Uso de la clasificación MINE para el seguimiento de la enfermedad crónica degenerativa mitral: a propósito de un caso clínico

arterial local para disminuir la cantidad de mucosa evertida, pero su uso también podría causar íleo intestinal localizado, y afectar negativamente al peristaltismo y vascularización posoperatoria14 .

También se ha descrito el cierre mediante grapadoras automáticas con el sistema GIA (gastrointestinal anastomosis) o TA (toracoabdominal) o incluso grapas comunes de piel.

Si no hay peritonitis generalizada podemos realizar igualmente lavados locales y no peritoneales previamente a la omentalización. El cierre mesentérico debe realizarse mediante un patrón de sutura simple continua absorbible; hay que evitar los vasos sanguíneos y prevenir posibles vólvulos intestinales. minada (CID). Todo ello con un pronóstico extremadamente grave15 .

Los signos clínicos de obstrucción intestinal son altamente inespecíficos en la mayoría de los casos, siendo los más comunes: vómitos, anorexia, obnubilación y dolor abdominal. En casos de cuerpo extraño los signos clínicos pueden variar según la localización de este, material, duración y gravedad de la obstrucción.

Diagnóstico

El diagnóstico de obstrucción intestinal difiere en función de la causa subyacente y la localización de la misma, así como su cronicidad15. Se realiza frecuentemente mediante radiografías convencionales. El método objetivo utilizado en radiología es

La ecografía abdominal permite diagnosticar una intususcepción: se observarán anillos concéntricos en el corte transversal y líneas paralelas en el longitudinal.

Causas más comunes de cirugía gastrointestinal

Obstrucción intestinal

Es considerada una de las patologías más frecuentes e indicación para laparotomía exploratoria. Las causas más comúnmente reportadas son: cuerpo extraño, intususcepción, neoplasia, abscesos, granulomas y estenosis. En su fisiopatología se produce inicialmente hipermotilidad y dilatación intestinal en dirección oral a la obstrucción e hipomotilidad y disminución del diámetro intestinal en dirección aboral11. En casos crónicos puede llegar a formarse un íleo generalizado.

Los desequilibrios electrolíticos más comunes incluyen: hipocloremia, hiperlactemia, hipopotasemia e hiponatremia comúnmente asociados a alcalosis metabólica, con independencia de su localización15 .

La complicación más importante es una sepsis bacteriana secundaria a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) asociado al síndrome de disfunción multiorgánica (MODS). Este se caracteriza por un fallo multiorgánico sistémico, síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS) y coagulación intravascular dise-

Típicamente el cuerpo extraño lineal tiene un lugar de anclaje. En el 50 % de los gatos suele estar anclado en la base de la lengua y en el perro el píloro es el más frecuente (87 % de los casos). Debido al peristaltismo intestinal se produce un plegamiento intestinal alrededor del CE dando lugar a un efecto acordeón que puede llegar a rasgar y perforar el intestino. En gatos se ha visto un efecto similar en infecciones por vermes intestinales15 .

El tratamiento del cuerpo extraño obstructivo es la cirugía mediante laparotomía exploratoria. En gatos se ha descrito tratamiento conservador mediante la liberación del cuerpo extraño de su anclaje. Sin embargo, la cirugía es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. • Si no hay daño intestinal, se recomienda realizar una enterotomía longitudinal en el sentido aboral de la obstrucción. • La enterectomía es recomendada cuando hay necrosis o perforación de la pared intestinal. • Cuando el cuerpo extraño se halla en colon, puede ser empujado distalmente y extraído por el ano11 . • La colotomía para extracción de cuerpos extraños es extremadamente infrecuente y se recomienda evitarla.

En caso de cuerpo extraño lineal, primero hay que liberarlo de la base de la lengua (gatos) o píloro por gastrotomía (perros). Se debe intentar extraer con la menor cantidad de enterotomías posible15. La enterotomía múltiple está asociada a mayor morbilidad y mortalidad posoperatoria. Si es necesario deberemos realizar enterectomías según el estado en el que se encuentre el intestino y tras valorar su viabilidad. En gatos ha sido descrita la extracción de cuerpos extraños lineales mediante la introducción de una sonda en la luz intestinal con el cuerpo extraño anclado a ella, para el arrastre del mismo, y su extracción mediante una enterotomía única o doble (figura 8).

El pronóstico global de las obstrucciones intestinales por cuerpo extraño focal en perros y gatos es favorable en el 88 y 92 % de los casos respectivamente, y existen algunos estudios que describen supervivencias de hasta el 99 % en perros.

la comparación del diámetro intestinal (DI) con la altura de L5 en una placa lateral (L2 en gatos). • Si el ratio es DI: L5<1.6 en perros y DI:

L2<2 en gatos, es improbable la obstrucción. • Si DI:L5 >2 en perros y DI: L2>3 en gatos, la obstrucción se vuelve mucho más probable15 .

Además, existen otros hallazgos radiológicos junto a los cuales el diagnóstico se vuelve más probable, como por ejemplo un patrón de dilatación heterogéneo.

La ecografía abdominal es igualmente recomendada como otro método complementario mucho más sensible y que además nos aporta nueva información de forma preoperatoria para planear nuestra posible cirugía e informar al propietario.

Cuerpo extraño

El cuerpo extraño puede ser obstructivo simple o lineal, siendo este último más frecuente en gatos que en perros. El cuerpo extraño obstructivo simple suele estar localizado en intestino delgado, más comúnmente yeyuno (65 % en perros)16. A menudo se observa obstrucción completa, necrosis, perforación o combinación de estos.

A B

C D

Figura 7. A) Enterectomía en serie por tumor ileocecal. B) Localización tumoral, exposición y preparación del campo quirúrgico, exposición del mesenterio e inicio de la hemostasia y disección. C) Aislamiento completo atraumático con márgenes. D) Enterectomía. E) Comparación de diámetros. F) Espatulación diagonal. G) Anastomosis entero-cólica terminoterminal con doble sutura continua absorbible perforante.

Figura 9. Intususcepción intestinal en un gato sin signos de compromiso vascular.

Intususcepción

Consiste en la invaginación de una porción intestinal dentro de la luz del segmento contiguo (figura 9). Esto provocará obstrucción intestinal y oclusión venosa y arterial. La isquemia generada dará lugar a necrosis y ulceración11. Las regiones más habituales para la intususcepción son la zona entero-cólica y entero-entérica. Es frecuente en perros y gatos menores de un año debido a causas como: parasitosis, gastroenteritis, cuerpo extraño lineal, inversión cecal o cirugía abdominal previa.

En adultos las causas más frecuentes son neoplasias y posparto. En muchas ocasiones la causa definitiva es idiopática11 .

El Pastor Alemán presenta mayor predisposición, junto con el Pointer Inglés, a sufrir vólvulo intestinal.

El diagnóstico puede realizarse mediante palpación de una masa cilíndrica en el 53 % de los casos, radiografía convencional y ecografía abdominal como diagnóstico definitivo: se observarán anillos concéntricos en el corte transversal y líneas paralelas en el longitudinal.

El tratamiento consiste en laparotomía exploratoria y reducción manual de la intususcepción. Si se observa inviabilidad de los tejidos se realizará una enterectomía y anastomosis. La determinación de la viabilidad se realiza de forma completamente subjetiva según el pulso arterial, textura, sangrado, peristaltismo y color de la mucosa intestinal18. Estos últimos no se correlacionan de forma directa con la tasa de supervivencia.

Aunque no ha sido demostrado con evidencia científica, la enteroplicación reduce el riesgo de recidiva hasta en un 27 %15. Debe usarse con cautela, recomendándose la plicación de todo el yeyuno e ileón. La plicación en el duodeno no es necesaria porque la intususcepción en esta área es rara10. La unión de las asas intestinales se realiza por su borde antimesentérico mediante suturas en un patrón interrumpido con material absorbible a medio camino entre el borde mesentérico y antimesentérico. Las principales complicaciones son obstrucción, estrangulación, perforación y peritonitis.

Se ha descrito experimentalmente el uso de adhesivo de cianoacrilato de n-butilo para la enteroplicación en gatos. No se recomienda puesto que no reduce significativamente el tiempo de la cirugía y porque presenta como complicación frecuente la falta de adhesión17. Los informes de resultados asociados con la enteroplicación en gatos son extremadamente limitados.

Vólvulo intestinal/mesentérico

Proceso poco habitual y frecuentemente fatal en el cual se produce una rotación intestinal parcial o completa sobre su eje mesentérico que provoca oclusión de la arteria mesentérica craneal y necrosis isquémica de hasta el 90 % del intestino. Esto causa una proliferación bacteriana que contribuye al choque hipovolémico, sepsis y muerte en último lugar en la mayoría de los casos11 .

La causa es mayoritariamente desconocida, sin embargo ha sido relacionada con: • Enfermedad inflamatoria intestinal • Neoplasias intestinales • Cuerpos extraños

A B

Consideraciones generales de las principales sondas de alimentación

Sonda nasoesofágica

No requiere anestesia general. Se emplea para la alimentación asistida a corto plazo (2-3 días) y puede retirarse de inmediato. Permite dar alimentación oral simultáneamente. Es molesta para el paciente y presenta el riesgo de obstrucciones y neumonía por aspiración.

Sonda de esofagostomía

Requiere anestesia general. Se utiliza para la alimentación asistida a medio plazo (de días a 4-6 semanas). Puede retirarse de inmediato y permite la alimentación oral simultánea. Es menos molesto para el paciente, permite mayores volúmenes y manejo en casa, pero las obstrucciones y la neumonía por aspiración constituyen un riesgo importante.

Sonda de gastrostomía

Requiere anestesia general y cirugía. Técnicamente es más compleja. Es un tipo de alimentación asistida desde temporal a permanente. No puede retirarse antes de 2-3 semanas de su colocación y permite la alimentación oral simultánea. Resulta molesto para el paciente, permite grandes volúmenes y manejo en casa, con menos riesgo de neumonía por aspiración.

Sonda de gastro-yeyunostomía

Requiere anestesia general y cirugía. Técnicamente es la más compleja. Se emplea para alimentación asistida temporal y está indicada en afecciones gástricas y del tracto biliar que requieren ser puenteadas. No puede retirarse antes de 2-3 semanas de su colocación. La alimentación oral simultánea no suele estar indicada. Resulta molesto para el paciente y el manejo en casa es más difícil, aunque permite grandes volúmenes y hay menos riesgo de neumonía por aspiración.

• Cirugías gastrointestinales anteriores • Dilatación-torsión gástrica • Trauma abdominal • Insuficiencia pancreática exocrina

El Pastor Alemán presenta mayor predisposición junto con el Pointer Inglés y ambos se encuentran asociados a un peor pronóstico15 .

La presentación clínica es inespecífica y sobreaguda. El diagnóstico preoperatorio es muy difícil. Dolor abdominal, distensión, hematoquecia y vómitos son los signos clínicos más frecuentemente asociados. Los pacientes se presentan habitualmente en estado de shock. Siempre se trata de una urgencia quirúrgica. La supervivencia del animal radica en el reconocimiento y diagnóstico inmediato del cuadro15. La mayor parte de las ocasiones el diagnóstico se realiza de forma intraoperatoria, sin embargo, el diagnóstico tomográfico preoperatorio ha sido recientemente descrito21 .

El tratamiento quirúrgico puede basarse en una de las siguientes opciones21: • Derrotación única • Derrotación y enterectomía • Enterectomía en bloque sin derrotación

Generalmente el pronóstico de los vólvulos mesentéricos es grave. La supervivencia descrita es prácticamente nula (mortalidad 80-100 %), excepto aquellos casos en que la torsión es parcial o el diagnóstico temprano15 .

Incarceración/estrangulación intestinal

Se trata de un desplazamiento y posición anormal del intestino con atrapamiento permanente o temporal15 .

Estas patologías ocurren con menor frecuencia en el perro y el gato. Están relacionadas con hernias congénitas de pared abdominal o desgarros del omento/ mesenterio15. También se ha descrito en rupturas del ligamento duodeno-cólico. El lumen intestinal puede ocluirse manifestándose como una obstrucción intestinal.

La isquemia intestinal, sepsis y shock endotóxico pueden ocurrir si existe compresión o estrangulación venosa, con consecuente translocación bacteriana y paso de toxinas al torrente sanguíneo y cavidad abdominal15 .

Los signos clínicos y hallazgos diagnósticos son similares a los de una obstrucción intestinal: vómitos, diarreas, anorexia, obnubilación, dolor abdominal, etc.

El pronóstico dependerá de la gravedad del cuadro clínico, su condición permanente, temporal o deslizante, según la respuesta inflamatoria sistémica originada y del compromiso vascular y extensión de la zona afectada15 .

Neoplasias intestinales

Las neoplasias del intestino delgado representan entre el 8 y el 13 % de todos los tumores. Los más frecuentes son los linfomas (más frecuente en gatos), adenocarcinoma, tumor del estroma gastrointestinal (GIST), leiomioma y leiomiosarcoma11. El hemangiosarcoma del intestino delgado también ha sido descrito en gatos15 .

El tratamiento para todos ellos, excepto el linfoma (localización difusa), es la enterectomía y anastomosis con márgenes oncológicos amplios de 5 a 8 cm en bloque (figura 10).

Complicaciones de la cirugía gastrointestinal

Uno de los cuidados más importantes a tener en cuenta en la cirugía intestinal es la nutrición enteral. La nutrición temprana las primeras 12-24 horas es vital si el paciente no vomita o se encuentra en estado crítico. Siempre que el sistema gastrointestinal sea funcional deberemos utilizarlo para promover su correcto fun-