Razonamiento diagnóstico-terapéutico en la otitis externa eritematosaceruminosa aguda en el perro

La otitis externa (OE) eritematosa ceruminosa suele estar causada por una dermatitis alérgica, por lo que los glucocorticoides tópicos son el pilar de su tratamiento. El control rápido y eficaz de la inflamación permite frenar la progresión de la enfermedad y evitar los cambios patológicos asociados a una OE crónica, cuyo tratamiento es más complicado.

Aspectos clínicos

La otitis externa (OE) es una inflamación aguda o crónica del pabellón auricular, del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica. Se trata de un problema muy común en el perro y la manifestación crónica de la enfermedad a menudo representa un problema frustrante tanto para el veterinario como para el tutor del paciente.

Con el fin de abordar de la mejor manera posible el diagnóstico y el tratamiento de la OE, es importante diferenciar entre las distintas manifestaciones clínicas que puede tener una inflamación localizada en el oído externo. De hecho, la OE eritematosa-ceruminosa es la manifestación clínica de una OE aguda más común en el perro. Por este motivo, un enfoque diagnóstico y terapéutico correcto de esta condición resultará en el control del cuadro inflamatorio y en la prevención de la cronificación de la inflamación y del desarrollo de una OE hiperplásica o una OE purulenta asociada a una infección bacteriana, ambas de manejo más complicado.

En este artículo abordaremos el enfoque diagnóstico y terapéutico de la manifestación más frecuente de la OE canina aguda, es decir, la OE eritematosa-ceruminosa.

Los motivos por los cuales los perros con una inflamación auricular son llevados para una consulta veterinaria a menudo son: ladeo de la cabeza o caída del pabellón, rechazo a la palpación de las orejas (lo que se atribuye a dolor) o por exceso de cerumen o mal olor en los oídos. Debe averiguarse, a través de una buena historia clínica, la duración de estos signos, ya que cuanto más tiempo lleven más probable es que se observen lesiones cutáneas asociadas a una OE crónica. En tal caso es muy probable que se observe una liquenificación del pabellón auricular, una estenosis del conducto auricular debido a fibrosis o hiperplasia glandular, o una cantidad variable de exudado símil-purulento debido a una infección bacteriana secundaria.

El examen otoscópico es esencial para confirmar la sospecha clínica de una OE, pues permite determinar la presencia de eritema, el aspecto de la membrana timpánica y evaluar la cantidad y calidad de cerumen o de exudado auricular presente. Solo tras realizar este examen se podrá definir el tipo de OE que presenta nuestro paciente (OE eritematosaceruminosa, OE símil-purulenta o erosiva-ulcerativa o OE hiperplásica).

En una OE eritematosa-ceruminosa aguda la piel del pabellón suele estar eritematosa (figura 1). El conducto se presenta eritematoso, ligeramente estenótico y con una cantidad aumentada de cerumen que puede ser de leve (figura 2) a intensa llegando a dificultar o impedir la visualización de la membrana timpánica (figura 3).

Es importante recordar que, aunque el motivo de la consulta sea algún signo de enfermedad auricular, debe realizarse un examen físico general y dermatológico completo. Algunas de las causas primarias de la OE pueden presentarse con otros signos dermatológicos o incluso extra cutáneos. Por ejemplo, la dermatitis atópica o una reacción cutánea adversa a los alimentos puede manifestarse con una pododermatitis eritematosa y un hipotiroidismo con bradicardia o hipotermia concomitantes.

Diagnósticos diferenciales

La causa más frecuente de una OE eritematosa-ceruminosa en el perro es sin lugar a duda una dermatitis alérgica (dermatitis atópica y/o reacción cutánea adversa a los alimentos) (figura 4). Es difícil diferenciar clínicamente entre estas dos enfermedades si no es por la respuesta o no a una dieta de eliminación. Sin embargo, la presencia de una OE eritematosaceruminosa, ya sea mono o bilateral, estacional o no en un perro de raza predispuesta a la dermatitis atópica (p.e Retrievers, pastor Alemán, Terriers, Bóxer, Shar Pei) sugerirá una otitis atópica como diagnóstico diferencial principal.

Una infestación por Otodectes cynotis puede provocar este cuadro clínico, si bien mucho menos frecuentemente de lo que sucede en la especie felina (figura 5). En las enfermedades previamente mencionadas será habitual observar signos de prurito como el rascado auricular o un sacudir intenso de la cabeza. Una proliferación de Demodex puede causar una OE eritematosa-ceruminosa no pruriginosa. Sin embargo, típicamente en el perro y a diferencia de lo que sucede en el gato, esta manifestación clínica va acompañada de otros signos cutáneos de demodicosis generalizada. Si en la historia clínica se determina que la OE inició como un proceso ceruminoso más que eritematoso se deberían considerar los desórdenes de queratinización (primarios en perros jóvenes y secundarios como el hipotiroidismo o hiperestrogenismo en perros adultos, figura 6) como diagnósticos diferenciales más probables. Estas enfermedades se comportan como un factor predisponente de un sobrecrecimiento bacteriano o por Malassezia que será el desencadenante de la inflamación (eritema) y prurito secundario.

Protocolo diagnóstico-terapéutico

En este tipo de OE es más habitual que se produzca un sobrecrecimiento bacteriano (figura 7) o por Malassezia (figura 8) secundario a la causa primaria o factor predisponente que una infección bacteriana; sin embargo, será necesario realizar un examen citológico del cerumen para determinar la presencia y el tipo de componente microbiológico.

También realizaremos el examen microscópico directo del cerumen para valorar la presencia de ácaros (Otodectes o Demodex). Si no se evidenciaran ácaros, pero es un caso muy sugestivo de una otocariasis por O. cynotis se debería recomendar un ensayo terapéutico con una isoxazolina para descartar definitivamente esta posibilidad.

En aquellos casos compatibles, deberían realizarse exámenes hemato-químico-urinarios, niveles basales de las hormonas tiroideas y/o examen ecográfico de las gónadas para descartar desórdenes de queratinización secundarios de origen hormonal.

En espera de los resultados y/o como enfoque terapéutico inicial debería tratarse la inflamación presente en el canal. El uso de productos que contienen antimicrobianos no está indicado en ausencia de una infección bacteriana (definida por la presencia de una inflamación neutrofílica junto con la presencia de cocos y/o bacilos al examen citológico). Afortunadamente, en los últimos años se han registrado para su uso en el perro medicamentos tópicos para el oído a base de glucocorticoides (p.e hidrocortisona aceponato) adecuados para tratar la inflamación de leve a moderada presente en la OE eritematosa-ceruminosa aguda. La duración del tratamiento será variable en función del caso, si bien en la gran mayoría de las ocasiones suele ser suficiente un tratamiento de 7-14 días. En particular, para el caso de la hidrocortisona aceponato se ha demostrado en los estudios de registro que no solo trata la inflamación sino que además reduce el sobrecrecimiento microbiano (cocos y/o Malassezia) secundario.

Si al examen citológico se observara una infección bacteriana, el tratamiento tópico sería mediante la aplicación de un producto polifarmacéutico con un antifúngico, un antinflamatorio y un antibiótico seleccionado en base al tipo de bacteria (tabla 1), el uso prudente y racional de los antibióticos, así como en la asociación con el glucocorticoide más indicado.

Si durante la primera visita no se visualizara la zona del tímpano, sería recomendable prescribir un tratamiento con predniso(lo) na oral (0,5-1 mg/kg vía oral cada 24 horas) junto con un ceruminolítico no ototóxico (p.e. escualene) y reevaluar el caso a los 5-7 días. Es recomendable cambiar de glucocorticoides sistémicos a tópicos lo antes posible; sin embargo, si al control no pudiera visualizarse la membrana timpánica sería recomendable realizar un lavado auricular bajo anestesia general.

En ausencia de alteraciones a las pruebas diagnósticas realizadas y si tras tatar el cuadro inflamatorio se observan recidivas frecuentes, es recomendable realizar el protocolo diagnóstico de las otitis alérgicas, empezando seguramente por una dieta de eliminación.

Como se ha mencionado con anterioridad, la mayor parte de los casos de OE eritematosa-ceruminosa están asociados a una dermatitis atópica y la remisión a largo plazo puede ser difícil de conseguir. Como

Tabla 1. Antibióticos recomendables para el tratamiento tópico de la infección bacteriana en caso de OE. Categorización de las clases de antibióticos de uso veterinario según ema.europa.eu.

Categoría Cocos Bacilos

D Florfenicol/ ácido fusídico

C Gentamicina/ framicetina Gentamicina/ framicetina consecuencia, a menudo se necesita un tratamiento proactivo a largo plazo con la aplicación de glucocorticoides tópicos administrados dos días consecutivos a la semana para tratar de prevenir los brotes de otitis atópica. Esta estrategia, aunque bien documentada en el manejo de los signos de dermatitis atópica mediante el uso de la hidrocortisona aceponato, se realiza de manera anecdótica en la otitis atópica.

Categoría D: deben utilizarse como tratamientos de primera línea, siempre que sea posible. Como siempre, deben utilizarse con prudencia, solo cuando sea médicamente necesario.

Categoría C: deben considerarse solo cuando no haya antibióticos de la categoría D que puedan ser clínicamente eficaces.

Conclusiones

La OE eritematosa ceruminosa, la manifestación clínica más frecuente de las OE en el perro, está habitualmente cau- sada por una dermatitis alérgica. Por este motivo, los glucocorticoides tópicos son el pilar del tratamiento ya que se utilizan para reducir la inflamación, el dolor y la estenosis del conducto. El uso de productos otológicos que contienen antimicrobianos no está indicado en ausencia de una infección bacteriana secundaria.

Mediante el control rápido y eficaz de la inflamación en una OE eritematosa-ceruminosa, es posible frenar la progresión de la enfermedad y evitar los cambios patológicos asociados a una OE crónica cuyo tratamiento es más complicado.

Lecturas recomendadas:

1. Bajwa J. Canine otitis externa - Treatment and complications. Can Vet J. 2019 Jan;60(1):97-99.

2. Choi N, Edginton HD, Griffin CE, Angus JC. Comparison of two ear cytological collection techniques in dogs with otitis externa. Vet Dermatol. 2018 Oct;29(5):413-e136.

3. Nuttall T, Bensignor E. A pilot study to develop an objective clinical score for canine otitis externa. Vet Dermatol. 2014 Dec;25(6):530-7, e91-2.

4. Paterson S. Topical ear treatment-options, indications and limitations of current therapy. J Small Anim Pract. 2016 Dec;57(12):668-678.

5. Lourenço AM, Schmidt V, São Braz B, Nóbrega D, Nunes T, Duarte-Correia JH, Matias D, Maruhashi E, Rème CA, Nuttall T. Efficacy of proactive long-term maintenance therapy of canine atopic dermatitis with 0.0584% hydrocortisone aceponate spray: a double-blind placebo-controlled pilot study. Vet Dermatol. 2016 Apr;27(2):88-92e25.

6. https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/infographic-categorisation-antibiotics-use-animals-prudent-responsible-use_en.pdf.