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Mariano Hernández Monsalve, Servicio de Salud Mental de Tetuán, Madrid María del Pilar Nieto Degregori, Centro de Salud Mental Tetuán, Madrid
Carmen Ferrer Dufol, Centro de Rehabilitación Psicosocial Ntra. Sra. Del Pilar, Zaragoza Eva Mª Muñiz Giner, Centro de rehabilitación Laboral Latina, Madrid Antonio Tarí García, Centro de Día Romareda, Zaragoza
Esta publicación, con la que Editorial Grupo 5 inicia la serie Intersecciones y fronteras en salud mental, es fruto de la colaboración entre un grupo de profesionales que acumulan muchos años de experiencia en los servicios públicos de rehabilitación psicosocial y de salud mental, y que comparten su interés por la clínica tanto como por las controversias teóricas y los muchos interrogantes conceptuales subyacentes al trabajo cotidiano, así como por los resultados de su trabajo en términos de calidad e vida y bienestar de los pacientes que atienden. La tarea clínica en salud mental es siempre una tarea interdisciplinar que obliga a estar constantemente abriendo fronteras para explorar distintos territorios del saber y de las tecnologías, y se despliega y crece en las intersecciones de esos saberes y de esas tecnologías aplicadas a la recuperación de los pacientes. En estos momentos en que resulta tan perentorio habilitar las modalidades más eficaces y accesibles de ayudar a las personas que padecen esquizofrenia y otras psicosis o trastornos mentales complejos, es más importante que nunca encontrar el mejor ensamblaje, complementariedad y sinergias entre las diversas técnicas y modalidades de intervención. Este es el reto principal al que se intenta responder en esta monografía, que aporta, además, sugerencias sobre algunos aspectos menos conocidos en la práctica convencional, como son la importancia del duelo en los procesos de recuperación, o los efectos favorables que se derivan de ocuparse de la porción y el desarrollo del sentido del humor de las personas que han sufrido o sufren estos problemas mentales. Confiamos en que despierte el interés del lector y que tras su lectura y estudio se sienta mejor pertrechado para su tarea clínica, terapéutica y rehabilitadora.
P.V.P.: 18,95 €
MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE
http://editorial.grupo5.net editorial@grupo5.net
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PSICOTERAPIA Y REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PSICOSIS
MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE Mª DEL PILAR NIETO DEGREGORI (Coords.) Mª DEL PILAR NIETO DEGREGORI (Coords.)
Mercedes Chico del Río, Centro de Rehabilitación Psicosocial - Hospital Fuente Bermeja, Burgos
PSICOTERAPIA Y REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PSICOSIS
Isabel Blasco Fernández, Hospital clínico Universitario de Zaragoza
MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE es psiquiatra y psicoterapeuta. Ha desempeñado puestos de responsabilidad en distintos servicios de salud mental comunitarios en Madrid, siendo en la actualidad Jefe de los Servicios de Salud Mental del distrito de Tetuán. Ha sido Presidente de la Asociación Madrileña de Salud Mental y de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y Vicepresidente de Mental Health Europe. En los últimos años ha desarrollado actividad de supervisión sobre intervenciones psicoterapéuticas (perspectiva integradora) y de rehabilitación psicosocial. MARÍA DEL PILAR NIETO DEGREGORI es psiquiatra y psicoterapeuta. Ha desarrollado su trabajo en diferentes servicios de salud mental de la Comunidad de Madrid. Desempeñó el cargo de coordinadora del Hospital de Día de adultos del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Cruz Roja (Madrid). Ha sido vocal de la Junta Directiva del Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica y codirectora de la revista de dicho instituto Psicoterapia y psicosomática. Actualmente es docente en el Máster de Psicoterapia Psicoanalítica de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense, miembro de la Sociedad Forum de Psicoterapia Psicoanalítica, vocal de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial (AMRPS), trabaja como psiquiatra de adultos en el Servicio de salud Mental del distrito de Tetuán en Madrid y lleva a cabo, además, diferentes actividades de supervisión sobre intervenciones psicoterapéuticas individuales y grupales.
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MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE y MARÍA DEL PILAR NIETO DEGREGORI (Coords.) ISABEL BLASCO FERNÁNDEZ MERCEDES CHICO DEL RÍO CARMEN FERRER DUFOL EVA Mª MUÑIZ GINER ANTONIO TARÍ GARCÍA
PSICOTERAPIA Y REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PSICOSIS
Intersecciones y fronteras de la salud mental, 1 Serie dirigida por Mariano Hernández Monsalve
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Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del «Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento. Psicoterapia y rehabilitación de pacientes con psicosis Intersecciones y fronteras de la salud mental, 1 Serie dirigida por Mariano Hernández Monsalve
© de los textos: los autores © de esta edición Editorial Grupo 5 Ciclo Grupo 5 S.L.U. Calle de la Olimpiada, 2 28040 Madrid http://editorial.grupo5.net editorial@grupo5.net
Producción editorial: Ciclo Grupo 5 S.L.U. Editor: Miguel Fernández González Diseño de Cubierta: Minute by Minute, S. L. Imagen de la cubierta: Shutterstock: Striped abstract background (Vjom). Diseño de interior: LDM Ediciones Impreso en: Sotck Cero ISBN: 978-84-938948-8-7 Depósito Legal:
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ÍNDICE Prólogo ............................................................................................................................
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Capítulo 1. Complejidad, complementariedad e integración de intervenciones en personas con psicosis Mariano Hernández Monsalve ........................................................................ 15 Capítulo 2. Re-conocerse en el otro Eva Mª Muñiz Giner ............................................................................................ 79 Capítulo 3. Resiliencia y personas con trastorno mental grave ¿Es posible? Mercedes Chico del Río .................................................................................... 113 Capítulo 4. Duelo y recuperación Antonio Tarí García y Carmen Ferrer Dufol ................................................127 Capítulo 5. Aplicación terapéutica del humor en personas con enfermedad mental grave: Grupo de mejora del sentido del humor Mercedes Chico del Río .................................................................................... 151 Capítulo 6. Psicoterapia de apoyo a la integración Isabel Blasco Fernández .................................................................................... 171 Capítulo 7. El equipo terapéutico en patologías mentales graves María del Pilar Nieto Degregori ...................................................................... 211 Bibliografía ................................................................................................................... 223
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PRÓLOGO
Cuando uno se toma en serio el oficio de especialista en esto que llamamos la mente humana, el mundo psíquico o la conducta humana y sus avatares y trastornos, no le queda más remedio que acercarse a explorar y bucear en una amplia serie de fuentes de conocimiento muy diversas: no solo conocer los clásicos de la psicopatología, sino también algo más que un acercamiento al psicoanálisis, a la psicología cognitiva, a la psicología humanista y –a poco que se interese por todo aquello que ha contribuido a dar cierta cuenta del sufrimiento o la disfunción mental– también se acercará a otras fuentes aparentemente más alejadas, se irá interesando por las aportaciones de lingüistas, antropólogos, novelistas, dramaturgos, artistas en cualquiera de sus manifestaciones… y, por supuesto, necesitará algo más que conocimientos elementales de psicobiología y de psicofarmacología. Es decir, que lo que llamamos un especialista en salud mental, si llega a serlo, lo será por su práctica clínica y por haber hecho muy a menudo, en su formación interminable, la travesía de una a otra fuente de conocimiento, y vuelta, y otra vez de nuevo, reiterados viajes de ida y vuelta. Por esto, iniciar con esta monografía esta serie de Intersecciones y fronteras en salud mental, supone un estímulo y un aliciente de máximo rango. Por otra parte, la historia asistencial, y también la de configuración teórica y conceptual de la psicoterapia y la rehabilitación para pacientes con psicosis, y más en concreto con esquizofrenia, aparece en el escenario internacional como un proceso de vaivén constante entre la necesidad de deslindar (fronteras) y ensamblar (intersecciones). Por un lado, deslindar y delimitar campos específicos: la psicoterapia sobre los síntomas, los significados, la subjetividad; la rehabilita9
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ción sobre el déficit, el deterioro, las capacidades preservadas, la dependencia, el estigma, la defensa de derechos, la inclusión social y laboral. Por otro lado, la necesidad de ensamblar valores, conceptos, y prácticas, estrategias y técnicas de intervención, para evitar escisiones en los procesos asistenciales, cuyo resultado solo puede ser la ineficacia cuando no la yatrogenia. Personalmente, desde mi experiencia en la Comunidad de Madrid, siempre me pareció un poco inquietante la separación, a veces muy tajante, que se fue estableciendo entre estos dos ámbitos de la atención a la salud mental: el tratamiento, que debía prestarse en los dispositivos de la red sanitaria, y la rehabilitación psicosocial –un conjunto de programas que fueron creciendo inicialmente a la sombra del programa de medidas alternativas a la institucionalización psiquiátrica con un presupuesto exiguo y sin apenas medios propios para llevarlo a cabo– y que, afortunadamente, gracias al empuje de muchos, fue desplegándose con fuerza en los últimos años, aunque aún esté a medio camino. En estos años los dispositivos y programas de rehabilitación se han convertido en una red bien trabada de dispositivos y programas, y han acumulado muchos méritos de buen hacer y eficacia; pero entre los aspectos más frágiles, que merecen más atención en el fututo inmediato, está, en lo político-administrativo, el riesgo de desconexión con los servicios de salud mental –afectados por los nuevos planes de la administración sanitaria; y en lo que atañe a los profesionales, por la necesidad de favorecer acciones de formación conjunta– entre la red de salud mental y la de rehabilitación profesional, que permita disponer de lenguajes, valores e instrumentos de intervención compartidos, independientemente de la especialización de cada cual. Y, en lo que respecta a esta monografía, voy a dedicar unas líneas a compartir su breve prehistoria, que es de intersecciones, como no podría ser de otra manera, pues coincidimos en ella un grupo de profesionales de la salud mental de los que solo dos de nosotros (Pilar Nieto y yo) hemos trabajado juntos en el día a día en los servicios de salud mental de Tetuán, en Madrid, en los últimos diez años; mientras que la conexión con el resto es fruto de afortunadas coin10
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cidencias en el mundo asociativo (de la AEN y de la FEARP). En cualquier caso, nos estábamos interesando, cada uno desde su experiencia y su óptica propia, por esta particularidad de nuestra tarea, relativa al ensamblaje, en la teoría y en la práctica, de estas dos perspectivas, psicoterapia y rehabilitación, del trabajo clínico con los pacientes mentales más graves (y más complejos). Con Pilar Nieto, decía, me unen sobre todo los últimos diez años de trabajo compartido: Pilar ha venido aportando en estos años un enorme caudal de experiencia clínica y psicoterapéutica, en particular con pacientes psicóticos, y siempre dispuesta a la intersección (conceptual y práctica) con la rehabilitación; el eje conductor de esa particular artesanía de conexión y ensamblaje: la buena formación clínica y su compromiso en la relación terapéutica. El azar puso su granito de arena: en el congreso de la FEARP en Bilbao pude conocer de cerca, a través de sendas ponencias, la línea de trabajo de Antonio Tarí, en Zaragoza –con dos líneas de máximo interés para el tema que nos ocupa: la dinámica grupal en los dispositivos de rehabilitación y la importancia del duelo en los procesos de recuperación–, el de Mercedes Chico en Burgos –los grupos de afrontamiento de la enfermedad, desde el modelo cognitivo-conductual, dando gran relevancia también al trabajo del duelo, y una versión alternativa a lo rutinario, un programa muy creativo para trabajar sobre el sentido del humor en los pacientes en rehabilitación-recuperación por psicosis; después supe también sobre su interés por la resiliencia, que aporta en esta monografía–, e Isabel Blasco, de nuevo desde Zaragoza –con un trabajo muy esmerado con un grupo que llamaba «de apoyo a la rehabilitación»–. También por entonces, en el congreso conjunto que celebraron en 2006 la asociación madrileña de salud mental (AEN) y la asociación madrileña de rehabilitación psicosocial, Eva Muñiz presentó un trabajo muy sugerente y muy bien elaborado sobre la (des)conexión clínica y social, «enrolamiento clínico y desenrolamiento social», que conectaba de lleno también con esta línea exploratoria de las intersecciones. Con esos antecedentes y esos mimbres propusimos un curso, en la Agencia Laín Entralgo, de Formación Continuada de la Comunidad de Madrid sobre «psicoterapia y rehabilitación, dos opciones 11
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complementarias», que nos permitió una cierta dosis de elaboración compartida de algunas de nuestras experiencias y de nuestros puntos de vista, y reafirmarnos en el interés del tema, por lo que seguimos ocupándonos de ello; esta monografía es uno de sus efectos, y esperemos que no el último. Y desde luego, otro importante estímulo para esta publicación es el proyecto editorial de Grupo 5, que viene apostando con recientes publicaciones muy buenas y muy interesantes por hacer acto de presencia en el panorama editorial de la cultura de lo social y lo psicológico en castellano. Con esta nueva serie, Intersecciones y fronteras en salud mental, quiere sumarse al ya rico fondo de publicaciones en castellano sobre esta área. Hay que subrayar que al comienzo del siglo XXI las publicaciones en español en el área de la atención psicológica y social a la psicosis se ha enriquecido extraordinariamente. A las tradicionales publicaciones de la AEN (durante años, prácticamente la única editorial que aportaba contenidos propios de la experiencia española a este respecto) se han añadido las de la FEARP, además del reciente manual específico sobre rehabilitación psicosocial coordinado por Pastor, Blanco y Navarro; y muy especialmente merecen mención las ediciones en español de autores líderes de la experiencia internacional en el abordaje psicosocial de las psicosis, a través de la Fundación Española para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis, que dirige Manuel González de Chávez, y la reciente línea editorial de Herder, coordinada por otro de nuestros clásicos, Jorge Luis Tizón. Una cierta visión prospectiva augura cambios en profundidad en la cultura asistencial, que pronto irán reflejándose en nuestros servicios y en nuestras prácticas: con pacientes cada vez mejor informados, más dispuestos a participar en su propio proceso de recuperación. Los profesionales tendremos que saber adecuarnos a esta nueva cultura, y estar a la altura de las circunstancias, tomándonos muy en serio la necesidad de actualizar la alianza terapéutica, así como alguno de los valores ya presentes en el inicio de la desinstitucionalización, que vuelven con nuevos términos: los antiguos ideales de democratizar los servicios y las instituciones, el afán liberador 12
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de la psiquiatría y de los servicios de salud mental, ahora reaparecen actualizados como abogacía, empoderamiento, partnership, recuperación, en el contexto de relaciones colaborativas, en torno al eje de la promoción de la salud mental (extensible también a quienes padecen problemas y trastornos de salud mental complejos). Por nuestra parte, como clínicos tenemos que abrir ventanas a nuevas perspectivas técnicas, que no lo son del todo, porque ya estaban presentes desde el principio de la atención «intuitiva» a los problemas mentales, como es el caso de las terapias expresivas, mediante el arte la música, la danza, la creatividad. Quizás convenga recordar la opinión de Bleuler cuando afirmaba que los pacientes con esquizofrenia conservan todas las características del ser humano, y que por tanto cualquier actividad o cualquier medida que fuera favorable para cualquier persona lo habría de ser también para la persona con esquizofrenia. Por tanto, damos la bienvenida a esta iniciativa, y confiemos en que además de que sigamos encontrándonos en los foros habituales, sepamos aprovechar también esta nueva oportunidad de Editorial Grupo 5 para el intercambio y la actualización. Mariano Hernández Monsalve Psiquiatra.
Madrid, octubre de 2011
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CAPÍTULO 1 COMPLEJIDAD, COMPLEMENTARIEDAD E INTEGRACIÓN DE INTERVENCIONES EN PERSONAS CON PSICOSIS
Mariano Hernández Monsalve Psiquiatra. Servicio de Salud Mental del distrito de Tetuán. Madrid.
PERSPECTIVA HISTÓRICA SOBRE LA PSICOSIS. HACIA LA INTEGRACIÓN DE PERSPECTIVAS Y TÉCNICAS
En concordancia con la perspectiva dualista sobre lo humano, predominante en nuestra cultura occidental (dualismo cerebro-mente/psique-soma), la clínica de lo mental y sus distintas especialidades –ya seamos psiquiatras o psicólogos o terapeutas adscritos a alguna escuela o corriente del ámbito «psico»– han crecido a la sombra de ese dualismo, y el propio nacimiento de la psicosis, como término y como categoría clínica, es un buen ejemplo de ello. El término psicosis surgió en 1845, en plena diatriba de la psiquiatría alemana del momento entre los somaticistas –los Somatiker (inicialmente «una minoría contestataria», que muy pronto pasarían a 15
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CAPÍTULO 2 RE-CONOCERSE EN EL OTRO
Eva Mª Muñiz Giner Psicóloga-coordinadora técnica Centro de Rehabilitación Laboral Latina (Madrid)
INTRODUCCIÓN En los últimos tiempos se ha consolidado la idea de que en el continuo salud-enfermedad se vertebran e influyen mutuamente factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y socio-culturales. Podríamos decir que la salud tiene la misma historia que el individuo, puesto que es una característica de él, que se ha desarrollado a la vez que sus órganos, su piel, sus sentidos y su mente. Se gesta, no solo en el sujeto, sino también en el contexto que lo nutre y configura: en los deseos de los padres, en los secretos familiares, en las pautas que se transmiten a través de las generaciones, en la comunidad de la que forma parte... No se puede valorar en términos absolutos de ausencia/presencia, ni en términos estáticos, porque fluctúa al compás del tránsito por la vida. 79
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CAPÍTULO 3 RESILIENCIA Y PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE ¿ES POSIBLE?
Mercedes Chico del Río Psicóloga Clínica. Centro de Rehabilitación Psicosocial -Hospital Fuente Bermeja. Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Burgos.
INTRODUCCIÓN La resiliencia es un constructo relativamente nuevo en psicología. Se refiere a la capacidad para hacer frente, adaptarse y definir un nuevo sentido del self a través de situaciones de adversidad (incluidas las discapacidades psiquiátricas). En muchos casos es el problema de salud (adversidad) el agente desencadenante de la resiliencia, al dar oportunidades a la persona para adaptarse a los cambios vitales y ganar resiliencia. Respecto al trastorno mental grave y concretamente a la esquizofrenia, históricamente se han tratado como enfermedades crónicas sin posibilidades de curación, no obstante, a partir de 1980, se produce un cambio en las ideas pesimistas sobre su evolución y empieza 113
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CAPÍTULO 4 DUELO Y RECUPERACIÓN
Antonio Tarí García Psiquiatra. Coordinador del Centro de Día Romareda. Sector III del SALUD (Zaragoza). Servicio Aragonés de la Salud. Carmen Ferrer Dufol Psiquiatra. Directora del Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar. Sector III del SALUD (Zaragoza). Servicio Aragonés de la Salud
Este trabajo es el intento de respuesta a preguntas que surgieron en el desempeño de nuestra labor profesional en el campo de la rehabilitación psicosocial con personas que presentan trastornos mentales graves. ¿Cómo experimentan las personas a las que atendemos el hecho de padecer una enfermedad mental, con el conjunto de pérdidas que lleva aparejado? ¿Cómo responden emocionalmente a la propuesta sostenida de realizar una nueva adaptación activa a la realidad? ¿Cómo ayudarles a desarrollar la necesaria tolerancia a la frustración hacia el hecho de estar enfermo para abordar el proceso de tratamiento? 127
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CAPÍTULO 5 APLICACIÓN TERAPÉUTICA DEL HUMOR EN PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE: GRUPO DE MEJORA DEL SENTIDO DEL HUMOR Mercedes Chico del Río Psicóloga clínica,Centro de Rehabilitación Psicosocial-Hospital Fuente Bermeja. Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Burgos.
RESUMEN El sentido del humor es una capacidad única del ser humano. La risa y el sentido del humor merecen un importante protagonismo dentro de la psicología positiva, Se le atribuyen numerosos beneficios psicológicos, físicos y sociales, por lo que el uso del humor como intervención terapéutica se ha estudiado en diversos sectores de la población. En relación a las personas con trastorno mental grave, pensamos que puede ser interesante la aplicación de programas de mejora del sentido del humor, y además en el marco de la Rehabilitación Psi151
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CAPÍTULO 6 PSICOTERAPIA DE APOYO A LA INTEGRACIÓN Isabel Blasco Fernández Psicóloga clínica. Unidad de Psicosomática del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza; Profesora de Psicología en la Universidad de Zaragoza.
RESUMEN Exposición de un programa en la última fase del proceso de rehabilitación, «desenganche», que contiene aspectos de diferentes modalidades de intervención, desde enfoques de terapias más clásicas como la psicoterapia de grupo a otras aportaciones más novedosas, como el concepto de recuperación, ofreciendo una perspectiva complementaria e integradora en el abordaje terapéutico de un grupo de pacientes con enfermedad mental grave. INTRODUCCIÓN Promover la integración de las personas con enfermedad mental en su entorno más cercano, familia, círculo de amigos-compañeros, 171
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CAPÍTULO 7 EL EQUIPO TERAPÉUTICO EN PATOLOGÍAS MENTALES GRAVES María del Pilar Nieto Degregori Psiquiatra adjunto. Centro de Salud Mental de Tetuán, Madrid.
El objetivo de este artículo es centrar la atención en un aspecto del trabajo de los equipos terapéuticos que suele pasarnos desapercibido o no ser suficientemente tenido en cuenta aunque sea de vital importancia. Me refiero a la organización del trabajo del equipo terapéutico en lo que concierne al cuidado de las personas psicóticas y digo cuidado porque me quiero referir a la actividad de cuidar tal como la define Racamier (1983), es decir, como «una preocupación, un conjunto de métodos, una organización del trabajo destinada, en primer lugar, a preservar, y si es posible a reforzar, a lo largo de los días, las capacidades sanas potenciales, siempre presentes pero siempre batiéndose en retirada y frecuentemente escondidas, en las personas con estos padecimientos». Esta función se ha definido de diferentes formas. Por ejemplo, para García Badaracco (1990) se trata de «hacerse cargo del paciente» 211
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