Dolor crónico en el perro by Grupo Asís

Dosier de

Belén Ruano Puente

presentación Dolor crónico

en el perro Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

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Belén Ruano Puente

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

en el perro

Dolor crónico

Belén Ruano Puente

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en el perro Dolor crónico en el perro

Belén Ruano Puente

AUTORA: Belén Ruano Puente

(Unidad del Dolor y Rehabilitación, Clínica Pulso Animal, Madrid)

FORMATO: 17 × 24 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 128. NÚMERO DE IMÁGENES: 50. ENCUADERNACIÓN: tapa dura.

PVP

55 €

El control del dolor crónico en animales de compañía es un tema

Incluye eBook

en el que existe un gran vacío terapéutico. En muchas ocasiones se desconoce la forma de actuar ante un dolor de tipo crónico, a pesar de existir una gran variedad de posibilidades de actuación, tanto farmacológicas como quirúrgicas o físicas, que actúan directamente sobre las vías del dolor. Los últimos descubrimientos de las vías del dolor han abierto numerosos cauces en las posibles formas de tratar este dolor, y el objetivo de esta obra es acercar todos estos nuevos conocimientos y aplicaciones a la clínica de pequeños animales.

Dolor crónico en el perro

Presentación de la obra El concepto del dolor en medicina veterinaria, más aún que en medicina humana, se ha considerado un efecto secundario de las patologías comunes y cotidianas de la clínica, incluso se ha llegado a “normalizar”, es decir, a considerar “normal” en ciertos casos, en ciertas enfermedades y sobre todo a determinadas edades. Toda esta forma de ver el dolor es mucho más habitual en veterinaria, y es más patente cuanto menor es el valor sentimental del animal en el entorno que habita. En los últimos años, este valor se ha incrementado, las mascotas han entrado a formar parte de la familia y, como tales, se ha empezado a “sufrir” en el ambiente familiar con el dolor de nuestra mascota, considerándolo como propio. En las últimas dos décadas, la neurología ha evolucionado mucho gracias a las técnicas de diagnóstico por imagen y de diagnóstico en neurofisiología. El conocimiento de la médula espinal, su sublime estructura de control sobre las sensaciones y su conexión con estructuras superiores, ha creado un nuevo campo de investigación apasionante, cuyo fin es conocer cómo funciona el sistema nervioso respecto al dolor. De tal forma que ahora empezamos a entender que no existe un solo tipo de dolor y que cada uno de ellos tiene una causa diferente, incluso se ha llegado a entender el dolor no como un síntoma más, sino como el origen en sí de la enfermedad. En medicina veterinaria se carece de este sistema de diagnóstico neurológico en la clínica diaria, sin embargo, los estudios del dolor realizados en estos años se han basado en pruebas de laboratorio, que bajo estricto control de bienestar animal se han llevado a cabo con diferentes animales, por lo cual los datos obtenidos son extrapolables a diferentes especies. Este libro pretende acercar al veterinario a este nuevo concepto del dolor, a entender qué es y cómo se instaura en el organismo y, así, mostrarle cómo interpretarlo, identificarlo como una patología en sí y tratarlo como tal. Daremos un vistazo a las vías del dolor, sus entramados sistemas de control y los avanzados y sofisticados sistemas de terapia que se están llevando a cabo y que van evolucionando día a día. Belén Ruano Puente

Dolor crónico en el perro

La autora Belén Ruano Puente Licenciada en Veterinaria y especializada en dolor y rehabilitación. Miembro de la Sociedad Española del Dolor (SED), de la International Association for the Study of Pain (IASP) y de la Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía (AMVAC).

hkeita/shutterstock.com

Responsable de la Unidad del Dolor y Rehabilitación de la Clínica Pulso Animal. Pulso Animal es el nombre de un grupo de profesionales que, en diversos aspectos y en diferentes ámbitos, quieren conseguir un método de trabajo ante el dolor de los animales que trate el padecimiento de esta enfermedad desde todos los aspectos en los que se manifiesta y actúa, es decir, en todas sus ramificaciones.

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Dolor crónico en el perro

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Dolor crónico Belén Ruano Puente

Índice de contenidos 1. Qué es el dolor crónico

3. Tratamiento del dolor crónico

Introducción

Nocicepción

Terapia farmacológica

Transmisión Anatomía de las vías nerviosas

Transducción: neurotransmisores del dolor crónico Mecanismos metabólicos celulares del dolor crónico

Percepción y clasificación del dolor crónico Proceso modulador del dolor Punto de control medular Punto de control supraespinal Punto de control cortical

Cronificación del dolor

2. Diagnóstico del síndrome de dolor crónico Introducción Estado de estrés Alteraciones del comportamiento en fases de dolor continuo Abordaje diagnóstico del paciente con dolor Anamnesis detallada y antigua Exploración física Análisis sanguíneo Parámetros analíticos orientativos

Técnicas auxiliares de diagnóstico Termografía Técnicas para evaluar la función neurofisiológica

Escalas de dolor en animales

Antiinflamatorios AINE Corticoesteroides

Opioides Mecanismo de acción de los opioides Vías de aplicación de los opioides Opioides utilizados en veterinaria

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina

Anticonvulsivos Amantadina Factores de crecimiento Anestésicos locales Vías de administración Fármacos más utilizados

Agonistas de los receptores adrenérgicos α Medetomidina Dexmedetomidina

Canabinoides Capsaicina Ketamina Vías de administración

Fármacos en experimentación

4. Tipos de dolor crónico Introducción Dolor visceral Pancreatitis crónica Insuficiencia renal crónica Polineuropatía urémica Osteoartrosis: dolor articular

Dolor debido a cáncer Fármacos analgésicos en oncología Antiinflamatorios: AINE y corticoesteroides Analgésicos Anestésicos locales Antieméticos Anticonvulsivos Antagonistas de los receptores NMDA Bifosfonatos Otros fármacos

Dolor geriátrico Fármacos analgésicos en geriatría

Neuropatía diabética Tratamiento de la neuropatía diabética

Dolor articular Tratamiento del dolor articular Fase de estrés articular Fase de inflamación ósea Fase de reorganización ósea Fase degenerativa

Dolor radicular Tratamiento del dolor radicular Corticoesteroides Opioides Relajantes musculares AINE Anestésicos locales Neurolíticos Adyuvantes analgésicos Otras terapias

5. Terapias intervencionistas Introducción Técnicas ablativas Neurectomía periférica Rizólisis

Rizólisis facetaria Cordotomía Lesión en la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ)

Técnicas descompresivas Discólisis

Técnicas neuromoduladoras Neuroestimulación Infusión espinal

Electroterapia Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) Corrientes interferenciales Ultrasonidos Ondas de choque Diatermia Electroterapia neuromuscular

6. Recuperación funcional del miembro doloroso. Casos clínicos Introducción Caso 1 Shiba Golden Retriever de 14 años

Caso 2 Terry mestizo de 30 kg con Leishmania

Caso 3 Pepa Yorkshire Terrier de 5 años

Caso 4 Almirante Labrador de 2 años

Caso 5 Terry Golden Retriever de 10 años

Caso 6 Miko Teckel de 6 años

DOLOR CRÓNICO EN EL PERRO

Introducción Debemos conocer todas las vías terapéuticas que están utilizándose actualmente para el tratamiento del dolor crónico, su eficacia y su posibilidad de aplicación en veterinaria. Muchas de estas técnicas son muy costosas porque conllevan el uso de equipos de diagnóstico por imagen (fig. 1). El tratamiento del dolor debe partir de una base, esta dependerá de los siguientes factores: ■ Historia clínica (medicación previa). ■ Diagnóstico de la patología que pudiera haber ocasionado el problema (origen inflamatorio, infeccioso, oncológico, traumático, congénito, etc.) (fig. 2). ■ Características físicas del animal (edad, carácter, estado renal y hepático, etc.). ■ Posibilidades económicas del propietario y actitud de este ante el problema (muy importante).

Todos estos factores son fundamentales a la hora de establecer el tratamiento. Debemos realizar un verdadero análisis de la mejoría o no del proceso doloroso. Nos ayudaremos de la opinión del propietario, intentando que sea real y lo menos subjetiva posible.

Figura 1. Equipo de fluoroscopia para aplicar la técnica de radiofrecuencia (ChaNaWiT, Shutterstock.com).

Figura 2. Paciente sometida a una amputación. Los cambios adaptativos de tipo muscular provocaron artrosis en el carpo y contracturas musculares en el miembro no amputado, que, junto al dolor en el muñón, crearon la necesidad de una terapia permanente.

Tratamiento del dolor crónico

Se podría decir que clínicamente el dolor crónico está en una fase primaria, ya que los tratamientos están casi todos en periodo de estudio. Se están realizando muchísimos descubrimientos en neurología que varían constantemente las expectativas de las terapias actuales. Por todo ello, es complicado dar un pronóstico real, más aún siendo veterinarios y, por tanto, el tratamiento final será más exitoso cuanto más polimodal sea.

Terapia farmacológica Se consideran fármacos básicos los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los opioides, los corticoesteroides y los anestésicos locales. Por otro lado, existen numerosos fármacos adyuvantes que complementan a estos agentes básicos, ya que potencian su acción y permiten una menor dosificación y, por tanto, menores efectos secundarios. La OMS representó una escalera en la cual cada peldaño se corresponde con un grado de tratamiento según la intensidad del dolor (fig. 3). En medicina veterinaria el uso de opioides por vía oral (p. ej.: tramadol) no es útil por el metabolismo de primer paso, que los hace ineficaces por esta vía; por ello, esta escala se debería modificar indicando otras vías, como la subcutánea o la tópica, que serían las únicas vías que resultarían posibles para la administración por parte de los propietarios. En este libro hablaremos también de las técnicas invasivas e intervencionistas, cuya posibilidad de aplicación en medicina veterinaria es escasa por el elevado coste del proceso de implantación y porque, evidentemente, requieren la cooperación del paciente. Sin embargo, en estas escalas de tratamiento podemos utilizar técnicas de neuromodulación mediante electroterapia y fisioterapia

Figura 3. Escalera del dolor de la OMS. 4

Opioides potentes por otras vías (epidural) Técnicas invasivas (anestésicos locales) Si persiste el dolor

Opioides potentes ± analgésicos no opioides ± adyuvantes Si persiste el dolor

Opioides débiles ± analgésicos no opioides ± adyuvantes Si persiste el dolor

Analgésicos no opioides ± adyuvantes

DOLOR CRÓNICO EN EL PERRO

manual, que se han empezado a aplicar en veterinaria con un gran éxito y una buena aceptación por parte del animal y del propietario (fig. 4). Aquí realizaremos un estudio de los fármacos más utilizados y de eficacia probada en pequeños animales, repasando en primer lugar cada uno de ellos y su consideración en el momento actual en medicina veterinaria, pasando por los estudios clínicos revisados en medicina humana (en los que se evalúa la veracidad de los procesos de estudio). Para ello, debemos considerar que los agentes analgésicos y sus adyuvantes presentan efectos en puntos diferentes del proceso álgico, y que es importante conocer cuál es en cada uno de ellos para poder realizar una adecuada combinación de agentes. Los analgésicos y adyuvantes ejercen su acción en: Nociceptores. ■ Vías sensitivas primarias. ■ Asta dorsal de la médula espinal. ■ Centros superiores de control y de reorganización de las señales nociceptivas (tálamo, núcleos del rafe, corteza). ■ Vías descendentes. ■

Algunos de estos fármacos pueden actuar a varios niveles y, de hecho, esto les confiere mucha capacidad analgésica, pero muchos efectos secundarios. El listado de fármacos y terapias más utilizados sería: ■ Antiinflamatorios (esteroideos y no esteroideos). ■ Analgésicos puros (opioides). ■ Antidepresivos. ■ Anticonvulsivos. ■ Moduladores NMDA. ■ Factores de crecimiento. ■ Anestésicos locales. ■ Agonistas adrenérgicos α. ■ Canabinoides. ■ Condroprotectores. ■ Ketamina. ■ Capsaicina. ■ Neurolíticos (extracto de la planta Sarracenia purpurea, fenol). ■ Factores de crecimiento. ■ Fármacos en experimentación. ■ Terapia física manual. ■ Terapia mediante neuromodulación (electroestimulación). ■ Terapia intervencionista. ■ Terapia quirúrgica. Figura 4. Paciente recibiendo diatermia.

Tratamiento del dolor crónico

Estas terapias no tienen por qué ser independientes, se pueden sumar a medida que el tratamiento anterior esté resultando ineficaz. Ante todo, debemos establecer una base que es fundamental: la existencia o no de un proceso previo infeccioso, inflamatorio establecido/crónico, oncológico, genético o específico de la raza, autoinmunitario o traumático.

Si sabemos con seguridad que el dolor crónico se debe a un proceso inflamatorio ya establecido, el tratamiento debe dirigirse al control de la causa (fig. 5). Una inflamación se trasforma en crónica cuando: ■ La respuesta del cuerpo al proceso inflamatorio no es efectiva. ■ Cuando la causa que ha originado la cascada del proceso inflamatorio permanece o se repite de forma frecuente. Los agentes o factores que están implicados en los procesos inflamatorios crónicos pueden ser bacterianos, fúngicos, tóxicos, autoinmunitarios, posturales, mecánicos, cuerpos extraños, etc. Cuando no se ha conseguido eliminar la causa, los agentes proinflamatorios continúan activos y se produce una neovascularización y reorganización de los tejidos afectados (p. ej.: artrosis degenerativa) mediante la formación de granulomas y fibrosis. Esta respuesta tisular puede afectar tanto al órgano implicado que imposibilite por completo su función y provoque consecuencias sistémicas importantes con las que debemos contar en el proceso de tratamiento y al realizar la analítica de diagnóstico (fig. 5). Para interferir en el proceso inflamatorio existen dos tipos de tratamientos básicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los esteroideos (cortisonas).

Antiinflamatorios Los fármacos antiinflamatorios actúan inhibiendo la actividad de las ciclooxigenasas y lipooxigenasas. Primero se descubrió la acción de la ciclooxigenasa de tipo 1 (COX-1), que tiene una función fisiológica en varias vías metabólicas del cuerpo (fig. 6). Posteriormente se descubrió la existencia de otra variante, la ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2), que es inducida por los procesos inflamatorios. Aunque al principio se pensó que su inhibición no provocaba los efectos secundarios indeseados de la COX-1, se comprobó que, en menor medida, también tiene actividad sobre la regulación del tono vascular y del flujo vascular renal (fig. 7). El último descubrimiento se ha hecho buscando el origen de la analgesia central; por ello, se ha considerado la existencia de una tercera ciclooxigenasa (COX-3), con actividad en el cerebro y en menor medida en cerebelo y médula espinal, que controla la fiebre y el dolor central (fig. 8). 33

DOLOR CRÓNICO EN EL PERRO

Figura 5. Desarrollo del proceso inflamatorio.

Daño celular

Alteración de la membrana celular

Liberación de fosfolípidos por la acción de las fosfolipasas

Producción de ácido araquidónico

Oxigenación Acción de las ciclooxigenasas

Acción de las lipooxigenasas

Prostaglandinas

Tromboxanos

PgI2: vasodilatación y agregación plaquetaria PgD2 y PgE2: vasodilatación PgF: broncoconstricción

Leucotrienos

Intensa exudación plasmática

Hemostasia Agregación plaquetaria Vasoconstricción Broncoconstricción Estos efectos son muy importantes en la producción de bradicinina, el más potente algógeno interno

INFLAMACIÓN

Existe una enorme variedad de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que actúan sobre los diferentes tipos de ciclooxigenasas y lipooxigenasas. Dentro de los antiinflamatorios, en este caso esteroideos, se encuentran los corticoesteroides, que actúan igualmente inhibiendo la producción de las ciclooxigenasas y lipooxigenasas y mediante la modulación de la producción de macrocortina, que inhibe la enzima fosfolipasa A2.

Tratamiento del dolor crónico

Figura 6. Características de la COX-1.

Enzima constitutiva (de tipo hormonal)

Puede aumentar su producción 2-4 veces COX-1 Funciones: regula el flujo vascular renal, el tono vascular, el tono bronquial y protege la mucosa gástrica

Localización: plaquetas, endotelio vascular, mucosa gástrica, intestino, riñón

Figura 7. Características de la COX-2.

Inducida por expresión genómica

Puede aumentar su producción 10-20 veces COX-2

Funciones: participa en procesos inmunitarios e inflamatorios Localización: sistema nervioso central, riñón, ovario, células epiteliales, células sinoviales, condrocitos, fibroblastos y macrófagos

Figura 8. Características de la COX-3.

Enzima constitutiva Su concentración es inversa a la concentración de peróxidos COX-3 Funciones: regula la fiebre y el dolor central Localización: cerebro, endotelio de los plexos coroideos, en menor medida en cerebelo, médula espinal, corazón, arterias carótidas y sistema digestivo

DOLOR CRÓNICO EN EL PERRO

AINE Los AINE son los fármacos de elección en el primer peldaño del control del dolor crónico gracias a la posibilidad de ser utilizados como tratamiento de larga duración. En estudios analíticos realizados con carprofeno, tras dos meses de administración, no hubo variaciones en los valores de proteínas totales, albúmina, urea, creatinina, fosfatasa alcalina y alanina-aminotransferasa (ALT). Los AINE actúan inhibiendo la acción de las ciclooxigenasas COX-1, COX-2 y COX-3 (paracetamol, dipirona) y algunos también inhiben las lipooxigenasas. Existe, además, la opinión de que inhiben el factor nuclear NF-κb (salicitatos). En el caso del carprofeno, se cree que tiene algún efecto central, ya que se ha observado en animales in vivo que no ejerce acción sobre la producción de prostaglandinas. No está clara la especificidad sobre la acción COX-1 o COX-2 de cada AINE, ya que diferentes estudios, realizados in vivo o in vitro y por diferentes grupos de estudio, han dado diferentes resultados. Por otro lado, los últimos AINE inhibidores específicos de la COX-2 desarrollados (celecoxib) han manifestado importantes efectos secundarios en enfermos cardiovasculares. Además, la COX-2 ejerce una actividad de tipo protector sobre la mucosa del duodeno, desarrollándose incluso casos de perforación del duodeno en perros tras la administración de inhibidores específicos de la COX-2, según un estudio realizado en la Universidad de Carolina del Norte. Esta enzima también se encuentra en los vasos intrarrenales, en mayor tasa en perros que en humanos, evitando la vasoconstricción en ciertos momentos de shock (Jones y Budsberg, 2000). Asimismo, tiene acción sobre la remodelación ósea, cicatrización de úlceras digestivas, ovulación e implantación, cierre del conducto arterioso persistente, etc. En el caso del riñón, las prostaglandinas tienen un efecto regulador propio sobre la reabsorción de agua y sales, pero los AINE solo provocan efectos secundarios cuando existe un compromiso previo como deshidratación, hipertensión arterial o shock. Con una funcionalidad renal normal, en varios estudios que se han realizado con meloxicam, carprofeno y tepoxalín no se han registrado problemas renales secundarios a su uso (tabla 1).

Meloxicam Inhibe la COX-2 en mayor medida que la COX-1. Se absorbe completamente por vía oral y el pico plasmático se produce a las 6 horas. Los estudios de eficacia se han realizado principalmente en casos de problemas articulares (Johnston y Narbe, 2012), y se ha visto que no afecta a la producción de condrocitos, glucosaminoglucanos o colágeno (Budsberg et al., 2013), aunque recientemente su eficacia frente al dolor articular se ha visto superada por el firocoxib. Puede llegar a utilizarse por vía tópica para el tratamiento del dolor articular.

Cada 24 horas

1-2 mg/kg

4 mg/kg

10 mg/kg

Ketoprofeno

Ácido tolfenámico

Tepoxalín

1-2 mg/kg

2 mg/kg

Deracoxib

5 mg/kg

Firocoxib

Mavacoxib

Cada 24 horas

1-2 mg/kg

Robenacoxib

Cada 24 horas

3 días sí/4 días no/3 días sí

Cada 24 horas

Cada 15-30 días

Cada 24 horas

4 mg/kg

Carprofeno

Cada 24-48 horas

FRECUENCIA

0,2 mg/kg al inicio; después, 0,1 mg/kg en series de 4 días

DOSIS

Meloxicam

AINE

Tabla 1. Características de los AINE.

COX-LOX

COX-2

Selectivo de COX-1

COX-2

380 veces más selectivo para COX-2 que para COX-1

140 veces más selectivo para COX-2 que para COX-1

1,75 veces más selectivo para COX-2 que para COX-1

12 veces más selectivo para COX-2 que para COX-1

ACCIÓN COX

Digestivos

Renal a largo plazo No administrar más de 3 días consecutivos

Por vía hepática Por vía hepática

3-7 días Óptimo

Por vía hepática

Óptimo

EFECTOS SECUNDARIOS

Por vía hepática

ELIMINACIÓN

VO, SC

VO, SC, IV

VO, IM

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

++++

+++

++++

+++

EFECTO EN LA OSTEOARTRITIS

Tratamiento del dolor crónico

DOLOR CRÓNICO EN EL PERRO

Carprofeno Este AINE tiene menor capacidad de inhibición de las prostaglandinas, aunque mantiene su elevada capacidad antiinflamatoria. Al igual que con el firocoxib, la evidencia de efectos secundarios en baja. Se absorbe en un 90 % por vía oral.

Firocoxib Es un inhibidor selectivo de la COX-2 (380 veces más que de la COX-1 in vitro). El pico plasmático se produce en 1,25 horas. Este AINE se ha situado recientemente a la cabeza de los antiinflamatorios de elección en casos de dolor de origen articular y muscular por su eficacia analgésica. En un estudio doble ciego realizado en 218 perros con osteoartrosis se demostró su seguridad y una eficacia analgésica mayor que la del carprofeno (Pollmeier et al., 2006). En otro estudio (Drag et al., 2007) se evaluó su actividad analgésica comparándolo con carprofeno, deracoxib y meloxicam, resultando más eficaz que estos. En un interesante trabajo realizado en 2011 (Camargo et al.) su actividad analgésica en el posoperatorio en un tratamiento polimodal resultó mayor que la del butorfanol. En otro estudio (Joubert, 2009), en el que se administró firocoxib en dosis de 5 mg/kg durante 3 meses a perros geriátricos, estos apenas manifestaron cambios bioquímicos en los análisis. Considerando la elevada incidencia de patología renal que acompaña generalmente a los perros geriátricos, esta falta de cambios bioquímicos es un buen indicativo de seguridad, considerándose por tanto un AINE de elección por su eficacia y seguridad. Es de particular interés la lectura de un estudio realizado sobre la eficacia analgésica del firocoxib a largo plazo (52 semanas) (Autefage et al., 2011). En este estudio, realizado en 25 perros de edad avanzada con osteoartrosis, se evidenció la eficacia analgésica del firocoxib (5 mg/kg/día), medida en grado de cojera, grado de movilidad articular e interpretación por parte del dueño. Se observó una mejora manifiesta en los primeros 15 días y otra mayor del 96 % a los 360 días, con variaciones evidentes; además, se estudiaron los cambios analíticos generales, hepáticos y renales durante este periodo, que siempre se mantuvieron en intervalos normales. Por ello, la administración diaria de firocoxib en dosis de 5 mg/kg se puede considerar un tratamiento eficaz para la osteartrosis, controlando la actividad renal y hepática mediante análisis.

Ácido acetilsalicílico Presenta un efecto COX no selectivo. En dosis muy bajas, sin embargo, es más selectivo de la COX-1. Inhibe la concentración de PgE2 en sangre, mucosa gástrica y líquido sinovial y del tromboxano B2 (TXB2) en sangre. Tiene una particularidad en su acción, ya que cuando se administra induce la formación de lipoxina A4, la cual ejerce un efecto protector sobre la mucosa digestiva en tratamientos prolongados; aunque en recientes estudios se está empezando a comprobar que este efecto no es exclusivo del ácido acetilsalicílico, sino que lo presentan más AINE.

Tratamiento del dolor crónico

Robenacoxib Tras la administración de 1-2 mg/kg alcanza el pico plasmático a los 50 minutos. Tiene igual o más efecto sobre la osteoartritis que el meloxicam.

Tepoxalín Este fármaco tiene la característica de actuar sobre la ciclooxigenasa y sobre la lipooxigenasa y, por lo tanto, muestra un efecto inhibidor sobre los leucotrienos. Actúa sobre la proliferación masiva de sinoviocitos que ocurre en la osteoartritis, efecto que no presentan otros AINE (Sunaga et al., 2012).

Celecoxib Inhibidor selectivo de la COX-2. En tratamiento continuo en casos de osteoartritis da mejores resultados que en tratamiento intermitente.

Metamizol AINE con propiedades analgésicas y antipiréticas (por inhibición de la formación de prostaglandinas) y también con acción antiespasmódica (por la inhibición de prostaglandinas y la activación de la vía óxido nítrico-GMP cíclico-canales de potasio). De escasa actividad antiinflamatoria, solo participa en la disminución de la capacidad migratoria de los neutrófilos. Actúa sobre receptores canabinoides y opioides, activando sus vías de inhibición y ejerciendo de esta forma su función analgésica. La dosis recomendada es de 15-25 mg/kg cada 12 horas y se puede administrar por vía subcutánea, intravenosa y oral (Escobar et al., 2012; Ortiz et al., 2003).

Mavacoxib Este AINE tiene la capacidad de autolimitar su velocidad de aclaramiento y de alargar así su actividad. Sin embargo, no debe utilizarse sin hacer antes un análisis renal y hepático para evitar que provoque efectos adversos (sobre todo renales), ya que se espera que en dosis clínicas produzca un bajo nivel de inhibición de la COX-1, pero un alto nivel de inhibición de la COX-2, lo cual no podría ser controlado (debido a la fuerte implicación de la COX-2 en la propia vascularización renal, este efecto prolongado podría llegar a provocar una notable inhibición sobre la propia irrigación renal).

Paracetamol Dentro del grupo de los AINE, el paracetamol actúa sobre la COX-3, que se encuentra en el sistema nervioso central (cerebro) y que tiene actividad sobre los receptores serotoninérgicos y sistemas canabinoides. Tiene efecto antipirético a través de su acción sobre el centro regulador de la temperatura en el hipotálamo, y su acción analgésica es muy eficaz, ya que interviene en el sistema de receptores opioides, serotoninérgicos y canabinoides, pero no tiene acción antiinflamatoria.

DOLOR CRÓNICO EN EL PERRO

Tabla 2. Resultados del análisis hematológico de un paciente sometido durante 4 meses a un tratamiento con paracetamol y codeína. * GRUPO Serie roja

RESULTADOS

VALORES DE REFERENCIA

Hematíes (×106/μl)

PARÁMETRO

7,8

5,4-8,7

Hematocrito (%)

43,7

38,3-56,5

Hemoglobina (g/dl)

14,1

13,4-20,7

59-76

Volumen corpuscular medio (VCM) (fl)

Serie blanca

Serie plaquetaria

Hemoglobina corpuscular media (HCM) (pg)

18,1

21,9-26,1

Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) (g/dl)

32,3

32,6-39,2

Índice de distribución de los hematíes (IDH) (%)

29,7

13,2-19,1

Recuento de reticulocitos (cél./μl)

33.540

10.000-110.000

Leucocitos (cél./μl)

5.300

4.900-17.600

Neutrófilos en cayado (%)

0,4

Neutrófilos segmentados (%)

62,6

Linfocitos (%)

30,2

Monocitos (%)

3,8

Eosinófilos (%)

2,8

Basófilos (%)

0,2

Neutrófilos en cayado (cél./μl)

0-170

Neutrófilos segmentados (cél./μl)

3.318

2.940-12.670

Linfocitos (cél./μl)

1.601

1.060-4.950

Monocitos (cél./μl)

201

130-1.150

Eosinófilos (cél./μl)

148

70-1.490

Basófilos (cél./μl)

1-100

Plaquetas (cél./μl)

330.000

143.000-448.000

8,4-13,2

Volumen plaquetario medio (VPM) (fl)

* El frotis sanguíneo mostró una morfología normal.

El paracetamol es muy eficaz en el tratamiento del dolor crónico en perros en dosis de 10-15 mg/kg cada 8 horas (tablas 2 y 3). Su metabolismo resulta tóxico a partir de 100 mg/kg, lo cual ofrece un amplio margen de seguridad. Se puede reducir su toxicidad si se administra junto a ranitidina (50-120 mg/kg). En gatos es altamente tóxico ya que produce metahemoglobinemia. Como analgésico es muy eficaz combinado con un opioide (codeína o hidrocodona: 0,22-0,5 mg/kg) para periodos cortos (6 meses). También puede administrarse en el tratamiento multimodal de la osteoartritis junto a AINE como el carprofeno, incluso en combinación con AINE y opioides. Es necesario tener precaución cuando se administra junto a fármacos con acción serotoninérgica (amitriptilina, fluoxetina, ondansetrón, selegilina, tramadol) porque puede provocarse un síndrome serotoninérgico. 40

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