Clínica Propedéutica
CASO CLÍNICO Grupo: 3
Dr. Manuel Leon Rodriguez Vudoyra
Cynthia Gabriela Osorio Saldaña Ubaldo Pacheco Santiago
Clínica Propedéutica III
Historia Clínica Ficha de identificación Nombre: Patricia Rivera Ruiz Edad: 50 años Sexo: Femenina Religión: Católica Ocupación: elabora y vende ladrillos Escolaridad: Secundaria Domicilio: 10 poniente 3005 Col Santiago Mixquitla. San Pedro Cholula Hijo: Juan García Rivera
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Antecedentes Heredofamiliares • Padre finado. Muerte por neoplasia en colón a 58 años. • Madre viva de 83 años con hipertiroidismo • Dos hermanos con hipertensión arterial • Dos hijos de 35 y 33 años hipertensión arterial
APP Toma ocasionalmente (una vez por mes), fuma aproximadamente 5 cigarrillos al dia desde los 20 años. Antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, diabetes mellitus tipo 2 (detectados hace 6 años) y fibrosis pulmonar anteriormente detectada hace 2 años.
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APNP Vivienda en zona semi-urbana con todos los servicios menos gas (cocina con leña), baño diario, lavado de dientes 3 veces al día, tres comidas al día , 3/7 carne, 5/7 verduras, 5/7 frutas, 3/7 pan, 6/7 chatarra, 3 litro de agua al día.
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Antecedentes Ginecobstétricos Menarca: 12 años IVSA: 17 años 2 parejas sexuales Uso de preservativo FUM 12 febrero del 2016 G2 A0 P2 C0 5x30 Sin dismenorrea
Motivo de consulta
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Acude a consulta por presentar dolor en la parte superior torácica además de tos con abundantes expectoraciones mucopurulentas que se presentan desde 5 días previos a la consulta y que es acompañado de fiebre de 38.5 C, refiere también pérdida del apetito y peso. Astenia que se presenta después del consumo de alimentos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
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Urinario: Poliuria con nicturia y tenesmo vesical Sensorial: Visión borrosa y diplopía ocasional que asocia con su diabetes. Gastrointestinal: Refiere gastritis de aproximadamente 5 años de evolución, dolor abdominal con ligero meteorismo luego de comer y melena ocasional Cardio Respiratorio: Disnea que aumenta a esfuerzo ligero, palpitaciones frecuentes.
Examen físico
Signos vitales: TA: 180/ 100mmHg 38 ºC Talla: 1.55cm Peso: 80kg
FC: 107 lpm
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FR: 22 rpm
T:
Ictericia presente en conjuntivas. Cianosis central presentes en mucosas bucales. Edema en extremidades inferiores. Esplenomegalia y hepatomegalia además de palidez de tegumentos. Ingurgitación yugular y reflejo hepatoyugular. Molestia en hipocondrio derecho a palpación profunda. Petequias y equimosis presentes en piel.
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Exámenes de laboratorio
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¿Cuál es el diagnóstico?