Dosier de
en la clínica de pequeños animales
Cirugía
presentación Cirugía
en la clínica de pequeños animales Rodolfo Brühl Day (Coordinador) María Elena Martínez Pablo Meyer José Rodríguez Gómez
La cirugía en imágenes, paso a paso
Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com
El aparato digestivo
Labios Lengua Esófago Estómago Páncreas Hígado Vesícula biliar Mesenterio Intestinos
La cirugía en imágenes, paso a paso
El aparato digestivo Casos ClíniCos
La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.
en la clínica de pequeños animales
Cirugía
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El aparato digestivo. CASOS CLÍNICOS
Cirugía
en la clínica de pequeños animales Rodolfo Brühl Day (Coordinador) María Elena Martínez Pablo Meyer José Rodríguez Gómez
Labios
El aparato digestivo
Cirugía en la clínica de pequeños animales
Lengua Esófago Estómago Páncreas Hígado Vesícula biliar Mesenterio Intestinos
La cirugía en imágenes, paso a paso
El aparato digestivo Casos ClíniCos
AutorES: Rodolfo Bruhl-Day (coord.),
María Elena Martínez, Pablo Meyer, José Rodríguez Gómez.
formato: 23 x 29,7 cm. Número de páginas: 208. Número de imágenes: 480. Encuadernación: tapa dura.
PVP
83 €
Este nuevo manual de cirugía se centra en el tracto gastrointestinal
Incluye eBook
en pequeños animales. Gracias a su enfoque didáctico, con más de 30 casos clínicos descritos al detalle, el veterinario podrá entender mejor cómo llevar a cabo las cirugías gastrointestinales en perros y gatos. Se incluyen tanto casos sencillos como casos de mayor complejidad, lo que permite abarcar un gran número de situaciones a las que el veterinario puede enfrentarse en la clínica. En cada caso clínico, los autores describen la anamnesis, la exploración física del paciente, la preparación y técnica de la cirugía, así como consideraciones adicionales y otros aspectos de interés.
Ermolaev Alexander/shutterstock.com
El aparato digestivo. CASOS CLÍNICOS
Presentación de la obra La intención de los autores es presentar un libro con una gran variedad de casos quirúrgicos relacionados con el aparato digestivo. Se incluirán los casos más frecuentes, pero no por ello más sencillos, en la clínica de perros y gatos. También se abordarán algunos casos de presentación menos habitual, con sus características propias. La descripción de los diferentes procedimientos quirúrgicos se han agrupado en tres secciones: cabeza y cuello, cavidad torácica y cavidad abdominal. Un grupo de cirujanos especializados, con años de experiencia tanto en docencia como en la práctica privada, explicarán, paso a paso, cómo se llegó al diagnóstico del caso y cómo posteriormente se resolvió gracias a la cirugía. Los casos remitidos son, en ocasiones, complejos de abordar y requieren un grupo de trabajo compuesto por diferentes especialistas. Esto significa que aspectos como la formación, el esfuerzo y la actualización constantes son imprescindibles para garantizar el éxito del mayor número de casos. En este grupo de trabajo también se incluye a los veterinarios internos en formación y al personal auxiliar. Sin ellos, las probabilidades de supervivencia de los pacientes se reducen en muchas ocasiones.
Rodolfo Bruhl-Day
Los autores Rodolfo Brühl Day (coord.) El Dr. Brühl Day (DVM) se licenció en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad de Buenos Aires, Argentina) en 1977, con matrícula de honor (Magna cum Laude) y medalla de oro a la mejor puntuación media de licenciatura. Tras completar la residencia en cirugía de pequeños animales en el Veterinary Medical Teaching Hospital (Universidad de California, Davis) en 1984, obtuvo las certificaciones de Miembro Iniciador de la especialidad de cirugía de pequeños animales de la Universidad de Buenos Aires (1998), Especialista en docencia universitaria con orientación a las ciencias veterinarias y biológicas (2000) y Diplomado del Colegio latinoamericano de oftalmólogos veterinarios (2002). Ha sido docente en diversas universidades a lo largo de su extensa carrera (Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias, Buenos Aires; Universidad de California, Davis, Facultad de Veterinaria, California, Estados Unidos; Universidad Ross, Facultad de Veterinaria, Saint Kitts, Indias Occidentales). Desde 2008 es Catedrático de cirugía de pequeños animales, Director del Programa académico de medicina y cirugía de pequeños animales y Veterinario de plantilla de la clínica de pequeños animales de la Universidad de St. George (Facultad de veterinaria, Granada, Indias Occidentales). El Dr. Brühl Day ha recibido numerosas becas, premios y distinciones, y ha colaborado con numerosas publicaciones en libros, revistas y folletos. También ha participado en cursos y seminarios, y ha recibido diversos cursos CE a lo largo de su carrera. Desde 1995 es miembro del comité editorial de la sección científica de Selecciones Veterinarias de la Editorial InterMédica de Buenos Aires (Argentina).
María Elena Martínez La Dra. Martínez (DVM) se licenció en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad de Buenos Aires, Argentina) in 1991. Como especialista en Cirugía y anestesiología de pequeños animales, ha sido tutora y profesora de la Universidad de Buenos Aires desde 1998 a 2006. En 2002 obtuvo el título de Diplomada en Cirugía de pequeños animales y actualmente es Jefe del Servicio de cirugía de la asignatura de Neurología veterinaria. Ha adquirido experiencia en diversos países, como Estados Unidos (Universidad de Misuri), Brasil (Universidad del estado de Santa Catalina) y Colombia (Fundación Universitaria San Martín). Es miembro de Neurolatinvet y miembro fundadora de Neurovet (Asociación Argentina de Neurólogos Veterinarios).
El aparato digestivo. CASOS CLÍNICOS
Pablo Meyer El Dr. Pablo Meyer (DVM) se licenció en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad de Buenos Aires, Argentina) en 1986. Desde 2003 es Diplomado en Cirugía de pequeños animales y profesor de la asignatura de cirugía y reconstrucción cutáneas. También es cirujano del Servicio de cirugía del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (HEMV-UBA) y profesor del Servicio de oncología. Como autor de diversos trabajos en este campo ha participado en diversas conferencias y ha colaborado en diversas revistas especializadas sobre cirugía y oncología.
Colaboradores José Rodríguez, DVM, PhD Licenciado en Medicina Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (España). Tutor jefe del Departamento de Patología animal, Universidad de Zaragoza (España). Cirujano veterinario, Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).
Sandra Mattoni, DVM Estatus de residente limitado, Medicina intensiva y de urgencias, Universidad de California-Davis (California, EUA). Profesora asistente, Medicina de pequeños animales, Universidad de St. George, Facultad de Veterinaria. (Granada, Indias Occidentales). Directora médica, Centro de Cuidados Intensivos y Emergencias (Buenos Aires, Argentina).
Profesor, Cirugía de pequeños animales, Universidad Nacional de la Plata (Provincia de Buenos Aires, Argentina). Profesor, Cirugía de pequeños animales y Decano asociado sénior, Universidad de St. George, Facultad de Veterinaria (Granada, Indias Occidentales).
Francesca Ivaldi, DVM, MSc Profesora asociada, Cirugía de pequeños animales, Universidad de St. George, Facultad de Veterinaria (Granada, Indias Occidentales).
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Eduardo Durante, BVSc, BVSc(Hons), MedVet, DVSc
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Comunicación en medios Anuncio 1. Entrevista al autor 1. Nota de prensa.
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Consultar condiciones.
Cirugía
en la clínica de pequeños animales Rodolfo Brühl Day (Coordinador) María Elena Martínez Pablo Meyer José Rodríguez Gómez
Labios Lengua Esófago Estómago Páncreas Hígado Vesícula biliar Mesenterio Intestinos
La cirugía en imágenes, paso a paso
El aparato digestivo Casos ClíniCos
El aparato digestivo Casos ClíniCos
Mucocelede decontenidos la glándula cigomática Índice
Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
Prevalencia Dificultad técnica
1. Casos que afectan a la cavidad 3. Casos que afectan a los órganos Un mucocele salivar o sialocele es una acumulación de Reseña oral en y a la faringe digestivos del abdomen saliva el tejido submucoso o subcutáneo, debida a una ■■
lesión del conducto salivar o de la cápsula de la glándula.
Neoplasia labial
Lara
Cuerpo extraño enEspecie el estómago
canina
Raza
cruce de Rottweiler
Signos clínicos: prolapso crónico de la glándula del tercer párpado Sexo con ligero estrabismo . Cuerpo extraño lineal retenido Piloroplastia Y-U Edad
hembra, esterilizada
Mucocele de la glándula cigomática bajo la lengua de un gato
Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico
10 años
Traumatismo facial grave
Peritonitis química debida a una rotura traumática del páncreas
Acalasia cricofaríngea
Torsión mesentérica
Glosectomía
Cuerpo extraño en el duodeno
Glosectomía transversa
Derivación extrahepática menciona un traumatismo como el origen de los sialoceles,
Glosectomía en cuña
Múltiples derivaciones extrahepáticas y derivación intrahepática
Exploración física
Habíamos programado una intervención de reducción y realojamiento de la glándula del tercer párpado de Lara. En el momento de la exploración no se apreció ninguna otra anomalía que el prolapso de la glándula (fig. 1).
8
Nombre
2. ElCasos que afectan alessegmento mucocele de la glándula cigomática un tipo muy raro de sialocele. La saliva procede de la glándula salivar cigomática, torácico del esófago una de las glándulas salivares principales, de forma ovoide e irregular, localizada en el suelo de la órbita, ventral al ojo y medial al arco cigomático Cuerpo extraño en(fig. el2). esófago de un perro
Cuerpo extraño lineal en un gato Técnica combinada para extraer un cuerpo extraño Megaesófago Hernia de hiato
En la mayoría de los casos, en la bibliografía veterinaria se pero también pueden producirse espontáneamente.
La glándula salivar cigomática tiene Peritonitis biliar debida a varios conductos que siguen un recorrido ventral y que desembocan en un pliegue una rotura biliar extrahepática
de la mucosa lateral al último molar superior. Habitualmente se puede identificar su conducto principal en este punto, Mucocele biliar aproximadamente 1 cm caudal a la papila parotídea.
Rotura de la vesícula biliar Litiasis de la vesícula biliar Neoplasia cecal Torsión del bazo
4. Técnicas aplicadas en los trastornos gastrointestinales Exploración física de la boca Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía Colocación de una sonda alimentaria de yeyunostomía
Fig. 1. Prolapso de la glándula del tercer párpado (también llamado “ojo de cereza”). El paciente está bajo anestesia general.
Cavidad oral y faringe / Mucocele de la glándula cigomática
Glándula cigomática
Glándula parótida
9
Glándula sublingual
Glándula mandibular
Fig. 2. Glándulas salivares del perro (se ha retirado el hueso cigomático). Obsérvese la posición de la glándula cigomática en la región orbitaria.
Preparación quirúrgica Tras colocar un catéter intravenoso periférico, se indujo la anestesia y con el paciente a punto de ser intubado se observó un abultamiento indoloro y de superficie irregular en el vestíbulo bucal aboral de la cavidad oral. La mucosa del abultamiento estaba ligeramente edematosa y dañada, por habérsela mordido el propio animal (fig. 3).
Fig. 3. Paciente intubado y mucocele localizado en el vestíbulo bucal de la cavidad oral (flecha).
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Glosectomía
Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
Prevalencia Dificultad técnica
■■ ■■
Extirpación parcial o total de la lengua. Indicada en casos de heridas, neoplasia y/o necrosis. Signos clínicos: dificultades para comer, hemorragias intermitentes por la boca.
Exploración física Una anestesia breve permitió una exploración completa del paciente, incluidos el aspecto de la lesión, su magnitud (fig. 1), la presencia de otros cuadros patológicos y la afectación de los ganglios linfáticos regionales. 34
Fig. 1. En estos casos se necesita una exploración detallada con anestesia general.
El tumor ocupaba cerca del 30 % de la longitud de la lengua (lado izquierdo), dejando cerca del 70 % intacto (figs. 2 y 3).
Fig. 2. Detalle del tumor que afectaba a la lengua.
Reseña Nombre Especie
Helga canina
Raza
Samoyedo
Sexo
hembra, esterilizada
Edad
8 años
Cavidad oral y faringe / Glosectomía
Preparación quirúrgica Es una intervención limpia-contaminada porque se hace en la cavidad oral.
Ver tabla I del caso Glosectomía transversa
pág. 41
Se preparó el campo quirúrgico con una solución antiséptica de povidona iodada 1:10 o de clorhexidina 1:30 diluida en suero fisiológico. Toda la cavidad oral se lavó varias veces (fig. 4), teniendo la precaución de taponar la faringe con compresas de gasa enrolladas para evitar la aspiración de líquidos.
La exploración física previa a la intervención tiene una importancia capital.
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Fig. 3. Tamaño de la neoplasia, que afecta a casi el 30 % de la longitud de la lengua.
Fig. 4. La preparación quirúrgica también incluye lavar la boca con una solución antiséptica diluida.
El aparato digestivo Casos ClíniCos
Técnica quirúrgica Se colocó un abrebocas y se fijó a los caninos del lado opuesto a la neoplasia. El paciente se colocó en decúbito lateral sobre el lado opuesto al de la intervención (fig. 5). Se elevó ligeramente el hocico colocando una toalla enrollada debajo. Se puso una gasa estéril bajo la lengua y se usó otra impregnada en un antiséptico diluido para limpiar toda la boca otra vez, para completar la preparación del campo quirúrgico. Tras poner paños de campo adicionales o gasas alrededor de la lengua, se estableció un margen de aproximadamente 2 cm (fig. 6). Se colocaron puntos verticales de colchonero aproximadamente 1 cm aborales a la línea de incisión propuesta. Su función principal es ayudar en la hemostasia (fig. 7). Previamente se pusieron unos puntos de sutura de un lado al otro.
Fig. 5. Paciente en decúbito lateral, sobre el lado opuesto al de la intervención.
Para ayudar con la manipulación de la lengua se recomienda poner puntos de retención a ambos lados (fig. 8). Los puntos de retención se mantuvieron en su sitio poniendo una pinza de hemostasia en los extremos. Estas suturas actúan como asas y ayudan con la manipulación de la lengua.
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Con la mucosa oral el bisturí eléctrico se ha de usar con precaución porque puede provocar una reacción inflamatoria bastante importante. Como método alternativo de hemostasia se recomienda aplicar un coagulador bipolar.
Ver Coagulación electrotérmica bipolar. En el libro Cirugía sin sangrado
págs. 167-169
Fig. 7. Los puntos puestos previamente ayudarán a mantener cualquier hemorragia excesiva bajo control.
Fig. 6. Se establece un margen de 2 cm (amarillo) aboral a la incisión propuesta (rojo).
Fig. 8. Se deben colocar puntos de retención a ambos lados de la lengua.
Cavidad oral y faringe / Glosectomía
Es esencial observar las superficies dorsal y ventral de la lengua para estar seguro de que las suturas están situadas correctamente. La figura 9 muestra la fracción de la lengua a extirpar. Se hizo una incisión con un bisturí, aproximadamente 0,5 cm aboral a la linea de sutura previamente colocada (fig. 10). Una vez extirpada la sección de la lengua afectada, se unieron los bordes de la incisión con puntos simples o con una sutura continua lo suficientemente tensa (fig. 11). Los bordes de la herida se suturaron con puntos simples sueltos con monofilamento de nailon (fig. 12). Fig. 9. Cantidad de lengua a extirpar.
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Fig. 10. Incisión inicial.
a
Fig. 12. Los bordes de la herida se suturan con monofilamento de nilon 3/0.
Fig. 11. Es esencial una buena aposición de los bordes para que cicatrice bien.
b
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En estos pacientes hay que poner una sonda de esofagostomía antes de que se despierten de la anestesia. Se hace para que puedan alimentarse mientras se les reeduca para comer y beber. Para esto se puede utilizar una sonda de goma roja 20 French, una de plástico blando de calidad médica K10 o un catéter de Silastic® (fig. 13).
Ver Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
págs. 176-187
Fig. 13. La esofagostomía es vital.
La sonda alimentaria se mantuvo en su sitio con un vendaje alrededor del cuello (fig. 14). En la abertura de la sonda se ha de poner un tapón. Para usarla, se ha de aclarar con agua corriente antes y después de alimentar al paciente, para evitar obstrucciones.
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Fig. 14. El vendaje alrededor del cuello ayuda a
mantener la sonda alimentaria en su sitio. También se recomienda colocar un collar isabelino. Los trabones sirven para evitar que el animal se rasque (fig. 15).
Fig. 15. Los trabones sirven para evitar
autotraumatismos.
Cavidad oral y faringe / Glosectomía a
b
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Fig. 16. Resultado posquirúrgico. (a) Imagen lateral.
(b) Imagen oral.
Diagnóstico El diagnóstico histopatológico fue carcinoma de células escamosas.
Consideraciones Se enseñó a Helga a beber con un bebedero especial, diseñado en realidad para el ganado porcino (fig. 17). Al presionar la tetina del bebedero hacia arriba con la boca, sale agua. Se tiene que ajustar la altura del bebedero para que le sea fácil tragar el agua, evitando así posibles problemas de aspiración. Cuando la extirpación es más corta de lo que se ha descrito aquí, los pacientes aprenden a beber bien con su lengua más corta poco después de la intervención. A veces vale la pena mencionar el tema de la aspiración a los propietarios, como parte de su formación.
Fig. 17. Después se pueden usar bebederos de porcino para enseñar al paciente a beber.
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Técnica quirúrgica Una vez se hubo accedido a la cavidad abdominal, se localizó el cuerpo extraño en el duodeno ascendente, que se exteriorizó. Se colocaron compresas húmedas de laparotomía alrededor del asa intestinal para reducir al mínimo las posibles salpicaduras hacia la cavidad. En esta intervención se coloca el asa intestinal sobre la compresa de laparotomía más cercana al cirujano, para facilitar su manipulación. Se ha de evitar sostener el asa intestinal cerca de la línea media, para que el contenido intestinal no pueda caer dentro de la cavidad abdominal.
Fase aséptica. Se colocan compresas de gasa de 10 × 10 cm alrededor del duodeno exteriorizado hasta que se incide.
Una vez se ha encontrado el cuerpo extraño (fig. 3), se ha de examinar el resto del intestino delgado y grueso por si hubiera algún otro cuerpo extraño que hubiese pasado desapercibido.
Fase aséptica. Una vez se han retirado las compresas y se han cambiado los guantes, se cierra el duodeno. Para cerrar el intestino se usa un nuevo juego de instrumentos (paquete pequeño).
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Fig. 3. El asa intestinal está dilatada en el lado craneal del cuerpo extraño, pero tiene un tamaño normal caudal a él.
Una vez se ha aislado el duodeno afectado (fig. 4), el contenido intestinal (quimo) se extrae suavemente de la luz del duodeno. Esta maniobra minimiza las salpicaduras de quimo durante la enterotomía.
Fig. 4. Segmento de intestino aislado y pinzado, a punto para la incisión.
Esta intervención tiene tres fases (aséptica, séptica, aséptica)
Fase séptica. Duodenotomía y extracción de cuerpo extraño.
Abdomen / Cuerpo extraño en el duodeno
Para reducir las salpicaduras de quimo se ha de pinzar la luz intestinal en un punto proximal y otro distal antes de incidir el punto de la enterotomía. El cirujano asistente colocará sus dedos índice y corazón de cada mano en forma de tijera, aproximadamente a 4 cm de cada extremo de la enterotomía prevista para aplicar una oclusión atraumática de la luz (fig. 5). También se pueden usar unas pinzas intestinales de Doyen para este mismo fin. Fig. 5. Antes de incidir el duodeno, el asistente usa los dedos índice y corazón de ambas manos para pinzar la luz intestinal en sendos puntos craneal y caudal al cuerpo extraño.
Se desaconseja utilizar los dedos índice y pulgar para manipular la delicada pared duodenal, ya que pueden presionar con excesiva fuerza. Unas pinzas intestinales Doyen pediátricas son más delicadas y facilitan la manipulación. Generalmente la incisión se hace en un segmento sano del intestino (fig. 6). Después se ha de extraer suavemente el cuerpo extraño a través de esta abertura. La longitud ha de ser proporcional al tamaño del cuerpo extraño para poder extraerlo con suavidad, sin tener que aplicar una tracción innecesaria sobre la pared intestinal. Fig. 6. Incisión del intestino con el bisturí.
En este caso se tuvo que prolongar la incisión. Concretamente, se prolongó a lo largo del eje longitudinal del intestino con unas tijeras de Metzenbaum para asegurar que el cuerpo extraño se pudiese extraer sin desgarrar la pared intestinal (figs. 7 y 8). En estos casos también se puede usar un bisturí.
Fig. 7. Prolongación de la incisión de la pared intestinal con unas tijeras.
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La sonda se fija a la piel con una sutura en sandalia romana de material no absorbible. Se puede usar una aguja hipodérmica para pasarla a través de la piel y alrededor de la sonda (fig. 15).
Las suturas en sandalia romana se tensarán cuando se tire de la sonda, lo que reduce la posibilidad de que la sonda se mueva de sitio.
a
b
c
d
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Fig. 15. (a) En primer lugar se aplica un punto laxo en la piel que luego se pasa alrededor de la sonda formando un trenzado (“en sandalia romana”). (b) Detalle del nudo.
(c) Se pone un tapón para cerrar la sonda y evitar así que entre aire en el esófago y el estómago. (d) Sutura de retención terminada.
Vendaje del cuello El paso siguiente sería proteger la sonda y la incisión de la piel con el vendaje del cuello, que tiene que ser más bien laxo, para permitir el movimiento de la cabeza y el cuello. Al tener el extremo distal de la sonda en una posición dorsal se facilita la alimentación y medicación del paciente a través de ella. Las figuras 17 a 26 muestran cómo poner un vendaje en el cuello, paso a paso. Fig. 16. Periodo posquirúrgico inmediato. Sonda de esofagostomía en su lugar.
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
Fig. 17. Se cortan dos gasas de 10 x 10 cm como se muestra en la imagen.
Fig. 18. Se aplica pomada antibiótica sobre la incisión de la piel.
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Fig. 19. Las gasas se colocan alrededor de la sonda en direcciones opuestas.
Fig. 20. El cuello se venda para proteger mejor la sonda y ayudar a la cicatrización
de la herida al evitar cualquier contaminación.
Fig. 21. El vendaje tiene que ser laxo.
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Puede interponerse el epiplón entre el asa intestinal y la pared abdominal, para aumentar la adherencia. Una vez en la cavidad abdominal, la aguja se pasa a través de la pared del asa yeyunal escogida, entrando por el lado antimesentérico y saliendo en dirección distal unos centímetros más allá. Puesto que el catéter siempre se ha de insertar en dirección isoperistáltica (la misma dirección que el flujo de la ingesta), la aguja se introduce en el asa intestinal en dirección antiperistáltica (opuesta al flujo de la ingesta).
La sonda alimentaria o catéter siempre se ha de insertar siguiendo la dirección del flujo de la ingesta.
La sonda o el catéter se pasa de nuevo por la aguja y a través de la luz intestinal. A continuación se retira mientras el catéter sigue en la luz del yeyuno (fig. 4).
a Distal
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Proximal
b Distal
Fig. 4. Inserción de una sonda alimentaria o catéter 5 French en la luz intestinal con ayuda de una aguja de calibre 10 G.
Proximal
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