Enfisema subcutaneo sarampion by Edery Pulgar

ARCHIVOSDOMINICANOS DE PEDIATRIA DR-ISSN ün+0606 Vol.30.N" I Enero-Abril,1994

ARTICI]LO ORIGINAL

COMOCOMPLICACION SUBCUTANEO ENFISEMA DEL SARAMPION JoaefinaFemá¡rdez*,JesrlsM. Feris*, MarcosEspinal**, ChabelaPeña*,ClementeTen€ro*, AureünaCast¡o*. REST'MEN y la encefalitis, El sarampiónes unaenfermedadinfecciosacuyascomplicacionesprincipalessonla neumonía,la laringotraqueobronquitis describiéndosetambién,aunqueen rarasocasiones,el enfisemasubcutáneo.El objetivo de esteestudioes comunicarlas característicasclínicoInfecto-contagiosas de post-sarampión, admitidosal DepartamentodeEnfermedades epidemiológicasde 14niñosafectadosdeenfisemasubcutáneo la Clínic¿ Infantil Dr. RobertReid Cabralde SantoDomingo,los cualesformaronpartede una spldsmiade sarampiónocurridaentre l99l y 1992 Sedestacan De383niñosestudiadosconsarampiún,3.íVopresentaronenfisernasubcutáneo,todosenlaregióndelcuello. enReprlblicaDominicana. ademáscon notoriedadla afectaciónde infantesmenoresde 3 añosQ8.6%\,la falta de vcunación (85%) y la elevadamortalidadde los afect¿dos enniñosdominicanosconsararyión, asociadaa unaelevadamortalidadmuy diferente (SO%).La altaprevalenciaobservadadeenfisemasubcutáneo a la comunicadaen otrospafses,llama la atenciónal estudiomásdetalladode los rnecanism fisiopatológicosde asociaciónentreambasentidades. Sarampión, Enlisema, Mortalidad. ST'MMARY pneumonia, laringotracheobronchitisand encephalitisare the main cornpücationsof rneasles. Subcutaneousemphysemais another complications,but rare. emphysemaas The purposeof this paperis to communicateto the clinic-epidemiologicthe charreristics of 14 childrenwith subcutaneous during the 1992-1992measlesepidemicin the Dominicm Republic. a complicationof measles,suffering eryhysemapresentul.3.6%of the caseswaslocatedat neck Three-hundredeighty threechildrenwith¡ne¿nleswerc studied. Subcutaneous region in all patients. Thq ageof childrenwerelessthanthreeyearsold in7S.íTo,unvaccinatedin 85%,andthe mortality of thesecomplicationwas high,50%. emphysem4andhigh mrtality of this comp[icationis very different to others In this measlesepidemicthe high prevalenceof subcutaneous rcports,thereforeis very imponantto havea moreextensiveinvestigationof the physiopdogenic rnechanismsbetweenboth pathologies. Measles,subcutaneous,emPhYsema

INTRODUCCION El sarampión es una enfermedad viral con un alto grado de infectividad, la cual es prevenible mediante la inmunización activa. Sin embargo,todavíahoy en día,la enfermedades responsablede una alta tasade mortalidad en países en vías de desarollo, reportándosefrecuentemente la ocurrencia de brotes epidémicosr, no obstante contarsecon u na vacunay serparte importante del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Lás complicaciones más reportadas del sararipión son: neumonías, laringotraqueobronquitis, otitis media, encefalitis y enfisema subcutáneo. Esta última ha sido poco asociada a dicha enfermedad, llegando algunos autoresa duda¡ de su existenciaper se. Avila y col., en una revisión reFospectiva de 14 años sobre las complicacio-

nes del sarampión, no relnrtan la presencia de dicha patología2. Igualmente, en una serie de 53,000 casosde sarampión en Inglaterra tampoco se comunica tal complicación3. Los casos de enfisema subcutáneo en niños con sararnpión, en la gran mayoría, han sido reportados en paísesasiáticosy africano$só conociéndosemuy poco en América y de hecho en Repúbüca Dominicana sobre la situación y comportamiento de dicha entidad. Dicha raz6n, motiva al siguiente estudio sobre la relación enEe ambaspatologías, en el que se reportan las características clínico-epidemiológicas de dicha complicación en pacientes con sarampión.

MATERHL Y METODO clínicosde 383niñosquefueron Losexpedientes

* Departamento de Enfermedades Infecto-Contagiosas, Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral, Santo Domingo, República Dominicana ** Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI). Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Santo Domingo, Reprfblica Dominicana. / Solicitud de sobretiros. Dra. Josefina Femández, Departamento de Enfermedades Infecto-@ontagiosas, Clfirica Infantil Dr. Robert Reid Cabral, Ave. Abraham Lincoln #2, Centro de los Héroes, Santo Domingo, Reprlblica Dominicana.

Enñsema subcutáneo comocompücación delsarampión. ingresados al Departamento de Enfermedades Infectocontagiosas de la clínica Infantil Dr. Robert Reid cabral de Santo Domingo, con diagnóstico clínico de sarampión fueron revisados retrospectivamente,durante el período agosto 199 1y j unio 1992. Dichos casosformabanpartede un brote epidémico de sararnpiónque afectabaa la República Dominicana desdeprincipios del año l99l y que afectó a más de 500 niños?. En el hospital son admitidos solamenteaquellos niños con alguna complicación debido al sarampión, tales como neumonía, encefalitis y laringotraqueobronquitis enhe otras. La definición de enfisema fue basadaen criterios clínicos-radiológicos pre-establecidosE,como son: la distensión de los tejidos debido a la presenciade aire en el tejido celular subcutáneo,acompañadode crepitación a la palpación, ademásde la confi¡mación radiográfica. La recolección de los datos fue llevada a cabo por uno de nosotros(J.F.), el cual previamentehabíaestadoen contacto con los pacientesafectadosde sarampión,en un formulario estandarizadopara tales.fines, en donde se recogieron variables como: edad, sexo, procedencia, estadonutricional, estadode supervivencia,complicaciones añadidas, caracterísücasdel enfisema, y antecedentes de inmunizaciúnpara el sarampión.

RBSTJLTAI}OS Catorce niños con enfisema subcut¿ineofueron detectados en 383 pacientes afectados de sarampión, para una prevalencia de 3.6%. El 4Z.BVode los casos eran menores de un año de eda4 no observ¿índosediferencias en la distribución por sexo. Cuadro l. Así mismo, el 42.2Voprocedía de la ciudad de Santo Domingo.

Arch. Dom. Ped.

en dos de los mismos la afecciónalcanzlmás del 70vode la superficie corporal, catalogándosecomo masiva. otras iíreasenvueltasfueron la región del tórax y exfremidades superiores. Los hallazgos radiográficos todos fueron compatibles con enfisema subcutáneo,reportándoseaire en los tejidos subyacentes. Todos los casosde enfisema subcutáneopresentaban una neumonía sobre añadida. Cuadro 2. Otras enfermedades observadas fueron otitis media, laringotraqueobronquitis, y septicemia entre otras. El 64Vode los pacientespresentabaademásalgún grado de desnutrición protéico-calórica.

CUADRO 2 Complicacionesen 14 casosde enfisema subcutáneo No. de Casos

Neumonía

(100)

Otitis media

(r4)

Laringotraqueobronquitis

(7)

Septicemia

(7)

Neumomediastino

(7)

Nemotórax

(7)

Complicación

Siete pacientes (50Va) con enfisema subcutáneo fallecieron siendo el85vo de los mismos menoresde un año. ElTtVo falleció en las primeras 24 horas luego de habersehospitalizado.

CUADRO 1 Distribución por edad y sexo de los pacientescon enfisema sub-cutáneo Edad (Años)

0-1 1-3 3-5 5 Total

Sexo

Total

Masculino Femenino

3 I 0 2 6

3 4 I 0 I

No. c¿lsos 6 5 1 2 l4

CUADRO 3 Lesionesradiográfic¿N en 14pacientescon enfisemasub-cutáneo

No. Casos

Infiltradosneumónicos

(100)

Aire en los tejidos

(100)

Neumomediastino

(r4)

Lesiones

(42.8) (3s.7) (7.1) (r4.2) (100.0)

La presentación clínica de los pacientes fue muy variada, observándosela aparición del enfisema entre el 3er. y 6to. día luego del inicio del exiintemasarampionoso. Todos los casosfueron afectadosen la región del cuello y

El enfisema desaparecióa la palpación entre el 5to. y l0mo. día luego de su inicio en los 7 pacientes que sobrevivieron. No había historia de inmunizaciÍn con la vacuna antisarampionosaen doce de los pacientes (85Vo)afecta-

Fernádcz ct al.

Vol. 30 t.P I Enero-Abril, 1994

dos,ente los quesedestacantodoslos fallecidos. Condición vacunalde los pacientescon sarampióny enfisemasub-cutáneo. Vo No. 15 2 Vacunados 85 t2 No vacunados 100 14 Total

Condición de egreso de los pacientescon enfisema sub-cutáneo. Vo No.

Buena Defunción Total

7 7 l4

50 50 100

DISCUSION El enfisema subcutiáneocomo complicación del sarampión,aún en los paísesdondeesteúltimo esfrecuente, es muy raro, reportándoseniveles de prevalenciaentre sin embargo,en nuestraserieel 3.6Vode 0.57oy 2.Sqog'toll, los pacientes con sarampión padecíade dicha complicación, convirtiéndose en una de las cifras-másaltas que, de acuerdo a la literatura existente, haya sido comunicada hoy en día. Varias teoríashan sidopostuladassobreel mecanismo de producción del enfisema en niños con sarampión. Una de ellas, la más aceptada,es la que se refiere a que la ocurrencia de dicha patología en niños con saranpión obedecea un aumentode la presión alveolar, debido a una combinación de factores como son la tos y a una obstrucción al flujo de aire que confiibuye a producir la ruptura del alveolo y en consecuenciaal escapedel aire hacia los tejidos subcutáneos12,principalmente de la parte superior del tórax y el cuello. Todos nuesfios pacientes fueron afectadosen el cuello, lo que favorece dicha observación; además,es importante destacarque otros autoresr3r,han reportado también el cuello como el área mayormente afectada en el enfisema subcutáneo. La otra posibilidad que ha sido propuesta, es la llamada teoría de la deshidrataciónlaen dondelas pérdidas de líquidos en niños con sarampión,debido a gastroenteritis, dificultad respiratoria secundario a neumonías y a la sudoración, tienden a la producción de úlceras faríngeas, las cuales al exponersea los cambios de presión muscular durantela deglucción seconvierten en la puertade entrada del aire al cuello. Creemos que a pesar de ser esto biológicamente posible, estámuy lejos de ser el mecanis8

mo real deproducción del enfisema,yaque varios son los factores que orientan hacia un rechazo de dicha tesis. En primer lugar, el enfisema no sola¡nente se produce en eI cuello, otras área son afectadas, incluso masivamente como en dos de nues[os casos; en segundo lugar, la deshidratación no fue un factor que afirmara la atención en los pacientesestudiados. Es por todo esto que nos inclinamos a aceptarla primera teoría del gradiente de presión, como la más factible de ser responsablede la producción del enfisema. Es importante destacar, que casi la mitad de los casosde enfisema subcutáneoeran menoresde un año de edad. Ha sido reportado que a menor édadmayores son las probabilidadesde padecerunsarampióncomplicadots;sin embargo, nuestros hallazgos difieren de los reportados por Amin y col.s,en cuya serie de pacientescon enfisema, la edadoscilaba enfie los 4 y 10 años. Esto sugiere que la edád no parece ser un factor predisponente a la aparición del enfisema en niños con sarampión. El estadonutricional de los pacientescon sarampión ha sido también asociadoa la aparición de las complicaciones, señalándoseque si el sarampiónocurre en un niño con déficit nufiicional las'posibilidades de complicaciones aument¿nconsiderablementedebido a que el tejido conectivo de estos niños es más frágil, facilit¿ndo la ruptura del alveolo y en consecuenciala saüda de aire al En nuestraseriecasi dos tercios de los tejido subcutiáneo16. eran desnutridos,lo que nos de enfisema casosafectados de las complicaciones en el la aparición inducir inclina a asociación no ha sido esto, dicha pesar de A sarampión. reportado resultados habiéndose del todo confirmada, la no existencia de dicha que a orientan controversiales relacióna'8. Es importante comentar sobre la alta mortalidad de nuesffospacientesla cual es posiblementela miáselevada que secomunica en la literatura, ya que otros estudioshan reportadouna mortalidad alrededordel 30Vo8.En pacientes con enfisema subcutáneoen el cuello se ha sugerido que una de las posibles causasde muerte es la obstrucción traqueal que se produce debido a la comprensión de la traquealocasionadaporel aire que seacumulaen elcuello y el mediastino. Sin embargo, otros asocian la laringotraqueobronquitis con un mal pronósticoa. Solamente uno de nuestros pacientes padeció laringotraqueobronquitis, por lo que es posible que el enfisema per se al producir comprensión cervical haya ejercido algún efecto en la muerte de dichos pacientes. Esto no lo podemos confirmar debido a la naturaleza descriptiva de nuesfto estudio, ya que deben tomarse en cuenta oftos factores que pudieron haber sido responsables de la muerte de nuestroscasos. En efecto, ofias características que pudieron haber coadyuvadoen el procesoque terminó en lamuerte de los niños afectado de enfisema subcutáneo y sarampión fue-

Enfisemasubcutá¡reocomo complicacióndel sarampión.

ron la presenciade neumonfa,la cual de hecho aumentala probabilidad de un cuadro más grave. La edad debe también serconsideradaal üatar de atribuirse una causade muerte; es importante recordar que solamenteun casode los fallecidos era mayorde un año sugiriendo que amenor edad,el pronosüco es más difícil. No debemosde olvidar también el efecto de ladesnutrición sobrelamortalidad de dichos niños. Todas las consideracionesanteriores, nos permiten ser cautos y no poder señalaral enfisema como la causadeterminante de muerte per se, estéasociadoa una alta mortalidad en niños con sarampión,debeser considerada e investigada. Es necesa¡ioque a todos los pacientescon satampión se les realice una evaluación cuidadosadel cuello en búsquedadecrepitantes,yaque lapresenciadeun enfi sema subcutáneode leve intensidad podría pasardesapercibida, llevando a un subregisho de la incidencia de dicha entidad.

Agradecimiento.'*' Al Dr. Roberto Perelló en el Columbia hesbyterian Hospital de New York, N.Y. EUA, por su colaboración con el envío de material bibliognifico.

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