Nefrología 3D en pequeños animales by Grupo Asís

DOSIER DE

PRESENTACIÓN Nefrología 3D

en pequeños animales ÓSCAR CORTADELLAS RODRÍGUEZ MARÍA LUISA SUÁREZ REY

Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

Nefrología 3D en pequeños animales

Nefrología 3D

en pequeños animales ÓSCAR CORTADELLAS RODRÍGUEZ MARÍA LUISA SUÁREZ REY

AUTORES: Óscar Cortadellas Rodríguez

y María Luisa Suárez Rey.

FORMATO: 22 × 28 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 114. NÚMERO DE IMÁGENES: 150. ENCUADERNACIÓN: tapa dura, wire-o.

PVP

95 €

Esta obra muestra, de forma extraordinariamente didáctica, las enfermedades renales más importantes en perros y gatos,

Incluye eBook

centrándose principalmente en su fisiopatología y diagnóstico y describiendo también posibles tratamientos. Los contenidos no solo reflejan los últimos avances en nefrología, sino que nos muestran el riñón como pocas veces se ha visto en veterinaria, ya que, mediante enlaces QR o a través del formato digital, el lector podrá acceder a animaciones explicativas de la anatomía y fisiología del riñón y de la fisiopatología de las enfermedades renales. Además, se muestran vídeos de las técnicas diagnósticas más habituales y numerosas imágenes, esquemas y dibujos de carácter tridimensional, lo que

INCLUYE ANIMACIONES

incrementa enormemente el valor práctico de la obra. Las animaciones podrán servirle al veterinario en su comunicación con los propietarios.

Presentación de la obra La publicación de un libro sobre nefrología canina y felina siempre es una noticia agradable para los que nos dedicamos a la medicina interna. Además, el hecho de que en los últimos años en esta especialidad estén apareciendo nuevos avances en pruebas diagnósticas, clasificación clínica o tratamiento, entre otros ámbitos, hace que una obra como esta, actualizada pero al mismo tiempo muy práctica, sea muy necesaria para la clínica veterinaria de pequeños animales. Pero para mí lo más importante de Nefrología 3D en pequeños animales es la concreción de un interesante y ambicioso proyecto liderado por dos extraordinarios veterinarios y amigos, Maruska y Óscar. Este libro que vas a empezar a leer era tremendamente necesario en la veterinaria de pequeños animales, porque aúna conocimientos científicos muy actualizados sobre las enfermedades del riñón con un enfoque práctico, pero, principalmente, con un soporte tecnológico de muy alto nivel. En una sociedad tan cambiante tecnológicamente, los veterinarios también tenemos que adaptarnos y aprovechar la oportunidad que nos da este “nuevo concepto de libro”, que une un objetivo clásico, “formar y ayudar a los veterinarios clínicos de pequeños animales”, con un objetivo muy actual: “gran velocidad en obtener la información y extraordinaria calidad gráfica”. Lo que tienes en tus manos en este momento no es “solo un libro”, sino que es una obra didáctica y amena para transmitir los conocimientos más actualizados sobre la nefrología canina y felina a través de textos muy bien trabajados, pero, sobre todo, con un soporte de imágenes, esquemas y vídeos de una calidad maravillosa que nos permitirán ver el riñón como nunca antes habíamos podido en veterinaria. Tanto el libro digital como el uso en la obra impresa de los códigos QR (quick response barcode o código de barras de respuesta rápida) permiten una gran rapidez en el acceso a la información y a las imágenes de gran calidad, algo poco habitual en libros científicos. Todo esto permite que esta obra sea inmensamente didáctica, tanto para los veterinarios con experiencia como para los nuevos veterinarios, estudiantes, auxiliares clínicos o incluso propietarios. Nos ayuda no solo a actualizarnos en nefrología con una información científica muy precisa, sino que además nos permite hacer entender a los propietarios las diferentes patologías, pruebas diagnósticas o tratamientos que se pueden aplicar en nefrología a sus mascotas de una forma muy visual y fácil.

Nefrología 3D en pequeños animales

Estás a punto de iniciar un viaje a través de un trabajo científico muy serio que recoge las principales alteraciones y patologías del riñón de perros y gatos de manera muy gráfica. Estoy seguro de que su lectura/visionado te encantará y espero que existan más ediciones en este novedoso formato sobre otras entidades clínicas importantes en la práctica de la medicina veterinaria de pequeños animales. Estoy seguro de que la publicación de Nefrología 3D en pequeños animales, además de ser agradable y entretenida de leer, será de mucha utilidad para los veterinarios clínicos. Gracias Maruska, Óscar y Grupo Asís por este maravilloso libro. A nosotros ahora solo nos toca disfrutarlo. Xavier Roura Diplomado Europeo en Medicina Interna de Pequeños Animales Miembro de la IRIS (International Renal Interest Society) Hospital Clínic Veterinari Universitat Autònoma de Barcelona

Los autores Oscar Cortadellas Rodríguez Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza en 1989 y Doctor en Veterinaria por la Universidad de Murcia en 2004. Desde 1990 ejerce su actividad como clínico privado en la Clínica Veterinaria Germanías, Gandía (Valencia). Desde 2016 también ejerce su actividad como internista en el Hospital Clínico Veterinario CEU-UCH. Sus áreas de especial interés dentro de la medicina interna son la nefrología, la cardiología y las enfermedades infecciosas. Ha publicado diversos artículos en revistas nacionales e internacionales. Ha sido ponente en distintos congresos nacionales y ha presentado comunicaciones en diversos congresos internacionales de especialistas en medicina interna.

Nefrología 3D en pequeños animales

María Luisa Suárez Rey

hkeita/shutterstock.com

Licenciada en Veterinaria por la Facultad de Veterinaria de Lugo de la Universidad de Santiago de Compostela en 1991, obtuvo el grado de Doctor en Veterinaria en 1997 en esa misma Universidad. Comenzó su carrera docente como profesora asociada en el año 1997 y actualmente es profesora titular de Patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo, con actividad asistencial como internista en el Hospital Veterinario Universitario Rof Codina.

Servicios de comunicación Sitio web Visualización online del capítulo promocional. Archivo pdf del dosier de presentación. Presentación del autor. Visualización y descarga de pdf compatible con dispositivos móviles.

Comunicación en medios Anuncio. 1 Entrevista al autor. 1 Nota de prensa.

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Nefrología 3D

en pequeños animales ÓSCAR CORTADELLAS RODRÍGUEZ MARÍA LUISA SUÁREZ REY

Índice de contenidos 1. Anatomía y fisiología renal Introducción Riñones Irrigación renal Inervación y drenaje linfático

Uréteres Vejiga Uretra Fisiología renal Función uropoyética Funciones endocrinas

2. Nefropatías hereditarias Introducción Enfermedad poliquística Tratamiento

Displasia renal Nefritis hereditaria Amiloidosis Glomerulonefritis inmunomediada Tubulopatías Síndrome de Fanconi Cistinuria Glucosuria renal

3. Enfermedades glomerulares Introducción Glomerulonefritis Clasificación Patogenia Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Amiloidosis renal

Introducción Patogenia Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Síndrome nefrótico Cuadro clínico Fisiopatología Tratamiento

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR Proteinuria Recuerdo fisiológico y clasificación de la proteinuria Evaluación práctica de la proteinuria Factor pronóstico

Biopsia renal Consideraciones previas a la biopsia Técnicas para la obtención de biopsias renales Cuidados posteriores y complicaciones Procesamiento de las muestras de biopsia Utilidad diagnóstica de la biopsia

4. Pielonefritis Introducción Fisiopatología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

5. Nefroureterolitos Introducción Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento

6. Hidronefrosis Introducción Etiología Patogenia Cuadro clínico Diagnóstico Ecografía Radiología

Tratamiento

7. Abscesos renales

Etiopatogenia Daño prerrenal Daño posrenal Daño renal intrínseco

Causas específicas de AKI Intoxicación con etilenglicol Leptospirosis Nefrotoxicidad por antibioticos aminoglucósidos Nefrotoxicidad de uvas y pasas Nefrotoxicidad de los lirios Nefrotoxicidad de los AINE Hipercalcemia AKI secundario a un golpe de calor

Introducción

Cuadro clínico

Diagnóstico

Tratamiento

8. Pseudoquistes perirrenales

11.Enfermedad renal crónica Introducción

Introducción

Fisiopatología de la ERC

Cuadro clínico

Causas de ERC

Diagnóstico

Cuadro clínico

Tratamiento

Diagnóstico y clasificación de la ERC

9. Hematuria renal idiopática Introducción Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

10. Lesión renal aguda Introducción Fases del AKI

Tratamiento

12. Tumores renales y vesicales Tumores renales Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Tumores vesicales Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Nefrología 3D Introducción El aparato urinario se compone de dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra. Los riñones realizan la mayor parte de las funciones del aparato urinario y el resto de los órganos actúan a modo de vías de paso y almacenamiento. El tracto urinario es esencialmente igual en el macho y en la hembra, excepto por lo que se refiere a la longitud de la uretra y a su relación con la próstata. Las funciones del riñón son diversas y si bien la más obvia es su función depuradora, en el sentido de eliminación de los desechos orgánicos, la función primordial es la regulación homeostática del contenido de agua e iones a través de la captación de estas sustancias de la sangre y su excreción urinaria. Otra función importante es la regulación del equilibrio ácido-básico. Y tiene también un papel importante en el sistema endocrino: las células renales sintetizan la eritropoyetina, liberan renina —una enzima que regula la producción de hormonas que participan en la homeostasis de la presión arterial y el equilibrio del sodio— y es también en el riñón donde se convierte la vitamina D en su metabolito activo. La capacidad de reserva renal es enorme y se estima que posiblemente se deban perder las ¾ partes de la función renal antes de que comience a afectarse la homeostasis. Muchos animales tienen una función renal perfectamente normal con un solo riñón (fig. 1).

Figura 1.

Tomografía computarizada de una agenesia renal.

Figura 2. Riñón de perro. Corte longitudinal medial.

Riñones Los riñones del perro y del gato son similares en estructura y tamaño relativo (fig. 2). Macroscópicamente, los riñones son dos vísceras de color marrón rojizo y contornos lisos que se localizan en el techo de la cavidad abdominal, a cada lado de la columna vertebral junto a las vértebras lumbares, en posición retroperitoneal (su cara dorsal no está recubierta por peritoneo). Suelen estar rodeados de abundante tejido fibroadiposo que les confiere protección respecto a la presión y roce de otras estructuras adyacentes. Tienen forma de habichuela y en el centro de su borde medial cóncavo aparece una profunda depresión denominada hilio por donde entran y salen los vasos renales, nervios y uréteres. El riñón derecho se sitúa ligeramente más craneal, a nivel de las vértebras T13 y L2, y limita cranealmente con la fosa renal del lóbulo caudado del hígado y la glándula adrenal derecha, ventralmente con el lóbulo derecho del páncreas y el colon ascendente y medialmente con la vena cava caudal y el uréter derecho (fig. 3). El riñón izquierdo tiene una situación más variable en dependencia del grado de repleción

Figura 3.

Tomografía computarizada en la que se observa la posición más craneal del riñón derecho en un perro.

del estómago. Ocupa una posición ligeramente más caudal, a nivel de las vértebras L2-L4, y limita cranealmente con el lóbulo izquierdo del páncreas y la glándula adrenal izquierda, dorsalmente con los pilares del diafragma y los músculos cuadrado lumbar, transverso del abdomen y psoas, caudalmente con el colon descendente (y en hembras con el

Nefrología Anatomía y fisiología3D renal

Ecografía de un riñón de perro normal

Anatomía del riñón

mesoovario) y medialmente con la aorta, el uréter izquierdo, el colon descendente, el mesocolon y el duodeno ascendente. En la especie felina son estructuras más móviles y se localizan más caudalmente, situándose generalmente a nivel de las vértebras L1-L4 el derecho y de L2-L5 el izquierdo (fig. 4). En los riñones unipiramidales o unilobulares, como los de los carnívoros, el riñón consiste en un único lóbulo que resulta de la fusión de varios lóbulos durante el desarrollo. Cuando examinamos un corte longitudinal del riñón podemos ver que externamente los riñones están cubiertos por una cápsula fibrosa en íntimo contacto con el parénquima, que impide la expansión del órgano. En los gatos, sobre esta cápsula se pueden visualizar venas capsulares que convergen en el hilio renal (fig. 5). El parénquima está formado por la corteza, de coloración rojiza o marrón y de aspecto granuloso por la presencia de los corpúsculos renales y los túbulos contorneados, y la médula, normalmente más pálida y de aspecto estriado por la presencia de las asas de Henle y los túbulos colectores. La médula renal se organiza en secciones triangulares denominadas pirámides renales, delimitadas por los vasos interlobulares, cuyos vértices (papilas renales) se fusionan en la cresta central común íntimamente asociada con una porción interna expandida de los uréteres (pelvis renal), que se localiza en el seno renal en la región del hilio. La unidad funcional del riñón es la nefrona. El número de nefronas varía entre especies y es mayor en la especie canina que en la felina.

Figura 4. Radiografía en la que se observa la posición de los riñones en el gato.

Figura 5. Venas capsulares en un riñón de gato.

Por término medio, un gato de tamaño mediano tendrá alrededor de 200.000 nefronas por riñón y un perro de tamaño mediano tendrá alrededor de 700.000.

Las nefronas de los mamíferos siguen el modelo básico y están compuestas por un corpúsculo renal (formado por el glomérulo y la cápsula glomerular), los túbulos (contorneado proximal, asa de Henle y contorneado distal) y los túbulos colectores, que recogen el filtrado de varias nefronas y desembocan en los conductos papilares (figs. 6 y 7).

Figura 6. Imagen histológica de la corteza renal.

• Nefronas yuxtamedulares: son aquellas nefronas que Se identifican dos tipos de nefronas según la localización de sus glomérulos y la profundidad de penetración de sus asas de Henle en la médula: • Nefronas corticales: aquellas que tienen los glomérulos en la zona externa o media de la corteza y cuyas asas de Henle se extienden hasta la unión de la corteza con la médula o ligeramente en la zona más externa de la médula.

tienen los glomérulos en la zona próxima a la médula y cuyas asas de Henle se extienden bien profundas, casi alcanzando la pelvis renal. Estas nefronas son las encargadas de mantener el gradiente osmótico entre la parte más externa e interna de la médula. El porcentaje de este tipo de nefronas varía entre especies y en el gato son casi el 100 %.

Riñón con amiloidosis

Nefrología 3D Enfermedades glomerulares Amiloidosis renal Introducción El término amiloidosis hace referencia a un conjunto de manifestaciones clínicas que se producen como consecuencia de una alteración en el metabolismo de las proteínas, por la cual compuestos proteicos que normalmente son solubles adquieren una disposición espacial característica (en forma de hoja plegada beta) que los convierte en insolubles. Esto da como resultado el depósito extracelular de un material proteico fibrilar que se denomina amiloide. La amiloidosis puede ser local (cuando las alteraciones afectan a un único órgano/tejido) o sistémica (pueden afectarse varias vísceras, tejido conjuntivo y vasos sanguíneos). Puede ser primaria (sin causa aparente) o secundaria/reactiva, cuando se produce como una complicación de una enfermedad preexistente. Asimismo, también se puede clasificar como hereditaria o adquirida. La forma más común de amiloidosis en el perro y el gato es la amiloidosis reactiva o secundaria, que por otra parte puede presentarse como enfermedad adquirida (asociada a enfermedades inflamatorias o neoplásicas, aunque no siempre se identifica la causa) o como enfermedad familiar en determinadas razas de perros (p. ej.: Shar Pei y probablemente Beagle y Foxhound Inglés) y gatos (p. ej.: Abisinio). La amiloidosis renal es causa frecuente de enfermedad glomerular en el perro y, según un estudio, puede llegar a representar el 23 % de los casos. En los gatos es menos habitual.

Patogenia En la mayoría de ocasiones el amiloide está formado por tres elementos: • Amiloide P: es una proteína no fibrilar idéntica a una globulina plasmática circulante normal denominada amiloide P sérico. Se cree que actúa como esqueleto básico sobre el cual se depositan las proteínas fibrilares. • Proteínas fibrilares del amiloide: generalmente se forman a partir de fragmentos de las proteínas precursoras que sufren una escisión proteolítica parcial. • Componentes de la matriz extracelular: son principalmente glucosaminoglucanos como heparán-sulfato y dermatán-sulfato, unidos de forma no covalente a las fibrillas. Su función no está clara, pero parece que tienen una acción fibrinogénica sobre determinadas proteínas precursoras de las fibrillas de amiloide. Amiloidosis renal

En medicina humana se han identificado más de 25 proteínas relacionadas con el desarrollo de amiloidosis, y

dependiendo de cuál sea la naturaleza de dichas proteínas se originarán los diversos tipos de amiloidosis. En las especies canina y felina la proteína responsable del desarrollo de amiloidosis renal es la proteína amiloide AA, formada por polimerización de la porción amino terminal de una proteína de fase aguda llamada proteína sérica amiloide A (SAA).

La proteína SAA se sintetiza en el hígado como respuesta a la producción de citocinas (IL-6, IL-1β y TNF-α) por parte de los macrófagos como respuesta al daño tisular. En condiciones normales su concentración sérica está alrededor de 0,1 mg/dl, pero cuando se produce una lesión tisular este valor se multiplica por 100, incluso por 1.000, persistiendo elevado durante 36-48 horas si la causa del proceso inflamatorio desaparece. Sin embargo, si la inflamación persiste, los niveles se mantienen elevados de modo continuado. Ello implica que para que un animal desarrolle amiloidosis es necesario que exista un estímulo crónico y persistente. No obstante, deben coexistir otros factores predisponentes hereditarios o adquiridos que no han sido investigados en su totalidad, porque muy pocos animales con procesos inflamatorios crónicos desarrollan amiloidosis. En la patogenia de la amiloidosis se distinguen varias fases. Un primera fase o fase de predepósito en la se produce un incremento en la concentración de SAA (que puede persistir también durante la fase de depósito) y una fase de depósito. A su vez, la fase de depósito se divide en dos: la fase rápida, caracterizada por un rápido incremento en la cantidad de amiloide y la fase de meseta en la que se producen muy pocos cambios en el depósito amiloide. En el Shar Pei, la frase de predepósito se caracteriza por la presentación de episodios recurrentes de fiebre e inflamación de la articulación tibiotarsal.

Cuadro clínico Los pacientes con amiloidosis renal suelen ser animales de mediana/avanzada edad, pero también puede verse en animales jóvenes en casos de enfermedad familiar. Los signos clínicos observados son inespecíficos e incluyen anorexia, letargo, pérdida de peso, poliuria/polidipsia, vómitos o diarrea. Algunos animales presentan las manifestaciones clásicas de un síndrome nefrótico, mientras que otros en los que la enfermedad ya está muy avanzada son llevados a consulta por un síndrome urémico.También es posible que el motivo de consulta sea un cuadro de parálisis o disnea grave causado por

Nefrología 3D Prueba del ácido sulfosalicílico La proteinuria también puede ser evaluada mediante la prueba del ácido sulfosalicílico (SSA). Para su realización se mezclan cantidades iguales de una solución de ácido sulfosalicílico al 3-5 % y orina, evaluándose el grado de turbidez resultante (fig. 13). Esta prueba permite la detección semicuantitativa de proteínas a partir de 5 mg/dl, así como la detección de proteínas de Bence Jones. Pueden obtenerse falsos positivos en orinas que contengan contrastes radiológicos, algunos antibióticos (cefalosporinas y penicilinas) y en orinas conservadas con timol.

Prueba del SSA positiva

Figura 13. Turbidez evidente tras la prueba del ácido sulfosalicílico por la desnaturalización y precipitación de las proteínas.

Prueba del SSA negativa

Determinación de la microalbuminuria La presencia de proteínas en orina también se puede estimar a través de la determinación de la presencia de microalbuminuria. Se considera que un paciente es microalbuminúrico cuando su orina contiene 1-30 mg/dl de albúmina. Actualmente la microalbuminuria puede medirse de modo semicuantitativo en la propia consulta con algunos analizadores de orina, o puede hacerse una determinación cuantitativa, ya sea de microalbuminuria o del cociente albúmina/creatinina en laboratorios externos. Teóricamente, la determinación de la microalbuminuria permitiría una detección más precoz de la proteinuria, ya que algunos de estos pacientes no serían detectados con las técnicas anteriores. Diversos estudios mostraron que porcentajes relativamente importantes de pacientes sanos podían presentar microalbuminuria. Además, otros trabajos mostraron una relación entre la existencia de diversas enfermedades sistémicas sin afección renal (neoplasias, enfermedades inflamatorias o inmunomediadas, endocrinopatías) o infecciones del tracto urinario y la presencia de microalbuminuria. Por todo ello, y como todavía no se conoce bien la relación entre la microalbuminuria y la enfermedad renal en pacientes caninos y felinos, la recomendación actual en pacientes microalbuminúricos que son clasificados como no proteinúricos (ver cociente proteína/creatinina en orina) sería simplemente monitorizar su evolución (fig. 14).

Cociente proteína/creatinina en orina Desde el punto de vista práctico, el mejor método para estimar la gravedad de la proteinuria es con el cálculo del cociente proteína/creatinina en orina (UPC). Se trata de una técnica cuantitativa que ha mostrado una buena correlación con el “método de referencia” (cuantificación de la proteína excretada en orina durante 24 horas) y que puede hacerse en la propia clínica (algunas máquinas de bioquímica incorporan esta prueba) o en laboratorios externos. Debe tenerse en cuenta que los resultados obtenidos usando distintas técnicas pueden

Microalbuminuria

Ácido sulfosalicílico

Tiras reactivas

Figura 14. Concentraciones de proteinuria detectadas por los diferentes métodos

analíticos.

no ser equivalentes. Para evitar resultados falsos positivos, salvo que exista una fuerte sospecha de proteinuria de origen renal, es aconsejable que antes de calcular el UPC se excluyan o corrijan las causas potenciales de proteinuria prerrenal (proteinograma en sangre y orina) y posrenal (obtención de la muestra por cistocentesis y evaluación del sedimento de la orina). En cualquier caso, es importante recordar que algunos pacientes con enfermedad glomerular familiar (p. ej.: gatos de raza Abisinia) pueden presentar proteinuria junto a hematuria o piuria (fig. 15), por lo que si existe la sospecha clínica de proteinuria de origen renal debería cuantificarse mediante el UPC, aun cuando el sedimento urinario fuera activo. La excreción de creatinina se produce de forma constante a lo largo de todo el día y la medición de cualquier parámetro en orina requiere que se haga en función de la creatinina para eliminar el efecto de la dilución o concentración de la orina.

Nefrología 3D Enfermedades glomerulares Según los resultados del cociente proteína/creatinina en orina los pacientes pueden ser: • No proteinúricos: UPC <0,2. • Dudosos: UPC entre 0,2 y 0,4 (gato)/0,5 (perro). • Proteinúricos: UPC >0,4 (gato)/0,5 (perro)

UPC ≥1,0, al tiempo que el riesgo de presentar crisis urémicas y muerte se multiplicaba por 3. Por otra parte, en gatos con ERC, el riesgo de muerte o eutanasia se multiplica por 2,9 y 4 en pacientes con UPC de 0,2-0,4 o UPC >0,4, respectivamente, en comparación con el riesgo que presentan los gatos con UPC <0,2. Por último, aunque en medicina humana se acepta que la proteinuria contribuye a la progresión de la enfermedad renal, este hecho no parece estar totalmente demostrado en las especies canina y felina, sobre todo en esta última. Si bien existen evidencias que muestran una relación directa entre la proteinuria grave y la existencia de inflamación y fibrosis que pueden contribuir directamente a la aparición de lesiones tubulointersticiales, todavía no se ha podido demostrar que la proteinuria “de bajo grado” (que es la que presentan la mayoría de los gatos con ERC) sea causa directa de la progresión de la enfermedad renal (fig. 16).

Biopsia renal Figura 15. Hematuria renal.

El resultado del UPC puede utilizarse para intentar establecer el origen de la proteinuria. Aunque hay algunas excepciones, los valores de UPC >2 se asocian a enfermedad glomerular, mientras que los valores en el intervalo de 0,4-2 pueden ser consecuencia de una afección tubular o de un proceso glomerular menos grave.

Determinación de las proteínas por electroforesis Por otra parte, en aquellos laboratorios en los que está disponible, la electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato sódico (SDS-PAGE) permite establecer el origen de la proteinuria. Esta técnica separa las distintas proteínas presentes en la orina en función de su peso molecular, por lo que permite establecer si la proteinuria es de origen glomerular o tubular e identificar la presencia de proteínas de Bence Jones en pacientes con mieloma múltiple..

Factor pronóstico En cuanto al interés de la proteinuria como factor pronóstico en la ERC, se ha demostrado que su gravedad está directamente relacionada con una disminución de la supervivencia. Por ejemplo, un estudio en perros con ERC azotémica mostró un mayor deterioro de la función renal en perros con

En la mayoría de pacientes renales la evaluación conjunta de la historia clínica, los resultados del examen físico y de las pruebas de laboratorio, así como las pruebas de diagnóstico por imagen, permiten establecer diversas “categorías” de enfermedad renal (enfermedad glomerular, daño renal agudo, enfermedad renal crónica o agudización de una ERC previa). Generalmente, esto permite al clínico instaurar un tratamiento adecuado, aun cuando no se haya establecido la naturaleza exacta de la lesión renal presente. Sin embargo, en determinadas situaciones se requiere un diagnóstico definitivo para establecer un tratamiento específico y un pronóstico adecuado, y para ello es necesario hacer una biopsia renal. Además, los resultados histopatológicos pueden aportar información respecto al carácter reversible o irreversible de la lesión.

De modo general, puede afirmarse que la biopsia renal estaría indicada en aquellos casos en los que el diagnóstico histológico influya en el tratamiento del paciente.

La mayoría de situaciones en las que esto ocurre es en pacientes con enfermedad glomerular o lesión renal aguda. En pacientes con ERC, a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad se reducen las posibilidades de que el diagnóstico histológico aporte una información significativa para el manejo del caso.

Nefrología 3D 2

13 1. 2. 3. 4. 5.

Cápsula de Bowman Célula endotelial Célula mesangial Podocito

14 6. Célula del epitelio parietal 7. Membrana basal glomerular (MBG)

8. Fibrina

Espacio de Bowman

Figura 16. Progresión de la enfermedad renal.

15 9. Células (neutrófilos, linfocitos)

10. Proteínas plasmáticas 11. Espacios en la MBG causados por el daño glomerular

12. Proliferación de células del epitelio parietal

13. Infiltración de macrófagos 14. Fibroblastos intersticiales 15. Fibrosis

Nefrología 3D Enfermedades glomerulares Consideraciones previas a la biopsia Antes de plantear a un propietario la realización de una biopsia renal debe hacerse una evaluación diagnóstica completa que permita excluir la existencia de cualquier causa de enfermedad renal que pueda ser tratada sin necesidad de biopsia. A posteriori, será difícil justificar la realización de una biopsia si se podía haber alcanzado el diagnóstico definitivo mediante técnicas no invasivas. El cuadro 2 muestra los casos en los que la biopsia estaría contraindicada. La realización de biopsias en animales con un solo riñón es controvertida, pero puede hacerse si no hay otras contraindicaciones y se emplea la técnica adecuada. Los propietarios deben ser informados de que las muestras se obtienen normalmente bajo anestesia general, aunque en pacientes críticos puede considerarse su obtención bajo sedación profunda, en función del riesgo anestésico y la técnica que vaya a emplearse. En el perro puede ser más fácil obtener las muestras del riñón derecho porque su localización anatómica hace que se mueva menos durante el procedimiento. Sin embargo, en perros de tórax profundo no es sencillo acceder a él, por lo que en estos casos se prefiere biopsiar el riñón izquierdo, aunque se mueve más. En el gato, ambos riñones son fácilmente localizables y su inmovilización resulta sencilla. En algunos pacientes con sospecha de neoplasia un simple aspirado con aguja fina puede ser diagnóstico, pero en la mayoría de casos se prefiere la utilización de dispositivos desechables (también existen reutilizables) precargados (16 G-18 G) que pueden manejarse con una sola mano y permiten obtener muestras de buena calidad (fig. 17).

Biopsia renal

Con independencia de cuál sea la técnica de biopsia utilizada, es importante que las muestras obtenidas correspondan a la corteza renal. Esto es así básicamente por dos razones: • Si la aguja atraviesa la unión corticomedular se incrementa el riesgo de dañar vasos sanguíneos importantes y

Cuadro 2. Contraindicaciones de la biopsia.

• • • • • • • • •

Coagulopatía grave. Anemia grave. Valores de creatinina >5 mg/dl. Pacientes que hayan sido tratados con AINE en los 5 días previos. Hidronefrosis. Hipertensión no controlada. Quistes renales de grandes dimensiones. Abscesos. Pielonefritis grave.

causar hemorragias graves durante el procedimiento. Al mismo tiempo aumenta el riesgo de provocar daños en el parénquima renal como consecuencia de fenómenos de isquemia o infarto en la zona. • Las estructuras de interés en casi todos los procesos renales (como los glomérulos) se encuentran en la corteza renal. Por otra parte, es importante que cuando se active el dispositivo la cánula no penetre más allá de donde está situada la punta de la aguja para reducir el riesgo de entrar en la médula renal. En caso contrario, este hecho debe tenerse en cuenta en el momento de introducir la aguja.

Técnicas para la obtención de biopsias renales Biopsia percutánea ecoguiada Se considera la técnica de elección, sobre todo en perros de más de 5 kg de peso y en gatos. Tras realizar un examen ecográfico global del riñón para decidir de dónde se tomará la muestra, se coloca el paciente en decúbito lateral del lado

Figura 17. Dispositivos desechable (a) y reutilizable (b) para la obtención de biopsias. Detalle de la obtención de una muestra de biopsia renal (c).

Nefrología 3D

Figura 6. Imagen ecográfica que muestra una

dilatación grave de la pelvis renal.

Figura 7. Imagen ecográfica en la que se aprecia la dilatación del uréter craneal por un cálculo, detectado por la presencia de sobra acústica.

Figura 8. Imagen ecográfica de pielectasia grave por una masa intraluminal en el uréter izdo. que producía una marcada dilatación del mismo.

Ecografía En casos de hidronefrosis leve, existe una ligera dilatación en el seno renal que puede ser difícil de detectar y de diferenciar de los vasos renales, a menos que se realice la evaluación Doppler, especialmente con Doppler color. La dilatación pélvica moderada es fácilmente reconocible ecográficamente como una región anecoica central dentro del riñón. Los casos graves pueden tener un gran saco anecoico (lleno de líquido) con solo un borde fino de tejido cortical restante. Siempre que encontramos una pelvis renal dilatada, se debe intentar seguir el uréter para determinar si está dilatado e investigar su posible causa. Los uréteres no suelen identificarse mediante ecografía a menos que estén anormalmente dilatados (figs. 6, 7 y 8).

Radiología La hidronefrosis se identifica únicamente como un agrandamiento renal y no es posible su diferenciación, mediante un estudio radiológico simple, de otras causas de nefromegalia, como son: • Insuficiencia renal aguda. • Amiloidosis. • Peritonitis infecciosa felina. • Enfermedad poliquística. • Neoplasia renal, primaria o metastásica. • Pseudoquistes perirrenales. • Hematoma perirrenal o subcapsular. • Pielonefritis. En cualquier caso, la radiología sí permite detectar la presencia de cálculos ureterales, que pueden ser los causantes de la obstrucción y consiguiente hidronefrosis (fig. 9). En presencia de hidronefrosis, cuando la causa de la obstrucción no es identificada mediante el estudio ecográfico, se recomienda realizar una pielografía anterógrada guiada

Grados de dilatación pélvica renal

• Dilatación pélvica de 0-4 mm: se puede considerar como hallazgo normal si el paciente no muestra otras anormalidades o puede relacionarse con diuresis aumentada (poliuria/polidipsia, diuréticos, administración de fluidos), pielonefritis o enfermedad renal. • Dilatación pélvica de 4-8 mm: puede deberse a pielonefritis o hidronefrosis obstructiva. Debe correlacionarse con el resto de hallazgos clinicopatológicos. • Dilatación pélvica de 8 mm: lo más probable es que se deba a una hidronefrosis obstructiva, aunque la causa también puede ser una pielonefritis grave. Debe correlacionarse con el resto de hallazgos clinicopatológicos. • Dilatación pélvica >13 mm: siempre asociada con obstrucción.

Ecografía de hidronefrosis en un paciente con ectopia ureteral y obstrucción del uréter en su inserción extravesical

Ecografía de hidronefrosis en una paciente de edad avanzada con obstrucción ureteral por tejido blando sin confirmación histológica

Ecografía de ambos riñones con dilatación de la pelvis renal en diferentes grados y distensión ureteral (hidrouréter). En condiciones normales los uréteres no suelen ser visibles ecográficamente

Nefrología 3D Hidronefrosis por ecografía o un estudio tomográfico (TAC) (figs. 10 y 11). La pielografía anterógrada ayuda a determinar si hay obstrucción parcial o completa. Para ello, bajo guía ecográfica se inserta en la pelvis renal una aguja conectada a una extensión y llave de tres vías. Si es posible, se recoge orina de la pelvis renal dilatada antes de la inyección de contraste, que puede ser utilizada para cultivo. El contraste inyectado será igual al 75-100 % del volumen de orina eliminado. Las radiografías abdominales siguientes se obtienen inmediatamente, a los 5 minutos y a los 15 minutos de la inyección.

Figura 9. Radiografía en la que se

observan cálculos ureterales en diversas localizaciones del uréter.

Figura 11. TAC de un paciente con

uréteres ectópicos que muestra una dilatación ureteral generalizada provocada por una dehiscencia del uréter tras su reimplantación quirúrgica. Se observa la fuga de contraste a nivel del trígono.

Figura 12. Imagen intraoperatoria de Figura 10. TAC que muestra una

pielectasia en riñón izquierdo acompañada con dilatación generalizada del uréter izquierdo en todo su recorrido.

un hidrouréter. Se corresponde con la ecografía del paciente que mostraba una dilatación de la pelvis renal provocada por una masa intraluminal en el uréter izquierdo (fig. 8).

Tratamiento La hidronefrosis no tiene tratamiento específico. En su lugar, se debe intentar corregir la causa de la obstrucción y tratar las complicaciones provocadas por la insuficiencia renal si estas están presentes. Si hay cálculos ureterales en la porción proximal del uréter, puede ser necesaria una ureterotomía (fig. 12). Si los cálculos ureterales se localizan en la porción distal del uréter, puede requerirse la extirpación por ureterectomía parcial y ureteroneocistostomía. Si el uréter se ha ligado accidentalmente, la eliminación de la ligadura con o sin la reimplantación ureteral puede mejorar la función del riñón afectado. La recuperación de la función renal es inversamente proporcional a la duración de la ligadura/obstrucción. La hidronefrosis moderada puede mejorar bastante rápidamente una vez que la obstrucción se alivia. La hidronefrosis más grave puede mejorar, pero probablemente el riñón no volverá a la normalidad. La nefrectomía unilateral puede ser necesaria en casos graves de hidronefrosis unilateral si el otro riñón es funcional, según se determina por urografía intravenosa o mediante estudio tomográfico (fig. 13). La hidronefrosis bilateral con evidencia de insuficiencia renal tiene un mal pronóstico.

Ecografía de hidronefrosis provocada por una lesión ureteral con visualización marcada de los recesos pélvicos

TAC de un Shar Pei macho de 8 años con riñón izquierdo totalmente atrófico y sin captación de contraste e hidronefrosis leve del riñón derecho. Anormalidades causadas por una ectopia ureteral (inserción prostática)

Reconstrucción de los cortes axiales (TAC 3D) de una hidronefrosis leve asociada a hidrouréter

Figura 13. Imagen intraoperatoria de una nefrectomía total en un paciente felino con hidronefrosis unilateral.

Nefrología 3D Introducción El término pseudoquiste perirrenal (PQR) se ha utilizado para describir un grupo de afecciones causadas por una acumulación de líquido alrededor del riñón (fig. 1). Esta acumulación puede ocurrir de forma unilateral (60 %) o bilateral y tiende a ser una condición progresiva, de forma que los pacientes que desarrollan PQR unilaterales pueden desarrollar a posteriori un PQR en el otro riñón.

Se utiliza el término de pseudoquiste porque la estructura no tiene el revestimiento epitelial fibroso de los quistes verdaderos, ya que la cápsula renal se compone de tejido conjuntivo elástico que deriva de tejido mesenquimatoso (fig. 2).

Figura 1. Imagen ecográfica de un pseudoquiste renal. Se identifica una gran cantidad de líquido anecoico entre el parénquima renal y la cápsula.

Ecografía de pseudoquiste

Su anclaje al riñón suele ser a nivel de los polos, en la zona del hilio o en múltiples zonas (figs. 3 y 4). Se han descrito tres tipos de pseudoquistes perirrenales: • Pseudoquistes subcapsulares: el acúmulo de trasudado se produce entre la cápsula y el parénquima del riñón afectado. Este es el tipo más habitualmente descrito en veterinaria, siendo los gatos los más afectados. • Pseudoquiste extracapsular: se produce un pseudoquiste por la acumulación de trasudado entre la cápsula renal y el revestimiento del retroperitoneo (fascia perirrenal). • Urinoma perirrenal: en este caso se produce por filtración de orina desde la pelvis renal, lo cual inicia una respuesta inflamatoria en los tejidos adyacentes que da lugar a una pared fibrosa alrededor del sitio de la fuga. Este tipo de pseudoquiste se ha descrito en el perro y el gato posteriormente a traumatismos del tracto urinario. Se debe diferenciar de otras formas de pseudoquistes, ya que las estrategias de manejo son diferentes. El tratamiento de los urinomas implica identificar y eliminar el origen de la fuga de orina. La formación de PQR se ha relacionado con la enfermedad renal subyacente, pero se desconoce el mecanismo exacto por el cual el líquido se acumula. El líquido del pseudoquiste, generalmente trasudado, puede que provenga de la cápsula o del parénquima. Se sospecha que el mecanismo responsable de la formación pueda ser un deterioro en el drenaje linfático o venoso de la cápsula o del parénquima renal. En los gatos, una proporción significativa del drenaje venoso del parénquima renal es a través de las venas capsulares. Esta peculiaridad anatómica

Figura 2. Imagen histológica del riñón de un gato con un

pseudoquiste renal. La pared del pseudoquiste presenta agregados dispersos de linfocitos y células plasmáticas. Se aprecia, además, la ausencia de revestimiento epitelial en la pared del quiste.

Figura 3. Pseudoquiste renal en un gato en el que se ha eliminado ya el líquido contenido entre la cápsula y la reflexión renal del peritoneo. El estudio microscópico mostró la presencia de glomerulonefritis membranoproliferativa, además de una nefritis tubulointersticial subaguda multifocal.

Pseudoquistes perirrenales

DOSIER DE

PRESENTACIÓN Nefrología 3D

en pequeños animales ÓSCAR CORTADELLAS RODRÍGUEZ MARÍA LUISA SUÁREZ REY