DOSIER DE
PRESENTACIÓN
PRURITO EN PERROS Y GATOS
DERMATOLOGÍA
GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO
PRURITO EN PERROS Y GATOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO TERAPÉUTICO
GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO
Gustavo Machicote Goth
DERMATOLOGÍA
GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO
GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO
PRURITO EN PERROS Y GATOS
Prurito en perros y gatos: diagnóstico diferencial y manejo terapéutico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO TERAPÉUTICO Gustavo Machicote Goth
eBook incluido
PÚBLICO OBJETIVO:
Este libro proporciona una guía actualizada con un enfoque principalmente práctico para el diagnóstico y tratamiento del prurito en perros y gatos. Su objetivo es ofrecer al veterinario las herramientas necesarias para que los cuadros clínicos dermatológicos en los que esté presente el prurito evolucionen de forma exitosa.
✱ Veterinarios clínicos. Especialistas en dermatología ✱ Estudiantes de Veterinaria PVP FORMATO: 17 × 24 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 128 NÚMERO DE IMÁGENES: 80 ENCUADERNACIÓN: tapa dura FECHA DE PUBLICACIÓN: abril 2021
55 €
Autor GUSTAVO MACHICOTE GOTH Veterinario en la Clínica Veterinaria Vilanova y responsable del Servicio de Referencia en Dermatología DERMAPET en Santiago de Compostela (A Coruña) y Vilanova de Arousa (Pontevedra).
PUNTOS CLAVE:
➜ U n abordaje al prurito no solo desde la objetividad del signo clínico presente en el paciente, sino también desde la subjetividad del propietario. ➜ Las últimas novedades con respecto a la etiopatogenia del prurito y su manejo terapéutico. ➜ Con un formato sencillo y claro de gran aplicación práctica.
Presentación de la obra En este libro intentaremos abordar este signo clínico como manifestación objetiva desde el paciente o síntoma, y como manifestación subjetiva desde el responsable del animal. Existen numerosos estudios que han intentado establecer el mecanismo exacto por el que se produce el prurito y, aunque actualmente sigue habiendo muchas lagunas en este conocimiento, sí podemos afirmar que se ha avanzado mucho en los últimos años desde el punto de vista médico y que, posiblemente, este mecanismo o endotipo no es exactamente el mismo en las diferentes especies animales. Sabemos que el prurito puede llegar a ser un gran reto para el veterinario, no solo para lograr su control con la condición de mejorar la calidad de vida del paciente, sino para evitar que el tratamiento pueda provocar efectos no deseados. En los casos más desesperados abordaremos las terapéuticas multicomponentes, en las que se necesita de toda la sapiencia, paciencia y colaboración por parte del veterinario y del responsable del animal. Plantearemos este trabajo en varios capítulos en los que intentaremos desarrollar las últimas novedades con respecto a los mecanismos del picor, su etiopatogenia variada y su manejo terapéutico. Asimismo, incidiremos en el trato con el propietario frente a este síntoma tan molesto y hasta desesperante para él.
Prurito en perros y gatos: diagnóstico diferencial y manejo terapéutico
El autor Gustavo Machicote Goth Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires. Veterinario en la Clínica Veterinaria Vilanova y responsable del servicio de Referencia en Dermatología DERMAPET en Santiago de Compostela (A Coruña) y en Vilanova de Arousa (Pontevedra). Con una experiencia de más de 25 años en dermatología, especialidad que ejerce en exclusividad en la actualidad. Es miembro del Comité Científico del GEDA (Grupo de Dermatología de AVEPA), del que fue secretario durante los años 2004 a 2008, full member de la ESVD (European Society of Veterinary Dermatology), certificado en dermatología por la ESAVS (European School for Advanced Veterinary Studies) y acreditado en la especialidad de dermatología por AVEPA. Ha impartido numerosos cursos de formación en Dermatología en diferentes países de Sudamérica, Norteamérica y Europa. Ha publicado diferentes artículos sobre dermatología en revistas nacionales e internacionales. Es coautor en diferentes libros y autor de Dermatología canina y felina, Atlas de dermatología canina y felina y Guía Servet de Manejo Clínico: alergias.
Premio Miguel Luera de AVEPA en 2005 y 2017. Máster en Oncología por AEVA y la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
hkeita/shutterstock.com
Es consultor en dermatología para diferentes empresas con asesoramiento al veterinario.
Índice de contenidos 1. El prurito como signo clínico importante en la veterinaria de pequeños animales Definición Etiopatogenia molecular Evolución histórica Clasificación del prurito según su origen
Enfoque clínico del prurito
2. El prurito de origen parasitario Pulgas Características del prurito y de la presentación fenotípica Diagnóstico
Piojos: pediculosis Características del prurito y de la presentación fenotípica Diagnóstico
Garrapatas Características del prurito y de la presentación fenotípica
Cheyletiella Características del prurito y de la presentación fenotípica Diagnóstico
Demodex Características del prurito y de la presentación fenotípica Diagnóstico
Sarcoptes scabiei var. canis: escabiosis Características del prurito y de la presentación fenotípica Diagnóstico
Notoedres: sarna felina Características del prurito y de la presentación fenotípica Diagnóstico
Otodectes Características del prurito y de la presentación fenotípica Diagnóstico
Otros parásitos Utilización de las últimas novedades antiparasitarias Antiparasitarios más utilizados
Control del picor producido por los diferentes parásitos
3. El prurito de origen alérgico Dermatitis alérgicas en perros Dermatitis alérgica a la picadura de pulgas (DAPP) Dermatitis de contacto Dermatitis atópica canina Reacción adversa/alérgica a alimentos
Dermatitis alérgicas en gatos Tratamientos tópicos mejoradores de la piel Infecciones secundarias exacerbantes del prurito Métodos diagnósticos del sobrecrecimiento de microorganismos Enfoque terapéutico de estos procesos
4. Causas menos frecuentes de prurito Endocrinopatías Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo canino (HAC) Alteraciones de las hormonas sexuales Otras alteraciones hormonales Manejo terapéutico de las endocrinopatías
Trastornos queratoseborreicos primarios Enfermedades autoinmunitarias Neoplasias Causas víricas y neurogénicas Prurito de origen vírico Prurito neurogénico
Causas etológicas Persecución de la cola en el perro Succión compulsiva del flanco Dermatitis acral por lamido Alopecia autoinducida felina Dermatitis de cabeza y cuello de origen psicógeno en el gato
5. Manejo terapéutico del paciente con prurito Las últimas novedades terapéuticas Medicación tópica Dietas y nutracéuticos Medicación sistémica antipruriginosa específica Tratamiento de pacientes difíciles
Tendencias terapéuticas futuras
6. Relación propietario-veterinario ante el problema del prurito La importancia del propietario en el manejo del prurito Grado de cumplimiento Responsabilidad y toma de conciencia
7. Conclusiones y resumen final Algoritmo general para el diagnóstico del prurito Características del prurito según su origen Abordaje diagnóstico del prurito según las lesiones Causas más probables de prurito según la edad Características diferenciadoras de dermatosis nodulares que pueden causar prurito Patrones reactivos felinos Profundidad del raspado según la sospecha Círculo vicioso posible en muchas forunculosis caninas Tratamientos sistémicos del prurito Sumatoria de opciones terapéuticas según el nivel de prurito
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GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO
PRURITO EN PERROS Y GATOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO TERAPÉUTICO Gustavo Machicote Goth
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EL PRURITO COMO SIGNO CLÍNICO IMPORTANTE
EN LA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES
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DEFINICIÓN El prurito es una sensación en la piel o en algunas mucosas que provoca la necesidad de ser mitigada con el rascado de la zona afectada. Con este rascado se estimulan nociceptores y por una inhibición circundante se alivia la sensación. Es el signo clínico más frecuente que se presenta en la clínica dermatológica.
ETIOPATOGENIA MOLECULAR
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El prurito está mediado por fibras C no mielinizadas o finamente mielinizadas. Las fibras mencionadas se originan a partir de cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal.
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Algunos pruritógenos generales (inducen la sensación de picor) endógenos y exógenos son la histamina, 5-hidroxitriptamina, proteasas, sustancia P y cloroquina. Existen sustancias químicas producidas por factores externos como parásitos, hongos y bacterias que pueden inducir el prurito. Estos agentes pueden generarlas directamente por su actividad metabólica o porque inducen la producción de sustancias de la piel, que también pueden ser digeridas por ellos. Son, por ejemplo, los péptidos, los ácidos grasos monohidroxilados y las enzimas endopeptidasas y proteasas varias. Cada pruritógeno media la sensación de picor a través del receptor específico y se ha demostrado que con la ablación genética de algunos de estos receptores en ratones, las neuronas atenúan las respuestas de rascado producidas por la cloroquina y la histamina sin afectar a las conductas del dolor. El mecanismo neuronal de la sensación de prurito no se conoce completamente, aunque cada día se avanza más en su conocimiento. Se puede afirmar que las fibras conductoras de la sensación de prurito son, en general, independientes de las del dolor. Sin embargo, se sabe que el dolor enmascara o bloquea la sensación de picor, por esto el rascado es un mecanismo de provocación de un tipo de dolor que intenta aliviar esta sensación.
EL PRURITO COMO SIGNO CLÍNICO IMPORTANTE EN LA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES
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Además de los mediadores químicos exógenos antes mencionados, existen los endógenos producidos por las células del organismo que se activan y producen citocinas como la interleucina 31 (IL-31) y su receptor que actúa como mediador de prurito. De hecho, la administración sistémica y local de IL-31 induce el comportamiento de rascado en roedores, perros y el macaco cangrejero (Macaca fascicularis) (Oyama, 2018). Se conocen más de 30 mediadores capaces de actuar sobre las neuronas y generar prurito (tabla 1). En los últimos años, además de la IL-31, se han descrito nuevos mediadores de gran importancia en los perros como la linfopoyetina estromal tímica (TSLP: thymic stromal lymphopoietin), que es una citocina de origen epitelial muy importante en los procesos alérgicos y que, además, provoca la liberación de otras citocinas (IL-4, IL-5 e IL-13) que también pueden desencadenar indirectamente la señal del prurito (Ferrer, 2016). Lógicamente, otras citocinas proinflamatorias como la IL-17 también pueden contribuir a desencadenar prurito por otras vías. Se sabe que la acción prolongada de algunas citocinas pruritógenas o de sustancias exógenas puede estimular el desarrollo de nuevas fibras nerviosas conductoras de la sensación del picor, lo que provocará que la piel del individuo tenga mayor sensibilidad o un menor umbral de prurito (Olivry, 2017).
TABLA 1. PRURITÓGENOS MÁS IMPORTANTES Y SUS RECEPTORES (Furue et al., 2017). Pruritógeno
Receptor
Histamina
Receptor H1 y H4
5-hidroxitriptamina
Receptor de 5-hidroxitriptamina 2
Proteasas (triptasa, calicreínas, catepsina S)
Receptor activado de proteasa 2 y 4
Sustancia P
Receptor de neuroquinina 1
Leucotrieno B4
Receptor 1 de leucotrieno B4
Tromboxano A2
Receptor tromboxano-prostanoide
Endotelina 1
Receptor de endotelina tipo A
Ácido lisofosfatídico
Receptor del ácido lisofosfatídico
TSLP
Receptor IL-7Ra/TSLP
Interleucina 31
IL-31Ra/OSMR 5
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La gran cantidad de mediadores inducen a pensar que probablemente existe una gran variedad de mecanismos de producción de prurito que varían según la enfermedad, el endotipo individual y la especie. Esto explicaría el porqué de la eficacia o no de algunos medicamentos en los diferentes pacientes.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
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Es interesante reseñar algo de la evolución histórica del enfoque del prurito como síntoma y de su tratamiento, ya que esto permite comprobar cómo, a medida que se sabe más del mecanismo de esta sensación, los tratamientos afinan su espectro y se especifican mucho más.
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En los primeros libros de dermatología veterinaria de los años 60 del siglo XX, ya se habla de la picazón como un síntoma grave que produce un gran malestar no solo en el animal sino también en su propietario. Los corticoesteroides, descubiertos por Addison en 1855, habían empezado a utilizarse en el ser humano entre los años 1930 y 1945 (enfermedad de Addison y reuma), y no fue hasta pasados largamente los años 50 cuando se empezaron a usar en dermatología veterinaria. En los años 60 comienza su uso en pequeños animales, principalmente de forma inyectable. Hasta esta época, el picor era tratado principalmente, en animales grandes, con linimentos de azufre, con trementina y con frío. En los años 70 del siglo pasado estaba generalizada la utilización de corticoesteroides para el control del picor en pequeños animales, principalmente la triamcinolona y la metilprednisolona de depósito. Con el tiempo, se empezaron a ver los inconvenientes de su uso, como la taquifilaxia y los efectos secundarios cushingoides. En aquella época y después durante más de cuarenta años, se han combinado este tipo de medicamentos con otros para intentar bajar su dosis, como los antihistamínicos, ansiolíticos, tratamientos tópicos, etc., sin lograr mejoras importantes.
EL PRURITO COMO SIGNO CLÍNICO IMPORTANTE EN LA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES
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La ciclosporina pasa a ser un nuevo recurso para el tratamiento del prurito, principalmente alérgico, a partir de los años 90.
Es en el segundo decenio del siglo XXI cuando se producen dos grandes avances en el tratamiento del prurito en perros (2014 y 2017): un inhibidor del receptor JAK (Janus-cinasa) y un anticuerpo monoclonal bloqueante de la IL-31.
Se ha comprobado que cuanto mayor sea el espectro de acción de una medicación antipruriginosa, más mecanismos se cubren para bloquear el picor, pero también más efectos secundarios se provocan al intervenir en otras funciones no deseadas. Por ejemplo, los corticoesteroides cubren un amplio espectro que bloquea algunas vías deseadas, pero también otras no deseadas. Para reducir el espectro se pueden utilizar otras moléculas que se podrían denominar de espectro no tan amplio como los inhibidores de las calcineurinas y, afinando más, con un espectro medio se podrían incluir los bloqueantes de receptores. Finalmente, se podría afinar al máximo y utilizar moléculas de espectro reducido o muy específico como los anticuerpos monoclonales. La historia de los antiparasitarios externos relacionados con el tratamiento de las ectoparasitosis, que son otra causa importante de prurito, también es muy interesante, ya que se pasó del uso de los componentes azufrados y los aceites hidrogenados, que actuaban gracias a su acción queratolítica y por causar el ahogamiento del parásito, a los derivados clorados con una alta toxicidad de depósito. Después se evolucionó a los fosforados para pasar a los piretroides, que fueron mejorando según su generación. Más tarde se produjo un gran avance con los fenilpirazoles (fipronil) y las lactonas macrocíclicas, productos que siguen en vigencia y fueron una revolución en el momento de su lanzamiento. En los últimos años se ha producido otra gran revolución terapéutica con las isoxazolinas, que han sido una gran novedad en la lucha contra ácaros e insectos.
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También hay nuevos recursos terapéuticos ante causas pruritógenas variadas y que se pueden resumir en los suplementos nutricionales basados en fitonutrientes, ácidos grasos esenciales e inmunomoduladores (nucleótidos), los pre- y probióticos y las terapias tópicas con fines hidratantes y emolientes, y los antisépticos combinados en una base limpiadora.
CLASIFICACIÓN DEL PRURITO SEGÚN SU ORIGEN Aunque la mayoría de las causas del prurito se considera que asientan sobre la piel, se puede decir que existen otros diferentes orígenes que se pueden detallar según el cuadro 1.
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Cuadro 1. Tipos de prurito según el origen (basado en Olivry, 2015).
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1. Dermatológico Derivado de “enfermedades de la piel” producidas por: ➤ Ectoparásitos (sarna, pulgas, etc.). ➤ Alergias (dermatitis atópica, urticaria, dermatitis alérgica a las pulgas, etc.). ➤ Infecciones (foliculitis estafilocócica, dermatitis por Malassezia, etc.). ➤ Neoplasias (linfoma epiteliotrópico de linfocitos T, mastocitoma, queratosis actínica, carcinoma de células escamosas —CCE—, etc.). 2. Sistémico Derivado de enfermedades de órganos distintos de la piel (ninguno reconocido hasta ahora en perros). 3. Neurológico Derivado de enfermedades o trastornos del sistema nervioso central o periférico: ➤ Siringomielia (malformación similar a Chiari). ➤ Síndrome de mutilación acral y similares. ➤ Virus de la enfermedad de Aujeszky. 4. Psicogénico/psicosomático ➤ ➤ ➤ ➤
Dermatitis por lamido acral (a veces). Persecución de la cola. Algunas alopecias autoinducidas felinas. Patrón facial y cervical felino (a veces; Faivre, 2017).
5. Coexistencia de varias enfermedades o procesos ➤ Dermatitis atópica con foliculitis estafilocócica, etc. ➤ Endocrinopatías con xerosis y sobrecrecimientos.
6. Otra fuente de origen indeterminado
EL PRURITO COMO SIGNO CLÍNICO IMPORTANTE EN LA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES
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ENFOQUE CLÍNICO DEL PRURITO Se puede decir que el prurito, como toda sensación padecida por un individuo, es totalmente subjetiva y en los pacientes se puede manifestar con diferentes tipos de conductas y con lesiones características. En los animales, estos comportamientos son la base para sospechar que padecen prurito, lo que en algunos casos puede llevar a la confusión con otras causas de movimientos similares, como por ejemplo: ➤ La presencia de un cuerpo extraño, por ejemplo en el oído. ➤ La formación de nudos en el pelo que provoquen tirantez cutánea. ➤ Sensación de dolor focal. ➤ El tenesmo rectal también puede provocar el arrastre anal tan frecuente en el prurito de esta zona. ➤ Movimientos estereotipados, por alteraciones de comportamiento. ➤ Acicalamiento. Los comportamientos realizados por perros y gatos ante la sensación de prurito suelen incluir rascado, lamido, mordisqueo, frotamiento contra superficies, revolcarse, sacudirse y arrastrarse. Existe una delgada línea que separa el prurito considerado fisiológico o normal del patológico. El primero puede ser una reacción normal como mecanismo de defensa del individuo con la intención de repeler o aliviar una sensación eventual (insectos, irritaciones por contacto, etc.). Pero en otras situaciones, cuando esta sensación se perpetúa o se intensifica, se puede convertir en una molestia que pone en juego la calidad de vida del paciente, alterando sus comportamientos y provocando lesiones que pueden ser de diferente gravedad, desde simples irritaciones o excoriaciones hasta la mutilación. Las alteraciones cutáneas o lesiones más importantes producidas por el paciente que sufre picor se pueden resumir en: ➤ Excoriación (fig. 1). ➤ Heridas por debajo de la membrana basal que dejarán cicatriz (fig. 2). ➤ Tricorrexis (fig. 3.) ➤ Alopecia (fig. 4). ➤ Mutilación (fig. 5). 9
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Figura 1. Excoriación. Lesiones lineales que indican rascado.
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Figura 2. Lesiones por rascado facial agresivo que dejarán cicatriz.
Figura 3. Tricorrexis. Alopecia por mordisqueo del pelo.
Figura 4. Alopecia autoinducida en un gato alérgico.
Figura 5. Automutilación acral en el miembro de un perro Pinscher.
EL PRURITO COMO SIGNO CLÍNICO IMPORTANTE EN LA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES
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Siempre que se habla del prurito en un animal de compañía se debe analizar al mismo tiempo la implicación que tiene para el propietario o responsable del mismo. Existen niveles de picor que por su gravedad no son aceptables desde ningún punto de vista, pero de alguna manera existe un límite o umbral que puede ser visto con diferente preocupación por el propietario en función del tipo de convivencia y apego hacia el animal o de su propia sensibilidad. Aunque realmente no existen estudios en veterinaria que confirmen la importancia o influencia del estrés y la ansiedad del animal sobre el grado de prurito, todos los que trabajamos en la clínica diaria y tratamos con los responsables de los pacientes sabemos que estos factores pueden tener una influencia importante en el desarrollo y la intensidad de esta sensación pruriginosa. También se sabe que otras sensaciones como el dolor, el tacto, el calor y el frío pueden atenuar o exacerbar el picor (Miller, 2013). La subjetividad en la forma de apreciar la importancia del prurito por parte de los responsables puede expresar los distintos niveles de inquietud que estos manifiestan a la hora de acudir al veterinario. Las causas más importantes por las que una persona lleva a su animal a consulta relacionadas con el prurito son: ➤ La presencia de lesiones y el sufrimiento del animal. ➤ La molestia de los ruidos producidos. ➤ Preocupación por la posibilidad de presencia de parásitos externos. ➤ Posibilidad de padecer una zoonosis. ➤ Por la vergüenza ocasionada ante otras personas. ➤ Por los signos que acompañan al picor como el olor rancio, la alopecia, la descamación, las costras y la seborrea grasa. Como visión general del prurito, se podría establecer que las causas más probables de prurito son las alérgicas (80 %) y las parasitarias (10 %), con un 10 % restante debido a causas menos frecuentes (fig. 6).
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Otras (10 %) Parasitarias (10 %)
Alérgicas (80 %)
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Figura 6. Porcentajes de las causas más probables de prurito.
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Teniendo en cuenta estos porcentajes y de acuerdo con el nivel de facilidad del diagnóstico y tratamiento y las probabilidades de incidencia, se podría decir que el algoritmo mental básico con el que un veterinario debe enfrentarse al prurito de perros y gatos sería: 1. Descartar pulgas, para lo que se tratarán aunque no se hayan encontrado (lógicamente en zonas donde su presencia sea posible). 2. Descartar otros parásitos externos. 3. Considerar si las hipersensibilidades son factibles (analizar si se cumplen los criterios de Favrot). 4. Considerar las endocrinopatías y alteraciones cutáneas pruritógenas. 5. Considerar enfermedades sistémicas o neoplasias (generalmente el prurito se verá agravado por sobreinfecciones o por mediadores de las células neoplásicas). 6. Causas etológicas. 7. Causas neurológicas, dolor. 8. Causas indeterminadas. Observar la respuesta a medicamentos que se utilizan en situaciones desesperadas. El prurito también se puede diferenciar por parámetros como la intensidad, la zona de más picor, la frecuencia y el tipo. En otro capítulo se detallarán estas diferencias reseñables, pero la intensidad del picor es un parámetro subjetivo muy importante que se debe tener en cuenta, ya que nos permitirá evaluar en su justa medida la importancia que le da el propietario y la evolución del prurito en función de los tratamientos implementados.
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