DOSIER DE
Actualización práctica en la evaluación y el tratamiento del dolor en perros y gatos
Susana Canfrán Arrabé
PRESENTACIÓN Actualización práctica
en la evaluación y el tratamiento del dolor en perros y gatos Susana Canfrán Arrabé (coordinadora)
Actualización práctica
Actualización práctica en la evaluación y el tratamiento del dolor eBook en perros y gatos onible
en la evaluación y el tratamiento del dolor en perros y gatos Susana Canfrán Arrabé (coordinadora)
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Este libro proporciona una guía actualizada y con un enfoque eminentemente práctico de las herramientas disponibles para la evaluación y el tratamiento del dolor agudo y crónico en pequeños animales. Su objetivo es ofrecer al veterinario clínico la información suficiente para ser capaz de reconocer y calibrar la presencia de dolor y elegir las opciones terapéuticas más adecuadas para tratarlo.
PÚBLICO OBJETIVO:
✱ Veterinarios clínicos. Especialistas en anestesia y analgesia ✱ Estudiantes de Veterinaria FORMATO: 17 × 24 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 176 NÚMERO DE IMÁGENES: 60 ENCUADERNACIÓN: tapa dura ISBN: 978-84-18339-45-5 FECHA DE PUBLICACIÓN: abril 2021
Autora SUSANA CANFRÁN ARRABÉ Licenciada y doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid. Acreditada por AVEPA (Anestesia y Analgesia) y diplomada por el European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia (ECVAA) en 2017.
COLABORADORES Delia Aguado Domínguez Ignacio Álvarez Gómez de Segura Miguel Ángel Cabezas Salamanca Alejandra García de Carellán Mateo Filippo Montefiori
PUNTOS CLAVE:
➜ Información imprescindible para garantizar el reconocimiento y tratamiento adecuados del dolor agudo y crónico en perros y gatos. ➜ Con un formato sencillo y claro de gran aplicación práctica. ➜ Una ayuda en el reto que supone para el clínico el correcto control del dolor en sus pacientes.
Presentación de la obra Los perros y gatos poseen, como todos los mamíferos, la capacidad de experimentar dolor, con el impacto negativo sobre el bienestar, la evolución clínica y la calidad de vida que este conlleva. Como veterinarios, es nuestro deber moral y ético mitigar el dolor y sus consecuencias lo mejor posible. Para ello, se requiere de una correcta formación en la fisiopatología básica del dolor, así como en las diversas herramientas que permitan al profesional veterinario identificar y tratar adecuadamente al paciente con dolor. Uno de los pilares fundamentales del tratamiento del dolor es la evaluación del mismo, es decir, su reconocimiento y gradación. Esta evaluación se basa en la observación de comportamientos relacionados con el dolor, por lo que es altamente subjetiva. Ello hace necesario el uso de herramientas, habitualmente denominadas escalas de dolor, que ayuden a incrementar la objetividad. Además, el profesional veterinario debe conocer las opciones farmacológicas y no farmacológicas disponibles para el tratamiento del dolor, con especial atención a sus indicaciones, modos de administración y posibilidad de efectos secundarios. De esta forma, estará en condiciones de poder elegir el protocolo analgésico más adecuado, así como de evaluar la respuesta del paciente al tratamiento y modificarlo si así lo requiere. Esta obra pretende ser de utilidad clínica para el veterinario de pequeños animales, ofreciéndole una síntesis actualizada y con un enfoque eminentemente práctico de las opciones disponibles para la evaluación y el tratamiento del dolor agudo y crónico en sus pacientes.
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La autora Susana Canfrán Arrabé Licenciada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en 2008 y doctora en Veterinaria por esta misma universidad en 2013. Acreditada en anestesia y analgesia por la Asociación Española de Veterinarios de Animales de Compañía (AVEPA) y diplomada por el European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia (ECVAA) en 2017. Ha realizado estancias en diversos centros de prestigio, incluyendo la Unidad Experimental del Hospital Universitario de la Paz en Madrid y los Hospitales Clínicos Veterinarios de las Universidades de Liverpool, Glasgow, Edimburgo y Gante. Desde el año 2009, es profesora en el Servicio de Anestesiología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Complutense de Madrid.
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Ha publicado diversos artículos científicos sobre temas relacionados con la anestesia y analgesia veterinaria en el ámbito nacional e internacional. También ha contribuido en congresos y cursos de la especialidad, nacionales e internacionales, con numerosas comunicaciones orales, ponencias y talleres. Es miembro de la AVA (Association of Veterinary Anaesthetists), del grupo de trabajo de anestesia de AVEPA y de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV).
Colaboradores Delia Aguado Domínguez Licenciada y doctora en Veterinaria por la UCM, con la obtención del Premio Extraordinario de Doctorado (2013-2014). Acreditada en la especialidad de anestesia y analgesia por AVEPA. Profesora en el Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UCM, adscrita al Servicio de Anestesiología desde el año 2015. Ha realizado estancias en centros como el Servicio de Anestesiología de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Liverpool y la Unidad de Investigación en Fisiopatología y Tratamiento del Dolor del Instituto de Investigación del Hospital del Mar (IMIM) en el Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona (PRBB). Autora de numerosos artículos científicos en revistas de anestesia nacionales e internacionales, así como de diversas comunicaciones en congresos nacionales e internacionales. Es codirectora de varias tesis doctorales en realización. Es miembro de asociaciones relacionadas con la anestesia veterinaria, entre ellas la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y el grupo de trabajo de anestesia de AVEPA, donde actualmente forma parte de la junta directiva.
Ignacio Álvarez Gómez de Segura Licenciado (1986) y doctor en Veterinaria (1992) por la UCM. Desde 2005 es profesor de la Facultad de Veterinaria de la UCM, siendo actualmente catedrático. Previamente (19882005), fue veterinario jefe adjunto del Servicio de Cirugía Experimental del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Es diplomado por el European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia (ECVAA, 1997) y por el European College of Laboratory Animal Medicine (ECLAM, 2001). Ha sido director científico y presidente de AVEPA, presidente de la Sociedad Española para las Ciencias del Animal de Laboratorio (SECAL) y presidente y secretario del Comité Español del International Council for Laboratory Animal Science (ICLAS). Ha realizado más de 130 publicaciones científicas en revistas nacionales e internacionales indexadas principalmente en los campos de la anestesia y analgesia comparada. Ha dirigido proyectos de investigación competitivos como investigador principal (13) y como colaborador (12), así como tesis doctorales. https://orcid.org/0000-0001-5436-5396
Miguel Ángel Cabezas Salamanca Licenciado en Veterinaria por la UCM. Realizó un internado de dos años en el Servicio de Anestesia del Hospital Clínico Veterinario de la UCM. Acreditado por AVEPA en la especialidad de anestesia y analgesia. Actualmente trabaja como responsable del Servicio de Anestesia-Reanimación y Unidad del Dolor del Hospital Veterinario Puchol. Es miembro fundador de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), así como miembro de la Asociación Europea de Anestesia Veterinaria (AVA), la International Association for the Study of Pain (IASP) y la International Veterinary Academy of Pain Management (IVAPM). Ponente en diversos cursos de anestesia y analgesia y congresos nacionales e internacionales. Autor de los libros Manejo práctico del dolor en pequeños animales y Papel de los AINEs en el dolor crónico. Coautor del Manual clínico de farmacología y Complicaciones en anestesia de pequeños animales, así como autor de capítulos específicos en otros libros.
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Alejandra García de Carellán Mateo Licenciada en Veterinaria por la UCM, continuando su formación con un internado general rotatorio de pequeños animales en la Universidad Autónoma de Barcelona. Se trasladó a Inglaterra donde realizó un internado en anestesia de pequeños animales en la Universidad de Liverpool. Posteriormente comenzó la residencia de anestesia y analgesia veterinaria del ECVAA (European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia) junto con el Máster de Doctorado en el Royal Veterinary College (RVC) de Londres, consiguiendo la diplomatura europea en 2015. Ha trabajado como profesora asociada de Anestesia y Analgesia del RVC y actualmente es profesora del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir” y responsable del Servicio de Anestesia y Analgesia en el Hospital Veterinario de la misma. Es miembro de asociaciones relacionadas con la anestesia veterinaria, entre ellas la Association of Veterinary Anaesthetists (AVA), el grupo de trabajo de anestesia de AVEPA y la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV).
Filippo Montefiori Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Parma (Italia) en el año 2006. Desde 2011 se dedica exclusivamente a la anestesia y analgesia veterinaria, con la realizacion de un internado en anestesia de pequeños animales en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Liverpool y completando posteriormente la residencia en anestesia y analgesia veterinaria del ECVAA (European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia) en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Glasgow. Ha realizado estancias en departamentos de anestesia veterinaria incluyendo las Facultades de Veterinaria de Zúrich, Gante y Liverpool, y el centro de referencia Dick White Referrals en Newmarket (Reino Unido). Después ha trabajado como profesor de Anestesia y Analgesia Veterinaria en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Edimburgo. Actualmente trabaja como veterinario anestesista en el servicio ambulante de Anestesia y Cirugía Veterinaria en Madrid, y es colaborador honorífico en el Servicio de Anestesia de la Facultad de Veterinaria de la UCM. Es autor de publicaciones en anestesia de pequeños animales en diversas revistas nacionales e internacionales y ha presentado comunicaciones en conferencias internacionales. Miembro de la Association of Veterinary Anaesthetists (AVA) y de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV).
Índice de contenidos 1. Introducción Algunas definiciones básicas sobre dolor Dolor y nocicepción Clasificación del dolor Analgesia, hiperalgesia y alodinia
¿Cómo se produce el dolor? Neurofisiología básica Fibras aferentes primarias: nociceptores Asta dorsal de la médula espinal Vías ascendentes y centros supraespinales
¿Cómo se modula el dolor? Amplificación o atenuación del dolor Inhibición segmentaria Sistema opioide endógeno Sistema nervioso inhibitorio descendente
¿Por qué se puede cronificar el dolor? Sensibilización periférica y central Sensibilización periférica Sensibilización central
¿Qué consecuencias tiene el dolor en nuestros pacientes? Bibliografía
2. Herramientas disponibles para el tratamiento del dolor Introducción al tratamiento del dolor ¿Por qué es importante tratar el dolor?
Farmacología clínica aplicada de los fármacos analgésicos Opioides Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Analgésicos adyuvantes
Técnicas locales y locorregionales Farmacología aplicada a la anestesia locorregional Materiales y principios de la anestesia locorregional Técnicas locorregionales más utilizadas en veterinaria
Otros tratamientos Fisioterapia y rehabilitación Acupuntura
Bibliografía
3. Evaluación del dolor agudo Introducción ¿Con qué retos nos encontramos en la evaluación del dolor agudo? Indicadores de dolor Marcadores fisiológicos y neuroendocrinos Mediciones objetivas Comportamientos asociados a dolor
¿De qué herramientas disponemos para la evaluación del dolor agudo? Escalas unidimensionales
Escalas multidimensionales Escala de expresión facial felina (grimace scale)
¿Qué otros problemas podemos encontrar durante la evaluación del dolor agudo? Bibliografía
4. Tratamiento del dolor agudo Consideraciones para elegir el protocolo analgésico Terapia sin medicamentos Terapia farmacológica
Modificaciones en el protocolo analgésico Ejemplos basados en casos clínicos de pacientes sanos Orquiectomía Ovariohisterectomía Mastectomía Otras cirugías de tejidos blandos Limpieza de boca/extracciones Cirugía ortopédica Cirugía ocular
Bibliografía
5. Evaluación del dolor crónico Introducción Retos en la evaluación del dolor crónico Impacto del dolor crónico en la calidad de vida del paciente Métodos de evaluación del dolor crónico Modificaciones biológicas asociadas al dolor Escalas simples o unidimensionales Escalas complejas o multidimensionales Claves o comportamientos específicos proporcionados por el propietario Herramientas de evaluación y cuantificación sensorial Otras herramientas de evaluación
Consulta de dolor crónico en veterinaria Cronograma de la consulta de dolor Presentaciones más frecuentes de dolor crónico en la consulta
Bibliografía
6. Tratamiento del dolor crónico Consideraciones para elegir el tratamiento analgésico Opciones terapéuticas Terapia sin medicamentos Terapia farmacológica
Ejemplos basados en casos clínicos Dolor osteoarticular Dolor neuropático Dolor oncológico
Bibliografía
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) La actividad analgésica de estos fármacos se basa en el control de la inflamación, actuando sobre la transducción dentro de la ruta nociceptiva. Su actividad antiinflamatoria así como sus efectos adversos (digestivos, renales, hepáticos y disminución de la agregación plaquetaria) son producto de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), responsable de la activación de la cascada inflamatoria tras un daño tisular. Actualmente, parece demostrado que existen tres isómeros diferentes de la enzima: COX-1, COX-2 y COX-3, aunque este último podría ser una modificación del COX-1 que se encuentra sobre todo en el SNC. En cuanto a sus acciones: ■ La COX-1 presenta una actividad constitutiva de los tejidos en condiciones normales, es decir, determina la síntesis de prostaglandinas con actividad fisiológica (regulación de la secreción de moco gástrico, perfusión renal y actividad plaquetaria). ■ La COX-2, en teoría de naturaleza inducible, aparece en los tejidos lesionados, y parece modular de forma específica la síntesis de mediadores de la inflamación y el dolor, como las prostaglandinas E2. Sin embargo, esta teoría simplista se ha descartado en la actualidad, y ambas isoenzimas comparten ciertas funciones. Las dos isoformas (COX-1 y COX-2) son necesarias en el organismo sano compartiendo actividad constitutiva, y ante situaciones de inflamación y estímulo nociceptivo se produce una sobreexpresión de ambas (fig. 1).
COX-1 (constitutiva)
COX-2 (constitutiva)
COX-3 (inducible)
Ácido araquidónico
PgI2 PgE2 TXA Estómago Intestino Riñón Plaquetas Vasos
PgI2
PgI2
PgE2
PgF2α
Riñón Vasos SNC Conducto deferente
Inflamación Fiebre Dolor Proliferación celular normal y patológica
Figura 1. Clasificación del mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). COX: ciclooxigenasa, Pg: prostaglandina, TXA: tromboxano A.
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La mayoría de los AINE considerados como clásicos (ácido tolfenámico, fenilbutazona, flunixín-meglumina, etc.) bloquean ambas isoenzimas. Las nuevas generaciones de AINE, que parecen exhibir una mayor actividad sobre la inhibición de la COX-2 (denominados selectivos, coxibs o preferenciales dependiendo de su cociente de inhibición COX-1/COX-2), presentan un gran poder analgésico, pero la incidencia de las reacciones adversas es variable, por lo que se ha demostrado que lo realmente importante es el equilibrio en la inhibición de ambas isoenzimas. Adicionalmente, los estudios para predecir los efectos adversos deben estar realizados sobre pacientes, no in vitro, analizando de forma individual el perfil de seguridad de cada fármaco en cada especie. En la tabla 2 se encuentran resumidos los AINE más habitualmente utilizados en la clínica de pequeños animales. Se debe comprobar la tolerabilidad para su administración perioperatoria, es decir, su uso a corto plazo, así como su administración crónica, con vistas al tratamiento de pacientes con dolor crónico para la prevención de fenómenos de sensibilización periférica dentro de estrategias de anestesia multimodal. Efectos clínicos de los AINE: Antiinflamatorio (transducción). ■ Analgésico (modulación espinal). ■ Antihiperalgésico (sensibilización periférica y “sopa inflamatoria” con fenómenos de hipersensibilidad). ■ Antipirético: gracias a la inhibición de la prostaglandina E2 (PgE2) en el centro termorregulador localizado en el hipotálamo. ■ Antiendotóxico. ■ Antitrombótico (COX-1). ■ Antiespasmódico. ■ Condroprotector (descrito solo in vitro). ■ Antineoplásico: la COX-2 se expresa de manera exagerada en determinados tejidos tumorales (algunos carcinomas, melanomas y ciertos sarcomas) por lo que los AINE con gran afinidad por esta isoenzima se utilizan habitualmente como parte de los protocolos de quimioterapia metronómica. La eficacia de estos AINE se basa en su efecto antiangiogénico que limita el desarrollo del tumor y minimiza la progresión de metástasis. ■
Efectos adversos: ■ Digestivos: anorexia, vómitos, diarrea, gastritis, ulceración digestiva y perforaciones gastroduodenales. Las causas son varias: irritación directa del fármaco sobre la mucosa digestiva (ácido), inhibición de la síntesis de la PgE2 (prostaglandina con efecto citoprotector sobre la mucosa gastrointestinal a través de
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su implicación en la producción y reparación celular de la mucosa gástrica) y disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal (disminución en la síntesis de moco protector). El uso conjunto de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y derivados), parece ser más efectivo en la prevención que en el tratamiento de las lesiones gástricas.
Tabla 2. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) más utilizados en la clínica de pequeños animales. Fármaco
Dosis en perros
Dosis en gatos
Duración del tratamiento
Ácido tolfenámico
1-4 mg/kg cada 24 horas SC, VO
1-4 mg/kg cada 24 horas SC, VO
Máximo 3 días
Ácido acetilsalicílico
10 mg/kg cada 12 horas VO
10-25 mg/kg cada 4872 horas VO
Perro: 28 días Gato: de forma indefinida como antitrombótico
Carprofeno
2,2 mg/kg cada 12 horas o 4,4 mg/kg cada 24 horas SC, VO
1-4 mg/kg en dosis única SC
Perro: máximo 15 días Gato: dosis única
Cimicoxib
2 mg/kg cada 24 horas VO
No descrito
Perro: no descrito Gato: no descrito
Firocoxib
5 mg/kg cada 24 horas VO
1,0-2,5 mg/kg cada 24 horas VO
Perro: 360 días Gato: no descrito
Ketoprofeno
2 mg/kg cada 24 horas durante 4 días, seguido de 1 mg/kg cada 24 horas SC, VO
1-2 mg/kg cada 24 horas SC, VO
Perro: 90 días Gato: 3-5 días
Mavacoxib
2 mg/kg en dosis de carga, repetir a los 15 días y luego pauta mensual
Sin licencia para gatos
Perro: tratamiento máximo de 7 ciclos Gato: Sin licencia
Meloxicam
0,2 mg/kg en una primera dosis seguida de 0,1 mg/kg cada 24 horas SC, VO
0,2-0,3 mg/kg en una primera dosis, seguida de 0,1 mg/kg cada 24 horas SC, VO durante 4 días
Perro: 90 días Gato: tratamiento crónico con dosis de 0,025-0,050 mg/kg cada 24 horas
Robenacoxib
1-2 mg/kg cada 24 horas SC, VO
1-2 mg/kg cada 24 horas SC, VO
Perro: 3 días perioperatorios. Uso crónico hasta 6 meses Gatos: máximo 6 días
Tepoxalino
10 mg/kg cada 24 horas con el estómago lleno
13 mg/kg cada 24 horas
Perro: No descrito Gato: 15 días
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Renales: la COX-1 y la COX-2 participan en la regulación de la función tubular y el flujo sanguíneo renal mediante la síntesis de la PgE2. La toxicidad renal en animales sanos anestesiados es rara, sin embargo, en casos de sobredosis, enfermedad renal subclínica, hipovolemia, nefropatías diagnosticadas o tratamiento con fármacos que modifiquen el flujo sanguíneo renal (antihipertensivos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o sean nefrotóxicos, los AINE pueden empeorar el daño renal, por lo que deben utilizarse con cautela. Hepáticos: los problemas de toxicidad hepática realmente se dan en casos de sobredosificación o en pacientes con hepatopatía previa. En algunos casos se puede observar un aumento leve y transitorio en las enzimas hepáticas. En estos pacientes con hepatopatías, es recomendable realizar análisis de funcionalidad hepática en tratamientos crónicos, y recordar que están más predispuestos a padecer otros problemas gastrointestinales, por lo que serían candidatos al uso de gastroprotectores. Disminución de la agregación plaquetaria: por inhibición de la síntesis del TXA2 tras la administración de AINE con mayor actividad sobre la COX-1.
Debido a los efectos adversos de los AINE se están investigando otros fármacos que no inhiban la COX, sino directamente ciertas prostaglandinas. Existe en el mercado un nuevo AINE, el grapiprant, que es un antagonista selectivo del receptor de la prostaglandina EP4 que parece ser efectivo en la reducción del dolor crónico articular en perros sin tantos efectos adversos; sin embargo, aún se necesitan más estudios que comprueben la potencia de su efecto analgésico.
Analgésicos adyuvantes Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) Este grupo de fármacos incluye la ketamina, un anestésico disociativo que puede prevenir y tratar estados de sensibilización central ya que el receptor NMDA se ve involucrado en este proceso. El receptor NMDA es un canal catiónico no selectivo presente tanto en la zona pre- como postsináptica en el SNC. La activación de este receptor causa hiperalgesia y potenciación de la sensibilización central. La ketamina bloquea este receptor por lo que presenta actividad analgésica y potenciadora de la acción de otros analgésicos como los opioides, disminuyendo sus requerimientos. Se puede utilizar durante el periodo perioperatorio como sedante, analgésico y anestésico dependiendo de la dosis utilizada. Durante el periodo posoperatorio o en uso hospitalario para el tratamiento del dolor agudo, su administración en dosis subanestésicas (0,3-0,6 mg/kg/h) presenta interesantes propiedades analgésicas frente al dolor de tipo somático, aunque su efecto es corto, por lo que se suele utilizar en infusión continua o variable.
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Principios de neurolocalización La electrolocalización nerviosa o neurolocalización consiste en la aplicación de una corriente eléctrica de baja intensidad a un nervio mixto (esto es, con función sensitiva y motora) que evoca una contracción muscular de la zona que inerva. Para ello utilizaremos un neuroestimulador, en el cual seleccionaremos la intensidad y duración de la estimulación eléctrica, conectado a una aguja estéril aislada (rodeada de un aislante) que permite que los impulsos únicamente se transmitan a través de su bisel (fig. 6). Los nervios se estimulan selectivamente según su tamaño (los axones de gran diámetro se excitan más fácilmente que las fibras de menor diámetro), y gracias a esto los nervios motores pueden estimularse a corrientes más bajas que los nervios sensoriales. De esta manera, podemos colocar esta aguja aislada cerca del nervio (neurolocalización) para administrar el anestésico local de manera más precisa.
Principios de anestesia locorregional ecoguiada La ecolocalización se basa en el uso de ultrasonidos para obtener imágenes de alta calidad de las estructuras nerviosas de la zona de interés. Los transductores lineales de alta frecuencia (10-15 MHz) son los más adecuados para obtener imágenes de nervios superficiales que están a menos de 5 cm de la superficie de la piel. Además, la ecografía permite visualizar otras estructuras importantes como vasos sanguíneos, órganos vitales, pleura, etc., para poder evitar inyecciones
Figura 6. Neuroestimulador y aguja aislada para la realización de un bloqueo periférico guiado por neurolocalización.
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accidentales. Adicionalmente, la ecografía permite la visualización directa de la inyección del anestésico local (contenido anecogénico) para diferenciar las inyecciones perineurales, intraneurales e intrafasciculares, e incluso determinar su asociación con complicaciones neurológicas posoperatorias. La técnica ecoguiada es dependiente de la experiencia del operador y hay una curva de aprendizaje importante hasta ser capaz de visualizar las estructuras y posicionar la aguja correctamente para que el bloqueo sea efectivo (fig. 7). Las ventajas de la técnica ecoguiada con respecto a la neuroestimulación son: menor riesgo de daño neuronal (1 % con respecto al 1-5 % con neuroestimulador), mayor duración del bloqueo y bloqueos de mayor calidad, uso de menores volúmenes de anestésico local y menor probabilidad de fallo de la técnica (neuroestimulación: 5-25 %; ecoguiada: <5 %).
Técnicas locorregionales más utilizadas en veterinaria Analgesia tópica La analgesia administrada de forma tópica tiene distintas aplicaciones: ■ Anestesia tópica corneal (colirio anestésico doble). ■ Anestesia tópica en mucosas: xilocaína o lidocaína (laríngea, oral, nasal, uretral, etc.). ■ Crema con una mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA: eutetic mixture of local anaesthetics). Se debe dejar actuar al menos 20-40 minutos y cubrir tras su aplicación para evitar la ingestión. Puede ser útil su uso antes de la colocación de un catéter IV. ■ Anestésicos locales en baño o splash: con aplicación intraperitoneal o alrededor del pedículo ovárico/cuello uterino.
Figura 7. Realización de un bloqueo ecoguiado del nervio ciático previamente a una intervención quirúrgica en la rodilla de un perro.
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Administración de anestésicos locales a través de drenajes La localización de los drenajes puede ser pleural, abdominal o mediante catéter en heridas. Para llevar a cabo esta técnica, mediante un manejo estéril y tras haber aspirado y medido la producción del drenaje, se inyecta el anestésico local, por ejemplo, bupivacaína diluida al 0,25 % (dosis recomendada: 1,5 mg/kg cada 6 horas) de manera lenta. Indicaciones: ■ Analgesia interpleural: tras una toracotomía o para proporcionar analgesia en la pared costal, pleura o mediastino. ■ Analgesia peritoneal: tras cirugías abdominales invasivas donde se coloca un drenaje abdominal activo (tipo Jackson-Pratt). ■ Catéteres de heridas: se coloca un catéter en una herida de gran tamaño, por ejemplo tras una mastectomía, para la instilación de anestésicos locales, ya sea en bolo cada 6 horas o de manera continua utilizando sistemas diseñados para infiltrar un volumen determinado por hora (fig. 5).
Anestesia local por infiltración La anestesia local por infiltración puede ser: ■ Subcutánea lineal (línea alba). ■ Subcutánea perilesional (en rombo alrededor de una lesión). ■ Bloqueo en anillo (360° en las extremidades a nivel del carpo y tarso o distalmente). ■ Infiltración intratesticular.
Epidural La epidural es una técnica analgésica habitualmente utilizada en veterinaria. Se puede realizar a nivel lumbosacro (LS) o sacrococcígeo (SC). Normalmente se administran anestésicos locales, cuyo volumen determinará la distribución del fármaco y cuya concentración determinará la duración y profundidad del bloqueo. En combinación con los anestésicos locales se suelen administrar opioides; en este caso la dosis afectará a su difusión y la hidrosolubilidad del opioide elegido determinará su duración de acción. Se pueden utilizar también otros fármacos adyuvantes por vía epidural, como los agonistas α2, ketamina, AINE o corticoesteroides. Indicaciones de la epidural LS: analgesia de la zona perineal, ambas extremidades posteriores y abdomen (hasta el ombligo aproximadamente), dependiendo de la cantidad y tipo de analgésicos que se administren en el espacio epidural.
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Complicaciones de la administración de analgésicos por vía epidural ■
Administración intratecal inadvertida.
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Hipotensión (debida a bloqueo simpático).
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Hiperventilación (en caso de epidural craneal).
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Hipotermia.
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Posible aumento del sangrado quirúrgico por vasodilatación.
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Infección: por falta de esterilidad durante la inyección (mayor riesgo en catéteres epidurales si no se manejan de manera estéril).
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Daño de la médula espinal.
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Retención urinaria o fecal (en caso de usarse opioides).
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Prurito local en la zona de inyección.
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Retraso del crecimiento del pelo en el área epidural.
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Bloqueo ineficiente (debido a la distribución no uniforme de los fármacos).
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Ataxia o paresia transitoria.
Técnica para la epidural LS: con el animal en decúbito esternal y las extremidades posteriores extendidas hacia delante se localizan las referencias anatómicas: alas del ilion, apófisis espinosa de L7 y apófisis espinosa de S1. Se prepara la zona rasurando el pelo y se desinfecta de manera prequirúrgica. Para la localización del espacio epidural se pueden utilizar una o varias técnicas: gota pendiente, pérdida de resistencia (jeringa de baja resistencia), técnica de Baraka modificada, neuroestimulador, radiografía, epidurografía o radiografía de contraste y ecografía. Indicaciones de la epidural SC: en la especie felina el saco dural termina en el sacro, por lo que la inyección inadvertida en el espacio subaracnoideo es posible durante la epidural LS. En esta especie se puede intentar realizar la punción epidural entre la última vértebra sacra y la primera coccígea.
Bloqueos perineurales Dado que la anestesia veterinaria evoluciona rápidamente y que cada vez se realizan más procedimientos quirúrgicos potencialmente invasivos y dolorosos en nuestros pacientes, es muy importante poder proporcionar una analgesia adecuada. Las técnicas de anestesia locorregional están en continuo avance, y cada vez se describen más bloqueos y técnicas de anestesia local dependiendo de la parte del cuerpo que se necesite desensibilizar. A continuación están resumidos por zonas anatómicas los bloqueos locales más habitualmente utilizados en anestesia veterinaria.
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Bloqueos periféricos descritos en anestesia locorregional de pequeños animales Bloqueos de la cabeza ■
Bloqueo del nervio maxilar e infraorbitario.
Bloqueos del miembro anterior ■
Bloqueo del plexo braquial paravertebral.
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Bloqueo del plexo braquial subescalénico.
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Bloqueo del nervio mandibular y mentoniano.
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Bloqueo del plexo braquial axilar.
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Bloqueo del nervio trigémino.
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Bloqueos oftálmicos.
Bloqueo del nervio radial, cubital (ulnar), mediano y musculocutáneo (“RUMM”).
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Bloqueos del pabellón auricular.
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Bloqueos de las falanges.
Bloqueos del tronco
Bloqueos del miembro pélvico
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Anestesia interpleural.
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Diferentes abordajes al nervio ciático.
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Bloqueos intercostales.
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Bloqueo del plexo lumbar.
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Bloqueo del serrato.
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Diferentes abordajes al nervio femoral.
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Bloqueo paravertebral torácico.
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Bloqueos de las falanges.
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Bloqueo del erector espinal.
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Anestesia intraperitoneal.
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Bloqueo del cuadrado lumbar.
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Bloqueo del transverso abdominal.
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Bloqueo de la fascia del recto abdominal.
Otros tratamientos Fisioterapia y rehabilitación La teoría de la compuerta (gate theory of pain control) es el mecanismo que mejor explica la eficacia de la fisioterapia en el tratamiento del dolor. Según esta teoría, las fibras nerviosas rápidas (Aβ) que transmiten la sensación de tacto, vibración o presión llegan antes que las fibras nociceptivas (lentas) durante la transmisión del estímulo nociceptivo. Adicionalmente, estas fibras rápidas fomentan la activación de las vías inhibidoras descendentes (GABA). Por lo tanto, la sensación de dolor disminuye y se percibe la sensación de tacto, vibración o presión.
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Las principales técnicas de fisioterapia aplicadas a pequeños animales son: ■ Ejercicios dinámicos de movilización (movilización activa): ciertos ejercicios controlados (cavaletti, sentadillas, equilibrio) pueden ser de ayuda en la movilización de ligamentos y recuperación de la masa muscular. Estas técnicas varían en función de la zona que se quiera tratar y deben aplicarse cuando el animal tiene un buen control del dolor y siempre utilizando el refuerzo positivo para que coopere. ■ Masaje, movilización pasiva y eliminación de puntos neurálgicos o dolorosos (puntos gatillo): alivian el dolor estimulando los receptores cutáneos y musculares y promoviendo la vasodilatación local. Producen relajación o sedación ya que disminuyen la tensión y los puntos de sobrecarga muscular, mejorando la elasticidad de los diferentes tejidos. ■ Hidroterapia: existen varias modalidades, incluyendo inmersión, marcha subacuática (fig. 8) y natación. La hidroterapia reduce la inflamación y el edema local, aumenta la circulación sanguínea local, estimula los termo- y mecanorreceptores, incrementa la elasticidad de los tejidos (agua caliente), reduce la carga sobre las articulaciones, ligamentos y músculos afectados y ayuda en la recuperación de la masa muscular. Estos efectos se deben a ciertas propiedades del agua: ■ Capacidad térmica: se pueden realizar cambios en la temperatura de la región que se vaya a tratar con baños de contraste. Por ejemplo, sumergir
Figura 8. Sesión de hidroterapia mediante marcha subacuática en un paciente como parte del protocolo de fisioterapia aplicado al mes de una cirugía de rotura de ligamento cruzado anterior.
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en agua fría y ejercicios en agua caliente (30-32 °C) para conseguir disminuir el edema y la inflamación o promover la vasodilatación local. ■ Presión hidrostática y flotabilidad (dependiendo del grado de inmersión en el agua): estimulan los mecanorreceptores y disminuyen el impacto durante la marcha, promoviendo la movilización articular sin sobrecarga y disminuyendo el dolor. ■ Resistencia: promueve la recuperación de la masa muscular debido a la viscosidad del agua. Estimulación muscular eléctrica (EMS: electrical muscle stimulation) y electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation): ambas técnicas se basan en la aplicación de electrodos cutáneos que causan estimulación eléctrica con una frecuencia de entre 2 y 150 Hz. Disminuyen el dolor por liberación de endorfinas y promueven la recuperación de la masa muscular por su estimulación eléctrica (figs. 9 y 10). Ultrasonidos: ondas sonoras de alta frecuencia (0,8-3 MHz) emitidas por un cabezal vibratorio a través de la piel. Tienen efectos mecánicos de micromasaje y efectos térmicos por la fricción y aplicación de calor localmente. Láser: aplicación de radiación con efectos antiinflamatorios gracias a que causa vasodilatación, aumento del drenaje linfático de la zona y la liberación de endorfinas. Magnetoterapia: esta técnica emplea campos magnéticos de baja frecuencia y baja intensidad, y produce un incremento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos, lo que puede estimular procesos como la cicatrización de heridas, la vasodilatación local y tener efectos antiinflamatorios y analgésicos.
Figura 9. Aplicación de TENS/ EMS como parte del protocolo de fisioterapia aplicado al mes de una cirugía de rotura de ligamento cruzado anterior.
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b
Figura 10. Paciente al inicio de la fisioterapia (a). Recuperación de la masa muscular y mejora del apoyo y carga de peso en la extremidad afectada dos meses después del tratamiento de fisioterapia (b).
Acupuntura Se cree que los beneficios de la acupuntura son debidos a sus efectos neurohormonales e inmunomoduladores. La acupuntura disminuye la transmisión nociceptiva, mejora el flujo sanguíneo, inhibe la inflamación, reduce la tensión muscular, mejora la postura y propiocepción y afecta al sistema nervioso autónomo, incrementando la dominancia del sistema parasimpático sobre el simpático.
Mecanismos de acción propuestos Mediante la inserción percutánea de pequeñas agujas: ■ Se estimulan las fibras sensoriales Aβ causando cambios reflejos en la neurona motora, con ello el tono vascular aumenta. ■ Las fibras nociceptivas Aδ y C también se estimulan, pero la transmisión se inhibe mediante la liberación de opioides endógenos (β-endorfinas). ■ Se produce la activación de interneuronas inhibitorias y liberación de noradrenalina, serotonina y monoaminas. ■ Se estimula la liberación de óxido nítrico, que produce vasodilatación de las arteriolas, aumenta la permeabilidad de los capilares y se produce un aumento de la concentración de distintas sustancias locales.
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Se liberan sustancias localmente por la inserción de la aguja, como potasio y adenosina (con propiedades antinociceptivas y antiinflamatorias). Se produce una activación del sistema nervioso autónomo: liberación de sustancia P, citocinas, dopamina y acetilcolina.
La acupuntura en su abordaje contemporáneo (conocida como western acupuncture: acupuntura occidental) se basa en el diagnóstico y tratamiento de los puntos gatillo (dolorosos). Las técnicas aplicadas incluyen: ■ Acupuntura: punción con aguja de pequeño calibre de un punto gatillo que produce la liberación de acetilcolina en cantidades suficientes para desencadenar una contracción muscular, llevando así a una “reiniciación” de la placa motora y finalmente produciendo la relajación muscular. ■ Electroacupuntura: aplicación de una corriente eléctrica en las agujas de acupuntura colocadas en puntos gatillo. ■ Acupuntura con láser: irradiación con láser de baja intensidad (longitud de onda entre 630 y 960 nm) aplicado en puntos gatillo o puntos de acupuntura.
Aplicación clínica El uso de la acupuntura en veterinaria ha sido descrito como efectivo en tratamientos multimodales para paliar el dolor crónico y mejorar la movilidad de animales con osteoartritis, dolor neuropático toracolumbar y dolor oncológico. Hacen falta más estudios científicos, tanto experimentales como clínicos, para corroborar los distintos mecanismos de acción y evidenciar su eficacia. Asimismo, se considera una técnica segura y sin prácticamente efectos adversos.
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