Abordaje del politraumatismo en gatos

Los politraumatismos pueden provocar una combinación de lesiones tisulares graves y hemorragias. La utilización de un abordaje sistemático que incluya una evaluación primaria, para identificar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida, y una evaluación secundaria, para evaluar todas las lesiones, puede guiar al clínico en lo que puede ser una situación compleja.

Kelly E. Hall DVM, MS, Dipl. ACVECC Clinical Sciences Department Colorado State University Fort Collins, Colorado (EE. UU.)

Los traumatismos en los gatos son frecuentes. A pesar de que la supervivencia general hasta el alta es buena, se trata de una de las principales causas de muerte en esta especie1,2

En el registro de traumatismos del ACVECC-VetCOT, la caída desde una altura, el atropello por un vehículo y la causa desconocida de la lesión (es decir, el gato aparece lesionado después de haber desaparecido) son las tres principales causas de lesiones contundentes en los gatos. Por su parte, la herida por mordedura y la lesión penetrante desconocida encabezan la lista de causas penetrantes (datos no publicados, registro del VetCOT de 2017-2019).

Por otro lado, las cinco principales causas de mortalidad en gatos (que reflejan lesiones complejas) son el atropello, la expulsión de un vehículo, la herida por mordedura no penetrante (lesión por aplastamiento), la lesión balística y la lesión por asfixia/tracción.

Los factores que influyen en el resultado del manejo de estas lesiones incluyen el grado de la lesión y los recursos disponibles (médicos y económicos) para identificar y tratar las lesiones3

Las lesiones agudas que ponen en peligro la vida se deben a fallos del sistema respiratorio, mal funcionamiento circulatorio (hemorragia) y lesiones cerebrales graves.

Por estas razones, se recomienda un abordaje sistemático de lo que puede ser una situación compleja y dinámica4,5. Una evaluación primaria completada rápidamente, seguida de una evaluación secundaria, permiten identificar las lesiones, determinar las intervenciones y evaluar si los cuidados definitivos pueden lograrse con los recursos locales frente a la necesidad de derivar a un centro con recursos adicionales (p. ej., productos sanguíneos, técnicas de imagen avanzadas, atención especializada).

Fisiopatología

Los politraumatismos pueden provocar una combinación de lesiones tisulares graves y hemorragias. Las lesiones agudas que ponen en peligro la vida se deben a fallos del sistema respiratorio, mal funcionamiento circulatorio (hemorragia) y lesiones cerebrales graves.

Aunque no pongan en peligro la vida de forma inmediata, la hinchazón, la inflamación, el daño físico y la hemorragia aso- ciados a otros sistemas pueden provocar comorbilidades adicionales y retrasar la curación.

Signos clínicos

Los signos clínicos se deben a la variedad de mecanismos de lesión, tanto contundentes como penetrantes, así como a la gran amplitud del grado de lesión (según la puntuación de la escala de triaje de traumatismos en animales [ATT, Animal Trauma Triage] y la puntuación de la escala de coma modificada de Glasgow), y los gatos pueden presentarse con pocos o ningún signo de lesión o con una clara evidencia de lesión tisular compleja.

Evaluación y abordaje

La utilización de un abordaje sistemático que incluya una evaluación primaria (identificar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida) y una evaluación secundaria (evaluar todas las lesiones) puede guiar al clínico en lo que puede ser una situación compleja.

Un abordaje incluye una evaluación primaria rápida para identificar las lesiones asociadas con el desangramiento (exsanguination) catastrófico y las asociadas con las vías respiratorias (airway), la respiración (breathing), la circulación, la discapacidad y el entorno (XABCDE), seguida de una evaluación secundaria de la cabeza a las extremidades.

Las intervenciones inmediatas se dirigen a tratar las anomalías de la evaluación pri- maria, como reducir una hemorragia catastrófica (p. ej., oclusión de la arteria femoral o lesión de la vena yugular), obtener una vía respiratoria permeable (eliminación del bloqueo/obstrucción, traqueostomía), conseguir una respiración adecuada (intubación y ventilación, tratamiento del hemotórax o el neumotórax), asegurar una circulación apropiada (fluidos para tratar la pérdida de sangre y la coagulopatía), prevenir nuevas discapacidades (minimización de las lesiones neurológicas secundarias, tratamiento del dolor) y tratar las consideraciones situacionales (cobertura de las heridas abiertas, minimización de la pérdida de calor y del estrés del paciente). interactuando con el paciente (capacidad de respuesta). En el subgrupo de pacientes con lesiones graves, puede ser necesario intervenir durante la evaluación primaria, lo que alarga el tiempo de realización. La evaluación primaria debe completarse antes de pasar a la evaluación secundaria.

El objetivo de la evaluación primaria es identificar y tratar rápidamente las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente en el orden en que lo hacen.

Desangramiento catastrófico

Evaluación primaria

El objetivo de la evaluación primaria (tabla 1) es identificar y tratar rápidamente las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente en el orden en que lo hacen. La evaluación primaria se revisa y se vuelve a realizar cada vez que cambia el estado del paciente.

Un punto clave en un paciente con lesiones leves es que la evaluación primaria puede realizarse en menos de 30 segundos mediante una exploración física visual y breve, anotando la frecuencia y el esfuerzo respiratorio, palpando el pulso e

Tabla 1. Evaluación primaria.

Este primer paso se ha incorporado recientemente a la evaluación primaria del campo de la medicina humana para tratar las hemorragias catastróficas de las extremidades o del tronco que conducen inminentemente a la parada cardiaca (p. ej., una lesión de los vasos mayores)6,7. La evidencia empírica en medicina veterinaria parece indicar que los pacientes felinos con este tipo de lesiones rara vez llegan a un veterinario. En el caso de que un paciente felino se presente con esta complicación, la recomendación es que un miembro del personal comprima o tapone para detener o reducir la hemorragia mientras otros miembros del equipo proceden al resto de la evaluación primaria.

Vías respiratorias

Las lesiones faciales relacionadas con caídas y las lesiones cervicales debidas a heridas por mordedura son ejemplos que

Acrónimo Significado Evaluación Posibles intervenciones Complementos de la evaluación

X Desangramiento (del inglés exsanguination) catastrófico

A Vías respiratorias (del inglés airway)

B Respiración (del inglés breathing)

¿Hemorragia catastrófica evidente en las extremidades o en la cavidad corporal?

¿Hay una vía abierta y adecuada para que el aire llegue a los alvéolos?

¿Capacidad adecuada para mover el aire (velocidad/ profundidad)?

C Circulación ¿Perfusión adecuada?

• Compresión/taponamiento

• Oxígeno

• Traqueostomía

• Toracocentesis

• Sedar, intubar, ventilar

• RCP

• Catéter IV

• Fluidos

D Discapacidad

¿Evidencia de lesión en la cabeza o en la columna vertebral?

E Exposición Entorno Consciencia de los factores del entorno

• Alivio del dolor

• Camilla rígida

• Cubrir las heridas abiertas

• Minimizar el estrés del paciente y la pérdida de calor

• SpO2

• Auscultación

• POCUS torácica

• Hto/ST o Hb

• Lactato

• Gases en sangre

• POCUS (identificar fuentes de sangrado)

• Presión arterial

• Puntuación de mGCS pueden comprometer las vías respiratorias superiores8,9. Si el paciente tiene dificultades para mover el aire a través de las vías respiratorias puede ser necesaria la sedación inmediata con intubación o la implantación de una traqueostomía temporal. Lo idóneo es proporcionar suplementación de oxígeno (mediante flujo, mascarilla), ya que las lesiones leves de las vías respiratorias pueden responder, y mejorar la difusión de oxígeno puede tener beneficios sistémicos. La pulsioximetría puede ser un complemento útil siempre que no se retrase la continuación de la evaluación primaria y que el paciente la tolere.

Hb hemoglobina; Hto hematocrito; IV, intravenoso; mGCS puntuación en la escala de coma de Glasgow modificada; POCUS ecografía en el punto de atención; RCP reanimación cardiopulmonar; SpO2 saturación capilar periférica de oxígeno; ST sólidos totales. Modificado del grupo de trabajo del Módulo 1 del Curso de Estabilización del Traumatismo.

Respiración

Tanto los mecanismos contundentes como los penetrantes pueden provocar lesiones que afectan a la frecuencia, la profundidad y el esfuerzo respiratorios, como el hemotórax, el neumotórax, la hernia diafragmática y las contusiones pulmonares. La evaluación de la respiración puede verse dificultada por el dolor y el estrés del paciente. Además de suplementar el oxígeno, la auscultación torácica o la evaluación mediante ecografía en el punto de atención (POCUS) pueden ayudar a determinar la necesidad de toracocentesis o de sedación rápida, intubación y ventilación. La utilización de la POCUS durante la evaluación primaria debe limitarse a la identificación de líquido o aire para la toracocentesis; la evaluación completa de la POCUS se reserva para la evaluación secundaria. Si se sospecha la presencia de aire o líquido pleural, se puede realizar perfectamente una toracocentesis sin guía de POCUS. Si el paciente no respira, debe iniciarse inmediatamente la reanimación cardiopulmonar.

Circulación

Tabla

Evaluación secundaria. Hallazgos y lesiones comunes/posibles Complementos de la evaluación

Cabeza Laceración, hemorragia, proptosis, defecto corneal, lesiones o fracturas dentales/ maxilofaciales, hemorragia auditiva

Tórax y región cervical Pinchazos, laceración, fracturas de costillas, tórax inestable, neumotórax, hemotórax, contusiones pulmonares, hernia diafragmática

Abdomen

Hemoabdomen, uroabdomen, evisceración, lesión penetrante gastrointestinal, hemorragia de otros órganos sólidos o lesión por aplastamiento, defecto de la pared abdominal, desgarro del tendón prepúbico

Pelvis y periné Fractura(s) pélvica(s), hemorragia, laceraciones, daño rectal/uretral

Sistema neurológico Lesión cerebral traumática, lesión de la médula espinal, lesión de los nervios periféricos

Extremidades Fracturas de huesos largos, hemorragias, laceraciones, lesiones por aplastamiento, dislocación, abrasiones (de superficiales a profundas) mGCS, escala de coma de Glasgow modificada; POCUS, ecografía en el punto de atención; TC, tomografía computarizada. Modificado del grupo de trabajo del Módulo 1 del Curso de Estabilización del Traumatismo.

• Laringoscopio

• Otoscopio

• Oftalmoscopio

• Radiografías/TC

• POCUS

• Pulsioximetría/gasometría

• Toracocentesis

• Radiografías/TC

• POCUS

• Abdominocentesis

• Radiografías/TC

• Examen rectal

• Radiografías/TC

• Puntuación de la mGCS

• Examen neurológico completo

• Radiografías

Tabla 3. Puntuación de la escala de triaje de traumatismos en animales (ATT)13

El shock hipovolémico (p. ej., la hemorragia) puede ser el resultado de una lesión traumática contundente o penetrante. La cuantificación de la sangre perdida supone un reto debido a la pérdida de sangre externa en el camino y a las dificultades para cuantificar el volumen perdido en las cavidades (p. ej., torácica, abdominal, retroperitoneal, gastrointestinal) y en los órganos sólidos (p. ej., contusiones, compartimentos musculares). En consecuencia, los parámetros de la exploración física se utilizan inicialmente para evaluar la capacidad circulatoria: el color de las mucosas y el tiempo de relleno capilar, la frecuencia y la calidad del pulso, el estado mental y la temperatura de las extremidades.

La utilización de la ecografía en el punto de atención (POCUS) durante la evaluación primaria debe limitarse a la identificación de líquido o aire para la toracocentesis.

Se recomienda iniciar un bolo IV (5-10 ml/kg durante 10-20 minutos) de un cristaloide isotónico equilibrado si se sospecha un shock basado en los resultados de la evaluación primaria. El objetivo

Perfusión Cardiaco Respiratorio Ojo/músculo/tegumento Esqueleto Neurológico

Grado 0

• MM rosas y húmedas

• TRC de <2 s

• Temperatura rectal ≥37,8 °C

• Pulsos femorales fuertes o saltones

• MM hiperémicas o de color rosa pálido; MM pegajosas

• TRC de 0-2 s

• Temperatura rectal ≥37,8 °C

• Pulsos femorales adecuados

• MM rosas muy pálidas y muy pegajosas

• TRC de 2-3 s

• Temperatura rectal <37,8 °C

• Pulsos femorales detectables pero débiles

• FC: 120-200

• Ritmo sinusal normal

• Frecuencia respiratoria regular sin estridor

• No hay componente abdominal en la respiración

• FC: 200-260

• Ritmo sinusal normal o CVP <20/min

• Abrasión, laceración: de espesor nulo o parcial

• Ojo: no hay captación de fluoresceína

Grado 1

• Ritmo de respiración y esfuerzo leves ↑ ± algún componente abdominal

• Sonidos leves ↑ de las vías respiratorias superiores

• Abrasión, laceración: espesor total, sin afectación del tejido profundo

• Ojo: laceración/úlcera corneal, no perforada

Grado 2

• FC: >260

• Arritmia constante

• Esfuerzo respiratorio moderado ↑ con componente abdominal, abducción del codo

• Sonidos moderados ↑ de las vías respiratorias superiores

• Abrasión, laceración: espesor total, afectación de tejidos profundos, y arterias, nervios y músculos intactos

• Ojo: perforación de la córnea, perforación del globo o proptosis

Grado 3

• MM grises, azules o blancas

• TRC de >3 s

• Temperatura rectal <37,8 °C

• No se detecta el pulso femoral

• FC: ≤120

• Arritmia errática

• Esfuerzo respiratorio marcado o jadeo/respiración agónica o esfuerzo irregular

• Paso de aire poco o nada detectable

• Penetración en la cavidad torácica/abdominal

• Abrasión, laceración: espesor total, afectación de tejidos profundos y compromiso de arterias, nervios o músculos

• Carga de peso en tres o cuatro extremidades, sin fractura palpable ni laxitud articular

• Central: consciente, alerta ligeramente apagado; interés en el entorno

• Periférico: reflejos espinales normales; movimiento intencionado y nocicepción en todas las extremidades

• Fx apendicular/costilla cerrada o cualquier fx mandibular

• Laxitud/luxación articular única, incluida la articulación sacroilíaca

• Fx pélvica con SI-ilion-acetábulo unilateral intacta

• Fx abierta/cerrada de una extremidad en o por debajo del carpo/tarso

• Múltiples situaciones de grado 1 (v. anteriormente)

• Fractura abierta de un solo hueso largo por encima del carpo/ tarso con hueso cortical conservado

• Fractura de cráneo no mandibular

• Fractura/luxación del cuerpo vertebral (excepto coccígea)

• Fractura abierta múltiple de hueso largo por encima del tarso/carpo

• Fractura abierta de un hueso largo por encima del tarso/carpo con pérdida de hueso cortical

• Central: consciente pero apagado, deprimido, retraído

• Periférico: reflejos espinales anormales con movimiento intencionado y nocicepción intacta en las cuatro extremidades

• Central: inconsciente pero responde a los estímulos dolorosos

• Periférico: ausencia de movimiento intencionado con nocicepción intacta en dos o más extremidades o nocicepción ausente solo en una extremidad

• ↓ Tono anal y/o de la cola

• Central: no responde a todos los estímulos; convulsiones refractarias

• Periférico: ausencia de nocicepción en dos o más extremidades; ausencia de nocicepción en la cola o en la zona perianal de la reanimación con fluidos es asegurar la perfusión y la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos, al tiempo que se minimizan los posibles efectos negativos de la sobrecarga de volumen, el edema de órganos, la dilución de los factores de coagulación y el daño al endotelio.

En resumen, un bolo inicial de cristaloides y el control de la hemorragia en curso con la consideración temprana de la administración de hemoderivados en un paciente traumatizado con hemorragia grave que no responde a los cristaloides son las recomendaciones actuales.

Lo idóneo es medir mínimamente el hematocrito y los sólidos totales (Hto/ ST) desde el centro del catéter durante la colocación del catéter IV para la reanimación con fluidos con los valores de lactato, gasometría (para incluir el exceso de base [EB]), electrolitos y glucosa claramente recomendados durante la evaluación primaria (y solo requieren un pequeño volumen de sangre para muchos instrumentos de diagnóstico).

Si no hay retraso en la evaluación primaria, la obtención de muestras para un hemograma completo, un perfil bioquímico, el grupo sanguíneo y las pruebas de coagulación pueden ayudar a orientar la atención.

Si el paciente está gravemente comprometido, es necesario identificar y abordar la determinación de la hemorragia en las cavidades principales. El uso de la POCUS para identificar el líquido pleural, pulmonar, pericárdico, peritoneal y/o retroperitoneal puede utilizarse como complemento en pacientes que están gravemente comprometidos durante la evaluación primaria; de lo contrario, la POCUS completa se realiza durante la evaluación secundaria.

Se recomienda iniciar un bolo IV (5-10 ml/kg durante 1020 minutos) de un cristaloide isotónico equilibrado si se sospecha un shock basado en los resultados de la evaluación primaria.

En los perros, una puntuación de líquido abdominal de 3 o 4 (cuando se evalúa la evidencia de líquido en cuatro cuadrantes abdominales) se asoció con la necesidad de transfusión10. Otros valores asociados a la transfusión de sangre en perros con lesiones traumáticas incluyen un EB <–6,6 mmol/l y calcio ionizado <1,24 mmol/l (<2,50 mEq/l)11,12. Aunque estos valores no se han establecido en los gatos, con esta combinación de hallazgos se debe considerar la determinación del grupo sanguíneo y la prueba cruzada, la evaluación de la disponibilidad de productos sanguíneos y la estimación del propietario para la transfusión de sangre.

Discapacidad

En el informe del registro del VetCOT (Veterinary Committee on Trauma Registry Report) de 2013-2017 de más de 3.400 gatos con lesiones traumáticas, el 16,5 % tenía evidencia de lesión craneal y el 8,7 % de traumatismo de la columna vertebral2. Durante la evaluación primaria se ha de determinar la puntuación de la escala de coma de Glasgow modificada para evaluar la lesión cerebral, y deben realizarse y determinarse la palpación de la columna vertebral y la evaluación rápida de la función de las extremidades, respectivamente.

Además de proporcionar suplementación de oxígeno, es importante tener en cuenta consideraciones adicionales para la fluidoterapia en pacientes con indicios de lesión cerebral traumática en un esfuerzo por asegurar la perfusión y minimizar la lesión cerebral secundaria.

Se debe inmovilizar a los pacientes con evidencia de lesión medular para evitar daños mayores hasta que se realice una evaluación secundaria y se obtengan estudios de imagen avanzados.

Una vez determinada la evaluación neurológica preliminar, se ha de administrar la analgesia adecuada.

Se debe inmovilizar a los pacientes con evidencia de lesión medular para evitar daños mayores hasta que se realice una evaluación secundaria y se obtengan estudios de imagen avanzados.

Exposición/entorno

Deben tomarse medidas para garantizar que las heridas abiertas se cubran hasta que puedan abordarse definitivamente tras la evaluación secundaria. Además, están indicadas las medidas para reducir la pérdida de calor en aquellos sin temperatura corporal elevada.

Los equipos médicos han de ser conscientes de no exacerbar el estrés del paciente. Entre las posibles intervenciones se encuentran el vendaje estéril temporal para cubrir las heridas abiertas, las intervenciones de recalentamiento pasivas y activas (p. ej., la colocación de una manta o toalla entre el paciente y la mesa de metal, los líquidos calentados) y las técnicas de manipulación Fear Free.

Evaluación secundaria

La evaluación secundaria debe iniciarse solo después de que se haya completado la evaluación primaria, y se haya evaluado al paciente como estable o de que las anomalías que amenazan su vida estén tratándose activamente y mejorando. Si el estado del paciente empeora en algún momento, se recomienda volver a realizar la evaluación primaria de forma sistemática. La tabla 2 representa un abordaje «de la cabeza a las extremidades» para la evaluación secundaria, incluidos los hallazgos comunes en pacientes con traumatismos felinos y las herramientas complementarias que pueden ser necesarias para completar la evaluación. El objetivo de la evaluación secundaria es garantizar que toda la información pertinente sobre las lesiones del paciente se determine de forma oportuna para crear un plan, determinar los recursos necesarios y comunicar al propietario el estado actual y los pasos siguientes. Gracias a los avances y a la disponibilidad de muchas herramientas de cabecera, la mayor parte de la evaluación del paciente puede realizarse a pie de cama. Dicho esto, puede ser necesario realizar un diagnóstico mediante estudios de imagen (p. ej., radiografías, tomografía computarizada) para identificar plenamente el alcance de las lesiones y los recursos necesarios para su reparación (p. ej., fracturas, procedimientos quirúrgicos, etc.). Dado que hay un coste adicional y potencialmente una anestesia asociada con el componente del diagnóstico por imagen de una evaluación secundaria, los hallazgos identificados a pie de cama son aún más importantes en medicina veterinaria para establecer las recomendaciones para los siguientes pasos diagnósticos y terapéuticos.

Mientras el clínico realiza la evaluación secundaria se aconseja, si los recursos del personal lo permiten, obtener una anamnesis abreviada del propietario. Se recomiendan preguntas breves sobre el historial que incluyan cómo se produjo la lesión, el estado del paciente entre la lesión y la llegada a la clínica (capacidad para respirar, caminar, interactuar), cualquier alergia, medicamentos actuales y enfermedades o diagnósticos recientes. Si está disponible, un compañero de equipo adicional puede (re)obtener y documentar las constantes vitales del paciente (temperatura, frecuencia y calidad del pulso, frecuencia respiratoria, peso corporal) y la puntuación de la escala de triaje de traumatismos en animales (ATT, Animal Trauma Triage) (tabla 3) que se ha validado como puntuación de «grado de lesión» en pacientes felinos3,13

Preparación, comunicación y trabajo en equipo Aunque la mayoría de los pacientes felinos con traumatismos tienen lesiones relativamente menores y las evaluaciones primaria y secundaria pueden completarse rápidamente por uno o dos miembros del equipo, es importante que el equipo se prepare cuidadosamente para las situaciones en las que los pacientes felinos con lesiones más graves lleguen a interrumpir el flujo clínico diario. Los protocolos de preparación establecidos y/o las listas de comprobación pueden tener un impacto positivo en el resultado del paciente y en la confianza del equipo5,7 urgencia y obtener información histórica pertinente para la evaluación secundaria.

• Relación con otros centros y protocolo de transporte para los pacientes que necesitan recursos médicos adicionales para la atención definitiva (p. ej., productos sanguíneos, monitorización de 24 horas, intervenciones especializadas).

• Equipo capaz de adaptarse fácilmente a las funciones de los casos más graves (es posible que una persona tenga que desempeñar varias funciones):

- Líder (realiza las evaluaciones primaria y secundaria).

- Colocación de catéteres IV.

- Colocación de equipos de monitorización y realización de análisis de sangre a pie de cama.

- Preparación de los medicamentos y los fluidos para su administración.

- Registro de los hallazgos y las intervenciones.

- Comunicación con el propietario.

Pronóstico

La supervivencia global hasta el alta de los gatos que sufren lesiones traumáticas es superior al 80 %, con un ~15 % de eutanasia.

Debe tenerse en cuenta:

• Carro de paradas designado con los suministros necesarios para la reanimación traumatológica (evaluación primaria) o la RCP.

• Formulario de consentimiento establecido y presupuesto de estabilización para los propietarios que incluye los honorarios asociados con las evaluaciones primaria y secundaria (p. ej., tarifa de evaluación, suplemento de oxígeno, catéter IV, fluidos iniciales, base de datos mínima, POCUS, alivio del dolor).

• Personal de recepción capacitado para obtener el consentimiento informado de los propietarios en situaciones de

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La supervivencia global hasta el alta de los gatos que sufren lesiones traumáticas es superior al 80 %, con un ~15 % de eutanasia. Estas estadísticas contrastan con el ~5 % de los perros a los que se eutanasia a pesar de haber una proporción general similar que murió de forma natural. Esto hace que sea difícil delimitar los gatos que mueren por eutanasia y que podrían sobrevivir a sus lesiones traumáticas de los que presentan lesiones traumáticas irreparables. Los recursos disponibles para el gato herido (médicos y económicos) son claramente un factor que influye en gran medida en el resultado.

Este artículo es un extracto de la obra Urgencias y cuidados intensivos en medicina felina

Disponible en store.grupoasis.com

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Entrevista a Laia Solano Gallego, autora del libro Vet Topics. La leishmaniosis