Cirugía en la clínica de pequeños animales. Errores y complicaciones en cirugía by Grupo Asís

DOSIER DE

PRESENTACIÓN Cirugía

en la clínica de pequeños animales Rodolfo Brühl Day (Coordinador) María Elena Martínez Pablo Meyer José Rodríguez Gómez

Iatrogenia Negligencia Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

Infecciones posquirúrgicas Hematomas y seromas posquirúrgicos Fístulas Dehiscencia de suturas Adherencias Vendajes

La cirugía en imágenes, paso a paso

Errores y complicaciones en cirugía

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

en la clínica de pequeños animales

Cirugía

CIRUGÍA EN LA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES

en la clínica de pequeños animales Rodolfo Brühl Day (Coordinador) María Elena Martínez Pablo Meyer José Rodríguez Gómez

Errores y complicaciones en cirugía

Iatrogenia Negligencia Infecciones posquirúrgicas Hematomas y seromas posquirúrgicos Fístulas Dehiscencia de suturas Adherencias Vendajes

La cirugía en imágenes, paso a paso

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AUTORES: Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez,

Pablo Meyer, José Rodríguez, Tomás Guerrero.

FORMATO: 23 x 29,7 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 240. NÚMERO DE IMÁGENES: 615. ENCUADERNACIÓN: tapa dura.

PVP

83 € Este nuevo libro de la colección Cirugía en la clínica de pequeños Incluye

eBook

animales se ha concebido como una revisión de los errores quirúrgicos y las complicaciones que pueden producirse en la práctica diaria con el fin último de aprender a evitarlos o resolver sus consecuencias. Para una mejor comprensión de ciertas técnicas descritas, la obra incluye códigos QR para su visualización. Se dirige a cirujanos que comienzan su carrera profesional, residentes y a los veterinarios más experimentados ya que, no lo olvidemos, el error siempre puede producirse independientemente de la experiencia del clínico.

Errores y complicaciones en cirugía

Presentación de la obra El propósito de este nuevo libro de la serie de Cirugía en la clínica de pequeños animales es revisar aquellos errores quirúrgicos que tienen lugar en la práctica diaria. Algunos son involuntarios, mientras que otros son el resultado de la limitada habilidad o entrenamiento adecuado, de la escasez de conocimientos, de la carencia de técnica quirúrgica correcta o del instrumental necesario para realizar un determinado procedimiento. También, la falta de experiencia juega un rol importante para llegar a obtener un resultado beneficioso para el paciente. Cirujanos especializados en esta área, con años de experiencia en la formación de profesionales y en la práctica privada explicarán los casos, paso a paso, cómo fueron diagnosticados y, a posteriori, resueltos mediante la cirugía. Enfrentarse al error de otro profesional puede tornarse en un dilema ético de vastas dimensiones no sabiendo cómo actuar frente a los hechos antes de condenar el trabajo de un colega. El propósito de este libro no es levantar dedos acusadores, sino hacer una revisión de aquellos errores y complicaciones quirúrgicas que ocurren a diario en la práctica de la cirugía de pequeños animales. Esperamos que sea un libro de consulta que si bien no brinda todas las soluciones, servirá para señalar las evidencias que lleven a seguir prestando atención, estudiando, investigando y proveyendo, además, de un espacio idóneo para mejorar las habilidades quirúrgicas y la conducta del equipo quirúrgico en la sala de operaciones. Este libro sigue la línea de los otros volúmenes de la serie, desde un punto de vista tanto clínico como práctico, incluyendo, en ciertos casos, vídeos que muestran las técnicas quirúrgicas correctas que deberían haberse aplicado. La obra se dirige a cirujanos noveles y residentes, así como a cirujanos más experimentados porque siempre hay un lugar para el error si este no se tiene en consideración. Nadie está exento de que le ocurra un accidente, en mayor o menor grado. ¿A qué cazador no se le ha escapado alguna vez la liebre? Es por ello por lo que entre la casuística descrita hay casos que nos pertenecen; porque la idea es que podamos compartir sin vergüenza lo que funcionó mal, para evitar que algún otro colega tropiece en la misma piedra. A eso se le llama adquirir destreza, hacerse apto. Todo médico veterinario debe formarse, acreditar su adiestramiento y demostrarlo con hechos. No debe hacer lo que no sabe ni debe efectuar una práctica en un lugar que no sea el adecuado. Errar es humano, esconderlo es imperdonable, y fallar en aprender de ello es inexcusable. Lo importante es saber reconocer qué pasó y cómo resolver el problema o la complicación; la responsabilidad de haber causado daño al paciente que nos fue confiado es intransferible. Aquel que solo presenta éxitos no está mostrando todo el espectro de su experiencia. En conclusión, no es banal resaltar el aprendizaje a partir de los errores ni recalcar la importancia de planificar hasta el detalle más ínfimo de una intervención quirúrgica para que esta tenga el éxito que merece, beneficiando al paciente. Rodolfo Brühl Day

Los autores Rodolfo Brühl Day, DVM (coord.) Rodolfo Brühl Day es médico veterinario desde 1977 graduado por la Universidad de Buenos Aires (Argentina) de la Facultad de Ciencias Veterinarias. Se graduó con honores (Magna cum Laude) y recibió el premio al mejor expediente académico. Realizó una Residencia en Cirugía de pequeños animales en el Veterinary Medical Teaching Hospital de la Universidad de California, Davis, en 1984. Fue nombrado Iniciador de la Especialidad (Charter Diplomate) del departamento de Cirugía de pequeños animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (1998). Además, es especialista en Docencia Universitaria con orientación en Ciencias Veterinarias y Biológicas (2000) y diplomado del Colegio Latinoamericano de Oftalmólogos Veterinarios (2002). Fue recientemente nombrado Especialista en Cirugía de Pequeños Animales por el Consejo Profesional de Médicos Veterinarios de la Argentina (2017). A lo largo de su extensa carrera, ha sido docente en varias universidades (Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias, Buenos Aires; University of California, Davis, School of Veterinary Medicine, California, United States; y Ross University, School of Veterinary Medicine, Saint Kitts, West Indies). Desde 2008 es Profesor de Cirugía de pequeños animales, Director del Departamento de Medicina y Cirugía de pequeños animales y Cirujano de la clínica universitaria (Small Animal Clinic) en la St. George’s University-School of Veterinary Medicine (Granada, Indias Occidentales). El Dr. Brühl Day ha recibido numerosas becas, premios y distinciones, y ha participado en un gran número de publicaciones como libros, revistas especializadas y materiales didácticos. Asimismo, ha sido ponente en cursos y seminarios, y no ha dejado de formarse en cursos de formación continuada a lo largo de toda su carrera.

María Elena Martínez, DVM María Elena Martínez es médica veterinaria desde 1991, graduada por la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (FCV-UBA), Argentina. Como miembro del área de Cirugía y Anestesiología de pequeños animales, ha sido docente y tutora en la FCV-UBA en esta materia de 1998 a 2006. En 2002 obtuvo el Diploma como especialista en Cirugía de pequeños animales otorgado por la Universidad de Buenos Aires. Fue directora del área de Cirugía de la diplomatura en Neurología veterinaria. Sus numerosas estancias en centros extranjeros como Estados Unidos (University of Missouri), Brasil (Universidade do Estado de Santa Catarina), y Colombia (Fundación Universitaria San Martín) le han permitido adquirir una gran experiencia en su especialidad. Es miembro de Neurolatinvet y socia fundadora de la Asociación de Neurología Veterinaria Argentina (Neurovet).

Errores y complicaciones en cirugía

Pablo Meyer, DVM Pablo Meyer es médico veterinario desde 1986, graduado por la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Desde 2003, es Diplomado en Cirugía de pequeños animales y docente encargado del curso Cirugía de la piel, heridas y reconstructiva de la carrera de especialización en Cirugía de pequeños animales. Además, también desempeña su labor como cirujano en el Servicio de Cirugía del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (HEMV-UBA) y como profesor de Oncología. Autor de distintos trabajos y publicaciones en revistas especializadas, el Dr. Meyer ha participado en congresos sobre oncología y cirugía.

Colaboradores José Rodríguez, DVM, PhD Licenciado en Medicina Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (España). Tutor jefe del Departamento de Patología animal, Universidad de Zaragoza (España). Cirujano veterinario, Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).

Tomás Guerrero es médico veterinario desde 1993 graduado por la Universidad Nacional de La Plata, Buenos Aires, Argentina. En el año 2000 comenzó su especialización en Cirugía de pequeños animales en la Universidad de Zúrich, Suiza, donde completó un Internado y posteriormente una Residencia en Cirugía de pequeños animales. En 2003 obtuvo su grado de Doctor en Medicina Veterinaria por la Universidad de Zúrich con la tesis doctoral Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial cruciatedeficient canine stifle. Entre 2005 y 2011 trabajó como profesor asistente en la sección de Cirugía de la clínica de pequeños animales de la Universidad de Zúrich, y en 2006 obtuvo su grado de diplomado por el Colegio Europeo de Cirujanos Veterinarios (ECVS). En 2013 obtuvo la Venia Legendis en la Universidad de Zúrich. Desde 2011, es profesor de Cirugía de pequeños animales la St. George’s University-School of Veterinary Medicine, en la isla de Granada, Indias Occidentales. Es miembro Acknowledged de la Fundación AOVET, siendo actualmente el chair del AOVET Latin America Regional Board. El Dr. Guerrero ha sido colaborador de otras obras de la editorial SERVET como “Artrología Canina 3D. Principales patologías ortopédicas y abordajes quirúrgicos” y “Patologías ortopédicas de la rodilla”.

hkeita/shutterstock.com

Tomás Guerrero, DVM, PhD, Dip. ECVS

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Cirugía

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La cirugía en imágenes, paso a paso

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Índice de contenidos 1. Generalidades Definición de error Errores preoperatorios Errores intraoperatorios Errores posoperatorios

2. Errores en el manejo clínico y perioperatorio Caso 1 / Biopsia de masa pulmonar Caso 2 / Vendaje en extremidad errónea Caso 3 / Vendaje con tensión excesiva Caso 4 / Entablillado con tensión excesiva del vendaje Caso 5 / Eliminación de cilio ectópico Caso 6 / Tumor testicular Caso 7 / Rotura diafragmática

3. Errores en cirugía de cabeza, cuello, tórax y abdomen Caso 8 / Resolución de fisura oronasal crónica Caso 9 / Cirugía reconstructiva cervical Caso 10 / Evisceración posoperatoria Caso 11 / Gastrectomía Caso 12 / Gastropexia incorrecta Caso 13 / Resolución de enteritis séptica por dehiscencia intestinal

Caso 14 / Resolución de rotura vascular. Lobectomía hepática parcial

Caso 27 / Hematoma posorquiescrotectomía

Caso 15 / Herniorrafia con trasposición del músculo glúteo superficial

Caso 28 / Cistotomía y extirpación de un testículo ectópico

Caso 16 / Extracción de cuerpo extraño de la cavidad torácica Caso 17 / Extracción de masa abdominal

4. Errores en cirugía del aparato urinario Caso 18 / Uretrostomía perineal Caso 19 / Enteroneouretrostomía antepúbica Caso 20 / Uretrostomía perineal Caso 21 / Prolapso de la mucosa uretral

5. Errores en cirugía del aparato reproductor Caso 22 / Ligadura del uréter Caso 23 / Adherencias tras una ovariohisterectomía Caso 24 / Obstrucción intestinal por adherencias tras una ovariohisterectomía Caso 25 / Remanente ovárico y piometra Caso 26 / Evisceración por utilización incorrecta de precintos plásticos

6. Errores en cirugía traumatológica Caso 29 / Osteosíntesis de fractura conminuta de radio y cúbito Caso 30 / Osteosíntesis de tibia y peroné Caso 31 / Osteosíntesis de fractura abierta de fémur Caso 32 / Exéresis de cabeza y cuello del fémur Caso 33 / Osteosíntesis con injerto óseo en fractura de tibia y peroné

7. Errores en cirugía ocular Caso 34 / Resección de fibroma Caso 35 / Colgajo de patrón axial auricular caudal

8. Errores en cirugía oncológica Caso 36 / Resección de neoplasia palpebral Caso 37 / Plastia en Z

9. Bibliografía

Errores y complicaciones en cirugía Descubrir y revelar los errores Descubrir los errores Revelar los errores permite aprender de ellos. Es una oportunidad para mejorar. Este hecho mejora y aumenta la comunicación con el propietario y permite que este participe en el beneficio de la mascota. Por el contrario, no revelar las equivocaciones puede conducir a un mayor daño físico que puede agravar la seguridad del paciente y, sobre todo, vulnera el compromiso de servicio que adquiere el veterinario frente al propietario.

Como decíamos anteriormente, existe temor a revelar los errores debido a los prejuicios que conlleva en relación con la práctica del profesional. Sin embargo, reconocer el error médico es una muestra de profesionalidad y transparencia si el clínico o cirujano se enfrenta a él con seriedad, porque significa que antepone los intereses del paciente y asume su responsabilidad, por lo que no tiene por qué resultar negativa para el clínico. En cualquier caso, el veterinario debe desvincularse del resultado adverso si empleó todos los recursos disponibles sin obtener el éxito esperado.

Así, pues, ante una situación en la que se detecta un error en la práctica clínica, en primer lugar se debe identificar y definir el problema. Una vez lograda esta etapa, la identificación eficiente y rutinaria debe formar parte de la práctica diaria; el personal debe tener mentalidad creativa y ofrecer su colaboración para saber aplicar las medidas preventivas necesarias en el futuro.

Cuando el accidente ocurra acepte la responsabilidad, discúlpese y convenza a los propietarios de que las lecciones aprendidas van a reducir la posibilidad de que el error se repita. Ante el error se pueden dar diferentes actitudes, algunas de ellas se detallan a continuación:

Reconocer el error es un acto de responsabilidad, no reconocerlo y ocultarlo es mucho más grave que el error mismo.

Estudio de la conducta en veterinarios noveles (Mellanby & Herrtage, 2004) La realidad en Medicina Veterinaria no es tan exacta como lo que reflejan las encuestas periódicas realizadas en Medicina Humana. Un trabajo reciente realizado a profesionales recién graduados en el Reino Unido puso de manifiesto que: ■

El 78 % reportó haber cometido un error que resultó en una consecuencia adversa.

Convivir con el error.

■

Un 83 % de ellos trabajaba sin supervisión o esta era limitada.

■

Buscar culpables.

■

Evadir la responsabilidad y culpar a otros.

Aproximadamente el 40 % no discutió o informó sobre el error cometido con el propietario de la mascota.

■

Enfrentarse al error y resolverlo.

■

Pedir perdón y compensarlo.

■

Negar el error (egocentrismo).

■

Ocultar el error.

■

Los clínicos veterinarios noveles tienen un riesgo muy alto de cometer errores como consecuencia de los fallos del trabajo en equipo, especialmente la falta de supervisión por parte de personal experimentado.

Reconocerlo

Oportunidad de mejora

■

Describir lo sucedido

■

Permite aprender

■

Debe realizarse directa e inmediatamente

■

Es una oportunidad de mejora

■

Reconocer el daño y pedir excusas

■

Ofrecer ayuda

■

Explicar qué y cómo se evitará en el futuro

■

Indicativo de honestidad

■

Transparencia

■

Se anteponen los intereses del paciente

■

Reconoce el derecho del propietario a estar informado

Error

Ocultarlo

■

Temor a las consecuencias

■

Ignorancia de la obligación de informar

■

No saber cómo hacerlo

■

No “molestar” al propietario

Profesionalidad

Figura 1. Ante un error el profesional puede actuar de diferente modo. De cómo lo haga, dependerán los resultados.

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Generalidades / Definición de error Estudio de la conducta en veterinarios noveles 80 70 60

Definición de mala praxis Para tener claro el significado de las diferentes conductas que pueden acontecer cuando se realiza la práctica médica o veterinaria incorrectamente de forma voluntaria o no, es necesario definir los siguientes términos: ■

Impericia: es la falta de pericia o habilidad (destreza o aptitud especial) con la que se pone de manifiesto la incapacidad técnica para ejercer la profesión debido a la ignorancia, un error en el juicio (diagnóstico equivocado) o como resultado de una ejecución defectuosa del acto (inhabilidad o torpeza). Esto generalmente ocurre durante procedimientos quirúrgicos u otros que requieren un entrenamiento y capacitación para lograrlo.

■

Imprudencia: evidencia la exposición a un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo y un proceder apresurado innecesario, sin detenerse a pensar los inconvenientes que resulten de esa acción.

■

Negligencia: se produce un daño como resultado de una conducta médica incorrecta, bien por descuido o por una falta de previsión, aun teniendo los conocimientos necesarios. No se causa un daño intencionadamente, pero no se toman las precauciones necesarias. De todas, esta es la más grave, ya que el veterinario se expone a lesionar a un paciente, solo por descuido.

50 40 30 20 10 0 Veterinarios en su primer año de prácticas Veterinarios que informan a los propietarios

Definición de iatrogenia Extrapolando de la Medicina Humana, la iatrogenia es un daño a la salud o afección provocado por los clínicos veterinarios, los tratamientos terapéuticos o los medicamentos, que tiene lugar dentro de una indicación correcta, y que siempre se produce de forma involuntaria, originando una complicación del tratamiento. De acuerdo con lo expuesto anteriormente, se puede decir que la iatrogenia puede causarla: ■

Un error médico.

■

Un diagnóstico erróneo.

■

Una negligencia médica o procedimientos inadecuados.

■

Errores al escribir la receta o una receta difícil de entender.

■

Una interacción entre los medicamentos prescritos o sus efectos adversos y/o negativos.

■

Una administración excesiva de medicamentos que lleva a la resistencia microbiana.

■

Una infección intrahospitalaria.

Estas conductas, deben diferenciarse de otras que tienen lugar en la consulta o el quirófano y no son consideradas iatrogenia: ■

Un caso fortuito.

■

Mala praxis.

■

El dolor.

■

La experimentación médica no ética.

■

Las consecuencias del incumplimiento o abandono del tratamiento por quien lo administra.

Comúnmente se habla de iatrogenia como sinónimo de mala praxis, aunque esta última se refiere solamente a los daños que se derivan de deficiencias en los procedimientos terapéuticos.

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Siempre debe estar presente la posibilidad de la discrepancia, debido a que la Medicina Veterinaria no es una ciencia exacta (nunca dos más dos serán cuatro), ya que se trata de patrones biológicos que varían minuto a minuto; y eso repercute en la toma de decisiones del veterinario, en el diagnóstico, en la prescripción y en la terapéutica. ■

Mala praxis: corresponde a las adversidades resultado de errores de conducta, hechos en los cuales el profesional veterinario no cumple con su deber y con lo que es correcto hacer; cuando se comete un error inexcusable, por descuido o falta de pericia. Es un comportamiento perfectamente tipificado en los códigos penales de las naciones. Los países socialmente más avanzados y desarrollados también poseen códigos penales que legislan el bienestar de los animales.

■

Caso fortuito: todo acontecimiento que no ha podido preverse, o que, aunque previsto, no ha podido evitarse.

Los errores médicos se diferencian de la mala praxis en que los primeros se consideran errores honestos o accidentes, mientras que lo segundo es resultado de negligencia, ignorancia reprobable o intención criminal.

¿Cómo definir entonces el error? En opinión de diferentes especialistas, puede definirse como un acto no intencionado, por acción u omisión, que es inadecuado para el efecto o resultado esperado. Hay una tendencia a suponer que iatrogenia y error son sinónimos, aunque sin embargo no es así, ya que muchos errores, la mayoría, no causan daño, que es el elemento que define la iatrogenia. No obstante, debemos tener en cuenta que un porcentaje muy alto de las maniobras iatrogénicas deriva de un error.

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Errores y complicaciones en cirugía

Fig. 10. Correcto aplomo y apoyo funcional del miembro.

Análisis del caso ¿Error o complicación quirúrgica?

La banda circular entre metatarsos y falanges que limitaba la zona necrótica del área “viva” y el hecho de que el cuadro comenzara a las 48 horas tras finalizar la ovariohisterectomía, permitió concluir a los clínicos y cirujanos que el cuadro necrótico se debía a la excesiva tensión aplicada a las cuerdas que inmovilizaban los miembros durante la intervención quirúrgica; la cual además se prolongó más de lo esperado. Un error tan simple, como ceñir demasiado una cuerda para mantener los miembros en la posición correcta para realizar la ovariohisterectomía, determinó en este caso la pérdida del pie izquierdo. De no haberse tratado correctamente, la complicación podría haber derivado en la amputación del miembro.

Al ceñir en exceso el cabo con el que se inmoviliza una extremidad es posible originar una isquemia que puede evolucionar a necrosis de los tejidos.

Técnica correcta Para que la inmovilización del paciente no le ocasione lesiones, la técnica correcta consistiría en un doble lazo, tal como se muestra en la figura 11. En este caso, un error mínimo deriva en una etapa posquirúrgica traumática para el paciente y el propietario de casi dos meses, con consecuencias físicas irreversibles para la primera. El cirujano es el jefe del equipo, por lo cual trabajando en el mismo y dirigiéndolo es el encargado de velar por todas las situaciones peri-, intra- y posquirúrgicas. Debe contemplar hasta los más mínimos detalles. La intervención quirúrgica no termina al colocar la última sutura o cerrar el dial del vaporizador, sino al sacar el último punto, una vez se han comprobado todos los aspectos posquirúrgicos con esmero y se da el alta al paciente.

En todo momento de la intervención debe comprobarse hasta el último detalle, en especial al finalizarla, ya que las tensiones se han aliviado y se pueden pasar por alto detalles que siendo insignificantes pueden derivar en situaciones con consecuencias graves. El empleo del collar isabelino es un elemento imprescindible para evitar la automutilación.

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Perioperatorio / Vendaje con tensiรณn excesiva a

Fig. 11. Procedimiento para realizar el nudo con el que inmovilizar las extremidades del paciente (a-e). Resultado final (f).

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Fig. 12. Inmovilizaciรณn con lazo fijado mediante un latiguillo (flecha). El uso de este elemento es una alternativa a la realizaciรณn del nudo corredizo.

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Errores y complicaciones en cirugía

Caso 18 / Uretrostomía perineal

Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer, María Elena Martínez

Prevalencia Dificultad técnica

Reseña

■

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Error cometido: desconocimiento de la técnica de la uretrostomía perineal en el gato. Consecuencias del error: estenosis de la uretrostomía.

Nombre

Noirette

Especie

felina

Raza

Persa

Sexo

macho castrado

Edad

7 años

Historia clínica

Procedimiento clínico

El paciente fue derivado por un veterinario nefrourólogo a raíz de una consulta en la que el animal mostraba dificultad para orinar (fig. 1).

Ante la gravedad del caso, se decide realizar una nueva intervención para intentar corregir la estenosis uretral (fig. 2).

Noirette había sido operado hacía dos meses. Se intentó practicar entonces una uretrostomía perineal, produciéndose una estenosis de la nueva abertura o estoma a los 15 días del posoperatorio inicial. A pesar de ser intervenido nuevamente, el resultado obtenido fue el mismo (una nueva estenosis).

Antes de comenzar la intervención, se coloca al paciente en decúbito esternal con los miembros posteriores colgando de la camilla y la cola elevada. Se cierra temporalmente el orificio anal mediante una sutura en jareta o bolsa de tabaco. Se realiza una incisión en losange (elíptica) alrededor del pequeño estoma remanente (fig. 3).

El cirujano, que realizó ambas intervenciones, argumentó que se debía a la presencia de gran cantidad de arenilla que obstruía el orificio de la uretrostomía. Asimismo, le prescribió una alimentación destinada al control de la patología renal, pero no obtuvo un análisis fisicoquímico de orina, ni de sedimento. Tampoco solicitó la realización de un cultivo urinario.

La decisión de practicar nuevamente la cirugía se basa en la evidencia de una mayor distancia entre el ano y el estoma que la que suele quedar en una uretrostomía perineal realizada con la técnica correcta.

Fig. 1. Noirette a su llegada a la consulta.

Fig. 2. Aspecto del estoma del paciente antes de ser intervenido.

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A continuación, se practica una disección roma, separando los tejidos alrededor del estoma en busca del pene (fig. 4). Una vez hallado, se continúa con la disección en dirección dorsal.

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Urinario / Uretrostomía perineal En este punto, se amplía la incisión de la piel en dirección dorsal para poder realizar la técnica de forma habitual, ya que la uretrostomía practicada previamente se realizó en el extremo del pene, razón que explica el origen de las estenosis del orificio uretral (fig. 5). A medida que se diseca la piel en dirección dorsal y se libera el pene, se toman los restos de piel del área disecada con una pinza Babcock, sin tomar la mucosa, de manera que se permita el desplazamiento del pene en sentido lateral para acceder a los músculos isquiocavernosos (fig. 6). La exploración del área revela que los músculos isquiocavernoso izquierdo e isquiocavernoso derecho no habían sido incididos (fig. 7). Se procede, por tanto, a su incisión en su inserción cercana al isquion para disminuir el sangrado (fig. 8). Este sangrado, si bien no pone en peligro la vida del paciente, puede dificultar la visión para continuar con el procedimiento.

Fig. 3. Incisión en losange alrededor de la estenosis.

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Fig. 4. Divulsión del área cicatrizada.

Fig. 5. Ampliar la incisión de la piel en dirección dorsal facilita la realización de la

técnica correcta.

Fig. 6. El empleo de la pinza Babcock permite el desplazamiento del pene y,

Fig. 7. Los músculos isquiocavernoso izquierdo (flecha) e isquiocavernoso derecho

consecuentemente, poder acceder a los músculos isquiocavernosos.

no habían sido incididos en la cirugía previa.

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Errores y complicaciones en cirugía La mejor manera de evitar un sangrado en napa al separar los músculos isquiocavernosos de su origen es liberarlos con la hoja del bisturí deslizándola contra el hueso de la arcada isquiática.

Se incide hasta verificar un diámetro de la uretra adecuado mediante la colocación de una pinza Halsted curva cerrada, que debería poder introducirse hasta la articulación de la pinza sin dificultades. Esto indica que el diámetro de la uretra es aceptable para proceder a su sutura y creación del nuevo estoma (fig. 11). Se comienza la sutura mediante puntos simples utilizando nailon monofilamento 4/0 o 5/0, colocando los tres primeros puntos en las horas 11,12 y 1 si se emplea la analogía de un reloj (fig. 12).

Se puede observar la longitud del pene que ha quedado en posición craneal a la uretrostomía previa. Técnicamente, la disección debe llegar hasta las glándulas bulbouretrales, donde el diámetro de la uretra se amplía. A continuación, se liberan las adherencias ventrales del pene al isquion para poder movilizar el pene en una posición más caudal (fig. 9).

La sutura mucocutánea debe colocarse siempre desde la mucosa uretral hacia la piel para lograr una adecuada abertura de la uretra. A continuación, se colocan puntos a los lados de la uretra de forma escalonada para obtener una buena rampa. La mucosa uretral expuesta sufrirá metaplasia, convirtiéndose con el tiempo en un epitelio más resistente.

En la figura 10 se pueden apreciar los bordes de la uretra seccionada.

Se amputa el extremo peneano y se sutura mediante un punto hemostático para prevenir el sangrado derivado de su sección. Tras ello, se sutura el resto de la piel. Al finalizar la cirugía, la rampa debe tener al menos 1,5-2 cm de longitud (fig. 13).

Fig. 8. Separación de los músculos isquiocavernosos de su inserción.

Fig. 9. La liberación de las adherencias ventrales del pene al isquion permite

A partir del extremo caudal del pene, se incide longitudinalmente la uretra. En este caso, no se encuentra el músculo retractor del pene.

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movilizar el pene en una posición más caudal.

Fig. 10. Se distinguen los bordes de la uretra (flechas) tras haber sido seccionada.

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Fig. 11. La introducción hasta la articulación de una pinza Halsted curva indica un diámetro aceptable de la uretra para proceder a su sutura y la creación del nuevo estoma.

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Urinario / Uretrostomía perineal Glándulas bulbouretrales

Puntos de sutura en las 11, 12 y 1

A A B

Músculo isquiocavernoso resecado

Fig. 12. Se colocan los tres primeros puntos, siguiendo

la analogía de un reloj, en las horas 11, 12 y 1. Se muestra además dónde debe seccionarse el pene una vez se obtenga una rampa de longitud apropiada.

Rampa de la uretra

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Fig. 13. Sutura de la uretrostomía perineal finalizada.

Finalmente, antes de despertar al paciente, se realiza un control posterior, de la permeabilidad de la abertura uretral (fig. 14).

No hay que olvidar retirar la sutura en jareta o bolsa de tabaco del ano.

Fig. 14. Antes de despertar al paciente, se comprueba de nuevo el paso de la pinza

Halsted.

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Errores y complicaciones en cirugía

Caso 36 / Resección de neoplasia palpebral José Rodríguez, Ángel Ortillés, Carolina Serrano, Rodolfo Brühl Day Prevalencia Dificultad técnica

Reseña ■

■

Error cometido: se habían atribuido las molestias de la cirugía inicial a la inflamación posoperatoria y prescrito un tratamiento médico sin obtener resultados. Consecuencia del error: Dolor ocular. Lesión corneal. Perforación ocular.

Nombre

Otto

Especie

canina

Raza

Schnauzer

Sexo

macho

Edad

6 años

Historia clínica Otto llegó a la clínica siete días después de que se le extirpara una neoplasia en el párpado inferior del ojo derecho. Un día después de la cirugía, empezó a manifestar molestias y dolor oculares que en un principio se relacionaron con la inflamación posoperatoria de los párpados.

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El paciente había sido referido para la evaluación del problema, ya que no respondía al tratamiento médico instaurado y Otto presentaba un intenso blefaroespasmo e hipersecreción lagrimal (fig. 1).

Procedimiento clínico Tras la aplicación de un colirio anestésico, se puede explorar con mayor facilidad la superficie ocular. La conjuntiva palpebral inferior está ligeramente congestiva, y en la parte ventral y central de la córnea se puede observar una importante lesión corneal que se tiñe intensamente con fluoresceína (fig. 2). Ante la posibilidad de que la lesión corneal esté relacionada con la cirugía palpebral, se inspecciona con precisión la cara interna del párpado. En la parte inferior se identifica un hilo de sutura que lesiona la córnea (fig. 3). En este caso, tan solo es necesario retirar todos los puntos, teniendo especial cuidado de eliminar cualquier resto de sutura que pueda quedar en la cara interna del párpado (fig. 4).

Fig. 2. En la exploración de la superficie ocular, se

Fig. 3. En la parte inferior del párpado, se localiza una

puede identificar una lesión corneal importante en la zona centro-ventral.

porción de hilo de sutura que roza con la córnea.

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Fig. 1. El paciente presentaba un intenso dolor en el

ojo derecho. En la exploración externa del párpado se observan puntos de material monofilamento de la cirugía anterior (flecha).

Fig. 4. Tras la sección de los nudos se extraen los hilos de sutura, sobre todo y con especial cuidado los que se colocaron en la parte interior del párpado. Uno de los hilos contacta directamente con la córnea.

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Oncología / Resección de neoplasia palpebral

La solución del problema es sencilla porque la lesión corneal no es profunda. Una vez eliminado el hilo de sutura, la córnea cicatriza con rapidez al aplicar un tratamiento médico basado en: ■

Colirio cloranfenicol, 1 gota cada 8 horas.

■

Lágrimas artificiales, 1 gota con la mayor frecuencia posible.

■

Colirio ciclopléjico, 1 gota cada 12 horas.

La eliminación del material de sutura que rozaba con la córnea fue efectiva y el paciente respondió muy bien al tratamiento médico. La lesión corneal cicatrizó en diez días (fig. 5). En este caso no hubo consecuencias graves, pero en casos similares la lesión corneal puede ser más profunda y convertirse en descemetocele. El ojo puede incluso llegar a perforarse, lo que requiere una intervención quirúrgica compleja para reconstruir la córnea.

Análisis del caso ¿Error o complicación quirúrgica? La lesión corneal de Otto se debió a un error cometido al suturar el párpado inferior tras la resección de la neoplasia. La sutura de los párpados debe incluir la membrana tarsal, pero nunca la conjuntiva para evitar que el material de sutura pueda entrar en contacto con la córnea. Si se atraviesa la conjuntiva, el roce sobre la córnea produce dolor y lesiones que pueden ser muy importantes y llegar hasta la perforación ocular (figs. 6 y 7).

Técnica correcta Para que la sutura palpebral sea estable, los puntos deben englobar la membrana tarsal, que se encuentra junto a la conjuntiva. No obstante, hay que evitar por todos los medios que la aguja de sutura atraviese también la conjuntiva. Si esto ocurre, el material de sutura entrará en contacto con la superficie ocular y producirá lesiones corneales que pueden ser muy graves.

La resección de neoplasias palpebrales es una intervención frecuente en la clínica de pequeños animales. Se suelen obtener muy buenos resultados porque los párpados tienen una gran vascularización, lo que hace que la herida cicatrice con rapidez y la incidencia de infección sea mínima.

Ver vídeo Neoplasia palpebral. Resección con electrobisturí

Fig. 5. Al cabo de diez días la tinción con fluoresceína es negativa, y para reducir al

mínimo la reacción cicatricial se pauta un colirio de dexametasona (1 gota/8 horas durante dos semanas).

Fig. 6. En este paciente se realizó una intervención quirúrgica en la membrana

Fig. 7. Para resolver la lesión corneal se realizó un colgajo conjuntival deslizante

nictitante. Uno de los hilos de sutura quedó en contacto con la córnea (flecha azul), y produjo un descemetocele (flecha amarilla).

desde la parte superior.

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Errores y complicaciones en cirugía El punto de sutura en 8 es el más indicado para cerrar las lesiones que involucran el borde palpebral, ya que logra una muy buena aposición del borde libre palpebral.

Borde libre del párpado

Lado ocular

Abertura palpebral de las glándulas de Meibomio

Lado cutáneo Fig. 8. Técnica correcta de sutura del borde palpebral.

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Fig. 9. Punto en 8 para cerrar el borde palpebral.

Fig. 10. El punto en 8 logra una muy buena aposición del borde libre palpebral.

Fig. 11. Aspecto final de la herida.

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DOSIER DE

PRESENTACIÓN Cirugía

en la clínica de pequeños animales Rodolfo Brühl Day (Coordinador)

Sandra Mattoni

María Elena Martínez

José Rodríguez

Pablo Meyer

Tomás Guerrero

Infecciones posquirúrgicas Hematomas y seromas posquirúrgicos Fístulas Dehiscencia de suturas Adherencias Vendajes

La cirugía en imágenes, paso a paso

Errores y complicaciones en cirugía