Autopsy & Case Reports by Editora Cubo

Editorial

Editorial Sandra Josefina Ferraz Ellero Grisia Grisi SJFE. Editorial. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):1. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.001

The study of pathology plays a fundamental role in the training and continuing education of physicians, because it is the area of knowledge concerned with the morphology of organs and tissues, identifying relationships between structure and function, encompassing the mechanism of disease. Pathology is the principal link between basic science and clinical medicine, promoting accurate, effective practices in patient care. Medical education has been under review in terms of the methods adopted in the teachinglearning process, as well as in terms of the content required to properly train new physicians. This review was motivated by the fact that it is currently impossible to transmit the full knowledge of every area of medicine to every medical student. The proposed changes in the curricula of medical schools has triggered disputes among the various interests, all of whom are vying for the time of medical students. Therefore, the number of course hours has been reduced in certain areas. The methods of instruction employed in medical schools can be disincentives to learning, leading to disinterest and to a learning deficit. The key question is whether, during the learning process, we can encourage medical students to develop the habit of establishing connections between theory and practice, thereby preparing them to deal with problematic situations. In view of the scenario outlined above, there is a real need for scientific publications that present content in an integrated manner. Such publications can further the training of medical students, as

well as the continuing education of clinicians, surgeons, and pathologists. Within this context, the publication Autopsy and Case Reports was conceptualized as a tool for promoting the training and continuing education of physicians, as well as for aiding researchers. The Journal presents reports of autopsies conducted for teaching purposes, together with reports of cases in which there are correlations among clinical, pathological, and imaging data, with the objective of developing clinical reasoning abilities, analyzing diagnostic methods, and critically reviewing the treatment of diseases. Autopsy and Case Reports is the official publication of the University of São Paulo University Hospital, and its mission is in accordance with that of the Hospital, which is committed to instruction, research, and community outreach.

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Superintendent of the Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brazil.

Copyright © 2011 Autopsy and Case Reports – This is an Open Access article distributed of terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any médium provided article is properly cited.

Article Artigo Posterior arterial circle of Willis anatomic variations and coronary artery dominance: is there a correlation? David Gonçalves Nordona, Aristeu de Almeida Camargo Netoa, Rodrigo Rejtman Guimarãesa, Orlando Fermozelli Rodrigues Júniorb Nordon DG, Camargo Neto AA, Guimarães RR, Rodrigues Júnior OF. Posterior arterial circle of Willis anatomic variations and coronary artery dominance: is there a correlations? Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):3-8. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.002

ABSTRACT Anatomic variations and anomalies in the arteries from the circle of Willis or the heart are common, sometimes even more common than the classic morphology. There is no reference in the literature to a correlation between variations and anomalies in these two organs. Coronaries and circle of Willis from 50 cadavers were dissected and analyzed. Eight percent presented a left dominant pattern of heart circulation, 4% were undetermined, and 88% were right dominant. Eighteen percent presented significant anomalies in the posterior circulation of the circle of Willis. The posterior cerebral artery originated from the internal carotid artery on the left in 2%, on the right in 12%, and on both sides in 4% of the cases. For every case that presented a left coronary dominant pattern, there was a concomitant anomaly in the posterior cerebral circulation (p = 0.0006). However, there is still no explanation for this finding. Keywords: Coronary arteries; Cerebral arteries.

INTRODUCTION The same arteries in different people are not necessarily equal; several differences in the anatomy of arteries may occur during the natural development of an individual, what is known as an anatomic variation.1 Trivellato et al.2 have outlined the requirements for a cardiac artery to be “normal” and “abnormal”, differentiating anatomic variations from anomalies. Thus, the posterior interventricular artery (PIA) being originated either from the right or the left coronary is considered an anatomic variation of the cardiac arteries, as it does not compromise heart functioning. a b

Anatomic variations and anomalies in the arteries composing the circle of Willis are also quite common, as it is considered that only about one third have the classic morphology.3-5 Merkolla6 found that 46% of the posterior communicating arteries (PCoA) are missing in the general population; posterior cerebral arteries (PCA) originated from the internal carotid artery (ICA), known as fetal type PCA, are also relatively common.7 There is, however, to best of our knowledge, no data on the correlation of brain and heart vascular anatomic variations.

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Sorocaba/SP - Brazil. Departament of Pathology - Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba - PUC-SP, Sorocaba/ SP - Brazil.

Nordon DG, Camargo Neto AA, Guimarães RR, Rodrigues Júnior OF.

We are performing a study on the distribution of atherosclerosis in the arteries and during the dissections both anatomic variations and anomalies in circle of Willis and coronaries were registered. The objective of this study is to present cases of concomitant anatomic variations in the brain and heart arterial circulation and speculate about an association between them.

Methods and Casuistic This study was approved by the Ethics in Research Committee from Centro de Ciências Médicas de Sorocaba, in June, 2010. Written informed consent was signed by the next of kin or legal guardian. Cadavers from patients aged 40 years old or more were included when all three organs (brain, heart and kidneys) were available for dissection. The organs were extracted and fixed in 10% formaldehyde for no longer than a week, before being dissected.

Cardiac Arteries The cardiac arteries were dissected by using a small Spencer scissor and a small rattooth forceps; the arteries were dissected from their end to their origin, avoiding damaging both the heart and the vessel itself; initially the posterior wall, then the anterior wall, finally the aorta for the left coronary, then the marginal artery and the aorta for the right coronary. Once dissected, the whole arterial bed comes out as a single piece, what allows the evaluation of every macroscopic superficial arterial anastomosis and variations. Arterial branches that perforated the cardiac muscle were not evaluated. The cardiac pattern of dominance was defined as the artery that supplied the posterior interventricular groove on macroscopic analysis, and could be either right, if it were the PIA or the right marginal artery, or left, if it were the anterior interventricular artery (AIA) or the circumflex. Myocardial bridging was recorded when a main coronary artery penetrated the myocardium during its track. It was not evaluated for other branches.

Cerebral Arteries The anterior cerebral arteries (ACA) were extracted from their origin in the ICA until the division at the frontopolar artery; the middle cerebral arteries (MCA) were dissected from their origin until their first ramification after the generation of lenticular-striate arteries; the PCA were dissected from their origin, either the basilar artery (BA) or the ICA, until the ramification in two branches: the parieto-occipital and calcarine arteries. The PCoA and anterior communicating artery (ACoA) were also obtained for each specimen. The most important anatomic variations and anomalies were enumerated, before the arteries were divided and sent for microscopic analysis. Preventing the circle of Willis from maintaining an adequate flow (that is, as defined by Alpers,8 one in which blood can circulate from any entrance point and return to that same point) was considered as the basic criterion for being regarded as an anomaly, whereas other morphological differences were regarded as anatomic variations. Therefore, extra arteries or uncommon anastomosis were considered as anatomic variations, whereas the absence of arteries, no communication between them, and abnormal origin were considered as anomalies. A small diameter was considered as an anatomic variation only if the artery was smaller when compared to the contralateral artery.

Statistical Analysis The Fisher’s exact test was performed to compare the pattern of dominance and the anatomic variations; statistical significance was considered when p < 0.05.

RESULTS Fifty cadavers were obtained for this analysis. Thirty two (64%) were male; mean age was 60.4 years. The most common cause of death was respiratory failure (36%), followed by heart failure (22%), shock (14%) and others (8%). The cause of death could not be determined in 10 cases (20%).

Posterior arterial circle of Willis anatomic variations and coronary artery dominance: is there a correlation?

Table 1 – Patterns of coronary circulation in cases with posterior circle of Willis anomalies Brain arteries

Heart arteries n

Right PCA originated from right ICA.

Dominance

Other alterations

Short Cx

No other alteration.

R R L

Short Cx Cx from RCA Short Cx, RCA and PIA

No right PCoA.

R, L

No PCoA.

Short Cx

Both PCA originated from ICA. No connection to the BA.

L L

Hipoplastic right circulation -

PCA originated from the left ICA. No left PCoA.

Short Cx

Subtilte: PCA: Posterior cerebral artery. ICA: Internal carotid artery. Cx: Circumflex artery. RCA: Right coronary artery. PCoA: Posterior communicating artery. BA: Basilar artery.

Fifty dissections were performed from August, 2010, to July, 2011; of these, nine brains (18%) showed anomalies affecting the PCA (Table 1). Six (12%) right PCA originated from the right ICA; one (2%) left PCA originated from the left ICA; and in two brains (4%), both PCAs originated from both ICAs; in both these cases there was no connection between the basilar artery and the PCA. In sixteen brains (32%) PCoA were missing: right in 6 (12%); left in 3 (6%) and both in 7 (14%). Variations or anomalies in the circle of Willis were detected in 25 cases (50%). There was predominance in the right posterior circulation of the circle of Willis: 12 cases (48%). Alterations in the left circulation and in both sides were respectively detected in 4 (16%) and in 9 (36%) cases. Anatomic variations in the cardiac arteries were also found. The PIA originated from the left coronary in 3 cases (6%). In one case (2%), the origin of the PIA could not be defined since the patient had Chagas’ disease, and not only the vessels’ anatomy was hard to be evaluated, but also their histology was very similar to veins, rather than arteries. In one case (2%), PIA was duplicated and originated from both the left (LCA) and the right coronary artery (RCA), and both supplied the interventricular groove. These two cases were excluded from further statistical analysis. Two cases (4%) presented myocardial bridging; however, they did not have any other coronary anatomical alteration. In one case (2%), right circulation was hypoplastic and most of the posterior wall depended on diagonal branches

Table 2 – Comparison between coronary dominant pattern and significant anomalies in the posterior segment of Circle of Willis. (p according to Fisher’s exact test) Significant anomaly of the circle of Willis Heart dominance pattern

Present n (%)

Absent n (%)

Right

5 (10.4)

39 (81.3)

0.0006

Left

4 (8.3)

0 (0)

from the LCA. Therefore, this case was considered as left-dominant. In total, the heart presented a right dominant pattern in 88% of cases, left in 8%, and undetermined in 4% of all cases. Anomalies in the posterior segment of the circle of Willis were detected in the 4 cases of left coronary dominant pattern. In 2 cases both PCA originated from ICA, with no connection to the BA. In other two cases right PCA originated from right ICA. In one of these the right PCoA was absent. The association between left coronary dominance and anomalies in the posterior segment of the circle of Willis was statistically significant (p = 0.0006) (Table 2). Pictures of a left-dominant heart (Figure 1) and its respective circle of Willis (Figure 2) are shown below.

Nordon DG, Camargo Neto AA, Guimarães RR, Rodrigues Júnior OF.

63.7 years. The most common cause of death was respiratory failure due to pneumonia (44.4%). Gender, age and cause of death were similar to the rest of our sample. None of the stated causes of death or commorbidities could explain the anatomic anomalies observed in these cases. Eight percent of the cases had a left coronary dominant pattern, and 4% had an undetermined pattern, adding up to 12%, which is in accordance with the literature.1,9-11 Such macroscopic analysis is, however, not thoroughly adequate since coronary dominance is currently defined by angiography. This method generates a better analysis of the apex’s blood supply and is less prone to mistake. Even the vessels that penetrate the cardiac muscle can be evaluated, as opposed to the macroscopic dissection, which may neglect microscopic anastomosis between the left and right circulation.

Figure 1 – Heart with PIA originated from the LCA (arrows).

Other studies analyzed the cardiac arteries through dissection12,13. Fazliogullari et al.12 identified a right dominance in 42%, co-dominance in 44%, and left dominance in 14%, what is rather different from the literature and from our findings. This may be due to their technique, as dissection was performed in layers, as opposed to ours, that focused on obtaining the arteries as well as not damaging the heart. Diminished diameter of the arteries in the circle of Willis was not considered an anomaly. Only the cases in which the PCoA was definitely missing were recorded. If diminished diameter of the PCoA had been considered an anomaly, the number of anomalies in the circle of Willis would be certainly larger, as commented by Routsonis.5

Figure 2 – Dissected circle of Willis showing a variant connection between both posterior cerebral arteries and no connection to the basilar artery (arrows).

DISCUSSION Six (66.7%) of the 9 cases of significant anomalies in posterior circulation in the circle of Willis presented here were men, mean age of

One case report describes an incidental finding of bilateral internal carotid congenital agenesis in an 11-year-old child.14 Another report presents a woman whose right PCA was the only branch of the right ICA.15 In both cases, brain perfusion depended solely on the vertebral arteries and on the integrity of the circle of Willis. Such anomalies are especially important when performing surgery on the thoracic aorta or the carotids, when brain perfusion must be maintained exclusively by one side of the circle of Willis. Arteries from the circle of Willis are formed from a primitive network surrounding the neural tube in the embryo. First, both carotid arteries are formed; then, they divide into branches which will

Posterior arterial circle of Willis anatomic variations and coronary artery dominance: is there a correlation?

form the anterior cerebral artery, the PCoA and both segments P2 and P3 of the PCA. All the other arteries are additional branches to the primitive ring. As the fetus develops, the PCoA diminish, whereas the segment P1 develops and the PCA acquires the classic morphology, originated from the BA.16-19

plaques within the arteries, the authors chose not to use such technique, thus possibly compromising thorough evaluation of all anastomosis within the cardiac muscle, as commented above. Further anatomical studies may, however, prefer such technique.

Coronary arteries are formed rather differently; first, the septum transversum grows out to form a structure on the sinoatrial pole of the heart:20-22 the proepicardial organ. Such organ will generate the whole epicardium. The epithelial cells will then transform into mesenchymal cells (epithelial to mesenchymal transition) which will generate primitive vessels, dependent on FOG2.23 The epicardium of the atrioventricular sulcus contains an abundance of mensenchymal cells and generates the first coronary vessels which are basically channels within the connective tissue.20,24 Further on, other mesenchymal cells gather around and form the arterial smooth muscle.25 Despite not having any blood flow, these cells fuse in order to form vessels which will afterwards penetrate the aorta.26 It is known that coronary arteries are constantly remodeled during their development, however there is still little certainty on the remodeling process itself, and several gene products have been implicated.27-29

Twenty percent of cases had no explained cause of death. Despite the cadavers being analyzed for focal ischemia and hemorrhages both in the heart and brain, it is possible that vascular anomalies were the main cause of death, as well as non-investigated metabolic causes.

We found a significant correlation between the posterior cerebral circulation anomalies and the left dominant pattern of the heart circulation; however, to the best of our knowledge, there is no reference in the literature or possible explanation for that. As the arteries present different formation processes, one can speculate that such correlation depends on the apoptosis regulation process and possibly a gene that is common for both organs. Despite presenting a significant correlation, this sample is still small and cannot be generalized. Further studies need to be developed by using imaging techniques such as magnetic resonance and angiography. There were limitations in the definition of coronary dominance pattern used in this study as already mentioned. However, the frequency of coronary dominance patterns in this study was much more similar to what is found in the literature than other autopsy studies. The most widely used technique for the anatomical study of an organâ&#x20AC;&#x2122;s arteries is the injection of resins into the vessels and further corrosion of the organ, as described by Tompsett.30 As the original aim of this study was to evaluate atherosclerotic

ACKNOWLEDGEMENTS We are grateful for Mr. Claudio Theodoro and Mr. Marcos Antonio Bego, autopsy technicians who have been helping us throughout our work.

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Article Artigo Prevalência de achados incidentais nos seios paranasais em tomografias computadorizadas de crânio e regiões orbitárias na faixa etária pediátrica Prevalence of incidental findings in paranasal sinus in brain and orbital CT scans in pediatric patients Adriano Ferreira da Silvaa, José de Arimatéia Batista Araújo Filhob, Lorena Elaine Amorim Pintob, Iluska Almeida Carneiro Martins de Medeirosc, Cláudio Campi de Castrod Silva AF, Araújo Filho JAB, Pinto LEA, Medeiros IACM, Castro CC. Prevalência de achados incidentais nos seios paranasais em tomografias computadorizadas de crânio e regiões orbitárias na faixa etária pediátrica. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):9-14. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.003

RESUMO Nos serviços emergência, observa-se quantidade significativa de pacientes da faixa etária pediátrica que realizam tomografias de crânio ou órbita por indicações não relacionadas à sinusopatia. Partindo desta premissa este trabalho foi feito para mostrar a prevalência e os tipos de alterações encontrados incidentalmente nos seios paranasais de crianças que apresentam sintomas inespecíficos como febre, cefaléia e vômitos e que se submeteram a tomografias de crânio e órbitas, sem a suspeita inicial de sinusopatia. Em estudo retrospectivo, foram avaliadas 70 tomografias computadorizadas de crânio e órbitas de crianças entre zero e 12 anos. Os achados incidentais nos seios da face ocorreram em 32 casos (45,7%). O espessamento mucoso foi o achado incidental mais frequente, sendo observado em 35% dos pacientes; seguido pela opacificação completa observada em 28% dos casos e pela opacificação incompleta observada também em 28% dos pacientes. O acometimento bilateral ocorreu em 78% pacientes. Os seios paranasais acometidos com maior freqüência foram os seios maxilares e seios etmoidais a seguir. As anormalidades ocorreram com maior gravidade em crianças abaixo de três anos de idade. A prevalência de alterações tomográficas incidentais em pacientes sem diagnóstico inicial de rinossinusite é alta, predominando as alterações leves. Unitermos: Achados incidentais; Tomografia; Seios Paranasais. ABSTRACT In emergency services a significant amount of pediatric patients undergo a brain or orbit CT scans for suspicion other than sinusitis. Assuming this premise, this study was held to show the incidental findings of the paranasal sinuses of children with nonspecific symptoms such as fever, headache and vomiting that underwent brain or orbits CT scans, without the initial suspicion a

Serviço de Imagenologia do Hospital Universitário – Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil. Instituo de Coração do Hospital das Clínicas – Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil. c Pós-graduanda em Radiologia - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil. d Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil. b

Copyright © 2011 Autopsy and Case Reports – Este artigo de Acesso Aberto é distribuído pelos termos do Creative Commons Attribution NonCommercial License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/) que permite livre uso não-comercial, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que os artigos sejam devidamente citados.

Silva AF, Araújo Filho JAB, Pinto LEA, Medeiros IACM, Castro CC.

of sinusitis. In a retrospective study, we evaluated 70 CT scans of the brain and orbits of children between 0 and 12 years. The incidental findings of the paranasal sinuses occurred in 32 cases (45.7%). Mucosal thickening was the most common incidental finding, being observed in 35% of patients, followed by complete opacification observed in 28% of cases and incomplete opacification observed in 28% of patients. Bilateral involvement occurred in 78% patients. The sinuses most frequently affected were the maxillary sinus followed by ethmoid sinuses. The abnormalities were more severe in children under the age of three years. The prevalence of incidental tomographic abnormalities in patients without an initial diagnosis of sinusitis is high. The predominance of these findings are mild abnormalities. Keywords: Incidental findings; Tomography; Paranasal sinuses.

INTRODUÇÃO A sinusopatia inflamatória é considerada a doença crônica de maior prevalência em todas as faixas etárias e a quinta maior causa de uso de antibióticos na população geral.1 Devido às particularidades da estrutura óssea e do desenvolvimento vascular e linfático das estruturas nasais em crianças, a ocorrência das sinusopatias inflamatórias agudas recorrentes ou crônicas nessa faixa etária é frequente, e o seu diagnóstico é amiúde dificultado por fatores como: dificuldade de verbalização dos sintomas e quantificação de sua gravidade, similaridade dos achados com outras infecções virais não complicadas, rinite alérgica, hipertrofia das tonsilas e adenóide e disfunção da tuba auditiva.2 Não obstante a real prevalência de sinusite em crianças não seja bem estabelecida, estima-se que 20% delas apresentem rinorréia muco purulenta crônica durante uma fase da sua infância.3 Haja vista a baixa sensibilidade da radiologia simples para a avaliação das sinusopatias, a tomografia computadorizada (TC) é atualmente considerada o padrão ouro dentre os métodos de imagem para avaliação de tais patologias. Além de permitir a avaliação de estruturas ósseas, partes moles e vias de drenagem da via aérea superior, a TC pode identificar variantes anatômicas relacionadas a sinusites e guiar eventuais intervenções terapêuticas endonasais mediante o adequado mapeamento anatômico das fossas nasais e seios paranasais2. Todavia, alterações fisiológicas do ciclo nasal podem provocar alterações nos seios paranasais (sobretudo na ressonância magnética - RM)2, além do que diversos estudos relataram alterações radiológicas

em pacientes assintomáticos de todas as faixas etárias4, resultando em um incremento no número de resultados falso-positivos no diagnóstico de sinusite.5,6 Tais alterações, denominadas achados incidentais, são comuns na prática diária, mas seu significado e sua importância no desencadeamento do processo infeccioso em seios paranasais ainda estão indefinidos.6-8 Destarte, o conhecimento da prevalência e a caracterização de tais achados em pacientes pediátricos podem contribuir para a elucidação do seu significado, além de guiar condutas mais adequadas diante de crianças assintomáticas ou com quadros clínicos limítrofes que apresentem alterações sinusais nos exames radiológicos.9 O presente estudo pretende avaliar a prevalência e as características das alterações tomográficas dos seios paranasais em crianças sem quadro clínico de rinossinusite submetidas à TC de órbita ou crânio caracterizando a intensidade, a distribuição anatômica e os tipos predominantes dessas alterações. Exames estes solicitados por motivos diversos como febre, cefaléia, vômitos ou crise convulsiva, não relacionados à rinossinusite.

MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo de 70 crianças com idade entre 0 e 12 anos de idade, submetidas à TC por indicações não relacionas à doença sinusal, atendidas no serviço de Imagenologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Foram selecionados

Prevalência de achados incidentais nos seis paranasais

todos os exames de pacientes com a referida faixa etária atendidos no serviço entre os meses de Setembro e Dezembro de 2010 e excluídos da amostra aqueles com quadro clínico de rinossinusite ou fibrose cística, exames motivados por trauma craniano ou que não apresentassem cortes tomográficos incluindo todos os seios paranasais. Foram utilizados dois aparelhos de TC Philips Brilhance. Os cortes tomográficos foram gravados em uma estação de trabalho (workstation) e visualizados com janelas para osso (C800 W2000) e/ou janela intermediária (C40 W80), ambas adequadas para avaliação de cavidades aeradas. Os exames foram avaliados conjuntamente por três médicos da instituição (sendo dois residentes e um assistente).

Figura 1 – Distribuição dos achados tomográficos.

Os dados foram processados e escalonados pelo BioEstatistic 4.0 e analisados descritivamente mediante cálculo das freqüências absolutas (n) e proporcionais (%) das variáveis avaliadas, além de aplicação dos testes qui-quadrado. Foi utilizado nível de significância estatística de 5% (p-valor < 0,05).

RESULTADOS A idade dos pacientes variou entre 3 meses e 11 anos e 9 meses, com média de 4,1 ± 3,8 anos. Observou-se na amostra discreta predominância do sexo masculino (55,7%). Dentre os exames avaliados, obtivemos apenas uma TC de órbita (1,4%) e 69 tomografias de crânio (98,6%). Os seios paranasais foram considerados normais para a faixa etária em 38 pacientes (54,3%), enquanto achados incidentais foram observados em 32 exames (45,7%). Na avaliação tomográfica, os seios maxilares e etmoidais mostraram-se desenvolvidos (presentes) em todos os pacientes. O seio esfenoidal esteve presente em 48/70 pacientes (68,5%) e os seios frontais, em 17/70 pacientes (24,3%), não sendo caracterizados ao método em sete pacientes com idade igual ou superior a nove anos. As alterações mais frequentes foram (Figura 1): espessamento mucoso (Figura 3) (35%), opacificação incompleta (Figura 4) (28%) ou completa (Figura 5) (28%) dos seios nasais e presença de nível líquido (9%). Outros achados associados foram descritos: cistos de retenção (2 casos) e pólipo mucoso (1 caso).

Figura 2 – Tomografia Computadorizada de Crânio – corte axial - Espessamento mucoso dos seios maxilares (setas).

Os seios mais acometidos foram (Figura 2): maxilares (91%), seguidos dos etmoidais (9%), esfenoidais (6%) e frontal (6%). Acometimento bilateral ocorreu em 78% dos exames alterados. A pansinusopatia foi encontrada em 10 casos (31%), sendo que 7 destes tinham idade inferior a 3 anos. A opacificação completa ocorreu em 9 pacientes (23,9%), sendo sete menores de três anos, mostrando uma tendência dos velamentos ocorrerem em faixas etárias menores (p < 0,001).

Silva AF, Araújo Filho JAB, Pinto LEA, Medeiros IACM, Castro CC.

Figura 3 – Tomografia Computadorizada de Crânio – corte axial - Opacificação incompleta do seio maxilar direito (seta).

Figura 5 – Distribuição do acometimento tomo gráfico por seio da face.

Tabela 1 – Prevalência de alterações incidentais nos seios paranasais segundo autores consultados

Figura 4 – Tomografia Computadorizada de Crânio – corte axial - Opacificação completa do seio maxilar esquerdo (seta).

Na amostra com achados incidentais dos seios paranasais (32 pacientes), não houve diferença significativa de achados tomográficos por sexo: 17 meninos (53%) e 15 meninas (47%). A prevalência de achados incidentais em tomografias computadorizadas dos seios paranasais em crianças relatada no presente estudo superou discretamente os índices reportados pela maioria dos estudos com objetivos semelhantes disponíveis na literatura (Tabela 1), com exceção

Autor

Ano

Prevalência (%)

Fascenelli et al.

1969

34,0

Havas et al.

1988

42,0

Lessernon et al.

1994

41,0

Manning et al.

1996

47,0

Araújo Neto et al.

2005

72,0

Campi et al.

2011

45,7

dos achados de Fascenelli et al.9 e Araújo Neto.10 Quanto ao primeiro estudo, a menor prevalência registrada certamente explica-se pelo uso de radiografias simples dos seios paranasais pelo autor e colaboradores na avaliação dos achados incidentais, método sabidamente com menor sensibilidade quando comparado à TC. Em relação ao segundo, as diferenças metodológicas referentes à quantificação do acometimento dos seios (escore próprio) e à documentação da TC em janela diferente (intermediária), bem como à menor idade média da amostra daquele estudo, possivelmente estão relacionadas a tal discrepância. A predominância de pacientes com idade inferior a 3 anos dentre os pacientes com opacificação completa e pansinusopatia sugere uma influência da idade sobre a intensidade e a extensão dos achados incidentais. Tal fato pode ser explicado pelas menores dimensões dos seios paranasais nessa fase da vida.11 Consoante

Prevalência de achados incidentais nos seis paranasais

alguns autores, pacientes com idade inferior a 1 ano podem apresentar opacidades no interior dos seios paranasais como parte do processo de desenvolvimento do seio, podendo representar fluido ou medula vermelha, cuja conversão em medula amarela precede a pneumatização sinusal.11,12 Em consonância com as alterações incidentais descritas na literatura para pacientes não sinusopatas, observou-se uma predominância de alterações discretas (opacificações incompletas ou espessamento mucoso) na amostra avaliada. A opacificação sinusal completa e o nível hidroaéreo (sinais mais específicos da rinossinusite bacteriana13) ocorreram em poucos pacientes: 9 e 3, respectivamente. As causas pelas quais alguns indivíduos sem rinossinusite apresentam espessamento mucoso ou até mesmo velamento e nível líquido nos seus seios paranasais em exames radiológicos não são conhecidas.10 Alterações nos exames por imagem podem ser causadas não só pela rinossinusite bacteriana, como até mesmo pelo ciclo fisiológico de aumento de volume da mucosa nasal14 ou por outras patologias associadas à inflamação da mucosa respiratória, como asma, rinite, produtos químicos e infecções virais.15 Em pacientes com quadros de tosse, asma ou rinite, mas sem rinossinusite aguda, estudados por De Cleyn et al.16, 54% apresentaram alterações tomográficas sinusais, sendo o espessamento mucoso o único achado na maioria deles.

casos complicados, crônicos ou recorrentes e nas avaliações pós-operatórias, podendo ser prescindido no diagnóstico das sinusopatias agudas não complicadas. O conhecimento do acometimento incidental dos seios paranasais assume relevante importância por evitar valorização excessiva das anormalidades observadas, sobretudo em pacientes com outras patologias respiratórias associadas. Portanto, conclui-se que a observação de tais achados tomográficos deve ser sempre correlacionada a outros dados clínicos do paciente. É importante ressaltar que o risco do desenvolvimento de câncer induzido pela radiação X em tomografia é muito baixo (<1:1000) porém, não deve ser desprezado. Este risco aumenta com a realização de exames sucessivos, portanto tomografias devem sempre ser indicadas com parcimônia, bem como medidas para a redução da dose de radiação neste grupo de pacientes devem ser aplicadas.

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CONCLUSÃO Em concordância com os relatos da literatura, observou-se uma alta prevalência de alterações tomográficas incidentais em crianças sem quadro clínico de sinusite na amostra avaliada pelo presente estudo. A alteração mais encontrada foi o espessamento mucoso e os seios paranasais mais acometidos foram os maxilares e etmoidais, sendo que as anormalidades encontradas ocorreram com maior prevalência, intensidade e extensão em crianças abaixo de três anos de idade. A alta prevalência de alterações incidentais na TC dos seios paranasais de indivíduos assintomáticos reforça o papel seletivo desse exame, que, conforme a literatura consultada tem papel bem definido apenas nas sinusopatias agudas refratárias ao tratamento clínico, nos

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Conflito de Interesse: Não há. Submetido em: 01 de Agosto de 2011 Aceito em: 07 de Agosto de 2011 Correspondência : Adriano Ferreira da Silva Serviço de Imagenologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Av. Prof. Lineu Prestes, 2565, CEP: 055508-000 - São Paulo/SP - Brasil. e-mail: adrimedsilva@uol.com.br

Article / Autopsy Case Report Artigo / Relato de Caso de Autópsia Fatal pulmonary thromboembolism associated with hemoglobin SC disease in a 15 year-old boy Thiago Trolez Amancioa, Anderson da Costa Lino Costaa, Marcela Longo Borsatoa, Leandro Marinsa, Lívia Moscardi Bacchia, Maria Claudia Nogueira Zerbinia,b Amancio TT, Costa ACL, Borsato ML, Marins L, Bacchi LM, Zerbini MCN. Fatal pulmonary thromboembolism associated with hemoglobin SC disease in a 15 year-old boy. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):15-22. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.004

ABSTRACT We report a case of hemoglobin SC disease complicated by fatal pulmonary thromboembolism in a 15 year-old Brazilian boy, submitted to autopsy. This case shows the importance of early diagnosis and treatment of sickle cell disease, which generates systemic involvement in youth and the importance of considering the hypercoagulability in these patients. The autopsy was very instructive, revealing the florid morphologic aspect of sickle cell disease and its complications. Keywords: Autopsy; Hemoglobin SC disease; Thromboembolism; Sickle hemoglobin.

CLINICAL SUMMARY A 15 year-old Brazilian male with diagnosis of Hemoglobin SC disease, confirmed by hemoglobin electrophoresis (Table 1) was admitted to the emergency room complaining of severe left hip pain, accompanied by local hyperemia and movement limitation. He reported daily fever of 38 to 39 °C for the last 11 days. The patient had a past history of surgery due to avascular necrosis of the left femoral head 5 years ago. His phisycal examination nothing added to the patient’s complaints. Ultrasonography of the hips showed signs of joint effusion and synovial thickening in the left hip. Laboratory tests on admission are shown in Table 2. Abdominal ultrasonography revealed a slightly enlarged liver and billiary tract without signs of cholecistopathy. Spleen was not visualized. a b

Total abdominal and pelvic computed tomography scan revealed deformity of femoral heads, subchondral cysts and sclerosis, more pronounced on the right. There was a tubular bone defect in the left femoral neck, probably due to prior orthopedic surgery. Bilateral hip joint effusion was present, being greater on the left. Hepatomegaly and a normal-sized spleen, presenting multiple hypodense nodules, probably solids, measuring up to 2.0 cm. Biliary tract, pancreas, adrenals, kidneys, bladder and aorta were normal. A left hip arthrocentesis was performed, with drainage of a dark brown fluid. Septic artrithis was suspected. The pacient was prescribed oxacillin and gentamicin and an emergency surgery for debridement and drainage on the left hip was performed.

Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brazil. Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brazil.

Amancio TT, Costa ACL, Borsato ML, Marins L, Bacchi LM, Zerbini MCN.

Synovial fluid analysis showed no microorganisms on bacterioscopy neither its culture was positive for bacterial or fungus growth. Two days after the surgery, he presented acute dyspnea and abdominal pain. On examination, the patient was tachycardic, hypotensive and tachydyspneic, showing oxymetry 72%, evolving to cardiac arrest.

Abnormal values are highlighted 0.0

Hemoglobin C: (%)

48.5

Hemoglobin S: (%)

50.5

Hemoglobin F: (%)

1.0

On external examination, the anthropometric measures revealed the body of a young man with 170 cm of heigh, weighting 46 kg, showing acrocyanosis, pale mucous membranes and mild jaundice. A recent surgical scar of 10 cm on the left thigh was seen, where a small hematoma and necrotic tissue were enclosed. No pus was found. Right and left lungs weighed 256 and 234 g (normal: 325 to 570 g)* respectively. The external surface was smooth, gray with anthracotic deposits. On sectioning, the parenchyma was aerated, had spongy consistency, reddish colour and crepitation was preserved (Figure 1A). There were multiple thrombi and blood clots in the pulmonary vessels in all lobes, bilaterally (Figure 1B). No pleural effusion

Table 1 – Hemoglobin electroforesis

Hemoglobin A: (%)

AUTOPSY FINDINGS

Presence of Hemoglobin SC. Osmotic resistance in NaCl 0,36% positive.

* Finkbeiner WE, Ursell PC, Davis RL. Autopsy pathology: a manual and atlas. 2nd ed.; p. 333-5.

Table 2 – Laboratory data on admission Exam

Unit

CC-reactive protein

mg.L–1

Fibrinogen

mg.dL

AST ALT

–1

Value

331.4

<5.0

1652.0

16.0-465.0

U.L

–1

24.0

10.0-36.0

U.L

–1

25.0

24.0-59.0 135.0-145.0

Sodium

mEq.L–1

135.0

Potassium

mEq.L–1

4.8

3.5-5.0

Creatinine

mg.dL–1

0.6

0.39-0.87

22.0

10.0-45.0

Urea

mg.dL

–1

Hemoblobin

9.0

14.4-16.6

Hematocrit

25.6

43.0-49.0

MCV

76.9

86.0-94.0

MCH

27.0

28.0-32.0

Leukocytes

14790.0

4,5-12,0

Neutrophil

63.3

53.0-57.0

Eosinophils

0.7

2.5-2.6

Lymphocytes

29.5

35.0-37.0

Monocytes

6.2

0.0

Platellets

APTT

INR

1235000.0 56.7

140000.0-450000.0 29.5

1.28

(Abnormal values are highlighted), RV = reference value, AST = aspartate transaminase, ALT = alanine transaminase, MCV = mean corpuscular volume, MCH = mean corpuscular hemoglobin, APTT = activated partial thromboplastin time, INR = international normalized.

Fatal pulmonary thromboembolism associated with hemoglobin SC disease in a 15 year-old boy

Figure 1 – A - Right lung (inside view); B - Thrombi in pulmonary vessels (close view); C - Photomicrography - Thrombus in pulmonary vessel (H&E, 50X); D - Photomicrography - Sickle red blood cells in pulmonary vessels (H&E, 400X).

was detected. Histological examination confirmed pulmonary thromboembolism and revealed old and recent thrombi in pulmonary vessels (Figure 1C) and areas of pulmonary hemorrhagic infarction. Sickled red blood cells were observed (Figure 1D). There were not signs of pulmonary hypertension or inflammatory exudates. Spleen was decreased in size and volume, weighting 72 g (normal: 150 to 200 g), with a smooth and purplish capsule. On sectioning, the parenchyma was congested, with hard consistency and multiple fibrotic whitish spots. Multiple well circunscribed congested/ hemorrhagic nodules, dark red, soft, measuring up to 2 cm were observed (Figures 2A and 2B). Histological examination revealed a depleted white pulp, multiple old and recent infarcts (Figure 2C and 2D), with areas of fibrosis (Figure 3C), hemorrhage, calcification, hemosiderin deposition (Figure 3D) and GamnaGandy bodies. (Figure 3B) The nodules described on gross examination were represented by more preserved congested areas (Figure 3A).

The brain weighed 1310 g (normal: 1410 g), and showed cortical edema and congested vessels, filled with sickled erythrocytes. The liver weighed 2144 g (normal: 1500 to 1800 g), presenting congestion, with the presence of sickled red blood cells and a slight portal lymphocytic infiltrate. (Figure 4A and 4B). Right and left kidneys weighed 170 and 192 g (normal: 115 to 220 g), respectively. The capsule was easily detached and showed smooth and gray outer surface. On sectioning, there were no lesions. Histology showed glomerular and vascular congestion with sickled erytrocytes (Figure 5A and 5B). The bone marrow was hypercellular (approximately 90% of hematopoietic cells), with increase of both erythroid and myeloid lines. Sinusoids were congested, containing sickled red cells (Figure 6).

Amancio TT, Costa ACL, Borsato ML, Marins L, Bacchi LM, Zerbini MCN.

Figure 2 – A, B - Splenic parenchyma with multiple fibrotic whitish spots (iron deposits) and well circumscribed congested/ hemorrhagic nodules; C - Photomicrography - Splenic parenchyma with decrease in white pulp, areas of fibrosis, hemorrhage, calcification and hemosiderin deposition (H & E, 50X); D - Photomicrography Transition between the splenic parenchyma and the well defined congested/ hemorrhagic areas (H & E, 50X).

The examination of esophagus, stomach, pancreas, small and large intestine, adrenal glands, bladder, prostate, gall bladder, thyroid and testicles was unremarkable. The reserch for deep venous thrombosis was confined to territory of the iliac and femoral veins, wich failed to demonstrate thrombi presence.

DISCUSSION We report a case of hemoglobin SC disease disease complicated by fatal pulmonary thromboembolism in a 15 year-old Brazilian boy, submitted to autopsy. It has been estimated that approximately 7% of the world population are carriers of inherited haemoglobin disorders. The structural haemoglobin variants result from single amino-acid substitutions in the alfa or beta chains.1,2

Sickle cell disease (SCD) is a generic term that comprises a group of hereditary hemolytic anemia characterized by the production of hemoglobin S (HbS). The diagnosis is based on the analysis of hemoglobin by electrophoresis or chromatography.3-5 HbS is caused by a mutation in the β-globin gene in which the sixth aminoacid in the β-globin chain becomes valine instead of glutamic acid. HbC is also caused by a mutation in the beta chain, resulting in the substitution of glutamic acid by lysine.2-4,6,7 Hemoglobin HbS shows peculiar biochemical properties, which leads to polymerization when deoxygenated. HbS polymerization leads to sickling of red blood cells. This process alters the cell membrane properties, which reduce cellular flexibility and lead to enhanced cell adherence to vascular endothelium.4,7

Fatal pulmonary thromboembolism associated with hemoglobin SC disease in a 15 year-old boy

Figure 3 – Photomicrographs: A - Histological aspect of the well circumscribed congested/ hemorrhagic area. (H & E, 100X); B - Gamna-Gandy bodies (H & E, 200X); C - Splenic parenchyma with areas of fibrosis (blue) (Masson, 200X); D - Splenic parenchyma with hemosiderin deposition (blue) (Perls, 100X).

Figure 4 – A - Macroscopic aspect of liver; B - Hepatic congestion with the presence of sickle red blood cells and a slight lymphocytic infiltrate in portal tract (H & E, 200X).

The presence of hemoglobin HbC in erytrocytes increases the intracellular hemoglobin concentration by loss of water and K+. This process increases the tendency of HbS to polymerize.8 The most common form of SCD is sickled cell anemia, caracterized by homozygosity for the

βS allele (HbSS). Hemoglobin SC disease (HbSC) is characterized by equal concentrations of HbS and HbC, as in the present case. Individuals with HbSC are at risk for the same life-threatening complications as HbSS but at a decreased tendency. A small subset of HbSC patients has a clinical phenotype similar to HbSS (as it seems to

Amancio TT, Costa ACL, Borsato ML, Marins L, Bacchi LM, Zerbini MCN.

Figure 5 – Photomicrographs: A - Glomerular congestion (H & E, 400X); B - Congested renal vessels with sickle erytrocytes in the renal medulla. (H & E, 400X). The occlusive events within the microcirculation result from a complex scenario involving the interactions between dense dehydrated sickle cells, platelets, reticulocytes, abnormally activated endothelial cells, leukocytes, plasma factors, cytokines and oxidized pro-inflammatory lipids.12,13

Figure 6 – Photomicrography - Hypercellular bone marrow with increased erythroid precursors and granulocytic lineage cells. Presence of congested vessels containing sickle erythrocytes. (H & E, 400X).

be the case of this pacient). It is associated with important complications, including aseptic necrosis of the femoral or humeral heads, haematuria, proliferative retinopathy, and a thrombotic tendency.2,8 The pathophysiologic hallmark of SCD is episodic occurrence of vasoocclusive events that precipitate acute painful episodes. These recurrent episodes of ischaemia and inflammation result in progressive damage to the brain, kidneys, lungs, bones, cardiovascular system resulting in organic failures and death. These ischemic episodes are often followed by restoration of blood flow, which promotes tissue injury, caused by oxidant stress.6,9-11

Other important pathologic mechanism involves the release of haemoglobin into the circulation during intravascular hemolysis. The released hemoglobin produces reactive oxygen species, which is a potent scavenger of nitric oxide, causing vasoconstriction. Furthermore, the hemoglobin release inhibits endothelial nitric oxide signalling, leading to endothelial cell dysfunction and nitric oxide resistance.6,7 In patients with sickle cell disease there is a hypercoagulable state due to high levels of thrombin, abnormal activation of fibrinolysis, decreased levels of anticoagulant proteins, activation of platelets and increased circulating levels of soluble tissue factor.3,14,15 The painful vasoocclusive crises and osteomyelitis represent the most frequent complications requiring hospital admissions among patients with SCD. Other common complications are: funcional asplenia, splenic sequestration, acute chest syndrome (ACS), osteonecrosis (avascular necrosis), septic arthritis, dactylitis, cerebral infarcts, pulmonary hypertension, pulmonary embolism, renal infarction with papillary necrosis, renal medullary fibrosis with focal segmental glomerulosclerosis, retinopathy, thrombotic strokes, leg ulcers, fatigue, and cholelithiasis.6,12,16,17

Fatal pulmonary thromboembolism associated with hemoglobin SC disease in a 15 year-old boy

In this case, the patient although young, already had severe complications related to SCD, such as osteonecrosis, functional asplenia and suspected septic arthritis. In patients with SCD, the spleen is almost always affected by microinfarcts, resulting in hyposplenism or asplenism.18 The aspect of spleen results from recurrent episodes of ischemic/inflammatory insults and intrasplenic hemolysis, culminating with fibroinflamatory reaction, deposition of calcium and hemossiderin. The well circumscribed round areas correspond to nodules of regeneration and consist of preserved and congested spleen parenchyma. The explanation for these pseudotumoral areas is still unknown.19-21 The most common cause of death for all sickle variants and for all age groups is infection/sepsis and death is frequently sudden and unexpected, as in the case reported.22 A large portion of the sudden death occurs beacause of pulmonary complications, like ACS, thromboembolism, pulmonary hypertension, lung edema and fat/bone marrow embolism. In our case, there was no clinical/radiologic information required for the diagnosis of ACS, wich is defined by a recent pulmonary infiltrate involving at least one complete lung segment, associated to a temperature of more than 38.5 °C or respiratory symptoms, like chest pain, tachypnea, wheezing or cough.19,23-25 The patient presented acute episode of tachydyspnea and sudden death on the postoperative period. The post-mortem examination confirmed the diagnosis of pulmonary thromboembolism. Pulmonary thromboembolism is not the most common acute pulmonary complication among SCD patients, but it has to be remembered that HbSC disease’s hypercoagulable state besides the orthopedic post-operatory facilitates the occurrence of thromboembolic events, even in young patients.

CONCLUSION This autopsy case draws the attention to the the importance of early diagnosis and permanent treatment and control of sickle cell disease, which may lead to systemic involvement in youth, moreover to the importance of the hypercoagulability observed in these patients, particulary in situations of increased risk of thromboembolism such

as the post-operatory. Description of the florid morphological aspects of this disease at autopsy is instructive and not well explored in the literature.

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Conflict of interest: None. Submitted on: 9th August 2011 Accept on: 18th August 2011 Correspondence: Thiago Trolez Amancio Rua das Calandrinas, 36 - Parque das Flores - Taubaté/SP - Brasil. E-mail: thiagoamancio87@hotmail.com

Article / Autopsy Case Report Artigo / Relato de Caso de Autópsia Myocardial abscess as a complication of an infected arteriovenous fistula: autopsy report Cristiane Rúbia Ferreiraa, Fernando Peixoto Ferraz de Camposb Ferreira CR, Campos FPF. Myocardial abscess as a complication of an infected arteriovenous fistula: autopsy report. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):23-9. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.005

ABSTRACT Myocardial abscess is a severe and life-threatening infectious complication that is commonly but not exclusively associated with infective endocarditis. It may also be developed in necrotic myocardial tissue, post trauma, in septic burn patients, in transplanted heart, in ventricular aneurysm and post angioplasty. Patients on hemodialysis are prone to bacteremia, and infectious complications occur in 48-73% of cases. Myocardial abscess is a rare complication of an infected arteriovenous fistula. We present an autopsy report of a hemodialysis patient who had an arteriovenous fistula with a polytetrafluoroethylene graft where a local infection developed. The patient presented with fever and toxemia. On post-admission day 2, he unexpectedly suffered sudden cardiopulmonary arrest and died. The autopsy revealed a myocardial abscess, near a branch of the left coronary artery, with septic embolism. Keywords: Heart Diseases/pathology; Abscess/etiology; Arteriovenous Shunt, Surgical; Renal Dialysis; Staphylococcus aureus.

CASE REPORT We report the case of a 57-year-old male patient, previously diagnosed with systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, coronary heart disease, and chronic kidney disease. He had been on hemodialysis and consequently had an arteriovenous fistula (AVF) in the left arm. He had been under regular treatment with captopril and atenolol. Previously, the patient had been hospitalized for four days because he was bleeding from the AVF, which required surgical ligation. The polytetrafluoroethylene (PTFE) graft was left in place, and a Shiley catheter was placed in the right subclavian vein. During that first hospital stay, he had fever. The patient had returned to a b

the hospital two days after discharge complaining of disorientation, hypoactivity, fever, nausea, vomiting, and abdominal distension. He also reported anuria. The initial physical examination revealed the following: regular pulse (80 bpm); blood pressure, 120 × 70 mmHg; respiratory rate, 20 breaths/min; temperature, 36.3 °C. Although the patient was conscious sometimes he presented some spatiotemporal disorientation. Hemodialysis was being performed through the Shiley catheter inserted into the right subclavian vein. On his left arm, there was a prominence at the site where the AVF had recently been ligated. In addition, the patient presented with the following: rhonchi in the

Anatomic Pathology Service, Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brazil. Department of Internal Medicine, Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brazil.

Ferreira CR, Campos FPF.

lung bases; rhythmic heart sounds with systolic mitral murmur; distended, diffusely painful abdomen with signs of ascites; liver palpable 3 cm below the right costal margin; no rebound tenderness; and mild lower limb edema. He was hospitalized with the diagnosis of infection at the AVF site. The initial laboratory test results are presented in Table 1. Urinalysis showed proteins, 731.8 mg.dL–1; glucose, 169 mg.dL–1; leukocytes, 82,000 cells.mm–3; red blood cells, 50,000 cells.mm–3; and presence of budding yeast. Serology was negative for antibody to human immunodeficiency virus (HIV) and antibody to hepatitis C virus, as well as for hepatitis B surface antigen, but positive to hepatitis B surface antibody. The chest X-ray showed normal lung parenchyma, enlarged heart size and the presence of a catheter into the topography of the right superior vena cava. The electrocardiogram revealed sinus rhythm, left ventricular overload, and diffuse changes in ventricular repolarization (Figura 1). An abdominal ultrasound showed signs of chronic parenchymal liver disease and portal hypertension, as well as splenomegaly and moderate ascites. A cerebral contrast-enhanced computed tomography scan revealed an enhancement of lateral fissures and cortical sulci as well as normal ventricular systems. Two blood cultures were performed, and both were positive for oxacillin-sensitive Staphylococcus aureus (time to detection, 17 hours). The patient was treated with captopril, atenolol, aspirin, simvastatin, vancomycin, and ceftriaxone. He

also underwent a hemodialysis session, during which he received a transfusion of packed red blood cells. Probing of the surgical incision in the left arm showed purulent discharge, and the stitches were removed in order to allow spontaneous drainage of the remaining secretion. During hospitalization, the hemodynamic parameters and vital signs remained stable despite daily peaks of fever (38 °C). On postadmission day 2, the patient was unexpectedly found dead in his bed. An autopsy was performed, and the findings were as follows*: heart weight, 627.0 g (normal range, 248-431 g) showing smooth epicardial surface with numerous petechiae. Left ventricular concentric hypertrophy and a yellowish-white area measuring 1.2 cm in its longest axis located in the basal topography of the antero lateral wall of the left ventricle, in close proximity to a branch of the left coronary artery (Figure 2), no other macroscopic lesion was observed in the rest of myocardial tissue, nor in the cardiac valves. It was also observed coronary atherosclerosis. Microscopic examination revealed acute arteritis of a branch of the left coronary artery, accompanied by septic thrombus and myocardial abscess in the adjacent tissue, with colonies of Gram-positive cocci (Figure 3). The lungs had two nodular, friable abscesses. One * Moore GW. 227 - Adult autopsy weights and templates. http://www.netautopsy.org/axsop/axsop227.htm

Table 1 – Laboratory test results Variable

Measure

Result

Variable

Measure

Result

Hemoglobin

g.dL–1

8.4

12.3-15.3

AST

U.L–1

10-35

Hematocrit

360-45.0

ALT

U.L

–1

9-43

Leukocytes

3,200

4.4-11.3 × 10

ALP

U.L

–1

185

10-100

U.L

–1

Metamyelocytes

GGT

142

2-30

Band neutrophils

1-5

Total bilirubin

mg.dL–1

2.6

0.3-1.2

Segmented neutrophils

45-70

mEq.L–1

4.7

3.5-5

Eosinophils

1-4

mEq.L

133

135-146

–1

Basophils

0-2.5

iCa

mmol.L

1.4

1.11-1.14

Lymphocytes

18-40

mg.dL–1

2.0

1.6-2.6

Monocytes

2-9

Creatinine

mg.dL

–1

4.6

0.4-1.3

Platelets

218,000

150-400 × 10

Urea

mg.dL

–1

10-50

Prothrombin time

INR

1.62

Glycemia

mg.dL

–1

70-99

CRP

ng.mL–1

344

–1

RV = reference value; AST = aspartate aminotransferase; ALT = alanine aminotransferase; ALP = alkaline phosphatase; CRP = C-reactive protein; GGT = gamma glutamyltransferase; K = potassium; Na = sodium; iCa = ionized calcium; Mg = magnesium; INR = international normalized ratio.

Myocardial abscess as a complication of an infected arteriovenous fistula: autopsy report

CLB FM N 25

aVR

III

aVF

CAL

Figure 1 – Electrocardiogram showing sinus rhythm, PR interval of 0.16 ms, left heart overload, and diffuse changes in ventricular repolarization.

with congestion of the red pulp, both of which were secondary to infection. In the lungs we found pulmonary congestion with siderophores (the socalled “heart failure cells”) without diffuse alveolar damage (Figure 6A). The liver was enlarged (liver weight = 2,570 g; normal weight = 1,330-2,100 g) with chronic passive congestion. In addition, we found an end-stage renal disease (Figure 6B). The kidneys were atrophic with acquired cystic disease weighting: right kidney 85 g and left kidney 88 g (normal value for both = 230‑440 g). The macroscopic examination of the central nervous system was unremarkable. Furthermore, there was generalized atherosclerosis in the aorta, renal arteries, and the circle of Willis.

DISCUSSION A rare but serious clinical entity, myocardial abscess is characterized by suppurative infection of the myocardium, perivalvular structures, or cardiac conduction system. Myocardial abscess is found in 0.18-1.52% of all autopsies of adults.1-3

Figure 2 – Panoramic picture of the heart showing epicardial surface with petechiae. Hyperemic area in the topography of the upper portion of the left ventricle (arrow) that corresponds to the area of the abscess. of the abscesses was in the lower lobe of the left lung and measured 0.6 cm, whereas the other was in the right upper lobe and measured 1.5 cm. Both abscesses had colonies of Gram-positive cocci (Figure 4). In the topography of the ligated AVF, there was a skin abscess, in the reticular dermis and underlying subcutaneous tissue, consistent with cellulitis and colonies of Gram-positive cocci suggestive of Staphylococcus sp. (Figure 5). Other autopsy findings included reactive splenomegaly (spleen weight = 626 g; normal weight = 112 g)

We described the case of a chronic kidney disease patient who had been on hemodialysis and presented with myocardial abscess and pulmonary abscesses following the infection of a AVF. One of the first cases of myocardial abscess was described by Cossio and Berconsky in 1933, in an autopsy report describing a pneumococcal abscess in infarcted myocardial tissue.4 Since then, autopsy studies have revealed that myocardial abscess is common in cases in which abscesses are found in other organs following septicemia.5 Another autopsy study reported that 21 of 23 patients with myocardial abscess had abscesses in other organs, most commonly in the kidneys, lungs, and brain.1 In that study, the myocardial abscesses were small, raising the hypothesis that myocardial abscess is so severe that patients do not survive long enough for the abscess to increase in size.1 A review of 63 autopsy reports showed the concomitant presence of myocardial abscess and abscesses in other organs in 81% of the cases.3 Myocardial abscess can be caused by bacteremia, by fungemia, or by direct extension of mural or valvular infective endocarditis1,3 of native or prosthetic valves. An autopsy case series, evaluating 40 cases of infective endocarditis with myocardial abscess, Gonzalez-Vilchez showed that myocardial abscess is associated with infective endocarditis of native valves in 67.5% of cases;

Ferreira CR, Campos FPF.

Figure 3 – Photomicrographs of the myocardium: A - (HE-25X) branch of a coronary artery with thrombus and an adjacent myocardial abscess; B - (HE-100X) detail of the branch of the coronary artery with septic thrombus; C - (HE-100X) detail of the myocardial abscess with bacterial colonies; D - (Brown-Hopps-200X) detail of the abscess showing gram-positive bacterial colonies.

in the remaining 32.5%, myocardial abscess is associated with infective endocarditis of prosthetic valves. In that case series, Staphylococci sp. accounted for more than 30% of cases, and the most commonly affected site was the aortic valve.6 In another autopsy case series, involving 46 cases of myocardial abscess with infective endocarditis, the most commonly affected site was also found to be the aortic valve (in 30% of the cases), followed by the interventricular septum, mitral valve apparatus, and papillary muscles.7 In the case reported here, there was no evidence of infective endocarditis, lending credence to our hypothesis that the myocardial abscess was due to septic embolism. The bacteremia and the fact that the blood cultures were positive for S. aureus bolstered that hypothesis. Albeit rarer, septic embolism to the coronary arteries constitutes another cause of myocardial abscess. Septic embolism can occur as a complication of infective endocarditis8 or of distant foci of infection.9 In such cases, multiple

microabscesses can be seen in the vicinity of the myocardial capillaries, far from the mitral valve apparatus. It has been demonstrated that even such microabscesses can be fatal when accompanied by ventricular arrhythmias.9 Other studies have reported that 74% of coronary embolisms occur in the left coronary artery, the anterior descending artery being the most susceptible because of the disparity between the vascular diameter and blood flow.8,10,11 In the case reported here, we found myocardial abscess near a branch of the left coronary artery, on the anterior wall of the left ventricle. We also found acute arteritis with septic thrombus with colonies of Gram-positive cocci. Myocardial abscess can develop in association with other clinical entities, including penetrating trauma, septicemia in burn patients, infected pseudoaneurysm, transplanted heart infection following sternotomy, HIV-associated myocarditis, and infection of a left ventricular aneurysm.5 Even though rare, myocardial abscess

Myocardial abscess as a complication of an infected arteriovenous fistula: autopsy report

Figure 4 – Photomicrographs of the lung. A - (HE‑25X) abscess in the upper lobe of the right lung; B ‑ (HE‑25X) abscess in the lower lobe of the left lung; C - (HE-100x) detail of the abscess in the right lung with bacterial colonies; D - (Brown-Hopps-200X) detail of the right lung abscess with gram-positive bacterial colonies.

has also been reported in association with acute myocardial infarction.4 Weisz and Young reviewed 13 cases of this association.12 In that study, bronchopneumonia was the focus of infection in 4 of the cases; in 5, no source of infection was identified; and in the remaining 4 cases, various foci were identified, including the gastrointestinal tract, kidneys, and extremities. The cause of the association between acute myocardial infarction and myocardial abscess is unknown. However, it has been postulated that the necrotic heart muscle and the inflammatory exudate act as a culture medium that facilitates bacterial growth.12 The lack of vascularization in that region protects the bacterial colony from the host cellular immune response.12 More recently, repeated percutaneous transluminal angioplasty has been identified as a risk factor for developing myocardial abscess secondary to intimal dissection.13,14 Patients who have chronic kidney disease on hemodialysis are prone to frequent bacteremia and systemic infection.15 Infectious complications

of vascular access constitute the major cause of morbidity and mortality among hemodialysis patients in the United States, the incidence of bacteremia in those patients ranges from 48 to 73%.16 Most of those cases of bacteremia are caused by S. aureus, rates of mortality, recurrence, and remote complications being high (8-25, 14.5‑44, and 14.5‑44%, respectively).17 Native AVFs are the least likely to develop infectious complications, whereas prosthetic AVFs and thrombosed AVFs have been associated with the highest number of infectious complications.15 The infectious complications of the AVF graft observed in our patient were consistent with those reported in the literature. Although infectious complications are common in hemodialysis patients, there have been few reports of myocardial abscess associated with vascular access for hemodialysis. By the year 2007, only 3 cases had been described in the literature; of those, 2 were related to hemodialysis catheter18,19 and 1 was related to AVF infection.20

Ferreira CR, Campos FPF.

Figure 5 – Photomicrograph of skin. A - (HE-25X) skin and subcutaneous tissue abscess on the region of the arteriovenous fistula; B - (Brown-Hopps-1000X) detail of skin abscess with gram-positive bacterial colonies.

Figure 6 – Photomicrographs of the lung and kidney. A - (HE-100x) pulmonary tissue showing the heart failure cells; B - (HE-100x) glomerulosclerosis and chronic pyelonephritis of the end-stage renal disease.

The complications of myocardial abscess can be dramatic, with a seven-fold increase in the frequency of myocardial wall rupture at the site of the abscess.12,21,22 The literature shows that the clinical features of myocardial abscess are varied and include congestive heart failure, cardiac arrhythmias, pericarditis, valvular regurgitation, and poor response to antimicrobial therapy, as well as an absence of cardiovascular symptoms.20 Cardiac arrhythmias, including serious ventricular arrhythmias, have been reported in association with myocardial abscess.23 In the case reported here, the patient was already receiving proper antibiotic regimen, his vital signs were stable during the hospital stay, no hemodynamic instability was detected on the hemodialysis session, reasons why we believed the infection was getting under control. Finding

him dead on the bed was considered unexpected. Besides that no autopsy findings other than the myocardial abscess was found to explain the death. Khan et al.20 reported the case of a patient with myocardial abscess and hypothesized that arrhythmia was the cause of death, as we did in the case reported here even in the absence of an ECG record at the time of the cardiopulmonary arrest. This case report draws attention to the possibility that the myocardium is a site where metastatic abscesses arise as a complication of an infected AVF in hemodialysis patients. Such a complication is serious and can lead to arrhythmias and death. A strong clinical suspicion of myocardial abscess is important in order to establish an early diagnosis and adopt the required therapeutic measures immediately.

Myocardial abscess as a complication of an infected arteriovenous fistula: autopsy report

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Conflict of interest: None Submitted on: 5th August 2011 Accept on: 12th August 2011 Correspondence: Serviço de Anatomia Patológica Av. Prof. Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária - São Paulo/SP - Brasil CEP: 05508-900 – Phone: +55 (11) 3091-9384 E-mail: crisrf@hu.usp.br

Article / Clinical Case Report Artigo / Relato de Caso Clínico Fístula traqueoesofágica associada a paracoccidioidomicose Tracheoesophageal fistula associated with paracoccidioidomicosis Antonio Carlos Nogueiraa, Daniel Soares de Sousa Dantasb, Francisco Garcia Sorianoa, Simone Peres Pillic, João Epalanga Júnior Vidrod, Edmar Tafnerc, Lincoln Tavares de Andradec, Luis Masuo Marutac, Hélio Minamotoe, José Pinhata Otochf, João Augusto dos Santos Martinesg Nogueira AC, Dantas DSS, Soriano FG, et al. Fístula traqueoesofágica associada a paracoccidioidomicose. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):31-8. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.006

RESUMO A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, que é encontrado em regiões da América do Sul e Central, com casos relatados do norte do México ao sul da Argentina. As infecções causadas pelo P. brasiliensis frequentemente mimetizam outras doenças. A paracoccidioidomicose pulmonar crônica é frequentemente confundida com neoplasia ou tuberculose. Os autores apresentam o caso de um homem de 57 anos internado com quadro de tosse crônica, fraqueza, disfagia, mal estar e síndrome consumptiva. Fora submetido a tratamento para tuberculose com rifampicina, pirazinamida e isoniazida há 1 ano sem melhora dos sintomas. Durante a investigação clínica foi diagnosticada paracoccidioidomicose pulmonar com fistula traqueo-esofágica. A infecção foi tratada com anfotericina B deoxicolato e posteriormente com sulfametoxazol e trimetoprim devido a desenvolvimento de insuficiência renal aguda. A fístula foi tratada endoscopicamente com implante de prótese traqueal para proteger o brônquio esquerdo, seguido de clipagem do óstio esofágico da fístula. Unitermos: Paracoccidioidomicose; Fístula traqueo-esofágica; Próteses e implantes. ABSTRACT Paracoccidioidomycosis is a systemic fungal disease caused by Paracoccidioides brasiliensis, agent geographically distributed to certain areas of Central and South America. The infection by P. brasiliensis has been reported from north Mexico to south Argentina. Paracoccidioidomycosis presents similar clinical findings of many other diseases whatever in acute or a

Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo/SP - Brasil. c Serviço de Endoscopia do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. d Medico estagiário do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. f Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. g Serviço de Imagenologia do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. b

Nogueira AC, Dantas DSS, Soriano FG, et al.

chronic scenarios. Chronic pulmonary paracoccidioidomycosis is frequently misdiagnosed as malignancy or tuberculosis. The authors present a case of a 57 year-old man admitted to the hospital due to a chronic consumptive syndrome. He underwent anti-tuberculous treatment with rifampin, isoniazid and pyrazinamide 1 year ago without resolution of the simptoms. During the clinical investigation, pulmonary paracoccidioidomycosis with tracheoesophageal fistula was diagnosed. The systemic infection was treated with deoxicolate B amphotericin followed by sulfametoxazole and trimetoprin due to acute renal function impairment. The fistula was endoscopically treated; inittialy with the protection of left main bronchus with a tracheal prosthesis followed by the esophageal fistula’s ostium clipping. Keywords: Paracoccidioidomycosis; Tracheoesophageal fistula; Prostheses and implants.

RELATO DO CASO Homem, 57 anos, natural da Bahia, procedente de São Paulo – SP, aposentado, trabalhou na agricultura e como servente de pedreiro, procurou o pronto-socorro com queixa de tosse produtiva de aspecto purulento há 3 semanas. Associado ao quadro referia perda ponderal não quantificada nos últimos meses, anorexia, disfagia, astenia e constipação intestinal há 1 semana. Negava febre, hemoptise, vômitos, melena, hematêmese, dor abdominal, icterícia, colúria ou acolia fecal, lesões tegumentares ou alterações neurológicas. Relatava como único antecedente mórbido a história de tuberculose pulmonar tratada adequadamente há 1 ano. Tabagista e etilista há 30 anos tendo consumido, neste período, 1 litro de aguardente diariamente. Ao exame físico da admissão apresentava-se em regular estado geral, moderadamente descorado e desidratado, afebril, acianótico, anictérico, eupnéico, caquético. O exame pulmonar revelou tórax sem alterações à inspeção, murmúrio vesicular presente, simétrico com roncos e estertores difusos e bilaterais. A ausculta cardíaca mostrava ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros. Os pulsos periféricos eram amplos, simétricos e sincrônicos. O abdome estava distendido, flácido, porém com leve dor à palpação profunda difusamente sem sinal de Blumberg, não foram palpadas visceromegalias, nem observados sinais de insuficiência hepática. Os membros inferiores não apresentavam edema nem tampouco sinais de trombose venosa profunda. As hipóteses diagnósticas levantadas foram neoplasia e tuberculose, sendo solicitados exames complementares.

Os exames laboratoriais mostraram: hemoglobina = 11,6 g%, com índices hematimétricos compatíveis com anemia normocítica, normocrômica, leucócitos = 6500.mm–3 (bastonetes = 6%, segmentados = 83%, eosinófilos = 1%, linfócitos = 8%, monócitos = 2%) e Sódio = 132 mEq.L–1, sem outras alterações. A pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente no escarro foi negativa em 3 amostras. A sorologia para HIV foi negativa. A radiografia de tórax (Figura 1) revelou opacidade retículo-nodular difusa bilateral com discreto predomínio nos campos pulmonares superiores e peri hilar bilateral. Solicitada tomografia computadorizada de tórax que evidenciou lesão compatível com fístula traqueoesofágica acima do arco aórtico (Figuras 2 e 3), linfadenomegalia paratraqueal com gânglios de 1,5 cm de diâmetro sugerindo necrose/liquefação central (Figura 4) e a presença de fístulas adeno brônquicas bilaterais (Figura 3). O parênquima pulmonar exibia múltiplas imagens cavitárias com paredes espessadas predominando os lobos superiores e múltiplos nódulos disseminados além de bronquiectasias. A distribuição do comprometimento pulmonar é peri-hilar bilateral com aspecto de “asa de borboleta” (Figura 5). Após o diagnóstico de fístula traqueoesofágica foram solicitadas endoscopia digestiva alta (EDA) e broncoscopia para elucidação etiológica da mesma. A EDA mostrou lesão ulcerada e infiltrativa de aproximadamente 3 cm em esôfago proximal, a cerca de 20 cm da arcada dentária superior. Observou-se orifício fistular no fundo da ulceração (Figuras 6 e 7). A análise da micro-vascularização por cromoscopia eletrônica e magnificação de imagem foi sugestiva de provável lesão neoplásica. Devido à presença de fístula, não foi possível efetuar cromoscopia com lugol. A

Fístula traqueoesofágica associada a paracoccidioidomicose

Figura 1 – Radiografia de tórax em PA - opacidade retículo-nodular difuso bilateral com discreto predomínio nos campos pulmonares superiores.

Figura 2 – Tomografia de tórax - corte sagital evidenciando fístula traqueo-esofágica acima do arco aórtico.

Figura 3 – Tomografia de tórax A e B cortes coronais, janela de mediastino evidenciando fístula traqueoesofágica (seta superior), fístula para linfonodos (setas inferiores). mucosa do restante do esôfago se mostrava com aspecto normal em terço médio e distal. A transição esofagogástrica, o estômago e o duodeno não apresentavam alterações endoscópicas, exceto por focos de enantema e depósito de hematina indicando sangramento recente em mucosa de antro.

A broncoscopia revelou processo inflama tório/infiltrativo extenso, acometendo a região distal da traquéia, carina principal e brônquio principal esquerdo. Foi observado aspecto infiltrativo circular da mucosa na emergência do brônquio principal esquerdo com orifício fistular de aproximadamente

Nogueira AC, Dantas DSS, Soriano FG, et al.

6 mm além de processo inflamatório intenso nos segmentos distais. Brônquios do pulmão direito com processo inflamatório moderado (Figura 8). O estudo histopatológico das biópsias do esôfago revelou processo inflamatório crônico granulomatoso com presença de fungos compatíveis com Paracoccidioides brasiliensis (Figura 9). Devido a extensão da lesão e a gravidade do caso, com insuficiência respiratória (após o procedimento endoscópico) optou-se inicialmente

pelo tratamento com anfotericina B deoxicolato, porém em decorrência da progressiva piora da função renal, optou-se pela substituição por sulfametoxazol-trimetoprim, que foi mantido após alta hospitalar. A fístula traqueo-esofágica foi corrigida com o implante de prótese de traquéia para manter a permeabilidade do brônquio fonte esquerdo, evitando o seu colabamento. Com a redução do calibre do óstio e da friabilidade tecidual, decorrente da terapêutica específica, foi possível a clipagem endoscópica por via esofágica (Figuras 10, 11 e 12).

DISCUSSÃO A paracoccidioidomicose (PCM) é a infecção fúngica sistêmica de maior prevalência na América Latina.1,2 É uma doença infecciosa não-contagiosa adquirida por via inalatória.1 O agente etiológico é o fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, cujo nicho ecológico ainda não está totalmente estabelecido, predomina em áreas rurais de vários países latino-americanos, sendo o Brasil a principal área endêmica. As regiões sul, sudeste e centro-oeste do Brasil são as áreas de maior prevalência da doença.2-4 Figura 4 – Tomografia de tórax - corte axial, janela para mediastino revelando a presença de linfonodos paratraqueais liquefeitos (setas).

A forma aguda ou subaguda também chamada de forma juvenil é responsável por 3 a 5% dos casos da doença, predominando em crianças

Figura 5 – Tomografia de tórax: A - corte axial, B corte coronal revelando múltiplas imagens cavitárias com paredes espessadas predominando os lobos superiores e múltiplos nódulos disseminados, bronquiectasias. A distribuição do comprometimento pulmonar é peri-hilar bilateral com aspecto de “asa de borboleta”.

Fístula traqueoesofágica associada a paracoccidioidomicose

Figura 6 – Imagem de endoscopia em esôfago proximal revela área de enantema e ulceração em esôfago de aproximadamente 3 cm com bordas irregulares, friável e aspecto infiltrativo. Observase orifício próximo à borda inferior direita da lesão (orifício fistular).

Figura 7 – Imagem endoscópica demonstrando área de ulceração e irregularidade mucosa do esôfago com orifício fistular nítido na borda inferior (seta).

Figura 8 – Imagem broncoscópica demonstra: A - área de irregularidade da mucosa em região distal da traquéia que se prolonga a jusante. Nota-se depósito de muco e aspecto infiltrativo da mucosa envolvendo traquéia distal, carina e brônquios principais direito e esquerdo; B - Imagem do brônquio principal esquerdo com acometimento difuso e com visualização de orifício fistular na parede superior – comunicação com gânglio peri brônquico (seta branca).

e adolescentes. Caracteriza-se por evolução mais rápida, com aparecimento em torno de 4 a 12 semanas de linfadenomegalia, manifestações digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento ósteo-articular e lesões cutâneas.2,3

A forma crônica responde por mais de 90% dos pacientes, e apresenta-se principalmente em homens entre os 30 e 60 anos na proporção de 10:1 a 15:1 entre homens e mulheres. O estrogênio parece fornecer efeito protetor, de

Nogueira AC, Dantas DSS, Soriano FG, et al.

Figura 9 – Fotomicrografias: A - Processo inflamatório com numerosas células gigantes e estruturas fúngicas refringentes (setas) (H&E, 400X); B - Fotomicrografia de estrutura fúngica com múltiplas gemulações (Grocott, 1000X).

Figura 10 – Visão endoscópica: A - prótese posicionada na traquéia; B - fibroscópio posicionado dentro da prótese entrando no brônquio principal esquerdo que se encontra protegido do colabamento pela prótese.

modo que a prevalência da doença é igual até os 13 anos de idade e, a seguir, torna-se cada vez maior nos homens, até atingir a proporção acima mencionada.1,4-6 A doença progride lentamente, de forma silenciosa, podendo levar anos até que seja diagnosticada.1 As manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos pacientes, sendo os pulmões o único órgão afetado em até 25%1 dos casos. Entre os diagnósticos diferenciais da PCM crônica pulmonar destacam-se a tuberculose (que pode estar associada em 5-15% dos casos)2,4, sarcoidose, neoplasias, histoplasmose, pneumocistose e pneumoconioses.1,4

A forma crônica da PCM representa a reativação endógena anos após o contato inicial com o fungo. A causa da reativação é desconhecida, mas pode estar relacionada a estados de imunossupressão como desnutrição, tabagismo e etilismo crônico4, além de outras patologias que alteram o sistema imune como neoplasia, AIDS, drogas imunossupressoras e transplante de órgãos.1 Geralmente, a PCM envolve mais de um órgão simultaneamente (apresentação multifocal), sendo pulmões, mucosas e pele os sítios mais acometidos pela infecção.2,3

Fístula traqueoesofágica associada a paracoccidioidomicose

O acometimento do tubo digestivo pela paracoccidioidomicose foi descrito desde as primeiras autópsias relatadas em 19457. Martinez et al. realizaram estudo para avaliação das lesões do esôfago, estômago e duodeno através de EDA, em uma população de 30 pacientes com doença em atividade independente do seu quadro clínico ou da presença de queixas gastrointestinais. Cerca de 40% apresentaram lesões diversas e inespecíficas do esôfago, estômago e duodeno. O exame histopatológico do tecido biopsiado não mostrou lesões específicas no esôfago e no estômago confirmando a raridade do comprometimento destes órgãos. Porém o P. brasiliensis foi observado em três casos de lesões duodenais.7

Figura 11 – Visão endoscópica do orifício fistular do esôfago após tratamento específico, mostrando redução do processo inflamatório infiltrativo e redução do diâmetro orificial.

Em outro estudo, Sales et al.8 realizaram broncoscopia em 20 pacientes portadores de paracoccidioidomicose, sendo que 75% dos pacientes apresentavam traqueobronquite, provavelmente relacionadas ao tabagismo e 3 apresentavam lesões sugestivas de comprometimento pela PCM. Lesões destrutivas de laringe que fazem diagnóstico diferencial com neoplasias foram descritas em um estudo.9 O P. brasiliensis é sensível à maioria dos antifúngicos sistêmicos disponíveis, incluindo os derivados sulfamídicos. Os índices de cura variam de 69 a 100%.10 A terapêutica da PCM deve incluir medidas de suporte às complicações clínicas associadas ao envolvimento de diferentes órgãos pela micose além da terapêutica antifúngica específica. Neste relato, o paciente foi inicialmente tratado com anfotericina B deoxicolato devido à gravidade do quadro clínico, e substituído posteriormente por sulfametoxazol-trimetoprim devido à piora progressiva da função renal. Outra opção terapêutica, para casos leves e moderados em gravidade, é o itraconazol.1,2,6 Em geral os tratamentos são longos e sua duração depende da resposta clínica, radiológica e imunológica.1 Ressaltamos que a cura dos pacientes portadores de PCM nunca será totalmente completa devido à impossibilidade de erradicação de P. brasiliensis1,2 Os pacientes apresentam o risco potencial de reativação tardia, motivo pelo qual se emprega o termo “cura aparente ou cura clínica”. Após a interrupção do tratamento e observados os critérios de cura, os pacientes devem ser acompanhados no ambulatório, pelo menos uma vez ao ano.1

Figura 12 – Visão endoscópica do esôfago mostrando a sequência (A, B e C) de clipagem do orifício fistular – tratamento final da fístula.

Nogueira AC, Dantas DSS, Soriano FG, et al.

REFERÊNCIAS

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Conflito de interesse: Não há. Submetido em: 16 de Maio de 2011 Aceito em: 18 de Agosto de 2011 Correspondência: Daniel Soares de Sousa Dantas R. Cássio Martins Vilaça, 430 - São Paulo/SP - Brasil CEP: 01249-000 - Tel.: +55 (11) 8258-9794 E-mail: danielssdantas@hotmail.com

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Nucci M, Colombo AL, Queiroz-Telles F. Paracoccidioidomycosis. Curr Fungal Infect Rep. 2009;3(1):15. http://dx.doi.org/10.1007/s12281-009-0003-0

Martinez R, Modena JLP, Barbieri Neto J, Fiorillo AM. Avaliação endoscópica do compromentimento do esôfago,estomago e duodeno na paracoccidiodomicose humana. Arq Gastroenterol. 1986;23(1):21-5. Portuguese.

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Article / Clinical Case Report Artigo / Relato de Caso Clínico Rotura diafragmática no trauma abdominal fechado Blunt traumatic diaphragmatic rupture Antonio Carlos Nogueiraa, Munir Bazzib, Francisco Garcia Sorianoa, Haydée Jordãoc, Sueli Vieira Lopesc, Sebastião Pontesc, Ana Carolina Makino Antunesd, João Augusto dos Santos Martinese Nogueira AC, Bazzi M, Soriano FG, et al. Rotura diafragmática no trauma abdominal fechado. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):39-45. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.007

RESUMO A incidência de lesão traumática do diafragma, relatada na literatura, varia de 0,6 a 1,2% dentre os pacientes vítimas de traumas, elevando-se para 5% nos pacientes com trauma fechado submetidos a laparotomia. A suspeita clínica associada à avaliação radiológica contribui para o diagnóstico precoce. A lesão diafragmática isoladamente é de bom prognóstico. Assim, em geral, as lesões associadas à rotura diafragmática são os preditores da pior evolução do paciente. As lesões do diafragma direito e as lesões bilaterais apresentam pior prognóstico. A tomografia computadorizada com multidetectores (MDCT) de tórax oferece a possibilidade de reconstrução multiplanar permitindo melhor acurácia no diagnóstico. A correção cirúrgica por meio de laparotomia e/ou toracotomia na fase aguda do trauma apresenta boa evolução e evita as complicações crônicas da hérnia diafragmática. Os autores apresentam o caso de um paciente jovem do sexo masculino, vítima de trauma abdominal fechado por acidente automobilístico que apresentou rotura do diafragma, lesão esplênica e renal. O diagnóstico foi feito através da tomografia computadorizada de tórax e abdome e confirmada durante laparotomia exploradora. Unitermos: Diafragma; Hérnia; Laparotomia; Ferimentos e lesões. ABSTRACT Traumatic injury of the diaphragm ranges from 0.6 to 1.2% and rise up to 5% among patients who were victims of blunt trauma and underwent laparotomy. Clinical suspicion associated with radiological assessment contributes to early diagnosis. Isolated diaphragmatic injury has a good prognosis. Generally worse outcomes are associated with other trauma injuries. Bilateral and right diaphragmatic lesions have worse prognosis. Multi detector computed a

Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo/SP - Brasil. c Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. d Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. e Serviço de Imagenologia do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. b

Nogueira AC, Bazzi M, Soriano FG, et al.

tomography (MDCT) scan of the chest and abdomen provides better diagnostic accuracy using the possibility of image multiplanar reconstruction. Surgical repair via laparotomy and/ or thoracotomy in the acute phase of the injury has a better outcome and avoids chronic complications of diaphragmatic hernia. The authors present the case of a young male patient, victim of blunt abdominal trauma due to motor vehicle accident with rupture of the diaphragm, spleen and kidney injuries. The diagnosis was made by computed tomography of the thorax and abdomen and was confirmed during laparotomy. Keywords: Diaphargm; Hernia; Laparotomy; Wounds and injuries.

CASO CLÍNICO Homem de 25 anos foi admitido no prontosocorro do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, vítima de colisão de motocicleta com automóvel com trauma da região costal anterior esquerda. Durante o transporte o paciente não apresentou redução ou alteração do nível de consciência, porém foi relatado, pelos socorristas, um episódio de êmese. Apresentava-se à admissão consciente (escala de Glasgow = 15), imobilizado em prancha rígida com colar cervical, freqüência cardíaca de 75 batimentos por minuto e respiratória de 16 incursões por minuto, saturação de O2 de 100% em ar ambiente, pressão arterial de 110 × 75 mm de Hg. Queixava-se de dor nos ombros, membro superior direito e região torácica anterior à esquerda. Não apresentava achados anormais na ausculta cardiopulmonar nem alterações na avaliação neurológica. Evidenciavase pequena exteriorização de sangue em cavidade oral, sem lesões visíveis.

na cavidade abdominal, rotura diafragmática de aproximadamente 10 cm iniciando próximo ao hiato esofágico e estendendo-se lateralmente à parede do hemitórax esquerdo, com herniação do estômago para a cavidade torácica, ruptura esplênica e hematoma retroperitoneal próximo ao rim esquerdo. Realizada esplenectomia, tamponamento do hematoma retroperitoneal com gelfoan, redução do estômago para cavidade abdominal, drenagem de tórax sob visão direta e rafia da ruptura diafragmática com pontos separados de vicryl 1. Permaneceu na UTI por 5 dias, recebeu alta para enfermaria, com boa evolução recebendo alta hospitalar após 7 dias da admissão. O controle tomográfico no 15º dia de pós operatório mostrou integridade do contorno diafragmático esquerdo.

Submetido a exames de imagem: as radiografias da bacia, membros superiores e inferiores não revelaram fraturas. A tomografia computadorizada de crânio não apresentava alterações. As tomografias de tórax e abdome revelaram hérnia diafragmática à esquerda contendo estômago dilatado e alça de cólon, fratura esplênica, laceração renal esquerda e hemoperitônio de moderado volume (Figuras de 1 a 4). Submetido a laparotomia de urgência, encontrou-se moderada quantidade de coágulos

Figura 1 – Imagem MDCT tórax no plano axial mostrando estômago intratorácico dilatado tocando as costelas posteriores (sinal de víscera depen dente - seta).

Rotura diafragmática no trauma abdominal fechado.

Figura 3 – Imagem MDCT tórax e abdômen, plano sagital, janela pulmonar, mostrando hérnia diafragmática e atelectasia passiva do lobo inferior esquerdo. Figura 2 – Imagem MDCT tórax e abdômen, com reformatação coronal, evidenciando descontinuidade do diafragma com estômago dilatado intratorácico e herniação da gordura abdominal (seta G), hemoperitônio de moderado volume (setas H).

DISCUSSÃO A incidência exata das lesões traumáticas do diafragma é difícil de ser determinada devido ao grande número de diagnósticos não realizados na fase aguda da lesão ou feitos tardiamente, além da ocorrência de mortes pré-hospitalares.1 Entretanto sabe-se que a rotura traumática do diafragma é uma ocorrência incomum cuja incidência relatada em dois bancos de dados de trauma dos EUA é de 0,63 a 1,2%.2,3 Esta incidência eleva-se para 2,1% quando considerados somente os traumas tóraco-abdominais fechados1, e para 5% quando considerados os traumas tóracoabdominais operados.4,5 As lesões diafragmáticas ocorrem principalmente por colisão de veículos motorizados (80-90%) sendo aproximadamente 75% causadas por trauma fechado6 e as vítimas são predominantemente do sexo masculino na faixa etária jovem, como observado no caso apresentado.7

Figura 4 – Imagem MDCT tórax e abdômen, plano sagital mostrando herniação do cólon inferiormente ao estômago (seta C), laceração do rim (seta LR), hematoma anterior ao baço e peri-renal (seta H).

Nogueira AC, Bazzi M, Soriano FG, et al.

Quando o diafragma contrai, o volume da cavidade torácica aumenta, diminuindo o volume da cavidade abdominal e alterando as pressões intrapleural e intra-abdominal. Durante um ciclo respiratório normal, a pressão intraperitoneal varia de +2 a +10 cm de água e a pressão intrapleural de -5 a -10 cm de água o que resulta em um gradiente pleuroperitoneal de +7 a +20 cm de água na posição supina. Com a inspiração máxima ou com a tosse, o diafragma é forçado para baixo e o gradiente da pressão pleuroperitoneal pode aumentar até 100 cm de água.8,9 No trauma, a aplicação de altas pressões pode elevar este gradiente acima de 1000 cm de água. Este gradiente é transmitido como energia cinética através dos domos diafragmáticos excedendo a complacência do músculo e seus tendões causando roturas radiais ou avulsão do mesmo, principalmente na região póstero-lateral esquerda, embriologicamente um ponto mais fraco ao redor da abertura esofagiana.6,10,11 A lesão do diafragma esquerdo ocorre em 68,5 a 87% das vezes enquanto o diafragma direito é acometido de 13 a 27,3% e lesões bilaterais, mais raras, ocorrem entre 2 a 4,5%.6,12 Esta diferença de predominância para o lado esquerdo pode estar relacionada à maior vulnerabilidade da região póstero-lateral esquerda como também a proteção que o fígado oferece absorvendo e atenuando a energia transmitida ao diafragma direito.8 Em contrapartida estudos de autopsia sugerem igual incidência entre as lacerações diafragmáticas direita e esquerda, mostrando que grande parte dos casos de laceração à direita estão relacionadas a traumas mais intensos que não chegam a ser diagnosticados em vida.13 No caso apresentado a rotura diafragmática foi á esquerda por ser a região de maior vulnerabilidade deste músculo como também por ter sido a colisão diretamente sobre a face lateral esquerda do tórax. Pelo menos 50% dos pacientes com trauma abdominal fechado e rotura diafragmática também apresentam lesões em outros órgãos, dentre elas: lesões hepáticas (48%), hemotórax e ou pneumotórax (47%), lesão esplênica (35%), fratura de costela (23%), lesão de intestino (23%), rins (16%), fratura pélvica (14%), trauma craniano (11%), lesão de aorta (4%) e trauma espinhal (4%).8 No caso apresentado a lesão concomitante foi do baço que motivou a esplenectomia e o hematoma de retroperitôneo que foi tamponado com gelfoan. A mortalidade da lesão diafragmática

unilateral isolada é zero.14,15 A mortalidade estará relacionada à presença de lesões associadas.8,16 Beiji et al. relataram 14,7% de mortalidade quando a rotura diafragmática se relacionava a lesões tóraco-abdominais e que os pacientes com lesões torácicas são aqueles com maior incidência de óbito.14 A rotura bilateral é incomum e está associada a altas taxas de mortalidade2 atingindo taxas de 100% em séries com pequeno número de casos, refletindo o impacto da grande quantidade de energia transmitida e a extensão das lesões viscerais em ambas as cavidades, acompanhadas de instabilidade hemodinâmica.6,12 O diagnóstico muitas vezes não é óbvio e passa despercebido na fase aguda do trauma em 7 a 66% dos pacientes com múltiplas lesões, particularmente nos casos de lesão do diafragma direito.7 Por isso a herniação de vísceras abdominais é algumas vezes descrita como uma complicação tardia. Esta herniação tardia e progressiva resulta em dor abdominal e/ou torácica crônica, constipação, estrangulamento ou perfuração de víscera abdominal, dispnéia, infecção respiratória devido à compressão pulmonar no lado afetado.17,18 Pacientes com trauma abdominal prévio e sinais de obstrução intestinal devem ser avaliados para a presença de lesão diafragmática não diagnosticada.16 Outra complicação descrita é a paralisia do diafragma que apesar de ser mais frequente em lesão cervical pode ocorrer em traumas tóraco-abdominais e no procedimento cirúrgico para o reparo do diafragma.16,19 O quadro clínico da rotura diafragmática pode variar desde forma leves com desconforto pleural ou dor abdominal somente, até sinais de sofrimento vascular ou estrangulamento de alças intestinais.6 Grimes et al. descreveram três fases clínicas de apresentação da lesão traumática do diafragma. A fase aguda compreende desde a lesão inicial até sua recuperação e caracteriza-se por dor abdominal, presença de outras lesões (parede torácica/abdominal, pelve, cabeça, extremidades, hemopneumotórax, vísceras abdominais), instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, diminuição da ventilação pulmonar no lado afetado, ausculta de ruídos intestinais na caixa torácica (patognomônico), alteração radiológica e achado cirúrgico. A fase latente ocorre de horas a semanas após a injúria. Caracteriza-se por queixas gastrointestinais altas, dispnéia e cianose, taquicardia, dor subesternal e dor referida no ombro, agitação, dispnéia exacerbada com o decúbito dorsal horizontal, timpanismo torácico com diminuição da

Rotura diafragmática no trauma abdominal fechado.

ventilação no hemitórax comprometido, ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax e anormalidades da radiografia torácica. A fase obstrutiva ocorre meses a anos após o trauma com o estrangulamento da víscera herniada. Os estrangulamentos ocorrem nos primeiros 3 anos, em 85% dos casos, e se caracterizam por náuseas/vômitos, sintomas de obstrução/isquemia intestinal, dificuldade respiratória crônica secundária a atelectasia, desvio do mediastino, tríade de Borchardt (dor abdominal, distensão abdominal e impossibilidade de passagem de sonda nasogástrica) e ausculta de ruídos intestinais no tórax.20 No caso apresentado o paciente não apresentava à admissão sinais e sintomas que pudesssem sugerir a lesão do diafragma e tampouco instabilidade hemodinâmica compatível com extensa lesão visceral. O diagnóstico da lesão diafragmática pode ser feito antes da cirurgia através dos exames de imagem. No diagnóstico da ruptura do músculo diafragma, além do quadro clínico, dentre os exames mais comumente utilizados, a radiografia do tórax que é mais acessível, pode revelar elevação e/ou irregularidade do contorno do diafragma, presença do estômago ou alças intestinais na cavidade torácica com ou sem constricção da viscera no local da lesão (sinal do colarinho), deslocamento hepático, sonda nasogástrica visível no tórax, deslocamento do mediastino e atelectasias dos lobos inferiores.6,12,21,22 Outras vezes sinais de derrame pleural (hemo/hemopneumotórax) na radiografia do tórax podem representar a presença de vísceras abdominais e/ou trauma torácico.23 A acurácia do diagnóstico através da radiografia de tórax é quatro vezes maior (62 × 17%) para lesões diafragmáticas à esquerda.22,24 Entre 20 e 50% das radiografias de tórax iniciais de pacientes com rotura diafragmática diagnosticada tardiamente são normais3,22 mostrando que este método diagnóstico é insuficiente para excluir lesão diafragmática em paciente com história de mecanismo de trauma que potencialmente favorece esta lesão.6 O ultrassom é um método diagnóstico pouco usado, pois a avaliação da continuidade do diafragma não é fácil de ser confirmada. Mihos et al. mostraram acurácia diagnóstica para este método de 26%, porém há estudos que mostram taxa zero de detecção de lesão diafragmática pelo ultrassom.24 A tomografia é um método útil neste diagnóstico, utilizada para pacientes estáveis do ponto de vista hemodinâmico e os sinais aceitos e sugestivos de lesão diafragmática incluem descontinuidade do diafragma, herniação de vísceras abdominais com “sinal do colarinho” (constrição de alças e

mesentério ao nível da herniação), “sinal da corcova” quando na reformatação coronal há herniação da parte arredondada do fígado gerando imagem de massa em forma de corcova, ”Band sign” ou sinal da banda representado por linha radioluscente atravessando a imagem do fígado ao nível da borda diafragmática rota. “Sinal da víscera dependente” quando as vísceras abdominais herniadas se deslocam posteriormente com a gravidade e tocam as costelas.6,21,24 Outros sinais encontrados são: espessamento da crura (pilar diafragmático) em decorrência da retração do musculo diafragma, posicionamento anormal de sonda naso-enteral e lesão contígua como, por exemplo, lesão pulmonar esquerda e laceração esplênica. Os tomógrafos multidetectores (MDCT) de 4 e 16 canais apresentam sensibilidade de 82 a 87% e especificidade de 72 a 99% no diagnóstico de hérnia diafragmática, enquanto os aparelhos (MDCT) de 256 canais parecem apresentar resultados ainda melhores devido a capacidade de reconstrução isométrica.23,25 Pacientes sob ventilação mecânica podem apresentar resultados falso negativos se a pressão respiratória positiva empurrar as vísceras herniadas de volta para o abdômen.25 A Ressonância Nuclear Magnética oferece imagens excelentes de tecidos moles peridiafragmáticos com acurácia no diagnóstico de rotura do diafragma. Porém não é um exame prático para submeter um paciente muitas vezes instável e com entubação oro traqueal, o que limita seu uso na fase aguda. Sua aplicação maior está nos casos de herniação diafragmática crônica.26 É também importante pensar em hérnia diafragmática nos pacientes politraumatizados com diagnóstico de derrame pleural de qualquer natureza que necessitem de drenagem torácica, pois durante a drenagem pode haver perfuração iatrogênica de vísceras herniadas, no momento da drenagem, com aumento da morbimortalidade.6,27 Em resumo, alto índice de suspeita diagnóstica de rotura diafragmática em trauma fechado acompanhado de investigação radiológica adequada contribui para o diagnóstico correto e precoce. Nos casos submetidos à cirurgia, a avaliação rotineira e meticulosa do diafragma na procura de pequenas lacerações, bem como avaliações seriadas através de exames de imagem nos casos não operados, diminui o risco de complicações tardias. O tratamento cirúrgico na fase aguda resulta em boa evolução na maior parte dos pacientes e previne as complicações.

Nogueira AC, Bazzi M, Soriano FG, et al.

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Rotura diafragmática no trauma abdominal fechado.

Conflito de interesse : Não há. Submetido em: 28 de Julho de 2011 Aceito em: 31 de Agosto de 2011 Correspondência: Antonio Carlos Nogueira Rua Dom Armando Lombardi, 701/52 CEP : 05616-011 - São Paulo/SP - Brasil. E-mail : diaforese@hu.usp.br

Article / Clinical Case Report Artigo / Relato de Caso Clínico Rotura vesical como causa de pseudo insuficiência renal aguda Bladder rupture causing pseudo acute renal failure Luciana Andrea Avena Smeilia, Elizabeth In Myung Kima, Carlos Eduardo Marcelloa, Leonardo Bianquib, João Augusto dos Santos Martinesc, Américo Thoshiaki Sakaid Smeili LAA, Kim EIM, Marcello CE, Bianqui L, Martines JAS, Sakai AT. Rotura vesical como causa de pseudo insuficiência renal aguda. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):47-52. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.008

RESUMO A rotura vesical é uma condição rara associada a significante morbidade e mortalidade.É classificada em traumática, não traumática ou espontânea e idiopática, as duas últimas mais raras. O quadro clínico inicial é inespecífico seguido por desconforto em abdome inferior, oligúria, hematúria, e posterior ascite. As alterações laboratoriais simulam o quadro de insuficiência renal aguda e ocorrem pelo mecanismo chamado de auto diálise reversa, com absorção de excretas através da membrana peritoneal. Os autores descrevem um caso de rotura vesical em bexiga morfologicamente e funcionalmente normal associada à ingesta alcoólica em homem jovem sem doenças prévias, que se manifestou com ascite volumosa, desconforto abdominal e pseudo insuficiência renal. O diagnóstico foi feito através da tomografia computadorizada por multidetectores de abdome confirmada pelo achado de laceração de 7 cm na laparotomia. Unitermos: Bexiga urinária; Diálise; Insuficiência renal; Ascite. ABSTRACT Bladder rupture is a rare condition associated with significant morbidity and mortality. It is classified into traumatic, nontraumatic or idiopathic and spontaneous. The nonspecific initial clinical presentation is followed by discomfort in the lower abdomen, oliguria, hematuria and ascitis. Laboratory abnormalities simulate the picture of acute renal failure and occurs by a mechanism called auto reverse dialysis, with absorption of excreta through the peritoneal membrane. The authors describe a case of bladder rupture in morphologically and functionally normal urinary bladder associated with alcohol intake in young healthy man, manifested by abdominal discomfort, pseudo renal failure and massive ascitis. The diagnosis was made by an abdominal multidetector computed tomography confirmed by the finding of 7 cm laceration at laparotomy. Keywords: Urinary bladder; Dialysis; Renal insufficiency; Ascitis. a

Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. c Serviço de Imagenologia do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. d Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. b

Smeili LAA, Kim EIM, Marcello CE, Bianqui L, Martines JAS, Sakai AT.

RELATO DO CASO Homem, 34 anos, natural da Bahia, previamente hígido, procurou pronto socorro com queixa de dor abdominal difusa, associada a náuseas com piora progressiva há 6 dias. Referia aumento progressivo do volume abdominal, anorexia, oligúria e um episódio de hematúria. Negava febre. Referia grande ingesta alcoólica e queda da própria altura no dia anterior ao quadro de dor abdominal. Tem passado de ser etilista há 16 anos e tabagista de 16 maços-ano. Ao exame físico apresentava abdome distendido, doloroso, com ascite volumosa, sem sinal de descompressão brusca. Os exames iniciais (Tabela 1) revelaram leucocitose com desvio até mielócitos, hipercalemia, hiponatremia e insuficiência renal. A radiografia simples de abdome evidenciava borramento da gordura pré peritoneal, opacificação homogênea do abdome com deslocamento medial das alças intestinais, compatível com a presença de ascite (Figura 1). O exame de ultrassonografia abdominal mostrou ascite volumosa com ecos em suspensão, sem nenhuma evidência de hepatopatia, nefropatia ou obstrução das vias urinárias. O exame de urina tipo 1 evidenciou protei núria +++, glicosúria + e hematúria ++, leucocitúria superior a 1 milhão de leucócitos.mL–1 e hematúria de 136000 hemácias.mL–1, sem cilindros ou cristais.

A proteinúria de 24 horas foi de 1846 mg. Exames protoparasitológicos com pesquisa de Schistosoma mansoni foram negativos.

Figura 1 – Radiografia simples de abdome. Borramento da gordura pré peritoneal, opacificação homogênea do abdômen com deslocamento medial das alças intestinais, compatível com a presença de ascite.

Tabela 1 – Principais exames laboratoriais do paciente na entrada, e no 10º pós-operatório (alta) Exames

Alta

Exames

Alta

Uréia

10-50 mg.dL–1

286

AST

10-31 U.L–1

–

Creatinina

0,4-1,3 mg.dL–1

11,1

0,5

ALT

9-36 U.L–1

131

–

Sódio

136-146 mEq.L–1

124

134

Bil. total

0,3-1,2 mg.dL–1

0,4

–

Potássio

3,5-5,0 mEq.L–1

7,3

4,1

Amilase

20-104 U.L–1

–

Hemoglobina

12,3-15,3 g%

17,7

11,3

F. Alcalina

10-100 U.L–1

Hematócrito

36-45%

Gama GT

2-30 U.L

17600

5100

Prot. totais Albumina

Leucócitos

4400-11300.mm

–3

136

–

–1

237

–

6-8 g.dL

–1

9,3

–

3-5 g.dL

–1

5,2

Mieló/mtmielo

0/0%

1/8

Bastonetes

1-5%

INR (TP)

Segmentados

45-70 %

R (TTPA)

Eosinófilos

1-4 %

10-40 mg.dL

Basófilos

0-2,5%

90-180 mg.dL

Linfócitos

18-40%

FAN

Monócitos

2-9%

F. Reumatóide

662000

325000

Plaquetas

150-400. 10 .mm 3

–3

Do = dia da admissão, VR = valores de referência, NR = não reagente.

–1 –1

1,08

–

1,2

–

214 NR

< 15 UI.mL

–1

<15

Rotura vesical como causa de pseudo insuficiência renal aguda

A paracentese mostrou albumina de 0,4 g.dL–1 (gradiente soro-ascite de albumina (GASA) = 4,8 g.dL–1), 73 células.mm–3 com predomínio linfomononuclear, DHL = 69 U.L–1, glicose = 115 mg.dL–1, ADA = 1,6 U.L–1. A coloração de Gram, a pesquisa de bacilo álcoolácido resistente, a citologia oncótica em amostra de 100 mL de líquido ascítico e as culturas foram todas negativas. A sorologia anti-HIV ELISA foi positiva e as sorologias para hepatite A, B e C e sífilis foram negativas. O paciente recebeu ceftriaxone por 7 dias, para possível infecção urinária mantendo oligúria e ascite refratária à restrição hídrica e diuréticos. Submetido a sessões de hemodiálise a cada 2 dias sem mostrar melhora das dosagens de uréia e creatinina e tampouco da redução do volume da ascite, que por sua vez parecia aumentar causando dor abdominal e dispnéia, impondo paracenteses de alívio. A tomografia, realizada com o objetivo de procurar uma causa que pudesse explicar a ascite revelou inesperadamente a rotura da parede vesical confirmada com a injeção de contraste na bexiga via sonda vesical (Figuras 2-4). Após a passagem da sondagem vesical, o paciente iniciou diurese abundante (o débito da sonda foi de 6 L no primeiro dia), redução progressiva e rápida da ascite e dos níveis de uréia e creatinina, não mais indicando a necessidade de hemodiálise. Com este diagnóstico foi submetido à laparotomia para sutura da lesão vesical que se mostrou ser de aproximadamente 7 cm. O aspecto da parede vesical era normal. Em 72 horas já não apresentava ascite nem alterações de exames laboratoriais sugestivos de insuficiência renal (Gráfico 1). Em 10 dias a sonda vesical foi retirada e o paciente recebeu alta hospitalar. O diagnóstico final foi o de rotura da bexiga espontânea, com uroascite e pseudo insuficiência renal.

Figura 2 – Tomografia de abdome. Rreconstrução sagital sem contraste evidenciando perda de continuidade da parede vesical e ascite volumosa.

Figura 3 – Tomografia de abdome. Reconstrução coronal mostrando a perda da continuidade da parede vesical (seta).

DISCUSSÃO O caso relatado é de um homem jovem, previamente hígido, etilista e procedente de região endêmica para esquistossomose, com os diagnósticos sindrômicos de: ascite e Insuficiência renal aguda. Em relação à ascite, foi considerada a hipótese de doença hepática, baseada na história de etilismo. Porém não havia sinais clínicos de hepatopatia crônica ou insuficiência hepática nem

tampouco os exames de imagem e laboratoriais favoreciam esta hipótese a exceção do gradiente soro ascite de albumina que mostrava o padrão encontrado na hipertensão portal. Outras causas de hipertensão portal, esquistossomose, hepatites, uso de drogas e medicamentos, foram afastadas. Em relação à insuficiência renal, causava estranheza a ausência de qualquer sintomatologia

Smeili LAA, Kim EIM, Marcello CE, Bianqui L, Martines JAS, Sakai AT.

Figura 4 – Tomografia Computadorizada do Abdome. A - corte axial com o paciente em decúbito ventral. Notar extravasamento do contraste no líquido ascítico após injeção do contraste por sonda vesical. Observar acúmulo do contraste na porção anterior do abdome; B - reconstrução coronal. Observar sonda vesical posicionada e a hiperatenuação do líquido ascítico após injeção do contrastre.

Gráfico 1 – Evolução dos níveis de creatinina durante a internação

de uremia. O hematócrito elevado não era compatível com nefropatia crônica. Os achados na urina tipo 1 de hematúria, proteinúria e leucocitúria poderiam sugerir lesão glomerular aguda ou subaguda, inclusive podendo estar relacionada ao HIV, recentemente detectado. O ultrassom de vias urinárias era normal. Foram investigadas patologias renais auto-imunes que resultaram negativas. Procurávamos pensar num único diagnóstico que explicasse à insuficiência renal e a ascite volumosa quando o resultado da tomografia de abdome finalmente fez o diagnóstico.

A maioria das roturas da bexiga é de origem traumática incluindo trauma abdominal, relacionado a procedimentos urológicos ou obstétricos, uso de catéteres de longa permanência e dispositivos intra-uterinos. Há ainda a rara ocorrência de lesão vesical associada à fratura espontânea do púbis na osteoporose grave.1 A rotura não traumática ou espontânea é mais rara apresentando incidência de 1 para 126.000 admissões hospitalares.2 As roturas espontâneas da bexiga estão associadas à presença de patologia da bexiga ou à complicação de retenção urinária.3 Dentre as patologias da bexiga que podem cursar com rotura/perfuração encontramse: a) cistites inflamatórias (pós quimioterapia e relacionada ao lúpus ou ao uso de ciclofosfamida), b) cistites infecciosas (fungica, tuberculose, cistite enfisematosa, esquistossomíase), c) lesão da parede vesical após radioterapia pélvica (há relatos de rotura vesical mesmo após 40 anos da radioterapia), d) divertículo, e) neoplasia e f) cicatriz cirúrgica da bexiga.2 Entre as causas de rotura vesical por retenção urinária (causas obstrutivas), podemos citar: cálculo vesical gigante, herniação da bexiga para a região ínguino escrotal, fecaloma e obstruções uretrais.4 A rotura não traumática ocorrendo numa bexiga normal é chamada de rotura vesical idiopática. Grande parte destes casos parece estar relacionada com o abuso de álcool.3 Nestes casos, o efeito diurético do álcool somado a alteração do sensório reduzindo à percepção

Rotura vesical como causa de pseudo insuficiência renal aguda

da necessidade de urinar acarreta hiperdistensão da bexiga. A bexiga hiperdistendida geralmente rompe numa região mais fina e mais fraca da parede vesical denominada “domus”. Esta região, mais susceptível à rotura, se rompe por súbito aumento da pressão intravesical ou intra-abdominal ocasionados por: traumatismos (geralmente não lembrados pelo paciente), crises convulsivas ou mesmo por vômitos. Além da associação com o etilismo, há ainda relatos de casos de rotura vesical associada à intoxicação por opióides, em pacientes com bexiga neurogênica e durante o parto normal em gestantes com a bexiga cheia.5 A maior série de relatos de casos de rotura espontânea de bexiga foi registrada por Bastable et al. em 1959.6 A maioria destes casos ocorreu em pacientes com patologia vesical ou com obstrução do trato urinário inferior. A mortalidade referida nessa série era em torno de 50%. Hoje, com a melhoria das técnicas de abordagem da septicemia e da hipercalemia e do desenvolvimento de técnicas que permitem diagnóstico mais precoce, a mortalidade é menor porem, a morbidade permanece alta nos registros recentes de pseudo insuficiência renal7 e de pseudo infarto do miocárdio8. Entende-se por pseudo infarto do miocárdio as alterações eletrocardiográficas decorrentes das alterações metabólicas, como alargamento dos complexos QRS e elevações do segmento ST.3 O diagnóstico desta rara doença é difícil, especialmente no início da apresentação, quando os sinais e sintomas clínicos são escassos ou inespecíficos. Em geral, o paciente procura o serviço médico por dor ou desconforto em abdome inferior, oligúria e hematúria. Na evolução ele poderá apresentar distensão abdominal por ascite, íleo paralítico e peritonismo.4 O alívio da dor abdominal e da distensão abdominal após passagem da sonda vesical de demora deve levantar a possibilidade de rotura vesical. Lembremos que a presença de urina na cateterizacão vesical não afasta a possibilidade de rotura.4 Os achados laboratoriais mais frequentes serão: leucocitose leve a moderada, elevação da uréia e da creatinina séricas, hipercalemia, hiponatremia, acidose metabólica com hipercloremia e anion gap normal, albumina normal e hipocalcemia.9,10 As alterações laboratoriais simulam o quadro de insuficiência renal aguda e ocorrem pelo mecanismo chamado de auto diálise reversa, com absorção de excretas através da membrana peritoneal que costuma ocorrer 24 horas após o extravasamento da urina para dentro da cavidade peritoneal.11 A

análise do líquido peritoneal revela aspecto amarelo claro, semelhante à urina, exibindo gradiente entre a albumina do líquido ascítico e do soro (GASA) > 1 (falsa hipertensão portal) e concentrações de uréia e creatinina muito elevadas alertando para o diagnóstico de uroascite. A relação de creatinina da ascite/creatinina sérica > 1,0 é fortemente sugestiva de uroascite. A elevada concentração de creatinina no líquido ascítico é causada pela menor taxa de remoção de macromoléculas e fluido intraperitoneal pelos linfáticos subdiafragmáticos comparado com a taxa de acúmulo de líquido nesta cavidade. No exame de urina tipo 1 haverá hematúria, proteinúria e leucocitúria.12,13 O diagnóstico na maioria dos casos é confirmado por cistografia retrógrada ou tomografia abdominal. O ultrassom abdominal com doppler e a cistografia contrastada convencional podem também auxiliar no diagnóstico.4,14 A maioria das roturas será intraperitoneal e o tratamento deve ser cirúrgico para rafia da bexiga. Após o tratamento cirúrgico, é recomendada a educação do paciente, incluindo treinamento vesical e estudos urodinâmicos para excluir qualquer obstrução urinária baixa.15 Nos casos em que a perfuração é extra peritoneal, em geral é possível o tratamento conservador, apenas com passagem de sonda vesical de demora.3,15 A suspeita clínica é necessária para o diagnóstico de rotura de bexiga, principalmente nos “pacientes de risco” com sintomas abdominais, sinais de ascite e/ou íleo, hematúria, diminuição do débito urinário e exames bioquímicos compatíveis com insuficiência renal, uma vez afastadas as causas mais comuns de ascite. No caso relatado a tomografia computadorizada com multidetectores de abdome foi fundamental para o diagnóstico. Neste caso o diagnóstico não foi precoce porque, alem de não ter sido lembrada a hipótese de uroascite, havia outros dados que conduziram a raciocínio clínico diverso. Na literatura há também relato de paciente submetido a diálise e biópsia renal, que por ser diabético recebeu diagnóstico de nefropatia diabética12 antes do diagnóstico de uroascite. Clínicos e emergencistas devem estar atentos para este diagnóstico raro, mas reversível quando precoce. O diagnóstico tardio pode resultar em abscesso intra-abdominal e pélvico, septicemia, iatrogenias e óbito.

Smeili LAA, Kim EIM, Marcello CE, Bianqui L, Martines JAS, Sakai AT.

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Conflito de interesse: Não há. Submetido em: 2 de Agosto de 2011 Aceito em: 18 de Agosto de 2011 Correspondência: Divisão de Clínica Médica Av. Prof. Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária - São Paulo/SP - Brasil CEP: 05508-000 – Tel.: +55 (11) 3091-9200 E-Mail: lucianaavena@hu.usp.br

Article / Clinical Case Report Artigo / Relato de Caso Clínico Síndrome de Lemierre – A doença esquecida Lemierre Syndrome – The forgotten disease Carlos Eduardo Marcelloa, Elisabeth In Myung Kima, Luciana Andréa Avena Smeilia, Leonardo Bianquib, Munir Bazzic Marcello CE, Kim EIM, Smeili LAA, Bianqui L, Bazzi M. Síndrome de Lemierre – A doença esquecida. Autopsy Case Rep [Internet]. 2011;1(3):53-8. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2011.009

RESUMO As faringites agudas estão entre as causas mais comuns de procura aos serviços de emergência. De maneira geral, são doenças benignas, na sua grande maioria de etiologia viral ou bacteriana e cursam sem complicações quando instituída terapêutica apropriada. Raramente o processo infeccioso pode se estender para os planos profundos do pescoço e gerar complicações supurativas graves. Relatamos o caso de uma paciente de 20 anos que desenvolveu faringite aguda, logo seguida de abaulamento cervical à esquerda, além de tosse com laivos de sangue e infiltrados pulmonares bilaterais à radiografia do tórax - achado confirmado à tomografia de tórax que relevou parênquima pulmonar com nódulos cavitados medindo até 33 mm em lobos inferiores e superiores bilaterais, de localização periférica. A tomografia computadorizada do pescoço com contraste endovenoso mostrou trombose extensa da veia jugular interna esquerda, desde a base do crânio até o terço distal do pescoço Através dos procedimentos de imagem o diagnóstico de Síndrome de Lemierre foi feito e a paciente foi tratada com sucesso.

Unitermos: Síndrome de Lemierre; Faringite; Trombose venosa; Abscesso pulmonar. ABSTRACT Acute pharyngitis is among the most common causes of demand for emergency services. In general, they are benign, mostly of viral or bacterial etiology and evolve without complications with appropriate therapy. Rarely the infection extends deeply through the neck tissues generating serious suppurative complications. Herein is reported a case of a 20-year-old young woman who developed acute pharyngitis followed by left cervical bulging and cough with bloody sputum. Chest radiography showed bilateral pulmonary infiltrate which on thoracic computed tomography slices were represented by cavitary nodules measuring up to 33 mm universally distributed on both lungs, predominantly on peripheral location. Computed tomography of the neck with intravenous contrast showed extensive thrombosis of the left internal jugular vein, from the base of the skull to the distal third of the neck. Diagnosis of Lemierre Syndrome was made and the patient was treated with a favorable outcome.

Keywords: Lemierre Syndrome; Pharyngitis; Venous thrombosis; Lung abscess. a

Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo/SP - Brasil. c Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo/SP - Brasil. b

Marcello CE, Kim EIM, Smeili LAA, Bianqui L, Bazzi M.

RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 20 anos, previamente hígida, procurou serviço de saúde com história de febre de 38 °C há 1 dia, odinofagia, mau hálito e discreto abaulamento cervical doloroso à esquerda. De antecedentes, a paciente referia apenas tratamento dentário incompleto em segundo molar superior esquerdo. Na ocasião, foi feito o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica, tendo recebido Penicilina G Benzatina 2.400.000 U por via intramuscular, dose única. Evoluiu com persistência da febre e com surgimento de tosse com expectoração amarelada e laivos de sangue, associados a dor em hemitórax direito ventilatóriodependente e dispnéia. Retornou ao mesmo serviço de saúde 3 dias depois, quando foi prescrita Amoxicilina com Ácido Clavulânico (875 mg/125 mg), duas vezes ao dia, por via oral. A paciente persistiu com o mesmo quadro clínico, tendo recebido, dias depois, um novo esquema antibiótico com Levofloxacina 500 mg por dia, por mais 3 dias, sem melhora. Dez dias depois do início do quadro, procurou o Pronto Socorro do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo com piora dos sintomas. Ao exame físico de entrada apresentava-se em regular estado geral, temperatura de 38,1 °C, descorada 1+/4+, sudoréica, anictérica, acianótica, taquipnéica (frequência respiratória de 30 incursões por minuto), taquicárdica (frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto); saturação arterial de oxigênio de 92% em ar ambiente. Ao exame da orofaringe apresentava hiperemia de tonsilas sem exsudato purulento. À inspeção do pescoço notava-se discreto abaulamento em região cervical anterior esquerda, de consistência firme e com dor à palpação desde a região submandibular até a base do pescoço. A propedêutica do coração, pulmões e abdome não apresentava alterações. Os exames laboratoriais estão apresentados na Tabela 1. A radiografia do tórax evidenciava opacidade em base pulmonar direita, sugestivo de processo broncopneumônico, bem como imagens cavitadas bilaterais com diâmetro de cerca de 2-3 cm. A paciente foi internada pela não resposta ao tratamento prévio e pelas imagens radiológicas, com hipótese diagnóstica de pneumonia da comunidade e linfadenite cervical à esquerda, sendo introduzida antibioticoterapia intravenosa com ceftriaxone 2 g

Tabela 1 – Exames laboratoriais VR Hemoglobina

g.dL

–1

12,2

12,3-15,3

Hematócrito

36,0-45,0

Leucócitos

mm3

14000

4,4-11,3.10³

Bastonetes

Segmantados

46-75

Eosinófilos

1-4

Basófilos

0-2,5

Linfócitos

18-40

Monócito

2-9

Plaquetas

193000

150-400.10³

PCR

ng.mL

Creatinina

mg.dL

Uréia

217

–1

0,9

0,4-1,3

mg.dL–1

10-50

–1

VR = valor de referência.

dose única diária associada à claritromicina 500 mg duas vezes ao dia. Foram realizadas três pesquisas de bacilo álcool-ácido resistente, pela coloração de Ziehl-Neelsen, todas negativas. Para melhor caracterização do infiltrado pulmonar e das cavitações, evidenciados à radiografia simples, foi solicitada a tomografia computadorizada de tórax que mostrou parênquima pulmonar com nódulos cavitados medindo até 33 mm em lobos inferiores e superiores bilaterais, de localização periférica (Figura 1), que foram considerados como possíveis focos de embolização séptica. Essa possibilidade, a história prévia de faringite purulenta e o abaulamento cervical doloroso sugeriram o diagnóstico de síndrome de Lemierre, decorrente de infecção orofaríngea com extensão para espaços parafaríngeos causando trombose séptica de veia jugular interna com embolizações sépticas dirigidas para o coração direito e pulmões. Para confirmação, foi solicitada tomografia computadorizada do pescoço com contraste endovenoso, que mostrou trombose extensa da veia jugular interna esquerda, desde a base do crânio até o terço distal do pescoço (Figura 2). Após esta confirmação foi adicionada clindamicina 600 mg de 6/6 horas ao esquema terapêutico, com suspensão da claritromicina. A antibioticoterapia intravenosa foi mantida por 14 dias. A paciente evoluiu com melhora progressiva da febre e dos sintomas respiratórios, bem como do abaulamento em região cervical. No momento da alta estava assintomática e com programação de completar a antibioticoterapia de 6 semanas em caráter ambulatorial.

Síndrome de Lemierre – A doença esquecida

Figura 1 – Tomografia Computadorizada de Tórax. A - corte axial, janela pulmonar. Notar nódulos cavitados em região periférica do parênquima pulmonar, bilateral (setas); B - corte axial evidenciando áreas de consolidação com cavitação em lobo inferior direito; C - reconstrução coronal. Notar pequeno nódulo em lobo inferior esquerdo (seta), além das consolidações na base direita.

Figura 2 – Tomografia Computadorizada de Pescoço. A - corte axial após injeção de contraste endovenoso. Notar ausência de contrastação da veia jugular interna esquerda (seta); B - reconstrução coronal. A veia jugular interna esquerda não é visualizada (setas) desde a base do crânio até terço distal do pescoço, achado compatível com trombose extensa; C - reconstrução tridimensional. Notar contrastação retrógrada do terço proximal da veia jugular interna esquerda decorrente da injeção do meio de contraste no membro superior esquerdo (seta).

DISCUSSÃO Em 1936, o microbiologista francês Dr. André Alfred Lemierre descreveu e publicou no The Lancet, a partir de 20 casos por ele observados, uma síndrome caracterizada por faringite causada por bactéria anaeróbia com acometimento de espaço faríngeo lateral incluindo uma tromboflebite de veia jugular interna que dá origem a infecções metastáticas especialmente para os pulmões, mas também para outros órgãos.1

Antes do aparecimento dos antibióticos a Síndrome de Lemierre era comum, mas passou a ser menos observada a partir dos anos 60, talvez pelo uso disseminado de antimicrobianos para o tratamento de faringite. À época da descrição da doença, antes da disponibilidade dos antibióticos, a letalidade se aproximava de 90%.1,2 A partir dos anos 90 houve um reaparecimento de relatos e alguns atribuem esta mudança ao uso cada vez mais judicioso dos antibióticos. A familiaridade com os sinais e sintomas dessa síndrome diminuiu, em

Marcello CE, Kim EIM, Smeili LAA, Bianqui L, Bazzi M.

decorrência da incidência diminuída e, por isso, a síndrome passou a ser denominada como “a doença esquecida” (“the forgotten disease”).2 O agente etiológico mais comum da Síndrome de Lemierre é o Fusobacterium necrophorum, um comensal normalmente existente na cavidade oral, no trato genital feminino e no trato gastrointestinal. O F. necrophorum é um coco gram negativo anaeróbio encontrado como agente causal em cerca de 80% dos casos de síndrome de Lemierre. Outros microorganismos têm sido implicados isolada ou concomitantemente com o F. necrophorum na etiologia desta síndrome, como espécies de Bacteroides, estreptococos dos grupos B e C, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis, espécies de enterococos, Proteus mirabilis, espécies de Eubacterium, Eikenella corrodens, lactobacilos e espécies de Candida. As culturas são negativas em cerca de 10% dos casos.3 O F. necrophorum, diferentemente de outras bactérias anaeróbias, tem uma capacidade incomum de causar doença grave em pessoas saudáveis com barreiras anatômicas intactas. A doença progride em diversas fases. O primeiro estágio é a infecção primária que geralmente se trata de faringite, mas que pode ser mastoidite ou infecção odontogênica. Esta é seguida de invasão local do espaço faríngeo lateral e de tromboflebite séptica da veia jugular interna e, finalmente, a ocorrência de complicações à distância.3 A maioria dos casos de Síndrome de Lemierre ocorre em adolescentes e adultos jovens. Os pacientes apresentam faringite aguda, com febre em 82% das ocasiões, e, em menos de 1 semana, inicia-se a segunda fase, com dor e aumento de volume do pescoço, que são as manifestações do acometimento infeccioso do espaço faríngeo lateral, que conduzem ao envolvimento da veia jugular interna e desenvolvimento de trombose infecciosa. Raramente, a artéria carótida pode ser acometida; Síndrome de Horner pode ocorrer se houver envolvimento do tronco simpático.3 A palpação da veia jugular interna trombosada é incomum. O quadro clínico nessa fase caracterizase por dor e aumento de volume da face lateral

do pescoço, podendo haver disfagia, presença de trismo, dor à movimentação do pescoço ou dor à palpação do músculo esternocleidomastoideo. É preciso ter em mente que os achados locais podem ser sutis ou ausentes, particularmente se a infecção predomina no compartimento posterior do espaço faríngeo lateral. O aumento do volume do pescoço ocorre em somente 50% dos casos.3 Quando um quadro de faringite aguda supostamente estreptocócica não apresenta remissão, deve-se considerar a possibilidade de condições clínicas como mononucleose infecciosa, complicação supurativa como linfadenite cervical ou a presença de um abscesso peritonsilar ou retrofaríngeo. Sintomas sugestivos de infecção faríngea profunda, como a que ocorre na Síndrome de Lemierre, incluem dor cervical, diminuição da mobilidade da mandíbula, do pescoço ou da língua ou trismo.3 A terceira fase se caracteriza por bacteremia com disseminação hematogênica para outros locais. Podem ocorrer infecções à distância em diversos órgãos. Os pulmões são os órgãos mais acometidos (79,8%) seguidos das articulações (16%). Há descrição de diversas possíveis manifestações de infecção à distância como (i) artrite séptica afetando úmero, quadril, clavícula tíbia e fíbula (em 16%); (ii) manifestações intracranianas, incluindo meningite, abscessos epidurais/subdurais, trombose de seios venosos e acidente vascular cerebral; (iii) manifestações intratorácicas incluindo mediastinite, embolia pulmonar, empiema, hidropneumotórax e pneumonia (cavitações são descritas em cerca de 30% dos casos, sendo a metade visível somente à tomografia computadorizada do tórax), radiografias normais ocorrem em 12%; manifestações oculares como uveite, hemorragia vítrea, massa retrobulbar e paralisia do VI par craniano; manifestações em fígado e baço, incluindo infartos e abscessos; (iv) manifestações renais como infartos e abscessos e (v) paralisia de nervos cranianos inferiores como as dos XI e XII pares.4 Em decorrência da septicemia o paciente pode apresentar também coagulação intravascular disseminada com trombocitopenia. Faringite acompanhada de dor ou aumento do volume do pescoço deve ser avaliada com meticulosidade. É importante que se faça a coleta de hemoculturas e a administração precoce de metronidazol ou clindamicina. Deve-se procurar diagnosticar o estado da veia jugular do lado

Síndrome de Lemierre – A doença esquecida

acometido com ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Estudo radiológico do tórax deve ser feito se houver manifestações respiratórias, como tosse, expectoração ou dispnéia. Eventualmente, poderão ser encontrados infiltrados pulmonares ou cavitações sugestivas de abscessos, como nesta paciente ou, ainda, a presença de derrame pleural que deve ser investigado no que concerne à sua natureza – transudato ou exsudato (neste último caso, eventualmente pode ser necessária drenagem do tórax). Outras investigações de imagem podem ser necessárias na dependência de sintomas que possam sugerir o acometimento de outros órgãos. O papel da anticoagulação na Síndrome de Lemierre é controverso.3 Finalmente, em pacientes com sepse incontrolável e com evidências de embolias sépticas de repetição pode ser necessária a ligadura ou excisão da veia jugular acometida. Necessidade deste procedimento é rara na atualidade. A duração total da antibioticoterapia deve ser de 4 a 6 semanas. Dados recentes sugerem que em adolescentes e adultos jovens (pessoas de 15 a 24 anos), o Fusobacterium necrophorum tem causado faringite endêmica numa frequência semelhante à dos estreptococos beta-hemolítico do grupo A. As estimativas sugerem também que o risco de Síndrome de Lemierre, uma doença potencialmente fatal, excede em muito o risco de febre reumática depois de uma faringite por estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Daí a grande importância em se ter em conta a possibilidade de uma infecção faríngea causada por esse microorganismo anaeróbio nessa população.5 Diretrizes e artigos de revisão recentes sobre faringite6,7 dão ênfase ao diagnóstico e tratamento da faringite causada pelos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, por causa da importância das complicações supurativas e das não supurativas, como a febre reumática. Entretanto, recentes evidências8,9 sugerem que o Fusobacterium necrophorum é tão frequente quanto o estreptococo como agente etiológico da faringite aguda e sua complicação – Síndrome de Lemierre – é mais provável numa faringite por Fusobacterium do que o risco de desenvolver febre reumática pós faringite estreptocócica, de tal forma que é possível dizer que de todas as complicações mais sérias de uma faringite em adolescentes ou adultos jovens, a Síndrome de Lemierre é a mais frequente e a mais grave.5

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Marcello CE, Kim EIM, Smeili LAA, Bianqui L, Bazzi M.

Conflito de interesse: Não há. Submetido em: 28 de Julho de 2011 Aceito em: 14 de Agosto de 2011 Correspondência: Divisão de Clínica Médica Av. Prof. Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária - São Paulo/SP - Brasil CEP: 05508-000 – Tel.: +55 (11) 3091-9200 E-mail: carlosmarcello@hu.usp.br