DOSIER DE
Neoplasias cutáneas en perros y gatos
PRESENTACIÓN Neoplasias cutáneas en perros y gatos Martín Soberano Andrigo Barboza de Nardi
Neoplasias cutáneas en perros y gatos
Neoplasias cutáneas en perros y gatos
Neoplasias cutáneas
en perros y gatos Martín Soberano Andrigo Barboza de Nardi
eBook
disponible
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Esta obra explica las principales neoplasias de la piel, así como sus respectivos tratamientos y complicaciones, con el objetivo de ayudar al médico veterinario en la terapéutica y manejo del paciente oncológico. Los contenidos precisos, junto con las ilustraciones, permitirán al médico veterinario consolidar sus conocimientos en el área de la oncología en pequeños animales.
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PÚBLICO OBJETIVO:
✱ Veterinarios especialistas en animales de compañía. Oncología. ✱ Auxiliares veterinarios ✱ Estudiantes de veterinaria FORMATO: 22 × 28 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 160 NÚMERO DE IMÁGENES: 80 ENCUADERNACIÓN: Tapa dura FECHA DE PUBLICACIÓN: junio de 2020 ISBN: 9788418339233
Autores MARTÍN SOBERANO Director de la Red Oncológica CRABA en Argentina, Chile y México. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET). ANDRIGO BARBOZA DE NARDI Profesor titular de Clínica y Cirugía de la Facultad de Ciencias Agrarias y Veterinaria de la Universidad Estatal Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil.
COLABORADORES Alice Corrêa Rassele Merísio André de Mattos Faro Bruna Voltolin de Sena Cristhian Rene Vargas Estrada Denner Santos Dos Anjos Giovanni Vargas Hernández Igor Luiz Salardani Senhorello Jorge Luis Álvarez Gómez Jorge Luiz Costa Castro Josiane Morais Pazzini Julielton de Souza Barata
Mayara Coutinho Carlos de Souza Noelia Carolina Talavera Guillen Nazilton de Paula Reis Filho Pedro Carvalho Cassino Rafael Ricardo Huppes Roana Cecilia dos Santos Ribeiro Rodrigo dos Santos Horta Talita Mariana Morata Raposo Ferreira
PUNTOS CLAVE:
➜ Enfoque práctico de los últimos avances en el estudio de las neoplasias de la piel en perros y gatos. ➜ Incluye los casos clínicos más frecuentes en la rutina de la medicina veterinaria. ➜ Presenta figuras ilustrativas que facilitarán la lectura y comprensión del texto.
Presentación de la obra El objetivo principal de esta obra es ayudar a los profesionales del área de medicina veterinaria a comprender el manejo del paciente con neoplasia cutánea. Se trata de una lectura de gran importancia para el crecimiento profesional y académico del médico veterinario, permitiéndole actuar y tratar debidamente al paciente oncológico. Este libro dispone de nueve capítulos dirigidos a la rutina clínico-quirúrgica oncológica de caninos y felinos, describiendo temáticas como incidencias, etiologías, síntomas y signos clínicos, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de las principales neoplasias cutáneas. Toda la información se presenta con figuras ilustrativas que facilitaran la lectura y comprensión del texto. La obra cuenta con la colaboración de excelentes médicos, especialistas y profesores internacionales en el área de oncología clínica y oncológica clínico-quirúrgica, donde abordarán temáticas actuales sobre las principales neoplasias de la piel en caninos y felinos.
Neoplasias cutáneas en perros y gatos
Los autores Martín Soberano Graduado en Medicina Veterinaria con honores en la Universidad de Buenos Aires-UBA (Argentina). Se perfeccionó en Francia (Maison-Alfort, París) y en EE. UU. (Boston). Estudió Oncología en seres humanos durante tres años. Creó el área de oncología dentro del Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria de la UBA. Es el primer veterinario radioterapeuta de Latinoamérica, habilitado por la Comisión de Energía Atómica para tratar animales con radiaciones de alta energía y braquiterapia. Director de la Red Oncológica CRABA en Argentina, Chile y México. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET) y miembro honorario de la Sociedad Brasileña de Oncología Veterinaria (ABROVET). Publicó varios libros y es conferencista destacado en congresos de todo el mundo, autor de trabajos científicos y profesor adjunto de la carrera de Especialista en Medicina de Pequeños Animales (Oncología) de la Universidad Católica de Salta. Con el fin de potenciar el rol de los veterinarios y mejorar la calidad de vida de los animales, colabora con la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) y otras Asociaciones y Colegios Veterinarios de Latinoamérica.
Médico veterinario graduado en la Universidad Federal de Paraná (UFPR), Campus de Curitiba, Brasil. Máster, doctorado y postdoctorado en cirugía veterinaria, con énfasis en oncología veterinaria, títulos obtenidos en la Universidad Estatal Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal, Brasil. Es docente del Departamento de Medicina y Cirugía Veterinaria en la Facultad de Ciencias Agrícolas y Veterinaria (UNESP-FCAV), Campus de Jaboticabal, Brasil. Ejerce docencia libre en el área de oncología veterinaria. Becario de Productividad de la Investigación del Consejo Nacional para el Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), Brasil. Es coautor de los libros Quimioterapia Antineoplásica em Cães e Gatos, (ed. Medvet, Brasil), Oncologia em Cães e Gatos (ed. Roca, Brasil), Dia-a-dia-Tópicos selecionados em especialidades veterinárias (ed. Medvet, Brasil), Princípios y Técnicas de Cirurgias Reconstrutivas da Pele em Cães e Gatos (ed. Medvet, Brasil) y Casos de Rotina Cirúrgica em Medicina Veterinária de Pequenos Animais (ed. Medvet, Brasil). Supervisor del Hospital Veterinario en la Facultad de Ciencias Agropecuarias y Veterinaria UNESP, Campus de Jaboticabal, Brasil.
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Andrigo Barboza de Nardi
Los colaboradores Alice Corrêa Rassele Merísio
Giovanni Vargas Hernández
Médica Veterinaria graduada en la Universidad Vila Velha-UVV, Espíritu Santo, Brasil. Cursa estudios doctorales en Oncología Clínica Veterinaria en la Facultad de Ciencias Agrarias y Veterinarias de la Universidad Estatal Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, FCAVUnesp, Jaboticabal (Brasil).
Doctor en Medicina Veterinaria por la FCAV- Unesp. Docente en el Departamento de Salud Animal de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia en la Universidad Nacional de Colombia.
André de Mattos Faro
Doctor en Medicina Interna por la FCAV-Unesp. Profesor de Medicina Interna de Pequeños Animales en la UVV.
Doctor en Cirugía Veterinaria por la FCAV-Unesp. Responsable del Servicio de Cirugía Veterinaria en el Instituto Federal Catarinense, Campus de Araquari (Brasil).
Bruna Voltolin de Sena Médica Veterinaria graduada en la UVV. Máster en Medicina Veterinaria por la FCAV-Unesp. Oncóloga del Hospital Veterinario UVV.
Cristhian Rene Vargas Estrada Médico veterinario graduado en la Universidad Cooperativa de Colombia, Arauca (Colombia). Máster en Cirugía Veterinaria por la FCAV-Unesp. Cursa estudios doctorales en Cirugía Veterinaria con énfasis en oncología en la misma institución.
Denner Santos Dos Anjos Médico veterinario graduado en la Universidad Federal de Mato Grosso del Sur-UFMS, Campo Grande (Brasil). Máster en Medicina Veterinaria con énfasis en oncología clínica por la Universidad de Franca-UNIFRAN (Brasil). Cursa estudios doctorales en Medicina Veterinaria en la FCAV-Unesp.
Igor Luiz Salardani Senhorello
Jorge Luis Álvarez Gómez Doctor en Cirugía Veterinaria por la FCAV-Unesp. Fue profesor de Cirugía Veterinaria y Diagnóstico Clínico Veterinario en la Universidad de las Américas, Udla (Ecuador).
Jorge Luiz Costa Castro Doctor en Cirugía Veterinaria por la Universidad Federal de Santa María (Brasil). Docente responsable de las cátedras de Técnica y Clínica Quirúrgica en la Pontificia Universidad Católica de Paraná-PUCPR (Brasil).
Josiane Morais Pazzini Doctora en Cirugía Veterinaria y Postdoctorado con énfasis en Cirugía Reconstructiva y Oncológica por FCAV-Unesp. Profesora en la Escuela de Medicina Veterinaria en la Unión de Facultades de los Grandes Lagos-UNILAGO, San José del Río Negro (Brasil).
Julielton de Souza Barata Máster en Cirugía Veterinaria por la FCAV-Unesp. Profesor en la Universidad Castelo Branco, Río de Janeiro (Brasil).
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Mayara Coutinho Carlos de Souza
Rodrigo dos Santos Horta
Médica Veterinaria graduada en la UVV. Máster en Ciencia Animal por la UVV. Cursa estudios doctorales en Oncología Veterinaria en la FCAV-Unesp.
Doctor en Ciencia Animal por la Universidad Federal de Minas Gerais-UFMG. Docente en el Departamento de Medicina y Cirugía Veterinaria de la Escuela de Veterinaria en la UFMG (Brasil).
Noelia Carolina Talavera Guillen Médica Veterinaria Zootecnista graduada en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima (Perú). Cursa un Máster en Medicina Veterinaria en la FCAV-Unesp.
Nazilton de Paula Reis Filho Doctor en Cirugía Veterinaria por la FCAV-Unesp. Profesor de cursos de Cirugía y Clínica Oncológica Veterinaria en el Instituto Qualittas.
Talita Mariana Morata Raposo Ferreira Doctora en Medicina Veterinaria por la FCAV-Unesp. Responsable del Servicio de Oncología Veterinaria en el Hospital Veterinario “Dr. Halim Atique” y profesora de Medicina Interna y Terapéutica de Pequeños Animales, Patología Clínica y Semiología de Pequeños Animales en el Centro Universitario de Río Negro-UNIRP, San José del Río Negro (Brasil).
Pedro Carvalho Cassino Doctor en Ciencias de la Salud por la Fundación Universidad Federal de Mato Grosso del Sur (UFMS, Brasil). Cursa estudios doctorales en Oncología Veterinaria en FCAV-Unesp.
Doctor en Cirugía Veterinaria por la FCAV-Unesp. Docente de Técnica y Clínica Quirúrgica de Pequeños Animales en la Universidad Unicesumar, Paraná (Brasil).
Roana Cecilia dos Santos Ribeiro Médica Veterinaria graduada en la Universidad Federal Rural de Pernambuco (Brasil). Máster en Medicina Veterinaria por la FCAV-Unesp. Oncóloga en el Hospital Docente Veterinario de la UFRPE, Recife, Brasil.
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Rafael Ricardo Huppes
Índice de contenidos 1. Introducción al estudio de las neoplasias cutáneas en perros y gatos Introducción Etiología Comportamiento biológico Síntomas y signos clínicos Diagnóstico Estadificación clínica Factores pronósticos Tratamiento general
2. Carcinoma de células escamosas en perros y gatos Definición Incidencia Etiología y factores de riesgo Comportamiento natural Signos clínicos Diagnóstico Estadificación clínica Tratamiento Pronóstico Prevención Perspectivas futuras
3. Papilomas Incidencia Etiología Comportamiento natural Signos clínicos Diagnóstico Tratamiento Pronóstico Prevención Perspectivas futuras
4. Sarcomas de tejidos blandos cutáneos y subcutáneos Incidencia y etiología Comportamiento natural Signos clínicos Diagnóstico Estadificación Tratamiento Pronóstico Perspectivas futuras
5. Hemangiosarcoma cutáneo Introducción Incidencia y factores de riesgo
Presentación clínica Diagnóstico Opciones terapéuticas Pronóstico Consideraciones finales
6. Mastocitoma canino Introducción Incidencia Etiología Comportamiento natural Signos clínicos Diagnóstico Estadificación Tratamiento Pronóstico Prevención Perspectivas futuras
7. Linfoma cutáneo canino Introducción Clasificación actual en la especie canina Epidemiología Alteraciones clínicas y laboratoriales al diagnóstico Evolución clínica y respuesta al tratamiento Pronóstico
8. Trastornos histiocíticos cutáneos Introducción Comportamiento natural Inmunofenotipificación Histiocitoma cutáneo canino Histiocitosis cutánea de células de Langerhans Sarcoma histiocítico cutáneo Sarcoma histiocítico hemofágico
9. Neoplasias melanocíticas Introducción Incidencia Etiología Comportamiento natural Signos clínicos Diagnóstico Estadificación Tratamiento Pronóstico Perspectivas futuras
Bibliografía
Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 Centro Empresarial El Trovador planta 8, oficina 50002 Zaragoza, España
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NEOPLASIAS CUTÁNEAS EN PERROS Y GATOS
INTRODUCCIÓN Las neoplasias están adquiriendo en medicina veterinaria una importancia cada vez mayor, debido a varios factores como el apego de los propietarios a las mascotas, que hace que les proporcionen tantos cuidados como sea posible, lo que a su vez, incrementa su esperanza de vida (y la incidencia de neoplasias). Además, en las últimas décadas, ha aumentado la comprensión de las alteraciones moleculares en la patogénesis de innumerables neoplasias que involucran el tejido cutáneo y sus estructuras anexas. Otros factores como las técnicas diagnósticas y los avances en el tratamiento de tumores permiten una mayor especialización oncológica en el ámbito veterinario. El 50 % de todas las muertes en pacientes con más de 10 años en perros y gatos es debido a algún tipo de cáncer. El tejido cutáneo es el sitio más común para el desarrollo tumoral en perros (aproximadamente el 30 % del total de tumores) y el segundo en gatos (aproximadamente el 20 % del total de tumores). Por otro lado, el 50-80 % de las neoplasias cutáneas en los perros son benignas, mientras que los gatos tienen una mayor predisposición a las neoplasias malignas. Se ha determinado que el 61,15 % de las neoplasias cutáneas, tanto en perros como en gatos, corresponden a neoplasias de células redondas, el 33,11 % tienen un origen epitelial y el 4,39 % corresponden a neoplasias de células mesenquimales. El resto (1,35 %) son de células melanocíticas.
Históricamente, la tasa de incidencia para el diagnóstico de tumores benignos y malignos, en perros y gatos, asciende aproximadamente a 1.077 y 188 de cada 100.000 animales, respectivamente (los perros tienen seis veces más cáncer que los gatos, según estos datos). Igualmente, el avance de la medicina preventiva, también en veterinaria, puede evitar (o retrasar) el desarrollo de algún tipo de neoplasia. Recomendaciones como una dieta equilibrada (edad, sexo, raza, etc.), la práctica de ejercicios físicos o las evaluaciones periódicas realizadas por los profesionales veterinarios son siempre necesarios. Otros consejos, como evitar la exposición solar prolongada, el uso de fotoprotectores o la evaluación constante de la piel por parte del propietario son más específicos como medidas preventivas de las neoplasias cutáneas.
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La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Una de sus principales funciones es la de actuar como barrera protectora entre el medio ambiente y el organismo. La piel (epidermis y dermis) está constituida por una gran variedad de células que están en continua remodelación, con una exposición constante al medioambiente.
Los tipos histológicos de neoplasias cutáneas de mayor frecuencia son el carcinoma espinocelular, mastocitoma, linfoma cutáneo, lipoma, hemangiosarcoma cutáneo, sarcoma de tejidos blandos y melanoma.
Neoplasia, tumor y cáncer Neoplasia
Una neoplasia es una formación anormal en alguna parte del cuerpo de un tejido nuevo de carácter tumoral, benigno o maligno. Tumor
Un tumor es una masa de tejido de una parte del organismo cuyas células sufren un crecimiento anormal y no tienen ninguna función fisiológica; estas células tienen tendencia a invadir otras partes del cuerpo. Cáncer
El cáncer es el nombre genérico de las enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los tejidos cercanos. También se llama neoplasia maligna. Las células del cáncer también se pueden diseminar hasta otras partes del cuerpo a través de los sistemas sanguíneo y linfático. Hay varios tipos de cánceres. El carcinoma es un cáncer que empieza en la piel o en los tejidos que revisten o cubren los órganos internos. El sarcoma es un cáncer que empieza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los vasos sanguíneos u otro tejido conjuntivo o de sostén. La leucemia es un cáncer que comienza en un tejido donde se forman las células sanguíneas, como la médula ósea, y hace que se produzca un gran número de células sanguíneas anormales y que estas entren en la sangre. El linfoma y el mieloma múltiple son cánceres que empiezan en las células del sistema inmunitario. Los cánceres del sistema nervioso central empiezan en los tejidos del encéfalo y la médula espinal.
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FACTORES DE RIESGO
Neoplasias de células redondas
Las hembras caninas parecen más propensas a desarrollar neoplasias cutáneas, sin embargo, esta afirmación no es concluyente. En definitiva el sexo no parece ser un factor de riesgo en este caso. Los caninos de mayores de 7 años tienen mayor probabilidad de manifestar neoplasias cutáneas que los más jóvenes. No obstante, los caninos de 1-7 años también pueden desarrollar tumores cutáneos. Los animales de raza son más propensos a presentar tumores en piel que los animales de raza mestiza o sin definir. Entre las razas más sensibles se encuentran las siguientes: Boxer, Caniche, Cocker Spaniel, Husky Siberiano, Labrador Retriever, Pitbull, Rottweiler y Teckel, entre otras. La ubicación geográfica es un factor que se debe tener en cuenta en el momento de realizar estudios retrospectivos, debido a que los resultados pueden variar significativamente respecto a parámetros como sexo, raza, origen celular y tipo histológico.
Microscópicamente las neoplasias de células redondas están compuestas por células individuales, de morfología generalmente redonda u oval. Macroscópicamente forman nódulos localizados en el tejido cutáneo o subcutáneo. Debido a que estas células no presentan adherencias entre ellas o en otras estructuras, exfolian fácilmente y consecuentemente en la citología se consiguen grandes cantidades de estas células. Entre las neoplasias de células redondas más frecuentes se encuentran los mastocitomas (mastocitos), histiocitomas (histiocitos), plasmocitomas (células plasmáticas), linfomas (linfocitos) y tumor venéreo transmisible.
ETIOLOGÍA
Neoplasias de células mesenquimales
La etiología generalmente es desconocida, sin embargo, se preconiza que se debe a la interacción de varios factores de riesgo como los genéticos (especie y raza). Otros factores de riesgo son los ambientales (exposición continua a la radiación solar, a productos nocivos como insecticidas, etc.), agentes infecciosos (retrovirus), desequilibrios hormonales o nutricionales, etc. Está admitido que existe una interacción positiva entre los factores de riesgo. Así, algunos de estos factores (y su interacción) tienen una especial importancia en el caso de las neoplasias cutáneas, como por ejemplo el exceso de exposición solar en pacientes de piel y pelaje claro. A continuación, se describen los tipos de neoplasias cutáneas según el tipo celular que las origina.
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Neoplasias de células epiteliales Las células epiteliales presentan una gran capacidad de adherencia entre ellas y son de diferentes tamaños. Entre las principales neoplasias de células epiteliales están el carcinoma de células escamosas, papiloma, carcinoma de células basales y neoplasias de glándulas sebáceas, hepatoides y apocrinas, entre otras.
Las células mesenquimales forman el tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y linfáticos. Estas células en su estado normal no exfolian con facilidad. Sin embargo, en procesos neoplásicos exfolian con mayor facilidad, lo que facilita su diagnóstico citológico. Estas células suelen ser alargadas y fusiformes, con un núcleo estrecho de forma cilíndrica. Las principales neoplasias de este grupo son los sarcomas de tejidos blandos, liposarcoma, hemangiosarcoma, hemangioma, fibroma y fibrosarcoma, entre otros.
Neoplasias de células melanocíticas El melanocito es una célula localizada en la epidermis cuya función principal es la de proteger al organismo de los rayos UV del sol. De forma similar al resto de neoplasias, para la transformación de melanocito normal a neoplásico, se requiere de un proceso de iniciación, promoción, transformación y metástasis. Las neoplasias de este grupo de células se denominan melanomas o neoplasias melanocíticas, que pueden ser melanomas benignos (melanocitoma) y malignos. En el cuadro 1 se resumen los tipos de neoplasias cutáneas.
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NEOPLASIAS CUTÁNEAS EN PERROS Y GATOS
CUADRO 1. Origen celular de las principales neoplasias cutáneas.
Tipo celular
Tipo de neoplasias ■ ■
Células redondas
■ ■ ■ ■ ■ ■
Células epiteliales
■ ■ ■ ■ ■ ■
Células mesenquimales
■ ■ ■ ■ ■
Células melanocíticas
■ ■
Mastocitomas Histiocitomas Plasmocitomas Linfomas Tumor venéreo transmisible Carcinoma de células escamosas Papiloma Carcinoma de células basales Neoplasias de glándulas sebáceas Neoplasias de glándulas hepatoides Neoplasias de glándulas apocrinas Otras Sarcomas de tejidos blandos Liposarcoma Hemangiosarcoma Hemangioma Fibroma Fibrosarcoma Otras Melanomas Neoplasias melanocíticas
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO Las neoplasias se diferencian en benignas y malignas en función de su desarrollo y comportamiento biológico. El comportamiento biológico de las neoplasias puede estar asociado a determinadas áreas geográficas, de forma que según la zona puede haber una mayor incidencia de neoplasias benignas frente a las malignas. En un estudio realizado en la Universidad Federal del Paraná (Brasil) (Nardia et al., 2018) la prevalencia de neoplasias malignas fue mayor (57,92 %) que la de las benignas (42,08 %), sin embargo, en otro estudio en Corea del Sur, estos valores fueron del 31 % y 69 %, respectivamente. Estas cifras dependen de muchos factores, tal vez la conclusión más útil es que una masa no es sinónimo de neoplasia maligna. Las neoplasias benignas se caracterizan por tener un crecimiento y desarrollo que no implica en ningún caso metástasis. En algunos casos, el crecimiento se detiene. Macroscópicamente son masas bien definidas que permiten diferenciar el tejido neoplásico del normal. Aunque no suelen representar un riesgo de vida para el paciente, pueden serlo si su localización comprime estructuras vitales para el organismo, como
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por ejemplo el cerebro. El pronóstico de estos tumores generalmente es favorable. Las neoplasias malignas, por el contrario, se caracterizan por presentar un crecimiento y desarrollo agresivos y destructivos. Son altamente invasivas, de curso progresivo. Macroscópicamente sus bordes no están bien definidos, lo que dificulta la diferenciación del tejido normal del neoplásico, que puede aparecer con ulceraciones o con acometimiento óseo. Estas neoplasias pueden presentar metástasis: linfógenas (vía linfática), hematógenas (vía sanguínea) y transcelómicas (a través del líquido de una cavidad serosa o del líquido cefalorraquídeo). A diferencia de las benignas, las neoplasias malignas pueden representar biológicamente un riesgo a la salud del paciente, especialmente cuando no es diagnosticada precozmente. En algunos casos el paciente fallece antes de instaurar un tratamiento, debido al desarrollo progresivo y la alta probabilidad de metástasis de este tipo de neoplasias.
Las neoplasias de origen mesenquimal presentan mayores probabilidades de ser de tipo maligno en comparación con las neoplasias de origen epitelial.
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS El paciente oncológico puede presentar una gran diversidad de signos clínicos. En el caso de neoplasias cutáneas, se observarán alteraciones en la piel de los animales. Además de las propias del tipo de neoplasia, es habitual que el paciente desarrolle un síndrome paraneoplásico, lo que puede dificultar el diagnóstico e implementar una terapia inadecuada. Los signos clínicos más frecuentes en el síndrome paraneoplásico son: ■ Alteraciones gastrointestinales: hiporexia, anorexia, emesis, gastritis, ulceración gastrointestinal, hematoquesia, melena, etc. ■ Hematológicas: hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia, anemia, trombocitopenia, leucocitosis con neutrofilia, etc. ■ Dermatológicas: alopecia, ulceración, eritema, inflamación, etc. ■ Otras alteraciones generales e inespecíficas como dolor, debilidad, fiebre, depresión, etc. Los signos clínicos específicos de las neoplasias cutáneas se describirán en los capítulos correspondientes.
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DIAGNÓSTICO En cualquier caso es necesario realizar un examen físico completo y detallado del paciente, así como una correcta anamnesis. Ante una sospecha de neoplasia cutánea, se debe incluir una palpación minuciosa del sistema tegumentario y de los ganglios linfáticos, sin olvidar la evaluación del estado clínico general del paciente. Con la finalidad de realizar el diagnóstico definitivo de la neoplasia, se recomienda realizar en primer lugar una citología, después un estudio histológico y una prueba inmunohistoquímica. El diagnóstico por imagen (ultrasonografía abdominal y las tres proyecciones habituales radiológicas de tórax) permitirá detectar metástasis.
CITOLOGÍA La punción con aguja fina es un procedimiento rápido, sencillo, económico, seguro y poco invasivo; así, la citología permite el estudio de las células halladas en las neoplasias cutáneas y subcutáneas. Esta prueba tiene una sensibilidad del 89,3 % y una especificidad del 97,9 %, de forma que permite el diagnóstico definitivo de determinadas neoplasias cutáneas o subcutáneas. Las células se recogen mediante tres métodos. Posteriormente, se tiñen y se observan al microscopio. En función de las características de las células se realizará el diagnóstico pertinente. A continuación, se describen las técnicas de toma de muestras para el estudio citológico.
Impronta La impronta se basa el colocar suavemente el portaobjetos sobre superficies ulceradas o con erosiones (fig. 1).
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Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) se realiza en los nódulos sólidos, principalmente tanto en los cutáneos como en los subcutáneos. Se utilizan agujas de 22 a 25 G y jeringas de 10 cc. La técnica consiste en acoplar la aguja en la jeringa e introducirla en el nódulo, después se realiza una presión negativa constante dentro de la jeringa y, al mismo tiempo, se realizan movimientos de entrada y salida en diferentes direcciones, sin retirar la aguja del nódulo. Antes de retirar la aguja se libera la presión negativa, se retira la aguja de la jeringa, se prepara la jeringa con aire y se acopla nuevamente la aguja. Seguidamente, se expulsa suavemente el contenido en un portaobjetos y se realiza el squash (fig. 2).
Punción con aguja fina (PAF) La punción con aguja fina (PAF) se basa en una modificación de la técnica anteriormente mencionada. La PAF aprovecha el principio de capilaridad, de forma que no se realiza una presión negativa. Esto presenta una ventaja frente a la PAAF (ver apartado anterior) ya que el esta presión negativa rompe los vasos sanguíneos, de forma que las muestras tendrán un excesivo número de glóbulos rojos que dificultan la observación de las células tumorales. También se utilizan agujas 22-25 G pero no se acopla la aguja en la jeringa, sino que la aguja se introduce en el nódulo y se realizan movimientos de entrada y salida en diferentes direcciones, sin retirar la aguja del nódulo. Las células pasan a la aguja por capilaridad. Posteriormente, se retira la aguja y se realiza el mismo procedimiento anteriormente descrito (fig. 3).
HISTOPATOLOGÍA En ocasiones es necesario observar las características histológicas de la neoplasia para establecer un diagnóstico.
El estudio histopatológico es la prueba de oro para determinar el tipo histológico y el comportamiento biológico de un neoplasia. Sin embargo, la toma de muestras requiere un procedimiento invasivo y es necesario anestesiar al paciente. Para la obtención de la muestra existen dos técnicas: biopsia incisional y biopsia escisional con márgenes cutáneos libres de células neoplásicas. FIGURA 1. Imagen fotográfica de un paciente canino con carcinoma de células escamosas en la región lateroventral del tórax. Realización de la impronta en la lesión neoplásica ulcerada.
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FIGURA 2. Técnica de punción-aspiración con aguja fina. Sujeción firme de la neoplasia e introducción de la aguja acoplada a la jeringa; se tira del émbolo para crear una presión negativa constante dentro de la jeringa (a). Realización de múltiples movimientos de entrada y salida con la aguja, siempre dentro de la neoplasia (b). Se suelta el émbolo de la jeringa para perder la presión negativa y retirar la aguja de la neoplasia (c). La aguja se retira de la jeringa, que se llena de aire; se acopla la aguja en la jeringa y se deposita el material recogido en el portaobjetos (d).
El material biológico debe mantenerse en una solución de formalina al 10 % durante 48 horas como máximo. Si para entonces no se ha realizado el examen, la muestra deberá transferirse a una solución de alcohol al 70 %, ya que los tiempos de fijación pueden alterar la muestra y consecuentemente el diagnóstico, así como los valores pronósticos y predictivos establecidos en función de dicho diagnóstico. El material biológico tiene que ser debidamente identificado, especialmente cuando son varias muestras de tejido (incluidos
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los ganglios linfáticos). Se deben identificar los márgenes (laterales, craneal, caudal y profundos) de la muestra para su evaluación posterior. Se puede utilizar distintos colores de tinta china o puntos de sutura en los bordes cutáneos. No se recomienda el uso de corticoesteroides o de medicamentos antineoplásicos antes de la toma de muestras para el análisis histopatológico, ya que puede obtenerse una evaluación incorrecta de los índices de proliferación celular y mitótico.
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ESTADIFICACIÓN CLÍNICA La estadificación tumoral caracteriza de una forma objetiva las neoplasias con los siguientes objetivos: ■ Establecer el tratamiento adecuado. ■ Determinar el pronóstico. ■ Evaluar la evolución con el tratamiento establecido.
FIGURA 3. Punción con aguja fina. Se introduce únicamente la aguja en la neoplasia y se realizan múltiples movimientos de entrada y salida en diferentes planos sin retirar la aguja del tumor.
INMUNOHISTOQUÍMICA La inmunohistoquímica (IHQ) se basa en la utilización de anticuerpos para detectar antígenos específicos sobre los tejidos (los mismos que sirven para el estudio histopatológico). Por ejemplo, la IHQ permite detectar la presencia de citoqueratinas, que son proteínas estructurales de las células de origen ectodérmico y que están presentes en muchos carcinomas y adenocarcinomas. Los marcadores celulares dependerán del tipo histológico de neoplasia y su detección puede tener valor pronóstico predictivo. Aunque esta técnica es habitual en medicina humana, no lo es tanto en el ámbito veterinario (según zonas).
Además, unifica criterios, lo que facilita el intercambio de información en proyectos de investigación y la trasmisión de datos entre centros. Para la clasificación de los tumores malignos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció el sistema TNM para la evaluación estándar de la mayoría de tumores en medicina humana, pero también han sido incorporados a la medicina veterinaria. Los criterios de caracterización incluyen el tumor primario (T), la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M) (cuadro 2). La estadificación tumoral también dependerá del tipo histológico de la neoplasia y de su comportamiento biológico.
FACTORES PRONÓSTICOS El factor pronóstico es un conjunto de características clínico-patológicas y biológicas de los pacientes y de las neoplasias, que permitirá establecer el posible progreso clínico, calidad de vida y tiempo de sobrevida del paciente.
CUADRO 2. Sistema TMN de estadificación de las neoplasias.
T Extensión de la neoplasia primaria (tumor primario) TX: la neoplasia primaria no puede ser evaluada. T0: no existe evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ. T1, T2, T3, T4: tamaño creciente y/o extensión local de la neoplasia primaria.
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N Presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales NX: los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados. N0: ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1, N2, N3: compromiso creciente de los ganglios linfáticos regionales.
M Presencia o ausencia de metástasis a distancia MX: la presencia de metástasis a distancia no puede ser evaluada. M0: ausencia de metástasis a distancia. M1: metástasis a distancia.
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El pronóstico del paciente dependerá (entre otros) de los siguientes factores: ■
Comportamiento biológico.
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Tipo histológico.
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Estadificación tumoral.
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Grado histológico.
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Índice de mitosis, localización.
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Tiempo de evolución.
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Tamaño.
TRATAMIENTO GENERAL La instauración de un tratamiento dependerá de la estadificación, de la localización anatómica, tamaño y del comportamiento biológico de la neoplasia. Como norma general, la terapia más indicada es el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, pueden ser necesaria la utilización de una o más alternativas, como la radioterapia, quimioterapia convencional, quimioterapia metronómica, electroquimioterapia, criocirugía e inmunoterapia.
CIRUGÍA La cirugía es la terapia más indicada para la mayoría de las neoplasias. Puede incluso que sea efectiva por sí misma, en función del tipo histológico del tumor. Para la resección tumoral se deben determinar algunos factores como el tipo y el grado del tumor (basado en la estadificación TMN), ubicación anatómica, etc., pero en cualquier caso el procedimiento quirúrgico será siempre agresivo, con el objetivo de conseguir márgenes cutáneos y profundos libres de células neoplásicas. Generalmente, este procedimiento estará asociado (en el caso de las neoplasias cutáneas) a una cirugía reconstructiva. La realización de cirugías reconstructivas para la corrección de grandes defectos quirúrgicos debe contar con una planificación previa que tenga en cuenta la ubicación y tamaño de la neoplasia, elasticidad de la piel, calidad del tejido y vascularización (fig. 4). Siempre se debe realizar una técnica aséptica, evitando una manipulación excesiva de los tejidos, de forma que la vascularización del área donadora quede intacta en el área receptora. El cierre cutáneo sin tensión es primordial, ya que una tensión excesiva en la piel puede predisponer a una isquemia cutánea, formación de hematomas, necrosamiento y dehiscencia de los puntos, etc. Por ello, se recomienda el uso de patrones de sutura de alivio de tensión que permita una distribución
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FIGURA 4. Paciente con mastocitoma localizado en la región inguinal.
uniforme de la tensión y como resultado un cierre de la piel sin tensión (fig. 5). El uso de vendajes después de la cirugía es fundamental para el éxito del procedimiento. Los vendajes reducen el espacio subcutáneo y mejoran la adherencia de la piel en el área receptora, lo que evita la formación de seromas, protege el colgajo y evita un movimiento excesivo (y perjudicial) por parte del paciente (fig. 6). En términos generales, el éxito de la cirugía reconstructiva dependerá de la eficiencia en la implementación de los principios básicos junto con la experiencia y el conocimiento anatómico del cirujano.
En caso de que se vaya a realizar un tratamiento adyuvante de radioterapia, se recomienda la utilización de hemoclips durante el procedimiento quirúrgico, con el objetivo de delinear el área tumoral.
RADIOTERAPIA La radioterapia se basa en la radiación ionizante de las células neoplásicas, lo que las destruye o ralentiza su velocidad de división. Los protocolos pueden durar entre dos a cinco semanas y puede ser administrada una o dos veces por semana o incluso diariamente. La radioterapia puede ser implementada con fines curativos o paliativos. Idealmente, se puede obtener la cura mediante la eliminación de todas las células neoplásicas presentes en el paciente. Generalmente, el objetivo es la reducción del
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Introducción al estudio de las neoplasias cutáneas en perros y gatos
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FIGURA 5. Paciente de la figura 4, con mastocitoma en la región inguinal. Planteamiento previo al procedimiento quirúrgico (a). Tras el resecamiento del tumor se ha procedido a una cirugía reconstrutiva (b).
Sin embargo, la radioterapia puede tener efectos secundarios adversos después de algunas semanas de tratamiento que en función del tiempo y de la dosis total del tratamiento pueden ser más o menos graves. El efecto secundario más observado es la lesión del tejido vascular y del conjuntivo. Se recomienda la utilización de hemoclips durante el procedimiento quirúrgico, con el objetivo de delinear el área tumoral.
Las principales indicaciones de la radioterapia son: ■ ■
FIGURA 6. Paciente con vendaje tras una cirugía reconstructiva en la región lateral del miembro torácico izquierdo.
tamaño de la neoplasia, bien para mejorar la calidad de vida del paciente, bien como tratamiento preoperatorio, para disminuir el tamaño del tumor antes de la cirugía. Sin embargo, no se recomienda implementar este método en todas las situaciones. Por ejemplo, la probabilidad de complicación de la herida aumenta con la radioterapia, por lo que debe evaluarse en cada paciente la conveniencia o no de este tratamiento. La radioterapia también puede implementarse en el periodo posoperatorio y de recuperación del paciente.
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Carcinomas de cualquier tipo y localización. Exéresis incompletas (sarcomas de tejidos blandos). Tumores de células redondas (mastocitoma linfoma, histiocitoma, etc.).
QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL La quimioterapia convencional también es llamada de dosis máxima tolerada y se basa en la administración de medicamentos antineoplásicos (agentes quimioterapéuticos) en altas dosis y en momentos determinados, con un tiempo de recuperación entre administraciones. La quimioterapia convencional es el principal tratamiento en animales con neoplasias que no pueden ser operadas o en las que la radioterapia no es una opción.
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NEOPLASIAS CUTÁNEAS EN PERROS Y GATOS
La quimioterapia puede ser usada de forma preoperatoria, transoperatoria o posoperatoria. El protocolo de administración dependerá del tipo histológico de la neoplasia. En la mayoría de las neoplasias la quimioterapia no tiene fines curativos, su principal objetivo es el control de la progresión de la neoplasia, garantizando al mismo tiempo una buena (o aceptable) calidad de vida.
Los medicamentos quimioterapéuticos más usados son: ■
Ciclofosfamida.
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Clorambucilo.
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Lomustina.
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Doxorrubicina.
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Vinblastina.
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Vincristina.
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Carboplatino, etc.
Para la implementación de un protocolo con fármacos antineoplásicos es de gran importancia realizar un examen físico minucioso de cada paciente, al igual que la realización de exámenes de laboratorio, radiografía de tórax (tres proyecciones) y ultrasonografía abdominal, con el objetivo de determinar posibles limitaciones del paciente y determinar si es apto o no para la administración del fármaco.
La administración de los agentes quimioterapéuticos puede ser local o sistémica, sin embargo, estos fármacos no son selectivos únicamente de células neoplásicas, por lo que también afectan a células normales. Los efectos secundarios son muchos y pueden ser divididos en toxicidades agudas, tardías o crónicas. Las toxicidades agudas ocurren durante la administración del fármaco o dentro de las 48 horas después de la aplicación, el paciente puede manifestar hipersensibilidad al medicamento antineoplásico, prurito, náuseas, vómitos y edema. Las toxicidades tardías pueden ocurrir entre los 2 a 14 días después de la aplicación del fármaco y es común observar supresión de la médula ósea, diarrea, náuseas y vómitos. Por último, pueden pasar semanas, meses o incluso años después de la administración del fármaco hasta que se vean los efectos de la toxicidad crónica; normalmente los pacientes pueden presentar alteraciones hepáticas, renales y cardiacas. La manipulación de los medicamentos antineoplásicos debe ser realizada con la debida precaución, dentro de unas instalaciones adecuadas. La manipulación inadecuada de estos fármacos puede conllevar riesgos ocupacionales, por causa de la quimiotoxicidad con el contacto continuo con fármacos citostáticos o antiblásticos (fig. 7). El personal responsable de la manipulación de estos fármacos debe estar lo suficientemente formado y asesorado para implementar todas las medidas de seguridad y precaución necesarias.
FIGURA 7. Manipulación adecuada de fármacos antineoplásicos.
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