Síndrome de cushing

HIPERADRENOCORTICISMO “SÍNDROME DE CUSHING´S”

MVZ Esp. Froylán Soberanes Fragoso

HIPERADRENOCORTICISMO Monoaminas CRH

ACTH

HIPERADRENOCORTICISMO ETIOLOGÍA Espontáneo *HDP: 80-85% (adenomas) *HTA: *HTA 15-20% (adenoma:carcinoma) Iatrogénico *Glucocorticoides

HIPERADRENOCORTICISMO HALLAZGOS CLÍNICOS

Edad 8-12 años Razas Pred.HDP: HDP Boston, Poodles, Boxer, Dachshunds y Beagles

Razas Pred. HTA: HTA Pastor Alemán, Dachshunds, Labrador, Poodle.

Sexo: PDH-no HTA:3H:1M Gatos 26 casos: 78% hembras Gatos 76% Diabetes concurrente

HIPERADRENOCORTICISMO HALLAZGOS CLÍNICOS

 Agrandamiento abdominal ---90-95%  Polifagia-------------------------80-90%  Signos dermatológicos --------80-90%  Poliuria/Polidipsia--------------80-85%  Desgaste/debilidad muscular--75-85%  Letargia--------------------------75-85%  Obesidad  Hepatomegalia

HIPERADRENOCORTICISMO HALLAZGOS CLÍNICOS

 Alopecia truncal endócrina:  Atrofia epidérmica  Pioderma secundario  Comedones  Seborrea  Calcinosis cutis

HIPERADRENOCORTICISMO DIAGNÓSTICO  DX PRESUNTIVO:BH,QS,EGO/Cultivo PRESUNTIVO:  DX CONFIRMATORIO: CONFIRMATORIO  Estimulación con ACTH  Supresión a dosis baja de dexametasona  Radio cortisol-creatinina en orina  Det sérica de 17-Hidroxiprogesterona  DX DIFERENCIAL HDP-HTA:  Supresión a dosis alta de dexametasona  Concentración basal de ACTH  Imagenología

HIPERADRENOCORTICISMO DIAGNÓSTICO  Leucograma por estrés  Policitemia moderada  Aumento de ALT, FAS  Hipercolesteronemia  Lipemia  Hiperglucemia  Hipostenuria/Isostenuria  ITU

HIPERADRENOCORTICISMO RX Tórax/Abdomen  Confirma o descarta patologías  Aumento de contraste  Hepatomegalia  Vejiga agrandada  Calcificación distrófica  Masa/calcificación adrenal

Ultrasonografía

Establecer DX: ESTIMULACIÓN CON ACTH Diferencia: Cushing Espontáneo del Iatrogénico  Identifica: 85% de HDP y 50% de HTA Protocolo:Adm ACTH sintética 0.25mg IM. medir cortisol antes y 1 hora pos-adm ACTH Interpretación: cortisol posACTH

Pituitaria ACTH

Cortisol

HIPERADRENOCORTICISMO Establecer DX: Supresión con dexametasona a dosis baja  Perro normal: la dexa suprime la liberación de ACTH (retro-), disminuyendo cortisol circulante.

Pituitaria  Perros con HDP: es resistente a la retro-, por lo tanto el cortisol estará aumentado.

ACTH

 Perro HTA: produce cortisol independiente de ACTH, el cortisol estará aumentado.  Identifica 100% HTA y 90-95% HDP

Cortisol bajo  Protocolo: Adm dexa 0.01mg/kg IV. Medir cortisol antes y 4 y 8 horas después de la administración.

HIPERADRENOCORTICISMO Establecer DX: Supresi贸n con dexametasona a dosis baja Pituitaria Pituitaria

Pituitaria T

ACTH

ACTH

ACTH

T

Cortisol bajo

Cortisol alto

Cortisol alto

HIPERADRENOCORTICISMO Establecer DX: Radio Cortisol:Creatinina en orina  El radio se determina dividiendo la [ ] de cortisol por la [ ] de creatinina urinaria.  Interpretación: Perro normal: Radio menor de 10X10-6 Perro HAC: Radio mayor de 10X10-6  Altamente sensitiva / poco específica  Descartar Cushing Behrend, E et al,JAVMA 2002

HIPERADRENOCORTICISMO Establecer DX: Det 17-Hidroxiprogesterona  Útil cuando las pruebas E. ACTH y SDBD son negativas, a pesar de que los signos y hallazgos de patología clínica son compatibles con Cushing  La [ ] sérica de 17-HPG aumenta con estimulación con ACTH, en HDP y HTA  Es afectada por enfermedad no adrenal

Ristic, et al, JVIM 2002 Greco, D: Procc TNAVC 2003

HIPERADRENOCORTICISMO P. Diferenciar HDP de HTA: Supresión con dexametasona a dosis alta  La dosis alta de dexa inhibe secreción de ACTH en HDP  Los TA producen cortisol independiente de ACTH  20-30% de HDP no suprime cortisol  Protocolo: Adm dexa 0.1mg/kg IV. Medir cortisol antes y 8 horas después.  Interpretación:-------Cortisol 8 horas * HDP--------------------Menos del 50% de valor previo * TA //HDP(20-30%)--50% o más de valor previo

HIPERADRENOCORTICISMO P. Diferenciar HDP de HTA: ACTH endógena  Requiere meticuloso manejo de la muestra  No Dx HAC, Si diferencía HDP de HTA  Interpretación: *Perro normal: ACTH---13-46pcg/ml

Pituitaria ACTH

*Perro HTA: ACTH-menor de 5pcg/ml *Perro HDP : ACTH mayor de 28pcg/ml

Cortisol

HIPERADRENOCORTICISMO

TRATAMIENTO: HPD

MITOTANE (O´p-DDD) “Lysodren” A)T. Inducción: *Determinar consumo de agua/día

*Dosis 25-50mg/día/2 tomas *Monitorear: letargia, anorexia y vómito *Completa: consumo de agua 60ml/kg o menos *Est ACTH: Cortisol 2-5mcgr/dl *Se alcanza en 5-10 días

HIPERADRENOCORTICISMO TRATAMIENTO: HPD B) T. MANTENIMIENTO

MITOTANE

 Dosis 50mg/kg/2 tomas/cada 12 horas una vez por semana. Ajustar Est ACTH al 1 y 3 meses Objetivo: mantener cortisol pos-ACTH entre 2-5mcgr/dl  Efectos sec: Droga: anorexia, letargia, vómito, ataxia Hipocortisolismo: anorexia, debilidad, diarrea, vómito Hipoaldosteronismo: hipotensión, hipovolemia, debilidad

HIPERADRENOCORTICISMO TRATAMIENTO: HPD

KETOCONAZOL

 Inhibición reversible de la biosíntesis de cortisol  Menos efectivo y más caro que Lysodren  Perros pequeños  Pacientes que no toleran Lysodren  Dosis: 5mg/kg/12horas/7días  Continuar 10mg/kg/12horas/14 días  Realizar Est ACTH  30-40% no responde

HIPERADRENOCORTICISMO TRATAMIENTO: HPD L-DEPRENYL “Anipryl”  Inhibe irreversiblemente la MAO tipoB  La [ ] pituitaria de ACTH esta controlado por retro (-) mediado por dopamina  Inhibe metabolismo de dopamina, lo que inhibe secreción de CRH y ACTH  Sólo 20% responde  Dosis: 1mg/kg/día. Falta de respuesta 2 meses, subir a 2mg/kg Peterson,M ,Veterinary Clinics of North America 2001

HIPERADRENOCORTICISMO

TRATAMIENTO:HPD TRILOSTANE “Modrenal”  Inhibe : 3 beta-hidroxiesteroide-dehidorgenasa  Conversión de pregnenolona a progesterona

HIPERADRENOCORTICISMO TRATAMIENTO:HPD TRILOSTANE “Vetoryl”  Buena respuesta en 82% de pacientes  Respuesta 12 días  Bien tolerado: estudio 78 perros/3 años  Resolvió PU/PD 70% y signos dermatológicos 62%  2 presentaron signos de hipoadrenocorticismo Vida promedio: 661 días (65% continuaba vivo) Neiger R, et al: Veterinary Record 2002 Ruckstuhl, N et al: AJVR 2002

HIPERADRENOCORTICISMO TRATAMIENTO:HPD TRILOSTANE “Vetoryl”  Dosis: menores de 5 kg :30mg/día, de 5-10Kg: 60mg, mayores de 20Kg: 120mg/día Reush,WSAVA 2002  Dosis: 6mg/kg/día/2 tomas

Arenas, WSAVA 2002

 Pico [] máxima 1.5 hrs, disminución en 18 hrs.  Monitorear: Est ACTH 1,3,6 y13 semana. Cada 6-12 meses  Efectos sec: ligera letargia, baja de apetito 2-4 días  Contraindicado: Falla hepática, falla renal, Preñez, lactación Neiger R: Procc ACVIM 2002

HIPERADRENOCORTICISMO TRATAMIENTO:HTA  Adrenalectomía  Mitotane a dosis altas  Ketoconazol a dosis alta  Trilostane

Eastwood J,et al J Small Anim Pract 2003