DOSIER DE
La cirugía en imágenes, paso a paso
Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com
Cuello y cabeza
Volumen I
Cirugía
en la clínica de pequeños animales
PRESENTACIÓN Cirugía
en la clínica de pequeños animales José Rodríguez (Director y coordinador) Jorge Llinás Roberto Bussadori
Lesiones cutáneas Esófago Tráquea Tiroides Pabellón auricular Oído Técnicas diagnósticas
La cirugía en imágenes, paso a paso
Cuello y cabeza Volumen I
La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.
en la clínica de pequeños animales
Cirugía
La cirugía en imágenes, paso a paso
Volumen I
Volumen I
Cuello y cabeza
Cuello y cabeza
CIRUGÍA EN LA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
Cirugía
en la clínica de pequeños animales José Rodríguez (Director y coordinador) Jorge Llinás Roberto Bussadori
Lesiones cutáneas Esófago Tráquea Tiroides Pabellón auricular Oído Técnicas diagnósticas
La cirugía en imágenes, paso a paso
Cuello y cabeza Volumen I
AUTORES: José Rodríguez, Jorge Llinás,
Roberto Bussadori y colaboradores
FORMATO: 23 × 29,7 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 280 páginas. NÚMERO DE IMÁGENES: aprox. 600. ENCUADERNACIÓN: tapa dura.
PVP
90 €
La cirugía en imágenes paso a paso. Cuello y cabeza aborda las Incluye
eBook
enfermedades que afectan a estas áreas, estructuradas por zonas anatómicas, y las intervenciones quirúrgicas que se aplican normalmente para resolverlas. Los autores describen las enfermedades y cirugías con detalle y complementan los contenidos mediante numerosas imágenes e ilustraciones de gran calidad. La versión digital incluye vídeos que complementan las descripciones y contribuyen a una mejor comprensión de la información.
Cuello y cabeza. Volumen I
Presentación de la obra Para hacer lo mejor de uno mismo, se necesita una confianza que diga: “Puedo hacer cualquier cosa; y si no puedo hacerlo, sé cómo conseguir ayuda”. Benjamin Carson (neurocirujano pediátrico) El cuello y, especialmente, la zona cervical craneal acogen estructuras vitales en los procesos de respiración y alimentación de los animales. Por ello, tanto las enfermedades como las intervenciones quirúrgicas localizadas en estas zonas pueden afectar notablemente su calidad de vida. No obstante, si el planteamiento y ejecución de la intervención son correctos, en la mayoría de las ocasiones la solución quirúrgica es exitosa. En este libro, los autores exponen su experiencia clínica en el tratamiento de estos pacientes para aportar una fuente más de conocimiento a los cirujanos que se adentran en este tipo de cirugías. El libro se ha organizado por estructuras y órganos para un mejor conocimiento de la zona anatómica y una mejor localización de los problemas. El recuerdo anatómico y funcional es fundamental para comprender el problema que sufre el paciente y cómo se debe planificar la intervención quirúrgica para reducir al máximo la lesión y favorecer la rápida recuperación del individuo. Esta obra está especialmente dirigida a los veterinarios que ejercen cirugía cervico-craneal de forma rutinaria o eventual. El objetivo es que dispongan de una fuente de información más amplia, útil y práctica, basada en la experiencia de los autores así como en los planteamientos terapéuticos que ofrecen. Información que también será de gran interés para todo el personal responsable de la recuperación y hospitalización de los pacientes, ya que los cuidados deben ser máximos debido a las dificultades, respiratoria y deglutoria, que presentan hasta que se dan de alta. Para facilitar la comprensión de los contenidos, se incluyen un gran número de imágenes, ilustraciones y vídeos. De esta forma, el lector identifica mejor los problemas y dispone de herramientas para una mejor comprensión y enfoque terapéutico, lo que contribuirá a un tratamiento y recuperación con mayores garantías de éxito.
Los autores José Rodríguez, LV, DV Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (1982 y 1985). Profesor titular del área de Medicina y Cirugía Animal del Departamento de Patología Animal de la Universidad de Zaragoza. Cirujano del Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España). Diplomado en Patología y Cirugía Oftalmológica por la Universidad Autónoma de Barcelona. Autor y coordinador de la colección de libros “La cirugía en imágenes paso a paso” que comprende los títulos: La parte posterior, El abdomen caudal, El abdomen craneal, El tórax, Cirugía sin sangrado, Bases prácticas en el quirófano, Cirugía digestiva. Casos clínicos, Técnicas quirúrgicas y Errores y complicaciones en cirugía, que han sido traducidos a varios idiomas como inglés, francés, alemán, italiano, japonés, chino o coreano.
Cuello y cabeza. Volumen I
Jorge Llinás, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Diploma de Estudios Avanzados por la Universidad de Zaragoza. Especialista Universitario en Cirugía Maxilofacial. Director y cirujano del Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España). Presidente de la Sociedad Española de Láser y Electrocirugía Veterinaria. Coautor de los libros Cirugía sin sangrado y Bases prácticas en el quirófano de la colección “La cirugía en imágenes paso a paso”.
Roberto Bussadori, LV, DMV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Milán. Doctor europeo en Veterinaria.
Máster en microcirugía, cirugía experimental y trasplantes. Cirujano del Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España). Coautor de los libros Cirugía sin sangrado y Bases prácticas en el quirófano de la colección “La cirugía en imágenes paso a paso”.
hkeita/shutterstock.com
Cirujano cardiovascular, torácico y de vías respiratorias de la Clínica Veterinaria Gran Sasso de Milán, Italia.
Colaboradores Cristina Bonastre, LV, DV
Carolina Serrano, LV, DV
Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Doctora en Veterinaria por la Universidad de Cáceres. Profesora ayudante doctor del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Internado de Medicina y Cirugía de pequeños animales del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza. Veterinaria del Grupo de Investigación en Técnicas Mínimamente Invasivas de la Universidad de Zaragoza. Profesora ayudante doctor del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Amaya de Torre, LV Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Internado de Medicina y Cirugía de pequeños animales del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza. Directora de la Clínica Veterinaria Hispanidad (Zaragoza, España). Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Luis García, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Director de la Clínica Veterinaria Ejea (Zaragoza, España). Vicepresidente de la Sociedad Española de Láser y Electrocirugía Veterinaria.
Alicia Laborda, LV, DV Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Internado de Medicina y Cirugía de pequeños animales del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza. Profesora contratada doctor del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Manuel Alamán, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Internado de Medicina y Cirugía de pequeños animales del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza. Veterinario del Hospital Veterinario Valencia Sur. Profesor asociado del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Juan Ramón Arrazola, LV, LBS Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Licenciado en Biología por la Universidad Complutense de Madrid. Veterinario del Grupo de Investigación en Técnicas Mínimamente Invasivas de la Universidad de Zaragoza. Veterinario del Hospital Veterinario Valencia Sur.
Maria Anna Gregori, LV Licenciada en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona. Responsable del área de hospitalización de la Universidad Alfonso X el Sabio. Responsable del área de hospitalización del Veterinario del Hospital Veterinario Valencia Sur.
Cuello y cabeza. Volumen I
Amaia Unzueta, LV
Sheyla Domínguez, LV
Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Responsable del Servicio de Radiología y Endoscopia del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza. Profesora asociada de la asignatura Diagnóstico por Imagen de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Zaragoza.
Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Internados en el Hospital Veterinario Valencia Sur y en el Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Valencia.
Juan José Esteban, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Máster en Clínica de Pequeños Animales. Profesor asociado del Departamento de Patología Animal de la Facultad de Veterinaria de Zaragoza. Veterinario de la Clínica Veterinaria Cifuentes.
María Teresa Mangas, LV Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Extremadura. Anestesista del Centro de Investigación Jesús Usón, Cáceres. Responsable del servicio de Anestesia del Hospital Veterinario Valencia Sur.
Lola Alférez, LV Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Córdoba. Veterinaria interna en el Departamento de Medicina Interna y Cuidados Intensivos del Hospital Veterinario de la Universidad de Glasgow. Consultora en Vetoclock.
Cristina Lorente, LV Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Murcia. Servicio de Cirugía del Hospital Veterinario Valencia Sur.
Patricio Torres, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Lyon, Francia. Director y propietario del Instituto Quirúrgico Veterinario Dr. Patricio Torres.
Vicente Cervera, LV, Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI Licenciado en Veterinaria por la Universidad San Pablo CEU. Diplomado por el European Veterinary Diagnostic Imaging (ECVDI) y por el American College of Veterinary Research (ACVR). Responsable del Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Valencia Sur.
Carlota Marras, LV Licenciada en Veterinaria por la Universidad Cardenal Herrera-CEU. Veterinaria senior del Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Valencia Sur. Responsable del Servicio de Urgencias del Hospital Veterinario Valencia Sur.
Antón Costas, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Master en Clínica de pequeños animales de la Universidad de Zaragoza. Veterinario senior del Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Valencia Sur.
Pierantonio Battiato, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Mesina, Italia. Veterinario Senior del Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Valencia Sur.
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Consultar condiciones.
Cirugía
en la clínica de pequeños animales José Rodríguez (Director y coordinador) Jorge Llinás Roberto Bussadori
Lesiones cutáneas Esófago Tráquea Tiroides Pabellón auricular Oído Técnicas diagnósticas
La cirugía en imágenes, paso a paso
Cuello y cabeza Volumen I
Índice de contenidos 1. Introducción Generalidades en la cirugía cervical Consideraciones anestésicas
Consideraciones anestésicas Valoración preanestésica Complicaciones asociadas a malnutrición Reflujo gastroesofágico, esofagitis y aspiración
Antes de la anestesia
Complicaciones asociadas a rotura de esófago
Durante la anestesia
Reflejo vasovagal
Después de la anestesia
Control del dolor
Consideraciones quirúrgicas Colocación de catéter venoso central Puerto de acceso venoso subcutáneo Tubos de alimentación forzada
Recuperación posquirúrgica y cuidados intensivos Manejo del paciente posquirúrgico Suplementación de oxígeno Manejo del paciente con tubo de traqueostomía Nutrición enteral en el paciente crítico Complicaciones
2. Lesiones cutáneas Generalidades Sarcoma asociado al punto de inyección Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento Técnica quirúrgica Prevención
3. Esófago Generalidades Patologías esofágicas Consideraciones quirúrgicas
Disfagia cricofaríngea Tratamiento
Cuerpos extraños Tratamiento
Estenosis esofágica Tratamiento
Divertículo esofágico Tratamiento
4. Tráquea Generalidades Consideraciones quirúrgicas
Consideraciones anestésicas Inducción anestésica
Rotura traqueal Cuadro clínico Diagnóstico Consideraciones anestésicas Tratamiento
Colapso traqueal Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento
Traqueostomía Consideraciones anestésicas y quirúrgicas Traqueostomía temporal Traqueostomía permanente
5. Tiroides. Paratiroides Generalidades Fisiología
Consideraciones anestésicas Estabilización del paciente Inducción anestésica Mantenimiento anestésico
Hipertiroidismo felino Tratamiento
Neoplasia Pronóstico
6. Pabellón auricular y oído Generalidades Consideraciones quirúrgicas
Consideraciones anestésicas Técnicas de anestesia locorregional
Otohematoma Tratamiento
Heridas y neoplasias Heridas Neoplasias
Colesteatoma Cuadro clínico Tratamiento quirúrgico Pronóstico
Resección del canal vertical Preparación prequirúrgica Técnica de Zepp Ablación del canal vertical Incisión del canal vertical
Ablación total del conducto auditivo Preparación prequirúrgica Técnica Complicaciones posoperatorias
Osteotomía de la bulla timpánica Osteotomía lateral de la bulla timpánica Osteotomía ventral de la bulla timpánica
7. Técnicas diagnósticas Generalidades Radiología Fluoroscopia Endoscopia Tomografía computarizada
Exploración radiológica Esófago cervical Tráquea cervical Faringe y laringe
Exploración endoscópica Rinoscopia Otoscopia Laringoscopia.Traqueoscopia Esofagoscopia
Tomografía computarizada Generalidades Indicaciones
Cuello y cabeza
Disfagia cricofaríngea
José Rodríguez, Luís García
La disfagia cricofaríngea es una alteración en la deglución, en la que el esfínter esofágico anterior no se abre en la fase cricofaríngea impidiendo que el bolo alimenticio pase al esófago con normalidad. Estos pacientes no comen bien, les cuesta mucho ingerir el alimento, que en ocasiones se les sale de la boca, y se les cae la saliva. Pueden tener problemas respiratorios de vías altas y neumonía por aspiración, y con frecuencia están caquécticos a pesar de tener mucho apetito.
Ver vídeo Signos clínicos disfagia cricofaríngea
El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en el estudio fluoroscópico de la región cervical anterior durante la deglución de comida mezclada con un medio de contraste positivo. Estos pacientes no tienen problemas para formar el bolo alimenticio en la boca, pero falla la relajación del esfínter cricofaríngeo en el momento de la deglución. El bolo queda retenido en la faringe y solo una parte del alimento pasa al esófago (fig. 1), el resto es regurgitado, forzado a salir por la nariz o aspirado por la tráquea.
Fig.1. El bolo de contraste queda retenido en la faringe, parte pasa al esófago y un
poco, a la tráquea.
Ver vídeo Fluoroscopia
Tratamiento El tratamiento es quirúrgico y se basa en la miotomía y resección del músculo cricofaríngeo.
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Es importante diferenciar la disfagia cricofaríngea de la displasia faríngea, causada por debilidad del músculo constrictor faríngeo, ya que en este caso la intervención quirúrgica empeoraría el cuadro.
Tratamiento quirúrgico El músculo cricofaríngeo se origina en la parte lateral del cartílago cricoides, discurre por la superficie dorsal del esófago y se fija en la zona lateral del cartílago cricoides contralateral (fig. 2).
M. tirofaríngeo
M. cricofaringeo M. esternotiroideo
M. hipofaríngeo
Esófago
M. tirofaríngeo Rafe medio M. cricofaríngeo
Esófago
Tráquea
M. tirohioideo M. esternohioideo
Fig. 2. Esquema anatómico de la localización de los músculos cricofaríngeos.
Tráquea
Esófago / Disfagia cricofaríngea
El paciente se coloca en decúbito dorsal y se accede a la región cervical anterior a través de la línea media, separando los músculos esternohioideos (fig. 3).
En la zona dorsal se puede identificar el músculo cricofaríngeo, cuyas fibras son oblicuas con respecto al esófago, fusionándose con este en la línea media (fig. 2).
Para abordar la zona dorsal del esófago se rota la laringe 180° hacia la derecha y se coloca un punto de tracción en la zona dorsal del cartílago tiroides (figs. 4 y 5).
Se realizan dos miotomías paralelas a ambos lados de la línea media y se resecan al menos 2-3 cm de cada músculo desde la zona central. Durante estas maniobras hay que extremar la precaución para no perforar la pared del esófago (figs. 6 y 7).
Antes de rotar la laringe, el anestesista debe soltar el tubo endotraqueal y desinflar el manguito del mismo para evitar lesionar la laringe o la tráquea. También se recomienda la introducción de una sonda en el esófago para identificarlo correctamente.
Los músculos cricofaríngeos no se suturan y la pequeña hemorragia que se produce se controla mediante compresión con una torunda de gasa. La laringe y la tráquea se colocan de nuevo en su posición anatómica, se suturan los músculos en el rafe medio y se cierra la piel. Si no existe ninguna complicación, la recuperación del paciente es buena en el 49 % de los casos. Los fracasos se asocian con un incorrecto diagnóstico (disfunción faríngea o esofágica), fibrosis o contractura muscular en la zona intervenida, neumonía por aspiración o parálisis laríngea.
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Fig. 3. El abordaje se realiza a través de la línea media
Fig. 4. En el acceso a la zona dorsal del esófago
Fig. 5. Al rotar hacia la derecha la laringe, se tiene
del cuello, separando los músculos esternohioideos.
se tiene que rotar la laringe hacia la derecha. Para mantener esta posición, se coloca un punto de tracción en la parte dorsal izquierda del cartílago tiroides.
acceso a la zona dorsal del esófago y se pueden identificar los músculos cricofaríngeos.
Ver vídeo Miectomía de los músculos cricofaríngeos
Fig. 6. A ambos lados de la línea media se seccionan
Fig. 7. La sección de los músculos cricofaríngeos
los músculos cricofaríngeos y se reseca una longitud aproximada de 2,5 cm.
reduce la posibilidad de recidiva por cicatrización de estos sobre la zona intervenida.
Cuello y cabeza
Cuerpos extraños en esófago cervical El esófago es una estructura tubular cuya misión es transportar el alimento desde la boca hasta el estómago, sin intervenir en la digestión. Tiene la capacidad de aumentar su diámetro hasta cuatro veces para permitir el paso y la progresión del bolo alimenticio, pero esta distensión se ve comprometida en tres localizaciones: la entrada de la caja torácica, el hiato esofágico y la base del corazón (fig. 1).
La obstrucción esofágica por cuerpos extraños es un problema muy habitual en perros y más raro en gatos, siendo frecuentes los huesos y los anzuelos.
José Rodríguez, Carolina Serrano, Amaya de Torre, Cristina Bonastre, Alicia Laborda
La mayoría de las obstrucciones esofágicas las producen los cuerpos extraños con superficie irregular como huesos y anzuelos que se clavan en la pared, cuando no existe suficiente lubricación o porque su tamaño es demasiado grande y no pueden superar las barreras fisiológicas descritas anteriormente. Las obstrucciones esofágicas producen casi siempre una cuadro clínico inespecífico: inapetencia, letargo, sialorrea y lo que interpreta el propietario como vómito al poco tiempo de ingerir comida, que realmente es una regurgitación.
a
b
c
d
74
Fig. 1. La obstrucción esofágica por cuerpos extraños se localiza principalmente en alguna de las tres localizaciones en las que la distensión esofágica está limitada: en la entrada
del tórax por las primeras costillas (a y b), en la base del corazón por la aorta, arteria pulmonar y tráquea (c), y a nivel del hiato esofágico en el diafragma (d).
Esófago / Cuerpos extraños en esófago cervical
La regurgitación es el signo clínico más importante asociado a las enfermedades esofágicas.
Cuando un paciente presenta regurgitación, el clínico debe sospechar que puede existir una neumonía por aspiración. En estos casos, el alimento acumulado en el esófago puede pasar al árbol respiratorio cuando el animal está tumbado y/o durmiendo. En el 90 % de los casos de obstrucción esofágica la causa es un cuerpo extraño, que se visualiza en el estudio radiológico del cuello y el tórax (fig. 2).
Ver Esofagoscopia
págs. 219-220
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Fig. 2. Localización y extracción de un anzuelo de
pesca en el esófago cervical caudal. La endoscopia esofágica es el método diagnóstico y terapéutico de elección en estos casos (fig. 3), ya que permite la extracción del cuerpo extraño, evaluar las lesiones producidas en la mucosa y en la pared del esófago, así como descartar otras causas de obstrucción.
Fig. 3. Extracción de un cuerpo extraño atrapado en el esófago cervical en la entrada
de la caja torácica.
Cuello y cabeza
Tratamiento
Tratamiento endoscópico
Antes de programar el tratamiento endoscópico o quirúrgico se debe valorar el estado general del animal. Si no se considera urgente eliminar la obstrucción, habrá que tratar primero la neumonía y la desnutrición mediante la terapia adecuada y colocar una sonda de alimentación en el estómago si fuese necesario.
Ver Caso 1./ Gastrostomía. Laparotomía paracostal. En el libro El abdomen craneal
págs. 336-339
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Fig. 4. Un esofagogastroscopio rígido permite
introducir, por su canal de trabajo, una pinza de agarre fuerte para extraer el cuerpo extraño con mayores garantías de éxito.
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se instaura cuando no es posible extraer el cuerpo extraño retrógradamente o cuando se ha producido una lesión importante en el esófago. El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Para facilitar esta posición se coloca una toalla enrollada bajo el cuello (fig. 5).
Fig. 5. Se coloca un rulo formado por paños
de campo debajo del cuello para conseguir su hiperextensión y facilitar el abordaje quirúrgico.
La extracción de los cuerpos extraños esofágicos se realiza con mayor facilidad empleando ópticas rígidas que permiten el paso de pinzas potentes para agarrar con firmeza el cuerpo extraño y movilizarlo con seguridad (figs. 3 y 4). Si se produce una perforación esofágica por la compresión del cuerpo extraño sobre la pared, lo normal es que cicatrice por sí misma en 72 horas si se evita el paso de comida y bebida durante este periodo. Para ello se debe colocar una sonda de alimentación en el estómago. Si la lesión es más importante o hay infección localizada, se debe abordar el esófago, eliminar el tejido necrosado, reconstruir la lesión y colocar un drenaje.
Esófago / Cuerpos extraños en esófago cervical
Se realiza una incisión cutánea amplia por el rafe medio, separando los músculos esternocefálicos y esternohioideos para disecar y desplazar con delicadeza la tráquea (fig. 6).
Fig. 6. Tras incidir la piel se separan los músculos
esternocefálicos (flechas blancas) y los músculos esternohioideos (flechas azules) por su línea media (flecha verde). La tráquea se desplaza hacia la derecha y se protege la zona con gasas o compresas humedecidas en suero atemperado, evitando en todo momento la lesión del paquete vasculo-nervioso que discurre por sus laterales.
Para simplificar la localización intraoperatoria y la disección del esófago se introduce en el mismo un fonendo esofágico o un tubo gástrico.
Tras localizar la zona de la obstrucción, se protegen los laterales del esófago con gasas/compresas quirúrgicas para evitar la contaminación del campo en caso de que se produzca la salida de contenido esofágico. La incisión se lleva a cabo en una zona no afectada del esófago y se puede realizar longitudinal o trasversalmente, dependiendo de la localización del cuerpo extraño y de cómo se debe extraer (fig. 7). Al mismo tiempo se aspira el contenido esofágico para evitar la contaminación del campo operatorio. 77
Fig. 7. Tras adecuar la incisión al tamaño del cuerpo extraño, se extrae con delicadeza, evitando el desgarro o una mayor lesión del esófago.
Cuello y cabeza Como en todos los casos de obstrucción del tubo digestivo, la extracción del cuerpo extraño se debe realizar con delicadeza (fig. 7). En el caso de extracción de anzuelos, en cirugía abierta, es menos traumático hacerlos pasar completamente y que atreviesen del todo la pared esofágica (fig. 8). De esta manera, la dirección del movimiento del anzuelo es acorde al diseño de su arpón (si se intenta tirar de él en sentido contrario al que se clavó, se puede producir un mayor daño y desgarro en la pared esofágica).
Fig. 8. Los anzuelos clavados en la pared se hacen
progresar para que el arpón atraviese todo el espesor del esófago.
Tras la extracción del cuerpo extraño se debe inspeccionar toda la longitud del esófago para descartar otras lesiones. Si se sospecha que una zona puede estar isquémica o necrótica, se recomienda eliminarla y tomar una muestra para un análisis microbiológico. 78
El cierre del esófago se puede realizar en uno o dos planos, pudiendo emplear una sutura continua o discontinua (fig. 9), con material absorbible monofilamento montado en una aguja de punta cónica Los puntos se deben colocar a 2-3 mm del borde esofágico y dejar entre sí la misma distancia. Es necesario incluir la capa submucosa para tener mayor resistencia.
Para comprobar la hermeticidad de la sutura realizada, se ocluye el esófago por delante y por detrás de la incisión con unas pinzas de disección y se inyecta suero a presión moderada en la luz esofágica; se tiene que observar que no hay fuga de líquido por la misma (fig. 10).
Fig. 10. Al inyectar suero en el interior del esófago, se comprueba que el cierre de la herida realizada es hermético.
Fig. 9. El cierre del esófago se puede realizar con una sutura en un plano con puntos
sencillos e independientes, que engloban todas las capas del esófago.
Esófago / Cuerpos extraños en esófago cervical Para finalizar, se realiza un lavado abundante de la zona con suero estéril a presión moderada para eliminar cualquier resto alimenticio y bacterias que hubiesen contaminado el campo quirúrgico. Por último, se cierran los planos musculares con suturas continuas absorbibles. Después de la extracción (endoscópica o quirúrgica) del cuerpo extraño, si se ha producido laceración de la pared esofágica o neumonía por aspiración, se debe administrar ranitidina u omeprazol así como un antibiótico. El paciente se mantiene en ayunas 1 o 2 días después de la extracción del cuerpo extraño. A continuación, se administra dieta líquida y progresivamente se va introduciendo comida blanda en poca cantidad y con frecuencia hasta normalizar su alimentación a los siete días. Fig. 11. El abordaje a través de una laparotomía paracostal izquierda es sencillo.
Se incide la piel, se diseca el tejido subcutáneo y los diferentes planos musculares siguiendo sus fibras hasta alcanzar la cavidad peritoneal. A continuación, el estómago se fija a la pared abdominal con una sutura continua en bolsa de tabaco (flecha).
Si la lesión esofágica es importante, es recomendable colocar un tubo de alimentación en el estómago (figs. 11-13).
Ver Caso 1./ Gastrostomía. Laparotomía paracostal. En el libro El abdomen craneal
págs. 336-339
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Fig. 12. Se incide el estómago con un bisturí del n.º11. Se introduce dentro del estómago una sonda Foley que previamente se ha tunelizado por el tejido subcutáneo.
Fig. 13. Se sutura la piel y se fija la sonda de alimentación mediante un punto en sandalia romana.
La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.
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Tiroides Paratiroides Glándulas salivales Faringe Nasofaringe Pabellón auricular Oído Ojo Órbita ocular
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