FIGURA Nº7.31Esquema del sulfato férrico. Fuente: Quispe Cárdenas, Edith Yorka
7.1.4.- SULFATO FÉRRICO: 7.1.4.1.-DEFINICIÓN.El sulfato férrico es un compuesto químico no aldehído de estructura química Fe2(SO4)3 de pH ligeramente ácido, con propiedades bacteriostáticas, que se encuentran en el mercado como sulfato férrico en cápsulas de la marca Merck, como sulfato férrico en solución al 15.5% de la marca Astringedent ®, y sulfato férrico en solución al 20%, 15.5% y 12.7% de la marcaUltradent ®. Se presenta como un frasco o en jeringa con aplicador. En el uso en tratamiento de pulpotomías como una jeringa con aplicador al 15.5% (la más eficaz) 1
FIGURA Nº32Presentación del sulfato ferrico al 15.5% en jeringa y frasco con aplicadores de la marca Astringedent®.Plusdent 2011 [Citado 03 mayo 2011], [aprox. 10 a.m].Disponible en http://www.plusdent.com.ve/node/49
7.1.4.2.- MECANISMO DE ACCIÓN: El sulfato férrico en contacto con el tejido pulpar forma un complejo de ión proteína-hierro, y la membrana de este complejo sella los vasos cortados mecánicamente produciendo hemostasia. Esto es, se forma aglutinación de las proteínas sanguíneas como resultado de la reacción de la sangre con los iones del sulfato férrico. Las proteínas aglutinadas forman tapones que ocluyen los orificios capilares.
Según Schroeder, teóricamente el sulfato férrico puede ser un apósito pulpar en el tratamiento de pulpotomías debido a su mecanismo hemostático capaz de minimizar los cambios inflamatorios crónicos y la resorción interna que se cree que se asocia con la formación de un coágulo fisiológico. Sin embargo muchos autores no encuentran la razón por la que el coágulo puede reducir estas actividades. Ranly propone la posibilidad de que la proteína metálica del coágulo sobre la superficie de la pulpa se disemina y actúa como una barrera a los componentes irritantes de la sub-base y en esa capacidad, las funciones de una forma pasiva. 2
7.1.4.3.-HISTORIA (ANTECEDENTES): La historia del uso del sulfato férrico comienza con Monselquien realizó la primera solución de sulfato férrico al 20% denominado subsulfato férrico “Solución de Monsel” para realizar pruebas de sangre, biopsias de piel y mucosas, en 1857 en el hospital militar de Bordeaux. Christensen en 1979, propuso el uso del sulfato férrico para retracción gingival, para impresiones y para cirugías endodónticas.1.-Salmerón, Rocío Gutierrez, Domínguez, Ernesto Ignacio Villalobos, Gonzales, Gilberto Arroyo. Estudio comparativo del uso de óxido de zinc y eugenol reforzado vs. Sulfato ferroso como apósitos pulpares pata el tratamiento de pulpotomía en dientes deciduos. An in vivo study.Medicina oral (16656024),2003, Vol.5 issuue 1, p5-12;8p, Lenguaje:
Spanish,[Citado
25
abril
2011].;7(4):
Source.Disponible
[aprox.
6
p.].Dentistry
&Oral
Sciences
en:http://www.col.org.pe/biblio/index.php?
option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
Se ha establecido el uso del sulfato férrico en pulpotomías debido a su acción de promover la aglutinación de proteínas sanguíneas que a su vez, forma tapones que ocluyen los orificios capilares. Landau y Johnson realizaron los primeros estudios de la respuesta pulpar frente al sulfato férrico en dientes de monos. En su estudio observaron resultados histológicos favorables utilizando sulfato férrico al 15.5% comparado con el hidróxido de calcio en dientes de monos.
Posteriormente, Fei observó buenos resultados clínicos con el uso del sulfato férrico en pulpotomías realizadas en dientes primarios de humanos. Davis y Furtado también encontraron buenos resultados clínicos con el uso del sulfato férrico realizandopulpotomías en dientes deciduos de niños brasileños. Los estudios con sulfato de férrico en humanos es limitado en tiempo y tamaño de muestra. Actualmente, se explica el preciso mecanismo del sulfato férrico en pulpotomías debido a que se espera ser superior al uso del formocresol. De hecho la técnica es similar a la utilizada con el óxido de zinc y eugenol en pulpotomías. 3 7.1.4.4.- INDICACIONES (USOS): El sulfato férrico está indicado en casos de pulpa vital (sin signos clínicos ni radiográficos de degeneración pulpar). 3.- Ll. Bellet, f. Villarino, I. Rivas, S. Broch, S. Saez, P. Martinez, C. Muñiz. Estudio comparative entre
MTA y Sulfato férrico en pulpotomías de molares temporales:
resultados preliminares. An in vivo study. DENTUM 2004, 4(2), 50-54. Barcelona (España) Lenguaje:
Spanish,
[Citado
15
abril
2011]:
[aprox.
9
p.].
Disponible
en:
http://www.nexusediciones.com/pdf/de2004_2/den-2-04-003.pdf
•
El sulfato férrico debe ser utilizado en casos de encontrarse dientes con caries pero asintomáticos libres de exposición pulpar debido a que el sulfato férrico es un hemostático mecánico, también se le puede utilizar en algunos casos
de
traumas
en
donde
no
se
ha
generado
reacciones
perirradiculares.4 •
Ausencia
de
signos
radiológicos
de
degeneración
interna
o
de
calcificaciones anormales dentro del conducto. 4.- Deery, Chris. Formocresol and ferric sulfate have similar success rates in primary molar pulpotomy.An in vivo study. Evidence-
Based
dentistry.
Sep.
1p.DOI:10.1038/sj.ebd.6400348.Dentistry
2005, &Oral
vol. Sciences
6
issuue
3,
Source.Lenguaje:
p70-70, English,
[Citado 15 abril 2011]: [aprox. 9 p.].Disponible en: http://www.col.org.pe/biblio/index.php? option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
•
Ausencia de sangrado abundante o de distinta coloración del mismo.
7.1.4.5.- CONTRAINDICACIONES: •
El sulfato férrico está contraindicado cuando la pieza a tratar presenta signos clínicos o radiológicos de degeneración interna.
•
Cuando hay presencia de sangrado abundante debido a que ello evita que la aglutinación proteína-ión actúe taponeando la entrada de los conductos radiculares.
•
El sulfato férrico no debe utilizarse como material regenerativo, ya que este no estimula la generación de dentina ni la formación de los canales dentinarios.
7.1.4.6.- TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN: •
Radiografías periapicales y aletas de mordida del diente en cuestión.
•
Anestesia local (infiltrativa, troncular e intrapapilar).
•
Aislamiento absoluto con dique de goma y esterilización del campo operatorio (con hipoclorito).
•
Eliminación completa del tejido cariado.
•
Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición, entrando en la cámara con fresa redonda (nº 6 al nº 11) con turbina a alta velocidad refrigerada por agua del equipo dental odontológico.
•
Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo, haciéndola girar impulsándola hacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares.
•
Eliminación del tejido pulpar cameral y amputación coronal conEndo-Z y con fresas redondas con contraángulo a baja velocidad hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos deben ser amputados de forma que no queden restos de tejido pulpar en el .suelo de la cámara.
•
Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas con suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares.
•
Hemostasia con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico durante 5 minutos (preferencia frío). Se aplica con presión en dirección de la entrada de los conductos. Debe comprobarse que se han formado coágulos en dicha entrada.
•
Aplicación de sulfato férrico 15.5% con una torunda de algodón (también se puede aplicar directamente de la jeringa dispensadora) humedecida con este material sobre los muñones pulpares durante 10 a 15 segundos.
•
Aplicación del cemento óxido de zinc y eugenol (IRM).
•
Restauración final del diente con corona metálica de acero inoxidable.
•
Radiografía inmediata post tratamiento.
•
Control periódicocada 6 meses.5
7.1.4.7.- EVALUACION: EVALUACION CLÍNICA: •
El sulfato férrico ha demostrado ser un buen material hemostático dentro de las pulpotomías esto en relación a la evaluación de distintas variables como la ausencia de sintomatología en el tiempo, respuesta inflamatoria, además de que el sulfato férrico ha demostrado eficacia en la conservación del remanente radicular.5.-Fuks, Anna B., Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: New directions and treatmentvperspectives. Pediatric Dentistry, May/Jun 2008, vol. 30, issue 3, p 211-219, 9p. Dentistry &Oral Sciences Source. Lenguaje: English, [Citado 15
abril
2011]:
[aprox.
9
p.].
Disponible
en:
http://www.col.org.pe/biblio/index.php?
option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
EVALUACIÓN
RADIOGRÁFICA:En
la
evaluación
radiográfica
observamos:
Figura Nº 7.33
FIGURA Nº 7.34
FIGURA Nº 7.35
FIGURAS Nº 7.33, 7.34, 7.35:Radiografías periapicales de la pieza 74, en la figura radiografía pos- tratamiento se observa el cierre hermético (tapón) de la entraba al canal radicular, en la figura Radiografía periapical a las 5 semanas post tratamiento se visualiza la permanencia del sellado hermético, conservación del remanente radicular, en la figura Radiografía periapical a los 6 meses post tratamiento no se observa la formación de canales dentinarios. Vargas, Karen G.; Packham, Brett.Radiographic success of ferric sulfate and formocresolpulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatric dentistry,
May/Jun 2005 ,vol 27, issue 3, p 233-237, 5p., Lenguaje: English, [Citado 25 abril 2011]: [aprox.
9
p.].Disponible
en:
http://www.col.org.pe/biblio/index.php?
option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
EVALUACION DIFERENCIAL: •
De todos los materiales utilizados en pulpotomías el más popular ha sido el formocresol, principalmente a su facilidad de uso y su excelente éxito clínico. Sin embargo y a pesar de los buenos resultados clínicos observados, el formocresol aún sigue siendo estudiado a causa de una posible distribución sistémica y unas posibles acciones tóxicas, alergénicas, carcinogénicas y mutagénicas. Se han postulado en teorías el uso de nuevos materiales entre estos el sulfato férrico debido a que en estudios realizados se ha encontrado que cumple una excelente función como hemostático (aglutinación), además de que la respuesta inflamatoria que ocasiona en la pulpa evaluada clínica y radiográficamente no presenta diferencia significativa estadísticamente con el formocresol .
•
El sulfato férrico comparado con el TMA (trióxido agregado mineral) tampoco muestra diferencias significativas en relación a la respuesta inflamatoria de la pulpa evaluada a largo plazo, aunque en los últimos años se pudo descubrir que el sulfato férrico no estimula la formación de dentina, ni previene la microfiltración como si lo hace el TMA.
6
7.1.4.8.- VENTAJAS: •
El uso del sulfato férrico reduce el tiempo de trabajo y permite una hemostasia adecuada que a la vez reduce la respuesta inflamatoria del tejido pulpar.2.-Casas, Michael J., Kenny, David, Johnston, Douglas H., Judd, Petter L. Long-term outcomes ok primary molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. An in
vivo study. Pediatric Dentistry, Jan/Feb 2004, Vol. 26 issue 1, p 44-48, 5p, Lenguaje: English [Citado 15 abril 2011].;7(4): [aprox. 6 p.]. Dentistry &Oral Sciences Source. Disponible
en:
http://www.col.org.pe/biblio/index.php?
option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
•
En
la
evaluación
post
tratamiento
del
sulfato
férrico
clínica
y
radiográficamente no se observa diferencias significativas estadísticamente con el formocresol (material más utilizado en pulpotomías) en relación a la respuesta inflamatoria producida por ambos.
•
El sulfato férrico presenta una baja tasa de microfiltración.
7.1.4.9.- DESVENTAJAS: •
El uso del sulfato férrico no promueve la formación de puentes dentinarios demostrado por Casas et al. (2004)Casas, Michael J., Kenny, David, Johnston, Douglas H., Judd, Petter L. Long-term outcomes ok primary molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. An in vivo study. Pediatric Dentistry, Jan/Feb 2004, Vol. 26 issue 1, p 44-48, 5p, Lenguaje: English [Citado 15 abril 2011].;7(4): [aprox. 6 p.].Dentistry &Oral Sciences
Source.Disponible
en:
http://www.col.org.pe/biblio/index.php?
option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
•
El sulfato férrico no promueve la unión de tejidos (no es fijador de tejidos), más bien el sulfato férrico produce hemostasia en el muñón de la pulpa amputada mecánicamente, no es biocompatible.
•
El sulfato férrico no promueve regeneración de la pulpa vital ni es un elemento inductor de formación de dentina, esto en comparación con otros materiales como el hidróxido de calcio y el MTA respectivamente. 5.-Fuks, Anna B., Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: New directions and treatmentvperspectives. Pediatric Dentistry, May/Jun 2008, vol. 30, issue 3, p 211-219,
9p.Dentistry &Oral Sciences Source.Lenguaje: English, [Citado 15 abril 2011]: [aprox. 9 p.]. Disponible
en:
http://www.col.org.pe/biblio/index.php?
option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
•
El uso del sulfato férrico viene acompañado de la utilización del cemento óxido de zinc y eugenol, este último se ha demostrado que promueve una alta incidencia de reabsorciones internas.
•
No existen estudios suficientes para demostrar que el sulfato férrico no posee poder mutagénico, propiedades cancerígenas o tóxicas como lo muestran otros materiales como el formocresol, debido a que la mayoría de estudios sobre este material son a corto plazo y con tamaño de muestras pequeñas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1
Salmerón, Rocío Gutierrez, Domínguez, Ernesto Ignacio Villalobos, Gonzales, Gilberto Arroyo. Estudio comparativo del uso de óxido de zinc y eugenol reforzado vs. Sulfato ferroso como apósitos pulpares pata el tratamiento de pulpotomía en dientes deciduos. An in vivo study.Medicina oral (16656024),2003, Vol.5 issuue 1, p5-12;8p, Lenguaje: Spanish,[Citado 25 abril 2011].;7(4): [aprox. 6 p.]. Dentistry &Oral Sciences Source. Disponible en:http://www.col.org.pe/biblio/index.php?option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55 2
Casas, Michael J., Kenny, David, Johnston, Douglas H., Judd, Petter L. Long-term outcomes ok primary molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. An in vivo study. Pediatric Dentistry, Jan/Feb 2004, Vol. 26 issue 1, p 44-48, 5p, Lenguaje: English [Citado 15 abril 2011].;7(4): [aprox. 6 p.]. Dentistry &Oral Sciences Source. Disponible en: http://www.col.org.pe/biblio/index.php?option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55 3
Ll. Bellet, f. Villarino, I. Rivas, S. Broch, S. Saez, P. Martinez, C. Muñiz. Estudio comparativo entre MTA y Sulfato férrico en pulpotomías de molares temporales: resultados preliminares. An in vivo study. DENTUM 2004, 4(2), 50-54. Barcelona (España) Lenguaje: Spanish, [Citado 15 abril 2011]: [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2004_2/den-2-04-003.pdf 4
Deery, Chris. Formocresol and ferric sulfate have similar success rates in primary molar pulpotomy.An in vivo
study. Evidence- Based dentistry. Sep. 2005, vol. 6 issuue 3, p70-70, 1p.DOI:10.1038/sj.ebd.6400348.Dentistry &Oral Sciences Source.Lenguaje:
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[Citado 15 abril 2011]:
[aprox.
9 p.]. Disponible en:
http://www.col.org.pe/biblio/index.php?option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55
5
Fuks, Anna B., Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: New directions and treatmentvperspectives. Pediatric Dentistry, May/Jun 2008, vol. 30, issue 3, p 211-219, 9p.Dentistry &Oral Sciences Source.Lenguaje: English, [Citado 15 abril 2011]: [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.col.org.pe/biblio/index.php?option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55 6
Vargas, Karen G.; Packham, Brett. Radiographic success of ferric sulfate and formocresolpulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatric dentistry, May/Jun 2005 ,vol 27, issue 3, p 233-237, 5p, Lenguaje: English, [Citado 25 abril 2011]: [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.col.org.pe/biblio/index.php? option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55