Capítulo 5
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Dientes incluidos M. Chiapasco • M. Zaniboni • F. Gatti • G. Garattini
Introducción La erupción de los dientes es la fase final de una compleja serie de eventos controlados genéticamente. A través de estos fenómenos un germen dental se desarrolla en los maxilares migrando en dirección coronal e irrumpe en la arcada en su posición funcional según tiempos y recorridos preestablecidos. Sin embargo, durante este proceso evolutivo pueden producirse numerosos acontecimientos que interfieren en la erupción del diente y determinan su inclusión, que representa un cuadro clínico frecuente, especialmente para los dientes vestigiales de la dentadura (terceros molares). De hecho, los estudios epidemiológicos demuestran una incidencia media de inclusión dental del 20 %, con una ligera prevalencia en el sexo femenino. El tercer molar inferior es el diente que con más frecuencia se presenta incluido, seguido del tercer molar superior y del canino superior; con menor frecuencia les siguen los caninos inferiores y el resto de los dientes. Por último, existen casos de inclusiones múltiples —asociadas o no a agenesias dentales—y, en particular síndromes, casos de inclusión —aunque muy rara— de todos los dientes, tanto deciduos como permanentes.
Etiopatogénesis Desde el punto de vista etiopatogénico, las inclusiones dentales se deben a factores locales o sistémicos.
Factores locales Extracción precoz de dientes deciduos: Si la extracción se realiza muy precozmente (más de dos años antes de la etapa fisiológica de erupción del diente permanente correspondiente), pueden producirse retrasos en la erupción de los dientes permanentes, así como una reducción de la longitud de sus raíces.
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Lesiones cariosas de los dientes deciduos: Si existe un proceso carioso sin signos de inflamación periapical, puede producirse un retraso en la exfoliación. Si hay, en cambio, una lesión periapical, esta ralentiza la exfoliación en el 75 % de los casos, mientras que en un 25 % de los casos, si el techo óseo sobre el diente permanente se destruye por el proceso patológico, la acelera. En los dientes deciduos superiores, el área de osteólisis determinada por un proceso patológico periapical representa una zona de menor resistencia a nivel óseo que puede determinar la erupción ectópica del diente permanente (! 5.1). Malposición primaria del germen dental: En algunos casos, a pesar de ser el eje de erupción correcto, el germen se encuentra en una posición muy profunda y por lo tanto debe recorrer una distancia superior a la normal para alcanzar su posición en la arcada. En este caso la posibilidad de que se agote el empuje eruptivo antes de haberlo alcanzado es más elevada. En otros casos, la posición o la orientación del germen son incompatibles desde el principio con la erupción correcta del diente (! 5.2). Espacio reducido en la arcada para una erupción correcta: La inclusión dental está a menudo relacionada con la discrepancia entre el espacio disponible (de los maxilares y de los procesos alveolares) y el espacio necesario para acoger los dientes permanentes (variables en número y tamaño). En la evolución de la especie humana y, en particular, de su sistema estomatognático, se puede observar por un lado una contracción dimensional de los maxilares y, por otro, una reducción de la dentición permanente, aunque no de la misma entidad. El primer proceso parece ir más rápido que el segundo, lo que origina cada vez más situaciones de apiñamiento e inclusión dentaria (! 5.3). También la presencia de una macrodoncia, con acentuación de la discrepancia dimensional entre los dientes en la arcada y el proceso alveolar, puede predisponer a los seres humanos a la inclusión dentaria.
! 5.1 Erupción ectópica del primer premolar superior derecho debida a infección endodóncica.
! 5.2 Terceros molares inferiores, incluidos ectópicos, situados en las ramas mandibulares derecha e izquierda.
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Presencia de un obstáculo en el trayecto eruptivo: Puede estar representado por un diente supernumerario o por una capa de hueso compacto formada tras la extracción prematura de un diente deciduo. Las lesiones cicatriciales en pacientes con labio leporino y sometidas a tratamiento quirúrgico también se asocian a menudo con la inclusión dentaria. Por último, numerosos tumores odontogénicos pueden dar lugar, debido a su masa y localización, a la inclusión de dientes (! 5.4). Anquilosis de un diente deciduo: Esta situación puede causar la inclusión del correspondiente diente permanente, pero con frecuencia se observa también como causa primaria de inclusión de los propios dientes deciduos, sobre todo del primer y el segundo molar inferior. Alteraciones del folículo dentario: El déficit funcional del folículo dentario, característico de la amelogénesis imperfecta, se asocia a menudo a inclusión dentaria. También se conoce la asociación entre dientes incluidos y quistes dentígeros (foliculares). El diente más afectado por los quistes dentígeros es el tercer molar inferior, seguido por el tercer molar superior, el canino superior y el segundo premolar inferior (véase el Capítulo 8).
Factores sistémicos Genéticos: Los gemelos monocigóticos muestran una coincidencia del 90 % en las características eruptivas de los dientes, incluidas las que favorecen la inclusión. Las enfermedades genéticas que afectan al catabolismo óseo y, en particular, a la actividad osteoclástica, como la osteopetrosis y la displasia cleidocraneal, se caracterizan por graves retrasos y defectos en los procesos eruptivos. Factores endocrinos: El hipopituitarismo, el hipotiroidismo y el hipoparatiroidismo producen un retraso notable en la erupción dental.
! 5.3 Evidente apiñamiento dental, en particular de la arcada inferior, por falta de espacio, e inclusiones múltiples.
! 5.4 Odontoma que obstaculiza la erupción del 34.
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Problemas relacionados con la inclusión dentaria La permanencia de un diente incluido puede dar lugar a una serie de problemas y síntomas. Pericoronaritis: En el 95 % de los casos se asocia al tercer molar inferior semiincluido. Esta estrecha asociación parece debida a las características anatómicas peculiares de los terceros molares inferiores. A menudo, la ausencia de encía queratinizada en la pared distal del diente facilita la colonización bacteriana del surco gingival y puede dar lugar a la formación de una bolsa periodontal profunda. La pericoronaritis es la principal causa de extracción de terceros molares sintomáticos. Se han identificado como factores locales predisponentes, además de una mala higiene bucal, la inclinación distal del diente y la presencia de un espacio folicular de dimensiones aumentadas en posición distal a este. El cuadro clínico de la pericoronaritis aguda incluye dolor localizado, edema local o facial y trismo (debido a la extensión de la inflamación a los músculos masticatorios) (! 5.5). La pericoronaritis tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes, hasta que se procede a la exodoncia del diente afectado. Enfermedad periodontal localizada en los dientes contiguos: Los dientes que se encuentran cerca de un diente semiincluido están más predispuestos a la enfermedad periodontal, ya que el espacio pericoronal representa un ambiente idóneo para el crecimiento de la microbiota responsable de la periodontitis. En particular, se ha observado la asociación entre el tercer molar inferior incluido o semiincluido (sobre todo en posición mesioinclinada u horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en la superficie distal del segundo molar inferior (! 5.6). Los daños en los tejidos de soporte de este último representan, junto con la pericoronaritis, la principal indicación para la extracción de los terceros molares inferiores. Caries dental en el diente incluido o semiincluido: Los estudios publicados sobre la caries en los dientes incluidos o semiincluidos indican una incidencia de la enfermedad de entre el 3 % y el 15 %. La caries puede afectar también a los dientes en aparente inclusión mucosa total. En estos casos puede sospecharse una comunicación no evidente entre el espacio folicular del diente incluido y el espacio periodontal los dientes contiguos (! 5.7).
Etiopatogénesis de la inclusión dental Factores locales Extracción de dientes deciduos. Caries de los dientes deciduos. Malposición primaria del germen dental. Falta de espacio en la arcada. Obstáculo en el trayecto eruptivo. Anquilosis. Alteraciones del folículo.
Factores sistémicos Genéticos Gemelos monocigóticos. Trastorno autosómico dominante. Osteopetrosis. Displasia cleidocraneal.
Endocrinos Hipopituitarismo. Hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo.
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! 5.5 Pericoronaritis asociada a inclusión parcial del tercer molar inferior derecho.
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! 5.6 Lesión periodontal localizada en la superficie distal del segundo molar derecho en relación con el tercer molar semiincluido en mesioversión.
Caries dental de dientes contiguos: A menudo, la presencia de una pieza semiincluida dificulta las maniobras de higiene oral, y expone los dientes cercanos a un mayor riesgo de desarrollar una lesión cariosa. Una vez diagnosticada la lesión cariosa, su eliminación y la realización de una adecuada restauración conservadora o protésica solo podrán realizarse después de la exodoncia del diente incluido (! 5.7). Reabsorción radicular del diente adyacente: La presión ejercida por un diente incluido en la raíz del diente adyacente puede incluir su reabsorción con un mecanismo todavía poco claro, pero presumiblemente similar al que origina la reabsorción de las raíces en los dientes deciduos. En estos casos, la exodoncia del diente incluido puede a veces favorecer un proceso de reparación, con neoaposición de cemento radicular en la raíz reabsorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpar. En otros casos, es necesaria la reconstrucción de la parte afectada. Quistes odontogénicos: El quiste dentígero, además de ser causa de inclusión, puede ser su efecto (! 5.8).
! 5.7 Radiografía panorámica que muestra la inclusión de los terceros molares inferiores con lesiones cariosas que afectan a los segundos molares adyacentes.
! 5.8 Imagen radiológica que muestra un tercer molar inferior incluido asociado a lesión quística.
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Tumores odontogénicos: Algunos tumores odontogénicos, como el ameloblastoma, pueden originarse en el epitelio odontogénico presente en el contexto de los maxilares y asociarse a dientes incluidos, en particular al tercer molar inferior (! 5.9). Problemas ortodóncicos: En el pasado, el apiñamiento de los dientes del sector anterior se ha atribuido a menudo a la presencia de terceros molares, especialmente si están inclinados mesialmente. Actualmente, esta interpretación ya no se considera válida, ya que ha sido refutada por numerosos estudios clínicos. El apiñamiento de los incisivos inferiores sería, en cambio, una adaptación debida a la continuación del crecimiento de la mandíbula más allá del periodo de crecimiento del maxilar superior, en el contexto de la restricción que constituye el grupo anterior superior. Por lo tanto, la extracción de los terceros molares para prevenir o reducir el apiñamiento de los incisivos inferiores no parece justificada. En cambio, la extracción de los terceros molares puede estar indicada para permitir la distalización de otras piezas en la arcada, en los casos en que el tratamiento ortodóncico lo requiera. Problemas protésicos: En la programación de un plan de rehabilitación protésica fija o removible, los posibles dientes incluidos presentes en la zona edéntula (excepto en los casos de inclusión ósea profunda) deberán extraerse antes de completar la rehabilitación. De hecho, una posterior reabsorción ósea podría hacer aflorar el diente incluido por el llamado fenómeno de la desinclusión pasiva. La presencia de un diente semiincluido puede dificultar la realización de una corona en el diente adyacente y puede comprometer su éxito a largo plazo, debido a la patología periodontal que el diente semiincluido puede favorecer (! 5.10).
! 5.9 Ameloblastoma extenso de la rama mandibular asociado al tercer molar inferior izquierdo incluido (38).
! 5.10 Tercer molar inferior izquierdo incluido que impide una correcta rehabilitación protésica del diente adyacente.
Exodoncia Indicaciones Lesiones periodontales del diente adyacente erupcionado. Pericoronaritis. Caries del diente incluido, semiincluido o adyacente. Reabsorción radicular del diente adyacente. Rehabilitación protésica del diente adyacente. Cirugía ortognática maxilofacial.
Contraindicaciones Riesgo elevado de lesiones en estructuras anatómicas cercanas. Condiciones sistémicas deterioradas y edad avanzada del paciente. Posibilidad de recuperación quirúrgico-ortodóncica o trasplante dental. Escasa colaboración del paciente. Tratamiento ortodóncico.
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Extracción de dientes incluidos antes de la cirugía ortognática: Los terceros molares, cuya presencia interferiría con las maniobras quirúrgicas, se extraen generalmente antes de las intervenciones de osteotomía sagital de la mandíbula y de osteotomía Le Fort I del maxilar superior. Se recomienda que la extracción se realice de 6 a 12 meses antes de la intervención de cirugía ortognática, para permitir una completa cicatrización de los tejidos duros. En la mandíbula, en particular, la presencia de un tercer molar puede interferir en la realización de los trazados de osteotomía y exponer a un mayor riesgo de fractura de la mandíbula durante la fase de separación del segmento proximal de la rama mandibular (! 5.11a-f).
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! 5.11 a-c) Radiografía panorámica y radiografía lateral de cráneo en proyección lateral de un paciente con un dismorfismo facial grave con asimetría y maloclusión dental. Se requiere cirugía ortognática. (Continúa)
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! 5.11 (Sigue) d) Trazado de la osteotomía mandibular al final de la intervención que muestra cómo los terceros molares habrían interferido con la intervención. e-f) Radiografía panorámica y radiografía lateral posoperatorias que muestran la corrección después de la extracción de los terceros molares e intervención bimaxilar asociada a mentoplastia de centrado y avance.
Tratamiento de los problemas de la erupción En general, los diferentes enfoques terapéuticos se incluyen en las categorías que se describen a continuación. No intervención y seguimiento: Si se decide no intervenir quirúrgicamente, hay que tener en cuenta que las posibles evoluciones del cuadro clínico son diferentes y a veces no previsibles. Estas incluyen todas las patologías citadas anteriormente, así como la posibilidad de una ausencia de evolución o, incluso, una evolución desfavorable en total ausencia de síntomas. Por lo tanto, es necesario realizar controles clínicos y radiológicos periódicos para volver a evaluar la situación a lo largo del tiempo y, en caso necesario, tomar las medidas oportunas. Extracción del diente deciduo: La extracción de un diente deciduo que no se exfolia está indicada en caso de que se asocie a un retraso en la erupción del diente permanente correspondiente. Sin embargo, si se realiza demasiado precozmente, la extracción puede ir seguida de la formación de tejido óseo compacto o tejido fibroso denso por encima del diente permanente que ralentizaría su proceso eruptivo normal. Por tanto, la extracción del deciduo debería programarse de forma que no se anticipe más de un año al periodo de erupción fisiológica del diente permanente. Tratamiento ortodóncico: Se recogen en este grupo todas las maniobras terapéuticas ortodóncicas preventivas dirigidas al aumento del espacio en la arcada que permiten facilitar la erupción de un diente.
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Recuperación quirúrgico-ortodóncica Indicaciones
Contraindicaciones
Erupción ectópica. Dilaceración o angulación radicular postraumática. Expansión ortodóncica tardía.
Inclinación desfavorable del diente incluido. Escasa colaboración del paciente.
Exposición quirúrgica asociada o no a recolocación ortodóncica: Se puede lograr el éxito terapéutico si el diente está irrumpiendo en un trayecto que no se desvía de forma significativa (<90°) del correcto y si el diente no ha perdido su potencial eruptivo (véase más adelante). Extracción: Cuando el diente incluido no es funcionalmente importante o crea problemas (un ejemplo típico son los terceros molares incluidos), está indicada la exodoncia (véase más adelante). Extracción y trasplante/reimplante dental: Véase más adelante. Dado que los cuadros clínicos y pronósticos y, por lo tanto, el enfoque terapéutico, varían considerablemente en función del diente implicado, tras esta breve introducción general examinaremos las distintas inclusiones con las opciones terapéuticas más indicadas para cada caso, teniendo en cuenta también la edad del paciente. En las secciones siguientes de este capítulo se detallarán los procedimientos quirúrgicos para la exodoncia de los dientes incluidos.
Incisivos incluidos Prevalencia La prevalencia es de aproximadamente el 0,1-0,5 %. La inclusión de los incisivos es más frecuente en el maxilar superior y afecta sobre todo a los incisivos centrales.
Etiología Las causas más frecuentes de la inclusión de incisivos son las siguientes: Ä Obstáculos físicos a la erupción, como la presencia de dientes supernumerarios (la prevalencia de supernumerarios en la zona incisal es del 1-4 % en la población occidental), quistes u odontomas. Ä La falta de espacio por discrepancia dentoalveolar o por desarrollo insuficiente de la premaxila. Ä La pérdida precoz de los deciduos (con destrucción del folículo u obliteración del gubernaculum dentis). Ä Un traumatismo en los dientes deciduos en la etapa de formación de la corona de los permanentes correspondientes, con la consiguiente dilaceración o angulación radicular.
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Signos clínicos Una erupción asíncrona de los incisivos, con un retraso superior a los 4 meses de uno de ellos en el maxilar superior y de 12 meses en la mandíbula, exige una exploración radiológica de control. La erupción del incisivo lateral antes del central debe hacer sospechar fuertemente la presencia de un obstáculo para la erupción del incisivo central. Cuando el obstáculo para la erupción dé lugar a una desviación en el trayecto eruptivo, el incisivo central puede palparse por debajo de la mucosa, con más frecuencia en la vertiente vestibular o, más raramente, en la vertiente palatina. A menudo, sin embargo, el diente incluido permanece en el centro del proceso alveolar y su posición solo puede determinarse mediante una exploración radiológica (! 5.12).
Tratamiento Erupción ectópica: Si la erupción no se produce antes de los 8-9 años de edad en un paciente sin patologías asociadas, está indicada la exodoncia del deciduo correspondiente. Si la posición del diente es tal que no permite la erupción en la posición correcta, está indicada la desinclusión quirúrgico-ortodóncica. Si la ectopia es de tal magnitud que no permite ni siquiera una recuperación mediante el tratamiento ortodóncico, o si los plazos de tratamiento son demasiado largos, se puede planificar un reimplante dental. Si el diagnóstico se realiza en la edad adulta, puede considerarse la exodoncia y la rehabilitación protésica tradicional o implantosoportada. Presencia de un supernumerario: Siempre está indicada la exodoncia del diente supernumerario asociada a la ostectomía del hueso situado en posición coronal al incisivo, teniendo cuidado de no dañar el folículo. En el 50 % de los casos se producirá la erupción espontánea del diente una vez retirado el obstáculo (generalmente en 6-24 meses). Una intervención tardía complica la situación clínica y el tratamiento de ortodoncia es más complejo (! 5.13).
! 5.12 Inclusión vestibular de un incisivo central superior. Obsérvese el esbozo subgingival y la erupción ya producida del lateral.
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! 5.13 Tomografía computarizada que muestra un diente supernumerario que dificulta la erupción del 21 y el 22.
Falta de espacio: En los casos de inclusión causada por falta de espacio en el maxilar superior, puede ser necesaria una expansión ortodóncica. La expansión es a menudo suficiente para la erupción espontánea del diente en cuestión, si se realiza antes de la formación de la mitad de la raíz; en cambio, si se interviene más tarde, puede ser necesaria una posterior desinclusión quirúrgico-ortodóncica. Dilaceración o angulación radicular postraumática: En estos casos está indicada la desinclusión quirúrgico-ortodóncica. Dependiendo de la gravedad de la dilaceración o de la angulación radicular, esta puede comportar un tratamiento ortodóncico más complejo y con resultados no siempre predecibles.
Caninos superiores incluidos Prevalencia La inclusión del canino superior afecta al 0,8-2,9 % de la población. Es más frecuente en las mujeres y en el 85 % de los casos el diente incluido se encuentra en posición palatina.
Etiología Las causas más frecuentes de inclusión del canino superior son las siguientes: Ä La falta de reabsorción del canino deciduo u obliteración del gubernaculum dentis, con pérdida de la guía eruptiva. Ä La agenesia del lateral permanente o la presencia de un lateral conoide, con pérdida de la guía eruptiva (el 40 % de las inclusiones caninas parecen estar relacionadas con una malformación, una malposición o una agenesia del lateral permanente). Ä La posición ectópica del germen, o la migración ectópica palatina por un exceso de espacio en la base ósea maxilar. Ä Causas hereditarias por un rasgo poligénico. Ä La presencia de dientes supernumerarios, quistes y odontomas que pueden obstaculizar su descenso. Ä La falta de espacio en la arcada, que puede determinar su inclusión vestibular.
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Signos clínicos Los signos específicos son los siguientes: Ä Erupción asíncrona de los caninos con un retraso de aparición superior a un año. Ä Inclinación labial del incisivo lateral. Ä Erupción del premolar antes del canino adyacente y ausencia del esbozo canino (perceptible a la palpación a nivel vestibular en un paciente con cambio de dentición normal a la edad de 8-10 años).
Tratamiento Ningún tratamiento: Puede considerarse una opción terapéutica en ausencia de problemas clínicos relacionados con la inclusión. En un porcentaje no previsible de casos se asiste, de hecho, a un enderezamiento espontáneo del canino y al restablecimiento del recorrido eruptivo fisiológico. Extracción del diente deciduo: Es necesario si el diente permanente incluido correspondiente está próximo a la erupción. Extracción del deciduo con descubrimiento simultáneo del diente permanente y colocación de un mantenedor de espacio o aparato ortodóncico para aumentar el espacio en la arcada: En este caso se asiste generalmente a la erupción espontánea del diente, que solo es posible si el eje del diente no tiene una inclinación superior a 45° respecto a su eje fisiológico. La extracción del canino deciduo debe realizarse entre los 10 y los 12 años. Si un año después de la exodoncia no se aprecia mejoría, es necesario proceder a una desinclusión quirúrgico-ortodóncica del canino. Tracción quirúrgico-ortodóncica (véase más adelante para las técnicas): Está indicada en todos los casos de erupción ectópica en los que estén en riesgo los dientes contiguos o se haya esperado ya durante aproximadamente un año, sin resultados, la erupción espontánea. Riesgos relacionados con este procedimiento: Ä Pérdida de la vitalidad del diente. Ä Reabsorción radicular. Ä Recesiones gingivales y déficit de encía adherida. Ä Efectos secundarios y complicaciones derivadas de una duración excesiva del tratamiento ortodóncico, no siempre previsibles. El pronóstico depende de numerosos factores: Ä La edad: a pesar de que el tratamiento es posible incluso en la edad adulta, la presencia de un ápice radicular abierto mejora significativamente el pronóstico. Ä La magnitud del espacio disponible en la arcada y la posición de la raíz influyen de manera relevante en los tiempos y las dificultades del tratamiento ortodóncico. Ä La inclinación del eje mayor del diente (si es mayor de 45°, el pronóstico es menos favorable). Ä La proximidad de la corona a la sutura palatina empeora el pronóstico. Reimplante dental: Esta técnica puede proponerse en las siguientes situaciones: Ä El tratamiento ortodóncico se presenta demasiado complejo y excesivamente prolongado.
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! 5.14 Inclusión del canino superior horizontal a nivel del suelo nasal con eje desfavorable para la recuperación.
Ä El paciente rechaza el tratamiento ortodóncico. Ä El tratamiento ortodóncico no ha tenido éxito. Exodoncia del diente incluido (véase más adelante para las técnicas): Por la importancia estratégica del canino, siempre está indicado evaluar la posibilidad de su recuperación; en algunos casos, sin embargo, se puede decidir extraerlo después de haber evaluado atentamente todas las alternativas y la relación costes-beneficios. La extracción está indicada en estas situaciones: Ä La posición del diente es horizontal y el ápice radicular ya no está abierto (! 5.14). Ä Existe una gran carencia de espacio en la arcada que requeriría la extracción de otro diente permanente ya erupcionado. Ä Se observa una reabsorción radicular de los dientes contiguos y no se aceptan soluciones alternativas.
Caninos inferiores incluidos Prevalencia La inclusión de los caninos mandibulares es bastante rara, con una prevalencia comprendida entre el 0,05 % y el 0,4 %.
Etiología Véase más arriba.
Tratamiento Sin tratamiento: Véase más arriba.
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Tracción quirúrgico-ortodóncica: Aparte de las consideraciones ya hechas para los caninos superiores, las dificultades relativas a este tipo de tratamiento están principalmente relacionadas con la densidad y el espesor del hueso mandibular. En la mandíbula, de hecho, las corticales óseas son muy gruesas y el componente esponjoso a menudo muy compacto, factores que dificultan la realización de los movimientos ortodóncicos. Además, el espesor lingual y vestibular, a menudo exiguo, hace que sea más problemática la recuperación de los caninos inferiores por el riesgo de un soporte periodontal insuficiente al final del tratamiento. Reimplante dental y extracción: Véase más arriba.
Premolares incluidos Prevalencia Es aproximadamente del 0,3 % para los premolares mandibulares y del 0,2 % para los premolares maxilares.
Etiología y tratamiento Véase más arriba.
Primeros y segundos molares incluidos Prevalencia Es aproximadamente del 0,02 % para los primeros molares superiores y del 0,08 % para los segundos molares superiores. En cuanto a los inferiores, la prevalencia es del 0,04 % para los primeros molares y del 0,06 % para los segundos molares.
Etiología Además de los factores comunes a la inclusión de otros dientes, se ha destacado para los molares una posible relación entre macrodoncia e hipoplasia maxilomandibular.
Tratamiento Sin tratamiento: Véase más arriba. Inclusión del primer molar superior en posición cervical al segundo molar deciduo: Las posibles soluciones son las siguientes: Ä Colocación subgingival de un separador metálico. Ä Movimiento distal ortodóncico activo del molar. Ä Extracción del diente deciduo en posición mesial al molar incluido, seguida de descubrimiento del diente permanente y colocación de un mantenedor de espacio o distalizador. Este procedimiento se aplica cuando no se puede acceder al molar permanente sin extraer previamente el diente deciduo. Inclusión sin causa aparente: Se puede proceder de dos maneras: Ä Exposición quirúrgica y espera si las raíces demuestran un buen potencial eruptivo.
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Ä Exposición quirúrgica y desinclusión ortodóncica activa del molar previa preparación adecuada del anclaje. Esta estrategia terapéutica se aplica cuando la inclinación del molar no permitiría una erupción espontánea del diente. En ambos casos, el ortodoncista debe valorar la posible necesidad de extracción del tercer molar para permitir un movimiento más fácil del segundo molar, sin olvidar la posibilidad de una anquilosis no diagnosticable mediante radiografías (como suele ocurrir con los molares que presentan anquilosis focales) en el diente que se intenta devolver a la arcada. Anquilosis molar: Las soluciones dependen de la edad del paciente, ya que una anquilosis bloquea el crecimiento alveolar localmente e induce movimientos secundarios de los dientes contiguos. En caso de anquilosis molar en la etapa prepuberal, se recomienda la extracción del diente con la posterior realineación espontánea o guiada del diente contiguo. Si el diente extraído es un primer molar, la erupción del segundo molar en su lugar se ve facilitada tanto por la rapidez del diagnóstico y de la extracción como por la presencia del tercer molar. En caso de anquilosis molar en la etapa pospuberal con erupción parcial existen diferentes alternativas: Ä Extracción del diente con posterior realineación espontánea o guiada del diente contiguo. Se recomienda cuando esto pueda formar parte sin dificultad de un plan de tratamiento ortodóncico más amplio (buen anclaje, necesidad de extracciones, etc.). Ä Incremento en altura de la corona clínica con reconstrucción mediante el uso de materiales compuestos. Es una posible alternativa para prevenir movimientos incontrolados de los dientes contiguos, a la espera de una solución protésica definitiva al final del crecimiento. Ä Extracción del diente incluido y trasplante de un tercer molar, o mantenimiento del espacio en previsión de un implante osteointegrado. Son aconsejables cuando la corona clínica expuesta fuese insuficiente y, por lo tanto, fuese arriesgado desde el punto de vista periodontal mantenerlo en el lugar. Ä Reimplante dental: Se extrae el diente total o parcialmente incluido para no dañar la corona ni las raíces y se reimplanta en el lugar correcto.
Terceros molares incluidos Prevalencia La prevalencia de la inclusión de terceros molares es de aproximadamente el 20-30 %, con cierta preferencia por el sexo femenino.
Etiología Véase el apartado Etiopatogénesis, pág. 183.
Tratamiento Los terceros molares presentan características propias, ya que raramente desempeñan un papel funcionalmente importante. Por esta razón, las alternativas terapéuticas están esencialmente representadas por la ausencia de tratamiento o la exodoncia.
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La única excepción es la posibilidad de trasplante de terceros molares (en forma de germen dentario o dientes parcial o completamente formados) en los casos en que el primero o los segundos molares estén ausentes o se hayan perdido precozmente. A la luz de los problemas relacionados con la inclusión dentaria (véase el apartado Problemas relacionados con la inclusión dentaria, pág. 186) se ha considerado correcto, en el pasado, adoptar ante los terceros molares incluidos un enfoque de tipo preventivo. En cuanto era posible prever la ausencia de erupción del diente (véase el apartado Etiopatogénesis, pág. 183) se optaba por la extracción precoz, excepto cuando la extracción estaba contraindicada. Una extracción precoz permite, de hecho, prevenir todas las situaciones patológicas mencionadas, y ofrece además la ventaja de tratar casi siempre a un paciente con una situación sistémica idónea. La extracción precoz suele ser menos complicada, presenta un menor riesgo de dañar estructuras anatómicas importantes, permite un mejor curso posoperatorio y ofrece una mayor probabilidad de obtener una completa restitutio ad integrum. Sin embargo, en la actualidad, también a la luz de las posibles implicaciones médicas y legales en caso de daños causados al paciente, se está adoptando un enfoque más cauto, dirigido no solo a evaluar los riesgos reales asociados a la permanencia de un diente incluido, sino también a un atento análisis de la relación entre los costes biológicos vinculados a la extracción de un diente incluido y los beneficios reales obtenidos, en particular en ausencia de patologías comprobables con estudios clínicos e instrumentales.
Conclusiones Aunque la prevalencia de los dientes incluidos en la población no es tan alta, la presencia de esta situación a menudo dificulta el proceso diagnóstico-terapéutico. La elección terapéutica óptima depende de un diagnóstico correcto y de una evaluación minuciosa de las po-
Recuperación quirúrgico-ortodóncica Ventajas Recuperación completa funcional y estética del diente incluido.
Desventajas Tiempos de tratamiento prolongados. Tratamiento complejo. Indispensable un buen cumplimiento por parte del paciente. Relación costes-beneficios elevada.
Exodoncia Ventajas Rapidez del tratamiento. Menor coste.
Desventajas Riesgo de lesiones en estructuras anatómicas adyacentes. Intervención más invasiva.