exposicion de Shock hipovolémico en Obstetricia

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Shock hipovolĂŠmico en Obstetricia Dr. Julio Parra Tasayco


DEFINICION


Choque hipovolémico • Resulta de la disminución del volumen sanguíneo circulante: - Por pérdida de sangre. - Pérdida de agua (y electrolitos). - Pérdida del tono vascular. • La gravedad del choque hipovolémico depende no solo del déficit de volumen, sino también de la edad y el estado premorbido del paciente, de la tasa de pérdida.


CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO •

1. Aumento del volumen sanguíneo de 50% entre 10 a 28 semana.

2. Aumento del gasto cardiaco de 40 a 45% a partir

de 10 semana. •

3. Mayor aumento de volumen plasmático que masa

eritrocitaria y disminución fisiológica del Hto.


CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO 4. Aumento de la frecuencia cardiaca en 15 a 20 lat/min en el 2掳 trimestre 5. Reducci贸n de la RVS por factores hormonales con

disminuci贸n de PA en 10 a 15 mmHg 6. Aumento del flujo sangu铆neo renal de 20% a 80% del GC previo al embarazo


CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO • 7. Aumento del flujo uteroplacentario de 60 ml/min a 600 ml/min. • 8.

Aumento

de

factores

de

coagulación

trombogénesis entre 3° trimestre y postparto. • 9. Disminución de la presión coloidosmótica en el puerperio.


CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO 10. Ligera disminución del gasto cardiaco a partir de 20 semana al decúbito dorsal por compresión de VCI por útero grávido. 11. Sensibilidad de arteriolas espiriladas a sustancias vasopresoras exógenas.



GENERALIDADES Etiología • Shock hipovolémico – Shock hemorrágico • Hemorragia interna: EE roto • Hemorragia externa: aborto, EGT, DPPNI, rotura uterina, PP, atonía uterina, retención restos ovulares

– Shock no hemorrágico

• Shock séptico


Clasificaci贸n de shock hipovolemico


SHOCK HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTÉTRICO • Introducción • Las hemorragias obstétricas graves representan en nuestro país la segunda causa de muerte materna. Patología potencialmente exanguinante y mortal, requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario, tomando como base un protocolo diagnóstico y terapéutico adaptado para cada institución.


• Condiciones Fisiológicas en la Gestante • Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a • 9% del peso corporal. Esta situación permite que la gestante tolere pérdidas sanguíneas de hasta el • 15% de su volumen circulante antes de • manifestar taquicardia o hipotensión arterial. Cuando estos síntomas se presentan, el sangrado resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia obstétrica grave.


• Cambios intraquirúrgicos • La respuesta fisiológica a la hemorragia podrá resultar modificada por efecto de las drogas anestésicas, los relajantes musculares y por condiciones intraoperatorias como la hipotermia y la hemodilución. Las drogas utilizadas durante la anestesia poseen acciones cardiovasculares que pueden afectar el transporte, el consumo de oxígeno y la respuesta fisiológica a la anemia aguda.


Etiopatogenia

5 – 6%


Etiopatogenia 5% de los partos


Etiopatogenia


Diagnostico diferencial Shock Hipovolémico: Hemorragia externa: • Traumatismo • Sangrado gastrointestinal Hemorragia interna: • Hematomas • Hemotórax • Hemoperitoneo. Pérdidas plasmáticas: • Quemaduras. Pérdidas de fluidos y electrolitos: • Diarreas • Vómitos • Ascitis Pérdidas a tercer espacio • Edemas, peritonitis, pancreatitis

• Shock Obstructivo: • • • •

* * * *

Neumotórax Taponamiento pericárdico Pericarditis constrictiva Estenosis mitral o aórtica, etc.

• Shock Distributivo: • • • •

* * * *

Séptico, Anafiláctico Neurogénico Por drogas vasodilatadoras

• Shock Cardiogénico: • • • • •

* * * * *

Arritmias Infarto del miocardio Miocardiopatías Insuficiencia mitral CIV, etc..


Cuadro clinico


CLASIFICACIÓN Y CUADRO CLÍNICO Shock temprano Fase caliente o compensada (perdida sanguínea 20-25 %)

Shock tardío Fase fría (perdida sanguínea 3035%)

Shock irreversible (perdida sanguínea 40 %)

• Paciente alerta, ansiosa y confusa • Taquicardia mayor 110 lat./min. • Diaforesis • Taquipnea leve 30 rep./min • Pa sistólica menor de 90 mmHg • Diuresis menor 30 ml / hora • palidez • Paciente desorientada • Taquicardia marcada • Piel fría, pálida, cianótica y pegajosa • Taquipnea marcada • Hipotensión : Ps menor 60 mmHg • Diuresis menor 30 ml/hora • Acidosis metabólica • Paciente obnubilada ,desorientada, en coma • Taquicardia y taquipnea marcadas • Piel cianótica, fría, pálida • Hipotensión severa • Diuresis: Anuria



Objetivos de la terapia Presión sistólica  90 mm Hg. FC< 90 lpm PVC = 5 mm Hg.

Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora Estado mental normal.

Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmón



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 5. 6.

Colocar al paciente en decúbito dorsal Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 18 Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min Asegurar permeabilidad de la via aerea Administrar O2 por CBN (3lt xmin) Colocar sonda foley e iniciar control horario de diuresis CFV c/10min I/C a UCI Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos Si no hay respuesta favorable, añadirán al régimen líquidos coloides y productos sanguíneos. Investigar y eliminar foco hemorrágico.


SHOCK TRATAMIENTO: ESTABILIZACION HEMODINAMICA HEMORRAGIA CLASE I:

No amerita reposición de líquidos

CLASE II:

Cristaloides

CLASE III:

Cristaloides y transfusión

CLASE IV:

Medidas agresivas de manejo Fase preterminal Puede morir en 10 min.


MANEJO DEL SHOCK


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Manejo inicial • Vías venosas de gran calibre • Catéter vesical • Vía arterial • Administración O2 por máscara (8-10 L/min) • Intubación endotraqueal

• Exámenes iniciales (electrolitos, BUN, creatinina, sedimento orina, GSA) • Cultivos


• VIA AEREA Y OXIGENACION • ECG < 8: IOT. • Signos de insuficiencia respiratoria aguda 

PaO2 < 60 mmHg

PaO2/FiO2 < 200

PaCO2 > 50 mmHg

Fatiga muscular

• Oxigenoterapia


MANEJO DEL SHOCK


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Reposici贸n de volumen


Volumen de liquidos: • En caso de dificultad para el calculo y mal estado general se recomienda: – 2-3lts en la primera hora o – 20ml/k en la primera hora – Y el ajuste posterior en base a la respuesta y estado hemodinámica


CRISTALOIDES


CRISTALOIDES


CRISTALOIDES • Desventajas: – Tienen corto periodo de permanencia intravascular – Gran parte pasa al espacio intersticial • Requiere 3 veces mas volumen que el estimado o mas • Generan Edema • Trombocitopenia dilucional


SOLUCIONES COLOIDES


Coloides:


Coloides:


HEMODERIVADOS •Transfusión indicada con Hb < 6-8 g/dl. •Perdida sanguínea >30% (clase III). •Hipotensión con falla de cristaloides 2 L. •Ptes mayores con cardiopatía mantener Hb 10-12g •En caso indispensable, O RH negativo.

•Transfusión masiva, administrar calcio. •Dosis de 5-10 ml/Kg.


TRANSFUSIÓN:


Transfusiones:


Transfusi贸n:


Transfusi贸n:


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Reposición de volumen • Indicaciones para uso de plasma fresco congelado – Reponer déficit de factor aislado o combinado – Revertir el efecto de la warfarina en pacientes con sangrado activo o en preoperatorio – Déficit antitrombina III – Inmunodeficiencias – PTT


Plasma Fresco


Plasma Fresco


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Reposición de volumen • Considerar transfusión de plaquetas si: – Recuento es menor de 10000 U/L – Recuento es menor de 35000 U/L y hay sangrado activo o paciente se encuentra en preoperatorio


Plaquetas:


Crioprecipitados:


AnifibrinolĂ­ticos:


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Agentes farmacológicos

Primera línea  

Dopamina 2-5 ug/kg/minuto Distintos efectos de acuerdo a dosis

Segunda línea  

Dobutamina 2.5-10 ug/kg/minuto Isoproterenol


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Agentes farmacológicos • Agentes poco usados – Digoxina: bolo inicial 0.5 mg (dosis total 1.0 mg) – Amrinona: 0.75 mg/kg/cada 2-3 minutos

• Vasoconstrictores periféricos – Fenilefrina: 1.5 ug/kg/minuto – Norepinefrina


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Monitorización hemodinámica • Cateterización de arteria pulmonar – Proporciona mediciones directas de PVC, presión sistólica y diastólica de arteria pulmonar y presión capilar pulmonar Indicaciones durante embarazo – Disminución morbilidad y mortalidad - Hemorragias masivas - Shock séptico - Falla cardiaca o edema pulmonar de etiología desconocida - Hipertensión severa inducida por el embarazo - Pacientes con disnea III o IV en parto y trabajo de parto - Descompensación CV intraoperatoria - Tormenta tiroidea con evidencia de falla de alto gasto - CAD con hipovolemia severa y oliguria


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Monitorización hemodinámica • Catéter Swan-Ganz: parámetros hemodinámicos y ventilatorios específicos etiología precisa de compromiso cardiopulmonar


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Monitorización FCF • Herramienta clínica para evaluar perfusión de órganos durante shock • Duración monitoreo 2-6 horas

• Duración prolongada si hay inestabilidad clínica • Evaluaciones seriadas en TP emergencia de feto deprimido • Ausencia complicaciones luego de 4 horas = similar resultado al de pacientes sin daño


MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Tratamiento quirúrgico

Inicialmente  

Ligadura arteria uterina Sutura compresiva del fondo

Fracaso  

Ligadura arteria hipogástrica Histerectomía


MANEJO DEL SHOCK


MANEJO DEL SHOCK


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • ANESTESIA

AG

vs ALR

• Si bloqueo epidural previo y HDM estable: continuar con A. EPIDURAL. • Si no bloqueo epidural previo: - a) HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a T8, es viable ANESTESIA INTRADURAL. - b) HDM controlada pero duración imprevisible: ANESTESIA EPIDURAL. - c) HDM no controlada o Coagulopatía: ANESTESIA GENERAL


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • ANESTESIA GENERAL:

• Protección de aspiración gástrica (Ranitidina+Metoclopramida)IV • Preoxigenación • No inducir en posición de litotomía • Inducción: ketamina o etomidato+ succinilcolina y maniobra de Sellick (secuencia inducción rápida) • Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24 horas postparto. • No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se precisa relajación uterina.


Complicaciones de la Resucitación Inicial Agresiva • Consecuencias: – Sobrecarga de fluidos – SDRA – SRIS – Activación de linfocitos – Coagulopatía dilucional – Liberación de mediadores


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