Terapia electroquímica (ECT) en una presunta recidiva de una neoplasia mesenquimal cutánea en el párpado de un gato. A propósito de un caso clínico

Este caso pone de manifiesto la importancia de contemplar la utilización de la ECT en el tratamiento de tumores palpebrales felinos de estirpe conjuntiva, especialmente ante posibles recidivas, dado que se trata de una técnica localmente poco agresiva y que podría resultar igualmente satisfactoria en el manejo del paciente oncológico felino.

Rotllán García Asunta1, Delgado

Pérez Ana1, Sanz Herrera

Fernando1, Pérez Muñoz Carmen2, Malagón González Elena3, Gutiérrez Soriano Elisabeth3

1Clínica Veterinaria Visionvet (Sevilla)

2Clínica Veterinaria Felina Kato (Sevilla)

3Clínica Supermascota (Sevilla)

Imágenes cedidas por los autores Los autores desean expresar su más sincero agradecimiento al doctor Ricardo Ruano Barneda por la labor de revisión que ha realizado en el presente artículo.

Este trabajo describe el caso de una gata de raza común europeo, esterilizada y de 10 años, que desarrolla una masa nodular, no pigmentada, blanda, ovalada, en la piel adyacente al canto lateral del ojo izquierdo. Esta masa es extirpada con márgenes limpios y el estudio histopatológico confirma que se trata de un fibroma. Dos años después, en el transcurso de cuatro meses, la gata desarrolla una masa de aspecto similar, bilobulada, sobre la cicatriz donde tuvo lugar la cirugía. Se realiza una citología de la masa, que revela la presencia abundante de células de estirpe conjuntiva, y se procede a su tratamiento con electroquimioterapia (ECT). Tras una única sesión de ECT, la masa remite y 12 meses después la gata no manifiesta signos de recurrencia.

Introducción

Los tumores palpebrales felinos son poco frecuentes y se estima que un 91 % son de carácter maligno. Los gatos mayores de diez años parecen más predispuestos a desarrollar masas palpebrales, sin que exista predilección por sexo o raza.1 adenocarcinoma y tumor de vaina nerviosa, cuyo resultado fue la muerte o eutanasia posterior del paciente.2

Estos estudios reducen la incidencia del fibroma palpebral (FP) en la especie felina a un 2 %, y únicamente se han descrito dos casos de los que actualmente no se dispone de información accesible.

Los fibromas son tumores cutáneos benignos, de estirpe conjuntiva (origen mesenquimal) y crecimiento lento. Su aspecto general es el de una masa pequeña, ovalada y de color grisáceo o blanco. Presentan una localización intradérmica o subcutánea y son firmes a la palpación. Se generan a partir de los fibrocitos maduros, con un estroma rico en colágeno, y forman fibras de colágeno ordenadas. Es raro observar figuras mitóticas en las muestras histológicas de estas lesiones.

Hay un número reducido de casos de fibromas cutáneos descritos en gatos y algunos investigadores creen que, aunque estas masas tienen la apariencia histológica de un fibroma, podrían tratarse en realidad de fibrosarcomas bien dife- renciados3. Mientras que en la especie canina pueden aparecer en las extremidades o en la cabeza, en los gatos parecen tener preferencia por las extremidades traseras4,5

El tratamiento recomendado para los fibromas cutáneos, incluidos los FP, es la extirpación quirúrgica, que se considera curativa.

Este caso clínico describe el efecto positivo de una sola sesión de ECT con bleomicina IT para el tratamiento de un presunto caso de FP felino, recurrente, que

Se han realizado diferentes estudios sobre la prevalencia de tumores palpebrales felinos (ver tabla). En un estudio retrospectivo de tumores palpebrales en 43 gatos, los que se identificaron fueron, de mayor a menor frecuencia, los siguientes: carcinoma de células escamosas (12), mastocitoma (11), hemangiosarcoma (6), adenocarcinoma (4), tumor de vaina nerviosa (3), linfoma (3), hidrocistoma apocrino (3) y hemangioma (2). Estas masas en su mayoría fueron extirpadas mediante cirugía y se observó un alto nivel de recurrencia en los casos de linfoma, carcinoma de células escamosas, afectaba al canto lateral del ojo izquierdo de una gata de 10 años.

Descripción del caso clínico

El paciente objeto de estudio en este caso clínico es una gata de raza común europea, esterilizada y de 12 años, que acude a consulta para una primera exploración oftalmológica ante la sospecha de recidiva de un fibroma cutáneo que fue extirpado dos años antes en su centro veterinario habitual. El centro remisor refiere que la masa parece estar creciendo en la cicatriz quirúrgica de la masa anterior y afectar al párpado (QR 1). A su vez, el propietario manifiesta que la masa ha ido creciendo progresivamente en los últimos cuatro meses y que su mascota muestra un grado leve de prurito localizado en esa zona desde entonces.

Exploración oftalmológica

En la exploración oftalmológica a distancia se observa una masa redondeada, no pigmentada y no dolorosa a la palpación. Es de consistencia blanda, aparentemente bilobulada y su extensión afecta a la piel adyacente al canto lateral del globo ocular izquierdo (OS), y al margen más lateral del párpado inferior de este mismo ojo (figuras 1 y 2). El animal no manifiesta blefarospasmo y conserva una respuesta de amenaza positiva, un reflejo de deslumbramiento positivo y reflejos pupilares normales.

En el examen con lámpara de hendidura se observa un nivel de hiperemia conjuntival moderado en ambos ojos, así como en la piel que circunscribe la masa. El examen del resto de las estructuras de la superficie ocular e intraoculares resulta dentro de la normalidad, incluyendo cambios fisiológicos asociados a la edad: atrofia pupilar moderada y esclerosis nuclear de cristalino grado II. La presión intraocular obtenida mediante tonometría de rebote es de

El tratamiento recomendado para los fibromas cutáneos, incluidos los FP, es la extirpación quirúrgica, que se considera curativa.

16 mmHg en ambos ojos y en la funduscopia mediante oftalmoscopia indirecta no se detectan lesiones reseñables.

Diagnóstico diferencial

Tras la realización del examen oftalmológico se contemplan los siguientes escenarios:

• Recidiva del fibroma extirpado dos años antes (QR 2).

• Crecimiento de una masa de características histológicas similares.

• Crecimiento de una nueva masa de diferente naturaleza.

En los últimos cuatro años, la electroquimioterapia (ECT) parece haber adquirido un papel más relevante dentro de los protocolos oncológicos veterinarios, hasta el punto de haberse convertido en la técnica de elección para el tratamiento de diversos tumores cutáneos (primarios o secundarios) localmente invasivos.

Asimismo, se propone llevar a cabo un nuevo estudio citológico o histológico de la masa y, dependiendo del resultado, valorar la realización de una sesión de electroquimioterapia (ECT) con o sin cirugía y/o quimioterapia adyuvante.

Tratamiento y evolución

El propietario prefiere evitar la realización de una segunda cirugía oncológica en su gata, se interesa por la posibilidad de aplicarle únicamente ECT y autoriza la realización de la citología de la masa para su estudio.

La citología, obtenida mediante PAF, es remitida a un laboratorio externo y el informe (QR 3) revela la presencia abundante de células de estirpe conjuntiva (figura 3), sin que se llegue a determinar si se trata de un fibroma, un fibrosarcoma, un mastocitoma o alguna otra variante neoplásica.

El diagnóstico histopatológico previo de FP felino hace esperar una respuesta par- cial o escasa de la masa al tratamiento ETC, pero dada la presencia de mitosis esporádica observada en el informe de la primera biopsia y la posibilidad de hallarnos en realidad ante una neoplasia de tipo sarcomatoso o mastocítico, tal como se sugiere en la citología, se procede a practicar una primera sesión de ECT bajo anestesia general, para lo que la paciente es remitida a otro centro. químico del paciente, la realización de un estadiaje e incluso la necesidad de realizar un estudio histológico de la masa antes de aplicar el tratamiento ECT. En lo relativo a este estudio histológico, la guía más reciente publicada en julio de 2022 considera esta prueba un requisito obligatorio, mientras que las guías anteriores consideran el estudio histológico de la masa como una prueba complementaria al estudio citológico, pero no imprescindible. El caso que nos ocupa fue atendido antes de la publicación de la guía más reciente, por lo que antes de proceder a la aplicación de la ECT solo se llevó a cabo el estudio citológico de la masa.

Se administran 15.000 UI m2 de bleomicina IV y tras 7 min se procede a la realización de la sesión de ECT mediante agujas de 1.000 V/CM. El procedimiento y la recuperación del paciente transcurren sin complicaciones, cubriéndose toda la superficie del nódulo, más márgenes.

Durante las siguientes semanas tras la ECT la masa experimenta una disminución de su tamaño inicial, además de la necrosis superficial y el sangrado característicos de este procedimiento (figura 4).

Las siguientes revisiones (QR 4) ponen de manifiesto la remisión progresiva y completa del presunto FP durante los siguientes 12 meses.

La citología de la masa sugiere que se trata de una neoplasia de estirpe conjuntiva,

En la especie felina esta técnica ha demostrado ser efectiva para el tratamiento del carcinoma de células escamosas, como tratamiento adyuvante en fibrosarcomas extirpados de forma incompleta9,10,11 e incluso para el tratamiento de fibrosarcomas asociados a los puntos de inyección, durante y después de la cirugía12

Discusión y conclusiones

En los últimos cuatro años, la electroquimioterapia (ECT) parece haber adquirido un papel más relevante dentro de los protocolos oncológicos veterinarios, hasta el punto de haberse convertido en la técnica de elección para el tratamiento de diversos tumores cutáneos (primarios o secundarios) localmente invasivos, sobre todo en aquellos casos donde a la cirugía se le presupone un efecto limitado o se desee evitar los efectos sistémicos secundarios e indeseables de la quimioterapia convencional6,7

La ECT es una técnica de ablación local, que se aplica de forma endovenosa (IV) o intratumoral (IT). Utiliza pulsos eléctricos cortos, pero de gran intensidad, para permitir la entrada de quimioterápicos citotóxicos como la bleomicina o el cisplatino a través de la membrana celular, que se vuelve transitoriamente más permeable.8

En la especie felina esta técnica ha demostrado ser efectiva para el tratamiento del carcinoma de células escamosas, como tratamiento adyuvante en fibrosarcomas extirpados de forma incompleta9,10,11 e incluso para el tratamiento de fibrosarcomas asociados a los puntos de inyección, durante y después de la cirugía12

Actualmente hay al menos dos guías disponibles13,14 para estandarizar el protocolo ECT. En ambas guías se mencionan una serie de recomendaciones y obligaciones que comprenden el examen físico del paciente, el examen hematológico y bio- lo cual concuerda con el diagnóstico de la biopsia llevada a cabo dos años antes por otra masa de crecimiento lento que se originó en esa misma zona, que fue extirpada con bordes libres de células displásicas y que confirmaba la existencia de un fibroma cutáneo. Sin embargo, en el informe también se hace referencia a la posibilidad de que se trate de otro tipo de tumor de estirpe conjuntiva3, incluyendo el fibrosarcoma (FS), o de una neoplasia de otra estirpe celular (mastocitoma, tumor de células redondas).

En este sentido, teniendo en cuenta que la recidiva de un tumor benigno como el fibroma es harto improbable, especialmente habiéndose extirpado con márgenes limpios; la observación de mitosis esporádicas en la primera biopsia; la edad avanzada de la paciente; el crecimiento de la nueva masa sobre la cicatriz quirúrgica; y la respuesta positiva a la aplicación de una sola sesión de ECT; para los autores es más probable que en realidad este presunto fibroma recurrente se trate de un FS o, en su defecto, un queloide maligno, que de cualquier otra forma de tumor perteneciente a la estirpe conjuntiva.

La apariencia habitual de un FS es la de una masa nodular que invade la piel y el subcutáneo. Externamente suelen mostrar una superficie alopécica y ulcerada. Histopatológicamente se caracterizan por la presencia de fibroblastos inmaduros infiltrados entre las fibras de colágeno Hay tres formas reconocidas de FS en los gatos: multifocal, solitario y asociado a

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QR 4. Informe de seguimiento del caso

puntos de inyección. Se han descrito casos de FS “solitarios” afectando a la córnea15, párpado, tercer párpado y órbita16 de los gatos; así como dos casos de fibropapilomas que afectan a la piel de los párpados. Su incidencia se estima en un 25 %17 El tratamiento recomendado para los FS solitarios es la extirpación quirúrgica con amplios márgenes. A pesar de ello, la tasa de recurrencia del FS es del 70 % (e incluso mayor) un año después de la cirugía.

El tratamiento recomendado para los FS solitarios es la extirpación quirúrgica con amplios márgenes. A pesar de ello, la tasa de recurrencia del FS es del 70 % (e incluso mayor) un año después de la cirugía.

Dentro de los tratamientos oncológicos no quirúrgicos, la quimioterapia se reserva para FS cuya localización hace que sea complicado plantear una cirugía de amplios márgenes. Del mismo modo, la combinación de quimioterapia y radioterapia ha conseguido incrementar el intervalo de remisión de los FS que son objeto de cirugía.

En este artículo se quiere poner de manifiesto la importancia de contemplar la utilización de la ECT en el tratamiento de tumores palpebrales felinos de estirpe conjuntiva, especialmente ante posibles recidivas, al ser una técnica localmente poco agresiva y que podría resultar igualmente satisfactoria en el manejo del paciente oncológico felino.

La falta de una biopsia que confirme la verdadera naturaleza de la masa tratada mediante ECT puede generar controversia pero, dada la negativa del propietario a la realización de una segunda intervención quirúrgica para solventar el problema de la paciente, los pocos efectos secundarios cutáneos/sistémicos de la aplicación de la ETC, la posibilidad de hallarnos ante uno de los pocos casos de fibrosarcoma palpebral felino descritos y tratados mediante ECT, así como la excelente evolución del caso que es objeto de estudio en este artículo, consideramos que puede ser de gran interés clínico para la comunidad científica veterinaria en general.

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