8. Kongres o boleznih srca in ožilja Misli na srce Marec 2017

ZBORNIK PREDAVANJ

8. KONGRES O BOLEZNIH SRCA IN OŽILJA

MISLI NA SRCE MEDICINSKA FAKULTETA, UNIVERZA V LJUBLJANI LJUBLJANA, MAREC 2017

8. Kongres o boleznih srca in oĹžilja Misli na srce Zbornik predavanj

Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 7.-9. marec 2017

8. Kongres o boleznih srca in ožilja Misli na srce Zbornik predavanj Organizator: projekt Misli na srce, ki deluje v sklopu Društva študentov medicine Slovenije

Založnik: Društvo študentov medicine Slovenije Korytkova ulica 2 1000 Ljubljana info@dsms.net www.dsms.net

Vodja projekta Misli na srce 2016/2017: Špela Kurnik Urednik: Jan Salmič Lektoriranje: Ana Šebat, Tjaša Vranetič, Sara Goršič Oblikovanje: Ana Milovanović Tisk: Grafika Gracer, d.o.o., Celje Število izvodov: 420 Leto izdaje: 2017 Vse pravice pridržane.

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.1(082) KONGRES o boleznih srca in ožilja (8 ; 2017 ; Ljubljana) Misli na srce : zbornik predavanj / 8. kongres o boleznih srca in ožilja, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 7.-9. marec 2017 ; [urednik Jan Salmič]. - Ljubljana : Društvo študentov medicine Slovenije, 2017 ISBN 978-961-93843-7-4 1. Gl. stv. nasl. 2. Salmič, Jan 289136640

Kazalo Perkutano zdravljenje mitralne regurgitacije z mitralnimi sponkami (Bunc, Ambrožič) ............................................................................................... ….1 Elektrokardiogram v klinični praksi (Štajer) .............................................. 8 Hemoragični šok: patofiziologija, prepoznavanje in zdravljenje (Žličar) . 16 Minimalno invazivni pristopi za zamenjavo aortne zaklopke: anesteziološka obravnava (Taleska) ........................................................ 22 Sindrom zlomljenega srca (Knafelj) ......................................................... 28 Zdravljenje arterijske hipertenzije – preteklost, sedanjost in prihodnost (Erhartič) ................................................................................................. 34 Parodontalna bolezen in telo (Perko s sod.) ............................................ 42 Netransplantacijske kirurške možnosti zdravljenja srčnega popuščanja – od revaskularizacije do ventrikuloplastike (Kšela) .................................. 47 Na katere genetsko pogojene bolezni oziroma prirojene razvojne nepravilnosti srčnožilnega sistema morata biti pozorna družinski zdravnik oziroma kardiolog? (Petrovič) ................................................................. 54 Sponzorji kongresa .................................................................................. 58

Predgovor Pred vami je zbornik Kongresa o boleznih srca in ožilja Misli na srce, ki letos tradicionalno poteka že osmič. Vsako leto si prizadevamo, da bi predavatelji v teh nekaj popoldnevih vsem znanja željnim poslušalcem predstavili aktualne tematike. Pri sestavljanju programa kongresa smo želeli izbrati teme, ki so primerne za študente vseh letnikov ter za zdravnike. Pri tem smo se potrudili, da izpostavimo tako teme, ki so del vsakdana, kot tudi patologije, katere vidimo redko.

S kongresom ne želimo le približati teorije, o kateri poslušamo vsak dan, temveč tudi klinični način razmišljanja, ki ga je veliko težje osvojiti. Upava, da boste v branju tega zbornika uživali in ga odprli tudi kdaj kasneje tekom vaše kariere.

Priprava samega kongresa je bila polna vzponov in padcev, ki jih ne bi premostili brez pomoči naših zagnanih članov, ki so za pripravo kongresa žrtvovali veliko časa in energije. Prav tako se zahvaljujemo vsem našim sponzorjem in donatorjem, brez katerih bi težko premostili finančne in materialen prepreke.

Za konec vsem želiva veliko novega znanja in uspešno karierno pot.

Špela Kurnik, vodja projekta Misli na srce Jan Salmič, vodja kongresa

Perkutano zdravljenje mitralne regurgitacije z mitralnimi sponkami prof. dr. Matjaž Bunc, dr. med., Jana Ambrožič, dr. med.

Izvleček Mitralna regurgitacija (MR) je definirana kot sistolični retrogradni pretok krvi iz levega prekata v levi preddvor. Nad 75. letom ima zmerno ali hudo MR 10 % ljudi. Metoda izbora zdravljenja hude MR je kirurško zdravljenje, najpogosteje valvuloplastika. Medikamentozno zdravljeni bolniki imajo slabo preživetje. Pri bolnikih z visokim operativnim tveganjem se uveljavlja perkutano zdravljenje z mitralnimi sponkami (sistem MitraClip).

Kandidati za perkutano zdravljenje so bolniki s hudo, simptomatično MR in bolniki, ki imajo hudi MR pridružene znake okvarjenega delovanja levega prekata. Zdravimo lahko tako bolnike z degenerativno kot bolnike s funkcionalno MR ter vse tipe MR po Carpentier-ovi klasifikaciji, z izjemo tipa IIIa. Cilj metode je zmanjšanje regurgitacijskega ustja s postavitvijo sponke, ki spne robova lističev mitralne zaklopke na mestu regurgitacije. Poseg izvedemo preko dimeljske vene s posebnim katetrom za postavitev sponke. Pri posegu si pomagamo z rentgensko diaskopijo in transezofagealno ultrazvočno preiskavo (TEE).

1

Slika 1: Carpentierova klasifikacija mitralne regurgitacije na osnovi gibanja lističev mitralne zaklopke: tip I = normalno gibanje lističev. Vzrok MR je razširitev mitralnega obroča ali perforacija lističa; tip II = povečano gibanje enega ali obeh lističev. Najpogostejši vzrok je degenerativna sprememba mitralnega aparata s prolapsom enega ali obeh lističev, podaljšanjem ali rupturo horde in/ali papilarne mišice. tip IIIa = zmanjšano gibanje lističev v sistoli in diastoli, tip IIIb = zmanjšano gibanje lističev v sistoli. Zmanjšano gibanje lističev je lahko v sistoli in diastoli (tip IIIa), npr. pri revmatični bolezni, ali le v sistoli (tip IIIb), ki je značilna za sekundarno oziroma funkcionalno MR. Mehanizma I in IIIb se pogosto kombinirata.

Izbor bolnikov, primernih za perkutano zdravljenje Načeloma prihaja perkutano zdravljenje MR v poštev pri bolnikih, ki niso kandidati za kirurško zdravljenje. Za uspešno, varno in racionalno zdravljenje je potrebna skrbna izbira primernih bolnikov, ki mora biti multidisciplinarna, znotraj srčnega tima. Po evropskih in ameriških smernicah so kandidati za perkutano zdravljenje bolniki s hudo, simptomatično primarno MR in tisti, ki imajo ob hudi primarni MR pridružene znake okvare delovanja levega prekata in hkrati niso kandidati za kirurško zdravljenje, s pričakovano življenjsko dobo vsaj eno leto.

Evropske smernice priporočajo perkutano zdravljenje tudi pri bolnikih s sekundarno MR ob ishemični ali neishemični kardiomiopatiji, ki ostajajo simptomatični kljub optimalnemu zdravljenju z zdravili in resinhronizacijskemu zdravljenju, če je to indicirano.

2

Slika 2. Anatomska merila primernosti mitralne zaklopke za perkutano zdravljenje s sistemom MitraClip, uporabljena v raziskavi EVEREST. Pri sekundarni mitralni regurgitaciji mora biti dolžina stika lističev vsaj 2 mm, višina med obročem in stikom lističev pa manj kot 11 mm. Pri primarni mitralni regurgitaciji dolžina vrzeli zaradi prolabirajočega ali prostega lističa ne sme presegati 10 mm, širina vrzeli pa ne 15 mm.

3

Za izvedbo posega je potrebna transseptalna punkcija med obema preddvoroma. Če je potrebno, lahko vstavimo več kot eno sponko.

Slika 3: Prikaz sistema MitraClip: Kateter za postavitev sponke, na koncu katerega je pritrjena sponka, ki ima dve ročici. Poseg se izvaja v splošni anesteziji. Lego katetra in sponke spremljamo neprekinjeno s transezofagealno ultrazvočno preiskavo (TEE) in rentgensko diaskopijo. Za razliko od kirurškega zdravljenja poseg ne omogoča neposrednega anatomskega pregleda okvarjene zaklopke, ker pa se izvaja na delujočem srcu, lahko neposredno spremljamo spremembe stopnje regurgitacije in hemodinamične učinke ter prilagajamo mesto postavitve sponke, da dosežemo najboljši rezultat.

Po posegu je potrebna enomesečna terapija s klopidogrelom (75 mg) in doživljenjska terapija z acetilsalicilno kislino (100 mg). Možni zapleti so povezani s srčno kateterizacijo in transseptalno punkcijo. Pogosteje kot pri drugih intervencijskih posegih se razvije akutna ledvična odpoved, možen zaplet je popustitev sponke. Rezultati zdravljenja so v

4

primerjavi s kirurškim zdravljenjem slabši, razlika se s časom zmanjšuje in postane po 4 letih statistično nepomembna.

Učinkovitost zdravljenja z mitralnimi sponkami Prvi prospektivni in randomizirani raziskavi, ki sta preverjali varnost in učinkovitost zdravljenja z mitralnimi sponkami sta bili študiji EVEREST I in EVEREST II. Prva je zajela 107 bolnikov iz različnih centrov. Poseg je bil uspešen v 74 % primerov (stopnja MR po posegu ≤ 2+), umrljivost med posegom in v bolnišnici pa sta bili manjši od 1 %. V roku enega leta je 17 % bolnikov kljub perkutanemu posegu potrebovalo kirurško zdravljenje.

V raziskavi EVEREST II so raziskovalci primerjali uspešnost in varnost zdravljenja sistema MitraClip s kirurškim zdravljenjem. Randomizirali so 279 bolnikov, dve tretjini sta bili zdravljeni perkutano, ena tretjina pa kirurško. V prvih 30 dneh je bilo manj zapletov pri zdravljenju s sponkami (15 %) kot pri kirurškem zdravljenju (48 %), vendar je glavnino zapletov pri kirurškem zdravljenju predstavljala potreba po transfuziji, razlike v ostalih kategorijah pa so bile zanemarljive. Rezultati zdravljenja po 12 mesecih so bili boljši pri kirurško zdravljenih bolnikih. V kirurški skupini je imelo po enem letu pomembno mitralno reguritacijo 17 % bolnikov, med perkutano zdravljenimi pa 46 % bolnikov. Reoperacijo je potrebovalo 20 % z MitraClipom zdravljenih bolnikov. Po 4 letnem spremljanju pa je bila razlika v številu smrti, reoperacij in hude mitralne regurgitacije med kirurškimi in perkutano zdravljenimi bolniki statistično nepomembna.

Z današnjega vidika imajo zaključki teh dveh raziskav omejeno klinično vrednost, saj so bili v študijo vključeni predvsem bolniki, sposobni operacije, z večinoma ohranjeno sistolično funkcijo levega prekata (iztisni delež 60 ± 10 %) in niso imeli velikega tveganja. 73 % posegov je bilo opravljenih na degenerativno spremenjenih zaklopkah, medtem, ko v klinični praksi 80 % posegov predstavljajo bolniki s funkcionalno MR. Pri prvih posegih operaterji tudi niso imeli dovolj izkušenj za doseganje optimalnih rezultatov. V novejše študije so vključeni

5

predvsem starejši bolniki s pridruženimi boleznimi, kot so huda disfunkcija levega prekata, kronična ledvična odpoved in kronična obstruktivna pljučna bolezen. Ti so bili v prvih študijah premalo zastopani ali pa iz njih celo izključeni.

Največjo zbirko podatkov o uporabi mitralnih sponk v vsakdanji klinični praksi so analizirali raziskovalci, ki so sodelovali v evropski, nerandomizirani, multicentrični študiji ACCESS-EU. Zajeli so podatke o zdravljenju 567 bolnikov. Srednja starost bolnikov je bila 74 let, skoraj polovica jih je bila starejša od 75 let. Ker je zajela bolnike iz vsakdanje prakse, so bili bolj simptomatični (85 % v 3. in 4. funkcijskem razredu po NYHA klasifikaciji), več kot polovica jih je imela iztisni delež levega prekata pod 40 %. Po merilih, ki so veljala v študijah EVEREST, bi bilo 80 % teh bolnikov iz raziskave izključenih. 77 % bolnikov je imelo funkcionalno MR. Poseg je bil uspešen v 99,6 %, v 53 % se je MR zmanjšala za 2 stopnji ali več. 30-dnevna umrljivost je znašala 3,4 %. Eno leto je preživelo 82 % bolnikov. Po enem letu je bilo 71 % bolnikov v 1. in 2. funkcijskem razredu, reoperiranih je bilo 6,3 % bolnikov.

V raziskavi EVEREST II High Risk Study so primerjali preživetje bolnikov, ki so bili zdravljeni z mitralnimi sponkami, s preživetjem nezdravljenih bolnikov. V prvih 30 dneh je bila smrtnost pri zdravljenih bolnikih 7,7 %, pri nezdravljenih pa 8,3 %. Enoletno preživetje zdravljenih bolnikov je bilo 76 %, nezdravljenih bolnikov pa 55,3 %. Pri zdravljenih bolnikih so zaznali pomembno funkcijsko izboljšanje. Medtem ko je bilo pred posegom 89 % bolnikov uvrščenih v 3. in 4. funkcijski razred, jih je po posegu 74 % sodilo v 1. in 2. funkcijski razred. Število hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja se je v prvem letu znižalo za 45 %.

Zaključek Perkutano zdravljenje z vstavitvijo mitralnih sponk je varna in učinkovita metoda zdravljenja hude mitralne regurgitacije. V primerjavi s kirurškim zdravljenjem so dolgoročni učinki slabši, indikacije pa omejene na določena anatomska merila mitralnega aparata. Poseg zato ne predstavlja alternative kirurškemu zdravljenju, temveč izhod v sili za

6

bolnike, ki zaradi starosti in pridruženih bolezni niso primerni za operativni poseg. Morda bo dobra rešitev rešitev za zdravljenje visokorizičnih bolnikov z MR transkatetrska vstavitev mitralne zaklopke (TMVR). Pozitivne rezultate so pokazali tudi prvi klinični primeri zdravljenja s perkutano anuloplastiko mitralne zaklopke s cardio-bandom (Valtech). Tudi v UKC Ljubljana sledimo vsem modernim trendom in pričakujemo uvajanje najnovejših metod v klinično delo v letu 2017.

Literatura 1. Buzzatti N, Maisano F, Latib A, et al. Comparison of outcomes of percutaneous MitraClip versus surgical repair or replacement for degenerative mitral regurgitation in octogenarians. Am J Cardiol 2015;115:487-92.

2. Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, et al. Basic mechanisms of mitral regurgitation. Can J Cardiol 2014;30:971-81.

3. Boerlage-vanDijk K, Wiegerinck EM, Araki M, et al. Predictors of outcome in patients undergoing MitraClip implantation: An aid to improve patient selection. Int J Cardiol 2015;189:238-43.

4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heartdisease (version 2012). European Heart Journal 2012;33: 2451–96.

5. Adamo M, Capodanno D, Cannata S, et al. Comparison of three contemporary surgical scores for predicting all-cause mortality of patients undergoing percutaneous mitral valve repair with the MitraClip system (from the multicenter GRASP-IT registry). Am J Cardiol 2015;115:107-12.

6. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009;54:686-94.

7. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009;54:686-94.

8. Maisano F, Franzen O, Baldus S, et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. J Am Coll Cardiol 2013;62:1052-61

7

Elektrokardiogram v klinični praksi prof. dr. Dušan Štajer, dr. med.

Kaj je elektrokardiogram Srce je sestavljeno iz dveh v mehaničnem smislu združenih, a v električnem smislu ločenih enot. Eno enoto predstavljajo preddvori, drugo pa prekati. Vsaka enota je sestavljena iz mišičnih celic, ki so med seboj povezane tako, da ko pride do depolarizacije ene celice, se depolarizira cela enota. Srčne mišične celice so zmožne tudi spontane depolarizacije, zato se v njih periodično pojavlja akcijski potencial tudi, kadar niso stimulirane od zunaj. Najhitrejšo spontano depolarizacijo ima v srcu sinusni vozel, ki zato narekuje frekvenco utripa. Sinusni vozel depolarizira preddvore, od tod pa se po prevodnem sistemu depolarizacija z določeno zamudo prevede še v prekate (slika 1).

Slika 1: Prevodni sistem srca. 1 = sinusni (sinoatrijski) vozel; 2 = atrioventrikularni vozel; 3 = Hisov snop; 4 = desni krak Hisovega snopa; 5 = levi krak Hisovega snopa; LA = levi preddvor; RA = desni preddvor; LV = levi prekat; RV = desni prekat; Ao = aorta.

Depolarizacija preddvorov ter depolarizacija in repolarizacija prekatov ustvarijo v telesu električno polje, ki je dovolj močno, da ga lahko zaznamo z elektrokardiografsko napravo na površini telesa kot val P, kompleks QRS in val T (slika 2) Ker predstavlja največji del mase srca levi prekat, je elektrokardiogram v največji meri zapis delovanja levega prekata.

8

Slika 2: Elektrokardiografska krivulja z valom P, kompleksom QRS in valom T. Označeni so tudi načini, kako merimo dobo PQ, širino kompleksa QRS in dobo QT. Pri snemanju elektrokardiograma uporabljamo odvode. Odvod si lahko predstavljamo kot premico med dvema elektrodama, ki je usmerjena proti elektrodi, ki je vezana na pozitiven vhod ojačevalnika elektrokardiografskega signala. Če si še električno polje srca v nekem trenutku ponazorimo s prostorskim vektorjem, potem imamo v odvodu, ki je usmerjen podobno kot vektor, pozitiven odklon v elektrokardiografski krivulji, v odvodu, ki je usmerjen nasprotno, pa negativnega. Če sta vektor in odvod pod pravim kotom, odklona v krivulji ni.

Razporeditev odvodov je tradicionalna in ni povsem logična. V frontalni ravnini imamo ekstremitetne odvode, ki imajo usmeritve porazdeljene na okoli 30°. V horizontalni ravnini imamo prekordialne odvode, pri katerih pa je zaradi bližine srca bolj pomembno, nad katerim delom srca se nahajajo elektrode odvodov (slika 3).

9

Slika 3: Prikaz smeri ekstremitetnih odvodov (levo), ki jih dobimo z različnimi povezami elektrod na 4 okončinah. Desno so prikazana mesta prekordialnih elektrod, smer odvodov je od sredine prsnega koša proti elektrodi.

Prikaz elektrokardiograma Elektrokardiogram je sestavljen iz 12 odvodov, 6 ekstremitetnih (I, II, III, aVR, aVL in aVF) in 6 prekordialnih (V1-V6) (slika 4).

Klinični pomen kardiograma in prikaz primerov Elektrokardiogram uporabljamo v praksi na več načinov, tu se bomo omejili na diagnostično ambulantno elektrokardiografijo.

Elektrokardiogram nam je v pomoč pri diagnostiki številnih stanj in bolezni, najbolj pa je pomemben pri diagnostiki koronarne bolezni, motenj ritma in hiperkaliemije.

10

Slika Normalen 4: elektrokardiogram 40 let starega zdravega moškega, posnet s sodobnim elektrokardiografskim aparatom. Sočasno so prikazani po 3 odvodi.

Spodnja krivulja je kontimuiran daljši posnetek odvoda II, ki je namenjen oceni srčnega ritma. Milimetrski papir ima kvadratke s stranico 1 mm, ki ustrezajo 40 ms horizontalno in 100 μV vertikalno; vsakih 5 mm je debelejša črta, ti

11

Primer 1 66-letni bolnik je prišel v zdravstveni dom zaradi hude bolečine za prsnico, ki se je širila v obe rami in v vrat. Obenem je nekoliko težje dihal. Pri telesnem pregledu smo ugotovili poke nad pljuči bazalno in 3. srčni ton nad prekordijem. Bolečina v prsih je bila indikacija za snemanje elektrokardiograma (slika 5). Slika 6 prikazuje, kako se razvijajo elektrokardiografske spremembe z razvojem srčnega infarkta.

Slika 5: V elektrokardiogramu vidimo normalen sinusni ritem s frekvenco 88/minuto. Patološka sprememba je dvig spojnice ST v odvodih I, II, III, aVF in V2-V6. Dvig ST je znak transmuralne ishemije in nastajajočega srčnega infarkta.

12

Slika 6: Prečni presek levega prekata in poenostavljena dinamika sprememb v odvodu, ki ima isto usmerjenost kot vektor ishemične lezije (puščica). A: normalen elektrokardiogram, B: dvig spojnice ST, C: dvig spojnice ST je izravnan, pojavil se je patološki zobec Q (puščica). LV = levi prekat.

Primer 2 80-letnega bolnika je napotil travmatolog v urgentno internistično ambulanto po tem, ko mu je oskrbel manjšo rano okcipitalno. Bolnik pove, da se mu je doma zvrtelo in je padel. S pregledom odkrijete počasen srčni utrip s frekvenco 20/minuto, drugih posebnosti ni. Indiciran je bil EKG (slika 7).

Slika 7:Posnetek kaže reden ritem z zelo nizko frekvenco 20/minuto (upoštevamo komplekse QRS), valovi P pa se pojavljajo neodvisno od

13

kompleksov QRS (puščice). Gre za kompletni atrioventrikularni blok z nadomestnim prekatnim ritmom.

Primer 3 Bolnik je prišel zaradi tiščanja v prsih, sestra mu snema elektrokardiogram, med snemanjam postane neodziven. Sestra vas pokliče in vi ugotovite, da bolnik ne diha. Pokaže vam bolnikov elektrokardiogram (slika 8).

Slika 8: V elektrokardiogramu ne vidimo vzorca, ki bi se ponavljal – ritma ni, namesto ritma je neredna hitra električna aktivnost. Gre za prekatno fibrilacijo in srčni zastoj, bolnika moramo takoj defibrilirati.

14

Primer 4 Bolnica s kroničnim srčnim popuščanjem in kronično ledvično boleznijo je prišla v ambulanto zaradi dušenja, ki je bilo sprva prisotno samo ob naporu, zadnji dan pa že v mirovanju. Opažala je, da nima moči v nogah in težko hodi. Elektrokardiogram je bil posnet kot del rutinske diagnostične obdelave (slika 9).

Slika 9: Vidimo reden ritem s frekvenco 81/minuto, valov P ni, kompleksi QRS so razširjeni in zliti z valovi T. Bizarne spremembe so bile posledica hude hiperkaliemije (koncentracija K+ je bila 9 mmol/l).

15

Hemoragični šok: patofiziologija, prepoznavanje in zdravljenje asist. Marko Žličar, dr. med.

Uvod O šoku govorimo, kadar perfuzija tkiv ne zadošča več potrebam aerobnega metabolizma.1 Ločimo kardiogeni, distributivni, obstruktivni in hipovolemični šok, slednji je lahko posledica dehidracije ali krvavitve.

Posebna entiteta je citopatski šok, pri katerem telo ni sposobno utilizacije kisika.1 2 V nadaljevanju prispevka se bomo osredotočili na hemoragični šok, vzroke zanj, njegovo prepoznavo, in zdravljenje.

Vzroki hemoragičnega šoka Najpogostejši vzroki hemoragičnega šoka so poškodbe, krvavitve iz prebavil in krvavitve zaradi porodniško-ginekoloških patologij (placenta previa, abrupcija placente, zunajmaternična nosečnost).1 Dodaten vzrok je antikoagulantno zdravljenje. Diagnoza krvavitve kot vzroka za šok je velikokrat otežena, saj notranjih krvavitev ne prepoznamo takoj. Nanje sklepamo iz anamneze, mehanizma poškodbe, šokiranim ženskam v rodni dobi pa je vedno potrebno narediti tudi test nosečnosti. Misliti je potrebno tudi na to, da je lahko hkrati prisotnih več vzrokov za šok (npr. kombinacija hemoragičnega in obstrukcijskega šoka pri poškodovancu, ki krvavi in ima hkrati tenzijski pnevmotoraks).

Patofiziologija in prepoznava hemoragičnega šoka Odrasel človek ima približno 70 ml krvi na kilogram telesne mase. Manjše krvavitve ne povzročijo šoka, pri nadaljnji krvavitvi pa pride do določenih patofizioloških sprememb, ki se odrazijo s simptomi in znaki. Za didaktične namene ponavadi povzemamo ATLS klasifikacijo (Advanced Trauma Life Support, American College of Surgeons), ki je predstavljena v tabeli 1.3

16

Tabela 1: Stopnje hemoragičnega šoka. SKT – sistolni krvni tlak; DKT – diastolni krvni tlak. Povzeto po ATLS3 Parameter Stopnja I

II

< 750

750-1500

0-15

15-30

30-40

>40

< 100

>100

>120

>140

SKT

N

N

↓

↓↓

DKT Fekvenca dihanja

N

↑

↓

↓↓

14-20

20-30

30-40

>40

Izguba krvi (ml) Izguba krvi (%) Frekvenca srca

Zavest Diureza (ml/h)

III 15002000

Vznemirjen Razdražen Zmeden >30

20-30

5-15

IV > 2000

Nezavesten zanemarljiva

Stopnja 1 še ni šok in je ekvivalentna darovanju ene enote krvi (500ml).

Simptome in znake, ki nastanejo pri nadaljnji izgubi krvi, najbolje razumemo, če jih predstavimo z vidika zmanjšane dostave kisika tkivom.

Dostavo kisika ponazorimo z naslednjo enačbo: DO2 = CO x (1,34x[Hb]xSaO2 + 0,03xPaO2) (DO2 – dostava kisika; CO – minutni volumen srca; Hb – koncentracija hemoglobina; SaO2 – nasičenost arterijske krvi s kisikom; PaO2 – delni tlak kisika v krvi) Iz enačbe je razvidno, da je v plazmi raztopljena skoraj zanemarljiva količina kisika in da sta glavna dejavnika, ki vplivata na dostavo kisika tkivom, minutni volumen srca in koncentracija hemoglobina. Saturacija mešane venske krvi, ki se vrne do srca, je v normalnih pogojih približno 80%, kar pomeni, da je ekstrakcija kisika v tkivih 20%.

Pri začetni krvavitvi ostane koncentracija hemoglobina sprva nespremenjena, zaradi hipovolemije pa se zmanjša minutni volumen srca (zato je vrednost koncentracije hemoglobina vedno potrebno 17

vrednotiti previdno in v sklopu drugih simptomov, znakov, mehanizma poškodbe, ipd.). Z nadomeščanjem tekočin nadomestimo volumen, povzročimo pa anemijo, zato je pri nekontrolirani krvavitvi potrebna transfuzija eritrocitov. Tako se padec minutnega volumna srca in zmanjšanje koncentracije hemoglobina dopolnjujeta pri zmanjševanju dostave kisika tkivom.

Sistemski kompenzatorni mehanizmi krvavitve so usmerjeni predvsem v zagotavljanje perfuzije. Preko baroreceptorjev se aktivira simpatični avtonomni živčni sistem. Zaradi vazokonstrikcije pride do preusmerjanja toka krvi v tkiva z večjimi metabolnimi potrebami. Prehodno se dvigne diastolni krvni tlak, zviša se srčna frekvenca. Tudi pri izovolemični anemiji se zmanjšanje DO2 odrazi v tahikardiji. Pomembna je tudi venokonstrikcija, ki zmanjša količino krvi v venskem sistemu, poveča priliv krvi v srce in s tem zviša srčni minutni volumen. Spremembe zavesti so deloma posledica adrenergične aktivacije, delno pa hipoksije centralnega živčnega sistema (pozor – vznemirjenost in razburjenost sta lahko znaka, da je pacient šokiran). Padec pretoka skozi renalno žilje se odrazi v oliguriji in anuriji, ki sta občutljiva znaka šoka, vendar ju pozno zaznamo.

Kompenzatorni mehanizmi se sčasoma izčrpajo, pride do nekompenziranega šoka, kardiovaskularnega kolapsa in srčnega zastoja.

Tkiva se na zmanjšano dostavo kisika odzovejo s povečano ekstrakcijo kisika iz krvi (kar lahko zaznamo kot znižano saturacijo mešane venske krvi). V tistih organih, ki to zmorejo, pride do rekrutacije dodatnih kapilar, kar vsaj začasno zagotovi normalno oksigenacijo tkiv. Na celičnem nivoju pride do postopnega preklopa na anaerobni metabolizem, posledično metabolno acidozo pa telo kompenzira s tahipnejo (zato je frekvenca dihanja zelo občutljiv znak šoka). Pri poglabljanju šoka pride do stanja, ko potreba po ATP (adenozin trifosfatu) močno preseže količino, ki je na razpolago. Membranske črpalke prenehajo delovati, pride do disregulacije ključnih ionov, celičnega edema in končno do celične smrti.1 45 Zanimivo je, da so nekatera tkiva na ishemijo bolj odporna kot druga.

Najbolj sta občutljiva živčevje in sluznica prebavil.

18

Zdravljenje hemoragičnega šoka Zdravljenje hemoragičnega šoka je usmerjeno v zaustavitev krvavitve, pravočasno tekočinsko resuscitacijo, nadomeščanje oksiformne kapacitete krvi s transfuzijo, in zdravljenje koagulopatije. 6 7 Začnimo s travmatsko koagulopatijo, konceptom, ki je bil dolga leta zanemarjen. Sama poškodba tkiva preko številnih mediatorjev povzroči disfunkcijo trombocitov in zmanjšanje aktivnosti faktorjev strjevanja krvi.

Zaradi krvavitve pride do hipotermije, acidoze, hipoperfuzije, in šoka, kar dodatno prispeva k zmanjšani aktivnosti faktorjev strjevanja krvi ter povzroči hiperfibrinolizo, stanje, ko krvni strdek pospešeno razpada.

Krvavitev povzroči tudi porabo faktorjev koagulacije, dodatno pa k razredčenju le-teh prispevamo z našimi ukrepi – z dodajanjem tekočin.6 8 V zadnjem času imamo orodje za laboratorijsko spremljanje nastajanja in razpada strdka, trombelastometrijo, ki nam hitro pove, na kateri stopnji je koagulacija okvarjena, koncentrati faktorjev strjevanja krvi pa nam omogočajo ciljano ukrepanje.

Pri nadomeščanju tekočin se pojavljajo predvsem vprašanja, katero tekočino uporabiti, koliko in kdaj. Zgodovina vojskovanja je pomembno vplivala na razvoj zdravljenja hemoragičnega šoka in transfuzije krvi. Iz izkušenj ameriške vojske razberemo, da večina vojakov, ki umrejo na bojišču, umre zaradi izkrvavitve.9 V začetku 20. stoletja so razmišljali, da je boljše odložiti tekočinsko zdravljenje, saj bi to izplavilo formirane strdke in povečalo krvavitev. Kasneje so pokazali, da obstaja t.i. ireverzibilni šok, ko tudi agresivna tekočinska resuscitacija ne uspe več popraviti homeostaze organizma, iz česar so sklepali, da je odlašanje z nadomeščanjem volumna škodljivo. Zato je dolgo veljal fenomen ”zlate ure”, zaradi katere so paciente med 2. svetovno vojno in po njej agresivno tekočinsko oživljali. Takrat so začeli opažati tudi zaplete zaradi hipervolemije. Kasnejša študija Bickella in sodelavcev10 je pokazala, da sta odložena tekočinska resuscitacija (s kristaloidi) in s tem nižji tlak izboljšala preživetje pri pacientih s penetrantnimi poškodbami prsnega koša, zato se je razvil koncept t.i. permisivne hipotenzije, po katerem smo do kirurške zaustavitve krvavitve omejili nadomeščanje tekočin in tolerirali nižje vrednosti krvnega tlaka. Dilema, ali je pri hemoragičnem šoku bolje uporabljati kristaloide ali koloide, presega namen tega prispevka. Dejstvo pa je, da so to tekočine, ki so pri nas na voljo v prehospitalnem okolju in jih je pri neobvladani krvavitvi verjetno 19

smiselno omejiti. Praksa predvsem britanske vojske v zadnjih vojnah pa kaže, da je zgodnja transfuzija krvi (že med evakuacijo poškodovanega vojaka) močno zmanjšala smrtnost.11 Transfuzija krvi omogoča nadomestitev izgubljenega volumna, povečanje oksiformne kapacitete krvi, in nadomeščanje komponent koagulacije. Prinaša pa tudi tveganja: možnost preobčutljivostnih reakcij, nehemolitičnih in hemolitičnih zapletov, okvare kapilarnega endotela in s tem povečanja incidence akutne pljučne okvare (transfusion related acute lung injury, TRALI), zapletov zaradi inkompatibilnosti, prenosa infekta, ter imunokompromitacije.12 Pri nas so na voljo le posamezne krvne komponente (koncentrirani eritrociti, koncentrirani trombociti, in sveže zmrznjena plazma), predvsem v vojaškem okolju pa ponovno postaja vedno bolj aktualna polna kri.13 Iz povedanega lahko sklenemo trenutni pristop k pacientu s hemoragičnim šokom, ki ga s tujko imenujemo ”damage control resuscitation” (slika 1). Izogibamo se pretiranemu nadomeščanju volumna s kristaloidnimi in koloidnimi tekočinami, dokler ni pacient v okolju, kjer je na voljo učinkovito zaustavljanje krvavitev ter diagnostika in zdravljenje koagulopatije. Permisivna hipotenzija še ima svoje mesto, predvsem v prehospitalnem okolju. Potrebno je preprečevati in zdraviti hipotermijo in acidozo, ki poslabšujeta koagulopatijo in skupaj z njo tvorita t.i. letalno triado (hipotermija, acidoza in koagulopatija). Kirurški pristop se omeji na t.i. damage control surgery, katerega namen je zaustavljanje krvavitve. Definitivno kirurško oskrbo se odloži za določen čas, med katerim vzpostavljamo hemostazo – zdravimo letalno triado in poskrbimo za primerno perfuzijo tkiv.8

20

Literatura 1. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care 2004; 8: 373–81 2. Bonanno FG. Physiopathology of shock. J emergencies, Trauma Shock 2011; 4: 22232 3. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 1363–6 4. Libert N, Harrois A, Duranteau J. Haemodynamic coherence in haemorrhagic shock.

Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2016; 30: 429–35 5. Martel MJ, MacKinnon KJ, Arsenault MY, et al. Hemorrhagic shock. J Obs GynaecolCan 2002; 24: 504 6. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016; 128: 1043–50 7. Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg 2006; 1:14 8. Simmons JW, Powell MF. Acute traumatic coagulopathy: pathophysiology and resuscitation. Br J Anaesth 2016; 117: iii31-iii43 9. Pope A, French G, Longnecker DE, editors. Fluid Resuscitation: tate of the Science for Treating Combat Casualties and Civilian Injuries. Committee on Fluid Resuscitation for Combat Casualties, Division of Health Sciences Policy, Institute of medicine; 1999.

10. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105–9 11. O’Reilly DJ, Morrison JJ, Jansen JO, Apodaca AN, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Prehospital blood transfusion in the en route management of severe combat trauma: A matched cohort study. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: S114-20 12. Marino PL. Transfusion risks. The ICU Book. Lippinkott Williams & Wilkins 2014. p.

359–64 13. Spinella PC, Pidcoke HF, Strandenes G, et al. Whole blood for hemostatic resuscitation of major bleeding. Transfusion 2016; 56: S190–202

21

Minimalno invazivni pristopi za zamenjavo aortne zaklopke: anesteziološka obravnava dr. Gordana Taleska, dr.med.

Uvod Aortna stenoza je najbolj pogosta srčna hiba v zahodnem svetu. Bolezen, ki običajno počasi napreduje, je podobna procesu poapnenja krvnih žil.

Pogostost aortne stenoze s starostjo narašča, zmerno do hudo aortno stenozo ima 2-7% populacije nad 65. letom starosti, 5-7% nad 80. letom, in 10-15% nad 90. letom starosti.

V ospredju simptomov so občutek tiščanja za prsnico, občutek težkega dihanja med naporom, in prehodna omotica ali pa celo izguba zavesti (sinkopa). To so tudi najpogostejši simptomi, ki se pojavljajo ob napredovanju zožitve aortne zaklopke. Po pojavi simptomov je nezdravljena aortna stenoza povezana z visoko stopnjo umrljivosti.

Metoda izbire za zdravljenje napredovale aortne stenoze je kirurška zamenjava zaklopke z biološko ali umetno zaklopko. Učinkovitega vzročnega zdravljenja z zdravili ni. Kirurška menjava aortne zaklopke (AVR, aortic valve replacement) poteka v splošni anesteziji z uporabo naprave za zunajtelesni krvni obtok. Kljub koristim in prednostim zamenjave zaklopke se veliko bolnikov z visokim tveganjem ne uvrsti med kandidate za operacijo. Kirurško tveganje narašča s starostjo, saj imajo starostniki poleg aortne stenoze pogosto še druga pridružena obolenja. Alternativa kirurški zamenjavi aortne zaklopke je perkutana oziroma transkatetrska vstavitev aortne zaklopke (TAVI, transcatheter aortic valve implantation oz. TAVR, transcatheter aortic valve replacement), pri kateri se okvarjeno zaklopko nadomesti brez klasičnega operativnega posega. Biološka zaklopka se lahko vstavi perkutano preko stegenske (femoralne) arterije, preko srčne konice, ali preko ascendentne aorte. V zadnjem času so se razvili tudi alternativni minimalno invazivni perkutani pristopi, kot je perkutana implantacija aortne zaklopke preko brahiocefalične, aksilarne, in subklavične arterije, ali pa celo preko karotidne arterije na levi strani.

Ti posegi se uporabljajo takrat, ko uporaba drugih načinov dostopa ni mogoča. Perkutana vstavitev aortne zaklopke je zaenkrat omejena le na

22

bolnike z visokim operativnim tveganjem (starostniki, bolniki z močno oslabljeno pljučno funkcijo, bolniki z napredovalo jetrno ali ledvično boleznijo).

TAVI versus kirurška zamenjava aortne zaklopke Kirurška zamenjava aortne zaklopke ob kalcinirani stenozi je še vedno najbolj pogost kirurški poseg na srčnih zaklopkah. Današnji kirurški pristopi do aortne zaklopke so polna sternotomija, delna zgornja sternotomija (mini sternotomija), in desna parasternalna minitorakotomija. Bistvo mini kirurških rezov je ohraniti celovitost prsnice, obeh rebrnih lokov, in spodnjega dela sternuma. S tem ohranimo mehaniko dihanja, kar je predvsem pomembno pri najstarejših, osteoporotičnih bolnikih ali bolnikih s pridruženimi pljučnimi boleznimi (KOPB). Pristopi skozi manjše reze so zaželeni tudi zato, ker pripomorejo k hitrejšemu okrevanju bolnikov in krajšemu času bivanja v enoti intenzivne terapije ter na splošno v bolnišnici. Poškodba tkiv je manjša, s tem sta manjši tudi bolečina in potreba po protibolečinskih zdravilih, zlasti opiodnih analgetikih. Uporaba teh pristopov pa je omejena zaradi večje tehnične zahtevnosti za operaterja ter večji verjetnosti podaljšanja časa trajanja zunajtelesnega obtoka. Ob koncu le-tega je odzračevanje srca lahko nepopolno, kar je povezano s povečanim tveganjem za možgansko zračno embolijo.

Zamenjava aortne zaklopke blaži simptome in zmanjšuje srednje gradiente na zaklopki na 20 mmHg ali manj, odvisno od tipa prostetične zaklopke in funkcije prekata. AVR štirikrat poveča 3-letno preživetje, vendar prinaša tveganje za možgansko kap, ledvično odpoved, na novo nastalo atrijsko fibrilacijo, hudo krvavitev in transfuzijo krvi ter krvnih pripravkov, in smrtni izid.

T.i. perkutana valvuloplastika, razvita za manj invazivno zdravljenje stenoze zaklopke, omogoča le začasno znižanje gradientov na zaklopki in lajšanje simptomov. Stenoza se ponavadi ponovi v 6 mesecih po valvuloplastiki, zato zamenjava zaklopke ostaja edina dokončna terapija.

Kljub jasnim prednostim AVR, je odprt kirurški poseg povezan z visoko perioperativno umrljivostjo (4-18%), kar je odvisno tudi od drugih pridruženih bolezni. Glede na to, da se bo s staranjem prebivalstva razširjenost aortne stenoze še povečevala, pa bodo 23

verjetno manj invazivni posegi vse pogosteje uporabljeni, saj so najprimernejši za populacijo starejših bolnikov.

Leta 2002 je Alain Cribier prvi opisal transkatetrsko perkutano vstavitev aortne zaklopke (TAVI). Odločil se je za pristop k aortni zaklopki preko femoralne venske kanulacije, transatrijske punkcije medpreddvornega pretina in antegradno uvajanje preko mitralne zaklopke in izhodnega trakta levega prekata (LVOT, left ventricular outflow tract). Od takrat se prostetične aortne zaklopke načeloma uvajajo retrogradno iz aorte preko kanulacije femoralne arterije, in anterogradno s punkcijo konice levega prekata preko mini leve torakotomije. Velikost in zakrivljenost (tortuoznost) iliakalne arterije, prisotnost ateromov v aortnem loku, ter patologija v področju apeksa levega prekata pomagajo pri odločitvi o prednostnem pristopu pri posameznem bolniku. Transapikalna implantacija je primernejša pri bolnikih z omejenim femoralnim pretokom krvi ali drugimi kontraindikacijami za femoralno kateterizacijo.

Transfemoralni pristop je danes postal prva izbira za TAVI, saj se uporabljajo vedno manjši instrumenti, hkrati pa beležimo splošno nižjo stopnjo zapletov. Stopnja uspešnosti postopkov v specializiranih centrih se približuje 100%. Perioperativna stopnja umrljivosti dosega 1-5% in je najpogosteje posledica akutnega srčnega popuščanja. TAVI je metoda izbire tudi pri bolnikih z izrazito kalcinirano ("porcelanasto") aorto. Pri TAVI se aortna stenoza obravnava brez izpostavljanja bolnikov sternotomiji, zunajtelesnemu krvnemu obtoku, kardioplegiji, in klemanju aorte. Vendar pa je TAVI povezan tudi z zapleti, od katerih so najpogostejši akutno levostransko srčno popuščanje, zapora koronarnih arterij, krvavitev zaradi poškodbe aorte, ingvinalna krvavitev, embolični zapleti centralnega živčevja, lahko celo perikardialna tamponada. Kljub dokazano boljšim rezultatom TAVI v primerjavi s konvencionalnim zdravljenjem pri bolnikih, ki so neprimerni za kirurško AVR, in manjši kratkoročni umrljivosti pri bolnikih z visokim tveganjem po TAVI v primerjavi z AVR, boljši dolgoročni rezultati (3 – 5 let) pri TAVI niso še bili dokazani.Za transkatetrsko implantacijo se uporabljata dva tipa bioloških zaklopk – Edwards-Sapien valve (Edwards Lifesciences Inc., IR, USA) in CoreValve Revalving System (Medtronic, MN, USA).

24

Anestezijske tehnike za TAVI TAVI posegi se izvajajo v t.i. hibridni operacijski dvorani ali izjemoma v katetrskem laboratoriju, pri posegu sodelujejo kardiovaskularni kirurgi in interventni kardiologi ter anesteziologi, v pripravljenosti pa je tudi perfuzionist z zunajtelesnim obtokom za reševanje morebitnih zapletov med posegom. Bolniki, ki so v postopku transkatetrske implantacije aortne zaklopke, so starejši bolniki z visokim tveganjem, zato je odločitev o vodenju anestezije zelo pomembna. TAVI se lahko izvede v lokalni anesteziji, analgosedaciji, ali v splošni anesteziji, vedno z uporabo invazivnega hemodinamskega monitoringa zaradi intenzivne hemodinamske manipulacije med posegom, ter z uporabo transezofagealnega ultrazvoka srca.

Lokalna anestezija in analgosedacija imata prednost zaradi nižje splošne stopnje zapletov za bolnike, manjšega vpliva na kognitivne funkcije in posledično krajše bivanje v bolnišnici. Lokalna anestezija se lahko uporablja pri transfemoralnem TAVI pristopu. Analiza podatkov 2326 bolnikov je pokazala, da ima izvedba transfemoralnega TAVI posega v lokalni anesteziji prednost, vendar obstaja večja incidenca postoperativne aortne regurgitacije. V nekaterih kardiokirurških centrih je zaradi tega bolj priljubljena anestezijska tehnika za vse pristope za TAVI splošna anestezija, tudi pri pacientih z visokim tveganjem. Ne glede na uporabljeno anestezijsko tehniko, vsakemu bolniku pred TAVI vstavimo arterijski (najpogosteje levo radialno) in centralni venski kateter (najpogosteje v notranjo jugularno veno desno) za razširjeni hemodinamski nadzor ter uporabo vazoaktivnih učinkovin, ter urinski kateter s temperaturno sondo. Ključno je spremljanje tkivne saturacije s kisikom v možganih (NIRS, near-infrared sprectroscopy), saj je eden od možnih zapletov tudi možganska ishemija. Pred začetkom posega dobi vsak bolnik antibiotično profilakso, na Inštitutu za transfuzijo pa je vedno rezervirana ustrezna kri. Pri bolnikih, ki so v splošni anesteziji in so endotrahealno intubirani, se vstavi sonda za transezofagealni ultrazvok srca, pri ostalih se med posegom uporablja transtorakalni ultrazvok. Pri transaortnem pristopu se načeloma izvaja t.i. selektivna ventilacija pljuč preko vstavljenega dvosvetlinskega endobronhialnega tubusa ali bronhialnega blokerja. Selektivna ventilacija pljuč lahko privede do hipoksije pri cirkulatorno nestabilnih bolnikih s tveganjem za nenadno odpoved srca. Na začetku TAVI posega se vstavi tudi 25

transvenozni spodbujevalnik (pacing) preko femoralne vene v desni prekat (elektroda za spodbujanje srca). Splošna anestezija omogoča ohranitev ventilacije pljuč in hemodinamsko stabilnost bolnika med TAVI posegom, zlasti med postopkom balonske valvuloplastike, ki mu sledi implantacija nove zaklopke. V obeh fazah TAVI, kjer je pretok krvi skozi aortno ustje skoraj prekinjen, je potrebno za nekaj časa uporabiti zunanji spodbujevalnik, da lahko s sprožitvijo ventrikularne tahikardije (stimulacija do približno 180 utripov/min) zmanjšamo minutni volumen srca). Splošna anestezija omogoča tudi izvajanje že omenjene transezofagealne ultrazvočne ocene kadarkoli med postopkom (merjenje velikosti obroča, določanje aortne patologije, ocena funkcije levega prekata, vrednotenje mitralne regurgitacije, preverjanje položaja na novo vstavljene aortne zaklopke, ter aortne regurgitacije takoj po posegu).

Splošna anestezija je ugodna tudi v primeru dolgotrajnega postopka, ko se pričakuje, da je bolnik med celotnim posegom popolnoma negiben.

Med TAVI posegi, tako kot tudi med drugimi posegi na srcu, je pogosto potrebna cirkulatorna farmakološka podpora z vazopresorji (noradrenalin) in/ali inodilatatorji (dobutamin, milrinon, levosimendan).

Na koncu posega se bolnika intubiranega, sediranega in mehansko ventiliranega premesti v enoto kardiokirurške ali kardiološke intenzivne terapije (odvisno od pristopa in uporabljene tehnike anestezije).

Povzetek Kirurška zamenjava aortne zaklopke ostaja zlati standard zdravljenja pri bolnikih s hudo stenozo aortne zaklopke in močno izraženo simptomatiko.

Kirurški postopek ni primeren za nekatere skupine bolnikov z visokim tveganjem, pri teh je metoda izbire minimalno invazivna perkutana katetrska implantacija zaklopke. V zadnjih letih so se razvile številne tehnike oziroma pristopi za perkutano implantacijo. Izbira med lokalno in splošno anestezijo se razlikuje od centra do centra. Vsaka ima svoje prednosti in slabosti ter je odvisna predvsem od perkutanega pristopa za TAVI.

26

Literatura 1. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42:S1-44.

2. Sakaguchi T. Aortic valve surgery for patients with severely calcified aorta. Kyobu Geka.

2012; 65:648-52.

3. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Eng J Med. 2010; 363:1597-607.

4. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.

27

Sindrom zlomljenega srca asist. dr. Rihard Knafelj, dr. med.

Uvod Sindrom zlomljenega srca (SZS) se kaže kot prehodna (reverzibilna) lokalizirana motnja krčenja miokarda levega prekata, ki ne ustreza povirju določene koronanre arterije. Črpalna odpoved prekata je lahko tolikšna, da ne zagotovi zadostnega minutnega srčnega iztisa in povzroči kardiogeni šok ali v skrajnih primerih smrt bolnika. V večini primerov SZS izzveni spontano, ima ugoden potek in ne pušča posledic. Povod za nastanek SZS predstavlja hud stres in izplavljanje kateholaminov v cirkulacijo pri določenih skupinah bolnikov. ZDravljenje je simptomatsko (podporno), trenutno ne poznamo zdravil za preprečevanje SZS. Vzporedno s spoznanji o patofiziologijo, so avtorji predlagali različna imena za poimenovanje SZS, kar še vedno predstavlja zmedo (Preglednica 1). Evropsko združenje za kardiologijo opredeljuje SZS Takotsubo sindrom ter loči primarni in sekundarni Takotsubo sindrom, ameršiko združenje kardiologov opredeljuje SZS kot primarno oz sekundarno kardiomiopatijo.

Klinična slika Pri približno 2% bolnikov, ki imajo sliko AKS ugotovimo SZS. Pri bolnikih se pojavi nenadna huda, tiščoča, nejasno lokalizirana bolečina za prsnico, ki se lahko širi v vrat, čeljust, za uho, v zatilje ali levo roko. Bolečina je stalna in neodvisna od položaja telesa ali dihanja. Pri nekaterih se pojavi napad težkega dihanja in kašlja zaradi razvijajočega se pljučnega edema ob kardiogenem šoku. Bolniki praviloma navajajo hudi čustveni ali fizični stresni dogodek, ki mu je sledila prsna bolečina. SZS lahko povzroči nenadno srčno smrt zaradi maligne motnje ritma (primarni srčni zastoj) ali zaradi hipoksemične dihalne odpovedi ob pljučenm edemu (sekundarni srčni zastoj). SZS pogosteje ugotovimo pri belkah in pripadnicah azijskih etničnih skupin, še posebej v pomenopavzalnem obdobju. Opisani posamezni primeri SZS pri otrocih in mladostnikih.

Kardiogeni šok se razvije pri 4 - 20% bolnikov, umrljivost pri teh bolnikih doseže do 30%. Pri 10 bolnikov se v levem prekatu znotraj edenga do dveh tednov razvije tromb, zato moramo bolnike redno ehokardiografsko spremljati.

28

Slikovne preiskave Elektrokardiografkso ugotovimo spremembe v EKG, ki so skladne s STEMI sprednje stene (slika 1). V primerjavi s STEMI v poteku SZS redkeje ugotovio razvoj zobca Q, prav tako je redkeje prisoten spust spojnice ST v recipročnih odvodih. Včasih je prisoten dvig spojnice ST v odvodu aVR. Ehokardiografsko ugotovimo dobro krčljive bazalne segmente levega prekata in diskinezijo apikalneih delovlevega prekata (ang. apical balloning). Izpad krčenja ne ustreza povirju nobene koronanrne arterije, stene miokarda so normalnih dimenzij. Pri koronanrografiji ugotovimo normalno prehodne koronarne arterije, na ventrikulografiji ugotovimo spremembe značilne za SZS. V sistoli je apikalni deli levega prekata izbočijo, bazalni deli se (kompenzatorno močneje) skrčijo kar daje sliko tradicionalne japonske posode za lovljenej hobotnic (Takotsubo). Redkeje srečamo inverzno ali lakalizirno obliko SZS, včasih je prizadet tudi desni prekat. Z biopsijo ugotovimo spremembe, ki so skladne s kateholaminsko okvaro miokarda. Elektronsko mikroskopsko ugotovimo porušene strukture kontraktičnih beljakovin, citoplazma je vakuolizirana, v citoplazmi so prisotne visoke koncentracija kalcija. Celice so nabrekle, nevrofilna infiltracija je odsotna ali minimalna, znakov nekroze ni. Fibrozne spremmebe izzvenijo presenetljivo hitro.

Laboratorijske preiskave V serumu bolnikov s SZS ugotovimo povišane vrednosti troponina (> 1 nmol/L), vrednosti so praviloma nižje od tistih, ki jih srečamo pri infarktih z dvigom spojnice ST (STEMI). Pri obsežni prizadetosti miokarda in razvoju kardiogenega šoka ugotovimo povišane vrednosti laktata (> 2 mmol/L).

TIpično so povišane vrednosti pro-natriuretičnega peptida(pro-BNP >1000 ng/L), C-reaktivnega proteina, prisotna je blaga levkocitoza. Pri bolnikih aktivno iščemo okužbo, po klinični oceni še opravimo toksikološko analizo (kokain, amfetamini, kanabinoidi, alkohol).

29

Etiološki vzroki Vloga stresa ni dokončno pojasnjena. Vemo, da so pri bolnikoh s SZS vrednosti kateholamnov višje, kot pri bolnikih z AKS in primerljio obsežnim srčnim popuščanjem. Visoke vrednosti kateholaminov pri vseh ljudeh povzročijo katehiolaminsko okvaro miokarda. Kaže, da je pri okvari miokarda, ki jo srečamo pri SZS soudeleženih več mehanizmov. Poleg že omenjenega direktnega toksičnega učinak kateholaminov na kardiomiocite, igra pomembmo vlogo še spremeba v tonusu arterij v perifernih tivih (povečanje poobremenitve levega prekata) in vazospazmi koronarnih arterij. Različna zastopanost adrenergičnih receptorjev delno pojasni, zakaj se pri nekaterih skupinah bolnikov razvije hujša klinična slika SZS. Kateholaminaksi vihar povzroči tudi spremembe v presnovnih poteh znotraj karidomiocitov. Glavni energetski substrat v miokardu predstavljajo maščobne kisline. Presnovna MK se zavre, sprožijo pa se presnovne poti, pri katerih se izrablja predvsem glukoza, kar povzroči slabše krčenje miokarda. Tudi pri bolnikih s SZS, kjer niso v ospredju vazospazmi in nimajo ehokardiografskih znakov hude črpalne odpovedi LV, se presnovna MK ustavi in se kot energetski substrat uporablja glukoza.

Vloga estrogena ni dokončno pojasnjena. Znano je, da ima estrogen številne kardioprotektivne učinke, med drugim tudi z zmanjšanjem kateholaminskega odgovora preko adrenergičnih receptrojev beta.

Za postavitev diagnoze upoštevamo zgoraj opisane kriterije ob izključitvi nekaterih stanj (tahikardna kardiomiopatija, po-reanimacijska okvara miokarda, fokalni miokarditis, antraciklinska kardiomiopatija, anevrizma konice levega prekata, feokromocitom).

Zdravljenje in prognoza Zdravljenje je podporno. Oceniti moramo ogroženost in možnost nastanka zapletov. Bolnike z blago obliko sprejmemo na monitorirano posteljo v enoto intezivne nege. Natančno vendar s preprostimi besedami jim moramo pojasniti, kaj se jim je zgodilo. Pri bolnikih s kardiogenim šokom je potreben invazivni hemodinamični nadzro (neprekinjeno invazivno merjenje krvnega tlaka), po potrebi sedacija, intubacija in nadzorovano predihavanje. Pogosto je potrebna 30

vazopresorna (noradrenalin) in inotropna podpora (dobutamin), ki naj bo čim bolj kratkotrajna. Nekateri avtorji svetuejjo uporabo levosimendanom in zgodnje uvajanje zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. Pri hudi črpalni odpovedi levega prekata bolnike zdravimo z mehanično podporo cirkulaciji (intraaortna balonska črpalka, veno-arterijska zunajtelesna oksigenacija - ECMO). Bolnike, pri katerih se je razvil tromb v levem prekatu pričnemo zdraviti z infuzijo heparina ali dnevnimi odmerki nizkomolekularnega heparina in preidemo na oralne antikoagulante.

Prognoza pri SZS je praviloma dobra. Pri bližno 98% bolnikov ugotovimo povrnitev krčljivosti na izhodiščno stanje po 4 - 8 tednih. Zapleti SZS, ki jih srečamo pri bolnikih s SZS se pojavijo v prvih dnevih in vključujejo akutno črpalno odpoved levega prekata s posledičnim pljučnim edemom in / ali kardiogenim šokom, mitralno regurgitacijo zaradi preoblikovanja prekata, maligne motenj ritma in smrt. Približno 1% bolnikov bo znotraj prvega leta imelo ponovno epizodo SZS. Umrljivost ob prvi epizodi SCS je okoli 2 - 4 %. Bolnike po odpustu iz bolnišnice ambulantno pregledamo po 3 do 6 mesecih in modificiramo zdravila.

Posebni izzivi Postavitev diagnoze SZS je zahtevna pri bolnikih, ki so utrpeli nenadno srčno smrt zaradi motenj ritma vsled SCS. Znani so primeri bolnikov, ki so utrpeli sekundarni srčni zastoj zaradi dihalne odpovedi pri astmatskem stautsi in so po uspešni reanimaciji imeli znake SZS. Prav tako najdemo opise bolnikov, ki so po kirurških posegih razvili hemoragični šok in posledično SZS. Ker poleg “klasične” ehokardiografkse slike SZS ločimo še inverzni in regionalni SZS moramo morebitne znake za SZS aktivno iskati.

Zaključek Kljub temu, da so kardiologi sindrom zlomljenega srca (SZS) prvič znanstveno opisali v 90 letih prejšnjega stoletja, ostaja še vedno izziv za kardiologe, intenziviste in zdravnike drugih specialnosti, ki se v svojem delu srečujejo bolnike s SZS. Čedalje več podatkov kaže, da je kljub večinoma ugodnemu izzidu potek SZS pogosto povezan z akutnimi zapleti.

31

Literatura 1. Akashi, Y. J. et al. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome. Nat. Rev. Cardiol. 2015:12:387â&#x20AC;&#x201C;9.

2. LyonAR et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a position statement from the task force on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2016) 18, 8â&#x20AC;&#x201C;27 3. www.uptodate.com 4. www.medscape.com

32

Slika 1: Elektrokardiogram bolnice s SZS. EKG spo posneli po uspeĹĄni reanimaciji (SAH po NOAK)

33

Zdravljenje arterijske hipertenzije – preteklost, sedanjost in prihodnost asist. Andrej Erhartič, dr. med.

Uvod Zvišan krvni tlak (KT) je najpomembnejši dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja v razvitem svetu. Izsledki številnih epidemioloških raziskav kažejo, da srčno-žilno tveganje narašča z višino KT. V klinični praksi merimo KT od leta 1905, ko je Nikolaj Sergejevič Korotkov uporabil sfigmomanometer in stetoskop ter opisal in poimenoval 5 faz Korotkovovih tonov. Pojem maligne hipertenzije so uvedli v letu 1928, ko so opazili povezavo med zelo visokimi vrednostmi KT in naglo napredujočimi okvarami organov ter visoko stopnjo umrljivosti. Kljub zavedanju o pomenu KT pa so bili takrat zdravniki »zvezanih rok«, saj niso poznali učinkovitega načina, kako znižati KT. Preteklost Vzročno povezavo med blago zvišanimi vrednostmi KT (takrat imenovanimi blaga benigna hipertenzija) in srčno-žilno obolevnostjo so potrdili v 40. in 50. letih 20. stoletja. Ker takrat ni bilo na voljo učinkovitih antihipertenzivnih zdravil, so skušali KT zniževati na tri načine:  stroga omejitev vnosa soli (npr. zgolj riževa dieta),  simpatektomija (kirurgi so bili prvi, ki so znali učinkovito znižati KT!) ali  pirogena terapija.

Prvo učinkovito antihipertenzivno zdravilo je bil diuretik klorotiazid (1958), sledila so odkritja blokatorjev adrenergičnih receptorjev beta, kalcijevih antagonistov, zaviralcev angiotenzinske konvertaze (kaptopril, 1977), in blokatorjev angiotenzinskih receptorjev.

34

Sedanjost Definicije, ciljni krvni tlak O zvišanem KT oz. arterijski hipertenziji govorimo, kadar vrednosti KT presežejo 140/90 mmHg. Klasifikacijo je predlagala Svetovna zdravstvena organizacija in je predstavljena v Tabeli 1.

Ciljni KT pri zdravljenju hipertenzije je pri večini bolnikov pod 140/90 mmHg, pri bolnikih s pridruženo sladkorno boleznijo pa pod 140/85 mmHg. Pri starostnikih nad 80 let je ciljni KT pod 150/90, pri krhkih starostnikih pa ciljne vrednosti določimo individualno.

Nefarmakološko zdravljenje Hipertenzijo zdravimo tako nefarmakološko kot farmakološko.

Nefarmakološki ukrepi (imenujemo jih tudi spremembe življenskega sloga) so še vedno pomembni, saj z njimi okrepimo učinek antihipertenzivnih zdravil, vplivamo na druge dejavnike tveganja, ter preprečujemo in zdravimo že prisotne okvare organov. Med nefarmakološke ukrepe sodijo omejitev vnosa soli (na 5-6 g/dan), zdrava prehrana, normalizacija telesne teže, redna telesna aktivnost (30 minut dnevno večino dni v tednu), največ zmeren vnos alkohola, ter nekajenje.

Pri večini bolnikov zdravljenje pričnemo z nefarmakološkimi ukrepi, kar izvajamo nekaj tednov do nekaj mesecev. V kolikor s tem ne dosežemo ciljnih vrednosti KT, je potrebno uvesti zdravila (Tabela 2).

Pričetek medikamentoznega (farmakološkega) zdravljenja Na voljo imamo zdravila iz petih farmakoloških skupin: zaviralci angiotenzinske konvertaze (»ACE inhibitorji«), blokatorji angiotenzinskih receptorjev (»ARB«, »sartani«), blokatorji kalcijevih kanalčkov (»CCB«, kalcijevi antagonisti), diuretiki, ter blokatorji adrenergičnih receptorjev beta (»beta blokerji«). Učinek vseh zdravil na KT je primerljiv, izbira prvega zdravila je individualna in jo narekujejo klinične okoliščine oziroma pridružena stanja. V Tabelah 3 in 4 so navedene skupine antihipertenzivnih zdravil, klinične okoliščine, v katerih prednostno predpisujemo posamezna zdravila, kontraindikacije in zadržki za predpisovanje, ter pogostejši neželeni učinki.

Kombinacijsko zdravljenje hipertenzije Le pri manjšem delu bolnikov s hipertenzijo dosežemo ciljne vrednosti KT z monoterapijo, pri večini potrebujemo kombinacije zdravil. Pri bolnikih z višjim izhodiščnim KT (hipertenzija stopnje 2 ali 3) in/ali

35

visokim srčno-žilnim tveganjem je lahko kombinacija dveh zdravil tudi začetna izbira. V tem primeru se največkrat poslužujemo kombinacije ACE inhibitorja ali sartana s kalcijevim antagonistom. Manj zaželena je kombinacija blokatorja beta z diuretikom, saj se lahko potencirajo neželeni metabolični učinki – poslabšanje lipidnega profila. Kombinacije ACE inhibitorja in sartana za zdravljenje hipertenzije ne uporabljamo, saj je raziskava ONTARGET pokazala, da je tveganje za zaplete (ledvična odpoved, hiperkaliemija) večje kot korist dodatnega znižanja KT ob kombinaciji obeh zdravil v primerjavi z monoterapijo. Kadar za doseganje ciljnih vrednosti KT potrebujemo tri zdravila, praviloma dodamo diuretik, prednost imajo tiazidni in tiazidnim podobni diuretiki. Za poenostavitev zdravljenja in izboljšanje adherence imamo na voljo fiksne kombinacije dveh ali treh zdravil.

Odporna (rezistentna) hipertenzija O odporni hipertenziji govorimo, kadar s kombinacijo treh zdravil (vključno z diuretikom) ne dosežemo ciljnih vrednosti KT oziroma je za doseganje ciljnih vrednosti potrebnih več zdravil. Ob prej omenjenih skupinah zdravil uporabljamo še blokatorje adrenergičnih receptorjev alfa, centralno delujoča zdravila (npr. moksonidin), antagoniste mineralokortikoidnih receptorjev (spironolakton – diuretik, ki »varčuje« s kalijem), direktne reninske inhibitorje, ter v skrajnem primeru direktni vazodilatator minoksidil.

Prihodnost Bolniki z odporno hipertenzijo imajo 4-krat večje tveganje za možgansko kap. Morda je vsaj za del teh bolnikov upanje v razvoju novih zdravil in v novih (invazivnih) postopkih, ki so še v razvoju in vključujejo renalno denervacijo, stimulacijo baroreceptorjev, ablacijo karotidnega sinusa, in iliakalno arteriovensko fistulo. Razvoj novih zdravil se usmerja predvsem v zavoro sistema renin-angiotenzin-aldosteron, vendar še nobena od substanc ni dovolj raziskana, da bi jo lahko v kratkem pričakovali v redni klinični uporabi.

Med intervencijskimi metodami je najbolj preizkušena renalna denervacija, čeprav zadnja objavljena randomizirana (dvojno slepa) raziskava ni pokazala koristi intervencije v primerjavi z medikamentoznim zdravljenjem (Symplicity HTN-3). V teku so raziskave z drugačnimi, izboljšanimi katetri. S tehnološkim napredkom 36

pričakujemo lažje, hitrejše in morda učinkovitejše posege v prihodnosti.

Dokler ne bo na voljo prepričljivih podatkov, v Sloveniji renalne denervacije rutinsko ne bomo izvajali.

Dobre in spodbudne rezultate daje električna stimulacija baroreceptorjev.

Pri tej metodi namestimo trajno elektrodo v perivaskularni prostor ob bulbusu karotidnih arterij, v podkožje infraklavikularno pa implantiramo generator impulzov. S stimulacijo baroreceptorjev pošiljamo v možgane sigale o dvigu KT, možgani pa pošiljajo žilam, srcu in ledvicam »navodila« za zniževanje KT. Metoda se je izkazala za učinkovito in varno, težava je v ceni.

Raziskave, ki preučujejo učinkovitost in varnost ablacije karotidnega sinusa in iliakalne arteriovenske fistule so še v teku, metodi še nista primerni za klinično uporabo, prvi rezultati so optimistični.

Zaključek Bolezni srca in ožilja so bile dolga leta vodilni vzrok umrljivosti v razvitem svetu, tudi v Sloveniji. V zadnjih letih se je ob vse boljšem zdravljenju arterijske hipertenzije in koronarne bolezni umrljivost zaradi srčno-žilnih vzrokov zmanjšala in je nižja od umrljivosti zaradi rakavih obolenj. Kljub temu pa imamo v zdravljenju hipertenzije še veliko rezerve – glede na slovenske podatke se 1/3 posameznikov s hipertenzijo ne zaveda svoje bolezni (angl. awareness) in kar 2/3 zdravljenih ne dosega ciljnih vrednosti KT. Naloge zdravstvenih delavcev tako niso zgolj predpisovanje zdravil, ampak tudi osveščanje o pomenu zvišanega KT, o spremembah življenskega sloga, in o adherenci za zdravljenje. Trdno verjamem, da bomo z boljšim nadzorom KT dosegli dodatno zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti iz srčno-žilnih vzrokov.

37

Priporočena literatura 1. Accetto R, Salobir B, Brguljan Hitij J, Dolenc P, et al. Slovenske smernice za obravnavo hipertenzije 2013. Zdrav Vestn 2014;83:727–58.

2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013;31:1281–357.

3. Izbrana poglavja iz Accetto R, ur. Arterijska hipertenzija (Ljubljana: Združenje za hipertenzijo SZD; e-knjiga, 7. izdaja 2014; dosegljivo na: http://vademekum.lek.si/ehipertenzija/) 4. Accetto R, Softić S. Vizije in problemi v obravnavi bolnika s hipertenzijo. V: Dolenc P (ur).

Zbornik XXIV. Strokovnega sestanka Združenja za hipertenzijo, 2015. Ljubljana, SZD 2015: 9-20.

Tabela 1: Definicije in klasifikacija arterijske hipertenzije (WHO). KT - krvni tlak.

Sistolični Diastolični KT Kategorija KT (mmHg) (mmHg) Optimalen <120 in <80 Normalen 120–129 in/ali 80–84 Visoko normalen 130–139 in/ali 85–89 Hipertenzija: stopnja 1 140–159 in/ali 90–99 stopnja 2 160–179 in/ali 100–109 stopnja 3 ≥ 180 in/ali ≥ 110 Izolirana sistolična ≥ 140 in < 90 hipertenzija

38

39

Tabela 3: Prednostna izbira antihipertenzijskih zdravil pri posebnih kliničnih indikacijah (ACEI - zaviralci angiotenzinske konvertaze; ARB zaviralci angiotenzinskih receptorjev; CA - kalcijevi antagonisti; BB blokatorji adrenergičnih receptorjev beta; D – diuretiki; MRA - antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev).

Zdravilo Asimptomatska prizadetost organov Hipertrofija levega prekata ACEI, CA, ARB Asimptomatska ateroskleroza CA, ACEI Mikroalbuminurija ACEI, ARB Ledvična bolezen ACEI, ARB Klinični srčnožilni zapleti Predhodna možganska kap Katerokoli učinkovito antihipertenzijsko zdravilo Predhodni miokardni infarkt BB, ACEI, ARB Angina pektoris BB, CA Srčno popuščanje D, BB, ACEI, ARB, MRA Anevrizma aorte BB Atrijska fibrilacija – prevencija ARB, ACEI, BB ali MRA Atrijska fibrilacija - nadzor BB, nedihidropiridinski CA prekatnega odgovora Končna ledvična ACEI, ARB odpoved/proteinurija Periferna arterijska bolezen ACEI, CA Ostalo Izolirana sistolična D, CA hipertenzija (starejši) Metabolični sindrom ACEI, ARB, CA Sladkorna bolezen ACEI, ARB Nosečnost metildopa, BB, CA Črnci D, CA

40

Tabela 4: Kontraindikacije predpisovanje antihipertenzijskih zdravil ter (KOPB – kronična obstruktivna pljučna bolezen; AV – atrioventrikularni; PAB – periferna arterijska bolezen; oGF – ocena glomerulne filtracije).

Zdravilo Kontraindikacija Diuretiki Putika (tiazidi in podobni) Blokatorji receptorjev beta Astma AV blok ( 2. ali 3. stopnje) Kalcijevi antagonisti / (dihidropiridini) Kalcijevi antagonisti AV blok (2. ali 3. stopnje, (verapamil, diltiazem) trifascikularni blok) Huda disfunkcija levega prekata Srčno popuščanje Zaviralci angiotenzinske Nosečnost konvertaze Angioedem (ACE inhibitorji) Hiperkalemija Bilateralna stenoza ledvičnih arterij Zaviralci angiotenzinskih Nosečnost receptorjev Hiperkalemija Bilateralna stenoza ledvičnih arterij Antagonisti Akutna ali huda ledvična odpoved mineralokortikoidnih (oGF <30 mL/min) receptorjev Hiperkalemija Blokatorji receptorjev alfa /

41

Parodontalna bolezen in telo dr. Sebastjan Perko, dr. dent. med., Marko Berkopec, dr. dent. med., Natalija Stojič, dr. dent. med., Dejan Pirtovšek, dr. dent. med.

Uvod Že v zapisih Rimljanov, Grkov, Egipčanov in Hebrejcev opazimo, da povezujejo zdrava usta z zdravim telesom in dobrim splošnim počutjem.

Dandanes se pojavlja izraz »parodontalna medicina«. Le-ta predstavlja posebno področje parodontologije, ki povezuje parodontalno bolezen in sistemske bolezni. Obzobna tkiva v ustih so del telesa in predstavljajo mejnik med zunanjim in notranjim okoljem. Parodontalna bolezen je najpogosteje opisana kot kronično vnetje obzobnih tkiv, ki ga povzročajo specifične bakterije, imenovane tudi parodontalni patogeni (Gram negativni anaerobi), in njihovi toksini.

Za lokalno dogajanje pri parodontitisu so značilni parodontalni žepi ob zobu. Ulceriran epitelij v žepih predstavlja vstopno mesto za bakterije (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Campylobacter rectus,...) ter njihove antigene. Do vdora lahko pride tudi pri ščetkanju zob, žvečenju hrane in zobozdravniških posegih. Bakterije in njihovi antigeni bremenijo imunski sistem in povzročijo tako lokalen kot sistemski odziv. Pri hujših oblikah parodontitisa je parodontalna rana v ustih tako velika kot površina obeh dlani. Število bakterij pri zdravih obzobnih tkivih je v parodontalnih žepih, t.j. na enem mestu, ocenjeno na 103, medtem ko je to število pri parodontitisu kar 109 – 1010.

Bakterije v obzobnih tkivih in njihovi toksini sprožijo lokalen imunski odziv z infiltracijo nevtrofilcev, limfocitov ter makrofagov. Lokalno dogajanje preko parodontalne rane privede do prehodne bakteriemije, ki za telo predstavlja bakterijsko breme. Toksini in vnetni mediatorji iz obzobnih tkiv tako preidejo v krvni obtok, kjer z nastankom citokinov, kemokinov ter proteinov akutne faze (C-reaktivni protein (CRP), fibrinogen) vnetje razširijo sistemsko. S tem povečajo breme kroničnega vnetja drugih sistemskih bolezni, kot so srčno-žilne bolezni, sladkorna bolezen, artritis, ter povečajo možnost prezgodnjega poroda. Kronična bakteriemija predstavlja tudi tveganje za naselitev bakterij v oddaljenih delih telesa.

42

Veliko število raziskav in študij povezuje zvišane vrednosti CRP, mieloperoksidaze in von Willebrandovega faktorja s parodontalno boleznijo v primerjavi z zdravimi kontrolami. Vrednosti omenjenih vnetnih kazalcev so povezane s stopnjo vnetja. Posledično so primerni za spremljanje stopnje parodontalne bolezni in uspešnosti konzervativne parodontalne terapije.

Parodontalna bolezen in KVS Aterosklerotične bolezni so med najpogostejšimi vzroki morbidnosti in smrtnosti v odrasli in ostareli populaciji. Statistika WHO pravi, da so bile srčno žilne bolezni odgovorne za 20% smrti leta 1995, v nekaterih razvijajočih se deželah tudi za preko 50%. Leta 1999 je tretjina svetovnega prebivalstva umrla zaradi bolezni KVS, kar je ostalo nekako konstantno do leta 2013. Vloga običajnih rizičnih faktorjev, kot so diabetes mellitus, hipertenzija, dislipidemija in kajenje, je v razvoju ateroskleroze že kar dobro raziskana, vendar etiološko razložijo le 50% - 70% aterosklerotičnih dogodkov v splošni populaciji, kar vodi v razmislek o dodatnih rizičnih faktorjih, vezanih na debelost, vnetje in infekcije.

Parodontalna bolezen je dandanes že dokazan rizični faktor in po definiciji zajema vnetje dlesni, začetno, zmerno in napredovalo parodontalno bolezen. Parodontalna bolezen je kompleksna kronična vnetna bolezen, je posledica bakterijske aktivnosti ter imunopatološke reakcije z provnetnimi mediatorji (IL-1β, IL-6, TNF-α, PGE-2, metaloproteinaze, …). Najpogostejša simptoma sta gingivalna krvavitev in edem. Pri bolj napredovalih oblikah se lahko pojavi gingivalna recesija, povišana produkcija gingivalne tekočine, povišana majavost zob ali zoba, kar je posledica izgube kliničnega prirastišča in resorpcije alveolarne kosti in lahko vodi v izgubo zob ali zoba. Glavni vzrok za nastanek PB in izgubo zob je slaba ustna higiena. Statistika WHO pravi, da je napredovalih oblik PB 10% -20%, začetnih do zmernih oblik 20% - 50%, pri starejših lahko naraste tudi na 85%.

Aterosklerotična bolezen obsega vrsto histipatoloških nepravilnosti, ki privede do obstrukcije svetline krvne žile. Pri aterosklerozi se spremeni propustnost žilnega endotela v tunici intimi, kar omogoča lipidom ter vnetnim celicam (prekurzorjem aterosklerotičnih plakov) vstop v žilno steno.

43

Matila in sodelovci so odkrili večjo stopnjo zobnega kariesa, parodontitisa in periapikalnih lezij pri pacientih, ki so doživeli srčni infark, v primerjavi z zdravimi ljudmi v isti populaciji. Študija zaradi metodologije ni mogla dokazati neposredne vzročne povezave. Večina novejših študij ugotavlja pozitivno povezavo med parodontalno boleznijo in KVS boleznimi oz. aterosklerozo z upoštevanjem učinkov več dejavnikov tveganja za obe bolezni, kot so starost, spol, sladkorna bolezen, ravni holesterola, krvnega tlaka, debelosti, kajenja, … Parodontalno bolezen mnogi opredeljujejo kot enega od dejavnikov tveganja za KVS bolezni.

Natančni mehanizmi vpliva parodontalne bolezni na razvoj ateroskleroze še niso povsem razjasnjeni. Avtorji ugotavljajo direkten in indirekten vpliv.

Direkten vpliv je, ko po prehodni bakteriemiji zaradi ščetkanja, žvečenja itd. bakterijski produkti, ki ostanejo v krvi, lahko povzročijo endotelijski vnetni odgovor in s tem začetek atorosklerotičnega procesa. Indirekten vpliv ima preko spodbujanja poti sistemskega vnetja, kar lahko zabeležimo z dvigom CRP, TNF-α, IL-6, PGE2 ter spremenjen metabolizem lipidov. Pri napredovali obliki beležimo znižanje HDL in LDL ter zvišanje plazemskih trigliceridov, kar vliva na hitrejši razvoj aterosklerotičnih plakov (slika 1).

CRP je protein akutne faze vnetja. Tvori se v jetrih kot odgovor organizma na proinflamatorne citokine (IL-6). Njegova koncentracija se v krvi dvigne hitro (lahko že v 2 urah po poškodbi ali akutnem vnetju) in lahko neposredno vpliva na spremembo žilne stene. Povišane vrednosti CRP opažamo pri bolnikih z parodontalno boleznijo. Tako literaturni kot naši podatki kažejo, da se po parodontalni terapiji vrednosti znižajo.

Zaključek Po pregledu literature je več kot razvidno, da parodontalna bolezen ni omejena zgolj na lokalno dogajanje, ampak sproži tudi sistemski odziv. S primerno terapijo je mogoče uspešno nadzorovati parodontalno bolezen in s tem zmanjšati možnost za sistemske učinke in izboljšati kvaliteto življenja. Parodontalna bolezen predstavlja kronično infekcijo z lokalnim in sistemskim učinkom. Parodontalna rana ima lahko predvsem v napredovalih oblikah veliko ulcerirano, lahko gnojno

44

površino preko katere v krvožilni sistem vstopajo bakterije, njihovi produkti ter vnetni mediatorji. Vse več raziskav to bolezen uvršča v kofaktorje v razvoju KVS bolezni.

Slika 1: Okužba in kronično vnetje žilne stene

45

Literatura 1. Balan H. Do cardio-vascular and periodontal diseases have a close, causal relationship?

Rom J Intern Med. 2010;48(2):121-9.

2. Papapanou Panos N., Lindhe Jan. Epidemiology od periodontal diseases. In: Lindhe Jan, Lang Niklaus P., Karring Thorklid, editors. Clinical periodontology and implant dentistry.

5th ed. Oxford, Blackwell Munksgaard. p. 129-162.

3. Williams Ray C., Paquette David W.. Periodontal disease as a risk for systemic disease.

In: Lindhe Jan, Lang Niklaus P., Karring Thorklid, editors. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. Oxford, Blackwell Munksgaard. p. 475-489.

4. Cairo Francesco, Nieri Michele, Gori Anna Maria, Tonelli Paolo, Branchi Roberto, Castellani Sergio, et al. Markers of systemic inflammation in periodontal patients: chronic versus aggressive periodontitis. An explorative cross-sectional study. European Journal of Oral Implantology. 3(2):147-53, 2010.

5. Queiroz-Junior Celso Martins, Pacheco Cinthia Mara da Fonseca, Fonseca Allyson Henrique, Klein Andre, Caliari Marcelo Vidigal, de Francischi. Janetti Nogueira.

Myeloperoxidase content is a marker of systemic inflammation in a chronic condition: the example given by the periodontal disease in rats. Mediators of Inflammation.

2009:760837, 2009.

6.

Blum Arnon, Front Eran, Peleg Aviva.

Periodontal care may improve systemic inflammation. Clinical & Investigative Medicine - Medecine Clinique et Experimentale. 30(3):E114-7, 2007.

7. Amar Salomon, Gokce Noyan, Morgan Sonia, Loukideli Mariana, Van Dyke Thomas E, Vita Joseph A. Periodontal disease is associated with brachial artery endothelial dysfunction and systemic inflammation. Arteriosclerosis, Thrombosis & Vascular Biology. 23(7):1245-9, 2003 Jul 1.

8. Glurich Ingrid, Grossi Sara, Albini Boris, Ho Alex, Shah Rashesh, Zeid Mohamed et al.

Systemic inflammation in cardiovascular and periodontal disease: comparative study.

Clinical & Diagnostic Laboratory Immunology. 9(2):425-32, 2002 Mar. 9. TOREGEANI J. F., NASSAR C. A., TOREGEANI, K. A. M., in NASSAR P. O. Periodontal disease and atherosclerosis. J. Vasc. Bras. [online]. 2014, vol.13, n.3, pp.208-216. ISSN 1677-5449. http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2014.042.

10. Mattila KJ, et al. Association between dental health and acute myocardial infarction.

BMJ 1989; 298(6676): 779-81 11. Demmer R.T. in Desvarieux M., 2006. Periodontal inffections and cardiovascular disease. Jada2006; Vol. 137 (10 supplement): 14S-20S 12. Koichi Tabeta, Hiromasa Yoshie in Kazuhisa Yamazaki, 2014. Current evidence and biological plausibility linking periodontitis to atherosclerotic cardiovascular disease.

Japanese Dental Science Review, Volume 50, Issue 3, Pages 55-62

46

Netransplantacijske kirurške možnosti zdravljenja srčnega popuščanja – od revaskularizacije do ventrikuloplastike doc. dr. Juš Kšela, dr. med.

Uvod Kongestivna srčna odpoved (KSO) postaja v zadnjem desetletju vse večji javno-zdravstveno problem tako v razvitem svetu kot tudi pri nas. Ob vse bolj uspešni medicinski oskrbi prebivalstva ter ob vse bolj izpopolnjenem medikamentoznem zdravljenju srčno-žilnih bolezni in agresivnem interventnem zdravljenju akutnih zapletov ter patologij vedno več bolnikov živi s kroničnimi oblikami srčno-žilnih obolenj. To posledično pomeni, da vse več bolnikov preide v fazo srčnega popuščanja – torej v obdobje, ko srce zaradi različnih vzrokov in mehanizmov ni več sposobno zagotoviti zadostne oskrbe tarčnih organov s kisikom.

Nezdravljena ali slabo zdravljena KSO ali KSO, ki ne odgovarja več na optimizirano medikamentozno terapijo ima izjemno veliko smrtnost, saj večina bolnikov umre v roku treh let po postavitvi diagnoze.

Daleč najuspešnejši način zdravljenja končne oblike srčnega popuščanja je presaditev srca, vendar pa zaradi omejenega števila donorskih organov ostaja število tako zdravljenih bolnikov v zadnjem desetletju praktično nespremenjeno – približno 4000 posegov letno na vsem svetu. Ker je bolnikov s KSO nekaj desetkrat več, so se v vsakodnevni klinični praksi v razvitem svetu in pri nas pojavile mehanične naprave, ki oslabelemu srcu pomagajo pri njegovi črpalni funkciji (t.i. podporni mehanizmi za levo ali desno srce) ali pa v celoti nadomestijo obolelo srce (t.i. popolnima umetno srce). Mehanična cirkulatorna podpora predstavlja sicer uspešno nadomestilo za presaditev, a ker s to metodo zdravimo predvsem ali zgolj bolnike, ki so kandidati za presaditev srca in ker so cene obstoječe tehnologije še vedno vrtoglavo visoke, ostaja delež bolnikov, ki jim takšnega zdravljenja ne moremo ponuditi, izjemno visok.

47

Kljub tehnološkemu razvoju ostaja torej dilema, kako zdraviti izjemno veliko število bolnikov s končno obliko KSO, pri katerih optimizirana medikamentozna terapija ne zadostuje več in pri katerih presaditev ali mehanična podpora nista obstoječi možnosti. Zato ne preseneča, da se je kirurškem svetu uveljavilo vrsto bolj ali manj uspešnih metod – od kirurškega zdravljena osnovnih bolezni, ki so privedle do KSO, do posegov, ki poskušajo samo pozdraviti posledice končne oblike KSO in ponovno vzpostaviti normalno razmerje med maso in volumnom obolelih ventriklov.

Revaskularizacija miokarda Velike študije izvedene v zadnjih dveh do treh desetletjih so nedvomno pokazale, da kirurška revaskularizacija miokarda pri bolnikih s KSO izboljša potek bolezni in podaljšuje preživetje za vsaj 25%. Dandanes uspešno izvajamo premostitev koronarnih arterij pri bolnikih z iztisnim deležem levega prekata (LVEF) pod 30% (tudi pri bolnikih z LVEF okoli 10%), saj smo uspeli znižati periorerativno tveganje pri teh posameznikih na manj kot 5%. Osnovni patofiziološki mehanizem, ki omogoča izboljšanje preživetja pri teh bolnikih je ponovna »aktivacija« viabilnega, a hkrati neaktivnega mikarda (t.i. hibernirajoči miokard), kar vodi izboljšano kontraktilnost micitov, reverzno remodelacijo ventrikla in zvišanje iztisnega deleža srca .

Operativni poseg je seveda uspešen pri bolnikih, ki imajo viabilen miokard in dobre tarčne žile, kamor je možno narediti kirurške obvode.

Geometrična mitralna rekonstrukcija Funkcionalna mitralna regurgitacija predstavlja enega najresnejših zapletov KSO in prizadene skoraj vse bolnike v terminalni fazi bolezni. Ob napredovanju KSO levi prekat izgublja svojo sferično obliko in postaja vse bolj raztegnjen in okrogel, s čimer se spreminja tudi funkcija mitralne zaklopke. Stena levega prekata, ki se razteguje in odmika preko papilarnih mišic in hord za seboj vleče proste robove lističev mitralne zaklopke, hkrati pa se z razobličenjem levega prekata poveča tudi mitralni obroč.

Oboje ima za posledico zmanjšano koaptacijo lističev in hemodinamsko pomembno mitralno regurgitacijo (MR). Puščanje mitralne zaklopke volumsko obremeni levi prekat in povzroči dodatno

48

raztegnitev srca, kar ima za posledico še večjo MR, s čemer se začarani krog KSO in MR sklene. Poprava mitralne zaklopke z vstavitvijo mitralnega obročka prekine začarani krog stopnjevanja MR ob napredovanju KSO in vpliva ne samo na stopnjo regurgitacije, pač pa tudi na geometrijo in funkcijo levega prekata. V kolikor poprava zaklopke ne nudi dobrega rezultata je možno takšno zaklopko zamenjati z implantacijo mehanične ali biološke proteze.

Geometrična ventrikularna rekonstrukcija Za razliko od revaskularizacije miokarda in geometrične mitralne rekonstrukcije, ki preko boljše oksigenacije mioakrda in preko spremenjene geometije mitrale zaklopke posredno vplivata na geometrijo levega prekata, pa gemetrična ventrikularna rekonstrukcija z operacijo na ventrikularni steni neposredno spreminja geometrijo levega prekata.

Sila, ki deluje na stene prekata je premo sorazmerna premeru prekata in pritisku ter obratno sorazmerna debelini stene, kar poznamo kot Laplaceov zakon. Ker je poraba kisika v srčni mišici neposredno povezana s silo, ki deluje na stene prekata, velja, da bo ob večjih silah poraba kisika večja. Ker dostava kisika v srčno mišico ne more slediti porabi, se prekat še dodatno raztegne, kar pomeni, da se sila na stene prekata še dodatno poveča, s čimer se poveča potreba po kisiku. S tem se začarani krog KSO sklene. Vsak kirurški poseg na prekatu, ki optimizira razmerja Laplaceovega zakona, zato vodi v reverzno remodelacijo prekata in s tem v zaustavljanje napredovanja KSO. Posledica miokardnega infarkta je stanjšanje in zabrazgotinjenje dela stene levega prekata. Omenjeni del je lahko slabše gibljiv (hipokinetičen), negibljiv (akinetičen) ali paradoksno gibljiv (diskinetičen), kar pomeni, da se v sistoli, ko bi se moral skrčiti, izboči. Diskinetični deli levega prekata lahko tvorijo anevrizme, kar povečuje premer prekata. Povečan premer prekata pomeni povečanje sile, ki deluje na steno prekata in povečano porabo kisika v srčni mišičnini. Zaradi tega se levi prekat še dodatno raztegne. Kirurški posegi, ki izločijo anevrizmo iz prekata in rekonstruirajo steno zmanjšajo premer srčne votline in s tem izboljšajo razmerje, ki jih opredeljuje Laplaceov zakon.

49

Med različnimi kirurškimi metodam rekonstrukcije prekata se je v zadnjih desetletjih najbolj uveljavila endoventrikularna cirkularna plastika s krpico po Dor-u. Ta kirurški poseg zajema rekonstrukcijo prekata z vstavitvijo krpice na nivoju vratu anevrizme, ki smo ga predhodno zmanjšali s cirkularnim tobačnim šivom kot to prikazuje Slika 1.

Parcialna leva ventrikulektomija Brazilski kirurg Randas Batista je za optimizacijo sile, ki deluje na steno prekata leta 1994 prvič izvedel operacijo delne oziroma parcialne leve ventrikulektomije ali t.i. Batista poseg. Batista je svoj poseg utemeljil z razlago, da imajo vsa zdrava srca ne glede na svojo velikost enako razmerje mase srčne mišice in volumna prekata. Po njegovem mnenju je pri srcu, pri katerem je porušeno razmerje med maso mišice in volumnom prekata, potrebno kirurško odstraniti del levega prekata za zmanjšanje premera srca, s čimer se po Laplaceovem zakonu zmanjša sila na stene ventrikla in zmanjša poraba kisika. Poseg po Batisti predvideva izrezanje zdrave lateralne stene levega prekata (in ne diskinetične ali anevrizmatsko spremenjene stene), torej v področju marginalnega povirja, kot to prikazuje Slika 2. Poseg prinaša s seboj izjemno visoko perioperativno in pozno umrljivost, zato se je razvitem svetu že kmalu po prvih operacijah povsem opustil, v Južni Ameriki, Afriki in Aziji pa še danes rutinsko izvaja, predvsem pri bolnikih s Chagasovo boleznijo.

Dinamična kardiomioplastika Operacija dinamične kardiomioplastike poskuša optimizirati Laplaceov zakon z ovitjem srca v bolnikovo lastno mišičje. Običajno se v ta namen uporabi mišica latisimu dorsi, ki jo po ovitju okoli srca stimuliramo sinhrono s srčnim utripom. Dinamična kardiomioplastika preprečuje nadaljnje raztezanje srca v sklopu KSO in na ta način zmanjšuje silo na steno prekatov. Učinek operacije je opazen tudi pri tistih bolnikih, kjer po navitju mišičnine, le-te sploh ne stimuliramo – v tem primeru govorimo a adinamični kardiomiolastiki – kar nakazuje, da za napredovanje KSO zadostuje že fizična omejitev raztezanja srca, brez pomoči ob aktivni mišični kontrakciji. Čeprav se operacija v razvitem

50

svetu praktično ne izvaja, pa jo še vedno izvajajo nekateri centri v Rusiji, Aziji in Južni Ameriki.

Slika 1: Endoventrikularna cirkularna plastika s krpico po Dor-u.

Pericardial patch – krpica iz perikarda, Aneurysma remnanat – ostanek anevrizmatsko spremenjene stene prekata, RV- desni prekat, LV – levi prekat.

51

Razvijajoče se biomedicinske kirurške metode Acorn Cardiac Support Device® je poliesterska mrežica, ki nudi obolelemu srcu zunanjo podporo in na ta način posnema (a)dinamično kardiomoplastiko. Prve raziskave kažejo, da mrežica zmanjšuje končni diastolni volumen levega prekata in izboljša regionalno krčljivost, iztisni delež in druge parametre (kot so miocitna hipertrofija, intersticijska fibroza, nivo biomarkerjev) brez znakov konstrikcije.

Myocor Myosplint® so nitke s sidri, ki potekajo transverzalno čez prekat in s pomočjo katerih neposredno spreminjamo ventrikularno geometrijo.

Nitke, ki kot struna potekajo čez prekat, onemogočajo prekomerno raztezanje prekata in s tem optimizirajo Laplaceova razmerja.

Slika 2: Parcialna ventrikulektomija ali poseg po Batisti: izrezanje dela lateralne stene levega prekata.

Geoform mitral annuloplasty ring® je tri-dimenzionalni mitralni obroček v obliki sedla, ki posnema fiziološko obliko in položaj mitralne zaklopke.

Tak obroček naj bi z boljšo koaptacijo lističev nudil boljše rezultate pri geometrični mitralni rekonstrukciji in s tem pripomogel k reverzni remodelaciji levega prekata.

52

Zaključek Kliniki, ki se ukvarjajo z zdravljenjem končnih oblik KSO tudi danes ostajajo pred veliko dilemo: katera metoda zdravljenja pri katerem od njih nudi najboljše rezultate, katera je najbolj dostopna in katera finančno vzdržna za zdravstveni sistem, ki bolnika zdravi. Presaditev srca je kot butična izdelava oblek – za izjemno majhno skupini bolnikov ponuja daleč najboljšo možnost zdravljenja, a še zdaleč ne more zadostiti potrebam vseh bolnih posameznikov. Mehanična cirkulatorna podpora, ki daje nekoliko slabše, a še vedno odlične, rezultat, pa ostaja izjemno draga in je praviloma na voljo zgolj bolnikom, ki so kandidati za presaditev srca. Na srečo lahko kardiokirurgija bolnikom z napredovalimi oblikami KSO ponudi še vrsto drugih kirurških posegov, ki posredno ali neposredno spreminjajo parametre Laplaceovega zakona in na ta način prekinjajo začarani krog srčnega popuščanja. Medtem ko uveljavljene metode kirurškega zdravljenja dokazano podaljšujejo preživetje in kvaliteto življenja pri teh bolnikih, pa novejše metode ali tiste, ki so se ohranile zgolj v posameznih delih sveta, za enkrat še čakajo na multicentrične, randomizirane klinične raziskave, ki bi dale jasnejšo sliko o tem, ali je njihova uporaba pri kirurškem zdravljenju končne oblike KSO smiselna ter medicinsko in finančno upravičena.

Literatura 1. Cohn LH. Cardiac surgery in the adult, 4th ed, McGraw-Hill,2012.

2. Doty DB, Doty JR. Cardiac surgery: operative technique, 2nd ed, Elsevier Saunders, 2012.

3. Kouchaoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL, Kirklin JK. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac surgery, 4th ed, Elsevier Saunders, 2013.

4. Antman EM, Bax J, Chazal RA, Creager MA, Filippatos G, Halperin JL, et al. Updated clinical practice guidelines on heart failure: an international alignment. J Am Coll Cardiol 2016; 68(13):1474-5.

53

Na katere genetsko pogojene bolezni oziroma prirojene razvojne nepravilnosti srčnožilnega sistema morata biti pozorna družinski zdravnik oziroma kardiolog? prof. dr. Danijel Petrovič, dr. med.

Srčnožilne bolezni so lahko pogostejše v nekaterih družinah in v teh primerih gre največkrat za genetsko pogojene srčnožilne bolezni. Pri genetsko pogojenih srčnožilnih boleznih je možna monogenska bolezen ali multifaktorsko pogojeno genetsko bolezen, pri monogenskih boleznih pa so možni različni načini dedovanja (avtosomno dominantno, avtosomno recesivno, na X-kromosom vezano in mitohondrijsko).

Za genetsko pogojene srčnožilne bolezni so značilni nekateri simptomi, znaki oziroma dogodki. Ti so:  nenadna srčna smrt – prezgodnja (v mladosti; motnja ritma, razpok anevrizme aorte), 

srčno popuščanje prezgodaj (v zgodnji odrasli dobi),

o znaki in simptomi srčnega popuščanja – dispneja med naporom, paroksizmalna nočna dispneja, oslabelost, hitra utrujenost, o

palpitatacije (občutek razbijanja srca) oziroma nepravilni srčni ritem v zgodnji odrasli dobi, o

izguba zavesti - sinkopa oziroma “epileptični” napadi,

o

več kot en sorodnik s podobno boleznijo.

Nekatere prirojene srčnožilne bolezni: 

Družinska dilatacijska kardiomiopatija



Hipertrofična kardiomiopatija



Restrikcijska kardiomiopatija



Nekompakcijska kardiomiopatija

54



Aritmogena displazija/kardiomiopatija desnega prekata



Amiloidoza srca



Sindrom Brugada,



Sindrom kratke dobe QT



Sindrom dolge dobe QT



Napredujoča bolezen prevodnega sistema



Aortopatijee



Koronarna bolezen v družini

Pri kardiomiopatijah je poleg osebne in družinske anamneze pomembna dobra nadaljnja diagnostika (ultrazvočna preiskava srca, magnetna resonanca srca). Pri kardiomiopatijah je dobro pomisliti na genetsko osnovo bolezni, kajti pri mnogih lahko z genetskim testiranjem pridemo do natančne diagnoze (odkritje mutacije), ki lahko včasih pomaga tudi pri prognostični oceni. Pri določenih genetsko pogojenih kardiomiopatijah lahko s pomočjo natančne genetske opredelitve (določitve mutacije) omogočimo ustrezno zdravljenje (npr. pri transtiretinski srčni amiloidozi).

Pomembno mesto med prirojenimi srčnožilnimi boleznimi predstavljajo različne oblike obolenj, pri katerih sta v vodilni težavi motnje ritma in prevodne motnje (kanalčkopatije/aritmije). Poleg kliničnega pregleda je pomembna preiskovalna metoda EKG, ki ji lahko sledi nadaljnja kardiološka obravnava ter napotitev v aritmološko ambulanto. Pri genetsko pogojenihm motnjah ritma je dobro pomisliti na genetsko osnovo bolezni, kajti pri mnogih lahko z genetskim testiranjem pridemo do natančne diagnoze (odkritje mutacije), ki lahko včasih pomaga tudi pri prognostični oceni.

Naslednji pomembni sklop genetsko pogojenih srčnožilnih bolezni so aortopatije - izoliranea ali v sklopu sindroma (Marfan, Loeys-Dietz, EhlersDanlos ...). Pri aortopatijah je poleg družinske anamneze pomembna dobra nadaljnja diagnostika (ultrazvočna preiskava srca, magnetna resonanca srca) pri bolnikih kot tudi njihovihm sorodnikih.

55

Pomembno vlogo v diagnostiki ima tudi genetski posvet in genetska diagnostika (odkritje mutacije), ki lahko včasih pomaga tudi pri prognostični oceni.

Med genetsko pogojenimi srčnožilnimi boleznimi pa je najpogostejša koronarna bolezen, ki je največkrat pogojena z različnimi oblikami dislipidemij, ki so lahko monogenske ali multifaktorske.

Genetsko pogojene srčnožilne bolezni so lahko nesindromske (edina manifestacija bolezni) ali sindromske, pri katerih so ob srčnožilnem obolenju (npr. napredujoča bolezen prevodnega sistema) še drugi znaki/simptomi bolezni (npr. nepravilnosti v razvoju obraza, prstov, skeleta oziroma drugih sistemov).

Ob genetsko pogojenih srčnožilnih boleznih pa moramo biti pozorni še na nekatere razvojne strukturne nepravilnosti srčnožilnega sistema, ki se lahko prvič manifestirajo v odrasli dobi.

Poznane so različne razvojne nepravilnosti koronark (venčnih arterij).

Možno je, da sprednja descendentna arterija (LAD) oziroma levao cirkumfleksnao vejao (LCX) lahko izvirata neposredno iz aorte. Klinično to ne predstavlja kakršnihkoli težav. Prav tako je možno, da je ena koronarka odsotna oziroma zožena, kar se lahko klinično izrazi v obliki nenadne smrti v otroštvu ali tudi pri mlajših odraslih. Obstaja tudi možnost, da kri iz koronarnih arterij gre direktno v svetlino srce ter na ta način kri premosti mikrocirkulacijo v miokardu, kar se lahko klinično izrazi v obliki nenadne smrti v otroštvu ali tudi pri mlajših odraslih.

Pri koarktaciji aorte je aorta zožena pred odcepiščem leve a. subklavije (preduktalna) ali za odcepiščem (postduktalna).

Neredno se zgodi, da se interatrijske povezave (defekt preddvornega pretina, defekt prekatnega pretina) kot tudi konotrunkalne nepravilnosti odkrije v odrasli dobi. Prirojene razvojne nepravilnosti srčnožilnega sistemane bolezni so prav tako lahko nesindromske (edina manifestacija bolezni) ali sindromske, pri katerih so ob srčnožilnem obolenju (npr. defekt preddvornega pretina) še drugi znaki/simptomi bolezni (npr. nepravilnosti v razvoju obraza, prstov, skeleta oziroma drugih sistemov).

Med vsemi nepravilnostmi v razvoju, ki se največkrat odkrijejo v odrasli, dobi, je najpogostejša nepravilnost odprto ovalno 56

okence (angl. PFO). PFO je največkrat asimptomatski, včasih pa se manifestira kot tranzitorna ishemična ataka ali pa kot očitna možganska kap.

Pri genetsko pogojenih boleznih je genetska diagnostika pomembna ne le za opredelitev vzroka in terapevtsko obravnavo probanda, ampak tudi za obravnavo sorodnikov; kaskadno testiranje sorodnikov predvsem pri motnjah ritma in aortopatijah lahko reši življenje.

57

Sponzorji kongresa

58

59

Zapiski

60

61

62

63