Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales con patologías o condiciones específicas by Grupo Asís

DOSIER DE

con patologías o condiciones específicas

MANUAL de

Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

anestesia y analgesia de pequeños animales

PRESENTACIÓN MANUAL de

anestesia y analgesia

Autores

de pequeños animales con patologías o condiciones específicas Eva Rioja García Verónica Salazar Nussio Miguel Martínez Fernández Fernando Martínez Taboada

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

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MANUAL de

anestesia y analgesia

Autores

de pequeños animales con patologías o condiciones específicas Eva Rioja García Verónica Salazar Nussio Miguel Martínez Fernández Fernando Martínez Taboada

MANUAL de

Manual de anestesia y analgesia

AUTORES: Eva Rioja García, Verónica Salazar Nussio,

Miguel Martínez Fernández y Fernando Martínez Taboada.

FORMATO: 22 × 28 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 192. NÚMERO DE IMÁGENES: 130. ENCUADERNACIÓN: tapa dura.

PVP

83 €

Obra sobre la anestesia y analgesia en pequeños animales en

Incluye eBook

la que se profundiza en el manejo perianestésico de pacientes con patologías y condiciones específicas. Se presenta, al igual que el anterior libro de estos autores, como un manual práctico, con numerosas imágenes, tablas y esquemas que ayudarán a comprender los contenidos y a hacerlos más prácticos y aplicables. Orientado al veterinario de pequeños animales con interés en refrescar y profundizar sus conocimientos en anestesia y mejorar de este modo el cuidado de sus pacientes.

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Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales con patologías o condiciones específicas

Presentación de la obra Hace ahora justo tres décadas, recibía como estudiante de penúltimo curso de Veterinaria un puñado de temas que constituían, junto a alguna práctica programada, la base formativa en Anestesia del licenciado de la época. Libros, pocos y mayoritariamente en inglés; oportunidades formativas, escasas y lejos; equipamiento, ciertamente básico por no decir rudimentario; el objetivo, la inmovilidad del paciente. No es de extrañar que, en ese contexto, pocos decidieran dar un paso al frente y apostar por esta disciplina científica, ya que muchas otras, aparte de mejor dotadas, ofrecían mejores oportunidades profesionales o académicas. Actualmente, inmersos en una realidad diferente, es motivo de enorme satisfacción prologar esta obra, resultado del excelente trabajo, formación especializada y valiosa experiencia de un selecto grupo de españoles diplomados en anestesia y analgesia veterinaria por los prestigiosos Colegios de Especialistas Europeo o Americano. Los autores representan la fuerza y el dinamismo que presenta hoy la anestesia y analgesia veterinaria en España y otros países hermanos del área iberoamericana, y la velocidad con la que esta se ha desarrollado hacia cotas que parecían inalcanzables hace pocos lustros. La presente obra, continuación del Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales, publicado por los mismos autores en 2013 con enorme éxito, es prueba evidente de este vertiginoso desarrollo. A la vista del nuevo manual, no sería justo plantear mi prólogo como una mera presentación del logos (palabra, discurso) contenido en la obra, sino que ha de transformarse en justo galeato, ya que estoy convencido, por un lado, de la gran calidad de sus contenidos y, por otro, de la enorme necesidad y demanda que existe actualmente de una obra de estas características, y en castellano, donde se aborden las necesidades específicas y el manejo anestésico y analgésico del paciente condicionado. La obra presenta de manera clara, amena y detallada las consideraciones y requerimientos anestésicos de pacientes con diversas enfermedades o condiciones específicas en diferentes sistemas (cardiorrespiratorio, neurológico, renal o endocrino, entre otros), así como las derivadas de la propia edad. Un aspecto destacable es la capacidad de síntesis de los autores, plasmada en la redacción de capítulos muy manejables donde se enumeran y destacan puntos clave, con inclusión de abundantes tablas y excelente iconografía. Todo ello hará de este nuevo manual un tratado de referencia básico e imprescindible para la consulta diaria del clínico veterinario (sea o no especialista en anestesia y analgesia). Notable es la calidad y actualización de la bibliografía empleada, lo que constituye otro motivo de satisfacción al comprobar que un buen número de artículos tienen autoría española e iberoamericana. Este manual ayudará a todos a mejorar la práctica diaria de la anestesia y analgesia del paciente condicionado, y a seguir avanzando en aras de la excelencia, siempre al servicio del bienestar y de la máxima seguridad de nuestros pacientes, objetivo último de todos los que practicamos esta especialidad clínica. Que el logos contenido en este esperado manual, y la inspiración que nos infunda el demiurgo de la anestesia, alumbren nuevos caminos para que la anestesia y analgesia veterinaria brille con más fuerza, y siga incrementando su interés y pujanza dentro de la profesión veterinaria. Francisco Laredo Álvarez Ldo. Vet, PhD, CertVA, MRCVS Murcia, junio de 2016

Los autores Eva Rioja García Licenciada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en el año 2000 y Doctora por la misma universidad en 2004 en el campo de las interacciones entre anestésicos inhalatorios e inyectables. Tras doctorarse se le otorga una beca de un año para realizar una especialización posdoctoral en la Universidad de Guelph, Canadá. Allí consigue una plaza como residente de anestesia y obtiene la Diplomatura por el Colegio Americano de Anestesiología Veterinaria (ACVAA) en 2009, siendo la primera española en alcanzar este prestigioso título. En ese mismo año también consigue el grado de Doctor en Ciencias Veterinarias (DVSc). Tras su residencia fue contratada como anestesista clínica en el Ontario Veterinary College de la Universidad de Guelph durante un año. De 2010 hasta finales de 2012 trabajó como profesora de Anestesiología en la Universidad de Pretoria en Sudáfrica, donde llevó a cabo anestesias tanto de animales de compañía como de animales salvajes. Desde enero de 2013 trabaja en la Universidad de Liverpool como profesora de Anestesiología. Ha publicado numerosos artículos en revistas científicas internacionales de prestigio en el campo de la anestesiología veterinaria, así como varios artículos en revistas nacionales españolas. También ha participado en numerosas ocasiones en congresos nacionales e internacionales de veterinaria y ha colaborado en varios cursos de formación continuada.

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Verónica Salazar Nussio Licenciada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 2001 y Doctora por la misma universidad en 2005. Realizó una residencia en anestesiología en la Universidad de Cornell (Estados Unidos) de 2005 a 2008. Diplomada por el Colegio Americano de Anestesia y Analgesia (ACVAA) desde el año 2010 y diplomada en Docencia Médica Universitaria por la Universidad de Dundee (Reino Unido) en 2014. Ha trabajado como anestesista clínico en el Animal Health Trust (Reino Unido) desde 2008 a 2010. Desde el año 2010 es responsable del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio. Asimismo, es coordinadora de la asignatura de Anestesiología en el Grado de Veterinaria en la Universidad Alfonso X el Sabio. Es miembro de la Asociación de Anestesistas Veterinarios (AVA), así como de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia (SEAAV). Desde 2015 es presidenta del Grupo de Especialidad de Anestesia de AVEPA (GAVA).

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Entre sus intereses clínicos se encuentran la neuroanestesia, la anestesia de pacientes críticos y de urgencias, así como el tratamiento del dolor.

Miguel Martínez Fernández Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid donde también realizó un internado en el Servicio de Anestesia y Cirugía de Pequeños Animales. En los inicios de su carrera profesional creó y desarrolló un servicio de anestesia móvil en la Comunidad de Madrid. En el año 2003 emigró al Reino Unido donde trabajó unos años en clínica de pequeños animales. En 2006 inicio una residencia en anestesia, analgesia y cuidados intensivos en la Facultad de Veterinaria de Bristol, que completo en 2009. En ese periodo obtuvo el Certificado de Anestesia Veterinaria por el Royal College of Veterinary Surgeons. En el año 2010 obtuvo el Diploma Europeo de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ECVAA) y el título de Especialista Europeo en esta disciplina. Desde el año 2009 trabaja en el Chestergates Referral Hospital donde dirige el Servicio de Anestesia, Analgesia y Cuidados Intensivos. Actualmente es presidente de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV). Sus áreas de interés son la formación de veterinarios y personal auxiliar, la neuroanestesia y los cuidados intensivos. Ha publicado diversos trabajos de investigación clínica y artículos de divulgación en revistas nacionales e internacionales. Asimismo, participa activamente en las sociedades SEAAV y AVA y da conferencias y talleres prácticos en el Reino Unido y España.

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Fernando Martínez Taboada Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid. Realizó un internado en la Universidad de Bristol (Reino Unido), al que siguió una residencia en anestesia, analgesia y cuidados críticos. Ha trabajado como anestesiólogo y jefe del servicio de anestesia en diferentes hospitales universitarios y centros de referencia del Reino Unido. En la actualidad trabaja como profesor en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Sídney (Australia). Certificado en anestesia veterinaria por el Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS) desde 2007. Especialista diplomado en anestesia y analgesia veterinaria por el European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia (ECVAA) desde 2011 y especialista británico (RCVS) desde 2014. Es ponente de numerosos cursos de formación continuada y congresos en el Reino Unido, España, Australia e Iberoamérica. Es un miembro activo de la Junta Directiva de SEAAV y miembro de otras asociaciones profesionales como AVA, ABVA e IVECCS. Sus intereses se centran en la anestesia locorregional, los cuidados intensivos (monitorización, transfusiones, ventilación mecánica, etc.) y en el manejo del dolor, especialmente el uso de nuevos métodos de analgesia (incluyendo técnicas no farmacológicas).

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Autores

de pequeños animales con patologías o condiciones específicas Eva Rioja García Verónica Salazar Nussio Miguel Martínez Fernández Fernando Martínez Taboada

Índice de contenidos 1. Anestesia en pacientes con enfermedad cardiaca

5. Anestesia en pacientes con patología del sistema digestivo

Introducción

Fisiopatología

Anatomía y fisiología del sistema digestivo

Evaluación y preparación preanestésicas Manejo anestésico

Efectos secundarios y complicaciones digestivas de la anestesia general

Anestesia en patologías cardiovasculares específicas

Esófago Estómago

Lecturas recomendadas

Intestino

2. Anestesia en pacientes con patología respiratoria Introducción Fisiopatología Evaluación y preparación preanestésicas Patologías obstructivas Patologías restrictivas Lecturas recomendadas

3. Anestesia en pacientes con patología renal o urinaria Introducción Patología renal

Abordaje anestésico en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos Lecturas recomendadas

6. Anestesia en pacientes con enfermedad del sistema nervioso Pacientes con enfermedad intracraneal Pacientes con enfermedad espinal Pacientes con polineuropatías y enfermedad neuromuscular Lecturas recomendadas

7. Anestesia en pacientes con enfermedad endocrina

Obstrucción urinaria y uroperitoneo

Introducción

Lecturas recomendadas

Diabetes mellitus Insulinoma

4. Anestesia en pacientes con enfermedades hepáticas

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Introducción

Hiperparatiroidismo

Evaluación de la función hepática

Hipoadrenocorticismo

Consideraciones anestésicas generales

Hiperadrenocorticismo

Consideraciones especiales en patologías específicas

Feocromocitoma

Lecturas recomendadas

Sertolioma Lecturas recomendadas

8. Anestesia en pacientes con enfermedad hematológica

12. Anestesia en animales gestantes

Introducción

Las enfermedades eritrocíticas

Consideraciones fisiopatológicas

Alteraciones de la hemoglobina

Consideraciones farmacológicas durante la gestación

Alteraciones de la coagulación Lecturas recomendadas Anexo. Hemoderivados

9. Anestesia en el paciente séptico Introducción Consideraciones patofisiológicas Implicaciones en el manejo perianestésico Lecturas recomendadas

10. Anestesia en el paciente politraumatizado Introducción Pacientes con traumatismos graves Preparación preanestésica Manejo anestésico Lecturas recomendadas

11. Anestesia en pacientes oftalmológicos Introducción Aspectos relevantes de la fisiología ocular Evaluación y preparación preanestésicas Manejo anestésico Analgesia y cuidados posoperatorios Lecturas recomendadas

Evaluación y preparación preanestésica Manejo anestésico Lecturas recomendadas

13. Anestesia en el paciente geriátrico Introducción Consideraciones fisiopatológicas Implicaciones en el manejo perianestésico Lecturas recomendadas

14. Anestesia en el paciente neonatal y pediátrico Introducción Consideraciones patofisiológicas Implicaciones en el manejo perianestésico Reanimación neonatal tras el nacimiento Lecturas recomendadas

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La enfermedad del sistema nervioso central (SNC) tiene un impacto fundamental en la labor del anestesista. Los pacientes con enfermedad neurológica son a menudo anestesiados para procedimientos diagnósticos o terapéuticos diversos (relacionados o no con la patología nerviosa). Dado que los anestésicos y analgésicos tienen un efecto directo sobre el SNC (tejido diana), el anestesista veterinario debe tener un adecuado conocimiento de la anatomía y fisiopatología específica del SNC, así como de la farmacología de los medicamentos que vaya a utilizar. Con objeto de profundizar en el área de neuroanestesia, dividiremos el capítulo en tres secciones: 1. Pacientes con enfermedad intracraneal. 2. Pacientes con enfermedad espinal o del SN periférico. 3. Pacientes con polineuropatías y enfermedad neuromuscular.

Pacientes con enfermedad intracraneal Generalidades La enfermedad intracraneal tiene muy diversas presentaciones. El objetivo del anestesista será evaluar y controlar el nivel de consciencia y las funciones fisiológicas básicas (control del sistema cardiovascular, respiratorio y endocrino) (cuadro 1). Las necesidades de energía del cerebro están controladas por un mecanismo de autorregulación por el cual la circulación cerebral aumenta o disminuye en función de las necesidades de O2 y glucosa marcadas por las variaciones en la actividad cerebral. Las variaciones en el flujo sanguíneo cerebral siguen la relación:

FSC = PPC/RVC FSC: flujo sanguíneo cerebral PPC: presión de perfusión cerebral RVC: resistencia vascular cerebral

A su vez, la presión de perfusión cerebral depende de la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC):

PPC = PAM – PIC

CUADRO 1. Fisiología del SNC. • El cerebro utiliza fundamentalmente glucosa y O2 para obtener energía. • El cerebro recibe aproximadamente un 15 % del gasto cardiaco y consume el 20 % del total de consumo de O2 basal y el 25 % de la glucosa. • La capacidad del cerebro para almacenar glucosa es muy limitada. • La hipoglucemia o hipoxia (>5 minutos) causa daño cerebral.

La autorregulación se produce en un intervalo de PAM de 50-150 mmHg. Fuera de este intervalo, el flujo sanguíneo cerebral es directamente dependiente de la presión sistémica (PAM). La patología intracraneal y ciertos anestésicos (p. ej.: anestésicos inhalatorios) reducen la capacidad de autorregulación, por lo que los pacientes anestesiados que sufren estas patologías deben tener un control de la presión arterial muy estricto. Se recomienda mantener una PAM >80 mmHg (figs. 1 y 2). La circulación cerebral también responde a cambios en los mediadores químicos y neurohormonales. El más importante es el CO2. Así, la hipercapnia produce vasodilatación cerebral y la hipocapnia causa vasoconstricción. La hipoxia cerebral también produce vasodilatación. Entre los factores neuroendocrinos destaca la descarga simpática que puede producir vasodilatación o vasoconstricción cerebral dependiendo de la intensidad del estímulo. El control de estos tres factores es fundamental en neuroanestesia. Para entender la fisiología cerebral es importante tener en cuenta factores anatómicos. La cavidad craneal es una cámara de paredes óseas que contiene el encéfalo, vasos sanguíneos y líquido cefalorraquídeo (LCR). La capacidad de cualquiera de estos tres componentes para expandirse está limitada por el volumen total del cráneo. La presión intracraneal (PIC) normal oscila entre 5-12 mmHg. En condiciones normales, el aumento del contenido intracraneal es compensado con una reducción progresiva del volumen de líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, cuando este mecanismo compensador llega a su límite, la presión intracraneal aumenta rápidamente comprometiendo la circulación cerebral. En estas circunstancias se produce una intensa descarga simpática con objeto de garantizar la perfusión cerebral (aumento de

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Anestesia en pacientes con enfermedad del sistema nervioso

FIGURA 1. Autorregulación del flujo sanguíneo

FIGURA 2. Efectos del CO2 y O2 en el flujo

sanguíneo cerebral.

Flujo sanguíneo (ml/100 g/min)

cerebral.

100

pCO2

100

pO2

0 50

100

150

200

Presión arterial media (mmHg)

110

Presión parcial (mmHg)

FIGURA 3. Relación entre el volumen

intracraneal y la presión intracraneal.

Presión intracraneal (mmHg)

0 Volumen intracraneal

la contractilidad miocárdica, taquicardia y vasoconstricción periférica). Cuando la vasoconstricción es muy intensa, los barorreceptores aórticos desencadenan una respuesta vagal (reflejo de Cushing). Los pacientes con reflejo de Cushing (bradicardia e hipertensión) deben ser tratados de forma inmediata y agresiva para reducir la presión intracraneal. El aumento de PIC sostenido causa isquemia y disfunción cerebral. Las causas más frecuentes de aumento del volumen intracraneal suelen ser tumores, inflamación, hemorragia e hidrocefalia (figs. 3 y 4).

FIGURA 4. Enfermedad intracraneal grave con estupor, postración y rigidez de descerebración.

Consideraciones preanestésicas Los pacientes con enfermedad intracraneal suelen estar deprimidos, estuporosos o comatosos. La hipertensión craneal se sospecha en función de estos signos de comportamiento, las anomalías en la exploración neurológica (tamaño, simetría y respuesta pupilar, papiledema, etc.) y la historia clínica (trauma craneal). El diagnóstico se confirma a menudo mediante resonancia magnética (hernia cerebral o cerebelar). La medición directa de la presión intracraneal no suele estar al alcance del clínico veterinario.

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La hipertensión craneal grave también puede causar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con afectación pulmonar (edema pulmonar neurogénico) y cardiaca (insuficiencia miocárdica y arritmias), por lo que se requiere una evaluación cardiorrespiratoria rigurosa y el tratamiento indicado previo a la anestesia. La hipertensión craneal se trata con manitol intravenoso (IV) en dosis de 0,5-1 g/kg, administrado en 20 minutos, o suero hipertónico salino al 7,2 % IV en 5-10 minutos, antes de la inducción. Estos fármacos hiperosmóticos extraen fluido del compartimento extravascular e incrementan el flujo sanguíneo cerebral mediante una reducción de la viscosidad de la sangre, con la consiguiente vasodilatación y aumento del gasto cardiaco. El efecto osmótico es de duración limitada (horas) y deja de producirse cuando la osmolaridad de la sangre supera 320 mOsm/l. En algunos casos, el efecto del manitol se puede potenciar con 1-2 mg/kg de furosemida vía IV. La elevación de la cabeza 30º y el cuidado de no obstruir las yugulares favorecen el drenaje venoso del cerebro y previenen la elevación de la presión intracraneal. Los corticoesteroides (dexametasona) pueden ser útiles para reducir el edema neurogénico en tumores y enfermedades inflamatorias, sin embargo, el uso antes de las pruebas diagnósticas (punción de LCR) puede alterar su interpretación.

Consideraciones anestésicas La premedicación no es necesaria si el paciente está deprimido. Si está agitado se puede administrar una dosis baja de dexmedetomidina o medetomidina, o bien una combinación de diacepam y dosis baja de opioide. Si se requiere un opioide, en los pacientes neurológicos la metadona tiene mejor perfil farmacológico que la morfina, ya que no induce vómitos. Es recomendable preoxigenar antes de la inducción anestésica. Para la inducción se recomiendan fármacos de acción ultracorta (propofol, tiopental, alfaxalona) administrados lentamente y según efecto. Se debe alcanzar un plano anestésico adecuado para prevenir una excesiva estimulación laríngea y tos que incrementan la PIC. Algunos anestesistas recomiendan usar lidocaína vía IV (1-2 mg/kg) como agente coinductor debido a su posible capacidad para reducir la respuesta hemodinámica a la intubación. Para el mantenimiento anestésico se puede optar por anestésicos inhalatorios en dosis bajas (<1 CAM —concentración alveolar mínima—) o una infusión IV continua de propofol (0,1-0,4 mg/kg/min). De entre los anestésicos inhalatorios, el sevoflurano tiene el perfil farmacológico más adecuado debido

a la rapidez del despertar y al menor efecto sobre la autorregulación cerebral. Después del sevoflurano, el isoflurano es el siguiente agente preferible. El propofol no afecta a la autorregulación, pero la recuperación es algo más lenta, impidiendo una evaluación neurológica temprana. Tanto los anestésicos inhalatorios como el propofol se pueden complementar con infusiones continuas de opioides (fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) o medetomidina en dosis bajas (1 µg/kg/h) para producir una anestesia equilibrada y preservar la función cardiovascular. La medetomidina en dosis bajas previene los cambios bruscos de presión arterial y frecuencia cardiaca, reduce la respuesta a la intubación, reduce la dosis de anestésicos requerida, mantiene el tono vascular, proporciona analgesia y facilita una recuperación tranquila y sin estrés. La lidocaína en bolo IV o en spray laríngeo se puede utilizar previamente a la intubación y extubación traqueal para prevenir el incremento de la PIC debido a la tos y al estímulo laríngeo. La ketamina tiene efectos neuroprotectores deseables, pero también puede incrementar la PIC. Durante la anestesia, es fundamental el control de la ventilación para prevenir la hipercapnia, de consecuencias potencialmente fatales. Se debe instaurar ventilación mecánica desde el inicio y mantener el CO2 espirado (EtCO2) entre 30 y 40 mmHg. La hiperventilación agresiva produce excesiva vasoconstricción e incluso isquemia cerebral, lo cual es perjudicial. También debemos monitorizar y prevenir la hipoxemia (fig. 5). El otro objetivo fundamental del anestesista será mantener una PAM >80 mmHg para garantizar una PPC de, al menos, 50-60 mmHg. Para ello, es fundamental el ajuste del agente anestésico para evitar una excesiva profundidad anestésica, la

FIGURA 5. Monitorización del paciente con enfermedad intracraneal. El control del EtCO2 y la PAM es fundamental.

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Anestesia en pacientes con enfermedad del sistema nervioso

administración de una correcta fluidoterapia y el uso de vasopresores (dopamina, fenilefrina) si es necesario. La recuperación anestésica es un periodo crítico. El objetivo debe ser la recuperación rápida y suave para poder monitorizar el estado mental. La excitación y el ladrido se deben tratar con dosis bajas de sedantes (diacepam, medetomidina). La excesiva sedación impide la evaluación neurológica y puede ir acompañada de hipoventilación. La recuperación debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos con monitorización continuada siempre que sea posible (fig. 6).

Consideraciones especiales en patologías específicas Pacientes epilépticos

A no ser que padezcan una enfermedad intracraneal grave, estos pacientes tienen un riesgo anestésico bajo. Suelen ser anestesiados para procedimientos diagnósticos (resonancia magnética, punción de LCR) u otros no relacionados con la epilepsia. Es fundamental tener un diagnóstico certero de la epilepsia y descartar el síncope de origen cardiaco. Antes de la anestesia se requiere un análisis hematológico y bioquímico completo. La hipocalcemia e hipoglucemia (p. ej.: insulinoma) son causa frecuente de convulsiones y deben ser descartadas. Los pacientes en tratamiento con antiepilépticos presentan alteraciones clínicas (ataxia, poliuria/polidipsia, etc.) y en los valores de la analítica sanguínea (elevación de la fosfatasa alcalina con fenobarbital, elevación del cloro con KBr). Se debe anotar la medicación y dosis actuales y mantenerlas el día de la anestesia. Se debe preparar al paciente en un ambiente tranquilo y obtener una vía intravenosa lo antes posible para poder tratar cualquier episodio convulsivo. La premedicación con sedantes reduce el estrés y facilita el manejo. La acepromacina en las dosis sedantes habituales (0,02-0,05 mg/kg) no está contraindicada, como demuestran varios estudios recientes, e incluso podría tener un papel en el tratamiento agudo de las convulsiones. Las benzodiacepinas (diacepam, midazolam) y los agonistas adrenérgicos α2 (dexmedetomidina, medetomidina), solos o combinados con un opioide, son también adecuados. Se deben evitar anestésicos como la ketamina, etomidato y enflurano que reducen el umbral de aparición de las convulsiones. El propofol y el tiopental son buenos agentes inductores y además anticonvulsivos. El mantenimiento se puede realizar con isoflurano, sevoflurano o propofol. Durante la recuperación anestésica hay una mayor incidencia de convulsiones (p. ej.: después de una mielografía de contraste). La recuperación debe ser rápida y tranquila. El paciente

FIGURA 6. Tratamiento y monitorización en cuidados intensivos. Infusión continua de propofol, ventilación mecánica y monitorización de presión arterial, EtCO2 y pulsioximetría.

debe monitorizarse de forma constante hasta la completa recuperación. Si se produce excitación o convulsiones, una dosis de diacepam (0,3 mg/kg) o propofol (1-2 mg/kg) suele ser efectiva. Los pacientes en estado epiléptico (status epilepticus) a menudo requieren ser sedados o anestesiados para controlar las convulsiones. El manejo de estos pacientes requiere monitorización intensiva y terapia agresiva. Frecuentemente presentan alteraciones hemodinámicas graves, alteración del estado mental, hipertermia, hipoglucemia o hiperglucemia, compromiso respiratorio y desequilibrios electrolíticos o ácidobase. El objetivo será reducir la actividad cerebral manteniendo una buena perfusión y oxigenación. Al mismo tiempo, se efectúa un enfriamiento controlado del paciente hasta alcanzar la normotermia y se corrigen los desequilibrios de fluidos, glucosa y electrolitos (tabla 1 y cuadro 2).

TABLA 1. Fármacos y dosis administradas en estados epilépticos. Fármacos

Dosis

Fenobarbital

Hasta 20 mg/kg cada 24 horas, IV, dividido en 4-5 dosis.

Diacepam

0,5 mg/kg seguido de 0,5 mg/kg/h, IV en infusión continua.

Propofol

4-5 mg/kg seguido de 0,1-0,4 mg/kg/min, IV en infusión continua.

Levetiracetam

20-40 mg/kg cada 8 horas, IV.

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CUADRO 2. Monitorización anestésica

recomendada en enfermedad intracraneal. • Pulsioximetría. • Capnografía. • Presión arterial no invasiva o invasiva. • ECG. • Temperatura.

En algunos casos con convulsiones refractarias, puede ser necesario anestesiar al paciente para reducir la actividad cerebral al mínimo. Esto se consigue con dosis altas de propofol o anestésicos inhalatorios (1,5 CAM de sevoflurano o isoflurano). El paciente debe ser monitorizado con electroencefalografía hasta obtener un patrón de periodos de actividad normal (oscilaciones de alta frecuencia y baja amplitud) con periodos sin actividad o encefalograma plano (burst suppression). A la vez, se recomienda la ventilación mecánica para mantener el CO2 espirado (EtCO2) por debajo de 40 mmHg y una PAM de 70-80 mmHg. En este escenario de monitorización intensiva se puede proceder a enfriar al paciente con objeto de prevenir el daño cerebral.

Punción de la cisterna magna y mielografía La obtención de LCR de la cisterna magna (espacio C1-C2) es un procedimiento rápido y sencillo en manos experimentadas. El paciente suele presentar a menudo patología intracraneal (meningoencefalitis, tumores) o espinal. El procedimiento se suele realizar en decúbito lateral con el cuello en flexión máxima y siempre bajo anestesia general con intubación endotraqueal. El anestesista debe asegurar un plano anestésico adecuado previo a la punción, así como una vía aérea permeable, ya que la obstrucción parcial o total del tubo endotraqueal por la flexión del cuello es una posible complicación. Para prevenir esta complicación se puede usar un tubo endotraqueal reforzado. La mielografía de contraste incrementa los riesgos de la punción. El contraste puede producir complicaciones debido a su neurotoxicidad y al rápido incremento de volumen de LCR. A menudo se observan arritmias y alteraciones del patrón respiratorio, probablemente a causa del aumento de la PIC. Durante la recuperación temprana a veces se producen convulsiones. La elevación de la cabeza evita que el contraste migre a los ventrículos cerebrales, lo que puede producir neurotoxicidad aguda. La inyección de contraste debe ser lenta por el mismo

motivo. El uso de ketamina en estos casos es controvertido, ya que puede reducir el umbral para la aparición de convulsiones. En humanos, la punción espinal puede producir dolor en la recuperación, sobre todo si se dañan los vasos meníngeos. Podemos asumir que lo mismo ocurre en perros y gatos, por lo que se recomienda añadir algún analgésico (opioide, AINE, paracetamol).

Trauma encefálico En general, se recomienda retrasar la anestesia 24-48 horas mientras se estabiliza y trata al paciente. El trauma craneal a menudo viene acompañado de trauma torácico o abdominal, que deben ser atendidos simultáneamente. Es importante obtener una buena historia clínica y exploración física para detectar problemas en otros sistemas. Es fundamental efectuar un panel sanguíneo mínimo que incluya hematocrito, glucosa, proteínas totales y electrolitos. También es deseable llevar a cabo un análisis completo, incluyendo gases sanguíneos. El paciente deprimido o comatoso debe ser reanimado y estabilizado inmediatamente (cuadro 3).

CUADRO 3. Puntos clave en la reanimación del paciente con trauma craneal. • Asegurar una vía aérea permeable. • Mantener una adecuada ventilación y oxigenación. • Mantener una adecuada función cardiovascular. • Obtener una vía de acceso venoso. • Proporcionar analgesia. • Instaurar una monitorización exhaustiva. • Evaluar la respuesta al tratamiento.

En caso de requerir anestesia de urgencia (p. ej.: fractura de cráneo que comprime el encéfalo), el objetivo primordial es mantener una buena perfusión cerebral. Las consideraciones anestésicas una vez estabilizado el paciente son las ya discutidas previamente en este capítulo.

Pacientes con lesiones que comprimen el parénquima cerebral Este grupo incluye pacientes con tumores cerebrales, hidrocefalia, hemorragia intracraneal y meningoencefalitis grave. La mayoría llevan asociado un aumento de la PIC. La gravedad del cuadro es mayor cuando el incremento de la PIC es rápido

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Anestesia en pacientes con enfermedad del sistema nervioso

FIGURA 7. Imagen de resonancia magnética en vista sagital TW2 de un tumor de células de la glía en un perro.

y cuando los mecanismos compensatorios son sobrepasados. Estos pacientes suelen anestesiarse para pruebas diagnosticas (resonancia magnética o TAC) y se deben seguir los principios generales de la neuroanestesia (fig. 7). Los pacientes con hidrocefalia suelen tener un aumento crónico de la PIC que está bien compensado. Se deben tener en cuenta las precauciones habituales, pero no suelen ocurrir complicaciones graves. En ocasiones, estos pacientes se someten a cirugía para la colocación de un shunt ventriculoperitoneal que evacúa LCR desde el sistema ventricular intracraneal al peritoneo. Es un procedimiento sencillo en el que se requiere buena analgesia para evitar la descarga simpática al crear el túnel del shunt por el tejido subcutáneo hasta llegar a la cavidad abdominal.

situados en la zona occipital o parietal cerca del tronco cerebral. El desarrollo de edema, inflamación o hematomas en esta zona afectará al control de la función respiratoria y cardiovascular, con consecuencias letales. Estas complicaciones se suelen producir más a menudo en el posoperatorio temprano una vez que el defecto en el cráneo se ha cerrado y el encéfalo no se puede expandir libremente. Durante la anestesia debemos mantener un control estricto del EtCO2 y de la presión arterial. Se deben evitar las variaciones hemodinámicas bruscas debidas a la descarga simpática. Para ello, debemos proporcionar un nivel adecuado de hipnosis y analgesia con mínima depresión del sistema cardiovascular (anestesia equilibrada). La infusión intravenosa continua de medetomidina (1 µg/kg/h) facilita la consecución de estos objetivos. También se recomiendan dosis bajas de opioides (fentanilo, metadona). Una dificultad añadida en estos casos es la colocación del paciente en la mesa de operaciones y el difícil acceso a la monitorización y la vía aérea durante la cirugía. La complicación intraoperatoria más frecuente es la hemorragia, que en los gatos es la principal causa de mortalidad. La hemorragia debe controlarse muy de cerca, especialmente en los pacientes de tamaño pequeño donde la estimación es más difícil. Debe prevenirse con una exquisita técnica quirúrgica y hemostasia. Si se produce un sangrado significativo, administraremos coloides en proporción 1:1 para restaurar la volemia una vez la hemorragia haya sido controlada (figs. 8 y 9).

Craneotomía Suele estar indicada para extraer masas intracraneales o evacuar hematomas, abscesos y quistes llenos de LCR. Los tumores intracraneales son relativamente frecuentes y son la causa más común de craneotomía. En gatos suelen ser meningiomas, mientras que en perros pueden ser de diversos tipos. Es recomendable administrar corticoesteroides la semana previa (prednisolona: 0,5 mg/kg cada 12 horas por vía oral) para reducir el edema angiógeno alrededor de la masa y así mejorar las condiciones para la cirugía. La localización del tumor es fundamental a la hora de predecir complicaciones perioperatorias. Los tumores en el lóbulo frontal y olfatorio suelen tener menos complicaciones que los

FIGURA 8. Craneotomía: abordaje a través del seno frontal.

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aumentarían el CO2 y, por ende, la PIC. La buprenorfina tiene un perfil farmacológico muy adecuado. En perros se puede añadir paracetamol. Los AINE están contraindicados por el uso previo de corticoesteroides (tabla 2).

Pacientes con enfermedad espinal Generalidades La enfermedad espinal es muy frecuente en pequeños animales, pudiendo ser de presentación aguda o crónica. El origen puede ser traumático, inflamatorio, vascular o tumoral. Los pacientes son anestesiados para procedimientos de diagnóstico por imagen, a menudo seguidos de cirugía correctiva (fig. 10).

FIGURA 9. Craneotomía: posoperatorio.

La recuperación anestésica debe producirse en un ambiente tranquilo y controlado (UCI). El área de recuperación debe estar equipada y preparada para recibir al paciente con medios para monitorizar la presión arterial, pulsioximetría, ECG y temperatura. El objetivo es la recuperación anestésica temprana y suave para poder realizar una evaluación neurológica. En este sentido, el mantenimiento anestésico con sevoflurano ofrece una gran ventaja sobre el propofol. La evolución neurológica se puede seguir de forma sencilla y efectiva con una escala de coma de Glasgow modificada. La analgesia posoperatoria debe ser multimodal, procurando no producir excesiva sedación y depresión respiratoria que

Consideraciones preanestésicas Se observará la metodología habitual en la evaluación y preparación preanestésica.

Consideraciones anestésicas El protocolo anestésico debe ajustarse al estado del paciente. La prioridad del anestesista es tratar el dolor y prevenir el daño medular durante la anestesia debido a la inadecuada manipulación del paciente y a la hipoperfusión por la hipotensión sistémica. Una vez sedado o anestesiado el animal, la relajación muscular incrementa la inestabilidad del área lesionada. Los

TABLA 2. Protocolo anestésico para craneotomías. Fase Premedicación

Fármaco Medetomidina

Dosis 1-5 µg/kg IV (perros). 5-10 µg/kg IV (gatos).

Inducción

Propofol

Mantenimiento Sevoflurano

Posoperatorio

Fluidoterapia

2-3 mg/kg IV (despacio y según efecto). < 1 CAM (2,4 %).

Medetomidina

1 µg/kg/h en infusión IV.

Metadona

0,2 mg/kg.

Buprenorfina

0,01-0,02 mg/kg.

Paracetamol

10-15 mg/kg (no en gatos).

SSF al 0,9 %

2-4 ml/kg/h.

FIGURA 10. Cifosis o arqueamiento del raquis y dolor a la palpación en un perro con enfermedad espinal.

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Anestesia en pacientes con enfermedad del sistema nervioso

pacientes deben ser transportados sobre una superficie rígida y movidos “en bloque” por dos o más personas. Los procedimientos más frecuentes y sus principales consideraciones se enumeran en los cuadros 4 y 5. El manejo del dolor neuropático debe tener una estrategia multimodal. Inicialmente, la combinación de opioides y AINE suele ser adecuada. El uso de infusiones continuas de agonistas adrenérgicos α2 o ketamina está indicado en casos refractarios al tratamiento convencional. Las diferentes alternativas se resumen en la tabla 3.

CUADRO 4. Puntos clave en el manejo anestésico de pacientes sometidos a cirugía espinal cervical.

Descompresión ventral (ventral slot) • Decúbito dorsal con cuello hiperextendido (fig. 11). • Riesgo de alteraciones hemodinámicas y neurológicas por daño del plexo simpático y del nervio vago. • Riesgo de hemorragia moderada-grave. • Riesgo de fallo respiratorio posoperatorio (cirugía C2-C5).

Laminectomía dorsal • Decúbito esternal con cuello hiperflexionado.

FIGURA 11. Paciente preparado para una cirugía cervical de descompresión ventral (ventral slot). Posición en decúbito dorsal con hiperextension del cuello y las extremidades anteriores pegadas al abdomen. Se recomienda llevar a cabo la ventilación mecánica.

• Riesgo de hemorragia moderada-grave. • Manejo del dolor neuropático (shunt siringosubaracnoideo).

Inestabilidad atlantoaxial • Razas pequeñas (difícil acceso y monitorización). • Fallo respiratorio y obstrucción aérea (collarín).

CUADRO 5. Puntos clave en el manejo

anestésico de pacientes sometidos a cirugía espinal toracolumbar y lumbosacra. Técnicas • Hemilaminectomía y laminectomía dorsal.

TABLA 3. Fármacos y dosis para el tratamiento del dolor neuropático. Fármaco Metadona

0,2-0,5 mg/kg IV, IM o SC.

Fentanilo

• 2-5 µg/kg IV en bolo de carga. • 4-10 µg/kg/h IV en infusión continua.

Morfina

Observaciones • Estos procedimientos no tienen un riesgo anestésico elevado. • Ocasionalmente las patologías concomitantes (trauma) o la hemorragia intraoperatoria pueden suponer un problema.

• 0,3-0,5 mg/kg IV o IM. • 0,1-0,2 mg/kg/h IV en infusión continua.

Medetomidina

1-2 µg/kg/h IV.

Ketamina

• 0,5-1 mg/kg IV en bolo de carga. • 0,5 mg/kg/h IV en infusión continua.

• Luxación lumbosacra (fijación mediante tornillos). • Estabilización de fracturas.

Dosis

AINE

Meloxicam, carprofeno, robenacoxib IV o VO.

Paracetamol

10-15 mg/kg tres veces al día, IV o VO (solo perros).

Gabapentina

10 mg/kg tres veces al día, VO.

Lidocaína

• 2 mg/kg IV en bolo de carga. • 2 mg/kg/h IV en infusión continua.

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Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales con patologías o condiciones específicas

Pacientes con polineuropatías y enfermedad neuromuscular

a la presencia de megaesófago asociado a este grupo de enfermedades.

Generalidades

Consideraciones anestésicas

Son patologías infrecuentes (miastenia grave) que a menudo requieren anestesia para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos (p. ej.: toracotomía para extraer un timoma). Estos pacientes tienen un alto riesgo de patología respiratoria secundaria (neumonía por aspiración) y debilidad muscular (insuficiencia respiratoria).

El neumotaponamiento del tubo endotraqueal debe ser inflado inmediatamente para proteger la vía aérea. El efecto de los relajantes musculares es altamente impredecible y, si se usan, las dosis deben ser reducidas y el paciente monitorizado adecuadamente (neuroestimulador). El bloqueo debe ser revertido con edrofonio y atropina una vez finalizada la anestesia. Durante la recuperación anestésica, la atelectasia y debilidad muscular pueden desencadenar episodios de hipoxemia e hipercapnia. Se recomienda monitorizar con un pulsioxímetro y, si es necesario, administrar oxígeno hasta que la recuperación sea completa.

Consideraciones preanestésicas La inducción en decúbito esternal con la cabeza elevada debe estar precedida por unos minutos de preoxigenación. La elevación de la cabeza previene la regurgitación de contenido gastroesofágico, que es relativamente común debido

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DOSIER DE

con patologías o condiciones específicas

MANUAL de

anestesia y analgesia de pequeños animales

PRESENTACIÓN MANUAL de

anestesia y analgesia

Autores

de pequeños animales con patologías o condiciones específicas Eva Rioja García Verónica Salazar Nussio Miguel Martínez Fernández Fernando Martínez Taboada