Casos clínicos de cirugía de la piel by Grupo Asís

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Casos clínicos de cirugía de la piel

Joaquín J. Sopena Juncosa

presentación Casos ClíniCos de

cirugía de la piel Joaquín J. Sopena Juncosa

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

Joaquín J. Sopena Juncosa

Casos ClíniCos de

cirugía de la piel

Casos clínicos de cirugía de la piel

Joaquín J. Sopena Juncosa

Autores: Joaquín J. Sopena Juncosa

y colaboradores.

Formato: 23 x 29,7 cm. Número de páginas: 208. número de imágenes: 550. encuadernación: tapa dura.

PVP

83 €

Joaquín J. Sopena reúne para esta obra a un importante equipo de especialistas veterinarios en cirugía de la piel en pequeños

Incluye eBook

animales, tanto nacionales como internacionales, y presenta una obra versátil sobre casos clínicos. La estructura del libro es muy práctica y aplicativa, con una descripción detallada de cada caso clínico y la técnica quirúrgica seguida, paso a paso, a través de un gran número de imágenes. Más de 30 casos clínicos que sin duda guiarán al veterinario que se enfrente por primera vez a casos similares en su clínica. Este libro pretende ser una guía para aquellos veterinarios de pequeños animales que deseen mejorar el manejo clínico de grandes heridas, cuyo tratamiento requiera de una o varias intervenciones quirúrgicas.

Presentación de la obra ¿Quién no ha tenido que enfrentarse a la decisión de evaluar las posibilidades de cierre quirúrgico de una herida? No son pocas las ocasiones en las que el cirujano veterinario ha de realizar técnicas complejas a la hora de planificar este problema. En muchos casos, el motivo de la cirugía ha sido muy diferente y generalmente va asociada a la exéresis de grandes masas. En estas situaciones, dependiendo de la localización de la misma, podemos encontrarnos con verdaderos problemas de cierre del defecto creado. Existen numerosas fuentes en las que podemos encontrar respuesta a nuestras dudas, y que siempre están entre nuestras obras más consultadas. No obstante, siempre surgen situaciones, particularidades de nuestro caso concreto, que son más difíciles de resolver. El detalle de determinadas técnicas no siempre está fielmente reflejado y nos puede ocasionar inconvenientes en el desarrollo de la técnica que conllevarán complicaciones más o menos serias. El objetivo de esta obra es intentar contestar a parte de esas preguntas que todos nos hemos hecho alguna vez. Basándonos en la experiencia de todos los colaboradores, hemos creado un texto en el que se analizan, fundamentalmente, las técnicas quirúrgicas, aportando visiones diferentes, matices, “trucos”, enfoques que quizá no nos habríamos planteado. Eso sí, siempre respetando los criterios básicos de una cirugía cutánea convencional, pero aportando un extra que solo los cirujanos con años de experiencia y mucha formación en la materia pueden aportar. Para conseguir este objetivo hemos intentado recurrir a profesionales de reconocido prestigio y con una trayectoria amplia en este tipo de terapia quirúrgica. Este camino se inició hace ya unos años con una obra que pretendió recoger los principios del tratamiento de una herida, abordando la misma desde diferentes puntos de vista y procurando que fuera un texto muy aplicado (Manejo de heridas y principios de cirugía plástica en pequeños animales, editorial Servet, 2010). El mismo espíritu se ha intentado mantener en el libro que nos ocupa ahora. Para ello, se ha contado con la mayoría de colaboradores que participaron en la citada obra y hemos incrementado la colaboración con varios autores de carácter internacional. De esta manera ampliamos la visión y enfoque de los casos. Hemos diseñado el libro en cuatro apartados con una estructura similar. Se inicia con una introducción sobre el tema central del mismo (recordando principios generales para facilitar la comprensión de los casos que siguen a continuación), para continuar con una selección de casos clínicos en los que se va a hacer énfasis en aspectos técnicos y clínicos útiles para la práctica diaria. El libro sigue una estructura lógica; iniciamos su estudio con un capítulo dedicado a heridas en las que no se puede aplicar un cierre directo y requieren terapia quirúrgica para la preparación de la zona, desbridamiento intenso o cierre diferido. A continuación, abordamos casos en los que se pueden planificar técnicas de colgajo cutáneo, quizá la técnica de cirugía plástica más utilizada en veterinaria. Seguimos con un tercer capítulo dedicado a los injertos, con especial dedicación a la técnica y el posoperatorio. Por último, hemos seleccionado una serie de casos en los que se han aplicado técnicas especiales, bien sea por la complejidad de las mismas (colgajos de modelo axial, expansores, etc.), bien por tratarse de técnicas poco frecuentes o cuyo uso no está extendido (factores de crecimiento, vacío, etc.). Confiamos en que podamos conseguir los objetivos que nos hemos propuesto, pero será el lector, el compañero veterinario que use esta obra, el que nos diga si lo hemos logrado. Quedarán cuestiones por abordar, surgirán nuevas preguntas y, seguramente, el tiempo nos indicará que hay que explorar nuevos enfoques, terapias…, quién sabe, puede ser el embrión de una tercera entrega. Joaquín J. Sopena Juncosa

Casos clínicos de cirugía de la piel

El autor Joaquín J. Sopena Juncosa Licenciado y doctor en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza (UZ). Profesor agregado del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de la Universidad CEU Cardenal Herrera (UCH CEU). Vicedecano de Veterinaria en la Facultad de la UCH CEU.

Es miembro de la junta rectora de la Cátedra Fundación García Cugat-UCH CEU, de la European Society of Veterinary Orthopaedic and Traumatology (ESVOT) y de la Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA). Autor del libro Manejo de heridas y principios de cirugía plástica en pequeños animales (Editorial Servet, 2009) y de numerosas ponencias y cursos sobre cirugía plástica y manejo de grandes heridas tanto a nivel nacional como internacional.

hkeita/shutterstock.com

Sus líneas de investigación se han centrado en técnicas quirúrgicas y terapias avanzadas aplicadas en el campo de la medicina veterinaria y cirugía experimental. En la actualidad es responsable del Grupo de Investigación en Cirugía Veterinaria Experimental y Aplicada de la UCH CEU. En ese campo colabora, además, con la Fundación García Cugat para la investigación biomédica. Ha dirigido 7 tesis doctorales y ha escrito más de 50 artículos científicos en revistas nacionales e internacionales.

Colaboradores Marc Ardèvol Grau

Ángel Díaz-Otero Medina

Licenciado en Veterinaria por la UZ. Actualmente trabaja en el Hospital Veterinari Canis (Mallorca).

Licenciado en Veterinaria y profesor asociado del Dpto. de Patología Animal de la UZ. Colabora con diversas clínicas veterinarias en el área de cirugía. Especialista en cirugía, oncología y mínima invasión. Ha realizado estancias en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Turín (Italia).

José María Carrillo Poveda Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Murcia. Doctor en Veterinaria por la UCH CEU. Profesor Agregado del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de la UCH CEU. Responsable del servicio de Traumatología del Hospital Clínico Veterinario (HCV) de la misma universidad y jefe de cirugía del Hospital Global Veterinaria (Puerto de Sagunto, Valencia).

Paula Cava Ten Licenciada en Veterinaria por la UCH CEU. Profesora asociada del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de dicha universidad. Ejerce su actividad clínica en el Hospital Global Veterinaria (Puerto de Sagunto, Valencia) y en el Technology Animal Center (Valencia).

Déborah Chicharro Alcántara Licenciada en Veterinaria por la UCH CEU. Profesora asociada del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de dicha universidad. Posgrado de Cirugía y Anestesia en Pequeños Animales de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Miembro del Grupo de Investigación en Cirugía Veterinaria Experimental y Aplicada de la UCH CEU.

Belén Cuervo Serrato Licenciada y doctora en Veterinaria por la UCH CEU. Profesora asociada del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de dicha universidad. Ejerce como veterinaria clínica en el Hospital Global Veterinaria (Puerto de Sagunto, Valencia). Miembro del Grupo de Investigación en Cirugía Veterinaria Experimental y Aplicada de la UCH CEU.

Juan Manuel Domínguez Pérez Licenciado y doctor en Veterinaria por la Universidad de Córdoba (UCO). Profesor del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de dicha universidad. Desarrolla su actividad en el HCV de la UCO. Entre los años 2007 y 2013 fue jefe del Servicio de Cirugía de Pequeños Animales.

José Andrés Fernández Sarmiento Licenciado y doctor en Veterinaria por la UCO. Profesor del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal y personal adscrito al Servicio de Cirugía de Pequeños Animales del HCV de la UCO. Ha realizado estancias en la Universidad de Glasgow (Reino Unido) y en la Universidad Estatal de Carolina del Norte (Estados Unidos).

Josep de la Fuente Laborda Licenciado y doctor en Veterinaria por la UZ y por la UAB, respectivamente. Profesor asociado de la UAB. Responsable del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Veterinario de Catalunya (Barcelona). Acreditado por AVEPA en traumatología y ortopedia.

Mireia García Roselló Licenciada y doctora en Veterinaria por la Universidad Politécnica de Valencia. Veterinaria titular del HCV desde 2008, desde septiembre de 2013 ejerce como directora en funciones. Actualmente pertenece al Grupo de Investigación en Cirugía Veterinaria Experimental y Aplicada de la UCH CEU.

Elena Damiá Giménez

Mª Eugenia Lebrero Berna

Licenciada y doctora en Veterinaria por la UCH CEU. Profesora asociada del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de dicha universidad. Veterinaria y propietaria de la Clínica Loriguilla Veterinaria (Loriguilla, Valencia). Miembro del Grupo de Investigación en Cirugía Veterinaria Experimental y Aplicada de la UCH CEU.

Licenciada en Veterinaria por la UZ. Especialista en traumatología y cirugía ortopédica en animales de compañía por la UCM. Técnico superior veterinario en el Servicio de Cirugía de Pequeños Animales del HV y profesora asociada en el área de Medicina y Cirugía Animal del Dpto. de Patología Animal de la UZ.

Casos clínicos de cirugía de la piel

Juan Manuel Martí Herrero

Mónica Rubio Zaragoza

Licenciado en Veterinaria por la UZ. Diplomado por los colegios americano y europeo de cirujanos veterinarios (Dipl. ACVS y Dipl. ECVS). Ha realizado estancias en clínicas veterinarias de Londres y Columbus y en las Universidades Estatales de Carolina del Norte, Misisipi y Ohio (Estados Unidos). Actualmente es socio del Veterinary Surgical Specialists en Chesapeake y Virginia Beach (Virginia).

Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Murcia y doctora por la UCH CEU. Directora y profesora adjunta del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de la UCH CEU y responsable del servicio de Urgencias del HCV. Miembro del Grupo de Investigación en Cirugía Veterinaria Experimental y Aplicada de la UCH CEU.

Juan Morgaz Rodríguez Licenciado en Veterinaria y profesor de Cirugía de Pequeños Animales del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de la UCO. Ha realizado estancias en el Hospital Gran Sasso en Milán y en las Universidades de Cambridge, Minnesota, Estatal de Carolina del Norte y Liverpool. Miembro acreditado del Grupo de Cirugía de Tejidos Blandos (GECIRA) de AVEPA y posee el GPCert (SAS).

Ángel Luis Ortillés Gonzalo Licenciado en Veterinaria por la UZ. Actualmente está realizando la tesis doctoral en oftalmología veterinaria. Miembro del Servicio de Oftalmología del Hospital Veterinario de la UZ.

Mariluz Ortiz Gómez Licenciada en Veterinaria por la UZ. Posgrado en Clínica de pequeños animales. Veterinaria titular y responsable del Servicio de Cirugía del HCV CEU. Miembro del Grupo de Investigación en Cirugía Veterinaria Experimental y Aplicada de la UCH CEU.

José Benito Rodríguez Gómez Licenciado y doctor en Veterinaria por la UCM. Profesor titular de Patología Quirúrgica y Cirugía de la Facultad de Veterinaria de la UZ. Colaborador y asesor en clínicas veterinarias de referencia como el Hospital Veterinario Valencia Sur y la Clínica Veterinaria Ejea. Coautor de la colección de libros Cirugía en la clínica de pequeños animales: la cirugía en imágenes paso a paso.

Mercedes Sánchez de la Muela Licenciada y doctora en Veterinaria por la UCM. Profesora del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal de la Facultad de Veterinaria de la UCM. Miembro del Servicio de Cirugía de Pequeños Animales del HCV Complutense. Directora clínica del Servicio de Terapia celular del HCV Complutense.

Carolina Serrano Casorrán Licenciada y doctora en Veterinaria por la UZ. Profesora ayudante doctor en el área de Medicina y Cirugía Animal del Dpto. de Patología Animal de dicha universidad. Máster en técnicas intervencionistas mínimamente invasivas guiadas por imagen para ciencias biomédicas y máster en clínica de pequeños animales de la UZ.

Ana Whyte Orozco Licenciada y doctora en Veterinaria por la UZ. Profesora titular de Patología Quirúrgica y Cirugía de la Facultad de Veterinaria de la misma universidad. Título de especialista universitario en odontología y cirugía maxilofacial veterinarias por la UCM.

Eliseo Zuriaga Sanchis Licenciado en Veterinaria y profesor asociado en la UCH CEU. Responsable del Servicio de Dermatología del HCV CEU. En la actualidad trabaja en el Hospital Global Veterinaria y en la Clínica Almenara Veterinaria, además de ejercer como especialista en diferentes clínicas de las provincias de Valencia y Castellón.

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Casos ClíniCos de

cirugía de la piel Joaquín J. Sopena Juncosa

Índice de contenidos 1. Manejo médico de las heridas Introducción y técnicas Casos clínicos Caso 1.1 / Dehiscencia posquirúrgica Caso 1.2 / Desgarro cutáneo en la pared costal derecha Caso 1.3 / Herida en antebrazo con manejo conservador Caso 1.4 / Desgarro profundo en el cuello

2. Cirugía y cierre secundario de heridas Introducción y técnicas Desgarros mandibulares Caso 2.1 / Desgarro mandibular completo

Resección de tumores en los labios Caso 2.2 / Linfoma labial Caso 2.3 / Plasmocitoma en labios

Heridas por reacción a fármacos Caso 2.4 / Abrasión cutánea en extremidades anteriores por posible reacción a fármacos

Heridas por atropello con pérdida de sustancia, por desgarro y otras complicaciones Caso 2.5 / Lesión grave con pérdida de sustancia en el pie derecho Caso 2.6 / Herida infectada en la extremidad posterior izquierda

Caso 2.7 / Herida por desgarro en la región perianal y perineal en una gata Caso 2.8 / Herida por desgarro en la región perianal y perineal en un gato

4. Injertos cutáneos Introducción y técnicas Casos clínicos

Caso 2.9 / Decisión de manejo de una herida cervical crónica

Caso 4.1 / Injerto cutáneo en la zona del antebrazo

Caso 2.10 / Herida perianal por desgarro

Caso 4.2 / Herida por atropello complicada con fractura de fisis distal y maléolo tibial

Caso 2.11 / Herida complicada en el pie

3. Colgajos cutáneos Introducción y técnicas Casos clínicos Caso 3.1 / Resolución de un defecto cutáneo en la extremidad anterior derecha mediante colgajo en bolsa (bipediculado) Caso 3.2 / Plastia a nivel del codo tras exéresis tumoral Caso 3.3 / Resolución de una avulsión en la extremidad mediante colgajo de avance pediculado simple Caso 3.4 / Exéresis tumoral en región distal del antebrazo Caso 3.5 / Plastia en H en una herida en la región ilíaca derecha Caso 3.6 / Herida crónica por mordedura en el dorso Caso 3.7 / Herida por quemadura iatrogénica

Caso 4.3 / Herida por extravasación de la fluidoterapia Caso 4.4 / Herida infectada en la región distal de la tibia

5. Técnicas complejas y terapias biorregenerativas Introducción y técnicas Casos clínicos Caso 5.1 / Tratamiento de una herida con malla de factores de crecimiento Caso 5.2 / Colgajo pediculado tubular axial tras exéresis de un tumor perianal Caso 5.3 / Combinación de un colgajo axial y de un expansor cutáneo en una herida de pared costal Caso 5.4 / Herida crónica proximal al codo Caso 5.5 / Herida en la región cervical dorsal con rotura muscular Caso 5.6 / Cirugía plástica estética en una malformación del labio superior Caso 5.7 / Episioplastia

6. Bibliografía

Casos clínicos de cirugía de la piel Caso 2.2 / Linfoma labial Airis es una perra de raza Pastor Belga, de 12 años de edad, que presenta masas en los labios (figs. 1 y 2). Este caso es remitido por el servicio de oncología para realizar una cirugía adyuvante en el tratamiento de un linfoma. Con la evolución de la enfermedad se ha producido el crecimiento de masas en los labios que sangran frecuentemente. Tras el alta quirúrgica, la paciente continuó con tratamiento de quimioterapia en el mencionado servicio.

Fig. 1. Aspecto macroscópico de la masa en el labio izquierdo.

Fig. 2. Aspecto macroscópico de la masa en el labio derecho.

Ana Whyte, Carolina Serrano, Ángel Díaz-Otero, Mercedes Sánchez de la Muela

Exploración física La paciente muestra un carácter tranquilo, constantes normales, auscultación cardiaca y pulmonar normal, una temperatura de 38,4 °C y un peso de 36,6 kg. Se observan unas masas encapsuladas que circundan los labios inferiores, de consistencia dura, y también la presencia de linfadenopatía submandibular. La analítica sanguínea, el ECG y la radiografía del tórax ofrecen resultados normales. Se realiza una radiografía oblicua de la boca para evaluar las ramas mandibulares, sin observarse signos de afección del hueso mandibular, y una radiografía intraoral de la arcada inferior, donde se detecta una pérdida de hueso alveolar por enfermedad periodontal a nivel de los incisivos.

Cirugía y cierre secundario de heridas / Caso 2.2

Técnica quirúrgica En el momento de la cirugía, la paciente se encuentra en un periodo

La intervención se inicia por la zona labial izquierda, en la que

de descanso de la quimioterapia y mantiene un tratamiento con an-

se realiza una incisión longitudinal en piel desde la comisura labial

tibióticos (amoxicilina-clavulánico) y antiinflamatorios (carprofeno);

hasta el mentón, a nivel de los dientes incisivos (fig. 3), disecán-

este tratamiento será aprovechado en el posoperatorio.

dose el tejido subcutáneo con cuidado y aplicando hemostasia en

Antes de la cirugía se realiza una evaluación preoperatoria com-

los vasos mediante ligadura (una de las características anatómicas

pleta, comprobando que los parámetros cardiorrespiratorios están

de esta estructura es su gran vascularización, que a su vez va a

dentro de la normalidad.

favorecer el proceso de cicatrización) (fig. 4).

La preparación del campo quirúrgico se efectúa mediante ra-

A continuación se aborda la masa por la mucosa labial, realizán-

surado de la zona, lavado quirúrgico y aislamiento del campo me-

dose una incisión paralela a la anterior (fig. 5) para posteriormente ir

diante paños estériles.

disecándola hasta extirparla completamente (fig. 6).

Fig. 3. Incisión longitudinal de la piel abarcando toda la extensión de la masa.

Fig. 4. Disección del tejido subcutáneo y detalle de la vascularización cutánea antes de su ligadura.

Fig. 5. Detalle de la incisión y disección de la mucosa labial por su cara interna.

Fig. 6. Exéresis de la masa y aspecto del defecto resultante.

Casos clínicos de cirugía de la piel

Para el cierre del defecto creado se utiliza sutura monofilamento de gliconato 3/0, en primer lugar se aproxima el tejido subcutáneo mediante puntos sueltos y posteriormente se realiza una sutura intradérmica continua. Para distribuir bien las líneas de tensión y evitar una mala aposición de los bordes estas suturas se hacen en dos tiempos, primero, desde el mentón hasta la zona posterior al diente canino y, en segundo lugar, desde esa zona hasta la comisura labial (figs. 7 y 8). Fig. 7. Sutura intradérmica de la porción anterior.

Fig. 8. Sutura finalizada.

En el labio inferior derecho se diferencian dos zonas afectadas, separadas por tejido sano, una más distal, que abarca desde la comisura labial hasta por debajo del tercer premolar, y otra situada más rostral, que se prolonga desde el primer premolar hasta el segundo incisivo (fig. 9).

Fig. 9. Aspecto macroscópico del lado derecho.

Cirugía y cierre secundario de heridas / Caso 2.2

Se realiza la cirugía independientemente siguiendo el mismo procedimiento ya explicado en el lado contralateral (figs. 10 y 11). El diagnóstico anatomopatológico de las masas extirpadas es de linfoma difuso de células grandes. Durante el posoperatorio se continúa con el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio durante 10 días, se realizan curas dos veces al día con clorhexidina en la zona de la sutura y se recomienda la colocación de un collar isabelino.

Evolución La paciente presentó una buena evolución, dándole el alta quirúrgica a los 20 días de la realización de la cirugía y remitiéndose de nuevo al servicio de oncología (fig. 12).

Fig. 10. Masa caudal resecada y defecto suturado e inicio de la exéresis de la

Fig. 11. Sutura finalizada.

masa de la porción craneal.

Fig. 12. Aspecto de la zona a los 20 días de la cirugía. Lado izquierdo (a) y lado derecho (b).

Casos clínicos de cirugía de la piel Ana Whyte, Carolina Serrano, Ángel Díaz-Otero, Mercedes Sánchez de la Muela

Caso 2.3 / Plasmocitoma en labios El paciente es un perro macho de raza Yorkshire Terrier llamado Toy, de 11 años de edad. En esta ocasión se trata de un caso remitido que presentó inicialmente inflamación labial con infección y al que le instauraron un tratamiento con antibiótico durante 15 días (amoxicilina-clavulánico). Al remitir el proceso inflamatorio se observa un nódulo del que se toma una biopsia (PAAF), cuyo informe es de tumor oral maligno de células redondas, momento en el que nos lo remiten para realizar la resección quirúrgica.

Fig. 1. Aspecto del labio inferior izquierdo (previamente se ha tomado una biopsia) con alteración de la morfología normal. La localización de la masa se detalla mediante una flecha.

Técnica quirúrgica Se lleva a cabo una incisión de la piel en forma de cuña, delimitando un triángulo equilátero de 3 cm de lado y cuya base es el borde libre del labio, de esta forma se incluye el área de la lesión desde la zona posterior del diente canino inferior hasta inmediatamente antes de la comisura labial (fig. 2).

Fig. 2. Abordaje de la cara externa mediante incisión en cuña.

Exploración física El perro muestra un carácter tranquilo, constantes normales, auscultación cardiaca y pulmonar normal, una temperatura de 37,1 °C y un peso de 4,2 kg. No se palpa linfadenopatía submandibular. La analítica sanguínea, el ECG y la radiografía de tórax son normales. Se aprecia un masa redonda en el labio inferior izquierdo cercano a la comisura, encapsulada, de consistencia dura y de aproximadamente 1 cm (fig. 1). La preparación del campo quirúrgico se efectúa mediante rasurado de la zona, lavado quirúrgico y aislamiento del campo mediante paños estériles.

Cirugía y cierre secundario de heridas / Caso 2.3

Se realiza la disección del tejido subcutáneo por la cara externa, aplicando hemostasia en los vasos mediante ligadura (fig. 3). A continuación se incide la mucosa labial por la cara interna, en sentido longitudinal al borde labial, y se diseca hasta la resección total del tumor (figs. 4 y 5).

Fig. 3. Aspecto tras la disección del tejido subcutáneo.

Fig. 4. Abordaje por la cara interna del labio.

Fig. 5. Aspecto del defecto creado tras la exéresis tumoral.

Casos clínicos de cirugía de la piel

Inicialmente se dan varios puntos sueltos en el tejido subcutáneo próximo al borde labial para aproximar bien los bordes de la herida y proceder a continuación al cierre del defecto por la cara interna mediante sutura monofilamento de gliconato 4/0, en sutura continua simple, con nudo de refuerzo (fig. 6).

Fig. 6. Inicio de la sutura continua por la cara interna tras la realización de puntos sueltos de aposición.

Terminada esta, se procede al cierre del defecto externo mediante sutura en dos planos, subcutáneo con sutura monofilamento de gliconato 4/0 y piel con nailon 3/0, ambas en puntos simples sueltos (fig. 7). El diagnóstico anatomopatológico de la masa extirpada es de plasmocitoma oral. 42

Para el posoperatorio se indica dieta blanda, administración de antibiótico (amoxicilina-clavulánico), gel mucoadhesivo en la mucosa oral, povidona yodada en los puntos de piel y collar isabelino.

Fig. 7. Sutura de la piel por su cara externa.

Evolución La evolución es satisfactoria, retirándose los puntos a los 7 días de la intervención (fig. 8).

Fig. 8. Retirada de los puntos en piel a los 7 días de la intervención.

Cirugía y cierre secundario de heridas / Heridas por reacción a fármacos

Heridas por reacción a fármacos

Josep de la Fuente Laborda

Introducción La aplicación de fármacos endovenosos y el mantenimiento de vías

En pacientes que van a estar mucho tiempo hospitalizados o van

permeables durante varios días implica un manejo adecuado de las

a necesitar mucho aporte de fluidos es aconsejable plantear la co-

mismas. Los pacientes hospitalizados han de supervisarse para

locación de una vía venosa central, ya que permite flujos mayores y

prevenir posibles afecciones locales, tanto a nivel vascular (flebitis),

es más segura para periodos prolongados.

como cutáneo y subcutáneo (extravasación de líquidos, reacciones

En caso de extravasación de fluidos es importante efectuar una

locales subcutáneas, necrosis, etc.). Una cuidada colocación de

detección precoz y el conocimiento de qué sustancias se han extra-

las vías venosas periféricas, un manejo y limpieza adecuados, un

vasado, de esta forma podemos actuar localmente si es necesario

mantenimiento del tiempo correcto, así como la comprobación pe-

aplicando productos que minimicen el efecto de la extravasación.

riódica de la permeabilidad de la vía venosa nos permitirán prevenir

Cuando esto no es posible nos podemos encontrar con situaciones

muchas de estas complicaciones.

graves y complejas como la que se presenta a continuación.

Casos clínicos de cirugía de la piel Caso 2.4 / Abrasión cutánea en extremidades anteriores por posible reacción a fármacos

Josep de la Fuente Laborda

En este caso se trata de una

Historia clínica

perra de raza Spaniel Bretón

La paciente ingresa de urgencia por un cuadro agudo de gastroenteritis hemorrágica com-

llamada Luna, de 9 meses de

patible con una enfermedad infecciosa. Tras realizar las correspondientes pruebas laborato-

edad, que presenta una abrasión

riales se diagnostica una parvovirosis, por lo que se le administra un tratamiento a base de

cutánea por una posible reacción alérgica a medicamentos.

Fig. 1. Necrosis cutánea en las extremidades anteriores por posible reacción alérgica a medicamentos.

Fig. 2. La lesión alcanza la zona inferior de la piel del tórax.

antibioterapia, AINE, fluidoterapia, plasma y alimentación parenteral. A los tres días empieza a presentar un edema generalizado de las dos extremidades anteriores que tan solo en cuatro días evoluciona a una necrosis cutánea (figs. 1 y 2).

Cirugía y cierre secundario de heridas / Caso 2.4

Figs. 3 y 4. Aparición de

tejido de granulación a los 18 días de la necrosis cutánea.

Primeros cuidados A partir de entonces se instaura un tratamiento de curas diarias a base de lavados con suero fisiológico estéril (SFE), desbridamiento físico, pomada epitelizante, apósitos estériles humidificantes y vendaje, aparte del correspondiente tratamiento analgésico (parches de fentanilo), antiinflamatorio (carprofeno) y antibiótico (marbofloxacina). A los 18 días ya se ha formado un buen tejido de granulación como para poder realizar la correspondiente plastia cutánea (figs. 3 y 4), pero como día a día se observa que la herida va mejorando, se decide retrasar la cirugía hasta el día 60, que es cuando se observa que la herida ya se encuentra estancada, sin signos de evolución (fig. 5).

Fig. 5. Aspecto a los 60 días de la necrosis cutánea.

Casos clínicos de cirugía de la piel

Técnica quirúrgica Para tratar las heridas del brazo izquierdo se realiza la exéresis de todo el tejido cicatricial (fig. 6) y, a continuación, un cierre primario de la herida (fig. 7). En las heridas del brazo derecho hay dos zonas bien diferenciadas: una donde existe una epitelización moderada y que se trata mediante curas diarias a base de apósitos con sustancias humidificantes y epitelizantes, y otra donde existe, o bien tejido no epitelizado, o bien tejido cicatricial muy fibrótico, que compromete incluso el movimiento del codo (fig. 8), y que se decide tratar mediante cirugía.

Fig. 6. Exéresis del tejido cicatricial del brazo izquierdo. 46

Fig. 7. Cierre primario de la herida.

Fig. 8. Aspecto del brazo derecho en el que se observan zonas con moderado tejido de epitelización y zonas con tejido no epitelizado y con tejido cicatricial muy fibrótico.

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Casos clínicos de cirugía de la piel

Joaquín J. Sopena Juncosa

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cirugía de la piel Joaquín J. Sopena Juncosa