Historia Clínica I OBJETIVO GENERAL
El alumno tendrá conocimientos teóricos generales sobre la hoja clínica.
OBJETIVO PARTICULAR
El alumno observará, Revisará e Interpretará la hoja clínica con el fin de realizarla con los estatutos adecuados obteniendo con un adecuado interrogatorio.
OBJETIVO ESPECIFICO
El alumno entenderá la metodología de cómo interrogar al paciente y tendrá los conocimientos necesarios para poder explorarlo con el fin de encontrar un buen diagnóstico.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1993, DEL EXPEDIENTE CLINICO 6. Del expediente en consulta externa Deberá de contar con: 6.1 Historia Clínica. Deberá elaborarla el medico y constara de interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos en el orden siguiente: 6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales, patológicos (incluido ex-fumador, exalcoholico y ex-adicto, y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2. Exploración física. -Deberá tener como mínimo: habitas exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; 6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos. 6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos. 6.2. Nota de evolución. Deberá elaborarla el medico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio de acuerdo con el estado clínico del paciente.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1993, DEL EXPEDIENTE CLINICO
Describirá lo siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo, y otras adicciones); 6.2.2. Signos vitales. 6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios de diagnostico y tratamiento; 6.2.4. Diagnósticos y 6.2.5. Tratamiento e indicaciones medicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad. En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales mexicanas respectivas.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1993, DEL EXPEDIENTE CLINICO 6.3. Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarle el medico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clínico. La elabora el medico consultando y deberá contar con. 6.3.1. Criterios de diagnósticos; 6.3.2. Plan de estudios; 6.3.3.Sugerencias diagnosticas y tratamiento; y 6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1. 6.4. Nota de referencia /traslado. De requerirse, deberá elaborarla un medico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de: 6.4.1. Establecimiento que envía; 6.4.2. Establecimiento receptor; 6.4.3. Resumen clínico que incluirá como mínimo: I. Motivo de envío; II. Impresión diagnostica (incluido tabaquismos, alcoholismo y otras adicciones); III. Terapéutica empleada si la hubo.
HISTORIA CLINICA Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.
HISTORIA CLINICA Ficha de identificación antecedentes
Antecedentes Heredo familiares Antecedentes no patológicos Antecedentes patológicos
Interrogatorio Principal y evolución del padecimiento
Padecimiento actual Historia clínica
Exploración Física
signos y síntomas principales
Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfacción Medición Exámenes especiales
HOJA CLINICA DEL QUIROFISICO Y MASAJISTA Ficha de identificación antecedentes
Antecedentes Heredo familiares Antecedentes no patológicos Antecedentes patológicos
Padecimiento actual
Principal y evolución del padecimiento signos y síntomas principales Interrogatorio por aparatos y sistemas
Interrogatorio
Hoja clínica
Exploración
Físicas o signos vitales Somatometria Pruebas funcionales musculares
DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO Dejar que el paciente exponga libremente su molestia.
Intervención del terapeuta ante paciente poco explicito. Escuchar con atencion “Saber escuchar con bondad al que sufre”. Escuchar al paciente hay que hacerlo sin prisas y con atención.
EL INTERROGATORIO DIRECTRICES QUE CONDICIONAN El terapeuta se sentara frente al paciente y escuchara el relato mirándole la cara sin mostrar impaciencia.
Hacer preguntas con orden lógico.
Siempre que sea posible la anamnesis debe ser orientada hacia la intención diagnostica. Decir al paciente la verdad no se le dice una verdad a medias. El terapeuta debe dar siempre sensación de seguridad.
FICHA DE IDENTIFICACION Nombre
Apellido Grupo Étnico Edad
Sexo Estado Civil Ocupación Dirección Teléfono
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Diabetes Mellitus
Presión Alta hipertensión Problemas Cardiacos o Cardiopatías
Cáncer Etc.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Casa
Hábitos Alimenticios Hábitos de Higiene Bucal Corporal Cartilla de Vacunación Mascotas Líquidos Actividad Física Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías Alergias Traumatismos Fuertes
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Especificar las enfermedades que padeció. Especificar las enfermedades adquiridas por años.
Anotar cirugías. Anotar enfermedades que padeció de pequeño.
Anotar enfermedades actuales. Traumatismos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato Digestivo
• En enfermedades provenientes de el. • Síntomas. • Tratamiento.
Aparato Respiratorio • Enfermedades frecuentes del pulmón. • Síntomas agregados • Tos, Disnea, Apnea.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato Circulatorio • Enfermedades relacionadas. • Síntomas agregados. • Tratamiento.
APARATO GENITO URINARIO
Enfermedades Relacionadas al Sistema
Orina Color Olor Chorro Hematuria Disuria Incontinencia
SISTEMA ENDOCRINO
Talla Peso Delgadez Sobrepeso
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Enfermedades relacionadas Problemas circulatorios Presión Ruidos cardiacos Frecuencia cardiaca Tratamiento
SISTEMA NERVIOSO
Trastornos del sueño
Alteración nerviosa Tics Alguna parálisis Estrés Dolor de cabeza
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
Identificar la zona
Evolución Tiempo Síntomas Agregados
PADECIMIENTO ACTUAL
SIGNOS SINTOMAS DEL DOLOR Dolor agudo o crónico:
Sitio: Irradiaciones: Intensidad: Factores casuales Factores atenuantes y exacerbantés: Medicamentos utilizados: Resultado de estos:
SENTIDOS
Audición
Gusto Vista Olfato Tacto
SISTEMA TEGUMENTARIO Color de piel
Hidratación Lubricación Sudoración Manchas Lunares Prurito Infección Micosis
SIGNOS VITALES
Temperatura.
Pulso. Respiraciones. Tensión Arterial. Peso. Estatura.
TOMA DE SIGNOS VITALES Los signos vitales proveen información importante y
objetiva acerca del estado de salud de un individuo, tu como terapeuta debes conocer los parámetros normales para poder distinguir una posible alteración en ellos.
 Los signos vitales traducen el funcionamiento normal o
anormal de los diferentes aparatos y sistemas que son vitales y que nos indican alteraciones en el estado de salud de todo ser humano. • El peso y la estatura no son considerados signos vitales, nos complementan la valoración.
SIGNOS VITALES Signo
Medición
Valor Normal
Temperatura
El calor corporal en grados.
36° a 37 ° C axilar
Pulso
Num. De pulsaciones por min.
70 a 80 pulsaciones
Frecuencia Cardiaca
Num. De latidos cardiacos por min.
70 a 80 latidos por minuto
Respiración
Num. De respiraciones por min.
16 a 20 respiraciones
Tensión Arterial
Presión de la sangre en las paredes arteriales.
110 / 70 a 120 / 80 mm Hg
Peso
Peso corporal en kilos.
Estatura
Estatura en base al Sist. Met. Decimal.
TEMPERATURA Las actividades físicas, la comida, el clima y el estado de salud, pueden alterarla. El aumento de ésta es un indicador de probable infección. • La temperatura se puede medir en la axila y en la ingle (vías periféricas). • En la boca y en el recto los valores son ligeramente mas altos en 0.3 a 0.5 °C. las mediciones bucales y rectales son las más exactas (vías centrales). • La elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal constituye unos de los signos mas importantes del Síndrome Febril.
ANTES DE APLICAR EL TERMOMETRO Lávelo bien con agua fría y jabón. Compruebe que la columna de mercurio este por debajo de 35 °C. Si no lo esta, tome el termómetro firmemente por el extremo opuesto al bulbo y dele unas bruscas sacudidas. para que el mercurio descienda a los valores deseados. El paciente debe estar sentado o acostado. PROCEDIMIENTO
Medición en la boca •Coloque el bulbo por debajo de la lengua. Medición en la axila •Colocar el termómetro en la línea media axilar durante 5 minutos.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA •Termómetro clínico. Oral o rectal • Este no debe ser manipulado en la zona el bulbo ya que puede dar una cifra alterada. •Existen termómetros digitales cuya exactitud y confianza al respecto depende de la marca.
TECNICA •Explicar al paciente lo que se le va a realizar. •Desinfectar el termómetro en dirección del bulbo hacia el cuerpo del mismo. •Verificar que la columna de mercurio se encuentre por debajo de 35 °C. •Colocar el bulbo debajo de axila del paciente y dejarlo por al menos 5 min. •Retirar el termómetro, verificar la temperatura y anotarla.
•Medición en la Boca •Ordene al paciente que deje la boca cerrada, que no fume ni tome o coma nada •Mantenerlo según las indicaciones del fabricante. Para seguridad, de no conocer el tiempo, se calcula tres minutos •Medición en el Recto •Ordene que el paciente se coloque boca abajo o de lado •Lubrique el bulbo del termómetro •Introduzca el termómetro en el recto 2 a 3 cms. •Mantenerlo según las indicaciones del fabricante. Tiempo calculado tres minutos.
•Medición en la Axila •La axila debe estar seca •Coloque el bulbo en el centro de la cavidad axilar y ordene al paciente que apriete el brazo contra la pared lateral del tórax. Una manera práctica es hacer que lleve la mano sobre el hombro opuesto mientras aprieta el brazo •De no tener las especificaciones de fabrica, se recomienda mantenerlo 5 minutos. •Medición en la Ingle •Al igual que la axila debe estar seca •Se coloca el termómetro en la ingle y se mantienen las piernas cerradas •Se debe proceder de igual manera que en el caso de la axila
•Tipos de Temperatura
•Curva Térmica •Los registros obtenidos deben ser graficados mediante una curva. Hipotermia: La temperatura rectal es inferior a 35°c. La hipotermia profunda entre los 34° y 32°c se emplea en cirugía cardiaca abierta a cielo abierto. Si la temperatura es inferior a los 30°c, hipotermia muy profunda, aparece rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livideces y cianosis en placas, bradicardia extrema. Hipertermia: aumento de la temperatura corporal por encima de los 39°c en general en forma súbita y debido a múltiples causas. Fiebre: es un síndrome complejo integrado por una importante cantidad de síntomas y signos dependientes de distintos órganos o aparatos, la elevación de la temperatura y su evolución sirve para designar los distintos tipos del síndrome. Febrícula: de 37.2° a 37.8°c Fiebre: entre 38 y 39°c.
PULSO
La palpaciĂłn del pulso puede realizarse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro.
La arteria mas utilizada es la radial a nivel de la muĂąeca entre los tendones del supinador largo y el palmar mayor teniendo en cuenta posibles alteraciones vasculares que modifican las caracterĂsticas del pulso, deben ser tomados en ambas arterias radiales en forma simultanea.
PULSO El brazo del paciente debe estar semiflexionado, el medico explorará el pulso radial izquierdo con su mano derecha, colocando el dedo pulgar sobre el dorso de la muñeca y el pulpejo de los dedos índice y medio sobre la arteria, si fuera posible aplicar también el anular. Puede ocurrir que el paciente tenga un pulso de difícil percepción y que el terapista tenga condiciones especiales pudiendo percibir en el pulpejo de sus dedos su propio pulso. En caso de dudas es conveniente que el propio explorador, mientras con una mano toma el pulso al paciente con la otra explore su propio pulso cotejando las frecuencias y sincronismo. Cuando el pulso en ambas radiales no es similar se denomina pulso diferente.
PULSO
En condiciones normales por cada sístole se percibe una onda de pulso, en ciertas circunstancias (arritmias p.ej.) pueden existir un menor No. De ondas de pulso que de latidos cardiacos (déficit de pulso) Al palpar el pulso debemos considerar:
PULSO Frecuencia: No. De ondas por minuto. La frecuencia normal del pulso se encuentran entre 60 y 100 pulsaciones por minuto. Si se encuentra por debajo de 60 estamos frente a una bradisfigmia y por encima de 100 se denomina Taquisfignia. Ritmo: (o regularidad) las pulsaciones se suceden, normalmente, con una intensidad e intervalos constante. Cuando los intervalos entre ondas son variables el pulso es arrítmico o irregular. Tensión o Dureza: Esta dada por la presión arterial y calidad de las paredes de la arteria. Y se determina por la presión que debe ejercerse con los dedos para detener la onda pulsátil.
PULSO
Operativamente se va comprimiendo con el dedo alejado de la muñeca y se constata el pasaje de la onda con el dedo próximo a la misma. La hipertensión arterial y la arterioesclerosis aumentan la dureza del pulso (pulso duro). La hipertensión arterial la disminuye (pulso blando). Amplitud esta dada por la magnitud del impulso percibida por los dedos. La misma esta relacionada en forma directa con la presión diferencial, en la insuficiencia aórtica. El pulso es amplio, mientras que en la estenosis aórtica, es de poca amplitud. Igualdad: se refiere a las características de las ondas.
PULSO •Puede variar dependiendo de la actividad física de las emociones y de los medicamentos entre otros. •El sitio mas usual para tomar el pulso es en la arteria radial. •En condiciones normales hay muy pequeñas variaciones prácticamente imperceptibles débiles, entre otras causas al tipo respiratorio del paciente. Puede considerarse que las ondas son iguales entre si. •Asegurar que el paciente se encuentre en posición cómoda (sentado o acostado). •Localizar la arteria radial, palpando con los dedos índice y medio. •Ejercer una presión suave sobre dicha arteria. •Contar las pulsaciones durante un minuto. •Anotar los resultados. •Sitios para toma de pulso. •Carótida. •Braquial (humeral). •Radial •Temporal
No solamente a nivel de la arteria radial puede constatarse el pulso: Pulso Facial: en el ángulo interno del ojo. Pulso Parietal: sobre la arteria parietal. Pulso Pre-auricular: por delante del trago. Pulso Carotideo: algo por dentro del borde interno del esternocleidomastoideo. Pulso Humeral: por dentro del tendón de inserción del bíceps braquial. Pulso Femoral: se recoge inmediatamente por debajo de la arcada crural. Pulso Poplíteo: Se percibe en la parte posterior de la rodilla, en el hueco poplíteo, para su mejor percepción es necesario flexionar algo la pierna. Pulso Pedio: El dorso del pie sobre el 1er espacio interóseo. Pulso Tibial Posterior: por detrás del maléolo interno.
FRECUENCIA RESPIRATORIA MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS La frecuencia respiratoria esta dada por la cantidad de ciclos respiratorios (inhalaci贸n/exhalaci贸n) que se producen en un minuto. La frecuencia normal es de 12/14 a 20/22, ya que existe diversidad entre los diferentes autores, consideremos normal una frecuencia que se encuentre entre 14 y 20 movimientos por minuto.
FRECUENCIA
CARDIACA
Es el numero de latidos del corazón por minuto.
Inervación vagal
Frecuencia cardiaca
Inervación simpática
Frecuencia cardiaca
2º espacio intercostal izquierdo Línea paraesternal
La frecuencia cardiaca normal en un adulto joven con buen estado de salud es de: 60-80 latidos por minuto Taquicardia: + de 80 latidos por minuto Normal. Parámetros normales (entre 60 y 80x´) Bradicardia menos de 60 latidos x minuto
Factores que la modifican. •A menor edad mayor frecuencia cardiaca •Estrés •Miedos •Alimentos •Bebida como el café, el refresco •Enojos •Ejercicio y esfuerzo físico •Enfermedades •(Hormonas) adrenalina y noradrenalina, hormona tiroidea
VALORACIÓN
DE LA TENSIÓN ARTERIAL
Definición:
Es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales a medida que pasa por ellas. Equipo: Baumanometro aneroide, estetoscopio reloj con segudero, torundal alcoholadas, hoja de registro y bolígrafo.
Métodos para tomar la T.A.
•Se puede tomar por auscultación. Escuchando la pulsación con el estetoscopio sobre la arteria humeral. •Por palpación. Colocando los dedos índice y medio sobre la arteria humeral y solo se obtiene la medición de la presión sistólica. •Por oscilación. Se observa la oscilación de la manecilla de manómetro y nos indica presión sistólica y diastólica. Cifras de la T.A. normal en un adulto joven 110/70 – 120/80 En un adulto mayor la podemos encontrar en: 130/90
Consideramos:
Hipertensión: por arriba de 120/80 en adulto joven. Hipotensión: por debajo de 110/70.
Técnica: Para la toma de T.A.
1. Colocar al paciente en una posición cómoda ya sea sentado o acostado con el brazo apoyado en una base firme. 2. Colocar el brazalete alrededor del brazo 2.5 cm. Por arriba del pliegue del codo. 3. Colocar el estetoscopio con las olivas hacia adentro en los conductos auditivos. Y la capsula sobre la arteria humeral. 4. Tomar la perilla de caucho. Con la mano derecha y cerrar la válvula. 5. Insuflar la perilla hasta que la manecilla de manómetro suba hasta 180 o 200 mm/hg. 6. Abrir lentamente el tornillo liberando el aire poco a poco hasta escuchar el primer latido claro y rítmico, esta será la presión sistólica. 7. Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que el aire siga saliendo lentamente hasta escuchar el ultimo sonido claro esta es la presión diastólica. 8. Hacer las anotaciones correspondientes.
TALLA (PESO)
En el proceso de envejecimiento la estructura ósea se modifica, teniendo como consecuencia la disminución de la estatura. Ambas mediciones se realizan al mismo momento. TECNICA Asegurarse que la “pesa” se encuentre totalmente recorrida a la izquierda (en cero). Asistir al paciente al subir a la báscula (sin zapatos) pedirle al paciente que no se sujete. Registrar el peso.
PESO
Conforme el ser humano envejece, disminuye la masa muscular y se modifica la cantidad y la localización de la grasa corporal.
Esto depende de: Dieta. Estilo de vida. Medicamentos.