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Salvador Cervantes Sala
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Salvador Cervantes Sala
Clínica Felina Barcelona
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La enfermedad renal crónica (ERC) felina es una patología progresiva, multifactorial e irreversible que causa un daño funcional y/o estructural en el riñón y que tiene una evolución de más de 3 meses1–5. La etiología es variada (tabla 1)6,7. Hay cierta variación entre las distintas poblaciones, pero se calcula que entre un 30 % y un 40 % de los gatos mayores de 10 y entre un 50 % y un 80 % aquellos que son mayores de 15 años años sufre de ERC. Se estima, además, que es la causa más frecuente de mortalidad en gatos mayores de 5 años2,3,8. Así, se recomiendan chequeos anuales de todos los gatos y, en aquellos mayores de 7 años, revisiones cada 6 meses (peso, condición corporal, presión arterial) y control analítico sanguíneo y de orina, anualmente3
En la clínica diaria, para diagnosticar una ERC, se recomienda seguir los siguientes pasos3,6,9:
■ Recoger una buena historia clínica: consumo de agua, tipo de comida y presentación (húmeda, pienso), orinas, heces, estado anímico, etc. Algunos pacientes pueden presentarse con
TABLA 1. Etiología de la enfermedad renal crónica.
Etiología
Anomalía familiar Enfermedad renal hereditaria, poliquística, agenesia renal
Metabólico
Nefropatía hipercalcémica, isquemia, hipertensión sistémica primaria, acromegalia, nefropatía hipopotasémica
Mecánico Obstrucción crónica del tracto urinario
Neoplásico Linfoma, neoplasia primaria
Infeccioso Pielonefritis crónica, peritonitis infecciosa felina (nefritis piogranulomatosa)
Inmune Amiloidosis (hereditaria en Abisinios), glomerulonefritis crónica
Tóxico
una clínica normal en estadios tempranos, mientras otros pueden presentar signos como apatía, anorexia, vómitos, náuseas, deshidratación, pérdida de peso y/o masa muscular, poliuria – polidipsia (PU/PD), debilidad, dolor abdominal, halitosis.
■ Revisar medicaciones potencialmente nefrotóxicos que pueda estar tomando el paciente (p.ej. diuréticos, corticoides, AINE, IECA).
■ Exploración física general (EFG) completa, prestando atención al peso, condición corporal (CC), masa muscular, hidratación, presión arterial sistólica (PAS), palpación abdominal y acicalamiento. Se pueden ver las prevalencias de los hallazgos detectados en la EFG en la tabla 26
■ Analíticas completas de sangre y orina. Las analíticas de sangre se recomiendan para valorar creatinina, SDMA (symmetric dimethyl-arginine), urea o BUN, proteínas totales y electrolitos (sodio, potasio, calcio, cloro, fósforo). En la orina se evaluará la densidad urinaria, una tira reactiva de orina, el sedimento, un cultivo si es necesario y la razón creatinina/proteína (UPC). Se descartarán comorbilidades (p.ej. hipertiroidismo, pancreatitis).
Se calcula que entre un 30 % y un 40 % de los gatos mayores de 10 y entre un 50 % y un 80 % aquellos que son mayores de 15 años años sufre de ERC.
TABLA 2. Prevalencia de los hallazgos detectados en la exploración física.
Prevalencia Signos clínicos
Alta (40-75 %)
Media (10-39 %)
Antibióticos (gentamicina, anfotericina
B), AINE, agentes de contraste, metales pesados, hemoglobina, etilenglicol, liliáceas
Progresión desde daño renal agudo Obstrucción ureteral, uretral, pielonefritis, infarto renal, isquemia
Desconocido Nefropatía intersticial crónica
Baja (<10 %)
Deshidratación
Caquexia, pérdida de peso
Enfermedad periodontal, gingivitis, ulceración oral
Mala calidad del pelo
Soplo cardiaco
Palpación anómala de los riñones
Riñones de tamaños diferentes
Glándula tiroides palpable
Taquicardia
Taquipnea
Mucosas pálidas
Hipotermia
Hipertermia
Lesiones retinianas
■ Pruebas de imagen (radiografía y ecografía): permiten evaluar si hay presencia de causas o signos sugerentes de ERC (p.ej., urolitiasis, alteración forma, pérdida de diferenciación corticomedular, pielectasia, síndrome del riñón grande - riñón pequeño).
El gold estándar y la prueba más sensible para diagnosticar una ERC es la medición de la tasa de filtración glomerular (GFR); hay varias técnicas desarrolladas, pero ninguna de ellas es factible en la clínica diaria. Por esto mismo, la GFR se mide de forma indirecta mediante biomarcadores séricos1,3,4. La creatinina es el biomarcador más usado: es fácil de medir, económico, tiene poca variabilidad intraindividual y está al alcance de las clínicas veterinarias. Desgraciadamente, hay que tener en cuenta que las concentraciones de esta no están elevadas de forma persistente hasta que no hay una pérdida de nefronas de alrededor de un 75 %, no detecta una bajada temprana de la GFR ni alteraciones renales en las que GFR no esté afectada. Además, está influida por factores extrarrenales, como la masa muscular y la deshidratación. Los valores de referencia pueden variar entre individuos, analizadores y laboratorios1,3,4
La creatinina es el biomarcador más usado: es fácil de medir, económico, tiene poca variabilidad intraindividual y está al alcance de las clínicas veterinarias.
El SDMA, en cambio, en recientes estudios se ha podido observar que es más sensible a la hora de evaluar la función renal: empieza a elevarse a partir de una pérdida de función del 40 % de media (en algunos estudios, a partir de un 25 %). En su caso, no está afectado por la masa muscular, pero se recomienda interpretar los resultados con precaución, ya que aún es escasa la información sobre su especificidad1,3,4,8
Se han estudiado otros biomarcadores, como la cistatina C sérica, para evaluar la GFR, pero no se ha encontrado utilidad clínica en gatos con ERC1. Por otro lado, está la FGF – 23 (fibroblast growing factor – 23), que es la hormona responsable de la regulación del fósforo y del calcitriol producido por los osteocitos y los osteoblastos. Es utilizada como biomarcador temprano de alteración del metabolismo renal del fósforo y en aquellos gatos con ERC puede ser usada para analizar cuáles se podrían beneficiar de una restricción de fósforo en la dieta, sabiendo que la hiperfosfatemia es un factor pronóstico negativo que disminuye la esperanza de vida1,2,8,10,11. Marcadores como la albúmina, transferrina, factor de crecimiento vascular endotelial, cistatina C urinaria, entre otros, usados en medicina humana y en perros, no queda claro que tengan utilidad en medicina felina, por ahora1
En varias publicaciones se ha observado una relación entre pacientes que sufren ERC y la presencia de hipercalcemia12–16. En humanos, está bien descrita la relación entre ERC y la hipercalcemia, denominada como trastorno mineral y óseo asociado a enfermedad renal crónica (CKD – MBD de las siglas en inglés), ahora
en proceso de estudio en el campo felino. Así como el papel de otros iones implicados, como el fósforo, en esta patología, parecen estar bien descritos, los estudios llevados a cabo resumen que es necesaria más investigación para acabar de esclarecer las causas subyacentes de la hipercalcemia, a pesar de que parece que se puede relacionar hipercalcemia con ERC, y que los mecanismos de hipercalcemia y la relación existente podría emular al desorden en humanos,12–14,17. Se ha observado, también, una asociación entre aquellos individuos que presentan hipercalcemia y la presencia de urolitiasis y calcificaciones extraóseas16,18,19
En orina, nos interesa valorar la densidad urinaria porque nos puede indicar si el riñón ha perdido la capacidad de concentrar la orina o no; la tira reactiva nos aporta datos como hematuria microscópica, pH y presencia de otros solutos (p.ej glucosa). En el sedimento podemos apreciar si hay cristaluria (o urolitiasis) y de qué tipo, celularidad, infecciones (fagocitosis por polimorfonucleados) y, en ese caso, realizar un cultivo de orina3. Se ha descrito que infecciones de las vías urinarias pueden ser causa de agudizaciones de la enfermedad renal crónica, por lo que hacer un cultivo y tratarlas de forma adecuada es un necesario20. Otro factor importante en la progresión de la ERC es la proteinuria1,3
Las pruebas de imagen son necesarias para poder valorar la estructura y morfología de los riñones (corteza y pelvis renal), el tamaño, valoración de uréteres, vejiga, uretra y posibles alteraciones existentes (véase tabla 3 para lista de alteraciones de imagen ecográfica y radiográfica)21
En animales estables, normohidratados, el aumento de creatinina (>1,6 mg/dl), de SDMA (>18 μg/dl), disminución de la densidad urinaria (<1.035), la presencia de proteinuria (UPC al límite entre 0,2 – 0,4 o >0,4), hipertensión (>160 mmHg), alteraciones en pruebas de imagen renal, deben alertarnos3,22
Un buen comienzo sería descartar primero una insuficiencia renal aguda (IRA). Normalmente, con la historia clínica y los hallazgos de la exploración física, podemos distinguir entre IRA y ERC (véase tabla 4 para más detalle)6, aunque en procesos de reagudización sobre ERC, puede resultar difícil. La IRA está caracterizada por un daño abrupto del parénquima renal, normalmente, aunque no siempre, acompañado de una disminución de la función renal. Es potencialmente reversible, con una supervivencia aproximada del 50 %20. Las causas más comunes de agudización sobre una ERC son la obstrucción ureteral, pielonefritis e isquemia renal. Las causas menos comunes son la nefropatía perdedora de proteínas, síndrome cardiorrenal, procesos quísticos e idiopáticas20. Si, tras el protocolo diagnóstico propuesto (con EFG completa, analíticas de sangre y orina, y pruebas de imagen) se descarta la presencia de IRA o de reagudización, nos quedaría, entonces, una ERC que tenemos que clasificar y subclasificar, para lo cual nos basaremos en las recomendaciones de las guías IRIS (figura 1). Es importante este paso, puesto que nos servirá para poder establecer un pronóstico y un tratamiento más específico. El éxito en estos pacientes depende de que el tratamiento se lleve a cabo de forma individualizada con revisiones periódicas para ir ajustándolo según la evolución y el estadiaje en el que nuestra mascota se clasifique22
TABLA 3. alteraciones de la imagen ecográfica y radiográfica, y su diagnóstico diferencial.
Alteraciones ecográficas
Alteración
Lesión focal del parénquima
Quiste renal
Lesión difusa del parénquima
Pelvis y uréter proximal
Patologías congénitas e idiopáticas
Cálculos
Solitario
Múltiple
*Pseudoquiste perinéfrico
Masa sólida simple
Infarto renal
Corteza renal hiperecogénica
Pérdida de diferenciación cortico-medular
Signo de borde medular
Pielectasia
Pielonefritis
Hidronefrosis
Agenesia renal
Displasia renal
Oxalato cálcico, estruvita (menos común: urato, cistina, xantina, sílice, fosfato cálcico, pirofosfatos)
Fluido subcapsular Sangre, orina, trasudado, exudado
Tamaño renal
Riñón pequeño
Riñón grande
Riñón
Diagnóstico diferencial
Hematoma, absceso, masa cavitada
Enfermedad renal poliquística
Causa desconocida
El más común es el linfoma
Tromboembolismo, coagulopatía
Nefritis intersticial, glomerulonefritis, intoxicación por etilenglicol, linfoma renal difuso, peritonitis infecciosa felina, criptococosis, amiloidosis
Displasia renal congénita, ERC
Animales sanos, nefropatía hipercalcémica, intoxicación por etilenglicol, peritonitis infecciosa felina, nefritis intersticial crónica
Administración intravenosa de fluidos, diuréticos, incremento de la diuresis por enfermedad renal, distensión de la vejiga, obstrucción del tracto urinario inferior, pielonefritis, ureteritis, uréter ectópico, otras malformaciones congénitas
Infección renal, infección ascendente de la vejiga
Malformación congénita, obstrucción del tracto urinario inferior, obstrucción de la pelvis, obstrucción del uréter
Congénito
Hereditario, panleucopenia felina
Predisposición individual, no acceso al exterior, inactividad, alimentación e ingesta de agua, pH, sobresaturación de la orina, sobrepeso
Traumatismo, infección, obstrucción, intoxicación, neoplasia renal
Agenesia, displasia renal, obstrucción ureteral y pelviana
Masa sólida simple, compensación contralateral, hidronefrosis, IRA, derrame subcapsular, neoplasias infiltrativas
Ectópico
Obstrucción ureteral
Aumento grosor
Pared
Neoplasia
Hiperecogénico
Contenido
Cálculos
Oxalato cálcico, estruvita (menos común: urato, cistina, xantina, sílice, fosfato cálcico, pirofosfatos)
Congénito
Ectopia, ureteritis, obstrucción (total, parcial por cálculos, masas, estenosis), enfermedad congénita
Cistitis, cistitis polipoide
Carcinoma de células transicionales, carcinoma de células escamosas, rabdomiosarcoma, quemodectoma, leiomiosarcoma, linfoma, mastocitoma
Hematuria, cistitis, cristaluria, triglicéridos, gas (con artefactos de reverberación)
Predisposición individual, no acceso al exterior, inactividad, alimentación e ingesta de agua, pH, sobresaturación de la orina, sobrepeso
TABLA 3. Alteraciones de la imagen ecográfica y radiográfica, y su diagnóstico diferencial.
Alteraciones ecográficas
Alteración
Cálculos
Neoplasia
Tamaño renal
Cálculos (riñón, uréter, vejiga, uretra)
Oxalato cálcico, estruvita (menos común: urato, cistina, xantina, sílice, fosfato cálcico, pirofosfatos)
Alteración
Riñón pequeño
Riñón grande
Diagnóstico diferencial
Uretra
Predisposición individual, no acceso al exterior, inactividad, alimentación e ingesta de agua, pH, sobresaturación de la orina, sobrepeso
Carcinoma de células transicionales, carcinoma de células escamosas, rabdomiosarcoma, quemodectoma, leiomiosarcoma, linfoma, mastocitoma
Alteraciones radiográficas
Oxalato cálcico, estruvita (menos común: urato, cistina, xantina, sílice, fosfato cálcico, pirofosfatos)
Diagnóstico diferencial
Agenesia, displasia renal, obstrucción ureteral y pelviana renal
Masa sólida simple, compensación contralateral, hidronefrosis, IRA, derrame subcapsular, neoplasias infiltrativas
Predisposición individual, no acceso al exterior, inactividad, alimentación e ingesta de agua, pH, sobresaturación de la orina, sobrepeso
*El quiste perinéfrico no se encuentra en el parénquima renal, sino en el espacio subcapsular. Lo incluimos en este apartado por facilidad de agrupación.
TABLA 4. Parámetros de ayuda a la diferenciación entre insuficiencia renal aguda (IRA) y enfermedad renal crónica (ERC).
Parámetro
Historia clínica
EFG
Hallazgos clínicopatológicos
Episodio agudo
Exposición a tóxicos, isquemia
Historial con antecedentes renales
Pérdida de peso, vómitos o diarreas crónicos
Ninguna alteración y estado normal hasta la consulta PU/PD
Buena condición corporal
Riñones lisos, aumentados de tamaño o dolorosos
Signos relativamente graves para el nivel de azotemia
Hematocrito normal o aumentado
Sedimento urinario activo
Normo o hiperpotasemia
Urea y creatinina normales previamente e incremento progresivo actual
Acidosis metabólica más intensa
Generalmente presencia de oliguria, disuria, periuria, hematuria
Baja condición corporal
Riñones pequeños, irregulares, no dolorosos
Signos relativamente leves para el nivel de azotemia
Anemia normocítica normocrómica no regenerativa
Sedimento urinario generalmente inactivo
Normo o hipopotasemia
Urea y creatinina previamente elevadas, concentración actual más o menos estable
Acidosis metabólica menos intensa o normalidad
Generalmente presencia de poliuria hasta los estadios terminales
Se recomienda ofrecer dietas renales en animales clasificados en estadios 2, 3 y 4. Se ha demostrado que mejoran la calidad y la esperanza de vida de los gatos con ERC3 .
de la ERC según las guías IRIS, basado en la medición de la creatinina y SDMA en sangre en animales estables, normohidratados, y subclasificación basado en la proteinuria y en la PAS.
El éxito en estos pacientes depende de que el tratamiento se lleve a cabo de forma individualizada con revisiones periódicas para ir ajustándolo según la evolución y el estadiaje en el que nuestra mascota se clasifique22
Cuando nos enfrentamos a la ERC buscamos retrasar la progresión de la enfermedad en la medida de lo posible, preservar la funcionalidad renal restante, tratar los síntomas y mejorar lo máximo que se pueda la calidad de vida del paciente3
Los primeros pasos para iniciar el tratamiento de la enfermedad renal son:
■ Descontinuar medicaciones potencialmente nefrotóxicas, si es posible.
■ Identificar y tratar cualquier alteración pre/posrenal, si existe.
■ Mediante pruebas de imagen, descartar alteraciones renales con posibilidad de tratamiento, como pielonefritis u obstrucción ureteral.
■ Medir la presión arterial y la razón UP/C para el subestadiaje de la enfermedad.
Estadios 2, 3 y 4:
■ Dieta renal: son dietas más bajas en proteínas, fósforo y sodio, y suplementadas con potasio, ácidos grasos omega-3, fibra y vitamina D, además son alcalinizantes.
En la ERC, el riñón pierde la capacidad de ahorrar agua a medida que avanza la enfermedad, provocando deshidratación3,9. Por este motivo:
■ Se aportará alimentación húmeda (máxima proporción que el paciente acepte).
■ Se incentivará la ingestión de agua (figura 2). Para ello podemos ofrecer en distintos puntos del hogar bebederos con agua fresca y limpia. También pueden usarse fuentes que, al generar movimiento constante en el agua, hagan que sea más apetecible.
■ Aguas con saborizantes o sopas, siempre teniendo en cuenta que son opciones de alimentación complementaria y no sustituyen la ración diaria que debe ingerir nuestro paciente (figura 3).
En aquellos animales que hayan sufrido reagudizaciones de la enfermedad, muestren sintomatología de deshidratación o sufran una crisis urémica, la recomendación es la administración de fluidoterapia intravenosa (con las suplementaciones necesarias) hasta la estabilización3,9 (figuras 4 y 5). En aquellos casos en los que la ERC está más avanzada (estadios 3, 4) puede recomendarse la administración de fluidoterapia subcutánea (figura 6) o incluso la colocación de un tubo de alimentación por el cual se administre el agua23
En fases 3 y 4, en gatos con disminución del apetito, la administración de esta fluidoterapia en casa (suero salino fisiológico o lactato de Ringer) no mejorará la funcionalidad renal, pero mantendrá la hidratación, la perfusión orgánica, aumentará el apetito, promoverá la diuresis y mejorará la calidad de vida. La cantidad administrada oscila entre 10 a 30 ml/kg c. 12-48 h, dependiendo del estado del paciente3,9
Se recomienda ofrecer estas dietas en animales clasificados en estadios 2, 3 y 4. Se ha demostrado que mejoran la calidad y la esperanza de vida de los gatos con ERC3
durante una hospitalización.
Para alcanzar su objetivo se valen de varias estrategias:
■ Restricción de fósforo: el fósforo es un nefrotóxico directo, y su limitación reduce el riesgo de hiperparatiroidismo secundario y de aumento de FGF–23. En los casos en los que las dietas renales no sean suficiente, la suplementación con quelantes de fósforo es una opción, siendo monitorizado el fósforo al mes del inicio de este tratamiento. Si estos quelantes de fósforo son en forma cálcica, se recomienda también la monitorización del calcio ionizado.
■ Restricción de proteínas: a menudo como consecuencia del punto anterior. Ayudan a disminuir la concentración de nitrógeno ureico en sangre, con lo que se reducen las crisis urémicas. Sin embargo, esta restricción podría llevar al paciente a una pérdida de masa muscular, por lo que hay que revisar de forma periódica el peso y la condición corporal del paciente.
Las dietas renales son conocidas por ser poco palatables, por lo que es interesante iniciar su introducción de manera progresiva y en fases tempranas. En estadios más avanzados de la ERC
aparece sintomatología como anorexia e inapetencia, e introducir una dieta de este tipo puede convertirse en un problema3,9
En algunos estudios, se ha observado que en pacientes en estadios muy tempranos de la ERC (estadio 1), la introducción de estas dietas renales puede ocasionar hipercalcemia. Esta resuelve, con restricciones menos graves de fósforo o con la retirada de la dieta renal15,24. En cambio, en estadios más tardíos en los que puede aparecer esta hipercalcemia a causa de la propia ERC, la recomendación sí es la administración de dietas renales, que permiten un buen control de esta15
A menudo, las ERC van acompañadas de hipertensión arterial (HA) sistémica, que se define como la persistencia de la presión arterial sistólica (PAS) por encima de 160 mmHg y como el riesgo a que se produzca un daño en los órganos diana (corazón, ojos, sistema nervioso central y riñones)3,9,25 (figura 7). Si se demuestra que hay HA persistente tras varias mediciones de PAS y/o existe evidencia de que hay daño en los órganos diana, se recomienda iniciar la terapia antihipertensiva:
■ Bloqueantes de los canales de calcio (amlodipino): en dosis de 0,125 a 0,25 mg/kg c.24 h. Puede usarse como monoterapia en la mayoría de los gatos con buena respuesta. Puede administrarse en dosis de 0,5 mg/kg cada 24 horas si es necesario.
■ Bloqueantes del receptor de la angiotensina II (telmisartán): en dosis de 2-3 mg/kg c.24 h, producto más lento que el anterior (alcanza su efecto máximo a los 10-14 días). Posee un efecto antiproteinúrico más potente que el anterior.
Estos dos medicamentos pueden combinarse, si con monoterapia no se controla la HA.
Se recomienda solo administrarlos en animales estables y normohidratados.
El tratamiento de la HA es de por vida, por lo que se recomiendan controles rutinarios cada 3 – 6 meses para valorar la respuesta al tratamiento3,9
■ PAS por debajo de 120 mmHg, debilidad o taquicardia indican hipotensión, que se debe evitar.
■ El aumento de 0,5 mg/dl de la creatinina puede estar justificado por estos tratamientos, pero un aumento mayor se considera un efecto adverso.
La proteinuria es una comorbilidad poco frecuente (<15 %) en gatos y, normalmente, sucede en fases avanzadas de la ERC3,9 Suele estar relacionada con la progresión de la patología debido a que promueve la aparición de fibrosis e inflamación de los túbulos renales, lo que conlleva un peor pronóstico. Para evaluar la proteinuria se realiza una UPC y, con el resultado obtenido, se clasifican los gatos de la siguiente manera:
■ No proteinúricos: <0,2.
■ Proteinúricos al límite: 0,2 – 0,4.
■ Abiertamente proteinúricos: >0,4.
En aquellos animales con proteinuria (incluso en aquellos al límite), seguiremos el siguiente protocolo9:
■ Descartar enfermedades concomitantes asociadas que puedan tratarse (p.ej. pielonefritis).
■ Considerar biopsias renales que puedan diagnosticar enfermedades subyacentes (p.ej. glomerulonefritis).
■ De existir HA, se recomienda empezar con antihipertensivos puesto que esta puede ser la causa principal de la proteinuria.
■ Finalmente, administrar medicación como inhibidores del eje renina – angiotensina – aldosterona (RAAS):
■ Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII): telmisartán en dosis de 1 mg/kg c. 24 h.
■ Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA): benazeprilo en dosis de 0,25 a 0,5 mg/kg c. 12-24 h.
Esta medicación será crónica, por lo que se deberán hacer controles rutinarios para valorar si la proteinuria se mantiene estable en el tiempo o hay que ajustar dosis.
Es importante tener en cuenta que:
■ No se puede administrar medicación antiproteinúrica si el animal no está correctamente hidratado, está hipovolémico o con crisis urémica.
■ Pacientes con proteinuria e hipoalbuminemia pueden tener riesgo de tromboembolismo, por lo que puede estar indicado iniciar una terapia preventiva (clopidogrel 18,75 mg/gato c. 24 h).
■ La terapia con antiproteinúricos no ha demostrado ralentizar la progresión de la enfermedad en gatos.
El riñón es el mayor regulador de fósforo. Cuando pierde nefronas, los niveles de hormona paratiroidea (PTH) aumentan para compensar la falta de funcionalidad renal, ayudando a mantener la fosfatemia en sangre estable (hiperparatiroidismo secundario), hasta que el 85 % de las nefronas dejan de ser funcionales, momento en el cual la PTH pierde su capacidad compensatoria y el fósforo aumenta progresivamente 11,17,26,27. Por esta razón, cuando se controla el fósforo tanto con dieta renal como con quelantes, el hiperparatiroidismo secundario mejora.
La hiperfosfatemia se asocia a una menor esperanza de vida.
Según el estadio de la enfermedad, tenemos unos niveles de fósforo objetivo3:
■ Estadio 2: 3 – 4,5 mg/dl.
■ Estadio 3: 3 – 5 mg/dl.
■ Estadio 4: 3 – 6 mg/dl.
Para conseguir un buen control de la fosfatemia se recomienda9:
■ Dieta renal.
■ Quelantes de fósforo: en aquellos casos en los que, a pesar de la dieta renal, los niveles de fósforo estén por encima de los valores objetivo, se recomienda una dosis de 30 – 60 mg/kg/ día repartidos en cada una de las tomas de comida. Los mg/ kg administrados deberán ser regulados según dosis – efecto y se deberán realizar controles del calcio sérico y de las concentraciones de fosfato cada 4 – 6 semanas hasta su normalización; a partir de ahí, las revisiones serán cada 12 semanas. Una vez se consiga la estabilización, se recomienda la valoración de FGF–23 para determinar si una restricción mayor del fósforo podría ser beneficiosa para el animal28: ■ > 400 pg/ml: aumentaremos la dosis de quelante o combinaremos con un segundo, siempre y cuando no haya hipercalcemia, anemia marcada o enfermedad inflamatoria grave.
La hipopotasemia puede contribuir a la aparición de signos clínicos como apatía, debilidad muscular, inapetencia y constipación, así como al desarrollo de acidosis metabólica3.
■ 300 – 400 pg/ml: seguir monitorizando, revalorar en, mínimo, 2 meses.
■ < 300 pg/ml: buen control de la fosfatemia.
HIPOPOTASEMIA
La ERC puede conducir a la diuresis excesiva de potasio, causando hipopotasemia (<3,5 mmol/l), que puede ir acompañada de una ingestión menor de potasio (hipo/anorexia), vómitos y por el intercambio iónico transcelular. Además, la hipopotasemia puede contribuir a la aparición de signos clínicos como apatía, debilidad muscular, inapetencia y constipación, así como al desarrollo de acidosis metabólica3. A pesar de que las dietas renales llevan suplemento de potasio, hay algunos pacientes que muestran hipopotasemia.
Si son hipocalemias asintomáticas, pueden aportarse suplementos de potasio en la comida (gluconato potásico, citrato de potasio o cloruro potásico), empezando con una dosis de 1 – 4 mmol/gato c. 12 h, ajustando la dosis según la respuesta9 En aquellos en los que aparezca sintomatología clínica, se
recomienda la administración de la suplementación de potasio de forma intravenosa hasta que desaparezcan los síntomas y se normalice el potasio sérico.
A partir del estadio 2 de la ERC pueden empezar a aparecer signos clínicos como náuseas, vómitos, apatía y anorexia debidos a la intoxicación urémica que sufren3,29. Estos síntomas, junto con la posible proteinuria, pueden llevar a la pérdida de peso y de masa muscular. Otros signos que pueden contribuir a la clínica son: deshidratación, hipopotasemia, acidosis y anemia. El tratamiento de estos síntomas puede marcar la diferencia.
Para tratar las náuseas y los vómitos se puede administrar maropitant a razón de 1 – 2 mg/kg subcutáneo, intravenoso o vía oral, así como ondansetrón a 0,5 – 1 mg/kg cada 6 – 8 horas vía subcutánea. Hay evidencia que sugiere que la mirtazapina a
1,88 mg/gato c.48 h oral puede mejorar las náuseas, aumentar el apetito y favorecer la ganancia de peso3,9
En aquellos casos en los que haya una pérdida de masa muscular marcada, se recomienda revalorar los valores de SDMA y reclasificar el estadiaje del gato según estos y no solo con la creatininemia9
No es raro encontrar gatos con múltiples enfermedades que cursan con sintomatología similar, por lo que deberemos valorar la existencia de estas comorbilidades que puedan producir náuseas, vómitos y pérdida de peso. (p.ej. gato hipertiroideo que desarrolla una ERC, gato con ERC que desarrolla un linfoma intestinal de bajo grado).
Para tratar las náuseas y los vómitos se puede administrar maropitant a razón de 1 – 2 mg/kg subcutáneo, intravenoso o vía oral, así como ondansetrón a 0,5 – 1 mg/ kg cada 6 – 8 horas vía subcutánea.
Actualmente, el tratamiento más utilizado es la mirtazapina en pomada auricular diaria o cada dos días.
La capromorelina es un agonista del receptor de la grelina; se une al receptor de la hormona del crecimiento (GHS-Rs) en el hipotálamo, en la glándula pituitaria y en otros órganos. Mimetiza la acción de la grelina incrementando el apetito y estimulando la liberación de la hormona del crecimiento, lo que sería de utilidad en aquellos gatos con condiciones médicas en las que muestren inapetencia y/o pérdida de peso30,31
En estudios recientes se ha visto que es una medicación bien tolerada en gatos desde 2 mg/kg32 hasta 60 mg/kg cada 24 horas entre 14 y 91 días (dosis altas y dosis más bajas, respectivamente). Como efectos adversos, pueden aparecer salivación, emesis, letargo/depresión y temblores, principalmente en dosis altas (30 – 60 mg/kg)31,32
Aún no está disponible en España, pero se aprobó su comercialización en mayo de 2023 por el Comité de Medicamentos de la Agencia Europea de Medicamentos, por lo que se espera que esté disponible a partir del 2024.
La acidosis metabólica clínica es una complicación rara en gatos renales, pero puede encontrarse en estadios avanzados (3 y 4), debido a una mala reabsorción de bicarbonato a nivel tubular y/o por un aumento de uremia3. Las dietas renales están suplementadas de forma que ayudan a mantener a raya la acidosis.
Si existe esta acidosis clínica (bicarbonato en sangre o CO2 total a concentraciones menores de 16 mmol/l), y no ha mejorado con hidratación y dieta, las guías IRIS recomiendan añadir
suplementación de bicarbonato sódico (o citrato potásico en caso de que además aparezca hipopotasemia) a razón de 40 – 75 mg/ kg c.12 h como dosis inicial. La meta es mantener el CO2 total entre 16 y 24 mmol/l9
Se han visto anemias de diferente gravedad en un 30 % – 65 % de los gatos con ERC, mayoritariamente anemias normocíticas normocrómicas no regenerativas. Aquellas que tienen un hematocrito de <20 % pueden afectar a la calidad de vida del animal3,8. No hay tratamientos aprobados para uso veterinario, aunque se conoce que la eritropoyetina recombinante humana es un tratamiento efectivo.
El tratamiento con derivados de la eritropoyetina puede hacerse con Epoetina α o R-Hu EPO a razón de 50-100UI/kg sc. 3 veces por semana hasta alcanzar hematocritos superiores al 30 %, entonces se reduce la dosis a 50-75UI/kg dos veces a la semana o incluso menos, lo justo para mantener el nivel de hematocrito en ± 30 %.37 También existen experiencias clínicas con darbopoetin en una dosis 1 ug/kg sc. Semanal hasta el 30 % de hematocrito y luego titulando a la dosis mínima efectiva.38 En todos los casos, de no haber respuesta se suplementará el paciente con gluconato ferroso 50-100 mg/gato c.24 h vía oral.
El pronóstico de la ERC es variable: depende, al menos, de la causa subyacente de la ERC, del estadio, de la presencia de hiperfosfatemia, proteinuria, anemia, la concentración de FGF–23, agudización sobre ERC o progresión de la enfermedad.
Para terminar con el tratamiento de la anemia, hay que decir que durante el pasado año se aprobó en EE. UU. la comercialización de un jarabe de molidustat. El molidustat es un medicamento que actúa como un inhibidor de la hidroxilasa prolininducible por hipoxia, lo que aumenta la producción endógena de eritropoyetina, la cual estimula la producción de hemoglobina y glóbulos rojos.36
En animales con estadios muy avanzados, se puede considerar la colocación de un tubo de esofagostomía o gastrotomía para aportar a través de ahí la hidratación diaria que necesitan, y en casos extremos de pérdida grave de masa muscular y peso, aportar alimentación23
Los trasplantes de riñón procedente de donantes vivos puede ser una opción en gatos con ERC en centros especializados en
algunas regiones, pero hay que tener en cuenta las implicaciones éticas y financieras, y las consideraciones de monitorización y bienestar del animal3,9
La hemodiálisis o la diálisis peritoneal son técnicas que pueden aplicarse de forma exitosa, aunque las complicaciones son elevadas. La principal indicación para estas técnicas es el manejo de enfermedad renal aguda o agudización en enfermedad renal crónica9,32
Hay estudios que evalúan la eficacia de las células madre como tratamiento, pero los resultados obtenidos hasta la fecha demuestran falta de eficacia3,9,33
Beraprost es un análogo sintético de prostaciclinas que inhibe la expresión de los factores de inflamación, inhibe la apoptosis de las células del endotelio microvascular renal y de las del epitelio tubular, así como también reduce la fibrosis tubulointersticial en estudios en humana. En el ámbito felino aún está en fase de estudio.
En dos estudios recientes5,34, se ha visto que puede ayudar a la reducción del deterioro de la filtración renal al tener efectos protectores, antiinflamatorios y vasodilatadores, ayudando al mantenimiento del flujo sanguíneo renal y reduciendo así el daño por hipoxia, que se cree crucial para el avance de esta patología.
En el último estudio34 se ha visto que, a pesar de no mejorar la funcionalidad renal, sí parece ayudar a enlentecer la progresión, mejorando la esperanza de vida sin aparentes efectos adversos; es una medicación segura en dosis de 55 μg/gato c.12 h vía oral tras haber comido.
También parece aumentar el apetito en enfermos renales; se cree que es debido a que aumenta el flujo sanguíneo en la arteria mesentérica, aumentando la actividad digestiva y metabólica, por lo que, consecuentemente, se puede obtener una ganancia de peso, hidratación y calidad de vida a ojos del tutor.
Cabe decir que son dos estudios recientes y que se necesita más investigación para acabar de afirmar que sea una medicación válida, a pesar de que los resultados parecen ser prometedores.
Las revisiones periódicas dependerán del estadio renal, la subclasificación, la sintomatología y las comorbilidades, entre otras cosas. En estadios tempranos de la enfermedad, según cómo se encuentre nuestro paciente, las revisiones pueden realizarse cada 3 – 6 meses, mientras que, en estadios más avanzados, puede ser incluso necesario realizar controles cada 1 – 2 semanas3. Se recomienda en cada revisión un EFG completo (prestando especial atención al peso, condición corporal, presión
arterial), un control analítico sanguíneo y de orina, y pruebas de imagen.
El pronóstico de la ERC es variable: depende, al menos, de la causa subyacente de la ERC, del estadio, de la presencia de hiperfosfatemia, proteinuria, anemia, la concentración de FGF–23, agudización sobre ERC o progresión de la enfermedad.
Según el estadio, estudios recientes3 obtuvieron los siguientes resultados de esperanza de vida media aproximada:
■ Estadio 2: entre 1 y 3 años.
■ Estadio 3: 5 meses a 2 años.
■ Estadio 4: 3 semanas a 3 meses.
Se conoce que factores como la proteinuria, la hiperfosfatemia y la anemia están asociados con la progresión y empeoramiento de la enfermedad y conllevan un peor pronóstico. En un estudio se evaluó la esperanza de vida de los gatos con proteinuria y se observó que, solo evaluando la ratio UP/C3:
■ UP/C <0,2: 2 – 3 años.
■ UP/C 0,2 – 0.4: 1 – 1,5 años.
■ UP/C >0,4: 12 – 13 meses.
Se sabe, además, que la proteinuria es un potenciador de la enfermedad renal.
Las agresiones agudas (como, por ejemplo, pielonefritis, obstrucciones ureterales, uretrales o nefrolitiasis en general, procesos isquémicos, etc.) sobre pacientes con ERC afectan de forma grave al pronóstico a largo plazo, empeorando la progresión y disminuyendo la esperanza de vida. El daño ocasionado durante el episodio agudo sobre unos riñones ya de base dañados no es completamente reversible, disminuyendo la esperanza de vida frente a aquellos animales con ERC que no sufren de una agudización. En estudios sobre enfermedad renal aguda se ha demostrado que hasta el 50 % de los animales no recuperan la funcionalidad completa tras un episodio agudo. Tras el alta, los valores de creatinina son más altos que los previos al insulto agudo, conllevando un empeoramiento de la ERC y una revaloración del estadiaje. En algunos casos, incluso, puede darse la situación en que la lesión persiste, llevando a una deterioración aún más rápida de las funciones renales20,35,36
No existe una regla para establecer el pronóstico y la esperanza de vida de nuestros pacientes, cada caso debe ser evaluado de forma individual y cada gato responde de forma diferente. Lo que está claro es que es una enfermedad irreversible, progresiva, y que a medida que avanza, el tratamiento debe irse adaptando al animal, ofreciéndole la máxima calidad de vida posible tanto al paciente como al tutor.
Bibliografía disponible en https://www.grupoasis.com/argos/ bibliografias/PY105025Bibliografia.docx
Arixil Vet
5 mg
Benazecare
Sabor 5 mg
Benefortin
Sabor 2,5 mg
Fortekor
Comprimidos recubiertos con película para perros y gatos
Comprimidos para perros y gatos
Comprimidos para gatos y perros
Principios activos
Hidrocloruro de benazepril
Hidrocloruro de benazepril
Hidrocloruro de benazepril
Indicaciones
Gatos: reducción de la proteinuria asociada a enfermedad renal crónica
Gatos: reducción de la proteinuria asociada a enfermedad renal crónica.
Gatos: reducción de la proteinuria asociada a enfermedad renal crónica.
Posología
Gatos: la dosis es 0,46 mg de benazepril/kg peso una vez al día, que corresponde a 0,50 mg de hidrocloruro de benazepril/kg peso por día.
Gatos: dosis mínima de 0,5 mg (intervalo 0,5-1,0 mg) de hidrocloruro de benazepril/kg peso una vez al día.
Gatos: dosis mínima de 0,5 mg (intervalo 0,5-1,0) de hidrocloruro de benazepril/kg peso una vez al día. 5 mg
Sabor 2,5 mg
Gatos: dosis mínima de 0,5 mg (intervalo 0,5-1,0) de hidrocloruro de benazepril/kg peso una vez al día. 5 mg
Furosoral 10 mg
Glucosalino isotónico
Nelio
Prilben Vet
Comprimidos para gatos y perros
Hidrocloruro de benazepril
Comprimidos para gatos y perros Furosemida
Gatos: reducción de la proteinuria asociada a enfermedad renal crónica.
La dosis de inicio recomendada es de 2,5-5 mg de furosemida por kg de peso corporal al día. 40 mg
3,6% Braun uso veterinario
2,5 mg
5 mg
Semintra 4 mg
Comprimidos para gatos
Comprimido recubierto con película para perros y gatos
Glucosa anhidra y cloruro sódico.
Hidrocloruro de benazepril
Hidrocloruro de benazepril
Tratamiento del hidrotórax, hidropericardio, ascitis y edemas, especialmente los asociados a insuficiencia cardiaca y disfunción renal.
Como vehículo para administración de otros medicamentos junto con un ligero aporte energético.
• Deshidrataciones con escasa pérdida salina.
• Correcciones de las anormalidades salinas en insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca y hepática.
• Fluido de mantenimiento en determinadas situaciones como: exceso de NaCl (p.e. perros con fallos cardíacos congestivos); en algunos animales con problemas renales o digestivos en los que el sodio no está controlado.
Reducción de la proteinuria asociada a enfermedad renal crónica.
Gatos: reducción de la proteinuria asociada a enfermedad renal crónica.
La dosificación y el ritmo de tratamiento deberán ser establecidos por el clínico veterinario en virtud de la especie animal, gravedad y evolución del proceso patológico. Hay que tener en cuenta el peso corporal del animal, el tipo de deshidratación y la edad.
Dosis mínima de 0,5 mg (rango de 0,5-1,0) de hidrocloruro de benazepril /kg de peso corporal una vez al día.
Gatos: dosis mínima de 0,5 mg (intervalo 0,5-1,0) de hidrocloruro de benazepril/kg peso una vez al día.
Solución oral para gatos
Telmisartán
La dosis recomendada es 1 mg de telmisartán/kg de peso. 10 mg
Vetpril 5 mg
Comprimidos recubiertos con película para perros y gatos
Hidrocloruro de benazepril
Fuente: CIMAVET. Consultado 15 de julio de 2024.
Reducción de la proteinuria asociada con la enfermedad renal crónica (ERC) en gatos. Tratamiento de la hipertensión sistémica en gatos.
Gatos: reducción de la proteinuria asociada a enfermedad renal crónica.
Gatos: 0,46 mg benazepril /kg p.c. y día, que corresponde a 0,50 mg de hidrocloruro de benazepril / kg p.c. y día. Se debe administrar por vía oral una vez al día, en las comidas o fuera de ellas. Esta dosis corresponde a 1 comprimido por 10 kg.
Productos
Advance Veterinary Diets Renal
Cat
1,5 kg y 8 kg
Dieta seca. Sacos x 1.5 y 3 Kg
Advanced Cat Kidney & Joint (KJ3)
Hill's Prescription Diet Kidney Care
Dieta seca. Sacos x 1.5 y 3 Kg
Dieta seca. Sacos x 1.5 y 3 Kg
85 g
PRO PLAN® Veterinary Diets NF Renal Function Early Care
PRO PLAN® Veterinary Diets NF Renal Function Advanced Care
Royal Canin Select 400 g, 2 kg, 4 kg
Royal Canin with beef
Royal Canin with fish
Wet Cat
Características
Arroz , maíz , proteína de maíz , grasa animal, estabilizada con una mezcla de tocoferoles de origen natural , proteínas deshidratadas de cerdo , huevo deshidratado , proteína de soja , pulpa de remolacha , proteínas animales hidrolizadas , suero de leche deshidratado , proteínas deshidratadas de salmón , carbonato de calcio , aceite de pescado, caseinato , cloruro potásico , inulina , citrato potásico , Fuentes de proteínas: proteína de maíz, proteínas deshidratadas de cerdo, huevo deshidratado, proteína de soja, proteínas animales hidrolizadas, suero de leche deshidratado, proteínas deshidratadas de salmón y caseinato.
Dieta de prescripción con un alto nivel de proteínas de alta calidad, bajo contenido en fósforo e ingredientes específicos que favorecen la salud renal y articular en gatos.
Dieta de prescripción con un alto nivel de proteínas de alta calidad, bajo contenido en fósforo e ingredientes específicos que favorecen la salud renal y articular en gatos.
Dieta de prescripción con un alto nivel de proteínas de alta calidad, bajo contenido en fósforo e ingredientes específicos que favorecen la salud renal y articular en gatos.
Carne y derivados animales (vacuno 4%), derivados de origen vegetal, azúcares diversos, pescado y derivados del pescado, aceites y grasas, minerales, huevos y derivados del huevo. Fuentes de proteínas: Pollo, cerdo, ternera, salmón, clara de huevo deshidratada. Mezcla prebiótica ActivBiome+ Kidney Defense (0,29%): Betaína, salvado de avena, fructooligosacáridos.
"Restricción temprana de fósforo para ayudar a frenar la progresión de la insuficiencia renal crónica:
• Niveles moderados de proteínas de alta calidad para ayudar a reducir los desechos nitrogenados
• Ácidos grasos omega-3 para ayudar a reducir la hipertensión glomerular y la inflamación
• Potasio añadido y bajo contenido en sodio para ayudar a mantener el equilibrio electrolítico y la presión sanguínea"
• Mayor restricción de los niveles de proteínas
• Niveles más elevados de ácidos grasos omega-3
• Mayor densidad energética para asegurar el mantenimiento de la condición corporal
• Potasio añadido y bajo contenido en sodio"
Grasas animales, arroz, harina de trigo precocida, proteína de cerdo deshidratada*, harina de trigo, gluten de trigo*, fibras vegetales, gluten de maíz, proteínas de ave de corral hidrolizadas, pescado deshidratado, minerales, pulpa de achicoria, aceite de pescado, aceite de soja, mono- y diglicéridos de ácidos palmítico y esteárico esterificados con ácido cítrico, semillas e integumentos de psyllium, fructo-oligosacáridos, harina de tagetes. Fuentes de proteínas: proteína de cerdo deshidratada (7,9%), gluten de trigo (6,6%), gluten de maíz (5%), proteínas de ave de corral hidrolizadas (4,5%).
85 g Carnes y subproductos animales (vacuno 4%), cereales, aceites y grasas, subproductos de origen vegetal, sustancias minerales, azúcares, levaduras. Fuentes de proteínas: subproductos de ave de corral (20%), subproductos de cerdo (7,4%), subproductos de vacuno (4%).
85 g Carnes y subproductos animales, cereales, pescados y subproductos de pescado (pescado 4%), subproductos de origen vegetal, aceites y grasas, sustancias minerales, azúcares. Fuentes de proteínas: subproductos de ave de corral (15,3%), subproductos de cerdo (13,7%), salmón (4%).
Early Kidney & Joint Trozos en salsa. Caja x 12 sobres x 85 g
Wet Kidney & Joint Mousse. Caja x 14 tarrinas x 85 g
Fuente: Grupo Asís.
Dieta húmeda de prescripción con un alto nivel de proteínas de alta calidad, bajo contenido en fósforo e ingredientes específicos que favorecen la salud renal y articular en gatos.
Indicaciones
Alimento dietético completo para gatos adultos, con un nivel limitado de proteínas, pero de alta calidad y con un bajo contenido en fósforo. Está especialmente indicado para apoyar el funcionamiento del sistema renal de tu gato en caso de insuficiencia renal crónica. Además, ayuda a evitar la formación de cálculos de oxalato, y a mantener la musculatura de tu gato.
Dieta formulada para favorecer la movilidad en caso de osteoartritis preservando al mismo tiempo el riñón y una condición corporal óptima.
Dieta formulada para cuidar la insuficiencia renal crónica en el estadio IRIS 2, mientras facilita la movilidad en casos de osteoartritis.
Dieta formulada para cuidar la insuficiencia renal crónica en los estadios IRIS 3 y 4, mientras facilita la movilidad en casos de osteoartritis.
Alimento dietético completo para el mantenimiento de la función renal en caso de insuficiencia renal crónica o temporal en gatos adultos.
Ayuda a apoyar las etapas tempranas (IRIS 1 y 2) de la insuficiencia renal crónica. Insuficiencia renal transitoria: reducción de la formación de cálculos urinarios de urato; ayuda a la función cardíaca en caso de insuficiencia cardíaca crónica; enfermedad hepática con encefalopatía.
Ayuda a apoyar las etapas más avanzadas (IRIS 3 y 4)de la insuficiencia renal crónica. Insuficiencia renal transitoria: reducción de la formación de cálculos urinarios de urato; ayuda a la función cardíaca en caso de insuficiencia cardíaca crónica; enfermedad hepática con encefalopatía.
Formulado para ayudar a la función renal en caso de insuficiencia renal crónica y para la reducción de la formación de cálculos de oxalato.
Alimento dietético completo para gatos, formulado para ayudar a la función renal en caso de insuficiencia renal crónica y para la reducción de la formación de cálculos de oxalato.
Formulado para ayudar a la función renal en caso de insuficiencia renal crónica y para la reducción de la formación de cálculos de oxalato. Proteínas de alta calidad.
Dieta formulada para favorecer la movilidad en caso de osteoartritis preservando al mismo tiempo el riñón y una condición corporal óptima.
Dieta formulada para cuidar la insuficiencia renal crónica en los estadios IRIS 2, 3 y 4, mientras facilita la movilidad en casos de osteoartritis.
La enfermedad renal crónica (ERC) felina es una patología progresiva, multifactorial e irreversible que causa un daño funcional y/o estructural en el riñón y que tiene una evolución de más de 3 meses. Su etiología es variada y se estima que es la causa más frecuente de mortalidad en gatos mayores de 5 años.
Los chequeos periódicos son cruciales para diagnosticarla lo antes posible.
A medida que avanza, el tratamiento debe irse adaptando al paciente, con el objetivo de proporcionarle la máxima calidad de vida posible.
En esta guía, Ana Pallarés Picado y Salvador Cervantes Sala exponen los puntos clave del diagnóstico y el manejo terapéutico de esta enfermedad.
