Medicina pediátrica en pequeños animales
Dosier de
Traumatología en pequeños animales
Juan Pablo Zaera Polo
presentación
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Traumatología en pequeños animales Resolución de las fracturas más frecuentes Juan Pablo Zaera Polo
Traumatología en pequeños animales
Traumatología en pequeños animales Resolución de las fracturas más frecuentes
Autor: Juan Pablo Zaera Polo Formato: 22 × 28 cm. Número de páginas: 240. Número de imágenes: 746 Encuadernación: tapa dura.
p.v.p.
70 €
Traumatología en pequeños animales es una obra fundamentalmente gráfica cuyo objetivo es mostrar al lector una amplia variedad de fracturas con sus particularidades en las especies canina y felina, así como los procedimientos seguidos en cada caso para su tratamiento. La obra se ha estructurado en tres partes claramente diferentes. La primera, en la que el lector encontrará los fundamentos básicos necesarios para comprender por qué cada fractura se resuelve y estabiliza de una forma concreta; una segunda parte, en la que se describen las posibles fracturas en cada hueso, su tratamiento y los diferentes sistemas de fijación que admite; y una tercera parte, en la que se muestran casos clínicos de fracturas poco comunes que viene a completar este catálogo de fracturas, como lo ha denominado el propio autor. Sin duda, se trata de una obra eminentemente gráfica con recomendaciones muy útiles en lo que respecta a los posibles tratamientos de las fracturas y que, por lo tanto, le será de gran ayuda en su práctica diaria.
Presentación de la obra Este libro es una excelente contribución para la literatura ortopédica y para la osteosíntesis. El libro está claramente estructurado en dos partes. En la primera, se describen de manera sencilla las características del tejido óseo, así como las principales técnicas básicas de osteosíntesis. La gran cantidad de figuras, cuidadosamente seleccionadas y diseñadas, que acompañan a cada sistema de osteosíntesis, combinadas con las imagenes reales intraoperatorias, aclaran perfectamente las bases del funcionamiento y los pasos que deben seguirse para el correcto uso y aplicación de cada técnica. Además de las técnicas clásicas, se incluyen tratamientos novedosos para la traumatología. También resulta de gran utilidad el estudio de los principales errores que se pueden cometer con cada sistema, así como la forma de evitarlos y corregirlos. El material radiológico, cuidadosamente seleccionado, permite mostrar al lector qué sistema de fijación o implante puede o debe ser empleado en cada caso. Esta primera parte del libro permite, tanto a los estudiantes de veterinaria como a los profesionales que lo deseen, incrementar sus conocimientos en la traumatología veterinaria. La segunda parte del libro se refiere al estudio pormenorizado de las características de cada hueso, poniendo énfasis en sus peculiaridades anatómicas y biomecánicas. Desde un principio, se enlazan de forma sencilla y didáctica los posibles tratamientos que se pueden aplicar en cada caso, así como los factores que deben tenerse en cuenta para su elección. Cada tipo de fractura se trata evaluando las características del hueso y su localización, considerando otros factores que pueden orientar al cirujano hacia el sistema más idóneo para su tratamiento. También, en esta parte, el material gráfico permite entender fácilmente la información que se ofrece. En resumen, este libro, gracias a la forma en la que se ha estructurado, la gran cantidad de material gráfico que aporta, el lenguaje claramente comprensible y su enfoque eminentemente práctico, se convierte en una obra de gran utilidad tanto para el estudiante de veterinaria como para el profesional especializado en traumatología, el cual seguramente lo utilizará con frecuencia para agilizar la toma de decisiones en la práctica traumatológica diaria.
Prof. Dr. R. Köstlin Dipl. ECVS, PhD Múnich, 9 de julio de 2013
Traumatología en pequeños animales
El autor Juan Pablo Zaera Polo Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en 1988. Becario del Deutscher Akademischer Austauschdienst (Servicio Alemán de Intercambio Académico, DAAD) en Hannover durante el curso 1989-90. En 1993 recibe el título de Doctor por la Universidad Complutense de Madrid, donde ejerce como profesor. Ha realizado estancias en la Clínica Quirúrgica de la Universidad de Múnich y en el Departamento de Ortopedia de la Universidad de Michigan. Juan Pablo ha colaborado en diversas publicaciones de libros, monografías y artículos, así como en diversas conferencias en congresos, cursos y talleres nacionales e internacionales.
Actualmente, es profesor titular de Cirugía en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC) y responsable del Servicio de Traumatología, Artroscopia, Cirugía del raquis y Tomografía Axial Computarizada (locomotor) del Hospital Veterinario Sierra de Madrid.
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Es miembro del Comité Científico del GEVO y del AO-Vet.
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Traumatología en pequeños animales Resolución de las fracturas más frecuentes Juan Pablo Zaera Polo
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
• Metáfisis: zona de transición entre la diáfisis y la epífisis. Es la zona por donde los huesos crecen en longitud, al albergar en edades tempranas las placas de crecimiento. Cada una de estas partes está formada por un tipo diferente de hueso en función de las fuerzas que debe soportar (fig. 1): • Periostio: es una membrana de tejido conectivo que envuelve la zona diafisaria. Su grosor va disminuyendo con la edad y es el responsable del crecimiento en diámetro de la diáfisis del hueso. Se encuentra muy vascularizado y posee una gran cantidad de células multipotenciales capaces de diferenciarse en osteoclastos y osteoblastos, según sea necesario. El periostio es por tanto fundamental en las primeras semanas de los procesos de cicatrización ósea. • Endostio: es una membrana similar al periostio pero de menor relevancia, se sitúa tapizando el interior del canal medular. • Agujero nutricio: se encuentra localizado a mitad de la diáfisis y es la vía de entrada y salida de la arteria y la vena nutricias, responsables de la vascularización intramedular.
Tipos de hueso Básicamente existen dos tipos de hueso, el cortical y el esponjoso. • Hueso cortical: este tipo de hueso es el más abundante en el organismo. Su estructura (fig. 1) está diseñada para soportar principalmente cargas axiales, por eso forma principalmente la diáfisis de los huesos largos. El tejido óseo se encuentra dispuesto en columnas orientadas longitudinalmente y pegadas unas a las otras en todo el espesor de la cortical, creando un tubo con una cavidad interna, el canal medular. Esta estructura es resistente a la vez que ligera. En la diáfisis de los huesos, las laminillas óseas se organizan formando los sistemas de Havers, los circunferenciales, interno y externo, y los intermedios. Cada sistema de Havers está formado por un cilindro largo, paralelo a la diáfisis y constituido por 4-20 laminillas óseas concéntricas. Los conductos de Havers se comunican con la cavidad medular y con la superficie externa del hueso por medio de conductos transversales u oblicuos, los conductos de Volkmann que atraviesan las láminas óseas. Los conductos de Havers y los conductos de Volkmann forman la red vascular intraósea. • Hueso esponjoso: este tipo de hueso se encuentra situado principalmente en las epífisis de los huesos largos así como en el interior de los huesos planos. Aparentemente se en2
cuentra desorganizado con una estructura similar a la de una esponja (fig. 1). Sin embargo, las trabéculas óseas se disponen creando arcos de fuerza, semejantes a las estructuras arquitectónicas existentes en catedrales y ojos de puentes, con el fin de resistir más eficientemente las cargas que deben soportar las epífisis. A diferencia de las diáfisis en las que las cargas son casi siempre paralelas al eje longitudinal del hueso, en el caso de las epífisis las cargas pueden cambiar. La dirección de las fuerzas que soportan los cóndilos de una articulación varía según la extremidad se encuentre en flexión o extensión, por lo cual la estructura del hueso se ha modificado para poder amortiguar esta variación de cargas (fig. 2). El hueso esponjoso sirve también como zona de protección para las células hematopoyéticas.
VASCULARIZACIÓN Como todo tejido vivo, el hueso necesita su aporte sanguíneo (fig. 3). La gran diferencia del tejido óseo con respecto a los tejidos blandos es la precariedad en cuanto a su vascularización y la lentitud con la que esta se restituye cuando se lesiona. Existen diferentes vías de aporte sanguíneo en un hueso:
• Vascularización intramedular: proviene de la arteria nutricia, la cual se incorpora a la diáfisis ósea a través del agujero nutricio. Inmediatamente, la arteria se divide en dos ramas, una ascendente y otra descendente. En caso de que se produzca una fractura diafisaria, esta vascularización se interrumpe, restableciéndose aproximadamente en una semana. Durante este periodo de tiempo el aporte sanguíneo debe suplirse desde otros puntos. • Vascularización extraósea: engloba los sistemas de aporte sanguíneo que recibe el hueso a través de los tejidos circundantes. Dentro de esta se pueden diferenciar dos sistemas: • Aporte periosteal: la vascularización periosteal es aquella que recibe el hueso a través del periostio, formando lo que viene a denominarse como plexo periosteal. Dicho plexo está formado por una red de pequeñas arteriolas procedentes de las inserciones musculares que irrigan el periostio. A partir de este parten otros vasos que van a proveer de nutrientes a la cortical manteniendo la vascularización intraósea. La preservación y el cuidado de los tejidos blandos circundantes al área de una fractura son vitales para la
Vascularización
EL TEjIdO óSEO
1
Cartílago articular
a
Epífisis proximal
Metáfisis proximal
Hueso esponjoso Hueso cortical Periostio
Endostio cortical
Arteria y agujero nutricios
b
Endostio Componentes medulares
diáfisis
Periostio
Metáfisis distal
Epífisis distal
Hueso compacto
Hueso esponjoso
c
Canal de Havers con vasos sanguíneos Sistema de Havers Osteocito
FIGURA 1. En la imagen se muestran las diferentes partes del hueso (a), la disposición en capas de los dos tipos de hueso (b)
y la estructura característica de cada tipo de hueso (c).
3
3
Clasificación de las fracturas
Realmente no existe ninguna clasificación ideal para las fracturas, ya que estas pueden agruparse según diferentes aspectos, cada uno de los cuales aporta una información que puede ser relevante a la hora de aplicar uno u otro tratamiento. Quizás la clasificación más completa es la propuesta por el grupo de especialistas en ortopedia AO (siglas del alemán de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), en la cual, mediante un sistema alfanumérico se da una gran cantidad de información sobre el hueso afectado (hueso, localización, tipo de fractura y, como punto más relevante, se incluye una valoración subjetiva de la dificultad en cuanto a su tratamiento). Básicamente dicha clasificación consistiría en lo siguiente: • A cada hueso se le adjudica un número: • Húmero: 1 • Radio/cúbito: 2 • Fémur: 3 • Tibia/peroné: 4 • A continuación, se incluye otro número correspondiente al segmento en el que se ha producido la fractura: • Proximal: 1 • Tercio medio: 2 • Distal: 3 • Posteriormente se agrega una letra que define el tipo de fractura: • Fractura simple: A • Multiple: B • Compleja: C Cada grupo se subdivide así mismo en tres subgrupos en función de la dificultad que conlleva su resolución: del 1 al 3 de menor a mayor complejidad, respectivamente (fig. 1). De esta manera, una fractura transversa de fémur se clasificaría como 32A1, mientras que si es distal y muy difícil de solucionar sería una 33C3. Esta clasificación se complica cuando se añaden las fracturas de las epífisis: • No afecta a la articulación: A • Afecta parcialmente a la articulación: B • Fractura articular compleja: C 14
A continuación se van a proponer una serie de clasificaciones de las fracturas que pueden ser de utilidad, dado que cada una de ellas puede aportar alguna característica interesante con respecto al tratamiento que se puede plantear:
IMPLICACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Atendiendo a la afección o implicación de los tejidos blandos, se pueden clasificar en:
Fracturas cerradas No existe contacto entre el hueso y el exterior, es decir, la piel se mantiene intacta. Son las fracturas más frecuentes. Se consideran estériles y no suelen tener problemas añadidos en cuanto a la vascularización.
Fracturas abiertas Existe o ha existido contacto entre algún fragmento óseo y el exterior. La piel ha sido dañada, bien desde el exterior o desde el interior. Este tipo de fracturas se clasifican en tres grados según su gravedad: • Grado I: algún fragmento óseo, que no es visible, ha perforado la piel rasgándola desde el interior. • Grado II: existe una ligera exposición de algún fragmento óseo (fig. 2). • Grado III: el foco de fractura es totalmente visible con pérdida de tejidos blandos e incluso de fragmentos óseos (fig. 3). En las fracturas abiertas, en las que los tejidos blandos se lesionan, la vascularización se ve comprometida de tal manera que los procesos de cicatrización se ralentizan. Evidentemente, este fenómeno se agrava cuanto mayor es el grado de exposición al exterior. Cuando la pérdida de tejidos blandos es muy grave puede que no sea posible cubrir completamente el tejido óseo. Sin embargo, siempre se debe intentar volver a cubrir el periostio con este tipo de tejidos para preservar su vascularización, dado que, como ya se ha mencionado, desempeña una función muy importante en las primeras fases de la cicatrización ósea.
Implicación de los tejidos blandos
A
A1
Fractura simple
A2
Fractura espiral
Fractura en cuña
C
C1
Fractura compleja
Fractura oblicua
Fractura en cuña espiral
Fractura transversa
B3
ala de mariposa
Cuña fragmentada
C3
C2
Fractura compleja espiroidea
3
A3
B2
B1
B
ClasiFiCaCión de las FraCturas
Fractura compleja segmentaria
Fractura compleja irregular
FIGURA 1. Denominación y clasificación de las fracturas en función de su complejidad y tipo.
15
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
a
b
FIGURA 153. Representación gráfica del efecto sobre la vascularización periosteal e intraósea de una placa bloqueada, situada muy próxima al hueso sin contactar con este (a), y una placa tradicional en la que se comprime el hueso (b).
Con el objetivo de evitar este inconveniente, ciertas casas comerciales diseñan sus placas de manera que es posible en un mismo agujero optar por angular o no el tornillo. En el caso de que se desee introducirlo con cierto ángulo, este tornillo no se podrá bloquear. Otras casas comerciales permiten inclinar el tornillo hasta 10º, ya que es la propia cabeza del tornillo la que labra la rosca en el espesor del agujero de la placa. Son los denominados sistemas poliaxiales, que dan mayor libertad a la hora de emplazar los tornillos (fig. 154). La angulación del tornillo se puede aumentar, pero este pierde fuerza de agarre progresivamente, según aumenta su inclinación.
Las placas bloqueadas poliaxiales permiten orientar en cierto grado la inclinación del tornillo debido a que la propia cabeza del tornillo traza la rosca en el agujero de la placa. La mayoría de las placas bloqueadas están fabricadas en titanio, metal que además de presentar una elevada resistencia a la infección posee un índice mayor de osteointegración. Sin embargo, si no se siguen ciertas normas, al ser menos flexible puede sufrir roturas con mayor frecuencia que el acero. En relación a la recomendación de no dejar agujeros libres, es necesario que el cirujano deje libres un mínimo de dos para dispersar los ciclos de flexión. En el caso particular 96
FIGURA 154. Representación de un sistema poliaxial, en la que se muestra el ángulo de colocación del tornillo. Dicho ángulo confiere al sistema un mayor agarre.
de que la placa sea de titanio, es recomendable dejar al menos tres (fig. 155). Aunque las placas bloqueadas pueden emplearse perfectamente como sistema de osteosíntesis rígido, aplicando tornillos cerca del foco de fractura, sus características se adaptan mejor a la osteosíntesis biológica (fig. 156). Es decir, son implantes que normalmente se fijan al hueso mediante tornillos situados en sus extremos, razón por la que el problema de concentración de ciclos de flexión no suele producirse. Otra diferencia importante entre las placas tradicionales y estas son los puntos de sujeción. En el primer caso, la condición ideal para que la placa soporte las fuerzas que tienden a arrancarla del hueso es que cada fragmento óseo quede anclado en al menos cinco corticales (ver pág. 91). En el caso de las placas bloqueadas, como el tornillo queda firmemente sujeto al implante, este realiza el mismo papel que la cortical ósea, por lo que hipotéticamente sería suficiente un tornillo bicortical y uno monocortical para conseguir la firmeza adecuada. Un tornillo bloqueado monocortical tiene la misma resistencia a ser arrancado que un tornillo tradicional bicortical. La fuerza de agarre aumenta un 30 % en caso de que el tornillo bloqueado sea bicortical. Este hecho permite el uso de tornillos monocorticales evitando riesgos en situaciones en las que no se pueden aplicar tornillos largos (fig. 157).
Placas
FIGURA 155. Imagen radiográfica en la que pueden apreciarse varios agujeros libres sin tornillos sobre el foco de fractura en una placa de titanio.
SIStemAS De oSteoSínteSIS y bIomecánIcA
FIGURA 156. Placa bloqueada aplicada como placa de compresión en una osteotomía de corrección.
El tornillo bloqueado monocortical opone mayor resistencia al arrancamiento que un tornillo bicortical tradicional; su fuerza de agarre se incrementa en un 30 % si el tornillo es bicortical.
Sin duda la mayor diferencia en cuanto a las placas tradicionales, como ya se ha mencionado con anterioridad, es su manera de sujetar el hueso. En las placas normales la sujeción se produce por la fricción entre el metal y el hueso. De manera que cuando se introduce un tornillo en una placa, llega un momento en el que su cabeza contacta con los bordes del agujero. A partir de ese momento, según se gira el tornillo, se consigue la tracción del hueso hasta que su cortical queda en contacto íntimo con la placa. Sin embargo, en el caso de una placa de bloqueo, cuando la cabeza del tornillo contacta con el agujero, se enrosca en la placa y en el hueso hasta que la propia placa impide su avance. Algunos sistemas aprovechan la propia rosca del tornillo para bloquear.
5
FIGURA 44. Radiografía de la epífisis distal del húmero en la que se puede apreciar que el tornillo solo se ancla a una cortical (monocortical) para no interferir con el ancóneo.
El par de apriete máximo de un tornillo en una placa tradicional lo da la resistencia del hueso, mientras que en las placas bloqueadas este par viene limitado por la propia resistencia del metal. Es muy difícil, por lo tanto, pasar de rosca un tornillo en una placa bloqueada por muy débil que sea el hueso. Es decir, en una placa bloqueada el hueso no se desplaza hacia el implante, sino que se mantiene en la posición en la que estaba cuando el tornillo comenzó a bloquearse en el agujero de la placa. En consecuencia, cuando los dos primeros tornillos comienzan a bloquear la fractura, es imprescindible que ya se encuentren en la posición definitiva.
Otra de las ventajas que ofrecen las placas bloqueadas es que su moldeado pasa a un segundo plano y deja de ser crítico para que la intervención tenga éxito, al contrario que con las placas tradicionales.
Cuando se colocan placas tradicionales, el cirujano encuentra un nuevo aspecto limitante. Se trata del moldeado 97
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Como ya se ha comentado en varias ocasiones, es de vital importancia preservar los tejidos blandos alrededor de la fractura, así como de las adherencias de estos al periostio en las primeras fases de la cicatrización ósea. En zonas con grandes masas musculares se puede compensar la revascularización fácilmente. Sin embargo, en las zonas con escasa masa muscular, como en el tercio distal del radio, la neovascularización se produce muy lentamente, aumentando las posibilidades de una no unión (fig. 9). En consecuencia, es de gran importancia cuidar en extremo los tejidos blandos cuando se realizan intervenciones quirúrgicas y muy especialmente en zonas óseas con poca cobertura muscular. Las no uniones se dividen en dos grandes grupos en función del aporte sanguíneo que llega a los bordes de la fractura, es decir, de su viabilidad. Por lo tanto, se pueden considerar las no uniones viables como uniones retardadas y las no viables como no uniones propiamente dichas (fig. 10). En medicina humana el término no unión se aplica a los casos en los que han transcurrido más de tres meses del tiempo que se considera normal para la cicatrización ósea. La diferencia entre la unión retardada y la no unión es, muchas veces, una simple cuestión de tiempo, dado que una no unión siempre comienza por una unión retardada. Por ello, en traumatología es de gran importancia saber reconocer con anticipación cuándo se trata de un caso de unión retardada con el fin de poder establecer una terapia adecuada que evite su transformación en no unión.
FIGURA 9. No unión
del tercio distal del radio en una fractura transversa estabilizada de forma deficiente mediante fijación externa.
Cuadro clínico La sintomatología clínica de un paciente con una unión retardada es muy variable; puede presentar desde un apoyo perfecto hasta una falta completa de uso de la extremidad propia de una no unión. En el caso de un retraso en la utilización de la extremidad, se debe realizar un control radiológico antes de que haya transcurrido un mes desde la intervención.
Buen aporte sanguíneo (unión retardada)
Pata de elefante
Casco de caballo
Oligotrófico
Escaso aporte sanguíneo (no unión)
Distrófico
Necrótico
Con defecto óseo
Atrófico
FIGURA 10. Representación de las diferentes uniones retardadas y no uniones. Clasificación de Weber de las pseudoartrosis.
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Unión retardada-No unión
COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN ÓSEA
6
Signos radiológicos de la unión retardada En mayor o menor grado se observa: 1. Persistencia de la línea de fractura. 2. Bordes de la fractura irregulares y bien delimitados. 3. Excesiva formación de callo óseo alrededor del foco de fractura. 4. Esclerosis de los bordes de la línea de fractura.
FIGURA 12.
No unión en el fémur. Obsérvese la obstrucción del canal medular (flecha).
5. Obturación del canal medular (no unión).
Tratamiento
4 2
1
5 3 FIGURA 11.
Unión retardada consecuencia de una falta de apoyo en la cortical opuesta al implante.
Cuando ya se ha instaurado una no unión propiamente dicha, los signos clínicos son mucho más manifiestos (falta de apoyo, dolor a la palpación e, incluso, atrofia muscular). En algunos casos, si el sistema de osteosíntesis lo permite, puede apreciarse inestabilidad de la zona de fractura. Radiológicamente los signos son mucho más manifiestos. La formación de callo óseo sin embargo varía mucho dependiendo del tipo de no unión. Por regla general no se delimita únicamente a la zona de fractura, sino que en numerosas ocasiones el organismo intenta formar un puente “saltando” por encima de la zona de fractura propiamente dicha (fig. 12). En los dos últimos tipos de pseudoartrosis (con defecto óseo y atrófico), los de peor pronóstico, la formación de callo óseo es prácticamente inexistente; al no poder cicatrizar el hueso, el organismo lo reabsorbe.
La mejor terapia para corregir una no unión es reconocer lo antes posible que se está produciendo un retraso en los procesos de osificación y aplicar el tratamiento más conveniente según el tipo de no unión. Todos los tratamientos se fundamentan en lograr una perfecta estabilidad del foco de fractura, así como en reactivar los procesos de cicatrización. En este sentido, es fundamental neutralizar principalmente los movimientos de rotación, que son los más perjudiciales. Es muy importante conseguir que el miembro recupere la funcionalidad lo antes posible para que el apoyo de la extremidad provoque microcompresiones a nivel del foco de fractura que aceleren los procesos de cicatrización ósea. De igual forma, se minimizarán los procesos de atrofia muscular, adherencias y anquilosis de las articulaciones. También se favorecerá la circulación sanguínea que evitará la aparición de enfermedad fracturaria. En los casos en los que se diagnostica de forma precoz un retraso de la osificación y existe una buena irrigación a nivel del foco de fractura, se puede optar por varios tratamientos, dependiendo del sistema de osteosíntesis utilizado: a. Si se prevé que el sistema de osteosíntesis puede mantener la estabilidad durante un largo periodo de tiempo (p. ej. placas de osteosíntesis sin aflojamiento de los tornillos), se puede conseguir la cicatrización ósea simplemente con la restricción de movimientos (fig. 13). Se debe procurar que el paciente use la extremidad de forma suave para favo105
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
FIGURA 21. Raspado de la sínfisis mandibular para eliminar restos de tejidos blandos.
FIGURA 22. Introducción de dos agujas que sirven como guías para introducir el cerclaje.
a
FIGURA 24. Tensado del cerclaje.
b
FIGURA 25. Radiografías posoperatorias en las que se aprecia el emplazamiento del cerclaje. Proyección dorsoventral (a) y laterolateral (b).
Este cerclaje se retira una vez ha transcurrido, al menos, un mes de la cirugía para evitar la acumulación de comida en la cara lingual de los dientes.
Placas Las placas de osteosíntesis también constituyen un sistema adecuado para el tratamiento de las fracturas de mandíbula. Su fundamento es el mismo que cuando se emplean para tratar las fracturas de otros huesos, si bien existen algunas diferencias que es necesario tener presentes. En primer lugar, la placa se sitúa “de canto” con respecto a la dirección de las fuerzas que soporta la mandíbula durante la masticación (son fuerzas de presión cuando contacta con el maxilar). Por tanto, dichas fuerzas intentan separar los fragmentos a partir de donde se sitúan las piezas dentarias. Este hecho permite 122
FIGURA 23. Introducción del cerclaje por las agujas. Una vez se ha introducido el alambre y se ha sacado por la incisión en el mentón, se extraen las agujas por tracción.
emplear placas de un tamaño inferior al que hipotéticamente le correspondería al hueso por tamaño (fig. 26). Al ser una estructura formada por dos ramas, las fuerzas de desplazamiento lateral son escasas, especialmente cuando las fracturas afectan a una sola rama. Esta gran estabilidad frente a los desplazamientos laterales permite, en caso necesario, conseguir una correcta fijación emplazando únicamente dos tornillos en cada fragmento principal.
Aunque la eficacia del implante sería mayor si este se colocase cerca de la piezas dentales, esto no es factible debido a que la posibilidad de lesionar la raíz es mayor a medida que nos acercamos a la encía.
Fracturas de mandíbula
FRACTURAS DE LA CABEZA
El tratamiento con placas consiste en reducir primero la fractura y a continuación aplicar la placa que se considere más adecuada según el tipo de fractura. En el caso de fracturas que afecten a la rama vertical, por ser la cortical muy fina y no disponer de mucho
a
7
espacio, se pueden emplear implantes especiales (fig. 27). Para colocar las placas se puede optar por dos abordajes, realizar una incisión en la piel, justo encima del borde de la rama mandibular (fig. 28) o levantando la encía de la mandíbula (fig. 29).
b
FIGURA 26. Fractura de rama mandibular estabilizada mediante placa. Proyección dorsoventral (a) y laterolateral (b).
a
b
FIGURA 27. Fractura de la rama vertical mandibular tratada con un fragmento de plancha cortable (flechas). Proyección dorsoventral (a) y laterolateral (b).
a
b
FIGURA 28. Tratamiento de una fractura de la mandíbula con una placa. Abordaje de la mandíbula a través de la piel (a) y reducción de la fractura antes de emplazar los tornillos (b).
FIGURA 29. Abordaje de la fractura a través de la encía con la fractura estabilizada mediante una placa.
123
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Vías de abordaje según la localización de la fractura La vía de abordaje depende de la localización de la fractura:
• Acceso lateral:
2 2
1
• Clavos intramedulares o sistemas de fijación externa. • Placas en fracturas de los tercios proximal y medio.
• Acceso medial:
1
• Placas en fracturas de los tercios distal y medio. FIGURA 29. Abordaje lateral del tercio medio del húmero.
FIGURA 30. Abordaje medial del tercio distal.
1. Nervio radial. 2. Músculo braquial.
1. Nervio cubital. 2. Nervio mediano.
del nervio mediano, el cual se puede palpar cuando pasa caudal al epicóndilo medial para posteriormente seguirlo hasta la bifurcación del nervio cubital.
Tratamiento de las fracturas más frecuentes En este apartado se describen de forma breve las fracturas más frecuentes del húmero con los principales aspectos a tener en cuenta para elegir el sistema de estabilización más adecuado, así como ciertas particularidades de los mismos.
Epifisiólisis de la cabeza humeral Esta fractura es bastante infrecuente. Afecta más a los gatos que a los perros y casi siempre se trata de una fractura tipo Salter I. En primer lugar, es muy importante no confundir la línea de crecimiento con una fractura. Desgraciadamente, no es del todo infrecuente que se justifiquen cojeras de miembro anterior en perros jóvenes de razas de crecimiento rápido con una persistencia de la apertura de la línea de crecimiento proximal del húmero. En estas razas la parte craneal de la línea de crecimiento es visible radiológicamente hasta cerca del año de edad (fig. 31).
No se debe confundir una línea de crecimiento gruesa con una fractura, lo que es posible en perros jóvenes de razas de crecimiento rápido.
136
Como en todas las epifisiólisis el tratamiento de elección son las agujas tipo Rush o pines. Estos se pueden insertar desde el tubérculo mayor hacia la metáfisis o bien desde esta, de forma divergente, hacia la epífisis, evitando que se introduzcan en la cavidad articular (fig. 32). Este es el único sistema que no produce el cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento. En animales que han terminado de crecer, esta fractura también se puede producir durante el periodo que tarda en osificar completamente el cartílago de crecimiento. En estos pacientes, las clavos intramedulares se pueden sustituir por un tornillo de compresión o bien por clavos con banda de tensión. Al haber concluido el crecimiento del paciente estos sistemas no producirán ninguna alteración ósea. En estos casos el material de osteosíntesis se inserta siempre desde el tubérculo mayor del húmero.
Fracturas de la diáfisis Comprenden más de la mitad de las fracturas que se producen en el húmero. Como ya se ha comentado, son muy pocas las que son susceptibles de ser tratadas mediante enclavijamiento intramedular. Únicamente se debe optar por este tratamiento en fracturas simples de animales jóvenes en las que se pueden neutralizar los movimientos de rotación. Esto se puede conseguir fácilmente mediante la asociación de cerclajes (fig. 33). En las fracturas múltiples, aparte de la inestabilidad rotacional se debe tener en cuenta la posibilidad de colapso del foco de fractura. En estos casos, aunque el tratamiento ideal sería la estabilización mediante placas, si se aprovechan las ventajas de diferentes sistemas de osteosíntesis y
Fracturas de húmero
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
FIGURA 31. En esta imagen de la cabeza del húmero se puede apreciar una evidente línea de crecimiento (flechas).
a
b
FIGURA 33. Fractura de diáfisis humeral (a), resuelta con clavos intramedulares y cerclajes asociados que impiden el movimiento de rotación (b).
se combinan adecuadamente, se podrían neutralizar todas las fuerzas (fig. 34). La estabilización mediante fijación externa de las fracturas de húmero no debe ser una primera opción. Sin embargo, puede aplicarse como sistema asociado para aumentar la estabilidad de otros dispositivos de fijación.
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FIGURA 32. Tratamiento de una fractura Salter I de la epífisis proximal del húmero estabilizada mediante tres pines divergentes introducidos desde la metáfisis.
a
b
FIGURA 34. Fractura múltiple de diáfisis humeral (a). En este caso, la inestabilidad de los clavos intramedulares se ha resuelto mediante la colocación de un sistema de hemifijación externa (b).
En fracturas múltiples de diáfisis humeral, se puede llegar a neutralizar convenientemente todas las fuerzas mediante la combinación de diferentes sistemas de osteosíntesis.
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Fracturas del miembro posterior
FRACTURAS DE CADERA
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Introducción Las fracturas de cadera son relativamente frecuentes en la clínica de pequeños animales. Según algunos autores, pueden llegar a constituir entre el 20 y 30 % de todas las fracturas. Esta articulación soporta y transmite hacia el raquis las fuerzas que se generan sobre la articulación coxofemoral durante la deambulación. Anatómicamente, la cadera está constituida por la unión de tres huesos: ilion, isquion y pubis (fig. 1). En el punto de unión de los tres huesos se conforma el acetábulo. Cranealmente, la cadera articula con el sacro a través de una sinartrosis localizada en las palas iliacas. Debido a esta configuración anatómica, las fracturas que afectan a uno solo de los huesos que la conforman son raras. Esta característica es fácilmente comprensible si se considera la pelvis como un cuadrado formado por el sacro y las parejas de ilion, isquion y pubis. Al producirse una fractura, este cuadrado se deforma, lo que puede provocar al menos dos situaciones diferenciadas: • Fractura de al menos dos de los huesos que conforman la articulación. • Fractura de un hueso y luxación del ilion con respecto al sacro por uno de los lados. Por otra parte, las fracturas que afectan a la cadera raramente son abiertas debido a la gran masa muscular que rodea la articulación. Sin embargo, dado que estos huesos en conjunto forman un “anillo óseo” alrededor del canal pélvico, hay que prestar atención a otro tipo de lesiones concomitantes que puedan producirse. De hecho, con relativa frecuencia las fracturas de cadera son consecuencia de traumatismos de cierta envergadura, por lo que la exploración debe incluir un examen físico que haga especial énfasis en descartar otras lesiones como posibles roturas de vejiga o de uretra, así como desinserciones o roturas del músculo recto abdominal que puedan haber provocado la aparición de hernias abdominales (fig. 2). Otras lesiones que deben ser descartadas son las fracturas de columna, dada la íntima relación anatómica que 168
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FIGURA 1. Reconstrucción tridimensional de la pelvis
mediante TAC.
esta guarda con los huesos que conforman la articulación sacroiliaca. Siempre que se reciba un paciente con fractura de cadera, deberá realizarse, por tanto, una exploración básica de la sensibilidad de las extremidades posteriores e incluir en el estudio radiológico, como mínimo, la porción lumbar del raquis (fig. 3). Para el correcto diagnóstico de las fracturas de cadera es necesario llevar a cabo un estudio radiológico que incluya
Fracturas de cadera
Características de las fracturas de cadera: • Las fracturas suelen producirse en varios puntos, combinadas o no con luxación sacroiliaca.
• Las fracturas abiertas son poco frecuentes debido a la gran masa muscular que rodea la pelvis.
Ante un diagnóstico de fractura de cadera, es importante valorar: • Existencia de daños orgánicos (roturas de vejiga o de uretra).
• Aparición de hernias abdominales (roturas o desinserciones musculares).
• Existencia de daños neurológicos (fracturas de columna asociadas).
radiografías de la pelvis tanto ventrodorsales –las que mayor información proporcionan– como laterales. En algunos casos puede ser necesaria la realización de proyecciones oblicuas de la zona acetabular, con el fin de poder evaluar correctamente si la articulación coxofemoral se encuentra afectada o no (fig. 4). La proyección radiológica en posición de “rana” permite complementar la valoración de la integridad de la
FRACTURAS DEL MIEMBRO POSTERIOR
pelvis y, además, evita tracciones innecesarias de los fémures, lo que disminuye el dolor del paciente durante la manipulación (fig. 5). Aun así, en ocasiones, la necesidad de un estudio radiológico completo requiere anestesia general para conseguir un posicionamiento correcto del paciente. Por último, la valoración mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC) permite obviamente aportar imágenes más precisas de todas las lesiones concomitantes presentes, pero normalmente no es necesario recurrir a esta prueba.
Tratamiento de las fracturas de cadera más frecuentes Como norma general, debe estabilizarse toda fractura que se localice en una posición craneal a la parte caudal del acetábulo, es decir, aquellas que afectan al ilion y al acetábulo en sí. Teniendo en cuenta la transmisión de cargas antes mencionada, es fácil entender que las fracturas de pubis y las caudales al acetábulo no sufren apenas desplazamiento cuando el paciente apoya la extremidad. Además, la elevada capacidad de cicatrización del hueso plano que forma los huesos de la pelvis –rico en tejido esponjoso–, unido a la buena vascularización de la zona y al escaso movimiento de los fragmentos antes mencionado, hace que un tratamiento conservador sea una buena opción (fig. 6).
Fracturas caudales al acetábulo Las fracturas que afectan al pubis no requieren habitualmente tratamiento quirúrgico, excepto en los casos en los que
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FIGURA 2. Hernia vesical consecuencia de una fractura de cadera.
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FIGURA 3. Fractura de la vértebra lumbar L5 asociada a fractura
de cadera (a) y resolución de la misma fractura tras la cirugía (b).
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TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Caso 14 FRACTURA CONMINUTA DISTAL DEL HÚMERO DE TRES SEMANAS DE ANTIGÜEDAD Autor: Juan Pablo Zaera (ULPGC-HVSM)
Reseña del paciente • Raza: Perro de Agua. • Edad: 3 años. • Diagnóstico: Fractura conminuta en el tercio distal del húmero.
Tratamiento Emplazamiento a foco cerrado de un fijador externo híbrido basado en una configuración tie-in. FIGURA 1. Radiografía craneocaudal
del húmero fracturado.
FIGURA 3. Radiografía
craneocaudal del húmero. Obsérvese la disposición de la barra curva.
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FIGURA 2. Radiografía mediolateral.
Justificación
FIGURA 4. Radiografía
mediolateral.
FIGURA 5. Radiografía
mediolateral del húmero tras la retirada parcial de los implantes cuatro meses después de la intervención.
Las fracturas que afectan al húmero normalmente se tratan mediante placas de osteosíntesis. En este caso, la alta conminución del foco de fractura junto con el tiempo transcurrido desde que se produjo, se dificulta en gran medida la correcta aplicación de placas de osteosíntesis. En consecuencia, se opta por la aplicación a foco cerrado del sistema de fijación, lo cual preserva los fenómenos de cicatrización ya iniciados. La posibilidad de emplazar una fijación bilateral en la parte distal del húmero permite colocar una barra curvada craneal que aporta una buena estabilidad rotacional.
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