הרפואה | updateאורולוגיה
הלחמי וחב' בדקו 193ילדים שסבלו מדלקת חריפה של הגונדה. הילדים חולקו ל– 2קבוצות על–פי תוצאות תרבית השתן (קבוצה - 1 תרביות שתן עקרות ,קבוצה - 2תרביות שתן שבהן זוהתה צמיחה של 106מושבות חיידקים ומעלה) .קבוצה 1מנתה 182ילדים ,והגיל הממוצע של הילדים בקבוצה זו היה 9.8שנים. התלונה הנפוצה ביותר הייתה כאב בשק האשכים אשר הופיע בכ– 91%מהנבדקים .רק 3ילדים ( )1.6%התלוננו גם על בעיות אורינאריות כגון דיסאוריה ,תכיפות ודחיפות במתן שתן 6 .ילדים ( )3.2%סבלו גם מבעיות סיסטמיות כגון כאבי שרירים ,עייפות והפרעות במערכת העיכול .טמפרטורת הגוף הממוצעת בקבוצה זו הייתה תקינה ועמדה על 36.9מעלות .בדיקת שתן כללית הייתה תקינה בכ– 93%מן הילדים ורק אצל 13ילדים נרשמו סטיות קלות, כולל הופעת כדוריות לבנות או אדומות בערכים שבין 1ל– 4כדוריות לשדה בלבד ,ללא הופעת חלבון ניטריט או כל ממצא אחר .למרות זאת טיפול אנטיביוטי ניתן ל– 142ילדים ( .)78%בקבוצה זו כל תרביות השתן חזרו עקרות. סונר של הגונדות הדגים ממצאים המתאימים לאפידידמו– אורכיטיס (א"א) ב– 146ילדים ( ,)80%תסביב של האפנדיקס ב–9 ילדים (~ )5%ותמונה סטנוגרפית תקינה ב– 27ילדים (~ .)15%מטופל יחיד הובהל לחדר הניתוח בחשד לתסביב האשך ,אך במהלך הניתוח נתגלה אשך תקין ואפנדיקס תפוח ונמקי אשר הוסר .נעשה מעקב אחר כ– 72ילדים .כולם החלימו מהאירוע החריף ואצל כולם הבדיקה הפיסיקאלית הייתה תקינה .ל– 27ילדים בוצע סונר דרכי שתן שהיה תקין לחלוטין ,ל– 3ילדים בוצע ציסטוגרם שהיה תקין לחלוטין ,וילד אחד עבר פילוגרפיה שהייתה תקינה. קבוצה 2מנתה 11ילדים ,והגיל הממוצע של הילדים בקבוצה זו היה כ– 11שנים 5 .ילדים סבלו מכאב חריף בשק האשכים ,ו– 6הגיעו בשל כאב ונפיחות בשק האשכים .ל–8 "נתון מעניין נוסף ילדים הייתה היסטוריה של מחלה אורולוגית או נוירו–אורולוגית העולה מהמחקר הוא כי בקבוצת הילדים כגון ספינה ביפידה ושלפוחית שבה תרביות השתן ניורוגנית ( 4ילדים) ,רפלוקס (ילד אחד) ,היצרות השופכה לאחר היו שליליות בסופו של תיקון היפוספדיאס (ילד אחד) דבר ,כ– 78%מהילדים ואנומליה של השופכה (ילד אחד) .טופלו באנטיביוטיקה אצל נער נוסף הייתה עדות לקיום באופן אמפירי ,וזאת יחסי מין לא מוגנים ימים אחדים למרות היעדר סימנים לפני הופעת התסמינים .ל– 7ותסמינים המעידים על ילדים היו תלונות אורינאריות .דלקת בדרכי השתן" טמפרטורת הגוף הממוצעת שנמדדה הייתה 39מעלות ,שתן כללית פתולוגי בכל המרכיבים הופיע ב– 10נבדקים ,וסונר הדגים ממצאים אופייניים לא"א אצל 10נבדקים ,והיה תקין אצל נבדק אחד. נתון מעניין נוסף העולה מהמחקר הוא כי בקבוצת הילדים שבה תרביות השתן היו שליליות בסופו של דבר ,כ– 78%מהילדים טופלו באנטיביוטיקה באופן אמפירי ,וזאת למרות היעדר סימנים ותסמינים המעידים על דלקת בדרכי השתן .סומך וחב' הציגו תוצאות דומות. החוקרים בדקו 44ילדים הסובלים מדלקת של הגונדה ,ורק אצל נבדק אחד נמצאה תרבית שתן חיובית למזהם חיידקי .בחפשם אחר הגורם לדלקת מצאו החוקרים ב– 20%מהנבדקים עדות אימונולוגית
30
יולי 2011
לזיהום ויראלי על–ידי מיקופלזמה ,אנטרווירוס ואדנווירוס .ל–43 הילדים שהתרביות שלהם היו שליליות ניתנו משככי כאבים בלבד, ואלו החלימו לחלוטין מבחינת הסימפטומים והממצאים המקומיים. המחברים הסיקו כי אחד הגורמים לדלקת הגונדה הוא זיהום ויראלי שלקו בו לאחרונה וכי אין מקום לטיפול אנטיביוטי במצב זה. בן חיים וחב' בדקו את הממצאים הניתוחיים אצל ילדים אשר נותחו בשל כאב בשק האשכים .מתוך 70ילדים לפני גיל ההתבגרות שנותחו ,אצל )47%( 33נמצא תסביב של יותרת האשך או האפידידימיס .שיעור התסביב של האשך בקבוצת גיל זו היה נמוך יותר ועמד על 24( 34%ילדים) .אבחנה של תסביב יותרת האשך או האפידידימיס באמצעות מכשיר על–קול נעשית על–ידי זיהוי של מבנה תפוח ,עם הדיות אחידה ,שאינו מקבל אספקת דם .אבחנה של דלקת בגונדה נעשית על–ידי זיהוי זרימת דם מוגברת ,בצקת של הרקמה ולעתים הופעת נוזל סביב האשך (הידרוצלה תגובתי). התמונה הדלקתית אינה סגולית וכמובן שאינה יכולה להעיד על האטיולוגיה הגורמת לתמונת העל–קול .לאחד מן הילדים אשר אושפזו ואשר אובחן כסובל מתסביב של האפנדיקס של הגונדה נערך מעקב יומי באמצעות סונר .בדיקת הסונר הראשונית הדגימה תהליך היפואקוגני ללא אספקת דם בקוטב העליון של האשך ,אך זרימת הדם לאשך ולאפידידימיס הייתה תקינה .בבדיקות מאוחרות יותר נראתה עלייה בזרימת הדם לגונדה וכן נפיחות ובצקתיות של רקמות אלו .ככל שהבדיקות נערכו מאוחר יותר התמונה הדלקתית של הגונדה הקטינה את היכולת להבחין ביותרת האשך הנמקית .ייתכן שבחלק מן הילדים הפונים למיון כמה ימים לאחר הופעת תסביב של יותרת האשך תמונת העל–קול היא דלקתית כוללת ולכן בלתי סגולית לתסביב האפנדיקס.
סיכום המסרים המרכזיים העולים מהמאמר: •דלקת לא חיידקית של הגונדה בילדים מתחת לגיל ההתבגרות היא אירוע שכיח יחסית .כך עולה הן ממאמר זה והן מן הניסיון הקליני בארץ. •אצל ילדים בריאים ,ללא תלונות על הפרעה כלשהי בהשתנה וללא חום ,כאשר בדיקת השתן הכללית תקינה ,הסיכוי שמקורה של הדלקת בזיהום חיידקי הוא קלוש. •לאור האטיולוגיה ,הטיפול האנטיביוטי מיותר במרבית המקרים. •הטיפול הנאות בדלקת הגונדה שאינה חיידקית הוא מתן משככי דלקת לא סטרואידליים ומנוחה. •במקרים הבאים יש לשקול אפשרות לדלקת חיידקית כאשר מאובחנת דלקת הגונדה: ‡ ‡בילודים -בשל החשש שהם סובלים ממום אורולוגי שטרם נתגלה ,וכן בשל השיעור המוגבר של דלקות חיידקיות בילודים לא נימולים במחצית השנה הראשונה לחייהם. ‡ ‡בכל ילד הסובל מחום מעל 38מעלות. ‡ ‡בילד שעבר את גיל ההתבגרות ,ובנער הפעיל מבחינה מינית. ‡ ‡בילד עם היסטוריה של מחלה נוירולוגית או מום מולד בדרכי השתן. ‡ ‡בכל ילד המתלונן על צריבה במתן שתן.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
Inflamation of the testis and epidididymis in an otherwise healthy child: ?is it a true bacterial urinary tract infection Halachmi S, Toubi A, Meretyk S. J Pediatr Urol. 2006,2(4):386-9.
ד"ר שראל הלחמי ופרופ' עופר נתיב המחלקה לאורולוגיה ,מרכז רפואי בני ציון חיפה.
מבוא שכיחות הופעתה של דלקת של האשך והאפידידימיס בילדים לפני גיל ההתבגרות ,וכן האטיולוגיה שלה ,מהלכה הקליני והטיפול הרפואי הנאות במקרים אלו אינם מוסכמים וברורים עדיין .למרות השכיחות הגבוהה יחסית של דלקת זו בילדים ,מספר המחקרים העוסקים בנושא קטן והמידע המופיע בספרי האורולוגיה ,אורולוגיית הילדים ורפואת הילדים הנו דל ובלתי מספק .בספר הלימוד באורולוגיית ילדים ישנם שני תתי–פרקים קצרים בלבד העוסקים ישירות בדלקת של האפידידימיס והאשך .אחד מהם מופיע בפרק העוסק במקרי חירום באורולוגיית ילדים .מחבר הפרק ממליץ על טיפול אנטיביוטי אמפירי בילדים עם דלקת של האפידידימיס וכן מציין כי ישנה נוכחות מסיבית של כדוריות לבנות בשתן במצב זה .בפרק אחר מודגש כי תהליך דלקתי של הגונדה הוא אירוע נדיר בילדים והאטיולוגיה לתהליך מוגדרת כ"אניגמאטית" ,אך גם בפרק זה מופיעה המלצה לטיפול אנטיביוטי אמפירי נגד חיידק הקולי .מאמר זה סוקר את הספרות בנושא. כמה תהליכים חשודים כגורמים לדלקת האשך והאפידידימיס בילדים וביניהם זיהום חיידקי ,זיהום ויראלי ,מלפורמציות מולדות בדרכי השתן ,גירוי כימי כתוצאה מרפלוקס של שתן לצינורית הזרע ומשם לגונדות וכן תסביב של יותרת האשך או האפידידימיס (appendix .)testis/epididymisניהול המקרה צריך להיעשות בהתאם לכל אחת מהאטיולוגיות שנמנו לעיל והוא משתנה בהתאם לאבחנות השונות. אבחנה של דלקת חיידקית בדרכי השתן מחייבת טיפול אנטיביוטי מתאים ובהמשך הדמיית דרכי השתן על–ידי בדיקת על–קול וכן בדיקה פולשנית -ציסטוגרפיה -לצורך שלילת רפלוקס שלפוחיתי שופכני. לעומת זאת ,בתסביב של יותרת האשך אפשר לטפל באופן שמרני על–ידי מנוחה ותרופות נוגדות דלקת.
שכיחות דלקת האשך והאפידידימיס דלקת יותרת האשך בילדים היא אירוע שכיח .לואיס וחב' בדקו במשך שנתיים באופן רטרוספקטיבי את התפלגות האבחנות של ילדים אשר פנו למיון בשל כאב בכיס האשכים 81% .מהפונים סבלו מתהליך דלקתי של הגונדה 46% ,הוגדרו כסובלים מתסביב של יותרת האשך ו– 35%כסובלים מ"דלקת" .לשם השוואה ,רק 16%מהפונים סבלו מתסביב של האשך .קלין וחבריו הדגימו ממצאים דומים .הם מצאו במחקרם כי כ– 65%מכלל הילדים שפנו לחדר המיון אובחנו
כסובלים מדלקת ,וכ– 8%סבלו מתסביב של יותרת האשך .אצל כ– 18%מהנבדקים אובחן תסביב של האשך .בן חיים וחבריו הדגימו גם הם שיעור גבוה ( )47%של תסביב יותרת האשך ודלקת בילדים אשר עברו ניתוח אשכים חוקר בשל כאבים .סומך מעריך את שיעור הופעת דלקת הגונדה בילדים בכ– 1.2מקרים ל– 1,000ילדים בשנה. לסיכום ,ממחקרים אלו עולה כי מצב דלקתי של האשך והאפידידימיס בילדים הפונים למיון בשל כאב בשק האשכים הוא מצב שכיח.
הגורמים לדלקת הגונדה בילדים והטיפול הראוי במקרים אלו מחקרים ישנים יחסית הצביעו על כך שדלקות אלו קשורות בעיקר למומים מולדים בדרכי השתן .סיגל ושנידר מבית החולים לילדים בפילדלפיה בדקו קבוצת מחקר של 17ילדים לפני גיל ההתבגרות ,שפנו למיון בעקבות דלקת של האשך ,ומצאו מומים מולדים במערכת השתן בשיעור של .75%כמו כן נמצא "כמה תהליכים חשודים שיעור גבוה של זיהום חיידקי כגורמים לדלקת בשתן אצל ילדים אלו ,ולפיכך והאפידידימיס האשך מסקנת החוקרים הייתה זיהום וביניהם: בילדים כי ילדים הסובלים מדלקת חיידקי ,זיהום ויראלי, לטיפול זקוקים הגונדות מלפורמציות מולדות אנטיביוטי ובירור הדמייתי מלא כימי בדרכי השתן ,גירוי ופולשני של דרכי השתן. של מרפלוקס כתוצאה ברור כי ילדים הסובלים שתן לצינורית הזרע ממומים מולדים במערכת ומשם לגונדות וכן השתן התחתונה עשויים לסבול תסביב של יותרת מזיהומים חיידקיים בשכיחות האפידידימיס" האשך או רבה יותר ,וכי זיהום זה עשוי להתפשט לכיוון הגונדה .אצל בנים קיימת אפשרות כי שופכן אקטופי יתנקז על–ידי חיבור לאפידידימיס או לשלפוחיות הזרע ,וזיהום במערכת מאספת שכזו שאינה יעילה בניקוז השתן ,יערב ישירות את הגונדה .גם בקרב ילדים הסובלים מפי טבעת אטום ( )imperforated anusדלקת האפידידימיס שכיחה יחסית .במקרים אלו ,עקב שיעור ניכר של מומים נלווים במערכת השתן ,נוסף למום החלחולתי יש צורך בבירור אנטומי אורולוגי מקיף .לעומת זאת ,כמה עבודות חדשות יותר מדגימות כי מרבית הילדים הסובלים מדלקת של הגונדה לפני גיל ההתבגרות אינם סובלים מדלקת חיידקית או ממומים מולדים.
29
דלקת האשך והאפידידימיס
דלקת האשך והאפידידימיס בילדים -האם זוהי מחלה חיידקית?
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
טיפול ברפלוקס שיורי
הזרקת דקסטרנומר/חומצה היאלורונית ( )defluxלטיפול ברפלוקס שיורי לאחר רה־אימפלמנטציה של השופכנים Salvage Dextranomer-Hyaluronic Acid Copolymer for Persistent Reflux After Ureteral Reimplantation: Early Success Rates Yuval Bar-Yosef, Miguel Castellan, Devandra Joshi, Andrew Labbie and Rafael Gosalbez Division of Pediatric Urology, Miami Children’s Hospital Department of Urology, University of Miami, Miami, Florida
ד"ר יובל בר יוסף היחידה לאורולוגיית ילדים ,ביה"ח דנה־דואק לילדים ,המחלקה האורולוגית ,המרכז הרפואי תל אביב
הקדמה הזרקה אנדוסקופית של דפלוקס היא טיפול ניתוחי ראשון מקובל ברפלוקס שלפוחיתי–שופכני ,ותוצאותיה דווחו בהרחבה בספרות. יתרונה של ההזרקה האנדוסקופית בהשוואה לניתוח פתוח ,הוא היותה זעיר פולשנית ,ולכן תפסה פעולה זו מקום חשוב כטיפול ראשון ברפלוקס ,למרות שיעורי הצלחה נמוכים מאלו של הניתוח הפתוח .עם זאת ,הניתוח הפתוח נותר ה– gold standardבטיפול כירורגי ברפלוקס בשל שיעורי הצלחה של .99%-95%קיימים דיווחים מעטים על שיעורי ההצלחה של טיפול אנדוסקופי ברפלוקס לאחר ניתוח השקה מחדש של שופכן .במחקר זה נבדקו תוצאות הטיפול האנדוסקופי בדפלוקס בילדים שזוהה אצלם רפלוקס שיורי לאחר ניתוח.
שיטות במחקר זה נסקרו רטרוספקטיבית תיקי ילדים אשר נותחו בשנים .2008-2002ב– 21חולים שזוהו ,טופלו 26שופכנים בהזרקה אנדוסקופיה של דפלוקס ,בשל רפלוקס שיורי לאחר ניתוח פתוח להשקה מחדש של השופכנים .נאספו נתונים על האבחנה שבעטיה בוצע הניתוח הפתוח ,על שיטת הניתוח הפתוח ,על דרגת הרפלוקס השיורי ,על הפרעות במתן שתן או צואה ,על נפח הדפלוקס שהוזרק ועל תוצאת הטיפול האנדוסקופי. שיטת ההזרקה הותאמה למבנה פיות השופכנים ,ובכל המקרים בוצעה בעזרת ציסטוסקופ ילדים דרך השופכה .המעקב כלל בדיקת אולטרה– סאונד כעבור חודש ,ובדיקת ציסטוגרפיה כעבור 3חודשים.
תוצאות גילם הממוצע של הילדים היה ( 7טווח )13-2ותקופת המעקב הממוצעת הייתה שנתיים (טווח 46-10חודשים) .דרגת הרפלוקס טרם ההזרקה הייתה 1ב– 3שופכנים ( 2 ,)11%ב– 17שופכנים ( 3 ,)65%ב–3 שופכנים ( )11%ו– 4ב– 3שופכנים ( .)11%המערכת המוזרקת הייתה כפולה ב– 4מקרים ובודדת ב– 22מקרים .טכניקת הניתוח הפתוח הייתה חוץ–שלפוחיתית ב– 14שופכנים ,ותוך־שלפוחיתית ב– 12שופכנים .חיוט השופכן ( )tailoringבוצע ב– 5שופכנים .משך הזמן הממוצע בין הניתוח הפתוח להתערבות האנדוסקופית היה 37חודשים (טווח .)156-6נפח
28
החומר המוזרק הממוצע היה 1.2מ"ל (טווח .)3-0.7 לאחר הזרקה אנדוסקופית הרפלוקס חלף ב– 15ילדים ( )71%וב–20 שופכנים ( .)77%בבדיקת מאפייני המטופלים נמצא כי הגורמים היחידים שהייתה להם השפעה משמעותית סטטיסטית על תוצאות הפעולה היו מום שונה מרפלוקס ראשוני פשוט כולל מגה–אורטר חסימתי, אורטרוצלה ושופכן אקטופי ( ,)p=0.029וכן חיוט שופכן במהלך הניתוח הפתוח ( .)p=0.029לא נמצאה השפעה בעלת משמעות סטטיסטית לשיטת הניתוח הפתוח (תוך–שלפוחיתית לעומת חוץ–שלפוחיתית), לקיום מערכת כפולה או להפרעות במתן שתן וצואה.
דיון הכישלונות הטיפוליים המעטים לאחר ניתוח פתוח הם אתגר טיפולי. במרבית המקרים ,בהיעדר זיהומים בדרכי השתן ,מומלץ לעקוב אחר המטופל במשך שנה ,שכן בעבר דווח על היעלמות רפלוקס שיורי בטווח זמן זה .בילדים שאצלם הרפלוקס השיורי אינו חולף ויש התוויה להתערבות נוספת ,אפשר לשקול ניתוח חוזר או טיפול אנדוסקופי. ניתוח פתוח חוזר עלול להיות מורכב טכנית ,והוא חושף את הילד לסכנות של דימום ושל זיהום הפצע וכן לאשפוז ממושך ,אך תוצאותיו טובות .הטיפול האנדוסקופי הוא זעיר–פולשני ,אינו דורש אשפוז וסיבוכיו מעטים יותר בהשוואה לניתוח הפתוח ,אך שיעורי ההצלחה בעבודה זו היו ריפוי של כ– 71%מהחולים ו– 76%מהשופכנים. מגבלות העבודה נובעות מאופייה הרטרוספקטיבי וממספר החולים הקטן אשר אינו מאפשר ניתוח טוב של גורמי הסיכון .בשל שיעורי ההצלחה הגבוהים של הניתוח הפתוח ,יש קושי באיסוף מספר רב של מקרים .נוסף לכך ,לאחרונה דווח על כישלונות מאוחרים של טיפול בדפלוקס בילדים שבתחילה לא נצפה אצלם רפלוקס בציסטוגרפיה הראשונה לאחר הפעולה .המעקב בעבודה זו היה למשך שנתיים בממוצע, אך הציסטוגרפיה בוצעה כעבור 3חודשים ,ולא בוצעה שנית אם לא הודגם רפלוקס ,ועל כן תוצאות העבודה מייצגות הצלחה לטווח קצר. על אף מגבלות המחקר ,נראה כי הזרקה אנדוסקופית של דפלוקס היא אפשרות טובה לטיפול ברפלוקס שיורי כאשר זו נבחנת מול התחלואה הנלווית לניתוח פתוח חוזר .במקרים שבהם בוצע חיוט או בפתולוגיה ראשונית מורכבת צפויות תוצאות פחות טובות ,ובמקרים אלו אפשר לשקול טיפול ניתוחי פתוח חוזר כטיפול ראשון.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
Use of radical cystectomy for patients with invasive bladder cancer Gore JL, Litwin MS, Lai J, Yano EM, Madison R, Setodji C, Adams JL, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project J Natl Cancer Inst. 2010 102:802-11
ד"ר זהר דותן השירות האורו־אונקולוגי ,המחלקה האורולוגית ,מרכז רפואי ע"ש שיבא ,תלהשומר
הקדמה גידול בשלפוחית השתן הוא גידול שכיח יחסית -זהו הגידול החמישי בשכיחותו בקרב גברים ,כ– 68,000מקרים חדשים מאובחנים בארצות הברית מדי שנה ,וההערכה היא כי כ– 10,400מטופלים מתים בשנה בשל גידול זה בארצות הברית. גידול בשלפוחית השתן הוא מחלה הטרוגנית .גידולים לא חודרניים הם בעלי פרוגנוזה טובה והטיפול בהם כולל כריתה אנדוסקופית בלבד וטיפול תרופתי משלים. "קיים חלון זמן לעומת זאת ,קיים חלון זמן מוגבל מוגבל לטיפול לטיפול בחולים שמזוהה אצלם בחולים שמזוהה חדירה לשריר שלפוחית השתן, ובמהלכו נדרש טיפול אגרסיבי אצלם חדירה לשריר שלפוחית השתן, שמטרתו להקטין את הסיכוי להתפתחות מחלה גרורתית ומוות .ובמהלכו נדרש טיפול אגרסיבי שמטרתו על–פי ההמלצות הטיפוליות של ה– National Comprehensive Cancer
שלפוחית השתן בהתאם להמלצות הטיפוליות של ה–.NCCN הערכת ההישרדות בוצעה על–ידי הערכת inclusion estimationהמאפשרת השוואה בין שיטות טיפול שונות. ההישרדות הכוללת וההישרדות התלויה בגידול חושבו בטווח של 5 שנים מגילוי הגידול. two-stage residual
להקטין את הסיכוי להתפתחות מחלה גרורתית ומוות"
) ,Network (NCCNטיפול הבחירה בגידול שלפוחית חודרני ללא גרורות הוא כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן .יוצאים מן הכלל מטופלים שהסיכון הניתוחי אצלם גבוה במיוחד או מטופלים שהתפקוד הבסיסי שלהם ירוד.
שיטות בעבודה זו נבחן הטיפול בגידול חודרני של שלפוחית השתן ללא גרורות מקומיות או מרוחקות על–פי מאגר הנתונים של SEER ותביעות ביטוחיות של MEDICAREבשנים 1992עד 2002ועד 2005בהתאמה .הנתונים שנבחנו כללו נתונים דמוגרפיים ,נתונים על הגידול (שלב המחלה ,דרגת ההתמיינות של הגידול ,מאפיינים היסטולוגיים והטיפול שניתן בטווח 4חודשים מזיהוי הגידול), הישרדות כוללת והישרדות התלויה בגידול .חולים אשר טופלו באופן המשמר את שלפוחית השתן (כימותרפיה ,קרינה או שילוב של השניים) אוחדו לקבוצה אחת .לגבי משתנים אשר נמצאו מובהקים מבחינה סטטיסטית על–פי הערכה חד־משתנית ,בוצעה הערכה רב–משתנית על–פי Cox proportional hazards modelעל–מנת לקבוע את המשתנים אשר מנבאים ביצוע כריתה רדיקלית של
תוצאות מתוך 3,262מטופלים )21%( 678 ,בלבד טופלו באמצעות כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן .מטופלים אלה היו צעירים יחסית ובעלי מיעוט מחלות רקע יחסית למטופלים בקבוצות הטיפול האחרות. בקרב מטופלים אשר טופלו באמצעות ניתוח רדיקלי נמצאה שכיחות גבוהה יותר של גידול בדרגת התמיינות נמוכה ,קרבה גיאוגרפית למרכז רפואי המבצע ניתוח זה ושכיחות גבוהה יותר של מגורים באזור עירוני. על פי הערכה רב–משתנית ,נמצא קשר הפוך בין המשתנים הבאים לביצוע ניתוח רדיקלי -גיל (עבור גיל 80ומעלה )OR 0.1 -ומחלות רקע (עבור Charlson comorbidity index 3ומעלה .)OR 0.25 -עבור גידולים בעלי דרגת התמיינות נמוכה הסבירות לניתוח רדיקלי הייתה .OR 1.4כמו כן נמצא כי מרחק של יותר מ– 80קילומטר ממרכז רפואי המבצע ניתוח זה ,כרוך בירידה של 40%בביצוע ניתוח רדיקלי. על פי הערכת החוקרים המנתח הראשון שטיפל במטופל משפיע על ההחלטה לגבי הטיפול הנבחר בשיעור של .31%נמצא כי ההישרדות הכוללת וההישרדות התלויה בגידול היו גבוהות יותר בניתוח רדיקלי יחסית לשיטות הטיפול האחרות .ההישרדות הכוללת בטווח 5שנים מגילוי הגידול הייתה 21% ,42%ו– 14%עבור ניתוח רדיקלי ,טיפולים משמרי שלפוחית ומעקב ,בהתאמה .ההישרדות התלויה בגידול בטווח 5שנים מגילוי הגידול הייתה 48% ,67%ו– ,43%עבור ניתוח רדיקלי ,טיפולים משמרי שלפוחית ומעקב ,בהתאמה.
מסקנות שכיחות המקרים שבהם מטופלים נמצאו מתאימים לביצוע כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן על–פי ההמלצות הטיפוליות של NCCN היא נמוכה ( .)21%על–פי מחקר זה חולים עם שאת השלפוחית שתוחלת החיים שלהם הייתה יכולה להיות טובה יותר בעזרת טיפול כירורגי ,מקבלים טיפולים אחרים ,שלהם תוצאות פחות טובות.
27
כריתת שלפוחית השתן
כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן ללוקים בגידול שלפוחית חודרני לשריר
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
עבודות על 14 ,RRPעבודות על LRPו– 14עבודות על RLRPשענו על הקריטריונים .מתוך עבודות אלו דלו החוקרים מידע על שיעור הסיבוכים הבתר–ניתוחיים ועל אחוזי ההצלחה של משתני ה–,Trifecta היינו שיעור שוליים כירורגיים חיוביים ,אחוזי שליטה בהשתנה ואחוזי שמירה על איכות הזקפה .סיכום עיקרי ממצאיהם מובא בטבלאות .4-1המספרים הנקובים בטבלאות משקפים ערכי חציון. במקרים של LRPאו של RLRPשיעורי המעבר החציוניים לניתוח פתוח עומדים על 1.76%ו– 0.34%בהתאמה.
תוצאות ומסקנות מאמרם של Coelhoוחב' הוא ניסיון ראשון לסקור בצורה שיטתית את התוצאות של שלוש השיטות הניתוחיות ולהשוות ביניהן .ייחודו בכך שהוא מתייחס אך ורק לסדרות "בשלות" ,היינו שמספר המנותחים המדווח בהן הוא 250לפחות ,ומכאן שאפקט עקומת הלמידה בתוצאות המדווחות בהן הוא שולי ,ואולי לא קיים כלל .הדבר מאפשר לא רק שקלול של התוצאות בשיטה ניתוחית אחת ,אלא גם השוואה מדוקדקת ומדויקת יותר בין תוצאות של שיטה אחת לאחרת ,ואף מתאפשרת הסקת מסקנות נכונה יותר ומוטה פחות. מן הנתונים עולה כי בהשוואה בין סדרות בשלות ,אורכו של ניתוח RLRPשווה לאורכו של ניתוח RRPושיעור ההזדקקות לעירויי דם ב– RLRPוב– LRPנמוך משמעותית בהשוואה ל–.RRP בניסיון ליצור אחידות בממצאים הגדירו החוקרים 'שליטה בהשתנה' כמצב של אי שימוש בפדים או שימוש בפד לביטחון בלבד. מחקרים שלא השתמשו בהגדרה זו לתיאור תוצאותיהם הוצאו מהאנליזה בקטגוריה זו .מן הממצאים עולה כי מנותחים שעברו כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית בסיוע רובוט השיגו מהר יותר ובאחוזים גבוהים יותר שליטה בהשתנה בהשוואה למנותחים שעברו את הניתוח בשתי השיטות האחרות .תופעה ייחודית ל– RLRPהיא סיכוי של 25%להשגת שליטה מיידית בהשתנה ,היינו אי–דליפת שתן מייד עם הוצאת הקטטר השופכתי .תופעה זו נצפית גם בסדרות שאינן בשלות וגם אצל מנתחים בתחילת עקומת הלמידה שלהם, וניתן לייחסה לא רק לגיל המנותח ,אלא גם לטכניקה הניתוחית. כמה עבודות מבוקרות הראו כי שחזור של קיר האגן האחורי ) (posterior reconstructionעם קיבוע קדמי של השופכה (anterior ) urethropexyאו בלעדיו ,הביא לשליטה מהירה יותר וטובה יותר בהשתנה לאחר ניתוח .RLRPהשחזור האחורי והקיבוע הקדמי אינם מבוצעים בניתוחים מסוג RRPו–.LRP
על אף התוצאות המרשימות בכל הקשור ל– RLRPיש לזכור כי מדובר באנליזה רטרוספקטיבית שלא ניתן להנהיג בה סטנדרטיזציה של המשתנים הנבדקים ,ולכן תיתכן הטיה של התוצאות ,באופן שהן לא ישקפו נכונה את האמת הרפואית האבסולוטית. כך למשל נמצא כי משך האשפוז ארוך יותר ב– RRPוב– LRPלעומת .RLRPממצא זה יכול לשקף את ההבדל בין ארצות הברית ,שממנה הגיעו רוב העבודות העוסקות ב– RLRPובין אירופה ,שממנה הגיעו רוב העבודות על .LRPבשל הבדלים בתמחור ובגורמים המממנים, נהוג בארה"ב לשחרר מבית החולים עם קטטר שופכתי יום למחרת הניתוח ,בעוד שבאירופה מושאר המנותח באשפוז כמה ימים ,לעתים עד להוצאת הקטטר .באופן דומה אפשר לייחס את האחוז הגבוה יחסית של השוליים החיוביים ב– RRPלכך שמדובר בסדרות ישנות יחסית ,שבהן נכללו מחלות מעידן הטרום ,PSAשמעצם טבען היו מתקדמות יותר והתפשטו באחוזים גבוהים יותר מעבר לבלוטת הערמונית ,זאת לעומת עידן ה– PSAוהרובוט ,אשר מובילים שניהם לאבחון מוקדם יותר ואף לעלייה במספר הניתוחים הרדיקליים המתבצעים גם במקרים של מחלה בנפח קטן ובדרגת סיכון נמוכה. גם בכל הנוגע לשיעורי השמירה על איכות הזקפה קיימת שונות גדולה מאוד הן בין השיטות והן בין סדרות העוסקות בשיטה אחת. כאן ,מודים החוקרים ,גם להם הייתה בעיה גדולה להשוות בין כל העבודות בשל ריבוי מדדים להגדרת איכות זקפה ומיעוט יחסי של עבודות המתייחסות לתפקוד מיני .כל שניתן להסיק מן הממצאים המובאים במאמר הוא שככל הנראה שיעורי השמירה על איכות הזקפה ,כפי שהם מדווחים ב– ,RLRPאינם נופלים מאלו המושגים בעקבות ניתוח ,RRPוייתכן כי הם אף גבוהים מהם. לסיכום ,ממצאיהם של החוקרים מראים כי אין עדיפות ברורה לשיטה מסוימת וכי כל השיטות שנעשה בהן שימוש במרכזים המבצעים ניתוחי כריתת ערמונית בכמות גדולה ( RLP ,RRPו–)RLRP הן בטוחות ובעלות אחוז סיבוכים דומה לשיטות האחרותLRP . ו– RLRPכרוכים בשיעורי דימום נמוכים ובסיכויים נמוכים משמעותית לעירוי דם בהשוואה ל– .RRPבעידן שבו סרטן הערמונית מאובחן מוקדם ,שיעור השוליים החיוביים לאחר RLRPנמוך יותר בהשוואה לשתי השיטות האחרות ומושגת שליטה מהירה יותר ובשיעורים גבוהים יותר בהשתנה. שיעורי השמירה על איכות הזקפה בעקבות RLRPאינם נופלים מאלו המושגים לאחר RRPו– RLPואולי אף גבוהים מהם .נראה כי לא רחוק היום שבו כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית בסיוע רובוט תהפוך ל– gold standardהחדש.
טבלה :4שיעורי פוטנטיות
טבלה :3אחוזי שליטה על השתנה )Urinary Continence (%
12
6
3
1
)Potency (%
)Overall potency rates (%
Unilateral Bilateral 1 3 6 12 >18 NS NS month months months months months
Immediate month months months months
80
55.6
57.5
-
RRP)(n=14
61
29
-
-
-
60.6
RRP (n=13) 43.1
84.8
81.1
66
33.2
)(n=9
LRP
-
55.1
43.2
27.3
-
54
LRP (n=9) 31.1
92
87.5
78.6
54.3
RLRP 25.7 )(n=10
95
70.7
58
47
-
93.5
RLRP (n=6) 59.9
-
NS = Nerve Sparing
26
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
Laparoscopic and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Critical Review Of Outcomes Reported By High Volume Centers Cohelo RF, Rocco B, Patel MB, Orvieto MA, Chauhan S, Ficarra V, Melegari S, Palmer K, Patel VR: Retropubic Journal of Endourology Dec 2010; 24(12): 2003-15
ד"ר מיכל לב וד"ר דורית זילברמן המחלקה האורולוגית ,המרכז הרפואי ע"ש שיבא ,תל השומר
הקדמה
בלבד ,בשל מורכבותה הטכנית ועקומת הלמידה התלולה הנובעת מכך. בשנת 1997הוכנסה לשימוש המערכת הרובוטית ע"י חברת Intuitiveהאמריקאית .יתרונה של המערכת בכך שהיא מספקת תמונה תלת ממדית מוגדלת פי 12של שדה הניתוח וכן מערכת כלים ייחודית המאפשרת טווח תנועה נרחב בגוף המנותח. בסדרות המתארות כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית בסיוע רובוט- Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy , ( )RLRPנראו שיעורים יפים של שליטה במחלה ובהשתנה וכן אחוזים נאים של השגת תפקוד מיני עם הזמן .כמו כן ,נראה על פניו כי שיעורי הסיבוכים הפרי־אופרטיביים שווים לשיעורי הסיבוכים המתוארים בסדרות של כריתה רדיקלית רטרופובית. למרות זאת לא פורסמה עד עתה שום עבודה פרוספקטיבית מבוקרת המשווה בין השיטות ,וגם סדרות רטרוספקטיביות שהשוו בין שתי שיטות (למשל בין RRPל– LRPאו ל– )RLRPציינו מספר קטן יחסית של ניתוחים בכל זרוע והתייחסו לניסיון שהצטבר במרכז אחד בלבד. המאמר הנסקר מנסה לבדוק בצורה שיטתית יותר את התוצאות של שלוש השיטות הניתוחיות ולהשוות ביניהן. ®da-Vinci
סרטן הערמונית הוא השאת הממאירה המאובחנת ביותר באוכלוסיית הגברים בארה"ב ,והוא סיבת המוות השנייה בשכיחותה באוכלוסייה זו .בסוף שנות ה– 80עלתה היארעות סרטן הערמונית באופן חד בעקבות הנהגת מדידה שגרתית של רמות (Prostate Specific PSA (Antigenבדם כסמן מקובל לאבחון המחלה .כתוצאה מכך מאובחן כיום סרטן הערמונית בגברים צעירים יותר ובריאים יותר .לרוב המחלה המאובחנת מצויה בערמונית בלבד ,ואותם גברים חפצים לקבל טיפול דפיניטיבי ובה בעת לשמור על איכות חייהם .בשל ריבוי אפשרויות הטיפול הקיימות ,בחירת הטיפול המיטבי עשויה להיות מבלבלת ומעיקה עבור המטופל .כך למשל ,אין די בבחירה באפשרות טיפול ניתוחית ,והמטופל יצטרך לבחור בין כמה אפשרויות -ניתוח פתוח ,ניתוח לפרוסקופי וניתוח לפרוסקופי בסיוע רובוט. השיטה הניתוחית הנחשבת עדיין ל– gold standardהיא כריתה רדיקלית של הערמונית בגישה רטרופוביתRadical Retropubic , ) ,Prostatectomy (RRPתוך שימור מיטבי של הצרורות העצביים. טכניקה זו תוארה לראשונה בשנת 1982ע"י .Patrick Walsh בניסיון להפחית את שיעור התחלואה בעקבות ,RRPפותחה שיטה לכריתה רדיקלית לפרוסקופית של בלוטת הערמונית Laparoscopic ) ,Radical Prostatectomy (LRPוהיא תוארה לראשונה בשנת 1997 על–ידי .Schuesslerלמרבה הצער ,שיטה זו היא נחלתם של יחידי סגולה
שיטות נסקרו עבודות שפורסמו לאורך תקופה של כ– 15שנים (נובמבר 1994עד מאי ,)2009וכללו 250מקרים לפחות .נמצאו 30
טבלה :2שיעור שוליים חיוביים
טבלה :1שיעור סיבוכים פרי־אופרטיביים Mean Operative LOH Complications EBL % )Age (year) Time (minutes) (ml) Transfused (days) Rate (%
20.1
)Positive Margins (%
951
165
61.3
RRP )(n=21
Overall
pT3
pT2
24
42
16.8
205
62.9
LRP
RRP )(n=19
)(n=12
21.3
39.2
12.4
162.6
60.4
RLRP
LRP )(n=10
)(n=12
13.6
37.3
9.6
RLRP )(n=11
10.3
3.48
11
4.87
291.5 3.5
10.3
1.43
164.2 1.4
EBL= Estimated Blood Loss, LOH= Length Of Hospitalization
25
כריתת ערמונית רדיקלית
כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית בשיטה פתוחה ,בשיטה לפרוסקופית או בסיוע רובוט סקירה דקדקנית של התוצאות שהתקבלובמרכזים שבהם כמות הניתוחים גדולה
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
הערות ומסקנות בעבר התייחסה קהילת האורולוגים והאונקולוגים לגישה הניתוחית לסרטן ערמונית בסיכון גבוה להתפשטות כטיפול "שגוי" ,שכן התמודדות עם מטופל שלא נרפא ממחלתו בעזרת הניתוח ,ונוסף לכך מדווח על אי־נקיטת שתן ועל פגיעה משמעותית בתפקוד המיני נחשבה ל"לא אטרקטיבית" .שיפור בהבנת האנטומיה של בלוטת הערמונית והרקמות הסובבות אותה ,שיפור משמעותי בטכניקות הניתוחיות ועלייה בשכיחות אבחון סרטן ערמונית בסיכון גבוה להתפשטות בחולים צעירים ,הובילו לשינוי מהותי בגישה זו. Spahnוחב' ,כמו גם אחרים (;Yossepowitch, J Urol 2007 ,)Zwergel, Eur Urol 2007מציגים שוב את השונות הרבה בקבוצת החולים המוגדרים קלינית כחולים בסרטן בסיכון גבוה להתפשטות על בסיס מדד יחיד (בדיקת :)PSA>20ng/mlב– 20%מהחולים המחלה נמצאה בבלוטות הערמונית בלבד ,וב– 75%לא נמצא פיזור לבלוטות הלימפה .חלק ניכר מחולים אלה נרפא ,למעשה ,בעזרת הניתוח בלבד ,ולא נזקק לטיפולים נוספים .ממצא זה עשוי להסביר את השרידות הגבוהה של אוכלוסיית המחקר ב– 10שנים (,)89% ומעלה שאלה לגבי יעילות בדיקת רמת ה– PSAכמדד להגדרת מחלה בסיכון גבוה להישנות. תוצאותיהם של מחקרים קודמים שבחנו האם בדיקה של כמה מדדי סיכון משפרת את היכולת להעריך את תוצאות הטיפול היו דומות ,אך משך המעקב בהם היה קצר יחסית ומספר הנבדקים היה קטן .חשוב לציין כי במחקר זה "בהעדר גורמי סיכון המדד שניבא בצורה האמינה נוספים ניתן להציע ביותר את הצלחת הניתוח כריתה רדיקלית היה דירוג הסרטן בביופסיה של הערמונית לחולי ( .)Gleason scoreבמקרים של שאת הערמונית שילוב PSA>20ng/mlומחלה עם רמת PSAגבוהה בדירוג גבוה ( ,)GS 8-10ללא תלות בשלב הקליני ,התמותה מ־ 20ng/mlויש לעודדם מסרטן 10שנים לאחר הניתוח שהפרוגנוזה הצפויה והיא טובה מאד" הייתה גבוהה יותר באופן משמעותי ( ,)35%וזאת לעומת שיעור תמותה מסרטן של 5%בקרב חולים עם PSA>20ng/mlללא גורמי סיכון נוספים .במילים אחרות, לחולים שרמות ה– PSAאצלם גבוהות מ– 20ללא גורמי סיכון נוספים ראוי להציע ניתוח לכריתת ערמונית רדיקלית ויש לעודדם בכך שהפרוגנוזה הצפויה טובה מאוד ,שהסיכוי שיזדקקו לטיפולים נוספים נמוך ושהסיכון לתמותה ממחלת הסרטן במעקב ארוך טווח הוא זניח .בחולים אחרים עם גורמי סיכון רבים יידרש ,קרוב לוודאי ,טיפול משולב עם קרינה ו/או הורמונים. בניגוד לעבודות קודמות Spahn ,העריך במחקרו את השרידות הכוללת ואת השרידות מסרטן ,מדדים משמעותיים קלינית בהשוואה להישנות ביוכימית בלבד .יחד עם זאת ,חשוב לציין כי אופיו הרטרוספקטיבי של המחקר עשוי לשקף הטיה מסוימת בבחירת החולים ושונות בטיפולים המשלימים לאחר הניתוח ,המשפיעים באופן ישיר על שרידות החולים .נקודה נוספת למחשבה היא היעדר דיווח על
24
התוצאות התפקודיות בקבוצת חולים זו (שליטה במתן השתן והתפקוד המיני) ,נתון שבוודאי עשוי להשפיע על בחירת הטיפול המועדף. על אף המגבלות ,מחקר זה יכול לשמש את האורולוג המטפל בעת הייעוץ לחולה ובעת התוויית הגישה הטיפולית .מחקרים עתידיים צריכים להמשיך ולהתמקד במציאת מדדים קליניים נוספים או בסמנים אשר יאפיינו טוב יותר את ההתנהגות הביולוגית של הגידול ,וכך ישפרו את אפיון קבוצת החולים הלוקים בסרטן בסיכון גבוה להתפשטות.
ביבליוגרפיה 1. Yossepowitch O, Eastham JA. Role of radical prostatectomy in the treatment of high-risk prostate cancer. Curr Urol Rep. 2008 May;9(3):203-10. 2. Spahn M, Joniau S, Gontero P, et al. Outcome predictors of radical prostatectomy in patients with prostatespecific antigen greater than 20 ng/ml: a European multi-institutional study of 712 patients. Eur Urol. 2010 Jul;58(1):1-7.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
שיטות אוכלוסיית המחקר כללה 712גברים החולים בסרטן הערמונית עם PSA>20 ng/mlבעת האבחנה ,אשר עברו כריתה רדיקלית של הערמונית בין השנים 2005-1987ב– 6מרכזים שונים באירופה .בכל החולים נשלל פיזור גרורתי טרם הטיפול באמצעות בדיקות הדמיה שגרתיות .כל החולים עברו כריתת ערמונית רדיקלית כולל הוצאה דו–צדית של בלוטות הלימפה האגניות .בקבוצות הסיכון השונות 21%-8%מהחולים עברו טיפול הורמונלי טרם הניתוח, 84%-34%קיבלו טיפול הורמונלי מייד לאחר הניתוח ו–22%-12% טופלו בהקרנות מייד לאחר הניתוח .טיפול "הצלה" ()salvage בהורמונים ניתן ל– 20%-8%מהחולים ובקרינה ל– .14%-6%המעקב אחר החולים כלל בדיקה רקטלית ובדיקת ערכי PSAכל 6חודשים במשך 5שנים ,ולאחר מכן אחת לשנה .בדיקות הדמיה במהלך המעקב נערכו על פי החלטת הרופא המטפל בעת הופעת תסמינים שעוררו חשד להישנות המחלה או כאשר רמת ה– PSAהגיעה למעל .0.2ng/mlלצורך ניתוח הנתונים חולקו המטופלים ל– 4קבוצות: ( )1חולים עם PSA>20ng/mlבלבד ( 48.5%מהחולים); ( )2חולים עם PSA>20ng/mlושלב קליני מעל cT2נ( )3( ;)31.9%חולים עם PSA>20ng/mlודירוג הסרטן בביופסיה bGSנ)4( ;)7.3%( 8-10
תוצאות התוצאות הראו כי מספר גורמי הסיכון שהתקיימו בחולה השפיע בצורה משמעותית על הסיכוי למציאת תאי סרטן מחוץ לבלוטת הערמונית (ברקמת השומן העוטפת או בבלוטות הלימפה) .במעקב ממוצע בן 79חודשים ,נצפתה הישנות ביוכימית ב– 42.5%מהנבדקים, ונראתה עדות להתקדמות קלינית של המחלה ב–( 20%מתוכם ב–11% הישנות מקומית וב– 13%מחלה גרורתית) .אחוז התמותה הכללית 6.5שנים לאחר הניתוח היה ,17.7%ואילו אחוז התמותה ממחלת הסרטן היה .6.6% טיפול הורמונלי טרם הניתוח לא השפיע על התוצאות האונקולוגיות ארוכות הטווח .נמצאה קורלציה בין עלייה במספר המדדים לסיכון גבוה להתפשטות לבין הסיכון להתקדמות המחלה לאחר הניתוח והסיכוי לקבלת טיפול נוסף (קרינה ,טיפול הורמונלי או טיפול כימותרפי) .תרשים 1מציג עקומות שרידות של הישנות ביוכימית ,של הישנות קלינית ,של תמותה מסרטן ושל תמותה כוללת על פי החלוקה לקבוצות הסיכון.
תרשים :1ההשפעה של קבוצות הסיכון על ( )Aשרידות תלויית הישנות ביוכימית )B( ,שרידות תלוית הישנות קלינית, ( )Cשרידות תלוית ממאירות ,ו–( )Dשרידות כוללת .העקומות השונות מייצגות את 4קבוצות הסיכון שנבדקו במחקר 100
70 60 50
1. psa>20 2a psa>20 and oTNM>2 2b psa>20 and Gloason>7 3 psa>20, oTNM>2 and Gloason>7 37 17 2 6
11 9 1
2 1
12
15
170 108 31 40
122 62 25 23
78 36 10 13
9
231 152 38 56
6
40 30 323 224 50 87
3
Years since RP
0
20
)Free from Progression (%
80
B
80 70 60 50
1. psa>20 2a psa>20 and oTNM>2 2b psa>20 and Gloason>7 3 psa>20, oTNM>2 and Gloason>7 4 5 1
10
1 2a 2b 0 3
90
15
21 16 1
89 58 12 15
46 28 2 6
9
12
134 95 24 28
214 170 37 69
170 140 29 50
3
6
Years since RP
40 30 246 202 49 83
0
100
C
80 70
70
50
31 21 1 1
12
9
192 127 27 35
6
Years since RP
3
40
)Survival (%
15
D
90
60 1. psa>20 2a psa>20 and oTNM>2 2b psa>20 and Gloason>7 3 psa>20, oTNM>2 and Gloason>7
30 20 6 6 1
10 0
1 2a 2b 0 3
50
15
31 21 1 1
12
129 76 14 19
74 40 2 7
9
192 127 27 35
6
Years since RP
309 205 46 79
255 181 36 82
3
40 30 345 227 52 88
0
)Overall Survival (%
6 6 1
74 40 2 7
129 78 14 19
255 181 36 82
309 205 46 79
1 2a 2b 0 3
80
60
345 227 52 88
10
100
90
1. psa>20 2a psa>20 and oTNM>2 2b psa>20 and Gloason>7 3 psa>20, oTNM>2 and Gloason>7
20
)Free from Clinical Failure (%
A
90
100
20 10
1 2a 2b 0 3
23
כריתת ערמונית רדיקלית
חולים עם ,PSA>20ng/mlשלב קליני מעל cT2ודירוג הסרטן בביופסיה bGSנ.)12.4%( 8-10
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
כריתת ערמונית רדיקלית בחולי סרטן הערמונית שנמצאו אצלם רמות Prostate-Specific Antigenגבוהות מ־ - 20ng/mlמדדים להגדרת קבוצות סיכון ותוצאות הטיפול Outcome predictors of radical prostatectomy in patients with prostate-specific antigen greater than 20 ng/ml: a European multi-institutional study of 712 patients Spahn M, Joniau S, Gontero P, Fieuws S, Marchioro G, Tombal B, Kneitz B, Hsu CY, Van Der Eeckt K, Bader P, Frohneberg D, Tizzani A, Van Poppel H Eur Urol. 2010 Jul;58(1):1-7; discussion 10-1. Epub 2010 Mar 17
ד"ר רועי מנו וד"ר עופר יוספוביץ האגף האורולוגי ,בי"ח בלינסון ,פתח תקווה
הקדמה כ– 85%ממקרי סרטן הערמונית מדי שנה מאובחנים כאשר הגידול ממוקם עדיין בבלוטת הערמונית בלבד ,ומרביתם מטופלים באמצעות כריתת ערמונית רדיקלית או קרינה חיצונית .בגברים הלוקים במחלה בסיכון נמוך או בינוני להתפשטות (מידת הסיכון הוגדרה על פי הקריטריונים המפורטים בהמשך) ,שתי צורות הטיפול מספקות תוצאות מצוינות בטווח הארוך ,ואין הבדל מהותי ביניהן .עבור גברים המאובחנים כחולים בסרטן ערמונית בסיכון גבוה להתפשטות ,הטיפול המועדף עדיין שנוי במחלוקת, "חולה עם שאת שכן זוהי קבוצה הטרוגנית הערמונית מוגדר כחולה של חולים ,שאין אחידות בפרוגנוזה שלה לאחר טיפול בסיכון גבוה כאשר נמצא מקומי דפיניטיבי .בחולים בו אחד משלושת המדדים הבאיםPSA> 20ng/ml : רבים הלוקים בסרטן בסיכון ו/או דירוג הסרטן גבוה להתפשטות ,המחלה בביופסיה כ–Gleason מופיעה ,למעשה ,בבלוטת הערמונית בלבד ,ומרביתם score (bGS)≥8ו/או שלב יחלימו לאחר ניתוח או קליני גבוה מ– ,T2cדהיינו, סרטן המערב את שני קרינה חיצונית (מונותרפיה). צדי הערמונית על סמך במקרים אחרים ,גישה הבדיקה הרקטלית" טיפולית המשלבת טיפול מקומי לערמונית וטיפול סיסטמי עשויה לשפר את שרידות החולים. מחקרים אקראיים כפולי סמיות ( )level I evidenceהדגימו כי עבור חולי סרטן ערמונית בסיכון גבוה להתפשטות ,טיפול משולב בקרינה חיצונית והורמונים עדיף על פני טיפול בקרינה חיצונית בלבד .עבודות מסוג זה לא נעשו בתחום הכירורגי ,ולפיכך רק כשליש מהחולים המוגדרים כלוקים בסרטן בסיכון גבוה להתפשטות מטופלים כיום
22
באמצעות כריתת ערמונית רדיקלית .מרביתם יקבלו טיפול הורמונלי ארוך טווח (כתוספת להקרנות) וכתוצאה מכך ייחשפו לתופעות לוואי לא רצויות שעשויות לפגוע משמעותית באיכות החיים שלהם. ההגדרה השכיחה ביותר לסרטן ערמונית בסיכון גבוה להתפשטות נקבעה בשנת 1998ע"י D'Amicoוחב' וכללה מקרים שבהם נצפה לפחות אחד משלושת המדדים הבאים prostate- - specific antigen (PSA)>20 ng/mlו/או דירוג הסרטן בביופסיה כ– Gleason score (bGS)≥8ו/או שלב קליני ()clinical stage גבוה מ–( T2cדהיינו ,סרטן המערב את שני צדי הערמונית על סמך הבדיקה הרקטלית) .הגדרה זו ודומות לה אומצו ע"י איגודי האורולוגים והאונקולוגים המובילים בעולם .על מנת שלחלוקה לקבוצות סיכון תהיה משמעות קלינית ,רצוי כי המדדים להגדרת סרטן הערמונית כסרטן בסיכון גבוה להתפשטות יבדילו בצורה מהימנה ,עוד טרם הטיפול ,בין מצבים שבהם הסרטן אכן ממוקם בבלוטת הערמונית לבין מקרים שבהם קיימות גרורות מיקרוסקופיות .במקרה הראשון ניתוח יעיל ירפא את החולה ממחלתו ,בעוד שבמקרה השני יהיה צורך בטיפול סיסטמי משלים .כ– 60%מהחולים המוגדרים כחולים בסרטן בסיכון גבוה להתפשטות על–פי D’Amicoלמשל ,החלימו מסרטן לאחר ניתוח לכריתת הערמונית ללא צורך בטיפולים נוספים ( .)Yossepowitch, J Urol 2007לפיכך ,זיהוי מדויק יותר של קבוצת החולים בסיכון גבוה חשוב לצורך קביעת הגישה הטיפולית העדיפה תוך שמירה על תחלואה נמוכה [.]1 במחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת ,European Urology בחנו Spahnוחב' את תוצאות ניתוח כריתת הערמונית שעברו חולי סרטן ערמונית בסיכון גבוה להתפשטות .ההנחה העומדת בבסיס המחקר היא ששימוש במדד יחיד כמו גם בהגדרות המסורתיות ,עשוי להוביל להערכה מוגזמת של סיכויי ההישנות ולפיכך הוא אינו מגדיר בצורה מדויקת חולים הלוקים בסרטן בסיכון גבוה להתפשטות [.]2
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
מחילתיות הן אלה שגרמו לעקמת ,וכך להגדיל את ההיענות לשימוש בהזרקות .נוסף לכך ,זיהוי של רובדי PDיכול לסייע בתכנון ההזרקה ,כך שהנבדק יימנע מהזרקה לתוך הרובד עצמו. •גברים לאחר RPמצפים לחזרת התפקוד המיני למצבו לפני הניתוח .זיהוי מוקדם של PDעשוי לסייע במתן מידע פרוגנוסטי מדויק יותר ,כולל קושי אפשרי בחדירה בעת קיום יחסי מין עקב עקמת הנלוות ל– PDולאו–דווקא עקב פגיעה בזקפה. •אבחון מוקדם של PDעשוי לסייע בקבלת החלטות לגבי הטיפול המתאים לחולים עם פגיעה באיכות הזקפה לאחר .RPקיום PD עשוי להוביל להחלטה מוקדמת על השתלת תותב במקום המשך הזרקות תוך מחילתיות ,במקרים שבהם קיים שינוי משמעותי בצורת הפין אשר יפגע בתפקוד המיני גם במקרים שההזרקות מאפשרות השגת זקפה.
תרשים :1היארעות מחלת פיירוני כתלות בזמן מניתוח כריתת הערמונית הרדיקלית Number at Risk
1.0
0.8
0.4
לסיכום ,מן המחקר עולה כי קיימת שכיחות גבוהה של PDבקרב גברים שעברו RPופונים להערכת התפקוד המיני .ישנה חשיבות קלינית לזיהוי המחלה בשלב מוקדם ,ולכן המלצתנו היא ליזום תשאול מכוון לגבי ביטויי המחלה ,ולבצע בדיקה גופנית מכוונת לאיתור הרובדים האופיינים בפין .אנו מאמינים כי מעורבות של אורולוג העוסק בתחום התפקוד המיני כבר בשלביו הראשונים של המעקב אחרי גברים שעברו RPוסובלים מ– ,EDעשויה לסייע באבחון מקיף יותר של השלכות הניתוח על התפקוד המיני ,במתן ייעוץ מדויק יותר לגבי התחזית להחלמה וחזרה לתפקוד מיני מלא ובהתאמה טובה יותר של הטיפול.
PD Incidence
0.6
0.2
+ Censored 36
102
179
302
465
677
896
30
24
18
12
6
0
0.0
Month since RP
באדיבות:
Dr. I. Goldstein, Chief Editor, Journal of Sexual Medicine
לחברי איגוד האורולוגים הישראלי שלום, הכנס השנתי של איגוד האורולוגים הישראלי ,שבו מוצגת העשייה האורולוגית בישראל ,יתקיים השנה באילת בתאריכים 16-13 :בדצמבר .2011בעוד זמן קצר ייפתח האתר להגשת תקצירים ועם פתיחתו יפורסמו גם ההנחיות הטכניות להגשה. להלן ההנחיות הכלליות להכנת התקצירים כפי שגובשו על ידי הועדה המדעית: ועד איגוד האורולוגים הישראלי והוועדה המדעית יוצאים מנקודת הנחה כי העבודות המוצגות בכנס וזקוקות לאישור ועדת הלסינקי אכן קיבלו אישור זה .אין צורך להציג את האישור או להצהיר עלקבלתו במסגרת הגשת התקציר או בתוכנו. 1 .1חברי הוועדה פועלים עצמאית ובאופן בלתי תלוי בהערכת התקצירים .כל אחד מעניק ניקוד בסולם מ ( 1הנמוך ביותר) ועד ,5 בהתאם להתרשמותו ממקוריות העבודה ,תקפות השיטה המדעית, ישימותה למקצוע וחשיבותה. 2 .2הניקוד הכולל שלו תזכה כל עבודה הוא ממוצע הניקוד שניתן לה על־ ידי כל הסוקרים .תוספת של נקודה תינתן לעבודות המוצגות בידי מתמחה ולעבודות רב־מרכזיות (כאלה שנעשו ביותר ממרכז רפואי אחד ,לא כאלה שנעשו בשיתוף פעולה בין מחלקה למעבדה). 3 .3הוועדה תישאר "עיוורת" ביחס לזהות כותבי התקציר ומקורו (מאיזו מחלקה ,באיזה בי"ח או מרפאה). 4 .4הוועדה לא תתכנס ולא תדון בתקצירים ,הערכת התקציר תבוצע באופן אישי על ידי כל סוקר בנפרד. 5 .5תקצירים המציגים תוצאות לגבי פחות מ־ 10חולים לא יתקבלו. הקריטריונים לקבלת סרטי וידיאו זהים לאלה של תקצירים אחרים. 6 .6לא יוצגו פוסטרים בכינוס. 7 .7ניתן להציג בכינוס עבודות ללא קשר להתמחות של המציג או כותב
20
העבודה .תקצירים של הצוות הסיעודי לא יובאו להערכה ולניקוד על ידי הוועדה המדעית שלנו ,אלא יופנו לאחיות המארגנות את מושב הצוות הסיעודי. 8 .8עבודות אשר בוצעו בחו"ל (על־ידי חוקרים ישראלים) לא יוצגו בכינוס. 9 .9עבודות שנעשו בארץ ובחו"ל באופן משותף יתקבלו בתנאי שרוב בסיס הנתונים מקורו בישראל. 1010פרופ' גרינשטיין אינו חלק מן הוועדה ,והוא יפעל חיצונית לסנן עבודות שלא עמדו בקריטריונים שנקבעו .במקרים הבאים יוחזר התקציר לשולח לשם תיקונים מבלי להעבירו לוועדה המדעית: •ציון פרטים מזהים של המוסד שבו נעשתה העבודה בכותרת או בגוף התקציר. •עבודות שנעשו בעיקר או רק בחו"ל. •תקצירים או סרטי וידיאו הכוללים פחות מ־ 10מקרים. •תקצירים החורגים במספר המילים מן המספר שייקבע בקול הקורא. •תקצירים שאינם בשפה העברית. 1111על מנת ליצור אחידות בספר התקצירים תהיה הכוונה באתר לגבי צורת הכתב וגודלו ,לגבי שמות המחברים ולגבי מספר המילים בתקציר. 1212מלגות לעבודות מצטיינות ייקבעו בהתאם לציונים הגבוהים ביותר בטבלת הניקוד ולא בעקבות דיון של הוועדה המדעית .דירוג הציון למלגה ייקבע על סמך הניקוד הגולמי ללא התוספות למתמחה או לעבודה מרכזית .התחומים שבהם מוענקות המלגות ייקבעו על־ ידי הוועדה המארגנת של הכינוס בהתאם למימון שיגויס לשם כך מחברות .חלק מהמלגות יוענקו על־ידי האיגוד. 1313המלגה מוענקת למציג העבודה בלבד.
יולי 2011
מתוך קבוצת המחקר 139 ,77ו– 161גברים פיתחו PDתוך שנה אחת, שנתיים ושלוש שנים מניתוח ה– RPבהתאמה ,עם היארעות כוללת של 15.9%להופעת PDתוך 3שנים לאחר .RPהיארעות זו גבוהה משמעותית מזו באוכלוסייה הכללית ( ,)8%-5%מה שיכול לרמז על קשר אפשרי בין RPל–.PD "ממסקנות המחקר הזמן הממוצע להופעה של ניתן להעריך כי גם PDלאחר RPהיה 13.9 בקרב גברים בישראל חודשים .הגברים שפיתחו PDשעברו כריתה רדיקלית היו צעירים יותר ונטו להיות של הערמונית ופונים מגזע לבן ,ושיעור התחלואה להערכת התפקוד בסוכרת בקרב הגברים המיני קיימת שכיחות שפיתחו PDהיה נמוך יותר משמעותית של מחלת בהשוואה לאלה שלא פיתחו .PDשימור עצבי הזקפה היה פיירוני .לפיכך יש הצדקה גורם מנבא להופעת PDעם למאמץ יזום של הרופא לאבחון מוקדם של משמעות סטטיסטית גבולית. המחברים מסבירים שייתכן התופעה שעשוי למנוע החמרה של ההפרעה כי שימור עצבי הזקפה קשור בתפקוד המיני" דווקא לשיעור גבוה יותר של אבחנת ,PDשכן בשל שימור עצבי הזקפה יכולים אותם גברים להשיג זקפות טובות יותר ולכן יש סיכוי גדול יותר שיבחינו בשינויים בצורת הפין האופייניים למחלה .בניתוח רב–משתנים נמצא כי גיל צעיר וגזע לבן היו גורמים מנבאים בלתי תלויים להופעה PDלאחר .RP
דיון והערות בדיון במאמר ציינו החוקרים מגבלות אחדות של המחקר ,וביניהן היעדר מידע לגבי הופעת PDבקרב נבדקים שעברו ,RPאך לא הגיעו להערכת תפקודם המיני ,היעדר קבוצת ביקורת של גברים בגיל דומה ועם מחלות רקע דומות שלא עברו RPוקושי בהגדרה מדויקת של מועד הופעת ה– ,PDשבחלק מהמקרים נקבע על פי מועד הביקורת הראשונה. למרות המגבלות ,מסקנת המאמר היא שגברים המגיעים להערכה במרפאה לתפקוד מיני במהלך 3השנים הראשונות לאחר RPהם בסיכון גבוה יותר מהסיכון המדווח באוכלוסייה הכללית להיארעות של .PDהחוקרים סבורים כי המידע שהוצג במחקר תומך בכך שחשוב לבצע הערכה ל– ,PDהכוללת בדיקה גופנית לנוכחות רובדי PDבפין, לכל הגברים שעברו ניתוח .RP לאבחון PDלאחר RPהשפעה מרכזית על הפרוגנוזה של התפקוד המיני ועל הטיפול ,ובכך חשיבותו הקלינית הרבה של מאמר זה ,שיש לו כמה נקודות חוזק נוספות: •זהו אחד משני מחקרים בודדים שפורסמו בעולם על קשר אפשרי בין RPל–.PD •אוכלוסיית החולים היא גדולה ומשמעותית בהשוואה למחקרים מקבילים שבחנו את השלכות ה– RPעל התפקוד המיני. •אוכלוסיית המחקר עברה הערכה מקיפה ל– ,PDשלא תמיד זוכים לה כל הגברים שעברו .RPאבחון PDראשוני בוצע על–ידי תשאול ובדיקה גופנית של הפין ובהמשך על–ידי הערכה מורפולוגית של הפין בעת זקפה. •אף על פי שהמאמר אינו מקיף את כל אוכלוסיית החולים
שעברו ,RPהמחברים עשו מאמץ ראוי לציון על–מנת לאפיין את אוכלוסיית הפונים למרפאה ועל–מנת להסיק מסקנות רלבנטיות בצורה מקיפה ככל שניתן במגבלות הנתונות. •המצב שמשקף המחקר הוא מצב "מהחיים האמיתיים" .זהו המהלך האופייני של חולים העוברים RPולאחר הניתוח פונים להערכה בשל תלונות הקשורות לתפקוד המיני ,הן מבחינת אוכלוסיית החולים הן מבחינת עיתוי הפנייה למרפאה והיעדר הערכה קדם־ניתוחית מעמיקה של PDעל–ידי אורולוג המתמקד ברפואת התפקוד המיני. •המאמר מעלה את המודעות לבעיה קלינית משמעותית שלדעתנו אינה זוכה לתשומת הלב הראויה. עם זאת ,למחקר כמה נקודות חולשה ולדעתנו המרכזיות שבהן הן: •מתודולוגיה מחקרית המציבה אותו בקטגוריה Level II-3של .Evidence-Based Medicine •נכללו רק גברים שפנו להערכת התפקוד המיני ,לכן לא ניתן לחשב את היארעות ה– PDהאמיתית בקרב כל הגברים שעברו .RP •היעדר מידע לגבי הטיפול בבעיות הזקפה שקיבלו הגברים שנכללו במחקר (מעכבי פוספודיאסתראז ,5הזרקות תוך מחילתיות או מכשיר וואקום) .ייתכן כי לטיפולים אלה השלכות משמעותיות על היארעות .PD •קיימת אפשרות של הטיה בניתוח חשיבותם של גורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים ,שכן אין מדידה של חומרת התחלואה הקרדיווסקולארית .יש להניח כי גברים עם תחלואה חמורה לא היו עוברים ,RPאלא מופנים לטיפול שאינו כירורגי. •בדיקת הפין לפני הניתוח בוצעה על–ידי אורולוג שאינו מתמקד בהכרח ברפואת התפקוד המיני ,בעוד שבדיקת הפין לאחר הניתוח ,בעת הפנייה למרפאת התפקוד המיני ,בוצעה על–ידי אורולוג העוסק באופן בלעדי ברפואת התפקוד המיני .קיימת אפשרות כי בדיקה גופנית על–ידי אורולוג העוסק בעיקר ברפואת התפקוד המיני תהיה בעלת רגישות גבוהה יותר לאבחון המחלה. לאור נקודות החוזק של המחקר ועל אף המגבלות ,ניתן להעריך כי גם בקרב גברים בארץ שעברו RPופונים להערכת התפקוד המיני קיימת שכיחות לא זניחה של .PDההיארעות הגבוהה של PDלאחר RPהמוצגת במחקר מצדיקה מאמץ יזום של הרופא לאבחון מוקדם של המחלה .לאבחון PDבגברים שעברו RPיש לדעתנו חשיבות רבה ביותר מהטעמים הבאים: • PDעלול לגרום לפגיעה קשה בתפקוד המיני. •בדומה לבעיות אחרות הקשורות לתפקוד המיני ,גברים הסובלים מ– PDאינם פונים תמיד לקבלת ייעוץ או שהם פונים באיחור ניכר. נקודה זו נכונה בעיקר לגבי מטופלים אונקולוגיים המתביישים להעלות בעיות בתפקוד המיני בפני אנשי מקצוע העוסקים בטיפול בסרטן ,מחשש שמדובר בבעיות פחותות ערך. •על אף שאין טיפול המרפא PDבצורה מלאה ,נראה כי טיפול שאינו ניתוחי עשוי להיות יעיל יותר בשלבים הראשונים של המחלה, מכאן שעיכוב באבחון המחלה עשוי לפגוע בסיכויי ההצלחה של טיפול שאינו ניתוחי. •גברים רבים לאחר RPמשתמשים בהזרקות לתוך הגופים המחילתיים להשגת זקפה .הופעת עקמת לאחר שימוש בהזרקות עשויה להרתיע חולים משימוש בטיפול זה .זיהוי מוקדם של PDטרם ההזרקות יכול להבהיר לחולה שלא ההזרקות התוך
19
מחלת פיירוני (עקמת הפין)
תוצאות
הרפואה | updateאורולוגיה
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
מחלת פיירוני (עקמת נרכשת של הפין) לאחר ניתוח כריתת ערמונית רדיקלית :המאפיינים הייחודיים וההשלכות האבחוניות והטיפוליות Peyronie’s Disease following radical prostatectomy: Incidence and predictors Tal R, Heck M, Teloken P, Siegrist T, Nelson CJ, Mulhall JP J Sex Med 2010, 7:1254-1261
ד"ר רועי מנו וד"ר רענן טל רפואת התפקוד המיני ופוריות הגבר ,האגף האורולוגי ,בי"ח בלינסון ,פתח תקוה
הקדמה למחלת פיירוני ,)Peyronie's Disease - PD( ,עלולות להיות השלכות משמעותיות על התפקוד המיני .אמנם האטיולוגיה של PDאינה ידועה והפתוגנזה שלה אינה ברורה עד תום ,אך ידוע כי חבלה לאיבר המין וניתוחים של דרכי השתן התחתונות הם גורמי סיכון למחלה. שכיחות ה– PDבאוכלוסייה הכללית נעה בין 3%ל– ,8%אך שכיחותה בקרב גברים שעברו כריתה רדיקלית של הערמוניתRadical( , ,)Prostatectomy - RPאינה ידועה .לאחרונה פורסם מאמר המתאר קשר אפשרי בין RPל– .PDמאמר זה הוא אבן דרך ברפואת התפקוד המיני ויש לבדוק כיצד יכול פרסום זה להשפיע על הטיפול בגברים לאחר .RP על מנת להבין את חשיבות הנושא ,נקדים סקירה קצרה על המצב בישראל מבחינת הטיפול הניתוחי בסרטן הערמונית .עם הירידה בגיל האבחון של סרטן הערמונית וההתקדמות של הטכניקה הניתוחית ב– ,RPעלה הרף להגדרת הצלחת "שכיחות מחלת הניתוח .כבר בעשור הקודם טיפול ניתוחי מוצלח בסרטן הערמונית פיירוני באוכלוסייה הכללית נעה בין לא נמדד במונחים אונקולוגיים בלבד ,אלא גם במונחים של שיעורי .8%-3%האטיולוגיה והפתוגנזה שלה השליטה במתן שתן והחזרה אינן ברורות דיין" לתפקוד מיני ( .)Trifectaכיום יש המעריכים את תוצאות הניתוח על–פי 5מדדים ( ,)Pentafectaולמדדים המקוריים נוספו גם היעדר סיבוכים ניתוחיים וגבולות כריתה תקינים ללא נוכחות גידול. בעקבות המגמות בעולם המערבי בעשור האחרון ,אנו עדים כיום בישראל לכניסת ניתוחי ה– RPבגישה הרובוטית .הניתוחים בגישה הרובוטית מעוררים עניין רב בציבור בארץ ובעולם ,זאת על אף שהספרות הרפואית לא הוכיחה את עדיפות הגישה הרובוטית ל– RPעל פני ניתוח בגישה הפתוחה .כמו כל טכניקה רפואית חדשה ,יש לבחון את תוצאות הניתוחים בגישה הרובוטית ולהשוותן לתוצאות הניתוחים בגישה הפתוחה בארץ ולניתוחים בגישה הרובוטית בעולם. מבחינת התפקוד המיני ,נשאלת השאלה האם איכות הזקפה היא
18
המדד היחיד שבו יש להשתמש להערכת השלכות ה– ,RPאו שמא קיימות השלכות נוספות שמן הראוי לתת עליהן את הדעת .גברים שעברו את הניתוח מציינים שינויים מטרידים משמעותיים בתפקוד המיני שעשויים לכלול :היעדר שפיכה ,שינויים באופי האורגזמה, התקצרות הפין ,עיוותים בצורת הפין והופעת עקמת של הפין. אף על פי שכריתת ערמונית רדיקלית בוצעה לראשונה כבר לפני יותר מ– 100שנה ( )Young, 1904וכריתת ערמונית רדיקלית עם שימור עצבי הזקפה בוצעה לפני כמעט 30שנה (,)Walsh, 1982 המאמר הראשון בסדרת מאמרים שתיארו את קיצור הפין בעקבות הניתוח פורסם רק בשנת .)Fraiman( 1999בהקשר של RPו–PD נכתב מאמר אחד בלבד מאת Ciancioוחב' (שנת .)2000המחקר שתואר במאמר זה כלל 110גברים שעברו RPוסבלו מהפרעה בתפקוד המיני ,ומתוכם 45אובחנו כחולים ב–.PD
מטרות ושיטות לאחרונה פורסם ב– ,Journal of Sexual Medicineמאמר מאת Talוחב' מהתוכנית לרפואת התפקוד המיני ב–Memorial Sloan Kettering Cancer Centerבניו יורק ,המתאר את מאפייני ה–PD בגברים שעברו RPואובחנו כלוקים ב– PDבמהלך 3השנים לאחר הניתוח. מטרת המחקר הייתה להגדיר את השכיחות של PDבקבוצת החולים שפנו לקבלת טיפול במרפאת תפקוד מיני לאחר RPולבחון גורמי סיכון אפשריים להופעת PDלאחר הניתוח .שיטת המחקר התבססה על סקירת מסד נתוני מטופלים שנאסף פרוספקטיבית, וכלל גברים שפנו להערכת התפקוד המיני במסגרת מרפאה ייחודית. המשתנים שנבדקו באוכלוסיית המחקר כללו מידע דמוגרפי, מחלות רקע קרדיווסקולאריות ,מידת שימור עצבי הזקפה במהלך הניתוח ועוצמת הזקפה לפני הניתוח ואחריו .אבחנת PDהתבססה על תשאול מכוון ,בדיקה גופנית ע"י אורולוג העוסק ברפואת התפקוד המיני והערכת הפין בעת זקפה .במחקר נכללו 1,011נבדקים אשר ענו על הגדרות אוכלוסיית המחקר מתוך קבוצה של 1,237גברים שעברו RPבתקופת המחקר .זמן החציון בין ה– RPלהערכת התפקוד המיני היה 5.8חודשים.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
הגיל הממוצע של כניסה למחקר היה 25ו– 55%מהמשתתפים היו נשים .מדדי עישון ,BMI ,לחץ הדם ועמידות לאינסולין היו גבוהים יותר בקרב המשתתפים האפרו–אמריקאיים בהשוואה ללבנים (.)p<0.001 בבדיקה בשנה העשרים )3.9%( 200 ,משתתפים דיווחו על הימצאות אבנים בכליות בשלב כלשהו בחייהם .השכיחות הייתה גבוהה פי 2.6 בקרב המשתתפים הלבנים ( )5.7%בהשוואה למשתתפים האפרו– אמריקאיים (.)p<0.0001 ,2.3% בהשוואה לפי תתי קבוצות כגון גיל ,מין ,גזע ,מרפאה וכדומה, נמצאה קורלציה בין עובי דופן גדול יותר של עורק התרדמה ,בעיקר הפנימי/באזור הסינוס לבין היסטוריה של אבנים סימפטומטיות בכליות (טבלה .)1 אבנים בכליות היו קשורות לסיכון מוגבר ,אך לא משמעותי, להיצרות בעורקי התרדמה (טבלה .)2כאשר התוצאה הבינארית המורכבת של טרשת בעורק התרדמה הוגדרה כנוכחות של היצרות ו/או כרביעון עליון של ה– IMTשל עורק התרדמה הפנימי/סינוס - היסטוריה של אבנים בכליות נמצאה קשורה לעלייה משמעותית של פי 1.6בסיכון לטרשת בעורקי התרדמה .הקשר בין אבנים בכליות לטרשת בעורקי התרדמה נשאר משמעותי גם לאחר שנלקחו בחשבון כל גורמי הסיכון העיקריים לטרשת עורקים .בניתוח פרספקטיבי שבחן את הקשר בין אבנים בכליות בשנה החמש–עשרה או קודם לכן (ב־ 153חולים) לבין הופעה או התקדמות של טרשת בעורקי התרדמה בשנה העשרים ,הממצאים היו דומים לאלה שהוצגו לעיל (טבלה 1וטבלה .)2
דיון הסיבות להיווצרותן של אבנים בדרכי השתן מוכרות ,אולם עד היום לא זוהה באופן חד־משמעי מנגנון יחיד ומשותף הנותן הסבר מניח את
טבלה :1הקשר בין היסטוריה של אבני כליה עד השנה העשרים למדידות מתמשכות של עובי דופן עורק התרדמה בבדיקה בשנה העשרים
טבלה :2הקשר בין היסטוריה של אבני כליה עד השנה העשרים למדידות דיכוטומיות לטרשת עורקי התרדמה בבדיקה בשנה העשרים )OR (95% Cl
מקדם רגרסיה SE ±
תוצאת טרשת
תוצאת טרשת
(Atherosclerotic )outcome
IMTשל עורק התרדמה/סינוס
מודל *A
מודל **B
מודל ‡C
0.041 ± 0.019 0.048 ± 0.018 0.054 ± 0.018
ערך p
0.003
IMTשל עורק התרדמה המשותף
0.014 ± 0.009 0.019 ± 0.009 0.028 ± 0.009
ערך p
0.003
0.007
0.04
0.02
0.16
*מתוקן לגיל ,מין ,גזע ומרפאה. **מתוקן לגיל ,מין ,גזע ,מרפאה ,עישון ,יתר ל"ד מטופל ,ל"ד סיסטולי, ,BMIכולסטרול ,LDLכולסטרול ,HDL ,eGFRחומצת השתן ומשתנים בהערכה בשנת אפס. ‡מתוקן לגיל ,מין ,גזע ,מרפאה ,עישון ,יתר ל"ד מטופל ,ל"ד סיסטולי, ,BMIכולסטרול ,LDLכולסטרול ,HDL ,eGFRחומצת השתן ומשתנים מקבילים ( )covariatesבהערכה בשנה העשרים.
(Atherosclerotic )outcome
היצרות בעורק התרדמה ערך p
מודל *A
מודל **B
מודל ‡C
1.29 1.35 1.37 ()0.84-1.98( )0.90-2.04( )0.92-2.04 0.12
0.14
0.24
1.56 1.58 1.67 היצרות בעורק התרדמה ו/או IMTברביעון עליון של ()1.06-2.28( )1.11-2.27( )1.17-2.36 עורק תרדמה פנימי/סינוס ערך p
0.004
0.01
0.02
*מתוקן לגיל ,מין ,גזע ומרפאה. **מתוקן לגיל ,מין ,גזע ,מרפאה ,עישון ,יתר ל"ד מטופל ,ל"ד סיסטולי, ,BMIכולסטרול ,LDLכולסטרול ,HDL ,eGFRחומצת השתן ומשתנים בהערכה בשנת אפס. ‡מתוקן לגיל ,מין ,גזע ,מרפאה ,עישון ,יתר ל"ד מטופל ,ל"ד סיסטולי, ,BMIכולסטרול ,LDLכולסטרול ,HDL ,eGFRחומצת השתן ומשתנים מקבילים ( )covariatesבהערכה בשנה העשרים.
17
אבנים בכליות וטרשת עורקים
תוצאות
הדעת להיווצרותם של הסוגים השונים של אבני הכליה .בזמן ביצוע כירורגיה אנדוסקופית לטיפול באבני כליה ,ניתן לעתים לראות רבדים לבנים על גבי האורותל (רבדים על שם "רנדל") באבנים המחוברות לאורותל או המבצבצות מתחתיו .בשנים האחרונות נעשו עבודות רבות על הקשר בין הסינדרום המטבולי (עודף משקל ,סוכרת וכדומה) להיווצרות אבני כליה .שני תהליכים אלה הופכים את הקשר האפשרי בין גורמי הסיכון לטרשת עורקים לבין אבני כליה לאטרקטיבי אף יותר. במחקר זה המבוסס על קהילה של בוגרים לבנים ואפרו– אמריקאיים ,היסטוריה של אבנים בכליות הייתה קשורה לעובי דופן עורק התרדמה ,ובעיקר עורק התרדמה הפנימי/אזור הסינוס, וגם למדד המשולב של היצרות בעורק התרדמה ועובי הדופן של עורק התרדמה הפנימי .הקשר בין אבנים בכליות למחלת כלי דם תת–קלינית בקהילה של בוגרים צעירים ממחקר ה– CARDIAמחזק את הסברה כי לאבני כליה ולטרשת עורקים גורמי סיכון משותפים ופתופיזיולוגיה דומה .אלה יכולים לכלול פגיעה באנדותל כלי הדם, שינוי בסידן ,כולסטרול ו/או מטבוליזם של סוכר .בבוגרים צעירים ממחקר ה– CARDIAגיל ,מין זכר ,דיסלפדמיה ,חומצת שתן ותנגודת לאינסולין בנקודת הבסיס או בבדיקה בשנה העשרים ,היו קשורים להיסטוריה של אבנים בכליות עד השנה העשרים .ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם מחקרים שפורסמו לאחרונה ,ובהם דווח על הקשר בין אבני כליה לגורמי סיכון קרדיווסקולאריים קלאסיים כולל יתר לחץ דם ,סוכרת ,דיסלפדמיה והשמנה ,והם מחזקים את הראיות לקשר בין אבני כליה לטרשת עורקים וגורמי הסיכון שלה. מחקר נוסף לגבי הקשר בין אבני כליה למחלה קרדיווסקולארית קלינית ותת–קלינית וגורמי הסיכון המטבוליים שלהן ,עשוי לשפוך אור על האטיולוגיה של ייצור אבני כליה ומחלות מערכתיות של מטבוליזם סידן ,ולסייע בקביעת ההתערבות הטיפולית העתידית לשתי המחלות. כמו כן ייתכנו השלכות חשובות לגבי מטופלים עם אבני כליה בכל הקשור להערכת הסיכון הקרדיווסקולארי.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
אבנים בכליות וטרשת עורקים תת־קלינית בבוגרים צעירים :מחקר CARDIA Kidney stones and subclinical atherosclerosis in young adults: the CARDIA study Alexander P. Reiner, Arnold Kahn, Brian H. Eisner, Mark J. Pletcher, Natalia Sadetsky, O. Dale Williams, Joseph F. Polak, David R. Jacobs, Jr. and Marshall L. Stoller J Urol. 2011 Mar;185(3):920-5. Epub 2011 Jan 19.
ד"ר פאדי יוסף וד"ר מרדכי דובדבני המחלקה האורולוגית ,מרכז רפואי הדסה עין כרם ,ירושלים
תקציר מטרה :מדיווחים עדכניים עולה כי לאבנים בכליות ולטרשת עורקים יש כמה גורמי סיכון משותפים .עד כה לא נערכה עבודה שבדקה את הקשר בין אבנים בכליות למחלת טרשת העורקים התת–קלינית. בעבודה זו נבחן הקשר בין אבנים בכליות ,עובי דופן עורק התרדמה והיצרות בעורקי התרדמה באמצעות אולטרה–סאונד B-modeבקהילה, תוך שימוש בנתונים ממחקר .1CARDIA שיטות :מחקר CARDIAהוא מחקר תצפיתי שנערך בארצות הברית ונכללו בו 5,115גברים ונשים לבנים ואפרו–אמריקאיים בני 18עד ,30שגויסו למחקר בשנים 1985עד .1986 תוצאות :בבדיקה בשנה העשרים למחקר )3.9%( 200 ,ממשתתפי מחקר ה– CARDIAדיווחו על הימצאות אבנים בכליות בזמן כלשהו בחייהם .אבנים סימפטומטיות בכליות נמצאו קשורות לדופן עבה יותר של עורק התרדמה שנמדד בבדיקה בשנה העשרים ,בעיקר עורק התרדמה הפנימי/אזור הסינוס התרדמני .בשימוש בנקודת יעד משולבת דיכוטומית של היצרות בעורקי התרדמה ו/או ברביעון העליון של עובי דופן עורק התרדמה הפנימי/הסינוס התרדמני ,הקשר בין אבנים בכליות לטרשת בעורקי התרדמה היה משמעותי (OR 1.6, 95% CI 1.1-2.3, ,)p=0.01גם לאחר תיקון לגורמי הסיכון העיקריים בטרשת עורקים. מסקנות :הקשר בין היסטוריה של אבנים בכליות לטרשת עורקים תת–קלינית בעורקי התרדמה אצל בוגרים צעירים תומך בסברה כי לאבנים בכליות ולטרשת העורקים ישנם גורמי סיכון סיסטמיים משותפים ופתופיזיולוגיה דומה.
הקדמה אבנים בכליות הן גורם תחלואה שכיח ושיעורו מגיע לכ– 5%עד .10% בעוד שהמחקר של אבני כליה התמקד בשינויים ביוכימיים במרכיבים מקומיים בשתן המובילים ליצירת אבנים ,הפרעות בכימיה בשתן אינן מסבירות לבדן היבטים רבים של מחלת האבנים בדרכי השתן. מחקרים אפידמיולוגיים מצאו קשר בין אבני כליה לגורמי סיכון וסקולאריים כגון יתר לחץ דם ,השמנת יתר וסוכרת ,דבר המעיד על כך שמצבים מטבולים סיסטמיים משפיעים מאוד על הפתופיזיולוגיה - Coronary Artery Risk Development In Young Adults1סיכון להתפתחות מחלה קורונרית בבוגרים צעירים
16
של תהליך היווצרות האבנים. בעבודה זו הניחו החוקרים כי חולים הסובלים מאבנים בדרכי השתן יהיו בסיכון יתר לסיבוכים וסקולאריים אחרים ,אף על פי שאירועים קרדיווסקולאריים קליניים הם נדירים באוכלוסייה צעירה .לפיכך נבדק הקשר האפשרי בין מחלת האבנים בדרכי השתן לבין טרשת תת– קלינית בעורקי התרדמה בבוגרים צעירים.
שיטות משתתפים ומדידות במחקר
ה–CARDIA
מחקר ה– CARDIAתוכנן כמחקר cohortשל התפתחות והתקדמות גורמי סיכון קרדיווסקולאריים אצל בוגרים לבנים ואפרו–אמריקאיים צעירים 5,115 .משתתפים בני 18עד 30גויסו בשנים 1986-1985 מ– 4אתרים קליניים ברחבי ארצות הברית .משתתפי ה–CARDIA נבחרו כך שמספר המשתתפים בכל תת–קבוצה במחקר יהיה דומה. החלוקה לתתי־הקבוצות במחקר נעשתה על פי גזע ,גיל ,מין ,רמת השכלה וכדומה .למשתתפים נערכו 6בדיקות מעקב .שיעור ההופעה לבדיקה חוזרת היה 91%בשנה השנייה 86% ,בשנה החמישית81% , בשנה השביעית 79% ,בשנה העשירית 74% ,בשנה החמש–עשרה ו– 72%בשנה העשרים .החוקרים אספו נתונים על מגוון רחב של מצבים רפואיים הקשורים בהתפתחות מחלה קרדיווסקולארית כמו סגנון חיים ,גורמים תזונתיים ,עישון ,2BMI ,יתר לחץ דם ,רמות כולסטרול כללי ושומנים בצום ,רמות סוכר הדם ,אינסולין ,חומצת שתן וקריאטינין .מתוך 3,549המשתתפים שנכחו בבדיקה בשנה העשרים 3,258 ,עברו בדיקת אולטרה–סאונד של עורק התרדמה. המחקר אושר על ידי מועצת הבדיקה המוסדית בכל אתרי ה–.CARDIA בכל מחזור בדיקה נבחנה ההיסטוריה של אבני כליה200 . משתתפים דיווחו כי נמצאו אצלם אבנים בכליות בשלב כלשהו. ה– 3IMTהמרבי של עורק התרדמה המשותף ,עורק התרדמה הפנימי ואזור הסינוס הוגדר כממוצע של עובי האינטימה–מדיה המרבי של הדופן הקרוב והדופן המרוחק של צד ימין ושל צד שמאל .היצרות בכל מקום בעורק התרדמה הימני או השמאלי צוינה באופן נפרד. - Body Mass Index2מדד מסת הגוף - Intimal-Medial wall Thickness3עובי דופן העורק בין השכבה הפנימית לשכבה האמצעית
הרפואה | updateאורולוגיה
שבין קצב עליית ה– PSAלסרטן הערמונית .עם זאת ,קיימות גם נקודות שבהן מחקר זה מחזק את הספרות הקיימת .ראשית ,קיים מתאם חזק באנליזה חד–משתנית בין קצב עליית ה– PSAלסרטן הערמונית. מתאם זה מעיד על סבירות גבוהה יותר לסרטן הערמונית בקרב מי שיש לו ערכי קצב עלייה של PSAמעל לערך מסוים .עם זאת ,לא נמצא ערך ניבויי עצמאי רב לקצב עליית ה– PSAולכן ערכו ככלי עזר לקבלת החלטות קליניות דל ,וממצאים אלה לא נבחנו היטב בעבר. העובדה שלקצב עליית ה– PSAמתאם גבוה עם סרטן באנליזה חד– משתנית אך לא רב–משתנית מוסברת בנקל בעזרת האפקט הקו–ליניארי שבין ערך ה– PSAבנסיוב לקצב עליית ה– .PSAהמתאם בין השניים מגיע ל– 90%ולכן קשה למשתנה כה תלוי להוסיף ערך ניבויי עצמאי למנבא זמין אחר כה חזק .ממצאי מחקר זה תואמים את ממצאיהם של חוקרים אחרים .מחברי ה–European Randomized Trial for Screening of Prostate Cancerדיווחו כי קצב עליית ה– PSAלא סייע לנבא את ממצאי הביופסיות ,ואף לא ניבא סרטן משמעותי קלינית Eggener .וחב' מצאו במודל ניבוי מורכב "המסקנה שאין צורך יותר שיפור מסוים בדיוק בהמלצה לביופסיה הניבוי של קצב עליית ה–PSA של הערמונית בהיעדר בעיקר בערכים גבוהים מאוד התוויות אחרות לגברים של קצב עלייה שנמצאו שקצב עליית ה־ PSAשלהם במקצת החולים ושהתגלה גבוה אינו מפתיע נוכח בשיעור סרטן אצלם ההתנהגות הביולוגית נמוך יחסית .קרוב לוודאי האיטית של שאת שתוצאות אלו משקפות קצב הערמונית והסגוליות מוגבר של עליית ה–PSA דלקתיים .הנמוכה יחסית של בדיקת השכיח בתהליכים ה־ PSAבאבחון השאת" ממצאים אלה של Eggener חזרו כמעט לחלוטין במחקר עדכני של כותבי מאמר זה .בהסתמך על עבודות אלה ועל הממצאים הנוכחיים מציעים החוקרים לשקול אפשרות של תופעות דלקתיות בגברים עם עלייה חדה ב– ,PSAלחזור על PSA במועד מאוחר יותר ולדחות ביופסיה של הערמונית באוכלוסייה זו .אחת הביקורות האפשריות על עבודה זו היא שבעוד שקצב עליית ה–PSA לא נמצא קשור לסבירות לאיתור סרטן בביופסיה ,ייתכן קשר בין עלייה מהירה ברמות ה– PSAלהימצאות סרטן אגרסיבי יותר בבלוטת הערמונית .כלומר ,ייתכן שלקצב עליית ה– PSAאין משמעות אבחנתית, אך יש לו משמעות פרוגנוסטית .התומכים בגישה זו עשויים לצטט את עבודתו של Carterשמצא קשר בין קצב עליית PSAמהיר מ–0.75 נ"ג/מ"ל/שנה לסרטן ערמונית בדרגת ממאירות גבוהה ,או את עבודתו של D`Amicoשמצא קשר בין קצב עליית PSAמהיר מ– 2.0נ"ג/מ"ל/ שנה טרם האבחנה לשיעור התמותה הסגולית מסרטן בהמשך .עם זאת ,במחקר זה לא נמצא כי קצב עליית ה– PSAמסייע לאתר סרטן אגרסיבי יותר .שתי העבודות האמורות מתייחסות למספר קטן יחסית של "אירועים" ובאף אחת מהן לא נבדק הערך המוסף של קצב עליית ה– PSAבניבוי ,למשל על–ידי מדידת התוספת ל–.AUC לעבודה זו חסרונות אחדים .ראשית ,ייתכן שיש מועדים עדיפים למדידת ה– PSAודרכים טובות יותר לחשב את קצב עלייתו .יחד עם זאת, בחולים במחקר ה– PCPTנבדק ה– PSAפעם בשנה בהתאם להנחיות המקובלות בנושא בדיקות סקר לסרטן הערמונית ובהתאם להנחיות ה– .NCCNשנית ,נערכו כמה בדיקות לבחינת קצב עליית ה–PSA אשר נבדלו זו מזו בשיטות החישוב של מדד זה ומבלי שהסתמן הבדל משמעותי בין התוצאות .ניתן לטעון כי חלק ממקרי הסרטן שאותרו ב– PCPTלא היו בעלי משמעות קלינית בשל ביצוע הביופסיה בסוף
14
יולי 2011
המחקר בכל החולים ,לרבות אלה עם רמת PSAנמוכה .אף על פי כן, לא נמצא קשר במחקר זה בין קצב עליית ה– PSAלסרטן ,גם כאשר המודל הוגבל לסרטן בדרגת ממאירות גבוהה או לסרטן משמעותי קלינית לפי הקריטריונים של .Epsteinיתר על כן ,שיטות המחקר שבהן נעשה שימוש אפשרו בחינה ישירה של ההנחיות הקליניות של ה–NCCN לגבי גברים עם PSAנמוך וללא ממצא חשוד בבדיקת חלחולת .קיים קושי בהוכחה מדעית שלילית ,ולכן לא ניתן לשלול את האפשרות שלקצב עליית ה– PSAיש ערך אבחנתי כלשהו לגבי סרטן הערמונית. למשל ,אילו עקבו אחר החולים עד מותם ולא רק במשך 7שנים ,ייתכן שניתן היה לזהות קשר כלשהו בין קצב עליית ה– PSAלסרטן הערמונית בטווחי זמן ארוכים ,אך הנחיות קליניות צריכות להיות מבוססות על תוצאות חיוביות ולא על היעדרן של תוצאות שליליות .קשה לקבל את ההכללה באשר לקצב עליית ה– PSAכסמן לסרטן במסגרת ההנחיות הקליניות ,על בסיס קשר אפשרי עתידי בטווח הרחוק. במחקר זה נבחנה באופן ישיר ההנחיה הקלינית המקובלת לבצע ביופסיה של הערמונית לגברים שקצב עליית ה– PSAאצלם מוגבר ,אף אם רמת ה– PSAובדיקת החלחולת תקינות .קשר זה נבדק תוך שימוש בהגדרות שונות לסרטן הערמונית ובדרכים מגוונות לחישוב קצב עליית ה– .PSAלא נמצאה סיבה להאמין כי יישום ההמלצה הקלינית יציל חיי חולים בסרטן הערמונית; למעשה ,נראה כי יישום ההמלצה יגדיל ללא צורך את מספר הביופסיות .לפיכך ,כותבי המחקר ממליצים לארגונים המפרסמים הנחיות קליניות להסיר את ההתייחסות לקצב עליית ה–.PSA
מילות סיכום של כותב הסקירה סרטן הערמונית הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בגברים ,ואחד מכל 6גברים עלול להיות מאובחן במחלה זו במהלך חייו .מאחר שלרוב אין למחלה זו סממנים קליניים ,אנו נעזרים באמצעים שונים כדי להעריך את הסיכון שעומד בפני כל אדם וכדי להחליט אם יש מקום לביופסיה. בעידן שבו הפעילות הקלינית שואפת להתבסס על הנחיות קליניות מגובות בספרות ,הרופא מחויב להתחשב בהמלצות אלה וליישמן בפעילותו היומיומית .שני ארגונים רפואיים גדולים קבעו בהמלצותיהם כי יש לבצע ביופסיה של הערמונית גם בהסתמך על קצב עליית ה–,PSA וזאת ללא קשר לסמנים מוכרים אחרים כגון רמת ה– PSAוממצאים חשודים בבדיקת הערמונית .העבודה המצוינת של Vickersוחב' מצביעה לא רק על הקרקע המדעית הרעועה של המלצה זו ,אלא גם על החולשה של מערכת ההנחיות הקליניות ,הנתפסת לעתים כתורה מסיני .בעבודה זו השתמשו בבסיס נתונים שאין עוד כמוהו בעולם .אלה הם משתתפי קבוצת הביקורת של ה– PCPTשעברו ביופסיה בגמר המחקר אף אם לא הייתה אצלם התוויה מפורשת לכך .מדגם זה אפשר לבחון את הערך הסגולי של קצב עליית ה– PSAבמנותק מרמת ה– PSAאו מאיתור ממצאים חשודים בערמונית ,והביא לבחינת יעילותו בגברים אשר בנסיבות אחרות כלל לא היו עוברים ביופסיה .חוזקו של המחקר אינו רק בזכות המדגם הייחודי וגודלו ,אלא גם בשל העובדה שהקשר בין מדד הניבוי לתוצאה נבדק שוב ושוב בדרכים שונות ועל–פי הגדרות שונות ,והתוצאה שהתקבלה היא עקבית -לא נמצא קשר ניבויי בין קצב מהיר של עליית ה– PSAלנוכחות סרטן בערמונית. ממצאים אלה אינם מפתיעים נוכח ההתנהגות הביולוגית האטית של מחלה זו והסגוליות הנמוכה יחסית של בדיקת PSAלאבחון סרטן הערמונית בכלל אוכלוסיית הגברים .ממצאי העבודה חשובים לא רק כדי להחליש את המשמעות האבחנתית של קצב עליית ה– PSAאלא משום שיישומם ימנע ביופסיות מיותרות של הערמונית.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
שיטות כאמור ,במחקר זה התבססו החוקרים על ה– PCPTששיטותיו ותוצאותיו כבר דווחו בעבר .גברים בני 55ומעלה ללא היסטוריה קודמת של סרטן הערמונית ,בדיקת חלחולת תקינה ו– PSAקטן מ– 3.0נ"ג/סמ"ק חולקו אקראית לטיפול ב– finasterideאו באינבו לתקופה של 7שנים. למשתתפים במחקר נערכו בדיקות PSAשנתיות והומלץ להם לבצע ביופסיה כאשר ערכי ה– PSAעלו מעל 4.0נ"ג/סמ"ק (מתוקנן להשפעת התרופה) .לאחר 7שנות מחקר כל הגברים שלא אובחנו כחולים בסרטן התבקשו לעבור ביופסיה של הערמונית .המדגם במחקר זה כלל 5,652גברים מקבוצת האינבו של ה– PCPTשהיו נתונים לגבי רמת ה– PSAובדיקת החלחולת שלהם בשנה שקדמה לביופסיה .לאחר ניכוי משתתפים שחסרו נתונים לגביהם נותרו במחקר זה 5,519משתתפים.
בחינה סטטיסטית בשלב הראשון יצרו החוקרים מודל של רגרסיה לוגיסטית שכלל מנבאים ידועים לסרטן הערמונית כגון גיל (משתנה רציף)log , PSAלפני הביופסיה (משתנה רציף) ,בדיקת חלחולת ,היסטוריה משפחתית והיסטוריה של ביופסיה קודמת (משתנים דיכוטומיים). הם השתמשו בתבחין ROCוחישבו את השטח תחת העקום ()AUC המשקף את דיוק הניבוי ,וערכו נע בין ( 0.5ניבוי הדומה למצב אקראי) ל–( 1.0דיוק מוחלט בניבוי) .לאחר מכן הושווה ה– AUCלמודל ניבוי שכלל גם את קצב עליית ה– ,PSAשחושב באמצעות רגרסיה ליניארית לזמן לעומת ערכי ה– log PSAטרם הביופסיה .כדי לבחון את האפשרות שקצב עליית ה– PSAמנבא טוב יותר רק נוכחות של סרטן בדרגה גבוהה ,חזרו החוקרים על הבדיקה והפעם קבעו במודל תשובה חיובית לביופסיה רק בציון גליסון 7ומעלה .מאחר שחלק מהמבקרים של ה– PCPTטענו שבמחקר אותרו סרטנים "ללא משמעות קלינית" הם חזרו על הבדיקה כאשר במודל הוזנה תשובת ביופסיה כחיובית רק כאשר הסרטן היה משמעותי קלינית לפי הקריטריונים של Epstein (הסרטן הוגדר כמשמעותי קלינית אם התקיים אחד או יותר מהבאים: דירוג קליני גבוה מ– ,T1cצפיפות )PSA) PSA densityגבוהה מ–0.15 נ"ג/סמ"ק/מ"ל ,דרגת גליסון 7ומעלה ביותר מ– 3גלילי ביופסיה או לפחות גליל אחד עם למעלה מ– 50%מעורבות של מחלה). את קצב עליית ה– PSAאפשר לחשב בדרכים שונות -שימוש
תוצאות גברים שאובחנו כחולים בסרטן הערמונית היו בדרך כלל מעט מבוגרים יותר לעומת אלה שתוצאות הביופסיה שלהם היו שליליות ,ונטו יותר להיות אפרו–אמריקאיים ובעלי היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית .לרוב הם גם אותרו בשלב מוקדם יותר של בדיקות הסקר. אף כי רוב מקרי הסרטן היו בדרגת גליסון )78%( 6רק מיעוט עמדו בקריטריונים של Epsteinלמחלה לא משמעותית קלינית ( .)19%בשל מחסור בנתונים פתולוגיים מלאים ,לא ניתן היה להעריך כרבע ממקרי הסרטן לפי הקריטריונים של .Epsteinקצב עליית ה– PSAנמצא במתאם טוב לאבחון סרטן הערמונית ( p<0.01לפי תבחין .)χ2עם זאת, כאשר קצב עליית ה– PSAהוסף למודל ניבוי רב משתני ,עוצמת הקשר בין מדד זה לבין ביופסיה חיובית נחלש .כאשר נעשה שימוש בערכי PSA גולמיים ללא התמרה לוגריתמית עוצמת הניבוי הייתה חלשה אף יותר. הוספת קצב עליית ה– PSAליתר גורמי הניבוי הידועים או ל–PSA תרמה אך מעט לניבוי סרטן הערמונית .ה– AUCלאיתור סרטן הערמונית במודל ניבוי רב משתני עלה מעט מ– 0.702ל– 0.709וקצב עליית ה– PSAנכלל בין המשתנים .הוספת קצב עליית ה– PSAלרמת ה– PSAהגולמית כמנבא יחיד שיפרה את ה– AUCמ– 0.682ל–.0.692 שיפור הדיוק באיתור סרטן בדרגת ממאירות גבוהה או סרטן משמעותי קלינית היה קטן והגדיל ב– 0.005וב– 0.001את ה–,AUC בהתאמה .כאשר נבדקו המלצות ה– NCCNוה– AUAכפשוטן ,התברר כי לקצב עליית ה– PSAיש ערך בניבוי סרטן הערמונית אף בהיעדר מנבאים אחרים ( PSAנמוך ובדיקת חלחולת תקינה) וכי הסבירות לאיתור סרטן בגברים שקצב עליית ה– PSAשלהם גבוה מ–0.35 נ"ג/מ"ל/שנה ללא מנבאים אחרים ,היה 21%לעומת 15%בגברים שקצב עליית ה– PSAאצלם היה נמוך יותר.
דיון במחקר זה נבדק מדגם ייחודי של גברים אשר עברו ביופסיה כחלק ממחקר ה– PCPTללא קשר להתוויה הקלינית .מדגם ייחודי זה מאפשר לבחון את המשמעות הפרוגנוסטית של קצב עליית ה– PSAבאופן שאינו תלוי בגורמי ניבוי מוכרים אחרים .לא נמצאו תימוכין להחלטה לבצע ביופסיה בערמונית בהתבסס על קצב עליית ה– PSAכשלעצמו ובהיעדר התוויות אחרות כגון ערך PSAמוגבר או גוש בערמונית בבדיקת חלחולת .קצב עליית ה– PSAנמצא כמנבא פחות מדויק של ביופסיה חיובית לעומת רמת .PSAרופא המטפל בגברים עם PSAנמוך ובדיקת חלחולת תקינה ומבקש לשפר את הרגישות לאיתור סרטן הערמונית, צריך להעדיף נקיטה בערך סף נמוך יותר של PSAבנסיוב על פני בחינה של קצב עליית ה– PSAכמדד המכוון לביופסיה של הערמונית. לכאורה ,ממצאי המחקר נוגדים את הידע בספרות על אודות הקשר
13
איתור סרטן הערמונית
לבדיקת רמת PSAערך רב בניבוי סרטן הערמונית .עוד מתברר כי ערך הסף של 0.35נ"ג/סמ"ק/שנה מבוסס על הערכה ויזואלית של העקום ה– ROCובאותה מידה ניתן היה לנקוט בערכי סף אחרים המאזנים באופן מעט שונה את הרגישות והסגוליות לאבחון סרטן הערמונית. קצב עליית ה– PSAמוזכר גם בהמלצות איגוד האורולוגים האמריקאי ( ,)AUAאך בהנחיותיהם כלולה גם אזהרה לגבי הוספת מדד זה ל–PSA כשלעצמו .בדומה להנחיות ה– ,NCCNקובעות הנחיות ה– AUAערך סף של 0.4נ"ג/סמ"ק/שנה לשיפור איתור הסרטן בגברים עם PSAנמוך. הבעיה בהערכת המלצות לביופסיה בגברים עם PSAנמוך היא איתור מדגם מתאים ,משום שבדרך כלל רק גברים עם PSAמוגבר עוברים ביופסיה .ה– PCPTסיפק מדגם מתאים מכיוון שבמחקר זה כל הגברים עברו ביופסיה בסוף המחקר בלי קשר לרמת ה– PSAשלהם .לפיכך קבוצת הביקורת ב– PCPTיכולה לשמש לבדיקה מעמיקה של היכולת להעריך באופן מדויק יותר הופעה של סרטן הערמונית בעזרת בדיקת קצב עליית ה– PSAבקרב גברים עם PSAנמוך.
בערך הלוגריתמי של ה– PSAלעומת ערכים ישירים של ,PSAהכללת כל ערכי ה– PSAהמצויים או הגבלה לתקופה מסוימת ,וכן הכללת כל החולים שבנמצא או הגבלה רק לאלה שיש להם מספר רב יחסית של קריאות .PSAעל–מנת לחזק את תוצאות המחקר בדקו החוקרים את ערכי קצב עליית ה– PSAבמודלים השונים בכל אחת מהשיטות האלה. החוקרים בדקו את ההנחיות השונות של ה– NCCNושל ה–AUA באשר לערכי סף של קצב עליית ה– PSAנ( 0.5 ,0.35ו– 0.75נ"ג/סמ"ק/ שנה); ובחרו להגדיר " PSAנמוך" לפי < 4.0נ"ג/מ"ל או < 2.5נ"ג/מ"ל. כל התבחינים הסטטיסטיים היו דו–צדיים וחושבו באמצעות .SAS 9
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
הערכה אמפירית של ההנחיות באשר לבחינת קצב עליית ה־PSA לשם איתור סרטן הערמונית An empirical evaluation of guidelines on prostate-specific antigen velocity in prostate cancer detection Vickers AJ, Till C, Tangen CM, Lilja H, Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 16;103(6):462-9, 2001
ד"ר דן ליבוביץ המרכז הרפואי אסף הרופא
הערמונית לגברים שקצב עליית ה– PSAשלהם גבוה בהיעדר התוויות אחרות .מדד זה לא צריך להיכלל בהנחיות הקליניות.
תקציר ה–NCCNנ(National Comprehensive Cancer
ההנחיות הקליניות של )Networkושל איגוד האורולוגים האמריקאיים כוללות המלצה לבצע ביופסיה של הערמונית על סמך עלייה מהירה ברמות ה–PSA ( ,)prostate-specific antigenגם אם הערך המוחלט של ה–PSA בנסיוב אינו גבוה ובדיקת הערמונית דרך החלחולת תקינה. שיטות :כדי להעריך את ההנחיות הקיימות השוו החוקרים את השטח מתחת לעקום במודל רב–משתנים של סרטן הערמונית שכלל גיל,PSA , היסטוריה משפחתית ,בדיקת חלחולת וביופסיה קודמת של הערמונית, עם מרכיב של קצב עליית ה– PSAובלעדיו .במחקר זה השתתפו 5,519גברים שעברו ביופסיה " בהיעדר התוויות במסגרת השתייכותם לקבוצת אחרות ,החוקרים לא הביקורת ב–prostate cancer ( .prevention trial (PCPTכמו מצאו תימוכין להמליץ לבצע ביופסיה של כן בחנו החוקרים את המשמעות הערמונית לגברים הקלינית של התייחסות לערכים שקצב עליית ה־PSA שונים של קצב עליית ה–PSA שלהם גבוה" בעת ההחלטה לבצע ביופסיה בגברים עם PSAשאינו מוגבר ושבדיקת החלחולת שלהם תקינה. המשמעות הקלינית נבחנה בהקשר של יכולת לאתר מקרי סרטן נוספים לעומת תוספת של ביופסיות מיותרות .כל המבחנים הסטטיסטיים היו דו–כיווניים. תוצאות :הוספת קצב עליית ה– PSAלמודל הביאה לשיפור קל בשטח תחת העקום מ– 0.702ל– .0.709השיפור בדיוק הניבוי היה חלש יותר לגבי דרגת גליסון גבוהה מ– 7וסרטן משמעותי קלינית (לפי הקריטריונים של .)Epsteinביצוע ביופסיה בגברים עם עלייה מהירה ב– ,PSAאך ללא כל התוויה אחרת לביופסיה הגדיל משמעותית את מספר הביופסיות והביא לביצוע ביופסיה בכמעט אחד מכל 7גברים שעוברים את הבדיקה .לערכי PSAעם סגוליות דומה לזו של קצב עליית PSAביחס לגילוי סרטן הערמונית רגישות גבוהה יותר (23% לעומת )19%בעיקר ביחס לסרטן בדרגה גבוהה ( 41%לעומת )25% וסרטן משמעותי קלינית ( 32%לעומת .)22%ממצאים אלה נותרו עקביים בשיטות שונות של חישוב קצב עליית ה–.PSA מסקנות :החוקרים לא מצאו תימוכין להמלצה לבצע ביופסיה של
12
הקדמה הנחיות מקצועיות של מועצות מומחים אמורות לשקף את המסקנות הברורות וה"נקיות" ביותר הנובעות ממיטב הספרות הרפואית ,אך יש סיבות לחשוב כי לא כל ההנחיות הן " "evidence basedכפי שהיו צריכות להיות Burgers .וחב' בדקו 32הנחיות אונקולוגיות באמצעות כלי מתוקף להערכת הנחיות .הציון הממוצע שניתן למידת החוזק של הבסיס העובדתי שעליו נשענות ההנחיות היה רק 42מתוך .100 פריטים מסוימים מן השאלון כגון "שיטות חיפוש מסודרות ומערכתיות של העדות הרפואית לקביעת ההמלצה"" ,קשר ישיר בין העדות הרפואית להמלצה" ,ו"קריטריונים של תיאור מדויק" שמטרתם לסייע לבחור באיזה חלק מן העדות הרפואית להשתמש ,קיבלו ציון ממוצע של 50%בכל ההמלצות שנבדקו ,למעט אחת. בחינה מדוקדקת של הנחיות ה– NCCNבנושא סרטן הערמונית מגלה כי הן אכן מבוססות בדרך כלל .תוצאות המחקר העדכני The European Randomized trial of Prostate Cancer Screeningמעידות על התועלת שעשויה לצמוח מבדיקות הסקר לגילוי סרטן הערמונית, ומהשימוש ב– PSAוב– PSAחופשי לאיתור סרטן .התוצאות הן גם בסיס לאי־הכללת גברים צעירים יותר וקשישים בבדיקות הסקר ולגיבוש מערכת המלצות שונה עבור גברים אפרו–אמריקאיים ובעלי היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית .עם זאת ,פריט אחד בהנחיות בולט מבחינת חולשת הבסיס העובדתי שלו -השימוש בקצב עליית ה–.PSA המלצות ה– NCCNקובעות כי בגברים שקצב עליית ה– PSAאצלם מהיר מ– 0.35נ"ג/סמ"ק/שנה צריכה להישקל ביופסיה אף אם הערך המוחלט של ה– PSAנמוך מאוד .בהנחיות מצוטט מאמרו של Carter שהראה קשר בין קצב מהיר של עליית PSAלאבחון סרטן הערמונית כעבור 10-15שנים .עם זאת ,אין זה ברור מדוע סמן המעיד על סרטן ערמונית אגרסיבי שעלול להופיע כעבור שנים רבות ,צריך לחייב ביופסיה מיידית .יתר על כן ,לא הוכח כי התייחסות לקצב עליית ה– PSAמשפרת את איכות הניבוי לסרטן מעבר לזו של רמת ה–PSA כשלעצמה .הניבוי של קצב עליית ה– PSAיכול לשקף את העובדה שרמת ה– PSAוקצב עלייתו מצויים במתאם ליניארי חזק ( )0.93וכי
הרפואה | updateאורולוגיה
ואחרי So .TURPאישש ממצאים אלו והראה אי–התאמה בין דיווחי החולים לבין סימנים אובייקטיביים הקשורים לתפקוד המיני. גם Soderdhalהראה תוצאות דומות בשימוש בריגיסקן ,ואף הראה שיפור בנוקשות האיבר בעת זקפה לאחר הניתוח .למרות הממצאים שהראו שיפור 10% ,מהמטופלים שנבדקו באותה עבודה התלוננו על אין–אונות שלאחר הניתוח .כלומר אין התאמה בין ממצאים אובייקטיביים לדיווחי החולים .בעבודה אחרת של Taher לא נמצאו שינויים משמעותיים באיכות הזקפה בבדיקות הריגיסקן לאחר .TURP כמו כן ,פורסמו שתי עבודות שבדקו האם נגרם נזק תרמי לרקמה הפריפרוסטטית :בעבודה אחת של Lymchוחב' שהוצגה ב–1991 בכינוס האירופאי האורולוגי בג'נבה ,הם בחרו להשתמש בפלטות רגישות לחום שהונחו בגישה טרנס–רקטלית ובהנחיה אולטרה– סונית בזמן שחולים עברו ניתוח .TURPהחוקרים מדדו טמפרטורות פריפרוסטטיות בכל שנייה במהלך ארבעה ניתוחי TURPעוקבים. על–פי החישובים שנעשו ולאחר מדידות שונות נמדדו שינויים של מעלה עד שתיים (הטמפרטורה לא "האם ניתוח TURP עלתה מעל לשלושים ושש גורם להפרעה בזקפה? וחצי מעלות) .בעבודה אחרת השאלה עדיין פתוחה. שפורסמה על–ידי Schouוחב' אם נתבסס על רמת בשנת 1986נבדקו עשרה העדות הקלינית חולים ,ונמדדה הטמפרטורה הקיימת ברור משני צדי הערמונית שלהם. שהעדויות והעובדות במחקר זה השתמשו בנוזל אינן מאפשרות מחומם בעת הניתוח .החוקרים הסקת מסקנה אחת" מצאו שהגורם החשוב בשינוי הטמפרטורה סביב הערמונית היה חום הנוזל ולא החום שנוצר בזמן השימוש בסכין ה"חמה" .גם בעבודה זו נמדדו שינויים של כמעלה אחת, והטמפרטורה לא עלתה מעל לשלושים ושבע וחצי מעלות .מכאן שהתיאוריה של נזק תרמי לא הוכחה מעולם .יש לזכור שמעולם לא הוכח נזק עצבי אובייקטיבי ,והעבודה היחידה המראה עדות כלשהי לנזק עצבי איננה אמינה מספיק .כמו כן קיימים תמיד גם גורמים אחרים (למשל תחושת השפיכה השונה ,היחסים בין בני הזוג וכד') שאינם קשורים כלל להשפעות הפיזיות הישירות של הניתוח על מנגנון הזקפה, שיכולים לגרום לתחושה אישית לא טובה של הנבדקים ולדיווח על ירידה בתפקוד המיני. ההגנה טוענת עוד כי חלק מדיווחי הגברים לגבי הפרעה בתפקוד המיני אחרי TURPנובעים מהירידה הכללית בפעילות המינית הקיימת אצל גברים בקבוצת גיל זו .אפילו התביעה מודה כי חלק מאלו שהתלוננו על הפרעות בזקפה סבלו מהפרעה בתפקוד המיני עוד לפני הניתוח .עוד תוהה ההגנה לגבי ההסבר שניתן לפני הניתוח וכולל יידוע של החולה כי TURPעלול לגרום לאין–אונות -האם ייתכן שה"הפחדה" הזו למעשה גורמת לתופעה? מה עוד שהחשש מאין– אונות עלול להשפיע על ההחלטה לגבי אופן הטיפול ולהביא לכך שאותם חולים יימנעו מהניתוח שיכול להיות הפתרון המתאים לבעיית הטלת השתן שלהם.
חקירת הנגד של התביעה טענות ההגנה אופייניות לגישה ההגנתית של מקצוע הרפואה ,שבה שואפים להאשים את החולים בבעייתם ונוטים לטעון ש"הכול בראשו של החולה" ,במקום להודות שקיימת בעיה .ההגנה מחפשת לעשות
10
יולי 2011
"ספין" חיובי לתוצאות המחקרים ולטעון שבבחינה מעמיקה יותר התוצאות השליליות אינן כל כך חד–משמעיות. בעבודה של ,Madroskyשבה הוא השתמש בבדיקת NPTשל 18חולים ,לאחר הניתוח ל– 4היה מספר קטן יותר של זקפות ,ל–7 הזקפות היו קצרות יותר ,ול– 5עוצמת הזקפה הייתה נמוכה יותר. בעבודה של 9 Soמתוך 19גברים עם זקפה תקינה ותפקוד מיני תקין לפני ה– TURPדיווחו על ירידה באונות שלהם לאחר הניתוח. היעדר שינויים בטמפרטורה שנצפו במהלך ניתוח TURPואחריו בשתי עבודות המחקר שצוינו ,יכולים להיות ביטוי לחלקיות ה–TURP ולכישורי המנתחים המעורבים באותו מחקר בהשוואה לכלל המנתחים ,ואחת העבודות היא בסך הכול עבודה שהוצגה בכנס ולא פורסמה בספרות הרפואית המקצועית .ייתכן גם כי הבעיה נובעת מפגיעה עצבית בעקבות רעילות מקומית של הגליצין (שמעולם לא נחקר) ולאו דווקא מנזק תרמי. הנתונים המגיעים מהסדרות המדווחות לאחר ניתוחים רדיקליים של הערמונית מדגימות כמה קל לגרום נזק למנגנון הזקפה ,שכן גם בידיים הטובות ביותר יש שכיחות משמעותית של אין–אונות ופגיעה במנגנון הזקפה לאחר הניתוח ,על אף ניסיונות לשמר את העצבים במיוחד אצל גברים מבוגרים.
סיכום על הקורא להחליט האם ניתוח TURPיצא "זכאי" או "אשם" בגרימת אין–אונות .אם נתבסס על רמת העדות הקלינית הקיימת (נמוכה בדרגה ,(Dאין ברירה אלא לקבל את העובדה שהעדויות והעובדות הקיימות אינן מאפשרות הסקת מסקנות. העובדות שעליהן מתבססת התביעה הן בעיקר מידע נסיבתי ,ואין ספק שיש צורך בהבהרות לגבי קיום הבעיה ,סוג ההפרעה ומקורה. אם נראה בניתוח ה– TURPגורם לאין–אונות ,כיצד נסביר את התופעה של אלו שמדווחים על שיפור באונות? ההגנה מדגישה כי אכן יש בעיה אמיתית בהגדרת הבעיה ובקביעה אם היא בכלל קיימת. ייתכן שהמידע הראשוני שהגיע מדיווחים על הפרעה באונות נובע מאי–הבנה של השאלות שהוצגו בפני החולים בתחום בריאותם המינית .נוסף לכך ,נראה שאכן קיים קשר בין שכיחות ההפרעה בתפקוד המיני לאחר TURPלגיל ,ולא ברור אם הדבר נובע מהניתוח או מירידה בחשק המיני או מחלות פיזיות שמתפתחות עם הזמן. הנתונים מהמחקרים לגבי ניתוח רדיקלי של הערמונית רומזים שמנגנון הזקפה אצל גבר מבוגר כנראה עדין ועלול להינזק בקלות יתרה לעומת גברים צעירים יותר .שאלת הנזק התרמי נותרת פתוחה שכן אין מידע מספק משני הצדדים. תהליך ההסברה לחולה לפני הסכמתו לניתוח מחייב מתן מידע לחולה באופן שהוא יוכל להבין אותו ,וחשוב מאוד שהעברת מידע זה תיעשה בצורה שהחולה יוכל להבין את ההשלכות של ניתוח ה–,TURP בעיקר בכל הקשור לבעיות שפיכה ,וזאת כדי למנוע אי הבנות ובלבול.
השאלה העיקרית המופנית אליך הקורא היא מה תאמר מחר לחולה שמועמד לניתוח ,TURPואיך תציג בפניו את הדברים .כיצד תסביר לו מה צפוי לו בקשר לתפקודו המיני ובפרט בקשר לתפקוד הזקפה לאחר הניתוח? האם תאמר לו שהניתוח עלול לגרום לאין– אונות או לא? ההחלטה בידיך...
יולי 2011
עדויות ועובדות מטעם ההגנה רבות מהעבודות המצוטטות אינן מספקות מידע פרוספקטיבי ורק לאחת מהן יש איזושהי קבוצת ביקורת .עניין זה חשוב במיוחד כשלוקחים בחשבון את הירידה בפעילות המינית שקורית עם הגיל, ללא קשר להתערבות ניתוחית .קבוצת המחקר בעבודתו של Cytron הייתה קבוצה מובחרת ,ונבחנו "ראוי לציין שרוב רק חולים שגם בנות הזוג שלהם נתנו תשובות לפני הניתוח .כמו המידע הוא סובייקטיבי כן חלק מהחולים עברו ניתוח ומתבסס על שאלונים. העדויות לגבי נזק פתוח של הערמונית .נוסף לכך, קפסולרי שגורם יש מידע מוסתר במחקרים לפגיעה עצבית אלו .בעבודתו של Vereecken אינן מוכחות ונותרו למשל ,דווח לא רק על ירידה תיאורטיות בלבד" בפעילות המינית ,אלא גם על ירידה בחשק המיני ובשמחת החיים ועל ירידה בבריאות הכללית. חוקר זה גם ציין כי לבת הזוג יכולה להיות השפעה חיובית .בעבודה של Sandalהדיווח התייחס לפרק זמן של 3חודשים לאחר הניתוח, אבל שני שלישים מהחולים התגברו על בעייתם בתום 6חודשים ,כך שהמידע מטעה. מעניין לציין שהמוקד בדיווחים אלו היה חולים שהייתה להם ירידה בתפקוד המיני ,ולא מצוינים החולים שהפכו להיות פעילים מבחינה מינית לאחר הניתוח .ישנן עבודות שמדווחות על חולים שהתפקוד המיני שלהם השתפר בעקבות הניתוח Thorpe .וחב' דיווחו על שיפור של 8.8%בתפקוד המיני ובסקר הבריטי המוזכר לעיל דווח על שיפור בתפקוד המיני בקרב 10.8%מהגברים שעברו את הניתוח .בדיווחו של Hargreatesנמצא שיפור בתפקוד המיני אצל 4גברים. הסנגוריה מפנה לטבלת סיכום של התוצאות מכל העבודות האלו המציגה את רמת העדות הקלינית ( )Evidence Based Medicineשלהן (רובן בדרגה לא טובה – .)4-3ראוי לציין שרוב המידע הוא סובייקטיבי ומתבסס על שאלונים .העדויות לגבי נזק קפסולרי שגורם לפגיעה עצבית אינן מוכחות ונותרו תיאורטיות בלבד .בעניין הנזק הפיסיקלי לעצבוב יש לזכור שישנן עבודות על כריתה רדיקלית של הערמונית המראות כי כריתה של עצב בצד אחד אינה פוגעת באופן משמעותי בזקפה ,ונראה לא סביר שנזק תרמי ,אם קיים ,יפגע באופן משמעותי יותר מפגיעה על־ידי כריתה וניתוק העצב. יש לזכור גם כי מבחינה אנטומית העצבוב בקרבת הערמונית עובר בסביבת האפקס ,וזהו אזור שבו כריתה דרך השופכה מוגבלת מאוד ,והמנתח נמנע בדרך כלל מכריתה באזור זה כדי להימנע מפגיעה בסוגר. לפיכך טוענת ההגנה שרק כירורג גרוע יכול להצליח לפגוע במנגנון זה בעצבוב שמסביב לערמונית ,ובמצב כזה קרוב לוודאי שגם יגרום לאי–שליטה במתן שתן .לכן ההגנה איננה חושבת שהתיאוריה של נזק
תרמי לאזור הקפסולרי היא תיאוריה נכונה .בעניין הפגיעה בהולכה עצבית המוזכרת באחד המחקרים ,לדברי ההגנה המחקר בוצע מייד אחרי הניתוח והחוקרים לא ביססו את הפגיעה בהולכה העצבית. במחקר לא דווח על גורמים משפיעים אחרים כגון סוג ההרדמה שבוודאי לא הייתה אחידה ,והחוקרים בעצמם הודו כי אין דרך מדויקת להעריך את הפעילות העצבית המוטורית האוטונומית הקשורה למנגנון הזקפה .צריך היה לבדוק את הנזק לאורך זמן רב יותר כדי לבדוק את משך ההתאוששות מהניתוח .נוסף לכך ,ייתכן שמדובר בתופעה כללית יותר .קבוצת החולים כללה חולי סוכרת וחולי דלקת פרקים כרונית ,שתי מחלות שבהחלט יכולות לגרום לבעיה עצבית ללא קשר לניתוח. עוד טוענת ההגנה כי תוצאות של עבודות מבוססות שאלונים אינן אמינות במיוחד ,והעדות לנזק בתפקוד המיני אינה נתמכת על–ידי שאלונים המכוונים לתשאול של בעיה זאת Soderdahl .וחב' הראו כי 33%מהגברים שדיווחו על פגיעה בתפקוד המיני פיתחו למעשה שפיכה אחורית ולא הייתה להם בעיה בזקפה .בעבודה אקראית מבוקרת פרוספקטיבית המשווה בין ,TURPניתוח לייזר וחוסר טיפול בכלל הראו Brookesוחב' שניתוח TURPהביא לתוצאות הטובות ביותר בכל האספקטים של תפקוד מיני ולא גרם לתופעות לוואי בכלל .בעבודות קודמות הייתה התייחסות גם למצב הרגשי והפסיכולוגי של החולים שהתלוננו על אין–אונות Finkel .וחב' ציינו שעצם קיומה של בת זוג ומצבה הבריאותי היו נתונים בסיסיים להמשך הפעילות המינית .רבים הפציינטים שציינו שבת הזוג החולה הייתה הסיבה לחוסר פעילותם המינית -הם לא רצו לפגוע בבת הזוג החולה או להעמיס עליה. Boltוחב' ציינו שדיכאון היה הסיבה אצל שניים מהחולים שהפסיקו פעילות מינית ,ותוצאה גרועה של הניתוח הייתה הגורם אצל חולה שלישי Vereecken .דיווח על ירידה בחשק המיני ,במצב הרוח ובבריאות הכללית כפקטורים חשובים .זוהר וחב' השתמשו בשאלון מתוקף שכלל התייחסות לאישיות של הנשאל ,וציינו שרמות החרדה, חוסר הסבר על תוצאות הניתוח (שפיכה מוקדמת) ושביעות רצונו של החולה מהניתוח היו גורמים שהשפיעו מאוד על אין–אונות. בעבודה זאת הם הראו שחולים שלא הביעו את תחושותיהם או את חרדותיהם ,הם אלו שנפגעו הכי הרבה. ייתכן שנקודה אחרונה זו מייצגת את ההשלכות הפסיכולוגיות הנלוות לבעיה .יש להתייחס גם לאופן שבו החולה רואה את הניתוח. חולים עלולים לקבל רושם שמכשיר מתכתי גדול עובר דרך איבר המין על–מנת להגיע לערמונית ,בלי שיהיה להם מושג לגבי מידת הטראומה של פעולה זאת ,או שהם עלולים לפחד ולחשוב באופן מוגזם על נזק פוטנציאלי לאזור ולתפקוד המיני. הסבר קדם–ניתוחי לקוי גורר השלכות שליליות .לא כל אחד מבין את המשמעות של החדרת צינור נוקשה לשופכה ,של קטטר אחרי ניתוח ,של שתן דמי ,של כאב במהלך ניתוח או אחריו וכו' .מתן הסבר על הניתוח לא תמיד מכין את החולה לקראת הבאות ולאור כל זאת החולה עלול לפתח תחושות שאכן נגרם נזק לאיבר המין ומכאן קצרה הדרך למחשבה שיש פגיעה בתפקוד המיני .מעבר לעובדה שהמנותחים עלולים לחוש אי–נוחות בעקבות הניתוח ,הם גם צפויים לחוש שינוי בתחושת האורגזמה וחוסר שפיכה ועלולים לפרש תופעות אלו כפגיעה ,וכך להעלות את רמת החרדה. כמה עבודות הראו תוך שימוש במדדי הערכה אובייקטיבית, כי TURPאינו פוגע משמעותית במנגנון הזקפה Madrosky .וחב' השתמשו ב– NPTובשאלונים ולא מצאו שינויים בתפקוד המיני לפני
9
ניתוח כריתת ערמונית
העבודה הגדולה ביותר בתחום זה נעשתה באמצעות שאלון ארצי שמילאו 5,276חולים שעברו TURPבאנגליה .הם נשאלו על תפקודם המיני לאחר הניתוח ,ו– 31%דיווחו על בעיה .עבודות נוספות דיווחו על שכיחות של %11עד .15% עדות פיזית :שתי עבודות דיווחו על קשר בין התנקבות הקפסולה של הערמונית לבין תלונות על הפרעות בזקפה לאחר הניתוח .שלוש עבודות נוספות העלו השערה של פגיעה עצבית תרמית בעצבוב העוטף את הערמונית.
הרפואה | updateאורולוגיה
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
ניתוח כריתת ערמונית דרך השופכה עומד על דוכן הנאשמים בגין גרימת אין־אונות -האם יש להרשיעו? Transurethral resection of the prostate stands accused of causing impotence ?in patients: should it be found culpable Lynch MJ BJU Int. 2010;106:614-9
ד"ר אילן גרינולד סגן מנהל היחידה לנוירואורולוגיה והמרפאה להפרעות בתפקוד המיני ,המרכז הרפואי רמב"ם
הקדמה
הקדמת ההגנה
מאמר זה עוסק בשאלה שמטרידה אורולוגים רבים -האם ניתוח TURPגורם להפרעה בזקפה? מדובר בשאלה פתוחה ואפשר למצוא מידע רב התומך בכל אחת משתי הגרסאות ,גרסת הכן וגרסת הלא. המאמר סוקר את הספרות הרפואית ודולה נתונים מכתבי עת מדעיים וגם מהרצאות וממצגות שהוצגו בכנסים בינלאומיים ,ובודק סוגיה זו. מבנה המאמר מעניין והוא כתוב בצורה מקורית -ניתוח ה–TURP עומד על דוכן הנאשמים .יש תובע שמעלה את הטיעונים התומכים בכך שהניתוח גורם לאין–אונות ומולו עומד סנגור המגן על הניתוח, וטוען כי לא רק שהניתוח אינו גורם להפרעה בזקפה אלא הוא אף משפר את התפקוד המיני .שני הצדדים מציגים את כל טיעוניהם וההכרעה נותרת בידיו של הקורא .בסיום קריאת מאמר זה תוכלו גם אתם להחליט בסוגיה זו.
בכל הנוגע לבעיות זקפה כתוצאה מ– ,TURPתנסה ההגנה להראות שההאשמה הזאת מבוססת בעיקר על עדות נסיבתית .ההגנה תוכיח כי בבחינה מעמיקה יותר לא ניתן למצוא קשר בין הדברים. העובדה שיש קשר זמנים בין הניתוח להופעת תסמיני אין–אונות אינה מצדיקה את הקביעה שהפעולה הכירורגית גרמה לתופעה. לא זאת בלבד שההגנה תראה שה– TURPהוא הטיפול היעיל ביותר לערמונית מוגדלת חוסמת ,אלא היא אף תראה שלעתים הניתוח משפר את התפקוד המיני.
הקדמת התביעה אחת הטענות המרכזיות של התביעה כנגד ביצוע ניתוחי TURPהיא העובדה שהניתוח מבוצע באמצעות מכשור אנדוסקופי לכריתה של הערמונית .הפעולה מבוצעת בסביבה של נוזל איזוטוני זורם ,ומעבר לסיבוך היאטרוגני המוכר -היצרויות בשופכה או בצוואר השלפוחית בשכיחות גבוהה -יש גם פגיעה בקפסולה של הערמונית וחדירה אליה. תיאורטית ,חדירה לקפסולה עלולה לפגוע גם ברקמות הסמוכות לקפסולה ,ובמיוחד במערך העצבי מעבר לקפסולה שמספק את העצבוב למנגנון הזקפה .פגיעה כזו קורית כאשר הנוזל המוזרם במהלך הפעולה חודר לרקמות סביב הערמונית באופן ישיר או בדיפוזיה. הגליצין ,שבו משתמשים בניתוח ה– ,TURPנוסף להיותו חומצה אמינית הוא גם נאורוטרנסמיטור ,וספיגתו יכולה לגרום אפילו להפרעות בראייה אצל חולים אחרי ניתוח זה .הגליצין גם עובר מטבוליזם לאמוניה ,שהיא חומר טוקסי .התביעה תציג ראיות המצביעות על תופעות הלוואי של TURPועל אי–יכולתו של החולה להשיג זקפה ,וכן תציג עדות שמציבה את הניתוח כגורם העיקרי לתופעות אלו.
8
עדויות ועובדות מטעם התביעה ראשית מבקשת התביעה לטעון ששפיכה אחורית ,שאליה מיוחס חלק ניכר מהבעיות בתפקוד המיני ,מופיעה בשני שלישים מהחולים שעברו .TURPשנית ,ניתוח ה– TURPגורם לשינוי בתחושת האורגזמה .שתי תוצאות אלו הן בלתי נמנעות בשל כריתת צוואר השלפוחית ,שהוא חלק בלתי נפרד מהניתוח .נוסף לכך ,ישנן כמה עבודות הסוקרות את הקשר בין TURPלאין–אונות לאחר הניתוח עוד משנת .1964 עבודה של Holtgreweלמשל ,מדווחת על שכיחות של .40% בעבודה של Hargreaveנעשה שימוש בשאלון פרוספקטיבי לבדיקת 98חולים ללא הפרעה בתפקוד המיני לפני ניתוח ,TURP ואחריו נמצא כי ל– 7%הופיעו בעיות אין–אונות .בעבודה מבוקרת של Boltעל 65גברים דווח על 12%אין–אונות לאחר הניתוחCytron . מצא ש– 33%מהגברים שעברו ניתוח TURPסבלו אחריו מהפרעה בתפקוד המיני ,עובדה שאומתה גם על–ידי בנות הזוג Malen .דיווח על 38חולים פעילים מינית מתוך 25% ,500מהם דיווחו על פגיעה בתפקוד המיני בעקבות הניתוח .ב– 1989בחן Vereeckenאת ההשפעה של כריתת ערמונית על אין–אונות שלוש שנים אחרי TURP בקרב 153גברים .הוא דיווח על ירידה בשיעור הגברים הפעילים מינית מ– 46%לפני TURPל– 31%אחריו .בין הסיבות הוא כולל גם השפעת גיל ,השפעות פסיכולוגיות וגישת בת הזוג Sandal .דיווח ש– 5%מתוך 50גברים דיווחו על בעיה 3חודשים לאחר הניתוח.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
דיון בשנת 2007תואר לראשונה ה– .AdvanceTM male slingמאז בדקו בכמה מחקרים את יעילותו בגברים הסובלים מאי–נקיטת שתן בדרגה קלה ובינונית ,אך בכל המחקרים עד כה תקופת המעקב הייתה עד שנה בלבד .על פי מחקר זה 62%מהגברים העוברים את הניתוח אינם סובלים מדליפה לאחר תקופת מעקב ממוצעת של 20חודשים (טווח 3-1שנים) 8% .מהחולים הנבדקים לא עברו כריתה רדיקלית של הערמונית אלא ניתוח לכריתת האדנומה ( .)BPHראוי היה להשמיט את אותם חולים מהמחקר מכיוון שהם שייכים לקבוצה אחרת שייתכן שמנגנון התהוות האי–נקיטה אצלה שונה לחלוטין.
ה תמונ ה בא דיבו ת גט ר בי ומד
7
כישלון ניתוח מתלה
נמצאו שני גורמי סיכון בלתי תלויים לכישלון הניתוח :ניתוח קודם להיצרות בשופכה ( )p=0.013ותבחין פדים של מעל 200גרם ביום ( .)p=0.026הקרנה קודמת לאגן כגורם סיכון לכישלון הניתוח הייתה קרובה למובהקות סטטיסטית (.)p=0.053 סה"כ דווח על 5סיבוכים בתר–ניתוחיים קלים :שני חולים שסבלו מדיסאוריה חולפת ,חולה אחד שסבל מדמומה בחיץ בין–הנקבים שטופלה שמרנית ושני מקרים של "נימול" באזור חיץ בין–הנקבים. 95%מהחולים השתחררו לאחר יומיים של אשפוז. לאורך תקופת המעקב 10% ,מהחולים דיווחו על כאב בחיץ בין– הנקבים ו– 14%סבלו מדיסאוריה קלה .בכל המקרים התסמינים הנ"ל חלפו עצמונית .לא היה אף מקרה של ארוזיה לשופכה או של זיהום של סרט המתלה.
מתוך 91חולים שלא סבלו כלל מאי–נקיטת שתן במפגש הראשון לאחר הניתוח ,רק ב– 9חולים התהוותה אי–נקיטת שתן מחודשת לאורך תקופת המחקר. עובדה זו מצביעה על שתי קבוצות כישלון :הראשונה -חולים שסבלו מדליפת שתן מייד לאחר הניתוח ( )immediateוהשנייה - חולים שבהתחלה לא סבלו מדליפה ,אך פיתחו דליפה מאוחר יותר ( .)late onsetבמאמר זה לא נבדקה "תוצאות המחקר נקודה זו מפאת מספר מועט של קודם מראות שניתוח חולים השייכים לקבוצה השנייה. בשופכה ותבחין תוצאות המחקר מראות שניתוח פדים 24שעות קודם בשופכה ותבחין פדים 24 הם מעל 200גרם שעות מעל 200גרם הם גורמים תלויים גורמים בלתי בלתי תלויים לכישלון הניתוח. לכישלון הניתוח" היסטוריה של הקרנה קודמת לאגן הייתה קרובה למובהקות סטטיסטית וקרוב לוודאי שאם המדגם היה גדול יותר גורם זה היה מובהק .חולשה נוספת של המחקר היא שתקופת המעקב לא הייתה זהה בין החולים ,אך בכל המקרים תקופה זו הייתה ארוכה משנה אחת לאחר הניתוח. למרות הנאמר ,מסקנות מחקר זה חשובות לנו כמנתחים הן מבחינת בחירת החולים לניתוח והן מבחינת תיאום הציפיות ומסירת מידע על סיבוכים ושיעורי הצלחה במעמד ההחתמה המודעת בקבוצות סיכון שונות .נקודה חשובה נוספת שעולה מן המאמר היא שאם הניתוח מצליח והחולה אינו סובל מדליפת שתן ,אזי הצלחה זו נשמרת לאורך זמן.
הרפואה | updateאורולוגיה
יולי 2011
גורמי סיכון לכישלון ניתוח מתלה טרנס־אובטורטורי בגברים הסובלים מאי־נקיטת שתן לאחר כריתת הערמונית Mid-term evaluation of the transobturator male sling for post-prostatectomy incontinence: focus on prognostic factors Cornu JN, Sèbe P, Ciofu C, Peyrat L, Cussenot O, Haab F. ]BJU Int. 2010 Oct 18. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09765.x. [Epub ahead of print
ד"ר קובי סתיו המחלקה האורולוגית ,מרכז רפואי אסף הרופא
הקדמה אי–נקיטת שתן (דליפת שתן לא רצונית) היא אחד הסיבוכים הפוטנציאליים לאחר ניתוחים של הערמונית .סיבוך זה יכול להתהוות לאחר כריתת ערמונית רדיקלית בעקבות סרטן של הערמונית ( )radical prostatectomyאו לאחר כריתת האדנומה עקב הגדלה שפירה של הערמונית ( .)transurethral prostatectomyהסיבוך מהווה מטרד משמעותי למרבית החולים הסובלים ממנו והוא פוגע משמעותית באיכות חייהם .מכיוון שאי–נקיטת השתן עשויה להשתפר בשנה הראשונה לאחר ניתוח הערמונית ,ההמלצה היא לנסות בתקופה זו טיפולים התנהגותיים ושמרניים (כגון פיזיותרפיה של רצפת האגן) .אם הטיפול השמרני אינו מועיל וחלפה שנה מהניתוח, אזי ניתן לשקול טיפול ניתוחי לפתרון הדליפה .סוגר מלאכותי ( )artificial urinary sphincterנחשב עד עתה לניתוח הבחירה. בשנים האחרונות פותחו ניתוחים חלופיים כגון הזרקה של bulking agentsלשופכה וניתוחי מתלה .אחד מהמתלים הקיימים היום הוא ה– AdvanceTM male slingשל חברת American Medical( AMS .)Systemsמתלה זה מונח מתחת לשופכה דרך חלל הדוקרן (trans- ,)obturatorומטרתו למקם מחדש את השופכה הקריבנית מתחת לצוואר השלפוחית ,במינימום של לחץ חיצוני על השופכה .מחקרים שבהם בוצע מעקב קצר–טווח של שנה ,מדגימים שיעורי הצלחה של בין 54%ל– .80%העבודה שנסקרה היא פרוספקטיבית והיא מציגה תוצאות מעקב של עד 3שנים לאחר הניתוח .כמו כן ,המחברים אפיינו גורמי סיכון אפשריים לכישלון הניתוח.
שיטות ההערכה הטרום ניתוחית כללה היסטוריה רפואית ,בדיקה גופנית, יומני השתנה ,תבחין פדים של 24שעות ,שתן לכללית ,תרבית שתן, ציסטוסקופיה ובדיקה אורודינמית .נתונים נוספים שתועדו הם גיל החולה ,ציון ,ASAפרטי ניתוח הערמונית הקודם (סוג הניתוח ,גישה ניתוחית וסיבוכים) ,פרטים אונקולוגיים (קרינה וסטטוס אונקולוגי), מידע על אין–אונות ,טיפולים קודמים בדליפת שתן וכמות פדים
6
ליממה .דרגת הדליפה הוגדרה לפי השימוש היומי בפדים :שימוש ב– 2-1פדים ביום הוגדר כדליפה קלה ,שימוש ב– 4-3פדים ביום הוגדר כדליפה בינונית ושימוש ב– 5פדים ומעלה ביום הוגדר כדליפה קשה .חולים הסובלים מדליפה בדרגה קשה לא עברו ניתוח מתלה ולא נכללו במחקר. הניתוח בוצע בהרדמה כללית או אזורית .פגישות המעקב נערכו חודש 3 ,חודשים 6 ,חודשים ו– 12חודשים לאחר הניתוח ,ואח"כ פעם בשנה .בכל מפגש עברו החולים בדיקה גופנית ,מדידת עצמת זרם ( )uroflowומדידת שארית שתן ,וכן מילאו שאלון להערכת מידת שביעות הרצון (PGII - Patients Global Impression and .)Improvementהמחברים הגדירו את מידת ההצלחה של הניתוח כדלהלן" :ריפוי" -ללא שימוש בפדים; "שיפור" -ירידה של למעלה מ– 50%בשימוש היומי בפדים; "כישלון" -חולים שאינם משתייכים לקבוצות הריפוי והשיפור.
תוצאות אוכלוסיית המחקר כללה את כל החולים ( )136שעברו ניתוח AdvanceTM Male Slingבמרכז הרפואי שבו נערך המחקר (Tenon Hospital, Groupe Hospitalo-Universitaire EST, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, University Paris VI, Paris, 92% .)Franceמהחולים עברו כריתה רדיקלית של הערמונית ו– 8%עברו ניתוח 17% .TURPמהחולים עברו הקרנות קודמות לאגן לטיפול בסרטן הערמונית ו– 13%עברו ניתוח להיצרות בשופכה או בהשקה 91 .חולים סבלו מאי–נקיטת שתן בדרגה קלה ו– 45בדרגה בינונית 8 .חולים סבלו מתסמינים של "שלפוחית רגיזה" וטופלו בתרופות אנטי–כולינרגיות. חציון תקופת המעקב היה 21חודשים (טווח .)36-12בפגישת המעקב האחרונה 84 ,חולים ( )62%נרפאו ומצבם של )16%( 22 השתפר .כך ,שיעור ההצלחה של הניתוח עמד על .78%שיעור הצלחה זה נשמר קבוע לאורך תקופת המעקב. שאלון הערכת מידת שביעות הרצון הדגים שיפור משמעותי במצבם של כל החולים ,פרט ל– 5חולים שדיווחו שהתסמינים החמירו לאחר ניתוח המתלה.
גיליון מס' | 2יולי 2011
כתב העת של איגוד האורולוגים הישראלי
מבית ההסתדרות הרפואית בישראל
6
גורמי סיכון לכישלון ניתוח מתלה טרנס־אובטורטורי בגברים הסובלים מאי־נקיטת שתן לאחר כריתת הערמונית
8
ניתוח כריתת ערמונית דרך השופכה עומד על דוכן הנאשמים בגין גרימת אין־אונות -האם יש להרשיעו?
ד"ר קובי סתיו
ד"ר אילן גרינולד
12הערכה אמפירית של ההנחיות באשר לבחינת קצב עליית ה־ PSAלשם איתור סרטן הערמונית ד"ר דן ליבוביץ
16אבנים בכליות וטרשת עורקים תת־קלינית בבוגרים צעירים :מחקר CARDIA
ד"ר פאדי יוסף וד"ר מרדכי דובדבני
18מחלת פיירוני (עקמת נרכשת של הפין) לאחר ניתוח כריתת ערמונית רדיקלית: המאפיינים הייחודיים וההשלכות האבחוניות והטיפוליות ד"ר רועי מנו וד"ר רענן טל
22כריתת ערמונית רדיקלית בחולי סרטן הערמונית שנמצאו אצלם רמות Prostate-Specific Antigenגבוהות מ־- 20ng/ml מדדים להגדרת קבוצות סיכון ותוצאות הטיפול ד"ר רועי מנו וד"ר עופר יוספוביץ
25כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית בשיטה פתוחה, בשיטה לפרוסקופית או בסיוע רובוט -סקירה דקדקנית של התוצאות שהתקבלו במרכזים שבהם כמות הניתוחים גדולה
חברי מערכת עורך הגיליון: פרופ' אלכסנדר גרינשטיין עריכה לשונית: הדס קינמון עורכים יועצים: פרופ' יהודה שינפלד פרופ' יהושע (שוקי) שמר פרופ' גד קרן
ד"ר מיכל לב וד"ר דורית זילברמן
27כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן ללוקים בגידול שלפוחית חודרני לשריר ד"ר זהר דותן
28הזרקת דקסטרנומר/חומצה היאלורונית ( )defluxלטיפול ברפלוקס שיורי לאחר רה־ אימפלמנטציה של השופכנים ד"ר יובל בר יוסף
29דלקת האשך והאפידידימיס בילדים -האם זוהי מחלה חיידקית? ד"ר שראל הלחמי ופרופ' עופר נתיב
כתובת המערכת: רח' ז'בוטינסקי ,35בניין התאומים ,2 ת"ד ,3566רמת גן ,מיקוד 52136 טל' ,03-6100430 :פקס03-7519673 : דוא"לharefuah@ima.org.il : כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד .כמו כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד. לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים.
דבר העורך "מסורת ,מסורת ,ללא מסורת חיינו היו כמו "...כך פותח טוביה החולב את המחזה 'כנר על הגג' .כעת ,עם יציאתה לאור של החוברת השנייה של ,Urology Update אני מקווה שאנחנו פותחים במסורת של הפצת מידע אורולוגי בעברית על–ידי איגוד האורולוגים הישראלי ובחסות ההסתדרות הרפואית בישראל .בחוברת מקובצים כמה מאמרים בתחומים אורולוגיים שונים אשר יעניינו את כולנו .תודתי ותודת הקהילה האורולוגית לכל הרופאים שלקחו חלק בכתיבת החוברת. אני מקווה כי הקריאה בחוברת זו תעשיר את העשייה האורולוגית של כולנו. בהזדמנות זו אני שמח להזמינכם לכנס השנתי של איגוד האורולוגים הישראלי
שיתקיים באילת בתאריכים 16-13בדצמבר .2011בתוכנית הרצאות בנושאי תפקוד דרכי השתן התחתונות וסדנת אורודינמיקה שיועברו על–ידי נציגי ה–International ,Continence Societyהרצאה באורולוגיית ילדים -מילדות לבגרות ,שתועבר על ידי אורולוג ילדים אורח מארה"ב ,הרצאה על שאתות שלפוחית השתן שתועבר גם היא על–ידי אורח מארה"ב וכמיטב המסורת הצגת העשייה האורולוגית בישראל באמצעות תקצירים של החברים. פרופ' אלכסנדר גרינשטיין עורך גיליון "הרפואה", עדכון ( )updateבאורולוגיה יו"ר איגוד האורולוגים הישראלי
פרסום ושיווק :קבוצת מדיה פארם אמיר דורון050-5569003 : גולן פרץ050-3003304 : www.mediafarm.co.il
צילום השערshutterstock :
כתב העת של איגוד האורולוגים הישראלי יולי | 2011מבית ההסתדרות הרפואית בישראל