הרפואה Update: שיקום

‫‪My Medic‬‬

‫‪Video‬‬

‫‪index‬‬

‫‪Home‬‬

‫‪Search‬‬ ‫‪Search by brand, generic ingredient, drug class or manufacturers‬‬

‫חדש‬

‫ספר מדיק‬

‫מדיק מובייל‬

‫אתר מדיק‬

‫‪ | medic.co.il‬הרשמו עכשיו באתר וקבלו מנוי שנתי בהנחה מיוחדת‬ ‫יחזאל‪-‬זמיר ‪ | 054-7568656‬דוא"ל ‪sales@medic.co.il‬‬ ‫ֿ‬ ‫מדיק הוצאה לאור בע"מ | טלפון‪ | 09-9581960 :‬לרכישת מנוי‪ :‬רוני‬ ‫‪24‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫‪www.doctorsonly.co.il‬‬

‫ארה"ב‪ :‬רופא הורשע‬ ‫בגרימת מוות בשל רישום‪-‬‬ ‫יתר של משכבי כאב‬ ‫מערכת דוקטורס אונלי | ‪22/7/2014‬‬

‫הרופא הורשע בכך שסיפק מרשמים למשככי כאבים‬ ‫למטופלים שהראו בבירור סימני התמכרות‪ ,‬והתעלם‬ ‫מאזהרות כי הוא מעמיד את חייהם בסכנה > לידיעה המלאה‬

‫‪doctorsonly.co.il‬‬

‫כל מה שמעניין רופאים‬ ‫חדשות | דעות | מינויים | מחקרים | איגודים | אתיקה | משפט | כתבי עת | דרושים | סקרים | ארועים‬ ‫‪23‬‬

2014 ‫דצמבר‬

The Association between Anxiety at Time of Hospitalization and Future Falls among Older Adults is Partly Mediated by Functional Decline Maayan Agmon1, PhD, PT, Anna Zisberg1,PhD, RN, Gary Sinoff, MD, PhD, Efrat Shadmi1, PhD, RN; 1 The Cheryl Spencer Department of Nursing Faculty of Social Welfare and Health Science, University of Haifa, Mount Carmel, Israel

Objective: Falls is a major concern among the elderly. The effect of anxiety on fallsywas widely discussed in community setting. However, despite the high incidence of anxiety during hospitalization (around 15%), its effect onepost-acute hospitalization falls was yet to be determined. The aim of this study is to test the association between anxiety at time of hospitalization and falls occurring within one month postdischarge and to offer a potential mechanism for this association.

Method: One-month prospective cohort study of N=694 older adults in two Israeli medical centers. Falls, anxiety and perihospitalization functional decline were assessed.

Results: A total of 87 (12.5%) participants reported at least one fall during the 30-day post-discharge period. Controlling for functional decline, cognitive status, chronic and acute illness severity, length of stay, pre-morbid mobility and sleep medication consumption the odds of falls between discharge to one-month follow-up were 1.73 (95% CI: 1.03-2.91) among patients with moderate to high anxiety. Among patients with functional decline by discharge, the odds of falls were 2.18 (95% CI: 1.12-4.22) for patients with moderate to high anxiety. When accounting for functional decline, the relationship between falls and anxiety was reduced by 14% (from OR=2.19 to OR=1.91).

Conclusion: Anxiety at time of hospitalization is associated with falls 30-days post discharge, controlling for several well known confounders. This relationship is partially mediated by functional decline. Identifying patients with anxiety for inclusion in targeted interventions may be an important component in fall prevention strategies.

New Smartphone system for personalized, at-home rehabilitation of people with Parkinson‘s disease: Preliminary Findings M Dorfman1, E Gazit1, P Ginis2, A Nieuwboer2, A Ferrari3, L Rocchi3, L Chiari3, A Mirelman1, JM Hausdorff 1,4 1 Center for the study of Movement, Cognition and Mobility, Department of Neurology, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel; 2Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, Leuven, Belgium ; 3Department of Electrical, Electronic, and Information Engineering, University of Bologna, Bologna, Italy ; 4Sackler Faculty of Medicine and Sagol School of Neuroscience, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.

Background: Technological aids have the potential to empower

‫ | רפואה פיזיקלית ושיקום‬update‫הרפואה‬

patients with Parkinson‘s disease (PD) to exercise on their own, while still getting critical feedback, thereby promoting long-term adherence and enhancing training effects. The aim of this study is to examine the effectiveness of a recently developed auditory bio-feedback (ABF) gait training system.

Methods: The CuPiD system consists of two wireless inertial measurement sensors and a Smartphone. An ongoing study is designed to assess the effects of the training (n=20).The subjects participate in a 6 week at-home program in which they are encouraged to train for 30 minutes at least 3 times/ week, with the CuPiD system. Once a week, a therapist conducts a home visit to provide feedback on training progress and to adjust the training program for the week. Participants are tested in the lab before and after the completion of training.

Results: To date, 14 patients (mean age: 64.5±8.3 yrs; 3 women; disease duration 10.84±5.84 yrs) completed training using the system. They were able to successfully use the technology and reported high satisfaction with its use. Usual walking speed improved by 9.34%±2.79% (p=0.01), step length improved by 7.05%±1.74% (p=0.03) and 2 minute walk test times improved by 11.65%±3.93% (p=0.03).

Conclusion: Initial findings suggest that patients with PD can use the CuPiD system in the home setting, without constant professional supervision, and that it may be an effective tool for home-based rehabilitation.

The effect of specific inspiratory muscle training on the sensation of dyspnea and exercise tolerance in elderly patients with congestive heart failure Svetlana Zheludkov M.D, Paltiel Weiner M.D, Carola Vigder M.D, Joshua Ben-Israel M.D Shoham Geriatric Center, Pardes Hanna, Israel

Background: Weakness of the inspiratory muscles may contribute to dyspnea and limit exercise capacity in elderly patients with CHF. Aim: To evaluate the effect of specific inspiratory muscle training (SIMT) on inspiratory muscle performance, lung function, dyspnea, and exercise capacity in elderly patients (>70 y) with moderate-severe heart failure.

Methods: 22 patients with CHF (NYHA class II-IV) (8 following mechanical ventilation) were recruited for the study, and randomized into two groups: 11 patients received SIMT and 11 received sham training. Subjects trained daily for 3 months.

The subjects started training at a low resistance that was then increased incrementally. Spirometry, the maximal inspiratory muscle strength (PImax), the endurance, the 6-min walk test and peak VO2 were studied before the beginning and at the end of the training period.

Results: All patients in the training group showed a significant

22

‫ | רפואה פיזיקלית ושיקום‬update‫הרפואה‬

increase in their PImax (from 43.5 to 60.6 cm H2O), and endurance (from 45.6 to 64.4 %). This was associated with a small but significant increase in FVC, a significant increase in the distance walked (318 to 372 m), and an improvement in dyspnea, while they remained unchanged in the control group.

No statistically significant change in the mean peak VO2 was noted in either group.

Conclusion: SIMT resulted in increased inspiratory muscle strength and endurance, in the elderly. This increase was associated with decreased dyspnea and increase in exercise capacity, even in patients following mechanical ventilation.

SIMT may prove to be a complementary therapy in patients with congestive heart failure.

The use of the Pediatric Balance Berg Scale in children with physical disabilities Eisenstein Etzyona, Yissar Tamar, Barak Sharon, Amichi Brezner Safra Children Hospital, Sheba Medical Center, Israel

Background: Balance deficits are common among children with disabilities and may have grave ramifications. Therefore, balance assessment in clinical practice is cardinal. The Pediatric Balance Berg Scale (PBBS) is an acceptable balance tool in children from age five. However, information regarding its use within children with disabilities is limited.

Aim: to assess the psychometric properties of the PBBS within children with different motor impairments.

Patients and Methods: Thirty-six children with brain injury (BI), cerebral palsy (CP) and others conducted the PBBS and the six-minutes walk-test (6MWT). The following analyses were conducted: internal consistency, prevalence of the various PBBS item‘s answers, ROC analysis, convergent validity (associations between the 6MWT and the PBBS) and between disability-group differences in PBBS (ANOVA).

Results: Participant‘s mean age was 13.5 + 4.07 (BI, n= 18; CP, n=9; others, n=9). The PBBS presented high reliability (cronbach alpha > 0.802). In the BI and CP groups significant associations between the 6MWT and the PBBS score were observed (r > 0.780). In total 28% of the participants (from the BI and other groups) received PBBS‘s maximal score. Accordingly, 77% of the answers to the various items were at the highest scale‘s categories. The BI and the others groups PBBS score were significantly higher than this observed in the CP group.

The 6MWT median distance (354 meters) separated between children with PBBS below and above the median (51 points) with an area under the curve of 0.829.

Conclusions: The PBBS is a reliable and valid measure. However, it may have ceiling effect. Therefore, there is a need for a more challenging balance test.

21

2014 ‫דצמבר‬

The effects of intense combined constraint and bimanual training on upper extremity functioning among children with unilateral cerebral palsy: does severity matter?

Marilyn Cohen-Holzer, Gilad Sorek, Julie Kerem, Michal Katz-Leurer Alyn Hospital Pediatric and Adolescent Rehabilitation Center

Background and purpose: Children with unilateral cerebral palsy are limited in unimanual and bimanual function. The aim of the current study was to assess the influence of intensive combined, constraint and bimanual program on upper extremity functions and to assess the influence of hand impairment severity on intervention outcome.

Methods: Thirty-two children age 6-11 years, Manual Ability Classification System (MACS) level I-III (I=6, II-20, III=6) participated in a program combining an hour of constraint with 5 hours bimanual practice, for 2 weeks. Data of the Assisting Hand Assessment (AHA) for the Jebsen-Taylor Test of Hand Function (JTTHF) were collected prior to, immediately post and 3-months post- intervention.

Results: Significant differences in AHA and JTTHF scores were noted between groups based on baseline MACS level, children with MACS level I had significant better performance; AHA p scores were 55±9 among children with MACS I, as opposed to 27±9 and 24±9 at MACS level II and III respectively (p<0.01). Significant improvements were noted in both the AHA and the JTTHF, immediately and 3-months post -intervention as compared to baseline in all outcome variables with no significant differences in improvement trend between MACS levels; AHA p changed by 22±9, 35.7±14 and 23±12, in all MACS levels respectively.

Conclusion: The study results suggest that there is a benefit of intensive combined therapy for children with unilateral CP exhibiting different levels of arm severity. Future studies should explore with larger numbers and determine optimal dosage of constraint.

Changes in metabolic parameters during performance of a secondary cognitive task while walking; comparison between younger and older adults Racheli Kizony, OT, PhD1,2 and Einat Kodesh, PT, PhD3 1 Department of Occupational Therapy, University of Haifa ; 2Department of Occupational Therapy, Sheba Medical Center ; 3Department of Physical Therapy, University of Haifa

Background: The effect of aging on dual-task performance was studied extensively. In addition, older adults demonstrate changes in metabolic parameters during performance of daily activities.

However, the metabolic cost of dual-task performance was not

‫ | רפואה פיזיקלית ושיקום‬update‫הרפואה‬

2014 ‫דצמבר‬

studied enough, especially in older adults.

Objective: To compare the metabolic cost of dual-task performance while walking, between younger and older adults.

Methods: Twenty-two young (25.6±4.2 years) and 14 community dwelling older adults (69.1±6.1 years) participated. Participants performed an auditory working-memory (cognitive) task while sitting (single-task) and then walked on a treadmill in their comfortable speed with and without a similar cognitive task.

Cardio-pulmonary parameters were recorded with the Cosmed, K42 system and gait parameters using the OptoGait. Dual-task cost was calculated. ANCOVA repeated measures with gait speed as a covariate was performed.

Results: Heart rate increased during dual-task and almost reached significance only in the older group (p=.055). Oxygen consumption (VO2/Kg) increased during dual task (p<.05). In the younger group higher VO2/Kg cost was associated with slower gait speed (r=.53;p<.05). A trend (p=.071) of higher metabolic equivalents cost in the older compared to younger group was found. Step time variability increased significantly only for the older group (p<.05).

Cognitive task performance was better in young vs. old group (p<.05) but was not affected by walking.

Conclusions: The changes in metabolic parameters during dualtask performance, albeit small, indicate that the cost of dualtask performance goes beyond the changes in gait and cognitive performance especially in older adults. This paradigm should be further investigated in clinical populations.

Can we influence bilateral coordination of gait by arm movement manipulation?

Moshe Bondi3, Gabriel Zeilig3, Tamar Azrad2, Meir Plotnik1,2 Department of Physiology and Pharmacology, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University ; 2 Center of Advanced Technologies in Rehabilitation, Sheba Medical Center, Tel Hashomer ; 3 Department of Neurological Rehabilitation, Sheba Medical Center, Tel Hashomer. (This study was supported by The Raphael Rozin Scholarship Fund) 1

Introduction: Inter-limb coordination during walking is an important factor in human locomotion. Neurological disorders are often characterized by asymmetric impairment leading to altered bilateral coordination of gait. Most studies incorporating arm movement in gait rehabilitation did not aim at normalizing interlimb coordination.

Aim: To analyze how different arm movement manipulations affect lower inter-limb coordination and symmetry.

Methods: Sixteen healthy male and female have participated in this study, aged 18-40 (8 women; 33.2 ± 4.5 y; BMI: 22.6 ± 3.7, 8 men; 32.4± 6.5 y; BMI: 25.2 ± 1.9). Eight with left motor and eight with right motor dominance. They were instructed to step on a self paced treadmill in different conditions e.g. ‘constraining‘, or ‘enhancing‘ arm manipulations. Gait analysis was performed using the VGAIT and the Vicon Motion Capture systems. Primary outcome measures: Phase Coordination Index (PCI), a metric that quantifies

the consistency and accuracy of the anti-phase stepping pattern and assess the bilateral coordination of gait and Gait asymmetry (GA) that was quantified based on the differences between right and left swing times.

Results: The arm manipulations resulted in a decrease of lower inter-limb coordination and symmetry to different extent; when the dominant arm was “constrained" there was a significant decrease in coordination and symmetry.

Conclusion: Constraining dominant arm movements during gait clearly alters lower inter-limb symmetry and coordination in healthy people. The impact of other arm movement manipulations on lower inter-limb symmetry and coordination during gait has still to be studied.

Human mirror neuron system dysfunction in ideomotor apraxia Silvi Frenkel-Toledo a,b, Dario G. Liebermann c, Shlomo Bentin d,e* and Nachum Soroker a,b Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel; b Department of Neurological Rehabilitation, Loewenstein Hospital, Ra‘anana, Israel; c Department of Physical Therapy, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel; d Department of Psychology, Hebrew University, Jerusalem, Israel; e Interdisciplinary Center for Neural Computation, Hebrew University, Jerusalem, Israel. a

Background: Patients with ideomotor apraxia (IMA) exhibit difficulty imitating gestures performed by the examiner. The mechanisms underlying this clinical manifestation remain unclear. Observation of a motor act performed by others and the execution of that act, activate a common neural substrate called the mirror neuron system (MNS) located primarily in the frontoparietal cortex. The human MNS (hMNS) is thought to play a role in imitation-based motor learning. Our aim was to explore the relationship between imitation failure in IMA and hMNS functioning, as signaled by the magnitude of mu suppression during observation of manual activity.

Methods: We examined the modulation of EEG oscillations in the lower alpha (mu) range (8-10 Hz) at central sites in first-event stroke patients with left (n =21) and right (n =15) hemisphere damage during observation of manual movements. IMA was assessed using De Renzi‘s apraxia test. Normalized lesion data were used to investigate how imitation failure in IMA is related to mu suppression in subgroups of patients with lesion in IPL and IFG. Results: No significant difference was found between mu suppression in IMA and non-IMA patients. Failure to imitate properly manual movements correlated with diminished mu suppression in the affected hemisphere only in patients with right hemisphere damage. Such correlation was evident in left and right IPL and right IFG subgroups. In the right IFG subgroup, the correlation was also evident for the unaffected hemisphere.

Conclusions: The results support the involvement of bilateral parietal and right frontal components of the hMNS in the failure imitating manual actions in IMA.

20

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫לאחר אירוע מוחי המורגי והתפתחות ‪ .DVT‬במידה האפשר גם לאחר‬ ‫הכנסת הסנן יש לתת נוגדי קרישה במינון נמוך על מנת למנוע הצטברות‬ ‫קרישים באזור הסנן והתפתחות בצקת של הגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫שאלון ‪QOLIBRI – Quality of Life after Brain Injury‬‬ ‫זאב גרוסוסר‪ ,‬ישראלה פלד‪ ,‬שרון רוס‪* ,‬ניקול פון שטיינביכל‬ ‫בי"ח לוינשטיין רעננה‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר אוניברסיטת‬ ‫תל אביב‪ ,‬ישראל‬ ‫*המחלקה לפסיכולוגיה רפואית וסוציולוגיה רפואית‪ ,‬הפקולטה‬ ‫לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת גטינגן‪ ,‬גרמניה‬ ‫מבוא‪:‬‬ ‫הערכת איכות החיים על ידי הנפגעים עצמם הופכת לאבן פינה‬ ‫בהערכת תוצאות תהליך השיקום‪ .‬פגיעת ראש חבלתית היא פגיעה‬ ‫מתמשכת המתבטאת לא פעם בשינוי מהותי בתפקוד גם בקרב חולים‬ ‫שפגיעתם מוגדרת קלה‪ ,‬וקל וחומר בקרב חולים הסובלים מפגיעות‬ ‫חמורות‪ .‬הערכת תוצאות תהליך השיקום של חולים אלה נעשתה‬ ‫לרוב באמצעות מדידת שילובם מחדש בחיים יצירתיים באמצעות כמה‬ ‫שאלונים‪ ,‬ונמצא מתאם בין תחושתם הסובייקטיבית של המטופלים‬ ‫לגבי מצבם ובין מידת שילובם בחיים אלה‪ .‬בשנים האחרונות פותח על‬ ‫יד קונסורציום אירופי כלי מדידה ספציפי לחולי ‪Traumatic Brain( TBI‬‬ ‫‪ )Injury‬שמטרתו להעריך את התחושה האישית של חולים לאחר‬ ‫חבלות מוח‪ ,‬והוא שאלון ה–‪ .QOLIBRI‬במחקרים שנערכו בכמה מדינות‬ ‫נמצא כי הוא מבטא את תחושתם האישית של חולים מורכבים אלה‪.‬‬ ‫מטרת המחקר‪:‬‬ ‫תיקוף השאלון לחולים בישראל וזאת על מנת שאפשר יהיה להשתמש‬ ‫בו בעתיד ככלי מדידה להערכת תוצאות תהליך השיקום‪.‬‬ ‫שיטות‪:‬‬ ‫בהסכמה עם הקונסורציום האירופי תורגם השאלון לעברית ועבר‬ ‫תהליך של ‪ .cognitive debriefing‬לביצוע המחקר גויסו ‪ 128‬חולים‬ ‫(‪ 96‬גברים ו–‪ 32‬נשים בני ‪ 18‬עד ‪ 3 )68‬חודשים עד ‪ 15‬שנים לאחר‬ ‫פגיעות מוח‪ .‬לצורך בדיקת מהימנות התשובות נשלח השאלון שנית‬ ‫ל–‪ 40‬חולים‪ ,‬ו–‪ 26‬מהם מילאו אותו שוב כשבועיים לאחר הבדיקה‬ ‫הראשונית‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬החולים התבקשו למלא מבחנים מוכרים‬ ‫כגון שאלון ‪ HADS‬העוסק במצב הנפשי‪ ,‬שאלון ‪ SF-36‬ושאלון העוסק‬ ‫בתפיסת הבריאות‪ .‬מידע לגבי חומרת הפציעה‪ ,‬ערכי ה– ‪ GCS‬וה–‪GOS‬‬ ‫נאסף מהתיקים הרפואיים‪ .‬המחקר אושר על ידי ועדת הלסינקי של‬ ‫בית החולים‪.‬‬ ‫עיבוד הנתונים‪:‬‬ ‫הנתונים עברו עיבוד מלא במערכת ‪.SAS‬‬ ‫תוצאות‪ :‬נמצא מתאם גבוה (‪ )p<0.001‬בין התשובות לשאלון שמולא‬ ‫בפעם הראשונה במסגרת בדיקה במרפאת חוץ בביה"ח ובין התשובות‬ ‫שניתנו לאחר מכן כאשר החולים מילאו את השאלון בביתם‪ .‬כן נמצאו‬ ‫מתאמים גבוהים בין התשובות שהתקבלו בשאלון ה– ‪ QOLIBRI‬ובין‬ ‫מבחנים אחרים האמורים לייצג את מצבם ותחושותיהם של החולים‪.‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫שאלון ה–‪ QOLIBRI‬נמצא תקף גם בעברית והוא מצליח למבטא את‬ ‫תחושתו הסובייקטיבית של החולה נפגע הראש לגבי מצבו‪ .‬השימוש‬ ‫בשאלון הספציפי לחולי ‪ TBI‬הכולל רק ‪ 37‬שאלות ושמילויו אורך פחות‬ ‫מ–‪ 30‬דקות‪ ,‬מייתר שימוש בכלים אחרים ומאפשר לבצע הערכה אמינה‬ ‫ומהירה של מצב החולים‪ .‬כן מאפשר השימוש בשאלון לערוך מחקרים‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫השוואתיים בין מדינות שונות‪ ,‬דבר שיעמיק את המידע לגבי צורכי‬ ‫החולים ואפשרויות תהליך השיקום שלהם‪.‬‬

‫אפיון למידה פרוצדוראלית בקרב נפגעי מוח‬ ‫טראומטיים (‪ - )TBI‬השפעה של גורם הרצף‬ ‫ותזמון האימונים על התהליך‬ ‫שרלי שטרן‪ ,1‬ערבה שוהם‪ ,1‬סיגל גרינבאום‪ ,2‬אריה אוקסנברג‪,3‬‬ ‫אבי קרני‪ ,4‬כרמית גל‪ ,4‬שרון שקלאי‪ ,2,6‬קרן כיסמריו ‪ ,5‬ירון סחר‬ ‫‪1‬המחלקה לשיקום חבלות מוח‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‪,‬רעננה ; ‪2‬יחידת‬ ‫הילדים‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‪ ,‬רעננה ; ‪ 3‬היחידה לחקר הפרעות‬ ‫בשינה‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‪ ,‬רעננה ; ‪4‬המחלקה לנירוביולוגיה ע"ש‬ ‫סגול‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‪ ,‬חיפה ; ‪5‬המחלקה לשיקום אורתופדי‪ ,‬בית‬ ‫חולים לוינשטיין‪,‬רעננה ; ‪6‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬תל אביב‬ ‫‪6,1‬‬

‫רקע‪:‬‬ ‫פגיעה בזיכרון לאחר חבלות מוח טראומטיות בינוניות–קשות‪ ,‬כולל‬ ‫פגיעה בזיכרון הפרוצדוראלי‪ ,‬היא סיבה למוגבלות קשה‪ .‬במחקר קודם‬ ‫הודגמה למידה פרודצודרלית בקרב נפגעי ‪ TBI‬אשר דמתה במאפייניה‬ ‫ללמידה כזו בקרב אנשים בריאים‪ ,‬אך אופיינה בהנמכת הביצועים ונבדלה‬ ‫בכך שהשיפור בעקבות תרגול היום–יומי נראה רק לאחר שנת הלילה‬ ‫ולא מיד לאחר התרגול‪ .‬הסיבה להבדלים בדפוס הלמידה אינה ברורה‬ ‫ושאלה זו הובילה לעריכת מחקר זה‪.‬‬ ‫מטרות‪:‬‬ ‫לבדוק אם במקרים שבהם המטופלים עוברים אימון יום–יומי‪ ,‬שינוי‬ ‫במרווחי הזמן בין האימונים ובמשך תקופת האימון‪ ,‬משפר את יכולת‬ ‫הלמידה ומבטל את הירידה בביצוע‪ ,‬הנצפית מיד לאחר אימון‪.‬‬ ‫לבדוק את הקשר בין מידת הפגיעה בקשב ובתבנית השינה לבין יכולת‬ ‫הלמידה של נפגעי ‪.TBI‬‬ ‫לברר אם השיפור המושג בקרב מטופלים לאחר ‪ TBI‬הוא משני לאימון‬ ‫עצמו ולשלול את האפשרות שהוא נובע מתהליכי החלמה ספונטניים‬ ‫המתרחשים בתקופה הסוב–אקוטית לאחר ‪.TBI‬‬ ‫שיטות‪:‬‬ ‫‪ 20‬מטופלים לאחר ‪ TBI‬בינונית–קשה בשלב הסוב–אקוטי התבקשו‬ ‫ללמוד רצף המורכב מתנועות אופוזיציה של אצבעות כף היד‪ 10 .‬מהם‬ ‫לא התאמנו לאחר הלמידה הראשונית‪ .‬מהירות הביצוע והדיוק נבדקו‬ ‫מיד לאחר הלמידה וכעבור חודש‪ ,‬ללא אימון נוסף‪ 10 .‬המשתתפים‬ ‫הנותרים התאמנו על ביצוע הרצף פעם אחת בתחילת המחקר‪ ,‬ובמשך‬ ‫‪ 4‬פגישות נוספות שנפרשו על פני שבועיים‪ .‬קבוצה זאת עברה אבחון‬ ‫קשב (‪ )TOVA‬ופוליסומנוגרפיה‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫אצל כל הנבדקים בקבוצת המחקר ואצל ‪ 9‬מעשרת הנבדקים בקבוצת‬ ‫הביקורת חל שיפור במהירות הביצוע‪ .‬השיפור בקבוצת המחקר היה‬ ‫גבוה משמעותית מזה שנצפה בקבוצת הביקורת (‪ 4.75‬לעומת ‪,2.7‬‬ ‫‪ .)0.05<P‬בשתי הקבוצות השיפור במהירות לא לווה בירידה בדיוק‬ ‫הביצוע‪ .‬מהירות הביצוע עלתה בד"כ בין הבדיקה טרם האימון לבדיקה‬ ‫אחריו‪ ,‬ולא רק לאחר שנת לילה‪.‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫האימון מוביל לשיפור משמעותי סטטיסטית מעבר לשיפור הספונטני‪.‬‬ ‫פרישת תדירות האימונים מחלישה את תבנית הירידה המידית לאחר‬ ‫האימון‪ ,‬שהופיעה בתרגול יום–יומי‪ ,‬והתקרבה לתבנית הנראית בנבדקים‬ ‫בריאים‪.‬‬

‫‪19‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫בדיקת הקשר בין הביצוע ביישומים‬ ‫במחשבי לוח לבין תפקודים אקזקוטיביים‬ ‫אצל מבוגרים בריאים‬ ‫נועה גבעון‪ ,‬ד"ר דבי רנד‬ ‫החוג לריפוי בעיסוק‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫תודות‪ :‬קרן פרופ‘ רוזין ז"ל‪ ,‬החוג לרפואה שיקומית‪ ,‬אוניברסיטת תל‬ ‫אביב‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫ליקויים בתפקודים האקזקוטיביים (‪ )EF‬שכיחים בקרב זקנים בריאים‬ ‫ובקרב אנשים הלוקים במצבים ניורולוגיים שונים‪ ,‬ופוגעים בעצמאות בחיי‬ ‫היום‪-‬יום‪ .‬יש צורך במתן טיפול יעיל לשיפור תפקודים אלו‪ .‬הטאבלט‬ ‫הוא נייד‪ ,‬זול וקל לתפעול בהשוואה למחשב‪ .‬ייתכן שלטאבלט פוטנציאל‬ ‫לשמש ככלי לטיפול בליקויים אלה ולכן בשלב הראשון יש לאפיין את‬ ‫השימוש בו בקרב מבוגרים בריאים‪.‬‬ ‫מטרות‪:‬‬ ‫‪ .1‬בדיקת ההבדלים בין קבוצות גיל שונות ביכולת השימוש בטאבלט‪.‬‬ ‫‪ .2‬בדיקת הקשר בין ‪ EF‬לבין הביצועים ביישומים בטאבלט‪.‬‬ ‫‪ .3‬קביעת המשתנים המנבאים הצלחה בביצועים בטאבלט‪.‬‬ ‫שיטה‪:‬‬ ‫מחקר חתך שהשתתפו בו ‪ 21‬צעירים (‪ 16‬נשים ו–‪ 5‬גברים)‪ ,‬בגיל ממוצע‬ ‫של ‪( 25.4‬סטיית תקן ‪ )1.3‬ו–‪ 20‬מבוגרים מעל גיל ‪ 13( 65‬נשים ו–‪ 7‬גברים)‬ ‫בגיל ממוצע של ‪( 70.1‬סטיית תקן ‪ ,)5.1‬שאינם סובלים ממצבים ניורולוגיים‬ ‫או אורתופדיים‪ ,‬והם עצמאיים וחיים בקהילה‪ .‬הועברו שני אבחונים לבדיקת‬ ‫‪ - EF‬תכנון מערכת שעות שבועית (תמ"ש)‪)TMT( Trail Making Test ,‬‬ ‫ וזריזות ידיים נבדקה על–ידי ‪ .Nine Hole Peg Test‬נערכה התנסות‬‫בשלושה יישומים (‪ )Puzzle Retreat, One-T-Draw, ChocoFix‬אשר‬ ‫דורשים יכולות ‪ EF‬כגון פתרון בעיות‪ ,‬גמישות מחשבה וזיכרון עבודה‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫נמצאו הבדלים בין ביצועי הקבוצות בשלושת היישומים‪ .‬נערכו מתאמים‬ ‫בכל קבוצת גיל בנפרד‪ .‬נמצא קשר בינוני מובהק בקבוצת הצעירים בין‬ ‫אבחון ‪ TMT‬לבין ביצוע ב–‪ .)r=-0.45, p<0.05( Puzzle Retreat‬בקבוצת‬ ‫המבוגרים נמצא קשר בינוני מובהק בין אבחון תמ"ש לבין ‪Choco Fix‬‬ ‫(‪ EF .)r=0.6, p < 0.01‬כפי שנבדק בכל המדגם על–ידי ‪ TMT‬הסביר ‪48%‬‬ ‫מהשונות בביצוע ‪ ,Choco-Fix‬וכפי שנבדק על–ידי תמ"ש הסביר ‪32%‬‬ ‫מהשונות בביצוע ‪.Puzzle Retreat‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫‪ EF‬מנבאים הצלחה ביישומים שונים בטאבלט‪ ,‬ולכן השימוש ביישומי‬ ‫משחק בטאבלט עשוי לשמש ככלי טיפול לשיפור‪. EF‬‬

‫בדיקת השיפור במצב היד הפגועה בעקבות‬ ‫שיקום – השוואה בין השיפור במצב היד‬ ‫הדומיננטית לשיפור במצב היד הלא דומיננטית‬ ‫אצל מטופלים לאחר אירוע מוחי‬ ‫עיישה עאמר‪ ,1,2‬ד"ר דבי רנד‬ ‫‪1‬החוג לריפוי בעיסוק‪ ,‬הפקולטה לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת תל–אביב‬ ‫‪2‬מרכז שיקום המבוגר‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל–השומר‬ ‫‪1‬‬

‫רקע‪:‬‬ ‫תפקוד לקוי של הגפה העליונה לאחר אירוע מוחי שכיח מאוד ולעתים‬ ‫קרובות מגביל מאוד את החזרה לתפקוד יום–יומי‪ .‬ההשפעה של‬

‫‪18‬‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫דומיננטיות היד על תהליך ההחלמה שלה לאחר אירוע מוחי ומידת‬ ‫השימוש ביד הפגועה בביצוע פעילויות היום–יום לא נחקר מספיק‪.‬‬ ‫מטרות המחקר‪:‬‬ ‫‪ .1‬להשוות בין אנשים שנפגעו ביד הדומיננטית לאנשים שנפגעו ביד‬ ‫הלא דומיננטית מבחינת מידת השיפור בגפה העליונה במהלך השיקום‬ ‫הסאב–אקוטי‬ ‫‪ .2‬לבדוק קשרים בין יכולת התפקוד ליכולת התנועה ולמידת השימוש ביד‪.‬‬ ‫שיטה‪ :‬בקבלה לשיקום ובשחרור ממנו נמדדו המדדים הבאים‪ :‬יכולת‬ ‫תנועה (‪ ,)FMA‬יכולת תפקוד (‪ ,)ARAT‬מידת שימוש (מדי תאוצה)‪ ,‬זריזות‬ ‫ידיים (‪ )BBT‬וכוח לפיתה‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫במחקר נכללו ‪ 30‬אנשים בגיל ממוצע ‪( 76.5‬סטיית תקן ‪ ,)9.7‬אשר‬ ‫התקבלו לשיקום לאחר אירוע מוחי (‪ 19‬נפגעו ביד הדומיננטיות ו–‪11‬‬ ‫ביד הלא דומיננטית)‪ .‬במהלך השיקום חל שיפור מובהק בגפה העליונה‬ ‫הדומיננטית והלא דומיננטית בכל המדדים‪ ,‬מלבד מידת השימוש‪ ,‬ולא‬ ‫נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות‪ .‬אצל כל הנבדקים חל‬ ‫שיפור גדול יותר מבחינת התנועה (‪ )44.6%‬מאשר מבחינת התפקוד‬ ‫(‪ .)22.6%‬השיפור במידת השימוש ביד הפגועה אצל המטופלים שנפגעו‬ ‫ביד הדומיננטית היה ‪ 42%‬בהשוואה ל–‪ 29%‬אצל המטופלים שנפגעו ביד‬ ‫הלא דומיננטית‪ .‬בעת הקבלה לשיקום נמצאו קשרים חזקים בין יכולת‬ ‫התפקוד לבין יכולת התנועה (‪ ,)r=.77 ,p < 0.001‬זריזות היד (‪r=.82,‬‬ ‫‪ ,)p<0.001‬כוח הלפיתה (‪ )r=.82, p<0.001‬ומידת השימוש ביד (‪r=.50,‬‬ ‫‪ ,)p<0.001‬וקשרים אלה אף התחזקו בשחרור מהשיקום‪.‬‬ ‫מסקנה‪:‬‬ ‫נראה שמידת השימוש ביד הדומיננטית הפגועה משתפרת יותר ממידת‬ ‫השימוש ביד הלא דומיננטית‪ .‬יש להמשיך ולאפיין את תהליך ההחלמה‬ ‫של כל יד כדי לפתח תכניות טיפול יעילות יותר‪ .‬הקשרים החזקים בין‬ ‫תפקוד הגפה לבין התנועה‪ ,‬הכוח והזריזות מעידים על כך שיש לכלול‬ ‫בטיפול תרגול של תפקוד‪.‬‬

‫דילמות בשיקום מוחי‪ :‬טיפול ב–‪ DVT‬במטופלים‬ ‫לאחר אירוע מוחי המורגי‬ ‫ד"ר נחום סורוקר‪ ,‬ד"ר צרפתי קורין‪ ,‬ד"ר אורייבסקי יבגני‪,‬‬ ‫ד"ר אסנת גרנות‪,‬‬ ‫בית לוינשטיין‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫לא ניתן לטפל בחולים לאחר אירוע מוחי המורגי בנוגדי קרישה‪ ,‬בשל‬ ‫התוויית נגד יחסית לטיפול כזה עבורם‪ .‬לאחרונה אושפזו במחלקתנו‬ ‫כמה חולים שלקו אירוע מוחי המורגי והתפתח אצלם ‪ DVT‬במהלך‬ ‫האשפוז‪ ,‬ועלתה השאלה כיצד לטפל בהם על מנת למנוע תסחיף ריאתי‪.‬‬ ‫מטרות‪:‬‬ ‫סקירת מטופלים שלקו באירוע מוחי המורגי ופיתחו ‪ DVT‬ודרכי הטיפול‬ ‫בהם‪.‬‬ ‫חולים ושיטות‪:‬‬ ‫בסקירה השתתפו מטופלים שאושפזו במחלקה לשיקום ניורולוגי ב‘‬ ‫בבית לוינשטיין לאחר אירוע מוחי המורגי ובמהלך האשפוז אובחן‬ ‫אצלם ‪.DVT‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫ארבעה מטופלים עברו במחלקתנו הכנסת ‪ IVC Filter‬לאור התוויית נגד‬ ‫יחסית לנוגדי קרישה‪.‬‬ ‫מסקנות‪ :‬יש לשקול הכנסת ‪ IVC Filter‬במהירות האפשרית למטופלים‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫‪ )AMS ( Association Motor Scores‬ו– ‪Spinal Cord Independence‬‬ ‫‪ )SCIM III ( Measure third version‬שנמדדו‪ .‬הערכים המחושבים‬ ‫שהתקבלו בשתי הקבוצות ובבדיקות השונות הושוו בקבלה לאשפוז‪,‬‬ ‫בשחרור ובמעקב אחרי ‪ 3‬שנים‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫בתחילת האשפוז המשקם הערך הממוצע של ‪ SCI-ARMI‬היה נמוך יותר‬ ‫בקבוצת המנותחים (‪ 52.5‬לעומת ‪ 62.6‬נקודות)‪ ,‬אך הוא השתפר במידה‬ ‫רבה יותר בקבוצה זו במהלך האשפוז (ל–‪ 77.6‬לעומת ‪ .)82.2‬אחרי‬ ‫שלוש שנים מימוש פוטנציאל התפקוד כמעט השתווה בשתי הקבוצות‬ ‫(‪ 78.6‬ו–‪ .)79.6‬בשתי הקבוצות השיפור בתקופת המעקב נמצא מובהק‬ ‫סטטיסטית(‪. )p<0.001‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫השיפור הבולט במימוש פוטנציאל התפקוד בקרב חולי מיאלופתיה‬ ‫ניוונית אחרי ניתוח דקומפרסיה שתוצאותיו נשמרות לפחות שלוש שנים‪,‬‬ ‫מצביע על תרומתו הרבה של הליך השיקום לשיפור לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫השיפור במצבם של חולים שלא עברו ניתוח מעיד על כך שלפחות‬ ‫חלק מההפרעה בתפקוד אצל חולים אלה אינו נובע מהחסר הנירולוגי‬ ‫כשלעצמו ושטיפול משקם עשוי להוביל להטבה מתמשכת מבלי להידרש‬ ‫לניתוח‪ ,‬הכרוך בסיכונים‪ ,‬לשם השגת שיפור נירולוגי‪.‬‬

‫ההשפעה של תרגול אינטנסיבי בעיקר של הגפיים‬ ‫העליונות על הסבולת ועל פעילות מערכת הבקרה‬ ‫האוטונומית של הלב בקרב ילדים הסובלים‬ ‫מהמיפלגיה על רקע שיתוק מוחין‬ ‫מרילין כהן‪ ,‬מיכל כץ‪ ,‬ג‘ולי כרם‪ ,‬גלעד שורק‬ ‫מרכז שיקום ילדים ונוער אלי"ן–ירושלים‬ ‫מטרה‪:‬‬ ‫לבחון את ההשפעה של תכנית אימון אינטנסיבית‪ ,‬בעיקר לגפיים‬ ‫העליונות‪ ,‬על סבולת תת–מרבית ועל פעילות מערכת הבקרה האוטונומית‬ ‫של הלב בקרב ילדים הסובלים מהמיפלגיה על רקע שיתוק מוחין‪.‬‬ ‫שיטות‪ :‬אוכלוסייה‪:‬‬ ‫עשרה ילדים הסובלים מהמיפלגיה על רקע שיתוק מוחין ויכולים ללכת‪.‬‬ ‫כלי הערכה‪:‬‬ ‫הערכה של התפקוד הדו–צדדי של הגפה העליונה באמצעות ‪Assisting‬‬ ‫‪ Hand Assessment‬ושל התפקוד החד–צדדי באמצעות ‪the Jebsen -‬‬ ‫‪ , Taylor Test‬מבחן ‪ 6‬דקות הליכה‪ ,‬מדד קצב הלב ומדדי שונות קצב‬ ‫הלב‪ ,‬מדדי זמן ותדר‪.‬‬ ‫תכנית ההתערבות‪:‬‬ ‫ההתערבות נמשכה שבועיים‪ ,‬חמישה ימים בשבוע‪ ,‬ומשך התרגול‬ ‫היה שש שעות ביום‪ .‬התרגול כלל פעילות דו–צדדית וחד–צדדית והושם‬ ‫דגש על פעילות של הגפיים העליונות‪ .‬הפעילות נערכה בחדר טיפולים‪,‬‬ ‫במטבח טיפול‪ ,‬בחדר כושר ובבריכת טיפול‪ .‬כל ההערכות בוצעו לפני‬ ‫תחילת התכנית‪ ,‬בסיום התכנית ושלושה חודשים לאחר סיומה‪ .‬תוצאות‪:‬‬ ‫חל שיפור מובהק בתפקוד הגפיים העליונות‪ ,‬גם התפקוד החד–צדדי וגם‬ ‫הדו–צדדי‪ .‬נמצא שיפור מובהק במרחק הליכה ל–‪ 6‬דקות לאחר תכנית‬ ‫ההתערבות (שיפור של ‪ 83‬מטרים בערך החציון)‪ .‬כמו כן נמצא שיפור‬ ‫מובהק בקצב הלב (ירידת חציון קצב הלב במנוחה ב–‪ 6‬פעימות לדקה)‪.‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬חל שיפור מובהק במדדי שונות קצב הלב במנוחה‪ .‬שונות‬ ‫קצב הלב עלתה באופן מובהק בעת מנוחה (למשל‪ ,‬החציון של מדד‬ ‫השונות עלה ב–‪ 8‬אלפיות השנייה)‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫סיכום‪:‬‬ ‫בעקבות תכנית אימון קצרה‪ ,‬אך נמרצת‪ ,‬שבה הושם דגש על אימון‬ ‫הגפיים העליונות‪ ,‬חל שיפור בתפקוד הגפיים העליונות וכן שיפור בסבולת‬ ‫ובתפקוד מערכת הבקרה האוטונומית של הלב אצל ילדים הסובלים‬ ‫מהמיפלגיה על רקע שיתוק מוחין‪ .‬ייתכן שהסיבה לשינוי האוטונומי היא‬ ‫אינטנסיביות הטיפול‪ ,‬ובעיקר תוספת הפעילות בבריכה ובחדר הכושר‪.‬‬ ‫יש לבחון את התרומה של תוספת פעילות זו לתפקודים השונים של ילדים‬ ‫אלה‪ ,‬ובעיקר לפעילות מערכת הבקרה האוטונומית של הלב‪.‬‬

‫גרייה מוחית חשמלית מסוג ‪ tDCS‬לשיפור שליפת‬ ‫המילים בקרב חולי אפזיה לאחר אירוע מוחי‬ ‫עדי ליפשיץ בן בשט‪ ,2,1‬אביה גביעון‪ ,3,4‬ז‘אן‪-‬ז‘ק וטין‪ ,5‬נירה משעל‪.6,7‬‬ ‫‪1‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬הפקולטה למדעי הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת‬ ‫אריאל ; ‪ 2‬היחידה לטיפולי בית‪ ,‬קופת חולים “מאוחדת"‪ ,‬ירושלים ;‬ ‫‪ 3‬מרכז רפואי שיקומי רעות‪ ,‬תל אביב ; ‪4‬החוג להפרעות בתקשורת‪,‬‬ ‫הקריה האקדמית אונו ; ‪5‬הפקולטה לרפואה ע"ש סקלר‪ ,‬אוניברסיטה‬ ‫תל אביב‪ ,‬תל אביב ; ‪ 6‬החוג לחינוך‪ ,‬הפקולטה למדעי החברה‪,‬‬ ‫אוניברסיטת בר אילן ; ‪ 7‬מרכז גונדה לחקר המוח‪ ,‬אוניברסיטת בר אילן‪.‬‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫דיסנומיה היא אחד התסמינים הנפוצים בקרב אנשים הסובלים מאפזיה‬ ‫לאחר אירוע מוחי‪ .‬הפרעה זו מובילה לתסכול רב ולפגיעה משמעותית‬ ‫ביכולת התקשורת היום–יומית של הלוקים בה‪tDCS-transcranial .‬‬ ‫‪ Direct Current Stimulation‬היא טכניקה לגרייה חשמלית שבטיחותה‬ ‫כבר נבדקה‪ ,‬ובאמצעותה‪ ,‬בהתאם לקוטביות הזרם החשמלי המועבר‪,‬‬ ‫אפשר להשרות שינויים מעוררים (אנודאל ‪ )tDCS‬או מעכבים (קטודאל‬ ‫‪ )tDCS‬בקרבת האזור המגורה במוח‪.‬‬ ‫מטרות‪:‬‬ ‫במחקר זה בדקנו אם לגרייה מסוג ‪ tDCS‬השפעה על יכולות שליפת‬ ‫המילים של אנשים הסובלים מדיסנומיה‪.‬‬ ‫נבדקים ושיטה‪:‬‬ ‫נעשה שימוש בפרוטוקול חדשני של גריית ‪ ,tDCS‬ובו נלקחו בחשבון‬ ‫ההבדלים בין אדם לאדם בהתארגנות המוח ובהחלמת יכולת השפה‬ ‫לאחר שבץ‪ .‬שבעה נבדקים הסובלים מאפזיה כרונית השתתפו במחקר‪.‬‬ ‫הנבדקים גויסו בהסתמך על מידע מתיקם הרפואי וחתמו על טופס‬ ‫הסכמה שאישרה ועדת הלסינקי‪ .‬מבדק שיום ראשוני הועבר כשבועיים‬ ‫לפני תחילת הטיפול‪ .‬בהמשך‪ ,‬שמונה תנאי גרייה שונים נבדקו כדי‬ ‫למצוא את אזור הגרייה (ברוקה‪/‬ורניקה)‪ ,‬את סוג הגרייה (אנודאל‪/‬‬ ‫קטודאל) ואת ההמיספרה (שמאל‪/‬ימין) המתאימים ביותר לנבדק‬ ‫הספציפי‪ .‬יכולות השיום נבדקו לפני ואחרי כל אחד מתנאי הגרייה‪ ,‬וסוג‬ ‫ומיקום הגרייה שהובילו לשיפור הרב ביותר בכמות המילים ששלף‬ ‫הנבדק שימשו ברצף הטיפולים שלו‪ .‬הטיפול הורכב משישה מפגשי‬ ‫גרייה (‪ 10‬דקות‪ 2 ,‬מיליאמפר) בתדירות של שלוש פעמים בשבוע במשך‬ ‫שבועיים‪ .‬יכולות השיום נבדקו מיד בתום הטיפול‪ ,‬חודש לאחר סיומו‬ ‫ושלושה חודשים לאחר סיומו‪ .‬שלושה חודשים לאחר סיום הטיפול עברו‬ ‫כל הנבדקים גם סדרת גריות שאם (פלצבו)‪.‬‬ ‫תוצאות ומסקנות‪:‬‬ ‫חל שיפור משמעותי באחוז הממוצע של מילים שנשלפו נכון לאחר‬ ‫הטיפול בהשוואה לממוצע לפניו‪ .‬לא נמצא הבדל ביכולת השליפה‬ ‫בעקבות שאם‪ .‬השיפור נשאר יציב גם ‪ 3‬חודשים לאחר תום הטיפול‪.‬‬ ‫תוצאות אלו מעודדות ומצביעות על הפוטנציאל הקליני הגלום בטכניקת‬ ‫ה–‪ tDCS‬לשיפור השליפה בקרב אנשים הסובלים מאפזיה לאחר שבץ‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫כדי לאפשר הערכה שגרתית שתשקף את הישגי המחלקה כפי שהם‬ ‫במציאות‪ ,‬נדרש תהליך של מחשוב‪ ,‬הבניה והטמעה של המדד‪.‬‬ ‫חולים ושיטות‪:‬‬ ‫נוסחת המדד שולבה בתיק הרפואי הממוחשב (הקמיליון) שבו מוזנים‬ ‫באופן שגרתי ערכי ‪ SCIM III‬ו–‪ .AMS‬בתכנת ‪ SQL‬אופיין ונבנה דו"ח‬ ‫שהועבר למערכת הדו"חות בקמיליון ואשר מראה את הערכים של‬ ‫‪ SCIM III, AMS‬ו–‪ SCI-ARMI‬בקבלה לבית החולים ובשחרור ממנו‪ ,‬וכן‬ ‫את ה–‪ Delta SCI-ARMI‬עבור כל מטופל‪ .‬בתהליך טיוב הדו"ח הוכללו‬ ‫בו רק נתוני חולים שניתנו להם האבחנות ‪ Paraplegia, Tetraplegia‬ו–‬ ‫‪ .Cauda equina syndrome‬נעשתה הטמעה נתוני ‪ AMS‬ו–‪ SCIM‬בטווחי‬ ‫זמן שנקבעו‪ .‬בהמשך נעשו בדיקות חוזרות ובקרה על הדו"ח וחזרות על‬ ‫ההטמעה‪ ,‬לשם שיפור מתמיד‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫תהליכי מחשוב המדד והטמעתו הובילו לשיפור בהירתמות הצוות‬ ‫לשימוש בו‪ .‬הדו"ח שאופיין ונבנה מופק באופן שגרתי ומתקבלים ממנו‬ ‫ערכים מהימנים‪ .‬בדו"ח ספטמבר ‪ 2014‬ערכי ‪ SCI-ARMI‬הממוצעים‬ ‫לאחר השיקום הגיעו ל–‪( 73.3‬סטיית תקן ‪ )24‬וערכי ‪Delta SCI-ARMI‬‬ ‫הממוצעים היו ‪( 28.3‬טווח ‪ ,61–4‬סטיית התקן ‪.)17.8‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫מחשוב ‪ SCI-ARMI‬שמשקף באחוזים את מידת התפקוד הנמדדת‬ ‫מתוך התפקוד המרבי האפשרי או את מימוש פוטנציאל התפקוד‪,‬‬ ‫הוביל להפקת דו"ח שמשקף נאמנה את תרומת טיפול השיקום לשיפור‬ ‫בתפקוד‪ ,‬מעבר לשיפור שמושג בהחלמה טבעית מהנזק הנירולוגי‪.‬‬ ‫תרומה זו התבטאה בשיפור של ‪ 63%‬במימוש פוטנציאל התפקוד‬ ‫בחודש מסוים‪ .‬הנתונים שבדו"ח יכולים לשמש גם להערכת פוטנציאל‬ ‫השיקום בתחילת האשפוז ולשמש להשוואה בין תוצאות טיפול של‬ ‫מטופלים‪ ,‬מחלקות וארצות‪.‬‬

‫התרומה המיידית של מתן הגבהה לעקב על‬ ‫תצרוכת אנרגטית לניידות‪ ,‬על מאפייני צעד‬ ‫ועל תפקודי שיווי משקל של ילדים הסובלים‬ ‫מדיסטרופיה שרירית‬ ‫ד"ר שירלי מאיר‪ ,‬ד"ר שרון אילון‪ ,‬חמדה רותם‪ ,‬אורית ברטוב‬ ‫מרכז שיקום ילדים ונוער אלי"ן‪ ,‬ירושלים‬ ‫רקע‪:‬‬

‫‪16‬‬

‫עמדו עקבים בגבהים עולים בהפרשים של חצי ס"מ‪ .‬ניסיון שהוביל‬ ‫למיפוי לחץ על העקב ב–‪ 70%‬או יותר מהצעדים במסלול ההליכה נקבע‬ ‫כהגבהה המבוקשת‪ .‬הילד ביצע את מגוון ההערכות עם תוספת העקב‬ ‫ובלעדיה בסדר אקראי‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫כל הילדים עמדו במטלת ההליכה עם תוספת העקבים‪ .‬נמצא כי מהירות‬ ‫ההליכה למרחק קצר ירדה באופן מובהק וכי תחושת המאמץ בהליכה‬ ‫במשך שתי דקות עלתה בואפן מובהק בעקבות תוספת העקב‪ .‬תפקודי‬ ‫שיווי המשקל השתפרו באופן מובהק בעקבות התוספת‪ .‬התרומה‬ ‫לשיפור בתפקודי שיווי המשקל מקורה בילדים שנראה אצלם ‪equinus‬‬ ‫פחות‪ .‬לא נמצא קשר בין גיל הילד וכוח השרירים לבין השינוי בהישג עם‬ ‫ההגבהה ובלעדיה בתפקודים השונים‪.‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫ייתכן שעם תחילת ההידרדרות בהליכה‪ ,‬יש לשקול לאפשר לילדים‬ ‫שנראה אצלם ‪ equinus‬קל התנסות ארוכה יותר בהליכה עם התאמה‬ ‫לעקב‪ ,‬כדי לשפר את יכולות שיווי המשקל בניידות ובכך את תפקודי‬ ‫הניידות עצמם‪.‬‬

‫מימוש פוטנציאל התפקוד במיאלופתיה ניוונית‬ ‫ד"ר ודים בלובשטיין‪ ,‬ד"ר סבטלנה קרטון‪ ,‬ד"ר ילנה איידינוף‪,‬‬ ‫פרופ' עמירם כ"ץ‬ ‫בית החולים לוינשטיין‪ ,‬אוניברסיטת תל–אביב‬ ‫רקע ‪:‬‬ ‫‪ SCI-ARMI‬הוא מדד למימוש פוטנציאל התפקוד של נפגעי חוט שדרה‪.‬‬ ‫בעזרת מדד זה אפשר להעריך איזה אחוז מהתפקוד המרבי האפשרי‬ ‫עם ליקוי נירולוגי נתון‪ ,‬מימש נפגע חוט שדרה מסוים בזמן הבדיקה‪.‬‬ ‫ההפרש בין ערכיו לפני השיקום לבין ערכיו אחרי השיקום מבטא בעיקר‬ ‫את תרומת השיקום לשיפור בתפקוד‪ .‬אצל חולים במיאלופתיה ניוונית‪,‬‬ ‫שהיא נזק לחוט השדרה על רקע שינויים ניווניים ספונדיליטיים‪ ,‬ייתכנו‬ ‫שיפור נירולוגי ושיפור בתפקוד במהלך טיפול השיקום‪.‬‬ ‫מטרות‪:‬‬ ‫לברר את תרומת השיקום לשיפור בתפקוד‪ ,‬תוך נטרול השינוי הנירולוגי‬ ‫בקרב חולי מיאלופתיה ניוונית אחרי ניתוח דקומפרסיה ובקרב חולי‬ ‫מיאלופתיה ניוונית שלא נותחו‪.‬‬ ‫חולים ושיטות‪:‬‬ ‫נבדקו ‪ 27‬חולי מיאלופתיה ניוונית שעברו ניתוח דקומפרסיה ואחריו‬ ‫שיקום ו–‪ 18‬חולים שעברו תהליך שיקום בלבד‪ .‬עבור כל המטופלים‬ ‫חושבו ערכי ‪ SCI- ARMI‬בעזרת ערכי ‪American Spinal Injur y‬‬

‫ערכי ‪ SCIARMI‬בכלל החולים‬

‫‪operation‬‬

‫‪no operation‬‬

‫‪90‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪2‬‬

‫זמן‬

‫‪1‬‬

‫‪40‬‬

‫‪SCI ARMI‬‬

‫ההליכה של חולים הסובלים מדיסטרופיה של שריר ‪Duchenne‬‬ ‫‪ )Muscular Dystrophy (DMD‬שונה מדגם ההליכה התקין של אנשים‬ ‫בריאים‪ .‬שינויים אלו מתאפיינים בהליכת “ברווז"‪ ,‬לורדוזה מותנית‬ ‫מוגברת והתרוממות על קצות האצבעות בהליכה‪ .‬זוהי הליכה‬ ‫מסורבלת‪ ,‬לא יציבה‪ ,‬והעלות האנרגתית שלה גבוהה‪.‬‬ ‫מטרת המחקר‪:‬‬ ‫לבחון את השפעה המיידית של מתן הגבהה לעקב לילדים אלו ההולכים‬ ‫ללא ‪ ,heel strike‬על התצרוכת האנרגתית לניידות‪ ,‬על מאפייני הצעד‬ ‫ועל תפקודי שיווי המשקל‪.‬‬ ‫שיטות‪:‬‬ ‫משתתפים‪ :‬עשרה ילדים הסובלים מ– ‪ ,DMD‬בני ‪ 6‬שנים ומעלה‪,‬‬ ‫המהלכים ב–‪ equinus‬קבוע‪ .‬כלים‪ :‬מסלול ההליכה ‪ ,GAITRite‬מדדי זמן‬ ‫ומרחב‪ ,‬סבולת בניידות (מרחק הליכה וקצב לב) כוח שרירים והערכות‬ ‫שיווי משקל‪ .‬המשתתפים עברו את מבחן הושטת היד בעמידה לפנים‬ ‫ואת מבחן ה–‪ .Timed Up and Go‬שיטת התאמת ההגבהה‪ :‬לרשות הנסיין‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫נשימה ושליש מהנבדקים אף דיווח על דום נשימה לילי‪ .‬אמנם נצפתה‬ ‫ירידה בחציון התדר בין תחילת ה–‪ MVV‬לסיומה (ירידה מ–‪ 55.4‬הרץ‬ ‫בממוצע ל–‪ 53.2‬הרץ)‪ ,‬אך ההבדל לא היה משמעותי סטטיסטית‬ ‫(‪ .)P=0.091‬לא נמצאו הבדלים סטטיסטיים בין שתי הקבוצות במדדי‬ ‫הפעילות והתעייפות שרירי הנשימה בעקבות מאמץ נשימתי‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫לא נמצאו הבדלים בין המדדים השונים של תפקודי הריאות בקבוצות‬ ‫השונות‪ .‬נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי במבחן ‪ 6‬דקות הליכה בין‬ ‫הקבוצות (‪.)p=.000‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫ממצאי המחקר מצביעים על כך שאין הבדל בין חולי ‪ PPS‬לבין בריאים‬ ‫בכל הקשור להתעייפות שרירי הנשימה‪ .‬לכן אנו מסיקים כי אי אפשר‬ ‫להשתמש בניטור שרירי הנשימה ככלי לאבחון קשיי נשימה אצל חולי‬ ‫‪.PPS‬‬

‫עצמאות של ילדים הסובלים‬ ‫מ–‪ Myelomeningocele‬בחיי היום–יום‬ ‫שושנה שטינהרט‪ ,‬עמנואל קורניצר‪ ,‬קוס ובר‪ ,‬לבנה שושן‪,‬‬ ‫עדי ברכה ברון‬ ‫מרכז שיקום ילדים ונוער אלי"ן‪ ,‬ירושלים‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫‪ )MMC( Myelomeningocele‬היא פגיעה מולדת המובילה לעתים קרובות‬ ‫למוגבלות בתפקודי היום–יום‪.‬‬ ‫מטרת עבודה זו היא לבחון את ההשפעה של מרכיבים הקשורים לפגיעה‬ ‫– יכולות מוטוריות‪ ,‬תפקוד גפה עליונה‪ ,‬יכולות קוגניטיביות וגורמים‬ ‫פסיכוסוציאליים על תפקוד היום–יום של ילדים חולי ‪.MMC‬‬ ‫שיטות‪:‬‬ ‫דפוס מחקר‪ :‬חתכי‪ .‬משתתפים‪ 113 :‬ילדים מגיל ‪ 3‬עד ‪ 18‬שנים חולי‬ ‫‪ MMC‬שביקרו במרפאת ספינה ביפידה בבית חולים אלי"ן בירושלים‬ ‫בין מאי ‪ 2012‬לאפריל ‪ .2013‬כלים‪ :‬מדד התוצאה העיקרי הוא‬ ‫‪ - )PEDI) Pediatric Evaluation of Disability Inventory‬תת מבחן ‪self‬‬ ‫‪ ,care‬בדיקת מיומנות כף יד על–פי ‪ ,hole peg test 9‬שאלון דמוגרפי–‬ ‫חברתי‪ ,‬שאלון תפיסת הורים לגבי מוגבלות הילד‪ ,‬הערכת היכולת‬ ‫הקוגניטיבית על פי תת–סולם תקשורת וקוגניציה ב– ‪Functional‬‬ ‫‪ ,)FIM( Independence Measure‬הערכת יכולות התפיסה על פי מבחן‬ ‫ה–‪ ,BEERY VMI‬והערכת הליכה בסולם קטגורי‪ .‬כל ההערכות בוצעו‬ ‫במסגרת ביקור שגרתי במרפאה‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫בקרב ילדים בחציון גיל של ‪ 10‬שנים‪ ,‬חציון יכולת התפקוד על פי ה–‪PEDI‬‬ ‫היה קטן מ–‪( 10‬טווח ‪ .)55->10‬חציון דירוג עזרת ההורה על פי הסקלה‬ ‫היה ‪( 20.4‬טווח ‪ .)61.9->10‬גיל הילד ותפיסת ההורים את מוגבלותו‬ ‫נמצאו קשורים ליכולת התפקוד‪ ,‬אולם במודלים מפורטים לתת‪-‬מרכיבי‬ ‫התפקוד‪ ,‬כגון לבישת ביגוד בפלג הגוף העליון או התחתון או רחצה‪,‬‬ ‫נמצא כי מיומנות בגפה העליונה היא המשתנה המשמעותי בהסבר‬ ‫ההישג בתפקודים אלו‪.‬‬ ‫מסקנה‪:‬‬ ‫יש הבדלים ברמת העצמאות בין ילדים שונים הסובלים מ–‪ .MMC‬מתוך‬ ‫כל המרכיבים שנבדקו‪ ,‬נמצא כי תפיסת ההורה את מוגבלות הילד‬ ‫ותפקוד הגפה העליונה הן המשמעותיות ביותר ביכולת העצמאות‬ ‫שלו‪ .‬הסתכלות של כמה צוותים על ילדים חולי ‪ MMC‬מבהירה את‬ ‫מורכבות תמונת התפקוד של ילדים אלו ומסייעת לבניית תכנית לשיפור‬ ‫עצמאותם‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫הקשר בין מדדים פיזיולוגיים‬ ‫למדדי הספק התפקוד‬ ‫מחבר ראשי‪ :‬חמדה רותם‪ ,‬אורית ברטוב‪ ,‬מיכל כץ–לוירר‬ ‫מרכז שיקום ילדים ונוער אלי"ן‪ ,‬ירושלים‪ ,‬החוג לפיזיותרפיה‪,‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫אצל ילדים לאחר חבלה במוח נראית יכולת אירובית נמוכה הגוררת‬ ‫פגיעה קשה בתפקוד‪.‬‬ ‫מטרה‪:‬‬ ‫לתאר את הקשר בין רמת המאמץ הגופני ומאמץ הלב על פי מדדי קצב‬ ‫לב ושונות קצב לב לבין הספק התפקוד של ילדים לאחר חבלה במוח‬ ‫וילדים באותו גיל ומין המפותחים בהתאם לגילם‪.‬‬ ‫שיטות‪:‬‬ ‫עשרה ילדים בני ‪ 12-6‬שנים לאחר חבלה במוח שסיימו תכנית שיקום‬ ‫ויכולים ללכת נכללו במחקר‪ .‬אליהם הותאמו לפי מין וגיל ‪ 20‬ילדים בריאים‪.‬‬ ‫הערכות הספק התפקוד (מרחק‪/‬זמן) וכן הספק התנועה במרחב‬ ‫(תנודת הגוף במרחב‪ ,‬הנמדדת בעזרת אקסלרומטר) תוקנו לפי הנתונים‬ ‫האנטרופומטריים של הנבדק‪ .‬במחקר נבדקו משתנים המסבירים מדד‬ ‫קצב לב‪ ,‬נתוני שונות קצב לב‪ ,‬מאפייני צעד‪ ,‬מדדי שיווי משקל וכוח שריר‬ ‫גפיים תחתונות‪.‬‬ ‫לאחר חיבור מד–תנועה ומד–קצב לב‪ ,‬נח הילד בשכיבה ובישיבה למשך‬ ‫‪ 10‬דקות‪ ,‬ביצע מבחן עליית מדרגה ל–‪ 3‬דקות‪ ,‬הלך ‪ 6‬דקות על מסוע ו–‪6‬‬ ‫דקות על מסלול בחוץ‪ ,‬הכולל עלייה בזווית של כ–‪ 30‬מעלות‪ .‬בין פעולה‬ ‫לפעולה נח הילד במשך ‪ 5‬דקות‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫קצב הלב ומדד יחס התדרים במנוחה היו גבוהים במידה מובהקת אצל‬ ‫ילדים לאחר חבלה במוח (קצב לב ‪ 99‬לעומת ‪ 88‬פ"ד‪ ,‬מדד יחס תדרים‬ ‫‪ 2.4‬לעומת ‪ .)1.4‬הספק התפקוד היה נמוך במידה מובהקת אצל ילדים‬ ‫לאחר חבלה במוח‪ ,‬למשל‪ ,‬מספר מדרגות לדקה היה ‪ 14‬אצל ילדים‬ ‫לאחר חבלה ו–‪ 18‬בקבוצת הביקורת‪ .‬נמצא מתאם חיובי גבוה ומובהק‬ ‫בין שונות קצב הלב במנוחה לבין מרחק ההליכה בחוץ‪ ,‬רק אצל ילדים‬ ‫לאחר חבלה במוח (‪ .)rp=0.75, p<0.05‬בקבוצת הביקורת נמצא מתאם‬ ‫גבוה ומובהק בין מרחק ההליכה בחוץ לבין חוזק שריר מרחיקי הירך‬ ‫(‪.)rp=0.71, p<0.05‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫ללקות במערכת בקרת הלב קשר ליכולות התפקוד של ילדים לאחר‬ ‫חבלה במוח‪ .‬יש לשקול תכניות התערבות ייחודיות לשיפור תפקוד‬ ‫המערכת‪.‬‬

‫מחשוב והטמעת כלי להערכת מימוש פוטנציאל‬ ‫התפקוד כמודל להערכת הישגי טיפול‬ ‫לירז ימיני‪ ,‬ילנה איידינוב‪ ,‬יעל מנחם‪ ,‬אורה פילו‪ ,‬תמר פולאק‪ ,‬ודים‬ ‫בלובשטיין ועמירם כ"ץ‬ ‫בית חולים בית לוינשטיין‪ ,‬רעננה‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫במחלקה לשיקום שדרה בבית החולים בית לוינשטיין מוערכים ההישגים‬ ‫של טיפול השיקום באמצעות מדד מימוש פוטנציאל התפקוד ‪SCI-‬‬ ‫‪ ,ARMI=Spinal Cord Ability Realization Measurement Index‬שנגזר‬ ‫מהאומדנים )‪ ASIA Motor Score (AMS‬ו–‪Spinal Cord Independence‬‬ ‫)‪.Measure (SCIM‬‬

‫‪15‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫תקצירים נבחרים מהכנס השנתי ה‪ 65‬של‬ ‫האיגוד הישראלי לרפואה פיזיקלית ושיקום‪,‬‬ ‫דצמבר ‪ 2014‬בניני האומה ירושלים‬ ‫השפעת כפפות לחץ על השיקום ויכולת‬ ‫התפקוד לאחר שבר בשורש כף היד‪,‬‬ ‫מחקר פרוספקטיבי מבוקר‬ ‫ענבר מילר–שחבר‪ ,1‬ד"ר נעמי שרויאר‪ ,2‬ד"ר בני ברנפלד‪ ,1‬ד"ר חיים‬ ‫כצבמן‪ ,1‬ענת קונס‪ ,1‬יעל ריסמן‪ ,1‬ד"ר פאדי חאזן‪ ,1‬ד"ר ירון זאולן‪ ,1‬ד"ר‬ ‫עלי סלימאן‪ 1‬וד"ר עוזי מילמן‪.1‬‬ ‫‪ 1‬שירותי בריאות כללית ; ‪ 2‬החוג לריפוי בעיסוק‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‪.‬‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫אצל אנשים לאחר שברים ביד מתפתחים לעתים קרובות סימפטומים‬ ‫כמו נפיחות‪ ,‬נוקשות בפרקי האצבעות‪ ,‬הגבלה בטווח התנועה וכאב‪,‬‬ ‫ואלה עלולים להגביל את התפקוד היום–יומי‪ .‬מניסיון טיפול של מרפאות‬ ‫בעיסוק במרכז הרפואי “לין" בחיפה‪ ,‬עלתה ההשערה כי טיפול בכפפת‬ ‫לחץ‪ ,‬שהותאמה באופן ראשוני להפחתת הנפיחות ביד או להשטחת‬ ‫צלקת הניתוח‪ ,‬יפחית את הכאב וישפר את טווח התנועה‪ .‬השערה זו‬ ‫טרם נבדקה במחקר מבוקר בשברים בשורש כף היד‪.‬‬ ‫מטרה‪:‬‬ ‫לבדוק את השפעת השימוש בכפפת לחץ מותאמת אישית* על תוצאות‬ ‫השיקום של מטופלים לאחר שבר בשורש כף היד‪.‬‬ ‫שיטה‪:‬‬ ‫מחקר ניסוי אקראי מבוקר שכלל ‪ 37‬אנשים שסבלו משבר בשורש כף‬ ‫היד‪ ,‬המטופלים בשירותי בריאות כללית במחוז חיפה‪ .‬המטופלים סווגו‬ ‫באופן אקראי לקבוצת ביקורת (‪ 15‬מטופלים) שבה קיבלו המשתתפים‬ ‫טיפול מקובל בריפוי בעיסוק לשיקום‪ ,‬או לקבוצת הניסוי (‪ 17‬מטופלים)‬ ‫שבה טופלו המשתתפים גם בכפפת לחץ‪.‬‬ ‫כלי המחקר‪:‬‬ ‫שאלונים וכלים סטנדרטיים קליניים מקובלים לבדיקת טווחי תנועת‬ ‫האצבעות ושורש כף היד‪ ,‬כוח אגרוף‪ ,‬נפיחות כף היד והאצבעות‪ ,‬כאב‪,‬‬ ‫תפקוד ביד ויכולת התפקוד שלה בעיסוקי היום–יום‪.‬‬ ‫בעזרת מערכת **‪ ,HandTutor‬נמדדו והושוו תנועות שורש כף היד‬ ‫והאצבעות‪ ,‬עם וללא כפפת לחץ (באותו מעמד) בקבוצת הניסוי בלבד‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫לטיפול בכפפת לחץ המותאמת אישית השפעה חיובית משמעותית על‬

‫‪14‬‬

‫השימוש ביד בתפקודים השונים (‪ )F(1,30)=7.78, p≤.01‬על תפקודה‬ ‫בפעילויות היום‪-‬יום (‪ F(1,30)=6.23, p < .05(,‬על שיפור בטווחי תנועה‬ ‫בשורש כף היד (‪ ,)F(11,20) = 3.23, p < .05‬על הפחתת נפיחות ()‪F(6,25‬‬ ‫‪ )= 6.08, p < .001‬ועל שימוש במשככי כאבים (‪.= p<.01 (χ²(1) ,7.94‬‬ ‫מסקנות‪:‬‬ ‫חשיבות המחקר בביסוס ראיות ממחקר לגבי התערבות ייחודית בטיפול‬ ‫בריפוי בעיסוק ‪ -‬שיפור התפקוד והפחתת סימפטומים המקשים על‬ ‫השיקום לאחר שברים בשורש כף היד‪ .‬המחקר שופך אור על השפעת‬ ‫לחץ על תהליכים בגוף ועל החלמת הרקמות‪ ,‬וקורא לפיזיולוגים לחפש‬ ‫הסבר לתופעה‪.‬‬ ‫* הכפפות נתרמו ונתפרו לפי מידה מחברת אוריאל פ‪.‬ג‪ .‬בע"מ‪.‬‬ ‫**התוכנה נתרמה למחקר מחברת ‪MediTouch‬‬

‫פעילות והתעייפות שרירי הנשימה לפני ואחרי‬ ‫מאמץ נשימתי – השוואה בין אנשים הסובלים‬ ‫מתסמונת פוסט–פוליו לבין אנשים בריאים‬ ‫טלי קאופמן‪ ,1,2‬איזבלה שוורץ‪ ,1‬דוד שוסיוב‪ ,3‬סיגל פורטנוי‬ ‫‪1‬המחלקה לרפואה פיזיקאלית ושיקום‪ ,‬מרכז רפואי הדסה הר‬ ‫הצופים‪ ,‬ירושלים ; ‪2‬החוג לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪ ,‬תל‬ ‫אביב ; ‪3‬מחלקת ילדים‪ ,‬מרכז רפואי הדסה הר הצופים‪ ,‬ירושלים‬ ‫‪4‬החוג לריפוי בעיסוק‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪ ,‬תל אביב‬ ‫‪1,4‬‬

‫רקע‪:‬‬ ‫חולי פוסט–פוליו ( ‪ )PPS‬סובלים בעיקר מעייפות ( ‪ ,)fatigue‬כאב‬ ‫והידרדרות בתפקוד‪ .‬אי–ספיקה נשימתית מאובחנת אצל ‪36%-27%‬‬ ‫מהחולים‪ .‬הקשר שבין מידת הפעילות וההתעייפות של שרירי הנשימה‬ ‫עקב מאמץ‪ ,‬לבין בדיקת תפקודי הריאות ובדיקת סבולת ההליכה‬ ‫באוכלוסיית חולי ‪ PPS‬מעולם לא נחקר‪.‬‬ ‫מטרות‪:‬‬ ‫(א) להשוות בין אנשים בריאים לבין חולי ‪ PPS‬מבחינת מידת הפעילות‬ ‫וההתעייפות של שרירי הנשימה לאחר מאמץ נשימתי מבוקר ו–(ב)‬ ‫להשוות בין אנשים בריאים לבין חולי ‪ PPS‬מבחינת מדדים של תפקודי‬ ‫ריאה וסבולת הליכה‪.‬‬ ‫שיטות המחקר‪:‬‬ ‫מחקר רוחבי‪ ,‬הכולל ‪ 12‬חולי ‪ PPS‬ו–‪ 12‬נבדקים בריאים תואמים‬ ‫מבחינת הגיל‪ .‬לאחר בדיקת תפקודי ריאה‪ ,‬עברו הנבדקים בדיקת נשימה‬ ‫מאומצת (‪ )MVV‬תוך כדי רישום של פעילות שרירי הסרעפת והשרירים‬ ‫הבין–צלעיים‪ .‬לבסוף עברו המשתתפים מבחן ‪ 6‬דקות הליכה‪ .‬נבדק‬ ‫השינוי ב–‪ RMS‬האמפליטודה מהנשימות הראשונות ב–‪ MVV‬לאחרונות‬ ‫וכן הפרש תזוזת חציון התדר‪ ,‬לבדיקת התעייפות השרירים‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫עד כה נבדקו ‪ 20‬משתתפים (‪ 9‬חולי ‪ PPS‬ו–‪ 11‬בריאים) בגיל ממוצע‬ ‫של ‪ 61+9‬שנים‪ 78% .‬מהנבדקים דיווחו על קושי במאמץ עקב קשיי‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫ציון זה יינתן במצבים שבהם התנועה הנצפית אינה משקפת בהכרח‬ ‫את יכולת התנועה‪.‬‬ ‫לדירוג התחושה יש לרשום אחד מ–‪ 4‬ציונים‪ ,‬בין ‪ 0‬ל–‪ 2‬או ‪ ,NT‬על‬ ‫פי התחושה המדווחת בנקודת המפתח בכל דרמטום ‪ -‬חסרה (‪,)0‬‬ ‫מוגברת או מופחתת (‪ ,)1‬תקינה (‪ ,)2‬או אינה משקפת בהכרח את‬ ‫החסר בתחושה )‪.)NT‬‬

‫שלבים בסיווג הנוירולוגי לפי גרסת ‪2013‬‬ ‫של קובץ התקנים‬ ‫קובץ התקנים מציע לבצע את הסיווג הנוירולוגי בשלבים הבאים‪:‬‬ ‫שלב ‪ :1‬קביעת פלס התחושה בכל צד לחוד (‪ .)sensory levels‬פלס זה‬ ‫הוא הדרמטום הנמוך ביותר שבו הן תחושת המגע השטחי והן תחושת‬ ‫הדקירה תקינות‪.‬‬ ‫שלב ‪ :2‬קביעת הפלס התנועתי בכל צד לחוד )‪ .)motor levels‬הפלס‬ ‫התנועתי הוא המיוטום הנמוך ביותר‪ ,‬שלתנועה השייכת אליו ציון כוח ‪3‬‬ ‫לפחות בבדיקה בשכיבה על הגב‪ ,‬ואשר לתנועת המיוטום שמעליו ציון‬ ‫כוח ‪ .5‬באזורים שבהם לא בודקים מיוטומים כמו בית החזה‪ ,‬קובעים‬ ‫שהפלס התחושתי הוא גם הפלס התנועתי כשמעליהם מיוטומים‬ ‫תקינים‪.‬‬ ‫שלב ‪ :3‬קביעת הפלס הנוירולוגי של הפגיעה בחוט השדרה‬ ‫)‪ .)neurological level of injury=NLI‬הפלס הנוירולוגי הוא המקטע‬ ‫הנמוך ביותר שבו יש תחושה תקינה וציון ‪ 3‬לפחות בכוח תנועה‬ ‫במיוטום שלו ו–‪ 5‬במיוטום שמעליו‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬קביעת שלמות הפגיעה בחוט השדרה‪ .‬כדי שפגיעה בחוט‬ ‫השדרה תיחשב לשלמה (‪ ,)complete‬ציון התחושה במקטע ‪ S4-5‬הוא‬ ‫‪ ,0‬אין תחושת לחץ בעומק הסוגר האנלי ואין כיווץ אנלי רצוני‪.‬‬ ‫שלב ‪ :5‬קביעת דרגת ‪ .AIS‬דרגת ‪ AIS‬תיקבע על פי גרסה זו‬ ‫‪ A= Complete‬כשהפגיעה נקבעה כשלמה‪ .‬כאשר הפגיעה בחוט‬ ‫השדרה נחשבת לשלמה‪ ,‬ורק במקרה זה‪ ,‬יש לקבוע את אזור השימור‬ ‫החלקי )‪ .)ZPP‬הוא נקבע לחוד לתנועה ולתחושה‪ ,‬בימין ובשמאל‪ .‬הוא‬ ‫מוגדר כדרמטום הנמוך ביותר שיש בו תחושה כלשהי‪ ,‬או כמיוטום‬ ‫הנמוך ביותר שיש בו תנועה כלשהי‪.‬‬ ‫אם הפגיעה נקבעה כבלתי שלמה‪ ,‬הדרגה תהיה ‪ B‬אם בגובה הנמוך מ–‪3‬‬ ‫מיוטומים תחת הפלס התנועתי אין כלל תנועה‪ C ,‬אם יש תנועה וציון‬ ‫הכוח ביותר ממחצית תנועות המפתח קטן מ–‪ 3‬ו–‪ D‬אם יש תנועה וציון‬ ‫הכוח במחצית או יותר מתנועות המפתח הוא ‪ 3‬או יותר‪ .‬הדרגה תהיה‬ ‫‪ E‬כשבהערכת התנועה והתחושה לפי כל מבחני ‪ ISNCSCI‬מתקבלים‬ ‫ממצאים נורמליים‪ ,‬שקודם לכן היו ממצאי נזק בחוט השדרה‪.‬‬ ‫יש לציין שבאבחנה בין הדרגות ‪ A‬ל–‪ B‬ובין ‪ C‬ל–‪ ,D‬יש להתייחס גם‬ ‫לשרירים שאינם משתתפים בתנועות המפתח ופירוט המיוטומים‬ ‫שלהם נמצא במאמרם של ‪ S. Kirshblum‬וחב'‪.‬‬

‫יתרונות וחסרונות של קובץ התקנים הבין‪-‬לאומי‬ ‫לסיווג נוירולוגי של פגיעת חוט שדרה ועדכוניו‬ ‫קובץ התקנים הבין–לאומי נועד לאפשר תקשורת מדויקת בין מטפלים‬ ‫בעולם‪ ,‬באמצעות הגדרות מדויקות ועקביות של פלס הפגיעה בחוט‬ ‫השדרה ודרגות החומרה שלה‪ .‬הוא נבנה לשימוש קליני ומשמש גם‬ ‫במחקרים‪ .‬השימוש הקליני כולל ניבוי פרוגנוסטי של החלמה נוירולוגית‬ ‫ומעקב אחר השינויים בכוח ובתחושה‪ ,‬לשם קבלת החלטות על בירור‬ ‫נוסף או על שינוי בטיפול‪ .‬הוא כולל גם הערכה של פוטנציאל התפקוד‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫על בסיס הפלס ודרגת ‪ ,AIS‬לשם תכנון הטיפול לשיפור התפקוד‪.‬‬ ‫השימוש בו במחקר כולל השוואה של החסר בתנועה ובתחושה ושל‬ ‫מידת ההחלמה של החסרים האלה‪ ,‬בין קבוצות נחקרים ובין קבוצות‬ ‫שעברו טיפולים מסוגים שונים‪.‬‬ ‫הפירוט שבמבחנים ובהגדרות שנוספו לסיווג פרנקל בעדכונים השונים‬ ‫לקובץ התקנות‪ ,‬נועד לשפר את דיוק ההערכות וליצור סטנדרטיזציה‬ ‫שלהן לשיפור מהימנותן‪ .‬הפירוט כולל גם התייחסות כמותית להבדלים‬ ‫בין פגיעות לא שלמות שונות‪ ,‬על פי מידת ההפחתה בכוח וטווח‬ ‫המקטעים שנמצא בהם שימור נוירולוגי תחת פלס הפגיעה‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫בפירוט יש התייחסות לתסמונות ייחודיות של פגיעה חלקית בחוט‬ ‫השדרה‪ ,‬כמו ‪ central cord‬ו–‪ .Brown-Sėquard‬כל אלה סייעו להחדרת‬ ‫הכלי לשימוש שגרתי ולמילוי ייעודו בכל העולם‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬הערכה על פי קובץ התקנים הקיים‪ ,‬איננה תחליף לבדיקה‬ ‫נוירולוגית מלאה‪ ,‬וחסרים בה מרכיבים נוירולוגיים בעלי משמעות‬ ‫אחרי פגיעה בחוט השדרה‪ ,‬ובהם החזרים‪ ,‬תחושה עמוקה ושינויים‬ ‫במערכת העצבים האוטונומית‪ .‬התקנים מאפשרים הערות שנוגעות‬ ‫לתסמונות החלקיות ולאזורי גוף שהמיוטומים שלהם אינם נכללים‬ ‫בסיווג‪ ,‬אך הסיווג עצמו אינו משקף במדויק את החסר הנוירולוגי‬ ‫הקשור בתסמונות ובמיוטומים האלה‪.‬‬ ‫החסרים האלה מונעים הערכה מדויקת ומשמעותית של פרוגנוזה‬ ‫נוירולוגית‪ ,‬של המהלך הקליני ושל פוטנציאל התפקוד של מטופלים‬ ‫רבים הסובלים מפגיעת חוט שדרה‪ ,‬והם מגבילים את יכולת הדיוק‬ ‫בהערכה באמצעות קובץ התקנים‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הפירוט הרב שנוסף‬ ‫במהלך העדכונים‪ ,‬יצר סרבול שדורש מיומנות רבה והכשרה מיוחדת‬ ‫כדי לבצע הערכה מדויקת‪ .‬נמצא שאפילו בודקים מקצועיים מיומנים‬ ‫טועים בכ–‪ 10%‬מהסיווגים‪ .‬ההכשרה למתן הערכות מדויקות ניתנת‬ ‫בכמה רמות‪ ,‬בעולם משתמשים בקובץ התקנים ביחידות שונות‪ ,‬יש בו‬ ‫פירוט רב ויש קושי בהערכה על פיו ‪ -‬כל אלה מגדילים את ההבדלים‬ ‫בין בודקים ומקטינים את המהימנות של הכלי‪.‬‬ ‫דבר נוסף שפוגע בתקפות קובץ התקנים הזה הוא היומרה שלו לשקף‬ ‫מציאות שהבודקים אינם רואים‪ .‬למשל‪ ,‬השימוש בציון ‪ *5‬כאשר כוח‬ ‫נחשב לנורמלי‪ ,‬אילו הוסרו בעיות כמו כאב או אי שימוש‪ ,‬או השימוש‬ ‫בציון ‪ ,NT‬שמבוסס על ספקולציה שאלמלא הגורם המפריע ניתן היה‬ ‫למדוד משהו שלא רואים‪ .‬אלה משאירים אותנו ללא האינפורמציה‬ ‫הנצפית‪ ,‬כשאין כל בטחון מה היה קורה אם הבעיות היו נפתרות‪.‬‬ ‫לשיפור דיוק השימוש בהגדרות המסובכות‪ ,‬פותחו אלגוריתמים‬ ‫ממוחשבים לביצוע הסיווג‪ .‬מהם זמינים באינטרנט אלה של ה–‬ ‫‪ European Multicenter Study about Spinal Cord Injury‬ושל ה–‪Rick‬‬ ‫‪ .Hansen Institute‬אולם השימוש באלגוריתמים כאלה אפשרי רק‬ ‫ביחידות שבהן יש מערכת ממוחשבת שמכילה אותם‪ .‬כמו כן‪ ,‬היומרה‬ ‫לשקף מה שלא רואים בבדיקה עצמה‪ ,‬מרתיעה משימוש באלגוריתמים‬ ‫ממוחשבים‪ .‬אם למשל‪ ,‬יש פגיעה נוירולוגית שאינה נזק בחוט השדרה‪,‬‬ ‫כמו פגיעה בפלקסוס הברכיאלי‪ ,‬וכן פרפלגיה תורקלית‪ ,‬האלגוריתם‬ ‫יפרש את המצב כפגיעה בחוט השדרה הצווארי‪ ,‬אך כוונת קובץ‬ ‫התקנים היא לשקף בצורה מדויקת את הפגיעה בחוט השדרה‬ ‫התורקאלי‪.‬‬ ‫לדעתנו ניתן להגביר את השימושיות‪ ,‬את התקפות ואת המהימנות של‬ ‫הסיווג הכמותי של פגיעות בחוט השדרה באמצעות ויתור על היומרה‬ ‫הזו ועל חלק מההגדרות שמאפשרות דיוק לכאורה‪ ,‬ומנגד הוספה של‬ ‫פרטים חשובים של הבדיקה הנוירולוגית והערכת החסר האוטונומי‬ ‫על כל הנתונים הללו להיכלל באלגוריתם ממוחשב שיציג את תוצאות‬ ‫הסיווג מיד עם הזנת נתוני הבדיקות הקליניות‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫עדכונים לקובץ התקנים הבין–לאומי לסיווג‬ ‫הנזק הנוירולוגי לחוט השדרה‬ ‫‪Kirshblum S, Waring W 3rd. Updates for the International Standards for Neurological Classification‬‬ ‫‪of Spinal Cord Injury. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014 Aug;25(3):505-517.‬‬ ‫עמירם כ"ץ‪ ,‬ודים בלובשטיין‪ ,‬ילנה איידינוב‬ ‫המחלקה לשיקום שדרה‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‪ ,‬רעננה‪ ,‬החוג לרפואת שיקום‪ ,‬אוניברסיטת תל–אביב‬

‫התפתחות סיווגים של נזק לחוט השדרה‬ ‫בתחום של הערכת נפגעי חוט השדרה הושגה ב–‪ 1969‬פריצת דרך‪,‬‬ ‫כאשר הנס פרנקל פרסם לראשונה סיווג של חומרת הנזק הנוירולוגי‪.‬‬ ‫הוא נדרש לו כדי לבחון את מידת ההחלמה של חוט השדרה‪ ,‬בעקבות‬ ‫טיפול שמרני באמצעות קיבוע התנוחה‪ ,‬ובאותה הזדמנות הוא תיאר‬ ‫לראשונה את ההחלמה הטבעית השכיחה אחרי נזק לחוט השדרה‬ ‫כתוצאה מחבלה‪ .‬לסיווג הזה‪ ,‬שנקרא על שמו‪ ,‬חמש דרגות על פי‬ ‫התפקוד מתחת פלס הפגיעה‪ :‬אין תנועה ואין תחושה (דרגה ‪ ,(A‬אין‬ ‫תנועה‪ ,‬אך יש תחושה (‪ ,)B‬יש תנועה לא תפקודית (‪ ,)C‬יש תנועה‬ ‫תפקודית‪ ,‬אך לא תקינה לחלוטין (‪ )D‬או שיש תנועה תקינה שמבטאת‬ ‫החלמה מלאה אחרי הפגיעה (‪ .)E‬יתרונו העיקרי של הסיווג הגס הזה‬ ‫הוא שאפשר לקבץ באמצעותו מספר גדול של נפגעי חוט שדרה‬ ‫הסובלים ממגוון פגיעות בקבוצות שאפשר להשוות ביניהן‪ .‬חסרונו‬ ‫העיקרי הוא שבחלק מהקבוצות האלה מגוון עצום של דרגות חומרה‪,‬‬ ‫ורגישות הסיווג אינה מאפשרת להבחין ביניהן‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬אמנם‬ ‫הסיווג אמור לאפשר הבחנה בין דרגות של חסר נוירולוגי‪ ,‬אך ההבחנה‬ ‫בין הדרגות ‪ C‬ו–‪ D‬איננה על פי הנזק הנוירולוגי כי אם על פי התפקוד‪.‬‬ ‫למרות חסרונותיו‪ ,‬סיווג פרנקל היה הבסיס לשיטה שמשמשת עד היום‬ ‫לניבוי סיכויי ההחלמה של חוט שדרה שנחבל‪.‬‬ ‫כדי להשיג רגישות טובה יותר לאבחנה בין דרגות חומרה של הפגיעה‬ ‫בחוט השדרה‪ ,‬לבסס אותה על הערכה של הפגיעה הגופנית‪ ,‬להוסיף‬ ‫הערכת כמותית של תנועה ותחושה וליצור סטנדרטיזציה של‬ ‫הבדיקה‪ ,‬פיתח האיגוד האמריקני לחבלות שדרה‪ ,‬ה–‪American Spinal‬‬ ‫‪ ,)ASIA( Injury Association‬סיווג חדש‪ .‬סיווג זה התבסס על הסיווג‬ ‫של פרנקל‪ ,‬אבל נוספו בו מבחנים והגדרות‪ .‬הוא פורסם לראשונה‬ ‫ב–‪ 1982‬כקובץ תקנים לסיווג נוירולוגי של חולים הסובלים מפגיעת‬ ‫חוט שדרה (‪Standards For Neurological Classification of Spinal‬‬ ‫‪ ,)Injury Patients‬ומאז עבר עדכונים ושינויים פעמים רבות‪ .‬הסיווג‬ ‫האמריקני בגרסתו משנת ‪ 1992‬אומץ על ידי החברה הבין–לאומית‬ ‫לחוט שדרה‪ ,)ISCoS( International Spinal Cord Society ,‬ובהמשך‬ ‫הפך לקובץ התקנים הבין–לאומי לסיווג נוירולוגי של פגיעת חוט שדרה‬ ‫‪ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification‬‬ ‫(‪ .of Spinal Cord Injury‬ב–‪ 1992‬נוספה לקובץ התקנים גם הערכת‬ ‫תפקוד באמצעות ה– ‪,)FIM) Functional Independence Measure‬‬ ‫אבל תוספת זו הוסרה במהדורה של שנת ‪ .2000‬ה–‪ ISCoS‬אימצה‬ ‫את ה–‪ ,)SCIM( Spinal Cord Independence Measure‬ככלי להערכת‬

‫‪12‬‬

‫תפקוד נפגעי חוט שדרה והיא מציגה אותו באתר האינטרנט של‬ ‫החברה לצד ה–‪ .ISNCSCI‬העדכונים האחרונים של ה–‪ ISNCSCI‬הם‬ ‫מהשנים ‪ 2011‬ו–‪ .2013‬את פירוט העדכונים השונים‪ ,‬את הטופס‬ ‫המלא של הסיווג ופרטים נוספים אפשר למצוא באתר האינטרנט של‬ ‫‪ )http://www.iscos.org.uk( ISCoS‬ובמאמרם של ‪ S. Kirshblum‬וחב'‪.‬‬

‫הגרסה העדכנית של קובץ התקנים הבין–לאומי‬ ‫לסיווג נוירולוגי של פגיעת חוט שדרה‬ ‫בגרסה העדכנית של קובץ התקנים הבין–לאומי לסיווג נוירולוגי של‬ ‫פגיעת חוט שדרה (‪ )ISNCSCI‬משנת ‪ ,2013‬יש רישומים של דירוג‬ ‫הכוח בכל אחת מעשרים תנועות מפתח של שרירים (‪ 5‬בכל אחת‬ ‫מ–‪ 4‬הגפיים)‪ ,‬ועבור כל אחת מהן מסומן המקטע (הסגמנט) העצבי‬ ‫התנועתי (המיוטום) המתאים‪ ,‬דירוג של תחושות מגע שטחי ודקירה‬ ‫בנקודת מפתח אחת בכל אחד מ–‪ 28‬מקטעי תחושה (דרמטומים)‬ ‫מימין ומשמאל‪ ,‬סיכום ציוני התנועה והתחושה‪ ,‬פלס הפגיעה בחוט‬ ‫השדרה‪ ,‬פלס התנועה ופלס התחושה‪ ,‬שלמות הפגיעה‪ ,‬בחינת הכיווץ‬ ‫האנלי הרצוני ותחושת הלחץ בעומק הסוגר האנלי‪ ,‬אזור השימור‬ ‫החלקי (‪ ,(Zone of partial preservation=ZPP‬ודירוג חומרת הפגיעה‬ ‫(לפי ‪ .)AIS= ASIA Impairment Scale‬כמו כן יש בגרסה זו מקום‬ ‫להערות שיכולות להתייחס‪ ,‬למשל‪ ,‬לשרירים שאינם משתתפים‬ ‫בתנועות המפתח‪ ,‬למיוטומים שלא נכללו בתקנים‪ ,‬או לחסרים שאינם‬ ‫נובעים מהפגיעה בחוט השדרה‪.‬‬

‫דירוג הכוח והתחושה‬ ‫לדירוג של כוח תנועות השרירים יש לרשום בגרסה זו אחד מ–‪ 7‬ציונים‪:‬‬ ‫‪ 0‬כאשר אין תנועה כלל במקום הנבדק‪ 1 ,‬כשניתן לראות או למשש‬ ‫התכווצות כלשהי בניסיון להפיק את התנועה‪ 2 ,‬כשנצפית תנועה‬ ‫רצונית במלוא טווח התנועה תוך נטרול השפעת הכובד על התנועה‪,‬‬ ‫‪ 3‬כשנצפית תנועה מלאה (רצונית‪ ,‬במלוא טווח התנועה נגד השפעת‬ ‫הכובד על התנועה)‪ 4 ,‬כשנצפית תנועה מלאה תוך התנגדות מתונה‬ ‫לה‪ ,‬בתנוחה כלשהי של השרירים שאחראיים לתנועה‪ 5 ,‬כשנצפית‬ ‫תנועה מלאה תוך התנגדות מלאה לה‪ ,‬בתנוחה תפקודית של‬ ‫השרירים‪ *5 ,‬כשנצפית תנועה מלאה‪ ,‬תוך התנגדות שהייתה מספיקה‬ ‫כדי להחשיב את התנועה כנורמלית‪ ,‬אילו לא היו גורמים מפריעים כמו‬ ‫כאב או חוסר שימוש בתנועה‪=non-testable( NT ,‬בלתי ניתן למדידה)‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫מתרחשים בעקבות נזק למוח וקובעים את מידת החזרה לתפקוד‬ ‫היא תנאי חיוני ליישום מושכל של טכניקות אלה ברפואת שיקום‪.‬‬ ‫מעקב מתמשך באמצעות ‪ fMRI‬אחרי תבנית האקטיבציה במוח‬ ‫בזמן שחולה שבץ מתמודד עם מטלות הקשורות לתפקוד שנפגע‪,‬‬ ‫מצביע על שינוי המתרחש עם הזמן בשיווי המשקל בין ההמיספרות‪.‬‬ ‫במקרה הרגיל‪ ,‬אצל חולה שחל אצלו שיפור בתפקוד‪ ,‬אקטיבציות‬ ‫שמופיעות זמן מה אחרי קרות הנזק באזורים הומולוגיים בהמיספרה‬ ‫הבריאה יתחלפו לאחר זמן נוסף באקטיבציות פרי–לזיונאליות‬ ‫(באזורים שסמוכים למקום הנזק בהמיספרה הפגועה)‪ .‬לפיכך‪ ,‬כאשר‬ ‫מנסים לכוון את הפלסטיות במוח להשגת תוצאות שיקום מיטביות‪,‬‬ ‫משתמשים בדרך כלל בטכניקות שמעודדות הגברת עוררות באזורים‬ ‫פרי–לזיונאליים‪ ,‬מתוך מחשבה שהפלסטיות במוח באזורים אלה היא‬ ‫שאחראית להחלמה ולשיפור בתפקוד‪ .‬בצורה פשטנית אפשר לומר‬ ‫שהפלסטיות במוח במקרה זה מתבטאית בניצול מרחב סינפטי‬ ‫פרי‪-‬לזיונאלי (שנותר תקין מבחינה מבנית) להפעלה מחדש של‬ ‫התפקוד שנפגע‪.‬‬ ‫אפשר לחולל עוררות קורטיקלית מוגברת באזורים פרי–לזיונאליים‬ ‫על ידי גירוי אקסיטטורי של ההמיספרה הפגועה או על ידי גירוי‬ ‫אינהיביטורי של ההמיספרה הנגדית‪ .‬במחקרים שבהם נוסו טכניקות‬ ‫להכוונה של פלסטיות המוח לצורכי שיקום נעשה שימוש גם בגירויים‬ ‫אקסיטטוריים (המכוונים לאזורים פרי–לזיונאליים בהמיספרה הפגועה)‬ ‫וגם בגירוים אינהיביטוריים (המכוונים לאזורים הומולוגיים בהמיספרה‬ ‫הבריאה)‪ .‬המוטיבציה התיאורטית להתערבות מסוג זה נובעת משני‬ ‫עקרונות יסוד של הפיזיולוגיה הנורמלית של המוח‪( :‬א) קליטת גירויים‬ ‫סומטו–סנסוריים והפעלה מוטורית בצד אחד של הגוף נעשית על ידי‬ ‫ההמיספרה הנגדית‪( ,‬ב) בין שתי ההמיספרות מתקיים עיכוב הדדי‬ ‫המאפשר שיווי משקל דינמי שניתן להטיה ימינה או שמאלה בהתאם‬ ‫לדרישות המשימה המתבצעת‪ .‬הבעיה עם עקרונות אלה היא שלא‬ ‫ברורה לחלוטין מידת תקפותם במוח הפגוע‪ .‬יש יסוד להניח שבעקבות‬ ‫נזק חד–צדדי למוח‪ ,‬עשויה הפלסטיות במוח להתבטא ביצירת שינוי‬ ‫פיזיולוגי מרחיק לכת‪ ,‬אשר יקנה להמיספרה הבריאה תפקיד חיובי‬ ‫בהחלמה ולא רק תפקיד מעכב (בקרב ילדים הסובלים מנזק חד צדדי‬ ‫נרחב מאוד בהמיספרה נראית לעתים פעילות מוטורית דו–צדדית‬ ‫טובה שיש ליחסה להמיספרה הבריאה; יש עדויות להפעלה מוטורית‬ ‫איפסי‪-‬לטרלית חריגה גם במחקרי החלמה בבעלי חיים)‪ .‬לפיכך‪ ,‬ייתכן‬ ‫מצב שבו גירוי אקסיטטורי להמיספרה הבריאה (ולא אינהיביטורי כפי‬ ‫שבדרך כלל מנסים במחקרים) הוא שיוביל לשיפור ניכר יותר בתפקוד‪.‬‬ ‫הכוונת הפלסטיות של המוח לצורכי שיקום יכולה להיעשות לא רק‬ ‫על ידי גרייה חיצונית (מגנטית או חשמלית)‪ .‬אפשר להגביר עוררות‬ ‫באיזור קורטיקלי דיסקרטי‪ ,‬אשר חשיבותו להחלמה ידועה‪ ,‬באמצעות‬ ‫מקורות העוררות של המוח עצמו (‪ascending reticular activating‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫‪ .)system, ARAS‬הדבר נעשה בטכניקה הנקראת ‪.EEG-biofeedback‬‬ ‫בשיטה זו החולה לומד להגביר את העוררות הקורטיקלית באיזור‬ ‫הרצוי על ידי משוב חזותי או שמיעתי הניתן לו כאשר באלקטרודות‬ ‫ה–‪ EEG‬נקלטת הגברת עוררות במיקום זה‪.‬‬ ‫אפשר להעצים תהליכים פיזיולוגיים אשר תורמים להחלמה לא‬ ‫רק על ידי גרייה קורטיקלית אזורית‪ ,‬אלא גם באמצעות אקטיבציה‬ ‫של מערכות פיזיולוגיות ספציפיות‪ .‬כך למשל טכניקות של התבוננות‬ ‫בתנועה עצמית או בתנועה של הזולת (‪action observation; mirror‬‬ ‫‪ )visual feedback‬עשויות לשפר את ההחלמה של תפקוד מוטורי פגוע‬ ‫באמצעות שפעול של מערכת נוירוני המראה במוח (‪mirror-neuron‬‬ ‫‪ ,)system‬אשר לה תפקיד חשוב בלמידה מוטורית‪.‬‬ ‫החסרים בהבנת הפיזיולוגיה של תהליכי החלמה מעוררים שאלות‬ ‫מעשיות‪ :‬האם הפרקטיקה של גרייה אינהיביטורית בהמיספרה‬ ‫הבריאה (או גרייה אקסיטטורית בהמיספרה הפגועה) מתאימה כבר‬ ‫מהשלב החריף או רק משלב מסוים והלאה? אם התזמון חשוב‪ ,‬כיצד‬ ‫ניתן לדעת מהו הזמן המתאים ביותר עבור חולה מסוים שידועים‬ ‫נתוני הנזק הספציפיים שלו? האם החלמה של תפקוד מוטורי‬ ‫דיסטלי והחלמה של תפקוד מוטורי פרוקסימלי תלויות באותה מידה‬ ‫בפלסטיות של אזורים פרי–לזיונאליים? (יש יסוד להניח שההמיספרה‬ ‫הקונטרה–לזיונאלית‪ ,‬הבריאה‪ ,‬משתתפת בצורה חיובית בשחזור‬ ‫של יכולת התנועה בקבוצות שרירים פרוקסימליים‪ ,‬וזאת בשל‬ ‫תבנית ההפעלה של נוירונים מוטוריים בחוט השדרה על ידי המסלול‬ ‫הקורטיקו–ספינאלי הקדמי שלא עובר הצלבה)‪ .‬האם הפיזיולוגיה של‬ ‫תהליכי החלמה זהה בתנועתיות יזומה ובתנועתיות תגובתית (‪top-‬‬ ‫‪ ?)down / bottom-up‬יש גם שאלות “טכניות" שטרם נענו‪ ,‬כגון ‪ -‬האם‬ ‫עדיף לגרות את המוח לפני‪ ,‬בזמן או אחרי הטיפול המשקם (טיפול‬ ‫מוטורי או קוגניטיבי)? מהו משך הזמן המיטבי להפעלת הגרייה?‬ ‫השאלות הללו נדונות במאמר של ‪ Silasi and Murphy‬שהתפרסם‬ ‫לאחרונה (ספטמבר ‪ )2014‬בעיתון היוקרתי ‪ .Neuron‬זהו מאמר‬ ‫סקירה רחב היקף על הבסיס התיאורטי של התערבויות להכוונת‬ ‫הפלסטיות של המוח בשיקום‪ .‬מחברי המאמר דנים בפלסטיות‬ ‫המוח‪ ,‬והם מתמקדים בתיאור של קישוריות עצבית‪ ,‬מבנית ותפקודית‬ ‫ובטכנולוגיות להערכת הקישוריות במוח בריא ובמוח פגוע‪ .‬הם‬ ‫מצביעים על אפשרויות לבחינה של טיפולים חדשניים בשיקום חולי‬ ‫שבץ‪ ,‬תוך ניטור האפקטים הנירופיזיולוגיים של טיפולים אלה באמצעות‬ ‫טכניקות כגון ‪ )DTI ( diffusion tensor imaging‬לתיאור הקישוריות‬ ‫המבנית ו–‪ resting state fMRI‬להערכת שינויים דינמיים ב–‪connectome‬‬ ‫(שם כללי לקישוריות העצבית) בעקבות שבץ ובעקבות טיפולים לשבץ‪.‬‬ ‫מאמר חשוב זה מציע בסיס תיאורטי ודרכי פעולה מעשיות לקידום‬ ‫פיתוחן של טכניקות טיפול חדשות בשיקום חולי שבץ המבוססות על‬ ‫הכוונה של הפלסטיות במוח‪.‬‬

‫‪11‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫הכוונה של פלסטיות במוח‬ ‫בשיקום חולי שבץ‬ ‫‪Silasi G, Murphy TH (2014). Perspective - Stroke and the connectome: How connectivity guides‬‬ ‫‪therapeutic intervention. Neuron 83: 1354-1368.‬‬ ‫נחום סורוקר‬ ‫מחלקה לשיקום נירולוגי ב‘‪ ,‬בית חולים לוינשטיין; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל–אביב‬

‫מוחם של בעלי חיים ושל בני אדם הוא איבר גמיש‪ ,‬העובר שינויים‬ ‫ניכרים במהלך החיים בהשפעת מגוון גורמים ‪ -‬שינויים מולקולריים‪,‬‬ ‫שינויים ברמת התאים‪ ,‬שינויים בחוזק הקשר הסינפטי בין נוירונים‪,‬‬ ‫שינויים בקישוריות התפקודית שבין קבוצות נוירונים שונות (תבניות‬ ‫של קו–אקטיבציה בהדמיה פונקציונלית) שיינויים פיזיולוגיים בתוך‬ ‫ההמיספרה ושינויים בדינמיקה בין ההמיספרות‪.‬‬ ‫מבחינת התפקוד‪ ,‬גמישות (פלסטיות) זו של המוח‪ ,‬יכולתו‬ ‫להשתנות‪ ,‬היא שמאפשרת רכישה של ידע‪ ,‬מיומנויות והרגלים‬ ‫במהלך החיים‪ .‬הפלסטיות של המוח היא הבסיס לשימור אפקטים‬ ‫של התנסויות ותהליכי למידה לאורך זמן‪ .‬כך יכולה התנהגות מוגבלת‬ ‫ולא יעילה בראשית החיים להתחלף בהתנהגות המעידה על הסתגלות‪,‬‬ ‫ומנעד אפשרויות הביטוי של ההתנהגות המוטורית והקוגניטיבית‬ ‫גדל ומתרחב‪ .‬היכולת הזו ללמוד ולהשתנות נשמרת גם בגיל מבוגר‬ ‫וגם אחרי נזק למוח אצל אנשים הסובלים מנזק ממוקם במוח‬ ‫שגורם להפרעה באחד מתפקודי המוח או יותר‪ ,‬אפשר לראות עם‬ ‫הזמן שינויים ניכרים באיכות התפקוד שנפגע‪ .‬לפלסטיות של המוח‬ ‫נודעת חשיבות מכרעת ביצירת שינויים אלה‪ .‬יש לייחס חזרה מהירה‬ ‫לתפקוד בעיקר לשיפור בפיזיולוגיה של מערכות במוח שניזוקו באופן‬ ‫זמני והפיך‪ .‬שיפור זה מעיד על החלמה טבעית‪ ,‬ובין שאר התהליכים‬ ‫מעורב בו שחרור של אזורים בריאים מהשפעה של ‪( diaschisis‬העדר‬ ‫פעילות באזור תקין שהוא משני לנזק באזור אחר ומקושר אליו‬ ‫מבחינת התפקוד)‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬שיפור בתפקוד המושג לאחר שבועות‬ ‫וחודשים של אימון משקם יום–יומי מובנה ואינטנסיבי יש לייחס לאחד‬ ‫משני תהליכים‪( :‬א) פיצוי ‪ -‬רכישת מיומנות בביצוע משימות תפקוד‬ ‫בדרך חדשה (לדוגמה ‪ -‬תרגול הליכה בעזרת מכשור אורתוטי המונע‬ ‫כיפוף פלנטרי ספסטי בקרסול יאפשר לחולה הסובל מהמיפלגיה‬ ‫להגיע להליכה בטיחותית עצמאית‪ ,‬אף על פי שתבנית ההליכה‬ ‫נשארת פתולוגית מאוד)‪( .‬ב) שחזור ‪ -‬רכישה מחדש של היכולת‬ ‫לבצע משימות תפקוד בדרך הטבעית‪ ,‬או קרוב לכך ככל האפשר‪.‬‬ ‫כאשר מדברים על הכוונה של פלסטיות המוח לשיקום חולי שבץ‪,‬‬ ‫המטרה היא לשפר תהליכים מהסוג השני‪ ,‬כלומר לשחזר ככל הניתן‬ ‫את התפקוד הבסיסי שנפגע‪ .‬הדבר נעשה באמצעות תרגול משקם‬ ‫המשולב עם חשיפה של המוח לגירויים מסוגים שונים‪ .‬מטרת השילוב‬ ‫היא להגדיל את היעילות של הטיפול המשקם ולהוביל לשיפור מיטבי‪.‬‬ ‫במובן זה‪ ,‬טכניקות להכוונה‪/‬מודולציה של פלסטיות המוח נחשבות‬ ‫לטכניקות מסייעות ‪ -‬הן משפרות‪ ,‬אך לא מחליפות את הטיפול‬ ‫המשקם המקובל שעיקרו תרגול חוזר ונשנה של התפקוד שנפגע‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫ניסיונות להכוונה של פלסטיות המוח בשיקום של חולי שבץ‬ ‫מתבססים בדרך כלל על תרגול מוטורי–קוגניטיבי בשילוב עם גירוי‬ ‫מגנטי או חשמלי‪ ,‬הניתן כדי לעורר או לעכב אזור מסוים במוח‪ .‬מחקר‬ ‫בסיסי על השפעת גירוים מגנטיים או חשמליים על המוח מתקיים כבר‬ ‫שנים רבות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬חקר התועלת של גירויים כאלה בשיקום‬ ‫חולים הסובלים מנזק למוח נעשה בצורה משמעותית רק בשנים‬ ‫האחרונות‪ ,‬ובשלב זה טיפולים כאלה נחשבים לטיפולים ניסיוניים ואינם‬ ‫חלק מפרקטיקת השיקום הסטנדרטית‪.‬‬ ‫שתי שיטות גירוי נמצאות בשימוש מחקרי–קליני נרחב‪:‬‬ ‫)‪ - Trans-cranial Magnetic Stimulation (TMS‬גירוי המוח באמצעות‬ ‫מגנט‪ ,‬ו–‪ - )tDCS( Trans-cranial Direct Current Stimulation‬גירוי‬ ‫המוח באמצעות זרם חשמלי ישר‪ .‬בשני המקרים הגירוי ניתן על גבי‬ ‫הקרקפת‪ .‬ב–‪ TMS‬תדר הגירוי קובע אם השפעתו תהיה אקסיטטורית‬ ‫או אינהיביטורית (תדר גבוה או נמוך יחסית‪ ,‬בהתאמה)‪ .‬ב– ‪tDCS‬‬ ‫הדבר נקבע על ידי הקוטביות של האלקטרודה (האנודה יוצרת אפקט‬ ‫אקסיטטורי והקטודה יוצרת אפקט אינהיביטורי)‪ .‬ב–‪ TMS‬ניתן לגרום‬ ‫לפריצה של פוטנציאל פעולה בנוירונים וניתן להשיג רזולוציה גבוהה‬ ‫יחסית (כלומר‪ ,‬לצמצם את אפקט הגירוי למקטע קורטיקלי קטן‬ ‫יחסית)‪ .‬ב–‪ tDCS‬הגירוי משנה רק את גובה הסף לפריצת פוטנציאל‬ ‫פעולה‪ ,‬ובשיטות המקובלות השטח המגורה במוח נרחב יותר‬ ‫מאשר ב–‪ .TMS‬על בסיס הבדלים אלה בין שתי השיטות‪ ,‬יש הסבורים‬ ‫שבתקופה הקרובה למועד האירוע‪ ,‬כאשר הסיכון לאפילפסיה גדול‬ ‫יחסית‪ ,‬השימוש ב–‪ tDCS‬בטיחותי יותר מהשימוש ב–‪( TMS‬פרופיל‬ ‫הבטיחות של שתי השיטות נחשב טוב ומתאים לאוכלוסייה של אנשים‬ ‫הסובלים מנזק למוח‪ ,‬אך הניסיון במחקר הוא בעיקר בטיפול בחולים‬ ‫בשלב הכרוני)‪.‬‬ ‫במספר הולך וגדל של מחקרים קליניים אשר בדקו את היעילות של‬ ‫שימוש בגרייה מגנטית או חשמלית בשילוב עם אימון משקם מקובל‬ ‫בהשוואה לתוצאות שהושגו בטיפול משקם זהה ללא גרייה מגנטית‬ ‫או חשמלית‪ ,‬הושגו תוצאות טובות יותר בטיפול המשולב‪ .‬תוצאות‬ ‫מעודדות ואפילו מעודדות מאוד הושגו במחקרים שבדקו את השפעתה‬ ‫של גרייה מגנטית‪/‬חשמלית על תפקוד מוטורי פגוע‪ ,‬אפזיה‪ ,‬הזנחת‬ ‫צד‪ ,‬הפרעות זיכרון והפרעות קוגניטיביות אחרות‪ .‬עם זאת‪ ,‬שאלות‬ ‫רבות טרם נענו‪ ,‬בכלל זה שאלות הקשורות לפיזיולוגיה הבסיסית של‬ ‫תהליכי החלמה מנזק למוח ושאלות ביחס לאופן שבו גרייה חיצונית‪,‬‬ ‫מגנטית או חשמלית‪ ,‬עשויה להשפיע על תהליכים אלה‪.‬‬ ‫הבנה תיאורטית טובה של התהליכים הפיזיולוגיים אשר‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫מדד מסת גוף (‪ BMI<25‬או ‪ ,)BMI≥25‬גיל בזמן ההידבקות הראשונית‬ ‫בפוליו (מתחת לשנתיים או שנתיים ומעלה)‪ ,‬שימוש באביזרי הליכה‬ ‫בילדות‪ ,‬עקמת בילדות‪ ,‬התעמלות גופנית בחודש האחרון‪ ,‬שימוש‬ ‫בנעליים אורתופדיות‪ ,‬נפילות בחוץ לבית בששת החודשים האחרונים‬ ‫או ביקור בעבודה בשבוע האחרון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬נמצא הבדל במדדי‬ ‫הליכה בין תתי‪-‬הקבוצות הבאות בקבוצת המחקר‪ :‬נבדקים‬ ‫שמשתמשים באביזרי הליכה על בסיס יום יומי הלכו בקצב הליכה‬ ‫(מספר צעדים בדקה) נמוך יותר (‪ )p=.033‬וזמן הצעד שלהם היה‬ ‫ארוך יותר (‪ .)p=.022‬לנבדקים אשר דיווחו על ביצוע פעילות גופנית‬ ‫לפחות פעמיים בשבוע הייתה סימטריית הליכה טובה יותר מבחינת‬ ‫הזמן של כל צעד (‪ )p=.007‬וזמן התמיכה של שתי הרגליים (‪.)p=.030‬‬ ‫הליכתם של נבדקים שדיווחו כי נפלו בתוך הבית בששת החודשים‬ ‫האחרונים הייתה אטית יותר (‪ )p=.016‬ובקצב נמוך יותר (‪)p=.039‬‬ ‫בהשוואה לנבדקים שלא נפלו‪ ,‬משך הזמן שבו הרגל הייתה על הקרקע‬ ‫(‪ )p=.028‬וזמן התמיכה של שתי הרגליים (‪ )p=.039‬היה ארוך יותר‪,‬‬ ‫וכן אורך הצעד שלהם היה קצר יותר (‪ )p=.033‬ואסימטרי (‪.)p=.033‬‬ ‫לנבדקים שלא עושים שימוש בכיסא גלגלים היה אורך צעד גדול יותר‬

‫(‪ .)p=.047‬לבסוף‪ ,‬רוחב הצעד של נבדקים שעברו ניתוח אורתופדי‬ ‫בילדות היה גדול יותר (‪ )p=.006‬וזווית הטיית כף הרגל שלהם הייתה‬ ‫קטנה מהנורמלי (‪.)p=.003‬‬ ‫ארבעה עשר נבדקים הצליחו לחזור על הבדיקה ללא נעליים‪9 ,‬‬ ‫מהם הגבירו את מהירות ההליכה (מטר לשנייה) שלהם בנעליים‬ ‫ו–‪ 11‬הגדילו את אורך הצעד שלהם בנעליים‪ ,‬אך ההבדלים לא היו‬ ‫משמעותיים סטטיסטית‪ .‬ההבדל היחיד בעל משמעות סטטיסטית‬ ‫שנמצא בין הליכה בנעליים ובלעדיהן היה מדד הסימטריה של הזמן‬ ‫שבו הרגל באוויר (‪ - )swing‬נמצא כך שההליכה הייתה סימטרית יותר‬ ‫בהליכה בנעליים (‪.)p=.008‬‬ ‫השוואה נוספת נערכה בין קבוצת הביקורת (‪ 16‬משתתפים)‬ ‫לבין שלוש תתי–הקבוצות של קבוצת המחקר‪ :‬קבוצה ‪PPS1‬‬ ‫(‪ 11‬משתתפים) שהלכה עם או בלי מכשיר קרסול וללא אביזרי‬ ‫הליכה נוספים; קבוצה ‪ 5( PPS2‬משתתפים) שהלכה עם או בלי‬ ‫מכשיר קרסול‪ ,‬עם מכשיר ברך וללא אביזרי הליכה נוספים; קבוצה‬ ‫‪( PPS 3‬משתתפים) שהלכה עם או בלי מכשירי הליכה ועם אביזרי‬ ‫הליכה‪ ,‬כדוגמת קביים או הליכון‪ .‬בין הקבוצות הללו נמצאו הבדלים‬ ‫משמעותיים כמעט בכל מדדי ההליכה והסימטריה‪ .‬בקבוצות המחקר‬ ‫נמדדו לרוב מהירות וקצב הליכה נמוכים בהשוואה לקבוצת הביקורת‪,‬‬

‫אורך ורוחב צעד גבוה יותר וזמן קצר יותר של תמיכה עם רגל בודדת‪.‬‬ ‫מתוך שלוש קבוצות המחקר‪ ,‬למשתתפים בקבוצה ‪ PPS1‬היה רוחב‬ ‫צעד קטן וסימטריית הליכה טובה יותר יחסית למשתתפים קבוצה‬ ‫‪ .PPS2‬קבוצה ‪ PPS3‬הלכה בקצב ובמהירות האיטיים ביותר ונראו‬ ‫אצלה זמנים ארוכים של תמיכת שתי הרגליים‪ ,‬אורך צעד קצר‬ ‫ואסימטריה גבוהה‪.‬‬

‫דיון וסיכום‬ ‫ממצאי מעבדת ההליכה מלמדים על התפקוד המוטורי של אנשים‬ ‫הסובלים מתסמונת פוסט פוליו בזמן הליכה‪ .‬כך לדוגמה‪ ,‬נמצא כי רוחב‬ ‫צעד של נבדקים שעברו ניתוח אורתופדי בילדות היה גדול וזווית הטיית‬ ‫כף הרגל שלהם הייתה נמוכה מהנורמלי‪ .‬ממצא זה יכול להצביע על כך‬ ‫שייתכן שהשינוי באורך הגיד במפרק הקרסול (גיד האכילס) והקיבוע‬ ‫(ארתודזיס) של הקרסול או של כף הרגל שינו את המנגנון הביומכני‬ ‫וגרמו לחולה לפצות באמצעות הגדלת בסיס התמיכה‪ ,‬כדי למנוע‬ ‫אבדן שיווי משקל‪ .‬ממצא נוסף מדגים כיצד נבדקים שנפלו בחצי השנה‬ ‫האחרונה מאטים את הליכתם‬ ‫ומגדילים את זמן התמיכה בשתי‬ ‫הרגליים (זמן ‪(Double support‬‬ ‫כדי למנוע נפילה חוזרת‪.‬‬ ‫תבנית ההליכה של נבדקים‬ ‫שהלכו בנעליים ובלעדיהן הייתה‬ ‫דומה‪ ,‬כנראה עקב כך שחולי‬ ‫פוסט פוליו התרגלו לאופן‬ ‫הליכה מסוים שמסייע להם‬ ‫לפצות על חולשת השרירים‬ ‫ועל חסר הבטיחות‪ .‬משמעות‬ ‫הדבר אינה שלא ניתן לשפר את‬ ‫הליכת החולים באמצעות נעלים‬ ‫אורתופדיות‪ ,‬אלא שיידרש זמן‬ ‫עד שהחולה יתרגל לאביזר החדש‬ ‫וישנה את הליכתו בהתאם‪.‬‬ ‫מצבם המתדרדר של חולים הסובלים מתסמונת פוסט פוליו מאלץ‬ ‫אותם להגדיל את השימוש במכשירי ואביזרי הליכה כדי לשמור על‬ ‫רמת התפקוד היום‪-‬יומית שלהם‪ .‬מכשירי ההליכה מחזירים יציבות‬ ‫למפרק‪ ,‬מסייעים בהקטנת כאב ומשפרים את פינוי כף הרגל (‪foot‬‬ ‫‪ ;clearance‬הגדלת מרחק כף הרגל מהרצפה) בזמן הנפתה קדימה‪.‬‬ ‫כך החולה יכול ללכת מרחקים ארוכים יותר בלי להתעייף‪ ,‬השחיקה‬ ‫במפרקים מופחתת וכך גם הסכנה לנפילה‪ .‬במחקר זה נמצא כי ככל‬ ‫שהמדדים הכמותיים של ההליכה רחוקים מהנורמה בקרב חולים‬ ‫הסובלים מתסמונת פוסט פוליו‪ ,‬הם היו זקוקים יותר למכשירי ואביזרי‬ ‫הליכה נוספים‪.‬‬ ‫למרות קבוצת הנבדקים הקטנה שנדגמה במחקר זה‪ ,‬ההערכה‬ ‫הכמותית שהוצגה במעבדת ההליכה מאפשרת להבין את הגורמים‬ ‫השונים המשפיעים על תבנית ההליכה של חולים הסובלים מתסמונת‬ ‫פוסט פוליו בשלבים שונים ושנראית אצלם התקדמות במחלה‪ .‬מידע‬ ‫זה יאפשר להשוות בין תוצאות מחקרים שונים ויגדיל את הבנתינו‬ ‫לגבי הגורמים המשפיעים על הליכתם של חולי תסמונת פוסט פוליו‪.‬‬ ‫לנתונים אלו חשיבות רבה הן בהתאמת מכשור ואבזור יעילים הדרושים‬ ‫לשיפור ההליכה ומניעת נפילות והן בתכנון התערבויות כירורגיות אצל‬ ‫חולי פוסט פוליו‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫שימוש במעבדת הליכה לאפיון‬ ‫כמותי של מדדי הליכה בקרב חולים‬ ‫בתסמונת פוסט–פוליו‬ ‫‪Portnoy, S., Schwartz, I. (2013), Gait Characteristics of Post-Poliomyelitis Patients: Standardization‬‬ ‫‪of Quantitative Data Reporting, Ann Phys Rehabil Med. 56(7-8):527-41.‬‬ ‫סיגל פורטנוי ואיזבלה שוורץ‬ ‫המחלקה לרפואה פיזיקאלית ושיקום‪ ,‬הדסה הר הצופים‪ ,‬ירושלים‬

‫מבוא‬ ‫במגיפת הפוליומיאליטיס (פוליו) שפרצה בארץ בשנות‬ ‫החמישים חלו יותר מ–‪ 7,000‬איש‪ ,‬רובם ילדים‪ .‬החולים‪ ,‬כיום בני‬ ‫‪ ,65-55‬סובלים ממגבלות שונות בתפקוד ומקשיי הליכה‪ .‬לאחרונה‪,‬‬ ‫התפתחה אצל חולים אלו החמרה במצב התפקוד בשל תסמונת‬ ‫פוסט פוליו (‪ .)PPS‬תסמונת זו מתבטאת בחולשה גוברת בשרירים‬ ‫החלשים‪ ,‬חולשה חדשה בשרירים ה"בריאים"‪ ,‬עייפות יתר וכאבים‬ ‫מפושטים‪ .‬היקף הפגיעה של מחלת הפוליו והשפעתה על איכות‬ ‫חייהם של נפגעי הפוליו וכן הגורמים הגנטיים והרפואיים להופעת‬ ‫תסמונת פוסט–פוליו אינם ידועים‪ .‬לאחרונה חוקק “חוק הפוליו"‬ ‫שמקנה לנפגעי הפוליו מענק כספי וקצבה חודשית ובעקבותיו פנו‬ ‫לאחרונה יותר מ–‪ 2,500‬איש בארץ בתביעה למוסד לביטוח הלאומי‬ ‫להכיר בנכותם‪.‬‬ ‫במסגרת מחלקת שיקום בביה"ח הדסה הר הצופים פועלת משנת‬ ‫‪ 1995‬מרפאה ייחודית לטיפול בנפגעי פוליו ‪ -‬מרפאת ‪.Post Polio‬‬ ‫במרפאה זו נמצאים במעקב יותר מ–‪ 400‬נפגעי פוליו‪ .‬את המרפאה‬ ‫בהדסה הר הצופים מנהל רופא שיקום מורשה מטעם משרד הבריאות‬ ‫להזמנת מכשור אורתופדי להליכה‪ .‬במסגרת המרפאה עוברים‬ ‫החולים בדיקה כללית‪ ,‬בדיקה מוסקולו–סקלטלית‪ ,‬בדיקה נירולוגית‬ ‫ובדיקת תפקוד לשם איתור שינוי במצבם‪ ,‬הערכה מדויקת של ליקוי‬ ‫ההליכה ואבחון תסמונת ‪ .PPS‬במרפאה ניתנות למטופלים המלצות‬ ‫מקצועיות‪ ,‬כולל הזמנת המכשור הרפואי המתאים ביותר לכל חולה‬ ‫פוליו תוך הסברה והדרכה אישית‪.‬‬ ‫חולים שהתפתחה אצלם החמרה משמעותית בתפקוד בשנה‬ ‫אחרונה מופנים לתכנית הטיפול המיוחדת במסגרת אשפוז יום‬ ‫שיקום‪ .‬את התכנית בנו צוותים שעברו הכשרה מיוחדת בטיפול‬ ‫בחולי פוסט–פוליו‪ ,‬והם גם אלה שמעבירים אותה‪ .‬התכנית‪,‬‬ ‫שבביצועה הוחל במאי ‪ ,2010‬כוללת ‪ 12‬טיפולים בתדירות של‬ ‫פעמיים בשבוע לתקופה של ‪ 6‬שבועות ומיועדת לקבוצה של ‪3‬‬ ‫מטופלים שדרגת המוגבלות שלהם דומה‪ .‬הטיפול בפיזיותרפיה‬ ‫וריפוי בעיסוק כולל טיפול פרטני בשילוב עם טיפול קבוצתי‪ ,‬הדרכה‬ ‫קבוצתית והרצאות כלליות על אופן המחלה ועל דרכי ההתמודדות‬ ‫עם ההתדרדרות בתפקוד‪ .‬החולים עוברים גם הערכה שעושה אחות‬ ‫שיקום‪ ,‬גם הערכה וטיפול קבוצתי שמעבירה עובדת סוציאלית‬

‫‪8‬‬

‫וטיפול פסיכולוגי פרטני על ידי פסיכולוג שיקומי‪ .‬במהלך התכנית‬ ‫חולי פוסט–פוליו עוברים בדיקה במעבדת הליכה כחלק מהערכה‬ ‫של החמרה בבטיחות או סבולת הליכה‪ .‬ניתוח הליכה ממוחשב הוא‬ ‫כלי המאפשר לכמת באופן אובייקטיבי ומדויק מדדי הליכה שונים‪,‬‬ ‫כגון מדדי זמן–מרחק ואסימטריה של ההליכה‪ ,‬שיכולה להצביע על‬ ‫סכנה לנפילה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬תוצאות המדידה מסייעות באבחון החולה‬ ‫ובהתאמת תכנית טיפול מיטבית‪ .‬למרות היתרונות של ניתוח הליכה‬ ‫ממוחשב‪ ,‬יש מידע מועט מאוד בספרות על מדדי הליכה של אנשים‬ ‫חולי תסמונת פוסט–פוליו‪ ,‬ולפיכך ערכנו מחקר כמותי של מאפייני‬ ‫הליכה של חולים בתסמונת פוסט–פוליו שהשתתפו בתכנית הייעודית‬ ‫באשפוז יום שיקום‪.‬‬

‫מהלך ותוצאות המחקר‬ ‫‪ 26‬נבדקים (‪ 17‬גברים ו–‪ 9‬נשים בגיל ממוצע וסטיית תקן של‬ ‫‪ 57.0±10.7‬שנים) גויסו למחקר‪ .‬הנבדקים שגויסו היו מסוגלים ללכת‬ ‫באופן עצמאי‪ ,‬עם או בלי אביזרי הליכה או מכשירי הליכה‪ .‬נוסף על‬ ‫כך נבדקה קבוצת ביקורת של ‪ 16‬נבדקים בריאים (‪ 6‬גברים ו–‪ 10‬נשים‬ ‫בגיל ממוצע וסטיית תקן של ‪ 35.9±11.9‬שנים)‪ .‬פרוטוקול הבדיקה‬ ‫פותח במעבדת ההליכה בהדסה הר הצופים בירושלים‪ ,‬באמצעות קוד‬ ‫‪ .)National Instruments( LabView‬הקוד קורא קואורדינטות בתלת‬ ‫ממד של ארבעה מרקרים הממוקמים על עקביו וקדמת כפות רגליו‬ ‫של הנבדק והן מחושבות באמצעות מערכת לכידת תנועה‪ .‬הקוד מנתח‬ ‫באופן אוטומטי מדדי הליכה וסימטריית הליכה‪ ,‬ומייצא את המידע‬ ‫לטבלת אקסל‪.‬‬ ‫המידע במחקר הוקלט בזמן שכל נבדק הלך בקצב נוח לו על מסלול‬ ‫במעבדת ההליכה‪ ,‬כמה פעמים הלוך וחזור בנעליים ואביזרי ההליכה‬ ‫או מכשירי ההליכה שלו‪ .‬אם הנבדק הרגיש נוח לחזור על הבדיקה‬ ‫ללא נעליים‪ ,‬בוצעה הקלטה נוספת של ההליכה ללא נעליים‪ .‬לאחר‬ ‫מכן מילא כל נבדק שאלון פרטים דמוגרפיים ופרטים לגבי ההידבקות‬ ‫הראשונית במחלה‪ ,‬שימוש במכשירי הליכה ותדירות של נפילות בבית‬ ‫ובחוץ‪.‬‬ ‫לפי המחקר שלנו‪ ,‬לא נמצאו הבדלים בין תתי–קבוצות בקבוצת‬ ‫המחקר שנבדלו בגורמים כגון מין‪ ,‬גיל (מעל או מתחת ‪ 60‬שנים)‪,‬‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫יש עדויות לכך שגם אצל חולים אשר לקו בנזק קשה במוח נראים‬ ‫דפוסי למידה‪ ,‬שדומים לאלה הנראים אצל אנשים בריאים‪ .‬יש חשיבות‬ ‫רבה לחזרתיות בתהליך הלמידה בשתי האוכלוסיות‪ ,‬אך יש לחקור‬ ‫כיצד לבצע זאת‪ ,‬כדי לייעל ולשפר את השפעת התרגול על הלמידה‬ ‫בעת מתן טיפולים לנפגעי מוח‪ .‬מחקרים שונים הראו שטיפול בתחום‬ ‫המוטוריקה‪ ,‬הקוגניציה או השפה‪ ,‬יכול להוביל לשינוי בארגון המוח‪ ,‬גם‬ ‫אם הטיפול ניתן שנים לאחר הפגיעה‪ .‬מסתמן גם כי שימוש בתרופות‬ ‫שונות שמטרתן לעודד ולהעצים את תהליך השיקום של נפגעי מוח‬ ‫ולהעצים תהליכים “פלסטיים" כגון חומרים מעוררים‪ ,‬אגוניסטים‬ ‫דופאמינרגים ואחרים יכול לשפר את תהליכי הלמידה אצל חולים אלו ‪.‬‬

‫מבנה מערכת השיקום‬ ‫תהליך השיקום מתחיל מרגע הפגיעה‪ ,‬אך אי אפשר להצביע על נקודת‬ ‫הסיום‪ ,‬וספק אם קיימת כזו‪ .‬ניתן לבחון אם יכולת התפקוד מתייצבת‬ ‫(מגיעה ל–‪ ,)plateau‬אך גם קביעה זו תהיה תולדה של בדיקות בנקודת‬ ‫זמן מסוימת‪ ,‬במצב בדיקה מוגדר ובהתאם לכללי בדיקה‪ ,‬והם לא תמיד‬ ‫רלוונטיים למצבו ולצרכיו המשתנים של הנבדק‪.‬‬ ‫לשיקום כמה יעדים ‪ -‬שהפגוע ישתלב מחדש בבית‪ ,‬במשפחה‪,‬‬ ‫בסביבה‪ ,‬בקהילה ובחברה‪ .‬תהליך זה כולל יצירת מודעות למוגבלויות‪,‬‬ ‫תובנה לגבי המצב וקבלה של המצב החדש; מימוש הזכות לתכנית‬ ‫שיקום אישית‪ ,‬תוך מתן תשומת לב לאישיות‪ ,‬לכישרונות ולהעדפות‬ ‫המטופל טרם הפציעה; רכישת אסטרטגיות פיצוי (נתיבי פעולה‬ ‫חילופיים) שיאפשרו השלמה של פעולה למרות המוגבלויות‪ .‬כדי‬ ‫שיעדים אלה יושגו יש לגייס לביצוע המשימה את הפגוע‪ ,‬את משפחתו‬ ‫ואת הקהילה‪ .‬חשוב שתישמר התקשורת בין המטפלים‪ ,‬המטופל‬ ‫ומשפחתו‪ .‬הצלחה של תכנית כזו תלויה בכך שיהיה גורם אחד מרכזי‬ ‫שיקשר בין גורמי הטיפול השונים ויקבע את היעדים ואת לוח הזמנים‪,‬‬ ‫כמובן בהתאם לרצון המשתקם‪ .‬יש להיות קשוב למטופל ולהתאים את‬ ‫אופי הטיפול לשלבי ההחלמה השונים‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬בדומה לעולם הרחב‪ ,‬פותחו מסגרות לטיפול באדם‬ ‫הסובל מפגיעת מוח קשה ‪ -‬מרכזי השיקום לאשפוז ולאשפוז יום‪,‬‬ ‫ובמידה פחותה מסגרות לטיפול ארוך טווח‪ .‬שירותי השיקום אינם‬ ‫מפוזרים בארץ במידה מספקת ולכן נפגעים אשר זקוקים לטיפול‬ ‫ארוך טווח‪ ,‬בעיקר באזורי פריפריה לא זוכים לטיפול מתאים‪ .‬הגוף‬ ‫המממן (משרד הביטחון‪ ,‬קופות החולים וחברות הביטוח) שותף‬ ‫לתהליך ומשפיע במידה רבה על טיבו‪ ,‬כיוון שהוא קובע את משך‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫הטיפול‪ ,‬את מיקומו ואת המשאבים הנלווים שניתן יהיה לספק לפגוע‪.‬‬ ‫בסקר שנערך בשנת ‪ 2006‬ובו נסקרו מטופלים ששוחררו מאשפוז‬ ‫לשיקום במחלקת לנפגעי מוח בבית החולים לוינשטיין בשנים ‪1998-‬‬ ‫‪ 2001‬נמצא שהגורם המממן משפיע על תהליך השיקום ‪ .1‬גם לגורמים‬ ‫“מדיקו–לגליים" יכולה להיות השפעה על תהליך השיקום‪ .‬לדוגמה‪,‬‬ ‫לעתים מזומנות להתמשכות משפט הפיצויים יש השפעה שלילית על‬ ‫מידת ההתגייסות לתהליך השיקום‪ .‬אי לכך‪ ,‬מומלץ לקצר את משך‬ ‫המשפטים במקרים אלו ככל האפשר‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬פותחו בישראל מסגרות לשיקום בשלב הראשוני לאחר‬ ‫חבלת המוח‪ .‬לאחר שלב זה המעורבות של מערכות השיקום הרפואי‬ ‫בתהליך ההשתלבות מחדש של המטופלים בקהילה מוגבלת‪ .‬מטבע‬ ‫הדברים‪ ,‬ככל שחולף יותר זמן מהתאונה וקצב השינוי בתפקוד יורד‪,‬‬ ‫פוחת הלחץ להפנות את המטופל למעקב שיקומי ולהקפיד על מתן‬ ‫טיפול “משמר"‪ .‬עבור נפגעים אשר מצב התפקוד שלהם אינו מאפשר‬ ‫למעגלי התמיכה שלהם להתארגן לצורך חזרה לחיים במסגרת‬ ‫הבית‪ ,‬הפתרון היחיד הוא הפניה למסגרת סיעודית‪ .‬מסגרות אלה‬ ‫אינן בנויות לתת מענה למטופלים אלה‪ ,‬שהם לרוב צעירים יחסית‬ ‫וסובלים ממגוון רחב של ליקויים‪ ,‬כולל הפרעות התנהגות המקשות‬ ‫מאוד על הטיפול בהם‪ .‬לכן פותחו מודלים לשיקום ב"מסגרת מגורים"‬ ‫(‪ )Residential rehabilitation‬הנותנים מענה לשלבים שונים בתהליך‬ ‫השיקום‪ .‬מסגרת מגורים כזו יכולה להיבנות כחלק ממחלקת אשפוז‪,‬‬ ‫והמטופלים העומדים לקראת שחרור ייחשפו בה לצרכים ולאתגרים‬ ‫של חיים עצמאיים במסגרת מפוקחת ובטוחה‪ ,‬או שהמטופלים יכולים‬ ‫להשתלב במסגרת כזו בקהילה לאחר שחרורם‪ .‬מסגרת כזו צריכה‬ ‫להציע גם השגחה סיעודית ותמיכה של מקצועות רפואה נוספים‪ .‬חלק‬ ‫מהמטופלים יצליחו לעבור ממסגרות מגורים כאלה לחיים בבית‪ ,‬אולם‬ ‫אחרים יזדקקו לתמיכה מתמשכת‪ ,‬למסגרות מותאמות בעלות אופי‬ ‫של “דיור מוגן"‪ ,‬שבהן תתגורר קבוצת מטופלים בהשגחה וליווי‪ .‬מודלים‬ ‫מסוג זה מוכרים היטב במערך הפסיכיאטרי‪ ,‬ומומלץ שיוקמו מסגרות‬ ‫דומות לאוכלוסיית נפגעי הראש‪ .‬כמובן שיש לבצע התאמות בהתייחס‬ ‫למגבלות ולליקויים בתפקוד ובהתנהגות הצפויים אצלם‪.‬‬ ‫מומלץ שיהיה אדם שירכז את הטיפול בנפגע המוח גם לאחר שחזר‬ ‫להתגורר בקהילה‪ ,‬וזה ידאג לנטר את מצבו‪ ,‬ולהתאים את הטיפול עבורו‬ ‫לתפקוד ולשינויים שיתרחשו במצבו במהלך השנים‪ .‬רצוי שגורם זה יהיה‬ ‫בקשר עם גורמי הקהילה עוד לפני השחרור מאשפוז וימשיך את הקשר‬ ‫עם המטופל‪ ,‬עם בני משפחתו ועם המטפלים בקהילה‪ .‬הוא יהיה מעורב‬ ‫בתכנית השחרור וביישום התכנית לאחר הקליטה בקהילה‪.‬‬

‫‪7‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫הנזק המורפולוגי במצב זה ייווצר מפגיעה מפושטת בסיבי העצב‬ ‫במוח ומליקוי בהזנתם והוא מכונה‬ ‫‪ .)(DAI‬הפגיעה הפתולוגית ברקמה מתחוללת כתוצאה מהיווצרות‬ ‫כוחות גזירה ומתיחה על רקמות המוח‪ ,‬הגורמים לקריעה ולדימומים‬ ‫באקסונים‪ .‬רקמת המוח בנויה ממרכיבים שהמסה שלהם אינה אחידה‪,‬‬ ‫ובשל כך המומנטים שנוצרים משינויי מהירות קיצוניים‪ ,‬בעת התאוצה‬ ‫והתאוטה‪ ,‬גורמים לכוחות גזירה בין החומר הלבן ובין החומר האפור‪.‬‬ ‫מנגנון פגיעה זה גורם לנזק ממוקד במסילות (חומר לבן)‪ ,‬וזה עלול‬ ‫לגרום לנתק של חלק מהקישוריות במוח‪ .‬הביטוי הקליני של נזקים‬ ‫אלה מכונה “‪ ."disconnection syndrome‬במצבים אלה נפגעות יכולותיו‬ ‫של האדם הפגוע לעבד ולשמר מידע‪ .‬נזקים אלה למוח יכולים לגרום‬ ‫לפגיעה קלה או חולפת (“זעזוע מוח")‪ ,‬או שההרס יהיה מסיבי יותר‪ ,‬ואז‬ ‫ייווצרו ליקויים משמעותיים שישפיעו לצמיתות על התפקוד‪.‬‬ ‫מעבר לנזק הראשוני לרקמת המוח‪ ,‬שנוצר סמוך למועד החבלה‪,‬‬ ‫עלולים להתפתח מאוחר יותר נזקים נוספים‪ .‬נזקים משניים אלה‬ ‫יכולים להיגרם משחרור יתר של שדרים עצביים אקסיטטוריים או‬ ‫חוץ מוחיים‪ ,‬מליקוי בפרפוזיה של הדם בשל צניחה של לחץ הדם‪,‬‬ ‫מהיפוקסמיה‪ ,‬משחרור רדיקלים חופשיים ועוד‪ .‬חלק מהנזקים‬ ‫מתרחש בתאים בודדים ולא ניתן לאבחן אותם על ידי בדיקות דימות‬ ‫כמו ‪ CT‬ו–‪ ,MRI‬שאינן רגישות מספיק לאיתור נזקים “מקרוסקופיים"‪.‬‬ ‫חלק מהליקויים בעקבות החבלה למוח הם פגיעה בתקינות של‬ ‫תהליכים מטבוליים ופיזיולוגיים; איתור ליקויים אלה נעשה באמצעות‬ ‫שימוש בשיטות בדיקה דינמיות ייעודיות‪ .‬בדיקה אלה מורכבות וישימות‬ ‫בעיקר במחקר‪ ,‬והן אינן מבוצעות בדרך כלל כחלק מהטיפול השגרתי‪.‬‬ ‫מקובל לסווג את חבלות הראש לשלוש דרגות חומרה (קלה‪,‬‬ ‫בינונית וקשה)‪ ,‬בהתאם לשלושה מדדים ‪ -‬ציון (‪Glasgow Coma )GCS‬‬ ‫‪ ,Scale‬משך האמנזיה הפוסט–טראומטית ומשך השינוי במצב ההכרה‪.‬‬ ‫יש המוסיפים לחלוקה זו גם התייחסות לאופי הממצאים שנראים‬ ‫בהדמיית המוח ולאופי של סימנים נוירולוגיים ממוקדים (כמו חולשת‬ ‫צד והפרעה בתפיסה הראייתית)‪ .‬חלוקה זו מאפשרת לנבא באופן‬ ‫גס את הפרוגנוזה לגבי התפקוד בעתיד‪ .‬מרבית הנפגעים אשר סבלו‬ ‫מחבלת מוח קשה או בינונית יסבלו מליקויים נוירולוגיים ומליקויים‬ ‫בתפקוד שישפיעו על התפקוד לצמיתות‪.‬‬ ‫‪Diffuse (regional) Axonal Injury‬‬

‫מושג הרסטוגנזה‬ ‫(ככלי לניתוח תהליך השיקום ולהבנתו)‬ ‫“רסטוגנזה" הוא מונח המאגד את מכלול התהליכים המתחוללים בעת‬ ‫שיקום ‪ -‬גורמי הסיכון ואופי הפגיעה‪ ,‬תהליכי הריפוי הראשוניים‪,‬‬ ‫האפשרות להעריך ולאפיין את “פוטנציאל השיקום"‪ ,‬תיאור של‬ ‫תבנית ההחלמה וההסתגלות לפעילות מחודשת‪ .‬במושג זה נכללים‬ ‫המרכיבים הקשורים למעקב אחר אבני הדרך המשמעותיות בתהליך‪,‬‬ ‫כולל התייחסות לגורמים שעשויים לעודד ולגורמים שעלולים לדכא‬ ‫(לעכב) את השיקום‪ .‬האדם יוצר איזון עדין ודינמי המותאם לאופי חייו‬ ‫במהלך ההשתקמות‪ ,‬במובן הגופני‪/‬פיזי‪ ,‬הקוגניטיבי‪ ,‬התקשורתי‪,‬‬ ‫הנפשי‪ ,‬החברתי והמשפחתי‪ .‬תהליך זה מושפע מהפתוגנזה של הנזק‬ ‫ומתהליכי הריפוי (“פלסטיסיות" ו"הסתגלות")‪ .‬המושג “אלוסטזיס"‪,‬‬ ‫מתייחס לבחינה ולתיאור של התהליכים המתרחשים במערכות‬ ‫פיזיולוגיות‪/‬פסיכולוגיות‪ ,‬כך שיתאפשר תפקוד מיטבי ורציף שלהן‬ ‫בסביבה ובמציאות משתנות‪ .‬במאמר זה מוצגים ההיבטים המרכזיים‬ ‫המאפיינים את הרסטוגנזה בקרב אנשים שסבלו מפגיעה חמורה במוח‬ ‫כתוצאה מחבלה‪ .‬נתייחס לשינויים שחלים בחיי הפגוע לאורך כל ימיי‬

‫‪6‬‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫חייו‪ ,‬ונתמקד באופי התפקוד של הנפגע ובמידת התפקוד שלו‪.‬‬ ‫פגוע ראש מושפע ככל אדם מגורמים של “דחקנים" (‪)stressors‬‬ ‫מתוך הגוף עצמו ומהסביבה‪ .‬אופי האילוצים המופעל והמקור‬ ‫שלהם יכול להיות פיזי או פסיכולוגי‪ .‬עומס האלוסטזיס אצל הפגוע‬ ‫(עומס הנגרם מהניסיון לשמר ולשפר תפקוד)‪ ,‬עלול לגרום לאי‪-‬‬ ‫ספיקה שתתבטא בשחיקה ובקריסה בטרם עת‪ .‬התרחשויות מסוג‬ ‫זה עלולות להוביל לכשלים ולמצבי דחק‪ ,‬גם אצל פגועים שבשלבים‬ ‫קודמים הצליחו להגיע להישגים מרשימים‪ .‬תהליך זה יכול להתבטא‬ ‫בהתפתחות תחלואה משנית‪ ,‬בהזדקנות מוחשת ובקושי להתמודד‬ ‫עם פגיעות חדשות‪ .‬המגבלה ביכולת להתמודד עם הדחקים כתוצאה‬ ‫מהנזק במוח בשלב הראשוני ובתקופה שלאחר מכן עלולה להפחית‬ ‫את היכולות להמשיך ולהתמודד עם דחקים נוספים‪ .‬קורה שרמת‬ ‫התפקוד של נפגעי המוח הכרוניים שסבלו פגיעה (חדשה) אשר‬ ‫עשויה להיות מסווגת כקלה‪ ,‬צונחת באופן חד‪ ,‬והאיזון שהושג במהלך‬ ‫ההחלמה מתערער‪ .‬חלקם מגיבים בנסיגה משמעותית בתפקוד‪,‬‬ ‫ועשויות להיות לכך גם השלכות שליליות על מצב בריאותם הכולל‪.‬‬ ‫לאחר הופעת הנזק במוח מתרחשים תהליכי החלמה וארגון מחדש‬ ‫של הרקמה במוח‪ ,‬התורמים לשיפור התפקוד‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1937‬טבע ‪ Millspaugh‬את המונח ‪Dementia pugilistica‬‬ ‫ דמנציה של מתאגרפים‪ .‬מאז הצטברו עדויות התומכות בהופעת‬‫תהליכי ניוון משניים אצל חלק מהחולים לאחר חבלת ראש‪ ,‬בעיקר‬ ‫אצל הסובלים מחבלות חוזרות‪ ,‬תהליך אשר נקרא ‪Chronic‬‬ ‫‪ .traumatic encephalopathy‬כתוצאה מתהליך זה‪ ,‬הדומה לתהליך‬ ‫במחלות ניווניות כדוגמת אלצהיימר‪ ,‬אך גם נבדל מהן מבחינה קלינית‬ ‫ופתוגנטית‪ ,‬מופיעים ליקויים מתקדמים בתחומים של בקרת תנועה‬ ‫ומבט‪ ,‬זיכרון‪ ,‬קשב‪ ,‬תפקודים אקזקוטיביים‪ ,‬התנהגות ובקרה רגשית‬ ‫שנים לאחר הנזק למוח‪ .‬לפי שעה ניתן לאבחן את התהליך רק בבדיקה‬ ‫שלאחר המוות‪.‬‬ ‫נוסף על התהליכים הביולוגיים של החלמה וניוון ברקמת המוח‪,‬‬ ‫מושפע תהליך השיקום בצורה הדוקה מגורמים פסיכולוגיים וחברתיים‪.‬‬ ‫מחקרים שונים הראו קשר בין מבנה אישיות מסוים או שימוש במנגנוני‬ ‫הגנה מסוגים שונים ובין תוצאות שיקום‪ ,‬כמו גם בין מדדים שונים‬ ‫של תפקוד משפחתי וחברתי ובין מדדי תפקוד שונים‪ .‬הזדקנות יתר‬ ‫נצפתה גם אצל אנשים שסבלו מפגיעה נפשית כגון הפרעת דחק‬ ‫פוסט–טראומתית‪.‬‬

‫דפוס ההחלמה מחבלת ראש‬ ‫מיד לאחר חבלת ראש קשה‪ ,‬פגוע המוח מחוסר הכרה‪ .‬קצב החזרה‬ ‫להכרה‪ ,‬מידת הערנות והשיפור בתפקוד אינם קבועים ואחידים‪ .‬יחד‬ ‫עם זאת ניתן לצפות שתהליך החזרה לערנות יתנהל‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬באופן‬ ‫סדרתי בדומה לתהליכי התפתחות ותהליכים אבולוציוניים אחרים‪.‬‬ ‫בשנות השישים של המאה הקודמת היה מקובל לחשוב כי רקמת מוח‬ ‫של אדם בוגר אינה מסוגלת לעבור תהליכי החלמה וריפוי‪ ,‬אולם מאז‬ ‫נמצאו עדויות רבות לקיום הליכים פלסטיים‪ ,‬תהליכי החלמה וארגון‬ ‫מחדש ברקמת המוח‪ .‬תהליכים אלה יכולים להיות פועל יוצא של‬ ‫גורמים אנדוגניים במוח וכן תוצאה של גירויים אקסוגניים‪ .‬פעילות של‬ ‫גירוי חיצוני והפעלה חוזרת‪ ,‬כמו תרגול בפיזיותרפיה‪ ,‬עשויה לגרות‬ ‫תהליכי שפעול במסלולים מוטוריים וסנסוריים‪ .‬אם מאובחנת תסמונת‬ ‫פוסט–טראומה בקרב אנשים לאחר חבלה חמורה במוח‪ ,‬אפשר לייחס‬ ‫אותה לתהליכים בלתי מודעים שהתחללו בשלב הראשוני (בהיות האדם‬ ‫מחוסר הכרה) או לתהליך ההתעוררות ב"סביבה עוינת"‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫כאבים ודחק פסיכו–סוציאלי‪ .‬מובן שלא הכול קורה תמיד‪ ,‬ולא הכול קורה‬ ‫לכולם‪ ,‬אך כל התופעות הללו עלולות להוביל להזדקנות מוקדמת‪.‬‬ ‫מודל להזדקנות בקרב נח"ש הוא כדלקמן‪:‬‬ ‫‪1.1‬שלב ראשון ‪ -‬שלב הניסיון להחלמה והתאוששות (‪)restoration‬‬ ‫‪2.2‬שלב שני ‪ -‬שלב האחזקה (‪)maintenance‬‬ ‫‪3.3‬שלב הדרדור (‪.)decline‬‬ ‫השלב הראשון קורה מיד עם הפגיעה‪ ,‬כאשר הנפגע נייח לגמרי או לאחר‬ ‫ניתוח‪ .‬בשלב הארוך הכרוני‪ ,‬החולה נהנה ממצב קבוע ויציב‪ .‬בשלב הסופי‬ ‫מתחילים להופיע הסיבוכים‪ ,‬הניוון והדעיכה‪.‬‬ ‫מהם המנגנונים האפשריים להזדקנות מוקדמת בקרב נח"ש?‬ ‫‪1.1‬ניוח ← אוסטאופורוזיס ← היפרקלצמיה ← היפרקלציאוריה ← שינויים‬ ‫בכליות ← יתר לחץ דם‪.‬‬ ‫‪2.2‬ניוח ותת–פעילות ← יתר לחץ דם ← מחלת כלי דם ולב‪.‬‬ ‫‪3.3‬סיבוכים במערכת הנשימה בכל שלב ושלב של החיים‪.‬‬ ‫‪4.4‬עימדון נוזלים ← דלקת אשכים‪ ,‬אוטיטיס‪ ,‬ברונכיטיס‪ ,‬פקקת ורידים‪,‬‬ ‫בצקות היקפיות‪.‬‬ ‫‪5.5‬אירועי זיהום רבים ← עמידות לאנטיביוטיקה ← תת–פעילות וחוזר‬ ‫חלילה‪.‬‬ ‫‪6.6‬נפילות בעת מעבר ממקום למקום‪ ,‬בעת פעילות ספורטיבית או בעת‬ ‫הליכה בעזרת מכשירים ← שברים ← ניוח ← אוסטאופורוזיס ועוד‪.‬‬ ‫‪ 7.7‬בקרב הנכים שלא השתלבו בזרם החיים הרגיל ‪ -‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬אי‬ ‫תעסוקה או עבודה ← השפעות מאוחרות של דחק‪.‬‬ ‫למרות העובדה שיש מגמה קבועה של שיפור בתוחלת חיי נח"ש‪,‬‬

‫הם עדיין חשופים או מועדים להופעת הסיבוכים‪ ,‬השחיקה וההזדקנות‬ ‫המוקדמת‪ .‬הירידה בתפקוד מובילה לעייפות נוספת‪ ,‬וכיוצא בזה‪.‬‬ ‫במחקרים נמצא שמחלות לב‪ ,‬רמות נמוכות של ‪ ,HDL‬עמידות‬ ‫לאינסולין‪ ,‬ירידה בנפח השריר‪ ,‬סיבוכים במערכת השתן (אבנים‪,‬‬ ‫דימומים‪ ,‬שינויים אנטומיים או אפילו סרטן)‪ ,‬עצירות ועוד‪ ,‬מופיעים‬ ‫מוקדם יותר בקרב נכי נח"ש‪ .‬האם תוחלת החיים מושפעת מתהליכים‬ ‫אלו? קשה להוכיח זאת‪ .‬הנקודה עולה שוב ושוב בבתי המשפט כאשר‬ ‫הם דנים בנושא הפיצוי הכספי‪ ,‬למשל‪ .‬פעילות גופנית קבועה‪ ,‬שמירה‬ ‫על ברות מאוזנת‪ ,‬הימנעות מעישון‪ ,‬מעקב רפואי–שיקומי ארוך טווח‬ ‫ונקיטת אמצעים למניעת סיבוכים‪ ,‬כל אלו ישפרו את איכות החיים‪ ,‬ואף‬ ‫את תוחלת החיים של נח"ש‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫הודות להקמת מערכות שיקום כוללניות מודרניות לטיפול חריף–ראשוני‪,‬‬ ‫אך גם לטיפולים ארוכי טווח‪ ,‬לתחיקת נכים מתקדמת ולטכנולוגיות‬ ‫מפותחות ומתוחכמות‪ ,‬נכים צעירים נהנים כיום לא רק מאיכות חיים‬ ‫טובה‪ ,‬אלא גם מתוחלת חיים ארוכה יותר‪ .‬למרות זאת‪ ,‬ברור לכל‬ ‫העוסקים בשיקום רפואי בשלבים ראשוניים וכרוניים‪ ,‬כי למרות‬ ‫כל ההתקדמויות הללו‪ ,‬נכים חשופים לתהליכי הזדקנות מוקדמים‪.‬‬ ‫משמעות הדבר אינה בהכרח שיש בקרבם תחלואה מוגברת או תמותה‬ ‫מוקדמת‪ ,‬אלא רק שנכים מקטגוריות שונות‪ ,‬חשופים לתהליכי הזדקנות‬ ‫מוקדמים‪.‬‬

‫חזרה למשפחה וההשתלבות מחדש בקהילה‬ ‫של אנשים לאחר חבלת ראש קשה‬ ‫תהליך השיקום ממועד הפגיעה ועד בכלל בהיבט הרפואי‪ ,‬החברתי‪ ,‬חיי הפרט וחיי המשפחה‬ ‫‪Groswasser Z, Mutin M, Cherkasky T, Hart J. [Temporal change in rehabilitation outcome of patients‬‬ ‫‪following severe traumatic brain injury]. Harefuah. 2008 Nov;147(11):847-50, 944, 943. Hebrew.‬‬ ‫עפר קרן‪ ,1,3‬ירון סחר‬

‫‪2,3‬‬

‫‪ 1‬המחלקה לשיקום נפגעי ראש‪ ,‬בית חולים שיבא‪ ,‬תל השומר ; ‪ 2‬המחלקה לשיקום נפגעי מוח‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‪ ,‬רעננה ;‬ ‫‪ 3‬החוג לשיקום‪ ,‬בית ספר לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬

‫בדו"ח המרכז הלאומי לחקר חבלה ורפואה דחופה (מכון גרטנר)‬ ‫מ–‪ ,2009-2000‬נמצא שרבע מהפצועים שטופלו באחד מ–‪ 13‬בתי‬ ‫החולים המרכזיים בישראל סבלו מחבלה בראש‪ ,‬וכי ‪ 8%‬מהפצועים‬ ‫סבלו מחבלה קשה במוח‪ .‬גברים נפגעו בשכיחות גבוהה יותר מנשים‬ ‫ביחס של ‪ 3‬ל–‪ ,2‬במיוחד בין הגילים ‪ 20‬ל–‪ 40‬שנה‪ .‬החבלה נגרמה‬ ‫בעיקר ממעורבות בתאונות דרכים‪ ,‬מנפילות ומאלימות‪ .‬חלק ניכר‬ ‫מהנפגעים סבלו נוסף על החבלה במוח גם מפגיעה רב–מערכתית‪.‬‬ ‫לעתים הסיבוכים הרפואיים בעקבות הפגיעה העצימו את מידת הנזק‬

‫במוח‪ ,‬ופגמו ביכולת להשתקם‪.‬‬ ‫את אופי הפגיעה במוח ואת עצמתה מסווגים לפי כמה מאפיינים‪:‬‬ ‫סוג החבלה (קהה או חודרת)‪ ,‬המנגנון שגרם לחבלה‪ ,‬חומרת הנזק‬ ‫במוח ומידת המיקוד שלו‪ .‬בחבלה חודרת לגולגולת‪ ,‬רקמת המוח‬ ‫נפגעת ישירות‪ ,‬ועלולים להיווצר גם שטף דם והפרעה בהספקת הדם‬ ‫או החמצן למוח‪ ,‬הגורמים לנזק נוסף לרקמות המוח‪ .‬חבלה בעקבות‬ ‫תאונות דרכים או נפילה מגובה גורמת לפגיעה קהה‪ ,‬והנזק לרקמת‬ ‫המוח נובע בעיקר מעצמת הכוחות שפעלו על הראש בעת החבלה‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫הזדקנות מוקדמת בקרב נכים‪:‬‬ ‫התיאוריה והמודל‬ ‫‪Ohry A & Keren O. The premature aging process and new functional losses among people with chronic‬‬ ‫‪disabilities. Crit Rev Phys & Rehabil Med, 2008;20 (1): 77-88‬‬ ‫אבי עורי‬ ‫מנהל האגף לרפואה שיקומית במרכז הרפואי “רעות" תל אביב‬ ‫פרופ‘ מן המניין לרפואה שיקומית‪ ,‬הפקולטה לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬

‫“תראה אדם חזק‪-‬הבניין וקולו חזק ואורו פניו‪ ,‬וכאשר יבוא לו פתאום‬ ‫דבר שימאסהו מאוס גדול‪ ,‬יפלו פניו מיד ויסור זוהרם ואור פניו ישונה‬ ‫וקומתו ישפיל וקולו יהיה צרוד ודק‪..‬ולפעמים יהיה נרעד מרוב חולשה‬ ‫וגידיו הדופקים יקטנו ויחלשו‪...‬ותאבד תאוות המאכל‪"..‬‬ ‫( הרמב"ם‪“ ,‬על הנהגת הבריאות"‪ ,1198 ,‬תורגם לעברית ב–‪ 1244‬על‬ ‫ידי ר‘ משה אבן–תיבון)‬

‫מבוא‬ ‫הזדקנות היא תהליך רגיל וטבעי‪ .‬ההתבגרות‪ ,‬ההזדקנות וההשתנות‪,‬‬ ‫הם תהליכים התלויים בגנטיקה‪ ,‬אך גם בגורמים סביבתיים‪ ,‬תפקודיים‬ ‫ותזונתיים‪ .‬הצורה והאופי של חיינו‪ ,‬הקצב והעצמה‪ ,‬וכמובן אירועי‬ ‫חיים‪ ,‬כל אלה משפיעים על קצב ההזדקנות ועל אופייה‪ .‬הזדקנות רגילה‬ ‫כרוכה בשינויים ובהתאמות פיסיולוגיות‪ ,‬פסיכולוגיות וחברתיות‪ .‬עם‬ ‫ההזדקנות‪ ,‬התפקוד האישי משתנה ועמו המקום של האדם במשפחה‬ ‫ובחברה‪ .‬עקומת ההזדקנות משתנה מאדם לאדם‪ .‬הדבר תלוי‪ ,‬כאמור‪,‬‬ ‫בגנטיקה‪ ,‬באורח החיים ובמצב הבריאות‪ .‬אצל קשישים‪ ,‬המנגנונים‬ ‫המובילים לתשישות (‪ )Frailty‬הם חולשה‪ ,‬ירידה במסת השריר ועלייה‬ ‫בשומנים‪ ,‬כושר ירוד‪ ,‬עייפות ופעילות פחותה‪ .‬גורמים אלה מובילים‬ ‫לנכות‪ ,‬לסרקופניה ולאנורקסיה‪ ,‬וכמובן לתחלואים שונים‪ .‬המאפיינים‬ ‫של זקנה מלבד “המראה" ותחושה פנימית או תפיסה של מצב הגיל‪ ,‬הם‬ ‫שינויים במערכות כמו העור‪ ,‬אוסטאופורוזיס‪ ,‬קיפוזיס‪ ,‬בלות מוקדמת‪,‬‬ ‫ירידה ביכולת החיסון‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬סוכרת‪ ,‬השמנה‪ ,‬שינוי‬ ‫בשעונים ביולוגיים‪ ,‬מדדים ביו–כימיים כמו ‪ ,NO, CRP‬רדיקלים חופשיים‪,‬‬ ‫תאי מאסט‪ ,‬תאי גזע‪ ,‬שינויים בכל המערכות הפיסיולוגיות‪ ,‬במפרקים‪,‬‬ ‫בגידים‪ ,‬בשרירים ובחושים‪ ,‬וירידה בתחושה ובשינה‪.‬‬

‫הגורמים להזדקנות מהירה באוכלוסיית הנכים‬ ‫כאמור‪ ,‬המדדים להזדקנות הם רבים‪ .‬נקודת המבט שלי במאמר היא‬ ‫קלינית‪ .‬אין ספק שמאמצים שיקומיים–טיפוליים שמטרתם למנוע סיבוכים‬ ‫וגם לשפר את הקיים‪ ,‬ישנו את מהלך ההזדקנות המוקדמת‪.‬‬ ‫הנקודות החשובות בדיון על נושא ההזדקנות המוקדמת בקרב נכים הן‬ ‫אלה‪:‬‬ ‫‪ 1.1‬יש הבדל מהותי בין אנשים הלוקים בנכויות “קבועות" לבין הלוקים‬ ‫בנכויות מתקדמות ומתדרדרות‪ .‬דוגמאות לנכויות “קבועות" הן פגיעה‬ ‫בחוט השדרה‪ ,‬קטיעות גפיים‪ ,‬שיתוק מוחי‪ ,‬ופגיעות מוח‪ .‬אנו יודעים‬

‫‪4‬‬

‫שגם מצבם של הלוקים בנכויות אלו משתנה עם הזמן‪ ,‬והם סובלים‬ ‫מתופעות מאוחרות‪ .‬נכויות מתקדמות הן טרשת נפוצה‪ ,‬מחלת‬ ‫פרקינסון‪ ,‬מחלות שרירים דיסטרופיות‪ ,‬תסמונת הפוסט–פוליו ועוד‪.‬‬ ‫‪2.2‬הבעיות של אדם שהפך נכה בגיל צעיר‪ ,‬והנכות מלווה אותו גם בעת‬ ‫ההזדקנות‪ ,‬שונות לגמרי מבעיותיו של נכה קשיש שהנכות קרתה לו‬ ‫בגיל זה‪.‬‬ ‫‪3.3‬העוסקים בשיקום נכים ערים לעובדה שיש אצלם תהליכים של‬ ‫הזדקנות מוקדמת‪ .‬הסיבה לכך אינה ברורה ‪ -‬שחיקה? הזדקנות‬ ‫תקינה‪ ,‬אך מואצת עקב השפעת הנכות?‬ ‫‪4.4‬הזדקנות מוקדמת קורית גם לנכים ללא פגיעה פיסיקלית במערכת‬ ‫הלוקו–מוטורית‪ ,‬למשל לעיוורים על רקע טראומטי או לאנשים‬ ‫הלוקים בתסמונת פוסט‪-‬טראומה ובמחלות נפש בכלל‪.‬‬ ‫‪5.5‬האם התופעה קשורה בהופעת סיבוכים ראשוניים‪ ,‬משניים או‬ ‫שלישוניים בקרב הנכים?‬ ‫‪6.6‬התופעה של הזדקנות בכלל ושל הזדקנות מוקדמת בפרט‪ ,‬קשורה‬ ‫לשינויים הומאוסטטיים‪ ,‬לשינויים של “הסביבה הפנימית" כפי‬ ‫ש–‪ Claud Bernard‬כתב עוד במאה ה–‪ .19‬נכים חווים במהלך חייהם‬ ‫“דחקים" פיסיולוגיים‪ ,‬פסיכולוגיים וסוציאליים‪ .‬היחסים בין הסביבה‬ ‫החיצונית לפנימית משתנים‪ .‬היכולת להתאמה והסתגלות משתנה‪.‬‬ ‫התהליך של החזרת התפקוד הגופני לאחר דחק והמאבק לקראת‬ ‫מאזן או שיווי–משקל חדש‪ ,‬נקרא כיום אלוסטזיס (‪.)Allostasis‬‬ ‫במהלך דחק כרוני (גופני או נפשי) מנגנוני ההגנה נחלשים‪ .‬האם‬ ‫השינויים במנגנוני האלוסטזיס בקרב נכים מובילים להזדקנות‬ ‫מוקדמת?‬ ‫‪7.7‬נראה שהמשותף לכל אוכלוסיית הנכים הוא תת–פעילות‬ ‫(‪.)hypoactivity‬‬

‫הזדקנות בקרב נפגעי חוט שדרה כמודל‬ ‫ניקח לדוגמה את המודל של נפגעי חוט השדרה (נח"ש)‪ .‬קבוצת נכים‬ ‫זו נחקרה במיוחד בהיבטים אלו‪ .‬מיד לאחר הפגיעה בחוט השדרה‪,‬‬ ‫אנשים אלה חשופים לשורה ארוכה של סיבוכים‪ :‬פקקת ורידים עמוקה‪,‬‬ ‫אי–ספיקה נשימתית‪ ,‬זיהומי ריאות או זיהומים בדרכי השתן‪ ,‬פצעי לחץ‪,‬‬ ‫אי–ויסות טמפרטורה על פני הגוף ועימדון של נוזלי הגוף‪ .‬גם סיבוכים‬ ‫מאוחרים הם רבים במקרים אלה‪ ,‬ובהם דרדור במערכות הלב–כלי דם‬ ‫והריאות‪ ,‬כמה סוגי סרטן אורו–רקטליים‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫עמידות לאנטיביוטיקה‪ ,‬שינויים במערכת השלד והמפרקים‪ ,‬דלדול‬ ‫שרירים‪ ,‬חולשה ועייפות‪ ,‬שינויים המטולוגיים‪ ,‬מטבוליים ואנדוקריניים‪,‬‬

‫הרפואה‪ | update‬רפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫דצמבר ‪2014‬‬

‫גיליון מס' ‪ | 1‬דצמבר ‪2014‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי‬ ‫לרפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫שיקום‬ ‫‪ 4‬‬

‫הזדקנות מוקדמת בקרב נכים‪:‬‬ ‫התיאוריה והמודל‬ ‫אבי עורי‬

‫‪ 8‬‬

‫הכוונה של פלסטיות במוח‬ ‫בשיקום חולי שבץ‬ ‫נחום סורוקר‬

‫‪ 5‬‬

‫חזרה למשפחה וההשתלבות‬ ‫מחדש בקהילה של אנשים‬ ‫לאחר חבלת ראש קשה‬ ‫עפר קרן‪ ,‬ירון סחר‬

‫‪ 12‬‬

‫עדכונים לקובץ התקנים הבין–לאומי‬ ‫לסיווג הנזק הנוירולוגי לחוט השדרה‬ ‫עמירם כ"ץ‪ ,‬ודים בלובשטיין‪,‬‬ ‫ילנה איידינוב‬

‫‪ 8‬‬

‫שימוש במעבדת הליכה לאפיון‬ ‫כמותי של מדדי הליכה בקרב‬ ‫חולים בתסמונת פוסט–פוליו‬ ‫סיגל פורטנוי ואיזבלה שוורץ‬

‫‪ 14‬‬

‫תקצירים של הכנס השנתי‬ ‫ה‪ 65-‬של האיגוד הישראלי‬ ‫לרפואה פיזיקלית ושיקום‬ ‫דצמבר ‪ 2014‬בניני האומה ירושלים‪.‬‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורכי הגיליון‪:‬‬ ‫פרופ‘ זאב מינר‪,‬‬ ‫פרופ‘ ישראל דודקביץ‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‪,‬‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫עריכה לשונית‪:‬‬ ‫הדס קינמון‬

‫דבר העורכים‬ ‫אנו באיגוד השיקום שמחים על הופעתו‬ ‫המחודשת של עיתון השיקום במסגרת עיתוני‬ ‫“הרפואה" של ההסתדרות הרפואית‪ .‬העיתון יופיע‬ ‫במהדורה מודפסת ובמהדורה דיגיטלית שתישלח‬ ‫בדואר האלקטרוני לכל חברי האיגוד‪ ,‬וכן יופיע‬ ‫באתר האיגוד‪ .‬העיתון יוצא לרגל הכינוס ה–‪ 65‬של‬ ‫איגוד השיקום הנערך לראשונה בירושלים‪ ,‬ומכיל‬ ‫תקצירים של עבודות נבחרות שיוצגו במהלך הכינוס‪.‬‬ ‫עוד כונסו בעיתון כמה עבודות הסוקרות נושאים‬ ‫חשובים הנוגעים לכל חברי איגוד השיקום‪ .‬פרופ‘‬ ‫אבי עורי כותב על הזדקנות מוקדמת בקרב נכים‬ ‫בכלל ובקרב נפגעי חוט שדרה בפרט‪ .‬ד"ר עופר קרן‬ ‫וד"ר ירון סחר מתייחסים לנושא של חזרה למשפחה‬ ‫והשתלבות מחדש בקהילה של אנשים לאחר חבלת‬ ‫ראש קשה‪ .‬ד"ר סיגל פורטנוי וד"ר איזבלה שוורץ‬ ‫כותבות על אוכלוסיית חולי הפוליו בישראל והדרך‬

‫להעריך את הפרעות ההליכה שלהם ולשפר את‬ ‫מצבם‪ ,‬ד"ר נחום סורוקר מתייחס לשיטות טיפול‬ ‫מתקדמות להגברת פלסטיות המוח כחלק מתהליכי‬ ‫השיקום לאחר אירוע מוח ופרופ‘ עמירם כ"ץ‪ ,‬דר‘‬ ‫ודים בלובשטיין ודר‘ ילנה איידינוב מסכמים את‬ ‫החידושים בנושא סיווג הנזק הנירולוגי בנפגעי חוט‬ ‫שדרה‪.‬‬ ‫אנו בטוחים שחברי האיגוד ימצאו עניין רב בסקירות‬ ‫אלו וכן שעיתון השיקום המתחדש ישמש בעתיד‬ ‫כמקור ללימוד ולהחלפת מידע בין כל אנשי‬ ‫המקצועות השונים המרכיבים את קהיליית השיקום‬ ‫בארץ‪.‬‬ ‫פרופ‘ זאב מינר‬ ‫מחלקת שיקום‪ ,‬הדסה הר הצופים‪ ,‬ירושלים‬ ‫פרופ‘ ישראל דודקביץ‬ ‫מחלקת שיקום‪ ,‬מרכז רפואי סוראסקי ת"א‪.‬‬

‫דבר היו"ר‬ ‫חברים יקרים!‬ ‫לאחר הפסקה של כמה שנים אנו שמחים‬ ‫לבשר על חידוש מסורת הוצאת עיתון‬ ‫הבית של איגוד השיקום הישראלי‪ .‬העיתון יצא‬ ‫לאור לקראת הכינוס השנתי‪ .‬השנה‪ ,‬בפעם‬ ‫הראשונה‪ ,‬יתקיים הכינוס בירושלים וילווה בסוף‬ ‫שבוע חברתי‪.‬‬ ‫בעיתון יתפרסמו סקירות ספרות בנושאים מדעיים‬ ‫בתחומי השיקום הרפואי‪ ,‬דיווחים עדכניים וחומרים‬ ‫רלוונטיים אחרים שלהערכתנו יכולים לעניין את‬ ‫קהילת השיקום בישראל‪ .‬שאיפתנו היא ליצור מרחב‬ ‫לשיתוף רעיונות מתת–תחומים שונים בשיקום‪ ,‬לשם‬ ‫קידום משותף של השיקום כולו‪.‬‬ ‫השנה היינו עדים לתהליך הקמת אגף השיקום החדש‬ ‫במשרד הבריאות‪ .‬תקוותנו שהקמת אגף השיקום‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪,35‬‬ ‫בניין התאומים ‪ ,2‬ת"ד ‪,3566‬‬ ‫רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪,03-6100430 :‬‬ ‫פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן‬ ‫על אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן‬ ‫גם תוכן המאמרים הוא על אחריות‬ ‫הכותבים בלבד‪ .‬לעורכי העיתון‬ ‫ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל‬ ‫אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫תקדם במידה רבה את מערכת השיקום בארץ‪ ,‬כולל‬ ‫הרחבה והסדרה של מנגנוני שיקום קהילתי‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬המאמצים הרבים שנעשו במהלך שנים לצמצום‬ ‫הפערים בין המרכז לפריפריה בשיקום‪ ,‬הובילו‬ ‫סוף סוף לתוצאות מעשיות‪ .‬תכניות קונקרטיות‬ ‫להקמת כמה יחידות שיקום בדרום הארץ אושרו‪,‬‬ ‫כולל מחלקת שיקום בסורוקה‪ .‬אנו מברכים על כך‬ ‫ובטוחים שתהליכים חיוביים אלו יקדמו את רפואת‬ ‫השיקום במדינת ישראל‪.‬‬ ‫אני משוכנע שכנס השיקום ה–‪ 65‬יחד עם עיתון‬ ‫השיקום המחודש‪ ,‬יהיו נדבך נוסף בהתפתחות‬ ‫השיקום בארץ‪.‬‬ ‫כנס מהנה‪,‬‬ ‫ד"ר יולי טרגר‬ ‫יו"ר האיגוד לרפואה פיזיקלית ושיקום‬

‫צילום השער‪shutterstock :‬‬

‫‪3‬‬

‫כמיטק‪ .‬בית של פתרונות רפואיים מתקדמים‬ ‫כסאות גלגלים כריות ומזרונים למניעת פצעי לחץ מיטות סיעודיות חשמליות מנופים חשמליים‬ ‫אביזרי עזר להליכה מוצרי ספיגה למבוגרים תותבות ואביזרים מכשירים להליכה מדי לחץ דם‬ ‫טכנולוגיית ‪ V.A.C‬לטיפול בפצעים כורסאות חשמליות גרביים לחולי סכרת קרמים ומשחות‬ ‫ספק מורשה‪ :‬משרד הבטחון‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬משרד הרווחה‪ ,‬ביטוח לאומי ‪ ,‬קופות החולים ובתי החולים ‪.‬‬

‫מוקד שירות לקוחות‬

‫ייעוץ והתאמה אישית‬

‫‪09-7620000‬‬ ‫אולם תצוגה‪ .‬רח' הבנאי ‪ ,6‬הוד השרון‪.‬‬

‫‪www.chemitec.co.il‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואה פיזיקלית ושיקום‬ ‫דצמבר ‪ | 2014‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫שיקום‬

‫‪1‬‬