Diagnóstico y manejo del hemoabdomen

El tratamiento de esta emergencia puede ser muy comprometido, especialmente en aspectos como la fluidoterapia o el momento de realizar una cirugía. Este último depende de muchos factores, como la respuesta a la estabilización, el tiempo invertido en la investigación y la disponibilidad para la intervención, entre otros.

José López Pérez1, Samuel Rico Holgado2, Pedro A. Mayoral Valdes3, David Ramos Martín4, Antoaneta Moise5, José Carlos Jaenes Amarillo6, Belén Guerrero Matamoros7, Juan Carlos Cartagena Albertus8

1Ldo Vet, GP Cert Opht. Hospital Bluecare Partners, Mijas (Málaga). Hospital Veterinario Villablanca, Fuengirola (Málaga).

2Ldo Vet, PhD, Servicio de Cirugía H.V. Anicura Vetsia.

3Ldo Vet, GpCert SAS. Director Médico H. V. Urvemace Evidensia.

4Ldo Vet, GpCert DI y Diploma en Cardiología Veterinaria.

5Lda Vet, MSc, MRCVS, GP Cert Oncología. Clínica Veterinaria Shangó Calahonda (Málaga).

6Ldo Vet, Clínica Veterinaria Vet&Vet (Sevilla). Guadavet Centro Veterinario Alcalá de Guadaira (Sevilla).

7Lda Vet, Veterinaria Intensivista H. V. Urvemace Evidensia

8Ldo Vet, MRCVS, MSc. Doctor Internacional en Oncología Veterinaria. Second Vets. Málaga.

Imágenes cedidas por los autores

El hemoabdomen se define como la presencia de sangre libre en el peritoneo o en el espacio retroperitoneal y es una causa común de emergencia en la clínica diaria en la especie canina (en la felina es menos frecuente).

Un primer diferencial nos hará enfocar el cuadro hacia traumático o no traumático. Los no traumáticos pueden ser espontáneos, que no suelen darse en gatos, o por una coagulopatía.

Tendremos que comenzar realizando una buena anamnesis y una analítica sanguínea completa, que comprenda tiempos de coagulación que nos ayudarán a un primer paso diagnóstico:

• Los signos clínicos suelen corresponder a los de un shock hipovolémico: palidez, taquicardia sinusal, taquipnea y debilidad. Pese al sangrado abdominal, la distensión abdominal puede no ser evidente hasta que esta es masiva.

• De la misma forma, el hematocrito puede no reflejar un sangrado reciente. El lactato puede ser un indicador elevado en estos casos.

• La historia podrá apuntar hacia un trauma o hacia un sangrado espontáneo en caso de una masa abdominal, sobre todo en el bazo o en el hígado.

Una ecografía puede ser de gran ayuda para examinar el fluido y el abdomen. Así mismo, una radiografía torácica podría ser de utilidad para descartar hemotórax o, en caso de masas abdominales, metástasis a nivel torácico.

El tratamiento del hemoabdomen puede ser muy comprometido, especialmente en aspectos como la fluidoterapia o en el momento de realizar una cirugía.

Los de origen traumático suelen precisar una estabilización conservativa y muchos de ellos no necesitarán cirugía. Si un tratamiento estabilizador con fluidos cristaloides o una transfusión sanguínea no detienen el deterioro de nuestro paciente, probablemente el siguiente paso sea una cirugía exploratoria que identifique el origen del sangrado.

Todavía es más controvertido el momento de abordar quirúrgicamente un hemoabdomen espontáneo. La estabilización con cristaloides o sangre nos dará tiempo para finalizar una evaluación completa del origen del sangrado y el trazado de un plan de tratamiento. Muchos de estos pacientes puede que ya hayan presentado algún episodio de sangrado y se recuperarán sin ninguna cirugía.

Dependiendo del ritmo de pérdida de sangre los signos clínicos variarán desde una anemia leve a un shock hemorrágico y de un estado mental normal a comatoso.

El uso de inhibidores de plasminógenos (ácido tranexámico) o fármacos utilizados para aumentar de forma efectiva la concentración del factor VIII, como el acetato de desmopresina, también es objeto de estudio y/o controversia, pero pueden ser de utilidad al no encontrarse causa aparente previa al abordaje quirúrgico.

La cirugía puede ser la solución final, y el momento de realizarla estará influenciado por muchos factores, comenzando por la respuesta a la estabilización, el tiempo invertido en la investigación, la disponibilidad para la intervención, etc.

Historia clínica

Una anamnesis completa realizada durante la evaluación de un paciente con hemoabdomen puede ser muy útil. Puede que el propietario nos informe de un posible trauma o que este pueda deducirse en la exploración.

Igualmente, la especie, la raza, el sexo, la edad, etc., podrán ser importantes den- tro de un plan de diagnóstico diferencial y de tratamiento.

Examen físico

La cavidad abdominal es el sitio más frecuente para una hemorragia interna, tanto si es traumática como si es atraumática. Los signos clínicos típicos son: decaimiento, inapetencia, vómito, colapso, intolerancia al ejercicio, debilidad, palidez de mucosas, tiempo de relleno capilar prolongado, pulso femoral débil, taquicardia, taquipnea, hematomas, heridas, abrasiones, fracturas o quemaduras por arrastramiento, entre otras.

Exploraremos la piel y las mucosas en busca de petequias, epistaxis, sangrado de encías, equimosis, melena, hematoquecia, etc. Algunos pacientes pueden mostrar cambios de coloración de la piel, con zonas moradas en el área umbilical, inguinal y escrotal.

En la palpación abdominal de un hemoabdomen podremos encontrar una onda u ola de fluido que empieza a percibirse cuando se acumulan 40 ml de sangre/kg en el espacio peritoneal.

o un proceso de pérdida crónico. Estos procesos no requerirán una estabilización rápida.

Shock descompensado

Taquicárdicos o bradicárdicos (sobre todo en gatos), sin pulso arterial periférico o muy leve, CRT ausente o muy prolongado, mucosas pálidas, extremidades frías, estado mental anormal, etc.

Diagnóstico

La investigación inicial debería incluir hematocrito (PCV), proteínas totales (TP), BUN y glucosa. Generalmente PCV y TP deberían estar disminuidos en un hemoabdomen.

Tras esta primera batería de datos deberíamos continuar con un análisis de gases, lactato y electrolitos. El lactato debería estar incrementado en un hemoabdomen.

Posteriormente deberíamos obtener la presión sanguínea, que debería estar disminuida, y un electrocardiograma (ECG), en el que se suele encontrar taquicardia sinusal.

La investigación inicial debería incluir un hematocrito (PCV), proteínas totales (TP), BUN y glucosa. Generalmente PCV y TP deberían estar disminuidos en un hemoabdomen.

Dependiendo del ritmo de pérdida de sangre los signos clínicos variarán desde una anemia leve a un shock hemorrágico y de un estado mental normal a comatoso.

Distinguiremos dos tipos de presentaciones según el tipo de shock que se manifieste:

Shock en fase compensatoria

Son aquellos pacientes con signos clínicos moderados que empiezan por taquicardia, tiempo de relleno capilar (CRT) rápido, pulso saltón irregular, etc., que sugieren un pequeño volumen de pérdida

Si queremos una confirmación de la gravedad del shock necesitaremos comprobar que hay bajas presiones de oxígeno, altos niveles de lactato en sangre, bajos niveles de bicarbonato, incremento del déficit de bases y mínima producción de orina. En estos casos puede ser interesante hacer un frotis sanguíneo para llevar a cabo una estimación de la cantidad de plaquetas, evaluar la morfología de los glóbulos rojos y realizar un contaje diferencial de componentes sanguíneos. La cronicidad del proceso se verá reflejada por la presencia de células rojas inmaduras o plaquetas grandes.

Una abdominocentesis puede ser una prueba simple en la que la obtención de sangre que no coagula, salvo que haya un problema de coagulación, confirmaría un diagnóstico de hemoabdomen. En caso de una hemorragia aguda importante el PCV y el TP de la sangre extraída debería ser similar al de la sangre periférica. Se debería examinar también esta sangre para localizar células inflamatorias, neoplásicas o bacterias.

Enfoque terapéutico según la causa del hemoabdomen

Trauma

En los hemoperitoneos de naturaleza no neoplásica o no infecciosa se puede realizar una autotransfusión cuando no dispongamos de sangre para transfundir.

Las pruebas de imagen son fundamentales en el diagnóstico de un hemoabdomen. En las pruebas radiológicas se podrá observar una pérdida de definición en el detalle de las serosas, puede que se encuentren masas, órganos aumentados de tamaño, lesiones de ruptura muscular (como una hernia diafragmática) o de las paredes abdominales.

La ecografía es una técnica que puede aportar un diagnóstico más detallado. Puede ser utilizada mediante un protocolo FAST (focused assessment sonography trauma), que es el método más rápido y sensible para detectar un hemoabdomen.

La tomografía computarizada puede ser de gran utilidad para identificar la gravedad del hemoabdomen, los órganos afectados y las lesiones malignas y benignas.

También puede ser interesante comprobar en sangre periférica el potasio y la creatinina si sospechamos de ruptura de vejiga, así como medir la bilirrubina si hay posibilidad de ruptura de la vesícula biliar.

Si estamos frente a un paciente con hemoabdomen traumático, el tratamiento dependerá de la gravedad del trauma, del sangrado secundario, la anemia y otros daños anatómicos. Comenzaremos con la estabilización del paciente mediante fluidos que incrementen la perfusión tisular, como los cristaloides isotónicos (10-30 ml/ kg IV en bolo) e hipertónicos (al 7,5 %, 2-4 ml/kg IV) o con coloides sintéticos (2-5 ml/kg IV en bolo) y transfusión de sangre. Una vez conseguida la estabilización del paciente se recomienda iniciar una CRI de 10 ml/kg/h hasta la siguiente acción terapéutica.

Un aporte de oxígeno puede ayudar a la estabilización del paciente.

Es un poco controvertido asegurar si el tratamiento tendrá que ser quirúrgico o conservativo. Si no conseguimos estabilizar al paciente deberemos estar preparados para una cirugía.

Una vez estabilizado deberemos monitorizar cuidadosamente al paciente ya que, si incrementamos excesivamente la presión arterial, aumentaremos mucho el riesgo de hemorragia. Nos centraremos en la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el hematocrito, las proteínas totales y el lactato.

Se recomienda un tratamiento de estabilización hipotensiva que emplee pequeños volúmenes de fluido que incre- mentarán la perfusión con una ligera hipotensión sobre 80-100 mmHg. Este ritmo de administración de fluidos probablemente evitará la disolución de los coágulos que taponen las hemorragias. También se recomiendan vendajes compresivos, reposo estricto en jaula, analgesia, manejo cuidadoso, etc.

En los hemoperitoneos de naturaleza no neoplásica o no infecciosa se puede realizar una autotransfusión cuando no dispongamos de sangre para transfundir. Cuando la sangre lleva más de 1 hora en el abdomen hay una pérdida de los factores de coagulación. La sangre debería obtenerse de una manera estéril y filtrada para evitar contaminantes y administrada durante 4 a 6 horas o más rápidamente.

Coagulopatía

Las plaquetas son el sistema primario de hemostasia y su alteración rara vez causa un hemoperitoneo. Más frecuentemente, son las alteraciones del sistema secundario de hemostasia las que pueden generar una coagulopatía con hemorragia en abdomen.

Se debería tener en cuenta si el animal pertenece a alguna raza con predisposición a padecer coagulopatías, como es el caso de los Beagles.

La deficiencia de vitamina K por el consumo de rodenticidas anticoagulantes es una de las causas más frecuentes

Hemoabdomen en gatos

Como ya hemos dicho, el hemoabdomen es mucho menos frecuente en los gatos que en los perros. No obstante, existen algunos datos que debemos tener en cuenta: de hemoabdomen. Esta alteración en la coagulación puede suceder en animales de cualquier edad, pero se trata de la causa espontánea (no traumática) de hemoabdomen más habitual en pacientes jóvenes.

• Casi el 50 % de los casos se deben a una neoplasia y el 50 %, a otras causas.

• En esta especie el hemangiosarcoma vuelve a ser la causa principal de hemoabdomen de origen neoplásico (60 % de los casos debidos a neoplasia). Curiosamente, cuando la neoplasia esplénica no genera hemoabdomen, suele tratarse de un mastocitoma o un linfoma.

• El pronóstico suele ser muy malo, con casi un 90 % de mortalidad.

Si hay una sospecha evidente de ingestión de rodenticidas, nuestro objetivo inmediato será detener la hemorragia y revertir la coagulopatía mediante la administración de vitamina K1 (2,5 - 5 mg/kg cada 8 a 12 horas). A este tratamiento habría que añadir sangre completa, concentrado de hematíes y/o plasma congelado.

Si hay una sospecha evidente de ingestión de rodenticidas, nuestro objetivo inmediato será detener la hemorragia y revertir la coagulopatía mediante la administración de vitamina K1 (2,5 - 5 mg/kg cada 8 a 12 horas). A este tratamiento habría que añadir sangre completa, concentrado de hematíes y/o plasma congelado.

Realizar una prueba de coagulación y, en especial, el tiempo de protrombina (PT) puede ser muy útil. Si tenemos un hemoabdomen acompañado de un resultado de PT fuera de rango podremos centrar nuestras sospechas en una coagulopatía que desemboque en un hemoabdomen.

Otras pruebas de coagulación importantes son la aPTT (tiempo parcial de tromboplastina activada), fibrinógeno, dímero-D, PIVKA (proteína inducida por antagonistas de la vitamina K), factor específico de cuantificación y HPLC (cromatografía líquida de alto desarrollo).

Espontáneo

Llegaremos aquí tras descartar un posible trauma o coagulopatía, por lo que la anamnesis y las exploraciones son cruciales. Generalmente se suele observar en perros viejos de raza grande.

La causa más frecuente es el hemangiosarcoma (hasta el 85 % generan hemoabdomen), seguida de la ruptura de un hematoma en bazo; la torsión de bazo o la de hígado; la torsión o dilatación de estómago; las patologías benignas o malignas de las glándulas adrenales, la próstata, los riñones o el intestino; y otras neoplasias al margen del hemangiosarcoma, como los carcinomas, los mesoteliomas, los linfomas, los feocromocitomas, etc. Frecuentemente, estos pacientes pueden llegar a la consulta en estado de shock hipovolémico con signos clínicos de taquicardia, mucosas pálidas, pulso débil, taquipnea con refuerzo respiratorio y distensión abdominal. En muchas ocasiones, explorando el abdomen encontraremos una onda u ola de fluido.

Nuestra prioridad debe ser estabilizar al paciente mediante fluidoterapia (cristaloides, soluciones hipertónicas salinas, coloides y productos sanguíneos).

Comenzaremos la aproximación diagnóstica con hemograma y bioquímica completas. Habrá que descartar un problema son 2,5 veces más frecuentes que las neoplasias primarias en el hígado. de coagulación mediante una prueba de coagulación y, en particular, un PT. Realizaremos radiografías torácicas para evaluar el corazón y descartar la presencia de metástasis pulmonares.

• Las principales neoplasias primarias que encontramos en el hígado se localizan a nivel hepatocelular, en el conducto biliar, neuroendocrinos y mesenquimales.

Para evitar un síndrome de torsión-dilatación gástrica, en perros de raza grande se recomienda realizar una gastropexia al llevar a cabo una esplenectomía, ya que se ha visto que la esta técnica predispone a esa complicación.

La ecografía puede ser muy importante para la detección de masas y cambios que ayuden a la detección del origen del sangrado.

Hígado

Las hemorragias hepáticas pueden ser neoplásicas o no neoplásicas:

• Las causas no neoplásicas incluyen la torsión lobular, los abscesos y los quistes. Las metástasis de otras neoplasias

Las principales complicaciones de las cirugías hepáticas son la hipertensión portal, el fallo y la necrosis hepática.

Bazo

Las hemorragias esplénicas pueden provenir de procesos neoplásicos o no neoplásicos:

• Los procesos benignos más frecuentes son la hiperplasia nodular benigna, el hematoma, el absceso, la torsión y el infarto.

• Por su parte, el hemangiosarcoma es el tumor esplénico más frecuente en los perros, pero también podemos encontrar leiomiosarcomas, osteosarcomas, liposarcomas, fibrosarcomas, mixosarcomas, mastocitomas, condrosarcomas, histiocitomas malignos, linfomas, adenocarcinomas metastásicos y enfermedad mieloproliferativa.

Algunos estudios recientes sobre tumores en el bazo han concluido que más de un 80 % de los casos de hemoabdomen se deben a neoplasias de este órgano, frente al 20 % restante, que se debe a causas benignas. Del primer porcentaje, el 90 % se corresponde con hemangiosarcomas.

Para evitar un síndrome de torsión-dilatación gástrica, en perros de raza grande se recomienda realizar una gastropexia al llevar a cabo una esplenectomía, ya que se ha visto que la esta técnica predispone a esa complicación.

Glándulas adrenales

Algunas hemorragias provienen de las glándulas adrenales por rotura de la cápsula, tanto por neoplasia como por trauma. Las neoplasias primarias son infrecuentes pero podemos encontrar tumores adrenocorticales y feocromocitomas. Ambos tienen una alta mortalidad posoperatoria, de hasta el 60 %. El 25 % de estas neoplasias pueden tener invasión vascular en la vena frénico-abdominal o en la cava.

• Se puede dar un sangrado no controlado de la muscular tras cualquier cirugía que requiera laparotomía.

• Además, si el cirujano no cuenta con experiencia suficiente, procedimientos como una ovariohisterectomía, una esplenectomía o una nefrectomía pueden desembocar en un hemoabdomen.

• También puede darse en caso de biopsias hepáticas.

Cuidado posquirúrgico

Se debe hacer una monitorización minuciosa del paciente, incluyendo la frecuencia cardiaca, el estado de consciencia, el color de las membranas mucosas, el CRT y la calidad del pulso.

Si se sospecha de un CID (sin plaquetas y/o tiempos de coagulación aumentados) se considera el uso de transfusiones de plasma, así como heparina en dosis medias. Se debe monitorizar tanto la presión arterial sistémica (80 – 100 mmHg) como el ECG cada 2-4 horas posteriores a la cirugía para evaluar las posibles arritmias que se pueden producir.

Tanto la sobrecarga vascular debida a los fluidos o transfusión como la hipovolemia que se puede producir en un hemoabdomen son peligrosos, por lo que es interesante monitorizar el PVC cada 6-8 horas.

Riñones

Es poco frecuente que el hemoabdomen se origine en los riñones. La causa suele ser traumática. Las neoplasias más frecuentes en esta localización son los carcinomas, los carcinomas de células transicionales, el hemangiosarcoma y el nefroblastoma.

Según la literatura veterinaria, menos de un 15 % de estos tumores produjo un hemoabdomen.

Hemoabdomen posquirúrgico

Una de las causas que debemos incluir al evaluar un hemoabdomen es una cirugía abdominal previa:

Tanto la sobrecarga vascular debida a los fluidos o transfusión como la hipovolemia que se puede producir en un hemoabdomen son peligrosos, por lo que es interesante monitorizar el PVC cada 6-8 horas.

La analgesia y la antibioterapia son importantes tras un procedimiento quirúrgico mayor abdominal, por lo que se opta por opioides (elección según la valoración de dolor) y cefalosporinas.

En caso de hipovolemia grave se recomienda el uso de protectores gástricos para prevenir úlceras gástricas.

En caso de arritmias se debe evaluar la colocación de un dispositivo Holter para optar por una estrategia terapéutica más específica.

Por último, se recomienda un control de la producción de orina (1 ml/kg/h).

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