Cirugía gástrica I: el estómago
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Indicaciones de la cirugía gástrica La cirugía gástrica es uno de los procedimientos más utilizados en la clínica diaria de nuestros animales de compañía. Normalmente se lleva a cabo para la extracción de cuerpos extraños que no pueden ser retirados mediante endoscopia, para la corrección de la dilatación-torsión gástrica, y para la toma de biopsias. Otras indicaciones menos frecuentes son la escisión de úlceras o erosiones, neoplasias y corrección de obstrucciones benignas del tracto de salida.
De forma general, se trata de intervenciones más seguras que las de otros órganos del sistema digestivo (como el esófago o el intestino delgado), ya que el estómago posee un gran aporte sanguíneo, un número reducido de bacterias (debido a su pH ácido de 2-3), y una gran capacidad de regeneración del epitelio. Todo ello permite la cicatrización acelerada de las incisiones gástricas.
Anatomía quirúrgica del estómago El estómago carnívoro es una víscera monocavitaria hueca que actúa como reservorio de alimentos, y es donde se inicia el procesamiento físicoquímico (digestión) de los mismos mediante la liberación de ácido clorhídrico. Es el responsable de moler y triturar grandes partículas de comida en otras más pequeñas (de menos de 2 mm) que podrían fluir por el píloro de forma pasiva. Para ello, realiza funciones de tres tipos: mecánica (almacenamiento, mezclado, trituración y progreso de los alimentos hacia el duodeno gracias a las contracciones peristálticas de su capa muscular), exocrina (excreta ácido clorhídrico, pepsina, factor intrínseco y mucus) y endocrina (produce serotonina, gastrina y somatostatina). El estómago de un Beagle tiene una capacidad superior a los 500 ml cuando se encuentra distendido, mientras que el de un gato adulto tiene una capacidad de 300-350 ml. El estómago se localiza detrás de la cúpula diafragmática izquierda y del lóbulo izquierdo
del hígado. Esto hace que cuando se encuentra vacío no puede ser palpado, al estar protegido craneoventralmente por el hígado y lateralmente por el arco costal. Se encuentra fijado proximalmente por el hiato esofágico-diafragmático y distalmente en el píloro por el ligamento hepatogástrico y el conducto biliar común. Las uniones mesentéricas adicionales incluyen el omento mayor y el omento menor: ■■ El omento mayor forma una doble lámina peritoneal que se extiende desde la curvatura mayor del estómago hasta casi la entrada a la pelvis, situándose entre las asas intestinales y el suelo y paredes laterales del abdomen. Contiene el ligamento gastroesplénico, que fija el bazo a la curvatura mayor del estómago. Aunque su extirpación no parece tener repercusión alguna sobre la salud de los animales, es un órgano ricamente vascularizado y es capaz de almacenar grandes cantidades de grasa, especialmente en los animales obesos. Su 9
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riqueza en vasos determina su utilidad en cirugía, tanto por su capacidad defensiva (dado que los linfáticos del omento parecen actuar fijando y aislando cualquier material extraño que llegue a la cavidad peritoneal), como por su papel en la revascularización de aquellos órganos o fragmentos cuyo aporte sanguíneo normal se encuentre alterado. ■■ El omento menor tiene una estructura similar al omento mayor aunque contiene una menor cantidad de depósitos grasos. Conecta la curvatura menor gástrica con la cara visceral del hígado (mediante el ligamento hepatogástrico) y con la porción craneal del duodeno (por el ligamento hepatoduodenal, por el que discurren la vena porta, la arteria hepática y el conducto colédoco). Macroscópicamente el estómago se divide en cardias, fundus, cuerpo, antro pilórico, canal pilórico y orificio pilórico (fig. 2.1): ■■ El cardias es el punto por el que el esófago intraabdominal entra en el lado izquierdo del estómago. Contiene principalmente células mucosas para lubrificar la ingesta.
Orificio pilórico
Incisura angular
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El fundus es un saco ciego izquierdo que se eleva por encima del cardias y está separado de él por la incisura cardial. Aunque en carnívoros es relativamente pequeño, puede identificarse fácilmente en las radiografías por estar lleno de gas. El cuerpo, también a la izquierda y que supone la parte más amplia del estómago, se extiende desde el cardias a la incisura angular (protrusión intraluminal en el punto medio de la curvatura menor y zona donde descansa el proceso papilar del hígado). Descansa sobre los lóbulos izquierdos hepáticos. El fundus y el cuerpo contienen fundamentalmente células mayores para la producción de pepsinógeno y células parietales que producen ácido hidroclorhídrico (HCl). La parte derecha es más tubular o pilórica y abarca aproximadamente el tercio distal del estómago. Se divide en tres zonas: ■■ El antro pilórico es la zona más proximal. Tiene forma de embudo y su pared muscular es fina. Comienza en la escotadura angular y se abre al canal pilórico. Esta
Esófago Curvatura menor
Orificio y esfínter cardial
Conducto colédoco Fundus
Papila duodenal mayor menor
Páncreas, lóbulo derecho izquierdo
FIGURA 2.1 Anatomía del estómago.
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Canal pilórico Antro pilórico
Cuerpo
Curvatura mayor
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zona participa en la digestión mecánica y contiene numerosas células mucosas, así como células secretoras de gastrina (células G) que estimulan la secreción de HCl por parte de las células parietales. ■■ El canal pilórico es un segmento corto y estrecho que conecta el antro con el esfínter pilórico. ■■ El orificio/esfínter pilórico es la zona más estrecha del píloro y se localiza al final de dicho canal. Vacía hacia el duodeno funcionando como un esfínter, por lo que controla el vaciado gástrico y previene el reflujo duodenal. Está rodeado por dos capas de fibras musculares, siendo la capa interna circular mucho más gruesa que la capa externa longitudinal. La curvatura mayor del estómago es convexa y conecta el cardias con el píloro e incorpora el fundus. Presta fijación al omento mayor. La curvatura menor también conecta el cardias con el píloro pero es mucho más corta y cóncava. En ella se une el omento menor y está marcada por un cambio agudo en la dirección conocido como escotadura/incisura angular.
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Capas del estómago La pared del estómago se compone de cuatro capas diferenciadas: ■■ Mucosa: está formada por un epitelio columnar recubierto con moco, una lámina propia glandular y una lámina muscular de la mucosa. En los carnívoros toda la mucosa es glandular y se invagina regularmente para formar depresiones o criptas en las que desembocan las glándulas gástricas. Existen tres regiones distintas (cardial, gástrica propia y pilórica) diferenciables por las características de sus glándulas. Las glándulas cardiales producen una secreción completamente mucosa; las gástricas propias son el origen del jugo gástrico; y las pilóricas producen moco, gastrina y somatostatina. Se puede separar fácilmente de la submucosa y de la serosa cuando se realizan colgajos o realizando incisiones de parte del grosor durante una gastropexia o una piloromiotomía.
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Submucosa: está compuesta por una fina capa elástica de tejido conjuntivo más denso que el de la lámina propia y se adhiere más firmemente a la mucosa que a la muscular. Sirve como capa de retención crítica durante el cierre quirúrgico de las incisiones gástricas. Cuando el estómago está vacío, la contracción de la capa muscular permite a la submucosa empujar las capas más profundas y producir pliegues en la mucosa. Dispersos por esta capa se encuentran los plexos submucosos (de Meissner). Muscular: contiene un plexo nervioso importante para la contracción del músculo liso (plexo de Auerbach) y a su vez está formado por tres capas: ■■ Oblicuas: están adyacentes a la submucosa y solo existen en el fundus y cuerpo. Comienzan cerca del orificio cardial y se extienden hacia el píloro y la curvatura mayor. ■■ Circular: rodea el cuerpo y porción pilórica, pero no está presente en el fundus. Comienza en el cardias formando parte del esfínter gastroesofágico y se extiende a través de la curvatura mayor, donde se mezcla con las fibras oblicuas. Termina en el píloro, donde se condensa y forma el esfínter pilórico. ■■ Longitudinal: es la más externa y forma dos bandas longitudinales de fibras a lo largo de las curvaturas mayor y menor. La capa longitudinal de la curvatura menor es muy pequeña y termina antes de llegar a la mitad del cuerpo del estómago. Serosa: es la capa peritoneal formada por un epitelio pavimentoso que cubre una delgada capa de tejido conjuntivo laxo.
Vascularización La vascularización arterial gástrica (figs. 2.2-2.3) se origina en la arteria celíaca, rama de la aorta, que se divide en tres arterias: ■■ Arteria esplénica: irriga la parte izquierda del páncreas (ramas pancreáticas) y del bazo (ramas esplénicas). Pasa a convertirse en arteria gastroepiploica izquierda, que discurre por la curvatura mayor del estómago y 11
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se anastomosa con la arteria gastroepiploica ■■
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Arteria gastroduodenal, que viaja hacia el
derecha.
duodeno donde se ramifica en:
Arteria hepática: de ella salen ramas al hígado
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y a la vesicular biliar. Se continúa como: ■■
que irriga la parte derecha del páncreas.
Arteria gástrica derecha, que aporta vascula-
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rización al píloro y antro pilórico. Después se anastomosa con la arteria gástrica izquierda en la curvatura menor del estómago.
Arteria pancreaticoduodenal craneal, Arteria gastroepiploica derecha, que viaja por la curvatura mayor del estómago.
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Arteria gástrica izquierda: aporta vascularización al fundus y de ella salen ramas al esófago
A. CELÍACA A. ESPLÉNICA
A. gastroepiploica izquierda
Ramas pancreáticas Ramas esplénicas A. gástricas cortas
A. GÁSTRICA IZQUIERDA Ramas a esófago caudal Ramas gástricas
A. HEPÁTICA A. gástrica derecha A. gastroduodenal A. pancreaticoduodenal craneal A. gastroepiploica derecha Ramas a hígado y vesícula biliar
FIGURA 2.2 Esquema de la vascularización arterial del estómago en las que se muestran las diferentes anastomosis arteriales.
A. gástrica izquierda
A. gástrica derecha
A. gastroepiploica izquierda
A. gastroepiploica derecha A. gastroduodenal
A. celíaca
A. pancreáticoduodenal craneal
Estómago
A. gástricas cortas A. esplénica
A. hepática Páncreas
Bazo FIGURA 2.3 Vascularización arterial del estómago.
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caudal. En la curvatura menor se anastomosa con la arteria gástrica derecha. Las arterias gástricas cortas se originan en las ramas esplénicas de la arteria esplénica y se anastomosan con las ramas gástricas de la arteria gástrica izquierda para irrigar parte de la curvatura mayor. El drenaje venoso del estómago se dispone de manera similar al arterial y llega hasta la vena porta a través de la vena gastroesplénica por la izquierda y por la vena gastroduodenal por la derecha.
Inervación y drenaje linfático Las paredes del tubo digestivo tienen unos plexos autónomos que regulan su actividad básica: los plexos de Meissner (submucoso, compuesto por
fibras parasimpáticas) y de Auerbach (mientérico, entre las capas longitudinal y circular, compuesto por fibras simpáticas y parasimpáticas). Estos plexos reciben sus estímulos directamente de los receptores de la mucosa y de la muscular y producen respuestas que se transmiten a las neuronas efectoras para controlar la contracción de la musculatura lisa, las secreciones exocrinas y endocrinas, el aporte sanguíneo y la absorción. La inervación parasimpática de estos plexos proviene del nervio vago (formado por dos troncos: vagal ventral y vagal dorsal) y la simpática de fibras del plexo celíaco. El drenaje linfático es abundante y conduce a los nódulos linfáticos gástrico (en el extremo pilórico en la curvatura menor) y esplénico, que van hacia los nódulos linfáticos hepáticos.
Cicatrización gástrica La mucosa gástrica normal se encuentra en constante renovación y su rápido recambio celular favorece la cicatrización de pequeñas erosiones en 1-2 días. Está protegida de la autodigestión por mecanismos citoprotectores como la secreción de neutralizadores del ácido (bicarbonato) y de un moco alcalino espeso que tapiza la mucosa atrapando y neutralizando los iones de hidrógeno. Cuando se produce un daño epitelial superficial o de la mucosa gástrica, se repara rápidamente por migración epitelial sin proliferación.
Cuando el daño se extiende a la submucosa se considera úlcera, y se repara por fibrosis. Si la profundidad y duración de la lesión se minimiza, la cicatriz se suele reabsorber, pero si la lesión es duradera la cicatriz será permanente. La cicatrización posquirúrgica difiere de lo anterior porque, aunque la incisión es de espesor completo, la lesión es de corta duración y se producen las fases estándares de cicatrización (inflamación, desbridamiento, reparación y maduración). Además, el proceso de cicatrización se ve favorecido por la gran vascularización del estómago y por el epiplón.
Manejo del estómago Se deben mantener ciertas premisas: ■■ El estómago no puede ser exteriorizado del abdomen con facilidad, por lo que existe riesgo de contaminación si su contenido cae a la cavidad abdominal. Por ello, se deben colocar gasas de laparotomía humedecidas con suero salino estéril que harán de barrera frente a la contaminación. Incluso durante un procedimiento limpio debe asumirse contaminación intraabdominal,
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por lo que antes del cierre debe lavarse ampliamente el abdomen con suero salino 0,9 % o solución de Hartmann atemperado: mínimo 1 litro en un perro de tamaño medio y 500 ml en un gato. Tras esto, los fluidos deben ser succionados de la cavidad abdominal. El tejido gástrico debe manipularse con material atraumático o digitalmente porque provocan menos daño tisular que otros instrumentos. 13
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El material habilitado incluye las pinzas DeBakey, pinzas Babcock y las pinzas intestinales Doyen (estos últimos pueden sustituirse por Allis a los que se colocan esponjas humedecidas en las puntas. El grosor de la gasa depende de la presión que se va a ejercer en el tejido). No se debe utilizar electrocauterio en la pared gástrica. Para la cirugía gástrica se prefiere material de sutura monofilamento absorbible (polidioxanona, poligluconato o poliglecaprona 25). Este material es fuerte, provoca desgarro tisular mínimo y mantiene la fuerza de tensión durante más de 10 días. La sutura se prefiere
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de pequeño diámetro y con agujas puntiagudas ya montadas, aunque a veces se utilizan agujas cortantes porque penetran mejor en la submucosa y se traumatiza menos el tejido. Debe evitarse la sutura catgut, que es rápidamente absorbida por digestión y fagocitosis, y el material no absorbible, puesto que puede provocar úlceras gástricas a lo largo de la línea de sutura si se utilizan puntos continuos que penetren en la luz. Como alternativa a las suturas, en algunos procedimientos se pueden emplear grapadoras quirúrgicas (transversas, lineales) o grapadoras cutáneas.
Consideraciones preoperatorias Signos clínicos y diagnóstico Las patologías gástricas pueden ocasionar vómitos o solamente anorexia, por lo que son frecuentes las alteraciones electrolíticas (hipopotasemia), ácido-base y la deshidratación, que deberán corregirse antes de la inducción anestésica. También puede presentarse una alcalosis secundaria a la pérdida de líquidos gástricos, aunque en otras ocasiones se produce una acidosis metabólica. La presencia de hematemesis indica erosión o ulceración gástrica o alteraciones de la coagulación. La peritonitis debida a una perforación gástrica causada por necrosis o úlceras a menudo es mortal si no se trata rápidamente y de modo intensivo. En pacientes con vómitos también puede ocurrir una neumonía por aspiración y esofagitis. Si es posible, las neumonías graves deberían ser tratadas antes de la inducción anestésica para las cirugías gástricas. Las úlceras o erosiones gástricas aparecen con mayor frecuencia en zonas donde no se produce ácido (fundus y antro pilórico) y son a menudo iatrogénicas (por la administración de fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos) o aparecen de modo secundario a otra enfermedad subyacente. Pueden ser provocadas por neoplasias de forma directa (leiomiomas) o 14
indirecta por sus mecanismos paraneoplásicos (mastocitomas o gastrinomas). Otras causas de las úlceras o erosiones gástricas son: enfermedades agudas y crónicas del hígado, shock circulatorio, altas dosis de corticoesteroides, uremia, pancreatitis crónica, reflujo biliar gastroduodenal y la enfermedad intestinal inflamatoria. La mayoría de estos pacientes no presentan alteraciones en la exploración física, salvo que estén anémicos, y en la palpación abdominal pueden mostrar dolor. La palpación rectal puede mostrar melena, pero solo si existe una hemorragia importante. La radiografía y la ecografía no detectan erosiones, pero las de contraste y la ecografía sí que pueden detectar úlceras, aunque su sensibilidad es baja. La gastroduodenoscopia es la técnica de elección para estos procesos. Los tumores gástricos son más frecuentes en perros que en gatos, y en su mayoría son malignos. El adenocarcinoma es la neoplasia más frecuente en el perro, puede ser nodular o difusa, aparece en el antro pilórico o en la curvatura menor y tienen a metastatizar a ganglios linfáticos regionales, hígado o pulmones. Otras neoplasias son los leiomiomas, pólipos adenomatosos, adenomas, lipomas, fibromas, leiomiosarcomas, linfosarcomas o fibrosarcomas. En los gatos la neoplasia más habitual es el linfosarcoma. Los
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hallazgos en la exploración física son inespecíficos y pueden presentar pérdida de peso y anemia. Ocasionalmente se puede palpar una masa grande en el estómago. Las radiografías sin contraste no suelen ser diagnósticas, pero las de contraste pueden mostrar defectos de llenado, retraso en el vaciado gástrico, úlceras, engrosamiento de la mucosa. La ecografía es más útil en estos casos y permite visualizar la pérdida de la estructura normal de la pared gástrica, una disminución o ausencia de la motilidad local y permite la toma de biopsia ecoguiada de la zona, además de detectar metástasis en hígado o en ganglios regionales. La endoscopia es la prueba preferida ya que detecta todos los tumores gástricos y otras alteraciones de la mucosa y permite la toma de biopsia de la lesión, aunque en ocasiones es difícil obtener una buena muestra a partir de algunas neoplasias.
Preparación quirúrgica A excepción de Helicobacter spp., la cantidad de bacterias presentes en el estómago es escasa si se compara con otras partes del tracto gastrointestinal debido al bajo pH gástrico, por lo que la utilización de antibióticos perioperatorios no es estrictamente necesaria, siempre y cuando la técnica sea correctamente aséptica y sin salida de contenido gástrico. Si se emplean antibióticos, deberán administrarse 20 minutos antes de la inducción repitiéndose una o dos veces a intervalos de 24 h (cefazolina 22 mg/kg IV). Se recomienda un ayuno de 8-12 horas para asegurar el vaciado gástrico completo y evitar al máximo la fuga de contenido gástrico al abdomen durante el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, en pacientes pediátricos el ayuno de solo 4-6 h puede ayudar a prevenir la hipoglucemia. Este tiempo de ayuno depende de la patología de la que se va a intervenir: en casos de obstrucciones funcionales pilóricas este tiempo deberá aumentarse hasta 24 h. Según otros autores el ayuno puede tener consecuencias negativas: disminuye el pH gástrico y aumenta la incidencia de reflujo gastroesofágico, sin disminuir realmente el contenido gástrico. Este reflujo es una complicación que puede predisponer al paciente a esofagitis y
estenosis esofágica. Según estos estudios se recomienda administrar pequeñas cantidades de comida enlatada 3 horas antes de la intervención para disminuir el pH gástrico y el impacto del reflujo gastroesofágico, mientras que aumentaría mínimamente el volumen del contenido gástrico. Para reducir las secreciones gástricas se puede considerar el uso de anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato). Cuando es probable que vaya a haber reflujo gastroesofágico es conveniente administrar antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina) para disminuir el pH gástrico y minimizar el daño esofágico. Se recomienda una inducción (p. ej., propofol IV) e intubación rápidas para evitar los vómitos y una posible neumonía por aspiración. Las esofagitis leves se pueden tratar con ayuno de comida de 24-48 h y administrando inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 0,7-2 mg/kg/12-24 h VO; pantoprazol 0,5-1 mg/ kg/24 h IV lento), mientras que en las graves se deberá alimentar al paciente mediante sonda de gastrotomía durante 7-10 días. La administración oral de sucralfato (perro: 0,5-1 g/ perro/8-12 h VO; gato: 0,25 g/gato/8-12 h VO; ambos disueltos en 5-10 ml de agua) puede ayudar a paliar el dolor esofágico, pero debería darse 1 h después del resto de medicaciones. El empleo de procinéticos (metoclopramida: 0,20,5 mg/kg/6-8 h VO, IM o IV; cisaprida: 0,5 mg/ kg/8 h VO; eritromicina: 0,5-1 mg/kg/8 h VO; ranitidina: 1-2 mg/kg/12 h VO) mejorará el vaciado gástrico y minimizará el reflujo.
Además del rasurado habitual desde la mitad del tórax hasta el pubis, se recomienda preparar la pared ventrolateral derecha por si fuera necesario colocar un tubo de enterostomía. Se debe revisar con frecuencia que el balón del tubo endotraqueal permanezca hinchado porque con la manipulación gástrica puede pasar contenido hacia el esófago y subir hacia la faringe.
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Técnicas quirúrgicas Biopsia gástrica Indicaciones En el diagnóstico diferencial de los vómitos en el perro y en el gato se incluyen la gastritis, úlceras, procesos inflamatorios (como la gastritis linfocítica-plasmocitaria o la eosinofílica), gastropatías hipertróficas crónicas, granulomas fúngicos o la neoplasia. Muchos de estos procesos pueden ser diagnosticados mediante biopsias realizadas por endoscopia. No obstante, muchas lesiones como el leiomioma, el leiomiosarcoma y el carcinoma gástrico, pueden no extenderse hasta el lumen del estómago y por tanto requerir una biopsia de todas las capas para su diagnóstico.
Técnica quirúrgica Realizar una incisión en la línea media ventral abdominal desde el xifoides hacia un punto caudal al ombligo (a veces es necesario llegar hasta la zona craneal del pubis). Se puede maximizar la visualización gástrica con separadores Balfour. En raras ocasiones en las que solo se necesita exponer una porción pequeña del estómago, se puede utilizar el abordaje paracostal: se coloca en decúbito lateral derecho y se prepara asépticamente la región paracostal izquierda. En la pared ventrolateral del abdomen se realiza una
FIGURA 2.4 Abordaje paracostal: localización de la última
costilla. La incisión se realiza a unos 2 cm caudales.
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incisión curvada de 2-5 cm paralela y a unos 2 cm caudales de la última costilla (figs. 2.4-2.5). Los músculos que van apareciendo (músculos oblicuo abdominal interno y externo, y músculo transverso abdominal) se van desgarrando en dirección longitudinal a sus fibras (fig. 2.6) y se incide la fascia del músculo abdominal interno (fig. 2.7). Se identifica el cuerpo del estómago y se acerca a la incisión con unas pinzas Babcock o con los dedos (fig. 2.8). Si se necesita ampliar el abordaje ventralmente, se puede cortar el músculo recto abdominal y continuar la incisión por la línea media. El cierre de este abordaje se realiza por capas con un patrón simple continuo. Si es necesario, el ligamento falciforme se puede ligar y extraer para mejorar la exposición del estómago. Para reducir la contaminación se aísla el estómago del resto del abdomen mediante compresas estériles humedecidas con suero. Se colocan suturas de tracción a ambos extremos de donde se hará la incisión (incluyendo la submucosa) para manipularlo con facilidad, evitar su retracción y prevenir la salida del contenido gástrico. Se eleva la pared del estómago con otra sutura de tracción y se toma una muestra elíptica
FIGURA 2.5 Abordaje paracostal: se realiza una incisión curvada de unos 2-5 cm.
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de todas las capas, de unos 10 mm × 5 mm, utilizando una hoja de bisturí del 10 o 11, o con tijeras de Metzenbaum (fig. 2.9). De forma alternativa podemos realizar una biopsia circular mediante un punch cutáneo de 6 mm. El cierre se realizará mediante 2-3 puntos simples que incluyan la serosa, la muscular y la mucosa, empleando un material de sutura monofilamento absorbible del 3/0 o 2/0. La mucosa se introduce hacia el interior durante el cierre para permitir que esta se invierta entre los puntos de sutura (fig. 2.10).
Gastrotomía Indicaciones La indicación más frecuente es la extracción de cuerpos extraños gástricos, pero también permite la evaluación de la mucosa (p. ej., úlceras) y la
palpación digital del canal y orificio pilóricos para verificar su tamaño y patencia. En algunos casos también se pueden extraer cuerpos extraños esofágicos. La gastrotomía se puede convertir en gastrectomía parcial para retirar tumores u otras lesiones focales. Generalmente, hacer una gastrotomía es más seguro que realizar una esofagostomía o una enterotomía: con una técnica correcta es muy rara la peritonitis por dehiscencia en la gastrotomía. Aun así, el riesgo de salida de contenido gástrico durante el procedimiento es considerable y tiene un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Además, la visualización y manipulación gástrica puede ser difícil por su localización en el abdomen craneal bajo las costillas y por los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal, que lo anclan a su posición anatómica normal. Si fuera
FIGURA 2.6 Abordaje paracostal: se separan las fibras
FIGURA 2.7 Abordaje paracostal: se incide la fascia del músculo abdominal interno.
musculares de cada músculo en dirección a sus fibras.
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FIGURA 2.8 Abordaje paracostal: se extrae el estómago con
los dedos.
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necesario, ambos ligamentos podrían cortarse para reflejar con comodidad el estómago y visualizar su cara dorsal.
Cuerpos extraños gástricos Los cuerpos extraños más comúnmente encontrados en el perro son los huesos, pelotas, palos y envoltorios. Los cuerpos extraños lineales, como hilo, cintas o cuerdas, son más frecuentes en los gatos, aunque las bolas de pelo (tricobezoares) pueden ser también un hallazgo común en esta especie. El punto de anclaje proximal de los cuerpos extraños lineales generalmente permanece localizado en el estómago y el resto pasa hacia el intestino delgado produciendo su plegamiento, por lo que en estos casos la cirugía exploratoria y la gastrotomía deben realizarse rápidamente para evitar una perforación del intestino. La técnica de elección para visualizar los cuerpos extraños es controvertida. Los radiopacos se pueden visualizar en las radiografías simples (fig. 2.11), pero la mayoría de los cuerpos extraños son relativamente radiolúcidos. Por otro lado, la presencia de gas libre abdominal en una radiografía simple es indicativa de perforación. Las radiografías con contraste pueden ser útiles en la diferenciación entre un cuerpo extraño y una enfermedad intramural. Si se sospecha de perforación, el contraste de bario está
contraindicado y se debe optar por un contraste yodado soluble en agua, aunque generen peor contraste radiográfico. La presencia de signos de septicemia hace que la cirugía esté indicada, siendo innecesarias las radiografías de contraste. La ecografía (fig. 2.12) también se recomienda en el diagnóstico y es el método de elección para algunos clínicos. Los cuerpos extraños se pueden identificar fácilmente si el estómago está lleno de líquido y se obtiene una ventana acústica adecuada. Además, si se detecta líquido libre abdominal debería recogerse una muestra de forma ecoguiada para su análisis bioquímico y citológico por si fuera indicativo de sepsis. Actualmente la gastroduodenoscopia es más sensible que las radiografías a la hora de encontrar objetos (a no ser que el estómago esté lleno de comida) y ofrece la posibilidad de su extracción en el mismo momento del diagnóstico. Además, se pueden encontrar otras lesiones gástricas y se pueden tomar biopsias de las mismas.
Técnica quirúrgica Los cuerpos extraños gástricos pueden ser difíciles de palpar si existe mucho contenido gástrico o el objeto es relativamente fino, pequeño o se sitúa contra la pared. El contenido gástrico se puede vaciar con un tubo orogástrico antes de la gastrotomía, succionar con un aspirador justo después de la gastrotomía o incluso el cirujano
FIGURA 2.9 Toma de biopsia gástrica: se eleva la pared del
FIGURA 2.10 Cierre de la toma de biopsia gástrica: la pared
estómago mediante una sutura de tracción y se toma una muestra elíptica de todas las capas con tijeras o bisturí.
gástrica se cierra con 2-3 puntos simples que incluyan serosa, muscular y serosa.
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puede retirarlo manualmente con precaución para no derramarlo dentro del abdomen. La palpación suave y completa de todo el estómago permitirá ubicar y eliminar del cuerpo extraño. Se realiza una laparotomía abdominal desde el xifoides hacia un punto caudal al ombligo (a veces es necesario llegar hasta la zona craneal del pubis). Se inspecciona todo el contenido abdominal, por si hubiera más cuerpos extraños, y se prepara el estómago para realizar la gastrotomía de forma similar a la descrita para la biopsia gástrica. Con bisturí (n.º 10, 11 o 15) se realiza la incisión en una zona poco vascularizada de la parte ventral del estómago, entre las curvaturas mayor y menor, y lejos del píloro. El corte debe
llegar a la luz gástrica y se amplía con tijeras Metzenbaum (fig. 2.13). Con un aspirador aspiramos el contenido gástrico, y se explora la luz gástrica (fig. 2.14). Se procede a la extracción de los cuerpos extraños (utilizando pinzas Allis, Carmalt, Kelly o manualmente), la toma de biopsia o la exploración de la mucosa (fig. 2.15). Para extraer los cuerpos extraños localizados en el esófago caudal se utiliza un lubricante para proteger la mucosa esofágica y se empuja el objeto hacia el estómago para su extracción. El cierre del estómago se realiza con suturas absorbibles monofilamento de 2/0 o 3/0 de aguja taper cut con un patrón en dos capas. Existen
FIGURA 2.11 Radiografía latero-lateral de abdomen en un Labrador Retriever: se observa un cuerpo extraño radiopaco en el cuerpo gástrico (pelota).
FIGURA 2.12 Ecografía de estómago en un perro mestizo
FIGURA 2.13 Gastrotomía: con bisturí se realiza una incisión de todas las capas en una zona poco vascularizada de la parte ventral del estómago y se amplía con tijeras Metzenbaum.
FIGURA 2.14 Gastrotomía: exploración de la luz gástrica.
mediano: se observa un cuerpo extraño de contorno irregular que genera sombra acústica en la luz gástrica.
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muchas formas de cerrar el estómago, pero la más utilizada es: en la primera capa se incluyen la mucosa y submucosa utilizando un patrón de aposición continuo (fig. 2.16) y en la segunda se hará otro patrón de aposición continuo que incluya solo la muscular y la serosa (fig. 2.17). Al incluir en la primera capa la mucosa se reduce el sangrado posoperatorio. Para facilitar la manipulación, se deja el cabo libre inicial largo y se sujeta con una pinza hemostática (fig. 2.16). Una vez realizada la primera capa y sin anudar al final de la incisión, se empieza a realizar la segunda capa en sentido contrario al primer cierre. Se continúa la sutura hasta llegar al primer cabo libre y se anuda con ese cabo para finalizar la sutura (fig. 2.17). Otros autores prefieren cerrar la gastrotomía mediante un cierre continuo de inversión en doble capa, en la que se realiza una primera capa
de espesor completo (serosa, muscular, submucosa y mucosa) mediante un patrón de aposición continuo (fig. 2.18); y en la segunda un patrón de Lembert o Cushing que incluya solo la serosa y la muscular (fig. 2.19). Durante la realización de la segunda capa se va invirtiendo la primera, con ayuda de una pinza hemostática, para que quede bien enterrada bajo la segunda. Se continúa la sutura hasta llegar al primer cabo libre y se anuda con ese cabo para finalizar la sutura. Otra opción, y para reducir el sangrado posoperatorio, consiste en abarcar en la primera capa solamente la mucosa (patrón simple continuo) y realizar la segunda incluyendo el resto de las capas con un patrón de Cushing o Lembert. Una alternativa a las suturas es la utilización de un dispositivo de grapado lineal (cierre de eversión) o de grapadoras cutáneas desechables
FIGURA 2.15 Gastrotomía: extracción de un cuerpo extraño
FIGURA 2.16 Cierre de la gastrotomía: patrón de aposición continúo de la mucosa y submucosa (primera capa).
gástrico (calcetín) en un perro.
FIGURA 2.17 Cierre de la gastrotomía: patrón de aposición
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continúo de la muscular y serosa (segunda capa). Al finalizar la línea de sutura se anuda con el cabo libre de la primera capa.
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Cirugía gástrica I: el estómago
de 5,88 mm × 4,1 mm o de 6,5 mm × 4,1 mm. El cierre con las grapadoras cutáneas se realiza en dos capas: la primera de mucosa-submucosa mediante un patrón de aposición continuo utilizando una sutura reabsorbible monofilamento; la segunda capa se cierra con la grapadora cutánea en la capa seromuscular con un patrón de aposición y con un intervalo de 3 mm entre grapas (fig. 2.20) (para más información se puede consultar Schwartz, Z et al. J Small Anim Pract, 2018 y Schwartz, Z et al. Vet Surg, 2018).
Las incisiones realizadas cerca del píloro se cerrarán en una capa de aposición continua. Se lava la zona con suero atemperado y se retiran las suturas de sostén. Se puede proteger la gastrotomía con un parche de omento: se ancla a la serosa gástrica con algunas suturas simples de material monofilamento absorbible. Antes de cerrar la incisión abdominal hay que cambiarse los guantes y el instrumental contaminado por otros estériles. En el caso de encontrar cuerpos extraños gástricos se debe volver a examinar cuidadosamente todo el tracto intestinal
a
b
Serosa
Muscular
Mucosa Submucosa
FIGURA 2.18 Cierre de la gastrotomía: (a) y (b) Primera capa. Aposición continua de todas las capas.
a
Lembert
Cushing
b
< <
FIGURA 2.19 Cierre de la gastrotomía: (a) Segunda capa. Puede ser tipo Lembert o Cushing y se incluye en la muscular y la serosa. (b) En la imagen se realiza tipo Cushing.
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Cirugía gástrica I: el estómago
para asegurarse de que no existen más artefactos que puedan causar obstrucción intestinal. Los cuerpos extraños lineales suelen anclarse debajo de la lengua en gatos o en el píloro en perros. En estos casos se debe liberar antes de intentar retirarlo para que no desgarre ninguna estructura: ■■ Si está anclado en la base de la lengua (fig. 2.21), se cortará para poder extraerlo desde el estómago. ■■ Si está anclado en el píloro (por tanto se continúa hacia duodeno) se realizará una gastrotomía en el antro pilórico y se liberará en ese punto. Otras veces es posible realizar una gastrotomía en el cuerpo gástrico y traccionar cuidadosamente del cuerpo extraño hacia el estómago, manipulando con cuidado el duodeno para no desgarrarlo.
Estas técnicas se centran en el abordaje del píloro y se utilizan para incrementar su diámetro y para corregir obstrucciones del flujo de salida del estómago (p. ej., en la hipertrofia de la mucosa antral crónica o estenosis pilórica). La obstrucción del flujo gástrico puede estar provocada por alteraciones en el píloro (estenosis, gastropatía pilórica hipertrófica crónica,
neoplasias, cuerpos extraños, gastritis hipertrófica o eosinofílica y pólipos antrales), problemas en la motilidad gástrica o lesiones extrínsecas que compriman el tracto de salida (como abscesos o neoplasias pancreáticas, duodenales o hepáticas). Las obstrucciones pilóricas debidas a alteraciones en el píloro son benignas y pueden ser congénitas o adquiridas: ■■ Las congénitas suelen afectar a la capa muscular circular y afecta a animales de menos de 1 año de razas braquicéfalas, especialmente al Bóxer y al gato Siamés. Se trata de una patología poco frecuente que se suele conocer como estenosis pilórica o hipertrofia crónica muscular antral. ■■ Las adquiridas suelen afectar a la capa mucosa o conjuntamente a las capas muscular y mucosa. La hipertrofia crónica de la mucosa antral es la más frecuente de todas las alteraciones pilóricas y se observa generalmente en razas de perro «toy» (Shih-Tzu, Bichón Maltés y Lhasa-Apso). La gastropatía pilórica hipertrófica crónica (GPHC) es un término que indica hipertrofia pilórica sin especificar si está afectada la mucosa o la muscular. La causa de la estenosis pilórica es desconocida, pero se ha sugerido que puede producirse como resultado de una excesiva producción de gastrina o de histamina. La gastrina se produce
FIGURA 2.20 Cierre de la gastrotomía: cierre de la muscular y serosa con grapadora cutánea.
FIGURA 2.21 Cuerpo extraño lineal (hilo) anclado en la base de la lengua en un gato.
Piloroplastia y piloromiotomía Indicaciones
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excesivamente de forma secundaria a gastrinomas pancreáticos, estrés, enfermedades inflamatorias o traumatismos que estimulan al sistema nervioso simpático, reduciendo la motilidad gástrica y provocando retención de esta hormona. Además, la distensión o dilatación prolongada del estómago, secundaria al aumento de presión intragástrica en animales con dificultades respiratorias del tracto superior (razas bra-
Tanto la piloroplastia como la piloromiotomía son procedimientos que deben realizarse con cautela, ya que es difícil o imposible corregir los errores técnicos. No deben efectuarse de forma rutinaria en perros sin signos claros de disfunción pilórica, que puede enlentecer el vaciado gástrico.
quicéfalas), puede provocar un aumento de la producción de gastrina. La gastrina no es solo un elemento trófico tanto para la mucosa como para el músculo liso gástrico, sino que también reduce el pH intragástrico provocando una hipertrofia de la mucosa. La estenosis pilórica también puede producirse como resultado de mastocitomas, que secretan histamina.
Estenosis pilórica El diagnóstico de la estenosis pilórica generalmente se realiza mediante ecografías abdominales, radiografías con o sin contraste de bario, fluoroscopia o endoscopia, siendo el último el más sencillo para diagnosticar la estenosis por hipertrofia de la mucosa. Las radiografías y ecografías abdominales pueden mostrar dilatación o distensión gástrica y son útiles para descartar posibles causas extrínsecas de obstrucción pilórica, pero no distinguen de modo exacto entre inflamación, hipertrofia o neoplasia. La ecografía normalmente revela un engrosamiento de la pared del píloro, mientras que las radiografías de contraste sirven para comprobar un retraso en el vaciado (una retención de más de 8-10 horas se considera elevado y es indicativo de obstrucción pilórica), un engrosamiento de la pared pilórica o defectos de llenado en el píloro. Sin embargo, el tránsito normal del bario no descarta la existencia de obstrucción. La endoscopia es un método diagnóstico más sensible y permite la toma de biopsias de cualquier lesión que se pueda observar.
Las técnicas que aumentan el diámetro de la luz pilórica parece que favorecen el paso acelerado de contenidos gástricos viscosos, no homogéneos e hiperosmolares hacia el duodeno. Esto puede sobre estimular el reflejo enterogástrico, inhibir prematuramente la actividad motora antral y retrasar el vaciado gástrico. Además, puede presentarse reflujo gastroduodenal si la funcionalidad del píloro se altera con la cirugía. En estos casos se recomienda la utilización de metoclopramida (0,2-0,5 mg/kg/6-8 h VO, IM o IV), cisaprida (0,5 mg/kg/8 h VO) o eritromicina (0,5-1 mg/kg/8 h VO) para estimular el vaciado gástrico.
Técnicas quirúrgicas Para los procedimientos que afecten al píloro se realizará una laparotomía media craneal, se colocará un retractor de Balfour y se incidirá el ligamento hepatogástrico para permitir una mejor movilidad del píloro. Además de emplear suturas de tracción o pinzas de Babcock se deben colocar gasas de laparotomía humedecidas alrededor del píloro para evitar la caída de contenido al interior de la cavidad abdominal.
Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt Es la técnica más sencilla y fácil de todas. Se realiza en obstrucciones pilóricas relacionadas exclusivamente con la capa muscular. Como no permite la inspección de la mucosa gástrica, no sirve para aliviar las restricciones asociadas con una enfermedad de la mucosa o de la submucosa ni permite la toma de biopsias de espesor total. Además, existen casos descritos de 23
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Cirugía gástrica I: el estómago
cicatrización de la incisión a las pocas semanas, resultando en una recurrencia de la estenosis. Se coge el píloro entre en índice y el pulgar con la mano no dominante y se elige una zona con poca vascularización de la zona ventral del píloro, donde se realiza una incisión longitudinal a través de la serosa y la muscular (no de la mucosa). La incisión debe centrarse sobre el píloro y extenderse de 1-2 cm por oral y aboral (fig. 2.22). Cuando se realiza correctamente (no se penetra la mucosa) la superficie submucosa debe sobresalir a través de la incisión. Esta incisión de grosor parcial se deja abierta, lo que permite la ampliación del diámetro pilórico en los casos en los que la restricción se limita a la serosa o la muscular (fig. 2.23). Si la submucosa ha sido accidentalmente seccionada, puede ser suturada con un patrón de sutura simple con material monofilamento absorbible de 2/0 o 3/0.
submucosa y mucosa) (fig. 2.24). Normalmente es más sencillo realizar una incisión penetrante en el lumen duodenal y extender la incisión con tijeras Metzenbaum hacia el antro. Se colocan puntos de tracción en el centro de cada lado de la incisión y se aproximan para orientar los tejidos de forma transversal (fig. 2.25). Se sutura la incisión de forma transversal en un patrón de aposición en una sola capa (con puntos simples sueltos, de Gambee o en cruz) utilizando un material absorbible de 2/0 o 3/0. Los primeros puntos se colocan en los márgenes proximal y distal de la incisión. El resto de puntos se colocan cada 3-4 mm a cada lado hasta completar el cierre (fig. 2.26). Los bordes de la herida deben estar correctamente alineados para que no se produzca la inversión del tejido.
Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
Esta técnica permite un mejor acceso para la resección de la mucosa pilórica en perros con hipertrofia de la misma, mientras que de modo simultáneo aumenta el diámetro de la luz del píloro ya que se adelanta una parte del antro pilórico a la región del esfínter. En la parte ventral del píloro se realiza una incisión en forma de Y: primero una longitudinal en la serosa (cuerpo de la Y) y se extiende hacia el antro pilórico con dos incisiones (brazos de la
Esta sencilla técnica se realiza en patologías que afecten al espesor completo del píloro y permite una exposición limitada de la mucosa pilórica para la toma de biopsias o extracción de pequeñas masas. Se coge el píloro de forma similar a la técnica anterior y se realiza una incisión longitudinal de unos 3-4 cm en la superficie ventral del píloro que afecte a todas las capas (serosa, muscular,
FIGURA 2.22 Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt: incisión longitudinal en la capa seromuscular sobre el píloro.
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Piloroplastia de Y-U (colgajo de adelantamiento antral en Y-U)
FIGURA 2.23 Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt: protrusión
de la submucosa por la incisión.
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Cirugía gástrica I: el estómago
Y) que transcurran paralelos a la curvatura mayor y menor del estómago. El cuerpo y los brazos de la Y tienen que tener aproximadamente la misma longitud, unos 3-5 cm. Los brazos de la Y deben curvarse ligeramente para formar un colgajo en forma de U en lugar de una V aguda y así maximizar el suministro vascular al colgajo. Sin embargo, si este ángulo es excesivamente pequeño se puede cortar el vértice antes de suturarlo para reducir la necrosis. Generalmente primero se marcan las incisiones en la serosa con una hoja de bisturí del n.º 10 o 15, se perfora hasta el lumen en el extremo distal y por último se extiende la incisión hacia proximal con tijeras Metzenbaum (fig. 2.27).
Se inspecciona la mucosa y se elimina si fuera necesario, guardándose para su posterior estudio histopatológico. Se avanza el colgajo y se sutura su parte más distal a la parte distal de la incisión duodenal con puntos sueltos de aposición con material monofilamento absorbible de 2/0 o 3/0 (fig. 2.28). Se cierra el resto de la incisión (los cuerpos) con puntos sueltos, utilizando el mismo material de sutura (fig. 2.29), creando así un cierre en forma de U. Hay que asegurarse de que la aproximación del tejido es la adecuada para prevenir fugas o pérdidas y que la mínima cantidad de tejido posible haya quedado plegado dentro de la luz del píloro. Finalmente, se omentaliza la zona.
FIGURA 2.24 Piloroplastia de Heineke-Mikulicz: incisión
FIGURA 2.25 Piloroplastia de Heineke-Mikulicz: se tira de
longitudinal de todas las capas sobre el píloro.
las dos suturas de tracción para aproximar los bordes de forma transversal.
<
FIGURA 2.26 Piloroplastia de Heineke-Mikulicz: se cierra la
incisión transversalmente utilizando un patrón de aposición simple de todas las capas.
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Posoperatorio y complicaciones de la cirugía gástrica Las náuseas y vómitos posoperatorios pueden generar íleo, alteraciones electrolíticas (especialmente hipomagnesemia), dolor o irritación
gástrica. Por tanto, después de cualquier cirugía gástrica se recomienda un tratamiento y manejo posoperatorio consistente en:
FIGURA 2.27 Piloroplastia de Y-U: se realiza la incisión en
FIGURA 2.28 Piloroplastia de Y-U: se avanza el centro curvo de la U hasta el punto más alejado de la incisión original y se sutura utilizando un patrón de aposición simple. Se cierra el resto de la incisión (los cuerpos) con puntos sueltos utilizando el mismo material de sutura.
Y de espesor total. El cuerpo de la Y comienza a 1 a 2 cm aborales al píloro y se extiende a través de él, mientras que los brazos de la Y se extienden sobre el antro pilórico.
< FIGURA 2.29 Piloroplastia de Y-U: aspecto final.
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Mantener la cabeza en alto para evitar el posible reflujo gástrico. Realizar controles del hematocrito si existe hematemesis, anemia grave o melena. Se debe mantener una fluidoterapia intravenosa hasta que el paciente pueda comer y beber adecuadamente. Los pacientes que no presenten vómitos deberían mantener un ayuno de comida y de agua hasta al menos 12 h después de la cirugía. Tras este tiempo se deberían administrar pequeñas cantidades de agua y, si no vomita, se pueden dar pequeñas cantidades de comida húmeda 24 h después de la operación. Si existen vómitos se debe investigar su origen. Se debe instaurar una alimentación parenteral mediante sondas de gastrostomía o de enterostomía si se esperan vómitos o una anorexia prolongada. Estas condiciones deben sopesarse en el preoperatorio por si es necesario colocarlas intraquirúrgicamente. Si la motilidad intestinal está disminuida se deben descartar los procesos que puedan comprometer la misma, como por ejemplo una peritonitis asociada a dehiscencia de suturas, o una obstrucción debida a la cirugía entre otras causas. Además, debemos medir los electrolitos (potasio y magnesio). Una vez descartadas estas complicaciones podemos intentar aumentar la motilidad administrando procinéticos como metoclopramida (0,20,5 mg/kg/6-8 h IV, SC, IM o VO) o cisaprida (perros: 0,1-0,5 mg/kg/8-12 h VO; gatos: 2,55 mg/gato/8-12 h VO) para resolver el íleo. Si los vómitos son intensos o continuos puede administrarse un antiemético de acción central como ondansetrón (0,5-1 mg/kg/12-24 h IV o VO) o maropitant (1 mg/kg/24 h SC o IV). También se recomienda la administración de protectores de estómago como sucralfato (0,5-1 g/6-8 h VO), antagonistas H2 (famotidina: 0,5 mg/kg/12-24 h VO; ranitidina: 1-2 mg/ kg/8-12 h IV, IM o VO) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol: 0,7-1,4 mg/ kg/12-24 h VO) durante varios días. Los inhibidores de los receptores de histamina inhiben
la producción de ácido gástrico y disminuyen el riesgo de daño esofágico por reflujo. ■■ Se puede administrar una antibioterapia de amplio espectro (p. ej., cefazolina: 22 mg/ kg/8 h IV + enrofloxacino: 5 mg/kg/24 h SC) si está indicada en cada caso. ■■ Los analgésicos deben administrarse según sea necesario en cada caso y en cada paciente de manera individual. Se debe evitar utilizar AINEs y derivados de la morfina ya que pueden provocar efectos indeseables sobre la mucosa gástrica y la motilidad del tracto gastrointestinal. En su lugar se puede utilizar tramadol (1-2 mg/kg/8 h VO) que proporciona suficiente analgesia sin alterar tanto la motilidad intestinal. ■■ Se deben realizar limpiezas de la herida unas dos veces al día los primeros días. Si se prefiere se pueden colocar apósitos sobre la incisión. ■■ Se recomienda la colocación de un collar isabelino o un body, según la preferencia del propietario, durante 10 días. ■■ La actividad física se debe limitar a paseos con correa corta hasta la retirada de puntos a los 10-14 días. Las posibles complicaciones posoperatorias son: ■■ Vómitos con o sin sangre digerida, que pueden provocar neumonías por aspiración. ■■ Anorexia. ■■ Úlceras en las zonas de anastomosis. ■■ Pancreatitis. ■■ Obstrucción o estenosis del flujo de salida, sobre todo en gastrotomías del antro pilórico si se cierra con material no reabsorbible o si se ha alterado su anatomía en exceso. ■■ Las dehiscencias de la gastrotomía son raras porque el estómago cicatriza muy rápidamente, aunque puede ocurrir en casos de isquemia, neoplasia o enfermedad gástrica severa. Las peritonitis secundarias a fugas o pérdidas intra o posoperatorias son muy raras si se realizan las técnicas correctamente.
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