Tratamiento multimodal en un caso de dermatitis atópica canina

Para controlar los signos clínicos del paciente de este caso, que presentaba una dermatitis atópica con pioderma bacteriana secundaria, su manejo terapéutico incluyó baños con clorhexidina, un anticuerpo monoclonal y la administración de una dieta dermatológica.

Sara Peña

Historia clínica

La paciente se presentó para una consulta dermatológica por un problema cutáneo crónico desde los 3 años. La tutora refería que los signos clínicos estaban presentes todo el año, y parecía haber una asociación estacional con cuadros más agudos de prurito y lesiones.

Había realizado una dieta estricta de 8 semanas con pienso ultrahidrolizado sin ninguna mejoría en los signos clínicos, incluido el prurito. Tenía historial de otitis recidivantes, principalmente por levaduras (Malassezia pachidermatis), que se resolvían con tratamiento tópico local.

El animal vivía en una casa con patio, pero no había plantas. No convivía con más animales y los convivientes no referían haber tenido lesiones cutáneas. Se desparasitaba interna y externamente con comprimidos mensuales a base de afoxolaner y milbemicina oxima. La propietaria establecía un nivel de prurito de 8/10 según la Escala Analógica Visual de prurito (pVAS 0-10).

En la exploración dermatológica se observó hipotricosis/alopecia, eritema en bordes e hiperpigmentación y liquenificación grave que afectaba a toda la parte ventral del abdomen y la vulva que, además, presentaba hiperplasia marcada.

Había recibido tratamientos recurrentes a base de antibioterapia sistémica, así como glucocorticoides sistémicos y orales con buena respuesta terapéutica. Por último, había tomado oclacitinib durante unas 9 semanas, con una respuesta de escasa a moderada.

La evolución a las 8 semanas era muy buena: se redujeron la liquenificación, la hiperpigmentación sobre todo abdominal y el prurito, que se clasificó de 2/10 en la escala pVAS.

Exploración general

En la inspección general, el animal no presentaba ninguna alteración de los parámetros fisiológicos normales.

Exploración dermatológica

En la exploración dermatológica se observó hipotricosis/alopecia, eritema en bordes e hiperpigmentación y liquenificación grave que afectaba a toda la parte ventral del abdomen y la vulva que, además, presentaba hiperplasia marcada (figura 1).

Patrón dermatológico

Se observó un patrón alopécico con hiperpigmentación, liquenificación y prurito.

Diagnósticos diferenciales

Entre los posibles diagnósticos diferenciales, según los signos y la historia clínica, se incluyeron:

• Reacción adversa a alimentos (RAA).

• Dermatitis atópica canina (DAC).

• Dermatitis alérgica a la picadura de pulgas (DAPP).

• Hipersensibilidad de contacto.

• Demodicosis.

• Dermatitis por Malassezia spp.

• Pioderma bacteriana secundaria a las patologías anteriores.

Pruebas diagnósticas

Basándonos en los posibles diagnósticos diferenciales, las pruebas diagnósticas incluyeron:

• Raspados cutáneos, cuyo resultado fue negativo.

• Citología con cinta de acetato e hisopo, en la que se observaron neutrófilos dege- nerados y bacterias cocoides intra y extracelulares (figura 2). No se observaron levaduras en las muestras superficiales.

Diagnóstico

Según la historia y los signos clínicos de estacionalidad, la falta de respuesta a la dieta hidrolizada, la respuesta a glucocorticoides, entre otros criterios de Favrot, el diagnóstico más probable era el de dermatitis atópica canina con pioderma bacteriana secundaria.

Tratamiento

Se pautó un tratamiento tópico con baños utilizando una línea de champú con clorhexidina al 3 % y ophytrium. Los baños se realizaban cada 3 días y, los días en los que no se aplicaba el champú, se indicó el formato mousse de la misma línea, para controlar la pioderma superficial por bacterias.

Para el tratamiento del prurito, y ante la falta de respuesta a oclacitinib, se propuso el tratamiento inyectable con el anticuerpo monoclonal lokivetmab, de administración mensual.

Además, se inició una dieta dermatológica de alta gama balanceada con ácidos grasos esenciales y se continuó con la desparasitación mensual estricta.

La evolución a las 8 semanas era muy buena: se redujeron la liquenificación, la hiperpigmentación sobre todo abdominal (figura 3) y el prurito, que se clasificó de 2/10 en la escala pVAS.

Ya que el animal presentaba signos clínicos de manera crónica, se propuso a la tutora la prueba de la intradermorreacción (IDR) para determinar los alérgenos ambientales implicados y para iniciar un tratamiento de hiposensibilización o inmunoterapia antígeno específica (ITAE). No obstante, debido a la buena evolución, decidió esperar y seguir con terapia tópica y lokivetmab mensual.

Discusión

La dermatitis atópica canina (DAC) es una enfermedad cutánea frecuente, de predisposición genética, inflamatoria y pruriginosa, asociada además con alteraciones de la barrera cutánea como el aumento de la pérdida de agua transepidérmica, mutaciones en las filagrina con disminución en la cantidad de ceramidas, pobre respuesta inmunológica a nivel epidérmico y desequilibrios en el microbioma cutáneo.

Esta enfermedad no tiene signos clínicos patognomónicos que permitan realizar un diagnóstico definitivo desde el principio. Esto se debe, en parte, a las diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad y a la participación de factores genéticos (fenotipos raciales), así como a las posibilidades existentes en cuanto a la extensión de las lesiones (localizadas o generalizadas), el estadio de la enfermedad (aguda o crónica) y la presencia de infecciones secundarias u otros factores de exacerbación.

Los expertos en dermatología, así como la ICADA, recomiendan el manejo de esta enfermedad mediante diferentes tratamientos farmacológicos para el control de la dermatitis atópica. También se le da mucha importancia al tratamiento tópico, con el objetivo de mejorar la higiene y restaurar la barrera cutánea.

La pioderma estafilocócica es, en la mayoría de los casos, un problema secundario asociado con enfermedades subyacentes pruriginosas y no pruriginosas como la DAC, pero también con otras alergias y endocrinopatías. La pioderma a menudo causa un cambio en el nivel gene- ral o patrón de distribución del prurito. En estos casos, la eliminación de la pioderma determinará si la enfermedad primaria es pruriginosa en sí misma y cuál puede ser su gravedad y patrón de distribución real.

Las infecciones bacterianas de la piel causadas por Staphylococcus pseudintermedius (SP) son comunes en perros con DAC. El diagnóstico inicial debe confirmarse examinando muestras citológicas, extraídas de la piel mediante frotis de impresión o citología con cinta de acetato. Es importante descartar y detectar infecciones secundarias, ya que exacerban los signos clínicos y reducen la respuesta a los tratamientos. En el caso de este paciente, en la citología de superficie se aislaron bacterias que podrían haber favorecido el prurito y la liquenificación secundaria en la piel.

En este caso, el objetivo fue proporcionar un efecto beneficioso sobre las lesiones cutáneas y el prurito. Por este motivo se seleccionaron productos que contienen ophytrium (un extracto de raíz de la hierba Ophiopogon japonicus) y clorhexidina al 3 %, que cubrían los objetivos de la terapia tópica gracias a las propiedades de sus ingredientes.

En este tipo de terapia, que depende del cumplimiento del propietario, es importante explicar muy bien y hacer un seguimiento (presencial y telefónico), con refuerzo durante todo el proceso, ya que muchas veces supone un esfuerzo por parte de los tutores.

En el presente caso se observó una mejora clínica y en el grado de picor, basándonos en la Escala Visual Analó-

En este tipo de terapia, que depende del cumplimiento del propietario, es importante explicar muy bien y hacer un seguimiento (presencial y telefónico), con refuerzo durante todo el proceso, ya que muchas veces supone un esfuerzo por parte de los tutores.

Los expertos en dermatología, así como la ICADA (International Committee on Atopic Diseases of Animals), recomiendan el manejo de esta enfermedad mediante diferentes tratamientos farmacológicos para el control de la dermatitis atópica. También se le da mucha importancia al tratamiento tópico, con el objetivo de mejorar la higiene y restaurar la barrera cutánea. La terapia tópica constituye una herramienta esencial y beneficiosa, ya que permite eliminar los alérgenos de la piel y reparar la barrera cutánea, además de aportar una acción antipruriginosa o antiinflamatoria y reducir los sobrecrecimientos de microorganismos oportunistas.

Bibliografía: gica del prurito. Otra herramienta que se puede utilizar para evaluar la evolución del paciente es la escala CADESI-04, desarrollada por la ICADA para estandarizar la gravedad y extensión en los casos de DAC. Juntas, estas dos herramientas ayudan a realizar un seguimiento más objetivo.

Se recomienda hacer uso de las guidelines publicadas que ofrecen un protocolo ordenado y basado en la evidencia para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico de esta enfermedad multifactorial.

Por último, se recomienda hacer uso de las guidelines publicadas que ofrecen un protocolo ordenado y basado en la evidencia para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico de esta enfermedad multifactorial.

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