Manual de oncología para veterinarios clínicos. Cómo enfrentarse al paciente oncológico by Grupo Asís

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Este manual ofrece una valiosa herramienta de trabajo, ya que recopila información práctica para ayudar a los veterinarios clínicos a manejar las enfermedades oncológicas, incluyendo aspectos relacionados con el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, así como el manejo del dolor y los procesos de comunicación con el propietario del paciente. Ha sido desarrollado por los principales especialistas en oncología, que abordan el tema de una forma práctica y directa. La obra incluye gran cantidad de material gráfico en forma de imágenes, tablas y diagramas que facilitan la comprensión de sus contenidos y hacen que sea imprescindible en la biblioteca de cualquier centro veterinario.

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Manual de oncología para veterinarios clínicos

PRESENTACIÓN Manual de oncología para veterinarios clínicos Cómo enfrentarse al paciente oncológico Noemí del Castillo Magán Ricardo Ruano Barneda

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

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Manual de oncología para veterinarios clínicos Cómo enfrentarse al paciente oncológico Noemí del Castillo Magán Ricardo Ruano Barneda

Cómo enfrentarse al paciente oncológico

AUTORES: Noemí del Castillo Magán, Ricardo Ruano Barneda. FORMATO: 17 × 24 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 192. NÚMERO DE IMÁGENES: 160. ENCUADERNACIÓN: tapa dura.

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65 €

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copila información práctica para ayudar a los veterinarios clínicos a manejar las enfermedades oncológicas, incluyendo aspectos relacionados con el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, así como el manejo del dolor y los procesos de comunicación con el propietario del paciente. Ha sido desarrollado por los principales especialistas en oncología, que abordan el tema de una forma práctica y directa. La obra incluye gran cantidad de material gráfico en forma de imágenes, tablas y diagramas que facilitan la comprensión de sus contenidos y hacen que sea imprescindible en la biblioteca de cualquier centro veterinario.

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Cómo enfrentarse al paciente oncológico

Presentación de la obra La primera edición de este manual de iniciación a la oncología (publicada en 2009) surgió a partir de la demanda de los veterinarios clínicos, que manifestaban sus dudas acerca de cómo manejar los casos oncológicos. Sus autores elaboraron una completa recopilación de toda la información que existía hasta el momento para establecer un procedimiento de trabajo que ayudara a los veterinarios clínicos a abordar los procesos oncológicos de manera sistemática. La segunda edición nace a partir de la excelente acogida de la primera, y en ella los autores se centran especialmente en analizar otros aspectos que se describen menos en otros tratados sobre oncología, basándose en su amplia experiencia y en la evidencia científica recogida en la literatura. El principal objetivo de esta obra es ayudar al clínico en la toma de decisiones cuando ha de abordar el procedimiento diagnóstico de un tumor, ayudándole a seleccionar las pruebas diagnósticas de elección, pudiendo discernir entre imprescindibles y recomendables. Así mismo, explica cuándo emplear diferentes técnicas diagnósticas novedosas en nuestro país (como la citometría de flujo y PARR), cómo interpretar una citología, cómo interpretar una biopsia y cuál es el comportamiento biológico de las principales neoplasias en medicina veterinaria. Los autores han realizado una exquisita labor de coordinación, de tal forma que cada uno de los colaboradores ha aportado su experiencia y conocimientos en sus respectivas áeras. A lo largo de seis capítulos desarrolla aspectos relacionados con la comunicación con el propietario del paciente, la valoración de los signos clínicos compatibles con los distintos tipos de cáncer, la descripción de los métodos de diagnóstico (entre ellos la citología, la biopsia, la citometría de flujo, el diagnóstico por imagen, etc.), así como la determinación del estadio clínico de la enfermedad, y una revisión de las diferentes modalidades de tratamiento, entre ellos la cirugía, la radioterapia, protocolos de quimioterapia, y tratamientos basados en inhibidores de la tirosina-cinasa. Además, comprende una serie de amplios anexos que abordan el manejo del dolor crónico en el paciente oncológico y amplía los diferentes protocolos terapéuticos de las principales neoplasias.

Los autores Noemí del Castillo Magán Licenciada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 1997, doctora en Veterinaria por la misma universidad en 2002 y acreditada en Oncología por la Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA). Desde 2005 es profesora del Departamento de Medicina Interna de Pequeños Animales y de Anatomía Patológica de la Universidad Alfonso X El Sabio (Madrid). Además, es la responsable del Servicio de Oncología del Hospital Clínico Veterinario de dicha universidad. En 2004 entró a formar parte como socia del Centro Asistencial Veterinario Surbatán, en el que es responsable del Área de Oncología. Es miembro fundador del comité científico de GEVONC-AVEPA (Grupo de Especialistas Veterinarios en Oncología de AVEPA), miembro de la Sociedad Europea de Oncología Veterinaria (ESVONC) y miembro honorífico de la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET). Es autora o coautora de artículos en revistas nacionales e internacionales, así como de capítulos de distintos libros y ponente en congresos nacionales e internacionales sobre oncología.

Ricardo Ruano Barneda Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 1999 y acreditado en Oncología por AVEPA. Es veterinario titular del Hospital Veterinario Mediterráneo, en Madrid, donde es responsable del laboratorio y del Servicio de Oncología. Es miembro fundador del comité científico de GEVONC-AVEPA y miembro de ESVONC. Es autor del libro Oncología Práctica para el clínico de pequeños animales (ed. Multimédica Ediciones Veterinarias) y autor o coautor de artículos en revistas nacionales e internacionales, así como de capítulos de distintos libros y ponente en congresos sobre oncología.

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Colaboradores Elena Martínez de Merlo Licenciada en Veterinaria en 1987 y doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en 1993, donde es profesora titular del Departamento de Medicina y Cirugía Animal desde 1998. Desarrolla su actividad clínica en el Hospital Clínico Veterinario Complutense (HCVC) como responsable de la consulta de oncología y del diagnóstico citológico del Servicio de Biopatología Clínica. Autora del Atlas de citología clínica del perro y del gato, de la editorial Servet (2008) y del Manual Práctico de Oncología en Pequeños Animales, de la editorial Axón Comunicación (2011 y 2014). Es la directora del Diploma de Formación Continua de la UCM, Interpretación citológica en pequeños animales, del que se han impartido diez ediciones. Está acreditada en Oncología por AVEPA y miembro del GEVONC, del cual fue presidenta. Ha participado como ponente en diferentes congresos nacionales e internacionales y ha impartido numerosos cursos, conferencias y talleres prácticos sobre oncología y diagnóstico citológico. También es autora o coautora de artículos en revistas nacionales e internacionales sobre oncología y aplicación del diagnóstico citológico a la clínica.

Isabel del Portillo Miguel Se licenció en Veterinaria por la Universidad Alfonso X El Sabio en 2011. Posteriormente, realizó un año de internado y dos de residencia en esta misma universidad, pasando a formar parte de su Servicio de Oncología en 2012. Desde diciembre de 2016 forma parte de Aúna Especialidades Veterinarias. Ha realizado un Máster en Oncología Clínica por AEVA (Asociación Española de Veterinaria Aplicada) y en la actualidad se encuentra finalizando su tesis doctoral acerca del uso de virus oncolíticos en el tratamiento de tumores espontáneos en el perro.

Josep Pastor Millán Se licenció en la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) en 1989. Posteriormente, en 1994 obtuvo el grado de doctor en Medicina Veterinaria por esta misma universidad. Desde 1991 es profesor del Departamento de Medicina y Cirugía Animal, y compagina su actividad docente con la asistencial en la Fundación Hospital Clínico Veterinario de la UAB. En la actualidad es diplomado del Colegio Europeo de Patología Clínica (ECVCP). Sus áreas de interés son la hematología y la oncología de pequeños animales.

Jorge Azcárate Mengual Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 1990. Es responsable del servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Mediterráneo y veterinario colaborador en docencia práctica del Hospital Veterinario de la UCM.

Ángel Sainz Rodríguez Licenciado en 1991 y doctor en Veterinaria en el año 1996 por la Universidad Complutense de Madrid (UCM), Ángel Sainz es profesor titular del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Facultad de Veterinaria de dicha universidad. Es acreditado en Medicina Interna por AVEPA. Su formación se ha completado con estancias en diferentes centros como el Veterinary Teaching Hospital de la Universidad de Illinois (Urbana-Champaign; EE. UU.). Sus líneas de interés se centran en la gastroenterología y endoscopia en pequeños animales, así como en enfermedades vectoriales, en especial ehrlichiosis y leishmaniosis canina. En la actualidad es miembro del Servicio de Medicina Interna de Pequeños Animales (especialidad de Gastroenterología y Endoscopia) del Hospital Clínico Veterinario Complutense y responsable del Servicio de Diagnóstico de Ehrlichiosis de la Facultad de Veterinaria de Madrid.

Fernando Rodríguez Franco Licenciado en Veterinaria en el año 1983 y doctor en Veterinaria en el año 1990 por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Desde 1991 es profesor titular de Medicina y Cirugía Animal y encargado de la Consulta de Gastroenterología y Endoscopia de pequeños animales del Hospital Clínico Veterinario Complutense. Actualmente es director del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UCM, cargo que ocupa desde el año 2010. Acreditado en Medicina Interna de Pequeños Animales por AVEPA, es autor de más de 90 artículos publicados y numerosas ponencias y comunicaciones en Congresos Nacionales e Internacionales. Actualmente su línea de investigación se centra en el diagnóstico y tratamiento médico y dietético de enfermedades digestivas crónicas de carácter inmunomediado, así como en oncología digestiva en pequeños animales.

Andrés Calvo Ibbitson Licenciado de grado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 2000. Fue colaborador del Servicio de Histología y Anatomía Patológica de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Complutense de Madrid desde 2001 hasta 2006, y actualmente es patólogo responsable de Citopath Veterinaria. Desarrolla su labor docente en la Unidad de Histología y Anatomía Patológica de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Alfonso X El Sabio.

Ana Cloquell Miró Se licenció en Veterinaria por la Universidad Alfonso X El Sabio (UAX) en 2008. Posteriormente realizó un año de internado y dos de residencia en esta misma universidad, colaborando con los servicios de Oncología y Neurología. En 2012 pasó a formar parte del Servicio de Neurología del Hospital Clínico Veterinario de la UAX. Es residente del ECVN (European College of Veterinary Neurology) desde febrero de 2016. Además, imparte el temario referente a neurología en las asignaturas de Fisiopatología, Diagnóstico por imagen y Propedéutica de dicha universidad.

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Víctor Domingo Roa Se licenció en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Córdoba en 2002 y desde 2003 trabaja como veterinario de pequeños animales en la Clínica Veterinaria Recuerda (Granada), con un especial interés en la medicina interna y la oncología. Acreditado en Oncología por AVEPA desde 2013. En 2005 se unió como investigador asociado al Grupo de Biomarcadores Tumorales de la Universidad de Córdoba, donde obtuvo el título de doctor en Veterinaria. Es miembro de la Sociedad Europea de Oncología Veterinaria y miembro fundador del comité científico de GEVONC-AVEPA. Desde 2014 es responsable del Servicio de Oncología del Hospital Veterinario Sur en Granada y desde 2015 es uno de los veterinarios oncólogos del Servicio de Radioterapia del Centro Integral de Oncología Veterinaria (CIOVET) de Cabra (Córdoba).

Ignacio Sández Cordero Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en el año 2000 y acreditado por AVEPA en Anestesia y Analgesia. Es el fundador de Sinergia Veterinaria, grupo empresarial de especialidades veterinarias con carácter móvil, que da servicio a más de 400 clínicas y hospitales veterinarios, principalmente en la Comunidad de Madrid. Desde su creación coordina el Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria. Es miembro fundador de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y fue miembro de la junta directiva, desde su creación hasta junio de 2012. Actualmente es miembro de la junta directiva del grupo de especialidad de AVEPA. Ha impartido cursos de anestesia, talleres prácticos y cursos online desde 2005 y es autor de más de 20 artículos sobre anestesia, analgesia y reanimación en las pequeñas especies, en diferentes revistas de difusión española (Consulta, Pequeños animales, Argos, Centro, etc.), así como en revistas online de difusión internacional (veterinaria.org, Portal Veterinario). Ha presentado numerosas conferencias, comunicaciones orales y pósteres en diferentes ediciones del Congreso Nacional de la SEAAV.

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Manual de oncología para veterinarios clínicos Cómo enfrentarse al paciente oncológico Noemí del Castillo Magán Ricardo Ruano Barneda

Índice de contenidos Abreviaturas

Introducción Toma de muestras, extensión y tinción

1. Cómo afrontar al paciente con una masa: comunicación con el cliente Introducción Cómo dar la noticia y afrontar la situación

Protocolo de interpretación citológica

Biopsia Frotis sanguíneo y de médula ósea Citometría de flujo y PCR de reorganización de los antígenos de membrana (PARR)

Disipar temores y mitos

La importancia del inmunofenotipaje en el linfoma canino

Formación de los profesionales

Citometría de flujo

La pérdida de la mascota

PARR (PCR para el reordenamiento de receptor de antígeno)

Calidad de vida Fatiga por compasión

2. Cómo reconocer los signos compatibles con cáncer en las mascotas geriátricas Signos de cáncer oral Signos de neoplasias cutáneas Gatos Perros

Signos de neoplasias abdominales Gatos Perros

Otros signos de cáncer Cambios en los distintos sistemas del organismo relacionados con la edad Diagnóstico y pronóstico en oncología veterinaria

3. Procedimiento diagnóstico en oncología veterinaria Citología

Diagnóstico por imagen en la consulta oncológica Radiografía Ecografía Tomografía computarizada Resonancia magnética

Endoscopia Endoscopia digestiva Endoscopia respiratoria Endoscopia en otras localizaciones

Estado general del paciente geriátrico: análisis clínicos Estadio clínico: sistema TMN

4. Interpretación del diagnóstico, elección del tratamiento y pronóstico Citología Determinación citológica de la estirpe celular Valoración de los criterios citológicos de malignidad Características citológicas de los principales tumores

Biopsia ¿Qué es el grado histológico de malignidad o GHM? Márgenes tumorales Tinciones especiales

Comportamiento biológico de los tumores según el tejido de origen Tumores epiteliales Tumores mesenquimales Tumores hematopoyéticos Otros orígenes

Comportamiento biológico de los tumores según su localización

Inmunoterapia Modificadores de la respuesta biológica (BRM) Citocinas recombinantes Vacunas antitumorales

Inhibidores de la COX-2

6. Dolor en oncología veterinaria Valoración del dolor oncológico: consulta de dolor Signos de dolor

Tratamiento del dolor

Tumores cutáneos y subcutáneos

¿Por qué y cuándo tratar?

Tumores de cabeza, cuello y oreja

Clasificación de los analgésicos

Tumores de la cavidad torácica

Nuevas técnicas en analgesia

Tumores del aparato reproductor Tumores de la cavidad abdominal Tumores del sistema nervioso Tumores del sistema esquelético Tumores hematopoyéticos

5. Tratamiento oncológico Cirugía

Tratamiento analgésico durante la cirugía oncológica

7. Anexos Anexo I. Síndromes paraneoplásicos Alteraciones hematológicas

Introducción

Alteraciones metabólicas, digestivas y endocrinas

Indicaciones

Alteraciones cutáneas

Quimioterapia Indicaciones Resistencias Manejo de los fármacos citostáticos Clasificación de los fármacos antineoplásicos Efectos secundarios de la quimioterapia

Radioterapia Principios de radiobiología Equipamiento Indicaciones Efectos secundarios

Terapia antiangiogénica Inhibidores de la tirosina-cinasa Biología Inhibición de las cinasas

Otras

Anexo II. Protocolos de tratamiento Linfoma canino Linfoma felino HSA canino/ STB Mieloma múltiple Mastocitoma canino Carcinomas en perro Carcinomas y sarcomas felinos Osteosarcoma canino

Anexo III. Terapia metronómica Anexo IV. Datos de supervivencia de tumores del SN

8. Bibliografía

Manual de oncología para veterinarios clínicos: cómo enfrentarse al paciente oncológico

La ecografía es una herramienta indispensable en la ayuda de la toma de muestras (citología, biopsia) de lesiones del interior de cavidades corporales o de localizaciones profundas, como por ejemplo músculo, hueso o glándula tiroides (fig. 13).

Figura 13. Toma de biopsia prostática ecoguiada.

Además, esta técnica identifica linfoadenopatías asociadas, metástasis en otros órganos y, con la ayuda del Doppler, se puede analizar la vascularización de la lesión (fig. 14). Es una herramienta indispensable para la determinación del estadio clínico, como es el caso de linfomas, mastocitomas, tumores mamarios, hemangiosarcomas y adenocarcinomas apocrinos de los sacos anales, entre otros.

Tomografía computarizada

Figura 14. Vascularización de una masa esplénica.

Figura 15. Imagen de TC que revela una masa tiroidea bilateral. Nótese la alta captación de contraste.

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La TC es una prueba de diagnóstico por imagen avanzada basada en los rayos X. Su coste es elevado, con una sensibilidad y especificidad mayores, pues son imágenes tridimensionales que evitan el efecto de solapamiento de las radiografías convencionales, junto con una mayor escala de grises. Requiere especialización en su realización e interpretación. Habitualmente, conlleva el uso de contraste intravenoso yodado, que mejora la definición de los tejidos blandos y ayuda a la detección de neoplasias y linfoadenopatías, definiéndolas mucho mejor con respecto a los tejidos adyacentes, ya que las neoplasias suelen captar mucho más contraste que los tejidos blandos (fig. 15).

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Procedimiento diagnóstico en oncología veterinaria

Su uso permite planificar terapias quirúrgicas agresivas de neoplasias que requieran un amplio margen de seguridad (p. ej., SAPI), evaluando, además, la vascularización de la masa. Permite la toma de citologías o biopsias guiadas en zonas de difícil acceso. Las principales indicaciones de la TC son: • El diagnóstico y delimitación de masas orales o nasales. • La evaluación de masas torácicas y de metástasis pulmonares de menos de 5 mm de diámetro. • La planificación quirúrgica para las cirugías de preservación del miembro de neoplasias en extremidades (fig. 16). • La determinación de los márgenes reales de tumores con una alta invasión y su posible intervención, como los lipomas infiltrativos, sarcomas de tejidos blandos o adenocarcinomas apocrinos de sacos anales (figs. 17 y 18). • La planificación de tratamientos con radioterapia (fig. 19). • La identificación de linfoadenopatías, como es el caso de las metástasis en los ganglios linfáticos iliacos de los adenocarcinomas de sacos anales (fig. 20). En este caso la TC es indispensable. • Aunque lo ideal es la RM, es un método de diagnóstico bastante útil para la valoración de masas intracraneales (fig. 21). • Diagnóstico de neoplasias óseas o articulares.

Figura 16. Reconstrucción 3D que muestra la vascularización de un sarcoma en la zona del hombro.

Figura 17. TC para la evaluación de una masa subcutánea cuyo diagnóstico fue hemangiosarcoma en una costilla.

Figura 18. Mismo paciente que la figura anterior en la que se aprecia, además, lesión esplénica.

Figura 19. Planificación de radioterapia de un meningioma a partir de la imagen de TC. Imagen cortesía del Dr. Víctor Domingo, Ciovet. Figura 20. TC de abdomen que muestra linfoadenopatía regional en un paciente con carcinoma de sacos anales. Figura 21. TC de un perro que muestra un patrón nodular intracraneal compatible con neoplasia.

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Manual de oncología para veterinarios clínicos: cómo enfrentarse al paciente oncológico

Tumores de la cavidad oral En los tumores orales (tabla 5) normalmente es necesaria la toma de una biopsia incisional para poder emitir un diagnóstico presuntivo y realizar el estadio clínico pertinente. La TC es de especial importancia, ya que permite conocer la extensión del tumor y su relación con otras estructuras, o si hay afectación de ganglios linfáticos regionales y/o metástasis a distancia. En las tablas 6 y 7 se definen la categorización y el estadio clínico de estos tumores. En líneas generales, siempre que sea posible, se indica cirugía con márgenes de 2-3 cm en el perro y de más de 3 cm en el gato. La radioterapia permite el control local en cirugías con márgenes sucios/estrechos, o como tratamiento paliativo cuando la cirugía no es una opción. La quimioterapia se indica en tumores con alto potencial metastásico, aunque la quimiosensibilidad es baja. La inmunoterapia (ver capítulo 5) es una opción en el manejo multimodal del melanoma oral. Tabla 5. Tumores orales más frecuentes en pequeños animales. Perro CCE

FSA

Épulis

CCE

FSA

15-20 %

8-15 %

5-12 %

40-50 %

70-80 %

15-20 %

8-10

7-8

10-12

Macho

Maxilar, paladar duro

Mandíbula rostral

Lengua, faringe, tonsilas

Encía

10-30 %

Rara

0-70 %

Rara

< 20 %

Porcentaje Media edad (años) Sexo Localización

Gato

Melanoma

Encía, mucosa labial

Metástasis regional

40-75 %

Metástasis a distancia

15-20 %

Mandíbula rostral <40 % 73 % tonsilar < 35 %

Adaptado de Lascelles, en Manual de Oncología en Pequeños Animales, BSAVA, 2011.

Tabla 6. Sistema TMN para los tumores de la cavidad oral. Sistema T (Tumor primario) Tis

Tumor in situ

Sistema N (Ganglios linfáticos regionales) N0

< 2 cm T1

T1a: sin invasión ósea

T2b: con invasión ósea

N1a: sin metástasis

M1 Con metástasis

N1b: con metástasis

2-4 cm T2a: sin invasión ósea

M0 Sin metástasis

Ganglios ipsilaterales móviles N1

T1b: con invasión ósea T2

Sin metástasis en ganglios regionales

Sistema M (Metástasis)

Ganglios contralaterales móviles N2

N1a: sin metástasis N1b: con metástasis

> 4 cm T3

T3a: sin invasión ósea T3b: con invasión ósea

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Interpretación del diagnóstico, elección del tratamiento y pronóstico

Tabla 7. Estadio de los tumores de la cavidad oral en función del sistema TNM. Estadio clínico T1, N0/N1a/N2a, M0

T2,N0/N1a/N2a, M0

III IV

•

Definición

T3, N0/N1a/N2a, M0 Cualquier T, N1b, M0 Cualquier T, N2b, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

Melanoma oral perro (fig. 48): con predisposición en Cocker Spaniel, Caniche, Chow chow y Golden Retriever, entre otras razas. En tumores muy indiferenciados son necesarias técnicas de IHQ con melan-A para confirmar su presencia. Se trata de un tumor altamente maligno y con elevada tasa de metástasis. CCE: en perros frecuentemente invade el hueso y la presentación no tonsilar tiene una baja ratio de metástasis. En gatos se han descrito factores de riesgo como el uso de collares antipulgas, alimento en latas (atún) y la exposición al humo. Normalmente la falta de control local suele ser motivo de eutanasia (fig. 49).

Figura 48. Melanoma oral amelanótico en un Husky Siberiano macho de 11 años.

Figura 49. CCE en la mucosa oral de un Fox Terrier macho de 13 años.

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Manual de oncología para veterinarios clínicos: cómo enfrentarse al paciente oncológico

GANGLIO LINFÁTICO REGIONAL La extirpación del ganglio linfático regional es un tema controvertido, ya que por un lado el ganglio centinela no siempre es el ganglio linfático regional y, además, una lesión puede drenar a varios ganglios (p. ej., en la cavidad oral). Por otro lado, el drenaje linfático puede variar en presencia de una neoplasia. Retirar un ganglio linfático sano puede ser contraproducente. Se debe comprobar que el ganglio no esté adherido, ya que si la cápsula está rota puede haber enfermedad residual.

Cirugía paliativa El fin de la cirugía paliativa es, exclusivamente, el control de la sintomatología local de una neoplasia, sin que influya en la esperanza de vida, pero sí en la calidad de vida. El propietario debe comprender cuál es el objetivo de la cirugía. Un ejemplo claro es la realización de una esplenectomía por un HSA con hemoabdomen.

Tipos de cirugía por localización de la neoplasia

•

Cirugía torácica. La cavidad torácica puede alojar tumores en pulmón, mediastino, corazón, tráquea, pleura y pared torácica. Hay dos modalidades: toracotomía intercostal para lesiones pulmonares o mediastínicas y toracotomía esternal, en lesiones bilaterales pulmonares, tráquea intratorácica o mediastino craneal. Cirugía abdominal. Se debe realizar una laparotomía exploratoria junto con la resección de la masa o la extirpación del órgano afectado, con una exploración exhaustiva del resto de vísceras, ganglios linfáticos, omento y peritoneo para evaluar posibles diseminaciones, tomando biopsias de lesiones que puedan ser sospechosas.

Quimioterapia El ciclo celular se divide en cuatro fases (fig. 9): • Fase G1: síntesis de enzimas para la duplicación del ADN. La célula aumenta su tamaño. Algunas células no pasan a esta fase, sino a la G0 en la que la célula no se divide. • Fase S: duplicación del ADN y de las proteínas asociadas. • Fase G2: síntesis de proteínas; comienzo de la división. Los cromosomas comienzan a condensarse. • Fase M: mitosis.

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M G2

Fase M G0

Interfase

Figura 9. Fases del ciclo celular.

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Tratamiento oncológico

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En el caso de una neoplasia, la proporción del número de células que se encuentran dentro del ciclo celular es mucho mayor que en el tejido sano. El tumor presenta un tipo de crecimiento característico denominado “curva de crecimiento tumoral de Gompertz” (fig. 10), donde la mayor proporción de células dentro del ciclo celular se encuentra cuando la masa tumoral aún no es detectable, ni radiológica ni macroscópicamente, momento en el que la quimioterapia es más efectiva. Fracción de crecimiento

Figura 10. Curva de Gormpetz de crecimiento tumoral.

100 50 0

50 0 Tamaño del tumor 100 80

Clínicamente detectable

1012

Letal

109

Logaritmos de células de carga tumoral

Porcentaje del máximo

Velocidad de crecimiento 100

106

103

20 0

100 0

100 Tiempo días

150

200

Se define quimioterapia como el uso de fármacos citostáticos con el objetivo de mantener controlado el crecimiento tumoral (prevenir recidivas y/o metástasis, reducir el tamaño de la masa, remisión de la neoplasia) a la par que se proporciona una buena calidad de vida y se aumenta la supervivencia total. Al tratarse, en su mayoría, de pacientes geriátricos, la dosis y frecuencia de administración de los quimioterápicos deben establecerse teniendo en cuenta que estos pacientes presentan una menor capacidad de reserva de los sistemas orgánicos: menor agua corporal, menor concentración de proteínas plasmáticas y menor concentración de hemoglobina. Así mismo, se debe monitorizar la funcionalidad hepática, renal y cardiaca. Normalmente la dosis a administrar se calcula en función de la superficie corporal del paciente (m²) pues se correlaciona mejor con el metabolismo basal, el volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la farmacocinética. En algunas ocasiones es más conveniente calcular la dosis a administrar en función del peso corporal (p. ej., doxorrubicina en pacientes de menos de 15 kg).

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•

Eliminación: todos los utensilios empleados para la preparación y administración del fármaco deben ser metidos en una bolsa de plástico y eliminados en contenedores adecuados para fármacos antineoplásicos.

Clasificación de los fármacos antineoplásicos Existe abundante bibliografía, por lo que solo se mencionarán los fármacos citostáticos empleados con mayor frecuencia (fig. 11). La información se presenta tabulada para facilitar la lectura.

Síntesis de bases nitrogenadas METOTREXATO Inhibe la reducción de folatos, la síntesis de dTMP y de bases púricas

Ribonucleótidos

HIDROXIUREA

Inhibe la ribonucleótido-reductasa

Desoxirribonucleótidos

5-FLUOROURACILO Inhibe la síntesis de dTMP

BLEOMICINA Daña el ADN

CITARABINA FLUDARABINA CLADRIBINA

ALQUILANTES MITOMICINA CISPLATINO

ADN

Inhiben la síntesis de ADN a distintos niveles

Forman enlaces covalentes con el ADN, impidiendo su función

TRANSCRIPCIÓN ANTIBIÓTICOS ANTINEOPLÁSICOS

ARN TAXANOS ALCALOIDES DE LA VINCA

Se intercalan en el ADN e inhiben la síntesis del ARN

TRANSDUCCIÓN

Proteínas

Inhiben la función de los microtúbulos

L-ASPARRAGINASA Inhibe la síntesis proteica

Microtúbulos

Enzimas

Proteínas estructurales

Figura 11. Actuación de los citostáticos en las distintas fases del ciclo celular (desde la duplicación del ADN hasta la síntesis de proteínas).

Los fármacos antineoplásicos penetran en las células diana mediante difusión pasiva (no selectiva, lo que permite aumentar la concentración del fármaco) o activa (más específica, ya que requiere un sistema de transporte). Una vez en la célula, sus puntos de acción son el ADN, las enzimas, las membranas y los microtúbulos.

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Tratamiento oncológico

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Antibióticos Tanto su toxicidad como su efecto antineoplásico se basan en la formación de radicales libres o en la inhibición de la topoisomerasa II (fragmentación del ADN), entre otros. Doxorrubicina (DXR) Indicaciones

Eficaz frente a sarcomas (HSA, OSA), carcinomas (tumores de mama, CCE, carcinoma de tiroides) y LSA. Perros >15 kg de peso: IV 30 mg/m²/30 min c/3 s.

Dosis

Perros <15 kg y gatos: IV 1 mg/kg/30 min c/3 s. Dosis máxima total: 180-240 mg/m². Diluida en SSF a lo largo de 40 min. Evitar preparados con heparina (puede precipitar). La extravasación produce necrosis masiva de la grasa subcutánea y del epitelio.

Administración

Puede darse una reacción anafiláctica durante la administración: • Prevenir con metilprednisolona 1-2 mg/kg IV. • Disminuir el ritmo de infusión si aparece taquicardia, taquipnea, hipertermia (monitorización del paciente). • Ecocardiografía y ECG previa en pacientes con enfermedad cardiaca conocida o si cerca de la dosis máxima total.

Almacenamiento

Temperatura ambiente sin reconstituir. 15 días refrigerada.

Tiempo y vía de eliminación

7 días. Eliminación vía fecal.

Efectos secundarios

Vómitos, diarrea, colitis, anorexia, prurito, alopecia, mielosupresión, cardiotoxicidad, ampollas (agente vesicante), sepsis y anafilaxia.

Mitoxantrona (MTX) Indicaciones

Tratamiento de LSA, CCE, CCT, tumores mamarios y otros. Indicada en las mismas circunstancias que la doxorrubicina.

Administración y dosis

5 mg/m² IV 5 min c/ 3 s.

Almacenamiento

Refrigerada una vez abierta. 14 días refrigerada.

Efectos secundarios

Mielosupresión, trombocitopenia, anorexia (gatos). No produce radicales libres (apenas cardiotóxica).

Antimetabolitos Se trata de fármacos similares a los metabolitos celulares pero lo suficientemente diferentes para interferir en la multiplicación celular. 5-fluorouracilo (5-FU) Indicaciones Dosis

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Contraindicado en gatos: toxicidad neurológica y muerte. Tratamiento de tumores sólidos y digestivos. kg: 5-10 mg/kg IV c/1 s en infusión. m²: 150 mg/m² c/1 s.

Administración

Intralesional (STB), IV (p. ej., tumores de mama caninos).

Almacenamiento

Temperatura ambiente protegido de la luz.

Tiempo y vía de eliminación

1 día. Se elimina en orina.

Efectos secundarios

Neurotoxicidad (convulsiones, ataxia), mielosupresión, náuseas, gastroenteritis. En gatos, la muerte.

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Manual de oncología para veterinarios clínicos: cómo enfrentarse al paciente oncológico

Tratamiento del dolor Todos los tratamientos para el dolor oncológico deben tener un enfoque multimodal (diferentes grupos de fármacos), e incluso multidisciplinar (terapias convencionales o farmacológicas junto con las no convencionales, como la acupuntura, la rehabilitación, etc.). Según la OMS, existen cuatro escalones en el tratamiento del dolor: • Escalón 1: AINE (con o sin) adyuvantes. • Escalón 2: opioides débiles + escalón 1. • Escalón 3: opioides potentes + escalón 2. • Escalón 4: técnicas invasivas + escalón 3.

En medicina veterinaria se adapta esta escala a la realidad de cada caso, y no siempre es necesario comenzar por el escalón 1, ya que muchos pacientes acuden a consulta con un grado de dolor muy elevado.

¿Por qué y cuándo tratar? Hoy en día es casi imposible que un veterinario clínico se plantee la posibilidad de no tratar el dolor; el problema puede derivar de que, en el caso del dolor oncológico, este puede estar enmascarado por otros signos o problemas concomitantes y pasar desapercibido. Por tanto, si existen dudas de que el paciente padezca dolor se puede prescribir un analgésico (p. ej., AINE) y evaluar la respuesta al mismo. Los principales motivos del tratamiento temprano del dolor son éticos y clínicos. Respecto a los motivos clínicos, el tratamiento temprano del dolor impide la aparición de los fenómenos de sensibilización central y periférica; además, podría reducir el desarrollo de metástasis. Este fenómeno se ha estudiado de forma experimental y clínica en medicina humana, demostrándose que el dolor es inmunosupresor, en concreto mediante la disminución de la acción de los linfocitos NK (natural killer).

Clasificación de los analgésicos Los analgésicos se pueden clasificar en tres grandes grupos (AINE, opioides y adyuvantes) expuestos en la tabla 3. En la tabla 4 se encuentran las dosis recomendadas para su administración por vía oral.

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DOSIER DE

Manual de oncología para veterinarios clínicos

PRESENTACIÓN Manual de oncología para veterinarios clínicos Cómo enfrentarse al paciente oncológico Noemí del Castillo Magán Ricardo Ruano Barneda