גניקולוגיה update הרפואה

‫כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולגיה‬ ‫מאי ‪ | 2011‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫העשייה הרפואית‬ ‫בצל ההולדה בעוולה‬ ‫סקירה אינטגרטיבית‬ ‫(‪ )Meta Analysis‬של מחקרי‬ ‫תצפית ביחס לבטיחות וליעילות‬ ‫של ניתוחים גינקולוגיים רובוטיים‬ ‫הפסקת היריון עם מיפפריסטון‬ ‫ומיזופרוסטול ‪- 2011‬‬ ‫תשובות לשאלות שכיחות‬

‫גיליון מס' ‪ | 3‬מאי ‪2011‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫דברי פתיחה‬ ‫‪ 04‬דבר העורך‪:‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫ ‬

‫דבר היו"ר‪:‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן‬

‫‪ 06‬העשייה הרפואית‬ ‫בצל ההולדה בעוולה‬

‫‪ 10‬החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‬ ‫‪ 11‬תוצאות מיילדותיות לאחר‬ ‫ניטור צירים פנימי לעומת‬ ‫ניטור צירים חיצוני‬ ‫‪ 12‬פולימורפיזם של טרומבופיליה‬ ‫מולדת ותוצאות היריון‬ ‫בנשים בהריונן הראשון‬

‫‪ 14‬החברה הישראלית‬ ‫לאולטרה־סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה‬ ‫‪ 16‬החברה הישראלית‬ ‫לקולפוסקופיה ופתולוגיה‬ ‫של צוואר הרחם‬ ‫‪ 17‬שכיחות נגיפי הפפילומה‬ ‫בסרטן חודרני של צוואר‬ ‫הרחם‪ :‬מחקר רטרוספקטיבי‬ ‫בינלאומי ‪ -‬כולל ישראל‬ ‫‪ 19‬האם ביצוע ‪HPV TYPING‬‬ ‫בנשים עם אטיפיה קלה‬ ‫בפאפ גורם למצוקה נפשית?‬ ‫‪ 20‬החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫‪ 21‬סקירה אינטגרטיבית‬ ‫(‪ )Meta Analysis‬של מחקרי‬ ‫תצפית ביחס לבטיחות‬ ‫וליעילות של ניתוחים‬ ‫גינקולוגיים רובוטיים‬ ‫‪ 24‬כריתה היסטרוסקופית‬ ‫של מחיצה רחמית‬ ‫משפרת את שיעורי‬ ‫ההיריון בנשים עם‬ ‫אי פריון בלתי מוסבר‪:‬‬ ‫מחקר עוקבה מבוקר‬

‫‪ 26‬החברה הישראלית לאמצעי‬ ‫מניעה ובריאות מינית‬ ‫‪ 27‬הפסקת היריון עם מיפפריסטון‬ ‫ומיזופרוסטול ‪- 2011‬‬ ‫תשובות לשאלות שכיחות‬

‫‪ 31‬החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה‬ ‫ולרצפת האגן‬ ‫‪ 32‬השוואה בין ניתוחים שמרניים‬ ‫לניתוחי רשת לתיקון צניחה‬ ‫חוזרת של קרות הלדן‬ ‫‪ 33‬תיקון צניחת איברי האגן‬ ‫עם או בלי שימור הרחם‬ ‫‪ 34‬גיל כגורם סיכון בנשים‬ ‫העוברות ניתוח‬ ‫לתיקון רצפת האגן‬

‫‪ 35‬החברה לגינקולוגיה‬ ‫של נערות ומתבגרות‬ ‫‪ 36‬הקשר בין מידת הדבקות‬ ‫בדת לבין התנהגות מינית‬ ‫ושימוש באמצעי מניעה‬ ‫‪ 37‬היחס בין מאפייני תסמונת‬ ‫השחלות הפוליציסטיות‬ ‫ל־‪ Ghrelin‬במתבגרות‬

‫‪ 38‬האיגוד הישראלי‬ ‫לחקר הפוריות‬ ‫‪ 39‬הרהורים באשר לחוק‬ ‫הפונדקאות במלאת לו ‪15‬‬ ‫שנים“מבייבי ‪ M‬לגוגל בייבי"‬ ‫‪ 40‬הזמנת ילד והזכות להורות‬ ‫בעידן טכנולוגיות הפריון‬ ‫מי מחליט ומי קובע?‬

‫‪ 42‬נייר עמדה‬ ‫ אמצעי בטיחות‬ ‫בלפרוסקופיה ‪ -‬כניסה‬ ‫בטוחה לבטן ‪ -‬דברי הסבר‬ ‫‪ 44‬האגודה הישראלית‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה ‪-‬‬ ‫רישום מועדי כנסים‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורך‪:‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫חברי מערכת‪:‬‬ ‫פרופ' קובי בר‬ ‫ד"ר עופר לביא‬ ‫ד"ר נוגה פורת‬ ‫ד"ר אפרים סיגלר‬ ‫ד"ר יובל לביא‬ ‫ד"ר ישראל שפירא‬ ‫ד"ר חן גולדשמיט‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫עורכת לשונית‪ :‬הדס קינמון‬

‫לפרסום במדור מחקרים‪ ,‬נא לפנות‬ ‫לעורך‪dseidman@tau.ac.il :‬‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן‬ ‫על אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן‬ ‫גם תוכן המאמרים הוא על אחריות‬ ‫הכותבים בלבד‪ .‬לעורכי העיתון‬ ‫ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל‬ ‫אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫צילום השער‪shutterstock.com :‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫דבר העורך‬ ‫לחברים שלום‪,‬‬ ‫פרסום החוברת השלישית של האיגוד הישראלי למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה מעיד על ההכרה הנרחבת של חברי האיגוד בצורך‬ ‫בבמה להתעדכנות‪ .‬בחוברת הנוכחית מתפרסמות סקירות שונות‬ ‫בנושאים החמים של ההתמחות שלנו‪.‬‬ ‫נוסף לכך ימצא הקורא בגיליון החדש הודעות שונות מטעם חברות‬ ‫הבת של האיגוד המצביעות על היקף פעילותן המרשים‪ .‬צירפנו גם‬ ‫רשימה עדכנית של הכנסים המתוכננים לשנה הקרובה בתחומי‬ ‫הפריון‪ ,‬המיילדות והגינקולוגיה‪.‬‬ ‫אני משוכנע שתמצאו עניין בחומר הרב שבחוברת ושהיא תזכה‬

‫לעניין ולתגובות חיוביות כפי שקיבלה החוברת הראשונה‪.‬‬ ‫אשמח לקבל רעיונות לשיפור העיתון‪ ,‬שבוודאי עוד ישנה את‬ ‫צורתו בהתאם לדרישות ולציפיות החברים‪ .‬אנא ראו במה חדשה זו‬ ‫כפתוחה לכל חברי האיגוד‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫‪dseidman@tau.ac.il‬‬

‫דבר היו"ר‬ ‫עמיתיי‪,‬‬ ‫בעיתון זה מובא המסמך "העשייה הרפואית בצל ההולדה‬ ‫בעוולה"‪ ,‬אשר הוגש לבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט‬ ‫עליון לערעורים‪ ,‬שאמור לדון בתיקי הולדה בעוולה בהרכב של שבעה‬ ‫שופטים ובראשות נשיאת בית המשפט העליון‪ ,‬כב' השופטת דורית‬ ‫ביניש‪ .‬המסמך הוגש במסגרת טיעוני ב"כ ההסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל כ"ידיד בית המשפט" והדברים מדברים בעד עצמם‪ .‬בעקבות‬ ‫חשיפת המסמך בתקשורת והדיון הציבורי שהתקיים לאחר מכן‪,‬‬ ‫פורסמו תגובות של עורכי דין שדעתנו איננה נוחה מהן ומצאתי‬ ‫לנכון להתייחס לחלקן‪ .‬מכתב למערכת שכותרתו "שהגינקולוגים‬ ‫לא יתערבו"‪ ,‬הציג אותנו ‪ -‬הרופאים שמלווים נשים הרות בתהליך‬ ‫האבחון‪ ,‬ההסבר והייעוץ ‪ -‬כטכנאים לענייני הפסקת היריון‪ ,‬המוציאים‬ ‫לפועל בקשה של הורים לבצע הפסקת היריון בשל כל מום ובכל גיל‬ ‫היריון‪ .‬תיאור כזה מעורר בנו שאט נפש‪ .‬לא היינו ולעולם נסכים‬ ‫להיכנס למשבצת של טכנאים‪ .‬על פי גישתנו‪ ,‬הרופא הוא גם רופאו‬ ‫של העובר והוא אחראי לשלומו‪ ,‬לבריאותו ובמקרים רבים גם לחייו‪.‬‬ ‫בעניין זה אנו דוחים את הטענה השחוקה לגבי "גישה פטרנליסטית"‪.‬‬ ‫במדינות מערביות נאורות ניטלה מההורים האוטונומיה להחליט‬ ‫באופן בלעדי על גורל ההיריון‪ ,‬ובחלקן‪ ,‬אף שזכויות הפרט הן תחום‬ ‫הזוכה לביטוי ציבורי וחוקי נרחב‪ ,‬חל איסור גורף על ביצוע הפסקת‬ ‫היריון בשלב החיות‪ .‬הטענה של גורמים אלה שאנו "מבקשים להתנער‬ ‫מאחריות" או מ"ביקורת שיפוטית" מייצגת גישה צרה‪ ,‬אינטרסנטית‬ ‫וצינית‪ ,‬שאיננה תואמת לאתיקה הרפואית‪ ,‬לתפישת עולמנו ולחינוך‬ ‫שקיבלנו ושאנו מנחילים לדור ההמשך‪ .‬למערכות הרפואה והרגולציה‬ ‫בארץ יש די והותר כלים כדי לדון בטעויות‪ ,‬בתקלות ובמה שמוגדר‬ ‫היום בבתי המשפט כ"רשלנות רפואית"‪ ,‬ואנו הראשונים שמוכנים‬ ‫לתת כתף לכל מנגנון שישפר את איכות הטיפול הרפואי‪ .‬אנו‬

‫מוכנים ומזומנים לתת את הדין ככל שיימצא שפעלנו שלא כשורה‪,‬‬ ‫ובלבד שהשיקולים הנוגעים לבדיקות המבוצעות בהיריון‪ ,‬ההסבר‬ ‫שניתן להורים ובייחוד ההחלטות הנוגעות להפסקת היריון יהיו‬ ‫חפים משיקולים משפטיים ולא יושפעו‪ ,‬חלילה‪ ,‬מ"אימת החרב‬ ‫המשפטית"‪.‬‬ ‫היועץ המשפטי לממשלה פנה לבית המשפט העליון בבקשה‬ ‫לדחות את הדיון עד לקבלת מסקנות של ועדה ציבורית אשר תדון‬ ‫בסוגיה‪ .‬בפנייתו נכתב‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי "שאלת קיומה והיקפה של עילה‬ ‫נזיקית בגין הולדה בעוולה היא אכן שאלה משפטית‪ ,‬אך בבסיסה‬ ‫מדיניות שיפוטית היונקת ממערכת הערכים של המשפט והחברה‬ ‫בישראל‪ ,‬תוך איזון ביניהם‪ .‬במערכת ערכים זו שלובים וכרוכים‬ ‫היבטים רחבים מעבר להיבטים המשפטיים‪ ,‬ומעורבות בה סוגיות‬ ‫של ערכים‪ ,‬מוסר‪ ,‬אתיקה ורפואה"‪ .‬בית המשפט העליון נענה לפנייה‬ ‫ועינינו נשואות להמלצות ועדה חשובה זו בתקווה שנוכל לשכנעה‬ ‫בצדקת דרכנו‪ ,‬וזאת לשם יצירת מסגרת נורמטיבית משותפת‬ ‫לכלל החברה הישראלית‪ ,‬שתשקף את תפישת ערך החיים ואת‬ ‫ההתייחסות לפרטים בה הלוקים בנכות‪.‬‬ ‫לסיום‪ :‬השנה ייערכו בחירות לוועדי הסניפים המרכיבים את‬ ‫הוועד הארצי‪ ,‬ובסוף השנה ייבחר מהם יו"ר האיגוד‪ .‬לאיגוד הישראלי‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה מסורת של חברי ועד מכובדים ומנוסים ואני‬ ‫פונה לחברים בעלי ניסיון‪ ,‬יכולת‪ ,‬תפקיד‬ ‫ומעמד לשמור על מסורת זו ולהגיש את‬ ‫מועמדותם לוועדים השונים‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן‬ ‫יו"ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬

‫חברי הוועד הארצי‪:‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן ‪ -‬יו"ר‬ ‫פרופ' יעקב בורנשטיין ‪ -‬מזכיר וסגן יו"ר ראשון‬ ‫פרופ' אייל ענתבי ‪ -‬גזבר‬ ‫פרופ' עמי פישמן ‪ -‬סגן יו"ר שני‬

‫‪4‬‬

‫ד"ר אברהם פינקו ‪ -‬סגן יו"ר שני‬ ‫ד"ר אריאל רבל ‪ -‬סגן יו"ר שני‬ ‫חברי הוועד‪ :‬ד"ר מיכאל גל‪ ,‬ד"ר אדם גבע‪ ,‬פרופ' חיים יפה‪,‬‬ ‫פרופ' אוסקר סדן‪ ,‬ד"ר נגה פורת‪ ,‬פרופ' מיכאל קופרמינץ‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫העשייה הרפואית בצל ההולדה בעוולה‬ ‫אריה הרמן‪ ,1‬אליעזר שלו‪ ,2‬שמחה יגל‪ ,3‬יעקב בר‪ ,4‬רון טפר‪ 5‬ווצלב אינסלר‬

‫‪6‬‬

‫‪1‬יו"ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬מנהל מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬בי"ח אסף הרופא‬ ‫‪2‬בעבר יו"ר האיגוד‪ ,‬דיקן הפקולטה לרפואה‪ ,‬הטכניון חיפה‪ ,‬מנהל מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬בי"ח העמק‬ ‫‪3‬בעבר יו"ר החברה לאולטרה־סאונד‪ ,‬מנהל יח' לאבחון טרום לידתי‪ ,‬בי"ח הדסה הר הצופים‬ ‫‪4‬יו"ר החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מנהל יח' היריון בסיכון‪ ,‬בי"ח וולפסון‬ ‫‪5‬יו"ר החברה הישראלית לאולטרה־סאונד ומנהל היחידה לאבחון טרום לידתי בבית החולים מאיר‬ ‫‪6‬יו"ר המועצה הלאומית במיילדות‪ ,‬גנטיקה וניאונטולוגיה‪ ,‬בעבר מנהל מח' נשים ויולדות בבי"ח צהלון‪ ,‬סורוקה וקפלן‬

‫ל‬

‫א קל היה לכתוב דברים אלה‪ ,‬ערב הכרעת בית המשפט‬ ‫העליון בסוגיית ה"הולדה בעוולה"‪.‬‬ ‫הדברים המובאים להלן נכתבים ביראת קודש כלפי בית‬ ‫המשפט העליון‪ ,‬אך הם נכתבים בדם לבנו‪.‬‬ ‫אנו מקווים שבית המשפט העליון יטה אוזן לתחושתנו כי אנו‬ ‫עומדים בפני סכר העתיד להיפרץ ולהוביל לביצוע בלתי מבוקר של‬ ‫הפסקות היריון ולריבוי בלתי סביר של בדיקות בהיריון‪ ,‬דבר אשר‬ ‫יפגע באושיות העשייה הרפואית ובחובותינו המוסריות כרופאים‬ ‫לעיקרון קדושת החיים‪.‬‬ ‫במסגרת עמדתנו זו‪ ,‬נבקש מבית המשפט העליון הנכבד לקבל‬ ‫את גישת האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬המתבססת על חוזר‬ ‫משרד הבריאות משנת ‪ ,2007‬ולעגן את המדרג הרפואי שנקבע שם‬ ‫ככללים מנחים בפני הערכאות השונות להכרעה בסוגיה דכאן‪.‬‬ ‫כבר בשלב מקדמי זה ייאמר כי סוגיית ה"הולדה בעוולה" היא‬ ‫סוגיה ערכית‪ ,‬ולפיכך יש להתייחס אליה על פי חומרת המום לאחר‬ ‫בוא הוולד לעולם‪ ,‬וזאת ללא קשר לשלב ההיריון שבו אובחן המום ו‪/‬‬ ‫או השלב שבו נידון בוועדה‪.‬‬ ‫אנו‪ ,‬המומחים במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬מלווים את ההורים ואת‬ ‫העובר למן הרגע הראשון‪ ,‬מעורבים בכל אבן דרך בתחום זה‪ ,‬כולל‬ ‫תהליכים של אבחון טרום לידתי‪ ,‬מייעצים ומשתתפים בוועדות‬ ‫להפסקות היריון‪ ,‬עוסקים בליבת התהליכים המתוארים ומנחילים‬ ‫לדור העתיד את רזי המקצוע ומורשתו‪ .‬הרשינו לעצמנו להציג לבית‬ ‫המשפט את דעתנו בסוגיה זו‪ ,‬בקול ברור וצלול‪ .‬לדעה זו מצטרפים‪,‬‬ ‫בתמיכה גורפת‪ ,‬בכירי האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬בעלי‬ ‫הידע והמומחיות‪ ,‬קובעי המדיניות ומיישמיה‪ ,‬רופאים מן השורה‬ ‫הראשונה בארץ ובעולם בתחום המיילדות‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫פלא בריאה הוא‪ ,‬שלנוכח המורכבות של זיווג הזרע והביצית והתפתחותו‬ ‫ליצירת יצור חי‪ ,‬מסתיימים רוב רובם של ההריונות בלידת תינוק בריא‬ ‫ושלם‪ .‬אותם אחוזים ספורים של הריונות שבהם נולד תינוק בעל מום‬ ‫כתוצאה מהפרעה גנטית‪ ,‬השפעה סביבתית או אחרת‪ ,‬תופסים מקום‬ ‫מרכזי בעשייה הרפואית של הרופאים העוסקים במקצוע המיילדות‪.‬‬ ‫בעוד שבשנות השבעים והשמונים של המאה הקודמת עיקר‬ ‫המאמץ הופנה לאבחון ליקויים במספר הכרומוזומים (תסמונת דאון‬ ‫כדוגמא מייצגת)‪ ,‬מחלות גנטיות תורשתיות קשות (מחלת טיי זקס‬ ‫כדוגמא מייצגת) ומומים מבניים גסים (שדרה שסועה או הידרוצפלוס‬ ‫המוח כדוגמא מייצגת)‪ ,‬הרי שההתקדמות הטכנולוגית שחלה‬

‫‪6‬‬

‫בעשרים השנים האחרונות‪ ,‬המאפשרת אבחון קשת של מומים‬ ‫בדרגות שונות‪ ,‬הובילה את העשייה הרפואית להתמודד עם מצבים‬ ‫שלא הכירה בעבר‪.‬‬ ‫כך למשל‪ ,‬ניתן כיום לאבחן גם מומים קלים‪ ,‬כגון חסר או ריבוי‬ ‫אצבעות ואף חסר חלקי באצבעות‪ ,‬שפה שסועה קטנה‪ ,‬נמיכות‬ ‫קומה‪ ,‬ליקוי שמיעה‪ ,‬א־סימטריה בין האיברים וכיוצא באלה‪ .‬כל‬ ‫אלה הנם מומים ו‪/‬או ליקויים ו‪/‬או ממצאים חריגים קלים שלא ניתן‬ ‫היה לאתר בעבר‪ ,‬וכיום‪ ,‬לאור התקדמות המחקר והטכנולוגיה‪ ,‬רוב‬ ‫ההורים הפוטנציאליים מסוגלים לבדוק מומים או ליקויים אלו‪.‬‬ ‫במקביל להתפתחות הטכנולוגית שאפשרה את גילוי המומים‬ ‫הקלים‪ ,‬אנו מבחינים בשינוי חברתי בקרב זוגות צעירים‪ ,‬ההורים‬ ‫לעתיד‪ ,‬המטופלים על ידנו‪ ,‬הבא לידי ביטוי ברצונם להוליד ילד נטול‬ ‫כל פגם (בין אם פיזי ובין אם קוגניטיבי) כמעט “בכל מחיר"‪.‬‬ ‫אנו‪ ,‬הרופאים‪ ,‬עומדים מדי יום מול זוגות אשר אינם מוכנים‬ ‫להשלים עם אבחנה רפואית‪ ,‬שלפיה ילדם העתיד להיוולד יישא עמו‬ ‫מום‪ ,‬אף אם מדובר במום קל‪.‬‬ ‫ניכר‪ ,‬אפוא‪ ,‬כי גם בתחום רפואי זה ההתפתחות הטכנולוגית‬ ‫המואצת לא לוותה בתהליך חברתי־סוציולוגי מקביל‪ ,‬והפריצה‬ ‫הטכנולוגית המאפשרת זיהוי מומים קלים לא לוותה בחסמים‬ ‫ובפיתוח מנגנוני בקרה חברתיים‪ ,‬המזהירים מפני התפתחויות‬ ‫שליליות שיובילו למחוזות רחוקים שלא שיערנו שנגיע אליהם‪.‬‬ ‫אנו‪ ,‬רופאי האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬חשים שאנו‬ ‫מצויים במצב של סחף מתמיד‪ ,‬המאלץ את ציבור הרופאים לשאת‬ ‫בנטל בלתי אפשרי‪ ,‬שלא לומר בלתי אנושי‪.‬‬ ‫אנו סבורים כי כעת מצויה בידי בית המשפט העליון הנכבד‬ ‫ההזדמנות ליצור מערכת נורמטיבית אשר תעצור את הסחף‪ .‬זאת‬ ‫באמצעות אימוץ המדרג הרפואי שנקבע בחוזר משרד הבריאות‬ ‫משנת ‪.2007‬‬ ‫לכאורה‪ ,‬ניתן לטעון שאל לנו הרופאים להתעניין או לדוש בסוגיה‬ ‫זו של הגדרת “הולדה בעוולה"‪ ,‬מאחר שמדובר בסוגיה משפטית שאין‬ ‫מקומה במסדרונות בתי החולים‪ ,‬וכי עלינו לפעול על פי הפרקטיקה‬ ‫והאתיקה הרפואית הנכונות בעינינו‪ .‬אולם ניסיון החיים מציג מציאות‬ ‫שונה‪ ,‬לטוב ולרע‪ ,‬והרפואה כיום מתנהלת תחת צלן של החלטות‬ ‫בית המשפט‪ .‬החלטות אלו של בית המשפט מקרינות‪ ,‬משפיעות‬ ‫ומשליכות על העשייה הרפואית‪.‬‬ ‫שערי העיר עזה לא כבדו על כתפיו של שמשון המקראי אך שערי‬ ‫בית המשפט כבדים על כתפינו בנושא זה של הולדה בעוולה‪ ,‬ואף‬ ‫על פי כן‪ ,‬אנו נושאים אותם כחלק ממחויבותנו המקצועית לציבור‬ ‫המטופלים ומשליחותנו כרופאים העוסקים במיילדות‪.‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫הפסקת היריון‬ ‫זוהי הסוגיה העיקרית שבגינה אנו מרשים לעצמנו לומר את האמירה‪,‬‬ ‫כי לא נוכל לחיות עם קביעה שכל מום‪ ,‬קטן כגדול‪ ,‬מהווה “הולדה‬ ‫בעוולה"‪.‬‬ ‫סוגיית ה"הולדה בעוולה" קשורה באופן הדוק לסוגיית הפסקת‬ ‫ההיריון‪ .‬בצד אחד של המטבע נמצא ציבור ההורים לעתיד‪ ,‬המתמודד‬ ‫עם שאלת הפנייה לוועדות להפסקת היריון בעקבות אבחון של מום‬ ‫בדרגות חומרה שונות‪ ,‬ובצדו השני של המטבע נמצאים חברי הוועדות‬ ‫להפסקת היריון אשר צריכים להחליט האם לאשר את הפנייה‪.‬‬ ‫אנו הרופאים עדים לכך שבעשור האחרון התגברה משמעותית‬ ‫התופעה‪ ,‬שבמסגרתה זוגות מבקשים להפסיק את ההיריון לאחר‬ ‫שהתגלה כי ילדם נושא מום קל יחסית‪ ,‬כדוגמת חסר אצבעות‪ ,‬חסר‬ ‫אמה‪ ,‬קומה נמוכה וכד'‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬מסיבות שראוי שייבדקו על ידי סוציולוגים ואחרים‪ ,‬נטיית‬ ‫ההורים לפנות להפסקת היריון במקרה של מום‪ ,‬גם בדרגות קלות‪,‬‬ ‫גבוהה באופן חריג ביותר לעומת שאר מדינות העולם‪ .‬גישה מתירנית‬ ‫זו זוכה לביקורת מקצועית נוקבת בכנסים בינלאומיים הדנים בנושא‪.‬‬ ‫אנו‪ ,‬כרופאים המכהנים בוועדות להפסקת ההיריון‪ ,‬חשים כי‬ ‫זהו מדרון חלקלק‪ ,‬ואין המדובר בקלישאה‪ ,‬אלא במציאות ממשית‬ ‫של הידרדרות לחברה הבוחרת את “הראויים" ונפטרת בכל מחיר‬ ‫מחריגים‪.‬‬ ‫לשם ההמחשה‪ ,‬יצוין כי אנו עומדים לא פעם בפני הורים‬ ‫המתעקשים על ביצוע הפלה גם כאשר מדובר במום קל יחסית‪ ,‬כגון‬ ‫נקב במחיצה של הלב‪ ,‬שעשוי להיסגר מעצמו לאחר הלידה או לכל‬ ‫היותר יצריך ניתוח עם תוצאות רפואיות מצוינות‪ ,‬ובכל מקרה‪ ,‬לא‬ ‫יפגע באופן משמעותי בתפקודו של הוולד ויאפשר לו לחיות חיים‬ ‫עצמאיים ומלאים‪ ,‬ללא צורך בעזרת הזולת‪.‬‬ ‫לכך יש להוסיף את הלחצים המופעלים על אותן ועדות והאיומים‬ ‫המובאים לפתחן‪ ,‬לפנייה לערכאות משפטיות בעתיד‪ ,‬אם לא יינתן‬ ‫ההיתר המבוקש להפסקת ההיריון‪.‬‬ ‫בכך‪ ,‬הלכה למעשה‪ ,‬קיימת סכנה להפקעת שיקול הדעת מידי‬ ‫הוועדות‪ .‬זהו מצב שאין לתת לו יד‪.‬‬ ‫על הרקע הזה‪ ,‬כמו גם על רקע חוסר האחידות בהחלטות הוועדות‬ ‫השונות‪ ,‬הוקמה הוועדה הרב תחומית אשר מסקנותיה אומצו בחוזר‬ ‫משרד הבריאות בשנת ‪.2007‬‬

‫המדרג אשר אומץ במסגרת החוזר הוא פרי מחשבה ודיון משותף‬ ‫של כל הגורמים הרלוונטיים‪ ,‬וביניהם גינקולוגים‪ ,‬רופאי ילדים‪,‬‬ ‫סוציולוגים‪ ,‬אנשי משרד הבריאות‪ ,‬אנשי דת ומחשבת ישראל וכיו"ב‪.‬‬ ‫בית המשפט העליון הנכבד מתבקש לקבל את ממצאי הוועדה‪,‬‬ ‫ולקבוע כי יש לפעול בהתאם למדרג המפורט בחוזר‪ ,‬הקובע שלוש‬ ‫דרגות חומרה‪ ,‬כמו גם המלצתו החד משמעתית של החוזר שאין‬ ‫לאשר בשלב החיות (מעל ‪ 24‬שבועות) הפסקת היריון בעטיה של‬ ‫“מגבלה קלה בתפקוד" וכן אין לאשר הפסקה של היריון בן יותר מ–‪28‬‬ ‫שבועות בעטיה של “מגבלה בינונית בתפקוד"‪.‬‬ ‫לפי חוזר זה‪ ,‬החלטת הוועדה נגזרת מחומרת המום‪ ,‬כפי שהיא‬ ‫נקבעת ע"י מומחים מקצועיים מתחומי הגנטיקה‪ ,‬הטרטולוגיה‪,‬‬ ‫הנוירולוגיה‪ ,‬הקרדיולוגיה‪ ,‬האורטופדיה‪ ,‬הנפרולוגיה וכו'‪ .‬הוועדה‬ ‫תסווג את המום שאובחן לאחת משלוש הקבוצות הבאות‪:‬‬ ‫ ‪ .‬אמגבלה קלה בתפקוד (‪ :)mild handicap‬מגבלת גופנית ו‪/‬או‬ ‫התפתחותית שמידת חומרתה איננה גורמת לפגיעה בהשתלבות‬ ‫בחברה או לצורך בעזרת הזולת‪.‬‬ ‫ ‪ .‬במגבלה בינונית בתפקוד (‪ :)moderate handicap‬מגבלה גופנית‬ ‫ו‪/‬או התפתחותית הגורמת לפגיעה בהשתלבות בחברה‪ ,‬אך מידת‬ ‫חומרתה איננה מגעת כדי צורך בעזרת הזולת כל החיים‪.‬‬ ‫ ‪ .‬גמגבלה קשה בתפקוד (‪ :)severe handicap‬מגבלה גופנית ו‪/‬או‬ ‫התפתחותית שמידת חומרתה מגעת כדי צורך בעזרת הזולת כל‬ ‫החיים‪.‬‬

‫עמדת האיגוד באשר לכל קבוצה‬ ‫מגבלה קשה בתפקוד ‪ -‬אנו מציעים לאמץ את ההגדרה שבחוזר‪,‬‬ ‫ולפיה מקרים שבהם מתקיימים המרכיבים הנדרשים כדי לקבוע‬ ‫שמדובר ב"הולדה בעוולה" על פי המערכת הנורמטיבית המקובלת‪ ,‬הם‬ ‫שמתאימים להגדרה זו‪ .‬המרכיבים הללו הם איכות חיים ירודה‪ ,‬חוסר‬ ‫יכולת לתפקד באופן עצמאי וצורך בעזרת הזולת‪.‬‬ ‫לפי החוזר הנדון‪“ ,‬מגבלה קשה בתפקוד" משמעה “צורך בעזרת‬ ‫הזולת כל החיים"‪ ,‬קרי‪ ,‬תלות מוחלטת של הפרט בזולת כל חייו עקב‬ ‫מגבלה גופנית ו‪/‬או שכלית ו‪/‬או רגשית‪ .‬בכל הנוגע למגבלה גופנית‪,‬‬ ‫הרי שהדברים מכוונים להזדקקות לעזרת הזולת עקב פגיעה קשה‬ ‫ביכולת התנועה‪ ,‬אובדן יכולת ראייה או חוסר יכולת לתפקד באופן‬ ‫עצמאי (בין היתר לצורך לבוש‪ ,‬אכילה‪ ,‬היגיינה וכדומה)‪ .‬מצבים אלו‬ ‫מתאימים לכל הדעות להגדרת איכות חיים ירודה‪.‬‬ ‫ככל שמדובר במגבלה שכלית ו‪/‬או רגשית הרי שהדברים מכוונים‬ ‫להזדקקות לעזרת הזולת עקב צורך בליווי מתמיד במגע עם המערכות‬ ‫החברתיות השונות‪ ,‬חוסר יכולת להתנהל ולהתקיים באופן עצמאי‪,‬‬ ‫צורך במחסה מוגן וכיוצא באלה מצבים‪ ,‬המצביעים על כך שהפרט‬ ‫יהיה תלוי ונזקק לעזרה אינטנסיבית מצד הזולת ולא יוכל לתפקד‬ ‫באופן עצמאי כל ימי חייו‪.‬‬ ‫כדוגמא למומים המסווגים כ"מגבלה קשה בתפקוד"‪ ,‬המתאימים‬ ‫להגדרה של הולדה בעוולה‪ ,‬ניתן למנות מומים מבניים במוח‪ ,‬שדרה‬ ‫שסועה‪ ,‬עיוורון‪ ,‬חסר של שתי הידיים ותסמונות גנטיות הכרוכות‬ ‫בפגיעה התפתחותית משמעותית‪.‬‬ ‫בהתאם לחוזר ולעמדת האיגוד‪ ,‬מומים קשים כגון אלו‪ ,‬המביאים‬ ‫למגבלה קשה בתפקוד‪ ,‬מצדיקים היתר להפסקת היריון‪ ,‬גם בשלב‬ ‫היריון מתקדם ביותר‪ ,‬ולפיכך הם נכללים בהגדרה של “הולדה‬ ‫בעוולה"‪.‬‬ ‫בהתאם לחוזר ולעמדת האיגוד‪ ,‬ניתן לאשר הפסקת היריון בגין‬

‫‪7‬‬

‫ העשייה הרפואית‬

‫העשייה הרפואית שלנו בחיי היום יום מונעת מהתובנה כי המושג‬ ‫“הולדה בעוולה" מבחין בין מום קל למום קשה‪ .‬מבחינה פרקטית‬ ‫ומוסרית‪ ,‬לא נוכל לשאת מצב שבו מושג זה יכלול בתוכו את כל‬ ‫המומים האפשריים בצורה גורפת‪.‬‬ ‫לשון אחר‪ :‬אנו הרופאים לא נוכל לחיות עם צו מצפוננו כרופאים‬ ‫העוסקים במיילדות ומחויבים לאם‪ ,‬לעובר ולקדושת החיים‪ ,‬אם תוחל‬ ‫מדיניות שלפיה כל מום‪ ,‬קטן כגדול‪ ,‬הוא בחזקת “הולדה בעוולה"‪.‬‬ ‫בעניין זה אנו משמשים פה לכלל רופאי ישראל ובייחוד לעמיתינו‬ ‫המעורבים אף הם באבחון ובייעוץ בהיריון בתחומי התמחות שונים‪,‬‬ ‫כגון‪ :‬גנטיקה‪ ,‬טרטולוגיה‪ ,‬נאונטולוגיה‪ ,‬דימות‪ ,‬קרדיולוגיה‪ ,‬נוירולוגיה‪,‬‬ ‫אורטופדיה‪ ,‬מחלות זיהומיות ועוד‪.‬‬ ‫מדיניות גורפת שכזו‪ ,‬לטעמנו‪ ,‬תהפוך את החלטות הוועדות‬ ‫להפסקת היריון לבלתי אפשריות ונטולות שיקול דעת של ממש‪,‬‬ ‫תעצים במידה ניכרת את תופעת הרפואה המתגוננת ותשבש את‬ ‫מרקם היחסים העדין שבין הרופא לחוליו‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מומים אלה גם בשלב מתקדם בהיריון‪ ,‬אם ההסתברות לקיומם עולה‬ ‫על ‪ .30%‬יודגש כי רף הסתברות זה נמוך באופן משמעותי מהמקובל‬ ‫במדינות אחרות‪ ,‬אך נמצא מתאים על ידי הוועדה ומשרד הבריאות‬ ‫להוויה הישראלית הציבורית והרפואית‪ .‬אנו ממליצים לאמץ רף זה‬ ‫גם בנוגע לסוגיה של “הולדה בעוולה"‪ .‬דהיינו‪ ,‬ניתן יהיה להחיל את‬ ‫ההגדרה של “הולדה בעוולה" במקרים בהם ההסתברות למגבלה‬ ‫קשה בתפקוד עולה על ‪.30%‬‬ ‫מגבלה בינונית בתפקוד ‪ ­-‬מדובר במגבלה שדרגת חומרתה איננה‬ ‫מגעת כדי צורך בעזרת הזולת לכל החיים‪ .‬דהיינו‪ ,‬מבחינה גופנית‬ ‫הפרט יוכל להתנייד ולהתנהל בכוחות עצמו ולבצע את פעולות‬ ‫היומיום השגרתיות הדרושות (כגון לבוש‪ ,‬אכילה ושמירת היגיינה)‪.‬‬ ‫מצב זה איננו בגדר איכות חיים ירודה‪.‬‬ ‫מבחינה שכלית ו‪/‬או רגשית יוכל הפרט לתפקד באופן עצמאי‬ ‫במערכות החברתיות השונות‪ ,‬יוכל להתנהל ולחיות באופן עצמאי‪,‬‬ ‫לקיים את עצמו ולעצב לעצמו חיים בעלי משמעות‪ .‬זאת‪ ,‬אף אם‬ ‫המגבלה תפגע בהשתלבותו בחברה‪ ,‬והכוונה בעיקר להגבלה‬ ‫בבחירת העיסוק עקב מגבלה גופנית‪/‬שכלית‪/‬רגשית‪ ,‬אף שזו איננה‬ ‫פוגעת ביכולתו לרכוש השכלה בסיסית (קריאה‪ ,‬כתיבה‪ ,‬וחשבון‬ ‫לא מורכב) ולהשתלב בעבודה במגוון עיסוקים בתחומים שמגבלתו‬ ‫מאפשרת לו‪ .‬פרט כזה יוכל לעצב חיים מלאי תוכן ומשמעות‪ ,‬כולל‬ ‫פיתוח זוגיות‪ ,‬תחביבים‪ ,‬תחומי עניין וכיוצא באלה‪.‬‬ ‫כדוגמה ניתן לציין מומים גופניים כגון‪ :‬מום לב או מום בריאות‬ ‫המאפשרים איכות ותוחלת חיים סבירות אך מונעים אפשרות למאמץ‬ ‫גופני‪ ,‬מום בדרכי העיכול המאפשר ללוקה בו להיזון דרך הפה אף‬ ‫אם יש מגבלה ניכרת על סוגי המזון‪ ,‬נמיכות קומה קיצונית כממצא‬ ‫מבודד הפוגע בהשתלבות בחברה‪ ,‬אך איננו מונע אפשרות לרכישת‬ ‫השכלה גבוהה‪ ,‬ועיכוב התפתחותי הכרוך בהפרעות קשב וריכוז או‬ ‫קשיי למידה‪.‬‬ ‫בהתאם לחוזר זה ולעמדת האיגוד‪ ,‬לא ניתן לאשר הפסקת היריון‬ ‫בגין מומים אלה החל משבוע ‪ 28‬להיריון‪ .‬לפיכך‪ ,‬עמדת האיגוד היא‬ ‫שמומים גופניים הכרוכים במגבלה בינונית בתפקוד אינם נכללים‬ ‫בהגדרה של “הולדה בעוולה"‪ .‬לגבי המומים ההתפתחותיים‪ ,‬הרי‬ ‫שרובם המכריע של מצבים אלה‪ ,‬שבהם הפרט איננו נזקק לעזרת‬ ‫הזולת במשך חייו‪ ,‬אף הם אינם נכללים בכותרת של “הולדה בעוולה"‪,‬‬ ‫וזאת למעט אותם מקרים קשים שבהם ניכר בעליל שהפגיעה‬ ‫ההתפתחותית תמנע מהם את ההשתלבות בחברה‪.‬‬ ‫מגבלה קלה בתפקוד ‪ -‬המדובר בעובר הצפוי להתפתחות שכלית‬ ‫ו‪/‬או רגשית תקינה לחלוטין‪ ,‬הלוקה במום גופני קל שהוא במרבית‬ ‫המקרים מום שלד של חוסר או עיוות (במרבית המקרים מדובר‬ ‫בחסר או עיוות כף יד‪/‬עצם ירך קצרה יותר‪/‬רגל קלוטה וכיוצא‬ ‫באלה)‪ ,‬מום קוסמטי במבנה הפנים (שפה שסועה‪/‬סנטר נסוג‪/‬‬ ‫א־סימטריה‪/‬ליקוי במבנה האוזן)‪ :‬או מום שבמסגרתו יש חסר של‬ ‫אחד משני איברים חיוניים והשני בעל תפקוד תקין (חסר כליה‪/‬חסר‬ ‫עין)‪ .‬כל המומים המפורטים כדוגמא הינם מומים אשר ללא ספק‬ ‫כרוכים באי נוחות ומגבלה בתפקוד‪ ,‬אך אין בהם כדי להשפיע באופן‬ ‫משמעותי על איכות חייו של הפרט (ובטח שאין בהם כדי להביא‬ ‫לאיכות חיים ירודה) ואין בהם כדי לפגוע באפשרותו של הפרט לחיות‬ ‫חיים עצמאיים ונורמטיביים ולהשתלב בחברה‪.‬‬ ‫לפי החוזר אין לאשר הפסקת היריון בשלב החיות (מעל ‪24‬‬ ‫שבועות) עקב מגבלה קלה בתפקוד‪ ,‬ועמדת האיגוד היא כי אין זה‬ ‫ראוי לכלול מומים אלה בגדרה של “הולדה בעוולה"‪.‬‬ ‫כסיכום ביניים נציין שמום הכרוך במגבלה קלה או בינונית‬

‫‪8‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫בתפקוד‪ ,‬בין אם הוא אובחן במהלך ההיריון ולא ניתן בגינו אישור‬ ‫להפסקת היריון‪ ,‬ובין אם הוא כלל לא אובחן או לא נמנע‪ ,‬אינו יכול‬ ‫לענות להגדרת “הולדה בעוולה"‪ ,‬ועל כן לא ניתן יהיה להעלות טענה‬ ‫שכזו בעניינו‪ ,‬ובטח ובטח שלא להכיר בה‪.‬‬ ‫לאור האמור לעיל‪ ,‬אך ראוי כי בית המשפט העליון הנכבד יקבל‬ ‫את עמדת האיגוד‪ ,‬יאמץ את המדרג שפורט לעיל‪ ,‬ולא יאפשר עמדה‬ ‫גורפת שלפיה קיומו של כל מום‪ ,‬קטן כגדול‪ ,‬יזכה ב"היתר אוטומטי"‬ ‫מהוועדה להפסקת היריון‪.‬‬ ‫ברי כי הציפייה להפרדה בין הקביעה המשפטית על מהות “הולדה‬ ‫בעוולה" ובין ההתנהלות הרפואית במהלך ההיריון וההחלטות של‬ ‫הוועדות להפסקת היריון איננה מעשית ועל כן ההחלטה החשובה אשר‬ ‫יוציא בית המשפט העליון תחת ידיו בדיונו בערעורים המאוחדים בעניין‬ ‫ה"הולדה בעוולה" היא אשר תכריע את התנהלות הגורמים בשטח‪.‬‬

‫רפואה מתגוננת‬ ‫רפואה מתגוננת משמעה עשייה רפואית שלא הייתה לה הצדקה‬ ‫עניינית ומקורה אימת החרב המשפטית‪ .‬הדוגמא הקלאסית לרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫סיכום‬ ‫סוגיית ה"הולדה בעוולה" מעוררת שאלות כבדות משקל בתחום‬ ‫הרפואה‪ ,‬שלהן השלכה ישירה ומשמעותית על מחויבותם ואחריותם‬ ‫של כלל הרופאים במדינת ישראל המספקים את שירותי הרפואה‬ ‫בתחום המיילדות והגניקולוגיה‪ ,‬ומלווים את כל תהליך ההיריון והלידה‪,‬‬ ‫מתחילתו ועד סופו (בין אם סופו בלידה ובין אם בהפסקת היריון‪ ,‬טבעית‬ ‫או יזומה)‪.‬‬ ‫אנו סבורים כי יש לפעול ליצירת מערכת נורמטיבית רפואית‬ ‫וחברתית אחידה‪ ,‬כדי למנוע מצב בלתי אפשרי אשר במסגרתו‬ ‫תיפגענה סמכויותיהן והחלטותיהן של הוועדות להפסקת היריון‪,‬‬ ‫בייחוד במקרים שבהם אותרו מומים קלים בלבד‪.‬‬ ‫הגיעה השעה כי בית המשפט העליון ייתן את דעתו המכובדה באשר‬ ‫לסוגיה זו ויתווה את הדרך שבה ראוי לנהוג‪ ,‬לאור הדילמות הפוקדות‬ ‫את ציבור הרופאים מדי יום בעת ביצוע מלאכתם‪ ,‬כאשר לנגד עיניו‬ ‫מלוא השיקולים אשר הובאו לעיל ונוכח עקרון קדושת החיים‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫ העשייה הרפואית‬

‫מתגוננת היא ריבוי בדיקות‪ ,‬אך היא כוללת גם פעולות רפואיות‬ ‫וניתוחים‪ ,‬וכדוגמא לכך ניתן לציין את התופעה העולמית של עלייה‬ ‫תלולה במספר הניתוחים הקיסריים אף על פי שלא חל שינוי בשיעור‬ ‫התמותה והתחלואה הסב–לידתיים ועל אף סיכונים הכרוכים בניתוח‬ ‫עצמו וההשלכות לגבי הריונות ולידות בעתיד‪.‬‬ ‫בתחום הבדיקות בהיריון נראה כי הרפואה המתגוננת תועצם‬ ‫במיוחד אם תתקבל הגישה הגורפת‪ ,‬שלפיה כל מום‪ ,‬קל כחמור‪ ,‬יהווה‬ ‫“הולדה בעוולה"‪.‬‬ ‫מן המפורסמות היא שישראל היא המדינה המובילה בעולם בכל‬ ‫הקשור לבדיקות בהיריון לאיתור מומים בעובר‪ .‬מדובר בבדיקות‬ ‫הדורשות דגימת דם ועלותן נמוכה‪ ,‬בבדיקות מורכבות שעלותן גבוהה‬ ‫שההתוויות הרפואיות לביצוען מוגבלות‪ ,‬אך הן אינן מסכנות את ההיריון‪,‬‬ ‫ובבדיקות פולשניות הכרוכות בסיכון לעובר ובמקרים נדירים גם לאם‪.‬‬ ‫לא זו הבמה לדון בסיבות למציאות זו‪ ,‬במסרים שאנו מעבירים‬ ‫לנשים הרות לגבי נחיצותן ותרומתן של בדיקות שונות ובהיקף‬ ‫הבדיקות שניתן לבצע שבעצם אין לו גבול‪ .‬גם כיום‪ ,‬כשנקודת המוצא‬ ‫שלנו היא ש"הולדה בעוולה" אינה מתייחסת למומים קלים‪ ,‬אנו‬ ‫מרבים בבדיקות‪ ,‬ולא קשה לשער כיצד יתפתחו הדברים במקרה‬

‫שייקבע שהגדרת “הולדה בעוולה" תכלול גם מומים קלים‪ .‬במקרה‬ ‫כזה‪ ,‬הרופאים האחראים למעקב ההיריון יפנו את הנשים ההרות‬ ‫לבדיקות רבות ומיותרות אף שאין הצדקה רפואית מוצקה לבצען‪ .‬רק‬ ‫כדי לסבר את האוזן נזכיר בדיקת ‪ CT‬חדשנית של שלד העובר היכולה‬ ‫לאבחן פגמים קטנים בחוליות או בעצמות‪ .‬על אף התועלת העצומה‬ ‫הטמונה בה‪ ,‬בדיקה זו כרוכה בסיכוני קרינה לעובר‪ ,‬ועל כן נעשית רק‬ ‫בהתוויה רפואית ברורה‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הרופאים המבצעים בדיקות בהיריון‪ ,‬עלולים להפסיק‬ ‫לתת את השירות וכבר היו דברים מעולם במדינות אחרות (בצרפת‬ ‫הפסיקו הרופאים לבצע סקירת מערכות והסכימו לשוב לבצע בדיקה‬ ‫זו רק לאחר שהפרלמנט הצרפתי חוקק חוק הקובע שאי־אבחון מום‬ ‫בהיריון איננו מהווה בסיס לטענת “הולדה בעוולה")‪.‬‬ ‫פנינו אינן נשואות לעימות ובכוונתנו להמשיך ולתת לציבור הנשים‬ ‫ההרות שירות מקצועי ראוי‪ ,‬אך יש להעמיד את הדברים כהווייתם ואף‬ ‫כי הבדיקות בארץ נעשות ברמה מקצועית גבוהה ביותר איננו יכולים‬ ‫לעמוד ברף הציפיות של הציבור לאבחון כל המומים האפשריים‪ ,‬ואף‬ ‫איננו רוצים להעמיס על הנשים ההרות בדיקות רבות ומיותרות‪.‬‬ ‫במסגרת הבדיקות בהיריון נכללים גם ייעוצים מקצועיים ובעניין זה‬ ‫נזכיר שכבר היום יש עומס עצום על היועצים הגנטיים‪ .‬התור שנקבע‬ ‫לייעוץ בהיריון במערכת הציבורית מגיע לשלושה חודשים והמערכת‬ ‫עושה מאמצים רבים לקיים ייעוצים דחופים בהיריון בתוך בזמן סביר‪.‬‬ ‫פסיקה המצדדת בגישה הגורפת תגרום לקריסת מערכת הייעוץ‬ ‫הגנטי הציבורית על המשמעויות הנגזרות מכך‪.‬‬ ‫בדיקת מי שפיר ‪ -‬נשים הרות רבות מתייסרות בשאלה אם לבצע‬ ‫בדיקת מי שפיר במהלך ההיריון‪ .‬מצד אחד יש כמובן יתרון לאבחון‬ ‫ליקוי כרומוזומלי שיוביל להפסקת היריון‪ ,‬והדוגמא הבולטת היא‬ ‫תסמונת דאון‪ ,‬אך מצד שני קיים חשש לאובדן היריון תקין עקב סיכון‬ ‫לא מבוטל להפלה‪.‬‬ ‫העלייה ביעילות בדיקות הסינון לאבחון תסמונת דאון מובילה‬ ‫למגמה עולמית המקטינה את מספר הבדיקות הללו‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫בבדיקה ניתן לאבחן גם ליקויים כרומוזומלים קלים שקיומם איננו‬ ‫מהווה התוויה לביצוע הבדיקה ובמרבית המדינות גם לא להפסקת‬ ‫היריון‪ .‬החלטה המצדדת בגישה הגורפת מנוגדת למגמה זו‪ .‬בעקבות‬ ‫החלטה כזו נצפה בהכרח בעלייה בבדיקות מי שפיר המבוצעות ללא‬ ‫התוויה רפואית‪ ,‬ויש לכך מחיר רפואי‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‬ ‫חברי האיגוד היקרים‪,‬‬ ‫החברה הישראלית לרפואת האם והעובר גאה בפעילותה‬ ‫ובהישגיה בעת האחרונה‪ ,‬הכוללים‪:‬‬ ‫‪1.1‬אנו עדים להשתתפות הולכת וגוברת בכל מפגש חודשי של‬ ‫האיגוד‪ ,‬המתקיים ביום ששי הראשון של כל חודש בבית‬ ‫סוראסקי‪ ,‬בתה"ש‪ ,‬ומספר המשתתפים נע בין ‪ 140‬ל־‪.220‬‬ ‫למפגש השנתי מגיעים יותר מ־‪ 300‬משתתפים‪ .‬הפגישות הן‬ ‫ברמה גבוהה והן זוכות למחמאות רבות‪.‬‬ ‫‪2.2‬האתר החדש מעודכן‪ ,‬וקיימים בו נתונים לגבי הפגישות‬ ‫החודשיות והשנתיות וסקרים שערכנו בנושא ‪ CMV‬בהיריון‪,‬‬ ‫לידה מוקדמת וצוואר הרחם ותוספי תזונה בהיריון‪ .‬כמו כן‬ ‫מופיעים בו קישורים לאתרים נבחרים‪ ,‬סקירות ועוד‪ .‬כתובת‬ ‫האתר היא‪www.ismfm.org.il :‬‬ ‫‪3.3‬קידמנו את נושא ניירות העמדה בצורה משמעותית בנושאים‬ ‫חשובים כמו ‪ ,IUGR‬היריון מרובה עוברים‪ ,‬מצג עכוז והעובר‬ ‫המקרוזומי‪ ,‬וקרובים לאישור ניירות עמדה בנושאי ‪ CMV‬ו־‪GBS‬‬ ‫בהיריון‪.‬‬ ‫‪4.4‬המפגש השנתי יתקיים בשיתוף עם הכנס הבינלאומי לרפואת‬ ‫העובר ב־‪ 10-9‬בנובמבר‪ ,2011 ,‬וצפויים להגיע אליו ארבעה‬ ‫אורחים נכבדים‪ :‬פרופ' פרייר‪ ,‬פרופ' גרג ריאן‪ ,‬פרופ' פרואיו‬ ‫וויל ופרופ' מייקל רוס‪.‬‬ ‫כולכם מוזמנים לפגישות החוג‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' יעקב בר‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‬

‫‪10‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫‪Outcomes after internal versus external tocodynamometry for monitoring labor‬‬

‫‪Bakker JJ, Verhoeven CJ, Janssen PF, van Lith JM, van Oudgaarden ED, Bloemenkamp KW, Papatsonis DN, Mol BW, van der Post JA‬‬ ‫‪N Engl J Med. 2010 28; 362(4):306-13‬‬

‫פרופ' יריב יוגב‬ ‫מחלקת יולדות‪ ,‬ביה"ח בילינסון‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‬

‫רקע‬ ‫אפשר לבצע ניטור לאופי ולמידת ההתכווצות הרחמית במהלך‬ ‫השראת לידה או הגברת הלידה הטבעית (‪ )augmentation‬על–ידי‬ ‫מדידה חיצונית או על–ידי מד לחץ תוך רחמי‪ .‬רוב החברות הלאומיות‬ ‫בעולם ממליצות על שימוש בניטור פנימי‪ ,‬במיוחד במקרים של‬ ‫השמנה אימהית‪ ,‬בתגובה מוגבלת לאוקסיטוצין או כאשר אין יחס‬ ‫של ‪ 1:1‬בין מספר המיילדות למספר נשים היולדות‪ .‬באופן תיאורטי‪,‬‬ ‫ניטור פנימי להערכת הלחץ התוך רחמי ויעילות הצירים הוא כלי חשוב‬ ‫לצורך ניטור מינון האוקסיטוצין והפחתת שיעור ההיפרסטימולציה‬ ‫הרחמית‪ ,‬וזאת לשם הפחתת שיעור ההיפוקסיה העוברית‪ ,‬אך אין‬ ‫מחקרים שהוכיחו תיאוריה זו באופן פרוספקטיבי‪ .‬מחקרים קטנים‬ ‫אקראיים קודמים לא הדגימו הפחתה בשיעור הלידות המכשירניות או‬ ‫הניתוחים הקיסריים או בתוצאות הפרינטאליות‪.‬‬

‫שיטה‬ ‫במחקר אקראי ורב מרכזי זה בהולנד נכללו נשים בשבוע ‪ 36‬או יותר‬ ‫להריונן במצג ראש בהיריון יחיד העוברות השראת לידה או אוגמנטציה‬ ‫של הלידה‪ .‬נשים עם צלקת רחמית קודמת‪ ,‬חשד לכוריואמיוניטיס או‬ ‫רושם של מצוקה עוברית לא נכללו במחקר‪ .‬חלוקת הנשים לניטור‬ ‫פנימי או חיצוני של מידת הצירים נעשתה באופן אקראי ע"י תוכנת‬ ‫מחשב ביחס של ‪ .1:1‬בכל הנשים השראת הלידה בוצעה ע"י פקיעת שק‬ ‫מי השפיר (‪ )amniotomy‬ושעה לאחר מכן‪ ,‬אם לא היו צירים עצמוניים‬ ‫מספקים‪ ,‬הוחל במתן אוקסיטוצין‪ .‬בנשים שנבחרו לזרוע הניטור הפנימי‬ ‫הוחדר הקטטר מיד עם הבדיקה הלדנית הראשונית‪ .‬המדדים העיקריים‬ ‫שנבדקו היו שיעור הלידות המכשירניות והניתוחים הקיסריים‪ ,‬והמדדים‬ ‫המשניים שנבדקו היו סיבוכים אפשריים מהכנסת הקטטר (היפרדות‬ ‫שליה‪ ,‬זיהומים תוך רחמיים‪ ,‬דימום במהלך הלידה‪ ,‬קרע רחמי או פגיעה‬ ‫בעובר)‪ ,‬שימוש באלחוש ובאנטיביוטיקה‪ ,‬מינון כללי והצורך באוקסיטוצין‬ ‫במהלך הלידה‪ ,‬הזמן עד ללידה וסיבוכים נאונטאליים‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫סה"כ נכללו במחקר ‪ 1,456‬נשים‪ .‬לא היה הבדל בין ‪ 2‬הקבוצות‬ ‫מבחינת המאפיינים הדמוגרפיים‪ .‬שיעור הלידות הניתוחיות (ניתוחים‬ ‫קיסריים ולידות מכשירניות) היה דומה ב–‪ 2‬הקבוצות (‪ 31.3%‬לעומת‬

‫‪ .R.R 1.1 95% C.I. 0.91-1.20 p=0.50 ,29.6%‬כמו כן לא נמצא‬ ‫הבדל בשיעור המדדים ההשוואתיים המשניים בין הקבוצות‪ .‬לא דווח‬ ‫על סיבוכים משמעותיים כתוצאה מהכנסת הקטטר התוך רחמי ולא‬ ‫דווח על תמותה נאונטאלית או אמהית בכל קבוצת המחקר‪ .‬כמו כן לא‬ ‫נמצא קשר בין מידת ההשמנה האימהית‪ ,‬אופן הלידה (השראת לידה‬ ‫לעומת אוגמנטציה) או מידת הוולדנות לבין שיעור הלידות הניתוחיות‪.‬‬ ‫בהשוואה בין השימוש בניטור הפעילות הרחמית באופן חיצוני‬ ‫לבין ניטורה באופן פנימי לא נמצא במחקר זה הבדל בשיעור הלידות‬ ‫המכשירניות והניתוחים הקיסריים בנשים שעברו השראת לידה או‬ ‫הגברת לידה‪ .‬ממצאים אלו מצטרפים לכמה מחקרים קטנים יותר‬ ‫שנערכו בעבר‪ ,‬שגם בהם לא נמצא יתרון מיילדותי לשימוש בניטור‬ ‫הלחץ התוך רחמי‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬המחקר הנוכחי לא הדגים יתרון מבחינת‬ ‫התוצאה הפרינטאלית בניטור פנימי‪ ,‬מבחינת אחוז המקרים שבהם‬ ‫היה צורך באלחוש או באנטיביוטיקה במהלך הלידה או מבחינת הזמן‬ ‫עד ללידה‪ .‬כמו כן‪ ,‬בניתוח משני של הנתונים לא נמצא יתרון לשימוש‬ ‫בניטור פנימי בנשים שמנות‪ ,‬אף על פי שיש להתייחס לממצא זה‬ ‫בזהירות‪ ,‬מאחר שמספר הנשים שנבדקו בהקשר זה היה מוגבל‪.‬‬

‫דיון‬ ‫יש לזכור כי לא נכללו במחקר זה נשים עם צלקת ניתוחית קודמת‪,‬‬ ‫וייתכן שבקבוצת ייחוס ספציפית זו יש יתרון לניטור פנימי של מידת‬ ‫הלחץ התוך רחמי במניעת קרע רחמי במהלך לידה או בזיהוי מוקדם‬ ‫של קרע כזה‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬למחקר זה יש כמה מגבלות‪ 12% .‬מהנשים שאמורות היו‬ ‫להיות מנוטרות על–ידי קטטר חיצוני נוטרו בסופו של דבר (בהתוויה‬ ‫מיילדותית) על–ידי קטטר לחץ פנימי‪ ,‬אך ניתוח נוסף של הנתונים‬ ‫בהתחשב בנתון זה לא מצא הבדל בתוצאות המחקר‪ .‬כמו כן מחקר‬ ‫זה לא היה אקראי וייתכן שהייתה לכך השפעה מסוימת על קבלת‬ ‫ההחלטות במהלך הלידה‪ .‬מנגד‪ ,‬מאחר ש–‪ 6‬בתי חולים שונים השתתפו‬ ‫במחקר ומספר רב של רופאים שונים ניהלו את תהליך הלידה‪ ,‬סביר‬ ‫להניח שחוסר האקראיות לא השפיע באופן מהותי על תוצאות המחקר‪.‬‬ ‫למרות הסיכונים התיאורטיים בשימוש בקטטר פנימי המתוארים‬ ‫בספרות‪ ,‬שיעור הסיבוכים במחקר זה היה אפסי‪ ,‬אך חשוב לציין כי‬ ‫המחקר לא תוכנן‪ ,‬מבחינת מספר המשתתפים‪ ,‬לבדוק שאלה זו‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ממצאי המחקר אינם תומכים בשימוש בקטטר לחץ‬ ‫פנימי תוך רחמי במהלך השראת לידה או הגברת לידה‪.‬‬

‫‪11‬‬

‫רבועהו םאה תאופר‬

‫תוצאות מיילדותיות לאחר ניטור צירים‬ ‫פנימי לעומת ניטור צירים חיצוני‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫פולימורפיזם של טרומבופיליה מולדת‬ ‫ותוצאות היריון בנשים בהריונן הראשון‬ ‫‪Inherited thrombophilia polymorphisms and pregnancy outcomes in nulliparous women‬‬ ‫‪Said JM, Higgins JR, Moses EK, Walker SP, Borg AJ, Monagle PT, Brennecke SP‬‬ ‫‪Obstet Gynecol. 2010; 115(1):5-13‬‬

‫פרופ' יריב יוגב‬ ‫מחלקת יולדות‪ ,‬ביה"ח בילינסון‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‬

‫רקע‬

‫תוצאות‬

‫סיבוכי היריון כגון רעלת היריון‪ ,‬היפרדות שליה‪ ,‬פיגור בגדילה‬ ‫התוך רחמית ומוות עוברי תוך רחמי הם סיבוכי היריון קשים‬ ‫התורמים באופן ישיר לתמותה הפרינטאלית ואינם ניתנים תמיד‬ ‫לחיזוי או לטיפול במהלך ההיריון (פרט ליילוד שמתבצע לעתים‬ ‫בשבועות היריון מוקדמים)‪ .‬גם ניהול ההיריון העוקב מעלה שאלות‬ ‫רבות לא פתורות לגבי יכולת החיזוי ו‪/‬או המניעה של סיבוכים‬ ‫אלו‪ .‬בד"כ הגורם להופעת סיבוכים אלו הוא אידיופתי‪ ,‬אך ברבים‬ ‫מן ההריונות שבהם מופיע סיבוך אחד או יותר מהרשומים לעיל‬ ‫ניתן להבחין בבדיקה היסטולוגית של השליה באזורים עם קרישי‬ ‫דם ואוטמים‪ ,‬ממצא המעלה את האפשרות התיאורטית שהבסיס‬ ‫האטיולוגי של סיבוכים אלו הוא קרישיות יתר‪ .‬מחקרים רבים מסוג‬ ‫‪ case-control‬הדגימו קשר ביו סיבוכי היריון לטרומבופיליה מורשת‪,‬‬ ‫אך התוצאות היו הטרוגניות‪ .‬מיעוט המחקרים היה פרוספקטיבי‪.‬‬ ‫נוסף לכך יש מעט מידע לגבי ההתנהלות הטבעית (‪)natural history‬‬ ‫של הריונות עם טרומבופיליה תורשתית ידועה ללא כל טיפול‪.‬‬

‫סה"כ נכללו במחקר כ–‪ 1,700‬נשים‪ .‬נמצא כי כ–‪ 5%‬מהנשים‬ ‫היו הטרוזיגוטיות ל–‪ ,FVL‬כ–‪ 2.5%‬למוטציה בפקטור ‪ II‬וכ–‪40%‬‬ ‫היו הטרוזיגוטיות או הומוזיגוטיות למוטציה ב–‪ .MTHFR‬ב–‪ 8%‬מן‬ ‫ההריונות נצפו סיבוכי היריון (‪( )composite outcome‬רעלת היריון ו‪/‬‬ ‫או תסמונת ‪ HELLP‬ו‪/‬או פיגור משמעותי בגדילה התוך רחמית ו‪/‬‬ ‫או סיבוכי יתר לחץ דם ואקלמפסיה ו‪/‬או מוות עוברי תוך רחמי ו‪/‬או‬ ‫היפרדות שליה או לידה מוקדמת)‪.‬‬ ‫באנליזת רגרסיה רבת משתנים נמצא כי נשאות למוטציה‬ ‫בפקטור ‪ II‬מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון (‪R.R 3.58, 95% C.I.‬‬ ‫‪.)1.20-10.61, P=.02‬‬ ‫נשאיות הומוזיגוטיות למוטציה ב–‪ MTHFR‬נמצאו מוגנות בפני‬ ‫סיבוכי היריון (‪ )R.R 0.26, 95% C.I. 0.08-0.86, P=.03‬ולא נמצא‬ ‫קשר בין נשאות של ‪ FVL‬לסיבוכי היריון‪.‬‬

‫מטרת המחקר‬ ‫מטרת מחקר זה הייתה לבדוק באופן פרוספקטיבי את שיעור ואופי‬ ‫סיבוכי ההיריון בנשאיות אסימפטומטיות של טרומבופיליות מולדות‬ ‫כגון פקטור ליידן (‪ ,)FVL‬מוטציה בפקטור ‪ II‬ופולימורפיזם ומוטציה‬ ‫ב–‪.MTHFR‬‬

‫שיטה‬ ‫המחקר התבצע במלבורן‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬במרכז שלישוני‪ .‬כל הנשים‬ ‫גויסו למחקר לפני שבוע ‪ 22‬להיריון ללא היריון קודם שהסתיים‬ ‫לפני שבוע ‪ ,20‬ללא היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות‬ ‫טרומבואמבוליות וללא טרומבופיליה אישית או משפחתית ידועה‬ ‫(כולל נוגדנים לאנטיפוספוליפיד)‪ .‬לא נכללו נשים עם יתר לחץ דם‬ ‫כרוני‪ ,‬הפלות חוזרות או הריונות מרובי עוברים‪ .‬במחקר זה מתואר‬ ‫תוצא ההיריון בנשים שנבדקו לנוכחות טרומבופיליה תורשתית‪.‬‬ ‫בדיקות הדם לאיתור הטרומבופילות בוצעו רק לאחר סיום ההיריון‪,‬‬ ‫ולפיכך תוצאות הבדיקה לא היו ידועות להרה או לרופא המטפל‪.‬‬ ‫בצורה זו ניתן היה לבדוק באופן פרוספקטיבי ולא מוטה את השפעת‬ ‫הטרומבופיליה על תוצאות ההיריון‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫דיון‬ ‫למחקר תצפיתי זה כמה תוצאות חשובות‪ .‬הראשונה היא כי נשאות‬ ‫למוטציה בפרוטרומבין ‪ II‬מעלה באופן משמעותי את הסיכון לתוצאות‬ ‫היריון לא רצויות‪ ,‬בעיקר היפרדות שליה‪.‬‬ ‫כמו כן נמצא כי שיעור סיבוכי ההיריון נמוך יותר בנשים עם נשאות‬ ‫הומוזיגוטית למוטציה ב–‪ .MTHFR‬יש לזכור שכל הנשים שנכללו‬ ‫במחקר הן נשים ללא סיבוכי‬ ‫היריון קודמים משמעותיים‪,‬‬ ‫"מחקרים רבים מסוג‬ ‫וייתכן כי נשים שהייתה מתגלה ‪ case-control‬הדגימו‬ ‫אצלן טרומבופיליה על רקע‬ ‫קשר ביו סיבוכי‬ ‫סיפור אישי או משפחתי או היריון לטרומבופיליה‬ ‫על בסיס רקע הריוני קודם היו מורשת‪ ,‬אך התוצאות‬ ‫מבטאות פנוטיפ שונה של אופי‬ ‫היו הטרוגניות‪.‬‬ ‫ההיריון ומידת הסיבוכים שבו‪.‬‬ ‫מיעוט המחקרים‬ ‫כמו כן‪ ,‬במחקר זה לא נמצא‬ ‫היה פרוספקטיבי"‬ ‫קשר בין נשאות הטרוזיגוטית‬ ‫של ‪ FVL‬לבין סיבוכי היריון קשים‪ .‬מחקר זה מצטרף לכמה מחקרים‬ ‫מהשנים האחרונות התומכים גם הם בתצפית זו‪.‬‬ ‫מחקר זה מעלה את הצורך במחקר פרוספקטיבי אקראי של‬ ‫טיפול בנוגדי קרישה בנשים נשאיות של מוטציה בפקטור ‪ II‬במטרה‬ ‫להפחית את שיעור סיבוכי ההיריון במקרים אלו‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה‬ ‫יו"ר‪ :‬פרופ' רוני טפר‬ ‫מזכיר‪ :‬ד"ר ישראל שפירא‬ ‫גזבר‪ :‬ד"ר מרואן עודה‬ ‫חברי ועד‪ :‬ד"ר רובי אמסטר‪ ,‬פרופ' רלי הרשקוביץ‪,‬‬ ‫ד"ר נילי ינאי‪ ,‬פרופ' רוני מימון‬ ‫במהלך השנה הראשונה לפעילות הוועד הנבחר של החברה‬ ‫הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה התמקדה‬ ‫הפעילות בכמה תחומים‪:‬‬

‫שיפור הידע המקצועי‬

‫הקניית הידע המקצועי בתחום נעשית באמצעות מפגשים אקדמיים‬ ‫בימי שישי ובאמצעות פעילות בית הספר האקדמי לאולטרה־‬ ‫סאונד‪ .‬מטרות בית הספר הן לשפר את היכולת המקצועית‬ ‫ולהעמיק את הידע של אנשי המקצוע העוסקים באולטרה־‬ ‫סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬להציג מושגי יסוד באולטרה־‬ ‫סאונד המיילדותי והגינקולוגי לטכנאיות ולרופאים במהלך דרכם‬ ‫המקצועית‪ ,‬להציג מושגים באולטרה־סאונד המיילדותי והגינקולוגי‬ ‫לאנשי מקצוע שתחום עיסוקם העיקרי אינו אולטרה־סאונד‪ ,‬לעדכן‬ ‫בנושאים מתקדמים באולטרה־סאונד המיילדותי והגינקולוגי וכן‬ ‫לחשוף את אנשי המקצוע לטכנולוגיות חדישות ומתקדמות‪.‬‬

‫ניהול סיכונים‬

‫הוקמה ועדה לניהול סיכונים‪ .‬הוועדה נפגשה עם עורכי דין‪,‬‬ ‫נציגי המבטחים‪ .‬הצדדים דנו בהיבטים שונים של ניהול סיכונים‬ ‫באולטרה־סאונד‪ ,‬ואיתרו נושאים שונים שזוהו כבעלי פוטנציאל‬ ‫בעייתי בתחום האולטרה־סאונד‪ ,‬ביניהם חובת היידוע על סוגי‬ ‫הבדיקות והקשר בין רופא מטפל ורופא מבצע בדיקת אולטרה־‬ ‫סאונד באחריות להמשך טיפול‪ .‬הוחלט להציג מקרה של תיק‬ ‫משפטי במהלך המפגשים התלת חודשיים שמנהלת החברה‪ .‬כמו‬ ‫כן הוחלט על הכנת שילוט אחיד לכל חברי החברה‪ ,‬שבו מוסברות‬ ‫המגבלות של בדיקת האולטרה־סאונד באופן שיובן על ידי כלל‬ ‫האוכלוסייה‪ .‬יומלץ להציב שילוט זה בכל מקום שבו מבוצעות‬ ‫בדיקות אולטרה־סאונד במיילדות‪.‬‬ ‫מוקמת קבוצת תמיכה מקצועית לחברי החברה שנתבעו בגין‬ ‫עבודתם המקצועית‪ .‬קבוצה זו תיתן ייעוץ ותמיכה במהלך‬ ‫התהליך המשפטי‪.‬‬

‫תקשורת ויחסי ציבור‬

‫אוכלוסיית היעד‪ :‬רופאי נשים בשלבי התמחות‪ ,‬מומחים שעיסוקם‬ ‫העיקרי או המשני הנו אולטרה־סאונד במיילדות ובגינקולוגיה‪,‬‬ ‫בוגרות מוסדות להכשרה ביוטכנולוגית משלב הלימודים ועד‬ ‫למעמד של טכנאיות עצמאיות ומנוסות‪ ,‬מיילדות‪ ,‬אחיות ביחידות‬ ‫להיריון בסיכון גבוה ואחיות במחלקות נשים‪ ,‬יועצים גנטיים ובעלי‬ ‫מקצועות רפואיים אחרים שעיסוקם קשור בנושא ההדמיה‪.‬‬

‫במפגש של מנהלי יחידות האולטרה־סאונד עם יו"ר הר"י הועלו‬ ‫דרכי פעולה אפשריות‪ .‬בעקבות המפגש הבינו המשתתפים כי יש‬ ‫צורך בנקיטת צעדים שיאפשרו לכלל הציבור להבין את מורכבות‬ ‫התחום שבו אנו עוסקים‪ .‬הוועד‪ ,‬יחד עם הנהלת ההסתדרות‬ ‫הרפואית‪ ,‬החל בפעילות תקשורתית שמטרתה לשקף את המצב‬ ‫בתחום לכלל ציבור‪.‬‬

‫רשימת הקורסים לשנת הלימודים הנוכחית‪:‬‬ ‫‪1.1‬אולטרה־סאונד לרופאים מומחים‪.‬‬ ‫‪2.2‬העובר‪ ,‬קורס מתקדם לטכנאיות צעירות‪.‬‬ ‫‪3.3‬קורס מתקדם באולטרה־סאונד במיילדות ובגינקולוגיה לטכנאיות‬ ‫בכירות ב"מכבי"‪.‬‬ ‫‪4.4‬שקיפות עורפית‪.‬‬ ‫‪5.5‬אולטרה־סאונד בסיסי במיילדות וגינקולוגיה לטכנאיות‪.‬‬ ‫‪6.6‬אולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה למתמחים‪ .‬חלק מהלימוד‬ ‫והאימון נעשה במשולב עם מרכז הסימולציה סימולטק‪.‬‬ ‫‪7.7‬לימודי תעודה בנושא‪ :‬אולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‬ ‫לרופאים‪.‬‬

‫קשר עם הקהילה‬

‫מטרת הלימודים היא שיפור הידע‪ ,‬המיומנות והמקצועיות של‬ ‫העוסקים בתחום האולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ .‬הקורס‬ ‫מיועד לרופאים מומחים ולמתמחים ברפואת נשים ויולדות או‬ ‫ברדיולוגיה אבחנתית‪ .‬הלימודים נמשכים שנתיים וכוללים ‪400‬‬ ‫שעות הוראה‪ 260 ,‬מתוכן הן שעות הוראה עיונית ועוד ‪140‬‬ ‫שעות הן התנסות קלינית בבתי חולים בארץ‪ ,‬ביחידות לאולטרה־‬ ‫סאונד במיילדות וגינקולוגיה המוכרות על ידי המועצה המדעית‬ ‫לרוטציה בהתמחות‪.‬‬

‫תביעות משפטיות‬

‫התביעות המשפטיות בתחום זה הולכות ורבות‪ .‬הוועד פועל‬ ‫להקמת פורום שיכלול משפטנים ורופאים ממערכת ביה"ח‬ ‫והקהילה כאחד‪ .‬צוות זה יפעל בשיתוף פעולה תוך הכרה באילוצים‬

‫‪14‬‬

‫של כל אחת מהמערכות‪ ,‬וזאת במטרה לשפר את העבודה על ידי‬ ‫הנחיית צוותים ואימונם בעבודה המותאמת לתנאים האמתיים‬ ‫שבהם אנו עובדים‪.‬‬

‫הוקמה ועדה שמטרתה לקדם את מעמדם המקצועי והאקדמי של‬ ‫הרופאים בקהילה על ידי שיפור הידע שלהם‪ ,‬העברת השתלמויות‬ ‫לרופאים אלו והחלפת מידע עמם‪ .‬פעילות זו תיעשה באמצעות‬ ‫הידוק הקשר בין הרופא בקהילה לבתי החולים ומחויבות הדדית‬ ‫להתעדכנות ולעדכון רופא הקהילה בכל הקשור למטופלות‬ ‫שבאחריותו‪ .‬כל זה נעשה בשל ההבנה שיש לרופא הקהילה‬ ‫חשיבות רבה בקבלת החלטות הקשורות לטיפול באישה‪ ,‬גם אם‬ ‫ההחלטות מתקבלות בבתי החולים‪ .‬כמו כן נבדקות דרכים לקדם‬ ‫את הפעילות האקדמית בקהילה‪.‬‬

‫קשר עם גורמים מקצועיים אחרים‬

‫הוקמה קבוצת עבודה משותפת של ועד החברה לאולטרה־סאונד‬ ‫וועד החברה לגנטיקה במטרה למסד ממשקי עבודה מקובלים‬ ‫וסדורים בין שתי החברות‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' רוני טפר‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫החברה הישראלית לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם‬ ‫החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם‬ ‫עוסקת כיום בכמה נושאים בתחום צוואר הרחם אשר‬ ‫עומדים לדיון ברמת המדיניות הציבורית‪:‬‬ ‫ •סקר ציטולוגי לגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטן‬ ‫צוואר הרחם‪ :‬לאחרונה הפיץ משרד הבריאות נוהל אשר אינו‬ ‫תואם את נייר העמדה של האיגוד הגינקולוגי‪ .‬על פי הנוהל של‬ ‫משרד הבריאות מומלץ לבצע משטח פאפ כסקר החל מגיל ‪21‬‬ ‫כל שנתיים‪ ,‬ואם מתקבלות תוצאות תקינות לשלוש בדיקות‬ ‫ברצף‪ ,‬מומלץ לעבור לסקר כל ‪ 3‬שנים‪ .‬בנייר עמדה של‬ ‫האיגוד מומלץ לבצע בדיקת פאפ כל שלוש שנים בין הגילאים‬ ‫‪ 25‬ל־‪ .60‬הנחיה זו מתבססת על מחקרים רבים אשר הוכיחו‬ ‫יעילות דומה בין אם מבצעים את הסקר כל שנה או כל שנתיים‬ ‫ובין אם מבצעים אותו כל שלוש שנים‪ .‬גיל תחילת הסקר‪,25 ,‬‬ ‫בדומה לרוב ההנחיות האירופאיות‪ ,‬נקבע לשם מניעת טיפולי‬ ‫יתר בגיל צעיר‪ ,‬מכיוון שזיהום הפפילומה שכיח מאוד בצעירות‬ ‫וב־‪ 90%‬מהמקרים הוא חולף באופן ספונטני‪ .‬קביעת גיל ‪25‬‬ ‫כתחילת הסקר אינה נובעת רק משיקול של יעילות כלכלית‪,‬‬ ‫שכן למניעת טיפולי יתר יש גם משמעות רפואית אדירה‬ ‫(לדוגמא‪ ,‬צעירות עם אבחנה של ‪ .CIN II‬במקרים אלה זהו‬ ‫לרוב ביטוי לזיהום זמני ולא לנגע טרום סרטני אמתי)‪ .‬בשיתוף‬ ‫פעולה עם הנהלת האיגוד הגינקולוגי פנינו למשרד הבריאות‬ ‫בבקשה לדון מחדש בהנחיה זו לשם האחדת ההמלצות‪ ,‬ניצול‬ ‫נבון של המשאבים ומניעת טיפולים מיותרים‪.‬‬ ‫ •ביצוע בדיקות לאיתור נגיף הפפילומה (‪ :)HPV TEST‬אין כיום‬ ‫הנחיות ברורות בנושא זה‪ .‬החברה לקולפוסקופיה כינסה את‬

‫‪16‬‬

‫המועצה ודנה בצורה אינטנסיבית בשימוש הקליני של בדיקה‬ ‫זאת ברמת סקר‪ ,‬במיון של נשים עם אטיפיה קלה בפאפ‬ ‫ובמסגרת המעקב אחרי טיפול בנגעים טרום סרטניים‪ .‬כוונתו‬ ‫לגבש בקרוב הנחיות קליניות רוולנטיות למציאות בארץ‪.‬‬ ‫ •חיסון נגד סרטן צוואר הרחם‪ :‬אנו פועלים למען הכללת חיסון‬ ‫נגד סרטן צוואר הרחם בסל החיסונים של משרד הבריאות‪.‬‬ ‫החברה לקולפוסקופיה מתכננת להמשיך ולדון בנושאים אלו‬ ‫במסגרת הקורס הדו־שנתי לקולפוסקופיה בניהולו של פרופ'‬ ‫בורנשטיין‪ ,‬שייערך בשפיים ב־‪ ,22-23.9.11‬ולהביא עדכונים‬ ‫בתחומים אלו בכנס השנתי של החברה‪ ,‬שיתקיים במסגרת‬ ‫הכינוס התלת שנתי של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫במלון "דן כרמל"‪ ,‬חיפה‪ ,‬ב־‪.8.12.2011‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר אדוארדו שכטר‬ ‫יו"ר החברה לקולפוסקופיה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫שכיחות נגיפי הפפילומה בסרטן‬ ‫חודרני של צוואר הרחם‪ :‬מחקר‬ ‫רטרוספקטיבי בינלאומי ‪ -‬כולל ישראל‬ ‫‪Human papilloma virus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross‬‬‫‪sectional on behalf of the Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group‬‬ ‫‪Dr Silvia de Sanjose MD, Wim GV Quint PhD, Laia Alemany MD, et al‬‬ ‫‪worldwide study. Lancet Oncol. 2010; 11: 1048-56‬‬

‫פרופ' יעקב בורנשטיין‬ ‫מנהל האגף לבריאות האישה‪ ,‬בי "ח לגליל המערבי ‪ -‬נהריה‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‪ ,‬חבר הנהלת האיגוד הבינלאומי למחלות צוואר הרחם‬

‫רקע‬ ‫מידע באשר לזני נגיף הפפילומה האנושי בסרטן צוואר‬ ‫חשוב מאוד בעת החלטה על הטמעת חיסונים מניעתיים‪.‬‬ ‫מחקר זה‪ ,‬שכותב סקירה זו השתתף בו‪ ,‬הייתה להציג‬ ‫חדשים ומקיפים על פיזור זני ‪ HPV‬בארצות רבות בעולם‬ ‫סרטן צוואר הרחם‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫הרחם‬ ‫מטרת‬ ‫נתונים‬ ‫במקרי‬

‫שיטה‬ ‫דגימות ממקרים מוכחים של סרטן צוואר הרחם שעברו קיבוע‬ ‫בפרפין נאספו מ–‪ 38‬ארצות באירופה‪ ,‬צפון אמריקה‪ ,‬מרכז‬ ‫ודרום אמריקה‪ ,‬אפריקה‪ ,‬אסיה (כולל ישראל)‪ ,‬אוסטרליה וניו–‬ ‫זילנד‪ .‬הקריטריונים להכללה היו עדות היסטופתולוגית שמדובר‬ ‫בסרטן ראשוני של צוואר הרחם ממקור אפיתלי ומידע אמין על‬ ‫שנת האבחנה‪ .‬איתור ה–‪ HPV‬נעשה ע"י בדיקת ‪ PCR‬עם תחלים‬ ‫(פריימרים) מסוג ‪ SPF-10‬ובהמשך צביעה ע"י תבחין אימונולוגי‬ ‫אינזימטי וקביעת הגנוטיפ באמצעות הכלאה (היברידיזציה) הפוכה‪.‬‬ ‫במקרים שבהם בדיקות אלו לא קבעו את סוג הנגיף‪ ,‬בוצעה בדיקת‬ ‫רצף הגנים (‪ .)sequencing‬כן נעשה שימוש באלגוריתמים במקרים‬ ‫של זיהומים ע"י כמה נגיפים כדי לקבוע מיהו הזן העיקרי‪.‬‬ ‫לטכניקת הבדיקה חשיבות באמינותו של המחקר‪ .‬נבדקו בו דגימות‬ ‫עוקבות‪ .‬כשהדגימות הגיעו למעבדה‪ ,‬נחתכו מכל בלוק ‪ 4‬חתכים‬ ‫ונבדקו בשיטת הסנדביץ'‪ :‬הראשון והרביעי נבדקו ע"י פתולוג‪ .‬אם לא‬ ‫הכילו גידול‪ ,‬נפסלה הדגימה‪ .‬כמו כן‪ ,‬הוצאו מהמחקר בלוקים שניזוקו‪,‬‬ ‫שהיו צבועים בצהוב עקב שימוש בתמיסת שימור לא מתאימה‪ ,‬שהיה‬ ‫חסר מידע על שנת האבחון‪ ,‬או אם היה חשד לגידול מטסטטי‪ .‬כמו‬ ‫כן נבדקו ‪ 351‬דגימות כקונטרולות והן לא נכללו באנליזה הסופית‪.‬‬ ‫החתכים השני והשלישי שימשו לבדיקת ‪ DNA‬של נגיף ה–‪ .HPV‬אבחנה‬ ‫של אדנוקרצינומה נעשתה ע"י פאנל של ‪ 3‬פתולוגים‪ .‬בדיקת ‪HPV‬‬ ‫בוצעה ע"י תבחין ‪ PCR‬והתוצר עבר היברידיזציה עם תערובת של ‪54‬‬ ‫גנוטיפים ובדיקת צפיפות אופטית באורך גל של ‪ 450‬נ"מ‪ .‬דגימות‬ ‫גבוליות נבדקו שנית‪ .‬אחרי ה–‪ PCR‬בוצעה היברידיזציה הפוכה בשיטת‬ ‫‪ LiPA‬המגלה ‪ 25‬זני ‪ ,HPV‬חלקם בעלי סיכון גבוה וחלקם בעלי סיכון‬ ‫נמוך‪ .‬דגימות חיוביות ל–‪ HPV DNA‬שבהן לא אותר הזן‪ ,‬עברו בדיקה של‬ ‫רצף הגנים (‪.)Sequencing‬‬

‫התקבלו ‪ 22,661‬בלוקים של פרפין מ–‪ 14,249‬נשים‪ .‬מתוכם ‪15,575‬‬ ‫הם מקרי סרטן חודרני‪ ,‬וב–‪ )85%( 8,977‬מהם נמצא ‪.HPV DNA‬‬ ‫סוגי נגיף ‪ HPV‬השכיחים ביותר היו ‪52 ,45 ,35 ,33 ,31 ,18 ,16‬‬ ‫ו–‪ ,58‬והם נמצאו בסך הכול ב–‪ 6,357‬מתוך ‪ )71%( 8,977‬מקרי הסרטן‬ ‫החודרני של צוואר הרחם‪ HPV .‬מסוגים ‪ 16‬ו–‪ 18‬נמצא ב–‪ 94%‬ממקרי‬ ‫האדנוקרצינומה של צוואר הרחם‪ .‬ב–‪ 103‬נשים נתגלו סוגי ‪ HPV‬שלא‬ ‫זוהו בשיטות ‪ PCR‬קונבנציונאליות‪ .‬במקרים אלו הבדיקות עברו תבחין‬ ‫רצף הגנים (‪ )Sequencing‬ונמצא בהם ‪ HPV‬מסוגים ‪,67 ,61 ,30 ,26‬‬ ‫‪ 82‬ו–‪.91‬‬ ‫‪ HPV‬מהזנים ‪ 18 ,16‬ו–‪ 45‬הופיע בנשים בגיל צעיר יותר לעומת זנים‬ ‫אחרים של ‪ :HPV‬גילאי ‪ 46.8 ,48.2 ,50‬ו–‪ ,55.5‬בהתאמה‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫מחקר זה הוא המחקר בהיקף הגדול ביותר עד היום שבחן את‬ ‫שכיחות נגיפי ה–‪ .HPV‬נגיפי ‪ HPV‬מסוגים ‪52 ,35 ,33 ,31 ,18 ,16‬‬ ‫ו–‪ 58‬הם אלו שצריך לחסן כנגדם באמצעות החיסונים הקיימים או‬ ‫ע"י פיתוח חיסונים דור שני‪ .‬אם מתבצעת סריקה על ידי בחינת זני‬ ‫‪ ,HPV‬יש לבדוק נוכחות ‪ HPV‬מסוגים ‪ 18,16‬ו–‪.45‬‬

‫דיון‬ ‫בבסיסו של מחקר רב מרכזי זה עומדת שאלה הרלוונטית לארצות‬ ‫רבות‪ ,‬וגם לישראל‪ ,‬שכן הכנסת החיסונים נגד ‪ HPV‬מלווה בוויכוח‪.‬‬ ‫מתנגדי החיסון מעלים את השאלה האם החיסון יהיה יעיל אצלנו‪.‬‬ ‫ייתכן שאצלנו הגורם לסרטן צוואר הרחם אינו ‪ ,HPV‬או שהגורם‬ ‫הוא דווקא כן ‪ ,HPV‬אך לא מהזנים הנכללים בחיסון‪ .‬ישנן גם‬ ‫קבוצות המתנגדות לחיסון באופן אידיאולוגי והן מעלות התנגדויות‬ ‫מהתנגדויות שונות‪ .‬בישראל הובעה גם טענה כי עקב פולימורפיזם‬ ‫גנטי‪ ,‬יש הגנה תורשתית בפני התפתחות סרטן צוואר הרחם‬ ‫[‪ .]1‬טענה זו נבדקה במסגרת מטה–אנליזה שבדקה עבודות רבות‬ ‫שחקרו נושא זה ונשללה [‪ ,]2‬מאחר שחלק מהעבודות נמצאו‬ ‫לקויות מבחינה מתודולוגית או אפידמיולוגית‪ .‬כלומר‪ ,‬אין כיום‬ ‫הוכחה שפולימורפיזם מגן מפני התפתחות מחלת צוואר הרחם‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫אין ספק שיש קשר בין שכיחות הופעת הזנים הגורמים לסרטן‬ ‫צוואר הרחם למידת היעילות של החיסון‪ :‬לאחרונה התפרסם‬ ‫באנגליה מחקר [‪ ]3‬שהוכיח כי שכיחות זני ‪ HPV 16‬ו–‪ HPV 18‬בגידולי‬ ‫סרטן צוואר הרחם היא ‪ ,83%‬הרבה מעל ה–‪ 70%‬שמקובל למצוא‬ ‫בגידולים אלו‪ .‬כותרת מאמר המערכת [‪ ]4‬באותו גיליון היתה‪“ :‬החיסון‬ ‫יעיל יותר ממה שחשבנו"‪.‬‬ ‫מעבר לשיקולים המקומיים‪ ,‬סרטן צוואר הרחם הוא עדיין הגורם‬ ‫הראשון או השני למוות של נשים בחלקים גדולים בעולם‪ ,‬בעיקר‬ ‫בארצות מתפתחות‪ .‬בשנת ‪ 2010‬הוערך כי ‪ 585,278‬מקרים‬ ‫חדשים יתגלו במהלך השנה וכי ‪ 327,899‬נשים ימותו מהמחלה‪ .‬כדי‬ ‫שיתפתח סרטן צוואר הרחם‬ ‫צריך שיהיה נגיף ‪ .HPV‬כיום‬ ‫"מעבר לשיקולים‬ ‫מוכרים כ–‪ 118‬זני ‪ ,HPV‬המקומיים‪ ,‬סרטן צוואר‬ ‫יותר מ–‪ 40‬מהם מזהמים הרחם הוא עדיין הגורם‬ ‫את איברי המין‪ ,‬ומהם ‪ 12‬הראשון או השני למוות‬ ‫מסווגים כבעלי סיכון גבוה‬ ‫של נשים בחלקים‬ ‫לפיתוח ממאירות‪ .‬בכמה‬ ‫גדולים בעולם‪ ,‬בעיקר‬ ‫מדינות דווח על הפיזור של‬ ‫בארצות מתפתחות"‬ ‫הזנים בסרטן צוואר הרחם‪.‬‬ ‫ייחודו של המחקר הנוכחי הוא היותו פרויקט בינלאומי שבעזרתו ניתן‬ ‫לספק מידע על פיזור הזנים בדגימות מסרטן צוואר הרחם מכמה‬ ‫ארצות שבהן יש היארעות שונה של מחלה זו‪ .‬נוסף לכך נעשה ניסיון‬ ‫לבדוק במחקר זה נוכחות של זנים נדירים של הנגיף‪ ,‬האם יש קשר בין‬ ‫זן הנגיף לסוגים היסטולוגיים שונים של סרטן צוואר הרחם והאם יש‬ ‫תפקיד לזני הנגיף המוגדרים בעלי סיכון נמוך‪ .‬ועדת ניהוג בינלאומית‬ ‫פיקחה על תהליך‪.‬‬ ‫ההיפותזה בבסיס המחקר הייתה שפיזור הזנים בין היבשות השונות‬ ‫יהיה דומה‪ .‬בין ממצאי המחקר יש לציין כי שיעור הימצאותם של נגיפים‬ ‫עם סיכון נמוך‪ ,‬למשל ‪ ,HPV 6‬בנגעים סרטניים הוא נמוך מאד (פחות‬ ‫מאחוז)‪.‬‬ ‫הזנים ‪ HPV 16‬ו–‪ HPV 18‬היו שני הזנים השכיחים ביותר בכל‬ ‫האזורים‪ ,‬בתרומה יחסית ממוצעת של ‪ 71%‬להתפתחות סרטן צוואר‬ ‫הרחם‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר הייתה בצפון אמריקה ובאוקראינה‬ ‫(‪ .)79%‬בגידולים מסוג אדנוקרצינומה‪ ,‬התרומה היחסית של זני ‪HPV 16‬‬ ‫ו–‪ HPV 18‬הייתה ‪ ,82%‬ושל שלשת הזנים ‪ HPV 16, HPV 18 -‬ו–‪HPV 45‬‬ ‫‪ ,94%‬מה שמוכיח כי מספר הזנים שגורמים לאדנוקרצינומה מצומצם‬ ‫יותר בהשוואה לסרטן הנגרם מסוג תאי קשקש‪ .‬התרומה היחסית של‬ ‫‪ 8‬הזנים השכיחים ביותר של ‪ HPV‬לסרטן צוואר הרחם היא ‪ .91%‬ישנה‬ ‫חשיבות לקשר בין זן ה–‪ HPV‬לגיל החולה ‪ -‬גידולים ממאירים‪ ,‬ללא תלות‬ ‫בסיווג ההיסטולוגי‪ ,‬כשהם קשורים לזנים ‪ 18 ,16‬או ‪ ,45‬מתפתחים ‪4‬‬ ‫שנים לפני גידולים הנגרמים ע"י זני ‪ HPV‬אחרים בעלי סיכון גבוה‪.‬‬ ‫נמצא שסרטן הנגרם ע"י הזנים ‪ 18‬ו–‪ 45‬מתפתח בגיל צעיר יותר‬ ‫באופן משמעותי (פחות מגיל ‪ )50‬לעומת זנים אחרים ושזו תופעה‬ ‫אוניברסאלית‪ .‬במחקרים פרוספקטיביים נמצא כי נשים עם ‪HPV 16‬‬ ‫ו–‪ HPV 18‬הן בסיכון גבוה יותר מנשים עם זנים אחרים להתפתחות‬ ‫מצבים טרום סרטניים בדרגה גבוהה זמן קצר לאחר ההדבקה‪.‬‬ ‫הזן ‪ HPV 45‬נדיר יחסית ל–‪ HPV 16‬בנשים שלהן פאפ תקין או נגע‬ ‫טרום סרטני בדרגה נמוכה‪ .‬עם זאת‪ HPV 45 ,‬הוא תמיד השלישי‬ ‫בשכיחותו בין הסרטנים החודרניים‪ ,‬בכל העולם‪ .‬הסיבה לתופעה זו‬ ‫היא כנראה התפתחות מהירה מאוד מרגע ההידבקות ב–‪ HPV 45‬ועד‬ ‫להופעת הגידול הסרטני‪ .‬דבר זה מצביע על פוטנציאל הממאירות‬ ‫הגבוה של ‪ ,HPV 45‬ויתכן שקיים דילוג על השלב הטרום סרטני בשל‬

‫‪18‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫קצב אינטגרציה מהיר של ה–‪ DNA‬הנגיפי‪ .‬גם מחקר ‪ ALTS‬בארצות‬ ‫הברית‪ ,‬שבו נמצא שיעור נמוך של הזנים ‪ HPV 18‬ו–‪ HPV 45‬בנגעים‬ ‫הפרה–נאופלסטיים מעיד על אינטגרציה מוקדמת של זני ‪ HPV‬אלו‬ ‫לתוך הגנום האנושי‪.‬‬ ‫שאלה נוספת הנשאלת היא האם לסריקה הציטולוגית הנרחבת‬ ‫בארצות שונות בעולם‪ ,‬היה אפקט על פיזור זני ה–‪ HPV‬בנשים עם‬ ‫סרטן חודרני של צוואר הרחם‪ .‬כנראה שלא‪ ,‬מאחר שבמחקר שלנו‪,‬‬ ‫הן בארצות עם היענות נמוכה לסריקה והן באלו עם היענות גבוהה‬ ‫לסריקה‪ ,‬היו הזנים ‪ 18,16‬ו–‪ 45‬השכיחים ביותר‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי היו פי ‪ 2‬נשים עם סרטן צוואר הרחם בנות פחות‬ ‫מ–‪ 30‬שהיה להן נגיף ‪ HPV 45‬בגידול (‪ 4%‬לעומת ‪ .)2%‬יש להזכיר‬ ‫עבודה של ‪Wheeler C‬מ[‪ .]5‬שלפיה ניתן לדחות את התחלת הסריקה‬ ‫בנשים שחוסנו‪ ,‬מאחר שגידולים עם זני ‪ HPV‬שאינם ‪ 16‬או ‪ 18‬מופיעים‬ ‫בגיל מאוחר יותר‪ .‬אך לפי הממצא שלנו המעיד על התפתחות מוקדמת‬ ‫של מקרי סרטן צוואר הרחם בצעירות עקב הזן ‪ ,HPV 45‬יש לסרוק‬ ‫נשים עם ‪ HPV 45‬בשלב מוקדם‪ ,‬ולשים לב לתעלת הצוואר שבה עלולה‬ ‫להתפתח אדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫המנגנון של התפתחות הממאירות בצוואר הרחם במקרים של‬ ‫‪ HPV 45‬אינו ידוע‪ ,‬ולא ברורה התופעה של הופעת הזן בסרטן ולא‬ ‫בנגעים טרום ממאירים בדרגה קלה‪ .‬מעניין להשוות זן זה לזנים ‪6‬‬ ‫ו–‪ 11‬שהם שכיחים באוכלוסייה הכללית ‪ -‬אך נדירים במקרי סרטן‬ ‫צוואר הרחם‪ ,‬בעוד ‪ HPV 45‬נדיר באוכלוסייה‪ ,‬אך שכיח יחסית במקרי‬ ‫סרטן חודרני‪.‬‬ ‫המגבלה של המחקר הייתה שחלק מהמקרים הגיעו ממעבדות‬ ‫פתולוגיות שהן ‪ .referral centers‬תיאורטית‪ ,‬אם לאותו מרכז נשלחו‬ ‫יותר מקרים עם אדנוקרצינומה‪ ,‬היה יכול להיגרם ייצוג יתר של נגיפים‬ ‫הקשורים למחלה זו‪ .‬כדי להימנע מהטיה זו‪ ,‬התבקשו החוקרים לשלוח את‬ ‫כל המקרים העוקבים למרכז‪ .‬גם ההתאמה בין התוצאות שלנו לתוצאות‬ ‫שפורסמו עד כה בספרות‪ ,‬מעידה כי אותה מגבלה לא הביאה להטיה‪.‬‬ ‫מעניין לציין שב–‪ 38%‬מהנשים עם אדנוקרצינומה לא נמצא ‪,HPV‬‬ ‫ברוב המקרים עקב בעיה טכנית של חוסר דנ "א ובמקרים אחרים היה‬ ‫מדובר בסרטן רירית הרחם או שהיה עומס נגיפי נמוך מאד‪ .‬יחד עם‬ ‫זאת אין לשלול את האפשרות שחלק קטן ממקרי אדנוקרצינומה של‬ ‫צוואר הרחם מתפתחים ללא חשיפה ל–‪.HPV‬‬ ‫לגבינו‪ ,‬הממצא החשוב ביותר ממחקר זה הוא שבכל העולם‬ ‫התמונה דומה‪ :‬נגיפי ‪ HPV 16, HPV 18‬ובמידה פחותה גם ‪ HPV 45‬הם‬ ‫הגורמים העיקריים לסרטן צוואר הרחם‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Arbel-Alon S, Menczer J, Feldman N, Glezerman M, Yeremin L, Friedman‬‬ ‫‪E. Codon 72 polymorphism of p57 in Israeli Jewish cervical cancer‬‬ ‫‪patients and healthy women. Int J Gynecol Cancer. 2002; 12: 741-44.‬‬ ‫‪2. Stefanie J Klug et al. TP53 codon 72 polymorphism and cervical‬‬ ‫‪cancer: a pooled analysis of individual data from 49 studies. Lancet‬‬ ‫‪Oncol 2009; 10: 772-84‬‬ ‫‪3. Howell-Jones R et al. Multi-site study of HPV type-specific prevalence‬‬ ‫‪in women with cervical cancer, intraepithelial neoplasia and normal‬‬ ‫‪cytology, in England British Journal of Cancer 2010; 103, 209 - 216‬‬ ‫‪4. Zosia Kmietowicz. Vaccine could prevent more cases of cervical‬‬ ‫‪cancer than previously thought BMJ 2010;341:c3812‬‬ ‫‪5. Wheeler CM, Hunt WC, Joste NE, Key CR, Quint WG, Castle PE.‬‬ ‫‪Human papillomavirus genotype distributions: implications for‬‬ ‫‪vaccination and cancer screening in the United States. J Natl Cancer‬‬ ‫‪Inst 2009; 101: 475-87.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫‪Psychosocial outcomes of three triage methods for the management of borderline abnormal‬‬ ‫‪cervical smears: an open randomised trial‬‬ ‫‪McCaffery KJ, Irwig L, Turner R, Chan SF, Macaskill P, Lewicka M, Clarke J, Weisberg E, Barratt A‬‬ ‫‪BMJ. 2010 Feb 23;340:b4491‬‬

‫ד"ר אדוארדו שכטר‬ ‫מנהל מרפאת צוואר הרחם‪ ,‬מרכז לבריאות האישה‪ ,‬בלפור‪ ,‬תל אביב‬

‫הקדמה‬

‫שיטות‬

‫הגישה לנשים עם אטיפיות קלות בפאפ (‪ ASCUS-LGSIL‬לפי ההגדרה‬ ‫האמריקאית או ‪ BORDERLINE‬לפי ההגדרה הבריטית) אינה אחידה‪,‬‬ ‫וקיימות כמה אפשרויות לבירור‪ :‬ביצוע קולפוסקופיה מיידית‪ ,‬מעקב‬ ‫אחרי פאפ חוזר כעבור ‪ 6‬חודשים או ביצוע ‪.HPV TYPING‬‬ ‫ניתוח הכדאיות וההמלצות הסופיות מתבסס לרוב על הערכה‬ ‫רפואית וכלכלית של כל שיטה‪ .‬במחקר הנוכחי יש ניסיון להשוות‬ ‫בין ההשפעה הנפשית של מעקב פאפ להשפעה הנפשית של ביצוע‬ ‫‪.TYPING‬‬

‫במחקר נכללו ‪ 314‬נשים אוסטרליות בנות ‪ 16‬עד ‪ ,70‬עם תוצאות של‬ ‫‪ BORDERLINE ATYPIA‬בפאפ שבוצע במסגרת סקר בין השנים ‪2004‬‬ ‫ל–‪ .2007‬הנשים חולקו באופן אקראי לשלוש קבוצות‪ :‬מעקב פאפ חוזר‬ ‫כעבור ‪ 6‬חודשים‪ ,‬ביצוע ‪ HPV TYPING‬וקבוצה שבה יכלו המטופלות‬ ‫לבחור בין שתי האפשרויות לאחר הסבר מקיף‪ .‬כעבור שבועיים ובתום‬ ‫שנה מהתוצאה הראשונה בוצעה הערכה נפשית‪.‬‬

‫‪60‬‬

‫‪50‬‬

‫‪hpv typing‬‬ ‫‪PAP SMEAR‬‬ ‫‪INF CONC.‬‬

‫‪40‬‬

‫‪30‬‬

‫תוצאות‬ ‫בקבוצה שבה ניתנה אפשרות בחירה‪ 64% ,‬מהנשים בחרו לבצע‬ ‫‪ .TYPING‬בקבוצת הנשים שבה בוצע ‪ ,TYPING‬ב–‪ 38%‬התקבלה תוצאה‬ ‫חיובית‪ .‬כעבור שבועיים הערכת איכות החיים הנפשית הכללית הייתה‬ ‫גרועה יותר בקבוצת ה–‪ ,TYPING‬אך תוצאה זו מתהפכת לאחר שנה‪.‬‬ ‫הפרמטרים העיקריים שנבדקו‪ :‬מחשבות טורדניות‪ ,‬שביעות רצון‬ ‫מהטיפול ומצוקה בנושא סיכון לסרטן (ראו טבלה)‪ .‬לא נמצא בהקשר‬ ‫זה הבדל בין קבוצת ה–‪ TYPING‬לבין הקבוצה שקיבלה אפשרות בחירה‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫בטווח הארוך יש יתרון מבחינת ההשפעה הנפשית לביצוע ‪HPV TYPING‬‬ ‫לנשים עם ‪ .BORDERLINE ATYPIA‬יש לציין שנשים אלו מקבלות הסבר‬ ‫מקיף על הקשר בין זיהום הפפילומה לסרטן צוואר הרחם‪.‬‬

‫‪20‬‬

‫‪10‬‬

‫‪0‬‬

‫‪DISTR 1Y‬‬

‫‪DISTR 2W‬‬

‫‪IT 1Y‬‬

‫‪IT 2W‬‬

‫‪STATIS 1Y‬‬

‫‪STATIS 2W‬‬

‫‪GH 1Y‬‬

‫‪GT 2W‬‬

‫‪GH= GENERAL HEALTH PERCEPTION‬‬ ‫‪SATIS= SATISFACTION WITH MANAGEMENT‬‬ ‫‪IT= INTRUSIVE THOUGHTS‬‬ ‫‪DISTR= DISTRESS‬‬

‫דיון‬ ‫מחקר מעניין זה תורם לניהול המקרים אם אטיפיה קלה‪ .‬מתנגדי‬ ‫השימוש ב–‪ HPV TYPING‬כשיטת ‪ TRIAGE‬טוענים שתוצאה חיובית‬ ‫אשר נובעת לרוב מזיהום חולף‪ ,‬עלולה לגרום לחרדה מיותרת‪ .‬יש‬ ‫לציין שלפי כל ההנחיות יש לבצע ‪ TYPING‬מעל גיל ‪ 30‬בלבד‪ ,‬וזאת‬ ‫כדי למנוע טיפול יתר בנשים צעירות שאצלן זיהומי ‪ HPV‬חולפים הם‬ ‫שכיחים מאוד‪ .‬מעניין שבמחקר הנוכחי נמצא יתרון ל–‪ TYPING‬אף על‬ ‫פי שנכללו נשים צעירות יותר‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי לא נבדקה ההשפעה של ביצוע קולפוסקופיה‬ ‫מיידית‪ ,‬שהיא השיטה הנפוצה בארץ‪ ,‬כמו כן לא נבדקו בנפרד‬ ‫הפרמטרים הנפשיים של נשים עם ‪ HPV TYPING‬חיובי מול אלו עם‬ ‫תוצאה שלילית‪ .‬בינתיים שאלת ניהול מקרים אלו נותרה פתוחה‪.‬‬

‫‪19‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫האם ביצוע ‪ HPV TYPING‬בנשים עם אטיפיה‬ ‫קלה בפאפ גורם למצוקה נפשית?‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫חברי הוועד‪:‬‬ ‫ד"ר חן גולדשמיט ‪ -‬יו"ר‬ ‫פרופ' נתן רוזנסקי ‪ -‬מזכיר‬ ‫ד"ר יצחק פיינשטין ‪ -‬גזבר‬ ‫ד"ר אריק אוחנה‪ ,‬ד"ר רועי משיח‪ ,‬ד"ר רן קדר‪,‬‬ ‫ד"ר אבישלום שרון ‪ -‬חברי הוועד‬

‫פעילות החברה‪:‬‬

‫במהלך השנה האחרונה החברה הישראלית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית ארגנה כמה כנסים‪ ,‬שאליהם הוזמנו מומחים מהשורה‬ ‫הראשונה בעולם‪ .‬בפברואר התקיים בים המלח הכנס השנתי של‬ ‫החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪ .‬לכנס הגיע פרופ'‬ ‫‪ Donnez‬ונערכו בו דיונים מעניינים בנושאים כגון‪ :‬מקומה של‬ ‫הכירורגיה בטיפול בזוג העקר‪ ,‬סוגיות בנושא שרירנים וכמובן‬ ‫השתלת שחלות‪ ,‬נושאים שבהם נחשב פרופ' דונז לחלוץ עולמי‪.‬‬ ‫בנוסף לכך ארגנה החברה לאנדוסקופיה שלושה ימי עיון בשיתוף‬ ‫עם חברות אחרות ‪.‬‬ ‫הראשון היה יום עיון משותף עם כירורגים כלליים ועם‬ ‫אורולוגים‪ .‬ביום עיון זה נערכו דיונים חשובים משותפים לשלושת‬ ‫המקצועות בנושא אנדומטריוזיס וסיבוכים של לפרוסקופיה‪.‬‬ ‫היום השני היה יום עיון משותף עם החברה הישראלית לגינקו־‬ ‫אונקולוגיה‪ .‬ליום עיון זה‪ ,‬שעסק בשני אספקטים חדשים‬ ‫באנדוסקופיה‪ ,‬רובוטיקה ופעולות אמבולטוריות‪ ,‬הוזמן ד"ר ‪Jean‬‬ ‫‪ Luc Mergui‬נשיא החברה העולמית לרפואת נשים אמבולטורית‪.‬‬ ‫באותו כנס הוצג נייר העמדה הראשון של החברה שעוסק‬ ‫בבטיחות בלפרוסקופיה ‪ -‬כניסה בטוחה לבטן‪ .‬נייר עמדה זה‬ ‫נמצא בתהליכי אישור סופיים בימים אלו‪.‬‬ ‫השלישי היה יום עיון משותף עם החברה לאורוגינקולוגיה‪.‬‬ ‫ביום עיון זה נערכו דיונים על ניתוחים בהרמה מקומית‪ ,‬השיטה‬ ‫העדיפה לטיפול בצניחות‪ ,‬והוצגו סרטי וידיאו מרתקים‪.‬‬ ‫גם השנה תמכה החברה בארבעה קורסים מגוונים באנדוסקופיה‬ ‫ב"מסר" ובהדסה עין כרם‪.‬‬

‫‪20‬‬

‫במסר‪ ,‬המרכז הישראלי לסימולציה רפואית‪ ,‬התקיימו שלושה‬ ‫קורסים‪:‬‬ ‫ •קורס בלפרוסקופיה מתקדמת ‪ -‬קורס בן ‪ 3‬ימים בראשות‬ ‫פרופ' ארנו וטיאז‪ ,‬נשיא החברה האירופאית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית‪ .‬במהלך הקורס בוצעו ניתוחים בשידור חי‪ ,‬ניתנו‬ ‫הרצאות‪ ,‬ובוצעו סימולציות מתוחכמות ומעבדת חיות‪.‬‬ ‫ •קורס בלפרוסקופיה בסיסית למתמחים שעיקרו תרגול‬ ‫במעבדת סימולציה מתקדמת‪.‬‬ ‫ •קורס בהיסטרוסקופיה למתקדמים שכלל ניתוחים בשידור חי‪,‬‬ ‫הרצאות ומעבדת סימולציה מתקדמת‪.‬‬ ‫בהדסה התקיים הקורס המסורתי בהיסטרוסקופיה שכלל‬ ‫הרצאות‪ ,‬ניתוחים בשידור חי ומעבדת סימולציה‪.‬‬ ‫בחודש פברואר ‪ 2011‬התקיים כנס שנתי נוסף שאליו הוזמנו‬ ‫שלושה אורחים מובילים בתחום בעולם‪ .‬ד"ר ‪, Keith Isaacson‬סגן‬ ‫יושב ראש החברה האמריקאית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪ ,‬ד"ר‬ ‫‪ Erico Zuppi‬וד"ר ‪ Atilio di Spiezio‬מאיטליה‪ .‬בכנס ניתנו הרצאות‬ ‫של האורחים‪ ,‬הוצגו עבודות מחקר וסרטי וידיאו ונערך מושב‬ ‫מיוחד למתמחים‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬לפני הכנס נערכה סדנת סימולציה‪ ,‬כולל סימולטורים‬ ‫וירטואלים למתמחים‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר חן גולדשמיט‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫ היפוקסודנא‬

‫סקירה אינטגרטיבית (‪ )Meta Analysis‬של‬ ‫מחקרי תצפית ביחס לבטיחות וליעילות‬ ‫של ניתוחים גינקולוגיים רובוטיים‬ ‫‪Meta-analysis of observational studies on the safety and effectiveness of robotic gynaecological surgery‬‬ ‫‪M. Reza et al. British Journal of Surgery Oct 2010; 97: 1772-1783‬‬

‫ד"ר נטע איזנברג‪ ,‬ד"ר חן גולדשמיט‬ ‫בי"ח לנשים ע"ש הלן שניידר‪ ,‬מרכז רפואי רבין‬

‫מבוא‬ ‫יתרונות הגישה הלפרוסקופית כגון משך ניתוח קצר יותר והתאוששות‬ ‫בתר ניתוחית מהירה יותר ידועים מזה מספר שנים‪ .‬הגישה הניתוחית‬ ‫הזעיר־פולשנית (לפרוסקופית) הובילה לפיתוח של גישות ניתוחיות‬ ‫חדשניות‪ ,‬לרבות ניתוחים רובוטיים הכוללים מערכות שונות‪ ,‬ביניהן‬ ‫מערכת ה–(‪AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal‬‬ ‫‪ ,)Positioning‬ה–‪ Zeus Surgical System‬וה–(‪DVSS (Da-Vinci Surgical‬‬ ‫‪ ;System‬האחרונה אף מאושרת ע"י ה–‪.FDA‬‬ ‫ה–‪ DVSS‬הנו רובוט מונחה–אדם המאפשר למנתח לבצע חתכים‬ ‫קטנים ביותר‪ .‬המנתח בעמדת השליטה שולט בזרועות הרובוט על ידי‬ ‫דוושות וידיות היגוי בעזרת מצג סטראוסקופי‪ .‬תנועות ידיו של המנתח‬ ‫מתורגמות לתנועות זרועות הרובוט‪ ,‬אשר מבצע תנועות זהות לחלוטין‬ ‫בשדה הניתוחי‪ .‬לזרועות הרובוט מפרקים המאפשרים תנועה חופשית‬ ‫זהה לזו של אדם‪ .‬למנתח ראייה תלת ממדית של השדה הניתוחי ושל‬ ‫הכלים הניתוחיים שבהם אוחז הרובוט באמצעות מצג בינוקולרי‪ .‬אם‬ ‫המנתח אינו מסתכל במסך‪ ,‬הזרועות הרובוטיות מפסיקות לנוע‪ .‬עמדת‬ ‫השליטה וזרועות הרובוט מחוברות באמצעות כבלי מידע‪ ,‬דבר המאפשר‬ ‫למנתח להיות מרוחק מחדר הניתוח‪ ,‬אם כי הדבר אינו מאושר ע"י‬ ‫ה–‪ .FDA‬יתרונות מערכת ה–‪ Da-Vinci‬הם רמת דיוק גבוהה יותר‪ ,‬שיעור‬ ‫טעויות נמוך יותר‪ ,‬פחות דמם במהלך הניתוח‪ ,‬התאוששות ומשך אשפוז‬ ‫קצרים יותר‪ ,‬צלקות ניתוחיות קטנות יותר וכאב מופחת לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫יש האומרים כי קל יותר להתמקצע בניתוחים רובוטיים מאשר בניתוחים‬ ‫לפרוסקופיים רגילים‪ ,‬אולם אין לשכוח שזרועות הרובוט מחקות למעשה‬ ‫את תנועות המנתח ועל כן מיומנות המנתח משפיעה על התוצאות‬ ‫הניתוחיות‪ .‬ה–‪ DVSS‬אושר לשימוש בניתוחים גינקולוגיים החל מ–‪.2005‬‬

‫מטרות‬ ‫מטרת העבודה להעריך את היעילות והבטיחות של ניתוחים רובוטיים‬ ‫לעומת ניתוחים פתוחים וניתוחים לפרוסקופיים רגילים במקרים‬ ‫גינקולוגיים‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫בוצעה סקירה שיטתית של הספרות אשר בדקה את העדויות‬ ‫הטובות ביותר באשר ליעילות ולבטיחות מערכת ה–‪ DVSS‬בניתוחים‬

‫גינקולוגיים‪ .‬העבודות הראשונות בנושא נכתבו בשנים ‪.2009-2003‬‬ ‫הקריטריונים להכללה היו עבודות שהתייחסו לבני אדם והשוו בין‬ ‫ה–‪ DVSS‬ובין ניתוחים פתוחים או ניתוחים לפרוסקופיים רגילים‪.‬‬ ‫לא נכללו עבודות ללא קבוצת ביקורת ועבודות שכללו בעלי חיים‬ ‫או גופות‪ .‬כמו כן הייתה רשימת קריטריונים לקביעת איכות העבודות‬ ‫לצורך הכללתן במאמר‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בסה"כ אותרו במסדי הנתונים ‪ 1,931‬עבודות בנושא לאחר אלימינציה‬ ‫של עבודות זהות‪ 22 .‬מהמאמרים עמדו בכל הקריטריונים להכללה‬ ‫במאמר‪ ,‬רק ‪ 16‬מהם כללו מידע שאפשר ניתוח כמותי; כמעט כל‬ ‫העבודות היו רטרוספקטיביות‪ .‬כל העבודות כללו קבוצת ביקורת‪,‬‬ ‫אולם אף עבודה לא הייתה אקראית‪ .‬מחציתן כללו קבוצות חולים‬ ‫הטרוגניות וברובן היה מעקב לאחר החולה מיד לאחר הניתוח‪,‬‬ ‫אולם הן לא כללו מידע לגבי טיפול טרום ניתוחי ובתר ניתוחי ולגבי‬ ‫הקריטריונים לשחרור החולה‪.‬‬ ‫האינדיקציות לביצוע ‪ DVSS‬בשלוש עבודות היו כריתת רחם‬ ‫במסגרת ‪ staging‬של סרטן רירית הרחם‪ ,‬כריתת רחם רדיקלית‬ ‫כחלק מטיפול בסרטן צוואר הרחם‪ ,‬כריתת רחם בגין סיבות שפירות‪,‬‬ ‫מיומקטומיה‪ ,‬סקרוקולפופקסיה‪ ,‬רה–אנסטומוזה של החצוצרות‬ ‫וכריתת טפולות‪.‬‬

‫כריתת רחם במסגרת ‪staging‬‬

‫של סרטן רירית הרחם‪:‬‬

‫מטה–אנליזה של ‪ 4‬מאמרים שהשוו ‪ DVSS‬לניתוח פתוח הראתה‬ ‫שניתוח רובוטי באמצעות ‪ DVSS‬הוביל לפחות ימי אשפוז‪ ,‬לשיעור‬ ‫סיבוכים נמוך יותר‪ ,‬לפחות דימום במהלך הניתוח‪ ,‬לשיעור נמוך יותר‬ ‫של עירויי דם ולכריתה של יותר בלוטות לימפה לעומת ניתוח פתוח‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬ניתוח רובוטי היה ארוך יותר וכרוך בסיכון מוגבר למעבר‬ ‫לגישה ניתוחית אחרת תוך כדי הניתוח‪ .‬מאמר חמישי בנושא שהתייחס‬ ‫באופן פרטני לניתוח בנשים שמנות עם ‪ BMI‬מעל ‪ 30kg/2m‬לא הדגים‬ ‫הבדל במספר בלוטות הלימפה שנכרתו (לפחות עשר בכל קבוצה)‪,‬‬ ‫אולם לאחר השווואה מותאמת לתחלואה נלווית‪ ,‬ניתוחים קודמים‬ ‫ושלב אבחנתי קדם ניתוחי של המחלה‪ ,‬הניתוח הרובוטי נמצא פחות‬ ‫יעיל בכריתת בלוטות לימפה בקבוצה זו‪.‬‬

‫‪21‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫ב–‪ 16%‬מהמקרים נאלצו לעבור מניתוח רובוטי לניתוח פתוח;‬ ‫נשים אלו לא נכללו בעיבוד הנתונים‪.‬‬ ‫‪ 4‬מאמרים השוו בין ‪ DVSS‬ובין ניתוחים לפרוסקופיים רגילים‬ ‫ומצאו כי שימוש ברובוט הקטין את שיעור הדמם הניתוחי‪ ,‬את הצורך‬ ‫בעירוי דם ואת משך האשפוז‪ .‬כמו כן שיעור המעבר לגישה ניתוחית‬ ‫אחרת היה נמוך יותר בקרב קבוצת הניתוחים הרובוטיים‪ .‬יחד עם‬ ‫זאת‪ ,‬שיעור הסיבוכים הכולל לא היה שונה בין שתי הקבוצות‪ .‬בתת‬ ‫קבוצה של נשים עם ‪ BMI‬מעל ‪ ,30‬בניתוח הרובוטי שיעור הדימום‬ ‫היה קטן יותר‪ ,‬זמן הניתוח היה קצר יותר ומספר בלוטות הלימפה‬ ‫שנכרתו היה גדול יותר‪.‬‬

‫כריתת רחם רדיקלית כחלק‬ ‫מטיפול בסרטן צוואר הרחם‪:‬‬ ‫סך הכל שבעה מאמרים עסקו בנושא‪ ,‬מתוכם חמישה השוו בין ‪DVSS‬‬

‫לניתוח פתוח‪ .‬השימוש ב–‪ DVSS‬הוריד באופן משמעותי את משך‬ ‫האשפוז‪ ,‬את הדמם במהלך הניתוח (‪ 460cc‬לעומת ‪ )208cc‬ואת‬ ‫הצורך בעירוי דם‪ .‬לא נמצא הבדל במשך הניתוח‪ ,‬במספר בלוטות‬ ‫הלימפה שנכרתו‪ ,‬בשיעור השוליים החיוביים ובשיעור הסיבוכים‬ ‫הבתר ניתוחיים‪.‬‬ ‫עבודה אחת הראתה כי ‪ 31‬מתוך ‪ 32‬חולות שעברו ניתוח רובוטי‬ ‫שרדו ללא עדות למחלה (‪ )free from disease‬לאחר מעקב של ‪284‬‬ ‫ימים לעומת ‪ 12‬מתוך ‪ 14‬שעברו ניתוח פתוח לאחר מעקב ממוצע‬ ‫של ‪ 1,382‬ימים‪ .‬ההבדל לא היה בעל משמעות סטטיסטית‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫כל ‪ 17‬הנשים בקבוצה שעברה ניתוח לפרוסקופי רגיל במחקר זה‪,‬‬ ‫שרדו לאחר מעקב של ‪ 941‬ימים‪.‬‬ ‫ארבעה מאמרים השוו בין ‪ DVSS‬ובין ניתוחים לפרוסקופיים רגילים‬ ‫ומצאו כי שיעור הדמם הניתוחי היה נמוך יותר בקבוצת הניתוחים‬ ‫הרובוטיים (הבדל ממוצע של ‪ .)63cc‬באשר למשך הניתוח‪ ,‬המאמרים‬ ‫הניבו תוצאות סותרות; שלושה מתוכם תיעדו משך אשפוז קצר יותר‬ ‫בקבוצה שעברה ניתוח רובוטי‪ .‬אף עבודה לא הדגימה חזרה של‬ ‫המחלה לאחר מעקב של שנה‪.‬‬

‫כריתת רחם בגין סיבות שפירות‪:‬‬ ‫עבודה אחת השוותה ‪ DVSS‬ללפרוסקופיה רגילה עבור אינדיקציה זו‬ ‫ומצאה משך ניתוח ארוך יותר בקבוצת ה–‪ DVSS‬אך משך אשפוז קצר‬ ‫יותר ושיעור דמם קטן יותר (‪ )50cc‬באותה קבוצה‪.‬‬

‫מיומקטומיה‪:‬‬ ‫‪ 3‬מאמרים השוו בין כריתת שרירנים בגישה רובוטית‪ ,‬לפרוסקופית‬ ‫רגילה וגישה פתוחה‪ .‬שימוש ברובוט האריך את משך הניתוח ואת‬ ‫עלויותיו אך קיצר את משך האשפוז ביומיים ואת שיעור הדמם בניתוח‬ ‫ב–‪.170ml‬‬

‫רה־אנסטומוזה של חצוצוצרות‪:‬‬ ‫שני מאמרים השוו בין ניתוח רובוטי ובין לפרוטומיה ומיני־לפרוטומיה‬ ‫לאינדיקציה זו‪ .‬שימוש ברובוט אמנם האריך את משך הניתוח‪ ,‬אך‬ ‫קיצר את משך חופשת המחלה ואת כמות נוגדי הכאבים שנצרכו‬ ‫לאחר הניתוח‪ .‬לא נמצא הבדל משמעותי במשך האשפוז‪ ,‬בשיעור‬ ‫הסיבוכים‪ ,‬בשיעור ההריונות (תוך או חוץ רחמיים) ובשיעור ההפלות‬ ‫בין שתי הקבוצות‪.‬‬

‫‪22‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫סקרוקולפופלקסיה‪:‬‬ ‫מאמר אחד השווה בין ביצוע הפעולה בגישה רובוטית ובין ניתוח פתוח‪,‬‬ ‫ומצא שיעור דמם קטן יותר ומשך אשפוז קצר יותר בקבוצה שעברה‬ ‫ניתוח רובוטי‪ .‬לעומת זאת בקבוצה זו משך הניתוח היה ארוך יותר והיו‬ ‫כמה מקרים של חום בתר ניתוחי‪.‬‬

‫כריתת טפולות‪:‬‬ ‫מאמר אחד השווה כריתת טפולות בגישה רובוטית לגישה לפרוסקופית‬ ‫רגילה בקרב ‪ 176‬חולות עם מסה טפולתית‪ .‬ההבדל היחיד בעל‬ ‫משמעות סטטיסטית בין שתי הקבוצות היה משך הניתוח (עם פער‬ ‫של ‪ 12‬דקות בלבד)‪.‬‬

‫דיון‪:‬‬ ‫ניתוחים רובוטיים הדגימו תוצאות ניתוחיות טובות יותר בטווח הקצר‬ ‫לעומת ניתוחים פתוחים‪ ,‬בעיקר בהתייחס לדמם ניתוחי וצורך בעירוי דם‪.‬‬ ‫תוצאות לטווח הרחוק מדווחות לפי מקרים בודדים בלבד‪ .‬לא‬ ‫נמצאו הבדלים בין ‪ DVSS‬ובין ניתוח פתוח בשיעור הסיבוכים פרט‬ ‫לשימוש ברובוט בכריתת רחם לצורך ‪ staging‬של סרטן רירית הרחם‬ ‫שם נמצאו פחות סיבוכים‪.‬‬ ‫בכל האינדיקציות הניתוחיות משך האשפוז היה קצר יותר בקבוצה‬ ‫שעברה ניתוח רובוטי‪ .‬משך הניתוח היה ארוך יותר בקבוצה שעברה‬ ‫ניתוח רובוטי למעט כריתה רדיקלית של הרחם בנשים עם סרטן‬ ‫צוואר הרחם‪.‬‬ ‫באינדיקציה של סרטן רירית הרחם‪ ,‬הניתוחים הרובוטיים הביאו‬ ‫לכריתה של יותר בלוטות לימפה לעומת ניתוח פתוח; לעומת זאת‬ ‫באינדיקציה של סרטן צוואר הרחם לא נמצא הבדל כזה‪.‬‬ ‫ברה–אנסטומוזה של החצוצרות לא נמצא הבדל בין הקבוצות‬ ‫בשיעור ההריונות (תוך וחוץ רחמיים) ובשיעור ההפלות‪.‬‬ ‫גם בהשוואה לניתוחים לפרוסקופיים רגילים‪ ,‬ניתוחים רובוטיים‬ ‫הדגימו תוצאות ניתוחיות טובות יותר בטווח הקצר במקרים של‬ ‫כריתת רחם בסרטן רירית הרחם‪ ,‬סרטן צוואר הרחם וכריתת רחם‬ ‫בגין סיבות שפירות‪ .‬ההבדלים בין שני סוגי הניתוחים היו בעיקר‬ ‫בכמות הדמם הניתוחי ובמשך האשפוז‪ ,‬אולם מדובר בהבדלים לא‬ ‫משמעותיים (‪ 50-70ml‬וחצי יום בהתאמה)‪.‬‬ ‫ניתוח רובוטי וניתוח לפרוסקופי רגיל נמצאו זהים מבחינת‬ ‫הבטיחות‪ .‬טרם ברור היתרון בניתוחים רובוטיים מבחינה קלינית‬ ‫וייתכן שהעלות הגבוהה יותר הכרוכה בציוד הדרוש לניתוחים אלו‬ ‫אינה מוצדקת‪.‬‬ ‫מרבית העבודות המשוות בין סוגי הניתוחים מתייחסות לתוצאות‬ ‫בטווח הקצר ולא לתוצאות בטווח הארוך‪ .‬כמו כן‪ ,‬אף עבודה אינה‬ ‫אקראית ובכולן מדובר על עבודות רטרוספקטיביות ללא דיון לגבי אופן‬ ‫בחירת המטופלות‪ .‬באף עבודה אין התייחסות למעקב בתר ניתוחי‬ ‫ולקריטריונים לשחרור החולה מאשפוז‪ ,‬דבר שיכול להשפיע על משך‬ ‫האשפוז‪ ,‬על אובדן הדם ועל הצורך בעירוי דם‪ ,‬שהם הקריטריונים‬ ‫לטווח הקצר שהדגימו יתרון לניתוחים הרובוטיים‪.‬‬ ‫כמו כן הניתוחים הרובוטיים תלויי מיומנות ועל כן משך הניתוח‬ ‫ותוצאות אחרות שנבדקו תלויים בעקומת הלמידה‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬עבודה זו מראה כי לניתוחים רובוטיים יש יתרונות מבחינת‬ ‫התוצאות לטווח הקצר בהשוואה לגישות ניתוחיות אחרות‪ .‬נדרשות‬ ‫עבודות נוספות על מנת להעריך את היתרונות שבניתוחים אלו כולל‬ ‫תוצאות קליניות‪ ,‬תוצאות לטווח הארוך‪ ,‬חסרונות ועלויות‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫כריתה היסטרוסקופית של מחיצה‬ ‫רחמית משפרת את שיעורי‬ ‫ההיריון בנשים עם אי פריון בלתי‬ ‫מוסבר‪ :‬מחקר עוקבה מבוקר‬ ‫‪Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained‬‬ ‫‪infertility: a prospective controlled trial‬‬ ‫‪Antonio Mollo et al. Fertility and Sterility;June 2009; 91:2628-31‬‬

‫ד"ר נטע איזנברג‪ ,‬ד"ר חן גולדשמיט‬ ‫בי"ח לנשים ע"ש הלן שניידר‪ ,‬מרכז רפואי רבין‬

‫מבוא‬ ‫רחם מחיצתי הנו מום רחמי מולד שנובע מאיחוי של שני הצינורות‬ ‫המולריאניים‪ .‬מום זה קשור לבעיות פוריות ולתוצאות מיילדותיות פחות‬ ‫טובות כגון הפלות ולידה מוקדמת‪ .‬הסרת המחיצה (מטרופלסטיה)‬ ‫בגישה היסטרוסקופית היא פשוטה ובטוחה‪ .‬עבודות רבות הדגימו כי‬ ‫פעולה ניתוחית זו משפרת את שיעור לידות החי בקרב נשים הסובלות‬ ‫מהפלות חוזרות; לעומת זאת יעילות הסרת המחיצה בנשים עם אי‬ ‫פריון ראשוני נתונה לוויכוח‪.‬‬ ‫עבודות רבות טוענות לשיעור פוריות גבוה יותר לאחר הסרת‬ ‫המחיצה‪ ,‬אולם רובן אינן כוללות קבוצת ביקורת‪ .‬מאחר שממליצים‬ ‫לנשים עם מחיצה רחמית להסירה על מנת להקטין את הסיכון‬ ‫להפלות‪ ,‬קשה לבצע עבודה פרוספקטיבית מבוקרת המשווה בין‬ ‫נשים שטופלו ובין אלו שלא טופלו‪.‬‬ ‫עדיין ניתן להניח כי בקרב נשים עם מחיצה רחמית כסיבה לאי‬ ‫פוריות הסרתה יכולה להעלות את שיעור הפוריות‪ .‬על בסיס הנחה‬ ‫זו‪ ,‬הסרת מחיצה בנשים עם אי פוריות בלתי מוסברת אמורה לשפר‬ ‫שיעור פוריות בהשוואה לנשים עם אי פוריות בלתי מוסברת ללא‬ ‫מחיצה רחמית‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫העבודה כללה אוכלוסיית נשים שסבלו מאי פוריות בגילאים ‪ 18‬עד ‪35‬‬ ‫בין השנים ‪ 1997‬ל–‪.2003‬‬ ‫קריטריונים להכללה היו נשים עם ביוצים סדירים‪ ,‬רמות הורמונים‬ ‫תקינות ו–‪ BMI‬בין ‪ 18‬ל–‪.28‬‬ ‫קבוצה ‪ A‬כללה נשים עם אי פוריות בלתי מוסברת למעט מחיצה‬ ‫תוך רחמית וקבוצת הביקורת (‪ )B‬כללה נשים עם אי פוריות בלתי‬ ‫מוסברת ללא מום רחמי‪.‬‬ ‫כל הנשים עברו הערכה של הפרעות אנדוקריניות‪ ,‬מחלות‬ ‫כרוניות‪ ,‬מחלות זיהומיות‪ ,‬מחלות אנטומיות ושינויים כרומוזומליים‪.‬‬ ‫בוצעה בדיקת זרע של בן הזוג ובדיקת על–שמע להערכת אנטומיה‬ ‫אגנית ומראה שחלות‪ .‬נלקחו בדיקות מעבדה של פקטור ראומטי‪,‬‬ ‫‪ ,CRP‬נוגדנים אנטי־מיטוכונדריאליים‪ SMA ,‬ו–‪ .APLA‬נלקחו‬

‫‪24‬‬

‫תרביות וגינליות לשלילת זיהומים מסוג כלמידיה‪ ,‬מיקופלסמה‬ ‫ואוראופלסמה‪.‬‬ ‫כל הנשים עברו צילום רחם להערכת המעבר דרך החצוצרות‬ ‫והיסטרוסקופיה לאיתור מומי רחם או פתולוגיות רחמיות אחרות‪.‬‬ ‫לאחר כל זאת‪ ,‬נשים ללא פתולוגיה נראית לעין עברו לפרוסקופיה‪.‬‬ ‫תסמונת השחלות הפוליציסטיות הוגדרה על סמך קריטריונים ע"ש‬ ‫‪ Rotterdam‬ואנדומטריוזיס הוגדר על סמך קריטריונים של האגודה‬ ‫האמריקאית לפוריות‪.‬‬ ‫לבסוף קבוצה ‪ A‬כללה ‪ 44‬נשים (נשים עם אי פוריות בלתי מוסברת‬ ‫ורחם מחיצתי) וקבוצת הביקורת כללה ‪ 134‬נשים‪.‬‬ ‫הניתוח בקרב נשים עם רחם מחיצתי בוצע בשלב הפרוליפרטיבי‬ ‫המוקדם‪ .‬הפעולה בוצעה על ידי מנתחים מיומנים באמצעות‬ ‫רסקטוסקופ ‪ 26-Fr‬עם אלקטרודה מונופלרית עם זווית של ‪900‬‬ ‫וזרם של ‪ .60-80W‬חלל הרחם הורחב באמצעות סורביטול או‬ ‫מניטול בלחץ קבוע של ‪ 90-60‬מ"מ כספית‪ .‬כריתת המחיצה בוצעה‬ ‫באותה הדרך בכל הנשים‪ ,‬מהקצה העליון לתחתון עד שניתן לראות‬ ‫סיבי שריר‪ .‬הפעולה הושלמה כשחלל הרחם נראה תקין וניתן היה‬ ‫להניע את האנדוסקופ בחופשיות מפתח חצוצרה אחד למשנהו‪.‬‬ ‫חודש לאחר הפעולה הנשים עברו בדיקת על–שמע והיסטרוסקופיה‬ ‫אבחנתית‪ .‬אם חלל הרחם נראה תקין הנשים התבקשו לקיים יחסי מין‬ ‫בלתי מוגנים במשך שנה שלמה‪.‬‬ ‫נקודת הסיום הייתה התאריך שבו החל ההיריון על סמך בדיקת‬ ‫על–שמע‪ 10 ,‬שבועות לאחר אל–וסת‪ ,‬או ‪ 12‬חודשים אם האישה לא‬ ‫הרתה‪ .‬בעבודה זו שיעור הפוריות (‪ )fecundity rate‬חושב לפי מספר‬ ‫ההריונות חלקי מספר חודשי המעקב אחר הנשים‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫שתי הקבוצות נמצאו זהות מבחינת גיל הנשים‪ ,‬משך אי הפריון וה–‪.BMI‬‬ ‫בכל הנשים שעברו ניתוח להסרת המחיצה הרחמית נצפה חלל רחם‬ ‫תקין חודש לאחר הפעולה‪.‬‬ ‫לאחר ‪ 12‬חודשי מעקב ‪ 17‬נשים הרו בקבוצת הנשים שעברו הסרת‬ ‫מחיצה (‪ )38%‬לעומת ‪ )20%( 27‬בקבוצת הביקורת‪ .‬בקרב הנשים‬ ‫שעברו הסרת מחיצה היו שתי הפלות ושלוש לידות מוקדמות לעומת‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫דיון‬ ‫מחיצה תוך רחמית היא המום הרחמי השכיח ביותר ותיקונו מוביל‬ ‫לתוצאות מיילדותיות טובות יותר; הקשר בין מום זה לאי פריון אינו חד‬ ‫משמעי ונתון לוויכוח‪.‬‬ ‫עבודה זו מדגימה כי נשים לא פוריות עם רחם מחיצתי‪ ,‬ללא סיבה‬ ‫אחרת לאי פוריות‪ ,‬בעלות סיכוי גבוה יותר להרות לאחר הסרת‬ ‫המחיצה לעומת נשים עם אי פוריות בלתי מוסברת ללא מום זה‪.‬‬ ‫שתי הקבוצות בעבודה היו הומוגניות ולכן הסיכון להטיית תוצאות‬ ‫באבחנה של אי פוריות בלתי מוסברת הוא נמוך‪ ,‬מה גם שנשים אלו‬ ‫עברו בירור מלא כולל לפרוסקופיה‪.‬‬ ‫ייחודה של עבודה זו בהשוואה לעבודות הקודמות בנושא הוא‬ ‫במספר הנשים הגדול יותר‪ ,‬בהומוגניות של הנשים ובקיומה של קבוצת‬ ‫ביקורת‪.‬‬ ‫עבודות (‪ )Marcus et al‬שכללו נשים עם מחיצה תוך רחמית‬

‫‪QUIZ‬‬

‫עובר ‪1‬‬

‫עובר ‪2‬‬

‫תאור המקרה‪:‬‬ ‫שתי נשים בשבוע ה־‪ 15‬להריונן פנו לסקירת מערכות‪ .‬בתמונות נראה הפרופיל של שני העוברים‪.‬‬ ‫באחד מהעוברים נמצא ממצא לא תקין‪ .‬מהו הממצא החריג? מאיזו תסמונת סובל העובר?‬

‫> תשובה בעמוד ‪36‬‬

‫‪25‬‬

‫ היפוקסודנא‬

‫שתי הפלות ולידה מוקדמת אחת בקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫שיעור לידות החי היה גבוה יותר בקרב קבוצת הנשים שעברו הסרת‬ ‫מחיצה (‪ 34%‬לעומת ‪ )18%‬וה–‪ fecundity rate‬עמד על ‪ 4.27‬בקבוצה‬ ‫שעברה הסרת מחיצה לעומת ‪ 1.92‬בקבוצת הביקורת‪.‬‬

‫שעברו טיפולי פריון בגין סיבות אחרות (פקטור מכני‪ ,‬סיבה זכרית או‬ ‫אנדומטריוזיס) הדגימו שיעורי הצלחה זהים בטיפולי פריון בקרב נשים‬ ‫עם אותן סיבות לאי פוריות ללא מחיצה רחמית‪ ,‬דבר המעיד על כך‬ ‫שייתכן שהסרת המחיצה הרחמית אינה משפרת פוריות בקרב נשים‬ ‫עם אי פוריות מוסברת‪.‬‬ ‫על מנת לענות על שאלת תפקיד המחיצה הרחמית באי פוריות‬ ‫יש לבצע מחקר פרוספקטיבי אקראי‪ .‬כאמור‪ ,‬מום זה ידוע כגורם‬ ‫סיכון להפלות חוזרות ועל כן ישנה בעיה אתית בביצוע מחקר שכזה‪.‬‬ ‫ההנחה היא שמחיצה תוך רחמית משפיעה על הפוריות על ידי‬ ‫הפרעה לתהליך ההשרשה ולתהליכים מוקדמים בהיריון‪ ,‬והנחה זו‬ ‫תואמת ממצאים היסטולוגיים בעבודות קודמות‪ .‬המחיצה הרחמית‬ ‫אינה מורכבת משכבת מיומטריום רגילה ונמצא כי רירית הרחם‬ ‫המצפה את המחיצה היא בעלת מספר נמוך יותר של בלוטות וריסים‬ ‫(‪ .)cilia‬בנשים אלו כריתת המחיצה עשויה להשיב לאנדומטריום את‬ ‫יכולת ההתכווצות וההבשלה התקינה שלו ובכך לשפר את שיעורי‬ ‫הפוריות‪.‬‬ ‫ממצאי עבודה זו במקביל לשיטות להסרת מחיצה הקיימות היום‪,‬‬ ‫וכוללות שימוש ברסקטוסקופ ביפולרי תחת מדיום של סליין‪ ,‬מעודדים‬ ‫פעולה ניתוחית זו בקרב נשים עם אי פוריות שהסיבה הראשונית לאי‬ ‫הפוריות שלהן אינה מוסברת‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה‬ ‫ובריאות מינית‬ ‫יו"ר נבחר‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫גזבר‪ :‬ד"ר עמוס בר‬ ‫מזכיר‪ :‬ד"ר אריה ישעיה‬ ‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה ערכה השנה כנס‬ ‫שהתמקד בנושא “חמישים שנה לגלולה" והציג שורה של‬ ‫היבטים היסטוריים‪ ,‬חברתיים ועתידיים‪ .‬בכינוס הוצגו תוצאות‬ ‫סקר חדש בנושא המודעות בציבור לתרופות להפסקת היריון‬ ‫והוצג אמצעי מניעה פרוגסטטיבי חדש בישראל‪ ,‬הסיאנה‪.‬‬ ‫ועד החברה סיים לנסח נייר עמדה בנושא שימוש במיזופרוסטול‬ ‫(ציטוטק) במרפאה הגינקולוגית‪ ,‬והנייר הוגש לאישור מועצת‬ ‫האיגוד לגינקולוגיה ומיילדות‪ .‬לצערנו מועצת האיגוד בחרה‬ ‫להימנע מאישור נייר העמדה והוא הועבר עתה לדיון במועצה‬ ‫הלאומית למחלות נשים‪ ,‬מיילדות‪ ,‬גנטיקה ונאונטולוגיה‬ ‫בראשותו של פרופ' וצלב אינסלר‪ .‬מועצת האיגוד לגינקולוגיה‬ ‫ומיילדות דחתה גם את בקשתנו להכין נייר עמדה בנושא אמצעי‬ ‫מניעה המכילים פרוגסטרון בלבד‪ ,‬נושא המצוי בעולם במחלוקת‬ ‫בשל ההשפעה השלילית האפשרית על בריאות העצם‪ ,‬במיוחד‬ ‫במתבגרות‪ .‬ייתכן שניתן יהיה להתייחס לנושא החשוב במסגרת‬ ‫עדכון הנייר הקיים בנושא אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים‪,‬‬ ‫אף על פי שתוספת כזו עשויה להביא לסרבול הנייר המעודכן‪.‬‬

‫שיש להם השפעה יומיומית על כל העוסקים בתחום‪ .‬במושב‬ ‫הראשון דן ד"ר עמוס בר באחד השימושים החשובים של מירנה‪,‬‬ ‫בנוסף לשימוש בה למניעת היריון‪ ,‬הלוא הוא השימוש בהתקן‬ ‫זה לטיפול בדימומים לא סדירים‪ .‬בהמשך הציג פרופ' דניאל‬ ‫זיידמן את המחלוקת סביב השימוש הנפוץ כיום בישראל בגלולה‬ ‫למניעת היריון במצבים דחופים‪ .‬במושב השני הציג פרופ' יעקב‬ ‫בורנשטיין את ההיבטים החדשים של היריון לאחר הידבקות‬ ‫ב־‪ HPV‬וטיפול בצוואר הרחם‪ .‬נוסף לכך הציג ד"ר אריה ישעיה‬ ‫את תוצאות המחקר הגדול ביותר שנערך בישראל על אמצעי‬ ‫מניעה הורמונאליים‪ ,‬והשווה את התוצאות לממצאים מארצות‬ ‫אחרות באירופה‪.‬‬ ‫במושב המסיים דנו פרופ' מוטי גולדנברג‪ ,‬פרופ' יגאל וולמן‪ ,‬ד"ר‬ ‫יצחק פיינשטיין ופרופ' אמנון בז'ז'ינסקי במסגרת שולחן עגול‬ ‫באחד האתגרים השכיחים שעומדים בפני רופא הנשים ‪ -‬הסרה‬ ‫בטוחה של שאריות היריון מחלל הרחם לאחר הפלה‪ .‬הכינוס‬ ‫הסתיים בהרצאת העשרה של ד"ר משה לפידות‪ ,‬שבה הוא הציג‬ ‫את היכולות הטכנולוגיות האחרונות בתחום הלייזר הרפואי ואת‬ ‫אופן יישומן בטיפול בעור הפנים‪.‬‬

‫כנסים ומפגשים בישראל‬

‫בפברואר ‪ 2011‬נערך יום ההשתלמות השביעי למתמחים‪ .‬יום‬ ‫העיון דן בכלל אמצעי המניעה בשראל והוא מיועד לשני מתמחים‬ ‫מכל מחלקה שמציעה התמחות‪.‬‬ ‫ב־‪ 18.03.11‬נערך כינוס האביב של החברה הישראלית לאמצעי‬ ‫מניעה ובריאות מינית‪ .‬כינוס זה עסק בכמה עניינים חשובים‬

‫‪26‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫החברה הישראלית לאמצעי‬ ‫מניעה ובריאות מינית‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫הפסקת היריון עם מיפפריסטון ומיזופרוסטול‬ ‫‪ - 2011‬תשובות לשאלות שכיחות‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית‪ ,‬אחראי יחידת המחקר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫מ‬

‫שרד הבריאות אישר את השימוש במיפפריסטון (מיפג'ין)‬ ‫בשילוב עם מיזופרוסטול (ציטוטק) לביצוע הפסקת היריון‬ ‫עד השבוע ה–‪( 7‬כולל) החל מספטמבר ‪ .1999‬בשנת‬ ‫‪ 2008‬בוצעו ‪ 4,975‬הפסקות היריון באמצעות מיפפריסטון‪ ,‬יותר מפי‬ ‫שניים בהשוואה לשנת ‪ .2000‬בעשור האחרון הצטבר ניסיון רב בשימוש‬ ‫בצירוף תרופות זה להפסקת היריון וחלו כמה שינויים בהמלצות‬ ‫הטיפוליות‪ .‬להלן עדכונים קליניים אחדים‪.‬‬

‫מה לעשות כאשר האישה סובלת מבחילות‬ ‫או מהקאות לאחר מתן המיפפריסטון?‬ ‫בחילות הן תופעה שכיחה בנשים בתחילת ההיריון‪ .‬ניתן למנוע הקאה‬ ‫של התרופה בנשים שסובלות מבחילות‪ ,‬על–ידי מתן פרמין בטבליות‬ ‫(פומי)‪ ,‬בפתיליות רקטליות ובמקרים קשים דרך הווריד‪ .‬יש להמתין‬ ‫לפחות ‪ 20‬דקות מנטילת הפרמין עד למתן המיפפריסטון ולהדריך את‬ ‫המטופלת להימנע משתייה וממזון במשך שעתיים מנטילת הפרמין‪.‬‬ ‫גם מנוחה בישיבה לאחר נטילת המיפפריסטון יכולה לעזור‪ .‬הפחתת‬ ‫החרדה של המטופלת מקלה על הבחילות ועל כן חשוב להסביר לה‬ ‫כי במרבית המקרים לא יחול כל שינוי במצבה הגופני סמוך לנטילת‬ ‫טבליות המיפפריסטון‪.‬‬ ‫שיא הספיגה של המיפפריסטון מתרחש שעה וחצי לאחר בליעת‬ ‫הטבליות‪ .‬אם המטופלת מקיאה תוך שעה לאחר נטילת התרופה‪,‬‬ ‫ספיגת המיפפריסטון לא תהיה שלמה‪ .‬במקרה זה מומלץ לתת מנה‬ ‫חוזרת של מיפפריסטון‪ .‬יש לתמוך באישה וניתן להציע לה תרופות‬ ‫נוגדות בחילות לפני מתן המנה החוזרת‪ .‬אם המטופלת מקיאה שעה‬ ‫וחצי עד שעתיים אחרי נטילת התרופה‪ ,‬הספיגה צפויה להיות שלמה‬ ‫ואין צורך במנה נוספת‪.‬‬

‫מה אפשר לעשות אם האישה מתקשה‬ ‫לבלוע את טבליות המיפפריסטון?‬ ‫ניתן לרסק את טבליות המיפפריסטון ולערבב אותן במשקה עבור נשים‬ ‫שאינן מסוגלות לבלוע טבליות‪ ,‬ממש רגע לפני שהמטופלת בולעת‬ ‫את התרופה‪ .‬זוהי המלצת היצרן‪ ,‬אך אין מחקרים שבדקו את מתן‬ ‫המיפפריסטון באופן זה‪.‬‬

‫האישה נדרשת להישאר בבית החולים להשגחה במשך ‪ 3‬שעות‪ .‬בכמה‬ ‫ארצות מאפשרים לאישה ליטול את המיזופרוסטול בביתה אם זמן‬ ‫הנסיעה מביתה לבית החולים אינו עולה על שעה‪ ,‬אך מרבית המדינות‬ ‫באירופה אינן תומכות במתן מיזופרוסטול בבית ונראה שהמצב לא‬ ‫ישתנה גם בישראל בעתיד הקרוב‪ .‬הטענות בעד “השגחה" בבי"ח לאחר‬ ‫נטילת מיזופרוסטול מתייחסות לזמינות של טיפול רפואי במקרה של‬ ‫תופעות לוואי‪ ,‬לאפשרות להפנות שאלות לצוות הרפואי ולנוכחות של‬ ‫נשים אחרות שחוות חוויה דומה‪ .‬טיעונים בעד מתן מיזופרוסטול בבית‬ ‫הם העובדה שבמקרה כזה אין צורך לחזור או לשהות בביה"ח‪ ,‬יש פרטיות‬ ‫מרבית בסביבה מוכרת ותמיכה משפחתית‪ ,‬וישנם מחקרים המוכיחים‬ ‫שהגישה בטוחה ומקובלת על הנשים‪.‬‬ ‫אם המטופלת החלה לדמם יום קודם לנטילת המיזופרוסטול‪,‬‬ ‫ההשגחה יכולה להיות קצרה‪ .‬כדאי לבצע אולטרה–סאונד עם הגעת‬ ‫המטופלת למרפאה‪ ,‬ואם נמצא שהשק ההריוני כבר נפלט והדמם‬ ‫וההתכווצויות נחלשו‪ ,‬אפשר לשחרר את המטופלת לאחר השגחה‬ ‫קצרה‪.‬‬ ‫כאשר המיזופרוסטול ניתן בבית החולים בדרך כלל נחוץ מעקב‬ ‫של ‪ 3‬עד ‪ 4‬שעות בממוצע [‪ .]1‬המעקב הנדרש תלוי כמובן בעוצמת‬ ‫תופעות הלוואי‪ ,‬בעיקר דימום‬ ‫וכאב‪ ,‬ובזמן עד לפליטת תוצרי‬ ‫"ההשגחה מיד לאחר‬ ‫ההיריון מהרחם‪ .‬במרבית‬ ‫מתן המיזופרוסטול‬ ‫המקרים הדימום מתחיל‬ ‫נועדה בעיקר לתמוך‬ ‫בין ‪ 30‬דקות ל–‪ 10‬שעות במטופלת‪ ,‬הן מבחינה‬ ‫לאחר נטילת המיזופרוסטול‪ ,‬פסיכולוגית והן בהקלה‬ ‫בממוצע שעתיים עד ‪ 4‬שעות‬ ‫על תופעות הלוואי"‬ ‫לאחר נטילתו‪ .‬שיעור הפליטה‬ ‫של שק ההיריון תוך ‪ 4‬שעות ממתן המיזופרוסטול הוא ‪.]1[ 60%‬‬ ‫ביחס לכאבי בטן‪ ,‬הרי ששיא הכאב מופיע שעה עד ‪ 3‬שעות לאחר‬ ‫נטילת המיזופרוסטול‪ .‬תופעות הלוואי במערכת העיכול (בחילות‪,‬‬ ‫הקאות ושלשולים) מתרחשות תוך שעה לאחר נטילת המיזופרוסטול‪,‬‬ ‫ונמשכות במשך שעה עד שעתיים‪.‬‬ ‫יש להנחות את המטופלת ליצור קשר עם הרופא או המוסד‬ ‫המטפל במקרים הבאים‪ :‬דמם כבד או דמם טרי חלש אך מתמיד‪,‬‬ ‫עליית חום או כאבי בטן עמידים למשככי כאבים‪.‬‬

‫האם רצוי לתת מנה שנייה של‬ ‫מהן ההמלצות להשגחה לאחר מתן מיזופרוסטול? מיזופרוסטול אם שק ההיריון לא נפלט?‬ ‫ההשגחה מיד לאחר מתן המיזופרוסטול נועדה בעיקר לתמוך במטופלת‪,‬‬ ‫הן מבחינה פסיכולוגית והן בהקלה על תופעות הלוואי על–ידי מתן משככי‬ ‫כאבים ותרופות נגד בחילות‪ .‬בישראל‪ ,‬על פי הנחיות משרד הבריאות‪,‬‬

‫במינון התרופתי המקובל בישראל‪ ,‬קרי ‪ 600‬מ"ג של מיפפריסטון‬ ‫וכעבור ‪ 48‬שעות מתן פומי של ‪ 400‬מק"ג מיזופרוסטול‪ ,‬צפוי ש–‪60%‬‬ ‫מהנשים יפלטו את שק ההיריון תוך ‪ 4‬שעות מנטילת המיזופרוסטול‬

‫‪27‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫וש–‪ 87%‬מהנשים יחוו פליטה תוך ‪ 24‬שעות‪ .‬הניסיון הקליני וכן כמה‬ ‫מחקרים מצביעים על כך שאם אין התחלה של דמם משמעותי תוך‬ ‫‪ 3‬עד ‪ 4‬שעות‪ ,‬הרי שמתן חוזר של מיזופרוסטול יכול לשפר את קצב‬ ‫התרוקנות הרחם‪ .‬במחקר אחד [‪ ]1‬נמצא ש–‪ 18%‬מהמטופלות נזקקו‬ ‫למנה שנייה של מיזופרוסטול‪ ,‬מאחר שלא פלטו את שק ההיריון‬ ‫תוך ‪ 4‬שעות‪ ,‬ובמחקר שני ‪ 28%‬מהמטופלות נדרשו למנה שנייה של‬ ‫מיזופרוסטול מאותה סיבה [‪ .]2‬נראה על כן שאם המטופלת אינה‬ ‫מדממת כעבור כ–‪ 3‬שעות מנטילת המיזופרוסטול‪ ,‬ניתן לשקול מתן‬ ‫מנה שנייה של ‪ 2‬טבליות מיזופרוסטול מתחת ללשון [‪.]2,1‬‬ ‫יש גם רופאים שממליצים לשחרר את המטופלת עם הנחיה‬ ‫לחזור למחרת בבוקר‪ ,‬במקרה שהדמם לא התחיל עד לסיום ‪3‬‬ ‫שעות ההשגחה לאחר נטילת המיזופרוסטול‪ .‬אם הדימום לא התחיל‬ ‫במהלך השעות שחלפו‪ ,‬ניתן לשקול לתת למחרת ‪ 2‬טבליות נוספות‬ ‫של מיזופרוסטול‪.‬‬

‫האם יש אינטראקציה בין‬ ‫פרוסטגלנדינים לתרופות לא‬ ‫סטרואידליות נוגדות דלקת (‪?)NSAIDs‬‬ ‫בעבר היה חשש שנטילת תרופות לא סטרואידליות נוגדות דלקת‬ ‫(‪ )NSAIDs‬תפגע ביעילות הטיפול בפרוסטגלנדין מיזופרוסטול‪ .‬אך‬ ‫מסתבר ש–‪ NSAIDs‬אינן מפחיתות את היעילות של פרוסטגלנדינים‬ ‫אקסוגנים‪ .‬זאת מאחר שה–‪ NSAIDs‬מעכבות רק את היצור האנדוגני‬ ‫של הפרוסטגלנדינים‪ .‬כמות הפרוסטגלנדינים האנדוגנים שנוצרת‬ ‫ממילא נמוכה מאוד בהשוואה לרמות הפרוסטגלנדינים שמתקבלות‬ ‫מנטילת מיזופרוסטול‪.‬‬ ‫מחקר שנערך לאחרונה במרכז הרפואי שיבא מוכיח את ההנחה‬ ‫הזו [‪ .]3‬במחקר נתנו באופן אקראי ומבוקר פאראצטמול או‬ ‫איבופרופן ל–‪ 120‬מטופלות שעברו הפסקת היריון תרופתית‪ .‬נמצא‬ ‫שיעילות האיבופרופן גבוהה יותר משמעותית מיעילות הפאראצטמול‬ ‫בהקלת כאב לאחר הפסקת היריון‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬הוכח שנטילת‬ ‫איבופרופן לא משפיעה על משך הפסקת ההיריון התרופתית או על‬ ‫שיעורי הצלחתה‪.‬‬

‫האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה כטיפול‬ ‫מונע במהלך הפסקת היריון תרופתית?‬ ‫בעבר נמצא ב–‪ meta-analysis‬כי מתן אנטיביוטיקה בהפסקת היריון‬ ‫ניתוחית מפחית ב–‪ 42%‬את שיעור הזיהומים [‪ .]4‬עד לאחרונה הניחו‬ ‫שמאחר שהפסקת היריון תרופתית אינה מצריכה פעולה חודרנית‬ ‫ברחם (למעט מקרים שנכשלו)‪ ,‬הרי שאין צורך בטיפול מונע עם‬ ‫אנטיביוטיקה‪ .‬דיווח על ‪ 4‬מקרי תמותה בארה"ב ואחד בקנדה כתוצאה‬ ‫מזיהום עם ‪ Clostridium sordellii‬לאחר הפסקת היריון תרופתית‬ ‫עורר את נושא מתן האנטיביוטיקה המונעת במקרים אלה‪ .‬לא ברור‬ ‫כיצד לא דווחו מקרים דומים באירופה למרות שנים רבות של ביצוע‬ ‫הפסקות היריון תרופתיות במעל מיליון וחצי נשים‪ .‬הועלו שתי השערות‬ ‫בנושא זה‪:‬‬ ‫‪1.1‬בארה"ב הציטוטק ניתן בעיקר באופן נרתיקי‪.‬‬ ‫‪2.2‬בבריטניה היה מקובל לתת אנטיביוטיקה מונעת לפני ביצוע הפסקת‬ ‫היריון תרופתית‪.‬‬ ‫עד כה לא היו נתונים ביחס לשיעור הזיהומים לאחר הפסקת היריון‬ ‫תרופתית והתועלת בטיפול אנטיביוטי מונע‪.‬‬

‫‪28‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫‪PPFA (Planned Parenthood Federation of America)i‬‬

‫מאגד ‪ 300‬מרכזים שמבצעים הפסקת היריון תרופתית בארה"ב‪ .‬במרץ‬ ‫‪ 2006‬שינה ה–‪ PPFA‬את ההמלצות ביחס להפסקת היריון תרופתית‪.‬‬ ‫ההמלצה היא להפסיק מתן מיזופרוסטול וגינאלי ולעבור למתן בוקאלי‬ ‫(בעיקר) או אוראלי‪ .‬כמו כן‪ ,‬הוא ממליץ לתת אנטיביוטיקה מונעת [‪.]5‬‬ ‫במעקב לאחר ביצוע השינוי נמצא כי שיעור הזיהומים המשמעותיים‬ ‫(קרי חום מלווה בכאב באגן שטופל באנטיביוטיקה תוך ורידית או‬ ‫מקרים שהסתיימו בספסיס או במוות) אחרי הפסקת היריון תרופתית‬ ‫פחת ב–‪ 93%‬לאחר מעבר ממתן ציטוטק נרתיקי למתן בוקאלי בשילוב‬ ‫עם מתן אנטיביוטיקה (במקום ‪ 69‬מקרי זיהום ל–‪ 77,182‬הפסקות‬ ‫היריון דווח על ‪ 12‬מקרים בלבד ל–‪ .)80,614‬הטיפול האנטיביוטי שניתן‬ ‫היה דוקסיציקלין ‪ 100‬מ"ג פעמיים ביום במשך שבוע‪.‬‬ ‫בישראל אין עדיין נתונים ביחס לשיעור הזיהומים המשמעותיים‬ ‫לאחר הפסקות היריון‪ ,‬ולכן אין כיום המלצה למתן שגרתי של טיפול‬ ‫אנטיביוטי מונע בהפסקת היריון תרופתית‪.‬‬

‫כיצד יש לבצע מעקב אחרי‬ ‫מתן תרופות להפסקת היריון?‬ ‫ישנן בעולם שיטות שונות למעקב‪ .‬בצרפת ישנם מרכזים שאוספים‬ ‫את תוצרי ההיריון שנפלטים ומזהים בהם את שק ההיריון‪ .‬במקומות‬ ‫אחרים עוקבים אחר רמות הורמון ההיריון‪ .‬ידוע כי רמות הבטא ‪hCG‬‬ ‫יורדות ‪ 48‬שעות לאחר הפסקת היריון תרופתית‪ .‬אם רמות הבטא‬ ‫‪ hCG‬פוחתות ביותר מ–‪ 80%‬תוך ‪ 6‬עד ‪ 14‬יום לאחר הפסקת ההיריון‬ ‫התרופתית‪ ,‬ניתן להניח שהפעולה הצליחה‪ .‬אם הבטא ‪ hCG‬עולה תוך‬ ‫‪ 6‬עד ‪ 14‬יום‪ ,‬סימן שההפלה נכשלה‪ .‬אם רמות הבטא ‪ hCG‬פוחתות‬ ‫בפחות מ–‪ 80%‬תוך ‪ 6‬עד ‪ 14‬יום לאחר הפסקת ההיריון התרופתית‪,‬‬ ‫כנראה שההפלה לא שלמה ויש לבצע בדיקת אולטרה–סאונד‪.‬‬ ‫בישראל מקובל לזמן את האישה לבדיקת ביקורת תוך ‪ 3‬שבועות‬ ‫(‪ 21-14‬יום) לאחר הפסקת ההיריון לשם ביצוע בדיקת אולטרה–סאונד‪.‬‬ ‫זאת על מנת לוודא ששק ההיריון לא נמצא יותר בחלל הרחם‪.‬‬ ‫הנחיות מקובלות למעקב‪:‬‬ ‫ •אם בבדיקת האולטרה–סאונד לביקורת כעבור עד ‪ 3‬שבועות‬ ‫מהפעולה‪ ,‬רירית הרחם עדיין מעובה מאוד ו‪/‬או בלתי סדירה‪ ,‬אך‬ ‫האישה אינה מדממת באופן משמעותי‪ ,‬מומלץ לזמן את המטופלת‬ ‫לאולטרה–סאונד חוזר לאחר הווסת הראשונה או לאחר ‪ 6‬שבועות‬ ‫לכל היותר‪.‬‬ ‫ •אין צורך למהר ולהפנות את האישה לגרידה במקרים אלו‪ ,‬מאחר‬ ‫שזהו מראה נורמאלי של רירית הרחם בבדיקת אולטרה–סאונד‬ ‫בשבועות שלאחר הפסקת היריון‪.‬‬ ‫ •אם האישה סובלת מדימומים משמעותיים ורירית הרחם מעובה‬ ‫ובלתי סדירה‪ ,‬מומלץ לשקול מתן חוזר של מיזופרוסטול או ביצוע‬ ‫שאיבה לריקון הרחם‪.‬‬ ‫ •אם בבדיקת האולטרה–סאונד החוזרת לאחר הווסת נמצא כי קיים‬ ‫עדיין חשד לשאריות רקמת היריון בחלל הרחם‪ ,‬ניתן לשקול מעקב‬ ‫ממושך יותר‪ ,‬לפחות עד לאחר וסת נוספת‪.‬‬ ‫ •אם בבדיקת האולטרה–סאונד לאחר הווסת הראשונה או השנייה יש‬ ‫חשש לשרידים מרובים בחלל הרחם‪ ,‬מומלץ להפנות את האישה‬ ‫להיסטרוסקופיה לאישור האבחנה ולריקון הרחם‪.‬‬ ‫כדאי לציין שבעבר הומלץ לחייב את המטופלת להגיע לביקורת‬ ‫אחרי הפסקת היריון עם מיפפריסטון תוך ‪ 10‬עד ‪ 14‬יום‪ .‬ההמלצות‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫אם האישה מדממת במשך יותר מ־‪ 12‬יום‪,‬‬ ‫האם חייבים להפנותה לפעולה ניתוחית?‬

‫האם הפסקת היריון תרופתית‬ ‫מתאימה לנשים שמנות?‬

‫זמן הדימום הממוצע לאחר טיפול עם המיפפריסטון ומיזופרוסטול‬ ‫הוא ‪ 13-10‬יום‪ ,‬אבל דמם קל עד הווסת אינו נדיר ויכול להימשך‬ ‫עד ‪ 60‬יום‪ .‬ב–‪ 75%‬מהנשים‪ ,‬הדימום‪ ,‬אפילו כאשר הוא נמשך יותר‬ ‫מ–‪ 15‬ימים‪ ,‬הנו קל‪ ,‬וכאמור יכול להימשך עד הווסת‪ .‬עם זאת‪ ,‬נשים‬ ‫שסובלות מדמם שנמשך יותר מ–‪ 12‬יום ראויות להערכה קלינית‪ ,‬ואם‬ ‫עוצמת הדימום משמעותית‪ ,‬יש לשקול התערבות כירורגית על מנת‬ ‫למנוע אובדן דם שעלול להוביל לאנמיה‪ .‬אין הגדרה רשמית לדימום‬ ‫שנחשב “דימום משמעותי" שמחייב התערבות‪ ,‬אך הגדרה מקובלת‬ ‫היא שדימום שמחייב החלפה של יותר מ– ‪ 2‬תחבושות (‪)maxi pads‬‬ ‫כל שעה במשך יותר משעתיים דורש הערכה גינקולוגית‪.‬‬

‫ידוע כי הפסקת היריון ניתוחית בנשים שמנות קשה יותר מבחינה‬ ‫טכנית‪ ,‬בעיקר בגלל הקושי לחשוף את צוואר הרחם ולחדור לחלל‬ ‫הרחם [‪ .]9‬בקרב נשים שמנות שעברו הפסקת היריון ב"גרידה" או‬ ‫“שאיבת ריק" תועד משך פעולה ארוך יותר וכן אובדן דם רב יותר‪ .‬גם‬ ‫ההרדמה הכללית קשה ומסוכנת יותר עבור נשים שמנות מאוד‪.‬‬ ‫במחקר רטרוספקטיבי שבדק את תוצאות הטיפול בנשים שמנות‬ ‫עם ‪ BMI‬מעל ‪ 30‬ק"ג‪/‬מ"ר לא נמצא קשר בין הפסקת היריון מוקדמת‬ ‫עם מיפפריסטון ומיזופרוסטול לסיכון מוגבר לסיבוכים‪ ,‬ועל כן ייתכן‬ ‫שזו הגישה הטיפולית העדיפה עבור נשים אלו (‪ .)10‬נמצא שאצל‬ ‫נשים שמנות שעברו הפסקת היריון תרופתית לא הייתה עלייה בצורך‬ ‫בהתערבות כירורגית‪ ,‬במספר הנשים שלא השיגו הפלה שלמה תוך‬ ‫שבועיים או במספר בדיקות המעקב שנדרשו‪.‬‬

‫מה עובי הרירית שמעיד על הפסקת היריון‬ ‫תרופתית מוצלחת בביקורת כעבור ‪ 21-14‬יום?‬ ‫אין הנחיה רשמית‪ ,‬אבל באופן מעשי עולה מכמה מחקרים כי עובי רירית‬ ‫של מעל ‪ 15‬מ"מ יכול לשמש כקו מנחה שמתחתיו אין צורך בהמשך‬ ‫מעקב‪ .‬אם הרירית בעובי של יותר מ–‪ 15‬מ"מ‪ ,‬קיימות שתי גישות‪:‬‬ ‫‪1.1‬גישה פעילה‪ ,‬שבה מנסים לגרום להתכווצויות של הרחם‪ ,‬למשל על–‬ ‫ידי מתן פומי או נרתיקי של ‪ 600-400‬מ"ג מיזופרוסטול‪.‬‬ ‫‪2.2‬גישה שמרנית‪ ,‬שבה מחכים לחזרת הווסת וחוזרים על בדיקת‬ ‫האולטרה–סאונד לאחר מכן‪ .‬על פי תסמינים או רצון האישה ניתן‬ ‫גם לאמץ גישה אגרסיבית יותר ולהפנות את האישה לגרידה‪ .‬חשוב‬ ‫להדגיש שנמצא כי עובי הרירית‪ ,‬כפי שנמדד שבוע לאחר הטיפול‪,‬‬ ‫אינו מנבא באופן טוב את הצורך בהתערבות כירורגית [‪.]6‬‬ ‫מאחר שתיתכן עלייה בסיכון לזיהום כאשר יש שיירי רירית בחלל‬ ‫הרחם‪ ,‬הרי שניתן לשקול מתן טיפול מונע עם אנטיביוטיקה (למשל‪:‬‬ ‫דוקסיציקלין ‪ 100‬מ"ג פעמיים ביום במשך שבוע)‪ ,‬בייחוד לאור‬ ‫העובדה שזיהומים עלולים להתפתח גם ללא תסמינים‪.‬‬

‫האם אפשר לתת מיפפריסטון‬ ‫ומיזופרוסטול לנשים מעשנות והאם‬ ‫יש הגבלה לגבי שתיית אלכוהול?‬ ‫אין התווית נגד למתן מיפפריסטון למעשנות‪ .‬ישנם דיווחים נדירים על‬ ‫סיבוכים קרדיוואסקולארים משמעותיים לאחר מתן סוגים מסוימים של‬ ‫פרוסטגלנדינים שעלולים לגרום לווזוקונסטריקציה‪ ,‬בעיקר סולפרוסטון‬ ‫במתן תוך שרירי [‪ .]7‬בהתאם לכך‪ ,‬הייתה המלצה שנשים בנות יותר‬ ‫מ–‪ 35‬שנה שמעשנות יותר מ–‪ 10‬סיגריות ביום לא יעברו הפסקת היריון‬ ‫תרופתית‪ .‬לאור בטיחות הטיפול עם מיזופרוסטול‪ ,‬ההמלצה באירופה‬ ‫שונתה‪ ,‬וכעת ההמלצה היא לטפל בזהירות בנשים עם גורמי סיכון‬ ‫למחלה קרדיוואסקולארית או עם מחלה קרדיוואסקולארית ידועה‪,‬‬ ‫בעיקר כאשר משתמשים בפתיליות גמפרוסט‪ ,‬שאינן בשימוש בישראל‬ ‫כיום‪ .‬מחקר רטרוספקטיבי בן ‪ 12‬שנה לא מצא אירועים לבביים‬

‫מה הסיכון הטרטוגני של‬ ‫הפסקת היריון תרופתית?‬ ‫לא ניתן כיום להגיע למסקנה ברורה ביחס להשפעה הטרטוגנית של‬ ‫מיפפריסטון לבדו [‪ .]11‬בבעלי חיים נמצא כי למיפפריסטון במינונים‬ ‫המשמשים להשראת הפלה‪ ,‬אין פעילות טרטוגנית‪ .‬מבחינה קלינית‪,‬‬ ‫לא ניתן לבסס קשר עם מיפפריסטון בפני עצמו‪ ,‬או בשילוב עם‬ ‫פרוסטגלנדינים מתיאורי המקרה הבודדים על מומים‪ .‬לכן אין צורך‬ ‫להפסיק היריון במידה שהאישה נחשפה למיפפריסטון בלבד‪ ,‬אך‬ ‫חשוב להקפיד על מעקב אולטרה–סאונד פרינטאלי‪ ,‬במקרים של‬ ‫חשיפה בשליש הראשון‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬חשיפה למיזופרוסטול במינונים גבוהים כן‬ ‫נקשרה למומים בעובר‪ .‬במקרים של היריון נמשך לאחר חשיפה‬ ‫למיזופרוסטול בלבד‪ ,‬מומלץ למקד את מעקב האולטרה–סאונד‬ ‫בגפיים‪ ,‬בתנועתיות העובר‪ ,‬במערכת העצבים המרכזית ובפנים‬ ‫(תנועתיות גלגל העין‪ ,‬הפרעות בבליעה‪ ,‬היעדר מימיקה)‪ ,‬לאור מנגנון‬ ‫ההפרעה למערכת כלי הדם העוברית שנקשר להתכווצויות הרחם‬ ‫בהשפעת המיזופרוסטול‪.‬‬ ‫בכל מקרה‪ ,‬אם בדיקת מעקב שנערכת שבועיים‪-‬שלושה לאחר‬ ‫הטיפול התרופתי לשם הפסקת היריון מורה שההיריון נמשך‪ ,‬יש‬ ‫ליידע את המטופלת ביחס להשפעה הטרטוגנית של מיזופרוסטול על‬ ‫העובר ולהמליץ לאישה לבצע הפסקת היריון כירורגית‪.‬‬

‫אילו התוויות נוספות אושרו‬ ‫לשימוש במיפפריסטון?‬ ‫ב–‪ 3.2.04‬אושרו ע"י משרד הבריאות שתי התוויות חדשות למיפפריסטון‪.‬‬ ‫ההתוויה הראשונה הינה לריכוך צוואר הרחם לפני הפסקת‬ ‫היריון ניתוחית בשליש הראשון‪ .‬המינון המומלץ הוא מתן ‪ 200‬מ"ג‬ ‫מיפפריסטון (טבלייה אחת) וביצוע הפסקת היריון ניתוחית תוך לא יותר‬ ‫מ–‪ 48-36‬שעות‪.‬‬

‫‪29‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫באירופה הוגמשו‪ ,‬וכעת ההמלצה היא לבצע ביקורת אחרי ‪ 14‬עד ‪21‬‬ ‫יום‪ .‬בהתאם לכך שונו ההנחיות גם בישראל‪ .‬לפיכך‪ ,‬מועד הביקורת‬ ‫יכול להיקבע בהתאם לנוחות המטופלת ולאפשרויות המוסד המטפל‬ ‫עד ‪ 21‬יום לאחר הפסקת ההיריון התרופתית‪.‬‬

‫ב–‪ 3,069‬נשים חולות במחלת לב שעברו הפסקת היריון תרופתית [‪.]8‬‬ ‫בדומה‪ ,‬שונתה לאחרונה המלצת היצרן בישראל ובוטלה האזהרה‬ ‫ביחס להפסקת היריון תרופתית בנשים מעל גיל ‪ 35‬המעשנות יותר‬ ‫מ–‪ 10‬סיגריות ביום‪ .‬בוטלה גם ההגבלה לגבי שתיית אלכוהול‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫התוויה שנייה שאושרה ב–‪ 2004‬היא שימוש במיפפריסטון להכנה‬ ‫של הרחם לפני מתן פרוסטגלנדינים להפסקת היריון לאחר סיום‬ ‫השליש הראשון‪ .‬המינון המומלץ הוא מתן ‪ 600‬מ"ג של מיפפריסטון (‪3‬‬ ‫טבליות) ‪ 48-36‬שעות לפני מתן פרוסטגלנדינים‪ .‬ניתן לחזור על מתן‬ ‫הפרוסטגלנדינים כנדרש עד לריקון הרחם‪.‬‬

‫האם מותר להמשיך להניק‬ ‫בעת טיפול במיפפריסטון?‬ ‫לא נדיר כיום שאישה שבוחרת בהפסקת היריון תרופתית‪ ,‬עדיין מניקה‪.‬‬ ‫חוקרים משטוקהולם בדקו את רמות המיפפריסטון בחלב שנאסף מ–‪12‬‬ ‫אימהות במשך השבוע שלאחר נטילת ‪ 200‬מ"ג (‪ 2‬נשים) או ‪ 600‬מ"ג‬ ‫(‪ 10‬נשים) של מיפפריסטון [‪ .]12‬נמצא כי הרמות הגבוהות ביותר של‬ ‫מיפפריסטון נמדדו ב–‪ 12‬השעות הראשונות שלאחר נטילת התרופה‪ ,‬והן‬ ‫נעו בין רמה בלתי ניתנת למדידה (< ‪ 0.013‬מיקרומול‪/‬ליטר) ל–‪0.913‬‬ ‫מיקרומול‪/‬ליטר‪ .‬לאחר מכן חלה ירידה בריכוזים של התרופה בחלב האם‬ ‫במשך השבוע‪ .‬היחס הגבוה ביותר בין הרמות שנמדדו בחלב האם לרמות‬ ‫בנסיוב שנמדדו בארבע אמהות היה ‪.1.5%‬‬ ‫מנתוני מחקר זה ניתן להסיק כי רמות המיפפריסטון בחלב האם‬ ‫נמוכות‪ ,‬וכי ניתן להמשיך בהנקה ללא הפרעה בעת טיפול תרופתי‬ ‫במיפפריסטון‪ .‬אימהות שחוששות במיוחד יכולות להפסיק את ההנקה‬ ‫ליממה או שתיים כאמצעי של זהירות יתרה‪.‬‬ ‫ביחס למיזופרוסטול‪ ,‬ישנו מחקר המעיד על כך שרמות‬ ‫המיזופרוסטול שמופרשות בחלב האם הן אפסיות כעבור כשלוש‬ ‫שעות לאחר נטילת טבלייה בודדת של ‪ 200‬מק"ג [‪ .]13‬בהתאם לכך‬ ‫מומלץ שהאם תיטול את התרופה מיד לאחר הנקה ותשוב להניק רק‬ ‫כארבע שעות לאחר נטילת המיזופרוסטול [‪.]13‬‬

‫מתי יש להתחיל ליטול גלולות למניעת היריון‬ ‫לאחר הפסקת היריון עם מיפפריסטון?‬ ‫ייעוץ בקשר לאמצעי מניעה יעילים חשוב במיוחד לאחר הפסקה‬ ‫יזומה של היריון לא מתוכנן‪ .‬בעבר הועלה החשש שנטילת גלולות‬ ‫מייד לאחר הטיפול התרופתי להפסקת ההיריון תגרום להתארכות‬ ‫הדמם שלאחר ההפלה התרופתית‪ .‬מחקר אקראי פרוספקטיבי וכפול‬ ‫סמיות נערך ל–‪ 100‬נשים על מנת להעריך את ההשפעה של מתן‬ ‫מיידי של גלולות על אובדן דם בעקבות הפסקת היריון עם מיפפריסטון‬ ‫ומיזופרוסטול [‪ .]14‬לא נמצא הבדל בשיעורי הצלחת הטיפול‪98% :‬‬ ‫בנשים שקיבלו גלולות ו–‪ 92%‬בקבוצה שנטלה פלצבו‪ .‬גם שיעור‬ ‫תופעות הלוואי וכמות הדמם היו דומים‪ .‬משך הדימום הנרתיקי היה‬ ‫‪ 17‬יום (חציון‪ ,‬טווח‪ )41-3 :‬ו–‪ 15‬יום (טווח‪ )48-5 :‬בקבוצת הגלולות‬ ‫והפלצבו‪ ,‬בהתאמה‪ .‬מסקנת החוקרים הייתה שבטוח להציע לנשים‬ ‫גלולות החל מהיום שלאחר נטילת המיזופרוסטול‪ ,‬מאחר שהדבר‬ ‫אינו משפיע על הצלחת הטיפול או על משך הדימום‪.‬‬ ‫ביחס להחדרת התקן תוך רחמי‪ ,‬ההמלצה היא להמתין עד לאחר‬ ‫הווסת הראשונה ובדיקת אולטרה–סאונד תקינה של חלל הרחם‪ ,‬עקב‬ ‫הקושי הקיים לעתים בביצוע מעקב אחר התסמינים של הפסקת‬ ‫היריון תרופתית בנוכחות התקן חדש ברחם‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫תודות‬ ‫רשימה זו מתבססת על סקירת ספרות עדכנית‪ ,‬על חומר שהועבר‬ ‫מהיבואן ‪ -‬חברת לוקסמבורג‪ ,‬על ניסיון שהצטבר בבי"ח סניטס‬ ‫בתל–אביב ובהמשך לדיון שנערך בפגישת ועד החברה הישראלית‬ ‫לאמצעי מניעה ובריאות מינית‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪3. Peyron R, et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU‬‬ ‫‪486) and the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med.‬‬ ‫‪1993 27;328:1509-13.‬‬ ‫‪4. Shannon C, Wiebe E, Jacot F, Guilbert E, Dunn S, Sheldon WR,‬‬ ‫‪Winikoff B. Regimens of misoprostol with mifepristone for early‬‬ ‫‪medical abortion: a randomised trial. BJOG. 2006;113:621-8.‬‬ ‫‪5. Livshits A, Machtinger R, Ben-David L, Spira M, Moshe-Zahav A,‬‬ ‫‪Seidman DS. Ibuprofen and paracetamol for pain relief during‬‬ ‫‪medical abortion: a double-blind randomized controlled study. Fertil‬‬ ‫‪Steril. 2009;91:1877-80.‬‬ ‫‪6. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the‬‬ ‫‪time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based‬‬ ‫‪on a meta-analysis. Obtet Gynecol. 1996;87:884-90.‬‬ ‫‪7. Fjerstad M, Trussell J, Sivin I, Lichtenberg ES, Cullins V. Rates of‬‬ ‫‪serious infection after changes in regimens for medical abortion. N‬‬ ‫‪Engl J Med. 2009;361:145-51.‬‬ ‫‪8. Reeves MF, Fox MC, Lohr PA, Creinin MD. Endometrial thickness‬‬ ‫‪following medical abortion is not predictive of subsequent surgical‬‬ ‫‪intervention. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34:104-9.‬‬ ‫‪9. Illa M, Bennasar M, Eixarch E, Berge R, Font C, Palacio M. Acute‬‬ ‫‪coronary artery vasospasm associated with misoprostol for‬‬ ‫‪termination of pregnancy. Fetal Diagn Ther. 2010; 27:174-7.‬‬ ‫‪10. Bagga R, Choudhary N, Suri V, Mahajan U, Rani Gupta K, Arya VK,‬‬ ‫‪Vijayverghia R, Kaur Dhaliwal L. First and second trimester induced‬‬ ‫‪abortions in women with cardiac disorders: a 12-year analysis from‬‬ ‫‪a developing country. J Obstet Gynaecol. 2008;28:732-7.‬‬ ‫‪11. Grimes DA, Shields WC. Family planning for obese women:‬‬ ‫‪challenges and opportunities. Contraception. 2005;72:1-4.‬‬ ‫‪12. Strafford MA, Mottl-Santiago J, Savla A, Soodoo N, Borgatta L.‬‬ ‫‪Relationship of obesity to outcome of medical abortion. Am J Obst‬‬ ‫‪Gynec 2009;200:e34-6.‬‬ ‫‪13. Fiala C, Gemzel-Danielsson K. Review of medical abortion using‬‬ ‫‪mifepristone in combination with a prostaglandin analogue.‬‬ ‫‪Contraception. 2006;74:66-86.‬‬ ‫‪14. Sääv I, Fiala C, Hämäläinen JM, Heikinheimo O, Gemzell-Danielsson‬‬ ‫‪K. Medical abortion in lactating women--low levels of mifepristone in‬‬ ‫‪breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:618-22.‬‬ ‫‪15. Vogel D, Burkhardt T, Rentsch K, Schweer H, Watzer B, Zimmermann‬‬ ‫‪R, Von Mandach U. Misoprostol versus methylergometrine:‬‬ ‫‪pharmacokinetics in human milk. Am J Obstet Gynecol.‬‬ ‫‪2004;191:2168-73.‬‬ ‫‪16. Tang OS, Xu J, Cheng L, Lee SW, Ho PC. The effect of contraceptive‬‬ ‫‪pills on the measured blood loss in medical termination of pregnancy‬‬ ‫‪by mifepristone and misoprostol: a randomized placebo controlled‬‬ ‫‪trial. Hum Reprod. 2002;17:99-102.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫יו"ר‪ :‬ד"ר יובל לביא‬ ‫מזכיר‪ :‬ד"ר דוד גורדון‪ ,‬גזבר‪ :‬ד"ר אלעד לרון‬ ‫חברי ועד‪ :‬ד"ר אייל גולדשמידט‪ ,‬ד"ר שמעון גינת‪,‬‬ ‫ד"ר אנה פדואה‪ ,‬ד"ר שלמה שמעונוביץ‬

‫פעילות הוועד האורוגינקולוגי‬

‫לראשונה בישראל ‪ -‬סדנת ‪OASIS‬נ(‪Obstetrics Anal Sphincter‬‬

‫‪ :)Injuries‬נזקים לספינקטר האנאלי במהלך לידה מהווים גורם‬ ‫מרכזי בהתפתחות ‪ Anal incontinence‬באופן מיידי או בעתיד‪ .‬אנו‬ ‫כולנו ערים לחשיפה המעטה של המתמחים לתחום זה וקיימות‬ ‫בספרות העולמית עדויות רבות המצביעות על היעדר הכשרה‬ ‫מספקת של הצוות המיילדותי לזיהוי ותיקון נזקים אלו‪.‬‬ ‫בחודש אוקטובר ‪ 2010‬ערכנו סימפוזיון בחסות ‪IUGA International‬‬ ‫)‪ .)Urogynecology Association‬באירוע השתתפו בכירי העוסקים‬ ‫בתחום בארץ ובעולם והוא זכה לעניין רב בקרב הקהילה הגינקולוגית‬ ‫בישראל‪ .‬נוסף להרצאות המרתקות נערכה סדנה לזיהוי‪ ,‬אבחון‬ ‫וטיפול בקרעים פרינאליים במהלך לידה‪ .‬הסדנה הועברה על ידי‬ ‫סולטאן וטאקר מלונדון וזכתה להדים חיוביים ביותר‪.‬‬

‫בהמשך נדון הנושא במסגרת יום עיון משותף של החברה לרפואת‬ ‫האם והעובר ושל החברה לאורוגינקולוגיה שנערך בחודש ינואר‬ ‫בבית סוראסקי בתל השומר‪ ,‬וזכה להתעניינות רבה‪.‬‬ ‫לאור העניין הרב בנושא זה והדרישה מהרופאים בשטח לקבל‬ ‫הדרכה‪ ,‬החליט ועד החברה לאורוגינקולוגיה לקדם את הנושא‬ ‫בארץ ולקיים סדנת לימוד‪ ,‬כדי להבטיח אחידות טיפולית על ידי‬ ‫גורמים מיומנים ומוסמכים‪ .‬הסדנה‪ ,‬בחסות הוועד‪ ,‬מועברת ע"י‬ ‫אורוגינקולוגים מנוסים ומיומנים בטיפול בקרעים אלה‪ ,‬וכוללת‬ ‫רענון באנטומיה ובפיזיולוגיה של רצפת האגן‪ ,‬הדרכה לזיהוי ואבחון‬ ‫הקרעים ולימוד עקרונות הטיפול בהם‪ .‬כמו כן כוללת הסדנה תרגול‬ ‫‪ Hands-on‬על ספינקטרים של חזירים‪ .‬הסדנא הראשונה כבר ניתנה‬ ‫בבית חולים בני ציון וקיבלה תגובות מצוינות‪ .‬בקרוב מתוכננות‬ ‫שתי סדנאות נוספות בבית חולים מעייני הישועה ובליס‪.‬‬ ‫אנו מאמינים כי מחלקות רבות בארץ יביעו עניין להעביר לצוות‬ ‫סדנה ייחודית זו ואנו פותחים בזאת את ההרשמה‪ .‬ההדרכה‬ ‫כרוכה כמובן בתשלום לכיסוי העלויות הקיימות‪ .‬מנהלי מחלקה‪/‬‬ ‫חדרי לידה שמעוניינים‪ ,‬יכולים ליצור קשר על מנת לקבל פרטים‬ ‫ולתאם מועד להדרכה‪ :‬ד"ר שמעון גינת מבית חולים וולפסון‬ ‫‪ .ginath@gmail.com ,054-8118355‬או ד"ר לביא יובל מבית חולים‬ ‫הדסה הר הצופים ‪.yuvallavy@gmail.com ,050-7874258‬‬

‫סינוף החברה ל־‪IUGA‬ה(‪:)Int. Urogynecology Association‬‬ ‫השנה החלטנו לסנף את החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ל־‪.IUGA‬‬ ‫משמעות הדבר היא שכל חבר שישלם דמי חברות לחברה יהפוך‬ ‫באופן מידי לחבר ב־‪ .IUGA‬חברות זו תקנה לו הנחות בהשתתפות‬

‫היגולוקניגורוא‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן‬ ‫באירועים של ‪ ,IUGA‬גישה לעיתון החברה ויכולת לבחור ולהיבחר‬ ‫לוועדות השונות‪ .‬לחברים שהשתתפו בסימפוזיון בתל אביב מוקנית‬ ‫חברות ב־‪ IUGA‬לשנת ‪ 2011‬ללא תשלום נוסף‪ .‬בהמשך חברות זו‬ ‫תהייה מותנית בתשלום דמי חבר בסך ‪ 200‬ש"ח לשנה‪.‬‬

‫ימי עיון‪:‬‬

‫שני אירועים מתוכננים בקרוב בחסות החברה לאורוגינקולוגיה‪.‬‬ ‫האירוע הראשון נערך ביום חמישי‪ 31 ,‬במרץ‪ ,‬בבית חולים מעייני‬ ‫הישועה‪ .‬המחלקה הגינקולוגית בבית החולים מעייני הישועה‬ ‫בחסות החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ערכה סדנה ניתוחית‬ ‫בנושא ‪ .Abdominal Sacrocolpopexy‬באירוע הציג ד"ר גרלי‪ ,‬מנהל‬ ‫היחידה לאורוגינקולוגיה וניתוחי רצפת האגן במרכז הרפואי‬ ‫‪ Mount Sinai‬שבניו יורק‪ ,‬גרסה מתקדמת של הניתוח המאפשרת‬ ‫ביצוע מהיר דרך פתח ניתוחי קטן והחלמה מהירה‪ .‬הסדנה כללה‬ ‫ניתוחים בשידור חי מחדר הניתוח‪.‬‬ ‫האירוע השני נערך ביום שני‪ 4 ,‬באפריל‪ ,‬בבית חולים זיו בצפת‪.‬‬ ‫המחלקה הגינקולוגית בבית החולים זיו בחסות החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן והחברה הישראלית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית ערכו כנס בנושא‪ :‬חידושים בטכניקות ניתוח לצניחה‬ ‫מתקדמת ובריחת שתן במאמץ‪ .‬האירוע כלל יום ניתוחים בשידור‬ ‫חי בהשתתפות פרופ' ‪ Peter von Theobald‬מצרפת‪.‬‬ ‫הכנס האורוגינקולוגי השנתי מתוכנן לאוקטובר ‪ 2011‬ובהמשך‬ ‫נפרסם פרטים על תכניו ומיקומו‪.‬‬

‫קורסי הכנה לשלב ב' באורוגינקולוגיה‪:‬‬

‫אחת המטרות שוועד החברה החליט לקדם היא הדרכה איכותית‬ ‫של המתמחים הניגשים לבחינות‪ .‬אורוגינקולוגיה הוא עדיין תחום‬ ‫קשה להבנה עבור מרבית המתמחים‪ ,‬ויש קושי ניכר בלימוד עצמי‬ ‫בנושא זה‪ .‬לאור זאת ולצורך אחידות בלימוד הנושא‪ ,‬הוחל בארגון‬ ‫קורסי הכנה לקראת שלב ב'‪ .‬הקורס הראשון נערך באוקטובר‬ ‫‪ 2010‬והשני במרץ ‪ .2011‬הקורס מבוצע בבית חולים וולפסון‪ ,‬וניתן‬ ‫ע"י טובי האורוגינקולוגים בארץ‪.‬‬ ‫הקורס כולל הרצאות בנושא “הגישה לדליפת שתן וצניחות" ובנוסף‬ ‫מתקיימות סימולציות בחינת שלב ב' על מקרים אורוגינקולוגיים‪.‬‬ ‫הקורס ניתן בחינם ומועבר בהתנדבות על ידי המרצים‪ .‬לבירור‬ ‫פרטים ולהרשמה למועדים הבאים ניתן לפנות לד"ר גינת שמעון‪.‬‬

‫ד"ר יובל לביא‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן‬

‫‪31‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫השוואה בין ניתוחים שמרניים לניתוחי‬ ‫רשת לתיקון צניחה חוזרת של קירות הלדן‬ ‫‪Trocar-guided mesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse:‬‬ ‫‪a randomized controlled trial‬‬ ‫‪Withagen MI, Milani AL, den Boon J, Vervest HA, Vierhout ME. Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):242-50‬‬

‫ד"ר גינת שמעון‪ ,‬ד"ר אלכסנדר קונדריאה‬ ‫היחידה לאורוגינקולוגיה ולכירורגיה משקמת של רצפת האגן‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש א‪ .‬וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫מבוא‬ ‫ניתוחים קונבנציונליים של צניחת איברי האגן כרוכים בשיעורי כישלונות‬ ‫גבוהים‪ .‬שיעור חזרת צניחת הקיר הקדמי של הלדן לאחר קולפוראפיה‬ ‫קדמית מוערך ב–‪ 30%‬עד ‪ 70%‬ושיעור חזרת צניחת הקיר האחורי לאחר‬ ‫קולפוראפיה אחורית נאמד ב–‪ 12%‬עד ‪ .20%‬לאור שיעור הכישלונות הגבוה‪,‬‬ ‫גבר בשנים האחרונות השימוש ברשתות בניתוחי צניחת איברי האגן‪.‬‬ ‫מחקרים תצפיתיים והשוואתיים הדגימו כי שיעור החזרה של‬ ‫צניחת קירות הלדן לאחר תיקון עם רשת נמוך יותר ושיעורו ‪ 7%‬עד‬ ‫‪ .28%‬אולם מחקרים אלה העריכו את שיעור הצלחת ניתוחי הרשת‬ ‫מבחינה אנטומית בלבד‪ ,‬כללו אוכלוסייה הטרוגנית של נשים ותקופת‬ ‫המעקב אחר המטופלות הייתה קצרה‪.‬‬

‫מטרות‬ ‫מטרת העבודה הנוכחית הייתה להשוות בין תיקון קונבנציונאלי לתיקון‬ ‫עם רשת ‪ Prolift‬בכל הקשור לשיעורי חזרת הצניחה של קירות הלדן‬ ‫בנשים לאחר כישלון ניתוחי קודם‪ ,‬הן מבחינה סובייקטיבית והן מבחינה‬ ‫אנטומית‪ ,‬בטווח זמן של ‪ 12‬חודשים‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫המחקר נערך ב–‪ 13‬מרכזים רפואיים בהולנד בשנים ‪2008-2006‬‬ ‫ובוצע ע"י ‪ 22‬מנתחים מנוסים‪ .‬קבוצת המחקר כללה ‪ 194‬נשים לאחר‬ ‫כישלון ניתוחי קודם עם צניחה דרגה ‪ II‬או יותר של קירות הלדן‪ .‬הנשים‬ ‫חולקו לשתי קבוצות באופן אקראי‪ 95 .‬נשים נכללו בקבוצה התיקון עם‬ ‫רשת ו–‪ 99‬נשים נכללו בקבוצת התיקון הקונבנציונלי‪ .‬שתי הקבוצות היו‬ ‫זהות מבחינת גיל‪ ,parity, BMI ,‬תחלואה‪ ,‬ניתוחי צניחה ודליפת שתן‬ ‫קודמים ודרגות הצניחה‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫משך הניתוח היה ארוך יותר באופן מובהק בקבוצת הניתוחים עם רשת‬ ‫ב–‪ 8.5‬דקות‪ .‬לא היה הבדל בין שתי הקבוצות בסוג ההרדמה‪ ,‬בכמות אובדן‬ ‫הדם במהלך הניתוח‪ ,‬במשך השימוש בקטטר לאחר הניתוח ובמספר ימי‬ ‫האשפוז‪ .‬לא הודגם אף סיבוך רציני באף אחת משתי הקבוצות‪ .‬המטומה‬ ‫בפרינאום וקושי זמני במתן שתן היו שכיחים יותר בקבוצת הנשים עם‬ ‫הרשת‪ .‬בפרק זמן של ‪ 12‬חודשים‪ ,‬הודגמה חשיפה של הרשת ב–‪17%‬‬

‫‪32‬‬

‫מהנשים שעברו ניתוחי רשת‪ ,‬עם פיזור שווה בין קיר אחורי לקדמי (ב–‪9‬‬ ‫נשים הטיפול כלל שימוש מקומי בקרם אסטרוגן וב–‪ 5‬מקרים בוצע תיקון‬ ‫כירורגי באשפוז יום)‪ .‬לא נמצא כל הבדל בין שתי הקבוצות מבחינת‬ ‫תלונות על כאבי בטן אגניים או מפשעתיים‪ ,‬דיספראוניה או תלונות על‬ ‫דליפת שתן במאמץ בטווח השנה של המעקב‪.‬‬ ‫חזרה של צניחה (דרגה ‪ II‬או יותר) לאחר שנה קרתה פי ‪ 7.7‬יותר‬ ‫בנשים שעברו ניתוחים קונבנציונליים בהשוואה לנשים שעברו ניתוחי‬ ‫רשת (‪ 45.2%‬ו–‪ 9.6%‬בהתאמה)‪ .‬ההבדל בשיעור החזרה גדול יותר‬ ‫בקיר הקדמי מאשר בקיר האחורי (ר' טבלה)‪.‬‬ ‫ניתוח קונבנציונלי ניתוחי רשת‬

‫‪p‬‬

‫(‪OR (95% CI‬‬

‫כל המדורים ‪)45.2%( 38/84‬‬

‫‪)9.6%( 8/83‬‬

‫‪>0.001‬‬

‫‪)3.3-18( 7.7‬‬

‫קיר קדמי‬

‫‪)55.1%( 27/49‬‬

‫‪)7.8%( 4/51‬‬

‫‪>0.010‬‬

‫‪)4.5-46( 14.4‬‬

‫קיר אחורי‬

‫‪)24.5%( 14/57‬‬

‫‪)4.1%( 2/49‬‬

‫‪0.030‬‬

‫‪)1.6-36( 7.7‬‬

‫‪ 4‬נשים שעברו ניתוחים קונבנציונליים נזקקו לניתוח חוזר בשל חזרת‬ ‫הצניחה לעומת אפס נשים בקבוצת ניתוחי הרשת‪ .‬שיפור סובייקטיבי‬ ‫בשיעור דומה של כ–‪ 80%‬נמצא בשתי הקבוצות כעבור שנה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫צניחת איברי האגן היא תופעה שכיחה שיכולה להתבטא אצל ‪30%‬‬ ‫מהנשים לאחר גיל ‪ ,50‬ויש סבירות של ‪ 11%‬שאישה תעבור ניתוח לתיקון‬ ‫הצניחה במהלך חייה‪ .‬ניתוחים שמרניים של קירות הלדן (קולפוראפיה‬ ‫אחורית וקדמית) מתבססים על קיצור הפסציה התומכת בדפנות הלדן‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬שימור הפסציה הטבעית‪ ,‬שברור כי היא מוחלשת‪ ,‬ויצירת קו‬ ‫תפרים חדש בפסציה זו‪ ,‬הם הבסיס לשיעור הגבוה של חזרת הצניחה‬ ‫לאחר ניתוחים אלה‪ .‬בשל אכזבה מתוצאות הניתוחים השמרניים‪ ,‬השימוש‬ ‫ברשתות לתיקון הצניחה הולך וגובר בשנים האחרונות‪ .‬קלות השימוש‬ ‫ברשתות‪ ,‬עידוד מצד התעשייה להשתמש ברשת והמסחור שלה‪ ,‬מגבירים‬ ‫מגמה זו‪ .‬באופן רגיל‪ ,‬שימוש במכשור חדיש צריך להיעשות לאחר‬ ‫מחקר מקדים‪ ,‬אך בפועל השימוש ברשתות החל ללא כל מחקר מקדים‪.‬‬ ‫כיום‪ ,‬כ–‪ 6-5‬שנים לאחר התחלת השימוש ברשתות‪ ,‬מתחילים להופיע‬ ‫פרסומים המשווים את יעילות הרשתות ליעילות הניתוחים השמרניים‪.‬‬ ‫מחקר רב מרכזי זה מהולנד הוא המחקר הגדול ביותר שפורסם‬ ‫עד עתה‪ ,‬המשווה בין תוצאות הניתוחים השמרניים לתוצאות ניתוחי‬ ‫הרשת לתיקון צניחת קירות הלדן‪ .‬תוצאות המחקר מוכיחות כי‬ ‫לניתוחים עם רשת תוצאות אנטומיות טובות יותר‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫‪Risk of unanticipated abnormal gynecologic pathology at the time of hysterectomy‬‬ ‫‪for uterovaginal prolapse‬‬ ‫‪Frick AC, Walters MD, Larkin KS, Barber MD. Am J Obstet Gynecol. 2010 May;202(5):507.e1-4‬‬

‫ד"ר סאמר טנוס‪ ,‬ד"ר גינת שמעון‪ ,‬ד"ר אלכסנדר קונדריאה‬ ‫היחידה לאורוגינקולוגיה ולכירורגיה משקמת של רצפת האגן‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש א‪ .‬וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫מבוא‬ ‫תיקון צניחת איברי האגן יכול להתבצע עם או בלי שימור הרחם‪.‬‬ ‫המצדדים בשימור הרחם בעת ניתוחי תיקון הצניחה טוענים כי כך ניתן‬ ‫לבצע ניתוח זעיר פולשני‪ ,‬להקטין את דרגת הקושי הכירורגי ולספק את‬ ‫רצון המטופלות בשימור הרחם‪ .‬מנגד‪ ,‬המצדדים בכריתת רחם טוענים‬ ‫כי אין נתונים מספקים על‬ ‫"אין עבודות מבוקרות‬ ‫יעילות הניתוחים שמשמרים‬ ‫המשוות בין ניתוחים‬ ‫את הרחם ואף קיים חשש‬ ‫מפתולוגיה רחמית טרום לתיקון צניחת איברי האגן‬ ‫עם או בלי שימור הרחם‪,‬‬ ‫ממארת או ממארת בעת‬ ‫הניתוח או בעתיד שתצריך המידע הקיים מצביע על‬ ‫שיעורי הצלחה דומים"‬ ‫כריתת רחם‪ .‬אף על פי‬ ‫שאין עבודות מבוקרות המשוות בין ניתוחים לתיקון צניחת איברי האגן‬ ‫עם או בלי שימור הרחם‪ ,‬המידע הקיים מצביע על שיעורי הצלחה דומים‬ ‫של ‪.100%-79%‬‬

‫מטרות‬ ‫מטרת מחקר זה היא להעריך את שיעור המצבים הטרום ממאירים‬ ‫והממאירים של הרחם‪ ,‬צוואר הרחם והשחלות בזמן ניתוח לתיקון‬ ‫צניחת איברי האגן‪.‬‬

‫שיטות ותוצאות‬ ‫החוקרים סקרו רטרוספקטיבית את כל הניתוחים שבוצעו בשל צניחת‬ ‫איברי אגן וכללו כריתת רחם במרכז רפואי אחד בארצות הברית בין‬ ‫השנים ‪ 2005‬ל–‪ .2008‬החוקרים אספו נתונים דמוגרפיים‪ ,‬תסמינים לפני‬ ‫ניתוח‪ ,‬היסטוריה רפואית‪ ,‬סוג הניתוח והתשובה הפתולוגית הסופית‪.‬‬ ‫נשים עם מצבים טרום־ממאירים או ממאירים שהתגלו לפני הניתוח‬ ‫הוצאו מאוכלוסיית המחקר‪.‬‬ ‫אוכלוסיית המחקר הסופית כללה ‪ 644‬נשים‪ )28%( 178 .‬מהנשים‬ ‫היו פרה–מנופאוזליות ו–‪ )72%( 466‬פוסט־מנופאוזליות‪ )15%( 98 .‬נשים‬ ‫התלוננו על דימום לדני לא תקין ועברו בירור שכלל בדיקת על קול ו‪/‬או‬ ‫ביופסיה של רירית הרחם (תוצאות הבירור היו שליליות)‪ .‬כריתת שחלות‬ ‫בוצעה ב–‪ )25.9%( 167‬נשים‪.‬‬ ‫בסקירת הפתולוגיה הסופית מצאו החוקרים ‪ )2.6%( 17‬נשים עם‬ ‫פתולוגיה טרום ממאירה וממאירה של הרחם‪ 5 :‬נשים עם ‪Simple‬‬ ‫‪ hyperplasia‬של רירית הרחם‪ 3 ,‬נשים עם ‪ Complex hyperplasia‬של‬ ‫רירית הרחם‪ 7 ,‬נשים עם ‪ Complex atypical hyperplasia‬של רירית‬ ‫הרחם ו–‪ 2‬נשים עם קרצינומה של רירית הרחם‪ .‬החוקרים מצאו שני‬

‫מקרים (‪ )0.3%‬של ‪ Cervical intraepithelial neoplasia‬דרגה ‪ ,1‬ואף‬ ‫לא מקרה אחד של פתולוגיה טרום ממאירה או ממאירה של השחלות‪.‬‬ ‫בעת שחילקו החוקרים את קבוצת המחקר על פי הסטטוס‬ ‫המנופאוזלי‪ ,‬דימום לדני לא תקין ותשובה פתולוגית‪ ,‬הם מצאו כי בקבוצת‬ ‫הנשים הפרה–מנופאוזלית לא היה אף מקרה פתולוגי טרום ממאיר או‬ ‫ממאיר גם בנשים שעברו בירור עקב דימום נרתיקי לא תקין‪ .‬מבין ‪466‬‬ ‫הנשים הפוסט־מנופאוזליות‪ ,‬ל–‪ 11‬מתוך ‪ )2.6%( 421‬נשים ללא דימום‬ ‫נרתיקי נמצאה פתולוגיה רחמית‪ ,‬שכללה ‪Endometrial hyperplasia‬‬ ‫ב–‪ 10‬נשים‪ ,‬וקרצינומה של רירית הרחם באישה אחת‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫ב–‪ 6‬נשים מתוך ‪ )13.3%( 45‬עם דימום נרתיקי ברור טרום ניתוחי‬ ‫שלילי נמצאה פתולוגיה רחמית (‪ ,)p=0.003‬שכללה ‪Endometrial‬‬ ‫‪ hyperplasia‬ב–‪ 5‬נשים‪ ,‬וקרצינומה של רירית הרחם באישה אחת‪.‬‬

‫דיון‬ ‫במחקר זה נמצא כי הסיכוי למציאת פתולוגיה גינקולוגית טרום־ממארת‬ ‫או ממארת בעת ניתוח לתיקון צניחה קטן מ–‪ 3%‬אך לא זניח‪ .‬בקבוצת‬ ‫הנשים הפרה–מנופאוזליות הסיכוי להימצאות פתולוגיה תוך רחמית‬ ‫היה ‪ .0%‬לעומת זאת הסיכוי עלה ל–‪ 2.6%‬בנשים פוסט־מנופאוזליות‬ ‫ללא תלונות של דימום לדני ול–‪ 13.3%‬בנשים פוסט־מנופאוזליות עם‬ ‫דימום לדני‪ .‬בסקירת הספרות‪ ,‬מצאנו רק מחקר אחד דומה שבוצע ע"י‬ ‫‪ Bonnar‬ואח' [‪ ]1‬בשנת ‪ ,1970‬שכלל סקירה פתולוגית של ‪ 500‬מקרים‬ ‫של כריתות רחם שבוצעו עקב צניחת איברי האגן‪ .‬במחקר זה לא נמצא‬ ‫אף מקרה של קרצינומה של רירית הרחם‪ ,‬אך נמצא שיעור דומה של‬ ‫‪Endometrial hyperplasia‬נ(‪ ,)2%‬ומקרה אחד של ‪Carcinoma in‬‬ ‫‪ situ‬של צוואר רחם‪ .‬במחקר זה לא הייתה התייחסות למצב המנופאוזלי‬ ‫או לאנמנזה של דימום לדני לא תקין‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ממחקר זה עולה שבנשים פרה–מנופאוזליות עם דימום‬ ‫נרתיקי לא תקין או עם בירור שלילי של דימום לדני‪ ,‬הסיכוי להימצאות‬ ‫פתולוגיה גינקולוגית הוא מינימלי ביותר בעת תיקון צניחה‪ .‬בנשים פוסט־‬ ‫מנופאוזליות ללא דימום לדני הסיכוי להימצאות פתולוגיה גינקולוגית‬ ‫עומד על ‪ 2.6%‬וניתן להפחית סיכוי זה ע"י בדיקות סקר מתאימות כמו‬ ‫בדיקת על קול ו‪/‬או ביופסיה אנדומטריאלית‪ .‬לעומת זאת בנשים פוסט־‬ ‫מנופאוזליות עם דימום נרתיקי ובירור שלילי‪ ,‬השיעור של פתולוגיה כזו‬ ‫עולה ל–‪ 13%‬ובקבוצת נשים זו מומלץ לבצע כריתת רחם בזמן ניתוח‬ ‫תיקון צניחת איברי האגן‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Bonnar J, Kraszewski A, Davis WB. Incidental pathology at vaginal‬‬ ‫‪hysterectomy for genital prolapse.J Obstet Gynaecol Br Commonw.‬‬ ‫‪1970 Dec;77(12):1137-9.‬‬

‫‪33‬‬

‫היגולוקניגורוא‬

‫תיקון צניחת איברי האגן עם או בלי שימור הרחם‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫גיל כגורם סיכון בנשים העוברות‬ ‫ניתוח לתיקון רצפת האגן‬ ‫‪Age as a risk factor for perioperative complications in women undergoing pelvic reconstructive surgery‬‬ ‫‪Taska Moore, MD, Inna Tubman, MD, Gil Levy, MD,FACOG and Brooke Gurland , MD, FACS, FASCRS‬‬ ‫‪Female Pelvic Med Reconstr Surg 2010; 16: 290-295‬‬

‫ד"ר גיל לוי‬ ‫היחידה לאורוגינקולוגיה וניתוחי רצפת האגן‪ ,‬מחלקת נשים ‪ ,‬בית הרפואה מעייני הישועה‪ ,‬בני ברק‬

‫מבוא‬ ‫שכיחות ההפרעות בתפקוד רצפת האגן בנשים עולה עם הגיל‪ .‬הסיכוי‬ ‫של אישה לעבור עד גיל ‪ 80‬ניתוח לתיקון הפרעה ברצפת האגן מגיע‬ ‫ל–‪ .11.1%‬אפשרות של תחלואה סב–ניתוחית מוגברת עקב גילה המבוגר‬ ‫של האישה מונע מהרופאים להציע למטופלות שלהן חלופה ניתוחית‬ ‫וגורם לנשים לסרב לטיפול הניתוחי‪ ,‬אם הוא הוצע להן‪ .‬שיעור הסיבוכים‬ ‫הניתוחיים המדווחים בגינקולוגיה כללית עומד על ‪ .26%-0.2%‬נשים‬ ‫מבוגרות העוברות פעולות אונקולוגיות ומדורגות כ–‪ ASA 3‬או ‪ 4‬נחשבות‬ ‫לקבוצת הסיכון הגבוהה ביותר עם תחלואה סב–ניתוחית בשיעור של‬ ‫‪ 48%‬ותמותה של ‪ ,3%‬בעיקר מסיבות קרדיו–וסקולריות‪.‬‬ ‫הפרעה בתפקוד רצפת האגן בנשים נחשבת כגורם לירידה באיכות‬ ‫החיים‪ ,‬ובשיעור זניח של מקרים כגורם לתחלואה משמעותית או כגורם‬ ‫למוות‪ .‬מסיבה זו ניתוחים לתיקון רצפת האגן אינם נחשבים ניתוחים דחופים‬ ‫או מצילי חיים‪ .‬מספר מועט של מחקרים דן בנושא בטיחותם של ניתוחי‬ ‫רצפת האגן בנשים מבוגרות‪ .‬הפרסום המקיף ביותר עד כה היה של ‪Stepp‬‬ ‫ואח' [‪ .]1‬הם סקרו נתונים של ‪ 267‬נשים מעל גיל ‪ ,75‬ומצאו סיבוכים‬ ‫סב–ניתוחיים משמעותיים בשיעור של ‪ .25.8%‬סיבוכים אלה כללו איבוד‬ ‫דם משמעותי‪ ,‬בצקת ריאות ואי ספיקת לב‪ .‬גורמי סיכון לסיבוכים אלה היו‬ ‫משך הניתוח‪ ,‬תחלואת רקע לבבית ומחלת כלי דם פריפרית‪ .‬כמות איבוד‬ ‫הדם בניתוח בלטה כגורם סיכון עצמאי המנבא תחלואה פוסט־ניתוחית‪ .‬הן‬ ‫במחקר זה והן בקודמים לו לא בוצעה השוואה לקבוצת נשים צעירות יותר‪.‬‬

‫מטרות‬ ‫מטרת העבודה הנוכחית הייתה להשוות בין הסיבוכים הפוסט־ניתוחיים‬ ‫במנותחות רצפת האגן בקבוצות גיל שונות‪.‬‬

‫שיטות ותוצאות‬ ‫החוקרים בדקו רטרוספקטיבית תיקים רפואיים של מנותחות שעברו‬ ‫שחזור ניתוחי של רצפת האגן או תיקון דליפת שתן במשך ‪ 7‬שנים בשני‬ ‫מרכזים רפואיים עירוניים בניו יורק‪ .‬הניתוחים בוצעו על ידי מנתח אחד‪.‬‬ ‫המשתנים הקבועים במחקר היו‪ :‬פרטים דמוגרפיים‪ ,‬עישון‪ ,‬היסטוריה‬ ‫ניתוחית‪ ,‬תחלואת רקע‪ ,‬משך הניתוח‪ ,‬הערכת דימום בניתוח‪ ,‬מתן טיפול‬ ‫מניעתי ל–‪ ,DVT‬מתן אנטיביוטיקה מניעתית וסוג ההרדמה ומורכבותה‬ ‫(על פי סולם ‪ .)ASA‬המשתנים שנמדדו היו‪ :‬שינוי בהמטוקריט‪ ,‬משך‬ ‫האשפוז וסיבוכים במהלך הניתוח או עד ‪ 3‬חודשים אחריו‪ .‬סיבוכים אלה‬ ‫כוללים‪ :‬מחלת חום (תוך פחות מ–‪ 24‬שעות לאחר הניתוח)‪ ,‬זיהומים‬

‫‪34‬‬

‫מתועדים (כולל במערכת השתן‪ ,‬בשדה הניתוחי או בריאות)‪ ,‬תחלואה‬ ‫קרדיווסקולארית (כגון‪ :‬אוטם שריר הלב‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬אי ספיקת לב‪,‬‬ ‫שינויים בלחץ דם או הפרעת קצב)‪ ,‬אי ספיקה כלייתית‪ ,‬חשיפה של שתל‬ ‫בשדה הניתוחי‪ ,‬הפרעה ביחסי מין‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬אנמיה (‪,)%Hct< 24g‬‬ ‫חסימת מעי‪ ,‬המטומה‪ ,‬סרומה או אשפוז בטיפול נמרץ‪ .‬כדי לכמת את‬ ‫מכלול הגורמים ולהקטין את חוסר הדיוק בניתוח הנתונים נקבע סולם‬ ‫ערכים לכל אחד מהגורמים‪ 404 .‬נשים שעברו ניתוח לתיקון רצפת‬ ‫האגן חולקו לשלוש קבוצות גיל‪ 168 :‬נשים היו עד גיל ‪ 152 ,55‬נשים היו‬ ‫בגיל ‪ 56‬עד ‪ ,69‬ו–‪ 84‬נשים היו מעל גיל ‪ .70‬קבוצות המחקר היו תואמות‬ ‫מבחינת הפרטים הדמוגרפיים‪ .‬לא נמצא כל הבדל משמעותי בין הקבוצות‬ ‫מבחינת משך הניתוח‪ ,‬משך האשפוז וזמן המעקב לאחר הניתוח‪ .‬כצפוי‪,‬‬ ‫לקבוצת הנשים המבוגרות הייתה יותר תחלואת רקע והיסטוריה עשירה‬ ‫יותר של ניתוחי תיקון צניחת רצפת אגן קודמים (כריתת רחם‪ ,‬קולפוראפיה‬ ‫אחורית‪ ,‬כריתת שחלות או תיקון קדמי בעזרת רשת) בהשוואה לקבוצות‬ ‫הגיל הצעירות‪ .‬בקבוצת גיל הביניים שיעור ניתוחי ‪ Sling‬וכריתת חצוצרות‬ ‫בעברן היה יותר שכיח‪ .‬סך כל הסיבוכים התוך־ניתוחיים היה ‪ ,1%‬ואילו‬ ‫שיעור התחלואה הסב–ניתוחית‪ ,‬שכלל הן את הסיבוכים הקלים והן את‬ ‫המשמעותיים היה ‪( 33%‬שיעור הסיבוכים המשמעותיים היה קטן מ–‪.)1%‬‬ ‫לא נמצאו הבדלים משמעותיים בתחלואה הסב–ניתוחית בין שלוש קבוצות‬ ‫המחקר וכן לא נמצאו מקרי מוות‪ .‬חשיפה של שתלים נמצאה בשיעור‬ ‫גבוה יותר בקבוצת הגיל הצעירה בהשוואה למבוגרות‪.‬‬

‫דיון‪:‬‬ ‫התוצאות מצביעות על כך שגיל המנותחת אינו מהווה גורם סיכון‬ ‫עצמאי לסיבוכים סב–ניתוחיים בנשים שעוברות ניתוחי רצפת אגן‪.‬‬ ‫בדומה למחקרים אחרים‪ ,‬גם במחקר זה אחוז הסיבוכים המשמעותיים‬ ‫היה נמוך בגיל מבוגר‪ ,‬אך ללא הבדל משמעותי בהשוואה לקבוצות‬ ‫הגיל הצעירות יותר‪ .‬בניגוד להנחה שרקמה אטרופית במבוגרות עלולה‬ ‫לגרום להפרעה בריפוי הפצע הניתוחי‪ ,‬לא נמצא הבדל בין קבוצות הגיל‬ ‫השונות בנושא זה‪ .‬חשיבותו של המאמר היא בהוכחה המדעית שמגבה‬ ‫את רופא המשפחה‪ ,‬הגינקולוג‪ ,‬האורולוג או מנתח רצפת האגן להציע‬ ‫לאישה מבוגרת הסובלת מהפרעה בתפקוד רצפת האגן חלופה ניתוחית‬ ‫בלי לחשוש מסיכון יתר שעלול לנבוע אך ורק מגילה הכרונולוגי‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪1. Stepp KJ, Barber MD, Yoo EH, Whiteside JL, Paraiso MF, Walters MD.‬‬ ‫‪Incidence of perioperative complications of urogynecologic surgery in‬‬ ‫‪elderly women. Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1630-6.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫ תורגבתמו תורענ‬

‫החברה לגינקולוגיה של נערות‬ ‫ומתבגרות‬ ‫חברה עצמאית הפועלת תחת הר"י בסמיכות לאיגוד‬

‫סיכום פעילות חצי שנתית תשע"א‬

‫השנה האקדמית החולפת נפתחה עם הכינוס השנתי ה־‪ 14‬של‬ ‫החברה‪ ,‬אשר נערך הפעם במלון דניאל בהרצליה‪.‬‬ ‫בכנס התארחה פרופ' ‪ Lesley Breech‬מסינסינטי‪ ,‬ארה"ב‪,‬‬ ‫שהיא בעלת שם בתחום כירורגיית מומים מולדים בילדות‪ .‬היא‬ ‫נשאה הרצאה מרתקת בנושא אבחון וטיפול במומים במערכת‬ ‫המילריאנית‪.‬‬ ‫כמו כן התארחה בכינוס דר' רות קיציס‪ ,‬מנהלת היחידה‬ ‫לפרמקולוגיה קלינית מבי"ח כרמל בחיפה‪ ,‬אשר התייחסה‬ ‫לאינטראקציה בין גלולות למניעת היריון לתרופות אחרות‬ ‫בהרצאה מפורטת ומשכילה‪ ,‬אשר תרמה רבות לנושא‬ ‫המטריד הן את רופאי הנשים והן את רופאי הילדים והמשפחה‬ ‫שהשתתפו בכינוס‪ .‬בהמשך התמקד הכינוס בהיבט הגנטי של אל‬ ‫וסת ראשוני‪ ,‬בהיבטים של שימור פוריות במתבגרות ובתסמינים‬ ‫בבדיקה היכולים להעיד על ניצול מיני‪.‬‬

‫לרפואת מתבגרים (חיר"ם)‪ .‬ההרצאות נגעו בסוגיות שעולות‬ ‫במהלך הערכת נערה בריאה‪ ,‬וכללו שתי הרצאות שהתייחסו‬ ‫למפגש הראשון (מתכון לריאיון מוצלח של מתבגרות ומה צריך‬ ‫לכלול מפגש גינקולוגי ראשון)‪ ,‬הרצאה על נערות עם סיפור‬ ‫משפחתי של נשאות מוטציה ב־‪ BRCA‬והרצאה שדנה בהערכת‬ ‫הפרשות לדניות בנערות‪.‬‬ ‫מפגש העניין הבא מתוכנן ל־‪.20.5.2011‬‬ ‫אתר החברה באינטרנט חי ונושם ומתפרסמים בו מועדי הכנסים‬ ‫הרלוונטיים בארץ ובחו"ל‪ ,‬תקצירי מאמרים בנושא גינקולוגיה של‬ ‫ילדות ומתבגרות‪ ,‬הרצאות מכנסים ומפגשי עניין‪ ,‬דיון במקרים‬ ‫קליניים ועוד‪ .‬כתובת האתר היא ‪ .israpag.org.il‬אתם מוזמנים‬ ‫לבקר‪.‬‬ ‫בשלבי ביצוע‪ :‬השקת מחקר בנושא מיניות ואמצעי מניעה בגיל‬ ‫ההתבגרות בישראל‪.‬‬

‫ראויות לציון שתי הרצאות מיוחדות במינן‪ .‬הרצאתו של‬ ‫הפסיכיאטר ד"ר גל שובל‪ ,‬שכבר שמענו הרצאות מפיו בכינוסים‬ ‫קודמים‪ ,‬שהתייחסה לגיל שבו אפשר להתחיל (יחסי מין) בראי‬ ‫המבוגרים‪ ,‬והרצאת העשרה בנושא המשמעות של ציורי ילדים‬ ‫שהעבירה פרופ' רחל לב־ויזל‪ ,‬ראש ביה"ס לטיפול באמנויות‬ ‫באוניברסיטת חיפה‪.‬‬ ‫הכנס היה מוצלח ביותר ונתקבלו תגובות אוהדות מכל‬ ‫המשתתפים‪.‬‬ ‫רק לאחרונה נערך מפגש עניין בבית סוראסקי בנושא “סוגיות‬ ‫גינקולוגיות בנערה הבריאה"‪ ,‬בשיתוף עם החברה הישראלית‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר דבורה באומן‬ ‫ועד החברה הישראלית‬ ‫לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות‬

‫‪35‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫הקשר בין מידת הדבקות בדת לבין‬ ‫התנהגות מינית ושימוש באמצעי מניעה‬ ‫‪Associations between religiosity and sexual and contraceptive behaviors‬‬ ‫‪Melanie A. Gold, DO, Anya V. Sheftel, BA, Laurel Chiappetta, MS, Amanda J. Young, PhD, Allan Zuckoff, PhD, Carlo C. DiClemente, PhD,‬‬ ‫‪Brian A. Primack, MD, EdM, MS‬‬ ‫)‪North American Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology Volume 23, Issue 5, Pages 290-297 (October 2010‬‬

‫ד"ר רות גייסט‬ ‫מנהלת המרפאה לגינקולגיית נערות‪ ,‬בי"ח ליס ליולדות‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב‬

‫מבוא ושיטות‪:‬‬ ‫קבוצת חוקרים מפנסילבניה החליטה לבדוק מדעית את התפיסה‬ ‫הנפוצה שדתיות היא גורם מגן מפני התנהגות סיכונית‪ .‬הם ביצעו‬ ‫ניתוח משני של נתונים שעלו מתוך מחקר שהשווה אמצעי התערבות‬ ‫שונים למניעת הריון ומחלות המועברות במגע מיני אצל מתבגרים‪.‬‬ ‫המחקר כלל ‪ 572‬נערות בנות ‪ 13‬עד ‪ 21‬שחולקו לקבוצות עפ"י‬ ‫גילן (‪ 17-13‬ו–‪ ,)21-18‬גזען ( לבן או אחר) וההיסטוריה המינית‬ ‫שלהן (פעילות מינית אי פעם או לא)‪.‬‬ ‫נאספו נתונים דמוגרפיים‪ ,‬נתונים לגבי התנהגות מינית ושימוש‬ ‫באמצעי מניעה ונתונים לגבי מידת הדתיות (תכיפות הביקורים‬ ‫בתפילות‪ ,‬מידת השפעת הדת על החלטות לגבי פעילות מינית ומידת‬ ‫השפעת הדת על החלטות לגבי מניעת הריון)‪.‬‬

‫התוצאות‪:‬‬ ‫הגיל הממוצע של המשתתפות במחקר היה ‪ 17.4‬ו–‪ 68%‬היו פעילות‬ ‫מינית‪ 52.8% .‬דיווחו כי הייתה לאמונה דתית השפעה מסוימת על‬ ‫החלטתן לקיים יחסי מין‪ .‬באנליזה רבת משתנים נמצא שבהשוואה‬ ‫לבנות שהוגדרו מעט דתיות‪ ,‬לאלו שהגדירו עצמן כיותר דתיות היה‬ ‫פחות סיכוי לקיים יחסי מין (‪ .)OR= 0.23‬בין הנערות שהיו פעילות‬

‫מינית‪ ,‬הנערות שהגדירו עצמן כדתיות יותר היו בעלות פחות סיכויים‬ ‫להרות (‪ ,)OR=0.46‬לחלות במחלת מין (‪ )OR=0.42‬או לקיים יחסים‬ ‫עם שותפים מרובים (‪ .)OR=0.38‬מידת הדתיות לא הייתה קשורה‬ ‫משמעותית לתדירות יחסי המין או לשימוש באמצעי מניעה‪.‬‬ ‫בסיכום מציינים המחברים שדבקות בדת אכן נמצאה כגורם מגן‬ ‫מפני התנהגות מינית סיכונית ולא הייתה קשורה למידת השימוש‬ ‫באמצעי מניעה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫במחקר מעניין זה נבדקה אסוציאציה שהיא רלוונטית מאד גם לגבי‬ ‫האוכלוסייה בארצנו‪ .‬קשה לי לדמיין כיצד מחקר מסוג זה היה יכול‬ ‫להתבצע בקרב אוכלוסיות דתיות (יהודים חרדים או מוסלמים) כאן‪.‬‬ ‫החוקרים בפנסילבניה נדרשו גם להסכמת ההורים לתשאול הנערות‪,‬‬ ‫מה שלא היה מתקבל כאן בקלות‪.‬‬ ‫במחקר המצוטט מרבית המשתתפות היו נוצריות ורק מיעוט היו‬ ‫בנות דת אחרת‪ .‬לכן לא ניתן להשליך מהתוצאות לגבי האוכלוסייה‬ ‫היהודית או המוסלמית אצלנו‪ ,‬אולם‪ ,‬לפחות בנושא התנהגות מינית‬ ‫סיכונית‪ ,‬ניתן להניח שאותה מגמה של ממצאים קיימת גם כאן‪ .‬מנגד‪,‬‬ ‫בהחלט ייתכן שבארץ‪ ,‬בשל האמונה שמניעת היריון אסורה בשל מצוות‬ ‫פרו ורבו‪ ,‬הממצאים לגבי דת ושימוש באמצעי מניעה יהיו שונים‪.‬‬

‫‪QUIZ‬‬

‫תשובה לחידה מעמוד ‪25‬‬ ‫עובר ‪( 1‬התמונה הימנית) סובל ממיקרוגנטיה‪ .‬זהו אחד הממצאים‬ ‫הטיפוסיים ברצף פייר רובין‪ .‬ממצאים נוספים שמאפיינים תסמונת‬ ‫זו כוללים גלוסופטוזיס (כפי שמופיע בתמונה)‪ ,‬חסימת דרכי‬ ‫הנשימה העליונות וחיך שסוע (מצוי ברוב החולים ובד"כ בצורת‬ ‫‪ .)U‬לא מדובר בתסמונת גנטית שנגרמת על ידי פגם גנטי בודד‪,‬‬ ‫אלא ברצף של מומים התפתחותיים מסוימים‪ ,‬שאחד מוביל לשני‪.‬‬ ‫שכיחות הרצף היא בין ‪ 1‬ל־‪ 8,500‬ל־‪ 1‬ל־‪.30,000‬‬

‫‪36‬‬

‫רצף פייר רובין קשור בד"כ לבעיות בסיס כמו בתסמונת סטיקלר‬ ‫(הפרעה ברקמת החיבור‪ ,‬בעיניים ובשמיעה)‪ .‬הפרעות נוספות‬ ‫שיכולות להיות קשורות למיקרוגנטיה הן התסמונת של‬ ‫חשיפת העובר לאלכוהול‪ ,‬תסמונת ‪ Treacher Collins‬ותסמונת‬ ‫‪ .Velocardiofacial‬הבעיות השכיחות ביותר בילודים אלו הן בעיות‬ ‫נשימה והאכלה‪.‬‬ ‫פרופ' יגאל וולמן‪ ,‬יחידת האולטרא סאונד המילדותי‪,‬‬ ‫בי"ח "ליס" ליולדות‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫‪Characteristics of Polycystic Ovarian Syndrome and Relationship with Ghrelin in Adolescents‬‬ ‫‪I.T. Ozgen, MD, M. Aydin, MD, A. Guven, MD, Y. Aliyazıcıoglu, MD‬‬ ‫)‪North American Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, Volume 23, Issue 5, Pages 285-289 (October 2010‬‬

‫ד"ר רות גייסט‬ ‫מנהלת המרפאה לגינקולגיית נערות‪ ,‬בי"ח ליס ליולדות‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב‬

‫מבוא‬ ‫לתנגודת לאינסולין ולאנדוקרינופתיות תפקיד מרכזי בפתוגנזה של‬ ‫תסמונת השחלות הפוליציסטיות (‪ .)PCOS‬אחד מהמאפיינים של‬ ‫התסמונת הוא השמנה‪.‬‬ ‫באוכלוסיות עם עודף משקל נמצא בדרך כלל רמה נמוכה של‬ ‫‪ .Ghrelin‬ל–‪ Ghrelin‬תפקידים בבקרת מטבוליזם‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬הפרשת‬ ‫‪ ,GH‬תיאבון ומשקל הגוף‪ .‬כמו כן יש לו תפקיד בבקרה של תפקודים‬ ‫אנדוקריניים בלבלב ושל תפקוד השחלות‪ .‬קולטנים ל–‪ Ghrelin‬נמצאים‬ ‫בשחלות והוא מסוגל לדכא ‪.LH‬‬

‫שיטות‬ ‫בעבודה זו בדקו המחברים את היחס בין ‪ Ghrelin‬לבין מאפיינים של‬ ‫‪ PCOS‬במחקר פרוספקטיבי עם קבוצת ביקורת‪.‬‬ ‫נבדקו ארבע קבוצות‪ 13 :‬נערות עם ‪ PCOS‬הסובלות מעודף משקל‪,‬‬ ‫‪ 13‬נערות עם ‪ PCOS‬במשקל תקין‪ 10 ,‬נערות בריאות הסובלות מעודף‬ ‫משקל ו–‪ 10‬נערות בריאות במשקל תקין‪ .‬לכולן בוצעה העמסת סוכר‬ ‫ונבדקו מאפיינים קליניים ומעבדתיים‪.‬‬

‫תוצאות‪:‬‬ ‫השוואה בין קבוצת הנערות עם ‪ PCOS‬הסובלות מעודף משקל לקבוצת‬ ‫הביקורת של נערות בריאות הסובלות מעודף משקל‪ :‬כצפוי‪ ,‬רמות‬ ‫אנדרוגנים‪ ,‬יחס ‪ ,FSH/LH‬תנגודת לאינסולין ונפח השחלות היו גדולים‬ ‫באופן משמעותי בקבוצת ה–‪ .PCOS‬רמות ‪ Ghrelin‬בזליות לא היו שונות‬ ‫באופן משמעותי‪ ,‬אך הירידה ברמתן לאחר העמסת גלוקוז הייתה‬ ‫פחותה באופן משמעותי בקבוצת ה–‪.PCOS‬‬ ‫השוואה בין קבוצת הנערות עם ‪ PCOS‬במשקל תקין לקבוצת‬ ‫הביקורת של הנערות הבריאות במקשל תקין‪ :‬יחס ‪ FSH/LH‬היה גבוה‬ ‫יותר בקבוצת ה–‪ PCOS‬וכן נפח השחלות‪ .‬תנגודת לאינסולין נצפתה‬ ‫בכמעט ‪ 50%‬מהנערות הרזות עם ‪ PCOS‬אך לא הייתה קיימת כלל‬ ‫בנערות רזות ללא ‪ .PCOS‬רמות ה–‪ Ghrelin‬הבסיסיות והרמות לאחר‬ ‫העמסת גלוקוז לא היו שונות בין הקבוצות‪.‬‬ ‫השוואה בין נערות הסובלות מעודף משקל לנערות במשקל‬ ‫תקין עם ‪ :PCOS‬ערכי לחץ דם‪ ,‬אקנטוזיס ניגריקנס ונוכחות תנגודת‬ ‫לאינסולין היו גבוהים יותר בנערות שמנות עם ‪ PCOS‬לעומת רזות עם‬

‫‪ .PCOS‬רמות הטסטוסטרון החופשי היו גבוהות יותר בשמנות ואילו‬ ‫רמת ה–‪ Ghrelin‬והירידה ברמתו לאחר העמסת סוכר היו נמוכות יותר‬ ‫בשמנות עם ‪.PCOS‬‬

‫דיון‬ ‫המחברים מציינים שבמחקרים קודמים על נשים בוגרות עם ‪PCOS‬‬ ‫נמצאו רמות ‪ Ghrelin‬נמוכות בנשים שמנות עם ‪ PCOS‬והייתה קורלציה‬ ‫הפוכה בין רמות אלה למידת התנגודת לאינסולין ולרמות האנדרוגנים‪.‬‬ ‫במחקר קודם במתבגרות לא‬ ‫נמצא הבדל סטטיסטי ברמות‬ ‫"במחקר הנוכחי נמצאה‬ ‫ה–‪ Ghrelin‬בין מטופלות עם‬ ‫נטייה לרמות נמוכות‬ ‫‪ PCOS‬לקבוצת ביקורת עם‬ ‫יותר של ‪Ghrelin‬‬ ‫‪ BMI‬תואם‪ .‬במחקר הנוכחי‬ ‫בשמנות עם ‪PCOS‬‬ ‫לעומת אחרות‪ ,‬אך הבדל נמצאה נטייה לרמות נמוכות‬ ‫יותר של ‪ Ghrelin‬בשמנות‬ ‫משמעותי סטטיסטית‬ ‫עם ‪ PCOS‬לעומת אחרות‪ ,‬אך‬ ‫נמצא רק בין שמנות‬ ‫הבדל משמעותי סטטיסטית‬ ‫לרזות עם ‪"PCOS‬‬ ‫נמצא רק בין שמנות לרזות‬ ‫עם ‪ .PCOS‬כמו כן‪ ,‬הודגמה קורלציה בין תנגודת לאינסולין ורמות‬ ‫טסטוסטרון לבין רמות ‪.Ghrelin‬‬ ‫במחקר זה‪ ,‬תגובת ‪ Ghrelin‬להעמסת גלוקוז נמצאה לקויה בנערות‬ ‫עם ‪ ,PCOS‬שמנות ורזות כאחד‪ .‬ממצא זה תואם ממצאים במחקרים‬ ‫קודמים שהדגימו הפרעה בדיכוי של הפרשת ‪ Ghrelin‬אחרי ‪ OGTT‬בנשים‬ ‫עם ‪.PCOS‬‬ ‫לסיכום‪ :‬רמות ‪ Ghrelin‬נמוכות בנערות עם ‪ ,PCOS‬קורלציה בין‬ ‫תנגודת לאינסולין‪ ,‬אנדרוגנים ו–‪ Ghrelin‬והפרעה בדיכוי הפרשת ‪Ghrelin‬‬ ‫לאחר העמסת סוכר‪ ,‬כל אלה מהווים עדות למעורבות ‪ Ghrelin‬בפתוגנזה‬ ‫של תסמונת השחלות הפוליציסטיות‪.‬‬ ‫ושוב אנו עדים למורכבות של תסמונת השחלות הפוליציסטיות‪.‬‬ ‫ידוע לנו זה מכבר שמדובר בתסמונת אנדוקרינית לכל דבר ומדי פעם‬ ‫מתגלה שחקן חדש‪ ,‬הפעם ‪ .Ghrelin‬המכנה המשותף לכל השחקנים‬ ‫הוא עודף המשקל‪ ,‬אשר מחמיר את התבטאות התסמונת ומשליך‬ ‫ללא ספק על הסיכונים לטווח הרחוק‪ .‬זו תזכורת לכל המטפלים‬ ‫בנערות ובנשים עם תסמונת זו לשים דגש על הטיפול הקשה ביותר‬ ‫לביצוע‪ ,‬אך הנכון ביותר ובעל תופעות הלוואי המעטות ביותר ‪ -‬ירידה‬ ‫במשקל‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫ תורגבתמו תורענ‬

‫היחס בין מאפייני תסמונת השחלות‬ ‫הפוליציסטיות ל־‪ Ghrelin‬במתבגרות‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫האיגוד הישראלי לחקר הפוריות‬ ‫אגודה עצמאית הפועלת בסמיכות לאיגוד‬

‫הייחודה של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה)‬ ‫הוא השילוב בין רופאים‪ ,‬אמבריולוגים וחוקרים בנושאי‬ ‫פריון‪ .‬האגודה מארגנת מפגשים מדעיים‪ ,‬על כל סוגיהם‪ ,‬לצורך‬ ‫פרסום‪ ,‬החלפה והבעה של אינפורמציה מדעית‪ ,‬מעשית וקלינית‪,‬‬ ‫הקשורה בחקר הפריון וטיפולי הפוריות‪ .‬איל"ה יוזמת תוכניות‬ ‫חינוך לדור העתיד של המומחים‪ ,‬עורכת ניירות עמדה בנושאים‬ ‫שונים ומפרסמת אותם‪ ,‬ואף מייעצת למשרד הבריאות ולגורמים‬ ‫אחרים בנושאים הקשורים לפוריות‪.‬‬ ‫בשנה החולפת ארגנה איל"ה ימי עיון ונתנה חסות למובילי‬ ‫דעה בתחום הפריון שיזמו ערבים וימי עיון מרתקים בנושאים‬ ‫הקשורים לפעילותה‪.‬‬ ‫באוקטובר ‪ 2010‬נערך יום עיון בנושא "הזמנת ילד והזכות להורות‬ ‫בעידן טכנולוגיות הפריון ‪ -‬מי מחליט ומי קובע?" רופאים‪,‬‬ ‫אתיקנים‪ ,‬משפטנים ונציגי משרד הבריאות הוזמנו ליום העיון‬ ‫כדי ללבן נושאים הקשורים לסוגיות חברתיות ומוסריות כבדות‬ ‫משקל שהרופא מתלבט בהן‪ ,‬כגון הזכות להורות‪ ,‬הזכות לבחור‬ ‫את מין הצאצא ועוד‪ .‬בעקבות יום עיון זה הוחלט על הקמת‬ ‫ועדה אתית של איל"ה‪.‬‬

‫עתיד ה־‪ ,IVF‬חידושים בנושא הערכת רזרבות השחלה‪ ,‬תזונה‬ ‫וסגנון חיים‪ ,‬רפואה אלטרנטיבית ופריון ועוד‪.‬‬ ‫באפריל נערך יום עיון בנושא פריון ותאי גזע והוזמנו אליו מיטב‬ ‫המוחות מהארץ ומהעולם‪.‬‬ ‫ב־‪ 16‬וב־‪ 17‬במאי ייערך כנס איל"ה השנתי במלון דן פנורמה‪.‬‬ ‫בכנס יוצגו עבודות מעולות בנושא הקליני והבסיסי‪ ,‬שרבות‬ ‫מהן ראויות לפרס‪ .‬הוזמנו אליו מובילי דעה בנושא "כירורגיה‬ ‫של הפריון" והם ירצו וישתתפו בשולחן עגול עם נציגי איל"ה‬ ‫והחברה הישראלית לאנדוסקופיה‪ .‬כן ייערך מושב פסיכו־סיעודי‬ ‫מיוחד על שימור פריון‪ .‬בכנס זה יושק גם מושב מיוחד של דו‬ ‫שיח בין קלינאים ואמבריולוגים בנושאים שונים‪.‬‬ ‫בשנה הבאה אנו נערכים לפרויקט "יום הפוריות"‪ ,‬שמטרתו‬ ‫להעלות את מודעות האישה לפוריותה‪ ,‬מתוך רצון לאפשר לה‬ ‫בחירה מודעת וחופשית באשר לתכנון המשפחה‪ ,‬בחירה אשר‬ ‫תהיה מבוססת על ידע אמין ומבוסס‪ .‬הפרויקט יכלול הסברים‬ ‫וחשיפה של הקהל הרחב לנושא זה‪.‬‬

‫ערב בנושא תיירות מרפא בתחום הפריון דן בנושאים כמו "האם‬ ‫מערכת הבריאות בישראל ערוכה לתיירות מרפא?"‪ .‬כמו כן נערך‬ ‫דיון שולחן עגול על רגולציה בנושא פריון בישראל ובחו"ל‪.‬‬ ‫את השנה האזרחית ציינו בסופשבוע שהנושא שלו היה‬ ‫"המטופלים במרכז"‪ .‬בסוף שבוע זה התקיים מושב בנושא חוק‬ ‫תרומת ביציות ויישומו בשטח‪ ,‬וכן מעגל רופאים ואמבריולוגים‬ ‫שסיפרו על ניסיונם בכל הקשור ל"טכניקת העברת עוברים־‬ ‫אמונות ועובדות"‪.‬‬ ‫בינואר השנה נערך יום עיון בהשתתפות ‪ 4‬מובילי דעה מהעולם‬ ‫אשר הגיעו להרצות על "אספקטים עתידיים של פריון" כגון‬

‫‪38‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' מרתה דירנפלד‬ ‫יו"ר האיגוד הישראלי‬ ‫לחקר הפוריות (איל"ה)‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫תוירופה רקח‬

‫הרהורים באשר לחוק הפונדקאות במלאת‬ ‫לו ‪ 15‬שנים ‪“ -‬מבייבי ‪ M‬לגוגל בייבי"‬ ‫ד"ר רונית חיימוב־קוכמן‬ ‫היחידה להפריה חוץ גופית‪ ,‬הדסה‪ ,‬ירושלים‪ ,‬חברת ועד האיגוד הישראלי לחקר הפריון‬

‫ב‬

‫–‪ 1996‬נחקק בישראל חוק הסכמים לנשיאת עוברים הידוע‬ ‫בשם ‘חוק הפונדקאות'‪ .‬החוק נחקק שנים ספורות לאחר‬ ‫פרשת בייבי ‪ ,M‬שיצרה תודעה ציבורית שלילית בעולם לגבי‬ ‫פונדקאות‪ .‬בייבי ‪ M‬נולדה במרץ ‪ 1986‬בארה"ב לאישה שעברה הזרעה‬ ‫תוך רחמית מזרעו של גבר שאשתו חששה להרות בשל מחלת טרשת‬ ‫נפוצה‪ .‬לאחר הלידה‪ ,‬למרות קיום חוזה בין הזוג לאם היולדת‪ ,‬דרשה‬ ‫האם את התינוקת‪ .‬בית המשפט העליון בניו ג'רסי פסק נגד דרישה זו‬ ‫ומסר את הילדה לבני הזוג‪ .‬פרשה זו טלטלה אז את הציבור בארה"ב‬ ‫וברחבי העולם‪.‬‬ ‫לאחרונה התקיים כנס לציון ‪ 15‬שנים לחוק הפונדקאות בישראל‬ ‫בהנחיית ד"ר כרמל שלו‪ ,‬משפטנית ואתיקנית‪ ,‬ראש המחלקה לפריון‬ ‫וחברה במרכז הבינלאומי לבריאות‪ ,‬אתיקה ומשפט‪ .‬מסמך זה מסכם‬ ‫את הכנס שהתמקד בהיבטים משפטיים‪ ,‬חברתיים ואנתרופולוגיים של‬ ‫חוק הפונדקאות‪.‬‬ ‫חוק הפונדקאות נחשב להסדר רגולטורי אמיץ‪ ,‬ועד כה נולדו (ועומדים‬ ‫להיוולד) הודות לו כ–‪ 300‬ילדים‪ .‬במהלך ‪ 15‬שנותיו לא נרשמו בגינו‬ ‫סכסוכים‪ .‬מודל החוק מתבסס על המשפחה הנורמטיבית הכוללת אב‬ ‫ואם‪ ,‬בני זוג זכר ונקבה‪ ,‬ופונדקאית לא נשואה‪ .‬תהליך הפונדקאות מחייב‬ ‫הפריה חוץ גופית והכנת רחם הפונדקאית להשרשה של העובר‪/‬ים‪.‬‬ ‫על אף היותו חוק מתקדם וחלוצי‪ ,‬עולות ממנו כמה סוגיות‬ ‫מטרידות‪:‬‬ ‫ ‪ .‬אאיסור פונדקאות לזוגות חד־מיניים או לנשים חד־הוריות‪ .‬הטעם‬ ‫המוצהר לאיסור הוא הגבלת החריגות של הילד‪ .‬האמנם בישראל של‬ ‫שנת ‪ 2011‬ייחשבו זוגות חד־מיניים ונשים חד־הוריות לאנומיים עד‬ ‫כדי כך? איסור זה מנתב את הזוגות החד־מיניים ואת הנשים החד־‬ ‫הוריות למציאת פתרונות בחו"ל‪ .‬למגמה זו אספקטים שליליים באשר‬ ‫לעמימות הגנאולוגית של הצאצא ושאלת יהדותו‪ ,‬ובעידן הגלובליזציה‬ ‫גם באשר לפגיעה הפוטנציאלית בנשים הפונדקאיות בחו"ל‪.‬‬ ‫מגמת החקיקה בתחום האימוץ‪ ,‬תרומת הזרע ותרומת הביצית‬ ‫בישראל נעה בדרך כלל מאיסור גורף להיתר במגבלות ועד להיתר‬ ‫כללי‪ .‬ייתכן שמציאות כפי שתוארה בסרט ‘גוגל בייבי' ופרשת‬ ‫התאומים איתי ולירון של זוג ההומוסקסואלים שפנו לפונדקאות‬ ‫בהודו‪ ,‬יניעו את המחוקק לשינוי החוק ולהרחבתו‪ ,‬כך שיתיר גם‬ ‫לזוגות חד־מיניים ולנשים חד־הוריות להיעזר בפונדקאית לצורך הבאת‬ ‫ילד לעולם‪.‬‬ ‫ ‪ .‬במעמד הצאצא הנולד מרחם פונדקאית איננו מוסדר מבחינה הלכתית‪.‬‬ ‫כלל וכלל לא ברור מיהי אמו‪ ,‬האם זוהי האם הביולוגית או האם‬ ‫היולדת? לסוגיה זו תהיה משמעות כאשר יזדקק הנולד לשירותי דת‪,‬‬ ‫בעיקר בזמן נישואין‪.‬‬ ‫ ‪ .‬גשחרור הילוד מן הפונדקאית העלה חששות לקושי בפרידה של האם‬ ‫היולדת מפרי בטנה‪ .‬חוק הפונדקאות מסדיר הוצאת צו הורות לילד‬ ‫תוך ‪ 6‬שבועות מלידתו‪ .‬בניגוד למצופה‪ ,‬נמצא במחקר אנתרופולוגי‬

‫(שערך ד"ר אלי תימן) שפונדקאיות אינן מתקשות להיפרד מהעובר‬ ‫בבטנן‪ ,‬והן מתנתקות ממנו באופן סמלי וחד משמעי עוד במהלך‬ ‫ההיריון‪ .‬לעתים קרובות הלידה טראומתית לפונדקאית דווקא בשל‬ ‫הניתוק מן הקשר עם הזוג‪ .‬הטריאדה בין הזוג לפונדקאית מהווה‬ ‫מציאות חדשה‪ ,‬מרפדת ומגוננת לאישה הפונדקאית והקשר עם בני‬ ‫הזוג משמש לה משפחה ובית‪.‬‬ ‫ ‪ .‬דעלות תהליך הפונדקאות מוערכת ב–‪ 100,000‬עד ‪ 150,000‬ש"ח‪.‬‬ ‫תהליך זה אינו בר השגה לזוגות רבים‪ .‬מן ההיבט של שוויון ברפואה‪,‬‬ ‫חוק הפונדקאות איננו חוק שמעודד שוויון חברתי‪.‬‬ ‫ ‪ .‬הכמחצית מן הפונדקאיות הן אימהות לילדים צעירים‪ ,‬שגילם קטן‬ ‫מ–‪ .5‬אחת הסוגיות המוזנחות ביותר בתהליך היא תגובותיהם של‬ ‫ילדי הפונדקאית‪ .‬ילד צעיר‪ ,‬החווה היריון של אמו ולבסוף איננו זוכה‬ ‫לאח‪ ,‬או שומע שהאח נמסר למשפחה אחרת‪ ,‬עלול לפתח חששות‬ ‫לגבי הקשר עם האם‪ ,‬לגבי מקומו במשפחה ולגבי הסיכון להימסר‬ ‫בעצמו‪ .‬רווחת הילד מוזכרת רבות בנושא הפונדקאות בהקשר של‬ ‫הרך הנולד‪ ,‬אך מן הראוי לתת את הדעת גם לרווחתם הפסיכולוגית‬ ‫של ילדי הפונדקאית‪.‬‬ ‫ ‪ .‬ושיעור ההריונות בתהליך הפונדקאות עומד על ‪ 35%‬עם שיעור הפלות‬ ‫של ‪ .10%‬מכלל ההריונות‪ ,‬שיעור הריונות תאומים הוא ‪ ,23%‬ושיעור‬ ‫הריונות שלישייה ‪ .1%‬שיעור גבוה זה של הריונות מרובי עוברים הוא‬ ‫מובן‪ ,‬שכן הוא תולדה של אי פריון ממושך של הזוג‪ .‬שיעור כזה של‬ ‫הריונות מרובי עוברים מוביל גם לשיעור גבוה של לידות בניתוח קיסרי‬ ‫בקרב הפונדקאיות והוא מסכן את הן את ההיריון והן את הפונדקאית‪.‬‬ ‫בעתיד נדרשת הגנה על רווחתה של הפונדקאית על ידי הגבלת מספר‬ ‫העוברים המוחזרים לרחמה‪.‬‬

‫‪39‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫הזמנת ילד והזכות להורות‬ ‫בעידן טכנולוגיות הפריון ‪-‬‬ ‫מי מחליט ומי קובע?‬ ‫סיכום יום העיון מתאריך ‪ 26‬נובמבר ‪2010‬‬ ‫מארגנים‪ :‬ד"ר רונית חיימוב־קוכמן וד"ר אריאל הורביץ‬ ‫חברי ועד איל"ה‬

‫י‬

‫ום העיון עסק בסוגיות אתיות הנובעות מטכנולוגיות הפריון‬ ‫המתקדמות והתקיים במתכונת אשר שיתפה את הקהל‪85% .‬‬ ‫מהקהל היו רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬אמבריולוגים וחוקרים‪ ,‬ו–‪ 15%‬היו‬ ‫אנשים מתחומי האתיקה‪ ,‬המשפט והחברה‪.‬‬ ‫הצורך בדיון בסוגיות אתיות במסגרת יום עיון של איל"ה עלה‬ ‫מתוך ההבנה שרביית האדם בכלל ובישראל בפרט עשתה כברת דרך‬ ‫ארוכה בתחום הרפואי‪ ,‬בתחום הטכנולוגי ובתחום המחקר הביולוגי‪.‬‬ ‫להתקדמות זו היבטים משמעותיים מעבר לתחום מדעי הטבע‬ ‫והחיים‪ .‬אלה כוללים היבטים חברתיים‪ ,‬תרבותיים וערכיים‪ ,‬הנובעים‬ ‫מהמהפכה הביו–חברתית שהביאה טכנולוגיית הפריון‪.‬‬ ‫לרופאי הפריון תפקיד מרכזי בתהליך הפריון‪ .‬הם אלה הנמצאים‬ ‫בחזית‪ ,‬ולעתים גם “חשופים בצריח" מול המטופל‪ .‬הרופאים הם‬ ‫המאבחנים את בעיית הפריון והמטפלים בה‪ ,‬ולעתים קרובות הם‬ ‫נדרשים לתת גם מענה אתי למטופליהם‪ .‬הרופא יודע מה מצופה‬ ‫ממנו מקצועית ומשפטית‪ ,‬אך לא תמיד ברור לו מה מצופה ממנו‬ ‫מבחינה אתית‪ .‬עד כה לא הייתה התייחסות לרופא כאל בן אנוש‬ ‫מתלבט שמונחות לפתחו סוגיות חברתיות ומוסריות כבדות משקל‪.‬‬ ‫ביום העיון נערכו שלושה מושבים‪ .‬בשני המושבים הראשונים‬ ‫דנו בסוגיות “מן החיים" של הזכות להורות והזכות לבחור את מין‬ ‫הצאצא‪ ,‬ובמושב השלישי נדונה הנחיצות של ועדה אתית מקצועית‬ ‫של איל"ה‪ .‬בכל אחד מן המושבים נקרא הקהל להשתמש בשלטים‬ ‫אינטראקטיביים כדי להביע את דעתו לפני ואחרי הדיון‪.‬‬ ‫המושב הראשון נפתח בסקירה של ד"ר דניאל שפרלינג בנושא‬ ‫“הזכות להורות"‪ .‬ד"ר שפרלינג הוא פילוסוף ואתיקן מבית הספר‬ ‫לבריאות הציבור ובית הספר למדיניות ציבורית באוניברסיטה‬ ‫העברית‪ .‬הנושא הוצג בהמשך באמצעות סיפוריהן של נשים חולות‬ ‫במחלה תורשתית או כזו הגורמת לנכות קשה‪ ,‬וכן עלתה סוגיית‬ ‫הזכות לפונדקאות‪ .‬את הטיעונים בעד ונגד העלו פרופ' אליעזר שלו‪,‬‬ ‫רופא נשים והדיקן הנבחר של הפקולטה לרפואה בטכניון וד"ר דניאל‬ ‫שפרלינג‪ .‬את הדיון בשיתוף הקהל הנחו פרופ' מרתה דירנפלד‬ ‫ופרופ' יהושע דור‪.‬‬ ‫המושב השני נפתח בהצגת דו"ח תפקוד הוועדה לאישור בחירת‬ ‫מין העובר מסיבות לא רפואיות‪ .‬הוועדה מונתה ע"י מנכ "ל משרד‬ ‫הבריאות בשנת ‪ ,2005‬ועד כה הוגשו לוועדה ‪ 337‬פניות‪ 27 .‬מהן‬ ‫אושרו‪ 111 ,‬נדחו‪ ,‬ו–‪ 199‬עדיין מצויות בדיון או שננטשו‪ .‬חברי הוועדה‬ ‫הודו שאין לוועדה קווים מנחים ברורים‪“ .‬הזכות לבחור את מין‬ ‫הצאצא" הוצגה דרך סיפורי זוגות מכל הקשת החברתית־תרבותית‬

‫‪40‬‬

‫בישראל המעוניינים בבחירת מין הילוד מסיבות משפחתיות‪ ,‬דתיות‬ ‫או חברתיות‪ .‬את הטיעונים בעד ונגד העלו פרופ' אבינועם רכס‪ ,‬רופא‬ ‫ויו"ר הלשכה האתית של הר"י‪ ,‬וד"ר כרמל שלו‪ ,‬משפטנית‪ ,‬ראש‬ ‫המחלקה לפריון וחברה‪ ,‬המרכז הבינלאומי לבריאות‪ ,‬אתיקה ומשפט‬ ‫ליד אוניברסיטת חיפה‪ .‬בתום מושב זה הציגה עו"ד מירה היבנר־‬ ‫הראל את עמדת משרד הבריאות בסוגיות אלה‪ .‬את הדיון בשיתוף‬ ‫הקהל הנחו ד"ר עמי ברש ופרופ' רפי רונאל‪.‬‬ ‫המושב השלישי נפתח בהרצאה של עו"ד נעמה ויצ'נר בנושא‬ ‫מקומן של ועדות אתיות באיגודים מקצועיים בעולם‪ .‬עו"ד ויצ'נר היא‬ ‫ראש המחלקה לוועדות‬ ‫אתיקה‪ ,‬המרכז הבינלאומי‬ ‫"רביית האדם בכלל‬ ‫לבריאות‪ ,‬אתיקה ומשפט‬ ‫ובישראל בפרט עשתה‬ ‫ליד אוניברסיטת חיפה‪.‬‬ ‫כברת דרך ארוכה‬ ‫פאנל המומחים בהנחייתו‬ ‫בתחום הרפואי‪ ,‬בתחום‬ ‫של ד"ר דניאל שפרלינג כלל‬ ‫הטכנולוגי ובתחום‬ ‫את פרופ' משיח‪ ,‬פרופ'‬ ‫המחקר הביולוגי‪.‬‬ ‫לאופר‪ ,‬עו"ד ויצ'נר‪ ,‬עו"ס‬ ‫להתקדמות זו היבטים‬ ‫עו"ד פרץ‪ ,‬ד"ר רוני גמזו‬ ‫משמעותיים מעבר‬ ‫מנכ"ל משרד הבריאות‬ ‫לתחום מדעי הטבע‬ ‫ופרופ' רכס‪ .‬הפאנל הציג‬ ‫והחיים‪ .‬אלה כוללים‬ ‫מתווה להקמת ועדה‬ ‫היבטים חברתיים‪,‬‬ ‫אתית באיל"ה ‪ -‬ועדה‬ ‫תרבותיים וערכיים‪,‬‬ ‫רב–מקצועית אשר תזכה‬ ‫הנובעים מהמהפכה‬ ‫לתמיכת הלשכה האתית‬ ‫הביו־חברתית שהביאה‬ ‫של הר"י ושל משרד‬ ‫טכנולוגיית הפריון"‬ ‫הבריאות‪.‬‬ ‫כל המתדיינים במושב תמכו בחום בהקמת ועדה אתית‪ ,‬שתתמקד‬ ‫בסוגיות הספציפיות של תחום רפואת הפריון ותשמש במה לדיון‬ ‫בסוגיות פרטניות העולות מהשטח ובסוגיות עקרוניות כפי שעלו‬ ‫במהלך יום העיון‪ .‬הוועדה תמונה מדי ‪ 3‬שנים ע"י ועד איל"ה‪ .‬היא‬ ‫תשאף לקבל לגיטימציה מהר"י ולהיות הגוף המייעץ למשרד הבריאות‬ ‫בתחום האתיקה ברפואת הפריון‪.‬‬ ‫פרופ' לאופר הציע שהוועדה תכלול רופאים ואנשי חברה‪ ,‬משפט‪,‬‬ ‫דת ואתיקה בעלי מעמד וסמכות מקצועית בכירה‪ .‬יו"ר הוועדה יהיה‬ ‫רופא מומחה בפריון‪ ,‬רוב חבריה יהיו רופאים‪ ,‬ויינתן בה ייצוג הולם‬ ‫לנשים ולצעירים‪ .‬דיוני הוועדה יהיו סגורים לקהל ולתקשורת‪ ,‬אך‬ ‫החלטותיה יפורסמו ברבים‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫מושב ראשון “הזכות להורות"‬ ‫מקרה א'‬ ‫רווקה הסובלת ממחלת ניוון שרירים תורשתית‪ ,‬נכה בשיעור של ‪100%‬‬ ‫ומרותקת לאלונקה ממונעת‪ ,‬מעוניינת בהזרעה מזרע תורם (‪ )IUI‬כדי‬ ‫להביא ילד לעולם‪.‬‬ ‫לפני הדיון ‪ 17%‬מן הקהל תמכו בזכות האישה להרות‪ ,‬ו–‪27%‬‬ ‫שללו מן האישה זכות זו‪ .‬לאחר הדיון עלה שיעור השוללים ל–‪.48%‬‬ ‫מקרה ב'‬ ‫הורים ל–‪ 4‬מעוניינים בטיפולי פריון כדי להביא לעולם ילד נוסף‪ .‬האישה‬ ‫בת ‪ ,34‬בנה הקטן בן שנתיים‪ ,‬בהיריון אחרון היא סבלה מ–‪sinus vein‬‬ ‫‪ ,thrombosis‬והיא כעת המיפלגית‪.‬‬ ‫לפני הדיון ‪ 17%‬מן הקהל תמכו בזכות האישה להרות למרות‬ ‫הסיכון לחייה‪ ,‬ו–‪ 45%‬מן הקהל שללו זכות זו‪ .‬לאחר הדיון עלה שיעור‬ ‫השוללים ל–‪.63%‬‬ ‫מקרה ג'‬ ‫אישה בת ‪ 42‬לאחר ‪ 8‬מחזורי ‪ IVF‬ללא הצלחה‪ ,‬קיבלה המלצה לתרומת‬ ‫ביצית‪ .‬אין אינדיקציה רפואית לפונדקאות‪ ,‬ולמרות זאת היא מעוניינת‬ ‫לשלב טיפול עם פונדקאות כדי להעלות את שיעור ההצלחה‪.‬‬ ‫לפני הדיון ‪ 26%‬מן הקהל תמכו בזכות הזוג לשלב פונדקאית‬ ‫בטיפול‪ ,‬למרות היעדר אינדיקציה‪ ,‬ואילו ‪ 41%‬שללו את בקשת הזוג‪,‬‬ ‫שיעור השוללים נותר איתן גם לאחר הדיון‪.‬‬ ‫בשאלה העקרונית מי צריך לקבוע את הזכות להורות‪ ,‬התפלגה‬ ‫תשובת הקהל כך‪ 13% :‬תמכו ברופא הפריון ו–‪ 50%‬בוועדה אתית‪.‬‬

‫מקרה א'‬ ‫אישה בת ‪ 30‬מעוניינת בבחירת מין העובר ע"י ‪ PGD‬כדי להביא לעולם‬ ‫בן זכר‪ .‬היא אם ל–‪ 3‬בנות‪ ,‬הקטנה בת ‪ 3‬שנים‪ .‬הסיבה‪ :‬עומדת לפני‬ ‫גירושין מבעלה‪.‬‬ ‫לפני הדיון ‪ 28%‬מן הקהל תמכו בזכות האישה לבחור את מין‬ ‫הצאצא‪ ,‬ו–‪ 34%‬שללו מן האישה זכות זו‪ .‬לאחר הדיון עלה שיעור‬ ‫השוללים ל–‪.39%‬‬ ‫מקרה ב'‬ ‫משה כהן‪ ,‬גבר דתי אזוספרמי מעוניין בבחירת מין העובר ע"י ‪ PGD‬כדי‬ ‫להביא לעולם בת מזרע תורם‪ .‬הסיבה‪ :‬הוא רוצה להימנע מלספר לילד‬ ‫שאיננו מזרעו‪.‬‬ ‫לפני הדיון ‪ 39%‬מן הקהל תמכו בזכות הגבר לבחור את מין‬ ‫הצאצא‪ ,‬ו–‪ 30%‬שללו זכות זו‪ .‬לאחר הדיון חל מהפך בדעת הקהל;‬ ‫שיעור התומכים ירד ל–‪ 27%‬ושיעור השוללים עלה ל–‪.41.5%‬‬ ‫מקרה ג'‬ ‫זוג מעוניין בבחירת מין העובר ע"י ‪ PGD‬כדי להביא לעולם בת‪ .‬הזוג‬ ‫הורים לילד בן ‪ 3‬שנים‪ ,‬בריא‪ .‬לאחר ‪ 2‬הפסקות היריון לאחר זיהוי עובר‬ ‫ממין זכר בבדיקת על שמע בשבוע ‪ .14‬סיבה‪ :‬רצון חופשי‪.‬‬ ‫לפני הדיון וגם לאחריו שללו ‪ 60%‬מן הקהל את בקשת הזוג לבחור‬ ‫את מין הילד מן הטעם של רצון חופשי‪.‬‬ ‫לשאלה העקרונית האם לאפשר לקבוע את מין הילוד מסיבות לא‬ ‫רפואיות‪ ,‬התפלגה תשובת הקהל כך‪ 8.5% :‬ענו בשלילה מוחלטת‪,‬‬ ‫‪ 40%‬ענו שוועדה אתית צריכה לקבוע קריטריונים ולהחליט על פיהם‬ ‫ו–‪ 8.5%‬דגלו בדיון בכל מקרה לגופו בוועדה אתית‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬רוב היושבים בקהל סברו כי יש צורך בוועדה אתית שתדון ותחליט בסוגיות אתיות שונות‪ .‬קיום דיון אתי בין רופאים ללא רופאים‬ ‫ביום העיון גרם לחלק גדול מן הקהל לשנות את עמדתו‪.‬‬

‫‪41‬‬

‫תוירופה רקח‬

‫סוגיות מיום העיון‬

‫מושב שני “ילד על פי הזמנה"‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫נייר עמדה ‪116‬‬ ‫אמצעי בטיחות בלפרוסקופיה‬ ‫כניסה בטוחה לבטן ‪ -‬דברי הסבר‬ ‫לפרוסקופיה אבחנתית היא כלי חשוב במקרים שבהם יש לאבחן‬ ‫פתולוגיה תוך בטנית‪.‬‬ ‫הלפרוסקופיה הניתוחית נחשבת כיום לטיפול הבחירה במגוון‬ ‫רחב של ממצאים גינקולוגיים‪ .‬יתרונותיה המובהקים הם משך‬ ‫אשפוז קצר יותר‪ ,‬החלמה וחזרה מהירה יותר לתפקוד שוטף‪ ,‬צורך‬ ‫מופחת במשככי כאבים‪ ,‬תוצאות קוסמטיות משופרות‪ ,‬פגיעה‬ ‫מופחתת ברקמות‪ ,‬שכיחות מופחתת של זיהומים ויצירה של פחות‬ ‫הידבקויות‪.‬‬ ‫גבולות השיטה תלויים באופי הפתולוגיה‪ ,‬בבריאותה הכללית של‬ ‫המנותחת ובניסיונו וכישוריו של המנתח‪.‬‬ ‫שכיחות הסיבוכים בלפרוסקופיה נמדדת באחוזים בודדים‪ .‬רוב‬ ‫הסיבוכים קשורים בשלב הראשון של הפעולה‪ ,‬כלומר בשלב הכניסה‬ ‫לבטן [‪.]1-4‬‬

‫מטרה‬ ‫מטרת נייר עמדה זה לסקור את אמצעי הבטיחות הלפרוסקופים‬ ‫הקיימים ולתת המלצות במגבלות המידע הקיים בספרות (נדירות‬ ‫הסיבוכים ואופיים מקשים על ביצוע מחקר פרוספקטיבי ומגבילים‬ ‫את איכות המידע הקיים בספרות) [‪.]5-7‬‬

‫אמצעי בטיחות לפני הניתוח‬ ‫יש לבצע הליך הסכמה מדעת [‪ ]8‬ולהחתים את המטופלת על טופס‬ ‫ייעודי ללפרוסקופיה‪.‬‬ ‫הכנה מוקדמת של מערכת העיכול אינה נדרשת כשגרה‪ .‬הכנה‬ ‫תבוצע במקרים מסוימים לפי שיקול דעתו של המנתח‪ ,‬אופי‬ ‫הפתולוגיה והפעילות הניתוחית‪.‬‬ ‫לפני הפעולה יש לבדוק את הבטן לזיהוי‪/‬מיפוי צלקות מניתוחים‬ ‫קודמים‪ ,‬אורגנומגליה וגושים‪.‬‬

‫מכשור‬

‫ •יש לרוקן את שלפוחית השתן לפני ביצוע לפרוסקופיה גינקולוגית [‪]9‬‬ ‫ •כאשר נקודת החדירה נמצאת מעל גובה הטבור יש להחדיר זונדה‬ ‫לקיבה לפני הכניסה לבטן‬

‫מיקום החתך הראשון‬ ‫החדרת הטרוקאר הראשון תתבצע בטבור או במיקום אחר לפי‬ ‫שיקול דעתו של המנתח‪ .‬מקומות אפשריים נוספים להחדרת‬ ‫הטרוקאר‪ :‬נקודת פלמר הנמצאת בקו מיד־קלביקולרי שמאלי ‪3-2‬‬ ‫ס"מ מתחת קשת הצלעות [‪ ,]8,9‬קו האמצע מעל הטבור‪ ,‬באזור‬ ‫הסופרפובי‪ ,‬החדרה טרנס פונדלית ודרך הפורניקס האחורי‪.‬‬

‫טכניקת הכניסה‬ ‫שתי שיטות מקובלות‪ :‬השיטה הסגורה (‪)closed laparoscopy‬‬ ‫והשיטה הפתוחה (‪ ,)open laparoscopy‬ואין יתרון לשיטה אחת על‬ ‫פני האחרת‪ .‬על המנתח להיות בקי ובעל ניסיון בשיטה שבה הוא‬ ‫משתמש [‪.]9,10‬‬ ‫השיטה הסגורה ‪Closed laparoscopy‬‬ ‫ •החדרת המחט ע"ש ורז תבוצע לאחר חתך ראשוני בעור‬ ‫ •יש לבצע מבחני בטיחות‪ ,‬ביניהם‪:‬‬ ‫ •שאיבה לשלילת כניסה למעי או לכלי דם‬ ‫ •החדרת אוויר או מים לבדיקת התנגדות‬ ‫ •ניסיון שאיבה של האוויר‪/‬מים המוחדרים‬ ‫ •מדידת תת לחץ על ידי האינסופלטור‪.‬‬

‫חשוב לציין כי אין עדות חותכת לכך שבדיקות אלו מורידות את‬ ‫שיעור הסיבוכים או מעלות את סיכויי ההצלחה‬ ‫ •יש לוודא שהגז זורם בחופשיות ובלחץ תוך בטני התחלתי נמוך‬ ‫מ־‪ 10‬מ"מ כספית [‪.]9‬‬ ‫ •יש להקפיד על ניפוח סימטרי של הבטן‪.‬‬ ‫ •ניתן לנקוש מעל איזור הכבד‪ .‬שמיעת החזר טימפאני (היעלמות‬ ‫העמימות) בניקוש מעל הכבד יכולה להעיד על ניפוח נכון של‬ ‫החלל‪.‬‬

‫על הכירורג להכיר היטב את הציוד שבו הוא משתמש [‪:]8‬‬ ‫ ‪.‬אבשימוש במחט ורז‪/‬טרוקאר ראשון מסוג רב פעמי ‪ -‬יש לבדוק את‬ ‫תקינותם‪.‬‬ ‫ ‪.‬בבשימוש במחט‪/‬טרוקאר ראשון מסוג חד פעמי ‪ -‬יש להשתמש‬ ‫במכשיר חדש בלבד‪.‬‬

‫כישלון בכניסה לבטן‪:‬‬

‫ •יש לשים לב לתנוחת הידיים והרגליים כדי למנוע פגיעה עצבית או‬ ‫נזק לרקמות‬ ‫ •האישה צריכה לשכב ישר לגמרי [‪]8,9‬‬

‫במקרים של שני כשלונות בהחדרת מחט ורז או טרוקאר מומלץ‬ ‫לשקול טכניקה חליפית [‪.]9‬‬ ‫לפני הכנסת הטרוקאר יש לנפח את החלל הפריטונאלי ללחץ תוך‬ ‫בטני של ‪ 15‬מ"מ לפחות (‪ ,)9‬למעט במקרים חריגים‪ .‬אין חשיבות‬ ‫לכמות הגז המוחדרת‪ .‬בשלב הניפוח‪ ,‬אלא ללחץ בלבד‪.‬‬

‫השכבת החולה‬

‫‪42‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫מומלץ להוריד את הלחץ התוך בטני ל־‪ 12‬עד ‪ 15‬מ"מ כספית‬ ‫[‪ ]8‬לאחר החדרת הטרוקארים ושינוע המעי מהאגן‪ .‬הפחתת‬ ‫הלחץ מורידה את הלחץ מן הסרעפת ומכלי הדם הגדולים‪ ,‬על כל‬ ‫המשתמע מכך‪.‬‬ ‫השיטה הפתוחה ‪Open laparoscopy‬‬ ‫נכנסים לחלל הצפק (בד"כ בטבור או מעליו בקו האמצע) בדרך‬ ‫הקלאסית של ביצוע לפרוטומיה (מזערית כמובן)‪.‬‬ ‫הטרוקאר (ללא החלק הפנימי החד) מוחדר לחלל הצפק בראייה‬ ‫ישירה‪.‬‬ ‫מילוי חלל הצפק בגז מתבצע דרך שרוול הטרוקאר‪ .‬לאחר מילוי חלל‬ ‫הצפק בגז יש להכניס לפרוסקופ‪ ,‬ולבצע סקירה של ‪ 360‬מעלות‬ ‫בחיפוש אחר פגיעות אפשריות וזיהוין‪ .‬אין להחדיר את מחט הורז‬ ‫ו‪/‬או הטרוקאר הראשון‪ ,‬אלא כאשר האשה שוכבת על שולחן‬ ‫ניתוחים ישר לגמרי ‪ -‬זווית ‪.]8,9[ 0‬‬ ‫השיטה הישירה ‪Direct entry‬‬ ‫בשיטה זו מוחדר הטרוקאר הראשון לחלל הצפק ללא ניפוח מקדים‬ ‫בגז [‪.]8‬‬

‫טרוקארים משניים‬ ‫יש להחדיר טרוקארים משניים תוך הסתכלות דרך הלפרוסקופ‪ .‬יש‬ ‫לנקוט אמצעים סבירים לזיהוי מיקום כלי דם מהמערכת העמוקה או‬ ‫השטחית של דופן הבטן‪ .‬יש להחדיר את הטרוקארים ב־‪ 90‬מעלות‬ ‫לדופן הבטן‪ .‬לאחר מעבר של הפריטונאום‪ ,‬יש לכוון את הטרוקאר‬ ‫לכיוון האגן [‪]9‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪1. Van Der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ (2004) Bowel injury as a‬‬ ‫‪complication of laparoscopy. Br J Surg 91(10):1253-1258‬‬ ‫‪2. Champault G, Cazacu F (1995) Laparoscopic surgery: injuries caused‬‬ ‫‪by trocars. (French Survey 1994) in reference to 103,852 interventions.‬‬ ‫‪J Chir (Paris) 132(3):109-113‬‬ ‫‪3. Chapron C, Pierre F, Querleu D, Dubuisson JB (2001) Complications‬‬ ‫‪of gynaecological laparoscopy. Gynecol Obstet Fertil 29(9):605-612‬‬ ‫‪4. Harkki-Siren P, Kurki T (1997) A nationwide analysis of laparoscopic‬‬

‫‪complications. Obstet Gynecol 89(1):108-112‬‬ ‫)‪5. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson JB (2002‬‬ ‫‪Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients‬‬ ‫‪presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta‬‬‫‪analysis. Hum Reprod 17(5):1334-1342‬‬ ‫‪6. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA et al (1998) Surgical complications‬‬ ‫‪of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of‬‬ ‫‪29,966 cases. Hum Reprod 13(4):867-872‬‬ ‫‪7. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos‬‬ ‫‪JB (1997) Complications of laparoscopy: a prospective multicentre‬‬ ‫‪observational study. Br J Obstet Gynaecol 104(5):595-600‬‬ ‫‪8. Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries. RCOG‬‬ ‫‪Green-top Guideline No. 49, May 2008‬‬ ‫‪9. Bakkum EA, Bongers M Bosteels J, et. al. ESGE Clinical Practice‬‬ ‫‪Guideline-Laparoscopic entry, 2009‬‬ ‫‪10. Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ, Jamieson GG, Brown AR, Kolbe A‬‬ ‫‪(2003) Systematic review of the safety and effectiveness of methods‬‬ ‫‪used to establish pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J‬‬ ‫‪Surg 90(6):668-679‬‬

‫חברי הוועדה המכינה ‪2010‬‬

‫ד"ר רועי משיח ‪ -‬יו"ר‪ ,‬חבר ועד של החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‪.‬‬ ‫ד"ר חן גולדשמיט ‪ -‬יושב ראש החברה הישראלית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית‪ ,‬מנהל שירות אנדוסקופיה גינקולוגית ‪ -‬מרכז רפואי‬ ‫רבין‪.‬‬ ‫ד"ר אריק אוחנה ‪ -‬חבר ועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית‪.‬‬ ‫ד"ר משה בוסתן‬ ‫ד"ר יצחק פיינשטיין ‪ -‬חבר ועד של החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫ד"ר מרדכי פנסקי ‪ -‬מנהל היחידה לאנדוסקופיה גינקולוגית בית‬ ‫החולים אסף הרופא‪.‬‬ ‫ד"ר א‪ .‬ליסק ‪ -‬ס‪ .‬מנהל מח' נשים ויולדות‪ ,‬מנהל יח' אנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית מרכז רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫ד"ר אבישלום שרון ‪ -‬מחלקת נשים המרכז הרפואי “הלל יפה"‪,‬‬ ‫חדרה‪ .‬חבר ועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪.‬‬

‫‪43‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫האגודה הישראלית למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה ‪ -‬רישום מועדי כנסים‪:‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫עדכון ‪07.04.2011‬‬

‫מאי ‪2011‬‬ ‫‪6‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר בשיתוף עם החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‪,‬‬ ‫בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪16-18‬‬

‫הכינוס השנתי של האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה)‪ ,‬מלון “דן פנורמה"‪ ,‬תל אביב‬

‫‪26-28‬‬

‫הכינוס המשותף של סניף תל אביב וסניף ירושלים‪ ,‬כפר הנופש “רמות"‪ ,‬ד‪.‬נ‪ .‬צפון מזרח הכנרת‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪27‬‬

‫מפגש האביב של החברה הישראלית לגינקולוגיה־אונקולוגית‪ ,‬בית האגודה למלחמה בסרטן‪ ,‬בית מטי‪ ,‬גבעתיים‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫יוני ‪2011‬‬ ‫‪3‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‬ ‫השומר‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪8-11‬‬

‫הקונגרס העולמי ה־‪ 13‬על מנופאוזה‪ ,‬רומא‪ ,‬איטליה‬ ‫פרטים‪http://www.imsociety.org :‬‬

‫‪10-12‬‬

‫הקונגרס הפולני ישראלי הראשון למיילדות‪ ,‬גינקולוגיה ופריון (‪ ,)GOFIP‬ורשה‪ ,‬פולין‪.‬‬

‫‪12-16‬‬

‫הקונגרס העולמי ה־‪ 20‬על בריאות מינית‪ ,‬גלזגו‪ ,‬סקוטלנד‬

‫‪14‬‬

‫כינוס סניף תל אביב והמרכז‪ ,‬מלון “כפר המכביה"‪ ,‬רמת גן‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪17‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון‪ishapiro@inter.net.il ,‬‬ ‫ובאתר החברה לאולטרה־סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬

‫‪21‬‬

‫כינוס סניף ירושלים‪ ,‬מלון “ענבל"‪ ,‬ירושלים‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫פרטים‪http://www2.kenes.com/was2011/Pages/Home.aspx :‬‬

‫יולי ‪2011‬‬ ‫‪1‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‬ ‫השומר‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪3-6‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה האירופאית לרבייה ואמבריולוגיה (‪ ,)ESHRE‬שטוקהולם‪ ,‬שבדיה‬ ‫פרטים‪http://www.eshre.eu :‬‬

‫אוגוסט ‪2011‬‬ ‫‪11-14‬‬

‫הכינוס אסיה פסיפי בנושא ‪ IVF‬בגירוי מינימאלי‪ ,Ramada Caravela Beach Resort ,‬גואה‪ ,‬הודו‬ ‫פרטים‪Facebook page: www.facebook.com/ivflite.foundation ,Follow us on Twitter at: ivflite, Visit :‬‬ ‫‪www.sisab.net/ivflite2011 for online registration‬‬

‫‪25-27‬‬

‫‪8th Singapore International Congress of O&G‬‬

‫ספטמבר ‪2011‬‬ ‫‪2‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל‬ ‫השומר‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪6‬‬

‫כינוס סניף תל אביב והמרכז‪ ,‬מלון “כפר המכביה"‪ ,‬רמת גן‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪44‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫‪13‬‬

‫כינוס סניף ירושלים‪ ,‬מלון “ענבל"‪ ,‬ירושלים‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪14-17‬‬

‫המפגש האזורי של החברה הבינלאומית לאנדוסקופיה גינקולוגית (‪ .)ISGE‬בואנוס איירס‪ ,‬ארגנטינה‬ ‫פרטים‪www.ISGE.org :‬‬

‫‪14-17‬‬

‫הפגישה השנתית ה־‪ 20‬של החברה לכירורגיה לפרוסקופית (‪ .)SLS‬לוס אנגלס‪ ,‬קליפורניה‬ ‫פרטים‪www.sls.org :‬‬

‫‪18-22‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה הבינלאומית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה (‪ ,)ISUOG‬לוס אנג'לס‬ ‫פרטים‪http://www.isuog.org/ ,WorldCongress/2011/?dm_i=GUX,BL1T,2DEL31,WN2C,1 :‬‬

‫‪21-24‬‬

‫הכינוס השנתי ה־‪ 20‬של האיגוד האירופאי לאנדוסקופיה גינקולוגית (‪ ,)ESGE‬לונדון‪ ,‬בריטניה‬ ‫פרטים‪http://esge.org/?p=17&p2=139&id=250 :‬‬

‫‪22‬‬

‫כנס גנטיקה לגינקולוגים‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫‪22-23‬‬

‫הקורס הדו־שנתי ה־‪ VI‬לקולפוסקופיה ‪ -‬מחלות צוואר הרחם‪ ,‬מלון קיבוץ שפיים‬

‫תוירופה רקח‬ ‫מועדי כנסים‬

‫‪10-13‬‬

‫הקונגרס העולמי ה־‪ 16‬על הפריה חוץ גופית‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬ ‫‪23-24‬‬

‫הסמינר ה־‪ 11‬של החברה האירופאית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה‪ ,‬קאונאס‪ ,‬לטוויה‪.‬‬ ‫‪www.contraception-ESC.com‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫אוקטובר ‪2011‬‬ ‫‪15-19‬‬

‫הכינוס השנתי ה־‪ 67‬של החברה האמריקאית לרפואת פריון (‪ ,)ASRM‬אורלנדו‪ ,‬פלורידה‪.‬‬ ‫פרטים‪asrm@asrm.org :‬‬

‫‪21‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון ‪ishapiro@inter.net.il‬‬ ‫ובאתר החברה לאולטרה־סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬

‫‪27-28‬‬

‫הכינוס האיטלקי־הישראלי הרביעי למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬בחסות שגרירת איטליה‪ ,‬דן פנורמה‪ ,‬תל אביב‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫נובמבר ‪2011‬‬ ‫‪2‬‬

‫הכנס ה־‪ 14‬לרפואת נשים בקהילה‪ ,‬כפר המכביה‪ ,‬רמת גן‬ ‫לפרטים‪ :‬א‪.‬מ‪ .‬כנסים מירי‪/‬טלי ‪03-6081520‬‬

‫‪3-6‬‬

‫מועדון “השחלות" הביצית‪ :‬ממחקר בסיסי ועד פרקטיקה קלינית‪ ,‬ברצלונה‪ ,‬ספרד‬ ‫פרטים‪/http://comtecmed.com/OC/2011 :‬‬

‫‪6-9‬‬

‫הפגישה שנתית של החברה לגינקולוגיה אונקולוגית (‪ ,SGO, (Annual Meeting on Women's Cancer‬אורלנדו‪ ,‬פלורידה‬

‫‪6-10‬‬

‫הכינוס ה־‪ 40‬של האגודה האמריקאית ללפרוסקופיה גינקולוגית (‪ ,)AAGL‬הוליווד‪ ,‬פלורידה‪.‬‬ ‫פרטים‪Website: http://www.aagl.com :‬‬

‫‪9-10‬‬

‫כינוס משותף‪:‬‬

‫‪9‬‬

‫הכנס השנתי ברפואת העובר‬

‫‪10‬‬

‫הכנס השנתי של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪ 052-5550551‬וכן אצל‪ :‬פרופ' ליפיץ ופרופ' מייזנר‬

‫‪11‬‬

‫הכנס השנתי של החברה הישראלית לגינקולוגיה של נערות ומתבגרות‬ ‫פרטים‪ :‬טלי אדמוני‪ ,‬א‪.‬מ‪ .‬כנסים בע"מ‪ ,‬טל‪ ,03-6081520 .‬פקס ‪03-6081522‬‬

‫‪14-17‬‬

‫הכינוס ה־‪ 13‬של החברה האירופאית לרפואת מין (‪ ,)ESSM‬מלגה‪ ,‬ספרד‬ ‫פרטים‪www.essm.org :‬‬

‫‪17-20‬‬

‫הקונגרס ה־‪ ,14‬לקונטרוברסיות במיילדות‪ ,‬גינקולוגיה ופריון (‪ ,)COGI‬פריז‪ ,‬צרפת‬ ‫פרטים‪/http://www.congressmed.com/cogi :‬‬

‫‪18‬‬

‫הכנס השנתי של החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה צווארית‬

‫‪21-24‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה הצפון־אמריקאית למנופאוזה (‪ ,)NAMS‬וושינגטון ‪ ,DC‬ארה"ב‬

‫‪24-27‬‬

‫‪ ,From Controversies to Consensus‬בנגקוק‪ ,‬תאילנד‬ ‫פרטים‪www.bcgip.com :‬‬

‫‪45‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫‪30‬‬

‫מאי ‪2011‬‬

‫הכינוס השנתי ה־‪ 15‬של החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות‪.‬‬

‫דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪8-9‬‬

‫הכינוס התלת שנתי של האיגוד הישראלי למיילדות‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫‪16‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון ‪ishapiro@inter.net.il‬‬ ‫ובאתר החברה לאולטרה־סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬

‫מועדי הכנסים לשנת ‪:2012‬‬ ‫פברואר ‪2012‬‬ ‫‪19-22‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה הבינלאומית לחקר הבריאות המינית שלהאישה (‪ ,)ISSWSH‬מלון קראון פלזה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫פרטים‪/http://www.isswsh.org/meetings :‬‬

‫מרס ‪2012‬‬ ‫‪16‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון‪ishapiro@inter.net.il ,‬‬ ‫ובאתר החברה לאולטרה־סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬

‫יוני ‪2012‬‬ ‫‪15‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון ‪ ishapiro@inter.net.il‬ובאתר החברה לאולטרה־סאונד‪:‬‬

‫‪20-23‬‬

‫הכינוס ה־‪ 12‬של החברה האירופאית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה‪ ,‬אתונה‪ ,‬יוון‪www.contraception-ESC.com ,‬‬

‫‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9‬‬

‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן־חן ‪052-5550551‬‬

‫יולי ‪2012‬‬ ‫‪1-4‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה האירופאית לרבייה ואמבריולוגיה (‪ ,)ESHRE‬איסטנבול‪ ,‬תורכיה‬ ‫פרטים‪http://www.eshre.eu :‬‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬ ‫‪5-8‬‬

‫הפגישה השנתית ה־‪ 21‬של החברה לכירורגיה לפרוסקופית (‪ ,)SLS‬בוסטון‬ ‫פרטים‪www.sls.org :‬‬

‫‪9-13‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה הבינלאומית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה (‪ ,)ISUOG‬קופנהגן‪ ,‬דנמרק‪.‬‬ ‫פרטים‪/http://www.isuog.org/WorldCongress/2011/Future+World+Congresses :‬‬

‫אוקטובר ‪2012‬‬ ‫‪7-10‬‬

‫הכינוס ה־‪ XX‬של הפדרציה עולמית למיילדות וגינקולוגיה (‪ ,)FIGO‬רומא‪ ,‬איטליה‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון ‪ishapiro@inter.net.il‬‬ ‫ובאתר החברה לאולטרה־סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬

‫‪20-24‬‬

‫הכינוס השנתי ה־‪ 67‬של החברה האמריקאית לרפואת פריון (‪ ,)ASRM‬סאן דייגו‪ ,‬פלורידה‬ ‫פרטים‪asrm@asrm.org :‬‬

‫דצמבר ‪2012‬‬ ‫‪7‬‬

‫‪46‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון ‪ishapiro@inter.net.il‬‬ ‫ובאתר החברה לאולטרה־סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬