Študentski kongres o cepljenju Projekt Imuno April 2017 by Drustvo studentov medicine Slovenije (DSMS)

ZBORNIK A SE TI TUD NE BI CEPU?!

Å TUDENTSKI KONGRES O CEPLJENJU LJUBLJANA, APRIL 2017

ŠTUDENTSKI KONGRES O CEPLJENJU »A SE TI TUD NE BI CEPU?!« Zbornik Organizator: Društvo študentov medicine Slovenije v okviru Projekta Imuno Založnik: Društvo študentov medicine Slovenije Korytkova 2 1000 Ljubljana info@dsms.net www.dsms.net Vodja Projekta Imuno v letu 2016/2017: Eva Vrščaj Urednika: Jan Alatič, Tjaša Novak Lektoriranje: Tjaša Hočevar, Tjaša Novak Oblikovanje: Eva Vrščaj Ilustracija z naslovnice: Tilen Persič Leto izdaje: 2017 Kraj izdaje: Ljubljana Tisk: Sekom grafika d.o.o. Naklada: 320 izvodov

KAZALO VSEBINE PREDGOVOR

ZAKAJ NISVA CEPILA OTROK?

CEPLJENJE IN CEPIVA

EPIDEMIOLOGIJA IN SPREMLJANJE NEŽELJENIH UČINKOV PRIDRUŽENIH CEPLJENJU 17 IMUNSKO OSLABLJEN OTROK – KAJ PA ZDAJ?

CEPLJENJE PROTI GRIPI IN ZAKAJ JE POTREBNO

KOMUNICIRANJE O CEPLJENJU

PEDIATRIČNA AMBULANTA - CEPLJENJA V PRAKSI

KDAJ JE DOVOLJ?

ČESA SMO SE NAUČILI V PROJEKTU IMUNO?

PRE(NIZKA)CEPLJENOST

PREDGOVOR Projekt Imuno deluje v okviru Društva študentov medicine Slovenije in opravlja prostovoljno mladinsko javnozdravstveno dejavnost ter se pri tem v prvi vrsti ukvarja z osveščanjem o pomenu in nujnosti cepljenja. Podobno kot drugod po svetu, se tudi pri nas srečujemo s perečim problemom upadanja precepljenosti. Ta se je v zadnjih letih na določenih območjih države že spustila pod mejo, ki zagotavlja učinkovito zaščito pred izbruhi nalezljivih bolezni. Medtem ko z različnimi delavnicami v sklopu šol za starše, na srednjih šolah, fakultetah in nenazadnje z osveščanjem preko socialnih omrežij skušamo temo približati splošni javnosti in predvsem bodočim staršem, smo se v letošnjem letu odločili, da organiziramo prvi kongres na temo cepljenja in tako temo približamo tudi študentom medicine. Utrdili bomo znanje o osnovah cepljenja in pripravi cepiv, prav tako pa se bomo seznanili z ovirami, na katere zdravnik naleti v svoji praksi ter izvedeli tudi, kako pravilno komunicirati, da te ovire premagamo. Zavedamo se, da so zdravstveni delavci najpomembnejši člen in prvi v vrsti, ki so dolžni pacientom na ustrezen način predstaviti ta javnozdravstveni ukrep. Prav tako je zdravniška stroka tista, ki je vzor splošni javnosti in oblikuje njihova stališča. Da se lahko ohrani zaupanja vreden odnos, je potrebna korektna in dobra komunikacija z javnostjo, ki je vse prej kot le naivna poslušalka. Zahvaljujemo se vsem predavateljem, ki so se odzvali na naše povabilo, da z nami delijo svoje znanje in s tem pripomorejo k razvoju konstruktivne debate o tej temi. Nenazadnje pa gre zahvala tudi našim sponzorjem in donatorjem, ki so nam pomagali z injekcijo materialnih in finančnih sredstev in nam omogočili lažjo organizacijo kongresa. Upamo, da boste danes predavalnico zapustili bogatejši za košček znanja, predvsem pa z bolje izdelano sliko o problemu, možnostmi njegovega reševanja in zavedanjem, da lahko čisto vsak zdravstveni delavec pripomore k zaupanju pacientov v cepljenje. Vaša organizacijska ekipa

ZAKAJ NISVA CEPILA OTROK? Mag. Jasmina Kozina Praprotnik, antropologinja in Urban Praprotnik, prof. šp. vzg. (starša) Običajni človek ne potrebuje veliko, da je proti cepljenju. Še več, ni nam treba biti zares proti, da se obnašamo proti. Le malo moramo začeti dvomiti in smo že blizu tega, da si ne upamo biti za. Kako se je to zgodilo pri nama? Pričevanja staršev otrok, ki so po cepljenju zboleli za različnimi boleznimi, so zelo prepričljiva. So polna močnih čustev in kot taka ne omogočajo dvoma. Izjave, da je cepljenje krivo za bolezni njihovih otrok, krožijo med ljudmi od ust do ust. Zgodbe se rade pomešajo še z različnimi teorijami zarot, pohlepnosti farmacevtske industrije in zmanjšanega zaupanja v uradno medicino. Ta pojav pa je toliko resnejši, ker se lahko zelo hitro širi. Manj kot veš, močneje te takšne zgodbe prepričajo. V psihologiji se temu učinku reče Dunning-Krugerjev efekt, kjer gre za miselno pristranost. Manj kot človek ve, bolj je prepričan v svoj prav in tako lahko hitro postane goreč borec proti cepljenju. Vendar četudi kot starši nismo goreči borci proti cepljenju, nas že rahel strah pred cepljenjem postavi v težko situacijo, kako se odločiti. Gre za neke vrste neuravnoteženo (pristransko) tehtanje, ko trenutnemu stanju pripišemo večjo težo, kot jo ima nepoznana prihodnost. To je tako, kot ko večina ljudi ve, da bi bilo dobro, da se vsakodnevno gibajo, a ker zaradi pomankanja gibanja trenutno nimajo zdravstvenih težav, s tem odlašajo. Zaradi nasprotujočih se informacij o koristnosti in škodljivosti cepljenja sva postala neopredeljena. Tako se nisva odločila niti za, niti proti cepljenju. Kar je v praksi pomenilo, da sva z odločitvijo odlašala in se cepljenju izmikala. Dodatna težava je v tem, da smo preko današnjih socialnih omrežij zelo pristransko informirani. Borci proti cepljenju so preko njih veliko bolj zavzeti pri širjenju svoje resnice: zakaj je cepljenje škodljivo, nevarno, pogosto tudi neučinkovito in nepotrebno. Obstajajo namreč teorije, kako je v bistvu dobro, da otrok zboli za boleznimi, pred katerimi se s cepljenjem lahko obranimo, češ da bo zaradi tega razvil boljšo odpornost. Iz razvojnega vidika naj bi bile bolezni koristne in danes ne-nevarne. Zakaj bi se potem sploh cepili in tvegali? Na drugi strani pa so informacije o koristnosti in varnosti cepljenja precej redke in pogosto tudi veliko manj prepričljive. Nekako sva čakala, da dobiva boljši uvid. Z dobršno mero odprtosti, ko sva z zanimanjem poslušala in brala intervjuje zagovornikov cepljenja, sva vedno manj verjela teoriji zarote. Ampak še vedno se nisva odločila, tako lagodno je odlašati. Živela sva v miselnem balončku: otroci so zdravi, zakaj bi jih izpostavljala tveganju, pa četudi je to tveganje majhno. ‹‹

Pred dobrima dvema letoma pa sta dva otroka (stara 2 in 4 leta) zbolela za oslovskim kašljem. Prej sva slišala, da ta bolezen sploh ni težka. Vendar naša izkušnja sploh ni bila lahka. Koliko muke sta morala otroka prestati v skoraj dveh mesecih nočnega prebujanja ob napadih res hudega kašlja. In samo velika srečo smo imeli, da v tistem času nista zbolela za še kašno drugo težjo boleznijo. Zdaj sva otroke dala cepiti. Žal nama je, da jih nisva dala že prej. Prepričana sva, da bi v današnjih družbenih razmerah bilo potrebno več pozornosti nameniti osveščanju staršev, da se bodo znali bolje odločati. Živimo namreč v svetu, kjer ima obvezno cepljenje zelo negativni prizvok, ki prav zaradi tega, ker je obvezno, dodatno odvrača starše od cepljenja. Meniva, da bi morali v šoli za starše in tudi preko drugih kanalov starši slišati zelo konkretne odgovore na vse vrste dvomov, ki se porajajo v naših čudnih glavah. Starši moramo jasneje slišati na primer to, da: 1.) Farmacevtska industrija nima ekonomskega interesa, da se čim več ljudi cepi. Saj zaradi tega manj ljudi zboli za boleznimi, proti katerim se cepimo, in tako proda manj dragih zdravil, kot bi jih, če bi se pojavljale različne epidemije. 2.) Da živo srebro v cepivu dokazano ni vplivalo na nevrološke bolezni. To vemo tudi zaradi tega, ker se pojavnost teh bolezni s tem, ko ga zdaj v njih ni več, ni zmanjšalo. Živo srebro so namreč odstranili iz cepiv ne zato, ker je bilo škodljivo, ampak zato, da cepivo ne bi bilo na slabem glasu. 3.) Da se veliko razvojnih bolezni pojavi v času od 1 do 5 leta, ko se otroci tudi cepijo. Pri velikem številu otrok, ki se cepijo, je potem razumljivo, da se lahko pri nekaterih pojavi bolezen po cepljenju. Vendar zaradi tega ne moramo sklepati, da je bilo cepljenje krivo. 4.) Da s cepljenjem seveda ne dosežemo popolne odpornosti pri vsakem posamezniku. Ampak, da se velika učinkovitost cepljenja doseže takrat, ko se čim več ljudi cepi. Tako se prepreči epidemija. 5.) Da so bolezni, ki jih je cepljenje skoraj odpravilo, lahko hitro spet med nami. Ko je bolezen med nami, pa ni več čas za cepljenje. Želiva si, da cepljenje ne bi bilo več obvezno, torej prisilno. Želiva si, da bo velika večina ljudi vedela več in se zaradi tega zavedala, da ve premalo, da medicini ne bi zaupali.

CEPLJENJE IN CEPIVA Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., specialist klinične mikrobiologije Infekcijske bolezni, pri katerih so cepiva učinkovita, praviloma tudi že naravno delujejo tako, da za njimi ljudje zbolijo samo enkrat in potem nikoli več. To pomeni, da enkrat prebolela bolezen zaščiti pred ponovitvami iste okužbe. Značilno za take bolezni je, da se proti njim razvije učinkovit in razmeroma trajen imunski odziv. Zato zbolimo samo pri prvem stiku s povzročiteljem, ko imunski sistem še nima zadostnega števila specifičnih obrambnih celic. Po tednu ali dveh od okužbe se specifične imunske celice (limfociti T in B) v zadostni količini namnožijo v dolgoživeče spominske celice (spominske limfocite T in B). S svojim delovanjem (tvorbo protiteles in citotoksičnostjo) zamejijo bolezen, obenem pa namnoženi spominski limfociti ostanejo v telesu. Ob vsaki naslednji okužbi z enakim povzročiteljem že razmnoženi spominski limfociti takoj izdelajo zaščitno raven protiteles (v 4 do 7 dneh) in preprečijo nastanek bolezni po ponovnih okužbah. Takojšen odziv na ponovno okužbo imenujemo imunski spomin, ker se za razliko od prve okužbe zgodi brez zakasnitve. Nastanek imunskega spomina izrabljamo pri cepljenju tako, da človeku lahko prihranimo klinične težave prve okužbe, če v njegovo telo vnesemo povzročitelja (oslabljenega, mrtvega ali delno razgrajenega v obliki nekaterih njegovih molekul), ki ne more povzročiti bolezni, zmore pa spodbuditi imunski odziv in nastanek spominskih limfocitov. Cepljenje je zato podobna zaščita pred okužbami kot že prebolela bolezen. Cepiva kot farmacevtski pripravki Cepiva so visoko regulirani biološki pripravki, namenjeni za učinkovito in varno ustvarjanje zaščitnega imunskega odziva na okužbo (aktivna imunost). Cepiva se med postopkom registracije posebej skrbno presoja z vidika učinkovanja, neželenih učinkov, pa tudi delovanja na posebne skupine ljudi, pri katerih v času cepljenja morda še ne vemo za njihove zdravstvene posebnosti, ki bi lahko vplivale na potek, učinkovitost in varnost cepljenja. Cepiva delimo po tem, na kakšen način je pripravljen vsebujoči antigen (to je učinkovina ali snov, ki sproži imunski odziv) in proti koliko povzročiteljem sočasno deluje posamezno cepivo. Cepiva so lahko: monovalentna, ki ustvarijo imunost proti določenemu antigenu oziroma mikroorganizmu, in polivalentna, ki omogočajo imunost proti več antigenom oziroma mikroorganizmom.

Tako kot vsa druga zdravila tudi cepiva sestavljajo zdravilne učinkovine in pomožne snovi. Zdravilna učinkovina (antigen) je lahko preprosta homogena biomolekula (npr. iz vrst peptidov, proteinov, polisaharidov ...) ali kompleksna struktura, kot so inaktivirani ali oslabljeni mikroorganizmi ali njihovi delci. Pomožne snovi so nosilci fizikalno-kemičnih lastnosti, ki podpirajo terapevtski učinek cepiva in prispevajo k njegovemu boljšemu prenašanju. Mednje spadajo: Adjuvansi povečajo imunski odgovor na dano cepivo. Z dodatkom adjuvansov lahko zmanjšamo vsebovano koncentracijo antigena, pri čemer dosežemo enak zaščitni učinek. Kot klasične adjuvanse uporabljajo aluminijeve spojine (aluminijev hidroksid, aluminijev fosfat), v novejših cepivih so adjuvansi agonisti receptorjev TLR. Konzervansi zmanjšujejo možnost onesnaženosti, kar je posebej pomembno pri pakiranjih več odmerkov cepiv. Za konzervanse uporabljajo 2fenoksietanol, tiomersal in druge. Stabilizatorji (na primer magnezijev klorid, sladkorji, aminokisline, albumini, želatina ...) ohranjajo učinkovitost cepiva. Tenzidi preprečujejo agregacijo (Tween, polisorbat ...). Soli za uravnavanje pH (kot so fosfatni pufri ...). Kako narava antigena določa imunski odziv pri cepljenju Za pripravo uspešnega cepiva je treba izbrati antigenske molekule, proti katerim med okužbo nastajajo najbolj učinkovita nevtralizacijska protitelesa. Poleg antigenske molekule je nujen del cepilnega pripravka tudi snov – adjuvans, ki na mestu cepljenja sproži vnetje. Gre za 'signal za nevarnost', ki sproži aktivacijo makrofagov ali dendritičnih celic ali obojih. Zgodovinsko je najbolj znan Freundov adjuvans, ki je vseboval kar prekuhan pripravek mikobakterij. Bil je zelo učinkovit za imunizacijo poskusnih živali, vendar je povzročal močne lokalne vnetne reakcije (s celicami T posredovana alergijska reakcija oz. – po stari nomenklaturi - preobčutljivost tipa 4) in predvsem aktivacijo imunskega odziva tipa Th1, to je nastanek celičnega imunskega odziva. Ker so humana cepiva namenjena predvsem vzpostavitvi protitelesnega odziva, so se kot adjuvansi močno uveljavili kovinski oksidi, zlasti aluminijev oksid (alum). Alum aktivira makrofage tako, da

organizirajo predvsem imunski odziv tipa Th2, kar sproži nastanek protiteles. Poleg tega delci aluma omogočijo tudi adherenco in zadrževanje antigenov na mestu cepljenja, zato lahko lokalni makrofagi fagocitirajo dovolj antigena tudi ob njegovi manjši količini. Adjuvans z vplivanjem na aktivacijo makrofagov določa tudi količino (titer) protitelesnega odziva, njegovo dinamiko (hitrost pojavljanja in trajanje zaščitnega titra) in razred nastalih protiteles (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA). Imunski odziv pri živih in mrtvih cepivih Živa cepiva, pretežno virusna, vsebujejo mikrobe, ki se lahko razmnožujejo, vendar imajo inaktivirane ali odstranjene patogene gene. Ker gre za žive mikrobe, vsebujejo poleg antigenskih molekul tudi take molekule, ki se vežejo na makrofagne receptorje PRR (na primer virusna RNK). Zlasti cepljenje z živimi virusi izredno učinkovito aktivira imunski odziv. Injiciranju namreč sledi razsoj virusa po krvi, ki je podoben drugi fazi naravne virusne okužbe, ko virus po razmnoževanju na mestu okužbe (v sluznici) vdre v kri. Z raznosom cepljenega živega virusa po telesu pride ta v stik z makrofagi in dendritičnimi celicami, ki prepoznajo virusne delce z receptorji PRR. Ker se to zgodi hkrati v številnih predelih organizma, je imunski odziv na živo virusno cepivo zelo močan, zato so tudi koncentracije zaščitnih protiteles IgG navadno dovolj velike, da transudirajo iz krvi tudi v sluz (prebavil, dihal) in preprečujejo naselitev patogena (sterilizacijska imunost). Zaradi razsoja živega virusnega cepiva po organizmu tudi mesto vbrizganja cepiva ni zelo pomembno – intramuskularno cepljenje je enako učinkovito kot podkožno. Mrtva cepiva v nasprotju z živimi ostanejo na mestu vbrizganja, a razmeroma kratek čas. Zato je mesto vnosa cepiva važno za njegove učinke. Ker je v koži zelo veliko dendritičnih celic, je pri intradermalnem cepljenju za aktivacijo imunskega odziva potrebno manj antigena (tudi do 10-krat manj) kot pri podkožnem. Slabost intradermalnega cepljenja je, da kožne dendritične celice vzbudijo predvsem celični (Th1) imunski odziv, manj pa nastanek protiteles (Th2 odziv). Dendritičnih celic je razmeroma veliko tudi v mišicah, pri čemer njihovo usmerjanje imunskega odziva ni vnaprej določeno v smeri citotoksične (Th1) imunosti. Ker je z ustreznim adjuvansom (alumom) imunski odziv pri intramuskularnem cepljenju mogoče zanesljivo usmeriti v nastajanje protiteles, uporabljamo pri večini mrtvih cepiv cepljenje v mišico. V maščevju je dendritičnih celic malo, zato pri slabo imunogenih cepivih ni priporočljivo podkožno dajanje, oziroma je pri manj odzivnih ljudeh priporočljivo s podkožnega vnosa preiti na mišično (kar velja na primer za cepljenju proti hepatitisu B pri dializnih bolnikih ali neodzivnih na cepljenje).

Nastanek protitelesnega odziva po cepljenju Dendritične celice v tkivu po aktivaciji svojih receptorjev PRR z adjuvansom fagocitirajo delce cepiva, ki jih znotrajcelično razgrajujejo, nato pa kot peptidne antigene vgrajujejo v molekule MHC 2. Hkrati dendritične celice prenehajo tvoriti kemokinske in adhezijske receptorje za tkivo, v katerem se nahajajo; ter se preusmerijo v izgradnjo ustreznih receptorjev za limfatična tkiva. Zato se premaknejo iz tkiva v limfne žile in nato v lokalne bezgavke (na primer podpazdušne pri cepljenju v deltoidno mišico in ingvinalne bezgavke po cepljenju v kvadriceps). Potek odzivanja na antigen v bezgavki je nato odvisen od narave antigena. Proteinski antigeni aktivirajo limfocite Th (v kompleksu z molekulami MHC 2 dendritičnih celic) in limfocite B. Posledica je nastanek zelo organziranega imunskega odziva, ki se oblikuje v posebnih strukturah bezgavke – v germinalnih centrih. Pri tem nastanejo dolgoživeči spominski limfociti T in B, posledica je dolgotrajen protitelesni odziv, ki sčasoma tudi dozoreva v smislu povečevanja povprečne afinitete protiteles (to je avidnosti) za antigen. Polisaharidni antigeni lahko sicer aktivirajo limfocite B (zaradi ponavljajočih se epitopov na antigenski molekuli), ne morejo pa aktivirati limfocitov T, ki se odzivajo samo na peptidne antigene, predstavljenje v MHC 2. Zato polisaharidni antigeni izzovejo šibkejši protitelesni odziv, ki je razmeroma kratkotrajen. To slabost je mogoče popraviti s polisaharidnim antigenom, na katerega se veže še peptidni antigen (glikokonjugirana cepiva). V tem primeru nastane tudi aktivacija imfocitov T in spominski imunski odziv.

Slika: Primarni in sekundarni protitelesni odziv

Protitelesni odziv na proteinske antigene Naivni limfociti B imajo antigenski receptor IgM. Ko se med kroženjem po telesu na njihov IgM veže ustrezen antigen, izpostavijo naivni limfociti B kemokinski receptor CCR7, ki jih privede v območje limfocitov T sekundarnih limfatičnih organov. Tam se limfociti B srečajo z nedavno aktiviranimi (v manj kot 24 urah) dendritičnimi celicami in celicami T pomagalkami. Ob nadaljnji navzočnosti antigena se ob pomoči limfocitov T hitro zgodi diferenciacija limfocitov B v plazmatke, ki tvorijo nizkoafinitetna protitelesa. Ta proces imenujemo zunajfolikularni protitelesni odziv, katerega poglavitna protitelesa so IgM, spremlja jih tudi nekaj protiteles IgG1. Protitelesa se pojavijo že v nekaj dneh od imunizacije (1-3), vendar zaradi apoptoze plazmatk, ki tudi živijo le nekaj dni, se raven protiteles hitro zniža. Zato protitelesa zunajfolikularnega odziva verjetno nimajo velikega pomena pri učinkovanju cepiva na potek okužbe. Vendar dovolj velika aktivacija limfocitov Th pri zunajfolikularnem odzivu proizvede dovolj citokinov, da nekateri z antigenom aktivirani limfociti B razvijejo kemokinski receptor CXCD5 in migrirajo v folikle, kamor jih s kemokini privabijo folikularne dendritične celice (FDC). FDC so zmožne dolgotrajno zadržati antigenske molekule in so bistvene za nastanek spominskega protitelesnega odziva, za preklapljanje protiteles v razrede IgG, IgA in IgE ter za afinitetno dozorevanje protiteles. Limfociti B, ki se aktivirajo na FDC, postanejo germinalne celice in preidejo v masivno klonsko razmnoževanje. Hkrati z razmnoževanjem poteka tudi preklop med imunoglobulinskimi razredi in afinitetno zorenje limfocitov B. To omogoči razmnoževanje tistih klonov limfocitov B, ki imajo večjo afiniteto za antigen (pozitivna selekcija), medtem ko kloni z manjšo afiniteto za antigen propadejo. Afinitetno zorenje v foliklih je še pospešeno zaradi pojava somatske hipermutacije. Med klonskim razmnoževanjem namreč limfociti B intenzivno mutirajo gene za variabilno regijo antigenskega vezišča. Zato nastanejo limfociti B, ki se razlikujejo po obliki vezišča za antigen. Večina nastalih mutiranih limfocitov B ima po mutaciji manjšo afiniteto za antigen, zato v kompeticiji za vezavo na antigen (ki je vezan na membrano FDC) niso uspešni in propadejo. Nekaterim limfocitom B pa mutacija omogoči povečanje afinitete za antigen, zato se uspešneje vežejo na membrano FDC in se še naprej razmnožujejo. Na ta način nastajajo kloni limfocitov B, ki imajo v povprečju vedno večjo afiniteto svojih receptorjev (Ig) za antigen. Če se limfocitu B uspe vezati na antigen, ki ga ponuja FDC (antigeni so vezani na Ig, ki so predhodno nastali v fazi ekstrafolikularnega odziva in so se kot imunski kompleksi vezali na receptorje Fc folikularnih dendritičnih celic), lahko antigen limfocit B internalizira v svojo notranjost in ga nato predstavi v molekulah MHC 2 folikularnim limfocitom Th. Folikularni limfociti Th, ki so tudi migrirali v folikel po zunajfolikularni aktivaciji, omogočajo limfocitom B razmnoževanje, preživetje in

imunoglobulinsko preklapljanje z molekulami CD40L, ICOS, IL-10 in IL-21. Razvoj folikularnega odziva traja nekaj tednov, prvi IgG se po uspešno prestani hipermutaciji, selekciji in dozorevanju pojavijo 10 do 14 dni po stiku z antigenom. Folikularni odziv se konča v 3 do 6 tednih, nato folikel propade; v tem času po prvi imunizaciji nastane tudi največja koncentracija specifičnih protiteles IgG. Protitelesni odziv na polisaharidne antigene Bakterijski polisaharidni antigeni (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, S. typhi) po cepljenju difundirajo v kri in se vežejo na makrofagne receptorje čistilce (scavenger) v marginalni coni vranice ali bezgavk. Aktivacija makrofagov omogoči tudi aktivacijo specifičnih limfocitov B v marginalni coni, ki se v tednu dni diferencirajo v plazmatke in tvorijo nizkoafinitetna protitelesa IgM in IgG. Protitelesa IgG čez čas povečajo afiniteto, vendar mnogo manj kot protitelesa proti proteinskim antigenom, kjer protitelesni odziv dozoreva v germinalnih centrih foliklov. Pridobivanje afinitete po cepljenju s polisaharidnimi antigeni verjetno nastane zaradi recirkulacije spominskih limfocitov B (IgM+,IgD+.CD27+) v kri in v marginalno cono vranice, kjer poteka določena stopnja hipermutacije in selekcije spominskih limfocitov B. Verjetno je to tudi vzrok, da so polisaharidna cepiva slabo imunogena pri otrocih, ki imajo še nerazvito vranično marginalno cono (in tudi pri splenektomiziranih ljudeh). Po svojem nastanku se plazmatke preselijo iz marginalne cone v rdečo pulpo vranice in v nekaj tednih odmrejo. Temu ustrezno po nekaj mesecih ugasne protitelesni odziv. Ker odziv ne poteka v germinalnih centrih, ne nastane spominski odziv, zato ponovno cepljenje z enakim polisaharidnim antigenom povzroči ponoven primarni odziv – z enako kinetiko pojavljanja protiteles. V nekaterih primerih (na primer pri N. meningitidis) pa ponovno cepljenje z enakim polisaharidom povzroči celo manjši odziv kot prvič, mehanizem tega fenomena pa ni jasen. Dejavniki imunogenosti primarnega protitelesnega odziva Najpomembnejši dejavnik je narava antigena, pri čemer vseh mehanizmov razlik ne poznamo. Tetanusni antigen je na primer mnogo bolj imunogen kot davični, kar postane praktično pomembno zlasti pri ljudeh s slabšo imunostjo, na primer pri nedonošencih. Oba antigena sta proteina, zato razlike mogoče nastanejo zaradi različne odzivnosti folikularnih dendritičnih celic ali limfocitov T ali obeh. Razlike med proteinskimi in polisaharidnimi antigeni pa so razumljivejše. Polisaharidi lahko zaradi multivalentnih epitopov neposredno aktivirajo limfocite B, kar omogoča odzivnost brez sodelovanja limfocitov T, na primer tudi pri imunskih primanjkljajih. Zaradi zunajfolikularne aktivacije pa nastane šibak afinitetni in kratkotrajni protitelesni odziv, brez oblikovanja spominskega odziva. Proteinski antigeni povzročijo folikularno dozorevanje protitelesnega odziva, zato nastanejo večje koncentracije visokoafinitetnih protiteles, spominske celice pa omogočajo močan spominski odziv ob ponovni imunizaciji ali okužbi. Priprava polisaharidnih

antigenov, vezanih na proteinske antigene (konjugirana polisaharidna cepiva) omogoča folikularni nastanek celic T pomagalk proti antigenu in s tem tudi nastanek spominskega imunskega odziva. Izbira optimalnega odmerka antigena je pomembna zlasti pri mrtvih cepivih. Večji odmerek praviloma izzove večji odziv, kar je zlasti pomembno pri cepljenju imunokompromitiranih ljudi, na primer dializnih bolnikov pri cepljenju proti hepatitisu B. Po drugi strani manjši odmerek proteinskega cepiva poveča tekmovanje in selekcijo med kloni pri folikularnem dozorevanju protiteles, posledica je nastanek bolj afinitetnih in odzivnih klonov (to je bolj imunogenih) pri manjših odmerkih cepiva. Tudi posamezni adjuvansi različno vplivajo na dozorevanje protiteles, zaenkrat pa o tem še ni dovolj sistematiziranega znanja, da bi to omogočilo jasna napotila pri načrtovanju cepiv. Med adjuvansi še vedno ohranjajo trdno pozicijo aluminijeve soli, ker spodbujajo nastanek protitelesnega odziva; po eni strani zaradi absorpcije antigena in njegove koncentracije na mestu cepljenja, po drugi strani pa aluminij vpliva na makrofage v smislu spodbujanja Th2-imunskega odziva. Mrtva cepiva je treba praviloma dajati večkrat, da bi dosegla zaščitne ravni protiteles. Folikularno dozorevanje protiteles traja 3 do 6 tednov, zato mora biti med ponovitvami primarnega cepljenja vsaj 4 tedne premora, da propadejo folikli, nastali po prejšnjem odmerku cepiva. Le tako je mogoče doseči popolne naslednje folikularne cikluse protitelesnega odziva in s tem maksimalno razmnoževanje limfocitov B in maksimalne koncentracije zaščitnih protiteles. Nato afinitetno dozorevanje protitelesnega odziva traja nekaj mesecev, zato je potrebno izvajati revakcinacijo (booster) vsaj po preteku 4 mesecev od primarnega cepljenja, če želimo s cepivom spodbuditi nastanek dolgotrajnega, učinkovitega, afinitetnega in zaščitnega protitelesnega odziva. V vsakem primeru pa imajo mrtva cepiva omejen čas učinkovanja. Spominski protitelesni odziv Spominski protitelesni odziv se oblikuje v germinalnih centrih pod vplivom limfocitov Th. Po treh tednih odziv germinalnega centra ugasne, spominski limfociti B pa migrirajo v kri in se nato zadržujejo v zunajfolikularnih območjih vranice in bezgavk. V nekaj mesecih se tudi koncentracija protiteles v krvi običajno zmanjša pod zaščitno. Spominski limfociti B imajo zaradi afinitetnega dozorevanja in selekcije visokoafinitetna protitelesa, zato se ob ponovni navzočnosti antigena aktivirajo hitreje kot naivni limfociti B, za aktivacijo pa ne potrebujejo limfocitov T. V 4 do 7 dneh po stiku z antigenom se spominski limfociti B že diferencirajo v plazmatke in ustvarijo visoko zaščitno raven visokoafinitetnih protiteles. Velikost ravni protiteles pri spominskem odzivu je navadno sorazmerna ravni primarnega odziva. To pomeni, da so ljudje, ki so se na cepivo nadpovprečno odzvali pri primarnem cepljenju, ustvarili nadpovprečno število spominskih celic, zato ob

ponovnem stiku z antigenom sledi nadpovprečen sekundarni odziv. Po drugi strani ponovno cepljenje (booster) po preteku manj kot 4 mesecev od primarnega cepljenja lahko zmoti proces afinitetnega dozorevanja, posledica pa je manj specifičen, manj afiniteten in manj učinkovit odziv v primeru okužbe. Spominske celice B se po cepljenju ohranijo desetletja in ustvarijo hiter protitelesni odziv, tudi kadar v krvi ne moremo več izmeriti specifičnih protiteles. Zato so redne revakcinacije v okoliščinah, ko človek ni izrazito ogrožen, največkrat nepotrebne (na primer proti tetanusu). Po okužbi so spominske celice B zmožne v 4 do 7 dneh ustvariti veliko količino zaščitnih protiteles, čeprav jih v serumu ob okužbi ni več. Od narave okužbe ali bolezni pa je odvisno, ali je spominski odziv dovolj hiter za njuno preprečitev. Spominski odziv pri cepljenem človeku brez davičnih serumskih protiteles, na primer, ni dovolj hiter, da bi lahko preprečil simptome davice, ki se razvijejo v 1 do 4 dneh po okužbi. Zato je za preventivo davice treba imeti zaščitno raven protiteles. Če protiteles pri cepljenem človeku ni, jih je mogoče z enim samim odmerkom cepiva izzvati v enem tednu. Podobno velja tudi za cepljenje otrok proti hemofilusu influence – obstoj spominskih limfocitov B brez zaščitnega titra protiteles ne zaščiti pred boleznijo. Tudi spominski limfociti brez zaščitne ravni protiteles ne zaščitijo proti akutni okužbi s hepatitisom B. Kljub temu pri polno cepljenih ljudeh ne nastane kronična jetrna bolezen ne glede na raven protiteles. Tudi tu so verjetno odločilni spominski limfociti B, mogoče tudi T. Po drugi strani pa ustrezno cepljeni ljudje ne zbolijo za tetanusom ne glede na raven protiteles, ki jo imajo v krvi. Pri glikokonjugiranih cepivih se zaradi slabše zmožnosti sprožanja spominskega odziva posebej kaže pomen ustreznega časa cepljenja in revakcinacije. Prezgodnje cepljenje (na primer otrok pred enim letom) lahko zaradi nezrelosti imunskega sistema znatno zmanjša proces folikularnega zorenja in tvorjenja spominskih limfocitov. Po drugi strani je bolje revakcinirati že v enem letu po osnovnem cepljenju kot pozneje, ker imunski spomin pri teh cepivih ni tako trdno vzpostavljen, zato lahko pozna revakcinacija (na primer po 3 letih) ne deluje več kot poživitveno ampak kot ponovno primarno cepljenje. Cepljenje z živimi cepivi (proti rdečkam, ošpicam, noricam, mumpsu) ustvari zelo dolgotrajno spominsko imunost, vseeno pa koncentracija protiteles z leti upade. Kaj to pomeni za morebitno zaščito pred ponovno okužbo, je treba pri vsaki posamični okužbi ali bolezni opredeliti s pomočjo eksperimentalnih podatkov.

Viri: 1. Alojz Ihan. Kako delujejo cepiva in imunost. V: KRAIGHER, Alenka (ur.), IHAN, Alojz (ur.), AVČIN, Tadej (ur.). Cepljenje in cepiva - dobre prakse varnega cepljenja : univerzitetni učbenik za študente medicinske in zdravstvene fakultete. Ljubljana: Sekcija za preventivno medicino SZD: Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD: Inštitut za varovanje zdravja RS, 2011, str. 33-37. 2. NIJZ, OŠPICE – ALGORITEM UKREPANJA, Ver.1/2016 http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/datoteke/algoritem_ospic_posodobljen_2016_ver_1.pdf 3. Martin Ranfl, Alenka Kraigher, Marta Grgič Vitek, Veronika Učakar. Cepljenje zdravstvenih delavcev. eNBOZ 2015,7:2232-3139 4. Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements--worldwide, 20012010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:814-8. 5. Centers for Disease Control and Prevention, Advisory Committee on Immunization Practices. Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60:1–45.

EPIDEMIOLOGIJA IN SPREMLJANJE NEŽELJENIH UČINKOV PRIDRUŽENIH CEPLJENJU prim. dr. Alenka Trop Skaza, dr. med., specialistka epidemiologije Pričakovanja glede varnosti cepiv so zelo visoka, saj se za zaščito pred določenimi nalezljivimi boleznimi cepi večinoma zdrave ljudi. Pogosto se določeno zdravstveno stanje, ki sledi cepljenju, označi kot zaplet ob cepljenju. A redkih in resnih dogodkov, ki so povezani s cepljenjem, brez študij primerov s kontrolami, v katerih iščemo vzročno povezavo med cepljenjem in neželenim dogodkom, ne moremo pripisati cepljenju (1). Vsa cepljenja, ker gre za poseg v telo, s seboj prinašajo določena tveganja (2). Neželeni (stranski) učinki po cepljenju so lahko prave reakcije na cepljenje zaradi cepiva, lahko so posledica načina dajanja cepiva ali pa nastanejo zaradi določenega stanja cepljene osebe (3). Neželeni učinki po cepljenju lahko vključujejo »prave« ali »resnične« neželene učinke, koincidenco (časovno zaporedje dogodkov, ki bi se zgodili, tudi če oseba ne bi bila cepljena), napake, ki so povezane z nepravilno pripravo cepiva, nepravilnim rokovanjem s cepivom ali njegovim dajanjem in pa predhodno nepovezane dogodke, ki jih ne moremo povezati s cepivom ali njegovim dajanjem. Neželeni učinki se pojavijo kot lokalne reakcije, kot sistemske reakcije ali pa kot alergijske reakcije; anafilaksija kot najhujša stopnja alergijske reakcije se pojavi pri manj kot eni osebi na milijon cepljenih (4). Po opravljenih cepljenjih z inaktiviranimi cepivi se pojavijo neželeni učinki običajno v 48-tih urah po cepljenju. Največkrat gre za bolečino, oteklino in rdečino na mestu vboda. Izredno redko se pojavi dalj časa trajajoča bolečina pri cepljenjih v mišico zaradi nehotenega injiciranja cepiva v sinovialno tkivo (5). Po cepljenju z acelularnim cepivom proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju (DiTePer) se lahko pojavi večja oteklina na mestu intramuskularne aplikacije (6). Pri cepljenju zlasti adolescentov, so zaradi psihosomatske specifičnosti tega obdobja nekoliko bolj pogoste sinkope; zaradi njih lahko ob padcu pride do poškodb (7). Pri cepljenju s cepivi, ki vsebujejo oslabljene žive povzročitelje (npr. cepljenje proti ošpicam, mumpsu in rdečkam), se neželeni učinki lahko pojavijo tudi do 6 tednov po cepljenju kot slabost, povišana telesna temperatura, bolečine v sklepih, edem parotidnih žlez.

V sledenju neželenih učinkov je izredno pomembno spremljanje dinamike določenih zdravstvenih stanj, ki so lahko vzročno povezana s cepljenjem. Na ta način spremljamo varnost cepiv v uporabi in beležimo redke neželene dogodke, ki so lahko v vzročni povezavi s cepljenjem, jih pa v kliničnih študijah niso zaznali. Gre za pasiven sistem spremljanja neželenih učinkov po cepljenju, beležijo se vsi prijavljeni neželeni učinki, občutljivost ima prednost pred specifičnostjo. V svetu je z zamenjavo živega peroralnega cepiva proti otroški paralizi z mrtvim cepivom za intramuskularno aplikacijo izginila postvakcinalna otroška paraliza, ki se je sicer redko pojavljala kot neželeni učinek po cepljenju z živim cepivom (8). Prav tako se je na osnovi spremljanja neželenih učinkov po cepljenju izboljšal varnostni profil acelularnega cepiva proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju (9). Viri: 1. Siegrist CA, Lewis EM, Eskola J, Evans S, Black SB. Human papilloma virus immunization in adolescent and young adults. Pediatr Infect Dis J 2007;26:979-84. 2. Halsey N. The science of evaluation of adverse events associated with vaccination. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13:205-14. 3 . Chen RT, Hibba B. Vaccine safety: current and future challenges. Pediatr Ann 1998;27:445-64. 4. Učakar V, Jeraj I, Metličar T, Sevljak Jurjevec M, Grgič Vitek M, Kraigher A. Neželeni učinki pridruženi cepljenju v Sloveniji v letu 2009. Inštitut za varovanje zdravja RS; Ljubljana, 2010. 5. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010. 6 . Marshall HS, Gold MS, Gent R, Quinn PJ, Piotto L, Clarke MF, Roberton DM. Ultrasound examination of extensive limb swelling reactions after diphtheria-tetanus-acellular pertussis or reduced-antigen content diphtheria-tetanus-acellular pertussis immunization in preschool-aged children. Pediatrics. 2006;118(4):1501-9. 7. Braun MM, Patriarca PA, Ellenberg SS. Synkope after immunization. Arch Pediatr Adolescent Med 1997;151:255-9. 8 . Zhou W, Pool V, Iskander J, et al. Surveillance for safety after immunization: vaccine adverse event reporting system (VAERS); United States, 1991-2001. In: CDC surveillance summaries. MMWR 2003; 52(ss1). 9 . Braum MM, Mootrey GT, Salive ME, Chen RT, Ellenberg SS, and the VAERS Working Group. Infant immunization with acellular pertussis vaccine in the US: assesment of the first two years data from the Vaccine adverse reporting system. Pediatrics 2000;106:E51.

IMUNSKO OSLABLJEN OTROK- KAJ PA ZDAJ? doc. dr. Nataša Toplak, dr. med., specialistka pediatrije Cepljenje proti nalezljivim boleznim je eden večjih uspehov medicine preteklega stoletja in najbolj učinkovita metoda za preprečevanje okužb. Še posebno pa je cepljenje pomembno pri otrocih z oslabljenim imunskim sistemom, ki so lahko ob okužbah življenjsko ogroženi (1). Pri načrtovanju cepljenja imunsko oslabelega otroka je pomembno upoštevati dva bistvena vidika cepljenja. Na prvem mestu je varnost cepljenja. Imunsko oslabljenega otroka cepimo v primeru, ko je korist cepljenja v primerjavi s potencialnim tveganjem neželenih učinkov nedvomno večja. Drugi vidik je učinkovitost cepljenja, ki je lahko pri imunsko oslabelih otrocih slabša kot pri njihovih zdravih sovrstnikih. Neželeni učinki, ki se lahko pojavijo po cepljenju, so tudi pri imunsko oslabelih otrocih večinoma redki in kratkotrajni, prehodni. Otroci so lahko imunsko oslabeli zaradi več različnih vzrokov (1-3). Najtežje imunsko oslabeli so otroci s prirojenimi imunskimi pomanjkljivostmi (PIP). Najpogostejši PIP so bolezni pomanjkanja protitelesnega odziva. Ti otroci so sicer lahko cepljeni, vendar pa je vprašljiv odziv na cepljenje. Otroci z najtežjimi PIP imajo kombinirano imunsko pomanjkljivost, kjer gre za pomanjkanje protitelesnega in celičnega odziva. Pri tej skupini otrok je cepljenje z živimi oslabljenimi cepivi kontraindicirano, z inaktiviranimi cepivi pa jih tudi ne cepimo, ker niso učinkovita. Pri otrocih s pomanjkanjem komponent komplementa (C2, C8) ni kontraindikacij za cepljenje. Še posebno se svetuje cepljenje proti okužbi s pnevmokoki in meningokoki. Podobno velja tudi za cepljenje otrok z asplenijo. Pri otrocih okuženih z virusom HIV cepljenje z živimi oslabljenimi cepivi ni absolutno kontraindicirano. Potrebno je določiti število T celic pomagalk (CD4). Če ima bolnik več kot 200 CD4+limfocitov/mm3 oz. > kot 15% CD4+ je lahko cepljen tudi z živimi oslabljenimi cepivi. Cepljenje z inaktiviranimi cepivi se svetuje, še posebno cepljenje proti okužbi z pnevmokoki, meningokoki in za Hemofilus influenze B. Otroci, ki imajo kronične imunsko posredovane bolezni, kot so otroci z revmatskimi, nefrološkimi in nevrološkimi boleznimi, s kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi, nevrološkimi boleznimi in otroci z malignimi boleznimi večinoma dolgotrajno prejemajo imunosupresivno terapijo. V akutni fazi bolezni se cepljenje odsvetuje. Načeloma velja, da ko je bolezen stabilna, se cepljenje z inaktiviranimi cepivi lahko izvede, medtem ko je cepljenje z živimi oslabljenimi

cepivi potrebno odložiti (3). V primeru, ko okužba predstavlja veliko tveganje, ki je neprimerno večje kot cepljenje z oslabljenim virusom, se cepljenje lahko v posameznih primerih izvede. Ena najnevarnejših okužb pri imunsko oslabelih otrocih je okužba z virusom noric. Pri otrocih, ki prejemajo biološko terapijo (zaviralci vnetnih citokinov TNFalfa, IL6) se cepljenje proti noricam odsvetuje vendar pa smo na Pediatrični kliniki v prvi raziskavi v svetu, ki je bila objavljena v strokovni literaturi ugotovili, da je cepljenje proti noricam pri teh otrocih varno, vendar ne vedno učinkovito (4). Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije. Pri otrocih, ki potrebujejo presaditev solidnih organov, je potrebno cepljenja opraviti pred posegom (hepatitis A, B, davica, tetanus, pertusis poživitveni odmerek, pnevmokok, gripa, ošpice, mumps rdečke, norice). Pri otrocih po presaditvi krvotvornih matičnih celic s cepljenjem pričnemo 6 do 12 mesecev po presaditvi z inaktiviranimi cepivi (pnevmokok, gripa, hemofilus influenze B), z živimi oslabljenimi cepivi pa 24 mesecev po presaditvi. Načeloma velja, da je pri imunsko oslabelem otroku cepljenje z inaktiviranimi cepivi varno, vendar ne vedno učinkovito. Cepljenje z živimi cepivi pa se v glavnem odsvetuje, razen v primerih, ko je tveganje okužbe neprimerno bolj nevarno kot cepljenje. Za cepljenje z živimi cepivi se je pri teh otrocih potrebno odločati individualno, za vsakega otroka posebej in upoštevati stopnjo imunosupresije, terapijo, ki jo prejema in aktivnost bolezni. Če otrok ne sme biti cepljen je izjemno pomembno, da so cepljene osebe, ki so v stiku z imunsko oslabelim otrokom. Tako se zmanjša možnost prenosa okužbe, ki je lahko za imunsko oslabelega otroka usodna. Pri pogosto bolnih otrocih, pri katerih ne dokažemo imunske pomanjkljivosti velja, da se cepljenje še posebno svetuje. Potrebno je opraviti vsa cepljenja iz rednega obveznega cepilnega programa in še dodatno za pnevmokoka in v zimskem času tudi proti gripi. Viri: 1. Ihan A. Kako delujejo cepiva in imunost. V: Kraigher, A, Ihan A, Avčin T ur. Cepljenje in cepiva- dobre prakse varnega cepljenja: univerzitetni učbenik za študente medicinske in zdravstvene fakultete. Ljubljana: Sekcija za preventivno medicino SZD: Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD: inštitut za varovanje zdravja RS, 2011; 33-37. 2. Sobh A, Bonilla FA, Vaccination in primary immunodeficiency disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2016; 4:1066-75. 3. Groot N, Heijstek MW, Wulffraat NM: Vaccination in pediatric rheumatology: an update on current developments. Curr rheumatol Rep 2015; 17:46. 4. Toplak N, Avcin T. Long-term safety and efficacy of varicella vaccination in children with juvenile idiopathic arthritis treated with biologic therapy. Vaccine 2015; 33:4056-9.

CEPLJENJE PROTI GRIPI IN ZAKAJ JE POTREBNO Karmen Krejan, študentka 2. letnika medicine Mentorica: Tatjana Mrvič, dr. med., specialistka pediatrije Gripa oziroma influenca je akutna vročinska bolezen dihal, ki se širi s človeka na človeka, povzročajo pa jo virusi influence. (1) Pojavlja se vsako zimo v obliki večjih ali manjših epidemij, zboli pa od 5 do 20 % populacije Evropske unije, kar predstavlja med 25 in 100 milijoni ljudi. (2) Splošne značilnosti pojava virusa influence so povečana obolevnost v vseh starostnih skupinah, obremenitev zdravstvenega sistema ter povečana umrljivost. (3) Virus se prenaša kapljično s kihanjem in kašljanjem, z neposrednim stikom z obolelim ali s posrednim stikom preko okuženih površin. Bolniki so najbolj kužni na začetku bolezni, otroci pa so bolj kužni kot odrasli, prav tako pa virus izločajo dlje. Virus okvari predvsem celice dihal, pojavijo pa se tudi sistemski simptomi in znaki - vročina, glavobol, bolečine v mišicah. Težji potek bolezni in zapleti se pogosteje pojavljajo pri starostnikih, majhnih otrocih, nosečnicah, kronično bolnih osebah ter pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom. Najpogostejši zaplet je pljučnica, lahko se pojavijo tudi različna poslabšanja kroničnih bolezni, oboje pa je pogost vzrok za hospitalizacijo obolelih. (1) Zaradi gripe letno umre nekaj manj kot 40 000 prebivalcev Evropske unije, med umrlimi pa prednjačijo predvsem starostniki, pri katerih se zelo pogosto pojavljajo zapleti. Prav zato bi bilo smiselno, da se v tem delu populacije izrazito izboljša precepljenost, kljub temu da cepivo starostnikov ne zaščiti enako učinkovito kot mlado populacijo, vendar pa s cepljenjem preprečimo zaplete in smrt. Še bolj kot splošna populacija pa so okužbi izpostavljeni zdravstveni delavci, ki se vsakodnevno srečujejo z obolelimi pacienti, kasneje pa so lahko tudi vir okužbe za paciente ali druge zdravstvene delavce. Najučinkovitejšo zaščito pred gripo še vedno predstavlja cepljenje (kljub temu da je zaščita s cepljenjem nepopolna, cepljenje pa je potrebno ponavljati vsako leto zaradi izredno hitrega spreminjanja virusov influence), dobra precepljenost pa je eden od poglavitnih, če ne celo najpomembnejši ukrep za preprečevanje razširjanja gripe in drugih nalezljivih bolezni v zdravstvu. Zdravstveni delavci namreč vsakodnevno skrbijo za najranljivejšo populacijo, zato je z moralno – etičnega vidika nujno, da so imuni oziroma zaščiteni pred nalezljivimi boleznimi, ki lahko ogrožajo paciente. (2) Še posebej velika nevarnost za prenos je v ustanovah za kronično nego ter v bolnišnicah za akutno oskrbo, kjer se zdravi veliko pacientov z dejavniki tveganja (nedonošenčki, dojenčki, starostniki, imunsko oslabljeni). (4) Učinkovito

preprečevanje zbolevanja osebja zdravstvenih ustanov je pomembno tudi, kadar pride do večjih izbruhov nalezljivih bolezni, ki bi jih lahko preprečili s cepljenjem, saj je takrat obremenjenost zdravstvenega sistema večja. V nobeni državi Evropske unije cepljenje proti gripi za zdravstvene delavce ni obvezno. Za drugačen pristop so se odločili v številnih zdravstvenih ustanovah v ZDA, kjer so vpeljali politiko obveznega cepljenja proti gripi za svoje zaposlene. Ukrep je močno izboljšal precepljenost zdravstvenih delavcev – v ZDA je tako cepljenih od 80 do 90 % zdravstvenih delavcev, medtem ko se v večini evropskih držav precepljenost giblje med 10 in 40 %. (5) Kljub temu da je v Sloveniji cepivo na voljo, stroške cepljenja pa v celoti krijejo delodajalci, je precepljenost zdravstvenih delavcev pod povprečjem Evropske unije, opazen je celo trend zniževanja; trenutno se precepljenost giblje okoli 11 %. (2) Slovenski zdravstveni delavci zavračajo cepljenje iz naslednjih razlogov: • • • • • •

menijo, da je tveganje za okužbo majhno (kljub temu da so precej bolj izpostavljeni okužbam kot splošna populacija), menijo, da se lahko okužbi izognejo z dosledno higieno in zdravim življenjskim slogom, verjamejo, da je gripa blaga bolezen in da so zapleti pri okužbi zelo redki, verjamejo, da lahko imunost pridobijo po naravni poti preko stikov z bolniki, ki že imajo gripo, menijo, da lahko zbolijo prav zaradi cepljenja, da je cepljenje na splošno neučinkovito in ima lahko škodljive stranske učinke, (6) menijo, da je cepivo nedostopno. (5)

Prav tako različne ankete, izvedene med zdravstvenimi delavci, kažejo, da je socialni pomen cepljenja močno podcenjen in zato nima pomembne vloge pri odločitvi glede cepljenja. (5) Med najpogostejše motivacijske dejavnike za cepljenje proti gripi pa spadajo: • • • • • •

želja po lastni zaščiti pred gripo, želja po zaščiti svojcev in prijateljev, želja po zaščiti bolnikov, dostopnost cepljenja – tako časovna in prostorska kot tudi stroškovna, znižanje bolniške odsotnosti, priporočila pristojne organizacije. (6)

Izboljšanja precepljenosti proti gripi se lahko lotimo na več načinov. V prvi vrsti je potrebno cepljenje proti gripi označiti kot prosocialno dejanje, hkrati pa je potrebno izboljšati znanje zdravstvenih delavcev o sami bolezni, o učinkovitosti cepljenja in stranskih učinkih. Kot pomemben ukrep se kaže tudi strožje izvrševanje lokalnih priporočil, objavljanje jasnih zavezujočih smernic in politika

obveznega cepljenja, kjer pa se pojavijo težave. (5) Sistematično urejeno cepljenje zdravstvenih delavcev imajo namreč le posamezne države, na ravni celotne Evropske unije pa take ureditve ni. Slovenija ima določeno obvezno cepljenje za zdravstvene delavce proti hepatitisu B, ošpicam, mumpsu, rdečkam, davici, tetanusu in oslovskemu kašlju; za cepljenja, ki so le priporočena, precepljenost ostaja nizka. (2) Če želimo doseči, da bi bilo cepljenje proti gripi za zdravstvene delavce obvezno, je potrebno predložiti določene dokaze, ki pa jih pogosto ni mogoče pridobiti oz. ne stojijo na dovolj trdnih temeljih, zato takšnih priporočil (za zdaj) še ni. Glede na dokaze, ki jih imamo, pa je povsem jasno razviden sklep, da je cepljenje proti gripi zelo zaželjeno, saj lahko cepljenje določenega segmenta populacije prepreči pojav gripe pri necepljenih osebah. (5) Viri: 1. Strle F., 2014. Gripa in ptičja gripa. In: Tomažič, J. & Strle F. eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo, p. 306-314. 2. Mrvič T. Problematika cepljenja zdravstvenih delavcev v Sloveniji. In: Kadivec S, editor. Golniški simpozij 2015: Zagotavljanje varnosti pri bolniku z obolenji pljuč; 2015 Oct 2-3; Bled, Slovenija. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik; 2015. p. 76-81. 3. Prosenc Trilar K, Berginc N, Sočan M. Spremljanje gripe v Sloveniji v sezonah 2000/2001 do 2015/2016. Med Razgl. 2016; 55 Suppl 4: 143-8. 4. Urdih Lazar T, Dernovšček Hafner N. Motivacija zaposlenih v zdravstvu za cepljenje proti gripi. In: Jagodic Bašič V, editor. Strokovni in organizacijski izzivi sezonskih okužb: 26. strokovni seminar: zbornik predavanj; 2017 Mar 16; Otočec, Slovenija. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov na internistično infektološkem področju; 2017. p. 45-54. 5. Lejko Zupanc T. Cepljenje zdravstvenih delavcev proti gripi – miti in resnice. Med Razgl. 2016; 55 Suppl 4: 149-55. 6. Mrvič T. Respiratorne okužbe in možnosti za omejitev prenosa na vseh nivojih zdravstvene obravnave. In: Jagodic Bašič V, editor. Strokovni in organizacijski izzivi sezonskih okužb: 26. strokovni seminar: zbornik predavanj; 2017 Mar 16; Otočec, Slovenija. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov na internistično infektološkem področju; 2017. p. 31-35.

KOMUNICIRANJE O CEPLJENJU Dr. Saška Terseglav, prof. soc. Mitja Vrdelja, univ. dipl. kom. Uvod Živimo v času številnih družbenih sprememb in s tem povezanih težav. Gre za spremembe na demografskem področju, spremenili sta se socialna struktura družbe, posledično so sledile spremembe tudi na področju zdravstva. Priča smo izjemnemu napredku medicine, ki nam na eni strani ponuja nove metode zdravljenja, tehnološko naprednejšo diagnostiko, nova zdravila, na drugi pa se nujno srečamo tudi z njihovimi omejitvami. Istočasno z razvojem družbe in sodobnih komunikacijskih tehnologij postaja prebivalstvo vse bolj zdravstveno ozaveščeno. Večja razgledanost in informiranost prebivalcev povečujeta njihova pričakovanja v povezavi z zdravstveno dejavnostjo. Želijo najboljšo oskrbo, ki je na voljo, in hkrati pričakujejo čim večjo stopnjo enakosti pri dostopu do zdravstvene oskrbe (Eržen 2007). Potreba po ustreznem komuniciranju in informiranosti se pri pacientih povečuje, kot se povečuje tudi njihova potreba po tem, da sodelujejo pri odločitvah o lastnem telesu in zdravljenju. Raziskovalci zdravstvenega komuniciranja opozarjajo na dve najpogostejši vrzeli med zdravniki in pacienti: izmenjavo informacij in ustvarjanje odnosa. V splošnem velja, da je izmenjava informacij v samem osrčju posveta (Waitzkin 1985). Toda od same informacije do njenega razumevanja, njenega sprejetja in nato upoštevanja ter ravnanja skladno z njo je silno dolga pot. Tudi informacija sama ni zastonj, je rezultat dela, prizadevanja, odnosa (Drinovec 1998). Zato ne preseneča, da ima komuniciranje osrednjo vlogo, ko pacienti razpravljajo o dobrih in slabih zdravnikih. Zdravnik je v odnosu s pacientom profesionalno odgovoren ne samo za bolezen, ampak tudi za odnose, saj ima na svoji strani znanje, izkušnje, prestiž in zdravstveno organizacijo (Ule 2003). Komuniciranje cepljenj ter učinki spleta in družbenih medijev Cepljenje proti nalezljivim boleznim se sooča z dvema vrstama dvomljivcev in oporečnikov. Na eni strani imamo nezadostno obveščene in izobražene posameznike (starše), ki potrebujejo pomoč, na drugi pa »preveč« obveščene in »preveč« izobražene, ki iz različnih razlogov zavračajo moderno medicino in pogosto tudi znanost nasploh. Svetovni splet in predvsem družbeni mediji k temu dodajajo le še dodaten vtis, da je znanje o zdravju in cepljenjih neomejeno in vsem dostopno (Verčič 2016). Skupine za boj proti cepljenju so zelo dobro izkoristile medije s pretiravanjem in dramatiziranjem o (domnevnih) posledicah cepljenja (Poland in Jacobson 2001, 2442). Na spletnih platformah se nahaja veliko

pomanjkljivih in zavajajočih informacij, ki izpostavljajo posledice cepljenja, saj naj bi to povzročalo razne bolezni (npr. avtizem) in druge zaplete. Za verodostojnejši prikaz svojih trditev se sklicujejo na znanstvene vire in zgodbe posameznikov, istočasno pa izpostavljajo vrednote kot so izbira, svoboda in individualnost (Moran in drugi 2016, 151). Številne študije ugotavljajo, da posamezniki, ki zavračajo ali odlašajo s cepljenjem, pogosteje iščejo informacije o cepljenju na spletu in v splošnem manj zaupajo informacijam o cepljenju s strani strokovnjakov in pristojnih zdravstvenih inštitucij (Shoup in drugi 2015, 302). Zdravstveni delavci se v teh novih okoliščinah soočajo z novimi izzivi, na katere pa pogosto niso dovolj pripravljeni (Verčič 2016). Pogovor o cepljenju Odločilen dejavnik pri oblikovanju posameznikovega (starševega) mnenja in zaupanja v cepljenje je njihova interakcija z zdravstvenimi delavci. Z dobro vzpostavljenim odnosom se zdravstveni strokovnjaki lahko primerno odzovejo na zaskrbljene posameznike in jih odločilno motivirajo za cepljenje. Obratno lahko neustrezna komunikacija prispeva k dokončni odločitvi za zavrnitev cepljenja (Leask in drugi 2012). De Haes in Benzing (2009, 288) zdravstvenim strokovnjakom predlagata model šestih faz komunikacijskega procesa, ki je primeren zlasti na področjih, povezanih s tveganji, kamor se uvršča tudi komuniciranje cepljenj: a.) vzpostavitev odnosa, b.) gradnja odnosa (izkazovanje spoštovanja, zaupanja), c.) izmenjava informacij (pridobivanje, posredovanje) in zagotavljanje informacij (argumentacija), d.) vključevanje pacienta v postopek odločanja, e.) podpora oziroma spodbujanje vedenja, f.) zmanjšanje negotovosti. Vse te faze so med seboj močno prepletene, avtorja poudarjata fazo zmanjševanja negotovosti. Leask in drugi (2012) so, denimo, na podlagi podrobnejših raziskav komunikacijskih interakcij pri cepljenjih izdelali priporočila za pozitivne in negativne komunikacijske strategije v pogovorih s posamezniki (starši), ki dvomijo v cepljenje. Pozitivne in negativne komunikacijske strategije v pogovorih s posamezniki (starši), ki dvomijo v cepljenje Negativne strategije Pozitivne strategije Pokroviteljski slog komuniciranja Spremljajoč slog komuniciranja "To morate narediti« “Kako vam lahko pomagam?” Preprečevanje v spremembo odločitve Odsotnost uvodnega pojasnila (bolezni, ki jo preprečujemo) Uporaba medicinskega žargona

Uporaba neverbalne komunikacije (govorica telesa) Upoštevanje pomislekov in skrbi Povabilo pacienta k pogovoru

Diskreditacija virov informacij, ki jim pacient verjame Precenjevanje varnosti cepiva – nesprejemanje dvomov in pomislekov Negativna konfrontacija

Priznavanje/ poslušanje/ izkazovanje razumevanja glede pomislekov in skrbi Preverjanje pripravljenosti za spremembe Posredovanje informacij o koristih in tveganjih cepljenja Posredovanje in pojasnjevanje ustreznih virov

Vir: Leask in drugi 2012. Avtorji sheme (Leask in drugi 2012) pojasnjujejo, da se uvod v dober odnos ustvarja z odprto govorico telesa zdravstvenega strokovnjaka, s katero pacientu implicitno sporoča, da je pogovor pomemben. Zdravstveni strokovnjak naj bi se čim bolj izogibal motečih dejavnikov, kot je uporaba računalnika in drugih pripomočkov. Ko se enkrat odnos vzpostavi, naj sledi sprotno pojasnjevanje posameznikovih (starševskih) dvomov. Za povsem neustrezen pristop pogovora o posameznikovih dvomih avtorji ocenjujejo njihovo razreševanje (ali celo podcenjevanje) na način "Oh, ni vam potrebno skrbeti, cepljenje je danes zelo varno …". Izkazovanje razumevanja za pomisleke strokovnjak izraža z zastavljenjem odprtih vprašanj. Čeprav zlasti zdravniki v splošnem paciente neradi spodbujajo k postavljanju vprašanj, lahko s ciljno vodenimi temami pomembno usmerjajo pogovor. Pri izmenjavi informacij, ki je središčni del posveta o cepljenju, so priporočljive tehnike: pojasnjevanje, povezovanje informacij in preverjanje njihovega razumevanja. Z njimi zdravstveni strokovnjak vodi proces pogovora, nadzira količino podanih informacij in s tem preprečuje informacijsko preobremenjenost in nerazumevanje. Zdravstveni delavci, zdravniki in medicinske sestre so najbolj pomembni in hkrati najbolj zaupanja vredni viri informacij v zvezi s cepljenjem (Stefanoff et al. 2010, 5733). Zato bi bilo potrebno okrepiti njihove kompetence za komuniciranje cepljenja, da bodo znali posameznikom (staršem) predstavitvi tveganja v povezavi s cepljenjem in na način, ki bo njim najbližji (Tickner, Leman, and Woodcock 2006: 7034). Pri tem imajo ključno vlogo pristojne zdravstvene institucije, ki morajo z različnimi kampanjami (ne samo spletnimi) in načini proaktivno vzpostavljati dialog s posamezniki, ki dvomijo v cepljenje (Yaqub et al. 2014, 9).

Viri: 1. Moran, Meghan Bridgid, Melissa Lucas, Kristen Everhart, Ashley Morgan, and Erin Prickett. 2016. “What Makes Anti-Vaccine Websites Persuasive? A Content Analysis of Techniques Used by Anti-Vaccine Websites to Engender Anti-Vaccine Sentiment.” Journal of Communication in Healthcare 9 (3): 151–63. doi:10.1080/17538068.2016.1235531. 2. Poland, G. A., and R. M. Jacobson. 2001. “Poland, G. A., & Jacobson, R. M. (2001). Understanding Those Who Do Not Understand: A Brief Review of the Anti-Vaccine Movement. Vaccine, 19(17), 2440-2445.” Vaccine 19 (17): 2440–45. 3. Shoup, Jo Ann, Nicole M Wagner, Courtney R Kraus, Komal J Narwaney, Kristin S Goddard, and Jason M Glanz. 2015. “Development of an Interactive Social Media Tool for Parents with Concerns about Vaccines.” Health Education & Behavior 42 (3): 302–12. doi:10.1177/1090198114557129. 4. Stefanoff, Pawel, Svenn Erik Mamelund, Mary Robinson, Eva Netterlid, Jose Tuells, Marianne A. Riise Bergsaker, Harald Heijbel, et al. 2010. “Tracking Parental Attitudes on Vaccination across European Countries: The Vaccine Safety, Attitudes, Training and Communication Project (VACSATC).” Vaccine 28 (35): 5731–37. doi:10.1016/j.vaccine.2010.06.009. 5. Tickner, Sarah, Patrick J. Leman, and Alison Woodcock. 2006. “Factors Underlying Suboptimal Childhood Immunisation.” Vaccine 24 (49–50): 7030–36. doi:10.1016/j.vaccine.2006.06.060. 6. Yaqub, Ohid, Sophie Castle-Clarke, Nick Sevdalis, and Joanna Chataway. 2014. “Attitudes to Vaccination : A Critical Review.” Social Science & Medicine 112. Elsevier Ltd: 1–11. doi:10.1016/j.socscimed.2014.04.018. 7. Leask, Julie; Kinnersley, Paul; Jackson, Catherine; Cheater, Francine; Bedford, Helen E; Rowles, Greg. Communicating with parents about vaccination : a framework for health professionals. BMC Pediatrics, Vol. 12, No. 1, 21. 09. 2012, p. 154. 8. Verčič, Dejan. (2016). “Kako komunicirati o cepljenju”. V: Kongres preventivne medicine (6 ; 2016 ; Portorož). http://www.spm.si/wp-content/uploads/2017/03/Zbornik-prispevkov-2016.pdf (13. 3. 2107) 9. Eržen, Ivan. 2005. e-Zdravje za boljšo zdravstveno oskrbo prebivalcev Evrope: Akcijski načrt na področju e-zdravja v Evropi. Dostopno prek: http://www.drmed.org/index.php?k=2&n=129 (16. avgust 2013). 10. Waitzkin, Howard. 1985. Information giving in medical care. Journal of Health and Social Behaviour 26 (2): 81–101. 11. Drinovec, Jože. 1998. Odnos zdravnik – pacient – njegovo ocenjevanje in merjenje. Zdravniški vestnik 67 (10): 579–582. 12. Ule, Mirjana. 2003. Spregledana razmerja: o družbenih vidikih sodobne medicine. Maribor: Aristej. De Haes, Hanneke in Jozien Bensing. 2009. Endpoints in medical communication research, proposing a framework of functions and outcomes. Patient Education and Counseling 74 (3) 287–294.

ČESA SMO SE NAUČILI V PROJEKTU IMUNO? ČLANI PROJEKTA IMUNO Študentje, ki delujemo v projektu Imuno, smo se pridružili iz različnih razlogov. Med njimi najpogostejši je težnja po pomoči preobremenjenim zdravnikom pri odzivu na razmah negativnega odnosa do cepljenja in medicinske stroke na sploh. Internet je postal eden najpomembnejših virov informacij, žal pa je prepoznava kvalitetnih informacij zaradi njihove količine velikokrat otežena. Na spletu in med ljudmi se kot požar širijo subjektivne zgodbe, nepravilne in nepravilno interpretirane informacije, iskanje znanstveno podprtih informacij pa pogosto zahteva več vloženega časa in energije. Že od začetka delovanja je naš glavni cilj širiti prave informacije in jih narediti bolj dostopne, razumljive. V projektu smo opazili, da so mnogi nasprotniki cepljenja za širjenje svojih idej poleg klasičnih spletnih strani začeli uporabljati moderna družbena omrežja in na ta način dosegli veliko število ljudi. Družbena omrežja namreč omogočajo tako enosmerno širjenje informacij kot enostavno komunikacijo med obiskovalci strani. Poleg tega pa so priljubljen medij mladih, ki danes že postajajo starši. Ugotovili smo, da je uporaba socialnih omrežij lahko dobra strategija tudi pri promociji cepljenja - vzpostavitev naše informativne strani na enem od najbolj množično obiskanih družbenih omrežij je tako predstavljala pomembno dopolnitev našega dela. Poleg večje dostopnosti je bil en izmed naših ciljev povečati količino strokovnih, znanstveno podprtih informacij tudi na družbenih omrežjih in se tako postaviti po robu skupinam, ki zavajajo. Začetnemu optimizmu je v naslednjih tednih sledil prvi val prebiranja nemalokrat žaljivih komentarjev in besednih bojev z zagretimi nasprotniki. Kmalu smo ugotovili, da z neskončno, nesmiselno izmenjavo komentarjev ne bomo dosegli našega cilja. Z defenzivnim pristopom smo samo spodbujali žaljive opazke, tiste, ki so na naši strani iskali odgovore na svoja vprašanja, pa smo nenamerno odvrnili od vključevanja v pogovor. Za prepričevanje smo porabili tudi ogromne količine energije in potrpljenja. Ugotovili smo, da je redno aktivnih in močno proti cepljenju nastrojenih ljudi v primerjavi z ljudmi, ki iščejo odgovore, veliko manj. Na žalost pa so ravno ti redki goreči nasprotniki veliko glasnejši. Vodenja strani smo se nato lotili zelo resno. Vzpostavili smo striktna pravila komunikacije, družno pisali izčrpne, a razumljive odgovore na postavljena vprašanja in vložili veliko časa v pripravo rednih informativnih objav. Odziv na naše objave je bil iz tedna v teden boljši in do danes smo uspeli pridobiti več kot 2400 sledilcev. Kljub temu da

sogovornika včasih ne moremo prepričati v celoti, pa si lahko na podlagi predstavljenih informacij ustvari bolj realno sliko. Upamo, da nam bo s takim pristopom uspelo pripomoči k zmanjšanju komunikacijske prepreke med zdravniki in pacienti ter posledično vsaj v manjši meri povrniti zaupanje v stroko. Da bomo dojemanje cepljenja kot enega najkoristnejših javnozdravstvenih ukrepov lahko zakoreninili v splošni populaciji, bo potrebno veliko truda. Javnozdravstvene akcije morajo temeljiti na vztrajnem in vseprisotnem ozaveščanju, pri katerem morajo sodelovati različne organizacije - od velikih državnih inštitucij (NIJZ, Ministrstvo za zdravje), do združenj zdravnikov, študentov medicine in tudi drugih, laičnih skupin. Enotnost, predvsem pa dostopnost stroke na tem področju pomembno vplivata na uspešno obvladovanje nastalega problema in izboljšanje odnosa javnosti do cepljenja.

PEDIATRIČNA AMBULANTA – CEPLJENJA V PRAKSI Helena Mole, dr.med., specialistka pediatrije V pediatrični ambulanti so preventivni pregledi izjemno pomemben del dejavnosti, njihov sestavni del so tudi cepljenja. Osnovni sestavni del delovanja ambulante je vzpostavljanje dobre prakse varnega cepljenja, vključno z vodenjem natančnih evidenc cepiv. Pediatri moramo pri svojem delu vzpostaviti dober odnos in zaupanje tako otrok kot njihovih staršev. Za vzpostavljanje tega zaupanja si je v ambulanti marsikdaj težko vzeti dovolj časa. Slednjega nemalokrat zmanjka, kadar moramo s starši razčiščevati tudi dvome v tako temeljne dosežke medicine kot je cepljenje. V prispevku so predstavljene nekatere organizacijske možnosti, s katerimi je mogoče dodaten čas nameniti pogovorom o cepljenju. Ključnega pomena so znanja s področja komunikacije, s katerimi bistveno lažje ocenimo tiste starše, pri katerih dodaten čas za vprašanja o cepljenjih ni izguba časa ampak nuja.

KDAJ JE DOVOLJ?

ZGODBA O ZAMUJENIH PRILOŽNOSTIH SLOVENSKE PREVENTIVNE MEDICINE Bernarda Vogrin, dr. med., specialistka pediatrije Zadnji predlog Zakona o zdravstveni dejavnosti in zdravstvenem zavarovanju je bil najverjetneje osnovni razlog, da je po spletu zakrožilo obvestilo primarnega pediatra o ugovoru vesti v zvezi z zavračanjem cepljenja iz nemedicinskih razlogov. Razmahnila se je živahna razprava, ki je bila prepuščena in vodena izključno s strani medijev. Vroča vsestranska razburjenost je trajala slab teden, zgolj do naslednje afere povezane z zdravstvom in zdravniki. Problematika obveznega cepljenja ostaja v istih tirnicah, ki sledijo vse manjši precepljenosti populacije in nas vodijo k verjetnim ponovnim izbruhom epidemij bolezni, ki jih skorajda ne poznamo več. Do odločitve o ugovoru vesti je prišlo zaradi popolne nemoči posameznika v sistemu, ki se na nove izzive in naloge prilagaja izključno po principu nalaganja novih in novih obveznosti izvajalcem zdravstvenih storitev, brez pravega načrtovanja in brez resne pripravljenosti za sistemsko reševanje problemov. Veljavni zakon o zdravstveni dejavnosti (1) ima korenine v prejšnjem tisočletju, ko se je Slovenija izvila iz represivnega socialističnega sistema in hrabro zakoračila v svobodo. V četrt stoletja so demokratična načela dodobra spremenila miselnost in življenje Slovencev. Sveži veter pa ni dosegel zdravstvenih domov in primarnih pediatrov ter šolskih zdravnikov. Preventivo otrok in mladostnikov izvajamo na enak način, pod skoraj identičnimi zakonskimi podlagami in žal tudi z istimi ljudmi kot pred 30 leti (2). Povojna demokratična oblast je čutila izjemno potrebo po uničenju vseh sledov socializma in intenzivno posnemala razvite zahodne države. Večina zahodno evropskih držav ni poznala sistematičnega spremljanja otrokovega razvoja s strani primarnega pediatra, zato se je tudi Slovenija odločila za »cenejši » princip, ko naj bi skrb za otroke prevzeli družinski zdravniki. Število specializacij iz pediatrije so zreducirali zgolj na kritje potreb sekundarne in terciarne ravni, pri tem pa niso razširili mreže družinskih zdravnikov niti zagotovili dovolj kadra za oskrbo odrasle populacije. Tako imamo na primarni ravni že leta zatečeno stanje ko zdesetkani, utrujeni in ostareli pediatri in družinski zdravniki v nemogočih pogojih delamo daleč preko strokovnih normativov in osebnih zmožnostih, da vzdržujemo še zadovoljivo raven zdravstvenega varstva našim bolnikom. Obvezno cepljenje je v tej zgodbi posebno poglavje. Zakon o zdravstveni dejavnosti je na tem področju praktično enak kot v tistih časih, ko ljudje niso imeli pravice

razmišljati o svobodni izbiri. Pravzaprav pred pol stoletja večini ljudi ni prišlo na misel, da bi otroke izpostavljali hudim boleznim, ki so vzele marsikaterega sorojenca njihovih staršev in starih staršev. Zakon o nalezljivih boleznih ((ZNB) 10. člen) med posebnimi ukrepi za preprečevanje in obvladovanje nalezljivih bolezni na prvem mestu omenja zdravstveno vzgojo in na šestem mestu cepljenje. Isti zakon z 22.a členom predpisuje obvezno cepljenje proti 9 nalezljivim boleznim za vse otroke, razen za tiste pri katerih obstajajo zdravstveni razlogi za opustitev. Če zdravnik ugotovi, da obstajajo razlogi mora ministrstvu za zdravje dati predlog za opustitev cepljenja, ki mora biti strokovno utemeljen in obrazložen. Poleg zdravnika, ki opravlja cepljenje, lahko predlog za opustitev cepljenja podajo tudi njeni starši oziroma skrbniki. Ministrstvo, pristojno za zdravje, pošlje predlog za opustitev cepljenja Komisiji za cepljenje ( 22.b člen ZNB). Na podlagi strokovnega mnenja komisije minister, pristojen za zdravje, izda odločbo v upravnem postopku o opustitvi oziroma neopustitvi cepljenja v 30 dneh od prejema strokovnega mnenja (22.č člen ZNB). V primeru, da starši zavrnejo cepljenje zaradi nemedicinskih razlogov, je zdravnik dolžan podati prijavo zdravstveni inšpekciji pri Ministrstvu za zdravje (3). V praksi zakonska določila v prvi vrsti krši država sama. Sistemsko zdravstveno vzgojo in skrb za prosvetljenost prebivalstva, ki bi jo moral izvajati Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) se praktično ne izvaja. NIJZ in ministrstvo že v tej točki prelagata vso odgovornost na preobremenjene zdravnike primarne ravni. Z zakonom o pacientovih pravicah in določbo o pojasnilni dolžnosti je zakonodajalec zdravnike potisnil v podrejeni položaj, ko ima pacient pravico brez konca zastavljati vprašanja, zdravnik pa je dolžan v nedogled odgovarjati (4). Žal na škodo otrok in bolnikov, ki nimajo tako samozavestnih, dobro poučenih in agresivnih zastopnikov, da bi si lahko izborili ne tri četrt ure temveč zgolj svojih 6 minut zdravnikovega časa. Komisija za cepljenje pri Ministrstvu za zdravje ne deluje. Ne samo, da ne odgovarja na številne vloge staršev, ki zavračajo cepljenje, temveč je že zdavnaj prenehala obravnavati tudi strokovno utemeljene predloge, ki jih podajo zdravniki. S prijavo staršev ki zavračajo cepljenje zdravstveni inšpekciji, zdravnik tvega najmanj očitno nejevoljo in porušeno medsebojno zaupanje, ki je osnova učinkovitega zdravljenja. Zdravnik tvega še več. Na ministrstvu leži kar nekaj postopkov proti pediatrom, ki so jih starši v izogib kazni prijavili inšpekciji zaradi domnevne opustitve pojasnilne dolžnosti. Postopki, ki zdravniku vzamejo ure dragocenega časa, zelo redko pripeljejo do cepljenja. Tudi skrajni represivni ukrep, prijava inšpekciji, jih ne prepriča. S stališča preprečevanja in kontrole nalezljivih bolezni je prijavljanje inšpekciji smiselno zgolj zaradi poimenske evidence necepljenih oseb. Tudi na področju beleženja precepljenosti je namreč NIJZ v zadnjih letih zelo popustil. Pediatri NIJZ poročamo zgolj o skupnem številu obveznikov in dejanskem številu cepljenih oseb. Predlog novega zakona o zdravstveni dejavnosti je še bolj represiven. Predvideva samoplačništvo v primeru bolezni, ki bi jo lahko preprečili s cepljenjem. Pediatri

se bojimo, da je predlog zakona nastal brez resne analize in izkazuje slabo poznavanje problema. Starši, ki zavračajo cepljenje, se ne zavedajo resnosti bolezni. Prepričani so, da je bolje, kot cepiti se, pridobiti naravno imunost. Velik odstotek staršev ne zavrača le cepljenja, temveč vse medicinske postopke in stike z zdravstveno službo. Zelo verjetno je, da tudi tovrstna grožnja ne bo zvečala precepljenosti. V primeru bolezni s hujšimi zapleti bodo družine doživele finančni zlom, ki bo še dodatno poslabšal položaj bolnega otroka. Sosednja Avstrija se je problema lotila veliko bolj racionalno. Redni preventivni pregledi in cepljenja so pogoj za prejemanje določenih finančnih nadomestil med porodniškim dopustom in ukrep se je izkazal za učinkovitega. Vsekakor je nujno, da vsi deležniki v zdravstvenem sistemu naredimo več za splošno poučenost prebivalstva o pomenu cepljenja, kot najučinkovitejšega ukrepa pred prenosljivimi boleznimi. Aktivnosti projekta Imuno so dober obet. Predstavljajo velik doprinos k osveščanju študentov in mladine, za kar si zaslužijo vse čestitke in pohvale. Viri: 1. Zakon o zdravstveni dejavnosti. Uradni list RS 23; 2005. 2. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Dosegljivo na:www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=NAVO59 3. Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list RS 33; 2006. 4. Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list RS 15;2008.

PRE(NIZKA)CEPLJENOST As. dr. Marko Pokorn, dr. med., specialist pediatrije Povzetek Zaradi cepljenja se je pojavnost številnih nalezljivih bolezni zmanjšala do te mere, da v določenem delu javnosti strah pred neželenimi učinki cepljenja prevladuje nad strahom pred nalezljivimi boleznimi samimi. Tudi v Sloveniji se kljub dejstvu, da je proti devetim boleznim cepljenje obvezno, precepljenost otrok zmanjšuje. Verjetno se bomo v bližnji prihodnosti spet srečevali z otroki, obolelimi za nalezljivimi boleznimi, ki se jih da preprečiti s cepljenjem. Uvod Cepljenje je najboljši način preprečevanja nalezljivih bolezni; letno na ta način v svetu preprečimo 2-3 milijone smrti (1). A cepiva so žal postala žrtve lastnega uspeha; številne bolezni, ki jih preprečujemo s cepljenjem, so ravno zaradi omenjenega ukrepa izginile iz našega vsakdana in danes se starši veliko bolj bojijo neželenih učinkov cepljenja kot bolezni, ki jih s cepljenjem preprečujemo (2). Povsod po svetu se soočajo z zmanjšanim zaupanjem v varnost in učinkovitost cepiv. Žal v tovrstnem smislu Slovenci nismo nikakršna izjema, glede na rezultate nedavno objavljene ankete smo po zadržanosti do cepljenja med prvimi v Evropi (3). Pomen cepljenja Namen cepljenja je, da pri cepljeni osebi vzbudimo imunost proti določeni bolezni – s tem osebo ob ponovni izpostavljenosti povzročitelju zaščitimo pred okužbo, pri tistih okužbah, ki se prenašajo s človeka na človeka, pa tudi zmanjšamo možnost, da bi prišlo do prenosa okužb v skupnosti. V tem smislu je najbolj enostavna delitev bolezni, ki jih s cepljenjem preprečujemo, na tiste, kjer cepljeni ščiti sebe in okolico in tiste, pri kateri cepljeni ščiti le sebe in nikogar drugega (4). V literaturi obstajajo številni opisi epidemij nalezljivih bolezni, ki so sledili upadu precepljenosti: tako so v državah, kjer je upadla precepljenost proti oslovskemu kašlju, opažali 10-100-krat višjo pojavnost bolezni v primerjavi z državami, kjer je bila precepljenost visoka. Na Japonskem so npr. po upadu precepljenosti z 80 na 10% zabeležili izbruh bolezni s 13.000 primeri, 41 otrok je umrlo (5). Tudi ošpice v tem pogledu niso izjema: v ameriški državi Ohio so nedavno poročali o velikem izbruhu ošpic pri amiših, ki odklanjajo cepljenje (6). V zahodni Evropi se epidemije ošpic pogosto pojavljajo predvsem v zvezi z antropozofskim načinom življenja (7). Zanimivo je, da nobena od raziskav, ki je preučevala cepljene in necepljene otroke, ni ugotovila ne povečane incidence avtizma pri cepljenih otrocih ne povečane

stopnje alergij ali astme pri njih (8). Nedavno objavljena raziskava je celo pokazala, da je zmanjšanje pojavnosti ošpic v razvitih državah pomembno zmanjšalo smrtnost zaradi drugih nalezljivih bolezni saj povečana umrljivost zaradi drugih nalezljivih bolezni po prebolelih ošpicah traja 2-3 leta (9). Širjenje nalezljivih bolezni se da preučevati s pomočjo matematičnih modelov. V analizi dinamike prenosa okužb poznamo pojem osnovnega reprodukcijskega števila R0 – gre za število sekundarnih primerov okužbe, ki jih v za okužbo povsem dovzetni populaciji okuži primarni vir okužbe, se pravi, en bolnik. Med vsemi nalezljivimi boleznimi imajo najvišjo R0 vrednost ošpice, znaša 12-18, kar pomeni, da en bolnik okuži 12-18 oseb, ki kasneje zbolijo (10, 11). To pomeni, da mora biti velik del populacije imun, da se širjenje bolezni prekine – delež naj bi znašal vsaj 95%, ob učinkovitosti cepiva okrog 90% bi moral biti še višji. Čredno imunost lahko smatramo kot tisti prag imunosti v populaciji, nad katerim se ošpice več ne širijo in jo lahko izračunamo na osnovi R0 (12). Drugi, bolj uporaben kazalec je efektivno reprodukcijsko število (Re), ki predstavlja dejansko povprečno število sekundarnih primerov bolezni od enega vira okužbe, in je odvisno od dovzetnosti v populaciji. V dobro precepljenih populacijah so izbruhi bolezni majhni in je število sekundarnih primerov majhno, generacij širjenja je malo; tako je Re krepko pod epidemičnim pragom, ki ga predstavlja vrednost Re=1. Starejše raziskave so ugotavljale, da je minimalno število populacije, v kateri se lahko ošpice endemično pojavljajo, 250.000-400.000 prebivalcev (13). V večini držav pa je dobršen del populacije imun, zato je ocena možnosti širjenja bolezni težavna in je potrebno oceniti veliko dejavnikov. S tem namenom so opravili raziskavo, ki je preučevala nedavno epidemijo ošpic v Kaliforniji z metodo modeliranja, in ugotovili, da se velik izbruh ošpic lahko prepreči 1) z visoko (≥ 95%) precepljenostjo in majhnim deležem združevanja neimunih mladoletnih oseb ali 2) zmerno precepljenostjo (85-90%) in brez združevanja neimunih otrok, kratkim zamikom pri epidemiološkem ukrepanju in veliko verjetnostjo, da se da kontakte izslediti. Brez preiskovanja kontaktov se da izbruh preprečiti z najvišjo precepljenostjo brez združevanja neimunih oseb z zmernimi stiki, pri velikem deležu stikov pa tudi najvišja stopnja precepljenosti brez združevanja ne more povsem preprečiti izbruha bolezni (14). Stanje v Sloveniji V Sloveniji se prav tako kot drugod v svetu soočamo s padanjem precepljenosti. Precepljenost otrok proti ošpicam pada in v Ljubljani v zadnjih letih znaša že manj kot 90% (15). Posebej je zaskrbljujoče, da se omenjeni otroci koncentrirajo v nekaterih skupnostih (npr. Waldorfska šola), kjer je precepljenost pod 50%, kar pomeni velik potencial za pojav izbruhov bolezni. Raziskave vzrokov necepljenja so pokazale, da necepljeni otroci v večji meri izhajajo iz družin, kjer imajo starši visoko izobrazbo. Strokovnjaki so mnenja, da je prepričevanje staršev, da dajo

cepiti otroke, zelo zahtevno opravilo (16). V Sloveniji je cepljenje obvezno proti devetim boleznim; proti nekaterim boleznim je precepljenost relativno dobra, a so razlike med posameznimi regijami in cepivi: precepljenost predšolskih otrok je najnižja v Ljubljani in to za ošpice, mumps in rdečke. Zadnji dve cepivi, ki sta bili uvrščeni v Program cepljenja in zaščite z zdravili, to sta cepivo proti okužbam s humanim papilomavirusom in cepivo proti pnevmokokom, sta neobvezni, in žal je temu primerna slaba precepljenost, ki znaša nekaj pod 50% (15). V pripravi je nov predlog zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, kjer bo cepljenje najverjetneje ostalo obvezno, razmišlja se celo o tem, da bi starši morali plačati zdravljenje, če bi necepljen otrok zbolel za boleznijo, ki bi se jo dalo preprečiti s cepljenjem. Glede na rezultate ankete, ki smo jo leta 2001 opravili med starši otrok, je večina staršev zaupala cepljenju in so pri odločanju o cepljenju najbolj prisluhnili otrokovemu pediatru (17). Le majhen delež vprašanih se v primeru neobveznega cepljenja otrok zagotovo ne bi odločil za cepljenje, večina bi se odločila za cepljenje ali pa bi o tem vprašalo otrokovega pediatra (17). Zaskrbljujoči so nedavno objavljeni podatki raziskave o pomenu cepljenja, ki so jo opravili v 67 državah, v katero je bila vključena tudi Slovenija: glede vprašanj o pomenu cepljenja, o učinkovitosti in varnosti cepljenja ter o tem, ali je cepljenje skladno z verskim prepričanjem se je naša država uvrstila med države z najbolj negativnim prevladujočim odnosom do cepljenja (3). Če bi prišlo do spremembe zakonodaje in bi cepljenje postalo neobvezno, bi zagotovo prišlo do dodatnega znižanja precepljenosti in bi se kmalu srečali s primeri bolezni, ki jih že desetletja ne opažamo več, prav tako bi lahko prišlo do epidemij bolezni, ki jih učinkovito preprečujemo s cepljenjem. Zaključek Zaradi cepljenja se je pojavnost številnih nalezljivih bolezni zmanjšala do te mere, da v določenem delu javnosti strah pred neželenimi učinki cepljenja prevladuje nad strahom pred nalezljivimi boleznimi samimi. Tudi v Sloveniji se kljub dejstvu, da je proti devetim boleznim cepljenje obvezno, precepljenost otrok zmanjšuje. Bojim se, da se moramo zdravniki sprijazniti z dejstvom, da se bomo v bodoče srečevali z otroki, obolelimi za nalezljivimi boleznimi, ki se jih da preprečiti s cepljenjem.

Viri: 1. World Health Organization. Immunizaion coverage. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/en/ 2. Harmsen IA, Mollema L, Ruiter RAC et al. Why parents refuse childhood vaccination: a qualitative study using online focus groups. BMC Public Health 2013; 13:1183. 3. Larson HJ, de Figuereido A, Xiahong Z et al. The state of vaccine confidence 2016: global insights through a 67-country survey. EBioMedicine 2016, 12: 295-301. 4. Zakotnik B, Čižman M, Strle F et al. Preprečevanje nalezljivih bolezni. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana, Slovensko zdravniško društvo, 2014. 5. Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet 1998; 351: 356–361. 6. Gastañaduy PA, Budd J, Fisher N, et al. A measles outbreak in an underimmunized amish community in Ohio. N Engl J Med 2016; 375:1343–1354. 7. Ernst E. Anthroposophy: a risk factor for noncompliance with measles immunization. Pediatr Infect Dis J 2011;30:187–189. 8. Dubé E, Vivion M, MacDonald NE. Vaccine hesitancy, vaccine refusal and the anti-vaccine movement: influence, impact and implications. Expert Rev Vaccines 2015; 14:99–117. 9. Mina MJ, Metcalf JE, de Swart RL et al. Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Science 2015; 348:694-699. 10. Kelly HA, Riddell MA, Andrews RM. Measles transmission in healthcare settings in Australia. Med J Aust 2002;176:50–1. 11. Centers for Disease Control and Prevention. Hospital associated measles out-break – Pennsylvania, March–April 2009. MMWR 2012;61:30–4. 12. De Serres G, Gay NJ, Farrington CP. Epidemiology of transmissible diseases after elimination. Am J Epidemiol 2000;151:1039–48. 13. Durrheim DN, Crowcroft NS, Strebel PM. Measles - The epidemiology of elimination. Vaccine 2014; 32:6880–6883. 14. Liu F. The role of vaccination coverage, individual behaviors, and the public health response in the control of measles epidemics: an agent-based simulation for California. BMC Public Health 2015. 15. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu 2015. Ljubljana, 2016. Available at: http://www.nijz.si/spremljanje-precepljenosti-deleza-cepljenih 16. Jarrett C, Wilson R, O’Leary M, et al. Strategies for addressing vaccine hesitancy – A systematic review. Vaccine 2015; 33: 4180–4190. 17. Zakotnik B, Pokorn M, Čižman M. Mnenje staršev o cepljenju v Sloveniji. Slov Pediatr 2002;9:164-7.

ZAPISKI

ZASEBNA AMBULANTA SPLOÅ NE MEDICINE MARTINA HROVAT