו ג׳ל‬

‫לסדרת הילו קומוד עוד שורה של יתרונות שהופכים‬

‫מכיל ריכוז של פי ‪ 2‬חומצה‬ ‫היאלורונית ופי ‪ 5‬צמיגות‪,‬‬ ‫המספקת לחות לאורך זמן‬ ‫ללא הפרעות בראייה‬

‫אותה לבחירה האולטימטיבית‪ :‬פטנט ייחודי מאפשר‬ ‫שימוש בטוח בתכשירי הילו קומוד עד חצי שנה‪,‬‬ ‫לעומת עד ‪ 3‬חודשים בלבד בתכשירים אחרים‬ ‫(משתלם פעם אחת)‪ .‬פטנט עולמי נוסף מבטיח‬ ‫‪ 300‬טיפות אפקטיביות במינון מדוד ומדויק לכל‬ ‫טיפה (חסכוני ומשתלם פעם שנייה)‪ .‬את החיסכון‬ ‫הגדול (פעם שלישית) משלים היום מחיר מיוחד‬ ‫של הילו קומוד בקופות החולים‪ .‬עבור הסובלים‬ ‫מיובש בעיניים מדובר בבשורות מרגשות עד דמעות‪.‬‬ ‫רופאי עיניים בכירים אימצו‪ ,‬כאמור‪ ,‬את סדרת‬ ‫הילו קומוד והם ממליצים על השימוש בה‪ .‬הסדרה‬ ‫המומלצת לטיפול ביובש בעיניים אמנם אינה מחייבת‬ ‫מרשם של רופא‪ ,‬אך היא נמכרת בבתי המרקחת‬ ‫ובחנויות הפארם מאחורי הדלפק‪ ,‬אצל הרוקח‪ ,‬ולא על‬ ‫המדפים המסחריים‪ .‬ההמלצה ברורה‪ :‬לפני הכל לוודא‬ ‫ולהבטיח שהתכשיר שתקבלו לא יכיל פוספטים וגם‬ ‫לא חומרים משמרים כלשהם‪.‬‬ ‫המלצה יותר ממוקדת‪ :‬לבקש מהרוקח הילו‪-‬קומוד‬ ‫ואפשר להתייעץ עמו לגבי התכשיר המתאים ביותר‬ ‫בסדרה זו (הילו קומוד‪ ,‬פרש קומוד או הילו ג'ל) ‪-‬‬ ‫בהתאם לעוצמת היובש בעיניים‪.‬‬

‫ש‬

‫אל את הרופא‬

‫‪09-9510537‬‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬