Torsión mesentérica asociada a adherencias posquirúrgicas: dos casos clínicos

Esta condición, rara en perros, presenta una alta tasa de mortalidad. Por tanto, requiere una intervención quirúrgica de urgencia, dado el riesgo de compromiso vascular, la rápida absorción de toxinas y la necrosis de la pared intestinal, que puede llegar a producir una peritonitis séptica.

Caso clínico 1

1Servicio de cirugía CMV Delicias

2Servicio de Hospitalización y UCI CMV Delicias

3Servicio de urgencias CMV Delicias. (Grupo Kitican) Imágenes cedidas por los autores

La torsión o vólvulo mesentérico es una condición rara en la que el intestino rota sobre el eje mesentérico llegando a estrangular y obstruir el intestino, lo que produce isquemia de la arteria mesentérica craneal y sus ramas. Como consecuencia de esto los animales suelen llegar en shock Ante la falta de signos patognomónicos, es una patología infradiagnosticada.

Se trata de un caso quirúrgico de urgencia, que debe abordarse lo antes posible dado el riesgo de compromiso vascular, la rápida absorción de toxinas y la necrosis de la pared intestinal, que puede llegar a producir una peritonitis séptica.

El pronóstico en la mayoría de los casos es pobre, con una tasa de mortalidad que va del 60 al 100 % debido a la translocación bacteriana en la isquemia intestinal y sus complicaciones.

Su etiología hasta hoy es desconocida, aunque en la literatura se asocia a insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano, incremento de la motilidad o adherencias por cirugías previas, como se sospechó en estos casos.

Se presenta en consulta una perra castrada de raza Podenco Andaluz y 10 años, con antecedentes de cristaluria y ovariohisterectomía profiláctica, remitida de su centro veterinario habitual con un cuadro de abdomen agudo caracterizado por dolor abdominal intenso, vómitos, decaimiento marcado y anorexia de menos de 24 horas de evolución.

Examen físico

El examen físico general al ingreso mostraba un estado mental decaído, mucosas ligeramente pálidas y secas, con tiempo de rellenado capilar menor a dos segundos, taquicardia y taquipnea con dolor abdominal marcado.

La torsión o vólvulo mesentérico es una condición rara en la que el intestino rota sobre el eje mesentérico llegando a estrangular y obstruir el intestino, lo que produce isquemia de la arteria mesentérica craneal y sus ramas.

Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas iniciales realizadas en su centro incluían analítica sanguínea y radiografía de abdomen. La analítica sanguínea mostraba hemoconcentración, ligera leucocitosis neutrofílica y leve aumento del BUN, mientras que el resto de los valores estaban dentro de la normalidad. Las radiografías reflejaban una pérdida de definición en las estructuras ventrales del abdomen, con una marcada dilatación y presencia de gas de asas intestinales del intestino delgado (figura 1). Se completaron las pruebas anteriores mediante un análisis de electrolitos que resultó normal. La ecografía abdominal reveló una moderada cantidad de líquido libre, así como las asas del intestino delgado marcadamente dilatadas con contenido líquido y gas sin cuerpo extraño aparente que produjese obstrucción. Algunos vasos mesentéricos mostraban ausencia de flujo Doppler, lo que indicaba falta de vascularización. Dos segmentos intestinales se apreciaron replegados sobre sí mismos, lo que era compatible con torsión mesentérica/vólvulo intestinal grave. Se llevó a cabo una toma de muestra y el análisis del líquido abdominal, de aspecto hemorrágico, que reveló un hematocrito del 80 % y proteínas del líquido en 7 g/dL. La citología no contenía bacterias. Enfoque terapéutico

Como método de estabilización inicial se aplicó un bolo de fluidoterapia intravenosa con cristaloide isotónico a dosis de 15 ml/kg durante 15 minutos, oxigenoterapia con flujo libre y monitorización de los parámetros generales de temperatura, presión arterial no invasiva (PANI), frecuencia cardiaca y respiratoria, con ligera mejoría en los valores.

La laparotomía exploratoria se realizó por línea media y permitió visualizar gran cantidad de líquido hemorrágico en el abdomen (figura 2). Tras aspirar el líquido se confirmó la torsión mesentérica completa que involucraba a todo el yeyuno y gran parte del íleon, con asas intestinales distendidas y necrosis vascular (figura 3). Además, se observó una adherencia mesentérica de una cirugía previa, que fue retirada (figura 4). Una vez revisado el resto de abdomen se procedió a realizar una enterectomía reseccionando gran parte del yeyuno y del íleon. Se cerró la laparotomía mediante sutura continua por capas.

Durante la cirugía se produjo un pico de hipotensión que fue corregido mediante la infusión de un bolo de cristaloide isotónico a 10 ml/kg en 10 minutos.

En la recuperación anestésica el paciente volvió a sufrir un pico de hipotensión que se resolvió con la repetición hasta en dos ocasiones de bolos de cristaloides isotónicos a 15 ml/kg en 10 minutos, con normalidad de los parámetros de tensión posterior y sin recidiva.

Posoperatorio

El tratamiento posquirúrgico constó de infusión de lidocaína en dosis de 3 mg/ kg/h IV, metadona a 0,2 mg/kg/4h IV, paracetamol a 10 mg/kg/8h IV, maropitant a 1 mg/kg/24 h IV, metoclopramida a 0,5 mg/kg/8 h IV, cefazolina a 20 mg/ kg/8 h IV, metronidazol a 10 mg/kg/12 h IV y sueroterapia con cristaloide isotónico en dosis de mantenimiento y recuperación de deshidratación, con reevaluación cada 24 horas y reposición de pérdidas digestivas, suplementado con 20 mEq/L de cloruro de potasio (KCL).

Los controles de saturación de oxígeno (SpO2) se mantuvieron estables en valores del 98 % a una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 21 %.

Se inició la alimentación a las 12 horas tras el procedimiento quirúrgico, con un tercio de las necesidades energéticas totales, y la tolerancia fue buena.

En el caso 1 la laparotomía exploratoria se realizó por línea media y permitió visualizar gran cantidad de líquido hemorrágico en el abdomen.

Las analíticas posquirúrgicas a las 24 horas mostraron una anemia no regenerativa del 24 %, leucocitos en rango con sospecha de neutrófilos en banda, plaquetas 107 K/mL, albúmina 2 g/dL. Dada la estabilidad clínica de la paciente, buena tolerancia alimentaria y ausencia de signos clínicos adversos no se realizan cambios en el tratamiento, sino únicamente en el protocolo de analgesia con la retirada de opioides y de la infusión de lidocaína.

Los controles analíticos a las 48 horas tras la cirugía no mostraron cambios significativos, con persistencia de los valores de albúmina en 2 g/dL, y control de ecografía de abdomen con ausencia de líquido libre y anastomosis de la enterectomía visible, sin signos de dehiscencia de la sutura.

A las 96 horas desde el procedimiento la paciente empezó a comer de forma autónoma y se describió una mejoría de los parámetros analíticos, con valores de hematocrito 24,4 % y reticulocitosis de 191,4 K/mL, leucocitosis 19,81 K/mL, neutrofilia 16,08 K/mL, monocitosis 1,19 K/ mL, hipoalbuminemia 2,3 g/dL.

La paciente fue dada de alta a los 5 días tras la cirugía. La evolución en ese momento y 2 semanas tras al alta fue favorable, sin complicaciones adversas.

Caso clínico 2

Se presenta en consulta una perra hembra mestiza castrada de 2 años, por un cuadro agudo de vómitos y hematoquecia de 24 horas de evolución. Como antecedentes médicos de relevancia se describen: ingestión de cuerpos extraños sin necesidad de terapia quirúrgica, cuadros digestivos repetidos y dieta actual gastrointestinal.

Examen físico

El examen físico general reveló un estado mental decaído, mucosas ligeramente pálidas y secas, con tiempo de rellenado capilar menor a dos segundos, temperatura de 38 ºC, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minutos, pulso débil y palpación abdominal depresible con la presencia de dolor generalizado. Como método de estabilización, debido al estado clínico compatible con shock temprano, se aplicó un bolo de fluidoterapia intravenosa con cristaloide isotónico en dosis de 15 ml/kg durante 15 minutos. La monitorización de los parámetros de presión arterial sistémica posteriores mostraron valores dentro de la normalidad, así como una mejoría parcial del estado mental de la paciente.

Pruebas diagnósticas delgado, ligeras linfadenopatías yeyunales y presencia de mínima cantidad de líquido libre. Esto podía deberse a hipoproteinemia o a hipoalbuminemia, así como al proceso inflamatorio digestivo asociado.

Como protocolo diagnóstico inicial se realizó una analítica sanguínea completa y se llevó a cabo medición de electrolitos, análisis de orina y radiografía y ecografía de abdomen.

Enfoque terapéutico

Se aplicó un bolo de suero glucosado al 40 % en dosis de 1 ml/kg, con la consiguiente medición de glucosa (72 mg/dL), mantenimiento con fluidoterapia de tipo cristaloide isotónica en dosis de mantenimiento y porcentaje de deshidratación calculado. Se recomendó la monitorización de la glucosa.

Dado el empeoramiento clínico asociado a hipoglucemia recidivante y el estado mental, compatible con estupor, se reevaluó ecográficamente y se observó una mayor dilatación de ambos segmentos del intestino delgado (ciego e íleon), conectando por una línea hiperecogénica doble en la luz, que podía corresponderse con un cuerpo extraño lineal sin fruncimiento o hierba. Otros diferenciales que se tuvieron en cuenta incluían estrangulación o torsión mesentérica, ya que se observó un aumento de la ecogenicidad de los mesos de alrededor.

En el segundo paciente se observó una mayor dilatación de ambos segmentos del intestino delgado (ciego e íleon), conectando por una línea hiperecogénica doble en la luz, que podía corresponderse con un cuerpo extraño lineal sin fruncimiento

La analítica sanguínea presentó un hematocrito en 63,1 %, reticulocitosis 210,5 K/mL, leucocitos en rango, aunque con sospecha de neutrófilos en banda y ligera monocitosis, hipoglucemia de 32 mg/dL, azotemia de 2,2 mg/dL, BUN 58 mg/dL.

La radiografía de abdomen mostraba pérdida de definición de serosas y leve presencia de gas intestinal (figuras 5A y 5B). En la ecografía abdominal se observó una imagen del tracto digestivo compatible con gastroenterocolitis, asociada a imagen sospechosa de presencia de cuerpos extraños de pequeño tamaño localizados al menos en dos segmentos del intestino

Se realizó una toma de muestra y el análisis del líquido abdominal, que reveló un valor de proteínas del líquido en 7 g/ dL, presencia de hematíes, neutrófilos segmentados y bacterias tipo coco.

Se procedió a realizar laparotomía por línea media, en la que se evidenció la dilatación y necrosis vascular de todo el íleon, junto a cierto compromiso vascular de la válvula ileocecal debido a una torsión mesentérica completa. Se observó una adherencia del pedículo ovárico izquierdo al mesenterio, que fue retirada. La enterectomía de todo el íleon fue necesaria, y se realizó una anastomosis yeyunoileocecocólica. Debido a que el compromiso vascular de la válvula ileocecal pareció reversible, se decidió mantener.

Durante el procedimiento quirúrgico fue necesaria la monitorización de la glucosa, con valores mínimos de 18 mg/dL y necesidad de tratamiento con bolos repetidos de glucosa al 40 % en dosis de 1 ml/kg, para continuidad con infusión continua de fluidoterapia con cristaloide isotónico suplementado con un 7,5 % de glucosa. El resto de los parámetros se mantuvieron estables.

Posoperatorio

El tratamiento posquirúrgico constó de maropitant 1 mg/kg/24h IV, metronidazol

12,5 mg/kg/12 h IV, cefazolina 20 mg/ kg/8 h IV, enrofloxacino 5 mg/kg/24h IV, metadona 0,2 mg/kg/4h IV, paracetamol 10 mg/kg/8 h IV, enoxaparina a 0,8 mg/ kg/8 h IV, infusión continua con lidocaína a 2 mg/kg/h IV y sueroterapia con cristaloide isotónico a dosis de mantenimiento y recuperación de deshidratación, con reevaluación cada 24 horas y reposición de pérdidas digestivas, suplementado con 20 mEq/L KCL y 7,5 % de glucosa.

Se mantuvo al paciente con oxigenoterapia en jaula de oxígeno a una FiO2 del 35 % y con valores a la medición de la SpO2 del 96%.

La monitorización de glucosa se mantuvo en rango tras el procedimiento quirúrgico, por lo que fue posible reducir la suplementación de glucosa en la fluidoterapia a una concentración del 5 % a las 12 horas y retirarla a las 24 horas. Se retiró el aporte de oxigenoterapia a las 24 horas tras la cirugía con buen mantenimiento de los valores de SpO2

Se inició tolerancia de alimento a las 12 horas tras la cirugía a un tercio de las necesidades energéticas, con respuesta parcial y mantenimiento de náuseas. Para mejorar la tolerancia se amplió el tratamiento con el uso de procinéticos y antieméticos, a través de metoclopramida 0,5 mg/kg/8 h y domperidona 0,5 mg/kg/8 h, y se decidió la colocación de una sonda nasoesofágica. La respuesta al manejo fue favorable. Los controles analíticos a las 48 horas tras el procedimiento quirúrgico presentaron leucopenia 4,73 K/mL, neutropenia

0,11 K/mL, linfopenia K/mL, monocitosis 3,82 K/mL, plaquetas 72 K/mL, hipoalbuminemia 1,9 g/dL. La ecografía de abdomen de revisión con imagen de reacción peritoneal con ligera cantidad de líquido libre asociado a la cirugía y zona de anastomosis íntegra. Dada la estabilidad clínica de la paciente, buena tolerancia alimentaria y ausencia de signos clínicos adversos no se realizan cambios en el tratamiento, únicamente en el protocolo de analgesia con la retirada de opioides.

La paciente comenzó a comer de forma autónoma a los 5 días tras la cirugía. Las analíticas de revisión presentaron normalidad en los valores de hemograma y bioquímica, con valor de albúmina en rango. El alta fue posible a los 6 días del procedimiento de cirugía.

La evolución a los 3 días, 2 semanas y un mes tras el alta fue favorable, sin complicaciones.

Discusión

La torsión mesentérica consiste en la rotación del intestino alrededor de su eje mesentérico, lo que provoca la oclusión de la arteria mesentérica, con el subsiguiente compromiso vascular. Se trata de una condición rara en perros con una alta tasa de mortalidad2,6,7. Está descrita con mayor frecuencia en machos adultos de perros grandes y con una gran predisposición del Pastor Alemán2,5,7,8,10

Los signos clínicos de la torsión mesentérica incluyen dolor y distensión abdominal, deshidratación, taquicardia, hipotermia, vómitos, hematoquecia, tenesmo, shock y finalmente la muerte del animal en menos de 24 h desde el inicio de los primeros signos clínicos2,5,7,10

En los casos aquí descritos ninguno de los animales era de talla grande ni tenía predisposición racial, pero sí presentaron los signos clínicos más frecuentes: dolor abdominal agudo, decaimiento, deshidratación, y signos de shock hipovolémico.

Pese a que la etiología de la torsión mesentérica no se conoce, sí se han identificado diferentes factores de riesgo, como: insuficiencia pancreática exocrina, DVG, cuerpo extraño gastrointestinal, adherencias por cirugías gastrointestinales previas, intususcepción, parasitosis y ejercicio vigoroso2,3,4,5,7,8,10. La manipulación excesiva de los tejidos durante una cirugía, la desecación de estos, la isquemia y el contacto con materiales sintéticos, como las fibras de gasas, suturas, etc., se han identificado como factores de riesgo en la aparición de adherencias5. A la hora de realizar una cirugía se deberían evitar estos hechos.

Algunos estudios demuestran que la utilización de laparoscopia en lugar de laparotomía disminuye la formación de adherencias, debido a la menor manipulación de los tejidos5. En el presente artículo los dos casos presentaban adherencias abdominales con historial de cirugías por laparotomía previas, que eran el origen de la torsión mesentérica.

Una vez que la torsión mesentérica se produce comienza la edematización de la pared intestinal, seguida de hemorragia de esta, desprendimiento epitelial y la rápida necrosis del tramo intestinal afectado. Esto conlleva la pérdida de la integridad de la barrera intestinal, lo que permite la liberación de toxinas bacterianas a la circulación sintética y a la cavidad abdominal, produciendo sepsis, shock y finalmente la muerte del animal a las pocas horas del inicio de los primeros signos clínicos2,6,7,10 quirúrgica consiste en una enterectomía del tramo afectado, aunque cuando la necrosis es demasiado extensa y no permite realizar una enterectomía se debe optar por eutanasia humanitaria intraoperatoria. Pese a que el tratamiento principal es quirúrgico, la monitorización exhaustiva con cuidados intensivos del paciente suele ser necesaria.

La principal complicación posquirúrgica es el síndrome del intestino corto, que se caracteriza por malabsorción y malnutrición, y ocurre cuando se requieren enterectomías de al menos un 70-75 % del intestino delgado3,9. El riesgo de desarrollarlo es mayor en aquellos animales en los que la válvula ileocecal se encuentra comprometida3,9,11. Los animales que lo sufren suelen presentarse a revisión con diarreas crónicas y pérdida de peso, requiriendo de dietas específicas3,9,11

Aunque el síndrome del intestino corto sea la complicación a largo plazo más frecuente, se deben tener en cuenta otras complicaciones, como dehiscencia de sutura y peritonitis séptica. Los animales que entran a quirófano debido a una torsión mesentérica suelen presentan hipoalbuminemia asociada, lo que predispone a desarrollar estas dos complicaciones3

Conclusión

La manipulación excesiva de los tejidos durante una cirugía, la desecación de estos, la isquemia y el contacto con materiales sintéticos como las fibras de gasas, suturas, etc. se han identificado como factores de riesgo en la aparición de adherencias5

El diagnóstico de esta patología es difícil debido a su rápida evolución, a la presencia de signos clínicos inespecíficos y a que las pruebas a veces no son concluyentes7. Las analíticas sanguíneas son fundamentales para saber el estado general del paciente, pero no son patognomónicas del proceso. Las pruebas de imagen pueden dar más información, mostrando dilatación intestinal, aunque cuando esto sucede el proceso ya está avanzado y, en la mayoría de los casos, el diagnóstico definitivo se realiza durante la laparotomía exploratoria1,2,3

Ante una sospecha de torsión mesentérica, una vez estabilizado el paciente, debería realizarse lo antes posible una laparotomía exploratoria2,7. Se trata, por lo tanto, de una cirugía de urgencias. Durante la laparotomía se debe evaluar la viabilidad intestinal del tramo afectado sin realizar el reposicionamiento de la torsión cuando existe necrosis3. La resolución

Bibliografía:

La torsión mesentérica es una patología rara en perros, con un pronóstico muy grave. El diagnóstico es complicado y en la mayoría de los casos se obtiene durante la laparotomía exploratoria. Debido a que un diagnóstico precoz aumenta la supervivencia, esta patología debería incluirse en el diagnóstico diferencial de los animales que se presentan con un cuadro de abdomen agudo, signos de hipovolemia e historial de cirugías abdominales previas. Los dos casos aquí descritos tuvieron una evolución positiva pese a la alta mortalidad que presenta esta patología, probablemente gracias a la toma de decisiones rápidas. Sin embargo, sí hubo diferencias notables en los primeros días posquirúrgicos. En el primer caso es posible que la detención de la torsión mesentérica en las primeras horas permitiera una mejoría clínica evidente tras la enterectomía. En cambio, en el segundo caso se requirió de cuidados intensivos tras la intervención quirúrgica, ya que había transcurrido más tiempo desde la detección de los signos clínicos hasta la realización de la enterectomía.

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