DR. ABEL GODOY MIKETTA
Objetivo de Sedación Inhibir el centro respiratorio para adaptar al ventilador Reducir la Ansiedad y la Desorientación Facilitar el Sueño y provcar amnesia Controlar el dolor con la sinergia del analgésico Mejorar la comodidad general
Escala de Sedaci贸n
Sedación insuficiente Dolor y ansiedad Agitación Retiro de tubos y catéteres Violencia hacia el personal Isquemia de miocardio Asincronía con el ventilador Hipoxemia
Sedación excesiva Erosión cutánea Delirio Pruebas innecesarias para estado mental Ventilación mecánica prolongada Neumonía asociada a la ventilación Stress post-traumático
Principios para sedación por Protocolos Desarrollo e implementación multidisciplinario Establecer el objetivo del tratamiento, y Objetivos específicos a reevaluar Utilizar escalas validadas (dolor, agitación y sedación) Seleccionar los medicamentos ideales Diseño para evitar sobre-sedación
En la mayor铆a de algoritmos la ENFERMERA de cabecera es la responsable de aplicaci贸n real de las intervenciones, tales como escalar o descalar los medicamentos.
Recomendación Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
Titulación de la dosis con disminución sistemática o interrupción diaria
Uso de un algoritmo o protocolo
Agitación
Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos o las piernas y/o la desadaptación de la ventilación
Persisten a pesar de intentos por tranquilizar al paciente por parte del personal
Escalas de Agitación
SAS (Sedation-Agitation Scale)
RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)
SAS
RASS
Delirio
Alteración de la conciencia con inatención, acompañadas de alteraciones cognitivas y/o de percepción, que se desarrolan en corto tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo.
Clasificación
Hiperactivo (30%): agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a retirarse sondas, catéteres y tubos.
Hipoactivo (24%): letargia, indiferencia afectiva, apatía y disminución de la respuesta a estímulos externos. Mixto (46%): características de los dos.
Predisponentes
Edad superior a 70 años Procedencia de asilo Depresión o demencia ACV previo Epilepsia Medicamentos psicoactivos Alcoholismo o ingesta de drogas ilícitas Trastorno metabólico: Na, glucosa Hipo o hipertermia Hipo o hipertiroidismo Insuficiencia hepática, cardíaca o renal
Precipitantes
Estímulos nociceptivos
Estímulos lesivos
Factores relacionados a hospitalización
MEDICAMENTOS
Benzodiazepinas Ansiolítico Sedante Hipnótico Anticonvulsivante
Propofol
Anestésico intravenoso Viene preparado en una emulsión de lípidos Su inicio de acción es inmediato, y los efectos desaparecen una vez suspendida la infusión. Insuficiencia hepática o renal no afecta su perfil farmacocinético. Depresión cardiovascular es el efecto adverso más importante.
Morfina Opiaceo de menor liposolubilidad, por lo que retarda su acción en SNC, y su vida media es más larga. Tiene metabolismo hepático En fallo renal su efecto es prolongado e impredecible. Produce hipotensión por venodilatación y liberación de histamina
Fentanilo 60 a 100 veces más potente que la morfina Es más liposoluble por lo que su efecto es más rápido. Cuando se administra en forma prolongada puede acumularse en tejido graso. No libera histamina y produce mejor estabilidad hemodinámica.
Remifentanilo Derivado del fentanilo con similar potencia Su efecto máximo se consigue en menos de 3 minutos y desaparece en pocos minutos. No se ve alterado en disfunción hepática o renal Tiene poco riesgo de acumulación.
RECOMENDACIONES
Guía de Práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo.
E. Celis, J. Besso, C. Birchenall, et al. Medicina Intensiva, 2008; 31 (8): 428-71
RECOMENDACIONES
Uso de protocolos de disminución progresiva de sedantes y opioides para evitar sindrome de abstinencia. (1C)
Empleo de Loracepam durante la retirada de infusiones con altas dosis y por tiempo prolongado de midazolam. (1C)
EN VENTILACION MECANICA Se recomienda uso rutinario de los analgésicos y sedantes en forma combinada (sedo-analgesia). (1B) Justificación: la lucha del pcte con el respirador genera complicaciones: acidosis respiratoria, hipocapnia, hipoxemia por asincronía, aumento de presión intratorácica, aumento del consumo de oxígeno de los músculos respiratorios.
EN VENTILACION MECANICA Se recomienda uso de una escala para la evaluación del dolor y la profundida de la sedación. (1C) Se recomienda no usar sedación profunda (Ramsay mas de 4) en forma rutinaria. (1C) Se recomienda los opioides como analgésicos de elección, siendo de primera línea el fentanyl y la morfina. (1C)
EN VENTILACION MECANICA
Se recomiendan midazolam, propofol o loracepam como sedantes de elección en pacientes que no requieren un despertar inmediato. (1C)
Se recomienda utilizar un sedante de vida media corta, como dexmedetomidina, para disminuir el tiempo de ventilación. (2B)
EN VENTILACION MECANICA
Se recomienda la interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos con el fin de disminuir la dosis total administrada. (1B)
SE recomienda la interrupción diaria de la sedoanalgesia con el fin de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM. (1C)
CONCLUSIONES
SEDACION ES UNA HERRAMIENTA NECESARIA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CRITICO.
PERMITE OTORGARLE CONFORT Y EVITARLE RECUERDOS TRAUMATICOS DE SU ESTANCIA
DEBE SER USADA BAJO UN PROTOCOLO DE LA UNIDAD
CONCLUSIONES
LA DOSIS Y TIPO DE MEDICACION DEBE SER AJUSTADA A CADA CASO EN PARTICULAR
DEBE PRIORIZARSE EL MENOR TIEMPO POSIBLE DE LA MEDICACION USANDO ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA
○GRACIAS