Lesiones de rodilla en el niño

Unidad de Traumatología

Dr. Javier Minaya García García

LESIONES DE LA RODILLA

EN EL NIÑO DEPORTISTA

La incidencia de las lesiones en lo que se denominan las partes blandas de la rodilla, que incluyen a los meniscos, a los ligamentos y al cartílago articular, está aumentando, sobre todo, debido al incremento de la práctica deportiva en los niños, fundamentalmente a niveles de competición. Los deportes con mayor incidencia de lesiones de rodilla son el fútbol, el rugby, el tenis, el baloncesto y la lucha libre.

LESIONES LIGAMENTOSAS

1. Lesión del ligamento cruzado anterior

Es la lesión que con más frecuencia afecta a la práctica deportiva y precisa actuación quirúrgica de un especialista en Traumatología. Su incidencia se ha visto incrementada en los últimos años (destaca especialmente el aumento en las chicas que juegan al baloncesto). La historia clínica en estos pacientes suele ser bastante clara: los pacientes sufren un giro brusco o un traumatismo en el que notan un típico chasquido. Desde ese momento asocian una limitación de la movilidad asociada al hemartros que se produce tras la lesión. Pasados unos días los pacientes pueden referir sensación de que la rodilla se les va. La exploración suele ser sufi ciente para establecer el diagnóstico, siempre comparando con el lado sano. Es frecuente la lesión asociada de meniscos, con el dolor típico y las maniobras diagnósticas positivas.

Diagnóstico

Es esencial realizar una radiografía simple con dos proyecciones para descartar lesiones óseas asociadas como arrancamientos de las espinas tibiales. La prueba diagnóstica que nos aporta más información es la Resonancia Magnética (RMN), que conviene diferir entre 15 días y un mes para que la inflamación o el derrame no dificulte la correcta interpretación.

Tratamiento

La historia natural con tratamiento conservador, es decir, fortalecimiento del cuádriceps y rehabilitación, no suele ser sufi ciente para conseguir reincorporar a los niños lesionados al deporte de competición. De hecho, estos pacientes pueden sufrir lesiones de repetición con dolor de rodilla, y la incidencia de lesiones meniscales y cartilaginosas asociadas se ve incrementada. Sin embargo, el tratamiento conservador es el primero que ha de indicarse e intentar diferir el tratamiento quirúrgico hasta una madurez relativa que nos la marcará bien la edad ósea, o bien el estadio de Tanner. En las niñas se recomienda diferir al menos hasta los 13 años y en los niños al menos hasta los 15.

La rehabilitación preoperatoria es esencial para que los pacientes mantengan un rango de movilidad de la rodilla prácticamente completo y una buena musculatura para que el resultado sea más óptimo. En pacientes en los que con el tratamiento conservador no se logra recuperar la actividad previa ha de indicarse el tratamiento quirúrgico.

Dentro de las opciones quirúrgicas se han publicado numerosas variaciones de la técnica para tratar de evitar o dañar la fi sis en la medida de lo posible, sin embargo, no existe un acuerdo sobre cuál de todas es la más adecuada. Lo que hay que tratar es de realizar técnicas epifi sarias o si atraviesan la fi sis que sea lo más centrada posible para evitar así las deformidades angulares o el cierre fi sario, que podría generar discrepancia en la longitud de los miembros inferiores. El injerto recomendado para la reconstrucción de estas lesiones es el de los tendones de la pata de ganso autólogo. El injerto HTH (hueso-tendón-hueso) del tendón rotuliano en pacientes deportistas adultos es el gold estándar y no estaría indicado en pacientes con las fi sis abiertas.

2. Lesión del ligamento colateral medial

Es una lesión frecuente. El mecanismo de producción suele ser un esfuerzo en valgo de la rodilla que genera un estrés en el ligamento. El paciente suele presentar dolor en interlínea interna con derrame leve asociado. Las maniobras de bostezo en valgo no suelen ser llamativas salvo en roturas completas. Se ha de realizar una radiografía para descartar la lesión ósea asociada, y en casos crónicos podemos observar la calcifi cación a nivel de su inserción femoral (lesión de Pellegrini Stieda).

El tratamiento de inicio ha de ser conservador mediante reposo asociado a antiinfl amatorios y tratamiento rehabilitador. En lesiones de grado III puede estar indicado el uso de ortesis articuladas.

Si existiese bostezo importante y el paciente refi riese una inestabilidad sustancial hemos de completar el estudio con una RMN, y si se confi rma una rotura completa u otras lesiones asociadas se indicaría un tratamiento quirúrgico, bien mediante sutura o reconstrucción con injerto tendinoso.

LESIONES MENISCALES

1. Menisco discoideo

Es una de las patologías meniscales más típicas de los niños. Es una variación congénita que suele afectar al menisco externo; la forma habitual en “C” es sustituida por un menisco en “O” del que se han descrito cuatro tipos: completos, incompletos, el tipo Wrisberg y el fenestrado. Los síntomas son dolor, chasquidos, bloqueos o fallos articulares. La presentación más habitual es con chasquidos sordos con resalte sin dolor. El diagnóstico suele ser defi nitivo con la RMN, que además es capaz de diferenciar el tipo de lesión y posibles lesiones asociadas. La confi rmación con la artroscopia solo es posible en caso de que esté indicado el tratamiento quirúrgico.

2. Roturas meniscales

Son más frecuentes en adolescentes, y la clínica es similar a las lesiones de los adultos. El tratamiento ha de ser lo más conservador posible. Siempre que sea factible ha de intentarse una sutura meniscal, y si no es posible realizar la sutura la meniscectomía ha de ser lo más estricta posible. La sutura está indicada en roturas a nivel de la zona roja (zona vascular con capacidad de cicatrización) o roja-blanca. Aunque esta sutura no consigue la regeneración meniscal cura con una cicatriz que se verá en RMN o en artroscopias posteriores. En caso de duda conviene dejar la mayor cantidad de menisco posible, no hay resección inocua. El índice de artrosis en edad adulta aumenta en aquellos pacientes en los que se realiza meniscectomías totales o subtotales.

El bloqueo meniscal (situación en la que no se logra la extensión completa de la articulación) es una urgencia quirúrgica. A menos que con manipulaciones y bajo anestesia local consigamos la reducción, debe realizarse una artroscopia y realizar o sutura o meniscectomía según el tipo de rotura.

LESIONES CARTILAGINOSAS

Las lesiones cartilaginosas tienen relativa frecuencia en los niños, pasando desapercibidas. La mayoría están sin diagnosticar y experimentan una mejoría espontánea sin precisar tratamiento. La osteocondritis disecante, sin embargo, es una entidad más compleja y que requiere una actuación médica. Esta lesión afecta al cartílago articular y al hueso subcondral. La localización más frecuente es la parte lateral del cóndilo medial, siendo la rodilla la articulación donde más se encuentra. Los pacientes presentan dolor, derrame articular y a veces pueden presentar sensación de bloqueo (cuando el fragmento es inestable). Es típico el signo de Wilson; a la exploración se provoca dolor a la extensión de la rodilla de 90º a 30º con rotación tibial interna, desapareciendo ese dolor al forzar la rotación externa. Si existe un cuerpo libre podemos notar lo que se denomina ratón articular que puede ser palpable a la exploración. La radiografía simple nos puede hacer sospechar o ser diagnóstica dependiendo del estadio. Hemos de conocer una proyección típica que es la del túnel intercondíleo, pero la prueba diagnóstica más sensible y específi ca, y que además nos permite saber el estadio de la lesión y clasifi carla de cara al enfoque terapéutico, es la RMN. El tratamiento conservador es lo indicado cuando el fragmento es estable. Consiste en la descarga de la extremidad afectada, reposo y analgésicos durante 3-4 meses. En ese momento deberíamos observar imágenes de consolidación en la radiografía. Indicaríamos tratamiento quirúrgico en lesiones inestables o en aquellas estables pero sintomáticas. De forma muy esquemática, en aquellos casos con el fragmento estable realizaremos microperforaciones; si el fragmento es inestable in situ realizaremos fi jación con tornillos tipo Herbert con o sin legrado del lecho, y si existe cuerpo libre procederíamos a su exéresis y plantearíamos la posibilidad de realizar diferentes técnicas de reconstrucción (mosaicoplastias, transplantes de condrocitos o Scaff old). Son factores de buen pronóstico la madurez esquelética, un fragmento estable, localización clásica de la lesión y lesiones de pequeño tamaño. Para el tratamiento de estas dolencias es importante ponerse en manos de especialistas en dichas patologías.