Ceva celebra su I Cardio Day profundizando en el tratamiento de las patologías cardiacas

Veterinarios especialistas en cardiología se reunieron bajo el lema “Dos corazones que laten como uno solo”, en un evento que contó con destacados ponentes nacionales e internacionales.

Ceva Salud Animal

Ceva Salud Animal organizó su I Cardio Day en Sevilla el pasado 3 de junio para abrir un espacio de comunicación entre veterinarios dedicados a la cardiología y científicos cuya labor de investigación aborda esta especialidad. Así, la compañía refuerza su implicación y compromiso con esta área clínica y pone el foco en la importancia de estos especialistas para transmitir a los veterinarios generalistas la relevancia de diagnosticar y monitorizar a sus pacientes mejorando su calidad y esperanza de vida.

El objetivo de Ceva Salud Animal es profundizar en el conocimiento y el tratamiento de las patologías cardiacas fomentando el diagnóstico precoz, ayudando a desarrollar protocolos de seguimiento y mejorando la adherencia al tratamiento. Por ello, el programa científico del I Cardio Day contó con ponentes que son destacados líderes de opinión.

Optimización de la dosis de IECA

Dr. Jonathan P. Mochel (DVM, Ph.D, Dip. ECVPT, Iowa State University, Estados Unidos) fue el encargado de inaugurar las ponencias mostrando cómo las matemáticas y la ciencia clínica pueden “trabajar juntas” y generar una herramienta que permita optimizar la dosificación de fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempeña un papel central en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), lo que justifica el uso de IECA como el benazepril para su manejo. Los estudios preliminares sobre la ICC canina habían sugerido que la acción farmacológica de este fármaco es relativamente independiente de dosis superiores a 0,25 mg/kg PO, lo que justificaba la actual dosis de etiquetado europea en perros con enfermedades cardiovasculares (0,25 mg/kg PO/24 h).

No obstante, la mayoría de estos estudios sobre la farmacodinámica del benazepril se han basado en medidas de la actividad de la ECA, que es un criterio de valoración subóptimo para caracterizar el efecto de este fármaco sobre el SRAA. Moche también explicó cómo ha observado que las dosis de este fármaco administradas en centros veterinarios de Estados Unidos y Europa son distintas y, por tanto, merecía la pena averiguar “qué estaba sucediendo”.

Así, los objetivos del estudio llevado a cabo por Mochel y su equipo mediante la utilización de simuladores que analizan la angiotensina II (AngII) y la Ang (1-7) (Breakthrough: a firstin-class virtual simulator for dose optimization of ACE inhibitors in translational cardiovascular medicine) fueron, por un lado, ampliar los esfuerzos previos de modelización matemática de la relación dosis-exposición-respuesta del benazepril sobre los biomarcadores del SRAA relevantes para la fisiopatología de la ICC y el pronóstico de la enfermedad; y, por otro, desarrollar un software capaz de simular ensayos clínicos de optimización de la dosis del benazepril en perros.

Mochel terminó su exposición explicando que los modelos matemáticos manejan gran cantidad de datos, lo que permite obtener muchos resultados y realizar predicciones. No obstante, el siguiente paso de su trabajo es “alimentar ese modelo experimental con resultados clínicos”, usando pacientes caninos con ICC y teniendo en cuenta su respuesta clínica. “Esperamos poner en marcha un estudio prospectivo el año que viene en 24 centros de Europa y Estados Unidos”, concluyó.

Uso racional de diuréticos

Dr. Luca Ferasin (DVM PhD, DipECVIM-CA, Veterinary Cardiology Consultancy, Hampshire, UK) ofreció en primer lugar una ponencia introductoria e interactiva para “romper el hielo”, en la que recordó que la causa más común de la IC en perros es la enfermedad de la válvula mitral (EVM). En la etapa inicial los mecanismos de compensación hacen que el paciente no muestre signos clínicos hasta que, más tarde, el incremento de presión en el atrio izquierdo termina por trasladarse a las venas pulmonares y deriva en la aparición de edema e hipertensión pulmonar y, finalmente, de los signos clínicos asociados.

Los diuréticos proporcionan un alivio sintomático del edema pulmonar, la efusión pleural y la ascitis y, tal y como remarcó el ponente, en cardiología “solo se deben administrar si existe congestión”. Incluso, según su experiencia, puede que realizar un drenaje torácico o abdominal sea en ocasiones una buena alternativa.

En todo caso, antes de administrar un diurético recomienda plantearse varios aspectos:

Hay que identificar correctamente la causa primaria y saber si el paciente tiene ICC: “la tos como único signo clínico no es motivo suficiente para administrar furosemida ya que, si existiese congestión pulmonar, el paciente también tendría taquipnea y disnea”.

Se debe conocer el fundamento del tratamiento y qué resultados se esperan: lo primero que se produce es la excreción de sodio (y, en consecuencia, de agua), lo cual genera una reducción del volumen circulante que deriva en la reducción de la precarga y del edema.

Conocer la evidencia científica que lo respalda, aunque “no existen estudios de todo”, así que a veces hay que decidir únicamente en función de criterios clínicos sin olvidar las preferencias del propietario.

Saber qué efectos secundarios pueden aparecer: hipotensión, daño renal, pérdida de electrolitos, activación del SRAA y resistencia a los propios diuréticos. Por ello los diuréticos se deben usar “con criterio, solo en pacientes con descompensación aguda o crónica que tengan signos clínicos de sobrecarga de volumen”, subrayó.

Establecer cómo se monitorizará la respuesta: el parámetro recomendado es la frecuencia respiratoria durante el sueño (SRR, Sleeping Respiration Rate), tal y como apunta un estudio de Porciello et al. (2016), ya que tiende a mostrar valores más bajos que la frecuencia respiratoria en reposo y es más consistente, porque se ve afectada por menos factores. en la que le damos el diagnóstico, así que nosotros le entregamos un folleto con información que le viene muy bien y evita que consulte fuentes menos fiables”, explicó el ponente. También mencionó el papel de la dieta (omega 3, aporte energético y proteico, control de peso), la reducción moderada de la cantidad de sodio ingerido (en perfecto equilibrio con el excretado), el consumo de agua (de acceso libre salvo que exista ICC en fase aguda, en cuyo caso se debe restringir temporalmente), el ejercicio regular controlado (para reducir la posibilidad de pérdida muscular) y la monitorización regular (de la gravedad y la progresión de la IC, además de la tolerancia al ejercicio).

Ceva refuerza su implicación y compromiso con la cardiología y pone el foco en la importancia de estos especialistas para transmitir a los veterinarios generalistas la relevancia de diagnosticar y monitorizar a sus pacientes con el objetivo de mejorar su calidad y esperanza de vida.

Tras repasar brevemente la historia y la clasificación de estos fármacos (diuréticos de asa, tiazidas y agentes ahorradores de potasio), Ferasin explicó el uso práctico de furosemida y torasemida en la IC aguda y crónica: La furosemida es todavía el diurético más usado en el manejo de la ICC aguda y la única opción inyectable. Se puede administrar un bolo de 4 mg/kg en pacientes gravemente descompensados o de 2 mg/kg en caso de congestión leve-moderada. En función de la gravedad del edema pulmonar subyacente, se pueden repetir los bolos IV cada 4-6 h o recurrir a una infusión continua (CRI, 0,66 mg/kg/h durante más de 8 horas), aunque Faresin aclaró que “en realidad no hay mucha evidencia a favor del efecto de la infusión continua en perros con fallo congestivo”. En perros y gatos con ICC crónica leve o moderada la dosis habitual de furosemida para mantenimiento es de 1-2 mg/kg SID/BID. El objetivo debe ser siempre administrar la dosis más baja posible que logre controlar los efectos clínicos de forma efectiva, “y la monitorización regular del paciente es la forma de conseguirlo”, recordó.

Mª Josefa Fernández puso de relevancia la comunicación entre veterinario y cliente, fundamental para lograr un buen cumplimiento terapéutico, así como entre veterinarios especialistas y generalistas.

La torasemida, por su parte, se puede administrar con las dosis altas los primeros 5 días (0,25-0,40 mg/kg SID) si existe fallo grave, y a continuación se puede pasar a una dosis de mantenimiento (0,13-0,25 mg/kg SID).

A continuación, el ponente expuso los resultados de Carpodiem, un estudio promovido por Ceva en perros con edema pulmonar debido a ICC secundaria a EVM. Según este estudio, el riesgo de muerte/eutanasia por motivos cardiacos o de fallo terapéutico es dos veces inferior con Isemid® (torasemida) que con furosemida tras tres meses de tratamiento; además, existe una menor necesidad de incrementar la dosis durante las dos primeras semanas. Así, Isemid® se asocia con una mejora en la calidad de vida del paciente, una alta satisfacción del veterinario con los resultados obtenidos y un buen cumplimiento por parte del propietario.

Para finalizar la ponencia, Ferasin expuso varios casos clínicos como muestra de buen y mal manejo clínico de varios pacientes con ICC.

Tratamiento de la ICC en perros y gatos

Durante su segunda intervención, Dr. Luca Ferasin hizo hincapié en que él habla de “IC y no de ICC porque es posible que haya insuficiencia sin congestión” y si solemos hablar de ICC por inercia es porque “lo más frecuente es que no detectemos signos clínicos tempranos, como la intolerancia al ejercicio, que aparecen antes de la congestión”.

Manejo no farmacológico

Con respecto al manejo terapéutico de los pacientes con IC, empezó por el no farmacológico y destacó la importancia de un correcto asesoramiento sobre la enfermedad, el tratamiento, etc. “El propietario puede salir asustado de la consulta

Manejo farmacológico

El ponente en todo momento expresó su opinión, basada en su propia experiencia. Tras recordar que los diuréticos están indicados para el alivio sintomático en caso de congestión, si hay edema pulmonar, efusión pleural o ascitis, expuso brevemente el fundamento del uso, los efectos esperados y los secundarios de de IECA, pimobendan y espironolactona. Con respecto a los productos disponibles en el mercado que son el resultado de la combinación de dos de ellos, comentó que “le encantan” porque facilitan el cumplimiento terapéutico.

Los IECA disponibles en Veterinaria son enalapril, benazepril, ramipril e imidapril. Están indicados en todos los estadios de la IC congestiva y, administrados junto a diuréticos, mejoran los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la supervivencia. Entre los efectos secundarios, mencionó hipotensión, inapetencia y tos seca. Con respecto a los gatos sintomáticos, diversos estudios muestran que no parece existir una diferencia significativa entre administrar o no un IECA: “Son pacientes distintos y no responden a esta medicación igual que los perros”, remarcó. El pimobendan tiene efecto isótropico y vasodilatador positivo, efecto lusitrópico positivo y acción inhibidora leve de la agregación plaquetaria en perros a dosis estándar. Por tanto, incrementan el volumen sistólico y el gasto cardiaco, además de reducir la poscarga. Los resultados son “difíciles de cuantificar”: sí que se aprecia mejoría clínica (tolerancia al ejercicio e incremento del apetito) pero no radiológica. Entre los posibles efectos secundarios están el incremento de la sobrecarga de presión en caso de lesiones obstructivas y signos gastrointestinales, como los vómitos. Con respecto a su uso en gatos, comentó que sabemos poco sobre la farmacodinámica y farmacocinética de este fármaco en esta especie.

La espironolactona es “un fármaco superinteresante”. Es un diurético ahorrador del potasio suave, que reduce significativamente la remodelación cardiaca. Al ser un inhibidor competitivo de la aldosterona, reduce la aldosterona circulante responsable de la fibrosis miocárdica. Permite controlar la hipokalemia y tiene efecto sinérgico con la furosemida (aunque probado solo en perros sanos). Entre sus efectos secundarios están la hiperkalemia (especialmente si se usa con un IECA, reportado en personas), hipoplasia prostática, lesiones dermatológicas y debilidad muscular.

Sobre el uso combinado de la espironolactona con benazepril trata el estudio Delay, al que Ferasin hizo referencia y según el cual esta administración combinada no retrasa la aparición de IC en perros con EVM preclínica, pero sí que induce efectos beneficiosos sobre la remodelación cardiaca que podrían tener relevancia clínica.

Para finalizar su intervención, hizo hincapié en que su experiencia y recomendación van a veces en contra de lo que recoge el consensus del ACVIM pero, en su opinión, “no estamos obligados a usar este tipo de guías si nuestro punto de vista es igualmente válido”.

Importancia de la comunicación

El Cardio Day concluyó con una mesa redonda en la que intervinieron Dr. Jonathan P. Mochel, Dr. Luca Ferasin, Mª Josefa Fernández (DVM, PhD, Dipl ECVIM-CA, Universidad de Murcia) y Domingo Casamián (Ldo Vet, Dipl. ECVIM-CA, Universidad Católica de Valencia) que sirvió para resolver algunas cuestiones planteadas por los asistentes.

Además, Fernández puso de relevancia la comunicación entre veterinario y cliente, fundamental para lograr un buen cumplimiento terapéutico, así como entre veterinarios especialistas y generalistas, y mencionó diversos trabajos relacionados con estos aspectos, como los de Cornell et al., 2007 y Block et al., 2006.

En este sentido, Casamián comentó la importancia de saber exactamente qué tipo de servicio de referencia esperan los generalistas que remiten un caso: si un manejo completo del paciente referido por parte del especialista o simplemente un diagnóstico que les permita ocuparse ellos del tratamiento y su seguimiento. Con respecto a los informes, una herramienta muy valiosa de comunicación, Ferasin explicó que él prefiere realizar un único informe para propietario y veterinario referidor.