Medicina pediátrica en pequeños animales
DOSIER DE
PRESENTACIÓN Guía rápida de urgencias en pequeños animales Carlos Torrente Artero
Guía rápida de urgencias
Guía rápida de urgencias en pequeños animales Carlos Torrente Artero
en pequeños animales
AUTOR: Carlos Torrente Artero. FORMATO: 11 × 20 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 112. ENCUADERNACIÓN: tapa dura, wire-o.
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40 €
Esta guía de las urgencias en medicina veterinaria de pequeños
Incluye eBook
animales constituye una obra de consulta rápida basada en el protocolo de evaluación primaria y en las patologías más frecuentes en cada apartado. En cada capítulo la información se estructura según la definición del proceso, las causas, el abordaje diagnóstico y el tratamiento más indicado. El objetivo es poner al alcance del veterinario un pequeño libro con la información imprescindible, que pueda tener siempre a mano y que rentabilice el tiempo de las consultas en los momentos de estrés de la clínica de urgencias.
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Presentación de la obra La atención de urgencias requiere una especial preparación tanto del equipo veterinario como de las instalaciones y equipamientos del centro. La rapidez en la actuación y en la toma de decisiones resulta crucial para que el paciente reciba los cuidados necesarios en el momento preciso. En estas situaciones, el veterinario debe seguir unos protocolos previamente establecidos para poder priorizar y solucionar en un primer momento los problemas que pueden comprometer la vida del paciente. Tener una visión clara y bien estructurada de lo que se debe hacer en cada situación será la clave para la estabilización del paciente. La presente guía ofrece un planteamiento práctico y directo del protocolo de evaluación primaria de la clínica de pequeños animales siguiendo la metodología establecida en el triaje inicial. Se organizan las urgencias por sistemas, indicando en cada apartado las patologías más frecuentes que suelen constituir una emergencia. En cada capítulo se ofrece la información básica sobre el proceso y cómo abordarlo, todo de una forma concisa para que la localización de la información buscada sea lo más rápida posible.
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El autor Carlos Torrente Artero Licenciado en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) en 1995. Internado en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB durante 1996. Máster en Medicina Veterinaria y Sanidad Animal por la UAB en 2009 y Doctor en Veterinaria por la misma universidad en 2014. Director del Posgrado en Medicina de Emergencias y Cuidados Intensivos en Pequeños Animales de la UAB desde 2015. Ejerce la práctica clínica privada con especial dedicación a la medicina de urgencias e intensiva hasta 2006, fecha en la que se incorpora a la Facultad de Veterinaria de la UAB como profesor asociado del Departamento de Medicina y Cirugía Animal y jefe del Servicio de Emergencias y Cuidados Intensivos de la Fundación Hospital Clínic Veterinari UAB. Ha realizado múltiples estancias y cursos de formación en diferentes universidades y centros privados de referencia en la especialidad, tanto de Europa como de Estados Unidos y Canadá. En la actualidad es miembro de IVECCS (International Veterinary Emergency and Critical Care Society), integrante del Member Relations Committee for Standards of Practice de EVECCS (European Veterinary Emergency and Critical Care Society) y editor asociado del Journal of LAVECCS (Latin-American Veterinary Emergency and Critical Care Society). Es autor de múltiples publicaciones, ponencias y comunicaciones en congresos, nacionales e internacionales, siendo sus principales áreas de interés las alteraciones acido-básicas, la regulación hemodinámica y el manejo ventilatorio del paciente crítico. En 2011 publica junto a Lluis Bosch el libro Medicina de urgencia en pequeños animales, tomos I y II (Editorial Servet).
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Índice de contenidos 1. Triaje y evaluación inicial Triaje a distancia Triaje presencial Evaluación primaria Evaluación secundaria
2. Urgencias cardiovasculares Shock hipovolémico Parada cardiorrespiratoria Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias
3. Urgencias respiratorias Obstrucción de la vía aérea superior Bronquitis alérgica/asma felina Neumonía Enfermedad del espacio pleural
4. Urgencias hematológicas Anemia Coagulopatía
5. Urgencias gastrointestinales Dilatación-torsión gástrica Pancreatitis aguda
6. Urgencias urológicas Insuficiencia renal aguda Obstrucción uretral felina
7. Urgencias neurológicas Convulsiones Traumatismo craneoencefálico
8. Urgencias metabólicas Crisis adisoniana Cetoacidosis diabética
9. Urgencias reproductivas Distocia Piometra
10. Urgencias ambientales Golpe de calor Hipotermia
El libro digital incluye un capítulo extra dedicado a las urgencias toxicológicas.
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Parada cardiorrespiratoria Definición La parada cardiorrespiratoria (PCR) se caracteriza por el cese súbito de la mecánica ventilatoria y de la actividad electromecánica del corazón.
Causas La PCR se debe al fracaso metabólico u orgánico vinculado a situaciones graves o persistentes de hipoxemia, hipercapnia, desequilibrios ácido-básicos, reflejos vegetativos (p. ej.: dolor), hipotermia, alteraciones electrolíticas, hipotensión, hipertensión o arritmias. La manifestación y duración de una o más de las condiciones descritas en presencia de patologías como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)/ sepsis, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, neoplasias sistémicas, coagulopatías, intoxicaciones y politraumatismos o de procedimientos anestésicos predispone al paciente a poder sufrir una PCR.
Diagnóstico La PCR se caracteriza por la pérdida de consciencia del paciente y la ausencia de ventilación espontánea, de sonidos cardiacos audibles a la auscultación y de presión de pulso detectable.
Tratamiento El procedimiento de reanimación cardiopulmonar se basa en el soporte vital básico (SVB), en el soporte vital avanzado (SVA) y en el soporte vital prolongado (SVP).
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Soporte vital básico (SVB) Masaje cardiaco 1. Colocación del paciente: en decúbito lateral o supino sobre una superficie dura.
2. Compresiones: • Localización: 4.º-6.º espacio intercostal, a nivel de la unión costocondral en perros de tamaño pequeño o gatos. En perros grandes en la región torácica media.
• Modo: con el talón palmar y brazos extendidos. • Frecuencia: 100-120 compresiones torácicas por minuto, con una proporción de relajación:compresión de 1:1 y con un desplazamiento de la pared torácica del 30-50 %.
• Ciclos: 2 minutos por reanimador y sin interrupciones (o inferiores a 10 segundos).
3. Si el masaje externo no es efectivo: masaje cardiaco interno. Es una técnica invasiva que puede causar hemorragia masiva y lesión pulmonar, vascular y cardiaca (cuadro 2). El procedimiento consiste en:
• Preparación prequirúrgica rápida de la pared torácica izquierda y toracotomía sobre el 5.º o 6.º espacio intercostal, desde el inicio dorsal de la costilla hasta el esternón.
• Entre dos ventilaciones, realizar la incisión del espacio pleural con las puntas de unas tijeras curvas de Mayo o con pinzas de hemostasia.
• Ampliar la abertura con separadores, evitando la arteria torácica interna.
• Realizar una pericardiectomía y pinzar la arteria aorta descendente caudal al corazón.
• Sujetar el corazón con la mano de manera que su base quede en la palma de la mano al tiempo que los dedos rodean la punta. Aplicar compresiones cardiacas directas a una frecuencia similar a la practicada en la técnica de masaje externo.
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Cuadro 2.
Indicaciones del masaje cardiaco interno. • • • • • • • •
Perros grandes. Neumotórax o hemotórax. Contusiones pulmonares graves. Tórax batiente (flail chest). Traumatismo torácico con fracturas costales. Taponamiento cardiaco. Hernia diafragmática. Masaje externo no efectivo (2-5 minutos sin circulación efectiva).
Vía respiratoria permeable 1. Si se sospecha que la obstrucción es completa, se debe: • Extender el cuello del paciente y examinar la cavidad oral por la posible presencia de sangre, vómito, cuerpos extraños, etc.
• Aspirar, limpiar y eliminar convenientemente la obstrucción de la vía aérea.
• Si persiste la obstrucción: • Introducir una aguja de calibre 18 o superior a través de los anillos traqueales o membrana cricofaríngea y administrar oxígeno al 100 % (0,2-0,5 l/kg/min).
• Realizar una traqueostomía. 2. Si no hay obstrucción de la vía respiratoria: intubar y ventilar.
Ventilación asistida La ventilación positiva debe llevarse a cabo con oxígeno, preferentemente al 100 %, mediante ambú o ventilación de presión positiva intermitente (VPPI):
• Proporción de inspiración:espiración de 1:2, con duración inspiratoria de 1 s. Monitorización del dióxido de carbono exhalado (ETCO2). El registro de cantidades
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crecientes de CO2 mediante capnografía-capnometría durante la reanimación se considera una medida indicativa de la adecuación del SVB y de la recuperación precoz de la circulación espontánea.
• Frecuencia: 12-15 rpm (perros pequeños y gatos), 1012 rpm (perros grandes).
• Ciclo: volumen por minuto de 10 ml/kg o presión de la vía aérea (Paw) <20 cmH2O.
Soporte vital avanzado (SVA) La provisión de un acceso venoso es importante en el tratamiento farmacológico y en la fluidoterapia del paciente en PCR. El uso preferente de un acceso venoso central puede ser sustituido por un acceso venoso periférico (IV), intraóseo (IO) e incluso intratraqueal (IT) si la cateterización no es posible o el personal disponible es un factor limitante.
Evaluación electrocardiográfica (ECG) Evaluación mediante ECG del tratamiento farmacológico de las arritmias y condiciones subyacentes que pudieran originarlas o agravarlas (acidosis, hipoglucemia, etc.). Asistolia:
• Adrenalina: 0,01 mg/kg IV, IO o IT (×2), cada 3-5 minutos hasta tres veces. Si el paciente es refractario: incrementar la dosis a 0,1 mg/kg.
• Atropina: 0,04 mg/kg IV, IO o IT (×2), cada 3-5 minutos hasta tres veces. AEP (actividad eléctrica sin pulso): Igual que en caso de asistolia. Bradicardia sinusal:
• Frecuencia <60 lpm en perros y <140 lpm en gatos. • Atropina: 0,04 mg/kg IV, IO o IT (×2), cada 3-5 minutos hasta tres veces.
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Taquicardia ventricular:
• Lidocaína: 2 mg/kg IV o IO. • Sulfato magnésico: 30 mg/kg IV. • Si la taquiarritmia ventricular es refractaria o de alto grado (R sobre T, polimorfismo o sin pulso) se administrará amiodarona: 2,5-5 mg/kg IV o IO. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular refractaria: Desfibrilación externa en ciclos alternos de SVB (2 minutos). En caso de ser inefectiva la primera aplicación, la segunda dosis puede aumentarse en un 50 %, pero no así las dosis subsiguientes. Después de cualquier ciclo de desfibrilación, las compresiones torácicas deben reanudarse inmediatamente durante un ciclo completo de 2 minutos, tras el cual se revaluará el ECG por si fuera necesario desfibrilar de nuevo. Las dosis iniciales recomendadas son:
• 4-6 J/kg (desfibriladores monofásicos). • 2-4 J/kg (desfibriladores bifásicos). Aumento del tono vagal: Si hay aumento del tono vagal (aumento de presión del líquido cefalorraquídeo, enfermedad gastrointestinal, enfermedad respiratoria) se debe corregir la hipotermia, administrar atropina, suspender el tratamiento y antagonizar los tratamientos farmacológicos:
• Naloxona (0,01 mg/kg IV o IO) para opioides. • Flumacenilo (0,01 mg/kg IV o IO) para benzodiacepinas. • Atipamezol (0,1 mg/kg IV o IO) o yohimbina (0,1 mg/kg IV o IO) para agonistas adrenérgicos α2. Taquicardia sinusal:
• Frecuencia >160 lpm en perros grandes, >180 lpm en perros pequeños y >240 lpm en gatos.
• Instaurar un tratamiento sintomático encaminado a mejorar la oxigenación y el estado ácido-básico e hidroelectrolítico del paciente y a controlar el dolor.
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Fluidoterapia La fluidoterapia es muy diferente en función de si se trata de un paciente en PCR hipovolémico o euvolémico. Paciente hipovolémico:
• Cristaloides isotónicos de reemplazo en dosis máxima de 60-90 ml/kg (perros) o 40 ml/kg (gatos) durante la primera hora, revaluando después. Es preferible la aplicación en alícuotas de 1/4-1/2 de dosis.
• Utilizar coloides si es necesario: bolo lento de 5 ml/kg en perros o 2,5 ml/kg en gatos.
• Administrar NaCl al 7,5 % si es necesario: 1-4 ml/kg durante 5-10 minutos. Paciente euvolémico: Bolo inicial de cristaloides isotónicos de 10-20 ml/kg en perros y 5-10 ml/kg en gatos.
Recuperación de la glucemia Se administrará glucosa (0,5-1,5 ml/kg IV) en infusión lenta, en una proporción 1:1 con suero salino fisiológico (SSF).
Equilibrio ácido-básico Si el pH es <7,1, el bicarbonato <10 mmol/l o la reanimación cardiopulmonar (RCP) se prolonga: administrar 0,5 mmol/kg de bicarbonato sódico (3 ml/kg de una solución isotónica de NaHCO3).
Electrolitos Se deben corregir los valores séricos de potasio, calcio y magnesio.
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Soporte vital prolongado (SVP) En el periodo posterior a la PCR deben monitorizarse las constantes vitales, la temperatura, la perfusión tisular y la capacidad de oxigenación y ventilación del paciente. Algunas consideraciones son:
• La hipotermia inducida controlada (33-34 °C) puede mejorar la supervivencia.
• • • • •
La PaCO2 debe situarse en 35-40 mmHg. La PaO2 debe ser >80 mmHg. La SaO2 debe ser >94-96 %. La PAM debe ser >80 mmHg. La presión venosa central debe situarse entre 5 y 12 cmH2O.
• La acidemia y la hiperlactatemia deben corregirse. El estado mental y la diuresis deben restablecerse en el periodo posparada. Para ello se recomienda mantener la fluidoterapia intravenosa con cristaloides y/o coloides y administrar inótropos o vasopresores en infusión continua (CRI: constant rate infusion) si es necesario:
• Dopamina: 5-20 μg/kg/min para efecto vasopresor. Si la presión arterial es refractaria se puede administrar noradrenalina: 0,05-0,2 μg/kg/min.
• Dobutamina: 2,5-10 μg/kg/min para efecto inótropo.
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Insuficiencia cardiaca congestiva Definición La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es un síndrome derivado de la incapacidad del corazón para bombear sangre en volúmenes adecuados para poder satisfacer las demandas del metabolismo tisular. En la mayoría de pacientes se caracteriza por la reducción del gasto cardiaco, el incremento reflejo de la resistencia vascular periférica y el incremento de la presión venosa por sobrecarga.
Causas La ICC puede clasificarse en función de la causa que la origina (enfermedad pericárdica, miocárdica, valvular, vascular o del tejido conductivo) o bien en función del trastorno fisiopatológico predominante que la caracteriza (fallo sistólico, diastólico, izquierdo o derecho). Establecer el origen y tipología de la insuficiencia cardiaca es importante, ya que el tratamiento depende de un diagnóstico preciso. Los diagnósticos más frecuentes, en los perros, son la enfermedad degenerativa valvular auriculoventricular, la cardiomiopatía dilatada y el derrame pericárdico.
Diagnóstico El diagnóstico se basa en la historia clínica y la presencia de signos compatibles. Es habitual la presencia de intolerancia al ejercicio, tos nocturna o después del ejercicio (perros), disnea, cianosis o síncope. El dato crucial suele ser la disnea con ausencia de enfermedad respiratoria primaria (en la mayoría de los casos la frecuencia cardiaca será elevada).
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La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.
Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com